Tribunal: TJMT
Processo: 1008964-49.2018.8.11.0002
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-02-14
Data de publicação: 2023-02-16

Ementa:
RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA – PLANO DE SAÚDE – CLÍNICAS CREDENCIADAS EM OUTRO ESTADO – AUSÊNCIA DE NEGATIVA DE COBERTURA – PRETENSÃO DE INTERNAÇÃO EM CLÍNICA PARTICULAR NÃO CREDENCIADA – INVIABILIDADE – SENTENÇA MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO.
Dos documentos existentes, há indicação médica, contudo, a clínica a qual a família pretende seja mantida a internação não é credenciada a operadora do plano de saúde.
Existentes diversas clínicas credenciadas, embora em outros Estados, e não comprovada a negativa, mas que a parte realizasse os procedimentos indicados para que fosse providenciada a internação, e não foi feito. Dessa forma, há imposição de obrigação desproporcional, vez que existe alternativas ao tratamento com custeio pelo plano, que não seja a escolhida pela interessada, de acordo com previsão contratual. (N.U 1004426-97.2021.8.11.0041, CÂMARAS CÍVEIS REUNIDAS DE DIREITO PRIVADO, NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 08/03/2022, Publicado no DJE 16/03/2022)

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1008964-49.2018.8.11.0002
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Prestação de Serviços, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO]

Parte(s):

[ROMEU KUNZ FILHO - CPF: 006.065.851-76 (APELANTE), EDEN ANDERSON GARCIA - CPF: 502.739.301-68 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELADO), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA – PLANO DE SAÚDE – CLÍNICAS CREDENCIADAS EM OUTRO ESTADO – AUSÊNCIA DE NEGATIVA DE COBERTURA – PRETENSÃO DE INTERNAÇÃO EM CLÍNICA PARTICULAR NÃO CREDENCIADA – INVIABILIDADE – SENTENÇA MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO.

Dos documentos existentes, há indicação médica, contudo, a clínica a qual a família pretende seja mantida a internação não é credenciada a operadora do plano de saúde.

Existentes diversas clínicas credenciadas, embora em outros Estados, e não comprovada a negativa, mas que a parte realizasse os procedimentos indicados para que fosse providenciada a internação, e não foi feito.

Dessa forma, há imposição de obrigação desproporcional, vez que existe alternativas ao tratamento com custeio pelo plano, que não seja a escolhida pela interessada, de acordo com previsão contratual. (N.U 1004426-97.2021.8.11.0041, CÂMARAS CÍVEIS REUNIDAS DE DIREITO PRIVADO, NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 08/03/2022, Publicado no DJE 16/03/2022)

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso de apelação interposto por ROMEU KUNZ FILHO, contra a r. sentença proferida pelo juízo da 7a Vara Cível da Comarca de Cuiabá, que nos autos da Ação de Obrigação de Fazer com Pedido Liminar - Inaudita Altera Pars n. 1008964-49.2018.8.11.0002 movida em desfavor de UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, com fulcro no artigo 487, inciso I do Código de Processo Civil, julgou parcialmente procedente os pedidos formulados na inicial para confirmar a tutela de ID. 16839656, determinar que a Requerida, custeie a internação integral do autor na clínica Vida Serena pelo período de 15 (quinze) dias contados a partir da intimação desta decisão, bem como efetue a contraprestação, a partir do 16o (décimo sexto) dia, de 70% (setenta por cento) do montante máximo que teria que arcar caso este tivesse sido realizado em nosocômio coberto pelo plano. Em razão da sucumbência recíproca, condenou ambas ao pagamento das custas, na proporção de 50% a cada uma, e honorários advocatícios da parte adversa ora fixados em 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do artigo 85, §2o do CPC, vedada a compensação, ficando suspensa a exigibilidade da parte Autora por ser beneficiária da justiça gratuita, nos termos do artigo 98,§3o do NCPC.

Sustenta o apelante que o recurso é sobre o fato do juízo “a quo” ter sentenciado sobre o brilho de um a liminar já decidida em segundo grau e não sobre o mérito da ação fazendo assim coisa julgada sem julgar o mérito e sim a liminar, sabendo que o mérito incide sobre dois anos de internação não pagos pelo plano de saúde (ré apelada), e a liminar versa sobre os pagamentos mensais, uma vez que o paciente segue internado, devendo ser modificada
in totum
, uma vez que a o mérito da ação gira em torno da dívida constituída pelo autor face ao tratamento emergencial, em clínica de tratamento particular.

Salienta que, o MM. Juízo de piso entendeu que ‘o apelante procurou tratamento particular por que quis, e não foi o caso e isso esta explicado muito claramente na exordial e na contestação onde a apelada apresenta o rol de cidades onde tem o serviço, mas nenhuma no estado de Mato Grosso.’.

Requer que o presente recurso de apelação seja conhecido e, quando de seu julgamento, seja totalmente provido para reformar a sentença recorrida, no sentido de acolher o pedido inicial do Autor Apelante no que tange à análise do mérito bem como manutenção da liminar até que haja trânsito em julgado, por ser de inteira Justiça; ou que o referido recurso seja totalmente provido para anular a sentença recorrida, com o consequente retorno dos autos ao juízo a quo para análise do mérito em si e manutenção da liminar até o trânsito em julgado, por ser da mais lídima justiça.

