Tribunal: TJMT
Processo: 1002529-49.2020.8.11.0015
Órgão julgador: JOAO FERREIRA FILHO
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-06-13
Data de publicação: 2023-06-16

Ementa:
EMENTA
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – EXAME DE SEQUENCIAMENTO DE NOVA GERAÇÃO – MENOR COM SUSPEITA DE SINDROME DE EHLERS-DANLOS (MUTAÇÃO GENÉTICA QUE AFETA O COLÁGENO E O TECIDO DE TODO CORPO) – EXPRESSA E JUSTIIFICADA INDICAÇÃO DO MÉDICO RESPONSAVEL PELO TRATAMENTO – DOENÇA QUE POSSUI COBERTURA CONTRATUAL – RECUSA DE COBERTURA INDEVIDA – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DA AUTORA E DA RÉ DESPROVIDOS. Havendo previsão contratual de cobertura para doença que acomete o beneficiário, não cabe à operadora do plano de saúde se imiscuir no procedimento especifico indicado pelo médico responsável, afinal, compete exclusivamente a este dizer qual a melhor opção/tratamento aplicável ao caso.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1002529-49.2020.8.11.0015
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Obrigação de Fazer / Não Fazer]
Relator:
Des(a).
JOAO FERREIRA FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[I. S. B. - CPF: 062.501.851-60 (APELADO), GABRIELA BALBINOT KRAUSPENHAR - CPF: 029.480.681-42 (ADVOGADO), DARVIN KRAUSPENHAR JUNIOR - CPF: 604.470.601-04 (ADVOGADO), ANDRESSA MAYARA SCANAGATTA - CPF: 052.555.951-52 (APELADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELANTE), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), WILLIAN PEREIRA MACHIAVELI - CPF: 831.842.019-53 (ADVOGADO), WALMIR ANTONIO PEREIRA MACHIAVELI - CPF: 678.662.049-34 (ADVOGADO), ANA ELISA DEL PADRE DA SILVA - CPF: 027.338.169-50 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), DEBORA ALINE PINHEIRO - CPF: 039.643.541-63 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELANTE), ANDRESSA MAYARA SCANAGATTA - CPF: 052.555.951-52 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), MARIA JURACI TERESA SAMPAIO DOS SANTOS - CPF: 104.380.774-82 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

EMENTA

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – EXAME DE SEQUENCIAMENTO DE NOVA GERAÇÃO – MENOR COM SUSPEITA DE
SINDROME DE EHLERS-DANLOS (
MUTAÇÃO GENÉTICA QUE AFETA O COLÁGENO E O TECIDO DE TODO CORPO)

–
EXPRESSA E JUSTIIFICADA INDICAÇÃO DO MÉDICO RESPONSAVEL PELO TRATAMENTO – DOENÇA QUE POSSUI COBERTURA CONTRATUAL – RECUSA DE COBERTURA INDEVIDA –
SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DA AUTORA E DA RÉ DESPROVIDOS.

Havendo previsão contratual de cobertura para doença que acomete o beneficiário, não cabe à operadora do plano de saúde se imiscuir no procedimento especifico indicado pelo médico responsável, afinal, compete exclusivamente a este dizer qual a melhor opção/tratamento aplicável ao caso.

R E L A T Ó R I O

R E L A T Ó R I O

O Exmo. Sr. Des. JOÃO FERREIRA FILHO (relator)

Egrégia Câmara:

Recurso de APELAÇÃO CÍVEL interposto pela
UNIMED NORTE DE MATO GROSSO - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra a r. sentença proferida pelo MM. Juiz de Direito da 2a Vara Cível da Comarca de Sinop/MT, que nos autos da ação “
Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais”
(Proc. no 1002529-49.2020.8.11.0015), ajuizada contra a apelante por ISABELLY SCANAGATTA BIFI representada por sua genitora ANDRESSA SCANAGATTA, julgou o pedido parcialmente procedente,
“para o fim de confirmar a tutela de urgência concedida nos autos e, consequentemente, determinar que a requerida promova a autorização/cobertura do procedimento prescrito à requerente, qual seja, exame Sequenciamento de Nova Geração (NGS) – genes isolados, painéis e grandes regiões genômicas, em conformidade com o relatório médico acostado aos autos”
; a r. sentença condenou as partes ao pagamento das custas e despesas processuais, na forma
“pro rata”
, condenando cada litigante a pagar os honorários de seu patrono, estes fixados em R$ 1.000,00 (cf. Id. no 160789737).

