Tribunal: TJMT
Processo: 1052402-37.2020.8.11.0041
Órgão julgador: NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-05-30
Data de publicação: 2023-06-01

Ementa:
RECURSOS DE APELAÇÕES CÍVEIS. AÇÃO DE REPARAÇÃO POR DANO MORAL. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE URGÊNCIA. COBERTURA NEGADA. PERÍODO DE CARÊNCIA. CLÁUSULA ABUSIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. VALOR DA INDENIZAÇÃO MANTIDO. MULTA COMINATÓRIA – FIXAÇAO EM VALOR RAZÓAVEL E COMPATÍVEL COM A FINALIDADE COERCITIVA – PRAZO EXÍGUO PARA O CUMPRIMENTO DA OBRIGAÇÃO – MEDIDA COMPATÍVEL COM A URGÊNCIA INERENTE AO BEM PROTEGIDO – DECISÃO MANTIDA - RECURSO DA SAO FRANCISCO SISTEMAS DE SAUDE SOCIEDADE EMPRESARIA LIMITADA DESPROVIDO. RECURSO DO AUTOR JOSIEU DE LIMA ROCHA DESPROVIDO.
Considera-se abusiva a cláusula que prevê o prazo máximo de 24h da data da contratação para as situações de urgência e emergência.
O dano moral é puro e decorre da recusa que pôs em risco a integridade física do conveniado. A parte apelada autora faz jus, portanto, à compensação por dano moral decorrente da negativa de atendimento em situação de urgência, ainda que não cumprido o prazo de carência.
Na fixação do valor da compensação do dano moral há que ser considerados os princípios da moderação e razoabilidade e as condições pessoais e econômicas das partes, não só para evitar o enriquecimento indevido do ofendido, mas, também, desestimular a repetição do ato ilícito pelo ofensor.
O art. 139, IV, do CPC coloca à disposição do magistrado “todas as medidas indutivas, coercitivas, mandamentais ou sub-rogatórias necessárias para assegurar o cumprimento de ordem judicial”, sendo perfeitamente cabível a imposição, majoração ou redução de multa diária para garantir o cumprimento de ordem judicial (CPC, art. 537), analisando o caso concreto e sua efetividade.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1052402-37.2020.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO

Turma Julgadora:

[DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[JOSIEU DE LIMA ROCHA - CPF: 038.837.821-22 (APELANTE), CLEBER JUNIOR STIEGEMEIER - CPF: 005.220.169-44 (ADVOGADO), SAO FRANCISCO SISTEMAS DE SAUDE SOCIEDADE EMPRESARIA LIMITADA - CNPJ: 01.613.433/0001-85 (APELANTE), NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES - CPF: 668.018.009-06 (ADVOGADO), IGOR MACEDO FACO - CPF: 542.097.493-20 (ADVOGADO), SAO FRANCISCO SISTEMAS DE SAUDE SOCIEDADE EMPRESARIA LIMITADA - CNPJ: 01.613.433/0001-85 (APELADO), NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES - CPF: 668.018.009-06 (ADVOGADO), IGOR MACEDO FACO - CPF: 542.097.493-20 (ADVOGADO), JOSIEU DE LIMA ROCHA - CPF: 038.837.821-22 (APELADO), CLEBER JUNIOR STIEGEMEIER - CPF: 005.220.169-44 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU AMBOS OS RECURSOS.

E M E N T A

RECURSOS DE APELAÇÕES CÍVEIS. AÇÃO DE REPARAÇÃO POR DANO MORAL. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE URGÊNCIA.

COBERTURA NEGADA. PERÍODO DE CARÊNCIA. CLÁUSULA ABUSIVA.

