Tribunal: TJMT
Processo: 1006769-24.2023.8.11.0000
Órgão julgador: JOAO FERREIRA FILHO
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-09-05
Data de publicação: 2023-09-11

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PEDIDO DE TUTELA DE URGENCIA DEFERIDO – TRATAMENTO DE PACIENTE DIAGNOSTICADO NO TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – DÉBITO DECORRENTE DA COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – EXPRESSO AJUSTE CONTRATUAL DA MODALIDADE DE CUSTEIO – LEGALIDADE DA PREVISÃO CONTRATUAL – AUSÊNCIA DE ABUSIVIDADE –DECISÃO REFORMADA – RECURSO PROVIDO. 1. O eg. STJ já decidiu que “é legal a contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento, seja em montante fixo, até mesmo porque percentual de coparticipação do consumidor ou beneficiário (art. 16, VIII, da Lei no 9.656/1998) é expressão da lei” (AgInt no REsp 1938146/CE). 2. Se o contrato celebrado pelas partes prevê a cobrança de coparticipação no percentual de 30% sobre os valores dispendidos pela operadora com custeio de consultas, exames de rotina, exames especializados, atendimentos ambulatoriais e transtornos psiquiátrico, não parece ilegal a cobrança a título de coparticipação, e, dada a literalidade da disposição contratual, não se pode dizer que a medida coloque em risco o objeto da contratação e nem que constitua “fator restritor severo ao acesso aos serviços”.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1006769-24.2023.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Cláusulas Abusivas, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
JOAO FERREIRA FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO]

Parte(s):

[MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), SUELEN CRISTINA DO NASCIMENTO SANTANA - CPF: 047.883.481-01 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), JOSE EDUARDO TANGANELI DE SOUZA - CPF: 436.010.968-70 (ADVOGADO), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), T. M. P. D. N. - CPF: 105.598.481-02 (AGRAVADO), SUELEN CRISTINA DO NASCIMENTO SANTANA - CPF: 047.883.481-01 (REPRESENTANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PEDIDO DE TUTELA DE URGENCIA DEFERIDO – TRATAMENTO DE PACIENTE DIAGNOSTICADO NO TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – DÉBITO DECORRENTE DA COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – EXPRESSO AJUSTE CONTRATUAL DA MODALIDADE DE CUSTEIO – LEGALIDADE DA PREVISÃO CONTRATUAL – AUSÊNCIA DE ABUSIVIDADE –DECISÃO REFORMADA – RECURSO PROVIDO. 1.
O eg. STJ já decidiu que “é legal a contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento, seja em montante fixo, até mesmo porque percentual de coparticipação do consumidor ou beneficiário (art. 16, VIII, da Lei no 9.656/1998) é expressão da lei” (AgInt no REsp 1938146/CE). 2. Se o contrato celebrado pelas partes prevê a cobrança de coparticipação no percentual de 30% sobre os valores dispendidos pela operadora com custeio de consultas, exames de rotina, exames especializados, atendimentos ambulatoriais e transtornos psiquiátrico, não parece ilegal a cobrança a título de coparticipação, e, dada a literalidade da disposição contratual, não se pode dizer que a medida coloque em risco o objeto da contratação e nem que constitua “
fator restritor severo ao acesso aos serviços
”.

R E L A T Ó R I O

R E L A T Ó R I O

O Exmo. Sr. Des. JOÃO FERREIRA FILHO

Egrégia Câmara:

Recurso de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto por UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra a r. decisão proferida pela MMa. Juíza de Direito da 10a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, que nos autos da ação de “
Obrigação de Fazer
”

