Tribunal: TJMT
Processo: 1037340-88.2019.8.11.0041
Órgão julgador: MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-03-01
Data de publicação: 2023-03-09

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL No 1037340-88.2019.8.11.0041 – COMARCA DE CUIABÁ - MT
APELANTE: UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
APELADA: LUIZA BETH PEREIRA DE LOIOLA
E M E N T A
RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PROCEDÊNCIA – PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA – REJEIÇÃO - PLANO DE SAÚDE - APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR – PACIENTE DIANSTICADA COM DEPRESSÃO GRAVE E IDEAÇÃO SUICIDA - TRATAMENTO COM MEDICAÇÃO SEM RESULTADOS – INDICAÇÃO DE ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA - POSSIBILIDADE – SISTEMA DE REEMBOLSO CONFORME CLÁUSULA CONTRATUAL – DANO MORAL – NÃO CONFIGURAÇÃO – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
Rejeita-se a preliminar de cerceamento de defesa pela ausência de oitiva de testemunhas, eis que o juiz é o destinatário das provas, cabendo a ele aferir sobre a necessidade ou não de sua realização, podendo determiná-las inclusive de ofício, nos termos do art. 370 do CPC/15, mormente no caso em que os documentos juntados aos autos são suficientes para embasar o seu convencimento.
Nos termos dos precedentes firmados no julgamento dos EREsp no 1.886.929 e EREsp no 1.889.704, da Segunda Seção do STJ, cabe a requerente/apelada o ônus da comprovação de que o tratamento pretendido, em que pese não constar do Rol de Eventos e Procedimentos em Saúde da ANS, se encaixa nas excepcionalidades à regra da taxatividade do rol, a saber: “(i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a comissão de atualização do rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.”
Desse modo, demonstrada a ineficácia do tratamento convencional, a Estimulação Magnética Transcraniana se mostra como alternativa a fim de propiciar a melhora da saúde da parte apelada, ressalvando-se que os procedimentos realizados com profissionais não credenciados à empresa apelante devem limitar-se ao valor efetivamente contratado com o plano de saúde, conforme cláusula contratual de reembolso.
A operadora de plano de saúde não pratica ato ilícito gerador de dano moral, por si só, ao negar a cobertura de determinado procedimento, segundo sua interpretação contratual. Precedentes do STJ (AgInt no REsp 1270321/RS; AgInt no REsp 1790810/SP e AgInt no REsp 1812237/SP).-

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1037340-88.2019.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Turma Julgadora:

[DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), LUIZA BETH PEREIRA DE LOIOLA - CPF: 783.706.631-68 (APELADO), CARLOS JOSE DE CAMPOS - CPF: 019.903.269-60 (ADVOGADO), THIAGO RIBEIRO - CPF: 004.283.391-40 (ADVOGADO), RAYRA DA SILVA ANTUNES - CPF: 024.825.821-48 (ADVOGADO), LYSANDRA ISABELLE DE MORAIS E SILVA - CPF: 039.772.651-13 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. UNÂNIME.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL No 1037340-88.2019.8.11.0041 – COMARCA DE CUIABÁ - MT

APELANTE: UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADA: LUIZA BETH PEREIRA DE LOIOLA

E M E N T A

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PROCEDÊNCIA –
PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA – REJEIÇÃO - PLANO DE SAÚDE -
APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR – PACIENTE DIANSTICADA COM DEPRESSÃO GRAVE E IDEAÇÃO SUICIDA - TRATAMENTO COM MEDICAÇÃO SEM RESULTADOS – INDICAÇÃO DE ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA - POSSIBILIDADE –
SISTEMA DE REEMBOLSO CONFORME CLÁUSULA CONTRATUAL –
DANO MORAL – NÃO CONFIGURAÇÃO – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

Rejeita-se a preliminar de cerceamento de defesa pela ausência de oitiva de testemunhas, eis que o juiz é o destinatário das provas, cabendo a ele aferir sobre a necessidade ou não de sua realização, podendo determiná-las inclusive de ofício, nos termos do art. 370 do CPC/15, mormente no caso em que os documentos juntados aos autos são suficientes para embasar o seu convencimento.

