Tribunal: TJMT
Processo: 1017586-16.2024.8.11.0000
Órgão julgador: GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-08-14
Data de publicação: 2024-08-20

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE - TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA - CUSTEIO DE EXAME DE MAMOTOMIA POR US – PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO DEMONSTRADOS (ART. 300 DO CPC) - DECISÃO MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO.
Os planos de saúde podem estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não podem limitar o tratamento a ser utilizado pelo paciente.
Demonstradas a probabilidade do direito e a urgência do tratamento e, portanto, o perigo de dano, há que ser deferida a tutela de urgência, consistente no custeio, pelo pano de saúde, do exame prescrito pelo médico.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1017586-16.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
GUIOMAR TEODORO BORGES

Turma Julgadora:

[DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), CRISTINA APARECIDA FERNANDES - CPF: 044.370.271-32 (AGRAVADO), CLARIANNA MARQUES DE ARRUDA E SILVA - CPF: 735.058.621-34 (ADVOGADO), MARCELO FERREIRA DOS SANTOS JUNIOR - CPF: 067.258.509-01 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NÃO PROVIDO, UNÂNIME

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE - TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA - CUSTEIO DE EXAME DE MAMOTOMIA POR US – PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO DEMONSTRADOS (ART. 300 DO CPC) - DECISÃO MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO.

Os planos de saúde podem estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não podem limitar o tratamento a ser utilizado pelo paciente.

Demonstradas a probabilidade do direito e a urgência do tratamento e, portanto, o perigo de dano, há que ser deferida a tutela de urgência, consistente no custeio, pelo pano de saúde, do exame prescrito pelo médico
.

R E L A T Ó R I O

RELATORIO

Agravo interposto UNIMED CUIABÁ COPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

AÇÃO:
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO LIMINAR C/C DANOS MORAIS n.o 1020110-77.2024.8.11.0002, que move CRISTINA APARECIDA FERNANDES em face da agravante.

DECISÃO AGRAVADA
: concedeu a tutela pleiteada para determinar que a ré autorize/realize o exame médico que a autora necessita, conforme laudos de Id. 158470561 - Pág. 1. Para o caso de descumprimento desta decisão, fixou multa diária de R$ 400,00 com fulcro no artigo 537, do Código de Processo Civil, válidos por 30 dias.

AGRAVO:
suscita, em síntese, que a decisão agravada se encontra equivocada, vez que ausentes os requisitos autorizadores da concessão da tutela de urgência.

Como o tratamento médico solicitado não se insere no âmbito das urgências médicas não há razões que justifiquem a manutenção da tutela de urgência e nem a imposição de custeio determinada.

Afirma que o exame solicitado, denominado MAMOTOMIA POR US, não tem previsão no rol da ANS e, portanto, não é de cobertura obrigatória.

Informa que a justificativa médica apresentada não atende aos critérios de autorização prevista na Diretriz 7 da Resolução Normativa 465/2021 da ANS, logo, correta a negativa da operadora de saúde.

Aduz que o acompanhamento/assistência com enfermeiro obstetra, também não tem previsão no rol da ANS e, portanto, não é de cobertura obrigatória. Acrescenta que, se a própria ANS, que é o órgão responsável por regulamentar os planos de saúde no Brasil, concluiu pela não inclusão do acompanhamento no rol de procedimentos de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde, não pode o Poder Judiciário simplesmente ignorar tais premissas, sob o risco de violar a Lei 9.656/98.

Sustenta que as cláusulas do contrato são claras e bem redigidas, sem margem para interpretações ambíguas. No caso, o entendimento só pode ser: a exclusão de cobertura de fornecimento de acompanhamento sem previsão no rol da ANS, não só está prevista no contrato, como é expressamente autorizada pela legislação de regência, razão pela qual não pode ser considerada nula ou abusiva.

Alega ainda, que a tutela postulada nos autos esgota a totalidade do objeto da ação originária e é, portanto, satisfativa e irreversível contra o plano de saúde, de modo que, se modificada quando do julgamento final de mérito, não poderá ser recomposta no patrimônio econômico da Agravante.

Pugna pelo provimento do recurso para cassar a tutela de urgência deferida.

Liminar indeferida (id 224330163).

Sem contraminuta (Certidão – id 229684179).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

VOTO

Agravo interposto UNIMED CUIABÁ COPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO de decisão que na AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO LIMINAR C/C DANOS MORAIS, movida por CRISTINA APARECIDA FERNANDES, deferiu a tutela pleiteada para determinar que a requerida autorize/realize o exame médico que a autora necessita, conforme prescrição médica. Para o caso de descumprimento da decisão, fixou multa diária de R$ 400,00 com fulcro no artigo 537, do Código de Processo Civil, válidos por 30 dias.

A parte autora, ora agravada, é beneficiária do plano de saúde UNIMED SUPER CLASS INDIVIDUAL, registrado sob o número 0 056.0161.571000.01-4, desde 07/08/2023.

A agravada apresenta derrame mamilar sanguinolento espontâneo na mama direita com realce assimétrico na papila direito.

Os médicos que assistem a parte autora solicitaram exame de MAMOTOMIA POR US para fechamento de diagnóstico sugestivo de câncer de mama.

Requereu autorização à agravante, que os recusou ao argumento de que o exame não está elencado nas Diretrizes de Utilização estabelecida pela ANS.

A autora moveu a ação de obrigação de fazer contra a operadora do plano de saúde e teve a antecipação da tutela deferida, o que constitui a decisão ora agravada.

