Tribunal: TJMT
Processo: 1004001-28.2023.8.11.0000
Órgão julgador: SEBASTIAO DE MORAES FILHO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-04-26
Data de publicação: 2023-04-28

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA - DEFERIMENTO DA LIMINAR PARA REALIZAÇÃO DE CIRURGIA DA COLUNA POR VIA ENDOSCÓPICA – LOMBOCIATALGIA CRÔNICA - URGÊNCIA/EMERGÊNCIA - PRESENÇA DOS REQUISITOS DO ART. 300, DO CPC – PRECEDENTES DO STJ - INTERPRETAÇÃO DAS CLÁUSULAS CONTRATUAIS EM BENEFÍCIO DO CONSUMIDOR - DECISÃO MANTIDA – AGRAVO DESPROVIDO.
Nos termos do art. 300, do CPC, a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.
O caso concreto demonstra a urgência do agravado, que é portador de Lombociatalgia Crônica a esquerda com paresia e parestesia progressivas as custas de hérnias discais centro foraminais L1-L2 L4-L5 e L5-S1, e que o procedimento cirúrgico indicado pelo profissional que acompanha a parte autora é o mais indicado para suprir suas necessidades (ID 106872883 e 106872884-origem), sob pena de ocorrência de graves e irreversíveis danos à saúde do paciente, caso o procedimento indicado não seja realizado..
O dano irreparável ou de difícil reparação é evidente, pois se trata de possibilidade de prejuízo à saúde de pessoa, cuja moléstia que a assola impõe sérias dificuldades a sua qualidade de vida.
Ao obstar o procedimento cirúrgico, indicado por profissional médico como indispensável ao paciente e essencial à manutenção de sua saúde, a recusa, com base em cláusula contratual, que a princípio se mostra dúbia, fere a função social do contrato de prestação de serviços de assistência médico-hospitalar, e, de forma reflexa, ameaça o direito à vida e à saúde do consumidor.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1004001-28.2023.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO DE MORAES FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO]

Parte(s):

[FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), WEDER PAULO DE OLIVEIRA - CPF: 706.083.341-20 (AGRAVADO), ULISSES BORGES DE RESENDE - CPF: 224.913.251-87 (ADVOGADO), NAYARA SILVA TORQUATO - CPF: 733.021.041-20 (ADVOGADO), EMANOELLY DO COUTO ALBERNAZ SILVA - CPF: 020.707.051-29 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO DESPROVIDO. UNÂNIME.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA
- DEFERIMENTO DA
LIMINAR PARA
REALIZAÇÃO DE CIRURGIA DA COLUNA POR VIA ENDOSCÓPICA – LOMBOCIATALGIA CRÔNICA - URGÊNCIA/EMERGÊNCIA - PRESENÇA DOS REQUISITOS DO ART. 300, DO CPC – PRECEDENTES DO STJ - INTERPRETAÇÃO DAS CLÁUSULAS CONTRATUAIS EM BENEFÍCIO DO CONSUMIDOR - DECISÃO MANTIDA – AGRAVO DESPROVIDO.

Nos termos do art. 300, do CPC,
a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

O caso concreto demonstra a urgência do agravado, que é portador de Lombociatalgia Crônica a esquerda com paresia e parestesia progressivas as custas de hérnias discais centro foraminais L1-L2 L4-L5 e L5-S1, e que o procedimento cirúrgico indicado pelo profissional que acompanha a parte autora é o mais indicado para suprir suas necessidades (ID 106872883 e 106872884-origem), sob pena de ocorrência de graves e irreversíveis danos à saúde do paciente, caso o procedimento indicado não seja realizado..

O dano irreparável ou de difícil reparação é evidente, pois se trata de possibilidade de prejuízo à saúde de pessoa, cuja moléstia que a assola impõe sérias dificuldades a sua qualidade de vida.

Ao obstar o procedimento cirúrgico, indicado por profissional médico como indispensável ao paciente e essencial à manutenção de sua saúde, a recusa, com base em cláusula contratual, que a princípio se mostra dúbia, fere a função social do contrato de prestação de serviços de assistência médico-hospitalar, e, de forma reflexa, ameaça o direito à vida e à saúde do consumidor.