Nos termos dos precedentes firmados no julgamento dos EREsp no 1.886.929 e EREsp no 1.889.704, da Segunda Seção do STJ, cabe a requerente/apelada o ônus da comprovação de que o tratamento pretendido, em que pese não constar do Rol de Eventos e Procedimentos em Saúde da ANS, se encaixa nas excepcionalidades à regra da taxatividade do rol, a saber:
“(i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a comissão de atualização do rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.”

Desse modo, demonstrada a ineficácia do tratamento convencional, a Estimulação Magnética Transcraniana se mostra como alternativa a fim de propiciar a melhora da saúde da parte apelada,

ressalvando-se que os procedimentos realizados com profissionais não credenciados à empresa apelante devem lim
itar-se ao valor efetivamente contratado com o plano de saúde, conforme cláusula contratual de reembolso.

A operadora de plano de saúde não pratica ato ilícito gerador de dano moral, por si só, ao negar a cobertura de determinado procedimento, segundo sua interpretação contratual. Precedentes do STJ (AgInt no REsp 1270321/RS; AgInt no REsp 1790810/SP e AgInt no REsp 1812237/SP).-

R E L A T Ó R I O

R E L A T Ó R I O

EXMO. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Trata-se de Recurso de Apelação Cível interposto pela
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, em face da sentença proferida na
Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais n. 1037340-88.2019.8.11.0041

ajuizada por
LUIZA BETH PEREIRA DE LOIOLA
, que julgou procedentes
os pedidos iniciais para condenar a requerida a autorizar/custear a realização do tratamento designado pelo médico psiquiatra referente a Estimulação Magnética Transcraniana, conforme documento de ID 22944102 e ID 30111926, bem como ao pagamento da quantia de R$ 10.000,00 (dez mil reais), a título de indenização por danos morais, com correção monetária pelo INPC a partir do arbitramento (Súmula 362 do STJ), acrescido de juros de 1% ao mês a partir da citação (art. 405 do CC).

Condenou, ainda, a requerida, ao pagamento integral das custas processuais, bem como honorários advocatícios, estes arbitrados em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do artigo 85, § 2o, do CPC/15.

A apelante suscita a preliminar de cerceamento de defesa, aduzindo que houve julgamento antecipado do processo sem a devida instrução processual (desrespeito ao devido processo legal), requerendo a produção de prova pericial médica a fim de aferir os fatos constitutivos do direito da autora/apelada.

No mérito, sustenta ser aplicável no caso a Lei no 9.656/98 em detrimento do Código de Defesa do Consumidor, em razão do princípio da especialidade.

Alega que
o tratamento de Estimulação Magnética Transcraniana não possui cobertura contratual, bem como sequer se encontra previsto no rol de procedimentos ditados pelo ANS.

Aduz que somente será de cobertura obrigatória dos planos de saúde o procedimento não inserido no rol que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais, o que não é o caso dos autos.

Assevera que o tratamento solicitado não integra no rol de coberturas da ANS, não possui cobertura obrigatória dos planos de saúde, sendo exceção os tratamentos que cumprem os incisos I e II do §13o do art. 10 da Lei 9.656/98.

Ressalta que a Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, por meio de sua Resolução Normativa RN no 465/2021, dispõe sobre os procedimentos que devem possuir cobertura obrigatória, e no caso, não há cobertura para o tratamento pretendido pelo autor.

