Tribunal: TJMT
Processo: 1044292-15.2021.8.11.0041
Órgão julgador: SEBASTIAO DE MORAES FILHO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-05-03
Data de publicação: 2023-05-05

Ementa:
RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE –TRATAMENTO MÉDICO MULTIDISCIPLINAR – MÉTODO ABA - PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS – PRELIMINAR - CERCEAMENTO DE DEFESA – REJEITADO - NEGATIVA DE COBERTURA – DESCABIMENTO – INDICAÇÃO POR PROFISSIONAL MÉDICO - APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR – INTERPRETAÇÃO DO CONTRATO EM BENEFÍCIO DO CONSUMIDOR - COBERTURA DEVIDA – RECURSO DESPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA.
1 - Diagnostico de Transtorno do Espectro Autista, sendo que os métodos de tratamento convencionais não apresentam resultado satisfatório, razão pela qual foi indicado o tratamento pelo método ABA, para que haja melhora na evolução do quadro clínico, de modo que a negativa de cobertura pode causar prejuízos irreparáveis à parte agravada, especialmente levando em consideração a possibilidade de agravamento do seu estado e a natureza do pacto que é a proteção à saúde. (N.U 1008109-37.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 27/07/2022, Publicado no DJE 30/07/2022).
2 - Prescrição médica de tratamento multidisciplinar com método ABA (laudo médico). Negativa ao argumento de que a metodologia não consta do rol dos procedimentos da ANS – Abusividade.
3 - O rol de procedimentos previstos pela ANS trata-se de listagem de cobertura mínima obrigatória, não podendo ser confundido com o máximo a ser coberto pela operadora de plano de saúde. Não se trata, pois, de imposição de cobertura irrestrita ao beneficiário ou de cobertura além do previsto contratualmente, mas sim de garantir o tratamento necessário de moléstia que possui cobertura contratual, em respeito, pois, a função social do contrato.” (Desembargador Relator Alexandre Coelho - TJSP – Apelação no 1012460-60.2017.8.26.0566).
4 – Afasta-se qualquer alegação de inaplicabilidade ou aplicação subsidiária da legislação consumerista à demanda, pois, o Código de Defesa do Consumidor enumera normas de ordem pública e de interesse social, se sobrepondo à vontade das partes com o fim de promover a defesa do consumidor, inclusive não competindo às partes a derrogação dos preceitos cogentes nele contidos.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1044292-15.2021.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO DE MORAES FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO]

Parte(s):

[THAYS CAROLINE GIMENES MARTINS - CPF: 021.445.621-80 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), THAYS CAROLINE GIMENES MARTINS - CPF: 021.445.621-80 (APELADO), MAYARA CRISTINA CINTRA ROSA - CPF: 033.659.631-62 (ADVOGADO), N. T. M. H. - CPF: 084.525.161-93 (APELADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO DESPROVIDO. UNÂNIME.

E M E N T A

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE –TRATAMENTO MÉDICO MULTIDISCIPLINAR – MÉTODO ABA - PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS – PRELIMINAR - CERCEAMENTO DE DEFESA – REJEITADO - NEGATIVA DE COBERTURA – DESCABIMENTO – INDICAÇÃO POR PROFISSIONAL MÉDICO - APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR – INTERPRETAÇÃO DO CONTRATO EM BENEFÍCIO DO CONSUMIDOR - COBERTURA DEVIDA – RECURSO DESPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA.

1 - Diagnostico de Transtorno do Espectro Autista, sendo que os métodos de tratamento convencionais não apresentam resultado satisfatório, razão pela qual foi indicado o tratamento pelo método ABA, para que haja melhora na evolução do quadro clínico, de modo que a negativa de cobertura pode causar prejuízos irreparáveis à parte agravada, especialmente levando em consideração a possibilidade de agravamento do seu estado e a natureza do pacto que é a proteção à saúde. (N.U 1008109-37.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 27/07/2022, Publicado no DJE 30/07/2022).

2 - Prescrição médica de tratamento multidisciplinar com método ABA (laudo médico). Negativa ao argumento de que a metodologia não consta do rol dos procedimentos da ANS – Abusividade.

