Tribunal: TJMT
Processo: 1017948-52.2023.8.11.0000
Órgão julgador: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-01-24
Data de publicação: 2024-01-27

Ementa:
Recurso de Agravo de Instrumento no 1017948-52.2023.8.11.0000– Rondonópolis.
Agravante: Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico.
Agravada: Gildete Freitas da Silva Amorim.
E M E N T A
OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – ALEGAÇÃO DE ILEGITIMIDADE PASSIVA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE – REJEIÇÃO – EMPRESAS QUE APESAR DE DISTINTAS, FAZEM PARTE DO MESMO COMPLEXO EMPRESARIAL COOPERATIVO – PRECEDENTES STJ – CIRURGIA NA COLUNA – NEGATIVA DE COBERTURA - PRESCRIÇÃO MÉDICA – URGÊNCIA/EMERGÊNCIA – PROTEÇÃO A BEM MAIOR – RELEVÂNCIA – DIREITO FUNDAMENTAL – PRESENÇA DOS REQUISITOS – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
De acordo com o entendimento sedimentado pelo c. STJ, a teoria da aparência impõe a responsabilidade solidária entre as cooperativas que integram o conjunto da rede Unimed.
A probabilidade do direito e o perigo de dano, ou o risco ao resultado útil do processo (art. 300, CPC), são pressupostos que devem estar presentes para a concessão de tutela de urgência.
A Lei n. 9.656/1998, em seu art. 35-C, inc. I, dispõe expressamente quanto à obrigatoriedade de cobertura quando caracterizada a urgência decorrente de risco à saúde do paciente, consoante visto na espécie.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1017948-52.2023.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Turma Julgadora:

[DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), GILDETE FREITAS DA SILVA AMORIM - CPF: 986.797.591-04 (AGRAVADO), CLICIA LUPINETT FERNANDES - CPF: 016.195.611-40 (ADVOGADO), UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA - CNPJ: 42.163.881/0001-01 (TERCEIRO INTERESSADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

Recurso de Agravo de Instrumento
no

1017948-52.2023.8.11.0000– Rondonópolis.

Agravante:
Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico.

Agravada:
Gildete Freitas da Silva Amorim
.

E M E N T A

OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – ALEGAÇÃO DE ILEGITIMIDADE PASSIVA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE – REJEIÇÃO – EMPRESAS QUE APESAR DE DISTINTAS, FAZEM PARTE DO MESMO COMPLEXO EMPRESARIAL COOPERATIVO – PRECEDENTES STJ – CIRURGIA NA COLUNA –
NEGATIVA DE COBERTURA -
PRESCRIÇÃO MÉDICA – URGÊNCIA/EMERGÊNCIA – PROTEÇÃO A BEM MAIOR – RELEVÂNCIA – DIREITO FUNDAMENTAL – PRESENÇA DOS REQUISITOS – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

De acordo com o entendimento sedimentado pelo c. STJ, a teoria da aparência impõe a responsabilidade solidária entre as cooperativas que integram o conjunto da rede Unimed.

A probabilidade do direito e o perigo de dano, ou o risco ao resultado útil do processo (art. 300, CPC), são pressupostos que devem estar presentes para a concessão de tutela de urgência.

A Lei n. 9.656/1998, em seu art. 35-C, inc. I, dispõe expressamente quanto à obrigatoriedade de cobertura quando caracterizada a urgência decorrente de risco à saúde do paciente,

consoante visto na espécie.

R E L A T Ó R I O

Recurso de Agravo de Instrumento
no

1017948-52.2023.8.11.0000– Rondonópolis.

Agravante:
Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico.

