Tribunal: TJMT
Processo: 1000229-57.2023.8.11.0000
Órgão julgador: JOAO FERREIRA FILHO
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-05-16
Data de publicação: 2023-05-18

Ementa:
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA CONTRATUAL DE PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DE COBERTURAS MÍNIMAS DA ANS – MAMOPLASTIA PARA CORREÇÃO DA HIPERTROFIA MAMÁRIA – ROL TAXATIVO – PREVISÃO CONTRATUAL QUE EXCLUI A COBERTURA DE PROCEDIMENTOS NÃO PREVISTOS NO ROL DA ANS –RECUSA LEGÍTIMA – DECISÃO MANTIDA – RECURSO PROVIDO. 1. Segundo a atual orientação jurisprudencial do STJ, o rol de Procedimentos e Eventos em Saúde elaborado pela ANS tem caráter taxativo (EREsp 1.886.929/SP) e, portanto, não se pode taxar de ilegal ou abusiva a cláusula que restringe a cobertura do contrato aos procedimentos e tratamentos nele previstos, ainda que estes sejam indicados pelo médico assistente da parte (AgInt no AREsp 1.497.534/SP). 2. Havendo previsão contratual que limita a cobertura aos procedimentos listados no rol da ANS, e não havendo indício de que, no caso concreto, houve abusividade nos termos ajustados entre as partes, não se pode reputar de abusiva ou ilegal a negativa de cobertura e custeio da cirurgia não listada pela ANS no rol de cobertura mínima obrigatória.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1000229-57.2023.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
JOAO FERREIRA FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[KAUANY SILVA ALVES - CPF: 070.672.091-10 (AGRAVANTE), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (AGRAVADO), ANA ELISA DEL PADRE DA SILVA - CPF: 027.338.169-50 (ADVOGADO), ISABELA DE SOUZA PELOSI - CPF: 441.965.968-86 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA CONTRATUAL DE PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DE COBERTURAS MÍNIMAS DA ANS – MAMOPLASTIA PARA CORREÇÃO DA HIPERTROFIA MAMÁRIA – ROL TAXATIVO – PREVISÃO CONTRATUAL QUE EXCLUI A COBERTURA DE PROCEDIMENTOS NÃO PREVISTOS NO ROL DA ANS –RECUSA LEGÍTIMA – DECISÃO MANTIDA – RECURSO PROVIDO. 1. Segundo a atual orientação jurisprudencial do STJ, o rol de Procedimentos e Eventos em Saúde elaborado pela ANS tem caráter taxativo (EREsp 1.886.929/SP) e, portanto, não se pode taxar de ilegal ou abusiva a cláusula que restringe a cobertura do contrato aos procedimentos e tratamentos nele previstos, ainda que estes sejam indicados pelo médico assistente da parte (AgInt no AREsp 1.497.534/SP). 2. Havendo previsão contratual que limita a cobertura aos procedimentos listados no rol da ANS, e não havendo indício de que, no caso concreto, houve abusividade nos termos ajustados entre as partes, não se pode reputar de abusiva ou ilegal a negativa de cobertura e custeio da cirurgia não listada pela ANS no rol de cobertura mínima obrigatória.

R E L A T Ó R I O

R E L A T Ó R I O

O Exmo. Sr. Des. JOÃO FERREIRA FILHO (relator)

Egrégia Câmara:

Cuida-se de recurso de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto por KAUANY SILVA ALVES
contra a r. decisão proferida pelo
MM. Juiz de Direito da 3a Vara Cível da Comarca de Sorriso/MT, que nos autos da ação de “
Obrigação de Fazer
” (Proc. no
1011846-25.2022.8.11.0040
) ajuizada pela agravante contra UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, indeferiu pedido de antecipação da tutela, em que a autora pretendia impor à Cooperativa o custeio de cirurgia
“mamoplastia redutora e posterior tratamento ortopédico”,
por entender que “
o relatório médico (Id. 104061583) não atesta tratar-se de procedimento de emergência, a fim de justificar a concessão da medida, de caráter excepcional
”
(cf. Id. no 104093563 dos autos de origem).

