Tribunal: TJMT
Processo: 1024979-26.2023.8.11.0000
Órgão julgador: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-12-13
Data de publicação: 2023-12-15

Ementa:
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AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE SUBMETIDA A GASTROPLASTIA – EXCESSO DE PELE POR PERDA SIGNIFICATIVA DE PESO – INDICAÇÃO DE CIRURGIAS REPARADORAS – DÚVIDAS SOBRE O CARÁTER CORRETIVO E FUNCIONAL – CONCLUSÃO DESFAVORÁVEL DA JUNTA MÉDICA – NECESSIDADE DE DILAÇÃO PROBATÓRIA MEDIANTE PERÍCIA JUDICIAL – AUSÊNCIA DOS REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC – DECISÃO REFORMADA – RECURSO PROVIDO.
“Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente póscirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnicoassistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador” (Tema 1069 do STJ).

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1024979-26.2023.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), MAILI DA SILVA MATOSO - CPF: 006.219.971-45 (AGRAVADO), QUEREN HAPUQUE ALBERNAZ MARQUES SOUZA - CPF: 040.266.571-67 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PROVIDO. UNÂNIME.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE SUBMETIDA A GASTROPLASTIA – EXCESSO DE PELE POR PERDA SIGNIFICATIVA DE PESO – INDICAÇÃO DE CIRURGIAS REPARADORAS – DÚVIDAS SOBRE O
CARÁTER CORRETIVO E FUNCIONAL – CONCLUSÃO DESFAVORÁVEL DA JUNTA MÉDICA – NECESSIDADE DE DILAÇÃO PROBATÓRIA MEDIANTE PERÍCIA JUDICIAL
–
AUSÊNCIA DOS
REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC – DECISÃO REFORMADA –
RECURSO PROVIDO
.

“
Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente póscirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnicoassistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador
” (Tema 1069 do STJ).

R E L A T Ó R I O

Agravo de Instrumento da decisão da 11a Vara Cível de Cuiabá que, na Ação de Obrigação de Fazer n. 1034814-12.2023.8.11.0041, deferiu a tutela de urgência para determinar à ré que autorize a cirurgia reparadora pós-bariátrica.

A agravante alega que não foram preenchidos os requisitos elencados no art. 300 do CPC.

Aduz que não tem obrigação legal ou contratual de custear referido procedimento, pois não está previsto no rol da ANS, até porque possui finalidade meramente estética.

Afirma que o STJ, ao julgar o Tema 1069, consignou que, “
havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial
”.

Diz que “
o único laudo médico acostado nos autos de origem, fundamentou o pedido como sendo de máxima urgência, devido ao grande transtorno físico e psicológico, contudo, foi subscrito por Cirurgião Plástico, e não por Psicólogo que é o profissional com expertise necessária para apontar a existência dos alegados abalos emocionais que estariam afetando o bem estar da Agravada
”.

Destaca que “
os procedimentos cirúrgicos requestados pela Agravada foram negados após a instauração de Junta Médica, que chegou à conclusão de que os pedidos são de caráter estéticos
”.

Sustenta que a pretensão é abusiva pois a autora usa nomenclaturas enganosas, procedimentos sobrepostos e aponta valores muito acima do mercado.

Acrescenta que o advogado da agravada, Fabricio Monteiro Oliveira (OAB/MT 1.282), somente no ano de 2023 patrocinou 21 Ações contra a Unimed Cuiabá, com o mesmo pedido (cirurgia pós-bariátrica), o que representa 50% dos processos distribuídos contra essa Cooperativa.

E mais, que o médico da autora, Rodrigo Q. Bernardino Silva (CRM/MT 7678), assinou relatórios de 16 pacientes “
visando obter cirurgias pós-bariátricas promovidas, em sua maioria, pelo mesmo advogado já citado
”.

Discorre sobre as diferenças entre cirurgias reparadoras e estéticas, e sobre cada um dos procedimentos indicados à agravada, além de afirmar a imprescindibilidade de perícia técnica.

Destaca a irreversibilidade da medida e a necessidade de oferecimento de caução.

Efeito suspensivo indeferido (ID. 187059187).

Contraminuta no ID. 189341664.

É o relatório.

