Tribunal: TJMT
Processo: 1004603-19.2023.8.11.0000
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-07-04
Data de publicação: 2023-07-06

Ementa:
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO À SAÚDE C/C TUTELA DE URGÊNCIA E DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE – PROCEDIMENTO CIRURGICO – PRESCRIÇÃO MÉDICA - RECUSA DE COBERTURA - ALEGADA AUSÊNCIA DE EMERGÊNCIA/URGÊNCIA - RECUSA INDEVIDA - EMERGÊNCIA DEMONSTRADA - DECISÃO MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO.
Verificada a probabilidade do direito arguido pela parte autora, é viável a concessão da medida de urgência, já que preenchidos os critérios do artigo 300 do Código de Processo Civil.
O plano de saúde não pode se recusar a custear tratamento prescrito pelo médico, pois cabe a este definir qual é o melhor tratamento para o segurado; além disso, o que importa é a existência de cobertura no contrato para a doença apresentada pela parte autora, não importando a forma como o tratamento será ministrado.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1004603-19.2023.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Liminar, Cirurgia, Planos de saúde]
Relator:
Des(a). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS]

Parte(s):

[LUCIANA DO VALE MASCARENHAS - CPF: 036.490.286-89 (ADVOGADO), UNIMED BARRA DO GARCAS COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 37.436.920/0001-67 (AGRAVANTE), GUILHERME OLIVEIRA TRAVAGIN - CPF: 340.272.368-90 (AGRAVADO), SIDNEY REGOZONI JUNIOR - CPF: 347.116.158-90 (ADVOGADO), HYGOR SILVA SANTOS - CPF: 049.162.771-80 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO À SAÚDE C/C TUTELA DE URGÊNCIA E DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE – PROCEDIMENTO CIRURGICO – PRESCRIÇÃO MÉDICA - RECUSA DE COBERTURA - ALEGADA AUSÊNCIA DE EMERGÊNCIA/URGÊNCIA - RECUSA INDEVIDA - EMERGÊNCIA DEMONSTRADA - DECISÃO MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO.

Verificada a probabilidade do direito arguido pela parte autora, é viável a concessão da medida de urgência, já que preenchidos os critérios do artigo 300 do Código de Processo Civil.

O plano de saúde não pode se recusar a custear tratamento prescrito pelo médico, pois cabe a este definir qual é o melhor tratamento para o segurado; além disso, o que importa é a existência de cobertura no contrato para a doença apresentada pela parte autora, não importando a forma como o tratamento será ministrado.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Agravo de Instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto por
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
,
contra decisão prolatada pelo juízo da 2a Vara Cível da Comarca de Barra do Garças, que nos autos da Ação à Saúde c/c Tutela de Urgência e Danos Morais n. 1000818-37.2023.8.11.0004 movida por GUILHERME OLIVEIRA TRAVAGIN, deferiu o pedido de tutela de urgência formulado pelo demandante, devendo a empresa demandada autorizar a realização do procedimento cirúrgico objeto da ação, por meio do plano de saúde; determinando a intimação da parte demandada da presente ação para, no prazo máximo de 5 (cinco) dias, autorize o procedimento cirúrgico solicitado, sob pena de multa diário no valor de R$ 1.000,00 (um mil reais), limitada ao valor da causa. (...)”.

Sustenta a Agravante que ‘o Agravado não possui hérnia de disco lombar e, portanto, a cirurgia de coluna por vídeo endoscópica é manifestamente contraindicada para tratamento da patologia do Agravado que: lombociatalgia.’.

Assevera que o Agravado é acometido de lombociatalgia por esses motivos, em que pese o respeito e acatamento devidos ao Juízo a quo, a documentação acostada com a petição inicial não demonstra a presença dos requisitos autorizadores da concessão da tutela de urgência prevista no artigo 300, do Código de Processo Civil.

