Tribunal: TJMT
Processo: 1019003-38.2023.8.11.0000
Órgão julgador: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-10-25
Data de publicação: 2023-10-26

Ementa:
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AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – SEGURO SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE – PRESCRIÇÃO DE ACOMPANHAMENTO MULTIDISCIPLINAR – COBERTURA OBRIGATÓRIA – ATENDIMENTO FORA DA REDE REFERENCIADA – INEXISTÊNCIA DE PROFISSIONAL CREDENCIADO NO LOCAL – DEVER DE CUSTEIO –REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC PRESENTES – ATENDIMENTO ESCOLAR E DOMICILIAR – DILAÇÃO PROBATÓRIA NECESSÁRIA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
A sistemática de atendimento do Contrato de Seguro Saúde é fundamentalmente através do reembolso, de modo que a demonstração da inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local de atuação impõe à Operadora o dever de garantir o serviço com prestador fora da rede referenciada.
É imprescindível a dilação probatória quanto ao atendimento a ser ministrado no ambiente domiciliar e escolar para amplo esclarecimento dos limites contratuais, pois, a princípio, não são medidas de natureza médico-hospitalar em que se insere a ré, e não consta que a paciente esteja em home care.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1019003-38.2023.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Liminar, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (AGRAVANTE), CRIS GRAYCE SOUZA SAIBERT BOSCARATO - CPF: 986.600.041-91 (AGRAVADO), M. A. S. B. - CPF: 095.346.851-86 (AGRAVADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), CRIS GRAYCE SOUZA SAIBERT BOSCARATO - CPF: 986.600.041-91 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), GIOVANE GUALBERTO DE ALMEIDA - CPF: 226.016.038-79 (ADVOGADO), BRUNO FELIPE MONTEIRO COELHO - CPF: 009.351.431-06 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

Não encontrado, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PARCIALMENTE PROVIDO, UNÂNIME.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – SEGURO SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE – PRESCRIÇÃO DE ACOMPANHAMENTO MULTIDISCIPLINAR –
COBERTURA OBRIGATÓRIA – ATENDIMENTO FORA DA REDE REFERENCIADA – INEXISTÊNCIA DE PROFISSIONAL CREDENCIADO NO LOCAL – DEVER DE CUSTEIO –REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC PRESENTES – ATENDIMENTO ESCOLAR E DOMICILIAR – DILAÇÃO PROBATÓRIA NECESSÁRIA –
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO
.

A sistemática de atendimento do Contrato de Seguro Saúde é fundamentalmente através do reembolso, de modo que a demonstração da inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local de atuação impõe à Operadora o dever de garantir o serviço com prestador fora da rede referenciada.

É imprescindível a dilação probatória quanto ao atendimento a ser ministrado no ambiente domiciliar e escolar para amplo esclarecimento dos limites contratuais, pois, a princípio, não são medidas de natureza médico-hospitalar em que se insere a ré, e não consta que a paciente esteja em
home care
.

R E L A T Ó R I O

Agravo de Instrumento de decisão da 5a Vara Cível da Comarca de Cuiabá que, em Ação de Obrigação de Fazer, deferiu a tutela de urgência para determinar que a ré custeie o tratamento multidisciplinar recomendado à autora.

A agravante alega o não preenchimento dos requisitos elencados no art. 300 do CPC.

Diz que a agravada não comprovou a negativa.

Afirma que não tem obrigação legal nem contratual de arcar com as terapias realizadas fora de consultórios, clínicas ou ambulatórios, e que, de qualquer forma, caso opte por profissional não abarcado pela rede credenciada, as despesas deverão ser reembolsadas no limite estabelecido no Contrato.

Argumenta que algumas das terapias indicadas não têm cobertura contratual, como é o caso do método ABA já que não estão previstas no rol da ANS.

Efeito suspensivo indeferido (Id. 179232186).

Contraminuta no ID. 182263659.

A douta Procuradoria-Geral de Justiça se manifestou pelo não provimento do Recurso (ID. 182937178).

É o relatório.

Des. Rubens de Oliveira Santos Filho

Relator

V O T O R E L A T O R

A agravante se insurge contra a decisão que deferiu a tutela de urgência para
determinar

o custeio do tratamento prescrito.

Defende o preenchimento dos requisitos elencados no art. 300 do CPC para a concessão da medida pleiteada, sobretudo porque caso a autora opte por profissional não abarcado pela rede credenciada, as despesas deverão ser reembolsadas no limite estabelecido no Contrato.

A agravada está com 5 anos de idade (nascida em 23-08-2023), é beneficiária do Seguro Saúde Coletivo Empresarial, com abrangência nacional, e tem Síndrome de Down (CID Q90), com atraso na comunicação verbal, hipotonia, dificuldade de coordenação motora fina e grossa, deficiência intelectual, desequilíbrio e baixo limiar à frustração (ID. 123850018, processo de origem).

