Tribunal: TJMT
Processo: 1003997-96.2022.8.11.0041
Órgão julgador: GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-08-16
Data de publicação: 2023-08-19

Ementa:
APELAÇÕES CÍVEIS – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PRELIMINAR DE NULIDADE DA SENTENÇA POR CERCEAMENTO DE DEFESA – REJEITADA - PACIENTE DIAGNOSTICADA COM TROMBOFILIA – NEGATIVA DE FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO “ENOXAPARINA 40mg” - PRESCRIÇÃO MÉDICA – ABUSIVIDADE CARACTERIZADA - RISCO À SAÚDE DO PACIENTE – DANOS MORAIS – DEVIDOS – QUANTUM FIXADO – ADEQUADO – MAJORAÇÃO – AFASTADA - SENTENÇA MANTIDA – RECURSOS DESPROVIDOS.
Os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos.
O Rol de Resoluções da ANS é exemplificativo, de maneira que não se pode excluir um tratamento simplesmente por não constar na lista da ANS.
As cláusulas contratuais relativas à cobertura nos contratos de assistência médica e hospitalar (plano de saúde) devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao paciente, em homenagem ao princípio da dignidade da pessoa humana e do direito constitucional à saúde.
A recusa indevida de realização de procedimento e/ou fornecimento de medicamento por parte da operadora do plano de saúde não configura apenas mero aborrecimento por inadimplemento contratual, mas sim dano moral.
Não comporta alteração a quantia arbitrada a título de indenização extrapatrimonial, porquanto fixada de forma razoável e proporcional.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1003997-96.2022.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a).
GUIOMAR TEODORO BORGES

Turma Julgadora:

[DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (REPRESENTANTE), KAROLINE PEREIRA DE MIRANDA - CPF: 722.606.961-04 (APELADO), KAROLINE PEREIRA DE MIRANDA - CPF: 722.606.961-04 (ADVOGADO), KAROLINE PEREIRA DE MIRANDA - CPF: 722.606.961-04 (ADVOGADO), KAROLINE PEREIRA DE MIRANDA - CPF: 722.606.961-04 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA REJEITADA. RECURSOS NÃO PROVIDOS, UNÂNIME.

E M E N T A

APELAÇÕES CÍVEIS – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS -

PRELIMINAR DE NULIDADE DA SENTENÇA POR CERCEAMENTO DE DEFESA – REJEITADA - PACIENTE DIAGNOSTICADA COM TROMBOFILIA – NEGATIVA DE FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO “ENOXAPARINA 40mg” - PRESCRIÇÃO MÉDICA – ABUSIVIDADE CARACTERIZADA - RISCO À SAÚDE DO PACIENTE – DANOS MORAIS – DEVIDOS – QUANTUM FIXADO – ADEQUADO – MAJORAÇÃO – AFASTADA -

SENTENÇA MANTIDA – RECURSOS DESPROVIDOS.

Os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos.

O Rol de Resoluções da ANS é exemplificativo, de maneira que não se pode excluir um tratamento simplesmente por não constar na lista da ANS.

As cláusulas contratuais relativas à cobertura nos contratos de assistência médica e hospitalar (plano de saúde) devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao paciente, em homenagem ao princípio da dignidade da pessoa humana e do direito constitucional à saúde.

A recusa indevida de realização de procedimento e/ou fornecimento de medicamento por parte da operadora do plano de saúde não configura apenas mero aborrecimento por inadimplemento contratual, mas sim dano moral.

Não comporta alteração a quantia arbitrada a título de indenização extrapatrimonial, porquanto fixada de forma razoável e proporcional.

R E L A T Ó R I O

APELAÇÃO CÍVEL no 1003997-96.2022.8.11.0041

APELANTE: UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO e KAROLINE PEREIRA MIRANDA DE MELO

APELADO: Ambos

7a VARA CÍVEL DA COMARCA DE CUIABÁ

RELATÓRIO

EXMO. SR. DES. GUIOMAR TEODORO BORGES

Egrégia Câmara:

APELAÇÕES CÍVEIS
interpostas por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO
e
KAROLINE PEREIRA MIRANDO DE MELO
de sentença que julgou procedente o pedido
.

