Tribunal: TJMT
Processo: 1003494-67.2023.8.11.0000
Órgão julgador: MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-04-19
Data de publicação: 2023-04-26

Ementa:
AGRAVANTE: BRADESCO SAÚDE S.A.
AGRAVADA: DIANA CLEIDE DA CUNHA DA SILVA
E M E N T A
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – LIMINAR CONCEDIDA – DIGNÓSTICO DE CANCER DE MAMA EC IB (CID 50.0) – PRESCRIÇÃO DE MEDICAMENTO DOCETAXEL + CICLOFOSFAMIDA + TRASTUZUMABE E CIRURGIA APÓS QUATRO SEMANAS DO TRATAMENTO – NEGATIVA PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE – CARÊNCIA DE 180 DIAS – PROCEDIMENTO DE URGÊNCIA – CONFIGURAÇÃO - RECURSO DESPROVIDO.
Não há como acolher a tese defendida pela operadora de plano de saúde de que o plano contratado se encontra em período de carência, ao menos nesta fase de cognição sumária, se demonstrado que a agravada necessita do tratamento oncológico quimioterápico por 03 ciclos de Docetaxel + Ciclofosfamida + Trastuzumabe e após cirurgia para retirada do tumor, pois encontra-se exposta a risco de morte, o que já é suficiente para demonstrar a urgência/emergência na realização da cirurgia.
Evidenciada a situação de necessidade da realização do procedimento médico de urgência na qual se encontra a beneficiária do plano de saúde, resta afastada a exigência do período de carência previsto no contrato, devendo, na hipótese, obedecer ao prazo de 24 (vinte e quatro) horas estabelecido nos artigos 12, inciso V, alínea “c”, e 35-C da Lei Federal no 9.656/98.-

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1003494-67.2023.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Turma Julgadora:

[DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO]

Parte(s):

[RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (AGRAVANTE), DIANA CLEIDE DA CUNHA DA SILVA - CPF: 037.729.301-66 (AGRAVADO), HELOIZA RODRIGUES TIEPO - CPF: 041.565.861-62 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO DESPROVIDO. UNANIME.

E M E N T A

AGRAVANTE:
BRADESCO SAÚDE S.A.

AGRAVADA: DIANA CLEIDE DA CUNHA DA SILVA

E M E N T A

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – LIMINAR CONCEDIDA –
DIGNÓSTICO DE
CANCER DE MAMA
EC IB (CID 50.0) – PRESCRIÇÃO DE MEDICAMENTO DOCETAXEL + CICLOFOSFAMIDA + TRASTUZUMABE E CIRURGIA APÓS QUATRO SEMANAS DO TRATAMENTO – NEGATIVA PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE – CARÊNCIA DE 180 DIAS – PROCEDIMENTO DE URGÊNCIA – CONFIGURAÇÃO - RECURSO DESPROVIDO.

Não há como acolher a tese defendida pela operadora de plano de saúde de que
o plano contratado se encontra em período de carência,
ao menos nesta fase de cognição sumária, se demonstrado que a agravada necessita do
tratamento oncológico quimioterápico por 03 ciclos de Docetaxel + Ciclofosfamida + Trastuzumabe e após cirurgia para retirada do tumor, pois encontra-se exposta a risco de morte,
o que já é suficiente para demonstrar a urgência/emergência na realização da cirurgia.

E
videnciada a situação de necessidade da realização do procedimento médico de urgência na qual se encontra a beneficiária do plano de saúde, resta afastada a exigência do período de carência previsto no contrato, devendo, na hipótese, obedecer ao prazo de 24 (vinte e quatro) horas estabelecido nos artigos 12, inciso V, alínea “c”, e 35-C da Lei Federal no 9.656/98.-

R E L A T Ó R I O

R E L A T Ó R I O

EXMO. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Trata-se de Agravo de Instrumento interposto pelo
BRADESCO SAÚDE S.A.
na
Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização de Danos Morais e Pedido de Tutela de Urgência n. 1000129-27.2023.8.11.0025

ajuizada por
DIANA CLEIDE DA CUNHA DA SILVA
contra a decisão
que deferiu a liminar requerida, nos termos do art. 300, caput e § 2o, do CPC/15, a fim de determinar que a parte requerida forneça o adequado tratamento oncológico quimioterápico por 06 ciclos de Docetaxel + Ciclofosfamida + Trastuzumabe e, sendo necessário, realize o procedimento cirúrgico para a retirada de tumor, juntamente com o fornecimento de outros fármacos ou procedimentos clínicos que se façam necessários e forem pertinentes à patologia descrita na inicial.

