Tribunal: TJMT
Processo: 1000609-27.2021.8.11.0008
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-09-05
Data de publicação: 2023-09-06

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO COMINATÓRIA PARA CUMPRIMENTO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER (COM PEDIDO DE TUTELA ESPECÍFICA DE URGÊNCIA) - PLANO DE SAÚDE - INCIDÊNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR - MATERIAIS A SEREM UTILIZADOS NO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO - INDICAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE DA PACIENTE - DIVERGÊNCIA DA JUNTA MÉDICA E O MÉDICO ASSISTÊNTE - NÃO AFASTA O DEVER DA OPERADORA EM REALIZAR A CIRURGIA - MAJORAÇÃO DOS HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS RECURSAIS - SENTENÇA MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO.
1. Configura-se abusiva a conduta da operadora do plano de saúde, ao negar a realização do procedimento médico à autora, sob alegação de que a auditoria divergiu do médico assistente, eis que é cediço que incumbe ao médico que acompanha o paciente e não à operadora do plano de saúde decidir sobre o melhor tratamento a ser realizado.
2. Assim, existindo indicação médica, é abusiva a negativa da operadora de plano de saúde em autorizar o procedimento e o fornecimento dos materiais necessários para a realização do ato cirúrgico, ainda mais, sob o argumento de que o médico assistente do autor, ora apelado, teve seu parecer vencido por sua junta médica.
3. Conhecido e desprovido o recurso, por imposição do § 11 do artigo 85 do Código de Processo Civil, impõe-se a majoração dos honorários advocatícios arbitrados pela sentença recorrida, uma vez que na hipótese houve a apresentação pelo patrono das apeladas de Contrarrazões ao Recurso de Apelação interposto.
4. Sentença mantida.
5. Recurso desprovido.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1000609-27.2021.8.11.0008
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO]

Parte(s):

[VERA LUCIA RODRIGUES DOMINGOS - CPF: 406.264.071-68 (APELADO), JOSELINA LUCIA DOS SANTOS - CPF: 108.344.941-91 (ADVOGADO), VIVIANE R D NODARI LTDA - CNPJ: 17.528.588/0001-53 (APELADO), UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 02.597.394/0001-32 (APELANTE), FRANCISMAR SANCHES LOPES - CPF: 045.548.258-68 (ADVOGADO), LUCIANO DE SALES - CPF: 255.809.778-40 (ADVOGADO), CLESIO PLATES DE OLIVEIRA - CPF: 014.996.091-32 (ADVOGADO), UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 02.597.394/0001-32 (APELANTE), VIVIANE R D NODARI LTDA - CNPJ: 17.528.588/0001-53 (TERCEIRO INTERESSADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO COMINATÓRIA PARA CUMPRIMENTO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER (COM PEDIDO DE TUTELA ESPECÍFICA DE URGÊNCIA) - PLANO DE SAÚDE - INCIDÊNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR - MATERIAIS A SEREM UTILIZADOS NO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO - INDICAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE DA PACIENTE - DIVERGÊNCIA DA JUNTA MÉDICA E O MÉDICO ASSISTÊNTE - NÃO AFASTA O DEVER DA OPERADORA EM REALIZAR A CIRURGIA - MAJORAÇÃO DOS HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS RECURSAIS - SENTENÇA MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO.

1. Configura-se abusiva a conduta da operadora do plano de saúde, ao negar a realização do procedimento médico à autora, sob alegação de que a auditoria divergiu do médico assistente, eis que é cediço que incumbe ao médico que acompanha o paciente e não à operadora do plano de saúde decidir sobre o melhor tratamento a ser realizado.

2. Assim, existindo indicação médica, é abusiva a negativa da operadora de plano de saúde em autorizar o procedimento e o fornecimento dos materiais necessários para a realização do ato cirúrgico, ainda mais, sob o argumento de que o médico assistente do autor, ora apelado, teve seu parecer vencido por sua junta médica.

