Tribunal: TJMT
Processo: 1016312-51.2023.8.11.0000
Órgão julgador: SEBASTIAO DE MORAES FILHO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-09-06
Data de publicação: 2023-09-11

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE – PROCEDIMENTO CIRÚRGICO - DEFERIMENTO DA LIMINAR – RÉU QUE AUTORIZOU O PROCEDIMENTO CIRÚRGICO, MAS SE RECUSOU A FORNECER O MATERIAL DE MARCA IMPORTADA PRETENDIDO PELO AUTOR – AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE QUE O MATERIAL É A ESCOLHA NECESSÁRIA E EXCLUSIVA PARA A RECUPERAÇÃO DE SEU QUADRO CLÍNICO - AGRAVO CONHECIDO E PROVIDO EM PARTE.
O art. 7o da Resolução Normativa n.o 424/2017 da ANVISA, no tocante à cobertura de órteses e próteses ligadas aos atos cirúrgicos listados no Rol de Procedimentos e Eventos em saúde, dispõe que cabe ao profissional assistente a prerrogativa de determinar as características (tipo, matéria-prima e dimensões) das órteses, das próteses e dos materiais especiais - OPME necessários à execução dos procedimentos contidos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde; e o profissional assistente deve justificar clinicamente a sua indicação e oferecer, pelo menos, 3 (três) marcas de produtos de fabricantes diferentes, quando disponíveis, dentre aquelas regularizadas junto à ANVISA, que atendam às características especificadas.
Cumpre ressaltar que a Resolução do Conselho Federal de Medicina n.o 1.956/2010, ainda em vigor, veda ao médico requisitante exigir fornecedor ou marca comercial exclusivos de órteses, próteses ou materiais especiais implantáveis, bem como o instrumental compatível, necessário e adequado à execução do procedimento. Segundo esta norma, cabe ao profissional indicar apenas as características dos produtos (tipo, matéria-prima, dimensões).
No caso, inexiste qualquer laudo médico justificando a necessidade de utilização de material diverso daquele disponibilizado pela demandada, de modo que não se desincumbiu do seu ônus de demonstrar a necessidade do uso do material importado, nos termos do artigo 373, inciso I, do Código de Processo Civil.
A declaração médica, juntada aos autos principais (ID 121500078), apontou a necessidade do procedimento cirúrgico, indicando a Placa de Reconstrução Óssea para Maxila Atrófica com Tratamento de Superfície SLA – Customlife da empresa CPMH, sem justificar a escolha da marca indicada.
Assim, descabe exigir que a operadora de plano de saúde arque com os valores referentes à material importado utilizado no procedimento cirúrgico realizado pela parte autora.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1016312-51.2023.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Liminar, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO DE MORAES FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO]

Parte(s):

[JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), VANUZA SOUZA DE ALMEIDA - CPF: 269.743.738-05 (AGRAVADO), ALEXANDRE DE CARVALHO MARINS - CPF: 028.760.031-98 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. UNÂNIME.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE – PROCEDIMENTO CIRÚRGICO -
DEFERIMENTO DA
LIMINAR
– RÉU QUE AUTORIZOU O PROCEDIMENTO CIRÚRGICO, MAS SE RECUSOU A FORNECER O MATERIAL DE MARCA IMPORTADA PRETENDIDO PELO AUTOR – AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE QUE O MATERIAL É A ESCOLHA NECESSÁRIA E EXCLUSIVA PARA A RECUPERAÇÃO DE SEU QUADRO CLÍNICO - AGRAVO CONHECIDO E PROVIDO EM PARTE.

O art. 7o da Resolução Normativa n.o 424/2017 da ANVISA, no tocante à cobertura de órteses e próteses ligadas aos atos cirúrgicos listados no Rol de Procedimentos e Eventos em saúde, dispõe que cabe ao profissional assistente a prerrogativa de determinar as características (tipo, matéria-prima e dimensões) das órteses, das próteses e dos materiais especiais - OPME necessários à execução dos procedimentos contidos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde; e o profissional assistente deve justificar clinicamente a sua indicação e oferecer, pelo menos, 3 (três) marcas de produtos de fabricantes diferentes, quando disponíveis, dentre aquelas regularizadas junto à ANVISA, que atendam às características especificadas.

