Tribunal: TJMT
Processo: 1015902-90.2023.8.11.0000
Órgão julgador: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-08-30
Data de publicação: 2023-09-02

Ementa:
E M E N T A
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – TUTELA DE URGÊNCIA INDEFERIDA NA ORIGEM – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – MÉTODO ABA PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA – RESOLUÇÕES ANS No 469/2021 E 539/2022 – NOVAS DIRETRIZES PARA COBERTURA – RECUSA INDEVIDA – IMPRESCINDIBILIDADE E URGÊNCIA – PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO DEMONSTRADOS – DECISÃO REFORMADA – RECURSO PROVIDO.
A Agência Nacional de Saúde – ANS, por meio da Resolução Normativa no 539/2022, acrescentou o §4o no artigo 6o da Resolução Normativa no 465/2021, a fim de tornar obrigatória a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento dos beneficiários portadores de transtornos globais de desenvolvimento, incluindo o Transtorno do Espectro Autista (TEA), de modo que a operadora de saúde deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença do paciente.
Assim, havendo previsão para cobertura dos procedimentos que envolvam os beneficiários portadores do Espectro Autista por qualquer método ou abordagem, é abusiva a recusa de custeio dos tratamentos indicados pelo médico que assiste o paciente.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1015902-90.2023.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Liminar, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA,

DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[MAYARA CRISTINA CINTRA ROSA - CPF: 033.659.631-62 (ADVOGADO), LUANA PERES FRICK - CPF: 027.163.351-41 (AGRAVANTE), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0262-08 (AGRAVADO), M. F. P. - CPF: 107.755.541-54 (AGRAVANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), LUANA PERES FRICK - CPF: 027.163.351-41 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO –
AÇÃO OBRIGAÇÃO DE FAZER C
/C TUTELA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – TUTELA DE URGÊNCIA INDEFERIDA NA ORIGEM – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – MÉTODO ABA PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA – RESOLUÇÕES ANS No 469/2021 E 539/2022 – NOVAS DIRETRIZES PARA COBERTURA – RECUSA INDEVIDA – IMPRESCINDIBILIDADE E URGÊNCIA – PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO DEMONSTRADOS – DECISÃO REFORMADA –
RECURSO PROVIDO.

A Agência Nacional de Saúde – ANS, por meio da Resolução Normativa no 539/2022, acrescentou o §4o no artigo 6o da Resolução Normativa no 465/2021, a fim de tornar obrigatória a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento dos beneficiários portadores de transtornos globais de desenvolvimento, incluindo o Transtorno do Espectro Autista (TEA), de modo que a operadora de saúde deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença do paciente.

Assim, havendo previsão para cobertura dos procedimentos que envolvam os beneficiários portadores do Espectro Autista por qualquer método ou abordagem, é abusiva a recusa de custeio dos tratamentos indicados pelo médico que assiste o paciente.

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO No
1015902-90.2023.8.11.0000

AGRAVANTE:

M. F. P.
, menor neste ato representado pela sua genitora
LUANA PERES FRICK

AGRAVADO:

BRADESCO SAÚDE S/A

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES
(RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto por
M.F.P.
, menor neste ato representado pela sua genitora
LUANA PERES FRICK
, contra decisão interlocutória proferida pela MMa. Juíza de Direito da 10 a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT,
Dra. Sinii Savana Bosse Saboia Ribeiro
, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Antecipação de Tutela no 1022544-53.2023.8.11.0041, ajuizada em face do
BRADESCO SAÚDE S/A
, que indeferiu a tutela de urgência vindicada concernente ao custeio integral do tratamento multidisciplinar do menor agravante pelo método ABA - sessões de terapia psicológica, fonoaudiológica e ocupacional para tratamento do autismo infantil, vez que o mesmo possui Transtorno do Espectro Autista.

Em suas razões recursais, a parte agravante aduz que “
analisando-se o contrato firmado, não há qualquer exclusão expressa, no tópico referente as doenças que não serão cobertas, sobre o transtorno do espectro autista. A cobertura obrigatória de tratamento dessa patologia está contemplado pelas regras estabelecidas pela organização mundial de saúde, estando prevista em todas as RN expedidas pela ANS, INCLUISVE A ATUAL RN 465/2021, em vigor desde 1o de abril de 2021, que contempla a obrigatoriedade do fornecimento de sessões de terapia psicológica, fonoaudiológica e ocupacional para tratamento do autismo infantil
” (sic).

