Tribunal: TJMT
Processo: 1000742-35.2022.8.11.0008
Órgão julgador: MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-09-20
Data de publicação: 2023-09-21

Ementa:
- EMENTA.
RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE REEMBOLSO DE DESPESAS C/C COM INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL - PLANO DE SAÚDE - PROCEDÊNCIA – PRELIMINARES – INÉPCIA DA INICIAL – ILEGITIMIDADE PASSIVA – NULIDADE DA CERCEAMENTO DE DEFESA REJEITADOS – SENTENÇA ULTRA PETITA – ACOLHIMENTO – NULIDADE DA SENTENÇA – INOCORRÊNCIA – ADEQUAÇÃO DA OCNDENAÇÃO AO PEDIDO - MÉRITO – PACIÊNTE ACOMETIDO COM COVID - HOSPITAL DE ALTO CUSTO NÃO CONTEMPLADO NO CONTRATO - CLÁUSULA EXPRESSA – OPÇÃO DO USUÁRIO – DANOS MATERIAIS - COBERTURA DO TRATAMENTO NO LIMITE DA TABELA DO PLANO DE SAÚDE - DANOS MORAIS – LIBERALIDADE DO PACIENTE QUE OPTOU POR HOSPITAL DE ALTO CUSTO - NÃO CONFIGURAÇÃO - HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS – SUCUMBÊNCIA RECÍPROCA - SENTENÇA REFORMADA – PARCIAL PROCEDÊNCIA - RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.
I - A cláusula contratual que limita o atendimento do usuário do plano de saúde à rede credenciada de hospitais, se redigida de forma clara e devidamente informada ao contratante, não é considerada abusiva.
II - A operadora do plano de saúde deve responder pelo reembolso das despesas do montante dispendido pelo autor no seu tratamento até o limite dos valores praticados pela tabela do plano contratado, em respeito aos princípios da razoabilidade, da boa-fé objetiva e da função social dos contratos.
III - Não sendo constatada abusividade ou ilicitude na cláusula contratual que restringe a cobertura de procedimentos à rede credenciada ao plano de saúde, cumprindo a operadora o dever de informação acerca dos serviços contratados pelo consumidor, incabível a indenização por danos morais.
IV – Recurso parcialmente provido. Sentença reformada em parte.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO
PODER JUDICIÁRIO
SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
Número Único
:

1000742-35.2022.8.11.0008
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS
Turma Julgadora:

[DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO]
Parte(s):

[LUIZ CARLOS SANSAO - CPF: 352.481.141-87 (APELADO), DALILA ANDRADE ABRANTES DE SALES - CPF: 000.371.881-60 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 02.597.394/0001-32 (APELANTE), FRANCISMAR SANCHES LOPES - CPF: 045.548.258-68 (ADVOGADO), UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 02.597.394/0001-32 (APELANTE), LUCIANO DE SALES - CPF: 255.809.778-40 (ADVOGADO), CLESIO PLATES DE OLIVEIRA - CPF: 014.996.091-32 (ADVOGADO), LUCILA CRISTINA PIEDADE PRESTES - CPF: 141.746.148-90 (ADVOGADO)]
A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. UNÂNIME.
E M E N T A

-
EMENTA
.

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE REEMBOLSO DE DESPESAS C/C COM INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL - PLANO DE SAÚDE - PROCEDÊNCIA – PRELIMINARES – INÉPCIA DA INICIAL – ILEGITIMIDADE PASSIVA – NULIDADE DA CERCEAMENTO DE DEFESA REJEITADOS – SENTENÇA
ULTRA PETITA
– ACOLHIMENTO – NULIDADE DA SENTENÇA – INOCORRÊNCIA – ADEQUAÇÃO DA OCNDENAÇÃO AO PEDIDO - MÉRITO – PACIÊNTE ACOMETIDO COM COVID - HOSPITAL DE ALTO CUSTO NÃO CONTEMPLADO NO CONTRATO - CLÁUSULA EXPRESSA – OPÇÃO DO USUÁRIO – DANOS MATERIAIS - COBERTURA DO TRATAMENTO NO LIMITE DA TABELA DO PLANO DE SAÚDE - DANOS MORAIS – LIBERALIDADE DO PACIENTE QUE OPTOU POR HOSPITAL DE ALTO CUSTO - NÃO CONFIGURAÇÃO - HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS – SUCUMBÊNCIA RECÍPROCA - SENTENÇA REFORMADA – PARCIAL PROCEDÊNCIA - RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

I - A cláusula contratual que limita o atendimento do usuário do plano de saúde à rede credenciada de hospitais, se redigida de forma clara e devidamente informada ao contratante, não é considerada abusiva.

II - A operadora do plano de saúde deve responder pelo reembolso das despesas do montante dispendido pelo autor no seu tratamento até o limite dos valores praticados pela tabela do plano contratado, em respeito aos princípios da razoabilidade, da boa-fé objetiva e da função social dos contratos.

