Tribunal: TJMT
Processo: 1002588-77.2023.8.11.0000
Órgão julgador: SEBASTIAO DE MORAES FILHO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-04-19
Data de publicação: 2023-04-25

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DECLARATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MATERIAIS C/C RECONHECIMENTO DA INAPLICABILIDADE DA COPARTICIPAÇÃO – PLANO DE SAÚDE – INDEFERIMENTO DE LIMINAR PARA SUSPENDER COBRANÇA DE FATURAS COM COPARTICIPAÇÃO – PREVISÃO EXPRESSA EM CONTRATO - AUSÊNCIA DOS REQUISITOS DO ART. 300, DO CPC – DECISÃO MANTIDA – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
Nos termos do art. 300, do CPC, a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.
Os Ministros da Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça definiram que não é ilegal cláusula contratual de plano de saúde que prevê a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares em percentual sobre o custo do tratamento, seja em montante fixo, desde que expressamente previsto no contrato.
A jurisprudência da Corte Superior admite como normal e não abusiva a coparticipação de até 50% do valor do procedimento.
No caso dos autos, restou pactuado pelas partes o percentual de 30% para consultas, exames de rotina e especializados, bem como para atendimentos ambulatoriais por procedimento.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1002588-77.2023.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO DE MORAES FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO]

Parte(s):

[AMANDA ANYELLE DA SILVA LUCHTENBERG - CPF: 033.839.131-20 (ADVOGADO), J. D. P. P. A. - CPF: 089.948.951-67 (AGRAVANTE), RAFAEL PORT ALPIRI - CPF: 731.649.171-04 (REPRESENTANTE), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), RAFAEL PORT ALPIRI - CPF: 731.649.171-04 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO DESPROVIDO. UNANIME.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DECLARATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MATERIAIS C/C RECONHECIMENTO DA INAPLICABILIDADE DA COPARTICIPAÇÃO – PLANO DE SAÚDE – IN
DEFERIMENTO DE
LIMINAR PARA SUSPENDER COBRANÇA DE FATURAS COM COPARTICIPAÇÃO
– PREVISÃO EXPRESSA EM CONTRATO - AUSÊNCIA DOS REQUISITOS DO ART. 300, DO CPC – DECISÃO MANTIDA – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

Nos termos do art. 300, do CPC,
a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

Os Ministros da Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça definiram que não é ilegal cláusula contratual de plano de saúde que prevê a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares em percentual sobre o custo do tratamento, seja em montante fixo, desde que expressamente previsto no contrato.

A jurisprudência da Corte Superior admite como normal e não abusiva a coparticipação de até 50% do valor do procedimento.

No caso dos autos, restou pactuado pelas partes o percentual de 30% para consultas, exames de rotina e especializados, bem como para atendimentos ambulatoriais por procedimento.

R E L A T Ó R I O

Egrégia Câmara,

Trata-se de Recurso de agravo de instrumento, com pedido de liminar, interposto por J.D.P.P.A., representado por seu genitor, RAFAEL PORT ALPIRI, contra decisão proferida pelo Juízo da 4a Vara Cível da Comarca de Várzea Grande/MT, na Ação Declaratória de Obrigação de Fazer c/c Danos Materiais c/c Reconhecimento da Inaplicabilidade da Coparticipação Segundo a Resolução Normativa no 469 ANS de 09/07/2021 e Art. 2o, VII, da RN CONSU n° 08 de 3/11/1998 no 1039741-75.2022.8.11.0002, movida em desfavor de UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA TRABALHO MEDICO, que indeferiu pedido de tutela de urgência para determinar à Ré a suspensão imediata da cobrança de coparticipação sobre o tratamento multidisciplinar do autor, bem como se abstenha de lançar nas faturas as coparticipações até o deslinde da lide, e ainda que se abstenha de suspender o plano de saúde enquanto se discute a coparticipação.

Em suas razões, a agravante ressalta que o presente caso trata especificamente de criança com deficiência, e que é essencial à criança que inicie e mantenha os tratamentos prescritos pelo médico para possibilitar o seu efetivo desenvolvimento.

Anota que as circunstâncias são de urgência e perigo de danos à saúde da criança se os tratamentos forem interrompidos, posto que existe efetiva perspectiva de melhora e desenvolvimento da pequena com a realização das terapias.

Aduz que o entendimento da Corte Superior é no sentido de declarar válida a cláusula de coparticipação expressa no contrato e devidamente informada ao consumidor na forma do artigo 16, VIII, do CDC.

