Tribunal: TJMT
Processo: 1002240-59.2023.8.11.0000
Órgão julgador: NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-06-06
Data de publicação: 2023-06-09

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER PARA FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO – PLANO DE SAÚDE – ANTECIPAÇÃO DE TUTELA CONCEDIDA – FORNECIMENTO MEDICAMENTO ENOXAPARINA 40MG – NEGATIVA DE COBERTURA – RECOMENDAÇÃO MÉDICA – URGÊNCIA/EMERGÊNCIA – DIREITO FUNDAMENTAL – PRESENÇA DOS REQUISITOS – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
“(. . .) De acordo com a jurisprudência desta Corte Superior, "é abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de arcar com a cobertura do medicamento prescrito pelo médico para o tratamento do beneficiário, sendo ele off label, de uso domiciliar, ou ainda não previsto em rol da ANS, e, portanto, experimental, quando necessário ao tratamento de enfermidade objeto de cobertura pelo contrato. Precedentes.” (AgInt no REsp 1849149/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 30/03/2020, DJe 01/04/2020) (...)” (AgInt no AREsp 1408454/RS, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 21/09/2020, DJe 24/09/2020).
O artigo 35-C, II da Lei n. 9.656/1998, estabelece quanto à obrigatoriedade de cobertura quando caracterizada a urgência em complicações no processo gestacional, como no caso em espécie. Presentes os requisitos do artigo 300, caput do CPC, de rigor a manutenção da decisão de deferimento da tutela de urgência para determinar à operadora de plano de saúde a obrigação de fornecer o medicamento “Enoxaparina 40mg”, nos termos da prescrição médica.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1002240-59.2023.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a).
NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO

Turma Julgadora:

[DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[ANA ELISA DEL PADRE DA SILVA - CPF: 027.338.169-50 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (AGRAVANTE), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), DEBORA ALINE PINHEIRO - CPF: 039.643.541-63 (ADVOGADO), FARLEN CRISTIANE KLASSMANN - CPF: 029.611.711-05 (AGRAVADO), ROBERTO RIOS GNOATO - CPF: 042.641.881-64 (ADVOGADO), MARIA JURACI TERESA SAMPAIO DOS SANTOS - CPF: 104.380.774-82 (ADVOGADO), CAIO HENRIQUE NOGUEIRA CARVALHO - CPF: 027.815.791-22 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER PARA FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO – PLANO DE SAÚDE – ANTECIPAÇÃO DE TUTELA CONCEDIDA – FORNECIMENTO MEDICAMENTO ENOXAPARINA 40MG – NEGATIVA DE COBERTURA – RECOMENDAÇÃO MÉDICA – URGÊNCIA/EMERGÊNCIA – DIREITO FUNDAMENTAL – PRESENÇA DOS REQUISITOS – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

“(. . .) De acordo com a jurisprudência desta Corte Superior, "é abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de arcar com a cobertura do medicamento prescrito pelo médico para o tratamento do beneficiário, sendo ele off label, de uso domiciliar, ou ainda não previsto em rol da ANS, e, portanto, experimental, quando necessário ao tratamento de enfermidade objeto de cobertura pelo contrato. Precedentes.”
(AgInt no REsp 1849149/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 30/03/2020, DJe 01/04/2020) (...)” (AgInt no AREsp 1408454/RS, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 21/09/2020, DJe 24/09/2020).

O artigo 35-C, II da Lei n. 9.656/1998, estabelece quanto à obrigatoriedade de cobertura quando caracterizada a urgência em complicações no processo gestacional, como no caso em espécie. Presentes os requisitos do artigo 300, caput do CPC, de rigor a manutenção da decisão de deferimento da tutela de urgência para determinar à operadora de plano de saúde a obrigação de fornecer o medicamento “Enoxaparina 40mg”, nos termos da prescrição médica.

R E L A T Ó R I O

PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) 1002240-59.2023.8.11.0000

AGRAVANTE: UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: FARLEN CRISTIANE KLASSMANN

RELATÓRIO

Trata-se de agravo de instrumento com pedido de efeito suspensivo interposto por
UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO

contra decisão proferida pelo Juízo da 3a Vara Cível da Comarca de Sorriso que, em ação de obrigação de fazer c/c tutela de urgência proposta por
FARLEN CRISTIANE KLASSMANN

deferiu o pedido de antecipação de tutela para
determinar que
“a requerida forneça, no prazo de 48 (quarenta e oito) horas, o medicamento ENOXAPARINA 40MG e cessar apenas 45 (quarenta e cinco) dias após o parto, conforme laudo médico (id. 108806639), sob pena de multa diária.”

