Tribunal: TJMT
Processo: 1000468-23.2021.8.11.0100
Órgão julgador: SERLY MARCONDES ALVES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-11-22
Data de publicação: 2023-11-23

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PARA A REALIZAÇÃO DE CIRURGIA PLÁSTICA – IMPOSSIBILIDADE - EXPRESSA INDICAÇÃO MÉDICA – RETIRADA DE EXCESSO DE TECIDO EPITELIAL – MAMOPLASTIA, ABDOMINOPLASTIA CIRCUNFERENCIAL E DERMOLIPECTOMIA DE COXAS – PROCEDIMENTO CIRÚRGICO QUE COMPLEMENTAM O TRATAMENTO PÓS CIRURGIA BARIÁTRICA – DANO MORAL – INOCORRÊNCIA - SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
1. Demonstrada a existência de expressa indicação por médico especializado para o tratamento, não compete ao plano de saúde discutir a pertinência da prescrição feita ao paciente, ainda que se trate de tratamento que não conste no rol de procedimentos da ANS.
2. A cirurgia plástica para a retirada de excesso de pele, nada mais representa do que um desdobramento da cirurgia bariátrica realizada anteriormente, que, conforme pacífica jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, não pode ser classificada como procedimento estético.
3. Existindo dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual, a recusa pelo plano de saúde na autorização do procedimento não pode ser reputada como injusta e violadora dos direitos imateriais do conveniado.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1000468-23.2021.8.11.0100
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
SERLY MARCONDES ALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). SERLY MARCONDES ALVES, DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO]

Parte(s):

[UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 02.597.394/0001-32 (APELANTE), FRANCISMAR SANCHES LOPES - CPF: 045.548.258-68 (ADVOGADO), UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 02.597.394/0001-32 (REPRESENTANTE), FELIPE COLOMBO CECHINI - CPF: 392.092.488-64 (APELADO), TIAGO JOSE LIPSCH - CPF: 031.073.461-44 (ADVOGADO), CLESIO PLATES DE OLIVEIRA - CPF: 014.996.091-32 (ADVOGADO), LUCIANO DE SALES - CPF: 255.809.778-40 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PARCIALMENTE PROVIDO. UNÂNIME.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PARA A REALIZAÇÃO DE CIRURGIA PLÁSTICA – IMPOSSIBILIDADE - EXPRESSA INDICAÇÃO MÉDICA – RETIRADA DE EXCESSO DE TECIDO EPITELIAL – MAMOPLASTIA, ABDOMINOPLASTIA CIRCUNFERENCIAL E DERMOLIPECTOMIA DE COXAS – PROCEDIMENTO CIRÚRGICO QUE COMPLEMENTAM O TRATAMENTO PÓS CIRURGIA BARIÁTRICA – DANO MORAL – INOCORRÊNCIA - SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

1. Demonstrada a existência de expressa indicação por médico especializado para o tratamento, não compete ao plano de saúde discutir a pertinência da prescrição feita ao paciente, ainda que se trate de tratamento que não conste no rol de procedimentos da ANS.

2. A cirurgia plástica para a retirada de excesso de pele, nada mais representa do que um desdobramento da cirurgia bariátrica realizada anteriormente, que, conforme pacífica jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, não pode ser classificada como procedimento estético.

3. Existindo dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual, a recusa pelo plano de saúde na autorização do procedimento não pode ser reputada como injusta e violadora dos direitos imateriais do conveniado.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Recurso de Apelação Cível interposto por
UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO,
com o fito de reformar a sentença que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais no 1000468-23.2021.8.11.0100, ajuizada por
FELIPE COLOMBO CECHINI,
nos termos do art. 487, I, do CPC, julgou procedente a pretensão inicial para: a) CONDENAR a requerida no dever de realizar os tratamentos cirúrgicos reparadores indicados ao autor na petição inicial, custeando todas as despesas atinentes; b) CONDENAR a requerida ao pagamento de indenização por danos morais, no valor de R$ 5.000,00, com juros de 1% ao mês a partir do evento danoso (Súmula 54 STJ) e correção monetária pelo INPC a partir do seu arbitramento (presente data). Por consequência, condenou a ré ao pagamento das despesas processuais e dos honorários advocatícios, estes fixados em 10% sobre o valor da condenação, nos termos do artigo 85, § 2° do CPC (ID 188884675).