3. Conhecido e desprovido o recurso, por imposição do § 11 do artigo 85 do Código de Processo Civil, impõe-se a majoração dos honorários advocatícios arbitrados pela sentença recorrida, uma vez que na hipótese houve a apresentação pelo patrono das apeladas de Contrarrazões ao Recurso de Apelação interposto.

4. Sentença mantida.

5. Recurso desprovido.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso de apelação interposto por
UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra sentença prolatada pelo Juízo da Primeira Vara Cível da Comarca de Barra do Bugres/MT que, nos autos da “Ação Cominatória para Cumprimento de Obrigação de Fazer (com Pedido de Tutela Específica de Urgência)” n.o
1000609-27.2021.8.11.0008,
proposta em seu desfavor por
VERA LUCIA RODRIGUES DOMINGOS
e
VIVIANE RODRIGUES DOMINGOS - ME
, nos termos do inciso I do artigo 487 do Código de Processo Civil,
JULGOU PARCIALMENTE PROCEDENTES
os pedidos formulados na petição inicial, confirmando os efeitos da tutela de urgência deferida bem como condenando a ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, estes arbitrados em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa, nos termos do § 2.o do artigo 85 do Código de Processo Civil.

Em síntese, a parte apelante defende o provimento do recurso de apelação aduzindo que “
a sentença atacada ofende severamente os dispositivos legais supracitados, vez que acolheu a pretensão da apelante em clara contrariedade ao parecer da junta médica e consequentemente as normas da ANS
”.

Cita que a solicitação da apelada foi analisada por junta médica sendo que o médico desempatador proferiu parecer favorável ao solicitado pelo médico assistente, com ajustes.

Assim, defende que não negou cobertura aos materiais perseguidos pela apelada de forma imotivada ou arbitrária, eis que a negativa da apelante foi embasada na decisão da junta médica, por se tratar de materiais desnecessários ou não utilizados no respectivo procedimento cirúrgico.

Portanto, alude que “
a decisão proferida pelo juízo monocrático está eivada de ilegalidade e é contrária as provas jungidas aos autos, visto o médico desempatador esclareceu adequadamente os motivos pelos quais algumas codificações tiveram parecer desfavorável
”.

Menciona que “
impor obrigatoriedade de cobertura de procedimentos, materiais e medicamentos em desfavor das operadoras de saúde, que estejam excluídos da cobertura contratual e legal, como ocorreu no caso telado, ofende severamente o equilíbrio econômico-financeiro do contrato
”.

Por fim, considerando que o Juízo a quo, acolheu a preliminar de ilegitimidade ativa da empresa autora Viviane Rodrigues Domingos - ME, pugna pela condenação desta ao pagamento de honorários sucumbenciais.

A parte apelada, apesar de devidamente notificada (id. 162316206), deixou de apresentar suas Contrarrazões ao Recurso de Apelação interposto, deixando transcorrer o prazo
in albis
, conforme certificação anexa aos autos (id. 162316207).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

O objeto deste apelo consiste em deliberar se está ou não correta a sentença recorrida, que nos autos da “Ação Cominatória para Cumprimento de Obrigação de Fazer (com Pedido de Tutela Específica de Urgência)” n.o 1000609-27.2021.8.11.0008, nos termos do inciso I do artigo 487 do Código de Processo Civil, julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na petição inicial, confirmando os efeitos da tutela de urgência deferida bem como condenando a ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, estes arbitrados em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa, nos termos do § 2.o do artigo 85 do Código de Processo Civil.

Pois bem.

Extrai-se dos autos que a autora Vera Lucia Rodrigues Domingos, consumidora do serviço de plano de saúde ofertado pela ré, está em tratamento por “
estenose severa de canal vertebral cursando com compressão radicular avançada entre L3 e S1, quadro agravado por doença, disco degenerativa avançada entre L3 e S1, quadro agravado por doença disco degenerativa avançada para a idade, totalmente incompatível com a mesma
”, conforme relatório médico juntado aos autos (id. 162316154).

