Tribunal: TJMT
Processo: 1021637-49.2021.8.11.0041
Órgão julgador: SEBASTIAO DE MORAES FILHO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-09-20
Data de publicação: 2023-09-25

Ementa:
RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – OPERADORAS DE PLANO DE SAÚDE – PRELIMINAR CERCEAMENTO DE DEFESA REJEITADA - NEGATIVA DE TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO – IMPOSSIBILIDADE – REEMBOLSO DE FORMA INTEGRAL - MAJORAÇÃO DOS HONORÁRIOS RECRUSAIS – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
1- O cerceamento da defesa só se concebe a prova necessária para o esclarecimento da verdade substancial investigada nos autos. Uma vez demonstrado, que eventual perícia desejada em nada influiria no resultado do feito, correto o adiantamento da sentença;
2- Segundo orientação da Corte Superior é admissível a restrição de cobertura de doenças pelo plano de saúde, porém se mostra abusiva a cláusula que restringe tratamento prescrito pelo médico, responsável pelo tratamento do paciente, ainda que se se trate de terapia considerada de caráter experimental.
3- No que se refere ao reembolso, este deve ser de forma integral, uma vez que os exames/tratamentos apenas foram executados fora da rede credenciada em decorrência da negativa.
4-Vencido em grau recursal, de ofício, deve o Tribunal majorar os honorários advocatícios, pelos serviços desempenhados pelo profissional do direito, após a prolação da sentença de piso.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1021637-49.2021.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Cláusulas Abusivas, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO DE MORAES FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO]

Parte(s):

[L. P. R. - CPF: 101.619.941-48 (APELADO), JOSE SAMUEL DE SOUZA SAMPAIO - CPF: 054.991.584-28 (ADVOGADO), MARCIO WILLIAM ROQUE - CPF: 175.340.238-74 (APELADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), MARCIO WILLIAM ROQUE - CPF: 175.340.238-74 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO DESPROVIDO. UNÂNIME.

E M E N T A

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – OPERADORAS DE PLANO DE SAÚDE – PRELIMINAR CERCEAMENTO DE DEFESA REJEITADA - NEGATIVA DE TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO – IMPOSSIBILIDADE – REEMBOLSO DE FORMA INTEGRAL - MAJORAÇÃO DOS HONORÁRIOS RECRUSAIS – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

1- O cerceamento da defesa só se concebe a prova necessária para o esclarecimento da verdade substancial investigada nos autos. Uma vez demonstrado, que eventual perícia desejada em nada influiria no resultado do feito, correto o adiantamento da sentença;

2- Segundo orientação da Corte Superior é admissível a restrição de cobertura de doenças pelo plano de saúde, porém se mostra abusiva a cláusula que restringe tratamento prescrito pelo médico, responsável pelo tratamento do paciente, ainda que se se trate de terapia considerada de caráter experimental.

3- No que se refere ao reembolso, este deve ser de forma integral, uma vez que os exames/tratamentos apenas foram executados fora da rede credenciada em decorrência da negativa.

4-Vencido em grau recursal, de ofício, deve o Tribunal majorar os honorários advocatícios, pelos serviços desempenhados pelo profissional do direito, após a prolação da sentença de piso.

R E L A T Ó R I O

Egrégia Câmara:

Trata-se de apelação cível interposta por UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, em razão do inconformismo com a sentença de ID: 173050335, proferida pelo Juízo da 3a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, na Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais e pedido de Tutela Antecipada no 1021637-49.2021.8.11.0041, movida em seu desfavor por L. P. R. representado por seu genitor MARCIO WILLIAM ROQUE, que julgou o feito parcialmente procedente, determinou o tratamento multidisciplinar da parte requerente para que a requerida forneça/custeie o tratamento multidisciplinar pelo método ABA ou outro indicado pelo médico dentro das horas/sessões indicadas pelo profissional, exceto o acompanhante terapêutico. Condenou nos custos do processo e honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor dado a demanda.

Em suas razões de ID: 173050344 alega: preliminarmente (i) cerceamento de defesa, pelo julgamento antecipado da lide, sem a produção de provas devidamente requeridas, onde se visava esclarecer situações de fato e científica; em especial a prova pericial; No mérito (ii) que a Lei 9656/98 é aplicável ao caso, devendo o CDC ser aplicado subsidiariamente; (iii) legalidade da não cobertura dos tratamentos por não estar inserido no rol taxativo da ANS; (iv) cobertura contratual para terapia pelos métodos convencionais; (v) alternativamente, considera que se a apelada pretende ser atendida, por profissionais não credenciados, deve realizar o pagamento e posteriormente solicitar o reembolso, que obedecerá aos valores pelos quais a Unimed Cuiabá estaria obrigada se fosse pagar um prestador conveniado por procedimento equivalente constante do rol, e não pelo valor integral; e caso entenda pelo pagamento integral que seja cobrado os 30% de co-participação sobre os valores cobrados pelos profissionais de referencia do apelante. Pugnando ao final pelo acolhimento da preliminar arguida; e eventualmente que no mérito seja provido o apelo para julgar improcedente a lide; e eventualmente o reembolso pela tabela do plano e, a cobrança de co-participação, se entender pelo pagamento integral.

