Tribunal: TJMT
Processo: 1001428-87.2023.8.11.0009
Órgão julgador: MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-09-18
Data de publicação: 2024-09-20

Ementa:
DOIS RECURSOS DE APELAÇÃO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DANOS MORAIS – PACIENTE COM OBESIDADE MÓRBIDA – PRESCRIÇÃO DE CIRURGIAS PLÁSTICAS CORRETIVAS PÓS BARIÁTRICA – NEGATIVA DE COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE – PROCEDIMENTO NECESSÁRIO E COMPLEMENTAR AO TRATAMENTO DE QUEM REALIZA CIRURGIA BARIÁTRICA – COBERTURA DEVIDA – DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL – DANO MORAL NÃO CONFIGURADO – SENTENÇA MANTIDA – RECURSOS DESPROVIDOS.
O entendimento da Corte Superior é a de que: “Havendo indicação médica para cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional em paciente pós-cirurgia bariátrica, não cabe à operadora negar a cobertura sob o argumento de que o tratamento não seria adequado, ou que não teria previsão contratual, visto que tal terapêutica é fundamental à recuperação integral da saúde do usuário outrora acometido de obesidade mórbida, inclusive com a diminuição de outras complicações e comorbidades, não se configurando simples procedimento estético ou rejuvenescedor”. (AgInt no REsp 1886340/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 18/05/2021, DJe 24/05/2021).

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO
PODER JUDICIÁRIO
SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
Número Único
:

1001428-87.2023.8.11.0009
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Efeitos, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS
Turma Julgadora:

[DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). TATIANE COLOMBO]
Parte(s):

[NATALIA VICARIO ALCANTARA DELLA GIUSTINA - CPF: 055.801.239-65 (APELANTE), ANA CLAUDIA BRANDAO FALQUETO - CPF: 059.558.391-19 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELADO), NATALIA COZER - CPF: 061.462.061-99 (ADVOGADO), GABRIELA CAROLINE NASCIMENTO CANDIDO - CPF: 042.660.621-33 (ADVOGADO), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), ANA CLAUDIA BRANDAO FALQUETO - CPF: 059.558.391-19 (ADVOGADO), NATALIA VICARIO ALCANTARA DELLA GIUSTINA - CPF: 055.801.239-65 (APELADO), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELANTE)]
A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
À UNANIMIDADE, RECURSO DESPROVIDO, NOS TERMOS DO VOTO DA RELATORA.
E M E N T A

DOIS RECURSOS DE APELAÇÃO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DANOS MORAIS – PACIENTE COM OBESIDADE MÓRBIDA – PRESCRIÇÃO DE CIRURGIAS PLÁSTICAS CORRETIVAS PÓS BARIÁTRICA – NEGATIVA DE COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE – PROCEDIMENTO NECESSÁRIO E COMPLEMENTAR AO TRATAMENTO DE QUEM REALIZA CIRURGIA BARIÁTRICA – COBERTURA DEVIDA – DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL – DANO MORAL NÃO CONFIGURADO – SENTENÇA MANTIDA – RECURSOS DESPROVIDOS.

O entendimento da Corte Superior é a de que:
“Havendo indicação médica para cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional em paciente pós-cirurgia bariátrica, não cabe à operadora negar a cobertura sob o argumento de que o tratamento não seria adequado, ou que não teria previsão contratual, visto que tal terapêutica é fundamental à recuperação integral da saúde do usuário outrora acometido de obesidade mórbida, inclusive com a diminuição de outras complicações e comorbidades, não se configurando simples procedimento estético ou rejuvenescedor”. (AgInt no REsp 1886340/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 18/05/2021, DJe 24/05/2021).

R E L A T Ó R I O

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL N. 1001428-87.2023.8.11.0009

APELANTE: UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO/NATÁLIA VICARIO ALCÂNTARA DELLA GIUSTINA.

APELADA: : UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO/NATÁLIA VICARIO ALCÂNTARA DELLA GIUSTINA.

RELATÓRIO

Trata-se de dois Recursos de Apelação Cível interpostas por
UNIMED NORTE DE MATO GROSSO - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
e
NATÁLIA VICARIO ALCÂNTARA DELLA GIUSTINA.
em face de sentença proferida nos autos da
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA E EVIDÊNCIA
n. 1001428-87.2023.8.11.0009, da 2a Vara da Comarca de Colíder/MT, que tem por objeto: Plano de Saúde - Tratamento médico-hospitalar:

mamoplastia com prótese (código 30602262), implantes motiva 355cc full, conforme guias em anexo, ambas na data de 20/06/2023.

Em suas razões, a Apelante
UNIMED NORTE DE MATO GROSSO - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
aduz, preliminarmente, a necessidade de conversão do feito em diligência para instaurar Junta Médica.

Menciona
“Nesse sentido, o mencionado contrato é o instrumento jurídico que rege a relação beneficiário e operadora de planos de saúde, neste caso, Apelada e Apelante, respectivamente, os quais assumiram obrigações recíprocas, de modo que todas as coberturas contratuais e legais do plano de saúde foram oportuna e devidamente honradas pela Apelante, a qual não se omitiu em cumprir qualquer direito conferido a Apelada, autorizando todos os procedimentos solicitados previstos na cobertura contratual.”.

