Tribunal: TJMT
Processo: 1005567-42.2021.8.11.0045
Órgão julgador: DIRCEU DOS SANTOS
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-02-08
Data de publicação: 2023-02-14

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – INCIDÊNCIA DO CDC – INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL PARA O CONSUMIDOR – SÚMULA No 469 DO STJ – PRINCÍPIO DO PACTA SUNT SERVANDA – RELATIVIZAÇÃO – INDICAÇÃO MÉDICA DE TRATAMENTO, EM CENTRO DE GRANDE COMPLEXIDADE NO ESTADO DE SÃO PAULO, ANTE O RISCO DE VIDA DA PACIENTE – COMPROVAÇÃO DA URGÊNCIA E EMERGÊNCIA – TRANSPORTE AEROMÉDICO (UTI AÉREA) E CUSTEIO DO TRATAMENTO – NEGATIVA DE COBERTURA PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE – AUSÊNCIA DE INDICAÇÃO DE HOSPITAL DA REDE CREDENCIADA COM INFRAESTRUTURA E EXPERTISES ESPECÍFICAS PARA REALIZAÇÃO DO TRATAMENTO, AO TEMPO DA NECESSIDADE – TRATAMENTO REALIZADO EM HOSPITAL DE ALTO CUSTO – COBERTURA DEVIDA NA INTEGRALIDADE DOS CUSTOS – NÃO APLICAÇÃO DA TABELA DO PLANO DE SAÚDE –– RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
O contrato de prestação de serviços médico-hospitalares submete-se aos ditames do Código de Defesa do Consumidor e, por conta disso, eventual dúvida na interpretação de cláusula contratual deve ser favorável ao beneficiário do plano de saúde.
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde (Súmula no 469 do STJ).
O princípio da autonomia contratual (pacta sunt servanda) encontra-se relativizado, possibilitando a revisão das cláusulas contratuais abusivas.
A cobertura do plano de saúde para tratamento em hospital de alto custo, em caso de comprovada urgência do tratamento e ausência de prova de que os procedimentos indicados pelo especialista poderiam ter sido realizados em instituição pertencente à rede conveniada do plano de saúde, deve se dar de forma integral.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1005567-42.2021.8.11.0045
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Efeitos, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Liminar, Planos de saúde, COVID-19]
Relator:
Des(a).
DIRCEU DOS SANTOS

Turma Julgadora:

[DES(A). DIRCEU DOS SANTOS, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA]

Parte(s):

[UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELANTE), AIRTON CALLAI - CPF: 486.265.890-34 (APELADO), TIAGO MATHEUS SILVA BILHAR - CPF: 653.731.200-06 (ADVOGADO), EDSON SALLES DE SOUZA - CPF: 819.637.850-53 (ADVOGADO), LOHANNE BILHAR - CPF: 030.657.430-60 (ADVOGADO), DANIELA HOFFMANN ZAMBENEDETTI - CPF: 825.537.340-34 (ADVOGADO), FABIA SIGNORETTI TAVARES - CPF: 070.603.256-03 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELANTE), ANA ELISA DEL PADRE DA SILVA - CPF: 027.338.169-50 (ADVOGADO), MARIA JURACI TERESA SAMPAIO DOS SANTOS - CPF: 104.380.774-82 (ADVOGADO), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), DEBORA ALINE PINHEIRO - CPF: 039.643.541-63 (ADVOGADO), ISABELA DE SOUZA PELOSI - CPF: 441.965.968-86 (ADVOGADO), CAIO HENRIQUE NOGUEIRA CARVALHO - CPF: 027.815.791-22 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – INCIDÊNCIA DO CDC – INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL PARA O CONSUMIDOR – SÚMULA No 469 DO STJ – PRINCÍPIO DO
PACTA SUNT SERVANDA
– RELATIVIZAÇÃO – INDICAÇÃO MÉDICA DE TRATAMENTO, EM CENTRO DE GRANDE COMPLEXIDADE NO ESTADO DE SÃO PAULO, ANTE O RISCO DE VIDA DA PACIENTE – COMPROVAÇÃO DA URGÊNCIA E EMERGÊNCIA – TRANSPORTE AEROMÉDICO (UTI AÉREA) E CUSTEIO DO TRATAMENTO – NEGATIVA DE COBERTURA PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE – AUSÊNCIA DE INDICAÇÃO DE HOSPITAL DA REDE CREDENCIADA COM INFRAESTRUTURA E EXPERTISES ESPECÍFICAS PARA REALIZAÇÃO DO TRATAMENTO, AO TEMPO DA NECESSIDADE – TRATAMENTO REALIZADO EM HOSPITAL DE ALTO CUSTO – COBERTURA DEVIDA NA INTEGRALIDADE DOS CUSTOS – NÃO APLICAÇÃO DA TABELA DO PLANO DE SAÚDE ––
RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

