Tribunal: TJMT
Processo: 1028943-69.2021.8.11.0041
Órgão julgador: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-05-17
Data de publicação: 2023-05-20

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – JULGAMENTO ANTECIPADO DA LIDE – CERCEAMENTO DE DEFESA – PRELIMINAR REJEITADA - PACIENTE MENOR DE IDADE – PRESCRIÇÃO DE ACOMPANHAMENTO MULTIDISCIPLINAR - RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS N.o 539/2022 – COBERTURA OBRIGATÓRIA PARA TODOS OS TRATAMENTOS INDICADOS PARA USUÁRIOS COM TRANSTORNOS GLOBAIS DO DESENVOLVIMENTO – CUSTEIO DEVIDO – ROL DA ANS – REFERÊNCIA BÁSICA – NECESSIDADE DE OBSERVÂNCIA AOS LIMITES DA TABELA DE VALORES DO PLANO CONTRATADO – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
O indeferimento de provas por si só não configura cerceamento de defesa, já que, pelo princípio do livre convencimento, consagrado no art. 371 do CPC, o juiz examina as provas existentes no processo, avalia se outras são imprescindíveis para formar sua convicção, e dispensa as que entender desnecessárias (art. 370 do CPC).
Embora o STJ tenha decidido no julgamento dos EREsp 1886929/SP e EREsp 1889704/SP que a relação da ANS é taxativa, a Lei 14.454/2022, que altera a Lei no 9.656/1998, que trata dos planos privados de assistência à saúde dispõe que o rol será apenas a “referência básica”.
A ANS, por meio da RN no 539/2022, ampliou as regras de cobertura assistencial para os usuários com transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles àqueles com transtorno do espectro autista. Assim, a partir de 01-07-2022, passou a ser obrigatória o custeio de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente com diagnóstico dentro da CID F84.
A Resolução Normativa n. 259/2011 da ANS enuncia que, em caso de ausência ou inexistência de prestador credenciado, a operadora deverá garantir o atendimento, preferencialmente, no âmbito do mesmo município, cujo pagamento se dará mediante acordo entre as partes (operadora do plano e prestador). Contudo, o custeio deverá observar os limites contratados, isto é, a tabela de valores do plano.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1028943-69.2021.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[DANDARA MENDES CORREA MARQUES PARENTE - CPF: 009.624.171-30 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), DANDARA MENDES CORREA MARQUES PARENTE - CPF: 009.624.171-30 (APELADO), MAYARA CRISTINA CINTRA ROSA - CPF: 033.659.631-62 (ADVOGADO), J. P. M. P. (APELADO), JOAQUIM FELIPE SPADONI - CPF: 797.300.601-00 (ADVOGADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PARCIALMENTE PROVIDO, UNÂNIME.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – JULGAMENTO ANTECIPADO DA LIDE – CERCEAMENTO DE DEFESA –
PRELIMINAR REJEITADA
- PACIENTE MENOR DE IDADE – PRESCRIÇÃO DE ACOMPANHAMENTO MULTIDISCIPLINAR - RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS N.o 539/2022 – COBERTURA OBRIGATÓRIA PARA TODOS OS TRATAMENTOS INDICADOS PARA USUÁRIOS COM TRANSTORNOS GLOBAIS DO DESENVOLVIMENTO – CUSTEIO DEVIDO – ROL DA ANS – REFERÊNCIA BÁSICA – NECESSIDADE DE OBSERVÂNCIA AOS LIMITES DA TABELA DE VALORES DO PLANO CONTRATADO –
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

O indeferimento de provas por si só não configura cerceamento de defesa, já que, pelo princípio do livre convencimento, consagrado no art. 371 do CPC, o juiz examina as provas existentes no processo, avalia se outras são imprescindíveis para formar sua convicção, e dispensa as que entender desnecessárias (art. 370 do CPC).

Embora o STJ tenha decidido no julgamento dos EREsp 1886929/SP e EREsp 1889704/SP que a relação da ANS é taxativa, a Lei 14.454/2022, que altera a Lei no 9.656/1998, que trata dos planos privados de assistência à saúde dispõe que o rol será apenas a “referência básica”.

A ANS, por meio da RN no 539/2022, ampliou as regras de cobertura assistencial para os usuários com transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles àqueles com transtorno do espectro autista. Assim, a partir de 01-07-2022, passou a ser obrigatória o custeio de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente com diagnóstico dentro da CID F84.

