Tribunal: TJMT
Processo: 1008420-91.2023.8.11.0000
Órgão julgador: GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-07-05
Data de publicação: 2023-07-07

Ementa:
ESTADO DE MATO GROSSO
PODER JUDICIÁRIO
QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) No 1008420-91.2023.8.11.0000
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – PRESCRIÇÃO DE REALIZAÇÃO DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES COM A EQUIPE QUE JÁ ATENDE A MENOR - DISPONIBILIZAÇÃO DE PROFISSIONAIS DA REDE CREDENCIADA SEM DEMONSTRAÇÃO DA HABILIDADE DE REALIZAR O ATENDIMENTO PELO MÉTODO ABA – REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC PRESENTES – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
Constatada a contratação do plano de saúde e a ausência de carências a serem cumpridas, a recusa ou mesmo a demora injustificada em autorizar o tratamento da autora com terapias multidisciplinares prescritas pelo profissional que a acompanha afigura-se abusiva.
Se a recomendação do profissional especialista é no sentido de manter a mesma equipe que já prestava atendimento à autora, sob risco de haver prejuízo ao sucesso do tratamento em razão do vínculo já formado, deve ser respeitada.
Preenchidos os requisitos para a concessão da tutela de urgência há que ser mantida a decisão.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1008420-91.2023.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Liminar, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
GUIOMAR TEODORO BORGES

Turma Julgadora:

[DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[DENNER DE BARROS E MASCARENHAS BARBOSA - CPF: 568.962.041-68 (ADVOGADO), SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE - CNPJ: 01.685.053/0001-56 (AGRAVANTE), S. M. S. C. - CPF: 098.289.891-66 (AGRAVADO), ELIANE SIMOES E SILVA - CPF: 993.251.521-34 (AGRAVADO), JOSE SAMUEL DE SOUZA SAMPAIO - CPF: 054.991.584-28 (ADVOGADO), ELIANE SIMOES E SILVA - CPF: 993.251.521-34 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NÃO PROVIDO, UNÂNIME.

E M E N T A

ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) No 1008420-91.2023.8.11.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – PRESCRIÇÃO DE REALIZAÇÃO DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES COM A EQUIPE QUE JÁ ATENDE A MENOR - DISPONIBILIZAÇÃO DE PROFISSIONAIS DA REDE CREDENCIADA SEM DEMONSTRAÇÃO DA HABILIDADE DE REALIZAR O ATENDIMENTO PELO MÉTODO ABA – REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC PRESENTES – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

Constatada a contratação do plano de saúde e a ausência de carências a serem cumpridas, a recusa ou mesmo a demora injustificada em autorizar o tratamento da autora com terapias multidisciplinares prescritas pelo profissional que a acompanha afigura-se abusiva.

Se a recomendação do profissional especialista é no sentido de manter a mesma equipe que já prestava atendimento à autora, sob risco de haver prejuízo ao sucesso do tratamento em razão do vínculo já formado, deve ser respeitada.

Preenchidos os requisitos para a concessão da tutela de urgência há que ser mantida a decisão.

R E L A T Ó R I O

ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) No 1008420-91.2023.8.11.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO No
1008420-91.2023.8.11.0000

AGRAVANTE
:
SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE.

AGRAVADO:

S. M. S. C., representada por sua genitora ELIANE SIMOES E SILVA

Processo na origem:
1007347-58.2023.8.11.0041

Comarca de Cuiabá

RELATÓRIO

EXMO. SR. DES. GUIOMAR TEODORO BORGES

Egrégia Câmara:

Agravo de instrumento interposto por
SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE
de decisão que deferiu tutela de urgência.

AÇÃO
: Ação de Obrigação de Fazer n.o 1007347-58.2023.8.11.0041 que
S. M. S. C., representada por sua genitora ELIANE SIMOES E SILVA
move contra
SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE
.

DECISÃO AGRAVADA
(ID 114742156 - origem): deferiu parcialmente a tutela provisória urgente, para determinar a requerida a arcar 1) a Psicologia ABA - método ABA; 2) Fonoaudiologia; 3) TERAPIA OCUPACIONAL; MUSICOTERAPIA E EQUOTERAPIA a ser realizado em clínica credenciada na rede da requerida, porém, em caso de inexistência desta, deverá ser realizado o tratamento na clínica em que já se encontra assistido o autor ou de igual tratamento indicada pelo convênio, visando assegurar, ao menos por ora, o custeio integral e mensal para atendimento do tratamento, dada a probabilidade do direito invocado, devendo o tratamento supracitado ser iniciado no prazo de 48 horas, sob pena de multa.