Cumpre ressaltar que a Resolução do Conselho Federal de Medicina n.o 1.956/2010, ainda em vigor, veda ao médico requisitante exigir fornecedor ou marca comercial exclusivos de órteses, próteses ou materiais especiais implantáveis, bem como o instrumental compatível, necessário e adequado à execução do procedimento. Segundo esta norma, cabe ao profissional indicar apenas as características dos produtos (tipo, matéria-prima, dimensões).

No caso, inexiste qualquer laudo médico justificando a necessidade de utilização de material diverso daquele disponibilizado pela demandada, de modo que não se desincumbiu do seu ônus de demonstrar a necessidade do uso do material importado, nos termos do artigo 373, inciso I, do Código de Processo Civil.

A declaração médica, juntada aos autos principais (ID 121500078), apontou a necessidade do procedimento cirúrgico, indicando a Placa de Reconstrução Óssea para Maxila Atrófica com Tratamento de Superfície SLA – Customlife da empresa CPMH, sem justificar a escolha da marca indicada.

Assim, descabe exigir que a operadora de plano de saúde arque com os valores referentes à material importado utilizado no procedimento cirúrgico realizado pela parte autora.

R E L A T Ó R I O

Egrégia Câmara,

Trata-se de agravo de instrumento, com pedido de liminar, interposto por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra a decisão proferida pelo Juízo da 2a Vara Cível da Comarca de Várzea Grande/MT, na Ação de Obrigação de Fazer no 102202331.2023.8.11.0002, movida em seu desfavor por VANUZA SOUZA DE ALMEIDA, que deferiu em parte a tutela de urgência para determinar que a empresa ré, no prazo de 05 (cinco) dias, custeie e forneça os materiais cirúrgicos necessários, quais sejam: Placa de Reconstrução Óssea para Maxila Atrófica com Tratamento de Superfície SLA – Customlife, com fixação em pilar canino e zigomático, conforme pedido médico (id. 121500078), sob pena de, no caso de descumprimento, responder pelo crime de desobediência à ordem judicial, além de multa diária de R$500,00 (quinhentos reais), limitada ao valor da causa.

Em suas razões, sustenta a agravante a ausência dos requisitos autorizadores da concessão da tutela de urgência, bem como a irreversibilidade da medida.

Afirma que o quadro clínico da parte Agravada não se configura como hipótese de “urgência/emergência”, de acordo com a definição legal do termo, conforme dispõe o artigo 35-C da Lei no 9.656/98.

Assevera que não tem obrigação legal ou contratual de arcar com o custo de tratamento, pois o contrato entre as partes está previsto a não cobertura do tratamento importado, vez que o instrumento contratual firmado entre as partes, previu, na cláusula IX, item “k”, os serviços e produtos não cobertos pelo contrato, sendo o fornecimento de material importado, como é o caso dos autos, em consonância com o art. 10 da Lei n. 9.656/1998, e com o art. 54, § 4°, do Código de Defesa do Consumidor, razão pela qual não pode ser tida como abusiva, devendo, tampouco, ser declarada nula.

Destaca, ainda, que o material solicitado não possui registo na CONITEC, e nesse ponto, a Lei 9.656/98 que regula o setor de saúde suplementar, atribuiu à ANS a função de fiscalizar as operadoras de planos de saúde, bem como, a competência para elaboração do rol de procedimentos médicos de cobertura obrigatória.

Assim, requer a concessão de
efeito suspensivo sobre
a decisão singular e, no
mérito
,
seja dado provimento para que seja reformada a decisão recorrida, a fim de cassar a tutela de urgência concedida, posto que ausentes os requisitos para sua manutenção.

O pedido de liminar recursal foi indeferido (ID 176438668).

