Tribunal: TJMT
Processo: 1005864-64.2021.8.11.0040
Órgão julgador: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-12-06
Data de publicação: 2023-12-08

Ementa:
Recurso de Apelação Cível no 1005864-64.2021.8.11.0040 – Sorriso
Apelante: Unimed Norte do Mato Grosso – Cooperativa de Trabalho Médico.
Apelada: Ana Paula Dallavechia.
E M E N T A
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO – COBERTURA DE TRATAMENTO – NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE – MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO DE TROMBOFILIA – ENOXAPARINA SÓDICA 40MG – DIREITO CONSTITUCIONAL À VIDA E Á SAÚDE – DANO MATERIAL – CONFIGURADO - HONORÁRIO RECURSAL – RECURSO DESPROVIDO.
Havendo a previsão no contrato firmado de cobertura para determinada doença, deve a seguradora de saúde garantir todos os meios de tratamento na busca da cura do segurado, quando este cumpre com suas obrigações contratuais, por mais moderna e inédita que seja a técnica, caso se mostre mais eficiente, sendo irrelevante o fato de não constar no rol da ANS.
O dano material devidamente comprovado pela autora, carreando aos autos prova da compra do medicamento indicado e valor, não merece rejeição, mormente ante a falta de prova em contrário.
Em razão do trabalho adicional empregado pelo advogado, da natureza e da importância da causa, majoram-se os honorários advocatícios, nos moldes do art. 85, §11, do CPC.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1005864-64.2021.8.11.0040
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Espécies de Contratos, Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde, Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a).
CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Turma Julgadora:

[DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELANTE), ISABELA DE SOUZA PELOSI - CPF: 441.965.968-86 (ADVOGADO), GABRIELA CAROLINE NASCIMENTO CANDIDO - CPF: 042.660.621-33 (ADVOGADO), CAIO HENRIQUE NOGUEIRA CARVALHO - CPF: 027.815.791-22 (ADVOGADO), MARIA JURACI TERESA SAMPAIO DOS SANTOS - CPF: 104.380.774-82 (ADVOGADO), WILLIAN PEREIRA MACHIAVELI - CPF: 831.842.019-53 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (REPRESENTANTE), ANA PAULA DALLAVECHIA - CPF: 024.845.701-20 (APELADO), ROBERTO RIOS GNOATO - CPF: 042.641.881-64 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

DIRCEU DOS SANTOS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

Recurso de Apelação Cível
no 1005864-64.2021.8.11.0040 – Sorriso

Apelante
: Unimed Norte do Mato Grosso – Cooperativa de Trabalho Médico.

Apelada
: Ana Paula Dallavechia.

E M E N T A

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO
– COBERTURA DE TRATAMENTO – NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE – MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO DE
TROMBOFILIA
–
ENOXAPARINA SÓDICA 40MG
–
DIREITO CONSTITUCIONAL À VIDA E Á SAÚDE – DANO MATERIAL – CONFIGURADO -

HONORÁRIO RECURSAL – RECURSO DESPROVIDO.

Havendo a previsão no contrato firmado de cobertura para determinada doença, deve a seguradora de saúde garantir todos os meios de tratamento na busca da cura do segurado, quando este cumpre com suas obrigações contratuais, por mais moderna e inédita que seja a técnica, caso se mostre mais eficiente, sendo irrelevante o fato de não constar no rol da ANS.

O dano material devidamente comprovado pela autora, carreando aos autos prova da compra do medicamento indicado e valor, não merece rejeição, mormente ante a falta de prova em contrário.

Em razão do trabalho adicional empregado pelo advogado, da natureza e da importância da causa, majoram-se os honorários advocatícios, nos moldes do art. 85, §11, do CPC.

R E L A T Ó R I O

Recurso de Apelação Cível
no 1005864-64.2021.8.11.0040 – Sorriso

Apelante
: Unimed Norte do Mato Grosso – Cooperativa de Trabalho Médico.

Apelada
: Ana Paula Dallavechia.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de
recurso de apelação interposto por Unimed Norte do Mato Grosso – Cooperativa de Trabalho Médico

em face da r. sentença proferida pelo MM. Juiz de Direito da 2a Vara Cível
da Comarca de
Sorriso
, que nos autos da
ação de obrigação de fazer c/c indenização
que lhe move
Ana Paula Dallavechia
, julgou parcialmente procedente o feito, condenando a ré no fornecimento do medicamento Enoxaparina 40mg, conforme prescrição médica, bem como no pagamento de dano material no valor de R$ 594,93 (quinhentos e noventa e quatro reais e noventa e três centavos), acrescido de juros de mora de 1% ao mês, a contar da citação e correção monetária pelo INPC, a partir do desembolso.

Condenou, ainda, ao pagamento das custas e honorários de sucumbência fixados em 10% sobre o proveito econômico obtido (
soma do custo do medicamento por 10 meses, igual a R$24.000,00, sendo 10% a quantia de R$2.400,00), a serem divididos na proporção de 70% em favor do patrono da autora, e 30% a serem pagos ao patrono da ré, ficando suspensa a cobrança pela parte autora, por ser beneficiária da justiça gratuita.

