Tribunal: TJMT
Processo: 1001555-11.2020.8.11.0080
Órgão julgador: VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS
Órgão colegiado: Turma Recursal Única
Data de julgamento: 2023-06-23
Data de publicação: 2023-06-26

Ementa:
ESTADO DE MATO GROSSO
PODER JUDICIÁRIO
PRIMEIRA TURMA RECURSAL TEMPORÁRIA
Recurso Inominado:
1001555-11.2020.8.11.0080
Classe CNJ:
460
Origem:
Juizado Especial Cível e Criminal de Querência/MT
Recorrente(s):
Sonia Zavalhia
Recorrido(s):
Unimed Palmas Cooperativa de Trabalho Médico
Juiz Relator:
Valmir Alaércio dos Santos
Data do Julgamento:
23 de junho de 2023
SÚMULA DO JULGAMENTO
RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. PRETENSÃO DE REEMBOLSO DE VALORES DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO REPARADOR (ABDOMINOPLASTIA EM ÂNCORA E LIPOASPIRAÇÃO DE ABDÔMEN E DORSO). PROCEDIMENTO REALIZADO FORA DA REDE CREDENCIADA DO PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE REEMBOLSO. AUSÊNCIA DE PROVA DA URGÊNCIA/EMERGÊNCIA DO PROCEDIMENTO. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO IMPROVIDO.
1. No presente caso a parte Autora conta que se submeteu à cirurgia de abdominoplastia em âncora e lipoaspiração de abdômen e dorso, em 28/06/2019, no Hospital Medbarra, em Barra do Garças, com o médico cirurgião Dr. Fernando Fonseca, despendido da quantia de R$ 22.800,00 (vinte e dois mil e oitocentos reais). Alega que a cirurgia foi motivada pela perda de peso, aproximadamente, 40 quilos e que devido ao emagrecimento, ficou com o “abdômen de avental”, que resultou em dermatites e infecções cutâneas.
2. Aduz é beneficiaria do convênio médico da Ré, tendo solicitado o reembolso da quantia de R$ 17.800 (dezessete mil e oitocentos reais), referente ao procedimento de abdominoplastia, pois, tem ciência que a lipoaspiração não é coberto pela Reclamada, o qual foi negado pela Ré. Nas razões recursais, a Reclamante, ora recorrente, sustenta que a Recorrida possui obrigação de reembolsar o tratamento e procedimentos realizados até o limite que a mesma arcaria se o tratamento fosse feito no hospital credenciado.
3. A Reclamada, por sua vez, sustenta que a Autora optou por realizar o procedimento por profissional particular e não credenciado, não devido o reembolso da quantia pleiteada, ante a ausência de comprovação de urgência ou emergência do procedimento. Aponta, ainda, que não houve o preenchimento dos requisitos necessários da ANS, portanto, incabível o reembolso de procedimento realizado por meio particular.
4. Analisando os autos, verifico que não há provas de que a Autora solicitou a realização do respectivo procedimento ao plano de saúde, constando apenas a informação de que escolheu realizar o procedimento em rede particular, ou seja, fora da rede credenciada, com médico de sua escolha pessoal.
5. Averíguo no Parecer Negativo, juntado a exordial, formulado pela Reclamada consta a informação de que não houve solicitação, por parte da beneficiaria, do fornecimento do procedimento realizado na rede particular, bem como esclarece que possui profissional conveniado, na especialidade de cirurgia plástica. Colaciono abaixo trecho do parecer:
6. Diante disto, ausente a prova de houve negativa no fornecimento do respectivo procedimento pelo convênio de saúde ou da inexistência de médico especialista credenciado, não prospera o pedido de reembolso da quantia despendida, somado ao fato de que não restou demonstrado a urgência/emergência do procedimento cirúrgico.
7. Neste sentido, eis o entendimento jurisprudencial:
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ATENDIMENTO EM REDE NÃO CREDENCIADA. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES. NÃO CABIMENTO. REEXAME DE FATOS E PROVAS. ÓBICE DAS SÚMULAS 5 E 7/STJ. AGRAVO NÃO PROVIDO.
1. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça admite o reembolso de despesas médico-hospitalares realizadas pelo beneficiário do plano de saúde, com internação em estabelecimento não conveniado, em casos excepcionais (situação de urgência ou emergência, inexistência de estabelecimento credenciado no local e/ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora em razão de recusa injustificada), limitado aos preços e tabelas efetivamente contratados com a operadora de saúde.
2. Recentemente, a colenda Segunda Seção firmou o entendimento de que "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento" (EAREsp 1.459.849/ES, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020).
3. O Tribunal de origem, com arrimo no acervo fático-probatório carreado aos autos, concluiu que ficou comprovado que optou a autora, por conta própria, em realizar o tratamento, bem como buscar internação junto a nosocômio não credenciado ao plano de saúde, sem nenhuma justificativa plausível capaz de demonstrar a necessidade, emergência ou urgência de utilização de referido hospital, o que afasta o dever de reembolso.
4. A pretensão de modificar tal entendimento demandaria a análise de cláusulas do contrato original firmado entre as partes e das peculiaridades fáticas do tratamento pleiteado, o que encontraria óbice nas Súmulas 5 e 7, ambas do Superior Tribunal de Justiça.
5. Agravo interno a que se nega provimento.
(STJ - AgInt no AREsp: 1742335 SP 2020/0202745-3, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 01/03/2021, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 22/03/2021)
8. A sentença que julgou IMPROCEDENTE a pretensão inicial, não merece reparos e deve ser mantida por seus próprios fundamentos. A súmula de julgamento serve de acórdão, nos termos do artigo 46 da Lei n. 9.099/95.
9. Recurso improvido. Condeno a Recorrente ao pagamento de honorários advocatícios que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor atribuído à causa, suspensa a sua exigibilidade em face ao disposto no § 3o do art. 98 do Código de Processo Civil.
Valmir Alaércio dos Santos
Juiz de Direito – Relator

