Tribunal: TJMT
Processo: 1008486-71.2023.8.11.0000
Órgão julgador: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-07-05
Data de publicação: 2023-07-09

Ementa:
Recurso de Agravo de Instrumento no 1008486-71.2023.8.11.0000– Canarana.
Agravante: Margarete Glienke.
Agravada: Unimed Barra do Garças Cooperativa de Trabalho Médico.
E M E N T A
OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PROCEDIMENTO CIRURGICO DE ARTROSCOPIA – NEGATIVA - ALEGADA DESNECESSIDADE PELA AUDITORIA TÉCNICA DA OPERADORA – ILEGALIDADE - DIREITO CONSTITUCIONAL À VIDA E À SAÚDE – REQUISITOS DA TUTELA DE URGÊNCIA EVIDENCIADOS – DECISÃO REFORMADA – RECURSO PROVIDO.
Havendo a previsão no contrato firmado de cobertura para determinada doença, deve a seguradora de saúde garantir todos os meios de tratamento na busca da cura do segurado, quando este cumpre com suas obrigações contratuais, se mostrando indevida a negativa pela operadora do plano de saúde em realizar o procedimento cirúrgico recomendado pelo médico responsável pela paciente, fundamentado em parecer da auditoria médica da operadora apontando a desnecessidade do tratamento.
Recurso provido.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1008486-71.2023.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Turma Julgadora:

[DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[APOENA CAMERINO DE AZEVEDO - CPF: 707.423.241-68 (ADVOGADO), MARGARETE GLIENKE - CPF: 980.465.271-49 (AGRAVANTE), UNIMED BARRA DO GARCAS COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 37.436.920/0001-67 (AGRAVADO), PAULO EMILIO MONTEIRO DE MAGALHAES - CPF: 617.247.261-53 (ADVOGADO), LUCIANA DO VALE MASCARENHAS - CPF: 036.490.286-89 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU O RECURSO.

E M E N T A

Recurso de Agravo de Instrumento
no

1008486-71.2023.8.11.0000– Canarana.

Agravante:
Margarete Glienke.

Agravada:
Unimed Barra do Garças Cooperativa de Trabalho Médico.

E M E N T A

OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PROCEDIMENTO CIRURGICO DE ARTROSCOPIA – NEGATIVA -

ALEGADA DESNECESSIDADE PELA AUDITORIA TÉCNICA DA OPERADORA – ILEGALIDADE - DIREITO CONSTITUCIONAL À VIDA E À SAÚDE – REQUISITOS DA TUTELA DE URGÊNCIA EVIDENCIADOS – DECISÃO REFORMADA – RECURSO PROVIDO.

Havendo a previsão no contrato firmado de cobertura para determinada doença, deve a seguradora de saúde garantir todos os meios de tratamento na busca da cura do segurado, quando este cumpre com suas obrigações contratuais, se mostrando indevida a negativa pela operadora do plano de saúde em realizar o procedimento cirúrgico recomendado pelo médico responsável pela paciente, fundamentado em parecer

da auditoria médica da operadora apontando a desnecessidade do tratamento.

Recurso provido.

R E L A T Ó R I O

Recurso de Agravo de Instrumento
no

1008486-71.2023.8.11.0000– Canarana.

Agravante:
Margarete Glienke.

Agravada:
Unimed Barra do Garças Cooperativa de Trabalho Médico.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto por
Margarete Glienke
,
em face da decisão interlocutória proferida pelo MMa Juíza de Direito da 2a Vara Cível da Comarca de Canarana, nos autos da
Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais n. 1000329-22.2023.8.11.0029, proposta em face da
Unimed Barra do Garças Cooperativa de Trabalho Médico,
que indeferiu a tutela de urgência requestada para o fim de que a operadora do plano de saúde autorize o tratamento cirúrgico de “Artroscopia”.

Inconformada, insurge-se a autora, ora agravante, sustentando a presença dos requisitos da tutela de urgência, diante da demonstração inequívoca de que devido à complexidade do quadro clinico, foi prescrito o procedimento cirúrgico como o único método capaz de reverter o quadro de artropatia – perda da função maxilar.

Sustenta que o tratamento cirúrgico foi indeferido pelo plano de saúde, em razão da divergência quanto ao parecer emitido pelos profissionais da junta médica da operadora.

Diz que cabe ao médico assistente determinar o tratamento mais adequado ao quadro clinico do paciente, e que é abusiva a negativa da operadora em não autorizar a realização do procedimento cirúrgico.

Ressalta que o perigo da demora esta caraterizado por se tratar de doença que causa dores e limitações nos movimentos como mastigação, deglutição e fala, e que a piora do quadro clínico da autora requer a intervenção cirúrgica com urgência.

