Tribunal: TJMT
Processo: 1028889-11.2018.8.11.0041
Órgão julgador: JOAO FERREIRA FILHO
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-08-15
Data de publicação: 2023-08-29

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO COMINATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PERÍODO DE CARÊNCIA CONTRATUAL – SITUAÇÃO DE URGÊNCIA QUE AFASTA ÓBICE À COBERTURA – NECESSIDADE DE IMEDIATA SUBMISSÃO À PROCEDIMENTO CIRÚRGICO – RECUSA DE COBERTURA INDEVIDA – FALHA NA PRESTAÇÃO DE SERVIÇO – DANO MORAL CONFIGURADO – SITUAÇÃO DE AFLIÇÃO E ANGÚSTIA PSICOLÓGICA – SENTENÇA REFORMADA – RECURSO DA AUTORA PROVIDO – RECURSO DA RÉ DESPROVIDO. 1. Tratando-se de caso de urgência e emergência, deve ser afastada a cláusula que estabelece prazo de carência seja por força do que dispõe o art. 51, IV, do CDC, seja pelo que prevê o art. 35-C, I, da Lei no 9.656/98; no entanto, tratando-se de atendimento/tratamento eletivo, é válida a recusa de cobertura com base na carência contratual, não advindo daí o dever de indenizar/ressarcir. 2. A recusa da operadora do plano de saúde para o tratamento médico emergencial solicitado, colocando em risco a vida da segurada, configura ato ilícito indenizável. 3. O valor da indenização por danos morais deve ser razoável, devendo ser fixado segundo as circunstâncias das causas e o perfil dos litigantes, para que repare os danos causados e puna razoavelmente o ofensor, com intuito preventivo, mas sem permitir o enriquecimento sem causa. Inteligência dos arts. 186, 884 e 944, todos do CC; do art. 6o, VI e VII, do CDC; e do art. 5o, V e X, da CRFB.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1028889-11.2018.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
JOAO FERREIRA FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[LOURDES VELOSO DE BARROS - CPF: 274.347.291-04 (APELANTE), DEFENSORIA PUBLICA DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 02.528.193/0001-83 (REPRESENTANTE), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELADO), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), LOURDES VELOSO DE BARROS - CPF: 274.347.291-04 (APELADO), DEFENSORIA PUBLICA DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 02.528.193/0001-83 (REPRESENTANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU O RECURSO DA AUTORA E DESPROVEU O DA PARTE REQUERIDA.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO COMINATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PERÍODO DE CARÊNCIA CONTRATUAL – SITUAÇÃO DE URGÊNCIA QUE AFASTA ÓBICE À COBERTURA – NECESSIDADE DE IMEDIATA SUBMISSÃO À PROCEDIMENTO CIRÚRGICO – RECUSA DE COBERTURA INDEVIDA – FALHA NA PRESTAÇÃO DE SERVIÇO – DANO MORAL CONFIGURADO – SITUAÇÃO DE AFLIÇÃO E ANGÚSTIA PSICOLÓGICA – SENTENÇA REFORMADA – RECURSO DA AUTORA PROVIDO – RECURSO DA RÉ DESPROVIDO. 1. Tratando-se de caso de urgência e emergência, deve ser afastada a cláusula que estabelece prazo de carência seja por força do que dispõe o art. 51, IV, do CDC, seja pelo que prevê o art. 35-C, I, da Lei no 9.656/98; no entanto, tratando-se de atendimento/tratamento eletivo, é válida a recusa de cobertura com base na carência contratual, não advindo daí o dever de indenizar/ressarcir. 2. A recusa da operadora do plano de saúde para o tratamento médico emergencial solicitado, colocando em risco a vida da segurada, configura ato ilícito indenizável.
3
.
O valor da indenização por danos morais deve ser razoável, devendo ser fixado segundo as circunstâncias das causas e o perfil dos litigantes, para que repare os danos causados e puna razoavelmente o ofensor, com intuito preventivo, mas sem permitir o enriquecimento sem causa. Inteligência dos arts. 186, 884 e 944, todos do CC; do art. 6o, VI e VII, do CDC; e do art. 5o, V e X, da CRFB.

