Tribunal: TJMT
Processo: 1024747-48.2022.8.11.0000
Órgão julgador: MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-03-08
Data de publicação: 2023-03-11

Ementa:
AGRAVANTE(S):
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
AGRAVADA(S):
NEUZA MARIA LEITE DE CAMPOS
E M E N T A
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANO MATERIAL E MORAL – PLANO DE SAÚDE – DEFERIMENTO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA - NEGATIVA DE REALIZAÇÃO DE EXAME - CONTRATO NÃO ADAPTADO – INAPLICABILIDADE DA LEI N° 9.656/98 - PLANO DE SAÚDE ANTERIOR À LEI No 9656/98 – TEMA 123/STF JULGADO EM REPERCUSSÃO GERAL – RECURSO PROVIDO.
Os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos do artigo 35 da Lei 9.656/98, vez que envolve típica relação de consumo.
Nos termos da tese firmada em repercussão geral pelo STF, TEMA 123: “As disposições da Lei 9.656/1998, à luz do art. 5o, XXXVI, da Constituição Federal, somente incidem sobre os contratos celebrados a partir de sua vigência, bem como nos contratos que, firmados anteriormente, foram adaptados ao seu regime, sendo as respectivas disposições inaplicáveis aos beneficiários que, exercendo sua autonomia de vontade, optaram por manter os planos antigos inalterados”.
No contrato em análise, infere-se que não há cobertura contratual para o exame de ressonância magnética da coluna cervical/lombar, por se tratar de contrato de plano de saúde antigo, não adaptado à Lei 9.656/98.-

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1024747-48.2022.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Turma Julgadora:

[DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO]

Parte(s):

[ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), ADRIANE SANTOS DOS ANJOS - CPF: 031.644.501-09 (ADVOGADO), FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), NEUZA MARIA LEITE DE CAMPOS - CPF: 998.878.001-04 (AGRAVADO), THIAGO GONCALVES DE PINHO - CPF: 023.952.351-21 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO PROVIDO. UNANIME.

E M E N T A

AGRAVANTE(S):

UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADA(S):

NEUZA MARIA LEITE DE CAMPOS

E M E N T A

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANO MATERIAL E MORAL – PLANO DE SAÚDE – DEFERIMENTO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA - NEGATIVA DE REALIZAÇÃO DE EXAME - CONTRATO NÃO ADAPTADO – INAPLICABILIDADE DA LEI N° 9.656/98 - PLANO DE SAÚDE ANTERIOR À LEI No 9656/98 – TEMA 123/STF JULGADO EM REPERCUSSÃO GERAL – RECURSO PROVIDO.

Os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos do artigo 35 da Lei 9.656/98, vez que envolve típica relação de consumo.

Nos termos da tese firmada em
repercussão geral pelo STF,
TEMA 123
:
“As disposições da Lei 9.656/1998, à luz do art. 5o, XXXVI, da Constituição Federal, somente incidem sobre os contratos celebrados a partir de sua vigência, bem como nos contratos que, firmados anteriormente, foram adaptados ao seu regime, sendo as respectivas disposições inaplicáveis aos beneficiários que, exercendo sua autonomia de vontade, optaram por manter os planos antigos inalterados”.

No contrato em análise, infere-se que não há cobertura contratual para o exame de ressonância magnética da coluna cervical/lombar, por se tratar de contrato de plano de saúde antigo, não adaptado à Lei 9.656/98.-

R E L A T Ó R I O

R E L A T Ó R I O

EXMO. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra a decisão proferida na
AÇÃO DE INDENIZAÇÃO DE DANO MATERIAL E MORAL n. 1043308-94.2022.8.11.0041

proposta por
NEUZA MARIA LEITE DE CAMPOS
, que deferiu
a tutela pleiteada a fim de que a requerida seja compelida a custear imediatamente o procedimento prescrito pela médica Dra. MARIANA ATTILIO FAGUNDES CORREA - CRM 5462, que requereu o exame de ressonância magnética, sob pena de multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais), em caso de desobediência.

Em síntese, defende a agravante que o contrato do qual agravada é beneficiária foi firmado antes da edição da Lei no 9.656/98, portanto, trata-se de contrato não regulamentado que deve se submeter ao estritamente pactuado.

Alega que os contratos firmados anteriormente à Lei no 9.656/98 e que não tenham sido adaptados, não impõem a obrigação de se observar o rol de cobertura mínima editado pela ANS. Invoca a irretroatividade da Lei no 9656/98.

Assevera que a agravada é quem deve requerer a referida migração, contudo não o fez, portanto, não há cobertura para o exame de ressonância magnética, bem como não se trata de urgência e/ou emergência.

Aduz que o simples fato de o contrato firmado entre as partes ser de adesão não implica, por si só, na abusividade ou nulidade de suas cláusulas limitativas.

Por fim, requer o provimento do recurso para que seja revogada a liminar concedida a parte autora.

A liminar recursal foi deferida (ID 153080161).

Contraminuta (ID 157256175), pelo desprovimento.