Alega
“o contrato é claro ao trazer as limitações da cobertura que o plano oferece, deixando evidente e nos moldes da lei, que há cobertura apenas sobre os procedimentos do rol de eventos de saúde da ANS. Ademais, deve-se mencionar que o contrato de plano de saúde é uma relação privada firmada entre as partes, onde, ao aderir o plano, a Apelada estava ciente de todos os termos ali escritos, não podendo servir do Poder Judiciário com o fim de obrigar a prestadora a custear um tratamento que não lhe compete, sendo que o instrumento contratual apresenta de forma clara a ausência de cobertura para cirurgia plástica de natureza estética. Portanto, de acordo com o contrato firmado entre as partes, não existe qualquer obrigatoriedade de custeio dos procedimentos pretendidos, motivo pelo qual a r. sentença deve ser reformada, no sentido de reconhecer como ato jurídico perfeito o contrato de plano de saúde pactuado, o qual não obriga a Apelante ao custeio de procedimentos não previstos no rol de eventos de saúde da ANS”,
asseverando a inexistência de cobertura para procedimentos com finalidade estética conforme legislação especial. Cita que fora instaurada junta médica.

Pugna pelo provimento do Recurso
“a) Se dignem conhecer o presente Recurso de Apelação, dando provimento no sentido de reformar a r. sentença apelada, ACOLHENDO o alegado e julgando improcedente a ação, nos pontos e pelos motivos acima mencionados, haja vista o efetivo cumprimento pela ora Apelante, do teor constante no contrato de plano de saúde previamente firmado entre as partes, o qual se encontra em absoluta consonância com as Leis no 9656/98, em especial o artigo 10 inciso II e 10-A, da Lei no 9.656/98, com o Tema 1.069 do STJ e as determinações do órgão regulador, qual seja, a Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, (Parecer Técnico no 19/2019 e RN no 465/2022, vigentes na ocasião), bem como prévia previsão contratual, nos termos dos artigos 421 e 422 do Código Civil. b) O Acolhimento da preliminar de conversão do feito em diligência, uma vez que para definir o curso do processo em questão é necessário adotar providências no sentido de oportunizar à operadora a realização da Junta Médica, uma vez que, há época da negativa, esta não foi realizada, em atenção ao disposto no Tema 1.069 do STJ, pois ainda não estava em vigência.”.

A Apelante
NATÁLIA VICARIO ALCÂNTARA DELLA GIUSTINA,
requer seja reconhecida a possibilidade de Indenização por Dano Moral, fixando-os em R$ 15.000,00 (quinze mil reais).

Contrarrazões apresentadas por ambos Recorrentes.

É o relatório.

II

V O T O R E L A T O R

VOTO

APELAÇÃO CÍVEL interposta por UNIMED NORTE MATO GROSSO e NATÁLIA VICARIO ALCÂNTARA DELLA GIUSTINNA em face de sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais.

AÇÃO: Ação de Obrigação de Fazer c/c Reparação de Danos que NATÁLIA VICARIO ALCÂNTARA DELLA GIUSTINNA move contra UNIMED NORTE MATO GROSSO.

SENTENÇA (ID N. 218493161):
“Ante as considerações expostas, com fulcro no artigo 487, inciso I, do CPC, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE o pedido contido na exordial para, deferindo o pedido de tutela de urgência inicial, OBRIGAR a parte requerida UNIMED NORTE DO MATO GROSSO- COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO a fornecer a NATÁLIA VICARIO ALCANTARA DELLA GIUSTINA o procedimento

prescrito em laudo médico de

“mamoplastia com prótese (código 30602262) e implantes motiva 355cc full”, custeando integralmente as despesas médicas hospitalares para sua efetivação, no prazo de 30 dias, sob pena de adoção de medidas coercitivas. CONDENO a parte requerida ao pagamento de custas processuais e de honorários advocatícios, os quais FIXO em 10% sobre o valor da causa, devidamente atualizado (arts. 82, § 2o e 85, §2o, do CPC).”

Tendo em vista a similitude dos pedidos, as Apelações serão analisadas conjuntamente.

PRELIMINAR DE APELAÇÃO:

DA NECESSIDADE DE CONVERSÃO DO FEITO EM DILIGÊNCIA – JUNTA MÉDICA

A Apelante
UNIMED NORTE MATO GROSSO
, sustenta a necessidade de conversão do feito em diligência para realização de junta médica.

Entretanto, além de tal questão não se caracterizar como
PRELIMINAR EM APELAÇÃO
, tal ônus incumbia à Apelante quando da necessidade de obstar o direito da Apelada
NATALIA VICARIO ALCANTARA DELLA GIUSTINA. ônus este do qual não se desincumbiu, tendo requerido em contestação apenas a produção genérica de provas.

Pelo posto, NÃO CONHEÇO DA PRELIMINAR ARGUÍDA.

MÉRITO

Conforme os autos, a Apelante/Apelada Natalia Vicario Alcântara Della Giustina é beneficiária do Plano UNIMED, registrado junto à Agência de Saúde sob n. 413146991, CARTÃO N. 02794896000001014, com abrangência regional.

Relata que foi diagnosticada com obesidade mórbida e comorbidades associadas ao seu sobrepeso, razão pela qual passou por uma cirurgia bariátrica em agosto de 2022 e perdeu 65 kg.

Aduz que em decorrência do excesso de pele, procurou atendimento médico com o Dr. Guilherme Barreiro, cirurgião plástico, CRM 9823/MT, fez o pedido perante ao Plano de Saúde Recorrente da abdominoplastia pós-bariátrica (código 30101972), e mamoplastia com prótese (código 30602262), implantes motiva 355cc full, conforme guias em anexo, ambas na data de 20/06/2023.

No entanto, o plano de saúde Apelante não autorizou a realização de mamoplastia com prótese (código 30602262), implantes motiva 355cc full, alegando que a cobertura do procedimento somente é possível em caso de comprovadas lesões traumáticas e tumores de câncer de mama, tendo ainda reiterado que o procedimento não tem cobertura contratual.

Por esse motivo, ajuizou a ação de obrigação de fazer, e teve parcialmente acolhido os seus pedidos de custeio das cirurgias reparadoras.

A controvérsia deste Recurso é saber se a r. sentença comporta reforma para afastar a obrigação de custeio imposta à Apelante e se é o caso de condenação por dano moral.

