Tribunal: TJMT
Processo: 1013899-65.2023.8.11.0000
Órgão julgador: JOAO FERREIRA FILHO
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-11-28
Data de publicação: 2023-12-04

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DECLARATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS –PLANO DE SAÚDE – PEDIDO DE TUTELA DE URGENCIA PARCIALMENTE DEFERIDO – TRATAMENTO MULTIDICIPLINAR - PACIENTE DIAGNOSTICADO NO TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – RESOLUÇÃO DA ANS N. 469/2021 – NOVAS DIRETRIZES PARA COBERTURA PARA O TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. A ANS editou a Resolução no 469, publicada na edição no 129 do Diário Oficial da União, datada de 12.07.2021, onde fez constar a cobertura de assistência médica suplementar dos tratamentos com fonoaudiólogo, psicólogo e terapeuta ocupacional, alterando, assim, as diretrizes de utilização desses procedimentos “para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores do Transtorno do Espectro Autista (TEA)”, prevendo, inclusive, em relação ao tratamento com fonoaudiólogo, cobertura “obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem e transtornos globais do desenvolvimento - Autismo (CID F84.0; CID F84.1; CID F84.3; F84.5; CID F84.9)”, e, de igual modo, em relação ao psicólogo e terapeuta ocupacional, “cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos globais do desenvolvimento (CID F84)” - Anexo II da recentíssima Resolução no 469, de 09.07.2021.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1013899-65.2023.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
JOAO FERREIRA FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), D. M. G. B. - CPF: 112.717.401-09 (AGRAVADO), JOANILSON CARRASCO BROLIM - CPF: 863.136.301-49 (REPRESENTANTE), JOANILSON CARRASCO BROLIM - CPF: 863.136.301-49 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), JOSE SAMUEL DE SOUZA SAMPAIO - CPF: 054.991.584-28 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO –
AÇÃO DECLARATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS –PLANO DE SAÚDE – PEDIDO DE TUTELA DE URGENCIA PARCIALMENTE DEFERIDO – TRATAMENTO MULTIDICIPLINAR - PACIENTE DIAGNOSTICADO NO TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – RESOLUÇÃO DA ANS N. 469/2021 – NOVAS DIRETRIZES PARA COBERTURA PARA O TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. A ANS editou a Resolução no 469, publicada na edição no 129 do Diário Oficial da União, datada de 12.07.2021, onde fez constar a cobertura de assistência médica suplementar dos tratamentos com fonoaudiólogo, psicólogo e terapeuta ocupacional, alterando, assim, as diretrizes de utilização desses procedimentos “para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores do Transtorno do Espectro Autista (TEA)”, prevendo, inclusive, em relação ao tratamento com fonoaudiólogo, cobertura “obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem e transtornos globais do desenvolvimento - Autismo (CID F84.0; CID F84.1; CID F84.3; F84.5; CID F84.9)”, e, de igual modo, em relação ao psicólogo e terapeuta ocupacional, “cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos globais do desenvolvimento (CID F84)” - Anexo II da recentíssima Resolução no 469, de 09.07.2021.

R E L A T Ó R I O

R E L A T Ó R I O

O Exmo. Sr. Des. JOÃO FERREIRA FILHO

Egrégia Câmara:

Cuida-se de Recurso de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto por UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra a r. decisão proferida pelo MM. Juiz de Direito da 6a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, que nos autos da ação “
Declaratória de Obrigação de Fazer c/c Reparação de Danos Morais
” (Proc. no 1019358- 22.2023.8.11.0041), ajuizada contra a agravante por DANIEL MICCOLIS GUIMARÃES BROLIM, representado por seu pai JOANILSON CARRASCO BROLIM, deferiu parcialmente pedido de tutela de urgência para compelir a ré/agravada ao custeio do tratamento multidisciplinar indicado ao autor, portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA), fornecendo-lhe “
toda a assistência material de que necessita para a realização do tratamento
” com sessões de psicologia e terapia ocupacional pelo Método ABA e “
fonoaudiologia com especialização em seletividade alimentar
”, sob pena de multa diária de R$ 500,00 (cf. Id. no 118983087 dos autos de origem).

A Cooperativa/ré/agravante afirma a “
ausência de perigo de dano ou risco de resultado útil ao processo
”, já que “
os tratamentos em questão são classificados como de caráter eletivo
”, e a inexistência de probabilidade do direito alegado face à “
ausência de negativa
” de cobertura do tratamento multidisciplinar, assegurando, nesse ponto, que inclusive “
já autorizou o tratamento dentro da rede credenciada
” (sic – cf. Id. no 172172656 - Pág. 5/11).

