Tribunal: TJMT
Processo: 1017791-24.2021.8.11.0041
Órgão julgador: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-05-17
Data de publicação: 2023-05-20

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE COM DOENÇA PSIQUIÁTRICA REFRATÁRIA AO TRATAMENTO MEDICAMENTOSO - INDICAÇÃO MÉDICA DE ELETROCONVULSOTERAPIA (ECT) - EXCEÇÃO AO ROL TAXATIVO – CUSTEIO DEVIDO – ATENDIMENTO FORA DA ABRANGÊNCIA GEOGRÁFICA DO CONTRATO – SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA EVIDENCIADA - REPARAÇÃO MORAL AFASTADA - DÚVIDA JURÍDICA RAZOÁVEL NA INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULA CONTRATUAL – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
Embora o STJ tenha decidido no recente julgamento dos EREsp 1886929/SP e EREsp 1889704/SP que a relação da ANS é taxativa, a Lei 14.454/2022, que altera a Lei no 9.656/1998, que trata dos planos privados de assistência à saúde dispõe que o rol será apenas a “referência básica”, e os tratamentos e procedimentos sem previsão terão cobertura obrigatória quando comprovada sua eficácia científica; seja recomendado pela Conitec ou por órgão de renome na área.
Inexiste dever de indenizar por dano moral quando a negativa estiver fundada em dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1017791-24.2021.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[UNIMED DE DOURADOS COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 15.395.999/0001-92 (APELANTE), ROALDO PEREIRA ESPINDOLA - CPF: 407.170.111-00 (ADVOGADO), ALEXANDRE MAGNO CALEGARI PAULINO - CPF: 862.286.411-15 (ADVOGADO), SOL COLLADO CAPARROZ FILHO - CPF: 139.257.331-91 (APELADO), MARCUS FARIA DA COSTA - CPF: 924.726.481-20 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PARCIALMENTE PROVIDO, UNÂNIME.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE
– PACIENTE COM DOENÇA PSIQUIÁTRICA REFRATÁRIA AO TRATAMENTO MEDICAMENTOSO - INDICAÇÃO MÉDICA DE ELETROCONVULSOTERAPIA (ECT) - EXCEÇÃO AO ROL TAXATIVO
– CUSTEIO DEVIDO – ATENDIMENTO FORA DA ABRANGÊNCIA GEOGRÁFICA DO CONTRATO – SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA EVIDENCIADA - REPARAÇÃO MORAL AFASTADA - DÚVIDA JURÍDICA RAZOÁVEL NA INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULA CONTRATUAL –
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

Embora o STJ tenha decidido no recente julgamento dos EREsp 1886929/SP e EREsp 1889704/SP que a relação da ANS é taxativa, a Lei 14.454/2022, que altera a Lei no 9.656/1998, que trata dos planos privados de assistência à saúde dispõe que o rol será apenas a “referência básica”, e os tratamentos e procedimentos sem previsão terão cobertura obrigatória quando comprovada sua eficácia científica; seja recomendado pela Conitec ou por órgão de renome na área.

Inexiste dever de indenizar por dano moral quando a negativa estiver fundada em dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual.

R E L A T Ó R I O

Apelação em Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais e Exibição de Documento julgada procedente para determinar que a ré custeie o procedimento de Eletroconvulsoterapia (ECT) e condená-la a R$ 8.000,00 pelo abalo moral, com juros de 1% a partir da citação e correção monetária pelo INPC a contar do arbitramento, além do pagamento das custas e dos honorários advocatícios de 10% sobre o valor da condenação.

A apelante alega que a sentença é nula pois violou o princípio da não surpresa (art. 10) ao não oportunizar às partes a discussão sobre a mudança de entendimento do STJ com relação a taxatividade do rol da ANS (EREsp 1.886.929).

Ressalta que a eletroconvulsoterapia não foi incorporada pela CONITEC e não consta na Tabela de Procedimentos, Medicamentos, Órteses, Próteses e Materiais Especiais do SUS.