AÇÃO
: Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais que
KAROLINE PEREIRA MIRANDO DE MELO
move contra
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO
.

SENTENÇA

(ID 172302170): julgou procedentes os pedidos para determinar que a requerida autorize e forneça o tratamento na forma prescrita pelo médico e para condenar a requerida, ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios fixados em 20% do valor atualizado da condenação.

APELO DE
UNIMED NORTE DE MATO GROSSO - COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO

(ID 134843199):
alega, em
preliminar
, o cerceamento de defesa ao argumento de que o julgamento antecipado da lide se deu sem a necessária instrução processual. No mérito, argumenta que o medicamento prescrito não faz parte do rol da ANS e não tem cobertura contratual. Aduz que o contrato cobre apenas medicamentos que são solicitados/aplicados durante a internação hospitalar.

Argumenta que a manutenção da decisão compromete o equilíbrio econômico-financeiro do contrato. Assevera que não há qualquer irregularidade na recusa do medicamento. Afirma que não há ato ilícito apto a ensejar indenização por danos morais. Pugna pelo provimento do recurso para reformar a sentença para julgar improcedente a ação. Alternativamente, requer a redução do quantum indenizatório.

APELO DE

KAROLINE PEREIRA MIRANDO DE MELO
(ID 172302175): busca, em síntese, a majoração da indenização por danos morais ao argumento que havia risco de morte da autora e do feto.

CONTRAMINUTA AO RECURSO DA AUTORA
(ID 172302183) pelo desprovimento do recurso.

SEM CONTRAMINUTA AO RECURSO DA REQUERIDA

(Certidão - ID

178960156).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

VOTO -
Preliminar de Cerceamento de defesa

A requerida, ora apelante, argui o cerceamento de defesa ao fundamento que a lide foi julgada antecipadamente sem ter sido realizada a instrução processual, vale dizer prova documental e pericial que postulou (ID 172302169).

Como se sabe, é cabível o julgamento antecipado da lide, quando não há necessidade de complementação probatória para formar o convencimento do julgador.

Na hipótese a prova documental revela-se suficiente ao deslinde da causa que comportava julgamento antecipado.

Registra-se que o entendimento do STJ é no sentido de que é facultado ao julgador o indeferimento de produção probatória que julgar desnecessária para o regular trâmite do processo, sob o pálio da prerrogativa do livre convencimento que lhe é conferida pelo vigente art. 370 do CPC/2015, seja ela testemunhal,
pericial
ou documental, cabendo-lhe, apenas, expor fundamentadamente o motivo de sua decisão.

Nessa linha, é de registrar que a Corte Superior tem o entendimento assente no sentido de que é o magistrado o destinatário final das provas, pode, com base em seu livre convencimento, formar a sua convicção com base no arcabouço fático trazido aos autos. Nesse sentido: AgRg no REsp 1.387.792/RS.

Rejeita-se
, portanto a arguição de nulidade por cerceamento de defesa.

VOTO

EXMO. SR. DES. GUIOMAR TEODORO BORGES (RELATOR)

Egrégia Câmara:

APELAÇÃO CÍVEL
interposta por
UNIMED NORTE DE MATO GROSSO - COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO
de sentença que julgou procedentes os pedidos
.

A autora, ora apelada, é beneficiária do plano de saúde UNIMED COPARTICIPAÇÃO 4 CONSULTA COLETIVA ADESÃO ENFERMARIA, registrado sob o no 0 056 463800026501 5, sem carências a cumprir.

Com 04 semanas de gestação foi diagnosticada com
Trombofilia Hereditária (deficiência proteína funcional S e polimorfismo)
e lhe fora prescrito a medicação injetável denominada ENOXOPARINA 40 mg a ser utilizada até dois meses após o parto ID 172299609).

Requereu-a à apelante, que se recusou a fornecê-la ao argumento de ausência de cobertura contratual.

A autora moveu a ação de obrigação de fazer contra a operadora do plano de saúde que foi julgada procedente para condenar a operadora a fornecer o medicamento, o que constitui a decisão ora recorrida.

A controvérsia está em saber se comporta reforma a sentença para julgar improcedente a ação ou reduzir a indenização por danos morais.

Pois bem.

