Tribunal: TJMT
Processo: 1025680-21.2022.8.11.0000
Órgão julgador: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-03-08
Data de publicação: 2023-03-15

Ementa:
TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
AGRAVO DE INSTRUMENTO No 1025680-21.2022.8.11.0000
AGRAVANTE: UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
AGRAVADA: D. S. A., representado por sua genitora JUCIMARA DE SOUZA AMARANTE
E M E N T A
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR COM ESPECIALISTAS EM DOENÇAS COMPORTAMENTAIS – PRESCRIÇÃO POR MÉDICO DO PACIENTE – RESOLUÇÃO ANS No 539/2022 – NOVAS DIRETRIZES PARA COBERTURA PARA O TRANSTORNO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – RECUSA INDEVIDA – COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – ONERAÇÃO EXCESSIVA QUE PODE IMPEDIR A UTILIZAÇÃO DA COBERTURA CONTRATUAL – MANUTENÇÃO DA DECISÃO QUE DETERMINOU O FORNECIMENTO DO TRATAMENTO, EM CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – RECURSO DESPROVIDO.
É cediço que a 2a Seção do STJ consignou pela taxatividade moderada do rol da ANS no julgamento finalizado em 08/06/2022 no EREsp no. 1886929/SP e EREsp no. 1889704/SP.
Todavia, a ANS, por meio da RN no. 539/2022, ampliou as regras de cobertura assistencial para os usuários com transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles àqueles com transtorno do espectro autista. Assim, a partir de 01/07/2022, passou a ser obrigatória o custeio de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente com diagnóstico dentro da CID F84.
Diante do diagnóstico, da indispensabilidade do tratamento e da indicação médica, deve prevalecer a proteção à saúde e a vida da paciente.
Ademais, é legal a cobrança de coparticipação prevista no artigo 16, VIII da Lei no. 9.656/98, desde que esse percentual não extrapole o limite da proporcionalidade e esteja devidamente demonstrada a utilização pelo consumidor, sob pena de configurar onerosidade excessiva a uma das partes e desequilíbrio contratual, não merecendo reparo a decisão combatida.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1025680-21.2022.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO

ALVES DA ROCHA, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[JUCIMARA DE SOUZA AMARANTE - CPF: 032.386.121-07 (TERCEIRO INTERESSADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), DANIEL GOMES SOARES DE SOUSA - CPF: 009.176.413-02 (ADVOGADO), FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), D. S. A. - CPF: 099.338.871-06 (AGRAVADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR COM ESPECIALISTAS EM DOENÇAS COMPORTAMENTAIS – PRESCRIÇÃO POR MÉDICO DO PACIENTE – RESOLUÇÃO ANS No 539/2022 – NOVAS DIRETRIZES PARA COBERTURA PARA O TRANSTORNO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – RECUSA INDEVIDA – COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – ONERAÇÃO EXCESSIVA QUE PODE IMPEDIR A UTILIZAÇÃO DA COBERTURA CONTRATUAL – MANUTENÇÃO DA DECISÃO QUE DETERMINOU O FORNECIMENTO DO TRATAMENTO, EM CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL –
RECURSO DESPROVIDO.

É cediço que a 2a Seção do STJ consignou pela taxatividade moderada do rol da ANS no julgamento finalizado em 08/06/2022 no EREsp no. 1886929/SP e EREsp no. 1889704/SP.

Todavia, a ANS, por meio da RN no. 539/2022, ampliou as regras de cobertura assistencial para os usuários com transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles àqueles com transtorno do espectro autista. Assim, a partir de 01/07/2022, passou a ser obrigatória o custeio de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente com diagnóstico dentro da CID F84.

Diante do diagnóstico, da indispensabilidade do tratamento e da indicação médica, deve prevalecer a proteção à saúde e a vida da paciente.

Ademais, é legal a cobrança de coparticipação prevista no artigo 16, VIII da Lei no. 9.656/98, desde que esse percentual não extrapole o limite da proporcionalidade e esteja devidamente demonstrada a utilização pelo consumidor, sob pena de configurar onerosidade excessiva a uma das partes e desequilíbrio contratual, não merecendo reparo a decisão combatida.

