Tribunal: TJMT
Processo: 1013539-75.2021.8.11.0041
Órgão julgador: MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-12-13
Data de publicação: 2023-12-18

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS E MATERIAIS – PLANO DE SAÚDE CONTRATADO EM 1986 – CLÁUSULAS SEM LIMITAÇÕES – DECISÕES JUDICIAIS COM TRÂNSITO EM JULGAMENTO MANTENDO O PLANO DE SAÚDE NOS MOLDES DA PROPOSTA ORIGINARIA – NEGATIVA DE COBERTURA DO EXAME DE ABDÔMEN TOTAL – TRATAMENTO INDICADO POR MÉDICO ESPECIALISTA – AUSÊNCIA DE CLÁUSULA LIMITADORA – CONDUTA DA EMPRESA DE SAÚDE REITERADA EM NEGAR OS EXAMES – DANO MORAL – INEXISTÊNCIA – MONTANTE JUSTO E PROPORCIONAL – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
Observado que a autora possui um plano diferenciado, desde à origem da empresa de saúde, a qual não possui clausula negativa, há o dever de indenizar.
Assim, não merece prosperar o pedido de redução do montante indenizatório, uma vez que o valor fixado na origem, R$ 6.000,00 (seis mil reais), a meu sentir, mostra-se proporcional ao fato reiterado da empresa de empresa de saúde, e aos parâmetros deste Tribunal, devendo ser mantido, conforme entendimento firmado por esta Eg.Corte.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1013539-75.2021.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS

Turma Julgadora:

[DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (REPRESENTANTE), OLGALINA CRISOSTOMO BARBOSA - CPF: 061.726.871-15 (APELADO), ELIANE DA SILVA SANTOS - CPF: 503.510.601-20 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR MAIORIA, DESPROVEU O RECURSO, NOS TERMOS DO VOTO DA RELATORA.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL –
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS E MATERIAIS
– PLANO DE SAÚDE CONTRATADO EM 1986 – CLÁUSULAS SEM LIMITAÇÕES – DECISÕES JUDICIAIS COM TRÂNSITO EM JULGAMENTO MANTENDO O PLANO DE SAÚDE NOS MOLDES DA PROPOSTA ORIGINARIA – NEGATIVA DE COBERTURA DO EXAME DE ABDÔMEN TOTAL – TRATAMENTO INDICADO POR MÉDICO ESPECIALISTA – AUSÊNCIA DE CLÁUSULA LIMITADORA – CONDUTA DA EMPRESA DE SAÚDE REITERADA EM NEGAR OS EXAMES – DANO MORAL – INEXISTÊNCIA – MONTANTE JUSTO E PROPORCIONAL –
RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

Observado que a autora possui um plano diferenciado, desde à origem da empresa de saúde, a qual não possui clausula negativa, há o dever de indenizar.

Assim, não merece prosperar o pedido de redução do montante indenizatório, uma vez que o valor fixado na origem, R$ 6.000,00 (seis mil reais), a meu sentir, mostra-se proporcional ao fato reiterado da empresa de empresa de saúde, e aos parâmetros deste Tribunal, devendo ser mantido, conforme entendimento firmado por esta Eg.Corte.

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESA. MARIA HELENA GARGAGLIONE PÓVOAS (RELATORA):

Colenda Câmara.

Trata-se de Apelação Cível interposta por
UNIMED
CUIABÁ
,

contra sentença proferida pelo Juízo da
4a Vara Cível da Comarca de Cuiabá
que, nos autos da
Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais e Materiais
n.
1013539-75.2021.8.11.0041
,
JULGOU
PROCEDENTES
os pedidos
contidos na exordial,
DETERMINANDO
no prazo de 72 (setenta e duas) horas, a requerida autorize a cobertura do exame “
Abdome Total
”; terapia ocupacional com integração sensorial (03 horas semanais);
CONDENANDO
a empresa de saúde

a
o pagamento de R$ 6.000,00 (seis mil reais), a título de indenização por danos morais;
CONDENANDO
ao pagamento de R$ 850,00 (oitocentos e cinquenta reais), a título de indenização por danos materiais. Ato contínuo condenou o apelante ao pagamento das custas e despesas processuais em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, na forma do art. 85, § 2o, do CPC/2015 (sentença Id. 179741812).

