Tribunal: TJMT
Processo: 1002297-77.2023.8.11.0000
Órgão julgador: NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-03-28
Data de publicação: 2023-04-01

Ementa:
AGRAVO INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – UNIMED – PROCEDIMENTOS E TERAPIA – PACIENTE COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – RECUSA NO CUSTEIO – INVIABILIDADE – RN 539/2022 DA ANS - PERIGO DE DANO - ART. 300 DO CPC/2015 – TUTELA DEFERIDA E MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
“O médico que acompanha o paciente é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição e sem suporte científico.” (N.U 1003839-72.2019.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 29/05/2019, Publicado no DJE 31/05/2019).
Em 23/06/2022 a Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) aprovou a Normativa n.o 539/2022 que amplia as regras de cobertura assistencial para usuários de planos de saúde com transtornos globais do desenvolvimento, entre os quais está incluído o transtorno do espectro autista.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1002297-77.2023.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO

Turma Julgadora:

[DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), K. P. G. - CPF: 087.124.941-35 (AGRAVADO), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), PAULA CARVALHO POZZA - CPF: 113.113.259-99 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), ROMEU SA BARRETO DE OLIVEIRA - CPF: 791.880.955-68 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – UNIMED – PROCEDIMENTOS E TERAPIA – PACIENTE COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – RECUSA NO CUSTEIO – INVIABILIDADE – RN 539/2022 DA ANS - PERIGO DE DANO - ART. 300 DO CPC/2015 – TUTELA DEFERIDA E MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

“O médico que acompanha o paciente é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição e sem suporte científico.”
(N.U 1003839-72.2019.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 29/05/2019, Publicado no DJE 31/05/2019).

Em 23/06/2022 a Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) aprovou a Normativa n.o 539/2022 que amplia as regras de cobertura assistencial para usuários de planos de saúde com transtornos globais do desenvolvimento, entre os quais está incluído o transtorno do espectro autista.

R E L A T Ó R I O

PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) 1002297-77.2023.8.11.0000

AGRAVANTE: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: K. P. G.

RELATÓRIO

Trata-se de agravo de instrumento com pedido de efeito suspensivo interposto por
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra decisão proferida pelo MM. Juiz da 10a Vara Cível da Comarca de Cuiabá que, em ação de obrigação de fazer ajuizada por
K. P. G.
, devidamente representada por sua genitora,
PAULA CARVALHO POZZA
,
deferiu em parte a tutela provisória urgente, para determinar a requerida a arcar com o tratamento multidisciplinar conforme orientação médica id. 105290033, quais sejam, terapia psicológica pelo método da análise aplicada do comportamento ABA (20 horas semanais), terapia fonoaudiologia ABA (3x por semana), terapia ocupacional com integração sensorial (2x por semana), bem como forneça o medicamento Laranja Clássico 20 mg/ml, Óleo (1un de 30ml) Abrace Esperança Canabidiol 20 mg/ml, conforme prescrição médica (id. 105290038), devendo os tratamentos serem iniciados no prazo de 5 (cinco) dias em rede credenciada, mesmo prazo para a entrega do remédio, ressalvado que na hipótese de indisponibilidade dos mesmos pela rede credenciada, deverão ser realizado fora da rede credenciada, sob pena de multa no valor de R$ 1.000,00, por dia de descumprimento injustificado da medida. Fixo o patamar da penalidade em R$ 30.000,00. Expeça-se o necessário para cumprimento no plantão.

Sustenta a agravante, em síntese, que
“
a r. decisão objurgada, tem enorme potencial lesivo ao direito da Agravante, sendo inequivocamente suscetível de causar danos de grave e de difícil reparação à UNIMED CUIABÁ, uma vez que impõe à operadora o custeio dos tratamentos com PSICOLOGIA pelo método ABA, FONOAUDIÓLOGA pelo método ABA e TERAPIA OCUPACIONAL COM INTEGRAÇÃO SENSORIAL, além da medicação CANADIBIOL 20mg/ml.
”; que
“não tem obrigação legal, sequer contratual de arcar com o custo dos tratamentos de PSICOLOGIA pelo método ABA, FONOAUDIÓLOGA pelo método ABA e TERAPIA OCUPACIONAL COM INTEGRAÇÃO SENSORIAL, além da medicação CANADIBIOL 20mg/ml, não previstos no rol da Agência Nacional de Saúde, mormente pelo fato de inexistirem estudos baseados em medicina em evidencia que demonstrem sua eficácia e superioridade em relação ao método convencional, bem como tratar-se de tratamentos que existem na rede credenciada.”.

Requer, ao final,
“a concessão de EFEITO SUSPENSIVO ao presente recurso, determinando o Relator designado a IMEDIATA CASSAÇÃO da medida concedida; b) Determinar a intimação da Agravada para, caso queira, ofertar contraminuta ao presente recurso, a teor do que dispõe o art. 1.019, inciso II do Código de Processo Civil; c) Ao final, o PROVIMENTO INTEGRAL ao presente Agravo, para que seja reformada a decisão recorrida, a fim de cassar a tutela de urgência deferida, posto que ausentes todos os requisitos para sua manutenção.”