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO No
1025680-21.2022.8.11.0000

AGRAVANTE:

UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADA:

D. S. A., representado por sua genitora JUCIMARA DE SOUZA AMARANTE

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES
(RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto pela
UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, contra decisão interlocutória proferida pela MM. Juíza de Direito da 10 a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT,
Dra. Sinii Savana Bosse Saboia Ribeiro
, que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c indenização por danos morais e materiais no 1036840-17.2022.8.11.0041, ajuizada
D. S. A.
, menor impúbere neste ato representado por sua genitora
JUCIMARA DE SOUZA AMARANTE,
deferiu parcialmente a tutela de urgência vindicada
“para determinar a requerida a arcar com o tratamento multidisciplinar conforme orientação médica id. 102416169, quais sejam, terapia psicológica pelo método da análise aplicada do comportamento ABA (25 horas semanais), terapia fonoaudiologia (5 horas por semana), terapia ocupacional com integração sensorial (5 vezes por semana) e fisioterapia motora (3 sessões por semana),
devendo os tratamentos serem iniciados no prazo de 5 (cinco) dias em rede credenciada, ressalvado que na hipótese de indisponibilidade dos mesmos pela rede credenciada,
deverão ser realizado fora da rede credenciada, sob pena de multa no valor de R$ 1.000,00, por dia de descumprimento injustificado da medida”
(sic).

Em suas razões recursais, a agravante assinala que a decisão de origem merece reforma posto que inexiste nos autos os requisitos impostos pelo art. 300, do Código de Processo Civil para a concessão da tutela antecipada.

Discorre que
“a r. decisão objurgada, tem enorme potencial lesivo ao direito da Agravante, sendo inequivocamente suscetível de causar danos de grave e de difícil reparação à UNIMED CUIABÁ, uma vez que impõe à operadora o custeio de tratamentos pelo método ABA: PSICOLOGIA (25 HORAS SEMANAIS), FONOAUDIOLOGIA (03 HORAS SEMANAIS), TERAPIA OCUPACIONAL COM INTEGRAÇÃO SENSORIAL (05 HORAS SEMANAIS) E FISIOTERAPIA MOTORA (03 HORAS SEMANAIS)”
(sic).

Sustenta que
“no que tange as terapias perquirida pelos métodos ABA, a Agravante não tem obrigação legal, sequer contratual de arcar com o custo de tratamento não previsto no rol da Agência Nacional de Saúde, que foi, de fato, negado, mormente por inexistirem estudos baseados em medicina em evidência que demonstrem sua eficácia e superioridade em relação à fisioterapia pelo método convencional”
(sic).

Afirma que
“existem profissionais credenciados capacitados para fornecer os tratamentos pelo método ABA: PSICOLOGIA, FONOAUDIOLOGIA, TERAPIA OCUPACIONAL COM INTEGRAÇÃO SENSORIAL E FISIOTERAPIA MOTORA. Ademais, o tratamento solicitado é classificado como de caráter eletivo, pela agência reguladora e não de urgência/emergência, logo não há o que se falar em periculum in mora”
(sic).

Assevera que
“é manifesta a falta de interesse processual da parte Agravada, posto que, o tratamento não foi negado, conforme confesso na exordial, e mais, de acordo com os prints colacionados pela própria parte Agravada, naquele momento não havia vaga para atendimento”
(sic).

Pontua que
“oferece, nos termos do contrato e Rol da ANS, plena cobertura para os tratamentos nas respectivas áreas, pelos métodos convencionais, o que aliás é que determina a legislação, NÃO HAVENDO QUALQUER ÓBICE À SUA EFETIVIDADE”
(sic).

Subsidiariamente, caso seja mantido a obrigatoriedade em fornecer o tratamento, pugna
“que seja modificado a decisão agravada determinando o custeio do tratamento conforme valor de tabela ou seja, de tratamento dentro da rede credenciada, autorizando cobrança de coparticipação, conforme pactuado em contrato”
(sic).

Com estes argumentos, requer a reforma da decisão recorrida, a fim de reconhecer a inexistência dos requisitos autorizadores da antecipação de tutela indevidamente requerida pela agravada.