Agravada:
Gildete Freitas da Silva Amorim
.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto por Unimed Cuiabá - Cooperativa de Trabalho Médico, em face da decisão proferida pela MMa. Juíza de Direito da 3a Vara Cível da Comarca de Rondonópolis, que nos autos da ação de obrigação de fazer c/c pedido de tutela antecipada e dano moral, movida por Gildete Freitas da Silva Amorim, deferiu parcialmente a tutela de urgência para determinar que a requerida restabeleça os atendimentos da requerente, disponibilizando-o, no prazo de 05 (cinco) dias, sob pena de multa diária, fixada em R$ 1.000,00 (um mil reais), por dia de descumprimento, a qual será revertida em favor da parte requerente, consoante preconiza o artigo 497 e 537 do CPC/15 e artigo 84, §4o do Código de Defesa do Consumidor.

Aduz a agravante, em suma, que não restou correta a interpretação formada pela douta magistrada, ante a ausência de preenchimento dos requisitos autorizadores para a concessão da tutela de urgência.

Sustenta, preliminarmente, a ilegitimidade da agravante Unimed Cuiabá para figurar no polo passivo da ação, diante da ausência de vínculo contratual, uma vez que a agravada firmou contrato com a Unimed Rio de Janeiro.

Segue aduzindo que a Unimed Rio e a Unimed Cuiabá não fazem parte de um mesmo grupo econômico pela teoria da aparência, já que não há relação jurídica entre as diversas operadoras de seguro saúde Unimed, uma vez que o grupo econômico tem outra natureza jurídica e relação entre as empresas, o que não está presente entre as cooperativas, não existindo qualquer responsabilidade solidária ou subsidiária entre as diversas cooperativas Unimed’s.

Assevera, ainda, que o tratamento solicitado não se insere no âmbito das urgências médicas, mas sim de procedimento de caráter eletivo, não restando configurados os requisitos de perigo de dano ou risco de resultado útil ao processo que justifiquem a concessão da tutela de urgência. Ao final, requer a reforma da decisão agravada.

O pleito de antecipação recursal foi indeferido
(id.
178210692
).

As informações foram prestadas pelo juízo de origem, mantendo-se a decisão agravada (id. 179039676).

A agravada apresentou contraminuta, pugnando pelo desprovimento do recurso (id. 178480696).

É o relatório.

Inclua-se na pauta.

Cuiabá, 24 de janeiro de 2024.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

V O T O R E L A T O R

Recurso de Agravo de Instrumento
no

1017948-52.2023.8.11.0000– Rondonópolis.

Agravante:
Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico.

Agravada:
Gildete Freitas da Silva Amorim
.

V O T O

Cinge-se dos autos que Gildete Freitas da Silva Amorim
ajuizou ação de obrigação de fazer c/c pedido de tutela antecipada e dano moral contra a
Unimed-Rio - Cooperativa de Trabalho Médico
e a Unimed Cuiabá - Cooperativa de Trabalho Médico, alegando que
é beneficiária do plano de saúde contratado junto a Unimed-Rio, de abrangência nacional e que está sendo acompanhada pelo médico Dr. Vinicius Gonçalves de Almeida, o qual solicitou cirurgia para a retirada de um tumor na coluna, a ser realizada na cidade de Cuiabá/MT.

Sustentou que a guia no. 000103101181 foi autorizada, restando apenas o agendamento com o médico assistente. Arguiu que a Unimed Rio de Janeiro, está inadimplente com a Unimed do Estado do Mato Grosso, tendo a Unimed Cuiabá, efetivado a suspensão da prestação de serviços na rede credenciada, o que está gerando negativa e suspensão de atendimento aos clientes da Unimed Rio.

Ao final, postulou pela concessão da tutela de urgência, para
determinar que a ré restabeleça seus atendimentos, conforme preconiza o contrato, bem como requer que em havendo gastos com pagamento de consulta ou atendimentos particulares durante a tramitação do feito, por negativa, seja determinado o seu reembolso integral ao final no cumprimento de sentença.

Diante disso, a d. magistrada de origem
deferiu parcialmente a tutela de urgência para determinar que a requerida restabeleça os atendimentos da requerente, disponibilizando-o, no prazo de 05 (cinco) dias, sob pena de multa diária, fixada em R$ 1.000,00 (um mil reais), por dia de descumprimento, a qual será revertida em favor da parte requerente, consoante preconiza o artigo 497 e 537 do CPC/15 e artigo 84, §4o do Código de Defesa do Consumidor
(id.
177604698 - Pág. 108
).

