Tribunal: TJMT
Processo: 1020927-80.2020.8.11.0003
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-05-09
Data de publicação: 2023-05-11

Ementa:
APELAÇÃO CIVEL – AÇÃO REVISIONAL DE SEGURO COLETIVO DE SAÚDE – REAJUSTE ANUAL - ADITAMENTO ENVIADO – TENTATIVA DE NEGOCIAÇÃO INFRUTÍFERA – PERÍCIA ATUARIAL JUDICIAL REALIZADA – AUSÊNCIA DE IRREGULARIDADE NO INDÍCE DE REAJUSTE - REAJUSTE ANUAL (FINANCEIRO / VCMH + TÉCNICO / SINISTRALIDADE) E O REAJUSTE POR FAIXA ETÁRIA – NECESSIDADE DE MANTER O EQUILÍBRIO FINANCEIRA E ATUARIAL – OPERADORA QUE DESICUMBIU DO ONUS DO ARTIGO 373, II DO CPC – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
É possível o reajustamento anual da mensalidade de Plano de Saúde Coletivo, segundo as previsões contratuais, quando verificado pericialmente, em contraditório, que aquela se tornou irrisória diante do aumento de sinistralidade.
No caso, o reajuste anual foi objeto de perícia atuarial judicial que que apontou a regularidade do procedimento adotado pela operadora, ausência de abusividade, vício ou qualquer erro, indicando a necessidade de reajuste para equilíbrio financeiro.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1020927-80.2020.8.11.0003
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Diárias e Outras Indenizações, Reajuste contratual, Planos de saúde]
Relator:
Des(a). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO]

Parte(s):

[SINDICATO DOS PROFISSIONAIS DE TRIBUTAÇÃO, ARRECADAÇÃO E FISCALIZAÇÃO ESTADUAL DE MATO GROSSO - CNPJ: 33.710.138/0001-33 (APELANTE), GUSTAVO CANTARELLI - CPF: 867.652.211-15 (ADVOGADO), BRUNO JOSE RICCI BOA VENTURA - CPF: 710.920.131-72 (ADVOGADO), UNIMED RONDONOPOLIS COOPERATIVA DE TRAB MEDICO LTDA - CNPJ: 24.676.884/0001-67 (APELADO), PAULO SERGIO CIRILO - CPF: 609.261.809-59 (ADVOGADO), UNIMED RONDONOPOLIS COOPERATIVA DE TRAB MEDICO LTDA - CNPJ: 24.676.884/0001-67 (REPRESENTANTE), LUCIANO GONCALVES DE CASTRO E SILVA - CPF: 047.920.457-89 (TERCEIRO INTERESSADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

APELAÇÃO CIVEL – AÇÃO REVISIONAL DE SEGURO COLETIVO DE SAÚDE – REAJUSTE ANUAL - ADITAMENTO ENVIADO – TENTATIVA DE NEGOCIAÇÃO INFRUTÍFERA – PERÍCIA ATUARIAL JUDICIAL REALIZADA – AUSÊNCIA DE IRREGULARIDADE NO INDÍCE DE REAJUSTE - REAJUSTE ANUAL (FINANCEIRO / VCMH + TÉCNICO / SINISTRALIDADE) E O

REAJUSTE POR FAIXA ETÁRIA – NECESSIDADE DE MANTER O EQUILÍBRIO FINANCEIRA E ATUARIAL – OPERADORA QUE DESICUMBIU DO ONUS DO ARTIGO 373, II DO CPC – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

É possível o reajustamento anual da mensalidade de Plano de Saúde Coletivo, segundo as previsões contratuais, quando verificado pericialmente, em contraditório, que aquela se tornou irrisória diante do aumento de sinistralidade.

No caso, o reajuste anual foi objeto de perícia atuarial judicial que que apontou a regularidade do procedimento adotado pela operadora, ausência de abusividade, vício ou qualquer erro, indicando a necessidade de reajuste para equilíbrio financeiro.