DANO MORAL CONFIGURADO. VALOR DA INDENIZAÇÃO MANTIDO. MULTA
COMINATÓRIA – FIXAÇAO EM VALOR RAZÓAVEL E COMPATÍVEL COM A FINALIDADE COERCITIVA – PRAZO EXÍGUO PARA O CUMPRIMENTO DA OBRIGAÇÃO – MEDIDA COMPATÍVEL COM A URGÊNCIA INERENTE AO BEM PROTEGIDO – DECISÃO MANTIDA
-

RECURSO DA
SAO FRANCISCO SISTEMAS DE SAUDE SOCIEDADE EMPRESARIA LIMITADA

DESPROVIDO. RECURSO DO AUTOR
JOSIEU DE LIMA ROCHA
DESPROVIDO.

Considera-se abusiva a cláusula que prevê o prazo máximo de 24h da data da contratação para as situações de urgência e emergência.

O dano moral é puro e decorre da recusa que pôs em risco a integridade física do conveniado. A parte apelada autora faz jus, portanto, à compensação por dano moral decorrente da negativa de atendimento em situação de urgência, ainda que não cumprido o prazo de carência.

Na fixação do valor da compensação do dano moral há que ser considerados os princípios da moderação e razoabilidade e as condições pessoais e econômicas das partes, não só para evitar o enriquecimento indevido do ofendido, mas, também, desestimular a repetição do ato ilícito pelo ofensor.

O art. 139, IV, do CPC coloca à disposição do magistrado “todas as medidas indutivas, coercitivas, mandamentais ou sub-rogatórias necessárias para assegurar o cumprimento de ordem judicial”, sendo perfeitamente cabível a imposição, majoração ou redução de multa diária para garantir o cumprimento de ordem judicial (CPC, art. 537), analisando o caso concreto e sua efetividade.

R E L A T Ó R I O

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL N.

1052402-37.2020.8.11.0041
– COMARCA DE CUIABÁ

APELANTES:
JOSIEU DE LIMA ROCHA, SAO FRANCISCO SISTEMAS DE SAUDE SOCIEDADE EMPRESARIA LIMITADA

APELADOS:
SAO FRANCISCO SISTEMAS DE SAUDE SOCIEDADE EMPRESARIA LIMITADA, JOSIEU DE LIMA

RELATÓRIO

DESA. NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO

(RELATORA)

Recursos de apelações cíveis interpostos por
JOSIEU DE LIMA ROCHA, SAO FRANCISCO SISTEMAS DE SAUDE SOCIEDADE EMPRESARIA LIMITADA
contra sentença proferida pelo Juízo da 4a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, na Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais, que julgou “
PROCEDENTE
a pretensão inicial para: 1) determinar que a requerida autorize, no prazo de 24 (vinte e quatro) horas, a cirurgia oncológica com “biópsia de linfonodo mediastal”, conforme indicado pelo médico responsável pelo tratamento do autor (Id. 42755170), conforme determinado na decisão liminar, que neste ato
retifico em parte
, apenas para fixar as
astreintes
no valor de R$8.000,00 (oito mil reais), ante o descumprimento da ordem liminar pela requerida; 2)
condenar
a requerida ao pagamento de R$6.000,00 (seis mil reais), a título de indenização por danos morais, acrescida de juros legais de 1% (um por cento) ao mês a partir da citação, e correção monetária pelo índice INPC a partir da data desta sentença; e
3)

condenar
a requerida ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, os quais fixo em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, na forma do art. 85, § 2o, do CPC/2015
.” (id. 155452814)

A apelante,
SAO FRANCISCO SISTEMAS DE SAUDE SOCIEDADE EMPRESARIA LIMITADA
faz uma síntese do processo e alega que “o Autor/Recorido estava em cumprimento de prazo de carência de 180 dias para internação, exames e procedimentos especiais, pelo que a Ré não possuía qualquer obrigatoriedade de cobertura para a realização do procedimento pleiteado, pois o beneficiário cumpre período de carência para os procedimentos até 17/12/2020. Convém destacar que, o atendimento de urgência e emergência, cuja carência é reduzida para 24 (vinte e quatro) horas, refere-se apenas e tão somente a atendimento ambulatorial, pelo período de doze horas ou até que evolua para internação”.