Irresignada, a ré/apelante aduz que, os procedimentos de dermolipectomia para correção de coxas e mamoplastia foram negados por não estarem listados no rol da ANS, e o procedimento de abdominoplastia fora negado pelo não preenchimento dos requisitos estabelecidos na DUT no. 18 da RN 428/2017 da ANS.

Sustenta que, o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS contempla todos os tratamentos médicos com cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde. Com isso, se determinado procedimento médico não estiver contemplado no referido rol da ANS, não haverá de se falar em cobertura obrigatória.

Defende que, cabe à ANS definir a amplitude da cobertura assistencial pelas operadoras de saúde. Assim sendo, não é admissível impor o dever de autorizar procedimentos que não estejam elencados no rol fixado pela ANS, posto que isso caracteriza indevida e ilegítima ampliação da cobertura assistencial médica contratada pelo beneficiário, lesando o equilíbrio econômico-financeiro do contrato.

Diz que, os procedimentos perseguidos pelo apelado possuem finalidade estética, não sendo destinados ao tratamento de uma doença, mas sim ao embelezamento, razão pala qual não possuem cobertura obrigatória pela apelante.

Alega que, mesmo nas hipóteses em que houver inadimplemento contratual decorrente da negativa da operadora de saúde não haverá de se falar em danos morais (ID 188884676).

O autor/apelado apresentou contrarrazões ao recurso, pugnando pelo seu desprovimento (ID 188884681).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

O cerne da controvérsia cinge-se em saber se o magistrado singular, ao julgar procedentes os pedidos formulados na inicial e condenar o plano de saúde a liberar/custear a cirurgia solicitada e ao pagamento de indenização por danos morais, agiu ou não acertadamente.

Pois bem.

Em suas razões recursais, a ré/apelante sustenta que, conforme contrato firmado entre as partes e por não haver previsão no rol da ANS, não tem qualquer obrigatoriedade em realizar os procedimentos cirúrgicos pleiteados pelo autor/apelado, de modo que a ação deve ser julgada improcedente.

Sem razão, contudo.

Como cediço, incumbe apenas ao médico que acompanha o paciente decidir sobre o melhor tratamento a ser utilizado e, na hipótese, há clara indicação médica para a realização das cirurgias reparadoras, conforme consta do laudo médico juntado aos autos, o qual descreve o seguinte quadro clínico da paciente:

“O paciente acima citado foi diagnosticado com obesidade mórbida, ocasião em que pesava 170kg, altura de 1,75m, com índice de massa corporal (IMC) de cerca de 55.
Foi submetido a procedimento cirúrgico há cinco anos, by-pass gástrico convencional. Apresentou perda de cerca de 80kg, com peso atual de 89 kg
.

Em um primeiro contato apresenta queixa importante quanto ao excesso de pelo resultante da grande perda ponderal em região abdominal, coxas e mamas. Sendo evidente ao exame físico e compatível com as queixas apresentadas.

Assim sendo, o paciente apresenta indicação de realizar os seguintes procedimentos cirúrgicos reparadores: Mamoplastia, abdominoplastia circunferencial e dermolipectomia de coxas
.”
(ID 188884183).

Assim, o procedimento é absolutamente necessário para manter a integridade física do autor/apelado, pois consta dos autos que ele está sujeito a desenvolver candidíase de repetição, infecções bacterianas devido às escoriações pelo atrito, odores e hérnias, tudo em razão do excesso de pele.

Ademais, embora a ré/apelante insista que o procedimento cirúrgico solicitado, seja exclusivamente estético, restou comprovado que a cirurgia plástica para a retirada de excesso de tecido epitelial das mamas, barriga e coxas do autor/apelado, nada mais representa do que um desdobramento da cirurgia bariátrica realizada anteriormente, que, conforme pacífica jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, não pode ser classificada como procedimento estético.