R E L A T Ó R I O

R E L A T Ó R I O

O Exmo. Sr. Des. JOÃO FERREIRA FILHO (relator)

Egrégia Câmara:

Recurso de APELAÇÃO CÍVEL interposto por UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO e também por LOURDES VELOSO DE BARROS contra a r. sentença proferida pelo MM. Juiz de Direito da 3a Vara Cível da Comarca de Cuiabá, que nos autos da ação “
Cominatória de Obrigação de Fazer
”

(Proc. no 1028889-11.2018.8.11.0041), ajuizada por Lourdes contra a Unimed, julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais para confirmar a decisão que deferiu o pedido liminar e “
determinar que a ré autorize imediatamente a internação da autora na forma requerida pelo médico na solicitação do id., fornecendo todos os materiais e procedimentos que forem prescritos, ficando o hospital autorizado a efetuar o tratamento às custas da empresa ré”
(cf. Id. no 166522763).

No recurso vinculado ao Id. 166522766, a autora pede o arbitramento de Indenização a título de dano moral, em decorrência do abalo suportado ante à recusa inescusável de custeio do procedimento por parte da requerida.

No recurso vinculado ao Id. 166522768, a requerida sustenta que “
a estipulação de prazos de carência é perfeitamente legal, não caracterizando, desta forma, abusividade por parte da Operadora de Planos de Saúde, quando exige que se cumpram determinados períodos para dar início ao cumprimento da sua
obrigação”. Pede, assim, o provimento do apelo, para que seja reformada a sentença, julgando totalmente improcedente o pedido autoral (cf. Id. no 166522768).

A autora/apelada refuta os argumentos recursais e torce pelo desprovimento do apelo (cf. Id. no 152649448).

Devidamente intimada, a ré/apelada não apresentou contrarrazões (cf. Id. no 166522767).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

V O T O

O Exmo. Sr. Des. JOÃO FERREIRA FILHO (relator)

Egrégia Câmara:

A r. sentença julgou parcialmente procedente o pedido sob os seguintes fundamentos:

“Versam os autos acerca da ação cominatória de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência ajuizada por Lourdes Velozo de Barros, em desfavor da Unimed Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico e o cerne da demanda reside em verificar se o tratamento solicitado pela autora era de urgência e se a ré tem a obrigação de cobrir o tratamento, mesmo estando em cumprimento da carência.

Em primeiro lugar, deve-se ressaltar que os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, tratando-se de relação de consumo, consoante traduz o artigo 3o, § 2o do CDC:

Art. 3o Fornecedor é toda pessoa física ou jurídica, pública ou privada, nacional ou estrangeira, bem como os entes despersonalizados, que desenvolvem atividade de produção, montagem, criação, construção, transformação, importação, exportação, distribuição ou comercialização de produtos ou prestação de serviços.

§ 1o Produto é qualquer bem, móvel ou imóvel, material ou imaterial.

§ 2o Serviço é qualquer atividade fornecida no mercado de consumo, mediante remuneração, inclusive as de natureza bancária, financeira, de crédito e securitária, salvo as decorrentes das relações de caráter trabalhista”. Destaquei e negritei.

Para afastar qualquer dúvida quanto à aplicação do CDC ao contrato em análise, confira-se a Súmula 608 do STJ:

“aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo se administrados por entidades de autogestão”.

Ressalte-se que vige no direito civil brasileiro a autonomia de vontade no negócio jurídico, sendo que a liberdade de contratar pode ser vista sob o prisma da liberdade propriamente dita ou pelo aspecto da escolha da modalidade do contrato.

Assim, um contrato válido e eficaz deve ser cumprido pelas partes, diante do princípio pacta sunt servanda, onde o acordo de vontade faz lei entre as partes.

Entretanto, com o surgimento do Código de Defesa do Consumidor, não há dúvida que a vontade das partes continua essencial à formação dos negócios jurídicos, mas, a sua força diminuiu, havendo, portanto, a relativização da noção de força obrigatória e intangibilidade do conteúdo do contrato (art. 6o, IV e V e art. 51, do CDC).

