Tribunal: TJMT
Processo: 1001213-41.2023.8.11.0000
Órgão julgador: GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-03-15
Data de publicação: 2023-03-20

Ementa:
ESTADO DE MATO GROSSO
PODER JUDICIÁRIO
QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) No 1001213-41.2023.8.11.0000
EMENTA
AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA - CUSTEIO DE TRATAMENTO POR MEIO DE ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA (EMT) – PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO DEMONSTRADOS (ART. 300 DO CPC) - DECISÃO MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO.
Os planos de saúde podem estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não podem limitar o tratamento a ser utilizado pelo paciente.
Demonstradas a probabilidade do direito e a urgência do tratamento e, portanto, o perigo de dano, há que ser deferida a tutela de urgência, consistente no custeio, pelo pano de saúde, do tratamento prescrito pelo médico, qual seja a estimulação magnética transcraniana – EMT, ainda que não esteja previsto expressamente no rol das Resoluções da ANS.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1001213-41.2023.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a). GUIOMAR TEODORO BORGES

Turma Julgadora:

[DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[ANA ELISA DEL PADRE DA SILVA - CPF: 027.338.169-50 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (AGRAVANTE), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA registrado(a) civilmente como LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), DEBORA ALINE PINHEIRO registrado(a) civilmente como DEBORA ALINE PINHEIRO - CPF: 039.643.541-63 (ADVOGADO), LUANA CALEGARO - CPF: 037.104.431-64 (AGRAVADO), CAIO HENRIQUE NOGUEIRA CARVALHO - CPF: 027.815.791-22 (ADVOGADO), PALLOMA AGUIAR PESSOA CALEGARO - CPF: 936.651.722-68 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NÃO PROVIDO, UNÂNIME.

E M E N T A

ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) No 1001213-41.2023.8.11.0000

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA - CUSTEIO DE TRATAMENTO POR MEIO DE ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA (EMT) – PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO DEMONSTRADOS (ART. 300 DO CPC) - DECISÃO MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO.

Os planos de saúde podem estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não podem limitar o tratamento a ser utilizado pelo paciente.

Demonstradas a probabilidade do direito e a urgência do tratamento e, portanto, o perigo de dano, há que ser deferida a tutela de urgência, consistente no custeio, pelo pano de saúde, do tratamento prescrito pelo médico, qual seja a estimulação magnética transcraniana – EMT, ainda que não esteja previsto expressamente no rol das Resoluções da ANS.

R E L A T Ó R I O

ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

No

AGRAVO DE INSTRUMENTO no
1001213-41.2023.8.11.0000

AGRAVANTE
:
UNIMED CUIABÁ MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO.

AGRAVADO
:
LUANA CALEGARO.

Processo na Origem n.o 1000358-17.2023.8.11.0015

Comarca de Sinop.

RELATÓRIO

EXMO. SR. DES. GUIOMAR TEODORO BORGES

Egrégia Câmara:

Agravo de instrumento Agravo interposto por UNIMED NORTE MATO GROSSO – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO de decisão que deferiu a tutela de urgência.

AÇÃO
: Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais (Proc. no. 1000358-17.2023.8.11.0015) que
LUANA CALEGARO
move contra
UNIMED NORTE MATO GROSSO – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
.

DECISÃO AGRAVADA
: deferiu o pedido de tutela de urgência para determinar que a requerida empreenda esforço no sentido de custear o tratamento vindicado, na forma prescrita pelo médico, no prazo de 05 (cinco) dias, sob pena de aplicação de multa diária para a obrigação de fazer estabelecida (ID. 107857081).

AGRAVO
:
UNIMED NORTE MATO GROSSO – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
alega que não estão presentes os requisitos da antecipação da tutela. Sustenta não há previsão de cobertura nem no rol da ANS e nem no plano de saúde contratado para o tratamento prescrito. Aduz que não há documento hábil que comprove o tratamento (EMT) se enquadre no artigo 10, I e §13o, I e II da Lei 9.646/98. Pugna pelo provimento do recurso para reformar a decisão e liberar a agravante do ônus de custear o tratamento prescrito.

CONTRAMINUTA
(ID 159976162): pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.

6

V O T O R E L A T O R

ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) No 1001213-41.2023.8.11.0000

VOTO

EXMO. SR. DES. GUIOMAR TEODORO BORGES (RELATOR)

Egrégia Câmara:

Agravo de instrumento Agravo interposto por
UNIMED NORTE MATO GROSSO – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
de decisão que deferiu a tutela de urgência, na Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais (Proc. N. 1000358-17.2023.8.11.0015) que lhe move
LUANA CALEGARO
, e

deferiu o pedido de tutela de urgência para determinar que a requerida empreenda esforço no sentido de custear o tratamento vindicado, na forma prescrita pelo médico, no prazo de 05 (cinco) dias, sob pena de aplicação de multa diária para a obrigação de fazer estabelecida (Id. 107857081).

A parte autora, ora agravada, relata ser beneficiária do plano de saúde UNIMED, registrado sob o número 0 279 002700408430 0, desde 08/04/2013 (Id 107229589 – na origem).

A agravada foi diagnosticada com quadro de depressão moderado (CID F32.1), com alterações de “drive” volitivo, anedonia intensa, hipobulia, humor reativo, lábil, alterações de memória executiva, quer a tornam disfuncionais, ideação suicidada moderada e recorrente, pensamento de ruína e menos valia.

