Tribunal: TJMT
Processo: 1020030-56.2023.8.11.0000
Órgão julgador: GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-11-29
Data de publicação: 2023-11-29

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – TRATAMENTO DE RADIOTERAPIA – NEGATIVA – INDICAÇÃO MÉDICA - PRESUNÇÃO DE SER O MAIS ADEQUADO - DIREITO À VIDA E À SAÚDE - PREVALÊNCIA - DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
Os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos.
O Rol de Resoluções da ANS é exemplificativo, de maneira que não se pode excluir um tratamento simplesmente por não constar na lista da ANS.
As cláusulas contratuais relativas à cobertura nos contratos de assistência médica e hospitalar (plano de saúde) devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao paciente, em homenagem ao princípio da dignidade da pessoa humana e do direito constitucional à saúde.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1020030-56.2023.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
GUIOMAR TEODORO BORGES

Turma Julgadora:

[DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), SALVADOR DE MIRANDA COSTA MARQUES - CPF: 143.378.861-68 (AGRAVADO), ALEX TOCANTINS MATOS - CPF: 376.429.871-53 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DE MATO GROSSO (CUSTOS LEGIS), CAMILA VIEIRA VERDUM SCARIOT - CPF: 054.080.611-08 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NÃO PROVIDO. UNÂNIME.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO -
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA
– PLANO DE SAÚDE –
TRATAMENTO DE RADIOTERAPIA – NEGATIVA – INDICAÇÃO MÉDICA
-
PRESUNÇÃO DE SER O MAIS ADEQUADO - DIREITO À VIDA E À SAÚDE - PREVALÊNCIA - DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

Os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos.

O Rol de Resoluções da ANS é exemplificativo, de maneira que não se pode excluir um tratamento simplesmente por não constar na lista da ANS.

As cláusulas contratuais relativas à cobertura nos contratos de assistência médica e hospitalar (plano de saúde) devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao paciente, em homenagem ao princípio da dignidade da pessoa humana e do direito constitucional à saúde.

R E L A T Ó R I O

Agravo de Instrumento no 1020030-56.2023.8.11.0000

Agravante
: Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico

Agravado
: Salvador de Miranda Costa Marques

Processo origem: 1027328-93.2023.8.11.0002

2a Vara Cível da Comarca de Várzea Grande

RELATÓRIO

Agravo interposto por
Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Medico
contra decisão que, na Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais, movida por
Salvador de Miranda Costa Marques
(Proc. no 1027328-93.2023.8.11.0002), deferiu a tutela de urgência postulada pelo autor, ora agravado, para determinar que a requerida, no prazo de 5 dias, autorize a cobertura do tratamento de
Radioterapia Estereotática Fracionada
, na rede credenciada junto ao Plano de Saúde ou em qualquer rede especializada e forneça todas as condições materiais para realização de todo procedimento indispensável que o autor necessite, conforme solicitado pelo médico em caráter de urgência, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 até o limite de R$ 10.000,00.

Defende a admissibilidade do recurso de agravo de instrumento, bem como a sua previsão no rol do art. 1.015 do CPC.

Sustenta que ausentes os requisitos do art. 300 do CPC, situação que defende não autorizar a concessão da tutela provisória de urgência ao autor.

Afirma que não tem obrigação legal nem contratual de arcar com os custos do tratamento buscado pelo agravado (radioterapia focal - SBRT), porque não está previsto no rol da Agência Nacional de Saúde (ANS), para o quadro clínico indicado (hepatocarcinoma – HCC - CID10 – C22 câncer no fígado)

Argumenta que o mencionado tratamento integra a RN 465/2021 como procedimento obrigatório apenas para tratamento de tumores da região da cabeça e pescoço.

Sustenta que a ANS possui competência para elaborar rol de procedimentos médicos de cobertura obrigatória, por meio da sua Diretoria Colegiada por força de lei (Lei 9.961/2000 e Lei 9.656/98).

Alega que o rol de procedimentos cobertos, elaborado pela ANS, é taxativo e não exemplificativo, porquanto sua observância é imperativa pelas operadoras de planos de saúde.

Acrescenta, ainda, que ausente a comprovação científica de eficácia do tratamento buscado para a condição de saúde que detém o agravado.

Alternativamente, entende que os valores a serem assumidos pela agravante em relação a tratamentos realizados fora da rede credenciada estão limitados aos valores da tabela praticada pela operadora.