Afirma que, não há probabilidade do direito ao passo que há manifesta contraindicação para o método cirúrgico indicado (vídeo endoscópico) para as condições clínicas do Agravado, vez que, o referido método cirúrgico é realizado para pessoas com hérnia de disco, que não é o caso do Agravado; bem como, não há perigo de dano, consoante a inexistência de documento pelo seu médico assistente que demonstrasse a urgência e/ou a emergência, tanto é verdade que o Agravado teve a solicitação médica em agosto de 2022 e somente solicitou à Agravada autorização para a realização do procedimento em dezembro de 2022.

Salienta que a Agravante foi e é diligente ao constatar a divergência técnica, instaurar a Junta Médica, a qual, como pode ser observado pelos documentos carreados, em especial o da conclusão do profissional desempatador que o procedimento indicado pelo médico assistente é desaconselhado por conta da patologia, e pelo fato do Agravado apresentar sinais de instabilidade – não se justificando o emprego da cirurgia endoscópica.

Acrescenta também, que ‘demonstrada a “insegurança para o paciente”, conforme enunciado do Conselho Nacional de Justiça, o pleito reúne as condições para concessão do efeito suspensivo; eis que, não se verifica a existência de probabilidade do direito, a medida em que a discussão demanda dilação probatória, eventual perícia, sendo certo que não há indicação de urgência e/ou emergência médica, até porque, se assim o fosse, sequer poderia a Agravante realizar a Junta Médica.

Por fim, aduz ser crível que o Agravado possa aguardar a evolução da ação principal com a produção de prova pericial e/ou nova avalição em virtude dos exames demonstraram que sua patologia possui multinivel e há sinais de instabilidade, desfavorecendo o emprego da cirurgia endoscópica.

Requer seja recebido o presente agravo de instrumento no efeito suspensivo para que ao final lhe seja dado integral provimento, alterando a r. decisão interlocutória de fls., uma vez que não demonstrados os requisitos autorizadores para a concessão da tutela de urgência, bem como diante da evidente e comprovada indicação desarrazoada do procedimento, haja vista que, consoante Junta Médica foi constatada patologia multinivel e sinais de instabilidade, desfavorecendo o emprego da cirurgia de coluna por vídeo endoscópica.

Subsidiariamente, requer a concessão do efeito suspensivo até a realização de novos exames pelo Agravado, seguida de nova avaliação pelo seu médico assistente e dos profissionais que compuseram a Junta Médica, evitando assim, expor o Agravado a procedimento evidentemente desaconselhado – haja vista que a cirurgia indicada é exclusivamente para portadores de hérnia de disco e não para lombociatalgia como é o caso do Agravado.

A liminar foi indeferida. (id. 16126182)

Informações. (id. 161476182)

Sem contrarrazões. (id. 165054653)

A Douta Procuradoria Geral de Justiça opina pelo desprovimento do presente recurso. (id. 171066682)

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Conforme anteriormente relatado, trata-se de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto por UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, contra decisão prolatada pelo juízo da 2a Vara Cível da Comarca de Barra do Garças, que nos autos da Ação à Saúde c/c Tutela de Urgência e Danos Morais n. 1000818-37.2023.8.11.0004 movida por GUILHERME OLIVEIRA TRAVAGIN, deferiu o pedido de tutela de urgência formulado pelo demandante, devendo a empresa demandada autorizar a realização do procedimento cirúrgico objeto da ação, por meio do plano de saúde; determinando a intimação da parte demandada da presente ação para, no prazo máximo de 5 (cinco) dias, autorize o procedimento cirúrgico solicitado, sob pena de multa diário no valor de R$ 1.000,00 (um mil reais), limitada ao valor da causa. (...)”.

Pois bem.

Prefacialmente, antes de adentrar o mérito da questão, deve-se mencionar que a análise se restringe à apreciação da coerência, ou não, da decisão impugnada, dentro do contexto e fase processual em que ela foi prolatada. As demais questões atinentes ao mérito, não serão analisadas, sob pena de supressão de instância e desobediência ao Princípio do Duplo Grau de Jurisdição.

