Tribunal: TJMT
Processo: 1007102-73.2023.8.11.0000
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-08-29
Data de publicação: 2023-08-30

Ementa:
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C RECONHECIMENTO DA INAPLICABILIDADE DA COPARTICIPAÇÃO - PACIENTE INFANTE COM DIAGNÓSTICO paralisia cerebral, com transtorno global do desenvolvimento, encefalopatia crônica não evolutiva e epilepsia estrutural - CIDS. G.80 + G.40 + Q.01 + R.62 + R.13 – TERAPIAS NECESSÁRIAS (TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR) – EXIGÊNCIA DE PAGAMENTO DE CO-PARTICIPAÇÃO – LEGALIDADE NÃO DISCUTIDA – INCIDÊNCIA DO CDC – EXIGÊNCIA DE PAGAMENTOS ELEVADOS – EXORBITÂNCIA CONSIDERADA PARA FINS DE CO-PARTICIPAÇÃO – MANUTENÇÃO DA DECISÃO RECORRIDA – RECURSO DESPROVIDO.
Ainda que não se discuta a legalidade da cobrança da co-participação, mostra-se evidente a desproporcionalidade e ausência de equilíbrio entre o consumidor e a cooperativa médica quando, a seu título, é cobrada elevada quantia, o que certamente inviabilizaria a continuidade do tratamento, o qual se verifica necessário, diante do quadro do paciente (infante), que depende do tratamento adequado ao seu desenvolvimento, pois é acometido com transtorno global do desenvolvimento, encefalopatia crônica não evolutiva e epilepsia estrutural - CIDS. G.80 + G.40 + Q.01 + R.62 + R.13, necessitando de continuidade de seu tratamento.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1007102-73.2023.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Planos de saúde]
Relator:
Des(a). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO]

Parte(s):

[JOSE JOAO VITALIANO COELHO - CPF: 036.257.851-61 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), C. S. D. S. - CPF: 097.656.101-81 (AGRAVADO), LILIANE SIMOES SANTOS - CPF: 978.880.791-72 (REPRESENTANTE), LILIANE SIMOES SANTOS - CPF: 978.880.791-72 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), JOSE SAMUEL DE SOUZA SAMPAIO - CPF: 054.991.584-28 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C RECONHECIMENTO DA INAPLICABILIDADE DA COPARTICIPAÇÃO - PACIENTE INFANTE COM DIAGNÓSTICO
paralisia cerebral, com transtorno global do desenvolvimento, encefalopatia crônica não evolutiva e epilepsia estrutural -

CIDS
.
G.80 + G.40 + Q.01 + R.62 + R.13

– TERAPIAS NECESSÁRIAS (TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR) – EXIGÊNCIA DE PAGAMENTO DE CO-PARTICIPAÇÃO – LEGALIDADE NÃO DISCUTIDA – INCIDÊNCIA DO CDC – EXIGÊNCIA DE PAGAMENTOS ELEVADOS – EXORBITÂNCIA CONSIDERADA PARA FINS DE CO-PARTICIPAÇÃO – MANUTENÇÃO DA DECISÃO RECORRIDA – RECURSO DESPROVIDO.

Ainda que não se discuta a legalidade da cobrança da co-participação, mostra-se evidente a desproporcionalidade e ausência de equilíbrio entre o consumidor e a cooperativa médica quando, a seu título, é cobrada elevada quantia, o que certamente inviabilizaria a continuidade do tratamento, o qual se verifica necessário, diante do quadro do paciente (infante), que depende do tratamento adequado ao seu desenvolvimento, pois é acometido
com transtorno global do desenvolvimento, encefalopatia crônica não evolutiva e epilepsia estrutural -
CIDS
.
G.80 + G.40 + Q.01 + R.62 + R.13
, necessitando de continuidade de seu tratamento.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Recurso de Agravo de interposto por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO em face de decisão prolatada pelo juízo da Sétima Vara Cível, que nos autos n.o 1008715-05.2023.8.11.0041 – Ação Declaratória de Inexistência de Débito c/c Reconhecimento da Inaplicabilidade da Coparticipação – proposta por C.S.D.S (representado por Liliane Simões Santos) – deferiu o pedido de tutela de urgência, para determinar que a parte requerida
suspenda imediatamente a cobrança de coparticipação no boleto com vencimento em 01/03/2023

em relação apenas aos procedimentos pela equipe multidisciplinar para o tratamento de autismo diagnosticado no Autor
, que se
abstenha de realizar futuras cobrança a título de coparticipação no que diz respeito aos procedimentos multidisciplinares utilizados pela parte Requerente para os tratamentos de autismo recomendados, bem como se abstenha de suspender o plano de saúde da parte AUTORA,
ambos sob pena de responsabilidade civil e criminal (art. 71 - CDC), além de recair em
MULTA DIÁRIA, que fixo em R$ 2.000,00 (dois mil reais) em caso de descumprimento desta decisão
.

Inconformado, em suas razões a Agravante alega em síntese, a legalidade da cobrança de coparticipação, conforme previsto no contrato,
estipulando 30% (trinta por cento) dos valores pagos a título de consultas e 10% (dez por cento) em exames e rotina, exames especializados e atendimentos ambulatoriais.