Diante do infortúnio vivenciado, exarou o médico ortopedista Helder William Azer (CRM/MT n.o 7.499) que “
paciente necessita de tratamento cirúrgico de urgência, com artrodese da coluna e descompressão medular, para encerrar risco de lesão neurológica irreversível e provável óbito por causas consequentes a falta de mobilidade nos MMII
” (CID M99.4 - M51.2 e M99.6).”

Dessa forma, ao solicitar o procedimento prescrito, à consumidora foi negada a realização da cirurgia sob a justificativa de haver divergências médicas, necessitando a instauração de junta médica, que prolatou parecer favorável ao solicitado pelo médico assistente, com ajustes, negando a cobertura aos materiais perseguidos pela autora.

Desse modo, sem alternativa, ingressou a autora com a presente demanda. Sentenciando o feito, o Juízo
a quo
julgou parcialmente procedente os pedidos elencados na exordial, compelindo a ré a fornecer as próteses, órteses e demais materiais necessários a serem utilizados no ato cirúrgico; motivo pelo qual, irresignada, interpôs a ré recurso de apelação.

Contudo, compulsando os autos e analisando detidamente os documentos juntados, em que pese as argumentações apresentadas pela parte apelante, tem-se que não lhe assiste razão.

Prefacialmente, registro que, as relações estabelecidas por meio de contratos de plano de saúde, objeto dos autos, estão abrangidas pelo Código de Defesa do Consumidor, consoante se depreende da Súmula n.o 608 do Superior Tribunal de Justiça e do artigo 35-G da Lei n.o 9.656 de 1998, devendo suas cláusulas obedecer às regras dispostas na legislação consumerista, de modo a evitar eventuais desequilíbrios entre as partes, especialmente em virtude da hipossuficiência do consumidor em relação ao prestador dos serviços de saúde.

Dessa forma, tem-se que as cláusulas contratuais devem ser interpretadas da forma mais benéfica ao consumidor.

Importa consignar que o consumidor ao contratar um plano de saúde, acredita que o referido plano cobrirá todas as despesas relativas aos custos hospitalares, ambulatoriais, médicos, cirúrgico, entre outros.

Dos documentos acostados aos autos, verifica-se que o médico ortopedista responsável pela consumidora, Helder William Azer (CRM/MT n.o 7.499) exarou que a paciente necessita de “
tratamento cirúrgico de urgência, com artrodese da coluna e descompressão medular, para encerrar risco de lesão neurológica irreversível e provável óbito por causas consequentes a falta de mobilidade nos MMII (CID M99.4 - M51.2 e M99.6)
”.

No entanto, ao caso em apreço, a apelante recusou o fornecimento de materiais necessários à realização da intervenção cirúrgica.

No entanto, infere-se que a requisição do médico que acompanha a evolução do quadro da paciente tem maior peso ao se considerar a opinião emitida pelo plano de saúde, que não conhece de fato a real necessidade da autora.

Assim, existindo indicação médica, é abusiva a negativa da operadora de plano de saúde em autorizar o procedimento e o fornecimento dos materiais necessários para a realização do ato cirúrgico, ainda mais, sob o argumento de que o médico assistente da autora, ora apelada, teve seu parecer vencido por sua junta médica.

Corroborando o quanto exposto, a jurisprudência deste Tribunal de Justiça comunga do mesmo entendimento ora mencionado, é o que se conclui das ementas abaixo (grifos nossos):

