Tribunal: TJMT
Processo: 0003280-19.2016.8.11.0007
Órgão julgador: JOAO FERREIRA FILHO
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-02-28
Data de publicação: 2023-03-15

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS – PLANO DE SAÚDE – PERÍODO DE CARÊNCIA CONTRATUAL – SITUAÇÃO DE URGÊNCIA QUE AFASTA ÓBICE À COBERTURA – NECESSIDADE DE IMEDIATA SUBMISSÃO À PROCEDIMENTO CIRÚRGICO – RECUSA DE COBERTURA INDEVIDA – BENEFICIÁRIA/PACIENTE FALECIDA - FALHA NA PRESTAÇÃO DE SERVIÇO – DANO MORAL CONFIGURADO – SITUAÇÃO DE AFLIÇÃO E ANGÚSTIA PSICOLÓGICA – VALOR INDENIZATÓRIO FIXADO EM PATAMAR RAZOÁVEL (R$ 100 MIL) – OBSERVÂNCIA ÀS CIRCUNSTÂNCIAS DA CAUSA E ATENDEDIMENTO À FINALIDADE RESSARCITÓRIA E PUNITIVA – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. 1. Tratando-se de caso de urgência e emergência, deve ser afastada a cláusula que estabelece prazo de carência seja por força do que dispõe o art. 51, IV, do CDC, seja pelo que prevê o art. 35-C, I, da Lei no 9.656/98; no entanto, tratando-se de atendimento/tratamento eletivo, é válida a recusa de cobertura com base na carência contratual, não advindo daí o dever de indenizar/ressarcir. 2. A recusa da operadora do plano de saúde para o tratamento médico emergencial solicitado, colocando em risco a vida do segurado, configura ato ilícito indenizável. 3. O valor da indenização por danos morais deve ser razoável, devendo ser fixado segundo as circunstâncias das causas e o perfil dos litigantes, para que repare os danos causados e puna razoavelmente o ofensor, com intuito preventivo, mas sem permitir o enriquecimento sem causa. Inteligência dos arts. 186, 884 e 944, todos do CC; do art. 6o, VI e VII, do CDC; e do art. 5o, V e X, da CRFB.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

0003280-19.2016.8.11.0007
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Efeitos, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
JOAO FERREIRA FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[VOLNEI HENICKA - CPF: 332.151.119-34 (APELADO), NEYSSA APARECIDA FILHO SACCOMAN - CPF: 010.377.281-22 (ADVOGADO), LUIS AUGUSTO CUISSI - CPF: 218.912.368-22 (ADVOGADO), ELINE ALEXANDRE CHAGAS - CPF: 005.259.962-06 (ADVOGADO), SIDNEI TADEU CUISSI - CPF: 158.820.138-44 (ADVOGADO), REGINA DA SILVA SOUZA - CPF: 015.522.051-93 (ADVOGADO), GRACIELI DA SILVA HENICKA - CPF: 005.552.491-58 (APELADO), TIAGO DA SILVA HENICKA - CPF: 020.000.841-25 (APELADO), MAYKON DA SILVA HENICKA - CPF: 029.176.441-09 (APELADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELANTE), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA registrado(a) civilmente como LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), ANA ELISA DEL PADRE DA SILVA - CPF: 027.338.169-50 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELANTE), UNIAIR ADMINISTRACAO PARTICIPACOES E SERVICOS MEDICOS DE URGENCIA LTDA - CNPJ: 02.293.790/0001-76 (APELANTE), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), DEBORA ALINE PINHEIRO registrado(a) civilmente como DEBORA ALINE PINHEIRO - CPF: 039.643.541-63 (ADVOGADO), CAIO HENRIQUE NOGUEIRA CARVALHO - CPF: 027.815.791-22 (ADVOGADO), MARIA JURACI TERESA SAMPAIO DOS SANTOS - CPF: 104.380.774-82 (ADVOGADO), ESPÓLIO DE OLIMPIA TEREZINHA DA SILVA HENICKA (TERCEIRO INTERESSADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS – PLANO DE SAÚDE – PERÍODO DE CARÊNCIA CONTRATUAL – SITUAÇÃO DE URGÊNCIA QUE AFASTA ÓBICE À COBERTURA – NECESSIDADE DE IMEDIATA SUBMISSÃO À PROCEDIMENTO CIRÚRGICO – RECUSA DE COBERTURA INDEVIDA – BENEFICIÁRIA/PACIENTE FALECIDA - FALHA NA PRESTAÇÃO DE SERVIÇO – DANO MORAL CONFIGURADO
– SITUAÇÃO DE AFLIÇÃO E ANGÚSTIA PSICOLÓGICA – VALOR INDENIZATÓRIO FIXADO EM PATAMAR RAZOÁVEL (R$ 100 MIL) – OBSERVÂNCIA ÀS CIRCUNSTÂNCIAS DA CAUSA E ATENDEDIMENTO À FINALIDADE RESSARCITÓRIA E PUNITIVA
– SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. 1. Tratando-se de caso de urgência e emergência, deve ser afastada a cláusula que estabelece prazo de carência seja por força do que dispõe o art. 51, IV, do CDC, seja pelo que prevê o art. 35-C, I, da Lei no 9.656/98; no entanto, tratando-se de atendimento/tratamento eletivo, é válida a recusa de cobertura com base na carência contratual, não advindo daí o dever de indenizar/ressarcir. 2. A recusa da operadora do plano de saúde para o tratamento médico emergencial solicitado, colocando em risco a vida do segurado, configura ato ilícito indenizável.
3
.
O valor da indenização por danos morais deve ser razoável, devendo ser fixado segundo as circunstâncias das causas e o perfil dos litigantes, para que repare os danos causados e puna razoavelmente o ofensor, com intuito preventivo, mas sem permitir o enriquecimento sem causa. Inteligência dos arts. 186, 884 e 944, todos do CC; do art. 6o, VI e VII, do CDC; e do art. 5o, V e X, da CRFB.

