Tribunal: TJMT
Processo: 1002227-08.2021.8.11.0040
Órgão julgador: SEBASTIAO DE MORAES FILHO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-03-08
Data de publicação: 2023-04-25

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL – DUPLO APELO - AÇÃO OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E TUTELA DE URGENCIA - PLANO DE SAÚDE – ALEGADA OMISSÃO NO JULGADO INEXITENTE FRENTE À TOTAL PROCEDENCIA DA LIDE – FALTA DE INTERESSE RECURSAL – DANO MORAL MANTIDO – HONORARIOS RECURSAIS MAJORADOS – RECURSO DA AUTORA NÃO CONHECIDO – RECURSO DA REQUERIDA CONHECIDO E DESPROVIDO.
1. - A alegada omissão da sentença quanto ao pedido de fornecimento de acompanhante terapêutico em ambiente escolar, não reside interesse recursal no pedido vez que a sentença foi de TOTAL procedência, englobando assim o tipo de terapia, a sua quantidade e a forma que deve ser fornecida e estando o acompanhamento dentro dos pedidos este também foi deferido em que pese não ter sido explicitado no dispositivo da sentença. Recurso da autora não conhecido.
2. - Incorre em ato ilícito a indevida recusa de cobertura do atendimento médico-hospitalar. Há nexo de causalidade entre a conduta de recusar a cobertura e o resultado suportado pelo beneficiário, quais sejam, transtornos, angústia, abalo psicológico de monta imensurável, mormente por se tratar da própria saúde. O arbitramento do valor da indenização decorrente de dano moral deve ser feito de acordo com os aspectos do caso, sempre com bom senso, moderação e razoabilidade, atentando-se à proporcionalidade com relação ao grau de culpa, extensão e repercussão dos danos e à capacidade econômica das partes, devendo ser mantido o valor arbitrado na sentença, quando se apresenta consentâneo com a realidade do caso concreto. Recurso da requerida conhecido e desprovido, impondo a majoração dos honorários, a rigor do prescrito no § 11, do artigo 85, do Código de Processo Civil.

Inteiro teor:
SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

NÚMERO ÚNICO
: 1002227-08.2021.8.11.0040

CLASSE:
APELAÇÃO CÍVEL (198)

ASSUNTO:
[TRATAMENTO MÉDICO-HOSPITALAR]

RELATOR:
DES. SEBASTIAO DE MORAES FILHO

Turma Julgadora:
[DES. SEBASTIAO DE MORAES FILHO, DES. JOAO FERREIRA FILHO, DESA. MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES. SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):
[UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELANTE), ANA ELISA DEL PADRE DA SILVA - CPF: 027.338.169-50 (ADVOGADO), DEBORA ALINE PINHEIRO - CPF: 039.643.541-63 (ADVOGADO), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (REPRESENTANTE), H. R. D. M. - CPF: 096.657.051-05 (APELADO), DEFENSORIA PUBLICA DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 02.528.193/0001-83 (REPRESENTANTE), LILIANE RODRIGUES FERREIRA DE MORAES - CPF: 580.618.431-53 (APELADO), LILIANE RODRIGUES FERREIRA DE MORAES - CPF: 580.618.431-53 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), MARIA JURACI TERESA SAMPAIO DOS SANTOS - CPF: 104.380.774-82 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), CAIO HENRIQUE NOGUEIRA CARVALHO - CPF: 027.815.791-22 (ADVOGADO), ANA ELISA DEL PADRE DA SILVA - CPF: 027.338.169-50 (ADVOGADO), CAIO HENRIQUE NOGUEIRA CARVALHO - CPF: 027.815.791-22 (ADVOGADO), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), DEBORA ALINE PINHEIRO - CPF: 039.643.541-63 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), MARIA JURACI TERESA SAMPAIO DOS SANTOS - CPF: 104.380.774-82 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELADO), H. R. D. M. - CPF: 096.657.051-05 (APELANTE)]

