Tribunal: TJMT
Processo: 1015020-31.2023.8.11.0000
Órgão julgador: NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-08-22
Data de publicação: 2023-08-29

Ementa:
EMENTA
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PROCEDIMENTOS REPARATÓRIOS APÓS CIRURGIA BARIATRICA – SITUAÇÃO DE URGÊNCIA - COMPROVAÇÃO ATRAVÉS DE EXAME CLÍNICO E LAUDO PSICOLÓGICO – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
Conforme entendimento do eg. STJ, "havendo expressa indicação médica, alusiva à necessidade da cirurgia reparadora, decorrente do quadro de obesidade mórbida da consumidora, não pode prevalecer a negativa de custeio da intervenção cirúrgica indicada - mamoplastia, inclusive com a colocação de próteses de silicone -, sob a alegação de estar abarcada por previsão contratual excludente ("de cobertura de tratamentos clínicos ou cirúrgicos, e próteses, meramente para fins estéticos"); pois, na hipótese, o referido procedimento deixa de ser meramente estético para constituir-se como terapêutico e indispensável" (REsp 1.442.236/RJ, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, DJe de 28/11/2016).
“A cirurgia plástica reparadora em decorrência de cirurgia bariátrica não possui caráter meramente estético, mas visa solucionar um problema de saúde que certamente está causando danos de ordem física e psicológica ao beneficiário” (TJ-MT 10136029220228110000 MT, Relator: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Data de Julgamento: 09/11/2022, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 16/11/2022)

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1015020-31.2023.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO

Turma Julgadora:

[DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[COLUMBANO FEIJO - CPF: 364.160.628-44 (ADVOGADO), FABIANA CARDOSO DA SILVA CANDIDO - CPF: 022.551.331-56 (AGRAVANTE), UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA - CNPJ: 42.163.881/0001-01 (AGRAVADO), EDUARDO LOPES DE OLIVEIRA - CPF: 919.108.037-15 (ADVOGADO), ARMANDO MICELI FILHO - CPF: 691.865.457-87 (ADVOGADO), AMANDA BARBARA DE OLIVEIRA SODRE - CPF: 016.896.611-51 (ADVOGADO), GISELE WAINSTOK - CPF: 729.585.377-49 (ADVOGADO), HUMBERTO SARNO ROLIM - CPF: 287.615.707-10 (ADVOGADO), JONATAS ABREU DA SILVA - CPF: 138.305.817-26 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU O RECURSO.

E M E N T A

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PROCEDIMENTOS REPARATÓRIOS APÓS CIRURGIA BARIATRICA – SITUAÇÃO DE URGÊNCIA - COMPROVAÇÃO ATRAVÉS DE EXAME CLÍNICO E LAUDO PSICOLÓGICO – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

Conforme entendimento do eg. STJ, "havendo expressa indicação médica, alusiva à necessidade da cirurgia reparadora, decorrente do quadro de obesidade mórbida da consumidora, não pode prevalecer a negativa de custeio da intervenção cirúrgica indicada - mamoplastia, inclusive com a colocação de próteses de silicone -, sob a alegação de estar abarcada por previsão contratual excludente ("de cobertura de tratamentos clínicos ou cirúrgicos, e próteses, meramente para fins estéticos"); pois, na hipótese, o referido procedimento deixa de ser meramente estético para constituir-se como terapêutico e indispensável" (REsp 1.442.236/RJ, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, DJe de 28/11/2016).

“A cirurgia plástica reparadora em decorrência de cirurgia bariátrica não possui caráter meramente estético, mas visa solucionar um problema de saúde que certamente está causando danos de ordem física e psicológica ao beneficiário” (TJ-MT 10136029220228110000 MT, Relator: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Data de Julgamento: 09/11/2022, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 16/11/2022)

R E L A T Ó R I O

PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)1015020-31.2023.8.11.0000

AGRAVANTE: FABIANA CARDOSO DA SILVA CANDIDO

AGRAVADO: UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA

RELATÓRIO

DESA. NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALGO (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de agravo de instrumento interposto por
FABIANA CARDOSO DA SILVA CANDIDO
contra decisão proferida em Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Pedido de Tutela de Urgência no 1015878-17.2023.8.11.0015- 1a Vara Cível da comarca de Sinop/MT, em que se indeferiu liminar.

A agravante afirma que:

“foi diagnosticada com obesidade mórbida (CID 10 E. 66) e, após recomendação médica, foi submetida à cirurgia bariátrica, apresentando perda maciça de peso de 55kg. (...)