R E L A T Ó R I O

O Exmo. Sr. Des. JOÃO FERREIRA FILHO (relator)

Egrégia Câmara:

Recurso de APELAÇÃO CÍVEL interposto pela

UNIMED NORTE - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra a r. sentença proferida pelo MM. Juiz de Direito da 1a Vara da Comarca de Alta Floresta, que nos autos da ação de “
Indenização por Danos Materiais e
Morais
”

(Número Único 0003280-19.2016.8.11.0041), ajuizada contra a apelante por
ESPÓLIO DE OLIMPIA TEREZINHA DA SILVA HENICKA representado por VOLNEI HENICKA,
por entender que “
a responsabilidade da ré decorre do fato de ter descumprido a Lei 9.605/98, que impõe a cobertura para procedimentos caracterizados como de urgência ou emergência
”, julgou em parte procedente o pedido para condenar a ré/apelante ao pagamento de indenização por danos materiais no valor de R$ 26.145,02, referentes as despesas médicas suportadas pelo autor/apelado com o tratamento médico prescrito a falecida Olimpia Terezinha da Silva Henicka, e, ainda, ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 100 mil, com os

acréscimos legais, rejeitando, ainda, a denunciação a
lide empresa
Uniair Administração, Participações e Serviços Médicos de Urgência Ltda;
a r. sentença
condenou a ré/apelante ao pagamento das custas e honorários advocatícios, estes fixados em 10% sobre o valor da condenação (cf. Id. no 149091324).

A apelante aduz
que o apelado “
não comprovou qualquer negativa de atendimento, tampouco o custeio da internação e exames de forma particular
”, enfatiza que “
sempre autorizou automaticamente os procedimentos solicitados em caráter de urgência/emergência, tendo encaminhado as senhas comprobatórias de autorizações em data de 11.02.2015
” (cf. Id. no 149091329 – pág. 6); defende que o apelado não fez prova dos danos materiais, pois não há nos autos quaisquer notas fiscais ou recibos das supostas despesas médicas custeadas pelo apelado em razão da alegada negativa de cobertura
; repisa que
“comprovadamente custeou de forma integral todos os procedimentos solicitados, não havendo como justificar o direito reembolso de despesas hospitalares e do pedido de transporte aéreo, sendo que foram realizados de forma particular por escolha do Apelado e seus familiares”
(cf. Id. no 149091329 – pág. 7); circunstancia que não houve pedido de remoção da paciente, pois o óbito da beneficiária ocorreu em menos 24h de sua internação hospitalar e ratifica a tese de que a responsabilidade pela apreciação do pedido de remoção a beneficiária Olinda era da UNIAR Serviços Aéreos e por isso diz que
“em momento algum negou ou mesmo dificultou qualquer procedimento para remoção da cônjuge do Apelado”
(cf. Id. no 149091329 – pág. 9);

