Tribunal: TJMT
Processo: 1014667-82.2019.8.11.0015
Órgão julgador: JOAO FERREIRA FILHO
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-05-16
Data de publicação: 2023-05-18

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO REVISIONAL C/C RESTITUIÇÃO DE QUANTIA PAGA E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – COPARTICIPAÇÃO - TRATAMENTO DE PACIENTE DIAGNOSTICADA COM NEOPLASIA MALIGNA DE MAMA – COPARTICIPAÇÃO - EXPRESSO AJUSTE CONTRATUAL DA MODALIDADE DE CUSTEIO – AUSÊNCIA DE ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA CONTRATUAL QUE PREVÊ COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO COM BASE NOS VALORES EFETIVAMENTE DISPENDIDOS PELA OPERADORA COM O CUSTEIO DO TRATAMENTO E PROCEDIMENTOS – SENTENÇA REFORMADA – RECURSO PROVIDO. 1. O Superior Tribunal de Justiça possui uniforme entendimento de que “é legal a contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento, seja em montante fixo, até mesmo porque percentual de coparticipação do consumidor ou beneficiário (art. 16, VIII, da Lei no 9.656/1998) é expressão da lei” (AgInt no REsp no 1.563.986/MS, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma, DJe 6/9/2017). (STJ – 3a Turma – AgInt no REsp 1938146/CE – Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI – j. 20/09/2021, DJe 22/09/2021). 2. Havendo previsão contratual quanto ao regime de coparticipação, com redação clara que cientifique o consumidor sobre a modalidade e os critérios de cobrança, não se pode reputar ilícita ou abusiva a cobrança a esse título que vem sendo praticada pela Operadora do plano de saúde.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1014667-82.2019.8.11.0015
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Efeitos, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
JOAO FERREIRA FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[IVETE ZIMMERMANN - CPF: 503.173.001-30 (APELADO), JOSILENE MORAES - CPF: 039.337.579-08 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELANTE), DEBORA ALINE PINHEIRO - CPF: 039.643.541-63 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELANTE), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), ANA ELISA DEL PADRE DA SILVA - CPF: 027.338.169-50 (ADVOGADO), CAIO HENRIQUE NOGUEIRA CARVALHO - CPF: 027.815.791-22 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU O RECURSO.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO REVISIONAL C/C RESTITUIÇÃO DE QUANTIA PAGA E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – COPARTICIPAÇÃO - TRATAMENTO DE PACIENTE DIAGNOSTICADA COM NEOPLASIA MALIGNA DE MAMA – COPARTICIPAÇÃO - EXPRESSO AJUSTE CONTRATUAL DA MODALIDADE DE CUSTEIO – AUSÊNCIA DE ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA CONTRATUAL QUE PREVÊ COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO COM BASE NOS VALORES EFETIVAMENTE DISPENDIDOS PELA OPERADORA COM O CUSTEIO DO TRATAMENTO E PROCEDIMENTOS – SENTENÇA REFORMADA – RECURSO PROVIDO. 1. O Superior Tribunal de Justiça possui uniforme entendimento de que “
é
legal a contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento, seja em montante fixo, até mesmo porque percentual de coparticipação do consumidor ou beneficiário (art. 16, VIII, da Lei no 9.656/1998) é expressão da lei
” (AgInt no REsp no 1.563.986/MS, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma, DJe 6/9/2017). (STJ – 3a Turma – AgInt no REsp 1938146/CE – Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI – j. 20/09/2021, DJe 22/09/2021). 2. Havendo previsão contratual quanto ao regime de coparticipação, com redação clara que cientifique o consumidor sobre a modalidade e os critérios de cobrança, não se pode reputar ilícita ou abusiva a cobrança a esse título que vem sendo praticada pela Operadora do plano de saúde.

R E L A T Ó R I O

R E L A T Ó R I O

O Exmo. Sr. Des. JOÃO FERREIRA FILHO (Relator)

Egrégia Câmara:

Recurso de APELAÇÃO CÍVEL interposto por UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra a r. sentença proferida pela MMa. Juíza de Direito da 4a Vara Cível da comarca de Sinop/MT, que nos autos da ação “
Revisional de Contrato c/c Restituição de Quantia Paga e Indenização por Danos Morais
” (Proc. no 1014667-82.2019.8.11.0015), ajuizada contra a apelante por IVETE ZIMMERMANN, julgou o pedido parcialmente procedente para “
reconhecer a abusividade da coparticipação, na forma cobrada da requerente; bem como condenar a requerida ao ressarcimento dos valores despendidos a mais pela requerente, de forma simples e atualizada pelo INPC desde a data de cada desembolso, com incidência de juros moratórios de 1% (um por cento) ao mês, devidos a partir da citação (art. 240 c/c art. 405 do CC), o que deve ser apurado em liquidação de sentença, respeitado o patamar de 10%, a título de coparticipação
”; a r. sentença, reconhecendo a sucumbência recíproca, distribuiu o ônus sucumbencial entre os litigantes, na proporção de 50% para cada, inclusive os honorários advocatícios, estes, fixados em 10% sobre o valor da causa (cf. Id. no 162246895).

