Tribunal: TJMT
Processo: 1050038-92.2020.8.11.0041
Órgão julgador: NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-06-13
Data de publicação: 2023-06-16

Ementa:
EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. OBRIGAÇÃO DE FAZER COM REPARAÇÃO DE DANOS. PLANO DE SAÚDE. ACÓRDÃO QUE AFASTA DANO MORAL, RESSARCIMENTO DE VALOR DE NOTA FISCAL E PEDIASUIT. ROL DA ANS. ENTENDIMENTO MAJORITÁRIO POR SER EXMPLIFICATIVO. MANUTENÇÃO. MÉTODO BOBATH. AUSÊNCIA DE MESMO ENTENDIMENTO DO PEDIASUIT. RESSARCIMENTO DE VALORES EM OBSERVAÇÃO AOS PREÇOS DOS HOSPITAIS E PROFISSIONAIS CREDENCIADOS. ACOLHIMENTO NO PONTO. EMBARGOS ACOLHIDOS EM PARTE.
1- Acerca da taxatividade do rol da ANS, o entendimento da maioria no acórdão foi claro no sentido “o rol da ANS é exemplificativo, e não taxativo, pois ‘só dessa forma se concretiza, a partir das desigualdades havidas entre as partes contratantes, a harmonia das relações de consumo e o equilíbrio nas relações entre consumidores e fornecedores, de modo a satisfazer, substancialmente, o objetivo da Política Nacional das Relações de Consumo’ (REsp 1846108/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 02/02/2021, DJe 05/02/2021). Ademais, recentemente foi sancionada a Lei no 14.454, de 21 de Setembro de 2022, que determina a revogação das limitações em relação aos procedimentos médicos ofertados pelos planos de saúde. Assim, exames, tratamentos, terapias e medicamentos que não estão previstos na lista da Agência Nacional de Saúde (ANS) passam a ter cobertura obrigatória pelas operadoras de saúde”.
2- Sobre o método BOBATH, deve ser mantido, pois o exposto, no sentido de divergir da concessão, é somente quando ao PEDIASUIT.
3- Omissão quanto ao ressarcimento dos valores em observação ao preço dos hospitais e profissionais credenciados, pois, a despeito de existir fundamentação pelo afastamento, nada havia na parte dispositiva.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
: 1050038-92.2020.8.11.0041

Classe:
EMBARGOS DE DECLARAÇÃO CÍVEL (1689)

Assunto:
[Espécies de Contratos, Efeitos, Tratamento médico-hospitalar]

Relatora:
DESA. NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO

Turma Julgadora:
[DESA. NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, DES. SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES. SEBASTIAO DE MORAES FILHO]

Parte(s):

[M. T. P. L. - CPF: 072.240.881-10 (EMBARGADO), JOSE SAMUEL DE SOUZA SAMPAIO - CPF: 054.991.584-28 (ADVOGADO), CLEUDIA PEREIRA FERNANDES - CPF: 001.427.231-85 (EMBARGADO), UNIMED RONDONOPOLIS COOPERATIVA DE TRAB MEDICO LTDA - CNPJ: 24.676.884/0001-67 (EMBARGANTE), PAULO SERGIO CIRILO - CPF: 609.261.809-59 (ADVOGADO), UNIMED RONDONOPOLIS COOPERATIVA DE TRAB MEDICO LTDA - CNPJ: 24.676.884/0001-67 (APELANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), CLEUDIA PEREIRA FERNANDES - CPF: 001.427.231-85 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE)]

A C Ó R D Ã O

Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des. SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, ACOLHEU PARCIALMENTE OS EMBARGOS, NOS TERMOS DO VOTO DA RELATORA.

