Tribunal: TJMT
Processo: 1013595-66.2023.8.11.0000
Órgão julgador: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-11-29
Data de publicação: 2023-12-01

Ementa:
Recurso de Agravo de Instrumento no 1013595-66.2023.8.11.0000– Cuiabá.
Agravante: Bradesco Saúde S/A.
Agravado: L. V. P., representado pela genitora Francileia Marcela de Oliveira Pellenz.
E M E N T A
OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE COM TRANSTORNOS DO ESPECTRO AUTISTA – TRATAMENTO ESPECÍFICO PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA – MÉTODO ABA – AUTORIZAÇÃO APENAS PARA TRATAMENTO EM CLÍNICA QUE NÃO ATENDE TODOS OS TRATAMENTOS NECESSÁRIOS E AINDA SITUADA EM OUTRO MUNICÍPIO – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA – DETERMINAÇÃO PARA QUE O PLANO DE SAÚDE FORNEÇA OS TRATAMENTOS SOLICITADOS NO LAUDO MÉDICO E NA MESMA CIDADE DE DOMICÍLIO DO AUTOR - PROBABILIDADE DO DIREITO – PERIGO DE DANO – ART. 300, CAPUT, CPC – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
Para a prestação de tratamento médico que deve ser coberto por plano de saúde, constatada a probabilidade do direito invocado e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, nos termos do art. 300, caput, do CPC, deve ser deferida a tutela de urgência.
In casu, a parte autora foi diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista, sendo que os métodos de tratamento convencionais não apresentam resultado satisfatório, razão pela qual foi indicado o tratamento pelo método ABA, para que haja melhora na evolução do quadro clínico, contudo a agravante deu como opção de atendimento apenas uma clínica que não atende todos os tratamentos necessários e que se localiza em outro município.
Nesse passo, nítido o risco de danos à saúde do requerente, diante de seu quadro clínico e da dificuldade do tratamento em outra cidade, levando em consideração a distância enfrentada por ele e sua genitora, de modo que a tutela de urgência concedida para a realização do tratamento em clínica situada na mesma cidade de domicílio do autor é medida que se impõe.
Recurso desprovido.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1013595-66.2023.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Liminar, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Turma Julgadora:

[DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), L. V. P. - CPF: 097.293.621-14 (AGRAVADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (AGRAVANTE), FRANCILEIA MARCELA DE OLIVEIRA PELLENZ - CPF: 004.802.331-01 (AGRAVADO), FRANCILEIA MARCELA DE OLIVEIRA PELLENZ - CPF: 004.802.331-01 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), RAFFAELE DOS SANTOS CAMARGO - CPF: 019.623.851-08 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

Recurso de Agravo de Instrumento no
1013595-66.2023.8.11.0000– Cuiabá.

Agravante:
Bradesco Saúde S/A.

Agravado:
L. V. P., representado pela genitora Francileia Marcela de Oliveira Pellenz.

E M E N T A

OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE COM TRANSTORNOS DO ESPECTRO AUTISTA – TRATAMENTO ESPECÍFICO PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA – MÉTODO
ABA
– AUTORIZAÇÃO APENAS PARA TRATAMENTO EM CLÍNICA QUE NÃO ATENDE TODOS OS TRATAMENTOS NECESSÁRIOS E AINDA SITUADA EM OUTRO MUNICÍPIO – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA – DETERMINAÇÃO PARA QUE O PLANO DE SAÚDE FORNEÇA OS TRATAMENTOS SOLICITADOS NO LAUDO MÉDICO E NA MESMA CIDADE DE DOMICÍLIO DO AUTOR - PROBABILIDADE DO DIREITO – PERIGO DE DANO – ART. 300,
CAPUT
, CPC
– DECISÃO MANTIDA
– RECURSO DESPROVIDO.

Para a prestação de tratamento médico que deve ser coberto por plano de saúde, constatada a probabilidade do direito invocado e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, nos termos do art. 300, caput, do CPC, deve ser deferida a tutela de urgência.

In casu, a parte autora foi diagnosticada com
Transtorno do Espectro Autista
, sendo que os métodos de tratamento convencionais não apresentam resultado satisfatório, razão pela qual foi indicado o tratamento pelo método ABA, para que haja melhora na evolução do quadro clínico, contudo a agravante deu como opção de atendimento apenas uma clínica que não atende todos os tratamentos necessários e que se localiza em outro município.

Nesse passo, nítido o risco de danos à saúde do requerente, diante de seu quadro clínico e da dificuldade do tratamento em outra cidade, levando em consideração a distância enfrentada por ele e sua genitora, de modo que a tutela de urgência concedida para a realização do tratamento em clínica situada na mesma cidade de domicílio do autor é medida que se impõe.

Recurso desprovido.

R E L A T Ó R I O

Recurso de Agravo de Instrumento no
1013595-66.2023.8.11.0000– Cuiabá.

