Tribunal: TJMT
Processo: 0000560-14.2015.8.11.0040
Órgão julgador: SEBASTIAO DE MORAES FILHO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-11-01
Data de publicação: 2023-11-07

Ementa:
EMENTA:
AGRAVO INTERNO - DECISÃO MONOCRÁTICA – RECURSOS DE APELAÇÃO CÍVEL – PLANO DE SAÚDE - PEDIDO DE COBERTURA DE TRATAMENTO FORA DA ÁREA DE ABRANGÊNCIA GEOGRÁFICA - SITUAÇÃO DE INSUFICIÊNCIA DE LEITOS DE UTI – NÃO DEMONSTRADA – HOSPITAL NÃO CREDENCIADO - RECUSA DE COBERTURA - LICITUDE – HONORÁRIOS SOB O PROVEITO ECONÔMICO – CRITÉRIO CORRETO - SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA MANTIDA – RECURSOS DE APELAÇÃO CONHECIDOS E DESPROVIDOS – AGRAVOS INTERNOS CONHECIDOS E DESPROVIDOS.
I - Ressalvados os casos de urgência e emergência, a operadora de plano de saúde não está obrigada a cobrir atendimento ou procedimento médico realizado fora da área de abrangência geográfica do plano de saúde.
II - Não restou demonstrado cabalmente nos autos a inexistência ou insuficiência de leitos em UTI em hospitais credenciados em Cuiabá – MT, local de urgência/emergência do procedimento.
III - In casu não há prova indubitável de situação excepcional de impossibilidade de atendimento do autor no Estado de Mato Grosso. Ademais, não há sequer justificativa plausível pelo não encaminhamento do paciente a hospital credenciado, mas somente ao hospital Sírio Libanês na capital paulista, unidade hospitalar notoriamente conhecida pelo atendimento elitizado, o que por conseguinte eleva o custo do tratamento.
IV - Sabendo que o plano de saúde deixou de custear tratamento médico por ausência de provas de insuficiência de leitos na UTI na cidade de Cuiabá, deve o proveito econômico ser calculado com base no tratamento dispensado ao autor/recorrente de acordo com os limites da tabela do contrato entabulado.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

0000560-14.2015.8.11.0040
Classe:

AGRAVO REGIMENTAL CÍVEL (206)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO DE MORAES FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO]

Parte(s):

[DEONISIO ERI BUFFON - CPF: 123.834.140-34 (AGRAVANTE), THOMAS GERSON RIBEIRO LEAL - CPF: 040.428.211-38 (ADVOGADO), MATEUS MENEGON - CPF: 951.138.940-87 (ADVOGADO), DAIANE DOS SANTOS SILVA - CPF: 006.438.951-08 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVADO), NAIARA EDUARDA BRITO SALA - CPF: 009.947.391-76 (ADVOGADO), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (REPRESENTANTE), LARISSA MICAELE BRANDAO - CPF: 008.188.291-25 (ADVOGADO), VITOR HUGO FORNAGIERI - CPF: 005.240.871-05 (ADVOGADO), DAIANE DOS SANTOS SILVA - CPF: 006.438.951-08 (ADVOGADO), DEONISIO ERI BUFFON - CPF: 123.834.140-34 (AGRAVADO), MATEUS MENEGON - CPF: 951.138.940-87 (ADVOGADO), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), LARISSA MICAELE BRANDAO - CPF: 008.188.291-25 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), VITOR HUGO FORNAGIERI - CPF: 005.240.871-05 (ADVOGADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO DESPROVIDO. UNÂNIME.

E M E N T A

EMENTA:

AGRAVO INTERNO - DECISÃO MONOCRÁTICA – RECURSOS DE APELAÇÃO CÍVEL – PLANO DE SAÚDE - PEDIDO DE COBERTURA DE TRATAMENTO FORA DA ÁREA DE ABRANGÊNCIA GEOGRÁFICA - SITUAÇÃO DE INSUFICIÊNCIA DE LEITOS DE UTI – NÃO DEMONSTRADA – HOSPITAL NÃO CREDENCIADO - RECUSA DE COBERTURA - LICITUDE – HONORÁRIOS SOB O PROVEITO ECONÔMICO – CRITÉRIO CORRETO - SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA MANTIDA – RECURSOS DE APELAÇÃO CONHECIDOS E DESPROVIDOS – AGRAVOS INTERNOS CONHECIDOS E DESPROVIDOS.

