Tribunal: TJMT
Processo: 1014418-06.2024.8.11.0000
Órgão julgador: MARCOS REGENOLD FERNANDES
Órgão colegiado: Quinta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-11-12
Data de publicação: 2024-11-22

Ementa:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. TRATAMENTO PARA DERMATITE ATÓPICA GRAVE. PREVISÃO NO ROL DA ANS. URGÊNCIA CONSUBSTANCIADA NA NECESSIDADE DE SE PRESERVAR A SAÚDE FÍSICA E MENTAL DA MENOR. RECURSO DESPROVIDO. DECISÃO MANTIDA.
I. Caso em Exame
Agravo de Instrumento interposto contra decisão que determinou o custeio do medicamento Dupixent (Dupilamabe) 200mg em favor da Agravada, menor impúbere diagnosticada com Dermatite Atópica Grave, após negativa da operadora de saúde com base na ausência de previsão nas Diretrizes de Utilização (DUT) estipuladas pela Agência Nacional de Saúde (ANS).
II. Questão em Discussão
2. A questão em discussão consiste em verificar se o plano de saúde tem obrigação de fornecer o medicamento prescrito, mesmo não estando o tratamento incluído no rol da ANS.
III. Razões de Decidir
3. O direito à saúde e à dignidade da pessoa humana são garantidos constitucionalmente, sendo indevida a negativa de tratamento quando comprovada a sua necessidade por laudo médico.
4. O rol da ANS é meramente exemplificativo, sendo abusiva a recusa do plano de saúde em fornecer o medicamento indicado para tratamento da doença.
5. A probabilidade do direito e o perigo de dano foram demonstrados, dada a gravidade do quadro clínico da agravada.
IV. Dispositivo e Tese
6. Recurso desprovido.
Tese de julgamento: "Havendo expressa previsão no Anexo II do Rol da ANS, que, diga-se de passagem, é meramente exemplificativo, o plano de saúde tem a obrigação de custear o remédio Dupixent (Dupilamabe) 200mg, prescrito por médico assistente de paciente acometido por Dermatite Atópica Grave.”
____________
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 196 e 277; CPC/2015, art. 300.
Jurisprudência relevante citada:
TJMT, AI 1027182-24.2024.8.11.0000, r. Antonia Siqueira Gonçalves, j. em 16/10/2024;
TJMT, AI 1027710-92.2023.8.11.0000, r. Carlos Alberto Alves da Rocha, j. em 28/02/2024;
STJ, AgInt no REsp 1976123 DF 2021/0384772-5, j. em 28/11/2022;
TJMT, AI 1007845-20.2022.8.11.0000, r. Sebastião de Moraes Filho, j. em 15/06/2022.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1014418-06.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a).
MARCOS REGENOLD FERNANDES

Turma Julgadora:

[DES(A). MARCOS REGENOLD FERNANDES, DES(A). MARCIO VIDAL, DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA]

Parte(s):

[JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), EDDYLANGE ALVES DE OLIVEIRA ALVARENGA - CPF: 969.167.291-04 (AGRAVADO), M. C. L. D. O. A. - CPF: 063.831.051-24 (AGRAVADO), EDDYLANGE ALVES DE OLIVEIRA ALVARENGA - CPF: 969.167.291-04 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), EDDYLANGE ALVES DE OLIVEIRA ALVARENGA - CPF: 969.167.291-04 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARCIO VIDAL, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. TRATAMENTO PARA DERMATITE ATÓPICA GRAVE. PREVISÃO NO ROL DA ANS. URGÊNCIA CONSUBSTANCIADA NA NECESSIDADE DE SE PRESERVAR A SAÚDE FÍSICA E MENTAL DA MENOR. RECURSO DESPROVIDO. DECISÃO MANTIDA.

I.
Caso em Exame

Agravo de Instrumento interposto contra decisão que determinou o custeio do medicamento
Dupixent
(
Dupilamabe
) 200mg
em favor da Agravada, menor impúbere diagnosticada com Dermatite Atópica Grave, após negativa da operadora de saúde com base na ausência de previsão nas Diretrizes de Utilização (DUT) estipuladas pela Agência Nacional de Saúde (ANS).

II.
Questão em Discussão

2. A questão em discussão consiste em verificar se o plano de saúde tem obrigação de fornecer o medicamento prescrito, mesmo não estando o tratamento incluído no rol da ANS.

