Tribunal: TJMT
Processo: 1007170-23.2021.8.11.0055
Órgão julgador: SEBASTIAO DE MORAES FILHO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-08-30
Data de publicação: 2023-08-31

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PACIENTE COM COMORBIDADES E RISCO DE TROMBOFILIA - NEGATIVA DE FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO “ENOXAPARINA - 40MG” – SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA - MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR – CLAÚSULA CONTRATUAL OBSTATIVA EXPRESSA E EM CONSONÂNCIA COM OS NORMATIVOS DA MATÉRIA – ART. 10 DA LEI 9.656/98 - SENTENÇA REFORMADA – RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.
1 O cerceamento da defesa só se concebe à prova necessária para o esclarecimento da verdade substancial investigada nos autos. Uma vez demonstrado, que eventual perícia desejada em nada influiria no resultado do feito, correto o adiantamento da sentença.
2. Da leitura do Contrato de Prestação de Assistência Médica, observa-se que no item VIII da Cláusula 22a do Título VII – DOS PROCEDIMENTOS NÃO COBERTOS PELO PLANO, consta a informação de que não serão cobertos pelo contrato o fornecimento de medicamentos para uso domiciliar.
3. Logo, não há razões para impor à Apelante a obrigação de arcar com o custo de medicamentos de uso domiciliar, haja vista a falta de previsão contratual.
4. Vale ressaltar que não é possível atribuir à iniciativa privada, ou seja, ao plano de saúde suplementar, o dever de assumir todo e qualquer custo não previsto no contrato, tampouco autorizado pela legislação específica e aplicável à hipótese.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1007170-23.2021.8.11.0055
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Planos de saúde, Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO DE MORAES FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO]

Parte(s):

[JUSCELAINE DE FATIMA RODRIGUES MOREIRA - CPF: 984.605.951-53 (APELADO), DEFENSORIA PUBLICA DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 02.528.193/0001-83 (APELADO), UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 02.597.394/0001-32 (APELANTE), FRANCISMAR SANCHES LOPES - CPF: 045.548.258-68 (ADVOGADO), LUCIANO DE SALES - CPF: 255.809.778-40 (ADVOGADO), CLESIO PLATES DE OLIVEIRA - CPF: 014.996.091-32 (ADVOGADO), UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 02.597.394/0001-32 (APELANTE), RIKELLE GOMES MAIA - CPF: 044.863.621-28 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO PROVIDO. UNÂNIME.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PACIENTE COM COMORBIDADES E RISCO DE TROMBOFILIA - NEGATIVA DE FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO “ENOXAPARINA - 40MG” – SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA - MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR – CLAÚSULA CONTRATUAL OBSTATIVA EXPRESSA E EM CONSONÂNCIA COM OS NORMATIVOS DA MATÉRIA – ART. 10 DA LEI 9.656/98 - SENTENÇA REFORMADA – RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

1

O cerceamento da defesa só se concebe à prova necessária para o esclarecimento da verdade substancial investigada nos autos. Uma vez demonstrado, que eventual perícia desejada em nada influiria no resultado do feito, correto o adiantamento da sentença.

2.

Da leitura do Contrato de Prestação de Assistência Médica, observa-se que no item VIII da Cláusula 22a do Título VII – DOS PROCEDIMENTOS NÃO COBERTOS PELO PLANO, consta a informação de que não serão cobertos pelo contrato o fornecimento de medicamentos para uso domiciliar.

3.

Logo, não há razões para impor à Apelante a obrigação de arcar com o custo de medicamentos de uso domiciliar, haja vista a falta de previsão contratual.

4.

Vale ressaltar que não é possível atribuir à iniciativa privada, ou seja, ao plano de saúde suplementar, o dever de assumir todo e qualquer custo não previsto no contrato, tampouco autorizado pela legislação específica e aplicável à hipótese.

R E L A T Ó R I O

Egrégia Câmara:

Trata-se de apelação cível interposta por UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, em razão do inconformismo com a sentença de ID: 158855171, proferida pelo Juízo da 1a Vara Cível da Comarca de Tangará da Serra/MT, na Ação de Obrigação de Fazer com Pedido c/c Danos Morais e Tutela Liminar no 1007170-23.2021.8.11.0055, movida em seu desfavor por JUSCELAINE DE FATIMA RODRIGUES MOREIRA, que julgou o feito parcialmente procedente como segue:“...Posto isso, ACOLHO em parte a pretensão deduzida pela parte autora e JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos formulados na petição inicial, razão por que CONFIRMO a liminar de Id. 62353723. Considerando a sucumbência recíproca, CONDENO as partes ao pagamento das despesas, custas e honorários advocatícios, ARBITRADOS esses em 10% sobre o valor da causa, nos termos do § 2o do art. 85 do CPC, cada qual responsável por 50% da sucumbência, condenação essa suspensa em relação à parte autora, uma vez que beneficiária da justiça gratuita, na forma do artigo 98, § 3o, do CPC. JULGO EXTINTO o feito com resolução de mérito, nos termos do art. 487, inciso I, do CPC. P.I.C...”

