Tribunal: TJMT
Processo: 1020416-23.2022.8.11.0000
Órgão julgador: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-02-08
Data de publicação: 2023-02-15

Ementa:
E M E N T A
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA – NEGATIVA DE COBERTURA – CIRURGIA DE MAMOPLASTIA REDUTORA REMODELATORA E DERMOLIPECTOMIA ABDOMINAL – COBERTURA DEVIDA – PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PRESCRITO POR MÉDICO DA PACIENTE – RECUSA INDEVIDA – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
Conforme entendimento assente no Superior Tribunal de Justiça, a operadora do plano de saúde “pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura.” (AgInt no AREsp 1096312/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 28/11/2017, DJe 04/12/2017).
A cirurgia de Mamoplastia Redutora Remodeladora e Dermolipectomia Abdominal é necessária para restabelecer a saúde da autora, vez que o procedimento pleiteado foi prescrito por médico da paciente, razão pela qual é injustificável a recusa de cobertura pelo plano de saúde.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1020416-23.2022.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Cirurgia, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). DIRCEU DOS

SANTOS]

Parte(s):

[JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), SUSILEY APARECIDA FERREIRA GOMES - CPF: 936.495.411-49 (AGRAVADO), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), LUIS LAUREMBERG EUBANK DE ARRUDA - CPF: 384.099.501-97 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA – NEGATIVA DE COBERTURA – CIRURGIA DE MAMOPLASTIA REDUTORA REMODELATORA E DERMOLIPECTOMIA ABDOMINAL – COBERTURA DEVIDA – PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PRESCRITO POR MÉDICO DA PACIENTE – RECUSA INDEVIDA – DECISÃO MANTIDA
–
RECURSO DESPROVIDO.

Conforme entendimento assente no Superior Tribunal de Justiça, a operadora do plano de saúde “pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura.” (AgInt no AREsp 1096312/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 28/11/2017, DJe 04/12/2017).

A cirurgia de Mamoplastia Redutora Remodeladora e Dermolipectomia Abdominal é necessária para restabelecer a saúde da autora, vez que o procedimento pleiteado foi prescrito por médico da paciente, razão pela qual é injustificável a recusa de cobertura pelo plano de saúde.

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO No
1020416-23.2022.8.11.0000

AGRAVANTE:

UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADA:

SUSILEY APARECIDA FERREIRA GOMES

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto por
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, contra decisão proferida pela MMa Juíza de Direito da Vara Única da Comarca de Poconé/MT,
Dra. Katia Rodrigues Oliveira
, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer com Tutela Provisória de Urgência n. 1002378-73.2022.8.11.0028, ajuizada por
SUSILEY APARECIDA FERREIRA GOMES
, que deferiu o pedido de antecipação da tutela para determinar que a requerida,
“no prazo improrrogável de 10 (dez) dias, adotem todas as providências necessárias para a realização do fornecimento do tratamento/procedimento cirúrgico Mamoplastia Redutora Remodeladora e Dermolipectomia Abdominal, para realização de procedimentos, conforme orientação medidas (Id 95839348), sob pena do pagamento de multa diária no importe de R$ 500,00 (quinhentos reais), até atingir o limite de R$ 10.000,00 (dez mil reais)”
(sic).

A parte agravante, em suas razões recursais, aduz a legalidade da negativa do tratamento de ‘Mamoplastia’, tendo vista a ausência de previsão contratual, além de não constar como cobertura obrigatória dos planos de saúde, conforme o Parecer no. 19/2019 da ANS.

Assevera que
“se torna lícita a negativa da requerida para a realização da cirurgia solicitada, justamente por estar em conformidade com a legislação e o contrato em vigor, não podendo ser considerada de forma abusiva, é fato que os contratantes devem cumprir a avença na forma prevista e contratada, e que a operadora deve cumprir o disposto pelos órgãos reguladores da saúde, quais sejam: Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS e Conselho de Saúde Suplementar – CONSU”
(sic).

Afirma que
“o referido instrumento contratual descreve, de forma clara e precisa, em sua cláusula IX, denominada “serviços não cobertos pelo contrato”, a exclusão de procedimentos para fins estéticos”
(sic).

Disserta ainda sobre a necessidade dilação probatória, aduzindo que
“os procedimentos cirúrgicos pleiteados não possuem caráter de urgência, eis que, está sendo requerido pelo médico assistente em caráter eletivo, podendo aguardar a realização de prova pericial”
(sic), requerendo, assim, a perícia médica direta e indireta, com especialista cirurgião que ateste a necessidade reparadora/terapêutica.

Firme nestes argumentos, requer inicialmente a concessão de efeito suspensivo ao presente recurso; e no mérito, pede o provimento deste instrumento, com a reforma da decisão agravada.

O almejado efeito suspensivo foi
indeferido
por mim em data de 14.10.2022, conforme decisão de id.147412235

A agravada não ofertou a contraminuta, conforme certidão acostada no id. 150603673.

Certificado recolhimento do preparo recursal no id. 132120192.

É o relatório.

V O T O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Conheço do recurso de agravo de instrumento diante da presença dos pressupostos de admissibilidade.

