Tribunal: TJMT
Processo: 1014389-53.2024.8.11.0000
Órgão julgador: MARCIO VIDAL
Órgão colegiado: Quinta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-10-22
Data de publicação: 2024-11-04

Ementa:
EMENTA
DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. COBERTURA DE PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS. BRONCOSCOPIA FLEXÍVEL, LARINGOSCOPIA RÍGIDA, COLOCAÇÃO DE CÂNULA SOB ORIENTAÇÃO ENDOSCÓPICA E ALARGAMENTO DE TRAQUEOSTOMIA. MENOR COM SÍNDROME DE SILVER-RUSSELL E TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. DEMORA INJUSTIFICADA NA OFERTA DE ATENDIMENTO POR PROFISSIONAL CREDENCIADO. URGÊNCIA DO TRATAMENTO. MANUTENÇÃO DA DECISÃO. RECURSO DESPROVIDO.
I. Caso em exame
1. Agravo de Instrumento interposto pela Unimed Maranhão do Sul contra decisão que deferiu tutela de urgência para cobertura de procedimentos necessários de urgência em menor, fornecidos com Síndrome de Silver-Russell e Transtorno do Espectro Autista, a serem realizados em hospitais fora da rede credenciada, diante da inexistência de oferta adequada dentro do prazo necessário.
II. Questão em discussão
2. A questão em discussão consiste em verificar se a negativa da Agravante de autorizar os procedimentos prescritos por médico não credenciado, diante da inexistência de apto profissional dentro do prazo exigido, é válida, tendo em vista a urgência do quadro clínico.
III. Razões de decidir
3. Comprovada a urgência e a necessidade dos procedimentos para a troca da cânula, com risco de infecção.
4. Injustificada a demora da Agravante em disponibilizar credenciado profissional, como demonstrado pelas mensagens trocadas entre as partes. 5. Tratando-se de menor com necessidades especiais e risco iminente à saúde, exige-se a manutenção da tutela de urgência.
6. Recurso de Agravo de Instrumento desprovido. Tese de julgamento: "O plano de saúde deve autorizar a realização de procedimentos médicos fora da rede credenciada quando não houver oferta de atendimento adequado dentro do prazo exigido pela urgência do tratamento, especialmente em se tratando de casos urgentes."
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 196 e 197; CDC, art. 51; Lei n. 9.656/1998.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1014389-53.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
MARCIO VIDAL

Turma Julgadora:

[DES(A). MARCIO VIDAL, DES(A). MARCOS REGENOLD FERNANDES, DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA]

Parte(s):

[PAULA LAIS DE OLIVEIRA SANTANA - CPF: 064.659.174-67 (ADVOGADO), UNIMED MARANHAO DO SUL - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 07.057.185/0001-10 (AGRAVANTE), CAMILA MARIA DE OLIVEIRA SANTANA ABRANTES - CPF: 075.388.284-19 (ADVOGADO), I. M. A. - CPF: 101.037.381-18 (AGRAVADO), IVAN COSER - CPF: 879.564.709-00 (ADVOGADO), CRISTHIANNE MELO DE SOUSA - CPF: 900.748.823-68 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARCIO VIDAL, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

EMENTA

DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. COBERTURA DE PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS. BRONCOSCOPIA FLEXÍVEL, LARINGOSCOPIA RÍGIDA, COLOCAÇÃO DE CÂNULA SOB ORIENTAÇÃO ENDOSCÓPICA E ALARGAMENTO DE TRAQUEOSTOMIA. MENOR COM SÍNDROME DE SILVER-RUSSELL E TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. DEMORA INJUSTIFICADA NA OFERTA DE ATENDIMENTO POR PROFISSIONAL CREDENCIADO. URGÊNCIA DO TRATAMENTO. MANUTENÇÃO DA DECISÃO. RECURSO DESPROVIDO.

I. Caso em exame

1. Agravo de Instrumento interposto pela Unimed Maranhão do Sul contra decisão que deferiu tutela de urgência para cobertura de procedimentos necessários de urgência em menor, fornecidos com Síndrome de Silver-Russell e Transtorno do Espectro Autista, a serem realizados em hospitais fora da rede credenciada, diante da inexistência de oferta adequada dentro do prazo necessário.

II. Questão em discussão

2. A questão em discussão consiste em verificar se a negativa da Agravante de autorizar os procedimentos prescritos por médico não credenciado, diante da inexistência de apto profissional dentro do prazo exigido, é válida, tendo em vista a urgência do quadro clínico.

