Tribunal: TJMT
Processo: 1006069-48.2023.8.11.0000
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-11-21
Data de publicação: 2023-11-22

Ementa:
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – CRIANÇA COM SÍNDROME KBG E ALGUMAS CARACTERÍSTICAS AUTÍSTICAS – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO PELO MÉTIDO ABA – PREVISÃO NO ROL AS ANS – COBERTURA OBRIGATÓRIA – DIREITO À VIDA E À SAÚDE – PREVALÊNCIA – PRESENÇA DOS REQUISITOS DISPOSTOS NO ART. 300 DO CPC – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
“(...) Segundo orienta o Superior Tribunal de Justiça, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura contratual, todavia, não lhe é permitido restringir o tipo de tratamento, medicamento ou procedimento indicado por médico considerado essencial para a cura de tais doenças.
Em sendo comprovada a necessidade da beneficiária do plano de saúde em realizar o tratamento com utilização do protocolo “pediasuit”, cujo laudo médico é expresso no sentido de que sua utilização visa combater o risco das sequelas em razão da doença encefalopatia crônica e epilepsia refratária, a manutenção da obrigação imposta ao plano de saúde no custeio do tratamento é medida que se impõe.
Ressalte-se, ademais, que a obrigatoriedade do plano de saúde cobrir tratamentos caracterizados como de urgência e emergência está expressamente estabelecida no art. 35-C da Lei n° 9.656/98.
O argumento de que o tratamento não consta no rol de procedimentos da ANS não constitui óbice à pretensão da parte autora, tendo em vista que o aludido rol é meramente exemplificativo, contendo apenas o mínimo obrigatório de procedimentos a serem cobertos pela operadora do plano de saúde.c (N.U 0004383-72.2020.8.11.0055, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 08/02/2023, Publicado no DJE 17/02/2023)
De acordo com a redação do art. 300, caput, do CPC, para a concessão da tutela de urgência mostra-se necessária a presença dos seguintes pressupostos: a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. No caso concreto, deve ser mantida a tutela de urgência concedida, pois encontram-se presentes os requisitos legais autorizadores, para manutenção dos tratamentos prescritos deferido na origem, indispensável ao Agravado.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1006069-48.2023.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Planos de saúde]
Relator:
Des(a). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO]

Parte(s):

[G. D. A. D. S. - CPF: 096.639.221-33 (AGRAVADO), EMILIA DONARIO ALBANO DA SILVA - CPF: 022.034.291-19 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MAYARA CRISTINA CINTRA ROSA - CPF: 033.659.631-62 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), EMILIA DONARIO ALBANO DA SILVA - CPF: 022.034.291-19 (AGRAVADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

RECURSO DE
AGRAVO
DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER –
PLANO
DE
SAÚDE
– CRIANÇA COM SÍNDROME KBG E ALGUMAS CARACTERÍSTICAS AUTÍSTICAS – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO PELO MÉTIDO
ABA
– PREVISÃO NO ROL AS ANS – COBERTURA OBRIGATÓRIA – DIREITO À VIDA E À SAÚDE – PREVALÊNCIA – PRESENÇA DOS REQUISITOS DISPOSTOS NO ART. 300 DO CPC – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

“(...) Segundo orienta o Superior Tribunal de Justiça, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura contratual, todavia, não lhe é permitido restringir o tipo de tratamento, medicamento ou procedimento indicado por médico considerado essencial para a cura de tais doenças.

Em sendo comprovada a necessidade da beneficiária do plano de saúde em realizar o tratamento com utilização do protocolo “pediasuit”, cujo laudo médico é expresso no sentido de que sua utilização visa combater o risco das sequelas em razão da doença encefalopatia crônica e epilepsia refratária, a manutenção da obrigação imposta ao plano de saúde no custeio do tratamento é medida que se impõe.

Ressalte-se, ademais, que a obrigatoriedade do plano de saúde cobrir tratamentos caracterizados como de urgência e emergência está expressamente estabelecida no art. 35-C da Lei n° 9.656/98.

