Tribunal: TJMT
Processo: 1015505-31.2023.8.11.0000
Órgão julgador: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-09-20
Data de publicação: 2023-09-23

Ementa:
OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TRATAMENTO ESPECÍFICO PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA – NEGATIVA DE COBERTURA – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA – PROBABILIDADE DO DIREITO – PERIGO DE DANO – ART. 300, CAPUT, CPC – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
Para a prestação de tratamento médico que deve ser coberto por plano de saúde, constatado a probabilidade do direito invocado e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, nos termos do art. 300, caput, do CPC, deve ser deferida a tutela de urgência.
In casu, a parte autora foi diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista, sendo indicado pelo médico especialista o tratamento pelo método ABA, para que haja melhora na evolução do quadro clínico, de modo que a negativa de cobertura pode causar prejuízos irreparáveis à parte agravada, especialmente levando em consideração a possibilidade de agravamento do seu estado e a natureza do pacto que é a proteção à saúde.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1015505-31.2023.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Liminar, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Turma Julgadora:

[DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), B. M. N. P. - CPF: 093.453.031-97 (AGRAVADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), MARCELMA CECILIA MACIEL DA SILVA - CPF: 603.797.821-20 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), JOSE SAMUEL DE SOUZA SAMPAIO - CPF: 054.991.584-28 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TRATAMENTO ESPECÍFICO PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA – NEGATIVA DE COBERTURA – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA – PROBABILIDADE DO DIREITO – PERIGO DE DANO – ART. 300,
CAPUT
, CPC
– DECISÃO MANTIDA
– RECURSO DESPROVIDO.

Para a prestação de tratamento médico que deve ser coberto por plano de saúde, constatado a probabilidade do direito invocado e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, nos termos do art. 300, caput, do CPC, deve ser deferida a tutela de urgência.

In casu, a parte autora foi diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista, sendo indicado pelo médico especialista o tratamento pelo método ABA, para que haja melhora na evolução do quadro clínico, de modo que a negativa de cobertura pode causar prejuízos irreparáveis à parte agravada, especialmente levando em consideração a possibilidade de agravamento do seu estado e a natureza do pacto que é a proteção à saúde.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso de agravo de instrumento, com pedido de tutela recursal, interposto por Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico em face da decisão proferida pela MM Juiz de Direito da 6a Vara Cível da Comarca de Cuiabá, que nos autos da ação de declaratória de obrigação de fazer c/c reparação de dano moral, que lhe move
B.M.N.P., representado pela genitora Marcelma Cecília Maciel da Silva
, deferiu a tutela de urgência para determinar que a ré autorize e custeie integralmente, no prazo de 24h, todos os procedimentos médicos indicados ao autor, preferencialmente com a equipe médica que já lhe acompanha, com a seguinte proporção inicial: “
a) Psicologia com conceito ABA/AFLS com 15 (quinze) horas semanais; b) fonoaudiologia com especialização em comunicação e linguagem, 03 (três) horas semanais; c) terapia ocupacional método integração sensorial) 03 (três) horas semanais; d) Fisioterapia com Conceito BOBATH, 03 (três) sessões semanais; seja com outros profissionais conveniados a depender da confiança e segurança experimentadas pelo autor e seus representantes legais
”. (id. 120618980).

Inconformada, aduz a agravante, em suma, que não tem obrigação legal, sequer contratual de arcar com o custo de tratamento não previsto no rol da ANS, mormente pelo fato de inexistirem estudos baseados em medicina em evidência que demonstrem sua eficácia e superioridade em relação aos tratamentos pelos métodos convencionais. Segue alegando a ausência de perigo de dano, porque o tratamento solicitado é classificado como de caráter eletivo e não de urgência/emergência. Ainda, sustenta a ausência de negativa do plano, mencionando que a parte agravada não colacionou qualquer prova de que realmente tenha ocorrido recusa de tratamento pelo plano de saúde, limitando-se a meras alegações. Aduz haver claras evidências de que a medida não será reversível em caso de improcedência da demanda. Firme em seus argumentos requer a reforma da decisão.

O pleito de antecipação recursal foi indeferido (id. 174752188).

As informações foram prestadas pelo juízo (id. 174795658).

A parte agravada não apresentou contraminuta

(id. 174788199).

É o relatório.

Cuiabá, 20 de setembro de 2023.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

V O T O R E L A T O R

Cinge-se dos autos que B.M.N.P., representado pela genitora Marcelma Cecília Maciel da Silva, ajuizou ação de obrigação de fazer contra Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico, aduzindo que o menor, acometido de Transtorno do Espectro Autista, necessita de tratamento terapêutico multidisciplinar. Aduz que a representante do menor entrou em contato com a operadora do plano de saúde buscando o referido tratamento. De inicio, a requerida se furtou em ofertar o tratamento sob o fundamento de que não constava no rol da ANS, contudo, em 2022, ofertou apenas parte do referido tratamento. Aduz que foi disponibilizada 02 sessões de terapia ocupacional na clínica Espaço Vitalle, com sessões de apenas 40 minutos cada. Além disso, disponibilizou fonoaudiologia e psicologia na clínica Adapta, com 02 sessões de apenas 30 minutos. Menciona que a carga disponibilizada é infinitamente inferior àquela prescrita e ainda sem a especialização adequada, e que a ausência do tratamento indicado pelo médico causa ao requerente demasiado sofrimento.

