Tribunal: TJMT
Processo: 1005973-46.2019.8.11.0041
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-06-27
Data de publicação: 2023-06-28

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DECLARATÓRIA E REPARAÇÃO DE DANOS MATERIAIS E MORAIS POR DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL - CERCEAMENTO DE DEFESA - NÃO CARACTERIZADA - PLANO DE SAÚDE - TRATAMENTO INDICADO POR MÉDICO ESPECIALISTA - PROCEDIMENTO CIRÚRGICO - RETIRADA DE CÁLCULO RENAL - RECUSA POR CONTA DO PRAZO DE CARÊNCIA CONTRATUAL - SITUAÇÃO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA EVIDENCIADA - NECESSIDADE DE CUSTEIO PELO PLANO DE SAÚDE - ATO ILÍCITO CONFIGURADO - DANO MATERIAL COMPROVADO - DANO MORAL CARACTERIZADO - MAJORAÇÃO DOS HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS RECURSAIS - NECESSIDADE - SENTENÇA MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO.
1. Não configura o cerceamento de defesa quando o magistrado entende que as provas coligidas são suficientes a formação de seu convencimento e julga antecipadamente a lide, de modo que torna-se desnecessária a dilação probatória, não cerceando direito a não realização de perícia, uma vez que trata-se de matéria eminentemente afeta à prova produzida.
2. As relações estabelecidas por meio de contratos de plano de saúde estão abrangidas pelo Código de Defesa do Consumidor, consoante se depreende da Súmula n.o 608 do Superior Tribunal de Justiça e do artigo 35-G da Lei n.o 9.656 de 1998, devendo suas cláusulas obedecer às regras dispostas na legislação consumerista, de modo a evitar eventuais desequilíbrios entre as partes, especialmente em virtude da hipossuficiência do consumidor em relação ao prestador dos serviços de saúde. Assim, tem-se que as interpretações das cláusulas contratuais devem ser de forma mais favorável ao consumidor, haja vista tratar-se de contrato de adesão, onde as cláusulas são expostas de forma unilaterais.
3. A recusa injustificada da operadora do plano de saúde na cobertura de procedimento de urgência ou emergência, prescrito pelo médico especialista à segurada, sob a alegação de não ter decorrido o prazo de carência, coloca em risco a vida da paciente e viola o direito garantido contratualmente.
4. A jurisprudência do STJ é no sentido de que a recusa indevida/injustificada pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico, a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário (AgRg no AREsp n. 549.831/RS, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 5/3/2015, DJe de 11/3/2015).
5. A fixação do quantum indenizatório a título de danos morais deve sopesar os critérios de razoabilidade e proporcionalidade, atentando-se ao grau de culpa do ofensor, extensão dos danos e capacidade econômica das partes, o caráter compensatório e punitivo da indenização.
6. Conhecido e desprovido o recurso, por imposição do § 11 do artigo 85 do Código de Processo Civil, impõe-se a majoração dos honorários advocatícios arbitrados pela sentença recorrida, uma vez que na hipótese houve a apresentação pelo patrono das apeladas de Contrarrazões ao Recurso de Apelação interposto.
7. Sentença mantida.
8. Recurso desprovido.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1005973-46.2019.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material, Planos de saúde]
Relator:
Des(a). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), SAMARA BOTELHO PINHEIRO - CPF: 050.858.171-09 (APELADO), LINCOLN WALTER DENIER HUERGO BAUERMEISTER - CPF: 621.993.311-72 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DECLARATÓRIA E REPARAÇÃO DE DANOS MATERIAIS E MORAIS POR DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL - CERCEAMENTO DE DEFESA - NÃO CARACTERIZADA - PLANO DE SAÚDE - TRATAMENTO INDICADO POR MÉDICO ESPECIALISTA - PROCEDIMENTO CIRÚRGICO - RETIRADA DE CÁLCULO RENAL - RECUSA POR CONTA DO PRAZO DE CARÊNCIA CONTRATUAL - SITUAÇÃO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA EVIDENCIADA - NECESSIDADE DE CUSTEIO PELO PLANO DE SAÚDE - ATO ILÍCITO CONFIGURADO - DANO MATERIAL COMPROVADO - DANO MORAL CARACTERIZADO - MAJORAÇÃO DOS HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS RECURSAIS - NECESSIDADE - SENTENÇA MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO.

