Tribunal: TJMT
Processo: 1026430-52.2024.8.11.0000
Órgão julgador: MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-12-11
Data de publicação: 2024-12-16

Ementa:
EMENTA
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – FORNECIMENTO DE TRATAMENTO DE SAÚDE MULTIDISCIPLINAR À CRIANÇA AUTISTA – LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES E HORAS – IMPOSSIBILIDADE – ABUSO DE DIREITO – RESOLUÇÕES NORMATIVAS N. 469/2021 E N. 539/2022 DA ANS – PROFISSIONAIS PARA ACOMPANHAMENTO EM AMBIENTE ESCOLAR E DOMICÍLIO – DESCABIMENTO – ONEROSIDADE EXCESSIVA – INOBSERVÂNCIA AOS LIMITES CONTRATUAIS – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO
É pacífico que para o tratamento de AUTISMO não há mais limitação do número de sessões para Psicopedagogo, fisioterapia, psicoterapia (incluindo ABA), fonoterapia (transtorno de linguagem e outras especialidades), conforme reconhecido expressamente pela ANS nas Resoluções Normativas n. 469/2021 e n. 539/2022.
Portanto, é manifestamente abusiva a negativa da Agravante com base na alegação de “excesso de horas”, ou sessões pautada em parecer da Junta Médica da operadora do plano de saúde.
Descabe a determinação para fornecimento de acompanhamento terapêutico para atuação em ambiente escolar e domiciliar, pois impõe ônus excessivo à operadora e extrapola as coberturas assistenciais do contrato de assistência à saúde.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO
PODER JUDICIÁRIO
SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
Número Único
:

1026430-52.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Liminar, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS
Turma Julgadora:

[DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). TATIANE COLOMBO]
Parte(s):

[L. Q. S. - CPF: 100.720.971-24 (AGRAVADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), LARISSA KACAMY SANGALETI DA SILVA ROSA - CPF: 703.209.961-07 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), PAULO MARCEL GRISOSTE SANTANA BARBOSA - CPF: 012.695.861-06 (ADVOGADO)]
A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
À UNANIMIDADE, RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO, NOS TERMOS DO VOTO DA RELATORA.
E M E N T A

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – FORNECIMENTO DE TRATAMENTO DE SAÚDE MULTIDISCIPLINAR À CRIANÇA AUTISTA – LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES E HORAS – IMPOSSIBILIDADE – ABUSO DE DIREITO – RESOLUÇÕES NORMATIVAS N. 469/2021 E N. 539/2022 DA ANS –

PROFISSIONAIS PARA ACOMPANHAMENTO EM AMBIENTE ESCOLAR E DOMICÍLIO – DESCABIMENTO – ONEROSIDADE EXCESSIVA – INOBSERVÂNCIA AOS LIMITES CONTRATUAIS – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO

É pacífico que para o tratamento de AUTISMO não há mais limitação do número de sessões para
Psicopedagogo,
fisioterapia, psicoterapia (incluindo ABA), fonoterapia (transtorno de linguagem e outras especialidades),

conforme reconhecido expressamente pela ANS nas Resoluções Normativas n. 469/2021 e n. 539/2022.

Portanto, é manifestamente abusiva a negativa da Agravante com base na alegação de “excesso de horas”, ou sessões pautada em parecer da Junta Médica da operadora do plano de saúde.

Descabe a determinação para fornecimento de acompanhamento terapêutico para atuação em ambiente escolar e domiciliar, pois impõe ônus excessivo à operadora e extrapola as coberturas assistenciais do contrato de assistência à saúde.

R E L A T Ó R I O

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO N.
1026430-52-2024

AGRAVANTE:
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO:
L. Q. S. REPRESENTADA POR SUA GENITORA LARISSA KAÇAMI SANGALERTTI SILVA ROSA.

RELATÓRIO:

Trata-se de
Agravo de Instrumento
com pedido de
efeito suspensivo
interposto por
Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico
, em face da decisão proferida pelo Juízo da 9a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, que na Ação de Obrigação de fazer c/c Pedido de Danos Morais e Tutela de Urgência, determinou que a Agravante faça o custeio integral de todo o tratamento indicado à Agravada, diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista, sem limitação de carga horária e que se abstenha de suspender os serviços enquanto em discussão a cobertura integral do tratamento.