É o relatório.-

V O T O R E L A T O R

VOTO

EXMO. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Extrai-se da petição inicial da ação de origem (ID 152457208) que a autora/agravada, é beneficiária do plano de saúde MULTIPLAN, sob no 056.0801.002888.00-3, o qual foi firmado em 01/08/1997, ou seja, antes da entrada em vigor da Lei no 9656, de 03/06/1998, que passou a vigorar em 02/06/1999, sendo que o referido contrato não se encontra adaptado ao seu regime, por vontade da parte autora, conforme informado pela parte requerida/agravante.

Consta dos autos que a requerente (72 anos de idade), tem passado por diversos problemas de saúde e sua médica indicou o exame de ressonância magnética da COLUNA CERVICAL OU DORSAL OU LOMBAR, em razão de sentir fortes dores nas pernas (ID 152457212).

Alegou que a parte requerida se negou a autorizar o exame, sob a alegação de estar fora da cobertura contratual, uma vez que o plano de saúde não se encontra regulamentado à lei 9656/98 (ID 152457204).

Sob tais argumentos, foi ajuizada a ação de indenização, cuja decisão, concedendo a tutela de urgência pela magistrada
Dra. Edleuza Z. M. da Silva
, ensejou o presente recurso pela parte requerida UNIMED CUIABÁ.

Pois bem.

Com efeito, a tutela provisória de urgência depende do grau de probabilidade do direito invocado e do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, nos termos do artigo 300 do CPC/15,
in verbis
:

“
Art. 300. A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

§ 1o Para a concessão da tutela de urgência, o juiz pode, conforme o caso, exigir caução real ou fidejussória idônea para ressarcir os danos que a outra parte possa vir a sofrer, podendo a caução ser dispensada se a parte economicamente hipossuficiente não puder oferecê-la.

§ 2o A tutela de urgência pode ser concedida liminarmente ou após justificação prévia.

§ 3o A tutela de urgência de natureza antecipada não será concedida quando houver perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão.
”.

Não é demais trazer à baila que os contratos de planos de saúde envolvem típica relação de consumo. Logo, estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos do artigo 35-G da Lei no 9.656/98,
in verbis
:

Art. 35-G - Aplicam-se subsidiariamente aos contratos entre usuários e operadoras de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, as disposições da Lei no 8.078, de 1990.

Entretanto, a circunstância de os contratos de saúde suplementar se sujeitarem à mencionada norma não significa, necessariamente, que a cobertura de tratamentos e/ou procedimentos pleiteados pelos usuários/consumidores deva extrapolar os limites do que fora acordado entre as partes da avença, sob pena de evidente desequilíbrio contratual.

Na hipótese, busca a autora/agravada, com 72 anos de idade, o custeio, pela empresa requerida/agravante, do exame de ressonância magnética de coluna cervical/lombar
,
em razão de sentir fortes dores nas pernas.

Todavia, observa-se que o contrato de plano de saúde foi firmado entre as partes em agosto de 1997, ou seja, é anterior à edição da Lei no 9.656/98, não tendo ocorrido a migração do plano, razão pela qual houve a negativa de liberação do procedimento solicitado, ante a ausência de cobertura contratual, por não constar o exame de ressonância magnética de coluna cervical no plano antigo da autora/agravada (ID 152457204).

Com efeito, a questão foi apreciada pelo Supremo Tribunal Federal por ocasião da questão constitucional suscitada no Leading Case RE 948634, do respectivo
TEMA 123/STF
, cuja tese em
repercussão geral

foi firmada nos seguintes termos:

“As disposições da Lei 9.656/1998, à luz do art. 5o, XXXVI, da Constituição Federal, somente incidem sobre os contratos celebrados a partir de sua vigência, bem como nos contratos que, firmados anteriormente, foram adaptados ao seu regime, sendo as respectivas disposições inaplicáveis aos beneficiários que, exercendo sua autonomia de vontade, optaram por manter os planos antigos inalterados”.

Nesse sentido:

RECURSO EXTRAORDINÁRIO REPRESENTATIVO DE CONTROVÉRSIA. TEMA 123 DA SISTEMÁTICA DA REPERCUSSÃO GERAL. DIREITO CIVIL. APLICAÇÃO DA LEI NO TEMPO. PLANOS DE SAÚDE. LEI 9.656/1998. DISCUSSÃO SOBRE A SUA APLICAÇÃO EM RELAÇÃO A CONTRATOS FIRMADOS ANTERIORMENTE À RESPECTIVA VIGÊNCIA.

I - A blindagem constitucional ao ato jurídico perfeito, ao direito adquirido e à coisa julgada configura cláusula pétrea, bem assim um dos pilares de sustentação do Estado Democrático de Direito, consubstanciando garantias individuais de todos os cidadãos.

II - Os efeitos decorrentes da entrada em vigor da Lei 9.656/1998 em relação a fatos passados, presentes, futuros e pendentes pode variar, de acordo com os diferentes graus da retroatividade das leis, admitida pela doutrina e jurisprudência em casos particulares.