1. Não configura o cerceamento de defesa quando o magistrado entende que as provas coligidas são suficientes a formação de seu convencimento e julga antecipadamente a lide, de modo que torna-se desnecessária a dilação probatória, não cerceando direito a não realização de perícia, uma vez que trata-se de matéria eminentemente afeta à prova produzida.

2. As relações estabelecidas por meio de contratos de plano de saúde estão abrangidas pelo Código de Defesa do Consumidor, consoante se depreende da Súmula n.o 608 do Superior Tribunal de Justiça e do artigo 35-G da Lei n.o 9.656 de 1998, devendo suas cláusulas obedecer às regras dispostas na legislação consumerista, de modo a evitar eventuais desequilíbrios entre as partes, especialmente em virtude da hipossuficiência do consumidor em relação ao prestador dos serviços de saúde. Assim, tem-se que as interpretações das cláusulas contratuais devem ser de forma mais favorável ao consumidor, haja vista tratar-se de contrato de adesão, onde as cláusulas são expostas de forma unilaterais.

3. A recusa injustificada da operadora do plano de saúde na cobertura de procedimento de urgência ou emergência, prescrito pelo médico especialista à segurada, sob a alegação de não ter decorrido o prazo de carência, coloca em risco a vida da paciente e viola o direito garantido contratualmente.

4. A jurisprudência do STJ é no sentido de que a recusa indevida/injustificada pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico, a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário (AgRg no AREsp n. 549.831/RS, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 5/3/2015, DJe de 11/3/2015).

5. A fixação do
quantum
indenizatório a título de danos morais deve sopesar os critérios de razoabilidade e proporcionalidade, atentando-se ao grau de culpa do ofensor, extensão dos danos e capacidade econômica das partes, o caráter compensatório e punitivo da indenização.

6. Conhecido e desprovido o recurso, por imposição do § 11 do artigo 85 do Código de Processo Civil, impõe-se a majoração dos honorários advocatícios arbitrados pela sentença recorrida, uma vez que na hipótese houve a apresentação pelo patrono das apeladas de Contrarrazões ao Recurso de Apelação interposto.

7. Sentença mantida.

8. Recurso desprovido.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso de apelação interposto por
UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra sentença prolatada pelo Juízo da Décima Primeira Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT que, nos autos da “Ação Declaratória e Reparação de Danos Materiais e Morais por Descumprimento Contratual” n.o
1005973-46.2019.8.11.0041
, proposta em seu desfavor por
SAMARA BOTELHO PINHEIRO
, nos termos do inciso I do artigo 487 do Código de Processo Civil,
JULGOU PARCIALMENTE PROCEDENTES
os pedidos formulados na petição inicial, condenando a ré ao pagamento do valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) a título de indenização por danos morais, acrescido de juros de mora de 1% (um por cento) ao mês a partir da citação e correção monetária pelo INPC a partir da data da sentença; condenando a ré ao pagamento de R$ 5.500,00 (cinco mil e quinhentos reais) a título de danos materiais, a ser corrigido monetariamente pelo INPC a partir do desembolso e acrescidos de juros de 1% (um por cento) ao mês a partir da citação; bem como condenando a ré ao pagamento das custas e honorários advocatícios, estes fixados em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do § 2.o do artigo 85 do Código de Processo Civil.

Em síntese, a apelante requer o provimento do recurso de apelação e a consequente reforma da sentença suscitando, preliminarmente, acerca de suposta nulidade da sentença por cerceamento de defesa, eis que o magistrado
a quo
indeferiu o requerimento da prova pericial médica direta e indireta, em afronta ao devido processo legal e ao contraditório, o que imporia a desconstituição da sentença.

Ademais, defende a legalidade da negativa exarada, eis que o contrato entre as partes ainda estava abrangido pela carência contratual de 180 (cento e oitenta) dias.

Cita a apelante que, “
diante da urgência no atendimento, a Unimed Cuiabá agiu de forma legal ao autorizar sua internação pelo período de 12 (doze) horas, devendo ser custeado pela autora a internação que ultrapassará o limite informado
”.

Frisa que “
que é vedado ao contrato extrapolar os limites legais impostos pela legislação de regência, em especial àqueles preconizados pela Lei no 9.656/98
”.

Diante do exposto, defende que “
a negativa da internação após suas 12 (doze) horas, foi feita de forma lícita, eis que a carência contratual para internação em UTI/CTI tem previsão contratual e Legal
”, motivo pelo qual pugna seja afastada a condenação por danos materiais e morais.

