Tribunal: TJMT
Processo: 1000801-23.2022.8.11.0008
Órgão julgador: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-06-21
Data de publicação: 2023-06-22

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PARCIALMENTE AUTORIZADO – NEGATIVA DE COBERTURA PAUTADA EM JUNTA MÉDICA – LEGALIDADE – FORNECIMENTO DE APARELHO DE NEUROMONITORAMENTE – OBRIGATORIEDADE – ROL DA ANS – REFERÊNCIA BÁSICA – DESPESAS HOSPITALARES – AUSÊNCIA DE NEGATIVA – REEMBOLSO INDEVIDO - SUCUMBENCIA RECÍPROVA CONFIGURADA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
É legítima a recusa pautada em parecer desfavorável da junta médica quando a técnica solicitada não for devidamente justificada pelo médico assistente.
Impõe-se o indeferimento do pedido de restituição de valores se não demonstrada a recusa da Operadora em autorizar o procedimento.
Havendo sucumbência recíproca, os ônus são distribuídos proporcionalmente entre os litigantes (art. 86 do CPC).

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1000801-23.2022.8.11.0008
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar, Cirurgia, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[MARIA JOSÉ DOS SANTOS, repr. do ESPÓLIO de JOSE MARIA DOS SANTOS registrado(a) civilmente como JOSE MARIA DOS SANTOS - CPF: 730.854.214-91 (APELADO), JUCELI DE FATIMA PLETSCH - CPF: 809.590.671-91 (ADVOGADO), KESSILA RODRIGUES LOPES - CPF: 018.291.131-43 (ADVOGADO), UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 02.597.394/0001-32 (APELANTE), CLESIO PLATES DE OLIVEIRA - CPF: 014.996.091-32 (ADVOGADO), LUCIANO DE SALES - CPF: 255.809.778-40 (ADVOGADO), FRANCISMAR SANCHES LOPES - CPF: 045.548.258-68 (ADVOGADO), UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 02.597.394/0001-32 (APELANTE), RIKELLE GOMES MAIA - CPF: 044.863.621-28 (ADVOGADO), JOSEINA SANTOS DE QUEIROZ - CPF: 994.851.330-49 (ADVOGADO), RODRIGO SOARES NUNES DA COSTA - CPF: 022.768.861-96 (ADVOGADO), ISABELLE VACCARI RIGUI - CPF: 054.631.041-90 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PARCIALMENTE PROVIDO, UNÂNIME

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PARCIALMENTE AUTORIZADO – NEGATIVA DE COBERTURA PAUTADA EM JUNTA MÉDICA – LEGALIDADE – FORNECIMENTO DE APARELHO DE NEUROMONITORAMENTE – OBRIGATORIEDADE – ROL DA ANS – REFERÊNCIA BÁSICA – DESPESAS HOSPITALARES – AUSÊNCIA DE NEGATIVA – REEMBOLSO INDEVIDO - SUCUMBENCIA RECÍPROVA CONFIGURADA –
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

É legítima a recusa pautada em parecer desfavorável da junta médica quando a técnica solicitada não for devidamente justificada pelo médico assistente.

Impõe-se o indeferimento do pedido de restituição de valores se não demonstrada a recusa da Operadora em autorizar o procedimento.

Havendo sucumbência recíproca, os ônus são distribuídos proporcionalmente entre os litigantes (art. 86 do CPC).

R E L A T Ó R I O

Apelação em Ação de Ressarcimento de Despesas Médico-Hospitalares c/c Danos Morais julgada parcialmente procedente para
condenar a ré
“
a fornecer a cobertura do tratamentos/procedimentos, exames e cirurgia indicados ao autor, incluindo também: 1) Tratamento cirúrgico da fístula liquórica e 2) Reconstrução com rotação do músculo temporal (face); 3) Eletrodos Corticais IOM – C10 – 06 BIOM; 4) Selante Dural Duraseal 202010DS (Endocardio); e 5) Membrana Matriz Enxerto Dural Duragen ID-3301-I, na rede credenciada, de acordo com a prescrição médica anexada aos autos e para condenar a requerida a ressarcir os valores gastos com exames não liberados pela operadora de saúde, realizados de forma particular no valor de R$402,33 (quatrocentos e dois reais e trinta e três centavos), corrigido monetariamente pelo INPC, e acrescido de juros de 1% (um por cento) ao mês a partir da citação
”.