R E L A T Ó R I O

Recurso de apelação cível interposto por
SINDICATO DOS PROFISSIONAIS DE TRIBUTAÇÃO, ARRECADAÇÃO E FISCALIZAÇÃO ESTADUAL DE MATO GROSSO,
contra sentença proferida nos autos “Ação Civil Pública de Obrigação de Fazer” proposta pelo apelante contra
UNIMED RONDONÓPOLIS COOPERATIVA DE CRÉDITO DE TRABALHO MÉDICO LTDA.,
que julgou improcedente a ação, condenando-a ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, arbitrados em 10% sobre o valor da causa.

Irresignado com a sentença, o apelante alega que da análise do conjunto fático-probatório, indefere-se que a fundamentação contida na sentença de que
a apelante não teria demonstrado que o cálculo apresentado pela apelada estaria em desacordo com entabulado,
não se sustenta, porquanto a Unimed pretende aplicar um reajuste de 37,33%, sendo que, em verdade, deveria ser aplicado ao caso concreto índice encontrado levando-se em conta o índice geral de preços – mercado (IGP-M) dos 12 meses subsequentes ao de aniversário do contrato (agosto) que foi o percentual de 7,31%.

Aduz que a própria apelada, quando notificou o sindicato apelante, informou que para os planos empresariais por adesão com menos de 30 (trinta) beneficiários, que é o caso em estudo, o reajuste seria em 7,31%, conforme prova carreada aos autos no id. 40637843 – Pág. 04. Também é este o valor apresentado pela apelada em seu
website,
disponível ao público.

Sob outro aspecto, pondera que, sendo o plano de saúde coletivo empresarial com menos de 30 vidas, é aplicável o RN n. 309 da ANS, eis que possuem pouco poder de negociação.

Ainda defende que apesar de uma das fundamentações do magistrado pela improcedência ser de que a autora não comprovou suas alegações, o fato é que, em momento anterior, houve a inversão do ônus da prova e cabia a apelada comprovar que as alegações não são verdadeiras.

Ao final almeja a reforma da sentença com a procedência a ação.

Nas contrarrazões, o apelado invoca inovação recursal no que tange a aplicação da RN 309 – Pool de Risco e Agrupamento de Contratos. No mérito, assevera que restou devidamente demonstrado a existência de duas formas de reajuste contratual.

Recurso recebido (id. 163244193).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Conforme relatado, cuida-se de Recurso de apelação cível interposto por
SINDICATO DOS PROFISSIONAIS DE TRIBUTAÇÃO, ARRECADAÇÃO E FISCALIZAÇÃO ESTADUAL DE MATO GROSSO,
contra sentença proferida nos autos “Ação Civil Pública de Obrigação de Fazer” proposta pelo apelante contra
UNIMED RONDONÓPOLIS COOPERATIVA DE CRÉDITO DE TRABALHO MÉDICO LTDA.,
que julgou improcedente a ação, condenando-a ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, arbitrados em 10% sobre o valor da causa.

Pois bem.

As premissas extraídas da sentença são as seguintes:

- A parte autora não indica de forma clara e pormenorizada qual seria o percentual do reajuste que se tornara onerosa, nem mesmo apontando nos autos o valor entendido como incontroverso para cada período.

- Que competia à parte autora produzir prova capaz de suportar a sua pretensão, ou seja, o fato constitutivo de seu direito (prejuízo ou desequilíbrio contratual), o que não ocorreu.

- Que o Senhor perito informa que o contrato, e, consequentemente, o reajuste aplicado, encontram-se em acordo com a legislação vigente.

De antemão, não há falar em inovação recursal, conforme contida nas contrarrazões, pela invocação da RN n. 309 da ANS, nas razões recursal.

Isso porque é aplicável o princípio da
mihi factum, dabo tibi ius
(dê-me os fatos, eu lhe darei o direito); ou seja, ao juiz é dado conhecer o direito e proceder ao correto enquadramento jurídico dos fatos narrados na petição inicial.

Também existe documentação na inicial (id. 162260843) que faz menção expressa a RN n. 309/2012.