Agravante:
Bradesco Saúde S/A.

Agravado:
L. V. P., representado pela genitora Francileia Marcela de Oliveira Pellenz.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso de agravo de instrumento, com pedido de tutela recursal, interposto pela Bradesco Saúde S/A em face da decisão proferida pelo MM. Juiz de Direito da 8a Vara Cível da Comarca de Cuiabá, que nos autos da ação de obrigação de fazer c.c tutela provisória de urgência, evidencia e inibitória c.c danos morais, movida por L. V. P., representado pela genitora Francileia Marcela de Oliveira Pellenz, deferiu a tutela de urgência pretendida, para determinar que a requerida forneça os tratamentos solicitados no laudo médico na mesma cidade de domicílio do autor, em até 24 horas do recebimento do mandado de intimação.

Inconformada, aduz a agravante, em suma, que não restou correta a interpretação formada pelo douto magistrado, uma vez que as sessões de Fonoaudiologia, Psicoterapia, Nutricionista e Terapia Ocupacional possui cobertura pela operadora somente quando realizadas em consultórios, clínicas ou ambulatórios, não havendo previsão de cobertura quando realizadas em escolas, domicílio, academias, etc.

Outrossim, o procedimento adotado pela Seguradora Ré seguiu os termos do contrato e da legislação em vigor, sendo certo que o objeto do contrato
sub examine
é garantir a cobertura das despesas médico-hospitalares com base no rol da ANS.

Afirma que o tratamento pleiteado não possui previsão legal e cobertura contratual, bem como que a clínica disponível na rede credenciada para o fornecimento do tratamento está localizada no município vizinho.

Firme em seus argumentos requer a reforma da decisão.

O pedido de tutela antecipada recursal foi
indeferido
por meio da decisão de id n. 172226193.

Sem informações.

Certificado o decurso do prazo sem contraminuta pelo agravado (id. 175271179).

Parecer da d. Procuradoria Geral de Justiça, da lavra da Dra. Mara Lígia de Almeida Barreto, pelo provimento do agravo, a fim de excluir da tutela de urgência, a questão pertinente ao atendimento doméstico ou escolar, id. 179128199.

É o relatório.

Inclua-se na pauta.

Cuiabá, 29 de novembro de 2023.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

V O T O R E L A T O R

Recurso de Agravo de Instrumento no
1013595-66.2023.8.11.0000– Cuiabá.

Agravante:
Bradesco Saúde S/A.

Agravado:
L. V. P., representado pela genitora Francileia Marcela de Oliveira Pellenz

V O T O

Cuida-se os autos originários de ação de obrigação de fazer objetivando a título de tutela de urgência, que a requerida seja compelida a fornecer, imediatamente, os tratamentos em clínica nas proximidades da residência do autor.

Extrai-se da inicial, que o autor é menor de idade, atualmente com 04 anos e beneficiário do plano de saúde contratado junto à requerida.

Alega que fora diagnosticado com Transtorno do Espectro do Autismo e necessita em caráter de urgência de: 1- Terapia ABA (Análise do Comportamento Aplicada) composta por 25 horas semanais com profissionais especializados (psicólogo, atendente terâpeutico – AT), em ambiente de clínica, escola e domicilio; 2- Sessão com Fonoaudiólogo: 3 horas semanais; 3- Sessão com terapeuta ocupacional com ênfase em integração sensorial: 2 horas semanais; e 4- Psicopedagoga: 2 horas semanais.

Todavia, sustenta o autor que a requerida, ora agravante, lhe deu como opção de atendimento apenas uma clínica que não realiza todos os procedimentos necessários, bem como se localiza em outro município, dificultando a realização do tratamento, em razão da distância entre o local fornecido e a residência do autor, ensejando a propositura da presente ação.

O togado
a quo
, concedeu a tutela provisória pleiteada para determinar que a requerida forneça os tratamentos solicitados no laudo médico na mesma cidade de domicílio do autor, em até 24 horas do recebimento do mandado de intimação.

Desta decisão, insurge-se a agravante, sustentando que não restou correta a interpretação formada pelo douto magistrado, uma vez que as sessões de Fonoaudiologia, Psicoterapia, Nutricionista e Terapia Ocupacional possui cobertura pela operadora somente quando realizadas em consultórios, clínicas ou ambulatórios, não havendo previsão de cobertura quando realizadas em escolas, domicílio, academias, etc.

Outrossim, o procedimento adotado pela Seguradora Ré seguiu os termos do contrato e da legislação em vigor, sendo certo que o objeto do contrato
sub examine
é garantir a cobertura das despesas médico-hospitalares com base no rol da ANS.

Afirma que o tratamento pleiteado não possui previsão legal e cobertura contratual, bem como que a clínica disponível na rede credenciada para o fornecimento do tratamento está localizada no município vizinho.

