Tribunal: TJMT
Processo: 1013546-33.2022.8.11.0041
Órgão julgador: GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-11-22
Data de publicação: 2023-11-23

Ementa:
APELAÇÃO - AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DEBITO – CUSTEIO DO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO - cobrança da coparticipação – LEGALIDADE DA COBRANÇA DESDE QUE NÃO CONFIGURE FATOR RESTRITIVO SEVERO À CONTINUIDADE DO TRATAMENTO – SENTENÇA REFORMADA – COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO LIMITADA A DUAS VEZES O VALOR DA MENSALIDADE CONTRATADA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
Segundo o entendimento do STJ, “(...) não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares em percentual sobre o custo de tratamento médico realizado sem internação, desde que a coparticipação não caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restritor severo ao acesso aos serviços (REsp no 1.566.062/RS, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma, DJe 1o/7/2016).
A cobrança da coparticipação, limitada a duas vezes o valor da mensalidade contratada, permite ao beneficiário prever o valor que terá que pagar além da mensalidade contratada e, ao mesmo tempo, privilegia o equilíbrio contratual porque não onera a operadora com o custo integral do tratamento.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1013546-33.2022.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Espécies de Contratos, Indenização por Dano Moral, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
GUIOMAR TEODORO BORGES

Turma Julgadora:

[DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), JOSE JOAO VITALIANO COELHO - CPF: 036.257.851-61 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (REPRESENTANTE), ANGELICA DE PAULA E SILVA MARTINS - CPF: 006.904.591-73 (APELADO), MAYARA CRISTINA CINTRA ROSA - CPF: 033.659.631-62 (ADVOGADO), G. D. P. M. (APELADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), ANGELICA DE PAULA E SILVA MARTINS - CPF: 006.904.591-73 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PARCIALMENTE PROVIDO, UNÂNIME.

E M E N T A

APELAÇÃO - AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DEBITO
– CUSTEIO DO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO - cobrança da coparticipação – LEGALIDADE DA COBRANÇA DESDE QUE NÃO CONFIGURE FATOR RESTRITIVO SEVERO À CONTINUIDADE DO TRATAMENTO – SENTENÇA REFORMADA
–
COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO LIMITADA A DUAS VEZES O VALOR DA MENSALIDADE CONTRATADA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

Segundo o entendimento do STJ, “(...) não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares em percentual sobre o custo de tratamento médico realizado sem internação, desde que a coparticipação não caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restritor severo ao acesso aos serviços (REsp no 1.566.062/RS, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma, DJe 1o/7/2016)
.

A cobrança da coparticipação, limitada a duas vezes o valor da mensalidade contratada, permite ao beneficiário prever o valor que terá que pagar além da mensalidade contratada e, ao mesmo tempo, privilegia o equilíbrio contratual porque não onera a operadora com o custo integral do tratamento.

R E L A T Ó R I O

APELAÇÃO CÍVEL No
1013546-33.2022.11.0041

APEL
ANTE:
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

APEL
ADO:
G.D.P.M, representada por Angelica de Paula e Silva Martins

8a Vara Cível da Comarca de Cuiabá

RELATÓRIO

EXMO. SR. DES. GUIOMAR TEODORO BORGES

Egrégia Câmara:

Apelação Cível interposta por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
de sentença que julgou procedentes os pedidos.

AÇÃO
:
Ação Declaratória de Inexistência de Débito c/ Reconhecimento da Inaplicabilidade da Coparticipação

que

G.D.P.M, representada por Angelica de Paula e Silva Martins
move contra
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO
.

SENTENÇA
(ID 181013919): julgou procedentes os pedidos para
declarar a abusividade e determinar que a parte requerida se abstenha de lançar nas futuras faturas a coparticipação, possibilitando ainda que a cobrança da coparticipação seja desmembrada das faturas mensais, de modo que possa ser adimplido somente o valor habitual da mensalidade sem a coparticipação e ainda se abstenha em suspender o atendimento pelo plano de saúde. Condenou ainda a requerida ao pagamento das custas do processo e honorários advocatícios que fixou em 20% sobre o valor da condenação, de acordo com a orientação traçada no §2o do art. 85 do CPC.

APELO
(ID 168269707): UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO – Suscita, em síntese, que o regime de coparticipação está em consonância com as determinações impostas pela Lei 9.656/98 e pelas Resoluções da ANS. Logo, prevista expressamente no contrato formalizado entre as partes, não se justifica o custeio integral pela requerida ou limitação a regra de distribuição do ônus financeiro contratual.

Esclarece que o contrato prevê percentual de coparticipação sobre o valor pago pelo procedimento realizado pelo prestador, seja ele credenciado ou não. Assim, não há como se alterar as normas contratuais e fixar forma distinta, sob pena de abusividade e a imposição de flagrante desiquilíbrio contratual, que pode torná-lo inexequível.

