Tribunal: TJMT
Processo: 1002035-11.2021.8.11.0029
Órgão julgador: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-04-26
Data de publicação: 2023-04-30

Ementa:
TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
APELAÇÃO CÍVEL 1002035-11.2021.8.11.0029
APELANTE: UNIMED BARRA DO GARÇAS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
APELADO: A.R.D.O., representado por seus genitores ANDRE JUNIOR DELL’OSBEL e ADRIANA FERREIRA ROHDEN DELL’OSBEL
E M E N T A
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS E TUTELA DE URGÊNCIA – PRELIMINAR – NULIDADE DA SENTENÇA – AFASTADA – MÉRITO – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA – RESOLUÇÃO ANS No 469 /2021 E 539/2022 – NOVAS DIRETRIZES PARA COBERTURA – RECUSA INDEVIDA – DIREITO CONSTITUCIONAL À VIDA E À SAÚDE – DANO MORAL – DEVER DE INDENIZAR – QUANTUM INDENIZATÓRIO REDUZIDO – DANO MATERIAL – REEMBOLSO DEVIDO A PARTIR DA NEGATIVA DO TRATAMENTO – SENTENÇA PARCIALMENTE RETIFICADA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
Não há que se falar em nulidade da sentença por falta de fundamentação, vez que o juízo primevo expôs de forma detalhada as razões para julgar procedente o pedido autoral.
A Agência Nacional de Saúde – ANS, por meio da Resolução Normativa no 539/2022, acrescentou o §4o no artigo 6o da Resolução Normativa no 465/2021, a fim de tornar obrigatória a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento dos beneficiários portadores de transtornos globais de desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, de modo que a operadora de saúde deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença do paciente.
Assim, havendo previsão para cobertura dos procedimentos que envolvam os beneficiários portadores do espectro autista por qualquer método ou abordagem, é abusiva a recusa de custeio dos tratamentos indicados pelo médico que assiste o paciente, motivo pelo qual, merece ser mantida a sentença ora recorrida.
Incorre em ato ilícito a indevida recusa de cobertura do atendimento médico-hospitalar. Há nexo de causalidade entre a conduta de recusar a cobertura e o resultado suportado pelo beneficiário, quais sejam, transtornos, angústia, abalo psicológico de monta imensurável, mormente por se tratar da própria saúde.
O arbitramento do valor da indenização decorrente de dano moral deve ser feito de acordo com os aspectos do caso, sempre com bom senso, moderação e razoabilidade, atentando-se à proporcionalidade com relação ao grau de culpa, extensão e repercussão dos danos e à capacidade econômica das partes, devendo ser alterado o valor arbitrado na sentença, quando não se apresenta consentâneo com a realidade do caso concreto.
A reparação/reembolso dos danos materiais é devido a partir da negativa indevida da operado do plano de saúde.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1002035-11.2021.8.11.0029
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS

ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[A. R. D. O. - CPF: 087.099.371-29 (APELADO), ANGELA MARIA MARTINI - CPF: 764.799.781-53 (ADVOGADO), LUIZA CAPPELARO - CPF: 004.491.650-78 (ADVOGADO), ANDRE JUNIOR DELL OSBEL - CPF: 017.496.991-09 (APELADO), ADRIANA FERREIRA ROHDEN DELL OSBEL - CPF: 733.253.331-68 (APELADO), UNIMED BARRA DO GARCAS COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 37.436.920/0001-67 (APELANTE), LUCIANA DO VALE MASCARENHAS - CPF: 036.490.286-89 (ADVOGADO), ANDRE JUNIOR DELL OSBEL - CPF: 017.496.991-09 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), ADRIANA FERREIRA ROHDEN DELL OSBEL - CPF: 733.253.331-68 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS E TUTELA DE URGÊNCIA –
PRELIMINAR
– NULIDADE DA SENTENÇA – AFASTADA –
MÉRITO
– PLANO DE SAÚDE – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA –
RESOLUÇÃO ANS No 469 /2021 E 539/2022 – NOVAS DIRETRIZES PARA COBERTURA – RECUSA INDEVIDA –
DIREITO CONSTITUCIONAL À VIDA E À SAÚDE – DANO MORAL – DEVER DE INDENIZAR –
QUANTUM
INDENIZATÓRIO REDUZIDO – DANO MATERIAL – REEMBOLSO DEVIDO A PARTIR DA NEGATIVA DO TRATAMENTO –
SENTENÇA PARCIALMENTE RETIFICADA –
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

Não há que se falar em nulidade da sentença por falta de fundamentação, vez que o juízo primevo expôs de forma detalhada as razões para julgar procedente o pedido autoral.