Nas razões recursais a Agravante sustenta que a decisão foi proferida em premissas equivocadas e, ademais, não estão presentes os requisitos elencados pelo artigo 300 do CPC para deferimento de liminar em favor da Recorrida.

Sustenta que o caso versa sobre
Ação de Obrigação De Fazer Com Pedido De Danos Morais e Tutela de Urgência Antecipada em que a Autora requereu

o custeio de tratamento multidisciplinar nos termos do laudo elaborado pela sua médica assistente.

Afirmou ser beneficiária do plano de saúde operado pela Requerida, sob o n°. 00560111735000015, desde 04.07.2019 e foi diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista e Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade, sendo-lhe prescrito um tratamento com plano terapêutico de 25 horas de terapias semanais (5 horas por dia), em ambiente clínico, e, Acompanhante Terapêutico para casa e escola num total de 20 horas semanais.

Verbera a Agravante que
explicou, em sua manifestação nos Autos, que após a solicitação da Autora, esta foi avaliada pela equipe médica da Requerida, sendo emitido laudo médico divergente do parecer da médica assistente, no que diz respeito ao diagnóstico e plano terapêutico inicial.

Assinala que em cumprimento
as normas que regulam a saúde suplementar e o contrato existente entre as partes, instaurou junta médica com fundamento na Resolução Normativa 424/2017, contando com médico desempatador imparcial, sendo que este concluiu

que não está fechado o diagnóstico de autismo da Autora e, portanto
, não seria plausível a realização das terapias indicadas pela médica assistente
na
intensidade prescrita
, sem que antes fosse concluído o diagnóstico, sob pena de prejudicar o seu desenvolvimento, sendo que dessa forma
foi autorizado o tratamento com carga horária reduzida nos termos do parecer do médico desempatador
, em consonância com a legislação e determinações da ANS.

Verbera que no que tange ao fornecimento de “Acompanhante terapêutica ABA, 05 (cinco) vezes na semana, atendimento individual, com duração de 04 (quatro) horas cada a Agravante

informou que este serviço não tem cobertura contratual, acrescentando que o Acompanhante Terapêutico intermedia as relações do paciente com a sua rotina, relações sociais, familiares e na escola, não restringindo-se ao âmbito ambulatorial, ou seja, fora da clínica ou estabelecimento de saúde
.

Alega que o Acompanhante Terapêutico vindicado não demonstra natureza médico/hospitalar, mas sim de suporte domiciliar e escolar acrescentando que conforme jurisprudência devem ser cobertas as terapias indicadas pela especialista que assiste à menor, à exceção dos profissionais para acompanhamento em ambiente escolar e/ou doméstico.

Afirma que optando a família por tratamento em rede particular

o reembolso deve ocorrer nos limites da apólice.

Sustenta que
o contrato firmado com a Unimed Cuiabá é apenas de prestação de serviços médico-hospitalares e não de serviços educacionais, sendo incabível que a Agravante seja compelida a arcar com atividades domiciliares quando não há previsão contratual.

Sustenta que a obrigação contratual da Requerente consiste em fornecer tratamentos médico-hospitalares de modo que qualquer prescrição que exceda tais serviços não pode e não deve ser perpassada ao plano de saúde, acrescentando
que o Acompanhante Terapêutico não está contemplado no rol de cobertura pelas operadoras de planos de saúde
por ser realizado fora de clínica ou estabelecimento de saúde.

Assevera que ademais, o contrato de prestação de serviços de saúde não confere ao usuário cobertura ampla e irrestrita, devendo ser observadas as cláusulas pactuadas e a exata disciplina da lei reguladora do setor, sendo que as solicitações como a do Requerente passam por análises técnicas, sob pena de se permitir solicitações desnecessárias e indiscriminadas. Inclusive, o tratamento foi devidamente autorizado pelo plano de saúde, caindo por terra, inclusive, a necessidade da propositura da demanda.