I - Ressalvados os casos de urgência e emergência, a operadora de plano de saúde não está obrigada a cobrir atendimento ou procedimento médico realizado fora da área de abrangência geográfica do plano de saúde.

II - Não restou demonstrado cabalmente nos autos a inexistência ou insuficiência de leitos em UTI em hospitais credenciados em Cuiabá – MT, local de urgência/emergência do procedimento.

III - In casu não há prova indubitável de situação excepcional de impossibilidade de atendimento do autor no Estado de Mato Grosso. Ademais, não há sequer justificativa plausível pelo não encaminhamento do paciente a hospital credenciado, mas somente ao hospital Sírio Libanês na capital paulista, unidade hospitalar notoriamente conhecida pelo atendimento elitizado, o que por conseguinte eleva o custo do tratamento.

IV - Sabendo que o plano de saúde deixou de custear tratamento médico por ausência de provas de insuficiência de leitos na UTI na cidade de Cuiabá, deve o proveito econômico ser calculado com base no tratamento dispensado ao autor/recorrente de acordo com os limites da tabela do contrato entabulado.

R E L A T Ó R I O

Egrégia Câmara.

Tratam-se de recursos de agravos internos interposto por DEONISIO ERI BUFFON e UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO contra decisão monocrática em sede de recurso de apelação de n. 0000560-14.2015.8.11.0040 aviado na “AÇÃO DE COBRANÇA C.C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS” que tramita perante a 3a Vara Cível da Comarca de Sorriso - MT.

Prolatada a decisão monocrática sob ID. 173670674 o relator conheceu das apelações interpostas e nego-lhes provimento.

Em apertada síntese, requer o agravante DEONISIO ERI BUFFON sob ID. 180970698 que seja dado provimento ao presente Agravo Interno, a fim de que seja reformada a decisão monocrática proferida pelo nobre relator e, por conseguinte, seja provido o apelo manejado por Dionisio Eri Bufon, para reformar a sentença de mérito proferida pelo juízo da 3a Vara Cível da Comarca de Sorriso/MT, reconhecendo o direito desse Agravante, quanto a restituição das despesas assumidas, em sua integralidade, invertendo-se o ônus de sucumbência fixado inicialmente.

Em apertada síntese, alega o agravante UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO sob ID. 180521697 que a Decisão Monocrática foi contraditória ao determinar que os honorários sejam calculados sobre o valor do proveito econômico e apontar valor que não corresponde com o proveito econômico efetivamente obtido. Portanto, sabendo que o proveito econômico obtido pela Agravante corresponde exatamente ao valor da causa, os honorários advocatícios deveriam ter sido arbitrados sobre o valor atualizado da causa.

Requer a reconsideração do decisum que monocraticamente negou provimento ao Recurso de Apelação, com exercício da retratação prevista no art. 1.021, § 2o do Código de Processo Civil, dando-se, então, provimento ao recurso após sua devida apreciação.

Contrarrazões sob ID. 183257158 e 183123682

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Egrégia Câmara:

Mesmo após reler os argumentos recursais, mantem-se o entendimento exarado em decisão monocrática por este relator.

Trata-se em origem de recursos de apelação cível interposto por ambos litigantes: DEONISIO ERI BUFFON e UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO contra sentença proferida na “AÇÃO DE COBRANÇA C.C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS” nos autos de no 0000560-14.2015.8.11.0040 que tramita perante a 3a Vara Cível da Comarca de Sorriso - MT.

Prolatada a sentença que consta sob ID. 155223666 - Pág. 121 o magistrado a quo julgou improcedente a pretensão inicial, resolvendo o mérito desta demanda, com fundamento no artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil. Condenou a parte vencida ao pagamento das custas judiciais, despesas processuais e honorários advocatícios, os últimos arbitrados em 15% do valor do proveito econômico obtido, na forma do artigo 85, § 2o, do Código de Processo Civil.

