Tribunal: TJMT
Processo: 1019103-90.2023.8.11.0000
Órgão julgador: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-12-06
Data de publicação: 2023-12-06

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – SOLICITAÇÃO DE INTERNAÇÃO E EXAMES – URGÊNCIA E EMERGÊNCIA COMPROVADAS – CIRCUNSTÂNCIA QUE AFASTA O PERÍODO DE CARÊNCIA – RECUSA INDEVIDA – DECISÃO MANTIDA, EM CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – RECURSO DESPROVIDO.
A probabilidade do direito da beneficiária reside na necessidade e urgência na internação e realização dos exames/procedimentos prescritos pela médica assistente, independentemente do tempo de carência, restando, assim, presentes os requisitos necessários à manutenção da decisão agravada.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1019103-90.2023.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). DIRCEU DOS

SANTOS]

Parte(s):

[NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES - CPF: 668.018.009-06 (ADVOGADO), HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA - CNPJ: 63.554.067/0001-98 (AGRAVANTE), M. V. I. - CPF: 108.994.881-61 (AGRAVADO), SERGIO ITACARAMBI GUASQUE FARIA - CPF: 065.416.736-24 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), SERGIO ITACARAMBI GUASQUE FARIA - CPF: 065.416.736-24 (AGRAVADO), BEATRIZ COIMBRA RIBEIRO COSTA - CPF: 059.241.793-03 (ADVOGADO), CLEILSON DA CUNHA PESSOA - CPF: 051.227.193-30 (ADVOGADO), IGOR MACEDO FACO - CPF: 542.097.493-20 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – SOLICITAÇÃO DE INTERNAÇÃO E EXAMES – URGÊNCIA E EMERGÊNCIA COMPROVADAS – CIRCUNSTÂNCIA QUE AFASTA O PERÍODO DE CARÊNCIA – RECUSA INDEVIDA – DECISÃO MANTIDA
, EM CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL
–
RECURSO DESPROVIDO.

A probabilidade do direito da beneficiária reside na necessidade e urgência na internação e realização dos exames/procedimentos prescritos pela médica assistente, independentemente do tempo de carência, restando, assim, presentes os requisitos necessários à manutenção da decisão agravada.

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO No
1019103-90.2023.8.11.0000

AGRAVANTE:

HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA

AGRAVADA:

M. V. I.
,

representada por seu genitor
Sérgio Itacarambi Guasque Faria

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto pela
HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA
, contra decisão interlocutória proferida pela MMa Juíza plantonista Cível da Comarca de Cuiabá/MT,
Dra. Glenda Moreira Borges
, que nos autos da Ação de Ordinária de Obrigação de Fazer c/c tutela de urgência no 1027863-02.2023.8.11.0041, ajuizada por
M. V. I.
, menor neste ato representada por seu genitor
Sérgio Itacarambi Guasque Faria
, deferiu a tutela de urgência vindicada e determinou que a requerida “
disponibilize o procedimento necessário à requerente, em conformidade com a solicitação médica, para o atendimento imediato de seu tratamento médico (internação, apresentando hematomas pelo corpo, sangramento nasal e plaquetopenia 14.000), realizando os exames e procedimentos necessários, respeitando-se as demais cláusulas contratuais, até o deslinde deste feito ou ulteriores deliberações
” (sic).

Em suas razões recursais, a agravante assinala que a decisão de origem merece reforma, posto que inexiste nos autos os requisitos impostos pelo art. 300 do Código de Processo Civil para a concessão da tutela antecipada.

Discorre que “
o plano de saúde da agravada foi contratado em 01/03/2023, e seu contrato possui, expressa, previsão de carência de 180 (cento e oitenta) dias para internações
” (sic).

Informa que “
a agravada solicitou internação, sem o devido cumprimento do prazo legal. Assim, o que se nota é que esta, não faz jus ao custeio da internação pelo plano de saúde
” (sic).

Sustenta que “
o prazo de carência de 180 (cento e oitenta) dias, onde se inclui a internação pretendida pela agravada, é legítima, não existindo qualquer obrigação de custeio pela operadora de saúde
” (sic).

