Tribunal: TJMT
Processo: 1015833-03.2021.8.11.0041
Órgão julgador: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-11-22
Data de publicação: 2023-11-23

Ementa:
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APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – JULGAMENTO ANTECIPADO DA LIDE - CERCEAMENTO DE DEFESA – NÃO OCORRÊNCIA – PRELIMINAR REJEITADA – APENDICITE AGUDA – NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO – COBERTURA RECUSADA – JUSTIFICATIVA DE NÃO CUMPRIMENTO DO PRAZO DE CARÊNCIA – URGÊNCIA CONFIRMADA – ABUSO DA CLÁUSULA RESTRITIVA – INDENIZAÇÃO DEVIDA – MAJORAÇÃO VIÁVEL – OBSERVÂNCIA AOS JULGADOS DO STJ E DESTE TRIBUNAL – RECURSO DA RÉ NÃO PROVIDO E DO AUTOR PROVIDO.
Compete ao juiz analisar a necessidade de produção de provas, pois é ele o destinatário (art. 370 do CPC e princípios do livre convencimento motivado e da persuasão racional). E o indeferimento não caracteriza cerceamento de defesa se o requerente não demonstra o prejuízo concreto advindo dessa decisão e se os elementos constantes nos autos permitem o julgamento antecipado.
“A interpretação de cláusula de carência estabelecida em contrato de plano de saúde deve, em circunstâncias excepcionais, como a necessidade de tratamento de urgência decorrente de doença grave, ser ponderada a fim de assegurar o eficiente amparo à vida e à saúde” (AgRg no AREsp n. 320.484-PA).
A não autorização de internação hospitalar em caráter de urgência gera danos morais, cujo valor deve ser majorado de acordo com o comumente fixado neste Tribunal, observado os parâmetros da razoabilidade e da proporcionalidade.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1015833-03.2021.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Efeitos, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[PEDRO DOMINGUES REIS DOS SANTOS - CPF: 063.845.141-84 (APELADO), IVAN DEUS RIBAS - CPF: 879.919.851-72 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), IVAN DEUS RIBAS - CPF: 879.919.851-72 (ADVOGADO), PEDRO DOMINGUES REIS DOS SANTOS - CPF: 063.845.141-84 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PROVIDO, UNÂNIME

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – JULGAMENTO ANTECIPADO DA LIDE - CERCEAMENTO DE DEFESA – NÃO OCORRÊNCIA –
PRELIMINAR REJEITADA
– APENDICITE AGUDA – NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO – COBERTURA RECUSADA – JUSTIFICATIVA DE NÃO CUMPRIMENTO DO PRAZO DE CARÊNCIA – URGÊNCIA CONFIRMADA – ABUSO DA CLÁUSULA RESTRITIVA – INDENIZAÇÃO DEVIDA – MAJORAÇÃO VIÁVEL
–
OBSERVÂNCIA AOS JULGADOS DO STJ E DESTE TRIBUNAL –
RECURSO DA RÉ NÃO PROVIDO E DO AUTOR PROVIDO
.

Compete ao juiz analisar a necessidade de produção de provas, pois é ele o destinatário (art. 370 do CPC e princípios do livre convencimento motivado e da persuasão racional). E o indeferimento não caracteriza cerceamento de defesa se o requerente não demonstra o prejuízo concreto advindo dessa decisão e se os elementos constantes nos autos permitem o julgamento antecipado.

“
A interpretação de cláusula de carência estabelecida em contrato de plano de saúde deve, em circunstâncias excepcionais, como a necessidade de tratamento de urgência decorrente de doença grave, ser ponderada a fim de assegurar o eficiente amparo à vida e à saúde
” (AgRg no AREsp n. 320.484-PA).

A não autorização de internação hospitalar em caráter de urgência gera danos morais, cujo valor deve ser majorado de acordo com o comumente fixado neste Tribunal, observado os parâmetros da razoabilidade e da proporcionalidade.

R E L A T Ó R I O

Apelação Cível em Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais julgada procedente para determinar à ré o pagamento da internação do autor e todos os procedimentos necessários, além de R$ 5.000,00 de indenização, com juros de 1% ao mês a partir da citação e correção monetária pelo INPC a contar do arbitramento, bem como as custas e os honorários advocatícios fixados em 15% sobre o valor da condenação.

A Operadora aponta cerceamento de defesa uma vez que não foi propiciada a produção de prova documental e oral que considera essencial para formar o convencimento do julgador.

Argumenta que no caso dos planos e seguros privados de assistência à saúde, existe norma específica, a Lei 9.656/98, e que o Código de Defesa do Consumidor deve ser utilizado de forma subsidiária.

Alega que o apelado foi incluído no plano em 2021 e que ele tinha plena ciência do prazo de carência de 180 dias para internações e cirurgias.

Afirma que agiu em regular exercício de direito e que não está demonstrado o dano moral, portanto pede que seja afastada a reparação ou, subsidiariamente, reduzida a quantia definida.

O autor argui que o montante arbitrado para o ressarcimento é ínfimo e pede a majoração.

Contrarrazões no ID. 189112203 e 189112204.