3 - O rol de procedimentos previstos pela ANS trata-se de listagem de cobertura mínima obrigatória, não podendo ser confundido com o máximo a ser coberto pela operadora de plano de saúde. Não se trata, pois, de imposição de cobertura irrestrita ao beneficiário ou de cobertura além do previsto contratualmente, mas sim de garantir o tratamento necessário de moléstia que possui cobertura contratual, em respeito, pois, a função social do contrato.” (Desembargador Relator Alexandre Coelho - TJSP – Apelação no 1012460-60.2017.8.26.0566).

4 – Afasta-se qualquer alegação de inaplicabilidade ou aplicação subsidiária da legislação consumerista à demanda, pois, o Código de Defesa do Consumidor enumera normas de ordem pública e de interesse social, se sobrepondo à vontade das partes com o fim de promover a defesa do consumidor, inclusive não competindo às partes a derrogação dos preceitos cogentes nele contidos.

R E L A T Ó R I O

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de apelação interposto por COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO – UNIMED CUIABÁ (ID no 148047686) contra a sentença de ID no 148047685 proferida pela MMa. Juíza de Direito da 3a Vara Cível da Comarca de Cuiabá, na Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Urgência no 1044292-15.2021.8.11.0041 ajuizada por NOAH TAKASHI MARTINS HOSSAKI (representado por sua genitora - Thais Caroline Gimenes Martins Hossaki), em face da ora apelante, que julgou parcialmente procedente o pedido de tratamento médico contido na inicial, de seguinte dispositivo:

“Diante do exposto, com fulcro no artigo 487, I do CPC, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE o pedido inicial oficializado na Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela Específica de Urgência c/c Sem Oitiva da Parte Contrária ajuizada por Noah Takashi Martins Hossaki, menor impúbere, representado pela sua genitora Thais Caroline Gimenes Martins Hossaki, em face de Unimed Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico, para confirmar em parte a tutela de urgência proferida no id. 72548676 e determinar que a ré fornece/custeie o tratamento multidisciplinar do requerente, pelo método Aba ou outro indicado pelo médico assistente, dentro das horas/sessões indicadas pelo profissional de saúde, cabendo ao requerente o pagamento da coparticipação nos termos do contrato (30%), desde que os procedimentos/atendimentos e os valores por eles pagos estejam devidamente descritos no boleto expedido pela ré.

Condeno a ré ao pagamento das custas e despesas processuais e honorários advocatícios, que fixo em R$ 1.500,00, com fundamento no artigo 85, § 2o, do CPC.”

Nas razões recursais a apelante argumentou em sede de preliminar, da ocorrência de cerceamento de defesa, que após requerer a realização de prova pericial direta e indireta a comprovar que o tratamento convencional teria a mesma eficácia na melhora clínica da parte autora, o juízo de primeiro grau indeferiu o requerimento, e que o julgamento antecipado da lide provocou cerceamento de defesa quanto a necessidade de comprovação do alegado e requerido. Requer a desconstituição da sentença.

Arguiu ainda preliminar de ausência de fundamentação jurídica em sentença, sob a alegação de que o decisum recorrido fundou-se Código de Defesa do Consumidor, contudo, o sabido é que a lei específica que rege os contratos de plano de saúde (Lei no 9.656/98) é que deveria ser aplicado ao caso. Complementou alegação de que a Lei no 9.656/98 não foi revogada, logo, no presente caso deve haver a prevalência da norma especial sobre a geral, ou seja, a aplicação da Lei no 9.656/98 e se necessário a utilização do Código de Defesa do Consumidor de forma subsidiária, conforme princípio da especialidade. Alegou que a sentença recorrida configura-se infundada.

Requer que seja declarada a nulidade da sentença ante a ausência de fundamentação, nos termos do inciso X, do art. 93, da CF.

No mérito reapresentou tese de lei específica sobrepõe a lei geral, a requerer nulidade da sentença.

Alegou ainda que todos os procedimentos pleiteados são abordagens fisioterápica, psicoterápico e fonoaudiólogas para ensino de aprendizagem ou reaprendizagem comportamental, ou seja, as técnicas utilizadas não são métodos de tratamento para melhora em sua saúde, mas sim, técnicas de modificação comportamental e terapia ocupacional com intuito exclusivo de aprendizagem. E que o contrato prevê que somente serão cobertos os procedimentos constantes no Rol da ANS, consoante podemos na clausula XI – serviços não cobertos pelo contrato – “30) Procedimentos não relacionados no Rol de procedimentos e Eventos em Saúde da ANS vigente na data do evento.”;

Defendeu tese de que regular e vigente, encontra-se a referida Lei 9.656/98, a considerar a alegação da apelante quanto a não cobertura das terapias requeridas pelo apelado, pois a referida lei, no artigo 10, §1a, autoriza e legaliza a exclusão de tratamentos fora do Rol de Procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar.