A Agência Nacional de Saúde – ANS, por meio da Resolução Normativa no 539/2022, acrescentou o §4o no artigo 6o da Resolução Normativa no 465/2021, a fim de tornar obrigatória a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento dos beneficiários portadores de transtornos globais de desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, de modo que a operadora de saúde deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença do paciente.

Assim, havendo previsão para cobertura dos procedimentos que envolvam os beneficiários portadores do espectro autista por qualquer método ou abordagem, é abusiva a recusa de custeio dos tratamentos indicados pelo médico que assiste o paciente, motivo pelo qual, merece ser mantida a sentença ora recorrida.

Incorre em ato ilícito a indevida recusa de cobertura do atendimento médico-hospitalar. Há nexo de causalidade entre a conduta de recusar a cobertura e o resultado suportado pelo beneficiário, quais sejam, transtornos, angústia, abalo psicológico de monta imensurável, mormente por se tratar da própria saúde.

O arbitramento do valor da indenização decorrente de dano moral deve ser feito de acordo com os aspectos do caso, sempre com bom senso, moderação e razoabilidade, atentando-se à proporcionalidade com relação ao grau de culpa, extensão e repercussão dos danos e à capacidade econômica das partes, devendo ser alterado o valor arbitrado na sentença, quando não se apresenta consentâneo com a realidade do caso concreto.

A reparação/reembolso dos danos materiais é devido a partir da negativa indevida da operado do plano de saúde.

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL
1002035-11.2021.8.11.0029

APELANTE:

UNIMED BARRA DO GARÇAS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADO:

A.R.D.O., representado por seus genitores ANDRE JUNIOR DELL’OSBEL e ADRIANA FERREIRA ROHDEN DELL’OSBEL

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de apelação cível interposto pela
UNIMED BARRA DO GARÇAS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, contra sentença proferida pelo MM. Juiz da 1a Vara da Comarca de Canarana/MT, que nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais e Materiais e Tutela de Urgência, ajuizada por
A.R.D.O.
,

representado por seus genitores
ANDRE JUNIOR DELL’OSBEL e ADRIANA FERREIRA ROHDEN DELL’OSBEL
, julgou procedentes os pedidos formulados na inicial para determinar que a requerida custeie o tratamento multidisciplinar do requerente, pelo método Aba, incluindo fonoaudióloga e psicóloga, na cidade de Canarana/MT, conforme prescrição médica, além disso, condenou ao pagamento da indenização por danos materiais e morais nos valores de R$16.520,00 (dezesseis mil e quinhentos e vinte reais) e R$8.000,00 (oito mil reais) respectivamente, bem como, ao pagamento das custas do processo e honorários advocatícios fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do artigo 85, §2o do CPC.

A apelante suscita a nulidade da sentença, em razão do cerceamento de defesa, alegando a necessidade de produção de prova pericial médica para
“demonstrar que os métodos indicados ultrapassam os limites contratuais por serem procedimentos sem cobertura, bem como se o tratamento proposto seria o mais adequado ou se teria efetividade para as condições clínicas do paciente”
(sic).

No mérito, defende que não é obrigada a fornecer o tratamento em razão de não constar no rol da ANS, afirmando quanto procedimento solicitado “
não se questiona se tais indicações realizadas pelo médico assistente serão ou não eficazes, mas o que se discute é a obrigatoriedade da operadora/Apelante, enquanto empresa privada desenvolvendo a saúde suplementar, custear referida solicitação
” (sic).

Assevera que o tratamento pelo método ABA “
este não é de cobertura obrigatória pela Apelante e no caso em apreço, ao se dar guarida ao pretendido inicialmente, por certo comprometerá o equilíbrio contratual podendo colocar em risco os demais beneficiários com patologias tão sérias quanto a diagnosticada no Apelado
” (sic).

Defende a prevalência da lei no 9656/98 frente à lei no 8.078/90 – CDC, sustentando que “
nos casos das legislações especiais, o Código de Defesa do Consumidor tem aplicação subsidiária, devendo ser justaposto apenas quando existir lacuna na lei especial, porque esta tem o poder discricionário, sancionador, além de interferir na atividade econômica propriamente dita, ressaltando-se o fato que a Lei no 9.656/98 já garante inteiramente os direitos do consumidor e tem o objetivo de equilibrar o contrato celebrado entre as partes
” (sic).

