Tribunal: TJMT
Processo: 1015799-83.2023.8.11.0000
Órgão julgador: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-10-18
Data de publicação: 2023-10-20

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – ATENDIMENTO DOMICILIAR (HOME CARE) – RECUSA DA OPERADORA – QUADRO CLÍNICO QUE NÃO DEMANDA ATENÇÃO ESPECIALIZADA – AUSÊNCIA DOS PRESSUPOSTOS DO ARTIGO 300 DO CPC – RECURSO NÃO PROVIDO.
O plano de saúde deve disponibilizar os profissionais indispensáveis ao tratamento em ambiente domiciliar conforme indicação médica, porém quando não se trata de paciente com maior complexidade assistencial não se justifica o custeio de home care, que equivale aos cuidados conferidos nas Unidades de Terapia Intensiva (UTI).

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1015799-83.2023.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Tratamento Domiciliar (Home Care)]
Relator:
Des(a).
RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[GLEICE HELLEN COSTA LEITE - CPF: 692.592.831-91 (ADVOGADO), MARIA CARVALHO - CPF: 138.696.981-87 (AGRAVANTE), GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE - CNPJ: 03.658.432/0001-82 (AGRAVADO), DORAMY DE CARVALHO CAMPOS - CPF: 142.740.941-20 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO (CUSTOS LEGIS), LUISA CAROLINE GOMES GADELHA - CPF: 036.435.111-08 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NÃO PROVIDO, UNÂNIME.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE –
ATENDIMENTO DOMICILIAR (
HOME CARE)
– RECUSA DA OPERADORA – QUADRO CLÍNICO QUE NÃO DEMANDA ATENÇÃO ESPECIALIZADA – AUSÊNCIA DOS PRESSUPOSTOS DO ARTIGO 300 DO CPC –
RECURSO NÃO PROVIDO
.

O plano de saúde deve disponibilizar os profissionais indispensáveis ao tratamento em ambiente domiciliar conforme indicação médica, porém quando não se trata de paciente com maior complexidade assistencial não se justifica o custeio de
home care
, que equivale aos cuidados conferidos nas Unidades de Terapia Intensiva (UTI).

R E L A T Ó R I O

Agravo de Instrumento da decisão da 6a Vara Cível da Comarca de Cuiabá que, na Ação de Obrigação de Fazer n.

1023014-84.2023.8.11.0041, indeferiu a tutela de urgência nos seguintes termos:

“
O art. 300 do Código de Processo Civil disciplina dois pressupostos para a concessão da tutela de urgência (cautelar ou antecipatória), consubstanciado na probabilidade do direito, perigo de dano (satisfativa) e no risco ao resultado útil do processo (assecuratório). Além disso, é incabível a concessão de tutela de urgência quando se verificar o perigo da irreversibilidade dos efeitos da decisão, conforme sedimentado no art. 300, §3o do Código de Processo Civil. Destarte, não é o caso de deferimento do adiantamento pretendido, considerando que os elementos de convicção apresentados no presente momento processual pela requerente não são suficientes para demonstrar a probabilidade do direito. Da declaração médica acostada pela parte autora (ID. 121446452), ressai que o seu médico atestou o diagnóstico da autora, ressaltando que apresenta ‘necessidade de auxílio de cuidador para todas as suas atividades de vida diária em tempo integral, inclusive as de autocuidado, acamada e sem deambular’. Salientou que idealmente, ‘para fins de suporte clínico, necessita de assistência multiprofissional, como fisioterapia, fonoaudiologia e psicologia, além do tratamento medicamentoso já estabelecido’. Assim, conquanto o estado de saúde da autora requeira muitos cuidados e seja incontroversa a necessidade de cuidado intenso e integral, não há comprovação no processo de que foi prescrita internação domiciliar à autora, mas somente suporte multiprofissional. A esse respeito, colhe-se da resposta da requerida que o tratamento multidisciplinar não foi negado à autora. Veja-se: ‘Para fins de registro do contato realizado nesta data (23/06/2023) às 13h09 via telefone (65) 9.8408-2481 com a Sra. Doramy, Em 23/06/2023 às 13:09 foi realizado contato telefônico (65) 9.8408-2481 com a Sra. Doramy, onde informado que a equipe de auditoria da Geap realizou uma visita na residência da senhora Doramy, durante a visita foi avaliado o quadro clínico atual da beneficiária Maria Carvalho e aplicado os critérios da Tabela NEAD para verificação da elegibilidade ao Programa de Internação Domiciliar. Na avaliação foram atingidos 11 pontos ao todo, classificando a paciente como elegível para Atendimento Domiciliar Multiprofissional (inclui procedimentos pontuais, desde que não exclusivos) mas inelegível para a Internação Domiciliar. Este Atendimento Domiciliar Multiprofissional é ofertado a beneficiária através do Programa de Gerenciamento de Crônicos (PGC), iniciado em 01/03/2023 e mantido até o presente momento, dentro do programa a beneficiária Maria Carvalho recebe os atendimentos de fisioterapia 3x/semana, fonoterapia 1x/semana, visita de enfermagem mensal, visita médica mensal e visita de nutricionista mensal. Como também fornecimento de dieta enteral, frascos e equipo de bomba.

