Tribunal: TJMT
Processo: 1023482-11.2022.8.11.0000
Órgão julgador: NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-01-31
Data de publicação: 2023-02-05

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL – PLANO DE SAÚDE – ANTECIPAÇÃO DE TUTELA CONCEDIDA – FORNECIMENTO MEDICAMENTO ENOXAPARINA 40MG – NEGATIVA DE COBERTURA – RECOMENDAÇÃO MÉDICA – RISCOS À GRAVIDEZ – URGÊNCIA/EMERGÊNCIA – DIREITO FUNDAMENTAL – PRESENÇA DOS REQUISITOS – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
“(...) De acordo com a jurisprudência desta Corte Superior, "é abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de arcar com a cobertura do medicamento prescrito pelo médico para o tratamento do beneficiário, sendo ele off label, de uso domiciliar, ou ainda não previsto em rol da ANS, e, portanto, experimental, quando necessário ao tratamento de enfermidade objeto de cobertura pelo contrato. Precedentes. (AgInt no REsp 1849149/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 30/03/2020, DJe 01/04/2020) (...)” (AgInt no AREsp 1408454/RS, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 21/09/2020, DJe 24/09/2020).
O artigo 35-C, II da Lei n. 9.656/1998, estabelece quanto à obrigatoriedade de cobertura quando caracterizada a urgência em complicações no processo gestacional, como no caso em espécie. Presentes os requisitos do artigo 300, caput do CPC, de rigor a manutenção da decisão de deferimento da tutela de urgência para determinar à operadora de plano de saúde a obrigação de fornecer o medicamento “Enoxaparina 40mg”, nos termos da prescrição médica.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1023482-11.2022.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a).
NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO

Turma Julgadora:

[DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[ANA ELISA DEL PADRE DA SILVA - CPF: 027.338.169-50 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (AGRAVANTE), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), DEBORA ALINE PINHEIRO - CPF: 039.643.541-63 (ADVOGADO), LEILIANE CORDEIRO DA ROSA - CPF: 068.288.169-43 (AGRAVADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL – PLANO DE SAÚDE – ANTECIPAÇÃO DE TUTELA CONCEDIDA – FORNECIMENTO MEDICAMENTO ENOXAPARINA 40MG – NEGATIVA DE COBERTURA – RECOMENDAÇÃO MÉDICA – RISCOS À GRAVIDEZ – URGÊNCIA/EMERGÊNCIA – DIREITO FUNDAMENTAL – PRESENÇA DOS REQUISITOS – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

“(...) De acordo com a jurisprudência desta Corte Superior, "é abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de arcar com a cobertura do medicamento prescrito pelo médico para o tratamento do beneficiário, sendo ele off label, de uso domiciliar, ou ainda não previsto em rol da ANS, e, portanto, experimental, quando necessário ao tratamento de enfermidade objeto de cobertura pelo contrato. Precedentes. (AgInt no REsp 1849149/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 30/03/2020, DJe 01/04/2020) (...)”
(AgInt no AREsp 1408454/RS, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 21/09/2020, DJe 24/09/2020).

O artigo 35-C, II da Lei n. 9.656/1998, estabelece quanto à obrigatoriedade de cobertura quando caracterizada a urgência em complicações no processo gestacional, como no caso em espécie. Presentes os requisitos do artigo 300, caput do CPC, de rigor a manutenção da decisão de deferimento da
tutela de urgência para determinar à operadora de plano de saúde a obrigação de fornecer o medicamento “Enoxaparina 40mg”, nos termos da prescrição médica.

R E L A T Ó R I O

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) 1023482-11.2022.8.11.0000

AGRAVANTE: UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO

AGRAVADA: LEILIANE CORDEIRO DA ROSA

RELATÓRIO

DESA. NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto por
UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO
,
contra decisão proferida pelo MM. Juiz de Direito da Vara Única da Comarca de Feliz Natal/MT, de deferimento da
tutela de urgência para determinar à agravante a obrigação de fornecer o medicamento “Enoxaparina 40mg”, nos termos da prescrição médica, no prazo de 48 (quarenta e oito) horas.

