Tribunal: TJMT
Processo: 1018699-10.2021.8.11.0000
Órgão julgador: JOAO FERREIRA FILHO
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-02-14
Data de publicação: 2023-03-01

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – TUTELA DE URGÊNCIA – SUSPENSÃO DA COBRANÇA DA COTA DE COPARTICIPAÇÃO – EXPRESSO AJUSTE CONTRATUAL DA MODALIDADE DE CUSTEIO POR COPARTICIPAÇÃO – LEGALIDADE DA PREVISÃO – NÃO CONSTATADA ABUSIVIDADE DA CLAÚSULA – DECISÃO REFORMADA – RECURSO PROVIDO. O Superior Tribunal de Justiça firmou o entendimento de que “é legal a contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento, seja em montante fixo, até mesmo porque percentual de coparticipação do consumidor ou beneficiário (art. 16, VIII, da Lei no 9.656/1998) é expressão da lei (AgInt no REsp no 1.563.986/MS, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma, DJe 6/9/2017). (STJ – 3a Turma – AgInt no REsp 1938146/CE – Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI – j. 20/09/2021, DJe 22/09/2021).

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1018699-10.2021.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Liminar]
Relator:
Des(a).
JOAO FERREIRA FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[MIGUEL JORGE PRADO DE CAMARGO LIBOS - CPF: 043.373.801-40 (ADVOGADO), MIRIAN NASCIMENTO DE CERQUEIRA GONCALVES - CPF: 018.463.441-58 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), JOSE ANTONIO GONCALVES - CPF: 703.332.461-87 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), JOSE JOAO VITALIANO COELHO - CPF: 036.257.851-61 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVADO), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), J. H. N. G. - CPF: 095.174.171-36 (AGRAVANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – TUTELA DE URGÊNCIA – SUSPENSÃO DA COBRANÇA DA COTA DE COPARTICIPAÇÃO – EXPRESSO AJUSTE CONTRATUAL DA MODALIDADE DE CUSTEIO POR COPARTICIPAÇÃO – LEGALIDADE DA PREVISÃO – NÃO CONSTATADA ABUSIVIDADE DA CLAÚSULA – DECISÃO REFORMADA – RECURSO PROVIDO. O Superior Tribunal de Justiça firmou o entendimento de que “
é
legal a contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento, seja em montante fixo, até mesmo porque percentual de coparticipação do consumidor ou beneficiário
(art. 16, VIII, da Lei no 9.656/1998) é expressão da lei (AgInt no REsp no 1.563.986/MS, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma, DJe 6/9/2017). (STJ – 3a Turma – AgInt no REsp 1938146/CE – Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI – j. 20/09/2021, DJe 22/09/2021).

R E L A T Ó R I O

O Exmo. Sr. Des. JOÃO FERREIRA FILHO (relator)

Egrégia Câmara:

Recurso de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto pela UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra a decisão proferida pelo MM. Juiz de Direito da 6a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, que nos autos da ação “
Declaratória de Inexistência de Débito c/c Reconhecimento de Inaplicabilidade da Coparticipação
”

(Proc. no 1027684-39.2021.8.11.0041), ajuizada contra a agravante por JOSÉ HEITOR NASCIMENTO GONÇALVES, representado por sua genitora MIRIAN NASCIMENTO DE CERQUEIRA GONÇALVES, deferiu em parte o pedido de antecipação da tutela para determinar à ré Unimed “
que

suspenda a cobrança da coparticipação sobre a fatura do mês de setembro, com vencimento em 20.9.2021, que faz cobrança sobre as terapias do mês de agosto/2021, sob pena de multa diária que ora fixo em R$ 500,00, limitada a 30 (trinta) dias
”
(cf. Id. no 105799458).

A agravante sustenta
a legalidade e legitimidade da cobrança da coparticipação face à “
existência de previsão contratual estipulando 30% (trinta por cento) dos valores pagos a título de consultas, exames e rotina, exames especializados e atendimentos ambulatoriais
”, asseverando que a decisão liminar proferida nos autos da ação conexa (Proc. no 13530-97.2019.8.11.
0041), que lhe impôs o dever de cobrir o tratamento médico prescrito ao agravado, nada dispôs sobre a revisão das cláusulas do contrato, não proibindo a incidência da clausula de coparticipação.