A parte apelada, por sua vez, apesar de devidamente intimada, (id. 170702317), deixou transcorrer o prazo
in albis
, eis que não apresentou suas contrarrazões recursais.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

VOTO - PRELIMIAR RECURSAL - CERCEAMENTO DE DEFESA

Sustenta que “
a apelante manifestou a necessidade de realização de prova pericial, e o douto juiz indeferiu, assim, o julgamento antecipado da lide, sem oportunizar a produção das provas, importou em flagrante afronta ao devido processo legal e ao contraditório, cerceando a defesa do ora recorrente
”, pugnando pela anulação da sentença a fim de que seja produzida prova pericial médica.

Contudo, acertadamente, fundamentando sua decisão no inciso I do artigo 355 do Código de Processo Civil, o Juízo de primeiro grau julgou pela desnecessidade de dilação probatória, haja vista as provas documentais juntadas aos autos serem suficientes à prestação jurisdicional.

Ao caso, importa relatar a jurisprudência estadual em entendimento já sedimentado no Enunciado de n.o 46 da Primeira Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça de Mato Grosso: “
se o processo se encontra apto a seu julgamento não é direito, mas, sim dever do magistrado julgá-lo, de imediato, indeferindo as provas inúteis ou desnecessárias que em nada acresçam para o seu desate
”.

É cediço que havendo requerimento de produção de prova, cabe ao juiz analisar a sua pertinência, devendo fundamentar a decisão que não acolher o pleito. Assim, em regra, quando a matéria controvertida nos autos é exclusivamente de direito ou, sendo de direito e de fato, a causa estiver madura para julgamento de mérito pode o magistrado, mediante criteriosa avaliação dos elementos probatórios carreados, pode julgar antecipadamente a lide, nos termos do inciso I do artigo 355 do Código de Processo Civil.

Ressalta-se, que a finalidade das provas é a formação da convicção do julgador em torno dos fatos, razão pela qual o juiz é o destinatário das provas, visto que é ele que deverá se convencer das verdades dos fatos para dar a solução jurídica à demanda, portanto, o magistrado pode dispensar a produção das provas que achar desnecessária à solução do feito, conforme lhe é facultado pela lei processual, sem que isso configure supressão do direito de defesa das partes, sendo este o caso dos autos, pois, há elementos suficientes para a formação da convicção jurídica, razão pela qual inexiste o cerceamento defesa.

A propósito cumpre transcrever recente julgado do Superior Tribunal de Justiça que confirma o entendimento acima (grifos nossos):

PROCESSUAL CIVIL E ADMINISTRATIVO. AGRAVO REGIMENTAL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. PROVA PERICIAL. INDEFERIMENTO. VIOLAÇÃO AO ARTIGO 535 DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL. INEXISTÊNCIA. CERCEAMENTO DE DEFESA. NÃO OCORRÊNCIA. [...] 2.
Se os elementos constantes dos autos são suficientes à formação da sua convicção, é lícito ao juiz conhecer diretamente do pedido, proferindo julgamento antecipado da lide, sem que isso implique cerceamento de defesa
. [...] (AgRg no AREsp 608.600/RS, Rel. Ministro OLINDO MENEZES (DESEMBARGADOR CONVOCADO DO TRF 1a REGIÃO), PRIMEIRA TURMA, julgado em 17/11/2015, DJe 01/12/2015)

A esse propósito importante destacarmos o entendimento jurisprudencial externado por este Tribunal de Justiça, a seguir transcrita (grifos nossos):

MEDIDA CAUTELAR INOMINADA - CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS MÉDICOS - PLANO DE SAÚDE DE ABRANGÊNCIA NACIONAL - CERCEAMENTO DE DEFESA - JULGAMENTO ANTECIPADO DA LIDE - REJEIÇÃO - NEGATIVA DE COBERTURA DO TRATAMENTO RECOMENDADO POR ESPECIALISTA EM HOSPITAL CONSIDERADO DE ALTO CUSTO - DESCABIMENTO - AUSÊNCIA DE EXCLUSÃO EXPRESSA PARA A UNIDADE HOSPITALAR - NOSOCÔMIO DE REFERÊNCIA ÚNICA PARA PATOLOGIA DA ESPÉCIE - SITUAÇÃO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA - OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA - DESPROVIMENTO.
Não configura o cerceamento de defesa quando o magistrado entende que as provas coligidas são suficientes a formação de seu convencimento e julga antecipadamente a lide, de modo que torna-se desnecessária a dilação probatória, não cerceando direito a não realização de perícia, uma vez que trata-se de matéria eminentemente afeta à prova produzida
. (...)”. (Ap 67043/2015, DES. CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, QUINTA CÂMARA CÍVEL, Julgado em 16/09/2015, Publicado no DJE 23/09/2015)

Destarte, tal conduta tecnicamente não possui nenhum vício, ao contrário, encontra ressonância no inciso LXXVIII do artigo 5.o da Constituição Federal, que prestigia o princípio da razoável duração do processo bem como no inciso II do artigo 139 do Código de Processo Civil.