A agravante relata que a autora é beneficiária titular de plano de saúde celebrado em 16.08.2017 - Contrato de Prestação de Serviços Médicos e Hospitalares – Uniempresa Nacional no 7647, com registro na ANS sob no 458.341/08-8; alega que o medicamento pretendido não possui cobertura contratual, nos termos da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, por meio da Resolução Normativa RN no 465/2021, além de expressa restrição contratual.

Menciona que o referido medicamento (Enoxaparina) é fornecido pelo SUS (Sistema Único de Saúde); cita que é pertinente o reconhecimento da ausência de cobertura a procedimento/medicamento excluído do contrato, sob pena de acarretar o
periculum in mora inverso
; argumenta que poderá arcar com o custeio do medicamento para uso domiciliar, em contradição com os termos pactuais e legais que disciplinam o assunto, sobretudo as cláusulas sexta e sétima e seus subitens do instrumento firmado, bem como as disposições da Resolução Normativa RN no 465/2021, da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS e Lei no 9656/98, artigo 10, VI.

Requereu a concessão do efeito suspensivo e, no mérito, o provimento do recurso, para que seja revogada a decisão que concedeu o pedido de tutela de urgência.

A liminar recursal foi indeferida.

Em contrarrazões, a agravada pugna pelo desprovimento do recurso.

O Dr.
Marcelo Ferra de Carvalho,

Procurador de Justiça, opina pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.

Desa. Nilza Maria Pôssas de Carvalho

Relatora

V O T O R E L A T O R

VOTO

DESA. NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Colhe-se dos autos que há
cláusula contratual expressa de exclusão da cobertura contratual na Cláusula Sétima de
"consultas, serviços de enfermagem e fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, mesmo em casos de caráter de urgência ou emergência"
e o tratamento com medicação pretendida não está incluído no Rol da Saúde Suplementar ("Rol da ANS").

Entretanto, considerando o recente entendimento do STJ de mitigação da taxatividade do Rol da ANS, a agravada trouxe laudo médico indicando que estava, à época, gestante de 17 semanas e diagnosticada com Trombofilia Hereditária Fator V de Leiden Heterozigoto – CID: D688 e que deverá fazer uso durante a gravidez de uma ampola de Enoxaparina 40MG SC, uma vez ao dia, até 30 dias aos o parto e que
“o medicamento não pode ser substituído. A falta da medicação incorre em risco de morte materno-fetal.”

Com efeito, a negativa da agravante afronta a obrigatoriedade de cobertura do atendimento nos casos de urgência decorrentes de complicações no processo
gestacional
previsto no artigo 35-C, II da Lei 9.656/1998:

“Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional.”

E, como consignado na decisão agravada: “
a rigor do decidido pelo STJ no EREsp n. 1.886.929/SP (Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022;
link
), a cobertura de tratamentos ou procedimentos não previstos no rol da ANS somente pode ser admitida, de forma excepcional, quando demonstrada, com amparo na medicina baseada em evidências, a imprescindibilidade do tratamento, como é o caso em tela em que vislumbro a probabilidade do direito e o perigo de dano consoante o contido no laudo médico.”

