Tribunal: TJMT
Processo: 1026038-83.2022.8.11.0000
Órgão julgador: MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-04-19
Data de publicação: 2023-04-26

Ementa:
AGRAVANTE: UNIMED RONDONÓPOLIS COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
AGRAVADA: E.H.N.B., representado pela genitora VANESSA AYUMI NAKAOSHI
E M E N T A
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – LIMINAR CONCEDIDA – DIGNÓSTICO DE DIABETES – PACIENTE MENOR DE UM (1) ANO DE IDADE - FORNECIMENTO DE BOMBA INFUSORA DE INSULINA – NEGATIVA DA OPERADORA – INDICAÇÃO MÉDICA DE URGÊNCIA – COBERTURA DEVIDA – RECURSO DESPROVIDO.
É pacífico entendimento do Superior Tribunal de Justiça de que é o médico responsável pelo beneficiário é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do tratamento adequado ao combate da patologia diagnosticada, sendo abusiva a negativa por parte da operadora do plano de saúde em autorizar o fornecimento ao paciente, menor de um (1) ano de idade, de bomba infusora de insulina indicada pela médica para melhor tratamento da enfermidade coberta pelo plano.
Demonstrados os requisitos autorizadores da tutela provisória de urgência, consubstanciado na probabilidade do direito e a urgência da medida, evidenciados pela patologia diagnosticada (Diabetes Mellitus tipo 1) sem que outras formas de tratamento fizessem efeito e a necessidade imediata do paciente, sob pena de consequências irreversíveis e risco de morte, impõe-se a manutenção da decisão agravada.-

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1026038-83.2022.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a).
MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Turma Julgadora:

[DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO]

Parte(s):

[PAULO SERGIO CIRILO - CPF: 609.261.809-59 (ADVOGADO), UNIMED RONDONOPOLIS COOPERATIVA DE TRAB MEDICO LTDA - CNPJ: 24.676.884/0001-67 (AGRAVANTE), E. H. N. B. - CPF: 111.028.651-17 (AGRAVADO), RAFAEL RAMOS LEONI - CPF: 342.912.748-31 (ADVOGADO), VANESSA AYUMI NAKAOSHI - CPF: 707.309.281-52 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO DESPROVIDO. UNANIME.

E M E N T A

AGRAVANTE:

UNIMED RONDONÓPOLIS COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADA: E.H.N.B., representado pela genitora VANESSA AYUMI NAKAOSHI

E M E N T A

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – LIMINAR CONCEDIDA –
DIGNÓSTICO DE DIABETES

–

PACIENTE MENOR DE UM (1) ANO DE IDADE -
FORNECIMENTO DE BOMBA INFUSORA DE INSULINA
–
NEGATIVA DA OPERADORA – INDICAÇÃO MÉDICA DE URGÊNCIA – COBERTURA DEVIDA – RECURSO DESPROVIDO.

É pacífico entendimento do Superior Tribunal de Justiça de que é o médico responsável pelo beneficiário é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do tratamento adequado ao combate da patologia diagnosticada, sendo abusiva a negativa por parte da operadora do plano de saúde em autorizar o fornecimento ao paciente, menor de um (1) ano de idade, de bomba infusora de insulina indicada pela médica para melhor tratamento da enfermidade coberta pelo plano.

Demonstrados os requisitos autorizadores da tutela provisória de urgência, consubstanciado na probabilidade do direito e a urgência da medida, evidenciados pela patologia diagnosticada (Diabetes Mellitus tipo 1) sem que outras formas de tratamento fizessem efeito e a necessidade imediata do paciente, sob pena de consequências irreversíveis e risco de morte, impõe-se a manutenção da decisão agravada.-

R E L A T Ó R I O

R E L A T Ó R I O

EXMO. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Trata-se de Agravo de Instrumento interposto pela
UNIMED RONDONÓPOLIS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
na

Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Tutela de Urgência n. 1029969-85.2022.8.11.0003
ajuizada por
E.H.N.B., representado pela genitora VANESSA AYUMI NAKAOSHI,
contra a decisão que deferiu
parcialmente o pedido de tutela provisória de urgência, a fim de que a requerida forneça, no prazo de (15) quinze dias, os equipamentos e medicamentos listados no ID 105561000, pág.02, conforme orientação médica, sob pena de aplicação de multa diária por descumprimento no importe de R$ 3.000,00 (três mil reais), limitando-se à importância de R$ 30.000,00 (trinta mil reais), até ulteriores deliberações do juízo.