[ID. 121446443]’. Dessa forma, apesar de ter sido negada a internação domiciliar da forma que a autora requereu, foi assegurado o atendimento domiciliar multiprofissional que, pela leitura da documentação anexa ao processo, é o mesmo atendimento prescrito pelo médico que acompanha a requerente. Em Juízo de cognição sumária, próprio desta quadra processual, não restou evidenciada a probabilidade do direito a autorizar o deferimento da tutela antecipada. Destarte, não restando demonstrada a efetiva necessidade do tratamento nos moldes postulados na exordial, o indeferimento da tutela é a medida que se impõe. Caso comprovado posteriormente por outros meios, nos termos do art. 304, §2o do CPC, a tutela antecipada poderá ser modificada a pedido da autora. 1 – Forte nos fundamentos acima, este Juízo INDEFERE o pedido de tutela de urgência de natureza antecipada formulado pelo autor na exordial, ante a ausência dos requisitos previstos no art. 300 do Código de Processo Civil
”.

A agravante Maria Carvalho, idosa, nomeada curadora, alega que o atendimento domiciliar (
home care
) na forma solicitada pelo médico visa proporcionar qualidade de vida à sua mãe (Doramy, também agravante), que tem o diagnóstico de síndrome de demência avançada.

Afirma que a negativa do custeio pela agravada desde 28-2-2023 lhe gerou dificuldades, e que “
a escolha do tratamento médico mais adequado deve prevalecer o procedimento recomendado pelo médico e não o que o plano acredita ser o melhor
”.

Acrescenta que, “
com o termo de interdição temporário, a curadora, entrou em contato com a empresa ora requerida, onde finalmente, foram na sua residência, mas utilizaram uma tabela designada como Tabela NEAD, onde foi informada que se chegasse a 12 pontos, ela teria o direito ao home care, mas foi informada que por 1 ponto o direito não foi concedido. Não apresentando tabela e nem quais os critérios utilizados para negar o tratamento domiciliar
”.

Tutela antecipada indeferida (ID. 176152656).

Em contraminuta (ID. 178246693), a agravada aduz que “
o serviço de Home Care não possui cobertura contratual, uma vez que não se encontra no rol da ANS
”, e que, “
além disso, foi realizada avaliação do quadro clinico atual da beneficiária, ora agravante, e aplicado os critérios da tabela NEAD para verificação da elegibilidade ao Programa de Internação Domiciliar. Na avaliação foram atingidos 11 pontos ao todo, classificando a paciente como elegível para Atendimento Domiciliar Multiprofissional (inclui procedimentos pontuais, desde que não exclusivos), mas inelegível para a Internação Domiciliar
”.

Ressalta que “
este atendimento domiciliar multiprofissional é ofertado a beneficiária através do Programa de Gerenciamento de Crônicos – PGC, iniciado em 01-03-2023 e mantido até hoje
”.

