Tribunal: TJMT
Processo: 1008352-44.2023.8.11.0000
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-06-06
Data de publicação: 2023-06-07

Ementa:
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA E REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS - DECISÃO AGRAVADA QUE DEFERIU A AUTORIZAÇÃO DE PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS - TRATAMENTO DE CÂNCER - RECUSA DE COBERTURA INDEVIDA - ART. 10-A DA LEI N.o 9.656 DE 1998 - DECISÃO MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO.
1. As operadoras de planos de saúde estão obrigadas a custear procedimento de retirada e reconstrução de mama para tratamento de mastectomia decorrente de tratamento de câncer, consoante prevê o artigo 10-A da Lei n.o 9.656 de 1998.
2. Decisão mantida.
3. Recurso desprovido.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1008352-44.2023.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Serviços Hospitalares, Práticas Abusivas]
Relator:
Des(a). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO]

Parte(s):

[FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), MARCIA JULIANA RODRIGUES CAMPOS - CPF: 014.747.621-66 (AGRAVADO), FABRICIO MONTEIRO OLIVEIRA - CPF: 998.341.111-34 (ADVOGADO), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA E REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS - DECISÃO AGRAVADA QUE DEFERIU A AUTORIZAÇÃO DE PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS - TRATAMENTO DE CÂNCER - RECUSA DE COBERTURA INDEVIDA - ART. 10-A DA LEI N.o 9.656 DE 1998 - DECISÃO MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO.

1. As operadoras de planos de saúde estão obrigadas a custear procedimento de retirada e reconstrução de mama para tratamento de mastectomia decorrente de tratamento de câncer, consoante prevê o artigo 10-A da Lei n.o 9.656 de 1998.

2. Decisão mantida.

3. Recurso desprovido.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto por
UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra decisão prolatada pelo Juízo da Sexta Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT que, nos autos da “Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Pedido de Tutela de Urgência e Reparação de Danos Morais” n.o
1009524-92.2023.8.11.0041
, movida em seu desfavor por
MARCIA JULIANA RODRIGUES CAMPOS
,
DEFERIU
o pedido de antecipação dos efeitos da tutela de urgência nos termos pleiteados pela ora agravada, determinando à ré que autorize a realização de cirurgia de mastectomia de mama direita e pesquisa de linfonodo sentinela axilar para tratamento dessa mama e dessa neoplasia; e reconstrução mamária imediata unilateral direita, materiais médicos e serviços hospitalares; conforme relatório médico emitido pelo Dr. Marcel Noronha, a fim de que seja garantida a integridade física da autora, no prazo de 72h (setenta e duas horas), sob pena de multa diária arbitrada em R$ 2.000,00 (dois mil reais), limitada ao tratamento.

Em síntese, a parte ré e ora agravante defende o provimento do recurso de agravo de instrumento e a consequente reforma da decisão recorrida aduzindo acerca da ausência dos requisitos autorizadores da concessão da tutela de urgência.

Cita que “
não houve qualquer negativa de cobertura por parte da agravante, vez que não houve sequer pedido administrativo, bem como a parte agravante não tem obrigação legal ou contratual de arcar com o custo da cirurgia com médico que não faz parte da rede credenciada da operadora
”.

Defende inexistir urgência/emergência no caso em apreço e, consequentemente, perigo de dano ou risco de resultado útil ao processo, haja vista que “
a agravada não está à beira da morte, não sendo a cirurgia perquirido o único e possível para analisar a comorbidade que lhe acomete, buscando apenas sensibilizar o judiciário para obter vantagem indevida
”.

Aduz que “
não existia pedido lançado em sistema e sim protocolo de análise de cobertura, esse protocolo foi respondido pela auditoria e inserido pedido pelo setor de autorização em 14/02/2023
”, alegando ainda que a agravada não colaciona aos autos qualquer negativa por parte da agravante.

Por fim, considerando que a agravada optou por solicitar a cirurgia de reconstrução mamaria direita com médico não credenciado à rede do plano de saúde, pugna seja determinado custeio do tratamento objeto da lide dentro da rede credenciada ou, sendo realizado o tratamento fora da rede credenciada, que seja limitado o pagamento de acordo com o valor de tabela da rede credenciada, conforme estipulada em contrato.

Diante do exposto, em sede liminar, pugna a agravante seja conferido efeito suspensivo ao presente agravo para que se decrete a imediata suspensão dos efeitos da decisão que deferiu a antecipação da tutela requerida pela agravada e, ao final, o provimento do recurso a fim de revogar o
decisum
agravado.

Julgando o pedido liminar constante no agravo de instrumento, este foi indeferido, eis que, considerando o delicado quadro clínico apresentado, ilícita se mostra a negativa de cobertura por parte da agravante, ficando o quadro assim acertado até que a Câmara Julgadora, melhor e mais informada pelo subsídio de outros elementos que virão aos autos, inclusive pelo contraponto que será feito pelas contrarrazões, possa decidir com certeza e segurança sobre o mérito do recurso.

A parte agravada, por sua vez, ao apresentar suas contrarrazões recursais, defende estarem ausentes os requisitos para a suspensão da tutela concedida no processo referencial.

Menciona que “
apresentou o pedido junto a agravante que sequer deu uma resposta formal a sua cliente, negando continuidade a vida da agravada, uma vez que câncer é uma doença fatal senão tratada com máxima urgência
”.

