Tribunal: TJMT
Processo: 1017198-50.2023.8.11.0000
Órgão julgador: DIRCEU DOS SANTOS
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-11-16
Data de publicação: 2023-11-21

Ementa:
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – DECISÃO AGRAVADA QUE DETERMINOU O CUSTEIO DO TRATAMENTO MÉDICO MULTIDISCIPLINAR INDICADO PELO MÉDICO ESPECIALISTA – DIAGNÓSTICO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA MANTIDA – PRECEDENTES DO STJ – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
“O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura.” (STJ - AgRg no Ag 1355252/MG).

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1017198-50.2023.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
DIRCEU DOS SANTOS

Turma Julgadora:

[DES(A). DIRCEU DOS SANTOS, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA]

Parte(s):

[JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), CAMILA CRISTINA DE ALMEIDA JOSUE - CPF: 697.528.501-20 (AGRAVADO), ADRIANA VALENTIN DE SOUZA - CPF: 954.704.251-34 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – DECISÃO AGRAVADA QUE DETERMINOU O CUSTEIO DO TRATAMENTO MÉDICO MULTIDISCIPLINAR INDICADO PELO MÉDICO ESPECIALISTA – DIAGNÓSTICO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA MANTIDA – PRECEDENTES DO STJ –
RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

“O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura.”
(STJ - AgRg no Ag 1355252/MG).

R E L A T Ó R I O

Trata-se de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, visando reformar a decisão proferida pelo Juízo da 11a Vara Cível da Comarca de Cuiabá que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer no 1022414-63.2023.8.11.0041, ajuizada por CAMILA CRISTINA DE ALMEIDA JOSUE, deferiu a tutela de urgência para determinar à parte requerida que proceda com a autorização/custeio do tratamento multidisciplinar necessários ao restabelecimento da saúde do autor, garantindo, assim, a continuidade das sessões com profissionais especializados especificadas na prescrição médica acostada nos autos de origem em id. 121061275.

Em suas razões de Id. 176560240, a cooperativa recorrente alega que estão ausentes os requisitos autorizadores para a concessão da tutela de urgência.

Assevera que não tem obrigação legal, sequer contratual de arcar com o custo de tratamento não previsto no rol da Agência Nacional de Saúde, como é o caso dos tratamentos de TERAPIA INTENSIVA COM PSICÓLOGA COM INTERVENÇÕES BASEADAS NA ANÁLISE DO COMPORTAMENTO APLICADA – ABA, SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGA, TERAPIA OCUPACIONAL SENSORIAL, mormente pelo fato de inexistirem estudos baseados em medicina em evidência que demonstrem sua eficácia e superioridade em relação aos tratamentos pelos métodos convencionais.

Atesta a ausência do
periculum in mora
, pois os tratamentos solicitados não se inserem no âmbito das urgências médicas, mas sim procedimentos de caráter eletivo, não restando configurados os requisitos de perigo de dano ou risco de resultado útil ao processo que justifiquem a concessão da tutela de urgência.

Requer a concessão de efeito suspensivo para sobrestar os efeitos da decisão agravada até o julgamento final do recurso e, ao final, pugna pelo provimento do recurso.

Com o agravo junta documentos em anexo, dentre eles os exigidos pelo art. 1.017 do CPC.

O pedido liminar foi indeferido, na decisão de Id. 177287159.

Sem contraminuta, conforme certidão de Id. 181276191.

É o relatório.

Peço dia para o julgamento.

Des. DIRCEU DOS SANTOS

Relator

V O T O R E L A T O R

Conforme relatado, a irresignação recursal volta-se contra a decisão
a quo
que deferiu a tutela de urgência para determinar que a agravante autorize/custeie tratamento multidisciplinar específico necessários ao restabelecimento da saúde do autor, garantindo, assim, a continuidade das sessões com profissionais especializados, conforme prescrição médica.

Infere-se dos autos que a agravada foi diagnosticada com Transtorno de Espectro Autista (TEA) necessitando de tratamento multidisciplinar, conforme laudo médico de Id. 176560240, pg. 55.

Pois bem.

É incontroverso nos autos que a autora fora diagnosticada como portadora de Transtorno do Espectro Autista e os relatórios médicos comprovam a situação descrita na inicial, inclusive com a indicação do tratamento multidisciplinar, ao passo que a não concessão do tratamento indicado implica certamente no risco de prejudicar os avanços clínicos já obtidos.

O entendimento nos tribunais pátrios é uníssono no sentido de que é o médico especialista quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do tratamento adequado ao combate da patologia diagnosticada, não sendo prudente o provimento judicial contrário a essa prescrição, sem suporte científico.

Além disso, a jurisprudência também reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas.

Portanto, não há dúvida que, uma vez contratada a assistência médica pelo agravado, à agravante recai o ônus de custear todos os procedimentos técnicos existentes que forem necessários ao restabelecimento de sua saúde, afastando-se qualquer limitação contratual que impeça o amplo atendimento.

