Tribunal: TJMT
Processo: 1014465-27.2019.8.11.0041
Órgão julgador: NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-09-12
Data de publicação: 2023-09-12

Ementa:
APELAÇÕES CÍVEIS. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C ANTECIPAÇÃO DE TUTELA E COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. PLANO DE SAÚDE. SISTEMA UNIMED. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA. APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA. NEGATIVA DE ATENDIMENTO. DANO MORAL CONFIGURADO. PARÂMETROS DO STJ. SENTENÇA MANTIDA. RECURSOS DESPROVIDOS.
A recusa indevida de autorização de atendimento em situação de urgência, gera o dever de compensação por dano moral, na medida em que agrava a aflição e o sofrimento do paciente e dos seus familiares.
O arbitramento do valor da indenização deve levar em consideração todas as circunstâncias do caso, e atender aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1014465-27.2019.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Efeitos, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO

Turma Julgadora:

[DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL - CNPJ: 02.812.468/0001-06 (APELANTE), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), DANIELA CRISTINA VAZ PATINI - CPF: 918.859.651-68 (ADVOGADO), ESTER BATISTA DO NASCIMENTO - CPF: 040.913.191-14 (APELADO), DIEGO OSMAR PIZZATTO - CPF: 710.409.941-72 (ADVOGADO), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

APELAÇÕES CÍVEIS. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C ANTECIPAÇÃO DE TUTELA E COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL.

PLANO DE SAÚDE. SISTEMA UNIMED.

RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA.

APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA. NEGATIVA DE ATENDIMENTO. DANO MORAL CONFIGURADO. PARÂMETROS DO STJ.

SENTENÇA MANTIDA. RECURSOS DESPROVIDOS.

A recusa indevida de autorização de atendimento em situação de urgência, gera o dever de compensação por dano moral, na medida em que agrava a aflição e o sofrimento do paciente e dos seus familiares.

O arbitramento do valor da indenização deve levar em consideração todas as circunstâncias do caso, e atender aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade.

R E L A T Ó R I O

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL (198)1014465-27.2019.8.11.0041

APELANTE: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL

APELADO: ESTER BATISTA DO NASCIMENTO

RELATÓRIO

DESA. NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO (RELATORA)

Recursos de apelação interposto por
UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL
de sentença proferida pelo Juízo da 11a Vara Cível da Comarca de Cuiabá, nos autos da
Tutela Cautelar em Caráter Antecedente
, em que julgou “
PROCEDENTES
os pedidos iniciais formulados na presente
Tutela Cautelar em Caráter Antecedente
ajuizada por
Ester Batista do Nascimento
em desfavor de
UNIMED Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico

e Central Nacional UNIMED – Cooperativa Central
para:a.
Tornar
definitiva a tutela de urgência concedida. b.
Condenar
, solidariamente, a parte requerida ao pagamento do valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) à parte autora, a título de indenização por danos morais, acrescido de juros de mora de 1% (um por cento) ao mês a partir da citação, e correção monetária pelo índice INPC, a partir da data desta sentença. c.
Condenar
, solidariamente, a requerida ao pagamento de custas e honorários advocatícios, que fixo em 15% sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, § 2o do CPC.”
(id. 152600196)

A apelante CENTRAL NACIONAL
UNIMED
sustenta que “que, o referido seguro-saúde apresenta cobertura para segmentação ambulatorial, ou seja, não inclui procedimentos de internação hospitalar, conforme clausula contratual”.

Afirma que “a Recorrente pleiteia pela realização do procedimento cirúrgico de Ureterorrenolitotripsia Rígida Unilateral a Laser, Colocação Ureteroscopica de Duplo J Unilatera e Diaria Semi-Global Enfermaria, sendo que a negativa para tais coberturas se deu em razão da ausência de cobertura contratual para tal procedimento nos termos da Resolução Normativa da ANS no 428/2017, , em especial por não respeitar os artigos 6o, I e 21”.

Alega que “se revela justificável a responsabilização da apelante pelo não fornecimento do procedimento requerido, tampouco pela condenação em danos morais, de modo que sua conduta não pode ser julgada como ilícita ou irregular, visto que NÃO SE TRATA DE NEGATIVA INFUNDADA, pois, configura-se exercício regular de direito, uma vez que, configurada a excludente contratual, impondo, a reforma da decisão ora debatida”.