Sustentou que há procedimentos convencionais de alta performance realizados por profissionais credenciados e à contento pela recorrente, bem como, terapias multidisciplinares que fornecem ao apelado melhorias tanto quanto as requeridas anteriormente por seu médico assistente.

Que o apelado não conseguiu comprovar que as referidas terapias solicitadas pelo seu médico assistente são as únicas (esgotadas) terapias possíveis para tratar seu o diagnóstico. Desta forma, alegou nada de ilícito praticou, além de exercer direito legal pautada no contrato e na legislação de regência, razão pela qual a reforma da sentença e o julgamento dos pedidos iniciais improcedentes.

Requer seja dado total provimento ao presente recurso, reformando a r. sentença para julgar improcedente o pleito ordinário – com a consequente inversão do ônus sucumbencial e honorários advocatícios.

Alternativamente, caso não acolhido o pedido de reforma, pugnou pela redução da condenação na verba honorária de 20% para 10%.

Sem contrarrazões.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Colenda Câmara,

Cuida-se a demanda de “AÇÃO ORDINÁRIA C/C PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA” proposta por NOAH TAKASHI MARTINS HOSSAKI (Representado Por Genitora - Thais Caroline Gimenes Martins Hossaki), doravante denominado recorrido, em desfavor do UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO doravante denominada recorrente.

A causa de pedir da ação funda-se nos fatos de que o requerente foi diagnosticado com transtornos de neurodesenvolvimento (Transtorno Espectro Autista), ao que lhe foi indicado, por prescrição médica, o tratamento multifuncional pelo método infantil ABA: Psicologia infantil, fonoaudiologia e terapia ocupacional, equoterapia, musicoterapia e psicomotrocidade.

Que vinha fazendo as sessões/terapias através do reembolso pela parte requerida, a excluir coparticipação. No entanto a requerida se negou a dar continuidade ao reembolso dos valores gastos com a terapia.

Alegou que mesmo sob pedido expresso, a requerida negou à fornecer o tratamento. Alegou que o tratamento é fundamental para o desenvolvimento do requerente que respondeu de forma positiva ao tratamento aplicado. Destacou a necessidade do tratamento de forma precoce a fim de promover sua inserção social e a demora no tratamento agrava ainda mais sua situação.

Requereu liminar, que deferido, determinou à requerida que autorize ao autor a integralidade do tratamento multidisciplinar solicitado pela médica que acompanha, vedando-se qualquer limitação de ordem quantitativa (número de sessões) e cobrança de coparticipação.

Requereu em pedido, a procedência da ação, cominando à Ré a obrigação de autorizar e custear a terapia indicada com o fornecimento dos materiais e insumos necessários, e condenação em custas e honorários de sucumbência.

Prolatada a sentença que consta sob o ID 148047685, assim exarou:

“Diante do exposto, com fulcro no artigo 487, I do CPC, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE o pedido inicial oficializado na Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela Específica de Urgência c/c Sem Oitiva da Parte Contrária ajuizada por Noah Takashi Martins Hossaki, menor impúbere, representado pela sua genitora Thais Caroline Gimenes Martins Hossaki, em face de Unimed Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico, para confirmar em parte a tutela de urgência proferida no id. 72548676 e determinar que a ré fornece/custeie o tratamento multidisciplinar do requerente, pelo método Aba ou outro indicado pelo médico assistente, dentro das horas/sessões indicadas pelo profissional de saúde, cabendo ao requerente o pagamento da coparticipação nos termos do contrato (30%), desde que os procedimentos/atendimentos e os valores por eles pagos estejam devidamente descritos no boleto expedido pela ré.

Condeno a ré ao pagamento das custas e despesas processuais e honorários advocatícios, que fixo em R$ 1.500,00, com fundamento no artigo 85, § 2o, do CPC.”

Irresignada com a sentença de piso, a requerida UNIMED arguiu em razões recursais (ID. 148047686), tese de nulidade da sentença, sob o argumento preliminar de ocorrência de cerceamento de defesa, com o indeferimento do juízo a realização de perícia técnica a comprovar que o tratamento convencional teria a mesma eficácia na melhora clínica da parte autora.

