Tribunal: TJMT
Processo: 1023543-66.2022.8.11.0000
Órgão julgador: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-02-22
Data de publicação: 2023-02-25

Ementa:
OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – ANTECIPAÇÃO DE TUTELA CONCEDIDA – FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO ENOXAPARINA 40MG – NEGATIVA DE COBERTURA – RECOMENDAÇÃO MÉDICA – RISCOS À GRAVIDEZ – URGÊNCIA/EMERGÊNCIA – PROTEÇÃO A BEM MAIOR – RELEVÂNCIA – DIREITO FUNDAMENTAL – PRESENÇA DOS REQUISITOS – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
A probabilidade do direito e o perigo de dano, ou o risco ao resultado útil do processo (art. 300, CPC), são pressupostos que devem estar presentes para a concessão de tutela de urgência.
A Lei n. 9.656/1998, em seu art. 35-C, inc. II, dispõe expressamente quanto à obrigatoriedade de cobertura quando caracterizada a urgência em complicações no processo gestacional, consoante visto na espécie.
Recurso desprovido.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1023543-66.2022.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Liminar, Planos de saúde, Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a).
CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Turma Julgadora:

[DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[ANA ELISA DEL PADRE DA SILVA - CPF: 027.338.169-50 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (AGRAVANTE), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), DEBORA ALINE PINHEIRO - CPF: 039.643.541-63 (ADVOGADO), ANDRESSA MORENO PIVA - CPF: 080.147.859-67 (AGRAVADO), MARIA JURACI TERESA SAMPAIO DOS SANTOS - CPF: 104.380.774-82 (ADVOGADO), CAIO HENRIQUE NOGUEIRA CARVALHO - CPF: 027.815.791-22 (ADVOGADO), FERNANDO DO NASCIMENTO MELO - CPF: 933.166.151-72 (ADVOGADO), TOBIAS PIVA - CPF: 025.015.751-99 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – ANTECIPAÇÃO DE TUTELA CONCEDIDA – FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO ENOXAPARINA 40MG
–
NEGATIVA DE COBERTURA – RECOMENDAÇÃO MÉDICA – RISCOS À GRAVIDEZ – URGÊNCIA/EMERGÊNCIA – PROTEÇÃO A BEM MAIOR – RELEVÂNCIA – DIREITO FUNDAMENTAL – PRESENÇA DOS REQUISITOS – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

A probabilidade do direito e o perigo de dano, ou o risco ao resultado útil do processo (art. 300, CPC), são pressupostos que devem estar presentes para a concessão de tutela de urgência.

A Lei n. 9.656/1998, em seu art. 35-C, inc. II, dispõe expressamente quanto à obrigatoriedade de cobertura quando caracterizada a urgência em complicações no processo gestacional, consoante visto na espécie.

Recurso desprovido.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto por
Unimed Norte do Mato Grosso - Cooperativa de Trabalho Médico-,
em face da decisão interlocutória proferida pelo MM Juiz de Direito da 1a Vara Cível da Comarca de Juara, nos autos A
ção de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela Antecipada n. 1002455-15.2022.8.11.0018, proposta por
Andressa Moreno Piva
,
que deferiu a tutela provisória requestada para determinar à operadora de saúde que
disponibilize ou realize o custeio, no prazo de 48 horas, do medicamento “Enoxaparina 40mg”, na quantidade de uma injeção diária, até 45 dias após o parto, conforme receituário médico ancorado aos autos, sob pena de multa diária.

Inconformada, insurge-se a Unimed, sustentando que não estão presentes os requisitos necessários à concessão da tutela de urgência concedida na decisão agravada, notadamente a probabilidade do direito alegado pela agravada, vez que o contrato do qual esta é beneficiária possui cláusula expressa de exclusão de cobertura de medicamento de cunho domiciliar.

Esclarece que a operadora é responsável por ministrar os medicamentos durante a internação hospitalar, e que o fármaco prescrito não possui cobertura ambulatorial, e ressalta que o remédio é fornecido pelo SUS.

Firme no seu propósito, alega que a manutenção da r. decisão lhe trará prejuízo e desequilíbrio na relação entre as partes. Requer a reforma da r. decisão.

A antecipação da tutela recursal foi
indeferida
por meio da decisão de Id n. 151115677.

Sobrevieram as informações no Id n. 151325757.

Contraminuta coligida no Id n. 155874168, postulando pelo desprovimento do agravo.

É o relatório.

Cuiabá, 22 de fevereiro de 2023.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

V O T O R E L A T O R

Na origem, cuida-se de ação obrigação de fazer proposta objetivando compelir a
operadora de saúde a dispensar à autora, o
medicamento denominado “Enoxaparina 40mg”, destinado à prevenção de aborto e trombofilia, que necessita ser usado durante todo o período de gestação até 45 dias após o parto.