Alega, em todo caso, que inexistiu situação capaz de ensejar dano moral indenizável, primeiro porque não houve qualquer negativa de cobertura, e, em segundo lugar, porque não causou qualquer infortúnio ou prejuízo à índole, à imagem, reputação ou qualquer tipo de humilhação ao apelado, aduzindo que, em todo caso, se mantida a condenação indenizatória, deve ser reconhecida a desproporcionalidade e exagero do valor indenizatório arbitrado pela sentença.

Pede, pois, o provimento do recurso, para que julgado improcedente o pedido, ou, ao menos, afastada a condenação indenizatória que lhe foi imposta.

O apelado ofertou contrarrazões junto ao Id. no
149091336, pugnando pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.

Inclua-se o feito na pauta para julgamento.

Cuiabá, 3 de fevereiro de 2023.

Des.
JOÃO FERREIRA FILHO

Relator

V O T O

Exm
o
. Sr. Des. JOÃO FERREIRA FILHO (Relator)

Egrégia Câmara:

O Espólio de Olimpia Terezinha da Silva Henicka ajuizou a presente ação contra

UNIMED NORTE em razão da negativa de cobertura de realização de procedimento/cirurgia de urgência na beneficiária falecida

sob o fundamento de carência; a petição inicial contextualiza que
em 06/02/2015 a

beneficiária do plano de assistência suplementar à saúde
Olimpia
Terezinha
deu entrada em unidade hospitalar
no Município de Alta Floresta
em estado grave,
com quadro de
insuficiência respiratória e choque séptico,
com
risco iminente de morte,

e diz, ainda, que foi solicitada a remoção da beneficiária para outra unidade hospitalar com UTI, mas o pedido de transferência também foi negado, assim, a beneficiária não resistiu e veio à óbito

em
07/02/2015
; relata que diante da negativa de cobertura, foi firmado contrato
de prestação de serviços médicos e hospitalares
diretamente com o nosocômio – “Hospital Santa Rita”
,
e todo o serviço foram
custeados pel
a parte autora
.

O brado da Súmula 608 do STJ estabelece que, tratando-se o plano de saúde, a relação é de natureza consumerista, aplicando-se as disposições do Código de Defesa do Consumidor.

Embora seja indiscutivelmente lícita a estipulação de prazo de carência nos planos de saúde, essa possibilidade, porém, à luz das normas protetivas ao consumidor, não pode constituir óbice instransponível ao atendimento médico-hospitalar quando se está frente a caso de urgência e/ou emergência, afinal, diante de uma dessas hipóteses, revela-se abusiva qualquer cláusula que restrinja o atendimento indispensável à preservação da saúde do consumidor, o que, aliás, dá ensejo à ingerência jurisdicional para remover o obstáculo abusivo com apoio nas regras e princípios do CDC (art. 51, IV) e da Lei no 9.656/98 (art. 35-C), afinal, “
a cláusula de carência do contrato de plano de saúde deve ser mitigada diante de situações emergenciais graves nas quais a recusa de cobertura possa frustrar o próprio sentido e razão de ser do negócio jurídico firmado
” (STJ - Quarta Turma - AgRg no AREsp 437.831/GO, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, julgado em 06/05/2014, DJe 13/05/2014).

A jurisprudência do STJ firmou o entendimento de que “
a interpretação de cláusula de carência estabelecida em contrato de plano de saúde deve, em circunstâncias excepcionais, como a necessidade de tratamento de urgência decorrente de doença grave, ser ponderada a fim de assegurar o eficiente amparo à vida e à saúde
” (STJ - Terceira Turma - AgRg no AREsp 110.818/RS, Rel. Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, julgado em 06/08/2013, DJe 19/08/2013), dando ensejo a edição das seguintes súmulas relativas à matéria:

Súmula no 302/STJ: “É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita o tempo a internação hospitalar do segurado”.

Súmula no 597/STJ: “A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação”.

O
art. 35-C da Lei no

9.656/98 dispõe que:

“Art. 35-C
- É
obrigatória a cobertura
do atendimento nos casos:

I
- de
emergência
, como tal definidos os que implicarem
risco imediato de vida
ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizada em declaração do médico assistente.”