A propósito:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO INDENIZATÓRIO. PLANO DE SAÚDE. 1. PROCEDIMENTO DE MAMOPLASTIA. NECESSIDADE ATESTADA POR INFORMAÇÃO MÉDICA. CARÁTER COMPLEMENTAR AO TRATAMENTO DE GASTROPLASTIA, A TRANSCENDER O ASPECTO MERAMENTE ESTÉTICO. SÚMULAS 83 E 7 DO STJ. 2. REVISÃO DA VERBA HONORÁRIA. CRITÉRIO DA EQUIDADE. TESE RECURSAL QUE DEMANDA O REVOLVIMENTO PROBATÓRIO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA 7/STJ. 3. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1.
Este Tribunal Superior possui orientação jurisprudencial no sentido de que, havendo expressa indicação médica, as cirurgias complementares à cirurgia bariátrica, tais como abdominoplastia e mamoplastia, não ostentam caráter meramente estético, mas reparatório e necessário
.
2. Na presente hipótese, a Corte estadual julgou a lide com base na análise de cláusulas contratuais e nos elementos probatórios dos autos, concluindo pela necessidade do procedimento de mamoplastia, que não possuiria caráter meramente estético, mas sim complementar ao procedimento anterior de gastroplastia. Incidência, no ponto, da Súmula 83/STJ. 3. Nesse aspecto, para superar o entendimento firmado pela Corte recorrida (com o fim de chegar à conclusão de que o tratamento indicado tem finalidade estética e que, assim, a negativa da cobertura não configurara ato ilícito), seria imprescindível a análise das cláusulas contratuais e do conjunto fático-probatório do feito, providência vedada pela orientação contida nos enunciados n. 5 e 7 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça. 4. Quanto aos honorários sucumbenciais, a orientação jurisprudencial desta Corte é no sentido de que, ressalvadas as exceções previstas na legislação, na vigência do Código de Processo Civil de 2015, o valor da verba honorária sucumbencial não pode ser arbitrado por apreciação equitativa ou fora dos limites percentuais fixados pelo § 2o do referido dispositivo legal. Na espécie, o colegiado estadual consignou que não houve majoração em desfavor da parte insurgente, e sim sua fixação sobre o valor da causa, circunstância a afastar o arbitramento pelo critério da equidade. 5. Outrossim, "não compete ao STJ, em sede de recurso especial, promover a revisão de honorários de sucumbência fixados em patamar razoável, não sendo irrisórios nem exorbitantes, ante a incidência da Súmula 7 do STJ" (AgInt no AREsp 1.034.778/SP, Rel. Ministro Lázaro Guimarães, Desembargador Convocado do TRF 5a Região, Quarta Turma, julgado em 24/04/2018, DJe 30/04/2018). 6. Agravo interno desprovido.
(AgInt no AREsp 1464667/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 30/09/2019, DJe 03/10/2019).

Outrossim, importa destacar que, não pode a ré/apelante, sob qualquer pretexto, furtar-se de atender ao tratamento prescrito por profissional médico, em que pese, ainda, a alegação de que o serviço não consta no rol de tratamentos da ANS – Agência Nacional de Saúde ou não esteja expressamente destacado no contrato firmado entre as partes.

Até porque, respeitado o entendimento adotado no julgamento do REsp de n.o 1.733.013/PR, o qual não se trata de recurso repetitivo, ainda mantenho o posicionamento perfilhado no sentido de que o rol de procedimentos da ANS possui caráter exemplificativo e não taxativo.

A propósito, vejamos o recentíssimo entendimento jurisprudencial do Superior Tribunal de Justiça acerca do caráter exemplificativo do rol de procedimentos mínimos da ANS:

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. MENOR ACOMETIDO DE DÉFICIT DE ATENÇÃO, HIPERATIVIDADE E DIFICULDADE DE APRENDIZADO. NECESSIDADE DE AVALIAÇÃO NEUROPSICOLÓGICA COM TESTE WISC. PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. COBERTURA MÍNIMA. INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. Aplica-se o NCPC a este julgamento ante os termos do Enunciado Administrativo no 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC. 2. A falta de previsão de material solicitado por médico, ou mesmo procedimento, no rol da ANS, não representa a exclusão tácita da cobertura contratual. 3. Em que pese a existência de precedente da eg. Quarta Turma de que seria legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS, esta eg. Terceira Turma, no julgamento do AgInt no REsp no 1.829.583/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, julgado aos 22/ 6/2020, reafirmou sua jurisprudência no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos. 4. Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo interno não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido. 5 . Agravo interno não provido.
(AgInt no REsp 1876786/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 19/10/2020, DJe 22/10/2020).

