Tribunal: TJMT
Processo: 1003088-35.2022.8.11.0015
Órgão julgador: VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS
Órgão colegiado: Turma Recursal Única
Data de julgamento: 2023-06-02
Data de publicação: 2023-06-05

Ementa:
ESTADO DE MATO GROSSO
PODER JUDICIÁRIO
PRIMEIRA TURMA RECURSAL TEMPORÁRIA
Recurso Inominado:
1003088-35.2022.8.11.0015
Classe CNJ:
460
Origem:
Juizado Especial Cível e Criminal de Sinop/MT
Recorrente(s):
Unimed Norte Mato Grosso Cooperativa de Trabalho Médico
Recorrida(s):
Vandressa Regina Catharino Gerhardt
Juiz Relator:
Valmir Alaércio dos Santos
Data do Julgamento:
02 de junho de 2023
SUMULA DO JULGAMENTO
RECURSO INOMINADO. LANO DE SAÚDE. PACIENTE EM ESTADO GESTACIONAL DIAGNOSTICADA COM A SÍNDROME DO ANTICORPO ANTIFOSFOLÍPIDE (SAF). RISCO DE ABORTO, ÓBITO FETAL INTRA-ÚTERO. NECESSIDADE DE USO DO MEDICAMENTO ENOXAPARINA. TRATAMENTO INDICADO POR MÉDICO CREDENCIADO. RECURSO IMPROVIDO.
1. O artigo 14 do Código de Defesa do Consumidor atribui ao fornecedor de serviços a responsabilidade objetiva quanto aos danos causados ao consumidor, em decorrência de falha na prestação do serviço, fundada na teoria do risco da atividade, não se exigindo dolo ou culpa para emergir o dever de indenizar.
2. No presente caso, a segurada encontrava-se em estado gestacional gemelar e, por ter sido diagnosticada com a Síndrome do Anticorpo Antifosfolípide (SAF), síndrome esta que aumenta os riscos de abortamento, óbito fetal intra-útero, hipertensão na gestação e trombose materna em pernas ou até tromboembolismo pulmonar com risco de morte materna, fora prescrito pelo medico assistente o uso da medicação ENOXAPARINA, todos os dias até 45 (quarenta e cinco) dias após o parto, conforme laudo médico acostado aos autos.
3. A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ) entendeu ser taxativo, em regra, o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS), não estando as operadoras de saúde obrigadas a cobrirem tratamentos não previstos na lista. Contudo, o colegiado fixou parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos na lista.
4. Não havendo substituto terapêutico ou esgotado os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS” (tese jurídica - EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA EM RESP No 1886929 - SP (2020/0191677-6))
5. Conforme consta na fundamentação da sentença recorrida: “Feitas tais considerações, ainda que fomente o direito a saúde, a dignidade humana há nos autos instrumento probatório robusto e dentro de uma formalidade demonstrada, inclusive com laudos médicos descritos com objetividade, tendo o médico demonstrado nos autos a real necessidade do procedimento, eivando assim, a necessidade lógica de respeitabilidade aos entendimentos legais, tal como também aos princípios constitucionais legais, como isonomia e devido processo legal, moralidade e eficiência administrativa, dentro do principio da razoabilidade e direito a vida, da autora e do nascituro sendo que o não fornecimento do procedimento fere de morte a legislação pátria. Neste contexto corrobora o laudo juntado aos autos (ID – 94335091), fundamentado pela emergência, fomentando ainda que não há eminente risco de vida caso o procedimento não seja realizado, inobstante seja ele em internamento ou fora dele.”.
6. Nesse sentido é o entendimento da Turma Recursal Única:
RECURSO INOMINADO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE - MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR - ENOXAPARINA - NEGATIVA DE FORNECIMENTO - INDEVIDA - DANO MORAL CONFIGURADO - DEVER DE INDENIZAR - PLEITO DE EXCLUSÃO DA CONDENAÇÃO OU MINORAÇÃO DOS DANOS MORAIS - DANO MORAL EXCESSIVO - REDUÇÃO DO QUANTUM - RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.
1. No caso em apreço, a parte requerida não logrou êxito em comprovar a legitimidade da negativa de fornecimento do medicamento solicitado pelo médico da parte autora.
2. Em que pese o medicamento de uso domiciliar não estar previsto no rol de exigências mínimas estipulado no artigo 12 da Lei no. 9.656/98 e exclusão da cobertura nas cláusulas gerais do contrato, a patologia, em si, possui cobertura contratual, razão pela qual deve prevalecer a cobertura contratual de modo genérico.