O almejado efeito suspensivo foi
indeferido
por mim em 16/12/2022, conforme decisão de Id. 153864686.

A parte agravada ofertou as contrarrazões no Id. 158008188, pugnando pelo desprovimento do recurso manejado.

A Procuradoria-Geral de Justiça, em parecer da lavra do douto Procurador,
Dr. Marcelo Ferra de Carvalho
, opina pelo desprovimento do recurso (Id. 158065197).

Preparo recursal devidamente recolhido no Id. 153572174.

É o relatório.

VOTO

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Como relatado, a agravante se insurge contra a decisão do togado
a quo
que, acolhendo a tutela de urgência vindicada pela parte autora, ora agravada, nos autos da ação de origem, determinou à cooperativa de serviços médicos que autorize e custeie o tratamento multidisciplinar prescrito pelo médico do paciente, sob pena de aplicação das medidas previstas no art. 297, do Código de Processo Civil.

Para tanto, dentre outros pontos, defende a legalidade da não cobertura do procedimento requestado, posto que se trata de tratamentos alternativos que não possuem previsão no rol de procedimentos da ANS.

Pois bem.
Sobre a matéria, não se desconhece o
recente
entendimento da Corte Superior que ao julgar os REsp no. 1.886.929 e 1.889.704, sob a sistemática dos repetitivos, por maioria de votos dos Ministros, firmou-se no sentido de que o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS), via de regra, é
taxativo
.

Ocorre que, a par dos argumentos trazidos pela agravante, tem-se que em julho de 2021 houve a edição pela ANS de Resolução no. 469/2021, em que consta a cobertura de assistência médica suplementar dos tratamentos com fonoaudiólogo, psicólogo e terapeuta ocupacional, alterando, assim, as diretrizes de utilização desses procedimentos
“para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores do Transtorno do Espectro Autista (TEA)”.

Infere-se que há previsão na referida resolução de tratamento com fonoaudiólogo, cobertura
“obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem e transtornos globais do desenvolvimento – Autismo (CID F84.0; CID F84.1; CID F84.3; F84.5; CID F84.9)”,
e, de igual modo, em relação ao psicólogo e terapeuta ocupacional,
“cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos globais do desenvolvimento (CID F84)”
– Anexo II da Resolução no. 469, de 09/07/2021.

Não bastasse, houve recente alteração promovida pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, que por meio da RN ANS no. 539, de
23/06/2022
, alterou a RN no. 465, de 24 de fevereiro de 2021, para regulamentar a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e outros transtornos globais do desenvolvimento.

Confira-se:

"RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS No 539, DE 23 DE JUNHO DE 2022

(...)

Art. 1o A presente Resolução altera a Resolução Normativa – RN no 465, de 24 de novembro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da saúde suplementar, para alterar a diretriz de utilização dos procedimentos sessão com fonoaudiólogo, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e transtornos globais do desenvolvimento.

Art. 2o O item SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO, do Anexo II da Resolução Normativa - RN no 465, de 24 de fevereiro de 2021, passam a vigorar conforme o disposto no Anexo I desta Resolução.

Art. 3o O art. 6o, da RN no 465, de 2021, passa a vigorar acrescido do § 4o, com a seguinte redação:

"Art. 6o (...)

§ 4o Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente."

Art. 4o Esta RN, bem como seu Anexo estará disponível para consulta e cópia no sítio institucional da ANS na Internet (www.gov.br/ans).

Art. 5o Esta Resolução entra em vigor no dia 1o de julho de 2022."

Destaco ainda que em se tratando de direito à VIDA/SAÚDE, que é um bem de valor inestimável, a presteza da resposta é condição de sua validade, não se sujeitando, assim, a delongas de ordem burocrática ou até mesmo de ordem financeira, haja vista que o direito fundamental da criança, não pode ser posto em um plano inferior a qualquer direito patrimonial defendido pelas Operadoras de Planos de Saúde.

