Tribunal: TJMT
Processo: 1013060-40.2023.8.11.0000
Órgão julgador: SEBASTIAO DE MORAES FILHO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-08-23
Data de publicação: 2023-08-29

Ementa:
EMENTA:
AGRAVO INTERNO - DECISÃO MONOCRÁTICA - AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA - DEFERIMENTO DA LIMINAR PARA FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO ENOXAPARINA – IMPOSSIBILIDADE – MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR – CLAÚSULA CONTRATUAL OBSTATIVA EXPRESSA E EM CONSONÂNCIA COM OS NORMATIVOS DA MATÉRIA – ART. 10 DA LEI 9.656/98 - DECISÃO REFORMADA – AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E PROVIDO – AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.
I - Da leitura do Contrato de Prestação de Assistência Médica, anexado no ID 109297168 - Pág. 18 - origem, observa-se que no item “6.1.23”, da CLÁUSULA VI – EXCLUSÕES DE COBERTURA, consta a informação de que não serão cobertos pelo contrato “Medicamento e material prescritos para uso domiciliar e/ou que podem ser adquiridos em farmácia, mesmo que necessitem de supervisão para a sua aplicação, exceto os medicamentos antineoplasicos orais e os medicamentos para o controle de efeitos adversos e adjuvantes relacionados a tratamentos antineoplasicos estabelecidos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, editado pela ANS, vigente à época da utilização;”.
II - Logo, não há razões para impor à Agravante a obrigação de arcar com o custo de medicamentos de uso domiciliar, haja vista a falta de previsão contratual.
III - Vale ressaltar que não é possível atribuir à iniciativa privada, ou seja, ao plano de saúde suplementar, o dever de assumir todo e qualquer custo não previsto no contrato, tampouco autorizado pela legislação específica e aplicável à hipótese.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1013060-40.2023.8.11.0000
Classe:

AGRAVO REGIMENTAL CÍVEL (206)
Assunto:

[Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO DE MORAES FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO]

Parte(s):

[GUISELA DAIANA NORONHA DORNELLES - CPF: 019.996.241-30 (ADVOGADO), ISABELA DE SOUZA PELOSI - CPF: 441.965.968-86 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (AGRAVADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), DEBORA ALINE PINHEIRO - CPF: 039.643.541-63 (ADVOGADO), MARIA JURACI TERESA SAMPAIO DOS SANTOS - CPF: 104.380.774-82 (ADVOGADO), CAIO HENRIQUE NOGUEIRA CARVALHO - CPF: 027.815.791-22 (ADVOGADO), FRANCIELLI FERNANDES DE CAMPOS - CPF: 023.063.911-90 (AGRAVANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO DESPROVIDO. UNÂNIME.

E M E N T A

EMENTA:

AGRAVO INTERNO - DECISÃO MONOCRÁTICA - AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA - DEFERIMENTO DA LIMINAR PARA FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO ENOXAPARINA – IMPOSSIBILIDADE – MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR – CLAÚSULA CONTRATUAL OBSTATIVA EXPRESSA E EM CONSONÂNCIA COM OS NORMATIVOS DA MATÉRIA – ART. 10 DA LEI 9.656/98 - DECISÃO REFORMADA – AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E PROVIDO – AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

I - Da leitura do Contrato de Prestação de Assistência Médica, anexado no ID 109297168 - Pág. 18 - origem, observa-se que no item “6.1.23”, da CLÁUSULA VI – EXCLUSÕES DE COBERTURA, consta a informação de que não serão cobertos pelo contrato “Medicamento e material prescritos para uso domiciliar e/ou que podem ser adquiridos em farmácia, mesmo que necessitem de supervisão para a sua aplicação, exceto os medicamentos antineoplasicos orais e os medicamentos para o controle de efeitos adversos e adjuvantes relacionados a tratamentos antineoplasicos estabelecidos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, editado pela ANS, vigente à época da utilização;”.