Pugna ao final pelo provimento do recurso com a reforma da sentença, julgando improcedentes os pedidos iniciais. (ID 152600197).

A apelante, UNIMED CUIABÀ _ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, alega não é parte legitima para figurar no pólo passivo da lide posto que a apelada não é cliente do plano de saúde ofertado pela apelante mas sim de outra Unimed.

Sustenta que “não existe qualquer relação hierárquica entre a Unimed Cuiabá e a CENTRAL NACIONAL UNIMED, principalmente no que tange a outorga de beneficiários.” E ainda que não foi responsável pela negativa do procedimento pleiteado pela apelada.

(id. 109938022)

Defende que “a UNIMED CUIABÁ não tem condições de contestar o mérito da presente demanda, pois, é parte estranha ao contrato reclamado pela parte Autora. Em vista disso, desconhece as condições contratuais firmados entre esta e a CENTRAL NACIONAL UNIMED e os motivos que ensejaram a suposta negativa da autorização do tratamento requestado. Portanto, não lhe poderá ser atribuída qualquer responsabilidade pelos fatos narrados na inicial.”

Declara “não haver a ocorrência de danos de qualquer natureza no caso em comento, a Apelada intenta se locupletar ilicitamente, pois, confere ao seu pedido de indenização por danos morais valores excessivos, o qual está totalmente em desacordo com o aceito pelos tribunais.”

E que “ainda que houvesse a referida negativa abusiva, o que se menciona apenas em caráter elucidativo, os danos morais devem ser arbitrados em valores mínimos, pois não houve ilícito algum.”

Requer o provimento do recurso para reforma da sentença para que os pedidos sejam julgados improcedentes. (ID 152600200)

As contrarrazões apresentada pela parte apelada requereu o desprovimento dos recursos (ID 152600208)

É o relatório.

Desa. Nilza Maria Pôssas de Carvalho

Relatora

V O T O R E L A T O R

VOTO

DESA. NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO (RELATORA)

Colhe-se dos autos que a ação foi inicialmente proposta por Sandra Campos dos Santos contra
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO E UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, e no curso do processo, a autora faleceu, razão pela qual ocorreu a substituição processual, pelo ora apelante
EDIMAR SOUZA DE PAULA
.

Consta da petição inicial, que a apelante
ESTER BATISTA DO NASCIMENTO BEZERRA, “f
oi diagnosticada com
cálculo renal de 0,8 x 1,0 cm localizado no ureter distal direito próximo a junção de vecico/ureteral determinando acentuada dilatação do sistema coletor urinário a montante. Há retardo acentuado da excreção do produto de contraste a direita. Desinfecação da gordura peri renal direita com pequena lamina liquida junto ao polo inferior do rim direito, podendo estar relacionado a uma ruptura de fornix associada
, o que acarretou a indicação médica de cirurgia imediata em virtude de dores insuportáveis, tudo devidamente comprovado conforme documentos em anexo.
”

E ainda que “
Chegou a dar entrada no setor de “espera” do Hospital São Matheus, aguardando a liberação de internação e cirurgia conforme Guia de Solicitação preenchida pelo médico, ocorre que algumas horas depois teve a recusa de cobertura pelo plano de saúde”.

Sustenta que “o médico, após a leitura do exame, falou que um dos rins da requerente entrou em processo de paralisação, podendo a mesma sofrer danos irreparáveis, sendo as dores para todos efeitos, menos agravante que perder um órgão de vitalidade ao funcionamento do corpo a fim de continuar sustentado sua vida.”

Aduz que “
caso a requerente não realize o procedimento cirúrgico solicitado pelo médico através da Guia de Solicitação de Internação no 76619264, induvidosamente a requerente, corre o risco real de perda de um de seus rins pela paralização e consequentemente, após possível piora de seu quadro clinico, corre risco de perder a vida.”

Dispõe que diante da “existência de um único grupo econômico e a consequente responsabilidade solidária da Central Nacional Unimed e da Unimed Cuiabá é lógica e necessária.”

