Tribunal: TJMT
Processo: 1005564-57.2023.8.11.0000
Órgão julgador: JOAO FERREIRA FILHO
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-08-08
Data de publicação: 2023-08-10

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PEDIDO DE TUTELA DE URGENCIA DEFERIDO – NEGATIVA DE CUSTEIO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR (FISIOTERAPIA MOTORA, FONOAUDIOLOGIA E TERAPIA OCUPACIONAL PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA) – IMPOSSIBILIDADE - PREVISÃO CONTRATUAL – COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – AUSÊNCIA DE ABUSIVIDADE – CLÁUSULA CONTRATUAL QUE PREVE A COBRANÇA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. 1. Tendo em vista a possibilidade de cobertura para os tratamentos de “Fisioterapia, Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional”, e considerando que o autor/agravado foi diagnosticado com “Paralisia Cerebral G80.0”, afigura-se imperativa a manutenção da r. decisão agravada, a fim de que, em estrita observância à novel regulamentação, a Operadora/ré/agravante seja compelida à autorização e/ou custeio das terapias indicadas por sua médica. 2. O eg. STJ já decidiu que “é legal a contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento, seja em montante fixo, até mesmo porque percentual de coparticipação do consumidor ou beneficiário (art. 16, VIII, da Lei no 9.656/1998) é expressão da lei” (AgInt no REsp 1938146/CE). 3. Se o contrato celebrado pelas partes prevê expressamente a cobrança de coparticipação no percentual de 30% sobre os “valores pagos pela realização de consultas ou quaisquer procedimentos”, não parece ilegal a cobrança a título de coparticipação, e, dada a literalidade da disposição contratual, não se pode dizer que a medida coloque em risco o objeto da contratação e nem que constitua “fator restritor severo ao acesso aos serviços”

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1005564-57.2023.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
JOAO FERREIRA FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), J. G. D. S. B. - CPF: 111.409.671-77 (AGRAVADO), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), WAGNER DE BARROS BERNARDES - CPF: 704.767.681-36 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MAYARA CRISTINA CINTRA ROSA - CPF: 033.659.631-62 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PEDIDO DE TUTELA DE URGENCIA DEFERIDO – NEGATIVA DE CUSTEIO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR (FISIOTERAPIA MOTORA, FONOAUDIOLOGIA E TERAPIA OCUPACIONAL PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA) – IMPOSSIBILIDADE - PREVISÃO CONTRATUAL – COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – AUSÊNCIA DE ABUSIVIDADE – CLÁUSULA CONTRATUAL QUE PREVE A COBRANÇA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. 1. T
endo em vista a possibilidade de cobertura para os tratamentos de “Fisioterapia, Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional”, e considerando que o autor/agravado foi diagnosticado com “Paralisia Cerebral G80.0”, afigura-se imperativa a manutenção da r. decisão agravada, a fim de que, em estrita observância à novel regulamentação, a Operadora/ré/agravante seja compelida à autorização e/ou custeio das terapias indicadas por sua médica.
2. O eg. STJ já decidiu que “é legal a contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento, seja em montante fixo, até mesmo porque percentual de coparticipação do consumidor ou beneficiário (art. 16, VIII, da Lei no 9.656/1998) é expressão da lei” (AgInt no REsp 1938146/CE). 3. Se o contrato celebrado pelas partes prevê expressamente a cobrança de coparticipação no percentual de 30% sobre os “valores pagos pela realização de consultas ou quaisquer procedimentos”, não parece ilegal a cobrança a título de coparticipação, e, dada a literalidade da disposição contratual, não se pode dizer que a medida coloque em risco o objeto da contratação e nem que constitua “fator restritor severo ao acesso aos serviços”

R E L A T Ó R I O

R E L A T Ó R I O

O Exmo. Sr. Des. JOÃO FERREIRA FILHO

Egrégia Câmara:

Cuida-se de Recurso de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto por UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra a r. decisão proferida pela MMa. Juíza de Direito da 2a Vara Cível da Comarca de Várzea Grande/MT, que nos autos da ação de “Obrigação de Fazer” (Proc. no 1001193-44.2023.8.11.0002), ajuizada contra a agravante por JOÃO GABRIEL DA SILVA BARROS, representado por seu pai WAGNER DE BARROS BERNARDES, deferiu pedido de tutela de urgência formulado pelo autor/agravado para ordenar à Cooperativa/ré/agravante que “autorize/realize o tratamento multidisciplinar do menor, conforme orientação médica”, (Fisioterapia Motora, Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional, seguimento regular e rigoroso com Pediatra Geral e Neurologista Infantil), “sem a cobrança de coparticipação” (cf. Id. no 31083454 dos autos de origem).