Salienta que o Rol da ANS não é exemplificativo, mas sim taxativo, já que sua observância é imperativa pelas operadoras de planos de saúde, ademais, a elaboração do rol visa justamente garantir aos consumidores de que todos os procedimentos médicos e/ou cirúrgicos considerados essenciais sejam obrigatoriamente cobertos pelos seguros e operadoras. Alternativamente, se a apelada optar por realizar o tratamento com profissionais não credenciados, deve realizar o pagamento e, posteriormente, solicitar o reembolso, que obedecerá aos valores pelos quais a apelante estaria obrigada, se fosse pagar a um prestador conveniado por procedimento equivalente constante do rol ou pelo regime de coparticipação, conforme cláusula contratual (artigos 12, VI, e 16, VIII, ambos da lei no 9.656/98).

Defende a inexistência de ato ilícito, uma vez que a
negativa do tratamento se deu com fundamento em cláusula contratual e na legislação de regência, motivo pelo qual deve ser afastada a condenação em danos morais, nos termos dos artigos 186 e 927, ambos do Código Civil, ou alternativamente, reduzir o
quantum
arbitrado.

Sob tais argumentos, pugna pelo provimento do recurso.

Contrarrazões pelo desprovimento (ID
156048315
).

É o relatório.-

V O T O R E L A T O R

V O T O (PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA)

EXMA. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Em suas razões recursais, a requerida/apelante
argui a preliminar de cerceamento de defesa em razão do julgamento antecipado da lide ao argumento de que
não lhe fora oportunizada a produção de provas necessárias ao deslinde do feito.

No caso em tela, verifica-se que o magistrado singular levou em consideração o vasto conjunto probatório dos autos, consignando que os documentos apresentados eram suficientes para o correto julgamento da lide, sem a necessidade de produção de outras provas.

É cediço que o julgador tem liberdade para apreciar as provas e formar sua convicção, conforme o princípio do livre convencimento.

Nesse sentido:

“
[...] 3. ‘A
livre apreciação
da
prova
,
desde que a decisão seja fundamentada, considerada a lei e os elementos existentes nos autos, é um dos cânones do nosso sistema processual’ (REsp 7.870/SP, 4a Turma, Rel. Min. Sálvio de Figueiredo Teixeira, DJ de 3.2.1992). [...]
”
(STJ, 1a Turma, REsp 1109049/SC, Relatora Ministra Denise Arruda, j. em 02/06/2009).

Sobre a apreciação das provas, o artigo 370, parágrafo único, do CPC/15, prevê que:

“
Art. 370.
Caberá ao juiz, de ofício ou a requerimento da parte, determinar as provas necessárias ao julgamento do mérito.

Parágrafo único. O juiz indeferirá, em decisão fundamentada, as diligências inúteis ou meramente protelatórias.
” (g.n.).

Como se nota, não há cerceamento de defesa no caso, pois o julgador
a quo
apenas decidiu a demanda de acordo com as provas produzidas nos autos, em respeito aos princípios
da ampla defesa, do devido processo legal e do contraditório,
atentando-se também às disposições das leis aplicáveis à hipótese.

Sobre a matéria, cito as seguintes jurisprudências:

“
[...] 3. Fundamentos, nos quais se suporta a decisão impugnada, apresentam-se claros e nítidos. Não dão lugar a omissões, obscuridades, dúvidas ou contradições.
O não-acatamento das teses contidas no recurso não implica cerceamento de defesa, uma vez que ao julgador cabe apreciar a questão

de acordo com o que ele entender atinente à lide. Não está obrigado o

magistrado a julgar a questão posta a seu exame de acordo com o pleiteado pelas partes, mas sim com o seu livre convencimento (art. 131

do CPC), utilizando-se dos fatos, provas, jurisprudência, aspectos

pertinentes ao tema e da legislação que entender aplicável ao caso.
Não obstante a oposição de embargos declaratórios, não são eles mero expediente para forçar o ingresso na instância especial, se não há omissão do acórdão a ser suprida. Inexiste ofensa ao art.
535
do
CPC
quando a matéria enfocada é devidamente abordada no voto a quo. [...] 7. Agravo regimental não provido.
”
(STJ, 1a Turma, AgRg no Ag 654.298/RS, Rel. Min. José Delgado, DJ de 27/6/2005) (g.n.).

