Tribunal: TJMT
Processo: 1019528-62.2021.8.11.0041
Órgão julgador: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-03-08
Data de publicação: 2023-03-12

Ementa:
OBRIGAÇÃO DE FAZER – CERCEAMENTO DE DEFESA – PRELIMINAR REJEITADA – NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE – TRATAMENTO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – AUSÊNCIA DE PREVISÃO DA TÉCNICA PELA RESOLUÇÃO DA ANS – DIREITO CONSTITUCIONAL À VIDA E Á SAÚDE – DEVER DE COBERTURA – REEMBOLSO INTEGRAL – RECURSO DESPROVIDO.
O juiz na condição de dirigente do processo é o destinatário da atividade probatória das partes, podendo dispensar a produção das provas que achar desnecessária à solução do feito, conforme lhe é facultado pela lei processual civil, sem que isso configure supressão do direito de defesa das partes.
Na esteira da atual jurisprudência da Segunda Sessão do Superior Tribunal de Justiça, constante do ERESp n. 1.886.926/SP: “reconheceu a Segunda Seção, no citado precedente, que é devida a cobertura, sem limite de sessões, admitindo-se que está previsto no rol da ANS, nos seguintes termos: "a) para o tratamento de autismo, não há mais limitação de sessões no Rol; b) as psicoterapias pelo método ABA estão contempladas no Rol, na sessão de psicoterapia; c) em relatório de recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde - Conitec, de novembro de 2021, elucida-se que é adequada a utilização do método da Análise do Comportamento Aplicada - ABA." (AgInt no REsp n. 1.941.857/SP, 4a Turma, Rel. Ministro Antônio Carlos Ferreira, J. 29.08.22)
É abusiva a exclusão de custeio de tratamento relativo a doença coberta pelo contrato do plano de saúde, devendo o beneficiário ser ressarcido integralmente pelos gastos realizados.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1019528-62.2021.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Turma Julgadora:

[DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[B. S. D. S. - CPF: 093.051.101-85 (APELADO), WANDERSON VASCONCELOS DE MORAIS - CPF: 905.623.131-68 (ADVOGADO), WELITON JOSE DA SILVA BALDUINO - CPF: 958.540.021-91 (ADVOGADO), LETICIA GLEINY PROFETA DA CRUZ - CPF: 839.862.941-04 (ADVOGADO), ELIZANETH COSTA SENA - CPF: 814.267.041-00 (APELADO), UNIMED CAMPO GRANDE MS COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.315.918/0001-18 (APELANTE), CLELIO CHIESA - CPF: 066.709.298-62 (ADVOGADO), WILSON CARLOS DE CAMPOS FILHO - CPF: 653.413.761-53 (ADVOGADO), ELIZANETH COSTA SENA - CPF: 814.267.041-00 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

OBRIGAÇÃO DE FAZER –
CERCEAMENTO DE DEFESA – PRELIMINAR REJEITADA –
NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE – TRATAMENTO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – AUSÊNCIA DE PREVISÃO DA TÉCNICA PELA RESOLUÇÃO DA ANS – DIREITO CONSTITUCIONAL À VIDA E Á SAÚDE – DEVER DE COBERTURA
–
REEMBOLSO INTEGRAL – RECURSO DESPROVIDO.

O juiz na condição de dirigente do processo é o destinatário da atividade probatória das partes, podendo dispensar a produção das provas que achar desnecessária à solução do feito, conforme lhe é facultado pela lei processual civil, sem que isso configure supressão do direito de defesa das partes.