O Código de Defesa do Consumidor enumera normas de ordem pública e de interesse social, se sobrepondo à vontade das partes com o fim de promover a defesa do consumidor, inclusive não competindo às partes a derrogação dos preceitos cogentes nele contidos. Diante disso, defiro a inversão do ônus da prova.

Em segundo lugar, pertinente estabelecer que quanto a impugnação ao laudo apresentada pela parte reclamante no id. 102904561, necessário estabelecer que o perito nomeado em juízo é Perito Oficial, sendo competente para a emissão do laudo solicitado, pois, pela natureza de sua profissão, está capacitado para avaliar a matéria em debate, possuindo qualificação técnica e conhecimento para proceder à elaboração do respectivo laudo técnico. Necessário ressair que o Laudo Pericial será analisado conjuntamente com as outras provas acostadas aos autos (provas documentais) e que referido perito não fora refutado pela parte autora no momento de sua nomeação.

De outro modo, o Laudo Pericial não possuiu qualquer eiva, ao passo que elucidou de maneira pormenorizada a situação colocada nos autos.

Do mérito:

Verifica-se que restou incontroverso dos documentos médicos acostados aos autos que o requerente necessitou de intervenção cirúrgica com urgência diate do risco de vida (procedimento Cirúrgico de Revascularização Miocardio (id. 15111758).

Com efeito, a gravidade do estado de saúde do demandante é fato incontroverso, por conseguinte, a única alternativa viável seria o tratamento no modelo indicado pelo médico. O médico conveniado à ré deixou claro a necessidade da intervenção cirúrgica ao estabelecer que “portadora de Hipertensão Arterial Sistêmica e Diabetes Melitos” (id. 15111758). Referido médico cardiologista ainda solicitou a liberação com urgência do procedimento vez que a autora corria risco de vida.

Da própria negativa da ré, acostado ao id. 15111801, verifica-se que a negativa se deve à existência de doença preexistente que ainda está na carência.

Do contrato formado entre as partes e juntado aos autos no id. 15112015 é possível observar que foi firmado entre as partes em 01/08/2018 e a solicitação médica se deu em 27/8/2018.

Da declaração de saúde da requerente extrai-se que declarou ser diabética e portadora de hipertensão arterial (id. 16444802) e o contrato é específico em estabelecer que em caso de doenças pre-existentes, o prazo de carência para atendimentos é de 24 meses (cláusula XII).

Sobre o atendimento dos casos de urgência/emergência, o contrato reza que ‘a cobertura será prestada em 12 horas ou, caso surja a necessidade de internação, por período inferior, para os atendimentos de urgência e emergência, quando efetuados no decorrer dos períodos de carência para internação’ (cláusula 9.1.2 II).

Do Laudo Pericial, elaborado pelo Perito Judicial nomeado, é possível auferir o que segue (id. 96900085):

1) Pode o sr. Perito esclarecer se a Autora é portadora de Hipertensão Arterial Sistêmico e Diabetes? Quais as condições clínicas da autora à época dos fatos? Resposta: Sim, segundo laudo médico elaborado no dia 27/08/2018, consta que a mesma é portadora de hipertensão arterial, diabetes e dislipidemia, além de evidenciado de doença multiarterial em exame complementar.

2) Àquela época, a doença já estava agravando-se? Resposta: Sim, com necessidade de revascularização.

5) Há urgência em realizar os procedimentos/exames indicados no quesito acima, para que haja um tratamento adequado ao paciente/autora? Resposta: Sim, pois caso não tenha intervenção rápida, há risco de infarto e inclusive óbito.

6) Caso não seja tomados os procedimentos/exames indicados no quesito 04 de forma urgente, há a probabilidade do quadro se agravar e a paciente vir a óbito? Resposta: Sim.

7) Pode o sr perito informar a indispensabilidade, ou não, do tratamento solicitado para a autora indicado na petição e documentos da inicial, para que houvesse um adequado tratamento da doença? Resposta: Como já elucidado acima, há risco de infarto e até evolução para óbito.

V – CONCLUSÃO: Este laudo pautou-se apenas em provas materiais, sendo que todos os quesitos foram devidamente respondidos, havia necessidade de realização do procedimento de urgência devido risco eminente de morte.

