Tribunal: TJMT
Processo: 1011986-48.2023.8.11.0000
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-11-07
Data de publicação: 2023-11-08

Ementa:
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMETNO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PACIENTE hipótese de diagnóstico de TRANSTORNO DE ESPECTRO AUTISTA - TEA – NECESSIDADE Teste Neuropsicológico para diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista – TEA (CID F84.0) – NEGATIVA DE OPERADORA - CONDUTA ABUSIVA – DECISÃO MANTIDA RECURSO DESPROVIDO.
Apesar do recente posicionamento adotado pelo Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do EREsp 1.886.929/SP e EREsp 1.889.704/SP , no sentido de ser taxativo, em regra, o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela ANS, não estando as operadoras de saúde obrigadas a cobrirem tratamentos não previstos na lista, reitera-se que, no caso em análise, entendo que não cabe a discussão acerca da taxatividade, ou não, do referido rol.
Isto porque, no que diz respeito à matéria, deve ser observado o que dispõe o Art. 6o, § 4o, da Resolução Normativa no 465, de 24 de fevereiro de 2021, alterado pela Resolução Normativa no 539, de 23 de junho de 2022, ambas da ANS :
Art. 6o Os procedimentos e eventos listados nesta Resolução Normativa e em seus Anexos poderão ser executados por qualquer profissional de saúde habilitado para a sua realização, conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais, respeitados os critérios de credenciamento, referenciamento, reembolso ou qualquer outro tipo de relação entre a operadora e prestadores de serviços de saúde.
§ 4o Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1011986-48.2023.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO]

Parte(s):

[JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), GLAUCIA LIMA MAROLLA - CPF: 928.492.291-72 (AGRAVADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMETNO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PACIENTE
hipótese de diagnóstico de
TRANSTORNO DE ESPECTRO AUTISTA - TEA
– NECESSIDADE
Teste Neuropsicológico para diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista
– TEA (CID F84.0)
– NEGATIVA DE OPERADORA - CONDUTA ABUSIVA – DECISÃO MANTIDA RECURSO DESPROVIDO.

Apesar do recente posicionamento adotado pelo Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do EREsp 1.886.929/SP e EREsp 1.889.704/SP , no sentido de ser taxativo, em regra, o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela ANS, não estando as operadoras de saúde obrigadas a cobrirem tratamentos não previstos na lista, reitera-se que, no caso em análise, entendo que não cabe a discussão acerca da taxatividade, ou não, do referido rol.

Isto porque, no que diz respeito à matéria, deve ser observado o que dispõe o Art. 6o, § 4o, da Resolução Normativa no 465, de 24 de fevereiro de 2021, alterado pela Resolução Normativa no 539, de 23 de junho de 2022, ambas da ANS :

Art. 6o Os procedimentos e eventos listados nesta Resolução Normativa e em seus Anexos poderão ser executados por qualquer profissional de saúde habilitado para a sua realização, conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais, respeitados os critérios de credenciamento, referenciamento, reembolso ou qualquer outro tipo de relação entre a operadora e prestadores de serviços de saúde.

§ 4o Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Recurso de Agravo de Instrumento interposto por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO em face de decisão prolatada pelo juízo da Décima Primeira Vara Cível de Cuiabá, que nos autos n.o 1010193-48.2023.8.11.0041 – Ação Cominatória de Obrigação de Fazer com Tutela de Urgência c/c Pedido de Indenização por Dano Moral – deferiu a
antecipação da tutela de urgência e determinou que a parte requerida proceda à autorização/custeio, no prazo de 05 (cinco) dias, com psiquiatra especializado para realizar avaliação em
tea
(id. 114982310), bem como os demais procedimentos que foram solicitados pelo médico, sob pena de aplicação das medidas previstas no art. 297, do Código de Processo Civil.

Inconformada em suas razões a Agravante alega em síntese, que de
monstrará a ausência de preenchimento dos requisitos necessários para concessão de tutela antecipada, nos termos do artigo 300 do Código de Processo Civil, razão pela qual deverá ser conferido efeito suspensivo ao presente Agravo de Instrumento, para posterior provimento recursal.

Defende a revogação da tutela concedida, posto que inexiste obrigação legal e contratual com o custo do tratamento não previsto no Rol da Agencia Nacional de Saúde, como é o caso do Teste Neuropsicológico pretendido.

Sustenta a ausência do perigo de dano ou risco de resultado útil ao processo.

Ainda, que o quadro clínico da Agravada não configura como hipótese “urgência/emergência”, de acordo com a definição legal do termo, nos termos do artigo 35-C da Lei no 9.656/98.

