Tribunal: TJMT
Processo: 1015122-95.2021.8.11.0041
Órgão julgador: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-04-26
Data de publicação: 2023-04-30

Ementa:
TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
RECURSO DE APELAÇÃO N. 1015122-95.2021.8.11.0041
APELANTE: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
APELADO: P. M. B. S. representado por CRISTIANE IGNES BARBIERI SIMÃO
EMENTA
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E TUTELA DE URGÊNCIA – PRELIMINAR – NULIDADE DA SENTENÇA – AFASTADA – MÉRITO – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA – RESOLUÇÃO ANS No 469 /2021 E 539/2022 – NOVAS DIRETRIZES PARA COBERTURA – RECUSA INDEVIDA – DIREITO CONSTITUCIONAL À VIDA E À SAÚDE – SENTENÇA MANTIDA, EM CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – RECURSO DESPROVIDO.
Não há que se falar em nulidade da sentença por falta de fundamentação, vez que o juízo primevo expôs de forma detalhada as razões para julgar procedente o pedido autoral.
É cediço que a 2a Seção do STJ consignou pela taxatividade moderada do rol da ANS no julgamento finalizado em 08/06/2022 no EREsp no. 1886929/SP e EREsp no. 1889704/SP.
Todavia, a ANS, por meio da RN no 539/2022, ampliou as regras de cobertura assistencial para os usuários com transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles àqueles com transtorno do espectro autista. Assim, a partir de 01-07-2022, passou a ser obrigatória o custeio de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente com diagnóstico dentro da CID F84.
Ademais, diante do diagnóstico, da indispensabilidade do tratamento e da indicação médica, deve prevalecer a proteção à saúde e a vida da paciente, de modo que é abusiva a recusa de custeio dos tratamentos indicados pelo médico que assiste o paciente, motivo pelo qual, merece ser mantida a sentença ora recorrida.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1015122-95.2021.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS

ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[P. M. B. S. - CPF: 076.460.731-64 (APELADO), MIGUEL JORGE PRADO DE CAMARGO LIBOS - CPF: 043.373.801-40 (ADVOGADO), CRISTIANE IGNEZ BARBIERI SIMAO - CPF: 890.827.021-34 (APELADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), CRISTIANE IGNEZ BARBIERI SIMAO - CPF: 890.827.021-34 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

EMENTA

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E TUTELA DE URGÊNCIA –
PRELIMINAR
– NULIDADE DA SENTENÇA – AFASTADA – MÉRITO – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA – RESOLUÇÃO ANS No 469 /2021 E 539/2022 – NOVAS DIRETRIZES PARA COBERTURA – RECUSA INDEVIDA – DIREITO CONSTITUCIONAL À VIDA E À SAÚDE – SENTENÇA MANTIDA, EM CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL –
RECURSO DESPROVIDO
.

Não há que se falar em nulidade da sentença por falta de fundamentação, vez que o juízo primevo expôs de forma detalhada as razões para julgar procedente o pedido autoral.

É cediço que a 2a Seção do STJ consignou pela taxatividade moderada do rol da ANS no julgamento finalizado em 08/06/2022 no EREsp no. 1886929/SP e EREsp no. 1889704/SP.

Todavia, a ANS, por meio da RN no 539/2022, ampliou as regras de cobertura assistencial para os usuários com transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles àqueles com transtorno do espectro autista. Assim, a partir de 01-07-2022, passou a ser obrigatória o custeio de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente com diagnóstico dentro da CID F84.

Ademais, diante do diagnóstico, da indispensabilidade do tratamento e da indicação médica, deve prevalecer a proteção à saúde e a vida da paciente, de modo que é abusiva a recusa de custeio dos tratamentos indicados pelo médico que assiste o paciente, motivo pelo qual, merece ser mantida a sentença ora recorrida.