Em suma, aduz o apelante DEONISIO ERI BUFFON em seus argumentos colacionados sob ID. 155223684 - Pág. 1 que foi diagnosticado com problema cardíaco, e diante de necessidade técnica, em situação emergencial, diante da ausência de vaga na Uti na cidade de Cuiabá, deslocou-se a um hospital de grande porte em São Paulo – SP;

Requer o conhecimento e provimento do presente recurso para reformar a sentença recorrida, para reconhecer a obrigação apelada em realizar o reembolso integral das despesas médicas e hospitalares suportadas pelo apelante, devidamente comprovadas nos autos que totalizam a importância de R$ 249.547,37 (duzentos e quarenta e nove mil quinhentos e quarenta e trinta e sete centavos), acrescido de correção e juros, subsidiariamente deve ser determinado o reembolso em conformidade com a tabela de preços praticada pelo plano de saúde na sua área de atuação a ser apurada na fase de liquidação de sentença;

Em suma, aduz em recurso adesivo a apelante UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO em seus argumentos colacionados sob ID. 155223666 - Pág. 160 que no presente caso, o magistrado de piso ao decidir a lide, condenou o Recorrido ao pagamento de honorários advocatícios no importe de 15% (quinze por cento) sobre o proveito econômico obtido. No entanto não há o que se falar em proveito econômico da Apelante no presente caso, devendo ser aplicado da segunda parte do parágrafo supracitado, qual seja a fixação de acordo com o valor da causa;

Requer seja recebida a presente peça processual nos seus regulares efeitos, e, ao final, seja reformada parcialmente a sentença para que os honorários sucumbenciais sejam fixados sobre o valor da causa, mantendo-se incólume os demais pontos da r. sentença proferida na instância inferior, a qual, acertadamente, julgou integralmente improcedentes os pedidos autorais;

Requer que seja majorado honorários advocatícios em sede recursal, de acordo com o que dispõe o artigo 85, §11 e seguintes do novel Código de Processo Civil. Dessa forma, requer a reforma da sentença no sentido da majoração dos honorários advocatícios de sucumbência.

Contrarrazões sob ID. 155223666 - Pág. 131 e 155223685 - Pág. 2.

Narrou a parte autora/apelante que é beneficiário do plano de saúde da requerida, e que, em 01/03/2014, foi internado e diagnosticado com “infarto agudo do miocárdio de parede inferior”, necessitando de internação em UTI e realização de procedimento cirúrgico de cateterismo cardíaco e angioplastia, tratamento não ofertado pelo Hospital Santo Antônio em Sinop, onde se encontrava internado. Diante da inexistência de vagas em hospitais da região, passou a buscar por nosocômios de grande porte que realizassem o procedimento.

Registrou que que encontrou atendimento adequado e vaga em UTI no Hospital Sírio Libanês em São Paulo/SP, contudo, a requerida forneceria o transporte aéreo apenas até Cuiabá, onde não havia vagas para internação. Assim, arcou com as despesas de locomoção, internação e cirurgia, as quais totalizaram o montante de R$ 249.574,37 (duzentos e quarenta e nove mil quinhentos e setenta e quatro reais com trinta e sete centavos).

Por fim, pugnou pela condenação da parte requerida ao reembolso das despesas com o tratamento e ao pagamento de indenização por danos morais.

O juiz aquo julgou a ação improcedente, resolvendo o mérito desta demanda, com fundamento no artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil. Condenou a parte vencida ao pagamento das custas judiciais, despesas processuais e honorários advocatícios, os últimos arbitrados em 15% do valor do proveito econômico obtido, na forma do artigo 85, § 2o, do Código de Processo Civil.

A tese recursal da parte autora DEONISIO ERI BUFFON funda-se no pedido de reforma da sentença para julga a ação procedente diante da responsabilidade do plano de saúde em reembolsar os gastos médicos/hospitalares decorrente de situação emergencial.

A tese recursal da parte ré UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO funda-se no pedido de modificação do critério de condenação dos honorários advocatícios para o valor da causa.

Em suma, o contrato de prestação de serviços de saúde, viabiliza a obtenção de serviços médicos, hospitalares, laboratoriais, cirúrgicos e clínicos necessários de forma mais corriqueira, facilitado e barateando esse segmento, em contrapartida, a prestadora recebe valores mensais pela prestação de serviços avençada. A partir da avença, firma-se o convênio entre os contratantes; as referidas prestações destes serviços são extensíveis a todos os aderentes. É o que se denomina sistema de convênio.

