Tribunal: TJMT
Processo: 1020425-82.2022.8.11.0000
Órgão julgador: GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-02-01
Data de publicação: 2023-02-02

Ementa:
ESTADO DE MATO GROSSO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) No 1020425-82.2022.8.11.0000
EMENTA
AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS – PACIENTE MENOR DE IDADE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PELO MÉTODO ABA/DENVER – AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DAS COBERTURAS MÍNIMAS DA ANS – ROL DE NATUREZA EXEMPLIFICATIVA – PRESCRIÇÃO DO TRATAMENTO DE COMPETÊNCIA DO MÉDICO RESPONSÁVEL PELO CASO – NÃO DISPONIBILIZAÇÃO DE PROFISSIONAIS CAPACITADOS NA REDE CREDENCIADA – RECUSA INDEVIDA – MANTIDO - REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC/2015 PREENCHIDOS - DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
O rol das coberturas mínimas da ANS possui natureza exemplificativa, de modo que se considera abusiva a recusa da operadora em custear o tratamento multidisciplinar para paciente diagnosticado com transtorno do espectro autista (TEA), ao argumento de não faz parte da lista de coberturas obrigatórias da ANS.
Verificada a probabilidade do direito e o perigo de dano à saúde de paciente, que depende do tratamento prescrito para sua sobrevivência, não comporta reforma a decisão que concede a tutela de urgência (art. 300 do CPC).

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1020425-82.2022.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
GUIOMAR TEODORO BORGES

Turma Julgadora:

[DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), PAULINHO REIS DE SOUZA JUNIOR - CPF: 020.263.011-07 (ADVOGADO), ELCI JACQUES ANDRADE - CPF: 626.906.981-53 (ADVOGADO), ROBERT JONSNEY LEVENTI - CPF: 667.965.801-25 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), G. B. F. L. - CPF: 100.975.011-90 (AGRAVADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PRELIMINAR REJEITADA. RECURSO NÃO PROVIDO, UNÂNIME.

E M E N T A

ESTADO DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) No 1020425-82.2022.8.11.0000

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS – PACIENTE MENOR DE IDADE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PELO MÉTODO ABA/DENVER – AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DAS COBERTURAS MÍNIMAS DA ANS – ROL DE NATUREZA EXEMPLIFICATIVA – PRESCRIÇÃO DO TRATAMENTO DE COMPETÊNCIA DO MÉDICO RESPONSÁVEL PELO CASO – NÃO DISPONIBILIZAÇÃO DE PROFISSIONAIS CAPACITADOS NA REDE CREDENCIADA – RECUSA INDEVIDA – MANTIDO - REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC/2015 PREENCHIDOS - DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

O rol das coberturas mínimas da ANS possui natureza exemplificativa, de modo que se considera abusiva a recusa da operadora em custear o tratamento multidisciplinar para paciente diagnosticado com
transtorno do espectro autista (TEA)
, ao argumento de não faz parte da lista de coberturas obrigatórias da ANS.

Verificada a probabilidade do direito e o perigo de dano à saúde de paciente, que depende do tratamento prescrito para sua sobrevivência, não comporta reforma a decisão que concede a tutela de urgência (art. 300 do CPC).

R E L A T Ó R I O

AGRAVO DE INSTRUMENTO no 1020425-82.2022.8.11.0000

AGRAVANTE
:
UNIMED CUIABÁ -

COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

AGRAVADO:

G. B. F. L., representado por seu genitor ROBERT JONSNEY LEVENTI.

Processo na origem: 1035393-91.2022.8.11.0041

Comarca de Cuiabá.

RELATÓRIO

EXMO. SR. DES. GUIOMAR TEODORO BORGES

Egrégia Câmara:

Agravo de instrumento interposto por
UNIMED CUIABÁ -

COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
de decisão que deferiu tutela de urgência.

AÇÃO
: Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela de Urgência e Indenização por Danos Morais (Proc. n°1035393-91.2022.8.11.0041) que
G. B. F. L., representado por seu genitor ROBERT JONSNEY LEVENTI,
move contra
UNIMED RIO -

COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO e UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
.