No caso, a autora, ora Apelante/Apelada, logrou demonstrar a necessidade do tratamento, conforme se verifica dos relatórios e pela prescrição do médico e de psicóloga, que acompanharam a inicial.

No que diz respeito a tais procedimentos, o STJ firmou entendimento de que se há indicação médica para a realização de cirurgia plástica reparadora pós-cirurgia bariátrica, a operadora não pode recusá-la porquanto fundamental para a completa recuperação da saúde da paciente.

Nesse sentido:

“AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA. DOBRAS DE PELE. CIRURGIAS PLÁSTICAS. NECESSIDADE. CARÁTER FUNCIONAL E REPARADOR. EVENTOS COBERTOS. FINALIDADE ESTÉTICA. AFASTAMENTO. RESTABELECIMENTO INTEGRAL DA SAÚDE.

1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nos 2 e 3/STJ). 2. Estão excluídos da cobertura dos planos de saúde os tratamentos com finalidade puramente estética (art. 10, II, da Lei no 9.656/1998), quer dizer, de preocupação exclusiva do paciente com o seu embelezamento físico, a exemplo daqueles que não visam à restauração parcial ou total da função de órgão ou parte do corpo humano lesionada, seja por enfermidade, traumatismo ou anomalia congênita (art. 20, § 1o, II, da RN/ANS no 428/2017). 3. Há situações em que a cirurgia plástica não se limita a rejuvenescer ou a aperfeiçoar a beleza corporal, mas se destina primordialmente a reparar ou reconstruir parte do organismo humano ou, ainda, prevenir males de saúde. 4. Não basta a operadora do plano de assistência médica se limitar ao custeio da cirurgia bariátrica para suplantar a obesidade mórbida, mas as resultantes dobras de pele ocasionadas pelo rápido emagrecimento também devem receber atenção terapêutica, já que podem provocar diversas complicações de saúde, a exemplo da candidíase de repetição, infecções bacterianas devido às escoriações pelo atrito, odores e hérnias, não se qualificando, na hipótese, a retirada do excesso de tecido epitelial como procedimento unicamente estético, ressaindo sobremaneira o seu caráter funcional e reparador. Precedentes. 5. Apesar de a ANS ter apenas incluído a dermolipectomia no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde para o tratamento dos males pós-cirurgia bariátrica, devem ser custeados todos os procedimentos cirúrgicos de natureza reparadora, para assim ocorrer a integralidade de ações na recuperação do paciente, em obediência ao art. 35-F da Lei no 9.656/1998. 6. Havendo indicação médica para cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional em paciente pós-cirurgia bariátrica, não cabe à operadora negar a cobertura sob o argumento de que o tratamento não seria adequado, ou que não teria previsão contratual, visto que tal terapêutica é fundamental à recuperação integral da saúde do usuário outrora acometido de obesidade mórbida, inclusive com a diminuição de outras complicações e comorbidades, não se configurando simples procedimento estético ou rejuvenescedor. 7. Em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às situações correntes de inadimplemento contratual. 8. O Superior Tribunal de Justiça possui jurisprudência no sentido de que a operadora de plano de saúde deve arcar com os tratamentos destinados à cura da doença, incluídas as suas consequências 9. Agravo interno não provido. (AgInt no REsp 1886340/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 18/05/2021, DJe 24/05/2021)

No presente caso, conforme consta no relatório médico, em consequência da cirurgia bariátrica, a Apelada apresentou perda maciça de peso, flacidez de pele, especialmente abdômen e mama,
“com quadros de dificuldade de interação social por odores e anatomia dismórfica”, conforme ID n. 21849526
.

De acordo com o que foi consignado no laudo médico, o procedimento reparador é necessário para melhorar a qualidade de vida da Autora, seja em relação à sua saúde física, ao convívio social ou mesmo ao estado psicológico.

Assim, a recusa ou mesmo a demora excessiva para a autorização do tratamento ou procedimento cirúrgico, na forma prescrita pelo médico, há que ser considerada abusiva, porquanto não verificada a exclusão clara dessa modalidade no contrato e não verificada hipótese de dúvida acerca do caráter reparador e funcional dos procedimentos pleiteados, não se justifica recusa no tratamento.

A negativa restringe direitos e obrigações fundamentais à natureza do negócio, e se mostra excessivamente onerosa para o consumidor, que será obrigado a arcar com a mensalidade do plano e com todos os importes decorrentes da cirurgia efetivada (art. 51, caput, IV, e §1o, II e III).

Nesse sentido:

“AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. 1. VIOLAÇÃO AO ART. 1.022, II, DO CPC/2015. NÃO OCORRÊNCIA. 2. TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO. DOENÇA ABRANGIDA PELO CONTRATO. LIMITAÇÕES DOS TRATAMENTOS. CONDUTA ABUSIVA. INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA. JURISPRUDÊNCIA PACÍFICA DA TERCEIRA TURMA. PRECEDENTE EM SENTIDO CONTRÁRIO NA QUARTA TURMA. RATIFICAÇÃO DA JURISPRUDÊNCIA DESTA TURMA. 3. VIOLAÇÃO AO ART. 54, § 4o, DO CDC. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS 282 E 356/STF. 4. DANO MORAL CONFIGURADO. PRECEDENTES. REVISÃO DE VALOR. IMPOSSIBILIDADE. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 7/STJ. 5. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO. 1. Não ficou configurada a violação ao art. 1.022 do CPC/2015, uma vez que o Tribunal de origem se manifestou de forma fundamentada sobre todas as questões necessárias para o deslinde da controvérsia. O mero inconformismo da parte com o julgamento contrário à sua pretensão não caracteriza falta de prestação jurisdicional. 2. Conforme orientação desta Corte de Justiça, "o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. Desse modo, entende-se ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário" (AgInt no REsp 1.453.763/ES, Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 1o/6/2020, DJe 15/6/2020). 2.1. Apesar de haver entendimento recente da Quarta Turma deste Superior Tribunal de que seria legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS, esta Terceira Turma, no julgamento do AgInt no REsp n. 1.829.583/SP, Rel. Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, julgado em 22/6/2020, reafirmou sua jurisprudência no sentido do caráter exemplificativo da referida lista de procedimentos. 3. Incidem as Súmula 282 e 356/STF, na espécie, porquanto ausente o prequestionamento. 4. De fato, "é pacífica a jurisprudência da Segunda Seção no sentido de reconhecer a existência do dano moral nas hipóteses de recusa injustificada pela operadora de plano de saúde, em autorizar tratamento a que estivesse legal ou contratualmente obrigada, por configurar comportamento abusivo" (AgInt no REsp n. 1.841.742/SP, Relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 1o/6/2020, DJe 4/6/2020). 4.1. Modificar o entendimento do Tribunal local, acerca da configuração do dano moral e consequente dever de reparação, bem como em relação ao quantum devido, incorrerá em reexame de matéria fático-probatória, o que é inviável, devido ao óbice da Súmula 7/STJ. 5. Agravo interno improvido. (AgInt no REsp 1899665/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 22/03/2021, DJe 25/03/2021)

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. SÚMULA 182/STJ. NÃO INCIDÊNCIA. RECONSIDERAÇÃO DA DECISÃO DA PRESIDÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BARIÁTRICA. CIRURGIAS PLÁSTICAS REPARADORAS. MASTOPEXIA COM COLOCAÇÃO DE PRÓTESE. NECESSIDADE MÉDICA. NEGATIVA DE COBERTURA. ALEGAÇÃO DE EXCLUSÃO CONTRATUAL. FINALIDADE MERAMENTE ESTÉTICA. DESCABIMENTO. PROCEDIMENTO TERAPÊUTICO INDISPENSÁVEL. NEGATIVA INDEVIDA. DANO MORAL NÃO RECONHECIDO PELAS INSTÂNCIAS ORDINÁRIAS. MANUTENÇÃO. AGRAVO INTERNO PROVIDO. RECURSO ESPECIAL PARCIALMENTE PROVIDO. 1. "Havendo expressa indicação médica, alusiva à necessidade da cirurgia reparadora, decorrente do quadro de obesidade mórbida da consumidora, não pode prevalecer a negativa de custeio da intervenção cirúrgica indicada - mamoplastia, inclusive com a colocação de próteses de silicone -, sob a alegação de estar abarcada por previsão contratual excludente ("de cobertura de tratamentos clínicos ou cirúrgicos, e próteses, meramente para fins estéticos"); pois, na hipótese, o referido procedimento deixa de ser meramente estético para constituir-se como terapêutico e indispensável" (REsp 1.442.236/RJ, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 17/11/2016, DJe de 28/11/2016). 2. Nos termos da jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, o descumprimento contratual por parte da operadora de saúde, que culmina em negativa de cobertura para procedimento de saúde, somente enseja reparação a título de danos morais quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico ou prejuízos à saúde já debilitada do paciente. 3. Na hipótese, deve ser confirmado o v. acórdão, no que tange à ausência do dever de indenizar, por considerar não ter ficado demonstrada situação capaz de colocar em risco a integridade física e psíquica da agravante, bem como de gerar abalo que ultrapasse o mero dissabor decorrente do inadimplemento contratual. 4. Agravo interno provido para conhecer do agravo e dar parcial provimento ao recurso especial. (AgInt no AREsp 1763328/DF, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 12/04/2021, DJe 12/05/2021)

No julgamento do Tema 1069, o STJ firmou o seguinte entendimento:

“(i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida.

(ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador”.

Desta feita, com os laudos médicos e psicológicos descrevendo a natureza reparatória e essencial para o completo restabelecimento da saúde da paciente, não há como acolher o argumento de que se trata de procedimento estético.

Nesse sentido:

“AGRAVO INTERNO – DECISÃO QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA PELO JUIZ A QUO – PRELIMINAR – SOBRESTAMENTO DOS AUTOS EM VIRTUDE DO TEMA 1.069/STJ – AFASTADA – MÉRITO – REQUISITOS DEMONSTRADOS (ART. 300, CPC) – CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA APÓS CIRURGIA BARIÁTRICA – COBERTURA DEVIDA – PRECEDENTES DO STJ – AUSÊNCIA DE ELEMENTOS NOVOS – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. 1. O Tema 1.069 do STJ tem como objeto a seguinte tese: “Definição da obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde de cirurgias plásticas em paciente pós-cirurgia bariátrica”, e por isso foi determinada a suspensão do processamento de todos os processos pendentes, individuais ou coletivos, que tratem do assunto e tramitem no território nacional (art. 1.037, II, do CPC/2015), excetuada a concessão de tutelas provisórias de urgência, quando presentes seus requisitos (acórdão publicado no DJe de 9/10/2020), motivo pelo qual não há falar em sobrestamento deste instrumental por tratar de situação que se enquadra na exceção, de modo que o seu regular prosseguimento é medida que se impõe. 2. De acordo com o entendimento firmado pelo Superior Tribunal de Justiça, havendo expressa indicação médica, as cirurgias complementares à cirurgia bariátrica não ostentam caráter meramente estético, mas reparatório e necessário. 3. Não pode prevalecer a negativa de cobertura da intervenção cirúrgica indicada pelo médico por ser inconteste a finalidade reparadora do procedimento e a sua essencialidade para a recomposição física e psicológica da Agravada, após ter se submetido à cirurgia bariátrica, o que confirma a plausibilidade do direito e o perigo de dano em que se assenta o pedido acolhido pelo Juízo singular. 4. Inexistindo elementos novos capazes de infirmar a decisão recorrida, deve ela prevalecer em todos os seus termos”. (N.U 1003610-44.2021.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CLARICE CLAUDINO DA SILVA, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 14/07/2021, Publicado no DJE 21/07/2021)

