Tribunal: TJMT
Processo: 0005688-75.2016.8.11.0041
Órgão julgador: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-12-11
Data de publicação: 2024-12-13

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE CUSTEIO DE MATERIAIS CIRÚRGICOS PRESCRITOS. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO PROVIDO.
I. Caso em exame
Apelação cível interposta por beneficiária de plano de saúde visando à condenação da operadora ao pagamento de indenização por dano moral, após a negativa de fornecimento de materiais necessários para procedimento cirúrgico previamente autorizado.
II. Questão em discussão
A questão em discussão consiste em saber se a negativa de fornecimento de materiais indispensáveis para procedimento cirúrgico previamente autorizado pelo plano de saúde configura dano moral indenizável.
III. Razões de decidir
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, impondo-se a interpretação das cláusulas contratuais em favor do consumidor (CDC, art. 47; Súmula no 608/STJ).
A negativa de custeio de materiais indispensáveis para o tratamento extrapola os limites da razoabilidade e viola a finalidade essencial do contrato, configurando conduta abusiva.
Comprovado o nexo causal entre a recusa da operadora e os danos psicológicos e físicos sofridos pela autora, configurando ato ilícito, resta evidente o dever de reparar o dano moral sofrido.
IV. Dispositivo e tese
Recurso provido para reformar parcialmente a sentença, condenando a apelada ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00, acrescido de juros de mora e correção monetária, além da atribuição da responsabilidade integral pelas custas e honorários advocatícios.
Tese de julgamento: “A recusa abusiva de cobertura de materiais indispensáveis para tratamento médico autorizado configura dano moral, ensejando o dever de indenizar.”
Dispositivos relevantes citados: CDC, art. 47; CC, art. 927.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula no 608; AgInt no REsp no 1837756/PB, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, 3a Turma, j. 31.08.2020.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

0005688-75.2016.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Turma Julgadora:

[DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[OLIVETE FERNANDES SIQUEIRA - CPF: 823.231.199-15 (APELANTE), DIOMAR REZZIERI - CPF: 340.726.089-04 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELADO), FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), JOAQUIM FELIPE SPADONI - CPF: 797.300.601-00 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (REPRESENTANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU O RECURSO.

E M E N T A

DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE CUSTEIO DE MATERIAIS CIRÚRGICOS PRESCRITOS. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO PROVIDO.

I. Caso em exame

Apelação cível interposta por beneficiária de plano de saúde visando à condenação da operadora ao pagamento de indenização por dano moral, após a negativa de fornecimento de materiais necessários para procedimento cirúrgico previamente autorizado.

II. Questão em discussão

A questão em discussão consiste em saber se a negativa de fornecimento de materiais indispensáveis para procedimento cirúrgico previamente autorizado pelo plano de saúde configura dano moral indenizável.

III. Razões de decidir

Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, impondo-se a interpretação das cláusulas contratuais em favor do consumidor (CDC, art. 47; Súmula no 608/STJ).

A negativa de custeio de materiais indispensáveis para o tratamento extrapola os limites da razoabilidade e viola a finalidade essencial do contrato, configurando conduta abusiva.

Comprovado o nexo causal entre a recusa da operadora e os danos psicológicos e físicos sofridos pela autora, configurando ato ilícito, resta evidente o dever de reparar o dano moral sofrido.

IV. Dispositivo e tese

Recurso provido para reformar parcialmente a sentença, condenando a apelada ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00, acrescido de juros de mora e correção monetária, além da atribuição da responsabilidade integral pelas custas e honorários advocatícios.

Tese de julgamento: “A recusa abusiva de cobertura de materiais indispensáveis para tratamento médico autorizado configura dano moral, ensejando o dever de indenizar.”