Ressalta que descabe à agravada “
delimitar os tratamentos/terapias a serem fornecidos, excluindo o fornecimento de certas terapias que constam em prescrição médica com indicação de urgência e início imediato, sob a alegação de que não estão previstas expressamente no rol da portaria administrativa expedida pela ANS
” (sic).

Assinala que “
analisando-se o contrato firmado, não há qualquer exclusão expressa, no tópico referente as doenças que não serão cobertas, sobre o transtorno do espectro autista. A cobertura obrigatória de tratamento dessa patologia está contemplado pelas regras estabelecidas pela organização mundial de saúde, estando prevista em todas as RN expedidas pela ANS, INCLUISVE A ATUAL RN 465/2021, em vigor desde 1o de abril de 2021, que contempla a obrigatoriedade do fornecimento de sessões de terapia psicológica, fonoaudiológica e ocupacional para tratamento do autismo infantil
” (sic).

Forte nestes argumentos e com base nos pressupostos legais, requer a antecipação de tutela recursal para “
determinar que o plano de saúde, BRADESCO SAÚDE, ora agravada, seja obrigada ao custeio integral do tratamento da menor, ora Agravante, por todos os motivos acima expostos
” (sic), e no mérito, o provimento do recurso, determinando em definitivo o tratamento vindicado à criança recorrente (Id. 174735695).

O almejado efeito ativo foi
deferido
por mim, na data de 14/07/2023, conforme decisão de Id. 175421152.

A agravada ofertou contraminuta no Id. 177434198, pugnando pelo desprovimento do recurso manejado.

Não houve o recolhimento do preparo em razão da parte recorrente ser beneficiária da justiça gratuita, conforme certidão de Id. 174773669.

A Procuradoria-Geral de Justiça, em parecer da lavra do douto Procurador,
Dr. Almir Tadeu de Arruda Guimarães
, opina pelo parcial provimento do recurso (Id. 178256162).

É o relatório.

VOTO

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Cinge-se a questão em verificar se a parte agravante preenche os requisitos do art. 300, do CPC, a fim de que seja deferida a tutela de urgência pleiteada na origem, com o objetivo de determinar ao plano de saúde que autorize/custeie o tratamento de multidisciplinar pelo método ABA, conforme prescrição médica.

A magistrada
a quo
indeferiu a tutela de urgência vindicada na origem, fundamentando, em suma, que “
a parte autora não apresentou comprovante do protocolo/guia de solicitação dos tratamentos junto a requerida, e nem a negativa da autorização ou do reembolso, assim não se pode verificar a existência dos pressupostos legais ensejadores da tutela de urgência requerida, vez necessita de dilação probatória
” (sic).

Pois bem. Em que pese os motivos expostos pela MMa. Juíza de primeiro grau, infere-se dos autos originários que a parte autora comprovou a solicitação do tratamento, bem como a recusa da parte agravada em custeá-lo.

Ademais, no presente caso deve prevalecer a proteção da vida, da saúde, bem como da dignidade da parte agravante, no caso, uma criança de tenra idade (três anos).

Oportuno registrar, ainda, que o tratamento terapêutico comportamental nos moldes pleiteados representa relação jurídica de consumo e está sujeita à disciplina do Código de Defesa do Consumidor (CDC), de modo que deve prevalecer, até que se prove o contrário, o direito do mais frágil na relação, ou seja, o consumidor.

Destaque-se, nesse sentido, o verbete sumular n. 469 do STJ, segundo a qual “
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de Plano de Saúde”
.

Assim, os planos de saúde apenas podem estabelecer para quais moléstias oferecerão cobertura, não cabendo a eles limitar o tipo de tratamento que será prescrito, incumbência essa que pertence ao médico que assiste o paciente, conhecedor das peculiaridades de seu quadro clínico.

Sobre o ponto, o STJ já adotou o posicionamento de que compete
“ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica. Além disso, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento utilizado para o tratamento de cada uma delas”
(Terceira Turma – AgInt no REsp 1765668/DF – Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE – Julgado em 29/04/2019 – DJe 06/05/2019).

Em que pese o plano recorrido alegar que o contrato celebrado entre as partes não acoberta o tratamento pleiteado, oportuno registrar que o caso
sub examine
representa típica relação jurídica de consumo e está sujeita à disciplina do Código de Defesa do Consumidor.

