Tribunal: TJMT
Processo: 1003380-31.2023.8.11.0000
Órgão julgador: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-05-24
Data de publicação: 2023-05-31

Ementa:
TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
AGRAVO DE INSTRUMENTO No 1003380-31.2023.8.11.0000
AGRAVANTE: UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
AGRAVADA: SABRINA ALCÂNTARA BOSA
E M E N T A
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – BENEFICIÁRIA DIAGNOSTICADA COM CIFOESCOLIOSE TORACOLOMBAR, SENDO INDICADO PELO MÉDICO QUE ASSISTE A PACIENTE CIRURGIA COM CORREÇÃO DA HIPERTROFIAMAMÁRIA-UNILATERAL – RECUSA DE COBERTURA – ABUSIVIDADE RECONHECIDA – TRATAMENTO DE URGÊNCIA – PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO DEMONSTRADOS – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
O plano de saúde não pode se recusar a custear o procedimento cirúrgico indicado pelo médico que acompanha a paciente, sobre o fundamento de ausência de cobertura por não constar no rol da ANS, haja vista que não cabe à cooperativa delimitar o tratamento para a doença objeto da cobertura contratual, cuja adequação é atribuição do profissional que assiste o paciente, sobretudo por tratar de medida urgente/emergente, aliado ao direito fundamental à vida, bem maior a ser protegido.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1003380-31.2023.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), SABRINA ALCANTARA BOSA - CPF: 015.473.832-83 (AGRAVADO), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), AGOSTINHO BARROS CARVALHO FILHO - CPF: 030.964.691-05 (ADVOGADO), JOAQUIM FELIPE SPADONI - CPF: 797.300.601-00 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – BENEFICIÁRIA DIAGNOSTICADA COM CIFOESCOLIOSE TORACOLOMBAR, SENDO INDICADO PELO MÉDICO QUE ASSISTE A PACIENTE CIRURGIA COM CORREÇÃO DA HIPERTROFIAMAMÁRIA-UNILATERAL – RECUSA DE COBERTURA – ABUSIVIDADE RECONHECIDA – TRATAMENTO DE URGÊNCIA – PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO DEMONSTRADOS – DECISÃO MANTIDA –
RECURSO DESPROVIDO.

O plano de saúde não pode se recusar a custear o procedimento cirúrgico indicado pelo médico que acompanha a paciente, sobre o fundamento de ausência de cobertura por não constar no rol da ANS, haja vista que não cabe à cooperativa delimitar o tratamento para a doença objeto da cobertura contratual, cuja adequação é atribuição do profissional que assiste o paciente
, sobretudo por tratar de medida urgente/emergente, aliado ao direito fundamental à vida, bem maior a ser protegido.

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO No
1003380-31.2023.8.11.0000

AGRAVANTE:

UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADA:

SABRINA ALCÂNTARA BOSA

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO,
contra decisão proferida pelo MM. Juiz da 3a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT,
Dr. Luiz Octávio O. Saboia Ribeiro
, lançada nos autos da Ação de Obrigação de fazer c/c Indenização por Danos Morais no 1002924-55.2023.8.11.0041, ajuizada por
SABRINA ALCÂNTARA BOSA,
que deferiu a antecipação da tutela de urgência para determinar que a parte requerida forneça e disponibilize à requerente, no prazo máximo de 10 (dez) dias, a integralidade do tratamento indicado pelo médico especialista que lhe assiste, consistente no procedimento cirúrgico denominado - CORREÇÃO DA HIPERTROFIAMAMÁRIA-UNILATERAL, ou, alternativamente custeie o tratamento com o profissional indicado pela reclamante, sob pena de multa no valor de R$1.000,00 (mil reais), por dia de descumprimento injustificado da medida. Fixou, ainda, o patamar da penalidade em R$100.000,00 (cem mil reais).

Em suas razões recursais, a agravante assinala que a decisão de origem merece reforma, haja vista que não houve qualquer ilegalidade na recusa do tratamento médico postulado pela agravada, uma vez que o Parecer Técnico no 19/2019 da ANS estabelece que o referido procedimento não consta no rol de cobertura obrigatória pelos planos de saúde.

Sustenta que “
além de não constar os procedimentos no rol de procedimentos da ANS, a pretensão angular da agravada está impedida diante da disposição do artigo 10, inciso II, da Lei no 9.656/98 além dos embasamentos jurisprudenciais
” (sic).

Aduz que o procedimento cirúrgico tem natureza exclusivamente estética e não há caráter de urgência, eis que está sendo requerido pelo médico assistente em caráter eletivo, podendo aguardar a realização de prova pericial.