3. Se o médico prescreveu o tratamento mais adequado para preservar a vida e saúde da paciente, a negativa de cobertura pela operadora implica em violação de direitos constitucionalmente assegurados (vida, saúde e dignidade da pessoa humana), que se sobrepõe às Resoluções da ANS.
4. Os transtornos sofridos pela parte requerente ultrapassam o limite do razoável, de modo que a injusta recusa de cobertura pelo plano de saúde agrava a situação de aflição psicológica e de angústia, o que enseja indenização por dano moral.
5. O dano moral deve ser fixado em consonância com os critérios da razoabilidade e proporcionalidade. Havendo fixação do valor em excesso, o mesmo deve ser reduzido, em respeito aos referidos princípios. Redução do valor para R$ 6.000,00 (seis mil reais).
6. Recurso conhecido e parcialmente provido.
(N.U 1000030-06.2019.8.11.0055, TURMA RECURSAL CÍVEL, VALDECI MORAES SIQUEIRA, Turma Recursal Única, Julgado em 28/07/2020, Publicado no DJE 31/07/2020)
RECURSO INOMINADO - RELAÇÃO DE CONSUMO - PLANO DE SAÚDE - DOENÇA AUTOIMUNE - SÍNDROME DO ANTICORPO ANTIFOSFOLIPÍDEO (SAF) - PRESCRIÇÃO DE MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO DURANTE TODA A GRAVIDEZ - ENOXAPARINA DE 40MG - NEGATIVA DE COBERTURA - SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA - INSURGÊNCIA DA PARTE PROMOVIDA - INDICAÇÃO MÉDICA - RISCO DE ABORTO - RISCO À SAÚDE DA PACIENTE E DO FETO - INDICAÇÃO DO MEDICAMENTO COMO TRATAMENTO MÉDICO - NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA - CUSTEIO PARTICULAR - DANO MATERIAL DEVIDO - FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO - DANO MORAL CONFIGURADO - VALOR FIXADO DE FORMA RAZOÁVEL - SENTENÇA MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO. O artigo 14 do Código de Defesa do Consumidor atribui ao fornecedor de serviços à responsabilidade objetiva quanto aos danos causados ao consumidor. Havendo indicação de medicamente para uso durante toda a gravidez, o qual deve ser aplicado por meio de injeções em ambiente hospitalar, é indevida a negativa de cobertura do referido fármaco ao argumento de ausência de previsão contratual e que não encontra previsão no rol da ANS. Considerando que o medicamento fora indicado como forma de tratamento médico por profissional da medicina, a quem cabe diagnosticar a necessidade e o modo mais apropriado de tratar a doença, mostra-se abusiva a recusa da operadora do plano de saúde em autorizar a cobertura do fármaco. A jurisprudência, em casos idênticos aos dos presentes autos, não admite que o plano tenha cobertura para a referida doença e exclua o fornecimento do medicamento enxoparina 40 mg que é aplicado por injeções em ambiente hospitalar. A negativa de cobertura de medicamento configura falha na prestação do serviço e esta falha, nos termos do artigo 14, -caput- e § 3o, da Lei n.o 8.078/90, enseja a responsabilização objetiva pelos danos materiais e morais causados, de modo que o valor pago de forma particular deve ser ressarcido e o dano moral indenizado. O valor da indenização por dano moral deve ser fixado de acordo com os critérios de proporcionalidade e razoabilidade, de modo que deve ser mantido quando atendidos tais critérios. Sentença mantida. Recurso desprovido. (RI no 0052076-88.2018.811.0001. Rel. Dra. Lúcia Peruffo. Data do Julgamento: 2/8/2019).
7. A sentença que possui a seguinte parte dispositiva: “Assim, diante do exposto, JULGA-SE PROCEDENTE os pedidos elencados na inicial para condenar o reclamado ao fornecimento ou custeio do medicamento ENOXAPARINA 40MG s/c dia, durante toda a gestação da autora, mais 45 (quarenta e cinco) dias, como tratamento da trombofilia diagnosticada, no caso do custeio será procedido de nota fiscal. EXTINTO o processo com resolução de mérito, nos termos do artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil. Sem Custas nem honorários, conforme inteligência dos artigos 54 e 55 da Lei 9099/95 c/c artigo 27, da Lei 12.153/2009.”, não merece reparos e deve ser mantida por seus próprios fundamentos. A súmula do julgamento serve de acórdão, nos termos do art. 46 da Lei no 9.099/95.
8. Recurso improvido. A Recorrente arcará com as custas e honorários advocatícios arbitradas em 15% (quinze por cento) sobre o valor atribuído a causa.
Valmir Alaércio dos Santos
Juiz de Direito – Relator

