Tribunal: TJMT
Processo: 1001370-14.2023.8.11.0000
Órgão julgador: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-03-22
Data de publicação: 2023-03-28

Ementa:
TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
AGRAVO DE INSTRUMENTO N.1001370-14.2023.8.11.0000
AGRAVANTE: UNIMED RONDONÓPOLIS- COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
AGRAVADA: ANGÉLICA CRISTINA DANTAS LIMA SOUZA
EMENTA
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM ANTECIPAÇÃO DE TUTELA – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA DO MEDICAMENTO ‘ENOXAPARINA SÓDICA 40MG’ – EVIDENTE RISCOS À GRAVIDEZ – URGÊNCIA/EMERGÊNCIA – PROTEÇÃO A BEM MAIOR – RELEVÂNCIA – DIREITO FUNDAMETAL – TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO DA PACIENTE – RECUSA INDEVIDA – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
O plano de saúde não pode se recusar a custear o tratamento clínico prescrito pelo médico especialista que acompanha a paciente, ao fundamento de ausência de cobertura para medicamento de uso domiciliar, haja vista que não cabe à cooperativa delimitar o fármaco para a doença objeto da cobertura contratual, pois o tratamento adequado é atribuição do médico que lhe assiste.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1001370-14.2023.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Prestação de Serviços, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO

ALVES DA ROCHA, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[UNIMED RONDONOPOLIS COOPERATIVA DE TRAB MEDICO LTDA - CNPJ: 24.676.884/0001-67 (AGRAVANTE), ANGELICA CRISTINA DANTAS LIMA SOUZA - CPF: 046.291.221-33 (AGRAVADO), PAULO SERGIO CIRILO - CPF: 609.261.809-59 (ADVOGADO), RODRIGO RODRIGUES DOS SANTOS - CPF: 023.106.891-30 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM ANTECIPAÇÃO DE TUTELA – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA DO MEDICAMENTO ‘ENOXAPARINA SÓDICA 40MG’ – EVIDENTE RISCOS À GRAVIDEZ – URGÊNCIA/EMERGÊNCIA – PROTEÇÃO A BEM MAIOR – RELEVÂNCIA – DIREITO FUNDAMETAL – TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO DA PACIENTE – RECUSA INDEVIDA –
DECISÃO MANTIDA –
RECURSO DESPROVIDO.

O
plano
de
saúde
não pode se recusar a custear o tratamento clínico prescrito pelo médico
especialista que acompanha
a paciente, ao fundamento de ausência de cobertura para medicamento de uso domiciliar, haja vista que não cabe à cooperativa delimitar o fármaco para a doença objeto da cobertura contratual, pois o tratamento adequado é atribuição do médico que lhe assiste.

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO N.1001370-14.2023.8.11.0000

AGRAVANTE:

UNIMED RONDONÓPOLIS- COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADA:

ANGÉLICA CRISTINA DANTAS LIMA SOUZA

RELATÓRIO

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo recursal, interposto pela
UNIMED RONDONÓPOLIS - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, contra a decisão interlocutória proferida pelo Juízo da 5a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT,
Dra. Ana Paula da Veiga Carlota Miranda
, que nos autos de Ação de Indenização c/c Obrigação de Fazer no 1000206-85.2023.8.11.0041 ajuizada por
ANGÉLICA CRISTINA DANTAS LIMA SOUZA
, que deferiu o pedido de antecipação de tutela, a fim de determinar que a ré autorize o tratamento de que necessita a autora, mediante o fornecimento do fármaco ‘Enoxaparina Sódica 40mg’, até novembro de 2023, sob pena de multa diária no valor de R$500,00 (quinhentos reais), limitada a 60 (sessenta) dias.

Em suas razões recursais, a agravante relata que a agravada
“é usuária do plano coletivo de saúde, através do contrato coletivo denominado UNIMED LIGHT 6 EMPRESARIAL APTO, sob no. 1393005108331000, através da pessoa jurídica contratante AMAGGI EXP E IMP LTDA MATRIZ”
(sic).

Sustenta que na presente ação
“pugna pela autorização do fornecimento do medicamento Enoxaparina 40 mg, o qual não possui cobertura contratual, por se tratar de medicamento de uso domiciliar, além da agravada não comprovar a sua situação de urgência e emergência”
(sic).

Defende que
“inexiste razão para que a parte agravante seja compelida a autorizar o fornecimento do medicamento requerido, pelo simples fato do mesmo não possui cobertura contratual e legal, sendo admissível a negativa de cobertura com base em cláusula contratual que prevê a exclusão de fornecimento de medicamento domiciliar”
(sic).

Assevera que
“As Operadoras de Planos de Saúde não podem ser compelidas a fornecer medicamento de uso domiciliar, tendo em vista que o Rol de Procedimentos da ANS é expresso ao prever as coberturas obrigatórias, além de não estar assegurado por cobertura contratual, conforme Parecer Técnico acima suscitado, o qual foi emitido pela ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar”
(sic).