A respeito da legitimidade alegada pela ora apelante Unimed Cuiabá, é cediço que embora as requeridas tenham personalidades jurídicas diversas, elas integram o Sistema Unimed com regime de sociedades cooperativa, em que as várias unidades existentes no país, atuam em regime de cooperação, interligadas pelo sistema de intercâmbio.

No caso dos autos, como o contrato original é com a CENTRAL NACIONAL UNIMED – COOPERATIVA CENTRAL, e a parte apelada, necessitava de tratamento de urgência na Cidade de Cuiabá, todos os pedidos feitos pelo usuário do plano foram solicitados e intermediados pela
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, ora apelante.

De modo que a responsabilidade entre as requeridas é solidária.

Nesse sentido o Superior Tribunal de Justiça se posiciona.

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. RECUSA INDEVIDA. REEMBOLSO. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO OCORRÊNCIA. SISTEMA UNIMED. COOPERATIVAS DE TRABALHO MÉDICO. REDE INTERLIGADA. MARCA ÚNICA. ABRANGÊNCIA NACIONAL. TEORIA DA APARÊNCIA. SÚMULA No 568/STJ. HOSPITAL CREDENCIADO. CONJUNTO FÁTICO-PROBATÓRIO E CLÁUSULAS CONTRATUAIS. REEXAME. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULAS NoS 5 E 7/STJ.

1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nos 2 e 3/STJ).

2. Não viola os arts. 489, § 1o, IV, e 1.022, II, parágrafo único, I e II, do Código de Processo Civil de 2015 nem importa em negativa de prestação jurisdicional o acórdão que adota fundamentação suficiente para a resolução da causa, porém diversa da pretendida pelo recorrente, decidindo de modo integral a controvérsia posta.

3. Há responsabilidade solidária entre as cooperativas de trabalho médico que integram a mesma rede de intercâmbio, ainda que possuam personalidades jurídicas e bases geográficas distintas.

4. Na hipótese, acolher a tese pleiteada pela agravante exigiria exceder os fundamentos do acórdão impugnado e adentrar no exame das provas e cláusulas contratuais, procedimentos vedados em recurso especial, a teor das Súmulas nos 5 e 7/STJ.

5. Agravo interno não provido.”
(AgInt no AREsp n. 1.944.194/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 27/6/2022, DJe de 30/6/2022.)

“PLANO DE SAÚDE. AGRAVO INTERNO. SISTEMA UNIMED. SOLIDARIEDADE. APLICAÇÃO DA TEORIA DA APARÊNCIA. PRECEDENTES. DIREITO DO REGRESSO DA COOPERATIVA RÉ EM FACE DA ENTIDADE CAUSADORA DO DANO. EXISTÊNCIA. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO DE DOENÇA AUTOIMUNE. INEXISTÊNCIA DE CONTROVÉRSIA ACERCA DA NECESSIDADE DE COBERTURA. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ.

1. "Segundo a orientação jurisprudencial deste Tribunal Superior, o Complexo Unimed do Brasil e as cooperativas dele integrantes, por formarem um sistema independente entre si e que se comunicam por regime de intercâmbio, permitindo o atendimento de conveniados de uma unidade específica em outras localidades, apesar de se tratar de entes autônomos, estão interligados e se apresentam ao consumidor como uma única marca de abrangência nacional, existindo, desse modo, solidariedade entre as integrantes" (AgInt no AREsp 1545603/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 16/03/2020, DJe 20/03/2020).

2. Em "se tratando de responsabilidade solidária, é facultado ao consumidor escolher contra quem quer demandar, resguardado o direito de regresso, daquele que efetivamente reparou o dano, contra os demais coobrigados. Precedentes" (AgInt nos EDcl nos EDcl no AREsp 1569919/AM, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 22/06/2020, DJe 24/06/2020).

3. Agravo interno não provido.”
(AgInt no AREsp n. 1.856.771/SC, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 29/11/2021, DJe de 1/12/2021.)

Portanto, não há que se falar em ilegitimidade passiva da apelante
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, uma vez que o atendimento de urgência foi realizado na Cidade de Cuiabá, por meio do plano de saúde que a autora tinha regularmente contratado com a CENTRAL NACIONAL UNIMED – COOPERATIVA CENTRAL.