II - Logo, não há razões para impor à Agravante a obrigação de arcar com o custo de medicamentos de uso domiciliar, haja vista a falta de previsão contratual.

III - Vale ressaltar que não é possível atribuir à iniciativa privada, ou seja, ao plano de saúde suplementar, o dever de assumir todo e qualquer custo não previsto no contrato, tampouco autorizado pela legislação específica e aplicável à hipótese.

R E L A T Ó R I O

Egrégia Câmara.

Trata-se de recurso agravo interno interposto por FRANCIELLI FERNANDES DE CAMPOS contra decisão monocrática em sede de recurso de agravo de instrumento de n. 1013060-40.2023.8.11.0000 aviado na “AÇÃO DE OBRIGAÇÃO” de no 1013467-98.2023.8.11.0015 onde litiga com UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO; e tem tramite perante a 3a Vara Cível de Sinop - MT.

Prolatada a decisão monocrática sob ID. 172389199 o relator deu provimento para cassar a decisão a quo agravada, posto que ausentes todos os requisitos para sua manutenção.

Em apertada síntese, requer o agravante sob ID. 174038651 que seja reconsiderada a decisão agravada, conforme previsão do artigo 1021, § 2o (parte final), do Código de Processo Civil, para que a agravada volte a fornecer o medicamento ENOXAPARINA 60g, que deve ser aplicado de imediato e durante toda a gestação e até um mês após o parto, sob risco de perda gestacional e grave ameaça a saúde da Agravante

Contrarrazões sob ID. 176588680.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Egrégia Câmara:

Mesmo após reler os argumentos recursais, mantem-se o entendimento exarado em decisão monocrática por este relator.

Trata-se em origem de Agravo de Instrumento, com pedido de liminar, interposto por UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO, ora recorrida, em face de decisão proferida pelo Juízo da 3a Vara Cível da Comarca de Sinop/MT, nos autos da Ação Obrigação de Fazer no 1013467-98.2023.8.11.0015, ajuizada em seu desfavor por FRANCIELLI FERNANDES DE CAMPOS, ora recorrente, que deferiu a tutela de urgência reivindicada para o fim de determinar que a requerida empreenda esforço no sentido de custear o fornecimento do medicamento Enoxaparina 60mg até um mês após o término da gestação (ID n.o 116890419), no prazo de 05 (cinco) dias, sob pena de aplicação de multa diária para a obrigação de fazer estabelecida.

Em suas razões, a agravante sustenta que não restou demonstrado nos autos a presença dos requisitos do art. 300, do CPC, bem como a irreversibilidade da medida em caso de improcedência da demanda.

Afirma que não tem obrigação legal e sequer contratual de fornecer/custear medicamentos de uso domiciliar, é o caso da ENOXAPARINA 60 MG, eis que o contrato do qual a Agravada é beneficiária possui cláusula expressa de exclusão de cobertura de medicamento de cunho domiciliar.

Aduz que os serviços contratados são de atendimento médico-hospitalar e não de fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, sendo estes reconhecidos pelas autoridades competentes ou não.

Assim, pugna pela concessão do efeito suspensivo de forma liminar, até o julgamento do recurso e, no mérito, seja provido o agravo, para que seja reformada a decisão recorrida, a fim de cassar a tutela de urgência concedida, posto que ausentes todos os requisitos para sua manutenção.

Assim decidiu este relator em decisão monocrática:

“(...)

Dessa forma, em que pese sensibilizar com a situação da Agravada, forçoso reconhecer que o medicamento para uso domiciliar que lhe foi prescrito não está incluído no rol de cobertura contratual.

Diante dessas considerações, conheço do recurso e, no mérito, DOU-LHE PROVIMENTO para cassar a decisão a quo agravada, posto que ausentes todos os requisitos para sua manutenção.”

