Tribunal: TJMT
Processo: 1015029-90.2023.8.11.0000
Órgão julgador: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-11-16
Data de publicação: 2023-11-17

Ementa:
Recurso de Agravo de Instrumento no 1015029-90.2023.8.11.0000 – Diamantino.
Agravante: Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico.
Agravado: Filomena Tanssini.
E M E N T A
OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – ALEGAÇÃO DE ILEGITIMIDADE PASSIVA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE – REJEIÇÃO – EMPRESAS QUE APESAR DE DISTINTAS, FAZEM PARTE DO MESMO COMPLEXO EMPRESARIAL COOPERATIVO – PRECEDENTES STJ – FORNECIMENTO DE TRATAMENTO/MEDICAMENTO – TEMOZOLAMIDA – PRESCRIÇÃO MÉDICA –URGÊNCIA/EMERGÊNCIA – PROTEÇÃO A BEM MAIOR – RELEVÂNCIA – DIREITO FUNDAMENTAL – PRESENÇA DOS REQUISITOS – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
De acordo com o entendimento sedimentado pelo c. STJ, a teoria da aparência impõe a responsabilidade solidária entre as cooperativas que integram o conjunto da rede Unimed.
A probabilidade do direito e o perigo de dano, ou o risco ao resultado útil do processo (art. 300, CPC), são pressupostos que devem estar presentes para a concessão de tutela de urgência.
A Lei n. 9.656/1998, em seu art. 35-C, inc. I, dispõe expressamente quanto à obrigatoriedade de cobertura quando caracterizada a urgência decorrente de risco à saúde do paciente, consoante visto na espécie.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1015029-90.2023.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Padronizado]
Relator:
Des(a).
CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Turma Julgadora:

[DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), FILOMENA TANSSINI - CPF: 681.725.670-49 (AGRAVADO), ADRIANA PAULA TANSSINI RODRIGUES SILVA - CPF: 427.968.571-15 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (TERCEIRO INTERESSADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

Recurso de Agravo de Instrumento
no

1015029-90.2023.8.11.0000 – Diamantino.

Agravante:
Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico.

Agravado:
Filomena Tanssini.

E M E N T A

OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – ALEGAÇÃO DE ILEGITIMIDADE PASSIVA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE – REJEIÇÃO – EMPRESAS QUE APESAR DE DISTINTAS, FAZEM PARTE DO MESMO COMPLEXO EMPRESARIAL COOPERATIVO – PRECEDENTES STJ – FORNECIMENTO DE TRATAMENTO/MEDICAMENTO – TEMOZOLAMIDA – PRESCRIÇÃO MÉDICA –URGÊNCIA/EMERGÊNCIA – PROTEÇÃO A BEM MAIOR – RELEVÂNCIA – DIREITO FUNDAMENTAL – PRESENÇA DOS REQUISITOS – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

De acordo com o entendimento sedimentado pelo c. STJ, a teoria da aparência impõe a responsabilidade solidária entre as cooperativas que integram o conjunto da rede Unimed.

A probabilidade do direito e o perigo de dano, ou o risco ao resultado útil do processo (art. 300, CPC), são pressupostos que devem estar presentes para a concessão de tutela de urgência.

A Lei n. 9.656/1998, em seu art. 35-C, inc. I, dispõe expressamente quanto à obrigatoriedade de cobertura quando caracterizada a urgência decorrente de risco à saúde do paciente,

consoante visto na espécie.

R E L A T Ó R I O

Recurso de Agravo de Instrumento
no

1015029-90.2023.8.11.0000 – Diamantino.

Agravante:
Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico.

Agravado:
Filomena Tanssini.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto por Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico em face da decisão proferida pelo MM. Juiz de Direito da 1a Vara da Comarca de Diamantino, que nos autos da ação de obrigação de fazer c/c pedido de indenização por dano moral que lhe move Filomena Tanssini, deferiu a tutela de urgência, determinando que a parte requerida, no prazo de 24h, do proceda com a entrega do medicamento Temozolamida, já autorizados em seus sistemas, nos exatos termos prescritos na receita, sob pena de multa diária de R$ 2.000,00.