O agravante alega que “
foi diagnosticada com hipertrofia mamária, da qual decorre edema nos ligamentos interespinhosos dos níveis L4- L5 e L5-S1, inferindo injúria ligamentar por sobrecarga segmentar, dores na coluna, lombar e pescoço
”, sendo necessária a realização de cirurgia redutora das mamas e posterior tratamento ortopédico, porém, a Operadora de Saúde negou o custeio da cirurgia.

Afirma que não há justificativa para o indeferimento do custeio, eis que “
o diagnóstico médico foi conclusivo, há o comprometimento da saúde da parte agravante que, em idade jovem (18 anos) e o acometimento de dores na região da lombar, coluna, pescoço confirmam o diagnóstico de que se trata de debilidade na sua saúde decorrente de hipertrofia mamária apta a conduzir, quando não devidamente tratada a incapacidade funcional
”, não havendo, pois, falar em cirurgia estética (cf. Id. no 154702184 – pág. 7).

Pede, pois, o provimento do recurso, para que seja deferido o pleito de tutela de urgência de imediato custeio do procedimento cirúrgico requerido pela autora/agravante; de imediato, a antecipação da pretensão recursal (cf. Id. no 154702184 – pág. 17).

A admissibilidade da interposição foi admitida pela decisão proferida em 03.02.2023, que, porém, indeferiu o pedido de antecipação da pretensão recursal (cf. Id. no 156689697).

A agravada ofertou contrarrazões ao recurso, com réplica aos fundamentos recursais e pugnando pelo desprovimento do agravo (cf. Id. no 159713672).

É o relatório.

Inclua-se o feito na pauta para julgamento.

Cuiabá, 26 de abril de 2023.

Des.
JOÃO FERREIRA FILHO

Relator

V O T O R E L A T O R

V O T O

O Exmo. Sr. Des. JOÃO FERREIRA FILHO (Relator)

Egrégia Câmara:

Quanto ao pedido de concessão da gratuidade da justiça
,
análise dos dados informativos disponíveis no caderno processual realmente não demonstram indícios mínimos de que a autora/agravante goza de capacidade financeira diversa daquela afirmada na petição inicial, consistente na alegação de
que
ela “
atualmente trabalha como auxiliar de escritório, na modalidade menor aprendiz, pela qual aufere verba de R$ 611,19 (seiscentos e onze reais e dezenove centavos), e exerce a função de cuidadora de crianças, cujo salário é de R$ 750,00 (setecentos e cinquenta reais), aufere renda mensal de R$ 1.300,00
” (cf. Id. no 156598168),
e esta informação é condizente, também, com a cópia da CTPS da agravante onde consta que ele realmente possui o vínculo empregatício e o salário mensal informado (cf. Id. no
156598169)
,
nada havendo que contradiga a declaração de pobreza.

Frente a essas considerações, tendo em vista que a autora apresentou prova convincente da alegada hipossuficiência econômica, e, em contrapartida, não há indicativo algum a pôr em dúvida a veracidade de sua declaração de pobreza, concedo-lhe os benefícios da gratuidade da justiça.

Quanto ao mérito, a agravante narra, na inicial, que “
sofre com fortes dores na coluna, lombar e pescoço e ao procurar o médico ortopedista, foi diagnosticada com hipertrofia mamária, razão pela qual desencadeou severas dores. Laudo médico em anexo. Realizou ressonância magnética da coluna lombar, onde constatou áreas de edema nos ligamentos interespinhosos dos níveis L4-L5 e L5-S1, inferindo injúria ligamentar por sobrecarga segmentar
” (cf. Id. no 104061573 – pág. 2).

Requereu, então, fosse a ré compelida a custear a cirurgia, frisando que,
“o tratamento médico prescrito se encontra amparado em diagnostico realizado por médico. O caso dos autos não se refere a mera momoplastia corretiva. Mas sim, dorsopatia e cervicalgia decorrentes de aumento mamário que tem causado edemas nos ligamentos da coluna, níveis de L4-L5 e L5-S1”
(cf. Id. no 104061573- pág. 4).

