Tribunal: TJMT
Processo: 1055733-79.2022.8.11.0001
Órgão julgador: VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS
Órgão colegiado: Turma Recursal Única
Data de julgamento: 2023-06-20
Data de publicação: 2023-06-21

Ementa:
ESTADO DE MATO GROSSO
PODER JUDICIÁRIO
PRIMEIRA TURMA RECURSAL TEMPORÁRIA
Recurso Inominado:
1055733-79.2022.8.11.0001
Classe CNJ:
460
Origem:
Quinto Juizado Especial Cível de Cuiabá/MT
Recorrente(s):
Bradesco Saúde S/A
Recorrida(s):
Giovanna Cabral Finimundo
Juiz Relator:
Valmir Alaércio dos Santos
Data do Julgamento:
20 de junho de 2023
SÚMULA DO JULGAMENTO
RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. PORTABILIDADE DE CARÊNCIA DO PLANO ANTERIOR. SEGURADA DIAGNOSTICADA COM OBESIDADE GRAU II. NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA GASTROPLASTIA PRESCRITA POR MÉDICO HABILITADO. RECUSA COM FUNDAMENTO NA INCIDÊNCIA DE COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA (CPT). CONDUTA ABUSIVA DO PLANO DE SAÚDE. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. OBRIGAÇÃO DE FAZER DEVIDA. RECURSO IMPROVIDO.
1. A Reclamante, ora Recorrida, em sua inicial, aduz que em 03/11/2020 realizou a portabilidade de seu antigo plano de saúde que mantinha junto à Unimed Seguro Saúde S.A., desde 01/04/2010, para a empresa Reclamada, ora Recorrente. Narra que em 02/06/2022 foi diagnosticada com obesidade grau II, com indicação de cirurgia gastroplastia, conforme laudos juntados na inicial. Sustenta que em 07/07/2022 houve a negativa de cobertura da cirurgia pelo plano de saúde Reclamado, sob o fundamento de a doença ser preexistente, sendo necessário o cumprimento do prazo da Cobertura Parcial Temporária (CPT), qual seja, o período de 24 meses, contados a partir da inclusão da segurada. Ao final, requereu a condenação da Reclamada na obrigação de fazer de autorizar o procedimento cirúrgico, bem como ao pagamento de indenização a título de dano moral.
2. A Reclamada, ora Recorrente, em suas razões recursais, alega que na declaração de saúde da Reclamante que não há qualquer informação acerca da patologia de obesidade para a segurada em questão, ressaltando que esta possuía menos de 2 anos de apólice, eis que a contratação foi realizada em 03/11/2020 e a solicitação cirúrgica em 22/06/2022. Argumenta que a existência da doença deveria ter sido sinalizada na declaração de saúde para que o plano fosse implantado com cobertura parcial temporária – CPT, no período de 24 meses, contados a partir da inclusão do segurado. Sustenta que é totalmente lícita a negativa para realização da cirurgia solicitada, eis que, conforme previsão legal, somente após 24 meses seria possível a cobertura à procedimentos para doenças preexistentes. Ao final, requer a reforma da sentença para julgar improcedente o pedido inicial.
3. No presente caso, restou comprovado que a autora em 03/11/2020 realizou a portabilidade do plano de saúde que possuía junto Unimed Seguro Saúde S.A., desde 01/04/2010, para a seguradora Reclamada e, nos termos do disposto no artigo 2o, inciso I, da Resolução Normativa n. 438, de 03/12/2018, da ANS, com vigência a partir do mês de 06/2019, a portabilidade de carências é “o direito que o beneficiário tem de mudar de plano privado de assistência à saúde dispensado do cumprimento de períodos de carências ou cobertura parcial temporária relativos às coberturas previstas na segmentação assistencial do plano de origem, observados os requisitos dispostos nesta Resolução”.
4. Consta ainda no artigo 3o da Resolução Normativa n. 438/2018 da ANS que:
Art. 3° Para realizar a portabilidade de carências, devem ser atendidos simultaneamente os seguintes requisitos:
I - o vínculo do beneficiário com o plano de origem deve estar ativo;
II - o beneficiário deve estar adimplente junto à operadora do plano de origem;
III - o beneficiário deve ter cumprido prazo de permanência:
a) na primeira portabilidade de carências, no mínimo dois anos no plano de origem ou no mínimo três anos na hipótese de o beneficiário ter cumprido cobertura parcial temporária; ou
b) nas posteriores, no mínimo um ano de permanência no plano de origem ou no mínimo dois anos na hipótese em que o beneficiário tenha exercido a portabilidade para um plano de destino que possuía coberturas não previstas na segmentação assistencial do plano de origem;
