Tribunal: TJMT
Processo: 1005199-03.2023.8.11.0000
Órgão julgador: JOAO FERREIRA FILHO
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-08-08
Data de publicação: 2023-08-21

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – SOLICITAÇÃO DE MEDICAMENTO ENOXAPARINA 40MG – USO DOMICILIAR – NEGATIVA DE COBERTURA FUNDADA EM CLÁUSULA CONTRATUAL – POSSIBILIDADE – AUSÊNCIA DE ILICITUDE – EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE – RECURSO PROVIDO. Havendo expressa exclusão contratual de cobertura de medicamentos para uso domiciliar, é lícita a negativa de custeio pela Operadora do plano de saúde, já que a possibilidade da interpretação de cláusulas contratual da forma favorável ao consumidor não autoriza a criação de cláusula nem a modificação ou desprezo da relação contratual expressamente disposta.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
: 1005199-03.2023.8.11.0000

Classe:
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

Assunto:
[Tratamento médico-hospitalar, Fornecimento de medicamentos]

Relator:
Des. JOAO FERREIRA FILHO

Turma Julgadora:
[DES. JOAO FERREIRA FILHO, DESA. NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, DES. SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[ANA ELISA DEL PADRE DA SILVA - CPF: 027.338.169-50 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (AGRAVANTE), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), DEBORA ALINE PINHEIRO - CPF: 039.643.541-63 (ADVOGADO), RAYANNA STTEFANNE BARBIERI SLAVIERO - CPF: 034.209.321-54 (AGRAVADO), ROBERTO RIOS GNOATO - CPF: 042.641.881-64 (ADVOGADO), MARIA JURACI TERESA SAMPAIO DOS SANTOS - CPF: 104.380.774-82 (ADVOGADO), CAIO HENRIQUE NOGUEIRA CARVALHO - CPF: 027.815.791-22 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O

Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des. SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – SOLICITAÇÃO DE MEDICAMENTO ENOXAPARINA 40MG – USO DOMICILIAR – NEGATIVA DE COBERTURA FUNDADA EM CLÁUSULA CONTRATUAL – POSSIBILIDADE – AUSÊNCIA DE ILICITUDE – EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE – RECURSO PROVIDO. Havendo expressa exclusão contratual de cobertura de medicamentos para uso domiciliar, é lícita a negativa de custeio pela Operadora do plano de saúde, já que a possibilidade da interpretação de cláusulas contratual da forma favorável ao consumidor não autoriza a criação de cláusula nem a modificação ou desprezo da relação contratual expressamente disposta.

R E L A T Ó R I O

EXMO. SR. DES. JOÃO FERREIRA FILHO (RELATOR):

Egrégia Câmara:

Recurso de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto pela UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra a decisão proferida pelo MM. Juiz de Direito da 1a Vara Cível da Comarca de Sorriso/MT, que nos autos da ação de “
Obrigação de Fazer
” (Proc. no 1002437-88.2023.8.11.0040), ajuizada contra a agravante por RAYANNA STTEFANNE BARBIERI SLAVIERO, deferiu o pedido autoral de antecipação da tutela para determinar à ré Unimed que “
forneça de modo contínuo à parte autora o medicamento denominado ENOXAPARINA 40mg, conforme prescrição médica
”, sob pena de multa diária em caso de descumprimento da ordem (cf. Id. no 112098852 dos autos de origem).

A agravante sustenta que não estão presentes os requisitos necessários à concessão da tutela de urgência concedida na decisão agravada, eis que não possui obrigação legal ou contratual de fornecer o serviço pleiteado pela autora/agravada, já que “
o fármaco ‘Enoxaparina 40 mg’ não possui cobertura ambulatorial, existindo disposição legal expressa de exclusão para uso domiciliar
”, pelo que pede o provimento do recurso para que seja reformada a decisão agravada e, assim, indeferido o pedido autoral de antecipação da tutela; de imediato, pede a concessão de efeito suspensivo (cf. Id. no 161612185).

A decisão vinculada ao Id. no 162616668 admitiu o processamento do recurso e deferiu o pedido de concessão de efeito suspensivo ao do agravo de instrumento.

A agravada oferta contrarrazões junto ao Id. no 165879698, pugnando pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.

V O T O

EXMO. SR. DES. JOÃO FERREIRA FILHO (RELATOR):

Egrégia Câmara:

A necessidade do uso do fármaco Enoxaparina Sódica, 40mg, via subcutânea em uso contínuo pela autora/agravada, para que seja evitada trombose materna e placentária, bem como abortamento do feto, está devidamente demonstrada nos autos, conforme se vê, inequivocamente, do relatório médico emitido pela Dr. Mauro Alfredo Gross (CRM-MT no 7381) (cf. Id. no 111937074 dos autos de origem).

Ocorre, porém, que, conforme dispõe o art. 10, VI, da Lei no 9.656/98, e nos termos do Parecer Técnico no 20/GEAS/GGRAS/DIPRO/2021, publicado em 01/04/2021, o fornecimento de medicamento para uso domiciliar não está entre as obrigações legais mínimas das operadoras de planos de saúde, salvo os antineoplásicos orais (utilizados no combate ao câncer) e correlatos, a medicação aplicada durante internação domiciliar em substituição à internação hospitalar (
home care)
e os produtos listados pela ANS como de fornecimento obrigatório.