Em suas razões (Id 179741813), a empresa de saúde, em resumo, aduz inexistência dos requisitos da responsabilidade civil.

Assevera que o contrato pactuado prevê o exame
Abdome Total,
na quantidade de 01 (um) a cada 12 (doze) meses, assim sendo, na data da solicitação trazida aos autos, já havia extrapolado a quantidade contratada no período, ou seja, a negativa fora um exercício regular de seu direito.

Verbera que “
o pleito de indenização por danos morais não merece prosperar, eis que a Apelante não autorizou o exame solicitado pela Apelada ante a inexistência de obrigatoriedade de cobertura”.

Ao arremate, mantido o entendimento de responsabilidade civil, subsidiariamente a redução do seu
quantum.

Preparo recolhido - Id. 179844684.

Foram apresentadas as contrarrazões no Id. 179741816, resumidamente, pugnando pelo desprovimento do recurso, outrossim, postula majoração dos montantes estabelecidos na sentença singular.

É o relatório.

V O T O

EXMA. SRA. DESA. MARIA HELENA GARGAGLIONE PÓVOAS (RELATORA):

Eminentes pares.

De início, cumpre esclarecer que à espécie aplica-se as disposições do Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula no 469 do STJ, devendo as cláusulas contratuais serem interpretadas favoravelmente ao consumidor aderente, mormente em virtude dos frequentes abusos das empresas de seguro de saúde e diante da natureza jurídica dos serviços prestados.

Nesse sentido, vejamos os ensinamentos de Cláudia Lima Marques:

"
Apesar da Lei 9.656/98, na sua versão atual, nominar os antigos contratos de seguro-saúde como planos privados de assistência à saúde, indiscutível que tanto os antigos contratos de seguro-saúde, os atuais planos de saúde, como os, também comuns, contratos de assistência médica possuem características e, sobretudo uma finalidade em comum: o tratamento e a segurança contra os riscos envolvendo a saúde do consumidor e de sua família ou dependentes. Mencione-se, assim, com o eminente Professor e Ministro Carlos Alberto Menezes Direito, que: 'dúvida não pode haver quanto à aplicação do Código de Defesa do Consumidor sobre os serviços prestados pelas empresas de medicina em grupo, de prestação especializada em seguro-saúde. A forma jurídica que pode revestir esta categoria de serviços ao consumidor, portanto, não desqualifica a incidência do Código do Consumidor. O reconhecimento da aplicação do Código do Consumidor implica subordinar os contratos aos direitos básicos do consumidor, previstos no art. 6o do Código
(...)". (Contratos no Código de Defesa do Consumidor - O novo regime das relações contratuais, 4a ed., Revista dos Tribunais, p. 399).

Assim, a interpretação sobre a cobertura ou não de determinado procedimento médico deve ser realizada de acordo com as normas consumeristas.

De proêmio, rejeito os pedidos de majoração dos danos morais e materiais elencados nas contrarrazões. Isso porquê, como sabido, em caso de análise de novos pedidos recursais, a parte apelada/recorrida deveria ter entrado com recurso próprio, não aduzindo em contrarrazões recursais de recurso contraposto.

Ressai dos autos que a apelada Olgalina Crisostomo Barbosa ajuizou Ação de Obrigação de Fazer em face da apelante Unimed com o objetivo de compelir a Operadora a custear o exame indicado pelo médico.

Nota-se da peça de ingresso que a apelante é beneficiária do plano de saúde contratado com a Agravante desde 23/07/1986, registrado sob o n.o 056.090100134200-3 (Id. 53663382 – ação principal).

Na inicial, a apelante narrou que é idosa e foi diagnosticada com refluxo gastroesofágico. Segundo a narrativa, os sintomas dessa doença são extremamente desconfortáveis e compromete a qualidade de vida da Agravada. Diante dessa particularidade, o médico que lhe acompanha indicou o exame “
TC - Abdome total
” a fim de dar continuidade ao tratamento e constatar a necessidade de cirurgia.

