Tribunal: TJMT
Processo: 1011838-37.2023.8.11.0000
Órgão julgador: GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-08-16
Data de publicação: 2023-08-18

Ementa:
ESTADO DE MATO GROSSO
PODER JUDICIÁRIO
QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) No 1011838-37.2023.8.11.0000
EMENTA
AGRAVO DE INSTRUMENTO - Ação Declaratória de Obrigação de Fazer c/c INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE – DIAGNÓSTICO DE LESÕES CONDRAIS - TRATAMENTO COM ÁCIDO HIALURONICO – PRESCRIÇÃO MÉDICA – RECUSA DO CUSTEIO – ALEGAÇÃO DE INEXISTÊNCIA DE PROVA DA EFETIVIDADE E AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS - CIRCUNSTÂNCIA QUE NÃO IMPEDE A COBERTURA – ABUSIVIDADE DA RECUSA - RISCO À SAÚDE DO PACIENTE – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
Os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1011838-37.2023.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a).
GUIOMAR TEODORO BORGES

Turma Julgadora:

[DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[NAYARA SILVA TORQUATO - CPF: 733.021.041-20 (ADVOGADO), EMANOELLY DO COUTO ALBERNAZ SILVA - CPF: 020.707.051-29 (ADVOGADO), ULISSES BORGES DE RESENDE - CPF: 224.913.251-87 (ADVOGADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), EDNELSON DE ALMEIDA CARDOSO - CPF: 241.505.171-34 (AGRAVADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NÃO PROVIDO, UNANIME

E M E N T A

ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) No 1011838-37.2023.8.11.0000

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO -
Ação Declaratória de Obrigação de Fazer c/c INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS

- PLANO DE SAÚDE – DIAGNÓSTICO DE LESÕES CONDRAIS
-
TRATAMENTO COM ÁCIDO HIALURONICO – PRESCRIÇÃO MÉDICA – RECUSA DO CUSTEIO – ALEGAÇÃO DE INEXISTÊNCIA DE PROVA DA EFETIVIDADE E AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS - CIRCUNSTÂNCIA QUE NÃO IMPEDE A COBERTURA – ABUSIVIDADE DA RECUSA - RISCO À SAÚDE DO PACIENTE – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

Os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos.

R E L A T Ó R I O

AGRAVO DE INSTRUMENTO No 1011838-37.2023.8.11.0000

AGRAVANTE: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO: EDENELSON DE ALMEIDA CARDOSO

Proc. referência: 1014806-14.2023.8.11.0041

4a Vara Cível da Comarca de Cuiabá.

RELATÓRIO

Agravo
de Instrumento interposto por
UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
.

Ação:
Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais (Proc. n.o 1014806-14.2023.8.11.0041) que
EDENELSON DE ALMEIDA CARDOSO
move em desfavor de
UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
.

Decisão Agravada
(Id. 116267681 – na origem): deferiu a tutela de urgência para determinar que, no prazo de 10 dias, a requerida autorize o custeio do procedimento com utilização de ácido hialurônico (SYNOLIS VA 80/160), conforme indicado pelo médico responsável pelo tratamento do autor (Id. 115940645 – na origem). Fixou multa diária de R$ 500,00 ate o limite de R$ 30.000,00, para o caso de não cumprimento da determinação (art. 297, § único c/c art. 537 do CPC).

AGRAVO
:

UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
busca, em síntese, a concessão do efeito suspensivo ao argumento de que não estão presentes os requisitos que autorizam a tutela de urgência. Aduz que não há previsão contratual para arcar com o custeio do tratamento prescrito, vale dizer, SYNOLIS VA 0/160, máxime porque não existem estudos que demonstrem a eficácia e superioridade do ácido hialurônico em relação as infiltrações tradicionais com corticoide. Pugna pelo provimento do recurso para cassar a tutela de urgência e para que seja reconhecida a inexistência dos requisitos autorizadores da antecipação de tutela. Alternativamente, caso mantida a decisão, seja determinado o custeio do tratamento conforme o valor de tabela, bem como a devida cobrança coparticipação.

Liminar indeferida (ID 170971176).

Contraminuta (ID 173833185).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) No 1011838-37.2023.8.11.0000

VOTO

Agravo
de Instrumento interposto por
UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
de decisão que deferiu a tutela de urgência para determinar que, no prazo de 10 dias, a requerida autorize o custeio do procedimento com utilização de ácido hialurônico (SYNOLIS VA 80/160), conforme indicado pelo médico responsável (Id. 115940645 – na origem). Fixou multa diária de R$ 500,00 até o limite de R$ 30.000,00, para o caso de não cumprimento da determinação (art. 297, § único c/c art. 537 do CPC).

