Tribunal: TJMT
Processo: 1030587-47.2021.8.11.0041
Órgão julgador: SEBASTIAO DE MORAES FILHO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-08-30
Data de publicação: 2023-08-31

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - CERCEAMENTO DE DEFESA REJEITADO - PACIENTE COM COMORBIDADES E RISCO DE TROMBOFILIA - NEGATIVA DE FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO “ENOXAPARINA - 40MG” – SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA - MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR – CLAÚSULA CONTRATUAL OBSTATIVA EXPRESSA E EM CONSONÂNCIA COM OS NORMATIVOS DA MATÉRIA – ART. 10 DA LEI 9.656/98 - SENTENÇA REFORMADA – RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.
1 O cerceamento da defesa só se concebe à prova necessária para o esclarecimento da verdade substancial investigada nos autos. Uma vez demonstrado, que eventual perícia desejada em nada influiria no resultado do feito, correto o adiantamento da sentença.
2. Da leitura do Contrato de Prestação de Assistência Médica, observa-se que no item 9.1. alínea “L” da CLÁUSULA IX – SERVIÇOS NÃO COBERTOS PELO CONTRATO, consta a informação de que não serão cobertos pelo contrato o fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar.
3. Logo, não há razões para impor à Apelante a obrigação de arcar com o custo de medicamentos de uso domiciliar, haja vista a falta de previsão contratual.
4. Vale ressaltar que não é possível atribuir à iniciativa privada, ou seja, ao plano de saúde suplementar, o dever de assumir todo e qualquer custo não previsto no contrato, tampouco autorizado pela legislação específica e aplicável à hipótese.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1030587-47.2021.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO DE MORAES FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO]

Parte(s):

[KARINA MATOS DE OLIVEIRA NASCIMENTO - CPF: 011.323.141-51 (APELADO), VANESSA DA SILVA ALVES - CPF: 064.868.049-55 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), VITOR HUGO FORNAGIERI - CPF: 005.240.871-05 (ADVOGADO), LARISSA MICAELE BRANDAO - CPF: 008.188.291-25 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO PROVIDO. UNÂNIME.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - CERCEAMENTO DE DEFESA REJEITADO - PACIENTE COM COMORBIDADES E RISCO DE TROMBOFILIA - NEGATIVA DE FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO “ENOXAPARINA - 40MG” – SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA - MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR – CLAÚSULA CONTRATUAL OBSTATIVA EXPRESSA E EM CONSONÂNCIA COM OS NORMATIVOS DA MATÉRIA – ART. 10 DA LEI 9.656/98 - SENTENÇA REFORMADA – RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

1

O cerceamento da defesa só se concebe à prova necessária para o esclarecimento da verdade substancial investigada nos autos. Uma vez demonstrado, que eventual perícia desejada em nada influiria no resultado do feito, correto o adiantamento da sentença.

2.

Da leitura do Contrato de Prestação de Assistência Médica, observa-se que no item 9.1. alínea “L” da CLÁUSULA IX – SERVIÇOS NÃO COBERTOS PELO CONTRATO, consta a informação de que não serão cobertos pelo contrato o fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar.

3.

Logo, não há razões para impor à Apelante a obrigação de arcar com o custo de medicamentos de uso domiciliar, haja vista a falta de previsão contratual.

4.

Vale ressaltar que não é possível atribuir à iniciativa privada, ou seja, ao plano de saúde suplementar, o dever de assumir todo e qualquer custo não previsto no contrato, tampouco autorizado pela legislação específica e aplicável à hipótese.

R E L A T Ó R I O

Egrégia Câmara:

