Tribunal: TJMT
Processo: 1018867-41.2023.8.11.0000
Órgão julgador: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-10-25
Data de publicação: 2023-10-27

Ementa:
Translator
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE – PRESCRIÇÃO DE ACOMPANHAMENTO MULTIDISCIPLINAR – COBERTURA OBRIGATÓRIA PARA TODOS OS TRATAMENTOS INDICADOS PARA USUÁRIOS COM TRANSTORNOS GLOBAIS DO DESENVOLVIMENTO – REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC PRESENTES – CUSTEIO DEVIDO – ACOMPANHAMENTO DOMICILIAR E ESCOLAR – DILAÇÃO PROBATÓRIA NECESSÁRIA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
A ANS, por meio da RN no 539/2022, ampliou as regras de cobertura assistencial para os usuários com transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles àqueles com transtorno do espectro autista. Assim, a partir de 01-07-2022, passou a ser obrigatória o custeio de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente com diagnóstico dentro da CID F84.
A cobertura de acompanhamentos domiciliares e no ambiente escolar demanda dilação probatória para amplo esclarecimento dos limites contratuais, pois, a princípio, não são medidas de natureza médico-hospitalar, em que se insere a ré.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1018867-41.2023.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), L. F. C. (AGRAVADO), MAYARA CRISTINA CINTRA ROSA - CPF: 033.659.631-62 (ADVOGADO), RODRIGO SAVIO PACHECO COSTA - CPF: 603.824.651-72 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), L. F. C. - CPF: 113.895.811-52 (AGRAVADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PARCIALMENTE PROVIDO, UNÂNIME.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE – PRESCRIÇÃO DE ACOMPANHAMENTO MULTIDISCIPLINAR – COBERTURA OBRIGATÓRIA PARA TODOS OS TRATAMENTOS INDICADOS PARA USUÁRIOS COM TRANSTORNOS GLOBAIS DO DESENVOLVIMENTO – REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC PRESENTES – CUSTEIO DEVIDO – ACOMPANHAMENTO DOMICILIAR E ESCOLAR – DILAÇÃO PROBATÓRIA NECESSÁRIA -
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO
.

A ANS, por meio da RN no 539/2022, ampliou as regras de cobertura assistencial para os usuários com transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles àqueles com transtorno do espectro autista. Assim, a partir de 01-07-2022, passou a ser obrigatória o custeio de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente com diagnóstico dentro da CID F84.

A cobertura de acompanhamentos domiciliares e no ambiente escolar demanda dilação probatória para amplo esclarecimento dos limites contratuais, pois, a princípio, não são medidas de natureza médico-hospitalar, em que se insere a ré.

R E L A T Ó R I O

Agravo de Instrumento n. 1018867-41.2023.8.11.0000 de decisão da 6a Vara Cível de Cuiabá que, em Ação de Obrigação de Fazer, deferiu a tutela de urgência para que a requerida autorize e custeie integralmente o tratamento multidisciplinar ao autor.

A agravante alega que não foram preenchidos os requisitos do art. 300 do CPC.

Aduz que autorizou os tratamentos com analista de comportamento aba, fonoaudiologia especializada, psicologia aba, psicopedagoga aba, terapia ocupacional aba com integração sensorial, psicomotricidade aba, terapia nutricional e musicoterapia, sendo negado apenas o atendente em terapia (AT) pois não tem obrigação legal, nem contratual, de arcar com procedimento não previsto no rol da Agência Nacional de Saúde.

E mais, não há comprovação da eficácia e superioridade em relação aos tratamentos convencionais.

Argumenta que “
o que a parte Agravada pretende é realizar tratamento com profissionais de sua escolha, obrigando a operadora a arcar com custos particulares, que não lhe cabem, já que possuem profissionais altamente capacitados
”.

Diz que “
Segundo o Parecer Técnico n°. 25/GCITS/GGRAS/DIPRO/2022, “o Acompanhamento Terapêutico caracteriza-se por atendimento, em regra, realizado no ambiente do paciente (casa, escola, outros espaços de convivência familiar e/ou social), ou seja, fora da clínica ou estabelecimento de saúde, visando à sua reinserção social e ao desenvolvimento de repertórios alternativos, entre outros
”.

