Tribunal: TJMT
Processo: 1006206-72.2021.8.11.0041
Órgão julgador: GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-05-10
Data de publicação: 2023-05-12

Ementa:
EMENTA
APELAÇÃO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE URGÊNCIA C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE TRANSPORTE AÉREO COM UTI E ASSISTÊNCIA HOME CARE - INDICAÇÃO MÉDICA - SITUAÇÃO DE RISCO - RECUSA INDEVIDA – COBERTURA DEVIDA – INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – NÃO CARACTERIZADO – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
Os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos, máxime se há indicação médica.
As cláusulas contratuais relativas à cobertura nos contratos de assistência médica e hospitalar (plano de saúde) devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao paciente, em homenagem ao princípio da dignidade da pessoa humana e do direito constitucional à saúde.
A recusa da cobertura de tratamento por operadora de plano de saúde, por si só, não configura dano moral, notadamente quando fundada em razoável interpretação contratual.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1006206-72.2021.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Serviços Hospitalares, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
GUIOMAR TEODORO BORGES

Turma Julgadora:

[DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[E. R. S. - CPF: 087.860.921-03 (APELADO), MARCIANO NOGUEIRA DA SILVA - CPF: 045.378.443-70 (ADVOGADO), BRENDA RECALDES ALVES - CPF: 070.078.421-78 (APELADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), BRENDA RECALDES ALVES - CPF: 070.078.421-78 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), ANA FLAVIA UCHOA - CPF: 044.995.351-31 (ADVOGADO), MAYSA SERAGLIO FURRER - CPF: 040.715.671-20 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PRELIMINAR REJEITADA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO, UNÂNIME.

E M E N T A

EMENTA

APELAÇÃO -
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE URGÊNCIA C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE TRANSPORTE AÉREO COM UTI E ASSISTÊNCIA
HOME CARE
- INDICAÇÃO MÉDICA - SITUAÇÃO DE RISCO - RECUSA INDEVIDA – COBERTURA DEVIDA
– INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – NÃO CARACTERIZADO – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

Os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos, máxime se há indicação médica.

As cláusulas contratuais relativas à cobertura nos contratos de assistência médica e hospitalar (plano de saúde) devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao paciente, em homenagem ao princípio da dignidade da pessoa humana e do direito constitucional à saúde.

A recusa da cobertura de tratamento por operadora de plano de saúde, por si só, não configura dano moral, notadamente quando fundada em razoável interpretação contratual.

R E L A T Ó R I O

Apelação no
1006206-72.2021.8.11.0041

Apelante: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

Apelado
:
E.R.S, representada por sua genitora BRENDA RECALDES ALVES

4a Vara Cível da Comarca de Rondonópolis

RELATÓRIO

Apelação
interposto por
UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO.

Ação:
Ação de Obrigação de Fazer c/c Tutela de Urgência c/c Indenização por Danos Morais, proposta por
E.R.S, representada por sua genitora BRENDA RECALDES ALVES
, em desfavor de
UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO.

Sentença:
Julgou procedente a ação para confirmar a decisão que determinou que a requerida autorize a remoção da autora em Unidade de Terapia Intensiva – UTI AÉREA, juntamente com a cobertura de todo o procedimento/internação/medicação decorrentes do atendimento da sua enfermidade, com a transferência do HOME CARE da menor para a cidade de Goiânia-GO. Fixou, ainda, indenização a título de danos morais no valor de R$ 10.000,00 acrescido de juros de 1% ao mês a partir da citação e correção monetária (INPC) a partir da sentença. Condenou a requerida ao pagamento de custas e honorários advocatícios que fixou em 20% sobre o valor da condenação.