DECISÃO AGRAVADA
(ID
146469694 - Pág. 168
)
: deferiu parcialmente o pedido de tutela provisória de urgência e determinou que a requerida autorize e custeie o Tratamento ABA/ Denver (Fonoaudiologia pelo conceito Bobath/ABA 05 vezes por semana, 02 horas por sessão; Terapeuta ocupacional 05 vezes por semana, 02 horas por sessão; Fonoaudióloga pelo método ABA 20 horas por semana) ao requerente, em sua rede credenciada, conforme indicado pelo médico assistente, em prazo máximo de 5 (cinco) dias, vedando-se qualquer limitação de ordem quantitativa (número de sessões). Na hipótese de indisponibilidade do aludido tratamento na rede credenciada da requerida, o referido tratamento deverá ser disponibilizado e custeado pela ré na rede particular, sob pena de multa no valor de R$ 1.000,00 (um mil reais), por dia de descumprimento injustificado da medida, ao que fixo o patamar da penalidade em R$ 30.000,00 (trinta mil reais), sem prejuízo de eventual majoração e/ou adoção de sanções complementares.

AGRAVO
:
UNIMED CUIABÁ -

COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
alega, preliminarmente, a sua ilegitimidade para figurar no polo passivo, porquanto o contrato foi celebrado com a UNIMED RIO. No mérito, aduz que não estão presentes os requisitos que autorizam a tutela de urgência. Aduz que não houve a efetiva negativa de cobertura. Sustenta que é necessária a concessão de efeito suspensivo à decisão porque impõe prejuízos financeiros à agravante, que podem influir na prestação de serviços aos demais contratantes. Pugna pelo provimento do recurso para acolher a ilegitimidade ou para cassar a tutela de urgência. Alternativamente requer seja autorizada a cobrança de coparticipação.

CONTRAMINUTA
(ID 150094661)
: pelo desprovimento.

PROCURADORIA GERAL DE JUSTIÇA
(ID 155050687): pelo desprovimento.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

ESTADO DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) No 1020425-82.2022.8.11.0000

VOTO

EXMO. SR. DES. GUIOMAR TEODORO BORGES (RELATOR)

Egrégia Câmara:

Agravo de instrumento interposto por
UNIMED CUIABÁ -

COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
de decisão que deferiu tutela de urgência.

Insurge-se a agravante contra a decisão que deferiu o pedido de tutela de urgência para compelir a operadora do plano de saúde a autorizar e custear o tratamento multidisciplinar, nos moldes da prescrição do médico assistente do paciente.

O agravado, atualmente com 3 anos de idade (24/04/2019), contratou com a requerida o plano de saúde, ALFA 2, registrado sob o número 0379994069737441, tendo aderido ao referido contrato em 20.03.2022 (ID 83618888 - origem), e diagnosticado como portador de Transtorno do espectro autista, e Moderado Retardo Mental, (TEA-CID10: F84, CID 11:6A02), sendo recomendado pela sua médica tratamento por meio de equipe multidisciplinar pelo Método ABA/Denver (fonoaudiologia pelo conceito Bobath/ABA 05 vezes por semana, 02 horas por sessão; Terapeuta ocupacional 05 vezes por semana, 02 horas por sessão; Psicologia infantil pelo método ABA 20 horas por semana) (ID 146469694 - Pág. 61).

O pedido de cobertura do tratamento foi recebido pela UNIMED RIO, que assegurou que iria providenciar, em sua rede credenciada, um prestador de serviços para a realização do tratamento (ID 146469694 - Pág. 59).

Diante demora no retorno e da necessidade do tratamento, promoveu a ação de obrigação de fazer contra a UNIMED RIO e UNIMED CUIABÁ (ID 146469694 - Pág. 3/48), na qual requereu a concessão da tutela de urgência para que as agravantes fossem compelidas a autorizar e custear, imediatamente, todo o tratamento, de forma contínua e por tempo indeterminado, de acordo com as prescrições médicas e avaliações acostadas à inicial.

A decisão de primeiro grau concedeu a medida requerida pela agravada, razão do inconformismo da agravante.

Em primeiro lugar, essa Corte não tem acolhido a alegação de ilegitimidade quando a ação é proposta contra uma das cooperativas UNIMED, em razão da teoria da aparência.

Nesse sentido:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE REPARAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – ALEGAÇÃO DE ILEGITIMIDADE PASSIVA – INADMISSIBILIDADE – SOCIEDADE INTEGRANTE DA FEDERAÇÃO DAS UNIMED'S – APLICAÇÃO DA TEORIA DA APARÊNCIA – DECISÃO QUE DETERMINOU O FORNECIMENTO DE ENFERMEIRO – PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO DEMONSTRADOS – ART. 300 DO CPC – REQUISITOS PRESENTES – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

Por força da teoria da aparência, não há exigir que o consumidor diferencie duas cooperativas médicas pertencentes ao sistema cooperativo Unimed, pois perante o público apresentam-se como uma única empresa que disponibiliza serviços de assistência médica e hospitalar, e fazem uso inclusive da mesma logomarca
.

