Tribunal: TJMT
Processo: 1013832-03.2023.8.11.0000
Órgão julgador: NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-08-08
Data de publicação: 2023-08-12

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO. CRISE DE ASMA. NEGATIVA. CASO GRAVE. CARÊNCIA DE 24 HORAS. MEDICAMENTO PREVISTO NO ROL DA ANS. DECISÃO REFORMADA. LIMINAR DEFERIDA. RECURSO PROVIDO.
1- Conforme entendimento assente no Superior Tribunal de Justiça, a operadora do plano de saúde “pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura.” (AgInt no AREsp 1096312/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 28/11/2017, DJe 04/12/2017).
2- O art. 12, V, ‘c’, da Lei no 9.656/98 estabelece o prazo de cobertura em, no máximo, 24 (vinte quatro) horas, para as situações de urgência e emergência.
3- Ao contrário do afirmado na decisão agravada, o medicamento Omalizumabe está incluso no rol da ANS, pela RESOLUÇÃO NORMATIVA - RN No 465, DE 24 DE FEVEREIRO DE 2021.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1013832-03.2023.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Liminar, Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a).
NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO

Turma Julgadora:

[DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), JULIANA DA SILVA FUCHS SOUZA - CPF: 022.415.381-16 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), JOSE CARLOS DE SOUZA - CPF: 055.270.097-54 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), GUSTAVO GARBATTI DO PRADO - CPF: 309.563.648-29 (ADVOGADO), A. G. F. D. S. - CPF: 103.678.309-06 (AGRAVANTE), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (AGRAVADO), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO. CRISE DE ASMA. NEGATIVA. CASO GRAVE. CARÊNCIA DE 24 HORAS. MEDICAMENTO PREVISTO NO ROL DA ANS. DECISÃO REFORMADA. LIMINAR DEFERIDA. RECURSO PROVIDO.

1- Conforme entendimento assente no Superior Tribunal de Justiça, a operadora do plano de saúde “
pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura.
” (AgInt no AREsp 1096312/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 28/11/2017, DJe 04/12/2017).

2- O
art. 12, V, ‘c’, da Lei no 9.656/98 estabelece o prazo de cobertura em, no máximo, 24 (vinte quatro) horas, para as situações de urgência e emergência.

3- Ao contrário do afirmado na decisão agravada, o medicamento
Omalizumabe
está incluso no rol da ANS, pela RESOLUÇÃO NORMATIVA - RN No 465, DE 24 DE FEVEREIRO DE 2021.

R E L A T Ó R I O

PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) 1013832-03.2023.8.11.0000

AGRAVANTE: A. G. F. D. S.

AGRAVADO: BRADESCO SAÚDE S/A

RELATÓRIO

DESA. NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se agravo de instrumento interposto por
A. G. F. D. S.
contra decisão proferida em autos de Aç Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais n.o 1001627-95.2023.8.11.0046 da 2.a Vara Cível da Comarca de Comodoro/MT, ajuizada contra
BRADESCO SAÚDE S/A,
em que se indeferiu liminar.

O agravante afirma que “
a argumentação em que o medicamento não está incluído no rol da ANS (Agencia Nacional de Saúde Suplementar), cai por terra, pois, em fevereiro de 2021, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) incluiu o medicamento Xolair (Omalizumabe) no Rol de Procedimentos. Portanto, o medicamento possui cobertura obrigatória por parte dos planos de saúde
”.

Defende que “
cabe somente à equipe médica determinar o tratamento mais indicado para o paciente
”.

Requer a “
concessão da tutela antecipada para determinar que a Ré autorize, forneça e custeie todo o procedimento para tratamento de graves crises de Asma, crises de Broncoespasmo, considerando Asma Eosinofilica não responsivo a corticoide inalado, ao Autor, qual seja o fornecimento do medicamento Omalizumabe Xolair 150 mg, mensalmente, de forma contínua, nos termos da prescrição médica, durante 12 meses determinando ao mesmo que tome as providências pertinentes, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (hum mil reais)
”, com provimento ao final (id. 172079699).

A liminar foi deferida (id. 172126180).

Em contrarrazões, pede-se o desprovimento do recuso (id. 174455695).

