Tribunal: TJMT
Processo: 1035562-15.2021.8.11.0041
Órgão julgador: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-03-01
Data de publicação: 2023-03-02

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – PARTO PREMATURO – NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO – COBERTURA RECUSADA – JUSTIFICATIVA DE NÃO CUMPRIMENTO DO PRAZO DE CARÊNCIA – URGÊNCIA CONFIRMADA PELO MÉDICO ASSISTENTE – ABUSO DA CLÁUSULA RESTRITIVA – INDENIZAÇÃO DEVIDA – VALOR FIXADO COM RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE – MANUTENÇÃO – OBSERVÂNCIA AOS JULGADOS DO STJ E DESTE TRIBUNAL – RECURSO NÃO PROVIDO.
“A interpretação de cláusula de carência estabelecida em contrato de plano de saúde deve, em circunstâncias excepcionais, como a necessidade de tratamento de urgência decorrente de doença grave, ser ponderada a fim de assegurar o eficiente amparo à vida e à saúde” (AgRg no AREsp n. 320.484-PA).
A não autorização de internação hospitalar em caráter de urgência gera danos morais, cujo valor deve ser mantido se fixado na origem com razoabilidade e proporcionalidade.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1035562-15.2021.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Efeitos, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELANTE), ANA ELISA DEL PADRE DA SILVA - CPF: 027.338.169-50 (ADVOGADO), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (REPRESENTANTE), LARYSSA DA SILVA TAQUES - CPF: 027.360.431-70 (APELADO), PAULO MARCEL GRISOSTE SANTANA BARBOSA - CPF: 012.695.861-06 (ADVOGADO), BRUNA DA SILVA TAQUES - CPF: 027.360.421-07 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), DEBORA ALINE PINHEIRO - CPF: 039.643.541-63 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NÃO PROVIDO. UNÂNIME.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – PARTO PREMATURO – NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO – COBERTURA RECUSADA – JUSTIFICATIVA DE NÃO CUMPRIMENTO DO PRAZO DE CARÊNCIA – URGÊNCIA CONFIRMADA PELO MÉDICO ASSISTENTE – ABUSO DA CLÁUSULA RESTRITIVA – INDENIZAÇÃO DEVIDA – VALOR FIXADO COM RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE – MANUTENÇÃO – OBSERVÂNCIA AOS JULGADOS DO STJ E DESTE TRIBUNAL –
RECURSO NÃO PROVIDO
.

“
A interpretação de cláusula de carência estabelecida em contrato de plano de saúde deve, em circunstâncias excepcionais, como a necessidade de tratamento de urgência decorrente de doença grave, ser ponderada a fim de assegurar o eficiente amparo à vida e à saúde
” (AgRg no AREsp n. 320.484-PA).

A não autorização de internação hospitalar em caráter de urgência gera danos morais, cujo valor deve ser mantido se fixado na origem com razoabilidade e proporcionalidade.

R E L A T Ó R I O

Apelação Cível em Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais julgada procedente para determinar à ré o pagamento da internação da autora e todos os procedimentos necessários para o parto, além de R$6.000,00 de indenização, com juros de 1% ao mês a partir da citação e correção monetária pelo INPC a contar do arbitramento, bem como as custas e os honorários advocatícios fixados em 15% sobre o valor da condenação.

A apelante alega que a apelada contratou o plano de saúde em 23-03-2018 com acomodação em enfermaria e em 1o-06-2021 mudou para a categoria apartamento.

Aduz que devido a essa alteração houve novo período de carência e por isso foi autorizada a internação obstétrica para parto em enfermaria.

Afirma que agiu em regular exercício de direito e que não está demonstrado o dano moral, portanto pede que seja afastada a reparação ou, subsidiariamente, reduzida a quantia definida na primeira instância.

Contrarrazões no ID. 154100682.

É o relatório.

Des. Rubens de Oliveira Santos Filho

Relator

V O T O R E L A T O R

A apelada, com 32 anos de idade, é titular do plano de saúde Uniempresa Nac Pl Apartamento Coletivo Empresarial da Unimed Norte MT com abrangência nacional, e segmentação assistencial ambulatorial e hospitalar com obstetrícia, com inclusão em 23-03-2018 (ID. 154100279).

Alega na inicial da lide que em 09-10-2021, na 29a semana de gestação, sofreu ruptura da bolsa e então se dirigiu imediatamente para o hospital, onde, após realizados exames, foi-lhe prescrita internação com urgência, porém negada pela ré sob a justificativa de não cumprimento do prazo de carência.

Argumenta que quando solicitou a mudança da acomodação de enfermaria para apartamento foi informada de que não haveria essa interferência, tanto assim que consta no aplicativo cadastral da ré a observação “
sem carência a cumprir
”.

Esta, por sua vez, diz que a apelada optou por padrão superior ao previsto no plano anterior em 1o-06-2021, por isso a recusa é lícita, já que ainda não haviam transcorridos os 180 dias estabelecidos na avença (28-11-2021).