A apelante sustenta que não tem autonomia para autorizar qualquer procedimento de outra Unimed, não cabendo impor uma conduta ilícita por parte da
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO,
sendo que nada pode fazer para minimizar os supostos danos.

Ambas as apelantes aduzem que a parte apelada não comprovou a existência de ato ilícito capaz de ensejar a compensação do propalado dano moral, razão pela qual deve ser afastada a condenação, e, caso mantida, seja minorada.

É inequívoca a existência do contrato de prestação de serviço mantido entre CENTRAL
UNIMED
e Ester Batista Do Nascimento e que ela necessitava de cirurgia urgente, prescrito pelo médico que a assistia, e não obteve autorização do plano de saúde.

Ademais, como já mencionado a responsabilidade das requeridas é solidária e por isso, as apelantes devem reparar pelos danos suportados pela autora.

Transcrevo trecho da sentença, que bem analisou a questão:

“(...)

Conquanto seja lícito à empresa prestadora de serviços de saúde estabelecer limites em seus contratos, trata-se de relação de consumo, no qual o contrato deve ser interpretado de maneira mais favorável à consumidora, e de modo a não comprometer sua natureza e finalidade.

Consoante se pode aferir dos documentos anexos na inicial, a parte autora foi diagnosticada com cálculo no ureter, sendo prescrito o procedimento cirúrgico, no entanto, a requerida se limitou em apresentar negativa ao fornecimento do tratamento da requerida, tão somente por entender que não foi cumprido o período de carência.

Pois bem. Não é possível recusar o tratamento sob o argumento de não atendimento do prazo de carência, tendo em vista que, por se tratar de procedimento de urgência e emergência, devendo ser garantido o direito fundamental à vida.

Realça-se que a integridade da vida e da saúde é direito fundamental insculpido nos artigos 5o e 6o da Constituição Federal e mais, o caso revela a urgência por se tratar de doença que, se não tratada imediatamente pode ocasionar danos irreversíveis.

Importante mencionar que quem decide a forma de tratamento é o médico responsável pela paciente, que,
in casu
, procedeu à necessidade do procedimento indicado na inicial.

Assim, demonstrada a urgência e/ou emergência no procedimento, mostra-se totalmente abusiva e ilegal a negativa ou demora na autorização de cobertura por parte do plano de saúde.

Com efeito, incumbe ao médico assistente estabelecer o melhor tratamento a ser prescrito, de acordo com as peculiaridades da patologia de cada paciente, não sendo dado à operadora do plano de saúde negar a cobertura.

No caso, restou comprovado que o tratamento postulado se mostrava imprescindível para o tratamento da doença que acomete a autora, conforme atestado médico e documentos acostados à inicial.

Resta extreme de dúvidas que a doença se afigurava grave e a não realização do tratamento adequado acarreta riscos à saúde do autor e, em se tratando de negativa de cobertura abusiva que coloca a consumidora em desvantagem exagerada, afigura-se indevida a recusa da operadora.

Ademais, entendo que, depois da vigência da Lei n. 9.656/98, não há possibilidade de negar a cobertura ao tratamento indispensável à parte autora.

Existe um dever do prestador de serviços de plano de saúde de cobrir de forma ampla todos os procedimentos e intervenções úteis ou necessários à manutenção básica da saúde da segurada, abrangendo o diagnóstico, prevenção e tratamento relacionado a todas as doenças reconhecidas pela Organização Mundial da Saúde, com a ressalva tão-somente das exceções previstas em Lei.

A restrição de cobertura a determinadas enfermidades ou tratamentos é abusiva, por exonerar o prestador de serviços da obrigação de assumir os riscos referentes à necessidade futura de assistência médico hospitalar, dever que é inerente à finalidade do contrato.

Nesses termos, todo o tratamento necessário ao sucesso do tratamento deve ser fornecido pela operadora de planos de saúde (interpretação “a contrario sensu” do artigo 10, inciso VII, da Lei no 9656/98).

Diante desse contexto, a recusa da requerida sob o fundamento acima mencionado fere a própria natureza da avença, em afronta ao disposto ao art. 51, § 1o, II, do CDC, e à Lei no 9.656/98.

Em relação aos danos morais, a jurisprudência do STJ é no sentido de que a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico, a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário.