Inconformada, aduz a agravante, em suma, que não restou correta a interpretação formada pelo douto magistrado, pois não estão presentes os requisitos para a concessão da tutela de urgência, tendo em vista que a agravada contratou serviços de plano de saúde com a Unimed Norte, não tendo vínculo algum com a agravante.

Segue defendendo a sua ilegitimidade passiva diante da ausência de vínculo contratual, uma vez que a autora, ora agravada, não é cliente/usuária de nenhum plano de saúde oferecido pela Unimed Cuiabá, e sim da Unimed Norte, não havendo solidariedade entre elas. Menciona acerca do sistema cooperativista da Unimed, a inexistência de solidariedade e grupo econômico entre as empresas. Ainda, assevera sobre a ausência de perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, bem como a inexistência de urgência ao caso, mormente em se tratando de procedimento de caráter eletivo. Requer a reforma da r. decisão.

O pleito de antecipação recursal foi indeferido
(id. 174093168).

As informações foram prestadas pelo juízo de origem, mantendo-se a decisão (id. 174814959).

A agravada apresentou contraminuta, pugnando pelo desprovimento (id. 176677693).

É o relatório.

Inclua-se na pauta.

Cuiabá, 16 de novembro de 2023.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

V O T O R E L A T O R

Recurso de Agravo de Instrumento
no

1015029-90.2023.8.11.0000 – Diamantino.

Agravante:
Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico.

Agravado:
Filomena Tanssini.

V O T O

Cinge-se dos autos que
Filomena Tanssini ajuizou ação de obrigação de fazer com pedido de tutela antecipada de urgência contra Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico e Unimed Norte do Mato Grosso, alegando que no dia 05.04.2023 foi internada no Hospital Santa Rosa com sintomas de AVC – Acidente Vascular Cerebral, sendo diagnosticada com tumor no cérebro. Alega que realizou neurocirurgia para remoção do tumor e biópsia, sendo constatado Glioblastoma Multiforme Grau IV (tumor maligno), razão pela qual foi prescrito tratamento de radioterapia e quimioterapia.

Prossegue afirmando que realizou pedido manual no sistema da UNIMED, conforme informado pela atendente da UNIMED CUIABÁ, todavia, após decorridos cinco dias, somente a radioterapia estava autorizada, permanecendo pendente a solicitação referente a quimioterapia, momento que foi inserido novo pedido no sistema e autorizado. Contudo, apesar da autorização da cobertura, o medicamento para tratamento não foi entregue, motivo pelo qual ajuizou ação em face das empresas, para compelir a entrega do medicamento para tratamento prescrito.

Ao final, postulou pela concessão da tutela de urgência, para que seja determinada a entrega em 24 horas do medicamento Temozolamida, nos termos prescritos na receita e já autorizado no sistema da Unimed desde o dia 25.05.2023.

Diante disso, o d. magistrado deferiu a tutela de urgência, determinando que a parte requerida, no prazo de 24h, do proceda com a entrega do medicamento Temozolamida, já autorizados em seus sistemas, nos exatos termos prescritos na receita, sob pena de multa diária de R$ 2.000,00 (id. 120068486 – autos de origem).

Contra essa decisão insurge-se a Unimed Cuiabá – Cooperativa de Trabalhos Médicos, aduzindo, em síntese,
a sua ilegitimidade passiva diante da ausência de vínculo contratual, uma vez que a autora, ora agravada, não é cliente/usuária de nenhum plano de saúde oferecido pela Unimed Cuiabá, e sim da Unimed Norte Mato Grosso, não havendo solidariedade entre elas.

Ainda, menciona sobre a ausência de perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, bem como a inexistência de urgência ao caso, mormente em se tratando de procedimento de caráter eletivo. Ao final, requer a reforma da r. decisão.

Pois bem. Após detida análise dos autos, verifico que a questão não é de difícil elucidação.

Inicialmente,
mister
se faz constar, ante a devolutividade restrita do agravo de instrumento, o recurso deve ser analisado apenas sob o aspecto da presença ou não dos requisitos autorizadores da antecipação da tutela de urgência, descritos no art. 300, do CPC.

