Tribunal: TJMT
Processo: 1026752-09.2023.8.11.0000
Órgão julgador: MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-01-31
Data de publicação: 2024-02-05

Ementa:
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO TUTELA DE URGÊNCIA - PLANO DE SAÚDE - MENOR DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA E COMORBIDADES ASSOCIADAS - DETERMINAÇÃO DE CUSTEIO DO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR COM OS PROFISSIONAIS QUE JÁ ATENDEM AO MENOR - POSSIBILIDADE - MENOR COM HIGIDEZ DE COMPORTAMENTO E EXTREMA DIFICULDADE DE ADAPTAÇÃO - RELATÓRIOS MÉDICOS - DECISÃO MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO.
A teor de julgamentos recentes do STJ e de normativa da ANS, a operadora de plano de saúde deverá disponibilizar tratamento amplo ao portador de Transtorno do Espectro Autista.
Desse modo, atestado em relatório médico a extrema dificuldade de adaptação e exposição do menor/agravado à novas situações e lugares, deve ser mantida a determinação de custeio do tratamento nas clínicas onde o menor já realiza as terapias.-

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1026752-09.2023.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Turma Julgadora:

[DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO]

Parte(s):

[ISABELA DE SOUZA PELOSI - CPF: 441.965.968-86 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (AGRAVANTE), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), DEBORA ALINE PINHEIRO - CPF: 039.643.541-63 (ADVOGADO), MARIA JURACI TERESA SAMPAIO DOS SANTOS - CPF: 104.380.774-82 (ADVOGADO), G. L. U. - CPF: 085.224.681-17 (AGRAVADO), WENDELL DOS SANTOS BARROS - CPF: 967.916.832-87 (ADVOGADO), ALINE LEMKE URNAU - CPF: 942.968.551-15 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO DESPROVIDO. UNANIME.

E M E N T A

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO TUTELA DE URGÊNCIA - PLANO DE SAÚDE - MENOR DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA E COMORBIDADES
ASSOCIADAS
- DETERMINAÇÃO DE CUSTEIO DO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR COM OS PROFISSIONAIS QUE JÁ ATENDEM AO MENOR

-
POSSIBILIDADE
-
MENOR COM
HIGIDEZ DE COMPORTAMENTO E EXTREMA DIFICULDADE DE ADAPTAÇÃO
-
RELAT
ÓRIOS
MÉDICOS -
DECISÃO MANTIDA
-
RECURSO DESPROVIDO.

A teor de julgamentos recentes d
o
STJ e de normativa da ANS, a operadora de plano de saúde deverá disponibilizar tratamento amplo ao portador de Transtorno do Espectro Autista
.

Desse modo, atestado em relatório

médico a extrema dificuldade de adaptação
e
exposição

do menor
/agravado

à

novas
situações
e
lugares,
deve ser mantida
a determinação de custeio do tratamento nas clínicas onde o menor já realiza as
terapias.
-

R E L A T Ó R I O

Trata-se de
recurso de
a
gra
vo de
i
nstrumento interposto
p
or

UNIMED NORTE D
E
MATO GROSSO - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

e
m face da decisão
proferida
nos autos
da
Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela de Urgência
no

1025553-04.2023.811.0015

ajuizada
em

seu desfavor por
G.L.U.
,
representado pela genitora ALINE LEMKE URNAU
,
que
deferiu
a tutela de urgência para determinar-lhe que
custeie o tratamento terapêutico composto por
P
sicologia ABA
(
20 horas semanais
)
e

P
sicopedagogia ABA
(
2 horas semanais
), sendo

ambas as terapias
junto à LEGO
/
Clínica de Intervenção ABA
;
bem como
,
Fonoaudiologia
(
03 horas semanais
)
junto à HOPE
/
Clínica de Reabilitação Neurológica
;
na forma prescrita pela médica assistente, ficando autorizada a

retenção do valor relativo à coparticipação, sob pena de incidir em multa diária, no valor de R$ 500,00
(quinhentos reais), além do bloqueio de ativos financeiros para garantir o cumprimento da obrigação -
ID no 1
3
233
8474
da
ação principal.

Sustenta
a operadora de plano de saúde, em síntese, o desacerto da decisão,
uma vez que lhe
foi
determin
ado
o custeio de terapias com prestadores particulares
nas clínicas LEGO e HOPE,
em que pese a ausência de cláusula de livre escolha de prestador
no contrato firmado entre as partes
.

Assegura que possui clínica própria
(clínica MAIS)
, com profissionais
especializados para o tratamento terapêutico indicado,
de modo que não se
justifica a determinação de custeio em caráter particular
em clínica de
opção da família,
circunstância
que certamente comprometerá toda a carteira de clientes da operadora, conferindo uma interpretação contratual demasiadamente excessiva em detrimento de outros beneficiários
do plano de saúde.