Ainda que o procedimento não seja de urgência ou emergência, a cobertura do tratamento escolhido pelo médico especialista não pode sofrer limitação, porquanto visa o resultado mais apropriado à saúde do paciente.

Em relação à natureza taxativa do rol da ANS, tal questão fora superada em razão da promulgação da Lei no14.454/2022, em que consignou a natureza exemplificativa do rol da ANS, mencionando expressamente que constitui referência básica para os contratos de plano de saúde, sendo possível a cobertura de tratamentos não previstos no rol da ANS, desde que cumpridos os requisitos exigidos pela norma:

“Art. 10

(...)

§ 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.

§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:

I – exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou

II – existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.”
(NR)

Além disso, a ANS, na Nota Técnica no1/2022/GGRAS/DIRAD-DIPRO/DIPRO, destacou que
“o referido rol, em regra, não descreve a técnica, abordagem ou método clínico/cirúrgico/terapêutico, a ser aplicado nos procedimentos listados nos anexos da RN 465/2021, permitindo a indicação, em cada caso, a conduta mais adequada à prática clínica”.

Acresça-se a isso, a Resolução no539/2022 da ANS estabeleceu amplitude de cobertura de procedimentos que envolvam o tratamento dos beneficiários de transtornos globais do desenvolvimento, obrigando a operadora do plano de saúde a executar método ou técnica indicada pelo médico assistente:

“Art. 6o Os procedimentos e eventos listados nesta Resolução Normativa e em seus Anexos poderão ser executados por qualquer profissional de saúde habilitado para a sua realização, conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais, respeitados os critérios de credenciamento, referenciamento, reembolso ou qualquer outro tipo de relação entre a operadora e prestadores de serviços de saúde.

§ 4o Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente. (Alterado pela RN no 539, de 2022).”

Como a autora é autista, aplica-se a Resolução no539/2022 da ANS, devendo a agravante arcar com os procedimentos solicitados pelo médico que acompanha o paciente.

Neste sentido, o e. STJ:

“PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. (...). DECISÃO MANTIDA. (...). 6. Consoante a jurisprudência desta Corte, é abusiva a negativa de cobertura do plano de saúde a algum tipo de procedimento, medicamento ou material necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas pelo referido plano. 7. Agravo regimental a que se nega provimento.”
(AgRg no AREsp 613.929/PE, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 04/02/2016, DJe 12/02/2016).

“AGRAVO REGIMENTAL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. ABUSIVIDADE DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS E RECUSA DA COBERTURA PELO PLANO CONTRATADO. SÚMULA N. 83/STJ. 1. É abusiva a cláusula contratual que exclui da cobertura o tratamento necessário ao restabelecimento da saúde do segurado. 2. A recusa indevida à cobertura de procedimento necessário ao tratamento médico é causa de danos morais. 3. Agravo regimental desprovido.”
(AgRg no AREsp 713.641/MG, Rel. Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, TERCEIRA TURMA, julgado em 03/12/2015, DJe 14/12/2015).

Mesmo posicionamento adotado por este e. Tribunal:

“AGRAVO REGIMENTAL - RECURSO DE APELAÇÃO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - COBERTURA - NEGATIVA - TRATAMENTO COM OXIGENOTERAPIA COM CÂMARA HIPERBÁRICA - DANO MORAL CONFIGURADO - DECISÃO MONOCRÁTICA MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO. O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não pode limitar o tipo de tratamento a ser utilizado pelo paciente. Não cabe à administradora do plano de saúde negar cobertura ao procedimento médico solicitado pelo especialista que acompanha o paciente e vinculado a doença coberta pelo contrato. ”
(Ag 179744/2015, DESA. MARIA HELENA GARGAGLIONE PÓVOAS, SEGUNDA CÂMARA CÍVEL, Julgado em 03/02/2016, publicado no DJE 12/02/2016).

“
OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE –
PACIENTE COM TRANSTORNOS DO ESPECTRO AUTISTA – TRATAMENTO ESPECÍFICO PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA – PSICÓLOGA ESPECIALISTA NO MÉTODO ABA, FONOAUDIÓLOGA E TERAPEUTA OCUPACIONAL – NEGATIVA DE COBERTURA – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA – PROBABILIDADE DO DIREITO – PERIGO DE DANO – ART. 300, CAPUT, CPC – DECISÃO REFORMADA– RECURSO PROVIDO. Para a prestação de tratamento médico que deve ser coberto por plano de saúde, constatado a probabilidade do direito invocado e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, nos termos do art. 300, caput, do CPC, deve ser deferida a tutela de urgência. In casu, a parte autora foi diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista, sendo que os métodos de tratamento convencionais não apresentam resultado satisfatório, por isso, foi indicado o tratamento pelo método ABA, para que haja melhora na evolução do quadro clínico, de modo que a negativa de cobertura pode causar prejuízos irreparáveis à criança, especialmente levando em consideração a possibilidade de agravamento do seu estado e a natureza do pacto que é a proteção à saúde. A partir da aprovação da Resolução Normativa no 539/2022, pela Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), ampliando “ as regras de cobertura assistencial para usuários de planos de saúde com transtornos globais do desenvolvimento, entre os quais está incluído o transtorno do espectro autista” ̧ passou a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84, como o caso. A normativa também ajustou o anexo II do Rol para que as sessões ilimitadas com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas englobem todos os transtornos globais de desenvolvimentos (CID F84).” (
RAI 1018660-76.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 01/02/2023, Publicado no DJE 01/02/2023)