Ao final, faz ponderação sobre a condenação dos danos morais e materiais, requerendo a exclusão do primeiro e o reembolso seja limitado “
aos valores praticados aos serviços credenciados, sob pena do desequilíbrio da relação contratual bem como da inviabilidade da manutenção das tratativas, uma vez que seria impossível calcular os valores correspondentes ao risco
” (sic).

A par desses argumentos, pugna pelo provimento do recurso com a reforma da sentença, para julgar totalmente improcedentes os pedidos iniciais, com a inversão dos honorários de sucumbência (Id. 139080685).

A parte apelada ofereceu as contrarrazões no id. 139080693.

A Procuradoria-Geral de Justiça, em parecer da lavra do douto Procurador,
Dr. Ezequiel Borges de Campos
, opina pela rejeição da preliminar e, no mérito, pelo provimento parcial do recurso no sentido de afastar a condenação em indenização por danos morais e de restringir a reparação dos danos materiais aos valores despendidos com as terapias realizadas após a solicitação de atendimento pela operadora de saúde ter sido efetuada [id. 148294191].

Preparo recursal devidamente recolhido, conforme Id. 139687686.

É o relatório.

V O T O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Inicialmente, a apelante suscita a preliminar de nulidade da sentença, alegando o cerceamento de defesa, em razão da não produção da prova pericial médica, no intuindo de atestar que os métodos indicados ultrapassam os limites contratuais por serem procedimentos sem cobertura, bem como se o tratamento proposto seria o mais adequado ou se teria efetividade para as condições clínicas do paciente.

Ocorre que não há que falar em cerceamento de defesa, pois, sendo o juiz o destinatário da prova, cabe a ele aferir a necessidade da realização desta, eis que o nosso ordenamento jurídico brasileiro consagra o princípio do livre convencimento fundamentado do juiz.

No caso
'sub judice'
, impõe-se reconhecer que os elementos constantes dos autos se apresentam suficientes para a formação do convencimento do julgador, inexistindo, destarte, o alegado cerceamento de defesa.

A propósito:

“RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS – PROCEDÊNCIA –
PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA –
REJEIÇÃO - PLANO DE SAÚDE – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – FONAUDIOLOGIA, PSICOLOGIA E TERAPIA OCUPACIONAL PELOS MÉTODOS ABA E INTEGRAÇÃO SENSORIAL, EQUOTERAPIA, MUSICOTERAPIA E PSICOMOTRICIDADE (CID 10 F.84-0) – NEGATIVA DE COBERTURA – DESCABIMENTO – TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA AUTISMO INFANTIL INCORPORADO AO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE No 539/2022 DA ANS – RECURSO DESPROVIDO.
Rejeita-se a preliminar de cerceamento de defesa pela ausência de produção de prova pericial, eis que o juiz é o destinatário das provas, cabendo a ele aferir sobre a necessidade ou não de sua realização, podendo determiná-las inclusive de ofício, nos termos do art. 370 do CPC/15, mormente no caso em que os documentos juntados aos autos são suficientes para embasar o seu convencimento.
Deve ser mantida a cobertura do tratamento do beneficiário se abrangido pela Resolução Normativa no 539, de 23/06/2022 que alterou a Resolução Normativa - RN no 465, de 24/022021, para dispor em seu art. 6o, § 4o, a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, devendo a operadora oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente”
(N.U 1014725-36.2021.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 09/11/2022, Publicado no DJE 21/11/2022)

Quanto ao mérito, cuida-se de recurso de apelação cível interposto pela
UNIMED BARRA DO GARÇAS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, contra sentença proferida pelo MM. Juiz da 1a Vara da Comarca de Canarana/MT, que nos autos da ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais e materiais e tutela de urgência, ajuizada por
A.R.D.O.
, representado por seus genitores
ANDRE JUNIOR DELL’OSBEL
e
ADRIANA FERREIRA ROHDEN DELL’OSBEL
, julgou procedentes os pedidos formulados na inicial para determinar que a requerida custeie o tratamento multidisciplinar do requerente, pelo método Aba, incluindo fonoaudióloga e psicóloga, na cidade de Canarana/MT, conforme prescrição médica, além disso, condenou ao pagamento da indenização por danos materiais e morais nos valores de R$16.520,00 (dezesseis mil e quinhentos e vinte reais) e R$8.000,00 (oito mil reais) respectivamente, bem como, ao pagamento das custas do processo e honorários advocatícios fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do artigo 85, §2o do CPC.