IV - o plano de origem deve ter sido contratado após 1° de janeiro de 1999 ou adaptado à Lei n° 9.656, de 03 de junho de 1998;
V - a faixa de preço do plano de destino deve ser igual ou inferior a que se enquadra o plano de origem do beneficiário, considerada a data da consulta ao módulo de portabilidade de carências do Guia ANS de Planos de Saúde;
VI - caso o plano de destino seja de contratação coletiva, o beneficiário deverá possuir vínculo com a pessoa jurídica contratante do plano, nos termos dos artigos 5o e 9° da RN n° 195, de 14 de julho de 2009, ou o beneficiário deverá ser ou possuir vínculo com empresário individual, nos termos da RN no 432, de 27 de dezembro de 2017.
5. Assim, o segurado que realiza a migração de seu plano de saúde, ao preencher os requisitos acima, está dispensado do cumprimento de períodos de carências ou cobertura parcial temporária relativos às coberturas previstas na segmentação assistencial do plano de origem.
6. A migração para novo contrato de seguro de saúde é distinta da hipótese de contratação originária e funciona como continuidade daquilo que se tinha em relação ao plano originário. Desta forma, ao migrar de plano, o beneficiário fica dispensado do cumprimento de novos períodos de carência e de cobertura parcial temporária, cumpridos os requisitos do art. 3o da RN 186 da ANS, que regulamenta a portabilidade das carências previstas no art. 12, V, da Lei 9.656/98.
7. Portanto, no presente caso, tem-se que, quando da migração do plano de saúde, a segurada já havia cumprido o prazo de carência do contrato antecedente e superado também o prazo da Cobertura Parcial Temporária (CPT), bem como preenchido os requisitos do art. 3o da RN 186 da ANS, razão pela qual a negativa do procedimento configura conduta abusiva do plano de saúde.
8. Ainda, case se considerasse devido o cumprimento do prazo Cobertura Parcial Temporária (CPT), que é de 24 meses, contados a partir da inclusão do segurada, no caso, 03/11/2020, tem-se que no momento da prolação da sentença ora recorrida – 25/01/2023 – tal prazo já havia sido cumprido pela segurada, não havendo qualquer impedimento para a cobertura da cirurgia solicitada pelo médico.
9. Nesse sentido é o entendimento jurisprudencial:
INDENIZAÇÃO POR DANO MATERIAL E MORAL – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA NA COBERTURA – ALEGAÇÃO DE CARÊNCIA NÃO CUMPRIDA – MIGRAÇÃO - APROVEITAMENTO DO PRAZO – ATO ILÍCITO CONFIGURADO – DEVER DE INDENIZAR – QUANTUM ARBITRADO – VALOR ADEQUADO – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
A jurisprudência do STJ é assente no sentido de que é “possível o aproveitamento, em dado contrato, do prazo de carência já cumprido em outro, como geralmente ocorre na migração e na portabilidade de plano de saúde, para a mesma ou para outra operadora.”
O arbitramento do valor da indenização decorrente de dano moral deve ser feito de acordo com os aspectos do caso, sempre com bom senso, moderação e razoabilidade, atentando-se à proporcionalidade com relação ao grau de culpa, extensão e repercussão dos danos e à capacidade econômica das partes, devendo ser mantido o valor arbitrado na sentença, quando se apresenta adequado com a realidade do caso concreto.
(N.U 1021374-56.2017.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 14/12/2022, Publicado no DJE 23/01/2023)
CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO. DOENÇA PREEXISTENTE. PORTABILIDADE DE CARÊNCIAS. RESOLUÇÃO ANS 438/2018. 1. Nos termos da Súmula 469 do Superior Tribunal de Justiça, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde. 2. O médico responsável pelo acompanhamento clínico do paciente é quem detém condições de indicar o tratamento mais adequado ao caso específico, bem como apreciar a urgência da intervenção, não sendo razoável a negativa do plano de saúde em não autorizar o procedimento recomendado, sob a alegação de doença pré-existente e não cumprimento do prazo de carência. 3. Portabilidade de carências ?