A questão diz respeito ao fornecimento ou não do produto ENOXPARINA, deferida pelo magistrado sentenciante, ao argumento de se tratar de medicamento que pode ser utilizado na área ambulatorial ou mesmo residencial.

Em suas razões de ID: 158855174, alega: (i)

que a negativa de fornecer o
medicamento ENOXOPARINA,
é lícita visto que se trata de

fármaco destinado ao uso domiciliar; (ii)

que a negativa foi baseada em parecer da junta medica, destinado a esse propósito; (iii) que a negativa esta embasada

em resolução da ANS, Lei 9656/98, bem como na clausula 22, VIII do contrato.

Prequestiona

o art. 5o, II da CF88, bem como o art.1o e 4o, III, da Lei 9961/2000; e arts. 10 paragrafo 4o e 35-F da Lei 9656/98.

Em contrarrazões de ID: 158855181, a requerente rebate as teses recursais, pugnando pela manutenção da bem lançada sentença.

Peço dia para julgamento, providências de estilo.

Desembargador Sebastião de Moraes Filho

-Relator-

V O T O R E L A T O R

Egrégia Câmara:

Trata-se de apelação cível interposta por UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, em razão do inconformismo com a sentença de ID: 158855171, proferida pelo Juízo da 1a Vara Cível da Comarca de Tangará da Serra/MT, na Ação de Obrigação de Fazer com Pedido c/c Danos Morais e Tutela Liminar no 1007170-23.2021.8.11.0055, movida em seu desfavor por JUSCELAINE DE FATIMA RODRIGUES MOREIRA, que julgou o feito parcialmente procedente como segue:“...Posto isso, ACOLHO em parte a pretensão deduzida pela parte autora e JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos formulados na petição inicial, razão por que CONFIRMO a liminar de Id. 62353723. Considerando a sucumbência recíproca, CONDENO as partes ao pagamento das despesas, custas e honorários advocatícios, ARBITRADOS esses em 10% sobre o valor da causa, nos termos do § 2o do art. 85 do CPC, cada qual responsável por 50% da sucumbência, condenação essa suspensa em relação à parte autora, uma vez que beneficiária da justiça gratuita, na forma do artigo 98, § 3o, do CPC. JULGO EXTINTO o feito com resolução de mérito, nos termos do art. 487, inciso I, do CPC. P.I.C...” (sic).

Cinge-se a controvérsia, quando a condenação referente ao custeio do medicamento ENOXAPARINA 40MG, 01 ampola, 01 vez ao dia, diante da negativa da requerida, pela alegada não previsão no rol de procedimento da Agencia Nacional de Saúde e este ser medicamento de uso domiciliar.

No caso em apreço, a autora, ora apelada, teve negado, pela cooperativa de trabalho médico, ora apelante, a cobertura do tratamento supracitado, como necessários para a terapia de tratamento para TROMBOFILIA COM DEFICIÊNCIA DE PROTEÍNAS, COM QUADRO DE TROMBOSE VENOSA PROFUNDA.

Contudo, a despeito dos argumentos lançados na inicial, o recurso comporta provimento.

Isso porque, da leitura do Contrato de Prestação de Assistência Médica, observa-se que no item VIII da Cláusula 22a do Título VII – DOS PROCEDIMENTOS NÃO COBERTOS PELO PLANO, consta a informação de que não serão cobertos pelo contrato o fornecimento de medicamentos para uso domiciliar:

“TÍTULO VII – DOS PROCEDIMENTOS NÃO COBERTOS PELO PLANO

Cláusula 22a – Estão excluídos da cobertura oferecida pelo plano os seguintes procedimentos:

(...)

VIII. Medicamentos e/ou materiais cirúrgicos que não sejam ministrados em internações, ou em atendimentos em pronto socorros, medicamentos e materiais prescritos para uso domiciliar;” ID 158855156 – pág. 17/18

Logo, não há razões para impor à Apelante a obrigação de arcar com o custo de medicamentos de uso domiciliar, haja vista a falta de previsão contratual.

Vale ressaltar que não é possível atribuir à iniciativa privada, ou seja, ao plano de saúde suplementar, o dever de assumir todo e qualquer custo não previsto no contrato, tampouco autorizado pela legislação específica e aplicável à hipótese.

Nesse sentido, trago jurisprudência deste Tribunal de Justiça, inclusive desta Câmara:

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE – SOLICITAÇÃO DE MEDICAMENTO ENOXAPARINA 40MG – USO DOMICILIAR - NEGATIVA DE COBERTURA FUNDADA EM CLÁUSULA CONTRATUAL - POSSIBILIDADE – AUSÊNCIA DE ILICITUDE – EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE – SENTENÇA REFORMADA - RECURSO PROVIDO. Havendo expressa exclusão contratual de cobertura de medicamentos para uso domiciliar, é lícita a negativa de custeio pela Operadora do plano de saúde, já que a possibilidade da interpretação de cláusulas contratual da forma favorável ao consumidor não autoriza a criação de cláusula nem a modificação ou desprezo da relação contratual expressamente disposta.” (TJ-MT, RAC 10013745120218110055, Relator: JOAO FERREIRA FILHO, Primeira Câmara de Direito Privado, Data de Julgamento: 21/09/2021)

“RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – CONDENAÇÃO AO CUSTEIO DO MEDICAMENTO ENOXAPARINA 40MG – IMPOSSIBILIDADE – MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR – CLAÚSULA CONTRATUAL OBSTATIVA EXPRESSA E EM CONSONÂNCIA COM OS NORMATIVOS DA MATÉRIA – ART. 10 DA LEI 9.656/98 – SENTENÇA REFORMADA – RECURSO PROVIDO. Se o contrato firmado entre as partes, em compasso com a legislação, traz cláusula expressa que desonera a operadora do plano de saúde da cobertura de procedimentos, terapias, medicamentos e/ou tratamentos não previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, deve ser reconhecida válida, portanto, mantida hígida tal pactuação. Na hipótese, o tratamento pretendido pela autora, consistente em fornecer o medicamento ENOXAPARINA 40MG, de uso domiciliar, não possui amparo contratual e sequer consta do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, de modo que a negativa de cobertura constitui exercício regular de direito.” (TJ-MT RAI 10059888120208110040, Rela.:DESA. CLARICE CLAUDINO DA SILVA, Segunda Câmara de Direito Privado, Data de Julgamento: 03/08/2022)

Inclusive, em recente julgado, o STJ definiu exatamente que o plano de saúde não está obrigado a fornecer medicamento de uso domiciliar, confira-se:

“RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE POLINEUROPATIA AMILOIDÓTICA FAMILIAR. MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. NÃO ENQUADRAMENTO COMO ANTINEOPLÁSICO, COMO MEDICAÇÃO ASSISTIDA (HOME CARE) NEM ESTÁ ENTRE OS INCLUÍDOS NO ROL DA ANS PARA ESSE FIM. COBERTURA LEGAL OBRIGATÓRIA. INEXISTÊNCIA. PRECEDENTE DA TERCEIRA TURMA. PRESERVAÇÃO DA TRIPARTIÇÃO DE PODERES. IMPRESCINDIBILIDADE. 1. "É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da ANS para esse fim. Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei no 9.656/1998 e 19, § 1o, VI, da RN no 338/2013 da ANS (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN no 465/2021)" ( REsp n. 1.692.938/SP , Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 27/4/2021, DJe 4/5/2021). 2. Domiciliar, de acordo com a lei, refere-se a ambiente que, necessariamente, contrapõe-se a ambulatorial e a hospitalar, com o que se exclui da cobertura legal o fornecimento de medicamentos que, mesmo prescritos pelos profissionais da saúde e ministrados sob sua recomendação e responsabilidade, devam ser utilizados fora de ambulatório ou hospital. 3. O medicamento Tafamidis (Vyndaqel®), vindicado na demanda, embora esteja incorporado na lista de medicamentos do SUS desde antes do ajuizamento da ação, não se enquadra nos antineoplásicos orais (e correlacionados) ou como medicação assistida (home care), nem está entre os incluídos no rol da ANS para esse fim. 4. Como ponderado em recente recurso repetitivo julgado pela Segunda Seção, REsp n. 1.755.866/SP , relator Ministro Marco Buzzi, a universalização da cobertura não pode ser imposta de modo completo e sem limites ao setor privado, porquanto, nos termos dos arts. 199 da Constituição Federal e 4o, § 1o, da Lei n. 8.080/1990, a assistência à saúde de iniciativa privada é exercida em caráter complementar, sendo certo que a previsão dos riscos cobertos, assim como a exclusão de outros, é inerente aos contratos a envolver a saúde suplementar. Isso obedece à lógica atuarial, pois, quanto mais riscos forem cobertos, mais elevada será a contraprestação pecuniária paga pela parte aderente. 5. A saúde suplementar cumpre propósitos traçados em regras legais e infralegais. Assim sendo, não se limita ao tratamento de enfermidades, mas também atua na relevante prevenção, não estando o Judiciário legitimado e aparelhado para interferir, em violação da tripartição de Poderes, nas políticas públicas. 6. Recurso especial provido para restabelecimento do decidido na sentença.” (STJ, REsp no 1.883.654/SP, Rel: Min. LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 08/06/2021).

Dessa forma, em que pese sensibilizar com a situação da Apelada, forçoso reconhecer que o medicamento para uso domiciliar que lhe foi prescrito não está incluído no rol de cobertura contratual.

Diante dessas considerações, conheço do recurso e, no mérito,
DOU-LHE PROVIMENTO
para reformar a sentença, a fim de afastar a obrigação de custear o medicamento e, de consequência, julgar improcedente a demanda.

Em decorrência, condeno a parte autora integralmente nas custas e despesas processuais, bem como em honorários advocatícios fixados estes em 10% sobre o valor da causa, devendo ser observado que à parte autora/apelada foi deferido o benefício da gratuidade de justiça.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 30/08/2023