Na esteira da atual jurisprudência da Segunda Sessão do

Superior Tribunal de Justiça, constante do ERESp n. 1.886.926/SP: “
reconheceu a Segunda Seção, no citado precedente, que é devida a cobertura, sem limite de sessões, admitindo-se que está previsto no rol da ANS, nos seguintes termos: "a) para o tratamento de autismo, não há mais limitação de sessões no Rol; b) as psicoterapias pelo método ABA estão contempladas no Rol, na sessão de psicoterapia; c) em relatório de recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde - Conitec, de novembro de 2021, elucida-se que é adequada a utilização do método da Análise do Comportamento Aplicada - ABA."
(AgInt no REsp n. 1.941.857/SP, 4a Turma, Rel. Ministro Antônio Carlos Ferreira, J. 29.08.22)

É abusiva a exclusão de custeio de tratamento relativo a doença coberta pelo contrato do plano de saúde, devendo o beneficiário ser ressarcido integralmente pelos gastos realizados.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso de apelação interposto por

Unimed Campo Grande MS – Cooperativa de Trabalho Médico
em face da r. sentença proferida pelo MM. Juiz de Direito da 7a Vara Cível da Comarca de Cuiabá, que nos autos da ação de obrigação de fazer que lhe move Beatriz Sena da Silva, representada pela genitora – Elizaneth Costa Sena, julgou procedente os pedidos da inicial, para determinar que a ré autorize/custeie o tratamento indicado à menor, na forma prescrita, e condenar a demandada no pagamento de
R$ 4.580,00 (quatro mil, quinhentos e oitenta reais), a título de dano material, além das custas processuais e honorários advocatícios fixados em 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação, mantendo o entendimento na decisão integrativa.

Inconformada, a apelante recorre arguindo preliminarmente a ocorrência de cerceamento de defesa. No mérito, defende a impossibilidade de cobertura do tratamento,
sustentando a inexistência de previsão legal e contratual de cobertura, mormente considerando a ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS, que é taxativo.
Segue sustentando a impossibilidade de cobertura de profissionais não credenciados, sendo indevido o reembolso, ou, caso não seja o entendimento, deverá ser limitado ao valor da tabela. Pugna pela reforma da sentença.

A apelada apresentou contrarrazões, pugnando pelo desprovimento do recurso (id. 152123717).

Sem parecer da Procuradoria-Geral de Justiça.

É o relatório.

Inclua-se na pauta.

Cuiabá, 08 de março de 2023.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

V O T O R E L A T O R

Cinge-se dos autos que Beatriz Sena da Silva, representada pela genitora – Elizaneth Costa Sena, ajuizou ação de obrigação de fazer contra
Unimed Campo Grande MS – Cooperativa de Trabalho Médico, aduzindo que a menor, à época com três anos de idade, foi diagnosticada com “
Transtorno do Espectro Autista
”, tendo a necessidade de ser submetida a tratamento por equipe multidisciplinar com psicólogo pelo método Aba/Denver, fonoaudiólogo e terapeuta ocupacional com integração sensorial, contudo, apesar de os tratamentos constarem como liberados no rol dos serviços ofertados em Cuiabá/MT, pois o plano é nacional, não localizou profissional credenciado para o atendimento.

Aduziu que a genitora possui remuneração média de dois salários mínimos e não possui condições de continuar arcando com o tratamento da filha, pois em apenas um mês, teve que realizar o pagamento de
R$ 4.580,00 (quatro mil, quinhentos e oitenta reais)
. Salientou que conforme a orientação dos especialistas que acompanham a criança, é necessário a realização do tratamento precoce, ainda na primeira infância, pois assim poderá obter maiores resultados, proporcionando à menor uma atividade cerebral mais próxima do normal, entretanto, a infante está sendo acompanhada somente por
terapeuta ocupacional, em sessões limitadas, sendo que a empresa ré negou a cobertura dos demais tratamentos, razão pela qual ajuizou a presente demanda.

O douto magistrado
a quo
julgou procedente os pedidos da inicial, para determinar que a ré autorize/custeie o tratamento indicado à menor, na forma prescrita, e condenar a demandada no pagamento de
R$ 4.580,00 (quatro mil, quinhentos e oitenta reais), a título de dano material, além das custas processuais e honorários advocatícios fixados em 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação, mantendo o entendimento na decisão integrativa.

Irresignada, a apelante recorre suscitando preliminarmente a ocorrência de cerceamento de defesa, ante a necessidade de instrução processual, a fim de dirimir a controvérsia acerca da cobertura e imprescindibilidade do tratamento. No mérito, defende a impossibilidade de cobertura do tratamento,
sustentando a inexistência de previsão legal e contratual de cobertura, mormente considerando a ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS, que é taxativo.
Segue sustentando a impossibilidade de cobertura de profissionais não credenciados, sendo indevido o reembolso, ou, caso não seja o entendimento, deverá ser limitado ao valor da tabela. Pugna pela reforma da sentença.

