Tribunal: TJMT
Processo: 1014788-53.2022.8.11.0000
Órgão julgador: JOAO FERREIRA FILHO
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-01-31
Data de publicação: 2023-02-09

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – DECISÃO QUE DEFERIU A TUTELA DE URGÊNCIA PARA QUE A OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE CUSTEASSE O TRATAMENTO COM ÓRTESE CRANIANA, NA FORMA PRESCRITA PELO MÉDICO, SOB PENA DE APLICAÇÃO DE MULTA DIÁRIA PELO DESCUMPRIMENTO – EXISTÊNCIA DE CLÁUSULA DE EXPRESSA EXCLUSÃO DE COBERTURA – PROCEDIMENTO NÃO LISTADO NO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS – AUSÊNCIA DE COBERTURA OBRIGATÓRIA – PROBABILIDADE DO DIREITO NÃO VERIFICADA – IMPOSSIBILIDADE DE DEFERIMENTO DO PEDIDO ANTECIPATÓRIO – DECISÃO REFORMADA – RECURSO PROVIDO. 1. Havendo expressa e literal cláusula de exclusão de cobertura do fornecimento de “próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico” no contrato de prestação de serviços de assistência médica celebrado pelas partes, e não sendo a medida listada no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde editado pela ANS, que dispõe sobre a cobertura obrigatória, não se pode acoimar ilegal a negativa de fornecimento da órtese craniana pela operadora ao beneficiário do plano de saúde, de modo que, à míngua da probabilidade do direito alegado pelo autor, incabível o deferimento do pedido de antecipação da tutela formulado para esse desiderato.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1014788-53.2022.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
JOAO FERREIRA FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[CAIO HENRIQUE NOGUEIRA CARVALHO - CPF: 027.815.791-22 (ADVOGADO), M. C. L. (AGRAVADO), ALESSANDRO ORIZZO FRANCO DE SOUZA - CPF: 221.539.058-18 (ADVOGADO), FABIO MARGIELA DE FAVARI MARQUES - CPF: 304.015.418-43 (ADVOGADO), DANIEL GABRILLI DE GODOY - CPF: 291.548.438-47 (ADVOGADO), JOAO BARONI NETO - CPF: 228.112.728-10 (ADVOGADO), TAIS TALLONE RAMALHO DA SILVA - CPF: 455.414.788-63 (ADVOGADO), EVERTON PEDRO LIELL - CPF: 039.173.401-60 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), ANELISE CIBELE CAPELARI - CPF: 991.365.541-20 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), DEBORA ALINE PINHEIRO - CPF: 039.643.541-63 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (AGRAVANTE), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), ANA ELISA DEL PADRE DA SILVA - CPF: 027.338.169-50 (ADVOGADO), MARIA JURACI TERESA SAMPAIO DOS SANTOS - CPF: 104.380.774-82 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – DECISÃO QUE DEFERIU A TUTELA DE URGÊNCIA PARA QUE A OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE CUSTEASSE O TRATAMENTO COM ÓRTESE CRANIANA, NA FORMA PRESCRITA PELO MÉDICO, SOB PENA DE APLICAÇÃO DE MULTA DIÁRIA PELO DESCUMPRIMENTO – EXISTÊNCIA DE CLÁUSULA DE EXPRESSA EXCLUSÃO DE COBERTURA – PROCEDIMENTO NÃO LISTADO NO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS – AUSÊNCIA DE COBERTURA OBRIGATÓRIA – PROBABILIDADE DO DIREITO NÃO VERIFICADA – IMPOSSIBILIDADE DE DEFERIMENTO DO PEDIDO ANTECIPATÓRIO – DECISÃO REFORMADA – RECURSO PROVIDO.
1. Havendo expressa e literal cláusula de exclusão de cobertura do fornecimento de “próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico” no contrato de prestação de serviços de assistência médica celebrado pelas partes, e não sendo a medida listada no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde editado pela ANS, que dispõe sobre a cobertura obrigatória, não se pode acoimar ilegal a negativa de fornecimento da órtese craniana pela operadora ao beneficiário do plano de saúde, de modo que, à míngua da probabilidade do direito alegado pelo autor, incabível o deferimento do pedido de antecipação da tutela formulado para esse desiderato.