Como visto, com o presente instrumento a
UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA

DE
TRABALHO MÉDICO
pretende infirmar a decisão de primeiro grau que deferiu o pedido de antecipação da tutela para determinar que a requerida,
“no prazo improrrogável de 10 (dez) dias, adotem todas as providências necessárias para a realização do fornecimento do tratamento/procedimento cirúrgico Mamoplastia Redutora Remodeladora e Dermolipectomia Abdominal, para realização de procedimentos, conforme orientação medidas (Id 95839348), sob pena do pagamento de multa diária no importe de R$ 500,00 (quinhentos reais), até atingir o limite de R$ 10.000,00 (dez mil reais)”.

O togado singular, considerando a vulnerabilidade da parte autora em relação à requerida, bem como a grave lesão que o autor poderá vir a sofrer, ao ver negado o custeio de seu tratamento, deferiu a tutela de urgência, para determinar que a requerida realize o fornecimento do tratamento/procedimento cirúrgico Mamoplastia
Redutora Remodeladora e Dermolipectomia Abdominal,
vez que se revela fundamental para contornar o quadro patológico portado pela agravada, nos termos seguintes,
in litteris
:

(...)

Vale ressaltar, que recentemente a Quarta Turma da Corte Superior no julgamento do REsp n° 1.733.013/PR, entendeu que o rol da ANS é taxativo. Porém, o simples fato do presente procedimento médico indicado pelo profissional não constar no contrato, nem no rol obrigatório de cobertura, previsto pela Agência Nacional de Saúde, não é motivo hábito para negar, anoto ainda que o julgamento citado acima pelo Superior Tribunal de Justiça não fora compelida à sistemática dos recursos repetitivos, não sendo por si vinculante.

(...)

Sendo assim, é abusiva a negativa da requerida, em se tratando de caso de urgência e emergência.

(...)

Vale ressaltar que a recusa frustra o principal objetivo pretendido na lei, que é a proteção da saúde dos usuários do plano de saúde.

No caso versando, e segundo se extrai dos documentos que acompanham a exordial, a parte autora apresentou seu quadro de saúde, necessitando ser submetida a atendimento/procedimento/tratamento Mamaplastia Redutora Remodeladora e Dermolipectomia Abdominal, para garantir a sua saúde física.

No caso versando, e segundo se extrai dos documentos que acompanham a exordial que a requerente foi diagnosticada com patologia da coluna vertebral e seus sistemas (CID 10: N62 - Hipertrofia da mama / M19 - Outras artroses / M51.1 - Transtornos de discos lombares e invertebrais e M54.5 – Dor Lombar Baixa).

A análise dos autos demonstra, com a segurança necessária, que o procedimento é imprescindível ao restabelecimento da garantia à vida e dignidade da requerente. Dos autos extrai-se também que o(a) paciente não possui condições financeiras de custear o tratamento.

(...)

Anoto a existência de relatório médico que atesta a necessidade/urgência no procedimento cirúrgico. Logo, conforme amplamente explicitado acima, resta configurado o perigo de dano e o risco ao resultado útil do processo.

Assim, com amparo no artigo 298 CPC/2015 e na forma do artigo 497 do CPC/2015,
DEFIRO
a antecipação dos efeitos da tutela pelo que
DETERMINO
a requerida que, no prazo improrrogável de 10 (dez) dias, adotem todas as providências necessárias para a realização do fornecimento do tratamento/procedimento cirúrgico Mamaplastia Redutora Remodeladora e Dermolipectomia Abdominal, para realização de procedimentos, conforme orientação medidas (Id 95839348), sob pena do pagamento de multa diária no importe de R$ 500,00 (quinhentos reais), até atingir o limite de R$ 10.000,00 (dez mil reais)” (id. 95933148 – autos de origem).

Não se conformando com os contornos do
decisum
, a recorrente, dentre outros pontos, defende não haver qualquer ilegalidade na recusa, sob o fundamento de que não pode ser impelida a autorizar a realização do tratamento, conforme indicação médica relatada, sem ao menos existir cobertura contratual para tanto.

Pois bem.
Imperioso salientar, inicialmente, que a relação jurídica em tela está submetida ao
Código de Defesa do Consumidor
, segundo entendimento do colendo Superior Tribunal de Justiça, o qual está previsto na Súmula 608,
in verbis
:

“Aplica-se o
Código de Defesa do Consumidor
aos contratos de
plano
de
saúde
, salvo os administrados por entidades de autogestão.”

Assim, os planos de
saúde
apenas podem estabelecer para quais moléstias oferecerão cobertura, não cabendo a eles limitar o tipo de tratamento que será prescrito, incumbência essa que pertence ao médico que assiste o paciente,
conhecedor das peculiaridades de seu quadro clínico.

Sobre o ponto, o STJ já adotou o posicionamento de que compete
“ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica.

Além disso,
a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento utilizado para o tratamento de cada uma delas (Terceira Turma – AgInt no REsp 1765668/DF – Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE – Julgado em 29/04/2019 – DJe 06/05/2019).