Argumenta que, “
se por um lado a operadora é obrigada a custear o tratamento terapêutico sem qualquer limitação, não se afigura legítimo impor limitação à cobrança da coparticipação
”, até porque, havendo expressa pactuação da coparticipação, “
a Unimed Cuiabá não é obrigada a suportar sozinha e de forma integral o tratamento da requerente, sob pena de arcar com custos superiores ao contratado
”.

Enfatiza, por fim, que “
a jurisprudência mais recente dos pretórios pátrios reconhece a legalidade da cobrança da coparticipação, rechaçando os fundamentos da exordial
”, e que “
o egrégio Tribunal de Justiça de Mato Grosso possui precedente recentíssimo sobre o tema, apregoando devido o pagamento de coparticipação em custeio do tratamento de autismo
(RAI no 1007337-11.2021.8.11.0000) ”.

Pede, pois, o provimento do recurso, para seja indeferido o pedido de antecipação da tutela, “
permitindo a cobrança de coparticipação em de disposição contratual e previsão legal
”; de imediato, pede a atribuição de efeito suspensivo ao recurso (cf. Id. no 105799454).

A decisão vinculada ao Id. no 109245993 admitiu o processamento do recurso e deferiu o pedido de concessão de efeito suspensivo.

O agravado oferta contrarrazões junto ao
Id. no 109939996, pugnando pelo desprovimento do recurso.

A d. Procuradoria-Geral de Justiça opina pelo desprovimento do agravo de instrumento (cf. Id. no 148798688).

É o relatório.

Inclua-se o feito na pauta para julgamento.

Cuiabá, 26 de janeiro de 2023.

Des.
JOÃO FERREIRA FILHO

Relator

V O T O

O Exmo. Sr. Des. JOÃO FERREIRA FILHO (relator)

Egrégia Câmara:

Observo que o quadro processual de razões e provas não sofreu alteração substancial desde a interposição recursal, assim, reportando-me às considerações dispostas nas decisões anteriormente proferidas nestes autos (cf. Id. no 109245993 e 125239652), reafirmo
que o eg. STJ já decidiu que “
é
legal a contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento, seja em montante fixo, até mesmo porque ‘percentual de coparticipação do consumidor ou beneficiário’ (art. 16, VIII, da Lei no 9.656/1998) é expressão da lei
” (STJ - TERCEIRA TURMA - AgInt no REsp no 1.563.986/MS, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, julgado em 060/9/2017), e que, portanto, “
não se presume abusiva a recusa de cobertura dos tratamentos médicos, meios e materiais que não estejam previstos no rol da ANS ou no contrato, tampouco a previsão de coparticipação do segurado nas sessões que excedem os limites pactuados
” (STJ - QUARTA TURMA - AgInt nos EDcl no AgInt no AREsp 1700315/SP, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, julgado em 26/04/2021, DJe 29/04/2021). Entendimento professado tanto pela 3a quanto pela 4a Turma da Corte Superior.

“
EMENTA:
AGRAVO INTERNO. RECURSO ESPECIAL. REVALORAÇÃO JURÍDICA. INEXISTÊNCIA DOS ÓBICES PREVISTOS NAS SÚMULAS 5 E 7, DO STJ. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO MÉDICO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. COBERTURA. NÃO OBRIGATORIEDADE. EQUILÍBRIO FINANCEIRO E ATUARIAL. ROL TAXATIVO.
MÉTODO ABA
. NOTA TÉCNICA N° 135 DO BANCO DE DADOS E-NATJUS DO CNJ. AUSÊNCIA DE SUPERIORIDADE TÉCNICA APTA A JUSTIFICAR A EXCEPCIONALIDADE DA COBERTURA.
COPARTICIPAÇÃO APÓS NÚMERO MÍNIMO DE SESSÕES
. JULGAMENTO EXTRA PETITA. PARCIAL PROVIMENTO. (...) 2. As operadoras de plano de saúde não estão obrigadas a custear tratamento médico não incluído no rol de procedimentos na ANS, em razão da necessidade de preservar o equilíbrio financeiro e atuarial do sistema suplementar de assistência à saúde (...). 4. Conquanto admitida, em tese, a coparticipação do segurado para as sessões que excedem o limite mencionado, não é possível examinar o tema no caso dos autos, por falta de pedido. (AgInt no AREsp 1574594/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/6/2020, DJe 18/6/2020) 5. Agravo interno a que se dá parcial provimento” (STJ – 4a Turma – AgInt no REsp 1876830/SP – Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI – j. 04/10/2021, DJe 08/10/2021 –
grifei
).