Afirma que a parte agravada “
somente poderia exigir a cobertura da internação ao final do prazo de 180 dias. Ora, a conduta da Ré ao impor prazos de carência de 180 dias para realização de internação encontra amparo, ainda, na Lei no 9.656/98, sendo assim, de rigor a improcedência da ação
” (sic).

Esclarece que “
o atendimento de urgência e emergência, cuja carência é reduzida para 24 (vinte e quatro) horas, refere-se apenas e tão somente a atendimento ambulatorial, pelo período de doze horas ou até que evolua para internação
” (sic), de modo que defende que não se aplica no presente caso.

Por fim, diz que “
as Operadoras de Planos de Saúde não podem ser obrigadas a substituir o Estado, mormente por, não tendo acesso a renda obtida por aquele e, mantendo-se exclusivamente com as mensalidades que são calculadas com base nas obrigações previstas e exigidas pela ANS, fatalmente o serviço não terá condições de ser prestado e, assim como a saúde pública, o setor suplementar virá à ruína
” (sic).

Com tais considerações, requer, inicialmente, a atribuição de efeito suspensivo ao recurso, e no mérito, postula pelo provimento deste instrumento (Id. 179096728).

O almejado efeito suspensivo foi
indeferido
por mim, na data de 28/08/2023, conforme Id. 180298695.

Contra referida decisão a parte agravante interpôs agravo interno (Id. 182987175), o qual foi desprovido pelo Colegiado, conforme acórdão de Id. 185145165.

A parte agravada ofertou contraminuta no Id. 191499170, pugnando pelo desprovimento do recurso manejado.

Preparo devidamente recolhido no Id. 179277691.

A Procuradoria-Geral de Justiça, em parecer da lavra do douto Procurador,
Dr. Luiz Eduardo Martins Jacob
, opina pelo desprovimento do recurso (Id. 185816187).

Na peça Id. 191387651, a parte agravante manifesta
“INTERESSE NA REALIZAÇÃO DA SUSTENTAÇÃO ORAL, requerendo a exclusão da pauta virtual e a inclusão do feito em sessão por videoconferência”
(sic).

É o relatório.

VOTO

Egrégia Câmara:

A controvérsia a ser apreciada por esta Corte de Justiça consiste em perquirir a obrigatoriedade ou não do plano de saúde em autorizar a internação com realização dos exames/procedimentos indicados pela médica que assiste a infante, em decorrência da negativa da cobertura por não ter esgotado o prazo de carência contratual.

A magistrada de origem deferiu a tutela de urgência requestada, cujo teor, na parte que interessa ao deslinde do feito, restou consignado nos seguintes termos,
ipsis litteris
:

“[...] Da análise da documentação acostada, observa-se a presença da indicação do médico especialista que acompanha o tratamento da requerente, com apenas 02 anos de idade e 09 meses, apresentando hematomas pelo corpo, sangramento nasal e plaquetopenia 14.000 (id. 124424959).

No entanto,
o plano de saúde apresentou negativa da autorização para a realização do tratamento médico indicado à autora, porque ainda se encontra a cumprir o plano de carência, reunindo somente 147 dias
(id. 124424960).

Sucede que,
não obstante a fase inicial da ação proposta, tem-se que a negativa de tratamento médico hospitalar indicado à requerente pode culminar em risco de morte, não havendo dúvidas de que é associado ao plano de saúde, o que autoriza, ao menos nesse momento, a concessão da medida
.

A propósito:

(...)

Urge acrescentar, que a situação de urgência ou emergência prevista na legislação de regência, claramente exorbita à vontade da pessoa, não se admitindo que o paciente aguarde o prazo de carência para a assistência médica e internação hospitalar, sob pena de risco de morte.

Desse modo, considerando o estado de urgência e emergência do recorrido conveniado, não deve prevalecer o prazo de carência previsto no contrato do plano de saúde, em razão de sua abusividade e contrariedade ao sistema de proteção ao consumidor, violando, inclusive, a alínea c, do inciso V, do artigo 12 da Lei no 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde.

Por fim, não se pode perder de vista que a saúde, bem relevante à vida e à dignidade da pessoa humana, foi elevada, na atual Constituição Federal, à condição de direito fundamental, não podendo ser, portanto, caracterizada como simples mercadoria e nem pode ser confundida com outras atividades econômicas.