Arguiu ainda preliminar de ausência de fundamentação jurídica em sentença, sob a alegação de que o decisum recorrido fundou-se Código de Defesa do Consumidor, contudo, o sabido é que a lei específica que rege os contratos de plano de saúde (Lei no 9.656/98) é que deveria ser aplicado ao caso.

No mérito reapresentou tese de lei específica sobrepõe a lei geral, a requerer nulidade da sentença.

Alegou ainda que todos os procedimentos pleiteados são abordagens fisioterápica, psicoterápico e fonoaudiólogas para ensino de aprendizagem ou reaprendizagem comportamental, ou seja, as técnicas utilizadas não são métodos de tratamento para melhora em sua saúde, mas sim, técnicas de modificação comportamental e terapia ocupacional com intuito exclusivo de aprendizagem. E que o contrato prevê que somente serão cobertos os procedimentos constantes no Rol da ANS.

Que o apelado não conseguiu comprovar que as referidas terapias solicitadas pelo seu médico assistente são as únicas (esgotadas) terapias possíveis para tratar seu o diagnóstico. Desta forma, alegou nada de ilícito praticou, além de exercer direito legal pautada no contrato e na legislação de regência, razão pela qual a reforma da sentença e o julgamento dos pedidos iniciais improcedentes.

Conheço do recurso, pois presentes os requisitos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade.

Das preliminares

Pois bem a priori necessário análise da arguição de preliminar de ocorrência de cerceamento de defesa, ante o indeferimento pelo juízo dos autos a realização de perícia técnica a comprovar que tratamento convencional da requerida teria a mesma eficácia na melhora clínica da parte autora.

Conforme o relatado, a apelante arguindo a preliminar de cerceamento de defesa, manifestou prejuízo em razão do julgamento antecipado da lide requer a nulidade da sentença.

Sem razão a apelante, pois, o julgamento antecipado da lide, por si só, não resulta no reconhecimento da nulidade arguida, uma vez que cabe ao julgador verificar a pertinência ou desnecessidade das provas requeridas. Assim, nada impede que o Juiz, modificando posição anteriormente adotada, a dispense, julgando desde logo a causa.

A hipótese de julgamento antecipado do feito encontra suporte legal no art. 355 do CPC/15. In verbis:

“Art. 355. O juiz julgará antecipadamente o pedido, proferindo sentença com resolução de mérito, quando:

I - não houver necessidade de produção de outras provas;

II - o réu for revel, ocorrer o efeito previsto no art. 344 e não houver requerimento de prova, na forma do art. 349”.

Ademais provar significa a necessidade de demonstração de fatos relevantes e pertinentes agitados no processo. Certo é, a rigor dos fundamentos trazidos no recurso aviado, que as partes tem o direito de empregar todos os meios de prova. No caso, para impedir, modificar ou extinguir o direito do autos, dentro da dicção dos artigos 369 c/c 373, II, do vigente Código de Processo Civil.

Mas, por outro lado, tem-se que o magistrado é o destinatário da prova e, neste aspecto, tem ele o direito impostergável de indeferir provas desnecessárias e que não chegaria a lugar algum, dentro do prescrito no artigo 370 do CPC, aspecto que, com base na vasta documentação apresentada, quando o suficiente para formar a convicção do julgador, seu livre convencimento, como, de igual sorte, anota-se o artigo 371 do vigente:

O Art. 371 do CPC/15 não tem a mesma redação do Art. 131 do Código revogado que dispunha que: "o juiz apreciará livremente a prova, atendendo aos fatos e circunstâncias constantes dos autos, ainda que não alegados pelas partes; mas, deverá indicar, na sentença, os motivos que lhe formaram o convencimento."

A nova redação não se vale da expressão livremente, utilizada no também denominado princípio do livre convencimento motivado, como também não se refere aos fatos e circunstâncias constantes dos autos, ainda que não alegados; e isso não implica em deduzir que o Juiz não é livre na formação do seu convencimento, desde que a fundamente, ou que não possa se valer da prova produzida se não for adequadamente explorada pelas partes.

