Tribunal: TJMT
Processo: 1017208-94.2023.8.11.0000
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-11-07
Data de publicação: 2023-11-08

Ementa:
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO - “AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER” - PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE COBERTURA - PACIENTE AUTISTA - TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR - COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO - SUSPENSÃO - IMPOSSIBILIDADE DE LIMITAR O NÚMERO DE SESSÕES - § 4.o DO ARTIGO 6.o DA RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS N.o 539 - DECISÃO REFORMADA - RECURSO PROVIDO.
1. Ao caso, se aplica o Código de Defesa do Consumidor, por se tratar de contratos de plano de saúde, consoante Súmula n.o 469 do Superior Tribunal de Justiça bem como nos termos do artigo 35-G da Lei n.o 9.656 de 1998.
2. Considerando que o diagnóstico da doença e a indicação do tratamento foram atestados por profissional habilitado a exercer a medicina, vislumbra-se a probabilidade do direito invocado pelo consumidor, à medida em que é incontroversa a relação contratual estabelecida entre as partes e a existência de cobertura contratual para a enfermidade.
3. Nos termos do § 4.o do artigo 6.o da Resolução Normativa - RN n.o 465, incluído pela Resolução Normativa ANS n.o 539, de 23 de junho de 2022, para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.
4. Nos termos da jurisprudência desta Corte, a ANS alterou o Anexo II da Resolução Normativa no 465/2021, que dispõe sobre as coberturas para beneficiários de planos de saúde, tornando a cobertura ilimitada de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos para o tratamento de autismo. “[...] Não pertinente, igualmente, a pretendida cobrança de coparticipação, por mostrar-se abusiva, pois poderia levar à limitação do tratamento”.
5. Decisão reformada.
6. Recurso provido.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1017208-94.2023.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Reajuste contratual, Planos de saúde]
Relator:
Des(a). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO]

Parte(s):

[MAYARA CRISTINA CINTRA ROSA - CPF: 033.659.631-62 (ADVOGADO), AMANDA LOPES IBIAPINO SOUZA - CPF: 035.328.451-30 (AGRAVANTE), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVADO), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), JOSE JOAO VITALIANO COELHO - CPF: 036.257.851-61 (ADVOGADO), B. L. I. S. - CPF: 104.615.331-54 (AGRAVANTE), AMANDA LOPES IBIAPINO SOUZA - CPF: 035.328.451-30 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU O RECURSO.

E M E N T A

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO -
“AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER”
- PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE COBERTURA -

PACIENTE AUTISTA - TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR - COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO - SUSPENSÃO - IMPOSSIBILIDADE DE LIMITAR O NÚMERO DE SESSÕES - § 4.o DO ARTIGO 6.o DA RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS N.o 539 - DECISÃO REFORMADA - RECURSO PROVIDO.

1. Ao caso, se aplica o Código de Defesa do Consumidor, por se tratar de contratos de plano de saúde, consoante Súmula n.o 469 do Superior Tribunal de Justiça bem como nos termos do artigo 35-G da Lei n.o 9.656 de 1998.

2. Considerando que o diagnóstico da doença e a indicação do tratamento foram atestados por profissional habilitado a exercer a medicina, vislumbra-se a probabilidade do direito invocado pelo consumidor, à medida em que é incontroversa a relação contratual estabelecida entre as partes e a existência de cobertura contratual para a enfermidade.

3. Nos termos do § 4.o do artigo 6.o da Resolução Normativa - RN n.o 465, incluído pela Resolução Normativa ANS n.o 539, de 23 de junho de 2022, para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.

4. Nos termos da jurisprudência desta Corte, a ANS alterou o Anexo II da Resolução Normativa no 465/2021, que dispõe sobre as coberturas para beneficiários de planos de saúde, tornando a cobertura ilimitada de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos para o tratamento de autismo. “[...] Não pertinente, igualmente, a pretendida cobrança de coparticipação, por mostrar-se abusiva, pois poderia levar à limitação do tratamento”.

5. Decisão reformada.

6. Recurso provido.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto por
BRYAN LOPES IBIAPINO SOUZA
, neste ato representado pela sua genitora AMANDA LOPES IBIANO SOUZA, contra decisão prolatada pelo Juízo da Sexta Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT que, nos autos da “Ação de Obrigação de Fazer” n.o
1019712-47.2023.8.11.0041
, proposta em desfavor de
UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
, indeferiu o pedido de tutela de urgência de natureza antecipada formulado pelo autor na exordial, considerando que a parte autora não demonstrou a ilegalidade na cobrança a título de coparticipação bem como que não há nos autos qualquer documento que demonstre que a coparticipação cobrada pela ré a título de coparticipação é mais do que o percentual contratado.