O argumento de que o tratamento não consta no rol de procedimentos da ANS não constitui óbice à pretensão da parte autora, tendo em vista que o aludido rol é meramente exemplificativo, contendo apenas o mínimo obrigatório de procedimentos a serem cobertos pela operadora do plano de saúde.c (N.U 0004383-72.2020.8.11.0055, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 08/02/2023, Publicado no DJE 17/02/2023)

De acordo com a redação do art. 300, caput, do CPC, para a concessão da tutela de urgência mostra-se necessária a presença dos seguintes pressupostos: a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. No caso concreto, deve ser mantida a tutela de urgência concedida, pois encontram-se presentes os requisitos legais autorizadores, para manutenção dos tratamentos prescritos deferido na origem, indispensável ao Agravado.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Recurso de Agravo de Instrumento interposto por
UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO,
em face de decisão prolatada pelo Juízo da 5a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer n. 1001499-90.2023.8.11.0041, ajuizada por
G. D. A. D. S.
representado por
EMILIA DONARIO ALBANO DA SILVA
, que deferiu parcialmente o pedido de liminar para determinar que a requerida autorize e custeie todo o tratamento multidisciplinar de que o autor necessita.

A Agravante aduz, em síntese, que o Agravado é portador de Transtorno do Espectro Autista – TEA (Autismo – CID F.84), necessitando de tratamento de psicóloga ABA 20-30 horas semana, fonoaudiologia 3x semanais, terapia ocupacional sensorial 3 vezes semana, equoterapia 1 hora semana e psicopedagogia 2x horas semanas, fisioterapia motora Bobath 3 horas semana.

Sustenta a ausência de requisitos para concessão da liminar no feito na origem. Destaca ser necessário à existência conjunta de probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.

Narra que o Agravado aduz suposta negativa por parte da Agravante, em fornecer os serviços multidisciplinares, contudo, os pedidos de psicóloga ABA, terapeuta ocupacional com Integração Sensorial, “Fisioterapia Motora pelo método Bobath Avançado, constam autorizados, e a UNIMED CUIABÁ não localizou registro de contato informando dificuldade de agendamento”.

Pontua que “a imposição de obrigação à UNIMED CUIABÁ de dar continuidade à assistência médica e hospitalar à Agravada, por não se permitir a rescisão unilateral do contrato, impõe altíssimos custos a serem arcados diuturnamente, com os serviços médicos e hospitalares que devem ser prestados.”

Ressalta que “a cobrança de coparticipação é licita, podendo a agravante cobrar de seus beneficiários, quando estes extrapolarem os limites contratuais, o percentual de até 50% do procedimento, garantindo assim, o equilíbrio contratual.”

Com essas considerações, requer seja concedido o efeito suspensivo, para sobrestar os efeitos da decisão agravada. No mérito, pugna pelo provimento do recurso, para reformar a decisão agravada, “sendo reconhecida a inexistência dos requisitos autorizadores da antecipação de tutela indevidamente requerida pela agravada, permitindo a cobrança de coparticipação.”

A liminar foi indeferida pela decisão de ID. 162815182.

A Certidão de ID. 166190156 aponta o decurso do prazo, sem manifestação do Agravado.

A Procuradoria de Justiça, por meio do parecer de ID. 172102673, opina pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

A Agravante se insurge contra a decisão que
concedeu a tutela de urgência, ao argumento de que a imposição de fornecimento de tratamento impõe altíssimos custos a serem arcados diuturnamente, bem como destaca a legalidade da cobrança de co-participação.

O feito na origem foi proposto pela Agravada, pleiteando a concessão de tutela antecipada, para determinar a Agravante o fornecimento dos tratamentos prescritos pelo médico.

A tutela de urgência foi deferida parcialmente pelo Juízo
a quo,
com seguintes fundamentos:

“(...) Deste modo, presente a probabilidade do direito, eis que o autor é beneficiário do plano de saúde, inclusive, com todas as carências cumpridas. O perigo da demora é evidente, uma vez que não sendo realizadas as terapias prescritas, poderá o autor sofrer consequências irreversíveis. Diante disso, verifico a presença dos requisitos autorizadores para a concessão parcial da tutela de urgência, visto que a demora na prestação jurisdicional poderá trazer sérios prejuízos à saúde do menor Gabriel. (...)]

Com estes fundamentos,
defiro parcialmente
a tutela antecipada de urgência, e determino à ré que autorize/custeie o tratamento: psicóloga ABA 20-30 horas semana, Fonoaudiólogo com método ABA – duas (03) horas semanais, Terapeuta Ocupacional com Integração Sensorial, duas (03) horas semanais, Fisioterapia Motora pelo método Bobath Avançado, (03) horas semanais, de forma integral, individual, contínua e com os profissionais indicados pela médica responsável pelo paciente, ora autor. A ré deverá cumprir esta decisão no prazo razoável de cinco dias, sob pena de multa diária de R$ 2.000,00 (dois mil reais).

(...)”. (ID. 162677168 - Pág. 144/145).

