Tribunal: TJMT
Processo: 1004189-18.2023.8.11.0001
Órgão julgador: JOAO ALBERTO MENNA BARRETO DUARTE
Órgão colegiado: Segunda Turma Recursal
Data de julgamento: 2023-10-23
Data de publicação: 2023-10-31

Ementa:
VIDE SÚMULA DE JULGAMENTO.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA TURMA RECURSAL

Número Único
:

1004189-18.2023.8.11.0001
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material, Indenização por Dano Moral]
Relator:
Des(a).
JOAO ALBERTO MENNA BARRETO DUARTE

Turma Julgadora:

[DES(A). JOAO ALBERTO MENNA BARRETO DUARTE, DES(A). ANTONIO HORACIO DA SILVA NETO, DES(A). JUANITA CRUZ DA SILVA CLAIT DUARTE]

Parte(s):

[RAONI PEDROSO RICCI - CPF: 015.234.041-67 (RECORRENTE), ANNE KAROLINE DORILEO DE OLIVEIRA - CPF: 013.868.931-88 (ADVOGADO), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (RECORRIDO), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (REPRESENTANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA TURMA RECURSAL do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JUANITA CRUZ DA SILVA CLAIT DUARTE, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
VOTO DO DR. JOAO ALBERTO MENNA BARRETO DUARTE - RELATOR: Nego Provimento ao Recurso DECLARAÇAO DE VOTO DA DRA. JUANITA CRUZ DA SILVA CLAIT DUARTE - 1a VOGAL: Manifesto divergência quanto ao voto do relator. No caso em análise não se verifica a urgência do quadro de saúde da recorrida, visto que o requerimento da cirurgia consta como eletivo. O procedimento cirúrgico não autorizado pela recorrente em razão do convênio estar em período de carência não se demonstra abusivo ou ilegal. conheço do recurso e DOU-LHE PROVIMENTO para reformar a sentença de origem e julgar improcedente o pedido autoral. DECLARAÇÃO DE VOTO DO DR. ANTONIO HORACIO DA SILVA NETO - 2o VOGAL: Acompanho o Relator. POR UNANIMIDADE CONHECEU DO RECURSO E POR MAIORIA NEGOU-LHE PROVIMENTO, VENCIDA A PRIMEIRA VOGAL.

E M E N T A

VIDE SÚMULA DE JULGAMENTO
.

R E L A T Ó R I O

Dispensado o relatório em face ao disposto do artigo 46, da Lei 9.099/95.

V O T O R E L A T O R

SÚMULA DE JULGAMENTO – ART. 46 DA LEI No 9.099/95

RECURSO INOMINADO – PLANO DE SAÚDE – RECUSA NA AUTORIZAÇÃO – CIRURGIA BARIÁTRICA – DOENÇA PREEXISTENTE – COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA - COMPLICAÇÕES ORTOPÉDICAS DA OBESIDADE – TRATAMENTO CONSERVADOR SEM SUCESSO – URGÊNCIA NA PERDA DE PESO – RISCO À LOCOMOÇÃO E DOR CRÔNICA DE DIFÍCIL CONTROLE – URGÊNCIA DEMONSTRADA – DEVER DE REEMBOLSO INTEGRAL DO VALOR PAGO PELO PROCEDIMENTO – SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA MANTIDA – RECURSO IMPROVIDO.

A demanda versa sobre negativa de autorização do plano de saúde para realização de cirurgia bariátrica.

Pretende a reclamada a reforma da sentença para que seja afastada a condenação sob o argumento de que a recusa se fundou em doença preexistente que apresenta cobertura parcial temporária.

Razão não assiste à parte recorrente.

No caso em julgamento colhe-se que o recorrido além de ser portador de obesidade é portador de outras doenças que são agravadas pelo excesso de peso, com complicações nos joelhos e tornozelos.

Aliado a isso, os exames de ressonância e o Relatório Médico subscrito pelo Dr. André Felipe M. Oliveira, Ortopedista e Traumatologista, CRM-MT 7379, em 12.04.2022, informa que o recorrido “realiza tratamento ortopédico desde 2020 por apresentar diagnóstico de condropatia avançada do joelho direito grau II/III e osteonecrose de dômus talar direito e esquerdo avançada. Apresenta dor nas atividades básicas do seu cotidiano como andar, trocar de roupas e sapato. Tem, ainda,
diagnóstico de obesidade mórbida que prejudica muito o quadro ortopédico, aumentando a dor e avanço da doença, do joelho e dos tornozelos. Necessita, então, de perda de peso com URGÊNCIA, inclusive se necessário realização de cirurgia bariátrica, a fim de maiores sequelas, como ficar em cadeira de rodas e dor crônica de difícil controle
” – id 178104184.