O agravado, atualmente com 56 anos de idade, foi diagnosticado com lesões condrais (lesões de cartilagem) ao nível dos joelhos, nesta condição lhe foi prescrito o uso de acido hialurônico (SYNOLIS VA 80/160).

A agravante se recusou ao custeio do tratamento, ao argumento que não existem estudos que demonstrem a eficácia e superioridade do ácido hialurônico em relação as infiltrações tradicionais com corticoide.

Diante da necessidade do tratamento, promoveu a ação de obrigação de fazer, na qual requereu a concessão da tutela de urgência para que a agravante seja compelida a autorizar e custear, imediatamente, o tratamento, na forma prescrita.

Pois bem. Sabe-se que a recusa de tratamento, na forma prescrita pelo médico, há que ser considerada abusiva, porquanto não se verifica a exclusão da enfermidade que acomete o agravado no contrato e, portanto, não cabe à operadora de plano de saúde definir a quais tratamentos o paciente deve, ou não, ser submetido.

Ressalta-se que STJ entende que o Rol de Procedimentos do CONSU e de Resoluções da ANS é exemplificativo, porquanto não se pode excluir um tratamento simplesmente por não constar na lista da ANS.

O STJ já adotou o posicionamento de que compete "
ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica. Além disso, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento utilizado para o tratamento de cada uma delas
". (Terceira Turma - Aglnt no REsp 1765668/DF - Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE - Julgado em 29/04/2019 - DJe 06/05/2019).

Nesse sentido
:

“
Justiça gratuita. Impugnação. Entidade sem fins lucrativos e com comprovado déficit financeiro. Benefício mantido. Precedentes. Plano de saúde. Cobertura.
Fornecimento de medicamento indicado para tratamento de osteoartrose. Euflexxa (ácido hialurônico). Existência de prescrição médica. Alegação de uso "off label" e ausência de previsão no rol da ANS. Circunstância que não impede a cobertura na espécie
. Taxatividade afastada pela Lei no 14.454/2022. Precedentes. Dano moral configurado. Indenização devida e bem arbitrada. Cerceamento de defesa inocorrente. Sentença mantida. Recursos improvidos. (TJ-SP - AC: 10150980520228260562 Santos, Relator: Augusto Rezende, Data de Julgamento: 20/06/2023, 1a Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 21/06/2023)

“RECURSO INOMINADO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE COLETIVO EMPRESARIAL.
LESÃO OSTEOCONDRAL NO JOELHO. TRATAMENTO DE APLICAÇÕES ANUAIS DE ÁCIDO HIALURÔNICO CUSTEADO PELA UNIMED LONDRINA
.
NEGATIVA DE REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO COM ÁCIDO HIALURÔNICO. ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DA EFICÁCIA DO MEDICAMENTO PARA O QUADRO CLÍNICO DA AUTORA. OPERADORAQUE NÃO TEMCOMPETÊNCIAPARA INTERFERIR NOMÉTODOINDICADO
. NEGATIVA INDEVIDA. CUSTEIO DO PROCEDIMENTO DEVIDO. DANO MORAL CONFIGURADO. OFENSA AOS DIREITOS DA PERSONALIDADE DA AUTORA. TRATAMENTO QUE PROMOVE O ALÍVIO DE DORES. SENTENÇA MANTIDA POR SEUS PRÓPRIOS FUNDAMENTOS. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (TJ-PR - RI: 00376684420208160014 Londrina 0037668-44.2020.8.16.0014 (Acórdão), Relator: Fernanda de Quadros Jorgensen Geronasso, Data de Julgamento: 26/04/2021, 5a Turma Recursal dos Juizados Especiais, Data de Publicação: 26/04/2021)

Realça-se, ainda, que, a princípio, deve prevalecer a proteção da vida, saúde e da dignidade do autor, principalmente por ser evidente no caso o caráter de urgência do tratamento prescrito, em virtude do diagnóstico do agravado.

Os demais temas suscitados no presente agravo ainda não foram objeto de análise no Juízo de origem, o que impede a sua apreciação nesse momento sob pena de supressão de instância.

Com estas considerações,
nega-se provimento ao recurso

para manter a decisão que
deferiu a tutela de urgência para determinar que, no prazo de 10 dias, a requerida autorize o custeio do procedimento com utilização de ácido hialurônico (SYNOLIS VA 80/160), conforme indicado pelo médico responsável pelo tratamento do autor (Id. 115940645 – na origem). Fixou multa diária de R$ 500,00 até o limite de R$ 30.000,00, para o caso de não cumprimento da determinação (art. 297, § único c/c art. 537 do CPC)
.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 16/08/2023