A C Ó R D Ã O

Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência da DESA. MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR MAIORIA, RECURSO DA
PARTE AUTORA DA AÇÃO NÃO CONHECIDO E RECURSO DA PARTE REQUERIDA DESPROVIDO, NOS TERMOS DO VOTO DO RELATOR, VENCIDA A 2a VOGAL (DESA. MARILSEN ANDRADE ADDÁRIO). PROCESSO JULGADO COM APLICAÇÃO DA TÉCNICA DO ART. 942 DO CPC NA MESMA SESSÃO, TENDO SIDO CONVOCADOS O 3o E 4o VOGAIS PRESENTES NA SESSÃO (DES. JOÃO FERREIRA FILHO E DES. SEBASTIÃO BARBOSA FARIAS).

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL – DUPLO APELO - AÇÃO OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E TUTELA DE URGENCIA - PLANO DE SAÚDE – ALEGADA OMISSÃO NO JULGADO INEXITENTE FRENTE À TOTAL PROCEDENCIA DA LIDE – FALTA DE INTERESSE RECURSAL – DANO MORAL MANTIDO – HONORARIOS RECURSAIS MAJORADOS – RECURSO DA AUTORA NÃO CONHECIDO – RECURSO DA REQUERIDA CONHECIDO E DESPROVIDO.

1. - A alegada omissão da sentença quanto ao pedido de fornecimento de acompanhante terapêutico em ambiente escolar, não reside interesse recursal no pedido vez que a sentença foi de TOTAL procedência, englobando assim o tipo de terapia, a sua quantidade e a forma que deve ser fornecida e estando o acompanhamento dentro dos pedidos este também foi deferido em que pese não ter sido explicitado no dispositivo da sentença. Recurso da autora não conhecido.

2. - Incorre em ato ilícito a indevida recusa de cobertura do atendimento médico-hospitalar. Há nexo de causalidade entre a conduta de recusar a cobertura e o resultado suportado pelo beneficiário, quais sejam, transtornos, angústia, abalo psicológico de monta imensurável, mormente por se tratar da própria saúde. O arbitramento do valor da indenização decorrente de dano moral deve ser feito de acordo com os aspectos do caso, sempre com bom senso, moderação e razoabilidade, atentando-se à proporcionalidade com relação ao grau de culpa, extensão e repercussão dos danos e à capacidade econômica das partes, devendo ser mantido o valor arbitrado na sentença, quando se apresenta consentâneo com a realidade do caso concreto. Recurso da requerida conhecido e desprovido, impondo a majoração dos honorários, a rigor do prescrito no § 11, do artigo 85, do Código de Processo Civil.

R E L A T Ó R I O

EXMO. SR. DES. SEBASTIÃO DE MORAES FILHO (RELATOR):

Egrégia Câmara:

Trata-se de recursos de apelação cível interpostos contra a sentença de ID: 144951665, proferida pelo Juízo da 2a Vara Cível da Comarca de Sorriso-MT, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Materiais com pedido de Tutela Provisória 1002227-08.2021.8.11.0040; proposta por H. R. D. M representada por sua genitora LILIANE RODRIGUES FERREIRA DE MORAES, em face de UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO que julgou procedente os pedidos, art. 487, I do NCPC, como segue: “... Ante o exposto, JULGO PROCEDENTE pedido formulado pela parte autora, confirmando a liminar anteriormente concedida para CONDENAR a parte ré a fornecer, por tempo indeterminado, o tratamento através da terapia ABA à Requerente, sem limitação de sessões, sempre em consonância com o número de sessões indicadas pela médica da Requerente, respeitando eventuais alterações no tratamento, seja por outra terapia indicada, seja pela alteração no número de sessões, e fornecendo, ainda, todos os demais tratamentos necessários ao tratamento eficaz da patologia, NO PRAZO DE ATÉ 05 (CINCO) DIAS, sob pena de multa diária, no valor de R$ 1.000,00 (um mil reais), limitada à R$ 10.000,00 (dez mil reais). Bem como condenar a ré a pagar a parte autora, para compensar os danos morais causados, R$ 5.000,00, acrescidos de correção monetária, desde a publicação desta sentença, e de juros de mora de 1% ao mês, a partir da citação. Conforme a Súmula 326 do C. STJ, "na ação de indenização por dano moral, a condenação em montante inferior ao postulado na inicial não implica sucumbência recíproca. Assim sendo, JULGO EXTINTO O PRESENTE FEITO com resolução do mérito, nos termos do art. 487, I, do CPC. Condeno a parte embargante ao pagamento das custas processuais e honorários em favor da Defensoria Pública, estes fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor do proveito econômico’. (sic).