AGRAVO

(ID 164826191):
SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE
alega que não estão presentes os requisitos para a concessão da tutela provisória e que não há cobertura contratual para os tratamentos de equoterapia, hidroterapia, musicoterapia e acompanhante terapêutico porque não constam do rol da ANS. Insiste que o cumprimento da obrigação seja realizado na rede credenciada, visto que existem prestadores/profissionais especializados na região. Alternativamente, busca que o reembolso de tratamentos fora da rede credenciada deve ser feito conforme o limite contratual, e desde que o evento possua cobertura contratual. Argumenta que se faz necessária a observância do mutualismo e a preservação do equilíbrio econômico-financeiro do contrato. Aduz que a decisão fixou prazo exíguo para o cumprimento da decisão e multa excessiva. Pugna pela atribuição de efeito suspensivo à decisão e, no mérito, busca a reforma da decisão para revogar a tutela, ou alternativamente para que seja determinado o reembolso nos moldes do contrato entabulado entre as partes.

CONTRAMINUTA
(ID 169026222): pelo desprovimento do recurso.

PROCURADORIA GERAL DE JUSTIÇA
(ID 169201162): parecer pelo desprovimento do agravo de instrumento.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) No 1008420-91.2023.8.11.0000

VOTO

EXMO. SR. DES. GUIOMAR TEODORO BORGES (RELATOR)

Egrégia Câmara:

Agravo de instrumento interposto por
SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE
de decisão que
deferiu parcialmente a tutela provisória urgente, para determinar a requerida a arcar com os custos das terapias multidisciplinares: 1) a Psicologia ABA - método ABA; 2) Fonoaudiologia; 3) TERAPIA OCUPACIONAL; MUSICOTERAPIA E EQUOTERAPIA a serem realizado em clínica credenciada na rede da requerida, porém, em caso de inexistência desta, deverá ser realizado o tratamento na clínica em que já se encontra assistida a autora ou de igual tratamento indicada pelo convênio, visando assegurar, ao menos por ora, o custeio integral e mensal para atendimento do tratamento, dada a probabilidade do direito invocado, devendo o tratamento supracitado ser iniciado no prazo de 48 horas, sob pena de multa.

A agravada, atualmente com 04 anos de idade, foi diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA), razão pela qual lhe foram prescritos tratamentos multidisciplinares.

Diante da recusa da requerida em cobrir os custos dos tratamentos, a autora propôs a ação na qual requereu a tutela de urgência, para determinar que a agravante custeie integralmente os tratamentos prescritos, sob pena de multa.

Insurge-se a agravante contra essa decisão.

A concessão da tutela de urgência pressupõe a demonstração dos requisitos que lhe são próprios, ou seja, a probabilidade do direito e o perigo que resulta, se reservado seu exame apenas para o final.

A autora demonstrou a probabilidade do direito porquanto contratou os serviços de assistência à saúde e não há carências a serem cumpridas.

Demonstrou também o perigo de dano consubstanciado no fato de que o atraso no início do tratamento ou a interrupção deste implica em sério comprometimento das habilidades físicas e mentais da agravada.

O fato de que algumas das terapias prescritas não fazem parte do rol de procedimentos da ANS, não obsta que o plano de saúde contratado seja obrigado a custear o tratamento, mormente quando prescrito pela médica psiquiatra, especialista que acompanha a menor e atestou a necessidade de manutenção do tratamento.

Assim, demonstrada a existência da contração e, consequentemente, da relação de consumo existente entre as partes,
não pode a operadora do plano se recusar a custear o tratamento prescrito à beneficiária
.

A agravante insiste que o cumprimento da obrigação seja realizado na rede credenciada, ao argumento de que existem prestadores/profissionais especializados na região.

No entanto, o laudo do médico especialista esclarece que o tratamento deve ser mantido com os profissionais que já acompanhavam a criança, uma vez que esta apresenta rigidez e dificuldade de estabelecer novos vínculos. Referido laudo destacou que a criança apresenta muita dificuldade em face das alterações em sua rotina, portanto a mudança da equipe que a atende poderia prejudicar seu desenvolvimento (ID 167793188).

