Tribunal: TJMT
Processo: 1016308-14.2023.8.11.0000
Órgão julgador: NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-08-29
Data de publicação: 2023-08-30

Ementa:
EMENTA
AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO. PREVISÃO NO ROL DA ANVISA. NEGATIVA. CASO GRAVE. DECISÃO MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.
1- Nos termos da jurisprudência desta Corte, "os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os medicamentos experimentais" (AgInt no AREsp 1.014.782/AC, Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 17/8/2017, DJe 28/8/2017). 4. Agravo interno a que se nega provimento.”(AgInt no AREsp 1432075/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 07/05/2019, DJe 16/05/2019)

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1016308-14.2023.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO

Turma Julgadora:

[DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[THIAGO MAHFUZ VEZZI - CPF: 181.442.388-50 (ADVOGADO), UNIMED BELO HORIZONTE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 16.513.178/0001-76 (AGRAVANTE), HELLEN ROSE PEREIRA DE ARRUDA - CPF: 376.351.401-59 (AGRAVADO), ARMANDO EMANUEL DO COUTO - CPF: 317.702.661-00 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO. PREVISÃO NO ROL DA ANVISA. NEGATIVA. CASO GRAVE. DECISÃO MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO
.

1-
Nos termos da jurisprudência desta Corte, "os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os
medicamentos experimentais" (AgInt no AREsp 1.014.782/AC, Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 17/8/2017, DJe 28/8/2017). 4. Agravo interno a que se nega provimento.”(AgInt no AREsp 1432075/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 07/05/2019, DJe 16/05/2019)

R E L A T Ó R I O

PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)1016308-14.2023.8.11.0000

AGRAVANTE: UNIMED BELO HORIZONTE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: HELLEN ROSE PEREIRA DE ARRUDA

RELATÓRIO

DESA. NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Agravo de instrumento com pedido liminar interposto por
UNIMED BELO HORIZONTE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
contra decisão proferida em AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS n. 1021839-55.2023.8.11.0041, da 6a Vara Civel da Comarca de Cuiabá/MT, em que foi deferida a tutela inicial com aplicação de multa por descumprimento.

A parte agravante afirma, em resumo, que
“parte Agravada solicitara a cobertura dos medicamentos “TUSS no 20104294 - Terapia oncológica - planejamento e 1o dia de tratamento” e “TUSS no 20104308 - Terapia oncológica - por dia subsequente de tratamento (até o início do próximo ciclo)”, denominados "FLUORURACILA", "CLORIDRATO DE ONDANSETRONA", "CLORIDRATO DE IRINOTECANO", "VECTIBIX" e "FOLINATO DE CALCIO", sendo que o contrato firmado, coaduna-se ao Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, tal qual garante e torna público o direito assistencial dos beneficiários de planos de saúde, contemplando procedimentos indispensáveis ao diagnóstico, tratamento e acompanhamento de doenças e eventos em saúde, em cumprimento ao disposto na Lei Federal sob no 9.656/1998”.
(id 174232656)

Sustenta que: “
os medicamentos supracitados pleiteados pela Agravada, não possuem cobertura pelo plano de saúde contratado, salientamos que as negativas decorreram do quadro clínico da segurada, conforme verifica-se do relato pelo médico assistente, pois a anomalia está fora das diretrizes de indicações homologadas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), salientamos que restara também ausente recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec) e/ou demais órgãos. Assim sendo, há legitimo direito da Agravante em denegá-lo.”

Alega ainda que “
não foi comprovada a real necessidade de realização dos procedimentos em caráter de urgência/emergência. Portanto, inexistem os requisitos concessores da tutela provisória de urgência, estando ausente a PROBABILIDADE DO DIREITO, pois, como demonstrado o plano contratado pela Agravada não cobre o medicamento pleiteado. E também não há o PERIGO DE DANO OU O RISCO AO RESULTADO ÚTIL DO PROCESSO, pois, não há recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec) ou demais órgãos
.”

Menciona ao final que “
valor ora fixado referente a multa, encontra-se desproporcional, fugindo da regra do razoável, além de ultrapassar o objetivo da ação interposta, qual seja: o fornecimento de medicamento.”

Pede a concessão do efeito suspensivo e, por fim, o provimento do recurso.

A liminar foi indeferida (id. 175962691).

É o relatório.

Desa. Nilza Maria Pôssas de Carvalho

Relatora

V O T O R E L A T O R

DESA. NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Agravo de instrumento com pedido liminar interposto por
UNIMED BELO HORIZONTE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
contra decisão proferida em AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS n. 1021839-55.2023.8.11.0041, da 6a Vara Civel da Comarca de Cuiabá/MT, em que foi deferida a tutela inicial com aplicação de multa por descumprimento.

A decisão agravada foi proferida nos seguintes termos, em suma:

“
Em análise da documentação trazida com a inicial, extrai-se haver documentos que comprovam a relação jurídica existente entre as partes, bem como a prescrição médica para realização do tratamento mencionado, evidenciando a
probabilidade do direito da parte autora
.