A douta Procuradoria Geral de Justiça, em parecer do Dr. Flávio Cezar Fachone, é pelo provimento do recurso (id. 176194698).

É o relatório.

Desa. Nilza Maria Pôssas de Carvalho

Relatora

V O T O R E L A T O R

VOTO

DESA. NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se agravo de instrumento interposto por
A. G. F. D. S.
contra decisão proferida em autos de Aç Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais n.o 1001627-95.2023.8.11.0046 da 2.a Vara Cível da Comarca de Comodoro/MT, ajuizada contra
BRADESCO SAÚDE S/A,
em que se indeferiu liminar.

A decisão agravada foi proferida nos seguintes termos, em suma:

“Vistos.

Da assistência judiciária gratuita.

Quanto ao pedido de assistência judiciária gratuita, a meu ver a parte autora comprovou no presente momento não possuir condições para arcar com as custas do processo sem prejuízo de seu sustento ou de sua família mormente por pelos documentos apresentados juntamente com a exordial.

Da tutela de urgência.

Com efeito, de acordo com a redação do art. 300, caput, do CPC, para a concessão da tutela de urgência, mostra-se necessária a presença dos seguintes pressupostos: a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

Em relação ao requisito de urgência, também designado perigo da demora (periculum in mora), aparentemente, encontra-se demonstrado pela documentação acostada. Todavia, não há comprovação da probabilidade de direito, considerando que o medicamento requerido não se trata de antineoplásicos orais (e correlacionados); medicação assistida (home care); e os incluídos no rol da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) para esse fim, nos termos do que restou decidido no REsp 1.692.938/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, julgado em 27/04/2021 (Info 694).

Ante o exposto, INDEFIRO a tutela de urgência pleiteada.

[...].”

O contrato está submetido às normas do Código de Defesa do Consumidor. Inclusive, pacificada tal orientação no egrégio STJ, foi editada a Súmula 469, com o seguinte teor:

“Súmula 469. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde.”

O caso do agravante é de evolução “
com crises
graves
de asma, tendo crises de broncoespasmos quase diários com necessidade de broncodilatador inalado e corticoide sistêmico’
, tendo o médico responsável recomendado a ‘
utilização do medicamento OMALIZUMABE”
(d. 172086150, p. 51).

A despeito da negativa administrativa aparenta estar ligada ao período de carência, fato é que o caso é grave e, nestes casos, a carência é de 24 horas.

O
art. 12, V, ‘c’, da Lei no 9.656/98 estabelece o prazo de cobertura em, no máximo, 24 (vinte quatro)
horas
, para as situações de urgência e emergência:

Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

[...]

V - quando fixar períodos de carência:

[...]

c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência; [...]

A despeito disso, em justificativa apresentada por médica responsável, declarou-se que a asma aflige o agravante há 8 meses, e não há 04 anos, como equivocadamente se afirmou anteriormente em laudo pretérito, por ‘erro de digitação’ (id. 172086150).

Ademais, ao contrário do afirmado na decisão agravada, o medicamento está incluso no rol da ANS, pela RESOLUÇÃO NORMATIVA - RN No 465, DE 24 DE FEVEREIRO DE 2021:

“RESOLUÇÃO NORMATIVA - RN No 465, DE 24 DE FEVEREIRO DE 2021

(...)

65.11 URTICÁRIA CRÔNICA ESPONTÂNEA

1. Cobertura obrigatória do medicamento
Omalizumabe
para o tratamento da urticária crônica espontânea, definida pela ocorrência de urticas e/ou angioedema por um período maior do que 6 semanas, observados todos os critérios abaixo:

a. escore de atividade da urticária em 7 dias (UAS7) maior ou igual a 28; e

b. refratariedade ao tratamento com anti-histamínicos de segunda geração por, no mínimo, duas semanas; e

c. prescrição por dermatologista, imunologista ou alergista.

Observações:

- Caso não seja observada resposta terapêutica satisfatória até a 4a dose, suspender o tratamento com Omalizumabe;

- Após a 6a dose, suspender o tratamento com Omalizumabe para verificar se houve evolução para remissão espontânea. Caso a doença recorra após a suspensão, a critério do médico assistente, o tratamento com Omalizumabe poderá ser reiniciado.”