R E L A T Ó R I O

O Exmo. Sr. Des. JOÃO FERREIRA FILHO

Egrégia Câmara:

Cuida-se de Recurso de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto por UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra a r. decisão proferida pelo MM. Juiz de Direito da 3a Vara Cível da Comarca de Sinop/MT, que nos autos da ação de “
Obrigação de Fazer
” (Proc. no 1011043-20.2022.8.11.0015), ajuizada contra a agravante por MIGUEL CAPELARI LIELL, representado pela genitora, ANELISE CIBELE CAPELARI, deferiu pedido de tutela de urgência formulado pelo autor/agravado, para determinar que a requerida empreenda esforço no sentido de custear o tratamento com órtese craniana, na forma prescrita pelo médico, no prazo de 05 dias, sob pena de aplicação de multa diária (cf. Id. no 88420578 dos autos de origem).

A Cooperativa/ré/agravante discorre sobre a ausência dos requisitos do art. 300 para concessão da liminar, dizendo que o plano de saúde contratado pelo agravado não prevê cobertura de órteses, próteses e acessórios não ligados ao ato cirúrgico, e, no caso, o autor pleiteia o custeio de material externo que não complementa ato cirúrgico.

Ademais, a órtese pleiteada não se encontra prevista no Rol de Procedimento e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), o qual é taxativo.

Pede, sob esses fundamentos, atribuição de efeito suspensivo ao recurso e, ao final, seu provimento para que seja indeferido o pedido de tutela de urgência formulado pela autora/agravada (cf. Id. no 136817165).

A decisão vinculada ao Id. no
137361698
admitiu o agravo por instrumento, mas indeferiu o pedido de antecipação da pretensão recursal.

Nas contrarrazões, o agravado refuta os argumentos recursais e torce pelo desprovimento do recurso (cf. Id. no
139702182
).

A douta Procuradoria Geral de Justiça opinou pelo desprovimento do recurso (cf. Id. no
142857168
).

É o relatório.

V O T O

O Exmo. Sr. Des. JOÃO FERREIRA FILHO (relator)

Egrégia Câmara:

A r. decisão agravada deferiu o pedido sob os seguintes fundamentos:

“(...)

De efeito, em função da idealização do primado do direito à vida como um dos núcleos essenciais da Constituição Federal, e de seu correlato direito à saúde [art. 6.° e art. 196, ambos da CRFB/88], ambos consectários naturais e diretos do princípio da dignidade da pessoa humana [art. 1.°, inciso III da CRFB/88], desponta a ideia, de cunho inevitável, de predomínio absoluto daquelas concepções que privilegiem direitos, garantias e liberdades individuais em detrimento de noções contratuais infraconstitucionais; o direito à vida e à saúde, de acordo com o feitio constitucional, ganha o ‘status’ de primazia absoluta e sobrepõe-se aos demais direitos individuais, de modo que irradia seus efeitos no seu mais amplo espectro, de forma imediata e integral, independentemente de restrições de ordem legal e/ou administrativas.

Por conseguinte, diante desta perspectiva estrutural, ao Plano de Saúde requerido pesa o dever de assegurar o direito à saúde de seus conveniados, na medida em que deve providenciar o fornecimento de todo o tratamento subscrito por profissional da área médica. Sintetizando a matéria, podese retratar representando que, ao Plano de Saúde incumbe o encargo de viabilizar, em prol de um grupo específico de pessoas, quais sejam, os conveniados, assistência farmacêutica e médico-hospitalar, mediante o fornecimento de medicamentos, acesso à supervisão por profissional da área da saúde e/ou de intervenções cirúrgicas, indispensáveis à prevenção, ao tratamento, à habilitação ou à reabilitação do indivíduo.

Nesta senda, a legislação de regência exclui da relação contratual a cobertura de fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico [art. 10, inciso VII da Lei n.o 9.656/1998]. Portanto, se a prótese, órtese ou acessório prescrito pelo médico estiver ligado a procedimento cirúrgico necessário ao restabelecimento do paciente, há dever de cobertura por parte do plano de saúde.

Se há dever do plano de saúde de fornecimento de órtese essencial ao sucesso de cirurgia, com mais razão ainda, há dever no fornecimento de órtese que substitui a cirurgia, na medida em que possui eficácia equivalente, substituindo procedimento médico invasivo ao paciente.

A ratificar tal posicionamento, extraem-se da jurisprudência do Colendo Superior Tribunal de Justiça os seguintes arestos, que versam acerca de questões semelhantes:

(...)