Contraminuta da parte agravada (ID 179505691).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Egrégia Câmara,

Em sua origem, trata-se de Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais c/c Tutela Antecipada proposta por VANUZA SOUZA DE ALMEIDA MAGALHÃES em desfavor de UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, alegando que possui plano de saúde administrado pela requerida, com segmentação Ambulatorial + Hospitalar com Obstetrícia, e foi diagnosticada com reabsorção horizontal e vertical do rebordo alveolar maxilar edêntulo.

Esclarece que, diante do delicado quadro clínico da demandante, o Dr. Bruno de Araújo Gomes, Cirurgião Buco Maxilo Facial, inscrito no CRO/MT sob o no 8421, indicou a realização dos procedimentos cirúrgicos, quais sejam: Osteotomia Alveolo Palatinas, Reconstrução de Sulco Gengivo-Labial e Palatoplastia com Enxerto Ósseoa.

Além disso, juntamente com as intervenções cirurgias acima citadas, o cirurgião especialista solicitou o fornecimento de materiais cirúrgicos indispensáveis.

Todavia, ainda que o plano de saúde tenha liberado a realização das intervenções cirúrgicas, liberou parcialmente os materiais requisitados pelo especialista, o que impossibilita a execução das cirurgias.

Assim, postulou pela concessão de tutela de urgência para determinar que a ré forneça os materiais cirúrgicos necessários, quais sejam: a Placa de Reconstrução Óssea para Maxila Atrófica com Tratamento de Superfície SLA – Customlife, com fixação em pilar canino e zigomático; também, o pagamento dos honorários médicos da especialista assistente; sob pena de multa.

Ao analisar o pedido liminar, o Magistrado a quo, entendendo presentes os requisitos do artigo 300, do CPC, deferiu em parte a tutela de urgência para determinar que a empresa ré, no prazo de 05 (cinco) dias, custeie e forneça os materiais cirúrgicos necessários, quais sejam: Placa de Reconstrução Óssea para Maxila Atrófica com Tratamento de Superfície SLA – Customlife, com fixação em pilar canino e zigomático, conforme pedido médico (id. 121500078), sob pena de, no caso de descumprimento, responder pelo crime de desobediência à ordem judicial, além de multa diária de R$500,00 (quinhentos reais), limitada ao valor da causa.

Irresignada, a parte Requerida interpôs o presente agravo de instrumento, pugnando pela reforma do decisum.

Pois bem.

Nos termos do art. 300 do Código de Processo Civil, “a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo”.

Dispõe o art. 7o da Resolução Normativa n.o 424/2017 da ANVISA, no tocante à cobertura de órteses e próteses ligadas aos atos cirúrgicos listados no Rol de Procedimentos e Eventos em saúde, que deverão ser observadas as seguintes disposições:

“I - cabe ao profissional assistente a prerrogativa de determinar as características (tipo, matéria-prima e dimensões) das órteses, das próteses e dos materiais especiais - OPME necessários à execução dos procedimentos contidos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde; e

II - o profissional assistente deve justificar clinicamente a sua indicação e oferecer, pelo menos, 3 (três) marcas de produtos de fabricantes diferentes, quando disponíveis, dentre aquelas regularizadas junto à ANVISA, que atendam às características especificadas.

Parágrafo único. A operadora deverá instaurar junta médica ou odontológica quando o profissional assistente não indicar as 3 (três) marcas ou a operadora discordar das marcas indicadas.”

A declaração médica, juntada aos autos principais (ID 121500078), apontou a necessidade do procedimento cirúrgico, indicando a Placa de Reconstrução Óssea para Maxila Atrófica com Tratamento de Superfície SLA – Customlife da empresa CPMH, sem justificar a escolha da marca indicada.

Ou seja, apesar de ser do médico assistente a prescrição do melhor tratamento para seu paciente, não há nos autos qualquer justificativa para a escolha da referida placa da empresa CPMH, especialmente sobre a sua imprescindibilidade ou da inexistência de outro similar de marca nacional, não podendo o plano de saúde ser obrigado a fornecê-la.

Tenho que a ré/agravante agiu de forma condizente com as normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, e com o Plano de Saúde contratado, de modo que o pedido da autora, de fornecimento de material de marca específica, vai de encontro às resoluções do Conselho Federal de Medicina – CFM e do Código de Ética Médica.

