Tribunal: TJMT
Processo: 1000972-47.2022.8.11.0018
Órgão julgador: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-06-28
Data de publicação: 2023-06-30

Ementa:
TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
RECURSO DE APELAÇÃO No 1000972-47.2022.8.11.0018
APELANTE: UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
APELADO: D. L. P. D. L., representado por sua genitora Adriana Aparecida Pereira Machado
EMENTA
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – NECESSIDADE DE TRATAMENTO PELO MÉTODO ABA – COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – DEVIDO, DESDE QUE NÃO ULTRAPASSE EM 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE – PRECEDENTE DESTE SODALÍCIO FIRMADO EM TÉCNICA DE JULGAMENTO DO ART. 942 DO CPC – PRETENSÃO DE PAGAMENTO NOS LIMITES DA TABELA PRATICADA PELA OPERADORA – QUESTÃO NÃO APRECIADA PELO JUÍZO A QUO – INOVAÇÃO RECURSAL – IMPOSSIBILIDADE – SENTENÇA PARCIALMENTE RETIFICADA, EM CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
“3. Os valores da cobrança da coparticipação do tratamento não devem ultrapassar em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado. 4. Ao considerarmos o máximo da cobrança da coparticipação em até 02 (duas) vezes o valor da mensalidade, estaremos, praticamente, equiparando ao valor da mensalidade cobrada pela operadora na modalidade convencional, que, via de regra, é o triplo da mensalidade da modalidade coparticipação” (N.U 1033548-58.2021.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 14/12/2022, Publicado no DJE 19/12/2022).
Quanto atese recursal de limitação dos valores a serem pagos à tabela praticada pela operadora, se trata de inovação recursal, cuja matéria não fora apreciada na origem, de modo que não pode ser conhecida nesta via recursal, sob pena de violação ao duplo grau de jurisdição.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1000972-47.2022.8.11.0018
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA,

DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[D. L. P. D. L. - CPF: 079.188.891-69 (APELADO), MAYARA CRISTINA CINTRA ROSA - CPF: 033.659.631-62 (ADVOGADO), NATHALIA MESSIAS JUNGLAUS - CPF: 050.919.391-99 (ADVOGADO), ADRIANA APARECIDA PEREIRA MACHADO - CPF: 043.494.021-60 (APELADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELANTE), ANA ELISA DEL PADRE DA SILVA - CPF: 027.338.169-50 (ADVOGADO), MARIA JURACI TERESA SAMPAIO DOS SANTOS - CPF: 104.380.774-82 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELANTE), ADRIANA APARECIDA PEREIRA MACHADO - CPF: 043.494.021-60 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), ISABELA DE SOUZA PELOSI - CPF: 441.965.968-86 (ADVOGADO), CAIO HENRIQUE NOGUEIRA CARVALHO - CPF: 027.815.791-22 (ADVOGADO), DEBORA ALINE PINHEIRO - CPF: 039.643.541-63 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO.

EMENTA

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – NECESSIDADE DE TRATAMENTO PELO MÉTODO ABA –
COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO
–
DEVIDO, DESDE QUE NÃO ULTRAPASSE EM 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE – PRECEDENTE DESTE SODALÍCIO FIRMADO EM TÉCNICA DE JULGAMENTO DO ART. 942 DO CPC – PRETENSÃO DE PAGAMENTO NOS LIMITES DA TABELA PRATICADA PELA OPERADORA – QUESTÃO NÃO APRECIADA PELO JUÍZO
A QUO
– INOVAÇÃO RECURSAL – IMPOSSIBILIDADE – SENTENÇA PARCIALMENTE
RETIFICADA,
EM CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL –
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

“3. Os valores da cobrança da coparticipação do tratamento não devem ultrapassar em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado. 4. Ao considerarmos o máximo da cobrança da coparticipação em até 02 (duas) vezes o valor da mensalidade, estaremos, praticamente, equiparando ao valor da mensalidade cobrada pela operadora na modalidade convencional, que, via de regra, é o triplo da mensalidade da modalidade coparticipação”
(N.U 1033548-58.2021.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 14/12/2022, Publicado no DJE 19/12/2022).