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TURMA RECURSAL ÚNICA

Número Único
:

1003088-35.2022.8.11.0015
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer]
Relator:
Des(a). VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS

Turma Julgadora:

[DES(A). VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS, DES(A). JORGE ALEXANDRE MARTINS FERREIRA, DES(A). VALDECI MORAES SIQUEIRA]

Parte(s):

[UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (RECORRENTE), ISABELA DE SOUZA PELOSI - CPF: 441.965.968-86 (ADVOGADO), DEBORA ALINE PINHEIRO - CPF: 039.643.541-63 (ADVOGADO), MARIA JURACI TERESA SAMPAIO DOS SANTOS - CPF: 104.380.774-82 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (REPRESENTANTE), VANDRESSA REGINA CATHARINO GERHARDT - CPF: 734.423.301-06 (RECORRIDO), WILLIAN DA SILVA OLIVEIRA - CPF: 018.877.051-80 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TURMA RECURSAL ÚNICA do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

VALDECI MORAES SIQUEIRA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE CONHECEU DO RECURSO E NEGOU-LHE PROVIMENTO.

E M E N T A

ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA TURMA RECURSAL TEMPORÁRIA

Recurso Inominado:

1003088-35.2022.8.11.0015

Classe CNJ:

460

Origem:

Juizado Especial Cível e Criminal de Sinop/MT

Recorrente(s):

Unimed Norte Mato Grosso Cooperativa de Trabalho Médico

Recorrida(s):

Vandressa Regina Catharino Gerhardt

Juiz Relator:

Valmir Alaércio dos Santos

Data do Julgamento:

02 de junho de 2023

SUMULA DO JULGAMENTO

RECURSO INOMINADO.
LANO DE SAÚDE. PACIENTE EM ESTADO GESTACIONAL DIAGNOSTICADA COM A SÍNDROME DO ANTICORPO ANTIFOSFOLÍPIDE (SAF). RISCO DE ABORTO, ÓBITO FETAL INTRA-ÚTERO. NECESSIDADE DE USO DO MEDICAMENTO ENOXAPARINA. TRATAMENTO INDICADO POR MÉDICO CREDENCIADO.
RECURSO IMPROVIDO.

1. O artigo 14 do Código de Defesa do Consumidor atribui ao fornecedor de serviços a responsabilidade objetiva quanto aos danos causados ao consumidor, em decorrência de falha na prestação do serviço, fundada na teoria do risco da atividade, não se exigindo dolo ou culpa para emergir o dever de indenizar.