Inconformada, a apelante defende a ausência de obrigatoriedade de fornecimento do medicamento para tratamento domiciliar, ante a falta de previsão legal e contratual de cobertura. Da mesma forma, a autora não tem direito a reembolso do valor despendido na compra do medicamento para uso domiciliar. Requer a reforma da r. sentença, para julgar a ação improcedente.

A parte apelada apresentou as contrarrazões (id. 179303245), pugnando pelo desprovimento do recurso e manutenção da sentença.

É o relatório.

Inclua-se em pauta.

Cuiabá, 06 de dezembro de 2023.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

V O T O R E L A T O R

Recurso de Apelação Cível
no 1005864-64.2021.8.11.0040 – Sorriso

Apelante
: Unimed Norte do Mato Grosso – Cooperativa de Trabalho Médico.

Apelada
: Ana Paula Dallavechia.

V O T O

Cinge-se dos autos que
Ana Paula Dallavechia
ajuizou ação de obrigação de fazer c/c indenização em desfavor de
Unimed Norte do Mato Grosso – Cooperativa de Trabalho Médico, aduzindo que é cliente da operadora do plano de saúde desde 2017 e após 6 anos tentando engravidar, buscou auxílio médico e realizou diversos tratamentos.

Durante esses tratamentos descobriu que é portadora de dois tipos de trombofilia (CID-10 D68): Mutação do Gene PAI-1 e C677T Homozigoto Mutante do gene MTHFR (id. 179303188).

A enfermidade pode causar aborto, descolamento prematuro de placenta, eclâmpsia precoce, entre outras complicações cardiovasculares, sendo indicado pela médica obstetra que a acompanha o início imediato de tratamento contínuo com o medicamento Enoxaparina 40mg, uma vez ao dia, durante toda a gestação e até 30 (trinta) dias após o parto (id. 179303186).

Asseverou que procurou a empresa ré para o fornecimento do aludido medicamento, por ser indispensável ao tratamento indicado, sob pena de perda do feto, porém, o pedido foi negado (id. 179303192), motivando o manejo da demanda.

O douto magistrado
a quo

julgou parcialmente procedente os pedidos da inicial, condenando a ré no fornecimento do medicamento Enoxaparina 40mg, conforme prescrição médica e pelo prazo apontado, bem como no pagamento de dano material no valor de R$ 594,93 (quinhentos e noventa e quatro reais e noventa e três centavos), acrescido de juros de mora de 1% ao mês, a contar da citação e correção monetária pelo INPC, a partir do desembolso do medicamento, além das custas processuais e honorários
advocatícios
fixado em 10%
sobre o proveito econômico obtido (soma do custo do medicamento por 10 meses, igual a R$24.000,00, sendo 10% a quantia de R$2.400,00), a serem divididos na proporção de 70% em favor do patrono da autora, e 30% a serem pagos ao patrono da apelante, ficando suspensa a cobrança em relação a autora por ser beneficiária da gratuidade da justiça (id. 179303238).

Irresignada, a apelante defende a ausência de obrigatoriedade de fornecimento do medicamento para tratamento domiciliar, ante a falta de previsão legal e contratual de cobertura, bem como a ausência do direito de ser restituída pelo valor pago no medicamento.

Pugna pela reforma da r. sentença, para julgar a ação improcedente.

Pois bem. Após detida análise dos autos, verifico que a questão não é de difícil elucidação.

Inicialmente,
mister
se faz constar que a matéria posta à baila deve seguir a orientação dada pelo art. 196,
caput
, da C. Federal,
verbis
:

“
A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.”

À vista disso, embora seja dever constitucional do Estado garantir acesso à assistência médica e à saúde, na medida em que se permite que essa assistência seja prestada pela iniciativa privada, o particular assume os mesmos deveres do Estado, devendo fornecer assistência médica de modo abrangente e integral para os aderentes dos seus serviços.

Não obstante, em se tratando de relação cuja defesa encontra-se prevista nos arts. 5o, inc. XXXII e 170, inc. V, da C. Federal, a espécie atrai para si a força dos arts. 47 e 51, da Lei n. 8.078/90, que dispõem que as cláusulas relativas ao fornecimento de produtos ou serviços que estejam em desacordo com o sistema de proteção ao consumidor são nulas de pleno direito e que as cláusulas contratuais devem ser interpretadas da maneira mais favorável ao consumidor.

Destarte, não cabe à empresa apelante delimitar quais os tratamentos necessários na busca da cura de cada doença coberta, principalmente diante do cenário científico que, de tempos em tempos, descobrem técnicas mais eficientes.

Assim, deve o plano de saúde, se há a previsão de cobertura para determinada doença, consoante visto na espécie, garantir todos os meios de tratamento na busca da cura do beneficiário, quando este cumpre com sua obrigação contratual, por mais moderna e inédita que seja a técnica, caso se mostre mais eficiente.