Firme em seus argumentos requer a reforma da decisão.

Pois bem.
Mister
se faz constar que para o deferimento da tutela de urgência deve ser apreciada a presença da
probabilidade
do direito invocado e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, conforme regra ditada pelo art. 300,
caput
, do CPC.

In casu
, em que pesem as alegações da agravante, não há como negar, ao menos em análise perfunctória, o preenchimento dos requisitos necessários para a concessão da tutela concedida na origem.

Digo isso porque o agravado demonstrou cabalmente a probabilidade do direito invocado, mediante os documentos apresentados, que comprovam o diagnóstico firmado pela médica neurologista, de que o autor de 03 anos de idade, possui Transtorno do Espectro Autista e necessita de acompanhamento por profissionais qualificados no método ABA, com urgência, sob pena de prejuízo no seu neurodesenvolvimento (id. 115184588 - autos originário).

Por outro lado, observo que foram feitos diversos pedidos de fornecimento dos tratamentos e a única resposta obtida foi para a realização em clínica situada em cidade vizinha.

Nesse passo, como bem mencionado pelo Magistrado
a quo
na decisão agravada,
“nítido o risco de danos à saúde do requerente, diante de seu quadro clínico e da dificuldade do tratamento em outra cidade, levando em consideração a distância enfrentada por ele e sua genitora”.

Sendo assim, é cediço que a matéria posta à baila deve seguir a orientação dada pelo art. 196,
caput
, da C. Federal,
verbis
:
“A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação”.

Destarte, embora seja dever constitucional do Estado garantir acesso à assistência médica e à saúde, na medida em que permite que a atividade seja prestada pela iniciativa privada, o particular assume os mesmos deveres do Estado, devendo fornecer assistência médica de modo abrangente e integral para os aderentes dos seus serviços.

Na espécie, não se pode negar a necessidade e urgência das terapias prescritas, visto que tal conduta, além de se mostrar desumana, poderá ocasionar complicações na saúde do agravado.

Por conseguinte,
“não se afigura legítimo que o Poder Judiciário se curve a argumentação amparada em cláusulas contratuais das operadoras de planos de assistência à saúde, que restringem tratamento médico-hospitalar aos usuários do plano, quando se encontra em risco a vida, direito absoluto amparado por normas de ordem pública dispostas na Constituição Federal, no Código de Defesa do Consumidor e na lei que regulamenta os planos de saúde”
(RAI n. 97.380/2013, 5a Câm. Cív., Rel. Des. Cleuci Terezinha Chagas, j. 23.10.2013).

De mais a mais, a partir de 01.07.22, com a edição da Resolução Normativa n. 539 de 23.06.22 – ANS,

que alterou a RN n. 465 de 24.11.21, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da saúde suplementar, para alterar as diretrizes de utilização dos procedimentos – sessões com fonoaudiólogo, com psicólogo e/ou terapeuta ocupacional – para o tratamento de beneficiários portadores de TEA, passou a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicados pelo médico para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados no CID-F84, como é o caso do autor, ora agravado. Veja:

“ [...]
Art. 1o A presente Resolução altera a Resolução Normativa - RN no 465, de 24 de novembro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da saúde suplementar, para alterar a diretriz de utilização dos procedimento sessão com fonoaudiólogo, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e transtornos globais do desenvolvimento.

Art. 2o O item SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO, do Anexo II da Resolução Normativa - RN no 465, de 24 de fevereiro de 2021, passam a vigorar conforme o disposto no Anexo I desta Resolução.

Art. 3o O art. 6o, da RN no 465, de 2021, passa a vigorar acrescido do § 4o, com a seguinte redação:

"Art. 6o (...)

§ 4o Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente (
...).”

Desta forma, prudente a decisão proferida na origem, que garantiu ao autor, ora agravado, a realização dos tratamentos solicitados no laudo médico,
na mesma cidade de domicílio do autor
, a fim de assegurar a efetividade do tratamento prescrito.

Nesse passo, a meu ver, não resta dúvida quanto ao acerto da decisão
, na medida em que a saúde é um direito fundamental a ser tutelado, não sendo possível eximir a agravante de arcar com as despesas referentes ao tratamento solicitado pelo paciente, na mesma cidade de seu domicilio, fato que implicaria em submetê-lo a situação de risco e sofrimento desnecessários, verdadeiro atentado ao princípio da dignidade da pessoa humana, norteador de qualquer relação jurídica.

Portanto, por esses termos e em consonância com o parecer ministerial, tenho que o
decisum
objurgado está em consonância com a legislação pátria, doutrina e jurisprudência, devendo ser mantido por seus próprios fundamentos.

Posto isso, conheço do recurso e lhe
NEGO PROVIMENTO
.

Cuiabá, 29 de novembro de 2023.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 29/11/2023