Tribunal: TJMT
Processo: 1007671-02.2022.8.11.0003
Órgão julgador: MARCELO SEBASTIAO PRADO DE MORAES
Órgão colegiado: Turma Recursal Única
Data de julgamento: 2023-05-22
Data de publicação: 2023-05-23

Ementa:
Recurso Inominado no.:
1007671-02.2022.8.11.0003
Origem:
Juizado Especial Cível de Rondonópolis
Recorrente(s):
UNIMED RONDONÓPOLIS
Recorrido(s):
JOSIANE COELHO DUARTE GEAROLA
Juiz Relator:
Dr. Marcelo Sebastião Prado de Moraes
Data do Julgamento:
22/05/2023
E M E N T A
RECURSO INOMINADO - RELAÇÃO DE CONSUMO - PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE PROCEDIMENTO “TERAPIA POR ONDAS DE CHOQUE” - OBRIGAÇÃO DE FAZER - DANO MORAL - SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA - INSURGÊNCIA DA PARTE RECLAMADA - DANO MORAL FIXADO EM VALOR ELEVADO - REDUÇÃO - RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.
A parte Reclamante teve seu pedido para procedimento “TERAPIA POR ONDAS DE CHOQUE” negado pela empresa Unimed, sob a alegação de não consta no rol da ANS.
Se o médico requisitou o procedimento mais adequado para preservar a vida e saúde da paciente, a negativa de cobertura pela operadora implica em violação de direitos constitucionalmente assegurados (vida, saúde e dignidade da pessoa humana), salvo se justificada a sua negativa. No caso dos autos, não há o que justifique a negativa de cobertura.
Contudo o quantum indenizatório fixado está elevado, em detrimento aos critérios de razoabilidade e proporcionalidade ao caso, devendo ser reduzido.
Recurso conhecido e parcialmente provido.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TURMA RECURSAL ÚNICA

Número Único
:

1007671-02.2022.8.11.0003
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material, Serviços Hospitalares, Práticas Abusivas]
Relator:
Des(a).
MARCELO SEBASTIAO PRADO DE MORAES

Turma Julgadora:

[DES(A). MARCELO SEBASTIAO PRADO DE MORAES, DES(A). GONCALO ANTUNES DE BARROS NETO, DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA]

Parte(s):

[JOSIANE COELHO DUARTE GEAROLA - CPF: 704.826.831-04 (RECORRIDO), JOSIANE COELHO DUARTE GEAROLA - CPF: 704.826.831-04 (ADVOGADO), UNIMED RONDONOPOLIS COOPERATIVA DE TRAB MEDICO LTDA - CNPJ: 24.676.884/0001-67 (RECORRENTE), PAULO SERGIO CIRILO - CPF: 609.261.809-59 (ADVOGADO), UNIMED RONDONOPOLIS COOPERATIVA DE TRAB MEDICO LTDA - CNPJ: 24.676.884/0001-67 (REPRESENTANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TURMA RECURSAL ÚNICA do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARCELO SEBASTIAO PRADO DE MORAES, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE CONHECEU DO RECURSO E DEU-LHE PARCIAL PROVIMENTO.

E M E N T A

Recurso Inominado no.:

1007671-02.2022.8.11.0003

Origem:

Juizado Especial Cível de Rondonópolis

Recorrente(s):

UNIMED RONDONÓPOLIS

Recorrido(s):

JOSIANE COELHO DUARTE GEAROLA

Juiz Relator:

Dr. Marcelo Sebastião Prado de Moraes

Data do Julgamento:

22/05/2023

E M E N T A

RECURSO INOMINADO - RELAÇÃO DE CONSUMO - PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE PROCEDIMENTO “
TERAPIA POR ONDAS DE CHOQUE” -
OBRIGAÇÃO DE FAZER - DANO MORAL - SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA - INSURGÊNCIA DA PARTE RECLAMADA - DANO MORAL FIXADO EM VALOR ELEVADO - REDUÇÃO - RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

A parte Reclamante teve seu pedido para procedimento “
TERAPIA POR ONDAS DE CHOQUE” negado pela empresa Unimed, sob a alegação de não consta no rol da ANS.

S
e o médico requisitou o procedimento mais adequado para preservar a vida e saúde da paciente, a negativa de cobertura pela operadora implica em violação de direitos constitucionalmente assegurados (vida, saúde e dignidade da pessoa humana
), salvo se justificada a sua negativa. No caso dos autos, não há o que justifique a negativa de cobertura.

Contudo o q
uantum indenizatório fixado está elevado, em detrimento aos critérios de razoabilidade e proporcionalidade ao caso, devendo ser reduzido.

Recurso conhecido e parcialmente provido.

R E L A T Ó R I O

R E L A T Ó R I O

Egrégia Turma;

Em síntese, narra a Reclamante que é diagnosticada com FIBROMIALGIA, e após atendimento e exames, foi constatada a necessidade de realização de TERAPIA POR ONDAS DE CHOQUE
da qual houve recusa por parte da Unimed, sendo cada sessão R$ 500,00 (quinhentos reais).

Em pauta,
Recurso Inominado
interposto em face da sentença prolatada nos autos supramencionados, a qual julgou procedente a ação proposta, condenando a Unimed ao pagamento do valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) de indenização por danos morais, e a disponibilização do tratamento.

A parte Recorrente, em suas razões recursais, justifica a negativa de atendimento na ausência de previsão no rol da ANS. Alegou ainda a ausência de dano moral, pugnando ao final pela reforma da sentença e ou redução do
quantum
fixado.

