Tribunal: TJMT
Processo: 1005340-42.2022.8.11.0037
Órgão julgador: GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-10-25
Data de publicação: 2023-10-27

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA - DANO MORAL NÃO CONFIGURADO – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
A Resolução Normativa n. 539/2022 da ANS ampliou as regras de cobertura assistencial para os usuários com transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles os com transtorno do espectro autista, de modo a tornar obrigatório o custeio de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente com CID F84.
A recusa da cobertura de tratamento por operadora de plano de saúde, por si só, não configura dano moral, notadamente quando fundada em razoável interpretação contratual.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1005340-42.2022.8.11.0037
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
GUIOMAR TEODORO BORGES

Turma Julgadora:

[DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[J. S. N. - CPF: 090.942.513-29 (APELADO), HENNYNK FERNANDO PRATES - CPF: 012.337.021-30 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JOSE JOAO VITALIANO COELHO - CPF: 036.257.851-61 (ADVOGADO), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), MARIA GRACIELLE SALES DA SILVA NUNES - CPF: 057.489.443-83 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PARCIALMENTE PROVIDO, UNÂNIME.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL
–
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER
– PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA - DANO MORAL NÃO CONFIGURADO – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

A Resolução Normativa n. 539/2022 da ANS ampliou as regras de cobertura assistencial para os usuários com transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles os com transtorno do espectro autista, de modo a tornar obrigatório o custeio de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente com CID F84.

A recusa da cobertura de tratamento por operadora de plano de saúde, por si só, não configura dano moral, notadamente quando fundada em razoável interpretação contratual.

R E L A T Ó R I O

APELAÇÃO CÍVEL No
1005340-42.2022.8.11.0037

APEL
ANTE:
Unimed Cuiabá Cooperativa De Trabalho Médico.

APEL
ADO:
J.S.N, representado por sua genitora Maria Gracielle Sales da Silva Nunes

2a Vara Cível Comarca de Primavera do Leste

RELATÓRIO

Apelação Cível interposta por
Unimed Cuiabá Cooperativa De Trabalho Médico
.

AÇÃO
: Ação Declaratória de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais, que
J.S.N,

representado por
Maria Gracielle Sales da Silva Nunes
move contra
Unimed Cuiabá Cooperativa De Trabalho Médico
.

SENTENÇA
(ID 166675310): julgou parcialmente procedente os pedidos formulados na inicial para tornar definitiva a tutela de urgência parcialmente concedida, consistente no custeio do tratamento multidisciplinar do autor, na forma prescrita pelo médico assistente, dentro das horas/sessões indicadas, com exceção expressa da auxiliar terapêutica escolar. Determinou a legalidade da cobrança da taxa de coparticipação e condenou a requerida ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$7.000,00 ser corrigido monetariamente a partir da data da sentença pelo INPC e juros moratórios legais (CC, art.406), a contar da data da citação, haja vista se tratar de responsabilidade contratual (REsp 1479864 - 2014/0204154-0 de 11/05/2018).

Como o autor decaiu de parte mínima do pedido, condenou a requerida, ao pagamento de custas e honorários advocatícios que fixou em 10% sobre o valor da condenação.

APELO
(ID 166675311): alega, preliminarmente, a nulidade da sentença por cerceamento de defesa por conta do julgamento antecipado da lide. Afirma que a demanda carece de instrução processual e demanda análise técnica para se averiguar a eficácia dos tratamentos indicados pelo médico assistente.

No mérito, discorre acerca da legalidade na negativa de cobertura, da taxatividade do rol de procedimentos da ANS, da cobertura contratual pelos métodos convencionais na rede credenciada, da ausência de ato ilícito apto a ensejar indenização por danos morais.

Aduz que a sentença foi omissa quanto ao arbitramento dos honorários sucumbenciais recíprocos, em razão da parcial procedência da demanda. Requer aplicação dos honorários segundo os critérios estabelecidos no art. 85, §8o do CPC e entende devido, o arbitramento de 1 URH, equivalente a R$ 1.127,79.

Ao final, pugna pelo provimento do recurso para ver julgada improcedente a ação e ver afastada a obrigação de indenizar em danos morais. Alternativamente, a redução do quantum indenizatório.

CONTRARRAZÕES
(ID 174249188): não apresentou.

PROCURADORIA-GERAL DE JUSTIÇA
(ID 180311189): opina pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

VOTO – PRELIMINAR DE NULIDADE DA SENTENÇA

A apelante alega, preliminarmente, a nulidade da sentença por cerceamento de defesa, porquanto postulou pela realização de prova pericial médica direta e indireta, que foram indeferidas (ID 166675303).

Pois bem. O magistrado pode dispensar a instrução processual, vale dizer, produção de provas requeridas pelas partes, quando entender que os fatos estão suficientemente demonstrados, como no caso (ID 166675310).

Com essas considerações,
rejeita-se
a preliminar de nulidade da sentença.

É como voto.

VOTO

EXMO. SR. DES. GUIOMAR TEODORO BORGES (RELATOR)

Egrégia Câmara:

O autor, atualmente com 5 anos, é beneficiário do plano de saúde da apelante na modalidade Unimed Super Class, número de registro 473.256/15-1, e foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista.

A prescrição médica foi de acompanhamento por equipe multidisciplinar com uso da metodologia ABA, mediante atendimento psicológico por quinze horas semanais; fonoaudióloga duas vezes por semana; terapia ocupacional duas vezes por semana; e, auxiliar de sala na escola.

A requerida Unimed se recusou a custear o tratamento sob o argumento de que referido tratamento não está previsto no instrumento contratual e nem encontra previsão no rol de procedimentos da ANS.