Em síntese, a agravante defende o provimento do recurso de agravo de instrumento e a consequente reforma da decisão aduzindo acerca da inviabilidade da cobrança de coparticipação, defendendo se tratar de cláusula abusiva que impede o tratamento do agravante.

Destaca a aplicação do Código de Defesa do consumidor aos contratos de plano de saúde, nos termos da Súmula n.o 608 do Superior Tribunal de Justiça.

Considerando o caráter adesivo do contrato firmado, pugna o agravante sejam suas cláusulas e condições interpretadas em seu favor, com a consequente declaração de abusividade das cláusulas limitadoras.

Menciona sobre a Resolução Normativa n.o 465 de 2021, aduzindo que “
as cláusulas restritivas atentam contra a expectativa legítima do autor de integral assistência para o restabelecimento de sua saúde
”.

Ainda, suscita acerca do direito a vida, da dignidade da pessoa humana e do direito à saúde.

Informa inexistir na rede credenciada profissionais especializados.

Requerendo o deferimento da tutela antecipada pela via recursal, defende que o
fumus boni iuris
está configurado pela cobrança de coparticipação que inviabilizou o uso do plano pelo autor e o
periculum in mora
pelo seu diagnóstico.

Por fim, pugna pelo provimento do recurso interposto a fim de reformar a decisão recorrida.

Julgando o pedido liminar constante no agravo de instrumento, este foi deferido por considerar que “
se não há mais limitação do número de sessões para o tratamento de autismo, resta evidente que não se pode cobrar coparticipação por sessão realizada
”, uma vez que o direito ao bem-estar do paciente deve sobrepujar a conveniência da cooperativa médica, à luz do princípio da dignidade da pessoa humana e seus consectários lógicos, os direitos à vida e saúde, bem maiores do ser humano.

Contrarrazoando o recurso interposto, defende a ré que “
não pode suspender a cobrança de coparticipação, a qual é pactuada contratualmente e de acordo com a legislação em regência
”, enfatizando que o pedido de antecipação de tutela da parte agravante não atende aos requisitos legais.

Informa que “
a cobrança de coparticipação possui o devido amparo da Lei no. 9.656/98
” sendo, portanto, lícita. Ademais, cita que o agravado tem ciência das cláusulas contratuais.

Defende que “
no presente caso basta a análise dos percentuais cobrados que se pode inferir facilmente que a cobrança de 30% (trinta por cento) não representa, de forma alguma, cobrança restritiva ou impeditiva de uso do plano
”.

Por fim, pugna “
seja negado provimento ao apelo interposto pelo agravante, dada a flagrante insubsistência fática e jurídica de seus argumentos, mantendo-se incólume a decisão prolatada em instância inferior, a qual, acertadamente, indeferiu o pedido de concessão da tutela antecipada
”.

Em manifestação, o Ministério Público do Estado de Mato Grosso, considerando que o agravante tem ciência da cláusula que prevê a coparticipação, entendeu que esta é devida, declarando, todavia, ser desarrazoada a cobrança de faturas antigas cumuladas e de forma única, opinando, ao final, pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Conforme relatado, trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto por Bryan Lopes Ibiapino Souza, neste ato representado pela sua genitora Amanda Lopes Ibiano Souza, contra decisão prolatada pelo Juízo da Sexta Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT que, nos autos da “Ação de Obrigação de Fazer” n.o 1019712-47.2023.8.11.0041, proposta em desfavor de Unimed Cuiaba Cooperativa de Trabalho Medico, indeferiu o pedido de tutela de urgência de natureza antecipada formulado pelo autor na exordial, considerando que a parte autora não demonstrou a ilegalidade na cobrança a título de coparticipação bem como que não há nos autos qualquer documento que demonstre que a coparticipação cobrada pela ré a título de coparticipação é mais do que o percentual contratado.

Pois bem.

Prefacialmente, cumpre esclarecer que o exame se restringe à apreciação da coerência ou não da decisão recorrida, dentro do contexto e fase processual em que foi prolatada. As demais questões atinentes ao mérito não serão analisadas, sob pena de supressão de instância e desobediência ao princípio do Duplo Grau de Jurisdição.

