Tribunal: TJMT
Processo: 1015472-41.2023.8.11.0000
Órgão julgador: JOAO FERREIRA FILHO
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-11-28
Data de publicação: 2023-12-04

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA – FORNECIMENTO MENSAL DA VACINA DE DESSENSIBILIZAÇÃO COM IMUNOTERAPIA (VACINA PARA TRATAMENTO DE ALERGIA) PELO PRAZO SOLICITADO PELO MÉDICO – NEGATIVA DE COBERTURA PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE – POSSIBILIDADE – PREVISÃO CONTRATUAL QUE EXCLUI A COBERTURA DE PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS – RECURSO PROVIDO. 1. Segundo a atual orientação jurisprudencial do STJ, o rol de Procedimentos e Eventos em Saúde elaborado pela ANS tem caráter taxativo (EREsp 1.886.929/SP) e, portanto, não se pode taxar de ilegal ou abusiva a cláusula que restringe a cobertura do contrato aos procedimentos e tratamentos nele previstos, ainda que estes sejam indicados pelo médico assistente da parte (AgInt no AREsp 1.497.534/SP). 2. Havendo previsão contratual que limita a cobertura aos procedimentos listados no rol da ANS, e não havendo indício de que, no caso concreto, houve abusividade nos termos ajustados entre as partes, não se pode reputar de abusiva ou ilegal a negativa de cobertura e custeio da cirurgia não listada pela ANS no rol de cobertura mínima obrigatória.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1015472-41.2023.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a).
JOAO FERREIRA FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), CARLOS ANTONIO DE CASTRO - CPF: 267.465.061-34 (AGRAVADO), CARLOS ANTONIO DE CASTRO - CPF: 267.465.061-34 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), M. L. D. O. C. - CPF: 086.459.801-77 (AGRAVADO), FABIO SOUZA PONCE - CPF: 714.955.501-25 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA – FORNECIMENTO MENSAL DA VACINA DE DESSENSIBILIZAÇÃO COM IMUNOTERAPIA (VACINA PARA TRATAMENTO DE ALERGIA) PELO PRAZO SOLICITADO PELO MÉDICO – NEGATIVA DE COBERTURA PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE – POSSIBILIDADE – PREVISÃO CONTRATUAL QUE EXCLUI A COBERTURA DE PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS – RECURSO PROVIDO.
1. Segundo a atual orientação jurisprudencial do STJ, o rol de Procedimentos e Eventos em Saúde elaborado pela ANS tem caráter taxativo (EREsp 1.886.929/SP) e, portanto, não se pode taxar de ilegal ou abusiva a cláusula que restringe a cobertura do contrato aos procedimentos e tratamentos nele previstos, ainda que estes sejam indicados pelo médico assistente da parte (AgInt no AREsp 1.497.534/SP). 2. Havendo previsão contratual que limita a cobertura aos procedimentos listados no rol da ANS, e não havendo indício de que, no caso concreto, houve abusividade nos termos ajustados entre as partes, não se pode reputar de abusiva ou ilegal a negativa de cobertura e custeio da cirurgia não listada pela ANS no rol de cobertura mínima obrigatória.

R E L A T Ó R I O

R E L A T Ó R I O

O Exmo. Sr. Des. JOÃO FERREIRA FILHO

Egrégia Câmara:

Cuida-se de Recurso de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto por UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra a r. decisão proferida pela MMa. Juíza de Direito da 5a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, que nos autos da ação de “
Obrigação de Fazer
” (Proc. no 1020322-15.2023.8.11.0041), ajuizada contra a agravante por MARIA LUIZA DE OLIVEIRA CASTRO, representada pelo pai CARLOS ANTÔNIO DE CASTRO, deferiu pedido de tutela de urgência formulado pela autora/agravada para ordenar à ré/agravante que “
assegure a disponibilização mensal da vacina de dessensibilização com imunoterapia pelo prazo de 47 meses (sendo uma vacina por mês), conforme solicitado pelo médico que acompanha a autora, iniciando no dia 30/06/2023, sob pena de multa fixa no importe de R$ 1.000,00
” (cf. Id. no 120178498 dos autos de origem).