E M E N T A

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. OBRIGAÇÃO DE FAZER COM REPARAÇÃO DE DANOS. PLANO DE SAÚDE. ACÓRDÃO QUE AFASTA DANO MORAL, RESSARCIMENTO DE VALOR DE NOTA FISCAL E PEDIASUIT. ROL DA ANS. ENTENDIMENTO MAJORITÁRIO POR SER EXMPLIFICATIVO. MANUTENÇÃO. MÉTODO BOBATH. AUSÊNCIA DE MESMO ENTENDIMENTO DO PEDIASUIT. RESSARCIMENTO DE VALORES EM OBSERVAÇÃO AOS PREÇOS DOS HOSPITAIS E PROFISSIONAIS CREDENCIADOS. ACOLHIMENTO NO PONTO. EMBARGOS ACOLHIDOS EM PARTE.

1- Acerca da taxatividade do rol da ANS, o entendimento da maioria no acórdão foi claro no sentido
“o rol da ANS é exemplificativo, e não taxativo, pois ‘só dessa forma se concretiza, a partir das desigualdades havidas entre as partes contratantes, a harmonia das relações de consumo e o equilíbrio nas relações entre consumidores e fornecedores, de modo a satisfazer, substancialmente, o objetivo da Política Nacional das Relações de Consumo’ (REsp 1846108/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 02/02/2021, DJe 05/02/2021). Ademais, recentemente foi sancionada a Lei no 14.454, de 21 de Setembro de 2022, que determina a revogação das limitações em relação aos procedimentos médicos ofertados pelos planos de saúde. Assim, exames, tratamentos, terapias e medicamentos que não estão previstos na lista da Agência Nacional de Saúde (ANS) passam a ter cobertura obrigatória pelas operadoras de saúde”.

2- Sobre o método BOBATH, deve ser mantido, pois o exposto, no sentido de divergir da concessão, é somente quando ao PEDIASUIT.

3- Omissão quanto ao ressarcimento dos valores em observação ao preço dos hospitais e profissionais credenciados, pois, a despeito de existir fundamentação pelo afastamento, nada havia na parte dispositiva.

RELATÓRIO

EXMA. SRA. DESA. NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO (RELATORA):

Egrégia Câmara:

Embargos de declaração contra acórdão de provimento parcial do recurso de apelação interposto pela
UNIMED RONDÓNOPOLIS COOPERATIVA DE TRAB MEDICO LTDA
, nos
autos de Ação Declaratória de Obrigação de Fazer c/c Reparação de Danos Materiais e Morais no 1050038-92.2020.8.11.0041
, ajuizada contra a apelante por
MIGUEL TEODORO PEREIRA LIMA
, representando por sua mãe
Cleudia Pereira Fernandes
em que se afastou condenação em compensação por dano moral, ressarcimento do valor da Nota Fiscal de id. 132152038 e afastou a obrigação de fornecimento do serviço médico-terapêutico PediaSuit (id. 147071156).

A embargante
UNIMED RONDÓNOPOLIS COOPERATIVA DE TRAB MEDICO LTDA
sustenta que “
o Rol de Procedimentos da ANS é TAXATIVO e que eventual cobertura daquilo que não está previsto no Rol poderá se dar quando da inexistência da regulamentação, certificação e estudos robustos comprovando a sua eficácia à luz de preceitos de saúde de medicina baseada em evidências – SBE, bem como através de análises através de protocolos dos NAT-JUS
”.

Destaca que, “
ao decidir acertadamente quanto a não cobertura da terapia pelo método PEDIASUIT, o mesmo entendimento deve ser aplicado também a terapia pelo método BOBATH que também foi e está sendo realizado pelo Embargado
”.

Diz que “
as terapias realizadas pelo Embargado como Hidroterapia e Equoterapia também não possuem previsão de cobertura no Rol de Procedimentos da ANS, razão pela qual para seja efetivada a sua cobertura nos moldes apontados pela Lei 14.454/2022
”.

Expõe que “
o reembolso não se restringiu apenas e tão somente ao pedido de restituição de valores de fisioterapia, mas também sobre um procedimento cirúrgico e internação realizada em hospital não credenciado e de alto custo, o qual o Nobre Relator muito bem fundamentou acerca da obrigatoriedade de reembolso nos termos contratuais previsto no contrato
”.

