Tribunal: TJMT
Processo: 1002946-24.2020.8.11.0040
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-06-13
Data de publicação: 2023-06-15

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CC DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – NECESSIDADE DE TRANSPLANTE ÓSSEO – TRATAMENTO DE ALTA COMPLEXIDADE EM HOSPITAL FORA DA REDE CREDENCIADA – ÚNICO HOPISTAL CREDENCIADO PELO MINISTÉRIO DA SAÚDE PARA TRANSPLANTE OSSÉO – NECESSIDADE DE TRANSPORTE AEREO- CONTRATO OPCIONAL EXISTENTE ENTRE AS PARTES QUE PREVÊ A UTILIZAÇÃO NO SEU CASO– REEMBOLSO INTEGRAL – AUSÊNCIA DE IMPUGNAÇÃO ESPECÍFICA AOS FUNDAMENTOS DA SENTENÇA – MATÉRIA PRINCIPAL NÃO CONHECIDA – PEDIDO ALTERNATIVO DE REEMBOLSO PARCIAL – MANUTENÇÃO DO REEMBOLSO INTEGRAL – PRECEDENTE DO STJ – RECURSO DESPROVIDO, NA PARTE CONHECIDA.
O colendo Superior Tribunal de Justiça já se pronunciou acerca do reembolso integral, declarando que, em casos excepcionais, como inexistência de estabelecimento credenciado no local, situação de urgência ou emergência, ou mesmo impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora em razão de recusa injustificada, é admitido o reembolso integral de despesas efetuadas.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1002946-24.2020.8.11.0040
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO]

Parte(s):

[UNIMED CURITIBA - SOCIEDADE COOPERATIVA DE MEDICOS - CNPJ: 75.055.772/0001-20 (APELANTE), MARIANA BORGES DE SOUZA - CPF: 041.447.139-38 (ADVOGADO), FERNANDO CEZAR VERNALHA GUIMARAES - CPF: 810.200.239-53 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO CASAGRANDE PEREIRA - CPF: 731.944.509-30 (ADVOGADO), TANIA MAIARA FEROLDI - CPF: 064.951.659-19 (APELADO), RODRIGO LUIZ GOBBI - CPF: 862.853.351-68 (ADVOGADO), MASSIMO CALIMAN GURGEL (ASSISTENTE), SAMARA BRANT FERREIRA - CPF: 805.261.011-72 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CC DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – NECESSIDADE DE TRANSPLANTE ÓSSEO – TRATAMENTO DE ALTA COMPLEXIDADE EM HOSPITAL FORA DA REDE CREDENCIADA – ÚNICO HOPISTAL CREDENCIADO PELO MINISTÉRIO DA SAÚDE PARA TRANSPLANTE OSSÉO – NECESSIDADE DE TRANSPORTE AEREO- CONTRATO OPCIONAL EXISTENTE ENTRE AS PARTES QUE PREVÊ A UTILIZAÇÃO NO SEU CASO– REEMBOLSO INTEGRAL – AUSÊNCIA DE IMPUGNAÇÃO ESPECÍFICA AOS FUNDAMENTOS DA SENTENÇA – MATÉRIA PRINCIPAL NÃO CONHECIDA – PEDIDO ALTERNATIVO DE REEMBOLSO PARCIAL – MANUTENÇÃO DO REEMBOLSO INTEGRAL – PRECEDENTE DO STJ – RECURSO DESPROVIDO, NA PARTE CONHECIDA.

O colendo Superior Tribunal de Justiça já se pronunciou acerca do reembolso integral, declarando que, em casos excepcionais, como inexistência de estabelecimento credenciado no local, situação de urgência ou emergência, ou mesmo impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora em razão de recusa injustificada, é admitido o reembolso integral de despesas efetuadas.

