Tribunal: TJMT
Processo: 1000206-52.2016.8.11.0002
Órgão julgador: JOAO FERREIRA FILHO
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-01-24
Data de publicação: 2023-02-09

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS – PLANO DE SAÚDE – UNIMED FÁCIL - NEGATIVA DE COBERTURA DE INTERNAÇÃO EM REDE HOSPITALAR NÃO CREDENCIADA – PREVISÃO CONTRATUAL DE COBERTURA EXCLUSIVA DE INTERNAÇÃO E PROCEDIMENTOS EM ESTABELECIMENTO INDICADOS PELO PLANO – NEGATIVA COMO EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO – INEXISTÊNCIA DE DANO MORAL INDENIZÁVEL – PEDIDO AUTORAL IMPROCEDENTE – SENTENÇA REFORMADA – RECURSO PROVIDO. 1. Em razão da expressa exclusão contratual de cobertura de tratamento e internação em rede hospitalar não credenciada, não se pode compelir a operadora do plano de saúde a fornecê-los sob a justificativa unigênita de que houve indicação médica. 2. Se a negativa de cobertura do tratamento configura exercício regular de direito, porquanto exercida com base em cláusula contratual expressa, descabe a condenação da Operadora ao pagamento de indenização por dano moral.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1000206-52.2016.8.11.0002
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
JOAO FERREIRA FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[MACELA DE SOUZA CASTRO LEDUR - CPF: 013.034.391-90 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), C. R. L. F. (APELADO), DANNILO MONTEIRO LIMA - CPF: 061.563.244-02 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (REPRESENTANTE), MACELA DE SOUZA CASTRO LEDUR - CPF: 013.034.391-90 (APELADO), EDGLEYTON BARBOSA DA SILVA - CPF: 030.012.191-14 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (REPRESENTANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU O RECURSO.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS – PLANO DE SAÚDE – UNIMED FÁCIL - NEGATIVA DE COBERTURA DE INTERNAÇÃO EM REDE HOSPITALAR NÃO CREDENCIADA – PREVISÃO CONTRATUAL DE COBERTURA EXCLUSIVA DE INTERNAÇÃO E PROCEDIMENTOS EM ESTABELECIMENTO INDICADOS PELO PLANO
– NEGATIVA COMO EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO – INEXISTÊNCIA DE DANO MORAL INDENIZÁVEL – PEDIDO AUTORAL IMPROCEDENTE – SENTENÇA REFORMADA –
RECURSO PROVIDO
. 1.
Em razão da expressa exclusão contratual de cobertura de tratamento e internação em rede hospitalar não credenciada, não se pode compelir a operadora do plano de saúde a fornecê-los sob a justificativa unigênita de que houve indicação médica. 2. Se a negativa de cobertura do tratamento configura exercício regular de direito, porquanto exercida com base em cláusula contratual expressa, descabe a condenação da Operadora ao pagamento de indenização por dano moral.

R E L A T Ó R I O

O Exmo. Sr. Des. JOÃO FERREIRA FILHO (relator)

Egrégia Câmara:

Recurso de APELAÇÃO CÍVEL interposto pela UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, contra a r. sentença proferida pela MMa. Juíza de Direito da 4a Vara Cível da Comarca de Várzea Grande/MT, que nos autos da ação de “
Obrigação de Fazer c/c Reparação por Danos Morais e Materiais
”

(Proc. no 1000206-52.2016.8.11.0002), ajuizada contra a apelante por CEZAR RODRIGO LEDUR FILHO, representado pela mãe MARCELA DE SOUZA CASTRO LEDUR, julgou parcialmente procedente o pedido autoral para determinar que a Cooperativa/ré autorize a realização de procedimento cirúrgico e internação na unidade hospitalar requerida pela parte autora (Hospital Femina), conforme solicitação médica, condenando-a ao pagamento de indenização a título por danos morais no valor de R$ 8 mil, corrigidos monetariamente pelo INPC a partir do arbitramento e juros de mora de 1% a.m. desde a citação; a r. sentença também condenou a ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, estes, fixados em 15% sobre o valor da condenação (cf. Id.
no 115807470 - pág. 5).

A
UNIMED insiste em que inexiste previsão em contrato ou lei que a obrigue a cobrir os custos do procedimento prescrito ao autor, afinal, “ (ele)
é beneficiário do plano de saúde tipo UNIFÁCIL, e o referido contrato conta com a previsão expressa acerca dos hospitais que não contam com a respectiva cobertura contratual, como é o caso da Clínica Femina, tendo todos os usuários conhecimento prévio e amplo antes de aderir ao contrato
”,
de modo que a
negativa de cobertura questionada nos autos ocorreu com apoio em expressa disposição contratual
e com o respaldo de
norma editada pela agência reguladora do setor
.

Enfatiza que, no caso,
é vedado ao contrato extrapolar os limites legais impostos pela legislação de regência, em especial aqueles preconizados pela Lei n° 9.656/98, que dispõe de maneira específica sobre os “
planos privados de assistência à saúde
”, assim como não pode ser exigido de qualquer dos contratantes “
além daquilo estabelecido legal e contratualmente
”, até mesmo porque, segundo diz “
o item 3.2, parágrafo único
”, do contrato ora discutido, a cobertura de procedimentos, tratamentos e internações estão restritos aos hospitais credenciados à rede de atendimento da operadora de Plano de Saúde, desobrigando a ré de autorizar tais solicitações em locais de livre escolha do usuário (cf. Id. no 115807486 - pág. 17).