Diferentemente do alegado, há nos autos relatório médico com precisa descrição do quadro clínico da paciente, e sendo acessível à Unimed a
documentação relacionada ao diagnóstico e tratamento médico a que ela foi

submetida (cf. Id. no 149091317 – págs. 75 e 85), parece-me evidente que, para comprovar as objeções suscitadas nos autos, bastava que a ré/apelante indicasse, preferencialmente com apoio em relatório subscrito por um profissional, os motivos pelos quais o quadro descrito na declaração médica, que expressamente o qualificou como “risco de vida”, não seria correspondente à hipótese de urgência ou emergência, ou seja, bastava que trouxesse aos autos prova documental idônea de que o motivo que a levou a negar cobertura era realmente respaldado por análise técnica e criteriosa da situação.

E precisamente quanto à comprovação da negativa de cobertura, que a apelante insistentemente diz não ter ocorrido, há nos autos correspondência eletrônica enviada pela preposta da própria apelante em que, em resposta às solicitações de realização de procedimentos prescritas à beneficiária/paciente Olimpia Terezinha pretendida pelo nosocômio em que ela se encontrava-se internada, expressamente responde negativamente dizendo “*Negado pq esta em carencia contratual*” (
sic-
cf. Id. no 149091317 - pág. 163), há, ainda, declaração prestada pelo nosocômio dando conta da negativa de cobertura pela UNIMED NORTE (cf. Id. no 149091317 - pág. 161).

Ao invés de instruir os autos com documentação idônea a demonstrar a justeza da recusa de cobertura recursal,
a Unimed decidiu
ignora
r
sumariamente a literalidade do relatório médico
elaborado sobre o estado de saúde da paciente falecida, o qual, como visto,
indica claramente tratar-se de caso gravíssimo,
tanto assim o é que a beneficiária veio à óbito
; ainda nessa perspe
ctiva, também cabe ratificar a conclusão de que a Unimed
faz interpretação enviesada do disposto no art. 35-C, I, da Lei no 9.656/98, e, ao invés de entender, como diz a norma, que os casos de emergência são definidos como “
os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente
”, entende que somente deve ser considerado caso de emergência se, no seu relatório ou laudo, o médico assistente escrever, com todas as letras, talvez até com algum destaque, o vocábulo “
emergência
”
.
Ignora
, de igual modo,

as provas produzidas pela parte autora quanto à expressa negativa de cobertura
.

Ao revisar o quadro fático-probatório, seguido da análise crítica e cuidadosa das razões sentenciais e do contraponto ofertado nos fundamentos recursais, a segura conclusão alcançada é a de que a sentença deu justa solução à lide
.

N
esse
sentido:

“EMENTA: EMENTA: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE COBRANÇA DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES. PROCEDIMENTO DE EMERGÊNCIA. LIMITAÇÃO DA INTERNAÇÃO POR TEMPO DETERMINADO. DESCABIMENTO. SÚMULA 302 DO STJ. SENTENÇA E ACÓRDÃO REFORMADOS. IMPROCEDÊNCIA DA DEMANDA QUE SE IMPÕE. AFERIÇÃO DO PERÍODO PELO QUAL PERDUROU A SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. NECESSIDADE DE REEXAME DE FATOS E PROVAS. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA 7/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. A jurisprudência pacífica desta Casa dispõe que "a cláusula contratual que prevê prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde não é considerada abusiva, desde que não obste (AgInt no AREsp 1.269.169/SP, a cobertura do segurado em casos de emergência ou urgência" Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 11/9/2018, DJe 18/9/2018). 2. Outrossim, o prazo de internação não se limita às 12 (doze) primeiras horas, segundo estabelece a redação da Súmula 302 do STJ: "é abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado". 3. A modificação da conclusão delineada no acórdão recorrido, no sentido de que a situação de emergência subsistiu de 11 a 20/2/2006, e o acolhimento da tese da agravante, de que a circunstância de urgência se deu apenas no dia 11/2/2006, demandariam necessariamente o revolvimento dos fatos e das provas dos autos, atraindo, assim, o óbice disposto na Súmula 7 do STJ. 4. Agravo interno desprovido.” (STJ - TERCEIRA TURMA - AgInt no REsp 1796795/RJ - Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE - julgado em 17/06/2019 - DJe 25/06/2019).