Ademais, importa consignar que, ao caso, se aplica o Código de Defesa do Consumidor, por se tratar de contratos de plano de saúde, consoante Súmula n.o 469 do Superior Tribunal de Justiça bem como nos termos do artigo 35-G da Lei n.o 9.656 de 1998,
in verbis
:

Art. 35-G. Aplicam-se subsidiariamente aos contratos entre usuários e operadoras de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei as disposições da Lei no 8.078, de 1990.

Assim, as cláusulas do contrato devem ser interpretadas em cotejo com a legislação consumerista e de modo mais favorável ao consumidor, pois, ao contratar um plano de saúde, o consumidor confia que terá a completa assistência médica.

Conforme relatado, o agravante, em síntese, defende o provimento do recurso de agravo de instrumento e a consequente reforma da decisão aduzindo acerca da inviabilidade da cobrança de coparticipação, defendendo se tratar de cláusula abusiva que impede o tratamento do agravante.

Ao caso, cumpre esclarecer que, independentemente da possibilidade da cobrança da coparticipação, em se tratando de demanda em que incide o Código Consumerista, como é o caso, é possível também que exista declaração de exorbitâncias e abusividades que podem acarretar cobranças excessivas, dificultando sobremaneira a continuidade do tratamento necessário, ou seja, o próprio acesso ao serviço de que necessita o beneficiário, eis que diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (CID F84), sendo indicado para o seu caso pelo médico tratamento multidisciplinar.

Nessa linha de raciocínio, tem-se que prevalece a continuidade de trabalho, o qual ficaria impossibilitado caso a agravada tivesse que arcar com os custos da coparticipação, eis que o valor apresentado somente na fatura de fevereiro de 2023, relativo a valores de coparticipação, perfaz a quantia de R$ 879,56 (oitocentos e setenta a nove reais e cinquenta e seis centavos).

Registro, por oportuno, que tenho entendimento de que, a depender do caso concreto, é possível a cobrança de coparticipação consoante julgamento de minha relatoria no RAI 1007337-11.2021.8.11.0000; todavia, após detida análise da Resolução Normativa ANS n.o 469 de 2021, revejo meu posicionamento no que se refere a casos do transtorno de espectro autista, pois não há mais limitação do número de sessões de terapia, psicologia e fonoaudiologia, o que afasta a possibilidade de cobrança de coparticipação.

Assim, no caso dos autos, tenho que a cobrança de coparticipação para o tratamento prescrito para a parte agravada se mostra abusiva e caracteriza fator restritor severo ao tratamento.

Frisa-se que o entendimento aqui colocado não diverge do que preceitua o Superior Tribunal de Justiça no sentido de que a cobrança de coparticipação é admitida para as sessões que excedam o limite contratado, conforme se depreende da ementa abaixo transcrita (grifos nossos):

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. IRRESIGNAÇÃO SUBMETIDA AO NCPC. PLANO DE SAÚDE.
PACIENTE NO ESPECTRO AUTISTA
. LIMITAÇÃO DE SESSÕES DE TRATAMENTO PSICOLÓGICO, FISIOTERÁPICO E OCUPACIONAL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL NÃO VERIFICADA.
LIMITAÇÃO AO NÚMERO DE SESSÕES
.
IMPOSSIBILIDADE
. COPARTICIPAÇÃO ADMITIDA EM TESE, MAS QUE NÃO PODE SER EXAMINADA NO CASO CONCRETO POR FALTA DE PREQUESTIONAMENTO. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. [...] 3.
A jurisprudência desta Corte entende abusiva a cláusula contratual ou o ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS
. 4. Conquanto admitida, em tese, a legalidade da cláusula contratual que prevê coparticipação do segurado para as sessões que excedem o limite mencionado, não é possível examinar o tema no caso dos autos, por falta de prequestionamento. 5. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp n. 1.574.594/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 15/6/2020, DJe de 18/6/2020)

Todavia, como visto, a partir da edição da Resolução Normativa ANS n.o 469 de 2021, não se pode mais limitar a quantidade de sessões para o tratamento do autismo. Ademais, por se tratar de tratamento contínuo e sem prazo para término, a cobrança de coparticipação se mostra fator restritivo para o tratamento.

