Tribunal: TJMT
Processo: 1000963-08.2023.8.11.0000
Órgão julgador: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-03-22
Data de publicação: 2023-03-27

Ementa:
OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – TUTELA ANTECIPADA DEFERIDA – INTERNAÇÃO EM LEITO DE UTI – PERÍODO DE CARÊNCIA – NEGATIVA DE COBERTURA – RECOMENDAÇÃO MÉDICA – URGÊNCIA/EMERGÊNCIA – PROTEÇÃO A BEM MAIOR – DIREITO FUNDAMENTAL – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
A probabilidade do direito e o perigo de dano, ou o risco ao resultado útil do processo (art. 300, CPC), são pressupostos que devem estar presentes para a concessão de tutela de urgência.
“O período de carência contratualmente estipulado pelo plano de saúde não prevalece diante de situações emergenciais graves nas quais a recusa de cobertura possa frustrar o próprio sentido e a razão de ser do negócio jurídico firmado. (STJ. AgInt no AREsp n. 1326316/DF, 3.a Turma, Rel.a Ministra Nancy Andrighi, j. 22.10.2018)”.
Na esteira do entendimento jurisprudencial, os planos de saúde são obrigados a autorizar o procedimento necessário no prazo excepcional de carência, sobretudo por tratar de medida urgente/emergente, aliado ao direito fundamental à vida, bem maior a ser protegido, restando assim presentes os requisitos ensejadores da concessão da tutela.
Recurso desprovido.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1000963-08.2023.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Turma Julgadora:

[DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), L. S. A. - CPF: 117.459.121-85 (AGRAVADO), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), JAQUELINE STEFANE EMERIQUE DA SILVA - CPF: 055.119.121-07 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), HELIDA RODRIGUES DOS SANTOS - CPF: 030.833.131-10 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – TUTELA ANTECIPADA DEFERIDA – INTERNAÇÃO EM LEITO DE UTI

– PERÍODO DE CARÊNCIA – NEGATIVA DE COBERTURA – RECOMENDAÇÃO MÉDICA – URGÊNCIA/EMERGÊNCIA – PROTEÇÃO A BEM MAIOR – DIREITO FUNDAMENTAL – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

A probabilidade do direito e o perigo de dano, ou o risco ao resultado útil do processo (art. 300, CPC), são pressupostos que devem estar presentes para a concessão de tutela de urgência.

“O período de carência contratualmente estipulado pelo plano de saúde não prevalece diante de situações emergenciais graves nas quais a recusa de cobertura possa frustrar o próprio sentido e a razão de ser do negócio jurídico firmado. (STJ. AgInt no AREsp n. 1326316/DF, 3.a Turma, Rel.a Ministra Nancy Andrighi, j. 22.10.2018)”.

Na esteira do entendimento jurisprudencial, os planos de saúde são obrigados a autorizar o procedimento necessário no prazo excepcional de carência, sobretudo por tratar de medida urgente/emergente, aliado ao direito fundamental à vida, bem maior a ser protegido, restando assim presentes os requisitos ensejadores da concessão da tutela.

Recurso desprovido.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso de agravo de instrumento com pedido efeito suspensivo interposto por
Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico
, em face da r. decisão interlocutória proferida pela MMa. Juíza de Direito da 1a Vara Cível da Comarca de Cuiabá, nos autos da
Ação de Obrigação de Fazer n.o 1045807-51.2022.8.11.0041
, que lhe move
L.S.A
, representado pela genitora Helida Rodrigues dos Santos, que deferiu a tutela provisória de urgência requestada para determinar à operadora de saúde que “
n
o prazo de 06 (seis) horas, autorize/custeie a internação no leito da UTI pediátrica/neonatal, conforme prescrição médica, sob pena de aplicação das medidas previstas no art. 297, do Código de Processo Civil
.”

Aduz a agravante, em suma, que não restou correta a interpretação formada pela douta magistrada, pois estão ausentes os requisitos autorizadores da concessão da tutela de urgência, uma vez que não tem obrigação legal ou contratual de arcar com o custo do tratamento, uma vez que o contrato esta com prazo de carência não implementado.

Diz que a parte agravada é beneficiária do plano com prazo de 180 (cento e oitenta) dias de carência para internações clínicas, cirúrgicas e UTI/CTI, e por isso, não houve negativa de internação, mas cumprimento de cláusula contratual.