Além disso
,
o documento de ID. 120660219 indica

que o pedido realizado foi negado sob a justificativa de o medicamento Panitumumabe/ Vectibix associado aos fármacos: Irinotecano, Fluouracila e Folinato de Calcio não possuem cobertura contratual porque a associação não se encontra prevista em bula para a doença que acomete a autora.

Ressalvou, ao final, que “caso haja novas informações e estudos que contemplem o grupo clínico do paciente, nova solicitação poderá ser cadastrada para avaliação”.

Em análise de cognição sumária, em que pese a requerida ter afirmado que o medicamento em questão se trata de medicamento
off label
, sem cobertura obrigatória, como dito alhures, em caso de expressa indicação médica, ainda que seja o caso de medicamento experimental – o que ainda não pode ser verificado nessa quadra processual – , o tratamento ou o custeio deve ser realizado pela operadora do plano de saúde.

A propósito:

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE TRATAMENTO. UTILIZAÇÃO DE MEDICAMENTO OFF LABEL (TECENTRIQ). APLICAÇÃO DA LEGISLAÇÃO CONSUMERISTA. SENTENÇA MANTIDA. Havendo expressa indicação médica, alusiva ao tratamento quimioterápico com o uso de medicamento off label (TECENTRIQ), não pode prevalecer a negativa do custeio pela empresa requerida. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (TJ-GO – Apelação no 05815860920198090006, Relator: Des(a). NORIVAL SANTOMÉ, Data de Julgamento: 20/07/2020, 6a Câmara Cível, Data de Publicação: DJ de 20/07/2020).

Por sua vez,
o perigo do dano
é demonstrado diante do grave quadro clínico apresentado pela autora, visto que está acometido de patologia que pode levá-la a óbito caso o medicamento não seja fornecido.

Nesse contexto, não pode a ré negar a cobertura dos tratamentos na forma prescrita, ou eleger o meio que aos seus olhos atenderia a requerente, indo de encontro à recomendação médica indicada com ressalva de urgência.

Somado a isso, salienta-se que no caso em tela estão em questão os princípios constitucionais da dignidade da pessoa humana e da efetividade da atividade jurisdicional.

Diante desse quadro, nesta fase de cognição sumária, este Juízo reputa presentes os requisitos exigidos em lei para deferimento da tutela na forma pretendida no que tange aos medicamentos prescritos.

E não se vislumbra dano irreparável em decorrência da manutenção do
decisum
porque, se a autora sucumbir em última instância, a ré poderá cobrar judicialmente os valores adiantados, e o juiz pode a qualquer tempo reavaliar o caso, com base em novo conjunto probatório. No entanto, essa expectativa, que é legítima, de forma alguma pode se sobrepor ao interesse da tutela imediata à saúde.

Obiter dictum
, em busca no site da ANVISA
[1]
, este Juízo constatou que o medicamento Panitumumabe/ Vectibix possui o competente registro.

1 – Ante o exposto, nos termos do art. 300 do CPC, este Juízo
CONCEDE
a tutela de urgência vindicada para determinar à parte ré o fornecimento IMEDIATO dos medicamentos pleiteados pela autora na exordial, sob pena de multa diária fixada em R$ 500,00 (quinhentos reais).

2 – Tratando-se a demanda em destaque de direitos disponíveis, estando preenchidos os requisitos da petição inicial estabelecido no art. 319 do Código de Processo Civil, não sendo hipótese de rejeição liminar da pretensão (ar. 332 do CPC), conforme o art. 334 do Código de Processo Civil
DESIGNA-SE

audiência de conciliação
a ser realizada no Centro Judiciário de Solução de Conflitos e Cidadania da Capital (CEJUSC), devendo as partes comparecer acompanhadas de seus respectivos advogados ou pela Defensoria Pública, conforme determina o art. 334, §9o do mesmo diploma processual.

3 –
EXPEÇA-SE
carta de citação e intimação do réu, nos termos do art. 248 do CPC, observando-se que o ato deverá ser cumprido com antecedência mínima de 20 (vinte) dias para o comparecimento da audiência de conciliação acima designada, conforme determina o art. 334 do Código de Processo Civil,

4 – O réu poderá oferecer contestação
no prazo de 15 (quinze) dias contados da data de audiência de conciliação
, observando-se as normas dos artigos 336 e 337 do CPC, sem prejuízo de ajuizamento de reconvenção, conforme autoriza o art. 343 do CPC, devendo ser certificado o prazo destes instrumentos pela Secretaria deste Juízo.

5 – Na hipótese de o réu alegar em sua contestação fato impeditivo, modificativo, extintivo do direito do autor ou quaisquer das matérias mencionadas no art. 337 do CPC,
INTIME-SE
o advogado deste via DJE para que, no prazo de 15 (quinze) dias, manifeste-se a respeito, conforme preceituam os artigos 350 e 351 do CPC.

