Tribunal: TJMT
Processo: 1037791-45.2021.8.11.0041
Órgão julgador: DIRCEU DOS SANTOS
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-04-26
Data de publicação: 2023-05-04

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO – PLANO DE SAÚDE – CLÁUSULA DE COPARTICIPAÇÃO – LEGALIDADE – EM DISSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.
O art. 16, VIII da Lei n. 9.656/1998 permite a inclusão de fatores moderadores, como a coparticipação, paralelos às mensalidades, para custeio dos planos de saúde.
A adoção da coparticipação no plano de saúde reduz o risco assumido pela operadora, diminuindo o valor da mensalidade a ser paga pelo usuário, que, caso utilize determinada cobertura, arcará com valor adicional apenas quanto a tal evento.
O afastamento da cláusula de coparticipação equivaleria a admitir-se a modificação do plano de saúde para que o usuário arcasse com valores reduzidos de mensalidade, sem a necessária contrapartida, o que causaria grave desequilíbrio contratual por comprometer e onerar, de forma desproporcional, a operadora, a qual teria que custear a integralidade do tratamento.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1037791-45.2021.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Cláusulas Abusivas, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
DIRCEU DOS SANTOS

Turma Julgadora:

[DES(A). DIRCEU DOS SANTOS, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA]

Parte(s):

[P. S. M. - CPF: 103.395.961-80 (APELADO), DIEGO MORAES DA SILVA - CPF: 038.281.341-30 (ADVOGADO), FERNANDA ELOIA SCHWINN - CPF: 932.011.681-49 (APELADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), FERNANDA ELOIA SCHWINN - CPF: 932.011.681-49 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU O RECURSO.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO – PLANO DE SAÚDE – CLÁUSULA DE COPARTICIPAÇÃO – LEGALIDADE – EM DISSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL –
RECURSO CONHECIDO E PROVIDO
.

O art. 16, VIII da Lei n. 9.656/1998 permite a inclusão de fatores moderadores, como a coparticipação, paralelos às mensalidades, para custeio dos planos de saúde.

A adoção da coparticipação no plano de saúde reduz o risco assumido pela operadora, diminuindo o valor da mensalidade a ser paga pelo usuário, que, caso utilize determinada cobertura, arcará com valor adicional apenas quanto a tal evento.

O afastamento da cláusula de coparticipação equivaleria a admitir-se a modificação do plano de saúde para que o usuário arcasse com valores reduzidos de mensalidade, sem a necessária contrapartida, o que causaria grave desequilíbrio contratual por comprometer e onerar, de forma desproporcional, a operadora, a qual teria que custear a integralidade do tratamento.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de apelação cível interposta por UNIMED CUIABÁ, visando reformar a sentença proferida pelo Juízo da 7a Vara Cível da Comarca de Cuiabá que, nos autos da Ação Declaratória de Inexistência de Débito no 1037791-45.2021.8.11.0041,
julgou procedente
os pedidos iniciais, para declarar abusiva a cobrança de coparticipação ao contrato do autor\apelado, bem como, determinar que aré\apelante suspenda as cobranças a título de coparticipação relativa às terapias prescritas ao autor\apelado.

Por fim, condenou-a ao pagamento das custas, despesas processuais e honorários advocatícios fixados em 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação.

Irresignada a recorrente aduz que:

- o vínculo entre as partes decorre do contrato UNIMED SUPER CLASS INDIVIDUAL, plano intermediário da operadora, com mensalidade ajustada no valor de R$ 511,04;

- o apelado foi diagnosticado com transtorno do espectro autista (CD: F84), necessitando de tratamento multidisciplinar, deferido nos autos do Processo no 1028430- 04.2021.8.11.0041;

- o pagamento do tratamento deferido judicialmente está acarretando na cobrança de coparticipação no percentual de 30% nas faturas, conforme autoriza art. 16, VIII, da Lei 9.656 e Cláusula XVIII do contrato de saúde, ao prever coparticipação de 30% sobre consultas, exames de rotina e especializados, atendimentos ambulatoriais e transtornos psiquiátricos;

- o custeio de 30% do procedimento, a título de coparticipação, não significa, em hipótese alguma, financiamento integral do tratamento, não representando um fator restritor severo.