Em casos semelhantes, o entendimento deste Tribunal:

“
OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE COM TRANSTORNOS DO ESPECTRO AUTISTA –
TRATAMENTO ESPECÍFICO PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA – MÉTODO ABA – NEGATIVA DE COBERTURA – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA – PROBABILIDADE DO DIREITO – PERIGO DE DANO – ART. 300, CAPUT, CPC
– DECISÃO REFORMADA– RECURSO PROVIDO. Para a prestação de tratamento médico que deve ser coberto por plano de saúde, constatado a probabilidade do direito invocado e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, nos termos do art. 300, caput, do CPC, deve ser deferida a tutela de urgência. In casu, a parte autora foi diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista, sendo que os métodos de tratamento convencionais não apresentam resultado satisfatório, por isso, foi indicado o tratamento pelo método ABA, para que haja melhora na evolução do quadro clínico, de modo que a negativa de cobertura pode causar prejuízos irreparáveis à criança, especialmente levando em consideração a possibilidade de agravamento do seu estado e a natureza do pacto que é a proteção à saúde. A partir da aprovação da Resolução Normativa no 539/2022, pela Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), ampliando “ as regras de cobertura assistencial para usuários de planos de saúde com transtornos globais do desenvolvimento, entre os quais está incluído o transtorno do espectro autista” ̧ passou a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84, como o caso. A normativa também ajustou o anexo II do Rol para que as sessões ilimitadas com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas englobem todos os transtornos globais de desenvolvimentos (CID F84). Recurso provido”.
(TJ-MT 10097835020228110000 MT, Relator: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Data de Julgamento: 27/07/2022, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 30/07/2022)

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE – PRESCRIÇÃO DE ACOMPANHAMENTO MULTIDISCIPLINAR MÉTODO ABA/DENVER –
RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS N.o 539/2022 – COBERTURA OBRIGATÓRIA PARA TODOS OS TRATAMENTOS INDICADOS PARA USUÁRIOS COM TRANSTORNOS GLOBAIS DO DESENVOLVIMENTO – REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC PRESENTES – CUSTEIO DEVIDO – RECURSO NÃO PROVIDO.

A ANS, por meio da RN no 539/2022, ampliou as regras de cobertura assistencial para os usuários com transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles àqueles com transtorno do espectro autista. Assim, a partir de 01-07-2022, passou a ser obrigatória o
custeio de qualquer método ou técnica indicado pelo médico
assistente para o tratamento do paciente com diagnóstico dentro da CID F84.
O médico que acompanha o caso é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição”.
(TJ-MT 10115814620228110000 MT, Relator: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Data de Julgamento: 17/08/2022, Quarta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 18/08/2022)

Analisando os documentos que instruem a ação de origem, o que se constata é que a parte agravada recebeu diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (TEA), constando no relatório médico acostado que o Médico que acompanha o paciente -
Dr. Erasmo B. Casella
– informação que o tratamento em questão é imprescindível ao menor, sob pena de prejuízo significativo ao seu desenvolvimento.

Assim, os argumentos trazidos pela agravante não amparam a sua pretensão, isso porque o plano de saúde não pode estabelecer o tratamento que o paciente deve se submeter, tampouco pode restringir aqueles que forem prescritos pelo médico, independentemente de não constar do rol de procedimentos obrigatórios previsto na Resolução Normativa no. 428/2017, de modo que o instrumento contratual do caso em tela deve ser interpretado em prol do bem maior, qual seja, a saúde da paciente.

Nesses casos, a violação traduz-se em ofensa ao próprio objetivo do contrato, gerando desequilíbrio entre as partes, e, sobretudo, podendo acarretar riscos à vida da usuária.

Nesse contexto, não se verifica a relevância dos fundamentos recursais da agravante, uma vez que o direito ao bem-estar da paciente deve sobrepujar a conveniência da Cooperativa Médica, à luz do princípio da dignidade da pessoa humana e seus consectários lógicos, os direitos à vida e saúde, bem maiores do ser humano, resguardados pela Constituição Federal em seus artigos 1o, III, 5o, “caput” e 6o, “caput”.