Destaca que não se trata de financiamento integral ou fator restritor severo.

Consigna que coparticipação observa o mutualismo, cuja finalidade é manter o equilíbrio econômico financeiro da operadora de forma a proporcionar prestação de serviços de saúde aos beneficiários de forma perene, etc.

Afirma

que os valores cobrados a título de coparticipação se tratam de gastos efetivamente custeados pela requerida em razão de ordem judicial proferida em demanda proposta pela parte autora.

Defende, que
por um lado a operadora é obrigada a custear o

tratamento terapêutico sem qualquer limitação, não se afigura legítimo impor limitação à cobrança da coparticipação.

Que as Notas Fiscais emitidas referentes aos procedimentos realizados, o percentual atinge exatamente os 10% (dez por cento) em consultas e no caso de procedimentos de terapia o importe de 30% (trinta por cento), sendo comprovada através dos Demonstrativos de Coparticipação (Doc. 08 – Demonstrativos de Coparticipação 06.2022 a 03.2023), bem como, das Notas Fiscais em anexo (Doc. 09 - Notas Fiscais).

Ainda, que foi oferecido ao responsável financeiro do requerente a possibilidade parcelamento em até 12x no cartão.

Sustenta a legalidade de coparticipação de até 50% por procedimento, que o contrato da parte autora é de 30%, ainda, que
tanto a terceira turma, quanto a quarta turma do Superior Tribunal de Justiça corrobora com a legalidade na cobrança de coparticipação para evitar o desequilíbrio financeiro, sem impor à operadora o ônus irrestrito de seu financiamento.

Ainda, que este Tribunal possui precedente recentíssimo acerca do devido pagamento da coparticipação.

Requer o reconhecimento da legalidade da cobrança de coparticipação, ou seja, requer a reconsideração da tutela de urgência, sob pena de contrariedade ao artigo 16 da Lei no 9.656/98.

Subsidiariamente,
caso esta colenda Câmara entenda pela abusividade da cobrança de coparticipação, requer a indicação do valor mensal ou

percentual por sessão a serem cobrados à título de coparticipação.

Discorre sobre a necessidade da concessão do efeito suspensivo.

Requer
a concessão do efeito suspensivo de forma liminar, até o julgamento do mérito do presente recurso;

Seja reformada a decisão recorrida para que seja dado total

provimento ao presente recurso de agravo de instrumento, reformando-se a decisão a quo, nos termos da fundamentação supra, sendo reconhecida a inexistência dos requisitos autorizadores da antecipação de tutela indevidamente requerida pela agravada, permitindo a cobrança de coparticipação, bem como, a manutenção da rescisão contratual em virtude da inadimplência da Agravada.

Caso esta colenda Câmara entenda pela abusividade da

cobrança de coparticipação, requer, subsidiariamente, a indicação do valor mensal ou percentual por sessão a serem cobrados à título de coparticipação.

A liminar foi deferida (id.no 164993195).

Sem manifestação da parte Agravada (id.n.o 168071153).

A Douta Procuradoria Geral de Justiça manifesta pelo desprovimento do presente recurso
(id.n.o 168241657)

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Conforme relatado, cuida-se de Recurso de Agravo de interposto por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO em face de decisão prolatada pelo juízo da Sétima Vara Cível, que nos autos n.o 1008715-05.2023.8.11.0041 – Ação Declaratória de Inexistência de Débito c/c Reconhecimento da Inaplicabilidade da Coparticipação – proposta por C.S.D.S (representado por Liliane Simões Santos) – deferiu o pedido de tutela de urgência, para determinar que a parte requerida
suspenda imediatamente a cobrança de coparticipação no boleto com vencimento em 01/03/2023

em relação apenas aos procedimentos pela equipe multidisciplinar para o tratamento de autismo diagnosticado no Autor
, que se
abstenha de realizar futuras cobrança a título de coparticipação no que diz respeito aos procedimentos multidisciplinares utilizados pela parte Requerente para os tratamentos de autismo recomendados, bem como se abstenha de suspender o plano de saúde da parte AUTORA,
ambos sob pena de responsabilidade civil e criminal (art. 71 - CDC), além de recair em
MULTA DIÁRIA, que fixo em R$ 2.000,00 (dois mil reais) em caso de descumprimento desta decisão
.

A Agravante se insurge contra a decisão que concedeu a tutela de urgência, ao argumento de que a cobrança de coparticipação está devidamente prevista em contrato.

A tutela de urgência foi deferida pelo Juízo a quo, com seguintes fundamentos:

“(...)
Assim,
com o advento dessa Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar, ressai inconteste a garantia aos beneficiários do plano de saúde portadores do espectro autista a um número ILIMITADO de sessões de tratamento, estando superada essa discussão e, por conseguinte, NÃO HÁ SE FALAR NA APLICAÇÃO DO REGIME DE COPARTICIPAÇÃO AO USUÁRIO
.