A Cooperativa/ré/agravante discorre sobre a “legalidade da não cobertura” do tratamento multidisciplinar, dizendo, em suma, que “a fisioterapia e fonoaudiologia por protocolo Pediasuit é um conceito de vida e não um método, sendo certo que não oferece um tipo restrito de tratamento que possua eficácia comprovada em diagnóstico como o apresentado pelo autor”, e em outra frente, afirma a “legalidade da cobrança de coparticipação” (sic – cf. Id. no 162159171 - Pág. 6/15 e 15/26).

Pede, sob esses fundamentos, atribuição de efeito suspensivo ao recurso e, ao final, seu provimento para que “reconhecida a inexistência dos requisitos autorizadores da antecipação de tutela indevidamente requerida pela agravada”, seja indeferido o pedido de tutela de urgência, ou, no mínimo, permitida “a cobrança de coparticipação” (sic – cf. Id. no 162159171 - Pág. 27).

A decisão vinculada ao Id. no
165626676
admitiu o agravo por instrumento, mas deferiu em parte o pedido de antecipação da pretensão recursal.

Nas contrarrazões, o agravado refuta os argumentos recursais e torce pelo desprovimento do recurso (cf. Id. no
168669191
).

A douta Procuradoria Geral de Justiça opinou pelo provimento parcial do recurso, “para manter o fornecimento do tratamento postulado nos exatos moldes prescritos pelo médico permitindo-se, todavia, a cobrança da coparticipação nos termos do contrato, ressalvando, no entanto, a impossibilidade da cobrança de “maneira única” e de períodos acumulados” (cf. Id. no 170202663).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

V O T O

O Exmo. Sr. Des. JOÃO FERREIRA FILHO (relator)

Egrégia Câmara:

Conquanto a jurisprudência do eg. STJ admita que “o plano de saúde não está obrigado a custear as terapias conhecidas como TheraSuit e PediaSuit, seja por serem consideradas experimentais, seja por demandarem órteses não ligadas a ato cirúrgico” (AgInt no REsp n. 2.024.997/SC), leitura acurada dos autos de origem mostra que em nenhum momento o autor/agravado menciona essa modalidade de tratamento multidisciplinar; a r. decisão agravada determinou à Cooperativa/ré/agravante que “autorize/realize o tratamento multidisciplinar do menor, conforme orientação médica”, esta referente exclusivamente à “Fisioterapia Motora, Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional (e) seguimento regular e rigoroso com Pediatra Geral e Neurologista Infantil”, sem qualquer alusão ao Protocolo Pediasuit.

E, segundo a própria Operadora do Plano de Saúde, há cobertura obrigatória dos tratamentos de “Fisioterapia, Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional” (cf. Id. no 162159182 - Pág. 4 dos autos de origem), daí porque não se justifica a resistência da ré/agravante à autorização e/ou custeio do tratamento multidisciplinar indicado ao autor/agravado por seus médicos assistentes.

De qualquer modo, tendo em vista a possibilidade de cobertura para os tratamentos de “Fisioterapia, Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional” (cf. Id. no 162159182 - Pág. 4 dos autos de origem), e considerando que o autor/agravado foi diagnosticado com “Paralisia Cerebral G80.0”, afigura-se imperativa a manutenção da r. decisão agravada, a fim de que, em estrita observância à novel regulamentação, a Operadora/ré/agravante seja compelida à autorização e/ou custeio das terapias indicadas por sua médica, Dra. Paula Diniz dos Santos Moreira (CRM/MT no 7661), uma vez que “o
início das terapias com equipe multidisicplinar se faz urgente, pois o paciente apresenta comprometimento importante do Desenvolvimento Neuropsicomotor. Estas irão necessitar de adequação conforme o desenvolvimento de João”;
respeitando os termos por ela estabelecido, tanto em relação à natureza da terapia escolhida, bem como ao número de sessões apontadas como necessárias.

Quanto a cobrança da coparticipação, reafirmo que o eg. STJ já decidiu que
“é legal a contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento, seja em montante fixo, até mesmo porque ‘percentual de coparticipação do consumidor ou beneficiário’ (art. 16, VIII, da Lei no 9.656/1998) é expressão da lei”
(STJ - TERCEIRA TURMA - AgInt no REsp no 1.563.986/MS, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, julgado em 060/9/2017), e que, portanto,
“não se presume abusiva a recusa de cobertura dos tratamentos médicos, meios e materiais que não estejam previstos no rol da ANS ou no contrato, tampouco a previsão de coparticipação do segurado nas sessões que excedem os limites pactuados”
(STJ - QUARTA TURMA - AgInt nos EDcl no AgInt no AREsp 1700315/SP, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, julgado em 26/04/2021, DJe 29/04/2021). Entendimento professado tanto pela 3a quanto pela 4a Turma da Corte Superior.

