Tribunal: TJMT
Processo: 1020110-20.2023.8.11.0000
Órgão julgador: SEBASTIAO DE MORAES FILHO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-12-06
Data de publicação: 2023-12-07

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – MENOR DIAGNOSTICADO COM AUTISMO – ACOLHEU EMBARGOS DE DECLARAÇÃO PARA DETERMINAR O REEMBOLSO NOS LIMITES CONTRATUAIS – AUSÊNCIA DE PROFISSIONAL NA REDE CREDENCIADA – GARANTIA DE REEMBOLSO INTEGRAL PELO PLANO - AGRAVO CONHECIDO E PROVIDO.
Nos termos do art. 300, do CPC, a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.
O reembolso previsto no art. 12, VI, da Lei n.o 9.656/1998, é obrigação cuja fonte é o próprio contrato, cabível nos casos de atendimento de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras; o reembolso integral, como pleiteado pela beneficiária, constitui obrigação diversa, de natureza indenizatória, cuja fonte é a inexecução do contrato, e visa, na realidade, a reparação do consequente dano material suportado.
Desta forma, os direitos dos usuários do plano de saúde, mormente a questão da rede credenciada, devem ser examinados à luz de cada plano de saúde específico, isto é, da respectiva relação contratual.
Ocorre que o caso sub judice tem uma característica peculiar, pois a agravada encaminhou e-mail à agravante, informando que, devido a insuficiência de rede, no momento, na região pleiteada, garantiria o reembolso integral para psicologia infantil método ABA, fonoaudiologia com ênfase na linguagem – ABA, terapia ocupacional com ênfase em integração sensorial, psicopedagogia e psicomotricidade.
Ou seja, a Operadora comprometeu-se a efetuar o reembolso integral, não podendo, unilateralmente e sem notificação prévia, alterar o pactuado.
Por tais aspectos, possível vislumbrar a presença dos requisitos do art. 300, do CPC, especialmente a probabilidade do direito, razão pela qual procedem os argumentos do agravante quanto à pretensão de reembolso integral de todas as despesas realizadas pelo menor.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1020110-20.2023.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Liminar, Tratamento médico-hospitalar, Tratamento Domiciliar (Home Care)]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO DE MORAES FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO]

Parte(s):

[ELEANDRO MACHADO DA VEIGA - CPF: 985.295.791-00 (ADVOGADO), A. P. M. - CPF: 075.980.101-02 (AGRAVANTE), JOCIVANI CRISTINA PINHEIRO DE SA - CPF: 799.675.581-72 (AGRAVANTE), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0262-08 (AGRAVADO), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (AGRAVADO), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
À UNANIMIDADE, RECURSO PROVIDO, NOS TERMOS DO VOTO DO RELATOR.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – MENOR DIAGNOSTICADO COM AUTISMO – ACOLHEU EMBARGOS DE DECLARAÇÃO PARA DETERMINAR O REEMBOLSO NOS LIMITES CONTRATUAIS – AUSÊNCIA DE PROFISSIONAL NA REDE CREDENCIADA – GARANTIA DE REEMBOLSO INTEGRAL PELO PLANO - AGRAVO CONHECIDO E PROVIDO.

Nos termos do art. 300, do CPC, a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

O reembolso previsto no art. 12, VI, da Lei n.o 9.656/1998, é obrigação cuja fonte é o próprio contrato, cabível nos casos de atendimento de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras; o reembolso integral, como pleiteado pela beneficiária, constitui obrigação diversa, de natureza indenizatória, cuja fonte é a inexecução do contrato, e visa, na realidade, a reparação do consequente dano material suportado.

Desta forma, os direitos dos usuários do plano de saúde, mormente a questão da rede credenciada, devem ser examinados à luz de cada plano de saúde específico, isto é, da respectiva relação contratual.

Ocorre que o caso sub judice tem uma característica peculiar, pois a agravada encaminhou e-mail à agravante, informando que, devido a insuficiência de rede, no momento, na região pleiteada, garantiria o reembolso integral para psicologia infantil método ABA, fonoaudiologia com ênfase na linguagem – ABA, terapia ocupacional com ênfase em integração sensorial, psicopedagogia e psicomotricidade.

Ou seja, a Operadora comprometeu-se a efetuar o reembolso integral, não podendo, unilateralmente e sem notificação prévia, alterar o pactuado.

Por tais aspectos, possível vislumbrar a presença dos requisitos do art. 300, do CPC, especialmente a probabilidade do direito, razão pela qual procedem os argumentos do agravante quanto à pretensão de reembolso integral de todas as despesas realizadas pelo menor.