Por fim, diz que “
o próprio laudo da agravante não indica a internação domiciliar, mas tão somente o auxílio de um cuidador que não se confunde com os profissionais habilitados para o home care
”.

A douta Procuradoria-Geral de Justiça se manifestou pelo provimento do Recurso (ID. 182132696).

É o relatório.

Des. Rubens de Oliveira Santos Filho

Relator

V O T O R E L A T O R

A agravante Maria Carvalho se insurge contra a decisão que indeferiu a tutela de urgência em que pleiteava o custeio de
home care
indicado pelo médico para sua mãe (Doramy, também agravante), que tem 89 anos e foi diagnosticada com transtorno neurocognitivo maior (síndrome demencial avançada – CID F03), com comprometimento cognitivo grave, alteração neurocomportamental, alienação mental e distúrbio do sono.

Aduz que lhe foi prescrito auxílio de cuidador, assistência multiprofissional, como fisioterapia, fonoaudiologia e psicologia, além de tratamento medicamentoso. (ID.174590671).

A agravada, por sua vez,
sustenta que “
o serviço de Home Care não possui cobertura contratual, uma vez que não se encontra no rol da ANS
”, e que foi realizada “
avaliação do quadro clinico atual da beneficiária, ora agravante, e aplicado os critérios da tabela NEAD para verificação da elegibilidade ao Programa de Internação Domiciliar. Na avaliação foram atingidos 11 pontos ao todo, classificando a paciente como elegível para Atendimento Domiciliar Multiprofissional
”.

Afirma que, “
este atendimento domiciliar multiprofissional é ofertado a beneficiária através do Programa de Gerenciamento de Crônicos – PGC, iniciado em 01-03-2023 e mantido até hoje
”.

Apesar desses argumentos,
em 21-9-2022 foi sancionada a Lei n. 14.454/2022, que altera a Lei n. 9.656/1998, que trata dos planos privados de assistência à saúde.

Segundo a nova legislação,
a relação de Procedimentos e Eventos em Saúde será apenas a “referência básica”
para a cobertura dos planos, e as operadoras estão obrigadas a custear os tratamentos ou procedimentos que não estejam ali previstos, desde que cumpram algumas condições; ou seja, o guia da ANS passa a ter definitivamente natureza meramente exemplificativa.

Embora a agravante apresente quadro de saúde delicado, não demanda maior complexidade assistencial. Desse modo, a princípio não está demonstrada a necessidade
do
home care
.

Tanto assim que a Avaliação para Planejamento de Atenção Domiciliar realizada em 16-6-2023 concluiu que a

agravante precisa apenas de atendimento domiciliar multiprofissional, e não de internação em domicílio (ID.178246699).

Ademais, no próprio laudo por ela anexado consta a “
necessidade de auxílio de cuidador para todas as suas atividades de vida diária em tempo integral
”, e que, “
para fins de suporte clinico, necessita de assistência multiprofissional, como fisioterapia, fonoaudiologia e psicologia
” (ID.174590671).

Nesse sentido:

“
Agravo de instrumento. Tutela provisória. Home Care. Deferimento. Irresignação procedente. Cobertura do home care que se dá em substituição a internação hospitalar. Inexistência de tal circunstância clínica. Necessidade de atenção domiciliar multiprofissional cuja cobertura não está prevista em contrato. Precedentes do C. STJ. Decisão reformada para revogar o custeio do atendimento domiciliar. Recurso provido”
. (TJSP, AI n. 22092689420228260000, relator Maurício Campos da Silva Velho, julgamento em 16-1-2023, 4a Câmara de Direito Privado, publicação em 16-1-2023).

