Tribunal: TJMT
Processo: 1019677-50.2022.8.11.0000
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-03-07
Data de publicação: 2023-03-10

Ementa:
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO COMINATÓRIA PARA CUMPRIMENTO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA ESPECÍFICA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE CUSTEIO DE PROCEDIMENTO/MATERIAIS CIRÚRGICOS – PACIENTE DIAGNOSTICADA COM TUMOR NA MÃO ESQUERDA – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO CIRÚRGICO – RISCO DE PREJUÍZO À VIDA – PRESENÇA DOS REQUISITOS DISPOSTOS NO ART. 300 DO CPC – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
“(...) Em casos de cirurgia para retirada de tumor maligno, o perigo da demora decorre da própria gravidade da doença, cuja evolução pode comprometer o estado de saúde do usuário do plano de saúde, pelo que se faz imperiosa a concessão da medida.
É abusiva a negativa de cobertura, por parte do plano de saúde, de procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para preservar a saúde e a vida do paciente. (N.U 1009416-02.2017.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CLEUCI TEREZINHA CHAGAS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 21/03/2018, Publicado no DJE 02/04/2018)
De acordo com a redação do art. 300, caput, do CPC, para a concessão da tutela de urgência mostra-se necessária a presença dos seguintes pressupostos: a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. No caso concreto, deve ser mantida a tutela de urgência concedida, pois encontram-se presentes os requisitos legais autorizadores, para manutenção do tratamento prescrito e deferidos na origem, indispensável à Agravada.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1019677-50.2022.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO]

Parte(s):

[FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), LORIS HAISSA CANHETTI SILVEIRA - CPF: 708.710.781-04 (AGRAVADO), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), VINICIUS URAITAN MACENO ANTUNES - CPF: 994.726.001-15 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO COMINATÓRIA PARA CUMPRIMENTO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA ESPECÍFICA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE CUSTEIO DE PROCEDIMENTO/MATERIAIS CIRÚRGICOS – PACIENTE DIAGNOSTICADA COM TUMOR NA MÃO ESQUERDA – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO CIRÚRGICO – RISCO DE PREJUÍZO À VIDA – PRESENÇA DOS REQUISITOS DISPOSTOS NO ART. 300 DO CPC – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

“(...) Em casos de cirurgia para retirada de tumor maligno, o perigo da demora decorre da própria gravidade da doença, cuja evolução pode comprometer o estado de saúde do usuário do plano de saúde, pelo que se faz imperiosa a concessão da medida.

É abusiva a negativa de cobertura, por parte do plano de saúde, de procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para preservar a saúde e a vida do paciente. (N.U 1009416-02.2017.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CLEUCI TEREZINHA CHAGAS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 21/03/2018, Publicado no DJE 02/04/2018)

De acordo com a redação do art. 300, caput, do CPC, para a concessão da tutela de urgência mostra-se necessária a presença dos seguintes pressupostos: a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. No caso concreto, deve ser mantida a tutela de urgência concedida, pois encontram-se presentes os requisitos legais autorizadores, para manutenção do tratamento prescrito e deferidos na origem, indispensável à Agravada.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Recurso de Agravo de Instrumento interposto por
UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO,
em face de decisão prolatada pelo Juízo da 5a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, nos autos da Ação Cominatória para Cumprimento de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela Específica de Urgência n.o 1033661-75.2022.8.11.0041, ajuizada por
LORIS HAISSA CANHETTI SILVEIRA
, que concedeu a tutela pleiteada a fim de que a requerida seja compelida a custear todo o tratamento receitado para o requerente, consoante os procedimentos com os materiais listados na guia de n. 97389515, e materiais especiais de órteses, próteses e materiais especiais – opme.

A Agravante aduz, em síntese, que a Agravada é beneficiária do plano de saúde por ela comercializado, denominado de UNIMED SUPER CLASS ENFERMARIA COLETIVO EMPRESARIAL, de abrangência estadual, demonstrado através do seu cartão sob o no. 0 056 452400000331 6.

Relata que a exordial consigna que, após sofrer fratura em uma das mãos e realização de consultas e exames, foi detectado que a Agravada “está com um tumor em desenvolvimento, sendo indicado no momento intervenção cirúrgica”, solicitando materiais, órteses e próteses.

Sustenta que o profissional auditor divergiu do tratamento e dos materiais especiais e, “com a divergência, constituiu junta médica, que entendeu por bem validá-la.”