Pois bem. De proêmio, no tocante à preliminar de cerceamento de defesa,
é cediço que a
legislação processual em vigor define que pelo sistema probatório, a prova tem por objeto os fatos deduzidos pelas partes em juízo. Nesse diapasão, sua finalidade consiste na formação da convicção do julgador em torno dos mesmos fatos. Por isso é que se afirma ser o juiz o destinatário da prova, porquanto é ele que deverá se convencer da verdade dos fatos para dar correta solução jurídica ao litígio.

Imprescindível arrazoar que o juiz pode dispensar a produção das provas que achar desnecessária à solução do feito, conforme lhe é facultado pela lei processual pátria, sem que isso configure supressão do direito de defesa das partes.

Tal conduta tecnicamente não possui nenhum vício, ao contrário, encontra ressonância inclusive no art. 5o, inc. LXXVIII, da CF, que prestigia o novo postulado constitucional da razoável duração do processo (art. 125, II, CPC), bem como dos princípios da celeridade e economia processual.

A doutrina também soa neste sentido,
verbis
:

“Outra hipótese na qual, mesmo sendo a questão de fato e de direito, a instrução em audiência se fará desnecessária é aquela em que, havendo controvérsia sobre fato (questão de fato), já se produziu, a respeito desse mesmo fato, com a inicial e com a contestação, prova documental suficiente para formar a convicção do magistrado, tornando-se irrelevante outra qualquer, seja testemunhal, seja pericial.”
(J. J. Calmon de Passos, Comentários ao Código de Processo Civil, Forense, 4° ed., p.464)

In casu
, ressalto que malgrado a matéria ser de direito e de fato, os autos está munido dos elementos necessários para a verificação do direito questionado.

Com efeito, pela natureza das questões postas à apreciação, associada aos elementos probatórios já existentes, é perfeitamente possível o julgamento antecipado da lide, principalmente considerando que a produção de prova irá apenas retardar a prestação jurisdicional, sem nenhuma possibilidade de alterar o direito declarado.

Assim,
rejeito a preliminar
.

Adentrando na análise do mérito recursal, é
cediço
que os contratos de plano de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, conforme a Súmula 608, do STJ:
“
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão
”
.

Portanto, incide no caso, o art. 47, do CDC, que determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.

Assim, estando ausente no contrato firmado entre as partes cláusula específica de exclusão do tratamento da patologia apresentada pela autora, injusta a recusa da demandada, à luz do Código de Defesa do Consumidor.

De forma escorreita, o juízo de origem considerou a necessidade premente do tratamento terapêutico
por equipe multidisciplinar com psicólogo pelo método Aba/Denver, fonoaudiólogo e terapeuta ocupacional com integração sensorial,
ante o diagnóstico de
“
Transtorno do Espectro Autista
”
, em atenção à relevância dos direitos fundamentais à vida e à saúde abrigados nos artigos 5o e 6o da C. Federal.

A matéria posta à baila deve seguir a orientação dada pelo art. 196,
caput
, da C. Federal,
verbis
:

“
A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.”

Com efeito, embora seja dever constitucional do Estado garantir acesso à assistência médica e à saúde, na medida em que se permite que essa assistência seja prestada pela iniciativa privada, o particular assume os mesmos deveres do Estado, devendo fornecer assistência médica de modo abrangente e integral para os aderentes dos seus serviços. Além disso, em se tratando de relação cuja defesa encontra-se prevista nos arts. 5o, inc. XXXII e 170, inc. V, da C. Federal, a espécie atrai para si a força dos arts. 47 e 51, da Lei n. 8.078/90, que dispõem que as cláusulas relativas ao fornecimento de produtos ou serviços que estejam em desacordo com o sistema de proteção ao consumidor são nulas de pleno direito e que as cláusulas contratuais devem ser interpretadas da maneira mais favorável ao consumidor.

