Tribunal: TJMT
Processo: 1021137-38.2023.8.11.0000
Órgão julgador: GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-11-29
Data de publicação: 2023-12-01

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PACIENTE COM OBESIDADE MÓRBIDA – PRESCRIÇÃO DE CIRURGIA PLÁSTICA CORRETIVA PÓS BARIÁTRICA – NEGATIVA DE COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE – PROCEDIMENTO NECESSÁRIO E COMPLEMENTAR AO TRATAMENTO DE QUEM REALIZA CIRURGIA BARIÁTRICA - COBERTURA DEVIDA - REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC/2015 PREENCHIDOS – DISPONIBILIDADE DE PROFISSIONAIS NA REDE CREDENCIADA DEMONSTRADA - DECISÃO PARCIALMENTE REFORMADA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
O entendimento da Corte Superior é a de que: “Havendo indicação médica para cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional em paciente pós-cirurgia bariátrica, não cabe à operadora negar a cobertura sob o argumento de que o tratamento não seria adequado, ou que não teria previsão contratual, visto que tal terapêutica é fundamental à recuperação integral da saúde do usuário outrora acometido de obesidade mórbida, inclusive com a diminuição de outras complicações e comorbidades, não se configurando simples procedimento estético ou rejuvenescedor”. (AgInt no REsp 1886340/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 18/05/2021, DJe 24/05/2021).
Se demonstrada pela operadora de saúde a disponibilidade de profissionais habilitados e credenciados para a realização do procedimento cirúrgico recomendado a paciente, não se justifica a opção de tratamento pela forma particular.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1021137-38.2023.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Atos Unilaterais, Indenização por Dano Moral, Liminar, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
GUIOMAR TEODORO BORGES

Turma Julgadora:

[DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[PATRICIA APARECIDA DA SILVA EURIPEDES - CPF: 040.431.776-66 (ADVOGADO), UNIMED UBERABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO LTDA - CNPJ: 17.774.738/0001-09 (AGRAVANTE), GABRIELA SPINARDI DA SILVA - CPF: 045.907.109-27 (AGRAVADO), FABRICIO MONTEIRO OLIVEIRA - CPF: 998.341.111-34 (ADVOGADO), LEONARDO ARANTES FERREIRA NEVES - CPF: 719.424.676-72 (ADVOGADO), GABRIELA LIMA E SILVA - CPF: 106.985.026-80 (ADVOGADO), ISADORA FERREIRA SALLUM SIMOES - CPF: 139.141.476-44 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DE MATO GROSSO (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PARCIALMENTE PROVIDO, UNÂNIME.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PACIENTE COM OBESIDADE MÓRBIDA – PRESCRIÇÃO DE CIRURGIA PLÁSTICA CORRETIVA PÓS BARIÁTRICA – NEGATIVA DE COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE – PROCEDIMENTO NECESSÁRIO E COMPLEMENTAR AO TRATAMENTO DE QUEM REALIZA CIRURGIA BARIÁTRICA - COBERTURA DEVIDA - REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC/2015 PREENCHIDOS – DISPONIBILIDADE DE PROFISSIONAIS NA REDE CREDENCIADA DEMONSTRADA - DECISÃO PARCIALMENTE REFORMADA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

O entendimento da Corte Superior é a de que:
“
Havendo indicação médica para cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional em paciente pós-cirurgia bariátrica, não cabe à operadora negar a cobertura sob o argumento de que o tratamento não seria adequado, ou que não teria previsão contratual, visto que tal terapêutica é fundamental à recuperação integral da saúde do usuário outrora acometido de obesidade mórbida, inclusive com a diminuição de outras complicações e comorbidades, não se configurando simples procedimento estético ou rejuvenescedor”
. (AgInt no REsp 1886340/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 18/05/2021, DJe 24/05/2021).

Se demonstrada pela operadora de saúde a disponibilidade de profissionais habilitados e credenciados para a realização do procedimento cirúrgico recomendado a paciente
, não se justifica a opção de tratamento pela forma particular.

R E L A T Ó R I O

Agravo de Instrumento no 1021137-38.2023.8.11.0000

Agravante:
Unimed Uberaba Cooperativa Trabalho Médico Ltda.

Agravada:
Gabriela Spinardi da Silva.