Contudo, alega que tal ônus coparticipativo é manifestamente ilegal quando caracterize financiamento integral do tratamento pelo segurado, ou ainda severo fator restritor à realização dos tratamentos, razão pela qual a cláusula que fixa a coparticipação de maneira indistinta, sem qualquer tipo de limitação, contrariando ao expresso em lei, deve ser considerada abusiva, ao menos para o tratamento deferido judicialmente.

Assim, requer a concessão de liminar para suspender imediatamente a cobrança de coparticipação sobre o tratamento multidisciplinar do requerente, bem como se abstenha de lançar nas faturas as coparticipações até o deslinde da lide, bem ainda que seja ordenada a requerida se abstenha de suspender o plano de saúde enquanto se discute a coparticipação.

No mérito, pugna seja dado provimento ao recurso para declarar abusiva a cobrança de coparticipação imposta pela requerida quanto ao tratamento multidisciplinar do autor, bem como daqueles valores que vierem a serem cobrados (coparticipação) no decorrer da presente ação.

A liminar recursal foi indeferida (ID 158312681).

Contraminuta da parte agravada (ID 161162183).

A Procuradoria Geral de Justiça opinou pelo provimento do recurso (ID 163563185).

É o relato do necessário.

V O T O R E L A T O R

Egrégia Câmara,

Em sua origem, trata-se de Ação Declaratória de Obrigação de Fazer c/c Danos Materiais c/c Reconhecimento da Inaplicabilidade da Coparticipação proposta por J.D.P.P.A., representado por seu genitor, RAFAEL PORT ALPIRI, em desfavor de UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, alegando que possui vínculo contratual de assistência de saúde com a requerida, desde 18.11.2021, e que foi diagnosticado com transtorno do espectro autista, tendo sido indicado pela médica o tratamento com equipe multidisciplinar por tempo indeterminado.

Assim, requer a concessão da tutela de urgência para que seja determinada a parte requerida a suspensão imediata da cobrança de coparticipação sobre o tratamento multidisciplinar do requerente, bem como se abstenha de lanças nas faturas as coparticipações até o deslinde desta lide.

Ainda, requer que seja ordenada a requerida se abstenha de suspender o plano de saúde enquanto se discute a coparticipação.

Ao analisar o pedido, o Magistrado a quo indeferiu a tutela por entender que a antecipação dos seus efeitos na hipótese corresponde ao próprio mérito da pretensão deduzida, ferindo o princípio do devido processo legal, na medida em que o pedido liminar refere-se à pretensão final da demanda, além de decorrer em consequências fáticas irreversíveis.

Irresignada, a parte Autora interpôs o presente agravo de instrumento, pugnando pela reforma do decisum.

Pois bem.

Inicialmente, insta consignar que a questão a ser decidida no mérito do presente Recurso de Agravo de Instrumento, diante de seus estreitos limites, envolve somente a análise da presença dos requisitos autorizadores à antecipação dos efeitos da tutela de urgência pelo Juízo de origem, quais sejam:
a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo
(CPC, 300).

Assim, o motivo que assenta o pedido na inicial deve ser verossímil à luz de elementos inequívocos, e deve ficar claro o fundado receio de dano irreparável ou de difícil reparação à parte caso o direito perseguido seja reconhecido somente por ocasião do julgamento de mérito.

Extrai-se da petição inicial que a Requerida, ora agravada, não recusou o atendimento à parte autora, mas apenas efetuou a cobrança de valores a título de coparticipação como pactuado em contrato.

Os planos de assistência à saúde privados são contratos onerosos, em que os próprios usuários custeiam a assistência médica que lhes é prestada através dos planos privados, que são administrados por operadoras ou seguradoras com finalidade lucrativa. Seja através do pagamento de mensalidades, seja através do pagamento de franquias e coparticipações, os usuários arcam de forma indireta com suas próprias despesas.

A coparticipação de que trata o artigo 16, VIII, da Lei no. 9.656/98, é, portanto, válida para todo tipo de despesa médica, hospitalar e odontológica:

“Artigo 16 - Dos contratos, regulamentos ou condições gerais dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei devem constar dispositivos que indiquem com clareza:

(...)

VIII - a franquia, os limites financeiros ou o percentual de co-participação do consumidor ou beneficiário, contratualmente previstos nas despesas com assistência médica, hospitalar e odontológica;”

Para tanto, o caput do dispositivo da lei dos planos de saúde exige, como requisito indispensável, a clareza no enunciado da respectiva cláusula, refletindo o disposto no art. 54, § § 3o e 4o do CDC.