III. Razões de decidir

3. Comprovada a urgência e a necessidade dos procedimentos para a troca da cânula, com risco de infecção.

4. Injustificada a demora da Agravante em disponibilizar credenciado profissional, como demonstrado pelas mensagens trocadas entre as partes. 5. Tratando-se de menor com necessidades especiais e risco iminente à saúde, exige-se a manutenção da tutela de urgência.

6. Recurso de Agravo de Instrumento desprovido. Tese de julgamento: "O plano de saúde deve autorizar a realização de procedimentos médicos fora da rede credenciada quando não houver oferta de atendimento adequado dentro do prazo exigido pela urgência do tratamento, especialmente em se tratando de casos urgentes."

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 196 e 197; CDC, art. 51; Lei n. 9.656/1998.

RELATÓRIO

EXMO. SR. DES.MÁRCIO VIDAL

Egrégia Câmara,

Trata-se de Recurso de Agravo de Instrumento, interposto por Unimed Maranhão do Sul – Cooperativa de Trabalho Médico, contra a decisão, proferida pelo Juízo da 1a Vara da Comarca de Sinop, que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Reparação de Danos n. 1012006-57.2024.8.11.0015, deferiu o pedido de tutela de urgência, determinando que a Requerida, ora Agravante, que a requerida autorize a cobertura dos procedimentos cirúrgicos de Broncoscopia flexível, Laringoscopia rígida e Colocação de cânula sob orientação endoscópica, bem como Alargamento de traqueostomia, e os demais que se fizerem necessários, a serem realizados pela médica Dra. Samira Bohadna, no Hospital Sabará ou Hospital Beneficência Portuguesa.

A parte Agravante defende que todos os atendimentos pretendidos pela parte Agravada, foram disponibilizados com a possibilidade de realização dentro da rede credenciada, nos termos do contrato e da Resolução Normativa no 566/2022 da ANS.

Afirma que, em que pese aos argumentos apresentados pela parte Agravada, foi-lhe ofertado atendimento médico com prestador credenciado, mas a genitora da menor se recusou a recebê-lo e tem insistido na realização dos procedimentos por prestador não credenciado.

Afirma que a Unimed Maranhão do Sul não disponibiliza planos, com livre escolha do prestador e que sua obrigação é somente garantir o atendimento com a especialidade solicitada, por profissionais que fazem parte da rede credenciada e dentro da cobertura prevista no Rol de Procedimentos e Eventos em saúde.

O pedido de efeito suspensivo foi indeferido.

A parte Agravada apresentou contrarrazões, pugnando pelo não provimento do recurso.

É o relatório.

VOTO

EXMO. SR. DES.MÁRCIO VIDAL (RELATOR)

Egrégia Câmara,

Como visto, cuida-se Recurso de Agravo de Instrumento interposto por Unimed Maranhão do Sul – Cooperativa de Trabalho Médico, contra a decisão, proferida pelo Juízo da 1a Vara da Comarca de Sinop, que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Reparação de Danos n. 1012006-57.2024.8.11.0015, deferiu o pedido de tutela de urgência, determinando que a Requerida, ora Agravante, que a requerida autorize a cobertura dos procedimentos cirúrgicos de Broncoscopia flexível, Laringoscopia rígida e Colocação de cânula sob orientação endoscópica, bem como Alargamento de traqueostomia, e os demais que se fizerem necessários, a serem realizados pela médica Dra. Samira Bohadna, no Hospital Sabará ou Hospital Beneficência Portuguesa.

A Ação de Obrigação de Fazer, foi ajuizada, visando ao fornecimento dos procedimentos de Broncoscopia flexível, Laringoscopia rígida e Colocação de cânula sob orientação endoscópica, bem como Alargamento de traqueostomia, e os demais que se fizerem necessários, a serem realizados pela médica Dra. Samira Bohadna, no Hospital Sabará ou Hospital Beneficência Portuguesa.

Consta que a parte Autora, nascida em 23/04/2019, foi diagnosticada com Síndrome de Silver-Hussel e Transtorno do Espectro Autista e que, desde o seu nascimento, foi internada por várias vezes, (inclusive em leiro UTI), foi entubada, bem como necessitou realizar várias cirurgias, incluindo a gastrostomia que é colocação de sonda para alimentação, Traqueostomia, e trocas de cânulas.

Denota-se dos autos que, ao passar por avaliação em 04/11/2023, constatou-se a necessidade de traqueoplastia em hospital especializado e que, a troca de cânula, que deve ocorrer a cada seis meses, deveria ter sido realizada em dezembro, mas não foi atendida pela Requerida, ora Agravante..