Defende a legalidade e regularidade dos prazos de carência previstos no contrato, os quais devem ser respeitados para se manter o equilíbrio contratual.

Prossegue dizendo que por expressa determinação legal, prevista no art. 10, § 4o, da Lei n. 9.656/98, compete à Agência Nacional de Saúde Complementar – ANS, estabelecer a amplitude das coberturas dos planos de saúde no território nacional, que está subordinada ao Conselho de Saúde Suplementar - CONSU.

A Resolução CONSU n. 13/98 dispõe sobre a cobertura do atendimento nos casos de urgência e emergência, tal cobertura está limitada às primeiras 24 horas de atendimento, o que foi cumprido pela apelante.

Alega ser legítima a negativa de cobertura à apelada, uma vez que ela não tinha completado o período de carência, e além disso quando firmou o contrato sabia dos riscos que poderia ocorrer caso necessitasse de atendimento no período de carência.

Discorre sobre as finalidades dos prazos de carência e a necessidade de observá-los, bem como sobre a inexistência de abusividade das cláusulas contratuais.

Argumenta não ter praticado nenhum ato ilícito capaz de ensejar a reparação do dano moral, apenas agiu dentro dos limites contratuais e legais.

Alega subsidiariamente que o valor da compensação por dano moral, imposto na sentença, se mostra desproporcional, sendo necessária sua redução

Ao final, requer o provimento do recurso para reformar a sentença e julgar totalmente improcedentes os pedidos da apelada ou subsidiariamente a redução dos danos morais. (id. 155452815).

O apelante,
JOSIEU DE LIMA ROCHA
, em síntese, busca a reforma da sentença para
a majoração da multa por descumprimento da obrigação de fazer e do dano moral.

Assevera que: “
a multa não foi capaz de impor o cumprimento da obrigação, e após pedido da parte autora, o juízo, por meio do despacho de Id. 44357480 majorou o valor da “multa diária para R$2.000,00 (dois mil reais), até o limite de R$50.000,00 (cinquenta mil reais). Em consequência, requer a reforma do valor arbitrado, confirmando-se a ordem e a liminar do despacho de Id. 44357480, para majorar o valor da “multa diária para R$2.000,00 (dois mil reais), até o limite de R$50.000,00 (cinquenta mil reais), fixando-se este último valor como o montante final para indenização, com correção e juros de mora”.

No tocante aos danos morais afirma que “o valor arbitrado na origem, de apenas R$ 6.000,00, com a devida vênia, é insuficiente a indenizar todo o prejuízo causado ao autor, diante das reiteradas negativas de seu atendimento pelo requerido, devendo ser rejeitado seu recurso de apelação no particular, bem como, o pedido subsidiário para redução do valor atacado, e, ao contrário, provido o apelo adesivo do consumidor, para sua majoração”.

Ao final, requer o provimento do recurso para majorar a compensação por dano moral para R$ 20.000,00 (vinte mil reais), e, por fim, majorar o valor da multa diária para R$ 2.000,00 (dois mil reais). (id. 155452820)

Os apelados,
SAO FRANCISCO SISTEMAS DE SAUDE SOCIEDADE EMPRESARIA LIMITADA, JOSIEU DE LIMA
,
apresentaram as respectivas contrarrazões.

A douta procuradoria apresentou parecer pugnando pelo desprovimento do recurso de apelação de ambos os apelantes.

É o relatório.

Desa. Nilza Maria Pôssas de Carvalho

Relatora

V O T O R E L A T O R

VOTO

DESA. NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO (RELATORA)

O apelante
JOSIEU DE LIMA
, mantém vínculo contratual com a apelante
SAO FRANCISCO SISTEMAS DE SAUDE SOCIEDADE EMPRESARIA LIMITADA
, por meio do contrato n. 78522 firmado em 01/06/2020, e em 24/09/2020 o plano de saúde apelante negou a realização de procedimento de biópsia por estar dentro do prazo de 180 dias de carência do contrato.