A melhor doutrina ensina:

“o sistema de convênio colocará à disposição do conveniado a prestação de serviços para a preservação de sua saúde física e mental, extensível a familiares e beneficiários por ele indicados de modo expresso, mediante pagamento de taxa mensal e sucessiva, fixada no plano correspondente e inserida em carnês, saldáveis em banco”. (DINIZ, 1999, p. 565).

Contratos de planos de saúde são diferentes de contrato de seguro saúde, sendo que plano de saúde o contratante efetua pagamento mensal e sucessivo. Em regra, nos planos de saúde o contratante tem uma rede de atendimento pré-estabelecida, credenciada de médicos, laboratórios e hospitais, que pode escolher. No seguro saúde o contratante recebe do contratado o reembolso das despesas feitas com atendimentos médico-hospitalares. O contratante tem liberdade para escolher o profissional da área que julgar pertinente.

Pois bem.

Consignou o magistrado condutor em sentença:

“Compulsando os autos, verifico que é fato incontroverso a relação existente entre as partes, assim como é incontroversa a urgência na realização do procedimento de cateterismo e angioplastia do autor, conclusão decorrente dos exames médicos juntados ao feito.

Portanto, cinge a questão controvertida quanto à inexistência de vaga em unidade de terapia intensiva em hospitais conveniados da parte requerida e quanto à existência de dano moral indenizável.

Conforme se verifica da inicial, a parte autora é cooperada do plano de saúde administrado pela requerida e que, após a constatação de infarto agudo do miocárdio, foi internada e necessitou passar por procedimento médico de cateterismo e angioplastia; no entanto, não obteve êxito em encontrar leito de UTI disponível em nosocômio conveniado à Unimed no Estado de Mato Grosso, razão pela qual foi internado no Hospital Sírio Libanês em São Paulo.

Pois bem. É cediço que para haver o reembolso das despesas médico-hospitalares não atendidas pelo plano de saúde, é imprescindível a prova da urgência e/ou emergência na internação ou realização do procedimento e impossibilidade de prestação do serviço pelo plano de saúde em estabelecimentos conveniados, tudo conforme disposto na Lei no 9656/98.

Analisando toda a prova documental produzida nos autos, verifico que a parte autora foi diagnosticada com infarto agudo do miocárdio, o que representa a urgência na realização do procedimento médico de cateterismo, haja vista o risco de vida iminente, o que de fato ocorreu.

No que tange à prova da ausência de vaga em unidade de terapia intensiva em hospitais conveniados da parte requerida, entendo que não restou demonstrado nos autos, pois em pese o relatório de médico de fls. 59, constar a informação de inexistência de leito de UTI na clinica LACIC, tal documento não comprova a inexistência de vaga na Capital do Estado e nos demais hospitais conveniados da região. Ressalto que não há nos autos nenhum pedido realizado junto à operadora requerida ou em qualquer outra clínica especializada em cardiologia, seja na região ou mesmo no Estado de São Paulo, onde a requerida possui diversos hospitais conveniados.”

O código civil define:

“Art. 757. Pelo contrato de seguro, o segurador se obriga, mediante o pagamento do prêmio, a garantir interesse legítimo do segurado, relativo a pessoa ou a coisa, contra riscos predeterminados.”

Ressalte-se que a saúde, como bem relevante à vida e à dignidade da pessoa humana, foi elevada pela atual Constituição Federal à condição de direito fundamental do homem, impondo às administradoras de plano de saúde o dever de agir com boa-fé, tanto na elaboração, quanto no cumprimento do contrato.

Feitas tais considerações, passo à análise do caso concreto.

É certo que a Lei 9.656/98 permite a limitação da área geográfica de abrangência do plano de saúde:

“ Art. 16. Dos contratos, regulamentos ou condições gerais dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei devem constar dispositivos que indiquem com clareza:

(...)

X - a área geográfica de abrangência;”

Essa limitação não é absoluta, uma vez que o art. 35-C do mesmo Diploma Legal determina ser obrigatória a cobertura de atendimento nos casos de emergência e urgência.

Confira-se:

"Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I- de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;

II- de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional;"

Sem delongas.

O reembolso das despesas médico-hospitalares realizadas pelo contratante/beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada é aceitável desde que seja demonstrada a inexistência ou insuficiência de vagas em nosocômios credenciados no local de urgência ou emergência do procedimento.