Discorre sobre a irreversibilidade da medida e defende a necessidade de oferecimento de caução.

Apesar de intimado, o agravado não apresentou contraminuta (Id. 182558710).

Parecer pelo não provimento, no entanto com argumento estranho aos autos já que fundamentado com base no fornecimento de medicamento (Id. 182836169).

É o relatório.

Des. Rubens de Oliveira Santos Filho

Relator

V O T O R E L A T O R

A agravante se insurge contra a decisão que deferiu a tutela de urgência para
determinar

o custeio do tratamento prescrito.

Alega que não foram preenchidos os requisitos elencados no art. 300 do CPC para a concessão da medida, sobretudo porque o Acompanhamento Terapêutico caracteriza-se pelo atendimento, em regra, realizado no ambiente do paciente (casa, escola, outros espaços de convivência familiar e/ou social).

O agravado, com 2 anos e 10 meses de idade (data de nascimento: 27-11-2021), é beneficiário do plano de saúde na modalidade
SUPER CLASS INDIVIDUAL/FAMILIAR APTO NAC
.

Ajuizou a Ação sob a alegação de que tem Transtorno do Espectro Autista (CID: F84) com atraso de linguagem, comprometimento da interação social e do contato visual, comportamentos repetitivos e baixa compreensão dos comandos (Id. 118006813 – autos de origem).

Diante disso, foi-lhe prescrita terapia multidisciplinar para melhor desenvolvimento global, dentre psicóloga,
analista de comportamento, psicopedagoga, terapia ocupacional com integração sensorial, psicomotricidade, todos
especializada em ABA,
musicoterapia, terapia nutricional e
atendente terapêutico-AT.

Os
experts
que o acompanham destacaram a importância de

intervenção imediata, intensiva e ininterrupta, com equipe multiprofissional especializada, sob pena de prejudicar seu crescimento.

A ANS, por meio da RN no 539/2022, ampliou as regras de cobertura assistencial para os usuários com transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles àqueles com espectro autista.

Assim, a partir de 01-07-2022, passou a ser obrigatória o custeio de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente com diagnóstico dentro da CID F84.

Segue o trecho da Resolução:

"Art. 6o (...)

§ 4o Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista,
a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente
."

In casu
, consta que todos as terapias foram autorizadas e direcionadas a prestadores de serviços fora da rede conveniada, mediante tratativa direta com a Operadora, exceto com relação ao atendente terapêutico. Todavia, as clínicas indicadas não tinham vagas disponíveis.

Quanto aos acompanhamentos domiciliares e no ambiente escolar, é imprescindível dilação probatória para amplo esclarecimento dos limites contratuais pois, a princípio, não são medidas de natureza médico-hospitalar, em que se insere a ré.

Nesse sentido:

Agravo de instrumento. Plano de saúde. Cobertura de tratamento multidisciplinar para Transtorno do Espectro Autista – TEA, com musicoterapia, fonoaudiologia, terapia ocupacional e acompanhante terapêutico. Não compete à operadora definir ou questionar a necessidade do tratamento, se indicada por médico habilitado. Súmula 102 deste E. Tribunal de Justiça. Todavia, o direito ao reembolso deve ser limitado aos valores que a operadora do plano de saúde pagaria se o atendimento tivesse sido feito na rede credenciada. A existência do tratamento na rede credenciada com profissionais devidamente habilitados há de ser comprovado nos autos pela ré. Por outro lado, contudo, razão assiste ao agravante quanto ao acompanhamento terapêutico em ambiente escolar.
Acompanhamento terapêutico diário, inclusive em ambiente escolar, é matéria que foge ao âmbito do contrato de seguro saúde, de modo que a ré não está obrigada nem por lei e nem pelo contrato a arcar com esse custo.
Precedentes do C. STJ. Agravo parcialmente provido.

(TJ-SP - AI: 21361571420218260000 SP 2136157-14.2021.8.26.0000, Relator: Silvério da Silva, Data de Julgamento: 02/02/2022, 8a Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 10/02/2022)

Pelo exposto, dou
parcial provimento
ao Recurso para determinar que a ré arque com os tratamentos multidisciplinares de acordo com as cargas horárias prescritas, exceto aqueles realizados em âmbito domiciliar e escolar.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 25/10/2023