Tribunal: TJMT
Processo: 0002104-90.2018.8.11.0053
Órgão julgador: MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-02-01
Data de publicação: 2023-02-07

Ementa:
.....................
APELANTE: UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO
APELADA: ANGELA DA ROSA E SILVA
EMENTA
RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PROCEDÊNCIA - PLANO DE SAÚDE - DESCUMPRIMENTO DO PRAZO DE CARÊNCIA CONTRATUAL - SITUAÇÃO EMERGENCIAL QUE EXCEPCIONA A RELATIVIZAÇÃO DA REGRA - PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE EMERGÊNCIA - ART. 35-C DA LEI 9.656/98 - LIMITAÇÃO DO ATENDIMENTO ÀS PRIMEIRAS 12 HORAS - DESCABIMENTO - SÚMULAS 302 E 597 DO STJ - SENTENÇA MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO.
Consoante disposição do art. 35-C da Lei 9.656/98, se dos autos restou demonstrada a emergência, caracterizada em declaração do médico que assiste à autora, pessoa idosa, diagnosticada com HÉRNIA DA PAREDE ABDOMINAL, resta configurada a situação excepcional que determina a relativização da regra do prazo de carência e determinação de cobertura do procedimento cirúrgico pretendido.
Desprovida de razoabilidade a tese segundo a qual, não cumprido o prazo de carência, os atendimentos de urgência/emergência deverão se limitar às primeiras 12 horas de internação. Inteligência das Súmulas 302 e 597 do STJ.-

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

0002104-90.2018.8.11.0053
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Turma Julgadora:

[DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO]

Parte(s):

[ANGELA DA ROSA E SILVA - CPF: 292.795.181-00 (APELADO), ERIKA KAROLINE DA SILVA JONES - CPF: 041.496.041-69 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), ROSILENE MARCELO - CPF: 513.847.361-15 (ADVOGADO), ELISANDRA QUELLEN DE SOUZA - CPF: 011.107.961-61 (ADVOGADO), VENICIUS YUTAKA HARIMA - CPF: 836.870.681-53 (ADVOGADO), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO DESPROVIDO. UNANIME.

E M E N T A

.....................

APELANTE: UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO

APELADA:
ANGELA DA ROSA E SILVA

EMENTA

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PROCEDÊNCIA - PLANO DE SAÚDE - DESCUMPRIMENTO DO PRAZO DE CARÊNCIA CONTRATUAL - SITUAÇÃO EMERGENCIAL QUE EXCEPCIONA A RELATIVIZAÇÃO DA REGRA - PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE EMERGÊNCIA - ART. 35-C DA LEI 9.656/98 - LIMITAÇÃO DO ATENDIMENTO ÀS PRIMEIRAS 12 HORAS - DESCABIMENTO - SÚMULAS 302 E 597 DO STJ -
SENTENÇA MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO.

Consoante disposição do art. 35-C da Lei 9.656/98, se dos autos restou demonstrada a emergência, caracterizada em declaração do médico que assiste à autora, pessoa idosa, diagnosticada com
HÉRNIA DA PAREDE ABDOMINAL
, resta configurada a situação excepcional que determina a relativização da regra do prazo de carência e determinação de cobertura do procedimento cirúrgico pretendido.

Desprovida de razoabilidade a tese segundo a qual, não cumprido o prazo de carência, os atendimentos de urgência/emergência deverão se limitar às primeiras 12 horas de internação. Inteligência das Súmulas
302 e 597 do STJ.-

R E L A T Ó R I O

.................

APELANTE: UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO

APELADA:
ANGELA DA ROSA E SILVA

RELATÓRIO

EXMO. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de apelação cível interposto por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra a sentença prolatada nos autos da

Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Antecipação de Tutela

ajuizada por
ANGELA DA ROSA E SILVA
, que julgou procedentes os pedidos da inicial para determinar-lhe o custeio do procedimento cirúrgico vindicado na inicial, e ainda, para condená-la ao pagamento das custas e despesas judiciais e aos honorários advocatícios, estes no importe de 10% (dez por cento) sobre o valor da causa (ID no 151572697).