III.
Razões de Decidir

3. O direito à saúde e à dignidade da pessoa humana são garantidos constitucionalmente, sendo indevida a negativa de tratamento quando comprovada a sua necessidade por laudo médico.

4. O rol da ANS é meramente exemplificativo, sendo abusiva a recusa do plano de saúde em fornecer o medicamento indicado para tratamento da doença.

5. A probabilidade do direito e o perigo de dano foram demonstrados, dada a gravidade do quadro clínico da agravada.

IV.
Dispositivo e Tese

6. Recurso desprovido.

Tese de julgamento
: "Havendo expressa previsão no Anexo II do Rol da ANS, que, diga-se de passagem, é meramente exemplificativo, o plano de saúde tem a obrigação de custear o remédio
Dupixent
(
Dupilamabe
) 200mg
, prescrito por médico assistente de paciente acometido por Dermatite Atópica Grave.”

____________

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988,
arts
. 196 e 277; CPC/2015, art. 300.

Jurisprudência relevante citada
:

TJMT, AI 1027182-24.2024.8.11.0000, r.
Antonia
Siqueira Gonçalves, j. em 16/10/2024;

TJMT, AI 1027710-92.2023.8.11.0000, r. Carlos Alberto Alves da Rocha, j. em 28/02/2024;

STJ,
AgInt
no
REsp
1976123 DF 2021/0384772-5, j. em 28/11/2022;

TJMT, AI 1007845-20.2022.8.11.0000, r. Sebastião de Moraes Filho, j. em 15/06/2022.

R E L A T Ó R I O

EXMO. SR. DES. MARCOS REGENOLD FERNANDES (RELATOR):

Trata-se de recurso de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra decisão prolatada pelo MM. Juiz de Direito da 7a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, que, nos autos da
Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais com Pedido de Concessão de Tutela Liminar
movida por M.C.L.O.A., menor impúbere, representada por sua genitora
Eddylange
Alves de Oliveira Alvarenga, deferiu parcialmente a tutela de urgência pretendida, para determinar que a ré custeie e disponibilize, no prazo de 72 horas, o medicamento
Dupixent
(
Dupilamabe
) 200mg, na quantidade e pelo tempo que a equipe médica que assiste à Requerente determinar, sob pena de multa diária fixada em R$ 1.000,00 em caso de descumprimento, sem prejuízo das sanções cíveis e criminais.

Irresignada
, a Agravante postula a reforma da decisão, argumentando que:
a)
a Agravada deseja o fornecimento do medicamento, exclusivamente, para o tratamento de Dermatite Atópica Grave (CID L20), não se enquadrando nas hipóteses de urgência/emergência para a concessão de medida liminar;
b)
expõe que, embora a Terapia Imunológica Endovenosa, Intramuscular ou Subcutânea (com diretrizes de utilização) se encontre na tabela de procedimentos a serem fornecidos pelas operadoras de saúde, tais terapias possuem diretrizes de utilização e somente podem ser autorizadas quando indicadas para casos elencados na DUT da Agência Nacional de Saúde Suplementar, o que não teria ocorrido no caso em análise.

Com essas considerações, requer a atribuição de efeito suspensivo ao presente agravo, sustentando a plausibilidade do direito (
fumus

boni

iuris
) e o risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação (
p
ericulum
in mora
), na medida em que terá que arcar com o custeio de medicamento expressamente excluído da cobertura contratual. Ao final, requer o total provimento do recurso para que seja reformado o r.
decisum
.

Não concedida a liminar (id. 217705655).

Sem contrarrazões da parte agravada, conforme certidão de id. 233300178.

A Procuradoria-Geral de Justiça se manifesta pelo
desprovimento
do recurso (id. 242614167).

É o relatório.

Inclua-se em pauta.

V O T O R E L A T O R

EXMO. SR. DES. MARCOS REGENOLD FERNANDES (RELATOR):

Egrégia Câmara:

Como visto, pretende a Agravante a reforma da decisão proferida pelo Juízo da 7a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, que deferiu parcialmente a tutela de urgência em favor de M.C.L.O.A, determinando que a Recorrente custeie o tratamento especificado no relatório médico acostado nos autos de origem.