Em síntese, sustenta a agravante que
não tem obrigação legal ou contratual de arcar com o custo de tratamento, uma vez que o plano de saúde contratado se encontra em período de carência.

Alega que como o tratamento solicitado não se insere no âmbito das urgências médicas, de acordo com o artigo 35-C da Lei no 9656/98, pois não restam configurados os requisitos de perigo de dano ou risco de resultado útil ao processo que justifiquem a concessão da tutela de urgência, o que impõe a recusa do custeio do tratamento solicitado pelo agravado.

Assevera que a agravada (31 anos de idade) é beneficiária do plano de saúde com início da vigência em 27/10/2022, com prazo de 180 (cento e oitenta) dias de carência para diárias hospitalares, de sorte que, por meio do contrato, as partes se obrigaram ao cumprimento de todos os termos celebrados, porém, a parte agravada, conforme informado na inicial, solicitou autorização para o tratamento na data de 10/11/2022, menos de 30 (trinta) dias após aderir o plano, ou seja, no período de carência contratual.

Destaca que ao formalizar o pedido administrativo junto à agravante, recebeu negativa, pois o contrato ainda está no período de carência para exames, quimioterapia ou radioterapia e internações clínicas e/ou cirúrgicas, a qual findará em 08/05/2023.

Aduz que a cláusula que prevê expressamente a imposição de carência contratual não é abusiva, pois sua redação é clara e precisa consoante preceitua o art. 54 do Código de Defesa do Consumidor, de forma que não se vislumbra qualquer nulidade.

No mais, defende a legalidade do período de carência, o qual tem previsão contratual e legal (artigo 12, inc. V, alínea “c”, da Lei no 9.656/98 e artigos 2o e 3o, § 1o, ambos da Resolução CONSU no 13/1998).

Sob tais argumentos, pugna pelo provimento do recurso, a fim de reformar a decisão recorrida revogando a tutela de urgência. De forma subsidiária, requer seja determinado à agravada que preste caução idônea condizente com o valor de todo o tratamento requisitado.

A liminar recursal foi indeferida (ID
159545656
).

Contraminuta (ID
162816158
), pelo desprovimento.

É o relatório.-

V O T O R E L A T O R

V O T O

EXMO. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Extrai-se dos autos que a autora, ora agravada, é beneficiária do plano de saúde Bradesco Saúde no 8141447, com vigência em 27/10/2022 fornecido pela requerida/agravante (ID 107760652), sendo diagnosticada com “com Neoplasia Receptor Hormonal positivo e Status Her2 + (CANCER DE MAMA EC IB (CID 50.0)”, com apenas 31 anos de idade.

Consta que a médica oncologista, Dra. Lais Souza – CRM 7087, responsável pelo seu tratamento, prescreveu “
06 ciclos de Docetaxel + Ciclofosfamida + Trastuzumabe”
e após o término deste em 06/03/2023 há necessidade de realização de cirurgia para retirada do tumor em 4 semanas após essa data, conforme relatório médico de ID 107760654 – autos de origem.

Em razão da negativa da requerida em fornecer o medicamento, ajuizou a presente ação postulando pela concessão da tutela de urgência para determinar que a requerida autorize o custeio do fornecimento de todo o tratamento de saúde de que necessite para o tratamento da doença, bem como a cirurgia.

Ao decidir, o magistrado
Dr. Patrick Coelho Campos Gappo,
deferiu a concessão da tutela antecipada, conforme relatado.

Dessa decisão, recorre a empresa requerida.

Pois bem.

É cediço que para o deferimento da tutela de urgência deve ser apreciada a presença da probabilidade do direito invocado e perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, conforme regra ditada pelo art. 300,
caput
, do CPC/15.

Com efeito, é lícito à operadora de plano de saúde estabelecer prazo de carência para cobertura de exames e de doenças pré-existentes. Contudo, é dispensado o prazo de carência contratual, sendo obrigatória a cobertura e o atendimento necessário quando o estado de saúde do segurado, de urgência/emergência, coloca-o em risco de vida ou lesões irreparáveis, hipótese em que a carência a ser cumprida é de 24 horas, conforme estabelecem os artigos 12, inciso V, alínea “c” e 35-C da Lei Federal no 9.656/98.

