Tribunal: TJMT
Processo: 1004981-72.2023.8.11.0000
Órgão julgador: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-06-14
Data de publicação: 2023-06-18

Ementa:
TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
AGRAVO DE INSTRUMENTO No 1004981-72.2023.8.11.0000
AGRAVANTE: UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
AGRAVADO: LEILA PEREIRA DE AMORIM ALCÂNTARA
E M E N T A
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – CIRURGIA PLÁSTICA CORRETIVA PÓS-BARIÁTRICA – CONTINUIDADE DO TRATAMENTO – COBERTURA DEVIDA – PRESTAÇÃO DE CAUÇÃO – NÃO CABIMENTO – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
“A cirurgia plástica reparadora em decorrência de cirurgia bariátrica não possui caráter meramente estético, mas visa solucionar um problema de saúde que certamente está causando danos de ordem física e psicológica ao beneficiário” (TJ-MT 10094746320218110000 MT, Relator: DES. DIRCEU DOS SANTOS, Data de Julgamento: 11/08/2021, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 13/08/2021).
Presentes os requisitos autorizadores da tutela antecipada, mostra-se acertada a decisão que concede a liminar e determina à cooperativa médica a realização de tratamento indispensável para a manutenção da saúde da usuária de plano, independentemente da prestação de caução.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1004981-72.2023.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Cirurgia]
Relator:
Des(a).
ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA,

DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), LEILA PEREIRA DE AMORIM ALCANTARA - CPF: 691.323.131-87 (AGRAVADO), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), CARLOS AUGUSTO MOREIRA DA SILVA JUNIOR - CPF: 701.631.381-68 (ADVOGADO), JOAQUIM FELIPE SPADONI - CPF: 797.300.601-00 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE –
CIRURGIA PLÁSTICA CORRETIVA PÓS-BARIÁTRICA – CONTINUIDADE DO TRATAMENTO
– COBERTURA DEVIDA
–
PRESTAÇÃO DE CAUÇÃO – NÃO CABIMENTO –
DECISÃO MANTIDA –
RECURSO DESPROVIDO.

“A cirurgia plástica reparadora em decorrência de cirurgia bariátrica não possui caráter meramente estético, mas visa solucionar um problema de saúde que certamente está causando danos de ordem física e psicológica ao beneficiário”
(TJ-MT 10094746320218110000 MT, Relator: DES. DIRCEU DOS SANTOS, Data de Julgamento: 11/08/2021, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 13/08/2021).

Presentes os requisitos autorizadores da tutela antecipada, mostra-se acertada a decisão que concede a liminar e determina à cooperativa médica a realização de tratamento indispensável para a manutenção da
saúde
da usuária de
plano
, independentemente da prestação de
caução
.

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO No
1004981-72.2023.8.11.0000

AGRAVANTE:

UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO:

LEILA PEREIRA DE AMORIM ALCÂNTARA

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO,
contra decisão proferida pela MM. Juíza de Direito da 9a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT,
Dra. Sinii Savana Bosse Saboia Ribeiro,
lançada nos autos da ação de obrigação de fazer c/c reparação de danos morais no 1003326-39.2023.8.11.0041, proposta por
LEILA PEREIRA DE AMORIM ALCÂNTARA
, que deferiu a antecipação da tutela de urgência e determinou que a parte requerida/agravante “
autorize a continuidade do tratamento da obesidade realizando o pagamento das cirurgias reparadoras de dermolipectomia abdominal 360o para correção de abdômen em avental, reconstrução de parede abdominal, reconstrução mamária bilateral com prótese, correção de lipodistrofia braquial direita e esquerda, correção de lipodistrofia de glúteo, correção de lipodistrofia crural direita e esquerda, herniorrafia umbilical, enxerto composto e extensos ferimentos/cicatrizes ou tumores, bem como fornecer todo e qualquer material e/ou medicamento requisitado pelo médico e inerente ao tratamento cirúrgico, no prazo de 20 (vinte) dias, sob pena de multa no valor de R$ 1.000,00, por dia de descumprimento injustificado da medida
” (sic).

Em suas razões recursais, a agravante relata que a agravada “
foi diagnosticada com obesidade, momento que realizou cirurgia bariátrica, obtendo perda de peso de 46 Kg
.” (sic).

Diz que “
em consequência, a Agravada passou a apresentar abdome em avental, lipodistrofia de coxas bilaterais, dorso, trocânteres e de pubis, assimetria das mamas com flacidez, ptose, cicatrizes abdominais devido a lipossubistituição maciça
” (sic).

Sustenta que a agravada “
vem apresentando transpiração do tecido epitelial e dermatites de repetição devido ao excesso de pele das dobras, com dificuldade de higienização e mal cheiro local, além de crise de ansiedade e depressão recorrentes
” (sic).