Inicialmente, a apelante suscita a preliminar de cerceamento de defesa em razão do julgamento antecipado da lide sem que lhe tenha sido oportunizada a produção de perícia médica para atestar que o caso não se tratava de urgência/emergência, e que a autora poderia aguardar o decurso do prazo de carência para então realizar o procedimento cirúrgico.

Aduz que o julgamento antecipado sem oportunizar a produção de provas, importou em evidente afronta ao devido processo legal e ao contraditório, cerceando sua defesa, contrariando assim, ao disposto no art. 5o, LV da CF.

No mérito, sustenta o equívoco da sentença recorrida, prolatada em contrariedade ao ordenamento jurídico e em inobservância à legislação que rege a matéria.

Alega que diante da urgência no atendimento, autorizou a internação pelo período de 12 horas, devendo ser custeado pela autora o que ultrapassa o referido período, conforme art. 2o da Resolução no 13 do CONSU, não sendo admissível que seja determinada a cobertura de atendimento cujo prazo de carência ainda não expirou, já que, ainda que se trate de caso emergencial, a cobertura está limitada tão somente às 12 primeiras horas.

Reafirma a legalidade das cláusulas contratuais que estipulam períodos de carência, inclusive, em razão de que a apelada estava ciente do período de carência de 180 dias que deveria ser cumprido.

Sob tais alegações, pleiteia pelo provimento do recurso.

Contrarrazões no ID no 151572703, pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.-

V O T O R E L A T O R

APELANTE: UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO

APELADA:
ANGELA DA ROSA E SILVA

VOTO

EXMO. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Extrai-se dos autos que a autora/apelada
ANGELA DA ROSA E SILVA

ajuizou
Ação de Obrigação de Fazer
em face da requerida/apelante
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, sustentando que aderiu ao plano de saúde denominado FACILPAR-A UNIMED FACIL INDIVIDUAL/FAMILIAR, registrado sob o número 056.0100.317000.01-4, em 22/09/2018.

Alegou ter passado mal em 27/11/2018, com fortes dores abdominais e náuseas por causa de uma hérnia, razão pela qual procurou o Pronto Atendimento, oportunidade em que foi submetida a exames, tendo o médico plantonista diagnosticado a necessidade de internação para realização de cirurgia de emergência.

Asseverou que o Relatório Clínico produzido pela médica responsável afirmou categoricamente a gravidade da situação, bem como da emergência para a realização dos procedimentos cirúrgicos que foram negados pela operadora de plano de saúde, ao argumento de não cumprimento do prazo de carência de 180 dias.

Ressaltou que a Lei no 9.656/98, em seu artigo 12, determina que em casos de urgência e emergência, a carência é de 24 (vinte e quatro) horas.

Ao final, requereu a procedência da ação e antecipação da tutela para determinar que a requerida proceda à imediata internação, bem como o custeio do procedimento cirúrgico necessário para sua recuperação.

Ao apreciar a ação, o douto juiz, Dr. Adauto dos Santos Reis,
deferiu a antecipação dos efeitos da tutela, determinando à requerida autorizar a imediata internação da requerente, bem como realizar o procedimento cirúrgico necessário, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais) em caso de descumprimento.

Desta decisão, a UNIMED interpôs o recurso de agravo de instrumento no 1000306-08.2019, o qual restara desprovido para manter a ordem de custeio dos procedimentos cirúrgicos requeridos pela autora.

Após regular processamento, o feito fora sentenciado para julgar procedentes os pedidos da inicial, nos termos relatados.

Pois bem.

Preliminar de cerceamento de defesa em razão do julgamento antecipado da lide, sem a produção de prova pericial.

A recorrente suscita a preliminar de cerceamento de defesa ao argumento de que não lhe teria sido oportunizada a realização de perícia médica para averiguação se o caso da autora era de urgência ou emergência.

