Tribunal: TJMT
Processo: 1022660-22.2022.8.11.0000
Órgão julgador: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-01-25
Data de publicação: 2023-01-26

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE IDOSO – CARDIOPATIA GRAVE - MÉTODO CONVENCIONAL INEFICAZ – INDICAÇÃO DE IMPLANTE TRANSCATETER DA VÁLVULA MITRAL – ROL DA ANS – REFERÊNCIA BÁSICA – REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC PRESENTES – RECURSO PROVIDO.
Embora o STJ tenha decidido no recente julgamento dos EREsp 1886929/SP e EREsp 1889704/SP que a relação da ANS é taxativa, a Lei 14.454/2022, que altera a Lei no 9.656/1998, que trata dos planos privados de assistência à saúde dispôs que o rol será apenas a “referência básica”, e os tratamentos e procedimentos sem previsão terão cobertura obrigatória quando comprovada sua eficácia científica; seja recomendado pela Conitec ou por órgão internacional.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1022660-22.2022.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Liminar, Tratamento médico-hospitalar, Urgência, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[ROSANGELA BORDINHAO BAIAROSKI DA SILVA - CPF: 708.919.741-72 (ADVOGADO), LAUDENIR ANTUNES DE SOUZA - CPF: 523.357.711-91 (AGRAVANTE), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVADO), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), JOSE JOAO VITALIANO COELHO - CPF: 036.257.851-61 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PROVIDO, UNÂNIME.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE IDOSO – CARDIOPATIA GRAVE - MÉTODO CONVENCIONAL INEFICAZ – INDICAÇÃO DE IMPLANTE TRANSCATETER DA VÁLVULA MITRAL – ROL DA ANS – REFERÊNCIA BÁSICA – REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC PRESENTES –
RECURSO PROVIDO
.

Embora o STJ tenha decidido no recente julgamento dos EREsp 1886929/SP e EREsp 1889704/SP que a relação da ANS é taxativa, a Lei 14.454/2022, que altera a Lei no 9.656/1998, que trata dos planos privados de assistência à saúde dispôs que o rol será apenas a “referência básica”, e os tratamentos e procedimentos sem previsão terão cobertura obrigatória quando comprovada sua eficácia científica; seja recomendado pela Conitec ou por órgão internacional.

R E L A T Ó R I O

Agravo de Instrumento de decisão da Vara Única da Comarca de Araputanga que, em
Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais no. 1001220-50.2022.8.11.0038
, indeferiu a tutela de urgência em que a agravante pleiteava o custeio do tratamento percutâneo com implante de transcateter, via transeptal, conforme solicitado pelo médico.

Alega que nos últimos 20 anos realizou 3 cirurgias convencionais com implante de válvula.

Aduz que a última foi há 4 meses atrás e que o cirurgião responsável suspendeu o procedimento em razão do “
alto risco de óbito intraoperatório devido às fortes aderências e deformações anatômicas encontradas no coração e outras estruturas adjacentes no momento da operação que impossibilitaram o plano de clivagem
”.

Afirma que diante do quadro não pode se submeter aos métodos tradicionais, sendo-lhe recomendada a técnica acima.

Assegura que há eficácia comprovada, conforme artigos publicados pela SCIELO - Sociedade Brasileira de Cardiologia, pela Sociedade Brasileira de Cardiologia de São Paulo, pela USP, UNIFESP, bem como é recomendado pelo Nat-Jus, além de ter registro na Anvisa.

Antecipação da tutela deferida (Id. 150254199).

Contraminuta no Id. 151586654.

É o relatório.

Des. Rubens de Oliveira Santos Filho

Relator

V O T O R E L A T O R

A agravante se insurge contra a decisão que indeferiu a tutela de urgência para
determinar

o custeio do tratamento prescrito.

Alega que tem 60 anos de idade, é beneficiária do plano de saúde categoria coletivo por adesão, e foi diagnosticada com disfunção cardíaca grave de prótese mitral biológica, sintomática, com hipertensão pulmonar, fibrilação atrial crônica, ICC com fração de ejeção moderadamente reduzida.

Diz que se submeteu a 3 cirurgias, sendo que a última foi suspensa devido ao alto risco de morte. Assim,
esgotados os procedimentos convencionais do rol,
foi-lhe prescrito o tratamento percutâneo com implante de transcateter, via transeptal (Id. 149472174 – pag. 27).

