Tribunal: TJMT
Processo: 1026634-33.2023.8.11.0000
Órgão julgador: SERLY MARCONDES ALVES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-02-28
Data de publicação: 2024-03-07

Ementa:
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – UTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA – REQUISITOS DEMONSTRADOS - OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO POR PROFISSIONAL MÉDICO – MÉTODO ABA INCLUÍDO NO ROL TAXATIVO DA ANS – NECESSIDADE DE ASSEGURAR TRATAMENTO MÉDICO EXCETO EM ÂMBITO DOMICILIAR – DECISÃO PARCIALMENTE REFORMADA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO
I - Verifica-se a existência de três requisitos para a concessão da tutela urgência, quais sejam: a) a probabilidade do direito invocado; b) o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo; e c) a reversibilidade do provimento jurisdicional.
II - No caso específico do método ABA, a própria Agência Nacional de Saúde Suplementar decidiu pela ampliação das regras de cobertura para usuários com transtornos globais do desenvolvimento, em que foi contemplada, dentre outras, a patologia do agravado (Autismo Infantil CID 10 – F84.0).
III - Quanto ao atendimento a ser ministrado no ambiente domiciliar, é imprescindível a dilação probatória para amplo esclarecimento dos limites contratuais, pois, a princípio, não são medidas de natureza médico-hospitalar em que se insere a ré, e não consta que o paciente esteja em home care.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

NÚMERO ÚNICO
:1026634-33.2023.8.11.0000

CLASSE:
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

ASSUNTO:
[INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL, INDENIZAÇÃO POR DANO MATERIAL, OBRIGAÇÃO DE FAZER / NÃO FAZER, TRATAMENTO MÉDICO-HOSPITALAR, PLANOS DE SAÚDE]

RELATORA:
EXMA. SRA. DESA.SERLY MARCONDES ALVES

REDATOR DESIGNADO:
EXMO. SR. DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Turma Julgadora:
[DESA. SERLY MARCONDES ALVES, DES. GUIOMAR TEODORO BORGES, DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO]

Parte(s):
[BRADESCO SEGUROS S/A - CNPJ: 33.055.146/0001-93 (AGRAVANTE), SANDRA MARCIA XAVIER GALBERO - CPF: 997.911.371-53 (AGRAVADO), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), H. X. G. - CPF: 101.011.721-17 (AGRAVADO), SANDRA MARCIA XAVIER GALBERO - CPF: 997.911.371-53 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), SONNY JACYNTHO TABORELLI DA SILVA - CPF: 046.909.891-09 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O

Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, aQUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADOdo Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência
do EXMO. SR. DES.
RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
“
PARCIALMENTE PROVIDO, UNÂNIME, TENDO A RELATORA ADERIDO AO VOTO DO 1o VOGAL
”
.

E M E N T A

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – UTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA – REQUISITOS DEMONSTRADOS - OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO POR PROFISSIONAL MÉDICO – MÉTODO ABA INCLUÍDO NO ROL TAXATIVO DA ANS – NECESSIDADE DE ASSEGURAR TRATAMENTO MÉDICO EXCETO EM ÂMBITO DOMICILIAR – DECISÃO PARCIALMENTE REFORMADA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO
.

I - Verifica-se a existência de três requisitos para a concessão da tutela urgência, quais sejam: a) a probabilidade do direito invocado; b) o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo; e c) a reversibilidade do provimento jurisdicional.

II - No caso específico do método ABA, a própria Agência Nacional de Saúde Suplementar decidiu pela ampliação das regras de cobertura para usuários com transtornos globais do desenvolvimento, em que foi contemplada, dentre outras, a patologia do agravado (Autismo Infantil CID 10 – F84.0).

III - Quanto ao atendimento a ser ministrado no ambiente domiciliar, é imprescindível a dilação probatória para amplo esclarecimento dos limites contratuais, pois, a princípio, não são medidas de natureza médico-hospitalar em que se insere a ré, e não consta que o paciente esteja em
home
care
.

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. SERLY MARCONDES ALVES (RELATORA):

Egrégia Câma
ra,

Trata-se de Recurso de Agravo de Instrumento interposto pelo BRADESCO SEGUROS S.A., com o fito de reformar a decisão que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer de n. 1022068-15.2023.8.11.0041, ajuizada por HEITOR XAVIER GALBERO, representado por sua genitora SANDRA MÁRCIA XAVIER GALBERO, deferiu o pedido de tutela de urgência, para que a parte demandada, ora agravante, proceda com a autorização/custeio, no prazo de 05 (cinco) dias, do tratamento multidisciplinar destinado ao autor, conforme especialidades e frequências especificadas na prescrição médica e, na ausência de
profissionais no quadro de serviços, que a parte requerida custeie os profissionais que atendem ao menor.

Para tanto, aduz o agravante que não tem obrigação legal, sequer contratual, de arcar com os custos de tratamentos não previstos no rol da Agência Nacional de Saúde, como é o caso da acompanhante terapêutica em domicílio.