Sustenta a agravante, em síntese, que “
a Agravada ingressou com a presente ação, alegando em síntese, que se encontra gestante, sendo-lhe prescrita a utilização do fármaco ‘Enoxaparina 40mg’, destinado à prevenção de aborto e trombofilia, cujo tratamento fora negado pela operadora, sob a justificativa de ausência de cobertura contratual. Relata que os termos da negativa não devem prosperar, por colocarem em risco o objetivo do contrato firmado, o qual visa primordialmente a saúde da contratante, em que pese determinado medicamento não disponha de cobertura obrigatória pelo plano de saúde. O pedido de tutela fora concedido por meio da r. decisão ora agravada, a qual determinou que a Agravante autorize e custeie o medicamento, nos termos solicitados, sob pena de incidência de multa pecuniária em caso de descumprimento. Porém, como restará sobejamente demonstrado a r. decisão não poderá prevalecer, sendo merecedora de reforma conforme mérito recursal, pois não se encontra presente a probabilidade do direito, requisito do artigo 300, do Código de Processo Civil.”
Aduz, ainda, que
“não é possível o ajuizamento da ação e consequente determinação para cumprimento de obrigação de fazer, sob pena de aplicação de multa diária, a quem jamais figurou como beneficiária de plano de saúde junto à operadora Agravante UNIMED NORTE DO MATO GROSSO. No presente caso, a UNIMED NORTE DE MATO GROSSO é apenas intermediária, vez que a UNIMED NORDESTE PAULISTA é a única responsável pelas autorizações ou negativas de coberturas solicitadas por seus beneficiários.”

Requer,
“
LIMINARMENTE seja dado o efeito suspensivo ao recurso, suspendendo a r. decisão ID no 108914384, eis que não houve o preenchimento dos requisitos estabelecidos no artigo 300, do Código de Processo Civil, qual seja, a probabilidade do direito, pois não há guarida no ordenamento jurídico, a fim de compelir a Agravante a garantir atendimento a quem comprovadamente teve prestação de serviços entabulada com outra operadora, qual seja, UNIMED NORDESTE PAULISTA.”

A liminar foi indeferida.

Em contrarrazões a agravada requer o desprovimento do recurso.

A douta Procuradoria Geral de Justiça entendeu pela ausência de interesse público a ensejar a sua manifestação nos autos.

É o relatório.

Em pauta para julgamento.

Desa. Nilza Maria Pôssas de Carvalho

Relatora

V O T O R E L A T O R

VOTO

O presente recurso não comporta provimento.

Colhe-se dos autos que há cláusula contratual expressa de exclusão da cobertura contratual de
"fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar "
e o tratamento com medicação pretendida não está incluído no Rol da Saúde Suplementar ("Rol da ANS").

Entretanto, considerando o recente entendimento do STJ de mitigação da taxatividade do Rol da ANS, a agravada trouxe atestado médico indicando que é portadora de Trombofilia, necessitando fazer uso de Enoxaparina 40MG por toda a gestação e 45 dias após o parto.

Com efeito, a negativa da agravante afronta a obrigatoriedade de cobertura do atendimento nos casos de urgência decorrentes de complicações no processo
gestacional
previsto no artigo 35-C, II da Lei 9.656/1998:

“Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional.”

Ademais, como decidido pelo STJ no EREsp n. 1.886.929/SP (Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022), a cobertura de tratamentos ou procedimentos não previstos no rol da ANS somente pode ser admitida, de forma excepcional, quando evidenciada, com amparo na medicina baseada em evidências, a imprescindibilidade do tratamento, como é o caso dos autos.

Nesse sentido o STJ:

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE CUSTEIO DE MEDICAÇÃO PRESCRITA PARA DOENÇA COBERTA PELO PLANO. ALEGAÇÃO DE TRATAMENTO EXPERIMENTAL. USO OFF LABEL NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. DEVER DE COBERTURA. ACÓRDÃO EM HARMONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DA TERCEIRA TURMA DO STJ. ILEGITIMIDADE PASSIVA. SÚMULA 7/STJ. 1. De acordo com a jurisprudência desta Corte Superior,"é abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de arcar com a cobertura do medicamento prescrito pelo médico para o tratamento do beneficiário, sendo ele off label, de uso domiciliar, ou ainda não previsto em rol da ANS, e, portanto, experimental, quando necessário ao tratamento de enfermidade objeto de cobertura pelo contrato. Precedentes. ( AgInt no REsp 1849149/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 30/03/2020, DJe 01/04/2020) 2. Ilegitimidade passiva afastada na origem. Questão a depender da revisão do contexto fático probatório, o que não é da competência deste Tribunal Superior. Incidência do enunciado 7/STJ. 3. Agravo Interno não provido”
( AgInt no AREsp 1408454/RS, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 21/09/2020, DJe 24/09/2020).