In
casu
, constato pela leitura do recurso interposto que a decisão de parcial deferimento do pedido de tutela de urgência se baseou

no laudo médico que atestou a necessidade do tratamento para evitar piora da condição de saúde da Autora (id. 154673222), receita médica prescrevendo o medicamento (id. 154673225), bem como a negativa da Requerida, que se baseia exclusivamente na idade da autora.

Além disso, as imagens acostadas no id. 154673220 evidenciam o estágio avançado da doença e corroboram as alegações de que esta causa prejuízos não apenas para a saúde física, mas também emocional da Autora (id. 154673219), afetando-a inclusive na esfera social, uma vez que, conforme
se
extrai da inicial, ela vem sofrendo
bullying
na escola.

Insurge-se a Agravante, nesse cenário, contra o pronunciamento judicial que determinou o custeio/fornecimento do tratamento indicado pelo médico da Autora, no prazo de 72h, sob pena de multa diária fixada em R$ 1.000,00 (mil reais) em caso de descumprimento da decisão, aduzindo que não há urgência que justifique o deferimento da liminar em favor da requerente.

Em que pesem as alegações da agravante, após a análise da situação concreta emergente dos autos, dos fundamentos apresentados, bem como dos documentos anexos ao processo originário, entendo que o recurso não comporta provimento, pelos motivos que passo a expor.

Explico.

O caso em tela pretende discutir se há, por parte da Agravante, a obrigatoriedade
imediata
do custeio do medicamento
Dupixent
(
Dupilamabe
) 200mg
, na quantidade e pelo tempo que a equipe médica que assiste à Autora indicar, uma vez que se recorre justamente da decisão que determinou, em um juízo de cognição sumária, que a Recorrente
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
arque com os custos referentes ao medicamento indicado na receita.

Sabe-se que não cabe, em sede de agravo de instrumento, um exame aprofundado de questões atinentes ao mérito da ação, sob pena de configurar supressão de instância, limitando-se a análise somente no que diz respeito aos acertos ou desacertos da decisão agravada, que, no caso, é a decisão que deferiu a tutela de urgência em favor da autora.

Eis o que preconiza o Código de Processo Civil acerca deste instituto:

“
Art. 300
. A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.”

O trecho relevante da decisão de 1o Grau, para a presente discussão, está redigido da seguinte forma:

“(...)
Para o deferimento da tutela provisória de urgência, exige-se a presença dos requisitos enumerados no art. 300 do Código de Processo Civil
, quais sejam: (a) a probabilidade do direito alegado pela parte autora e (b) o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.
A tutela de urgência de natureza antecipada, ainda, deve ser passível de reversão, nos termos do art. 300, §3o, do referido códex.

Em análise preliminar aos argumentos apresentados pela Autora em sua petição inicial e a documentação anexada ao pedido,
observo a existência de uma plausibilidade mínima necessária para a concessão da tutela
provisória requerida de forma parcial.

Inicialmente,
cumpre salientar que a lide versa sobre relação de consumo
, visto que se amolda aos dispositivos constantes dos
arts
. 2o e 3o da Lei 8.078/90
e, por conseguinte, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas favoravelmente ao segurado,
arts
. 46, 47, 51, inc. IV, e 54, §4o do CDC
, também, aos ditames da Lei no 9.656/98, que regula os planos e seguros privados de assistência à saúde. Esse entendimento está sufragado pelo Superior Tribunal de Justiça, nos termos da
Súmula 608
: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.

Ainda, é cediço que o
direito à saúde
do indivíduo deve ser tratado como
prioridade
, já que está diretamente relacionado à
dignidade da pessoa humana e à vida
, o maior bem de todos, com defesa suprema estabelecida na Carta Magna:

Art. 196
. A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.

Extrai-se do texto constitucional, portanto, que
o direito à saúde ocupa posição de destaque
dentre aqueles que os indivíduos ostentam (artigo 5o da CF). Assim, consequentemente, sua proteção também se demonstra diferenciada, haja vista que sua tutela deficitária pode ensejar severos prejuízos ao necessitado, até mesmo a morte.

Relevante pontuar que os contratos e seguros de plano de saúde são considerados existenciais, logo, o seu aspecto
negocial
(liberdade de contratar) deve estar compatibilizada com a natureza essencial à manutenção da vida e ao alcance da
dignidade do consumidor
. (...)

