Tribunal: TJMT
Processo: 1007931-54.2023.8.11.0000
Órgão julgador: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-07-26
Data de publicação: 2023-07-29

Ementa:
TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
AGRAVO DE INSTRUMENO No 1007931-54.2023.8.11.0000
AGRAVANTE: V. F. S. D. J., representado por sua genitora VERÔNICA MONTEIRO FREIRE DE JESUS
AGRAVADA: UNIMED CURITIBA - SOCIEDADE COOPERATIVA DE MÉDICOS
E M E N T A
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C RECONHECIMENTO DA INAPLICABILIDADE DA COPARTICIPAÇÃO C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS – PLANO DE SAÚDE – TUTELA DE URGÊNCIA INDEFERIDA – SUSPENSÃO DA COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – NECESSIDADE DE TRATAMENTO CONTÍNUO – APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR – CLÁUSULA QUE COLOCA O CONSUMIDOR EM DESVANTAGEM – NECESSIDADE DE INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL – IMPRESCINDIBILIDADE E URGÊNCIA – PREENCHIMENTO DOS REQUISITOS DO ARTIGO 300 DO CPC – PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO VERIFICADO – DECISÃO REFORMADA – RECURSO PROVIDO.
A cobrança sob a modalidade de coparticipação não é ilegal, posto que está em consonância com o art. 16, inc. VIII, da Lei n. 9.656/98. Entretanto, quando extrapola o limite da proporcionalidade deve ser ponderada, pois não pode onerar demasiadamente o consumidor, colocando-o em desvantagem exagerada, e impedindo-o de utilizar o plano de saúde contratado, colocando em risco sua saúde e vida.
Em tutela de urgência, é mais prudente que se interprete favoravelmente ao consumidor a cláusula de coparticipação, sob pena de se tornar fator restritor severo ao acesso aos serviços.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1007931-54.2023.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Cláusulas Abusivas, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[DIANA GYSELE RODRIGUES FRANCO - CPF: 023.389.741-07 (ADVOGADO), V. F. S. D. J. - CPF: 566.969.548-80 (AGRAVANTE), VERONICA MONTEIRO FREIRE DE JESUS - CPF: 024.760.801-79 (REPRESENTANTE), UNIMED CURITIBA - SOCIEDADE COOPERATIVA DE MEDICOS - CNPJ: 75.055.772/0001-20 (AGRAVADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), VERONICA MONTEIRO FREIRE DE JESUS - CPF: 024.760.801-79 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), FERNANDO CEZAR VERNALHA GUIMARAES - CPF: 810.200.239-53 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO –
AÇÃO DE DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C RECONHECIMENTO DA INAPLICABILIDADE DA COPARTICIPAÇÃO C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS
– PLANO DE SAÚDE – TUTELA DE URGÊNCIA INDEFERIDA – SUSPENSÃO DA COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – NECESSIDADE DE TRATAMENTO CONTÍNUO – APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR – CLÁUSULA QUE COLOCA O CONSUMIDOR EM DESVANTAGEM – NECESSIDADE DE INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL – IMPRESCINDIBILIDADE E URGÊNCIA – PREENCHIMENTO DOS REQUISITOS DO ARTIGO 300 DO CPC – PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO VERIFICADO – DECISÃO REFORMADA –
RECURSO PROVIDO.

A cobrança sob a modalidade de coparticipação não é ilegal, posto que está em consonância com o art. 16, inc. VIII, da Lei n. 9.656/98. Entretanto, quando extrapola o limite da proporcionalidade deve ser ponderada, pois não pode onerar demasiadamente o consumidor, colocando-o em desvantagem exagerada, e impedindo-o de utilizar o plano de saúde contratado, colocando em risco sua saúde e vida.

Em tutela de urgência, é mais prudente que se interprete favoravelmente ao consumidor a cláusula de coparticipação, sob pena de se tornar fator restritor severo ao acesso aos serviços.