Para tanto, a recorrente sustenta, em suma, que o tratamento determinado pelo juízo
a quo
não possui previsão contratual e não está contemplado no rol da ANS e afirma que a manutenção estará comprometendo o equilíbrio contratual, podendo colocar em risco os demais beneficiários com patologias tão sérias quanto a diagnosticada no Apelado.

Defende que Lei no 9656/98 deve ser aplicada no presente caso, em vez da lei no 8.078/90 – CDC, razão pela qual, requer o provimento do recurso com a reforma da sentença, para julgar totalmente improcedentes os pedidos formulados na inicial.

Pois bem. A controvérsia está em saber se é caso de reformar a r. sentença, a fim de julgar improcedente os pedidos ou, alternativamente, afastar a indenização por danos morais e o reembolso.

Sobre a matéria, não se desconhece o
recente
entendimento da Corte Superior que ao julgar os REsp no. 1.886.929 e 1.889.704, sob a sistemática dos repetitivos, por maioria de votos dos Ministros, firmou-se no sentido de que o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS), via de regra, é
taxativo
.

Ocorre que, a par dos argumentos trazidos pela apelante, tem-se que em 01/07/2021 houve a edição pela ANS da Resolução no. 469/2021, em que consta a cobertura de assistência médica suplementar dos tratamentos com fonoaudiólogo, psicólogo e terapeuta ocupacional, alterando, assim, as diretrizes de utilização desses procedimentos “
para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores do Transtorno do Espectro Autista (TEA)”.

Constata-se que há previsão na referida resolução de tratamento com fonoaudiólogo, cobertura
“obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem e transtornos globais do desenvolvimento – Autismo (CID F84.0; CID F84.1; CID F84.3; F84.5; CID F84.9)
”, e, de igual modo, em relação ao psicólogo e terapeuta ocupacional, “
cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos globais do desenvolvimento (CID F84)”
– Anexo II da Resolução no. 469, de 09/07/2021.

Não bastasse, houve recente alteração promovida pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, que por meio da RN ANS no. 539, de
23/06/2022
, alterou a RN no. 465, de 24 de fevereiro de 2021, para regulamentar a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e outros transtornos globais do desenvolvimento.

Confira-se:

"RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS No 539, DE 23 DE JUNHO DE 2022

(...)

Art. 1o A presente Resolução altera a Resolução Normativa – RN no 465, de 24 de novembro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da saúde suplementar, para alterar a diretriz de utilização dos procedimentos sessão com fonoaudiólogo, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e transtornos globais do desenvolvimento.

Art. 2o O item SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO, do Anexo II da Resolução Normativa - RN no 465, de 24 de fevereiro de 2021, passam a vigorar conforme o disposto no Anexo I desta Resolução.

Art. 3o O art. 6o, da RN no 465, de 2021, passa a vigorar acrescido do § 4o, com a seguinte redação:

"Art. 6o (...)

§ 4o Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente."

Art. 4o Esta RN, bem como seu Anexo estará disponível para consulta e cópia no sítio institucional da ANS na Internet (www.gov.br/ans).

Art. 5o Esta Resolução entra em vigor no dia 1o de julho de 2022."

In casu,
considerando a documentação acostada nos autos, constata-se que o autor é beneficiário do plano de saúde, e comprovou o transtorno psíquico que o acomete, documentos esses aptos a subsidiarem a necessidade da realização do tratamento.

Isso porque, consta no laudo acostado no id.

139079830, que o requerente apresenta quadro clínico compatível com o diagnóstico Transtorno do Espectro Autista, apresentando atraso no desenvolvimento verbal, dificuldades nos relacionamentos interpessoais, não responde ao chamado, contato visual pobre e atenção compartilhada reduzida. Sendo encaminhado para terapia ocupacional com sessões semanais de abordagem em Integração Sensorial, acompanhamento com psicológico e fonoaudiólogo.

Sendo assim,
as alegações veiculadas pela apelante
n
ão infirmam a prescrição médica apresentada no tratamento deferido pelo juiz primevo, em análise do quadro de saúde do menor e da normativa vigente, considerando ainda o mais recente entendimento jurisprudencial.