Em suas razões de ID: 144951670, a requerente H. R. D. M representada por sua genitora LILIANE RODRIGUES FERREIRA DE MORAES alega: (i) que em que pese os embargos providos a sentença ainda permaneceu omissa quanto à condenação da Recorrida em fornecimento de acompanhante terapêutico em ambiente escolar, mesmo com expressa indicação médica em favor da Recorrente para tanto; (ii) que tal fato caracteriza negativa de prestação jurisdicional, o que viabiliza a adequação do julgamento pelo juízo ad quem, art.. 1.013, § 3o, III, do CPC. Assim exposto, pugno pelo provimento do apelo para constar expressamente a condenação da Recorrida ao fornecimento de acompanhante terapêutico em ambiente escolar pela Recorrida.

E contrarrazões de ID: 144951681, a requerida, rebate a tese recursal, bem como pede o provimento do seu próprio apelo.

E suas razoes de ID: 144951672, a requerida, UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO, diz: (a) que a Seguradora não negou qualquer atendimento à autora, nem tão pouco foi provado pela autora qualquer negativa; (b) inexistência de dano moral indenizável já que não houve negativa de atendimento, eventualmente; Pugnando ao final pelo provimento do apelo para julgar a lide improcedente o pedido de danos morais ou alternativamente sua minoração.

A requerente em contrarrazões de ID: 145016693 rebate a tese recursal ressaltando que as sessões realizadas se deram por força de decisão judicial em sede de cognição sumária, pugnando pela manutenção da sentença.

A douta Procuradoria se manifestou pelo desprovimento de ambos os apelos, parecer de ID: 153441680.

Peço dia. Providências de estilo. Cumpram-se.

PARECER ORAL

EXMO. SR. DR. JOSÉ ANTÔNIO BORGES PEREIRA (PROCURADOR DE JUSTIÇA):

Ratifico o parecer escrito.

V O T O

EXMO. SR. DES. SEBASTIÃO DE MORAES FILHO (RELATOR):

Egrégia Câmara:

Trata-se de recursos de apelação cível interpostos contra a sentença de ID: 144951665, proferida pelo Juízo da 2a Vara Cível da Comarca de Sorriso-MT, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Materiais com pedido de Tutela Provisória 1002227-08.2021.8.11.0040; proposta por H. R. D. M representada por sua genitora LILIANE RODRIGUES FERREIRA DE MORAES, em face de UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO, que julgou procedente os pedidos, art. 487, I do NCPC, como segue: “... Ante o exposto, JULGO PROCEDENTE pedido formulado pela parte autora, confirmando a liminar anteriormente concedida para CONDENAR a parte ré a fornecer, por tempo indeterminado, o tratamento através da terapia ABA à Requerente, sem limitação de sessões, sempre em consonância com o número de sessões indicadas pela médica da Requerente, respeitando eventuais alterações no tratamento, seja por outra terapia indicada, seja pela alteração no número de sessões, e fornecendo, ainda, todos os demais tratamentos necessários ao tratamento eficaz da patologia, NO PRAZO DE ATÉ 05 (CINCO) DIAS, sob pena de multa diária, no valor de R$ 1.000,00 (um mil reais), limitada à R$ 10.000,00 (dez mil reais). Bem como condenar a ré a pagar a parte autora, para compensar os danos morais causados, R$ 5.000,00, acrescidos de correção monetária, desde a publicação desta sentença, e de juros de mora de 1% ao mês, a partir da citação. Conforme a Súmula 326 do C. STJ, "na ação de indenização por dano moral, a condenação em montante inferior ao postulado na inicial não implica sucumbência recíproca. Assim sendo, JULGO EXTINTO O PRESENTE FEITO com resolução do mérito, nos termos do art. 487, I, do CPC. Condeno a parte embargante ao pagamento das custas processuais e honorários em favor da Defensoria Pública, estes fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor do proveito econômico’. (sic)

Pois bem.