Quanto atese recursal de limitação dos valores a serem pagos à tabela praticada pela operadora, se trata de inovação recursal, cuja matéria não fora apreciada na origem, de modo que não pode ser conhecida nesta via recursal, sob pena de violação ao duplo grau de jurisdição.

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

RECURSO DE APELAÇÃO No
1000972-47.2022.8.11.0018

APELANTE:

UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADO:

D. L. P. D. L.
,

representado por sua genitora
Adriana Aparecida Pereira Machado

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de apelação cível interposto pela
UNIMED
NORTE MATO GROSSO
COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, contra sentença proferida pelo MM. Juiz da 1a Vara Cível da Comarca de Juara/MT,
Dr. Juliano Hermont Hermes da Silva,
que nos autos da ação obrigação de fazer c/c pedido de tutela provisória de urgência, ajuizada por
D. L. P. D. L.
,

representado por sua genitora
Adriana Aparecida Pereira Machado
, que
julgou

procedentes os pedidos formulados na inicial,

para determinar que a requerida autorize/custeie as terapias indicadas com o fornecimento dos materiais e insumos necessários, sem cobrança de coparticipação.

Condenou, ainda, a requerida ao pagamento das custas do processo e honorários advocatícios fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, com fulcro no §2o do art. 85 do CPC.

Em suas razões recursais, a parte apelante aduz que “
analisando o instrumento contratual de forma sucinta, no que concerne a cláusula de coparticipação, cristalino que o Apelado detinha conhecimento da modalidade que aderiu ao firmar o contrato de plano de saúde, que prevê o compartilhamento de despesas junto a Apelante limitado a 30% (trinta por cento) por procedimento/evento realizado
” (sic).

Destaca que “
o referido contrato que para cada evento/procedimento realizado, haverá limitação no importe de R$ 100,00 (cem reais), ou seja, para que não haja oneração do beneficiário em demasia, ainda que o valor do procedimento ultrapasse o montante de R$ 100,00, não haverá cobrança do valor a maior
” (sic).

Defende a legalidade da cobrança da coparticipação, defendendo que a cláusula de coparticipação é lícita, permitida expressamente pelo art. 16 da Lei 9.656/98, não traduzindo em hipótese alguma em financiamento integral do tratamento, muito menos um fator restritivo severo.

Sustenta que “
os valores recolhidos são razoáveis e proporcionais aos atendimentos prestados, sendo-lhe descontado o percentual de 30% (trinta por cento), e jamais ultrapassa o valor de R$ 100,00 (cem reais) por evento, de acordo com o disposto no item 11.6 da cláusula XI.
” (sic).

Assevera que “
a coparticipação é devida toda vez que o beneficiário realizar procedimento ou evento coberto, compartilhando as despesas com a Operadora de Saúde, que no caso em supra, é delimitada em 30% (trinta por cento) conforme as peculiaridades de cada procedimento ou evento disposto no item 11.6.1 da cláusula XI
” (sic).

Por fim, alega a impossibilidade em fornecer o tratamento multidisciplinar fora da rede credenciada e caso seja mantido, que seja autorizado também a cobrança de coparticipação.

A par desses argumentos, pugna pelo provimento do recurso com a reforma da sentença, para julgar totalmente improcedentes os pedidos iniciais, eis que houve tão somente o cumprimento da modalidade contratual previamente ajustada, qual seja, coparticipativa, e que se encontra em sintonia com as disposições da Lei no 9656/98, em especial o artigo 16, VIII, e a jurisprudência dominante, inclusive junto ao Superior Tribunal de Justiça; subsidiariamente, requer que seja

o atendimento realizado na rede ofertada, conforme autoriza o artigo 1o, inciso I, da Lei no 9.656/98 e em caso de manter-se o atendimento fora da rede, que o pagamento seja feito em conformidade com o artigo 12, inciso VI, da Lei no 9.656/98, ou seja, nos limites da tabela praticada pela Apelante. (Id. 161700661).

