Tribunal: TJMT
Processo: 1026865-60.2023.8.11.0000
Órgão julgador: MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-04-03
Data de publicação: 2024-04-09

Ementa:
AGRAVANTE: BRADESCO SAÚDE S.A.
AGRAVADA: ELIANE MEDIANEIRA DA SILVA
E M E N T A
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – LIMINAR CONCEDIDA – DIGNÓSTICO DE EDEMA CEREBRAL APRESENTADO NA CIRURGIA – PRESCRIÇÃO DE COLOCAÇÃO DE PLACA PROTOTIPADA PARA A CORREÇÃO DE FALHA ÓSSEA PSI PEEK – ALEGAÇÃO DE AUSENCIA DE COBERTURA CONTRATUAL E DE INCLUSAO NO ROL DA ANS - ABUSIVIDADE – TRATAMENTO INDICADO POR MÉDICO ESPECIALISTA – COBERTURA DEVIDA – ASTREINTES FIXADAS POR DESCUMPRIMENTO DE DETERMINAÇÃO JUDICIAL – POSSIBILIDADE – LIMITAÇÃO DO VALOR FIXADO - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
Demonstrado o perigo de dano em função do risco à saúde e à qualidade de vida da parte autora/agravada, a qual apresentou importante edema cerebral na cirurgia para retirada de tumor cerebral, bem como a indicação médica de colocação e placa prototipada para a correção de falha óssea psi peek, há de ser mantida a decisão liminar que determinou a autorização/custeio do tratamento pela operadora do plano de saúde.
Dá-se parcial provimento ao recurso para limitar a multa fixada em 30 dias, a incidir a partir de 72 (setenta e duas) horas da data da intimação deste julgamento.-

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1026865-60.2023.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar, Fornecimento de insumos, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Turma Julgadora:

[DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO]

Parte(s):

[RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (AGRAVANTE), ELIANE MEDIANEIRA DA SILVA - CPF: 460.033.121-49 (AGRAVADO), JORGE JOSE RACHID JAUDY - CPF: 020.912.341-92 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. UNÂNIME.

E M E N T A

AGRAVANTE:
BRADESCO SAÚDE S.A.

AGRAVADA: ELIANE MEDIANEIRA DA SILVA

E M E N T A

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – LIMINAR CONCEDIDA –
DIGNÓSTICO DE
EDEMA CEREBRAL
APRESENTADO NA CIRURGIA – PRESCRIÇÃO DE COLOCAÇÃO DE PLACA PROTOTIPADA PARA A CORREÇÃO DE FALHA ÓSSEA PSI PEEK – ALEGAÇÃO DE AUSENCIA DE COBERTURA CONTRATUAL E DE INCLUSAO NO ROL DA ANS - ABUSIVIDADE – TRATAMENTO INDICADO POR MÉDICO ESPECIALISTA
–
COBERTURA DEVIDA – ASTREINTES FIXADAS POR DESCUMPRIMENTO DE DETERMINAÇÃO JUDICIAL – POSSIBILIDADE – LIMITAÇÃO DO VALOR FIXADO - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

Demonstrado o perigo de dano em função do risco à saúde e à qualidade de vida da parte autora/agravada, a qual apresentou importante edema cerebral na cirurgia para retirada de tumor cerebral, bem como a indicação médica de colocação e placa prototipada para a correção de falha óssea psi peek, há de ser mantida a decisão liminar que determinou a autorização/custeio do tratamento pela operadora do plano de saúde.

Dá-se parcial provimento ao recurso para limitar a multa fixada em 30 dias, a incidir a partir de 72 (setenta e duas) horas da data da intimação deste julgamento.-

R E L A T Ó R I O

R E L A T Ó R I O

EXMO. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Trata-se de Agravo de Instrumento interposto pelo
BRADESCO SAÚDE S.A.
na
Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Tutela de Urgência n. 1003642-48.2023.8.11.0010

ajuizada por
ELIANE MEDIANEIRA DA SILVA
contra a decisão
que que deferiu a tutela de urgência postulada para determinar que a parte requerida autorize e custeie integralmente, no prazo de 15 dias, os procedimentos cirúrgicos e TODOS os materiais necessários e solicitados pelo profissional médico, em especial a PLACA PROTOTIPADA para a correção de falha óssea PSI PEEK – 01 – extra grande, sob pena de multa diária, que fixou em R$ 500,00 (quinhentos reais), limitada inicialmente à R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais) em caso de descumprimento da decisão, sem prejuízo das sanções cíveis e criminais.

