Tribunal: TJMT
Processo: 1060710-96.2019.8.11.0041
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-06-20
Data de publicação: 2023-06-20

Ementa:
RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - Ação de Obrigação de fazer – SINDROME EPILÉTICA E RETARDO DE DESENVOLVIMENTO NEUROPSICOMOTOR, SECUNDÁRIO A ENCEFALOPATIA BILIRRUBÍCIA – MÉTODO PEDIASUIT – CUSTEIO – POSSIBILIDADE – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
Não se ignora a recente decisão do C. Superior Tribunal de Justiça acerca da natureza taxativa do rol de procedimentos da ANS (EREsp. 1.886.929 e EREsp. 1.889.704), nem se desconhece a existência de precedentes que sinalizam pela não obrigatoriedade do custeio pelo método Pediasuit, porém, se considera a possibilidade se mitigar referida regra frente as necessidades de uma criança de apenas 04 (quatro) anos de idade, portadora de Sindrome Epilética e Retardo do Desenvolvimento Neuropsicomotor, sucundário à encefolopatia, necessitando do tratamento médico especializado prescrito.
ademais, de acordo com o Conselho Federal de Medicina, o PediaSuit deve ser utilizado em condições específicas, segundo avaliação e indicação do médico assistente, o que é o caso dos autos.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1060710-96.2019.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS]

Parte(s):

[S. M. P. P. - CPF: 074.165.361-38 (APELADO), LUIZ ALEXANDRE COMBAT DE FARIA TAVARES - CPF: 075.258.016-73 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), JOSE JOAO VITALIANO COELHO - CPF: 036.257.851-61 (ADVOGADO), JESSIKA ORACIO SILVA - CPF: 026.283.081-77 (ADVOGADO), TAMIRIS FERREIRA POLISEL - CPF: 025.530.451-07 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL -
Ação de Obrigação de fazer – SINDROME EPILÉTICA E RETARDO DE DESENVOLVIMENTO NEUROPSICOMOTOR, SECUNDÁRIO A ENCEFALOPATIA BILIRRUBÍCIA – MÉTODO PEDIASUIT – CUSTEIO – POSSIBILIDADE – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

Não se ignora a recente decisão do C. Superior Tribunal de Justiça acerca da natureza taxativa do rol de procedimentos da ANS (EREsp. 1.886.929 e EREsp. 1.889.704), nem se desconhece a existência de precedentes que sinalizam pela não obrigatoriedade do custeio pelo método Pediasuit, porém, se considera a possibilidade se mitigar referida regra frente as necessidades de uma criança de apenas 04 (quatro) anos de idade, portadora de Sindrome Epilética e Retardo do Desenvolvimento Neuropsicomotor, sucundário à encefolopatia, necessitando do tratamento médico especializado prescrito.

a
demais,
de acordo com o Conselho Federal de Medicina, o PediaSuit deve ser utilizado em condições específicas, segundo avaliação e indicação do médico assistente, o que é o caso dos autos.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Recurso de Apelação interposto por UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO em face de sentença prolatada pelo juízo da Terceira Vara Cível de Cuiabá, que nos autos n.o 1060710-96.2019.8.11.0041 – Ação de Obrigação de fazer – proposta por S.M.P.P (representado por Tamiris Ferreira Polisel) – julgou parcialmente procedente referida ação, para confirmar a tutela de urgência proferida nos autos (id. 27617406) e determinar que a réforneça/custeie o tratamento multidisciplinar da requerente, pelo método PediaSuit ou outro indicado pelo médico assistente, dentro das horas/sessões indicadas pelo profissional de saúde. Condenou o requerido ao pagamento das custas processuais e os honorários advocatícios, que fixo em 10% do valor da causa, devidamente corrigidos pelo INPC e acrescido de juros de 1% a.m a partir de publicação da sentença.

Inconformada, em suas razões a Apelante suscita preliminar de nulidade da sentença por cerceamento de defesa, sob o argumento de que requereu prova pericial médica direta e indireta, que foi indeferida pelo juízo “a quo”.

Defende a necessidade da perícia, para o fim de demonstrar que o tratamento convencional tem a mesma eficácia na melhora clínica da parte autora.