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENO No
1007931-54.2023.8.11.0000

AGRAVANTE:

V. F. S. D. J., representado por sua genitora VERÔNICA MONTEIRO FREIRE DE JESUS

AGRAVADA:

UNIMED CURITIBA - SOCIEDADE COOPERATIVA DE MÉDICOS

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES
(RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de agravo de instrumento com pedido de efeito ativo recursal interposto por

V. F. S. D. J.,
representado por sua genitora
VERÔNICA MONTEIRO FREIRE DE JESUS
, contra decisão interlocutória proferida pela MM. Juíza da 4a Vara Cível da Comarca de Várzea Grande/MT,
Dra. Silvia Renata Anffe Souza
, nos autos da ação de declaratória de inexistência de débito c/c reconhecimento da inaplicabilidade da coparticipação c/c indenização por danos morais e materiais no. 1010389-38.2023.8.11.0002, ajuizada em face da
UNIMED CURITIBA - SOCIEDADE COOPERATIVA DE MÉDICOS,
que “
INDEFERIU a tutela pleiteada para que fossem suspensas as cobranças de coparticipação do plano de saúde do tratamento multidisciplinar do Agravante, diagnosticado com Transtornos Misto do Neurodesenvolvimento, Transtorno do Espectro Autista e Transtorno do Déficit de Atenção e Hiperatividade
” (sic).

Em síntese, nas razões recursais, a parte agravante alega que “
o Agravante possui plano de saúde Nacional junto a Agravada desde seu nascimento, registrado sob o no 005/06 sob o regime coletivo empresarial com coparticipação de 25%, conforme contrato anexo ao id. 113180834 – autos de origem
” (sic).

Assegura que o agravante atualmente possui 08 (oito) anos de idade e em outubro de 2022, foi diagnosticado com o transtorno acima especificado,
“conforme laudo emitido pela Neurologista Infantil Dra. Paula Diniz, acostado aos ids. 113180835, 113180836, 113180837, 113182241 e id. 113182252 do processo de origem
” (sic).

Informa que a referida profissional, visando a busca de autonomia e desenvolvimento cognitivo e social do agravante, indicou a necessidade de ser acompanhado mensalmente por profissionais da área, para realização da seguinte terapêutica: - Terapia intensiva baseada no conceito ABA, por 30 horas semanais; - Fonoterapia, 03 horas semanais; - Terapia ocupacional, 03 horas semanais; - Psicomotricista/Fisioterapeuta, 03 horas semanais; - Psicopedagogia, Musicoterapia e Equoterapia complementares.

Diz que “
o valor integral do tratamento clínico intensivo do Agravado perfaz a monta de R$ 35.880,00 (trinta e cinco mil, oitocentos e oitenta reais)
” (sic).

Ressalta que “
o valor pactuado para coparticipação no contrato das partes é 25%, assim sendo, o Agravado tem que arcar com a importância de R$ 8.955,00 (oito mil, novecentos e cinquenta e cinco reais) mensais, o que inviabilizaria o seu tratamento, mesmo que não cobrado de “maneira única”
” (sic).

Aduz que “
consoante se faz prova pela declaração de hipossuficiência e holerite a genitora do Agravante aufere a renda mensal de 1,2 salários-mínimos, não possuindo capacidade financeira para custear o tratamento do menor ou pagar coparticipação ao plano de saúde, haja vista, que a cobrança inviabiliza o tratamento
” (sic).

Anota que “
a manutenção da coparticipação impossibilita o tratamento do Agravante e sua continuidade, tal ônus deve ser considerado um fator restritor severo nos termos da lei, e por tal razão, a cláusula que fixa a coparticipação, deve ser considerada abusiva
” (sic).

Assevera que “
não obstante aos relevantes argumentos da parte Agravante, o juízo “a quo” não concedeu a tutela de urgência, por considerar legal a cobrança de coparticipação
” (sic).

Discorre que “
a ANS alterou o Anexo II da Resolução Normativa no 465/2021, que dispõe sobre as coberturas para beneficiários de planos de saúde, tornando a cobertura ilimitada de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos para o tratamento de autismo, razão pela qual a decisão atacada deve ser reformada
” (sic).

Entende que “
uma vez que não há mais limite no número de sessões, não há falar-se em cobrança de coparticipação com relação a essas terapias, mormente quando tal cobrança pode inviabilizar o tratamento do Agravante, porquanto em valor excessivo para o consumido
r” (sic).

Enfatiza sobre o direito à saúde previstos na Constituição Federal e no ECA.

Registra que “
a abrupta interrupção no tratamento do autor, enseja riscos à sua saúde e à própria vida, uma vez que poderá acarretar atraso no desenvolvimento do Agravante ao ponto de os danos neural, psicológico, emocional, físico, comportamental serem irreversíveis
” (sic).

Com estes argumentos, requer, liminarmente, a concessão da antecipação da tutela recursal, para impedir a cobrança de coparticipação no Plano de Saúde, e no mérito, seja reformado em parte a
decisum
atacada, a fim de determinar a suspensão imediata da cobrança da coparticipação, bem como que a Agravada, enquanto tramitar a presente lide, se abstenha de suspender o plano de saúde pelo não pagamento da coparticipação, bem como não crie nenhum obstáculo para a realização do tratamento do Agravante (Id. 164261699).