Visto isso, é sabido que a tutela de urgência trata de medida que defere
ab initio
o pedido inicial, observando-se preambularmente a possibilidade do acolhimento do mérito da ação, e por isso deve ser analisada com cautela e ser consubstanciada na probabilidade do direito.

Nesse diapasão, o magistrado deve estar convencido da probabilidade do direito alegado, do perigo de dano ou o risco ao resultado útil ao processo, considerando ainda o perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão.

In casu
, t
ratando-se a Unimed Cuiabá - Cooperativa de Trabalho Médico, pessoa jurídica cooperada do sistema Federado de “Unimed's”, prestando serviços com as demais cooperadas, resta inequívoco o elo entre as cooperativas médicas que participaram da cadeia de fornecimento de serviço.

Isso porque muito embora não atuem no mesmo espaço geográfico e possuam personalidades jurídicas distintas, estão reunidas sob a mesma designação, sendo inegável que a agravante integra o mesmo conglomerado econômico.

Não é de outro modo que a publicidade da Unimed espalhadas por todo o país estampa as mesmas cores, os mesmos símbolos, os mesmos planos de cobertura, não se apresentando as unidades isoladas de alcance regional ou local apenas como mera parte independente de um grande sistema, mas como integrantes de uma grande rede de prestação de serviços de saúde, elemento de credibilidade na captação de clientela e valorização da identidade comercial.

Com efeito, a Unimed se apresenta para os consumidores como um sistema de saúde de abrangência nacional, sendo, em princípio, incidente a teoria da aparência.

Esta é a melhor orientação do c. STJ, calcada na aplicação da teoria da aparência às relações de consumo. Confira:

“
PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO COMINATÓRIA CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. COOPERATIVA DE MÉDICOS. UNIMED. TEORIA DA APARÊNCIA. LEGITIMIDADE. SOLIDARIEDADE. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA DE FORNECIMENTO DA OPERADORA CONFIGURADA. HARMONIA ENTRE O ACÓRDÃO RECORRIDO E A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA 568/STJ. REEXAME DE FATOS E PROVAS. INADMISSIBILIDADE.

1. Ação cominatória, cumulada com indenização por danos materiais e compensação por danos morais, ajuizada em razão de negativa de custeio de procedimento médico prescrito (endoscopia).

2. "Segundo a orientação jurisprudencial deste Tribunal Superior, o Complexo Unimed do Brasil e as cooperativas dele integrantes, por formarem um sistema independente entre si e que se comunicam por regime de intercâmbio, permitindo o atendimento de conveniados de uma unidade específica em outras localidades, apesar de se tratar de entes autônomos, estão interligados e se apresentam ao consumidor como uma única marca de abrangência nacional, existindo, desse modo, solidariedade entre as integrantes" (AgInt no AREsp 1545603/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 16/03/2020, DJe 20/03/2020).

3. A recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, pois, na hipótese, agravou a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário.

4. A modificação do valor da indenização por danos morais somente é permitida quando a quantia estipulada for irrisória ou exagerada, o que não está caracterizado neste processo. Precedentes.

5. Agravo interno no recurso especial não provido.”
(AgInt no REsp n. 2.037.309/SP, Terceira Turma, Relatora Ministra Nancy Andrighi, j. 17.4.2023 – destaquei).

“
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL E CIVIL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS. PLANO DE SAÚDE. REGIMENTO INTERNO DE TRIBUNAL DE ORIGEM. REVISÃO. IMPOSSIBILIDADE. CONVOCAÇÃO DE DESEMBARGADOR QUE NÃO PARTICIPOU DO JULGAMENTO DA PRELIMINAR DO RECURSO. FALTA DE PREQUESTIONAMENTO. LEGITIMIDADE PASSIVA AD CAUSAM. SISTEMA UNIMED. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA ENTRE AS COOPERATIVAS. TEORIA DA APARÊNCIA. COOPERATIVAS DE TRABALHO MÉDICO. REDE INTERLIGADA. CONFORMIDADE DO ARESTO RECORRIDO COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ. DANO MORAL CONFIGURADO. REVISÃO IMPOSSIBILIDADE. REEXAME DE MATÉRIA PROBATÓRIA. SÚMULA 7/STJ. QUANTUM INDENIZATÓRIO ARBITRADO COM RAZOABILIDADE. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

1. A jurisprudência desta Corte Superior é assente em reconhecer a legitimidade das unidades cooperativas ligadas à UNIMED, por aplicação da teoria da aparência (AgInt nos EDcl no AgInt no AREsp 833.153/MS, Rel. Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 06/11/2018, DJe de 13/11/2018). O acórdão estadual julgou de acordo com a jurisprudência desta Corte, incidência da Súmula 83/STJ.