A ré aduz que esse procedimento não consta no rol taxativo da Agência Nacional de Saúde Suplementar, o que a isentaria da obrigação de custeá-lo.

O
expert
que a acompanha destacou que:

“
(...) A paciente foi operada do coração por 3 vezes, sendo a primeira em 1993 e a última em 2014, em Uberlândia (de urgência inclusive); sendo que há mais ou menos 60 dias atrás,
tentamos nova recuperação para troca por prótese mecânica dessa vez (já usuária de marevan), porém sem sucesso devido às fortes aderências e deformações encontradas no coração e estruturas adjacentes no momento da operação, impossibilitando plano de clivagem, sendo abortado o procedimento em sala pelo alto risco de óbito intraoperatório
.

Dessa forma,
agora se faz necessário tentativa de implante de prótese transcateter com urgência
, via transseptal, para o tratamento e seguimento da mesma. Inclusive, angiotomografia feita para avaliação dos diâmetros cavitários e anel mitral na ocasião da internação supracitada já confirmam essa possibilidade.

O fato é que não é possível solicitar no sistema tal procedimento e colocar a listagem de materiais porque só tem código para TAVI, não para realização de valve em valve mitral,
sendo esta modalidade agora a única alternativa para essa enferma
. (...)
” (Id. no. 149472174 – pag. 27)

Apesar das alegações da requerida, em 21-09-2022 foi sancionada a Lei 14.454/2022, que altera a Lei no 9.656/1998, que trata dos planos privados de assistência à saúde.

Segundo a nova legislação,
a relação de Procedimentos e Eventos em Saúde será apenas a “referência básica” para a cobertura dos planos
e as operadoras estão obrigadas a custear os tratamentos ou procedimentos que não estejam previstos, desde que cumpram algumas condições. Confira-se:

“Art. 1o Submetem-se às disposições desta Lei as pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde, sem prejuízo do cumprimento da legislação específica que rege a sua atividade e, simultaneamente, das disposições da Lei no 8.078, de 11 de setembro de 1990 (Código de Defesa do Consumidor), adotando-se, para fins de aplicação das normas aqui estabelecidas, as seguintes definições:

(...) § 12.
O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados
a partir de 1o de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.

§ 13.
Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que
:

I - exista
comprovação da eficácia
, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou

II - existam
recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional
, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.”

Como visto, o guia da ANS passa a ter definitivamente natureza meramente exemplificativa.

A metodologia pleiteada tem comprovação científica, é aprovado pela ANVISA (número 80219050159), e o Parecer no. 49/2016 do Conselho Federal de Medicina indica que esta é uma técnica não experimental que deve ser receitada “aos pacientes sintomáticos (classe NYHA III e IV), com
insuficiência mitral grave
, que têm anatomia favorável para o procedimento e uma expectativa de vida razoável (> 1 ano),
mas que têm um risco cirúrgico a céu aberto proibitivo em virtude de comorbidades, e que permaneçam sintomáticos apesar da terapêutica otimizada para insuficiência cardíaca, considerados de alto risco ou inelegíveis ao tratamento cirúrgico clássico
(cirurgia de reparo ou substituição da valva mitral)” (https://sistemas.cfm.org.br/normas/arquivos/pareceres/BR/2016/49_2016.pdf).

Isto posto, resta a análise dos requisitos para a tutela de urgência.

Para a concessão da tutela antecipada é preciso observar a
probabilidade do direito
e o
perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo
(art. 300 do CPC).

O
primeiro requisito está
consubstanciado

no fato de que a agravante tem diagnóstico citado acima, é beneficiária do plano de saúde da agravada, e os laudos médicos juntados demonstram a necessidade do acompanhamento adequado.

E o perigo de dano
é evidente tendo em vista a necessidade de intervenção cirúrgica imediata em paciente idosa com cardiopatia grave.

Também não se observa dano irreparável em decorrência da concessão da tutela de urgência porque, se a agravante sucumbir em última instância, a agravada poderá cobrar judicialmente os valores adiantados. Todavia, essa expectativa, que é legítima, de modo algum pode se sobrepor ao interesse da tutela imediata à saúde.

Pelo exposto,
dou provimento ao Recurso
para determinar que a ré custeie implante transcateter da válvula mitral, conforme a prescrição médica, no prazo de 5 dias, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 25/01/2023