Tribunal: TJMT
Processo: 1039367-73.2021.8.11.0041
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-06-13
Data de publicação: 2023-06-15

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DECLARATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COMBINADO COM PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA - CERCEAMENTO DE DEFESA - NÃO CARACTERIZADA - PLANO DE SAÚDE - TRANSTORNOS MENTAIS E COMPORTAMENTAIS - PACIENTE ACOMETIDA POR EPISÓDIO DEPRESSIVO GRAVE COM SINTOMAS PSICÓTICOS - CID - F32.2 - TRATAMENTO INDICADO POR MÉDICO ESPECIALISTA - ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA - NEGATIVA DA COBERTURA - ALEGAÇÃO DE QUE O TRATAMENTO INDICADO NÃO CONSTA NO ROL DA ANS - PROCEDIMENTO IMPRESCINDÍVEL - § 1.o DO ART. 10 DA RN 465 DE 2021 DA ANS - NECESSIDADE DE CUSTEIO PELO PLANO DE SAÚDE - ATO ILÍCITO CONFIGURADO - DANO MORAL CARACTERIZADO - SENTENÇA MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO.
1. Não configura o cerceamento de defesa quando o magistrado entende que as provas coligidas são suficientes a formação de seu convencimento e julga antecipadamente a lide, de modo que torna-se desnecessária a dilação probatória, não cerceando direito a não realização de perícia, uma vez que trata-se de matéria eminentemente afeta à prova produzida.
2. As relações estabelecidas por meio de contratos de plano de saúde estão abrangidas pelo Código de Defesa do Consumidor, consoante se depreende da Súmula n.o 608 do Superior Tribunal de Justiça e do artigo 35-G da Lei n.o 9.656 de 1998, devendo suas cláusulas obedecer às regras dispostas na legislação consumerista, de modo a evitar eventuais desequilíbrios entre as partes, especialmente em virtude da hipossuficiência do consumidor em relação ao prestador dos serviços de saúde. Assim, tem-se que as interpretações das cláusulas contratuais devem ser de forma mais favorável ao consumidor, haja vista tratar-se de contrato de adesão, onde as cláusulas são expostas de forma unilaterais.
3. Havendo indicação médica ao procedimento e demonstrada a ineficácia do tratamento convencional, a estimulação magnética transcraniana (EMC) se mostra como alternativa a fim de propiciar a melhora da saúde da parte apelada, cujo tratamento deve ser fornecido pela operadora do plano de saúde, respeitada a coparticipação contratual.
4. A jurisprudência do STJ é no sentido de que a recusa indevida/injustificada pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico, a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário (AgRg no AREsp n. 549.831/RS, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 5/3/2015, DJe de 11/3/2015).
5. A fixação do quantum indenizatório a título de danos morais deve sopesar os critérios de razoabilidade e proporcionalidade, atentando-se ao grau de culpa do ofensor, extensão dos danos e capacidade econômica das partes, o caráter compensatório e punitivo da indenização.
6. Sentença mantida.
7. Recurso desprovido.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1039367-73.2021.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (REPRESENTANTE), CAROLINE RAMOS DOS SANTOS - CPF: 051.134.481-33 (APELADO), TENARESSA APARECIDA ARAUJO DELLA LIBERA - CPF: 040.461.736-02 (ADVOGADO), FERNANDO DINIZ ROBSON SANTOS - CPF: 629.500.611-68 (ADVOGADO), EDUARDO AQUINO MELLO JUNIOR - CPF: 299.074.858-02 (ADVOGADO), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), ALE ARFUX JUNIOR - CPF: 841.001.921-34 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DECLARATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COMBINADO COM PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA - CERCEAMENTO DE DEFESA - NÃO CARACTERIZADA - PLANO DE SAÚDE - TRANSTORNOS MENTAIS E COMPORTAMENTAIS - PACIENTE ACOMETIDA POR EPISÓDIO DEPRESSIVO GRAVE COM SINTOMAS PSICÓTICOS - CID - F32.2 - TRATAMENTO INDICADO POR MÉDICO ESPECIALISTA - ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA - NEGATIVA DA COBERTURA - ALEGAÇÃO DE QUE O TRATAMENTO INDICADO NÃO CONSTA NO ROL DA ANS - PROCEDIMENTO IMPRESCINDÍVEL - § 1.o DO ART. 10 DA RN 465 DE 2021 DA ANS - NECESSIDADE DE CUSTEIO PELO PLANO DE SAÚDE - ATO ILÍCITO CONFIGURADO - DANO MORAL CARACTERIZADO - SENTENÇA MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO.