Dessa forma, cinge-se a controvérsia a averiguar se há a possibilidade de o plano de saúde réu negar a autorização de internação do autor, beneficiário do plano, em razão do não cumprimento da carência, além de verificar se a situação causada foi capaz de ensejar danos morais à demandante.

Pois bem. A saúde é um direito humano fundamental social inserido na Constituição Federal como um direito social (art. 6o), tratando-se de responsabilidade da União, dos Estados, Distrito Federal e Municípios. Ainda está assegurado o acesso universal e igualitário de acordo com as políticas sociais e econômicas (art. 196), nos termos da lei, sobre sua regulamentação, fiscalização e controle (art. 197). Outrossim, o art. 198, II, da CF, apresenta igualmente como diretriz o atendimento integral à saúde.

É cediço que ao firmar contrato de plano de saúde, o consumidor tem como objetivo resguardar a garantia de que, no futuro, quando necessitar, será concedida a cobertura das despesas relativas ao tratamento adequado para determinada patologia.

Até porque o objetivo primordial do contrato de seguro de assistência médico-hospitalar é o de garantir a saúde do segurado contra evento futuro e incerto.

Ocorre que, ainda que a internação tenha sido determinada pelo médico assistente durante o prazo de carência, a Lei 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, determina a obrigatoriedade da cobertura do atendimento nos casos de emergência ou urgência:

Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;

II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional [...]; (...)

E o inciso V do art. 12 da Lei 9.656/98, legitimando a definição de períodos de carência, estabelece prazos máximos para sua fixação, in verbis:

Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

[...] V - quando fixar períodos de carência:

a) prazo máximo de trezentos dias para partos a termo;

b) prazo máximo de cento e oitenta dias para os demais casos;

c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência [...].

Impende destacar que o inciso XIV do art. 3o da Resolução Normativa 259 da ANS determina que a operadora deve garantir o atendimento integral das coberturas de imediato nos casos de urgência e emergência, conforme segue:

Art. 3o A operadora deverá garantir o atendimento integral das coberturas referidas no art. 2o nos seguintes prazos:

[...] XIV – urgência e emergência: imediato. (...)

Diante desse cenário, mesmo durante o prazo de carência, a gravidade do quadro da autora enseja a cobertura imediata, compreendendo todo e qualquer procedimento ou providência necessária ao afastamento da situação de risco, admitida no máximo uma carência de 24 (vinte e quatro) horas, que já se havia escoado.

Os relatórios médicos juntados comprovam que a autora, acometida por grave doença, necessitava de internação hospitalar em caráter de urgência.

Diante deste quadro não poderia a ré se recusar a autorizar a internação e cobrir o tratamento da autora sob o fundamento de que ainda estava em vigor a cobertura parcial temporária, pois o artigo 35-C, I, da Lei no 9.656/98 estabelece que é obrigatória a cobertura dos atendimentos nos casos de emergência, que encerram risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis, como no caso concreto.

Nesse sentido:(...)

Quanto ao dano moral, cuja indenização a lei prevê é aquele que ultrapassa, pela sua intensidade, repercussão e duração, aquilo que o homem médio, de estrutura psicológica normal, estaria obrigado a suportar. Com efeito, nem toda recusa de cobertura contratual tem o condão de gerar o dever de indenizar. Deve a negativa ser flagrantemente ilícita e, além disso, ter o condão de causar intenso sofrimento à vítima, ou mesmo ofender diretamente direito da personalidade do lesado .

In casu, não se vislumbra conduta altamente reprovável da ré, não havendo nenhuma evidência de que a negativa das coberturas tenha agravado o quadro Clínico ou colocado em risco a saúde da autora. Deste modo, não configurada dor moral apta a ensejar o dever de indenizar vez que a negativa se deu em razão da cláusula contratual que estabelece o prazo de carência.

Ademais, o simples inadimplemento contratual não gera dano moral. É necessário demonstrar a ocorrência de lesão aos direitos da personalidade, que ocorre quando o ilícito é capaz de repercutir na esfera da dignidade da pessoa, gerando situação vexatória ou forte abalo psíquico. No caso, a reclamada autorizou em parte o procedimento logo que solicitado pelo médico e na totalidade após a determinação judicial.