2. A modificação do entendimento lançado no v. acórdão recorrido, no que tange à comprovação do ato ilício e ao nexo causal dos danos experimentados pelos recorridos, demandaria revolvimento do suporte fático-probatório dos autos, o que é inviável em sede de recurso especial, a teor do que dispõe a Súmula 7 deste Pretório.

3. Agravo interno a que se nega provimento.”
(AgInt no AREsp n. 1.917.340/AP, Quarta Turma, Relator Ministro Raul Araújo, j. 6.3.2023 - destaquei)

Nesse mesmo sentido, já decidiu este e. Tribunal,
verbis:

“AGRAVO INTERNO – AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE – ILEGITIMIDADE PASSIVA – SISTEMA UNIMED – SOLIDARIEDADE – RECURSO NÃO PROVIDO.

"Segundo a orientação jurisprudencial deste Tribunal Superior, o Complexo Unimed do Brasil e as cooperativas dele integrantes, por formarem um sistema independente entre si e que se comunicam por regime de intercâmbio, permitindo o atendimento de conveniados de uma unidade específica em outras localidades, apesar de se tratar de entes autônomos, estão interligados e se apresentam ao consumidor como uma única marca de abrangência nacional, existindo, desse modo, solidariedade entre as integrantes" (AgInt no AREsp 1545603/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 16/03/2020, DJe 20/03/2020).
”

(RAI n.o 1007416-53.2022.8.11.0000, 4a Câm. Direito Privado, Rel. Des. Rubens de Oliveira Santos Filho, j. 29.06.2022).

Superada essa questão, não merece acolhimento a tese de ausência de perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, bem como a inexistência de urgência ao caso.

Isso porque, a probabilidade do direito vindicado se mostra aparente na demonstração da necessidade/imprescindibilidade do tratamento indicado, consoante descrito no relatório médico acostado no id n. 173610193 – pág. 36.

Neste ponto, não é demais destacar que,
havendo cobertura para o tratamento de determinada moléstia, não cabe ao plano de saúde definir qual a terapia que deve ser adotada, nem o material ou medicação que nela será empregada, mas ao médico que assiste e acompanha o paciente e que é o profissional habilitado para tanto.

No caso em pauta, o juízo monocrático bem observou os requisitos necessários para a concessão da tutela. Nesse passo, colho parcela da decisão hostilizada,
verbis
:

“Destarte, consoante os argumentos trazidos na súplica inicial, a controvérsia cinge-se à morosidade/recusa da operadora de plano de saúde em proceder com o custeio de medicamento tido por indispensável ao êxito do tratamento da requerente. Vejamos do receituário:

(...)

Nessa toada, em perfunctória análise de suas razões e da documentação acostada ao pedido, constato uma plausibilidade mínima necessária que preenche os pressupostos legais autorizativos para a concessão da medida pleiteada initio litis.

Isso porque, o plano de saúde não pode retardar o tratamento que o paciente deve se submeter para o alcance da cura e não pode restringir aqueles que forem prescritos pelo médico do paciente, independentemente de não constar do rol de procedimentos obrigatórios previsto na Resolução Normativa RN n. 338/2013 da ANS, de modo que o instrumento contratual do caso em tela deve ser interpretado em prol do bem maior, qual seja a saúde do consumidor.

Com efeito, ressalto que este entendimento está em sintonia com a jurisprudência dominante do Superior Tribunal de Justiça, segunda a qual preceitua ser abusiva a recusa de cobertura de tratamento médico voltado à cura de doença coberta pelo contrato sob o argumento de não constar da lista da ANS, sendo tal prerrogativa, inclusive, garantida nos casos de tratamento off label e de uso domiciliar.