Diz que não houve comprovação de urgência e que não cabe ao juiz pressupor esse requisito, já que é função exclusiva do médico, e que “
a decisão recorrida ignorou por completo as alegações da Recorrente sobre a área de abrangência do contrato, presumindo existir uma situação de urgência que não foi atestada pela médica assistente e, ainda, se limitando a fundamentar que as cláusulas contratuais devem ser interpretadas da maneira mais benéfica ao consumidor
”.

Argui que a área de abrangência geográfica do contrato do Apelado é limitada ao grupo de municípios do Estado de Mato Grosso do Sul, exceto em situações de urgência e emergência que devem ser demonstradas de forma segura.

Argumenta que “
a sentença não observou à época em que os fatos ocorreram, ofendendo claramente o princípio do tempus regit actum, cabendo aqui aplicação analógica do disposto no art. 24, parágrafo único, da LINDB
”.

Frisa que não houve inadimplemento contratual tampouco lesão extrapatrimonial.

Subsidiariamente pleiteia a redução da quantia fixada para a indenização.

Contrarrazões no Id. no 164127298.

É o relatório.

Des. Rubens de Oliveira Santos Filho

Relator

V O T O R E L A T O R

PRELIMINAR – VIOLAÇÃO AO PRINCÍPIO DA NÃO SURPRESA

A recorrente suscita em preliminar ofensa ao princípio da vedação à decisão surpresa, vez que não lhe foi oportunizado se manifestar sobre a tese de mitigação da taxatividade do rol da ANS formulada no julgamento dos EREsp 1886929/SP e EREsp 1889704/SP pelo STJ.

Contudo, pelo princípio do livre convencimento, consagrado no art. 371 do CPC, o juiz examina as provas existentes no processo, avalia se outras são imprescindíveis para formar sua convicção, e dispensa as que entender desnecessárias (art. 370 do CPC).

Neste caso, os documentos juntados nos autos são suficientes para a conclusão da demanda. E além do mais, a natureza exemplificativa da relação da ANS já era adotada pela jurisprudência majoritária e pelo próprio STJ, logo, não se trata de tese nova.

Aliás, embora o Tribunal superior tenha buscado a uniformização do tema, a decisão não detém efeito vinculante, de modo que representa mais um precedente para outros casos similares.

Vale ressaltar que, quando lhe foi oportunizado, isto é, após ser intimada para apresentar as provas que pretendia produzir, a apelante requereu o julgamento antecipado da lide (Id. n. 164127277).

Rejeito a preliminar.

MÉRITO

Apelação contra a sentença que determinou que a ré custeie o tratamento de eletroconvulsoterapia (ECT) recomendado ao autor, além de condená-la ao pagamento de R$ 8.000,00 pelo abalo moral.

Alega que a recusa está baseada na ausência de cobertura obrigatória contratual, bem como que o caso não se adequa ao rol de procedimentos e eventos de saúde da ANS.

O apelado tem 65 anos (05-04-1958) e é beneficiário do plano de saúde na modalidade Unisaúde coparticipação simples, com abrangência limitada às regiões próximas à cidade de Dourados/MS, que estão especificadas no contrato.

Ajuizou a Ação sob a alegação de que é usuário dos serviços da apelante há mais de 20 anos e que sempre honrou com suas obrigações.

Diz que foi diagnosticado com transtorno afetivo bipolar (CID - 10 F-31), associado aos quadros clínicos de diabetes mellitus, hiperprolactinemia, outros distúrbios metabólicos, outras formas de parkinsonismo secundário induzido por drogas, hipertensão essencial (primária) sem uma causa conhecida e presença de enxerto de ponte ["Bypass"] aortocoronária (CID – 10 E14.6, E22.1, E88, G21.1, I10 e Z95.1).

Diante disso, foi-lhe prescrita sessões de eletroconvulsoterapia, porém negada pela apelante sob a justificativa de que não se encontra no rol da ANS (Id. 164127904).

Não há nenhuma dúvida quanto a esta lide se submeter ao CDC, cujos artigos 18, § 6o, III, e 20, § 2o, enunciam a imprescindibilidade de adequação dos produtos e serviços à legítima expectativa do consumidor.