Destaque-se que a empresa agravada também não demonstrou a real qualificação dos profissionais atuantes na clínica credenciada indicada, principalmente no que diz respeito às terapias específicas prescritas à autora, dentre as quais se pode citar o atendimento de Psicologia pelo método ABA, que exige habilidades, experiência e certificações específicas.

Nesse sentido:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – INDICAÇÃO DE TERAPIA INTENSIVA PELO MÉTODO ABA - PROCEDIMENTO AUSENTE NO ROL DAS COBERTURAS MÍNIMAS – RELAÇÃO EXEMPLIFICATIVA - AVALIAÇÃO DE COMPETÊNCIA DO MÉDICO RESPONSÁVEL PELO CASO -
DISPONIBILIZAÇÃO DE PROFISSIONAIS CAPACITADOS DA REDE CREDENCIADA – LIBERALIDADE DA OPERADORA – NECESSIDADE DE CONTINUAÇÃO DO TRATAMENTO COM A MESMA EQUIPE – RISCO DE PREJUÍZO EM VIRTUDE DO VÍNCULO JÁ FORMADO
– REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC PRESENTES – DECISÃO MANTIDA – CUSTEIO DEVIDO – RECURSO NÃO PROVIDO.

O Rol da ANS possui natureza exemplificativa, de modo que deve ser garantido ao beneficiário, parte vulnerável na relação, o tratamento efetivo das doenças listadas na CID, nos limites da contratação.

A Cooperativa não pode se recusar a custear o tratamento sob a justificativa de não figurar na lista de coberturas obrigatórias da ANS e de ser inapropriado para o caso. Devem ser propiciados todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde do paciente.

O médico que acompanha o caso é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição e sem suporte científico.

E se a recomendação desse profissional é pela manutenção da mesma equipe sob risco de haver prejuízo em razão do vínculo já formado, deve ser respeitada
.” (N.U 1003809-66.2021.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 19/05/2021, Publicado no DJE 24/05/2021).

Portanto,
se a indicação do médico assistente é pela continuidade do tratamento na clínica onde a paciente já vinha sendo atendida, há que ser esta mantida
.

A agravante alega também que o prazo estabelecido para o cumprimento da decisão é exíguo e que a multa arbitrada é excessiva.

Em primeiro lugar, o prazo não pode ser considerado exíguo, na medida em que a autorização do tratamento pleiteado pela parte agravada, não se mostra de difícil cumprimento ou mesmo execução, mormente porque se trata apenas de manter a continuidade do tratamento que já vinha sendo feito pela autora.

No que diz respeito ao valor da multa, nos ensina Nelson Nery Júnior que: “O valor deve ser significativamente alto, justamente porque tem natureza inibitória. O juiz não deve ficar com receio de fixar o valor em quantia alta, pensando no pagamento. O objetivo das astreintes não é obrigar o réu a pagar o valor da multa, mas obrigá-lo a cumprir a obrigação na forma específica. A multa é apenas inibitória. Deve ser alta para que o devedor desista de seu intento de não cumprir a obrigação específica. Vale dizer, o devedor deve sentir ser preferível cumprir a obrigação na forma específica a pagar o alto valor da multa fixada pelo juiz.” (Código de Processo Civil Comentado. 9. ed. rev., atual. e ampl. São Paulo: RT, 2006. p.588).

Portanto, se a multa tem por objetivo ser medida coercitiva, de forma a incentivar o cumprimento de obrigação específica, deve ser fixada em quantia suficiente para alcançar seu objetivo.

No caso concreto, observa-se que a decisão nem indica qual seria o valor da multa, apenas a possibilidade de fixa-la em caso de descumprimento, quantia esta que deverá ser proporcional e suficiente para atingir os objetivos a que se destina sem provocar o enriquecimento sem causa da parte agravada.

Por fim, os temas relativos ao valor do reembolso dos tratamentos realizados fora da rede credenciada, ou seja, se deve haver o reembolso integral ou se este será feito conforme o limite previsto na tabela contratual, verifica-se que não foi objeto de análise pela decisão agravada e sua análise nesse momento configuraria supressão de instância.

Conclui-se, portanto, que preenchidos os requisitos para a concessão da tutela de urgência, não comporta reforma a decisão agravada.

Com essas considerações,
nega-se provimento ao recurso, para manter integralmente a decisão que determinou que a requerida custeie o tratamento multidisciplinar da autora, na clínica onde já vinha fazendo referidas terapias, sob pena de multa em caso de descumprimento
.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 05/07/2023