Dessa forma, entendo ser desnecessária a produção da prova pericial, uma vez que os documentos acostados nos autos são suficientes para o deslinde da causa, consoante bem observado pelo magistrado
a quo
.

Com essas considerações,
REJEITO
a preliminar de cerceamento de defesa.

VOTO

O objeto deste apelo consiste em deliberar se está ou não correta a sentença recorrida, que nos autos da “Ação Declaratória e Reparação de Danos Materiais e Morais por Descumprimento Contratual” n.o 1005973-46.2019.8.11.0041, nos termos do inciso I do artigo 487 do Código de Processo Civil, julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na petição inicial, condenando a ré ao pagamento do valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) a título de indenização por danos morais, acrescido de juros de mora de 1% (um por cento) ao mês a partir da citação e correção monetária pelo INPC a partir da data da sentença; condenando a ré ao pagamento de R$ 5.500,00 (cinco mil e quinhentos reais) a título de danos materiais, a ser corrigido monetariamente pelo INPC a partir do desembolso e acrescidos de juros de 1% (um por cento) ao mês a partir da citação; bem como condenando a ré ao pagamento das custas e honorários advocatícios, estes fixados em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do § 2.o do artigo 85 do Código de Processo Civil.

Pois bem.

Narra a parte autora ter contratado em julho de 2018 o plano de saúde operado pela ré.

Cita que quase 90 (noventa) dias após começou a sentir fortes dores renais e procurou atendimento médico, oportunidade em que foram receitados remédios e solicitados exames.

Menciona que “
tiveram a conclusão de que a autora tinha que passar por processo cirúrgico de ureterolitrotripsia, para a retirada de pedras nos rins, [...] pois se tratava de caso de urgência e emergência com quadro inflamatório
”.

Contudo, informa que “
foi lhe concedido apenas 12 horas de observação em unidade hospitalar
”, sendo que o restante do valor foi pela autora arcado com a ajuda de amigos e parentes.

Diante do exposto e considerando que o plano de saúde não pode negar cobertura em casos de urgência e de emergência, ingressou a autora com o presente processo a fim de que seja a ré condenada ao pagamento de indenização por danos morais e materiais.

Contestado o feito, defende o plano de saúde, em resumo, que a negativa da internação se deu por carência contratual, suscita acerca do princípio pacta sunt servanda, bem como da ausência de pressuposto de responsabilidade da reclamada, pugnando pela improcedência dos pedidos autorais.

Sentenciando o feito, o Juízo
a quo
, considerando que “
a parte requerida se limitou em apresentar negativa ao fornecimento do tratamento da requerida, tão somente por entender que não foi cumprido o período de carência
”, bem como se tratar de procedimento de urgência e emergência, que quem decide a forma de tratamento é o médico responsável pela paciente, julgou parcialmente procedente a demanda; motivo pelo qual, irresignada, interpôs a ré recurso de apelação.

Contudo, compulsando os autos e analisando detidamente os documentos juntados, em que pese as argumentações apresentadas pela parte apelante, tem-se que não lhe assiste razão.

Prefacialmente, registro que as relações estabelecidas por meio de contratos de plano de saúde, objeto dos autos, estão abrangidas pelo Código de Defesa do Consumidor, consoante se depreende da Súmula n.o 608 do Superior Tribunal de Justiça e do artigo 35-G da Lei n.o 9.656 de 1998, devendo suas cláusulas obedecer às regras dispostas na legislação consumerista, de modo a evitar eventuais desequilíbrios entre as partes, especialmente em virtude da hipossuficiência do consumidor em relação ao prestador dos serviços de saúde.

Ainda, as interpretações das cláusulas contratuais devem ser de forma mais favorável ao consumidor, haja vista tratar-se de contrato de adesão, onde as cláusulas são expostas de forma unilaterais.