A apelante sustenta a legalidade e legitimidade da cobrança da coparticipação face à existência de previsão contratual estipulando 30% dos valores pagos a título de consultas, 20% exames de rotina, 20% exames especializados e 10% atendimentos ambulatoriais, frisando que “
ao tratamento oncológico da recorrida foi aplicado de maneira que, incide a coparticipação de cada ato, pois desta forma é cobrado pelo prestador de serviço
”, sendo que, “
a coparticipação, refere-se a modalidade de pré-pagamento, tratando-se, de simples análise dos termos inicialmente firmados, isto é, a modalidade de contratação feita entre as partes, tendo em vista os procedimentos realizados os quais encontram-se expressamente descritas no instrumento outrora apresentado (cláusulas 34a e 34a)
”.

Alega que não é coerente, tampouco justo, que a apelante custeie integralmente os procedimentos ambulatoriais realizados pela autora/apelada, já que a modalidade contratual existente entre as partes é diversa e prevê expressamente a possibilidade e autorização para desconto na modalidade coparticipação, e destaca que “
é inadmissível que a apelante, enquanto instituição privada, seja equiparada ao Estado no dever de fornecer a todos, a indispensável assistência à saúde e neste caso, ser obrigada a interromper/excluir a cobrança do fato moderador coparticipação, considerando apenas o valor da mensalidade
”, causando grave desequilíbrio contratual por onerar de forma desproporcional a apelante.

Argumenta, por fim, que na modalidade contratual escolhida pela autora/apelada

“
o prestador tem até 30 dias após a execução do procedimento para efetivar a cobrança em sistema, o qual poderá ser lançado em fatura até 90 dias (...), após a realização dos procedimentos, tão logo a apelante recebe a cobrança dos prestadores de serviços, repassa tais valores em seu percentual contratado, justificando as alterações nos valores das mensalidades, conforme a utilização do plano, em observância ao disposto no contrato firmado
”, e, por isso, pede o provimento do recurso para que seja reformada a sentença e, assim, julgado improcedente o pedido autoral (cf. Id. no 162246896).

Nas contrarrazões, a apelada refuta os argumentos recursais e torce pelo desprovimento do Apelo (cf. Id. no 162246900).

É o relatório.

Inclua-se o feito na pauta para julgamento.

Cuiabá, 3 de maio de 2023.

Des.
JOÃO FERREIRA FILHO

Relator

V O T O R E L A T O R

V O T O

O Exmo. Sr. Des. JOÃO FERREIRA FILHO (Relator)

Egrégia Câmara:

A coparticipação no plano de saúde
é o valor pago pelo beneficiário/usuário quando este utiliza um serviço coberto pelo plano além da mensalidade contratualmente assumida; nesta modalidade, o usuário compartilha as despesas com a Operadora de Saúde conforme percentual definido no contrato
, e cada usuário é responsável por pagar o valor adicional relativo ao uso do benefício em exames, consultas, procedimentos ambulatoriais e afins.

No caso, o contrato celebrado entre as partes contém expressa previsão a respeito da modalidade de coparticipação e dos critérios de cobrança, constando da “
Cláusula 2
” informação clara e acessível sobre a contratação da “
modalidade coparticipação
”, e a “
Cláusula 33
”, estabelece que o pagamento será realizado pelo beneficiário “
após a realização dos procedimentos
”, acompanhada de tabela listando os procedimentos cobertos e a respectiva cota de participação do usuário (
30% para consulta, 20% para exames de rotina, 20% para exames especializados e 10% para atendimento ambulatorial
), estando discriminado, ainda, que os percentuais de coparticipação “
terão como base de cálculo os valores dos procedimentos praticados pela contratada no pagamento de seus prestadores, devidamente discriminados na tabela de referência
” (cf. Id. no
162246847 - pág. 16
).