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TURMA RECURSAL ÚNICA

Número Único
:

1001555-11.2020.8.11.0080
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Indenização por Dano Material]
Relator:
Des(a).
VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS

Turma Julgadora:

[DES(A). VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS, DES(A). JORGE ALEXANDRE MARTINS FERREIRA, DES(A). VALDECI MORAES SIQUEIRA]

Parte(s):

[SONIA ZAVALHIA - CPF: 001.222.151-17 (RECORRENTE), FABIOLA COLLACHITI MORETO - CPF: 276.001.638-29 (ADVOGADO), UNIMED PALMAS COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 37.313.475/0001-48 (RECORRIDO), LARISSA SOARES BORGES COELHO - CPF: 030.688.121-78 (ADVOGADO), BIANCA VANESSA RAUBER - CPF: 037.394.481-05 (ADVOGADO), BRUNO GOMES DE ASSUMPCAO - CPF: 316.307.151-15 (ADVOGADO), GABRIELLA ARAUJO BARROS - CPF: 735.402.261-68 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TURMA RECURSAL ÚNICA do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

VALDECI MORAES SIQUEIRA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE CONHECEU DO RECURSO E NEGOU-LHE PROVIMENTO.

E M E N T A

ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA TURMA RECURSAL TEMPORÁRIA

Recurso Inominado:

1001555-11.2020.8.11.0080

Classe CNJ:

460

Origem:

Juizado Especial Cível e Criminal de Querência/MT

Recorrente(s):

Sonia Zavalhia

Recorrido(s):

Unimed Palmas Cooperativa de Trabalho Médico

Juiz Relator:

Valmir Alaércio dos Santos

Data do Julgamento:

23 de junho de 2023

SÚMULA DO JULGAMENTO

RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. PRETENSÃO DE REEMBOLSO DE VALORES DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO REPARADOR (ABDOMINOPLASTIA EM ÂNCORA E LIPOASPIRAÇÃO DE ABDÔMEN E DORSO). PROCEDIMENTO REALIZADO FORA DA REDE CREDENCIADA DO PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE REEMBOLSO. AUSÊNCIA DE PROVA DA URGÊNCIA/EMERGÊNCIA DO PROCEDIMENTO.

SENTENÇA MANTIDA. RECURSO IMPROVIDO.

1. No presente caso a parte Autora conta que se submeteu à cirurgia de abdominoplastia em âncora e lipoaspiração de abdômen e dorso, em 28/06/2019, no Hospital Medbarra, em Barra do Garças, com o médico cirurgião Dr. Fernando Fonseca, despendido da quantia de R$ 22.800,00 (vinte e dois mil e oitocentos reais). Alega que a cirurgia foi motivada pela perda de peso, aproximadamente, 40 quilos e que devido ao emagrecimento, ficou com o “abdômen de avental”, que resultou em dermatites e infecções cutâneas.