1. Não configura o cerceamento de defesa quando o magistrado entende que as provas coligidas são suficientes a formação de seu convencimento e julga antecipadamente a lide, de modo que torna-se desnecessária a dilação probatória, não cerceando direito a não realização de perícia, uma vez que trata-se de matéria eminentemente afeta à prova produzida.

2. As relações estabelecidas por meio de contratos de plano de saúde estão abrangidas pelo Código de Defesa do Consumidor, consoante se depreende da Súmula n.o 608 do Superior Tribunal de Justiça e do artigo 35-G da Lei n.o 9.656 de 1998, devendo suas cláusulas obedecer às regras dispostas na legislação consumerista, de modo a evitar eventuais desequilíbrios entre as partes, especialmente em virtude da hipossuficiência do consumidor em relação ao prestador dos serviços de saúde. Assim, tem-se que as interpretações das cláusulas contratuais devem ser de forma mais favorável ao consumidor, haja vista tratar-se de contrato de adesão, onde as cláusulas são expostas de forma unilaterais.

3. Havendo indicação médica ao procedimento e demonstrada a ineficácia do tratamento convencional, a estimulação magnética transcraniana (EMC) se mostra como alternativa a fim de propiciar a melhora da saúde da parte apelada, cujo tratamento deve ser fornecido pela operadora do plano de saúde, respeitada a coparticipação contratual.

4. A jurisprudência do STJ é no sentido de que a recusa indevida/injustificada pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico, a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário (AgRg no AREsp n. 549.831/RS, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 5/3/2015, DJe de 11/3/2015).

5. A fixação do
quantum
indenizatório a título de danos morais deve sopesar os critérios de razoabilidade e proporcionalidade, atentando-se ao grau de culpa do ofensor, extensão dos danos e capacidade econômica das partes, o caráter compensatório e punitivo da indenização.

6. Sentença mantida.

7. Recurso desprovido.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso de apelação interposto por
UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra sentença prolatada pelo Juízo da Sétima Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT que, nos autos da “Ação Declaratória de Obrigação de Fazer combinado com Pedido de Antecipação de Tutela” n.o
1039367-73.2021.8.11.0041
, proposta em seu desfavor por
CAROLINE RAMOS DOS SANTOS
, nos termos do inciso I do artigo 487 do Código de Processo Civil,
JULGOU PROCEDENTES
os pedidos formulados na petição inicial, confirmando a tutela de urgência concedida; determinando que a ré autorize e custeie integralmente o tratamento médico recomendado à parte autora; condenando a ré ao pagamento de indenização por danos morais no importe de R$ 10.000,00 (dez mil reais), acrescido de juros de 1% (um por cento) ao mês a partir da citação e correção monetária pelo INPC a partir da data da sentença; bem como condenando a ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, estes fixados em 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do § 2.o do artigo 85 do Código de Processo Civil.

Em síntese, a apelante requer o provimento do recurso de apelação e a consequente reforma da sentença suscitando, preliminarmente, acerca do princípio da ampla defesa, aduzindo que o julgamento antecipado da lide cerceou sua defesa, eis que ignorou seu pedido de produção de prova pericial médica baseado simplesmente nas alegações da parte apelada, o que torna nula a sentença de primeira instância.

Ademais, defende a impossibilidade de manutenção da procedência do pleito inicial.

Cita que, ao caso, deve ser aplicado o princípio da especialidade ou especificidade da matéria, prevalecendo a aplicação da Lei n.o 9.656 de 1998 frente ao Código de Defesa do Consumidor, que deve ser aplicado de forma subsidiária.