E é justamente esse o caso em exame, porque desnecessária a dilação probatória quando a controvérsia encontra-se elucidada pela prova documental formado pelo laudo médico sob o ID no 148047187, cuja prova outra e eventual prova pericial, não seria suficiente para afastar o que restou afirmado e diagnosticado por especialista da área médica da necessidade, urgente, de realização de tratamento adequado com equipe multidisciplinar. Tampouco a comprovação de outro tratamento seria incapaz neste momento, de trazer quaisquer esclarecimentos relevantes para o deslinde da causa.

Nota-se que o pedido inicial, em relação ao tratamento multidisciplinar do requerente, pelo método ABA, foi justamente para disponibilização dos profissionais da área médica aplicada em ciência ABA (Análise do Comportamento Aplicada), por psicóloga infantil, fonoaudióloga, sessões de terapia ocupacional, equoterapia, musicoterapia e psicomotricidade, e que realize todos os procedimentos que os médicos acharem necessários para que o autor possa ter sua saúde restabelecida ou minorada no possível, a sua total integração social. Não há que se falar em tratamento convencional, dado a complexidade do caso em suma.

Entendo pela circunstância que o caso apresentou, qualquer prova, no caso em apreço, seria apenas ato de procrastinar o andamento desta demanda, aliás, já envelhecida pelo tempo de tramitação.

Desta forma, temos a cotejar tão somente as cláusulas contratuais e a necessidade médica de o paciente ter ao seu dispor o serviço de tratamento multidisciplinar que, na realidade, trata-se de mera extensão do serviço prestado dentro de um hospital. Assim, estando perfeitamente identificado com o posicionamento da MM. Juíza, quando sentenciou o feito, sem a pretendida prova pericial outra, não vingando, na espécie, a tese de cerceamento de defesa.

A propósito do assunto:

DIREITO PROCESSUAL CIVIL E CIVIL. SISTEMA FINANCEIRO DA HABITAÇÃO. JULGAMENTO ANTECIPADO DA LIDE SEM PRODUÇÃO DE PROVA PERICIAL. CERCEAMENTO DE DEFESA. SÚMULA 07/STJ. PREQUESTIONAMENTO. 1.- Na linha dos precedentes desta Corte, não configura cerceamento de defesa o julgamento da causa, sem a produção de prova pericial, quando o Tribunal de origem entender substancialmente instruído o feito, declarando a existência de provas suficientes para seu convencimento. Há de se considerar, nesses casos, o princípio do livre convencimento motivado do juiz que, em termos práticos, reporta à análise de matéria fática e à incidência da Súmula 07/STJ. (...) (AgRg no REsp 1126477/SP, Rel. Ministro SIDNEI BENETI, TERCEIRA TURMA, julgado em 14/05/2013, DJe 03/06/2013)

Não obstante a tentativa de relativização do caráter absoluto da prescrição médica no caso, certo é que este posicionamento somente tem prevalecido nos casos em que sejam levantadas dúvidas consistentes acerca dos limites da prescrição médica.

Ocorre que, no caso dos autos, a prescrição médica, por si só, elucidou a questão da necessidade do tratamento pelo método ABA para propiciar o avanço mais rápido e o ganho de habilidades sociais consistentes a criança, esclarecendo, inclusive, que tal terapia é citada no protocolo do Ministério da Saúde, além de ser internacionalmente indicada para o diagnóstico de autismo infantil(
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/diretrizes_atencao_reabilitacao_pessoa_autismo.pdf
.).

Deveres, o método ABA vem sendo considerado e empregado como importante ferramenta dentro do extenso arsenal terapêutico multidisciplinar exigido no cuidado dos pacientes.

Com efeito, a questão de o menor nunca ter se submetido a outros métodos de terapia e os questionamentos dos benefícios de tais métodos se mostram impertinentes ao presente caso, visto que já se tronou pacífico o entendimento que os tratamento convencionais não apresentam resultado satisfatório, razão pela qual foi indicado o tratamento pelo método ABA.

Assim, rejeita-se a preliminar de cerceamento de defesa.

Quanto a preliminar de ausência de fundamentação jurídica em sentença, sob a alegação de que o decisum recorrido fundou-se Código de Defesa do Consumidor, e não em lei específica que rege os contratos de plano de saúde (Lei no 9.656/98), em vista da questão preliminar confundir com o mérito recursal, passo a analisar conjuntamente a seguir.

NO MÉRITO.