Aduz que há grandes riscos de irreversibilidade da medida em caso de improcedência da ação, ao argumento de que a agravante poderá não ser ressarcida pelos valores gastos.

Pugna pela concessão de efeito suspensivo à decisão e, no mérito, pelo provimento do recurso para reformar a decisão e afastar a antecipação de tutela concedida ou, subsidiariamente, para determinar que o custeio dos tratamentos seja feito com base nos valores de tabela da agravante ou para determinar que o agravado preste caução idônea que condiz com o valor do tratamento.

Contraminuta
pelo desprovimento (Id. 184292188).

Em parecer a d. Procuradoria-Geral de Justiça se manifesta pelo desprovimento do recurso. (Id. 190128799).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

VOTO

Agravo interposto por
Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Medico
contra decisão que, na Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais, movida por
Salvador de Miranda Costa Marques
(Proc. no 1027328-93.2023.8.11.0002), deferiu a tutela de urgência postulada pelo autor, ora agravado, para determinar que a requerida, no prazo de 5 dias, autorize a cobertura do tratamento de
Radioterapia Estereotática Fracionada
, na rede credenciada junto ao Plano de Saúde ou em qualquer rede especializada e forneça todas as condições materiais para realização de todo procedimento indispensável que o autor necessite, conforme solicitado pelo médico em caráter de urgência, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 até o limite de R$ 10.000,00.

Insurge-se a agravante contra a decisão que deferiu o pedido de tutela de urgência.

O agravado possui vínculo com o plano de saúde, sob no 0 056 375700041801 3, e foi diagnosticado com quadro de hepatocarcinoma (HCC), enfermidade catalogada no CID 10 como C22, que é compreendido como câncer no fígado.

Narra o autor, ora agravado, que já foram realizados os tratamentos cirúrgico e clínico, bem como a tentativa de ablação percutânea em lesão grande junto à cava intra-hepática, que permitiriam a estabilidade da doença no período de 3 meses.

No entanto, alega que, mesmo após esgotados os tratamentos, houve progressão da doença na lesão submetida a radiofrequência, o que levou à indicação de tratamento do local com radioterapia focal, pelos médicos
Dr. Erlon Gil
(CRM 115917) e
Dr. Felipe Roth Vargas
(CRM/SP 155352).

Afirma que, frente a recusa da requerida, ora agravante, em autorizar o tratamento prescrito, ingressou com ação de obrigação de fazer, para o fim de assegurar a assistência necessária à sua saúde e obteve deferimento da medida liminar.

Busca a agravante a concessão de efeito suspensivo até o julgamento definitivo do recurso para suspender a tutela antecipada deferida na decisão agravada.

A controvérsia está em saber se comporta reforma a decisão agravada, a fim de afastar a tutela de urgência concedida.

Pois bem.

A concessão da tutela de urgência pressupõe a verificação dos requisitos que lhe são próprios, ou seja, a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.

Sabe-se que os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, máxime se há indicação médica.

No caso, fica evidente a probabilidade do direito do autor, ora agravado, porque demonstrada a contratação do plano de assistência médica válido e cujo contrato prevê a cobertura para o tratamento da patologia que o acomete.

O perigo do dano foi demonstrado pelo laudo médico anexado aos autos, que pontuou o caráter de urgência do tratamento e esclareceu que a modalidade solicitada é a mais indicada e promissora para o controle da doença, com a ressalva de que caso o procedimento não seja realizado corre-se o risco de uma perda funcional importante, com sério comprometimento da qualidade de vida do paciente.

Desse modo, a recusa de tratamento na forma prescrita pelo médico,
há que ser considerada abusiva,
porquanto não se verifica a exclusão da enfermidade que acomete o agravado no contrato e, portanto, não cabe a operadora de plano de saúde definir a quais tratamentos o paciente deve, ou não, ser submetido.