Em caso semelhante, segue o entendimento deste Tribunal:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER –
PLANO DE SAÚDE – TRATAMENTO DE AUTISMO – NEGATIVA – ROL DA ANS – EXEMPLIFICATIVO – NOVA RESOLUÇAO ANS 469/2021 E RESOLUÇÃO 539/2022 – PREVISÃO DO TRATAMENTO E COBERTURA - RECURSO DESPROVIDO.
“É forçoso concluir que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS tem natureza meramente exemplificativa, porque só dessa forma se concretiza, a partir das desigualdades havidas entre as partes contratantes, a harmonia das relações de consumo e o equilíbrio nas relações entre consumidores e fornecedores, de modo a satisfazer, substancialmente, o objetivo da Política Nacional das Relações de Consumo” ( REsp 1846108/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 02/02/2021, DJe 05/02/2021). Importante acrescentar ainda que, em julho de 2021, houve a edição pela ANS de Resolução no 469/2021, em que consta a cobertura de assistência médica suplementar dos tratamentos com fonoaudiólogo, psicólogo e terapeuta ocupacional, alterando, assim, as diretrizes de utilização desses procedimentos “para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores do Transtorno do Espectro Autista (TEA)”. Há previsão de tratamento com fonoaudiólogo, cobertura “obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem e transtornos globais do desenvolvimento - Autismo (CID F84.0; CID F84.1; CID F84.3; F84.5; CID F84.9)”, e, de igual modo, em relação ao psicólogo e terapeuta ocupacional, “cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos globais do desenvolvimento (CID F84)” - Anexo II Resolução no 469, de 09.07.2021. Do mesmo modo, ampliou a cobertura a Resolução n. 539/2022 da ANS.”
(TJ-MT 10110791020228110000 MT, Relator: DESA. NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, Data de Julgamento: 23/08/2022, Primeira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 26/08/2022).

Portanto,

não comporta reforma a sentença na parte em que determinou que a requerida/apelante autorize e custeie integralmente o tratamento do autor, na forma prescrita pelo médico assistente
.

Quanto ao dano moral, a parte requerida requer o afastamento da indenização por danos morais, contudo, sem razão a recorrente.

No ponto, entendo que a Unimed cometeu ato ilícito, uma vez que negou indevidamente a cobertura de tratamento almejado pelo apelado.

In casu
, há nexo de causalidade entre a conduta da Unimed em recusar a cobertura e o resultado suportado pelo autor com transtorno, angústia, abalo psicológico de monta. Assim, não se trata de mero dissabor suportado pelo recorrido em face da negativa da Unimed em arcar com as despesas do procedimento, mas em angustia pelo agravamento da saúde ante a recusa injustificada do tratamento médico.

Nesse mesmo sentido, segue jurisprudência desta Terceira Câmara de Direito Privado em casos similares:

“
OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANO MORAL
–
NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE
–
TRATAMENTO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA)

–
DIREITO CONSTITUCIONAL À VIDA E Á SAÚDE

–
AUSÊNCIA DE PREVISÃO DA TÉCNICA PELA RESOLUÇÃO DA ANS
–
DIREITO CONSTITUCIONAL À VIDA E Á SAÚDE
–
DANO MORAL
–
DEVER DE INDENIZAR
–
QUANTUM MANTIDO

–
RECURSO DO AUTOR PROVIDO. RECURSO DA OPERADORA DE SAÚDE DESPROVIDO. Na esteira da atual jurisprudência da Segunda Sessão do Superior Tribunal de Justiça,
constante do ERESp n. 1.886.926/SP: “reconheceu a Segunda Seção, no citado precedente,
que é devida a cobertura, sem limite de sessões, admitindo-se que está previsto no rol da ANS, nos seguintes termos: "a) para o tratamento de autismo, não há mais limitação de sessões no Rol; b) as psicoterapias pelo método ABA estão contempladas no Rol, na sessão de psicoterapia; c) em relatório de recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde - Conitec, de novembro de 2021, elucida-se que é adequada a utilização do método da Análise do Comportamento Aplicada - ABA." (AgInt no REsp n. 1.941.857/SP, 4a Turma, Rel. Ministro Antônio Carlos Ferreira, J. 29.08.22).
Incorre em ato ilícito a indevida recusa de cobertura do atendimento médico-hospitalar. Há nexo de causalidade entre a conduta de recusar a cobertura e o resultado suportado pelo beneficiário, quais sejam, transtornos, angústia, abalo psicológico de monta imensurável, mormente por se tratar da própria saúde.
O arbitramento do valor da indenização decorrente de dano moral deve ser feito de acordo com os aspectos do caso, sempre com bom senso, moderação e razoabilidade, atentando-se à proporcionalidade com relação ao grau de culpa, extensão e repercussão dos danos e à capacidade econômica das partes, devendo ser mantido o valor arbitrado na sentença, quando se apresenta consentâneo com a realidade do caso concreto. Recurso do autor provido. Recurso da requerida, desprovido.
” (N.U 1009139-33.2020.8.11.0015, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 14/09/2022, Publicado no DJE 21/09/2022) grifo nosso.

