Tribunal: TJMT
Processo: 1024921-17.2023.8.11.0002
Órgão julgador: ANTONIO HORACIO DA SILVA NETO
Órgão colegiado: Segunda Turma Recursal
Data de julgamento: 2023-12-04
Data de publicação: 2023-12-07

Ementa:
RECURSO INOMINADO – AÇÃO COMINATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS E MATERIAIS – UNIMED – NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO DE PACIENTE GRÁVIDA COM SANGRAMENTO, INTERNAÇÃO CONDICIONADA A REALIZAÇÃO DO TESTE DE COVID – EVIDENCIADA – SOLICITAÇÃO DO EXAME COBERTO PELO PLANO DE SAÚDE – NEGADA – EVIDENCIADO O CARÁTER DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA – DIREITO DA CONVENIADA SER REEMBOLSADA – SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA MANTIDA – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
Constata-se que a reclamante fez uso do plano de saúde, quando do atendimento na unidade hospitalar, e que diante intercorrências no curso de sua gravidez, se fez necessário a internação imediata, contudo, em razão da política adotada pelo hospital, a requerente teve que realizar teste de COVID, e ao requerer a realização através do plano de saúde, obteve negativa.
A negativa do exame quando coberto pelo convênio contratado e a comprovação do desembolso pela conveniada para realizá-lo, dão o ensejo necessário para a restituição dos valores gastos pela parte autora.
Sentença de parcial procedência, mantida.
Recurso conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA TURMA RECURSAL

Número Único
:

1024921-17.2023.8.11.0002
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material]
Relator:
Des(a).
ANTONIO HORACIO DA SILVA NETO

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIO HORACIO DA SILVA NETO, DES(A). ANTONIO VELOSO PELEJA JUNIOR, DES(A). JOAO ALBERTO MENNA BARRETO DUARTE]

Parte(s):

[KARINA ALVES DE ALMEIDA PIZA - CPF: 053.572.971-50 (RECORRENTE), DEFENSORIA PUBLICA DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 02.528.193/0001-83 (REPRESENTANTE), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (RECORRIDO), ERIKA DE SOUZA OLIVEIRA - CPF: 731.218.511-87 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (REPRESENTANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA TURMA RECURSAL do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JUANITA CRUZ DA SILVA CLAIT DUARTE, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE CONHECEU DO RECURSO E NEGOU-LHE PROVIMENTO.

E M E N T A

RECURSO INOMINADO – AÇÃO COMINATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS E MATERIAIS – UNIMED – NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO DE PACIENTE GRÁVIDA COM SANGRAMENTO, INTERNAÇÃO CONDICIONADA A REALIZAÇÃO DO TESTE DE COVID – EVIDENCIADA – SOLICITAÇÃO DO EXAME COBERTO PELO PLANO DE SAÚDE – NEGADA – EVIDENCIADO O CARÁTER DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA – DIREITO DA CONVENIADA SER REEMBOLSADA – SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA MANTIDA – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

Constata-se que a reclamante fez uso do plano de saúde, quando do atendimento na unidade hospitalar, e que diante intercorrências no curso de sua gravidez, se fez necessário a internação imediata, contudo, em razão da política adotada pelo hospital, a requerente teve que realizar teste de COVID, e ao requerer a realização através do plano de saúde, obteve negativa.

A negativa do exame quando coberto pelo convênio contratado e a comprovação do desembolso pela conveniada para realizá-lo, dão o ensejo necessário para a restituição dos valores gastos pela parte autora.

Sentença de parcial procedência, mantida.

Recurso conhecido e desprovido.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Recurso Inominado interposto por UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, contra a respeitável sentença prolatada pelo Juizado Especial Cível do Jardim Glória Várzea Grande, a qual julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais.

A recorrente, busca na via recursal, a reforma da sentença, arguindo que a negativa da realização do teste de COVID, foi proferido pelo prestador de serviço, sob a alegação de que o Laboratório Carlos Chagas não está credenciado para a cobertura desse tipo de exame solicitado, não partindo tal negativa pela Unimed.

Infere ainda, que sequer houve negativa a realização do exame, pois a recorrida buscou realizá-lo de forma particular, sem ao menos solicitar o exame junto a Unimed, o que por sua vez resultou na negativa do pleito administrativo ao reembolso.

Devidamente intimada, KARINA ALVES DE ALMEIDA PIZA, não apresentou contrarrazões ao recurso.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Colenda Turma,

O recurso é próprio e tempestivo, portanto, dele conheço.

No caso em apreço, Karina Alves de Almeida Piza ajuizou ação em desfavor da Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico, requerendo a condenação da requerida a reembolsar os valores de R$ 149,00 (cento e quarenta e nove reais), a título de danos materiais R$ 8,00 (oito reais) gastos com a solicitação do prontuário médico e a condenação em danos morais no importe de R$ 10.000,00 (dez mil reais).

Após regular prosseguimento do feito, o Juízo de origem julgou parcialmente procedente os pedidos contidos na inicial (id. 187200159) sob o fundamento
de que a requerida não apresentou elementos que afastem sua responsabilidade civil. Isto é, não há qualquer prova de que foi o laboratório que negou o atendimento.

Noutro aspecto, a parte autora comprovou que foi atendida em estado de urgência e que de fato houve a solicitação do exame pelo médico

Diante disso, a Reclamada interpôs o recurso ora analisado, pleiteando pelo provimento do recurso para julgar improcedente os pedidos iniciais.

Desse modo, após proceder à releitura dos autos, cheguei à mesma conclusão da magistrada a quo, razão pela qual a sentença deve ser mantida.

Isso porque, compulsando os autos, constata-se que a demandante, gestante, se dirigiu para o Hospital Femina com sangramento, buscando atendimento urgente, e ante a solicitação de internação imediata pelo médico plantonista a paciente teve que ser submetida a teste de COVID, pois há época tratava-se de política aplicada pela unidade hospitalar (id.

187199674).

Do receituário médico que solicitou o teste, fica demonstrado que a parte autora estava sendo atendida mediante a utilização do convênio firmado com a recorrida, Unimed Cuiabá.

Desse modo, para além dos fundamentos na sentença, quais sejam, política de reembolso em casos de urgência ou emergência (art. 12, VI, da Lei 9.656/98 e julgado do STJ, EAREsp 1459849/ES), fica evidenciado que a reclamante estava fazendo uso do convênio.

Considerando isso, não se faz crível que a recorrida tenha utilizado do convênio para realizar os demais exames médicos, conforme prontuário acostado (id.

187199677), e não tenha feito também a solicitação do teste de Covid, o que evidencia ainda mais a negativa pelo convênio administrado pela demandada.

Além disso, em que pese as alegações da recorrente, não ressai comprovado que a negativa fora proferida pelo laboratório e nesse sentido, não ficou corroborado na ação, a comprovação pela Unimed dos fatos impeditivo, modificativo ou extintivo do direito da autora, conforme positiva art. 373, inciso II, do CPC.

Posto isso,
NEGO PROVIMENTO AO RECURSO
, mantendo-se incólume os termos da sentença objurgada.

Por conseguinte, condeno a Recorrente ao pagamento das custas judiciais e honorários advocatícios que arbitro em 10% (dez por cento) sobre o valor corrigido da causa, nos termos do artigo 55, caput, da Lei no 9.099/95, observada a regra do art. 98, §3o, do Código de Processo Civil.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 04/12/2023