Dito isto, trata-se de coletivo firmado entre as partes, de modo que, o reajuste anual independe de autorização da ANS e não se submete aos percentuais por ela divulgados e autorizados, podendo seguir o aumento anual, ou a da sinistralidade verificado dentro do grupo segurado.

Por sua vez, a Resolução Normativa no 309/2.012, da ANS, nos contratos coletivos com menos de 30 (trinta) beneficiários, as operadoras devem formar um grupamento com todos os contratos e calcular um único percentual de reajuste, independentemente do plano contratado.

Neste sentido, dispõe os arts. 3o, 4o, 7o e § 1o, da aludida Resolução Normativa:

Art. 3o É obrigatório às operadoras de planos privados de assistência à saúde formar um agrupamento com todos os seus contratos coletivos com menos de 30 (trinta) beneficiários para o cálculo do percentual de reajuste que será aplicado a esse agrupamento.

(...)

Art. 4o Ressalvada a hipótese prevista no artigo 5o, a operadora, após a apuração da quantidade de beneficiários prevista artigo 6o, calculará um único percentual de reajuste, que deverá ser aplicado para todo o agrupamento dos seus contratos coletivos, independentemente do plano contratado.

Art. 7o O percentual de reajuste calculado para o agrupamento de contratos será aplicado no mês de aniversário do contrato no período que vai do mês de maio ao mês de abril do ano subsequente, imediatamente posterior ao período de cálculo do reajuste.

§ 1o O valor do percentual do reajuste calculado para o agrupamento de contratos deverá ser único, sendo vedado qualquer tipo de variação.

(...)

Para aplicação do percentual único ao agrupamento de contratos com menos de 30 benefícios, as operadoras devem ter, obrigatoriamente formalizado o aditamento dos contratos para adequação de suas cláusulas de reajuste à metodologia delineada na Resolução n. 309 (revogada pela Resolução Normativa 565 de dezembro de 2022); caso não tenha ocorrido tal aditamento, os reajustes anuais deverão observar aquilo que previsto no contrato firmado, incumbindo à operadora o ônus da provar que ofereceu o aditamento.

No caso, os documentos que instruem a inicial se vê claramente que foi encaminhado o Aditamento por correios.

Quanto a alegada impossibilidade de negociação, o que se verifica dos
e-mails
trocados é que houveram tentativas de negociação, trocas de pareceres, notificação extrajudicial, sendo que a última resposta da apelada foi que
que o conselho administrativo visando a manutenção do equilíbrio da relação contratual, decide por manter o índice devidamente apurado e aplicado ao contrato.

Ainda, o laudo pericia atuarial, demonstra inexistir qualquer abuso, vício ou falha na proposta da UNIMED.

Destaca o laudo que a metodologia de reajuste a ser aplicado no contrato existente entre as partes é (SINISTRALIDADE + VCMH); que o cálculo apresentado pela Unimed no aditamento não está em desacordo com a legislação; que não foi identificado nenhum vício ou falha na proposta de reajuste anual (SINISTRALIDADE + VCMH) de 37,33% (trinta e sete vírgula trinta e três por cento), a ser aplicado em 08/2020.

Ainda explica o perito:
“o histórico dos reajustes anuais concedidos pela ANS para os Planos Individuais / Familiares, de 2000 até 2021. Considerando que a ANS concedeu no ano de 2020 um reajuste para os Planos Individuais da ordem de 8,14% (oito vírgula quatorze por cento), e o reajuste calculado por este expert no item “VII - DA ANÁLISE DA SINISTRALIDADE, VCMH, REAJUSTES CALCULADOS E APLICADOS”, adiante neste Laudo de Perícia Atuarial foi de 37,34% (trinta e sete vírgula trinta e quatro por cento), com base na Sinistralidade observada no período de junho/2019 até maio/2020, e na Variação dos Custos Médicos Hospitalares (VCMH) dada pelo IGPM/FGV acumulado no ano de 2019, temos que o índice da ANS para os Planos Individuais NÃO SERIA SUFICIENTE para suprir todas as despesas geradas pelo contrato, além dos custos administrativos inerentes ao bom funcionamento do plano, de forma a não gerar déficit financeiro e atuarial na carteira”.