Ressalta que, em que pese o estado em que se encontra a autora/recorrida “
a Agravante não tem obrigação legal ou contratual de custear cirurgia plástica estética, sem previsão no rol da Agência Nacional de Saúde, como é o caso da Agravada (...), sem que haja demonstração de se tratar de urgência/emergência
” (sic).

Anota que pelas definições trazidas no art. 35-C da Lei 9.656/98 e na Resolução CFM 1.451/95, “
consideram-se ATENDIMENTOS DE EMERGÊNCIA aqueles que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis, e de URGÊNCIA aqueles resultantes de acidentes pessoais ou complicações no processo gestacional
” (sic).

Lembra que “
para fins judiciais, deve constar do relatório médico menção EXPRESSA ao quadro clínico de risco imediato, sendo ainda, OBRIGATÓRIA a observância da definição legal do conceito termo
” (sic), conforme Enunciados 51 e 62 do Conselho Nacional de Justiça (CNJ).

Assegura que “
tendo em vista que os procedimentos solicitados não se inserem no âmbito das urgências médicas, não restam configurados os requisitos de perigo de dano ou risco de resultado útil ao processo que justifiquem a concessão da tutela de urgência
” (sic).

Aduz, ainda, que “
os laudos anexados foram realizados por profissionais que ela mesma contrato
u” (sic).

Entende que “
as cirurgias estéticas não são de cobertura obrigatória pelas operadoras de saúde, nos termos do que declara o Artigo 10, Inciso II da Lei 9.656/98
” (sic).

Afirma que o bom senso indica “
que seja realizada perícia técnica PRÉVIA, nos termos do Artigo 381, Inciso I do Código de Processo Civil, ou seja, antes que a Autora realize as cirurgias, pois, do contrário, a produção da prova técnica restará prejudicada e o próprio direito de ampla defesa da Requerida restará obstado
” (sic).

Ao final, aduz que “
restou demonstrado à necessidade de revogação de tal medida, requer a operadora Agravante, que esta seja condicionada a prestação de caução real ou fidejussória, conforme prevê o dispositivo supra”
(sic).

Forte nesses argumentos, pugna pelo provimento do recurso, nos termos da fundação supra.

O efeito suspensivo foi
indeferido
por mim, na data de 30/03/2023, conforme Id. 163459183.

Sem contrarrazões pela agravada, conforme certidão de Id. 169409687.

Preparo devidamente recolhido no Id. 161292670.

É o relatório.

V O T O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

De início, convém ressaltar que muito embora o objeto do presente recurso tenha sido afetado pela Corte Superior sob o critério dos repetitivos de controvérsia, inclusive com ordem de sobrestamento de ações versando sobre o assunto, qual seja, o Tema 1.069 do STJ, cuja tese fixada foi a definição da obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde de cirurgias plásticas em paciente pós-cirurgia bariátrica, é certo que referido sobrestamento não alcança os pleitos liminares ou de tutelas antecipadas, onde a matéria analisada é de cunho emergencial e de risco imediato para a saúde, pelo qual se mostra desnecessária ordem de paralisação da ação de base, ainda que de ofício.

Superada a questão preambular, como visto, a agravante postula pelo provimento do recurso para que seja reformada a decisão recorrida, a fim de cassar a tutela de urgência deferida, posto que ausente todos os requisitos para sua manutenção.

Para tanto, assevera, em suma, que foi instaurada uma Junta Médica realizada pelo profissional desempatador,
Dr. Laelcio Lins Ramos dos Santos - CRM 61462/SP,
especialista na área de cirurgia geral e cirurgia plástica, acompanhada do profissional assistente
Dr. Rodrigo O Bernardino Silva - CRM 7678/MT,
que optaram por
não autorizar os procedimentos cirúrgicos por ausência de critérios médicos, julgando favorável o parecer da operadora
(Id. 161275681).

Pois bem.
Imperioso salientar, inicialmente, que a relação jurídica em tela está submetida ao
Código de Defesa do Consumidor
, segundo entendimento do colendo Superior Tribunal de Justiça, o qual está previsto na Súmula 608,
in verbis
:

“Aplica-se o
Código de Defesa do Consumidor
aos contratos de
plano
de
saúde
, salvo os administrados por entidades de autogestão.”

Assim, os planos de
saúde
apenas podem estabelecer para quais moléstias oferecerão cobertura, não cabendo a eles limitar o tipo de tratamento que será prescrito, incumbência essa que pertence ao médico que assiste o paciente,
conhecedor das peculiaridades de seu quadro clínico.