Destarte, não cabe à empresa delimitar quais os tratamentos necessários na busca da cura de cada doença coberta, principalmente diante do cenário científico que de tempos em tempos descobrem técnicas mais eficientes.

Deve o plano de saúde, se há a previsão de cobertura para determinada doença, garantir todos os meios de tratamento na busca da cura do beneficiário, quando este cumpre com sua obrigação contratual, por mais moderna e inédita que seja a técnica, caso se mostre mais eficiente.

Logo, é indevida a negativa do tratamento prescrito quando alicerçada na ausência de cobertura contratual obrigatória, na forma do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar definido pela ANS, ou pela não comprovação de maior eficácia dos métodos frente às terapias convencionais.

Afinal, é decorrência lógica da previsão contratual de cobertura das doenças do CID 10 – Código Internacional de Doenças que se resguardem os meios e recursos necessários à superação da enfermidade. Desse modo, a insistente recusa de atendimento à prescrição médica motivada, justamente, na contestação da eficácia do método indicado, além de descumprir a cobertura contratual do tratamento em função da patologia e não da técnica utilizada, infirma a autonomia médica e evidencia que o seja pela só conveniência da limitação financeira, em franca contrariedade ao art. 1o, inciso I da Lei no 9.656/98.

Além disso, é de bom alvitre destacar que a Lei n. 12.764/12, que instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, prevê a obrigatoriedade do fornecimento de atendimento multiprofissional ao paciente diagnosticado com autismo, confira:

“Art. 2o São diretrizes da Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista:

(...)

III -
a atenção integral às necessidades de saúde da pessoa com transtorno do espectro autista, objetivando o diagnóstico precoce,
o atendimento multiprofissional
e o acesso a medicamentos e nutrientes
;

Art. 3o São direitos da pessoa com transtorno do espectro autista:

(...)

III - o acesso a ações e serviços de saúde, com vistas à atenção integral às suas necessidades de saúde, incluindo:

a) o diagnóstico precoce, ainda que não definitivo;

b)
o atendimento multiprofissional
;

c) a nutrição adequada e a terapia nutricional;

d) os medicamentos;

e) informações que auxiliem no diagnóstico e no tratamento;
”

Outrossim, em que pese o entendimento da 2a Seção do STJ, pela taxatividade moderada do rol da ANS, oportuno destacar que a citada agência reguladora, em Nota Técnica (no1/2022/GGRAS/DIRAD-DIPRO/DIPRO) menciona várias técnicas que são utilizadas para tratamento do autismo, sendo que, dentre elas, está o método ABA, consignando que tem sido uma proposta para o tratamento dos pacientes, além de consignar a variedade de formas de abordagem, a depender do caso.

Ressalta-se que a Resolução Normativa n. o 465/ANS, de 09/07/2021, que atualizou o rol de procedimentos e eventos de saúde, alterou as diretrizes de utilização dos procedimentos – sessões com fonoaudiólogo, com psicólogo e/ou terapeuta ocupacional – para o tratamento de beneficiários portadores de TEA, estabelecendo, no Anexo, cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para tratamento/manejo dos portadores de TEA (104, item 4 e 106, item 2),
verbis
:

“
104.
SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO

(...)

4.
Cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões
para pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem e transtornos globais do desenvolvimento - Autismo
(CID F84.0; CID F84.1; CID F84.3; F84.5; CID F84.9);

106.
SESSÃO COM PSICÓLOGO E/OU TERAPEUTA OCUPACIONAL

(...)

2.
Cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões
para pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos globais do desenvolvimento
(CID F84)."
(grifei e negritei)

Por fim, destaca-se a recente aprovação da Resolução Normativa no 539/2022, pela Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), “
que amplia as regras de cobertura assistencial para usuários de planos de saúde com transtornos globais do desenvolvimento, entre os quais está incluído o transtorno do espectro autista” ̧
onde restou consignado que a partir de 1o de julho de 2022, passa a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84, conforme a Classificação Internacional de Doenças.

A normativa também ajustou o anexo II do Rol para que as sessões ilimitadas com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas englobem todos os transtornos globais de desenvolvimentos (CID F84).