Nesse sentido é o entendimento do Superior Tribunal de Justiça:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO. RADIOTERAPIA. PACIENTE EM TRATAMENTO DE CÂNCER. RECUSA ABUSIVA. PRECEDENTES DO STJ. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ. QUANTUM INDENIZATÓRIO. REDUÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. AGRAVO DESPROVIDO. 1. Por ocasião do julgamento do REsp 1.733.013/PR, "fez-se expressa ressalva de que a natureza taxativa ou exemplificativa do aludido rol seria desimportante à análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução da ANS" ( AgInt no REsp 1.949.270/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 21/02/2022, DJe de 24/02/2022). 2
. No caso, trata-se de procedimento vinculado a tratamento de câncer, hipótese em que a jurisprudência é assente no sentido de que a cobertura é obrigatória
. Nesse sentido: AgInt no REsp 1.911.407/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 18/05/2021, DJe de 24/05/2021; AgInt no AREsp 1.002.710/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 04/05/2020, DJe de 07/05/2020; AgInt no AREsp 1.584.526/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/03/2020, DJe de 17/03/2020.3
. Consoante a jurisprudência do STJ, "a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário
" ( AgInt nos EDcl no REsp 1.963.420/SP, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 14/2/2022, DJe de 21/2/2022).4. Estando a decisão de acordo com a jurisprudência desta Corte, o recurso encontra óbice na Súmula 83/STJ.5. O valor arbitrado pelas instâncias ordinárias a título de indenização por danos morais pode ser revisto por esta Corte, tão somente nas hipóteses em que a condenação se revelar irrisória ou exorbitante, distanciando-se dos padrões de razoabilidade e proporcionalidade, o que não ocorreu na hipótese, em que a indenização foi fixada em R$ 10.000,00 (dez mil reais), em decorrência da recusa indevida de cobertura do procedimento indicado pelo médico assistente para o tratamento do câncer que acomete o segurado.6. Agravo interno a que se nega provimento.

(STJ - AgInt no AREsp: 2072459 PE 2022/0046058-3, Relator: RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 15/05/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 22/05/2023)

Na mesma perspectiva, é a jurisprudência deste Tribunal:

REGIMENTAL - APELAÇÃO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - FORNECIMENTO DE REMÉDIO (RANIBIZUMABE - LUCENTIS) - TRATAMENTO OCULAR QUIMIOTERÁPICO - COBERTURA INCONTROVERSA - MEDICAMENTO PRESCRITO POR ESPECIALISTA - PRESUNÇÃO DE SER O MAIS ADEQUADO - DIREITO À VIDA E À SAÚDE - PREVALÊNCIA - RECURSO NÃO PROVIDO
. Inexistindo controvérsia sobre a existência de cobertura contratual para o tratamento oncológico, inclusive quimioterapia e
radioterapia
, a Cooperativa não pode recusar o fornecimento do remédio receitado por profissional sob a justificativa de que não é o indicado para o caso. Devem ser propiciados todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde do beneficiário do plano adquirido.
Se o oftalmologista é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do medicamento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, não é apropriado o provimento judicial contrário a essa prescrição, sem suporte científico.
(N.U 0140169-35.2015.8.11.0000, , RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, Julgado em 14/10/2015, Publicado no DJE 19/10/2015)

AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – LINFOMA DE HODGKIN – NECESSIDADE DE RADIOTERAPIA MODULAGEM DA INTENSIDADE DO FEIXE - GRAVE ESTADO DE SAÚDE DO PACIENTE - QUESTÃO INCONTROVERSA – PROCEDIMENTO AUSENTE NO ROL DAS COBERTURAS EXCLUÍDAS - REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC PRESENTES – TUTELA DEFERIDA E MANTIDA RECURSO NÃO PROVIDO.

A Cooperativa não pode se recusar a custear o tratamento sob a justificativa de não figurar no rol de coberturas obrigatórias da ANS e de ser inapropriado para o caso. Devem ser propiciados todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde do beneficiário do plano adquirido.

O médico que acompanha o paciente é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição e sem suporte científico.

(N.U 1000498-04.2020.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 04/03/2020, Publicado no DJE 06/03/2020)

Ressalta-se que o Rol de Procedimentos do CONSU e de Resoluções da ANS é exemplificativo, porquanto não se pode excluir ou limitar um tratamento simplesmente por não constar na lista da ANS ou por não ser indicado para a patologia enfrentada pelo paciente.