2. No presente caso, a segurada encontrava-se em estado gestacional gemelar e, por ter sido diagnosticada com a Síndrome do Anticorpo Antifosfolípide (SAF), síndrome esta que aumenta os riscos de abortamento, óbito fetal intra-útero, hipertensão na gestação e trombose materna em pernas ou até tromboembolismo pulmonar com risco de morte materna, fora prescrito pelo medico assistente o uso da medicação ENOXAPARINA, todos os dias até 45 (quarenta e cinco) dias após o parto, conforme laudo médico acostado aos autos.

3.

A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ) entendeu ser taxativo, em regra, o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS), não estando as operadoras de saúde obrigadas a cobrirem tratamentos não previstos na lista. Contudo, o colegiado fixou parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos na lista.

4. Não havendo substituto terapêutico ou esgotado os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS” (tese jurídica - EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA EM RESP No 1886929 - SP (2020/0191677-6))

5. Conforme consta na fundamentação da sentença recorrida:
“Feitas tais considerações, ainda que fomente o direito a saúde, a dignidade humana há nos autos instrumento probatório robusto e dentro de uma formalidade demonstrada, inclusive com laudos médicos descritos com objetividade, tendo o médico demonstrado nos autos a real necessidade do procedimento, eivando assim, a necessidade lógica de respeitabilidade aos entendimentos legais, tal como também aos princípios constitucionais legais, como isonomia e devido processo legal, moralidade e eficiência administrativa, dentro do principio da razoabilidade e direito a vida, da autora e do nascituro sendo que o não fornecimento do procedimento fere de morte a legislação pátria. Neste contexto corrobora o laudo juntado aos autos (ID – 94335091), fundamentado pela emergência, fomentando ainda que não há eminente risco de vida caso o procedimento não seja realizado, inobstante seja ele em internamento ou fora dele.
”.

6. Nesse sentido é o entendimento da Turma Recursal Única:

RECURSO INOMINADO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE - MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR -
ENOXAPARINA
- NEGATIVA DE FORNECIMENTO - INDEVIDA - DANO MORAL CONFIGURADO - DEVER DE INDENIZAR - PLEITO DE EXCLUSÃO DA CONDENAÇÃO OU MINORAÇÃO DOS DANOS MORAIS - DANO MORAL EXCESSIVO - REDUÇÃO DO QUANTUM - RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.
1. No caso em apreço, a parte requerida não logrou êxito em comprovar a legitimidade da negativa de fornecimento do medicamento solicitado pelo médico da parte autora.
2. Em que pese o medicamento de uso domiciliar não estar previsto no rol de exigências mínimas estipulado no artigo 12 da Lei no. 9.656/98 e exclusão da cobertura nas cláusulas gerais do contrato, a patologia, em si, possui cobertura contratual, razão pela qual deve prevalecer a cobertura contratual de modo genérico.
3. Se o médico prescreveu o tratamento mais adequado para preservar a vida e saúde da paciente, a negativa de cobertura pela operadora implica em violação de direitos constitucionalmente assegurados (vida, saúde e dignidade da pessoa humana), que se sobrepõe às Resoluções da ANS.
4. Os transtornos sofridos pela parte requerente ultrapassam o limite do razoável, de modo que a injusta recusa de cobertura pelo plano de saúde agrava a situação de aflição psicológica e de angústia, o que enseja indenização por dano moral.
5. O dano moral deve ser fixado em consonância com os critérios da razoabilidade e proporcionalidade. Havendo fixação do valor em excesso, o mesmo deve ser reduzido, em respeito aos referidos princípios. Redução do valor para R$ 6.000,00 (seis mil reais).
6. Recurso conhecido e parcialmente provido.
(N.U 1000030-06.2019.8.11.0055, TURMA RECURSAL CÍVEL, VALDECI MORAES SIQUEIRA, Turma Recursal Única, Julgado em 28/07/2020, Publicado no DJE 31/07/2020)