A apelante, em suas razões recursais, alega que na cláusula de Cobertura Contratual, o procedimento de
“Sequenciamento de Nova Geração (NGS) ”
não possui cobertura contratual para a sua autorização, haja vista que o mesmo não está previsto expressamente no Rol de Procedimentos da ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar, de acordo com a Resolução Normativa – RN no. 428/2017.

Diz que é evidente que pretendia a parte apelada utilizar de serviços contratualmente impedidos por não estarem previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS e estarem excluídos do contrato de forma expressa, configurando-se a hipótese do enriquecimento ilícito, prática vedada pela lei.

Pede, pois, o provimento do recurso, para que, seja reformada a sentença, haja vista o efetivo cumprimento da ora apelante, do teor constante no contrato de plano de saúde previamente firmado entre as partes (cf. Id. no 160789740).

A apelada ofertou contrarrazões junto ao Id. no

160789745
, pugnando pelo desprovimento do recurso.

A douta Procuradoria Geral de Justiça opinou pelo desprovimento do recurso (cf. Id. no 166293698).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

V O T O

Exm
o
. Sr. Des. JOÃO FERREIRA FILHO (Relator)

Egrégia Câmara:

O mérito da lide circunscreve à discussão quanto à
obrigatoriedade da
cobertura contratua
l do procedimento indicado pelo médico da paciente (
Sequenciamento de Nova Geração (NGS
)).

No caso em tela, consoante o relatório médico apresentado, é patente a urgência da apelada em investigação por suspeita de
Sindrome de Ehlers-Danlos
,

que causa uma
mutação genética que afeta o colágeno e o tecido de todo corpo, necessitando da realização do exame de sequenciamento genético NGS - Sequenciamento de Nova Geração, a pedido do médico especialista, visando um melhor e completo diagnóstico, como forma de prevenir possíveis complicações (cf. Id. no 160789686 – pág. 4)

Mostra-se pertinente manter a responsabilização da operadora de saúde pelo custeio integral do exame, diante do quadro da criança, que demanda providências contínuas, sob o risco de piora do seu estado.

Ao obstar a realização de exame indicado por profissional médico como indispensável ao diagnóstico do paciente e essencial à manutenção de sua saúde, a recusa de custeio, com base em cláusula contratual, fere a função social do contrato de prestação de serviços de assistência médico-hospitalar, e, de forma reflexa, ameaça o direito à vida e à saúde do consumidor.

Em outras palavras, se há cobertura para patologia do paciente, deverá haver cobertura para o exame recomendado pelo médico especialista, não havendo como limitar o tratamento para uma patologia segurada pelo paciente que contratou o plano para cobertura de despesas com tratamento de sua patologia.

Sobre o tema, o seguinte julgado da Corte Superior:

