Tribunal: TJMT
Processo: 1023182-49.2022.8.11.0000
Órgão julgador: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-02-08
Data de publicação: 2023-02-15

Ementa:
EMENTA
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE INDENIZAÇÃO CUMULADA COM OBRIGAÇÇÃO DE FAZER CUMULADA COM TUTELA DE URGÊNCIA – PRELIMINAR DE INTEMPESTIVIDADE REJEITADA – MÉRITO – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA DO MEDICAMENTO ENOXAPARINA 40MG – TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO DA PACIENTE – RECUSA INDEVIDA – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
Não merece acolhimento a preliminar de intempestividade quando constatado que o agravo foi interposto dentro do prazo de 15 (quinze dias), previsto no artigo 1003, § 5o do CPC.
O plano de saúde não pode se recusar a custear o tratamento clínico prescrito pelo médico especialista que acompanha a paciente, ao fundamento de ausência de cobertura para medicamento de uso domiciliar, haja vista que não cabe à cooperativa delimitar o fármaco para a doença objeto da cobertura contratual, pois o tratamento adequado é atribuição do médico que assiste a paciente.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1023182-49.2022.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a).
ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). DIRCEU DOS

SANTOS]

Parte(s):

[ROBERTO RIOS GNOATO - CPF: 042.641.881-64 (ADVOGADO), ANA ELISA DEL PADRE DA SILVA - CPF: 027.338.169-50 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (AGRAVANTE), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), DEBORA ALINE PINHEIRO - CPF: 039.643.541-63 (ADVOGADO), DALVANA PAULA ZANLUCCHI - CPF: 024.948.471-41 (AGRAVADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE INDENIZAÇÃO CUMULADA COM OBRIGAÇÇÃO DE FAZER CUMULADA COM TUTELA DE URGÊNCIA –
PRELIMINAR
DE INTEMPESTIVIDADE REJEITADA –
MÉRITO
–
PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA DO MEDICAMENTO ENOXAPARINA 40MG – TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO DA PACIENTE – RECUSA INDEVIDA –
DECISÃO MANTIDA –
RECURSO DESPROVIDO.

Não merece acolhimento a preliminar de intempestividade quando constatado que o agravo foi interposto dentro do prazo de 15 (quinze dias), previsto no artigo 1003, § 5o do CPC.

O
plano
de
saúde
não pode se recusar a custear o tratamento clínico prescrito pelo médico
especialista que acompanha
a paciente, ao fundamento de ausência de cobertura para medicamento de uso domiciliar, haja vista que não cabe à cooperativa delimitar o fármaco para a doença objeto da cobertura contratual, pois o tratamento adequado é atribuição do médico que assiste a paciente.

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO N.

1023182-49.2022.8.11.0000

AGRAVANTE:

UNIMED NORTE MATO GROSSO – COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO

AGRAVADA:

DALVANA PAULA ZANLUCCHI

RELATÓRIO

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo recursal interposto, pela
UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, contra a decisão interlocutória proferida pelo Juízo da 3a Vara Cível da Comarca de Sorriso /MT,
Dr. Valter Fabrício Simioni da Silva
, que nos autos da Ação de Indenização c/c Obrigação de Fazer c/c Tutela de Urgência no 1010685-77.2022.8.11.0040, ajuizada por
DALVANA PAULA ZANLUCCHI
, deferiu o pedido de tutela de urgência requestado, para o fim de determinar que a requerida forneça, no prazo de 72 (setenta e duas) horas, o medicamento Enoxaparina 40MG e cessar apenas 30 (trinta) dias após o parto, conforme laudo médico (id. 101463705).

A agravante aduz que
“ao ingressar com a presente ação, a agravada tinha pleno conhecimento que o medicamento pretendido não possuía cobertura contratual, nos termos da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, por meio da Resolução Normativa RN no 465/2021, além de expressa restrição contratual
” (sic).

Assevera que a operadora é responsável por ministrar os medicamentos que são solicitados/aplicados durante a internação hospitalar, todavia, no presente caso, o fármaco “Enoxaparina 40 mg” não possui cobertura ambulatorial, existindo disposição legal expressa de exclusão para uso domiciliar.

Aduz que
“a operadora de planos de saúde não tem legitimidade para ditar quais exames, procedimentos e medicamentos deve autorizar, ou seja, a agravante não possui qualquer faculdade do que vai ser liberado ou negado a seus beneficiários, devendo simplesmente seguir as normativas e regulamentações da própria agência reguladora – ANS”
(sic).