Contra essa decisão insurge-se a Unimed Cuiabá – Cooperativa de Trabalhos Médicos, aduzindo, em síntese,
a sua ilegitimidade passiva diante da ausência de vínculo contratual, uma vez que a autora, ora agravada, não é cliente/usuária de plano de saúde oferecido pela Unimed Cuiabá, e sim da Unimed – Rio de Janeiro, não havendo solidariedade entre elas.

Ainda, menciona sobre a ausência de perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, bem como a inexistência de urgência ao caso, mormente em se tratando de procedimento cirúrgico de caráter eletivo. Ao final, requer a reforma da r. decisão.

Pois bem. Após detida análise dos autos, verifico que a questão não é de difícil elucidação.

Inicialmente,
mister
se faz constar, ante a devolutividade restrita do agravo de instrumento, que o recurso deve ser analisado apenas sob o aspecto da presença ou não dos requisitos autorizadores da antecipação da tutela de urgência, descritos no art. 300, do CPC.

Visto isso, é sabido que a tutela de urgência trata de medida que defere
ab initio
o pedido inicial, observando-se preambularmente a possibilidade do acolhimento do mérito da ação, e por isso deve ser analisada com cautela e ser consubstanciada na probabilidade do direito.

Nesse diapasão, o magistrado deve estar convencido da probabilidade do direito alegado, do perigo de dano ou o risco ao resultado útil ao processo, considerando ainda o perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão.

In casu
, t
ratando-se a Unimed Cuiabá - Cooperativa de Trabalho Médico, pessoa jurídica cooperada do sistema Federado de “Unimed's”, prestando serviços com as demais cooperadas, resta inequívoco o elo entre as cooperativas médicas que participam da cadeia de fornecimento de serviço.

Isso porque, muito embora não atuem no mesmo espaço geográfico e possuam personalidades jurídicas distintas, estão reunidas sob a mesma designação, sendo inegável que a agravante integra o mesmo conglomerado econômico.

Não é de outro modo que a publicidade das Unimed’s espalhadas por todo o país estampa as mesmas cores, os mesmos símbolos, os mesmos planos de cobertura, não se apresentando as unidades isoladas de alcance regional ou local apenas como mera parte independente de um grande sistema, mas como integrantes de uma grande rede de prestação de serviços de saúde, elemento de credibilidade na captação de clientela e valorização da identidade comercial.

Com efeito, a Unimed se apresenta para os consumidores como um sistema de saúde de abrangência nacional, sendo, em princípio, incidente a teoria da aparência.

Esta é a melhor orientação do c. STJ, calcada na aplicação da teoria da aparência às relações de consumo. Confira:

“
PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO COMINATÓRIA CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. COOPERATIVA DE MÉDICOS. UNIMED. TEORIA DA APARÊNCIA. LEGITIMIDADE. SOLIDARIEDADE. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA DE FORNECIMENTO DA OPERADORA CONFIGURADA. HARMONIA ENTRE O ACÓRDÃO RECORRIDO E A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA 568/STJ. REEXAME DE FATOS E PROVAS. INADMISSIBILIDADE.

1. Ação cominatória, cumulada com indenização por danos materiais e compensação por danos morais, ajuizada em razão de negativa de custeio de procedimento médico prescrito (endoscopia).

2. "Segundo a orientação jurisprudencial deste Tribunal Superior, o Complexo Unimed do Brasil e as cooperativas dele integrantes, por formarem um sistema independente entre si e que se comunicam por regime de intercâmbio, permitindo o atendimento de conveniados de uma unidade específica em outras localidades, apesar de se tratar de entes autônomos, estão interligados e se apresentam ao consumidor como uma única marca de abrangência nacional, existindo, desse modo, solidariedade entre as integrantes" (AgInt no AREsp 1545603/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 16/03/2020, DJe 20/03/2020).