Corroborando o quanto exposto, a jurisprudência deste Tribunal de Justiça comunga do mesmo entendimento ora mencionado, é o que se conclui das ementas abaixo (grifos nossos):

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANO MORAL C/PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA.
PACIENTE AUTISTA
.
TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR
.
COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO
.
SUSPENSÃO
. DECISÃO REFORMADA. RECURSO PROVIDO. A ANS alterou o Anexo II da Resolução Normativa no 465/2021, que dispõe sobre as coberturas para beneficiários de planos de saúde,
tornando a cobertura ilimitada de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos para o tratamento de autismo
. “[...]
Não pertinente, igualmente, a pretendida cobrança de coparticipação, por mostrar-se abusiva, pois poderia levar à limitação do tratamento
. Nesse sentido, a jurisprudência do STJ enuncia que “
Há abusividade em cláusula contratual ou ato de operadora de plano de saúde que importe em interrupção de tratamento de terapia ou de psicoterápico por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, visto que se revela incompatível com a equidade e com a boa-fé, colocando o usuário em desvantagem exagerada
” (AgInt no REsp 1796197/RN, Rel. Ministra NANCYANDRIGHI, Terceira Turma, j. em 02/9/2019, DJe 04/9/2019; REsp 1679190/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma, j. em 26/9/2017, DJe 02/10/2017; AgInt no AREsp 1593643 (decisão monocrática), Rel. Ministro MARCOBUZZI, j. em 07/02/2020, publicado em 11/02/2020). (TJMT - N.U 1022280-96.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 24/01/2023, Publicado no DJE 30/01/2023)

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PACIENTE COM DIAGNÓSTICO DE AUTISMO.
DECISÃO QUE SUSPENDEU A COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO DAS SESSÕES DE TERAPIA
.
DECISÃO ESCORREITA
.
IMPOSSIBILIDADE DE LIMITAR O NÚMERO DE SESSÕES APÓS O ADAVENTO DA RESOLUÇÃO NORMATIVA DA ANS 469/2021
.
ENTENDIMENTO DO STJ QUE SOMENTE É POSSÍVEL A COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃOPARA AS SESSÕES QUE EXCEDEM O LIMITE CONTRATO
. COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO ABUSIVA E QUE SE CARACTERIZA COMO FATOR RESTRITOR SEVERO DE ACESSO AOS SERVIÇOS. DECISÃO MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO. 1. “Conquanto admitida, em tese, a legalidade da cláusula contratual que prevê coparticipação do segurado para as sessões que excedem o limite mencionado, [...]” (STJ - 3a Turma - AgInt no AREsp 1574594/SP - Rel. Ministro MOURA RIBEIRO - j. 15/06/2020, DJe 18/06/2020). 2. A Resolução Normativa no 469/2021 estabeleceu a cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões com fonoaudiólogo, psicólogo ou terapeuta ocupacional, para pacientes com autismo. 3.
Se não há mais limitação do número de sessões para o tratamento de autismo, resta evidente que não se pode cobrar coparticipação por sessão realizada
. 4.
Igualmente, por se tratar de tratamento contínuo e sem prazo para término, a cobrança de coparticipação se mostra fator restritivo para o tratamento
,
de forma que se insere no limite imposto pelo art. 2o, VII da Resolução no 8/1998 do CONSU
. 5. Decisão agravada mantida. 6. Recurso desprovido. (TJMT - N.U 1021115-48.2021.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 19/07/2022, Publicado no DJE 26/07/2022)

Ademais, importa relatar que a Resolução Normativa ANS n.o 539, de 23 de junho de 2022 alterou a Resolução Normativa - RN n.o 465, incluindo no artigo 6.o desta o § 4.o, com a seguinte redação,
in verbis
(grifos nossos):

Art. 6o Os procedimentos e eventos listados nesta Resolução Normativa e em seus Anexos poderão ser executados por qualquer profissional de saúde habilitado para a sua realização, conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais, respeitados os critérios de credenciamento, referenciamento, reembolso ou qualquer outro tipo de relação entre a operadora e prestadores de serviços de saúde.

§ 1o Os procedimentos listados nesta Resolução Normativa e em seus Anexos serão de cobertura obrigatória uma vez solicitados pelo:

I - médico assistente; ou

[...]

§ 4o
Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento
,
incluindo o transtorno do espectro autista
,
a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente
.

Desse modo, em consonância com o § 4.o do artigo 6.o da Resolução Normativa - RN n.o 465, tem-se que a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente, quando se tratar de beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista.

Assim, em que pese os argumentos apresentados pela agravante, razão não lhe assiste, devendo ser mantida a decisão singular, tendo em vista a urgência e a emergência do caso.

Posto isso, DOU PROVIMENTO ao recurso de agravo de instrumento, reformando-se a decisão recorrida.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 07/11/2023