Tribunal: TJMT
Processo: 1013850-24.2023.8.11.0000
Órgão julgador: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-09-06
Data de publicação: 2023-09-06

Ementa:
Translator
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – TUTELA DE URGÊNCIA INDEFERIDA – PLANO DE SAÚDE – FISIOTERAPIA NEUROFUNCIONAL INTENSIVA E REABILITAÇÃO DO SISTEMA URINÁRIO – PROCEDIMENTOS AUTORIZADOS PELA RÉ – AUSÊNCIA DE VAGA NA REDE CREDENCIADA – CUSTEIO DEVIDO FORA DA ÁREA CONVENIADA – RECURSO PROVIDO.
No caso de inexistência ou insuficiência de clínica ou profissional conveniado no local, o plano de saúde deve custear o tratamento em estabelecimento não credenciado.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1013850-24.2023.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[MARIA RITA SOARES CARVALHO - CPF: 994.840.301-06 (ADVOGADO), ZAQUEU BARBOSA - CPF: 468.378.171-91 (AGRAVANTE), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVADO), ELAINE CRISTINA OGLIARI - CPF: 880.800.131-87 (ADVOGADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PROVIDO. UNÂNIME.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – TUTELA DE URGÊNCIA INDEFERIDA – PLANO DE SAÚDE – FISIOTERAPIA NEUROFUNCIONAL INTENSIVA E REABILITAÇÃO DO SISTEMA URINÁRIO – PROCEDIMENTOS AUTORIZADOS PELA RÉ – AUSÊNCIA DE VAGA NA REDE CREDENCIADA – CUSTEIO DEVIDO FORA DA ÁREA CONVENIADA –
RECURSO PROVIDO.

No caso de inexistência ou insuficiência de clínica ou profissional conveniado no local, o plano de saúde deve custear o tratamento em estabelecimento não credenciado.

R E L A T Ó R I O

Agravo de Instrumento da decisão da 10a Vara Cível da Comarca de Cuiabá que, em Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais e Materiais, indeferiu a tutela de urgência em que visava o custeio, pela ré, das “
sessões de Fisioterapia Neurofuncional Intensiva, três horas diariamente, seis vezes por semana (de segunda a sábado) por tempo indeterminado, inclusive com os profissionais que já acompanham o Requerente, sem prejuízo de outras formas de reabilitação, a Reabilitação do Sistema Urinário, na forma e com os materiais indicados pelo médico urologista
”.

O agravante alega o preenchimento dos requisitos elencados no art. 300 do CPC para a concessão da medida.

Aduz que em 1o-3-2023 sofreu grave acidente que o deixou paraplégico, com bexiga neurogênica em decorrência da lesão raquimedular nível T5 e T6, e desde então precisa se submeter 6 vezes ao dia a cateterismo vesical intermitente limpo para a retirada da urina por sonda, devido à disfunção vesical.

Acrescenta que o médico que o acompanha indicou Fisioterapia Neurofuncional Intensiva e Reabilitação Urinária, e que nenhum dos profissionais constantes na lista encaminhada pela agravada é especialista nesse tratamento.

Afirma também que em 10-3-2023 foi negada a Reabilitação Urinária.

Antecipação da tutela parcialmente deferida para determinar que a agravada arque integralmente com as sessões de Fisioterapia na forma prescrita pelo médico do autor, ainda que não seja da rede credenciada (ID. 172590678).

Sem contraminuta (ID. 176393194).

É o relatório.

Des. Rubens de Oliveira Santos Filho

Relator

V O T O R E L A T O R

O agravante se insurge contra a decisão que indeferiu a tutela de urgência em que pretendia

que

fosse determinado à ré o custeio do tratamento médico prescrito.

Aduz que foram preenchidos os requisitos elencados no art. 300 do CPC para a concessão da medida.

O agravado tem 57 anos de idade (nascimento em 6-5-1966) e é beneficiário do plano de saúde UNIMED PREMIUM - EMPRESARIAL - APARTAMENTO desde 1o-10-2019, com abrangência nacional e cobertura ambulatorial/hospitalar/obstétrica.

Ingressou em juízo sob a alegação de que em 26-1-2023 sofreu grave acidente enquanto praticava ciclismo, o que lhe causou lesão de ligamento posterior nível C1 e C2; fratura de processo espinhoso de C7, T1, T3, T4 e T5; fratura de processo transverso de T1 e T7 à

esquerda (E); fratura e secção completa medular entre T5 e T6, com perda da sensibilidade e força abaixo da lesão; fratura do 1o ao 3o arco costal à direita (D) e bilateralmente no 5o e 6o arco costal; lesão parcial inferior a 50% em região de ombro E, nos músculos supraespinal e subescapular, bem como lesão parcial de alto grau em Peitoral Maior a E, (CID S24.1 / G82.2 / S22.0 / S22.4 / S12.2 / M75.1 / N31.1), e há 4 meses está com Disfunção Neuromotora devido ao Traumatismo Raquimedular - TRM (ID. 105108023 – autos de origem).

No decorrer do tratamento, foi submetido “
à cirurgia de artrodese de coluna torácica para correção de fratura luxação com secção completa de medula espinhal, todavia devido a gravidade do trauma apresenta paraplegia e bexiga neurogênica
”.

Diante disso, foi-lhe prescrita Fisioterapia Neurológica Especializada, com sessões diárias (duração de 3 horas) e Reabilitação do Sistema Urinário, em caráter de urgência, por tempo indeterminado, além dos materiais necessários, dentre eles equipamentos coletores e adjuvantes para colostomia, ileostomia e urostomia, sonda vesical de demora e coletor de urina.