A Cooperativa/ré/agravante sustenta que “
não tem obrigação legal, sequer contratual, de arcar com o custo de tratamento não previsto no rol da Agência Nacional de Saúde, como é o caso do tratamento de dessensibilização com imunoterapia (vacina para tratamento de alergia), mormente pelo fato de inexistirem estudos baseados em medicina em evidência que demonstrem sua eficácia e superioridade em relação ao tratamento convencional para crises alérgicas
”, enfatizando que “
os documentos acostados aos autos não comprovam a necessidade de urgência para o deferimento da liminar
”, notadamente porque “
não foi acostado aos autos nenhum relatório médico indicando o quadro clínico e quais são os riscos imediatos que a agravada está sujeita caso o tratamento recomendado não seja realizado
” (sic – cf. Id. no 174096164 - Pág. 6/7).

Pede, sob esses fundamentos, atribuição de efeito suspensivo ao recurso e, ao final, seu provimento para que, reformada a r. decisão agravada, seja indeferido o pedido de tutela de urgência (cf. Id. no 174096164 - Pág. 28/29).

A decisão vinculada ao Id. no
176347179
admitiu o agravo por instrumento, e deferiu o pedido de antecipação da pretensão recursal.

Nas contrarrazões, o agravado refuta os argumentos recursais e torce pelo desprovimento do recurso (cf. Id. no
177293162
).

A douta Procuradoria Geral de Justiça opinou pelo desprovimento do recurso (cf. Id. no
177522196
).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

V O T O

O Exmo. Sr. Des. JOÃO FERREIRA FILHO (relator)

Egrégia Câmara:

No caso, ao menos para fins de antecipação da tutela, não se vê abusividade na negativa na “
disponibilização mensal da vacina de dessensibilização com imunoterapia pelo prazo de 47 meses (sendo uma vacina por mês), conforme solicitado pelo médico que acompanha a autora”
, porque não listados pela ANS no rol de cobertura obrigatória já que, recentemente, o eg. STJ consolidou entendimento de que esse rol é taxativo.

A propósito:

“
EMENTA:
PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. RECURSO ESPECIAL. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, POR EXPRESSA DISPOSIÇÃO LEGAL E NECESSIDADE DE HARMONIZAÇÃO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. CARACTERIZAÇÃO COMO RELAÇÃO EXEMPLIFICATIVA. IMPOSSIBILIDADE. MUDANÇA DO ENTENDIMENTO DO COLEGIADO (OVERRULING). (...) RECUSA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO NÃO ABRANGIDO NO ROL EDITADO PELA AUTARQUIA OU POR DISPOSIÇÃO CONTRATUAL. OFERECIMENTO DE PROCEDIMENTO ADEQUADO, CONSTANTE DA RELAÇÃO ESTABELECIDA PELA AGÊNCIA. EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO. REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS. INVIABILIDADE. 1. A Lei n. 9.961/2000 criou a Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, que tem por finalidade institucional promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde. O art. 4o, III e XXXVII, atribui competência à Agência para elaborar o rol de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei n. 9.656/1998, além de suas excepcionalidades, zelando pela qualidade dos serviços prestados no âmbito da saúde suplementar
. 2. Com efeito, por clara opção do legislador, é que se extrai do art. 10, § 4o, da Lei n. 9.656/1998 c/c o art. 4o, III, da Lei n. 9.961/2000, a atribuição dessa Autarquia de elaborar a lista de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde
. Em vista dessa incumbência legal, o art. 2o da Resolução Normativa n. 439/2018 da ANS, que atualmente regulamenta o processo de elaboração do rol, em harmonia com o determinado pelo caput do art. 10 da Lei n. 9.656/1998, esclarece que o rol garante a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades que compõem a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID da Organização Mundial da Saúde. 3. A elaboração do rol, em linha com o que se deduz do Direito Comparado, apresenta diretrizes técnicas relevantes, de inegável e peculiar complexidade, como: utilização dos princípios da Avaliação de Tecnologias em Saúde - ATS; observância aos preceitos da Saúde Baseada em Evidências - SBE; e resguardo da manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do setor. 4. O rol mínimo e obrigatório de procedimentos e eventos em saúde constitui relevante garantia do consumidor para propiciar direito à saúde, com preços acessíveis, contemplando a camada mais ampla e vulnerável da população.
Por conseguinte, em revisitação ao exame detido e aprofundado do tema, conclui-se que é INVIÁVEL O ENTENDIMENTO DE QUE O ROL É MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO e de que a cobertura mínima, paradoxalmente, não tem limitações definidas
. Esse raciocínio tem o condão de encarecer e efetivamente padronizar os planos de saúde, obrigando-lhes, tacitamente, a fornecer qualquer tratamento prescrito, restringindo a livre concorrência e negando vigência aos dispositivos legais que estabelecem o plano-referência de assistência à saúde (plano básico) e a possibilidade de definição contratual de outras coberturas. (...)
6. O rol da ANS é solução concebida pelo legislador para harmonização da relação contratual, elaborado de acordo com aferição de segurança, efetividade e impacto econômico. A uníssona doutrina especializada alerta para a necessidade de não se inviabilizar a saúde suplementar. A disciplina contratual exige uma adequada divisão de ônus e benefícios dos sujeitos como parte de uma mesma comunidade de interesses, objetivos e padrões. Isso tem de ser observado tanto em relação à transferência e distribuição adequada dos riscos quanto à identificação de deveres específicos do fornecedor para assegurar a sustentabilidade, gerindo custos de forma racional e prudente
” (STJ – 4a Turma – REsp 1733013/PR – Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO – j. 10/12/2019, DJe 20/02/2020 – grifei e
destaquei
, inclusive em CAIXA ALTA).