Nesse contexto, consolidou-se o entendimento de que
a opção de tratamento para determinada doença é do médico especialista, conforme a evolução tecnológica dos procedimentos, e não das empresas seguradoras de saúde
,
caracterizando como
abusivas
as práticas comerciais que recusam a prestação do serviço legalmente adquirido pelo segurado
.

(...) Cito
jurisprudência deste E. TJMT
quanto à obrigatoriedade do custeio pelo plano de saúde do medicamento
Dupixent
para os casos de Dermatite. (...)

Destaca-se, ainda, que
o medicamento possui registro na ANVISA, constando indicação em sua bula para o tratamento de dermatite moderada e grave, não se tratando de medicamento experimental
(...).
Logo, sua negativa torna-se indevida.

Além disso, destaco que
este E. Tribunal de Justiça já decidiu que
a operadora ou seguradora de saúde não pode se basear em diretrizes de procedimento de forma restritiva, a ponto de superar a indicação médica necessária para identificar qual medicamento é mais apropriado para combater a patologia que acomete o paciente.

Ressalto que a
demonstração de emergência
na realização de um procedimento médico expressamente indicado por médico auxiliar justifica, inclusive, a não observância dos limites obrigatórios dos planos de saúde (conforme estabelecido no art. 35-C da Lei 9.656/1998). Faço referência a uma decisão deste Egrégio Tribunal de Justiça sobre o assunto: (...)

Ao analisar os autos, verifica-se que a autora demonstrou de forma convincente a
probabilidade do direito invocado
ao apresentar laudo médico que atesta sua condição de saúde (Id. 154673222), receita médica prescrevendo o medicamento (Id. 154673225), bem como
a negativa da requerida, que se baseia exclusivamente na idade da autora
. Além disso, as imagens anexas no Id. 154673220 deixam claro como a doença vem afetando drasticamente sua vida, prejudicando a autora em uma fase essencial para a formação de qualquer cidadão (Id. 154673219).

Além disso, os documentos anexos aos autos comprovam a vigência incondicional do plano de saúde contratado pela parte Autora, conforme atestado pelo documento anexado ao Id. 154673224. Isso é reforçado pelo elemento fático-probatório incluído nos autos, eliminando qualquer dúvida sobre o
contrato em vigor entre as partes
.

Dessa forma, não se afigura razoável a manutenção do risco à saúde e à vida da parte Autora, expondo a possibilidade de piora do quadro, em se aguardar o deslinde do feito, mormente quando presentes em sede perfunctória os requisitos indispensáveis à concessão da tutela provisória.

Ainda em relação ao
perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo
, perfaz evidenciado, além de tudo, senão pelo risco de agravamento do quadro clínico da parte Requerente, devendo prevalecer neste momento processual o
direito incondicional à saúde, corolário do princípio da dignidade da pessoa humana
, sobretudo porque a não disponibilização do medicamento recomendado pela profissional de saúde poderá implicar em agravamento do estado de saúde física da autora.

Quanto ao
perigo da irreversibilidade
, há de se rememorar que a questão deve ser vista sob a ótica do chamado
perigo de dano irreparável inverso
, prevalecendo, como dito, a proteção ao bem jurídico mais relevante, qual seja, a saúde do segurado, sendo certo que eventuais prejuízos de natureza pecuniária suportados
pela
Requerida em decorrência do custeio do medicamento indicado a parte Autora poderá ser recompostos a posteriori, pelos seus próprios meios (Art. 302 CPC).

Além disso, conforme dispõe o art. 302 do CPC, na hipótese de o mérito da ação ser improcedente, os danos de natureza meramente patrimonial da parte requerida poderão ser reparados pela parte autora. (...)

Ante o exposto,
DEFIRO PARCIALMENTE A ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA
, por preenchimento dos requisitos legais do art. 300 do CPC, para:

(i)
DETERMINAR
que a parte Requerida
UNIMED CUIABÁ
COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
CUSTEIE
e
DISPONIBILIZE
, no prazo de 72 horas, o medicamento
Dupixent
(
dupilumabe
) 200mg, na quantidade e pelo tempo que a equipe médica que assiste à Requerente determinar (Id. 154673225), sob pena de multa diária fixada em R$ 1.000,00 (mil reais) em caso de descumprimento da decisão, sem prejuízo das sanções cíveis e criminais. (...)” (
g.n
.)