Instruiu a petição inicial com documento pessoal, comprovante de pagamento do plano de saúde, relatório médico informando a urgência do procedimento, exames, negativa do plano de saúde.

Inicialmente registro que os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos do artigo 35 da Lei

n. 9.656/98, pois envolvem típica relação de consumo.

A corroborar este entendimento, a Súmula 469 do e. STJ:
“aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde’.

Sendo assim, aplica-se o artigo 47 do CDC, que determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.

O contrato em apreço, de plano de saúde foi celebrado entre o autor, paciente, e a
SAO FRANCISCO SISTEMAS DE SAUDE SOCIEDADE EMPRESARIA LIMITADA
para prestação de serviços médicos e hospitalares.

Em sede de liminar foi deferida a realização do procedimento sob pena de multa diária em caso de descumprimento no valor de R$ 1.000,00 (mil reais) até o limite de R$ 30.000,00 (trinta mil reais). (id. 155452692).

Contestada a ação, apresentada impugnação, e na sequência foi proferida a sentença.

A controvérsia reside no fato de que a autora teve negada a cobertura de tratamento médico cirúrgico de urgência porque não havia escoado o prazo de carência previsto no contrato.

A apelante
SAO FRANCISCO SISTEMAS DE SAUDE SOCIEDADE EMPRESARIA LIMITADA
,
em síntese, alega que a negativa de cobertura se deu em razão de não transcorrido o prazo de carência previsto em contrato e que, além disso, não ficou comprovada a urgência no procedimento.

O autor buscou autorização para a realização de procedimento biópsia de linfonodo mediastal junto à apelante São Francisco, sendo que tal pedido foi solicitado com urgência por ter o médico identificado em vários exames a existência de possível doença cancerígena e que como é sabido o tempo é crucial no tratamento.

Embora a apelante
SAO FRANCISCO SISTEMAS DE SAUDE SOCIEDADE EMPRESARIA LIMITADA
alegue que estava sob a égide da lei, cumprido o prazo de carência estabelecido em contrato, que somente tinha autorização para procedimentos de urgência e emergência, também negou a liberar o procedimento mesmo com a determinação judicial em sede de liminar.

O exame somente foi realizado meses depois, com o bloqueio judicial do valor do procedimento.

A recusa na autorização para custeio do procedimento cirúrgico indicado, sob a justificativa de que o apelante não cumpriu o prazo de carência previsto no contrato e na legislação, não se afigura razoável, pois se o médico recomendou o procedimento em caráter de urgência.

Ao contrário do sustentado pela apelante, é dispensado o prazo de carência contratual, sendo obrigatória a cobertura e o atendimento necessário quando o estado de saúde do segurado, emergencial, coloca-o em risco de vida ou lesões irreparáveis, estipulando a lei o prazo de 24 horas, estabelecido nos artigos 12, inciso V, alínea “c” e 35-C da Lei Federal no 9.656/98.

No mesmo sentido o STJ:

“PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA. CARÊNCIA. RECUSA INJUSTIFICADA. PRETENSÃO RECURSAL QUE ENVOLVE O REEXAME DE PROVAS. INVIABILIDADE. INCIDÊNCIA DA SÚMULA N.o 7 DO STJ. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. REVISÃO. ANÁLISE DE MATÉRIA FÁTICO-PROBATÓRIA. APLICAÇÃO DA SÚMULA No 7 DO STJ. DISSÍDIO JURISPRUDENCIAL NÃO DEMONSTRADO NOS MOLDES LEGAIS. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.

1. Aplica-se o NCPC a este julgamento ante os termos do Enunciado Administrativo n.o 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016)

serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC.

2. De acordo com a jurisprudência desta Corte, é abusiva a negativa de cobertura para tratamento de emergência ou urgência do segurado sob o argumento de necessidade de cumprimento do período de carência.

3. O entendimento firmado no STJ é de que a recusa injustificada de cobertura de tratamento de saúde enseja danos morais em razão do agravamento da aflição e da angústia do segurado que já se encontra com sua higidez físico-psicológica comprometida em virtude da enfermidade.