1. Analisando, em primeiro aspecto, o recurso aviado pela parte autora, quanto à alegada omissão da sentença quanto ao pedido de fornecimento de acompanhante terapêutico em ambiente escolar, entendo que não reside interesse recursal no pedido vez que, como bem destacado pelo Procurador, a sentença foi de TOTAL procedência, englobando assim o tipo de terapia, a sua quantidade e a forma que deve ser fornecida e estando o acompanhamento dentro dos pedidos este também foi deferido em que pese não ter sido explicitado no dispositivo da sentença. Portanto ausente o interesse recursal NÃO CONHEÇO do apelo da parte autora.

Quando o bastante para, em sede recursal, registrar este aspecto para espanar toda e qualquer dúvida.

2. Quanto ao dano moral, a parte requerida se insurge contra a condenação em danos extrapatrimoniais.

No ponto, entendo que a Unimed cometeu ato ilícito, uma vez que negou indevidamente a cobertura de tratamento específico método ABA, visando o controle da doença que acomete a apelada, motivo pelo qual deve ser mantida a sentença para a condenação no dever de indenizar o sofrimento causado.

No caso, muito embora o colendo STJ ter firmado jurisprudência a respeito da não incidência de danos morais em sede de descumprimento contratual, trata-se de uma decisão abstrata que não pode ser seguido, sem aspectos outros, pelos Tribunais e, nesta seara, indispensável baixar os fatos à realidade, a situação recíproca dos protagonistas do evento e, de acordo com caso concreto, verificar, embora de forma subjetiva, se residiu ou não violação imaterial do ofendido. No caso, verifica-se, ao talante do relator que tal situação não deve ser considerada como mero aborrecimento do cotidiano e sim um sentimento de angústia quando, necessitando dos serviços médicos, estes foram negados de forma abusiva pela UNIMED.

In casu
, há nexo de causalidade entre a conduta da Unimed em recusar a cobertura e o resultado suportado pelo autor com transtorno, angústia, abalo psicológico de monta.

Por outro lado, repita-se, não se trata de mero dissabor suportado pela recorrida em face da negativa da Unimed em arcar com as despesas do procedimento, mas em angustia pelo agravamento da saúde ante a recusa injustificada do tratamento médico.

Nesse sentido:

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – RECUSA INJUSTIFICADA DE TRATAMENTO MÉDICO – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – INDICAÇÃO FEITA POR PROFISSIONAL ESPECIALISTA – DANO MORAL RECONHECIDO – VALOR QUE ATENDE AOS CRITÉRIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE – 1o APELO – CONHECIDO E DESPROVIDO – 2o APELO - CONHECIDO E PROVIDO. Havendo a previsão no contrato firmado de cobertura para determinada doença, deve a seguradora de saúde garantir todos os meios de tratamento na busca da cura do segurado, quando este cumpre com suas obrigações contratuais, por mais moderna e inédita que seja a técnica, caso se mostre mais eficiente, sendo irrelevante o fato de não constar no rol da ANS. Incorre em ato ilícito a indevida recusa de cobertura do atendimento médico-hospitalar. Há nexo de causalidade entre a conduta de recusar a cobertura e o resultado suportado pela beneficiária, quais sejam transtornos, angústia, abalo psicológico de monta imensurável, mormente por se tratar da própria saúde. A indenização por dano moral deve ser fixada em montante que não onere em demasia o ofensor, mas, por outro lado, atenda à finalidade para a qual foi concedida, compensando o sofrimento da vítima e desencorajando a parte quanto a outros procedimentos de igual natureza”. (RAC n. 1046432-56.2020.8.11.0041, 3a Câm. Dir. Privado, Rel. . Des. Dirceu dos Santos, TJ. 18.05.22)