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

RECURSO DE APELAÇÃO N.
1015122-95.2021.8.11.0041

APELANTE:

UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADO:

P. M. B. S. representado por CRISTIANE IGNES BARBIERI SIMÃO

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de apelação cível interposto pela
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, contra sentença proferida pelo MM. Juiz da 9a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT,
Dr. Gilberto Lopes Bussiki,
que nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais e Tutela de Urgência, ajuizada por

P. M. B. S.
representado por
CRISTIANE IGNES BARBIERI SIMÃO
,
julgou

parcialmente
procedentes os pedidos formulados na inicial, para determinar que a requerida custeie/forneça o tratamento prescrito pelo médico, bem como, condenou ambas as partes ao pagamento das custas e honorários advocatícios em 50% (cinquenta por cento) para cada, os quais FIXO em 10% (dez por cento) sob o valor da causa, nos termos do art. 86 do Novo Código de Processo Civil, todavia, considerando que a parte requerente é beneficiária da justiça gratuita, o seu encargo ficará suspenso por 05 (cinco) anos, em consonância ao art. 98, §3o, do Novo Código de Processo.

A apelante suscita a nulidade da sentença ante a ausência de fundamentação, nos termos do inciso X, do artigo 93 da CF.

No mérito, defende que não é obrigada fornecer o tratamento em razão de não constar no rol da ANS, afirmando que há procedimentos convencionais de alta performance realizados por profissionais credenciados e à contento pela recorrente, bem como, terapias multidisciplinares que fornecem ao apelado melhorias tanto quanto as requeridas anteriormente por seu médico assistente.

Defende que o apelado não conseguiu comprovar que as referidas terapias solicitadas pelo seu médico assistente são as únicas terapias possíveis para tratar o seu diagnóstico.

A par desses argumentos, pugna pelo provimento do recurso com a reforma da sentença, para julgar totalmente improcedentes os pedidos iniciais, e a inversão dos honorários de sucumbência (Id. 151548186).

A parte recorrida ofereceu as contrarrazões no id. 151548191, postulando pelo desprovimento deste apelo.

A Procuradoria-Geral de Justiça, em parecer da lavra da douta Procuradora,
Dra. Naume Denise Nunes Rocha Muller
,
opina pelo desprovimento do recurso [id. 153392684].

Preparo recursal devidamente recolhido, conforme Id.
151548188.

É o relatório.

V O T O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Inicialmente, a apelante suscita a preliminar de nulidade da sentença por ausência de fundamentação, com fundamento no artigo 93, inciso X, da Constituição Federal, contudo, sem razão a recorrente, visto que a sentença expôs as razões que embasaram a fundamentação do
decisum
de forma clara, razão pela qual, merece ser afastada.

Quanto ao mérito, cuida-se de recurso de apelação cível interposto pela
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, contra sentença proferida pelo MM. Juiz da 9a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT,
Dr. Gilberto Lopes Bussiki,
que nos autos da ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais e tutela de urgência, ajuizada por

P. M. B. S.
representado por
CRISTIANE IGNES BARBIERI SIMÃO
,
julgou

parcialmente
procedentes os pedidos formulados na inicial, para determinar que a requerida custeie/forneça o tratamento prescrito pelo médico, bem como, condenou ambas as partes ao pagamento das custas e honorários advocatícios em 50% (cinquenta por cento) para cada, os quais FIXO em 10% (dez por cento) sob o valor da causa, nos termos do art. 86 do Novo Código de Processo Civil, todavia, considerando que a parte requerente é beneficiária da justiça gratuita, o seu encargo ficará suspenso por 05 (cinco) anos, em consonância ao art. 98, §3o, do Novo Código de Processo.

Para tanto, a recorrente sustenta, em suma, que o tratamento determinado pelo juízo
a quo
não possui previsão contratual e não está contemplado no rol da ANS e afirma que há procedimentos convencionais de alta performance realizados por profissionais credenciados e à contento, bem como, terapias multidisciplinares que fornecem ao apelado melhorias.