“EMBARGOS DE DECLARAÇÃO EM SEDE DE RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA E EVIDÊNCIA E REPARAÇÃO DE DANOS – OBESIDADE MÓRBIDA – CIRURGIA PLÁSTICA CORRETIVA PÓS-BARIÁTRICA – CONTINUIDADE DO TRATAMENTO – COBERTURA DEVIDA – REDISCUSSÃO DA MATÉRIA – IMPOSSIBILIDADE – INEXISTÊNCIA DOS REQUISITOS DO ART. 1.022 DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL – EMBARGOS REJEITADOS. Para que seja concedida a tutela de urgência, nos termos do art. 300 do CPC, é necessário que haja elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. Demonstrada, nos autos, a imprescindibilidade e urgência da cirurgia indicada, por profissional médico, como indispensável para garantir a saúde do paciente, consubstanciado na sequência do tratamento já realizado e acobertado por contrato de prestação de serviços médicos e hospitalares firmado entre as partes, é possível a concessão de tutela de urgência consistente na determinação de custeio pela operadora de plano de saúde que, injustificadamente, se recusa a autorizar o procedimento. A cirurgia plástica reparadora em decorrência de cirurgia bariátrica não possui caráter meramente estético, mas visa solucionar um problema de saúde que certamente está causando danos de ordem física e psicológica ao beneficiário. Na forma do artigo 1.022 do Código de Processo Civil, os embargos de declaração são viáveis quando presente omissão, obscuridade ou contradição ou erro material na decisão recorrida, circunstâncias não evidenciadas no caso. Ainda que opostos com o objetivo de prequestionamento para viabilizar a abertura da via extraordinária, não podem ser acolhidos embargos quando inexistentes vícios que reclamem correção”. (N.U 1021311-52.2020.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 23/06/2021, Publicado no DJE 28/06/2021)

Assim, não comporta reforma a decisão que determinou que o Plano de Saúde custeie os procedimentos cirúrgicos prescritos à Autora como complemento do tratamento para obesidade mórbida.

Por outro lado, com relação à condenação por Danos Morais, a recusa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para o tratamento configura apenas o descumprimento contratual e, como tal, não enseja a reparação civil, porquanto se trata apenas de mero aborrecimento.

Neste sentido:

“RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – OPERADORAS DE PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO – IMPOSSIBILIDADE – DANO MORAL – DESCUMPRIMENTO DE CONTRATO – SITUAÇÃO PREVISÍVEL NO CASO CONCRETO – INEXISTÊNCIA DE DANOS MORAIS – SUCUMBÊNCIA RECÍPROCA. Recurso conhecido e parcialmente provido.

(1) Segundo orientação da Corte Superior, é admissível a restrição de cobertura de doenças pelo plano de saúde, porém se mostra abusiva a cláusula que restringe tratamento prescrito pelo médico, responsável pelo tratamento do paciente, ainda que se trate de terapia considerada de caráter experimental.

(2) – A quebra de contrato, por ser uma situação previsível e ante a existência de cláusulas de interpretações controvertidas, seu cumprimento, gerando apenas mero aborrecimento do cotidiano, não enseja a violação do íntimo da pessoa e, de consequência, não reside dano moral. Se houve condenação, de rigor é afastá-la da sentença.

(3) – Existindo sucumbência recíproca, os custos do processo e honorários são devidos por ambos’ (N.U 1020352-94.2016.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO DE MORAES FILHO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 05/08/2020, Publicado no DJE 12/08/2020).

Posto isso,
NEGO
PROVIMENTO AOS RECURSOS INTERPSOTOS
, majorando os honorários advocatícios de 10% sobre o valor da causa para 11% sobre o valor da causa.

É como voto.

V O T O S V O G A I S

VOTO – VISTA

DESA. NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO

Eminentes pares,

Trata-se de Apelações Cíveis interpostas por ambas as partes,

da sentença proferida pelo MM. Juiz de Direito da 2a Vara Cível de Colíder que, nos autos da ação de obrigação de fazer
c/c
indenização por danos moral e pedido de tutela de urgência n. 1001428-87.2023.8.11.0009, ajuizada por
NATÁLIA VICÁRIO ALCÂNTARA DELLA GIUSTINA
em face de
UNIMED NORTE DE MATO GROSSO - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
,
julgou parcialmente procedente o
pedido contido na exordial para obrigar a parte ré, a fornecer

o

procedimento prescrito em laudo médico de
“mamoplastia com prótese (código 30602262) e implantes motiva 355cc full”
, custeando integralmente as despesas médicas hospitalares para sua efetivação,
no prazo de 30 dias
, sob pena de adoção de medidas coercitivas.
Pela sucumbência, condenou exclusivamente a ré ao pagamento das custas processuais e de honorários advocatícios fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa, devidamente atualizado (id. 218793161).

A apelante
Natália Vicário Alcântara Della Cistina
, em síntese, apela aduzindo que restou comprovada a possibilidade de indenização por danos de natureza moral, principalmente se sopesar a situação traumática e desgastante que sofreu por ato ilícito cometido pela ré, antes e ao longo da demanda, ao passo que a ré deixou a autora a própria sorte, demonstrando que, de fato, não estava disposta a cobertura dos procedimentos. Assim, requer o provimento do recurso para condenar a ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor sugerido de R$ 15.000,00 (Id. 218493170).