Em caso referente ao
mesmo medicamento
, o STJ decidiu que
“
Essa superveniente inclusão do medicamento no Rol da ANS denota que a prescrição do médico assistente está amparada no conceito de saúde baseada em evidências - SBE, de modo que a cobertura se mostra devida, quer pela tese do rol taxativo mitigado, quer pela tese do rol exemplificativo, com os temperamentos da novel Lei 14.454/2022. Deveras, a tese do rol taxativo, firmada por esta Corte Superior, admitia mitigações, tendo-se elencado, dentre os requisitos para a mitigação, a " comprovação da eficácia do tratamento à luz da Medicina baseada em evidências. [...] Por sua vez, a Lei 14.454/2022,
revigorando a tese do rol exemplificativo
, embora com temperamentos, também estatuiu o critério da saúde baseada em evidências como requisito para a obrigatoriedade de cobertura de tratamento/procedimento extrarrol. [...] Assim, seja pela tese do rol taxativo mitigado, seja pela tese do rol exemplificativo com os temperamentos, é de rigor a manutenção da condenação à cobertura
". (REsp n. 1.950.225, Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, DJe de 29/03/2023.)

Esta decisão é bem posterior àquela informada na decisão agravada que seria em sentido contrário, de 2021.

Inclusive, esta Câmara já manteve a concessão
do

medicamento
em caso análogo (AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)1002224-08.2023.8.11.0000):

“
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E ANTECIPAÇÃO DE TUTELA - PLANO DE SAÚDE – TRATAMENTO COM MEDICAMENTO – CRISE DE ASMA – NEGATIVA – LIMINAR DEFERIDA – RECURSO DESPROVIDO. 1- Conforme entendimento assente no Superior Tribunal de Justiça, a operadora do plano de saúde “pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura.” (AgInt no AREsp 1096312/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 28/11/2017, DJe 04/12/2017). 2- Com a aplicação do CDC, a ausência de estipulação negativa ou a abusiva exclusão milita em favor do consumidor, em interpretação ao art. 47 do dito texto legal, que estabelece que “As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor”, justamente com o fito de manter o equilíbrio entre os contratantes. 3- Existindo disfunção social do contrato caso aplicada em desfavor do paciente, acometida de doença grave, deve ser resguardada a boa-fé contratual, em aplicabilidade aos artigos 421 e 422 do Código Civil. 4- Havendo previsão prejudicial ao aderente de contrato de adesão, deve-se interpretar as cláusulas de maneira mais favorável a ele, nos termos do art. 423 do CC. 5- “É forçoso concluir que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS tem natureza meramente exemplificativa, porque só dessa forma se concretiza, a partir das desigualdades havidas entre as partes contratantes, a harmonia das relações de consumo e o equilíbrio nas relações entre consumidores e fornecedores, de modo a satisfazer, substancialmente, o objetivo da Política Nacional das Relações de Consumo” (REsp 1846108/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 02/02/2021, DJe 05/02/2021). 6- A jurisprudência desta Corte firmou o entendimento de que é "abusiva a recusa de custeio do medicamento prescrito pelo médico responsável pelo tratamento do beneficiário, ainda que ministrado em ambiente domiciliar" (AgInt no AREsp 1.433.371/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 17/9/2019, DJe de 24/9/2019).
” (N.U 1002224-08.2023.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 07/03/2023, Publicado no DJE 15/03/2023).

Conforme entendimento assente no Superior Tribunal de Justiça, a operadora do plano de saúde “
pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura
.” (AgInt no AREsp 1096312/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 28/11/2017, DJe 04/12/2017).

Ante o exposto, ratifico a liminar deferida neste recurso e o
PROVEJO
, determinando que a agravada “
autorize, forneça e custeie todo o procedimento para tratamento de graves crises de Asma, crises de Broncoespasmo, considerando Asma Eosinofilica não responsivo a corticoide inalado, ao Autor, qual seja o fornecimento do medicamento Omalizumabe Xolair 150 mg, mensalmente, de forma contínua, nos termos da prescrição médica, durante 12 meses determinando ao mesmo que tome as providências pertinentes, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (hum mil reais)”.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 08/08/2023