R E L A T Ó R I O

Egrégia Câmara,

Trata-se de Recurso de agravo de instrumento, com pedido de liminar, interposto por A.P.M., representado por sua genitora JOCIVANI CRISTINA PINHEIRO DE AS, em face da decisão proferida PELO Juízo da 5a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, na Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais e Materiais e Pedido de Tutela Antecipada no. 1042223-73.2022.8.11.0041, movida em desfavor de BRADESCO SAUDE S/A, que deferiu parcialmente a tutela antecipada de urgência, e determinou que a ré promova o reembolso dos tratamentos realizados, em cinco dias, sob pena de bloqueio de valores. Determinou ainda, que o reembolso deve ser realizado nos limites contratuais.

Em suas razões, alega que a decisão não levou em consideração a comunicação da agravada assumindo que realizaria o reembolso integral.

Atesta que a agravada alterou a regra da cláusula do reembolso quando autorizou a agravante a contratação por reembolso integral.

Defende a incidência do CDC e que a agravada litiga de má-fé.

Assim, requer seja deferida a tutela antecipada recursal para determinar que a empresa ré arque com a cobertura integral do reembolso conforme acordado via e-mail entre agravada em agravante, sob pena de multa diária, em valor não inferior à R$ 2.000,00 (dois mil reais).

No mérito, pugna seja dado provimento ao agravo para, confirmando a tutela recursal, reformar a decisão agravada.

O pedido de tutela recursal foi indeferido (ID 181344242).

Contraminuta da parte agravada (ID 183739198).

A Procuradoria Geral de Justiça opinou pelo provimento do recurso (ID 188699684).

É o relato do necessário.

V O T O R E L A T O R

Egrégia Câmara,

Em sua origem, trata-se de Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Indenização por Danos Morais proposta por A. P. M., representado por sua genitora Jocivani Cristina Pinheiro de Sá, em desfavor de Bradesco Saúde S/A, aduzindo, em síntese, ser beneficiário do plano de saúde e que é portador de Transtorno de Espectro Autista, necessitando de tratamento multidisciplinar.

Pleiteou tutela de urgência para que fosse determinado que a ré custeie 30 horas semanais de terapia ABA, 03 sessões de fonoaudióloga por semana, 04 sessões de terapia ocupacional por semana, 01 hora equoterapia por semana, 02 horas de psicopedagoga por semana, 02 horas de psicomotricidade por semana, bem como que o tratamento fosse realizado por pelos profissionais que já atendem ao autor.

A tutela de urgência foi indeferida ante a ausência de prova de negativa formal de atendimento (Id. 103468196), sem que haja notícia de irresignação recursal.

Os autos tiveram seu prosseguimento com apresentação de contestação e impugnação. Nesse ínterim, o autor aportou novas petições noticiando que a ré informou que está sem profissionais em sua rede credenciada, mas que reembolsaria os valores dispendidos com o tratamento, especialmente psicologia infantil com método ABA, fonoaudiologia com ênfase na linguagem– ABA, terapia ocupacional com ênfase em integração sensorial, psicopedagogia e psicomotricidade.

Neste mesmo documento a empresa ré esclarece que a cobertura de psicopedagogia está condicionada à realização das sessões com psicólogo e não com psicopedagogo. Por fim, esclarece que não há cobertura para equoterapia e atendimento terapêutico domiciliar ou escolar.

Ato subsequente a parte autora informa que, embora tenha enviado as notas fiscais para ressarcimento, pendem de pagamento os meses de janeiro, fevereiro, março, abril, maio e junho de 2023 e requereu o bloqueio dos valores não ressarcidos.

Ao analisar o pleito, a Magistrada a quo deferiu parcialmente a tutela antecipada de urgência, e determinou que a ré promova o reembolso dos tratamentos realizados, em cinco dias, sob pena de bloqueio de valores.

A parte Ré opôs Embargos de Declaração alegando que a decisão foi omissa porque não determinou que o reembolso deve ser nos limites contratuais.

Ao julgar os Aclaratórios, a Juíza singular entendeu por acolhê-los, determinando que réu deverá reembolsar a autora nos limites contratuais.

Irresignada, a Autora interpôs agravo de instrumento, pugnando pela reforma parcial do decisum, a fim de que seja determinado à empresa ré que arque com a cobertura integral do reembolso.

Pois bem.

Inicialmente, insta consignar que a questão a ser decidida no mérito do presente Recurso de Agravo de Instrumento, diante de seus estreitos limites, envolve somente a análise da presença dos requisitos autorizadores à antecipação dos efeitos da tutela de urgência pelo Juízo de origem, quais sejam: a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo (CPC, 300).

Dessa forma, o motivo que assenta o pedido na inicial deve ser verossímil à luz de elementos inequívocos, e deve ficar claro o fundado receio de dano irreparável ou de difícil reparação à parte caso o direito perseguido seja reconhecido somente por ocasião do julgamento de mérito.

Consigno que, inobstante os profissionais escolhidos pelo autor, não serem credenciados ao plano de saúde requerido, tal fato não obsta a realização do tratamento, sendo certa a possibilidade de reembolso de despesas efetuadas, tais como: inexistência de estabelecimento credenciado no local, recusa do hospital conveniado de receber o paciente e urgência de internação (art. 12, VI da Lei n.o 9.656/1998), podendo ser aplicado analogicamente aos casos de: inexistência de profissionais/estabelecimentos, recusa de atendimento por profissionais credenciados e urgência na realização de procedimentos:

“Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o §1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referencia de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

(...)