A decisão agravada in
deferiu o pedido de antecipação da tutela
recursal pelos seguintes fundamentos:

“(...)

No caso em análise, o relatório médico (Id. 104061583) não atesta tratar-se de procedimento de emergência, a fim de justificar a concessão da medida, de caráter excepcional
.

No mais, insta consignar que, a realização dos procedimentos requeridos em sede de tutela de urgência, no presente caso, em que a autora, em caso de deferimento da liminar, mas eventual revogação posterior, teria de ressarcir junto à requerida, altos valores, tendo em conta o elevado valor da conta apresentada para a cirurgia requerida (Id. 104061587 ss), afigura-se grave risco de irreversibilidade da medida.

Pelo exposto,
INDEFIRO
o pedido de tutela de urgência e evidência.

(...)”

A Operadora de Saúde já apresentou contestação (cf. Id. no 105970044), onde admite textualmente que a autora é beneficiária de plano de saúde Unimed, mas diz que
“a
solicitação foi avaliada e indeferida por não possuir cobertura no Rol de procedimentos e eventos da ANS, conforme parecer técnico no 19/GEAS/GGRAS/DIPRO/2021”,
do qual consta que
“o procedimento MASTOPLASTIA OU MAMOPLASTIA PARA CORREÇÃO DA HIPERTROFIA MAMÁRIA (procedimento realizado para corrigir o gigantismo mamário) não consta do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde”
(cf. Id. n. 105970053).

No caso, ao menos para fins de antecipação da tutela, não se vê abusividade na negativa de custeio do procedimento cirúrgico requerido pela autora/agravante, porque não listados pela ANS no rol de cobertura obrigatória já que, recentemente, o e
g. STJ consolidou entendimento de que esse rol é taxativo.

A propósito:

“
EMENTA:
PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. RECURSO ESPECIAL. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, POR EXPRESSA DISPOSIÇÃO LEGAL E NECESSIDADE DE HARMONIZAÇÃO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. CARACTERIZAÇÃO COMO RELAÇÃO EXEMPLIFICATIVA. IMPOSSIBILIDADE. MUDANÇA DO ENTENDIMENTO DO COLEGIADO (OVERRULING). (...) RECUSA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO NÃO ABRANGIDO NO ROL EDITADO PELA AUTARQUIA OU POR DISPOSIÇÃO CONTRATUAL. OFERECIMENTO DE PROCEDIMENTO ADEQUADO, CONSTANTE DA RELAÇÃO ESTABELECIDA PELA AGÊNCIA. EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO. REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS. INVIABILIDADE. 1. A Lei n. 9.961/2000 criou a Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, que tem por finalidade institucional promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde. O art. 4o, III e XXXVII, atribui competência à Agência para elaborar o rol de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei n. 9.656/1998, além de suas excepcionalidades, zelando pela qualidade dos serviços prestados no âmbito da saúde suplementar
. 2
. Com efeito, por clara opção do legislador, é que se extrai do art. 10, § 4o, da Lei n. 9.656/1998 c/c o art. 4o, III, da Lei n. 9.961/2000, a atribuição dessa Autarquia de elaborar a lista de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde
. Em vista dessa incumbência legal, o art. 2o da Resolução Normativa n. 439/2018 da ANS, que atualmente regulamenta o processo de elaboração do rol, em harmonia com o determinado pelo caput do art. 10 da Lei n. 9.656/1998, esclarece que o rol garante a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades que compõem a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID da Organização Mundial da Saúde. 3. A elaboração do rol, em linha com o que se deduz do Direito Comparado, apresenta diretrizes técnicas relevantes, de inegável e peculiar complexidade, como: utilização dos princípios da Avaliação de Tecnologias em Saúde - ATS; observância aos preceitos da Saúde Baseada em Evidências - SBE; e resguardo da manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do setor. 4. O rol mínimo e obrigatório de procedimentos e eventos em saúde constitui relevante garantia do consumidor para propiciar direito à saúde, com preços acessíveis, contemplando a camada mais ampla e vulnerável da população.
Por conseguinte, em revisitação ao exame detido e aprofundado do tema, conclui-se que
é INVIÁVEL O ENTENDIMENTO DE QUE O ROL É MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO
e de que a cobertura mínima, paradoxalmente, não tem limitações definidas
. Esse raciocínio tem o condão de encarecer e efetivamente padronizar os planos de saúde, obrigando-lhes, tacitamente, a fornecer qualquer tratamento prescrito, restringindo a livre concorrência e negando vigência aos dispositivos legais que estabelecem o plano-referência de assistência à saúde (plano básico) e a possibilidade de definição contratual de outras coberturas. (...)
6
. O rol da ANS é solução concebida pelo legislador para harmonização da relação contratual, elaborado de acordo com aferição de segurança, efetividade e impacto econômico. A uníssona doutrina especializada alerta para a necessidade de não se inviabilizar a saúde suplementar. A disciplina contratual exige uma adequada divisão de ônus e benefícios dos sujeitos como parte de uma mesma comunidade de interesses, objetivos e padrões. Isso tem de ser observado tanto em relação à transferência e distribuição adequada dos riscos quanto à identificação de deveres específicos do fornecedor para assegurar a sustentabilidade, gerindo custos de forma racional e prudente
” (STJ – 4a Turma – REsp 1733013/PR – Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO – j. 10/12/2019, DJe 20/02/2020 –
grifei
e
destaquei
, inclusive em CAIXA ALTA).