Assevera quer no caso a avaliação pela Junta Médica, esta concluiu que não estava fechado o diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista para o caso da Autora, sendo descabido, e até mesmo possivelmente prejudicial, dar início a um tratamento intensivo, para enfermidade que não contava com diagnóstico concluído, devendo ser autorizada apenas parcialmente o tratamento, até que fossem realizadas as avaliações pertinentes e estabelecido o diagnóstico.

Afirma que a
mera existência de prescrição médica não justifica a imposição de cobertura de todo e qualquer tratamento, sendo o Laudo Médico Particular prova unilateral e que a indicação constante do parecer conclusivo do desempatador pela não realização do procedimento, não caracteriza negativa de cobertura assistencial indevida por parte da operadora.

Sustenta a necessidade de concessão de efeito suspensivo ao recurso e, no mérito seu provimento para reforma da decisão recorrida.

Nas contrarrazões o Agravado assevera que a decisão não merece reforma que deve ser mantida em seus termos não havendo perigo d irreversibilidade.

Verbera que havendo a indicação médica do tratamento a demora excessiva na análise do pedido configura falha na prestação do serviço, acrescentando que no caso a própria auditoria realizada pela Unimed reconhece o diagnóstico e a necessidade dos tratamentos, divergindo apenas quanto as indicações e número de sessões. Pugna pelo desprovimento do recurso e manutenção da decisão recorrida.

A Procuradoria Geral de Justiça emitiu parecer pelo provimento parcial do recurso, apenas para excluir a cobertura do tratamento relativo a acompanhante terapêutico em ambiente escolar e domiciliar, por exceder os serviços previstos em contrato, mantendo-se os demais tratamentos.

É o relatório.

Cuiabá, data do sistema

Desa. Maria Helena G. Póvoas,

Relatora.

V O T O R E L A T O R

VOTO

Anoto que em sede de Agravo de Instrumento cumpre verificar apenas o acerto ou não da decisão agravada e não adentrar em questões de mérito que devem ser objeto de análise pelo Juízo de origem, sob pena de supressão de instância.

É cediço, portanto, que cabe
ao relator apenas a análise dos requisitos contidos no artigo

300 do CPC, ou seja,
deve ser apreciada a
presença da probabilidade do direito invocado
e
perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo,
conforme regra ditada pelo art. 300, caput, do CPC/15.

Portanto, constitui ônus de quem a postula demonstrar os requisitos que lhe são próprios, ou seja, a probabilidade do direito e o perigo que resulta, se reservado seu exame apenas para o final. Assim, compreende-se que tem lugar a antecipação de tutela se e quando se visualizarem os elementos próprios que a autorizam.

Dessa forma, o motivo que assenta o pedido na inicial deve ser verossímil à luz de elementos inequívocos, e deve ficar claro o fundado receio de dano irreparável ou de difícil reparação à parte caso o direito perseguido seja reconhecido somente por ocasião do julgamento de mérito.

No caso pelo que ressai dos Autos a Autora ajuizou a demanda na qual sustenta
que o é beneficiária do plano de saúde operado pela Requerida, sob o n°. 00560111735000015, desde 04.07.2019, sendo que
em março de 2024 realizou vários exames, sendo diagnosticada
com Transtorno do Espectro do Autismo (CID 11 – 6A02.2), e com investigação para Transtorno de Déficit de Atenção de Hiperatividade, conforme Laudo Médico elaborado pela Dra. Luana Peres Frick, que indicou tratamento através de equipe multidisciplinar nos seguintes termos:

Terapia com psicólogo ABA, 04 (quatro) vezes por semana, atendimento individual, terapia com duração de 03 (três) horas cada sessão;

Terapia ocupacional clínica, 01 (uma) vez por semana, atendimento individual, com duração de 01 (uma) hora cada sessão;

Terapia ocupacional sensorial, 02 (duas) vezes por semana, atendimento individual, com duração de 01 (uma) hora cada sessão;

Fonoaudióloga, 01 (uma) vez por semana, atendimento individual, terapia com duração de 01 (uma) hora cada sessão;

Educador físico ou fisioterapeuta especialista em Psicomotricidade, atendimento individual, 06 (seis) vezes por semana, com duração de 01 (uma) hora cada sessão;

Psicopedagogo com formação em ABA ou TEACCH, 02 (duas) vezes por semana, atendimento individual, com duração de 01 (uma) hora cada sessão, a partir dos 5 anos de idade;

Acompanhante terapêutica ABA, 05 (cinco) vezes na semana, atendimento individual, com duração de 04 (quatro) horas cada;

Musicoterapia, 01 (uma) vez na semana, atendimento individual, com duração de 01 (uma) hora cada sessão;

Sustentou que por meio da requisição no. 142511530 em 23/04/2024, a requerida autorizou parcialmente os tratamentos solicitados,
quando o próprio laudo ressalta a necessidade e a importância de todas as terapias recomendadas, com profissionais especialistas na área indicada.