R E L A T Ó R I O

Recurso de apelação cível movido por
UNIMED CURITIBA -Sociedade Cooperativa De Médicos,
contra sentença proferida nos autos da Ação ajuizada por Tânia Maiara Feroldi que julgou parcialmente procedente os pedidos contidas na inicial
para condenar a ré UNIMED CURITIBA – Sociedade Cooperativa de Médicos ao pagamento da importância de R$ 232.300,00 (duzentos e trinta e dois mil e trezentos reais) em favor da autora, relativamente ao ressarcimento das despesas médicas comprovadas, valor este que deve ser atualizado monetariamente pelo INPC desde a data do desembolso de cada uma delas e com juros de mora de 1% ao mês desde a citação, o que faço com fundamento no art. 487, inciso I do CPC.
Também condenou as partes
ao pagamento das custas e despesas processuais, na proporção de 30% para a parte autora (Indenização danos morais) e 70% para parte autora e para parte-ré (Ressarcimento despesas). Quanto aos honorários, também em decorrência da sucumbência recíproca, condeno a parte autora ao pagamento de honorários que fixo em 10% sobre o valor do pedido de indenização por danos morais (R$ 100.000,00), ao tempo em que condeno a ré ao pagamento 10% sobre o valor da condenação atualizado relativamente ao ressarcimento de despesas médicas, o que faço com fundamento no art. 85, § 2o do CPC.

A empresa apelante alega que: “JAMAIS houve qualquer negativa por parte da Unimed para a relização do procedimento, inclusive por existir rede credenciada apta ao procedimento. Frise-se que com relação ao transporte aéreo, no momento de sua solicitação, foi verificado que o quadro clínico da Apelada não se enquadrava nas hipóteses do referido transporte”.

Explica que o Hospital optado é expressamente excluído na cobertura contratada.

Aponta que, segundo a Resolução Normativa n. 259/2011 da ANS, o beneficiário deve informar previamente à operadora eventual dificuldade de encontrar prestadores credenciados. E, “Exclusivamente quando o paciente demonstra que quadro clínico urgente ou emergencial o impediu de ulizar a rede própria, contratada, credenciada ou referenciada caberá o reembolso das despesas respecvas, cujo montante será espulado de acordo com a relação de preços de serviços médico-hospitalares pracados frente a rede credenciada, que, portanto, será inferior àquele desembolsado em caráter parcular”.

Reafirma que havia rede credenciada disponível e que o tratamento é eletivo.

Adiante, se acaso mantida a sentença, almeja subsidiariamente que haja o reprocessamento de valores, conforme prevê a Lei 9.656/98, art.12, V ou seja, dentro da relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto.

Nas contrarrazões a apelada requer a manutenção da sentença, com a majoração dos honorários advocatícios. Pugna ainda pela
fixação dos percentuais devidos das custas processuais, conforme procedentes os pedidos ou não, na proporção de 30% para a parte autora (Indenização danos morais) e 70% para parte-ré (Ressarcimento despesas).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Conforme relatado, cuida-se de Recurso de apelação cível movido por
UNIMED CURITIBA -Sociedade Cooperativa De Médicos,
contra sentença proferida nos autos da Ação ajuizada por Tânia Maiara Feroldi que julgou parcialmente procedente os pedidos contidas na inicial
para condenar a ré UNIMED CURITIBA – Sociedade Cooperativa de Médicos ao pagamento da importância de R$ 232.300,00 (duzentos e trinta e dois mil e trezentos reais) em favor da autora, relativamente ao ressarcimento das despesas médicas comprovadas, valor este que deve ser atualizado monetariamente pelo INPC desde a data do desembolso de cada uma delas e com juros de mora de 1% ao mês desde a citação, o que faço com fundamento no art. 487, inciso I do CPC.
Também condenou as partes
ao pagamento das custas e despesas processuais, na proporção de 30% para a parte autora (Indenização danos morais) e 70% para parte autora e para parte-ré (Ressarcimento despesas). Quanto aos honorários, também em decorrência da sucumbência recíproca, condeno a parte autora ao pagamento de honorários que fixo em 10% sobre o valor do pedido de indenização por danos morais (R$ 100.000,00), ao tempo em que condeno a ré ao pagamento 10% sobre o valor da condenação atualizado relativamente ao ressarcimento de despesas médicas, o que faço com fundamento no art. 85, § 2o do CPC.

Pois bem.

