Tribunal: TJMT
Processo: 1053493-65.2020.8.11.0041
Órgão julgador: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-06-14
Data de publicação: 2023-06-19

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – DOENÇA PREEXISTENTE – CÂNCER DE MAMA – NEGATIVA DE COBERTURA – VIGÊNCIA DO PERÍODO DE CARÊNCIA – AGRAVAMENTO NÃO CONFIGURADO – OPÇÃO PELA COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA – DEVER DE INFORMAÇÃO CUMPRIDO – RECUSA JUSTIFICADA – AUSÊNCIA DE ATO ILÍCITO – PRECEDENTES DESTA CORTE – RECURSO NÃO PROVIDO.
Demonstrada a previsão contratual do período de carência de 24 meses para doenças preexistentes e a ciência inequívoca da autora que optou pela cobertura parcial temporária, a negativa do plano de saúde em custear o procedimento é lícita, sobretudo quando não identificada situação de urgência ou emergência decorrente de alteração inesperada do estado de saúde da contratante (art. 35-C, inciso I, da Lei no. 9.656/98).
Inexistindo ato ilícito na negativa, não tem amparo legal a condenação à indenização por dano moral.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1053493-65.2020.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[ROSEMAIRE NASCIMENTO - CPF: 204.735.752-72 (APELANTE), DAUTO BARBOSA CASTRO PASSARE - CPF: 570.080.781-53 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), JOAQUIM FELIPE SPADONI - CPF: 797.300.601-00 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (REPRESENTANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NÃO PROVIDO, UNÂNIME.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – DOENÇA PREEXISTENTE – CÂNCER DE MAMA – NEGATIVA DE COBERTURA – VIGÊNCIA DO PERÍODO DE CARÊNCIA – AGRAVAMENTO NÃO CONFIGURADO – OPÇÃO PELA COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA – DEVER DE INFORMAÇÃO CUMPRIDO – RECUSA JUSTIFICADA – AUSÊNCIA DE ATO ILÍCITO – PRECEDENTES DESTA CORTE –
RECURSO NÃO PROVIDO
.

Demonstrada a previsão contratual do período de carência de 24 meses para doenças preexistentes e a ciência inequívoca da autora que optou pela cobertura parcial temporária, a negativa do plano de saúde em custear o procedimento é lícita, sobretudo quando não identificada situação de urgência ou emergência decorrente de alteração inesperada do estado de saúde da contratante (art. 35-C, inciso I, da Lei no. 9.656/98).

Inexistindo ato ilícito na negativa, não tem amparo legal a condenação à indenização por dano moral.

R E L A T Ó R I O

Apelação Cível em Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais julgada improcedente, com condenação da autora às custas e honorários advocatícios de 15% sobre o valor da causa.

A apelante argui a mera omissão de informação sobre doença preexistente na declaração de saúde não pode ser utilizado como meio de comprovação de má-fé, vez que “
é documento redigido em termos genéricos
” e que deve “
ser comprovada de fato, evidenciando o dolo específico de prejudicar, o que não ocorreu
”.

Argumenta que seus médicos certificaram a urgência, e mesmo assim persistiu a negativa.

Ressalta que “
O laudo pericial apresentado destacou o diagnóstico médico e reconheceu a presença de câncer mamário e intestinal. Importante ressaltar este fato, a apelante luta contra o câncer em duas regiões do seu corpo. Aumentando ainda mais a gravidade da situação e corroborando ainda mais para o entendimento favorável a tese defendida
”.

Afirma que sofreu dano moral e busca a indenização em R$30.000,00.

Contrarrazões no Id. 169393209.

É o relatório.

Des. Rubens de Oliveira Santos Filho

Relator

V O T O R E L A T O R

Apelação Cível em Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais julgada improcedente, com condenação da autora às custas e aos honorários advocatícios de 15% sobre o valor da causa.

A apelante, com 57 anos de idade (data de nascimento 21-03-1996), é titular do plano de saúde Unimed Premium Coletivo Empresarial, com segmentação assistencial ambulatorial e hospitalar com obstetrícia, e inclusão em 01-10-2020 (ID. 169392203).

Alega na inicial que em 08-2020, logo após ser admitida no plano, foi diagnosticada a recidiva do câncer de mama, razão pela qual foi-lhe prescrita terapia oncológica com urgência, porém negada pela ré sob a justificativa de não cumprimento do prazo de carência.

Esta, por sua vez, diz que a apelada foi incluída no plano em 1o-10-2020, por isso a recusa é lícita, já que ainda não haviam transcorridos os 24 meses estabelecidos na avença para doenças preexistentes.

Diz que em sua “Declaração de Saúde”, ela informou ter obesidade (IMC: 34.9), hipermetropia, catarata, gastrite, hipertensão arterial, verruga, biopsia positiva para CA de mama (nódulo no seio direito), o que comprova que tinha conhecimento de sua comorbidade e, nesse momento, com auxílio do judiciário, age de má-fé para burlar as cláusulas contratuais.

E mais, ao realizar a contratação, a apelante teve a possibilidade de adquirir dois tipos de planos para os casos de doença preexistente, sendo de cobertura parcial temporária, em que há carência de 24 meses, ou agravo, em que há um acréscimo da contraprestação para que o beneficiário tenha cobertura integral, após os prazos de carências comuns.