Insurge-se a agravante contra a decisão recorrida, alegando que, ‘demonstrada a “insegurança para o paciente”, conforme enunciado do Conselho Nacional de Justiça, o pleito reúne as condições para concessão do efeito suspensivo; eis que, não se verifica a existência de probabilidade do direito, a medida em que a discussão demanda dilação probatória, eventual perícia, sendo certo que não há indicação de urgência e/ou emergência médica, até porque, se assim o fosse, sequer poderia a Agravante realizar a Junta Médica.

Ocorre que, não obstante os argumentos apresentados pela agravante; comprova-se pelos documentos juntados aos autos, que, resta demonstrada a necessidade e urgência do tratamento. Comprovação essa feita pelo profissional de saúde que a acompanha, conforme se verifica pela prescrição (ID 109855996 - origem).

Realça-se que, a princípio, deve prevalecer a proteção da vida, saúde e da dignidade da autora, principalmente por ser evidente no caso o caráter de urgência do tratamento prescrito, em virtude do diagnóstico do agravado e por ser a cirurgia de coluna por via endoscopia, procedimento mínimo invasivo para remoção de sua hérnia.

Ademais, constam dos autos originários n. 1000818-37.2023.8.11.0004, além da relação jurídica estabelecida entre as partes (ID Num. 108198931 dos autos originários), o laudo médico e exames esclarecendo a condição de saúde do agravado como “situação crônica com potencial impacto nas atividades cotidianas” (ID Num. 108198932 e 108198934 dos autos originários); o relatório assinado pelo médico do paciente com a indicação da técnica cirúrgica apropriada ao caso e, consequentemente, solicitada (ID Num.109855996 dos autos originários), bem como a negativa da realização do procedimento cirúrgico pela agravante (ID Num. 108198935 dos autos originários), configurando assim, a probabilidade do direito do autor.

Desse modo, não há reparos a decisão recorrida que determinou que a agravante fornecesse o procedimento cirúrgico prescrito, porquanto a sua negativa enseja fato prejudicial ao reestabelecimento das condições adequadas de saúde do paciente.

Nesse contexto, importante destacarmos o entendimento jurisprudencial externado por este Tribunal de Justiça, consoante se verifica das ementas transcritas (grifos nossos):

AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE- CIRURGIA BARIÁTRICA - OBESIDADE GRAU II - PRESCRIÇÃO MÉDICA - RECUSA DE COBERTURA - INVIABILIDADE - NECESSIDADE DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PARA EVITAR OUTRAS COMPLICAÇÕES DECORRENTES DE DIABÉTES, PROBLEMAS CARDIOLÓGICOS E ARTERIAIS - ALEGADA INVIABILIDADE EM RAZÃO DA PACIENTE TER MAIS DE 65 ANOS DE IDADE - DESCABIMENTO - ACOMPANHAMENTO POR EQUIPE MÉDICA QUE ATESTA O CUSTO/BENEFÍCIO EM FAVOR DA PACIENTE - RECUSA INDEVIDA - EMERGÊNCIA DEMONSTRADA - DECISÃO MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO. O procedimento prescrito pelo médico indicado para o tratamento da obesidade mórbida mostra-se fundamental à sobrevida do segurado, inclusive com a diminuição das complicações e doenças dela decorrentes, não se tratando de procedimento estético ou simplesmente emagrecedor. Precedentes do STJ. O fato de existir Diretriz da ANS estipulando faixa etária para a cirurgia bariátrica, e que impede o procedimento para pacientes maiores de 65 (sessenta e cinco) anos, não se mostra suficiente à negativa da operadora do plano de saúde, eis que a cirurgia foi recomendada por equipe médica, que atestou o custo/benefício favorável à paciente, que está apta à realização do procedimento cirúrgico. (TJMT - N.U 1009967-45.2018.8.11.0000, Câmaras Isoladas Cíveis de Direito Privado, SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 22/01/2019, Publicado no DJE 25/01/2019)