Alude que “
necessário se faz complementar a decisão que entendeu pelo dever de reembolso dos serviços médicos e hospitalares provenientes da ‘Cirurgia de Correção de Estrabismo’, realizada na data de 10.09.2020, no Hospital Israelita Albert Einstein, nas quantias de R$ 9.300,00 e R$ 6.786,63, respectivamente (cf. Id. no 132152036/037), devendo o v. acórdão contemplar a observância do limite contratualmente estipulado, isto é, os limites das obrigações contratuais assumidas, referentes aos preços praticados e tabelados pelos hospitais e profissionais credenciados
.”

Salienta que “
o v. Acórdão deixou de mencionar que os possíveis pedidos de reembolsos de terapias previstas no Rol de Procedimentos da ANS, porventura realizados pelo Embargado em caráter particular, ou ainda que futuramente sejam realizados pelo mesmo, devendo o v. acórdão contemplar que se deve observar as regras de reembolso estipulado contratualmente, ou seja, serão reembolsados de acordo com os preços praticados e tabelados pelos hospitais e profissionais credenciados pela Embargante.
”

Requer “
a) seja os embargos de declaração admitido e conhecido para que o Estado-Juiz manifeste na decisão sobre: b) a pequena contradição na fundamentação do v. acórdão quanto a não extensão da decisão de não obrigatoriedade de cobertura para terapias pelo método Bobath, pois, o fundamento é o mesmo dado pela Nobre Desembargadora Revisora ao divergir do voto do Des. Relator e dar provimento ao recurso para negar a cobertura para o método Pediasuit2 ; b.1) a contradição da fundamentação apontada quanto a não extensão da decisão de não obrigatoriedade de cobertura para terapia pelo método Pediasuit em detrimento as terapias de Hidroterapia e Equoterapia, pois, não previstos no Rol da ANS e não restaram cumpridos os requisitos da Lei no. 14.454/2022. b.2) omissão no v. acórdão quanto ao dever de reembolso de serviços médicos e hospitalares, realizados em prestador não credenciado, devendo ser complementado no v. acórdão que a obrigação ao dever de reembolso está limitada ao teto contratualmente estabelecido; b.3) da omissão quanto ao dever de reembolso de terapias previstas no Rol de Procedimentos, mas que realizadas em caráter particular pelo Embargado e que deverão ser reembolsadas com os mesmos valores praticados pela Embargante em sua rede credenciada
” (id. 148626663).

Sem resposta aos embargos (id. 149875192).

A douta Procuradoria Geral de Justiça, em parecer da Dr. Naume Denise Nunes Rocha Muller, é pelo acolhimento dos embargos de declaração quando ao reembolso das despesas médicas (id. 155713182).

É o relatório.

VOTO

EXMA. SRA. DESA. NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO (RELATORA):

Egrégia Câmara:

Embargos de declaração contra acórdão de provimento parcial do recurso de apelação interposto pela
UNIMED RONDÓNOPOLIS COOPERATIVA DE TRAB MEDICO LTDA
, nos
autos de Ação Declaratória de Obrigação de Fazer c/c Reparação de Danos Materiais e Morais no 1050038-92.2020.8.11.0041
, ajuizada contra a apelante por
MIGUEL TEODORO PEREIRA LIMA
, representando por sua mãe
Cleudia Pereira Fernandes
em que se afastou condenação em compensação por dano moral, ressarcimento do valor da Nota Fiscal de id. 132152038 e afastou a obrigação de fornecimento do serviço médico-terapêutico PediaSuit (id. 147071156).