Des. Rubens de Oliveira Santos Filho

Relator

V O T O R E L A T O R

A agravante se insurge contra a decisão que deferiu a tutela de urgência para determinar que autorize a realização das cirurgias reparadoras.

Importante esclarecer inicialmente que a autora não é patrocinada nestes autos pelo advogado Fabricio Monteiro Oliveira (OAB/MT 1.282), e sim pela Dra. Queren Hapuque Albernaz Marques Souza (OAB MT19614-A).

Na inicial da Ação, alega que contratou o plano de saúde da agravante e, após ser diagnosticada com
obesidade (106 kg),
submeteu-se a gastroplastia e teve redução de aproximadamente 69kg, contudo seu peso corporal já se encontra estabilizado.

Aduz que, em virtude dessa diminuição significativa, apresenta:

“(...)
abdome em avental, lipodistrofia de coxas bilaterais, dorso, trocânteres e de pubis, assimetria das mamas com flacidez, ptose, cicatrizes abdominais devido a lipossubistituição maciça.

Apresenta transpiração do tecido epitelial e dermatites de repetição devido ao excesso de pele das dobras, com dificuldade de higienização.

Vem apresentando transpiração do tecido epitelial e dermatites de repetição devido ao excesso de pele das dobras, com dificuldade de higienização e mal cheiro local. Além disso, evoluiu com afastamentos dos músculos retos do abdome levando a um enfraquecimento da parede abdominal, prejudicando a postura e lhe causam dor lombar devido às diástases dos músculos retos do abdome.

Em vista do exame físico realizado e seguindo o princípio da integralidade do tratamento médico, ou seja, deve ser realizado do início ao fim, o paciente apresenta indicação de operar com MÁXIMA URGÊNCIA, devido ao grande transtorno físico e psicológico comprovados pelo exame clínico e pelo laudo psicológico
”.

(ID. 128909556 – autos de origem).

Diante disso, foram-lhe indicados os seguintes procedimentos:

• DERMOLIPECTOMIA ABDOMINAL;

• RECONSTRUÇÃO DA PAREDE ABDOMINAL;

• RECONSTRUÇÃO MAMÁRIA COM PRÓTESE;

• CORREÇÃO DE HIPERTROFIA MAMÁRIA;

• EXTENSOS FERIMENTOS;

• HERNIORRAFIA UMBILICAL;

• TOROCOPLASTIA ALTA;

• CORREÇÃO DE LIPODISTROFIA DE GLÚTEO;

• CORREÇÃO DE LIPODISTROFIA CRURAL;

• CORREÇÃO DE LIPODISTROFIA BRAQUIAL e,

• ENXERTO COMPOSTO.

Para a concessão da tutela antecipada devem estar presentes os requisitos descritos no art. 300 do CPC.

Nestes autos, a probabilidade do direito não está suficientemente demonstrada.

Isso porque a agravante realizou junta médica que apontou o seguinte:

“•
DERMOLIPECTOMIA ABDOMINAL
: parecer desfavorável.

-
Justificativa:
A Dermolipectomia abdominal de acordo com a norma técnica numero 18 é aplicada quando houver abdome em avental associado a hérnias ou diastase da massa abdominal o que não ficou demonstrado neste caso. A operadora sugere a adequação para o código 30101972 - Abdominoplastia pós bariátrica (com diretriz definida pela ANS - no 18), a qual julgo pertinente.

•
RECONSTRUÇÃO DA PAREDE ABDOMINAL
: parecer desfavorável.

-
Justificativa
: Não se evidencia patologia em parede abdominal, tumores ou sequelas, que justifiquem tal procedimento.

•
RECONSTRUÇÃO MAMÁRIA COM PRÓTESE
: parecer desfavorável.

-
Justificativa
: De acordo com a ANS em seu parecer técnico número 19 as reconstruções mamarias serão realizadas quando houve diagnóstico de patologias malignas, o que não se evidencia aqui.

•
CORREÇÃO DE HIPERTROFIA MAMÁRIA:
parecer desfavorável.

- Justificativa
: Cirurgias mamárias de acordo com NT numero 19 da ANS só serão realizadas quando houver patologias malignas, o que não é o caso em tela.

•
EXTENSOS FERIMENTOS
: parecer desfavorável.

-
Justificativa
: Não ficou demonstrado na documentação apresentada cicatrizes distróficas, retráteis que necessitem de reparação, portanto procedimento negado.