Além disso, foi condenada a arcar com as custas processuais e os honorários advocatícios de 10% sobre o valor da causa.

A apelante argumenta que não há razão para o reembolso dos valores pagos pois inexiste comprovação de que o apelado tenha solicitado o exame.

Alega que agiu em exercício regular de direito, sobretudo porque está amparada pelo parecer desfavorável da junta médica instaurada em razão da divergência quanto a alguns procedimentos e materiais requeridos.

Argui que a única negativa com base no rol da ANS foi com relação a estação de navegação Kick 2, vez que o contrato celebrado entre as partes exclui expressamente a cobertura de instrumentos não contemplados pela agência reguladora.

Diz que, quanto aos demais procedimentos indeferidos, a decisão está pautada em dados técnicos emitidos pelo médico desempatador.

Subsidiariamente, se insurge quanto à verba honorária, pois considera que houve sucumbência recíproca.

Contrarrazões no ID. 153093185.

É o relatório.

Des. Rubens de Oliveira Santos Filho

Relator

V O T O R E L A T O R

O apelado, à época com 58 anos de idade, era titular do Plano Plus Empresarial, com abrangência estadual e cobertura ambulatorial e hospitalar com obstetrícia.

Ajuizou a Ação sob a alegação de que foi diagnosticado com neoplasia maligna cerebral, motivo pelo qual foi-lhe prescrita cirurgia com neuronavegador, porém o fornecimento do aparelho foi negado pela ré.

Diz que também foram indeferidos alguns exames e os procedimentos como tratamento cirúrgico da fístula liquórica, reconstrução com rotação do músculo temporal (face), eletrodos corticais IOM – C10 – 06 BIOM; selante dural duraseal 202010DS (Endorcardio); e membrana matriz enxerto dural duragen ID-3301-I.

Por sua vez, a Operadora alega que agiu em exercício regular de direito, sobretudo porque está amparada pelo parecer desfavorável da junta médica instaurada em razão da divergência quanto a alguns procedimentos e materiais requeridos.

Aduz que após debate técnico, o médico desempatador aderiu às recomendações do profissional que acompanhava o paciente, exceto quanto ao tratamento cirúrgico da fístula liquórica e à reconstrução com rotação do músculo temporal (face).

Além disso, recusou o fornecimento da

estação de navegação Kick 2, vez que o contrato celebrado entre as partes exclui expressamente a cobertura de instrumentos não contemplados pela agência reguladora.

A presente lide é regida pelo CDC, cujos artigos 18, § 6o, III, e 20, § 2o, enunciam a imprescindibilidade de adequação dos produtos e serviços à legítima expectativa do consumidor.

Ainda que admitida a possibilidade de conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor nos contratos de plano de saúde, revela-se abusiva a que exclui o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento da doença coberta pelo plano.

Nesse sentido:

AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL - AÇÃO CONDENATÓRIA - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO. INSURGÊNCIA DA PARTE DEMANDADA.

1. Ainda que a Lei 9.656/98 não retroaja aos contratos de plano de saúde celebrados antes de sua vigência, é possível aferir eventual abusividade de suas cláusulas à luz do Código de Defesa do Consumidor. Precedentes.

2.
Nos termos da jurisprudência desta Corte, revela-se abusivo o preceito excludente do custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clinico ou do procedimento cirúrgico ou de internação hospitalar relativos a doença coberta. Incidência da Súmula 83/STJ
.

2.1. Nesse contexto, derruir as conclusões do decisum atacado, no sentido de que houve abusividade na recusa, bem como de que esta ocasionou dano moral indenizável, encontra óbice nas Súmulas 5 e 7 desta Corte.

3. A indenização por danos morais fixada em quantum sintonizado aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade não autoriza sua modificação em sede de recurso especial, cabível apenas em casos de manifesta excessividade ou irrisoriedade, o que não se evidencia no presente caso. Incidência da Súmula 7 do STJ. Precedentes.