No mesmo sentido o STJ:

"
AGRAVO REGIMENTAL NO RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. DOENÇA RENAL. PERÍODO DE CARÊNCIA. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. RECUSA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. VALOR ARBITRADO. RAZOABILIDADE. 1. É lícita a cláusula de plano de saúde que prevê período de carência, salvo para os procedimentos urgentes e tratamentos de natureza emergencial, visto que o valor "vida humana" sobrepõe-se a qualquer outro interesse de índole patrimonial. 2. A recusa indevida de cobertura médico-assistencial pela operadora de plano de saúde às situações de emergência gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo mero dissabor, ínsito às hipóteses correntes de inadimplemento contratual. 3. Agravo regimental não provido
.”
(AgRg no REsp 1301763/DF, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/10/2015, DJe 23/10/2015).

Na hipótese, observa-se dos autos que a autora/agravada possui 31 anos de idade e foi diagnosticada
com Neoplasia Receptor Hormonal positivo e Status Her2 + (CANCER DE MAMA EC IB (CID 50.0), necessitando ser submetida ao tratamento e cirurgia, em razão de propiciar aumento significativo de sua sobrevida, conforme o relatório clínico assinado pela médica que a acompanha, afirmando que o procedimento deve ser realizado em caráter de urgência (ID 107760654)
.

Assim, não há como acolher a tese defendida pela operadora de plano de saúde, ao menos nesta fase de cognição sumária, pois estamos diante de uma enfermidade que, por si só, já é suficiente para demonstrar a urgência/emergência na realização da cirurgia.

Nesse sentido:

Plano de saúde. Medida cautelar. Cranioestenose em criança com poucos meses de vida, com necessidade de intervenção cirúrgica de emergência para liberação das suturas cranianas, sob risco de comprometimento do desenvolvimento cerebral. Resistência da operadora baseada na exigência de pagamento adicional (agravo) por se tratar segundo diz de doença preexistente, em período de carência. Preexistência, contudo, não caracterizada, à primeira vista, a ponto de condicionar o atendimento. Abuso na negativa. Liminar confirmada. Agravo da operadora desprovido
.

(TJ/SP - AI: 809519820118260000 SP 0080951-98.2011.8.26.0000, Relator: Fabio Tabosa, Data de Julgamento: 25/10/2011, 2a Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 26/10/2011)

Logo, evidenciada a situação de necessidade de realização do tratamento e da cirurgia, na qual se encontra a beneficiária do plano de saúde – em razão da urgência - resta afastada a exigência do período de carência previsto no contrato, devendo, na hipótese, obedecer ao prazo de 24 (vinte e quatro) horas estabelecido nos artigos 12, inciso V, alínea “c”, e 35-C da Lei Federal no 9.656/98.

A propósito:

"
AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA NO ATENDIMENTO DE URGÊNCIA /EMERGÊNCIA – RELATÓRIO MÉDICO QUE INDICA A SITUAÇÃO DE RISCO E A EMERGÊNCIA/ URGÊNCIA – PACIENTE IDOSO COM PICOS DE HIPOTENSÃO – NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO PARA VÁRIOS EXAMES, CASO AGRAVAMENTO UTI – ALEGAÇÃO DE LIMITAÇÃO DE 12 HORAS – ABUSIVIDADE – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
Ante a urgência evidenciada, com a declaração do médico, não há que se falar em cumprimento de lapso de carência, aplicando, dessa forma, o preceito estipulado no art. 35-C, da Lei 9.656/98
. Nos termos da súmula 302 do STJ “É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado
.”
(TJ/MT - N.U 1000694-71.2020.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 03/03/2020, Publicado no DJE 12/03/2020)
G.N.

"
AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO COMINATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO EXPRESSO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA INCIDENTAL - TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA - PLANO DE SAÚDE – INTERNAÇÃO DE URGÊNCOA - INDICAÇÃO MÉDICA – MITIGAÇÃO DO PERÍODO DE CARÊNCIA – POSSIBILIDADE - DECISÃO MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO. É obrigatória a cobertura pelo plano de saúde nos casos de emergência, que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizada em declaração do médico, até mesmo no caso de doença preexistente. A relativização da cláusula de carência é possível, de modo a garantir ao contratante a ampla cobertura na hipótese de emergência decorrente de alteração inesperada em seu estado de saúde. Presentes os requisitos autorizadores da tutela de urgência, mostra-se adequada a concessão da liminar para determinar que a operadora autorize a internação indispensável para a manutenção da saúde do usuário de plano , independentemente de cau
ção."
(TJ/MT - N.U 1001563-34.2020.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, GUIOMAR TEODORO BORGES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 04/03/2020, Publicado no DJE 09/03/2020)

Desta feita, há de ser mantida a decisão monocrática.

Ante o exposto
, nego provimento ao recurso
.

É como voto.-

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 19/04/2023