A referida prejudicial não prospera.

Na hipótese, o magistrado singular considerou que as provas documentais colacionadas aos autos se mostravam suficientes a permitir o julgamento antecipado do feito, entendendo desnecessária a produção de qualquer outra prova para o deslinde da questão, conforme expressamente fez constar do ato sentencial (ID no 151572697 p.2 e 3).

Acerca da matéria, é cediço que o julgador tem a liberdade de apreciar as provas e formar sua convicção conforme o princípio do livre convencimento.

Nesse sentido:

“[...] 3. ‘A
livre apreciação
da
prova
,
desde que a decisão seja fundamentada, considerada a lei e os elementos existentes nos autos, é um dos cânones do nosso sistema processual’ (REsp 7.870/SP, 4a Turma, Rel. Min. Sálvio de Figueiredo Teixeira, DJ de 3.2.1992). [...]”
(STJ, 1a Turma, REsp 1109049/SC, Relatora Ministra Denise Arruda, j. em 02/06/2009).

Sobre a apreciação das provas, o artigo 370, parágrafo único, do CPC/15, prevê que:

“Art. 370.
Caberá ao juiz, de ofício ou a requerimento da parte, determinar as provas necessárias ao julgamento do mérito.

Parágrafo único.
O juiz indeferirá, em decisão fundamentada
, as diligências inúteis ou meramente protelatórias.” (g.n.)

Como se nota, não há cerceamento de defesa no caso, pois o magistrado decidiu a demanda de acordo com o seu convencimento extraído das provas produzidas nos autos e das alegações das partes, em respeito aos princípios do devido processo legal e da ampla defesa, atentando-se também às disposições das leis aplicáveis à hipótese.

Com essas considerações, de se concluir pela inexistência de cerceamento de defesa, mostrando-se suficientes as provas documentais já trazidas ao processo, as quais serão reanalisadas neste Tribunal.

Nesse sentido:

PROCESSUAL CIVIL. CIVIL. AGRAVO REGIMENTAL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. VIOLAÇÃO DO ART. 535 DO CPC. NÃO OCORRÊNCIA. VIOLAÇÃO DOS ARTS. 130, 330, I, E 420 do CPC.
JULGAMENTO ANTECIPADO DA LIDE, CERCEAMENTO DE DEFESA NÃO VERIFICADO.
SÚMULAS N. 7 E 83 DO STJ. RAZÕES RECURSAIS DISSOCIADAS DOS FUNDAMENTOS DO ARESTO DO TRIBUNAL DE ORIGEM. DEFICIÊNCIA NA FUNDAMENTAÇÃO. SÚMULA N. 284/STF. VIOLAÇÃO DO ART. 1o, § 2o, DA LEI N. 6.899/81. OFENSA AO ART. 940 do CC. [...]
2. A negativa de produção de prova testemunhal e pericial não caracteriza cerceamento de defesa porquanto o juiz é livre para apreciar as provas apresentadas e para indeferir diligências que entenda inúteis ou meramente protelatórias. Princípio do livre convencimento motivado.
[...] 8. Agravo regimental desprovido.
” (STJ, 3a TURMA, AgRg no AREsp 793.529/SP, Rel. Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, j. em 15/03/2016, DJe 28/03/2016)

Assim,
rejeito a preliminar de cerceamento de defesa
.

Mérito
.

A controvérsia instaurada nos autos consiste, em suma, no reconhecimento do dever de custeio pela operadora do plano de saúde, do procedimento cirúrgico vindicado pela autora, diagnosticada com HÉRNIA DA PAREDE ABDOMINAL, a qual estaria cumprindo prazo de carência de 180 (cento e oitenta) dias, pois teria aderido ao contrato em
22/09/2018, vindo a passar mal e necessitar da internação em 27/11/2018.

Com efeito, à época em que fora acometida pelo mal, a autora, com 79 anos de idade, portadora de comorbidades, não havia cumprido o critério objetivo (prazo de carência de 180 dias) para utilização dos procedimentos cirúrgicos ora necessários para controle da patologia.