Vale lembrar que as listas juntadas pela recorrente como forma de alegada ausência de negativa de atendimento, não procedem porque se tratam das sessões que foram efetuadas após a decisão sumária nos autos (liminar) sendo que houve sim a negativa anterior da Seguradora por excessivas quantidades. Portanto,com relação aos fatos alegados na inicial, perfeitamente identificado na espécie o cumprimento, por parte do autor, do disposto no artigo 373, inciso I, do Código de Processo Civil.

Restando dessa forma o dever de indenizar, passa-se a analise do ‘quantum’ arbitrado, que deve atender aos critérios da razoabilidade e proporcionalidade, a extensão do dano causado, de modo a atender sua dupla finalidade, qual seja amenizar a dor da vítima e punir a conduta ilícita do ofensor.

Sobre o tema, ensina José Raffaelli Santini:

“Na verdade, inexistindo critérios previstos por lei a indenização deve ser entregue ao livre arbítrio do julgador que, evidentemente, ao apreciar o caso concreto submetido a exame fará a entrega da prestação jurisdicional de forma livre e consciente, à luz das provas que forem produzidas. Verificará as condições das partes, o nível social, o grau de escolaridade, o prejuízo sofrido pela vítima, a intensidade da culpa e os demais fatores concorrentes para a fixação do dano, haja vista que costumeiramente a regra do direito pode se revestir de flexibilidade para dar a cada o que é seu. [...] O que prepondera, tanto na doutrina, como na jurisprudência, é o entendimento de que a fixação do dano moral deve ficar ao prudente arbítrio do juiz.” (Dano moral: doutrina, jurisprudência e prática, Agá Júris, 2000, p. 45)

No caso dos autos, a empresa está apta a arcar com a condenação indenizatória de valor considerável, sem prejuízo de sua estabilidade financeira. O princípio do livre convencimento confere ao magistrado a prudente prerrogativa de arbitrar o valor que entender justo, sempre de acordo com as peculiaridades do caso concreto, fazendo uma correspondência entre a ofensa e o valor da condenação, observando os princípios que norteiam o dano moral tais como: a posição social do ofendido, a capacidade econômica do causador e a extensão da dor sofrida, sob pena de propiciar o locupletamento ilícito a vítima, ao mesmo tempo o valor deve ser significativo para que não passe despercebido coibindo a conduta negligente do agente.

Não é demais ressaltar, que o valor indenizatório devido no dano moral tem dupla função: compensatória em relação ao dano sofrido e penalizadora pela conduta negligente do agente causador.

Considerando o grau de responsabilidade da operadora de saúde frente ao dano causado e o abalo moral sofrido pelo autor, tenho que o valor arbitrado de R$ 5.000,00, (cinco mil reais), se mostra razoável ao caso concreto.

Com os fragmentos acima, não conheço do recurso aviado pela parte autora. Conheço do recurso aviado pela requerida, mas lhe nego provimento. Com supedâneo no artigo 85, inciso 11 do CPC, majoro os honorários para 15% (quinze por cento) sobre o valor atualizado da condenação.

É como voto.

EXMA. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDÁRIO (2a VOGAL):

Senhor Presidente,

Esse caso é sobre autismo e a nossa Câmara não tem concedido a indenização por dano moral, segundo os precedentes que temos dessa matéria altamente controvertida acerca da cobertura ou não de todos os tratamentos, razão pela qual não dá ensejo à condenação de indenização por dano moral.

Em todos os precedentes que julgamos semanalmente, não concedemos o dano moral, assim como excluímos o acompanhamento do terapeuta em ambiente escolar, que é um tratamento extremamente específico e oneroso para o plano de saúde. Ou seja, concedemos todos os tratamentos, à exceção do acompanhamento diário de um terapeuta no ambiente escolar da criança.