Processo origem:
1027421-36.2023.8.11.0041

8a Vara Cível da Comarca de Cuiabá

RELATÓRIO

Agravo interposto por Unimed Uberaba Cooperativa Trabalho Médico Ltda. contra decisão que, na Ação de Obrigação de Fazer c/c Reparação de Danos Morais, movida por Gabriela Spinardi da Silva (Proc. no 1027421-36.2023.8.11.0041), deferiu a tutela de urgência postulada pela autora, ora agravada, para determinar que a requerida autorize os tratamentos da autora conforme a prescrição médica, em até cinco dias, sob pena de multa diária de R$ 500,00.

Defende o cabimento, a tempestividade e o preenchimento dos requisitos de admissibilidade do recurso de agravo de instrumento.

Sustenta que ausentes os requisitos do art. 300 do CPC, situação que defende não autorizar a concessão da tutela provisória de urgência à autora.

Assevera que a autora não comprovou a negativa da operadora, ao argumento de que não foi realizado pedido prévio, apenas consulta para saber se os procedimentos possuem cobertura.

Acrescenta que o quadro clínico da agravada não pode ser caracterizado como de urgência/emergência, porque não há comprovação dos riscos a que está sujeita caso não realize imediatamente os procedimentos vindicados.

Afirma que o relatório médico apresentado pela autora foi elaborado por médico particular especialista em cirurgia plástica, com orçamento total de R$ 200.000,00, o que demonstra o interesse do profissional em receber os honorários médicos.

Alega que há necessidade de dilação probatória no caso, para apurar se os procedimentos têm indicação adequada para a autora, bem assim requer a suspensão do andamento processual, em decorrência do tema 1.069 do STJ.

Pugna pela concessão de efeito suspensivo à decisão e, no mérito, pelo provimento do recurso para reformar a decisão e afastar a antecipação de tutela concedida ou, subsidiariamente, requer a dilação do prazo de autorização dos procedimentos em 30 dias, a contar da apresentação do pedido médico, a fim de que os procedimentos sejam realizados por médico credenciado/cooperado indicado pela agravada e o pagamento seja realizado conforme a tabela da Unimed Uberaba.

Liminar indeferida
(ID 182704677).

Contraminuta
pelo desprovimento

(ID 185013684).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

VOTO

Agravo interposto por Unimed Uberaba Cooperativa Trabalho Médico Ltda. contra decisão que, na Ação de Obrigação de Fazer c/c Reparação de Danos Morais, movida por Gabriela Spinardi da Silva (Proc. no 1027421-36.2023.8.11.0041), deferiu a tutela de urgência postulada pela autora, ora agravada, para determinar que a requerida autorize os tratamentos da autora conforme a prescrição médica, em até cinco dias, sob pena de multa diária de R$ 500,00.

A agravada possui vínculo com o plano de saúde, sob no 0 021 004101383500 8 (Id. 124183760), e foi diagnosticada com quadro de obesidade severa e limitações associadas ao sobrepeso, motivo pelo qual foi submetida à cirurgia bariátrica. Narra a autora que emagreceu cerca de 48kg, o que resultou em diversas consequências à sua saúde, que elenca: “
abdome em avental, lipodistrofia de coxas bilaterais, dorso, trocânteres e de púbis, assimetria das mamas com flacidez, ptose, cicatrizes abdominais devido a lipossubistituição maciça (...) transpiração do tecido epitelial e dermatites de repetição devido ao excesso de pele das dobras, com dificuldade de higienização e mal cheiro local (...), evoluiu com afastamentos dos músculos retos do abdome levando a uma enfraquecimento da parede abdominal, prejudicando a postura e lhe causam dor lombar devido às diástases dos músculos retos do abdome, abalando seu psicológico, com crises de ansiedade e depressão recorrentes
”.

Em decorrência disso, explica que lhe foram prescritos os tratamentos: toracoplastia alta e baixa, reconstrução mamária bilateral (hipertrofia mamária), dermolipectomia abdominal, para a correção do abdome em avental com reconstrução da parede abdominal 360o, extensos ferimentos, correção de lipodistrofia de glúteo, herniorrafia umbilical, enxerto composto.