Pois bem.

Inicialmente, é necessário consignar que a vertente hipótese é de relação de
consumo
, consoante enunciado da Súmula 608 do STJ:

“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”

Assim, as cláusulas do contrato devem ser interpretadas em cotejo com a legislação
consumerista
e de modo mais favorável ao consumidor (art. 47, CDC), pois, embora existam cláusulas contratuais que delimitam direitos e deveres, é fundamental que essas disposições sejam analisadas sob a ótica do equilíbrio contratual e da proteção à parte mais vulnerável, assegurando que não haja imposição de obrigações ou restrições que comprometam o acesso adequado e necessário aos serviços de saúde.

No presente caso, o indeferimento da cobertura do
tratamento
médico pela operadora do plano de saúde revela-se
abusivo
, uma vez que a Dermatite Atópica Grave está incluída no rol de procedimentos da ANS. Isto posto, compete exclusivamente ao médico assistente da autora a determinação do tratamento mais adequado para a cura de sua patologia, não cabendo à operadora do plano de saúde interferir nessa decisão.

Além disso, consta no relatório médico que a Autora não logrou êxito em controlar a doença por meio de tratamentos alternativos, o que, a meu ver, corrobora não apenas a
probabilidade do direito
alegado, mas

o perigo da demora, consubstanciado na
necessidade urgente
de se iniciar o tratamento indicado pelo médico.

Assim
,
verifica-se dos autos que
,
por anos
,
a Autora tentou mitigar os sintomas da doença, sem sucesso, o que afetou demasiadamente não só a sua saúde física,
inclusive comprometendo o ciclo do sono
,
mas também emocional e psicológica
, o que não deve, de modo algum, ser ignorado.

Sabe-se que, nesta fase inicial da vida, as crianças e jovens não possuem discernimento suficiente para compreender as diferenças e particularidades de cada um, e isso frequentemente acarreta o sofrimento de
bullying
, exclusão, agressões físicas
e

verbais
que, por conseguinte, pode levar ao surgimento de depressão, ansiedade, automutilação, pensamentos suicidas,
entre outras questões psicológicas.

Colhe-se dos autos na origem que a Autora precisou mudar de escola a fim de tentar diminuir o
abalo psicológico e emocional
decorrentes do
bullying
que vinha sofrendo
,
tendo, inclusive, apresentado
problemas de socialização
em virtude da
doença, como se observa do
laudo médico
acostado no
id. 154673222
.

Pois bem.

É cediço que é dever do Estado e da sociedade (o que inclui a operadora do plano de saúde) como um todo zelar pelo bem-estar das crianças, conforme prevê a Constituição Federal:

Art. 227.
É dever da família,
da sociedade
e
do Estado
assegurar à
criança
, ao
adolescente
e ao jovem, com absoluta prioridade, o
direito à vida, à saúde
, à alimentação, à educação, ao lazer, à profissionalização, à cultura,
à dignidade, ao respeito
, à liberdade e à convivência familiar e comunitária, além de
colocá-los a salvo de toda forma de negligência, discriminação, exploração, violência, crueldade e opressão
.

Adicionalmente, há previsão expressa no art. 196 do Texto Constitucional que "
a saúde é direito de todos
e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação
”.

Outrossim, a Organização Mundial da Saúde (OMS) define saúde como “um estado de completo
bem-estar físico, mental e social
, e não apenas a ausência de doença”.

Com essas considerações, entendo que a alegação da Recorrente, no sentido de que não haveria
urgência
a justificar o deferimento da medida liminar pleiteada, não se sustenta diante das evidências trazidas aos autos. A necessidade urgente do medicamento solicitado, confirmada pelo insucesso de tratamentos alternativos e pelo impacto severo na saúde física e emocional da Autora, está suficientemente demonstrada, corroborando não apenas o perigo de dano irreparável, mas também a probabilidade do direito.

O
risco de agravamento da condição física e emocional
da Autora, somado ao seu estado vulnerável, preenche os requisitos legais para a manutenção da medida liminar, tendo em vista os princípios constitucionais que asseguram a proteção integral à criança, especialmente no que concerne ao direito à saúde e ao bem-estar.

Dessa forma, resta demonstrado que a manutenção da liminar é imprescindível, não apenas em atenção ao
princípio da dignidade humana
, mas também para garantir que a Autora receba o tratamento necessário e urgente, preservando sua saúde e prevenindo maiores danos futuros.