Menciona sobre a legalidade da não cobertura do tratamento solicitado (Estimulação Magnética Transcraniana - EMT) ante a ausência de previsão no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar, alegando que “
o tratamento supracitado não possui cobertura contratual por ausência de previsão no rol de procedimentos estabelecido pela ANS
”, não estando legalmente obrigada a fornecê-lo. Alega ainda que o tratamento é alternativo, cuja eficácia é questionada por estudos científicos, não podendo a recusa ser considerada abusiva.

De forma alternativa, enfatizando que a apelada não preenche os requisitos necessários para ter direito ao reembolso, eis que não se trata de situação de urgência e emergência; alude a apelante que, caso se entenda pela manutenção da sentença, que seja determinado o custeio dos referidos tratamentos observando o teto máximo de tabela estabelecidos para tratamento pelos métodos convencionais bem como a previsão de cobrança de coparticipação.

Por fim, acerca do dano moral, expõe que inexiste os pressupostos autorizadores da obrigação indenizatória, haja vista a ausência de prática ato ilícito, considerando ter agido em regular exercício de direito. Ainda, cita que deixou a apelada de comprovar o abalo psíquico sofrido, caracterizando mero dissabor, pugnando pelo afastamento da condenação ao pagamento por danos extrapatrimoniais ou, ao menos, pela sua minoração do valor arbitrado.

A parte apelada, ao apresentar suas contrarrazões recursais, refuta os argumentos apresentados pelo plano de saúde apelante, pugnando pela manutenção da sentença em todos os seus termos.

Expõe que, segundo a Resolução Normativa n.o 428 de 2017 da ANS, “
não se trata de mera liberalidade da apelante a cobertura do tratamento indicado à paciente, se trata de obrigação disposta pela própria ANS
”.

Ademais, defende a aplicação do Código de Defesa do Consumidor ao caso; a abusividade de cláusulas contratuais; a aprovação do procedimento pelo CFM (Conselho Federal de Medicina) e ANVISA (Agência Nacional de Vigilância Sanitária), bem como a inserção do procedimento na tabela de Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos (CBHPM). Por fim, requer se mantida a condenação por danos morais bem como o desprovimento do apelo.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

VOTO - PRELIMIAR RECURSAL - CERCEAMENTO DE DEFESA

A parte apelante sustenta que “
ao julgar antecipadamente à lide, ignorando o pedido de produção de provas da apelante, baseado simplesmente nas alegações da parte apelada e apelante e nas provas documentais que já se encontravam acostadas aos autos, quando ainda existiam situações a serem provadas, o juízo de piso ocasionou verdadeiro cerceamento de defesa, que torna nula a sentença de primeira instância
” (id. 168457244 - Pág. 7), pugnando pela anulação da sentença a fim de que seja produzida prova pericial médica.

Contudo, acertadamente, fundamentando sua decisão no inciso I do artigo 355 do Código de Processo Civil, o Juízo de primeiro grau julgou pela desnecessidade de dilação probatória, haja vista as provas documentais juntadas aos autos serem suficientes à prestação jurisdicional.

Ao caso, importa relatar a jurisprudência estadual em entendimento já sedimentado no Enunciado de n.o 46 da Primeira Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça de Mato Grosso: “
se o processo se encontra apto a seu julgamento não é direito, mas, sim dever do magistrado julgá-lo, de imediato, indeferindo as provas inúteis ou desnecessárias que em nada acresçam para o seu desate
”.

É cediço que havendo requerimento de produção de prova, cabe ao juiz analisar a sua pertinência, devendo fundamentar a decisão que não acolher o pleito. Assim, em regra, quando a matéria controvertida nos autos é exclusivamente de direito ou, sendo de direito e de fato, a causa estiver madura para julgamento de mérito pode o magistrado, mediante criteriosa avaliação dos elementos probatórios carreados, pode julgar antecipadamente a lide, nos termos do inciso I do artigo 355 do Código de Processo Civil.