Contrarrazões de ID: 173050347 rebatem as teses arguidas, pugnando pela manutenção da bem lançada sentença.

A douta Procuradoria se manifestou pela rejeição da preliminar, e desprovimento do apelo.

Desembargador Sebastião de Moraes Filho

-Relator-

V O T O R E L A T O R

Egrégia Câmara:

Preliminar.

Cerceamento de defesa - Acerca do cerceamento de defesa, ante o julgamento antecipado da lide, com fulcro unicamente nos documentos juntados, sem a prova pericial requerida; Não assiste razão o apelante.

Quanto a ser ou não necessária a provas outras, impende lembrar que o juiz, como se sabe, é o destinatário das provas, podendo, em busca da verdade real e da elucidação dos fatos, determinar a realização daquelas necessárias à instrução do processo, bem como indeferir as que considerarem impertinentes ou protelatórias.

Sabe-se que com relação ao deferimento das provas, estatui o art. 370 do novo Código de Processo Civil que “caberá ao juiz, de ofício ou a requerimento da parte, determinar as provas necessárias ao julgamento do mérito”

Sobre o tema, lecionam Nelson Nery Júnior e Rosa Maria de Andrade Nery:

“É ao juiz que compete à direção do processo (CPC 125) e o dever de determinar a realização de atos que possam dar sequência regular ao processo, proporcionando à parte o direito de fazer as provas que entende necessárias à demonstração de seu direito, determinando de ofício aquelas que reputam necessárias à formação de seu convencimento e indeferindo as que reputarem inúteis ou meramente protelatórias (CPC 130). A parte se submete ao poder diretor do magistrado, nos limites da lei (CF 5o, II, CPC 363).” (Código de Processo Civil Comentado e Legislação Extravagante - 12a ed. - São Paulo: Editora Revista dos Tribunais, 2012, p. 737)

E ainda Theotônio Negrão:

“Sendo o juiz o destinatário da prova, somente a ele cumpre aferir sobre a necessidade ou não de sua realização (TRF-5a Turma, Ag. 51.774-MG rel. Min. Geraldo Sobral, j. 27.2.89, negaram provimento ao agravo)” (CPC, 27a ed., p. 156).

O cerceamento da defesa só se concebe a prova necessária para o esclarecimento da verdade substancial investigada nos autos. Uma vez demonstrado, que a instrução do feito, dada as especificidade do caso, em nada influiria no resultado do feito, correto o adiantamento da sentença.

A propósito, trago a jurisprudência:

“PROCESSUAL CIVIL E ADMINISTRATIVO. RECURSO ESPECIAL. DESAPROPRIAÇÃO POR UTILIDADE PÚBLICA. VALOR DA INDENIZAÇÃO. ADOÇÃO DO LAUDO PERICIAL. APLICAÇÃO DO PRINCÍPIO DO LIVRE CONVENCIMENTO MOTIVADO. (...) 1. O princípio da persuasão racional ou da livre convicção motivada do juiz, positivado no art. 131 do Código de Processo Civil, possibilita ao magistrado apreciar livremente a prova, atendendo aos fatos e circunstâncias dos autos, desde que o faça de modo fundamentado. (...) 4. Recurso especial não conhecido.” (STJ, REsp 1214298⁄ES, Rel. Ministra ELIANA CALMON, SEGUNDA TURMA, DJe 22⁄08⁄2013). Destaquei.

“AGRAVO RETIDO AÇÃO POSSESSÓRIA DESNECESSIDADE DA PRODUÇÃO DE OUTRAS PROVAS. O juiz é o destinatário da prova e deve decidir quais provas são relevantes à formação de sua convicção (...) RECURSO IMPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA AGRAVO RETIDO IMPROVIDO RECURSO DE APELAÇÃO IMPROVIDO.” (TJ-SP - APL: 00012289820098260097 SP 0001228-98.2009.8.26.0097, Relator: Eduardo Siqueira Data de Julgamento: 25/02/2015, 38a Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 27/02/2015). Destaquei.

“APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE USUCAPIÃO EXTRAORDINÁRIA. CERCEAMENTO DE DEFESA. Preliminar de cerceamento de defesa. Inocorrência. Sem justificação da utilidade da oitiva de testemunhas, e prevendo-se a sua imprestabilidade para o deslinde da causa, por inócua, pode o magistrado julgar antecipadamente a lide. Prefacial rejeitada. (...) Sentença confirmada. NEGARAM PROVIMENTO AO RECURSO. UNANIME.” (TJ-RS - AC: 70054967823 RS, Décima Oitava Câmara Cível, Relator: Nelson José Gonzaga Data de Julgamento: 19/03/2015). Destaquei.

Quanto o bastante para REJEITAR a preliminar arguida.

VOTO MÉRITO

Egrégia Câmara:

Trata-se de apelações cível interposta por UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, em razão do inconformismo com a sentença de ID: 173050335, proferida pelo Juízo da 3a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, na Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais e pedido de Tutela Antecipada no 1021637-49.2021.8.11.0041, movida em seu desfavor por L. P. R. representado por seu genitor MARCIO WILLIAM ROQUE, que julgou o feito procedente como segue: “... Diante do exposto, com fulcro no artigo 487, I do CPC, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE o pedido inicial oficializado na Ação Declaratória de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais com Pedido de Tutela de Urgência ajuizada por Luiza Aparecida Roque, representada por seu genitor Márcio William Roque, em desfavor de Unimed Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico, para confirmar a tutela de urgência proferida e determinar que a ré fornecesse/custeie o tratamento multidisciplinar da requerente, pelo método Aba ou outro indicado pelo médico assistente, dentro das horas/sessões indicadas pelo profissional de saúde, exceto acompanhante terapêutico. Condeno a parte requerida ao pagamento das custas e despesas processuais e honorários advocatícios, que fixo em 10% do valor da causa devidamente atualizada, com fundamento no artigo 85, § 2o, do CPC. Com o trânsito em julgado, certifique-se, procedendo às anotações de estilo, após arquivem-se os autos. Publique-se. Intime-se. “Cumpra-se...” (sic).

De início, cumpre esclarecer que à espécie aplica-se as disposições do Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula no 469 do STJ, devendo as cláusulas contratuais ser interpretadas favoravelmente ao consumidor aderente, mormente em virtude dos freqüentes abusos das empresas de seguro de saúde e diante da natureza jurídica dos serviços prestados.

Nesse sentido, vejamos os ensinamentos de Cláudia Lima Marques:

"Apesar da Lei 9.656/98, na sua versão atual, nominar os antigos contratos de seguro-saúde como planos privados de assistência à saúde, indiscutível que tanto os antigos contratos de seguro-saúde, os atuais planos de saúde, como os, também comuns, contratos de assistência médica possuem características e, sobretudo uma finalidade em comum: o tratamento e a segurança contra os riscos envolvendo a saúde do consumidor e de sua família ou dependentes. Mencione-se, assim, com o eminente Professor e Ministro Carlos Alberto Menezes Direito, que: 'dúvida não pode haver quanto à aplicação do Código de Defesa do Consumidor sobre os serviços prestados pelas empresas de medicina em grupo, de prestação especializada em seguro-saúde. A forma jurídica que pode revestir esta categoria de serviços ao consumidor, portanto, não desqualifica a incidência do Código do Consumidor. O reconhecimento da aplicação do Código do Consumidor implica subordinar os contratos aos direitos básicos do consumidor, previstos no art. 6o do Código (...)". (Contratos no Código de Defesa do Consumidor - O novo regime das relações contratuais, 4a ed., Revista dos Tribunais, pág. 399)

Assim, a interpretação sobre a cobertura ou não de determinado procedimento médico deve ser realizada de acordo com as normas consumeristas.

Cinge-se a controvérsia, quando a condenação referente ao custeio dos tratamentos “PSICOLOGIA com método DENVER; FONOAUDIOLOGIA com método DENVER e TERAPIA OCUPACIONAL com INTEGRAÇÃO SENSORIAL”, pela alegada não previsão no rol taxativo da ANS, e não cobertura de terapias experimentais sem comprovação cientifica, e questionamento quanto ao reembolso integral devido pela apelante.

No caso em apreço, a autora, ora apelada, teve negado, pelas cooperativas de trabalho médico, ora apelante, a cobertura do tratamento supracitado, como derradeira tentativa de terapia para Transtorno do Espectro Autista, conforme atestado médico emitido pela Dra. Karina Faro, médica pediátrica – CRM-MT 7443 – responsável pelo seu tratamento.