A jurisprudência do STJ corrobora:

“2. Na linha da jurisprudência da SEGUNDA SEÇÃO," o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento"(EAREsp n. 1.459.849/ES, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, SEGUNDA SEÇÃO, DJe 17/12/2020).

Neste espeque, não restou demonstrado cabalmente nos autos a inexistência ou insuficiência de vagas em hospitais credenciados em Cuiabá – MT, local de urgência/emergência do procedimento.

In casu não há prova indubitável de situação excepcional de impossibilidade de atendimento do autor no Estado de Mato Grosso. Ademais, não há sequer justificativa plausível pelo não encaminhamento do paciente a hospital credenciado, mas somente ao hospital Sírio Libanês na capital paulista, unidade hospitalar notoriamente conhecida pelo atendimento elitizado, o que por conseguinte eleva o custo do tratamento.

Com efeito, o descolamento do autor para hospital não credenciado, de alto custo, em São Paulo não é justificável ou plausível, diante da ausência de prova de insuficiência de leitos em Cuiabá, sendo a escolha da referida unidade e seu deslocamento via UTI móvel ato discricionário do autor, que impossibilita o reembolso.

A propósito, de acordo com o art. 2o da Resolução 259/2011, a operadora deverá garantir o acesso do beneficiário aos serviços e procedimentos de saúde para o atendimento integral das coberturas previstas nos arts. 10,10- A e 12 da Lei no 9.656, de 3 de junho de 1998, no município onde o beneficiário os demandar, desde que seja integrante da área geográfica de abrangência e da área de atuação do produto.

Por conseguinte, o mesmo ato normativo estabelece, ao tratar das garantias de atendimento ao beneficiário, os deveres atribuídos à operadora, no caso de inexistência do prestador no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto; vejamos:

“Subseção II

Da Inexistência de Prestador no Município

Art. 5o Na hipótese de inexistência de prestador, seja ele integrante ou não da rede assistencial, que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir atendimento em: (Redação dada pela RN no 268, de 02/09/2011)

I - prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este; ou (Redação dada pela RN no 268, de 02/09/2011)

II - prestador integrante ou não da rede assistencial na região de saúde à qual faz parte o município. (Redação dada pela RN no 268, de 02/09/2011)

§ 1o Na inexistência de prestadores nas hipóteses listadas nos incisos I e II deste artigo, a operadora deverá garantir o transporte do beneficiário até um prestador apto a realizar o devido atendimento, assim como seu retorno à localidade de origem, respeitados os prazos fixados no art. 3o. (Redação dada pela RN no 268, de 02/09/2011)

§ 2o Nas hipóteses listadas nos incisos I e II deste artigo, a operadora estará desobrigada a garantir o transporte. (Redação dada pela RN no 268, de 02/09/2011)

Art. 6o Na hipótese de inexistência de prestador, seja ele integrante ou não da rede assistencial, que ofereça o serviço de urgência e emergência demandado, no mesmo município, nos municípios limítrofes a este e na região de saúde à qual faz parte o município, desde que pertencentes à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o transporte do beneficiário até um prestador apto a realizar o devido atendimento, assim como seu retorno à localidade de origem, respeitado o disposto no inciso XIV do art. 3o. (Redação dada pela RN no 268, de 02/09/2011)

Parágrafo único. O disposto no caput dispensa a necessidade de autorização prévia, respeitando as Resoluções CONSU no 08 e 13, de 1998, ou os normativos que vierem a substituí-las.(Redação dada pela RN no 268, de 02/09/2011)”

A mesma resolução impõe à operadora o dever de reembolso, quando descumprido o dever de garantia de atendimento ao beneficiário, nos seguintes termos:

“Art. 9o Na hipótese de descumprimento do disposto nos arts. 4o , 5o ou 6o , caso o beneficiário seja obrigado a pagar os custos do atendimento, a operadora deverá reembolsá-lo integralmente no prazo de até 30 (trinta) dias, contado da data da solicitação de reembolso, inclusive as despesas com transporte. (Redação dada pela RN no 268, de 02/09/2011)

§ 1o Para todos os produtos que prevejam a opção de acesso a livre escolha de prestadores, o reembolso será efetuado nos limites do estabelecido contratualmente.(Redação dada pela RN no 268, de 02/09/2011)