“
1.
Não configura o cerceamento de defesa o julgamento da causa sem a produção de prova testemunhal ou colheita de depoimento pessoal, quando o Tribunal de origem entender que o feito foi corretamente instruído, declarando a existência de provas suficientes para o seu convencimento
.
"

(STJ, 4a Turma, AgRg no AREsp 717.302/ES, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO,

julgado em 18/08/2015, DJe 27/08/2015).

Assim,
rejeito a preliminar
arguida.-

V O T O

EXMO. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Extrai-se da petição inicial (ID
156048250
)
que a autora, ora agravada, é beneficiária do plano de saúde UNIMED CO-PARTICIPAÇÃO (ID 156048286), fornecido pela requerida/agravante, sendo diagnosticada com episódio depressivo grave sem sintomas psicóticos – depressão (CID 10 F32.2) e que não está mais respondendo ao tratamento com medicação, sendo indicado pelo médico que acompanha o caso a realização de 20 sessões de EMT (Estimulação Magnética Transcraniana).

Consta que o médico responsável pelo seu tratamento entendeu pela necessidade da estimulação magnética transcraniana, uma vez que o atraso na estabilização de um episódio depressivo pode resultar em danos potencialmente irreversíveis à saúde mental, prejuízo em atividade laboral e danos neuropsiquiátricos.

Assim, ajuizou a presente ação postulando pela concessão da tutela de urgência para determinar que a requerida autorize 20 sessões de estimulação magnética transcraniana, podendo ser necessário maior número de sessões, conforme resposta clínica.

Em decisão proferida no ID 156048270, foi concedida a tutela de urgência, porém, a decisão foi reformada por este e. Tribunal de Justiça, conforme decisão proferida por esta relatora no agravo de instrumento de ID 156048299.

Na contestação, a requerida alegou acerca do princípio da especialidade, aduzindo a inexistência de obrigação legal e previsão contratual para o custeio do tratamento, a validade das cláusulas contratuais estipuladas, a inexistência do alegado dano moral e a impossibilidade de inversão do ônus da prova. Ao final, requereu a improcedência da demanda.

Ao julgar o feito, a juíza
Dra. Sinii S. B. Saboia Ribeiro
, julgou procedente demanda, conforme relatado.

Inconformada, recorre a parte requerida.

Pois bem.

De início, vale destacar que a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é assente quanto à aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, sendo irrelevante a discussão acerca da aplicação ou não das disposições contidas na Lei no 9.656/1998.

Nesse sentido:

"
Afigura-se desinfluente a discussão acerca da aplicação das disposições contidas na Lei n. 9.656/1998 na hipótese de as cláusulas contratuais serem analisadas em conformidade com as disposições contidas no Código de Defesa do Consumidor
." (
STJ - AgRg no AREsp 273.368/SC, Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 21/02/2013, DJe de 22/03/2013
).

Desta feita, não há falar-se em prevalência da Lei no 9.656/98 em detrimento da legislação consumerista.

Cuida-se inclusive de matéria sumulada: “
aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde
” - Súmula 469 do STJ.

Assim, conquanto seja lícito à empresa prestadora de assistência à saúde estabelecer limites em suas avenças, tratando-se de relação de consumo, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor e de modo a não comprometer a natureza e finalidade do contrato.

No caso, verifica-se que a autora/apelada apresenta
“quadro depressivo recorrente, F32.2 com sintomas há mais de 10 anos. Não apresenta remissão do quadro apesar do uso de psicofármacos com prejuízos na qualidade geral de vida e profissional e risco de suicídio, indicador de episódio depressivo grave”
, conforme parecer do médico psiquiatra que a assiste, Dr. Manoel Vicente de Barros – CRM/MT 8273, sendo indicada a estimulação m
agnética transcraniana em decorrência de resposta inadequada as medicações já utilizadas e ao risco de piora do quadro apresentado (I
D
156048257)
.