4. A alteração das conclusões do acórdão recorrido, quanto à existência da situação de urgência ou emergência e sobre a configuração dos danos morais, exige reapreciação do acervo fático-probatório da demanda, o que faz incidir o óbice da Súmula n. o 7 do STJ.

5. A jurisprudência do STJ firmou o posicionamento de que não é possível o conhecimento do apelo nobre interposto pela divergência, na hipótese em que o dissídio é apoiado em fatos, e não na interpretação da lei. Isso porque a Súmula n.o 7 do STJ também se aplica aos recursos especiais interpostos pela alínea c do permissivo constitucional.

6. Agravo interno não provido.”
(AgInt no AREsp n. 2.074.739/DF, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 24/10/2022, DJe de 26/10/2022.)

Sendo assim, os argumentos da apelante não se sustentam para excluir a obrigação de custear o procedimento da biopsia, considerando ainda que nos exames constam que o nódulo vinha aumentando de tamanho, caracterizando a corrida contra o tempo em desfavor da doença.

No que tange ao dano moral, o STJ:

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO DE DANOS MORAIS. PERÍODO DE CARÊNCIA. RECUSA DE COBERTURA A TRATAMENTO URGENTE. ILICITUDE DA CONDUTA. DANO MORAL CONFIGURADO. ACÓRDÃO EM HARMONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA 83/STJ. INOVAÇÃO RECURSAL. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

1. De acordo com a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, é abusiva a cláusula contratual que estabelece prazo de carência para situações de emergência. Precedentes. Incidência do óbice previsto no enunciado n. 83 da Súmula desta Corte. 2. O entendimento firmado no STJ é no sentido de que há caracterização do dano moral quando a operadora do plano de saúde se recusa à cobertura do tratamento médico emergencial ou de urgência, como no caso dos autos, não havendo que se falar em mero aborrecimento por inadimplemento contratual. Aplicação da Súmula 83/STJ. 3. Constatado que a agravante se utiliza do presente recurso para inaugurar o debate de questão não arguida por ocasião da interposição do recurso especial, é caso de incidência do instituto da preclusão consumativa, ante a evidente inovação recursal. 4. Razões recursais insuficientes para a revisão do julgado.

5. Agravo interno desprovido.”
(AgInt no AREsp n. 1.396.523/DF, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 1/4/2019, DJe de 9/4/2019.)

“(...) 2.

A
recusa
indevida/injustificada, da operadora
de plano de saúde,
em

autorizar

a

cobertura

de

tratamento

médico prescrito, a que esteja

legal

ou

contratualmente

obrigada,

gera

direito

de
ressarcimento a título
de dano moral,
em razão
de
tal medida agravar a situação tanto física quanto psicológica do beneficiário. (...)”
(AgInt no AREsp 1051479/RJ, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 13/06/2017, DJe 22/06/2017).

Registra-se ainda que o apelante somente realizou o exame meses depois após as medidas constritivas judiciais, em uma situação de urgência, onde mais uma vez a recusa da operadora de prestação de assistência médica não encontra justificativa. O dano moral é puro e decorre da recusa que pôs em risco a integridade física do conveniado. A apelada autora faz jus, portanto, à compensação por dano moral.

Assim, cabível a compensação por dano moral, sobretudo para alcançar a finalidade pedagógica da reparação e evitar a reincidência da ofensa aos demais consumidores.

Na fixação do valor da indenização por dano moral, este é um ponto de irresignação do apelante, que pugna pela majoração e a operadora a redução, há que ser considerados os princípios da moderação e razoabilidade e as condições pessoais e econômicas das partes, não só para evitar o enriquecimento indevido do ofendido, mas, também, desestimular a repetição do ato ilícito pelo ofensor.

Quanto ao valor arbitrado pelo MM. Juiz em R$ 6.000,00 (seis mil reais), se mostra razoável, pois levou-se em conta as circunstâncias que o autor estava necessitando da biópsia de urgência a evolução do nódulo, e está dentro dos parâmetros aproximados do STJ em casos semelhantes, por isso deve ser mantido.