Não se descura acerca da validade e imprescindibilidade das cláusulas contratuais que estipulam os períodos de carência, necessárias para o equilíbrio econômico-financeiro das operadoras e seguradoras de assistência privada à saúde.

Por outro lado, à hipótese, sobreleva a indicação da médica que acompanha a autora, Dra.
Maria Luiza Trabachi
, apontando expressamente em seu relatório acostado no ID no 151572696 se tratar de situação de urgência, circunstância que autoriza a exceção à regra da obrigatoriedade de cumprimento pelo usuário dos prazos de carência estipulados contratualmente.

Nesse sentido, trago à baila
os conceitos de emergência e urgência, a teor da Lei 9.656/98, que assim dispõe:

Art. 35-C
.
É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:
(Redação dada pela Lei no 11.935, de 2009)

I -
de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente
; g.n.

II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional
;

Deveras, do laudo médico da lavra da Dra. Maria Luiza Trabachi, CRM-MT 8023, datado de 29/11/2018, a especialista expressamente fez constar a situação de urgência para a realização do procedimento cirúrgico, destacando
“
Paciente Angela da Rosa e Silva, 79 anos,

hipertensa, diabética, cardiopata, em quadro de abdome agudo obstrutivo, por hérnia de parede abdominal ao nível de mesogastro
, com protrusão de cólon transverso e alças de intestino delgado, associado a densificação de gordura mesentérica e distensão de alças a montante, em ventilação espontânea, em ar ambiente, saturação de oxigênio de 99%, estável hemodinamicamente, Glasgow 15,
necessita de procedimento cirúrgico de urgência
”. grifo nosso

Assim, fato é que, a despeito da cláusula contratual prever prazo de carência de 180 dias para a realização de procedimentos cirúrgicos e ambulatoriais, no caso dos autos resta caracterizada a situação excepcional - emergência - que determina a obrigatoriedade de cobertura pela operadora do plano de saúde, no prazo de 24 horas, do procedimento cirúrgico pleiteado pela autora.

Pensar de modo diverso implicaria em submeter a paciente idosa a risco de lesões irreparáveis decorrentes do agravamento do seu quadro clínico.

A propósito:

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER -
PLANO DE SAÚDE – INTERNAÇÃO DE URGÊNCIA - INDICAÇÃO MÉDICA – MITIGAÇÃO DO PERÍODO DE CARÊNCIA
– RECUSA INDEVIDA – RECURSO DESPROVIDO. É obrigatória a cobertura pelo plano de saúde nos casos de urgência, que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, até mesmo no caso de doença preexistente. A relativização da cláusula de carência é possível, de modo a garantir ao contratante a ampla cobertura na hipótese de urgência decorrente de alteração inesperada em seu estado de saúde.
(N.U 1000030-14.2020.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, GUIOMAR TEODORO BORGES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 14/04/2021, Publicado no DJE 15/04/2021)

Ademais, a própria apelante reconhece em suas razões recursais se tratar, o caso dos autos, de situação de emergência, contudo, a seu ver, sua obrigação se limita ao atendimento médico às primeiras 12 horas, tese que também não merece acolhimento.

Nesse sentido, vejamos a redação do art. 12 da Lei no 9.656/98:

Art. 12
.
São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1
o
do art. 1
o
desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

II
- quando incluir internação hospitalar:

a)
cobertura de internações hospitalares, vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade, em clínicas básicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina, admitindo-se a exclusão dos procedimentos obstétricos

Aliás, a matéria já se encontra, inclusive, sumulada, senão vejamos:

Súmula 302 do STJ
:

É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado.

Súmula 597-STJ:

A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação.