2. Aduz é beneficiaria do convênio médico da Ré, tendo solicitado o reembolso da quantia de R$ 17.800 (dezessete mil e oitocentos reais), referente ao procedimento de abdominoplastia, pois, tem ciência que a lipoaspiração não é coberto pela Reclamada, o qual foi negado pela Ré. Nas razões recursais, a Reclamante, ora recorrente, sustenta que a Recorrida possui obrigação de reembolsar o tratamento e procedimentos realizados até o limite que a mesma arcaria se o tratamento fosse feito no hospital credenciado.

3. A Reclamada, por sua vez, sustenta que a Autora optou por realizar o procedimento por profissional particular e não credenciado, não devido o reembolso da quantia pleiteada, ante a ausência de comprovação de urgência ou emergência do procedimento. Aponta, ainda, que não houve o preenchimento dos requisitos necessários da ANS, portanto, incabível o reembolso de procedimento realizado por meio particular.

4. Analisando os autos, verifico que não há provas de que a Autora solicitou a realização do respectivo procedimento ao plano de saúde, constando apenas a informação de que escolheu realizar o procedimento em rede particular, ou seja, fora da rede credenciada, com médico de sua escolha pessoal.

5. Averíguo no Parecer Negativo, juntado a exordial, formulado pela Reclamada consta a informação de que não houve solicitação, por parte da beneficiaria, do fornecimento do procedimento realizado na rede particular, bem como esclarece que possui profissional conveniado, na especialidade de cirurgia plástica. Colaciono abaixo trecho do parecer:

6. Diante disto, ausente a prova de houve negativa no fornecimento do respectivo procedimento pelo convênio de saúde ou da inexistência de médico especialista credenciado, não prospera o pedido de reembolso da quantia despendida, somado ao fato de que não restou demonstrado a urgência/emergência do procedimento cirúrgico.

7. Neste sentido, eis o entendimento jurisprudencial:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ATENDIMENTO EM REDE NÃO CREDENCIADA. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES. NÃO CABIMENTO. REEXAME DE FATOS E PROVAS. ÓBICE DAS SÚMULAS 5 E 7/STJ. AGRAVO NÃO PROVIDO.

1. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça admite
o reembolso de despesas médico-hospitalares realizadas pelo beneficiário do plano de saúde, com internação em estabelecimento não conveniado, em casos excepcionais (situação de urgência ou emergência, inexistência de estabelecimento credenciado no local e/ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora em razão de recusa injustificada), limitado aos preços e tabelas efetivamente contratados com a operadora de saúde.

2.
Recentemente, a colenda Segunda Seção firmou o entendimento de que "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento" (EAREsp 1.459.849/ES, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020).

3. O Tribunal de origem, com arrimo no acervo fático-probatório carreado aos autos, concluiu que ficou comprovado que optou a autora, por conta própria, em realizar o tratamento, bem como buscar internação junto a nosocômio não credenciado ao plano de saúde, sem nenhuma justificativa plausível capaz de demonstrar a necessidade, emergência ou urgência de utilização de referido hospital, o que afasta o dever de reembolso.

4. A pretensão de modificar tal entendimento demandaria a análise de cláusulas do contrato original firmado entre as partes e das peculiaridades fáticas do tratamento pleiteado, o que encontraria óbice nas Súmulas 5 e 7, ambas do Superior Tribunal de Justiça.

5. Agravo interno a que se nega provimento.

(STJ - AgInt no AREsp: 1742335 SP 2020/0202745-3, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 01/03/2021, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 22/03/2021)

8. A sentença que julgou IMPROCEDENTE a pretensão inicial, não merece reparos e deve ser mantida por seus próprios fundamentos. A súmula de julgamento serve de acórdão, nos termos do artigo 46 da Lei n. 9.099/95.

9. Recurso improvido. Condeno a Recorrente ao pagamento de honorários advocatícios que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor atribuído à causa, suspensa a sua exigibilidade em face ao disposto no § 3o do art. 98 do Código de Processo Civil.

Valmir Alaércio dos Santos

Juiz de Direito – Relator

R E L A T Ó R I O

Dispensado o relatório em face ao disposto no art. no 46 da Lei no 9.099 de 26 de setembro de 1995.

V O T O R E L A T O R

Vide Súmula do Julgamento.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 23/06/2023