A liminar foi indeferida.

Em contrarrazões o agravado requer o desprovimento do recurso.

A douta Procuradoria Geral de Justiça, em parecer subscrito pelo ilustre Procurador de Justiça, Dr. PAULO FERREIRA ROCHA, manifestou-se pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.

Em pauta para julgamento.

Desa. Nilza Maria Pôssas de Carvalho

Relatora

V O T O R E L A T O R

VOTO

O presente recurso não comporta provimento.

Isso porque,
nos termos do artigo 196,
caput,
da CF/88,
“a saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.”

Assim, embora seja dever constitucional do Estado garantir acesso à assistência médica e à saúde, ao permitir que essa assistência seja prestada pela iniciativa privada, transfere ao particular os mesmos deveres de prestar assistência médica abrangente e integral para os aderentes dos seus serviços, devendo, portanto, as garantias constitucionais do direito à vida e à saúde prevalecer sobre a relação contratual limitadora, aplicando-se, por consequência, o disposto no artigo 51 do Código de Defesa do Consumidor, que afirma serem nulas de pleno direito as cláusulas contratuais relativas a produtos e serviços que restringirem direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto ou o equilíbrio contratual.

Sobre o tema, este Egrégio Tribunal já se manifestou:

É dever do Estado garantir ações que concedam acesso à assistência médica e à saúde, mas quando permite que a exploração pela iniciativa privada desse ramo mediante bônus (título oneroso), sem dúvida, o particular assume os mesmos ônus do Estado, consistentes no fornecimento de assistência médica de modo abrangente e integral para os aderentes dos seus serviços”.
(TJMT AI, 93233/2012, DES.SEBASTIÃO DE MORAES FILHO, QUINTA CÂMARA CÍVEL, Data do Julgamento 16/01/2013, Data da publicação no DJE 28/01/2013).

Assim sendo, necessitando tais tratamentos impugnados serem iniciados de forma urgente, a fim de se conseguir minimizar prejuízos na área do desenvolvimento.

Ressalte-se, ainda, que a Lei 12.764/2012 instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro A
utista
, consignando expressamente, como direto da pessoa
autista
, em seu art. 3o, II, b, dentre outros, o atendimento multiprofissional.

Destarte, é dever do plano de saúde oferecer tratamento de forma específica e peculiar o diagnóstico de transtorno do espectro
autista
, devendo o plano de saúde, por óbvio, arcar com todo o tratamento multidisciplinar, nos específicos moldes indicados pelos profissionais de saúde que assistem o paciente, de forma a produzir o resultado almejado, não bastando simples alegação de que deve obedecer aos termos contratuais pactuados e da legalidade da não cobertura do tratamento solicitado, pouco importando se consta
cobertura obrigatória pela operadora de saúde.

A propósito, esta Corte já decidiu:

“
AGRAVO
DE
INSTRUMENTO
- PLANO DE SAÚDE – PACIENTE PORTADOR DE AUTISMO – INDICAÇÃO DE FISIOTERAPIA MOTORA GLOBAL (MÉTODO ABA) - RECUSA NO CUSTEIO - PROCEDIMENTO AUSENTE DO ROL DAS COBERTURAS EXCLUÍDAS - ABUSO CONFIGURADO - PERIGO DE DANO - ART. 300 DO CPC/2015 – TUTELA DEFERIDA E MANTIDA – RECURSO NÃO PROVIDO.A Cooperativa não pode se recusar a custear o TRATAMENTO sob a justificativa de não figurar no rol de coberturas obrigatórias da ANS e de ser inapropriado para o caso. Devem ser propiciados todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde do beneficiário do plano adquirido. O médico que acompanha o paciente é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição e sem suporte científico.
(N.U 1003839-72.2019.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 29/05/2019, Publicado no DJE 31/05/2019)

Ressalta-se, por fim, que não se desconhece que o C. Superior Tribunal de Justiça, recentemente, no julgamento do EREsp 1886929/SP decidiu pela taxatividade, em regra, do rol de procedimentos da ANS. Não obstante, tal decisão não possui caráter vinculante, de obediência obrigatória, razão pela qual mantenho meu entendimento de que, quando existe indicação médica, não pode a prestadora de serviço negar-se a cumprir o tratamento.