Com tais considerações, a agravante requer, inicialmente, seja dado o efeito suspensivo ao presente recurso, com imediata cassação da medida, e no mérito, postula pelo provimento do recurso, para que seja revogada a r. decisão interlocutória, a fim de isentá-la do custeio do fármaco “Enoxaparina 40mg” (Id 150199681).

O efeito suspensivo foi
indeferido
por esta Relatora em 16/11/2022 (Id 150558172).

A agravada, em preliminar, aponta sobre a intempestividade do recurso interposto, e no mérito, pede pelo desprovimento do agravo (Id 153934699).

Preparo recolhido (Id 150310156).

É o relatório.

VOTO

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Antes de adentrar ao cerne da questão, pertinente enfrentar a questão prejudicial suscitada pela agravada na contraminuta, qual seja, a intempestividade do recurso, sob o argumento de que o agravo foi interposto fora do prazo legal.

A rigor do artigo 1.003,
caput
e §3o, do CPC, o prazo para a interposição de recurso contar-se-á da data da intimação do patrono, ou da citação da parte.

Além disso, consoante dicção do §5o, do mesmo dispositivo legal, excetuado os embargos de declaração, o prazo para a interposição de qualquer recurso será de 15 (quinze) dias, inclusive, para o recurso de agravo de instrumento.

Assim, pelo que se extrai dos autos originários, a decisão agravada foi disponibilizada no dia 17/10/2022, tendo iniciado o prazo recursal no dia seguinte (18/10/2022), e contados 15 dias úteis, excluindo o ponto facultativo e feriado nacional (28 de novembro e 2 de novembro de 2022), o prazo recursal encerraria em 10/11/2022, logo, o agravo foi interposto dentro do prazo legal, já que interposto na data limite.

Desta forma,
rejeito
a preliminar de intempestividade arguida pela agravada.

Quanto ao mérito recursal, extrai-se dos autos que a ora agravada
DALVANA PAULA ZANLUCCHI
ajuizou ação de indenização c/c obrigação de fazer c/c tutela de urgência em face de
UNIMED NORTE DO MATO GROSSO – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, objetivando a autorização do tratamento prescrito pelo médico especialista que atende a paciente, referente ao fornecimento de Enoxaparina 40MG, conforme receita médica, devendo o fornecimento ocorrer imediatamente e cessar apenas 30 (trinta) dias após o parto.

A tutela antecipatória foi deferida pelo togado singular, cujos termos são questionados neste instrumental, em que a agravante defende, dentre outros pontos, que
“
a agravada tinha pleno conhecimento que o medicamento pretendido não possuía cobertura contratual, nos termos da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, por meio da Resolução Normativa RN no 465/2021, além de expressa restrição contratual
” (sic).

Assevera, ainda, que a operadora é responsável por ministrar os medicamentos que são solicitados/aplicados durante a internação hospitalar, todavia, no presente caso, o fármaco “Enoxaparina 40 mg” não possui cobertura ambulatorial, existindo disposição legal expressa de exclusão para uso domiciliar.

Ocorre que, diferente do defendido pela Cooperativa, os documentos trazidos quando do ajuizamento da ação são suficientes para comprovar a existência da relação contratual entre as partes (Id 101463701 – autos de origem), cujas regras se sujeitam à disciplina do Código de Defesa do Consumidor (CDC), de modo que a interpretação a ser dada sobre as cláusulas contratuais, especialmente as de caráter restritiva, deve privilegiar à parte mais vulnerável (consumidor), como forma de se garantir o equilíbrio na relação contratual.

Destaque-se, nesse sentido, o verbete sumular n. 469 do STJ, segundo a qual “
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de Plano de Saúde”
.

Infere-se do verbete sumular que aos contratos de plano de saúde estão submetidos ao CDC, sendo que, no caso em apreço, aplica-se o artigo 47 do mesmo diploma legal, o qual determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.

No caso ora em epígrafe, não se desconhece o recente entendimento da Corte Superior que ao julgar os REsp no. 1.886.929 e 1.889.704, sob a sistemática dos repetitivos, por maioria de votos dos Ministros, firmou-se no sentido de que o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS), via de regra, é taxativo.

Isso, contudo, não quer dizer que o simples fato de eventualmente não constar da lista assegurará a legitimidade da recusa praticada, já que a decisão paradigma, igualmente, fixou parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos na lista, a exemplo de
terapias com recomendação médica
, sem substituto terapêutico no rol, e que tenham comprovação de órgãos técnicos e aprovação de instituições que regulam o setor.

Confira-se:

“1. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo;

2. A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol;

3. É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol;

4. Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.”