III - Não sendo constatada abusividade ou ilicitude na cláusula contratual que restringe a cobertura de procedimentos à rede credenciada ao plano de saúde, cumprindo a operadora o dever de informação acerca dos serviços contratados pelo consumidor, incabível a indenização por danos morais.

IV – Recurso parcialmente provido. Sentença reformada em parte.

R E L A T Ó R I O

RAC N° 1000742-35.2022.8.11.0008

RELATÓRIO

Trata-se de Recurso de Apelação Cível interpostos pela
UNIME VALE DO SEPOTUBA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
(Id-174475326), insurgindo-se contra sentença proferida pelo MM. Juiz de Direito da 2a Vara Cível da Comarca de Barra do Bugres/MT, constantes do Id – 174475323, que em sede de
AÇÃO DE RESARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES C/C DANOS MORAIS
n. 1000742-35.2022.8.11.0008, concluiu por
julgar procedentes os pedidos formulados na exordial, para o fim de CONDENAR a parte Ré a COMPENSAR/PAGAR à parte Autora o valor de
R$ 2.029.125,05
(dois milhões, vinte e nove mil, cento e vinte e cinco reais e cinco centavos), a título de dano material, assim como o valor de
R$ 20.000,00
(vinte mil reais), a título de dano moral, ambos corrigidos monetariamente, com base no Índice Nacional de Preços ao Consumidor - INPC – Lei no 6.899/81 -, e acrescido de juros de 1% (um por cento) ao mês.

Ante a ausência de recolhimento das custas iniciais, condeno ambas as partes ao pagamento das custas e despesas do processo, que, em razão da sucumbência, ficará a cargo da requerida, bem como a ré em honorários advocatícios que arbitro em 10% sobre o valor da condenação, consoante disposto no art. 85, §2° do Código de Processo Civil.

Inicialmente, pugna pelo acolhimento da preliminar de:

I - Inépcia da inicial;

II – Ilegitimidade passiva
ad causam;

III – Inclusão do nosocômio Complexo Hospitalar de Cuiabá;

IV – Nulidade da sentença por conter decisão
ultra
e
extra petita;

V – Cerceamento de defesa;

No mérito alega que, inexiste ao caso razões para aplicação do código de defesa do consumidor, máxime quanto a inversão do ônus da prova, posto que a Lei Federal n. 9.656/98, versa sobre reembolso nos contratos de plano de saúde, inexistindo ao caso lacuna legal capaz de admitir a aplicação generalizada do CDC.

Assevera que o Apelado não comprovou qualquer falha nos serviços prestados pela Apelada. O simples fato de o apelado apresentar documentos comprovando as despesas suportadas em decorrência da contratação livre e voluntária do Hospital de Alto Custo Sírio Libanês não lhe dá o direito de receber o reembolso da operadora de plano de saúde.

Não pode o apelado e tampouco o juízo singular culpar a apelante, o hospital ou a equipe médica que o atendeu em Cuiabá pela gravidade da doença Covid-19, bem como de suas consequências.

O contrato do qual o apelado é beneficiário prevê que a apelante oferecerá cobertura em sua rede credenciada no Estado de Mato Grosso, bem como em casos de urgência e emergência em nível nacional. Sendo assim, é clarividente que o apelado poderia ter utilizado qualquer estabelecimento de saúde credenciado ao Sistema Unimed para realizar seu tratamento, no entanto, preferiu contratar o Hospital de Alto Custo Sírio Libanês para continuidade do seu tratamento.

Se o beneficiário de plano de saúde, que possui à sua disposição uma vasta rede credenciada para realizar seus atendimentos e tratamentos decide contratar um hospital de alto custo, não pode ele exigir que a operadora de saúde faça o reembolso das despesas contraídas.

Da análise dos autos, observa-se que o apelado estava sendo assistido pela rede credenciada da operadora de saúde, contratou nosocômio de alto custo para realizar seu tratamento, fez a sua transferência por meio da contratação de UTI área.

O reembolso nos contratos de planos de saúde é medida de natureza excepcional, isto porque, o beneficiário deve utilizar a rede credenciada ofertada pela operadora de saúde, não lhe sendo facultado realizar atendimentos particulares ao seu bel-arbítrio e exigir reembolso.

Ao final, pugna pelo provimento do recurso para o fim de serem acolhidas as preliminares arguidas ou os argumentos trazidos em sede meritória do recurso apresentado.

Em face do recurso proposto, foram apresentadas as contrarrazões constante do Id-174475334, nas quais em síntese, pugna pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.

Cuiabá/MT., datado e assinado digitalmente.

Desa. Maria Helena G. Póvoas,

Relatora.

I

V O T O R E L A T O R

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 20/09/2023