A matéria em discussão se submete às regras do
CDC, cujos artigos 18, § 6o, III, e 20, § 2o, enunciam a imprescindibilidade de adequação dos produtos e serviços à legítima expectativa do consumidor.

Evidentemente o contratante confia que, na hipótese de doença ou agravamento do seu estado de saúde, a contratada arcará com os custos da reabilitação. Dessa forma, ele espera a integral assistência para sua cura ou melhora.

O STJ já pacificou o entendimento de ilegalidade da recusa baseada no tempo mínimo de contribuição do beneficiário em situação de urgência (AREsp n. 531219-RS, publicado em 06/08/2014; AREsp n. 485716-SP, publicado em 05/08/2014; AREsp n. 254869-PR, publicado em 05/08/2014; AgRg no AREsp n. 466.494/RJ, publicado em 20/06/2014; REsp n. 1.055.199-SP, publicado em 18/05/2011).

E a Lei n. 9.656/1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, assim preceitua no art. 12, inciso V, alínea “c”, com redação dada pela Medida Provisória n. 2.177-44/2001:

Art. 12.

São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (...)

V - quando fixar períodos de carência: (...)

c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência
; (sem destaques no original).

A Súmula Normativa 21/2011 da ANS determina que “
somente será cabível a imposição de novos períodos de carência
, na forma da alínea b do inciso V, do artigo 12 da Lei no 9.656/98, quando, no novo plano, for garantido o acesso a profissionais, entidades ou serviços de assistência à saúde não constantes do plano anterior,
incluindo-se melhor padrão de acomodação em internações
, mas apenas em relação a esses profissionais, entidades ou serviços de assistência à saúde acrescidos, ou apenas em relação a esse melhor padrão de acomodação,
desde que comprovada a plena ciência do beneficiário e que este não tenha direito à aplicação das regras da portabilidade, adaptação ou migração previstas nas Resoluções Normativas de nos 252/2011 e 254/2011, respectivamente
. (Sem grifos no original).

A apelada afirma que procedeu à alteração porque, em razão da pandemia da Covid-19, seria mais segura sua permanência hospitalar pós-parto em quarto individual.

A mudança de acomodação se deu em 1o-06-2021, quando ela já estava grávida, mas não há nos autos nenhuma prova de que foi comunicada do novo período de carência para internações. Pelo contrário, como já destacado, no perfil cadastral da ré consta a anotação “
sem carência a cumprir
”.

Importante ressaltar que os documentos juntados no processo atestam que era necessária a imediata internação.

Quanto aos danos morais, são claros no caso concreto ante a frustração, angústia e aflição a que foi submetida a apelada, que, além de já abalada física e emocionalmente pelo parto prematuro, teve que lidar com a incerteza de que seria atendida a tempo. A falha na prestação do serviço ocorreu quando mais precisava ter retribuída a expectativa e boa-fé depositada na apelante, para a qual contribui financeiramente.

E apesar de esta arguir que autorizou a internação em enfermaria, a liberação aconteceu somente em 10-10-2021, às 11h21, ou seja, mais de 6 horas depois do pedido de urgência e após ser provocada pela autora em seu canal de atendimento, embora o médico tenha orientado que o procedimento deveria ser às 04h do dia 10-10-2021, o que notoriamente aumentou os fatores de risco da já difícil gestação prematura (ID. 154100651).

Para ver reconhecido seu direito a autora teve de ingressar na Justiça, o que mostra que o contexto extrapolou a esfera de meros aborrecimentos.

Nesse sentido:

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.
PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. RECUSA INJUSTIFICADA. DANO MORAL. EXISTÊNCIA.
APLICAÇÃO DO DIREITO À ESPÉCIE. ART. 157 DO RISTJ. DESNECESSIDADE DE REEXAME DE PROVAS. POSSIBILIDADE. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. FIXAÇÃO. CONDENAÇÕES DE NATUREZAS DISTINTAS. BASE DE CÁLCULO. PEDIDO DE MAIOR RELEVÂNCIA PARA A AÇÃO.

1.
A recusa, pela operadora de plano de saúde, em autorizar tratamento a que esteja legal ou contratualmente obrigada, implica dano moral ao conveniado, na medida em que agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito daquele que necessita dos cuidados médicos
. Precedentes. 2. (...) 3. (....). 4. Recurso especial provido
. (REsp 1235714-SP, relatora ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgamento em 22/05/2012, DJe de 29/05/2012).

Quanto ao montante da reparação, deve-se levar em conta tanto as circunstâncias da lide como as condições pessoais, econômicas e financeiras das partes (art. 944 do Código Civil). Também deve estar em sintonia com o grau da ofensa moral e sua repercussão sobre os direitos de personalidade, não pode causar enriquecimento imotivado e tem de ser suficiente para inibir a reincidência da ré.

Posto isso, R$6.000,00 atendem aos parâmetros acima descritos e coincidem com o comumente fixado neste Tribunal.

Pelo exposto,
nego provimento
ao Recurso e majoro os honorários sucumbenciais para 20% sobre o valor da condenação.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 01/03/2023