VI. reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o §1o desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciado pelas operadoras de acordo com a relação de prelos de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada.”

O reembolso previsto no referido artigo é obrigação cuja fonte é o próprio contrato, cabível nos casos de atendimento de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras; o reembolso integral, como pleiteado pela beneficiária, constitui obrigação diversa, de natureza indenizatória, cuja fonte é a inexecução do contrato, e visa, na realidade, a reparação do consequente dano material suportado.

Desta forma, os direitos dos usuários do plano de saúde, mormente a questão da rede credenciada, devem ser examinados à luz de cada plano de saúde específico, isto é, da respectiva relação contratual.

Nesse sentido:

“RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DECLARATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO DE DANOS MATERIAIS E MORAIS – PLANO DE SAÚDE – DEFERIMENTO DE TUTELA DE URGÊNCIA – PACIENTE COM AUTISMO – TRATAMENTO INDICADO POR MÉDICO ESPECIALISTA – COBERTURA NO LIMITE DA TABELA DO PLANO DE SAÚDE CONTRATADO – IMPOSSIBILIDADE DE REEMBOLSO INTEGRAL DOS VALORES DESPENDIDOS – RECURSO DESPROVIDO. A operadora do plano de saúde deve responder pelo reembolso das despesas do montante despendido pelo autor no seu tratamento até o limite dos valores praticados pela tabela do plano contratado. Descabido o reembolso integral dos valores despendidos, sob pena de desequilíbrio do contrato, e em atenção aos princípios da razoabilidade, da boa-fé objetiva e da função social dos contratos, de ser mantida a cláusula contratual que embora restrinja atendimento ao usuário, encontra-se redigida de forma clara e devidamente informada ao contratante.” (N.U 1010298-56.2020.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 26/08/2020, Publicado no DJE 02/09/2020)

Ocorre que o caso sub judice tem uma característica peculiar.

Em 15 de dezembro de 2022, a agravada encaminhou resposta à agravante, informando o seguinte:

“Após análise dos fatos descritos em seu relato, informamos que devido a insuficiência de rede, no momento, na região pleiteada, garantimos o reembolso integral para psicologia infantil método ABA, fonoaudiologia com ênfase na linguagem – ABA, terapia ocupacional com ênfase em integração sensorial, psicopedagogia e psicomotricidade. Esclarecemos que a senhora deverá dar entrada no pedido do reembolso encaminhando a solicitação, junto com nota fiscal e número do protocolo de origem da reclamação (que é: 51662746), a ser enviado diretamente à matriz da seguradora aos cuidados do Sr.a Thais Jorge de O. E Silva, no endereço abaixo: (...)”. (ID 117459831 dos autos de origem).

Ou seja, a Operadora comprometeu-se a efetuar o reembolso integral, não podendo, unilateralmente e sem notificação prévia, alterar o pactuado.

Lado outro, não se pode perder de vista que a parte agravante somente procurou atendimento fora da rede com a garantia do reembolso integral.

Sobre o assunto, vejamos recente julgado da Corte Superior:

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - INEXISTÊNCIA DE ESTABELECIMENTO CREDENCIADO - REEMBOLSO INTEGRAL - AGRAVO INTERNO DESPROVIDO – 1 - O presente caso traz certa peculiaridade destacada no acórdão recorrido, na medida em que o tratamento pleiteado não foi ofertado pelo plano de saúde em sua rede credenciada, "razão pela qual não há como se falar em aplicação da tabela da operadora do plano de saúde para atendimentos semelhantes, devendo o reembolso ser realizado de forma integral" (AgInt no AgInt nos EDcl no AREsp 1.704.048/SP, Relator Ministro RAUL ARAÚJO, Quarta Turma, julgado em 24/8/2021, DJe de 1o/9/2021). 2- Agravo interno a que se nega provimento.” (STJ - AGInt-AG-REsp 2265372/RJ - (2022/0390117-0) - 4a T. - Rel. Min. Raul Araújo - DJe 12.10.2023)

Por tais aspectos, possível vislumbrar a presença dos requisitos do art. 300, do CPC, especialmente a probabilidade do direito, razão pela qual procedem os argumentos do agravante quanto à pretensão de reembolso integral de todas as despesas realizadas pelo menor.

Pelo exposto, conheço do recurso e, no mérito, em consonância com o Parecer Ministerial, DOU-LHE PROVIMENTO para determinar o reembolso na forma integral para os tratamentos de psicologia infantil - método ABA, fonoaudiologia com ênfase na linguagem – ABA, terapia ocupacional com ênfase em integração sensorial, psicopedagogia e psicomotricidade.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 06/12/2023