Nesse sentido tem proclamado esta C. Câmara julgadora:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA –
PLANO DE SAÚDE – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR
– PRESCRIÇÃO POR MÉDICO DO PACIENTE – RESOLUÇÃO ANS No 469 /2021 – NOVAS DIRETRIZES PARA COBERTURA DA DOENÇA – RECUSA INDEVIDA – MULTA COMINATÓRIA – VALOR RAZOÁVEL – MANUTENÇÃO DA DECISÃO QUE DETERMINOU O FORNECIMENTO DO TRATAMENTO, EM CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – RECURSO DESPROVIDO. É cediço que a 2a Seção do STJ consignou pela taxatividade moderada do rol da ANS no julgamento finalizado em 08/06/2022 no EREsp no. 1886929/SP e EREsp no. 1889704/SP.
Todavia, a ANS editou a Resolução no. 469, publicada na edição no. 129 do Diário Oficial da União, datada de 12/07/2021, onde fez constar a cobertura de assistência médica suplementar dos tratamentos com fonoaudiólogo, psicólogo e terapeuta ocupacional, alterando, assim, as diretrizes de utilização desses procedimentos “para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores do Transtorno do Espectro Autista (TEA)”.
Diante do diagnóstico, da indispensabilidade do tratamento e da indicação médica, deve prevalecer a proteção à saúde e a vida da paciente. A multa cominatória fixada pelo juiz tem a finalidade de compelir o cumprimento de ordem judicial, observando-se os pressupostos da equidade, razoabilidade e proporcionalidade. In casu, a aplicação da astreinte se deu nos exatos termos do artigo 537, caput, do CPC, de modo que não há empecilho para sua manutenção na forma e valor fixados”.
(N.U 1017248-13.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 01/02/2023, Publicado no DJE 01/02/2023)

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE –
DECISÃO AGRAVADA QUE DETERMINOU O CUSTEIO DO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR INDICADO PELO MÉDICO ESPECIALISTA – MENOR DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – NEGATIVA INJUSTIFICADA DE COBERTURA CONTRATUAL – ASSISTÊNCIA MÉDICA CONTRATADA QUE DEVE CUSTEAR TODOS OS PROCEDIMENTOS TÉCNICOS E NECESSÁRIOS AO RESTABELECIMENTO DA SAÚDE DO PACIENTE
– PRECEDENTES DO STJ – TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA MANTIDA – EM CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
“O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura.” (STJ - AgRg no Ag 1355252/MG).
(N.U 1016614-17.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 25/01/2023, Publicado no DJE 02/02/2023)

Assim, considerando que a prescrição do tratamento que contempla todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde do paciente é atribuição do médico que o acompanha, a operadora do plano de saúde deve arcar com os custos do tratamento indicado nos moldes determinados na decisão agravada.

No que concerne à possibilidade de cobrança a título de coparticipação,
necessário destacar, a princípio, que su
a cobrança não é ilegal, pois está em consonância com o art. 16, inc. VIII, da Lei no. 9.656/98 e também do art. 3o, inc. II, da Resolução no. 8/1998 do CONSU (Conselho de Saúde Suplementar).

Entretanto, tais fatores moderadores devem estar indicados com clareza e não podem acarretar a deturpação da escolha do consumidor, de forma que, quando extrapolam o limite da razoabilidade e proporcionalidade, devem ser ponderados.

Logo, também não merece prosperar o pedido de reforma do
decisum
para autorizar a cobrança da coparticipação, destaco que em se tratando de direito à vida/saúde, que é um bem de valor inestimável, a presteza da resposta é condição de sua validade, não se sujeitando, assim, a delongas de ordem burocrática ou até mesmo de ordem financeira, haja vista que o direito fundamental da criança, não pode ser posto em um plano inferior a qualquer direito patrimonial defendido pelas Operadoras de Planos de Saúde.