Lado outro
, resta cristalino o justificado receio de ineficácia do provimento final, mormente porque a demora na realização do procedimento pode acarretar sérios problemas, sob risco de piora na doença e maiores prejuízos à saúde, em conformidade com o relatório médico pertinente.

No mais, não há falar em irreversibilidade da medida, porquanto, para a reclamada a questão é essencialmente financeira, enquanto que para a reclamante o interesse se traduz, ao menos para a tutela liminar, em questão de sua saúde.

Ante ao exposto, o Estado-Juiz defere a tutela antecipada pleiteada pelo reclamante, sem prejuízo de sua reapreciação, nos termos do artigo 497, do Código de Processo Civil, para o fim de determinar que a empresa promovida, na forma postulada, disponibilize o procedimento necessário à requerente, em conformidade com a solicitação médica, para o atendimento imediato de seu tratamento médico (internação, apresentando hematomas pelo corpo, sangramento nasal e plaquetopenia 14.000), realizando os exames e procedimentos necessários, respeitando-se as demais cláusulas contratuais, até o deslinde deste feito ou ulteriores deliberações. (...)”
[Id. 124425651 dos autos de origem].

Ab initio
, necessário realçar que os planos de saúde sujeitam-se à incidência das normas do Código de Defesa do Consumidor, enquadrando-se na modalidade de serviço prestado, sob remuneração, pelo mercado de consumo, nos termos do art. 3o, § 2o, daquele diploma normativo.

O Superior Tribunal de Justiça inclusive já pacificou a questão sumulando o entendimento de que “
aplica-se o Código de Defesa do Consumidor os contratos de plano de saúde
” (Súmula 469).

Evidencia-se que a representante da agravada aderiu ao plano de saúde em
01/03/2023
e a solicitação médica de internação e procedimentos está datada de
26/07/2023
, ou seja, dentro do prazo de carência, fixado em 180 (cento e oitenta) dias, circunstância que, a princípio, legitimaria a conduta da empresa requerida/agravante em negar a cobertura pretendida, por se encontrar respaldada na lei (artigo 12, V, “b”, da Lei no. 9.656/98, a dispor sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde).

Todavia, da detida análise dos autos de origem, percebe-se que o quadro de saúde da autora/agravada é grave e demanda de intervenção célere, a fim de autorizar a cobertura do procedimento, com espeque na alínea “c” do precitado artigo 12, inciso V da Lei no. 9.656/98, bem assim com esteio no inciso II, do artigo 35-C dessa mesma espécie normativa, a estabelecer, respectivamente, o prazo máximo de carência de 24 (vinte e quatro) horas para os casos de urgência e a obrigatoriedade de cobertura de atendimento nos casos de
urgência e emergência
,
in verbis
:

"
Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (Redação dada pela Medida Provisória no 2.177-44, de 2001)

(...)

V - quando fixar períodos de carência:

a) prazo máximo de trezentos dias para partos a termo;

b) prazo máximo de cento e oitenta dias para os demais casos;

c)
prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência
; (Incluído pela Medida Provisória no 2.177-44, de 2001)

(...)

Art. 35-C.
É obrigatória a cobertura
do atendimento nos casos:

I -
de emergência
, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;

II -
de urgência
, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional;

III - de planejamento familiar
."

E digo isso porque, no caso concreto, infere-se que, após consulta de urgência com a
Dra. Daltiane Almeida Bungenstab – Médica CRM/MT – 9524
, esta relatou o quadro clínico da agravada: “
paciente 2 anos e 9 meses, apresentando hematomas pelo corpo, sangramento nasal homograma: plaquetopnia 14.000
” (sic), e que devido a urgência e gravidade do caso, solicitou a sua internação e a realização de exames, todos constando a seguinte descrição: “
Risco: urgente
”, conforme verifica-se no Id. 124424959 dos autos de origem.

Nesse viés, não se verifica a relevância dos fundamentos recursais da cooperativa médica, uma vez que o direito ao bem-estar da paciente deve sobrepujar a conveniência da requerida/agravante, à luz do princípio da dignidade da pessoa humana e seus consectários lógicos, os direitos à vida e saúde, bem maiores do ser humano, resguardados pela Constituição Federal em seus artigos 1o, III, 5o,
“caput”
e 6o,
“caput”
.