O eg. STJ já decidiu que “
é
legal a contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento, seja em montante fixo, até mesmo porque ‘percentual de coparticipação do consumidor ou beneficiário’ (art. 16, VIII, da Lei no 9.656/1998) é expressão da lei
” (STJ - TERCEIRA TURMA - AgInt no REsp no 1.563.986/MS, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, julgado em 060/9/2017), e que, portanto, “
não se presume abusiva a recusa de cobertura dos tratamentos médicos, meios e materiais que não estejam previstos no rol da ANS ou no contrato, tampouco a previsão de coparticipação do segurado nas sessões que excedem os limites pactuados
” (STJ - QUARTA TURMA - AgInt nos EDcl no AgInt no AREsp 1700315/SP, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, julgado em 26/04/2021, DJe 29/04/2021).

Esse é o entendimento atualmente professado pela eg. Corte Superior:

EMENTA:

CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. PLANO DE SAÚDE. SISTEMA DE
COPARTICIPAÇÃO.
PREVISÃO CONTRATUAL CLARA E EXPRESSA. ABUSIVIDADE.

INOCORRÊNCIA. PRECEDENTES. INCIDÊNCIA DA SÚMULA No 568 DO STJ. DECISÃO MANTIDA. MULTA DO ART. 1.021, § 4o, DO NCPC. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO, COM IMPOSIÇÃO DE MULTA.

1. (...). 2. A questão concernente à legalidade da cláusula de
coparticipação
é unicamente de direito e configura hipótese de violação direta ao dispositivo legal que disciplina o instituto (art. 16, VIII, da Lei no 9.656/98), razão pela qual é cabível o recurso especial. 3.
Esta Corte de Justiça pacificou o entendimento de que não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a
coparticipação
do usuário nas despesas médico-hospitalares em percentual sobre o custo de tratamento médico realizado sem internação
, desde que a
coparticipação
não caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restritor severo ao acesso aos serviços (REsp no 1.566.062/RS, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma, DJe 1o/7/2016). 4. (...). (AgInt no REsp 1812435/RS, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 25/11/2019, DJe 27/11/2019 - grifei).

EMENTA:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO CUMULADA COM PEDIDO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. JULGAMENTO MONOCRÁTICO. SÚMULA 568/STJ. COPARTICIPAÇÃO. PERCENTUAL. PREVISÃO CONTRATUAL. HIPÓTESES DE CABIMENTO. AGRAVO PARCIALMENTE PROVIDO. 1. Nos termos da Súmula 568/STJ, "o relator, monocraticamente e no Superior Tribunal de Justiça, poderá dar ou negar provimento ao recurso quando houver entendimento dominante acerca do tema".

2. A ausência de cobrança de coparticipação em novos planos de saúde comercializados pelo agravante não tem o condão de afastar previsão contratual expressa constante do contrato celebrado entre as partes. 3. Em regra,
não é ilegal a contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, em valor fixo ou percentual, desde que não implique financiamento quase integral do procedimento pelo próprio usuário
, sendo vedada a coparticipação em percentual apenas em casos de internação e relativamente a eventos não referentes a saúde mental. 4. Agravo interno parcialmente provido. (STJ – 4a Turma - Rela. Ministra Maria Isabel Gallotti - REsp n. 2.026.882, DJe de 13/12/2022).

Portanto, partindo da premissa que

não há incompatibilidade entre a norma consumerista e o regime de coparticipação em contratos de plano de saúde, e que, no caso, consta cláusula expressamente ajustada nesse sentido, informando o consumidor de forma clara e objetiva sobre a modalidade de coparticipação e os critérios de cobrança, estando estipulado percentual inferior à razão máxima de 50% das despesas mensais (
30% para consulta, 20% para exames de rotina, 20% para exames especializados e 10% para atendimento ambulatorial
), não se pode dizer que é ilícita ou mesmo injusta a cobrança que vem sendo praticada pela ré/apelante Unimed com respaldo na previsão contratual, afinal, como visto, o atendimento pelos diversos profissionais que compõe o tratamento oncológico está inserido na hipótese de “
consultas
” e “
atendimentos ambulatoriais
”, e, além do mais, a prova documental vinda com a contestação mostra que é plenamente possível identificar a metodologia e os valores cobrados pela Operadora/ré a título de coparticipação.

Pelo exposto,
dou provimento
ao recurso, para reformar a sentença e julgar improcedente o pedido autoral. Inverto os ônus de sucumbência.

Por consequência, cabível a readequação do ônus sucumbencial para que a autora/apelada arque integralmente com as custas e honorários advocatícios, estes que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa.

Custas pela apelada, observado o disposto no art. 98, §3o do CPC.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 16/05/2023