Sustenta a ausência do perigo de dano ou risco ao resultado útil ao processo, porque o quadro clínico do agravado não se configura como hipótese “urgência/emergência”, quando é obrigatória a cobertura do atendimento.

Defende a irreversibilidade da medida, e nesse sentido,

a necessidade de prestação de caução real ou fidejussória.

Forte em tais argumentos pede pela reforma da decisão.

A antecipação da tutela recursal foi
indeferida
por meio da decisão de Id n. 156027674

Sem informações.

Contraminuta pelo agravado no Id n. 159494654, pelo desprovimento do agravo.

É o relatório

Inclua-se em pauta.

Cuiabá, 22 de março de 2023.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

V O T O R E L A T O R

Cinge-se dos autos que
L.S.A, representado pela genitora Helida Rodrigues dos Santos,
ajuizou ação de obrigação de fazer contra a
Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico, aduzindo que é usuário do plano de saúde e que no dia 29.11.2022,

o infante foi submetido ao
procedimento de uretrocistografia miccional, mas que logo ao pós-operatório imediato, apresentou vômitos e convulsões, sendo transferido do apartamento para leito de UTI.

Diz, então, que ao solicitar a autorização da internação do menor, o plano de saúde negou o atendimento mesmo diante de hipótese de urgência e emergência.

Em razão de tal fato, propôs a ação originaria objetivando compelir a operadora a proceder a liberação e o custeio das despesas da internação da criança em leito de UTI pediátrica/neonatal, e o ressarcimento dos danos morais experimentados.

A douta magistrada
a quo
deferiu a tutela de urgência pretendida, para determinar que no prazo de 06 (seis) horas, a Unimed autorize/custeio a internação do menor no leito da UTI neonatal/pediátrica, conforme prescrição médica. (id. 155820161 – fl. 55).

Contra essa decisão se insurge a agravante sustentando que não tem obrigação legal ou contratual de arcar com o custo de tratamento, uma vez que o contrato entabulado entre as partes está com prazo de carência não implementado,
e por isso, não houve negativa de internação, mas cumprimento de cláusula contratual.

Sustenta, ainda, a ausência de perigo de dano ou risco de resultado útil ao processo, uma vez que o quadro clínico do agravado não se configura na hipótese de “urgência/emergência”, nos termos do art. 35-C da Lei n. 9.656/98.

Pois bem. Após detida análise dos autos, verifico que a questão não é de difícil elucidação.

Inicialmente,
mister
se faz constar, ante a devolutividade restrita do agravo de instrumento, o recurso deve ser analisado apenas sob o aspecto da presença ou não dos requisitos autorizadores da antecipação da tutela de urgência, descritos no art. 300, do CPC.

Visto isso, é sabido que a tutela de urgência trata de medida que defere
ab initio
o pedido inicial, observando-se preambularmente a possibilidade do acolhimento do mérito da ação, e sendo assim,

deve ser analisada com cautela e ser consubstanciada na probabilidade do direito.

Nesse diapasão, o magistrado deve estar convencido da probabilidade do direito alegado, do perigo de dano ou o risco ao resultado útil ao processo, considerando ainda o perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão.

In casu
, a probabilidade do direito do autor e o perigo estão alicerçados nos documentos trazidos quando do ajuizamento do feito, demonstrando, ao menos em sede de cognição sumária, a existência da relação contratual entre as partes, a necessidade de atendimento médico e a urgência da situação.

Neste ponto, não é demais destacar a solicitação de internação de emergência, emitido pela médica Dra. Glaucia Maria Duarte Preza – CRM 3231 “
Lucas é lactente que

foi submetido no dia 29/11/2022, a procedimento de uretrocistografia miccional, por via endoscópica devido ureterocele grande bilateral, no pós operatório imediato (29-11) apresentou vômitos e convulsionou, por isso foi transferido do apto para leito de uti (e como não tinha vaga em uti pediátrica, veio par uti neonatal). Na data de hoje teve nova convulsão e foi administrado medicamento e coletados novos exames que confirmaram distúrbio eletrolítico. Paciente no momento necessita de manter-se em unidade de cuidados intensivos, sob monitoração contínua, recebendo tratamento específico
”
.
(id. 155820161 (pág. 45) – autos de origem).

Visto isso, vale mencionar o art. 6o, inc. VIII, do CDC, acerca da inversão do ônus da prova.