Aliás, recentemente esta c. Câmara já decidiu, vejamos:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DECLARATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER

CUMULADA COM REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS

E PEDIDO LIMINAR –
PLANO DE SAÚDE – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA)
– INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – PRESCRIÇÃO POR MÉDICO DA PACIENTE – RESOLUÇÃO ANS No 469 /2021 – NOVAS DIRETRIZES PARA COBERTURA DA DOENÇA – RECUSA INDEVIDA –
COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – ONERAÇÃO EXCESSIVA QUE PODE IMPEDIR A UTILIZAÇÃO DA COBERTURA CONTRATUAL
– MANUTENÇÃO DA DECISÃO QUE DETERMINOU A SUSPENSÃO DA SUA COBRANÇA ATÉ O DESFECHO DA LIDE, EM CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – RECURSO DESPROVIDO. É cediço que a 2a Seção do STJ consignou pela taxatividade moderada do rol da ANS no julgamento finalizado em 08/06/2022 no EREsp no. 1886929/SP e EREsp no. 1889704/SP. Todavia, a ANS editou a Resolução no. 469, publicada na edição no. 129 do Diário Oficial da União, datada de 12/07/2021, onde fez constar a cobertura de assistência médica suplementar dos tratamentos com fonoaudiólogo, psicólogo e terapeuta ocupacional, alterando, assim, as diretrizes de utilização desses procedimentos “para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores do Transtorno do Espectro Autista (TEA)”. Assim, diante do diagnóstico, da indispensabilidade do tratamento e da indicação médica, deve prevalecer a proteção à saúde e a vida da paciente.
Ademais, é legal a cobrança de coparticipação prevista no artigo 16, VIII da Lei no. 9.656/98, desde que esse percentual não extrapole o limite da proporcionalidade e esteja devidamente demonstrada a utilização pelo consumidor, sob pena de configurar onerosidade excessiva a uma das partes e desequilíbrio contratual, não merecendo reparo a decisão combatida."

(N.U 1009837-16.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 10/08/2022, Publicado no DJE 16/08/2022)

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C INAPLICABILIDADE DE COPARTICIPAÇÃO E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – SUSPENSÃO DA
COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR
– CUSTEIO DO TRATAMENTO SEM LIMITAÇÃO DE SESSÕES – RESOLUÇÃO ANS No 469/2021 – NOVAS DIRETRIZES PARA COBERTURA PARA O TRANSTORNO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – REQUISITOS À ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA PREENCHIDOS – DECISÃO MANTIDA – CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. A ANS editou a Resolução no 469, publicada na edição no 129 do Diário Oficial da União, datada de 12.07.2021, onde fez constar a cobertura de assistência médica suplementar dos tratamentos com fonoaudiólogo, psicólogo e terapeuta ocupacional, alterando, assim, as diretrizes de utilização desses procedimentos “para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores do Transtorno do Espectro Autista (TEA)”, prevendo, inclusive, em relação ao tratamento com fonoaudiólogo, cobertura “obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem e transtornos globais do desenvolvimento - Autismo (CID F84.0; CID F84.1; CID F84.3; F84.5; CID F84.9)”, e, de igual modo, em relação ao psicólogo e terapeuta ocupacional, “cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos globais do desenvolvimento (CID F84)” - Anexo II da recentíssima Resolução no 469, de 09.07.2021. 2. A partir das novas diretrizes pertinentes ao caso, trazidas pela recentíssima Resolução ANS no 469, não há respaldo legal que dê amparo a negativa de custeio pela operadora de plano de saúde suplementar de todas as sessões de tratamento indicadas ao paciente portador do Transtorno do Espectro Autista (TEA) (TJMT 10098262120218110000, Relator: JOAO FERREIRA FILHO, Data de Julgamento: 09/11/2021, Primeira Câmara de Direito Privado).”
(N.U 1019925-50.2021.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 09/03/2022, Publicado no DJE 14/03/2022)

Neste viés, não me apresenta clara a probabilidade do direito alegado pela agravante, pois, no mínimo, demanda a produção de provas e põe em risco a melhor resposta para o caso clínico apresentado.

Portanto, não vislumbro desacerto na decisão invectivada, pois, em tese, estão presentes os requisitos autorizadores da tutela jurisdicional dispostos no artigo 300 do CPC, consubstanciados no fato do agravado ser beneficiário do plano de saúde, ter comprovado o transtorno psíquico que a acomete e encartado aos autos elementos aptos a subsidiarem a necessidade da realização do tratamento.

Ante o exposto e em consonância com o parecer ministerial,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 08/03/2023