O item 4 elencou de forma expressa e pormenorizada em que circunstâncias é obrigação do plano de saúde em custear com o procedimento cirúrgico e/ou tratamento devido, dentre os quais destaca-se a indicação por médico que acompanha o paciente e a comprovação da eficácia respectiva, inclusive assegurado por recomendação de órgãos técnicos de renome nacionais.

Logo, não cabe à operadora de saúde negar e/ou determinar qual tratamento mais adequado à segurada, o que somente pode ser feito pelo profissional de medicina que acompanha a paciente.

Assim, considerando os documentos que instruíram o feito, especificamente o laudo médico subscrito pelo Dr. Mauro Alfredo Gross, datado de 01/09/2022 (Id 101463705), infere-se que o fármaco indicado para o tratamento da autora (Enoxaparina 40 mg) é um anticoagulante utilizado para tratamento de trombofilia, como é o caso que acomete a autora/agravada, e a falta da medicação incorre em risco de morte materno-fetal.

Além disso, em consulta à rede mundial de computadores (internet), verifica-se que é um medicamento registrado pela ANVISA e sua incorporação ao SUS já foi, inclusive, recomendada pela CONITEC – Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS, dada a efetividade do seu uso para fins de prevenção de tromboembolismo venoso em gestantes (fonte:http://conitec.gov.br/images/Consultas/Relatorios/2021/Sociedade/20210422_ReSoc264_enoxaparina_

tromboembolismo_gestantes.pdf – acesso em 06/02/2023).

Assim, deve prevalecer a proteção da vida, da saúde e da dignidade da autora/agravada, de modo que deve ser fornecido aquele medicamento prescrito pelo médico da paciente, sendo evidente aqui o caráter de urgência.

Fato é que tendo o médico especializado prescrito o uso do medicamento para o tratamento da agravada, revela-se indubitável a sua relevância, sendo imperioso observar que não é a ingestão do medicamento em domicílio ou em ambiente ambulatorial/hospitalar que tornam o tratamento urgente, mas sim as condições de saúde da paciente.

Nesse viés, não se verifica a relevância dos fundamentos recursais da agravante, uma vez que o direito ao bem-estar da paciente deve sobrepujar a conveniência da Cooperativa Médica, à luz do princípio da dignidade da pessoa humana e seus consectários lógicos, os direitos à vida e saúde, bem maiores do ser humano, resguardados pela Constituição Federal em seus artigos 1o, III, 5o, “caput” e 6o, “caput”.

A propósito, segue o entendimento desta Colenda Terceira Câmara Julgadora:

“
OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – ANTECIPAÇÃO DE TUTELA CONCEDIDA –
FORNECIMENTO MEDICAMENTO ENOXAPARINA 40MG
– NEGATIVA DE COBERTURA – RECOMENDAÇÃO MÉDICA – RISCOS À GRAVIDEZ – URGÊNCIA/EMERGÊNCIA – PROTEÇÃO A BEM MAIOR – RELEVÂNCIA – DIREITO FUNDAMENTAL – PRESENÇA DOS REQUISITOS – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

A probabilidade do direito e o perigo de dano, ou o risco ao resultado útil do processo (art. 300, CPC), são pressupostos que devem estar presentes para a concessão de tutela de urgência.

A Lei n. 9.656/1998, em seu art. 35-C, inc. II, dispõe expressamente quanto à obrigatoriedade de cobertura quando caracterizada a urgência em complicações no processo gestacional, consoante visto na espécie. Recurso desprovido.
”
(N.U 1016252-15.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 13/10/2022, Publicado no DJE 20/10/2022)

“
OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – ANTECIPAÇÃO DE TUTELA CONCEDIDA – FORNECIMENTO MEDICAMENTO ENOXAPARINA 40MG – NEGATIVA DE COBERTURA – RECOMENDAÇÃO MÉDICA – RISCOS À GRAVIDEZ – URGÊNCIA/EMERGÊNCIA – PROTEÇÃO A BEM MAIOR – RELEVÂNCIA – DIREITO FUNDAMENTAL – PRESENÇA DOS REQUISITOS – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO
.

A probabilidade do direito e o perigo de dano, ou o risco ao resultado útil do processo (art. 300, CPC), são pressupostos que devem estar presentes para a concessão de tutela de urgência.

A Lei n. 9.656/1998, em seu art. 35-C, inc. II, dispõe expressamente quanto à obrigatoriedade de cobertura quando caracterizada a urgência em complicações no processo gestacional, consoante visto na espécie.”
(N.U 1012179-34.2021.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 08/09/2021, Publicado no DJE 15/09/2021)

Desse modo, ante essa expressa indicação médica, a operadora do plano de saúde deve arcar com os custos da medicação solicitada.

Ante o exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso, mantendo inalterada a decisão vergastada.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 08/02/2023