Nessa linha:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO CONTRATUALMENTE. DOENÇA COBERTA PELO PLANO. LISTA DE PROCEDIMENTOS DA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. COBERTURA SECURITÁRIA DEVIDA. AGRAVO DESPROVIDO. 1. A jurisprudência desta Corte Superior se firmou no sentido de que, embora não seja vedada a inclusão de cláusulas restritivas no contrato de plano de saúde, é abusiva aquela que exclui o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento indicado pelo médico, voltado à cura de doença com cobertura contratual. 2. Está pacificado neste Tribunal o entendimento de que não se pode excluir um tratamento simplesmente por não constar da lista de procedimentos da ANS, haja vista se tratar de rol meramente exemplificativo e que, por isso, não afasta o dever de cobertura do plano de saúde. 3. Agravo interno desprovido. (AgInt no REsp 1760883/CE, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 12/08/2019, DJe 20/08/2019)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL (CPC/2015). PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. INOCORRÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA. CLÁUSULA LIMITATIVA E AUSÊNCIA NO ROL DA ANS NÃO JUSTIFICA A RECUSA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO INDICADO PELO MÉDICO. ACÓRDÃO EM HARMONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. TRATAMENTO. NEGATIVA NO FORNECIMENTO DOS MEDICAMENTOS INDICADOS POR MÉDICO. DANOS MORAIS. INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA. CABIMENTO. PRECEDENTES. VALOR. REVISÃO. SÚMULA No 7/STJ. AGRAVO DESPROVIDO. (AgInt no AREsp 1448210/RJ, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 01/07/2019, DJe 02/08/2019)

Ademais, as cláusulas contratuais relativas à cobertura nos contratos de assistência médica e hospitalar (plano de saúde) devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao paciente, em homenagem ao princípio da dignidade da pessoa humana e do direito constitucional à saúde.

Na mesma linha manifestou-se a d. Procuradoria-Geral de Justiça (Id. 190128799):

"
(...)
Em relação à normativa aplicável ao caso sob análise, não se desconhece que a Lei no 9.656/1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de saúde, traz a possibilidade de limitação, sendo que tais exceções serão objeto de regulamentação pela Agência Nacional de Saúde, do mesmo modo que a amplitude das coberturas será definida por normas editadas por tal órgão.

No entanto, ainda que as seguradoras possam dispor sobre as doenças sujeitas à cobertura contratual, isso não significa que possam ditar qual o tratamento mais apropriado à patologia apresentada pelo paciente. Este é um encargo do médico escolhido pelo doente ou por sua família, mas não da empresa seguradora. Assim, se a doença encontra cobertura no ajuste firmado, como ocorre neste caso, o tipo de tratamento a ser feito é aquele que for indicado pelo profissional da saúde eleito pelo paciente.

Consigna-se, ainda, que os contratos de seguro de saúde, além da Lei no 9.656/98, também são regidos pelo Código de Defesa do Consumidor, Lei no 8.078/90, à vista dos conceitos operacionais dispostos nos artigos 2o e 3o do referido código.

Sob a ótica do direito consumerista aplicável à espécie, se configura abusiva as cláusulas contratuais que restrinjam produtos ou serviços indispensáveis à manutenção da saúde e/ou da vida do segurado, haja vista que os planos de saúde podem estabelecer as doenças que terão cobertura, no entanto, incidem em ilicitude ao fixar o tipo de tratamento para as enfermidades, sendo prerrogativa do médico assistente de prescrever o melhor tratamento para o paciente.

(..)

Desse modo, forçoso concluir que a decisão atacada se reveste dos requisitos autorizadores da antecipação da tutela, mormente a probabilidade do direito, com a celebração do contrato de plano de saúde e tratamento da enfermidade que acomete a agravada ser fundamental e urgente."

Assim, a recusa de tratamento, na forma prescrita pelo médico,
há que ser considerada abusiva, porquanto não se verifica a exclusão clara dessa modalidade no contrato e, como o autor efetuava o pagamento mensal por esses serviços, não se admite recusa no tratamento
.

Constatada a verossimilhança das alegações da autora, dispensável a exigência de prestação de caução idônea, pois, caso seja vencida na demanda, poderá indenizar a parte contrária pelos prejuízos que sofreu com a execução da medida.

Na mesma linha, com relação a alegada irreversibilidade da medida, a concessão da tutela não acarretará dano reverso de difícil ou impossível reparação, sendo a questão de cunho apenas patrimonial, caso a requerida seja a vitoriosa ao final do processo, poderá buscar o ressarcimento pelas vias próprias.

Por fim, requer a agravante, a garantia de aplicação da tabela contratada, caso o tratamento venha a ser realizado fora da rede credenciada. No entanto, essa matéria ainda não foi apreciada na origem e, portanto, não fez parte da decisão agravada, o que impede o seu exame neste momento processual, sob pena de caracterizar supressão de instância.

Assim, não comporta reparos a decisão que concedeu a antecipação dos efeitos da tutela
.

Posto isso,
nega-se provimento ao recurso.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 29/11/2023