Ressalta-se, que a finalidade das provas é a formação da convicção do julgador em torno dos fatos, razão pela qual o juiz é o destinatário das provas, visto que é ele que deverá se convencer das verdades dos fatos para dar a solução jurídica à demanda, portanto, o magistrado pode dispensar a produção das provas que achar desnecessária à solução do feito, conforme lhe é facultado pela lei processual, sem que isso configure supressão do direito de defesa das partes, sendo este o caso dos autos, pois, há elementos suficientes para a formação da convicção jurídica, razão pela qual inexiste o cerceamento defesa.

A propósito cumpre transcrever recente julgado do Superior Tribunal de Justiça que confirma o entendimento acima (grifos nossos):

PROCESSUAL CIVIL E ADMINISTRATIVO. AGRAVO REGIMENTAL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. PROVA PERICIAL. INDEFERIMENTO. VIOLAÇÃO AO ARTIGO 535 DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL. INEXISTÊNCIA. CERCEAMENTO DE DEFESA. NÃO OCORRÊNCIA. [...] 2.
Se os elementos constantes dos autos são suficientes à formação da sua convicção, é lícito ao juiz conhecer diretamente do pedido, proferindo julgamento antecipado da lide, sem que isso implique cerceamento de defesa
. [...] (AgRg no AREsp 608.600/RS, Rel. Ministro OLINDO MENEZES (DESEMBARGADOR CONVOCADO DO TRF 1a REGIÃO), PRIMEIRA TURMA, julgado em 17/11/2015, DJe 01/12/2015)

A esse propósito importante destacarmos o entendimento jurisprudencial externado por este Tribunal de Justiça, a seguir transcrita (grifos nossos):

MEDIDA CAUTELAR INOMINADA - CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS MÉDICOS - PLANO DE SAÚDE DE ABRANGÊNCIA NACIONAL - CERCEAMENTO DE DEFESA - JULGAMENTO ANTECIPADO DA LIDE - REJEIÇÃO - NEGATIVA DE COBERTURA DO TRATAMENTO RECOMENDADO POR ESPECIALISTA EM HOSPITAL CONSIDERADO DE ALTO CUSTO - DESCABIMENTO - AUSÊNCIA DE EXCLUSÃO EXPRESSA PARA A UNIDADE HOSPITALAR - NOSOCÔMIO DE REFERÊNCIA ÚNICA PARA PATOLOGIA DA ESPÉCIE - SITUAÇÃO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA - OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA - DESPROVIMENTO.
Não configura o cerceamento de defesa quando o magistrado entende que as provas coligidas são suficientes a formação de seu convencimento e julga antecipadamente a lide, de modo que torna-se desnecessária a dilação probatória, não cerceando direito a não realização de perícia, uma vez que trata-se de matéria eminentemente afeta à prova produzida
. (...)”. (Ap 67043/2015, DES. CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, QUINTA CÂMARA CÍVEL, Julgado em 16/09/2015, Publicado no DJE 23/09/2015)

Destarte, tal conduta tecnicamente não possui nenhum vício, ao contrário, encontra ressonância no inciso LXXVIII do artigo 5.o da Constituição Federal, que prestigia o princípio da razoável duração do processo bem como no inciso II do artigo 139 do Código de Processo Civil.

Dessa forma, entendo ser desnecessária a produção da prova pericial, uma vez que os documentos acostados nos autos são suficientes para o deslinde da causa, consoante bem observado pelo magistrado
a quo
.

Com essas considerações,
REJEITO
a preliminar de cerceamento de defesa.

VOTO

O objeto deste apelo consiste em deliberar se está ou não correta a sentença recorrida, que nos autos da “Ação Declaratória de Obrigação de Fazer combinado com Pedido de Antecipação de Tutela” n.o 1039367-73.2021.8.11.0041, nos termos do inciso I do artigo 487 do Código de Processo Civil, julgou procedentes os pedidos formulados na petição inicial, confirmando a tutela de urgência concedida; determinando que a ré autorize e custeie integralmente o tratamento médico recomendado à parte autora; condenando a ré ao pagamento de indenização por danos morais no importe de R$ 10.000,00 (dez mil reais), acrescido de juros de 1% (um por cento) ao mês a partir da citação e correção monetária pelo INPC a partir da data da sentença; bem como condenando a ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, estes fixados em 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do § 2.o do artigo 85 do Código de Processo Civil.