Pontua, ainda, a irreversibilidade da medida dizendo que “
há grandes chances de que a agravante não seja ressarcida com relação aos valores que serão despendidos em cumprimento à tutela antecipatória concedida
” (sic – cf. Id.no 172172656 - Pág. 11/12).

Pede, sob esses fundamentos, atribuição de efeito suspensivo ao recurso e, ao final, seu provimento “
a fim de cassar a tutela de urgência deferida, posto que ausentes todos os requisitos para sua manutenção
”, ou então para que ordenar que “
o tratamento seja realizado dentro da rede credenciada ou, caso seja fora da rede, que seja realizada por reembolso dentro da tabela prevista no contrato
”, ou, no mínimo, para seja exigida prestação de “
caução idônea condizente com o valor do exame requestado
” (sic – cf. Id. no 172172656 - Pág. 13/14).

A decisão vinculada ao Id. no
173981192

admitiu o agravo por instrumento, mas indeferiu o pedido de antecipação da pretensão recursal.

Intimado, o agravado não apresentou contrarrazões (cf. certidão vinculada ao Id. no

177322170
).

A douta Procuradoria Geral de Justiça opinou pelo desprovimento do recurso (cf. Id. no
180958181
).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

V O T O

O Exmo. Sr. Des. JOÃO FERREIRA FILHO (relator)

Egrégia Câmara:

Em 21.09.2022, foi aprovado a Lei no 14.454/2022, alterando a Lei no 9.656/1998, passando a vigorar na data de sua publicação, incluindo no art. 10 que:

“§ 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.

§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais”.

A recente modificação promovida pela Resolução no 469, disponibilizada no DOU no 129, de 12.07.2021 não determinou cobertura de tratamento por método ABA, ou equoterapia, mas apenas fez constar a cobertura de assistência médica suplementar dos tratamentos com fonoaudiólogo, psicólogo e terapeuta ocupacional, alterando, assim, as diretrizes de utilização desses procedimentos “
para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores do Transtorno do Espectro Autista (TEA)
”, prevendo, inclusive, em relação ao tratamento com fonoaudiólogo, cobertura “
obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem e transtornos globais do desenvolvimento - Autismo (CID F84.0; CID F84.1; CID F84.3; F84.5; CID F84.9)
”, e, de igual modo, em relação ao psicólogo e terapeuta ocupacional, “
cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos globais do desenvolvimento (CID F84)
”.

E em razão da superveniência da RN 539/2022, como o agravado possui indicação para tratamento com “
equipe multidisciplinar especializada
” para realização de fonoaudiologia, terapia ocupacional, acompanhamento com psicólogo, de rigor em estrita observância às orientações advindas da Resolução Normativa no 359/2022, a Operadora/agravante seja realmente compelida a custear o tratamento multidisciplinar do autor/agravado, respeitando os termos estabelecidos, tanto em relação à natureza da terapia escolhida, bem como ao número de sessões elegidas como necessárias.

O laudo médico elaborado pela Dra. Paula Diniz dos Santos Moreira Neurologista Infantil (CRM: 7661 - RQE: 5345/535) reforça a necessidade e urgência do início do tratamento ao descrever que:

O paciente Daniel Miccolis Guimaraes Brolim, 1 ano e 6 meses, encontra-se em seguimento regular com Neurologista Infantil pelo diagnóstico de Transtorno do Neurodesenvolvimento.

Daniel apresenta, atualmente, atraso importante na linguagem não verbal e verbal/vocal, associada a transtorno do processamento sensorial significativo, com seletividade alimentar grave entre outros padrões de hipo/hiperesponsividade (vestibular, proprioceptiva e etc). Apresenta também um brincar pouco funcional, baixa tolerância as frustrações e comportamento, frequentemente restrito e repetitivo.

O paciente já foi avaliado por equipe multidisciplinar cujos laudos e relatórios se encontram com os pais. Os profissionais da equipe multidisciplinar são os responsáveis por definir o melhor plano terapêutico para Daniel bem como os objetivos para se obter os ganhos cognitivos, comportamentais, sociais e motores. Em conformidade aos dados da literatura, a intervenção precoce é o tratamento de escolha para se mudar o curso do atrasos relacionado aos transtornos do neurodesenvolvimento. Por isso, em conjunto, optamos por iniciar o tratamento da seguinte maneira:

Terapia Comportamental intensiva, baseada no conceito ABA (Análise do Comportamento Aplicada), com profissional especializado (Psicólogo) - 20 a 30 horas semanais. Fonoterapia com especialista em seletividade alimentar e linguagem - 6 horas semanais. Terapia Ocupacional Clínica e com foco em integração sensorial - 3 horas semanais.

