Tribunal: TJMT
Processo: 1022042-77.2022.8.11.0000
Órgão julgador: SEBASTIAO DE MORAES FILHO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-02-01
Data de publicação: 2023-02-08

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA E TRATAMENTO DE EMERGÊNCIA – PANCREATITE AGUDA - DEFERIMENTO DA LIMINAR – INCIDÊNCIA DO CDC – DEMONSTRAÇÃO DA IMPRESCINDIBILIDADE E URGÊNCIA DA INTERNAÇÃO – REQUISITOS DO ART. 300, DO CPC – DECISÃO MANTIDA - AGRAVO CONHECIDO E DESPROVIDO.
No caso dos autos restou suficientemente demonstrado o preenchimento dos requisitos do art. 300, do CPC.
Todo e qualquer plano ou seguro de saúde está submetido às disposições do Código de Defesa do Consumidor, enquanto relação de consumo através da prestação de serviços médicos.
Na hipótese em comento, o atestado emitido pelo médico que prestou atendimento ambulatorial classificou a situação como grave e urgente (ID 96417784 - origem), tanto que destacou a necessidade de ser internado em UTI.
Dada a situação de urgência/emergência, a cláusula restritiva de cobertura entra em colisão com o direito fundamental à saúde, motivo pelo qual, na ponderação de valores, deve prevalecer a integridade física e psicológica do segurado, de modo a garantir a eficácia social do contrato.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1022042-77.2022.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO DE MORAES FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO]

Parte(s):

[FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), FLAVIO JOSE EVANGELISTA JUNIOR - CPF: 032.348.231-70 (AGRAVADO), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), JANDER TADASHI BABATA - CPF: 887.030.701-82 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO DESPROVIDO. UNANIME.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA E TRATAMENTO DE EMERGÊNCIA – PANCREATITE AGUDA -
DEFERIMENTO DA
LIMINAR
– INCIDÊNCIA DO CDC – DEMONSTRAÇÃO DA IMPRESCINDIBILIDADE E URGÊNCIA DA INTERNAÇÃO – REQUISITOS DO ART. 300, DO CPC – DECISÃO MANTIDA - AGRAVO CONHECIDO E DESPROVIDO.

No caso dos autos restou suficientemente demonstrado o preenchimento dos requisitos do art. 300, do CPC.

Todo e qualquer plano ou seguro de saúde está submetido às disposições do Código de Defesa do Consumidor, enquanto relação de consumo através da prestação de serviços médicos.

Na hipótese em comento, o atestado emitido pelo médico que prestou atendimento ambulatorial classificou a situação como grave e urgente (ID 96417784 - origem), tanto que destacou a necessidade de ser internado em UTI.

Dada a situação de urgência/emergência, a cláusula restritiva de cobertura entra em colisão com o direito fundamental à saúde, motivo pelo qual, na ponderação de valores, deve prevalecer a integridade física e psicológica do segurado, de modo a garantir a eficácia social do contrato.

R E L A T Ó R I O

Egrégia Câmara,

Trata-se de agravo de instrumento, com pedido de liminar, interposto por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra a decisão proferida pelo Juízo da Vara Única da Comarca de Poconé/MT, na Ação de Obrigação de Fazer no 1002496-49.2022.8.11.0028, movida por FLAVIO JOSE EVANGELISTA JUNIOR, que deferiu a antecipação dos efeitos da tutela e determinou à requerida que, no prazo improrrogável de 48 (quarenta e oito) horas, adote todas as providências necessárias para a internação do paciente, inclusive em UTI, caso necessário, e demais procedimentos necessários a proceder a internação, sob pena do pagamento de multa diária no importe de R$ 500,00 (quinhentos reais), até atingir o limite de R$ 10.000,00 (dez mil reais).

Em suas razões, sustenta a agravante a ausência dos requisitos autorizadores da concessão da tutela de urgência, bem como a irreversibilidade da medida.

Assevera que não tem obrigação legal ou contratual de arcar com o custo de tratamento, existindo prazo de carência não implementado, vez que a vigência do plano teve início em 04/07/2022, com prazo de 180 (cento e oitenta) dias de carência para internações clínicas, cirúrgicas e UTI/CTI, bem como 90 (noventa) dias para exames especializados, e, ainda 180 (cento e oitenta) dias para Ressonância Magnética e Tomografia Computadorizada, ao passo que a parte Agravada solicitou internação e realização de exames no dia 15/09/2022, menos de 3 meses após a adesão ao plano de saúde, ou seja no período de carência contratual.