Dispositivos relevantes citados: CDC, art. 47; CC, art. 927.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula no 608; AgInt no REsp no 1837756/PB, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, 3a Turma, j. 31.08.2020.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso de apelação interposto por
Olivete Fernandes Siqueira
em face da r. sentença proferida pelo MM. Juiz de Direito da 3a Vara Cível da Comarca de Cuiabá, que nos autos da ação declaratória de obrigação de fazer c/c indenização por dano moral que move desfavor de Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico, julgou parcialmente procedente o pedido inicial, para tornar definitiva a decisão que deferiu o pedido de tutela de urgência e determinou que a ré custeasse o tratamento indicado pelo médico à requerente. Ao final, considerando a ocorrência de sucumbência recíproca, condenou as partes ao pagamento de 50% das custas, despesas processuais e honorários advocatícios, fixado em 10% sobre o valor atualizado da causa, restando a exigibilidade suspensa em relação à autora, diante da gratuidade de justiça concedida.

Inconformada,
a apelante recorre
alegando, em suma, que a recusa inicial da ré em fornecer os materiais cirúrgicos causou-lhe grave abalo moral, angústia e sofrimento, especialmente considerando o longo período de dores intensas e necessidade de administração de medicamentos potentes, como morfina, para alívio da dor. Afirma que a negativa de cobertura foi injustificada, uma vez que o plano de saúde previa o tratamento da patologia em questão, sendo abusiva a exclusão dos materiais prescritos pelo médico assistente. Segue defendendo que o argumento utilizado pelo juízo
a quo
, sobre prazo de carência não transcorrido, não foi levantado em nenhum momento pela ré durante a tramitação do processo, mormente porque todos os prazos de carência foram cumpridos nos termos do contrato.

Firme em seus argumentos, ao final requer a reforma da sentença para condenar a operadora do plano de saúde, ora apelada, ao pagamento de indenização por dano moral.

A apelada apresentou contrarrazões (id. 174936866), pugnando pelo desprovimento do apelo.

É o relatório.

Inclua-se na pauta.

Cuiabá, 11 de dezembro de 2024.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

V O T O R E L A T O R

Cinge-se dos autos que Olivete Fernandes Siqueira ajuizou ação de obrigação de fazer c/c indenização por dano moral contra Unimed Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico, aduzindo que foi diagnosticada como portadora de “hérnia discal lombar” necessitando de procedimento cirúrgico, conforme solicitação médica. Contudo, em que pese a autorização do procedimento, a ré negou os materiais solicitados pelo especialista, frustrando suas expectativas de livrar-se de tamanho sofrimento.

Alega que sua situação é gravíssima, sofrendo dores e limitações de movimento, e a cada dia tal sintomalogia cresce, não deixando dúvidas que não se pode esperar a boa vontade da ré na liberação dos materiais para que seja realizada a cirurgia de sua coluna lombar.

Diante disso, ajuizou a demanda, tendo o MM. Juiz deferido a antecipação de tutela, determinando que a ré autorize o custeio todos os procedimentos e materiais necessários para a efetivação do procedimento cirúrgico indicado à autora (id. 99834995 – Pág. 10/12).

Após a regular tramitação processual, o feito foi sentenciado, determinando-se o custeio dos materiais indicados pelo médico, bem como o pagamento de indenização por dano moral, no importe de R$ 8.000,00 (oito mil reais) - i

99834999 – Pág. 26/48.

A sentença foi mantida em grau de recurso de apelação (id.

111541455).

A operadora do plano de saúde interpôs Recurso Especial perante o c. STJ, que cassou a r. sentença e o acórdão recorridos, determinando o retorno dos autos à primeira instância, para novo julgamento da controvérsia, à luz dos precedentes indicados (id. 143583157).

Com o retorno dos autos ao juízo de primeiro grau, após a manifestação das partes, o douto magistrado, excluindo o pedido e indenização por dano moral, julgou parcialmente procedente o pedido inicial, para tornar definitiva a decisão que deferiu a tutela de urgência e determinou que a ré custeie o tratamento indicado pelo médico à requerente. Ao final, considerando a ocorrência de sucumbência recíproca, condenou as partes ao pagamento de 50% das custas, despesas processuais e honorários advocatícios, fixado em 10% sobre o valor atualizado da causa, restando a exigibilidade suspensa em relação à autora, diante da gratuidade de justiça concedida (id. 174936863).