“
APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. SENTENÇA EXTRA PETITA. ARBITRAMENTO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS EM VALOR SUPERIOR AO PEDIDO. EXCLUSÃO DO EXCESSO. HOME CARE. DESNECESSIDADE DO SERVIÇO INTEGRAL ATESTADA POR LAUDO PERICIAL. CUIDADOR QUE NÃO INTEGRA A COBERTURA MÉDICO-HOSPITALAR. NEGATIVA DE FISIOTERAPIA INDEVIDA. DANOS MORAIS COGENTES. Julgamento extra petita. Na hipótese em tela, a inicial requereu indenização por dano moral de R$ 2.000,00. Trata-se de pedido certo, não se verificando valor estimativo. Todavia, a sentença condenou o réu no pagamento de indenização fixada em R$ 8.000,00. Logo, patente o vício de congruência na sentença, devendo o excesso ser podado para redução da indenização para R$ 2.000,00. Home care. Prova pericial que atesta a desnecessidade do serviço de home care integral, bastando a presença de cuidador, bem como serviços pontuais de fisioterapia e visita médica. Todavia, a sentença ratificou a liminar de concessão de home care e determinou, ainda, a prestação do serviço contínuo domiciliar à autora. Logo, a condenação é deveras genérica, carecendo de delimitação, conforme serviços indicados no laudo pericial. Quanto às fisioterapias e visita médica não há controvérsia recursal, impugnando a parte ré apenas a cobertura contratual de cuidador. Como cediço, o cuidador não consiste em profissional de saúde especializado, sequer técnico de enfermagem, mas prestador de auxílio para atividades cotidianas do paciente, como locomoção, higiene e vigilância comum do seu estado de saúde e administração de remédios. Não se trata, assim, de serviço médico-hospitalar. Nesse diapasão, a jurisprudência afasta o dever de cobertura contratual do plano de saúde sobre o profissional cuidador. O recurso merece provimento, assim, para que seja excluída a obrigação de custeio do cuidador. Dano moral. Conforme resposta do requerimento da autora, o plano de saúde réu negou a cobertura contratual de qualquer atendimento domiciliar, inclusive fisioterapia, o que se mostra ilegal. Desse modo, exsurge evidente que a presente hipótese não pode ser tratada como mero inadimplemento contratual, uma vez que patente a ofensa à dignidade do consumidor, em claro abuso de direito, por restringir direito fundamental inerente à natureza do contrato, atingindo o seu objeto. Aplicação, por analogia, da exegese do verbete sumular no. 209 deste TJERJ. Recurso parcialmente provido”
. (TJRJ, APL n. 00410633320198190002, relatora Desa. Renata Machado Cotta, julgamento em 2-2-2022, Terceira Câmara Cível, publicação em 4-2-2022).

“
AGRAVO DE INSTRUMENTO - TUTELA PROVISÓRIA - REQUISITOS - PLEITO DE HOME CARE - SEGURADA DO IPSEMG - AVC, DEMÊNCIA VASCULAR - SERVIÇO EXCEPCIONAL - PREVISÃO NORMATIVA - REQUISITOS PARA IMPRESCINDIBILIDADE - ÚNICO TRATAMENTO POSSÍVEL - NÃO ENQUADRAMENTO - FORMA DA PRESTAÇÃO DA ASSISTÊNCIA À SAÚDE NECESSITADA - PODER DE ESCOLHA DA AUTARQUIA. - Entre os serviços prestados pelo IPSEMG está previsto o atendimento domiciliar (home care). - O home care somente se faz imprescindível quando for o único tratamento possível ao paciente, cuja situação for de extrema fragilidade. - Não sendo o caso de imprescindibilidade do home care, embora evidentes os benefícios deste, compete ao IPSEMG escolher a forma de prestar a assistência à saúde multidisciplinar necessitada pelo paciente, seja mediante internação hospitalar, seja por atendimento domiciliar
. (TJMG, AI n. 10000170057178001, relator Wilson Benevides, julgamento em 17-9-2017, 7a Câmara Cível, publicação em 21-9-2017).

Posto isso, ao menos em juízo de cognição sumária infere-se que a inclusão da paciente em 1o-3-2023 no Programa de Gerenciamento de Crônicos – PGC, que engloba fisioterapia 3x por semana, fonoterapia 1x por semana, visita de enfermagem mensal, visita médica mensal, visita de nutricionista mensal, fornecimento de dieta enteral, frascos e equipo de bomba (ID.178246693) supre por ora o que foi solicitado pelo médico (ID.176921169).

Pelo exposto,
nego provimento
ao Recurso
.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 18/10/2023