Tribunal: TJMT
Processo: 1009075-91.2022.8.11.0002
Órgão julgador: MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-03-29
Data de publicação: 2023-04-25

Ementa:
APELANTE: A.L.G.D.S., representado pela genitora KIMBERLY MARIANA DA SILVA LINALDI
APELADO: UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
EMENTA
RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C RECONHECIMENTO DE INAPLICABILIDADE DE COPARTICIPAÇÃO E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - IMPROCEDÊNCIA - PLANO DE SAÚDE - TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - CID-10 F-84.0 - COBERTURA QUE EXTRAPOLA OS LIMITES CONTRATUAIS - COPARTICIPAÇÃO - PREVISÃO CONTRATUAL - POSSIBILIDADE – RECURSO DESPROVIDO.
Nos termos do art. 6o, § 4o, da Resolução Normativa no 539, de 23/06/2022, a operadora de plano de saúde deve oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente portador de Transtorno do Espectro Autista.
A colenda Corte do STJ já pacificou o entendimento quanto à licitude da cobrança de coparticipação quando livremente pactuada entre as partes, de modo que deve ser mantida na hipótese dos autos, através do recurso repetitivo que deu origem ao TEMA 1032.-

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1009075-91.2022.8.11.0002
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Efeitos, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Turma Julgadora:

[DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO]

Parte(s):

[A. L. G. D. S. - CPF: 088.764.121-07 (APELANTE), ERIKA DE SOUZA OLIVEIRA - CPF: 731.218.511-87 (ADVOGADO), KIMBERLY MARIANA DA SILVA LINALDI - CPF: 015.557.871-50 (APELANTE), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELADO), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), JOSE JOAO VITALIANO COELHO - CPF: 036.257.851-61 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (REPRESENTANTE), KIMBERLY MARIANA DA SILVA LINALDI - CPF: 015.557.871-50 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO DESPROVIDO. UNANIME.

E M E N T A

APELANTE: A.L.G.D.S.,
representado pela genitora KIMBERLY MARIANA DA SILVA LINALDI

APELADO: UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

EMENTA

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL -
AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C RECONHECIMENTO DE INAPLICABILIDADE DE COPARTICIPAÇÃO E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS

- IM
PROCEDÊNCIA - PLANO DE SAÚDE - TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - CID-10 F-84.0 - COBERTURA QUE EXTRAPOLA OS LIMITES CONTRATUAIS -
COPARTICIPAÇÃO - PREVISÃO CONTRATUAL -
POSSIBILIDADE –
RECURSO DESPROVIDO.

Nos termos do art. 6o, § 4o, da Resolução Normativa no 539, de 23/06/2022, a operadora de plano de saúde deve oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente portador de Transtorno do Espectro Autista.

A colenda Corte do STJ já pacificou o entendimento quanto à licitude da cobrança de coparticipação quando livremente pactuada entre as partes, de modo que deve ser mantida na hipótese dos autos, através do recurso repetitivo que deu origem ao
TEMA 1032
.-

R E L A T Ó R I O

R E L A T Ó R I O

EXMO. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de apelação cível interposto por
A.L.G.D.S.,
representado pela genitora KIMBERLY MARIANA DA SILVA LINALDI

contra a sentença que nos autos da
Ação Declaratória de Inexistência de Débito c/c Reconhecimento de Inaplicabilidade de Coparticipação e Indenização por Danos Morais n. 1009075-91.2022.8.11.0002

ajuizada em desfavor de
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
,
julgou
improcedentes os pedidos iniciais formulados pelo autor, com resolução de mérito, nos termos do artigo 487, inc. I do CPC/15.

Em atendimento ao princípio da sucumbência, condenou o requerente, com fundamento no artigo 85, caput, § 8o, do CPC/15, no pagamento de custas processuais e honorários advocatícios, estes arbitrados em R$ 2.000,00 (dois mil reais), cuja exigibilidade fica suspensa por ser beneficiário da justiça gratuita.

Sustenta que em
razão da negativa de cobertura, o agravado moveu ação no 1039689-16.2021.8.11.0002, na qual obteve liminar a fim de determinar que a requerida “autorize os tratamentos indicados pelos médicos que acompanham o autor, especialmente a terapia comportamental – método ABA, com 30 (trinta) a 40 (quarenta) horas semanais.”

Alega que em 22/02/2022, foi surpreendido com uma cobrança/fatura no valor de R$ 15.847,03; sendo que o valor de R$ 15.675,00; refere-se à coparticipação das terapias/tratamentos realizadas no mês de fevereiro/2022, concernentes aos tratamentos deferidos na ação judicial acima informada.