O contrato de prestação de serviços médico-hospitalares submete-se aos ditames do Código de Defesa do Consumidor e, por conta disso, eventual dúvida na interpretação de cláusula contratual deve ser favorável ao beneficiário do plano de saúde.

Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde
(Súmula no 469 do STJ).

O princípio da autonomia contratual (
pacta sunt servanda
) encontra-se relativizado, possibilitando a revisão das cláusulas contratuais abusivas.

A cobertura do plano de saúde para tratamento em hospital de alto custo, em caso de comprovada urgência do tratamento e ausência de prova de que os procedimentos indicados pelo especialista poderiam ter sido realizados em instituição pertencente à rede conveniada do plano de saúde, deve se dar de forma integral.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso de apelação cível interposto por UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO visando reformar a sentença de Id. 149597871, proferida pelo Juízo da 4a Vara da Comarca de Lucas do Rio Verde, que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer no 1005567-42.2021.8.11.0045, ajuizada pelo apelado, julgou procedentes os pedidos iniciais para determinar que a requerida realize o custeio do serviço de UTI aérea para a remoção do autor do hospital Sírio Libanês (São Paulo) para o Hospital São Mateus (Cuiabá), assim como, providencie a continuidade do tratamento prescrito e de acordo com a abrangência contratual, além da condenação da requerida ao pagamento das custas e honorários advocatícios, estes, arbitrados em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa.

Em suas razões de Id. 149597876, a apelante aduz a ausência de cobertura contratual para atendimento em hospital de alto custo. Requer, assim, a improcedência dos pedidos iniciais.

Contrarrazões no Id. 149597883, por meio das quais a parte adversa pugna pelo desprovimento do recurso interposto. Sem preliminares.

É o relatório.

Peço dia para julgamento.

Des. DIRCEU DOS SANTOS

Relator

V O T O R E L A T O R

Eminentes pares.

Trata-se de recurso de apelação cível contra a sentença de procedência proferida em ação dirigida à Unimed em que o Julgador
a quo
determinou o custeio de transporte aeromédico (UTI aérea) para hospital de alto custo.

Da aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor.

Inicialmente, recordo que os contratos de seguro de saúde, além da Lei no 9.656/98, também são regidos pelo Código de Defesa do Consumidor, Lei no 8.078/90, à vista dos conceitos operacionais dispostos nos artigos 2o e 3o do referido código.

O Código de Defesa do Consumidor traz, já em seu art. 3o, o conceito de fornecedor de serviços,
verbis
:

“
Art. 3° Fornecedor é toda pessoa física ou jurídica, pública ou privada, nacional ou estrangeira, bem como os entes despersonalizados, que desenvolvem atividade de produção, montagem, criação, construção, transformação, importação, exportação, distribuição ou comercialização de produtos ou prestação de serviços.”

Cláudia Lima Marques nos ensina:

"Apesar da Lei 9.656/98, na sua versão atual, nominar os antigos contratos de seguro-saúde como planos privados de assistência à saúde, indiscutível que tanto os antigos contratos de seguro-saúde, os atuais planos de saúde, como os, também comuns, contratos de assistência médica possuem características e sobretudo uma finalidade em comum: o tratamento e a segurança contra os riscos envolvendo a saúde do consumidor e de sua família ou dependentes. Mencione-se, assim, com o eminente Professor e Ministro Carlos Alberto Menezes Direito, que: 'dúvida não pode haver quanto à aplicação do Código de Defesa do Consumidor sobre os serviços prestados pelas empresas de medicina em grupo, de prestação especializada em seguro-saúde. A forma jurídica que pode revestir esta categoria de serviços ao consumidor, portanto, não desqualifica a incidência do Código do Consumidor. O reconhecimento da aplicação do Código do Consumidor implica subordinar os contratos aos direitos básicos do consumidor, previstos no art. 6o do Código (...)'." (in Contrato no Código de Defesa do Consumidor - O novo regime das relações contratuais, 4o ed., Revista dos Tribunais, p. 399).