Em síntese, sustenta a recorrente que
não tem obrigação legal, sequer contratual de arcar com o custo de bomba de infusão de insulina e os insumos indissociáveis (materiais de troca de uso continuado necessários para o funcionamento da bomba), o qual não possui cobertura contratual, bem como ausente previsão no Rol de Procedimentos da ANS.

Alega que n
o julgamento do EREsp 1886929 e EREsp 1889704, restou concluído que Rol de Procedimentos da ANS é taxativo e a operadora de plano não é obrigada a arcar com tratamento não constante do referido rol.

Alega, ainda, que o quadro clínico da parte agravada não configura como hipótese “urgência/emergência”, de acordo com a definição legal do termo, conforme dispõe o artigo 35-C da Lei no 9.656/98.

Assevera que o tratamento solicitado não se insere no âmbito das urgências médicas, nem se enquadra nos critérios estabelecidos pela Lei no. 14.454/2022.

Sob tais argumentos, pugna pelo provimento do recurso.

A liminar recursal foi indeferida (ID
154115163
).

Contraminuta pelo desprovimento (ID
157896150
).

A douta Procuradoria Geral de Justiça, em parecer da lavra do
Dra. Mara Ligia P. A. Barreto
, opina pelo desprovimento do agravo de instrumento (ID 16316352).

É o relatório.-

V O T O R E L A T O R

V O T O

EXMO. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Extrai-se dos autos que o autor (um ano de idade) é beneficiário do plano de saúde, fornecido pela requerida/agravante (ID 153881690), sendo diagnosticado com Diabetes Mellitus Tipo 1, insulino dependente (CID 10 E10.0), razão pela qual a médica que o acompanha, Dra. Ana Claudia Vilela – CRM-MT 6977, solicito fornecimento de bomba infusora de insulina (meditronic 780g), com controle contínuo de glicose e acessórios (inclusive o sensor integrado da bomba), considerando o esgotamento de todas alternativas tradicionais para o tratamento da diabetes, conforme declaração médica de ID 153881689.

Asseverou que, para evitar consequências irreversíveis e o risco de morte, a médica indicou a insulinoterapia através do Sistema de Infusão Contínua de Insulina em caráter de urgência.

Asseverou que solicitou o fornecimento do tratamento administrativamente à requerida, mas seu pedido restou negado.

Assim, ajuizou a presente ação postulando pela concessão da tutela de urgência para determinar que a requerida forneça a bomba infusora de insulina.

Ao decidir, o magistrado
Dr. Luiz Antônio Sari,
deferiu parcialmente a tutela antecipada, conforme relatado.

Dessa decisão, recorre a empresa requerida.

Pois bem.

No tocante à decisão recorrida em si, cinge-se este recurso em verificar acerca da presença dos requisitos necessários para a concessão da tutela de urgência.

Com efeito, a tutela provisória de urgência depende do grau de probabilidade do direito invocado e do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, nos termos do artigo 300 do CPC/15,
in verbis
:

“
Art. 300. A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

§ 1o Para a concessão da tutela de urgência, o juiz pode, conforme o caso, exigir caução real ou fidejussória idônea para ressarcir os danos que a outra parte possa vir a sofrer, podendo a caução ser dispensada se a parte economicamente hipossuficiente não puder oferecê-la.

§ 2o A tutela de urgência pode ser concedida liminarmente ou após justificação prévia.

§ 3o A tutela de urgência de natureza antecipada não será concedida quando houver perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão.
”

De início, destaco que os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos do artigo 35 da Lei 9.656/98, pois envolvem típica relação de consumo.