A propósito, o argumento de que o tratamento não consta no rol de procedimentos da ANS não constitui óbice à pretensão da parte autora, tendo em vista que
o aludido rol é meramente exemplificativo
, contendo apenas o mínimo obrigatório de procedimentos a serem cobertos.

Portanto, demonstrada a necessidade urgente do tratamento especificado pelo médico da beneficiária do plano de saúde, bem como a existência da relação de consumo, deve ser mantida a decisão do Juízo singular que observou de forma clara os requisitos necessários para o deferimento da tutela de urgência, nos termos estabelecidos pelo artigo 300 do CPC.

É esse o entendimento deste e. Tribunal de Justiça:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO PELO PROCEDIMENTO COMUM COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – BENEFICIÁRIO
DIAGNOTSTICADO
COM ESPONDILOSE DA COLUNA VERTEBRAL – INDICAÇÃO MÉDICA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO –
NECESSIDADE – RECUSA INDEVIDA
– URGÊNCIA E EMERGÊNCIA CARACTERIZADA –
PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO DEMONSTRADOS
– DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

O plano de saúde não pode se recusar a custear o procedimento indicado pelo médico que acompanha o paciente, sobre o fundamento de ausência de cobertura por não constar no rol da ANS, haja vista que não cabe à cooperativa delimitar o tratamento para a doença objeto da cobertura contratual, cuja adequação é atribuição do profissional que assiste o paciente, sobretudo por tratar de medida urgente/emergente, aliado ao direito fundamental à vida, bem maior a ser protegido.

Presentes os requisitos autorizadores da tutela antecipada, mostra-se acertada a decisão que concede a liminar e determina à cooperativa médica a realização de tratamento indispensável para a manutenção da saúde do usuário de plano
”

(N.U 1027182-24.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, ANTONIA SIQUEIRA
GONCALVES
, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 16/10/2024,
Publicado
no DJE 19/10/2024)
(
g.n
).

“AGRAVO DE INSTRUMENTO - OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE –
FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO –
DUPIXENT
(
DUPILUMABE
) – PACIENTE PORTADOR DE DERMATITE ATÓPICA GRAVE
– NEGATIVA DE COBERTURA – DESCABIMENTO - RECOMENDAÇÃO MÉDICA – APROVAÇÃO DA ANVISA – CUSTEIO DEVIDO – ROL DA ANS -
DIREITO FUNDAMENTAL
– PRESENÇA DOS REQUISITOS AUTORIZADORES – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

A probabilidade do direito e o perigo de dano, ou o risco ao resultado útil do processo (art. 300, CPC), são pressupostos que devem estar presentes para a concessão de tutela de urgência.
Embora o STJ tenha decidido nos
EREsp
1886929/SP e
EREsp
1889704/SP que a relação da ANS é taxativa, a Lei n. 14.454/2022 alterou a Lei n. 9.656/1998, que trata dos planos privados de assistência à saúde, para dispor que
o rol será apenas a “referência básica, e os tratamentos e procedimentos sem previsão nessa lista terão cobertura obrigatória quando comprovada sua eficácia científica
e forem recomendados pela
Conitec
ou por órgão internacional.”

In
casu
, mostra-se indevida a recusa do plano de saúde em fornecer o medicamento indicado por prescrição médica.
”
(N.U 1027710-92.2023.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 28/02/2024,
Publicado
no DJE 02/03/
2024)
(
g.n
).

Estabelece, ainda, a jurisprudência do c. Superior Tribunal de Justiça:

“AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. RECUSA INJUSTIFICADA.
ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO.
TRANSTORNO DEPRESSIVO GRAVE. TRATAMENTO.
DEVER DE COBERTURA. RECUSA INDEVIDA.
DANOS MORAIS. CARACTERIZAÇÃO

(...) 2. A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça reafirmou a jurisprudência no sentido do
caráter meramente exemplificativo do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS)
,

reputando
abusiva a negativa da cobertura
, pelo plano de saúde, do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente.

3. A jurisprudência desta Corte Superior reconhece a
possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas.
4.
É abusiva a negativa da cobertura, pelo plano de saúde
, de tratamento/medicamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente. (...)”