Da ação de origem, extrai-se que o menor
foi diagnosticado com a Sindrome de KBG, e apresenta baixo peso e estatura, dismorfias faciais e de membros, alopecia, face triangular, macrodontia em caninos, hipertelorismo aparente, clinodactilia mãos, hipospácia, cardiopatia congênita corrigida aos 6 meses de vida, sendo prescrito tratamento com psicóloga ABA 20-30 horas semana, fonoaudiologia 3x semanais, terapia ocupacional sensorial 3 vezes semana, equoterapia 1 hora semana e psicopedagogia 2x horas semanas, fisioterapia motora bobath 3 horas semana.
Pondera que o plano de saúde se negou a custear o tratamento, por isto, ingressou com a presente ação.

Pois bem.

De acordo com a redação do art. 300, caput, do CPC, para a concessão da tutela de urgência mostra-se necessária a presença dos seguintes pressupostos: a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

A propósito dispõe o art. 300 do CPC:

"Art. 300. A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo."

No caso concreto, em sede de cognição sumária, tenho que estão presentes os requisitos necessários para a concessão da tutela provisória postulada.

Consoante laudo médico (ID. no 162677168 - Pág. 61/62), o Agravado, menor de idade, diagnóstico com “condição clinicamente caracterizada por macrodontia de incisivos centrais, déficit de crescimento somático, anomalias esqueléticas (alterações vertebrais, braquidactilia, costela cervical, entre outros), atraso do desenvolvimento, déficit cognitivo em graus variáveis e dismorfismos faciais característicos (face triangular, hipertelorismo, sobrancelhas volumosas, sinofre, narinas antevertidas, entre outros). Microcefalia também é achado frequente e epilepsia pode ser observada em alguns indivíduos (Ref 1). Trata-se de doença com padrão de herança autossômico dominante e expressividade variável. Há pelo menos um caso na literatura de paciente com diagnóstico de KBG e macrocefalia relativa”.

Na espécie, a nosso sentir, restaram preenchidos os requisitos para o deferimento da tutela de urgência.

Segundo a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma. Veja-se:

"PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DOMICILIAR. RECUSA INDEVIDA A COBERTURA. 1. O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma. 2. É abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento domiciliar quando essencial para garantir a saúde e, em algumas vezes, a vida do segurado. 3. Agravo regimental desprovido." (AgRg no AREsp 368.748/SP, Rel. Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, TERCEIRA TURMA, julgado em 10/06/2014, DJe 20/06/2014)

"AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO DE INSTRUMENTO. ALEGAÇÃO DE OFENSA AOS ARTIGOS 458, II, E 535 DO CPC. PRAZO PRESCRICIONAL. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DA DATA DA RECUSA DO PAGAMENTO PELA SEGURADORA. SÚMULA 7/STJ. TRATAMENTO HOME CARE. RECUSA INDEVIDA. AGRAVO REGIMENTAL NÃO PROVIDO. 1. Não há ofensa aos artigos 458, II, e 535 do CPC, se o Tribunal dirimiu as questões que lhe foram submetidas e apresentou os fundamentos nos quais suportou suas conclusões, e manifestou-se expressamente acerca dos temas necessários à integral solução da lide. 2. Firmado no acórdão estadual que a Seguradora não se incumbiu de "demonstrar as datas em que, inequivocamente, a segurada teve seus pedidos de pagamentos de despesas negados", termo a partir do qual se iniciaria o lapso prescricional, o exame da irresignação recursal esbarra na Súmula 7 do STJ. 3. De acordo com a orientação jurisprudencial do STJ, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento domiciliar quando essencial para garantir a saúde ou a vida do segurado. 4. Agravo regimental não provido." (AgRg no Ag 1325939/DF, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 03/04/2014, DJe 09/05/2014).

"AGRAVO REGIMENTAL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA CONTRATUAL. MEDICAMENTO AMBULATORIAL OU DOMICILIAR. 1.- A jurisprudência desta Corte é no sentido de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas. 2.- "É abusiva a cláusula contratual que determina a exclusão do fornecimento de medicamentos pela operadora do plano de saúde tão somente pelo fato de serem ministrado em ambiente ambulatorial ou domiciliar." (AgRg no AREsp 292.901/RS, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, DJe 04/04/2013). 3.- Agravo Regimental improvido." (AgRg no AREsp 300.648/RS, Rel. Ministro SIDNEI BENETI, TERCEIRA TURMA, julgado em 23/04/2013, DJe 07/05/2013)

Conclui-se que o plano de saúde negou a cobertura por se tratar de técnica não coberta no rol da ANS, todavia, o Superior Tribunal de Justiça tem pacífico entendimento de que "é abusiva a cláusula que prevê a exclusão, da cobertura do plano de saúde, de procedimentos imprescindíveis para o êxito de tratamento médico" (AgRg no REsp 1260121/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 27/11/2012, DJe 06/12/2012); e que "o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma" (STJ, RCD no AREsp 316.086/SP, Rel. Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, TERCEIRA TURMA, julgado em 12/11/2013, DJe 21/11/2013)."