Conforme demonstrado documentalmente nos autos de origem, a agravante apresenta considerável flacidez de pele em diversas regiões do corpo.

(...)

Sendo assim, diante deste quadro, a agravante ajuizou ação requerendo a condenação de seu plano de saúde à cobertura dos procedimentos para retirada do excesso de pele, e requereu ainda a concessão de medida antecipatória, o que foi negado pelo juízo a quo, sob o argumento de não existir urgência.

A ausência do risco à vida, atestada a necessidade do tratamento, não é justificativa para que o plano de saúde não forneça o tratamento médico pleiteado ou que demore a fazêlo, pois não é apenas o direito à vida garantia constitucional, mas também o direito à saúde; a urgência que autoriza a concessão da liminar é a dor, o desconforto e a gravidade que a enfermidade impõe ao paciente.

Em suma, requer:

“efeito ativo e reformando-se a r. decisão a quo que indeferiu a tutela antecipada pretendida pela agravante, determinando-se que seja a agravada obrigada a realizar integralmente o procedimento cirúrgico e a fornecer seus respectivos materiais, conforme descrito pelo laudo médico e laudo psicológico, no período de 48 horas após ciência da ordem judicial;”
(id. 173609167).

A liminar foi indeferida (id. 174634181).

Decorreu-se o prazo sem contrarrazões (id. 177614680).

É o relatório.

Desa. Nilza Maria Pôssas de Carvalho

Relatora

V O T O R E L A T O R

VOTO

DESA. NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALGO (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de agravo de instrumento interposto por
FABIANA CARDOSO DA SILVA CANDIDO
contra decisão proferida em Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Pedido de Tutela de Urgência no 1015878-17.2023.8.11.0015- 1a Vara Cível da comarca de Sinop/MT, em que se indeferiu liminar.

Na inicial a agravante afirma que:

“
foi diagnosticada com obesidade mórbida (CID 10 E. 66) e, após recomendação médica, foi submetida à cirurgia bariátrica, apresentando perda maciça de peso de 55kg. Todavia, referido tratamento médico é agressivo e o paciente apresenta uma perda de peso extremamente rápida, sendo comum, portanto, que apresente considerável flacidez e excesso de pele, sendo usualmente recomendada a estas pessoas a continuação do tratamento médico pósbariátrica, por meio da cirurgia reparadora. É o caso da agravante. Conforme demonstrado documentalmente nos autos de origem, a agravante apresenta considerável flacidez de pele em diversas regiões do corpo. Ademais, a avaliação psicológica juntada nestes autos atesta que “o excesso de peles acarretou alguns sofrimentos à paciente, interferindo em sua autoestima e na forma como vê o seu corpo. Não consegue se beneficiar por completo do emagrecimento, e devido à flacidez e excesso de peles enfrenta problemas como atrito de peles, sudorese excessiva, vermelhidão, odor, coceira e assaduras, além disso refere a necessidade de fazer uso de talcos.” Sendo assim, diante deste quadro, a agravante ajuizou ação requerendo a condenação de seu plano de saúde à cobertura dos procedimentos para retirada do excesso de pele, e requereu ainda a concessão de medida antecipatória, o que foi negado pelo juízo a quo, sob o argumento de não existir urgência.”

Na aferição do caso concreto, entendo que a decisão agravada merece reparos no momento.

Isso porque, é de se ressaltar que o contrato em tela está submetido às normas do Código de Defesa do Consumidor. Inclusive, pacificada tal orientação no egrégio STJ, foi editada a Súmula 469, com o seguinte teor:

“Súmula 469. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde.”

Nestas circunstâncias, o art. 47, do CDC, determina que as cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor.

Igualmente, deve incidir o disposto no art. 51, IV, § 1°, II, do CDC, segundo o qual é nula a cláusula que estabeleça obrigações consideradas iníquas, que coloquem o consumidor em desvantagem. Também, mostra-se exagerada a cláusula que restringe direitos ou obrigações inerentes à natureza do contrato, ameaçando seu objeto e equilíbrio, ou ainda que seja excessivamente onerosa ao consumidor.

Destarte, não pode o plano de saúde fazer preponderar sua vontade sobre o tratamento recomendado por médico especialista na área, já que não há expressa vedação da cobertura do tratamento no contrato, não podendo a agravante, em interpretação extensiva ao contrato, impor ônus ao consumidor.