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. ATENDIMENTO DE URGÊNCIA. PERÍODO DE CARÊNCIA. LIMITAÇÃO. ABUSIVIDADE. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS. CABIMENTO. INDENIZAÇÃO. QUANTIA FIXADA. REDUÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. VALOR RAZOÁVEL. REEXAME FÁTICO-PROBATÓRIO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA No 7/STJ.

1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nos 2 e 3/STJ).

2. O Superior Tribunal de Justiça consolidou o entendimento de que é abusiva a negativa pelo plano de saúde de fornecimento dos serviços de assistência médica nas situações de urgência ou emergência com base na cláusula de carência, caracterizando injusta recursa de cobertura que enseja indenização por danos morais.

3. Na hipótese, rever a conclusão do aresto impugnado acerca da urgência do procedimento pleiteado demandaria o reexame fático-probatório dos autos, atraindo o óbice na Súmula no 7/STJ.

4. O caso concreto não comporta a excepcional revisão pelo Superior Tribunal de Justiça do valor da indenização, arbitrado em R$ 10.000, 00 (dez mil reais), pois não se revela exorbitante para reparar o dano moral decorrente da recusa indevida de cobertura do tratamento médico (Súmula no 7/STJ) .

5. Agravo interno não provido.”
(AgInt no AREsp n. 1.925.715/PE, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 13/2/2023, DJe de 17/2/2023.)

“PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECONSIDERAÇÃO DA DECISÃO DA PRESIDÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE ATENDIMENTO DE URGÊNCIA. VIOLAÇÃO DO ART. 1.022 DO CPC/2015. NÃO OCORRÊNCIA. PRAZO DE CARÊNCIA PARA ATENDIMENTO EMERGENCIAL. 24 HORAS. LIMITAÇÃO DA INTERNAÇÃO POR 12 HORAS. CARÁTER ABUSIVO. SÚMULAS 302 E 597 DO STJ. ACÓRDÃO ESTADUAL EM CONSONÂNCIA COM JURISPRUDÊNCIA DO STJ. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ. QUANTUM DO DANO MORAL. VALOR RAZOÁVEL. AGRAVO INTERNO PROVIDO. RECURSO ESPECIAL DESPROVIDO.

1. Não se verifica a alegada violação ao art. 1.022 do CPC/2015, na medida em que a eg. Corte Estadual dirimiu, fundamentadamente, os pontos essenciais ao deslinde da controvérsia.

2. "É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado" (Súmula 302/STJ).

3. "A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação" (Súmula 597/STJ).

4. O valor arbitrado pelas instâncias ordinárias a título de danos morais somente pode ser revisado em sede de recurso especial quando irrisório ou exorbitante. Precedentes.

5. No caso, o montante fixado em R$ 10.000,00 (dez mil reais) não se mostra exorbitante nem desproporcional aos danos sofridos em decorrência da negativa ilegítima de cobertura de tratamento médico de urgência a menor impúbere, após cumprimento do período de carência de 24 horas.

6. Agravo interno provido para reconsiderar a decisão agravada e, em nova análise, conhecer do agravo para negar provimento ao recurso especial.”
(AgInt no AREsp n. 1.938.070/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 22/11/2021, DJe de 3/12/2021.)

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. 1. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL NÃO CONFIGURADA. 2. INTERNAÇÃO MÉDICA EM CARÁTER DE URGÊNCIA. DANOS MORAIS. OCORRÊNCIA. PRECEDENTES. 3. REVISÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. REVISÃO. SÚMULA 7/STJ. 4. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO.

1. Não há falar em omissão, contradição, obscuridade ou erro material, nem em deficiência na fundamentação quando a decisão recorrida estiver adequadamente motivada com base na aplicação do direito considerado cabível ao caso concreto.