Aduz que, de acordo com a Lei no 9.656/98
,
será cabível atendimento em caráter particular
apenas
em situações de
urgência ou emergência
,
ou quando não for possível buscar atendimento em rede, ante o risco imediato de vida, o que não se verifica no caso em comento.

A
o fim,
assegurando preenchidos os requisitos
da probabilidade do direito e
d
o perigo de dano,
requer
seja deferido
liminarmente
o efeito suspensivo
ao recurso,
e, no mérito,
seu
provimento
para reformar a decisão recorrida.

A liminar recursal foi
inde
ferida

-
ID no 1
90719661
.

Contraminuta pelo desprovimento do recurso
-
ID no 1
92291197
.

Instada a se manifestar, a

Procuradoria Geral de Justiça
,
em parecer
d
o
dout
o
Procurador

Luiz Eduardo Martins Jacob
,
opina
pel
o desprovimento do recurso
-
ID no
1
9
3434164
.

É o
relatório.
-

V O T O R E L A T O R

VOTO

EXMO. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

A
cerca da matéria,
recen
te
inovação
trazida pela

Resolução no
539 de 23/06/2022
, com vigência a partir de 01/07/2022,
amplia
ndo

o
R
ol
de Procedimentos e Eventos em Saúde
previstos na RN
no
465/2021
,
a Agência Nacional de Saúde
Suplementar
inclui
u
o tratamento multidisciplinar para portadores de Transtorno
s
do Espectro Autista e de Transtorno
s Globais
do D
esenvolvimento
.

O recente normativo tornou
obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica, a critério do especialista,
para o tratamento dos portadores de Transtornos Globais do Desenvolvimento,
caso dos autistas
,
conforme destaque d
o
§4o do
artigo
6
o
,
que
assim prevê:

Art. 6o
(...)

§ 4o
Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar
a doença ou agravo do paciente.

Desse modo,

constata
da
a relação jurídica entre as partes
dos autos
,
conforme contrato colacionado no ID no 190159184,
e
com o advento da Resolução no 539/2022,

de plano, resta

evidenciada a probabilidade do direito d
o
autor
/
agrava
do
,
G.L.U.
,

com pouco mais de 0
6
anos de idade,
diagnosticad
o
com
Transtorno do Espectro Autista

-
CI
D
F84.0
e comorbidades associadas

(
relatório médico
no ID no
132000642
ação principal
)
,
porquanto pleiteia tratamento
multidisciplinar
cuja cobertura fora definida como obrigatória pela
Agência Reguladora
da
Saúde
Suplementar
.

A
cerca da matéria
:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE –
MENOR DIAGNOSTICADO COM AUTISMO - DEFERIMENTO EM PARTE DA TUTELA DE URGÊNCIA PARA QUE A RÉ FORNEÇA/CUSTEIE TERAPIA MULTIDISCIPLINAR - PRESENÇA DOS REQUISITOS DO ART. 300, DO CPC
- COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – AUSÊNCIA DE INTERESSE RECURSAL - AGRAVO CONHECIDO EM PARTE E DESPROVIDO. Nos termos do art. 300, do CPC, a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.
No caso, restou suficientemente demonstrado o preenchimento dos requisitos necessários para tanto, pois, consoante o relatório médico apresentado, é patente a urgência da agravada que é portadora de Transtorno do Espectro Autista (CID 10: F 84.0) - necessitando do tratamento indicado para combater atraso de desenvolvimento. A partir do dia 1o de julho de 2022, de acordo com a Resolução Normativa ANS no 539, passou a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84, conforme Classificação Internacional de Doenças.
Acerca da requestada cobrança de coparticipação, carece à Agravante interesse recursal, pois na decisão recorrida a questão não foi abordada.
(N.U 1012808-37.2023.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE
DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO DE MORAES FILHO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 09/08/2023,
Publicado
no DJE 11/08/2023)

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA – REQUISITOS DEMONSTRADOS -
OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO POR PROFISSIONAL MÉDICO – MÉTODO ABA INCLUÍDO NO ROL TAXATIVO DA ANS
– NECESSIDADE DE ASSEGURAR TRATAMENTO MÉDICO ADEQUADO – MODELO DECISÃO MANTIDA – RECURSO NÃO PROVIDO. I - Verifica-se a existência de três requisitos para a concessão da tutela urgência, quais sejam: a) a probabilidade do direito invocado; b) o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo; e c) a reversibilidade do provimento jurisdicional.

II - Apesar do Tribunal da Cidadania ter decidido pelo rol taxativo, observa-se da atenta leitura dos critérios definidos na ocasião, que em situações excepcionais, subsiste o dever de a operadora de plano de saúde cobrir o tratamento prescrito, ainda que não reconhecido pela Agência Nacional de Saúde, se houver comprovada eficácia, bem como recomendação de órgão técnicos nacionais e estrangeiros.