R E L A T Ó R I O

Egrégia Câmara,

Trata-se de Agravo de Instrumento, com pedido de liminar, interposto por UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO em face de decisão proferida pelo Juízo da 3a Vara Cível da Comarca de Tangará da Serra/MT, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais n.o 1017023-22.2022.8.11.0055, ajuizada em seu desfavor por WEDER PAULO DE OLIVEIRA, que deferiu a tutela de urgência postulada, para determinar que a parte requerida autorize a realização de cirurgia da coluna por via endoscópica com a cobertura de despesas necessárias para a cirurgia, conforme solicitação médica especificando a técnica adequada para o tratamento, sob pena de multa diária de R$ 2.000,00 (dois mil reais), limitada ao valor da causa.

Em suas razões, a agravante sustenta a ausência dos requisitos do art. 300, do CPC, autorizadores da concessão da tutela de urgência, bem como a irreversibilidade da medida.

Assevera que não tem obrigação legal, sequer contratual de arcar com o custo de materiais cirúrgicos em valor exorbitante, como é o solicitado pelo médico assistente da parte Agravada, sem que haja qualquer justificativa médica para a utilização desse material em especifico, inexistindo estudos baseados em medicina em evidência que demonstrem sua eficácia e superioridade em relação aos procedimentos e materiais padronizados pela operadora.

Anota que o quadro clínico da Agravada não pode ser caracterizado como de urgência/emergência de acordo com a concepção legal do termo, segundo definição cogente da Lei 9.656/98.

Aduz que houve divergência médica em relação a alguns procedimentos e os materiais a ser utilizado na cirurgia, razão pela qual houve instauração de junta médica para uma terceira e desempatadora opinião, conforme determinado em contrato e na legislação vigente, o qual entendeu ser desfavorável a solicitação dos procedimentos e materiais.

Assim, requer a concessão de liminar de efeito suspensivo sobre a decisão e, no mérito, o provimento do recurso, para que seja reformada a decisão recorrida, a fim de cassar a tutela de urgência deferida, posto que ausentes todos os requisitos para sua manutenção;

Contudo, ainda não sendo esse o entendimento, requer seja determinado a Agravada que preste caução idônea condizente com o valor do material requestado.

O pedido de liminar recursal foi indeferido (ID 161106695).

Contraminuta da parte agravada (ID 164742172).

É o relato do necessário.

V O T O R E L A T O R

Egrégia Câmara,

Em sua origem, trata-se de Ação Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela de Urgência c/c Indenização por Danos Morais ajuizada por WEDER PAULO DE OLIVEIRA em desfavor de UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, informando que foi diagnosticado com Lombociatalgia Crônica à esquerda e com paresia e parestesia progressivas as custas de hérnias discais centro foraminais L1-L2, L4-L5 e L5-S1 à direita, tendo realizado tratamento clinico e fisioterápico pelo período de 12 (doze) meses, porém não houve resposta positiva ao tratamento.

Aduz que o médico ortopedista credenciado, Dr. Helder Azer, teria receitado como tratamento a realização de cirurgia via endoscópica, que se mostra eficaz, haja vista a pouca idade do requerente e alta demanda de exercícios devido à vida laboral ativa do paciente que é eletricista na empresa Energisa Mato Grosso, sendo que, para realizar a sua atividade laboral, o requerente carrega equipamentos pesados, diariamente sobe escadas para ter acesso aos cabos de energia elétrica no alto dos postes e eventualmente realiza podas de árvores que estão em contato com a rede elétrica, entre outras atividades que demandam o esforço físico.

Contudo, afirma que a autorização do procedimento foi negada pela empresa requerida.

Diante dos fatos, pugnou pela concessão da tutela de urgência para determinar que a empresa requerida autorize a realização da cirurgia da coluna por via endoscópica com a cobertura despesas necessárias para o tratamento, sob pena de aplicação de multa diária no valor de R$ 2.000,00 (dois mil reais).

Ao analisar o pleito, o Magistrado de piso entendeu pela presença dos requisitos do art. 300, do CPC, e deferiu a tutela de urgência postulada, para determinar que a parte requerida autorize a realização de cirurgia da coluna por via endoscópica com a cobertura de despesas necessárias para a cirurgia, conforme solicitação médica especificando a técnica adequada para o tratamento, sob pena de multa diária de R$ 2.000,00 (dois mil reais), limitada ao valor da causa.

Irresignada, a operadora de saúde interpôs o presente agravo de instrumento, pugnando pela reforma do decisum.

Pois bem.

Inicialmente, insta consignar que a questão a ser decidida no mérito do presente Recurso de Agravo de Instrumento, diante de seus estreitos limites, envolve somente a análise da presença dos requisitos autorizadores à antecipação dos efeitos da tutela de urgência pelo Juízo de origem, quais sejam:
a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo
(CPC, 300).

