Tribunal: TJMT
Processo: 1019968-16.2023.8.11.0000
Órgão julgador: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-11-01
Data de publicação: 2023-11-02

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – SEGURO SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE – PRESCRIÇÃO DE ACOMPANHAMENTO MULTIDISCIPLINAR – COBERTURA OBRIGATÓRIA – REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC PRESENTES – ATENDIMENTO ESCOLAR E DOMICILIAR – DILAÇÃO PROBATÓRIA NECESSÁRIA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
A sistemática de atendimento do Contrato de Seguro Saúde é fundamentalmente através do reembolso, de modo que a demonstração da inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local de atuação impõe à Operadora o dever de garantir o serviço com prestador fora da rede referenciada.
É imprescindível a dilação probatória quanto ao atendimento a ser ministrado no ambiente domiciliar e escolar para amplo esclarecimento dos limites contratuais, pois, a princípio, não são medidas de natureza médico-hospitalar em que se insere a ré, e não consta que a paciente esteja em home care.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1019968-16.2023.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Liminar, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (AGRAVANTE), CARINA VILELA VICTOR DE OLIVEIRA - CPF: 923.952.871-72 (AGRAVADO), L. V. M. - CPF: 100.695.461-93 (AGRAVADO), CARINA VILELA VICTOR DE OLIVEIRA - CPF: 923.952.871-72 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), DANIEL FERNANDES TEIXEIRA - CPF: 618.238.301-10 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PARCIALMENTE PROVIDO, UNÂNIME

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – SEGURO SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE – PRESCRIÇÃO DE ACOMPANHAMENTO MULTIDISCIPLINAR – COBERTURA OBRIGATÓRIA – REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC PRESENTES – ATENDIMENTO ESCOLAR E DOMICILIAR – DILAÇÃO PROBATÓRIA NECESSÁRIA –
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO
.

A sistemática de atendimento do Contrato de Seguro Saúde é fundamentalmente através do reembolso, de modo que a demonstração da inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local de atuação impõe à Operadora o dever de garantir o serviço com prestador fora da rede referenciada.

É imprescindível a dilação probatória quanto ao atendimento a ser ministrado no ambiente domiciliar e escolar para amplo esclarecimento dos limites contratuais, pois, a princípio, não são medidas de natureza médico-hospitalar em que se insere a ré, e não consta que a paciente esteja em
home care
.

R E L A T Ó R I O

Agravo de Instrumento n. 1019968-16.2023.8.11.0000 de decisão da 11a Vara Cível da Comarca de Cuiabá que, em Ação de Obrigação de Fazer, deferiu a tutela de urgência para determinar “
que a parte requerida proceda à autorização/custeio, no prazo de 05 (cinco) dias, do tratamento multidisciplinar destinado a autora de forma integral, conforme especialidades e frequências especificadas na prescrição médica acostada em id. 125040576, sob pena de aplicação das medidas previstas no art. 297, do Código de Processo Civil
”.

A agravante alega o não preenchimento dos requisitos elencados no art. 300 do CPC.

Aduz que não houve omissão ou negativa no custeio do tratamento, pois não há em seu sistema qualquer solicitação ou pedido de reembolso.

Diz que não tem obrigação legal nem contratual de custear o tratamento, sobretudo porque a autora estava no período de carência, vez que a apólice foi contratada em 14-02-2023 e, somente após 180 dias, isto é, em 12-08-2023, teria direito a pleitear as terapias. Porém, a Ação foi ajuizada em 02-08-2023, antes do decurso desse prazo.

Argumenta que não está obrigada a arcar com profissionais não credenciados a ela.

E mais, não há previsão de cobertura das terapias, quando realizadas em escolas, domicílio ou academias.

Acrescenta que, de qualquer forma, caso opte por profissional não abarcado pela rede credenciada, as despesas deverão ser reembolsadas no limite estabelecido no Contrato.

Efeito suspensivo indeferido (ID. 180694152).

Apesar de intimada, a agravada não apresentou contraminuta (ID. 183788165).

A douta Procuradoria-Geral de Justiça se manifestou pelo não provimento do Recurso (ID. 187562172).