III - No caso específico do método ABA, a própria Agência Nacional de Saúde Suplementar decidiu pela ampliação das regras de cobertura para usuários com transtornos globais do desenvolvimento, em que foi contemplada, dentre outras, a patologia do agravado (Autismo Infantil CID 10 – F84.0).

(N.U 1010994-87.2023.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 26/07/2023,
Publicado
no DJE 01/08/2023)

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MATERIAIS E MORAIS – DECISÃO QUE DEFERIU TUTELA DE URGÊNCIA PARA COMPELIR A OPERADORA A CUSTEAR OS
TRATAMENTOS – CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TEA (AUTISMO) - INSURGÊNCIA DO PLANO DE SAÚDE – TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA AUTISMO INFANTIL INCORPORADO AO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE No 539/2022 DA ANS – COBERTURA OBRIGATÓRIA
– TRATAMENTO PREVISTO NO ROL DA ANS – PRETENDIDO CUSTEIO DA COPARTICIPAÇÃO – MATÉRIA NÃO CONHECIDA – SUPRESSÃO DE INSTÂNCIA - DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO NA PARTE CONHECIDA. O Agravado foi diagnosticado com transtorno de espectro autista. Diante disso, foram indicados tratamentos com equipe multidisciplinar negado pela Operadora do plano de saúde, em virtude da não haver previsão no contrato e no rol de procedimentos elencados pela ANS. A Agência Nacional de Saúde, por meio da Resolução Normativa n° 539/2022, acrescentou o
paragrafo
4o no artigo 6o da Resolução Normativa 465/2021, a fim de tornar obrigatória a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento dos beneficiários portadores de transtornos globais de desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente. Havendo previsão para cobertura dos procedimentos que envolvam os beneficiários portadores do espectro autistas por qualquer método ou abordagem, é abusiva a recusa de custeio dos tratamentos indicados pelo médico do paciente, motivo pelo qual é de rigor a manutenção da decisão agravada. Não se conhece de pedido atinente ao custeio dos tratamentos conforme valor de tabela e aos descontos da coparticipação, eis que estes temas não foram abordados na decisão recorrida e, portanto, não podem ser apreciados em sede recursal, sob pena de supressão de instância e afronta ao princípio do duplo grau de jurisdição.

(N.U 1010721-45.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CLARICE CLAUDINO DA SILVA, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 24/08/2022,
Publicado
no DJE 31/08/2022)

No caso
em tela
,
há indicação das terapias
ao
agrava
do
pel
a

especialista

que
o
assiste,
Dr
a.
Rossana

Kotechi
-
CRM
/MT

4
550

(ID no
1
3
2
000642
ação principal
)
,
de
modo que
, nos termos da
referida
normativa
,
deve prevalecer
os métodos e técnicas
recomenda
dos pelo
médico assistente
.

Deveras, a despeito das alegações da agravante no sentido de que possui rede credenciada própria (
CLÍNICA MAIS), a determinação para que as terapias sejam disponibilizadas nas clínicas LEGO e HOPE
, como consta da decisão agravada
se justifica
no caso em comento,
diante d
o
relato trazido
pela médica assistente
,
em que o menor, além do diagnóstico de
Transtorno do Espectro Autista, com nível 3 de necessidade de suporte, possui comorbidade
s associadas
com
o
TDAH (Transtorno de Déficit de Atenção e
Hi
peratividade), Transtorno de Ansiedade Grave e Transtorno de Processamento Sensorial (CID 10: F84

F80 F93 F90 F41)
.

Desta feita, a controvérsia quanto à agravada possuir ou não rede credenciada própria e apta para oferecer o tratamento multidisciplinar ao menor, dever
á
ser dirimida no tramitar da ação principal, notadamente em razão do fato de a operadora possuir profissionais credenciados para atender o autor, por si só, não justifica a recusa de cobertura em rede não credenciada, porquanto lastreada em expressa indicação médica
.

Nesse sentido, transcrevo parte do laudo médico:

Com efeito, resta evidenciada a probabilidade do direito do menor/agravado.

No quesito emergência para a concessão do tratamento multidisciplinar ao agravado, de igual modo, reputo preenchido, pois é assente o entendimento entre os profissionais da área no sentido de quanto antes iniciada a intervenção terapêutica precoce e intensiva pela criança, melhores serão os
resultados, contribuindo assim, para a melhoria da qualidade de vida e independência do portador de
Transtorno do Espectro Autista-TEA
.

Assim, de
ve
ser mantida a obrigatoriedade de custeio do tratamento multidisciplinar indicado pelos
experts
que assistem ao menor
,
nos termos da
decisão agravada.

De todo o exposto, com essas considerações,
nego
provimento
ao recurso da agravante.

É como
voto.
-

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 31/01/2024