RECURSO DE APELAÇÃO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS -
MATERIAIS A SEREM UTILIZADOS NO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO
-
INDICAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE DA PACIENTE
-
NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PELA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE
-
ABUSIVIDADE
-
PARECER DIVERGENTE DA JUNTA MÉDICA
-
IRRELEVÂNCIA
- DANO MORAL “IN RE IPSA” - “QUANTUM” INDENIZATÓRIO - FIXAÇÃO EM PATAMAR EXCESSIVO - MINORAÇÃO - VIABILIDADE - SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
Incumbe ao médico que acompanha o paciente, e, não à operadora do plano de saúde, decidir sobre o melhor tratamento a ser realizado, incluindo os materiais a serem utilizados
e, na hipótese, a indicação médica (id. 159221217 - págs. 1 e 2) foi clara ao afirmar que a requerente, ora apelada, necessitava de intervenção cirúrgica para reparar a formação incorreta do seu maxilar. Efetivamente, podem as limitações contratuais até abranger rede de atendimento hospitalar, laboratorial e tipo de acomodação, mas em nenhuma circunstância o tratamento que tenha por objetivo restabelecer a saúde do paciente. Assim,
existindo indicação médica, é abusiva a negativa da operadora de plano de saúde em autorizar a realização do ato cirúrgico, ainda mais, sob o argumento de que o médico assistente da requerente, ora apelada, teve seu parecer vencido por sua junta médica
.
Não compete à operadora de plano de saúde decidir qual a opção terapêutica mais adequada a ser realizada, assim como quais os materiais específicos a serem utilizados, pois esta incumbência é do profissional médico que acompanha o paciente
. [...] (TJMT - N.U 1008726-60.2021.8.11.0055, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 29/03/2023, Publicado no DJE 04/04/2023)

APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COMBINADA COM DANOS MORAIS E PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA - PLANO DE SAÚDE - INCIDÊNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR -
DIVERGÊNCIA DA JUNTA MÉDICA E O MÉDICO ASSISTÊNTE
-
NÃO AFASTA O DEVER DA OPERADORA EM REALIZAR A CIRURGIA
- MAJORAÇÃO DOS HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS RECURSAIS - SENTENÇA MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO. 1.
Configura-se abusiva a conduta da operadora do plano de saúde, ao negar a realização do procedimento médico à autora, sob alegação de que a auditoria divergiu do médico assistente
. 2. Conhecido e desprovido o recurso, por imposição do § 11 do artigo 85 do Código de Processo Civil, impõe-se a majoração dos honorários advocatícios arbitrados pela sentença recorrida, uma vez que na hipótese houve a apresentação pelo patrono das apeladas de Contrarrazões ao Recurso de Apelação interposto. (TJMT - N.U 0001322-29.2015.8.11.0008, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 01/02/2022, Publicado no DJE 04/02/2022)

OBRIGAÇÃO DE FAZER - NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE - PROCEDIMENTO COBERTO -
DIVERGÊNCIA DA JUNTA MÉDICA E O MÉDICO ASSISTÊNTE
-
NÃO AFASTA O DEVER DA OPERADORA EM REALIZAR A CIRURGIA
- SENTENÇA MANTIDA - HONORÁRIO RECURSAL - RECURSO DESPROVIDO.
Configura-se abusiva a conduta da operadora do plano de saúde, ao negar a realização do procedimento médico à autora, sob alegação de que a auditoria divergiu do médico assistente
. Em razão do trabalho adicional empregado pelo advogado, da natureza e da importância da causa, majoram-se os honorários advocatícios, nos moldes do art. 85, §11, do CPC. (TJMT - N.U 1000406-84.2020.8.11.0013, Câmaras Isoladas Cíveis de Direito Privado, CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 10/03/2021, Publicado no DJE 15/03/2021)