Assim, incide, na espécie, o artigo 47 do CDC, que determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor (súmula 469 do STJ).

Da análise dos autos, verifica-se que o menor possui um ano de idade e é
portador da doença crônica Diabetes Mellitus Tipo 1, insulino dependente (CID 10 E10.0), conforme laudo médico assinado pela Dra. Ana Claudia Vilela – CRM – MT 6977,
a qual esclarece que
“o paciente apresenta DMI doença auto imune, com complicações crônicas alongo prazo como retinopatia levando a cegueira, neuropatia com amputações de membros, nefropatia diabética com risco de hemodiálise, tudo isso após 10 anos de doença...”,
concluindo que o pedido de bomba de infusão contínua de insulina de glicose com monitorização CGM 780 G (Medtronic), se trata de caráter urgente (ID
153881689).

Salienta-se que sem o equipamento, a condição de saúde do menor poderá causar risco de graves complicações que podem acarretar invalidez e morte precoce decorrentes do mau controle dos níveis de glicose no sangue se sendo que tais complicações são irreversíveis, ou seja, nota-se que o tratamento indicado é urgente.

Observa-se que o uso da citada Bomba de Infusão de Insulina e o do sensor de glicose “
realiza automaticamente a administração de insulina e corrige os valores altos de forma permanente a cada 5 minutos, antecipando a necessidade de insulina e ajusta as necessidades do paciente até 288 vezes por dia
.”

Neste contexto, impende destacar que de acordo com jurisprudência dos Tribunais Superiores, o plano de saúde pode estabelecer quais doenças terão cobertura, todavia, não pode limitar o tratamento, mormente se prescrito por médico especializado que acompanha o quadro clínico do paciente.

Corrobora esse entendimento os seguintes julgados:

“
AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. COBERTURA DE PROCEDIMENTO. ABUSIVIDADE DE CLÁUSULA QUE LIMITA A FORMA DE TRATAMENTO. PRECEDENTES DO STJ. SÚMULA 83/STJ. (...) - O acórdão recorrido está em conformidade com o entendimento desta Corte no
sentido de que a operadora pode limitar as doenças abarcadas pelo contrato, mas não o tratamento ou procedimento escolhido pelo médico como o mais adequado à preservação da integridade física do paciente
. (...)
.” (
STJ – AgRg no AREsp 734.699/MG, Rel. Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, DJe 9/10/2015).

“
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. 1. ALEGADA VIOLAÇÃO AO ART. 6o DA LICC. INSTITUTO DE NATUREZA CONSTITUCIONAL. 2. VIOLAÇÃO DOS ARTS. 165, 458 E 535 DO CPC/1973. INEXISTÊNCIA. 3. INOVAÇÃO RECURSAL. 4. NEGATIVA DE COBERTURA. INCIDÊNCIA DO CDC. FORNECIMENTO DE TOXINA BOTULÍNICA TIPO A 100 U. MEDICAMENTO INDISPENSÁVEL AO TRATAMENTO DA SEGURADA. CLÁUSULA LIMITATIVA. ABUSIVIDADE. CONCLUSÃO DO ACÓRDÃO EM SINTONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA 83/STJ. 5. AGRAVO IMPROVIDO.

