Tribunal: TJMT
Processo: 1000381-38.2019.8.11.0003
Órgão julgador: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-04-26
Data de publicação: 2023-04-30

Ementa:
TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
APELAÇÃO CÍVEL 1000381-38.2019.8.11.0003
APELANTE: UNIMED DE LONDRINA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
APELADA: LAÉRCIO MUNIZ
E M E N T A
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS – PLANO DE SAÚDE – PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PRESCRITO POR MÉDICO DO PACIENTE –INFADENECTOMIA PÉLVICA LAPAROSCÓPICA E PROSTATA RESICULECTOMICA RADICAL LAPAROSCÓPICA VIA ROBÓTICA – NEGATIVA DE COBERTURA – PROCEDIMENTO NÃO INCLUÍDO NO ROL DA ANS – REJULGAMENTO – RETORNO DOS AUTOS DO STJ – OBSERVÂNCIA AS DIRETRIZES DO ERESP 1886929/SP E ERESP 1889704/SP – PREENCHIMENTO – ACORDÃO MANTIDO COM AS COMPLEMENTAÇÕES NECESSÁRIAS – RECURSO DESPROVIDO.
Embora o STJ tenha decidido no recente julgamento dos EREsp 1886929/SP e EREsp 1889704/SP que o rol da ANS é taxativo, foram estabelecidas algumas diretrizes a serem observadas.
Devido a ausência de previsão contratual que exclua expressamente a cobertura para a Porstatectomia Radical Laparoscópica Robótica, bem como, a previsão do art. 10 da Lei 9.656/1998, além do fato que a Lei 14.454/2022 que estabeleceu critério para tratamento de saúde que não está incluído no rol do ANS, é posterior ao fato, deve ser mantido o acórdão que desproveu a apelação.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1000381-38.2019.8.11.0003
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral]
Relator:
Des(a).
ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS

ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[LAERCIO MUNIZ - CPF: 395.475.071-68 (APELADO), CLEUZENI MUNIZ - CPF: 421.539.991-20 (ADVOGADO), UNIMED DE LONDRINA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 75.222.224/0001-47 (APELANTE), ARMANDO GARCIA GARCIA - CPF: 063.198.409-78 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, JUÍZO NEGATIVO DE RETRATAÇÃO.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS – PLANO DE SAÚDE – PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PRESCRITO POR MÉDICO DO PACIENTE –INFADENECTOMIA PÉLVICA LAPAROSCÓPICA E PROSTATA RESICULECTOMICA RADICAL LAPAROSCÓPICA VIA ROBÓTICA – NEGATIVA DE COBERTURA – PROCEDIMENTO NÃO INCLUÍDO NO ROL DA ANS –
REJULGAMENTO – RETORNO DOS AUTOS DO STJ
– OBSERVÂNCIA AS DIRETRIZES DO ERESP 1886929/SP E ERESP 1889704/SP – PREENCHIMENTO – ACORDÃO MANTIDO COM AS COMPLEMENTAÇÕES NECESSÁRIAS – RECURSO DESPROVIDO.

Embora o STJ tenha decidido no recente julgamento dos EREsp 1886929/SP e EREsp 1889704/SP que o rol da ANS é taxativo, foram estabelecidas algumas diretrizes a serem observadas.

Devido a ausência de previsão contratual que exclua expressamente a cobertura para a Porstatectomia Radical Laparoscópica Robótica, bem como, a previsão do art. 10 da Lei 9.656/1998, além do fato que a Lei 14.454/2022 que estabeleceu critério para tratamento de saúde que não está incluído no rol do ANS, é posterior ao fato, deve ser mantido o acórdão que desproveu a apelação.

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL
1000381-38.2019.8.11.0003

APELANTE:

UNIMED DE LONDRINA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADA:

LAÉRCIO MUNIZ

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de apelação cível interposto pela
UNIMED DE LONDRINA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
contra sentença proferida pelo juízo da 3a Vara Cível da Comarca de Rondonópolis/MT, MM. Milene Aparecida Pereira Beltramini, lançada nos autos da Ação de Ressarcimento de Despesas Médicas c/c Indenização por Danos Morais, ajuizada por
LAÉRCIO MUNIZ,
que julgou procedente o pedido inicial condenando a requerida a ressarcir ao autor as despesas médicas-hospitalares no valor de R$26.000,00 (vinte e seis mil reais), devidamente comprovado nos autos, sobre o qual incidirá correção monetária desde o desembolso e juros de mora desde a citação (Súm. 362/STJ), bem como condenou a parte promovida ao pagamento de indenização por danos morais no importe de R$10.000,00 (dez mil reais) corrigidos deste o arbitramento e com juros de mora desde a citação. Além disso, condenou a requerida ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, a favor do advogado do autor, em 15% do valor atualizado da condenação, nos termos do artigo 85, § 2o, do CPC.