Assevera que a cobrança indevida da coparticipação acarretou a suspensão do tratamento médico do autor, uma vez que o plano de saúde foi cancelado no dia 08/08/2022 em razão da falta de pagamento das parcelas abusivas de coparticipação.

Salienta que a jurisprudência dos tribunais reconhece a abusividade da operadora quando limita o acesso do usuário aos serviços de saúde.

Defende a nulidade da cláusula contratual de coparticipação, por desequilibrar o contrato e violar o art. 51, incisos I e IV, e §1o, I, II e III, do CDC.

Ao final, requer a procedência da ação a fim de que seja suspensa a cobrança da coparticipação concernente à terapia multidisciplinar.

Contrarrazões (ID
150463263
), pelo desprovimento do recurso.

A douta Procuradoria Geral de Justiça, em parecer da lavra do
Dr. José B. Gonçalves,
opina pelo des
provimento do recurso (ID 15707617).

É o relatório.-

V O T O R E L A T O R

V OTO

EXMO. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Extrai-se dos autos que o autor/apelante ajuizou a
Ação Declaratória de Inexistência de Débito c/c Reconhecimento de Inaplicabilidade de Coparticipação e Indenização por Danos Morais n. 1009075-91.2022.8.11.0002

em face da requerida/apelada
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
,

tendo

aderido ao plano de saúde Contrato de Prestação de Serviços Médicos e Hospitalares – UNIMED FÁCIL em março/2018 (ID 150463236).

Narrou a genitora do menor que em fevereiro/2021, o autor, hoje com 6 anos de idade, foi diagnosticado com Transtorno Global do Neurodesenvolvimento - CID 10 e autismo infantil (F84.0), pela neurologista infantil Dra. Viviane Cabral Quixabeira (CRM - MT 6491).

Ressaltou que a
médica prescreveu tratamento multidisciplinar - com terapia comportamental com especialidade ABA, cuja cobertura foi negada pela requerida, sob o fundamento de não constar no rol de cobertura obrigatória da ANS.

Sustentou que
moveu ação em face da requerida a ação no 1039689-16.2021.8.11.0002, em trâmite na 3a Vara Cível da Comarca de Várzea Grande/MT, com pedido de tutela de urgência para que a requerida custeasse o referido tratamento, o qual foi deferido, mas, interposto agravo de instrumento no 1001569-70.2022.8.11.0000, pela requerida, e este e. Tribunal de Justiça reformou a decisão liminar para
revogar a decisão recorrida e desobrigar a agravante de custear os tratamentos pelo método ABA.

Asseverou que no dia 22/02/2022, foi surpreendido com uma cobrança/fatura no valor de R$ 15.847,03; sendo o valor de R$ 15.675,00 referente à coparticipação das terapias/tratamentos realizadas no mês de fevereiro/2022, concernentes aos tratamentos deferidos na ação judicial acima informada.

Alegou que nunca foi cobrada qualquer tipo de coparticipação do tratamento objeto da tutela provisória, posteriormente confirmada por sentença; e que a cobrança ocorreu sem qualquer comunicado prévio e em desacordo com o que foi determinado judicialmente.

Assim, ajuizou a demanda, pleiteando a concessão de tutela de urgência para determinar que a requerida: a) suspenda a cobrança da coparticipação sobre a fatura do mês março/2022, no valor de R$ 15.847,03; b) o desmembramento dos valores cobrados a título de coparticipação das faturas mensais, de modo a possibilitar o adimplemento apenas do valor habitual da mensalidade (R$ 157,03), excluindo, ainda, os valores a título de juros e multas; c) e d) se abstenha de suspender o plano de saúde em razão de tais valores, até o final deslinde da ação.

Ao apreciar o pedido (ID 150463210), a magistrada singular deferiu a tutela de urgência para determinar que a requerida, no prazo de 48 (quarenta e oito) horas, autorize os tratamentos indicados pelos médicos que acompanham o autor, especialmente a terapia comportamental – método ABA, com 30 (trinta) a 40 (quarenta) horas semanais, sob pena de multa-diária de R$ 1.000,00 (um mil reais), limitada a 60 (sessenta) dias multa.

Dessa decisão a operadora de plano de saúde interpôs o Agravo de Instrumento no 1001569-70.2021.8.11.0000, distribuído à minha relatoria e, por ocasião do julgamento do mérito, fora provido, por maioria para
“
dar provimento ao recurso
para revogar a decisão recorrida e desobrigar a agravante de custear os tratamentos pelo método ABA”.