1. "Inviável o conhecimento do Recurso Especial por violação do art. 6o da LICC, uma vez que os princípios contidos na Lei de Introdução ao Código Civil - direito adquirido, ato jurídico perfeito e coisa julgada -, apesar de previstos em norma infraconstitucional, são institutos de natureza eminentemente constitucional (art. 5o, XXXVI, da CF/1988)" (AgRg no REsp n. 1.402.259/RJ, Relator o Ministro Sidnei Beneti, DJe 12/6/2014). 2. Não ocorre violação aos arts. 165, 458 e 535 do CPC/1973 quando o julgador decide, como no caso examinado, a lide de forma fundamentada, indicando os motivos de seu convencimento, ainda que de forma contrária da pretendida pela parte. 3. É inviável a análise de tese alegada apenas no âmbito de agravo interno, uma vez que constitui inadmissível a inovação recursal. 4.
Essa Corte possui orientação pacífica segundo a qual "é abusiva a cláusula restritiva de direito que exclui do plano de saúde o custeio dos meios necessários ao melhor desempenho do tratamento
" (AREsp n. 354.006/DF, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, DJe de 12/8/2013). Incidência, no ponto, do óbice da Súmula 83/STJ. Além disso, o Colegiado estadual julgou a lide de acordo com a convicção formada pelos elementos fáticos existentes nos autos, concluindo pela injusta negativa de cobertura ao procedimento médico solicitado. Portanto, qualquer alteração nesse quadro demandaria o reexame de todo o conjunto probatório, o que é vedado a esta Corte ante o óbice da Súmula n. 7 do STJ. 4.1. Ressalte-se também que, nos termos da jurisprudência desta Corte,
"os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os medicamentos experimentais
" (AgInt no AREsp 1.014.782/AC, Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 17/8/2017, DJe 28/8/2017). 5. Agravo interno a que se nega provimento
.” (
STJ – AgInt no AREsp 898.228/PR, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 17/10/2017, DJe 23/10/2017)

Desse modo, a negativa de cobertura da agravante, com amparo na ausência de previsão contratual para sua cobertura, mostra-se ilegítima, diante da relevância do bem jurídico em discussão, qual seja, o direito à vida e à dignidade humana, sob pena de frustrar a expectativa do beneficiário do plano, que necessita do fornecimento de um insumo imprescindível para evitar complicações da doença (Diabetes Mellitus Tipo 1), bem como de preservação de sua saúde.

Ademais, denota-se do contrato firmado entre as partes (ID

), em pleno vigor que, a
priori
, não exclui expressamente o tratamento indicado pela médica que acompanha o caso, conforme se denota da CLAÚSULA IV – Exclusões de Cobertura.

Dessa forma, a princípio encontram-se presentes todos os requisitos necessários para a concessão da tutela antecipada em favor da parte autora, tendo em vista a existência do contrato de plano de saúde celebrado entre as partes e a evidente necessidade de se submeter ao tratamento pleiteado, bem como o perigo de dano irreparável ou de difícil reparação, pois a vida é o bem maior a ser protegido.

A propósito:

“OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE PORTADOR DE DIABETES – FORNECIMENTO DE BOMBA INFUSORA DE INSULINA - NEGATIVA DE COBERTURA – RECOMENDAÇÃO MÉDICA – PROTEÇÃO A BEM MAIOR – RELEVÂNCIA – DIREITO FUNDAMENTAL – DEVER DE PRESTAÇÃO DE ASSISTÊNCIA - TUTELA PROVISORIA DE URGÊNCIA – REQUISITOS DEMONSTRADOS - RECURSO DESPROVIDO. O Superior Tribunal de Justiça entendeu que o rol de procedimentos estabelecido é meramente exemplificativo, não sendo lícito à operadora de plano de saúde negar cobertura a tratamento prescrito pelo médico, quando a doença é coberta pelo contrato. Presentes os requisitos autorizadores da tutela provisória de urgência, consubstanciado na probabilidade do direito invocado, quanto da urgência da medida, evidenciados pela patologia diagnosticada (Diabetes Mellius tipo 1) e a necessidade de imediato tratamento, com o insumo prescrito, impõe-se a manutenção da decisão agravada. Recurso desprovido.”
(TJ-MT 10010361420228110000 MT, Relator: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Data de Julgamento: 13/04/2022, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 14/04/2022)

Destarte, na hipótese de a demanda ser julgada improcedente, nada impede que a operadora do plano de saúde requeira posteriormente o ressarcimento dos gastos com o medicamento que teve que cobrir em sede de antecipação de tutela.

Assim, deve ser mantida a antecipação de tutela concedida ao autor/agravado em primeiro grau de jurisdição.

Ante ao exposto, com essas considerações,
nego provimento ao recurso.

É como voto.-

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 19/04/2023