Diante disso, requer o conhecimento e provimento do recurso, para julgar improcedente o pedido veiculado na petição inicial, de forma a considerar legítima/legal a cobrança da coparticipação pelo apelante nas terapias deferidas no processo no 1049532-19.2020.8.11.0041.

Mesmo intimada a parte apelada deixou de oferecer contrarrazões, conforme certidão de id. 149845448.

O Ministério Público, por meio de seu ínclito representante, Dr. Luiz Eduardo Martins Jacob, em parecer de id. 160028153, opinou pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.

Peço dia para o julgamento.

DES. DIRCEU DOS SANTOS

RELATOR

V O T O R E L A T O R

Egrégia Câmara, com razão a apelante.

De fato, o contrato firmado entre as partes, colacionado no id. 149846934, é claro em apontar a existência da coparticipação.

Os planos de saúde, celebrados na modalidade de coparticipação, são autorizados pela Lei n. 9.656/1998, que regulamenta a matéria. É o que se pode extrair da interpretação do art. 16, VIII da lei em comento:

Art. 16. Dos contratos, regulamentos ou condições gerais dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei devem constar dispositivos que indiquem com clareza:

(...)

VIII - a franquia, os limites financeiros ou o percentual de co-participação do consumidor ou beneficiário, contratualmente previstos nas despesas com assistência médica, hospitalar e odontológica.

A adoção de coparticipação nos planos de saúde implica a diminuição dos riscos assumidos pela operadora de saúde, o que acarreta uma redução da mensalidade a ser paga pelo usuário, que somente pagará um valor adicional na hipótese de utilização de determinado serviço coberto.

Trata-se, em realidade, de um fator moderador de custeio, que proporciona mensalidades mais módicas por servir como medida inibitória de abusos na utilização dos serviços ofertados por alguns dos usuários dos planos, o que indiretamente onera todos os aderentes. É, por isso, um mecanismo apto a incutir no usuário a necessidade de prudência na utilização dos serviços.

Nos moldes do art. 3o da Resolução no 08/1998 do CONSU (Conselho de Saúde Suplementar), que dispõe sobre mecanismos de regulação nos Planos e Seguros Privados de Assistência à Saúde, assim se encontra definida a coparticipação em planos de saúde:

Art. 3o Para efeitos desta regulamentação, entende-se como:

I - 'franquia', o valor estabelecido no contrato de plano ou seguro privado de assistência à saúde e/ou odontológico, até o qual a operadora não tem responsabilidade de cobertura, quer nos casos de reembolso ou nos casos de pagamento à rede credenciada ou referenciada;

II - 'co-participação', a parte efetivamente paga pelo consumidor à operadora de plano ou seguro privado de assistência à saúde e/ou operadora de plano odontológico, referente a realização do procedimento.

Parágrafo único - Nos planos ou seguros de contratação coletiva empresarial custeados integralmente pela empresa, não é considerada contribuição a co-participação do consumidor, única e exclusivamente em procedimentos, como fator moderador, na utilização dos serviços de assistência médica e/ou hospitalar, para fins do disposto nos artigos 30 e 31 da Lei no 9.656/98.

Referida resolução prevê, ainda, regras a serem seguidas pelas operadoras de saúde quanto aos planos celebrados na modalidade coparticipação, destacando a necessidade de cumprimento do dever de informação quanto à utilização do referido mecanismo de regulação:

Art. 4° As operadoras de planos ou seguros privados de assistência à saúde, quando da utilização de mecanismos de regulação, deverão atender às seguintes exigências:

I - informar clara e previamente ao consumidor, no material publicitário do plano ou seguro, no instrumento de contrato e no livro ou indicador de serviços da rede:

a) os mecanismos de regulação adotados, especialmente os relativos a fatores moderadores ou de co-participação e de todas as condições para sua utilização;

b) os mecanismos de 'porta de entrada', direcionamento, referenciamento ou hierarquização de acesso;