é o direito que o beneficiário tem de mudar de plano privado de assistência à saúde dispensado do cumprimento de períodos de carências ou cobertura parcial temporária relativos às coberturas previstas na segmentação assistencial do plano de origem, observados os requisitos dispostos nesta Resolução? (art. 2o, inciso I, da Resolução 438/2018 Agência Nacional de Saúde no 438/2018). 4. No contexto da portabilidade, o beneficiário do plano de saúde está dispensado do cumprimento de novos prazos de carência, inclusive quanto à cobertura parcial temporária (CPT), desde que atenda aos requisitos previstos na Resolução Normativa no 438/2018 da ANS. 5. Recurso não provido. (TJ-DF 07310612820218070001 1426123, Relator: MARIO-ZAM BELMIRO, Data de Julgamento: 24/05/2022, 8a Turma Cível, Data de Publicação: 06/06/2022)
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA – RECURSO INTERPOSTO PELA RÉ - NEGATIVA DE LIBERAÇÃO DE CIRURGIA, EM RAZÃO DE COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA – MIGRAÇÃO CONTRATUAL HAVIDA ENTRE OPERADORAS DO MESMO GRUPO – PORTABILIDADE QUE OBSTA A EXIGÊNCIA DE NOVO PERÍODO DE CARÊNCIA E A APLICAÇÃO DE COBERTURA REDUZIDA – NEGATIVA INDEVIDA - SENTENÇA MANTIDA, COM MAJORAÇÃO DA VERBA HONORÁRIA PELA FASE RECURSAL. Apelação conhecida e desprovida. (TJPR - 10a C.Cível - 0021382-30.2020.8.16.0001 - Curitiba - Rel.: DESEMBARGADORA ELIZABETH MARIA DE FRANCA ROCHA - J. 29.01.2022)
10. As cláusulas do contrato de seguro-saúde devem ser interpretadas à luz do Código de Defesa do Consumidor, ou seja, de forma que lhe seja mais favorável, buscando o equilíbrio na relação negocial (art. 47, do CDC).
11. Outrossim, nos termos do disposto na Súmula 609 do colendo Superior Tribunal de Justiça, “A recusa de cobertura securitária, sob a alegação de doença preexistente, é ilícita se não houve a exigência de exames médicos prévios à contratação ou a demonstração de má-fé do segurado”.
12. Conforme consta na fundamentação da sentença recorrida: Conquanto a Requerida assevere que o fato da Requerente ser refratária ao tratamento clínico por mais de dez anos, não comprovou a sua assertiva que por si só a paciente já tinha doença pré-existente CID E66.9. Ademais, no momento da portabilidade do plano de saúde a carência não se aplica, salvo se houve a comprovação de outros fatores. No presente caso, tenho que não há comprovação de má-fé da segurada, bem com não houve exigência de exames médicos prévios. Conforme o enunciado da súmula 609, do STJ, “A recusa de cobertura securitária, sob a alegação de doença preexistente, é ilícita se não houve a exigência de exames médicos prévios à contratação ou a demonstração de má-fé do segurado. Não evidenciada a má-fé da segurada ao contratar o seguro e não tendo a seguradora produzido prova em contrário por meio de exames médicos prévios à contratação, reconhece-se o dever de arcar com a indenização contratada, impondo-se, a procedência da ação”.
13. Por fim, a respeito da cirurgia de gastroplastia, o colendo Superior Tribunal de Justiça tem entendido que “a gastroplastia, indicada para o tratamento da obesidade mórbida, bem como de outras doenças dela derivadas, constitui cirurgia essencial à preservação da vida e da saúde do paciente segurado, não se confundindo com simples tratamento para emagrecimento”, constituindo “abusividade da negativa do plano de saúde em cobrir as despesas da intervenção cirúrgica necessária à garantia da própria sobrevivência do segurado” (REsp 1249701/SC, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, j. 4-12-2012)
14. A sentença que apresentou a seguinte parte dispositiva: “Ante o exposto, rejeito a preliminar e, no mérito, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE os pedidos formulados e o faço para CONDENAR a reclamada a promover/autorizar a cobertura da cirurgia de gastroplastia, conforme laudo médico. JULGO IMPROCEDENTE o pedido de indenização por danos morais”, não merece reparos e deve se mantida por seus próprios fundamentos. A súmula do julgamento serve de acórdão, nos termos do art. 46 da Lei no 9.099/95.
15. Recurso improvido. O Recorrente arcará com os honorários advocatícios arbitrados em R$ 2.000,00 (dois mil reais), por não ter havido condenação em pecúnia.
Valmir Alaércio dos Santos
Juiz de Direito – Relator

