Tribunal: TJMT
Processo: 1019821-24.2022.8.11.0000
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-01-31
Data de publicação: 2023-02-03

Ementa:
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMETNO – AÇÃO COMINATÓRIA - BRAQUICEFALIA POSICIONAL (CID. Q67.3) – ÓRTESE CRANIANA - NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
Há de se reconhecer a existência de fundado risco de dano irreparável ou de risco ao resultado útil do processo, pela própria natureza jurídica do bem ora tutelado saúde, circunstância que justifica a antecipação de tutela, na forma concedida pelo juízo de primeiro grau, sem prejuízo de futura revogação, após a regular dilação probatória e a colheita de maiores elementos de prova.
Nesse contexto, não identifico a relevância dos fundamentos recursais da Agravante, uma vez que o direito ao bem estar do paciente deve sobrepujar a conveniência da Cooperativa Médica, à luz do princípio da dignidade da pessoa humana e seus consectários lógicos, os direitos à vida e saúde, bem maiores do ser humano, resguardados pela Constituição Federal em seus artigos 1o, III, 5o, “caput” e 6o, “caput”.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1019821-24.2022.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO]

Parte(s):

[ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), JESSICA TAISA BERVANGER - CPF: 031.943.561-00 (ADVOGADO), KARIN ADRIANA CIMI - CPF: 034.806.021-18 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), L. C. B. - CPF: 112.905.211-74 (AGRAVADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMETNO – AÇÃO COMINATÓRIA -
BRAQUICEFALIA POSICIONAL (CID. Q67.3)
– ÓRTESE CRANIANA - NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

Há de se reconhecer a existência de fundado risco de dano irreparável ou de risco ao resultado útil do processo, pela própria natureza jurídica do bem ora tutelado saúde, circunstância que justifica a antecipação de tutela, na forma concedida pelo juízo de primeiro grau, sem prejuízo de futura revogação, após a regular dilação probatória e a colheita de maiores elementos de prova.

Nesse contexto, não identifico a relevância dos fundamentos recursais da Agravante, uma vez que o direito ao bem estar do paciente deve sobrepujar a conveniência da Cooperativa Médica, à luz do princípio da dignidade da pessoa humana e seus consectários lógicos, os direitos à vida e saúde, bem maiores do ser humano, resguardados pela Constituição Federal em seus artigos 1o, III, 5o, “caput” e 6o, “caput”.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Recurso de Agravo de Instrumento interposto por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO em face de decisão prolatada pelo juízo da Segunda Vara Cível da Comarca de Sorriso, que nos autos n.o 1008829-78.2022.8.11.0040 – Ação Cominatória – proposta por LUCAS CIMI BARBOSA – deferiu a antecipação da tutela com fito de determinar que a Ré forneça/custeie todos os tratamentos do autor, com fornecimento da referida órtese craniana, conforme prescrição médica.

Inconformada, em suas razões a Agravante alega em síntese, que o Agravado ajuizou a ação originária com fito de compelir a Unimed Cuiabá, ora Agravante, a custear o tratamento com órtese para assimetria craniana posicional, nos termos do relatório médico, uma vez que portador de braquicefalia posicional (CID. Q67.3).

Ainda, que teve seu parto antecipado, tendo em vista que sua genitora possuía Síndrome Hellp, por isso foi necessária sua internação em UTI neonatal por 60 dias.

Que em seu 10o mês de vida foi constatada irregularidade no seu desenvolvimento; ainda, que realizou um exame denominado “escaneamento 3D do crânio”, em que foi diagnosticado com BRAQUICEFALIA POSICIONAL (CID. Q67.3), classificada como muito severa.

Que o tratamento consiste em uso integral de órtese confeccionada sob medida e ajustada periodicamente para moldar o crescimento craniano. E indaga que com o uso da órtese externa, não teria a necessidade de submeter o menor à uma neurocirurgia.