II - encaminhar ao Ministério da Saúde, quando solicitado, documento técnico demonstrando os mecanismos de regulação adotados, com apresentação dos critérios aplicados e parâmetros criados para sua utilização;

III - fornecer ao consumidor laudo circunstanciado, quando solicitado, bem como cópia de toda a documentação relativa às questões de impasse que possam surgir no curso do contrato, decorrente da utilização dos mecanismos de regulação;

IV - garantir ao consumidor o atendimento pelo profissional avaliador no prazo máximo de um dia útil a partir do momento da solicitação, para a definição dos casos de aplicação das regras de regulação, ou em prazo inferior quando caracterizada a urgência.

V - garantir, no caso de situações de divergências médica ou odontológica a respeito de autorização prévia, a definição do impasse através de junta constituída pelo profissional solicitante ou nomeado pelo usuário, por médico da operadora e por um terceiro, escolhido de comum acordo pelos dois profissionais acima nomeados, cuja remuneração ficará a cargo da operadora;

VI - informar previamente a sua rede credenciada e/ou referenciada quando houver participação do consumidor, em forma de franquia, nas despesas decorrentes do atendimento realizado;

VII - estabelecer, quando optar por fator moderador em casos de internação, valores prefixados que não poderão sofrer indexação por procedimentos e/ou patologias."

O STJ também vem entendendo que inexiste qualquer ilegalidade na cobrança de coparticipação sobre percentual do serviço utilizado pelo usuário do plan, confira-se:

PLANO DE SAÚDE. RECURSO ESPECIAL. PREVISÃO DE COPARTICIPAÇÃO, LIMITADA, EM TODAS AS HIPÓTESES, NO MÁXIMO, A 50% DO VALOR DA CONSULTA OU SESSÃO DE FISIOTERAPIA. POSSIBILIDADE, POR EXPRESSA PREVISÃO LEGAL E REGULAMENTAÇÃO DO CONSU. FATOR RESTRITOR SEVERO AO ACESSO AOS SERVIÇOS. INEXISTÊNCIA. TESE DE ONEROSIDADE EXCESSIVA AO CONSUMIDOR. DESCABIMENTO. MECANISMO DE REGULAÇÃO LÍCITO, QUE PROPICIA, EM CONTRAPARTIDA, A REDUÇÃO DA MENSALIDADE A SER PAGA PELO USUÁRIO. PRECEDENTES DA TERCEIRA TURMA DO STJ.1. Consoante adverte a doutrina especializada, a viabilização da atividade de assistência à saúde envolve custos elevados, os quais terão de ser suportados pelos próprios consumidores, cabendo ao Poder Judiciário um papel fundamental, o de promover uma interpretação justa e equilibrada da legislação pertinente à matéria, sopesando os interesses envolvidos sem sentimentalismos e ideias preconcebidas.
2. A coparticipação é o valor ou percentual pago pelo consumidor à operadora em razão da realização de um procedimento ou evento em saúde. Já a franquia é o valor estabelecido no contrato de plano de saúde, até o qual a operadora não tem responsabilidade de cobertura, quer nos casos de reembolso, quer no pagamento à rede credenciada, referenciada ou cooperada.
(...)
5. A possibilidade de inclusão nos contratos de planos de saúde de mecanismos financeiros de regulação, como forma de estímulo ao uso racional dos serviços de assistência à saúde, é salutar, pois podem beneficiar tanto consumidores, com mensalidades mais módicas, quanto operadoras, no sentido do uso consciente pela participação direta no pagamento dos serviços, a par de colaborar para o equilíbrio econômico-financeiro, reduzindo o desperdício e até a fraude. 6. Não há falar em ilegalidade na contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento, seja em montante fixo, até mesmo porque percentual de co-participação do consumidor ou beneficiário (art. 16, VIII, da Lei n. 9.656/1998) é expressão da lei. A coparticipação em percentual sobre o custo do tratamento é proibida apenas nos casos de internação, e somente para os eventos que não tenham relação com a saúde mental, devendo, no lugar, ser os valores prefixados
(REsp 1566062/RS, relator Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 21/6/2016, DJe 1/7/2016). 7. Recurso especial provido." (REsp 1848372/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 02/02/2021, DJe 11/03/2021)