III - Dentro do campo da aplicação da lei civil no tempo é que surge a regulamentação do setor de prestação de assistência suplementar à saúde, como forma de intervenção estatal no domínio econômico, implementada pela Lei 9.656/1998, a gerar reflexos no campo da aplicação da lei civil no tempo.

IV - A expansão da assistência privada à saúde, paralelamente à sua universalização, para além de estar calcada no direito constitucional de acesso à saúde, também atende aos ditames da livre iniciativa e da proteção ao consumidor, ambos princípios norteadores da ordem econômica nacional.

V - Como em qualquer contrato de adesão com o viés de aleatoriedade tão acentuado, a contraprestação paga pelo segurado é atrelada aos riscos assumidos pela prestadora, sendo um dos critérios para o seu dimensionamento o exame das normas aplicáveis à época de sua celebração.

VI - Sob a perspectiva das partes, é preciso determinar, previamente, quais as regras legais que as vinculam e que servirão para a interpretação das cláusulas contratuais, observado, ainda, o vetusto princípio pacta sunt servanda.

VII - A dimensão temporal é inerente à natureza dos contratos de planos de saúde, pois as operadoras e os segurados levaram em conta em seus cálculos, à época de sua celebração, a probabilidade da ocorrência de riscos futuros e as coberturas correspondentes. VIII - As relações jurídicas decorrentes de tais contratos, livremente pactuadas, observada a autonomia da vontade das partes, devem ser compreendidas à luz da segurança jurídica, de maneira a conferir estabilidade aos direitos de todos os envolvidos, presumindo-se o conhecimento que as partes tinham das regras às quais se vincularam.

IX - A vedação à retroatividade plena dos dispositivos inaugurados pela Lei 9.656/1998, como aqueles que dizem respeito à cobertura de determinadas moléstias, além de obedecer ao preceito pétreo estampado no art. 5°, XXXVI, da CF, também guarda submissão àqueles relativos à ordem econômica e à livre iniciativa, sem que se descuide da defesa do consumidor, pois todos encontram-se expressamente previstos no art. 170 da CF.

X – Os contratos de planos de saúde firmados antes do advento da Lei 9.656/1998 constituem atos jurídicos perfeitos, e, como regra geral, estão blindados contra mudanças supervenientes, ressalvada a proteção de outros direitos fundamentais ou de indivíduos em situação de vulnerabilidade.

XI - Nos termos do art. 35 da Lei 9.656/1998, assegurou-se aos beneficiários dos contratos celebrados anteriormente a 10 de janeiro de 1999 a possibilidade de opção pelas novas regras, tendo o § 4° do mencionado dispositivo proibido que a migração fosse feita unilateralmente pela operadora.

XII – Em suma: As disposições da Lei 9.656/1998, à luz do art. 5o, XXXVI, da Constituição Federal, somente incidem sobre os contratos celebrados a partir de sua vigência, bem como nos contratos que, firmados anteriormente, foram adaptados ao seu regime, sendo as respectivas disposições inaplicáveis aos beneficiários que, exercendo sua autonomia de vontade, optaram por manter os planos antigos inalterados.

XIII - Recurso extraordinário a que se dá provimento.

(RE 948.634/RS, Ministro RICARDO LEWANDOWKI, julgado em 20/10/2020)

Destarte, na hipótese, a Lei no 9.656/98 não se aplica na hipótese dos autos, já que a agravada é beneficiária de um contrato de seguro saúde não regulamentado (ID 152457204), devendo seemr observadas as cláusulas expressas no instrumento do contrato originalmente firmado entre as partes (cláusula V).

É o que se infere do art. 35 § 5o da Lei 9.656/98:

Art. 35. Aplicam-se as disposições desta Lei a todos os contratos celebrados a partir de sua vigência, assegurada aos consumidores com contratos anteriores, bem como àqueles com contratos celebrados entre 2 de setembro de 1998 e 1o de janeiro de 1999, a possibilidade de optar pela adaptação ao sistema previsto nesta Lei.

(...)

§ 5o A manutenção dos contratos originais pelos consumidores não-optantes tem caráter personalíssimo, devendo ser garantida somente ao titular e a seus dependentes já inscritos, permitida inclusão apenas de novo cônjuge e filhos, e vedada a transferência da sua titularidade, sob qualquer pretexto, a terceiros.

Além disso, é preciso se considerar que existem diversos tipos de planos de saúde, variáveis de acordo com os procedimentos cobertos e o preço das mensalidades, razão pela qual não se pode obrigá-los a fornecer tratamentos além daqueles contratados.

Destarte, a interpretação do contrato, salvo se tratar-se de cláusula abusiva, deve ocorrer no limite dos serviços contratados, pois deve ser assegurado o equilíbrio econômico-financeiro do contrato, uma vez que, ao contrário do dever do Estado de assistência integral à saúde, a obrigação dos planos de saúde não é de cobertura total, mas sim limitada ao estipulado no pacto firmado pelas partes.

Diante do exposto,
dou provimento

ao recurso
para reformar a decisão singular a fim de afastar o custeio do exame de ressonância magnética, bem como a multa diária.

É como voto.-

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 08/03/2023