(STJ -
AgInt
no
REsp
: 1976123 DF 2021/0384772-5, Data de Julgamento: 28/11/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação:
DJe
09/12/2022)
(
g.n
).

Denoto que a decisão recorrida analisou detidamente os documentos apresentados e se fundamentou na interpretação favorável ao consumidor, conforme disposto no art. 47 do CDC, e na premissa de que o medicamento solicitado pela Agravada é necessário ao tratamento da doença que a acomete, com alicerce no princípio da dignidade da pessoa humana e na proteção à saúde.

Cumpre salientar que deve prevalecer a proteção da vida, da saúde e da dignidade da Autora, especialmente considerando que em dado momento isso passou a prejudicar o seu desempenho escolar e social, além do ciclo do sono, sendo certo que os interesses econômicos da Cooperativa Médica não devem se sobrepor ao bem-estar da paciente.

Desse modo, ainda que não fosse caso de aplicação do CDC, entendo estarem presentes os requisitos autorizadores da medida pleiteada, conforme o art. 300, do CPC, ante a gravidade do quadro clínico da autora e os princípios e dispositivos constitucionais que garantem a proteção à vida, à dignidade e à saúde.

Além disso, a Agravante não logrou êxito em demonstrar risco de dano grave ou de difícil reparação caso o recurso seja desprovido. Em contrapartida, o perigo da demora é manifesto e recai integralmente sobre a parte agravada,

que sofre em demasia com os sintomas da doença
,
conforme se verifica do relatório médico, o qual aponta que a paciente apresenta histórico de lesões
pruriginosas
de pele compatíveis com dermatite, lesões de pele por todo o corpo, intensa
xerodermia
cutânea, associada a extensas placas
eczematosas
em face, lábios, pescoço, MMSS e MMII, com múltiplos sinais de escoriação, grave comprometimento do ciclo de sono devido a intenso prurido.

Quanto à possibilidade de irreversibilidade da medida, é certo que eventual prejuízo à Agravante, em caso de improcedência da ação principal, poderá ser integralmente reparado através de ressarcimento pecuniário.

Nesse sentido, é o entendimento deste e. Sodalício:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – DECISÃO LIMINAR QUE DETERMINOU O CUSTEIO DE TRATAMENTO MÉDICO – TERAPIA POR PRESSÃO NEGATIVA E OPME GENÉRICA -
ROL DA ANS – EXEMPLIFICATIVO
– PRECEDENTES DO STJ - DEMONSTRAÇÃO DA IMPRESCINDIBILIDADE E URGÊNCIA DO TRATAMENTO– PRESENÇA DOS REQUISITOS DO
ART. 300, DO NCPC
– PROBABILIDADE DO DIREITO E O PERIGO DE DANO – DECISÃO A QUO MANTIDA – AGRAVO CONHECIDO E DESPROVIDO.

(...)
Nos termos da norma contida no art. 300, do CPC
, a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

Em que pesem os argumentos da ré, em sede de cognição sumária, se mostra pertinente manter sua responsabilização pelo custeio integral do tratamento, diante da
gravidade do quadro da autora
, que demanda providências contínuas, sob o
risco de piora do quadro
.

O
dano irreparável ou de difícil reparação é evidente
, pois se trata de possibilidade de prejuízo à saúde ou mesmo à vida de pessoa, cuja moléstia que a assola impõe sérias dificuldades a sua qualidade de vida.

(...)
Ao obstar a realização de tratamento indicado por profissional médico como indispensável à estabilização do quadro da paciente e essencial à manutenção de sua saúde, a recusa de custeio
, com base em cláusula contratual, que a princípio se mostra dúbia, fere a função social do contrato de prestação de serviços de assistência médico-hospitalar, e, de forma reflexa,
ameaça o direito à vida e à saúde do consumidor
.
(TJ-MT 10078452020228110000 MT, Relator:
SEBASTIAO
DE MORAES FILHO, Data de Julgamento: 15/06/2022, Segunda Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 20/06/2022)” (
g.n
)

Forte nas razões acima delineadas, entendo que a decisão recorrida não merece qualquer alteração, pois, da análise dos autos, em cognição sumária, própria do estágio em que se encontra o processo, observa-se que não foram demonstrados os requisitos capazes de ensejar a sua reforma.

Ante o exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao presente recurso.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 12/11/2024