Da colenda corte do STJ, recentíssima decisão monocrática que não conheceu do Recurso Especial interposto pela operadora de plano de assistência médica:

DECISÃO

Trata-se de recurso especial interposto em face de acórdão assim ementado (fls. 250/251, e-STJ):

Justiça gratuita. Pedido não analisado em primeiro grau de jurisdição. Exame que não deve se dar nesta sede recursal, sob pena de supressão de instância. Recurso, nesse particular, não conhecido. Plano de saúde. Prestação de serviços de assistência hospitalar. Segurada que apresentara diagnóstico de Covid-19. Prescrição médica positiva à internação. Risco de vida. Situação de urgência evidenciada. Recusa da operadora de saúde sob fundamento de que a apólice encontrava no período de carência e de que a cobertura do tratamento no período de carência está limitada a 12 horas. Descabimento. Regulamentação invocada que excedeu os limites das normas legais regulamentadas (artigos 12 e 35-C da Lei no 9.656/98). Limitação do período de internação para tratamento emergencial que é incompatível com a norma legal que determina sua cobertura obrigatória após transcorridas 24 horas da contratação do plano de saúde (Súmula no 103 do TJ/SP). Negativa que restringe obrigação inerente à natureza do contrato (art. 51, IV, e §1o, II, do CDC). Abusividade evidenciada. Conduta que implica na concreta inutilidade do negócio protetivo. Quebra do dever de lealdade. Malferimento dos princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato (arts. 421 e 422 do Cód. Civil). Interpretação contratual que deve ser mais favorável ao consumidor (art. 47 do CDC). Danos morais. Negativa da prestadora de serviços à cobertura da internação que amplifica a aflição psíquica e causa situação de impotência. Indenização cabível.Malferimento do princípio fundamental da dignidade da pessoa humana (art. 1o, III, CF), vértice básico do dano moral. Quantum indenizatório fixado na quantia de R$2.500,00. Valor que está de acordo com os padrões de razoabilidade e proporcionalidade. Precedentes. Ausência de causa legal à alteração. Multa diária. Cumprimento do prazo fixado judicialmente. Exclusão da condenação ao pagamento das astreintes. Sentença reformada neste ponto. Recurso parcialmente provido.

Em suas razões, a parte recorrente alega, além de divergência jurisprudencial, violação ao art. 12, V, da Lei 9.656/98. Argumenta, de início, não possuir a obrigação de custear o tratamento médico de que necessitou a parte recorrida, uma vez que ainda vigia o prazo de carência do contrato. Sustenta, também, não estarem configurados os danos morais no caso dos autos. Foram apresentadas contrarrazões às fls. 357/365, e-STJ. O recurso foi admitido na origem, nos termos da decisão de fls. 366/369, e-STJ. Assim delimitada a controvérsia, passo a decidir.

A Súmula n° 568 desta Corte dispõe que "relator, monocraticamente e no Superior Tribunal de Justiça, poderá dar ou negar provimento ao recurso quando houver entendimento dominante acerca do tema".

O Tribunal de origem, ao analisar a controvérsia, concluiu que o quadro clínico do segurado era de emergência e que, como já havia decorrido mais de 24 horas do início de vigência do seu plano de saúde, a recusa de cobertura ao atendimento não deveria subsistir. Rejeitou, também, a pretensão da operadora de plano de saúde de que o atendimento fosse restrito às primeiras doze horas de atendimento, nos seguintes termos (fls. 253/258, e-STJ):