Então, nesses pontos temos julgado de forma unânime em todos os casos.-

EXMO. SR. DES. SEBASTIÃO DE MORAES FILHO (RELATOR/PRESIDENTE):

No teor do meu voto não exclui a indenização por dano moral.

EXMO. SR. DR. JOSÉ ANTÔNIO BORGES PEREIRA (PROCURADOR DE JUSTIÇA):

Desa. Marilsen Andrade,

A título de esclarecimento, a sentença do juiz se refere a todo tratamento, mas não coloca a obrigação escolar, é todo tratamento que a médica indicar, não fala especificamente na sentença em obrigação dentro da escola.

EXMO. SR. DES. SEBASTIÃO DE MORAES FILHO (RELATOR/PRESIDENTE):

Inclusive, em meu voto, não concedo o tratamento residencial.

EXMA. SR. DESA. MARIA HELENA GARGAGLIONE PÓVOAS (1a VOGAL):

Como o Dr. José Antônio esclareceu, o juiz não concedeu a indenização por dano moral, mas concedeu toda a cobertura que a criança precisar para ter o tratamento necessário.

EXMA. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDÁRIO (2a VOGAL):

O juiz concedeu R$5.000,00 (cinco mil reais) de indenização por dano moral, mas sempre o excluímos.-

EXMO. SR. DES. SEBASTIÃO DE MORAES FILHO (RELATOR/PRESIDENTE):

Egrégia Câmara,

Neste caso concreto, em face da situação vivida e demonstrada dentro dos autos, entendi que realmente existiu o dano moral, em face da negativa do Plano de Saúde.

Tenho mudado de opinião, inclusive tenho visto o caráter abstrato da decisão do STJ que diz que no inadimplemento contratual não reside danos morais.

Estou me imiscuindo em relação aos aspectos concretos, porque, data vênia, não posso me basear numa decisão do STJ que fala de forma abstrata que o inadimplemento contratual não enseja danos morais, devemos analisar os aspectos concretos, e eu analisei do seguinte modo:

“...No caso, muito embora o colendo STJ ter firmado jurisprudência a respeito da não incidência de danos morais em sede de descumprimento contratual, trata-se de uma decisão abstrata que não pode ser seguido, sem aspectos outros, pelos Tribunais e, nesta seara, indispensável baixar os fatos à realidade, a situação recíproca dos protagonistas do evento e, de acordo com caso concreto, verificar, embora de forma subjetiva, se residiu ou não violação imaterial do ofendido. No caso, verifica-se, ao talante do relator que tal situação não deve ser considerada como mero aborrecimento do cotidiano e sim um sentimento de angústia quando, necessitando dos serviços médicos, estes foram negados de forma abusiva pela UNIMED.”

A UNIMED sabe, desde há muito tempo, por decisões pretéritas, que quando a situação é dessa natureza deve fornecer os serviços e posteriormente resolver a questão em perdas e danos. Prossigo:

(...)

In casu, há nexo de causalidade entre a conduta da Unimed em recusar a cobertura e o resultado suportado pelo autor com transtorno, angústia, abalo psicológico de monta.

E vou mais além, eminentes pares, embora não tenha mencionado em meu voto, o artigo 421do Código Civil, diz que:

421.
A liberdade contratual será exercida nos limites da função social do contrato.

Em face dessas situações, entendi que há existência da obrigação de pagamento da indenização por danos morais.

V O T O

EXMA. SR. DESA. MARIA HELENA GARGAGLIONE PÓVOAS (1a VOGAL):

Acompanho o voto do Relator.

V O T O

EXMA. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDÁRIO (2a VOGAL):

Eminentes Pares,

Peço vênia, mas prefiro padronizar as decisões para dar segurança jurídica aos entendimentos a respeito dos casos de portadores de autismo
versus
plano de saúde.