A sentença, ora questionada, têm como premissas maiores os seguintes pontos:

- O contrato firmado entre as partes litigantes prevê a possibilidade de reembolso, nos casos exclusivos de urgência ou emergência, quando impossível a utilização dos serviços próprios, contratados ou credenciados pelo Sistema Nacional UNIMED;

- Embora o art. 12, inciso VI preveja que o reembolso das despesas médicas está limitado às hipóteses de urgência ou emergência, fazendo uma interpretação sistemática com o disposto pelo art. 32 do mesmo diploma legal, é possível concluir que
se a operadora de plano de saúde está obrigada a ressarcir o Sistema Único de Saúde, inexiste razão legítima que a impeça de reembolsar o próprio beneficiário que se utiliza dos serviços do hospital privado que não faz parte da sua rede credenciada. Destarte, independentemente da urgência ou emergência, inexiste óbice para o reembolso postulado.

-
Houve várias tentativas empreendidas pelo Hospital 13 de Maio, contudo, sem êxito.

- Ausência de demonstração quanto a disponibilização de prestador credenciado e, menos ainda, negativa da família em aceitar.

- A solicitação firmada pelo médico Walter Meohas, CRM 52.31751/6 consta que a cirurgia necessitava ser realizada OBRIGATORIAMENTE no Hospital Copa ́Dor, eis que o único credenciado pelo Ministério da Saúde para transplante ósseo (ID. 32480305, p. 6), circunstância esta que desmantela a tese apresentada pela requerida.

- Quanto a solicitação de transporte aeromédico,
o item XXV da Cláusula 6a
é expresso ao prever a possibilidade de transporte aeromédico em caso de fratura de colo de fêmur com comprometimento vascular e que necessite de intervenção de clínica ortopédica e/ou vascular, sendo totalmente descabida a alegação da requerida de que o quadro clínico da autora não encontrava amparo na disposição contratual de regência.

- Inexistindo na rede credenciada outro hospital habilitado a realizar o procedimento de que necessitava a autora, tanto assim que o Hopsital Copa ́Dor é o único credenciado pelo Ministério da Saúde para realização do transplante ósseo, legítima a busca de atendimento fora da rede, devendo o plano de saúde efetuar a respectiva cobertura mediante reembolso INTEGRAL do valor gasto.

Como se vê das razões recursais, os fundamentos da sentença não foram objetivo de impugnação específica, ônus que cabia a apelante, ou seja, de indicar os motivos pelos quais a sentença deveria ser reformada.

O apelo deixou de atacar/contrapor/rebater minimamente a motivação da sentença, razão pela qual não restou atendido o pressuposto legal previsto no art. 1.010, inc. II, do CPC/2015 (artigo 514, II, CPC/73), por ofensa ao princípio da dialeticidade recursal, impondo-se a confirmação da sentença, no particular, por ausência de impugnação específica da decisão hostilizada.

No ponto, a doutrina é escorreita, conforme bem leciona o mestre Nelson Nery Junior, in “Teoria Geral dos Recursos”, Saraiva, 6a ed., pp. 176-8:

A doutrina costuma mencionar a existência de um princípio da dialeticidade dos recursos. De acordo com este princípio, exige-se que todo recurso seja formulado por meio de petição pela qual a parte não apenas manifeste sua inconformidade com o ato judicial impugnado, mas, também e necessariamente, indique os motivos de fato e de direito pelos quais requer o novo julgamento da questão nele cogitada. Rigorosamente, não é um princípio: trata-se de exigência que decorre do princípio do contraditório, pois a exposição das razões de recorrer é indispensável para que a parte recorrida possa defender-se.” (destaquei)

De acordo com este entendimento, igualmente, é a lição do Prof. José Carlos Barbosa Moreira:

“As razões de apelação (‘fundamentos de fato e de direito’), que podem constar da própria petição ou serem oferecidas em peça anexa, compreendem, como é intuitivo, a indicação dos errores in procedendo, ou in iudicando, ou de ambas as espécies, que ao ver do apelante viciam a sentença, e a exposição dos motivos por que assim se hão de considerar. Tem-se decidido, acertadamente, que não é satisfatória a mera invocação, em peça padronizada, de razões que não guardam relação com teor da sentença.” (Comentários ao Código de Processo Civil. 11a ed., Rio de Janeiro: Forense, 2003, Vol. V, p. 423)

A jurisprudência a respeito:

“APELAÇÃO CIVEL. AÇÃO DECLARATÓRIA- PRINCIPIO DA DIALETICIDADE RECURSAL. AUSENCIA DE IMPUGNAÇÃO ESPECÍFICA. PRECEDENTES STJ. APELO NÃO CONHECIDO. SENTENÇA MANTIDA. O apelo deixou de atacar/contrapor/rebater minimamente a motivação da sentença, razão pela qual não restou atendido o pressuposto legal previsto no art. 1.010, inc. II, do CPC, por ofensa ao princípio da dialeticidade recursal, impondo-se a confirmação da sentença, no particular, por ausência de impugnação específica da decisão hostilizada (cópia fiel da peça inicial). Ausente requisito essencial para a admissibilidade, torna-se inviável o conhecimento do apelo.” (TJ-MT 00045778120098110015 MT, Relator: GILBERTO LOPES BUSSIKI, Data de Julgamento: 16/12/2020, Segunda Câmara de Direito Público e Coletivo, Data de Publicação: 22/01/2021)

Se não bastasse, apenas a título exaustivo, ainda que conhecido o recurso, a sentença não comporta qualquer reparo, pois, inexistindo na rede credenciada outro hospital habilitado a realizar o procedimento de que necessitava a autora, tanto assim que o Hopsital Copa ́Dor é o único credenciado pelo Ministério da Saúde para realização do transplante ósseo, legítima a busca de atendimento fora da rede, aliada a total ausência de prova pela apelante de que o tratamento disponível na rede credenciada e que foi recusado pela família.

No que tange ao transporte aéreo, se vê claramente no “Modulo Opcional – Transporte Aeromédico”, assinado entre as partes, que a enfermidade da apelada consta do rol.

Ademais, com a internação da apelada e realização dos exames, verificou-se a gravidade da situação, tanto que o próprio médico ortopedista, Dr. Massimo Caliman Gurgel solicitou à Unimed a liberação de Transporte Aéreo e Tratamento em Serviço Especializado em Oncologia Ortopédica.

Quanto ao pedido alternativa, envolvendo reembolso parcial, , o colendo Superior Tribunal de Justiça já se pronunciou sobre o tema, declarando que, em casos excepcionais, como inexistência de estabelecimento credenciado no local, situação de urgência ou emergência, ou mesmo impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora em razão de recusa injustificada, é admitido o reembolso integral de despesas efetuadas com profissional de saúde não credenciado.

Confira-se:

“PROCESSO CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. PLANO DE SAÚDE. BENEFICIÁRIO. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO OCORRÊNCIA. RECURSO ESPECIAL NÃO PROVIDO QUANTO ÀS PRELIMINARES E PREJUDICADO QUANTO AO MÉRITO. UNIMED PALMAS. LIMITAÇÃO GEOGRÁFICA DA ÁREA DE ATENDIMENTO. REALIZAÇÃO DE TRATAMENTO ONCOLÓGICO EM HOSPITAL NÃO CONVENIADO. FALTADOS REQUISITOS PARA CABIMENTO DO CUSTEIO. EXISTÊNCIA DE ESTABELECIMENTO ADEQUADO NA ÁREA DE ABRANGÊNCIA DA OPERADORA CONTRATADA. ART. 12, VI, DA LEI No 9.656/98. REEMBOLSO. NÃO CABIMENTO. RECURSO MANIFESTAMENTE INADMISSÍVEL. INCIDÊNCIA DA MULTA DO ART. 1.021, § 4o, DO NCPC. AGRAVO NÃO PROVIDO. (...). 3. Nos termos do art. 12, VI, da Lei no 9.656/98, somente em casos excepcionais, como inexistência de estabelecimento credenciado no local, situação de urgência ou emergência, ou mesmo impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora em razão de recusa injustificada, é admitido o reembolso de despesas efetuadas com profissional de saúde não credenciado. (...) 9.Agravo interno não provido, com imposição de multa.” (STJ3a Turma, AgInt no AREsp no 1170106/SP, rel.: Ministro Moura Ribeiro, DJe de 30/04/2018)

Nessa senda de raciocínio, e diversamente do que entende a apelante, a apelada só existiu a possibilidade de realizar seu tratamento naquele Hospital, Copa ́Dor é o único credenciado pelo Ministério da Saúde para realização do transplante ósseo, portanto, está previsto na excepcionalidade.

Ante todo exposto, na parte que conheço
, NEGO PROVIMENTO AO RECURSO.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 13/06/2023