2. O entendimento firmado no STJ é no sentido de que há caracterização do dano moral quando a operadora do plano de saúde se recusa à cobertura do tratamento médico emergencial ou de urgência, como no caso dos autos, não havendo que se falar em mero aborrecimento por inadimplemento contratual. Súmula n. 83 do STJ.

3. A revisão do quantum arbitrado para a indenização por danos morais encontra óbice na Súmula 7/STJ, somente sendo possível superar tal impedimento nos casos de valor irrisório ou exorbitante.

4. Agravo interno improvido.”
(AgInt no AREsp n. 1.864.447/SP, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 16/8/2021, DJe de 19/8/2021.)

Dessa forma, o valor do dano moral deve ser mantido uma vez que está dentro dos parâmetros do Superior Tribunal de Justiça e não se mostra irrisório nem exorbitante.

No que tange à majoração da multa, sustentada pelo apelante, não merece prosperar posto que, o valor arbitrado deve ser expressivo constrangendo o cumprimento da decisão mas não pode ser exagerado para que não cause enriquecimento ilícito da parte.

O Código de Processo Civil concede ao magistrado analisar o caso concreto e delimitar o valor da multa.

Nesse sentido:

“(..) para se verificar se o valor da multa cominatória é exorbitante ou irrisório, ou seja, se está fora do patamar de proporcionalidade e de razoabilidade, deve-se considerar o quantum da multa diária no momento da sua fixação em vez de comparar o seu total alcançado com a integralidade da obrigação principal, tendo em vista que este critério prestigiaria a conduta de recalcitrância do devedor em cumprir a decisão judicial, além de estimular a interposição de recursos a esta Corte para a redução da sanção, em total desprestígio à atividade jurisdicional das instâncias ordinárias
” (STJ - Terceira Turma - AgInt no AREsp 1189031/SP, Rel. Ministro Marco Aurélio Bellizze, julgado em 10/04/2018).

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – TUTELA DE URGÊNCIA – NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAÇÃO PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA – TRATAMENTO PARA CÂNCER (LEUCEMIA MIELOIDE CRÔNICA) – RECUSA INJUSTIFICADA – MULTA COMINATÓRIA – FIXAÇAO EM VALOR RAZÓAVEL E COMPATÍVEL COM A FINALIDADE COERCITIVA – PRAZO EXÍGUO PARA O CUMPRIMENTO DA OBRIGAÇÃO – MEDIDA COMPATÍVEL COM A URGÊNCIA INERENTE AO BEM PROTEGIDO – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. 1. Nos termos da jurisprudência do STJ, “há categorias de produtos (medicamentos) que não precisam estar previstas no rol - e de fato não estão. Para essas categorias, não faz sentido perquirir acerca da taxatividade ou da exemplaridade do rol. As categorias são: a) medicamentos relacionados ao tratamento do câncer de uso ambulatorial ou hospitalar” (STJ - Quarta Turma - REsp 1733013/PR, Rel. Ministro Luís Felipe Salomão, julgado em 10/12/2019). 2. O art. 139, IV, do CPC coloca à disposição do magistrado “todas as medidas indutivas, coercitivas, mandamentais ou sub-rogatórias necessárias para assegurar o cumprimento de ordem judicial”, sendo perfeitamente cabível a imposição e majoração de multa diária para garantir o cumprimento de ordem judicial (CPC, art. 537), inclusive independentemente da prévia oitiva da parte contrária, até mesmo em razão da natureza exclusivamente coercitiva da medida. 3. O prazo para cumprimento da ordem judicial deve ser razoável e proporcional à natureza da medida e circunstâncias do caso concreto, sendo justificada a exiguidade em casos de notável urgência do implemento da medida. (N.U 1016773-57.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, JOAO FERREIRA FILHO, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 24/01/2023, Publicado no DJE 08/02/2023)

Ante o exposto, DESPROVEJO O RECURSO de
JOSIEU DE LIMA ROCHA, SAO FRANCISCO SISTEMAS DE SAUDE SOCIEDADE EMPRESARIA LIMITADA
,
em consonância com o parecer do Ministério Público.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 30/05/2023