O pedido liminar de efeito suspensivo foi indeferido.

Contrarrazões pelo desprovimento do recurso.

A Douta Procuradoria de Justiça opinou pelo parcial provimento do recurso - exclusivamente pela suspensão do tratamento de acompanhamento terapêutico escolar e domiciliar - nos termos do parecer apresentado no id no 197283666.

É o relatório.

V O T O

EXMA. SRA. DESA. SERLY MARCONDES ALVES (RELATORA):

Egrégia Câmara,

Conforme relatado, a questão discutida neste recurso gravita em torno da decisão que deferiu o pedido de tutela de urgência para determinar que o agravante autorize e custeie - sob pena de incidência de multa coercitiva - as despesas necessárias ao tratamento multidisciplinar, conforme prescrito por profissional médico em favor do agravado, portador de Transtorno Espectro Autista.

Então, neste agravo, cumpre apenas verificar o preenchimento ou não dos requisitos para concessão da tutela provisória de urgência antecipada, previstos no artigo 300 do novo CPC,
in
verbis
:

Art. 300. A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

§ 1o Para a concessão da tutela de urgência, o juiz pode, conforme o caso, exigir caução real ou fidejussória idônea para ressarcir os danos que a outra parte possa vir a sofrer, podendo a caução ser dispensada se a parte economicamente hipossuficiente não puder oferecê-la.

§ 2o A tutela de urgência pode ser concedida liminarmente ou após justificação prévia.

§ 3o A tutela de urgência de natureza antecipada não será concedida quando houver perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão.

Da análise do artigo acima transcrito verifica-se a existência de três requisitos para a concessão da tutela urgência, quais sejam: a) a probabilidade do direito invocado; b) o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo; e c) a reversibilidade do provimento jurisdicional.

Acerca dos requisitos autorizadores da tutela de urgência antecipada, orienta a jurisprudência pátria:

AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DECLARATÓRIA DE NULIDADE PROCESSUAL - TUTELA DE URGÊNCIA INDEFERIDA - ART. 300
DO CPC - REQUISITOS AUSENTES - RECURSO NÃO PROVIDO. Não é cabível o deferimento de tutela antecipada se ausentes ambos os requisitos do art. 300 do CPC – a probabilidade do direito arguido e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. (N.U 1016102-39.2019.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 18/12/2019,
Publicado
no DJE 21/01/2020)

Assim, desde a análise sumária do presente recurso e agora em seu exame exauriente, não se vislumbra qualquer desacerto na decisão combatida, pois estão presentes os requisitos autorizadores da tutela jurisdicional, dispostos no artigo 300 do Código de Processo Civil, quais sejam, a probabilidade do direito invocado e a urgência da medida, que decorrem das obrigações contratuais da agravante e da patologia do agravado, que necessita de imediato tratamento, conforme laudo médico encartado no id no 120821052.

Conforme se infere do Relatório de Avaliação, o tratamento em questão, denominado de terapia comportamental pelo Método ABA é o que revela a maior possibilidade de melhoria do quadro do paciente, o qual deve dispor de tratamento eficaz e de caráter urgente.

Acerca da taxatividade do rol de tratamentos da Agência Nacional de Saúde, importa registrar que o Superior Tribunal de Justiça, em período recente, fixou tese sobre o tema com os seguintes parâmetros:

1. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo;

2. A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol;

3. É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol;

4. Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (
ii
) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (
iii
) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como
Conitec
e
Natjus
) e estrangeiros; e (
iv
) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.

No caso, apesar do Tribunal da Cidadania ter decidido pelo rol taxativo, observa-se da atenta leitura dos critérios definidos na
ocasião, que em situações excepcionais, subsiste o dever de a operadora de plano de saúde cobrir o tratamento prescrito, ainda que não reconhecido pela Agência Nacional de Saúde, se houver comprovada eficácia, bem como recomendação de órgão técnicos nacionais e estrangeiros.

No caso específico do método ABA, a própria Agência Nacional de Saúde Suplementar decidiu pela ampliação das regras de cobertura para usuários com transtornos globais do desenvolvimento, em que foi contemplada, dentre outras, a patologia do agravado (Autismo Infantil CID 10 – F84.0).

A decisão em questão também incorporou ao rol de procedimentos reconhecidos o tratamento indicado para a autora, ora agravada, qual seja, o modelo
Applied
Behavior

Analysis
– ABA, o qual, agora, não pode ser negado pela agravante.

A decisão ampliativa das regras de cobertura para tratamento de transtornos globais do desenvolvimento está disponível no próprio portal da ANS, no endereço:
https://www.gov.br/ans/pt-br/assuntos/noticias/beneficiario/ans-altera-regras-de-cobertura-para-tratamento-de-transtornos-globais-do-desenvolvimento
.

Por fim, vale ainda registrar, que o laudo médico encartado no id n. 120821052, prescreveu os atendimentos terapêuticos do paciente pelo método ABA, em relação aos seguintes tratamentos: Fonoaudiologia, Terapia Ocupacional, Psicólogo, Fisioterapia/Psicomotricidade, com suas respectivas cargas horárias.