Assim, que c
onsiderando que para o exame do mérito necessária se faz a avaliação do acervo probatório dos autos, oportunizando às partes a apresentação de provas, impõe-se a desconstituição da sentença.

Sintetizando a ação, alega que o Apelado tem quatro anos e que acometido de Síndrome Epilética e Retardo de Desenvolvimento Neuropsicomotor, secundário à encefolopatia bilirrubina necessitando de tratamento terapêutico pelo método PEDIASUIT e Equoterapia.

Ainda, que a UNIMED negou a solicitação de custeio sob a alegação de que se tratam de tratamentos não inscritos no Rol de procedimentos da ANS – Agencia Nacional de Saúde.

Que a tutela foi deferia pelo juízo “a quo”.

Aduz que em sua defesa, informou que agir de acordo com as cláusulas contratuais previamente acordadas entre as partes, bem como sob a ótica da legislação que rege e das normas estabelecidas pela ANS.

Que o juízo de origem proferiu sentença, onde opinou pela
procedência parcial dos pedidos exordiais, confirmando a obrigação de fazer concedida por meio de tutela de urgência, bem como, ao pagamento dos honorários sucumbenciais no percentual de 10% sobre o valor da causa.

Afirma, porém, que decisão apelada necessita ser revista.

No mérito, defende a legalidade da não cobertura – taxatividade do Rol da ANS, destacando jurisprudência do STJ.

Destaca que disponibilizou profissionais aptos para realização do tratamento da autora, exceto as terapias alternativas não previstas no rol de procedimentos da ANS.

Aduz que todas as terapias pelo método denominado PEDIASUIT é abordagem fisioterápica para ensino de aprendizagem ou reaprendizagem comportamental, ou seja, as técnicas utilizadas não são métodos de tratamento para melhora em sua saúde, mas sim, técnicas de modificação comportamental e terapia ocupacional com intuito exclusivo de aprendizagem.

Consigna que na cláusula de cobertura contratual o tratamento requerido pela autora não possui cobertura contratual para a sua autorização, haja vista que os mesmos não estão previstos expressamente no Rol de Procedimentos da ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar, de acordo com a RESOLUÇÃO NORMATIVA – RN n° no 428/2017.

Destaca que o contrato O contrato celebrado entre as partes é claro ao afirmar que somente serão cobertos e autorizados os exames de diagnóstico
e tratamentos desde que EXPRESSOS NO ROL DE PROCEDIMENTOS DO
CONSU (Resolução de Conselho de Saúde Suplementar), é o que se infere do ANEXO I

e II, que fazem parte da Resolução Normativa n° 428/2017, da Agência Nacional de Saúde – ANS.

Defende a ausência de comprovação da ineficácia dos tratamentos fornecidos pela UNIMED

- medicina baseada em evidencias – enunciado n. 97 III – NATJUS.

Que o tratamento buscado é “alternativo”, que ainda

necessita de investigação, não sendo possível determinar se produzem ou não desfechos benéficos.

Ainda, que a Nota Técnica do Natujus chegou à conclusão que qualquer outro tratamento teria a mesma eficácia que o procedimento comum, até mesmo academia de musculação, modalidades de esportes, aulas de danças, natação, jogos interativos, dentre outros, possuiriam o mesmo efeito, entretanto, é certo que esses tipos lazeres jamais teriam cobertura nos planos de saúde.

Requer o recebimento e provimento do presente recurso para, reformar a sentença e julgar improcedente o pleito ordinário com a consequente inversão do ônus sucumbencial, e condenação da Apelada ao pagamento de honorários advocatícios.

Sem contrarrazões.

Manifestação o Ministério Público, pela rejeição da preliminar arguida e desprovimento do Recurso de Apelação.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Conforme relatado, cuida-se de Recurso de Apelação interposto por UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO em face de sentença prolatada pelo juízo da Terceira Vara Cível de Cuiabá, que nos autos n.o 1060710-96.2019.8.11.0041 – Ação de Obrigação de fazer – proposta por S.M.P.P (representado por Tamiris Ferreira Polisel) – julgou parcialmente procedente referida ação, para confirmar a tutela de urgência proferida nos autos (id. 27617406) e determinar que a ré forneça/custeie o tratamento multidisciplinar da requerente, pelo método PediaSuit ou outro indicado pelo médico assistente, dentro das horas/sessões indicadas pelo profissional de saúde. Condenou o requerido ao pagamento das custas processuais e os honorários advocatícios, que fixo em 10% do valor da causa, devidamente corrigidos pelo INPC e acrescido de juros de 1% a.m a partir de publicação da sentença.