Ao final, postulou pela concessão da tutela de urgência, para que seja determinado ao plano de saúde que autorize e/ou custeie o tratamento multidisciplinar nos exatos termos e quantidade indicado pelo médico assistente.

O douto magistrado
a quo
, por vislumbrar a presença dos requisitos exigidos pelo art. 300, do CPC, deferiu a tutela de urgência para determinar que a ré autorize e custeie integralmente, no prazo de 24h, todos os procedimentos médicos indicados ao autor, preferencialmente com a equipe médica que já lhe acompanha, com a seguinte proporção inicial: “
a) Psicologia com conceito ABA/AFLS com 15 (quinze) horas semanais; b) fonoaudiologia com especialização em comunicação e linguagem, 03 (três) horas semanais; c) terapia ocupacional método integração sensorial) 03 (três) horas semanais; d) Fisioterapia com Conceito BOBATH, 03 (três) sessões semanais; seja com outros profissionais conveniados a depender da confiança e segurança experimentadas pelo autor e seus representantes legais
”. (id. 120618980 – autos de origem).

Contra essa decisão se insurge a agravante, sustentando que não tem obrigação legal, sequer contratual de arcar com o custo de tratamento não previsto no rol da ANS, mormente pelo fato de inexistirem estudos baseados em medicina em evidência que demonstrem sua eficácia e superioridade em relação aos tratamentos pelos métodos convencionais.

Segue defendendo a ausência de perigo de dano, porque o tratamento solicitado é classificado como de caráter eletivo e não de urgência/emergência.

Ainda, sustenta a ausência de negativa do plano, mencionando que a parte agravada não colacionou qualquer prova de que realmente tenha ocorrido recusa de tratamento pelo plano de saúde, limitando-se a meras alegações. Firme em seus argumentos requer a reforma da decisão.

Pois bem. Após detida análise dos autos, verifico que a questão não é de difícil elucidação.

Inicialmente, mister se faz constar que para o deferimento da tutela de urgência deve ser apreciada a presença da
probabilidade
do direito invocado e perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, conforme regra ditada pelo art. 300,
caput
, do CPC.

In casu
, em que pese as alegações da agravante, não há como negar, ao menos em análise perfunctória, a existência dos requisitos mencionados.

Digo isso porque o agravado demonstrou cabalmente a probabilidade do direito invocado, mediante os documentos apresentados, que comprovam o diagnóstico firmado pela médica neurologista de que o menor possui autismo infantil –
CID:F84.0
, e necessita de acompanhamento por profissionais qualificados em psicologia com conceito ABA/AFLS, fonoaudiologia com especialização em comunicação e linguagem, terapia ocupacional método integração sensorial e fisioterapia com conceito BOBATH (relatório médico – id. 120282408).

Sendo assim, é cediço que a matéria posta à baila deve seguir a orientação dada pelo art. 196,
caput
, da C. Federal,
verbis
:
“A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação”.

Destarte, embora seja dever constitucional do Estado garantir acesso à assistência médica e à saúde, na medida em que permite que a atividade seja prestada pela iniciativa privada, o particular assume os mesmos deveres do Estado, devendo fornecer assistência médica de modo abrangente e integral para os aderentes dos seus serviços.

Na espécie, não se pode negar a necessidade e urgência das terapias prescritas, visto que tal conduta, além de se mostrar desumana, poderá ocasionar complicações na saúde do menor agravado.

Por conseguinte,
“não se afigura legítimo que o Poder Judiciário se curve a argumentação amparada em cláusulas contratuais das operadoras de planos de assistência à saúde, que restringem tratamento médico-hospitalar aos usuários do plano, quando se encontra em risco a vida, direito absoluto amparado por normas de ordem pública dispostas na Constituição Federal, no Código de Defesa do Consumidor e na lei que regulamenta os planos de saúde”
(RAI n. 97.380/2013, 5a Câm. Cív., Rel. Des. Cleuci Terezinha Chagas, j. 23.10.2013).

De mais a mais, a partir de 01.07.22, com a edição da Resolução Normativa n. 539 de 23.06.22 – ANS, que alterou a RN n. 465 de 24.11.21, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da saúde suplementar, para alterar as diretrizes de utilização dos procedimentos – sessões com fonoaudiólogo, com psicólogo e/ou terapeuta ocupacional – para o tratamento de beneficiários portadores de TEA, passou a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicados pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados no CID-F84, como é o caso do autor, ora agravado. Vejamos:

“
[...]

Art. 1o A presente Resolução altera a Resolução Normativa - RN no 465, de 24 de novembro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da saúde suplementar, para alterar a diretriz de utilização dos procedimento sessão com fonoaudiólogo, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e transtornos globais do desenvolvimento.