Nesse sentido:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. RECUSA INDEVIDA DE TRATAMENTO. MERO INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. Nos termos da jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, o descumprimento contratual por parte da operadora de saúde, que culmina em negativa de cobertura para procedimento de saúde, somente enseja reparação a título de danos morais quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico ou prejuízos à saúde já debilitada do paciente. 2. Na hipótese, deve ser confirmado o v. acórdão, no que tange à ausência do dever de indenizar, por considerar não ter ficado demonstrada situação capaz de colocar em risco a integridade física e psíquica da agravante, bem como de gerar abalo que ultrapasse o mero dissabor decorrente do inadimplemento contratual. 3. Agravo interno desprovido. (STJ - AgInt no REsp: 1913553 RS 2020/0342658-2, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 10/05/2021, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 09/06/2021)

Ressalvadas situações excepcionais, a situação em comento, embora traga aborrecimento e desconforto ao lesado, não configura, por si só, dano moral indenizável, que pressupõe demonstração de relevante lesão aos direitos relacionados à personalidade, tais como à honra ou intimidade do contratante prejudicado, o que, na hipótese, claramente não se evidenciou.

À propósito:

“Ação de repetição de indébito c.c. pedido de indenização moral. Débitos, em conta corrente, de prêmio de seguro não contratado. Sentença que julgou procedente em parte o pedido apenas para determinar a restituição dos valores debitados indevidamente. Devolução dos valores cobrados indevidamente e pagos, que, todavia, deve ser feita pelo dobro (art. 42 CDC), pois presentes os requisitos para a aplicação desse instituto - cobrança extrajudicial em valor indevido, sem a caracterização de que houvesse engano justificável, e efetivo pagamento do valor cobrado indevidamente. Dano moral inexistente. Fato que não causa angústia aflitiva à vítima de evento danoso deve ser encarado como mero dissabor da vida cotidiana, não justificando a condenação do suposto ofensor pelo dano moral alegadamente suportado. Apelo provido em parte.” (TJSP; Apelação Cível 1003661-37.2018.8.26.0196; Relator (a): Soares Levada; Órgão Julgador: 34a Câmara de Direito Privado; Foro de Franca - 3a Vara Cível; Data do Julgamento: 22/10/2018; Data de Registro: 23/10/2018 – grifo nosso)

Dessa forma, indefiro o pedido de danos morais.

Posto isso, com fundamento no artigo 269, I, do Código de Processo Civil, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos constantes na ação cominatória de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência ajuizada por Lourdes Velozo de Barros, em desfavor da Unimed Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico para confirmar a decisão proferida no id. 15117749 e determinar que a ré autorize imediatamente a internação da autora na forma requerida pelo médico na solicitação do id., fornecendo todos os materiais e procedimentos que forem prescritos, ficando o hospital autorizado a efetuar o tratamento às custas da empresa ré.

Condeno a ré, ainda, ao pagamento das custas processuais e honorárias advocatícios, estes que arbitro em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa, nos termos do art. 85, §§ 2o do Código de Processo Civil, os quais deverão ser revertidos à defensoria pública”.

Embora seja indiscutivelmente lícita a estipulação de prazo de carência nos planos de saúde, essa possibilidade, porém, à luz das normas protetivas ao consumidor, não pode constituir óbice instransponível ao atendimento médico-hospitalar quando se está frente a caso de urgência e/ou emergência, afinal, diante de uma dessas hipóteses, revela-se abusiva qualquer cláusula que restrinja o atendimento indispensável à preservação da saúde do consumidor, o que, aliás, dá ensejo à ingerência jurisdicional para remover o obstáculo abusivo com apoio nas regras e princípios do CDC (art. 51, IV) e da Lei no 9.656/98 (art. 35-C), afinal, “
a cláusula de carência do contrato de plano de saúde deve ser mitigada diante de situações emergenciais graves nas quais a recusa de cobertura possa frustrar o próprio sentido e razão de ser do negócio jurídico firmado
” (STJ - Quarta Turma - AgRg no AREsp 437.831/GO, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, julgado em 06/05/2014, DJe 13/05/2014).