Afirma que, frente a recusa da requerida, ora agravante, em autorizar o tratamento prescrito, ingressou com ação de obrigação de fazer, para o fim de assegurar a assistência necessária à sua saúde e obteve deferimento da medida liminar.

Insurge-se a agravante contra a decisão que deferiu o pedido de tutela de urgência.

No caso, a autora, ora agravada, logrou demonstrar a necessidade e urgência do tratamento. Comprovação essa feita pelos profissionais de saúde que a acompanham, conforme se verifica do relatório médico e do laudo psicológico, ambos enfáticos ao afirmar que não há outra opção de tratamento. (Id. 124183782 e 124183781 - processo de origem).

Também se observa a probabilidade do direito da agravante, porquanto é beneficiária do plano de saúde gerido pela agravada, sem carências a serem cumpridas.

O STJ já pacificou o entendimento de que se há indicação médica para a realização de cirurgia plástica reparadora pós cirurgia bariátrica, a operadora não pode recusá-la porquanto fundamental para a completa recuperação da saúde da paciente.

Nesse sentido:

“AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA. DOBRAS DE PELE. CIRURGIAS PLÁSTICAS. NECESSIDADE. CARÁTER FUNCIONAL E REPARADOR. EVENTOS COBERTOS. FINALIDADE ESTÉTICA. AFASTAMENTO. RESTABELECIMENTO INTEGRAL DA SAÚDE.

1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nos 2 e 3/STJ).

2. Estão excluídos da cobertura dos planos de saúde os tratamentos com finalidade puramente estética (art. 10, II, da Lei no 9.656/1998), quer dizer, de preocupação exclusiva do paciente com o seu embelezamento físico, a exemplo daqueles que não visam à restauração parcial ou total da função de órgão ou parte do corpo humano lesionada, seja por enfermidade, traumatismo ou anomalia congênita (art. 20, § 1o, II, da RN/ANS no 428/2017).

3.
Há situações em que a cirurgia plástica não se limita a rejuvenescer ou a aperfeiçoar a beleza corporal, mas se destina primordialmente a reparar ou reconstruir parte do organismo humano ou, ainda, prevenir males de saúde
.

4.
Não basta a operadora do plano de assistência médica se limitar ao custeio da cirurgia bariátrica para suplantar a obesidade mórbida, mas as resultantes dobras de pele ocasionadas pelo rápido emagrecimento também devem receber atenção terapêutica, já que podem provocar diversas complicações de saúde, a exemplo da candidíase de repetição, infecções bacterianas devido às escoriações pelo atrito, odores e hérnias, não se qualificando, na hipótese, a retirada do excesso de tecido epitelial como procedimento unicamente estético, ressaindo sobremaneira o seu caráter funcional e reparador
. Precedentes.

5.
Apesar de a ANS ter apenas incluído a dermolipectomia no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde para o tratamento dos males pós-cirurgia bariátrica, devem ser custeados todos os procedimentos cirúrgicos de natureza reparadora, para assim ocorrer a integralidade de ações na recuperação do paciente, em obediência ao art. 35-F da Lei no 9.656/1998.

6.
Havendo indicação médica para cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional em paciente pós-cirurgia bariátrica, não cabe à operadora negar a cobertura sob o argumento de que o tratamento não seria adequado, ou que não teria previsão contratual, visto que tal terapêutica é fundamental à recuperação integral da saúde do usuário outrora acometido de obesidade mórbida, inclusive com a diminuição de outras complicações e comorbidades, não se configurando simples procedimento estético ou rejuvenescedor
.

7. Em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às situações correntes de inadimplemento contratual.

8. O Superior Tribunal de Justiça possui jurisprudência no sentido de que a operadora de plano de saúde deve arcar com os tratamentos destinados à cura da doença, incluídas as suas consequências 9. Agravo interno não provido. (AgInt no REsp 1886340/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 18/05/2021, DJe 24/05/2021)

Assim, a recusa ou mesmo a demora excessiva para a autorização de tratamento ou procedimento cirúrgico,
há que ser considerada abusiva, porquanto não se verifica a exclusão clara dessa modalidade no contrato e, como a autora efetuava o pagamento mensal por esses serviços, não se admite recusa no tratamento
.