Ante a negativa da requerida em fornecer o tratamento prescrito, ajuizou-se a sobredita ação postulando pela concessão da tutela de urgência para determinar que a requerida autorize o fornecimento do procedimento médico indicado.

O juízo de origem, deferiu o pedido de tutela de urgência, nos seguintes termos:

[...]11. Isto posto, preenchidos os requisitos legais, nos termos do artigo 300, § 2o, do CPC, defiro liminarmente a tutela de urgência, determinando que a requerida autorize a cobertura do procedimento cirúrgico consubstanciado em Broncoscopia flexível (TUSS 40201058) + Laringoscopia rígida (TUSS 40202429) + Colocação de cânula sob orientação endoscópica (TUSS

40202097) + Alargamento de traqueostomia (TUSS 30206014), sem prejuízo de eventuais procedimentos decorrentes e necessários ao sucesso do procedimento, a serem realizados no Hospital Infantil Sabará ou Hospital Beneficência Portuguesa, com a Dra. Samira Bohadna, conforme relatório médico (Id. 155229859), no prazo de 5 dias, sob pena de multa diária, que fixo no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), em caso de descumprimento do presente “decisum”. [...]

Dessa decisão, recorre a Unimed Maranhão do Sul - Cooperativa de Trabalho Médico.

Sabe-se que para o deferimento da tutela de urgência devem estar presentes os requisitos necessários, quais sejam, a probabilidade do direito invocado e perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, conforme consta do art. 300, caput, do Código de Processo Civil.

Na hipótese, verifica-se a probabilidade do direito da parte Autora, já que comprova a contratação do plano de saúde válido e sem carências a serem cumpridas.

A urgência do tratamento e o perigo de dano também foi demonstrada, pois conforme se verifica do relatório médico, a paciente necessita dos procedimentos prescritos, porque necessita da trocar a cânula, com urgência, para evitar infecções, pois está com o prazo de validade vencido. Veja-se:

[...]Paciente 03 anos, nascido em 23/04/2019, admitido em atendimento domiciliar na data 20/01/2021, com diagnóstico de Síndrome De Silver-Russel. Respira por TQT em ar ambiente, oxigênio de suporte em residência, apresenta secreção fluida de VAS moderada, sendo necessário aspiração frequentemente. Dieta sendo ofertada via GTT e complementada com dieta via oral assistida. Ativa, contactante, deambula sem auxílio. Realizado broncoscopia no mês de abril 2022, constando estenose de traqueia, necessitando de novas intervenções por broncoscopias para correção da mesma.

Em uso TQT no 4 trocada em 01/06/2023 e realizado broncoscopia pela Dr° Arlan, Instituto Matogrossense de Otorrinolaringologia. Paciente encontra-se com cânula com prazo validade vencido, necessitando de troca imediata, para evitar infecção e agravamento do quadro clinico.

Nos últimos exames também foi identificado granuloma na região de traqueostomia, devido idade da assistida necessitando de acompanhamento de cirurgião pediátrico. Paciente reside em Sinop interior de Mato Grosso, não foi encontrado profissional na região e no estado de Mato Grosso com amparo técnico e disposição de acompanhar o quadro clinico da criança. Foi realizado inúmeras tentativas de avaliação, criança passou por 2 consulta via telemedicina: Dra. Juliana Bethien 16/05/2023 (negou acompanhar o caso), Dra. Samira Bohadana 13/07/2023 (aceitou acompanhar o quadro clinico).

Devido quadro clinico e idade da assistida, solicito com urgência avaliação de especialista para realizar troca de cânula de traqueostomia, e broncoscopia para correção de granuloma. [...]

Conforme consignado na decisão liminar, em que pese a alegação da Agravante de que a parte estaria escolhendo profissional, denota-se dos autos, que não há provas de que teria disponibilizado profissional credenciado em tempo adequado, para a realização dos procedimentos, como se vê, das várias mensagens trocadas via aplicativo de whatsapp, comprovando, assim, a morosidade e a desídia da Agravante.

Ademais, inegável, a urgência dos procedimentos vindicados, considerando que se trata de criança com 05 (cinco) anos de idade, portadora de síndrome rara, com histórico médico de várias internações e cirurgias, que se alimenta por meio de sonda e necessita de aspiração de secreção, frequentemente, além da necessidade urgente, da troca de cânula, para evitar infecções, e que deveria ter ocorrido em dezembro de 2023, conforme consta dos relatórios médicos.

Forte nessas razões, NEGA-SE PROVIMENTO ao Recurso de Agravo de Instrumento, mantendo-se incólume a decisão invectivada.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 22/10/2024