Tribunal: TJMT
Processo: 1042168-59.2021.8.11.0041
Órgão julgador: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-08-09
Data de publicação: 2023-08-10

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DECLARATÓRIA – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – INDICAÇÃO MÉDICA DE TERAPIA COMPORTAMENTAL ESPECIALIZADA PELO MÉTODO ABA – COPARTICIPAÇÃO DE 30% EXPRESSAMENTE CONVENCIONADA – COBRANÇA POR SI SÓ NÃO ABUSIVA – NECESSIDADE DE LIMITAÇÃO PARA VIABILIZAR A CONTINUAÇÃO DO TRATAMENTO – OBSERVÂNCIA AO EQUILÍBRIO NA RELAÇÃO – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
A cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde na modalidade coparticipação por si só não é abusiva se redigida de forma clara e em percentual razoável. Contudo, deve ser limitada a cobrança quando necessário para manter o equilíbrio da relação e viabilizar a continuação do tratamento.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1042168-59.2021.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (REPRESENTANTE), A. V. R. X. G. - CPF: 088.571.831-30 (APELADO), ADRIANE SANTOS DOS ANJOS - CPF: 031.644.501-09 (ADVOGADO), CELMA RABELO XAVIER - CPF: 849.332.671-20 (APELADO), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PARCIALMENTE PROVIDO, UNÂNIME.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DECLARATÓRIA – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – INDICAÇÃO MÉDICA DE TERAPIA COMPORTAMENTAL ESPECIALIZADA PELO MÉTODO ABA – COPARTICIPAÇÃO DE 30% EXPRESSAMENTE CONVENCIONADA – COBRANÇA POR SI SÓ NÃO ABUSIVA – NECESSIDADE DE LIMITAÇÃO PARA VIABILIZAR A CONTINUAÇÃO DO TRATAMENTO – OBSERVÂNCIA AO EQUILÍBRIO NA RELAÇÃO –
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

A cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde na modalidade coparticipação por si só não é abusiva se redigida de forma clara e em percentual razoável. Contudo, deve ser limitada a cobrança quando necessário para manter o equilíbrio da relação e viabilizar a continuação do tratamento.

R E L A T Ó R I O

Apelação em Ação Declaratória julgada procedente, com a condenação da ré ao pagamento das custas, despesas processuais e honorários advocatícios fixados em R$1.200,00.

A apelante sustenta a legalidade da cobrança de coparticipação de até 50% por procedimento e ressalta que o Contrato do apelado a prevê em 30% por cada serviço médico utilizado. Alega também ausência de fator restritor severo e de financiamento integral pelo usuário.

Acrescenta que, caso a Câmara julgadora entenda que a coparticipação é abusiva, deve indicar valor mensal ou percentual a ser cobrado por sessão.

Devidamente intimado, o apelado não apresentou contrarrazões (ID. 172302262).

A douta Procuradoria-Geral de Justiça se manifestou pelo não provimento do Recurso (ID. 174822676).

É o relatório.

Des. Rubens de Oliveira Santos Filho

Relator

V O T O R E L A T O R

O apelado, menor de idade (10 anos), representado nos autos pela genitora,
é desde outubro de 2019 titular do plano de saúde da Unimed Premium Empresarial, coparticipação, na modalidade pré-pagamento, com abrangência nacional.

Alega que foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista – TEA (CID F84), sendo-lhe indicada a Terapia comportamental especializada pelo método ABA (ID. 172302785).

Aduz que, diante da negativa de custeio, ingressou com a Ação n. 1005504-63.2020.811.0041 em que obteve a tutela de urgência em fevereiro de 2020, quando então iniciou o tratamento.

Diz que posteriormente, em novembro de 2021, foi surpreendido com a fatura de R$2.984,94, sendo R$1.837,40 referentes apenas à coparticipação.

Argumenta que manter a obrigatoriedade desse pagamento inviabilizará o tratamento, por isso pleiteia que a ré seja compelida a custear as terapias sem aplicação da participação financeira nas faturas vencidas e vincendas.