Registrando os aspectos acima, no caso concreto, cinge-se a controvérsia, quando a condenação da empresa de saúde ao pagamento dos danos morais no importe de R$ 6.000,00 (seis mil reais).

Sem mais delongas, hei por manter o dano moral.

No caso em apreciação recursal, a ora apelada teve negado pela UNIMED, ora apelante, a cobertura do exame supracitado, prescrito pelo médico, uma vez que, conforme previsão contratual, o exame só é permitido 01 (uma) vez por ano, e a autora/recorrida já o teria realizado no ano corrente.

Entrementes, o contrato de plano de saúde da parte Apelada é anterior a Lei de Plano de Saúde, firmado em 23/07/1986, nominado PLANO DE SAÚDE FAMILIAR DA UNIMED, categoria Executivo sem carência, que equipara a cooperada aos fundadores da Cooperativa, justamente por ser um título adquirido na época da fundação da Unimed, as quais não detêm cláusula negativando o exame requerido.

Ademais, observa-se que o contrato apresentado pela Unimed é um “
EDITAL PARA CONHECIMENTO DOS INTERESSADOS – USUÁRIOS UNIMED DO PLANO DE ASSISTÊNCIA MÉDICO HOSPITALAR UNISAÚDE I
”, não havendo concordância da parte apelada sobre tais clausulas ali contidos.

Ao arremate, contempla-se que UNIMED tentou revogar/aditivar o plano de saúde da recorrida, entretanto, por intervenção judicial não obteve êxito (Processos Judiciais acostado no Id. 179741745).

Colaciono o dispositivo final da sentença transitada em julgado:

Ou seja, a reiterada negativação da empresa de saúde em negar os exames da apelada, a qual detém um plano mais benéfico/diferenciado, observado que o contratou nos primórdios da origem da empresa.

Sobre o dano moral, a lição de Sergio Cavalieri Filho:

“Com efeito, a par dos direitos patrimoniais, que se traduzem em uma expressão econômica, o homem é ainda titular de relações jurídicas que, embora despidas de expressão pecuniária intrínseca, representam para o seu titular um valor maior; por serem atinentes à própria natureza humana.

São os direitos da personalidade, que ocupam posição supraestatal, dos quais são titulares todos os seres humanos a partir do nascimento com vida (Código Civil, arts. 1o e 2o). São direitos inatos, reconhecidos pela ordem jurídica e não outorgados, atributos inerentes à personalidade, tais como o direito à vida, à liberdade, à saúde, à honra, ao nome, à imagem, à intimidade, à privacidade, enfim, à própria dignidade da pessoa humana.

Pois bem, logo no seu primeiro artigo, inciso III, a Constituição Federal consagrou a dignidade humana como um dos fundamentos do nosso Estado Democrático de Direito. Temos hoje o que pode ser chamado de direito subjetivo constitucional à dignidade. Ao assim fazer, a Constituição deu ao dano moral uma nova feição e maior dimensão, porque a dignidade humana nada mais é do que a base de todos os valores morais, a essência de todos os direitos personalíssimos.

Os direitos à honra, ao nome, à intimidade, à privacidade e à liberdade estão englobados no direito à dignidade, verdadeiro fundamento e essência de cada preceito constitucional relativo aos direitos da pessoa humana ." (CAVALIERI FILHO, Sergio, Programa de Responsabilidade Civil, 9a ed., ver. e amp. SP, Atlas, 2010, p. 82)”.

Nesse contexto, a situação vivenciada pela parte autora, no caso, em relação à negativa de cobertura, observado ter um contrato à época da origem da empresa, a qual não possui cláusula negativa do tratamento em comento, caracteriza a sentir desta relatora o ato ilícito, e faz surgir o dever de indenizar, em desrespeito aos artigos 186 e 927, ambos do Código Civil.