Ante o exposto, DEFIRO o pedido de tutela de urgência formulado na inicial por Miguel Capelari Liell em desfavor da Unimed Norte do Mato Grosso Cooperativa de Trabalho Médico, para o fim de DETERMINAR que a requerida empreenda esforço no sentido de custear o tratamento vindicado, na forma prescrita pelo médico, no prazo de 05 (cinco) dias, sob pena de aplicação de multa diária para a obrigação de fazer estabelecida.”

O autor/agravado ajuizou ação de obrigação de fazer alegando ser beneficiário de plano de saúde junto à agravante, na modalidade
“Coletivo Empresarial Enfermaria – Plano Ambulatorial/Hospitalar/Obstétrico – Tipo: coparticipação
” (contrato n. 5730), e que, quando do seu nascimento (15.12.2021), foi diagnosticado com a enfermidade denominada “
PLAGIOCEFALIA POSICIONAL
(CID Q67.3)”
, sendo-lhe, então, recomendado por especialista médico a colocação de órtese craniana de apoio para auxiliar o crescimento do crânio (cf. Id. n.
139702184)
; contudo, a ré/agravante negou a cobertura do tratamento “
por não constar expressamente do rol de coberturas mínimas obrigatórias editado pela Agência Nacional de Saúde
”.

A r. decisão agravada deferiu o pedido de antecipação da tutela para determinar à ré/agravante que “
empreenda esforço no sentido de custear o tratamento vindicado, na forma prescrita pelo médico, no prazo de 05 (cinco) dias, sob pena de aplicação de multa diária para a obrigação de fazer estabelecida”.
(cf. Id. no 88420578 dos autos de origem).

A Lei no 9.656/1998, que é norma especial, e que regula os planos e seguros privados de assistência à saúde, prevê padrões mínimos apenas de “
atendimento ambulatorial
”, “
internação hospitalar
”, “
atendimento obstétrico
” e “
atendimento odontológico
” (art. 10, I a VII), não garantindo, portanto, “
ex lege
”, o direito ao fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico.

Em idêntico sentido, consta do instrumento contratual vinculado ao Id. no 136817167 – pag. 12, cláusula VI, item 6.1.15, clara e inequívoca indicação dos serviços excluídos e não cobertos pelo contrato:

“Cláusula VI – EXCLUSÃO DE COBERTURA

6.1 – (...)

6.1.15-

Fornecimento de Próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico”.

O contrato de prestação de serviços médicos é celebrado mediante livre acordo de vontades, onde a empresa contratada se compromete a custear o tratamento do associado caso ocorra o evento previsto na avença, recebendo, em contrapartida, o pagamento das mensalidades estipuladas diretamente em função do custo do atendimento, não havendo óbice quanto à exclusão de determinadas coberturas, desde que elas sejam expostas de forma clara ao consumidor, exatamente como ocorreu na hipótese dos autos, já que o tratamento solicitado (órtese) está claramente inserido na cláusula de “
serviços não cobertos pelo contrato
”, de modo que, em razão de expressa e literal cláusula de exclusão, é imperativa a observância do “
pacta sunt servanda
”, não sendo aceitável a argumentação desenvolvida pelo agravado na peça inicial de que “
a negativa é ilegal e abusiva
” só porque ele precisa do atendimento, deixando, porém, de se manifestar sobre a livre decisão pré-contratual de excluir expressamente o tipo de cobertura em questão (cf. Id.
139702182 - Pág. 11
).

Assim, é lícita a negativa do plano de saúde/agravante em fornecer a órtese craniana, já que a exclusão desse tipo de cobertura consta literalmente do contrato celebrado pela as partes, ou seja, está vinculada à cláusula expressa, de fácil intelecção, não havendo que se falar em abusividade, e nem em cobertura obrigatória.

Ao se examinar os termos das disposições contratuais que regem a relação entre autor e ré, encontra-se expressa previsão de que “tem por objeto a prestação continuada de serviços de Plano Privado de Assistência à Saúde, (...), para assistência médico-hospitalar, de diagnóstico e terapia, na segmentação assistencial ambulatorial e hospitalar com obstetrícia, de acordo com o artigo 12 e do inciso I, art. 1o da Lei 9.656/98, com cobertura de todos os procedimentos listados no Rol
de Procedimentos e Eventos em Saúde, editado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS (
Cláusula I – Atributos do Contrato, item 1.1. – cf. Id. no
136817167 - Pág. 2
), ou seja, há clara restrição da cobertura contratual aos procedimentos e tratamentos efetivamente incluídos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde editado pela ANS, este que, conforme atual orientação do eg. STJ, contém previsão taxativa de quais seriam as coberturas mínimas e obrigatórias a serem observadas pelos planos de saúde.

