Tribunal: TJMT
Processo: 1019825-61.2022.8.11.0000
Órgão julgador: MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-02-01
Data de publicação: 2023-02-07

Ementa:
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO 1019825-61.2022.8.11.0000 – COMARCA DE CUIABÁ - MT
AGRAVANTE: UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
AGRAVADA: JHEYNIFFER PAOLA CAMARGO BANDEIRA BISPO, representada pela curadora JOSYMARA DA SILVA CAMARGO
E M E N T A
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA – PLANO DE SAÚDE – LIMINAR CONCEDIDA – PACIENTE COM TRANSTORNO AFETIVO BIPOLAR E HISTÓRICO DE TENTATIVA DE SUICIDIO - TRATAMENTO COM MEDICAÇÃO SEM RESULTADOS – INDICAÇÃO DE ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA - POSSIBILIDADE – SISTEMA DE REEMBOLSO CONFORME CLÁUSULA CONTRATUAL – CABIMENTO - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
Nos termos dos precedentes firmados no julgamento dos EREsp no 1.886.929 e EREsp no 1.889.704, da Segunda Seção do STJ, cabe ao requerente/agravado o ônus da comprovação de que o tratamento pretendido, em que pese não constar do Rol de Eventos e Procedimentos em Saúde da ANS, se encaixa nas excepcionalidades à regra da taxatividade do rol, a saber: “(i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a comissão de atualização do rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.”
Desse modo, demonstrada a ineficácia do tratamento convencional, a Estimulação Magnética Transcraniana, se mostra como alternativa a fim de propiciar a melhora da saúde da parte agravada, ressalvando-se que os procedimentos realizados com profissionais não credenciados à empresa agravada devem limitar-se ao valor efetivamente contratado com o plano de saúde, conforme cláusula contratual de reembolso. -

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1019825-61.2022.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Práticas Abusivas, Efeitos, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar, Fornecimento de insumos]
Relator:
Des(a).
MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Turma Julgadora:

[DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO]

Parte(s):

[FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), JHEYNIFFER PAOLA CAMARGO BANDEIRA BISPO - CPF: 042.777.051-38 (AGRAVADO), JULIO CESAR RIBEIRO - CPF: 569.819.451-34 (ADVOGADO), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), JOSYMARA DA SILVA CAMARGO - CPF: 626.894.521-20 (AGRAVADO), JOSYMARA DA SILVA CAMARGO - CPF: 626.894.521-20 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. UNÂNIME.

E M E N T A

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO 1019825-61.2022.8.11.0000 – COMARCA DE CUIABÁ - MT

AGRAVANTE:

UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADA: JHEYNIFFER PAOLA CAMARGO BANDEIRA BISPO, representada pela curadora JOSYMARA DA SILVA CAMARGO

E M E N T A

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA – PLANO DE SAÚDE – LIMINAR CONCEDIDA – PACIENTE COM TRANSTORNO AFETIVO BIPOLAR E HISTÓRICO DE TENTATIVA DE SUICIDIO - TRATAMENTO COM MEDICAÇÃO SEM RESULTADOS – INDICAÇÃO DE ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA - POSSIBILIDADE –
SISTEMA DE REEMBOLSO CONFORME CLÁUSULA CONTRATUAL – CABIMENTO -
RECURSO PARCIALMENTE
PROVIDO.

Nos termos dos precedentes firmados no julgamento dos EREsp no 1.886.929 e EREsp no 1.889.704, da Segunda Seção do STJ, cabe ao requerente/agravado o ônus da comprovação de que o tratamento pretendido, em que pese não constar do Rol de Eventos e Procedimentos em Saúde da ANS, se encaixa nas excepcionalidades à regra da taxatividade do rol, a saber:
“(i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a comissão de atualização do rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.”

Desse modo, demonstrada a ineficácia do tratamento convencional, a Estimulação Magnética Transcraniana, se mostra como alternativa a fim de propiciar a melhora da saúde da parte agravada
,
ressalvando-se que os procedimentos realizados com profissionais não credenciados à empresa agravada devem lim
itar-se ao valor efetivamente contratado com o plano de saúde, conforme cláusula contratual de reembolso. -

R E L A T Ó R I O

R E L A T Ó R I O

EXMO. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Trata-se de Agravo de Instrumento interposto pela
UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
na

Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Tutela Provisória de Urgência e Danos Morais no 1034134-61.2022.8.11.0041

ajuizada por
JHEYNIFFER PAOLA CAMARGO BANEIRA BISCO, representada pela curadora JOSYMARA DA SILVA CAMARGO,
contra a decisão que deferiu
a tutela de urgência para determinar que a parte requerida, no prazo de 5 (cinco) dias, promova a liberação/custeio da realização de sessões de Estimulação Magnética Transcraniana, na forma e quantidade prescrita à parte autora, sob pena de responsabilidade civil e criminal (art. 71 do CDC), além de recair em multa por dia de descumprimento, fixada em R$ 2.000,00 (dois mil reais).