Esse destaque se torna necessário, porque no referido laudo médico não consta solicitação alguma de acompanhante terapêutico em favor do paciente, seja em unidade escolar ou no seu domicílio. Além disso, a parte autora sequer pediu e nem mesmo Juízo singular abordou ou determinou qualquer obrigação concernente ao acompanhante terapêutico, razão pela qual, não há o que analisar acerca deste ponto específico.

Assim, em conclusão, é possível concluir que a negativa do tratamento prescrito por profissional médico habilitado colocaria em risco a saúde do agravado, o que revela a adequação da decisão que compeliu a operadora de plano de saúde, ora agravante, a autorizar o tratamento indicado.

Ante o exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso.

É como voto.

V O T O

EXMO. SR. DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO (1o VOGAL):

Egrégia Câmara,

Agravo de Instrumento de decisão da 11a Vara Cível da comarca de Cuiabá que, em Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Materiais e Morais, deferiu a tutela de urgência para determinar que a ré autorize os tratamentos indicados ao autor, conforme as especialidades e carga horária prescritas e, na ausência de profissionais no quadro de serviços, que custeie os profissionais que já o atendem.

A agravante alega o não preenchimento dos requisitos elencados no art. 300 do CPC para a concessão da medida.

Argui que não há previsão de cobertura das terapias, quando realizadas em escolas, domicílio ou academias.

Argumenta que “optando o Agravado por realizar o tratamento em clínica ou profissional não referenciado, bem como, caso a
Agravante não os possua em sua rede para disponibilização, a cobertura ainda assim é garantida por meio do reembolso das despesas, cujo valor pago será em consonância com o limite contratual estabelecido pelas Condições Gerais, conforme cláusula contratual de reembolso”.

Efeito suspensivo indeferido (Id. 190242694).

Contraminuta no Id. 194241194.

Parecer da douta Procuradoria-Geral de Justiça pelo parcial provimento do Recurso pela suspensão do acompanhamento terapêutico escolar e domiciliar (Id. 197283666).

É o relatório.

A agravante se insurge contra a decisão que deferiu parcialmente a tutela de urgência para determinar o custeio do tratamento prescrito, porém indeferiu o reembolso das despesas já realizadas.

O agravado, com 9 anos de idade (nascido em 03-12-2014), é beneficiário do Seguro Saúde na categoria coletivo empresarial, com cobertura ambulatorial/hospitalar com obstetrícia.

Ajuizou a Ação sob a alegação de que é portador do espectro autista (CID F84) com atraso de linguagem, comprometimento da interação social e do contato visual, comportamentos inadequados para a idade e baixa compreensão dos comandos.

Diante disso, foi-lhe prescrita terapia multidisciplinar para melhor desenvolvimento global baseada na Análise do Comportamento Aplicada (ABA), dentre eles acompanhamento com psicóloga, terapia
ocupacional, fisioterapia e fonoaudióloga (Id. 120821052 – autos de origem).

Infere-se que o laudo trazido pelo autor e citado na decisão agravada prescreve que o atendimento psicológico deverá ser realizado “em clínica especializada e em domicílio, a fim de estimular, adequar os comportamentos disruptivos e inadequados e para orientação parental” (Id. 120821052 – autos de origem).

No que tange aos requisitos da antecipação da tutela, a probabilidade do direito está consubstanciada no fato de que o agravado tem o diagnóstico acima, é beneficiário do seguro saúde da agravante, e os laudos médicos juntados demonstram a necessidade do acompanhamento adequado.

E o perigo de dano é evidente uma vez que a demora em iniciar a terapia precoce comprometerá a melhora do quadro clínico.

Também não se constata dano irreparável em decorrência da concessão da tutela de urgência porque, se o agravado sucumbir em última instância, a agravante poderá cobrar judicialmente os valores adiantados. Todavia, essa expectativa, que é legítima, de modo algum pode se sobrepor ao interesse da tutela imediata à saúde.

Todavia, quanto ao atendimento a ser ministrado no ambiente domiciliar, é imprescindível a dilação probatória para amplo esclarecimento dos limites contratuais, pois, a princípio, não são medidas de natureza médico-hospitalar em que se insere a ré, e não consta que o paciente esteja em
home
care
.

Pelo exposto,
dou parcial provimento ao Recurso
para determinar que a ré arque com os tratamentos multidisciplinares em conformidade com as cargas horárias e especialidades prescritas, exceto os atendimentos ministrados em âmbito domiciliar.

É como voto.

V

O

T

O

EXMO. SR. DES. GUIOMAR TEODORO BORGES
(2o VOGAL):

Acompanho a divergência para
dar parcial provimento
ao recurso para que a requerida arque com os tratamentos multidisciplinares em conformidade com a prescrição médica, excetuado o atendimento domiciliar.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT,28/02/2024
.