Tribunal: TJMT
Processo: 1010854-53.2023.8.11.0000
Órgão julgador: GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-08-02
Data de publicação: 2023-08-02

Ementa:
ESTADO DE MATO GROSSO
PODER JUDICIÁRIO
QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) No 1010854-53.2023.8.11.0000
AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PACIENTE COM OBESIDADE MÓRBIDA – PRESCRIÇÃO DE CIRURGIA PLÁSTICA CORRETIVA PÓS BARIÁTRICA – NEGATIVA DE COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE – PROCEDIMENTO NECESSÁRIO E COMPLEMENTAR AO TRATAMENTO DE QUEM REALIZA CIRURGIA BARIÁTRICA - COBERTURA DEVIDA - REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC/2015 PREENCHIDOS - DECISÃO MANTIDA – RECURSO PROVIDO.
O entendimento da Corte Superior é a de que: “Havendo indicação médica para cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional em paciente pós-cirurgia bariátrica, não cabe à operadora negar a cobertura sob o argumento de que o tratamento não seria adequado, ou que não teria previsão contratual, visto que tal terapêutica é fundamental à recuperação integral da saúde do usuário outrora acometido de obesidade mórbida, inclusive com a diminuição de outras complicações e comorbidades, não se configurando simples procedimento estético ou rejuvenescedor”. (AgInt no REsp 1886340/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 18/05/2021, DJe 24/05/2021)
Verificada a probabilidade do direito e o perigo de dano à saúde de paciente, que depende do procedimento prescrito para sua total recuperação física e psicológica, não comporta reforma a decisão que concede a tutela de urgência (art. 300 do CPC).

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1010854-53.2023.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
GUIOMAR TEODORO BORGES

Turma Julgadora:

[DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO]

Parte(s):

[IVAN DEUS RIBAS - CPF: 879.919.851-72 (ADVOGADO), FRANCIELLY SANTOS AMARAL - CPF: 027.367.231-20 (AGRAVANTE), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVADO), PLURAL GESTAO EM PLANOS DE SAUDE LTDA - CNPJ: 97.553.801/0001-16 (AGRAVADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PROVIDO. UNÂNIME.

E M E N T A

ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) No 1010854-53.2023.8.11.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PACIENTE COM OBESIDADE MÓRBIDA – PRESCRIÇÃO DE CIRURGIA PLÁSTICA CORRETIVA PÓS BARIÁTRICA – NEGATIVA DE COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE – PROCEDIMENTO NECESSÁRIO E COMPLEMENTAR AO TRATAMENTO DE QUEM REALIZA CIRURGIA BARIÁTRICA - COBERTURA DEVIDA - REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC/2015 PREENCHIDOS - DECISÃO MANTIDA – RECURSO PROVIDO.

O entendimento da Corte Superior é a de que:
“
Havendo indicação médica para cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional em paciente pós-cirurgia bariátrica, não cabe à operadora negar a cobertura sob o argumento de que o tratamento não seria adequado, ou que não teria previsão contratual, visto que tal terapêutica é fundamental à recuperação integral da saúde do usuário outrora acometido de obesidade mórbida, inclusive com a diminuição de outras complicações e comorbidades, não se configurando simples procedimento estético ou rejuvenescedor”
. (AgInt no REsp 1886340/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 18/05/2021, DJe 24/05/2021)

Verificada a probabilidade do direito e o perigo de dano à saúde de paciente, que depende do procedimento prescrito para sua total recuperação física e psicológica, não comporta reforma a decisão que concede a tutela de urgência (art. 300 do CPC).

R E L A T Ó R I O

AGRAVO DE INSTRUMENTO No 1010854-53.2023.8.11.0000

AGRAVANTE
:
FRANCIELLY SANTOS AMARAL

AGRAVADO: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, PLURAL GESTAO EM PLANOS DE SAUDE LTDA

Processo na origem: 1005462-09.2023.8.11.0041

Comarca de Cuiabá

RELATÓRIO

EXMO. SR. DES. GUIOMAR TEODORO BORGES

Egrégia Câmara:

Agravo de instrumento interposto por
FRANCIELLY SANTOS AMARAL
de decisão que indeferiu tutela de urgência.

AÇÃO
: Ação de Obrigação de Fazer para Cumprimento Forçado de Contrato de Plano de Saúde com Pedido de Tutela de Urgência e Reparação por Danos Morais e Materiais que
FRANCIELLY SANTOS AMARAL
move contra
UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, PLURAL GESTAO EM PLANOS DE SAUDE LTDA.