Ainda que assim não fosse, o contrato prevê expressamente, em sua “Cláusula V – Coberturas e Procedimentos”, que o serviço/cobertos “
abrangem exclusivamente os procedimentos ambulatorial, de diagnose e terapia, de urgência e emergência hospitalar e atendimento obstétrico constantes no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, editado pela ANS
” (cf. Id. no 105970051 dos autos de origem), ou seja, expressamente restringe a cobertura contratual aos procedimentos e tratamentos efetivamente incluídos no Rol da ANS, foi exatamente esse o último fundamento da negativa de cobertura pela operadora do plano de saúde.

No caso, o tratamento requestado pela autora/agravada não está listado o no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde editado pela ANS e não há, na petição inicial, sequer menção às hipóteses autorizadoras da exceção à regra de taxatividade do aludido rol, daí a aparente ausência de probabilidade do direito alegado.

Ademais, ainda que assim não fosse, tampouco há nos documentos médicos qualquer indicativo de urgência no tratamento destinado ao alívio da intensidade de alergia apresentada pela autora/agravada a determinados materiais e produtos, o que afasta ou pelo menos minora significativamente o perigo da demora.

Assim, independentemente da taxatividade ou não do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Resolução no 428/2017 do Conselho de Saúde Suplementar – CONSU, vinculado à ANS, o próprio contrato vincula a cobertura contratual à expressa previsão do tratamento nesse rol. Em outras palavras, prevê que somente serão cobertos dos procedimentos indicados na lista de procedimentos do plano-referência, de cobertura mínima obrigatória.

Deste modo, o juízo sobre a probabilidade do alegado direito ao custeio da vacina para tratamento de alergia, conforme especificado, depende da sua listagem no Rol da ANS, e, de fato, ali não há indicação expressa do tratamento indicado a autora/agravante, daí porque não há falar em preenchimento dos requisitos da antecipação da tutela.

A propósito:

“
EMENTA:
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ROL DA ANS. TAXATIVO. PROCEDIMENTO NÃO CONSTANTE DA LISTA. RECUSA DE COBERTURA. POSSIBILIDADE. CLÁUSULA DE COPARTICIPAÇÃO. LICITUDE. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. Não é abusiva a recusa de cobertura, por parte das operadoras de plano de saúde, dos tratamentos médicos, meios e materiais que não estejam previstos no rol da ANS ou no contrato celebrado entre as partes. 2. Não é abusiva a cláusula do contrato de plano de saúde que prevê a coparticipação do segurado para as sessões que excedem os limites pactuados. 3. Agravo interno a que se nega provimento” (STJ – 4a Turma – AgInt no AgInt no AREsp 1646143/SP – Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI – j. 23/11/2020, DJe 27/11/2020).

Pelo exposto, dou provimento ao recurso, para reformar a decisão agravada, e indeferir o pedido de antecipação de tutela formulado pela autora/agravada.

Custas recursais pela agravada, observada a regra do art. 98, § 3o do CPC.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 28/11/2023