Necessário ainda destacar a aplicação das regras consumeristas, impondo-se ainda a observância dos princípios da boa-fé objetiva e da função social dos contratos, mormente quando o objeto da prestação dos serviços está ligado aos direitos fundamentais à saúde e à vida.

Neste sentido:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PROCESSO CIVIL E CIVIL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS. TUTELA DE URGÊNCIA. DEFERIMENTO. REQUISITOS PRESENTES. ROL DA ANS. EXEMPLIFICATIVO. RECURSO DESPROVIDO. 1.
Ainda que o Código de Defesa do Consumidor não se aplique aos contratos de plano de saúde administrados por entidades de autogestão, impõe-se a observação dos princípios da boa-fé objetiva e da função social dos contratos, mormente quando o objeto da prestação dos serviços está diretamente ligado aos direitos fundamentais à saúde e à vida, que demandam tratamento preferencial.
2. Demonstrada, mediante relatório médico, a indicação de troca de esquema terapêutico para o tratamento de leucemia mielóide aguda em decorrência da progressão da doença, além de comprovada a contratação do plano de saúde, impõe-se que seja mantida a decisão que deferiu a liminar na qual se determinou o fornecimento dos medicamentos, por estarem presentes os requisitos previstos no art. 300 do Código de Processo Civil. 3. Em que pese o atual entendimento da 4a Turma do Superior Tribunal de Justiça, segundo a qual o rol de procedimentos e medicamentos previstos no rol da ANS é de observância obrigatória, a 3a Turma do mesmo Tribunal, em recentes julgados, reafirmou entendimento segundo o qual referido rol é exemplificativo, de modo que a ausência de previsão neste não implica exclusão tácita da cobertura contratual. 4. Agravo de instrumento desprovido.

(TJDF – RAI n°

0743565-06.2020.8.07.0000, Relator: HECTOR VALVERDE, julgado em 09/12/2020, publicado em 21/01/2021).

Logo, diante da recomendação expressa do médico especialista, impõe-se o deferimento da tutela de urgência, no que tange aos tratamentos na forma prescrita.

Por fim, e mais importante, vale dizer que no caso concreto está em jogo a saúde, a qualidade de vida e o desenvolvimento de uma criança, não podendo ser ceifada a oportunidade de ser tratada adequadamente das condições relatadas nos autos, o que pode retardar ou impedir o seu pleno desenvolvimento, inclusive no âmbito social.

Nesse sentido:

RECURSO INOMINADO. AÇÃO DE COBRANÇA C/C OBRIGAÇÃO DE FAZER. CONSUMIDOR. PLANO DE DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA DE TERAPIAS MULTIDICIPLINARES. FILHA, BENEFICIÁRIA, PORTADORA DE TEA – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – CID F84. PRESCRIÇÃO MÉDICA, ATESTANDO A NECESSIDADE DOS TRATAMENTOS COM O MÉTODO DE TERAPIAS ABA. NEGATIVA COM BASE NA FALTA DE PREVISÃO DO TRATAMENTO NO ROL DA ANS. RELAÇÃO JURÍDICA QUE SE SUBMETE AO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. ABUSIVIDADE CONFIGURADA, DEVENDO O CONTRATO SER INTERPRETRADO DE FORMA MAIS BENÉFICA AO CONSUMIDOR. PEDIDOS PROCEDENTES. SENTENÇA MANTIDA, POR SEUS FUNDAMENTOS. RECURSO DESPROVIDO. UNÂNIME. (Recurso Cível, No 71008246530, Quarta Turma Recursal Cível, Turmas Recursais, Relator: Jerson Moacir Gubert, Julgado em: 23-04-2020)

APELAÇÕES CÍVEIS – AÇÃO DECLARATÓRIA DE NULIDADE DE CLÁUSULA C/C OBRIGAÇÃO DE FAZER, RESTITUIÇÃO DE VALORES E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – CUSTEIO DO TRATAMENTO DENOMINADO “PEDIASUIT” – TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO DA PACIENTE – OBRIGAÇÃO DA SEGURADORA EM FORNECER O TRATAMENTO PRESCRITO – RECUSA INDEVIDA – ABUSIVIDADE CONSTATADA – DIREITO À SAÚDE – PRECEDENTES DO STJ – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

Segundo orienta o Superior Tribunal de Justiça, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura contratual, todavia, não lhe é permitido restringir o tipo de tratamento, medicamento ou procedimento indicado por médico considerado essencial para a cura de tais doenças.