O documento juntado pela apelante no ID. 172302203 atesta a previsão contratual expressa da taxa de coparticipação de 30% para todos os serviços. Por conseguinte, a cobrança por si só não é abusiva.

Todavia, apesar de ser devida apenas quando ultrapassado o limite de sessões convencionado ou, se não houver essa estipulação, após 18 consultas anuais, número mínimo estipulado pela ANS (RN n. 465/2021), adoto a conclusão obtida na técnica de julgamento ampliado (artigo 942 do CPC) realizada na Apelação n. 1033144-07.2021.8.11.0041, cuja ementa segue transcrita:

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO CUMULADA COM RECONHECIMENTO DE INAPLICABILIDADE DE COPARTICIPAÇÃO E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TEA –
COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – 30% (TRINTA POR CENTO) SOBRE AS DESPESAS DO TRATAMENTO PRESCRITO – ABUSIVIDADE E ILEGALIDADE – INOCORRÊNCIA - APLICAÇÃO DOS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE PARA EQUILIBRAR A LEGALIDADE DA COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO PELO PLANO DE SAÚDE E A DESVANTAGEM EXAGERADA AO PACIENTE, IMPOSSIBILITANDO A CONTINUAÇÃO DO SEU TRATAMENTO – COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR EM 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO
- SENTENÇA REFORMADA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
1. A cobrança na modalidade coparticipação, desde que clara e expressa no contrato e não ultrapassando o percentual de 50% (cinquenta por cento) do valor das despesas, não pode ser taxada de abusiva ou ilegal. 2. Como já decidido em caso semelhante, deve existir um equilíbrio entre a legalidade da cobrança da coparticipação pelo plano de saúde e a cobrança de valores que impõe ao paciente uma desvantagem exagerada e que inviabiliza totalmente a continuidade do seu tratamento. 3. Os valores da cobrança da coparticipação do tratamento não devem ultrapassar em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado.
4. Ao considerarmos o máximo da cobrança da coparticipação em até 02 (duas) vezes o valor da mensalidade, estaremos, praticamente, equiparando ao valor da mensalidade cobrada pela operadora na modalidade convencional, que, via de regra, é o triplo da mensalidade da modalidade coparticipação. 5. Noutras palavras, se o pagamento da mensalidade na modalidade convencional cobre todos os procedimentos ofertados pela operadora do plano de saúde, ao estabelecermos o teto da cobrança da coparticipação, enquanto durar o tratamento do paciente, em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado, tenho que, estaremos, em observância aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, equilibrando a cobrança da coparticipação pelo plano de saúde e a clara desvantagem exagerada imposta ao paciente e por consequência evitando que o tratamento médico seja interrompido. 6. Ainda, a enfatizar essa linha de pensamento, tenho que essa decisão garante maior previsibilidade, clareza e segurança jurídica aos litigantes, haja vista que, além do tratamento do requerente, ora apelante, não ser interrompido, a requerida, ora apelada, enquanto durar o tratamento prescrito, receberá o valor da coparticipação, como se o plano contratado fosse pela modalidade convencional, o que, evidentemente, não lhe causará maiores prejuízos.
(TJMT 10331440720218110041, relatora Desa. Serly Marcondes Alves, julgamento em 14-12-2022, Quarta Câmara de Direito Privado, publicação em 23-1-2023).

Assim, nos tratamentos contínuos e de longa duração, a contraprestação não poderá exceder o montante equivalente a 2 mensalidades do paciente.

Desse modo, ao fixar fator de moderação para a participação financeira, busca-se evitar que se comprometa a essência do próprio negócio jurídico, ou seja, a manutenção da saúde, além de garantir o acesso aos serviços contratados, ainda que sejam de alto custo.

Posto isso,
dou parcial provimento
ao Recurso para limitar a cobrança da coparticipação em até 2 vezes o valor da mensalidade.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 09/08/2023