A propósito:

“CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. CONTRATO ANTERIOR À LEI N. 9.656/1998. INCIDÊNCIA DO CDC. SÚMULA N. 608/STJ. DOENÇA COBERTA. INDICAÇÃO MÉDICA. NEGATIVA DE ATENDIMENTO INDEVIDA. STENT. CIRURGIA CARDÍACA. REEXAME DE CONTEÚDO FÁTICO-PROBATÓRIO. INADMISSIBILIDADE. SÚMULAS N. 5 E 7 DO STJ. ACÓRDÃO RECORRIDO CONFORME A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. AUSÊNCIA DE OMISSÃO NO ACÓRDÃO RECORRIDO. DECISÃO MANTIDA. 1. Inexiste afronta ao art. 1.022 do CPC/2015 quando o acórdão recorrido pronuncia-se, de forma clara e suficiente, acerca das questões suscitadas nos autos, manifestando-se sobre todos os argumentos que, em tese, poderiam infirmar a conclusão adotada pelo Juízo. 2. Acerca da recusa de custeio de prótese necessária ao ato cirúrgico, com base em contrato anterior à Lei n. 9.656/1998, o STJ tem decidido que,
"Embora as disposições do aludido diploma legal, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, não retroajam para atingir contratos celebrados antes de sua vigência (quando não adaptados ao novel regime), a eventual abusividade das cláusulas pode ser aferida à luz do Código de Defesa do Consumidor. [...] Ainda que admitida a possibilidade de previsão de cláusulas limitativas dos direitos do consumidor (desde que escritas com destaque, permitindo imediata e fácil compreensão), revela-se abusivo o preceito do contrato de plano de saúde excludente do custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clinico ou do procedimento cirúrgico coberto ou de internação hospitalar
"
(AgRg no AREsp n. 800.635/SP, Relator Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 17/11/2016, DJe de 25/11/2016). 3. Apesar de as disposições da Lei n. 9.656/1998 só se aplicarem aos contratos celebrados a partir de sua vigência, bem como aos contratos que, celebrados anteriormente, foram adaptados a seu regime, com base na proteção do consumidor, "É abusiva a cláusula contratual que exclui de cobertura a colocação de stent, quando este é necessário ao bom êxito do procedimento cirúrgico coberto pelo plano de saúde. Precedentes" (REsp n. 735.168/RJ, Relatora Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 11/3/2008, DJe de 26/3/2008). 4. Com efeito,
"
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão"

(SÚMULA 608, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 11/04/2018, DJe 17/04/2018).
5. "[...]
os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados" (AgInt no AREsp 1.816.897/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 20/0/2021, DJe de 27/09/2021)
.
6. O recurso especial não comporta exame de questões que impliquem revolvimento do contexto fático-probatório dos autos e nova interpretação de cláusulas contratuais (Súmulas n. 5 e 7 do STJ). 7. Alterar o entendimento do Tribunal de origem, a fim de concluir que as cláusulas restritivas foram adequadamente redigidas - como pretende a ora agravante -, demandaria o reexame dos fatos e das provas, bem como nova análise dos termos pactuados, o que é vedado em recurso especial. 8. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp n. 2.132.206/SP, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 27/3/2023, DJe de 31/3/2023.)”
(g.n.)

Quanto ao montante a título de dano moral,
este deve ser fixado consoante os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, e, ainda, observar o caráter punitivo-pedagógico, necessário à eliminação da repetição da conduta identificada como danosa.

A jurisprudência:

“RECURSO DE APELAÇÃO - AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - ACIDENTE DE TRÂNSITO - CONDUTOR MENOR - RESPONSABILIDADE DOS PAIS - ARTIGO 932 DO CÓDIGO CIVIL DE 2002 - RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO - DANO MORAL - CONFIGURADO - QUANTUM - PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE - DECISÃO MANTIDA – Recurso conhecido e desprovido. 1-São também responsáveis pela reparação civil os pais, pelos filhos menores que estiverem sob sua autoridade, termos do artigo 932, inciso I, do Código de Processo Civil. 2. A dor sofrida por acidentado nas proporções constantes dos autos caracteriza-se violação imaterial e, desta forma, sujeita a composição material, com a indenização em dinheiro.
Na fixação do valor da indenização por danos morais o magistrado deve ter prudente arbítrio, levando-se em conta os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, observadas as circunstâncias do caso.