Contrarrazões. (id. 123172685)

Impugnação à contestação. (id. 123172687)

A Douta Procuradoria Geral de justiça opina pelo desprovimento do recurso. (id. 144455659)

Memoriais apresentados. (id. 146141686)

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Conforme anteriormente relatado, trata-se de recurso de apelação interposto por ROMEU KUNZ FILHO, contra a r. sentença proferida pelo juízo da 7a Vara Cível da Comarca de Cuiabá, que nos autos da Ação de Obrigação de Fazer com Pedido Liminar - Inaudita Altera Pars n. 1008964-49.2018.8.11.0002 movida em desfavor de UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, com fulcro no artigo 487, inciso I do Código de Processo Civil, julgou parcialmente procedente os pedidos formulados na inicial para confirmar a tutela de ID. 16839656, determinar que a Requerida, custeie a internação integral do autor na clínica Vida Serena pelo período de 15 (quinze) dias contados a partir da intimação desta decisão, bem como efetue a contraprestação, a partir do 16o (décimo sexto) dia, de 70% (setenta por cento) do montante máximo que teria que arcar caso este tivesse sido realizado em nosocômio coberto pelo plano. Em razão da sucumbência recíproca, condenou ambas ao pagamento das custas, na proporção de 50% a cada uma, e honorários advocatícios da parte adversa ora fixados em 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do artigo 85, §2o do CPC, vedada a compensação, ficando suspensa a exigibilidade da parte Autora por ser beneficiária da justiça gratuita, nos termos do artigo 98,§3o do NCPC.

Preenchidos os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso ora interposto.

Passo a analisá-lo.

O Apelante alega que não fora julgado o mérito da demanda, o que não procede; tendo em vista que o Magistrado reconhece que “a demanda versa unicamente sobre a responsabilidade da operadora de plano de saúde pelo pagamento das despesas oriundas de internação psiquiátrica de um de seus beneficiários”.

Além disso, a sentença é clara em expressar que a cláusula que estabelece a rede credenciada e sua respectiva limitação não é abusiva, e o valor que deve a Apelada ser condenada a pagar é apenas o previsto contratualmente.

Pois bem.

Não visualiza-se no caso, irregularidades na conduta da Recorrida ora apelada, restando claro que não havia fundamentos para que a Apelada custeasse integralmente o tratamento na clínica particular escolhida pelo Autor, o que também foi entendido pelo Magistrado na sentença de piso: “Verifica-se dos autos, que o autor poderia ter realizado seu tratamento em clinica que faz parte da rede credenciada do seu plano de saúde, mas não o fez, demonstrando que deliberadamente escolheu clínica particular que sabia não estar abrangida no plano por ele contratado.”

Assim sendo, não há que falar em abusividade da cláusula contratual que prevê a coparticipação do segurado a partir do 16o dia de internação psiquiátrica, na proporção de 30% das despesas.

Partindo de tais premissas contratuais, tem-se que de fato, a Unimed Cuiabá não pode custear o tratamento realizado na Clínica Resgatando Vidas, sobretudo claramente explícito no contrato de prestação de serviços que os locais de atendimento restringem-se àqueles pertencentes à rede credenciada Unimed, sendo que a Unimed Cuiabá dispõe de clínicas credenciadas aptas à internação do Autor.

Transcrevo trecho do r. Parecer que bem asseverou:

“Deve ser desprovido o recurso

No caso posto, o apelante se insurge contra suposta negativa de autorização de cobertura integral de internação em clínica de tratamento para dependência química.

Como é cediço, a cláusula contratual que limita o atendimento à rede credenciada de hospitais, se redigida de forma clara e devidamente informada ao contratante, não é considerada abusiva.

No caso dos autos, entretanto, não obstante tenha o apelante procurado internação em clínica não credenciada e de alto custo, ainda que tenha feito porque julgasse necessário, dada a gravidade de sua situação, não pode pretender que a avença se alargue com a cobertura de despesas não contratadas, como de fato foi sentenciado.

Assim, a operadora deve responder pelo reembolso das despesas do montante dispendido pelo autor/apelante no seu tratamento, até o limite dos valores praticados pela tabela do plano contratado, em respeito aos princípios da razoabilidade, da boa-fé objetiva e da função social dos contratos.”. (id. 144455659)

Ademais, nota-se que a parte Apelante optou pelo tratamento em estabelecimento fora da área de atuação da Requerida, não credenciado, logo deve realizar o pagamento e posteriormente solicitar o reembolso, desde que preenchidos os requisitos determinado por lei (art. 12, inciso VI da Lei 9.656/98), que obedecerá aos valores pelos quais a Unimed Cuiabá estaria obrigada, se fosse pagar a um prestador conveniado, o que foi acertadamente decidido pelo magistrado de piso.

Portanto, em que pese as internações psiquiátricas contarem com cobertura contratual, a cobertura não é integral e irrestrita, sendo que nos casos de tratamento para DEPENDÊNCIA QUÍMICA haverá COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO, senão vejamos: Cláusula XVI – Preços – Transtornos Psiquiátricos; Todos - 30% por internação.

Assim, não há norma legal alguma, constitucional ou infraconstitucional, que impeça a cobrança na forma contratada. Muito pelo contrário, existe expresso permissivo legal, autorizando o estabelecimento de coparticipação nos contratos de planos de saúde.

Ante o exposto e, em consonância com o Parecer Ministerial,
NEGO PROVIMENTO
ao presente recurso, para manter a r. sentença ora atacada.

É como voto
.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 14/02/2023