Evidentemente o contratante confia que, na hipótese de doença ou agravamento do seu estado de saúde, a contratada arcará com os custos da reabilitação. Assim, ele espera a integral assistência para sua cura ou melhora.

A Segunda Seção do STJ, no julgamento dos EREsp 1886929/SP e EREsp 1889704/SP, de relatoria do ministro Luís Felipe Salomão, decidiu que as operadoras de plano de saúde não estão obrigadas a financiar tratamentos não incluídos nos procedimentos da ANS, em razão da necessidade de preservar o equilíbrio atuarial e financeiro.

Contudo, acrescentou que essa orientação deve ser afastada em circunstâncias excepcionais, quando não houver substituto terapêutico ou quando esgotados os procedimentos do rol taxativo, desde que observados alguns requisitos.

À despeito disso, em 21-09-2022 foi sancionada a Lei 14.454/2022,

que altera a Lei no 9.656/1998, que trata dos planos privados de assistência à saúde.

Segundo a nova legislação, a relação de Procedimentos e Eventos em Saúde será apenas a
“referência básica”
para a cobertura dos planos de saúde e as operadoras
estão obrigadas a custear os tratamentos ou procedimentos que não estejam previstos, desde que cumpram algumas condições
. Confira-se:

“Art. 1o Submetem-se às disposições desta Lei as pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde, sem prejuízo do cumprimento da legislação específica que rege a sua atividade e, simultaneamente, das disposições da Lei no 8.078, de 11 de setembro de 1990 (Código de Defesa do Consumidor), adotando-se, para fins de aplicação das normas aqui estabelecidas, as seguintes definições:

(...) § 12.
O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar
, atualizado pela ANS a cada nova incorporação,
constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados
a partir de 1o de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.

§
13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que
:

I - exista
comprovação da eficácia
, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou

II - existam
recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec)
, ou
exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais
.”

Como visto, o guia da ANS passa a ter definitivamente natureza meramente exemplificativa, corroborando com o entendimento majoritário da jurisprudência.

Quanto ao tratamento pleiteado, o Conselho Federal de Medicina - CFM reconhece a eficácia da técnica, com indicação para depressões uni e bipolar, alucinações auditivas, esquizofrenias, bem como para o planejamento de neurocirurgia (Resolução CFM n. 1.986/2012).

A apelante argumenta ainda que não há comprovação de urgência ou emergência e que por isso não é obrigada a custear o tratamento fora da área da abrangência geográfica do contrato.

Nesta demanda é evidente o risco de lesão irreparável tendo em vista que, conforme os documentos anexados aos autos, o apelado está em tratamento desde 2006 e, apesar do uso de diversos medicamentos e do suporte médico, não obteve melhora no seu quadro clínico.

Segundo os relatos dos profissionais que o acompanham, ele apresenta crises psicóticas com “atitudes assassinas”, impulsos agressivos, perda de controle emocional, ansiedade e depressão. E os inúmeros fármacos ministrados têm causado efeitos colaterais diversos, no entanto não houve impacto em sua qualidade de vida tampouco remissão da doença.

Por conseguinte, é dever da ré propiciar os procedimentos recomendados pelo médico.

Quanto aos danos morais, a negativa indevida, por si só, não gera esse direito, e não se verifica, nesta demanda, os requisitos autorizadores, tendo em vista que não foi demonstrada violação à imagem, à intimidade ou à honra do autor (art. 5o, V e X, da CF/88).

Além do mais, as inovações legislativas descritas acima são posteriores ao indeferimento e, nesta hipótese, a recusa se firmou com base em dúvida razoável, caso em que a ré está amparada pela excludente de responsabilidade civil no exercício regular de um direito reconhecido (art. 188, I, do CC), ante a ausência de previsão contratual específica (REsp 1645762/BA, julgado em 12/12/2017).

Pelo exposto, dou
parcial provimento ao Recurso
para excluir a indenização por danos morais e redistribuir o ônus da sucumbência em 50% para cada parte.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 17/05/2023