Com efeito, embora não conste da legislação de regência ou do contrato entabulado entres as partes a cobertura de tratamento denominado “Estimulação Magnética Transcraniana”, este se revela como método de abordagem terapêutica na área de psiquiatria.

Ademais, a Resolução Normativa no 428/2017 da Agência Nacional de Saúde apresenta regramento específico atinente aos tratamentos dirigidos aos portadores de transtornos mentais, aos quais impõe cobertura obrigatória pelos planos de saúde
, verbis
:

Art. 10. A atenção prestada aos portadores de transtornos mentais deverá priorizar o atendimento ambulatorial e em consultórios, utilizando a internação psiquiátrica apenas como último recurso terapêutico e sempre que houver indicação do médico assistente.

Parágrafo único. Todos os procedimentos clínicos ou cirúrgicos decorrentes de transtornos mentais, inclusive aqueles necessários ao atendimento das lesões auto-infligidas, estão obrigatoriamente cobertos
.

Outrossim, a Lei no 14.454/2022 que alterou a Lei no 9.656/98, vem admitindo a cobertura de procedimentos não previstos no rol, desde que preenchidos os requisitos previstos na norma, conforme artigo que ora se transcreve:

“Art. 10.

(...)

§ 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. (Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022)

§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: (Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022)

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou (Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022)

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. (Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022)”

Ademais, não há falar em tratamento experimental, pois o Conselho Federal de Medicina (Resolução no1.986/2012), reconheceu a estimulação magnética transcraniana como método cientifico válido para utilização em casos como depressão uni e bipolar, alucinações auditivas nas esquizofrenias e planejamento de neurocirurgia.

Assim, o tratamento indicado decorre de atendimento psiquiátrico cuja cobertura é necessária, uma vez que a parte autora foi diagnosticada com quadro depressivo, acompanhada de ideação suicida, sintoma de preocupação, cujo desfecho pode ser o suicídio, sendo indevida a recusa da parte apelante.

Nesse sentido:

APELAÇÃO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE COM DEPRESSÃO – MEDICAÇÃO COM EFEITOS COLATERAIS QUE PIORAM A QUALIDADE DE VIDA - INDICAÇÃO MÉDICA DE ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA (EMT) – NÃO PREVISÃO NA RELAÇÃO DA ANS – SITUAÇÃO EXCEPCIONAL – TRATAMENTO CONVENCIONAL INEFICAZ – INEXISTÊNCIA DE SUBSTITUTO TERAPÊUTICO – EXCEÇÃO AO ROL TAXATIVO – CUSTEIO DEVIDO – RECURSO NÃO PROVIDO. Embora o STJ tenha decidido recentemente no EREsp 1886929/SP e EREsp 1889704/SP que o rol da ANS é taxativo, estabeleceu situações de exceção, tais como a ausência de substituto terapêutico ou o esgotamento dos procedimentos autorizados pela agência reguladora. Assim, evidenciada a ineficácia do tratamento convencional, devem ser propiciados todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde do paciente.
(N.U 1003930-05.2020.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 09/11/2022, publicado no DJE 11/11/2022)

No que diz respeito ao reembolso previsto, ressalta-se que se a apelada pretende realizar os
procedimentos com profissionais não credenciados ao plano de saúde, a cobertura tem que se limitar ao contratado, conforme
cláusula X (REEMBOLSO)
, a qual está em consonância com o art. 12, inc. VI, da Lei no 9656/98, alterada pela Lei no 14307/2022,
in verbis
:

“

Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1
o
do art. 1
o
desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

[...]

VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada; (Redação dada pela Medida Provisória no 2.177-44, de 2001).