Narrou a autora na inicial, que está grávida de 24 semanas, e é portadora de Trombofilia, necessitando do uso de medicamento denominado “Enoxaparina 40mg” durante todo o período de gestação, até 45 (quarenta e cinco) dias após o parto
, de modo a evitar o risco de morte tanto para a gestante, quanto para o feto.

Disse, então, que o tratamento foi negado pela operadora de saúde, sob a alegação de que o medicamento é excluído do contrato, por se tratar de tratamento de uso em regime domiciliar,

O togado
a quo
deferiu a tutela provisória de urgência requestada determinando
o fornecimento do fármaco mencionado “
na quantia de 1 (uma) injeção diária, até 45 (quarenta e cinco) dias após o parto (previsto para 09/01/2023), com antecedência e quantia suficiente para que não ocorra a sua falta, sob pena de multa diária no valor de R$500,00 (quinhentos reais), limitados ao valor da ação.”

Contra o pronunciamento judicial, insurge-se a operadora de saúde, ora agravante, ancorada na tese da inexistência de previsão contratual de dispensação de medicamento de uso domiciliar.

Pois bem.

O agravo de instrumento constitui recurso
secundum eventum litis,
devendo limitar-se a atacar o que restou decidido pelo ato agravado, cabendo ao relator analisar, unicamente, o acerto ou desacerto da decisão agravada.

Assim é que, atento aos limites objetivos dessa espécie recursal tem-se que agiu com o costumeiro acerto o magistrado singular, porquanto, a probabilidade do direito vindicado se mostra aparente na demonstração da necessidade/imprescindibilidade do tratamento indicado, consoante descrito no laudo médico, sob pena de morte prematura da gestante e do feto, cuja urgência é premente.

Neste ponto, não é demais destacar que, em diversos outros agravos cuja matéria é absolutamente a mesma, os médicos têm asseverado a necessidade do uso do medicamento Enoxaparina 40mg, para os casos de trombofilia na gestação, sob o fundamento de que
“A não utilização do medicamento imediatamente após a concepção implica em risco de perda gestacional por ser portadora de Síndrome Anticorpo-Antifosfolípide (CID 10 D 68.8). A medicação deve ser tomada durante toda gestação a até um prazo de um mês após a resolução (nascimento), para evitarmos transtornos tromboembólicos subsequentes (tromboses, embolias, etc.)”
.

No caso em pauta, o juízo monocrático bem observou os requisitos necessários para a concessão da tutela. Nesse passo, colho parcela da decisão hostilizada,
verbis
:

“ [...]
A probabilidade do direito nada mais é do que a presença do já consagrado requisito declinado no conhecido termo latim fumus boni iuris, ou seja, a existência de plausibilidade verossímil do direito alegado, quanto a isso, em análise dos documentos juntados, verifico que assiste razão a parte autora, eis que beneficiária dos serviços prestados pela requerida.

Quanto ao requisito do perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, ou seja, o “periculum in mora” ficou devidamente demonstrado perante a prescrição médica acostada nos autos, eis que comprova a existência de risco de morte da autora e/ou do feto em gestação.

Sendo assim, a recusa da requerida não prevalece, uma vez que o plano de saúde não pode limitar o tratamento que tenha por objeto restabelecer a saúde do paciente.
[...]”

A vista disso, deve-se atentar pela relevância do bem maior envolvido, nomeadamente o direito fundamental à vida e à saúde, abrigado nos arts. 5o e 6o, da CF.

Por conseguinte, como se trata de típico contrato de adesão, a interpretação das cláusulas contratuais deve sempre ser feita em favor do consumidor, diante da sua hipossuficiência e para se equilibrar a situação contratual das partes, conforme estabelece o Código de Defesa do Consumidor.

Ademais, a Lei n. 9.656/98, em seu art. 35-C, inc. II, dispõe
expressamente que caracterizada a urgência em complicações no processo gestacional, o plano é obrigado proceder a cobertura, senão vejamos,
verbis
:

Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente caracterizada em declaração do médico assistente;

II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional.
”
(negritei)

Nesse contexto, consigno que o relatório médico foi claro ao afirmar que o uso do medicamente é necessário para que seja evitada trombose materna, bem como, abortamento do feto, dentre outros riscos, evidenciando, assim, a gravidade e urgência do caso em tela
.

Desta feita, a negativa de cobertura pela agravante, fixada na ausência de previsão contratual para sua cobertura, afigura-se ilegítima, diante da relevância do bem jurídico em discussão, qual seja o direito à vida e à dignidade humana.