O almejado efeito ativo foi
deferido
por mim, na data de 24/04/2023, conforme Id. 165942714.

A agravada ofertou as contrarrazões no Id. 170897653, pugnando pelo desprovimento do recurso manejado.

O agravante é beneficiário da justiça gratuita, conforme certidão no Id. 164340168.

A Procuradoria-Geral de Justiça, em parecer da lavra do douto Procurador
Dr. José B. Gonçalves
, opina pelo desprovimento do recurso (Id. 173246658).

É o relatório.

VOTO

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Como visto, com o presente instrumento o agravante, pretende infirmar a decisão de primeiro grau que “
INDEFERIU a tutela pleiteada para que fossem suspensas as cobranças de coparticipação do plano de saúde do tratamento multidisciplinar do Agravante, diagnosticado com Transtornos Misto do Neurodesenvolvimento, Transtorno do Espectro Autista e Transtorno do Déficit de Atenção e Hiperatividade
” (sic).

E para tanto, em suma, alega que “
a manutenção da coparticipação impossibilita o tratamento do Agravante e sua continuidade, tal ônus deve ser considerado um fator restritor severo nos termos da lei, e por tal razão, a cláusula que fixa a coparticipação, deve ser considerada abusiva
” (sic).

Por sua vez, o plano recorrido defende a legalidade da cobrança a título de coparticipação, porquanto encontra-se estabelecida em cláusula contratual e em consonância com a legislação especial que regula o setor de saúde.

Pois bem. De uma análise dos documentos trazidos quando do ajuizamento da ação, comprova-se a existência da relação contratual entre as partes, cujas regras se sujeitam à disciplina do Código de Defesa do Consumidor (CDC), de modo que a interpretação a ser dada sobre as cláusulas contratuais, especialmente as de caráter restritivas, deve privilegiar a parte mais vulnerável (consumidor), como forma de se garantir o equilíbrio na relação contratual.

Destaque-se, nesse sentido, o verbete sumular n. 469 do STJ, segundo a qual “
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de Plano de Saúde”
.

Necessário destacar que
a cobrança sob a modalidade coparticipação não é ilegal, como bem salientou a agravada, pois, está em consonância com o art. 16, inc. VIII, da Lei no. 9.656/98,
verbis
:

“Art. 16. Dos contratos, regulamentos ou condições gerais dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei devem constar dispositivos que indiquem com clareza:

(...)

VIII - a franquia, os limites financeiros ou o percentual de co-participação do consumidor ou beneficiário, contratualmente previstos nas despesas com assistência médica, hospitalar e odontológica;”

Nessa toada, dispõe o art. 3o, inc. II, da Resolução no. 8/1998 do CONSU (Conselho de Saúde Suplementar):

“Art. 3o Para efeitos desta regulamentação, entende-se como:

(...)

II – "co-participação", a parte efetivamente paga pelo consumidor à operadora de plano ou seguro privado de assistência à saúde e/ou operadora de plano odontológico, referente a realização do procedimento.”

Dessa forma, o dispositivo previsto na lei de planos e seguros privados de assistência à saúde (Lei no. 9.656/98), autoriza a inserção de fatores de moderação, como a coparticipação e a franquia, ao lado das mensalidades, a fim de custear os planos de saúde.

Entretanto, tais fatores moderadores devem estar indicados com clareza e não podem acarretar a deturpação da escolha do consumidor, de forma que, quando extrapolam o limite da razoabilidade e proporcionalidade, devem ser ponderados.

Em consulta ao processo de origem, embora não seja possível verificar o valor cobrado nas faturas mensais, consta diversas notas fiscais referente ao tratamento do infante (Id. 113182242, 113182244, 113182245, 113182247 autos de origem), com cobrança de valores exorbitantes e ainda que seja cobrado somente 25% desse valor, evidencia-se que a onerosidade demasiada do contratante poderá prejudicar a continuidade do tratamento.

Destaco, ainda, que em se tratando de direito à VIDA/SAÚDE, que é um bem de valor inestimável, a presteza da resposta é condição de sua validade, não se sujeitando, assim, a delongas de ordem burocrática ou até mesmo de ordem financeira, haja vista que o direito fundamental da criança, não pode ser posto em um plano inferior a qualquer direito patrimonial defendido pelas Operadoras de Planos de Saúde.