Cumpre ressaltar que a Resolução do Conselho Federal de Medicina n.o 1.956/2010, ainda em vigor, veda ao médico requisitante exigir fornecedor ou marca comercial exclusivos de órteses, próteses ou materiais especiais implantáveis, bem como o instrumental compatível, necessário e adequado à execução do procedimento. Segundo esta norma, cabe ao profissional indicar apenas as características dos produtos (tipo, matéria-prima, dimensões).

No caso concreto, não houve demonstração pela autora de ser o produto importado imprescindível, a justificar a recusa do nacional, de menor custo. Desta forma, não procede o pleito inicial, pois a ré tão somente negou-se a ressarcir o valor de material de marca específica.

Nesse sentido, trago à baila jurisprudência:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE CATARATA. IMPLANTE DE LENTE INTRAOCULAR. INDICAÇÃO MÉDICA DE LENTE DE MARCA IMPORTADA. TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA. AUSÊNCIA DE JUSTIFICATIVA DA ESCOLHA DA MARCA. IMPRESCINDIBILIDADE DA MARCA INDICADA PARA O ÊXITO DO PROCEDIMENTO NÃO DEMONSTRADA. PROVIMENTO DO RECURSO. 1. Trata-se de agravo de decisão que deferiu a tutela provisória para determinar ao plano de saúde agravante o fornecimento de lente da marca Zeiss Asphina (asférica) 22.OD e 23.OD, para cirurgia de correção de catarata. 2. A indicação de marca específica de material importado para procedimento cirúrgico, exige demonstração da sua imprescindibilidade para o êxito do procedimento ou a inexistência de similar nacional. 3. O laudo médico constante dos autos, apesar de ter indicado marca específica de lente intraocular, não demonstrou a sua imprescindibilidade para o êxito da cirurgia de correção de catarata da recorrida, nem a inexistência de lente de fabricação nacional similar. 4. Diante da ausência de provas da imprescindibilidade da lente indicada pelo médico assistente ou da inexistência de similar de fabricação nacional, não se pode exigir da operadora de plano de saúde o fornecimento de material de determinada marca e procedência indicadas pelo médico. 5. Conforme o entendimento pacificado na Súmula no 59 deste Tribunal de Justiça, 'somente se reforma a decisão concessiva ou não, da tutela de urgência, cautelar ou antecipatória, se teratológica, contrária à lei, notadamente no que diz respeito à probabilidade do direito invocado, ou à prova dos autos', o que se verifica no caso. 6. Recurso provido.” (TJ-RJ, AI: 00064071720238190000 202300208910, Relator: Des(a). ELTON MARTINEZ CARVALHO LEME, Data de Julgamento: 28/03/2023, OITAVA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 17a CÂMARA, Data de Publicação: 30/03/2023)

“APELAÇÃO CÍVEL. FORNECEDOR. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE MATERIAL. DISPONIBILIDADE DE PRÓTESE NACIONAL PELO PLANO. MATERIAL IMPORTADO NÃO DEMONSTRADO COMO IMPRESCINDÍVEL. VÍCIO NO FORNECIMENTO DO SERVIÇO. NÃO CARACTERIZADO. RECUSA LEGÍTIMA. PRECEDENTES DO STJ. RECURSO DESPROVIDO. 1. No caso vertente houve oferta de material protético nacional e também realizou-se o devido tratamento cirúrgico da apelante, circunstância que denota integral adimplemento contratual. Outrossim, restou legítima a recusa do reembolso de valores correspondentes aos custos pela aquisição de prótese importada uma vez que não houve demonstração de ser o produto importado imprescindível para o adequado tratamento da autora. Neste pormenor, a Corte Cidadã já assentou que a recusa de custear material importado, necessário para a realização de procedimento cirúrgico coberto pelo plano de saúde, mostra-se abusiva quando inexiste similar nacional (STJ - REsp 1645616/RS, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 05-10-2017, DJ: 13-10-2017). 2. - Quanto ao fornecimento de próteses específicas pela prestadora de plano de saúde este egrégio Tribunal de Justiça firmou posicionamento no sentido de que a solicitação do material mais caro, em detrimento de outro de menor custo, não pode ser atribuída à mera preferência por parte do médico ou por razões escusas (suposta fraude) conforme sugerido em mensagens eletrônicas juntadas aos autos, mas sim, à inadequação do material oferecido pela operadora do plano de saúde, diante das especificidades da lesão sofrida e do procedimento necessário à sua correção (TJES Apelação n. 0000465-76.2015.8.08.0004, Relatora Des. Eliana Junqueira Munhos Ferreira, Terceira Câmara Cível, data do julgamento: 09-07-2019, data da publicação no Diário: 18-07-2019). 3. - Recurso desprovido.” (TJ-ES, AC: 00046055420198080024, Relator: DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA, TERCEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 10/05/2022)