Assevera o equívoco da decisão agravada, vez que não tem obrigação legal ou contratual de arcar com o custo de materiais cirúrgicos em valor exorbitante, sem que qualquer justificativa médica para utilização desse material em específico, “inexistindo estudos baseados em medicina em evidência que demonstrem sua eficácia e superioridade em relação aos materiais padronizados pela operadora”.

Defende que a antecipação de tutela não atende os requisitos legais, destacando que “nenhum dos médicos utiliza dos termos técnicos de urgência ou emergência para caracterizar o tratamento do Autor da ação”, sendo procedimento de caráter eletivo.

Consigna que “se comprometeu a cobrir despesas decorrentes dos atendimentos médicos que o Agravado necessitasse, dentro dos limites estabelecidos contratualmente e dentro das normas estabelecidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, eis que a assistência suplementar não é substitutiva”.

Ressalta a irreversibilidade da medida e que “há grandes chances de que a Agravante não seja ressarcida com relação aos valores que serão despendidos em cumprimento à tutela de urgência concedida, fora da previsão contratual”.

Com essas considerações, requer seja concedido o efeito suspensivo, para sobrestar os efeitos da decisão agravada. No mérito, pugna pelo provimento do recurso, para revogar a decisão agravada.

Alternativamente, requesta seja determinado à Agravada que preste caução idônea condizente com o valor de todo o tratamento requestado, tendo em vista que em caso de julgamento desfavorável, restará à Agravante prejuízo de difícil reparação.

A liminar foi indeferida pela decisão de ID. 145896653.

Nas contrarrazões, a Agravada pugna pelo desprovimento do recurso e manutenção da decisão agravada.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

A Agravante se insurge contra a decisão que
concedeu a tutela de urgência, ao argumento de que não tem obrigação legal ou contratual de arcar com o custo de materiais cirúrgicos em valor exorbitante, sem que qualquer justificativa médica para utilização desse material em específico.

O feito na origem foi proposto pela Agravada, pleiteando a concessão de tutela antecipada, para determinar à Agravante o fornecimento dos tratamentos/material/procedimentos prescritos pelo médico.

A tutela de urgência foi deferida pelo Juízo
a quo,
com seguintes fundamentos:

“(...) Nota-se, portanto, que a concessão da tutela de urgência tem como pressupostos a existência de elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

Destarte, consoante os argumentos trazidos na súplica inicial, a controvérsia cinge-se à recusa a operadora de plano de saúde em proceder com o custeio dos tratamentos tidos por indispensável ao êxito da qualidade de vida do requerente, cuja negativa fora embasada da seguinte forma, in verbis:

(...)

Nessa toada, em perfunctória análise de suas razões e da documentação acostada ao pedido, constato uma plausibilidade mínima necessária que preenche os pressupostos legais autorizativos para a concessão da medida pleiteada initio litis.

Isso porque, o plano de saúde não pode estabelecer o tratamento que o paciente deve se submeter para o alcance da cura e não pode restringir aqueles que forem prescritos pelo médico assistente, independentemente de não constar do rol de procedimentos obrigatórios previsto na regulamentação da Agência Nacional de Saúde – ANS, de modo que o instrumento contratual do caso em tela deve ser interpretado em prol do bem maior que é a saúde do consumidor.

Com efeito, ressalto que este entendimento está em harmonia com a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, segunda a qual é abusiva a recusa de cobertura de procedimento voltado ao tratamento de doença coberta pelo plano de saúde contratado sob o argumento de não constar da lista da ANS, sendo tal prerrogativa, inclusive, garantida nos casos de tratamento off label e de uso domiciliar. (...)

De mais a mais, uma vez justificada a plausibilidade da discussão acerca da recusa vergastada, consequentemente, também se motiva o periculum in mora em sede de tutela antecipada, dada que a enfermidade em destaque pode trazer diversas complicações para a qualidade de vida do requerente.

Posto isso, por estarem presentes os requisitos exigidos no art. 300 do CPC,
concedo a tutela
pleiteada a fim de que a requerida seja compelida a custear no prazo de 10 (dez) dias, todo o tratamento receitado para o requerente, consoante os procedimentos com os materiais listados na guia de n. 97389515, e materiais especiais de órteses, próteses e materiais especiais – opme, de lavra do médico ortopedista oncologista Dr. Murilo Yokoo Teodoro de Souza, sob pena de multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais) em caso de desobediência. (...)” (ID. 145247198).(g.n.)