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO COMINATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA C/C INDENIZATÓRIA POR DANOS MORAIS - LIMINAR CONCEDIDA EM PRIMEIRO GRAU PARA COMPELIR A OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE A CUSTEAR TRATAMENTO MÉDICO - CIRURGIA BARIÁTRICA - POSSIBILIDADE - OBESIDADE GRAU II - EXPRESSA RECOMENDAÇÃO MÉDICA - RECURSO DESPROVIDO. Preenchidos os requisitos da Resolução Normativa no 338/2013 da ANS, impõe-se a realização da gastroplastia, mormente quando o procedimento indicado é indispensável para o restabelecimento da saúde do paciente. (AI 74599/2015, DES. JOÃO FERREIRA FILHO, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 15/09/2015, Publicado no DJE 21/09/2015) (TJMT - N.U 1009100-86.2017.8.11.0000, Câmaras Isoladas Cíveis de Direito Privado, NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 21/11/2017, Publicado no DJE 27/11/2017)

AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO COMINATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PRECLUSÃO - REJEITADA - PLANO DE SAÚDE - PEDIDO DE REALIZAÇÃO DE CIRURGIA BARIÁTRICA - NEGATIVA PELA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE - OBESIDADE TIPO II E IMC 37 KG/M2 - ENQUADRAMENTO NAS CONDIÇÕES DO GRUPO I DO ROL DOS PROCEDIMENTOS OBRIGATÓRIOS ÀS OPERADORAS DE PLANO DE SAÚDE - LEI No 9.656/1998 - ABUSIVIDADE NA NEGATIVA DA COBERTURA - DECISÃO MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO. É pacífico no âmbito deste Egrégio Tribunal de justiça que o cumprimento de liminar concedida no juízo de origem, no caso em espécie a realização do procedimento cirúrgico de gastroplastia (cirurgia bariátrica), ainda que satisfativa, não acarreta em preclusão da pretensão do direito da agravante em suspendê-la ou ainda em perda do objeto do recurso, devendo prosseguir até o julgamento do mérito. Indevida a negativa da operadora de plano de saúde em custear a cirurgia bariátrica quando demonstrada que a paciente foi diagnosticada com obesidade tipo II, diabetes, possui entre 18 e 65 anos de idade e a falha no tratamento clínico realizado por 13 (treze) anos, com Índice de Massa Corpórea (IMC) de 37 kg/m2, por se enquadrar no Grupo I do rol dos procedimentos obrigatórios às operadoras de planos de saúde constante na Lei no 9.656/1998. (TJMT - N.U 1001228-83.2018.8.11.0000, Câmaras Isoladas Cíveis de Direito Privado, NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 22/05/2018, Publicado no DJE 24/05/2018)

Ademais, compre destacar que a integridade à vida e à saúde são direitos fundamentais insculpidos nos artigos 5.o e 6.o da Constituição Federal, de modo que não pode voltar-se a argumentação embasada em cláusulas do contrato de prestação de serviços que restringem o acesso ao tratamento médico-hospitalar mais indicado ao paciente ou em danos patrimoniais em desfavor da agravante, em especial quando o direito à vida é o objeto principal discutido no feito.

Ainda, tem-se que a medida é plenamente reversível diante da possibilidade de cobrança posterior de eventual valor devido em caso de improcedência da demanda principal.

Dessa forma, não comporta reparos a decisão que concedeu a tutela de urgência para determinar que a agravante autorize e custeie o procedimento cirúrgico da apelada, tal como prescrito pelo médico.

Ante o exposto e, em consonância com o Parecer Ministerial,
NEGO PROVIMENTO
ao Recurso de Agravo de Instrumento interposto.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 04/07/2023