No mesmo sentido, esta Corte não discrepa:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – MENOR DIAGNOSTICADO COM AUTISMO - DEFERIMENTO DA TUTELA DE URGÊNCIA PARA QUE A RÉ AUTORIZE E CUSTEIE INTEGRALMENTE, SEM COBRANÇA DE CO-PARTICIPAÇÃO, TODO O TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR DE QUE O AUTOR NECESSITA, NA QUANTIDADE E PELO TEMPO NECESSÁRIO - RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS No 539, DE 23 DE JUNHO DE 2022 - DEMONSTRAÇÃO DA IMPRESCINDIBILIDADE E URGÊNCIA - PRESENÇA DOS REQUISITOS DO ART. 300, DO CPC – CO-PARTICIPAÇÃO – PREVISÃO EXPRESSA EM CONTRATO - DECISÃO REFORMADA EM PARTE - AGRAVO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. Nos termos da norma contida no art. 300, do CPC, a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. A partir do dia 1o de julho de 2022, de acordo com a RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS No 539, DE 23 DE JUNHO DE 2022, passou a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84, conforme Classificação Internacional de Doenças. O Juízo de origem agiu de forma prudente ao antecipar o provimento jurisdicional pretendido, pois restou suficientemente demonstrado o preenchimento dos requisitos necessários para tanto.Demonstradas, nos autos, a imprescindibilidade e urgência de tratamento indicado, por profissional médico, como indispensável para garantir a saúde e desenvolvimento do paciente, é possível a concessão de tutela de urgência consistente na determinação de fornecimento/custeio pela operadora de plano de saúde que, injustificadamente, recusa-se a autorizar o procedimento.
Os ministros da Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) definiram que não é ilegal cláusula contratual de plano de saúde que prevê a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares em percentual sobre o custo do tratamento, seja em montante fixo, desde que expressamente previsto no contrato.Lado outro, a jurisprudência da Corte Superior admite como normal e não abusiva a coparticipação de até 50% do valor do procedimento
.No caso dos autos, restou pactuado pelas partes o percentual de 30% (trinta por cento) de cada procedimento atinente a consultas, exames de rotina/especializados e atendimentos ambulatoriais. (N.U 1018145-41.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO DE MORAES FILHO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 23/11/2022, Publicado no DJE 30/11/2022)

AGRAVO DE INSTRUMENTO - Ação Declaratória de Inexistência de Débito c/c Reconhecimento da Inaplicabilidade da Coparticipação - DECISÃO QUE INDEFERIU A SUSPENSÃO DA COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – CLÁUSULA EXPRESSAMENTE PACTUADA – ABUSIVIDADE NÃO VERIFICADA – EXIGÊNCIA DE PARCELAS RETROATIVAS - FATOR RESTRITOR SEVERO – IMPOSSIBILIDADE - DECISÃO REFORMADA EM PARTE - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
Não se afigura abusiva a cláusula contratual de plano de assistência à saúde que estabelece a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares, quando redigida de forma clara e expressa e cuja participação tenha sido estipulada em percentual razoável.
Reconhecida a validade da cláusula de coparticipação, ausente um dos requisitos que autoriza a concessão da tutela de urgência para suspender sua cobrança. Obrigar o segurado a efetuar o pagamento de valores retroativos, como condicionante de execução do contrato, constitui “fator restritor severo ao acesso aos serviços de saúde”, porque inviabiliza a continuidade do tratamento de saúde, o que não pode ser permitido. (N.U 1018200-89.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, GUIOMAR TEODORO BORGES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 23/11/2022, Publicado no DJE 25/11/2022)