A jurisprudência do STJ firmou o entendimento de que “
a interpretação de cláusula de carência estabelecida em contrato de plano de saúde deve, em circunstâncias excepcionais, como a necessidade de tratamento de urgência decorrente de doença grave, ser ponderada a fim de assegurar o eficiente amparo à vida e à saúde
” (STJ - Terceira Turma - AgRg no AREsp 110.818/RS, Rel. Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, julgado em 06/08/2013, DJe 19/08/2013), dando ensejo a edição das seguintes súmulas relativas à matéria:

Súmula no 302/STJ: “É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita o tempo a internação hospitalar do segurado”.

Súmula no 597/STJ: “A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação”.

Fixada a premissa de que a carência contratual não subsiste em face de situação crítica à saúde do beneficiário, consoante entendimento já sumulado pela Corte Superior, e também a de que é incontroverso que o contrato celebrado entre as partes contém expressa estipulação de “
carência de
24 meses para a cobertura de eventos cirúrgicos, leitos de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade, relacionados à seguintes patologias e/ou procedimentos: catarata, Hipertensão Arterial, diabetes
”, vê-se, que, no caso, a r. sentença foi balizada pela inequívoca demonstração do caráter emergencial do procedimento cirúrgico de revascularização.

O
art. 35-C da Lei no

9.656/98 dispõe que:

“Art. 35-C
- É
obrigatória a cobertura
do atendimento nos casos:

I
- de
emergência
, como tal definidos os que implicarem
risco imediato de vida
ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizada em declaração do médico assistente.”

No caso, adotando o conceito de urgência como sendo qualquer circunstância médica que importe em mal exponencial que exponha a saúde e incolumidade do paciente a risco de grave lesão, a negativa de cobertura por carência não subsiste em razão da excepcional situação de perigo de vida, incidindo à espécie o entendimento acerca da nulidade da carência contratual superior ao período máximo de 24 horas em caso de atendimento urgente (STJ, Súmula no 597),
e, sendo assim, tenho que é
irreparável a conclusão sentencial quanto à falha na prestação do serviço e o dever da ré Unimed em custear a realização do procedimento cirúrgico e de todo o tratamento necessário
ao restabelecimento da saúde da apelada/autora
.

Nesse sentido:

“EMENTA: EMENTA: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE COBRANÇA DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES. PROCEDIMENTO DE EMERGÊNCIA. LIMITAÇÃO DA INTERNAÇÃO POR TEMPO DETERMINADO. DESCABIMENTO. SÚMULA 302 DO STJ. SENTENÇA E ACÓRDÃO REFORMADOS. IMPROCEDÊNCIA DA DEMANDA QUE SE IMPÕE. AFERIÇÃO DO PERÍODO PELO QUAL PERDUROU A SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. NECESSIDADE DE REEXAME DE FATOS E PROVAS. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA 7/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. A jurisprudência pacífica desta Casa dispõe que "a cláusula contratual que prevê prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde não é considerada abusiva, desde que não obste (AgInt no AREsp 1.269.169/SP, a cobertura do segurado em casos de emergência ou urgência" Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 11/9/2018, DJe 18/9/2018). 2. Outrossim, o prazo de internação não se limita às 12 (doze) primeiras horas, segundo estabelece a redação da Súmula 302 do STJ: "é abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado". 3. A modificação da conclusão delineada no acórdão recorrido, no sentido de que a situação de emergência subsistiu de 11 a 20/2/2006, e o acolhimento da tese da agravante, de que a circunstância de urgência se deu apenas no dia 11/2/2006, demandariam necessariamente o revolvimento dos fatos e das provas dos autos, atraindo, assim, o óbice disposto na Súmula 7 do STJ. 4. Agravo interno desprovido.” (STJ - TERCEIRA TURMA - AgInt no REsp 1796795/RJ - Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE - julgado em 17/06/2019 - DJe 25/06/2019).

