Tribunal: TJMT
Processo: 1017031-33.2023.8.11.0000
Órgão julgador: MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-10-18
Data de publicação: 2023-10-18

Ementa:
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – TUTELA DE URGÊNCIA INDEFERIDA – PLANO DE SAÚDE - BENEFICIÁRIO MENOR DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – INDICAÇÃO MÉDICA PARA TRATAMENTOS PSICOLOGIA ABA, FONOAUDIOLOGIA ABA, TERAPIA OCUPACIONAL com INTEGRAÇÃO SENSORIAL, PSICOMOTRICIDADE, EQUOTERAPIA, MUSICOTERAPIA, PSICOPEDAGOGIA, MÉDICO PSIQUIATRA – JULGAMENTO DE RECURSO REPETITIVO – ERESP. no 1.886.929 e ERESP. no 1.889.704 – MÉTODO/TÉCNICAS DAS TERAPIAS INDICADAS PELO MÉDICO QUE ATENDE O PACIENTE CONTEMPLADAS NA RESOLUCAÇÃO NORMATIVA ANS 539/22 – RECURSO DESPROVIDO EM CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL.
Nos termos dos precedentes firmados no julgamento dos EREsp no 1.886.929 e EREsp no 1.889.704, da Segunda Seção do STJ, cabe ao requerente/agravado o ônus da comprovação de que o tratamento pretendido, em que pese não constar do Rol de Eventos e Procedimentos em Saúde da ANS, se encaixa nas excepcionalidades à regra da taxatividade do rol, a saber: “(i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a comissão de atualização do rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.”
Deve ser mantida a liminar que determinou ao plano de saúde a cobertura do tratamento do beneficiário se abrangido pela Resolução Normativa no 539, de 23/06/2022 que alterou a Resolução Normativa - RN no 465, de 24/022021, para dispor em seu art. 6o, § 4o, que a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO
PODER JUDICIÁRIO
SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
Número Único
:

1017031-33.2023.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Liminar, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS
Turma Julgadora:

[DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). MARIA APARECIDA FERREIRA FAGO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO]
Parte(s):

[JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), C. W. O. D. C. - CPF: 102.582.451-23 (AGRAVADO), KAREN MARCELA DA SILVA ORMOND - CPF: 015.102.521-50 (AGRAVADO), KAREN MARCELA DA SILVA ORMOND - CPF: 015.102.521-50 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), ADRIANA VALENTIN DE SOUZA - CPF: 954.704.251-34 (ADVOGADO), MIGUEL JORGE PRADO DE CAMARGO LIBOS - CPF: 043.373.801-40 (ADVOGADO)]
A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO DESPROVIDO. UNÂNIME.
E M E N T A

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – TUTELA DE URGÊNCIA INDEFERIDA – PLANO DE SAÚDE - BENEFICIÁRIO MENOR DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – INDICAÇÃO MÉDICA PARA TRATAMENTOS

PSICOLOGIA ABA, FONOAUDIOLOGIA ABA, TERAPIA OCUPACIONAL com INTEGRAÇÃO SENSORIAL, PSICOMOTRICIDADE, EQUOTERAPIA, MUSICOTERAPIA, PSICOPEDAGOGIA, MÉDICO PSIQUIATRA

– JULGAMENTO DE RECURSO REPETITIVO – ERESP. no 1.886.929 e ERESP. no 1.889.704 – MÉTODO/TÉCNICAS DAS TERAPIAS INDICADAS PELO MÉDICO QUE ATENDE O PACIENTE CONTEMPLADAS NA RESOLUCAÇÃO NORMATIVA ANS 539/22 –
RECURSO DESPROVIDO EM CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL.

Nos termos dos precedentes firmados no julgamento dos EREsp no 1.886.929 e EREsp no 1.889.704, da Segunda Seção do STJ, cabe ao requerente/agravado o ônus da comprovação de que o tratamento pretendido, em que pese não constar do Rol de Eventos e Procedimentos em Saúde da ANS, se encaixa nas excepcionalidades à regra da taxatividade do rol, a saber:
“(i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a comissão de atualização do rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.”

Deve ser mantida a liminar que determinou ao plano de saúde a cobertura do tratamento do beneficiário se abrangido pela Resolução Normativa no 539, de 23/06/2022 que alterou a Resolução Normativa - RN no 465, de 24/022021, para dispor em seu art. 6o, § 4o, que a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.

R E L A T Ó R I O

AGRAVO DE INSTRUMENTO 1017031-33.2023.8.11.0000

AGRAVANTE:
UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO:
C. W. O. D. C
.
representado por sua genitora KAREN MARCELA DA SILVA ORMOND.

Colenda câmara.

Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por
UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
, em face da decisão proferida pelo Juízo da 11a Vara Cível de Cuiabá, nos autos da Ação de Obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência no 1024028-06.2023.8.11.0041, que
deferiu
pedido de tutela de urgência, determinando que a parte requerida proceda à autorização/custeio do tratamento “
PSICOLOGIA ABA; FONOAUDIOLOGIA ABA; TERAPIA OCUPACIONAL com INTEGRAÇÃO SENSORIAL; PSICOMOTRICIDADE; EQUOTERAPIA; MUSICOTERAPIA; PSICOPEDAGOGIA; MÉDICO PSIQUIATRA”
, no prazo de 05 (cinco) dias, conforme especialidades e frequências especificadas na prescrição médica, sob pena de aplicação das medidas previstas no art. 297, do Código de Processo Civil.

Sustenta a operadora de plano de saúde, em suma, o desacerto da decisão, pois reflete evidente afronta aos dispositivos legais aplicáveis à espécie, bem como implica em evidente risco de prejuízo irreparável, uma vez que impõe à operadora a obrigatoriedade de tratamento, não vinculado em contrato, bem como fora do rol da ANS.

Verbera que “
a r. decisão objurgada, tem enorme potencial lesivo ao direito da Agravante, sendo inequivocamente suscetível de causar danos de grave e de difícil reparação à Unimed Cuiabá, uma vez que impõe à operadora o custeio de tratamento de PSICOLOGIA ABA; FONOAUDIOLOGIA ABA; TERAPIA OCUPACIONAL com INTEGRAÇÃO SENSORIAL; PSICOMOTRICIDADE; EQUOTERAPIA; MUSICOTERAPIA; PSICOPEDAGOGIA; MÉDICO PSIQUIATRA, nas quantidades e períodos indicados na prescrição médica.

Aduz ausência de negativa por parte da empresa de saúde, bem como pugna pela aplicação de métodos diversos disponíveis na rede credenciada pela agravante.

Subsidiariamente, a manutenção da coparticipação, nos moldes contratuais, respeitando, assim, o principio do
pacto sunt servanda.

Assim, assegurando o preenchimento dos requisitos para a concessão da tutela recursal, pugna pelo deferimento da liminar e, no mérito, pelo provimento do recurso.

Preparo recursal adimplido, nos termos da guia Id 176489675.

As contrarrazões foram apresentadas no Id. 179067162, resumidamente, postulando pelo desprovimento do recurso.

A Procuradoria-Geral de Justiça em parecer do douto Procurador José Zuqueti, opina pelo improvimento do recurso da agravante – Id. 181506786.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 18/10/2023