Verifica-se que o Juízo
a quo

deferiu liminar determinando

à

requerida/Agravante arcar, na integralidade, com o tratamento multidisciplinar, conforme orientação médica e

descrito no laudo médico de id. 163773320, sem limitação de carga horária, bem como determinou que o plano se abstenha suspender os serviços, enquanto discute a cobertura integral do tratamento.

Quanto a Agravante alega que a obrigação contratual da Requerente consiste em fornecer tratamentos médico-hospitalares de modo que qualquer prescrição que exceda tais serviços não pode e não deve ser perpassada ao plano de saúde,
acrescentando que o Acompanhante Terapêutico não está contemplado no rol de cobertura pelas operadoras de planos de saúde por ser realizado fora de clínica ou estabelecimento de saúde
e que ademais, a Agravada foi submetida a avaliação pela Junta Médica, esta concluiu que não estava fechado o diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista para o caso da Autora, sendo descabido, e até mesmo possivelmente prejudicial, dar início a um tratamento intensivo, para enfermidade que não contava com diagnóstico concluído, não se tratando de negativa de tratamento.

Cumpre anotar que em decorrência do diagnóstico apresentado pela Autora, conforme Laudo Médico que indica os tratamentos necessários ao desenvolvimento da Agravada pelo menos a princípio, tenho que a Agravante não deve impor limitações ou ainda indicar como deve ocorrer o tratamento, visto que este revela-se imprescindível de acordo com o Laudo Médico, para desenvolvimento da Agravada, sob pena de lhe ocasionar prejuízos que podem ser irreversíveis.

Diante do quadro retratado nos Autos, não se revela admissível e, tampouco, razoável que a Agravante faça limitação do tratamento indicado com base em parecer
da Junta Médica da Operadora do Plano de Saúde
.

Sobre a questão necessário transcrever o entendimento jurisprudencial:

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL. PLANO DE SAÚDE.
AUTISMO
.
TRATAMENTO
MULTIDISCIPLINAR. MÉTODO ABA. COBERTURA NEGADA. NÃO EXCLUSÃO CONTRATUAL. ROL DA ANS. EXEMPLIFICATIVO. PRECEDENTE DO STJ. COPARTICIPAÇÃO. AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL. DANO MORAL. REDUZIDO. SENTENÇA REFORMADA EM PARTE. RECURSO PROVIDO EM PARTE.

(...)3.
É abusiva a
limitação
do contrato de plano de saúde em relação ao número de sessões de psicologia, terapia ocupacional, fonoaudiologia e psicoterapia para o
tratamento
contínuo de
autismo
infantil. 4. O número de sessões excedentes ao mínimo coberto deverá ser custeado em regime de coparticipação, como forma de garantir o equilíbrio contratual, prezando-se pela continuidade do
tratamento
necessário ao paciente sem impor ônus irrestrito à operadora do seu custeio.
5. O percentual da coparticipação deve ser estabelecido até o limite máximo de 50% (cinquenta por cento) do valor do contrato com o prestador, sendo aplicado, por analogia, o art. 22, II, "b", da RN ANS no 387/2015, que estava vigente à época do
tratamento
. 6. O rol de procedimentos mínimos regulamentos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é meramente exemplificativo, podendo o médico prescrever o procedimento ali não previsto de forma fundamentada, desde que seja necessário ao
tratamento
de doença coberta pelo plano de saúde. 7.
Agravo
interno não provido.” (AgInt no REsp 1870789/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 18/05/2021, DJe 24/05/2021)(sic)
(N.U 1035938-98.2021.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 25/07/2023, Publicado no DJE 01/08/2023).