Inclusive, em recente julgado, o STJ definiu exatamente que o plano de saúde não está obrigado a fornecer medicamento de uso domiciliar, confira-se:

“EMENTA: RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE POLINEUROPATIA AMILOIDÓTICA FAMILIAR. MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. NÃO ENQUADRAMENTO COMO ANTINEOPLÁSICO, COMO MEDICAÇÃO ASSISTIDA (HOME CARE) NEM ESTÁ ENTRE OS INCLUÍDOS NO ROL DA ANS PARA ESSE FIM. COBERTURA LEGAL OBRIGATÓRIA. INEXISTÊNCIA. PRECEDENTE DA TERCEIRA TURMA. PRESERVAÇÃO DA TRIPARTIÇÃO DE PODERES. IMPRESCINDIBILIDADE. 1. "É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da ANS para esse fim. Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei no 9.656/1998 e 19, § 1o, VI, da RN no 338/2013 da ANS (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN no 465/2021)" (REsp n. 1.692.938/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 27/4/2021, DJe 4/5/2021). 2. Domiciliar, de acordo com a lei, refere-se a ambiente que, necessariamente, contrapõe-se a ambulatorial e a hospitalar, com o que se exclui da cobertura legal o fornecimento de medicamentos que, mesmo prescritos pelos profissionais da saúde e ministrados sob sua recomendação e responsabilidade, devam ser utilizados fora de ambulatório ou hospital. 3. O medicamento Tafamidis (Vyndaqel®), vindicado na demanda, embora esteja incorporado na lista de medicamentos do SUS desde antes do ajuizamento da ação, não se enquadra nos antineoplásicos orais (e correlacionados) ou como medicação assistida (home care), nem está entre os incluídos no rol da ANS para esse fim. 4. Como ponderado em recente recurso repetitivo julgado pela Segunda Seção, REsp n. 1.755.866/SP, relator Ministro Marco Buzzi, a universalização da cobertura não pode ser imposta de modo completo e sem limites ao setor privado, porquanto, nos termos dos arts. 199 da Constituição Federal e 4o, § 1o, da Lei n. 8.080/1990, a assistência à saúde de iniciativa privada é exercida em caráter complementar, sendo certo que a previsão dos riscos cobertos, assim como a exclusão de outros, é inerente aos contratos a envolver a saúde suplementar. Isso obedece à lógica atuarial, pois, quanto mais riscos forem cobertos, mais elevada será a contraprestação pecuniária paga pela parte aderente. 5. A saúde suplementar cumpre propósitos traçados em regras legais e infralegais. Assim sendo, não se limita ao tratamento de enfermidades, mas também atua na relevante prevenção, não estando o Judiciário legitimado e aparelhado para interferir, em violação da tripartição de Poderes, nas políticas públicas. 6. Recurso especial provido para restabelecimento do decidido na sentença.” (STJ - QUARTA TURMA - REsp no 1.883.654/SP, Relator: Min. LUIS FELIPE SALOMÃO, julgado em 08/06/2021, Dje 02/08/2021)

Em especifico ao fornecimento da “Enoxaparina Sódica” para uso domiciliar, esta eg; Câmara Julgadora assim decidiu recentemente:

“EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE INDENIZAÇÃO C/C OBRIGAÇÃO DE FAZER – DECISÃO QUE DETERMINOU QUE O PLANO DE SAÚDE FORNEÇA À AUTORA O MEDICAMENTO ENOXAPARINA 40MG CONFORME LAUDO MÉDICO – MEDICAÇÃO DE USO DOMICILIAR – NEGATIVA DE COBERTURA FUNDADA EM CLÁUSULA CONTRATUAL – POSSIBILIDADE – AUSÊNCIA DE ILICITUDE – EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE – RECURSO PROVIDO. Havendo expressa exclusão contratual de cobertura de medicamentos para uso domiciliar, é lícita a negativa de custeio pela Operadora do plano de saúde, já que a possibilidade da interpretação de cláusulas contratual da forma favorável ao consumidor não autoriza a criação de cláusula nem a modificação ou desprezo da relação contratual expressamente disposta.” (TJMT - Primeira Câmara de Direito Privado – RAI 1022720-92.2022.8.11.0000, Rel. Des. Joao Ferreira Filho, julgado em 21/03/2023, Publicado no DJE 05/04/2023)

O contrato celebrado entre as partes expressamente exclui da cobertura contratual o “
fornecimento de medicamentos
(...)
que não seja utilizado durante procedimento clínico ou cirúrgico ambulatorial
” e o “
medicamento e material prescrito para uso domiciliar e/ou que podem ser adquiridos em farmácia
” (cláusula 6.1.18 e 23 - cf. Id. no 161612192), assim, se o pacto expressamente exclui de cobertura o fornecimento de medicamentos para uso domiciliar, não se reconhece ilicitude na conduta da Operadora do Plano de Saúde que limita a cobertura ao estabelecido no contrato.