Friso que o prognóstico favorável dos atrasos do paciente bem como da manutenção ou não do diagnóstico a longo prazo dependem, diretamente, das terapias adequadas e focadas na aquisição de habilidades e nos déficits e limitações atuais. Por isso o tratamento se faz URGENTE e poderá necessitar de adequação conforme o desenvolvimento de Daniel.

Sugiro que o paciente mantenha os profissionais que já o avaliaram e o acompanham, pelo vínculo estabelecido e a dificuldade do paciente em iniciar e manter novos.

Assim, tendo em vista a superveniência da Resolução Normativa no 539/2022 da ANS e considerando que o autor/agravado é portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA), somado ao laudo médico indicando a necessidade e urgência do tratamento, afigura-se imperativa a manutenção da r. decisão agravada, a fim de que, em estrita observância à novel regulamentação, a Operadora/ré/agravante seja compelida à autorização e/ou custeio do tratamento multidisciplinar conforme indicado por médico especialista.

Nesse sentido:

EMENTA:
“PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO GLOBAL DE DESENVOLVIMENTO. TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. MÉTODO ABA. COBERTURA. NEGATIVA INDEVIDA. 1. Ação de obrigação de fazer visando a cobertura de terapias multidisciplinares para o tratamento de transtorno global do desenvolvimento. 2. A Segunda Seção, por ocasião do julgamento do EREsp 1.889.704/SP, em 08/06/2022, embora tenha fixado a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, negou provimento aos embargos de divergência opostos pela operadora do plano de saúde para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapia especializada prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA). 3. Superveniência de normas regulamentares de regência e de determinações da ANS que tornaram expressamente obrigatória a cobertura de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente, em número ilimitado de sessões com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, para o tratamento/manejo do transtorno do espectro autista (TEA) e transtorno global do desenvolvimento. 4. Agravo conhecido. Recurso especial desprovido. (STJ – Decisão Monocrática – AREsp no 2130806/GO (2022/0147498-2) – Rel. Min. NANCY ANDRIGUI – Julgado em 08/08/2022 – Publicado no DJe 10/08/2022).

EMENTA:
“RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE TERAPIA MULTIDISCIPLINAR. PACIENTE DIAGNOSTICADO TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - TEA. CERCEAMENTO DE DEFESA. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚMULAS 282 E 356 DO STF. COPARTICIPAÇÃO. SÚMULA 284 DO STF. 1. Taxatividade mitigada do Rol de Procedimentos da ANS. Precedente da Segunda Seção desta Corte Superior. 2. Superveniência de manifestação técnica da ANS sobre a autonomia do terapeuta na escolha do método de terapia a ser aplicado em paciente diagnosticado com transtornos globais do desenvolvimento. Parecer Técnico ANS 39/2021 e RN ANS 593/2022. 3. Desnecessidade de previsão específica do método terapêutico no Rol da ANS. 4. Superveniência de norma regulatória (RN ANS 469/2021) excluindo a limitação do número de sessões fisioterapia, terapia ocupacional e psicoterapia cobertas no caso de paciente com transtornos globais do desenvolvimento (inclusive TEA). 5. Precedente da Segunda Seção excepcionando a terapia multidisciplinar da taxatividade do Rol da ANS no caso de tratamento de TEA. 6. Mitigação da taxatividade no caso concreto para manter a condenação da operadora à cobertura das sessões prescritas, inclusive no período anterior à vigência das referidas normas regulatórias. 7. Simples indicação de dispositivo legal tido por violado, sem que o tema tenha sido enfrentado pelo acórdão recorrido, obsta o conhecimento do recurso especial, por falta de prequestionamento, a teor dos Enunciados n.o 282 e 356 do STF. 8. A falta de impugnação de argumento suficiente para manter, por si só, o acórdão impugnado, a argumentação dissociada bem como a ausência de demonstração da suposta violação à legislação federal impedem o conhecimento do recurso, na esteira do enunciado n. 284 da Súmula do Supremo Tribunal Federal. 9. Ausência de cotejo analítico entre as decisões tidas por paradigma e a recorrida, sem a demonstração efetiva da similitude fática e jurídica entre os julgados. Transcrição de ementas ou excertos de decisão que desservem para este propósito, não atendendo à exigência contida nos arts. 1.029, § 1o, do CPC e 255, § 1o, do RISTJ.” (STJ – Decisão Monocrática - REsp 1987509/SP (2022/0053036-2) – Rel. Min. PAULO DE TARSO SANSEVERINO – Julgado em 05/08/2022 – Publicado no DJe 10/08/2022).

Pelo exposto, nego provimento ao recurso mantendo a decisão agravada por seus próprios fundamentos.

Custas pela agravante.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 28/11/2023