Em síntese, sustenta a recorrente que
o tratamento de Estimulação Magnética Transcraniana não possui cobertura contratual e não está incluído no rol da ANS, bem como não se trata de caso clínico de urgência ou emergência, motivo pelo qual foi negado ao autor.

Alega que o quadro clínico da agravada não se configura como hipótese “urgência/emergência”, de acordo com a definição legal do termo, conforme dispõe o artigo 35-C da Lei no 9.656/98.

Assevera que o tratamento solicitado não se insere no âmbito das urgências médicas, mas sim de tratamento de caráter eletivo, e que não restam configurados os requisitos de perigo de dano ou risco de resultado útil ao processo que justifiquem a concessão da tutela de urgência.

Aduz que a Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, por meio de sua Resolução Normativa RN no 465/2021, dispõe sobre os procedimentos que devem possuir cobertura obrigatória, e no caso, não há cobertura para o tratamento pretendido pela autora.

Salienta que na hipótese de não entender esta Colenda Câmara pela revogação da decisão liminar concedida pelo primeiro grau, mas apenas por força da eventualidade, deve ser observado os critérios para reembolso de despesas médicas relativas a tratamentos realizados com médicos não credenciados e por métodos não inseridos no rol da ANS.

Subsidiariamente, requer seja determinado a agravada que preste caução idônea condizente com o valor de todo o tratamento, tendo em vista que em caso de julgamento desfavorável, restará à agravante prejuízo de difícil reparação.

Sob tais argumentos, pugna pelo provimento do recurso.

A liminar recursal foi indeferida (ID 145704174).

Contraminuta pelo desprovimento (ID 145810175).

A douta Procuradoria Geral de Justiça, em parecer da lavra da
Dra. Naume D. N. Rocha Muller
, opina pelo desprovimento do agravo (ID
151690663
).

É o relatório.-

V O T O R E L A T O R

V O T O

EXMO. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Extrai-se dos autos que a autora, ora agravada, é beneficiária do plano de saúde UNIMED PREMIUM (ID 145504674), fornecido pela requerida/agravante, sendo diagnosticada com
“
transtorno psiquiátrico CID10 - F32 – episódios depressivos CID10 – F41 e crise de ansiedade com transtorno de pânico F41,

sendo submetida a tratamento psiquiátrico desde 2017.

Consta que o médico responsável pelo seu tratamento entendeu pela necessidade da estimulação magnética transcraniana, uma vez que o atraso na estabilização de um quadro depressivo grave pode resultar em danos potencialmente irreversíveis à saúde mental e desfechos sombrios, como o suicídio.

Assim, ajuizou a presente ação postulando pela concessão da tutela de urgência para determinar que a requerida autorize 25 sessões de estimulação magnética transcraniana, podendo ser necessário maior número de sessões, conforme resposta clínica.

Ao decidir, o magistrado
Dr. Yale Sabo Mendes
deferiu a concessão da tutela antecipada, conforme relatado.

Dessa decisão, recorre a empresa requerida.

Pois bem.

É cediço que para o deferimento da tutela de urgência, deve ser analisada a presença, concomitante, da probabilidade do direito invocado e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, conforme regra ditada pelo art. 300,
caput
, do CPC/15.

Cinge-se a questão em verificar a existência de previsão contratual ou legal de cobertura do tratamento psiquiátrico com aplicação da técnica de “Estimulação Magnética Transcraniana” prescrito pelo médico que acompanha a parte autora e que não consta do rol da ANS.

No caso, verifica-se que a autora apresenta patologia grave, sendo diagnosticada com “
transtorno afetivo bipolar, com predomínio de fases depressivas F31.4, sua doença causa sintomas de tristeza extrema, anergia, hipobulia, angústia, insônia, ansiedade, irritabilidade, déficits cognitivos, alterações do apetite e da libido” e apresenta ideação de suicídio, o que é marcador de gravidade da doença,
conforme parecer do médico psiquiatra que a assiste, Dr. Manoel Vicente de Barros – CRM/MT 8273, sendo indicada a estimulação m
agnética transcraniana em decorrência de resposta inadequada as medicações já utilizadas e ao alto risco de comportamento suicida, bem como a gravidade do quadro apresentado (ID 145504679).

Com efeito, embora não conste da legislação de regência ou do contrato entabulado entres as partes a cobertura de tratamento denominado “Estimulação Magnética Transcraniana”, este se revela como método de abordagem terapêutica na área de psiquiatria, cujo procedimento, este sim previsto tanto no rol obrigatório expedido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar como no contrato entabulado entre as partes.