Em suas razões recursais, em suma, no ponto que importa para analise, a apelante defende que “
a Lei 9656/98 exclui, sim, o atendimento realizado pela técnica de ROBÓTICA, pois, conforme referiu a OPERADORA na Contestação, para que o procedimento tenha cobertura pela ANS, a técnica de ROBÓTICA deve estar prevista no Rol de Procedimentos da ANS para esse procedimento, conforme dicção do Art. 12 da RN 428/2017
” (sic).

Assevera que “
restou comprovado que não houve negativa de cobertura por parte da OPERADORA. A OPERADORA, conforme bem assentou a sentença, liberou e pagou pelo procedimento solicitado
” (sic).

Aduz “
que o que causa desequilíbrio na relação contratual, causando desvantagem exagerada não são as cláusulas que, expressamente, excluem da cobertura contratada tratamentos não relacionados no Rol de Procedimentos da ANS e nas suas Diretrizes, sob, inclusive, o amparo da legislação de regência, mas sim decisões como as tais, que ignoram que tudo quanto foi solicitado ao AUTOR para a OPERADORA foi por ela pago, ignoram as restrições contratuais e ignoram o fato de que a mensalidade praticada pelo Plano foi calculada com fundamento exatamente na abrangência das coberturas contratadas e que, no caso, não contempla tratamentos não constantes do referido ROL
” (sic).

Afiança que “
a ANS é um organismo criado por lei para defender o interesse público nos planos de saúde complementares e as suas Resoluções têm valor inquestionável. Se as Resoluções da ANS forem interpretadas como meramente exemplificativas, então não haverá limite ou qualquer restrição de cobertura, o que não se pode conceber
” (sic).

Diz que não houve qualquer negativa indevida e que “
se o atendimento foi realizado outra técnica – ROBÓTICA – diferente da solicitada e paga pela OPERADORA a OPERADORA jamais poderia ter sido responsabilizada. Até porque a Lei 9656/98 exclui, sim, o atendimento realizado pela técnica de ROBÓTICA, pois, conforme referiu a OPERADORA na Contestação, para que o procedimento tenha cobertura pela ANS, a técnica de ROBÓTICA deve estar prevista no Rol de Procedimentos da ANS para esse procedimento, conforme dicção do Art. 12 da RN 428/2017
” (sic).

Alega que inexiste dano moral a ser indenizado, já que o “
STJ tem firmado o entendimento que somente existem Danos Morais quando a recusa da OPERADORA quando agrava a condição clínica do paciente
” (sic).

Está Colenda Câmara, na sessão de 26/01/2022, por unanimidade, desproveu o recurso de apelação (id. 11628475), dá mesma forma, foi rejeitou o Recurso de Embargos de Declaração (Id 125317150).

Inconformada, a Apelante interpôs Recurso Especial, no qual foi parcialmente provido, determinando que esta Corte, proceda novo exame da Apelação, em virtude de o Acordão ter decidido de forma contrária ao posicionamento adotado pela Segunda Seção do STJ, no sentido de que, em regra, o Rol da ANS é taxativo e que pode ser mitigado em apenas algumas hipóteses, determinou que esta Corte, proceda novo exame da Apelação, quanto a avaliação do preenchimento dos requisitos para o deferimento excepcional da cobertura, delineados pela Segunda Sessão daquele Tribunal Superior.

É o relatório.

V O T O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Inicialmente, importante relembrar a deslinde da apelação que será reanalisada por esta Corte de Justiça.

No presente caso, aduz o autor que foi diagnosticado com câncer de próstata, sendo prescrita a necessidade da retirada total da próstata (LINFADENECTOMIA PÉLVICA LAPAROSCÓPICA + PROSTATA RESICULECTOMICA RADICAL LAPAROSCÓPICA), sendo indicado pelo médico que o acompanha a utilização da técnica robótica durante o procedimento cirúrgico, menos invasiva e que poderia dar melhor qualidade de vida e breve retorno às atividades laborais, o que não ocorreria pelo método convencional.

Todavia, foi realizada a cirurgia robótica no dia 10/11/2018, porém a demandada não autorizou a cirurgia pelo método robótico, mas sim, tão somente, pelo método convencional, razão pela qual visa o reembolso das despesas medico hospitalares e a condenação da promovida ao pagamento de indenização por danos morais.

Após regular processamento da demanda, a requerida foi condenada a ressarcir ao autor as despesas médicas-hospitalares no valor de R$26.000,00 (vinte e seis mil reais), devidamente comprovado nos autos, bem como ao pagamento de indenização por danos morais no importe de R$10.000,00 (dez mil reais) corrigidos deste o arbitramento e com juros de mora desde a citação, cujos termos são agora rebatidos por meio da presente apelação.