Em sendo comprovada a necessidade da beneficiária do plano de saúde em realizar o tratamento com utilização do protocolo “pediasuit”, cujo laudo médico é expresso no sentido de que sua utilização visa combater o risco das sequelas em razão da doença encefalopatia crônica e epilepsia refratária, a manutenção da obrigação imposta ao plano de saúde no custeio do tratamento é medida que se impõe.

Ressalte-se, ademais, que a obrigatoriedade do plano de saúde cobrir tratamentos caracterizados como de urgência e emergência está expressamente estabelecida no art. 35-C da Lei n° 9.656/98.

O argumento de que o tratamento não consta no rol de procedimentos da ANS não constitui óbice à pretensão da parte autora, tendo em vista que o aludido rol é meramente exemplificativo, contendo apenas o mínimo obrigatório de procedimentos a serem cobertos pela operadora do plano de saúde.

(N.U 0004383-72.2020.8.11.0055, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 08/02/2023, Publicado no DJE 17/02/2023)

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. INDICAÇÃO MÉDICA DE TRATAMENTO FISIOTERÁPICOS COM MÉTODOS BOBATH, PEDIASUIT E EQUOTERAPIA. PRESUNÇÃO DE SER O TRATAMENTO ADEQUADO. RECUSA DE COBERTURA. ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO. ENTENDIMENTO DO STJ. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. DIREITO À VIDA E À SAÚDE. PREVALÊNCIA. HOMENAGEM AO PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. DECISÃO REFORMADA. RECURSO PROVIDO.

1. Os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos.

2. Quando há indicação médica para tratamento, não há que se falar em ausência de cobertura ou de previsão em resoluções para a realização do procedimento.

3. As cláusulas contratuais relativas à cobertura nos contratos de assistência médica e hospitalar (plano de saúde) devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao paciente, em homenagem ao princípio da dignidade da pessoa humana e do direito constitucional à saúde.

4. “O entendimento dominante nesta Corte é de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, procedimento ou material imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário, inclusive os experimentais, ou ainda não previstos em rol da ANS. (AgInt no REsp 1929629/RS, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 25/05/2021, DJe 28/05/2021)

5. “O fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor.” (AgRg no AREsp 708.082/DF, Rel. Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, TERCEIRA TURMA, julgado em 16/02/2016, DJe 26/02/2016)

6. “A despeito do entendimento da Quarta Turma em sentido contrário, a Terceira Turma mantém a orientação firmada há muito nesta Corte de que a natureza do referido rol é meramente exemplificativa, reputando, no particular, abusiva a imposição de limite ao número de sessões das terapias especializadas prescritas para o tratamento de doença coberta pelo plano de saúde.” (AgInt no AgInt no REsp 1918612/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 26/04/2021, DJe 28/04/2021)

7. Decisão reformada.

8. Recurso Provido. (N.U 1006151-50.2021.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 08/06/2021, Publicado no DJE 16/06/2021)

Importa ainda destacar as considerações lançadas no parecer da i. PGJ:

“(...) A integridade da vida e da saúde são direitos fundamentais insculpidos no art. 6o, da Constituição Federal. Logo, as cláusulas contratuais de contrato de plano de saúde que restrinjam tratamento médico hospitalar vão de encontro ao que necessita a parte aderente do plano de saúde, quando está em foco o respeito à vida.

A corroborar o direito vindicado pelo agravado, é de se ressaltar a condição de consumidor deste, além da sua condição de infante, o que atrai para si a especial proteção do Estado assegurada pela Constituição Federal, pelo Código de Defesa do Consumidor e pelo Estatuto da Criança e do Adolescente. (...)

Conforme se infere do Relatório de Avaliação, o tratamento em questão, denominado de protocolo Pediasuit, ainda é o que revela a maior possibilidade de melhoria do quadro do paciente.

(...)

Assim, é possível concluir, desde logo, que a negativa do tratamento prescrito por profissional médico habilitado colocaria em risco a saúde da agravada, o que revela a adequação da decisão que compeliu a operadora de plano de saúde, ora agravante, a autorizar o tratamento indicado.” (Id. 154213660 – Págs. 2/3 – fls. 40/41) (...)” (ID. 161732195).

Ante o exposto, em consonância com o parecer ministerial,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso, para manter a decisão agravada tal como lançada.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 21/11/2023