Pugna pelo provimento do recurso para reformar a sentença e julgar improcedente a ação com a consequente inversão do ônus sucumbencial e honorários. Alternativamente, requer a redução dos honorários fixados em razão de haverem sido fixados em patamar exorbitante.

SEM CONTRARRAZÕES
(Certidão - ID 181167682).

PROCURADORIA-GERAL DE JUSTIÇA
(ID 189541678): opinou pelo provimento do recurso.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

VOTO

EXMO. SR. DES. GUIOMAR TEODORO BORGES

Egrégia Câmara:

Apelação Cível interposta por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
de sentença que julgou procedentes os pedidos.

AÇÃO
:
Ação Declaratória de Inexistência de Débito c/ Reconhecimento da Inaplicabilidade da Coparticipação

que

G.D.P.M, representada por Angelica de Paula e Silva Martins
move contra
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO
.

SENTENÇA
(ID 181013919): julgou procedentes os pedidos para
declarar a abusividade e determinar que a parte requerida se abstenha de lançar nas futuras faturas a coparticipação, possibilitando ainda que a cobrança da coparticipação seja desmembrada das faturas mensais, de modo que possa ser adimplido somente o valor habitual da mensalidade sem a coparticipação e ainda se abstenha em suspender o atendimento pelo plano de saúde. Condenou ainda a requerida ao pagamento das custas do processo e honorários advocatícios que fixou em 20% sobre o valor da condenação, de acordo com a orientação traçada no §2o do art. 85 do CPC.

O
autor é beneficiário do plano de saúde sob no 056.9924.002821.10-8, e foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista – TEA, grau leve-moderado, com limitação na reciprocidade social, nos comportamentos de comunicação, movimentos repetitivos e esterotipados no uso de objetos e fala, insistência nas mesmas coisas, hiper reativo a estímulos sensoriais do ambiente. Nesta condição lhe foi prescrito acompanhamento multidisciplinar com a realização de tratamentos de fonoaudiologia, psicomotrista, psicólogo ABA/DENVER com atendimento individualizado e abordagem em análise aplicada do comportamento, estimulação precoce e terapia ocupacional (ID 181013866 e seguintes).

A requerida negou a cobertura ao fundamento de que o método solicitado (ABA) está fora do rol da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar). Essa negativa motivou o ajuizamento de demanda judicial (processo n. 0009238-78.2016.8.11.0041 – 8a Vara Cível de Cuiabá/MT), ocasião em que os pedidos do autor foram acolhidos e a demanda julgada parcialmente procedente.

Posteriormente, a ré passou a cobrar do autor valores vultuosos a título coparticipação referentes ao mês de abril de 2022, o que dificulta a manutenção do plano e a realização do tratamento deferido. Assim, ajuizou a presente demanda para suspender a cobrança da coparticipação imposta e para declarar a abusividade desta cláusula contratual, que se mostrou excessiva e ilegal.

A ação foi julgada procedente para determinar que a requerida cobre tão somente o valor habitual da mensalidade sem a coparticipação e sem a suspensão de qualquer atendimento, razão do inconformismo do apelante.

A controvérsia está em saber se comporta reforma a sentença, a fim de julgar improcedente a ação e declarar a licitude da cláusula de coparticipação fixada contratualmente.

O plano de saúde não pode se recusar a custear o tratamento prescrito pelo médico especialista que acompanha o paciente, ao fundamento de que o tratamento não faz parte do rol de procedimentos básicos da ANS.

Ao contrário do que afirma a apelante, trata-se de uma relação de consumo, em que as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de forma mais favorável ao consumidor (art. 47 CDC) e, portanto, os planos de saúde podem estabelecer quais doenças terão cobertura, porém não lhes é dado limitar ou estabelecer o tipo de tratamento, cuja atribuição é do profissional da medicina que assiste o paciente.

No que diz respeito à cobrança da coparticipação referente aos tratamentos custeados pelos planos de saúde, esta não é, via de regra, abusiva ou ilegal, porquanto visa reduzir os riscos assumidos pela operadora quanto às coberturas oferecidas e encontra-se prevista no art. 16, VIII, da Lei no 9.656/98.

Vejamos:

“
Art. 16.

Dos contratos, regulamentos ou condições gerais dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei devem constar dispositivos que indiquem com clareza:

(...);

VIII - a franquia, os limites financeiros ou o percentual de co-participação do consumidor ou beneficiário, contratualmente previstos nas despesas com assistência médica, hospitalar e odontológica;

(...).”

Não obstante, a cobrança de coparticipação, nos moldes contratados pode inviabilizar a continuidade dos tratamentos do autor, que são de natureza contínua e por tempo indeterminado.

Muito se tem debatido sobre o tema, de modo a tentar conciliar a continuidade do tratamento que se afigura indispensável ao autor e o equilíbrio contratual que decorre da contratação na modalidade coparticipação, que por ter um valor de mensalidade reduzido em relação aos outros contratos, reclama o pagamento de parte do valor das consultas e procedimentos que o beneficiário venha a utilizar.