É o relatório.

Des. Rubens de Oliveira Santos Filho

Relator

V O T O R E L A T O R

A apelante aponta cerceamento de defesa uma vez que não foi propiciada a realização de prova documental e oral que considera essencial para o deslinde da lide.

Contudo, pelo princípio do livre convencimento motivado, consagrado no art. 371 do CPC, o juiz examina as provas existentes no processo, avalia se outras são imprescindíveis para construir sua convicção, e dispensa as que entender desnecessárias (art. 370 do CPC).

Nesse sentido, AgRg no AREsp. n. 587855/DF.

Neste caso, os documentos juntados nos autos são suficientes para a conclusão da demanda.

Rejeito a preliminar.

O autor é beneficiário do plano UNIMED SUPER CLASS ENFERMARIA, segmentação assistencial ambulatorial e hospitalar com obstetrícia, com inclusão em 01-04-2021 (ID. 189112181).

Alega na inicial da lide que, após sentir fortes dores em 05-2021, foi diagnosticado com inflamação no apêndice, com evolução para apendicite aguda com risco de rompimento e de morte, razão pela qual foi-lhe prescrito a internação e o procedimento cirúrgico com urgência, porém negada pela ré sob a justificativa de não cumprimento do prazo de carência.

Esta, por sua vez, diz que o autor foi incluído no plano em 1o-04-2021, por isso a recusa é lícita, já que ainda não haviam transcorridos os 180 dias estabelecidos na avença.

A matéria em discussão se submete às regras do
CDC, cujos artigos 18, § 6o, III, e 20, § 2o, enunciam a imprescindibilidade de adequação dos produtos e serviços à legítima expectativa do consumidor.

Evidentemente o contratante confia que, na hipótese de doença ou agravamento do seu estado de saúde, a contratada arcará com os custos da reabilitação. Dessa forma, ele espera a integral assistência para sua cura ou melhora.

O STJ já pacificou o entendimento de ilegalidade da recusa baseada no tempo mínimo de contribuição do beneficiário em situação de urgência (AREsp n. 531219-RS, publicado em 06/08/2014; AREsp n. 485716-SP, publicado em 05/08/2014; AREsp n. 254869-PR, publicado em 05/08/2014; AgRg no AREsp n. 466.494/RJ, publicado em 20/06/2014; REsp n. 1.055.199-SP, publicado em 18/05/2011).

E a Lei n. 9.656/1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, assim preceitua no art. 12, inciso V, alínea “c”, com redação dada pela Medida Provisória n. 2.177-44/2001:

Art. 12.

São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (...)

V - quando fixar períodos de carência: (...)

c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência
; (sem destaques no original).

Importante ressaltar que os documentos juntados no processo atestam que era necessária a imediata internação com a intervenção cirúrgica, visto que atestam o diagnóstico de “
apendicite aguda
” (Id. 189110746).

Quanto aos danos morais, são claros no caso concreto ante a frustração, angústia e aflição a que foi submetida o autor, que, além de já abalado física e emocionalmente pela enfermidade, teve que lidar com a incerteza de que seria atendido a tempo. A falha na prestação do serviço ocorreu quando mais precisava ter retribuída a expectativa e boa-fé depositada na apelante, para a qual contribui financeiramente.

Para ver reconhecido seu direito teve de ingressar na Justiça, o que mostra que o contexto extrapolou a esfera de meros aborrecimentos.

Nesse sentido:

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.
PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. RECUSA INJUSTIFICADA. DANO MORAL. EXISTÊNCIA.
APLICAÇÃO DO DIREITO À ESPÉCIE. ART. 157 DO RISTJ. DESNECESSIDADE DE REEXAME DE PROVAS. POSSIBILIDADE. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. FIXAÇÃO. CONDENAÇÕES DE NATUREZAS DISTINTAS. BASE DE CÁLCULO. PEDIDO DE MAIOR RELEVÂNCIA PARA A AÇÃO.

1.
A recusa, pela operadora de plano de saúde, em autorizar tratamento a que esteja legal ou contratualmente obrigada, implica dano moral ao conveniado, na medida em que agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito daquele que necessita dos cuidados médicos
. Precedentes. 2. (...) 3. (....). 4. Recurso especial provido
.

(REsp 1235714-SP, relatora ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgamento em 22/05/2012, DJe de 29/05/2012).

Quanto ao montante da reparação, deve-se levar em conta tanto as circunstâncias da lide como as condições pessoais, econômicas e financeiras das partes (art. 944 do Código Civil). Também deve estar em sintonia com o grau da ofensa moral e sua repercussão sobre os direitos de personalidade, não pode causar enriquecimento imotivado e tem de ser suficiente para inibir a reincidência da ré.

Posto isso, R$10.000,00 atendem aos parâmetros acima descritos e coincidem com o comumente fixado neste Tribunal.

Pelo exposto,
nego provimento ao Recurso da ré e dou provimento

ao Recurso do autor
para majorar a indenização pelos danos morais para R$ 10.000,00.

Tendo em vista o resultado do julgamento, majoro os honorários advocatícios para 20% sobre o valor da causa.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 22/11/2023