DECISÃO AGRAVADA

(ID 107233282 - origem): indeferiu a tutela provisória urgente, por meio da qual buscava o custeio da cirurgia plástica reparadora pós cirurgia bariátrica.

AGRAVO
: Busca a reforma da decisão para o fim de ser deferido o custeio de cirurgia reparadora. Afirma que na qualidade de beneficiaria do plano de saúde de no 0560011872009034 foi submetida à cirurgia bariátrica no ano de 2013 e, agora, necessita ser submetida a cirurgia reparadora.

Acrescenta que o plano de saúde negou a cobertura da cirurgia ao argumento de que o procedimento não consta no rol da ANS, motivo pelo qual interpôs a ação, cuja tutela foi indeferida. Pugna pelo provimento do recurso.

Liminar indeferida (ID 172664690 - 168552675).

CONTRAMINUTA
(Certidões – ID 172664690 – Unimed e ID 173465231 - Plural) não apresentaram.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) No 1010854-53.2023.8.11.0000

VOTO

EXMO. SR. DES. GUIOMAR TEODORO BORGES (RELATOR)

Egrégia Câmara:

A agravante narra que
beneficiaria do plano de saúde de no 0560011872009034.

Relata que foi diagnosticada com obesidade severa e, em 2013, se submeteu a uma cirurgia bariátrica; e que, atualmente, necessita se submeter, com urgência, a cirurgias reparadoras, cuja cobertura foi negada pela requerida.

Por esse motivo, ajuizou a ação de obrigação de fazer, na qual foi indeferida a tutela de urgência.

Pois bem. Insurge-se a agravante contra a decisão que indeferiu o pedido de tutela de urgência para determinar o custeio das cirurgias, conforme prescrição médica.

O Superior Tribunal de Justiça, na sistemática de recursos repetitivos, afetou a questão referente à “
definição da obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde de cirurgias plásticas em paciente pós-cirurgia bariátrica
” (TEMA 1069), determinando a suspensão do processamento de todos os processos pendentes, individuais ou coletivos, que versem acerca da questão e tramitem no território nacional (art. 1.037, II, do CPC/2015),
excetuada a concessão de tutelas, provisórias de urgência, quando presentes seus requisitos
.

No caso, o recurso combate o indeferimento da tutela provisória de urgência, razão pela qual deve ter prosseguimento a análise da questão.

A concessão da tutela de urgência pressupõe a verificação dos requisitos que lhe são próprios, ou seja, a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.

No caso, fica evidente a probabilidade do direito da autora, ora agravante, porque demonstrada a contratação do plano de assistência médica válido
.

A
agravante também logrou demonstrar a necessidade do tratamento, comprovação essa feita pelos profissionais de saúde que a acompanham, conforme se verifica dos relatórios e pela prescrição médica (ID 109701511 – origem e 10970510).

O STJ já externou o entendimento de que se há indicação médica para a realização de cirurgia plástica reparadora pós cirurgia bariátrica, a operadora não pode recusá-la porquanto fundamental para a completa recuperação da saúde da paciente.

Nesse sentido:

“AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA. DOBRAS DE PELE. CIRURGIAS PLÁSTICAS. NECESSIDADE. CARÁTER FUNCIONAL E REPARADOR. EVENTOS COBERTOS. FINALIDADE ESTÉTICA. AFASTAMENTO. RESTABELECIMENTO INTEGRAL DA SAÚDE.

1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nos 2 e 3/STJ).

2. Estão excluídos da cobertura dos planos de saúde os tratamentos com finalidade puramente estética (art. 10, II, da Lei no 9.656/1998), quer dizer, de preocupação exclusiva do paciente com o seu embelezamento físico, a exemplo daqueles que não visam à restauração parcial ou total da função de órgão ou parte do corpo humano lesionada, seja por enfermidade, traumatismo ou anomalia congênita (art. 20, § 1o, II, da RN/ANS no 428/2017).

3.
Há situações em que a cirurgia plástica não se limita a rejuvenescer ou a aperfeiçoar a beleza corporal, mas se destina primordialmente a reparar ou reconstruir parte do organismo humano ou, ainda, prevenir males de saúde
.

4.
Não basta a operadora do plano de assistência médica se limitar ao custeio da cirurgia bariátrica para suplantar a obesidade mórbida, mas as resultantes dobras de pele ocasionadas pelo rápido emagrecimento também devem receber atenção terapêutica, já que podem provocar diversas complicações de saúde, a exemplo da candidíase de repetição, infecções bacterianas devido às escoriações pelo atrito, odores e hérnias, não se qualificando, na hipótese, a retirada do excesso de tecido epitelial como procedimento unicamente estético, ressaindo sobremaneira o seu caráter funcional e reparador
. Precedentes.