Essa questão foi debatida em julgamento ampliado, ocorrido recentemente nessa Câmara, no qual prevaleceu o voto da Desa. Serly, no sentido de que havia necessidade de se reformar a decisão para determinar “
que o valor mensalmente cobrado pela operadora de plano de saúde, a título de coparticipação, não ultrapasse em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado
”.

Nesse sentido:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE COM DIAGNÓSTICO DE TUMOR MALIGNO – INDICAÇÃO DE TERAPIA ALVO MOLECULAR – SUSPENSÃO DA COPARTICIPAÇÃO – CLÁUSULA EXPRESSAMENTE CONVENCIONADA – COBRANÇA QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR 2 VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO – FATOR DE MODERAÇÃO – PROPÓSITO DE GARANTIR O ACESSO AOS SERVIÇOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE PACTUADOS - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
Não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares quando redigida de forma clara e expressa e em percentual razoável.

Nos casos de tratamentos contínuos e de longa duração, a contraprestação não poderá exceder o montante equivalente a 2 mensalidades do paciente.
Desse modo, busca-se evitar que se comprometa a essência do próprio negócio jurídico, considerando a prevalência do direito à saúde e as peculiaridades da lide, por envolver tratamento continuado, cujo custo financeiro é alto
. (N.U 1022409-04.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 15/02/2023, Publicado no DJE 16/02/2023)

“RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA INDEFERIDO – SUSPENSÃO DA COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – COBRANÇA ABUSIVA E DESARRAZOADA – PERIGO DE DANO EVIDENCIADO – RISCO DE CANCELAMENTO DO CONTRATO E INTERRUPÇÃO DO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – COBRANÇA EXORBITANTE QUE ONERA E RESTRINGE O ACESSO AO TRATAMENTO DE SAÚDE – COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR EM 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO - DECISÃO REFORMADA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO
I - Verifica-se a existência de três requisitos para a concessão da tutela urgência, quais sejam: a) a probabilidade do direito invocado; b) o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo; e c) a reversibilidade do provimento jurisdicional.
II - Se mostra evidente a desvantagem da agravante, tendo em conta o alto valor cobrado pela demandada, ora agravada, hipótese que certamente acarretará o denominado “fator restritor severo ao acesso aos serviços de saúde”, impossibilitando à autora, a continuação do seu tratamento de saúde, situação que não é permitida, conforme pacífica orientação jurisprudencial do Superior Tribunal de Justiça
III -
Deve existir um equilíbrio entre a legalidade da cobrança da coparticipação pelo plano de saúde e a cobrança de valores que impõe ao paciente uma desvantagem exagerada e inviabiliza totalmente a continuidade do seu tratamento
. (N.U 1020891-76.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 01/02/2023, Publicado no DJE 03/02/2023)

“RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA INDEFERIDO – SUSPENSÃO DA COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – COBRANÇA ABUSIVA E DESARRAZOADA – PERIGO DE DANO EVIDENCIADO – RISCO DE CANCELAMENTO DO CONTRATO E INTERRUPÇÃO DO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – COBRANÇA EXORBITANTE QUE ONERA E RESTRINGE O ACESSO AO TRATAMENTO DE SAÚDE – COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR EM 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO - DECISÃO REFORMADA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO
I - Verifica-se a existência de três requisitos para a concessão da tutela urgência, quais sejam: a) a probabilidade do direito invocado; b) o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo; e c) a reversibilidade do provimento jurisdicional.
II -
Por uma questão de justiça e razoabilidade, os valores da cobrança da coparticipação não devem ultrapassar em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado
.
(N.U 1021508-36.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 01/02/2023, Publicado no DJE 02/02/2023)

Observa-se das decisões acima que se buscou uma forma de permitir ao beneficiário do plano a continuidade do tratamento, sem onerar a operadora do plano com o custeio integral do valor a ser pago pelo tratamento, de modo que ambos saberão de antemão qual o valor máximo a ser exigido do contratante.

Essa metodologia também deve ser aplicada ao caso concreto, porquanto a situação aqui posta é praticamente idêntica à do paradigma.

Assim, considera-se legal e possível a cobrança da coparticipação contratada, sem que isso se torne um fator restritor severo ao acesso aos serviços.

Desse modo,
DÁ-SE PARCIAL PROVIMENTO ao recurso, para reformar a sentença e determinar que a operadora de plano de saúde realize a cobrança do valor da mensalidade contratada, bem como a cobrança a título de coparticipação, desde que esta não ultrapasse em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado
.
Em face da sucumbência recíproca, condeno as partes ao pagamento das custas e despesas processuais, na forma “pro rata”. Nos termos do art. 85, §2o e §14o do CPC mantém-se os honorários advocatícios no importe de 20%, vedada a compensação.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 22/11/2023