É o relatório.

Des. Rubens de Oliveira Santos Filho

Relator

V O T O R E L A T O R

A agravante se insurge contra a decisão que deferiu a tutela de urgência para
determinar

o custeio do tratamento prescrito.

Ela (agravante) alega o não preenchimento dos requisitos elencados no art. 300 do CPC para a concessão da medida pleiteada, sobretudo porque a agravada não realizou o pedido administrativamente e estava em prazo de carência.

A agravada está com 4 anos de idade (nascida em 19-04-2019) e é beneficiária do Seguro Saúde na categoria
Top - Nacional
, com cobertura ambulatorial/hospitalar com obstetrícia.

Ajuizou a Ação sob a justificativa de que tem Transtorno do Espectro Autista (CID F84), com atraso de linguagem, comprometimento da interação social e do contato visual, comportamentos repetitivos e baixa compreensão dos comandos (ID. 125040576, processo de origem).

Diante disso, foi-lhe prescrita terapia multidisciplinar para melhor desenvolvimento global, dentre eles fonoaudiologia (3 horas semanais), psicóloga pelo método ABA (15 horas semanais) e terapia ocupacional (3 horas semanais).

Antes de adentrar no mérito, importante fazer algumas observações a respeito do conceito e da natureza jurídica das sociedades seguradoras, bem como da relação contratual entre as partes.

Segundo a Federação Nacional de Saúde Suplementar, a Operadora de Seguro Saúde “
não possui rede própria, mas referenciam uma rede de serviços, ou seja, pagam diretamente aos prestadores de serviços integrantes da rede, em nome dos clientes que utilizam os serviços
.
Também são obrigadas a prever a livre escolha, onde os segurados podem escolher estabelecimentos ou profissionais de saúde não referenciados pela seguradora
. Nesse caso, o beneficiário do plano recebe reembolso das despesas de acordo com limites estabelecidos em contrato no prazo máximo de 30 dias após a entrega de toda a documentação solicitada pela operadora
” (https://fenasaude.org.br/conheca-a-fenasaude/sobre-o-setor/entenda-o-setor.html).

A Lei n. 10.185/2001 assim dispõe no art. 2o:

Para efeito da Lei no 9.656, de 1998
, e da Lei no 9.961, de 2000,
enquadra-se o seguro saúde como plano privado de assistência à saúde
e a sociedade seguradora especializada em saúde como operadora de plano de assistência à saúde
” (Sem grifos no original).

Como visto, apesar de o Contrato de Seguro Saúde ser essencialmente reparatório, está sujeito às normas relativas à saúde complementar, pois se enquadra como plano privado.

In casu
, verifica-se que não há prova de negativa de reembolso, porém a autora não conseguiu solicitar os serviços de acordo com a quantidade e especialidade indicada.

No que tange aos requisitos da antecipação da tutela, a probabilidade do direito está consubstanciada no fato de que a agravada tem o diagnóstico acima, é beneficiária do seguro saúde da agravante, e os laudos médicos juntados demonstram a necessidade do acompanhamento adequado.

E o perigo de dano é evidente uma vez que a demora em iniciar a terapia precoce comprometerá a melhora do quadro clínico.

Também não se constata dano irreparável em decorrência da concessão da tutela de urgência porque, se a agravada sucumbir em última instância, a agravante poderá cobrar judicialmente os valores adiantados. Todavia, essa expectativa, que é legítima, de modo algum pode se sobrepor ao interesse da tutela imediata à saúde.

Quanto ao atendimento a ser ministrados no ambiente domiciliar e escolar, é imprescindível a dilação probatória para amplo esclarecimento dos limites contratuais, pois, a princípio, não são medidas de natureza médico-hospitalar em que se insere a ré, e não consta que a paciente esteja em
home care
.

Por fim, o custeio deverá observar os limites de preços contratados.

Pelo exposto, dou
parcial provimento
ao Recurso para determinar que a ré arque com os tratamentos multidisciplinares em conformidade com as cargas horárias e especialidades prescritas, exceto os atendimentos ministrados em âmbito domiciliar e escolar.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 01/11/2023