6 –
INTIME-SE
o advogado do autor, via DJE, para o comparecimento na audiência de conciliação designada (art. 334, §3o do CPC).

7 –
CONSIGNE-SE
no expediente de comunicação das partes advertência de que a ausência delas na audiência de conciliação referida no item 2 irá acarretar
multa por ato atentatório à dignidade de justiça
na proporção de
2 % sobre o valor da causa ou da vantagem econômica pretendida
, conforme determina o art. 334, §8o do CPC,
exceto se ambas as partes em conjunto manifestarem o desinteresse na realização da audiência
(art. 334, §4o, inciso I do CPC).

8 – Além disso, com fundamento na teoria dinâmica da prova, prevista no art. 373, §1o do CPC, aliado ao que dispõe o artigo 6o, inciso VIII do Código de Defesa do Consumidor,
DEFERE-SE
a inversão do ônus da prova.

9 – Por fim, após a realização da audiência de conciliação, sendo obtida ou não a conciliação que deverá ser lavrado termo num ou noutro sentido, havendo ou não contestação e réplica, o que deverá ser certificado nos autos,
CONCLUSO
para os fins do artigo 347 do CPC.

10 – Ante as razões apresentadas,
DEFERE-SE
o benefício da gratuidade da justiça, nos termos do art. 98 do CPC.

”

Em caso similar, o STJ decidiu que
“
Essa superveniente inclusão do medicamento no Rol da ANS denota que a prescrição do médico assistente está amparada no conceito de saúde baseada em evidências - SBE, de modo que a cobertura se mostra devida, quer pela tese do rol taxativo mitigado, quer pela tese do rol exemplificativo, com os temperamentos da novel Lei 14.454/2022. Deveras, a tese do rol taxativo, firmada por esta Corte Superior, admitia mitigações, tendo-se elencado, dentre os requisitos para a mitigação, a " comprovação da eficácia do tratamento à luz da Medicina baseada em evidências. [...] Por sua vez, a Lei 14.454/2022,
revigorando a tese do rol exemplificativo
, embora com temperamentos, também estatuiu o critério da saúde baseada em evidências como requisito para a obrigatoriedade de cobertura de tratamento/procedimento extrarrol. [...] Assim, seja pela tese do rol taxativo mitigado, seja pela tese do rol exemplificativo com os temperamentos, é de rigor a manutenção da condenação à cobertura
". (REsp n. 1.950.225, Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, DJe de 29/03/2023.)

Esta decisão é bem posterior àquela informada na decisão agravada que seria em sentido contrário, de 2021.

Inclusive, esta Câmara já manteve a concessão de medicamentos em caso análogo (AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)1002224-08.2023.8.11.0000):

“
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E ANTECIPAÇÃO DE TUTELA - PLANO DE SAÚDE – TRATAMENTO COM MEDICAMENTO – CRISE DE ASMA – NEGATIVA – LIMINAR DEFERIDA – RECURSO DESPROVIDO. 1- Conforme entendimento assente no Superior Tribunal de Justiça, a operadora do plano de saúde “pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura.” (AgInt no AREsp 1096312/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 28/11/2017, DJe 04/12/2017). 2- Com a aplicação do CDC, a ausência de estipulação negativa ou a abusiva exclusão milita em favor do consumidor, em interpretação ao art. 47 do dito texto legal, que estabelece que “As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor”, justamente com o fito de manter o equilíbrio entre os contratantes. 3- Existindo disfunção social do contrato caso aplicada em desfavor do paciente, acometida de doença grave, deve ser resguardada a boa-fé contratual, em aplicabilidade aos artigos 421 e 422 do Código Civil. 4- Havendo previsão prejudicial ao aderente de contrato de adesão, deve-se interpretar as cláusulas de maneira mais favorável a ele, nos termos do art. 423 do CC. 5- “É forçoso concluir que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS tem natureza meramente exemplificativa, porque só dessa forma se concretiza, a partir das desigualdades havidas entre as partes contratantes, a harmonia das relações de consumo e o equilíbrio nas relações entre consumidores e fornecedores, de modo a satisfazer, substancialmente, o objetivo da Política Nacional das Relações de Consumo” (REsp 1846108/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 02/02/2021, DJe 05/02/2021). 6- A jurisprudência desta Corte firmou o entendimento de que é "abusiva a recusa de custeio do medicamento prescrito pelo médico responsável pelo tratamento do beneficiário, ainda que ministrado em ambiente domiciliar" (AgInt no AREsp 1.433.371/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 17/9/2019, DJe de 24/9/2019).
” (N.U 1002224-08.2023.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 07/03/2023, Publicado no DJE 15/03/2023).

Conforme entendimento assente no Superior Tribunal de Justiça, a operadora do plano de saúde “
pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura
.” (AgInt no AREsp 1096312/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 28/11/2017, DJe 04/12/2017).

Ante o exposto, DESPROVEJO O RECURSO.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 29/08/2023