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS -
PLANO DE SAÚDE - PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E MATERIAIS INDICADOS PELO MÉDICO QUE ACOMPANHA O PACIENTE
- NEGATIVA DA COBERTURA - ABUSIVIDADE -
PARECER DIVERGENTE DA JUNTA MÉDICA DA RÉ
-
IRRELEVÂNCIA
- DANO MORAL - CONFIGURADO - REDUÇÃO DO VALOR DA INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - IMPOSSIBILIDADE - OBSERVÂNCIA DOS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE - SENTENÇA MANTIDA - RECURSO NÃO PROVIDO. I -
É cediço que incumbe ao médico que acompanha o paciente e não à operadora do plano de saúde decidir sobre o melhor tratamento a ser realizado
. II - E na hipótese, a indicação do médico assistente (id. 87953014) foi clara ao afirmar que os procedimentos denominados “fistula liquorica” e “reconstrução com rotação do músculo temporal”, bem como os materiais indicados ao id. 87953012, eram necessários para assegurar a qualidade e segurança na realização da complexa cirurgia prescrita ao autor, ora apelado. III -
Assim, existindo indicação médica, é abusiva a negativa da operadora de plano de saúde em autorizar o procedimento e o fornecimento dos materiais necessários para a realização do ato cirúrgico, ainda mais, sob o argumento de que o médico assistente do autor, ora apelado, teve seu parecer vencido por sua junta médica
. IV - Por oportuno, insta ressaltar que, efetivamente, podem as limitações contratuais até abranger rede de atendimento hospitalar, laboratorial e tipo de acomodação, mas em nenhuma circunstância o tratamento que tenha por objetivo restabelecer a saúde do paciente. Ou seja, se ao usuário é assegurada a cobertura da doença diagnosticada, não se vislumbra razoável a negativa do seu respectivo tratamento. [...] (TJMT - N.U 1047484-24.2019.8.11.0041, Câmaras Isoladas Cíveis de Direito Privado, SERLY MARCONDES ALVES, Vice-Presidência, Julgado em 25/08/2021, Publicado no DJE 31/08/2021)

AGRAVO DE INSTRUMENTO - OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - NEOPLASIA MALIGNA DOS BRÔNQUIOS E DOS PULMÕES -
TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO DE CONFIANÇA
- DIVERGÊNCIA MÉDICA NÃO DEMONSTRADA -
IMPOSSIBILIDADE DE CONDICIONAR O TRATAMENTO A APROVAÇÃO DA JUNTA MÉDICA
- DECISÃO MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO.
Carece de amparo jurídico a tentativa do plano de saúde de imiscuir-se no tratamento escolhido pelo médico de confiança da paciente diagnosticada com neoplasia maligna (metástases em pulmões e ossos - T6), alegando divergência médica, principalmente quando sequer é apresentado o desacordo
. É vedada a limitação da escolha, pelo médico, dos meios cientificamente reconhecidos a serem praticados para o estabelecimento do diagnóstico e da execução do tratamento (Código de Ética Médica, Capítulo I, XVI) (TJMT - N.U 1001537-75.2016.8.11.0000, Câmaras Isoladas Cíveis de Direito Privado, SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 04/10/2016, Publicado no DJE 05/10/2016)

Por oportuno, insta ressaltar que, efetivamente, podem as limitações contratuais até abranger rede de atendimento hospitalar, laboratorial e tipo de acomodação, mas em nenhuma circunstância o tratamento que tenha por objetivo restabelecer a saúde do paciente. Ou seja, se ao usuário é assegurada a cobertura da doença diagnosticada, não se vislumbra razoável a negativa do seu respectivo tratamento.

No que tange à necessidade de fixação de honorários sucumbenciais em desfavor da autora Viviane Rodrigues Domingos - ME, eis que foi reconhecida sua ilegitimidade ativa, arguida pela ré, esta não deve prosperar, haja vista ter o processo perseverado em relação à autora Vera Lucia Rodrigues Domingos, não tendo o patrono da ré despedido trabalho adicional.

Por fim, acerca dos honorários advocatícios sucumbenciais, importa esclarecer que, nos termos do § 11 do artigo 85 do Código de Processo Civil, ao julgar o recurso, o Tribunal de Justiça deverá majorar a verba honorária anteriormente fixada, levando-se em conta o trabalho adicional realizado em grau recursal, não ultrapassando o percentual máximo disposto no § 2.o do artigo 85 do mesmo código processual.

Assim, conhecido e desprovido o recurso, por imposição do § 11 do artigo 85 do Código de Processo Civil, impõe-se a majoração dos honorários advocatícios arbitrados pela sentença recorrida.

Posto isso, NEGO PROVIMENTO ao Recurso de Apelação interposto, majorando os honorários advocatícios arbitrados, ao patamar de 20% (vinte por cento) sobre o valor atualizado da causa.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 05/09/2023