Inicialmente, passo a análise da preliminar suscitada pela parte Apelante.

Na hipótese, a questão é meramente de direito, o que, por si só, justifica a desnecessidade de instrução processual para produzir prova técnica com o escopo de verificar se os tratamentos convencionais que possuem previsão contratual seriam, ou não, capazes de surtir a melhora no desenvolvimento psicomotor da criança.

A discussão é limitada à cobertura de procedimento não previsto no rol da ANS, e não sobre o melhor tratamento para a criança acometida por doença degenerativa.

Isso significa que a perícia médica pretendida pela Apelante em nada alteraria o cenário destes autos, o qual deverá ser julgado com suporte nos entendimentos até então firmados, em especial pelo STJ.

Dito isso,
rejeito
a preliminar arguida e passo ao exame do mérito.

Extrai-se dos autos que o Apelante foi diagnosticado com Sindrome Epilética e Retardo do Desenvolvimento Neuropsicomotor, sucundário à encefolopatia (Cid 10 F 83 – G 80.3

- P 55.0 – P 57.9); ainda, que necessita ser submetido a sessões de fisioterapia pelo método Bobath

e uso do Potocolo Pediasuit (...) sessões e integração sensoria, sessões de equoterapia e sessões de fonoaudiologia, conforme laudos médicos (id.n.157948208-pág.3 / 157948209).

Pois bem, inegável os problemas de saúde da criança, bem como a necessidade de tratamento especializado, conforme indicado pelo médico, o qual busca minimizar os impactos da doença. Portanto, não há que falar em afastamento da cobertura do tratamento indicado, como pretende a Apelante, sob o argumento de exclusão contratual ou ausência de previsão do Rol da ANS.

No caso, não se ignora a recente decisão do C. Superior Tribunal de Justiça acerca da natureza taxativa do rol de procedimentos da ANS (EREsp. 1.886.929 e EREsp. 1.889.704), nem se desconhece a existência de precedentes que sinalizam pela não obrigatoriedade do custeio pelo método Pediasuit, porém, se considera a possibilidade se mitigar referida regra frente as necessidades de uma criança de apenas 04 (quatro) anos de idade, portadora de Sindrome Epilética e Retardo do Desenvolvimento Neuropsicomotor, sucundário à encefolopatia, necessitando do tratamento médico especializado prescrito.

Soma-se a isso o Parecer CFM 14/2018, no sentido de que o método PediaSuit: " c) O PEDIASUIT DEVE SER UTILIZADO APENAS EM CONDIÇÕES CLÍNICAS ESPECÍFICAS, SEGUNDO AVALIAÇÃO, INDICAÇÃO E PRESCRIÇÃO MÉDICA .

Assim, de acordo com o Conselho Federal de Medicina, o PediaSuit deve ser utilizado em condições específicas, segundo avaliação e indicação do médico assistente, o que é o caso dos autos.

Desta feita, não há que se falar em afastamento da cobertura do tratamento sob argumento de exclusão contratual ou ausência de previsão do rol da ANS.

Por fim, e apenas como reforço argumentativo ao que foi acima sustentado, o § 4o do artigo 6o da Resolução Normativa 465 da ANS, incluído pela Resolução Normativa 539/2022, determinou aos planos de saúde custeiem as terapias nos métodos e técnicas indicadas pelo médico assistente para o tratamento de transtornos globais de desenvolvimento, que acomete o autor:

"§ 4o Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente. "

Portanto, a negativa de cobertura apresentada pelo ré/apelante mostrou-se ilícita, de modo que a r. sentença que a condenou a custear o tratamento do autor por meio do método PediaSuit deve ser mantida nesse particular.

Isto posto, NEGO PROVIMENTO ao recurso, mantendo na integra a sentença apelada.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 20/06/2023