Em sua origem, trata-se de Ação de Obrigação de Fazer proposta por FRANCIELLI FERNANDES DE CAMPOS em desfavor de UNIMED NORTE DO MATO GROSSO – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, alegando que é beneficiária de plano de saúde à requerida desde o ano de 2016, sendo que, durante o acompanhamento pré-natal foi diagnosticada com Síndrome Anticorpo – Antifosfolípede – CID 10: D68.8.

Assevera que devido ao seu quadro clínico foi prescrito pelo médico o uso do medicamento ENOXAPARINA 60 MG que deverá ser aplicado de imediato e durante toda a gestação e até um mês após o parto de forma contínua.

Assim, de posse da prescrição médica para tratamento, em 12/04/2023, solicitou o tratamento à operadora de plano de saúde ora requerida, contudo, em 03/05/2023 teve seu pedido foi negado (ID 116890421-origem).

Por tais razões, pugna pela concessão de tutela de urgência para que a demandada seja compelida a fornecer o medicamento ENOXAPARINA, 60 MG à requerente na forma prescrita, sob pena de multa diária pelo descumprimento.

Ao analisar o pleito, o Magistrado de piso, entendendo pela presença dos requisitos autorizadores do art. 300, do CPC, deferiu a tutela de urgência reivindicada para, no prazo de 05 (cinco) dias, fornecer de forma continua o medicamento ENOXAPARINA 60MG à requerente, conforme prescrição médica, sob pena de multa diária.

Irresignada, a Requerida interpôs o presente agravo de instrumento, pugnando pela reforma do decisum.

Pois bem.

O recurso comporta provimento.

Isso porque, da leitura do Contrato de Prestação de Assistência Médica, anexado no ID 171023697 - Pág. 6, observa-se que da CLÁUSULA VI – SERVIÇOS EXCLUÍDOS E NÃO COBERTOS PELO CONTRATO, consta a informação de que não serão cobertos pelo contrato “Fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar”.

Logo, não há razões para impor à Agravante a obrigação de arcar com o custo de medicamentos de uso domiciliar, haja vista a falta de previsão contratual.

Vale ressaltar que não é possível atribuir à iniciativa privada, ou seja, ao plano de saúde suplementar, o dever de assumir todo e qualquer custo não previsto no contrato, tampouco autorizado pela legislação específica e aplicável à hipótese.

Nesse sentido, trago jurisprudência deste Tribunal de Justiça, inclusive desta Câmara:

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE – SOLICITAÇÃO DE MEDICAMENTO ENOXAPARINA 40MG – USO DOMICILIAR - NEGATIVA DE COBERTURA FUNDADA EM CLÁUSULA CONTRATUAL - POSSIBILIDADE – AUSÊNCIA DE ILICITUDE – EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE – SENTENÇA REFORMADA - RECURSO PROVIDO. Havendo expressa exclusão contratual de cobertura de medicamentos para uso domiciliar, é lícita a negativa de custeio pela Operadora do plano de saúde, já que a possibilidade da interpretação de cláusulas contratual da forma favorável ao consumidor não autoriza a criação de cláusula nem a modificação ou desprezo da relação contratual expressamente disposta.” (TJ-MT, RAC 10013745120218110055, Relator: JOAO FERREIRA FILHO, Primeira Câmara de Direito Privado, Data de Julgamento: 21/09/2021)

“RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – CONDENAÇÃO AO CUSTEIO DO MEDICAMENTO ENOXAPARINA 40MG – IMPOSSIBILIDADE – MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR – CLAÚSULA CONTRATUAL OBSTATIVA EXPRESSA E EM CONSONÂNCIA COM OS NORMATIVOS DA MATÉRIA – ART. 10 DA LEI 9.656/98 – SENTENÇA REFORMADA – RECURSO PROVIDO. Se o contrato firmado entre as partes, em compasso com a legislação, traz cláusula expressa que desonera a operadora do plano de saúde da cobertura de procedimentos, terapias, medicamentos e/ou tratamentos não previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, deve ser reconhecida válida, portanto, mantida hígida tal pactuação. Na hipótese, o tratamento pretendido pela autora, consistente em fornecer o medicamento ENOXAPARINA 40MG, de uso domiciliar, não possui amparo contratual e sequer consta do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, de modo que a negativa de cobertura constitui exercício regular de direito.” (TJ-MT RAI 10059888120208110040, Rela.: DESA. CLARICE CLAUDINO DA SILVA, Segunda Câmara de Direito Privado, Data de Julgamento: 03/08/2022)