TJ/MT:

“RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDOS DE DANOS MATERIAIS E MORAIS – PLANO DE SAÚDE – FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO “ENOXAPARINA 40MG” – USO DOMICILIAR – TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO DA PACIENTE – RECUSA INDEVIDA – ABUSIVIDADE CONSTATADA – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO NÃO PROVIDO. Se o tratamento está prescrito pelo médico assistente, sendo ele ministrado em ambulatório ou no domicílio do paciente, a cláusula contratual que a exclui seu fornecimento é abusiva. Nesse passo, embora a requerida, ora apelante, não se conforme com o resultado da sentença recorrida, na hipótese, o item b da cláusula sétima do contrato firmado entre as partes (id. 107293054 – pág. 8), na qual, redigida de forma genérica, exclui o fornecimento de medicamento para tratamento domiciliar, é abusiva. Ainda que reconhecida a taxatividade do rol da ANS, da análise de todo o processado, a requerida, ora apelante, não comprovou que no referido rol haja tratamento com método eficaz, efetivo e seguro para o tratamento da requerente, ora apelada. Por sua vez, quanto à análise do preenchimento dos requisitos para o deferimento excepcional da cobertura reivindicada pela requerente, ora apelada, delineados pela Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça nos EREsps de n.os 1.889.704/SP e 1.886.929/SP, extrai-se que não há nada nos autos que evidencie que a ANS tenha indeferido expressamente a utilização do medicamento “Enoxaparina 40mg”, razão pela qual, ao negar o seu fornecimento, a requerida, ora apelante, evidentemente, praticou ato ilícito. Não fosse suficiente, deve ser considerado que, se a doença diagnosticada na requerente, ora apelada, está listada na classificação da Organização Mundial da Saúde, sob o código CID D 68.9, logo, a cobertura para seu tratamento, ao simples fundamento de que se trata de medicamento de uso domiciliar, não pode ser negada”
(N.U 1011233-85.2019.8.11.0015, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 16/11/2022, Publicado no DJE 17/11/2022).

“OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – ANTECIPAÇÃO DE TUTELA CONCEDIDA – FORNECIMENTO MEDICAMENTO ENOXAPARINA 40MG – NEGATIVA DE COBERTURA – RECOMENDAÇÃO MÉDICA – RISCOS À GRAVIDEZ – URGÊNCIA/EMERGÊNCIA – PROTEÇÃO A BEM MAIOR – RELEVÂNCIA – DIREITO FUNDAMENTAL – PRESENÇA DOS REQUISITOS – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. A probabilidade do direito e o perigo de dano, ou o risco ao resultado útil do processo (art. 300, CPC), são pressupostos que devem estar presentes para a concessão de tutela de urgência. A Lei n. 9.656/1998, em seu art. 35-C, inc. II, dispõe expressamente quanto à obrigatoriedade de cobertura quando caracterizada a urgência em complicações no processo gestacional, consoante visto na espécie. Recurso desprovido”
(N.U 1016252-15.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 13/10/2022, publicado no DJE 20/10/2022).

Por fim, a respeito da responsabilidade da agravante, tem-se que, ao contrário do sopesado na inicial, no julgamento do Resp no 1.627.881/TO, de relatoria da Ministra Nancy Andrighi, o Superior Tribunal de Justiça entendeu que o Sistema Unimed, do qual faz parte a requerida, está organizado com base na Lei no 5.764/71, de modo que as unidades independentes do referido sistema atuam em regime de cooperação, no qual existe integração do complexo de sociedades em razão do uso do nome" Unimed "e do logotipo em comum, de forma que, no momento da contratação dos serviços de plano de saúde, confunde o consumidor quanto às responsabilidades de cada cooperativa. Confira-se:

“DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. LEGITIMIDADE PASSIVA. SISTEMA UNIMED. BOA-FÉ OBJETIVA. TEORIA DA APARÊNCIA. DISSÍDIO JURISPRUDENCIAL. ANÁLISE PREJUDICADA. 1. Ação de obrigação de fazer ajuizada em 08/03/2014, de que foi extraído o presente recurso especial, interposto em 15/02/2016 e concluso ao Gabinete em 25/11/2016. Julgamento pelo CPC/73. 2. O propósito recursal é decidir sobre a legitimidade passiva da recorrida. 3. A integração do Sistema Unimed é evidenciada pelo uso do mesmo nome – ‘Unimed’ -e por um logotipo comum, de maneira a dificultar a fixação das responsabilidades e a área de atuação ou abrangência de cobertura de cada uma das unidades, singularmente considerada. Por isso, é grande a possibilidade de confusão do consumidor no momento da contratação dos planos de saúde oferecidos pelas cooperativas que compõem o Sistema Unimed. 6. À luz da teoria da aparência, é reconhecida a legitimidade passiva da recorrida. 7. Em virtude do exame do mérito, por meio do qual foi analisada a tese sustentada pela recorrente, fica prejudicada a análise da alegada divergência jurisprudencial. 8. Recurso especial provido”
( REsp 1627881/TO, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 12/09/2017, DJe 15/09/2017).

Ante o exposto, NEGO PROVIMENO ao recurso.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 06/06/2023