Tribunal: TJMT
Processo: 1024326-58.2022.8.11.0000
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-03-28
Data de publicação: 2023-03-30

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CRIANÇA COM TRANSTORNO DE ESPECTRO AUTISTA. INDICAÇÃO DE TRATAMENTO PELO MÉTIDO ABA. PRESCRIÇÃO MÉDICA. PREVISÃO NO ROL AS ANS. COBERTURA OBRIGATÓRIA. IRRELEVÂNCIA DA NATUREZA DO ROL DA ANS. DIREITO À VIDA E À SAÚDE. PREVALÊNCIA. HOMENAGEM AO PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. DECISÃO MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO
1. Os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos.
2. Quando há indicação médica para tratamento, não há que se falar em ausência de cobertura ou de previsão em resoluções para a realização do procedimento.
3. “é abusiva a negativa de cobertura do plano de saúde a algum tipo de procedimento, medicamento ou material necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas pelo referido plano." (STJ - Ag.Rg. no AREsp 733825/SP - Rel(a) Min(a) Antonio Carlos Ferreira - Dje. 16/11/2015).
4. “É inadmissível a recusa do plano de saúde em cobrir tratamento médico voltado à cura de doença prevista no contrato sob o argumento de não constar da lista de procedimentos da ANS, pois este rol é exemplificativo, impondo-se uma interpretação mais favorável ao consumidor. (AgInt no REsp 1724233/MG, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 02/09/2019, DJe 10/09/2019)
5. As cláusulas contratuais relativas à cobertura nos contratos de assistência médica e hospitalar (plano de saúde) devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao paciente, em homenagem ao princípio da dignidade da pessoa humana e do direito constitucional à saúde.
6. É irrelevante a discussão acerca da natureza do rol da ANS se taxativa ou exemplificativa, porquanto o tratamento buscado (método ABA) está contemplado na sessão de psicoterapia prevista no rol da ANS.
7. Recurso desprovido.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1024326-58.2022.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Liminar, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO]

Parte(s):

[DENNER DE BARROS E MASCARENHAS BARBOSA - CPF: 568.962.041-68 (ADVOGADO), SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE - CNPJ: 01.685.053/0001-56 (AGRAVANTE), V. O. T. D. M. - CPF: 080.667.751-13 (AGRAVADO), MONICA CRISTINA DE OLIVEIRA SILVA - CPF: 773.694.751-15 (AGRAVADO), MONICA CRISTINA DE OLIVEIRA SILVA - CPF: 773.694.751-15 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), JOSE SAMUEL DE SOUZA SAMPAIO - CPF: 054.991.584-28 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CRIANÇA COM
TRANSTORNO DE ESPECTRO AUTISTA.
INDICAÇÃO DE TRATAMENTO PELO MÉTIDO ABA
.
PRESCRIÇÃO MÉDICA. PREVISÃO NO ROL AS ANS. COBERTURA OBRIGATÓRIA. IRRELEVÂNCIA DA NATUREZA DO ROL DA ANS. DIREITO À VIDA E À SAÚDE. PREVALÊNCIA.
HOMENAGEM AO PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA.
DECISÃO MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO

1. Os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos.

2.

Quando há indicação médica para tratamento, não há que se falar em ausência de cobertura ou de previsão em resoluções para a realização do procedimento.

3. “é abusiva a negativa de cobertura do plano de saúde a algum tipo de procedimento, medicamento ou material necessário para assegurar
o tratamento de doenças previstas pelo referido plano
." (STJ - Ag.Rg. no AREsp 733825/SP - Rel(a) Min(a) Antonio Carlos Ferreira - Dje. 16/11/2015).

4.
“
É inadmissível a recusa do plano de saúde em cobrir tratamento médico voltado à cura de doença prevista no contrato sob o argumento de não constar da lista de procedimentos da ANS, pois este rol é exemplificativo, impondo-se uma interpretação mais favorável ao consumidor
.
(
AgInt no REsp 1724233/MG, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 02/09/2019, DJe 10/09/2019)

5. As cláusulas contratuais relativas à cobertura nos contratos de assistência médica e hospitalar (plano de saúde) devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao paciente, em homenagem ao princípio da dignidade da pessoa humana e do direito constitucional à saúde.