Já o Relatório Médico subscrito pelo Dr. Marco Aurélio Fonseca, CRM-MT 2719, Cirurgião de Obesidade, em 29.04.2022, indica como tempo estimado da obesidade há mais de dois anos “sem sucesso ao tratamento conservador. Devido ao seu excesso de peso, agravando e por sua vez comprometendo sua qualidade de vida. Diante da situação existente e ao insucesso do tratamento clínico, faz-se necessária cirurgia para obesidade como forma definitiva de melhora do estado de saúde do paciente” – id 178104194.

Portanto, a indicação do médico ortopedista na necessidade de perda de peso com urgência, sob risco de comprometer a locomoção do recorrido, aliada à informação do médico cirurgião de que o tratamento conservador não trouxe resultados para redução do peso, sendo necessária a realização do procedimento cirúrgico, demonstram a urgência do caso, que poderia implicar em sequelas que levariam o recorrido a se locomover com cadeira de rodas, além da dor crônica de difícil controle.

Com efeito, como bem fundamentado na decisão recorrida, a cirurgia foi realizada em caráter de urgência e a não autorização em realização do procedimento gera o dever de reembolsar o recorrido nas despesas que pagou.

Nesse sentido:

Ementa:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. SEGUROS. PLANO DE SAÚDE. OBESIDADE MÓRBIDA. RECUSA DE COBERTURA DE CIRURGIA DE GASTROPLASTIA. ABSUVIDADE RECONHECIDA. Trata-se de agravo de instrumento interposto em face de decisão proferida pela magistrada a quo, que indeferiu a realização de procedimento de Gastroplastia para obesidade mórbida por videolaparoscopia, por entender que se trata de doença preexistente
e que por tal razão a parte autora não preenche os requisitos contratuais para concessão do benefício. O Código de Defesa do Consumidor é aplicável aos contratos de seguro, na medida em que se trata de relação de consumo, consoante traduz o artigo 3o, §2o do CDC e inteligência da Súmula 608 do STJ. A Resolução Normativa no. 262/2011 da ANS elencou como cobertura mínima dos
planos
de saúde, a cirurgia de gastroplastia (cirurgia bariátrica) por videolaparoscopia ou via laparotômica, sendo, portanto, incabível a negativa de cobertura do mencionado procedimento cirúrgico pela parte agrante. No caso, entendo estar presente a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, consoante o disposto no artigo 300, do Código de Processo Civil de 2015, uma vez que a parte agravante demonstrou, quantum satis, a necessidade de realização do procedimento de cirurgia bariátrica , porquanto como consequencia da obesidade, sofre de síndrome de apneia do sono, esteatose hepática severa, hipertensão arterial sistêmica, dislipidemia, pré-diabetes, hiperferritinemia (laudo médico fl. 24), e pela falha no tratamento clínico já realizado. Dessa forma, imperiosa a reforma da decisão agravada, a fim de preservar a vida e a saúde da agravada. AGRAVO DE INSTRUMENTO PROVIDO, POR MAIORIA.(Agravo de Instrumento, No 70080538655, Sexta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Niwton Carpes da Silva, Julgado em: 27-06-2019)

De outra parte, a jurisprudência se consolidou no sentido de ser devido o reembolso integral das despesas médicas e hospitalares ao beneficiário do plano de saúde, nos casos de urgência ou emergência, quando não houver profissional ou unidade da rede credenciada ou houver recusa no atendimento (STJ AgRg no ARESP 54991/SP e RESP 402.727/SP)
, portanto, ante a negativa de autorização, o reembolso deve ser integral.

Escorreita a sentença de parcial procedência que deve ser mantida por seus próprios fundamentos (Lei 9.099/95, art. 46).

Nos termos do art. 55 da Lei no 9.099/95, a parte Recorrente arcará com custas processuais e honorários advocatícios, estes que fixo em 10% sobre o valor da causa.

RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

É como voto.

JOÃO ALBERTO MENNA BARRETO DUARTE

Juiz de Direito – Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 23/10/2023