Na contestação, a requerida alegou que alegando que o vínculo contratual entre as partes decorre do plano de saúde denominado Unimed Fácil Individual/Familiar, registrado sob o n. 0563827003864000 desde 13.03.201; que no contrato há previsão expressa de cobrança de coparticipação no percentual de 30% dos valores pagos por procedimento, bem como que a despeito do deferimento de tratamento para o autor que não é previsto pelo rol da ANS, não há vedação judicial de cobrança de coparticipação; que diante da necessidade de custeio de profissionais particulares e clínicas não credenciadas pela operadora, teve que adotar providências em seu sistema de controle, procedendo à conciliação bancária entre pagamentos e cobrança de coparticipação, o que resultou na cota de 30% sobre os gastos recentes, o que é permitido pela Lei n. 9.656/98 e RN 465/2021-ANS.

Por fim, salientou que oferece a possibilidade de parcelamento do débito e que não há irregularidade na sua conduta capaz de gerar a responsabilização por danos morais, requerendo a improcedência dos pedidos formulado na petição inicial.

Ao decidir, o magistrado
Dr. Luis Otavio Pereira Marques
, julgou improcedente a ação, nos moldes relatados.

Insatisfeita, recorre a parte autora.

Pois bem.

Acerca da matéria, recentíssima inovação trazida pela
Resolução no 539 de 23/06/2022, com vigência a partir de 01/07/2022, ampliando o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde previstos na RN no 465/2021, a Agência Nacional de Saúde incluiu o tratamento multidisciplinar para portadores de Transtornos do Espectro Autista - CID-10 F-84 e de Transtornos Globais do Desenvolvimento.

Assim, o recente normativo tornou obrigatória a cobertura do tratamento multidisciplinar para qualquer método ou técnica, a critério do especialista, para portadores de Transtorno do Espectro Autista - TEA, conforme destaque do §4o do artigo 6o, da Resolução que assim prevê:

Art. 6o
(...)

§ 4o
Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.

Desse modo, de plano, resta evidenciado o direito do autor/apelante, diagnosticado com
Transtorno do Espectro Autista – CID:10 F-84.0, cujo tratamento vindicado nestes autos possui cobertura obrigatória pela normativa trazida pela RN 539/2022 da ANS.

No entanto, em relação
à possibilidade da cobrança de coparticipação, salienta-se que está expressamente disposta no art. 16 da Lei no 9.656/98, o qual estabelece que a operadora de plano de saúde cobrirá parte do procedimento, ficando o usuário/segurado responsável por um percentual previamente fixado no contrato. Vejamos:

Art. 16. Dos contratos, regulamentos ou condições gerais dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei devem constar dispositivos que indiquem com clareza:

[...]

VIII - a franquia, os limites financeiros ou o percentual de coparticipação do consumidor ou beneficiário, contratualmente previstos nas despesas com assistência médica, hospitalar e odontológica;

Nesse sentido, o e. Superior Tribunal de Justiça já se pronunciou sobre o tema - legalidade da cobrança de coparticipação - e em julgamento de recursos especiais repetitivos
(TEMA 1.032)
, a Segunda Seção do STJ, fixou a tese de que, nos contratos de plano de saúde, não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor,
verbis:

RECURSO ESPECIAL REPRESENTATIVO DE CONTROVÉRSIA - ARTIGO 1036 E SEGUINTES DO CPC/2015 - AÇÃO COMINATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DECLARATÓRIA DE NULIDADE CONTRATUAL - PROCEDÊNCIA DA DEMANDA, NA ORIGEM, ANTE A ENTÃO REPUTADA ABUSIVIDADE NA LIMITAÇÃO DE COBERTURA APÓS O TRIGÉSIMO DIA DE INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA - INSURGÊNCIA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE VOLTADA À DECLARAÇÃO DE LEGALIDADE DA CLÁUSULA CONTRATUAL DE PLANO DE SAÚDE QUE ESTABELECE O PAGAMENTO PARCIAL PELO CONTRATANTE, A TÍTULO DE COPARTICIPAÇÃO, NA HIPÓTESE DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR SUPERIOR A 30 DIAS DECORRENTE DE TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS. 1. Para fins dos arts. 1036 e seguintes do CPC/2015: 1.1. Nos contratos de plano de saúde não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor, à razão máxima de 50% (cinquenta por cento) do valor das despesas, nos casos de internação superior a 30 (trinta) dias por ano, decorrente de transtornos psiquiátricos, preservada a manutenção do equilíbrio financeiro. 2. Caso concreto:

2.1. Inviável conhecer da tese de negativa de prestação jurisdicional, pois a simples menção de preceito legal, de modo genérico, sem explicitar a forma como ocorreu sua efetiva contrariedade pelo Tribunal de origem, manifesta deficiência na fundamentação do recurso especial a atrair a incidência da Súmula 284 do STF. 2.2. Inexistindo limitação de cobertura, mas apenas previsão de coparticipação decorrente de internação psiquiátrica por período superior a 30 dias anuais, deve ser afastada a abusividade da cláusula contratual com a consequente improcedência do pedido veiculado na inicial. 3. Recurso especial conhecido em parte e, na extensão, provido.
(STJ, REsp 1.755.866/SP, Rel.Min. Marco Buzzi, Segunda Seção, Julg. 09/12/2020)

No caso dos autos, se constata do contrato firmado entre as partes (ID 150463236), a expressa previsão de cobrança de coparticipação, bem como os percentuais de acordo com os procedimentos realizados, ou seja, o percentual de 30% (trinta por cento) para consultas, exames e atendimentos ambulatoriais. Vejamos:

Assim, não há ilegalidade ou abusividade na cobrança de coparticipação expressamente contratada e informada ao consumidor, seja em percentual sobre o custo do tratamento, seja em montante fixo.

A propósito:

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C RESTITUIÇÃO DE VALORES. PLANO DE SAÚDE. COPARTICIPAÇÃO. PREVISÃO CONTRATUAL. REEXAME DE FATOS E PROVAS E DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS. INADMISSIBILIDADE. COPARTICIPAÇÃO. LEGALIDADE. 1. O reexame de fatos e provas em recurso especial é inadmissível. 2. É legal a contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento, seja em montante fixo, até mesmo porque "percentual de coparticipação do consumidor ou beneficiário" (art. 16, VIII, da Lei no 9.656/1998) é expressão da lei (AgInt no REsp no 1.563.986/MS, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma, DJe 6/9/2017). 3. Agravo interno desprovido”.
(STJ – Terceira Turma - AgInt no REsp no 1938146 – Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI – Julgado em 20/09/2021)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ROL DA ANS. TAXATIVO. PROCEDIMENTO NÃO CONSTANTE DA LISTA. RECUSA DE COBERTURA. POSSIBILIDADE. CLÁUSULA DE COPARTICIPAÇÃO. LICITUDE. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. Não é abusiva a recusa de cobertura, por parte das operadoras de plano de saúde, dos tratamentos médicos, meios e materiais que não estejam previstos no rol da ANS ou no contrato celebrado entre as partes. 2. Não é abusiva a cláusula do contrato de plano de saúde que prevê a coparticipação do segurado para as sessões que excedem os limites pactuados. 3. Agravo interno a que se nega provimento”
(STJ – 4a Turma – AgInt no AgInt no AREsp 1646143/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, julgado em 23/11/2020, DJe 27/11/2020).

Nesse sentido, é o parecer do Ministério Público, cujo trecho ora se transcreve:

“[...]

Na relação Estado-contribuinte impera a impessoalidade. Pago o imposto, o importe recolhido transforma-se em receita pública. Perdendo o vínculo identificativo com quem a proporciona, tal receita é aplicada em prol da coletividade no seu todo, inclusive em benefício dos inadimplentes.

Já entre a operadora de plano de saúde e seus contratantes, a relação é privada e pessoal, identificada por contratos individualizantes, que impõem obrigações e conferem direitos particularizados segundo sejam as modalidades contratadas. Aqui a receita não é pública, mas privada. Daí destinar-se a garantir, segundo as condições assumidas por cada qual dos contratantes, apenas os tratamentos e procedimentos médicos especificados pela Lei 9.656/1998 e outros mais eventualmente negociados caso a caso. Nada que não seja localizado dentro desses limites obriga a operadora contratada.

Diferentemente do que ocorre na relação pública Estado-contribuinte, instada a prestar os serviços que disponibiliza, a operadora examina a situação pessoal do contratante, a quem atende conforme esteja na adimplência e dentro dos limites do conteúdo contratado.

Reitere-se, pois: operando com receita privada, constituída com parte do acervo salarial de seus contratantes, as operadoras de planos de saúde não podem ser compelidas a fazer filantropia. Não se faz cortesia com chapéu alheio.

Isto posto, o Ministério Público opina pelo desprovimento do recurso.” (ID 157076175)

Destarte, deve ser mantida a sentença para permitir que a cobrança de
coparticipação incida sobre o valor das consultas médicas e sobre os demais procedimentos, nos percentuais fixados no contrato.

Ante o exposto,
nego
provimento
ao recurso
.

Por fim, inverter os ônus sucumbenciais e majorar os honorários advocatícios em R$ 2.200,00, nos termos do art. 85, § 2o, do CPC/15, cuja exigibilidade fica suspensa em razão de a parte autora ser beneficiária da justiça gratuita.

É como voto.
-

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 29/03/2023