Diante disso, foi-lhe prescrita terapia multidisciplinar para melhor desenvolvimento global, dentre eles:

“1 – Psicóloga Infantil com intervenções baseadas na análise comportamental aplicada (ABA), de maneira estruturada, com profissionais especializados (psicólogo, atendente terapêutico – AT) 20 horas semanais, com acompanhamento em casa, na clínica e na escola;

2 – Fisioterapia motora intensiva pelo conceito neuroevolutivo bobath avançado – 3 vezes por semana – 2 horas por sessão;

3 – Terapia Ocupacional pelo conceito neuroevolutivo bobath, integração sensorial e atividade de vida diária – 2 vezes por semana (60 minutos por sessão)

4 – Fonoaudióloga com ênfase em linguagem – 3 sessões por semana (60 minutos por sessão), associando os métodos: Conceito neuroevolutivo bobath, análise de comportamento aplicacada (ABA), sistema de comunicação por trocas de figuras (PECS), método PROMPT.

5 – Psicopedagoga – 3 horas por semana”

Antes de adentrar no mérito, importante fazer algumas observações a respeito do conceito e da natureza jurídica das sociedades seguradoras, bem como da relação contratual entre as partes.

Segundo a Federação Nacional de Saúde Suplementar, a Operadora de Seguro Saúde “
não possui rede própria, mas referenciam uma rede de serviços, ou seja, pagam diretamente aos prestadores de serviços integrantes da rede, em nome dos clientes que utilizam os serviços
.
Também são obrigadas a prever a livre escolha, onde os segurados podem escolher estabelecimentos ou profissionais de saúde não referenciados pela seguradora
. Nesse caso, o beneficiário do plano recebe reembolso das despesas de acordo com limites estabelecidos em contrato no prazo máximo de 30 dias após a entrega de toda a documentação solicitada pela operadora
” (https://fenasaude.org.br/conheca-a-fenasaude/sobre-o-setor/entenda-o-setor.html).

A Lei n. 10.185/2001 assim dispõe no art. 2o:

Para efeito da Lei no 9.656, de 1998
, e da Lei no 9.961, de 2000,
enquadra-se o seguro saúde como plano privado de assistência à saúde
e a sociedade seguradora especializada em saúde como operadora de plano de assistência à saúde
” (Sem grifos no original).

Como visto, apesar de o Contrato de Seguro Saúde ser essencialmente reparatório, está sujeito às normas relativas à saúde complementar, pois se enquadra como plano privado.

In casu
, verifica-se que a ré não se recusou a ofertar os serviços solicitados, porém, de acordo com a autora, todos os estabelecimentos indicados por ela não oferecem a quantidade e especialidade prescrita.

A Resolução Normativa n. 566/2022 da ANS preceitua que,
em caso de ausência ou inexistência de prestador credenciado, a operadora deverá garantir o atendimento, preferencialmente, no âmbito do mesmo município, cujo pagamento se dará mediante acordo entre as partes (operadora do plano e prestador
).

Em situações como essa não há possibilidade de escolha pelo paciente. Por essa razão, a operadora deverá garantir o atendimento, com pagamento direto aos prestadores de serviços, nos termos da RN n. 566/2022 da ANS.

No que tange aos requisitos da antecipação da tutela, a probabilidade do direito está consubstanciada no fato de que a agravada tem o diagnóstico acima, é beneficiária do seguro saúde da agravante, e os laudos médicos juntados demonstram a necessidade do acompanhamento adequado.

E o perigo de dano é evidente uma vez que a demora em iniciar a terapia precoce comprometerá a melhora do quadro clínico.

Também não se constata dano irreparável em decorrência da concessão da tutela de urgência porque, se a agravada sucumbir em última instância, a agravante poderá cobrar judicialmente os valores adiantados. Todavia, essa expectativa, que é legítima, de modo algum pode se sobrepor ao interesse da tutela imediata à saúde.

Quanto ao atendimento a ser ministrados no ambiente domiciliar e escolar, é imprescindível a dilação probatória para amplo esclarecimento dos limites contratuais, pois, a princípio, não são medidas de natureza médico-hospitalar em que se insere a ré, e não consta que a paciente esteja em
home care
.

Vale ressaltar que apesar de não estar inserido no rol da ANS, as metodologias BOBATH e ABA têm comprovação científica e estão sendo amplamente prescritas para pacientes com problemas no desenvolvimento global (https://sites.usp.br/psicousp/analise-do-comportamento-auxilia-no-tratamento-de-tea/).

Por fim, o custeio deverá observar os limites contratados.

Pelo exposto, dou
parcial provimento ao Recurso
para determinar que a ré arque com os tratamentos multidisciplinares em conformidade com as cargas horárias e especialidades prescritas, exceto os atendimentos ministrados em âmbito domiciliar e escolar.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 25/10/2023