O autor propôs a ação de obrigação de fazer, na qual foi deferida parcialmente a tutela de urgência para determinar que a requerida custeasse o tratamento multidisciplinar prescrito. Da análise do mérito da demanda, a tutela foi confirmada e adicionalmente, condenou a requerida ao pagamento de R$ 7.000,00, a título de danos morais.

A controvérsia está em saber se comporta reforma a sentença, a fim de julgar improcedente a ação, para afastar o dever da requerida de custear o tratamento multidisciplinar da criança, para

afastar o dever de indenizar ou, subsidiariamente, para reduzir o valor da verba indenizatória.

Pois bem.

Sabe-se que os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos, máxime se há indicação médica.

No presente caso, restou demonstrada a necessidade dos procedimentos pleiteados, conforme o relatório médico de Id. 166675268 e seguintes
.

Desse modo, a recusa de tratamento, na forma prescrita pelo médico, há que ser considerada abusiva, porquanto não se verifica a exclusão da enfermidade que acomete o agravado no contrato e, portanto, não cabe a operadora de plano de saúde definir a quais tratamentos o paciente deve, ou não, ser submetido.

Ademais, registra-se que a ANS em sua Resolução de n. 539/2022 ampliou as regras de cobertura assistencial para os usuários com transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles os com transtorno do espectro autista.

Assim, a partir de 01.07.2022, passou a ser obrigatório o custeio de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente com CID F84.

Dispõe a Resolução:

Art. 6o
(...)

§ 4o Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista,
a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente
.

Correta, portanto, a sentença na parte em que determinou que a operadora requerida, ora apelante, custeie o tratamento multidisciplinar da parte autora
.

Quanto ao dano moral, sabe-se que a negativa indevida, por si só, não gera o direito ao dever de indenizar, e no caso, não restou demonstrada a violação à imagem, à intimidade ou à honra do autor (art. 5o, V e X, da CF/88).

Nessa linha:

“AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE AUTOGESTÃO. CDC. NÃO APLICAÇÃO. CONTRATO. LIMITAÇÃO DE COBERTURA DE DOENÇAS. POSSIBILIDADE. PROCEDIMENTOS PARA O TRATAMENTO. ILEGITIMIDADE.
DANO MORAL. INEXISTENTE.

1. As disposições do Código de Defesa do Consumidor não incidem nos contratos celebrados pelas operadoras de plano de saúde na modalidade de autogestão ou fechadas. Precedentes da Segunda Seção.

2. O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas, não lhe sendo permitido, todavia, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade prevista na cobertura.

3. Consolidou a jurisprudência do STJ o entendimento de que é abusiva a negativa de cobertura para o tratamento prescrito pelo médico para o restabelecimento do usuário de plano de saúde por ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS, em razão de ser ele meramente exemplificativo.

4. A recusa da cobertura de tratamento por operadora de plano de saúde, por si só, não configura dano moral, notadamente quando fundada em razoável interpretação contratual. Precedentes.
5. Agravo interno e recurso especial parcialmente providos”. (AgInt no REsp 1682692/RO, relatora ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 21/11/2019, DJe de 06/12/2019).

E ainda:

“APELAÇÕES CÍVEIS – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE –
MENOR COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – NECESSIDADE DE TERAPIA PRECOCE - PRESCRIÇÃO DE ACOMPANHAMENTO MULTIDISCIPLINAR PELO MÉTODO ABA/DENVER – RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS N. 539/2022 – COBERTURA OBRIGATÓRIA PARA TRANSTORNOS GLOBAIS DO DESENVOLVIMENTO – NEGATIVA INDEVIDA
– REEMBOLSO – PEDIDO DE LIMITAÇÃO À TABELA CONSTANTE NO CONTRATO – COPARTICIPAÇÃO – SUSPENSÃO DA COBRANÇA – PEDIDO INDEFERIDO NA ORIGEM – AUSÊNCIA DE INTERESSE –DANO MORAL NÃO CONFIGURADO - DÚVIDA RAZOÁVEL - ART. 188, I, DO CC - HONORÁRIOS – VALOR JUSTO E PROPORCIONAL – SENTENÇA MANTIDA - RECURSOS NÃO PROVIDOS.

Na RN n. 539/2022 a ANS ampliou as regras de cobertura assistencial para os pacientes com transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles os com espectro autista. Assim, a partir de 01-07-2022 passou a ser obrigatório o custeio de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente com CID F84. O médico que acompanha o caso é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição. O beneficiário do plano de saúde tem direito ao custeio e ao reembolso das despesas médico-hospitalares em instituição não credenciada se comprovada a impossibilidade de utilização de rede habilitada e a indisponibilidade dos procedimentos nos locais capacitados.

Se a recusa tem base em dúvida razoável, a ré está amparada pela excludente de responsabilidade civil no exercício regular de um direito reconhecido (art. 188, I, do CC)
.

Os honorários fixados na primeira instância em valor adequado devem ser mantidos.
(N.U 1003901-10.2020.8.11.0055, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 24/08/2022, Publicado no DJE 25/08/2022)

Desse modo,
necessária a reforma da sentença, na parte em que condenou a requerida, ora apelante, ao pagamento de indenização por danos morais
.

Diante da sucumbência, distribuiu-se as custas e despesas processuais reciprocamente entre as partes. Com relação aos honorários advocatícios, mantém-se o percentual de 10% sobre o valor da condenação, com a ressalva de que, nos moldes do artigo 85, §14 do CPC, “
os honorários constituem direito do advogado e têm natureza alimentar, com os mesmos privilégios dos créditos oriundos da legislação do trabalho, sendo vedada a compensação em caso de sucumbência parcial
”.

Com essas considerações,
dá-se parcial provimento ao recurso, apenas para afastar a condenação ao pagamento de indenização por danos morais
.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 25/10/2023