Pois bem.

Narra a parte autora possuir o plano de prestação de serviços médicos hospitalares denominado “
Unimed Co-Participação 4 Consulta Col. Adesão
”, registrado sob o n.o 056.4638.000229.00-0, tendo aderido ao referido contrato em 01 de maio de 2018.

Enfatiza estar acometida com quadro depressivo grave (CID - F32.2), com ideação ao suicídio, necessitando de tratamento de longa data, de acordo com a solicitação médica anexada aos autos.

Cita que, no decorrer de seus tratamentos, diversas medicações antidepressivas, estabilizadores de humor e ansiolíticas foram utilizados, contudo, sem nunca atingir remissão dos sintomas, além de experimentar efeitos colaterais significativos.

Desse modo, expõe a autora que seu médico psiquiatra prescreveu para o tratamento de estimulação magnética transcraniana (EMT), obtendo bons resultados, mas que foi interrompido devido ao seu alto custo.

Preocupado com a saúde mental da autora, devido as ideações suicidas, o médico psiquiatra que a acompanha solicitou, em caráter de urgência e sob o risco de piora da condição mental, 30 (trinta) sessões de estimulação magnética transcraniana (EMT), sendo negado o custeio pela ré, alegando que o tratamento vindicado não consta no rol de cobertura obrigatória pelos planos de saúde, tampouco no contrato vigente.

Desse modo, diante da recusa na prestação dos serviços pela ré conforme solicitados pelo médico que a acompanha, sem alternativa, ingressou a autora com a presente demanda, tendo sido a demanda julgada procedente pelo Juízo
a quo
; motivo pelo qual, irresignada, interpôs a ré recurso de apelação.

Contudo, compulsando os autos e analisando detidamente os documentos juntados, em que pese as argumentações apresentadas pela parte apelante, tem-se que não lhe assiste razão.

Prefacialmente, registro que as relações estabelecidas por meio de contratos de plano de saúde, objeto dos autos, estão abrangidas pelo Código de Defesa do Consumidor, consoante se depreende da Súmula n.o 608 do Superior Tribunal de Justiça e do artigo 35-G da Lei n.o 9.656 de 1998, devendo suas cláusulas obedecer às regras dispostas na legislação consumerista, de modo a evitar eventuais desequilíbrios entre as partes, especialmente em virtude da hipossuficiência do consumidor em relação ao prestador dos serviços de saúde.

Ainda, as interpretações das cláusulas contratuais devem ser de forma mais favorável ao consumidor, haja vista tratar-se de contrato de adesão, onde as cláusulas são expostas de forma unilaterais.

Não obstante a irresignação do plano de saúde, sobre o tema, convém destacarmos o entendimento jurisprudencial externados por este Tribunal de Justiça, de que é obrigação do plano de saúde fornecer o tratamento prescrito por médico, garantindo todos os meios de tratamento na busca da cura do segurado:

APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE -
RECUSA INJUSTIFICADA DE TRATAMENTO MÉDICO
- TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) -
INDICAÇÃO FEITA POR PROFISSIONAL ESPECIALISTA
- DANO MORAL RECONHECIDO - VALOR QUE ATENDE AOS CRITÉRIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE - QUANTUM MANTIDO - SENTENÇA ESCORREITA - RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
Havendo a previsão no contrato firmado de cobertura para determinada doença, deve a seguradora de saúde garantir todos os meios de tratamento na busca da cura do segurado, quando este cumpre com suas obrigações contratuais, por mais moderna e inédita que seja a técnica, caso se mostre mais eficiente, sendo irrelevante o fato de não constar no rol da ANS
. Incorre em ato ilícito a indevida recusa de cobertura do atendimento médico-hospitalar. Há nexo de causalidade entre a conduta de recusar a cobertura e o resultado suportado pela beneficiária, quais sejam, transtornos, angústia, abalo psicológico de monta imensurável, mormente por se tratar da própria saúde. A indenização por dano moral deve ser fixada em montante que não onere em demasia o ofensor, mas, por outro lado, atenda à finalidade para a qual foi concedida, compensando o sofrimento da vítima e desencorajando a parte quanto a outros procedimentos de igual natureza. Somente é possível a revisão do montante da indenização a título de danos morais nas hipóteses em que o quantum fixado na origem for exorbitante ou irrisório, o que não ocorreu no caso em exame. (TJMT - N.U 1020640-37.2019.8.11.0041, Câmaras Isoladas Cíveis de Direito Privado, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 21/07/2021, Publicado no DJE 21/07/2021)