Acerca da taxatividade do rol da ANS, o entendimento da maioria no acórdão foi claro no sentido
“o rol da ANS é exemplificativo, e não taxativo, pois ‘só dessa forma se concretiza, a partir das desigualdades havidas entre as partes contratantes, a harmonia das relações de consumo e o equilíbrio nas relações entre consumidores e fornecedores, de modo a satisfazer, substancialmente, o objetivo da Política Nacional das Relações de Consumo’ (REsp 1846108/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 02/02/2021, DJe 05/02/2021). Ademais, recentemente foi sancionada a Lei no 14.454, de 21 de Setembro de 2022, que determina a revogação das limitações em relação aos procedimentos médicos ofertados pelos planos de saúde. Assim, exames, tratamentos, terapias e medicamentos que não estão previstos na lista da Agência Nacional de Saúde (ANS) passam a ter cobertura obrigatória pelas operadoras de saúde”.

Não há contradição, mas linha de entendimento que, por não seu favorável à embargante, não merece reforma por si só.

Sobre o método BOBATH, entendo que deve sim ser mantido, pois o exposto, no sentido de divergir da concessão, é somente quando ao PEDIASUIT, que sempre me posiciono em sentido contrário.

Eis o voto, no trecho:

“[...]Sobre o tratamento PediaSuit, entendo não ser caso de concessão pela operadora de saúde.

Isso porque, não há dúvida de que alguns tratamentos, por não terem base científica aprofundada de comprovação da sua efetividade, ainda que sejam indicados pelo profissional da saúde que acompanha o paciente, como o PediaSuit, não pode ser custeado pelo plano de saúde, não pelo fato de estarem à margem do rol da ANS, mas, como dito, por serem métodos de alto custo, cuja eficiência ainda não possui fundamento científico consistente da sua efetividade.

Sobre o tema, a Corte Superior de Justiça no julgamento do AREsp n. 1627735/SP e REsp n. 1741618/DF apontou notas técnicas e pareceres científicos sobre tais terapêuticas, consolidando seu posicionamento no sentido de que as operadoras dos planos de saúde não podem ser obrigadas a arcar com esses tratamentos, ante a ausência de base científica, conforme bem expôs a relatora em seu voto. [...]”

Merece apontamento o parecer da PGJ a estes embargos:

“[...]Isso porque o menor Miguel apresenta sequelas neurológicas graves, após a retirada de um tumor cerebral, diagnosticado com CID R 22.0, G 40.0 e F. 80.0 (id. 132152030), sendo-lhe aplicável a Resolução no539/2022 da ANS, a qual garantiu amplitude de cobertura de tratamento para os pacientes que apresentam transtornos no desenvolvimento, como é o caso do Embargado:

Art. 6o Os procedimentos e eventos listados nesta Resolução Normativa e em seus Anexos poderão ser executados por qualquer profissional de saúde habilitado para a sua realização, conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais, respeitados os critérios de credenciamento, referenciamento, reembolso ou qualquer outro tipo de relação entre a operadora e prestadores de serviços de saúde.

§ 4o Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente. (Alterado pela RN no 539, de 2022) – grifo proposital

Diante disso, não há que se falar em afastar a cobertura do tratamento solicitado, tendo em vista o disposto na Resolução 539/2022 da ANS, a qual já foi aplicada por esta E. Corte em diversos casos:

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – IMPUGNAÇÃO À JUSTIÇA GRATUITA – INEXISTÊNCIA DE PROVAS DA CAPACIDADE ECONÔMICA DA APELADA – BENESSE MANTIDA – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA DE TERAPIA PELO MÉTODO PEDIASUIT – PARALISIA CEREBRAL – NEGATIVA INDEVIDA – RESOLUÇÃO 539/2022 – PRECEDENTES DO STJ – RECURSO DESPROVIDO. 1- De acordo com o STJ, “na hipótese de impugnação do deferimento da assistência judiciária gratuita, cabe ao impugnante comprovar a ausência dos requisitos legais para a concessão do benefício” (AgInt no AREsp 1023791/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 16/03/2017, DJe 29/03/2017). No caso, a Apelante não trouxe qualquer documento para comprovar que a Recorrida não preenche os requisitos necessários à concessão da benesse. 2- Após o julgamento dos EREsps 1.886.929/SP e 1.889.704/SP pela Segunda Seção do STJ, precisamente em 23/06/2022, sobreveio a Resolução Normativa ANS 539/2022, que tornou obrigatória, a partir de 1o de julho deste ano, a cobertura de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente, em número ilimitado de sessões com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, para o tratamento/manejo dos transtornos globais do desenvolvimento. Na hipótese, a criança foi diagnosticada com paralisia cerebral e apresenta dificuldades de comunicação e de comportamento, prejudicando a sua interação com outras pessoas e o enfrentamento de situações cotidianas. (N.U 1009480-02.2021.8.11.0055, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CLARICE CLAUDINO DA SILVA, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 21/09/2022, publicado no DJE 29/09/2022) – grifo proposital