A parte Recorrida, em contrarrazões, refutou as razões expostas e pugnou pelo improvimento do recurso e manutenção da sentença.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

V O T O

Colendos Pares;

A parte Recorrente negou a realização de procedimento (
TERAPIA POR ONDAS DE CHOQUE), incorrendo em falha na prestação do serviço.

Ao ter solicitado o referido procedimento, foi surpreendida com a negativa da cobertura, sob a justificativa de que o procedimento não consta no rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, editado pela Agência de Saúde Suplementar (ANS).

A parte Recorrente, em suas razões recursais, pugna pela ausência de obrigação quanto à cobertura, refutando as condenações a título de danos materiais e morais.

Pois bem. Como bem fundamentado na decisão recorrida, a qual está em consonância com o entendimento desta Turma Recursal,
se o médico requisitou o procedimento mais adequado para preservar a vida e saúde da paciente, a negativa de cobertura pela operadora implica em violação de direitos constitucionalmente assegurados (vida, saúde e dignidade da pessoa humana
), salvo se justificada a sua negativa. No caso dos autos, não há o que justifique a negativa de cobertura.

Neste sentido:

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA DE TRATAMENTO À BASE DE IMUNOGLOBULINA HUMANA. ALEGAÇÃO DE EXCLUSÃO CONTRATUAL, PORQUE NÃO CONSTA DO ROL DA ANS. É CERTO QUE AO PLANO DE SAÚDE É PERMITIDO RESTRINGIR O RISCO, DELIMITANDO AS DOENÇAS QUE NÃO SERÃO COBERTAS, PORÉM, UMA VEZ ESTABELECIDO QUE DETERMINADA ENFERMIDADE ESTEJA INCLUÍDA NA COBERTURA, NÃO CABE À PRESTADORA DO SERVIÇO DE SAÚDE DEFINIR QUAIS TRATAMENTOS E MEDICAMENTOS DEVEM OU NÃO SER AUTORIZADOS, PORQUANTO A FINALIDADE QUE SE BUSCA É A CURA DO SEGURADO. ALIADO A ISSO, COM O AVANÇO DA MEDICINA, NÃO PODEM AS COBERTURAS SER ENGESSADAS COM ROL DE PROCEDIMENTOS RESTRITOS QUE IMPEÇAM MELHOR AVALIAÇÃO DO QUADRO CLÍNICO E DA CONSEQUENTE PRESERVAÇÃO DA VIDA. ADEMAIS, É ABUSIVA A CLÁUSULA CONTRATUAL QUE DETERMINA A EXCLUSÃO DO FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE TÃO SOMENTE PELO FATO DE SEREM MINISTRADO EM AMBIENTE AMBULATORIAL OU DOMICILIAR. OUTROSSIM, É PACÍFICO O ENTENDIMENTO DE QUE DEVE PREVALECER O TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO ASSISTENTE DO PACIENTE, NÃO PODENDO O CONTRATO EXCLUIR O NECESSÁRIO AO RESTABELECIMENTO DA SAÚDE DO SEGURADO, NOS TERMOS DAS SÚMULAS No 211 E No 340 DESTA CORTE. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. QUANTIA INDENIZATÓRIA FIXADA EM R$ 8.000,00. RECURSO PROVIDO. (TJ-RJ - APL: 01305794020148190002 RIO DE JANEIRO NITEROI 6 VARA CIVEL, Relator: MARIA LUIZA DE FREITAS CARVALHO, Data de Julgamento: 07/02/2018, VIGÉSIMA SÉTIMA CÂMARA CÍVEL CONSUMIDOR, Data de Publicação: 16/02/2018)

Saliento que, muito embora o rol da ANS tenha sido considerado como taxativo pela Corte Superior em recente julgamento, esta admitiu exceções a regra, como no caso de inexistir substituto terapêutico ou esgotamento dos procedimentos do rol da ANS, sendo que tenho a lide em testilha enquadrado em referida exceção, de onde observo que a autora já vem se submetendo a tratamento prévio por especialista, sem qualquer melhora, de modo que não foi apresentado pela parte Recorrente qualquer outro tratamento alternativo, bem como, pelo fato de que, a recente decisão não foi proferida também em sede de recurso repetitivo.

Portanto, escorreita a sentença condenatória, ante a falha na prestação do serviço.

Entretanto, merece, retificação a sentença, e, por conseguinte, provimento parcial ao recurso, no tocante ao valor arbitrado a título de indenização por danos morais.

No tocante ao valor arbitrado, tenho que o valor inicialmente fixado em R$ 10.000,00 (dez mil reais), mostra-se elevado à espécie e impende ser reduzido, a fim de guardar relação com os critérios de razoabilidade e proporcionalidade.

Atento às peculiaridades do caso em apreço, assim como aos critérios de razoabilidade e proporcionalidade, tenho que o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) seja suficiente para reparar os danos ocasionados, bem como garantir o viés pedagógico da medida.

Isto posto
, presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso interposto, posto que tempestivo, e no mérito
DOU-LHE PARCIAL PROVIMENTO apenas
para reduzir o valor da condenação para R$ 5.000,00 (cinco mil reais), mantendo-se a sentença nos demais termos, nos moldes do artigo 46, da Lei no. 9.099/1995.

Sem custas e sem honorários advocatícios, diante do resultado do julgamento do recurso, nos moldes do artigo 55 da Lei 9099/95.

É como voto.

Marcelo Sebastião Prado de Moraes

Juiz de Direito – Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 22/05/2023