APELAÇÕES CÍVEIS - PLANO DE SAÚDE - MENOR DE IDADE PORTADOR DE TRANSTORNO ESPECTRO AUTISTA - NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MÉTODOS INDIVIDUALIZADOS E ESPECIALIZADOS - TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR- SOLICITAÇÕES DA MÉDIA PSIQUIATRA DO AUTOR - ALEGAÇÃO DE INEXISTÊNCIA DE COBERTURA E NÃO PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS - RECUSA INDEVIDA - FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO - DANO MORAL CONFIGURADO - “QUANTUM” INDENIZATÓRIO REDUZIDO - OBSERVÂNCIA A RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE - MÉTODO “BOBATH” - AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DA RECUSA DO PLANO - RECURSO INTERPOSTO PELA RÉ, PARCIALMENTE PROVIDO - RECURSO DO AUTOR, DESPROVIDO.
O entendimento jurisprudencial assente no STJ é no sentido de que, havendo previsão quanto ao tratamento de determinada enfermidade, não podem as cláusulas de contrato de plano de saúde restringir a cobertura do procedimento eleito pelo médico assistente
.
Ademais, “o rol de procedimentos da ANS tem caráter exemplificativo, de modo que a ausência de previsão no referido rol não afasta do plano de saúde a obrigação de custear procedimento/medicamento necessário ao tratamento de moléstia contratualmente coberta
.” (AgInt nos EDcl no AREsp 1590645/PE, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/06/2021, DJe 18/06/2021) Verificado que o valor fixado a título de danos morais se mostra exacerbado na análise do caso concreto, este deve ser minorado. (TJMT - N.U 1030530-97.2019.8.11.0041, Câmaras Isoladas Cíveis de Direito Privado, SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 20/07/2021, Publicado no DJE 23/07/2021)

Ademais, é de se registrar que no caso concreto não se discute a validade do contrato entabulado entre as partes, mas sim a conduta da apelante ao negar o tratamento prescrito pelo médico psiquiatra da apelada, Dr. Manoel Vicente de Barros (CRM/MT n.o 8.273 e RQE n.o 4.866).

No caso dos autos, a autora demonstrou a existência de expressa indicação por médico especializado para seu tratamento (id. 168457168), que enfatizou acerca da refratariedade e gravidade do infortúnio que a acomete bem como a ineficiência dos tratamentos já utilizados, não competindo ao plano de saúde, no caso, discutir a pertinência da prescrição feita ao paciente.

Diante do quadro exposto, efetivamente, podem as limitações contratuais até abrangerem rede de atendimento hospitalar, laboratorial e tipo de acomodação, mas em nenhuma circunstância o tratamento que tenha por objetivo restabelecer a saúde do paciente quando devidamente indicado por médico especialista.

Dessa forma, o rol de coberturas obrigatórias trazido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS se refere às coberturas mínimas e funciona apenas como orientação para as prestadoras de serviços (artigo 2.o da RN n.o 262 de 2011 combinada com o artigo 1.o da RN n.o 211 de 2010, ambas da ANS), que não podem excluir ou limitar tratamentos médicos sem expressa previsão legal ou contratual, sob pena de se caracterizar a abusividade prevista no inciso IV do artigo 51 do Código de Defesa do Consumidor, bem com atrair a incidência da regra prevista no artigo 424 do Código Civil, que disciplina a nulidade cláusulas que estipulem a renúncia antecipada do aderente a direito resultante da natureza do negócio entabulado no contrato de adesão.

