Tribunal: TJMT
Processo: 1009372-59.2022.8.11.0015
Órgão julgador: VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS
Órgão colegiado: Turma Recursal Única
Data de julgamento: 2023-06-20
Data de publicação: 2023-06-21

Ementa:
ESTADO DE MATO GROSSO
PODER JUDICIÁRIO
PRIMEIRA TURMA RECURSAL TEMPORÁRIA
Recurso Inominado:
1009372-59.2022.8.11.0015
Classe CNJ:
460
Origem:
Juizado Especial Cível de Sinop/MT
Recorrente(s):
Unimed Norte Mato Grosso Cooperativa Trabalho Médico
Recorrida(s):
Ana Maria Soares Barbosa
Juiz Relator:
Valmir Alaércio dos Santos
Data do Julgamento:
20 de junho de 2023
SUMULA DO JULGAMENTO
RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. USUÁRIA PORTADORA DA PATOLOGIA DENOMINADA PECTUS EXCAVATUM. CIRURGIA PARA CORREÇÃO DE DEFORMIDADE DA PAREDE TORÁCICA. NEGATIVA DE COBERTURA DE MATERIAL NECESSÁRIO AO PROCEDIMENTO. COBERTURA DEVIDA. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. RESPONSABILIDADE OBJETIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. INDENIZAÇÃO FIXADA NOS PARÂMETROS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. DANO MATERIAL COMPROVADO. RECURSO IMPROVIDO.
1. Segundo entendimento do STJ, “A recusa indevida/injustificada do plano de saúde em proceder à cobertura financeira de material essencial ao êxito de procedimento cirúrgico coberto enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espirito do usuário, já combalido pela própria doença”. (cf. AgInt no REsp 1.614.023/RJ, Rel. Ministro Lis Felipes Salomão, DJe d 04/09/2017).
2. A Reclamada, ora Recorrente, sustenta que autorizou o tratamento convencional, contudo, foi realizado o procedimento por vídeo, o qual não dispõe de cobertura, e, por isso, os materiais cirúrgicos denominados órtese de sustentação retroesternal + 1 fixador não seriam autorizados, haja vista que tais materiais não são utilizados no procedimento convencional. Ao final, requer a reforma da sentença para julgar improcedente a pretensão autoral.
3. Se os materiais necessários para a realização do procedimento cirúrgico para correção da parede torácica da usuária do plano de saúde, a qual é portadora da deformidade denominada Pectus Excavatum, solicitados pelo médico que realizou o procedimento, foram negados pela Recorrente, esta recusa injustificada configura falha na prestação do serviço, devendo a consumidora ser indenizada a titulo de dano moral, diante dos transtornos, angustia e aborrecimentos sofridos, uma vez que a usuária já se encontrava em situação psicológica agravada em razão do ocorrido.
4. Em que pese às alegações da Recorrente, a meu ver, somente o médico particular do paciente, profissional que conhece o seu quadro clínico a fundo, possui conhecimento suficiente para avaliar o tipo de tratamento mais adequado a cada caso, de modo a preservar a saúde e garantir uma melhor qualidade de vida ao seu paciente. Neste contexto, tenho que a injusta negativa de autorização dos materiais prescritos pelo médico responsável pelo tratamento, gera situação de aflição psicológica e de angustia, devendo ainda ser levado em consideração o quadro clinico da paciente, com “visível compressão pulmonar e o desvio do coração”.
5. Não cabe ao plano de saúde eleger o tratamento adequado ao beneficiário, em substituição ao médico, profissional de saúde habilitado e capacitado para indicar a melhor intervenção ou profilaxia recomendada ao paciente, segundo seu quadro clinico.
6. A negativa de cobertura configura falha na prestação do serviço e esta falha, nos termos do artigo 14, “caput” e § 3o, da Lei n.o 8.078/90, enseja a responsabilização objetiva pelos danos causados.
7. Somente é possível a revisão do montante da indenização a título de danos morais nas hipóteses em que o quantum fixado na origem for exorbitante ou irrisório, o que, no entanto, não ocorreu no caso em exame. A indenização arbitrada na sentença não é exorbitante nem desproporcional aos danos sofridos pela recorrida, que teve negado indevidamente o fornecimento de material essencial à realização de procedimento cirúrgico.
8. A usuária do plano de saúde faz jus ao reembolso dos valores despendidos na aquisição dos materiais necessários para a realização procedimento de correção da parede torácica, a saber, órtese de sustentação retroesternal + 1 fixador, ou seja, a importância de R$18.500,00.
9. O pedido formulado nas contrarrazões ao recurso, deve se restringir ao conhecimento deste, caso almejasse a reforma da sentença, deveria a parte Recorrida apresentar recurso inominado arguindo as matérias de mérito da decisão.
10. A sentença que apresentou a seguinte parte dispositiva: “Assim, diante do exposto, JULGA-SE PARCIALMENTE PROCEDENTE os pedidos elencados na inicial para condenar o reclamado ao pagamento de R$ 3.000,00 (três mil reais) a título de danos morais, bem como ao reembolso no valor de R$18.500,00 (dezoito mil e quinhentos reais) os valores acima devem ser corrigidos monetariamente pelo INPC desde evento danoso, bem como juros de 1% (um por cento) ao mês desde a citação. EXTINTO o processo com resolução de mérito, nos termos do artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil. Sem Custas nem honorários, conforme inteligência dos artigos 54 e 55 da Lei 9099/95 c/c artigo 27, da Lei 12.153/2009”, não merece reparos e deve ser mantida por seus próprios fundamentos. A súmula do julgamento serve de acórdão, nos termos do art. 46 da Lei no 9.099/95.
11. Recurso improvido. A Recorrente arcará com as custas e honorários advocatícios arbitradas em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação.
Valmir Alaércio dos Santos
Juiz de Direito – Relator