A apelante
Unimed Norte de Mato Grosso - Cooperativa de Trabalho Médico
, apela, sustentando em síntese, que
não há nos autos, nenhum documento que comprove que o procedimento constante do relatório médico, que embasou o pedido da autora seja de ordem reparadora, ao contrário, consta do documento que as queixas da apelada são de ordem estética. Assevera que o contrato firmado entre as partes litigantes, possui cláusula clara e destacada (item VI, item 6.1.3) que prevê expressamente a exclusão de cobertura contratual de cirurgias plásticas estéticas de qualquer natureza, que está em consonância com a Lei n. 9.656/98, conforme disposto em seu artigo 10, II. Alega que não há descumprimento de cláusula contratual por parte da apelante, simplesmente, as mesmas estão sendo rigorosamente cumpridas de acordo com o pactuado, e de acordo com o que regulamenta a ANS, tal como não estão em desacordo com o que estabelece o CDC, pelo contrário, revelam-se equânimes entre as partes. Defende que a mamoplastia com prótese (código 30602262), não é autorizada como continuidade pós-bariátrica, apenas em caso de tumor ou lesões traumáticas, não sendo devida a autorização de procedimentos estéticos.
Por fim, requer o
acolhimento preliminar de conversão do feito em diligência no sentido de oportunizar à operadora a realização da Junta Médica, uma vez que, há época da negativa, esta não foi realizada, em atenção ao disposto no Tema 1.069 do STJ, pois ainda não estava em vigência. No mérito,
seja dado provimento ao recurso de apelação, para
reformar a r. sentença, julgando improcedente a ação (id. 218493163).

A douta Relatora Desa. Maria Helena Gargaglione Póvoas, negou provimento a ambos os
recursos, mantendo na integra a sentença objurgada, que obrigou a o plano de saúde
fornecer

o

procedimento prescrito em laudo médico
(mamoplastia com prótese (código 30602262) e implantes motiva 355cc full)
, custeando integralmente as despesas médicas hospitalares, no prazo de 30 dias,
majorando os honorários advocatícios de 10% (dez por cento) sobre o valor da causa para 11% (onze por cento) sobre o valor da causa.

Peço vista dos autos para melhor análise da matéria.

No caso em exame, a autora ajuizou ação de obrigação de fazer com o objetivo de obter autorização e custeio para o procedimento indicado pelo médico assistente, alegando que é segurada da requerida através do plano de saúde
Unimed de n. 413146991, registrado sob o cartão n. 02794896000001014, a qual
demonstra a efetiva relação jurídica entre partes.

Relata que foi diagnosticada com obesidade mórbida, razão pela qual em agosto de 2022, foi submetida à cirurgia bariátrica que ocasionou a perda de 65 kg, além de flacidez e acúmulo de pele, dificultando sua higienização e acarretando mau cheiro local, o que afetou sua vida social. Por tais razões, o médico assistente
Dr. Robson Lorca, teria recomendando a realização das cirurgias reparadoras descritas no laudo de id. 218992526.

Afirma que o plano de saúde não autorizou a realização da cirurgia de “mamoplastia com prótese (código 30602262) e implantes motiva 355cc full”, sob a alegação de que a cobertura, somente é possível em caso de comprovadas lesões traumáticas e tumores de câncer de mama, além do fato, de que à cirurgia tem natureza estética.

Decisão de indeferimento de tutela antecipada em id. 218492534.

O réu apresentou contestação em id. 218492545. No mérito, sustenta que a cirurgia possui caráter exclusivamente estético, por tal razão não possui cobertura obrigatória pelo plano de saúde, já que o rol da ANS possui caráter taxativo. Defende que não há provas de dano moral indenizável. Por fim, pugna pela improcedência dos pedidos.

Réplica, reiterando os argumentos da inicial (id. 218493151).

Os pedidos foram julgados parcialmente procedentes (218493161).

Pois bem
.

O cerne recursal é saber se a sentença
comporta reforma, para afastar a obrigação de custear a cirurgia plástica pós-bariátrica – mamoplastia com prótese, imposta ao plano de saúde, bem como, se é o caso de condenar a ré por dano moral.

Denota-se do relatório médico emitido em 07.07.2023, pelo cirurgião plástico Dr. Robson Luca, afirmando que a autora apresenta perda ponderal importante (65 kg), após tratamento bariátrico.

Consta ainda que a
autora apresenta:
“dermolipodistrofia mamária importante com alterações estruturais. Associado ao quando apresenta alterações corporais importantes, levando a dermatofitoses de repetição em todas as dobras cutâneas, dificuldades de higiene pessoal, com quadros de dificuldade de interação social por odores e anatomia dismórfica. Paciente com quadro depressivo pelo estado anatômico corporal dermodistrófico. Necessita da realização de mastopexia com prótese para melhora da qualidade de vida e comorbidades, devido pouca quantidade de tecido mamário atualmente, o uso de implante mamário se faz necessário para reconstituir a anatomia mamária. Ao exame físico, apresenta flacidez importante, ptose grau 3, e perda volumétrica importante. Solicito cirurgia reparadora mamária. 30602262 - Reconstrução mamária com prótese”
.
(Id. 218492526 – Pág. 1).

A operadora de saúde em id. 218492524 negou a autorização do procedimento, sustentando que à cirurgia plástica nas mamas com implante de próteses, na hipótese dos autos tem natureza estética e não reparadora, de modo que nos termos da Lei n. 9656/98 e do contrato entabulado entre as partes, não seria de cobertura obrigatória.

É cediço que as operadoras de planos de saúde estão enquadradas no conceito de fornecedor, previsto no artigo 3o do CDC, sendo seus conveniados considerados consumidores, para todos os fins de direito.

Entretanto, a circunstância dos contratos de saúde suplementar se sujeitarem à mencionada norma não significa, necessariamente, que a cobertura de tratamentos e/ou procedimentos pleiteados pelos usuários/consumidores deva extrapolar os limites do que fora acordado entre as partes da avença.