Pois bem. Busca a agravante a reforma da decisão que deferiu a liminar para custeio do exame prescrito, sob pena de
aplicação das medidas previstas no art. 297, do CPC
.

Os planos de saúde podem estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não podem limitar o tratamento a ser utilizado pelo paciente.

O médico que acompanha o paciente é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento adequado ao tratamento da patologia e no combate dos sintomas que a acompanham, afigurando-se abusiva a recusa a essa prescrição, sem suporte científico.

No caso concreto, a parte autora apresenta quadro sugestivo de câncer de mama, cujo diagnóstico depende da realização do exame solicitado, vale dizer MAMOTONIA POR US.

O exame solicitado se mostra necessário para fechamento do diagnóstico e tratamento a ser adotado para a paciente.

A respeito da concessão de autorização para realização do exame requerido pelo profissional responsável, esta Corte mantém o entendimento de que não cabe à Operadora estabelecer a forma de tratamento necessária ao paciente.

Quanto ao argumento de que o exame não consta do rol da ANS, certo é que se trata de procedimento regulamento pelo CFM e com eficácia comprovada para fechamento de diagnóstico, máxime por se tratar de um tipo de biópsia destinada à constatação de câncer de mama.

De modo que, por não haver nas diretrizes da autarquia a permissão dessa cobertura, é forçoso o reconhecimento do estado de ilegalidade da recusa do tratamento, comprovada a excepcional imposição da cobertura buscada.

Nesse sentido:

APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA.
PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PARA REALIZAÇÃO DO EXAME DE MAMECTOMIA
. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. APELO DA EMPRESA DEMANDADA.
O contexto fático-probatório demonstra que o quadro de saúde da autora é grave e urgente, necessitando do exame indicado pelo médico que lhe assiste, sendo descabida a autorização de exame diverso, bem como a oferta de realização dos exames solicitados mais de um mês após o pedido. A indicação e a amplitude do tratamento estão vinculadas à necessidade de cada paciente diagnosticado por profissional especializado
. Inteligência do verbete sumular 339 desta Corte. Dano imaterial caracterizado e valor arbitrado de acordo com os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade CONHECIMENTO e DESPROVIMENTO do recurso.
(TJ-RJ - APL: 00806618920228190001 202300155625, Relator: Des(a). CEZAR AUGUSTO RODRIGUES COSTA, Data de Julgamento: 12/09/2023, OITAVA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 17a CÂMAR, Data de Publicação: 14/09/2023)

AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE.
DECISÃO QUE DEFERIU A TUTELA DE URGÊNCIA PARA DETERMINAR QUE A RÉ AUTORIZE O PROCEDIMENTO DE COLOCAÇÃO DE CLIP METÁLICO NA MAMA GUIADO POR USG
, SOB PENA DE MULTA DIÁRIA NO VALOR DE R$ 10.000,00, LIMITADA A R$ 50.000,00. RECURSO DA RÉ ALEGANDO QUE NÃO TERIA NEGADO COBERTURA AO TRATAMENTO; QUE NÃO RESTARAM COMPROVADOS OS REQUISITOS DA TUTELA E QUE A MULTA FOI ARBITRADA DE FORMA DESPROPORCIONAL. APESAR DA AUSÊNCIA DE PROVA DA NEGATIVA DA RÉ, A PARTE AUTORA DEMONSTROU A INDICAÇÃO MÉDICA; QUE O PROCEDIMENTO SE ENCONTRA NO ROL DE COBERTURAS OBRIGATÓRIAS DA ANS E A NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO IMEDIATA DO PROCEDIMENTO PARA QUE POSSA INICIAR SEU TRATAMENTO CONTRA O CÂNCER. PRESENTES A PROBABILIDADE DO DIREITO E O PERIGO DE DANO. DECISÃO QUE NÃO SE MOSTRA TERATOLÓGICA, CONTRÁRIA À LEI OU À EVIDENTE PROVA DOS AUTOS. SÚMULA No 59 DESTE TRIBUNAL. A MULTA COMINATÓRIA É MEDIDA LEGAL E MEIO IDÔNEO PARA COMPELIR O RÉU A CUMPRIR A ORDEM JUDICIAL, NA FORMA DO ARTIGOS 536, CAPUT E § 1o E ART. 537, CAPUT, § 1o, I, DO CPC. EM SE TRATANDO DE SAÚDE E DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA, VE-SE QUE O VALOR ARBITRADO É RAZOÁVEL E PROPORCIONAL À RELEVÂNCIA DO DIREITO, NÃO COMPORTANDO QUALQUER REDUÇÃO. DESPROVIMENTO DO RECURSO.
(TJ-RJ - AI: 00167515720238190000 202300223460, Relator: Des(a). SANDRA SANTARÉM CARDINALI, Data de Julgamento: 18/05/2023, DECIMA SETIMA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 26, Data de Publicação: 19/05/2023)

Caracterizada, dessa forma, a probabilidade do direito da autora.

Do mesmo modo, restou demonstrada a urgência do tratamento e, portanto, o perigo de dano, porque se trata de exame indispensável para fechamento de diagnóstico de possível câncer mamário.

Não há falar em prestação de caução idônea, porquanto a tutela de urgência deferida na origem que aqui se mantém, consiste no custeio, pelo pano de saúde, do tratamento prescrito pelo médico, ainda que não esteja previsto expressamente no rol das Resoluções da ANS.

Posto isso,
NEGA-SE PROVIMENTO AO RECURSO.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 14/08/2024