RECURSO INOMINADO - RELAÇÃO DE CONSUMO - PLANO DE SAÚDE - DOENÇA AUTOIMUNE - SÍNDROME DO ANTICORPO ANTIFOSFOLIPÍDEO (SAF) - PRESCRIÇÃO DE MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO DURANTE TODA A GRAVIDEZ - ENOXAPARINA DE 40MG - NEGATIVA DE COBERTURA - SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA - INSURGÊNCIA DA PARTE PROMOVIDA - INDICAÇÃO MÉDICA - RISCO DE ABORTO - RISCO À SAÚDE DA PACIENTE E DO FETO - INDICAÇÃO DO MEDICAMENTO COMO TRATAMENTO MÉDICO - NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA - CUSTEIO PARTICULAR - DANO MATERIAL DEVIDO - FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO - DANO MORAL CONFIGURADO - VALOR FIXADO DE FORMA RAZOÁVEL - SENTENÇA MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO.
O artigo 14 do Código de Defesa do Consumidor atribui ao fornecedor de serviços à responsabilidade objetiva quanto aos danos causados ao consumidor. Havendo indicação de medicamente para uso durante toda a gravidez, o qual deve ser aplicado por meio de injeções em ambiente hospitalar, é indevida a negativa de cobertura do referido fármaco ao argumento de ausência de previsão contratual e que não encontra previsão no rol da ANS. Considerando que o medicamento fora indicado como forma de tratamento médico por profissional da medicina, a quem cabe diagnosticar a necessidade e o modo mais apropriado de tratar a doença, mostra-se abusiva a recusa da operadora do plano de saúde em autorizar a cobertura do fármaco. A jurisprudência, em casos idênticos aos dos presentes autos, não admite que o plano tenha cobertura para a referida doença e exclua o fornecimento do medicamento enxoparina 40 mg que é aplicado por injeções em ambiente hospitalar. A negativa de cobertura de medicamento configura falha na prestação do serviço e esta falha, nos termos do artigo 14, -caput- e § 3o, da Lei n.o 8.078/90, enseja a responsabilização objetiva pelos danos materiais e morais causados, de modo que o valor pago de forma particular deve ser ressarcido e o dano moral indenizado. O valor da indenização por dano moral deve ser fixado de acordo com os critérios de proporcionalidade e razoabilidade, de modo que deve ser mantido quando atendidos tais critérios. Sentença mantida. Recurso desprovido. (RI no 0052076-88.2018.811.0001. Rel. Dra. Lúcia Peruffo. Data do Julgamento: 2/8/2019).

7. A sentença que possui a seguinte parte dispositiva: “Assim, diante do exposto, JULGA-SE PROCEDENTE os pedidos elencados na inicial para condenar o reclamado ao fornecimento ou custeio do medicamento ENOXAPARINA 40MG s/c dia, durante toda a gestação da autora, mais 45 (quarenta e cinco) dias, como tratamento da trombofilia diagnosticada, no caso do custeio será procedido de nota fiscal. EXTINTO o processo com resolução de mérito, nos termos do artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil. Sem Custas nem honorários, conforme inteligência dos artigos 54 e 55 da Lei 9099/95 c/c artigo 27, da Lei 12.153/2009.”, não merece reparos e deve ser mantida por seus próprios fundamentos. A súmula do julgamento serve de acórdão, nos termos do art. 46 da Lei no 9.099/95.

8. Recurso improvido. A Recorrente arcará com as custas e honorários advocatícios arbitradas em 15% (quinze por cento) sobre o valor atribuído a causa.

Valmir Alaércio dos Santos

Juiz de Direito – Relator

R E L A T Ó R I O

Dispensado o relatório em face ao disposto no art. no 46 da Lei no 9.099 de 26 de setembro de 1995.

V O T O R E L A T O R

Vide Súmula do Julgamento.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 02/06/2023