•
HERNIORRAFIA UMBILICAL
: parecer desfavorável.

-
Justificativa
: Não ficou demonstrada tal patologia, portanto procedimento negado.

•
TOROCOPLASTIA ALTA
: parecer desfavorável.

-
Justificativa
: Não há evidencias de patologias em parede torácica que causem disfunção da mesma.

•
CORREÇÃO DE LIPODISTROFIA DE GLÚTEO, CRURAL e BRAQUIAL
: parecer desfavorável.

-
Justificativa
: A Norma técnica número 18 trata apenas da dermolipectomia abdominal sendo que as demais não tem cobertura contratual.

•
ENXERTO COMPOSTO
: parecer desfavorável.

-
Justificativa
: Provável enxerto de gordura utilizado para aumento de região anatômica com finalidade estética, portanto não autorizado
”.

Como visto, a agravante trouxe elementos que levantam dúvidas sobre o caráter reparador e funcional da intervenção pleiteada.

No julgamento do Tema 1069, o STJ firmou este entendimento:

“
(i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida.

(ii)
Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente póscirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnicoassistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador
”.

Para a definição dessa matéria, participaram diversas entidades da área, que ressaltaram a necessidade de cautela do Judiciário. Dentre elas, a Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica, que registrou:

“(...)
Nos últimos anos um número significativo de cirurgiões plásticos associados a grupos de advogados se uniu para atrair pacientes bariátricos nas diversas redes sociais. Oferecem seus serviços geralmente com intuito maior de angariar ganhos financeiros além do cobrado pelo mercado, muitas vezes levando a justiça ao erro. Passam ao juiz que seu objetivo é a saúde da paciente, com subterfúgios de nomenclaturas enganosas como 'reconstrução de mama, quando no caso é apenas uma mamoplastia ou reconstrução de parede abdominal com retalhos musculares, quando na realidade é só correção de diástase de musculo reto abdominal'" (Resp. 1.870.834 – pg. 21)”.

A partir de então foi convencionado que, se houver dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter da cirurgia plástica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, como fez a agravante.

No entanto, ficou estabelecido também que o beneficiário que não concordar com a conclusão pode recorrer ao Poder Judiciário.

Desse modo, é justamente no âmbito judicial que as incertezas deverão ser dirimidas, com base na valoração das provas e sob o crivo do devido processo legal.

A ré argumenta que a abdominoplastia substitui a dermolipectomia; que a reconstrução de parede abdominal com retalho muscular e a herniorrafia umbilical integram a cirurgia principal (abdominoplastia); que pacientes pós-bariátrica não precisam de reconstrução mamária com prótese ou expansor, mas sim de mastopexia, em que é removido o excesso de pele; que a correção de hipertrofia mamária é indicada para mulheres que possuem mamas muito grandes, e não para mamas de volume habitual que sofreram ptose durante o processo de emagrecimento, portanto haveria uma incoerênca no CID recomendado; que o procedimento de Extensos ferimentos/cicatrizes ou tumores – excisão e retalhos cutâneos poderia ser solicitado no “
segundo tempo do tratamento, visto que no momento não temos grandes cicatrizes ou tumores a serem tratados, e posteriormente poderia ser utilizado para o retoque das cicatrizes. Possivelmente foi solicitado neste momento para a realização de exérese de pele por flacidez, o que é excluso
”; e que a Torocoplastia alta “
na literatura médica é caracterizado com fins estéticos, pois não cumpre nenhuma função de restaurar função de membros ou órgãos, sendo, portanto, unicamente embelezador, já que é indicado unicamente para retirar excessos de gorduras localizadas na região das costas
”.

Já o laudo anexado pela autora não contém justificativa técnica detalhada a respeito da indispensabilidade das cirurgias negadas, de modo que não há como deferir a antecipação da tutela pois a questão requer dilação probatória para melhor esclarecimento.

Importante destacar que evidentemente a autora tem o direito ao tratamento cirúrgico reparador, todavia trata-se de questão extremamente técnica, cuja área com termos e nomenclaturas médicas extrapola o conhecimento do julgador.

Com base nisso, tem-se que as incertezas devem ser dirimidas por perícia judicial realizada por especialista na área.

Pelo exposto,
dou provimento ao Recurso
para indeferir a tutela de urgência.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 13/12/2023