Sabe-se que os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos, máxime se há indicação médica.

No presente caso, restou demonstrada a necessidade do medicamento pleiteado, em caráter de urgência, conforme o relatório médico (ID
172299609
).

O médico que prescreveu o medicamento é enfático ao afirmar que o uso do medicamento indicado é extremamente necessário, indispensável e urgente o uso da medicação prescrita para que não se exponha ao risco de abortamento ou nascimento prematuro do feto, bem como risco de morte materna por tromboembolismo pulmonar.

Desse modo, a recusa de tratamento, na forma prescrita pelo médico, há que ser considerada abusiva, porquanto não se verifica a exclusão da enfermidade que acomete a apelada no contrato e, portanto, não cabe à operadora de plano de saúde definir a quais tratamentos a paciente deve, ou não, ser submetida.

Nesse sentido, é o entendimento do Superior Tribunal de Justiça:

“PROCESSUAL CIVIL. APELO INTERNO NO APELO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. HOME CARE. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL. DECISÃO MANTIDA. 1. "
O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura
" (AgInt no AREsp n. 622.630/PE, Relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, DJe 18/12/2017). 2. A recusa indevida da operadora de plano de saúde a autorizar o tratamento do segurado é passível de condenação por dano moral, uma vez que apela a situação de aflição e angústia do enfermo, comprometido em sua higidez físico-psicológica. Precedentes. 3. Apelo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp 1263533/SP, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 16/05/2019, DJe 23/05/2019)

Os Tribunais pátrios também já decidiram:

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – Plano de assistência à saúde – Autora grávida diagnosticada com trombofilia – Prescrição do medicamento enoxoparina 4mg (clexane ou versa) – Cobertura negada pelo plano requerido – Ação julgada procedente – Insurgência da operadora requerida – Alegação de que esse medicamento seria de uso domiciliar e não está coberto pelo Rol da ANS, que seria taxativo – Rol que é meramente exemplificativo – Negativa de fornecimento de medicamento contra enfermidade coberta pelo plano que redunda na negativa do próprio tratamento – Súmula 102 desta Corte – Precedente do Tribunal envolvendo o fármaco em questão – Sentença mantida – RECURSO DESPROVIDO.
(TJSP; Apelação Cível 1027245-71.2021.8.26.0506; Relator (a): Miguel Brandi; Órgão Julgador: 7a Câmara de Direito Privado; Foro de Ribeirão Preto - 10a Vara Cível; Data do Julgamento: 22/02/2022; Data de Registro: 22/02/2022)

PLANO DE SAÚDE – Paciente grávida, portadora de tormbofilia, com risco de abortamento - Negativa de cobertura ao medicamento Enoxoparina/Clexane por ser de uso domiciliar e não ser de cobertura obrigatória pela ANS – Abusividade - A Operadora não pode estabelecer o tratamento que o paciente deve se submeter para o alcance da cura e não pode restringir aqueles que forem prescritos pelo médico, independentemente de tratar-se de procedimento obrigatório do rol da ANS – Súmula 102 do TJSP - A evolução dos fármacos, possibilitando a ingestão em ambiente domiciliar, impõe a devida interpretação da disposição contratual, até porque a ausência de internação hospitalar ou regime ambulatorial, além de resultar em tratamento mais humanizado ao paciente, é menos oneroso à fornecedora do serviço – Recurso desprovido.
(TJSP; Apelação Cível 1003588-20.2021.8.26.0565; Relator (a): Alcides Leopoldo; Órgão Julgador: 4a Câmara de Direito Privado; Foro de São Caetano do Sul - 1a Vara Cível; Data do Julgamento: 18/02/2022; Data de Registro: 18/02/2022)

Do mesmo modo, o fato de o medicamento não fazer parte do rol da ANS não significa que não deva fazer parte da cobertura contratual.