Da recusa à cobertura do tratamento médico dispensado ao autor: abusividade Do enredo dos autos, tem-se que o autor é conveniado ao plano de saúde ofertado pela ré (fls. 24), cuja apólice de seguro fora celebrada com a previsão de carência contratual para a realização de internação hospitalar, cobrindo-se o tratamento em casos de urgência por apenas 24 horas (fls. 27). A apólice de seguro fora celebrada com a previsão de carência contratual de 180 dias para a realização de procedimentos especiais e cirúrgicos e ambulatoriais, a qual teria como término a data de 11/08/2021 (fls. 160). Em 21/04/2021, comparecera a hospital conveniado, apresentando sintomas de febre, dor no corpo e falta de ar. Após a realização de exames laboratoriais, foi diagnosticada com Covid-19, sendo-lhe recomendada medicação. Contudo, na data de 26/04/2021 teve piora do quadro, com baixa saturação, sendo recomendada sua transferência para a UTI. Adveio, contudo, a negativa de cobertura da internação pela operadora de saúde, sob o fundamento de que o associado encontrava-se em período de carência contratual. Pois bem. A aludida negativa não prospera e não deve convalescer, pois implica negar a própria finalidade precípua do contrato e fere a razoabilidade. do tratamento prescrito, sobressaindo a situação de real urgência/emergência alheia à vontade da conveniada, sobretudo diante do risco de vida que a não internação a colocaria. Não remanescem quaisquer dúvidas, pois, que tal medida era necessária e inadiável. Por outro lado, a recorrente não nega que o plano de saúde abrangia a cobertura para o referido tratamento, cingindo-se a negativa ao fato de que o segurado deveria se sujeitar a prazo de carência contratual (180 dias). Em face de tal peculiaridade, incide, na espécie, o art. 12, inciso V, alínea 'c', da Lei no 9.656/98,o qual estabelece a carência de apenas 24 (vinte e quatro) horas para as situações emergenciais. Aplicável, ainda, a Súmula 103 deste Eg. Tribunal de Justiça, verbis: "Súmula no 103: É abusiva a negativa de cobertura em atendimento de urgência e/ou emergência a pretexto de que está em curso período de carência que não seja o prazo de 24 horas estabelecido na Lei n. 9.656/98". Exegese contrária, além de servir de estímulo à má prestação dos serviços, implica na concreta inutilidade do negócio protetivo. Noutro ponto, a apelante bate-se na tese de que atendera o disposto no art. 12, inciso V, alínea 'c', da Lei no 9.656/98 com relação às primeiras 12 horas de internação, porém não o pode fazê-lo após esse prazo, sob argumento de que decorridas as primeiras 12 horas, passa a vigorar novamente a carência contratual. No entanto, a alegação está desprovida estofo jurídico. Por certo a aludida limitação não está prevista pela Lei no 9.656/98, a qual fixa a obrigatoriedade de cobertura dos tratamentos de emergência e urgência, verbis: "Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;

II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional;

III - de planejamento familiar.

Parágrafo único. A ANS fará publicar normas regulamentares para o disposto neste artigo, observados os termos de adaptação previstos no art. 35".

Nessa medida, observa-se que o texto legal somente admite a limitação da cobertura dos atendimentos de urgência e emergência nas primeiras 24 horas de contratação do plano de saúde, não limitando os procedimentos emergenciais cobertos. Outrossim, a limitação do período de internação para tratamento emergencial é incompatível com a norma legal que determina sua cobertura obrigatória após transcorridas 24 horas da contratação do plano de saúde.

(...)

Destarte, apresenta-se abusiva e ilícita a negativa de custeio das despesas inerentes ao tratamento do autor, sendo inadmissível a arguição do prazo de carência, como na hipótese.

Sobressalta, na espécie, a antijuridicidade da conduta da operadora de saúde.

Decidiu-se, dessa forma, em conformidade com a jurisprudência deste Superior Tribunal de Justiça, segundo a qual é abusiva a limitação de utilização do plano de saúde no período de carência nos casos de urgência e emergência. Ademais, as conclusões do TJSP estão em consonância com o entendimento desta Corte, conforme o qual "não se limita a cobertura de urgência e de emergência ao que foi despendido apenas nas primeiras doze horas de tratamento, tendo em vista o disposto na súmula 302 do STJ: É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado" (AgInt no AgInt no AREsp 1458340/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 28/10/2019, DJe 30/10/2019).

A propósito:

[...]

