Tribunal: TJMT
Processo: 1020303-69.2022.8.11.0000
Órgão julgador: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-01-25
Data de publicação: 2023-01-26

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE – BOMBA DE INFUSÃO DE INSULINA – ROL DA ANS – REFERÊNCIA BÁSICA – REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC PRESENTES – RECURSO PROVIDO.
Embora o STJ tenha decidido no recente julgamento dos EREsp 1886929/SP e EREsp 1889704/SP que a relação da ANS é taxativa, a Lei 14.454/2022, que altera a Lei no 9.656/1998, que trata dos planos privados de assistência à saúde dispôs que o rol será apenas a “referência básica”, e os tratamentos e procedimentos sem previsão terão cobertura obrigatória quando comprovada sua eficácia científica; seja recomendado pela Conitec ou por órgão internacional.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1020303-69.2022.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Fornecimento de insumos, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[RAFAEL PARANHOS DE LIRA - CPF: 071.006.357-13 (ADVOGADO), J. G. Y. - CPF: 107.112.225-84 (AGRAVANTE), BRUNA BARBARA VALERO GUANDALINI YAMASHITA - CPF: 076.776.999-60 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL - CNPJ: 02.812.468/0001-06 (AGRAVADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), PATRICIA CARLA RAMOS ALMEIDA PARANHOS - CPF: 013.218.067-79 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PROVIDO, UNÂNIME.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE – BOMBA DE INFUSÃO DE INSULINA – ROL DA ANS – REFERÊNCIA BÁSICA – REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC PRESENTES –
RECURSO PROVIDO
.

Embora o STJ tenha decidido no recente julgamento dos EREsp 1886929/SP e EREsp 1889704/SP que a relação da ANS é taxativa, a Lei 14.454/2022, que altera a Lei no 9.656/1998, que trata dos planos privados de assistência à saúde dispôs que o rol será apenas a “referência básica”, e os tratamentos e procedimentos sem previsão terão cobertura obrigatória quando comprovada sua eficácia científica; seja recomendado pela Conitec ou por órgão internacional.

R E L A T Ó R I O

Agravo de Instrumento de decisão da 4a Vara Cível da comarca de Cuiabá que, em
Ação de Obrigação de Fazer no
1015803-48.2022.8.11.0003
, indeferiu a tutela de urgência em que o agravante pleiteava o fornecimento do tratamento com a bomba de infusão de insulina e insumos necessários, de forma contínua e ininterrupta, conforme solicitados pelo médico.

Alega que tem 4 anos de idade e é portador de diabetes mellitus tipo 1 insulinodependente, com grande dificuldade no controle da glicemia, com risco de severas complicações.

Aduz que esse é “
o único tratamento capaz de conter a sua patologia e deve ser mantido por tempo indeterminado, sendo importante destacar que o sistema de bomba de infusão de insulina, não é um medicamento e sim um tratamento que visa estabilizar o controle glicêmico do paciente
”.

Antecipação da tutela indeferida (Id. 148909683).

Contraminuta no Id. 151645176.

Parecer da douta Procuradoria-Geral de Justiça pelo provimento do Recurso (Id. 152179650).

É o relatório.

Des. Rubens de Oliveira Santos Filho

Relator

V O T O R E L A T O R

O agravante se insurge contra a decisão que indeferiu a tutela de urgência para
determinar

o custeio do tratamento prescrito.

Alega que tem 4 anos de idade, é beneficiário do plano de saúde categoria coletivo empresarial, e foi diagnosticado com Diabetes Mellitus Tipo 1 (forma mais severa da doença) quando ainda estava com 2 anos.

Diante da ineficácia da terapia insulínica convencional e intensiva, foi-lhe prescrito o tratamento com uso do Sistema de Infusão Continua de Insulina (SICI) (Id. 88822662 – autos de origem).

A ré aduz que esse procedimento não consta no rol taxativo da Agência Nacional de Saúde Suplementar, o que a isentaria da obrigação de custeá-lo.

A
expert
que o acompanha destacou que “
Visto que todas as possibilidades do tratamento já foram usadas sem promover o controle adequado, o tratamento indicado para a paciente é o uso do Sistema de Infusão Continua de Insulina que permite a administração de pequenas (0,025U) e fracionadas doses de insulina aumentando muito a segurança do tratamento, pelo melhor controle glicêmico e redução do risco hipoglicemia e consequentemente, morte
”.

Apesar das alegações da requerida, em 21-09-2022 foi sancionada a Lei 14.454/2022, que altera a Lei no 9.656/1998, que trata dos planos privados de assistência à saúde.

Segundo a nova legislação,
a relação de Procedimentos e Eventos em Saúde será apenas a “referência básica” para a cobertura dos planos de saúde
e as operadoras estão obrigadas a custear os tratamentos ou procedimentos que não estejam previstos, desde que cumpram algumas condições. Confira-se:

“Art. 1o Submetem-se às disposições desta Lei as pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde, sem prejuízo do cumprimento da legislação específica que rege a sua atividade e, simultaneamente, das disposições da Lei no 8.078, de 11 de setembro de 1990 (Código de Defesa do Consumidor), adotando-se, para fins de aplicação das normas aqui estabelecidas, as seguintes definições:

(...) § 12.
O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados
a partir de 1o de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.

§ 13.
Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que
:

I - exista
comprovação da eficácia
, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou

II - existam
recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional
, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.”

Como visto, o guia da ANS passa a ter definitivamente natureza meramente exemplificativa.

O equipamento pleiteado tem comprovação científica, é aprovado pela ANVISA (número 10349001002), e o Protocolo Clínico do Estado de Mato Grosso para as condutas terapêuticas da doença do autor indica justamente a metodologia receitada a ele: a monitoração rígida e constante e a aplicação de insulina glargina e ultrarrápida (https://www.tjmt.jus.br/INTRANET.ARQ/CMS/GrupoPaginas/126/1099/file/NAT/Protocolo%20Cl%C3%ADnico_Diabetes-Tratamento%20Complementar-.pdf).

Desta forma, resta a análise dos requisitos para a tutela de urgência.

Para a concessão da tutela antecipada é preciso observar a
probabilidade do direito
e o
perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo
(art. 300 do CPC).

O
primeiro requisito está
consubstanciado

no fato de que o agravante tem diagnóstico citado acima, é beneficiário do plano de saúde da agravada, e os laudos médicos juntados demonstram a necessidade do acompanhamento adequado.

E o perigo de dano
é evidente tendo em vista a necessidade de aplicação diária e periódica de insulina, e a queda abrupta de glicose no sangue pode causar desmaios, convulsões e até a morte.

Também não se observa dano irreparável em decorrência da concessão da tutela de urgência porque, se o agravante sucumbir em última instância, a agravada poderá cobrar judicialmente os valores adiantados. Todavia, essa expectativa, que é legítima, de modo algum pode se sobrepor ao interesse da tutela imediata à saúde.

Pelo exposto,
dou provimento ao Recurso
para determinar que a ré custeie a bomba de infusão de insulina e os insumos necessários, conforme a prescrição médica
(Id. 88822662
–
autos de origem
)
.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 25/01/2023