EMENTA:
“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DIALETICIDADE RECURSAL. OBSERVÂNCIA. DECISÃO DA PRESIDÊNCIA. RECONSIDERAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. CERCEAMENTO DE DEFESA. NÃO OCORRÊNCIA. LIMITAÇÃO OU RESTRIÇÃO A PROCEDIMENTOS MÉDICOS, FONOAUDIOLÓGICOS E HOSPITALARES. CARÁTER ABUSIVO. RECONHECIMENTO. AGRAVO CONHECIDO PARA NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL. (...) 3. À luz do Código de Defesa do Consumidor, devem ser reputadas como abusivas as cláusulas que nitidamente afetam de maneira significativa a própria essência do contrato, impondo restrições ou limitações aos procedimentos médicos, fonoaudiológicos e hospitalares (v.g. limitação do tempo de internação, número de sessões de fonoaudiologia, entre outros) prescritos para doenças cobertas nos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes. 4.
Se há cobertura de doenças ou sequelas relacionadas a certos eventos, em razão de previsão contratual, não há possibilidade de restrição ou limitação de procedimentos prescritos pelo médico como imprescindíveis para o êxito do tratamento,
inclusive no campo da fonoaudiologia. 5. Agravo interno provido para afastar a falta de dialeticidade recursal, conhecer do agravo e negar provimento ao recurso especial.” (AgInt no AREsp 1527318/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 10/03/2020)
(destaquei)

E de outros Tribunais Pátrios:

EMENTA:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM MALFORMAÇÕES NECESSITANDO, COM URGÊNCIA, DE EXAME PARA INVESTIGAÇÃO ETIOLÓGICA E SEQUENCIAMENTO COMPLETO DO EXOMA DIANTE DO RISCO DE COMPROMETIMENTO NEUROLÓGICO. NEGATIVA DE COBERTURA. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. APELO DO PLANO DE SAÚDE. A autora apresenta quadro de múltiplas malformações e atraso no desenvolvimento, faz tratamento medicamentoso para crises de epilepsia e necessita realizar exame de investigação etiológica e sequenciamento completo de axioma. Ajuizou a ação pleiteando a condenação da empresa ré a autorizar a realização do exame de sequenciamento completo do exoma e a pagar danos morais decorrentes da indevida negativa de autorização do procedimento. A sentença julgou os pedidos procedentes.
O rol de procedimentos de cobertura obrigatória elaborado pela ANS, invocado pela apelante, trata-se apenas de diretriz apresentada pela agência reguladora às seguradoras de saúde, periodicamente revista, para indicá-las os casos de cobertura mínima obrigatória de procedimentos, exames e tratamentos pelos planos de saúde. Ainda que assim não fosse, o exame de sequenciamento completo do exoma foi incluído no rol de procedimentos obrigatórios da Agência Nacional de Saúde (ANS) em abril deste ano. A gravidade do quadro de saúde da menor segurada, cujo contrato está vigente, é clara e foi demonstrada através dos laudos médicos a necessidade da realização com urgência do exame pleiteado
. A conduta da recorrente ao negar autorização para a realização do exame, desconsiderando a prescrição médica e o estado de saúde da menor, afronta o princípio fundamental da dignidade da pessoa humana e o direito à saúde e à vida, a legislação que rege a matéria, bem como as normas consumeristas, sendo evidente a falha. A injustificada recusa do plano de saúde de cobertura de procedimento necessário ao tratamento do segurado gera dano moral porque tal abusividade contra pessoa que está acometida por doença tão grave e que necessita da realização urgente do exame transborda o simples aborrecimento, sendo capaz de causar abalo aos direitos da personalidade da consumidora e ao seu representante legal, na sua expectativa de ver restabelecida a saúde de sua filha. O valor arbitrado a título de compensação por dano moral, de R$8.000,00 (oito mil reais), encontra-se em consonância com os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, atendendo ainda aos aspectos punitivos e pedagógicos necessários a repelir e evitar as práticas lesivas aos consumidores, não comportando a redução pretendida. Incidência dos verbetes sumulares 339, 340 e 343 deste Tribunal de Justiça. Apelo CONHECIDO e DESPROVIDO.” (TJ-RJ - APL: 00581093520198190002, Relator: Des(a). CEZAR AUGUSTO RODRIGUES COSTA, Data de Julgamento: 14/09/2021, DÉCIMA SÉTIMA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 16/09/2021)
(destaquei)

Pelo exposto, desprovejo o recurso, e, em atenção à regra do art. 85, §11, do CPC, majoro

os honorários fixados pela sentença para R$ 1.200,00.

Custas pela apelante.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 13/06/2023