Salienta que é lícita a negativa do plano de saúde para a realização da cirurgia solicitada, justamente por estar em conformidade com a legislação e o contrato em vigor, não podendo ser considerada de forma abusiva, pois é fato que os contratantes devem cumprir a avença na forma prevista e contratada, e que a operadora deve cumprir o disposto pelos órgãos reguladores da saúde, quais sejam: Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS e Conselho de Saúde Suplementar – CONSU.

A par desses argumentos, pugna pelo provimento do recurso para que seja reformada a decisão recorrida, a fim de cassar a tutela de urgência deferida, posto que ausente todos os requisitos para sua manutenção.

O efeito suspensivo foi
indeferido
por mim, na data de 23/03/2023, conforme Id. 160531666.

Sem contrarrazões, conforme certidão de Id. 166166683.

Preparo devidamente recolhido no Id. 159861154.

É o relatório.

V O T O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Como visto, com o presente instrumento a
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
pretende infirmar a decisão de primeiro grau que deferiu a tutela de urgência vindicada por
SABRINA ALCÂNTARA BOSA
, determinando-se que o plano de saúde
“forneça e disponibilize à requerente, no prazo máximo de 10 (dez) dias, a integralidade do tratamento indicado pelo médico especialista que lhe assiste, consistente no procedimento cirúrgico denominado - CORREÇÃO DA HIPERTROFIAMAMÁRIAUNILATERAL, ou, alternativamente custeie o tratamento com o profissional indicado pela reclamante, sob pena de multa no valor de R$1.000,00 (mil reais), por dia de descumprimento injustificado da medida. Fixou, ainda, o patamar da penalidade em R$100.000,00 (cem mil reais)“
(sic).

Para tanto, a agravante, dentre outros pontos, defende que a cobertura de tratamento pretendido pela agravada, não estar contemplado pelo rol de coberturas obrigatórias descritas na Resolução Normativa que atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, além disso, alega que o procedimento cirúrgico tem natureza exclusivamente estética e não há caráter de urgência, razão pela qual pugna pelo provimento do recurso.

Pois bem. Primeiramente, cumpre ressaltar que a relação entre as partes se enquadra nos conceitos oriundos do Código de Defesa do Consumidor, os quais cito,
in verbis
:

“Art. 2° Consumidor é toda pessoa física ou jurídica que adquire ou utiliza produto ou serviço como destinatário final.

Art. 3° Fornecedor é toda pessoa física ou jurídica, pública ou privada, nacional ou estrangeira, bem como os entes despersonalizados, que desenvolvem atividade de produção, montagem, criação, construção, transformação, importação, exportação, distribuição ou comercialização de produtos ou prestação de serviços.”

Destaque-se, ainda, nesse sentido, o verbete sumular no. 469 do STJ, segundo a qual “
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de Plano de Saúde”
.

No caso
sub judice
, não se desconhece o
recente
entendimento da Corte Superior que ao julgar os REsp no. 1.886.929 e 1.889.704, sob a sistemática dos repetitivos, por maioria de votos dos Ministros, firmou-se no sentido de que o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS), via de regra, é
taxativo
.

Isso, contudo, não quer dizer que o simples fato de eventualmente não constar da lista assegurará a legitimidade da recusa praticada, já que a decisão paradigma, igualmente, fixou parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos na lista, a exemplo de
terapias com recomendação médica
, sem substituto terapêutico no rol, e que tenham comprovação de órgãos técnicos e aprovação de instituições que regulam o setor. Confira-se:

“1. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo;

2.

A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol;

3. É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol;

4. Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.”

Observa-se que o item 4 de forma expressa e pormenorizada elencou em que circunstâncias é obrigação do plano de saúde em custear com o procedimento cirúrgico e/ou tratamento devido, dentre os quais destaca-se a indicação por médico que acompanha o paciente e a comprovação da eficácia respectiva, inclusive assegurado por recomendação de órgãos técnicos de renome nacionais.

Compulsando detidamente os autos, verifica-se que a autora, ora agravada, foi diagnosticada com cifoescoliose toracolombar e dor na coluna dorsal associada. Em vista disso, o laudo médico subscrito pelo especialista que assiste a paciente,
Dr. Vinicius Alves de Andrade – CRM5722
, indicou expressamente a necessidade da realização do procedimento cirúrgico, informando o benefício do mesmo à paciente.