Art. 2o O item SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO, do Anexo II da Resolução Normativa - RN no 465, de 24 de fevereiro de 2021, passam a vigorar conforme o disposto no Anexo I desta Resolução.

Art. 3o O art. 6o, da RN no 465, de 2021, passa a vigorar acrescido do § 4o, com a seguinte redação:

"Art. 6o (...)

§ 4o Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente. [...].
”

Em relação ao perigo de dano
, importante destacar que a negativa pode causar prejuízos irreparáveis ao agravado, porquanto,
consoante enfatizado pela médica neurologista subscritora do laudo do paciente, “
Ressaltamos ainda a importância da intervenção URGENTE e IMEDIATA, já que é uma criança com atrasos globais e em fase de desenvolimento mais suscetível às terapias,, sob o risco de piora do seu quadro clínico e comprometimento global do desenvolvimento físico, emocional e social no caso de interrupção do tratamento.
(.
..)”

Id. 120282408 – autos originários.

Além disso, também não prosperam as alegações da agravante quanto à ausência de previsão do tratamento no rol da ANS. Eis o entendimento recente do
STJ
:

“
AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO. INSURGÊNCIA RECURSAL DA DEMANDADA.

1. É devida a cobertura do tratamento de psicoterapia, sem limite de sessões, admitindo-se que está previsto no rol da ANS, nos seguintes termos: a) para o tratamento de autismo, não há mais limitação de sessões no Rol; b) as psicoterapias pelo método ABA estão contempladas no Rol, na sessão de psicoterapia; c) em relatório de recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde - Conitec, de novembro de 2021, elucida-se que é adequada a utilização do método da Análise do Comportamento Aplicada - ABA.

2. Agravo interno desprovido
.” (AgInt no REsp n. 1.900.671/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 12.12.2022 – destaquei).

No mesmo sentido, o entendimento deste eg. Tribunal:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – PROCEDIMENTO AUSENTE NO ROL DA ANS – RECUSA NO FORNECIMENTO DO TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO DO PACIENTE – PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO DEMONSTRADOS – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

O plano de saúde não pode se recusar a custear os procedimentos solicitados pelo médico especialista que acompanha o paciente, ao fundamento de que não consta na Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde, uma vez que os procedimentos apresentados pela ANS não são taxativos, conforme entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça
.”
(RAI n. 1005665-65.2021.8.11.0000, 3a Câm. de Direito Privado, Rela. Desa. Antônia Siqueira Goncalves, j. 23.06.21 - negritei)

De outro norte, devo destacar que apesar das alegações de ausência de negativa de cobertura pelo plano de saúde, é possível observar que a requerida deixou de responder aos pedidos do autor e em outros momentos, alegou não possuir profissionais para atender às suas necessidades (id. 120282430). Nesse ponto, bem destacou o douto magistrado:

“
No caso em tela, verifica-se que a tutela de urgência de natureza antecipatória merece acolhimento.

A inicial vem acompanhada de documento que comprova a relação jurídica existente entre as partes (ID’s. 120282404 e 120282405), bem como a prescrição médica para realização do tratamento mencionado na exordial (ID. 120282408), evidenciando a probabilidade do direito da parte autora.

Além disso, os documentos de ID. 120282423 a 120282431 e 120282437 indicam que a requerida, ora deixou de responder a genitora do requerente, ora alegou não possuir profissional para atender as necessidades do requerente
.

Por sua vez, o perigo do dano resta evidente diante do grave quadro clínico apresentado pelo requerente, visto que está acometido de patologia que influencia no seu relacionamento social e nas atividades sensoriais, demonstrando dificuldades em determinados procedimentos aparentemente simples, mas que o transtorno impede que sejam realizados de forma saudável e correta. A exemplo, possui “desregulação sensorial que se manifesta com a estimulação oral, mastiga e engole objetos não comestíveis” [laudo de ID. 120282408]. No mesmo documento, restou enfatizada a necessidade de intervenção urgente e imediata, sob pena de risco de piora de seu quadro clínico e comprometimento global do desenvolvimento físico,, emocional e social no caso de interrupção do tratamento.
” (id. 120618980).

A meu ver, não resta dúvida quanto ao acerto da decisão
, na medida em que a saúde é um direito fundamental a ser tutelado, não sendo possível eximir a agravante de arcar com as despesas referentes ao tratamento solicitado pelo paciente, fato que implicaria em submetê-lo a situação de risco e sofrimento desnecessários, verdadeiro atentado ao princípio da dignidade da pessoa humana, norteador de qualquer relação jurídica.

Portanto, por esses termos e em consonância com o parecer ministerial, tenho que o
decisum
objurgado está em consonância com a legislação pátria, doutrina e jurisprudência, devendo ser mantido por seus próprios fundamentos.

Posto isso, conheço do recurso e lhe
NEGO PROVIMENTO
.

Cuiabá, 20 de setembro de 2023.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 20/09/2023