Nessa linha:

“APELO INTERNO NO APELO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. RECUSA DE COBERTURA A PROCEDIMENTO PRESCRITO PELA EQUIPE MÉDICA. ABUSIVIDADE. ALEGAÇÃO DE PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. IRRELEVANTE. ENUMERAÇÃO EXEMPLIFICATIVA. PRECEDENTES. DANO MORAL CONFIGURADO. REVISÃO SÚMULA 7/STJ. 1. Descabida a negativa de cobertura de procedimento indicado pelo médico como necessário para preservar a saúde e a vida do usuário do plano de saúde. 2.
O fato de o procedimento não constar no rol da ANS não significa que não possa ser exigido pelo usuário, uma vez que se trata de rol exemplificativo
. 3. Verificado pela Corte de origem, com suporte nos elementos probatórios dos autos, que a recusa da operadora do plano de saúde em custear o tratamento para o câncer em estado avançado ocasionou danos morais. 4. O acolhimento do recurso, quanto à inexistência de dano moral, demandaria o vedado revolvimento do substrato fático-probatório constante dos autos, a teor da Súmula 7/STJ. 5. APELo interno não provido”. (AgInt no AREsp 1442296/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 23/03/2020, DJe 25/03/2020)

Na mesma perspectiva:

“APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PACIENTE COM DEPRESSÃO PELE E REFRATÁRIA – PRESCRIÇÃO DE ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA (EMT) –NEGATIVA DO CUSTEIO PELO PLANO DE SAÚDE –ALEGAÇÃO DE QUE NÃO CONSTA NO ROL DAS COBERTURAS OBRIGATÓRIAS DA ANS – LISTA NÃO TAXATIVA - REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC/2015 CONSTATADOS - DECISUM MANTIDO – RECURSO NÃO PROVIDO.
A Cooperativa não pode se recusar a custear o tratamento sob a justificativa de não figurar no rol de coberturas obrigatórias da ANS e de ser inapropriado para o caso. Devem ser propiciados todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde do beneficiário. O médico que acompanha o paciente é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição, sem suporte científico.
(TJMT - N.U 1001460-27.2020.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 11/03/2020, Publicado no DJE 13/03/2020)

Ademais, as cláusulas contratuais relativas à cobertura nos contratos de assistência médica e hospitalar (plano de saúde) devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao paciente, em homenagem ao princípio da dignidade da pessoa humana e do direito constitucional à saúde.

Verificada a recusa indevida, que certamente agravou o estado emocional da apelante, gestante correndo risco de perda do embrião ou mesmo da própria vida pela ausência do tratamento de urgência, faz ela jus à reparação civil.

O quantum fixado de R$10.000,00 (dez mil reais) é razoável, mostra-se adequado e condizente a situações análogas julgadas por esta Câmara.

Nessa linha:

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE DANO MORAL – PLANO DE SAÚDE – CUSTEIO DE MEDICAMENTO ENOXOPARINA – RECOMENDAÇÃO MÉDICA – AUSENTE NA RELAÇÃO DA ANS – FÁRMACO DE USO DOMICILIAR – NEGATIVA DE COBERTURA – GRAVIDEZ DE RISCO – TRATAMENTO PARTICULARIZADO – ABORTO ESPONTÂNEO – REPARAÇÃO MORAL DEVIDA – VALOR ARBITRADO COM RAZOABILIDADE NA ORIGEM –
RECURSO NÃO PROVIDO
.

Embora o STJ tenha decidido recentemente no EREsp 1886929/SP e EREsp 1889704/SP que o rol da ANS é taxativo, estabeleceu situações de exceção, tais como a ausência de substituto terapêutico ou o esgotamento dos procedimentos autorizados pela agência reguladora.

Assim, não demonstrada a existência de outros meios tão eficazes quanto o recomendado pelo médico que acompanha o caso, deve ser propiciado todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde do paciente.

Apesar de não incluído no rol da ANS, o tratamento em questão foi solicitado em virtude da gravidez de risco e nestas circunstâncias a própria Lei no 9.656/98 determina que “
é obrigatória a cobertura do atendimento nos casos de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional
” (art. 35-C, inc. II).

A quantia definida na sentença para a indenização extrapatrimonial de forma razoável e proporcional não comporta alteração
.
(N.U 1005480-04.2021.8.11.0040, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 09/11/2022, Publicado no DJE 11/11/2022)

De modo que
não comporta reforma a sentença que julgou procedente a ação.

Com essas considerações,
nega-se provimento

a ambos os recursos
.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 16/08/2023