Nesse sentido o STJ:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE CUSTEIO DE MEDICAÇÃO PRESCRITA PARA DOENÇA COBERTA PELO PLANO. ALEGAÇÃO DE TRATAMENTO EXPERIMENTAL. USO OFF LABEL NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. DEVER DE COBERTURA. ACÓRDÃO EM HARMONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DA TERCEIRA TURMA DO STJ. ILEGITIMIDADE PASSIVA. SÚMULA 7/STJ. 1. De acordo com a jurisprudência desta Corte Superior, "é abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de arcar com a cobertura do medicamento prescrito pelo médico para o tratamento do beneficiário, sendo ele off label, de uso domiciliar, ou ainda não previsto em rol da ANS, e, portanto, experimental, quando necessário ao tratamento de enfermidade objeto de cobertura pelo contrato. Precedentes. (AgInt no REsp 1849149/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 30/03/2020, DJe 01/04/2020) 2. Ilegitimidade passiva afastada na origem. Questão a depender da revisão do contexto fático probatório, o que não é da competência deste Tribunal Superior. Incidência do enunciado 7/STJ. 3. Agravo Interno não provido”
(AgInt no AREsp 1408454/RS, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 21/09/2020, DJe 24/09/2020).

TJ/MT:

“RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDOS DE DANOS MATERIAIS E MORAIS – PLANO DE SAÚDE – FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO “ENOXAPARINA 40MG” – USO DOMICILIAR – TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO DA PACIENTE – RECUSA INDEVIDA – ABUSIVIDADE CONSTATADA – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO NÃO PROVIDO. Se o tratamento está prescrito pelo médico assistente, sendo ele ministrado em ambulatório ou no domicílio do paciente, a cláusula contratual que a exclui seu fornecimento é abusiva. Nesse passo, embora a requerida, ora apelante, não se conforme com o resultado da sentença recorrida, na hipótese, o item “b” da cláusula sétima do contrato firmado entre as partes (id. 107293054 – pág. 8), na qual, redigida de forma genérica, exclui o fornecimento de medicamento para tratamento domiciliar, é abusiva. Ainda que reconhecida a taxatividade do rol da ANS, da análise de todo o processado, a requerida, ora apelante, não comprovou que no referido rol haja tratamento com método eficaz, efetivo e seguro para o tratamento da requerente, ora apelada. Por sua vez, quanto à análise do preenchimento dos requisitos para o deferimento excepcional da cobertura reivindicada pela requerente, ora apelada, delineados pela Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça nos EREsps de n.os 1.889.704/SP e 1.886.929/SP, extrai-se que não há nada nos autos que evidencie que a ANS tenha indeferido expressamente a utilização do medicamento “Enoxaparina 40mg”, razão pela qual, ao negar o seu fornecimento, a requerida, ora apelante, evidentemente, praticou ato ilícito. Não fosse suficiente, deve ser considerado que, se a doença diagnosticada na requerente, ora apelada, está listada na classificação da Organização Mundial da Saúde, sob o código CID D 68.9, logo, a cobertura para seu tratamento, ao simples fundamento de que se trata de medicamento de uso domiciliar, não pode ser negada”
(N.U 1011233-85.2019.8.11.0015, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 16/11/2022, Publicado no DJE 17/11/2022).

“OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – ANTECIPAÇÃO DE TUTELA CONCEDIDA – FORNECIMENTO MEDICAMENTO ENOXAPARINA 40MG – NEGATIVA DE COBERTURA – RECOMENDAÇÃO MÉDICA – RISCOS À GRAVIDEZ – URGÊNCIA/EMERGÊNCIA – PROTEÇÃO A BEM MAIOR – RELEVÂNCIA – DIREITO FUNDAMENTAL – PRESENÇA DOS REQUISITOS – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. A probabilidade do direito e o perigo de dano, ou o risco ao resultado útil do processo (art. 300, CPC), são pressupostos que devem estar presentes para a concessão de tutela de urgência. A Lei n. 9.656/1998, em seu art. 35-C, inc. II, dispõe expressamente quanto à obrigatoriedade de cobertura quando caracterizada a urgência em complicações no processo gestacional, consoante visto na espécie. Recurso desprovido”
(N.U 1016252-15.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 13/10/2022, Publicado no DJE 20/10/2022).

Ante o exposto, em consonância com o parecer ministerial, DESPROVEJO o recurso.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 31/01/2023