Assim, a princípio, deve prevalecer a proteção da vida, da saúde e da dignidade da parte autora, de modo que deve ser fornecido todos procedimentos solicitados pelo médico assistente, sendo evidente aqui o caráter de urgência, especialmente levando em conta que esta é
portadora de dor crônica na coluna cervical, de forte intensidade, com significativa repercussão funcional decorrentes de hipertrofia mamária.

Assim, a prescrição médica formulada por profissional habilitado indicando o procedimento terapêutico é suficiente a balizar o fornecimento do tratamento médico buscado, sobretudo porque deve o plano de saúde fornecer todos os meios necessários para o efetivo do procedimento pleiteado, sob pena de se frustrar a expectativa da cura da enfermidade descoberta, decorrendo daí a probabilidade do direito.

Logo, diante dos argumentos acima dispostos, entendo presente a verossimilhança das alegações trazidas pela parte autora em sua inicial, sendo evidente o perigo de dano irreparável,
haja vista que os planos de saúde não podem interferir no tipo de tratamento prescrito, já que essa incumbência cabe ao médico que assiste o paciente.

Sobre a matéria, este egrégio Sodalício assim se pronunciou,
in verbis
:

“RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO COMINATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA E DANOS MORAIS –
PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA DE MATERIAL NECESSÁRIO PARA REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO – PRESCRIÇÃO MÉDICA – PERIGO DE DANO E PROBABILIDADE DO DIREITO CONSTATADOS – ART. 300 DO CPC – RECUSA INDEVIDA
– DECISÃO MANTIDA – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. Segundo orienta o Superior Tribunal de Justiça, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura contratual, todavia, não lhe é permitido restringir o tipo de tratamento, medicamento ou procedimento indicado por médico considerado essencial para a cura de tais doenças. Presentes os requisitos autorizadores da tutela antecipada, mostra-se acertada a decisão que concede a liminar e determina à cooperativa médica a realização de tratamento indispensável para a manutenção da saúde do usuário de plano, independentemente da prestação de caução.”
(TJ-MT 10070406720228110000 MT, Relator: DES. DIRCEU DOS SANTOS, Data de Julgamento: 27/07/2022, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 02/08/2022)

“OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – ANTECIPAÇÃO DE TUTELA CONCEDIDA –
TRATAMENTO CIRÚRGICO – NEGATIVA DE COBERTURA – INDICAÇÃO MÉDICA – URGÊNCIA/EMERGÊNCIA – PROTEÇÃO A BEM MAIOR – RELEVÂNCIA – DIREITO FUNDAMENTAL – PRESENÇA DOS REQUISITOS
– DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. A probabilidade do direito e o perigo de dano, ou o risco ao resultado útil do processo (art. 300, CPC), são pressupostos que devem estar presentes para a concessão de tutela de urgência. Na esteira do entendimento jurisprudencial, os planos de saúde são obrigados a autorizar o procedimento necessário solicitado pelo médico, sobretudo por tratar de medida urgente/emergente, aliado ao direito fundamental à vida, bem maior a ser protegido, restando assim presentes os requisitos ensejadores da concessão da tutela. No caso, como se trata de típico contrato de adesão, a interpretação das cláusulas contratuais deve sempre ser feita em favor do consumidor, diante da sua hipossuficiência e para se equilibrar a situação contratual das partes, conforme estabelece o Código de Defesa do Consumidor, nos termos do art. 51, inc. IV, do CDC, motivo pelo qual não há qualquer ofensa ao quanto disposto nos arts. 421 e 422, ambos do C. Civil.”
(TJ-MT 10010300720228110000 MT, Relator: DES. CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Data de Julgamento: 13/04/2022, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 14/04/2022)

“PLANO DE SAÚDE –
NEGATIVA DE COBERTURA PARA PROCEDIMENTO DE CIRURGIA DE CORREÇÃO DA HIPERTROFIA MAMARIA – NÃO FAZ PARTE DO ROL DA ANS – PREVISÃO DE COBERTURA PARA A PATOLOGIA DA AUTORA NO CONTRATO
– SENTENÇA MANTIDA – ÔNUS DE SUCUMBÊNCIA MANTIDO – RECURSO DESPROVIDO. O contrato celebrado entre as partes prevê a cobertura para cirurgia reparatória, porquanto compromete a saúde da beneficiária. A recusa de cobertura do tratamento por parte da operadora do plano de saúde se mostra excessivamente onerosa para o beneficiário do plano de saúde.”
(TJ-MT 10018404920198110044 MT, Relator: DES. GUIOMAR TEODORO BORGES, Data de Julgamento: 28/04/2021, Quarta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 29/04/2021)

Ante o exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso, mantendo inalterada a decisão vergastada.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 24/05/2023