Além disso, a Súmula 597 do Superior Tribunal de Justiça dispõe que “
A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação
”.

A propósito, guardadas as particularidades dos casos, segue jurisprudência deste Tribunal de Justiça,
in verbis:

“RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA – REQUISITOS DEMONSTRADOS –
AUTORIZAÇÃO PARA CUSTEIO DE EXAME DE SEQUENCIAMENTO GENÉTICO – EXAME QUE ABRANGE O TRATAMENTO DA PATOLOGIA DA PACIENTE – OBRIGAÇÃO CONTRATUAL DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE
– DECISÃO MANTIDA – RECURSO NÃO PROVIDO

I -

Verifica-se a existência de três requisitos para a concessão da tutela urgência, quais sejam: a) a probabilidade do direito invocado; b) o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo; e c) a reversibilidade do provimento jurisdicional.

II - O exame de sequenciamento genético EXOMA é essencial para que se possa identificar a causa da doença da qual a paciente é acometida, de modo a permitir o diagnóstico mais preciso e, por consequência, o tratamento mais adequado.

III - Havendo a cobertura para o tratamento da doença da qual a agravada foi acometida, não pode a operadora de plano de saúde se negar a autorizar e custear o exame necessário e recomendado por profissional médico especialista.”
(N.U 1010294-14.2023.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 14/06/2023, Publicado no DJE 16/06/2023)

“OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – TUTELA ANTECIPADA DEFERIDA – ATENDIMENTO/TRATAMENTO –
PERÍODO DE CARÊNCIA – NEGATIVA DE COBERTURA – RECOMENDAÇÃO MÉDICA – URGÊNCIA/EMERGÊNCIA
– PROTEÇÃO A BEM MAIOR – DIREITO FUNDAMENTAL – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

A probabilidade do direito e o perigo de dano, ou o risco ao resultado útil do processo (art. 300, CPC), são pressupostos que devem estar presentes para a concessão de tutela de urgência.

“O período de carência contratualmente estipulado pelo plano de saúde não prevalece diante de situações emergenciais graves nas quais a recusa de cobertura possa frustrar o próprio sentido e a razão de ser do negócio jurídico firmado.
(STJ. AgInt no AREsp n. 1326316/DF, 3.a Turma, Rel.a Ministra Nancy Andrighi, j. 22.10.2018)”.

Na esteira do entendimento jurisprudencial, os planos de saúde são obrigados a autorizar o procedimento necessário no prazo excepcional de carência, sobretudo por tratar de medida urgente/emergente, aliado ao direito fundamental à vida, bem maior a ser protegido, restando assim presentes os requisitos ensejadores da concessão da tutela.”
(N.U 1022978-05.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 08/02/2023, Publicado no DJE 12/02/2023)

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS –
DECISÃO QUE DETERMINOU O CUSTEIO DE TRATAMENTO EMERGENCIAL PRESCRITO POR MÉDICO – PLANO DE SAÚDE – ASSISTÊNCIA MÉDICA DE URGÊNCIA – RECUSA DE ATENDIMENTO – CLÁUSULA DE CARÊNCIA – DEVER DE COBERTURA CARACTERIZADO – RISCO À VIDA DO PACIENTE
– INCIDÊNCIA DO CDC – CUSTEIO DEVIDO – DECISÃO MANTIDA – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

O contrato de prestação de serviços médico-hospitalares submete-se aos ditames do Código de Defesa do Consumidor e, por conta disso, eventual dúvida na interpretação de cláusula contratual resolve-se a favor do beneficiário do plano de saúde.

Em contrato de plano de saúde, torna-se inoperante a cláusula de carência que exclui da cobertura gastos inerentes ao procedimento médico indicado à parte em razão de grave e urgente problema.

Deve ser respeitado o equilíbrio dos contratos, mas o "pacta sunt servanda" deve sofrer abrandamentos quando se tratar de situações "sui generis", especialmente as cláusulas limitadoras decorrentes de contrato de adesão.”
(N.U 1008352-78.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 13/07/2022, Publicado no DJE 20/07/2022)

Desse modo, ante essa expressa indicação médica, a operadora do plano de saúde deve arcar com os custos da internação e exames/procedimentos solicitados.

Ante o exposto, em consonância com o parecer ministerial,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 06/12/2023