Nesse sentido:

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PERÍODO DE CARÊNCIA – RECUSA INJUSTIFICADA DE INTERNAÇÃO – URGÊNCIA/EMERGÊNCIA – RECOMENDAÇÃO MÉDICA – PROTEÇÃO AO BEM MAIOR (SAÚDE) – DANO MORAL RECONHECIDO – VALOR QUE ATENDE AOS CRITÉRIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE – QUANTUM MANTIDO – SENTENÇA ESCORREITA – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. Na esteira do entendimento jurisprudencial, os planos de saúde são obrigados a autorizar o procedimento necessário no prazo excepcional de carência, sobretudo por tratar-se de medida urgente/emergente, aliado ao direito fundamental à vida, bem maior a ser protegido, restando, assim, presentes os requisitos ensejadores da concessão da tutela de urgência em primeiro grau. Nas hipóteses em que há recusa indevida de realização de procedimento e/ou fornecimento de medicamento por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, como ocorrido no presente caso, a jurisprudência do STJ é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento. (STJ - AgRg no REsp 1014906/MA). É dever do plano de saúde fornecer o procedimento médico prescrito por médico cooperado e que acompanha o caso da paciente, pois cabe àquele definir qual é o melhor tratamento para o segurado (TJMT. AI 65686/2015). A indenização por dano moral deve ser fixada em montante que não onere em demasia o ofensor, mas, por outro lado, atenda à finalidade para a qual foi concedida, compensando o sofrimento da vítima e desencorajando a parte quanto a outros procedimentos de igual natureza. (N.U 1004752-38.2021.8.11.0015, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 27/07/2022, Publicado no DJE 31/07/2022)

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO COMINATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – NEGATIVA DE INTERNAÇÃO EM UTI – CRIANÇA DE 2 ANOS DE VIDA – SITUAÇÃO DE URGÊNCIA DEMONSTRADA – CIRCUNSTÂNCIA QUE AFASTA O PERÍODO DE CARÊNCIA – DANOS MORAIS CONFIGURADOS – QUANTUM INDENIZATÓRIO – RAZOÁVEL E PROPORCIONAL – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. A recusa do plano de saúde em proceder a internação para tratamento em unidade de terapia intensiva da criança, na hipótese em que a situação de urgência é declarada em relatório médico, afasta a carência do procedimento cirúrgico previsto contratualmente, configurando ato ilícito que causa danos morais indenizáveis. A fixação do valor da indenização por dano moral deve atender a critérios de razoabilidade e proporcionalidade, que, observados, não reclamam alteração da quantia arbitrada na sentença. (N.U 1019374-15.2019.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 19/07/2022, Publicado no DJE 19/07/2022)

Ao arbitrar a indenização por danos morais, deve-se observar a condição pessoal da vítima, a capacidade econômica do ofensor, a natureza e a extensão da dor moral ocasionada por ato injusto de outrem, a fim de atingir seu objetivo, qual seja, a compensação do lesado e a punição do ofensor.

No presente caso, o valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), a meu ver, revela-se adequado, eis que guarda atenção à extensão do dano, o comportamento dos envolvidos, às condições econômicas das partes, à repercussão do fato, além da observância aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade.

No que tange ao termo inicial da indenização por danos morais, em caso de recusa/demora da cobertura de tratamento, o Superior Tribunal de Justiça tem entendido que a correção monetária deve incidir a partir do seu arbitramento, enquanto que os juros de mora são devidos a partir da citação, vejamos:

AGRAVO REGIMENTAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS. QUANTUM INDENIZATÓRIO. FIXAÇÃO. REVISÃO. SÚMULA N. 7/STJ. CORREÇÃO MONETÁRIA. JUROS DE MORA. TERMO INICIAL. 1. A recusa a cobertura de tratamento é causa de fixação de indenização por danos morais. 2. Em sede de recurso especial, a revisão do quantum indenizatório fixado pelo Tribunal de origem a título de danos morais apenas é viável quando o valor for exorbitante ou irrisório. 3. É inviável o reexame das questões fático-probatórias que ensejaram indenização por danos morais. Incidência da Súmula n. 7 do STJ. 4. No caso de ilícito contratual, os juros de mora são devidos a partir da citação. 5. "A correção monetária do valor da indenização do dano moral incide desde a data do arbitramento" (Súmula n. 362/STJ). 6. Agravo regimental improvido. (AgRg no AREsp 353.207/SP, Rel. Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, TERCEIRA TURMA, julgado em 10/06/2014, DJe 20/06/2014)

Deixo de enfrentar os demais argumentos deduzidos no processo, porque desnecessários para diminuir a autoridade desta sentença, conforme art. 489, § 1o, IV do NCPC, agindo, este Juízo, em obediência também ao comando Constitucional do art. 5o, LXXVIII.