A Resolução Normativa n. 259/2011 da ANS enuncia que, em caso de ausência ou inexistência de prestador credenciado, a operadora deverá garantir o atendimento, preferencialmente, no âmbito do mesmo município, cujo pagamento se dará mediante acordo entre as partes (operadora do plano e prestador). Contudo, o custeio deverá observar os limites contratados, isto é, a tabela de valores do plano.

R E L A T Ó R I O

Apelação em Ação de Obrigação de Fazer julgada procedente para determinar que a ré custeie o tratamento do autor, com condenação ao pagamento das custas e dos honorários advocatícios de 10% sobre o valor da causa.

A apelante aponta violação à ampla defesa em razão do julgamento antecipado da lide, uma vez que não foi propiciada a realização de perícia técnica que considera essencial para formar o convencimento do julgador, sobretudo em relação a ausência de prova que evidencie a superioridade da técnica pleiteada em relação aos métodos convencionais.

Alega que o Código de Defesa do Consumidor deve ser aplicado de forma subsidiária como determina o princípio da especialidade.

Diz que não tem obrigação legal nem contratual de bancar as terapias (Lei Federal no 9.656/98).

Defende que o rol da ANS é taxativo e que os planos de saúde não podem ser obrigados a arcarem com custos de tratamentos, procedimentos e cirurgias consideradas experimentais, ainda mais quando detêm profissionais capacitados em sua rede credenciada.

Subsidiariamente pleiteia que o pagamento de terapias realizadas fora do convênio seja realizado por meio de reembolso e limitado à tabela de valores praticada pela Operadora.

Argumenta que a coparticipação é autorizada pela Lei Federal n. 9.656/98 bem como pela Autarquia Reguladora, além de ter clara e expressa previsão contratual.

Alternativamente pede que, caso seja determinado o custeio integral, que seja autorizada a cobrança da participação financeira do apelado no percentual de 30%.

Contrarrazões no Id. no 162245810.

A douta Procuradoria-Geral de Justiça se manifestou pelo não provimento do Recurso (Id. 167361682).

É o relatório.

Des. Rubens de Oliveira Santos Filho

Relator

V O T O R E L A T O R

PRELIMINAR – CERCEAMENTO DE DEFESA – JULGAMENTO ANTECIPADO DA LIDE

A apelante aponta violação ao contraditório e ampla defesa uma vez que não foi propiciada a realização de perícia técnica que considera essencial para formar o convencimento do julgador.

Contudo, o indeferimento de provas por si só não configura cerceamento de defesa, já que, pelo princípio do livre convencimento, consagrado no art. 371 do CPC, o juiz examina as provas existentes no processo, avalia se outras são imprescindíveis para formar sua convicção, e dispensa as que entender desnecessárias (art. 370 do CPC).

Neste caso, os documentos juntados nos autos são suficientes para a conclusão da demanda.

Rejeito a preliminar.

MÉRITO

Apelação contra a sentença que determinou que a ré custeie as terapias multidisciplinares recomendadas ao autor.

Alega que a recusa está baseada na ausência de cobertura obrigatória contratual, bem como que o caso não se adequa ao rol de procedimentos e eventos de saúde da ANS.

O apelado tem 4 anos (nascimento em 05-12-2018) e é beneficiário do plano de saúde na modalidade Unimed Super Class – Coletivo Empresarial, com abrangência estadual, acomodação em enfermaria e
coparticipação de 10% para atendimentos ambulatoriais (Id. 162245782)
.

Ajuizou a Ação sob a alegação de que tem Transtorno do Espectro Autista (CID F84) com atraso de linguagem, comprometimento da interação social e do contato visual, comportamentos inadequados para a idade e baixa compreensão dos comandos (ID. 162246729).

Diante disso, foi-lhe prescrita terapia multidisciplinar para melhor desenvolvimento global, dentre eles, fonoaudióloga e psicóloga com especialidade em ABA; e terapia ocupacional com foco em integração sensorial.

Não há nenhuma dúvida quanto a esta lide se submeter ao CDC, cujos artigos 18, § 6o, III, e 20, § 2o, enunciam a imprescindibilidade de adequação dos produtos e serviços à legítima expectativa do consumidor.

Evidentemente o contratante confia que, na hipótese de doença ou agravamento do seu estado de saúde, a contratada arcará com os custos da reabilitação. Assim, ele espera a integral assistência para sua cura ou melhora.