Defende que o apelado não conseguiu comprovar que as referidas terapias solicitadas pelo seu médico assistente são as únicas terapias possíveis para tratar o seu diagnóstico, razão pela qual, requer o provimento do recurso com a reforma da sentença, para julgar totalmente improcedentes os pedidos formulados na inicial.

Pois bem. A controvérsia está em saber se é caso de reformar a r. sentença, a fim de julgar improcedente os pedidos formulados na inicial.

Sobre a matéria, não se desconhece o
recente
entendimento da Corte Superior que ao julgar os REsp no. 1.886.929 e 1.889.704, sob a sistemática dos repetitivos, por maioria de votos dos Ministros, firmou-se no sentido de que o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS), via de regra, é
taxativo
.

Ocorre que, a par dos argumentos trazidos pela parte recorrente, tem-se que em 01/07/2021 houve a edição pela ANS da Resolução no. 469/2021, em que consta a cobertura de assistência médica suplementar dos tratamentos com fonoaudiólogo, psicólogo e terapeuta ocupacional, alterando, assim, as diretrizes de utilização desses procedimentos
“para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores do Transtorno do Espectro Autista (TEA)”.

Constata-se que há previsão na referida resolução de tratamento com fonoaudiólogo, cobertura “obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem e transtornos globais do desenvolvimento – Autismo (CID F84.0; CID F84.1; CID F84.3; F84.5; CID F84.9)”, e, de igual modo, em relação ao psicólogo e terapeuta ocupacional,
“cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos globais do desenvolvimento (CID F84)”
– Anexo II da Resolução no. 469, de 09/07/2021.

Não bastasse, houve recente alteração promovida pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, que por meio da RN ANS no. 539, de
23/06/2022,
alterou a RN no. 465, de 24 de fevereiro de 2021, para regulamentar a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e outros transtornos globais do desenvolvimento. Confira-se:

"RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS No 539, DE 23 DE JUNHO DE 2022

(...)

Art. 1o A presente Resolução altera a Resolução Normativa – RN no 465, de 24 de novembro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da saúde suplementar, para alterar a diretriz de utilização dos procedimentos sessão com fonoaudiólogo, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e transtornos globais do desenvolvimento.

Art. 2o O item SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO, do Anexo II da Resolução Normativa - RN no 465, de 24 de fevereiro de 2021, passam a vigorar conforme o disposto no Anexo I desta Resolução.

Art. 3o O art. 6o, da RN no 465, de 2021, passa a vigorar acrescido do § 4o, com a seguinte redação:

"Art. 6o (...)

§ 4o Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente."

Art. 4o Esta RN, bem como seu Anexo estará disponível para consulta e cópia no sítio institucional da ANS na Internet (www.gov.br/ans).

Art. 5o Esta Resolução entra em vigor no dia 1o de julho de 2022."

In casu
, considerando a documentação acostada nos autos, constata-se que a parte autora é beneficiária do plano de saúde, e comprovou o transtorno psíquico que a acomete, documentos esses aptos a subsidiarem a necessidade da realização do tratamento.

Isso porque, consta no laudo acostado no Id.

151545764, que o requerente apresenta quadro clínico compatível com o diagnóstico Transtorno do Espectro Autista, apresentando atraso no desenvolvimento verbal, dificuldades nos relacionamentos interpessoais, não responde ao chamado, contato visual pobre e atenção compartilhada reduzida. Sendo encaminhado para terapia ocupacional com sessões semanais de abordagem em Integração Sensorial, acompanhamento com psicóloga infantil, fonoaudiólogo, fisioterapia motora, terapia ocupacional, equoterapia e musicoterapia.

Sendo assim, as alegações veiculadas pela apelante não infirmam a prescrição médica apresentada no tratamento deferido pelo juízo primevo, em análise do quadro de saúde do menor e da normativa vigente, considerando ainda o mais recente entendimento jurisprudencial.