3. A recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, pois, na hipótese, agravou a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário.

4. A modificação do valor da indenização por danos morais somente é permitida quando a quantia estipulada for irrisória ou exagerada, o que não está caracterizado neste processo. Precedentes.

5. Agravo interno no recurso especial não provido.”
(AgInt no REsp n. 2.037.309/SP, Terceira Turma, Relatora Ministra Nancy Andrighi, j. 17.4.2023 – destaquei).

“
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL E CIVIL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS. PLANO DE SAÚDE. REGIMENTO INTERNO DE TRIBUNAL DE ORIGEM. REVISÃO. IMPOSSIBILIDADE. CONVOCAÇÃO DE DESEMBARGADOR QUE NÃO PARTICIPOU DO JULGAMENTO DA PRELIMINAR DO RECURSO. FALTA DE PREQUESTIONAMENTO. LEGITIMIDADE PASSIVA AD CAUSAM. SISTEMA UNIMED. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA ENTRE AS COOPERATIVAS. TEORIA DA APARÊNCIA. COOPERATIVAS DE TRABALHO MÉDICO. REDE INTERLIGADA. CONFORMIDADE DO ARESTO RECORRIDO COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ. DANO MORAL CONFIGURADO. REVISÃO IMPOSSIBILIDADE. REEXAME DE MATÉRIA PROBATÓRIA. SÚMULA 7/STJ. QUANTUM INDENIZATÓRIO ARBITRADO COM RAZOABILIDADE. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

1. A jurisprudência desta Corte Superior é assente em reconhecer a legitimidade das unidades cooperativas ligadas à UNIMED, por aplicação da teoria da aparência (AgInt nos EDcl no AgInt no AREsp 833.153/MS, Rel. Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 06/11/2018, DJe de 13/11/2018). O acórdão estadual julgou de acordo com a jurisprudência desta Corte, incidência da Súmula 83/STJ.

2. A modificação do entendimento lançado no v. acórdão recorrido, no que tange à comprovação do ato ilício e ao nexo causal dos danos experimentados pelos recorridos, demandaria revolvimento do suporte fático-probatório dos autos, o que é inviável em sede de recurso especial, a teor do que dispõe a Súmula 7 deste Pretório.

3. Agravo interno a que se nega provimento.”
(AgInt no AREsp n. 1.917.340/AP, Quarta Turma, Relator Ministro Raul Araújo, j. 6.3.2023 - destaquei)

Nesse mesmo sentido, já decidiu este e. Tribunal,
verbis:

“AGRAVO INTERNO – AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE – ILEGITIMIDADE PASSIVA – SISTEMA UNIMED – SOLIDARIEDADE – RECURSO NÃO PROVIDO.

"Segundo a orientação jurisprudencial deste Tribunal Superior, o Complexo Unimed do Brasil e as cooperativas dele integrantes, por formarem um sistema independente entre si e que se comunicam por regime de intercâmbio, permitindo o atendimento de conveniados de uma unidade específica em outras localidades, apesar de se tratar de entes autônomos, estão interligados e se apresentam ao consumidor como uma única marca de abrangência nacional, existindo, desse modo, solidariedade entre as integrantes" (AgInt no AREsp 1545603/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 16/03/2020, DJe 20/03/2020).
”

(RAI n.o 1007416-53.2022.8.11.0000, 4a Câm. Direito Privado, Rel. Des. Rubens de Oliveira Santos Filho, j. 29.06.2022).

Superada essa questão, não merece acolhimento a tese de ausência de perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, bem como a inexistência de urgência ao caso.

Isso porque, a probabilidade do direito vindicado se mostra aparente na demonstração da necessidade/imprescindibilidade do tratamento indicado, consoante descrito no relatório médico acostado no id. 177604698 - Pág. 79/90.