Presentes os requisitos do art. 300 do CPC, é cabível o deferimento da tutela de urgência para que seja disponibilizado o tratamento pelo sistema home care, diante da prevalência do direito à saúde do paciente”. (N.U 1009996-56.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 24/08/2022, Publicado no DJE 29/08/2022)

“AGRAVO INTERNO – AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE – ILEGITIMIDADE PASSIVA – SISTEMA UNIMED – SOLIDARIEDADE – RECURSO NÃO PROVIDO.

"Segundo a orientação jurisprudencial deste Tribunal Superior, o Complexo Unimed do Brasil e as cooperativas dele integrantes, por formarem um sistema independente entre si e que se comunicam por regime de intercâmbio, permitindo o atendimento de conveniados de uma unidade específica em outras localidades, apesar de se tratar de entes autônomos, estão interligados e se apresentam ao consumidor como uma única marca de abrangência nacional, existindo, desse modo, solidariedade entre as integrantes" (AgInt no AREsp 1545603/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 16/03/2020, DJe 20/03/2020)”. (N.U 1007416-53.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 29/06/2022, Publicado no DJE 30/06/2022)

No caso, a requerida, ora agravante, não logrou demonstrar a probabilidade do direito porque faz parte do complexo UNIMED e porque há previsão no contrato para o tratamento da patologia que acomete o autor, ora agravado, e quanto aos tratamentos recomendados pelos médicos, incumbe aos especialistas decidir qual a melhor forma de tratamento.

Assim,
rejeita-se a preliminar de ilegitimidade passiva
.

No mérito, cinge-se a controvérsia em verificar se comporta reforma a decisão que deferiu a tutela de urgência.

A concessão da tutela pressupõe a concomitância dos requisitos que lhe são próprios, ou seja, a probabilidade do direito e o perigo que resulta, se reservado seu exame apenas para o final.

O plano de saúde não pode se recusar a custear o tratamento prescrito pelo médico especialista que acompanha o paciente, ao fundamento de que o tratamento não tem previsão contratual ou porque não faz parte do rol de procedimentos básicos da ANS.

Embora o STJ tenha decidido no recente julgamento dos EREsp 1886929/SP e EREsp 1889704/SP que a relação da ANS é taxativa, a Lei 14.454/2022, que altera a Lei no 9.656/1998, que trata dos planos privados de assistência à saúde dispõe que o rol será apenas a “
referência básica
”, e os tratamentos e procedimentos sem previsão terão cobertura obrigatória quando comprovada sua eficácia científica; seja recomendado pela Conitec ou por órgão internacional.

Destaque-se, ainda, que as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de forma mais favorável ao consumidor (art. 47 CDC) e, portanto, os planos de saúde podem estabelecer quais doenças terão cobertura, porém não lhes é dado limitar ou estabelecer o tipo de tratamento, cuja atribuição é do profissional da medicina que assiste o paciente.

Nesse sentido:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DECLARATÓRIA – PLANO DE SAÚDE – DECISÃO AGRAVADA QUE DETERMINOU O CUSTEIO DO TRATAMENTO MÉDICO DE URGÊNCIA INDICADO PELO ESPECIALISTA – FISIOTERAPIA PELO MÉTODO BOBATH, THERASUIT, BANDAGEM, LASER, EQUOTERAPIA E TERAPIA OCUPACIONAL – INCIDÊNCIA DO CDC – SÚMULA 469 DO STJ – DEMONSTRAÇÃO DA IMPRESCINDIBILIDADE E URGÊNCIA – ASSISTÊNCIA MÉDICA CONTRATADA QUE DEVE CUSTEAR TODOS OS PROCEDIMENTOS TÉCNICOS E NECESSÁRIOS AO RESTABELECIMENTO DA SAÚDE DO PACIENTE – PRECEDENTES DO STJ – TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA MANTIDA – CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura
”. (STJ - AgRg no Ag 1355252/MG). (N.U 1008449-49.2020.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 23/09/2020, Publicado no DJE 29/09/2020)

Em razão da gravidade do quadro de saúde do paciente, qual seja Transtorno do Espectro Autista

(CID F 84.0), o autor necessita dos tratamentos prescritos pelos profissionais assistentes para ser viabilizada a melhora de seu desenvolvimento motor, cognitivo e social.

Do mesmo modo, verifica-se que o contrato celebrado entre as partes não exclui a patologia que acomete o autor, logo
deve prevalecer a proteção da vida, saúde e da dignidade do autor, principalmente por ser evidente no caso o caráter de urgência do tratamento prescrito, em virtude do diagnóstico do agravado.