Ao caso, cumpre asseverar que é notória a gravidade do quadro clínico da autora, diante do risco que o cálculo apresenta, daí porque o médico responsável solicitou a imediata internação, que, diante do estado de emergência, afasta a aplicação dos prazos de carência estabelecidos no contrato.

Consoante o inciso I do artigo 35-C Lei n.o 9.656 de 1998, que dispõe sobre os planos de seguros privados de assistência à saúde, é obrigatória a cobertura do atendimento nos casos “
de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente
”, hipótese que prepondera sobre os prazos de carência contratados.

Cuida-se de norma de ordem pública, que se sobrepõe a qualquer disposição contratual ou administrativa restritiva, que a ela se contraponha.

O tratamento de quadro de cálculo renal, que potencialmente pode causar prejuízo severo ao paciente se não tratado a tempo, deve ser considerado como situação emergencial, o que, salienta-se, admite a ré,
in verbis
(grifos nossos):

Diante da urgência no atendimento
, a Unimed Cuiabá agiu de forma legal ao autorizar sua internação pelo período de 12 (doze) horas, devendo ser custeado pela autora a internação que ultrapassará o limite informado.

Não se olvida que o contrato de plano de saúde pode conter prazos de carência, como facultado na Lei n.o 9.656 de 1998, mas, consoante sedimentado pelo Superior Tribunal de Justiça: “
o período de carência contratualmente estipulado pelos planos de saúde não prevalece diante de situações emergenciais graves nas quais a recusa de cobertura possa frustrar o próprio sentido e a razão de ser do negócio jurídico firmado
”, bem como que “
a recusa indevida à cobertura médica pleiteada pelo segurado é causa de danos morais, pois agrava a sua situação de aflição psicológica e de angústia no espírito
” (AgRg no Ag n. 845.103/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 17/4/2012, DJe de 23/4/2012).

A esse propósito importante destacarmos o entendimento jurisprudencial externado por este Tribunal de Justiça, a seguir transcrita (grifos nossos):

AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C ANTECIPAÇÃO DE TUTELA - PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE ATENDIMENTO -
PROCEDIMENTO CIRÚRGICO (RETIRADA DE CÁLCULO RENAL)
-
RECUSA POR CONTA DO PRAZO DE CARÊNCIA CONTRATUAL
-
SITUAÇÃO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA EVIDENCIADA
- COBERTURA DEVIDA - RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
A recusa injustificada da operadora do plano de saúde na cobertura de procedimento de emergência, prescrito pelo médico especialista à segurada, sob a alegação de não ter decorrido o prazo de carência, coloca em risco a vida da paciente e viola o direito garantido contratualmente
. (TJMT - N.U 1005170-84.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 13/07/2022, Publicado no DJE 20/07/2022)

PLANO DE SAÚDE - PERÍODO DE CARÊNCIA -
PROCEDIMENTO DE URETEROLITOTRIPSIA RÍGIDA COM COLOCAÇÃO DE URETEROSCÓPICA DE DUPLO J
-
PROCEDIMENTO DE URGÊNCIA
-
COBERTURA
-
OBRIGATORIEDADE
- INTELIGÊNCIA DO ARTIGO 12, INCISO V, ALÍNEA C, DA LEI No. 9.656/1998 - DANO MATERIAL - COMPROVAÇÃO - DANO MORAL - CONFIGURADO - RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO - SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA. Não há falar em prazo de carência de para procedimento de cateterismo cardíaco, em relação à cobertura pela operadora do plano de saúde, se o procedimento se deu em caráter de urgência. (TJMT - N.U 1006571-84.2021.8.11.0055, TURMA RECURSAL CÍVEL, SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, Turma Recursal Única, Julgado em 01/08/2022, Publicado no DJE 02/08/2022)

Outro não é o entendimento jurisprudencial dos demais Tribunais de Justiça, consoante se verifica das ementas abaixo transcritas (grifos nossos):

PLANO DE SAÚDE - Carência -
Recusa do custeio das despesas de internação e tratamento de cálculo renal, sob alegação de prazo de carência
-
Situação de emergência
-
Prazo de carência afastado
- Consumidor - Inteligência do art. 35-C da Lei n. 9.656/98 - Reembolso integral devido -
Abusividade da negativa de cobertura
- Recurso desprovido. (TJSP - Apelação Cível 1043940-60.2021.8.26.0002; Relator (a): Alcides Leopoldo; Órgão Julgador: 4a Câmara de Direito Privado; Foro Regional II - Santo Amaro - 14a Vara Cível; Data do Julgamento: 30/03/2022; Data de Registro: 30/03/2022)