Nesse sentido
já se manifestou este e. Tribunal,
verbis
:

“OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANO MORAL – NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE – TRATAMENTO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – DIREITO CONSTITUCIONAL À VIDA E Á SAÚDE – AUSÊNCIA DE PREVISÃO DA TÉCNICA PELA RESOLUÇÃO DA ANS – DIREITO CONSTITUCIONAL À VIDA E Á SAÚDE – DANO MORAL – DEVER DE INDENIZAR – QUANTUM MANTIDO – RECURSO DO AUTOR PROVIDO. RECURSO DA OPERADORA DE SAÚDE DESPROVIDO.

Na esteira da atual jurisprudência da Segunda Sessão do

Superior Tribunal de Justiça, constante do ERESp n. 1.886.926/SP: “reconheceu a Segunda Seção, no citado precedente, que é devida a cobertura, sem limite de sessões, admitindo-se que está previsto no rol da ANS, nos seguintes termos: "a) para o tratamento de autismo, não há mais limitação de sessões no Rol; b) as psicoterapias pelo método ABA estão contempladas no Rol, na sessão de psicoterapia; c) em relatório de recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde - Conitec, de novembro de 2021, elucida-se que é adequada a utilização do método da Análise do Comportamento Aplicada - ABA."
(AgInt no REsp n. 1.941.857/SP, 4a Turma, Rel. Ministro Antônio Carlos Ferreira, J. 29.08.22)

Incorre em ato ilícito a indevida recusa de cobertura do atendimento médico-hospitalar.

Há nexo de causalidade entre a conduta de recusar a cobertura e o resultado suportado pelo beneficiário, quais sejam, transtornos, angústia, abalo psicológico de monta imensurável, mormente por se tratar da própria saúde.

O arbitramento do valor da indenização decorrente de dano moral deve ser feito de acordo com os aspectos do caso, sempre com bom senso, moderação e razoabilidade, atentando-se à proporcionalidade com relação ao grau de culpa, extensão e repercussão dos danos e à capacidade econômica das partes, devendo ser mantido o valor arbitrado na sentença, quando se apresenta consentâneo com a realidade do caso concreto.

Recurso do autor provido. Recurso da requerida, desprovido.”
(RAC n. 1009139-33.2020.8.11.0015, 3a Câm. de Direito Privado, minha relatoria, j. 14.09.2022 – negritei)

“RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – AUTOR DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA –
LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES DE TERAPIAS COM BASE NO ROL DA ANS – IMPOSSIBILIDADE –
INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – VERBA INDEVIDA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

1- A jurisprudência do STJ se firmou no sentido da abusividade de cláusula contratual ou de ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de tratamento de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS.

2- A recusa de cobertura de determinado procedimento, por si só, não gera o dever de indenizar, salvo quando o caso é de tratamento médico emergencial ou de urgência, ou está demonstrado que a recusa trouxe agravamento ao seu estado de saúde. No caso, como na época da negativa não existia entendimento pacífico quanto ao tema, afasta-se o dever de indenizar
” (RAC n.

1006204-54.2019.8.11.0015, 2a Câm. de Direito Privado, Rela. Desa.

Clarice Claudino da Silva, j. 31.08.2022 - negritei)

“
APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAL E MORAL.

PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. AUTISMO. COBERTURA NEGADA. NÃO EXCLUSÃO CONTRATUAL – ROL DA ANS.

PREVISÃO. DANO MORAL.

INDEFERIDO.

DANO MATERIAL.

RESSARCIMENTO. DEFERIDO. OBSRVÂNCIA TABELA DO CONTRATO. SENTENÇA REFORMADA.

RECURSO PROVIDO EM PARTE.

O contrato firmado entre as partes não existe cláusula de exclusão para os tratamentos solicitados pelo usuário, além disso, na Resolução n. 469/2021,

consta a cobertura de assistência médica suplementar dos tratamentos com fonoaudiólogo, psicólogo e terapeuta ocupacional, alterando, assim, as diretrizes de utilização desses procedimentos “para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores do Transtorno do Espectro Autista (TEA)”.