Em que pese a agravante alegar que o contrato celebrado entre as partes não acoberta o tratamento pleiteado, oportuno registrar que o caso
sub examine
representa relação jurídica de consumo e está sujeita à disciplina do Código de Defesa do Consumidor.

In casu
, infere-se que a agravada foi

diagnosticada com patologia da coluna vertebral e seus sistemas (CID 10: N62 - Hipertrofia da mama / M19 - Outras artroses / M51.1 - Transtornos de discos lombares e invertebrais e M54.5 – Dor Lombar Baixa), sendo justamente em virtude desses fatos que o tratamento questionado foi indicado pelo médico que acompanha a recorrida, Dr. Renato M.S Bonafim – CRM 8070, em caráter de urgência, conforme laudo transcrito a seguir:

“Atesto que a Sra. Susiley Aparecida Ferreira Gomes apresenta Degeneração discal da coluna cervical e lombar com artrose em todas as articulações zigoapofirárias da coluna. Os seios grandes, gigantes, agravam o quadro referido vertebral.

Dessa forma, necessita de cirurgia de redução das mamas e dermolipectomia abdominal para melhora da patologia da coluna vertebral e seus sintomas – CID: N62/M19/M51.1/M54.5”
[id. 95839344 - autos de origem].

Ademais, o plano de saúde não pode se recusar a custear o tratamento/procedimento cirúrgico, ora pleiteado, ao fundamento de ausência de previsão legal, haja vista que não cabe à cooperativa delimitar o procedimento para a doença objeto da cobertura contratual, cuja adequação é atribuição do médico que assiste o paciente.

A propósito, segue jurisprudência deste

Sodalício:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DEBITO INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E ANTECIPAÇÃO DE TUTELA - PLANO DE SAÚDE – MAMOLASTIA REDUTORA – NEGATIVA – LIMINAR DEFERIDA – AUSÊNCIA DE PREVISÃO NA ANS – IRRELEVÂNCIA – ROL EXEMPLIFICATIVO – RECURSO DESPROVIDO.

1- Conforme entendimento assente no Superior Tribunal de Justiça, a operadora do plano de saúde “pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura.” (AgInt no AREsp 1096312/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 28/11/2017, DJe 04/12/2017).

2- Com a aplicação do CDC, a ausência de estipulação negativa ou a abusiva exclusão milita em favor do consumidor, em interpretação ao art. 47 do dito texto legal, que estabelece que “As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor”, justamente com o fito de manter o equilíbrio entre os contratantes.

3- Existindo disfunção social do contrato caso aplicada em desfavor do paciente, acometida de doença grave, deve ser resguardada a boa-fé contratual, em aplicabilidade aos artigos 421 e 422 do Código Civil.

4- Havendo previsão prejudicial ao aderente de contrato de adesão, deve-se interpretar as cláusulas de maneira mais favorável a ele, nos termos do art. 423 do CC.

5-
“No caso, o procedimento de mamoplastia redutora tem caráter funcional (terapêutico), pois a Apelada apresentava gigantismo mamário (hipertrofia mamária), que acarretou problemas ortopédicos e dermatológicos, razão pela qual se revela obrigatória a cobertura securitária pela operadora do plano de saúde”
(N.U 1002840-32.2020.8.11.0050, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CLARICE CLAUDINO DA SILVA, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 17/11/2021, Publicado no DJE 22/11/2021).

6- “É forçoso concluir que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS tem natureza meramente exemplificativa, porque só dessa forma se concretiza, a partir das desigualdades havidas entre as partes contratantes, a harmonia das relações de consumo e o equilíbrio nas relações entre consumidores e fornecedores, de modo a satisfazer, substancialmente, o objetivo da Política Nacional das Relações de Consumo” (REsp 1846108/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 02/02/2021, DJe 05/02/2021)
(N.U 1019622-02.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 08/11/2022, Publicado no DJE 11/11/2022) grifo nosso

E desta Terceira Câmara de Direito Privado:

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – RECUSA NO FORNECIMENTO DOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS PRESCRITOS POR MÉDICO QUE ASSISTE O PACIENTE – MAMOPLASTIA REDUTORA – ABDOMINOPLASTIA – PROCEDIMENTOS NÃO INCLUÍDOS NO ROL DA ANS – ROL EXEMPLIFICATIVO – DANO MORAL CONFIGURADO – VALOR DA INDENIZAÇÃO RAZOÁVEL E PROPORCIONAL – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

O plano de saúde não pode se recusar a custear o tratamento clínico prescrito pelo médico especialista que acompanha o paciente, ao fundamento de que não consta na Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde, uma vez que os procedimentos apresentados pela ANS não são taxativos, conforme entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça.

A recusa de cobertura para o tratamento pleiteado enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito da beneficiária, cujo valor se submete ao princípio da moderação e razoabilidade.”
(N.U 1011637-39.2019.8.11.0015, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 26/10/2022, Publicado no DJE 30/10/2022) grifo nosso.

Ante o exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso, mantendo-se hígida a decisão agravada por seus próprios fundamentos.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 08/02/2023