No entanto, que o juízo antecipou a tutela e determinou o custeio pela Agravante.

Sustenta a ausência dos requisitos necessários para concessão da tutela de urgência; que inexistindo elementos que evidenciem a probabilidade do direito da parte Agravada, bem como, não há perigo de dano, pelo contrário, conforme restará comprovado neste petitório e anexos, a probabilidade e o direito propriamente dito está a favor da Agravante, devendo a decisão guerreada ser reformada e indeferida.

Defende que a negativa é lícita, uma vez que não há cobertura contratual ou legal para tal solicitação, conforme restará comprovado nos próximos tópicos deste Agravo de Instrumento.

Ainda, que além de inexistir o perigo de dano ou risco de resultado útil ao processo, bem como ausência de urgência/emergência o tratamento é de caráter eletivo.

Destaca a ausência de probabilidade do direito, sob alegação de que não existe cobertura para os procedimentos solicitados – ainda, ausência de previsão do Rol da agencia nacional de saúde.

Alega, que o Autor utiliza-se do Poder Judiciário para exigir cumprimento de obrigação diversa daquela imposta pela ANS, através do Rol de Procedimentos previsto na Resolução Normativa 465/2021, já que o tratamento com “ÓRTESE CRANIANA” não consta do referido rol e são considerados órteses e próteses.

Consigna que no Brasil, foi adotado o direito à medicina baseada em evidências (prova da eficácia, eficiência e efetividade, além da segurança). E como concluído por vários pesquisadores, não há evidencia científica quanto à eficácia do tratamento vindicado pela parte Autora, tampouco se comprovou a ineficácia ou ineficiência dos tratamentos fornecidos pelo plano de saúde.

Ainda, em virtude de limitações contratuais conforme a Cláusula XII – SERVIÇOS NÃO COBERTOS PELO CONTRATO, no seu item 12.1 do contrato de prestação de serviço mantido junto a esta Requerida, bem como legislação pertinente.

Discorre sobre a necessidade de concessão do efeito suspensivo ao presente recurso.

Requer seja o presente recurso recebido e processado, na forma delimitada acima, sendo liminarmente concedido efeito suspensivo, nos termos do Artigo 1.019, I do CPC, determinando-se o sobrestamento da decisão recorrida até pronunciamento final.

Ao final, requer seja dado integral provimento a este recurso, a fim de que seja reformada a decisão agravada para indeferir os pleitos liminar da ação face a legalidade dos atos cometidos pela Agravante.

A liminar foi indeferida (id.n.o 147020193).

Contrarrazões (id.n.o 149644179).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Conforme relatado, cuida-se de Recurso de Agravo de Instrumento interposto por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO em face de decisão prolatada pelo juízo da Segunda Vara Cível da Comarca de Sorriso, que nos autos n.o 1008829-78.2022.8.11.0040 – Ação Cominatória – proposta por LUCAS CIMI BARBOSA – deferiu a antecipação da tutela com fito de determinar que a Ré forneça/custeie todos os tratamentos do autor, com fornecimento da referida órtese craniana, conforme prescrição médica.

De início, saliento aplicarem-se ao contrato de seguros de saúde as disposições do Código de Defesa do Consumidor, Lei 8.07890, tratando-se inclusive, de entendimento consolidado no Superior Tribunal de Justiça o verbete sumular 608:

Súmula 608: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.

Desta feita, as cláusulas contratuais que conduzam o segurado à situação exageradamente desvantajosa em relação à seguradora devem ser consideradas nulas, conforme inteligência do art. 51 do Código de Defesa do Consumidor.

Ademais, as cláusulas contratuais excludentes do seguro devem ser analisadas de forma restritiva, pois inseridas em contrato na modalidade de adesão, devendo, em caso de dúvida, ser interprestadas da forma mais favorável ao segurado, com fulcro no artigo 47 do Código Consumerista.