Desta feita,
no que se refere ao profissional ACOMPANHANTE TERAPÊUTICO PARA AMBIENTE ESCOLAR, razão não assiste à autora/apelante, porquanto,
embora haja indicação da Psiquiatra, Dra. Daniela L.B. Carvalho, do referido profissional em ambiente escolar (ID no 144947818), à toda evidência tal imposição extrapola as coberturas típicas do contrato de prestação de serviços de saúde,
cuja assistência,
em regra, se dá em ambiente ambulatorial ou hospitalar, de modo que não se revela razoável a determinação de custeio de profissional para o ambiente escolar ou doméstico.

Acerca da matéria:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA NO ÂMBITO ESCOLAR E DOMICILIAR – INEXISTÊNCIA DE OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO – AFASTAMENTO DEVIDO – RECURSO PROVIDO – AGRAVO INTERNO PREJUDICADO. De acordo com o Superior Tribunal de Justiça “é descabida a negativa de cobertura de procedimento indicado pelo médico como necessário para preservar a saúde e a vida do usuário do plano de saúde. O fato de o procedimento não constar no rol da ANS não significa que não possa ser exigido pelo usuário, uma vez que se trata de rol exemplificativo” (AgInt no AREsp 1.442.296/SP, Rel. Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, DJe 25/03/2020). No caso, restaram presentes os requisitos para a concessão da tutela de urgência, como pretendido pela operadora do plano de saúde, pois merece reforma a decisão que concedeu em parte a tutela de urgência para que a parte agravada tenha seu atendimento multidisciplinar no âmbito escolar ou residência, aspecto que não coaduna com a interpretação do contrato, malgrado aplicação de ser meramente exemplificativo o rol da ANS.
(N.U 1011554-63.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 08/03/2023, Publicado no DJE 15/03/2023)

Quanto à ocorrência de dano moral, na hipótese,
não se vislumbra conduta ilícita do plano de saúde, notadamente em razão de que a recusa não se revelou infundada, pois amparada em razoável interpretação contratual, não incidindo em ato passível de indenização por dano moral.

Isso quer dizer que o mero descumprimento contratual, por si só, ou a mera restrição de cobertura advinda de dúvida razoável na interpretação de disposição convencional, não tem o condão de ofender os direitos da personalidade, não ensejando, portanto, o dever de indenizar por danos morais.

Nesse sentido, a inobservância de cláusula contratual pode até gerar frustração, inconformismo, irresignação, mas, não se mostra suficiente para causar ofensa anormal à personalidade ou ferir a dignidade da autora/apelada.

A propósito, recentes julgados da e. Corte do STJ e desta Corte:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. CIRURGIAS REPARADORAS PÓS-BARIÁTRICA. MERO INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. REEXAME DE PROVAS. SÚMULA N. 7/STJ. DISSÍDIO JURISPRUDENCIAL PREJUDICADO. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. Nos termos da jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, o mero inadimplemento contratual não enseja condenação por danos morais. 2. Não cabe, em recurso especial, reexaminar matéria fático-probatória (Súmula n. 7/STJ). 3. A necessidade do reexame da matéria fática inviabiliza o recurso especial também pela alínea "c" do inciso III do art. 105 da Constituição Federal, ficando, portanto, prejudicado o exame da divergência jurisprudencial. 4. Agravo interno a que se nega provimento.
(AgInt no REsp n. 1.979.763/SP, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 24/10/2022, DJe de 27/10/2022.)