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TURMA RECURSAL ÚNICA

Número Único
:

1055733-79.2022.8.11.0001
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral]
Relator:
Des(a).
VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS

Turma Julgadora:

[DES(A). VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS, DES(A). JORGE ALEXANDRE MARTINS FERREIRA, DES(A). VALDECI MORAES SIQUEIRA]

Parte(s):

[GIOVANNA CABRAL FINIMUNDO - CPF: 048.447.051-56 (RECORRENTE), EDUARDO LOPES VIEIRA VIDAURRE - CPF: 925.538.501-15 (ADVOGADO), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (RECORRIDO), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (REPRESENTANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TURMA RECURSAL ÚNICA do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

VALDECI MORAES SIQUEIRA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, CONHECEU DO RECURSO E NEGOU-LHE PROVIMENTO.

E M E N T A

ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA TURMA RECURSAL TEMPORÁRIA

Recurso Inominado:

1055733-79.2022.8.11.0001

Classe CNJ:

460

Origem:

Quinto Juizado Especial Cível de Cuiabá/MT

Recorrente(s):

Bradesco Saúde S/A

Recorrida(s):

Giovanna Cabral Finimundo

Juiz Relator:

Valmir Alaércio dos Santos

Data do Julgamento:

20 de junho de 2023

SÚMULA DO JULGAMENTO

RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. PORTABILIDADE DE CARÊNCIA DO PLANO ANTERIOR. SEGURADA DIAGNOSTICADA COM OBESIDADE GRAU II.

NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA
GASTROPLASTIA
PRESCRITA POR MÉDICO HABILITADO. RECUSA COM FUNDAMENTO NA INCIDÊNCIA DE COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA (CPT). CONDUTA ABUSIVA DO PLANO DE SAÚDE. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. OBRIGAÇÃO DE FAZER DEVIDA. RECURSO IMPROVIDO.

1. A Reclamante, ora Recorrida, em sua inicial, aduz que em 03/11/2020 realizou a portabilidade de seu antigo plano de saúde que mantinha junto à Unimed Seguro Saúde S.A., desde 01/04/2010, para a empresa Reclamada, ora Recorrente. Narra que em 02/06/2022 foi diagnosticada com obesidade grau II, com indicação de cirurgia
gastroplastia
, conforme laudos juntados na inicial. Sustenta que em 07/07/2022 houve a negativa de cobertura da cirurgia pelo plano de saúde Reclamado, sob o fundamento de a doença ser preexistente, sendo necessário o cumprimento do prazo da Cobertura Parcial Temporária (CPT), qual seja, o período de 24 meses, contados a partir da inclusão da segurada. Ao final, requereu a condenação da Reclamada na obrigação de fazer de autorizar o procedimento cirúrgico, bem como ao pagamento de indenização a título de dano moral.