6. É irrelevante a discussão acerca da natureza do rol da ANS se taxativa ou exemplificativa, porquanto o tratamento buscado (método ABA) está contemplado na sessão de psicoterapia prevista no rol da ANS.

7. Recurso desprovido.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Agravo de Instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto por
Sul América – Companhia de Seguro Saúde
,
contra decisão prolatada na
ação de obrigação de fazer c/c/ indenização por danos materiais e morais n° 1041544-73.2022.8.11.0041, em trâmite perante o r. Juízo da 11a Vara Cível da Comarca de Cuiabá - MT, ajuizada por V
.O.T.D.M.
representada por
Monica Cristina de Oliveira Silva
, que deferiu a antecipação de tutela para determinar que a agravante autorize e/ou custeie o procedimento prescrito pelo médico.

A parte agravante alega, em síntese, que estão ausentes os requisitos autorizados para a concessão da tutela de urgência, inexistindo elementos que evidenciem a probabilidade do direito da Agravada, bem como não há perigo de dano.

Sintetiza os fatos narrando que
“O método ABA não oferece um tipo restrito de tratamento que possua eficácia comprovada em diagnóstico como o apresentado pela parte Requerente. Não obstante a isso,
há enunciado do Conselho Nacional de Justiça que dispõe acerca das terapias alternativas não previstas no rol de procedimentos da ANS
necessidade de instaurar junta médica diante da divergência entre o plano de saúde e o prescritor da terapia [...].” (Id. 15159667, pág. 5)

Esclarece assim que o tratamento deferido em liminar é a terapia comportamental ABA e que a respectiva terapia não se encontra no rol de procedimentos obrigatórios da ANS, razão pela qual não pode ser obrigada a custear/fornecer o procedimento.

Menciona que há necessidade de comprovação do preenchimento dos requisitos previstos na Lei 14.454/2022.

Assevera que estão presentes os requisitos autorizadores para a concessão do efeito suspensivo à decisão agravada. A probabilidade do direito decorre da comprovação de a conduta da recorrente está em conformidade com a lei e com o contrato, por sua vez o perigo de dano é patente face a possibilidade de irreversibilidade da decisão.

Requer em caráter liminar a concessão do efeito suspensivo, determinando o sobrestamento da decisão recorrida até pronunciamento final. No mérito, requer o provimento do Agravo, sendo reconhecida a inexistência dos requisitos autorizadores da antecipação de tutela indevidamente requerida pela parte Agravada.

Liminar indeferida (Id. 153531166).

Contrarrazões pelo desprovimento (Id. 158014199).

O Ministério Público ofertou parecer subscrito pelo Dr. José B Gonçalves, opinando pelo desprovimento do recurso (Id. 160985170).

É a síntese.

V O T O R E L A T O R

Inicialmente defiro o pedido para que todas as intimações
sejam publicadas exclusivamente, em nome do Dr. Denner N. Mascarenhas Barbosa, inscrito na OAB/MT sob o n. 13.245-A, com escritório profissional à Rua Alagoas, 365, Bairro Jardim dos Estados, Campo Grande - MS
.

Destaco, desde logo, que se aplica o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, consoante súmula 469 do STJ.

Assim, as cláusulas do contrato devem ser interpretadas em cotejo com a legislação consumerista e de modo mais favorável ao consumidor, pois, ao contratar um plano de saúde, o consumidor confia que terá a completa assistência médica.

Pois bem.

O recurso deve ser desprovido.

Isso é assim porque, diverso do que afirma a recorrente,
a terapia pelo método ABA é de cobertura obrigatória pelo plano de saúde
.

Com efeito, em 2017, uma das propostas analisadas pela ANS foi a de que ficasse expressa entre as coberturas para o autismo a psicoterapia ABA.