A negativa restringe direitos e obrigações fundamentais à natureza do negócio, ameaçando seu equilíbrio e se mostra excessivamente onerosa para o consumidor, que será obrigado a arcar com a mensalidade do plano e com todos os importes decorrentes da cirurgia efetivada (art. 51, caput, IV, e §1o, II e III).

Ademais, não há como acolher o argumento de que se trata de procedimento estético porque, como visto anteriormente, esse tipo de tratamento tem função reparatória, logo essencial para o completo restabelecimento da paciente.

Nesse sentido:

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. SÚMULA 182/STJ. NÃO INCIDÊNCIA. RECONSIDERAÇÃO DA DECISÃO DA PRESIDÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BARIÁTRICA. CIRURGIAS PLÁSTICAS REPARADORAS. MASTOPEXIA COM COLOCAÇÃO DE PRÓTESE. NECESSIDADE MÉDICA. NEGATIVA DE COBERTURA. ALEGAÇÃO DE EXCLUSÃO CONTRATUAL. FINALIDADE MERAMENTE ESTÉTICA. DESCABIMENTO. PROCEDIMENTO TERAPÊUTICO INDISPENSÁVEL. NEGATIVA INDEVIDA. DANO MORAL NÃO RECONHECIDO PELAS INSTÂNCIAS ORDINÁRIAS. MANUTENÇÃO. AGRAVO INTERNO PROVIDO. RECURSO ESPECIAL PARCIALMENTE PROVIDO. 1.
"Havendo expressa indicação médica, alusiva à necessidade da cirurgia reparadora, decorrente do quadro de obesidade mórbida da consumidora, não pode prevalecer a negativa de custeio da intervenção cirúrgica indicada - mamoplastia, inclusive com a colocação de próteses de silicone -, sob a alegação de estar abarcada por previsão contratual excludente ("de cobertura de tratamentos clínicos ou cirúrgicos, e próteses, meramente para fins estéticos"); pois, na hipótese, o referido procedimento deixa de ser meramente estético para constituir-se como terapêutico e indispensável
" (REsp 1.442.236/RJ, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 17/11/2016, DJe de 28/11/2016). 2. Nos termos da jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, o descumprimento contratual por parte da operadora de saúde, que culmina em negativa de cobertura para procedimento de saúde, somente enseja reparação a título de danos morais quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico ou prejuízos à saúde já debilitada do paciente. 3. Na hipótese, deve ser confirmado o v. acórdão, no que tange à ausência do dever de indenizar, por considerar não ter ficado demonstrada situação capaz de colocar em risco a integridade física e psíquica da agravante, bem como de gerar abalo que ultrapasse o mero dissabor decorrente do inadimplemento contratual. 4. Agravo interno provido para conhecer do agravo e dar parcial provimento ao recurso especial.(AgInt no AREsp 1763328/DF, Rel.Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 12/04/2021, DJe 12/05/2021)

“AGRAVO INTERNO – DECISÃO QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA PELO JUIZ A QUO – PRELIMINAR – SOBRESTAMENTO DOS AUTOS EM VIRTUDE DO TEMA 1.069/STJ – AFASTADA – MÉRITO – REQUISITOS DEMONSTRADOS (ART. 300, CPC) – CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA APÓS CIRURGIA BARIÁTRICA – COBERTURA DEVIDA – PRECEDENTES DO STJ – AUSÊNCIA DE ELEMENTOS NOVOS – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. 1. O Tema 1.069 do STJ tem como objeto a seguinte tese: “Definição da obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde de cirurgias plásticas em paciente pós-cirurgia bariátrica”, e por isso foi determinada a suspensão do processamento de todos os processos pendentes, individuais ou coletivos, que tratem do assunto e tramitem no território nacional (art. 1.037, II, do CPC/2015), excetuada a concessão de tutelas provisórias de urgência, quando presentes seus requisitos (acórdão publicado no DJe de 9/10/2020), motivo pelo qual não há falar em sobrestamento deste instrumental por tratar de situação que se enquadra na exceção, de modo que o seu regular prosseguimento é medida que se impõe. 2.
De acordo com o entendimento firmado pelo Superior Tribunal de Justiça, havendo expressa indicação médica, as cirurgias complementares à cirurgia bariátricanão ostentam caráter meramente estético, mas reparatório e necessário
. 3.Não pode prevalecer a negativa de cobertura da intervenção cirúrgica indicada pelo médico por ser inconteste a finalidade reparadora do procedimento e a sua essencialidade para a recomposição física e psicológica da Agravada, após ter se submetido à cirurgia bariátrica, o que confirma a plausibilidade do direito e o perigo de dano em que se assenta o pedido acolhido pelo Juízo singular. 4. Inexistindo elementos novos capazes de infirmar a decisão recorrida, deve ela prevalecer em todos os seus termos”. (N.U 1003610-44.2021.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CLARICE CLAUDINO DA SILVA, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 14/07/2021, Publicado no DJE 21/07/2021)