Apelação da
UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
: Suscita, preliminarmente, o cerceamento de defesa ao argumento de que fora indeferido o pedido de produção de provas. No mérito, defende a legalidade da sua conduta, uma

vez

que

não existe

cobertura contratual para

o

custeio/fornecimento

de transporte

aéreo. Após discorrer, acerca da recomendação do CNJ à observância do ROL de procedimentos em saúde da ANS; bem como acerca da observância das cláusulas contratuais, afirma que não há ato ilícito a ser indenizado. Alternativamente pugna pela redução do quantum indenizatório. Ao final, requer a improcedência da ação.

Contrarrazões pelo desprovimento
(Id.
15769297).

Em parecer a d. Procuradoria-Geral de Justiça manifesta-se pela rejeição da preliminar e no mérito pelo desprovimento do recurso (Id. 164607684).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

VOTO PRELIMINAR – CERCEAMENTO DE DEFESA – AUSÊNCIA DE PRODUÇÃO DE PROVA

A apelante alega cerceamento de defesa, em razão do julgamento antecipado da lide sem a produção de prova testemunhal.

A jurisprudência é pacífica que, instruído com os documentos necessários ao deslinde da demanda, é desnecessária a dilação probatória.

Ademais, verifica-se que o julgamento antecipado da lide, por si só, não configura cerceamento de defesa, nos moldes do artigo 335 do CPC:

“Art. 355. O juiz julgará antecipadamente o pedido, proferindo sentença com resolução de mérito, quando:

I - não houver necessidade de produção de outras provas (...)”.

Assim, não demonstrada a necessidade de produção de outras provas, não se configura o cerceamento de defesa.

Dessa forma,
rejeita-se a preliminar suscitada
.

V O T O - MÉRITO

Narra a parte autora que é usuária do plano de saúde desde 05/06/2018 na modalidade individual ou familiar, sob no 0 056 387400831900 2, cobertura nacional.

Informa que no parto, por falta de oxigênio no cérebro, veio a ser acometida por paralisia cerebral. Com isso não fala, não anda, apresenta falha na coordenação motora, respira e se alimenta com a ajuda de aparelhos.

Acrescenta que ao solicitar transporte aéreo para consulta na cidade de Goiânia em 28/02/2021 a requerida negou ao argumento de ausência de previsão contratual.

A controvérsia está em saber se comporta reforma a r. sentença
para julgar improcedente a ação.

Pois bem. Sabe-se que os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos, máxime se há indicação médica.

No caso, verifica-se que a parte autora trouxe aos autos documentação que comprova o seu estado de saúde, o agendamento de consulta médica na cidade de Goiânia, a negativa do plano de saúde, entre outros.

Nesse sentido manifestou a d. Procuradoria Geral de Justiça:

“(...) Desta feita, as provas dos autos, portanto, levam à conclusão de que o transporte da associada em UTI aérea era indispensável, tendo em vista sua remoção para Goiânia/GO, local que, ao contrário da cidade de Cuiabá, possuía condições para oferecer tratamento à paciente. (...)”

Desse modo, a recusa de tratamento no presente caso, na forma prescrita pelo médico, há que ser considerada abusiva, porquanto não se verifica a exclusão da enfermidade que acomete o apelado no contrato e, portanto, não cabe a operadora de plano de saúde definir a quais tratamentos o paciente deve, ou não, ser submetido.

Nesse sentido, é o entendimento do Superior Tribunal de Justiça:

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.
PLANO DE SAÚDE. HOME CARE.
RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL. DECISÃO MANTIDA. 1. "
O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura
" (AgInt no AREsp n. 622.630/PE, Relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, DJe 18/12/2017). 2. A recusa indevida da operadora de plano de saúde a autorizar o tratamento do segurado é passível de condenação por dano moral, uma vez que agrava a situação de aflição e angústia do enfermo, comprometido em sua higidez físico-psicológica. Precedentes. 3. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp 1263533/SP, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 16/05/2019, DJe 23/05/2019)

AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. JULGAMENTO MONOCRÁTICO. POSSIBILIDADE. DANOS MORAIS. HERDEIROS. TRANSMISSIBILIDADE. HOME CARE. CLÁUSULA CONTRATUAL OBSTATIVA. ABUSIVIDADE. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nos 2 e 3/STJ). 2. A jurisprudência desta Corte entende ser possível ao relator dar ou negar provimento ao recurso especial, em decisão monocrática, nas hipóteses em que há jurisprudência dominante quanto ao tema ou se tratar de recurso manifestamente inadmissível, prejudicado ou que não tenha impugnado especificamente os fundamentos da decisão recorrida (art. 932, III e IV, do Código de Processo Civil de 2015). 3. O direito à indenização por danos morais possui caráter patrimonial, sendo, portanto, transmissível aos sucessores do falecido. 4
. É abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar como alternativa à internação hospitalar, visto que, da natureza do negócio firmado (arts. 423 e 424 do CC), há situações em que tal procedimento é altamente necessário para a recuperação do paciente sem comprometer o equilíbrio financeiro do plano considerado coletivamente.
5. Agravo interno não provido. (AgInt nos EDcl no REsp 1733827/MA, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 25/02/2019, DJe 01/03/2019)

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE.
PRESTAÇÃO DE SERVIÇO HOME CARE. TRATAMENTO SOLICITADO PELO MÉDICO. REVISÃO DE CLÁUSULA CONTRATUAL ABUSIVA.
INOVAÇÃO RECURSAL. AGRAVO DESPROVIDO. 1
. De acordo com a orientação jurisprudencial do STJ, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento domiciliar quando essencial para garantir a saúde ou a vida do segurado.
2. Fica inviabilizado o conhecimento de tema trazido somente na petição de agravo interno, configurando-se indevida inovação recursal. 3. Agravo interno desprovido. (AgInt no REsp 1756556/CE, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 12/02/2019, REPDJe 26/02/2019, DJe 25/02/2019)

CIVIL. AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. ABUSIVIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL RECONHECIDA NA ORIGEM. CONFIGURADO O DANO MORAL. REVISÃO DO VALOR DA CONDENAÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. QUANTUM RAZOÁVEL. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ. 1. As instâncias ordinárias, cotejando o acervo probatório, concluíram que houve recusa injustificada de cobertura de seguro para o custeio de assistência médica domiciliar (home care).
2. Entende-se por abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento prescrito para garantir a saúde ou a vida do segurado, porque o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura.
3. Mostra-se razoável a fixação em R$ 10.000,00 (dez mil reais) para reparação do dano moral pelo ato ilícito reconhecido, consideradas as circunstâncias do caso e as condições econômicas das partes. 4. Este Sodalício Superior altera o valor indenizatório por dano moral apenas nos casos em que a quantia arbitrada pelo acórdão recorrido se mostrar irrisório ou exorbitante, situação que não se faz presente no caso em tela. 5. A prestadora de serviço não apresentou argumento novo capaz de modificar a conclusão adotada, que se apoiou em entendimento aqui consolidado. Incidência da Súmula no 83 do STJ. 6. Agravo regimental não provido”. (AgRg no AREsp 634.543/RJ, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 05/03/2015, DJe 16/03/2015)

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.
PLANO DE SAÚDE. HOME CARE. RECUSA INDEVIDA.
DANO MORAL. VALOR DA INDENIZAÇÃO. PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E DA RAZOABILIDADE. REEXAME DO CONJUNTO FÁTICO-PROBATÓRIO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA N. 7/STJ. DECISÃO MANTIDA. 1
. "O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura" (AgInt no AREsp n. 622.630/PE, Relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, DJe 18/12/2017).
2. O recurso especial não comporta exame de questões que impliquem incursão no contexto fático-probatório dos autos, a teor do que dispõe a Súmula n. 7 do STJ. 3. No caso concreto, o Tribunal de origem concluiu que seria indevida a recusa ao procedimento a que a agravada deveria ser submetida. Alterar esse entendimento demandaria reexame das provas produzidas nos autos, vedado em recurso especial. 4. A recusa indevida da operadora de plano de saúde a autorizar o tratamento do segurado é passível de condenação por dano moral, uma vez que agrava a situação de aflição e angústia do enfermo, comprometido em sua higidez físico-psicológica. Precedentes. 5. Somente em hipóteses excepcionais, quando irrisório ou exorbitante o valor da indenização arbitrado na origem, a jurisprudência desta Corte permite o afastamento do óbice da Súmula n. 7/STJ, para possibilitar a revisão. No caso, o valor estabelecido pelo Tribunal de origem não se mostra excessivo, a justificar sua reavaliação em recurso especial. 6. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp 1338481/DF, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 13/12/2018, DJe 18/12/2018)