A parte recorrida ofereceu as contrarrazões no id. 161700667, rebatendo as razões do apelo, pugnando ao final pelo seu desprovimento.

A Procuradoria-Geral de Justiça, em parecer que lavra do douto Procurador,
Dr. Flávio Cezar Fachone,

opina pelo parcial provimento do recurso, para possibilitar a cobrança da coparticipação do tratamento prescrito em limite proporcional admitido em contrato, mantendo-se inalterados os demais termos da sentença (id. 167294189).

É o relatório.

V O T O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Cuida-se de recurso de apelação cível interposto pela
UNIMED
NORTE MATO GROSSO
COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, contra sentença proferida pelo MM. Juiz da 1a Vara Cível da Comarca de Juara/MT,
Dr. Juliano Hermont Hermes da Silva,
que nos autos da ação obrigação de fazer c/c pedido de tutela provisória de urgência, ajuizada por
D. L. P. D. L.
,

representado por sua genitora
Adriana Aparecida Pereira Machado
,
que julgou

procedentes os pedidos formulados na inicial,

para determinar que a requerida autorize/custeie as terapias indicadas com o fornecimento dos materiais e insumos necessários, sem cobrança de coparticipação.

Para tanto, a recorrente em suma,
aduz a legalidade da cobrança da coparticipação, defendendo que a cláusula de coparticipação é lícita, permitida expressamente pelo art. 16 da Lei 9.656/98, não traduzindo em hipótese alguma em financiamento integral do tratamento, muito menos um fator restritivo severo.

Requereu, ao final, o reconhecimento da legalidade da cobrança de coparticipação, subsidiariamente pugnou que o atendimento seja realizado na rede credenciada, e em caso de manter-se o atendimento fora da rede, que seja autorizada a cobrança de coparticipação.

Pois bem.
A priori,
cumpre ressaltar que a relação entre as partes enquadra-se nos conceitos oriundos do Código de Defesa do Consumidor, os quais cito,
in verbis
:

“Art. 2° Consumidor é toda pessoa física ou jurídica que adquire ou utiliza produto ou serviço como destinatário final.

Art. 3° Fornecedor é toda pessoa física ou jurídica, pública ou privada, nacional ou estrangeira, bem como os entes despersonalizados, que desenvolvem atividade de produção, montagem, criação, construção, transformação, importação, exportação, distribuição ou comercialização de produtos ou prestação de serviços.”

Destaque-se, ainda, nesse sentido, o verbete sumular no. 469 do STJ, segundo a qual “
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de Plano de Saúde”
.

Voltando-se os olhos ao caso
sub judice
, verifica-se que a parte recorrida, representado na lide por sua genitora, é beneficiária do plano de saúde da parte requerida e portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA), sendo recomendado o tratamento multidisciplinar pelo método ABA.

Conforme verifica-se no contrato de Id. 161699357, há previsão expressa na cláusula 11.6 acerca da cobrança de coparticipação de 30% sobre consultas, exames de rotina, exames especializados, atendimentos ambulatoriais e transtornos psiquiátricos, o que enquadra no tratamento prescrito pelo médico ao paciente.

Entretanto, essa cobrança de coparticipação não pode ser muito onerosa ao consumidor de modo a impedir a continuidade do tratamento.

À vista disso, observa-se que a mensalidade cobrada habitualmente do paciente
D.L.P.D.L
que necessita do tratamento é no importe de R$250,82 (duzentos e cinquenta reais e oitenta e dois centavos), todavia, quanto a cobrança de coparticipação inexiste prova nos autos neste sentido.

Entretanto, devo reforçar que em que pese seja autorizado a cobrança de coparticipação, tendo em vista a previsão contratual, tal cobrança não pode ser muito onerosa ao consumidor, de forma que poderá impedir de continuar com o tratamento,
assim, para evitar a interrupção do tratamento médico, o valor da coparticipação deve ser limitado em até 2 (duas) vezes o valor da mensalidade.