(Proc. no 1004207-16.2023.8.11.0041), ajuizada contra a agravante por THIAGO MIGUEL PEIXOTO DO NASCIMENTO, representado por sua mãe SUÉLEN CRISTINA DO NASCIMENTO SANTANA, deferiu parcialmente o pedido de tutela de urgência formulado pelo autor/agravado para ordenar à Cooperativa/ré/agravante que “
suspenda a cobrança da coparticipação sobre a fatura do mês de fevereiro de 2023, decorrentes do tratamento multidisciplinar (psicólogo, fonoaudiólogo e terapia ocupacional), especialmente pela suposta cumulação da coparticipação de meses anteriores nessas faturas
”, bem como “
se abstenha de suspender o plano de saúde da parte autora, até o deslinde da demanda ou até nova deliberação judicial, sob pena de multa diária, no valor de R$ 1 mil
”, limitada a R$ 15 mil
(cf. Id. no 112334427 dos autos de origem).

A Cooperativa/ré/agravante discorre sobre a legalidade da cobrança de coparticipação de 30% por procedimento e/ou exames e consultas, afirma que não se trata de “
financiamento integral
” e que “
a cobrança não consiste em fator restritor severo
”, e argumenta que, “
se por um lado a operadora é obrigada a custear o tratamento terapêutico sem qualquer limitação, não se afigura legítimo impor limitação à cobrança da coparticipação
”, até porque, havendo expressa pactuação da coparticipação, “
a Unimed Cuiabá não é obrigada a suportar sozinha e de forma integral o tratamento da requerente, sob pena de arcar com custos superiores ao contratado
” (cf. Id. no 163392188 - Pág. 7/12).

Pede, sob esses fundamentos, atribuição de efeito suspensivo ao recurso e, ao final, seu provimento para que, “
reconhecida a inexistência dos requisitos autorizadores da antecipação de tutela
”, seja reformada a decisão agravada, “
permitindo a cobrança de coparticipação
” (sic – cf. Id. no 163392188 - Pág. 22).

A decisão vinculada ao Id. no
165626676
admitiu o agravo por instrumento e deferiu o pedido de atribuição de efeito suspensivo à interposição.

Nas contrarrazões, o agravado refuta os argumentos recursais e torce pelo desprovimento do recurso (cf. Id. no
167924215
).

A douta Procuradoria Geral de Justiça opinou pelo provimento do recurso, por entender que
“a previsão contratual e jurisprudencial quanto a coparticipação, não se configura abusiva a cobrança, desde que não ultrapasse o percentual de até 50% do valor do procedimento”
(cf. Id. no 170115188).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

V O T O

O Exmo. Sr. Des. JOÃO FERREIRA FILHO (relator)

Egrégia Câmara:

A coparticipação no plano de saúde é o valor pago pelo beneficiário/usuário quando este utiliza um serviço coberto pelo plano além da mensalidade contratualmente assumida; nesta modalidade, o usuário compartilha as despesas com a Operadora de Saúde conforme percentual definido no contrato, e cada usuário é responsável por pagar o valor adicional relativo ao uso do benefício em exames, consultas, procedimentos ambulatoriais e afins.

No caso, n
o item 6.1 das condições gerais do contrato celebrado pelas partes, cuja cópia foi exibida pelo autor/agravado, dispõe que o pacto “
possui entre os seus mecanismos de regulação, a coparticipação, que é a participação na despesa assistencial a ser paga pelo beneficiário sempre que houver a realização de consultas, exames, terapias e procedimentos ambulatoriais respeitados as resoluções e instruções normativas da ANS e conforme o quadro de valores indicado na integra do Contrato de Prestação de Serviços
” (sic – cf. Id. no 108920493 - Pág. 12 dos autos de origem).