Trata-se de apelação cível interposta por UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, em razão do inconformismo com a sentença de ID: 157556380 e 157556384, proferida pelo Juízo da 7a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, na Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais e Pedido de Tutela de Urgência no 1030587-47.2021.8.11.0041, movida em seu desfavor por KARINA MATOS DE OLIVEIRA NASCIMENTO, que julgou o feito procedente como segue:“...”ANTE O EXPOSTO, com fulcro no artigo 487, inciso I do Código de Processo Civil, JULGO PROCEDENTES os pedidos formulados na inicial por KARINA MATOS DE OLIVEIRA NASCIMENTO, determinando que a Requerida UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, autorize e forneça a medicação ENOXAPARINA 40MG, 01 AMPOLA, 01 VEZ A DIA, bem como, para CONDENAR ao pagamento de R$ 3.596,76 (três mil e quinhentos e noventa e seis reais e setenta e seis centavos) a titulo de danos materiais, acrescidos de correção monetária (INPC) a partir do desembolso e os juros de mora de 1% ao mês a partir da citação, e de R$ 15.000,00 (quinze mil reais), a título de indenização por danos morais, acrescido de juros de 1% ao mês a partir da citação e correção monetária (INPC) a partir do presente decisum. CONDENO, ainda, o Requerido ao pagamento das custas do processo e honorários advocatícios que fixo em 20% (vinte por cento) do valor da causa, de acordo com a orientação traçada no §2o do art. 85 do CPC. Transitado em julgado e decorridos 15 (quinze) dias sem a manifestação da parte vencedora expressando o desejo de executar a sentença, arquive-se. Publique-se. Intimem-se. Cumpra-se...” (sic).

Em suas razões de ID: 157556386, alega: preliminarmente (i) cerceamento de defesa, pelo julgamento antecipado da lide, indeferindo provas outras que foram requeridas nos autos; No mérito (ii) que o CDC desse ser usado de maneira subsidiaria frente a Lei No9656/98; (iii) inexistência de ilicitude por parte da UNIMED; expressa previsão de exclusão de cobertura de medicamento e de uso domiciliar, clausula 9.1; (iv) absoluta inocorrência de danos morais a serem recompostos; ausência dos pressupostos autorizadores da obrigação de indenizar; eventualmente (v) minoração do quantum fixado a título de danos morais (v) descabimento dos danos materiais frente a licitude da negativa; (vi) minoração dos honorários sucumbenciais com base no valor da condenação e não da causa como sentenciado; Pugna ao final pelo acolhimento da preliminar de cerceamento de defesa, eventualmente o provimento do apelo para julgar a lide totalmente improcedente.

Em contrarrazões de ID: 157556390, o requerente rebate as teses recursais, pugnando pela manutenção da bem lançada sentença.

Peço dia, colocar em pauta.

V O T O R E L A T O R

Egrégia Câmara:

VOTO (PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA)

Acerca do cerceamento de defesa, ante o julgamento antecipado da lide, com fulcro unicamente nos documentos juntados, não assiste razão o apelante, pois qualquer outra prova seria desnecessária para que o magistrado sentenciante elaborasse a decisão meritória, de acordo com o seu livre convencimento.

Como se sabe e previsão constante do estatuto processual civil, quanto a ser ou não necessária a provas outras, impende lembrar que o juiz é o destinatário das provas, podendo, em busca da verdade real e da elucidação dos fatos, determinar a realização daquelas necessárias à instrução do processo, bem como indeferir as que considerar impertinentes ou protelatórias.

Sabe-se que com relação ao deferimento das provas, estatui o art. 370 do novo Código de Processo Civil que “caberá ao juiz, de ofício ou a requerimento da parte, determinar as provas necessárias ao julgamento do mérito”

Sobre o tema, lecionam Nelson Nery Júnior e Rosa Maria de Andrade Nery:

“É ao juiz que compete à direção do processo (CPC 125) e o dever de determinar a realização de atos que possam dar sequência regular ao processo, proporcionando à parte o direito de fazer as provas que entende necessárias à demonstração de seu direito, determinando de ofício aquelas que reputam necessárias à formação de seu convencimento e indeferindo as que reputarem inúteis ou meramente protelatórias (CPC 130). A parte se submete ao poder diretor do magistrado, nos limites da lei (CF 5o, II, CPC 363).” (Código de Processo Civil Comentado e Legislação Extravagante - 12a ed. - São Paulo: Editora Revista dos Tribunais, 2012, p. 737)

E ainda Theotônio Negrão:

“Sendo o juiz o destinatário da prova, somente a ele cumpre aferir sobre a necessidade ou não de sua realização (TRF-5a Turma, Ag. 51.774-MG rel. Min. Geraldo Sobral, j. 27.2.89, negaram provimento ao agravo)” (CPC, 27a ed., p. 156).