“
EMENTA:
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. IRRESIGNAÇÃO SUBMETIDA AO NCPC. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE NO ESPECTRO AUTISTA. LIMITAÇÃO DE SESSÕES DE TRATAMENTO PSICOLÓGICO, FISIOTERÁPICO E OCUPACIONAL. (...) LIMITAÇÃO AO NÚMERO DE SESSÕES IMPOSSIBILIDADE.
COPARTICIPAÇÃO ADMITIDA EM TESE
, MAS QUE NÃO PODE SER EXAMINADA NO CASO CONCRETO POR FALTA DE PREQUESTIONAMENTO. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. (...) 3. A jurisprudência desta Corte entende abusiva a cláusula contratual ou o ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. 4. Conquanto
admitida, em tese, a legalidade da cláusula contratual que prevê coparticipação do segurado para as sessões que excedem o limite mencionado
, não é possível examinar o tema no caso dos autos, por falta de prequestionamento. 5. Agravo interno não provido” (STJ – 3a Turma – AgInt no AREsp 1574594/SP – Rel. Ministro MOURA RIBEIRO – j. 15/06/2020, DJe 18/06/2020 –
grifei
e
destaquei
).

“
EMENTA:
PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C RESTITUIÇÃO DE VALORES. PLANO DE SAÚDE. COPARTICIPAÇÃO. PREVISÃO CONTRATUAL. REEXAME DE FATOS E PROVAS E DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS. INADMISSIBILIDADE. COPARTICIPAÇÃO. LEGALIDADE. 1. O reexame de fatos e provas em recurso especial é inadmissível. 2.
É legal a contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento, seja em montante fixo, até mesmo porque "percentual de coparticipação do consumidor ou beneficiário
" (art. 16, VIII, da Lei no 9.656/1998) é expressão da lei (AgInt no REsp no 1.563.986/MS, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma, DJe 6/9/2017). 3. Agravo interno desprovido” (STJ – 3a Turma – AgInt no REsp 1938146/CE – Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI – j. 20/09/2021, DJe 22/09/2021 –
grifei
).

O contrato firmado entre as partes contém expressa previsão a respeito da modalidade de coparticipação e dos critérios de cobrança, constando da “
Cláusula XIX – PREÇOS
” informação clara e acessível sobre a contratação da “
modalidade coparticipação nos valores pagos pela realização de consultas ou quaisquer procedimentos
”, acompanhada de tabela listando os procedimentos cobertos e a respectiva cota de participação do usuário (30% para cada hipótese) (
Cláusula 19.2. -
cf. Id. no
105799459 - pág. 29
), estando discriminado, entre eles, o procedimento de “
consultas
” e de “
atendimentos ambulatórias
”, os quais foram descritos e especificados no contrato nos seguintes termos:

“CLÁUSULA VIII – COBERTURAS E PROCEDIMENTOS GARANTIDOS

(...)

8.3. - PROCEDIMENTOS: (...).

8.3.1.- COBERTURA AMBULATORIAL

8.3.1.1. A cobertura ambulatorial compreende os atendimentos realizados em consultório ou ambulatórios, (...):

(...)

III -
Consultas e sessões com (...) fonoaudiólogos, terapeuta ocupacional, psicólogos,
de acordo com o número de sessões estabelecido no Rol de Procedimentos e Eventos de Saúde vigente à época do evento, e conforme indicação médica;” (
destaquei
- cf. Id. no 105799459 - pág. 13)

Portanto, diante desse cenário inicial, considerando que

não há incompatibilidade entre a norma consumerista e o regime de coparticipação em contratos de plano de saúde, e que, no caso, consta cláusula expressamente ajustada nesse sentido, informando o consumidor de forma clara e objetiva sobre a modalidade de coparticipação e os critérios de cobrança, estando estipulado percentual inferior à razão máxima de 50% das despesas mensais (cf. Id. no 105799459 - pág. 29), não se pode dizer, antes de exame mais detalhado da questão meritória, que é ilícita ou mesmo injusta a cobrança que vem sendo praticada pela ré/agravada Unimed com respaldo na previsão contratual, até porque, em juízo de cognição perfunctória,

o que se vê é que a redação das disposições contratuais infirma a queixa autoral de que o contrato disciplina “
somente a possibilidade cobrança de coparticipação quando se tratar de procedimentos que abarquem consultas, exames de rotina, exames especializados, atendimentos ambulatoriais e internação em transtorno psiquiátrico, não elencando o tratamento multidisciplinar, que, inclusive, nada tem haver com os procedimentos listados
”, pois, como visto, o atendimento pelos diversos profissionais que compõe o tratamento multidisciplinar está inserido na hipótese de “
consultas
” e “
atendimentos ambulatoriais
”, e, diversamente do que consta da decisão agravada, a prova dos autos mostra que é plenamente possível identificar a metodologia e os valores cobrados pela Operadora/ré a título de coparticipação.