Na mesma perspectiva, é a jurisprudência deste Tribunal:

APELAÇÃO CÍVEL - Ação COMINATÓRIA DE Obrigação de Fazer com pedido de Tutela de Urgência – PLANO DE SAÚDE – inadmissibilidade recursal – preliminar rejeitada – negativa de cobertura de tratamento domiciliar “home care” – inadmissibilidade – prescrição médica e laudo pericial judicial que revelam a necessidade do autor em receber cuidados especiais - sentença mantida - RECURSO DESPROVIDO.I – Ao revés do que tenta fazer crer o autor, ora apelado, não há que se falar na inadmissibilidade do recurso, uma vez que, mesmo que tratado de modo superficial, as razões e os fundamentos lançados no apelo evidenciam o inconformismo da apelante e se contrapõem aos fundamentos da sentença recorrida. II –
Conforme a declaração médica, há expressa indicação da necessidade do autor, ora apelado, em receber o tratamento domiciliar na forma de “home care”. Não bastasse, através do laudo pericial, realizado pelo perito nomeado pelo Juízo singular, restou demonstrado que, diferentemente do alegado pela ré, ora apelante, foi atestado a necessidade do autor, ora apelado, em ser atendido pelos serviços de “home care”, como substituição hospitalar.
(TJMT - N.U 0008995-49.2016.8.11.0037, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 03/07/2019, Publicado no DJE 08/07/2019)

AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - TUTELA ANTECIPADA DEFERIDA - PLANO DE ASSISTÊNCIA MÉDICA - CUIDADO DOMICILIAR (HOME CARE) - GRAVIDADE DO ESTADO DE SAÚDE DO PACIENTE - QUESTÃO INCONTROVERSA – AVALIAÇÃO COMPETÊNCIA DO MÉDICO RESPONSÁVEL PELO CASO - REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC PRESENTES – RECURSO NÃO PROVIDO.
Prescrito o tratamento domiciliar (home care) pelo médico responsável, essa avaliação deve prevalecer sobre outras opiniões, principalmente quando o quadro clínico atual do paciente é reconhecidamente grave. Essa modalidade de assistência é mera extensão da internação hospitalar, substituindo-a, além de ser mais vantajosa, pois diminui os riscos de infecção e tem custo significativamente menor.
(TJMT - N.U 1005064-30.2019.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 12/06/2019, Publicado no DJE 14/06/2019)

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – RECUSA DO PLANO DE SAÚDE – FERIMENTO À DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA – PREVISÃO CONSTITUCIONAL – TRATAMENTO COM HOME CARE – ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.1 - As cláusulas e condições gerais do plano de saúde devem ser redigidas em consonância com o estabelecido na lei consumerista, devendo, ainda, serem respeitadas as formas de interpretação e elaboração contratual, dando-se pleno conhecimento ao consumidor acerca do conteúdo do instrumento, a fim de coibir desequilíbrios entre as partes.2 -
Na hipótese, não é aceitável a negativa da Agravante de disponibilizar o atendimento médico domiciliar requerido pela Agravada, tendo em vista que, à luz do Código de Defesa do Consumidor, independentemente de previsão no Contrato celebrado entre as partes, diante da determinação do médico de que o tratamento “Home Care” é indicado para a recuperação da sua saúde, é de rigor a concessão da internação domiciliar.
(AI 1001186-34.2018.8.11.0000 – DESA. CLARICE CLAUDINO DA SILVA, SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, Julgado em 03/10/2018, Publicado no DJE 16/10/2018)

APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO CIVIL PÚBLICA - OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - PRELIMINAR DE AUSÊNCIA DE DIALETICIDADE REJEITADA - ARGUIÇÃO DE ILEGITIMIDADE ATIVA DO MP PARA ATUAR EM CAUSA INDIVIDUALIZADA - ALEGAÇÃO INFUNDADA - REPETITIVO DO STJ (Resp 1681690-SP) - LEGITIMIDADE CONFIRMADA
- ASSISTÊNCIA HOME CARE – NEGATIVA – ALEGAÇÃO DE INDISPONIBILIDADE DO SERVIÇO NA CIDADE ONDE RESIDE A PACIENTE - CLÁUSULA ABUSIVA E NULA - AFRONTA ÀS DISPOSIÇÕES DO CDC - NECESSIDADE DE OBSERVÂNCIA À RECOMENDAÇÃO MÉDICA
– CRIANÇA COM ATROFIA MUSCULAR ESPINHAL – GRAVIDADE DO QUADRO CONSTATADA - INTERFERÊNCIA DA OPERADORA NO TRATAMENTO - ABUSO - AFRONTA AOS PRECEDENTES DO STJ – RECURSO NÃO PROVIDO. Descabido arguir ausência de dialeticidade das razões recursais se é possível identificar que a causa de pedir e o pedido estão relacionados com o conteúdo da sentença. "Tese jurídica firmada: O Ministério Público é parte legítima para pleitear tratamento médico ou entrega de medicamentos nas demandas de saúde propostas contra os entes federativos, mesmo quando se tratar de feitos contendo beneficiários individualizados, porque se trata de direitos individuais indisponíveis, na forma do art. 1o da Lei n. 8.625/1993 (Lei Orgânica Nacional do Ministério Público).(Resp 1681690-SP) Aplica-se o CDC aos contratos de plano de saúde, sendo nulas as cláusulas relativas ao fornecimento de serviços que estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé.
O serviço "home care" constitui desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto que não pode ser limitado pela operadora do plano de saúde, à qual compete estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento utilizado para cada uma delas”
. (AgRg no Ag 1350717/PA, DJe de 31/03/2011). (Ap 38760/2018, DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, Julgado em 17/10/2018, Publicado no DJE 19/10/2018)

Dessa forma, não se pode aceitar como justificativa para a recusa do tratamento o fundamento de que
há cláusula contratual expressa de exclusão ou que
este não se encontra previsto no rol de Resolução do Conselho Federal de Medicina ou da Agência Nacional da Saúde. Não se pode alijar o consumidor das inovações da medicina em razão do desconhecimento ou da inoperância do órgão público responsável pela regulamentação da matéria.

Ademais, as cláusulas contratuais relativas à cobertura nos contratos de assistência médica e hospitalar (plano de saúde) devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao paciente, em homenagem ao princípio da dignidade da pessoa humana e do direito constitucional à saúde.

Nessa perspectiva:

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE - INCIDÊNCIA DO CDC – INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR - CIRURGIA DE GASTROPLASTIA – INDICAÇÃO MÉDICA -
NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE, SOB O ARGUMENTO DE HAVER CLÁUSULA CONTRATUAL LIMITATIVA
- PACIENTE QUE APRESENTA OBESIDADE MÓRBIDA GRAU III – SITUAÇÃO DE RISCO À SAÚDE – NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO -COBERTURA DEVIDA – VIDA HUMANA COMO BEM JURÍDICO RELEVANTE - SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.1.
Com relação aos contratos de adesão amparados pelo Código de Defesa do Consumidor, no momento em que o julgador analisa as cláusulas contratuais, é possível que, em situações excepcionais, quando em conflito interesse maior a ser preservado, qual seja o direito à saúde e a preservação da vida, os parâmetros acordados sejam compreendidos de maneira mais favorável ao consumidor, principalmente em casos de evidente urgência e/ou emergência
. 2. Por outro lado, em preservação ao princípio da informação, a operadora de plano de saúde não pode negar autorização ao procedimento pretendido pelo paciente com base, tão somente, na omissão contratual; mormente quando, como ocorre no caso sub judice, não restou comprovado pela Apelante que o titular do plano de saúde teve ciência da alteração nos planos de saúde por ela oferecidos, e que, mesmo assim, optou por permanecer no plano anteriormente contratado.3. Digo, no caso dos autos, em que pese haver vedação expressa entre as cláusulas do contrato celebrado entre as partes, não se pode olvidar que não restou demonstrado que foi oferecido ao titular do plano de saúde os novos planos advindos depois da vigência Lei de no. 9.656/98, que ampliou a cobertura de procedimentos (rol da ANS).4. Ademais, insta consignar que, à hipótese, aplicam-se as regras do Código de Defesa do Consumidor, dentre as quais aquela disposta no art. 51, inciso IV, que trata da nulidade das cláusulas contratuais que estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade.5. Logo, a cláusula limitativa (de no. 17) na qual se alberga a requerida para justificar a sua negativa ao tratamento é abusiva, porque o procedimento indicado é essencial à saúde do autor. (TJMT - Ap 86771/2017, DESA. SERLY MARCONDES ALVES, QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, Julgado em 06/09/2017, Publicado no DJE 12/09/2017)

Assim,
correta a sentença que condenou a requerida
na obrigação de fazer consistente em fornecer/custear o transporte aéreo médico e os procedimentos/despesas correlatos à parte autora
.

A negativa indevida, por si só, não gera o direito à reparação civil, e não se verifica, nesta demanda, os requisitos autorizadores, tendo em vista que não foi demonstrada violação à imagem, à intimidade ou à honra do autor (art. 5o, V e X, da CF/88).

Além do mais, as inovações legislativas que ampliaram a cobertura dos planos de saúde são posteriores a recusa da operadora e, nesta hipótese, o indeferimento do pleito se firmou com base em dúvida razoável, caso em que a requerida estava amparada pela excludente de responsabilidade civil no exercício regular de um direito reconhecido (art. 188, I, do CC), ante a ausência de previsão contratual específica (REsp 1645762/BA, julgado em 12/12/2017).

Nesse sentido:

“
AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE AUTOGESTÃO. CDC. NÃO APLICAÇÃO. CONTRATO. LIMITAÇÃO DE COBERTURA DE DOENÇAS. POSSIBILIDADE. PROCEDIMENTOS PARA O TRATAMENTO. ILEGITIMIDADE. DANO MORAL. INEXISTENTE.

1. As disposições do Código de Defesa do Consumidor não incidem nos contratos celebrados pelas operadoras de plano de saúde na modalidade de autogestão ou fechadas. Precedentes da Segunda Seção.

2. O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas, não lhe sendo permitido, todavia, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade prevista na cobertura.

3. Consolidou a jurisprudência do STJ o entendimento de que é abusiva a negativa de cobertura para o tratamento prescrito pelo médico para o restabelecimento do usuário de plano de saúde por ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS, em razão de ser ele meramente exemplificativo.

4.
A recusa da cobertura de tratamento por operadora de plano de saúde, por si só, não configura dano moral, notadamente quando fundada em razoável interpretação contratual.
Precedentes.

5. Agravo interno e recurso especial parcialmente providos. (AgInt no REsp 1682692/RO, relatora ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 21/11/2019, DJe de 06/12/2019).

Nesse passo, há que se acolher o pedido da operadora no plano, no sentido de afastar a condenação ao pagamento de indenização por danos morais.

Com essas considerações,
dá-se parcial provimento ao apelo, apenas para excluir a condenação ao pagamento de indenização por danos morais.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 10/05/2023