Não se pode olvidar que os contratos de prestação de serviço médico-hospitalares do tipo adesão são plenamente permitidos, havendo a possibilidade de limitação de alguns direitos em desfavor do consumidor, desde que as cláusulas restritivas sejam apostas de maneira clara, objetiva e inequívoca.

A inserção de cláusulas excludentes ou limitativas de cobertura de determinados tratamentos, exames, procedimentos médicos e cirúrgicos nos contratos de plano e seguro saúde não pode ser considerada, por si só, prática abusiva, porquanto apenas busca amoldar os serviços oferecidos ao valor da contraprestação a ser paga pelo conveniado ou segurado, visando a dar equilíbrio econômico e jurídico à relação contratual.

Portanto,
a priori
, não se pode dizer que restou caracterizada a probabilidade do direito alegado pela autora/agravada, pois não há fundamento legal ou contratual que convença prontamente quanto à obrigação da ré/agravante de fornecer o medicamento em questão, afinal, ao que parece, a Unimed não se comprometeu contratualmente a prestar tal obrigação.

Pelo exposto,
dou provimento
ao recurso, a fim de reformar a decisão agravada e, assim, indeferir o pedido de tutela de urgência formulado pela autora/agravada.

Custas pela agravada.

É como voto.

VOTO

EXMA. SRA. DESA. NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO (1a VOGAL):

Peço vista dos autos para melhor análise da matéria.

VOTO

EXMO. SR. DES. SEBASTIÃO BARBOSA FARIAS (2o VOGAL):

Aguardo o pedido de vista dos autos.

EM 27 DE JUNHO DE 2023:

ADIADA CONCLUSÃO DE JULGAMENTO PARA PRÓXIMA SESSÃO POR VIDEOCONFERÊNCIA DO DIA 08/08/2023, EM VIRTUDE DO PEDIDO DE VISTA DA 1a VOGAL (NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO). O RELATOR PROVEU O RECURSO E O 2o VOGAL (SEBASTIÃO BARBOSA FARIAS) AGUARDA.

SESSÃO DE 08 DE AGOSTO DE 2023 (CONTINUAÇÃO DE JULGAMENTO)

VOTO VISTA

EXMA. SRA. DESA. NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO (1a VOGAL):

Eminentes pares:

Recurso de agravo de instrumento interposto pela UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra a decisão proferida pelo MM. Juiz de Direito da 1a Vara Cível da Comarca de Sorriso/MT, que nos autos da ação de “
Obrigação de Fazer
” (Proc. no 1002437-88.2023.8.11.0040), ajuizada contra a agravante por RAYANNA STTEFANNE BARBIERI SLAVIERO, deferiu o pedido autoral de antecipação da tutela para determinar à ré Unimed que “
forneça de modo contínuo à parte autora o medicamento denominado ENOXAPARINA 40mg, conforme prescrição médica
”, sob pena de multa diária em caso de descumprimento da ordem (cf. Id. no 112098852 dos autos de origem).

O Eminente Relator registrou que a
necessidade do uso do fármaco Enoxaparina Sódica, 40mg, via subcutânea em uso contínuo pela autora/agravada,

para que seja evitada trombose materna e placentária, bem como abortamento do feto, está devidamente demonstrada nos autos, conforme se vê, inequivocamente, do relatório médico emitido pela Dr. Mauro Alfredo Gross (CRM-MT no 7381) (cf. Id. no 111937074 dos autos de origem).

Mencionou que, conforme dispõe o artigo 10, VI, da Lei no 9.656/98, e nos termos do Parecer Técnico no 20/GEAS/GGRAS/DIPRO/2021, publicado em 01/04/2021, o fornecimento de medicamento para uso domiciliar não está entre as obrigações legais mínimas das operadoras de planos de saúde, salvo os antineoplásicos orais (utilizados no combate ao câncer) e correlatos, a medicação aplicada durante internação domiciliar em substituição à internação hospitalar (
home care)
e os produtos listados pela ANS como de fornecimento obrigatório.

Pois bem. A
exclusão do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, está em consonância com a Resolução Normativa 465 da ANS, artigo 20 (Parágrafo 1o, inciso VI) e Lei 9.656/1998, artigo 10 e Parecer 20 GEAS/GGRAS/DIPRO/2021, que estabelece que o fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar não está contemplado como de cobertura obrigatória.

Ademais, o medicamento (enoxaparina) é fornecido pelo SUS (Sistema Único de Saúde) desde janeiro de 2018, conforme Portaria n. 10 de 24 de janeiro de 2018 do Ministério da Saúde que
“Torna pública a decisão de incorporar a enoxaparina sódica 40 mg/ 0,4 mL para o tratamento de gestantes com trombofilia no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS
.”

Diante do exposto, ACOMPANHO na integra o voto do Eminente Relator.

É como voto.

VOTO

EXMO. SR. DES. SEBASTIÃO BARBOSA FARIAS (2o VOGAL):

Acompanho o voto do relator.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 08/08/2023