Em síntese, sustenta a agravante que
a solicitação de prótese craniana customizada foi negada, uma vez que se trata de material que utiliza softwares ou programas de modelagem 3D para sua confecção, o qual está excluído de cobertura obrigatória pelo rol da ANS, conforme a Lei 9.656/98 e Resolução Normativa no 465/2021.

Alega que a ANS editou parecer técnico no 24 da ANS que esclarece expressamente que não há cobertura de próteses/órteses/materiais não ligados ao ato cirúrgico, cuja colocação e remoção requeiram cirurgia.

Alega que como o tratamento solicitado não se insere no âmbito das urgências médicas, de acordo com o artigo 35-C da Lei no 9656/98, pois não restam configurados os requisitos de perigo de dano ou risco de resultado útil ao processo que justifiquem a concessão da tutela de urgência, o que impõe a recusa do custeio do tratamento solicitado pelo agravado.

Aduz que agiu em conformidade com o contrato entabulado entre as partes e não havendo qualquer ilegalidade em sua conduta, mas apenas, o cumprimento do pacto firmado entre as partes, da qual o requerente possui total ciência e não pode alegar desconhecimento.

No mais, alega que
o valor fixado na decisão agravada em R$ 500,00 (quinhentos reais), por dia, limitada em R$ 50.000,00, se configura como desproporcional e desarrazoado, tendo em vista a inexistência de prazo para cumprimento da obrigação, ou seja, a agravante está praticamente sendo condenada ao pagamento de multa.

Sob tais argumentos, pugna pelo provimento do recurso, a fim de reformar a decisão recorrida revogando a tutela de urgência. De forma subsidiária, requer que o prazo para o cumprimento seja estendido e a multa diária seja excluída ou seu valor consideravelmente reduzido.

A liminar recursal foi indeferida (ID
191281664
).

Sem contraminuta (ID
195549151
).

A douta Procuradoria Geral de Justiça, em parecer da lavra da
Dra. Eunice H. R. de Barros
, opina pelo provimento do agravo (ID
205339673
).

É o relatório.-

V O T O R E L A T O R

V O T O

EXMO. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Extrai-se dos autos que a autora ELIANE MEDIANEIRA DA SILVA é beneficiária do plano de saúde Bradesco TOP, conforme carteira no 960 015 505224 004 (ID 131917877), tendo sido submetida, em 04 de janeiro de 2023, à cirurgia para retirada de um tumor cerebral que se desenvolve nas meninges, na região externa do cérebro, que foi realizada no Hospital Santa Rosa.

Alegou que durante a cirurgia apresentou importante edema cerebral, necessitando de generosa plástica dural sendo que, nos dias 02/10/2023 e 10/10/2023, foram emitidos relatórios médicos, justificando a necessidade de fechamento do crânio com a colocação de uma PLACA PROTOTIPADA para a correção de falha óssea PSI PEEK – 01, conforme solicitações do médico neurologista Dr. Wilson Novais – CRM/MT 3743, responsável pela cirurgia, conforme se denota dos ID’s 131917884 e 131917885– autos de origem.

Em razão da negativa da requerida em fornecer o material, ajuizou a presente ação postulando pela concessão da tutela de urgência para determinar que a requerida autorize o custeio do material da prótese customizada/prototipada, necessária para o tratamento.

Ao decidir, a magistrada
Dra. Laura Dorileo Cândido,
deferiu a concessão da tutela antecipada, conforme relatado.

Dessa decisão, recorre a empresa requerida.

Pois bem.

É cediço que para o deferimento da tutela de urgência deve ser apreciada a presença da probabilidade do direito invocado e perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, conforme regra ditada pelo art. 300,
caput
, do CPC/15.

A agravante alega a inexistência de obrigação contratual e legal de custeio do material
PLACA PROTOTIPADA para a correção de falha óssea PSI PEEK, sob o argumento de que não possui cobertura obrigatória pelo plano de saúde e por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.