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TURMA RECURSAL ÚNICA

Número Único
:

1009372-59.2022.8.11.0015
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material]
Relator:
Des(a).
VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS

Turma Julgadora:

[DES(A). VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS, DES(A). JORGE ALEXANDRE MARTINS FERREIRA, DES(A). VALDECI MORAES SIQUEIRA]

Parte(s):

[UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (RECORRENTE), ISABELA DE SOUZA PELOSI - CPF: 441.965.968-86 (ADVOGADO), ANA ELISA DEL PADRE DA SILVA - CPF: 027.338.169-50 (ADVOGADO), DEBORA ALINE PINHEIRO - CPF: 039.643.541-63 (ADVOGADO), MARIA JURACI TERESA SAMPAIO DOS SANTOS - CPF: 104.380.774-82 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (REPRESENTANTE), ANA MARIA SOARES BARBOSA - CPF: 046.732.491-35 (RECORRIDO), GABRIELLE GONCALVES PEREIRA - CPF: 046.773.631-61 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TURMA RECURSAL ÚNICA do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

VALDECI MORAES SIQUEIRA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, CONHECEU DO RECURSO E NEGOU-LHE PROVIMENTO.

E M E N T A

ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA TURMA RECURSAL TEMPORÁRIA

Recurso Inominado:

1009372-59.2022.8.11.0015

Classe CNJ:

460

Origem:

Juizado Especial Cível de Sinop/MT

Recorrente(s):

Unimed Norte Mato Grosso Cooperativa Trabalho Médico

Recorrida(s):

Ana Maria Soares Barbosa

Juiz Relator:

Valmir Alaércio dos Santos

Data do Julgamento:

20 de junho de 2023

SUMULA DO JULGAMENTO

RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. USUÁRIA PORTADORA DA PATOLOGIA DENOMINADA PECTUS EXCAVATUM. CIRURGIA PARA CORREÇÃO DE DEFORMIDADE DA PAREDE TORÁCICA. NEGATIVA DE COBERTURA DE MATERIAL NECESSÁRIO AO PROCEDIMENTO.

COBERTURA DEVIDA.

FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. RESPONSABILIDADE OBJETIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. INDENIZAÇÃO FIXADA NOS PARÂMETROS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. DANO MATERIAL COMPROVADO. RECURSO IMPROVIDO.

1.

Segundo entendimento do STJ,
“A recusa indevida/injustificada do plano de saúde em proceder à cobertura financeira de material essencial ao êxito de procedimento cirúrgico coberto enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espirito do usuário, já combalido pela própria doença”.
(cf. AgInt no REsp 1.614.023/RJ, Rel. Ministro Lis Felipes Salomão, DJe d 04/09/2017).