“Apelação cível. Seguros. Plano de saúde. Ação condenatória. Acolhimento da preliminar de ilegitimidade passiva da apelante Unimed RS Itaqui, pois a relação de direito material discutida nestes autos é mantida entre o autor e a Unimed RS Federação. Pedidos de reembolso de despesas médicas e de indenização por danos morais. Indicação de prótese importada pelo médico assistente. Cumpre ressaltar que a Resolução do Conselho Federal de Medicina n.o 1.956/2010, ainda em vigor, veda o médico assistente requisitante exigir fornecedor ou marca comercial exclusivos de órteses, próteses ou materiais especiais implantáveis, bem como o instrumental compatível, necessário e adequado à execução do procedimento. Segundo esta norma, cabe ao profissional indicar apenas as características dos produtos (tipo, matéria-prima, dimensões) e não a marca. Autor que não logrou demonstrar a imprescindibilidade da prótese importada. Apelos das rés provido. Apelo do autor não provido.” (TJ-RS, Apelação Cível no 70082972936, Relator: Ney Wiedemann Neto, Sexta Câmara Cível, Julgado em 05/12/2019)

A Corte Cidadã já assentou que “a recusa de custear material importado, necessário para a realização de procedimento cirúrgico coberto pelo plano de saúde, mostra-se abusiva quando inexiste similar nacional” (STJ, REsp 1645616/RS, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 05/10/2017, DJ: 13/10/2017).

E ainda:

“AGRAVO INTERNO. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. OMISSÃO E NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO DEMONSTRAÇÃO. SÚMULA 284/STF. PLANO DE SAÚDE. PRÓTESE IMPORTADA. NEGATIVA DE COBERTURA. AUTORIZAÇÃO PARA PRÓTESE SIMILAR NACIONAL. ABUSIVIDADE. NÃO CONFIGURAÇÃO. FUNDAMENTOS DO ACÓRDÃO. NÃO IMPUGNAÇÃO. INCIDÊNCIA DO VERBETE 283 DA SÚMULA/STF. ENTENDIMENTO ADOTADO NESTA CORTE. SÚMULA 83/STJ. NÃO PROVIMENTO. 1. Não havendo a devida demonstração de ofensa aos dispositivos legais apontados como violados incidente o enunciado 284 da Súmula do STF. 2. As razões elencadas pelo Tribunal de origem não foram devidamente impugnadas. Incidência do enunciado 283 da Súmula/STF. 3. O Tribunal de origem julgou nos moldes da jurisprudência pacífica desta Corte. Incidente, portanto, o enunciado 83 da Súmula do STJ. 4. Agravo interno a que se nega provimento.” (STJ - AgInt no AREsp 1235933/RS, Rel. Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 11/12/2018, DJe 19/12/2018).

Assim, inexistindo nos autos qualquer demonstração de que marca indicada pelo médico assistente é imprescindível ao sucesso do procedimento, não pode ser o plano de saúde obrigado a custeá-la, em especial se existe material nacional similar capaz de alcançar o mesmo resultado no aludido tratamento.

Por tais fundamentos, conheço do recurso e, no mérito,
DOU-LHE PARCIAL PROVIMENTO
apenas para afastar a obrigatoriedade de a Operadora/agravante custear material importado.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 06/09/2023