No entanto, da análise dos autos, havendo indicação médica o plano de saúde não pode negar cobertura a tratamento prescrito sob o fundamento de que consta do rol da ANS no 465/2021.

Com efeito, tendo em vista que a parte autora logrou êxito em demonstrar a existência da enfermidade que lhe acomete, que é conveniada à empresa agravante e que solicitou a liberação do procedimento, aliada ao fato de que a negativa administrativa, fundada na alegação de que o procedimento solicitado pelo médico especialista não se encontra previsto no rol da ANS, ao menos nessa via de cognição sumária, mostra-se manifestamente indevida.

Neste particular, insta ressaltar que n
o julgamento do REsp 2076227, o STJ entendeu que é inadmissível a negativa de cobertura de prótese customizada sob a alegação de que este não possui cobertura contratual, por não constar no rol dos procedimentos obrigatórios da ANS, sendo que a escolha do procedimento adequado deve ser feita pelo corpo clínico que assiste o paciente e não pelo plano de saúde.

A propósito:

RECURSO ESPECIAL No 2076227 - SP (2023/0182184-2) Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no art. 105, III, "a" e "c", da CF, contra acórdão do TJSP assim ementado (e-STJ fl. 410):APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. Ação de obrigação de fazer. Preliminar de nulidade por cerceamento de defesa afastada. Negativa de cobertura de prótese customizada. Recusa da ré em custear o material sob a alegação de que este não possui cobertura contratual, por não constar no rol dos procedimentos obrigatórios instituídos pela ANS. Inadmissibilidade, diante da ausência de demonstração de outro material capaz de superar a prescrição médica. Escolha do procedimento adequado deve ser feita pelo corpo clínico que assiste à beneficiária e não pelo plano de saúde. R. sentença mantida. Recurso improvido.Os embargos de declaração foram rejeitados (e-STJ fls. 792/795).Nas razões do especial (e-STJ fls. 420/485), a parte recorrente indica dissídio jurisprudencial e contrariedade:(i) aos arts. 489 e 1.022 do CPC/2015, afirmando haver negativa de prestação jurisdicional, (ii) aos arts. 7o, 369 e 373, II, e 1o, do CPC/2015, argumentando existir cerceamento de defesa, ante porque o julgamento antecipado da lide a teria impedido de produzir a prova técnica, e (iii) aos arts. 10, § 4o, 35-F e 35-G da Lei n. 9.656/1998, 4o, III, da Lei n. 9.961/2000 e 421, 422 e 760 do CC/2002, afirmando ser legítima a limitação da cobertura de procedimento terapêutico necessário ao tratamento do câncer (fornecimento de prótese customizada) não previsto no rol de procedimentos e eventos elaborado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, que teria natureza taxativa. O recurso foi admitido na origem (e-STJ fls. 807/808). (...) Diante do exposto, NEGO PROVIMENTO ao recurso especial. Publique-se e intimem-se. Brasília, 20 de junho de 2023.Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA Relator (REsp n. 2.076.227, Ministro Antonio Carlos Ferreira, DJe de 22/06/2023.)

Salienta-se que,
ao prescrever o citado tratamento, o Dr. Wilson Novais
– CRM/MT 3743,
enfatizou sobre a gravidade da doença, bem como que a paciente/agravada apresentou importante
edema cerebral, logo,
havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento.

Além disso, nota-se que o contrato entabulado pelas partes não exclui os tratamentos requeridos, bem como a doença apresentada pela agravada não está inclusa no rol de exceções do artigo 10 da Lei no 9.656/98, o que afasta a negativa de cobertura pelo plano de saúde.

Assim,
diante do quadro da paciente/agravada, mostra-se imprescindível o tratamento médico indicado e demonstrados os requisitos autorizadores do art. 300 do CPC/15, deve ser mantida a decisão singular.

Nesse sentido, aliás, já decidiu esse Tribunal:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MEDICAMENTOSO. CÂNCER DE MAMA. RECUSA INADMISSÍVEL. DANO MORAL. OCORRÊNCIA.

1. A jurisprudência desta Corte é no sentido de que os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades cobertas, sendo-lhes vedado, no entanto, limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os experimentais.