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – MENOR DIAGNOSTICADA COM MALFORMAÇÃO DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL (ESTENOSE CONGÊNITA DO AQUEDUTO CEREBRAL E HIDROCEFALIA DERIVADA), ATRASO DO DESENVOLVIMENTO NEUROPSICOMOTOR E SÍNDROME DE WEST – SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA PARA QUE A RÉ FORNEÇA/CUSTEIE O TRATAMENTO MÉDICO INDICADO – RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS No 539, DE 23 DE JUNHO DE 2022 – PRECEDENTES DO STJ – DEMONSTRAÇÃO DA IMPRESCINDIBILIDADE E URGÊNCIA DOS TRATAMENTOS - APELO CONHECIDO E DESPROVIDO. Em que pese a determinação de retorno dos autos a este Tribunal para averiguar se o caso em testilha se enquadra ou não nas exceções definidas pela Segunda Seção, que obrigam as operadoras de saúde ao custeio de tratamento independentemente de constar ou não no rol da ANS, anoto que, a partir do dia 1o de julho de 2022, conforme a RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS No 539, DE 23 DE JUNHO DE 2022, passou a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos do espectro autista e transtornos globais do desenvolvimento. No caso dos autos, a insurgência da Apelante recai sobre a determinação judicial para custear o tratamento integral da autora - com diagnóstico clínico de malformação do sistema nervoso central (estenose congênita do aqueduto cerebral e hidrocefalia derivada), atraso do desenvolvimento neuropsicomotor e Síndrome de West, de etiologia genética (duplicação patogênica do cromossomo 9q21.33q31.2) -, conforme indicado pelo médico responsável pelo tratamento, que consiste em: “1 – Tratamento neuroevolutivo com fisioterapia método bobath 5 vezes por semana; 2 – Fonoterapia pelo método bobath 2 vezes por semana; 3 – Terapia ocupacional com ênfase em integração sensorial 2 vezes por semana”. A patologia que acomete a apelada se encaixa nos termos do que preceitua o § 4o do artigo 6o da Resolução Normativa ANS no 539/2022. Conforme entendimento do Superior Tribunal de Justiça, “o tratamento indicado é atribuição do médico que assiste o paciente, não cabendo a exclusão do tratamento por cláusulas contratuais ou por ausência de previsão no rol administrativo da ANS” (REsp 1889718, Rel.: Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, Data da Publicação: 20/04/2021), de tal forma que, ainda que pendente comprovação científica acerca da eficácia do método, não cabe aos operadores do direito afastar em definitivo e abstratamente sua concessão, principalmente quando expressamente recomendado. (N.U 1020695-17.2021.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBA TIAO DE MORAES FILHO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 09/11/2022, publicado no DJE 17/11/2022) – grifo proposital

Portanto, é devida a cobertura das terapias pelo Método Bobath, hidroterapia e equoterapia.

Vale considerar, ainda, que, pela disposição da Resolução mencionada, seria possível a cobertura inclusive do Método PediaSuit, mas que, pelo princípio da non reformatio in pejus, não será possível fazer tal análise ou determinar a cobertura. [...]”.