Associado ao diagnóstico de depressão, apresenta, ainda, quadro de fibromialgia crônica, com sintomas dolorosos graves, diários e recorrentes, que atrapalha sua rotina de travo e geram alterações de humor (CID M79.7) (Id. 107230076 – na origem).

Teve prescrito o tratamento de sessões diárias de 30 minutos de estimulação magnética transcraniana (ETM) (Id. 107230076 – na origem).

Requereu o tratamento à agravante, que os recusou ao argumento de que o tratamento não possui cobertura contratual, bem como não fora apresentada documentação relativa a eficácia do tratamento (Id. 107230077 – na origem).

A autora moveu a ação de obrigação de fazer contra a operadora do plano de saúde e teve a antecipação da tutela deferida, o que constitui a decisão ora agravada.

Pois bem. Busca a agravante a reforma da decisão que deferiu a liminar para custeio do tratamento prescrito, sob pena de multa diária.

Os planos de saúde podem estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não podem limitar o tratamento a ser utilizado pelo paciente.

O médico que acompanha o paciente é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento adequado ao tratamento da patologia e no combate dos sintomas que a acompanham, afigurando-se abusiva a recusa a essa prescrição, sem suporte científico.

No caso concreto, a parte autora apresenta quadro depressivo e de fibromialgia e, como os tratamentos medicamentosos não surtiram efeito, foi-lhe prescrita a estimulação magnética transcraniana - EMT, ainda não incluída no Rol da ANS.

O Tratamento de Estimulação Magnética Transcraniana, que se mostra como alternativa aos tratamentos medicamentosos, que não surtiram efeito, não constitui procedimento experimental, nos termos do artigo 1o da Resolução n. 1986/12 do CFM.

O Conselho Federal de Medicina - CFM, conforme a Resolução CFM n. 1.986/2012, reconhece a eficácia da técnica, com indicação para depressões uni e bipolar, alucinações auditivas, esquizofrenias, bem como para o planejamento de neurocirurgia, mantendo o caráter experimental para as demais indicações.

Também de acordo com as notas técnicas de NatJus de diversos Estados e do DF, o procedimento, aprovado pelo FDA norte-americano, pode ser mesmo a solução imprescindível para o tratamento de pacientes que sofrem das enfermidades que acometem a autora recorrida e não responderam a tratamento com medicamentos - o que ficou incontroverso nos autos.

De fato, o rol da ANS não contempla o tratamento, porém se trata de procedimento devidamente regulamentado pelo CFM, de eficácia comprovada, que, no quadro clínico da usuária do plano de saúde e à luz do rol da ANS, se apresenta como a única solução viável, portanto imprescindível ao tratamento de enfermidade prevista na Classificação Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde – CID.

De modo que, por não haver nas diretrizes da autarquia a permissão dessa cobertura, é forçoso o reconhecimento do estado de ilegalidade da recusa do tratamento, comprovada a excepcional imposição da cobertura buscada, que ressalte-se, não demanda valor significativamente elevado.

Nesse sentido:

“APELAÇÃO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE COM DEPRESSÃO – MEDICAÇÃO COM EFEITOS COLATERAIS QUE PIORAM A QUALIDADE DE VIDA - INDICAÇÃO MÉDICA DE ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA (EMT) – NÃO PREVISÃO NA RELAÇÃO DA ANS – SITUAÇÃO EXCEPCIONAL – TRATAMENTO CONVENCIONAL INEFICAZ – INEXISTÊNCIA DE SUBSTITUTO TERAPÊUTICO – EXCEÇÃO AO ROL TAXATIVO – CUSTEIO DEVIDO – RECURSO NÃO PROVIDO.

Embora o STJ tenha decidido recentemente no EREsp 1886929/SP e EREsp 1889704/SP que o rol da ANS é taxativo, estabeleceu situações de exceção, tais como a ausência de substituto terapêutico ou o esgotamento dos procedimentos autorizados pela agência reguladora. Assim, evidenciada a ineficácia do tratamento convencional, devem ser propiciados todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde do paciente. (N.U 1003930-05.2020.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 09/11/2022, Publicado no DJE 11/11/2022)

“AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. Negativa de cobertura da Estimulação Magnética Transcraniana (EMT). Inquestionável enfermidade mental que acomete a autora. Destacada ineficiência da terapêutica. Sujeição da matéria, se o caso, à dilação probatória. Presença, por ora, dos requisitos exigidos para o deferimento da tutela de urgência. Emprego, no mais, da Nota Técnica no 80.211 (Nat-Jus), a qual se apresentou favorável ao tratamento da moléstia que acomete a agravada. AGRAVO DESPROVIDO. (TJ-SP - AI: 21099028220228260000 SP 2109902-82.2022.8.26.0000, Relator: Donegá Morandini, Data de Julgamento: 30/06/2022, 3a Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 30/06/2022)

Caracterizada, dessa forma, a probabilidade do direito da autora.

Do mesmo modo, restou demonstrada a urgência do tratamento e, portanto, o perigo de dano, porque se trata de procedimento indispensável para que a autora possa controlar os efeitos da patologia que a acomete.

Assim, há que ser mantida a tutela de urgência deferida na orgem, consistente no custeio, pelo pano de saúde, do tratamento prescrito pelo médico, ainda que não esteja previsto expressamente no rol das Resoluções da ANS.

Posto isso,
NEGA-SE PROVIMENTO AO RECURSO, para manter a decisão que deferiu a tutela de urgência e determinou que a requerida, ora agravante, autorize e custeie o tratamento com o procedimento de estimulação magnética transcraniana - EMT, sob pena de multa diária.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 15/03/2023