“EMENTA: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PRAZO DE CARÊNCIA PARA ATENDIMENTO EMERGENCIAL. 24 HORAS. LIMITAÇÃO DA INTERNAÇÃO POR 12 HORAS. CARÁTER ABUSIVO. SÚMULAS 302 E 597, AMBAS DO STJ. ACÓRDÃO ESTADUAL EM CONSONÂNCIA COM JURISPRUDÊNCIA DO STJ. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ. AGRAVO DESPROVIDO. 1. Súmula 302: "É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado." 2. Súmula 597/STJ: "A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação." 3. O Tribunal de origem, com arrimo no acervo fático-probatório dos autos, concluiu que ficou configurada situação de urgência/emergência, devendo incidir o prazo de carência de 24 horas, previsto no art. 12, V, c, da Lei 9.656/98. Incidência da Súmula 83/STJ. 4. Agravo interno desprovido.” (STJ - AgInt no AREsp 1406520/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 25/06/2019, DJe 01/07/2019)

“EMENTA: AGRAVO REGIMENTAL EM RECURSO ESPECIAL - DEMANDA POSTULANDO CUMPRIMENTO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CONSISTENTE NA AUTORIZAÇÃO DE INTERNAÇÃO DE USUÁRIO DE PLANO DE SAÚDE PARA ATENDIMENTO MÉDICO EMERGENCIAL - DECISÃO MONOCRÁTICA DANDO PROVIMENTO AO RECLAMO PARA RESTABELECER SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. INSURGÊNCIA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. 1. Prazo de carência (24 meses) estipulado pelo plano de saúde para cobertura de doenças e lesões preexistentes ao contrato. A jurisprudência do STJ é no sentido de que "lídima a cláusula de carência estabelecida em contrato voluntariamente aceito por aquele que ingressa em plano de saúde, merecendo temperamento, todavia, a sua aplicação quando se revela circunstância excepcional, constituída por necessidade de tratamento de urgência decorrente de doença grave que, se não combatida a tempo, tornará inócuo o fim maior do pacto celebrado, qual seja, o de assegurar eficiente amparo à saúde e à vida" (REsp 466.667/SP, Rel. Ministro Aldir Passarinho Júnior, Quarta Turma, julgado em 27.11.2007, DJ 17.12.2007). 2. Agravo regimental desprovido.” (STJ - QUARTA TURMA - AgRg no REsp 1401390/MT, Rel. Ministro MARCO BUZZI, julgado em 19/11/2013, DJe 03/12/2013)

Cabível, ainda, conforme pleiteado pela apelante/autora Lourdes o ressarcimento pelos danos morais; situações semelhantes a que é vista nestes autos (infelizmente) abarrotam o Judiciário cotidianamente, já tendo o STJ decidido que
, “
embora o mero inadimplemento contratual não seja causa para ocorrência de danos morais, é reconhecido o direito à compensação dos danos morais advindos da injusta recusa de cobertura de seguro saúde, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado, uma vez que, ao pedir a autorização da seguradora, já se encontra em condição de dor, de abalo psicológico e com a saúde debilitada
”

(STJ - 3a Turma - REsp no 1364775/MG, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, julgado em 20/06/2013, DJe 28/06/2013).

A propósito:

“EMENTA: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO MÉDICO. NATUREZA ABUSIVA. DANO MORAL. CABIMENTO. RECURSO NÃO PROVIDO. 1. Nas hipóteses em que há recusa injustificada de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, como ocorrido no presente caso, a orientação desta Corte é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento. Precedentes. 2. Agravo interno a que se nega provimento” (STJ - QUARTA TURMA - AgInt no REsp 1694554/RS, Rel. Ministro LÁZARO GUIMARÃES (DESEMBARGADOR CONVOCADO DO TRF 5a REGIÃO), julgado em 06/02/2018, DJe 14/02/2018).

“EMENTA: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. 1. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO EM HOSPITAL NÃO CREDENCIADO. REEMBOLSO. SITUAÇÃO EXCEPCIONAL CONFIGURADA. SÚMULAS N. 7 E 83/STJ. 2. DANO MORAL. RECUSA DE TRATAMENTO. CONFIGURAÇÃO. VALOR DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. OBSERVÂNCIA DOS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E DA RAZOABILIDADE. SÚMULAS N. 7 E 83/STJ. 3. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO. (...) 2. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça entende ser passível de indenização a título de danos morais a recusa indevida/injustificada pela operadora do plano de saúde em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico. Incidência da Súmula n. 83 do STJ. (...)” (STJ - TERCEIRA TURMA - AgInt no AREsp 1145115/MA, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, julgado em 05/12/2017, DJe 19/12/2017).