Ainda sob esse enfoque, anoto que, diferente do que sugeriu o agravante na manifestação incidental juntada ao Id. no 120391471, mantenho firme entendimento de que é perfeitamente válida e eficaz o ajuste de cláusula de coparticipação, e que, salvo em casos específicos, em que comprovadamente haja flagrante ilegalidade nas disposições ou práticas contratuais, como, em primeira análise, pareceu-me ser o retratado no RAI no

1001415-52.2022.8.11.0000, que, é bom frisar, embora verse sobre o mesmo tema, não envolve o mesmo modelo contratual, havendo distinção precisamente no ajuste quanto à coparticipação, não se pode admitir que a

parte celebre um contrato com a Unimed, com cláusulas expressas a respeito da forma de cobertura e pagamento, e, posteriormente, diante de um problema inédito, convoque o Poder Judiciário para fazer prevalecer esse ineditismo, transgredindo todas as condições contratuais.

Destaco, a propósito, a fim de bem sublinhar a distinção entre a hipótese destes autos e aquela analisada no
RAI no 1001415-52.2022.8.11.0000, o seguinte excerto das razões da decisão liminar proferida naquele feito recursal:

“Ocorre que, como bem assinalado pelo MM. Juiz,
diferentemente dos vários casos que aportam a esta Corte e ao contrário do que afirma a Cooperativa/recorrente, o contrato celebrado pelas partes
não prevê
cobrança de coparticipação no percentual de “
30% (trinta por cento) dos valores
pagos a título de consultas, exames e rotina, exames especializados e atendimentos ambulatoriais
”. Pelo contrário, prevê, a título de coparticipação, cobrança de “
R$ 15,00 por consulta
”, “
R$ 3,50 por exame
” de rotina, “
R$ 20,00 por procedimento
” em atendimento ambulatorial, “
R$ 5,00 por secção
” (sic) em fisioterapia e “
30% por internação
” em razão de transtornos psiquiátricos.

(...)

Como não há explicação detalhada, pela Cooperativa, sobre a forma de cálculo da cobrança, até porque ela afirma lacônica e equivocadamente que a coparticipação foi pactuada em “30% (trinta por cento) dos valores pagos a título de consultas, exames e rotina, exames especializados e atendimentos ambulatoriais”, somente se pode concluir, em análise conjunta com as Notas Fiscais anexadas ao presente instrumento recursal, (...), que a operadora vem cobrando coparticipação no valor de R$ 25,00 por hora de terapia multidisciplinar, independentemente se forem de psicologia, fonoaudiologia, equoterapia, musicoterapia ou psicomotricidade, e R$ 22,00 por sessão de terapia ocupacional.

(...)

Pode-se concluir, porém, que, de fato, a cobrança não se coaduna com o previsto em contrato, não é corretamente explicada pelos documentos exibidos pela Cooperativa/agravante e não condiz com o “Extrato de Utilização” juntado ao instrumento recursal, (...).”

Em contrapartida, em caso praticamente idêntico, esta eg. 1a Câmara de Direito Privado admitiu a legalidade da cobrança de valores a título de coparticipação pela Operadora do Plano de Saúde. Confira-se.

“
EMENTA:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS C.C PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS - PLANO DE SAÚDE - AUTISMO - CUSTEIO DO TRATAMENTO - OBRIGATORIEDADE - COPARTICIPAÇÃO – CABIMENTO – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

Restando evidenciado nos autos que foi aderido o plano de saúde na modalidade de coparticipação, faz-se necessário que a parte arque com os custos na forma prevista no contrato” (TJMT – 1a Câmara de Direito Privado – RAI 1007337-11.2021.8.11.0000 – Rel. Des. SEBASTIAO BARBOSA FARIAS – j. 24/08/2021, Publicado no DJE 28/08/2021).

Pelo exposto, dou provimento ao recurso, para reformar a decisão agravada e, assim, indeferir o pedido de antecipação da tutela formulado pelo autor/agravado.

Custas pelo agravado.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 14/02/2023