Complementa no quesito 15: o índice de reajuste aplicado no período debatido, de 37,33% (trinta e sete vírgula trinta e três por cento), é necessário para restabelecer o equilíbrio do contrato; e no 16: O índice de reajuste anual de 37,33% (trinta e sete vírgula trinta e três por cento), a ser aplicado em 08/2020 pela Operadora RÉ UNIMED RONDONÓPOLIS, é necessário para repor os custos tidos com assistência médica nos últimos 12 meses que antecedem a data de aniversário contrato, não podendo ser considerado desarrazoado ou mesmo abusivo, eis que seguiu à risca a metodologia permitida pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para os Planos Coletivos.”.

Ao final após extensa explicação sobre a formação dos cálculos, concluiu o seguinte:

“Em primeiro lugar, cabe a este expert lembrar que o Plano de Saúde objeto da atual demanda é classificado como COLETIVO, tratado de forma completamente distinta dos planos INDIVIDUAL / FAMILIAR pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), órgão regulador e fiscalizador do sistema. Por se tratar de plano coletivo, salienta-se que a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) não tem qualquer tipo de ingerência na questão dos reajustes anuais, devendo a operadora apenas comunicar à ANS acerca do reajuste a ser aplicado, a partir do documento chamado CCRPC “Conferência dos Comunicados de reajuste de Planos Coletivos emitido a partir do site da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS)”. Conforme explicitado por este expert ao longo do trabalho, a cláusula 15.6 (replicada na resposta ao quesito no 04 da série da RÉ) do contrato celebrado entre as partes prevê o REAJUSTE ANUAL (FINANCEIRO / VCMH + TÉCNICO / SINISTRALIDADE) e o REAJUSTE POR FAIXA ETÁRIA. Quem determina o índice do reajuste dos contratos coletivos por adesão é o resultado da Avaliação Atuarial anual do plano de saúde, executada por atuário devidamente registrado no Instituto Brasileiro de Atuária (IBA). Feitas essas considerações, a priori não foi identificado por este expert qualquer tipo de irregularidade nos cálculos de Sinistralidade e VCMH (IGPM/FGV acumulado 2019) apresentados pela RÉ para o reajuste de 08/2020, tendo em vista que os cálculos realizados por este expert convergem para aqueles da RÉ, conforme observa-se na “Tabela 14 – Reajuste Total calculado na perícia X Reajuste Final aplicado pela Ré”. ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ Com base no item “VII - DA ANÁLISE DA SINISTRALIDADE, VCMH, REAJUSTES CALCULADOS E APLICADOS”, pode-se afirmar que o índice de reajuste indicado pela OPERADORA UNIMED RONDONÓPOLIS para agosto/2020 (de 37,33%), ALÉM DE CORRETO, FOI ESTRITAMENTE NECESSÁRIO para repor os custos com assistência médica observados no período para o cálculo dos reajustes, NÃO PODENDO SER CONSIDERADO DEZARRAZOADO OU MESMO ABUSIVO, à luz da Ciência Atuarial que consubstancia as operações dos Planos de Saúde. Caso o referido reajuste de 2020 não tivesse sido aplicado, DIFICILMENTE seria possível manter a assistência à saúde de forma continuada aos beneficiários do plano objeto da atual demanda, de forma a preservar o seu Equilíbrio Financeiro e Atuarial (EFA) e, por consequência, a sua solvência no mercado.”.

Desta feita, não há qualquer reparo a ser realizado na sentença.

Ainda que a parte defenda a inversão do ônus da prova, que fora deferida no id. 162259772, o fato é que a apelada se desincumbiu do ônus previsto no artigo 373, II do CPC,
existência de fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito do autor.

Para os fins do §11o., do artigo 85 do CPC, majoro em 1% os honorários advocatícios anteriormente fixados na r. sentença, contudo, suspensa a exigibilidade por ser beneficiária da assistência judiciaria gratuita.

Ante todo exposto,
NEGO PROVIMENTO AO RECURSO,
mantendo-se a r. sentença.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 09/05/2023