(...)

A autora comprovou o pedido administrativo, e inclusive a autorização desde 25/05/2023, no sistema da requerida, mas na prática nada se efetivou.

A demora no atendimento que pode comprometer o seu tratamento e saúde, uma vez que inobstante tenha sido autorizado também à radioterapia, o tratamento deve ser feito de forma conjunta, consoante à prescrição do médico especialista que acompanha o caso.

De mais a mais, uma vez justificada a plausibilidade da discussão acerca da morosidade/recusa velada e vergastada, consequentemente, também se motiva o periculum in mora em sede de tutela antecipada, dado que conforme visto no relatório, o quadro clínico da autora, decorrente de câncer agressivo, é delicado e demanda tratamento com o reportado medicamento, sob pena de prejuízos irreparáveis à vida e à saúde da requerente.”
(
id. 120068486 – autos de origem).

A vista disso, deve-se atentar pela relevância do bem maior envolvido, nomeadamente o direito fundamental à vida e à saúde, abrigado nos arts. 5o e 6o, da CF.

Por conseguinte, como se trata de típico contrato de adesão, a interpretação das cláusulas contratuais deve sempre ser feita em favor do consumidor, diante da sua hipossuficiência e para se equilibrar a situação contratual das partes, conforme estabelece o Código de Defesa do Consumidor.

Ademais, a Lei n. 9.656/98, em seu art. 35-C, inc. I, dispõe
expressamente que caracteriza emergência, situações que coloquem em risco imediato ou de lesões para o paciente, como sói caso, onde o médico consignou a urgência em iniciar o tratamento combinando com radioterapia e Temozolamida, e, assim sendo, o plano é obrigado proceder a cobertura, senão vejamos,
verbis
:

“Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I - de emergência, como tal definidos os que implicarem
risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente caracterizada em declaração do médico assistente
;

II -

de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional.
”
(negritei)

Nesse sentido, já decidiu esta eg. Terceira Câmara em caso semelhante, guardadas as peculiaridades,
verbis
:

“
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE –
PACIENTE DIAGNOSTICADA COM CÂNCER NA CABEÇA (LINFOMA PRIMÁRIO DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL – SNC) –

FORNECIMENTO DE RITUXIMABE ASSOCIADO À LENALIDOMIDA OU RITUXIMABE ASSOCIADO À
TEMOZOLAMIDA – MEDICAMENTOS REGISTRADOS NA ANVISA E PRESCRITOS POR MÉDICO ESPECIALISTA – RECUSA DE COBERTURA – ABUSIVIDADE CONSTATADA
– PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO DEMONSTRADOS
– DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO
.

Segundo a jurisprudência do STJ, “é abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de custear a cobertura do medicamento registrado na ANVISA e prescrito pelo médico do paciente, ainda que se trate de fármaco off-label, ou utilizado em caráter experimental" (AgInt no AREsp: 2092427 SC 2022/0083001-0, Data de Julgamento: 15/08/2022, T3 – TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 17/08/2022).”
(RAI n.o 1019411-63.2022.8.11.0000, 3a Câmara de Direito Privado, Relatora Desa. Antônia Siqueira Goncalves, j. 01.02.2023).

Sob outro aspecto, não há o que se falar na irreversibilidade da medida quando, caso negado o pleito da contratante, poderá a empresa de assistência à saúde buscar a indenização pelo dano sofrido.

Assim, deve ser mantida a decisão recorrida, na medida em que a vida é o bem maior a ser protegido, não sendo possível excluir a assistência requerida, sob pena de submeter o beneficiário a situação de risco desnecessário, ato que atentaria ao princípio da dignidade da pessoa humana, norteador de qualquer relação jurídica.

Portanto, por esses termos e estribado nessas razões, tenho que o
decisum
objurgado está em consonância com a legislação pátria, doutrina e jurisprudência, devendo ser mantido por seus próprios fundamentos.

Posto isso, conheço do recurso e lhe
NEGO PROVIMENTO
.

Cuiabá, 16 de novembro de 2023.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 16/11/2023