Neste ponto, não é demais destacar que,
havendo cobertura para o tratamento de determinada moléstia, não cabe ao plano de saúde definir qual o tratamento

que deve ser adotado, mas ao médico que assiste e acompanha o paciente e que é o profissional habilitado para tanto.

No caso em pauta, o juízo monocrático bem observou os requisitos necessários para a concessão da tutela. Nesse passo, colho parcela da decisão hostilizada,
verbis
:

“(...)
No presente caso, conforme se verifica dos documentos constantes no Id. 122868971 - Pág. 1 e seguintes, a requerente apresenta massa em mediastino posterior sugestivo de Schwannoma, sendo indicado tratamento cirúrgico.

Ainda, houve autorização para internação cirúrgica, conforme se vê pela guia no. 000103101181, constante no Id. 122868971 - Pág. 5.

No que se refere à probabilidade do direito alegado pela autora e o perigo imediato de dano estão alicerçados nos documentos trazidos com a inicial, demonstrando, ao menos em sede de cognição sumária, a existência da relação contratual entre as partes, a necessidade de atendimento médico e a urgência da situação.

Vale consignar que o direito à vida e à saúde está devidamente assegurado na Constituição Federal em seus artigos 5o., caput, 6o., 23, inciso II e 196, sendo inclusive Cláusula Pétrea (Artigo 60, §4o., inciso IV), de modo que a requerida, como entidade privada, devidamente autorizada pela Carta Magna a exercer assistência à saúde, de forma complementar ao Sistema Único de Saúde, deve prestar atendimento integral aos seus clientes, segundo as diretrizes estabelecidas para os órgãos públicos, consoante prescreve o §1o do artigo 199, vedando-se eventual restrição contratual que infrinja o direito à vida da autora.

Com efeito, evidencia-se que a contratação da prestação de serviços médico-hospitalares configura relação de consumo, pela incidência do § 2o do art. 3o do CDC, matéria que objeto da Súmula n. 469 do STJ e, assim sendo, devem as respectivas cláusulas contratuais ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor, à luz do disposto no artigo 47 do CDC.”
(
id. 177604698 - Pág. 106 – negritei e grifei).

A vista disso, deve-se atentar pela relevância do bem maior envolvido, nomeadamente o direito fundamental à vida e à saúde, abrigado nos arts. 5o e 6o, da CF.

Por conseguinte, como se trata de típico contrato de adesão, a interpretação das cláusulas contratuais deve sempre ser feita em favor do consumidor, diante da sua hipossuficiência e para se equilibrar a situação contratual das partes, conforme estabelece o Código de Defesa do Consumidor.

Ademais, a Lei n. 9.656/98, em seu art. 35-C, inc. I, dispõe
expressamente que caracteriza emergência, situações que coloquem em risco imediato ou de lesões para o paciente, como é o caso dos autos, onde o médico consignou a necessidade da cirurgia para a retirada de um tumor na coluna e, assim sendo, o plano é obrigado a proceder a cobertura, senão vejamos,
verbis
:

“Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I - de emergência, como tal definidos os que implicarem
risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente caracterizada em declaração do médico assistente
;

II -

de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional.
”
(negritei)

Sob outro aspecto, não há o que se falar na irreversibilidade da medida quando, caso negado o pleito da contratante no mérito da ação, poderá a empresa de assistência à saúde buscar a indenização pelo dano sofrido.

Assim, deve ser mantida a decisão recorrida, na medida em que a vida é o bem maior a ser protegido, não sendo possível excluir a assistência requerida, sob pena de submeter o beneficiário a situação de risco desnecessário, ato que atentaria ao princípio da dignidade da pessoa humana, norteador de qualquer relação jurídica.

Portanto, por esses termos e estribado nessas razões, tenho que o
decisum
objurgado está em consonância com a legislação pátria, doutrina e jurisprudência, devendo ser mantido por seus próprios fundamentos.

Posto isso, conheço do recurso e lhe
NEGO PROVIMENTO
.

Cuiabá, 24 de janeiro de 2024.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 24/01/2024