A urgência não foi atestada pelo médico perito que expressamente consignou que de “
acordo com documentação médica nos autos e apresentadas a perícia, a autora apresentava diagnóstico confirmado de câncer de mama D em data anterior ao ingresso no plano da Unimed;
não se tratava de recidiva da doença; inclusive tendo já realizado a primeira etapa de quimioterapia; ou seja, tinha pleno conhecimento do seu diagnóstico e das necessidades de continuar o tratamento oncológico; ao assinar o contrato optou por plano com restrições temporárias para tratamentos de doença pré-existente
. O tratamento quimioterápico foi solicitado e realizado na forma eletiva, sem caracterização médica de situação de urgência / emergência clínica
”.

Assim, a documentação anexada mostra que, de fato, a doença é preexistente e havia ciência inequívoca da apelante que optou pela cobertura parcial temporária.

Importante destacar a legalidade da cláusula contratual que prevê o intervalo para internações ou intervenções médicas na hipótese de enfermidades preexistentes, que só terão ampla cobertura se houver
urgência/emergência decorrente de alteração inesperada do estado de saúde da contratante
(art. 35-C, inciso I, da Lei no. 9.656/98).

Embora o profissional que a acompanha tenha registrado a urgência do tratamento, não há como considerar que houve agravamento, pois o plano foi contratado logo após a autora receber o diagnóstico de modo que a evolução do seu estado de saúde era previsível.

Além do quê, a apelada cumpriu o dever de informá-la a respeito da carência para doenças preexistentes, já que a cláusula se encontra redigida e em destaque, como previsto no art. 54, § 4o, do CDC (Id. 169392200). Dessa maneira, a recusa é lícita.

Precedentes desta Corte:

APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM REPARAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – CERCEAMENTO DO DIREITO À AMPLA DEFESA – PRELIMINAR REJEITADA –
BENEFICIÁRIA QUE DECLARA, NO MOMENTO DA CONTRATAÇÃO DO PLANO, DOENÇA PREEXISTENTE (CÂNCER DE MAMA) – OPÇÃO PELA CONTRATAÇÃO DA COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA (CPT), NA QUAL ESTÁ CLARAMENTE ESTABELECIDO O PRAZO DE CARÊNCIA DE 24 (VINTE E QUATRO) MESES PARA A COBERTURA DAS LESÕES E DOENÇAS PREEXISTENTES - NÃO CUMPRIMENTO DO PRAZO DE CARÊNCIA PELA BENEFICIÁRIA - NEGATIVA DA OPERADORA EM AUTORIZAR A REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO DE RADIOTERAPIA RELACIONADA DIRETAMENTE COM O TRATAMENTO DA DOENÇA PREEXISTENTE – LEGALIDADE
- AÇÃO IMPROCEDENTE - RECURSO DA RÉ PROVIDO – RECURSO DA AUTORA PREJUDICADO.

I - Não há de se falar em cerceamento de defesa, haja vista que, como cediço, o juiz detém a faculdade de indeferir as diligências inúteis ou meramente protelatórias, bem assim de livremente apreciar a prova, empregando-lhe o valor que entende devido, conforme os artigos 370 e 371 do Código de Processo Civil. II –
Ao optar pela contratação da cobertura parcial temporária (CPT), é evidente que a autora, ora apelada, tomou ciência de que, pelo prazo de carência de 24 (vinte e quatro) meses, não teria a cobertura, caso necessitasse, dos procedimentos de alta complexidade, cirurgias ou leitos de alta tecnologia relacionadas às doenças ou lesões declaradas por ela como preexistentes
.

(TJ-MT - AC: 10345189720178110041 MT, Relator: SERLY MARCONDES ALVES, Data de Julgamento: 12/08/2020, Quarta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 13/08/2020)

RECURSO DE APELAÇÃO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE UNIMED - CIRURGIA BARIÁTRICA - NEGATIVA DE COBERTURA - SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA - PRELIMINAR DE NULIDADE DA SENTENÇA - CERCEAMENTO DE DEFESA - PRODUÇÃO DE PROVA - DESNECESSIDADE - PRELIMINAR DE NÃO CONHECIMENTO DO RECURSO - DIALETICIDADE VERIFICADA -
DOENÇA PREEXISTENTE - PERÍODO DE CARÊNCIA - PREVISÃO NO CONTRATO - URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA - NÃO CONFIGURADA - PEDIDO DE COBERTURA ANTES DO PRAZO - RECUSA JUSTIFICADA - AUSÊNCIA DE ATO ILÍCITO -
INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - AFASTADA - SENTENÇA REFORMADA - RECURSO PROVIDO.

Se magistrado verifica que os documentos que instruem o feito são suficientes para formar o seu convencimento e entende desnecessária a produção de outras provas ou providência que reputa dispensável não configura cerceamento de defesa.
Não se mostra ilegal a negativa de cobertura fundada no não cumprimento do período de carência de 24 meses, se o beneficiário/contratante na declaração de declaração de saúde já apresentava obesidade, optou pela cobertura parcial temporária e não demonstrou a urgência ou emergência da cirurgia bariátrica solicitada
. É o caso de afastar a indenização por danos morais quando a recusa da cobertura pelo plano de saúde mostra-se justificada e lícita, ante a previsão contratual e ciência da parte do prazo de carência para doenças preexistentes.

(Ap no. 34047/2017, 1a Câmara de Direito Privado, TJ/MT, Rel. Desa. Nilza Maria Pôssas de Carvalho, julgado em 04/07/2017, DJE de 10/07/2017).

Com essas considerações, deve ser mantido o
decisum
hostilizado.

Pelo exposto,
nego provimento
ao Recurso e majoro a verba sucumbencial para 20% sobre o valor da causa (art. 85, §11, do CPC).

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 14/06/2023