A antecipação da tutela recursal foi
deferida
por meio da decisão de Id n. 165341183

Informações pela magistrada
a quo
no id n. 166500726, comunicando a manutenção da decisão agravada.

Decorrido prazo sem contraminuta pela agravada.

É o relatório.

Cuiabá, 05 de julho de 2023.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

V O T O R E L A T O R

Recurso de Agravo de Instrumento
no

1008486-71.2023.8.11.0000– Canarana.

Agravante:
Margarete Glienke.

Agravada:
Unimed Barra do Garças Cooperativa de Trabalho Médico.

V O T O

Cuida-se na origem, de ação de obrigação de fazer proposta objetivando a condenação da operadora do plano de saúde – Unimed Cooperativa de Trabalho Médico-, ao custeio do tratamento cirúrgico denominado “Artroscopia Bilateral - ATM”, indicado pelo médico assistente da parte autora para reverter a perda da função maxilar.

Narrou a autora que o procedimento cirúrgico foi negado pela junta médica da operadora sob o fundamento de que o tratamento artroscópico prescrito não é o melhor procedimento a ser realizado.

Diante desse cenário, relata que propôs a ação originária, postulando pela tutela provisória de urgência para compelir o plano de saúde a arcar com o custeio do tratamento prescrito pelo médico assistente, todavia o pleito foi indeferido, por não vislumbrar a magistrada
a quo
o perigo de dano, ante a ausência de informação sobre o caráter de urgência do procedimento.

Insurge-se, então, a autora, ora agravante, defendendo a presença inequívoca dos requisitos da tutela de urgência requestada.

Nesse contexto, vislumbro a presença dos requisitos do art. 300 do CPC, a autorizar a concessão da tutela provisória vindicada.

A matéria posta à baila deve seguir a orientação dada pelo art. 196,
caput
, da C. Federal,
verbis
:

“
A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.”

Com efeito, embora seja dever constitucional do Estado garantir acesso à assistência médica e à saúde, na medida em que se permite que essa assistência seja prestada pela iniciativa privada, o particular assume os mesmos deveres do Estado, devendo fornecer assistência médica de modo abrangente e integral para os aderentes dos seus serviços.

Além disso, em se tratando de relação cuja defesa encontra-se prevista nos arts. 5o, inc. XXXII e 170, inc. V, da C. Federal, a espécie atrai para si a força dos arts. 47 e 51, da Lei n. 8.078/90, que dispõem que as cláusulas relativas ao fornecimento de produtos ou serviços que estejam em desacordo com o sistema de proteção ao consumidor são nulas de pleno direito e que as cláusulas contratuais devem ser interpretadas da maneira mais favorável ao consumidor.

Destarte, não cabe à empresa delimitar quais os tratamentos e materiais necessários na busca da cura de cada doença coberta, principalmente diante do cenário científico que de tempos em tempos descobrem técnicas mais eficientes.

No caso em pauta,
há elementos que evidenciam a probabilidade do direito postulado, porquanto o relatório médico acostado no id n. 164895727 e 110910808 (autos principais), consignam a necessidade da realização do procedimento cirúrgico, diante das alterações funcionais e biopsicossociais da paciente, em razão da patologia que a acomete, aliada a piora do quadro, de sorte que se mostra indevida a negativa da operadora de saúde em autorizar o procedimento cirúrgico, notadamente sob a justificativa de que o procedimento prescrito pelo médico assistente não esta de acordo com o parecer da sua junta médica, porquanto, incumbe ao médico que acompanha o paciente, e não à operadora do plano de saúde, decidir sobre o melhor tratamento a ser realizado.

Assim, deve o plano de saúde, se há a previsão de cobertura para determinada doença, garantir todos os meios de tratamento e insumos na busca do tratamento do beneficiário, quando este cumpre com sua obrigação contratual, por mais moderna e inédita que seja a técnica, caso se mostre mais eficiente.

Ademais, é firme o entendimento do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que “
compete ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica. Além disso, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento utilizado para o tratamento de cada uma delas
” (STJ, AgInt no REsp 1765668/DF, 3a Turma, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, j. 29.04.2019)

Portanto, tenho que não se pode negar a necessidade e urgência do

procedimento cirúrgico, visto que tal medida, além de se mostrar desumana, poderá ocasionar o agravamento do quadro clinico da paciente.

Nesse sentido, é a jurisprudência deste Sodalício em casos análogos, vejamos.

“ RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/ PEDIDO LIMINAR -
NEGATIVA DE COBERTURA DE PROTESE/ORTESE UTILIZADA EM CIRURGIA PRESCRITA POR MÉDICO – IMPOSSIBILIDADE – ATO ILÍCITO
– VALOR DO MATERIAL DEVE SER HONRADO PELA SEGURADORA - DANO MORAL CONFIGURADO – FRUSTRAÇÃO EM SITUAÇÃO DE URGENCIA - VALOR FIXADO DEVE ATENDER PRINCIPIOS DA PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE – VALOR DOS DANOS MORAIS MINORADOS – RECURSO CONHECIDO E PROVIDO PARCIALMENTE.