Sobre o tema, o c. STJ editou a Súmula no 469, que assim dispõe:
“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde”
.

Dessa forma, não há como afastar a aplicabilidade das normas de proteção ao consumidor na hipótese
sub judice
ou se falar em aplicabilidade subsidiária do CDC.

Da possibilidade de revisão do contrato.

É cediço que uma das grandes contribuições do CDC está em que, por meio dele, positivou-se a ideia da boa-fé objetiva no ordenamento jurídico pátrio, merecendo destaque, no particular, o art. 4o, III, de valor interpretativo, e o art. 51, IV, que dispõe sobre a nulidade de cláusulas contratuais que “
estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou equidade
”.

A conjugação desses dispositivos legais revela que o instituto da boa-fé objetiva é o cerne da legislação consumerista pátria. Destaca-se que uma das vertentes da boa-fé objetiva é o dever de atuar com lealdade e contribuir para a efetivação das legítimas expectativas geradas no outro contratante.

Aquele que contrata um plano de saúde, assim o faz acreditando que, caso necessário, receberá o atendimento e tratamento adequado, sendo essa, portanto, a expectativa gerada no consumidor, beneficiário do plano.

A negativa da seguradora em prestar o tratamento médico solicitado pelo segurado frustrou a legítima expectativa que este auferia no momento da contratação, ofendendo a boa-fé que os contraentes devem, por imposição legal, guardar.

Com efeito, não se justifica a sobreposição do contido em resolução administrativa, ou no regulamento dos planos e seguros de saúde, ao que preconiza a legislação do consumidor, cuja proteção e defesa foram içadas à condição de normas constitucionais
(CF, art. 5.o, XXXII; art. 170, V).

Ressalto que não se está negando vigência ao princípio do
pacta sunt servanda
, que faz lei entre as partes, mas, somente, afastando-o em relação às cláusulas abusivas, ou seja, as que geram a situação de desequilíbrio entre as partes, prevalecendo, assim, o princípio da relatividade do contrato como forma de assegurar o equilíbrio da relação contratual.

Ademais, em que pese a autonomia de vontade das partes, existindo cláusulas contratuais que estabeleçam prestações desproporcionais, relativiza-se o princípio do
pacta sunt servanda,
a fim de restabelecer o equilíbrio da relação contratual
(STJ – AgRg no REsp 921104/RS; TJMT – RAC no 23465/2011 e RAC no 42429/2011).

Além disso, convém salientar que, ante a colidência dos interesses envolvidos na hipótese, sopesando-se possível dano patrimonial à segunda recorrente e a preservação da saúde e da vida da primeira recorrente, por certo há de prevalecer esta última.

Da intercorrência sofrida pela consumidora e urgência/emergência de remoção aérea e tratamento do apelado em UTI de hospital de alto custo especializado e a sua legalidade.

Restou incontroverso nos autos a existência do contrato de plano de saúde de que a autora e a apelante, bem como o fato de que desenvolveu quadro de grave pneumonia, tendo os médicos recomendado a transferência para o Hospital Privado Sírio Libanês, o que ocorreu em 21.06.2021.

Como visto, a parte autora enfrentando enfermidade buscou inicialmente o tratamento no Hospital São Mateus em Cuiabá, complexo conveniado com a Unimed, contudo, devido ao seu delicadíssimo estado de saúde, foi recomendada uma imediata transferência para o Hospital Privado Sírio Libanês, pelo médico assistente, que lhe acompanhava, tendo em conta a ineficiência do tratamento e a piora do quadro clínico, inclusive, com risco de vir a óbito.