O Superior Tribunal de Justiça, ao concluir o julgamento do Tema 1069, definiu, de maneira acertada que o tratamento da obesidade mórbida é multidisciplinar e pode se desenvolver em etapas.

Assim, em virtude do excesso de pele decorrente de severa perda ponderal em razão de cirurgia bariátrica, a qual pode comprometer a funcionalidade do organismo, faz-se necessária a realização de cirurgia plástica reparadora, cobertura obrigatória pelos planos de saúde.

Ademais, indicou que, havendo dúvida quanto à natureza do procedimento pretendido, o plano de saúde pode submeter, às suas expensas, o beneficiário à junta médica para esclarecimento da questão:

“RECURSO ESPECIAL REPETITIVO. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA. DOBRAS DE PELE. CIRURGIAS PLÁSTICAS. NECESSIDADE. PROCEDIMENTO. NATUREZA E FINALIDADE. CARÁTER FUNCIONAL E REPARADOR. COBERTURA. RESTABELECIMENTO INTEGRAL DA SAÚDE. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. VALOR INDENIZATÓRIO. MANUTENÇÃO. RAZOABILIDADE. SÚMULA No 7/STJ. 1. Tratam os autos da definição acerca da obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde de cirurgias plásticas em paciente pós-cirurgia bariátrica. 2. Teses para os fins do art. 1.040 do CPC/2015: (i) é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida, e, (ii) havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto a o caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador. 3. Recurso especial não provido. (Resp. n. 1.870.834/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 13/9/2023, DJe de 19/9/2023)”.

Infere-se de tal precedente qualificado, os seguintes requisitos para o fim de definição de obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde de cirurgias plásticas reparadoras em paciente pós-bariátrica:

a) prova de se tratar de paciente submetido a cirurgia bariátrica;

b) prova de a cirurgia plástica pretendida ter finalidade de restaurar a funcionalidade do corpo comprometida por severa perda ponderal decorrente do êxito do tratamento para obesidade mórbida.

No caso dos autos, a autora fez juntar laudo médico, no qual está atestado ter se submetido à cirurgia bariátrica, conforme id. 218492526 acima transcrito.

Resta discutir, se o procedimento proposto nas mamas com utilização de prótese tem natureza reparadora ou estética. No relatório do médico assistente, afirma-se a natureza reparadora do referido procedimento.

Entretanto, como houve a negativa de autorização por parte do plano de saúde, então a natureza de mencionado procedimento é controvertida,

Diante disso, era imprescindível a produção de prova para esclarecer, no caso específico, a real natureza da cirurgia nas mamas com implantes indicada pelo médico assistente, cuja realização seria definida a partir da distribuição do ônus da prova no processo.

A esse respeito, apesar de constar na inicial, a autora não fez constar pedido expresso de inversão do ônus da prova (id. 218492517).

Assim, não houve decisão acerca do indeferimento ou não da inversão do ônus da prova pelo Juízo
a quo
(id. 218492534).

É importante ressaltar, que a
inversão do ônus da prova, mesmo nos casos que envolvam direito do consumidor, não se opera de forma automática, dependendo do preenchimento dos requisitos da verossimilhança das alegações ou hipossuficiência do consumidor.

No mesmo sentido,
por ocasião da especificação de provas, ambas as partes litigantes, quedaram-se inertes, ocorrendo o julgamento antecipado da lide.

Portanto, como não houve a inversão do ônus da prova, e as partes não produziram outras provas além daquelas já contidas nos autos, o mérito da controvérsia deverá ser resolvido a partir da regra prevista nos incisos I e II do artigo 373 do Código de Processo Civil: caberia à autora a prova do fato constitutivo de seu direito, qual seja, a natureza reparadora da cirurgia de mamoplastia com implante de próteses, proposta pelo médico assistente.

Como já dito, a mera afirmação do médico assistente de se tratar de cirurgia reparadora e não estética, não tem o condão de definir a verdade processual sobre esse fato, o que imporia à autora o requerimento de produção de prova pericial, o que não se observou na espécie.

Ademais, no Tema 1069 do Superior Tribunal de Justiça restou afirmado pela Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica que a reconstrução mamária com próteses é, via de regra, procedimento estético, e não reparador:

“A propósito, a Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica (SBCBM) fez as seguintes considerações em sua manifestação: (...) Analisando os códigos solicitados no processo em questão, após análise da literatura existente, tenho as seguintes considerações: [...] 6) Reconstrução da mama com prótese e/ou expansor das mamas direita e esquerda: as mamoplastias redutoras devem ser consideradas corretivas quando associada a lesões cutâneas e ortopédicas, comprovada por perícia médica especializada. As próteses de silicone têm finalidade unicamente embelezadora, ou seja, estética. ((Resp. n. 1.870.834/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 13/9/2023, DJE de 19/9/2023)”.

Diante da afirmação acima, era imprescindível à autora requerimento de produção de prova pericial, com o fim de demonstrar eventual exceção a configurar a natureza reparadora da cirurgia de mamoplastia com prótese.

Assim, não produzida referida prova pela autora e, não tendo ocorrido inversão do ônus da prova, a conclusão é no sentido de não ter restado comprovado o fato constitutivo de seu direito.

Não satisfeito o segundo requisito previsto no Tema 1069 do STJ (natureza reparadora da cirúrgica plástica em contexto de paciente pós-bariátrico), não se pode reconhecer hipótese de cobertura obrigatória por parte dos plano/seguros de saúde.