“EMBARGOS DE DECLARAÇÃO EM SEDE DE RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA E EVIDÊNCIA E REPARAÇÃO DE DANOS – OBESIDADE MÓRBIDA – CIRURGIA PLÁSTICA CORRETIVA PÓS-BARIÁTRICA – CONTINUIDADE DO TRATAMENTO – COBERTURA DEVIDA – REDISCUSSÃO DA MATÉRIA – IMPOSSIBILIDADE – INEXISTÊNCIA DOS REQUISITOS DO ART. 1.022 DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL – EMBARGOS REJEITADOS. Para que seja concedida a tutela de urgência, nos termos do art. 300 do CPC, é necessário que haja elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.
Demonstrada, nos autos, a imprescindibilidade e urgência da cirurgia indicada, por profissional médico, como indispensável para garantir a saúde do paciente, consubstanciado na sequência do tratamento já realizado e acobertado por contrato de prestação de serviços médicos e hospitalares firmado entre as partes, é possível a concessão de tutela de urgência consistente na determinação de custeio pela operadora de plano de saúde que, injustificadamente, se recusa a autorizar o procedimento. A cirurgia plástica reparadora em decorrência de cirurgia bariátrica não possui caráter meramente estético, mas visa solucionar um problema de saúde que certamente está causando danos de ordem física e psicológica ao beneficiário
. Na forma do artigo 1.022 do Código de Processo Civil, os embargos de declaração são viáveis quando presente omissão, obscuridade ou contradição ou erro material na decisão recorrida, circunstâncias não evidenciadas no caso. Ainda que opostos com o objetivo de prequestionamento para viabilizar a abertura da via extraordinária, não podem ser acolhidos embargos quando inexistentes vícios que reclamem correção”. (N.U 1021311-52.2020.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 23/06/2021, Publicado no DJE 28/06/2021)

Desta feita, demonstrada a probabilidade do direito da autora e a necessidade dos tratamentos prescritos, mostra-se acertada a decisão agravada que determinou a cobertura dos procedimentos pela operadora de saúde.

Superada a necessidade do procedimento e a obrigatoriedade de cobertura, questiona o agravante, o fato de a solicitação médica haver sido realizada por cirurgião plástico particular em detrimento da oferta de profissionais disponíveis na sua rede credenciada.

No ponto, demonstrada a existência de profissionais disponíveis para oferecer atendimento a autora, comporta provimento o pedido do agravante para que o tratamento cirúrgico seja realizado perante profissional médico credenciado.

Ademais, do exame dos autos de origem, verifica-se que a paciente, em manifestação de Id. 131217647 (Processo de Origem), informou que já se consultou com a profissional Dra Dulciyara Bueno, indicada pela operadora de saúde e que será a responsável por todo procedimento cirúrgico, cuja realização será integralmente custeada pelo plano e está pendente de realização em razão da necessidade dos exames pré-operatórios, ainda não concluídos.

Assim, comporta reparos a decisão agravada para autorizar que o procedimento cirúrgico prescrito à autora como complemento do tratamento para obesidade mórbida
seja realizado perante a rede credenciada da operadora de saúde.

Por fim, quanto ao pedido de custeio do tratamento nos limites do valor de tabela utilizada pela operadora e quanto a necessidade de realização de junta médica (tema 1.069 STJ), verifica-se que estas matérias não foram objeto da decisão recorrida, situação que impede a discussão neste momento, sob pena de supressão de instância.

Posto isso,
dá-se parcial provimento ao recurso para determinar que a requerida, ora agravante, promova a realização do procedimento cirúrgico indicado a autora perante os profissionais habilitados de sua rede credenciada.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 29/11/2023