O STJ, no julgamento dos EREsp 1886929/SP e EREsp 1889704/SP, de relatoria do ministro Luís Felipe Salomão, decidiu que as operadoras de plano de saúde não estão obrigadas a financiar terapias não incluídas nos procedimentos da ANS, em razão da necessidade de preservar o equilíbrio atuarial e financeiro.

Contudo acrescentou que essa orientação deve ser afastada em circunstâncias excepcionais, quando não houver substituto terapêutico ou quando esgotados os procedimentos do rol taxativo, desde que observados alguns requisitos.

À despeito disso, em 21-09-2022 foi sancionada a Lei 14.454/2022,

que altera a Lei no 9.656/1998, que trata dos planos privados de assistência à saúde.

Segundo a nova legislação, a relação de Procedimentos e Eventos em Saúde será apenas a
“referência básica”
para a cobertura e as operadoras
estão obrigadas a custear os tratamentos ou procedimentos que não estejam previstos, desde que cumpram algumas condições
. Confira-se:

“Art. 1o Submetem-se às disposições desta Lei as pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde, sem prejuízo do cumprimento da legislação específica que rege a sua atividade e, simultaneamente, das disposições da Lei no 8.078, de 11 de setembro de 1990 (Código de Defesa do Consumidor), adotando-se, para fins de aplicação das normas aqui estabelecidas, as seguintes definições:

(...) § 12.
O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar
, atualizado pela ANS a cada nova incorporação,
constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados
a partir de 1o de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.

§
13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que
:

I - exista
comprovação da eficácia
, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou

II - existam
recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec)
, ou
exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais
.”

Como visto, o guia da Agência Reguladora passa a ter definitivamente natureza meramente exemplificativa.

Além disso, a ANS, por meio da RN no 539/2022, ampliou as regras de cobertura assistencial para os usuários com transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles àqueles com espectro autista.

Assim, a partir de 01-07-2022, passou a ser
obrigatória o custeio de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente com diagnóstico dentro da CID F84
.

Segue o trecho da Resolução:

"Art. 6o (...)

§ 4o Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista,
a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente
."

Conclui-se, portanto, que o método terapêutico ABA, quando indicado pelo médico assistente para o tratamento da pessoa portadora de Transtorno do Espectro Autista – TEA, é de cobertura obrigatória pela operadora do plano de saúde.

A propósito:

APELAÇÕES CÍVEIS – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C. INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS –
PLANO DE SAÚDE – PACIENTE COM PARALISIA CEREBRAL QUADRIPLÉGICA ESPÁSTICA – PRESCRIÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – ABUSIVIDADE DA RECUSA
– REEMBOLSO DE VALORES PAGOS A TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA – AUSÊNCIA DE PROFISSIONAIS QUALIFICADOS NA REDE – DEVOLUÇÃO INTEGRAL DOS VALORES PAGOS E COMPROVADOS – SENTENÇA MANTIDA – DESPROVIMENTO DO RECURSO.
Considera-se abusiva a negativa da operadora de custear o tratamento multidisciplinar prescrito pelo médico assistente, mormente quando a RN No 469, DE 09 DE JULHO DE 2021, da ANS, regulamenta a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo do Transtorno, sem limite de número de sessões
. Se a operadora não demonstrou contar em sua rede credenciada com profissionais que tenham a qualificação específica necessária para o adequado tratamento de saúde do segurado, deve o plano de saúde arcar integralmente com os custos despendidos pelo beneficiário com a contratação de profissional não conveniado.

(TJ-MT 10112365920198110041 MT, Relator: GUIOMAR TEODORO BORGES, Data de Julgamento: 16/11/2022, Quarta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 21/11/2022)