Corrobora esse entendimento os seguintes julgados:

“
AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. COBERTURA DE PROCEDIMENTO. ABUSIVIDADE DE CLÁUSULA QUE LIMITA A FORMA DE TRATAMENTO. PRECEDENTES DO STJ. SÚMULA 83/STJ. (...) - O acórdão recorrido está em conformidade com o entendimento desta Corte no
sentido de que a operadora pode limitar as doenças abarcadas pelo contrato, mas não o tratamento ou procedimento escolhido pelo médico como o mais adequado à preservação da integridade física do paciente
. (...)
.” (
STJ – AgRg no AREsp 734.699/MG, Rel. Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, DJe 9/10/2015).

“
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. 1. ALEGADA VIOLAÇÃO AO ART. 6o DA LICC. INSTITUTO DE NATUREZA CONSTITUCIONAL. 2. VIOLAÇÃO DOS ARTS. 165, 458 E 535 DO CPC/1973. INEXISTÊNCIA. 3. INOVAÇÃO RECURSAL. 4. NEGATIVA DE COBERTURA. INCIDÊNCIA DO CDC. FORNECIMENTO DE TOXINA BOTULÍNICA TIPO A 100 U. MEDICAMENTO INDISPENSÁVEL AO TRATAMENTO DA SEGURADA. CLÁUSULA LIMITATIVA. ABUSIVIDADE. CONCLUSÃO DO ACÓRDÃO EM SINTONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA 83/STJ. 5. AGRAVO IMPROVIDO.

1. "Inviável o conhecimento do Recurso Especial por violação do art. 6o da LICC, uma vez que os princípios contidos na Lei de Introdução ao Código Civil - direito adquirido, ato jurídico perfeito e coisa julgada -, apesar de previstos em norma infraconstitucional, são institutos de natureza eminentemente constitucional (art. 5o, XXXVI, da CF/1988)" (AgRg no REsp n. 1.402.259/RJ, Relator o Ministro Sidnei Beneti, DJe 12/6/2014). 2. Não ocorre violação aos arts. 165, 458 e 535 do CPC/1973 quando o julgador decide, como no caso examinado, a lide de forma fundamentada, indicando os motivos de seu convencimento, ainda que de forma contrária da pretendida pela parte. 3. É inviável a análise de tese alegada apenas no âmbito de agravo interno, uma vez que constitui inadmissível a inovação recursal. 4.
Essa Corte possui orientação pacífica segundo a qual "é abusiva a cláusula restritiva de direito que exclui do plano de saúde o custeio dos meios necessários ao melhor desempenho do tratamento
" (AREsp n. 354.006/DF, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, DJe de 12/8/2013). Incidência, no ponto, do óbice da Súmula 83/STJ. Além disso, o Colegiado estadual julgou a lide de acordo com a convicção formada pelos elementos fáticos existentes nos autos, concluindo pela injusta negativa de cobertura ao procedimento médico solicitado. Portanto, qualquer alteração nesse quadro demandaria o reexame de todo o conjunto probatório, o que é vedado a esta Corte ante o óbice da Súmula n. 7 do STJ. 4.1. Ressalte-se também que, nos termos da jurisprudência desta Corte,
"os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os medicamentos experimentais
" (AgInt no AREsp 1.014.782/AC, Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 17/8/2017, DJe 28/8/2017). 5. Agravo interno a que se nega provimento
.” (
STJ – AgInt no AREsp 898.228/PR, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 17/10/2017, DJe 23/10/2017)

Por outro lado, não prospera a condenação da apelante ao pagamento de indenização por danos morais.

Embora desgastante a situação, a demandada não produziu prova concreta a respeito, além do alegado descumprimento contratual.

Ademais, não se nega o transtorno decorrente da negativa de cobertura, especialmente diante do quadro apresentado, mas a operadora do plano de saúde, de certa forma, calcava-se em razoável justificativa para a negativa.