Da ação de origem, extrai-se que a Agravada, após sofrer fratura na mão esquerda, foi detectado um tumor em desenvolvimento, sendo informada que precisaria operar o quanto antes, realizando tratamento cirúrgico de condrossarcoma do 5o metacarpo da mão esquerda, a ressecção tumoral + adjuvância local + substituição por cimento ósseo.

Pondera que o plano de saúde se negou a custear parte do tratamento, consistente em procedimentos e materiais cirúrgicos, por isto, ingressou com a presente ação.

Pois bem.

De acordo com a redação do art. 300, caput, do CPC, para a concessão da tutela de urgência mostra-se necessária a presença dos seguintes pressupostos: a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

A propósito dispõe o art. 300 do CPC:

"Art. 300. A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo."

No caso concreto, em sede de cognição sumária, tenho que estão presentes os requisitos necessários para a concessão da tutela provisória postulada.

Consoante relatório médico (ID. 145256650 - Pág. 94), foi prescrito pelo médico ortopedista e traumatologista à Agravada tratamento cirúrgico, uma vez que “diagnosticada com tumor ósseo cartilaginoso no 5° metacarpo da mão esquerda, com sinais de transformação sarcomatosa para condrossarcoma- dor local e lesão tumoral com extravasamento para partes moles ao exame RNM da mão esq. (...), destacando ser
“inviável a realização da cirurgia sem a liberação dos procedimentos adequado para o tratamento curativo oncológico”
.

Na espécie, a nosso sentir, restaram preenchidos os requisitos para o deferimento da tutela de urgência na forma realizada.

Segundo a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma. Veja-se:

"PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DOMICILIAR. RECUSA INDEVIDA A COBERTURA. 1. O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma. 2. É abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento domiciliar quando essencial para garantir a saúde e, em algumas vezes, a vida do segurado. 3. Agravo regimental desprovido." (AgRg no AREsp 368.748/SP, Rel. Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, TERCEIRA TURMA, julgado em 10/06/2014, DJe 20/06/2014)

"AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO DE INSTRUMENTO. ALEGAÇÃO DE OFENSA AOS ARTIGOS 458, II, E 535 DO CPC. PRAZO PRESCRICIONAL. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DA DATA DA RECUSA DO PAGAMENTO PELA SEGURADORA. SÚMULA 7/STJ. TRATAMENTO HOME CARE. RECUSA INDEVIDA. AGRAVO REGIMENTAL NÃO PROVIDO. 1. Não há ofensa aos artigos 458, II, e 535 do CPC, se o Tribunal dirimiu as questões que lhe foram submetidas e apresentou os fundamentos nos quais suportou suas conclusões, e manifestou-se expressamente acerca dos temas necessários à integral solução da lide. 2. Firmado no acórdão estadual que a Seguradora não se incumbiu de "demonstrar as datas em que, inequivocamente, a segurada teve seus pedidos de pagamentos de despesas negados", termo a partir do qual se iniciaria o lapso prescricional, o exame da irresignação recursal esbarra na Súmula 7 do STJ. 3. De acordo com a orientação jurisprudencial do STJ, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento domiciliar quando essencial para garantir a saúde ou a vida do segurado. 4. Agravo regimental não provido." (AgRg no Ag 1325939/DF, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 03/04/2014, DJe 09/05/2014).

"AGRAVO REGIMENTAL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA CONTRATUAL. MEDICAMENTO AMBULATORIAL OU DOMICILIAR. 1.- A jurisprudência desta Corte é no sentido de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas. 2.- "É abusiva a cláusula contratual que determina a exclusão do fornecimento de medicamentos pela operadora do plano de saúde tão somente pelo fato de serem ministrado em ambiente ambulatorial ou domiciliar." (AgRg no AREsp 292.901/RS, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, DJe 04/04/2013). 3.- Agravo Regimental improvido." (AgRg no AREsp 300.648/RS, Rel. Ministro SIDNEI BENETI, TERCEIRA TURMA, julgado em 23/04/2013, DJe 07/05/2013)

Conclui-se que o plano de saúde negou a cobertura por se tratar de técnica não coberta no rol da ANS, todavia, o Superior Tribunal de Justiça tem pacífico entendimento de que "é abusiva a cláusula que prevê a exclusão, da cobertura do plano de saúde, de procedimentos imprescindíveis para o êxito de tratamento médico" (AgRg no REsp 1260121/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 27/11/2012, DJe 06/12/2012); e que "o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma" (STJ, RCD no AREsp 316.086/SP, Rel. Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, TERCEIRA TURMA, julgado em 12/11/2013, DJe 21/11/2013)."