Ainda:

AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO ORDINÁRIA - OBRIGAÇÃO DE FAZER - CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE - TUTELA DE URGÊNCIA - PRELIMINAR - FALTA DE FUNDAMENTAÇÃO - TRATAMENTO FISIOTERÁPICO MÉTODO THERASUIT - MUSICOTERAPIA – PROCEDIMENTOS IMPRESCINDÍVEIS -
ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO - AUSÊNCIA DE EXCLUSÃO
. 1. A decisão que atende ao disposto no art. 93, IX, da Constituição da República, ainda que sucinta, não incorre em nulidade por falta fundamentação. 2. A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resulto útil do processo. Não será concedida somente se houver irreversibilidade dos efeitos da decisão (§ 3o do art. 300, CPC). 3.
A alegação de que o tratamento não consta no rol de procedimentos da ANS não constitui óbice à pretensão do agravado, tendo em vista que o aludido rol é meramente exemplificativo, contendo apenas o mínimo obrigatório de procedimentos a serem cobertos pela operadora do plano de saúde
.
4. Demonstrados os requisitos do art. 300 do CPC, mantém-se a decisão que deferiu a tutela de urgência para obrigar a operadora do plano de saúde a arcar com as despesas dos tratamentos de fisioterapia indicados para a doença do segurado”.
(TJMG - Agravo de Instrumento-Cv 1.0000.17.056145-0/002, Relator(a): Des.(a) José Flávio de Almeida, 12a CÂMARA CÍVEL, julgamento em 07/03/0018, publicação da súmula em 14/03/2018).

Por outro lado, no tocante aos danos morais, entendo que não há que se falar que a recusa do tratamento pelo plano de saúde, por si só, gera a indenização por danos morais.

Isso porque, a recusa da ré/apelante foi baseada em cláusula contratual, na qual, segundo sua interpretação, o procedimento solicitado estava expressamente excluído de cobertura. Ainda, por também não constarem os procedimento a serem realizados no rol da ANS.

Logo, existindo dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual, como na hipótese dos autos, a recusa pelo plano de saúde na autorização do procedimento não pode ser reputada como injusta e violadora dos direitos imateriais do conveniado.

Nesse sentido, orienta a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça:

AGRAVO INTERNO. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. DECISÃO DE ADMISSIBILIDADE. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MÉDICO. NEGATIVA DE COBERTURA. DANO MORAL. NÃO CONFIGURAÇÃO. DÚVIDA RAZOÁVEL. SÚMULAS 5 E 7/STJ.
1. A recusa da cobertura de tratamento por operadora de plano de saúde, por si só, não configura dano moral, notadamente quando fundada em razoável interpretação contratual.
Precedentes. 2. Não cabe, em recurso especial, reinterpretar cláusulas contratuais ou reexaminar matéria fático-probatória (Súmulas 5 e 7/STJ). 3. Agravo interno a que se nega provimento.
(AgInt no REsp 1717629/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 14/05/2019, DJe 17/05/2019).

RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. CERCEAMENTO DE DEFESA. NÃO OCORRÊNCIA. OBESIDADE MÓRBIDA. INTERNAÇÃO EM CLÍNICA MÉDICA ESPECIALIZADA. POSSIBILIDADE. INSUCESSO DE TRATAMENTOS MULTIDISCIPLINARES AMBULATORIAIS. CONTRAINDICAÇÃO DE CIRURGIA BARIÁTRICA. DOENÇA COBERTA. SITUAÇÃO GRAVE E EMERGENCIAL. FINALIDADE ESTÉTICA E REJUVENESCEDORA. DESCARACTERIZAÇÃO. MELHORIA DA SAÚDE. COMBATE ÀS COMORBIDADES. NECESSIDADE. DISTINÇÃO ENTRE CLÍNICA DE EMAGRECIMENTO E SPA. DANO MORAL. NÃO CONFIGURAÇÃO. [...]. 11.
Há situações em que existe dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual, não podendo ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, a conduta de operadora que optar pela restrição de cobertura sem ofender, em contrapartida, os deveres anexos do contrato, tal qual a boa-fé, o que afasta a pretensão de compensação por danos morais
. 12. Recurso especial parcialmente provido.
(REsp 1645762/BA, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 12/12/2017, DJe 18/12/2017).

Pelo exposto,
DOU PARCIAL PROVIMENTO
ao recurso, a fim de reformar parcialmente a sentença, apenas para afastar a condenação da ré/apelante ao pagamento de indenização por danos morais. Por consequência, diante da sucumbência recíproca, condeno as partes ao pagamento da verba sucumbencial fixada na sentença, na proporção de 50% (cinquenta por cento), vedada a compensação, observando-se, contudo, a suspensividade da exigibilidade, nos termos do §3o, do art. 98, do CPC.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 22/11/2023