2. A Reclamada, ora Recorrente, em suas razões recursais, alega que na declaração de saúde da Reclamante que não há qualquer informação acerca da patologia de obesidade para a segurada em questão, ressaltando que esta possuía menos de 2 anos de apólice, eis que a contratação foi realizada em 03/11/2020 e a solicitação cirúrgica em 22/06/2022. Argumenta que a existência da doença deveria ter sido sinalizada na declaração de saúde para que o plano fosse implantado com cobertura parcial temporária – CPT, no período de 24 meses, contados a partir da inclusão do segurado.

Sustenta que é totalmente lícita a negativa para realização da cirurgia solicitada, eis que, conforme previsão legal, somente após 24 meses seria possível a cobertura à procedimentos para doenças preexistentes. Ao final, requer a reforma da sentença para julgar improcedente o pedido inicial.

3. No presente caso, restou comprovado que a autora em 03/11/2020 realizou a portabilidade do plano de saúde que possuía junto Unimed Seguro Saúde S.A., desde 01/04/2010, para a seguradora Reclamada e, nos termos do disposto no artigo 2o, inciso I, da Resolução Normativa n. 438, de 03/12/2018, da ANS, com vigência a partir do mês de 06/2019, a portabilidade de carências é “o direito que o beneficiário tem de mudar de plano privado de assistência à saúde dispensado do cumprimento de períodos de carências ou cobertura parcial temporária relativos às coberturas previstas na segmentação assistencial do plano de origem, observados os requisitos dispostos nesta Resolução”.

4. Consta ainda no artigo 3o da Resolução Normativa n. 438/2018 da ANS que:

Art. 3° Para realizar a portabilidade de carências, devem ser atendidos simultaneamente os seguintes requisitos:

I - o vínculo do beneficiário com o plano de origem deve estar ativo;

II - o beneficiário deve estar adimplente junto à operadora do plano de origem;

III - o beneficiário deve ter cumprido prazo de permanência:

a) na primeira portabilidade de carências, no mínimo dois anos no plano de origem ou no mínimo três anos na hipótese de o beneficiário ter cumprido cobertura parcial temporária; ou

b) nas posteriores, no mínimo um ano de permanência no plano de origem ou no mínimo dois anos na hipótese em que o beneficiário tenha exercido a portabilidade para um plano de destino que possuía coberturas não previstas na segmentação assistencial do plano de origem;

IV - o plano de origem deve ter sido contratado após 1° de janeiro de 1999 ou adaptado à Lei n° 9.656, de 03 de junho de 1998;

V - a faixa de preço do plano de destino deve ser igual ou inferior a que se enquadra o plano de origem do beneficiário, considerada a data da consulta ao módulo de portabilidade de carências do Guia ANS de Planos de Saúde;

VI - caso o plano de destino seja de contratação coletiva, o beneficiário deverá possuir vínculo com a pessoa jurídica contratante do plano, nos termos dos artigos 5o e 9° da RN n° 195, de 14 de julho de 2009, ou o beneficiário deverá ser ou possuir vínculo com empresário individual, nos termos da RN no 432, de 27 de dezembro de 2017.

5. Assim, o segurado que realiza a migração de seu plano de saúde, ao preencher os requisitos acima, está dispensado do cumprimento de períodos de carências ou
cobertura parcial temporária relativos
às coberturas previstas na segmentação assistencial do plano de origem.