Diante dessa peculiaridade, embora o transtorno, evidente que a negativa de cobertura teve suporte justificável, afastando o reconhecimento do ato ilícito ensejador do dever de indenizar.

Sobre o dano moral, a lição de Sergio Cavalieri Filho:

“
Com efeito, a par dos direitos patrimoniais, que se traduzem em uma expressão econômica, o homem é ainda titular de relações jurídicas que, embora despidas de expressão pecuniária intrínseca, representam para o seu titular um valor maior; por serem atinentes à própria natureza humana. São os direitos da personalidade, que ocupam posição supraestatal, dos quais são titulares todos os seres humanos a partir do nascimento com vida (Código Civil, arts. 1o e 2o). São direitos inatos, reconhecidos pela ordem jurídica e não outorgados, atributos inerentes à personalidade, tais como o direito à vida, à liberdade, à saúde, à honra, ao nome, à imagem, à intimidade, à privacidade, enfim, à própria dignidade da pessoa humana.

Pois bem, logo no seu primeiro artigo, inciso III, a Constituição Federal consagrou a dignidade humana como um dos fundamentos do nosso Estado Democrático de Direito. Temos hoje o que pode ser chamado de direito subjetivo constitucional à dignidade. Ao assim fazer, a Constituição deu ao dano moral uma nova feição e maior dimensão, porque a dignidade humana nada mais é do que a base de todos os valores morais, a essência de todos os direitos personalíssimos.

Os direitos à honra, ao nome, à intimidade, à privacidade e à liberdade estão englobados no direito à dignidade, verdadeiro fundamento e essência de cada preceito constitucional relativo aos direitos da pessoa humana
." (CAVALIERI FILHO, Sergio, Programa de Responsabilidade Civil, 9a ed., ver. e amp. SP, Atlas, 2010, pg 82)

A situação vivenciada pela parte autora, no caso, em relação à negativa de cobertura, não caracteriza lesão moral indenizável, mas sim a ocorrência de um mero dissabor, eis que não violados os direitos de personalidade, tais como sua honra, dignidade, intimidade e vida.

O entendimento recente do Superior Tribunal de Justiça tem sido no sentido de que o descumprimento contratual sem que tenha havido um dano efetivo, não implica em dano moral indenizável:

"
AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PREVIDÊNCIA PRIVADA. RAZÕES QUE NÃO ENFRENTAM O FUNDAMENTO DA DECISÃO AGRAVADA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. AUSÊNCIA DE DANOS MORAIS. MERO DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL. PRECEDENTES. REEXAME. SÚMULA N. 7/STJ. HONORÁRIOS. OBRIGAÇÃO DE FAZER. ART. 20, § 4°, DO CPC/73. SÚM. 83/STJ.

1. As razões do agravo interno não enfrentam adequadamente o fundamento da decisão agravada.

2. Não cabe, em recurso especial, reexaminar matéria fático-probatória (Súmula 7/STJ).

3. O mero descumprimento de cláusula contratual controvertida não enseja a condenação por dano moral. Precedentes.

4. "A ação que objetiva o cumprimento de obrigação de fazer não se confunde com a demanda relativa à obrigação de pagar quantia, devendo os honorários, naquela hipótese, ser fixados de acordo com o § 4o do art. 20 do CPC (AgRg no AREsp 120.936/RS, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 12/2/2015, DJe 19/2/2015).

5. Agravo interno a que se nega provimento
."

(AgInt no REsp 1270321/RS, Rel.
Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 05/11/2019, DJe 18/11/2019) (g.n.)

Destarte, neste ponto, há de ser reformada a sentença singular para afastar a condenação em danos morais.

Ante o exposto,
dou parcial provimento ao recurso
apenas para afastar a condenação da apelante em danos morais. Julgada parcialmente procedente a demanda, devem ser readequados os ônus sucumbenciais, na proporção de 50% para cada parte.

É como voto.-

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 01/03/2023