Demais disso, há de se ressaltar que a mera limitação indevida ao número de sessões terapêuticas prescritas pelo médico ou a imposição de coparticipação, se revelaria excessivamente onerosa, visto que coloca em risco o objeto da contratação, ao considerarmos que não se tratam de procedimentos eletivos, mas sim de tratamento imprescindível decorrente do quadro clínico do paciente/usuário do plano de saúde, razão pela qual, de qualquer forma seria afastada sua exigência, nos termos do artigo 51, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor.

Outrossim, a hipótese dos autos reclama urgência, pois é certo que haverá prejuízos imensuráveis caso a Requerida efetue, por exemplo, a suspensão dos atendimentos e procedimentos ao Autor em razão de eventual inadimplência, sem deixar de lado que o tratamento do Requerente é essencial para seu desenvolvimento e a negativa
importa em flagrante violação ao

direito fundamental à saúde, à vida e ao princípio fundamental da dignidade da pessoa humana, colocando em risco a saúde e vida da parte Autora
.

Por fim, concernente ao
perigo da irreversibilidade
, há de se rememorar que a questão deve ser vista sob a ótica do chamado perigo de dano irreparável inverso,
prevalecendo a proteção ao bem jurídico mais relevante
, de modo que
os prejuízos patrimoniais para realização dos procedimentos e tratamentos médicos indicados para a parte Requerente poderão ser cobrados normalmente em caso de improcedência da demanda
.

ANTE O EXPOSTO
, nos termos do art. 300 do CPC,
DEFIRO o PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA
,
para DETERMINAR
que a parte Requerida
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
SUSPENDA IMEDIATAMENTE
a cobrança de coparticipação
no boleto com vencimento em 01/03/2023
(Id. 112053552)
em relação apenas aos procedimentos pela equipe multidisciplinar para o tratamento de autismo diagnosticado no Autor
, que se
ABSTENHA de realizar FUTURAS COBRANÇAS A TÍTULO DE COPARTICIPAÇÃO
no que diz respeito aos
procedimentos multidisciplinares utilizados pela parte Requerente para os tratamentos de autismo recomendados
, bem como
SE ABSTENHA de SUSPENDER O PLANO DE SAÚDE da parte AUTORA
,
ambos
sob pena de responsabilidade civil e criminal (art. 71 - CDC), além de recair em
MULTA DIÁRIA
, que fixo em R$ 2.000,00 (dois mil reais) em caso de descumprimento desta decisão
.(...)”.

Pois bem.
Após a devida análise, posiciono-me pela manutenção da decisão recorrida, primeiro porque, frise-se, independentemente da possibilidade da cobrança da coparticipação, em se tratando de demanda em que incide o Código Consumerista, como é o caso, é possível também que exista declaração de exorbitâncias e abusividades que podem acarretar cobranças excessivas, dificultando sobremaneira a continuidade do tratamento necessário, ou seja, o próprio acesso ao serviço de que necessita o beneficiário (paciente com 05 anos de idade – diagnosticado com CIDS
.
G.80 + G.40 + Q.01 + R.62 + R.13 (paralisia cerebral, com transtorno global do desenvolvimento, encefalopatia crônica não evolutiva e epilepsia estrutural)
, sendo indicado para o seu caso pelo médico tratamento multidisciplinar com psicólogo, terapeuta ocupacional, fonoaudiólogo, dentre outras.

Nessa linha de raciocínio, tem-se que prevalece a continuidade de trabalho, o qual ficaria impossibilitado caso o Agravado tivesse que arcar com os custos da coparticipação, eis que o valor, relativo a valores de coparticipação, sobre tratamentos que já vinham sendo realizados há vários meses pelo agravado.

Referido faturamento, dada a expressividade do montante e a inevitável reincidência mensal, por certo inviabiliza o tratamento da criança, sugerindo constituir um fator restritivo severo de acesso aos serviços de saúde, que é vedado na Resolução CONSU no 08/1998 e também passível de gerar a nulidade, ao menos parcialmente, da própria cláusula contratual, na forma do art. 51, IV da Lei no 8.078/90 – Código de Defesa do Consumidor.

A necessidade do tratamento está apontada pelos documentos médicos (laudo médico e recomendações do tratamento de reabilitação multidisciplinar).

Assim, conclui-se que, diversamente do defendido pela Agravante, não haveria equilíbrio quanto à prestação do serviço, caso o valor exorbitante, fosse pago, a título de coparticipação, notadamente porque o que é propagado pela Cooperativa Médica Agravante é o cuidado necessários aos usuários do plano de saúde.

Desse modo, a meu viso, a exigência do pagamento conforme apontado, inviabiliza o tratamento do paciente, o que é inaceitável dentro dos aspectos humanitários, cabendo às partes outra solução, que não a apresentada, que visa apenas, de maneira impessoal, que o contrato assinado seja cumprido.

Com esses apontamentos, no meu entender, deve prevalecer a decisão recorrida, exarada em caráter de tutela de urgência.

Registre-se que não se discute a legalidade da coparticipação, mas, no caso, o valor exorbitante que se cobraria a seu título, a meu viso, inviabilizaria o tratamento.

Diante do exposto, em consonância com o Parecer,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso, para manter a decisão agravada tal como lançada.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 29/08/2023