§ 2o Nos produtos onde haja previsão de acesso a livre escolha de prestadores, quando o procedimento solicitado pelo beneficiário não estiver disposto na cláusula de reembolso ou quando não houver previsão contratual de tabela de reembolso, deverá ser observada a regra disposta no caput deste artigo. (Redação dada pela RN no 268, de 02/09/2011)

§ 3o Nos contratos com previsão de cláusula de co-participação, este valor poderá ser deduzido do reembolso pago ao beneficiário. (Redação dada pela RN no 268, de 02/09/2011)

§ 4o Nas hipóteses em que existe responsabilidade da operadora em transportar o beneficiário, caso este seja obrigado a arcar com as despesas de transporte, a operadora deverá reembolsa-lo integralmente. (Redação dada pela RN no 268, de 02/09/2011)”

Infere que é devido o reembolso quando o beneficiário se encontra nos limites da área geográfica de abrangência e de atuação do produto e, ainda assim, é forçado a procurar atendimento fora da rede credenciada, quando a operadora não disponibilizar prestador que ofereça o serviço/procedimento demandado e coberto pelo contrato ou não garantir o transporte para tanto, o que não é o caso dos autos a mingua das provas dos requisitos retro descritos.

A jurisprudência nacional corrobora:

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL - PLANO DE SAÚDE - PEDIDO DE COBERTURA DE TRATAMENTO FORA DA ÁREA DE ABRANGÊNCIA GEOGRÁFICA - SITUAÇÃO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA NÃO DEMONSTRADA - CIRURGIA ELETIVA - RECUSA DE COBERTURA - LICITUDE - AUTORIZAÇÃO ANTERIOR DE OUTRO PROCEDIMENTO - ATO ISOLADO - MERA LIBERALIDADE - SURRECTIO NÃO CONFIGURADA. - Ressalvados os casos de urgência e emergência, a operadora de plano de saúde não está obrigada a cobrir atendimento ou procedimento médico realizado fora da área de abrangência geográfica do plano de saúde. - Comprovado o caráter eletivo da cirurgia que o beneficiário optou por realizar em hospital localizado fora da área de abrangência do plano, afigura-se lícita a recusa da operadora em cobrir as despesas do procedimento. - O instituto da surrectio pressupõe o exercício continuado de uma situação jurídico de modo diverso do convencionado, portanto, o fato de a operadora do plano já ter autorizado, em outra ocasião, a realização de um único procedimento cuja cobertura não era obrigatória, não pode ser interpretado como anuência prévia à cobertura ampla e irrestrita de atendimentos fora da área de abrangência do plano, e menos ainda como ampliação tácita do objeto do contrato, caracterizando ato isolado de mera liberalidade. V.V.: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE COBRANÇA C.C. INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA FORA DA ÁREA DE ABRANGÊNCIA. URGÊNCIA CARACTERIZADA. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS E MATERIAIS CONFIGURADOS. RECURSO PROVIDO. 1 - Nos termos do art. 35-C, da Lei 9.656/98, os planos de saúde são obrigados a fornecer cobertura de atendimento nos casos de emergência e urgência, mesmo fora da área territorial contratada. 2 - Consoante precedentes do STJ, a recusa indevida / injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico, a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário. (TJ-MG - AC: 10024110405701004 Belo Horizonte, Relator: Adriano de Mesquita Carneiro, Data de Julgamento: 01/09/2021, Câmaras Cíveis / 11a CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 01/09/2021) (G.N).

Descabida qualquer censura na sentença objurgada nesse sentido.

Por sua vez, a parte reclamada/recorrente UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO pugna pela modificação do critério de honorários sucumbenciais, para que incidam sob o valor da causa e não sob o proveito econômico que julga inexistir.

Sem razão.

Quanto à fixação dos honorários advocatícios, o art. 85, § 2o do CPC preceitua que serão fixados com base no valor da condenação, do proveito econômico obtido ou sobre o valor da causa, na forma do art. 85, § 2o, do CPC, ou por apreciação equitativa quando não for possível mensurar o proveito econômico ou o valor da causa for muito baixo, nos termos do § 8o, do mencionado dispositivo legal:

“Art. 85. A sentença condenará o vencido a pagar honorários ao advogado do vencedor.

(...)