Isto posto, com fulcro no art. 487, inciso I,
JULGO PROCEDENTES
os pedidos iniciais formulados na presente
Tutela Cautelar em Caráter Antecedente
ajuizada por
Ester Batista do Nascimento
em desfavor de
UNIMED Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico

e Central Nacional UNIMED – Cooperativa Central
para: a.
Tornar
definitiva a tutela de urgência concedida. b.
Condenar
, solidariamente, a parte requerida ao pagamento do valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) à parte autora, a título de indenização por danos morais, acrescido de juros de mora de 1% (um por cento) ao mês a partir da citação, e correção monetária pelo índice INPC, a partir da data desta sentença. c.
Condenar
, solidariamente, a requerida ao pagamento de custas e honorários advocatícios, que fixo em 15% sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, § 2o do CPC.

A
Unimed Cuiabá, em defesa, alegou que por não ser a operadora do plano da paciente, não pode ser responsabilizada por obrigação que não lhe compete. E a Central Unimed afirma não estarem presentes os requisitos ensejadores da responsabilização civil.

Contudo, é possível concluir que ambas as apelantes pertencem ao mesmo conglomerado econômico, aplicando-se, inclusive, à espécie, a teoria da aparência (arts. 113, 187 e 422 do CC)

Nessas condições, as cooperativas necessariamente se submetem a legislação consumerista (n° 8.078/1990), onde se identificam as figuras do consumidor e do fornecer:

"Art. 2°. Consumidor é toda pessoa física ou jurídica que adquire ou utiliza produto ou serviço como destinatário final.

Art. 3o. Fornecedor é toda pessoa física ou jurídica, pública ou privada, nacional ou estrangeira, bem como os entes despersonalizados, que desenvolvem atividade de produção, montagem, criação, construção, transformação, importação, exportação, distribuição ou comercialização de produtos ou prestação de serviços.

§1°. Produto é qualquer bem, móvel ou imóvel, material ou imaterial.

§ 2°. Serviço é qualquer atividade fornecida no mercado de consumo, mediante remuneração, inclusive as de natureza bancária, financeira de crédito e securitária, salvo as decorrentes das relações de caráter trabalhista".

Portanto, ainda que não seja a Unimed Cuiabá a Cooperativa Médica contratada pelo autor, cumpria-lhe a realização dos procedimentos imediatamente, configurando-se caso de responsabilidade.

(...)

Assim, em respeito ao princípio da dignidade da pessoa humana, bem maior, a procedência da ação se impõe, eis que incontroversa a urgência na realização dos procedimentos.

No que concerne ao dano moral pleiteado, constato que a demora no atendimento por parte das rés em autorizar a cobertura dos procedimentos cirúrgicos, trouxe transtornos que ultrapassam ao mero aborrecimento.

Primeiro porque a autora teve seu pedido protelado por tempo que poderia lhe trazer consequências gravíssimas e depois, porque a mesma teve que acionar o Judiciário, causando-lhe transtornos inclusive, suscetível de agravar mais a saúde, afetando sua personalidade, honra e integridade.”

Quanto ao dano moral, evidente que a indevida negativa de assistência em situação de urgência/emergência configura ato ilícito passível de compensação.

Ressalte-se que a usuária encontrava-se com dor e risco de piora na sua saúde e teve prescrito procedimento cirúrgico de urgência para preservar a vida, porém
precisou acionar o Poder Judiciário para garantir seu direito.

Isso, por certo, não pode ser considerado como mero dissabor ou simples aborrecimento.