A par desses argumentos, requer o provimento do recurso para que seja reformada a decisão recorrida, a fim de cassar a tutela de urgência deferida, posto que ausente todos os requisitos para sua manutenção.

O efeito suspensivo foi
indeferido
por mim, na data de 03/02/2023, conforme Id. 156725694.

Contraminuta ofertada no Id. 160071676, pelo desprovimento deste instrumento.

Preparo devidamente recolhido no Id 156609169.

É o relatório.

VOTO

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Como visto, com o presente instrumento a
UNIMED RONDONÓPOLIS - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
pretende infirmar a decisão de primeiro grau que deferiu a tutela de urgência vindicada por
ANGÉLICA CRISTINA DANTAS LIMA SOUZA
, determinando que a ora agravante autorize o tratamento de que necessita a autora, mediante o fornecimento medicamentoso ‘Enoxaparina Sódica 40mg’, até novembro de 2023, sob pena de multa diária no valor de R$500,00 (quinhentos reais), limitada a 60 (sessenta) dias.

Eis o teor do
decisum,
no ponto de interesse:

“(...) Prevê o art. 300 do Código de Processo Civil, que a tutela de urgência poderá ser concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito ou para evitar um prejuízo grave ou irreparável enquanto dura o processo ou ao resultado útil deste, o que se passa a verificar.

A probabilidade do direito está devidamente consubstanciada na documentação que instrui a inicial, mais especificamente nos documentos pessoais da autora, na carteira do plano de saúde, na negativa à liberação do tratamento e na indicação médica para o tratamento, mediante o uso contínuo do medicamento injetável Exoparina 40mg (id. 106944426), que demonstram a existência de vínculo e relação jurídica de consumo entre as partes e a necessidade do tratamento.

Com efeito, o direito à saúde está preconizado no art. 196 da Constituição Federal, que assim dispõe "A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantindo mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal igualitário às ações e serviços para proteção e recuperação", o que confirma, portanto, a plausibilidade do direito invocado (art. 196, CF).

Portanto, é certo que a requerida não poderia ter negado o tratamento medicamentoso simplesmente porque não está previsto na ANS, conforme verificado em Id 106944430. Aliás, esse é o entendimento pacificado no STJ “in verbis”: “o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização de acordo com o proposto pelo médico”.

O perigo de dano, de igual modo, é inconteste, conforme laudo médico id. 106944425, que atesta o quadro clínico da autora e a urgência na utilização do medicamento, a fim de evitar o abortamento precoce.

Diante do exposto, com fulcro nos artigos 300 e seguintes do CPC, defiro o pedido de antecipação de tutela, a fim de determinar que a ré autorize o tratamento de que necessita a autora, mediante o fornecimento de Exoparina 40 mg, até novembro de 2023, sob pena de multa diária no valor de R$500,00, limitada a 60 dias”
(Id. 106945673 de origem)

Para tanto, a agravante, dentre outros pontos, aponta que
“inexiste razão para que a parte agravante seja compelida a autorizar o fornecimento do medicamento requerido, pelo simples fato do mesmo não possui cobertura contratual e legal, sendo admissível a negativa de cobertura com base em cláusula contratual que prevê a exclusão de fornecimento de medicamento domiciliar”
(sic),

além de não estar amparado pelo Rol de Procedimento da ANS.

Pois bem. Primeiramente, cumpre ressaltar que a relação entre as partes se enquadra nos conceitos oriundos do Código de Defesa do Consumidor, os quais cito,
in verbis
:

“Art. 2° Consumidor é toda pessoa física ou jurídica que adquire ou utiliza produto ou serviço como destinatário final.

Art. 3° Fornecedor é toda pessoa física ou jurídica, pública ou privada, nacional ou estrangeira, bem como os entes despersonalizados, que desenvolvem atividade de produção, montagem, criação, construção, transformação, importação, exportação, distribuição ou comercialização de produtos ou prestação de serviços.”

Destaque-se, nesse sentido, o verbete sumular n. 469 do STJ, segundo a qual “
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de Plano de Saúde”
.

Infere-se do verbete sumular que aos contratos de plano de saúde estão submetidos ao CDC, sendo que, no caso em apreço, aplica-se o artigo 47 do mesmo diploma legal, o qual determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.

No caso ora em epígrafe, não se desconhece o recente entendimento da Corte Superior que ao julgar os REsp no. 1.886.929 e 1.889.704, sob a sistemática dos repetitivos, por maioria de votos dos Ministros, firmou-se no sentido de que o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS), via de regra, é taxativo.