6. A migração para novo contrato de seguro de saúde é distinta da hipótese de contratação originária e funciona como continuidade daquilo que se tinha em relação ao plano originário. Desta forma, ao migrar de plano, o beneficiário fica dispensado do cumprimento de novos períodos de carência e de cobertura parcial temporária, cumpridos os requisitos do art. 3o da RN 186 da ANS, que regulamenta a portabilidade das carências previstas no art. 12, V, da Lei 9.656/98.

7. Portanto, no presente caso, tem-se que, quando da migração do plano de saúde, a segurada já havia cumprido o prazo de carência do contrato antecedente e superado também o prazo da Cobertura Parcial Temporária (CPT), bem como preenchido os requisitos do art. 3o da RN 186 da ANS, razão pela qual a negativa do procedimento configura conduta abusiva do plano de saúde.

8. Ainda, case se considerasse devido o cumprimento do prazo Cobertura Parcial Temporária (CPT), que é de 24 meses, contados a partir da inclusão do segurada, no caso, 03/11/2020, tem-se que no momento da prolação da sentença ora recorrida – 25/01/2023 – tal prazo já havia sido cumprido pela segurada, não havendo qualquer impedimento para a cobertura da cirurgia solicitada pelo médico.

9.

Nesse sentido é o entendimento jurisprudencial:

INDENIZAÇÃO POR DANO MATERIAL E MORAL – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA NA COBERTURA – ALEGAÇÃO DE
CARÊNCIA
NÃO CUMPRIDA – MIGRAÇÃO - APROVEITAMENTO DO PRAZO – ATO ILÍCITO CONFIGURADO – DEVER DE INDENIZAR – QUANTUM ARBITRADO – VALOR ADEQUADO – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
A jurisprudência do STJ é assente no sentido de que é “possível o aproveitamento, em dado contrato, do prazo de
carência
já cumprido em outro, como geralmente ocorre na migração e na
portabilidade
de plano de saúde, para a mesma ou para outra operadora.”
O arbitramento do valor da indenização decorrente de dano moral deve ser feito de acordo com os aspectos do caso, sempre com bom senso, moderação e razoabilidade, atentando-se à proporcionalidade com relação ao grau de culpa, extensão e repercussão dos danos e à capacidade econômica das partes, devendo ser mantido o valor arbitrado na sentença, quando se apresenta adequado com a realidade do caso concreto.
(N.U 1021374-56.2017.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 14/12/2022, Publicado no DJE 23/01/2023)

CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO. DOENÇA PREEXISTENTE. PORTABILIDADE DE CARÊNCIAS. RESOLUÇÃO ANS 438/2018. 1. Nos termos da Súmula 469 do Superior Tribunal de Justiça, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde. 2. O médico responsável pelo acompanhamento clínico do paciente é quem detém condições de indicar o tratamento mais adequado ao caso específico, bem como apreciar a urgência da intervenção, não sendo razoável a negativa do plano de saúde em não autorizar o procedimento recomendado, sob a alegação de doença pré-existente e não cumprimento do prazo de carência. 3. Portabilidade de carências ?é o direito que o beneficiário tem de mudar de plano privado de assistência à saúde dispensado do cumprimento de períodos de carências ou cobertura parcial temporária relativos às coberturas previstas na segmentação assistencial do plano de origem, observados os requisitos dispostos nesta Resolução? (art. 2o, inciso I, da Resolução 438/2018 Agência Nacional de Saúde no 438/2018). 4. No contexto da portabilidade, o beneficiário do plano de saúde está dispensado do cumprimento de novos prazos de carência, inclusive quanto à cobertura parcial temporária (CPT), desde que atenda aos requisitos previstos na Resolução Normativa no 438/2018 da ANS. 5. Recurso não provido. (TJ-DF 07310612820218070001 1426123, Relator: MARIO-ZAM BELMIRO, Data de Julgamento: 24/05/2022, 8a Turma Cível, Data de Publicação: 06/06/2022)