Ademais, voltando-se os olhos ao caso
sub judice
, não se desconhece o entendimento da Corte Superior que ao julgar os REsp no. 1.886.929 e 1.889.704, sob a sistemática dos repetitivos, por maioria de votos dos Ministros, firmou-se no sentido de que o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS), via de regra, é
taxativo
.

Ocorre que, a par dos argumentos trazidos pela parte agravante, tem-se que em julho de 2021 houve a edição pela ANS de Resolução no. 469/2021, em que consta a cobertura de assistência médica suplementar dos tratamentos com fonoaudiólogo, psicólogo e terapeuta ocupacional, alterando, assim, as diretrizes de utilização desses procedimentos
“para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores do Transtorno do Espectro Autista (TEA)”.

Infere-se que há previsão na referida resolução de tratamento com Fonoaudiólogo, cobertura
“obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem e transtornos globais do desenvolvimento – Autismo (CID F84.0; CID F84.1; CID F84.3; F84.5; CID F84.9)”
,

e de igual modo, em relação ao Psicólogo e Terapeuta Ocupacional,
“cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos globais do desenvolvimento (CID F84)”
– Anexo II da Resolução no. 469, de 09/07/2021.

Não bastasse, houve alteração promovida pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, que por meio da RN ANS no. 539, de
23/06/2022
, alterou a RN no. 465, de 24 de fevereiro de 2021, para regulamentar a cobertura obrigatória de sessões com Psicólogos, Terapeutas Ocupacionais e Fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de Transtorno do Espectro Autista (TEA) e outros transtornos globais do desenvolvimento.

Confira-se:

"RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS No 539, DE 23 DE JUNHO DE 2022

(...)

Art. 1o A presente Resolução altera a Resolução Normativa – RN no 465, de 24 de novembro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da saúde suplementar, para alterar a diretriz de utilização dos procedimentos sessão com fonoaudiólogo, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e transtornos globais do desenvolvimento.

Art. 2o O item SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO, do Anexo II da Resolução Normativa - RN no 465, de 24 de fevereiro de 2021, passam a vigorar conforme o disposto no Anexo I desta Resolução.

Art. 3o O art. 6o, da RN no 465, de 2021, passa a vigorar acrescido do § 4o, com a seguinte redação:

"Art. 6o (...)

§ 4o Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente."

Art. 4o Esta RN, bem como seu Anexo estará disponível para consulta e cópia no sítio institucional da ANS na Internet (www.gov.br/ans).

Art. 5o Esta Resolução entra em vigor no dia 1o de julho de 2022."

Destaco ainda que em se tratando de direito à vida/saúde, que é um bem de valor inestimável, a presteza da resposta é condição de sua validade, não se sujeitando, assim, a delongas de ordem burocrática ou até mesmo de ordem financeira, haja vista que o direito fundamental da criança não pode ser posto em um plano inferior a qualquer direito patrimonial defendido pelas Operadoras de Planos de Saúde.

Em casos semelhantes, o entendimento deste Tribunal:

“
OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE COM TRANSTORNOS DO ESPECTRO AUTISTA –
TRATAMENTO ESPECÍFICO PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA – MÉTODO ABA – NEGATIVA DE COBERTURA – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA – PROBABILIDADE DO DIREITO – PERIGO DE DANO – ART. 300, CAPUT, CPC
– DECISÃO REFORMADA– RECURSO PROVIDO. Para a prestação de tratamento médico que deve ser coberto por plano de saúde, constatado a probabilidade do direito invocado e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, nos termos do art. 300, caput, do CPC, deve ser deferida a tutela de urgência. In casu, a parte autora foi diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista, sendo que os métodos de tratamento convencionais não apresentam resultado satisfatório, por isso, foi indicado o tratamento pelo método ABA, para que haja melhora na evolução do quadro clínico, de modo que a negativa de cobertura pode causar prejuízos irreparáveis à criança, especialmente levando em consideração a possibilidade de agravamento do seu estado e a natureza do pacto que é a proteção à saúde. A partir da aprovação da Resolução Normativa no 539/2022, pela Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), ampliando “ as regras de cobertura assistencial para usuários de planos de saúde com transtornos globais do desenvolvimento, entre os quais está incluído o transtorno do espectro autista” ̧ passou a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84, como o caso. A normativa também ajustou o anexo II do Rol para que as sessões ilimitadas com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas englobem todos os transtornos globais de desenvolvimentos (CID F84). Recurso provido.”
(TJ-MT 10097835020228110000 MT, Relator: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Data de Julgamento: 27/07/2022, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 30/07/2022)

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE – PRESCRIÇÃO DE ACOMPANHAMENTO MULTIDISCIPLINAR MÉTODO ABA/DENVER –
RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS N.o 539/2022 – COBERTURA OBRIGATÓRIA PARA TODOS OS TRATAMENTOS INDICADOS PARA USUÁRIOS COM TRANSTORNOS GLOBAIS DO DESENVOLVIMENTO – REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC PRESENTES – CUSTEIO DEVIDO – RECURSO NÃO PROVIDO.