Afirma que o quadro clínico da parte Agravada não se configura como hipótese de “urgência/emergência”, de acordo com a definição legal do termo, conforme dispõe o artigo 35-C da Lei no 9.656/98.

Salienta que é notória a expressa autorização legal para a imposição de carências, inclusive no tocante às internações em caráter de emergência, nos contratos de planos privados de assistência à saúde.

Ressalta que a cobertura de casos de emergência e urgência a cobertura é limitada às primeiras 12 (doze) horas do atendimento, não havendo se falar em qualquer ilicitude na conduta adotada pela Unimed Cuiabá, já que nem ao menos se trata de caso de urgência e/ou emergência, estando ausente o requisito de perigo de dano previsto no artigo 300, do CPC.

Assim, requer a concessão de
efeito suspensivo sobre
a decisão singular e, no
mérito
,
seja dado provimento para que seja reformada a decisão recorrida, a fim de cassar a tutela de urgência concedida.

Contudo, não sendo esse o entendimento, requer seja determinado ao Agravado que preste caução idônea condizente com o valor de todo o tratamento requestado, tendo em vista que em caso de julgamento desfavorável, restará à Agravante prejuízo de difícil reparação.

O pedido de liminar recursal foi indeferido (ID 149465657).

Sem contraminuta da parte agravada (ID 153001684).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Egrégia Câmara,

Em sua origem, trata-se de Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Materiais e Morais proposta por FLAVIO JOSÉ ENVANGELISTA JUNIOR em face da UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, aduzindo que mantém vínculo contratual de assistência de saúde com a requerida e que foi diagnosticado com quadro grave de pancreatite aguda, com leucocitose, PCR elevado e lipase elevada, sendo atendido e encaminhado para UTI, com vistas a investigar através de exames e tratamento do processo inflamatório apresentado.

Após dar entrada no Pronto Atendimento do Hospital e Maternidade São Matheus, o médico responsável verificou a necessidade de realização de exames radiológicos, TC de abdômen em caráter de urgência e RX do tórax.

Feito o requerimento administrativo, a Requerida se negou a autorizar a realização dos exames e até mesmo a recomendação de internação na UTI, sob o argumento de não ter transcorrido o lapso da carência de 24 (vinte e quatro) meses para cobertura de procedimentos de alta complexidade.

Assim, ajuizou a demanda pleiteando, em sede de tutela de urgência, seja determinado à Ré que autorize a internação do requerente, arcando com todas as despesas decorrentes do aludido procedimento, sob pena de aplicação de multa diária no valor de R$ 20.000,00 (vinte mil reais), ou outro valor a ser fixada pelo Juízo em caso de descumprimento.

Ao analisar o pedido liminar, o Magistrado a quo, com amparo no artigo 298 CPC e na forma do artigo 497 do CPC, deferiu a antecipação dos efeitos da tutela para determinar à Requerida que, no prazo improrrogável de 48 (quarenta e oito) horas, adotem todas as providências necessárias para a internação do paciente, inclusive em UTI, caso necessário, e demais procedimentos necessários a proceder a internação, sob pena do pagamento de multa diária no importe de R$ 500,00 (quinhentos reais), até atingir o limite de R$ 10.000,00 (dez mil reais).

Irresignada, a parte Requerida interpôs o presente agravo de instrumento, pugnando pela reforma do decisum.

Pois bem.

Inicialmente, insta consignar que a questão a ser decidida no mérito do presente Recurso de Agravo de Instrumento, diante de seus estreitos limites, envolve somente a análise da presença dos requisitos autorizadores à antecipação dos efeitos da tutela de urgência pelo Juízo de origem, quais sejam:
a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo
(CPC, 300).

Dessa forma, o motivo que assenta o pedido na inicial deve ser verossímil à luz de elementos inequívocos, e deve ficar claro o fundado receio de dano irreparável ou de difícil reparação à parte caso o direito perseguido seja reconhecido somente por ocasião do julgamento de mérito.

Consigno que a vertente hipótese é de relação de consumo, amparada na Lei no. 8.078/90, o Código de Defesa do Consumidor, de acordo com o art. 35-G da Lei no. 9.656/98, incluído pela Medida Provisória no. 2.177-44/2001.

Portanto, incide, no caso, o artigo 47 do CDC, que determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.

Há que se ressaltar, que o Juízo de origem agiu de forma prudente ao antecipar o provimento jurisdicional pretendido, pois tenho que restou suficiente demonstrado o preenchimento dos requisitos necessários para tanto.