Quanto a ausência probabilidade do direito, que da leitura da peça inicial, observa que não houve negativa quanto as solicitações de consultas pela Agravada, bem como não negou tratamentos contratualmente cobertos.

Ainda, no que tange a probabilidade, sustenta a ausência de cobertura contratual e previsão no rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS.

Que o juízo justifica a probabilidade do direito simplesmente na existência de relação jurídica entre as partes e na existência de prescrição médica, no entanto, que o contrato de prestação de serviços de saúde não confere ao usuário cobertura ampla e irrestrita, devendo ser observadas as cláusulas pactuadas e a exata disciplina da lei reguladora do setor.

Destaca que o exame denominado de Teste Neuropsicológico para diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista – TEA (CID F84.0) não integra o Rol de cobertura obrigatória da ANS.

Ainda, que o que possui cobertura pela Operadora de Saúde, são consulta e sessão de Psicoterapia/Reabilitação com neuropsicólogo, o que não se pode confundir com o exame alhures mencionado.

Que não houve negativa dos procedimentos referentes ao diagnóstico hipotético da Agravada, como consultas e sessões de psicoterapia/reabilitação com neuropsicólogo, mas tão somente da avaliação Neuropsicológica com utilização de testes psicológicos e testes neuropsicológicos, por não estar elencada no Rol de obrigatoriedades da ANS.

Assim, que a improcedência da ação é medida de rigor, no entanto, que na mais remota de assim não entender, ressalta que os critérios para reembolso de despesas medicas relativas ao tratamentos realizados fora da área de abrangência do contrato.

Que no caso em lume, pretende a Agravada realizar exame fora do Rol de procedimentos obrigatórios da ANS, mesmo diante da vedação legal contratual expressa.

Assim, se a parte Agravada optar por realizar o exame pela rede particular, deverá realizar pagamento e posteriormente solicitar o reembolso, que obedecerá aos valores pelos quais a Unimed Cuiabá estaria obrigada, se o exame constasse no Rol.

Ainda, que havendo diferença entre os valores cobrados e as tabelas mencionadas, a mesma será de responsabilidade do Contratante.

Sustenta a irreversibilidade da tutela antecipada, bem como a necessidade de atribuição de efeito suspensivo ao presente recurso.

Requer, a concessão do efeito suspensivo, com a imediata cassação da medida concedia.

Ao final, o provimento integral do presente recurso, para que seja reformada a decisão recorrida, a fim de cassar a tutela de urgência, posto que ausentes todos os requisitos para sua manutenção.

Caso seja mantida à obrigatoriedade de custeio dos tratamentos da parte Agravada, que seja mantida a decisão agravada determinando o custeio do exame com a devida cobrança de coparticipação estipulada em contrato.

Contudo, ainda não sendo esse o entendimento de Vossas Excelências, requer seja determinado à Agravada que preste caução idônea condizente com o valor do exame requestado.

A liminar foi indeferida (id.n.o 170126697).

Contrarrazões (id.n.o 176381717).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Conforme relatado, cuida-se de Recurso de Agravo de Instrumento interposto por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO em face de decisão prolatada pelo juízo da Décima Primeira Vara Cível de Cuiabá, que nos autos n.o 1010193-48.2023.8.11.0041 – Ação Cominatória de Obrigação de Fazer com Tutela de Urgência c/c Pedido de Indenização por Dano Moral – deferiu a
antecipação da tutela de urgência e determinou que a parte requerida proceda à autorização/custeio, no prazo de 05 (cinco) dias, com psiquiatra especializado para realizar avaliação em
tea
(id. 114982310), bem como os demais procedimentos que foram solicitados pelo médico, sob pena de aplicação das medidas previstas no art. 297, do Código de Processo Civil.

Antes de adentrar o mérito da questão, deve-se mencionar que no recurso de agravo de instrumento a análise se restringe à apreciação da coerência, ou não, da decisão impugnada, dentro do contexto e fase processual em que ela foi prolatada. Demais questões, não serão analisadas, sob pena de supressão de instância e desobediência ao princípio do Duplo Grau de Jurisdição.

Pois bem.

De início, saliento aplicarem-se ao contrato de seguros de as saúde as disposições do Código de Defesa do Consumidor, Lei 8.07890, tratando-se inclusive, de entendimento consolidado no Superior Tribunal de Justiça o verbete sumular 608:

Súmula 608: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.