5. Apesar de a ANS ter apenas incluído a dermolipectomia no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde para o tratamento dos males pós-cirurgia bariátrica,
devem ser custeados todos os procedimentos cirúrgicos de natureza reparadora, para assim ocorrer a integralidade de ações na recuperação do paciente, em obediência ao art. 35-F da Lei no 9.656/1998
.

6.
Havendo indicação médica para cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional em paciente pós-cirurgia bariátrica, não cabe à operadora negar a cobertura sob o argumento de que o tratamento não seria adequado, ou que não teria previsão contratual, visto que tal terapêutica é fundamental à recuperação integral da saúde do usuário outrora acometido de obesidade mórbida, inclusive com a diminuição de outras complicações e comorbidades, não se configurando simples procedimento estético ou rejuvenescedor
.

7. Em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às situações correntes de inadimplemento contratual.

8. O Superior Tribunal de Justiça possui jurisprudência no sentido de que a operadora de plano de saúde deve arcar com os tratamentos destinados à cura da doença, incluídas as suas consequências 9. Agravo interno não provido. (AgInt no REsp 1886340/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 18/05/2021, DJe 24/05/2021)

Assim, a recusa ou mesmo a demora excessiva para a autorização de tratamento ou procedimento cirúrgico, na forma prescrita pelo médico, há que ser considerada abusiva, porquanto não se verifica a exclusão clara dessa modalidade no contrato e, como a autora efetuava o pagamento mensal por esses serviços, não se admite recusa no tratamento.

Nesse sentido:

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. SÚMULA 182/STJ. NÃO INCIDÊNCIA. RECONSIDERAÇÃO DA DECISÃO DA PRESIDÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BARIÁTRICA. CIRURGIAS PLÁSTICAS REPARADORAS. MASTOPEXIA COM COLOCAÇÃO DE PRÓTESE. NECESSIDADE MÉDICA. NEGATIVA DE COBERTURA. ALEGAÇÃO DE EXCLUSÃO CONTRATUAL. FINALIDADE MERAMENTE ESTÉTICA. DESCABIMENTO. PROCEDIMENTO TERAPÊUTICO INDISPENSÁVEL. NEGATIVA INDEVIDA. DANO MORAL NÃO RECONHECIDO PELAS INSTÂNCIAS ORDINÁRIAS. MANUTENÇÃO. AGRAVO INTERNO PROVIDO. RECURSO ESPECIAL PARCIALMENTE PROVIDO.

1.
"Havendo expressa indicação médica, alusiva à necessidade da cirurgia reparadora, decorrente do quadro de obesidade mórbida da consumidora, não pode prevalecer a negativa de custeio da intervenção cirúrgica indicada - mamoplastia, inclusive com a colocação de próteses de silicone -, sob a alegação de estar abarcada por previsão contratual excludente ("de cobertura de tratamentos clínicos ou cirúrgicos, e próteses, meramente para fins estéticos"); pois, na hipótese, o referido procedimento deixa de ser meramente estético para constituir-se como terapêutico e indispensáve
l" (REsp 1.442.236/RJ, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 17/11/2016, DJe de 28/11/2016).

2. Nos termos da jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, o descumprimento contratual por parte da operadora de saúde, que culmina em negativa de cobertura para procedimento de saúde, somente enseja reparação a título de danos morais quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico ou prejuízos à saúde já debilitada do paciente.

3. Na hipótese, deve ser confirmado o v. acórdão, no que tange à ausência do dever de indenizar, por considerar não ter ficado demonstrada situação capaz de colocar em risco a integridade física e psíquica da agravante, bem como de gerar abalo que ultrapasse o mero dissabor decorrente do inadimplemento contratual.

4. Agravo interno provido para conhecer do agravo e dar parcial provimento ao recurso especial. (AgInt no AREsp 1763328/DF, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 12/04/2021, DJe 12/05/2021)

Assim, comporta reparos a decisão que indeferiu a tutela de urgência para determinar que a agravante custeie o procedimento cirúrgico prescrito à autora como complemento do tratamento para obesidade mórbida
.

Posto isso,
dá-se provimento ao recurso para reformar a decisão deferir a tutela para determinar que a agravada autorize e custeie as cirurgias reparadoras, prescritas pelos médicos, sob pena de multa no valor de R$ 500,00 por dia, em caso de descumprimento, até o limite de R$30.000,00.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 02/08/2023