Sobre o tema, Nelson Nery e Rosa Nery lecionam:

“Para ser exigível o cumprimento de cláusula contratual, deve ter sido redigido de modo claro e compreensível, de sorte que o consumidor possa, desde logo, perceber o seu conteúdo e alcance. Não basta que a redação dos termos seja clara no contrato de consumo. É necessário, também que o sentido da cláusula seja claro e de fácil compreensão. A avaliação da clareza e da facilidade de compreensão da cláusula contratual depende do exame em cada caso concreto?. É certo que as normas que compõem microssistema de proteção ao consumidor devem ser interpretadas de maneira sistemática e, vale ressaltar, favoravelmente à parte vulnerável, o consumidor -, observando-se e se preservando a sua ratio essendi, e procedendo a sua aplicação no caso concreto.” (in: Lei Civis Comentadas, 2 ed, RT, 2010, p. 305)

Portanto, não há qualquer impedimento para contratação de cláusula que estipule a coparticipação do beneficiário, de modo que, quando da celebração do negócio jurídico, a cláusula deve estar clara para conhecimento do consumidor.

Neste sentido, os ministros da Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça definiram que não é ilegal cláusula contratual de plano de saúde que prevê a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares em percentual sobre o custo do tratamento, seja em montante fixo, desde que expressamente previsto no contrato:

“RECURSO ESPECIAL. CIVIL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO OCORRÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. COPARTICIPAÇÃO DO USUÁRIO EM VALORES PERCENTUAIS. PREVISÃO CONTRATUAL CLARA E EXPRESSA. TRATAMENTO SEM INTERNAÇÃO. LEGALIDADE. FATOR DE RESTRIÇÃO SEVERA AOS SERVIÇOS. INEXISTÊNCIA. ABUSIVIDADE. AFASTAMENTO. 1. Cinge-se a controvérsia a saber se é abusiva cláusula contratual de plano de saúde que prevê a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares em percentual sobre o custo do tratamento. 2. Os planos de saúde, instituídos com o objetivo de melhor gerir os custos da assistência privada à saúde, podem ser integrais (completos) ou coparticipativos. 3. O art. 16, VIII, da Lei no 9.656/1998 permitiu a inclusão de fatores moderadores, paralelos às mensalidades, no custeio dos planos de saúde, como a coparticipação, a franquia e os limites financeiros, que devem estar devidamente previstos no contrato, de forma clara e legível, desde que também não acarretem o desvirtuamento da livre escolha do consumidor. Precedente. 4. A adoção da coparticipação no plano de saúde implica diminuição do risco assumido pela operadora, o que provoca redução do valor da mensalidade a ser paga pelo usuário, que, por sua vez, caso utilize determinada cobertura, arcará com valor adicional apenas quanto a tal evento. 5. Os fatores moderadores de custeio, além de proporcionar mensalidades mais módicas, são medidas inibitórias de condutas descuidadas e pródigas do usuário, visto que o uso indiscriminado de procedimentos, consultas e exames afetará negativamente o seu patrimônio. A prudência, portanto, figura como importante instrumento de regulação do seu comportamento. 6. Não há falar em ilegalidade na contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento seja em montante fixo, até mesmo porque "percentual de co-participação do consumidor ou beneficiário" (art. 16, VIII, da Lei no 9.656/1998) é expressão da lei. Vedação, todavia, da instituição de fator que limite seriamente o acesso aos serviços de assistência à saúde, a exemplo de financiamentos quase integrais do procedimento pelo próprio usuário, a evidenciar comportamento abusivo da operadora. 7. A coparticipação em percentual sobre o custo do tratamento é proibida apenas nos casos de internação, e somente para os eventos que não tenham relação com a saúde mental, devendo, no lugar, ser os valores prefixados (arts. 2o, VII e VIII, e 4o, VII, da Resolução CONSU no 8/1998). 8. O afastamento da cláusula de coparticipação equivaleria a admitir-se a mudança do plano de saúde para que o usuário arcasse com valores reduzidos de mensalidade sem a necessária contrapartida, o que causaria grave desequilíbrio contratual por comprometer a atuária e por onerar, de forma desproporcional, a operadora, a qual teria que custear a integralidade do tratamento. 9. Recurso especial provido. (REsp 1.566.062/RS, Relator: Ministro Ricardo Villas Bôas Cuevas, TERCEIRA TURMA, Julgado em: 21/06/2016).