Ainda que assim não fosse, o contrato prevê expressamente, em sua “Cláusula V – Coberturas e Procedimentos”, que o serviço/cobertos “
abrangem exclusivamente os procedimentos ambulatorial, de diagnose e terapia, de urgência e emergência hospitalar e atendimento obstétrico constantes no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, editado pela ANS
” (cf. Id. no 105970051 dos autos de origem), ou seja, expressamente restringe a cobertura contratual aos procedimentos e tratamentos efetivamente incluídos no Rol da ANS, foi exatamente esse o último fundamento da negativa de cobertura pela operadora do plano de saúde.

Assim, independentemente da taxatividade ou não do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Resolução no 428
/2017 do Conselho de Saúde Suplementar – CONSU, vinculado à ANS
, o próprio contrato vincula a cobertura contratual à expressa previsão do tratamento nesse rol. Em outras palavras, prevê que somente serão cobertos dos procedimentos indicados na lista de procedimentos do plano-referência, de cobertura mínima obrigatória.

Deste modo, o juízo sobre a probabilidade do alegado direito ao custeio da cirurgia de correção de hipertrofia mamária depende da sua listagem no Rol da ANS, e, de fato, ali não há indicação expressa do tratamento indicado a autora/agravante, daí porque não há falar em preenchimento dos requisitos da antecipação da tutela.

A propósito:

“
EMENTA:
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ROL DA ANS. TAXATIVO. PROCEDIMENTO NÃO CONSTANTE DA LISTA. RECUSA DE COBERTURA. POSSIBILIDADE. CLÁUSULA DE COPARTICIPAÇÃO. LICITUDE. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. Não é abusiva a recusa de cobertura, por parte das operadoras de plano de saúde, dos tratamentos médicos, meios e materiais que não estejam previstos no rol da ANS ou no contrato celebrado entre as partes. 2. Não é abusiva a cláusula do contrato de plano de saúde que prevê a coparticipação do segurado para as sessões que excedem os limites pactuados. 3. Agravo interno a que se nega provimento” (STJ – 4a Turma – AgInt no AgInt no AREsp 1646143/SP – Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI – j. 23/11/2020, DJe 27/11/2020).

Pelo exposto, nego provimento ao recurso.

Custas recursais pela agravante, sem prejuízo ao benefício da AJG.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 16/05/2023