Ao caso, cumpre ainda enfatizar o disposto no § 1.o do artigo 10 da Resolução Normativa n.o 465 de 2021 da ANS que atualiza o rol de procedimentos e eventos em saúde que estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde,
in verbis
(grifos nossos):

Art. 10. A atenção prestada aos portadores de transtornos mentais deverá priorizar o atendimento ambulatorial e em consultórios, utilizando a internação psiquiátrica apenas como último recurso terapêutico e sempre que houver indicação do médico assistente.

§1o
Todos os procedimentos clínicos ou cirúrgicos
previstos nesta Resolução Normativa e seus Anexos,
necessários ao atendimento de portadores de transtornos mentais
,
inclusive para o tratamento das lesões auto-infligidas e das automutilações, com ou sem intenção de suicídio
,
estão obrigatoriamente cobertos
.

Desse modo, considerando que os episódios depressivos se tratam de transtornos mentais e comportamentais, e sendo a autora acometida por episódio depressivo grave com sintomas psicóticos (CID - F32.2), deve a ré custear todos os procedimentos prescritos pelo médico da autora, respeitada a coparticipação contratual, eis que são necessários ao atendimento de portadores de transtornos mentais e estão obrigatoriamente cobertos.

Assim, a recusa do plano de saúde em fornecer os procedimentos indicados pelo médico que acompanha a autora caracteriza o ato ilícito e faz surgir o dever de indenizar, em desrespeito aos artigos 186 e 927, ambos do Código Civil.

A esse propósito importante destacarmos o entendimento jurisprudencial externado pelo Superior Tribunal de Justiça, a seguir transcrita (grifos nossos):

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.
PLANO DE SAÚDE
.
COBERTURA DE TRATAMENTO MÉDICO
.
RECUSA INDEVIDA
. REEXAME DE CONTEÚDO FÁTICO-PROBATÓRIO. SÚMULA N. 7/STJ. DANOS MORAIS. ACÓRDÃO RECORRIDO EM CONSONÂNCIA COM JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA N. 83 DO STJ DECISÃO MANTIDA. 1. O recurso especial não comporta o exame de questões que impliquem revolvimento do contexto fático-probatório dos autos, a teor do que dispõe a Súmula n. 7/STJ. 2. No caso concreto, o Tribunal de origem analisou as provas contidas no processo para concluir que houve recusa de cobertura pela recorrente. Alterar esse entendimento demandaria o reexame do conjunto probatório do feito, o que é vedado em recurso especial. 3. "
A recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico, a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário. Caracterização de dano moral in re ipsa. Precedentes
" (AgRg no AREsp n. 527.140/SP, Relator Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 2/9/2014, DJe 16/9/2014). 4. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp 1673949/SP, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 07/12/2021, DJe 14/12/2021)

Outro não é o entendimento jurisprudencial desse Tribunal de Justiça, consoante se verifica das ementas abaixo transcritas (grifos nossos):

APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE -
CUSTEIO DO TRATAMENTO ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA
-
PROCEDIMENTO IMPRESCINDÍVEL
-
INDICAÇÃO FEITA POR PROFISSIONAL ESPECIALISTA
- SENTENÇA ESCORREITA - RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. O plano de saúde pode limitar as enfermidades que terão cobertura, mas não pode recusar o tratamento prescrito pelo médico como necessário ao quadro clínico do paciente ao argumento de ser técnica experimental.
O Conselho Federal de Medicina reconhece o procedimento de estimulação magnética transcraniana superficial como ato médico e cientificamente válido para uso nacional
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A administradora do plano de saúde tem cobertura de para tratamento psiquiátrico, logo, indevida a recusa de autorização do tratamento com estimulação magnética transcraniana prescrito pelo médico assistente ao autor, paciente portador de depressão recorrente, sem resposta ao tratamento medicamentoso
. (N.U 0001951-91.2016.8.11.0032, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 26/04/2023, Publicado no DJE 04/05/2023)

APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE -
COBERTURA DE TRATAMENTO DE ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA
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EXPRESSA E JUSTIIFICADA INDICAÇÃO DO MÉDICO RESPONSAVEL PELO TRATAMENTO
- DOENÇA QUE POSSUI COBERTURA CONTRATUAL - RECUSA DE COBERTURA INDEVIDA -
FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO
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DANOS MORAIS CONFIGURADOS
- SITUAÇÃO DE AFLIÇÃO E ANGUSTIA PSICOLÓGICA - VALOR INDENIZATÓRIO FIXADO EM PATAMAR RAZOÁVEL - OBSERVÂNCIA ÀS CIRCUNSTÂNCIAS DA CAUSA E ATENDEDIMENTO À FINALIDADE RESSARCITÓRIA E PUNITIVA SENTENÇA MANTIDA - SENTENÇA MANTIDA - RECURSO DA AUTORA E DA RÉ DESPROVIDOS. 1. Havendo previsão contratual de cobertura para doença que acomete o beneficiário, não cabe à operadora do plano de saúde se imiscuir no procedimento especifico indicado pelo médico responsável, afinal, compete exclusivamente a este dizer qual a melhor opção/tratamento aplicável ao caso. 2. “(...)
a recusa indevida/injustificada pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico, a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário
(STJ - AgRg no AREsp 549.831/RS, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 05/03/2015, DJe 11/03/2015). (TJMT - N.U 0004110-77.2016.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, JOAO FERREIRA FILHO, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 02/08/2022, Publicado no DJE 09/08/2022)

Portanto, considerando o desrespeito ao disposto no § 1.o do artigo 10 da Resolução Normativa n.o 465 de 2021 da ANS bem como a indicação médica, restam configurados os requisitos da responsabilidade civil do plano de saúde ré, sendo inconteste o direito da autora à indenização por dano moral, de forma que passo a análise do
quantum
indenizatório.

Na reparação do dano moral, não há uma indenização propriamente dita, mas uma compensação ou satisfação moral ao ofendido e, paralelamente, a reprovação do ato do ofensor, de modo a desestimulá-lo a reincidir. O arbitramento deve pautar-se por critérios que não impliquem enriquecimento do lesado, nem ser tão ínfimo que se torne irrisório para o ofensor, garantindo assim o disposto no inciso V do artigo 5o da Constituição Federal.

No tocante ao
quantum
, não há critérios pré-determinados para a sua aferição. Contudo, este deve ser estipulado de forma a proporcionar ao ofendido a satisfação do abalo sofrido, levando-se em conta a extensão da dor, as condições sociais e econômicas da vítima e da pessoa obrigada, sem, no entanto, ensejar obtenção de vantagem excessiva, segundo orientação jurisprudencial e doutrinária dominante.

É cediço o entendimento na doutrina e jurisprudência pátria no sentido de que as indenizações por danos extrapatrimoniais devem ser arbitradas sopesando sempre os critérios de razoabilidade e proporcionalidade, em atenção ao grau de culpa do ofensor, extensão dos danos, capacidade econômica das partes, bem como a natureza penal e compensatória. A primeira com caráter de sanção imposta ao ofensor, por meio da diminuição de seu patrimônio, e a segunda com natureza de reparação pecuniária, a fim de ensejar satisfação mitigadora do dano sofrido.

Ao observar os fatores elencados, tenho que o valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) a título de indenização por danos morais mostra-se compatível, considerando as particularidades do pleito e dos fatos assentados, porquanto ajustado comando disposto no artigo 944 do Código Civil, bem como observados os princípios da moderação, razoabilidade, equidade e proporcionalidade na fixação do
quantum
indenizatório.

Por fim, acerca dos honorários advocatícios sucumbenciais, considerando que foram arbitrados na porcentagem máxima prevista no § 2.o do artigo 85 do Código de Processo Civil, não há que se falar em majoração dos honorários recursais em razão do desprovimento do recurso de apelação interposto.

Posto isso,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso de apelação interposto, mantendo-se incólume a sentença prolatada.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 13/06/2023