Não obstante os argumentos da ré/agravante, em sede de cognição sumária, mostra-se pertinente manter sua responsabilização pelo custeio da internação indicada diante da gravidade do quadro do Autor, que demanda providência urgente
.

E
m que pese o seu argumento de ter agido em estrito cumprimento da lei, cabe destacar o estabelecido no art. 35-C, inciso I, da Lei no. 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde:

“Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente.

II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional;”

(Destaquei).

Muito embora ainda vigente o prazo de carência de 180 (cento e oitenta) dias, é de se levar em conta o prazo de carência contratual para as situações de emergência, com amparo na alínea “c” do inciso V do artigo 12, da mesma lei:

“Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

(...)

V - quando fixar períodos de carência:

a) prazo máximo de trezentos dias para partos a termo;

b) prazo máximo de cento e oitenta dias para os demais casos;

c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência.”
(Destaquei)

Apesar de o consumidor Agravado encontrar-se em período de carência, o colendo Superior Tribunal Justiça orienta que “a cláusula contratual que prevê prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde não é considerada abusiva, desde que não obste a cobertura do segurado em casos de emergência ou urgência.” (AgInt no AREsp 912.662/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 06/09/2016, DJe 21/09/2016)

Isso porque, como dito, a cláusula de carência para cobertura de procedimentos médicos deve ser interpretada da forma mais favorável ao consumidor (art. 47 do CDC), de modo a privilegiar a vida em detrimento do interesse econômico.

Na hipótese em comento, o atestado emitido pelo médico que prestou atendimento ambulatorial classificou a situação como grave e urgente (ID 96417784 - origem), tanto que destacou a necessidade de ser internado em UTI.

Dada a situação de urgência/emergência, entendo que a cláusula restritiva de cobertura entra em colisão com o direito fundamental à saúde, motivo pelo qual, na ponderação de valores, deve prevalecer a integridade física e psicológica do segurado, de modo a garantir a eficácia social do contrato.

O quadro clínico do Agravado releva, ao menos neste instante, a existência da situação de excepcional de urgência/emergência inserta no art. 12, V, ‘c’ da Lei 9656/98, sendo que a conduta de limitar atendimentos emergenciais às 12 primeiras horas, com base no art. 2o e art. 3o, ambos da Resolução no 13/98 do Conselho de Saúde Suplementar, revela-se ilegal.

Com efeito, a disposição contratual é nula de pleno direito, na forma do art. 51 do CDC, vez que restringe obrigação referente à própria natureza do serviço contratado e afronta o direito fundamental à saúde e frustra expectativas legítimas criadas no consumidor no sentido de que ao contratar um plano de saúde terá ampla assistência à sua saúde.

Assim, a restrição da carência em caso de emergência extrapola a razoabilidade e desequilibra a relação contratual ao colocar o usuário em desvantagem extremamente exagerada.

Observa-se que se consolidou na jurisprudência o entendimento de que é abusiva a cláusula contratual que limita o tempo de atendimento nos casos de emergência/urgência até as primeiras 12 (doze) horas, referente a quaisquer procedimentos, quando o beneficiário encontra-se no gozo do período de carência, pois restringe direitos inerentes à natureza do contrato, impossibilitando a realização plena do seu objeto e frustrando as legítimas expectativas do consumidor quando contrata um plano de saúde, colocando em risco a vida e a saúde dos beneficiários.

Esse é o entendimento pacificado na Corte Superior:

“AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO (ARTIGO 544 DO CPC) - DEMANDA POSTULANDO INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL EM RAZÃO DA INDEVIDA NEGATIVA DE CUSTEIO DE TRATAMENTO MÉDICO EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA - DECISÃO MONOCRÁTICA NEGANDO PROVIMENTO AO RECLAMO, MANTIDA A INADMISSÃO DO RECURSO ESPECIAL. INSURGÊNCIA DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. 1. Indenização por danos morais. A jurisprudência do STJ é no sentido de que a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico, a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário. Caracterização de dano moral in re ipsa. Precedentes. Incidência da Súmula 83/STJ. (...) 4. Agravo regimental desprovido.” (AgRg no AREsp 424.513/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 25/03/2014)

“AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER E RESPONSABILIDADE CIVIL. (...) Recusa injustificada da seguradora na manutenção da cobertura de internação. Abusividade. Caso de emergência. Inteligência do art. 35-C da Lei no 9.656/98. Dano moral configurado. Criança recém-nascida com insuficiência respiratória aguda e bronquiolite. Sentença mantida. Recurso não provido.” (AREsp: 674926 SP 2015/0054313-5, Relator: Min. MARIA ISABEL GALLOTTI, Publicação: DJ 08/04/2015)