“AGRAVO DE INTERNO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – UNIMED – PLANO DE SAÚDE – AUTOR PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) - TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA CONCEDIDA – TRATAMENTOS MÉDICOS MULTIDISCIPLINARES PRESCRITOS – ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO – NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA – ABUSIVIDADE – PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO OU RISCO CONFIGURADOS – PRESENÇA DOS REQUISITOS LEGAIS (ART. 300 DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL DE 2015) – RECURSO PROVIDO. [...] As limitações de cobertura médica, ainda que pactuadas adesivamente no contrato de assistência à saúde, não podem subsistir ante as hipóteses em que a continuidade do tratamento faz-se imperiosa e eficaz para o restabelecimento da saúde do beneficiário do plano [...] Mantêm-se a decisão agravada para obrigar a agravante a autorizar a realização dos tratamentos em questão, porquanto demonstrada a sua imprescindibilidade para a recuperação da saúde do agravado”
(TJ-MT – CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO: 10120879520178110000 MT, Relator: JOÃO FERREIRA FILHO, PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, DJE 18/07/2018).

Sobre a coparticipação, é a jurisprudência:

“AÇÃO DE REVISÃO DE CONTRATO – PLANO DE SAÚDE – TUTELA DE URGÊNCIA INDEFERIDA – SUSPENSÃO DA COBRANÇA DO FATOR MODERADOR (COPARTICIPAÇÃO) – USUÁRIO COM TRANSTORNO DE ESPECTRO AUTISTA – NECESSIDADE DE TRATAMENTO CONTÍNUO– APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR – CLÁUSULA QUE COLOCA O CONSUMIDOR EM DESVANTAGEM - NECESSIDADE DE INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL - AGRAVO PROVIDO. A cobrança sob a modalidade de coparticipação não é ilegal, posto que está em consonância com o art. 16, inc. VIII, da Lei n. 9.656/98. Porém, quando 5 Procuradoria-Geral de Justiça Rua 4, Quadra 11, No 237 Centro Politico e Administrativo • Cuiabá/MT CEP: 78049-921 Telefone: (65) 3613- 5100 www.mpmt.m p.br Ministério Público do Estado de Mato Grosso Procuradoria-Geral de Justiça extrapola o limite da proporcionalidade deve ser ponderada, pois não pode onerar demasiadamente o consumidor, colocando-o em desvantagem exagerada, e impedindo-o de utilizar o plano de saúde contratado, colocando em risco sua saúde e vida, ainda mais no caso em apreço, em que o tratamento contínuo de hemodiálise é uma necessidade premente da parte. De acordo com o art. 51, inc. IV, do CDC, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade, são nulas de pleno direito.” (TJ-MT - AI: 10000763420178110000 MT, Relator: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Data de Julgamento: 15/03/2017, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 23/03/2017)

Ademais, importa destacar que a ANS alterou o Anexo II da Resolução Normativa no 465/2021, que dispõe sobre as coberturas para beneficiários de planos de saúde, tornando a cobertura ilimitada de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos para o tratamento de autismo.

Antes disso, entendia-se que era possível a cobrança de coparticipação para as terapias e medicamentos que, embora com cobertura pelo plano de saúde, superassem a limitação normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS. Ou seja, antes de se tornar ilimitada a cobertura de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos para o tratamento de autismo, entendia-se que só seriam custeadas pelas partes na modalidade de coparticipação, as sessões que ultrapassarem a limitação normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.

Nesse sentido, não se mostra lógico e muito menos razoável que a mudança de entendimento da ANS (tornando ilimitado a cobertura de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos para o tratamento de autismo) acarrete ônus excessivo e desproporcional ao consumidor, obrigando-o a custear, agora, um número ilimitado de sessões pelo sistema de coparticipação, quando, anteriormente, somente era obrigada a custear, sob o regime de coparticipação, as sessões que ultrapassassem a limitação normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.

Portanto, a interpretação que me parece mais correta é aquela mais favorável ao consumidor, ou seja, de que com a mudança de entendimento da ANS (que tornou ilimitado a cobertura de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos para o tratamento de autismo), o plano de saúde deve custear integralmente as terapias previstas no contrato, sem qualquer cobrança pelo sistema de coparticipação.

Dispositivo
.

Com estas considerações, em consonância

com o parecer ministerial, conheço do recurso e
NEGO-LHE PROVIMENTO
.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 16/11/2023