Vislumbra-se, a princípio, presente a hipossuficiência técnica e econômica da agravada em relação à recorrente, tendo em vista a dificuldade de produção de prova caracterizada pela peculiar posição de inferioridade do consumidor.

Na espécie, o juízo monocrático bem observou os requisitos necessários para a concessão da tutela, haja vista a necessidade premente da autora, ora agravada. Nesse passo, colho parcela da decisão hostilizada,
verbis
:

[...] O receituário médico colacionado aos autos (id 105226616) explicita a urgência na internação da parte autora, uma vez que apresentou no pós-operatório vômitos e convulsões, necessitando do tratamento prescrito. Portanto, sendo o demandante usuário do plano de saúde e estando em dias com as suas obrigações quanto às prestações do plano, não há falar em
negativa do fornecimento do tratamento [...] –
Id n.

105267222.

À vista disso, não merece prosperar a alegação acerca da submissão à Lei no 9.656/98 que rege os planos e seguros privados de assistência à saúde, bem como às regras do contrato firmado, a fim de justificar a conduta adotada.

Ressalto que o art. 84, §3o, do CDC, consagra a possibilidade do julgador, verificando a relevância do fundamento da demanda e o justificado receio de ineficácia da sentença, conceder liminarmente a tutela pretendida pelo autor.

No caso, deve-se atentar pela relevância do bem maior envolvido, nomeadamente o direito fundamental à vida e à saúde, abrigado nos artigos 5o e 6o da Constituição Federal.

Como se trata de típico contrato de adesão, a interpretação das cláusulas contratuais deve sempre ser feita em favor do consumidor, diante da sua hipossuficiência e para se equilibrar a situação contratual das partes, conforme estabelece o Código de Defesa do Consumidor.

Com efeito, não obstante conste expressamente no contrato celebrado entre as partes a carência de 180 (cento e oitenta) dias, para procedimentos de ambulatório, Quimioterapia, Radioterapia, Medicina Intervencionista, Internações Clínicas, Cirúrgicas e UTI/CTI, este Tribunal tem se posicionado no sentido do plano de saúde ser obrigado a fornecer a assistência quando assume contratualmente cobertura para atendimento hospitalar.

Do próprio contrato extrai-se que a carência, em situação de urgência/emergência, é de apenas 24 horas, e não de 180 (cento e oitenta) dias que não subsiste nesses casos, ainda mais quando evidenciado pelo profissional médico, frente ao disposto no inc. IV, do art. 51, do Código de Defesa do Consumidor.

Ademais, a negativa de cobertura pela agravante, fixada na alegação de haver carência para doenças preexistentes, afigura-se ilegítima, diante da relevância do bem jurídico em discussão, qual seja o direito à vida e à dignidade humana.

O c. STJ tem entendimento pacificado no sentido de que a cláusula contratual que prevê prazo de carência para a prestação de serviços pelo plano de saúde não será considerada abusiva, desde que não negue cobertura em casos de urgência e emergência médica.

A propósito, esse entendimento está sedimentado no enunciado da
Súmula 597-STJ
:
“
A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação
”.

Nestes termos, colaciono o seguinte julgado do c. STJ,
verbis
:

“PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA. INTERNAÇÃO. CARÊNCIA. DANOS MORAIS.

1. Ação de obrigação de fazer em razão da negativa de internação hospitalar de emergência.

2. O período de carência contratualmente estipulado pelo plano de saúde não prevalece diante de situações emergenciais graves nas quais a recusa de cobertura possa frustrar o próprio sentido e a razão de ser do negócio jurídico firmado.

3. A recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, pode ensejar reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário Precedentes.

4. Agravo interno no agravo em recurso especial desprovido”
. (STJ. AgInt no AREsp n. 1326316/DF, 3.a Turma, Rel.a Ministra Nancy Andrighi, j. 22.10.2018 - negritei).