(1) - Segundo orientação da Corte Superior, é admissível a restrição de cobertura de doenças pelo plano de saúde, porém se mostra abusiva a cláusula que restringe material necessário no tratamento cirúrgico prescrito pelo médico, responsável pelo paciente;

(2) - Sofre abalo psicológico, passível de indenização, o paciente que, em atendimento de urgência, teve indevidamente negado a cobertura de tratamento/materiais necessários à sua recuperação, prescrito pelo médico responsável pelo seu tratamento.

(3) - Na fixação do quantum, deve o julgador observar a capacidade econômica das partes, bem como os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, visto que o valor da indenização deve ser fixado em parâmetro que a de caráter pedagógico, desestimulando a reiteração da conduta ilícita, mas que não leve o devedor a bancarrota. Quantum minorado”.
(RAC n. 1005471-44.2018.8.11.0041, 2a Câmara de Direito Privado. Rel. Des. Sebastiao de Moraes Filho, J. 18.05.22 – negritei)

“
RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE
– NEGATIVA DE PROCEDIMENTO – PARCIAL PROCEDÊNCIA – APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR – DORES NA COLUNA LOMBAR E OUTRAS COMPLICAÇÕES – INDICAÇÃO MÉDICA PARA CIRURGIA E FORNECIMENTO DE MATERIAIS – NEGATIVA DE PARTE DO TRATAMENTO EM RAZÃO DE PARECER DA JUNTA MÉDICA – TRATAMENTO INDICADO POR PROFISISONAL MÉDICO RESPONSÁVEL – COBERTURA DEVIDA
– DANO MORAL – NÃO CONFIGURAÇÃO – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

Os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos do artigo 35 da Lei 9.656/98, pois envolvem típica relação de consumo. Assim, na espécie, incide o artigo 47 do CDC, que determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.

Constitui entendimento pacífico no Superior Tribunal de Justiça de que é o médico responsável pelo beneficiário quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do tratamento adequado ao combate da patologia diagnosticada, sendo indevida a negativa por parte da operadora do plano de saúde em autorizar procedimento indicado pelo profissional para melhor tratamento da enfermidade coberta pelo plano.

Prescrito pelo médico responsável o tratamento cirúrgico com o fornecimento de materiais cirúrgicos e não obstante a junta médica tenha concluído pela não cobertura total do procedimento, mostra-se indevida a negativa da operadora do plano de saúde em autorizar o tratamento, o qual objetiva amenizar as fortes dores na coluna sofridas pela parte autora.

A operadora de plano de saúde não pratica ato ilícito gerador de dano moral, por si só, ao negar a cobertura de determinado procedimento, segundo sua interpretação contratual. Precedentes do STJ (AgInt no REsp 1270321/RS; AgInt no REsp 1790810/SP e AgInt no REsp 1812237/SP)
” (RAC 1022645-18.2020.8.11.0002, 2a Câm. Dir. Privado. Rel. Desa.

Marilsen Andrade Addario, J. 27.09.21 - negritei)

O risco da demora se confirma nas razões trazidas pelo médico quanto à ineficácia das terapêuticas conservadoras, e o agravamento no quadro clínico da paciente, para atividades cotidianas do dia a dia, como mastigação, fala, deglutição, aliado a episódios de fortes dores mandibulares, a justificar a intervenção cirúrgica imediata.

Diante disso, ao menos nessa seara inicial, o perigo de dano ao agravante é latente, sob pena de prejudicar sobremaneira o quadro de saúde da autora caso não seja submetida ao tratamento cirúrgico de forma imediata.

Desse modo, considerando a natureza do pacto que é a proteção à saúde, de modo que, o preceito maior da dignidade da pessoa humana e do direito à vida sobrepõem a divergência no que diz respeito à desnecessidade do procedimento cirúrgico

indicado ao paciente.

Sendo

assim,

impõe-se a
concessão da tutela pretendida,
de

modo a

determinar que

a agravada autorize e/ou custeie o tratamento prescrito pela equipe médica
,
concernente no procedimento cirúrgico de Artroscopia,
a fim de garantir o acesso à saúde e qualidade de vida à agravante, ainda que em desacordo com a opinião do médico auditor, s
ob pena de multa diária no valor de R$ 1.000,00 (mil reais).

Ante o exposto,
DOU PROVIMENTO
ao recurso.

Cuiabá, 05 de julho de 2023.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 05/07/2023