Dessa forma, o motivo que assenta o pedido na inicial deve ser verossímil à luz de elementos inequívocos, e deve ficar claro o fundado receio de dano irreparável ou de difícil reparação à parte caso o direito perseguido seja reconhecido somente por ocasião do julgamento de mérito.

Consigno que a vertente hipótese é de relação de consumo, amparada na Lei n. 8.078/90, o Código de Defesa do Consumidor, de acordo com o art. 35-G da Lei no. 9656/98, incluído pela Medida Provisória no. 2.177-44/2001.

Há que se ressaltar, em conformidade com o entendimento do juízo a quo, tenho que restou suficiente demonstrado o preenchimento dos requisitos necessários para antecipar o provimento jurisdicional pretendido.

No caso, verifica-se a probabilidade do direito da parte agravada, uma vez que o direito ao bem estar do paciente deve sobrepujar a conveniência da Cooperativa Médica e, por conseguinte, o tratamento em questão.

A negativa do fornecimento do tratamento requerido pela agravante viola não só o art. 196 da Constituição Federal, como também o próprio princípio da dignidade da pessoa humana, previsto no art. 1o, inciso III da Carta Magna.

A afirmação do autor, ao menos em princípio, dá suporte para deferir o pedido liminar, a fim de que o réu custeie o procedimento, uma vez que a não realização do mesmo, poderá, por se tratar de doença grave, acarretar, até mesmo, o agravamento do quadro clínico do autor.

Ademais as peculiaridades do caso concreto demonstram a urgência do agravado, que é portador de Lombociatalgia Crônica a esquerda com paresia e parestesia progressivas as custas de hérnias discais centro foraminais L1-L2 L4-L5 e L5-S1, e que o procedimento cirúrgico indicado pelo profissional que acompanha a parte autora é o mais indicado para suprir suas necessidades (ID 106872883 e 106872884-origem), sob pena de ocorrência de graves e irreversíveis danos à saúde do paciente, caso o procedimento indicado não seja realizado.

O perigo de dano e o risco ao resultado útil do processo, de mais a mais, residem na necessidade de preservação do direito à saúde do autor, direito indisponível da dignidade do ser humano, sob pena de o indivíduo ser privado do mínimo necessário à vida digna.

Assim, o dano irreparável ou de difícil reparação é evidente, pois se trata de possibilidade de prejuízo à saúde de pessoa, cuja moléstia que a assola impõe sérias dificuldades a sua qualidade de vida.

Ao obstar o procedimento cirúrgico, indicado por profissional médico como indispensável ao paciente e essencial à manutenção de sua saúde, a recusa, com base em cláusula contratual, que a princípio se mostra dúbia, fere a função social do contrato de prestação de serviços de assistência médico-hospitalar, e, de forma reflexa, ameaça o direito à vida e à saúde do consumidor.

Sobre o tema, os seguintes julgados da Corte Superior:

“PROCESSO CIVIL. AGRAVO INTERNO. RAZÕES QUE NÃO ENFRENTAM O FUNDAMENTO DA DECISÃO AGRAVADA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PRÓTESE. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA N° 83/STJ. DANOS MORAIS. OCORRÊNCIA. TESE DO RECURSO ESPECIAL QUE DEMANDA REEXAME DE CONTEXTO FÁTICO E PROBATÓRIO DOS AUTOS. SÚMULA N° 7/STJ. 1. As razões do agravo interno não enfrentam adequadamente o fundamento da decisão agravada. 2. O Tribunal de origem, no caso concreto, entendeu pela ocorrência de danos morais, de modo que a tese defendida no recurso especial demanda reexame do contexto fático e probatório dos autos, vedado pela Súmula n° 7/STJ. 3. O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura. Precedentes. Súmula n° 83/STJ. 4. Agravo interno a que se nega provimento.” (STJ, AgInt no AREsp 1096312/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 28/11/2017)

“PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTOS DE USO DOMICILIAR. INDEVIDA RECUSA DE COBERTURA. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. OMISSÃO, CONTRADIÇÃO OU OBSCURIDADE. NÃO OCORRÊNCIA. HARMONIA ENTRE O ACÓRDÃO RECORRIDO E A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA 568/STJ. 1. Ação de ressarcimento. 2. Ausentes os vícios do art. 1022 do CPC, rejeitam-se os embargos de declaração. 3. Se revela abusivo o preceito excludente do custeio de medicamento prescrito pelo médico responsável pelo tratamento do beneficiário, ainda que ministrado em ambiente domiciliar. Ante o entendimento dominante do tema nas Turmas de Direito Privado, aplica-se, no particular, a Súmula 568/STJ. 4. Agravo interno no recurso especial desprovido.” (STJ, AgInt no REsp 1805403/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 19/08/2019)

Noutro giro, ainda que o procedimento específico não esteja regulamentado pela ANS, não se mostra razoável aceitar interpretação literal da norma, prejudicial ao requerente, égide do artigo 47, do Código de Defesa do Consumidor.