E igualmente:

“OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – ANTECIPAÇÃO DE TUTELA CONCEDIDA – TRATAMENTO CIRÚRGICO – NEGATIVA DE COBERTURA – INDICAÇÃO MÉDICA – URGÊNCIA/EMERGÊNCIA – PROTEÇÃO A BEM MAIOR – RELEVÂNCIA – DIREITO FUNDAMENTAL – PRESENÇA DOS REQUISITOS – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. A probabilidade do direito e o perigo de dano, ou o risco ao resultado útil do processo (art. 300, CPC), são pressupostos que devem estar presentes para a concessão de tutela de urgência.
Na esteira do entendimento jurisprudencial, os planos de saúde são obrigados a autorizar o procedimento necessário solicitado pelo médico, sobretudo por tratar de medida urgente/emergente, aliado ao direito fundamental à vida, bem maior a ser protegido, restando assim presentes os requisitos ensejadores da concessão da tutela
. No caso, como se trata de típico contrato de adesão, a interpretação das cláusulas contratuais deve sempre ser feita em favor do consumidor, diante da sua hipossuficiência e para se equilibrar a situação contratual das partes, conforme estabelece o Código de Defesa do Consumidor, nos termos do art. 51, inc. IV, do CDC, motivo pelo qual não há qualquer ofensa ao quanto disposto nos arts. 421 e 422, ambos do C. Civil.” (TJ-MT, RAI no. 1001030-07.2022.8.11.0000, Relator: DES. CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 13/04/2022). Destaquei.

“AGRAVO INTERNO. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE ATENDIMENTO. CARÊNCIA. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. DECISÃO MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.
Constata situação de emergência ou urgência, o plano de saúde não pode negar atendimento ao consumidor, sob a alegação de que ainda não superado período de carência
.” (TJ-MT, RAR no. 1022089-85.2021.8.11.0000, Relatora: DESA. NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 12/04/2022). Destaquei.

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS – DECISÃO QUE DETERMINOU O CUSTEIO DE TRATAMENTO EMERGENCIAL PRESCRITO POR MÉDICO – PLANO DE SAÚDE – ASSISTÊNCIA MÉDICA DE URGÊNCIA – RECUSA DE ATENDIMENTO – CLÁUSULA DE CARÊNCIA – DEVER DE COBERTURA CARACTERIZADO – RISCO À VIDA DO PACIENTE – INCIDÊNCIA DO CDC – CUSTEIO DEVIDO – PRETENSÃO DE SUSPENSÃO DA DECISÃO – NÃO DEMONSTRAÇÃO DOS REQUISITOS LEGAIS NECESSÁRIOS PARA A CONCESSÃO DA LIMINAR – EFEITO SUSPENSIVO INDEFERIDO. O contrato de prestação de serviços médico-hospitalares submete-se aos ditames do Código de Defesa do Consumidor e, por conta disso, eventual dúvida na interpretação de cláusula contratual resolve-se a favor do beneficiário do plano de saúde. Em contrato de plano de saúde, torna-se inoperante a cláusula de carência que exclui da cobertura gastos inerentes ao procedimento médico indicado à parte em razão de grave e urgente problema. Deve ser respeitado o equilíbrio dos contratos, mas o "pacta sunt servanda" deve sofrer abrandamentos quando se tratar de situações "sui generis", especialmente as cláusulas limitadoras decorrentes de contrato de adesão.” (RAI 1008352-78.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 12/05/2022, Publicado no DJE 12/05/2022)

O dano irreparável ou de difícil reparação é evidente, pois se trata de possibilidade de prejuízo à saúde ou mesmo à vida do paciente.

Em outro aspecto, a Agravante não se desincumbiu de demonstrar que a situação de emergência do Agravado, reconhecida pelo profissional especialista que o atendeu, permite a limitação da prestação de serviço, consoante disciplina a Súmula 469 do Superior Tribunal de Justiça.

Diante disso, conclui-se, ao menos nesta fase de cognição sumária e não exauriente, pelo acerto do decisum, já que presentes as condições autorizadoras da concessão da antecipação de tutela, trazidas no art. 300, caput, do CPC.

Com tais considerações, CONHEÇO do recurso, mas, no mérito,
NEGO-LHE PROVIMENTO
.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 01/02/2023