4. Agravo regimental desprovido. (AgRg no AREsp 801.687/PR, Rel. Ministro MARCO BUZZI , QUARTA TURMA, julgado em 26/8/2019, DJe 30/8/2019)

CIVIL. AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. PRÓTESE IMPORTADA.

1.
Abusiva a cláusula restritiva de direito que exclui do plano de saúde o custeio de prótese em procedimento cirúrgico coberto pelo plano e necessária ao pleno restabelecimento da saúde do segurado, sendo indiferente, para tanto, se referido material é ou não importado. Precedentes
.

2. Agravo regimental desprovido.

(STJ - AgRg no Ag: 1139871 SC 2008/0284137-6, Relator: Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, Data de Julgamento: 27/04/2010, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 10/05/2010)

Deste Tribunal:

AGRAVO INTERNO – AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE – RELAÇÃO DA ANS – ROL EXEMPLIFICATIVO – AVALIAÇÃO DE COMPETÊNCIA DO MÉDICO RESPONSÁVEL PELO CASO –
NEGATIVA PARA CUSTEIO DE MATERIAL CIRÚRGICO - CUSTEIO DEVIDO
– REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC PRESENTES – DECISÃO MANTIDA – COMINAÇÃO DE MULTA – POSSIBILIDADE – QUANTIA RAZOÁVEL - RECURSO NÃO PROVIDO. Deve prevalecer o entendimento de que o rol da ANS é meramente exemplificativo para, desta forma, garantir o tratamento efetivo das doenças listadas na CID, sendo abusiva a negativa da cobertura pelo plano de saúde do método prescrito pelo médico que acompanha o caso.
A recusa de custeio dos materiais cirúrgicos recomendados pelo médico sem justificativa plausível é indevida.
Aplica-se multa diária como meio coercitivo para o cumprimento de obrigação de fazer ou não fazer (art. 537 do CPC), e o valor arbitrado não comporta redução quando mostrar-se razoável.

(TJ-MT 10030402420228110000 MT, Relator: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Data de Julgamento: 11/05/2022, Quarta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 12/05/2022)

O plano contratado pelo autor prevê cobertura obrigatória para a doença, todavia, houve discordância em relação à técnica indicada e à alguns materiais, sendo instaurada junta médica para avaliação das justificativas colocadas (Id. 153093169).

Consta que, quanto ao tratamento cirúrgico da fístula liquórica e à reconstrução com rotação do músculo temporal (face), o parecer emitido pelo profissional desempatador foi no sentido de que “
o ato neurocirúrgico per si já inclui todo o processo de fechamento do sítio, não havendo justificativa para cobranças adicionais
”.

Neste caso, o médico do apelado não apresentou justificativa idônea capaz de afastar a conclusão do especialista, cuja indicação é dada por ele mesmo, dentre os 4 nomes sugeridos pelo plano de saúde.

Por outro lado, o uso do aparelho foi devidamente esclarecido por ele, que consignou a importância da sua utilização para redução ou déficit pós cirúrgico, sendo que a ausência desse recurso configuraria negligência médica (ID. 153088182), enquanto a ré se limitou a defender que não integra o rol de coberturas obrigatórias da ANS.

Assim, é mais prudente que prevaleça a opinião do profissional responsável pelo paciente.

Por fim, inexiste comprovação de que houve negativa de custeio de exames e a nota fiscal juntada pelo apelado não descreve os serviços prestados, de maneira que é indevida a restituição dos R$ 402,33.

A apelante se insurge ainda contra a condenação aos pagamentos das custas processuais.

É necessário ressaltar que o art. 86 do CPC determina que, “
se cada litigante for, em parte, vencedor e vencido, serão proporcionalmente distribuídas entre eles as despesas
”.

A hipótese se enquadra no dispositivo acima transcrito, sendo devido o rateio na proporção da sucumbência, pois foi indeferida a condenação em danos morais.

Pelo exposto,
dou parcial provimento
ao Recurso para afastar o reembolso dos R$ 402,33 e o custeio dos procedimentos denominados “
tratamento cirúrgico da fístula liquórica
” e “
reconstrução com rotação do músculo temporal (face)
”, além de reconhecer a sucumbência recíproca e redistribuir os ônus em 50% para cada litigante.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 21/06/2023