Lado outro, a jurisprudência da Corte Superior admite como normal e não abusiva a coparticipação de até 50% do valor do procedimento:

“RECURSO ESPECIAL. CIVIL. CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CONTRA PLANO DE SAÚDE. SISTEMA DE COPARTICIPAÇÃO DO BENEFICIÁRIO. QUADRO DE TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS. CUSTEIO DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR EM UNIDADE CLÍNICA APÓS O 30o DIA DE INTERNAÇÃO. PREVISÃO CONTRATUAL (LEI 9.656/98, ART. 16, VIII). POSSIBILIDADE. PERCENTUAL DE PARTICIPAÇÃO ELEVADO, FIXADO NO CONTRATO, INVIABILIZANDO A CONCRETIZAÇÃO DO SEU OBJETO. REDUÇÃO DO PERCENTUAL AO PATAMAR DE 50%. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. 1 - A Lei 9.656/98, principal diploma legal regulador dos planos de assistência à saúde, admite a existência de cláusula de coparticipação pelos beneficiários no custeio de internação hospitalar em unidade clínica, para todos os procedimentos utilizados. 2 - In casu, o percentual de coparticipação do segurado, fixado originalmente no contrato, atinge o elevado montante de 90% (noventa por cento) dos custos de internação, o que cria limitação excessiva que quase subtrai os efeitos práticos da cobertura, inviabilizando o próprio tratamento. 3 - Cabe, então, reduzir-se a coparticipação para o montante máximo de 50% (cinquenta por cento), percentual esse admitido em Resolução Normativa editada pela Agência Nacional de Saúde. 4 - Recurso especial parcialmente provido.” (REsp. 1.551.031/DF, Relator Ministro Marco Buzzi, Relator p/ acórdão Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 28.6.2016)

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. CLÁUSULA LIMITATIVA DE TEMPO PARA INTERNAÇÃO EM INSTITUIÇÃO PSIQUIÁTRICA. PERCENTUAL DE 50%. LEGALIDADE. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. A jurisprudência do STJ possui entendimento no sentido de não se considerar abusiva a cláusula de coparticipação, desde que em percentual que não torne inócuo o próprio objeto da contratação, entendendo razoável o percentual de 50% (cinquenta por cento), como no caso dos autos. Precedentes. 2. Agravo interno a que se nega provimento.” (AgInt no AREsp no 1.158.023/RJ, Relator Ministro

Lázaro Guimarães, Julgado em 20/03/2018).

Baixando os fatos à realidade dos autos, colhe-se do CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS MÉDICOS E HOSPITALARES a previsão para cobrança da coparticipação, consoante Cláusula XIX do contrato pactuado entre as partes o seguinte:

“19.2. – Além da mensalidade, o cliente ao necessitar de atendimento, deverá contribuir – pagar – em co-participação, para a CONTRATADA, por procedimento, na forma abaixo discriminado – levando em consideração a tabela de honorários médicos vigente, que serão cobrados em fatura em até um ano (365) dias, após a utilização com a discriminação dos clientes – código de cadastro – utilizadores dos serviços.

19.3.1. – Sendo este contrato na modalidade co-participação nos valores pagos pela realização de consultas ou quaisquer procedimentos, fica a CONTRATADA autorizada a efetuar a cobrança da co-participação no prazo prescricional legalmente previsto, qual seja, de 5 (cinco) anos, a contar da data do pedido de autorização do procedimento pelo prestador do serviço.

Procedimentos

Co-participação

Consultas

30% por consulta

Exames de Rotina: Todos

30% por exame

Exames Especializados: Todos

30% por exame

Atendimentos Ambulatoriais: Todos

30% por procedimento.

(...)

19.3. – O valor pago em co-participação não será abatido do valor referente à mensalidade do plano, nem isenta o cliente do pagamento da mesma, mesmo nos casos em que este valor supere o valor da contraprestação mensal. (ID 109572250 - Pág. 80/81 – origem)

Sob este enfoque, não se configura abusivo o percentual, mormente porque a jurisprudência Superior admite como normal e não abusiva a coparticipação de até 50% do valor do procedimento.

Portanto, não restou comprovada a probabilidade do direito da parte autora/agravante, de modo que, ausente um dos requisitos do art. 300, do CPC, o indeferimento da tutela de urgência é inevitável.

Diante dessas considerações, conheço do recurso, mas, no mérito,
NEGO-LHE PROVIMENTO
.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 19/04/2023