Desta feita, as cláusulas contratuais que conduzam o segurado à situação exageradamente desvantajosa em relação à seguradora devem ser consideradas nulas, conforme inteligência do art. 51 do Código de Defesa do Consumidor.

Ademais, as cláusulas contratuais excludentes do seguro devem ser analisadas de forma restritiva, pois inseridas em contrato na modalidade de adesão, devendo, em caso de dúvida, ser interprestadas da forma mais favorável ao segurado, com fulcro no artigo 47 do Código Consumerista.

No caso vertente, a Requerente apresenta hipótese de diagnóstico de TRANSTORNO DE ESPECTRO AUTISTA - TEA, que acarreta uma série de condições caracterizadas por desafios com habilidades sociais, comportamentos repetitivos, comunicações não verbais a não interação de contato visual, hipersensibilidades a estímulos sensoriais, dificuldades nas reciprocidades socioemocionais e outros descritos no Manuel de Diagnóstico e Estatístico de Transtorno Mentais - DSM 5.

Assim, que foi encaminhada para avaliação de psiquiatria especializada em TEA,

O teste neuropsicológico requerido, pelo que se extrai nos autos, viabilizará o fechamento do diagnóstico clínico, para melhora do quadro e garantia de tratamento adequado a paciente.

Ademais, apesar do recente posicionamento adotado pelo Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do EREsp 1.886.929/SP e EREsp 1.889.704/SP , no sentido de ser taxativo, em regra, o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela ANS, não estando as operadoras de saúde obrigadas a cobrirem tratamentos não previstos na lista, reitera-se que, no caso em análise, entendo que não cabe a discussão acerca da taxatividade, ou não, do referido rol.

Isto porque, no que diz respeito à matéria, deve ser observado o que dispõe o Art. 6o, § 4o, da Resolução Normativa no 465, de 24 de fevereiro de 2021, alterado pela Resolução Normativa no 539, de 23 de junho de 2022, ambas da ANS :

Art. 6o Os procedimentos e eventos listados nesta Resolução Normativa e em seus Anexos poderão ser executados por qualquer profissional de saúde habilitado para a sua realização, conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais, respeitados os critérios de credenciamento, referenciamento, reembolso ou qualquer outro tipo de relação entre a operadora e prestadores de serviços de saúde.

§ 4o Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.

Mister destacar, que o contrato em questão não prevê a exclusão de cobertura para o tratamento do Transtorno do Espectro Autista (TEA), tal cobertura deve ser total, não bastando o custeio de sessões e exames básicos, mas também de todos os procedimentos, consultas e exames indicados para que o beneficiário possa obter uma melhora em sua qualidade de vida e no exercício de suas funções.

Deve-se preponderar, assim, a proteção ao direito fundamental à saúde da parte Agravante que, caso seja cerceada do tratamento indicado pelos médicos que o acompanham, muito provavelmente, experimentará a intensificação de seu quadro de saúde, em detrimento de eventuais prejuízos financeiros que a Agravada suportará ao prestar o serviço nos moldes determinados pelo Juízo de primeiro grau.

Por fim, e mais importante, vale dizer que no caso concreto está em jogo a saúde, a qualidade de vida e o desenvolvimento da Agravada, não podendo ser ceifada a oportunidade de ser tratada adequadamente das condições relatadas nos autos, o que pode retardar ou impedir o seu pleno desenvolvimento, inclusive no âmbito social.

Outrossim, há de se reconhecer a existência de fundado risco de dano irreparável ou de risco ao resultado útil do processo, pela própria natureza jurídica do bem ora tutelado saúde, circunstância que justifica a antecipação de tutela, na forma concedida pelo juízo de primeiro grau, sem prejuízo de futura revogação, após a regular dilação probatória e a colheita de maiores elementos de prova.

Nesse contexto, não identifico a relevância dos fundamentos recursais da Agravante, uma vez que o direito ao bem estar do paciente deve sobrepujar a conveniência da Cooperativa Médica, à luz do princípio da dignidade da pessoa humana e seus consectários lógicos, os direitos à vida e saúde, bem maiores do ser humano, resguardados pela Constituição Federal em seus artigos 1o, III, 5o, “caput” e 6o, “caput”.

Desta feita não se verifica dano irreparável em decorrência da manutenção da decisão, porque e o Agravado sucumbir em última instancia, a Agravante poderá cobrar judicialmente os valores adiantados e o juízo pode a qualquer tempo reavaliar a situação.

Posto isto, mantenho a decisão agravada, e NEGO PROVIMENTO ao presente recurso.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 07/11/2023