Tribunal: TJMT
Processo: 1009665-40.2023.8.11.0000
Órgão julgador: SERLY MARCONDES ALVES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-06-28
Data de publicação: 2023-06-29

Ementa:
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA – OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE – COBERTURA DE TRATAMENTO PARA ESPECTRO AUTISTA – ASSISTÊNCIA EM AMBIENTE ESCOLAR – IMPOSSIBILIDADE – AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL – PRECEDENTES - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
A operadora de plano de saúde não está obrigada a custear a extensão do tratamento para o ambiente escolar, pois não há amparo contratual ou legal para tanto.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1009665-40.2023.8.11.0000

Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar, Fornecimento de insumos]

Relator:
Des(a).
SERLY MARCONDES ALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). SERLY MARCONDES ALVES, DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO]

Parte(s):

[RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA registrado(a) civilmente como RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0262-08 (AGRAVANTE), ANTONIO VIEIRA SILVA - CPF: 008.022.081-93 (AGRAVADO), I. A. V. - CPF: 111.867.301-88 (AGRAVADO), ANTONIO VIEIRA SILVA - CPF: 008.022.081-93 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), MAYARA CRISTINA CINTRA ROSA - CPF: 033.659.631-62 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PARCIALMENTE PROVIDO, UNÂNIME.

E M E N T A

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA – OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE – COBERTURA DE TRATAMENTO PARA ESPECTRO AUTISTA – ASSISTÊNCIA EM AMBIENTE ESCOLAR – IMPOSSIBILIDADE – AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL – PRECEDENTES - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

A operadora de plano de saúde não está obrigada a custear a extensão do tratamento para o ambiente escolar, pois não há amparo contratual ou legal para tanto.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Recurso de Agravo de Instrumento interposto por
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, com o fito de suspender a decisão que, nos Autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Tutela de Urgência de no 1007791-91.2023.8.11.0041, ajuizada por
ISAAC ATHAYDE VIEIRA
, representado por seu genitor
ANTÔNIO VIEIRA SILVA,
deferiu parcialmente o pedido de tutela de urgência e determinou, sob pena de multa, que a agravante, no prazo de 05 (cinco) dias, autorize/custeie o tratamento multidisciplinar destinado ao autor, conforme prescrição médica.

Para tanto, a agravante aduz que não foram preenchidos os requisitos exigidos para concessão da tutela.

Alega que uma das terapias e procedimentos solicitados – assistência por auxiliar de sala (ADI) e frequência na sala de recurso (AEE) – para acompanhamento em ambiente escolar, não possui cobertura contratual.

Esclarece que, no caso, tratam-se de procedimentos com profissional fora do âmbito de abrangência do plano (clínica/ambulatorial e hospitalar), logo, não passível de cobertura pelos planos de saúde, conforme Parecer n. 25/2021 da ANS.

O pedido liminar de efeito suspensivo foi indeferido. (ID. 167490683)

Contrarrazões pelo desprovimento do recurso apresentadas à id. de n. 170322661.

A Procuradoria Geral de Justiça manifestou-se pelo desprovimento do presente recurso. (ID. 170434675)

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

O propósito recursal é examinar o acerto ou não da decisão que deferiu parcialmente o pedido de tutela de urgência e determinou, sob pena de multa cominatória, que a agravante custeie o tratamento multidisciplinar indicado por médico especialista, em favor do autor, ora agravado.

Então, neste agravo, cumpre apenas verificar o preenchimento ou não dos requisitos para concessão da tutela provisória de urgência antecipada, previstos no artigo 300 do novo CPC,
in verbis
:

Art. 300. A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

§ 1o Para a concessão da tutela de urgência, o juiz pode, conforme o caso, exigir caução real ou fidejussória idônea para ressarcir os danos que a outra parte possa vir a sofrer, podendo a caução ser dispensada se a parte economicamente hipossuficiente não puder oferecê-la.

§ 2o A tutela de urgência pode ser concedida liminarmente ou após justificação prévia.