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM AUTISMO – TRATAMENTO MULTIDICIPLINAR PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA – NEGATIVA DO CUSTEIO PELO PLANO DE SAÚDE – AUSÊNCIA NO ROL DAS COBERTURAS OBRIGATÓRIAS DA ANS – ARGUMENTO IMPROCEDENTE – PREVALÊNCIA DO DIREITO À SAÚDE – DANO MORAL – VERBA INDEVIDA – SENTENÇA PARCIALMENTE ALTERADA – APELO PARCIALMENTE PROVIDO. Como é cediço, havendo prescrição médica, ao plano de saúde não é dado interferir ou restringir os procedimentos adotados pelo profissional, razão pela qual imperioso o reconhecimento da ilicitude da negativa apresentada pela Apelante. A Agência Nacional de Saúde, por meio da Resolução Normativa n.o 539/2022, acrescentou o paragrafo 4.o no artigo 6.o da Resolução Normativa 465/2021, a fim de tornar obrigatória a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento dos beneficiários diagnosticados com transtornos globais de desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, e desde então a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicada pelo médico. A recusa de cobertura de determinado procedimento, por si só, não gera o dever de indenizar, salvo quando o caso é de tratamento médico emergencial ou de urgência, ou está demonstrado que a recusa trouxe agravamento ao seu estado de saúde. No caso, como na época da negativa não existia entendimento pacífico quanto ao tema, deve ser afastado o dever de indenizar.
(N.U 1030478-67.2020.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CLARICE CLAUDINO DA SILVA, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 15/02/2023, Publicado no DJE 17/02/2023)

Assim, sem comprovação de dano efetivo, o simples descumprimento contratual não implica na ocorrência de dano moral indenizável.

Desse modo, também neste ponto, deve ser reformada a sentença para afastar a condenação da requerida à reparação por danos morais.

Com estas considerações, peço vênia e
nego provimento ao recurso da autora. Dou parcial provimento ao recurso do plano de saúde
para afastar sua condenação ao pagamento de indenização por danos morais, bem como o custeio de profissional para atendimento em ambiente escolar ou domiciliar.

Por fim, no que diz respeito aos honorários advocatícios,
faço a readequação dos honorários sucumbenciais para fixar 50% (cinquenta por cento) para cada parte, vedada a compensação.

É como voto.-

EXMO. SR. DES. SEBASTIÃO DE MORAES FILHO (RELATOR/PRESIDENTE):

Só não muda de opinião quem não tem opinião. Passo a adotar esse entendimento a cada caso concreto, em razão do princípio da razoabilidade e da proporcionalidade.

Como estão presentes neste julgamento os Desembargadores João Ferreira Filho e Des. Sebastião Barbosa de Farias, que tomaram conhecimento de toda a celeuma jurídica aqui tratada, prossigo na fase do artigo 942 do CPC, convocando-os para a Técnica de Julgamento.

V O T O

EXMO. SR. DES. JOÃO FERREIRA FILHO (3o VOGAL – CONVOCADO):

Eminentes Pares,

O dano moral depende das circunstâncias do caso, certamente, o relator fez uma análise criteriosa e viu as particularidades que justificavam essa imposição.

Desse modo, acompanho o voto do Relator e incluo a ressalva feita pela Desa. Marilsen Andrade Addário, no sentido de excluir o acompanhamento terapêutico no ambiente escolar.

No mais, sigo o voto do relator inteiramente.

É como voto.

V O T O

EXMO. SR. DES. SEBASTIÃO BARBOSA FARIAS (4o VOGAL – CONVOCADO):

Acompanho o voto do Des. Sebastião de Moraes Filho.

V O T O (CONTINUAÇÃO)

EXMA. SR. DESA. MARIA HELENA GARGAGLIONE PÓVOAS (1a VOGAL):

Eminentes Pares,

Faço constar em meu voto a questão consignada pelo Des. Sebastião de Moraes Filho, que a concessão da indenização por dano moral será apreciada por mim em cada caso, não será uma regra.

V O T O (COMPLEMENTAR)

EXMO. SR. DES. SEBASTIÃO DE MORAES FILHO (RELATOR / PRESIDENTE):

Adiro ao posicionamento da Desa. Marilsen Andrade Addário, no sentido de excluir o acompanhamento terapêutico no ambiente escolar.

Saliento que em face da omissão constante do meu voto e da sentença, a qual não fala explicitamente sobre a questão do acompanhamento terapêutico em ambiente escolar, ela está excluída por unanimidade.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 08/03/2023