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO COMINATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO – DECISÃO DA INSTÂNCIA SINGELA QUE PERMITIU A COBRANÇA DE TAXA DE CO-PARTICIPAÇÃO – COPARTICIPAÇÃO PREVISTA NO CONTRATO – ABUSIVIDADE DA CLAÚSULA NÃO DEMONSTRADA – DECISÃO MANTIDA -AGRAVO INTERNO PREJUDICADO – RECURSO DESPROVIDO.
O Superior Tribunal de Justiça firmou o entendimento de que não há falar em ilegalidade na contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento, seja em montante fixo, até mesmo porque percentual de coparticipação do consumidor ou beneficiário (art. 16, VIII, da Lei n.° 9.656/98) é expressão de lei.
Na hipótese, não há demonstração de abusividade na cobrança da coparticipação pelo usuário, eis que além de previsto expressamente no contrato, é permitida pela lei e jurisprudência.
Se o usuário faz opção pelo plano com cláusula de coparticipação mediante pagamento de mensalidade menor, e pretende fazer tratamento pelo método mais oneroso fora da rede credenciada, não pode exigir que a operadora se abstenha de cobrar a coparticipação, sob pena de desequilíbrio contratual e prejuízo aos demais usuários.
(N.U 1012588-73.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CLARICE CLAUDINO DA SILVA, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 21/09/2022, Publicado no DJE 27/09/2022)

A coparticipação é um mecanismo de regulação e um meio de alcançar equilíbrio nos contratos de planos de saúde, sendo que através dela o beneficiário paga uma pequena contribuição decorrente da utilização do plano de saúde.

Não há na legislação uma regra específica de como deve incidir a coparticipação, isto é, se em percentual, valor fixo ou através de uma fórmula matemática. Também não existe um limite máximo previsto em lei com relação ao valor a ser pago pelo beneficiário a título de coparticipação, sendo que o artigo 2o, inciso VII, da Resolução no 8 do CONSU apenas elucida que:

Art. 2° Para adoção de práticas referentes à regulação de demanda da utilização dos serviços de saúde, estão vedados:

[...]

VII - estabelecer co-participação ou franquia que caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restritor severo ao acesso aos serviços;

Veja-se que, as regras jurídicas que regulamentam o assunto apenas disciplinam que a coparticipação não pode caracterizar financiamento integral do procedimento pelo beneficiário ou ser utilizada como fator restritivo severo de acesso aos serviços.

Observe-se que na hipótese dos autos não houve negativa de cobertura, mas apenas a imposição de pagamento de parte do tratamento a que está sendo submetida a agravada, em virtude de cláusula que determina a sua coparticipação no custeio das despesas, inexistindo, em princípio, qualquer abusividade.

Os percentuais da coparticipação, ademais, foram redigidos de forma clara e em destaque, sendo de fácil intelecção pela consumidora, o que evidencia respeito ao disposto no art. 54, § 4o, do CDC:

Art. 54. Contrato de adesão é aquele cujas cláusulas tenham sido aprovadas pela autoridade competente ou estabelecidas unilateralmente pelo fornecedor de produtos ou serviços, sem que o consumidor possa discutir ou modificar substancialmente seu conteúdo.

(...)

§ 4° As cláusulas que implicarem limitação de direito do consumidor deverão ser redigidas com destaque, permitindo sua imediata e fácil compreensão.

Salienta-se que este Relator se solidariza com a situação sensível e delicada em que se encontra a parte apelada, sabendo-se tratar de momento tormentoso, todavia a atuação do julgador é limitada à aplicação da lei, não sendo cabível, no presente contexto, mesmo diante do quadro de doença da parte autora.

Dispositivo.

Ante o exposto, em dissonância com o parecer ministerial, conheço do recurso e
DOU-LHE PROVIMENTO
a fim de autorizar a cobrança dos custos referente a co-participação, ressaltando, apenas, que não poderá se dar de uma só vez, mas sim, na forma de parcelas sucessivas, tal como estava programado antes da suspensão.

Fica invertido o ônus sucumbencial, porém no percentual de 10% sobre o valor dado à causa.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 26/04/2023