A despeito dos argumentos lançados nas irresignações recursais, a imperiosa necessidade de submissão da paciente apelada ao tratamento denominado PSICOLOGIA com método DENVER; FONOAUDIOLOGIA com método DENVER e TERAPIA OCUPACIONAL com INTEGRAÇÃO SENSORIAL, restou devidamente comprovada nos autos, por meio do atestado médico de ID: 173050253.

Ademais, reputo que cabe apenas ao profissional médico, responsável pelo tratamento do paciente, e não ao plano de saúde, determinar qual o instrumento mais eficaz, adequado e seguro para o restabelecimento de sua saúde.

Nesse contexto, havendo previsão contratual para cobertura da moléstia a ser tratada, revela-se eivada de ilegalidade a negativa do plano de saúde, em promover a cobertura para a terapia médica indicada, ainda que se se trate de tratamento em caráter experimental.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, assim se posiciona:

"AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. USO OFF LABEL. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. REEXAME DE PROVAS. SÚMULA 7/STJ. DISSÍDIO JURISPRUDENCIAL PREJUDICADO. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. "A jurisprudência desta Corte é no sentido de que os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades cobertas, sendo-lhes vedado, no entanto, limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os experimentais. Considera-se abusiva a negativa de cobertura de plano de saúde quando a doença do paciente não constar na bula do medicamento prescrito pelo médico que ministra o tratamento (uso off-label)" (AgInt no REsp 1795361/SP, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 19/8/2019, DJe 22/8/2019). 2. Não cabe, em recurso especial, reexaminar matéria fático-probatória (Súmula n. 7/STJ). 3. A necessidade do reexame da matéria fática inviabiliza o recurso especial também pela alínea "c" do inciso III do artigo 105 da Constituição Federal, ficando, portanto, prejudicado o exame da divergência jurisprudencial. 4. Agravo interno a que se nega provimento." (AgInt no AREsp 1536948/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 25/05/2020, DJe 28/05/2020)

"AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. JULGAMENTO SINGULAR. SÚMULA 568/STJ. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚMULAS 282 E 356 DO STF. PLANO DE SAÚDE SOB A MODALIDADE DE AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. REEXAME DE PROVAS. SÚMULA 7/STJ. PEDIDO DE REDUÇÃO DO VALOR DA COMPENSAÇÃO. INOVAÇÃO NO RECURSO. INADMISSIBILIDADE. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. (...) 3. "É abusiva a cláusula que prevê a exclusão, da cobertura do plano de saúde, de procedimentos imprescindíveis para o êxito de tratamento médico" (AgRg no REsp 1260121/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 27/11/2012, DJe 6/12/2012). 4. "O fato de não ser aplicável o CDC aos contratos de plano de saúde sob a modalidade de autogestão não atinge o princípio da força obrigatória do contrato, sendo necessária a observância das regras do CC/2002 em matéria contratual, notadamente acerca da boa-fé objetiva e dos desdobramentos dela decorrentes" (AgInt no AREsp 835.892/MA, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 27/8/2019, DJe 30/8/2019). 5. Não cabe, em recurso especial, reexaminar matéria fático-probatória (Súmula n. 7/STJ). 6. É inadmissível a adição de teses não suscitadas sequer nas razões ou contrarrazões do recurso especial por consistir em indevida inovação. 7. Agravo interno a que se nega provimento." (AgInt no REsp 1747519/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 11/05/2020, DJe 18/05/2020)

"CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA. RECUSA DE COBERTURA. INEXISTÊNCIA DE MÉDICO COOPERADO APTO À APLICAÇÃO DA TÉCNICA. INOVAÇÃO RECURSAL. IMPOSSIBILIDADE. DEVER DE COBERTURA. CONSONÂNCIA COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. DANO MORAL CARACTERIZADO NAS INSTÂNCIAS ORDINÁRIAS. INCIDÊNCIA DA SÚMULA No 7 DO STJ. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. (...); 3. O acórdão recorrido está em conformidade com o entendimento desta Corte no sentido de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não pode limitar o tipo de tratamento a ser utilizado pelo paciente. 4. A jurisprudência do STJ preleciona que, em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às hipóteses correntes de inadimplemento contratual. 5. Modificar o entendimento exarado pelo acórdão recorrido no sentido de que inexiste o dano moral demanda o necessário revolvimento do acervo fático-probatório, o que se mostra inviável em recurso especial em respeito ao enunciado da Súmula no 7 do STJ. 6. Agravo interno não provido." (AgInt no REsp 1777588/MT, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 04/05/2020, DJe 07/05/2020)

"AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. RECONHECIMENTO DA NECESSIDADE DO FÁRMACO E ESTABELECIMENTO DE SUA NACIONALIZAÇÃO. REGISTRO NA ANVISA. COBERTURA DO PLANO DE SAÚDE. ACÓRDÃO EM HARMONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE SUPERIOR. SÚMULA 83/STJ. INOVAÇÃO RECURSAL. TESE NÃO SUSCITADA ANTES DO PRESENTE RECURSO. INVIABILIDADE. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. O entendimento do Superior Tribunal de Justiça é no sentido "de que a operadora do plano de saúde pode delimitar as doenças passíveis de cobertura, mas não pode restringir os procedimentos e as técnicas a serem utilizadas no tratamento da enfermidade, mormente quando o medicamento em questão está devidamente registrado na ANVISA, como é o caso dos autos" (AgInt no AREsp 1069037/SP, Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 27/06/2017, DJe 01/08/2017). 2. O acórdão revela que o medicamento vindicado fora registrado na Anvisa, portanto havia o dever de fornecimento. Essa conclusão está em sintonia com a jurisprudência deste Tribunal Superior, atraindo a aplicação da Súmula 83/STJ por quaisquer das alíneas do permissivo constitucional. 3. A alegação de teses que não constaram das razões do recurso especial constitui-se em inovação recursal, o que não é permitido no bojo de agravo interno. Precedente. 4. Agravo interno desprovido." (AgInt no AREsp 1195125/PR, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 20/04/2020, DJe 24/04/2020)

"AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL (CPC/2015). PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. INOCORRÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA. CLÁUSULA LIMITATIVA E AUSÊNCIA NO ROL DA ANS NÃO JUSTIFICA A RECUSA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO INDICADO PELO MÉDICO. ACÓRDÃO EM HARMONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. TRATAMENTO. NEGATIVA NO FORNECIMENTO DOS MEDICAMENTOS INDICADOS POR MÉDICO. DANOS MORAIS. INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA. CABIMENTO. PRECEDENTES. VALOR. REVISÃO. SÚMULA No 7/STJ. AGRAVO DESPROVIDO." (AgInt no AREsp 1448210/RJ, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 01/07/2019, DJe 02/08/2019)

"CIVIL. AGRAVO REGIMENTAL NO RECURSO ESPECIAL. CIVIL. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. ABUSIVIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL. RECONHECIDA. CONFIGURADO O DANO MORAL. REVISÃO DO VALOR DA CONDENAÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. QUANTUM RAZOÁVEL. INCIDÊNCIA DA SÚMULA N.o 83/STJ. PRECEDENTES. 1. O Superior Tribunal de Justiça orienta que cabe reparação econômica em razão da abusividade de cláusula contratual que exclui tratamento prescrito para garantir a saúde ou a vida do segurado, porque o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. (...)" (STJ - AgRg no REsp 1440782/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 14/10/2014, DJe 28/10/2014)

Ademais a modernidade tecnológica não pode ser descartada, apenas porque o contrato celebrado não contempla a hipótese de evolução dos tratamentos.

E como bem salientou a douta Procuradoria:

"Acerca do tema, desde a entrada em vigor da Resolução ANS n. 469/2021, que alterou a Resolução de n. 465/2021, os beneficiários de planos de saúde portadores de Transtorno do Espectro Autista (TEA) passaram a ter direito a número ilimitado de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos para o tratamento de autismo1. Nessa mesma linha, foi editada a Resolução ANS n. 539/2022, tornando ilimitadas, também, as sessões de fonoaudiologia realizadas durante tratamento de crianças acometidas de autismo2 Daí concluirmos que a interpretação adotada pelo Juízo de origem em caráter de urgência e na r. sentença atende aos ditames constitucionais de preservação do direito à saúde (art. 6o, CF, além das disposições assecuratórias dos direitos dos menores e vulneráveis) e conforma-se às diretivas jurisprudencial e contratual (inexistência de cláusula proibitiva)."

Por ultimo, no que se refere ao reembolso, este deve ser de forma integral, uma vez que os exames/tratamentos apenas foram executados fora da rede credenciada em decorrência da negativa. Portanto, não teve a parte autora outra saída senão custear o total cobrado e, neste viés, o ilícito contratual impõe o ressarcimento pelo total despendido.

Pelo exposto, CONHEÇO do apelo e NEGO-LHE PROVIMENTO. Por conseguinte, majoro os honorários advocatícios para 20% (vinte por cento) sobre o valor da causa, com fundamento no artigo 85, §11 do Código de Processo Civil.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 20/09/2023