“EMENTA: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PRAZO DE CARÊNCIA PARA ATENDIMENTO EMERGENCIAL. 24 HORAS. LIMITAÇÃO DA INTERNAÇÃO POR 12 HORAS. CARÁTER ABUSIVO. SÚMULAS 302 E 597, AMBAS DO STJ. ACÓRDÃO ESTADUAL EM CONSONÂNCIA COM JURISPRUDÊNCIA DO STJ. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ. AGRAVO DESPROVIDO. 1. Súmula 302: "É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado." 2. Súmula 597/STJ: "A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação." 3. O Tribunal de origem, com arrimo no acervo fático-probatório dos autos, concluiu que ficou configurada situação de urgência/emergência, devendo incidir o prazo de carência de 24 horas, previsto no art. 12, V, c, da Lei 9.656/98. Incidência da Súmula 83/STJ. 4. Agravo interno desprovido.” (STJ - AgInt no AREsp 1406520/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 25/06/2019, DJe 01/07/2019)

“EMENTA: AGRAVO REGIMENTAL EM RECURSO ESPECIAL - DEMANDA POSTULANDO CUMPRIMENTO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CONSISTENTE NA AUTORIZAÇÃO DE INTERNAÇÃO DE USUÁRIO DE PLANO DE SAÚDE PARA ATENDIMENTO MÉDICO EMERGENCIAL - DECISÃO MONOCRÁTICA DANDO PROVIMENTO AO RECLAMO PARA RESTABELECER SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. INSURGÊNCIA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. 1. Prazo de carência (24 meses) estipulado pelo plano de saúde para cobertura de doenças e lesões preexistentes ao contrato. A jurisprudência do STJ é no sentido de que "lídima a cláusula de carência estabelecida em contrato voluntariamente aceito por aquele que ingressa em plano de saúde, merecendo temperamento, todavia, a sua aplicação quando se revela circunstância excepcional, constituída por necessidade de tratamento de urgência decorrente de doença grave que, se não combatida a tempo, tornará inócuo o fim maior do pacto celebrado, qual seja, o de assegurar eficiente amparo à saúde e à vida" (REsp 466.667/SP, Rel. Ministro Aldir Passarinho Júnior, Quarta Turma, julgado em 27.11.2007, DJ 17.12.2007). 2. Agravo regimental desprovido.” (STJ - QUARTA TURMA - AgRg no REsp 1401390/MT, Rel. Ministro MARCO BUZZI, julgado em 19/11/2013, DJe 03/12/2013)

No que concerne à prova do custeio de todo o procedimento realizada pela beneficiária falecida, restou sobejamente comprovado como se verifica do “Contrato de Prestação de Serviços Médicos e Hospitalares” (cf. Id. no 149091317 - págs. 93/106) e detalhamento de todos os serviços prestados e os custos constantes da “Conta Hospitalar” emitida pelo “Hospital e Maternidade Santa Rita”, onde esteve internada a beneficiária falecida (cf. Id. no 149091317 – págs. 87/91).

Também não há crítica a ser feita à imposição de condenação indenizatória por dano moral, na medida em que é evidente que
o quadro fático descrito nos autos revela que o sofrimento experimentado pela parte autora foge à normalidade, interferindo intensamente em seu comportamento psicológico, amargando intensas dores, causando-lhe aflições, angústias e desequilíbrio em seu bem-estar
, sendo que, em situações semelhantes, a jurisprudência do STJ já formou o entendimento de que
, “
embora o mero inadimplemento contratual não seja causa para ocorrência de danos morais, é reconhecido o direito à compensação dos danos morais advindos da injusta recusa de cobertura de seguro saúde, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado, uma vez que, ao pedir a autorização da seguradora, já se encontra em condição de dor, de abalo psicológico e com a saúde debilitada
”

(STJ – 3a Turma – REsp no 1364775/MG, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, julgado em 20/06/2013, DJe 28/06/2013).

No mesmo sentido:

“EMENTA: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO MÉDICO. NATUREZA ABUSIVA. DANO MORAL. CABIMENTO. RECURSO NÃO PROVIDO. 1. Nas hipóteses em que há recusa injustificada de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, como ocorrido no presente caso, a orientação desta Corte é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento. Precedentes. 2. Agravo interno a que se nega provimento” (STJ - QUARTA TURMA - AgInt no REsp 1694554/RS, Rel. Ministro LÁZARO GUIMARÃES (DESEMBARGADOR CONVOCADO DO TRF 5a REGIÃO), julgado em 06/02/2018, DJe 14/02/2018).