Sobre o ponto, o
STJ já adotou o posicionamento de que compete
“ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica. Além disso, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento utilizado para o tratamento de cada uma delas”
(Terceira Turma – AgInt no REsp 1765668/DF – Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE – Julgado em 29/04/2019 – DJe 06/05/2019).

Compulsando os autos, verifica-se que o médico que assiste a autora/recorrida –
Dr. Rodrigo Bernadino – CRM-MT 7.678 -
, atestou a necessidade de realização da cirurgia bariátrica (Id 108283845 dos autos de origem), e os relatórios médicos que acompanham a exordial indicam que o caso é de urgência e emergência, sobretudo devido ao grande transtorno físico e psicológico sofridos pela autora, ora agravada.

De acordo com a prescrição médica,
“há grande urgência na realização das cirurgias reparadoras, tendo em vista que a demora na realização de tais cirurgias poderá ocasionar o agravamento
das dermatites, ocasionando infecções por fungos e bactérias, o agravamento no desequilíbrio de sua coluna, tendo em vista o excesso de pele, que se não for realizado com urgência, ocasionará sequelas permanentes em sua coluna vertebral, e como consequência incapacidades permanentes no quadro funcional de movimentação.
Além disso apresenta queixas de cunho psicológico relacionados ao excesso de pele, como crises de ansiedade, sintomas de depressão recorrentes e transtorno dismórfico corporal”
(sic - grifei).

Neste cenário extrai-se a nítida ligação entre o problema atualmente apresentado e o que fora anteriormente autorizado (cirurgia bariátrica), sendo que o procedimento atual decorre do anterior.

Desse modo, por se de um ato contínuo cirúrgico, bem como em caráter reparatório e não meramente estético, inexistem razões para a negativa de cobertura.

Assim, diante dos argumentos acima dispostos, entendo presente a verossimilhança das alegações trazidas pela parte autora em sua inicial, sendo evidente o perigo de dano irreparável, haja vista que os planos de saúde não podem interferir no tipo de tratamento prescrito, já que essa incumbência cabe ao médico que assiste ao paciente.

Sobre a matéria, este egrégio Sodalício assim se pronunciou,
in verbis
:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER –
PLANO DE SAÚDE – OBESIDADE MÓRBIDA – CIRURGIA PLÁSTICA CORRETIVA PÓS-BARIÁTRICA – CONTINUIDADE DO TRATAMENTO – COBERTURA DEVIDA – TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO ESPECIALISTA – ASSISTÊNCIA MÉDICA CONTRATADA QUE DEVE CUSTEAR TODOS OS PROCEDIMENTOS TÉCNICOS E NECESSÁRIOS AO RESTABELECIMENTO E/OU MANUTENÇÃO DA SAÚDE FÍSICA E PSICOLÓGICA DA PACIENTE – PRECEDENTES DO STJ E DESTE E. TRIBUNAL – DECISÃO REFORMADA – RECURSO CONHECIDO E PROVIDO
. A retirada do excesso de pele do abdômen em decorrência de cirurgia bariátrica, não possui caráter meramente estético, mas visa solucionar um problema de saúde que certamente causa danos de ordem física e psicológica à beneficiária (Ap 78582/2013, DES. CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO).”
(TJ-MT 10022902220228110000 MT, Relator: DES. DIRCEU DOS SANTOS, Data de Julgamento: 25/05/2022, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 30/05/2022)

“AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA.
CIRURGIA PLÁSTICA. PÓS BARIATRÍCA. RECUSA INJUSTIFICADA. TRATAMENTO COMPLEMENTAR. URGÊNCIA. DEMONSTRATADA. RECURSO DESPROVIDO.
A demora ou recusa na autorização para custeio integral do tratamento indicado, sob a justificativa de que o tratamento/medicamento não é previsto em lei e nem no contrato, e que não foi demonstrada a urgência não se afigura razoável, pois se o médico recomendou o tratamento, não há porque negá-lo ao paciente. Demonstrada a urgência no procedimento por meio de laudo médico, deve ser mantida a tutela deferida pelo Juízo de piso.”
(TJ-MT 10081994520228110000 MT, Relator: DESA. NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, Data de Julgamento: 14/06/2022, Primeira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 19/06/2022)

“AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER –
PACIENTE COM OBESIDADE MÓRBIDA – PRESCRIÇÃO DE CIRURGIA PLÁSTICA CORRETIVA PÓS BARIÁTRICA – NEGATIVA DE COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE – PROCEDIMENTO NECESSÁRIO E COMPLEMENTAR AO TRATAMENTO DE QUEM REALIZA CIRURGIA BARIÁTRICA - COBERTURA DEVIDA - REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC/2015 PREENCHIDOS - DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
O entendimento da Corte Superior é a de que: “Havendo indicação médica para cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional em paciente pós-cirurgia bariátrica, não cabe à operadora negar a cobertura sob o argumento de que o tratamento não seria adequado, ou que não teria previsão contratual, visto que tal terapêutica é fundamental à recuperação integral da saúde do usuário outrora acometido de obesidade mórbida, inclusive com a diminuição de outras complicações e comorbidades, não se configurando simples procedimento estético ou rejuvenescedor”. (AgInt no REsp 1886340/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 18/05/2021, DJe 24/05/2021) Verificada a probabilidade do direito e o perigo de dano à saúde de paciente, que depende do procedimento prescrito para sua total recuperação física e psicológica, não comporta reforma a decisão que concede a tutela de urgência (art. 300 do CPC).”
(TJ-MT 10202477020218110000 MT, Relator: DES. GUIOMAR TEODORO BORGES, Data de Julgamento: 26/01/2022, Quarta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 27/01/2022)

Por fim, quanto a
determinação da recorrida prestar caução idônea condizente com o valor de todo o tratamento postulado
, é faculdade atribuída ao magistrado, não evidenciado sua necessidade no caso em apreço
, sob pena de impossibilitar o cumprimento da obrigação.

Nesse sentido:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – REVISÃO DE CONTRATO - PLANO DE SAÚDE COLETIVO – REAJUSTE DAS MENSALIDADES – MUDANÇA DE FAIXA ETÁRIA – ABUSIVIDADE DO ÍNDICE DE REAJUSTE A SER APURADA EM COMPARAÇÃO COM A CLÁUSULA CONTRATUAL E A INSTRUÇÃO NORMATIVA No 63/03 DA ANS – NECESSIDADE DE VERIFICAÇÃO DO CÁLCULO AUTUARIAL - REQUISITOS DA TUTELA DE URGÊNCIA PREENCHIDOS –
CAUÇÃO - DESNECESSÁRIA
– DECISÃO REFORMADA – RECURSO PROVIDO. Concede-se a tutela de urgência quando presentes os elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, a teor do disposto no art. 300 do CPC. Ainda que nos planos coletivos o reajuste anual se dê conforme as disposições contratuais definidas entre a operadora e a pessoa jurídica contratante, a circunstância autoriza a antecipação dos efeitos da tutela, a fim de suspender a cobrança se, em análise de cognição sumária, restar evidenciado que o índice de reajuste do plano de saúde não se harmoniza com os termos das cláusulas do contrato firmado entre as partes. A exigência de caução contraria a finalidade da tutela antecipatória, que é impedir que o consumidor fique sem o atendimento médico, em face da alegada abusividade na cobrança”
(TJ-MT 10054728420208110000 MT, Relator: DES. GUIOMAR TEODORO BORGES, Data de Julgamento: 22/02/2023, Quarta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 24/02/2023)

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA – INSURGÊNCIA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE - TRATAMENTO DOMICILIAR (HOME CARE) - FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS, INSUMOS DOMICILIARES, CAMA HOSPITALAR – NECESSIDADE DEMONSTRADA - DESDOBRAMENTO DE TRATAMENTO HOSPITALAR CONTRATUALMENTE PREVISTO – ITENS DE HIGIENE PESSOAL - DESCABIMENTO
– PRETENDIDA PRESTAÇÃO DE CAUÇÃO PELA AUTORA – DESNECESSIDADE
- RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. De acordo com o entendimento do Superior Tribunal de Justiça, “a internação domiciliar (home care) constitui desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto que não pode ser limitado pela operadora do plano de saúde” ( REsp 1.662.103/SP, Relatora Ministra Nancy Andrighi, DJe de 13/12/2018). Na hipótese, nesta fase de cognição incompleta, a Agravada demonstrou situação de urgência, bem como a imprescindibilidade do tratamento domiciliar e o risco à saúde e à vida, de modo que a decisão que determinou que a Agravante fornecesse o tratamento domiciliar home care deve ser mantida. Os insumos domiciliares, como cama hospitalar e equipamentos, constituem desdobramento do tratamento médico, portanto, o plano de saúde deve fornecê-los. Apesar de a internação domiciliar corresponder a uma extensão do tratamento hospitalar, não há como incluir o custeio de fraldas e absorventes geriátricos pelo plano de saúde, eis que é ônus do paciente arcar com os itens de higiene pessoal. Não merece guarida o requerimento da Agravante para que a Agravada preste caução, sob pena de impossibilitar o cumprimento da obrigação”
(TJ-MT 10116801620228110000 MT, Relator: DESA. CLARICE CLAUDINO DA SILVA, Data de Julgamento: 10/08/2022, Segunda Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 16/08/2022)

Ante o exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso, mantendo inalterada a decisão vergastada.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 14/06/2023