Por sua vez, o item 18.3 dessa aludida “
íntegra do Contrato de Prestação de Serviços
”, cujo instrumento foi exibido pela Cooperativa/ré, prevê expressamente que a cobrança de coparticipação no percentual de 30% sobre os valores dispendidos pela operadora com custeio de consultas, exames de rotina, exames especializados, atendimentos ambulatoriais e transtornos psiquiátricos, e que os valores “
serão cobrados no boleto do mês subsequente ao da utilização com a discriminação dos clientes – códigos de cadastros – utilizadores dos serviços
” (cf. Id. no 163392197 - Pág. 24/25), de modo que não parece ilegal a cobrança a título de coparticipação, e, dada a literalidade da disposição contratual, não se pode dizer que a medida coloque em risco o objeto da contratação e nem que constitua “
fator restritor severo ao acesso aos serviços
”.

Ademais, como o tratamento multidisciplinar indicado ao autor gerou custos de pelo menos R$ 2.940,00 somente nos meses de novembro e dezembro/2022 (R$ 1.470,00 + R$ 1.470,00 – cf. notas fiscais vinculadas aos Ids. no 163392190 e 163392191), não parece ilegal a cobrança do total de R$ 1.124,93 a título de coparticipação na fatura do mês de janeiro/2023 (cf. Id. no 110075701 dos autos de origem), especialmente considerando-se que naquela cobrança, segundo o próprio autor, estão abrangidas coparticipações de procedimentos realizados em outubro, novembro e dezembro de 2022 (cf. Id. no 110075699 dos autos de origem).

Assim, reafirmo que o eg. STJ já decidiu que “
é legal a contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentualsobre o custo do tratamento, seja em montante fixo, até mesmo porque ‘percentual de coparticipação do consumidor ou beneficiário’ (art. 16, VIII, da Lei no 9.656/1998) é expressão da lei”
(STJ - TERCEIRA TURMA - AgInt no REsp no 1.563.986/MS, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, julgado em 060/9/2017), e que, portanto, “
não se presume abusiva a recusa de cobertura dos tratamentos médicos, meios e materiais que não estejam previstos no rol da ANS ou no contrato, tampouco a previsão de coparticipação do segurado nas sessões que excedem os limites pactuados”
(STJ- QUARTA TURMA - AgInt nos EDcl no AgInt no AREsp 1700315/SP, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, julgado em 26/04/2021, DJe 29/04/2021).

Entendimento professado tanto pela 3a quanto pela 4a Turmada Corte Superior.

“
EMENTA
: AGRAVO INTERNO. RECURSO ESPECIAL. REVALORAÇÃO JURÍDICA. INEXISTÊNCIA DOS ÓBICES PREVISTOS NAS SÚMULAS 5 E 7, DO STJ. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO MÉDICO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. COBERTURA. NÃO OBRIGATORIEDADE. EQUILÍBRIO FINANCEIRO E ATUARIAL. ROL TAXATIVO. MÉTODO ABA. NOTA TÉCNICA N° 135 DO BANCO DE DADOS E-NATJUS DO CNJ. AUSÊNCIA DE SUPERIORIDADE TÉCNICA APTA A JUSTIFICAR A EXCEPCIONALIDADE DA COBERTURA. COPARTICIPAÇÃO APÓS NÚMERO MÍNIMO DE SESSÕES. JULGAMENTO EXTRA PETITA. PARCIAL PROVIMENTO. (...) 2. As operadoras de plano de saúde não estão obrigadas a custear tratamento médico não incluído no rol de procedimentos na ANS, em razão da necessidade de preservar o equilíbrio financeiro e atuarial do sistema suplementar de assistência à saúde (...). 4. Conquanto admitida, em tese, a coparticipação do segurado para as sessões que excedem o limite mencionado, não é possível examinar o tema no caso dos autos, por falta de pedido. (AgInt no AREsp 1574594/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/6/2020, DJe 18/6/2020) 5. Agravo interno a que se dá parcial provimento” (STJ – 4a Turma – AgInt no REsp 1876830/SP – Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI – j. 04/10/2021, DJe 08/10/2021).