Inclusive, em recente julgado, o STJ definiu exatamente que o plano de saúde não está obrigado a fornecer medicamento de uso domiciliar, confira-se:

“RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE POLINEUROPATIA AMILOIDÓTICA FAMILIAR. MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. NÃO ENQUADRAMENTO COMO ANTINEOPLÁSICO, COMO MEDICAÇÃO ASSISTIDA (HOME CARE) NEM ESTÁ ENTRE OS INCLUÍDOS NO ROL DA ANS PARA ESSE FIM. COBERTURA LEGAL OBRIGATÓRIA. INEXISTÊNCIA. PRECEDENTE DA TERCEIRA TURMA. PRESERVAÇÃO DA TRIPARTIÇÃO DE PODERES. IMPRESCINDIBILIDADE. 1. "É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da ANS para esse fim. Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei no 9.656/1998 e 19, § 1o, VI, da RN no 338/2013 da ANS (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN no 465/2021)" ( REsp n. 1.692.938/SP , Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 27/4/2021, DJe 4/5/2021). 2. Domiciliar, de acordo com a lei, refere-se a ambiente que, necessariamente, contrapõe-se a ambulatorial e a hospitalar, com o que se exclui da cobertura legal o fornecimento de medicamentos que, mesmo prescritos pelos profissionais da saúde e ministrados sob sua recomendação e responsabilidade, devam ser utilizados fora de ambulatório ou hospital. 3. O medicamento Tafamidis (Vyndaqel®), vindicado na demanda, embora esteja incorporado na lista de medicamentos do SUS desde antes do ajuizamento da ação, não se enquadra nos antineoplásicos orais (e correlacionados) ou como medicação assistida (home care), nem está entre os incluídos no rol da ANS para esse fim. 4. Como ponderado em recente recurso repetitivo julgado pela Segunda Seção, REsp n. 1.755.866/SP , relator Ministro Marco Buzzi, a universalização da cobertura não pode ser imposta de modo completo e sem limites ao setor privado, porquanto, nos termos dos arts. 199 da Constituição Federal e 4o, § 1o, da Lei n. 8.080/1990, a assistência à saúde de iniciativa privada é exercida em caráter complementar, sendo certo que a previsão dos riscos cobertos, assim como a exclusão de outros, é inerente aos contratos a envolver a saúde suplementar. Isso obedece à lógica atuarial, pois, quanto mais riscos forem cobertos, mais elevada será a contraprestação pecuniária paga pela parte aderente. 5. A saúde suplementar cumpre propósitos traçados em regras legais e infralegais. Assim sendo, não se limita ao tratamento de enfermidades, mas também atua na relevante prevenção, não estando o Judiciário legitimado e aparelhado para interferir, em violação da tripartição de Poderes, nas políticas públicas. 6. Recurso especial provido para restabelecimento do decidido na sentença.” (STJ, REsp no 1.883.654/SP, Rel: Min. LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 08/06/2021).

Dessa forma, em que pese sensibilizar com a situação da Agravada, forçoso reconhecer que o medicamento para uso domiciliar que lhe foi prescrito não está incluído no rol de cobertura contratual.

Diante dessas considerações, a manutenção do provimento do agravo de instrumento é medida que se impõe.

Com tais fundamentos, NEGO PROVIMENTO ao agravo interno.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 23/08/2023