APELAÇÕES CÍVEIS – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – MENOR COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA –
NECESSIDADE DE TERAPIA PRECOCE - PRESCRIÇÃO DE ACOMPANHAMENTO MULTIDISCIPLINAR PELO MÉTODO ABA/DENVER – RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS N. 539/2022 – COBERTURA OBRIGATÓRIA PARA TRANSTORNOS GLOBAIS DO DESENVOLVIMENTO
– NEGATIVA INDEVIDA – REEMBOLSO – PEDIDO DE LIMITAÇÃO À TABELA CONSTANTE NO CONTRATO –COPARTICIPAÇÃO – SUSPENSÃO DA COBRANÇA – PEDIDO INDEFERIDO NA ORIGEM – AUSÊNCIA DE INTERESSE –DANO MORAL NÃO CONFIGURADO - DÚVIDA RAZOÁVEL - ART. 188, I, DO CC - HONORÁRIOS – VALOR JUSTO E PROPORCIONAL – SENTENÇA MANTIDA - RECURSOS NÃO PROVIDOS.
Na RN n. 539/2022 a ANS ampliou as regras de cobertura assistencial para os pacientes com transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles os com espectro autista. Assim, a partir de 01-07-2022 passou a ser obrigatório o custeio de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente com CID F84. O médico que acompanha o caso é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição.
O beneficiário do plano de saúde tem direito ao custeio e ao reembolso das despesas médico-hospitalares em instituição não credenciada se comprovada a impossibilidade de utilização de rede habilitada e a indisponibilidade dos procedimentos nos locais capacitados. Se a recusa tem base em dúvida razoável, a ré está amparada pela excludente de responsabilidade civil no exercício regular de um direito reconhecido (art. 188, I, do CC). Os honorários fixados na primeira instância em valor adequado devem ser mantidos.

(TJ-MT 10039011020208110055 MT, Relator: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Data de Julgamento: 24/08/2022, Quarta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 25/08/2022)

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANO MATERIAL –
PLANO DE SAÚDE – CRIANÇA PORTADORA DE AUTISMO INFANTIL - TRATAMENTO PELO MÉTODO “APPLIED BEHAVIOR ANALYSIS” - ABA PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA - NEGATIVA DA COBERTURA – ATO ILÍCITO
–SENTENÇA REFORMADA - RECURSO PROVIDO – AÇÃO PROCEDENTE.
Demonstrada a existência de expressa indicação por médico especializado para o tratamento, não compete ao plano de saúde discutir a pertinência da prescrição feita ao paciente, ainda que se trate de tratamento que não conste no rol de procedimentos da ANS.
2. Efetivamente, podem as limitações contratuais até abranger rede de atendimento hospitalar, laboratorial e tipo de acomodação, mas em nenhuma circunstância o tratamento que tenha por objetivo restabelecer a saúde do paciente. 3. No caso específico do método ABA, a própria Agência Nacional de Saúde Suplementar recentemente decidiu pela ampliação das regras de cobertura para usuários com transtornos globais do desenvolvimento, em que foi contemplada a patologia do requerente, ora apelado, qual seja: Autismo Infantil, CID 10 – F84.0. 4. Ainda, a decisão em questão, também incorporou o tratamento indicado para o requerente, ora apelado, qual seja, o modelo “Applied Behavior Analysis” – ABA, de modo que, não há qualquer dúvida quanto à obrigação imposta à requerida, ora apelante. 5. Por fim, assiste razão ao requerente, ora apelante, para que os valores por ele despendidos em clínica particular sejam reembolsados pela requerida, ora apelada, haja vista que, no município de Nova Mutum, onde possui residência, não há qualquer comprovação nos autos acerca da existência de estabelecimento ou profissional cooperado do plano de saúde, para a prestação do tratamento médico prescrito, caracterizando hipótese excepcional.

(TJ-MT 10001290920218110086 MT, Relator: SERLY MARCONDES ALVES, Data de Julgamento: 09/11/2022, Quarta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 09/11/2022)

Por conseguinte, é dever da ré propiciar os procedimentos recomendados pelo médico.

O tratamento
deve ser realizado nas clínicas credenciadas, exceto na sua ausência ou indisponibilidade, quando então a beneficiária terá de comunicar a Operadora para que esta providencie o atendimento necessário
.

Nessa hipótese, a Resolução Normativa n. 259/2011 da ANS enuncia que, em caso de ausência ou inexistência de prestador credenciado, a operadora deverá garantir o atendimento, preferencialmente, no âmbito do mesmo município,
cujo pagamento se dará mediante acordo entre as partes (operadora do plano e prestador)
. Contudo, o custeio deverá observar os limites contratados, isto é, a tabela de valores do plano.

Por fim, a coparticipação relacionada ao ajuste das partes é objeto da Ação no 1012436-96.2022.8.11.0041, o que inviabiliza a análise nestes autos.

Pelo exposto,
dou parcial provimento ao Recurso
para determinar que a ré arque com os tratamentos multidisciplinares de acordo com as cargas horárias prescritas, com observância aos limites da tabela de valores do plano contratado.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 17/05/2023