A propósito:

“
EMENTA:
PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. RECURSO ESPECIAL. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, POR EXPRESSA DISPOSIÇÃO LEGAL E NECESSIDADE DE HARMONIZAÇÃO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. CARACTERIZAÇÃO COMO RELAÇÃO EXEMPLIFICATIVA. IMPOSSIBILIDADE. MUDANÇA DO ENTENDIMENTO DO COLEGIADO (OVERRULING). (...) RECUSA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO NÃO ABRANGIDO NO ROL EDITADO PELA AUTARQUIA OU POR DISPOSIÇÃO CONTRATUAL. OFERECIMENTO DE PROCEDIMENTO ADEQUADO, CONSTANTE DA RELAÇÃO ESTABELECIDA PELA AGÊNCIA. EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO. REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS. INVIABILIDADE. 1. A Lei n. 9.961/2000 criou a Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, que tem por finalidade institucional promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde. O art. 4o, III e XXXVII, atribui competência à Agência para elaborar o rol de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei n. 9.656/1998, além de suas excepcionalidades, zelando pela qualidade dos serviços prestados no âmbito da saúde suplementar
.
2. Com efeito, por clara opção do legislador, é que se extrai do art. 10, § 4o, da Lei n. 9.656/1998 c/c o art. 4o, III, da Lei n. 9.961/2000, a atribuição dessa Autarquia de elaborar a lista de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde
.
Em vista dessa incumbência legal, o art. 2o da Resolução Normativa n. 439/2018 da ANS, que atualmente regulamenta o processo de elaboração do rol, em harmonia com o determinado pelo caput do art. 10 da Lei n. 9.656/1998, esclarece que o rol garante a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades que compõem a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID da Organização Mundial da Saúde. 3. A elaboração do rol, em linha com o que se deduz do Direito Comparado, apresenta diretrizes técnicas relevantes, de inegável e peculiar complexidade, como: utilização dos princípios da Avaliação de Tecnologias em Saúde - ATS; observância aos preceitos da Saúde Baseada em Evidências - SBE; e resguardo da manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do setor. 4. O rol mínimo e obrigatório de procedimentos e eventos em saúde constitui relevante garantia do consumidor para propiciar direito à saúde, com preços acessíveis, contemplando a camada mais ampla e vulnerável da população.

Por conseguinte, em revisitação ao exame detido e aprofundado do tema, conclui-se que é inviável o entendimento de que o Rol é meramente exemplificativo e de que a cobertura mínima, paradoxalmente, não tem limitações definidas
. Esse raciocínio tem o condão de encarecer e efetivamente padronizar os planos de saúde, obrigando-lhes, tacitamente, a fornecer qualquer tratamento prescrito, restringindo a livre concorrência e negando vigência aos dispositivos legais que estabelecem o plano-referência de assistência à saúde (plano básico) e a possibilidade de definição contratual de outras coberturas. (...)
6. O rol da ANS é solução concebida pelo legislador para harmonização da relação contratual, elaborado de acordo com aferição de segurança, efetividade e impacto econômico. A uníssona doutrina especializada alerta para a necessidade de não se inviabilizar a saúde suplementar. A disciplina contratual exige uma adequada divisão de ônus e benefícios dos sujeitos como parte de uma mesma comunidade de interesses, objetivos e padrões. Isso tem de ser observado tanto em relação à transferência e distribuição adequada dos riscos quanto à identificação de deveres específicos do fornecedor para assegurar a sustentabilidade, gerindo custos de forma racional e prudente
” (STJ – 4a Turma – REsp 1733013/PR – Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO – Julg. 10/12/2019).

Deste modo, o juízo sobre a probabilidade do alegado direito ao custeio da órtese craniana depende da sua listagem no Rol da ANS, e, de fato, nele não consta indicação expressa do material pretendido pelo autor, daí porque não se pode acoimar ilegal a negativa pela operadora do plano de saúde.

Pelo exposto, à míngua dos requisitos do art. 300 do CPC, provejo o recurso para reformar a decisão agravada e indeferir o pedido de antecipação da tutela formulado pelo autor/agravado.

Custas recursais pelo agravado, observada a regra do art. 98, §3o, do CPC.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 31/01/2023