Nesse sentido é o entendimento desta Câmara,
verbis
:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE –
PERÍODO DE CARÊNCIA – RECUSA INJUSTIFICADA DE INTERNAÇÃO – URGÊNCIA/EMERGÊNCIA – RECOMENDAÇÃO MÉDICA – PROTEÇÃO AO BEM MAIOR (SAÚDE
) – PRESENÇA DOS REQUISITOS DA TUTELA DE URGÊNCIA (ART. 300 DO CPC) – DECISÃO MANTIDA – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

Na esteira do entendimento jurisprudencial, os planos de saúde são obrigados a autorizar o procedimento necessário no prazo excepcional de carência, sobretudo por tratar-se de medida urgente/emergente, aliado ao direito fundamental à vida, bem maior a ser protegido, restando, assim, presentes os requisitos ensejadores da concessão da tutela de urgência em primeiro grau.”
(RAI n. 1006658-74.2022.8.11.0000, 3a Câm. de Direito Privado, Rel. Des. Dirceu dos Santos, j. 27.07.22 - negritei)

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – TUTELA PROVISÓRIA ANTECIPADA C/C PEDIDO DE DANOS MATERIAIS E MORAIS – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE INTERNAÇÃO EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA – CARÊNCIA CONTRATUAL – URGÊNCIA E EMERGÊNCIA COMPROVADAS – CIRCUNSTÂNCIA QUE AFASTA O PERÍODO DE CARÊNCIA – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

Se a internação hospitalar decorre do atendimento de urgência e emergência, que não poderia ser postergada sem prejuízo à preservação da vida da paciente, cabível a mitigação da carência contratual.”
(RAI n. 1001993-15.2022.8.11.0000, 3a Câm. de Direito Privado, Rela. Desa. Antônia Siqueira Gonçalves, j. 25.05.22)

“OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – ANTECIPAÇÃO DE TUTELA CONCEDIDA – PACIENTE COM CARDIOPATIA CONGÊNITA - ATRESIA VALVULAR TRICÚSPIDE – CIRURGIA ANASTOMOSE CAVO-PULMONAR PARCIAL – RECOMENDAÇÃO MÉDICA – NEGATIVA DE COBERTURA – PERÍODO DE CARÊNCIA – URGÊNCIA/EMERGÊNCIA – PROTEÇÃO A BEM MAIOR – DIREITO FUNDAMENTAL – PRESTAÇÃO DE CAUÇÃO – DESNECESSIDADE – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

A probabilidade do direito e o perigo de dano, ou o risco ao resultado útil do processo (art. 300, CPC), são pressupostos que devem estar presentes para a concessão de tutela de urgência.

“O período de carência contratualmente estipulado pelo plano de saúde não prevalece diante de situações emergenciais graves nas quais a recusa de cobertura possa frustrar o próprio sentido e a razão de ser do negócio jurídico firmado.
(STJ. AgInt no AREsp n. 1326316/DF, 3.a Turma, Rel.a Ministra Nancy Andrighi, j. 22.10.2018)”.

O procedimento cirúrgico debatido nos autos não está inserido no art. 10, da Lei n. 9.656/98, cuja norma legal enumera aqueles que poderão ter a cobertura excluída, de modo que, se a médica responsável optou pela indicação de cirurgia Anastomose Cavo-Pulmonar Parcial, este é tratamento que deve ser custeado pelo plano de saúde, mormente por se tratar de quadro clínico reconhecidamente grave com risco de morte.

Não há que se falar na irreversibilidade da medida que justifique a caução, quando, caso negado o pleito da contratante, poderá a empresa de assistência a saúde buscar a indenização pelo dano sofrido.”
(RAI n. 1018248-82.2021.8.11.0000, 3a Câm. de Direito Privado, minha relatoria, j. 26.01.22 - negritei)

Logo, ao menos por ora, afigura-se correta a interpretação dada pela magistrada, até porque, a par do art. 302, inc. I, do CPC/15,
“a parte responde pelo prejuízo que a efetivação da tutela de urgência causar à parte adversa, se a sentença lhe for desfavorável”
.

Saliento ainda que o convencimento firmado neste estágio precoce do feito não vincula o juízo de origem, nem o mérito da causa, devendo ser confrontado com as provas que forem colhidas ao longo da marcha processual, que certamente elucidarão com maior acuidade os temas ventilados pela agravante.

Assim, deve ser mantida a decisão recorrida, na medida em que a vida é o bem maior a ser protegido, não sendo possível excluir a assistência requerida, sob pena de submeter a beneficiária a situação de risco desnecessária, ato que atentaria ao princípio da dignidade da pessoa humana, norteador de qualquer relação jurídica.

Portanto, por estes termos e estribado nessas razões, tenho que o
decisum
objurgado deve ser mantido por seus próprios fundamentos.

Ante o exposto, conheço do recurso e lhe
NEGO PROVIMENTO
.

Cuiabá, 22 de março de 2023.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 22/03/2023