“EMENTA: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. 1. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO EM HOSPITAL NÃO CREDENCIADO. REEMBOLSO. SITUAÇÃO EXCEPCIONAL CONFIGURADA. SÚMULAS N. 7 E 83/STJ. 2. DANO MORAL. RECUSA DE TRATAMENTO. CONFIGURAÇÃO. VALOR DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. OBSERVÂNCIA DOS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E DA RAZOABILIDADE. SÚMULAS N. 7 E 83/STJ. 3. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO. (...) 2. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça entende ser passível de indenização a título de danos morais a recusa indevida/injustificada pela operadora do plano de saúde em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico. Incidência da Súmula n. 83 do STJ. (...)” (STJ - TERCEIRA TURMA - AgInt no AREsp 1145115/MA, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, julgado em 05/12/2017, DJe 19/12/2017).

“EMENTA: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. EMERGÊNCIA. RECUSA INDEVIDA. ABUSIVIDADE RECONHECIDA PELO ACÓRDÃO RECORRIDO. INCIDÊNCIA DA SUMULA N. 83/STJ. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS DEVIDA. PRECEDENTES. MAIS UMA VEZ, APLICAÇÃO DA SÚMULA N. 83/STJ. MONTANTE INDENIZATÓRIO. PLEITO DE REDUÇÃO. NÃO DEMONSTRADA A ABUSIVIDADE NO VALOR FIXADO NAS INSTÂNCIAS ORDINÁRIAS. APLICAÇÃO DA SÚMULA 7/STJ AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. (...) 2. É pacífica a jurisprudência da Segunda Seção no sentido de reconhecer a existência do dano moral nas hipóteses de recusa injustificada pela operadora de plano de saúde, em autorizar tratamento a que estivesse legal ou contratualmente obrigada, por configurar comportamento abusivo. Incidência, mais uma vez, da Súmula n. 83/STJ. (...)” (STJ - QUARTA TURMA - AREsp 1123964/RJ, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, julgado em 16/11/2017, DJe 22/11/2017).

Realmente não se pode admitir que a situação enfrentada pela beneficiária falecida e seus familiares ficou apenas no plano do mero aborrecimento cotidiano, incapaz de gerar qualquer lesão com aptidão de ensejar reparação, pois não há sombra de dúvida de que a recusa imotivada do custeio do procedimento cirúrgico e demais intervenções médicas é capaz gerar grave abalo psicológico/moral a qualquer pessoa, gerando sentimento de frustração, ansiedade, angustia, mormente na hipótese em que se tratava de pessoa que já estava com a saúde debilitada, todos esses aspectos que são mais do que suficientes para caracterizar o dano
extrapatrimonial indenizável; não há dúvida que uma situação de urgência/emergência, é causa de imenso abalo psicológico e emocional, aliado, ainda, a frustração e ludibrio surgida com a negativa caprichosa de prestação do serviço no momento em que se mais precisava dele.

Já no que se refere ao
valor indenizatório
, reafirmo, como já fiz em tantos outros casos, que o arbitramento deve se prender à análise crítica e cuidadosa do conjunto de circunstâncias que envolvem o problema, com a devida mensuração da extensão dos danos, inclusive pela repercussão social dos fatos, além do comportamento de lado a lado, sobretudo, com consideração do perfil social e financeiro tanto da pessoa lesada quanto da ofensora e, para ter caráter disciplinar, o valor indenizatório deve ser arbitrado em montante suficiente para desencorajar a reincidência de ofensas semelhantes, ou seja, para que potenciais ofensores se abstenham de adotar idênticas condutas causadoras de danos assemelhados.

Com efeito, em reexame das circunstâncias envolvidas na hipótese dos autos, admito que a indenização fixada na sentença em
R$ 100.000,00
atende satisfatoriamente o caráter disciplinar e ressarcitório da condenação indenizatória, sendo valor razoável e ajustado às particularidades deste caso.

Pelo exposto, desprovejo o recurso.

Custas pela apelante.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 28/02/2023