Necessário ainda destacar a aplicação das regras consumeristas, impondo-se ainda a observância dos princípios da boa-fé objetiva e da função social dos contratos, mormente quando o objeto da prestação dos serviços está ligado aos direitos fundamentais à saúde e à vida.

Neste sentido:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PROCESSO CIVIL E CIVIL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS. TUTELA DE URGÊNCIA. DEFERIMENTO. REQUISITOS PRESENTES. ROL DA ANS. EXEMPLIFICATIVO. RECURSO DESPROVIDO. 1.
Ainda que o Código de Defesa do Consumidor não se aplique aos contratos de plano de saúde administrados por entidades de autogestão, impõe-se a observação dos princípios da boa-fé objetiva e da função social dos contratos, mormente quando o objeto da prestação dos serviços está diretamente ligado aos direitos fundamentais à saúde e à vida, que demandam tratamento preferencial.
2. Demonstrada, mediante relatório médico, a indicação de troca de esquema terapêutico para o tratamento de leucemia mielóide aguda em decorrência da progressão da doença, além de comprovada a contratação do plano de saúde, impõe-se que seja mantida a decisão que deferiu a liminar na qual se determinou o fornecimento dos medicamentos, por estarem presentes os requisitos previstos no art. 300 do Código de Processo Civil. 3. Em que pese o atual entendimento da 4a Turma do Superior Tribunal de Justiça, segundo a qual o rol de procedimentos e medicamentos previstos no rol da ANS é de observância obrigatória, a 3a Turma do mesmo Tribunal, em recentes julgados, reafirmou entendimento segundo o qual referido rol é exemplificativo, de modo que a ausência de previsão neste não implica exclusão tácita da cobertura contratual. 4. Agravo de instrumento desprovido.

(TJDF – RAI n°

0743565-06.2020.8.07.0000, Relator: HECTOR VALVERDE, julgado em 09/12/2020, publicado em 21/01/2021).

Logo, diante da recomendação expressa do médico especialista, impõe-se a manutenção do deferimento da tutela de urgência.

Por fim, e mais importante, vale dizer que no caso concreto está em jogo a saúde e vida da Agravada, não podendo ser ceifada a oportunidade de ser tratada adequadamente das condições relatadas nos autos, o que pode influenciar diretamente no avanço do tumor.

Nesse sentido,
mutatis mutandis
:

AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE - OBRIGAÇÃO DE FAZER - CIRURGIA ONCOLÓGICA - TUTELA DE URGÊNCIA - REQUISITOS LEGAIS COMPROVADOS – LIMINAR CONCEDIDA – LIMITAÇÃO GEOGRÁFICA DE ATENDIMENTO – DESCABIMENTO – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

A concessão da tutela de urgência depende de comprovação da probabilidade do direito e do perigo da demora, requisitos legais previstos no art. 300 do Código de Processo Civil.

Em casos de cirurgia para retirada de tumor maligno, o perigo da demora decorre da própria gravidade da doença, cuja evolução pode comprometer o estado de saúde do usuário do plano de saúde, pelo que se faz imperiosa a concessão da medida.

É abusiva a negativa de cobertura, por parte do plano de saúde, de procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para preservar a saúde e a vida do paciente. (N.U 1009416-02.2017.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CLEUCI TEREZINHA CHAGAS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 21/03/2018, Publicado no DJE 02/04/2018)

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE –
PACIENTE MENOR DE IDADE PORTADOR DE BRAQUICEFALIA E PLAGIOCEFALIA POSICIONAL – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO COM ÓRTESE CRANIANA – RISCO DE PREJUÍZO AO SEU DESENVOLVIMENTO
– AVALIAÇÃO DE COMPETÊNCIA DO MÉDICO – REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC PRESENTES – CUSTEIO DEVIDO – DECISÃO REFORMADA – RECURSO PROVIDO.

O médico que acompanha o caso é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição e sem suporte científico.

O plano de saúde não pode se recusar a custear o tratamento sob a justificativa de não figurar na lista de coberturas obrigatórias da ANS e de ser inapropriado para o paciente, visto que devem ser propiciados todos os meios disponíveis para resguardar sua vida.

A natureza do rol da ANS é meramente exemplificativa e, desse modo, deve garantir ao beneficiário, parte vulnerável na relação, o tratamento efetivo das doenças listadas na CID, nos limites da contratação. (N.U 1008050-49.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 01/06/2022, Publicado no DJE 02/06/2022)

Ante o exposto, em consonância com o parecer ministerial,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso, para manter a decisão agravada tal como lançada.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 07/03/2023