Em caso semelhante, segue o entendimento deste Tribunal:

“RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR COM MÉTODO ESPECÍFICO – TERAPIA OCUPACIONAL COM ABORDAGEM EM INTEGRAÇÃO SENSORIAL – NÃO COMPROVAÇÃO DE QUE OS PROFISSIONAIS CREDENCIADOS UTILIZAM OS MÉTODOS PRESCRITOS PELO MÉDICO – RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA –– INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL AFASTADA – AGRAVAMENTO DA SAÚDE NÃO DEMONSTRADO – SENTENÇA REFORMADA EM PARTE – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

1. Se a operadora do plano de saúde não demonstra que os profissionais credenciados estão aptos a atender às recomendações médicas, pois não acostou aos autos documentos que comprovem que os profissionais de psicologia ou terapia ocupacional utilizam os métodos específicos como da terapia ocupacional com especialização em integração sensorial, deverá arcar com o custeio do tratamento necessário com outros profissionais que atendam à prescrição médica.

2. A interpretação das cláusulas contratuais deve ser feita com fulcro na legislação consumerista, especialmente naquelas que conferem maior proteção contratual ao consumidor, as quais, dentre outras regras, estabelecem a interpretação que lhe é mais favorável, objetivando a aplicação de mecanismos que garantam o equilíbrio na relação contratual.

3. Na linha do entendimento jurisprudencial do Superior Tribunal de Justiça, para que haja o dever de a operadora de plano de saúde indenizar o dano moral supostamente experimentado pelo paciente, indispensável a demonstração do agravamento da saúde em face da ausência do tratamento solicitado, o que não ocorreu no caso concreto”.
(N.U 1008967-81.2018.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CLARICE CLAUDINO DA SILVA, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 22/06/2022, Publicado no DJE 23/06/2022)

“AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – TRATAMENTO DE AUTISMO – NEGATIVA – ROL DA ANS – EXEMPLIFICATIVO – NOVA RESOLUÇAO ANS 469/2021 E RESOLUÇÃO 539/2022 – PREVISÃO DO TRATAMENTO E COBERTURA - RECURSO DESPROVIDO. “É forçoso concluir que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS tem natureza meramente exemplificativa, porque só dessa forma se concretiza, a partir das desigualdades havidas entre as partes contratantes, a harmonia das relações de consumo e o equilíbrio nas relações entre consumidores e fornecedores, de modo a satisfazer, substancialmente, o objetivo da Política Nacional das Relações de Consumo” ( REsp 1846108/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 02/02/2021, DJe 05/02/2021). Importante acrescentar ainda que, em julho de 2021, houve a edição pela ANS de Resolução no 469/2021, em que consta a cobertura de assistência médica suplementar dos tratamentos com fonoaudiólogo, psicólogo e terapeuta ocupacional, alterando, assim, as diretrizes de utilização desses procedimentos “para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores do Transtorno do Espectro Autista (TEA)”. Há previsão de tratamento com fonoaudiólogo, cobertura “obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem e transtornos globais do desenvolvimento - Autismo (CID F84.0; CID F84.1; CID F84.3; F84.5; CID F84.9)”, e, de igual modo, em relação ao psicólogo e terapeuta ocupacional, “cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos globais do desenvolvimento (CID F84)” - Anexo II Resolução no 469, de 09.07.2021. Do mesmo modo, ampliou a cobertura a Resolução n. 539/2022 da ANS.”
(TJ-MT 10110791020228110000 MT, Relator: DESA. NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, Data de Julgamento: 23/08/2022, Primeira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 26/08/2022).

Portanto, não comporta reforma a sentença na parte em que determinou que a requerida/apelante autorize e custeie integralmente o tratamento da parte autora, na forma prescrita pelo médico assistente.

Ante o exposto e em consonância com o parecer ministerial,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso, mantendo a sentença de primeiro grau em sua integralidade, e e
m razão do trabalho adicional na fase recursal,
majoro
a verba honorária
de 10% (dez) para 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, com fulcro no art. 85, §11 do CPC.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 26/04/2023