Sobre o reembolso, no voto do Des. João Ferreira Filho, após fundamentação, foi concluído que “
não há censura a ser feita à conclusão sentencial pela condenação da ré Unimed ao reembolso das despesas médicas e hospitalares proveniente da realização da cirurgia oftalmológica do autor/apelado, observando-se, porém, ‘o teto contratualmente estipulado’, isto é, os limites das obrigações contratuais assumidas, referentes aos preços praticados e tabelados pelos hospitais e profissionais credenciados
”.

Este trecho foi acompanhado por esta redatora designada. Entretanto, na parte dispositiva do voto do Des. João Ferreira, nada havia sobre a matéria, e não houve acréscimos por esta redatora.

Eis o voto do Des. João neste trecho e a parte dispositiva:

“[...] Em relação ao reembolso dos serviços destinados à cirurgia oftalmológica do autor/apelado, conquanto a Unimed/ré/apelante afirme que tal procedimento não deve ser reembolso porque “em nenhum momento a Apelante recebeu qualquer tipo de solicitação, ou autorização para realização de procedimento cirúrgico oftalmológico e cirurgia de correção de estrabismo”, e porque a cirurgia foi realizada “por profissionais não credenciados, e, ainda, em hospital de tabela própria e de alto custo”, o eg. STJ já analisou questão semelhante, exarando o entendimento no sentido de que “as duas Turmas de Direito Privado entendem que o beneficiário de plano de saúde que escolhe hospital privado da capital e de alto custo para realização do tratamento, ainda que emergencial, da sua doença, tem o respectivo ônus financeiro de custear com o pagamento das despesas decorrentes de sua opção. Nesses contornos, a operadora do plano de saúde contratada tem o dever de reembolsar os valores nos limites do que foi estabelecido contratualmente. Entendem ainda que o reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde deve ser permitido quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, sendo as hipóteses de urgência e emergência apenas exemplos (e não requisitos) dessa segurança contratual dada aos consumidores” (STJ - TERCEIRA TURMA - AgInt nos EDcl no AREsp 1576990/SP, Rel. Mina. NANCY ANDRIGHI, julgado em 17/02/2020, DJe 19/02/2020), ou, em outros termos, de forma mais direta, “em poucas palavras, ainda que admitida a hipótese extrema, pouco importa se o beneficiário prefere pagar valor exorbitante por determinado serviço quando na verdade sua escolha será absorvida pela operadora apenas e tão somente nos limites do contrato” (STJ - TERCEIRA TURMA - REsp 1575764/SP, Rel. Mina. NANCY ANDRIGHI, julgado em 07/05/2019, DJe 30/05/2019).

Sobre os motivos que levaram a formação dessa orientação, merece destaque os seguintes excertos do voto condutor do acórdão proferido no supracitado REsp no 1.575.764/SP, in verbis:

“O propósito recursal consiste em definir a exegese do art. 12, VI, da Lei 9.656/98, cuja redação é a seguinte:

Art.12. VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o §1o do art. 1o desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada;

Não se desconhece da leitura linear de referido artigo que, a princípio, o reembolso das despesas médicas está limitado às hipóteses de urgência ou emergência.

Por outro lado, proponho uma reflexão sobre esta interpretação restritiva do enunciado normativo, sobretudo quando se percebe o comando do art. 32, da Lei dos Planos de Saúde, cujo teor é o seguinte:

Art. 32. Serão ressarcidos pelas operadoras dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, de acordo com normas a serem definidas pela ANS, os serviços de atendimento à saúde previstos nos respectivos contratos, prestados a seus consumidores e respectivos dependentes, em instituições públicas ou privadas, conveniadas ou contratadas, integrantes do Sistema Único de Saúde - SUS.