Os relatórios foram encaminhados em 14-2-2023, 28-2-2023, 1o-3-2023, 4-4-2023 e 30-5-2023 pelos neurologistas, ortopedista, urologista e fisioterapeuta que o acompanham (ID. 119604095 – autos de origem).

Aduz que, apesar de ter autorizado as sessões de fisioterapia, a agravada não dispõe de estabelecimentos credenciados nessa área, por isso deve arcar com profissionais fora da rede conveniada.

Quanto à Reabilitação Urinária, diz que foi indeferida em 10-3-2023.

Citada na Ação para se manifestar sobre o pedido de tutela de urgência, a agravada argumentou que não houve recusa de sua parte e que o autor busca realizar o procedimento fora da rede credenciada, com profissional de sua escolha.

Todavia, juntou o currículo da fisioterapeuta Viviani Bressan Petenucci que, segundo o áudio anexado aos autos pelo agravante, não mais atende adultos, o que não rechaçou (ID. 172106155).

Quanto à Reabilitação Urinária, incluindo o fornecimento de equipamentos coletores e adjuvantes para colostomia, ileostomia e urostomia, sonda vesical de demora e coletor de urina, a carta de negativa não condiz com a situação do autor, já que está assim redigida:

“(...) O Anexo IV, da Resolução Normativa acima mencionada, indica que deverá ser autorizado o procedimento FORNECIMENTO DE EQUIPAMENTOS COLETORES E ADJUVANTES PARA COLOSTOMIA, ILEOSTOMIA E UROSTOMIA, SONDA VESICAL DE DEMORA E COLETOR DE URINA, desde que presentes os seguintes critérios:

(...) o pedido do médico assistente para o exame acima dispostos, teve a seguinte justificativa:
“PACIENTE TEVE MIELOMENINGOCELE NA INFANCIA, COM QUADRO DE BEXIGA NEUROGENICA COM AMPLIAÇÃO VESICAL AOS 14 ANOS FAZ USO DE CATETERISMO VESICAL INTERMITENTE 7 VEZES AO DIA
”.

Portanto, resta claro que a indicação dada pelo médico assistente não preenche os critérios estabelecidos pela ANS. (...)”

Por conseguinte, é clara a probabilidade do direito visto que a própria agravada não nega a cobertura. Dessa forma, a controvérsia diz respeito aos procedimentos que, apesar de autorizados, não são ofertados por ausência de vagas na rede referenciada.

O STJ definiu em Embargos de Divergência que
o plano de saúde será obrigado a arcar com o tratamento realizado fora da rede credenciada apenas em hipóteses excepcionais, tais como de inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local, e de urgência ou emergência do procedimento
. Confira-se:

“
EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA EM AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.
PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES REALIZADAS FORA DA REDE CREDENCIADA. RESTRIÇÃO A SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS
. ART. 12, VI, DA LEI N. 9.656/1998. EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA DESPROVIDOS.

1. Cinge-se a controvérsia em saber se a operadora de plano de saúde é obrigada a reembolsar as despesas médico-hospitalares relativas a procedimento cirúrgico realizado em hospital não integrante da rede credenciada.

2. O acórdão embargado, proferido pela Quarta Turma do STJ, fez uma interpretação restritiva do art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998, enquanto a Terceira Turma do STJ tem entendido que a exegese do referido dispositivo deve ser expandida.

3.
O reembolso das despesas médico-hospitalaes efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento
.

4. Embargos de divergência desprovidos.”
(EAREsp. 1459849 ES 2019/0057940-8, relator ministro Marco Aurélio Bellizze, julgamento em 14-10-2020, Segunda Seção, DJe de 17-12-2020).

E no REsp 1.760.955-SP, consignou que “
É cabível o reembolso de despesas efetuadas por beneficiário de plano de saúde em estabelecimento não contratado, credenciado ou referenciado pela operadora
ainda que a situação não se caracterize como caso de urgência ou emergência
, limitado ao valor da tabela do plano de saúde contratado
” (Informativo n. 655 – 09/2019).

Posto isso, é necessário analisar se foram preenchidos os demais requisitos descritos no
art. 300 do CPC.

A probabilidade do direito está
consubstanciada

no fato de que o agravante é beneficiário do plano de saúde contratado da agravada e os laudos médicos atestam a imprescindibilidade dos tratamentos.

E o perigo de dano
é evidente uma vez que a demora em iniciar a assistência profissional comprometerá a melhora do quadro clínico, não sendo razoável que a operadora postergue a disponibilização do serviço, uma vez que o próprio Contrato estipula o dever de custeio de atendimento fora da área de atuação em caso de ausência de convênios, desde que limitado à tabela de preços (cláusula XIV).

Também não se vê dano irreparável em decorrência da concessão da medida de urgência. Isso porque, se o agravante sucumbir em última instância, a agravada poderá cobrar judicialmente os valores adiantados. Porém, essa expectativa de modo algum pode se sobrepor ao interesse da tutela imediata à saúde.

Posto isso, a agravada deve arcar com o procedimento ainda não liberado (Reabilitação Urinária e materiais).

Aqueles porventura já concedidos devem ser compatibilizados com a carga horária indicada para o agravante.

O tratamento deverá ser disponibilizado ainda que não haja vagas na rede credenciada, de preferência com a profissional que já acompanha o paciente, desde que aceite a tabela de preços do plano, conforme art. 4o da RN 259/2011 da ANS.

Pelo exposto,
dou provimento
ao Recurso para determinar que a ré custeie as sessões de Fisioterapia Neurofuncional Intensiva, três horas ao dia, seis vezes por semana, e a Reabilitação do Sistema Urinário, nos termos acima delineados.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 06/09/2023