Não havendo na rede credenciada profissionais capacitados para o tratamento indicado, ele será realizado fora da rede e a operadora arcará com as despesas, observando-se a tabela do contrato.

[...]”
(RAC n.

1000849-73.2021.8.11.0086, 1a Câm. de Direito Privado, Rela. Desa. Nilza Maria Possas de Carvalho, j. 02.08.2022 - negritei).

Em recente julgado, o STJ firmou posicionamento reconhecendo a ilegalidade na negativa de cobertura do tratamento multidisciplinar para o autismo, vejamos
:

“PROCESSUAL CIVIL. CONTRATOS. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. P
LANO DE SAÚDE. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE. FLEXIBILIZAÇÃO EXCEPCIONAL. POSSIBILIDADE. DECISÃO DE ACORDO COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. AUTISMO. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. NEGATIVA DE COBERTURA. ILEGALIDADE
. DANO MORAL. REVISÃO. REEXAME DE CONTEÚDO FÁTICO-PROBATÓRIO. INADMISSIBILIDADE. SÚMULA N. 7/STJ. FALTA DE INDICAÇÃO DOS ARTIGOS DE LEI VIOLADOS. SÚMULA N. 284/STF. DECISÃO MANTIDA.

1. Cumpre observar os seguintes parâmetros objetivos para admitir, em hipóteses excepcionais e restritas, o afastamento das limitações contidas na lista da ANS: "1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS" (EREsp n. 1.886.929/SP, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022).

2.
Quanto ao tratamento multidisciplinar para autismo, reconheceu a Segunda Seção, no citado precedente, que é devida a cobertura, sem limite de sessões, admitindo-se que está previsto no rol da ANS, nos seguintes termos:

"a) para o tratamento de autismo, não há mais limitação de sessões no Rol; b) as psicoterapias pelo método ABA estão contempladas no Rol, na sessão de psicoterapia; c) em relatório de recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde - Conitec, de novembro de 2021, elucida-se que é adequada a utilização do método da Análise do Comportamento Aplicada - ABA
."

3. Constata-se que o entendimento do Tribunal de origem, ao determinar a cobertura, pelo plano de saúde, de tratamento multidisciplinar para autismo sem limitação de sessões, concorda com a recente jurisprudência do STJ.

4. Por outro lado, o recurso especial, ao propor que o rol da ANS tem natureza taxativa, sem nenhuma flexibilização, e suscitar que as sessões de terapia para tratamento de autismo estariam fora do mencionado rol, diverge do atual entendimento da Segunda Seção desta Corte Superior.

5. O recurso especial não comporta exame de questões que impliquem revolvimento do contexto fático-probatório dos autos (Súmula n. 7 do STJ).

6. O Tribunal de origem entendeu que a negativa de cobertura indevida causou dano moral, ao colocar em risco a possibilidade de efetivo desenvolvimento da capacidade do beneficiário, causando abalo emocional, frustração, desamparo e angústia. Alterar esse entendimento, no presente caso, demandaria o reexame das provas produzidas nos autos, o que é vedado em recurso especial.

7. Nos termos da jurisprudência do STJ, é imprescindível que, no recurso especial, sejam particularizados, de forma inequívoca, os normativos federais supostamente contrariados pelo Tribunal de origem, sob pena de incidência da Súmula n. 284 do STF (AgInt no AREsp 1.621.098/MG, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 14/3/2022, DJe 18/3/2022).

8. Agravo interno a que se nega provimento” .
(AgInt no REsp n. 1.941.857/SP, 4a Turma, Rel. Ministro Antônio Carlos Ferreira, j. 29.08.2022 - negritei.)

Ademais, não há o que se falar em obrigação da cobertura somente a partir de julho de 2022, pois o entendimento jurisprudencial há muito reconhece a ilegalidade na negativa de cobertura do tratamento multidisciplinar para o autismo.

Desse modo, antes que se alegue em eventual discussão futura, não há afronta aos arts. 5o, II e 196, ambos da CF, pois, conforme analisado alhures, é com respaldo na lei que a recorrente deve cobrir a realização do tratamento da autora/apelada.