“
EMENTA:
PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C RESTITUIÇÃO DE VALORES. PLANO DE SAÚDE. COPARTICIPAÇÃO. PREVISÃO CONTRATUAL. REEXAME DE FATOS E PROVAS E DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS. INADMISSIBILIDADE. COPARTICIPAÇÃO. LEGALIDADE. 1. O reexame de fatos e provas em recurso especial é inadmissível. 2.
É legal a contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento, seja em montante fixo, até mesmo porque "percentual de coparticipação do consumidor ou beneficiário
" (art. 16, VIII, da Lei no 9.656/1998) é expressão da lei (AgInt no REsp no 1.563.986/MS, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma, DJe 6/9/2017). 3. Agravo interno desprovido” (STJ – 3a Turma – AgInt no REsp 1938146/CE – Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI – j. 20/09/2021, DJe 22/09/2021 –
grifei
).

“EMENTA: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. IRRESIGNAÇÃO SUBMETIDA AO NCPC. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE NO ESPECTRO AUTISTA. LIMITAÇÃO DE SESSÕES DE TRATAMENTO PSICOLÓGICO, FISIOTERÁPICO E OCUPACIONAL. (...) LIMITAÇÃO AO NÚMERO DE SESSÕES IMPOSSIBILIDADE.
COPARTICIPAÇÃO ADMITIDA EM TESE
, MAS QUE NÃO PODE SER EXAMINADA NO CASO CONCRETO POR FALTA DE PREQUESTIONAMENTO. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. (...) 3. A jurisprudência desta Corte entende abusiva a cláusula contratual ou o ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. 4.
Conquanto admitida, em tese, a legalidade da cláusula contratual que prevê coparticipação do segurado para as sessões que excedem o limite mencionado
, não é possível examinar o tema no caso dos autos, por falta de prequestionamento. 5. Agravo interno não provido” (STJ – 3a Turma – AgInt no AREsp 1574594/SP – Rel. Ministro MOURA RIBEIRO – j. 15/06/2020, DJe 18/06/2020 – grifei e
destaquei)

Com efeito, em caso praticamente idêntico, esta eg. 1a Câmara de Direito Privado admitiu a legalidade da cobrança de valores a título de coparticipação pela Operadora do Plano de Saúde. Confira-se.

“
EMENTA:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS C.C PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS - PLANO DE SAÚDE - AUTISMO - CUSTEIO DO TRATAMENTO - OBRIGATORIEDADE - COPARTICIPAÇÃO – CABIMENTO – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

Restando evidenciado nos autos que foi aderido o plano de saúde na modalidade de coparticipação, faz-se necessário que a parte arque com os custos na forma prevista no contrato” (TJMT – 1a Câmara de Direito Privado – RAI 1007337-11.2021.8.11.0000 – Rel. Des. SEBASTIAO BARBOSA FARIAS – j. 24/08/2021, Publicado no DJE 28/08/2021).

Portanto, partindo da premissa que não há incompatibilidade entre a norma consumerista e o regime de coparticipação em contratos de plano de saúde, e que, no caso, consta cláusula expressamente ajustada nesse sentido, informando o consumidor de forma clara e objetiva sobre a modalidade de coparticipação e os critérios de cobrança, estando estipulado percentual inferior à razão máxima de 50% das despesas mensais, não se pode dizer que é ilícita ou mesmo injusta a cobrança que vem sendo praticada pela ré/apelante Unimed com respaldo na previsão contratual, afinal, como visto, o atendimento pelos diversos profissionais que compõe o tratamento multidisciplinar está inserido na hipótese de “consultas” e “atendimentos ambulatoriais”, e, além do mais, a prova documental vinda com a contestação mostra que é plenamente possível identificar a metodologia e os valores cobrados pela Operadora/ré a título de coparticipação.

Pelo exposto, dou
provimento
ao recurso, para reformar a decisão agravada e, assim, indeferir o pedido de antecipação da tutela formulado pelo autor/agravado.

Custas recursais pelo agravado, observado a regra do art. 98, § 3o do CPC.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 05/09/2023