“EMENTA: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. EMERGÊNCIA. RECUSA INDEVIDA. ABUSIVIDADE RECONHECIDA PELO ACÓRDÃO RECORRIDO. INCIDÊNCIA DA SUMULA N. 83/STJ. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS DEVIDA. PRECEDENTES. MAIS UMA VEZ, APLICAÇÃO DA SÚMULA N. 83/STJ. MONTANTE INDENIZATÓRIO. PLEITO DE REDUÇÃO. NÃO DEMONSTRADA A ABUSIVIDADE NO VALOR FIXADO NAS INSTÂNCIAS ORDINÁRIAS. APLICAÇÃO DA SÚMULA 7/STJ AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. (...) 2. É pacífica a jurisprudência da Segunda Seção no sentido de reconhecer a existência do dano moral nas hipóteses de recusa injustificada pela operadora de plano de saúde, em autorizar tratamento a que estivesse legal ou contratualmente obrigada, por configurar comportamento abusivo. Incidência, mais uma vez, da Súmula n. 83/STJ. (...)” (STJ - QUARTA TURMA - AREsp 1123964/RJ, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, julgado em 16/11/2017, DJe 22/11/2017).

E, no caso, realmente não se pode admitir que a situação enfrentada pela autora ficou apenas no plano do mero aborrecimento cotidiano, incapaz de gerar qualquer lesão com aptidão de ensejar reparação, pois não há sombra de dúvida de que a recusa imotivada do custeio do procedimento cirúrgico é capaz gerar grave abalo psicológico/moral a qualquer pessoa, gerando sentimento de frustração, ansiedade, angustia, mormente na hipótese em que se trata de pessoa que já estava com a saúde debilitada, todos esses aspectos que são mais do que suficientes para caracterizar o dano
extrapatrimonial indenizável; não há dúvida que uma situação de urgência/emergência, é causa de imenso abalo psicológico e emocional, aliado, ainda, a frustração e ludibrio surgida com a negativa caprichosa de prestação do serviço no momento em que se mais precisava dele.

Já quanto ao valor da indenização
, reafirmo, como já fiz em tantos outros casos, que o arbitramento deve se prender à análise crítica e cuidadosa do conjunto de circunstâncias que envolvem o problema, com a devida mensuração da extensão dos danos, inclusive pela repercussão social dos fatos, além do comportamento de lado a lado (a autora nada contribuiu para a ocorrência do evento danoso), sobretudo, com consideração do perfil social e financeiro tanto da pessoa lesada quanto da ofensora (de um lado, a autora, aposentada, e, do outro, empresa privada de grande porte de assistência à saúde suplementar) e, para ter caráter disciplinar, o valor indenizatório deve ser arbitrado em montante suficiente para desencorajar a reincidência de ofensas semelhantes, ou seja, para que potenciais ofensores se abstenham de adotar idênticas condutas causadoras de danos assemelhados.

Com efeito, em reexame cuidadoso dos fatos e circunstâncias envolvidas na lide, sopesando as particularidades e nuances do caso, admito que o montante de
R$ 10.000,00
(dez mil reais) atende satisfatoriamente o caráter disciplinar e ressarcitório da condenação indenizatória, sendo valor razoável e ajustado às particularidades deste caso.

No tocante aos honorários advocatícios, majoro para 15% sobre o valor da condenação, atento aos critérios do art. 85, §11°, do CPC

Pelo exposto,
nego provimento
ao recurso interposto pela ré Unimed e
dou provimento
ao recurso interposto pela autora Lourdes, para reformar a sentença e condenar a ré ao pagamento R$ 10.000,00 (dez mil reais) a título de danos morais em favor da autora
.

Considerando a regra do artigo 85, §11o, do CPC, majoro os honorários advocatícios para 15% sobre o valor atualizado da causa.

Custas recursais pela apelante Unimed.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 15/08/2023