Conforme o relatado trata-se de recurso de apelação interposto por COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO – UNIMED CUIABÁ; contra a sentença proferida na Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela de urgência, e de plano tenho que não procede a irresignação recursal da apelante sob o argumento que as técnicas utilizadas não são métodos de tratamento para melhora em sua saúde, e que o contrato prevê que somente serão cobertos os procedimentos constantes no Rol da ANS.

Destarte, data vênia o inconformismo da recorrente, mas sua conduta mostra-se ilícita a negativa de cobertura das terapias pelo método indicado pela médica neurologista infantil (laudo médico ID no
148047187
), assim como, no presente caso, não se justifica a negativa, por não constar como procedimento no Rol da ANS.

Incontroverso nos autos que o autor é portador de transtorno do espectro autista. Da mesma forma, o recorrido comprovou por laudo médico que o acompanha, da necessidade, urgente do tratamento multidisciplinar pelo método ABA. O laudo pericial é conclusivo acerca de o método ABA ser o tratamento adequado para o autismo no que tange o funcionamento social da criança.

A toda vista, tenho por escorreita a sentença recorrida a considerar a relação jurídica entre as partes como questão aplicada pelo Código de Defesa do Consumidor, a teor da Súmula 469 do c. STJ, in verbis: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde”.

De forma que afasta qualquer alegação de inaplicabilidade ou aplicação subsidiária da legislação consumerista à demanda, pois, o Código de Defesa do Consumidor enumera normas de ordem pública e de interesse social, se sobrepondo à vontade das partes com o fim de promover a defesa do consumidor, inclusive não competindo às partes a derrogação dos preceitos cogentes nele contidos.

Neste norte, à luz do que dispõe o artigo 51, IV e § 1o, inciso II e III, do Código de Defesa do Consumidor a cláusula de exclusão, mais especificamente a clausula “XI – serviços não cobertos pelo contrato”, se mostra abusiva e, portanto, inválida, uma vez que coloca o consumidor em desvantagem exagerada.

O argumento de que o procedimento indicado não consta do rol da Agência Nacional de Saúde, sem eficácia comprovada, não serve para justificar a negativa de autorização, isto porque entendo conjuntamente a jurisprudências de nosso tribunais pátrios, que as tabelas dos órgãos reguladores não exaurem a relação de procedimentos ou exames, apenas dispõem sobre o mínimo que os planos de saúde devem oferecer aos seus clientes.

“O fato de o exame não estar previsto no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde, por si só, não desobriga a apelante de fornecer a cobertura para a sua realização, pois aquele não é taxativo, não possuindo uma função limitadora, mas garantidora de procedimentos mínimos, que devem ser observados pelas operadoras de plano de saúde (...). Dessa forma, mostra-se abusiva a cláusula contratual, que negou a cobertura, sob a alegação de que o exame denominado "PET SCAN" não está relacionado na resolução normativa expedida pela ANS, devendo ser considerada nula de pleno direito nos termos do art. 51, inc. IV do CDC, (...)”. (Ag 1355252, Rel. Min. MARIA ISABEL GALOTTI, data do julgamento: 28/05/2014).

Destacando-se para esse entendimento fortalecido em meio a decisões judiciais, que um dos pontos capitais da tutela jurídica do consumidor encontra-se na sua defesa contra práticas empresariais desleais, enganosas, desproporcionais e ilegítimas.

Sendo esse aspecto, o principal vetor e a própria razão de ser e existir o referido CDC, máxime porque o pretérito modelo de comércio era absolutamente obsoleto à luz dos valores que permeiam a sociedade pós-moderna.

Por esta forma entendo que a cláusula mostra-se abusiva, não devendo a parte com fundamento em ato desproporcional, negar cobertura, sob a alegação de que o tratamento multidisciplinar prescrito se trata de “técnica que não são métodos de tratamento para melhora em sua saúde” e não está relacionado na resolução normativa expedida pela ANS.