Isso, contudo, não quer dizer que o simples fato de eventualmente não constar da lista assegurará a legitimidade da recusa praticada, já que a decisão paradigma, igualmente, fixou parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos na lista, a exemplo de
terapias com recomendação médica
, sem substituto terapêutico no rol, e que tenham comprovação de órgãos técnicos e aprovação de instituições que regulam o setor. Confira-se:

“1. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo;

2. A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol;

3. É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol;

4. Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.”

Observa-se que o item 4 elencou de forma expressa e pormenorizada em que circunstâncias é obrigação do plano de saúde em custear com o procedimento cirúrgico e/ou tratamento devido, dentre os quais destaca-se a indicação por médico que acompanha o paciente e a comprovação da eficácia respectiva, inclusive assegurado por recomendação de órgãos técnicos de renome nacionais.

Logo, não cabe à operadora de saúde negar e/ou determinar qual tratamento mais adequado à segurada, o que somente pode ser feito pelo profissional de medicina que acompanha a paciente.

De acordo com os documentos acostados no recurso, infere-se que o fármaco indicado para o tratamento da autora (
Enoxaparina Sódica 40mg
) trata-se de um anticoagulante utilizado para tratamento de Trombofilia, como é o caso que acomete a autora/recorrida.

Além disso, em consulta à rede mundial de computadores (internet), verifica-se que referido medicamento está registrado pela ANVISA e sua incorporação ao SUS já foi, inclusive, recomendada pela CONITEC – Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS, dada a efetividade do seu uso para fins de prevenção de tromboembolismo venoso em gestantes com Trombofilia (fonte:http://conitec.gov.br/images/Consultas/Relatorios/2021/Sociedade/20210422_ReSoc264_enoxaparina_tromboembolismo_gestantes.pdf- acesso em 27/06/2022).

Assim, deve prevalecer a proteção da vida, da saúde e da dignidade da agravada, de modo a ser mantida a determinação do seu fornecimento, conforme prescrito pelo médico da paciente, sendo evidente aqui o caráter de urgência.

No ponto, extrai-se do relatório médico anexado no id. 106944425 – autos de origem, datado de 23/12/2022, que a autora/agravada está gestante e necessita do fármaco
“para que não exponha desnecessariamente ao risco de abortamento e para a prevenção de tromboembolismo venoso em gestante com trombofilia”
(sic).

Fato é que tendo o médico especialista prescrito o uso do medicamento para o tratamento da agravada, revela-se indubitável a sua relevância, sendo imperioso observar que não é a ingestão do medicamento em domicílio ou em ambiente ambulatorial/hospitalar que tornam o tratamento urgente, mas sim as condições de saúde da paciente.

Nesse viés, não se verifica a relevância dos fundamentos recursais da agravante, uma vez que o direito ao bem-estar da paciente deve sobrepujar a conveniência da Cooperativa Médica, à luz do princípio da dignidade da pessoa humana e seus consectários lógicos, os direitos à vida e saúde, bem maiores do ser humano, resguardados pela Constituição Federal em seus artigos 1o, III, 5o, “caput” e 6o, “caput”.

A propósito, segue jurisprudência deste Tribunal de Justiça:

“
OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – ANTECIPAÇÃO DE TUTELA CONCEDIDA – FORNECIMENTO MEDICAMENTO ENOXAPARINA 40MG – NEGATIVA DE COBERTURA – RECOMENDAÇÃO MÉDICA – RISCOS À GRAVIDEZ – URGÊNCIA/EMERGÊNCIA – PROTEÇÃO A BEM MAIOR – RELEVÂNCIA – DIREITO FUNDAMENTAL – PRESENÇA DOS REQUISITOS – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO
.

A probabilidade do direito e o perigo de dano, ou o risco ao resultado útil do processo (art. 300, CPC), são pressupostos que devem estar presentes para a concessão de tutela de urgência.

A Lei n. 9.656/1998, em seu art. 35-C, inc. II, dispõe expressamente quanto à obrigatoriedade de cobertura quando caracterizada a urgência em complicações no processo gestacional, consoante visto na espécie.”
(N.U 1012179-34.2021.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 08/09/2021, Publicado no DJE 15/09/2021)

“
AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA DO MEDICAMENTO ENOXAPARINA 40MG – TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO DA PACIENTE – RECUSA INDEVIDA
- DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

O plano de saúde não pode se recusar a custear o tratamento clínico prescrito pelo médico especialista que acompanha a paciente, ao fundamento de ausência de cobertura para medicamento de uso domiciliar, haja vista que não cabe à cooperativa delimitar o fármaco para a doença objeto da cobertura contratual, pois o tratamento adequado é atribuição do médico que assiste a paciente
.”
(AI 1004659-57.2020.8.11.0000, DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 17/06/2020, Publicado no DJE 23/06/2020) (sem destaques no original).

Desse modo, ante essa expressa indicação médica, a operadora do plano de saúde deve arcar com os custos da medicação solicitada.

Ante o exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso, mantendo inalterada a decisão vergastada.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 22/03/2023