Incidente, no ponto, o óbice da Súmula 83/STJ. Registro, por fim, que, com relação ao pedido de afastamento da compensação por danos morais, a parte recorrente não indicou os dispositivos de lei federal que teriam sido violados ou objeto de divergência jurisprudencial por parte do Tribunal de origem. Essa situação configura deficiência na fundamentação e atrai, assim, o óbice da Súmula 284/STF. Em face do exposto, não conheço do recurso especial. Nos termos do art. 85, § 11, do CPC/15, majoro em 10% (dez por cento) a quantia já arbitrada a título de honorários em favor da parte recorrida, observados os limites estabelecidos nos §§ 2o e 3o do mesmo artigo. Intimem-se. Brasília, 21 de novembro de 2022. MARIA ISABEL GALLOTTI Relatora

(REsp n. 2.025.774, Ministra Maria Isabel Gallotti, DJe de 22/11/2022.)

De minha relatoria:

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – TUTELA ANTECIPADA CONCEDIDA – NEGATIVA DE INTERNAÇÃO EM UTI – PERÍODO DE CARÊNCIA – DESCABIMENTO – BENEFICIÁRIA COM FORTES DORES ABDOMINAIS, DIAGNOSTICADA COM PANCREATITE AGUDA – URGÊNCIA/EMERGÊNCIA DEMONSTRADA – CARÊNCIA DE 24 HORAS – RECURSO DESPROVIDO. Resta afastada a exigência do período de carência previsto no contrato, devendo, no caso, obedecer ao prazo de 24 (vinte e quatro) horas estabelecido nos artigos 12, inciso V, alínea “c”, e 35-C da Lei Federal no 9.656/98, se evidenciada a situação de necessidade de internação da autora em Unidade de Terapia Intensiva - UTI - em razão de quadro de fortes dores abdominais decorrentes de pancreatite aguda, com histórico de lesão pancreática AE, dilatação de vias Biliares e ducto pancreático principal. Não há como acolher a tese de que não se trata de hipótese de urgência/emergência se a própria operadora do plano de saúde confessa nas razões recursais que autorizou a internação da paciente nas 12 (doze) primeiras horas, tendo em vista ser este o procedimento indicado nos casos de urgência e emergência.-
(N.U 1026365-96.2020.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 10/03/2021, Publicado no DJE 17/03/2021)

E ainda, desta Corte:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – TUTELA PROVISÓRIA DE CARÁTER ANTECEDENTE - PLANO DE SAÚDE -

COBERTURA DE INTERNAÇÃO E TRATAMENTO MÉDICO – NEGATIVA – SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA OU URGÊNCIA – DEMONSTRADA -

MITIGAÇÃO DO PRAZO DE CARÊNCIA -

PROTEÇÃO DA VIDA – LIMITAÇÃO TEMPORAL DA INTERNAÇÃO – INDEVIDA – PLANO HOSPITALAR - AFRONTA AOS PRECEDENTES DO STJ – REQUISITOS PARA TUTELA URGÊNCIA DEMONSTRADA -

RECURSO DESPROVIDO. É pacífico o entendimento da Corte Superior no sentido de que é lícita a cláusula contratual que prevê prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde, desde que não obste a cobertura do segurado em casos de emergência ou urgência. [...] 2. Ademais, não há falar, como pretende a ora recorrente, que o prazo de internação fica limitado às 12 (doze) primeiras horas, conforme preceitua a Súmula 302/STJ: "É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado".3. Agravo interno não provido.(AgInt no AREsp 1269169/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 11/09/2018, DJe 18/09/2018)” (destaquei)
(N.U 1005256-60.2019.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, JOSE ZUQUIM NOGUEIRA, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 19/06/2019, Publicado no DJE 10/07/2019)

Assim, deve ser mantida a sentença que determinou à requerida o custeio do procedimento cirúrgico pleiteado pela autora
, independentemente do cumprimento do prazo de carência, por se tratar de situação de emergência declarada pela especialista que atende à paciente.

Ante o exposto, com essas considerações,
nego provimento ao recurso
da requerida.

Com o desprovimento do recurso, majoro os honorários advocatícios para o percentual de 20% (vinte por cento) sobre o valor atualizado da causa, nos termos do art. 85, § 11, do CPC/15.

É como voto.-

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 01/02/2023