A ANS, por meio da RN no 539/2022, ampliou as regras de cobertura assistencial para os usuários com transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles àqueles com transtorno do espectro autista. Assim, a partir de 01-07-2022, passou a ser obrigatória o
custeio de qualquer método ou técnica indicado pelo médico
assistente para o tratamento do paciente com diagnóstico dentro da CID F84.
O médico que acompanha o caso é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição.”
(TJ-MT 10115814620228110000 MT, Relator: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Data de Julgamento: 17/08/2022, Quarta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 18/08/2022)

In casu
,

analisando os documentos que instruem a ação de origem (Ids. 121150102 e 121150104), o que se constata é que a parte agravante recebeu diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista-TEA (CID 10: F 84/ CID

11: 6 A 2.0), e, conforme consta nos laudos médicos, onde os profissionais que acompanham o paciente informam que o tratamento em questão é necessário ao menor, sob pena de prejuízo significativo ao seu desenvolvimento.

Verifica-se ainda, a negativa do tratamento imediato por parte do plano de saúde (Id. 121150105 - autos de origem e Id. 174741658 – nestes autos), bem como a urgência da terapêutica, uma vez que, repiso, trata-se de uma criança em pleno desenvolvimento (03 anos de idade).

Deste modo, o plano de saúde não pode estabelecer o tratamento que o paciente deve se submeter, tampouco pode restringir aqueles que forem prescritos pelo médico, de modo que o instrumento contratual do caso em tela deve ser interpretado em prol do bem maior, qual seja, a saúde da paciente.

Nesses casos, a violação traduz-se em ofensa ao próprio objetivo do contrato, gerando desequilíbrio entre as partes, e, sobretudo, podendo acarretar riscos à vida do usuário.

Nesse sentido tem proclamado esta C. Câmara julgadora:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA –
PLANO DE SAÚDE – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR
– PRESCRIÇÃO POR MÉDICO DO PACIENTE – RESOLUÇÃO ANS No 469 /2021 – NOVAS DIRETRIZES PARA COBERTURA DA DOENÇA – RECUSA INDEVIDA – MULTA COMINATÓRIA – VALOR RAZOÁVEL – MANUTENÇÃO DA DECISÃO QUE DETERMINOU O FORNECIMENTO DO TRATAMENTO, EM CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – RECURSO DESPROVIDO. É cediço que a 2a Seção do STJ consignou pela taxatividade moderada do rol da ANS no julgamento finalizado em 08/06/2022 no EREsp no. 1886929/SP e EREsp no. 1889704/SP.
Todavia, a ANS editou a Resolução no. 469, publicada na edição no. 129 do Diário Oficial da União, datada de 12/07/2021, onde fez constar a cobertura de assistência médica suplementar dos tratamentos com fonoaudiólogo, psicólogo e terapeuta ocupacional, alterando, assim, as diretrizes de utilização desses procedimentos “para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores do Transtorno do Espectro Autista (TEA)”.
Diante do diagnóstico, da indispensabilidade do tratamento e da indicação médica, deve prevalecer a proteção à saúde e a vida da paciente. A multa cominatória fixada pelo juiz tem a finalidade de compelir o cumprimento de ordem judicial, observando-se os pressupostos da equidade, razoabilidade e proporcionalidade. In casu, a aplicação da astreinte se deu nos exatos termos do artigo 537, caput, do CPC, de modo que não há empecilho para sua manutenção na forma e valor fixados.”
(N.U 1017248-13.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 01/02/2023, Publicado no DJE 01/02/2023)

Assim, considerando que a prescrição do tratamento que contempla todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde do paciente é atribuição da médica que o acompanha, a operadora do plano de saúde deve arcar com os custos do tratamento nele indicado.

Ante o exposto, conheço do recurso e
DOU-LHE

PROVIMENTO
, para reformar a decisão hostilizada, determinando que seja garantido o tratamento multidisciplinar pelo método ABA ao infante/recorrente,
conforme prescrição médica.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 30/08/2023