A Agência Nacional de Saúde (ANS), exercendo a competência que lhe é assegurado pelo art. 4o da Lei 9.961/2000, entendeu não ser o caso de acatar a sugestão porque
tal abordagem científica especializada já é englobada pela previsão de psicoterapia contida no referido rol
(página 147 do relatório referente as notas técnicas no 196/2017, 204/2017, revisão do rol de procedimentos e eventos em saúde – 2018, trata-se de documento oficial disponível no seguinte endereço:
http://www.ans.gov.br/images/stories/Particitacao_da_sociedade/consultas_publicas/cp61/relatorio-revisao_do_rol_2018.pdf
, acesso em 14/09/2019).

Confira-se abaixo a página 147 do citado documento na qual a ANS coloca de forma expressa que “A Psicoterapia no método ABA estão contempladas na sessão de psicoterapia”:

Portanto, a psicoterapia, listada no rol da ANS é gênero sendo o método ABA uma das espécies.

Logo, o não acatamento da sugestão pela ANS de inserir no rol de procedimentos a metodologia ABA se deu
tão somente porque a psicoterapia já listada engloba também abordagem pelo método ABA
, em outras palavras, é de cobertura obrigatória, logo, não prospera o argumento da recorrente de que o tratamento não esta previsto no rol da ANS.

Assim, nestes autos,
é irrelevante a discussão acerca da natureza do rol da ANS se taxativa ou exemplificativa
,
porquanto o tratamento buscado (método ABA) está contemplado na sessão de psicoterapia prevista no citado rol
.

Como senão bastasse, a Agência Nacional de Saúde (ANS) publicou a resolução normativa no 539/2022 que acresceu o §4o ao art. 6o da RN no 465/202, ampliando as regras de cobertura para tratamento de transtornos globais do desenvolvimento. Confira-se:

Art. 3o O art. 6o, da RN no 465, de 2021, passa a vigorar acrescido do § 4o, com a seguinte redação:

"Art. 6o (...)

§ 4o
Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente
."

Portanto, a operadora é obrigada a fornecer o tratamento indicado pelo médico assistente para pacientes que possuem transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles o transtorno do espectro autista (caso dos autos).

Nesse viés,
não se verifica a relevância dos fundamentos recursais da Agravante, de forma que o direito ao bem estar do paciente deve sobrepujar a conveniência da Cooperativa Médica, à luz do princípio da dignidade da pessoa humana e seus consectários lógicos, os direitos à vida e saúde, bem maiores do ser humano, resguardados pela Constituição Federal em seus artigos 1o, III, 5o, “
caput”
e 6o, “
caput”
.

Ressalte-se ainda, que o direito à saúde, esculpido nos artigos 196 e 198 da Constituição Federal,
prevalece sobre as demais normas administrativas do Poder Executivo
, não sendo oponível ao cidadão qualquer regulamentação que restrinja seus direitos fundamentais à vida e à dignidade.

“Art. 196. A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.”

“Art. 198. As ações e serviços públicos de saúde integram uma rede regionalizada e hierarquizada e constituem um sistema único, organizado de acordo com as seguintes diretrizes:

I - descentralização, com direção única em cada esfera de governo;

II - atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuízo dos serviços assistenciais;

III - participação da comunidade.

§1o O sistema único de saúde será financiado, nos termos do artigo 195, com recursos do orçamento da seguridade social, da União, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municípios, além de outras fontes."

Para viabilizar eventual acesso às vias extraordinária e especial, considera-se prequestionada toda matéria infraconstitucional e constitucional, observado o pacífico entendimento do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que,
tratando-se de prequestionamento, é desnecessária a citação numérica dos dispositivos legais, bastando que a questão posta tenha sido decidida
(EDROMS 18.205/SP, Eminente Ministro Felix Fischer, DJ 08/05/2006, p. 240).

Ante o exposto, em consonância com o parecer ministerial,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso mantendo incólume a decisão de primeira instância.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 28/03/2023