Desta forma, cirurgia meramente estética, não tem cobertura obrigatória nos termos do inciso II do artigo 10 da Lei 9656/98 e do item 6.1.3 da Cláusula VI – Exclusões de Cobertura – do contrato entabulado entre as partes (id. 218492545), razão por que, deve-se ter por legítima a negativa de cobertura de referido procedimento pelo seguro saúde réu mostrou-se legítima, o que enseja a reforma da r. sentença nesse particular.

Nesse sentido:

“APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NÃO LIBERAÇÃO DA REALIZAÇÃO DE CIRURGIA DE MAMOPLASTIA REDUTORA COM IMPLANTE DE SILICONE. TEMA REPETITIVO 1069 DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. TESE FIRMADA NO SENTIDO DE QUE A COBERTURA É OBRIGATÓRIA, EM SITUAÇÕES DE CARÁTER REPARADOR OU FUNCIONAL. INEXISTÊNCIA DE LAUDO PERICIAL. NOTA TÉCNICA QUE, CONTUDO, INDICA O CARÁTER MERAMENTE ESTÉTICO DO PROCEDIMENTO. DOCUMENTOS ACOSTADOS PELA AUTORA QUE NÃO DEMONSTRAM O CARÁTER REPARADOR. AUSÊNCIA DE COBERTURA OBRIGATÓRIA PELO PLANO DE SAÚDE. ARTIGO 10, INCISO II, DA LEI No 9.656/1998. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL CONHECIDO E NÃO PROVIDO. 1. De acordo com a tese firmada no julgamento do Tema Repetitivo 1069 pelo Superior Tribunal de Justiça, é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida. No caso dos autos, utilizando-se do entendimento do Colendo Tribunal, mutatis mutandis, verifico que, de acordo com a Nota Técnica do Nat-jus, o procedimento realizado pela autora possui caráter estético, inexistindo dever de cobertura por parte do plano, nos termos do artigo 10, inciso II, da Lei dos Planos de Saúde. (TJPR - 8a Câmara Cível - 0006778-96.2021.8.16.0173 - Umuarama - Rel.: Substituto Ademir Ribeiro Richter - J. 29.04.2024)”.

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANO MATERIAL E MORAL. PLANO DE SAÚDE. PRETENSÃO DE RESSARCIMENTO DE VALORES DESPENDIDOS COM PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA DOS PEDIDOS INICIAIS, PARA CONDENAR A OPERADORA RÉ EM RESSARCIR OS VALORES GASTOS PELA AUTORA COM PROCEDIMENTO DE MAMOPLASTIA. INSURGÊNCIA DA OPERADORA RÉ. (1) ALEGAÇÃO DE QUE O PROCEDIMENTO CIRÚRGICO POSSUI CARÁTER PURAMENTE ESTÉTICO. ACOLHIMENTO. REGULAMENTO DO PLANO DE SAÚDE QUE INSTITUI, EXPRESSAMENTE, EXCLUSÃO QUANTO À COBERTURA DE PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS COM CARÁTER ESTÉTICO. LICITUDE DA EXCLUSÃO CONTRATUAL. INTELIGÊNCIA DO ART. 10, INCISO II, DA LEI No 9.656/98. AUTORA QUE ERA PORTADORA DE ASSIMETRIA MAMÁRIA. RECOMENDAÇÃO MÉDICA DE REALIZAÇÃO DE CIRURGIA PLÁSTICA RESTITUTIVA, COM APLICAÇÃO DE PRÓTESES. NÃO INDICAÇÃO DE PROBLEMAS FUNCIONAIS DECORRENTES DA ASSIMETRIA MAMÁRIA. AUTORA QUE NÃO LOGROU ÊXITO EM COMPROVAR O CÁRTER NÃO ESTÉTICO DO PROCEDIMENTO. (2) INVERSÃO DO ÔNUS PROBATÓRIO NO PRIMEIRO GRAU. FATOR QUE NÃO ILIDE O DEVER DA AUTORA EM COMPROVAR, AINDA QUE MINIMAMENTE, OS FATOS CONSTITUTIVOS DE SEU DIREITO. PRECEDENTES DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA E DESTE TRIBUNAL. DEVER DE RESSARCIMENTO DA RÉ NÃO CONFIGURADO. AFASTADA A CONDENAÇÃO AO PAGAMENTO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS. (3) SENTENÇA REFORMADA PARA JULGAR IMPROCEDENTES OS PEDIDOS INICIAIS. REDISTRIBUIÇÃO DO ÔNUS DE SUCUMBÊNCIA. DEMAIS PEDIDOS FORMULADOS EM SEDE DE APELAÇÃO PREJUDICADOS. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO’’ (TJPR - 9a Câmara Cível - 0017148-34.2019.8.16.0035 - São José dos Pinhais - Rel.: Desembargador Rogerio Ribas - J. 19.06.2023)”.

Portanto, a responsabilidade da operadora de planos de saúde não pode ser considerada irrestrita, a fim de abranger todo e qualquer procedimento pretendido pela beneficiária, vinculando-se unicamente aos riscos cobertos por força da lei, das resoluções administrativas aplicáveis, bem como do contrato firmado entre as partes.

Assim, pelo conjunto probatório dos autos, conclui-se, ser legitima a negativa pela operadora do plano de saúde quanto à liberação do procedimento indicado em laudo médico,
Mamoplastia com prótese (código 30602262), implantes motiva 355cc full.

Ante o exposto,
peço vênia a Relatora para divergir do entendimento lançado, e
DOU PROVIMENTO
ao
recurso interposto pela parte requerida
, para reformar a r. sentença e julgar improcedentes os pedidos da inicial, afastando a obrigação de custear a cirurgia de mamoplastia com próteses e implantes motiva 355 cc full (id. 24964450).

P
rejudicado
o recurso interposto pela autora.

Inverto os honorários de sucumbência, observada a
suspensão à exigibilidade em relação à autora, na forma do art. 98, § 3o, do CPC.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 18/09/2024