Diante do exposto, justificando haver cobertura contratual e legal para o tratamento vindicado e considerando abusiva a conduta praticada pela ré e ora agravante, ao não disponibilizar à agravada o tratamento essencial à manutenção de sua integridade indicada pelo médico especialista, pugna pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Conforme anteriormente relatado, Trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto por Unimed Cuiabá - Cooperativa de Trabalho Médico contra decisão prolatada pelo Juízo da Sexta Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT que, nos autos da “Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Pedido de Tutela de Urgência e Reparação de Danos Morais” n.o 1009524-92.2023.8.11.0041, movida em seu desfavor por Marcia Juliana Rodrigues Campos, deferiu o pedido de antecipação dos efeitos da tutela de urgência nos termos pleiteados pela ora agravada, determinando à ré que autorize a realização de cirurgia de mastectomia de mama direita e pesquisa de linfonodo sentinela axilar para tratamento dessa mama e dessa neoplasia; e reconstrução mamária imediata unilateral direita, materiais médicos e serviços hospitalares; conforme relatório médico emitido pelo Dr. Marcel Noronha, a fim de que seja garantida a integridade física da autora, no prazo de 72h (setenta e duas horas), sob pena de multa diária arbitrada em R$ 2.000,00 (dois mil reais), limitada ao tratamento.

Pois bem.

Prefacialmente, antes de adentrar o mérito da questão, deve-se mencionar que esta análise se restringe à apreciação da coerência, ou não, da decisão impugnada, dentro do contexto e fase processual na qual foi prolatada. As demais questões atinentes ao mérito, não serão analisadas, sob pena de supressão de instância e desobediência ao Princípio do Duplo Grau de Jurisdição.

Cumpre esclarecer que a decisão recorrida que ensejou a interposição do presente recurso de agravo de instrumento, prolatada nos autos do processo principal, deferiu o pedido de antecipação dos efeitos da tutela de urgência nos termos pleiteados pela ora agravada, determinando à ré que autorize a realização de cirurgia de mastectomia de mama direita e pesquisa de linfonodo sentinela axilar para tratamento dessa mama e dessa neoplasia; e reconstrução mamária imediata unilateral direita, materiais médicos e serviços hospitalares; conforme relatório médico emitido pelo Dr. Marcel Noronha, a fim de que seja garantida a integridade física da autora, no prazo de 72h (setenta e duas horas), sob pena de multa diária arbitrada em R$ 2.000,00 (dois mil reais), limitada ao tratamento.

Compulsando os autos e analisando as documentações até então coligidas, tem-se que não assiste razão à parte agravante.

Extrai-se dos autos que a parte autora, ora agravada, titular do plano de saúde operado pela agravante, nos termos do contrato n.o 00560011980000018; ingressou com a ação n.o 1009524-92.2023.8.11.0041, em trâmite perante a Sexta Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, a fim de compelir o plano de saúde a custear, autorizar e fornecer os tratamentos médicos indicados bem como os materiais médicos prescritos e os serviços hospitalares necessários, conforme relatório médico emitido.

Consta no documento supracitado (relatório médico) a indicação da médica oncologista Carla Tyene Nakata (CRM/MT n.o 6.671) à realização de mastectomia de mama direita e pesquisa de linfonodo sentinela axilar para tratamento dessa mama e dessa neoplasia, de forma urgente.

Ainda, complementando o arcabouço documental, consta no relatório médico emitido pelo médico cirurgião plástico Marcel Noronha Gonzaga (CRM/MT n.o 8.721 e RQE n.o 3.818) que a paciente agravada deve realizar o procedimento cirúrgico o mais rápido possível.

Dessa forma, não sendo o tratamento prescrito autorizado prontamente pela ré, ora agravante, ingressou a autora com a presente demanda com pedido liminar, sendo este deferido pelo Juízo a quo, motivo pelo qual, irresignada, interpôs a ré o presente agravo com pedido de efeito suspensivo.

Ao caso, cumpre esclarecer que, em havendo expressa indicação médica, afigura-se abusiva a negativa de custeio do tratamento pelo plano de saúde, ainda mais se considerarmos que no caso em apreço há expressa indicação médica pela necessidade e urgência de se realizar o procedimento cirúrgico o mais rápido possível.

Ademais, cumpre mencionar que, apesar de a autora não juntar expressa negativação de autorização de procedimento cirúrgico pela agravante, anexa provas das requisições realizadas, bem como que foram canceladas pela agravante.

Ainda, importa colacionar o disposto no artigo 10-A da Lei n.o 9.656 de 1998 que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde,
in verbis
(grifos nossos):

Art. 10-A.
Cabe às operadoras
definidas nos incisos I e II do § 1o do art. 1o desta Lei,
por meio de sua rede de unidades conveniadas, prestar serviço de cirurgia plástica reconstrutiva de mama, utilizando-se de todos os meios e técnicas necessárias, para o tratamento de mutilação decorrente de utilização de técnica de tratamento de câncer
.

Diante do exposto, tem-se que as operadoras de planos de saúde estão obrigadas a custear procedimento de retirada e reconstrução de mama para tratamento de mastectomia decorrente de tratamento de câncer, consoante prevê o artigo 10-A da Lei n.o 9.656 de 1998.

Portanto, tem-se que a decisão recorrida está em consonância com a legislação vigente pertinente ao caso, no sentido de que há obrigatoriedade de autorização das cirurgias vindicadas.

Por fim, insta ressaltar que a análise deste recurso se limita aos termos expostos na decisão recorrida, dentro do contexto e fase processual na qual foi prolatada, não tendo que se falar em limitação ou valores dos procedimentos.

Posto isso, NEGO PROVIMENTO ao recurso de agravo de instrumento interposto.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 06/06/2023