Irresignada, a autora, ora apelante, recorre visando, objetivamente, a condenação da operadora do plano de saúde ao pagamento de indenização por dano moral (id. 174936864).

Pois bem. Após detida análise dos autos, verifico que a questão não é de difícil elucidação.

É
sabido
que os contratos de plano de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, conforme a Súmula 608, do STJ:
“
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão
”
.

Portanto, incide no caso, o art. 47, do CDC, que determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.

Dito isso, no tocante ao pedido de indenização por dano moral, fundado na injusta recusa de atendimento de cobertura, entendo, com a devida vênia ao magistrado sentenciante, que merece reforma a sentença. Explico.

In casu
, há nexo de causalidade entre a conduta da ré em recusar a cobertura dos materiais necessários para a cirurgia da recorrente e o resultado suportado pela consumidora, consistente no transtorno, angústia e abalo psicológico, mormente por tratar da sua saúde, com expressa indicação cirúrgica.

No caso concreto, observa-se que a negativa da operadora extrapola os limites da razoabilidade. Isso porque, a recusa em custear os materiais indispensáveis para a eficácia do procedimento já autorizado evidencia a abusividade da conduta.

Ora, trata-se de interpretação restritiva incompatível com o objetivo principal do contrato, que é a proteção da saúde e da vida da beneficiária do plano de saúde.

Veja que a recorrente experimentou evidente sofrimento físico e psíquico decorrente da conduta da recorrida e o indevido prolongamento da situação de dor, aliado à necessidade de intervenção judicial para obtenção do tratamento, caracteriza violação à dignidade da parte autora, ensejando reparação por dano moral.

Aliás, alinho-me ao entendimento do STJ de que a negativa abusiva de cobertura configura ato ilícito, confira:

“
AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.
PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE MATERIAL PARA PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PRESCRITO. DOENÇA COBERTA PELO PLANO. CONDUTA ABUSIVA. DANO MORAL. OCORRÊNCIA. VALOR DA INDENIZAÇÃO FIXADO COM RAZOABILIDADE
.
SÚMULA 7/STJ.

1. Descabida a negativa de cobertura de procedimento indicado pelo médico como necessário para preservar a saúde e a vida do beneficiário do plano de saúde. Precedentes do STJ.

2. A recusa indevida pela operadora do plano de saúde em fornecer o material necessário para a cirurgia, devidamente prescrito para o tratamento de doença coberta pelo plano, configurou danos morais indenizáveis, pois "não bastasse o sofrimento físico da autora, ainda teve de suportar a dor psíquica do constrangimento e da humilhação, ante a demora na autorização do referido procedimento
."
2. Montante indenizatório pelos danos morais estabelecido pelo Tribunal de origem que não se mostra excessivo, a justificar sua reavaliação em recurso especial. Incidência da Súmula 7/STJ. 3.Agravo Interno não provido.
” (AgInt no REsp n.o 1837756/PB, Terceira Turma, Relator: Ministro Paulo De Tarso Sanseverino, j. 31.08.2020 – destaquei).

No mesmo sentido, já tive oportunidade de me manifestar em caso semelhante, confira:

“
OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL – PLANO DE SAÚDE –

INDICAÇÃO DE CIRURGIA “DESCOMPRESSÃO MEDULAR COM TRATAMENTO DA HÉRNIA DISCAL” – NEGATIVA PARCIAL DE COBERTURA – MATERIAIS PRESCRITOS PELO MÉDICO ASSISTENTE - RECOMENDAÇÃO MÉDICA – PROTEÇÃO A BEM MAIOR – RELEVÂNCIA – DIREITO FUNDAMENTAL – RESPALDO JURISPRUDENCIAL - CONDUTA ABUSIVA DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE - DANO MORAL – DEVER DE INDENIZAR
– SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

Compete ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica. Além disso, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento utilizado para o tratamento de cada uma delas.
O material prescrito pelo médico que acompanha o paciente é inerente ao procedimento cirúrgico, razão pela qual, a negativa de sua cobertura equivale à negativa da própria cirurgia, violando, assim, a finalidade do contrato que visa à preservação da saúde do usuário.