Dessa forma, a Resolução Normativa da ANS n. 338/2013, por não prever o tratamento pretendido, deve ser desconsiderada diante de um quadro de alta complexidade e risco iminente, mormente em se tratando de uma doença grave como a apresentada pela apelada, qual seja, a trombofilia, que gera risco de perda do feto, e nesse caso, estamos tratando de gestação gemelar (id. 179303198).

Por conseguinte, a fim de resguardar o direito fundamental do cidadão, seguindo este entendimento, esta Câmara já decidiu,
verbis
:

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – PRELIMINAR DE NULIDADE DE SENTENÇA – CERCEAMENTO DE DEFESA – INOCORRÊNCIA – MÉRITO – GESTANTE ACOMETIDA DE SÍNDROME ANTICORPO – ANTIFOSFOLÍPIDE –
NEGATIVA DE COBERTURA DO MEDICAMENTO ENOXAPARINA 40MG – USO DOMICILIAR – TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO DA PACIENTE – RECUSA INDEVIDA
– ABUSIVIDADE CONSTATADA – DANO MORAL DEVIDO – QUANTUM INDENIZATÓRIO – RAZOÁVEL E PROPORCIONAL – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

Não ocorre cerceamento de defesa se o juiz dispensa a realização de prova pericial desnecessário ao deslinde do feito, mormente quando matéria tratada é passível de comprovação por documentos jungidos aos autos.

O plano de saúde não pode se recusar a custear o medicamento prescrito pelo médico especialista que acompanha a paciente, ao fundamento de ausência de cobertura do tratamento por não constar no rol da ANS, por se tratar de uso domiciliar, haja vista que não cabe à cooperativa delimitar o fármaco para a doença objeto da cobertura contratual, pois o tratamento adequado é atribuição do médico que assiste o paciente.

A recusa de cobertura para o tratamento pleiteado enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário, cujo valor se submete ao princípio da moderação e razoabilidade.”
(RAC n. 1000528-91.2020.8.11.0015, Rela. Desa. Antônia Siqueira Gonçalves, j. 10.08.2022 – negritei)

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DECLARATÓRIA DE NULIDADE DE CLÁUSULA C/C OBRIGAÇÃO DE FAZER, RESTITUIÇÃO DE VALORES E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE –
CUSTEIO DO MEDICAMENTO ENOXAPARINA 40MG – RECOMENDAÇÃO POR MÉDICO ESPECIALISTA – OBRIGAÇÃO DA SEGURADORA EM FORNECER O TRATAMENTO PRESCRITO – DIREITO À SAÚDE – PRECEDENTES DO STJ – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

Inexistindo expressa exclusão contratual de cobertura de tratamento da patologia, a qual deverá ser redigida com destaque, não pode a seguradora limitar o tipo de tratamento a ser alcançado a paciente, mesmo que sua recusa tenha por base vedação contida em legislação da área de saúde ou normas da ANS e até mesmo de tratamento ou medicamento de uso experimental.

Deve ser respeitado o equilíbrio dos contratos, mas, o "pacta sunt servanda" deve sofrer abrandamentos quando se tratar de situações "sui generis", especialmente as cláusulas limitadoras decorrentes de contrato de adesão.”
(RAC n. 1016331-87.2019.8.11.0003, Rel. Des. Dirceu dos Santos, j. 08.06.2022 – negritei)

Nessa trilha, por ser hierarquicamente inferior, a Lei n. 9.656/98, não pode se contrapor à norma superior, nem estabelecer restrições à mesma, quando não há autorização legal para tanto, quanto mais diante do princípio da legalidade, insculpido no art. 5o, II, da CF.

Desse modo, antes que se alegue em eventual discussão futura, não há afronta aos arts. 5o, inc. II e 196, ambos da CF, pois, conforme analisado alhures, é com respaldo na lei que a recorrente deve cobrir a realização do tratamento da autora, ora apelada.

Logo, deve ser mantida a r. sentença no tocante ao custeio do tratamento indicado, na medida em que a saúde é um direito fundamental a ser tutelado, não sendo possível eximir a apelante do pagamento das despesas referentes ao medicamento
Enoxaparina 40mg
, indicado à autora, conforme prescrição médica e no prazo apontado.

Quanto ao dano material, tenho que a r. sentença também não merece reparo,
em razão da comprovação do gasto, conforme nota fiscal no id. 179304150, como resultado lógico do raciocínio desenvolvido.

Portanto, por estes termos e estribado nessas razões, tenho que o
decisum
objurgado está em consonância com a legislação pátria, doutrina e jurisprudência, devendo ser mantido por seus próprios fundamentos.

De outra banda, estando desprovido o recurso da apelante, majoro a condenação em honorários advocatícios para 15% (quinze por cento) sobre o proveito econômico obtido, atendendo ao que dispõe o art. 85, §11, do CPC.

Posto isso, conheço do recurso e lhe
NEGO PROVIMENTO
.

Cuiabá, 06 de dezembro de 2023.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 06/12/2023