Em análise desse dispositivo, o STF definiu em repercussão geral que ‘é constitucional o ressarcimento previsto no art. 32 da Lei 9.656/98, o qual é aplicável aos procedimentos médicos, hospitalares ou ambulatoriais custeados pelo SUS e posteriores a 4/6/1998, assegurados o contraditório e a ampla defesa, no âmbito administrativo, em todos os marcos jurídicos’ (Tema 345 - DJe 16/05/18).

Isso quer dizer que a operadora de plano de saúde está obrigada a ressarcir o Sistema Único de Saúde quando seus beneficiários se utilizarem do serviço público de atenção à saúde, conforme procedimento próprio estabelecido na Resolução Normativa 358/2014, da ANS.

Aqui se instala a questão jurídica que merece debate nesta Corte.

Afinal, se a operadora de plano de saúde é obrigada a ressarcir o SUS na hipótese de tratamento em hospital público, por que razão não haveria de reembolsar o próprio beneficiário que se utiliza dos serviços do hospital privado que não faz parte da sua rede credenciada.

Após refletir sobre esta aparente contradição – cujo impasse, acaso mantida a interpretação restritiva do art. 12, VI, da LPS colocaria em clara desvantagem somente o próprio beneficiário - por regra de boa-fé e da proteção da confiança nas relações privadas a solução reside justamente na possibilidade de ressarcimento ao beneficiário nos limites do que foi estabelecido contratualmente.

Esta interpretação respeita, a um só tempo, o equilíbrio atuarial das operadoras de plano de saúde (pois este custo diz respeito diretamente ao produto que coloca à disposição do consumidor os serviços de atenção à saúde de acordo com o valor mensal de contribuição) e o interesse do beneficiário, que escolhe hospital não integrante da rede credenciada de seu plano de saúde e, por conta disso, terá de arcar com o excedente da tabela de reembolso prevista no contrato.

Desse modo, proponho que se faça a interpretação do art. 12, VI, da Lei 9.656/98 de modo que o reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde seja permitido quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, sendo as hipóteses de urgência e emergência apenas exemplos (e não requisitos) dessa segurança contratual dada aos consumidores.” (STJ - TERCEIRA TURMA - REsp 1575764/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, julgado em 07/05/2019, DJe 30/05/2019)

Reafirmo, pois, que, considerando a orientação interpretativa dada pelo eg. STJ a respeito da conjugação da previsão dos arts. 12, VI, e 38 da Lei no 9.656/98, não há censura a ser feita à conclusão sentencial pela condenação da ré Unimed ao reembolso das despesas médicas e hospitalares proveniente da realização da cirurgia oftalmológica do autor/apelado, observando-se, porém, “o teto contratualmente estipulado”, isto é, os limites das obrigações contratuais assumidas, referentes aos preços praticados e tabelados pelos hospitais e profissionais credenciados.

[...]

À vista do exposto, dou parcial provimento ao apelo, para afastar a condenação indenizatória por danos morais e a condenação ao ressarcimento do valor discriminado na Nota Fiscal vinculada ao Id. no 132152038.[...]”

Logo, o acórdão deve ser acolhido neste ponto, com a devida inclusão da ordem no ponto em específico, nos termos do voto do relator, acompanhado por esta redatora designada.

Ante o exposto,
ACOLHO EM PARTE
os embargos, para acrescer que na parte dispositiva pela “
condenação da ré Unimed ao reembolso das despesas médicas e hospitalares proveniente da realização da cirurgia oftalmológica do autor/apelado, observando-se, porém, ‘o teto contratualmente estipulado’, isto é, os limites das obrigações contratuais assumidas, referentes aos preços praticados e tabelados pelos hospitais e profissionais credenciados
”.

É como voto.

VOTO

EXMO. SR. DES. SEBASTIÃO DE MORAES FILHO (1o VOGAL):

Acompanho em parte o voto da eminente relatora, pois registro que deverá ser devolvido apenas o teto previsto no contrato.

É como voto.

VOTO

EXMO. SR. DES. SEBASTIAO BARBOSA FARIAS (2o VOGAL):

Acompanho o voto da relatora.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 13/06/2023