“
EMENTA
: AGRAVO INTERNO. RECURSO ESPECIAL. REVALORAÇÃO JURÍDICA. INEXISTÊNCIA DOS ÓBICES PREVISTOS NAS SÚMULAS 5 E 7, DO STJ. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO MÉDICO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. COBERTURA. NÃO OBRIGATORIEDADE. EQUILÍBRIO FINANCEIRO E ATUARIAL. ROL TAXATIVO. MÉTODO ABA. NOTA TÉCNICA N° 135 DO BANCO DE DADOS E-NATJUS DO CNJ. AUSÊNCIA DE SUPERIORIDADE TÉCNICA APTA A JUSTIFICAR A EXCEPCIONALIDADE DA COBERTURA. COPARTICIPAÇÃO APÓS NÚMERO MÍNIMO DE SESSÕES. JULGAMENTO EXTRA PETITA. PARCIAL PROVIMENTO. (...) 2. As operadoras de plano de saúde não estão obrigadas a custear tratamento médico não incluído no rol de procedimentos na ANS, em razão da necessidade de preservar o equilíbrio financeiro e atuarial do sistema suplementar de assistência à saúde (...). 4. Conquanto admitida, em tese, a coparticipação do segurado para as sessões que excedem o limite mencionado, não é possível examinar o tema no caso dos autos, por falta de pedido. (AgInt no AREsp 1574594/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/6/2020, DJe 18/6/2020) 5. Agravo interno a que se dá parcial provimento” (STJ – 4a Turma – AgInt no REsp 1876830/SP – Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI – j. 04/10/2021, DJe 08/10/2021).

“
EMENTA
: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. IRRESIGNAÇÃO SUBMETIDA AO NCPC. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE NO ESPECTRO AUTISTA. LIMITAÇÃO DE SESSÕES DE TRATAMENTO PSICOLÓGICO, FISIOTERÁPICO E OCUPACIONAL. (...) LIMITAÇÃO AO NÚMERO DE SESSÕES IMPOSSIBILIDADE. COPARTICIPAÇÃO ADMITIDA EM TESE, MAS QUE NÃO PODE SER EXAMINADA NO CASO CONCRETO POR FALTA DE PREQUESTIONAMENTO. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. (...) 3. A jurisprudência desta Corte entende abusiva a cláusula contratual ou o ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. 4. Conquanto admitida, em tese, a legalidade da cláusula contratual que prevê coparticipação do segurado para as sessões que excedem o limite mencionado, não é possível examinar o tema no caso dos autos, por falta de prequestionamento. 5. Agravo interno não provido” (STJ – 3a Turma – AgInt no AREsp 1574594/SP – Rel. Ministro MOURA RIBEIRO – j. 15/06/2020, DJe 18/06/2020).

“
EMENTA
: PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C RESTITUIÇÃO DE VALORES. PLANO DE SAÚDE. COPARTICIPAÇÃO. PREVISÃO CONTRATUAL. REEXAME DE FATOS E PROVAS E DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS. INADMISSIBILIDADE. COPARTICIPAÇÃO. LEGALIDADE. 1. O reexame de fatos e provas em recurso especial é inadmissível. 2. É legal a contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento, seja em montante fixo, até mesmo porque "percentual de coparticipação do consumidor ou beneficiário" (art. 16, VIII, da Lei no 9.656/1998) é expressão da lei (AgInt no REsp no 1.563.986/MS, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma, DJe 6/9/2017). 3. Agravo interno desprovido” (STJ – 3a Turma – AgInt no REsp 1938146/CE – Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI – j. 20/09/2021, DJe 22/09/2021).

O contrato firmado entre as partes contém expressa previsão a respeito da modalidade de coparticipação e dos critérios de cobrança, constando da “Cláusula XVIII – PREÇOS” informação clara e acessível sobre a contratação da
“modalidade coparticipação nos valores pagos pela realização de consultas ou quaisquer procedimentos”
, acompanhada de tabela listando os procedimentos cobertos e a respectiva cota de participação do usuário (30% para cada hipótese).

Portanto, diante desse cenário inicial, considerando que não há incompatibilidade entre a norma consumerista e o regime de coparticipação em contratos de plano de saúde, e que, no caso, consta cláusula expressamente ajustada nesse sentido, informando o consumidor de forma clara e objetiva sobre a modalidade de coparticipação e os critérios de cobrança, estando estipulado percentual inferior à razão máxima de 50% das despesas mensais, não se pode dizer, antes de exame mais detalhado da questão meritória, que é ilícita ou mesmo injusta a cobrança que vem sendo praticada pela ré/agravante Unimed com respaldo na previsão contratual, até porque, em juízo de cognição perfunctória.

Pelo exposto, dou parcial provimento ao recurso apenas para autorizar a cobrança de coparticipação em relação ao tratamento multidisciplinar a ser autorizado/custeado pela Operadora do Plano de Saúde, mantendo inalterado os demais termos da decisão agravada.

Custas recursais pelo agravado, observado a regra do art. 98, § 3o do CPC.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 08/08/2023