Ademais, a Resolução Normativa no 428/2017 da Agência Nacional de Saúde apresenta regramento específico atinente aos tratamentos dirigidos aos portadores de transtornos mentais, aos quais impõe cobertura obrigatória pelos planos de saúde
, verbis
:

Art. 10. A atenção prestada aos portadores de transtornos mentais deverá priorizar o atendimento ambulatorial e em consultórios, utilizando a internação psiquiátrica apenas como último recurso terapêutico e sempre que houver indicação do médico assistente.

Parágrafo único. Todos os procedimentos clínicos ou cirúrgicos decorrentes de transtornos mentais, inclusive aqueles necessários ao atendimento das lesões auto-infligidas, estão obrigatoriamente cobertos
.

Outrossim, a Lei no 14.454/2022 que alterou a Lei no 9.656/98, vem admitindo a cobertura de procedimentos não previstos no rol, desde que preenchidos os requisitos previstos na norma, conforme artigo que ora se transcreve:

“Art. 10.

(...)

§ 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. (Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022)

§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: (Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022)

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou (Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022)

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. (Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022)”

Ademais, não há falar em tratamento experimental, pois o Conselho Federal de Medicina (Resolução no1.986/2012), reconheceu a estimulação magnética transcraniana como método cientifico válido para utilização em casos como depressão uni e bipolar, alucinações auditivas nas esquizofrenias e planejamento de neurocirurgia.

Assim, o tratamento indicado decorre de atendimento psiquiátrico cuja cobertura é necessária e se mostra urgente, uma vez que a parte autora foi diagnosticada com transtorno afetivo bipolar, apresentando histórico de tentativa de suicídio, sendo indevida a recusa da parte agravante.

Nesse sentido:

APELAÇÃO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE COM DEPRESSÃO – MEDICAÇÃO COM EFEITOS COLATERAIS QUE PIORAM A QUALIDADE DE VIDA - INDICAÇÃO MÉDICA DE ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA (EMT) – NÃO PREVISÃO NA RELAÇÃO DA ANS – SITUAÇÃO EXCEPCIONAL – TRATAMENTO CONVENCIONAL INEFICAZ – INEXISTÊNCIA DE SUBSTITUTO TERAPÊUTICO – EXCEÇÃO AO ROL TAXATIVO – CUSTEIO DEVIDO – RECURSO NÃO PROVIDO. Embora o STJ tenha decidido recentemente no EREsp 1886929/SP e EREsp 1889704/SP que o rol da ANS é taxativo, estabeleceu situações de exceção, tais como a ausência de substituto terapêutico ou o esgotamento dos procedimentos autorizados pela agência reguladora. Assim, evidenciada a ineficácia do tratamento convencional, devem ser propiciados todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde do paciente.
(N.U 1003930-05.2020.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 09/11/2022, publicado no DJE 11/11/2022)

No que diz respeito ao reembolso previsto na
cláusula XIV,
ressalta-se que se a agravada pretende realizar os procedimentos com profissionais não credenciados ao plano de saúde, a cobertura tem que se limitar ao contratado, conforme
cláusula XIV (REEMBOLSO)
, a qual está em consonância com o art. 12, inc. VI, da Lei no 9656/98, alterada pela Lei no 14307/2022,
in verbis
:

“

Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1
o
do art. 1
o
desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

[...]

VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada; (Redação dada pela Medida Provisória no 2.177-44, de 2001).

Por fim, melhor sorte não socorre a agravante quanto ao pedido de prestação de caução pela agravada.

Isto porque, o seu arbitramento tem lugar quando circunstâncias tais como risco, dúvida ou ausência de provas convençam o magistrado da necessidade de uma garantia.

Em tais hipóteses, nos termos do §1o, do art. 300, do CPC/15 conforme o caso, pode-se exigir caução real ou fidejussória idônea para ressarcir os danos que a outra parte possa vir a sofrer.

No caso, entretanto, diante da imprescindibilidade do cumprimento da medida de plano, aliada à probabilidade do direito invocado, afigura-se dispensável a prestação de caução por parte da agravada.

Ademais, não se mostra razoável tal exigência, pois o plano de saúde é pago justamente para o beneficiário não precisar desembolsar valores vultosos no momento que precisam de tratamento médico.

Ante o exposto, com estas considerações,
dou parcial provimento ao recurso
apenas para que o procedimento realizado com profissionais não credenciados à empresa agravante deve limitar-se ao valor efetivamente contratado com o plano de saúde, conforme cláusula contratual de reembolso.

É como voto.-

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 01/02/2023