Além do mais, vale dizer que deve ser priorizado o direito à saúde e à vida em relação ao direito contratual.

Nessas circunstâncias
, verifica-se a possibilidade da concessão da tutela provisória requerida, uma vez que, a autora demonstra a verossimilhança de suas alegações com a apresentação do relatório médico (Id. 173609168), constando, inclusive, acerca da urgência na realização dos procedimentos recomendados.

O perigo de dano resta demonstrado uma vez que se trata de iminente ameaça à própria qualidade de vida da autora, haja vista o excesso de pele e flacidez deixadas após o procedimento cirúrgico, descrito no laudo medico, o que pode resultar, inclusive, em piora do seu quadro de saúde caso o procedimento não seja realizado, bem como causa grande transtorno físico e psicológico, havendo a necessidade em se realizar o procedimento com a máxima brevidade.

De outro norte, inexiste que se falar em qualquer tipo de impedimento contratual para a realização do procedimento.

No que tange ao perigo da irreversibilidade, há que se acrescentar que a questão deve ser vista sob a ótica do chamado perigo de dano irreparável inverso, prevalecendo a proteção ao bem jurídico mais relevante, de modo que os prejuízos patrimoniais para realização dos procedimentos exames e eventuais tratamentos médicos indicados à parte Autora poderão ser recompostos a posteriori, em caso de improcedência da demanda, enquanto a saúde nem sempre terá a mesma sorte.

Nesse sentido, sobre o tema, o Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento de que, havendo indicação médica para cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional em paciente pós-cirurgia bariátrica, não cabe à operadora negar a cobertura sob o argumento de que o tratamento não seria adequado, ou que não teria previsão contratual, visto que tal terapêutica é fundamental à recuperação integral da saúde da usuária outrora acometida de obesidade mórbida, inclusive com a diminuição de outras complicações e comorbidades, não se configurando simples procedimento estético ou rejuvenescedor.

Nossa
Corte Superior ainda destaca que, em que pese a ANS ter incluído apenas a “dermolipectomia” no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde para o tratamento dos males pós-cirurgia bariátrica, devem ser custeados todos os procedimentos cirúrgicos de natureza reparadora, para assim ocorrer a integralidade de ações na recuperação da paciente, em obediência ao art. 35-F da Lei no 9.656/1998
”.

Nesse interim, considerando que os documentos carreados nos autos, resta demonstrado que o quadro clínico da agravante corresponde à definição de caso de urgência/emergência prevista no art. 35-C, I e II, da Lei no 9.656/98, e, sendo assim, é de cobertura obrigatória independentemente da sua previsão ou não no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, posto que, implica em risco de lesão irreparável ao paciente e torna despicienda qualquer discussão sobre a natureza taxativa ou exemplificativa daquela lista.

Nesse sentido, já decidiu o eg. STJ:

EMENTA: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO CONDENATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. OBESIDADE MÓRBIDA. CIRURGIA REPARADORA. NEGATIVA. CONDUTA ABUSIVA. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO PROVIDO PARA, EM NOVO EXAME, CONHECER DO AGRAVO E NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL. 1. Na forma do entendimento desta Corte, "havendo expressa indicação médica, alusiva à necessidade da cirurgia reparadora, decorrente do quadro de obesidade mórbida da consumidora, não pode prevalecer a negativa de custeio da intervenção cirúrgica indicada - mamoplastia, inclusive com a colocação de próteses de silicone -, sob a alegação de estar abarcada por previsão contratual excludente ("de cobertura de tratamentos clínicos ou cirúrgicos, e próteses, meramente para fins estéticos"); pois, na hipótese, o referido procedimento deixa de ser meramente estético para constituir-se como terapêutico e indispensável" (REsp 1.442.236/RJ, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, DJe de 28/11/2016). Incidência da Súmula 83/STJ. 2. Agravo interno provido para, em novo exame, conhecer do agravo e negar provimento ao recurso especial” (STJ – 4a Turma – AgInt no AREsp 1822073/SP – Rel. Ministro RAUL ARAÚJO – j. 20/09/2021, DJe 15/10/2021).

Ante o exposto, PROVEJO O RECURSO
para reformar a decisão agravada e, assim, determinar que a agravada autorize o procedimento pretendido pela agravante, qual seja, a cirurgia reparadora, na forma recomendada no laudo médico apresentado nos autos.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 22/08/2023