Afirma, ainda, que
não se pode onerar uma das partes contratantes em função das escolhas da outra, pois, a parte apelante não pode ser penalizada com a inobservância das cláusulas contratuais vigente, por parte da apelada quando a mesma ainda estava vinculada ao plano, posto ter atendido expressamente a vontade desta quando firmado o acordo e estando igualmente em par com a legislação de regência, ressaltando, neste aspecto, que “
a Clínica Femina não faz parte da rede Unimed Fácil, de sorte que não há falar em negativa por parte do plano de saúde quanto a esse fato, especialmente porque existem outros hospitais, tal como ofertado ao requerente, que possuem a mesma estrutura técnica apta para o atendimento do autor, ora apelado
” (cf. Id. no 115807486 - pág. 18), então, por tais fundamentos, pede o provimento do recurso, para que seja reformada a sentença e julgado improcedente o pedido autoral (cf. Id. no 129036695 - pág. 43).

Intimado, o apelado não apresentou contrarrazões (cf. Id. no 115807491).

A d. Procuradora Geral de Justiça opinou pelo provimento do recurso, destacando, sobre a pretensão do autor
“de escolher o estabelecimento hospitalar, é preciso ter em conta que, valendo-se de orçamentos constituídos com o que seus contratantes lhes pagam, as operadoras de planos de saúde não podem ser forçadas à filantropia nem ao assistencialismo. Não podem ser compelidas ao que não as obriga. O universo jurídico em que atuam é o que cabe dentro dos contratos que celebram”
(cf. Id. no 140127186 - pág. 5).

É o relatório.

V O T O

O Exmo. Sr. Des. JOÃO FERREIRA FILHO (relator)

Egrégia Câmara:

O mérito da lide envolve discussão em torno da legitimidade da negativa de cobertura contratual de internação e realização de procedimento cirúrgico (retirada de liquido dos pulmões e estrutura de unidade de terapia intensiva neonatal), no Hospital Femina, conforme indicação médica, ao fundamento de que o plano contratado pelo autor restringe a assistência ao tratamento solicitado nos hospitais credenciados ao plano Unimed Fácil.

Ao enfrentar a questão, a MMa. Juíza concluiu que a negativa da ré Unimed foi injusta e indevida, na medida em que “
o contrato avençado entre as partes é nitidamente um contrato de adesão, onde as cláusulas são expostas de forma unilaterais pela requerida sem qualquer possibilidade de discussão acerca das mesmas, sendo a parte autora praticamente obrigada a aderir em um contrato já previamente confeccionado
”, sendo assim, “
várias abusividades podem ser praticadas por aquela parte que simplesmente impôs o contato, necessário se faz que, em caso de dúvida, a interpretação das cláusulas contratuais se dê de forma mais favorável ao consumidor, pois este é a parte hipossuficiente na relação existente entre as partes, cabendo ao Poder Judiciário restabelecer o equilíbrio e igualdade na relação contratual
”, e que “
restou incontroverso que a parte autora firmou contrato de adesão ao plano de saúde junto as requeridas (Id. 3013413), bem como que foi diagnosticada com “derrame pleural” sendo recomendado a realização de procedimento cirúrgico, consoante se infere dos documentos colacionados junto a inicial (...), tenho que a previsão contratual de cláusulas limitativas da cobertura do plano de saúde, mesmo em situações de doenças preexistentes, é de se ter como inexistente para validade de disposições contratuais dessa natureza
”.

O contrato celebrado pelas partes expressamente estabelece, em sua “C
láusula III, item 3.2, parágrafo único – Objeto do Contrato
”, que o serviço/coberturas previstos no contrato será prestado “
pela rede de atendimento do plano UNIMED FÁCIL, dentro dos municípios de Cuiabá e Várzea Grande, assim como, em casos de urgência e emergência
”, e, objetivamente, no “Parágrafo Único”, prevê que “
as consultas médicas eletivas serão realizadas no CENTRO DE ESPECIALIDADES MÉDICAS UNIMED FÁCIL, e conforme necessidade indicada pelo médico assistente,
o paciente poderá ser encaminhado para atendimento clinico, cirúrgico ou ambulatorial nos demais prestadores indicados no Guia de Médicos Cooperados e Hospitais da rede de atendimento do Plano UNIMED FÁCIL
. Para tais casos serão praticadas as coparticipações indicadas no item 17.2 da clausula XVII
”
(cf. Id. no
115806992 - pág. 8), o
u seja, de forma clara e específica, restringe a cobertura contratual aos procedimentos e tratamentos em unidades credenciadas à rede de atendimento do plano contratado, sendo exatamente esse o motivo que levou à negativa de cobertura do procedimento solicitado pelo autor no hospital de sua escolha (cf. Id. no
115806998),
daí porque não se pode acoimar de ilegal a negativa de cobertura/custeio do aludido tratamento/internação, não sendo possível, portanto, sequer cogitar em cometimento de ato ilícito e, consequentemente, em configuração de dano moral indenizável.

E, ainda que o requerente diga ter recorrido aos profissionais da ré Unimed, antes de procurar os serviços em outra unidade hospitalar, não há nenhum elemento de convicção nesse sentido, e, é bom lembrar que a ré Unimed comprovou que há inúmeros hospitais credenciados que podem fornecer o mesmo tratamento cirúrgico indicado ao autor.

Pelo exposto, dou provimento ao recurso, a fim de reformar a sentença e julgar improcedente o pedido autoral.

Considerando o resultado do apelo, inverto o ônus de sucumbência.

Custas pelo autor, observado o que dispõe o art. 98, § 3o, do CPC.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 24/01/2023