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – FORNECIMENTO DE TRATAMENTO DE SAÚDE MULTIDISCIPLINAR À CRIANÇA AUTISTA – LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES E HORAS – IMPOSSIBILIDADE – ABUSO DE DIREITO – RESOLUÇÕES NORMATIVAS N. 469/2021 E N. 539/2022 DA ANS – DECISÃO MANTIDA – AGRAVO DESPROVIDO.

É pacífico que para o tratamento de AUTISMO não há mais limitação do número de sessões para psicoterapia (incluindo ABA), fonoterapia (transtorno de linguagem e outras especialidades), fisioterapia e terapia ocupacional (clínica, atividades da vida diária e/ou integração sensorial), conforme reconhecido expressamente pela ANS nas Resoluções Normativas n. 469/2021 e n. 539/2022.

Portanto, é manifestamente abusiva a negativa da Agravante com base na alegação de “excesso de horas”, pautada em parecer da Junta Médica da operadora do plano de saúde.

Agravo desprovido.

(N.U 1020910-14.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 11/09/2024, Publicado no DJE 16/09/2024).

Ademais, como bem registra a decisão recorrida, não há falar em prejuízos à Agravante, uma vez que na hipótese de sair-se vencedora na demanda, poderá adotar as vias adequadas para cobrar os valores eventualmente despendidos. Neste contexto, a Agravante deverá custear o tratamento na forma determinada pelo Juízo de origem.

Com relação ao Acompanhante Terapeutico embora acolhido na decisão recorrida, porém, assiste razão à Agravante ao sustentar a impossibilidade de custear.

Isto porque, sua obrigação contratual consiste em fornecer tratamentos médico-hospitalares, sendo que o Acompanhante terapêutico em ambiente escolar e domiciliar além de não conter previsão contratual excede os serviços médicos/hospitalares aos quais, encontra-se obrigada a Agravante mesmo porque realizado fora de clínica ou estabelecimento de saúde.

Neste sentido a jurisprudência
verbis
:

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – DEFERIMENTO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA – TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA AUTISMO INFANTIL INCORPORADO AO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE No 539/2022 DA ANS –
PROFISSIONAIS PARA ACOMPANHAMENTO EM AMBIENTE ESCOLAR E DOMICÍLIO – DESCABIMENTO – ONEROSIDADE EXCESSIVA – INOBSERVÂNCIA AOS LIMITES CONTRATUAIS
– DETERMINAÇÃO PARA DISPONIBILIZAÇÃO DOS TRATAMENTOS DA PSICOLOGIA E PSICOMOTRICIDADE EM CLÍNICA PRÓXIMA À RESIDÊNCIA DO AUTOR RECURSO –DESCABIMENTO – AUSÊNCIA DE NEGATIVA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE EM FORNECER TAIS TRATAMENTOS – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

Deve ser mantida a decisão quanto à determinação do custeio do tratamento do menor/agravado sem limitação de carga horária se, em recente decisão, a Agência Nacional de Saúde ampliou o rol de procedimentos para incluir o tratamento multidisciplinar para portadores de Transtornos do Espectro Autista - CID F-84 e para tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento.

Por outro lado,
descabe a determinação para fornecimento de acompanhamento terapêutico para atuação em ambiente escolar e domiciliar, pois impõe ônus excessivo à operadora
e extrapola as coberturas assistenciais do contrato de assistência à saúde.

Também deve ser reformada a decisão agravada quanto à determinação para que a operadora do plano de saúde disponibilize o tratamento da psicologia e psicomotricidade em clínica próxima à residência do autor, uma vez que não houve negativa em fornecer os referidos tratamentos, os quais somente não foram iniciados pelo autor por sua própria vontade, por supostamente não atender à sua comodidade.-(N.U 1014161-78.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 31/07/2024, Publicado no DJE 01/08/2024).

Diante dessas considerações, em consonância com o parecer emitido pela Procuradoria Geral de Justiça
dou provimento parcial ao Agravo de Instrumento

para excluir da cobertura do tratamento a indicação de Acompanhante Terapêutico em ambiente escolar e domiciliar
, uma vez que excede os serviços médicos/hospitalares, sendo mantida no mais a decisão agravada.

É o voto

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 11/12/2024