Em sua defesa, a operadora do plano de saúde aduz que a concessão de tratamentos a serem realizados em hospitais que não pertencem a rede credenciada, de tabela própria/alto custo, contraria o princípio constitucional da razoabilidade e proporcionalidade, bem como ofende o princípio do ato jurídico perfeito, tendo em vista que do plano de saúde contratado não contempla os nosocômios em questão e, ainda, pelo fato de que de possuir rede e profissionais aptos para realização do tratamento requestado pela autora, não estando, portanto, obrigada a custear os valores do tratamento a que foi submetida a autora.

Todavia, esta não fez prova de que buscou auxiliar a parte autora em seu tratamento, encaminhando-a para algum centro médico habilitado e capacitado para proceder com o tratamento recomendado pelo médico assistente na cidade de São Paulo/SP, ao tempo da indicação.

Portanto, devido à urgência e emergência quanto ao tratamento indicado pelo médico assistente e da falta de opções na rede conveniada, a recusa não se justifica, sendo devido o custeio pelo plano de saúde de todas as despesas dos procedimentos necessários ao restabelecimento da saúde da segurada, mesmo que realizados em hospital de alto custo e prestados fora da abrangência da cobertura.

Pela mesma razão, não justifica dizer que a internação da paciente em hospital situado na capital paulista de renome, Hospital Sírio Libanês, se deu pela sua livre escolha, de seus familiares ou dos médicos que a atenderam, mas decorreu unicamente da necessidade do seu estado clínico (urgência/emergência) e da falta de indicação pela Unimed de hospitais e profissionais de sua rede conveniada.

Neste sentido:

“APELAÇÃO CÍVEL – OBRIGAÇÃO DE FAZER CC DANOS MORAIS – PROCEDIMENTOS ANTERIORES REALIZADOS POR PROFISSIONAIS CREDENCIADOS QUE NÃO TIVERAM RESULTADO SATISFATÓRIO - INDICAÇÃO DE MÉDICO NÃO CREDENCIADO, ESPECIALISTA NO PROCEDIMENTO – HOSPITAL ALTO CUSTO – PROCEDIMENTO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA – PROBLEMA CARDÍACO - AUSÊNCIA DE INDICAÇÃO DE OUTRO PROFISSIONAL CREDENCIADO ESPECIALISTA - OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA DE TODAS AS DESPESAS DOS PROCEDIMENTOS NECESSÁRIOS AO RESTABELECIMENTO DA SAÚDE DA SEGURADA – DANO MORAL NÃO CONFIGURADO – SENTENÇA REFORMADA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. A realização de tratamento médico em hospital de alto custo, ou fora da abrangência contratual, depende da urgência do tratamento, e da falta de opções na rede conveniada. Comprovada a urgência do procedimento pretendido pela segurada, que envolve problema cardíaco, que não obteve sucesso com outras duas tentativas de tratamento, através de profissionais da rede credenciada, aliada a notícia de que, a época o médico indicado, era o especializada na patologia da segurada, é obrigação da prestadora de serviço de saúde cobrir as despesas do tratamento indicado, ainda que os serviços médicos sejam de alto custo e prestados fora da abrangência da cobertura, quando evidenciado a impossibilidade de tratamento na rede credenciada. (N.U 1006121-91.2018.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIÃO BARBOSA FARIAS, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 16/02/2021, Publicado no DJE 19/02/2021)

Portanto, considerando que não houve livre escolha por parte da autora, mas expressa indicação médica para realização de tratamento em hospital com expertise e cuidados necessários para preservação da sua vida e, diante da falta de indicação de hospital apto na rede credenciada, não há que se falar improcedência da demanda.

Pelas razões já delineadas, mantenho a sentença quanto ao custeio da remoção/transferência da autora via UTI aérea para o hospital de alto custo.

Anoto, ainda, que, ao decidir desta forma, não estou autorizando a realização de todo e qualquer tipo de tratamento contratado com os planos de saúde em hospitais de alto custo, contudo, havendo a previsão contratual, a prescrição médica e a falta de estabelecimento credenciado ou de indicação pelo plano de saúde deste estabelecimento, o custeio do tratamento deve ser suportado pela empresa/cooperativa de forma integral.

Dispositivo.

Com essas considerações, conheço do recurso interposto e
NEGO-LHE PROVIMENTO.

Nos termos do art. 85, § 11 do CPC, majoro os honorários advocatícios para 15% (quinze por cento) sobre o valor atualizado da causa.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 08/02/2023