§ 3o A tutela de urgência de natureza antecipada não será concedida quando houver perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão.

Da análise do artigo acima transcrito verifica-se a existência de três requisitos para a concessão da tutela urgência, quais sejam: a) a probabilidade do direito invocado; b) o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo; e c) a reversibilidade do provimento jurisdicional.

Acerca dos requisitos autorizadores da tutela de urgência antecipada, orienta a jurisprudência pátria:

AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DECLARATÓRIA DE NULIDADE PROCESSUAL - TUTELA DE URGÊNCIA INDEFERIDA - ART. 300 DO CPC - REQUISITOS AUSENTES - RECURSO NÃO PROVIDO. Não é cabível o deferimento de tutela antecipada se ausentes ambos os requisitos do art. 300 do CPC – a probabilidade do direito arguido e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. (N.U 1016102-39.2019.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 18/12/2019, Publicado no DJE 21/01/2020)

Com efeito, pelo que se extrai dos autos, o agravado foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (CID 10 F84), sendo indicado pelo médico que o acompanha, tratamento multidisciplinar pelo método ABA, com fonoaudiologia e terapia ocupacional sensorial.

Como consabido a Lei n. 14.454/2022 alterou a Lei no 9.656/1998, regulamentadora dos planos e seguros privados de saúde, incluindo o dever de cobertura de exames e tratamentos de saúde ainda que não previstos no rol de procedimentos e eventos de saúde suplementar.

Mais precisamente, a Lei no 14.454/2022 incluiu o § 13 no artigo 10, da Lei no 9.656/1998, que passou a dispor o seguinte:

Art. 10.

(...)

§ 13.
Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde
, desde que: (Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022)

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou (Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022)

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. (Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022)

Assim, com o advento da mencionada norma, o método de tratamento indicado pelo profissional especialista que acompanha o paciente, mesmo que não previsto no rol de procedimentos da ANS, deve ser admitido, porém, o dever de cobertura não deve ser banalizado e deve ser limitado à procedimentos realizados no âmbito da área da saúde (clínico, ambulatorial e hospitalar).

Assim, com base nessas considerações, não há por onde compelir a operadora de plano de saúde custear/fornecer assistência em ambiente escolar - auxiliar de sala (ADI) e frequência na sala de recurso (AEE) - uma vez que inexiste obrigação legal para tanto.

Nesse sentido:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – MENOR DIAGNOSTICADO COM AUTISMO - INDEFERIMENTO DA TUTELA DE URGÊNCIA PARA DETERMINAR QUE A RÉ AUTORIZE A COBERTURA DO TRATAMENTO ABA EM AMBIENTE EXTERNO CASA/ESCOLA – AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL – NÃO PREENCHIMENTO DOS REQUISITOS DO ART. 300, DO CPC – DECISÃO MANTIDA - AGRAVO CONHECIDO E DESPROVIDO.

Não se verifica obrigatoriedade do plano de saúde quanto ao custeio do tratamento multidisciplinar do autor/agravante com profissionais especialistas na Psicologia ABA, eis que, de acordo com a negativa apresentada pela requerida (ID 94696375-origem), tal tratamento não consta do contrato firmado pelas partes.

A ré não está obrigada a custear a extensão desse tratamento para o ambiente escolar e para o domicílio da parte autora, pois não há amparo contratual e nem legal para tal mister.

As sessões em domicílio não podem ser comparadas ao "home care", eis que este constitui alternativa à internação hospitalar, o que não ocorre no caso concreto, em que não se discute qualquer necessidade de internação, seja hospitalar seja domiciliar. E o acompanhamento na escola diz respeito à educação da criança, tema que foge completamente do âmbito do contrato de plano de saúde com a ré. (N.U 1021002-60.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO DE MORAES FILHO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 10/05/2023, Publicado no DJE 16/05/2023)

Ante o exposto,
DOU PARCIAL PROVIMENTO
ao recurso, tão somente para afastar a obrigatoriedade da operadora de plano de saúde a custear a assistência ao paciente em ambiente escolar.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 28/06/2023