Sendo assente a jurisprudência deste TJMT, nesse sentido:

“RECURSOS DE APELAÇÕES CÍVEIS – AÇÃO DECLARATÓRIA – PLANO DE SAÚDE – RECURSA NA AUTORIZAÇÃO DE EXAME ESSENCIAL, SOB A ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE COBERTURA CONTRATUAL – PLANO ANTERIOR A LEI 9.656/98 – APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR – QUANTUM INDENIZATÓRIO FIXADO EM CONFORMIDADE COM A LEGISLAÇÃO DE REGÊNCIA – NÃO CONHECIMENTO DO RECURSO ADESIVO ANTE A AUSÊNCIA DOS REQUISITOS CONTIDOS NO ARTIGO 514, DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL – DECISÃO MANTIDA – PRIMEIRO APELO IMPROVIDO – SEGUNDO APELO NÃO CONHECIDO. Ainda que o contrato de plano de saúde tenha sido celebrado antes da Lei n. 9.656/98, afigura-se ilegal a negativa de cobertura do procedimento necessário ao tratamento da beneficiária. (...). De acordo com a jurisprudência deste Sodalício, não havendo o preenchimento dos requisitos essenciais de interposição recursal, previstos nos incisos II e III, do artigo 514, do Código de Processo Civil, não merece ser conhecido o Apelo.” (Ap 28029/2014, Desa. CLEUCI TEREZINHA CHAGAS PEREIRA DA SILVA, Quinta Câmara Cível, Julgado em 16/07/2014, Publicado no DJE 21/07/2014).

E ao caso especificamente jurisprudência do eg. TJSP:

“PLANO DE SAÚDE. Ação de obrigação de fazer. Autor portador de 'Transtorno do Espectro Autista". Indicação de terapia multidisciplinar pelo 'Método ABA' (fonoaudiologia, terapia ocupacional com integração sensorial, psicologia e musicoterapia). Negativa de cobertura sob o fundamento de ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS. Recusa indevida. Abusividade nos termos dos arts. 14 e 51, IV e § 1o do CDC. Incidência da Súmula no 102 do TJSP. Impossibilidade de limitação do número de sessões de terapia e, consequentemente, de cobrança de coparticipação sobre o excedente. Precedentes. Elevação dos honorários advocatícios em sede recursal. Sentença mantida. RECURDO DESPROVIDO” (TJSP, 3a Câmara de Direito Privado, Apelação no 1045382-63.2018.8.26.0000, relator o Desembargador ALEXANDRE MARCONDES, j. 31/01/2019)

“O rol de procedimentos previstos pela ANS trata-se de listagem de cobertura mínima obrigatória, não podendo ser confundido com o máximo a ser coberto pela operadora de plano de saúde. Não se trata, pois, de imposição de cobertura irrestrita ao beneficiário ou de cobertura além do previsto contratualmente, mas sim de garantir o tratamento necessário de moléstia que possui cobertura contratual, em respeito, pois, a função social do contrato.” (Desembargador Relator Alexandre Coelho - TJSP – Apelação no 1012460-60.2017.8.26.0566).

Consoante o que se registra nos precedentes do citado c. STJ, vejamos:

“O fato de o tratamento indicado pelo médico assistente não estar previsto no rol de tratamentos da ANS, não exclui os planos de saúde da obrigatoriedade de custeá-los, pois não se trata de rol taxativo” (AREsp 481680, Rel. Min. RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, data do julgamento: 05/08/2014).

Destarte, entendo da mesma forma dos fundamentos da decisão sentencial que a negativa da operadora de saúde em cobrir procedimento necessário ao tratamento de doença, fere o ordenamento jurídico sobre a matéria, em especial, os ditames do Código de Defesa do Consumidor, e revela-se uma flagrante violação ao direito subjetivo à saúde e ao princípio fundamental da dignidade da pessoa humana.

Ademais, o plano de saúde não pode opor-se a autorizar e ou custear o tratamento especializado determinado pelo médico, pois cabe a esse profissional da saúde, mormente, quando especializado, definir qual é o melhor tratamento para o paciente.

Nesse sentido irretocável precedentes deste eg. Tribunal:

OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE COM TRANSTORNOS DO ESPECTRO AUTISTA – TRATAMENTO ESPECÍFICO PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA – MÉTODO ABA – NEGATIVA DE COBERTURA – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA – PROBABILIDADE DO DIREITO – PERIGO DE DANO – ART. 300, CAPUT, CPC – DECISÃO REFORMADA– RECURSO PROVIDO. Para a prestação de tratamento médico que deve ser coberto por plano de saúde, constatado a probabilidade do direito invocado e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, nos termos do art. 300, caput, do CPC, deve ser deferida a tutela de urgência. In casu, a parte autora foi diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista, sendo que os métodos de tratamento convencionais não apresentam resultado satisfatório, por isso, foi indicado o tratamento pelo método ABA, para que haja melhora na evolução do quadro clínico, de modo que a negativa de cobertura pode causar prejuízos irreparáveis à criança, especialmente levando em consideração a possibilidade de agravamento do seu estado e a natureza do pacto que é a proteção à saúde. A partir da aprovação da Resolução Normativa no 539/2022, pela Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), ampliando “as regras de cobertura assistencial para usuários de planos de saúde com transtornos globais do desenvolvimento, entre os quais está incluído o transtorno do espectro autista” ̧ passou a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84, como o caso. A normativa também ajustou o anexo II do Rol para que as sessões ilimitadas com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas englobem todos os transtornos globais de desenvolvimentos (CID F84). Recurso provido. (N.U 1009783-50.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 27/07/2022, Publicado no DJE 02/08/2022). (Sublinhei)

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS – TUTELA DE URGÊNCIA PARCIALMENTE DEFERIDA – PLANO DE SAÚDE – BENEFICIÁRIO MENOR DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – INDICAÇÃO MÉDICA DE PSICOLOGIA PELA CIÊNCIA ABA, FONOAUDIÓLOGA COM ÊNFASE EM LINGUAGEM, TERAPIA OCUPACIONAL COM INTERVENÇÃO SENSORIAL E PSICOPEDAGOGA (CID10 F.84-0) – NEGATIVA DE COBERTURA – DESCABIMENTO – JULGAMENTO DE RECURSO REPETITIVO - EREsp. no 1.886.929 e EREsp. no 1.889.704 - MÉTODO/TÉCNICAS DAS TERAPIAS INDICADAS PELO MÉDICO QUE ATENDE O PACIENTE CONTEMPLADAS NA RESOLUCAÇÃO NORMATIVA ANS 539/22 – COPARTICIPAÇÃO - PREVISÃO CONTRATUAL – POSSIBILIDADE - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. Nos termos dos precedentes firmados no julgamento dos EREsp no 1.886.929 e EREsp no 1.889.704, da Segunda Seção do STJ, cabe ao requerente/agravado o ônus da comprovação de que o tratamento pretendido, em que pese não constar do Rol de Eventos e Procedimentos em Saúde da ANS, se encaixa nas excepcionalidades à regra da taxatividade do rol, a saber: “(i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a comissão de atualização do rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.” Deve ser mantida a liminar que determinou ao plano de saúde a cobertura do tratamento do beneficiário se abrangido pela Resolução Normativa no 539, de 23/06/2022 que alterou a Resolução Normativa - RN no 465, de 24/022021, para dispor em seu art. 6o, § 4o, a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, devendo a operadora oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente. Em julgamento de recursos especiais repetitivos (TEMA 1032), a Segunda Seção do STJ fixou a tese de que, nos contratos de plano de saúde, não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor. Assim, se prevista contratualmente a cláusula de coparticipação nos planos de saúde firmados pelas partes (art. 16, inc. VIII, da Lei no 9656/98) de forma clara, expressa e informada ao consumidor, não há falar em abusividade ou ilegalidade na sua cobrança, conforme entendimento firmado pelo Superior Tribunal de Justiça (REsp 1.755.866/SP e REsp 1.809.486/SP). (N.U 1006455-15.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 03/08/2022, Publicado no DJE 08/08/2022). (Destaquei)

Dessa forma, como se observa dos julgados acima colacionados, definitivamente, não prevalece a pretensa negativa da apelante/UNIMED em autorizar o tratamento, sob a alegação de estar excluída do plano de cobertura da autora, mormente por se tratar de contrato de adesão, o qual deverá ser revisto sempre que ensejar desequilíbrio e prejuízos à parte hipossuficiente.

Quanto a irresignação da apelante com relação ao arbitramento da verba honorária fixada, em que reclama do seu percentual, pugnando pela redução, entendo que a vista de sua sucumbência na ação, levando-se em conta os termos do art. 85, §2o, incisos do CPC, deve o valor arbitrado ser mantido por ser justa e razoável.

Ante o exposto, REJEITO preliminar de cerceamento de defesa e, no mérito, NEGO PROVIMENTO AO RECURSO, mantendo hígida a sentença de primeiro grau.

Desprovido o recurso de apelação, impõe-se a majoração da verba honorária nesta instancia recursal, a qual fixa em R$2.000,00 (dois mil reais), nos termos art. 85, § 11o, do CPC.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 03/05/2023