Em sede de recurso, esta Câmara manteve a sentença inalterada, consoante ementa:

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS – PLANO DE SAÚDE – PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PRESCRITO POR MÉDICO DO PACIENTE –LINFADENECTOMIA PÉLVICA LAPAROSCÓPICA E PRÓSTATA RESICULECTOMICA RADICAL LAPAROSCÓPICA VIA ROBÓTICA – NEGATIVA DE COBERTURA – PROCEDIMENTO NÃO INCLUÍDO NO ROL DA ANS – ROL EXEMPLIFICATIVO – PAGAMENTO DAS DESPESAS PELO CONSUMIDOR – DANO MORAL CONFIGURADO – VALOR DA INDENIZAÇÃO RAZOÁVEL E PROPORCIONAL – DANO MATERIAL DEVIDO – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. O plano de saúde não pode se recusar a custear o tratamento clínico prescrito pelo médico especialista que acompanha o paciente, ao fundamento de que não consta na Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde, uma vez que os procedimentos apresentados pela ANS não são taxativos, conforme entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça. A recusa de cobertura para o tratamento pleiteado enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito da beneficiária, cujo valor se submete ao princípio da moderação e razoabilidade. Havendo desembolso de valores para a realização do tratamento prescrito, deve ser restituído o montante ao consumidor a título de danos materiais.”
(TJ-MT 10003813820198110003 MT, Relator: ANTÔNIA SIQUEIRA GONCALVES, Data de Julgamento: 26/01/2022, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 31/01/2022)

Sobre o Rol da ANS possuir caráter exemplificativo, extrai-se do acórdão
:

“[...] Convém ressaltar, ainda, que o rol da ANS mencionado pela ré em seu apelo é utilizado como referência e apresenta os eventos de saúde mínimos e básicos que devem ser obrigatoriamente cobertos.

Importante destacar, que embora a 4o Turma do STJ, por ocasião do julgamento do Recurso Especial no 1.733.013/PR, entendeu pelo caráter taxativo do rol de procedimentos previsto pela ANS, cabe esclarecer, que eventual alteração da posição dos ministros integrantes da 4o Turma, não representa modificação da posição do STJ.

Nota-se, que após o julgamento do Recurso Especial no 1.733.013/PR, pela 4o Turma, a 3o Turma do STJ reiterou expressamente sua posição no sentido de que o rol possui caráter exemplificativo, senão vejamos:

“CIVIL E PROCESSO CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO EXPERIMENTAL. RECUSA DE COBERTURA. IMPOSSIBILIDADE. ROL DA ANS. ACÓRDÃO RECORRIDO EM CONFORMIDADE COM A JURISPRUDÊNCIA DOMINANTE DO STJ. SÚMULA No 568 DO STJ. COPARTICIPAÇÃO. FALTA DE IMPUGNAÇÃO ESPECÍFICA AOS FUNDAMENTOS DO ACÓRDÃO RECORRIDO. SÚMULA No 283 DO STF. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. REFORMA DO JULGADO. ANÁLISE DE MATÉRIA FÁTICO-PROBATÓRIA. INCIDÊNCIA DA SÚMULA No 7 DO STJ. DISSÍDIO INTERPRETIVO PREJUDICADO. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. Aplica-se o NCPC a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo no 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC. 2. O entendimento dominante nesta Corte é de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, procedimento ou material imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário, inclusive os experimentais, ou ainda não previstos em rol da ANS. 3. Em que pese a existência de precedente da eg. Quarta Turma entendendo ser legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS, esta eg. Terceira Turma, no julgamento do REsp no 1.846.108/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, julgado aos 2/2/2021, reafirmou sua jurisprudência no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos. Incidência, à hipótese, da Súmula no 568 do STJ. 4. Existindo argumento capaz de manter o acórdão impugnado por suas próprias pernas, não havendo o ataque específico a tal ponto, colhe-se a incidência, por analogia, da Súmula no 283 do STF. 5. Qualquer outra análise acerca da configuração do dano moral e consequente dever de reparação, da forma como trazida no recurso especial, necessitaria do reexame da matéria fático-probatória, o que é inviável, devido ao óbice da Súmula no 7 do STJ. 6. A jurisprudência desta Corte firmou o entendimento de que não é possível o conhecimento do apelo nobre interposto pela divergência, na hipótese em que o dissídio é apoiado em fatos, e não na interpretação da lei. Isso porque a Súmula no 7 do STJ também se aplica aos recursos especiais interpostos pela alínea c do permissivo constitucional. 7. Agravo interno não provido.” (AgInt no REsp 1929629/RS, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 25/05/2021, DJe 28/05/2021)

Dessarte, o plano de saúde, escudado em cláusula abusiva, não pode negar a cobrir as despesas com o tratamento indicado, se os autos estão a comprovar a gravidade do caso e a indicação do médico que assistia o paciente.