Nesse sentido:

“RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – INDEFERIMENTO DE LIMINAR - RADICULOPATIA LOMBAR - HÉRNIA DE DISCO FORAMINAL – PATOLOGIA EM EVOLUÇÃO - URGÊNCIA E GRAVIDADE - DEMONSTRAÇÃO – NEGATIVA DE COBERTURA DE MATERIAIS CIRÚRGICOS - IMPOSSIBILIDADE - PROCEDIMENTO INDICADO POR ESPECIALISTA - APLICAÇÃO DO CDC - ANTECIPAÇÃO DE TUTELA CONCEDIDA - RECURSO PROVIDO. Já é assente o entendimento jurisprudencial de que merece temperamento a aplicação de cláusula contratual de PLANO de SAÚDE, se a situação revelar circunstância excepcional, constituída por necessidade de tratamento de urgência ou emergência, decorrente de doença grave. Se o procedimento neurocirúrgico com discectomia endoscópica indicado por especialista possui cobertura obrigatória pelo rol de procedimentos da ANS, indevida a recusa da operadora do PLANO de SAÚDE em custear os MATERIAIS e equipamentos necessários ao ato cirúrgico, mormente se dos laudos e relatórios médicos evidencia-se que a agravante é portadora de patologia grave (radioculopatia LOMBAR - doença degenerativa incapacitante) que apresenta-se em evolução, inclusive comprometendo sua mobilidade. Assim, há que ser deferida a tutela antecipada se demonstrada a gravidade e urgência para que a requerida seja compelida a custear os equipamentos e MATERIAIS necessários ao procedimento cirúrgico pretendido pela autora.” (TJ-MT, RAI no. 0025586-03.2016.8.11.0000, AI 25586/2016, DESA.MARILSEN ANDRADE ADDARIO, SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, Julgado em 17/08/2016, Publicado no DJE 22/08/2016)

“APELAÇÃO CÍVEL. FALTA DE INTERESSE RECURSAL. AUSÊNCIA DE CONDENAÇÃO NA SENTENÇA. QUESTÃO NÃO CONHECIDA. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEOPLASIA MALIGNA. CIRURGIA. ASSISTÊNCIA ROBÓTICA. AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL E ROL DA ANS. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS. INEXISTENTES. 1. Questão que não foi objeto de condenação contra a parte ré, não pode por ela ser invocada em sede de recurso de apelação, por ausência de interesse recursal. 2. É dispensável o requerimento administrativo para o deferimento judicial da autorização de procedimento cirúrgico porque, se assim fosse, iria de encontro ao acesso à justiça. 3. Estando os procedimentos médicos previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, devida a condenação do plano de saúde ao seu custeio. 4. Em razão da indicação médica expressa, é obrigação do plano de saúde custear o tratamento da paciente por meio de técnica robótica, ainda que tal técnica não esteja mencionada no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, haja vista que tal rol não é taxativo em relação aos procedimentos nele previstos, servindo de referência para a cobertura assistencial dos planos de assistência à saúde. 5. A recusa de fornecimento de tratamento médico não constante no contrato não configura, por si só, ato ilícito capaz de ensejar danos morais. 6. Recurso parcialmente conhecido e, na parte conhecida, parcialmente provido.” (TJ-DFT, Apelação Cível no 07138025420208070001, Relatora: ANA CANTARINO, 5a Turma Cível, Julgado em 24/03/2021)

Por outro lado, inexiste, nos autos, demonstração do perigo de irreversibilidade do provimento antecipado, uma vez que não há provas de que, caso seja julgado improcedente o pedido inicial, não tenha a parte autora condições de restituir os valores desembolsados pela agravante no custeio do tratamento solicitado.

Diante dessas considerações, conheço do recurso, mas, no mérito,
NEGO-LHE PROVIMENTO
.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 26/04/2023