A propósito, a questão foi recentemente dirimida em sede de ampliação de julgamento quando do julgamento do RAC no. 1033548-58.2021.8.11.0041, sob a relatoria da eminente Desa. Serly Alves Marcondes, da qual compus quórum no art. 942 do CPC, de modo a subsidiar o entendimento acima mensurado.

Referido julgado restou assim ementado:

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO CUMULADA COM RECONHECIMENTO DE INAPLICABILIDADE DE COPARTICIPAÇÃO E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA –TEA – COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – 30% (TRINTA POR CENTO) SOBRE AS DESPESAS DO TRATAMENTO PRESCRITO – ABUSIVIDADE E ILEGALIDADE – AFASTADAS - APLICAÇÃO DOS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE PARA EQUILIBRAR A LEGALIDADE DA COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO PELO PLANO DE SAÚDE E A DESVANTAGEM EXAGERADA AO PACIENTE, IMPOSSIBILITANDO A CONTINUAÇÃO DO SEU TRATAMENTO –
COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR EM 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO
- SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

1. A cobrança na modalidade coparticipação, desde que clara e expressa no contrato e não ultrapassando o percentual de 50% (cinquenta por cento) do valor das despesas, não pode ser taxada de abusiva ou ilegal.

2. Como já decidido em caso semelhante, deve existir um equilíbrio entre a legalidade da cobrança da coparticipação pelo plano de saúde e a cobrança de valores que impõe ao paciente uma desvantagem exagerada e inviabiliza totalmente a continuidade do seu tratamento.

3. Os valores da cobrança da coparticipação do tratamento não devem ultrapassar em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado.

4. Ao considerarmos o máximo da cobrança da coparticipação em até 02 (duas) vezes o valor da mensalidade, estaremos, praticamente, equiparando ao valor da mensalidade cobrada pela operadora na modalidade convencional, que, via de regra, é o triplo da mensalidade da modalidade coparticipação.

5. Noutras palavras, se o pagamento da mensalidade na modalidade convencional cobre todos os procedimentos ofertados pela operadora do plano de saúde, ao estabelecermos o teto da cobrança da coparticipação, enquanto durar o tratamento do paciente, em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado, tenho que, estaremos, em observância aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, equilibrando a cobrança da coparticipação pelo plano de saúde e a clara desvantagem exagerada imposta ao paciente e por consequência evitando que o tratamento médico seja interrompido.

6. Ainda, a enfatizar essa linha de pensamento, tenho que essa decisão garante maior previsibilidade, clareza e segurança jurídica aos litigantes, haja vista que, além do tratamento do requerente, ora apelado, não ser interrompido, a requerida, ora apelante, enquanto durar o tratamento prescrito, receberá o valor da coparticipação, como se o plano contratado fosse pela modalidade convencional, o que, evidentemente, não lhe causará maiores prejuízos”.

(N.U 1033548-58.2021.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 14/12/2022, Publicado no DJE 19/12/2022)

Outrossim, a requerida/apelante defende que o atendimento realizado na rede ofertada, conforme autoriza o artigo 1o, inciso I, da Lei no 9.656/98 e em caso de manter-se o atendimento fora da rede, que o pagamento seja feito em conformidade com o artigo 12, inciso VI, da Lei no 9.656/98, ou seja, nos limites da tabela praticada pela Apelante, contudo, como essa questão não foi apreciada pelo togado singular se tratando de inovação recursal, não pode ser analisar nesta instância superior, sob pena de violação ao duplo grau de jurisdição.

Diante do exposto, em consonância com o parecer ministerial,
DOU PARCIAL PROVIMENTO
ao recurso, para reconhecer a legalidade da cobrança de coparticipação sobre as terapias deferidas, desde que o valor não ultrapasse 02 (duas) vezes o valor da mensalidade. Por conseguinte, mantenho inalterado o ônus sucumbencial, tendo em vista o decaimento mínimo da parte autora.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 28/06/2023