2. A Reclamada, ora Recorrente, sustenta que autorizou o tratamento convencional, contudo, foi realizado o procedimento por vídeo, o qual não dispõe de cobertura, e, por isso, os materiais cirúrgicos denominados órtese de sustentação retroesternal + 1 fixador não seriam autorizados, haja vista que tais materiais não são utilizados no procedimento convencional. Ao final, requer a reforma da sentença para julgar improcedente a pretensão autoral.

3. Se os materiais necessários para a realização do procedimento cirúrgico para correção da parede torácica da usuária do plano de saúde, a qual é portadora da deformidade denominada Pectus Excavatum, solicitados pelo médico que realizou o procedimento, foram negados pela Recorrente, esta recusa injustificada configura falha na prestação do serviço, devendo a consumidora ser indenizada a titulo de dano moral, diante dos transtornos, angustia e aborrecimentos sofridos, uma vez que a usuária já se encontrava em situação psicológica agravada em razão do ocorrido.

4. Em que pese às alegações da Recorrente, a meu ver, somente o médico particular do paciente, profissional que conhece o seu quadro clínico a fundo, possui conhecimento suficiente para avaliar o tipo de tratamento mais adequado a cada caso, de modo a preservar a saúde e garantir uma melhor qualidade de vida ao seu paciente. Neste contexto, tenho que a injusta negativa de autorização dos materiais prescritos pelo médico responsável pelo tratamento, gera situação de aflição psicológica e de angustia, devendo ainda ser levado em consideração o quadro clinico da paciente, com “visível compressão pulmonar e o desvio do coração”.

5. Não cabe ao plano de saúde eleger o tratamento adequado ao beneficiário, em substituição ao médico, profissional de saúde habilitado e capacitado para indicar a melhor intervenção ou profilaxia recomendada ao paciente, segundo seu quadro clinico.

6. A negativa de cobertura configura falha na prestação do serviço e esta falha, nos termos do artigo 14, “caput” e § 3o, da Lei n.o 8.078/90, enseja a responsabilização objetiva pelos danos causados.

7. Somente é possível a revisão do montante da indenização a título de danos morais nas hipóteses em que o quantum fixado na origem for exorbitante ou irrisório, o que, no entanto, não ocorreu no caso em exame.

A indenização arbitrada na sentença não é exorbitante nem desproporcional aos danos sofridos pela recorrida, que teve negado indevidamente o fornecimento de material essencial à realização de procedimento cirúrgico.

8. A usuária do plano de saúde faz jus ao reembolso dos valores despendidos na aquisição dos materiais necessários para a realização procedimento de correção da parede torácica, a saber, órtese de sustentação retroesternal + 1 fixador, ou seja, a importância de R$18.500,00.

9. O pedido formulado nas contrarrazões ao recurso, deve se restringir ao conhecimento deste, caso almejasse a reforma da sentença, deveria a parte Recorrida apresentar recurso inominado arguindo as matérias de mérito da decisão.

10. A sentença que apresentou a seguinte parte dispositiva:
“Assim, diante do exposto, JULGA-SE PARCIALMENTE PROCEDENTE os pedidos elencados na inicial para condenar o reclamado ao pagamento de R$ 3.000,00 (três mil reais) a título de danos morais, bem como ao reembolso no valor de R$18.500,00 (dezoito mil e quinhentos reais) os valores acima devem ser corrigidos monetariamente pelo INPC desde evento danoso, bem como juros de 1% (um por cento) ao mês desde a citação. EXTINTO o processo com resolução de mérito, nos termos do artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil. Sem Custas nem honorários, conforme inteligência dos artigos 54 e 55 da Lei 9099/95 c/c artigo 27, da Lei 12.153/2009”,
não merece reparos e deve ser mantida por seus próprios fundamentos. A súmula do julgamento serve de acórdão, nos termos do art. 46 da Lei no 9.099/95.

11. Recurso improvido. A Recorrente arcará com as custas e honorários advocatícios arbitradas em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação.

Valmir Alaércio dos Santos

Juiz de Direito – Relator

R E L A T Ó R I O

Dispensado o relatório em face ao disposto no art. no 46 da Lei no 9.099 de 26 de setembro de 1995.

V O T O R E L A T O R

Vide Súmula do Julgamento.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 20/06/2023