Incorre em ato ilícito a indevida recusa de cobertura do atendimento médico-hospitalar.

Há nexo de causalidade entre a conduta de recusar a cobertura e o resultado suportado pelo beneficiário, quais sejam, transtornos, angústia, abalo psicológico de monta imensurável, mormente por se tratar da própria saúde.

O arbitramento do valor da indenização decorrente de dano moral deve ser feito de acordo com os aspectos do caso, sempre com bom senso, moderação e razoabilidade, atentando-se à proporcionalidade com relação ao grau de culpa, extensão e repercussão dos danos e à capacidade econômica das partes, devendo ser mantido o valor arbitrado na sentença, quando se apresenta consentâneo com a realidade do caso concreto.
” (RAC n.o 1012945-78.2021.8.11.0003, 3a Câmara de Direito Privado, minha relatoria, j. 17.07.2024 – destaquei).

Restando dessa forma o dever de indenizar, passa-se à análise do
quantum
indenizatório, que deve atender aos critérios da razoabilidade e proporcionalidade, a extensão do dano causado, de modo a atender sua dupla finalidade, qual seja, amenizar a dor da vítima e punir a conduta ilícita do ofensor.

Sobre o tema, ensina José Raffaelli Santini:

“Na verdade, inexistindo critérios previstos por lei a indenização deve ser entregue ao livre arbítrio do julgador que, evidentemente, ao apreciar o caso concreto submetido a exame fará a entrega da prestação jurisdicional de forma livre e consciente, à luz das provas que forem produzidas. Verificará as condições das partes, o nível social, o grau de escolaridade, o prejuízo sofrido pela vítima, a intensidade da culpa e os demais fatores concorrentes para a fixação do dano, haja vista que costumeiramente a regra do direito pode se revestir de flexibilidade para dar a cada um o que é seu. [...] O que prepondera, tanto na doutrina, como na jurisprudência, é o entendimento de que a fixação do dano moral deve ficar ao prudente arbítrio do juiz.”
(Dano moral: doutrina, jurisprudência e prática, Agá Júris, 2000, p.45)

No caso dos autos, trata-se de empresa apta a arcar com a condenação indenizatória de valor considerável, sem prejuízo de sua estabilidade financeira.

Nesta ótica, o princípio do livre convencimento confere ao magistrado a prudente prerrogativa de arbitrar o valor que entender justo, sempre de acordo com as peculiaridades do caso concreto, fazendo uma correspondência entre a ofensa e o valor da condenação, observando os princípios que norteiam o dano moral tais como: a posição social do ofendido, a capacidade econômica do causador e a extensão da dor sofrida, sob pena de propiciar o locupletamento ilícito a vítima, ao mesmo tempo o valor deve ser significativo para que não passe despercebido coibindo a conduta negligente do agente.

Não é demais ressaltar, que o valor indenizatório devido no dano moral tem dupla função: compensatória em relação ao dano sofrido e penalizadora pela conduta negligente do agente causador.

Considerando o grau de responsabilidade da apelada frente ao dano causado e o abalo moral sofrido pela apelante, tenho que a quantia de R$ 10.000,00, (dez mil reais) se mostra razoável e atende bem aos critérios de razoabilidade e proporcionalidade.

Portanto, por estes termos e estribado nessas razões, tenho que a r. sentença merece ser reformada para
condenar a apelada ao pagamento de indenização por dano moral no valor de
R$ 10.000,00 (dez mil reais)
acrescido de juros de mora de 1% (um por cento ao mês) a contar da citação e correção monetária pelo INPC a partir do arbitramento.

Em virtude de mudança na sucumbência, determino que as custas processuais e honorários advocatícios sejam integralmente suportados pela apelada.

Pelo exposto, conheço do recurso e lhe
DOU PROVIMENTO.

Cuiabá, 11 de dezembro de 2024.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 11/12/2024