Nesse passo, com a negativa de cobertura resta demonstrado o ato ilícito e, por consequência, o defeito na prestação do serviço.

(...)” (Id. 115720964).

No entanto, com a interposição do Recurso Especial da apelante, a Ministra Nancy Andrighi, do Superior Tribunal de Justiça, determinou a reanálise do caso, sob a ótica do rol de procedimento da ANS, especialmente o item 4, que impõe à operadora a obrigação de cobrir,
excepcionalmente
, procedimento ou evento não listado no rol da ANS e que não seja objeto de contratação de cobertura ampliada nem esteja previsto em aditivo contratual.

Ocorre que a decisão unipessoal da Ministra Nancy Andrighi datada em 15/09/2022, é anterior a Lei 14.454/2022, que alterou a Lei 9.656/1998, nos seguintes termos:

“Art. 10 [...]

[...]

§ 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.

§ 13.
Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico

ou odontólogo

assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.

[...]

§ 6o As coberturas a que se referem as alíneas c do inciso I e g do inciso II do caput do art. 12 desta Lei são obrigatórias, em conformidade com a prescrição médica, desde que os medicamentos utilizados estejam registrados no órgão federal responsável pela vigilância sanitária, com uso terapêutico aprovado para essas finalidades, observado o disposto no § 7o deste artigo.

Ou seja, naquela época não havia a exigência do parágrafo 13o, devendo ser aplicado a lei prevista na época, aliado a isto, transcrevo o Art. 10 da Lei 9.656/1998, vigente na época.

“[...]

Art. 10.

É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto:

I - tratamento clínico ou cirúrgico experimental;

II - procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim;

III - inseminação artificial;

IV - tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética;

V - fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados;

VI - fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas ‘c’ do inciso I e ‘g’ do inciso II do art. 12.

VII - fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico;

VIII – [...] Revogado.

IX - tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes;

X – casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade competente.

§ 1o As exceções constantes dos incisos deste artigo serão objeto de regulamentação pela ANS.

§ 2o As pessoas jurídicas que comercializam produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei oferecerão, obrigatoriamente, a partir de 3 de dezembro de 1999, o plano-referência de que trata este artigo a todos os seus atuais e futuros consumidores.

§ 3o Excluem-se da obrigatoriedade a que se refere o § 2o deste artigo as pessoas jurídicas que mantêm sistemas de assistência à saúde pela modalidade de autogestão e as pessoas jurídicas que operem exclusivamente planos odontológicos.

§ 4o A amplitude das coberturas, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, será definida por normas editadas pela ANS
” [...]

Logo, como visto a Lei não excluía a Prostatectomia Radical Laparoscópica Robótica, sendo que, nos termos do § 1o, de seu artigo 10, as exceções devem ser analisadas pela Agência Nacional de Saúde - ANS.

É notório que o procedimento Prostatectomia Radical Laparoscópica realizado pelo apelante, poder ser feito pelo meio convencional ou robótico, ficando a cargo do médico que assiste o paciente optar.

Aliado a isto, verifica-se que o procedimento realizado foi o robótico conforme Id. 107503085, de modo que devido o reembolso do valor pago pelo apelante, já que não há notícias sobre a realização de cirurgia simples.

Como muito bem enfatizado pelo juízo de origem “
O que se vê aqui, lamentavelmente, é a má-fé perpetrada pelo HOSPITAL FELÍCIO ROCHA, vez que cobrou o procedimento cirúrgico em duplicidade, ou seja, cobrou a cirurgia simples da operadora do plano de saúde e a sofisticada, robótica, do consumidor,
parte hipossuficiente na relação negocial
. Um absurdo só
” (sic).

Por fim, ressalto que apesar não haver diferença nos desfechos oncológicos quanto às técnicas cirúrgicas (via aberta, laparoscópica ou robótica), há significativa diferença quanto ao período de recuperação, por ser menos invasiva e que poderia dar uma qualidade de vida normal com retorno breve às atividades laborais.

Dessa forma, devido ausência de previsão contratual que exclua expressamente a cobertura para a Porstatectomia Radical Laparoscópica Robótica, bem como, a previsão do art. 10 da Lei 9.656/1998, além do fato que a Lei 14.454/2022 que estabeleceu critério para tratamento de saúde que não está incluído no rol do ANS, é posterior ao fato, mantenho o acórdão que desproveu o recurso de apelação.

Diante o exposto, em REJULGAMENTO, mantenho o acórdão que
negou provimento ao recurso
para manter a sentença.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 26/04/2023