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA – RECURSO INTERPOSTO PELA RÉ - NEGATIVA DE LIBERAÇÃO DE CIRURGIA, EM RAZÃO DE COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA – MIGRAÇÃO CONTRATUAL HAVIDA ENTRE OPERADORAS DO MESMO GRUPO –
PORTABILIDADE
QUE OBSTA A EXIGÊNCIA DE NOVO PERÍODO DE
CARÊNCIA
E A APLICAÇÃO DE COBERTURA REDUZIDA – NEGATIVA INDEVIDA - SENTENÇA MANTIDA, COM MAJORAÇÃO DA VERBA HONORÁRIA PELA FASE RECURSAL. Apelação conhecida e desprovida. (TJPR - 10a C.Cível - 0021382-30.2020.8.16.0001 - Curitiba - Rel.: DESEMBARGADORA ELIZABETH MARIA DE FRANCA ROCHA - J. 29.01.2022)

10. As cláusulas do contrato de seguro-saúde devem ser interpretadas à luz do
Código de Defesa do Consumidor
, ou seja, de forma que lhe seja mais favorável, buscando o equilíbrio na relação negocial (art.
47
, do
CDC
).

11. Outrossim, nos termos do disposto na Súmula 609 do colendo Superior Tribunal de Justiça,
“A recusa de cobertura securitária, sob a alegação de doença preexistente, é ilícita se não houve a exigência de exames médicos prévios à contratação ou a demonstração de má-fé do segurado”.

12. Conforme consta na fundamentação da sentença recorrida:

Conquanto a Requerida assevere que o fato da Requerente ser refratária ao tratamento clínico por mais de dez anos, não comprovou a sua assertiva que
por si só
a paciente já tinha doença pré-existente CID E66.9.
Ademais, no momento da portabilidade do plano de saúde a carência não se aplica, salvo se houve a comprovação de outros fatores. No presente caso, tenho que não há comprovação de má-fé da segurada, bem com não houve exigência de exames médicos prévios.
Conforme o enunciado da súmula 609, do STJ, “A recusa de cobertura securitária, sob a alegação de doença preexistente, é ilícita se não houve a exigência de exames médicos prévios à contratação ou a demonstração de má-fé do segurado.
Não evidenciada a má-fé da segurada ao contratar o seguro e não tendo a seguradora produzido prova em contrário por meio de exames médicos prévios à contratação, reconhece-se o dever de arcar com a indenização contratada, impondo-se, a
procedência da ação
”
.

13.

Por fim, a respeito da cirurgia de gastroplastia, o colendo Superior Tribunal de Justiça tem entendido que
“a gastroplastia, indicada para o tratamento da obesidade mórbida, bem como de outras doenças dela derivadas, constitui cirurgia essencial à preservação da vida e da saúde do paciente segurado, não se confundindo com simples tratamento para emagrecimento”, constituindo “abusividade da negativa do plano de saúde em cobrir as despesas da intervenção cirúrgica necessária à garantia da própria sobrevivência do segurado” (REsp 1249701/SC, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, j. 4-12-2012)

14. A sentença que apresentou a seguinte parte dispositiva:
“Ante o exposto, rejeito a preliminar e, no mérito,
JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE
os pedidos formulados e o faço para
CONDENAR a reclamada a promover/autorizar a cobertura da cirurgia de gastroplastia, c
onforme laudo médico.
JULGO IMPROCEDENTE
o pedido de indenização por danos morais”,
não merece reparos e deve se mantida por seus próprios fundamentos. A súmula do julgamento serve de acórdão, nos termos do art. 46 da Lei no 9.099/95.

15. Recurso improvido. O Recorrente arcará com os honorários advocatícios arbitrados em R$ 2.000,00 (dois mil reais), por não ter havido condenação em pecúnia.

Valmir Alaércio dos Santos

Juiz de Direito – Relator

R E L A T Ó R I O

Dispensado o relatório em face ao disposto no art. no 46 da Lei no 9.099 de 26 de setembro de 1995.

V O T O R E L A T O R

Vide Súmula do Julgamento.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 20/06/2023