AÇÃO ORDINÁRIA - PLANO DE SAÚDE -
COLOCAÇÃO URETEROSCÓPICA DE DUPLO J
-
NEGATIVA DE COBERTURA
- ALEGAÇÃO DE DOENÇA PREEXISTENTE - ÔNUS DA SEGURADORA -
PRAZO DE CARÊNCIA DE 24 MESES
-
NÃO APLICAÇÃO
. Não demonstrada a má-fé do aderente, quando da contratação do plano de saúde, tampouco a preexistência da doença que o obrigou a submeter-se,
em caráter de urgência, a procedimento de "colocação ureteroscópica de duplo J"
,
afastam-se as cláusulas contratuais que eximem a operadora da cobertura correspondente, inclusive a que trata de prazo de carência de 24 meses
. (TJMG - Apelação Cível 1.0024.06.194123-3/001, Relator(a): Des.(a) Guilherme Luciano Baeta Nunes , 18a CÂMARA CÍVEL, julgamento em 26/02/2008, publicação da súmula em 13/03/2008)

Diante do exposto, tem-se que foi inadmissível a recusa da operadora do plano de saúde ré.

Oportuno citar que, pela Teoria do Diálogo de Fontes, não há o conflito de leis, mas a convivência entre elas, de maneira que a Lei n.o 9.656 de 1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde deve ser aplicada de forma harmônica com as normas de proteção e defesa do consumidor, considerado vulnerável, e que são de ordem pública e social, estabelecidas na Lei n.o 8.078 de 1990.

Destarte, é abusiva, e consequentemente nula, a cláusula contratual que excluiu de cobertura os procedimentos de emergência durante o período da carência, assistindo à autora, no caso dos autos, o direito à cobertura integral do tratamento a que foi submetida, devendo a ré, diante da negativa indevida de custeio, ressarcir integralmente os valores desembolsados pela autora para arcar com o tratamento.

No que tange à indenização a título de danos morais, tem-se que a negativa de fornecimento dos procedimentos nos termos solicitados pelo médico da autora mostra-se ilegítima e, diante da relevância do bem jurídico em discussão, sob pena de frustrar a expectativa do beneficiário do plano, que necessita do fornecimento de tratamento imprescindível para evitar a progressão da doença, bem como de frustrar o próprio objetivo do contrato, qual seja, a preservação de sua saúde.

Desse modo, conclui-se que a conduta do plano de saúde merece censura a ponto de fazer incidir dano moral indenizável.

Na reparação do dano moral, não há uma indenização propriamente dita, mas uma compensação ou satisfação moral ao ofendido e, paralelamente, a reprovação do ato do ofensor, de modo a desestimulá-lo a reincidir.

O arbitramento deve pautar-se por critérios que não impliquem enriquecimento do lesado, nem ser tão ínfimo que se torne irrisório para o ofensor.

No tocante ao
quantum
, não há critérios pré-determinados para a sua aferição. Contudo, este deve ser estipulado de forma a proporcionar ao ofendido a satisfação do abalo sofrido, levando-se em conta a extensão da dor, as condições sociais e econômicas da vítima e da pessoa obrigada, sem, no entanto, ensejar obtenção de vantagem excessiva, segundo orientação jurisprudencial e doutrinária dominante.

Ao observar esses fatores, tem-se que o valor arbitrado de R$ 10.000,00 (dez mil reais) a título de indenização por danos morais mostra-se compatível, considerando as particularidades do pleito e dos fatos assentados, porquanto ajustado comando disposto no artigo 944 do Código Civil bem como observados os princípios da moderação, razoabilidade, equidade e proporcionalidade na fixação do quantum indenizatório, respeitado ainda o duplo caráter punitivo e pedagógico da condenação.

Por fim, acerca dos honorários advocatícios sucumbenciais, importa esclarecer que, nos termos do § 11 do artigo 85 do Código de Processo Civil, ao julgar o recurso, o Tribunal de Justiça deverá majorar a verba honorária anteriormente fixada, levando-se em conta o trabalho adicional realizado em grau recursal, não ultrapassando o percentual máximo disposto no § 2.o do artigo 85 do mesmo código processual.

Posto isso,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso de apelação interposto, majorando-se os honorários advocatícios à 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação, mantendo-se incólume a sentença prolatada.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 27/06/2023