No caso vertente, verifico que o Agravado foi diagnosticado com
BRAQUICEFALIA POSICIONAL (CID. Q67.3), classificada como muito severa
, e aponta a necessidade de uso de órtese craniana, conforme se extrai no relatório médico (id.n.o 93650255).

A jurisprudência é pacifica no sentido de que operadoras dos planos de saúde apenas podem estabelecer para quais doenças oferecerão cobertura, não lhes cabendo avaliar a necessidade da realização do tratamento indicado, incumbência essa que pertence ao profissional da medicina que assiste o paciente.

Por fim, e mais importante, vale dizer que no caso concreto está em jogo a saúde, a qualidade de vida e o desenvolvimento de uma criança, não podendo ser ceifada a oportunidade de ser tratada adequadamente das condições relatadas nos autos, o que pode retardar ou impedir o seu pleno desenvolvimento, inclusive no âmbito social.

Desse modo, a negativa de cobertura da ré/agravante, com amparo na ausência de previsão contratual para sua cobertura, mostra-se ilegítima, diante da relevância do bem jurídico em discussão, qual seja, o direito à vida e à dignidade humana, sob pena de frustrar a expectativa do beneficiário do plano, que necessita do fornecimento de tratamento imprescindível para evitar a progressão da doença, bem como de frustrar o próprio objetivo do contrato, qual seja, a preservação de sua saúde.

Ademais, como bem destacado pelo parte Agravada: “
OU SEJA,
SE A UNIMED NÃO CUSTEAR A ÓRTESE AGORA, TERÁ QUE CUSTEAR DEPOIS A CIRURGIA E A ÓRTESE
, PORQUE UM PROCEDIMENTO COMPLEMENTA O OUTRO E O PLANO DEVE FORNECER SEGUNDO O JULGADO DO STJ.”

Desnecessário fazer uma criança passar por uma cirurgia de risco para poder fazer uso da ÓRTESE (coberta pelo plano de saúde) se, o uso em tenra idade evitará futuro procedimento cirúrgico.

Ainda, em destaque as alegações o Agravado:

“Ademais, a utilização da órtese como tratamento serve, simultaneamente, aos interesses de ambas as partes, pois, enquanto o Agravado evita o risco de intervenção cirúrgica que, como já dito, mais agressiva e perigosa, a Agravante evita maiores custos com a cirurgia e suplementos para a recuperação do estado de saúde.”

Na espécie dos autos, vislumbra-se a probabilidade do direito invocado pelo autor, à medida que é incontroversa a relação contratual estabelecida entre as partes e a existência de cobertura contratual para a enfermidade.

Ademais, o diagnóstico da doença e a indicação do tratamento foram atestados por profissional habilitado a exercer a medicina.

Outrossim, há de se reconhecer a existência de fundado risco de dano irreparável ou de risco ao resultado útil do processo, pela própria natureza jurídica do bem ora tutelado saúde, circunstância que justifica a antecipação de tutela, na forma concedida pelo juízo de primeiro grau, sem prejuízo de futura revogação, após a regular dilação probatória e a colheita de maiores elementos de prova.

Nesse contexto, não identifico a relevância dos fundamentos recursais da Agravante, uma vez que o direito ao bem estar do paciente deve sobrepujar a conveniência da Cooperativa Médica, à luz do princípio da dignidade da pessoa humana e seus consectários lógicos, os direitos à vida e saúde, bem maiores do ser humano, resguardados pela Constituição Federal em seus artigos 1o, III, 5o, “caput” e 6o, “caput”.

Desta feita não se verifica dano irreparável em decorrência da manutenção da decisão, porque e o Agravado sucumbir em última instancia, a Agravante poderá cobrar judicialmente os valores adiantados e o juízo pode a qualquer tempo reavaliar a situação.

Posto isto, mantenho a decisão agravada, e NEGO PROVIMENTO ao presente recurso.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 31/01/2023