Aliás, recentemente esta c. Câmara já decidiu, vejamos:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DECLARATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER

CUMULADA COM REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS

E PEDIDO LIMINAR –
PLANO DE SAÚDE – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA)
– INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – PRESCRIÇÃO POR MÉDICO DA PACIENTE – RESOLUÇÃO ANS No 469 /2021 – NOVAS DIRETRIZES PARA COBERTURA DA DOENÇA – RECUSA INDEVIDA –
COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – ONERAÇÃO EXCESSIVA QUE PODE IMPEDIR A UTILIZAÇÃO DA COBERTURA CONTRATUAL
– MANUTENÇÃO DA DECISÃO QUE DETERMINOU A SUSPENSÃO DA SUA COBRANÇA ATÉ O DESFECHO DA LIDE, EM CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – RECURSO DESPROVIDO. É cediço que a 2a Seção do STJ consignou pela taxatividade moderada do rol da ANS no julgamento finalizado em 08/06/2022 no EREsp no. 1886929/SP e EREsp no. 1889704/SP. Todavia, a ANS editou a Resolução no. 469, publicada na edição no. 129 do Diário Oficial da União, datada de 12/07/2021, onde fez constar a cobertura de assistência médica suplementar dos tratamentos com fonoaudiólogo, psicólogo e terapeuta ocupacional, alterando, assim, as diretrizes de utilização desses procedimentos “para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores do Transtorno do Espectro Autista (TEA)”. Assim, diante do diagnóstico, da indispensabilidade do tratamento e da indicação médica, deve prevalecer a proteção à saúde e a vida da paciente.
Ademais, é legal a cobrança de coparticipação prevista no artigo 16, VIII da Lei no. 9.656/98, desde que esse percentual não extrapole o limite da proporcionalidade e esteja devidamente demonstrada a utilização pelo consumidor, sob pena de configurar onerosidade excessiva a uma das partes e desequilíbrio contratual, não merecendo reparo a decisão combatida."

(N.U 1009837-16.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 10/08/2022, Publicado no DJE 16/08/2022)

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C INAPLICABILIDADE DE COPARTICIPAÇÃO E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – SUSPENSÃO DA
COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR
– CUSTEIO DO TRATAMENTO SEM LIMITAÇÃO DE SESSÕES – RESOLUÇÃO ANS No 469/2021 – NOVAS DIRETRIZES PARA COBERTURA PARA O TRANSTORNO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – REQUISITOS À ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA PREENCHIDOS – DECISÃO MANTIDA – CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. A ANS editou a Resolução no 469, publicada na edição no 129 do Diário Oficial da União, datada de 12.07.2021, onde fez constar a cobertura de assistência médica suplementar dos tratamentos com fonoaudiólogo, psicólogo e terapeuta ocupacional, alterando, assim, as diretrizes de utilização desses procedimentos “para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores do Transtorno do Espectro Autista (TEA)”, prevendo, inclusive, em relação ao tratamento com fonoaudiólogo, cobertura “obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem e transtornos globais do desenvolvimento - Autismo (CID F84.0; CID F84.1; CID F84.3; F84.5; CID F84.9)”, e, de igual modo, em relação ao psicólogo e terapeuta ocupacional, “cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos globais do desenvolvimento (CID F84)” - Anexo II da recentíssima Resolução no 469, de 09.07.2021. 2. A partir das novas diretrizes pertinentes ao caso, trazidas pela recentíssima Resolução ANS no 469, não há respaldo legal que dê amparo a negativa de custeio pela operadora de plano de saúde suplementar de todas as sessões de tratamento indicadas ao paciente portador do Transtorno do Espectro Autista (TEA) (TJMT 10098262120218110000, Relator: JOAO FERREIRA FILHO, Data de Julgamento: 09/11/2021, Primeira Câmara de Direito Privado).”
(N.U 1019925-50.2021.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 09/03/2022, Publicado no DJE 14/03/2022)

Neste viés, de acordo com o art. 51, inc. IV, do CDC, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou seja, incompatíveis com a boa-fé ou a equidade, são nulas de pleno direito, de modo que entendo pela reforma da decisão de origem a fim de que
sejam garantido o tratamento multidisciplinar ao agravante, conforme solicitação médica,
sem a cobrança de coparticipação.

Ante o exposto, conheço do recurso de
DOU

PROVIMENTO
, para reformar a decisão hostilizada, determinando que seja garantido o tratamento multidisciplinar ao infante/recorrente, nos termos do laudo médico apresentado, com a suspensão da cobrança de coparticipação, ao menos até o desfecho da ação de base.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 26/07/2023