No mesmo passo,
a Terceira Turma do STJ se manifestou sobre a natureza meramente exemplificativa do rol da ANS, de modo a garantir ao beneficiário do plano o tratamento das doenças para as quais há cobertura contratual.

Nesse sentido:

“PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO COMINATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA. ROL DA ANS. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. DOENÇA COBERTA. RECUSA INDEVIDA. TRATAMENTO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. LIMITAÇÃO DE SESSÕES DE TERAPIAS ESPECIALIZADAS. RECUSA DE COBERTURA INDEVIDA.

1. Ação cominatória.

2.
A natureza do rol da ANS é meramente exemplificativa, reputando, no particular, abusiva a recusa de cobertura de procedimento prescrito para o tratamento de doença coberta pelo plano de saúde
.

3. Consoante jurisprudência desta Corte "é o médico ou o profissional habilitado - e não o plano de saúde - quem estabelece, na busca da cura, a orientação terapêutica a ser dada ao usuário acometido de doença coberta" (REsp 1.679.190/SP, 3a Turma, DJe de 02/10/2017).

4. Agravo interno desprovido”. (AgInt no REsp 1905033/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 10/05/2021, DJe 12/05/2021)

Portanto, não cabe à ANS estabelecer outras hipóteses de exceção da cobertura obrigatória pelo plano, além daquelas expressamente previstas nos incisos do art. 10 da Lei 9.656/1998, do mesmo modo que não lhe cabe reduzir a amplitude da cobertura, excluindo procedimentos ou eventos necessários ao tratamento das doenças listadas na CID, ressalvadas, nos termos da lei, as limitações impostas pela segmentação contratada.

Para a concessão da tutela antecipada é preciso observar a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo (art. 300 do CPC).

No caso, o autor, ora agravado, logrou demonstrar que é beneficiário do plano de saúde e a necessidade e urgência do tratamento. Comprovação essa feita pelos documentos que atestam o diagnóstico e o grau de comprometimento das suas funções de
linguagem, interação social e comportamento global, bem como o laudo do profissional de saúde que o acompanha, que destaca a necessidade do tratamento multidisciplinar precoce.

O perigo de dano também restou evidente, porque a demora em iniciar a terapia precoce ou sua interrupção compromete o quadro clínico do paciente e seu desenvolvimento futuro.

Mostra-se, assim,
acertada a decisão que impôs à agravante a obrigação de autorizar e custear os tratamentos prescritos pelos médicos em favor do agravado, porque presentes os requisitos autorizadores da medida requerida
.

A agravante busca também a limitação do reembolso dos tratamentos realizados com profissionais não credenciados à tabela de preços contratada para os tratamentos convencionais.

Quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, o reembolso é obrigatório, conforme dispõe o art. 12, inciso VI, da Lei 9.656.

“Art. 12 (...)

VI -
reembolso
, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei
, nos limites das obrigações contratuais
, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência,
quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras
,
de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto
, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada; (Redação dada pela Medida Provisória no 2.177-44, de 2001)”

No que diz respeito ao pedido da requerida de declaração de validade da cobrança de coparticipação, nesse ponto não houve qualquer análise pela decisão agravada, portanto sua apreciação nesse recurso caracterizaria supressão de instância.

Por fim, com o julgamento do Agravo de Instrumento, resta prejudicado o Agravo Interno interposto pelo agravante contra a decisão que indeferiu o pleito liminar.

Posto isso,
nega-se provimento ao recurso para manter a decisão agravada que
deferiu parcialmente o pedido de tutela provisória de urgência e determinou que a requerida autorize e custeie o Tratamento ABA/ Denver
(Fonoaudiologia pelo conceito Bobath/ABA 05 vezes por semana, 02 horas por sessão; Terapeuta ocupacional 05 vezes por semana, 02 horas por sessão; Fonoaudióloga pelo método ABA 20 horas por semana) ao requerente, em sua rede credenciada, conforme indicado pelo médico assistente, em prazo máximo de 5 (cinco) dias, vedando-se qualquer limitação de ordem quantitativa (número de sessões). Na hipótese de indisponibilidade do aludido tratamento na rede credenciada da requerida, o referido tratamento deverá ser disponibilizado e custeado pela ré na rede particular, sob pena de multa no valor de R$ 1.000,00 (um mil reais), por dia de descumprimento injustificado da medida, ao que fixo o patamar da penalidade em R$ 30.000,00 (trinta mil reais), sem prejuízo de eventual majoração e/ou adoção de sanções complementares.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 01/02/2023