Se o magistrado de piso valorou de acordo com estes critérios, a decisão se apresenta de todo irreprochável.”
(TJMT, Ap 112220/2015, DES. SEBASTIÃO DE MORAES FILHO,
SEGUNDA CÂMARA CÍVEL
, Julgado em 02/12/2015, Publicado no DJE 11/12/2015) – grifei.

Assim, não merece prosperar o pedido de redução do montante indenizatório, uma vez que o valor fixado na origem, R$ 6.000,00 (seis mil reais), a meu sentir, mostra-se proporcional ao fato reiterado da empresa de empresa de saúde, e aos parâmetros deste Tribunal, devendo ser mantido, conforme entendimento firmado por esta Eg.Corte.

Note-se que tal decisão atende aos preceitos que dizem ser dever do julgador cuidar para que não seja o valor exorbitante ao ponto de causar enriquecimento ilícito e tampouco irrisório, a não atingir o caráter pedagógico e educativo que se espera do instituto do dano moral, em estrita observância aos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade.

Assim é o entendimento oriundo do Superior Tribunal de Justiça:

“AGRAVO REGIMENTAL EM AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. 1. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. INSCRIÇÃO INDEVIDA EM CADASTRO DE RESTRIÇÃO AO CRÉDITO. QUANTIA FIXADA QUE NÃO SE REVELA EXORBITANTE.REDUÇÃO DO VALOR DA CONDENAÇÃO. IMPOSSIBILIDADE.1.
É possível a intervenção desta Corte para reduzir ou aumentar o valor indenizatório por dano moral apenas nos casos em que o quantum arbitrado pelo acórdão recorrido se mostrar irrisório ou exorbitante, situação que não se faz presente no caso concreto.2. Agravo regimental improvido”.

(AgRg no AREsp 574.072/PR, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 23/10/2014, DJe 04/11/2014) – Grifei.

Com essas considerações,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso, mantendo a decisão vergastada por seus próprios fundamentos.

Por derradeiro, nos termos de art. 85, § 11o, do CPC, majoro de 15% (quinze por cento) para o novo importe de 17% (dezessete por cento) sobre o valor da condenação.

É como voto.

V O T O

EXMA. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDÁRIO (1a VOGAL):

Senhora Presidente,

A negativa pelo plano de saúde deu-se pelo fato de que ultrapassaria o limite de um exame a cada 12 meses. Como existe a cláusula contratual que prevê essa limitação, entendo que a negativa não foi injustificada.

Portanto, peço vênia à Vossa Excelência, para divergir e
DAR PARCIAL PROVIMENTO
ao recurso, para excluir a indenização por dano moral, uma vez que a negativa da UNIMED se pautou em cláusula contratual, portanto, fundada a justificativa do plano de saúde.

É como voto.

V O T O

EXMO. SR. DES. JOÃO FERREIRA FILHO (2o VOGAL - CONVOCAÇÃO):

Acompanho o voto da Relatora.

EM 11 DE OUTUBRO DE 2023:

ADIADA A CONCLUSÃO DO JULGAMENTO PARA APLICAÇÃO DA TÉCNICA DO ART. 942 DO CPC. A RELATORA NEGOU PROVIMENTO E FOI ACOMPANHADA PELO 2o VOGAL - DES. JOÃO FERREIRA FILHO. A 1a VOGAL - DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO DIVERGIU PARA DAR PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO.

SESSÃO DE 13 DE DEZEMBRO DE 2023 (CONTINUAÇÃO DE JULGAMENTO)

V O T O

EXMO. SR. DES. SEBASTIÃO BARBOSA FARIAS (3o VOGAL - CONVOCADO):

Acompanho o voto da relatora.

V O T O

EXMA. SRA. DESA. NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO (4a VOGAL - CONVOCADO):

Acompanho o voto da relatora.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 13/12/2023