Nesse sentido:

“
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE.
INTERNAÇÃO E PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. DEMORA INJUSTIFICADA PARA AUTORIZAÇÃO. NEGATIVA DE COBERTURA E ABUSIVIDADE RECONHECIDAS PELO ACÓRDÃO RECORRIDO. CABIMENTO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS
. PRECEDENTES. APLICAÇÃO DAS SÚMULAS N. 83/STJ E N. 7/STJ. MONTANTE INDENIZATÓRIO. PLEITO DE REDUÇÃO. NÃO DEMONSTRADA A EXORBITÂNCIA DO VALOR FIXADO NAS INSTÂNCIAS ORDINÁRIAS. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.
1. É pacífica a jurisprudência da Segunda Seção no sentido de reconhecer a existência do dano moral nas hipóteses de recusa injustificada pela operadora de plano de saúde, em autorizar tratamento a que estivesse legal ou contratualmente obrigada, por configurar comportamento abusivo.
Incidência da Súmula n. 83/STJ. 2. A Corte estadual, ao analisar as circunstâncias contidas nos autos e o conjunto fático-probatório produzido no caso concreto, entendeu que foi comprovada a falha na prestação dos serviços oferecidos pela recorrente e que a parte autora passou por excessivo abalo, que extrapolou os limites do mero dissabor, razão pela qual a indenização pelos danos morais seria devida. Dessa forma, a alteração das premissas estabelecidas no acórdão recorrido implicaria necessariamente o reexame fático-probatório, o que é vedado na via do recurso especial, em razão da incidência da Súmula n. 7/STJ. 3. O valor arbitrado a título de danos morais pelo Julgador a quo observou os critérios de proporcionalidade e de razoabilidade, visto que o montante fixado não se revela exorbitante, e sua eventual redução demandaria reexame de provas (Súmula n. 7/STJ). 4. Agravo interno não provido.”
(AgInt no AREsp 1493595/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 19/09/2019, DJe 24/09/2019)

“AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE.
NEGATIVA DE COBERTURA DE INTERNAÇÃO. PRAZO DE CARÊNCIA. URGÊNCIA. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL CONFIGURADO
. PRECEDENTES. VIOLAÇÃO AO PRINCÍPIO DA CONGRUÊNCIA. INEXISTÊNCIA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.
1. Havendo recusa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento emergencial ou de urgência, a orientação desta Corte é assente quanto à caracterização de dano moral
. 2. Não há violação aos limites objetivos da causa quando o Tribunal, adstrito às circunstâncias fáticas e aos pedidos das partes, procede à subsunção normativa dos fatos, ainda que adotando fundamentos jurídicos diversos dos esposados pelas partes. Aplicação dos princípios mihi factum dabo tibi ius e jura novit curia, segundo os quais, dados os fatos da causa, cabe ao juiz dizer o direito. Precedentes. 3. No caso, a condenação da operadora do plano de saúde a indenizar o dano moral decorrente da recusa injustificada de autorização de internação em situação de urgência não viola o princípio da congruência, pois, nos termos da inicial da ação de reparação de danos morais proposta pelos filhos da paciente, o pedido de indenização decorre da circunstância de que, "ao tentar a internação da paciente, os Autores foram surpreendidos pela negativa do Plano Réu, que informou que não seria liberada a internação tendo em vista a vigência do prazo de carência". A causa de pedir refere-se aos fatos que fundamentam o pedido, não aos fundamentos jurídicos invocados pela parte. 4. Agravo interno a que se nega provimento.”
(AgInt no REsp 1737806/PR, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 15/08/2019, DJe 04/09/2019)

No que tange ao valor da compensação por dano moral, deve ser arbitrado com a devida observância dos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, bem como das peculiaridades do caso.

É cediço que a compensação por dano moral, além de servir para compensar a parte autora pelos danos causados em decorrência da recusa da parte ré em autorizar o tratamento de urgência, deve possuir um aspecto pedagógico, porquanto funciona como advertência para que o causador do dano não repita a conduta ilícita.

Assim, o valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) se mostra adequado e justo, para compensar a parte autora do dano suportado, bem como, tem servirá para inibir a repetição da conduta, e em consonância com os parâmetros do Superior Tribunal de Justiça acima mencionados.

Ante o exposto, DESPROVEJO OS RECURSOS.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 12/09/2023