A propósito:

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PELO MÉTODO ABA. ALEGAÇÃO DE QUE O PRESCRITO NÃO CONSTA NO ROL DA ANS. INADMISSIBILIDADE. ERESP 1886929/SP QUE NÃO TRANSITOU EM JULGADO. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO, COM EXCEÇÃO DA PSICOPEDAGOGIA. CARÁTER PEDAGÓGICO-EDUCACIONAL QUE FOGE AO ÂMBITO DO CONTRATO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. 1. É abusiva a negativa de cobertura de terapias multidisciplinares, quando existe expressa indicação médica para o tratamento. 2. O tratamento com acompanhamento psicopedagógico, ainda que indicado pelo médico, não pode ser custeado pela Operadora do Plano de Saúde, uma vez que possui caráter pedagógico-educacional e extrapola os limites do contrato existente entre as partes, cuja natureza é médico-hospitalar.
(TJ-SP - AC: 10073463120218260266 SP 1007346-31.2021.8.26.0266, Relator: Maria do Carmo Honorio, Data de Julgamento: 22/06/2022, 6a Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 22/06/2022)

Ademais, tem-se que em 23/06/2022 a Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) aprovou uma normativa – RN n.o 539/2022 - que amplia as regras de cobertura assistencial para usuários de planos de saúde com transtornos globais do desenvolvimento, entre os quais está incluído o transtorno do espectro autista:

“A Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, em vista do que dispõe o § 4o do art. 10 da Lei no 9.656, de 3 de junho de 1998; o inciso III do art. 4o e inciso II do art. 10, ambos da Lei no 9.661, de 28 de janeiro de 2000; e alínea "a", do inciso II do art. 24, além do art. 43 e art. 45, todos da Resolução Regimental - RR no 21, de 26 de janeiro de 2022, em reunião realizada em XXX de julho de 2021, adotou a seguinte Resolução Normativa - RN e eu, Diretor-Presidente Substituto, determino a sua publicação.

Art. 1o A presente Resolução altera a Resolução Normativa - RN no 465, de 24 de novembro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da saúde suplementar, para alterar a diretriz de utilização dos procedimento sessão com fonoaudiólogo, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e transtornos globais do desenvolvimento.

Art. 2o O item SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO, do Anexo II da Resolução Normativa - RN no 465, de 24 de fevereiro de 2021, passam a vigorar conforme o disposto no Anexo I desta Resolução.

Art. 3o O art. 6o, da RN no 465, de 2021, passa a vigorar acrescido do § 4o, com a seguinte redação:

"Art. 6o (...)

§ 4o Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente."

Art. 4o Esta RN, bem como seu Anexo estará disponível para consulta e cópia no sítio institucional da ANS na Internet (www.gov.br/ans).

Art. 5o Esta Resolução entra em vigor no dia 1o de julho de 2022.”

Assim, a partir de 1o de julho de 2022 a cobertura para cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84, conforme a Classificação Internacional de Doenças, passa a ser obrigatória. Referida normativa ajustou, também, o anexo II do Rol para que as sessões ilimitadas com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas englobem todos os transtornos globais de desenvolvimentos.

“A ANS tem avaliado o rol de cobertura obrigatórias de forma permanente e nós estamos atentos aos anseios da sociedade. As discussões técnicas sobre as terapias para tratamento do Espectro Autista já vinham acontecendo internamente, em um Grupo de Trabalho criado em 2021 e formado por representantes de quatro das cinco diretorias da Agência. Com base nessas discussões e considerando o princípio da igualdade, decidimos estabelecer a obrigatoriedade da cobertura dos diferentes métodos ou terapias não apenas para pacientes com TEA, mas para usuários de planos de saúde diagnosticados com qualquer transtorno enquadrado como transtorno global do desenvolvimento”, explica o diretor-presidente da ANS, Paulo Rebello.”
(
https://www.gov.br/ans/pt-br/assuntos/noticias/beneficiario/ans-altera-regras-de-cobertura-para-tratamento-de-transtornos-globais-do-desenvolvimento

Nesse sentido, o douto parecerista:

“Pela análise dos autos, penso que restou comprovado nos autos a necessidade da realização do tratamento da paciente, em razão da urgência do uso do medicamento requerido, sendo, portanto, abusiva a negativa de cobertura pela agravante.

Em que pese a alegação da agravante de que o plano contratado pela parte agravada não comporta a cobertura do referido tratamento, é fato consumado que qualquer outra decisão que não a ora questionada comprometeria a qualidade de vida do paciente, podendo, inclusive, acarretar graves prejuízos.

Neste sentido, penso que os argumentos apresentados não merecem acolhimento.

O simples fato do medicamento pleiteado não se encontrar dentro do rol de cobertura do plano de saúde não é motivo suficiente para a sua negativa perante a contratante, haja vista que não há no contrato a previsão expressa da exclusão do referido medicamento, bem como, pelo fato de se tratar de uma relação consumerista, em que, em alguns casos há a necessidade de uma análise mais detalhada para saber se realmente há a necessidade e possibilidade do fornecimento do requerido medicamento, como ocorre no presente caso. Portanto, sendo a agravada usuária do plano de saúde e estando em dias com as suas obrigações quanto às prestações do plano, não há falar em negativa do fornecimento do tratamento.

Além disso, incumbe ao médico responsável pelo tratamento do paciente a indicação de tratamento adequado, não cabendo à empresa que administra o plano de saúde estipular o que seria ou não conveniente para o usuário.”

Ante o exposto, com o parecer ministerial, DESPROVEJO O RECURSO
.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 28/03/2023