Considera-se abusiva a negativa de cobertura de plano de saúde quando a doença do paciente não constar na bula do medicamento prescrito pelo médico que ministra o tratamento (uso off-label).
(AgInt no REsp 1795361/SP, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 19/08/2019, DJe 22/08/2019)

2. A recusa indevida pela operadora do plano de saúde em autorizar a cobertura de tratamento gera dano moral, porquanto agrava a situação de aflição psicológica e de angústia do paciente, não se tratando apenas de mero aborrecimento.

3. Verificada ofensa clara a direitos da personalidade, deve ser reconhecida a existência de dano moral.

4. Não se pode reputar, diante do caso concreto, como excessiva a quantia fixada, qual seja, R$ 10.000,00 (dez mil reais) 5. Agravo interno não provido.

(AgInt no REsp 1806691/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 30/03/2020, DJe 01/04/2020)

“
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA – ALEGAÇÃO DE EXCLUSÃO CONTRATUAL PARA MEDICAMENTO NÃO PRESCRITO NO ROL DA ANS - NECESSIDADE CONFIRMADA POR MÉDICO – INCIDÊNCIA DO CDC – CLÁUSULA LIMITATIVA – ARTIGO 46 E ARTIGO 54, §4o DO CDC - HOMENAGEM AO PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA – DECISÃO MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO. O medicamento postulado pela recorrida foi indicado por profissionais habilitados que a acompanha, devendo, por ora, ser mantido. Quanto ao fato de não constar especificamente no ROL da ANS, o entendimento jurisprudencial é de que essa relação não é taxativa, mas apenas garantidora de cobertura mínima a ser observada pelas operadoras de PLANO de SAÚDE.A probabilidade do direito da Recorrida resta demonstrada em Primeiro Grau no momento em que apresenta os documentos comprobatórios da existência da relação jurídica com a Requerida/Recorrente. Em relação ao perigo da demora, restou demonstrado que a condição que acomete a agravada é grave e necessita de intervenção com os tratamentos indicados pelos profissionais, sob pena de agravamento da condição de sua SAÚDE
.”
(N.U 1000886-38.2019.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 09/07/2019, Publicado no DJE 15/07/2019)

Por outro lado, no que diz respeito à multa arbitrada, verifica-se que esta constitui o instrumento processual adequado à busca de maior efetividade da tutela jurisdicional, servindo para induzir o devedor ao cumprimento da obrigação e da própria ordem judicial.

No tocante ao valor arbitrado em R$ 500,00 (quinhentos reais) em caso de descumprimento da liminar, perfeitamente viável, haja vista a finalidade da multa e a capacidade econômica do agravante, aliado ao fato de que poderá ser revisto a qualquer tempo, por não se operar a coisa julgada material.

Nestes termos, entendo razoável a fixação da multa em R$ 500,00 (mil reais), devendo ser limitada a 30 (trinta) dias-multa.

A propósito:

“
AGRAVO DE INSTRUMENTO –
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE
- INCIDÊNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR – CÂNCER DE PRÓSTATA - TRATAMENTO DE RADIOTERAPIA DE INTENSIDADE MODULAR (IMRT) - NEGATIVA DE COBERTURA - TUTELA DE URGÊNCIA - REQUISITOS CONFIGURADOS –
ASTREINTES – POSSIBILIDADE
– QUANTUM FIXADO – RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE – PRAZO PARA CUMPRIMENTO COMPATÍVEL COM A URGÊNCIA DA MEDIDA - RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

[...] 4.
O artigo 497 do NCPC, possibilita ao juiz, de ofício ou a requerimento da parte, nas ações que têm por objeto o cumprimento de obrigação de fazer ou não fazer, tomar as providências cabíveis e necessárias para assegurar o resultado prático ou a efetivação da tutela específica. Manutenção do valor da multa e do prazo fixado na decisão recorrida.
”
(TJMT, SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, N.U 0100624-21.2016.8.11.0000, Relator Des. SEBASTIÃO DE MORAES FILHO, j. em 30/11/2016, Publicado no DJE 12/12/2016) (g.n.).

Com essas considerações,
dou parcial provimento
ao recurso apenas para limitar o período de incidência da multa arbitrada, fixando o prazo de 3
0 (trinta) dias, a incidir a partir de 72 (setenta e duas) horas da data da intimação da presente decisão.

É como voto.-

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 03/04/2024