§ 2o Os honorários serão fixados entre o mínimo de dez e o máximo de vinte por cento sobre o valor da condenação, do proveito econômico obtido ou, não sendo possível mensurá-lo, sobre o valor atualizado da causa, atendidos:

I - o grau de zelo do profissional;

II - o lugar de prestação do serviço;

III - a natureza e a importância da causa;

IV - o trabalho realizado pelo advogado e o tempo exigido para o seu serviço.”

Pois bem.

Tem-se, então, a seguinte ordem de preferência: (I) primeiro, quando houver condenação, devem ser fixados entre 10% e 20% sobre o montante desta (art. 85, § 2o); (II) segundo, não havendo condenação, serão também fixados entre 10% e 20%, das seguintes bases de cálculo: (II.a) sobre o proveito econômico obtido pelo vencedor (art. 85, § 2o); ou (II.b) não sendo possível mensurar o proveito econômico obtido, sobre o valor atualizado da causa (art. 85, § 2o); por fim, (III) havendo ou não condenação, nas causas em que for inestimável ou irrisório o proveito econômico ou em que o valor da causa for muito baixo, deverão, só então, ser fixados por apreciação equitativa (art. 85, § 8o).

Nesse sentido o STJ coaduna:

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS. GRADAÇÃO. VALOR DA CONDENAÇÃO. REDIMENSIONAMENTO DOS ÔNUS SUCUMBENCIAIS. SÚMULA 7 DO STJ. 1. No caso concreto, a causa versa sobre ação revisional de aluguel comercial, tendo sido estabelecido pelas instâncias ordinárias um valor intermediário entre o pedido na inicial e o proposto pelos réus, situação que ensejou a procedência parcial do pedido, com a consequente divisão entre as partes do pagamento das custas e despesas processuais, bem como dos honorários advocatícios, fixado com base na diferença dos aluguéis vencidos. 2. O Tribunal a quo manteve o entendimento proferido na sentença, apenas majorando o percentual de honorários advocatícios para 15%, ao fundamento de que, na hipótese vertente, a condenação abarca a diferença entre os aluguéis anteriormente pagos e aqueles novos fixados, pois se trata de demanda constitutiva condenatória. 3. Não é possível defender que os honorários sucumbenciais reflitam percentual incidente sobre o valor da causa, tendo em vista que a natureza jurídica da presente demanda é constitutiva-condenatória. Isso porque houve a constituição de novo valor do aluguel locatícío (efeito constitutivo), com a consequente determinação de pagamento (efeito condenatório). 4. O CPC de 2015 estabeleceu, no art. 85, uma gradação ao referenciar os honorários advocatícios, ao asseverar, no parágrafo § 2o, que serão fixados entre o mínimo de dez e o máximo de vinte por cento sobre o valor da condenação, do proveito econômico ou do valor atualizado da causa. Importa dizer que, diante da existência da natureza condenatória do comando eficacial da sentença, deve ser verificado, em primeiro lugar, o valor da condenação; em segundo lugar, o proveito econômico; e, por fim, o valor da causa, isto é, quando não for possível aferir o valor da condenação ou do proveito econômico, para efeito de verificação da base de cálculo dos honorários sucumbenciais. 5. Como, no caso concreto, houve específica condenação, não há que se falar no valor da causa para observar a incidência dos honorários de sucumbência. 6. Além disso, é relevante ressaltar que a análise do redimensionamento dos ônus sucumbenciais demanda o revolvimento do conjunto fático-probatório constante nos autos, consoante as peculiaridades de cada caso concreto, situação que encontra óbice no enunciado da Súmula no 7 do STJ. 7. Agravo interno não provido.” (STJ - AgInt no AREsp: 1386677 SP 2018/0279448-6, Relator: Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, Data de Julgamento: 24/09/2019, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 30/09/2019)

Assim sendo, o art. 85, § 2o do CPC possui ordem de preferência para fixação de honorários advocatícios que deve obrigatoriamente ser observada, de modo que os honorários advocatícios deveriam ter sido fixados entre o mínimo de dez e o máximo de vinte por cento do valor da condenação em primeiro lugar e do proveito econômico em segundo lugar.

A manutenção do desprovimento das apelações é medida que se impõe.

Com tais fundamentos, NEGO PROVIMENTO aos agravos internos.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 01/11/2023