Por conseguinte, deve ser mantida a sentença neste particular, na medida em que a saúde é um direito fundamental a ser tutelado, não sendo possível eximir a apelante do pagamento das despesas referentes ao tratamento indicado à autora.

Visto isso, no tocante ao ressarcimento das despesas, analisando o caderno processual, verifico que a apelada demonstrou que, diante da ausência de disponibilização do tratamento pela apelante, a genitora teve que custear o procedimento, conforme se infere dos recibos juntados na inicial (id. 152121737 e 152121738)
, que totalizam
R$ 4.580,00 (quatro mil, quinhentos e oitenta reais)
.

Nesse passo, conforme a jurisprudência do c. STJ, é abusiva a exclusão de custeio de tratamento relativo a doença coberta pelo contrato do plano de saúde, e diante da ausência de disponibilização do tratamento pela apelante, deve o beneficiário ser ressarcido integralmente pelos gastos realizados, não havendo o que se falar em aplicação da tabela da operadora. Nesse sentido, confira:

“PROCESSUAL CIVIL. CONTRATOS. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE. FLEXIBILIZAÇÃO. POSSIBILIDADE. DECISÃO DE ACORDO COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. AUTISMO. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. NEGATIVA DE COBERTURA. ILEGALIDADE. SERVIÇO INEXISTENTE NA REDE CONVENIADA. REEMBOLSO INTEGRAL DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES. POSSIBILIDADE. REEXAME DE FATOS E PROVAS. INVIABILIDADE. SÚMULA N. 7/STJ. DECISÃO MANTIDA.

1. Cumpre observar os seguintes parâmetros objetivos para admitir, em hipóteses excepcionais e restritas, o afastamento das limitações contidas na lista da ANS: "1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS" (EREsp n. 1.889.704/SP, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022).

2. Quanto ao tratamento multidisciplinar para autismo, reconheceu a Segunda Seção, no citado precedente, que é devida a cobertura, sem limite de sessões, admitindo-se que está previsto no rol da ANS, nos seguintes termos: "a) para o tratamento de autismo, não há mais limitação de sessões no Rol; b) as psicoterapias pelo método ABA estão contempladas no Rol, na sessão de psicoterapia; c) em relatório de recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde - Conitec, de novembro de 2021, elucida-se que é adequada a utilização do método da Análise do Comportamento Aplicada - ABA."

3. O entendimento do Tribunal de origem, ao determinar a cobertura, pelo plano de saúde, de tratamento multidisciplinar para autismo sem limitação de sessões, concorda com a recente jurisprudência do STJ.

4. Analisando controvérsia quanto à obrigação de reembolso por cirurgia realizada em hospital não credenciado, por opção do beneficiário - sendo prestado o serviço pela rede credenciada -, a Segunda Seção também firmou o entendimento de que "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento" (EAREsp 1.459.849/ES, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020).

5.
No caso, existe a peculiaridade, destacada no acórdão recorrido, de o tratamento pleiteado não ser ofertado pelo plano de saúde em sua rede credenciada, "razão pela qual não há como se falar em aplicação da tabela da operadora do plano de saúde para atendimentos semelhantes, devendo o reembolso ser realizado de forma integral
" (AgInt no AgInt nos EDcl no AREsp 1.704.048/SP, Relator Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 24/8/2021, DJe 1o/9/2021). (...)”
(AgInt no AREsp n. 2.083.773/MS, 4a Turma, Rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, j. 13.02.2023 - negritei)

Assim, a r. sentença merece ser mantida também neste ponto.

De outra banda, deixo de majorar a condenação em honorários advocatícios, atendendo ao que dispõe o art. 85, §11, do CPC, posto que estabelecido
no patamar máximo previsto no §2o do aludido artigo.

Portanto, por estes termos e estribado nessas razões, tenho que o
decisum
objurgado está em consonância com a legislação pátria, doutrina e jurisprudência, devendo ser mantido pelos seus próprios fundamentos.

Posto isso, conheço do recurso e lhe
NEGO PROVIMENTO
.

Cuiabá, 08 de março de 2023.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 08/03/2023