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS –
PLANO DE SAÚDE – RECUSA INJUSTIFICADA DE TRATAMENTO MÉDICO – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA)
– INDICAÇÃO FEITA POR PROFISSIONAL ESPECIALISTA –
DANO MORAL RECONHECIDO
– VALOR QUE ATENDE AOS CRITÉRIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE – 1o APELO – CONHECIDO E DESPROVIDO – 2o APELO - CONHECIDO E PROVIDO. Havendo a previsão no contrato firmado de cobertura para determinada doença, deve a seguradora de saúde garantir todos os meios de tratamento na busca da cura do segurado, quando este cumpre com suas obrigações contratuais, por mais moderna e inédita que seja a técnica, caso se mostre mais eficiente, sendo irrelevante o fato de não constar no rol da ANS. Incorre em ato ilícito a indevida recusa de cobertura do atendimento médico-hospitalar. Há nexo de causalidade entre a conduta de recusar a cobertura e o resultado suportado pela beneficiária, quais sejam, transtornos, angústia, abalo psicológico de monta imensurável, mormente por se tratar da própria saúde. A indenização por dano moral deve ser fixada em montante que não onere em demasia o ofensor, mas, por outro lado, atenda à finalidade para a qual foi concedida, compensando o sofrimento da vítima e desencorajando a parte quanto a outros procedimentos de igual natureza”
(RAC n. 1046432-56.2020.8.11.0041, 3a Câm. Dir. Privado, Rel. Des. Dirceu dos Santos, TJ. 18.05.22) grifo nosso

Restando caracterizado o dever de indenizar, passa-se ao arbitramento do
quantum
indenizatório, que deve atender aos critérios da razoabilidade e proporcionalidade, a extensão do dano causado, de modo a atender sua dupla finalidade, qual seja, amenizar a dor da vítima e punir a conduta ilícita do ofensor.

O princípio do livre convencimento confere ao magistrado a prudente prerrogativa de arbitrar o valor que entender justo, sempre de acordo com as peculiaridades do caso concreto, fazendo uma correspondência entre a ofensa e o valor da condenação, observando os princípios que norteiam o dano moral tais como: a posição social do ofendido, a capacidade econômica do causador e a extensão da dor sofrida, sob pena de propiciar o locupletamento ilícito a vítima, ao mesmo tempo o valor deve ser significativo para que não passe despercebido coibindo a conduta negligente do agente.

Não é demais ressaltar, que o valor indenizatório devido no dano moral tem dupla função: compensatória em relação ao dano sofrido e penalizadora pela conduta negligente do agente causador. Considerando o grau de responsabilidade da operadora de saúde frente ao dano causado e o abalo moral sofrido pelo autor, tenho que o valor fixado na sentença merece ser reduzido para
R$5.000,00 (cinco mil reais)
, quando não se apresenta consentâneo com a realidade do caso concreto e para se adequar ao entendimento desta Câmara.

Em outro norte, no tocante ao dano moral/reembolso, neste ponto o recurso comporta parcial provimento, para que seja reduzido no valor de R$7.600,00 (sete mil e seiscentos reais).

Verifica-se que a negativa do tratamento da apelante/requerida ocorreu em 13/09/2021, logo deverá ser ressarcido os períodos posterior à solicitação do atendimento pela operadora de saúde, não podendo ser responsabilizado pelos períodos anteriores (Id. 139079830).

Por conseguinte, restando acolhida a integralidade dos pedidos autoral, impõe se que o ônus sucumbencial seja suportado somente pela requerida.

Diante do exposto,
DOU PARCIAL PROVIMENTO
ao recurso, para reduzir os valores de indenização por danos materiais para R$7.600,00 (sete mil e seiscentos reais) e danos morais, para o valor de R$5.000,00 (cinco mil reais).

Deixo, contudo, de majorar a verba honorária em grau de recurso (art. 85, §11, CPC), porquanto indevida no caso de provimento parcial de recurso de apelação (EDcl no AgInt no REsp 1573573/RJ, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 04/04/2017, DJe 08/05/2017).

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 26/04/2023