Tribunal: TJMT
Processo: 1039171-06.2021.8.11.0041
Órgão julgador: MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-02-01
Data de publicação: 2023-03-02

Ementa:
EMENTA
APELAÇÃO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA – CERCEAMENTO DE DEFESA – INOCORRÊNCIA – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – MÉTODO ABA INCLUÍDO NO ROL TAXATIVO DA ANS – COBERTURA DEVIDA – DANO MORAL – AFASTAMENTO – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
Não há falar em cerceamento de defesa diante da não realização de perícia se os fatos estão demonstrados por meio de prova documental e esta se mostra desnecessária para o julgamento da lide.
Consoante jurisprudência do STJ é abusiva a recusa de cobertura e da limitação do número de sessões de terapia multidisciplinar para os beneficiários com diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista, notadamente diante da obrigatoriedade de custeio de qualquer método ou técnica prescrita pelo médico determinada pela Resolução 539/2022 da ANS.
Não se tratando de tratamento médico de emergência, a negativa de cobertura de tratamento por operadora de plano de saúde, por si só, não configura dano moral, mormente quando a recusa não foi inteiramente imotivada.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO
PODER JUDICIÁRIO
SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
Número Único
:

1039171-06.2021.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS
Turma Julgadora:

[DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO]
Parte(s):

[ANA GABRIELA CARLETO NASCIMENTO - CPF: 050.889.491-38 (APELADO), PAULINHO REIS DE SOUZA JUNIOR - CPF: 020.263.011-07 (ADVOGADO), ELCI JACQUES ANDRADE - CPF: 626.906.981-53 (ADVOGADO), D. N. B. - CPF: 098.954.331-58 (APELADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JOSE JOAO VITALIANO COELHO - CPF: 036.257.851-61 (ADVOGADO), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), ELISANDRA QUELLEN DE SOUZA - CPF: 011.107.961-61 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), ANA GABRIELA CARLETO NASCIMENTO - CPF: 050.889.491-38 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE)]
A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. UNÂNIME.
E M E N T A

EMENTA

APELAÇÃO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA – CERCEAMENTO DE DEFESA – INOCORRÊNCIA – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – MÉTODO ABA INCLUÍDO NO ROL TAXATIVO DA ANS – COBERTURA DEVIDA – DANO MORAL – AFASTAMENTO – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

Não há falar em cerceamento de defesa diante da não realização de perícia se os fatos estão demonstrados por meio de prova documental e esta se mostra desnecessária para o julgamento da lide.

Consoante jurisprudência do STJ é abusiva a recusa de
cobertura
e da limitação do número de sessões de terapia multidisciplinar para os beneficiários com diagnóstico de Transtorno do Espectro
Autista, notadamente diante da obrigatoriedade de custeio de qualquer método ou técnica prescrita pelo médico determinada pela Resolução 539/2022 da ANS.

Não se tratando de tratamento médico de emergência, a negativa de cobertura de tratamento por operadora de plano de saúde, por si só, não configura dano moral, mormente quando a recusa não foi inteiramente imotivada.

R E L A T Ó R I O

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de Apelação interposto por UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra a sentença proferida pelo Juízo da 7a Vara Cível da Comarca da Capital que, nos autos da
Ação de Obrigação de Fazer Cumula com Reparação por Danos Morais
ajuizada por DANIEL NASCIMENTO BATISTA, representado por sua genitora Ana Gabriela Carleto Nascimento Batista

(proc. n.
1039171-06.2021.8.11.0041)
, julgou procedentes os pedidos para determinar que a Apelante “
irrestritamente autorize/custeie os tratamentos médicos e procedimentos terapêuticos e similares, indicados pela equipe médica do Autor, bem como, para CONDENAR ao pagamento de R$ 20.000,00 (vinte mil reais), a título de indenização por danos morais, acrescido de juros de 1% ao mês a partir da citação e correção monetária (INPC) a partir do presente decisum
”
,
além do pagamento das despesas processuais e honorários advocatícios fixados em 20% sobre o valor da condenação.

Em suas razões, aduz, preliminarmente, a ocorrência de cerceamento de defesa diante do julgamento da lide sem a realização de prova pericial para “
atestar que os tratamentos indicados pelo médico assistente não tem eficiência clínica comprovada, bem como, demonstrar que o tratamento convencional tem a mesma eficácia na melhora clinica da parte autora
”.

No mérito, afirma a legalidade da negativa de cobertura diante de exclusão expressa no contrato celebrado, o qual obriga o plano de saúde a custear somente procedimentos incluídos no Rol da ANS, bem como diante da falta de evidência de superioridade ao tratamento convencional.

Cita que o Superior Tribunal de Justiça possui entendimento no sentido de da taxatividade do rol de procedimentos da ANS, destacando que os psicólogos, fonoaudiólogos e terapeutas ocupacionais, além das fisioterapias convencionais, são substitutos terapêuticos eficazes e efetivos, já incorporados no citado rol, para o tratamento do TEA.

Assevera que não praticou qualquer conduta ilícita, a afastar a pretensão de indenização a título de danos morais.

Pugna pelo provimento do recurso, com a reforma da sentença, para que sejam julgados improcedentes os pedidos autorais. Subsidiariamente, caso mantida a condenação, requer a redução do valor da indenização fixada à luz do princípio da proporcionalidade.

Contrarrazões – Id. 149237900.

É o relatório.

Cuiabá, 24 de novembro de 2022.

MARCIO APARECIDO GUEDES

Relator

V O T O R E L A T O R

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 01/02/2023