Nesse sentido, colaciono julgados desta Corte em casos análogos, vejamos:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. PRESENÇA DOS REQUISITOS PARA A CONCESSÃO DA TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA. FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO ENOXAPARINA SÓDICA 40MG PARA PACIENTE GESTANTE. PREVISÃO LEGAL. MANUTENÇÃO DA DECISÃO VERGASTADA – RECURSO DESPROVIDO.

Necessidade urgente de tratamento ininterrupto da agravada com medicamento ENOXAPARINA 40 mg (Clexane), considerando o risco de interrupção da gravidez, conforme laudo médico.

Situação de urgência incontroversa, sendo certo que o artigo 35-C da Lei no 9.656/98 e o artigo 3o, inciso XIV, da Resolução Normativa no 259/2011 da ANS, determinam a cobertura obrigatória nos casos de urgência e emergência, na qual se insere o estado gestacional.

Periculum in mora que restou evidenciado, considerando que a trombofilia pode gerar a interrupção da gestação, assim, risco à sua vida e do nascituro.

Ausência de irreversibilidade da medida, porquanto, caso, ao final, o pedido seja julgado improcedente, a recorrente poderá cobrar os valores despendidos pelas vias próprias, não havendo que se falar em violação ao contrato, ao princípio da separação dos poderes e à liberdade econômica”.
(RAI n.

1005922-56.2022.8.11.0000, 1a Câm. Dir. Privado. Rel. Des. Sebastiao Barbosa Farias, J. 23.08.22 - negritei
)

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PACIENTE DIAGNOSTICADA COM TROMBOFILIA - NEGATIVA DE FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO “ENOXAPARINA 40mg” - PRESCRIÇÃO MÉDICA – ABUSIVIDADE CARACTERIZADA -

RISCO À SAÚDE DO PACIENTE -

SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

Os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos.

O Rol de Resoluções da ANS é exemplificativo, de maneira que não se pode excluir um tratamento simplesmente por não constar na lista da ANS.

As cláusulas contratuais relativas à cobertura nos contratos de assistência médica e hospitalar (plano de saúde) devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao paciente, em homenagem ao princípio da dignidade da pessoa humana e do direito constitucional à saúde.”
(RAI n.

1002392-74.2020.8.11.0045, 4a Câm. Dir. Privado, Rel. Des. Guiomar Teodoro Borges, J. 10.08.22 - negritei)

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – PRELIMINAR DE NULIDADE DE SENTENÇA – CERCEAMENTO DE DEFESA – INOCORRÊNCIA – MÉRITO – GESTANTE ACOMETIDA DE SÍNDROME ANTICORPO – ANTIFOSFOLÍPIDE – NEGATIVA DE COBERTURA DO MEDICAMENTO ENOXAPARINA 40MG – USO DOMICILIAR – TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO DA PACIENTE – RECUSA INDEVIDA – ABUSIVIDADE CONSTATADA – DANO MORAL DEVIDO – QUANTUM INDENIZATÓRIO – RAZOÁVEL E PROPORCIONAL – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

Não ocorre cerceamento de defesa se o juiz dispensa a realização de prova pericial desnecessário ao deslinde do feito, mormente quando matéria tratada é passível de comprovação por documentos jungidos aos autos.

O plano de saúde não pode se recusar a custear o medicamento prescrito pelo médico especialista que acompanha a paciente, ao fundamento de ausência de cobertura do tratamento por não constar no rol da ANS, por se tratar de uso domiciliar, haja vista que não cabe à cooperativa delimitar o fármaco para a doença objeto da cobertura contratual, pois o tratamento adequado é atribuição do médico que assiste o paciente.

A recusa de cobertura para o tratamento pleiteado enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário, cujo valor se submete ao princípio da moderação e razoabilidade.
” (RAC N.

1000528-91.2020.8.11.0015, 3a Câm. Dir. Privado.

Rel. Desa.

Antônia Siqueira Goncalves, j. 10.08.22 - negritei)

Sob outro aspecto, não há o que se falar na irreversibilidade da medida quando, caso negado o pleito da contratante, poderá a empresa de assistência à saúde buscar a indenização pelo dano sofrido.

Assim, deve ser mantida a decisão recorrida, na medida em que a vida é o bem maior a ser protegido, não sendo possível excluir a assistência requerida, sob pena de submeter a beneficiária a situação de risco desnecessário, ato que atentaria ao princípio da dignidade da pessoa humana, norteador de qualquer relação jurídica.

Posto isso, conheço do recurso e lhe
NEGO PROVIMENTO
.

Cuiabá, 22 de fevereiro de 2023.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 22/02/2023