O cerceamento da defesa só se concebe a prova necessária para o esclarecimento da verdade substancial investigada nos autos. Uma vez demonstrado, que a instrução do feito, dadas as especificidade do caso, em nada influiria no resultado do feito, correto o adiantamento da sentença.

A propósito, trago a jurisprudência:

“PROCESSUAL CIVIL E ADMINISTRATIVO. RECURSO ESPECIAL. DESAPROPRIAÇÃO POR UTILIDADE PÚBLICA. VALOR DA INDENIZAÇÃO. ADOÇÃO DO LAUDO PERICIAL. APLICAÇÃO DO PRINCÍPIO DO LIVRE CONVENCIMENTO MOTIVADO. (...) 1. O princípio da persuasão racional ou da livre convicção motivada do juiz, positivado no art. 131 do Código de Processo Civil, possibilita ao magistrado apreciar livremente a prova, atendendo aos fatos e circunstâncias dos autos, desde que o faça de modo fundamentado. (...) 4. Recurso especial não conhecido.” (STJ, REsp 1214298⁄ES, Rel. Ministra ELIANA CALMON, SEGUNDA TURMA, DJe 22⁄08⁄2013).

“AGRAVO RETIDO AÇÃO POSSESSÓRIA DESNECESSIDADE DA PRODUÇÃO DE OUTRAS PROVAS. O juiz é o destinatário da prova e deve decidir quais provas são relevantes à formação de sua convicção (...) RECURSO IMPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA AGRAVO RETIDO IMPROVIDO RECURSO DE APELAÇÃO IMPROVIDO.” (TJ-SP - APL: 00012289820098260097 SP 0001228-98.2009.8.26.0097, Relator: Eduardo Siqueira Data de Julgamento: 25/02/2015, 38a Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 27/02/2015).

“APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE USUCAPIÃO EXTRAORDINÁRIA. CERCEAMENTO DE DEFESA. Preliminar de cerceamento de defesa. Inocorrência. Sem justificação da utilidade da oitiva de testemunhas, e prevendo-se a sua imprestabilidade para o deslinde da causa, por inócua, pode o magistrado julgar antecipadamente a lide. Prefacial rejeitada. (...) Sentença confirmada. NEGARAM PROVIMENTO AO RECURSO. UNANIME.” (TJ-RS - AC: 70054967823 RS, Décima Oitava Câmara Cível, Relator: Nelson José Gonzaga Data de Julgamento: 19/03/2015).

Quanto o bastante para
REJEITAR
a preliminar.

É como voto.

VOTO (MÉRITO)

Egrégia Câmara:

Trata-se de apelação cível interposta por UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, em razão do inconformismo com a sentença de ID: 157556380 e 157556384, proferida pelo Juízo da 7a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, na Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais e Pedido de Tutela de Urgência no 1030587-47.2021.8.11.0041, movida em seu desfavor por KARINA MATOS DE OLIVEIRA NASCIMENTO, que julgou o feito procedente como segue:“...”ANTE O EXPOSTO, com fulcro no artigo 487, inciso I do Código de Processo Civil, JULGO PROCEDENTES os pedidos formulados na inicial por KARINA MATOS DE OLIVEIRA NASCIMENTO, determinando que a Requerida UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, autorize e forneça a medicação ENOXAPARINA 40MG, 01 AMPOLA, 01 VEZ A DIA, bem como, para CONDENAR ao pagamento de R$ 3.596,76 (três mil e quinhentos e noventa e seis reais e setenta e seis centavos) a titulo de danos materiais, acrescidos de correção monetária (INPC) a partir do desembolso e os juros de mora de 1% ao mês a partir da citação, e de R$ 15.000,00 (quinze mil reais), a título de indenização por danos morais, acrescido de juros de 1% ao mês a partir da citação e correção monetária (INPC) a partir do presente decisum. CONDENO, ainda, o Requerido ao pagamento das custas do processo e honorários advocatícios que fixo em 20% (vinte por cento) do valor da causa, de acordo com a orientação traçada no §2o do art. 85 do CPC. Transitado em julgado e decorridos 15 (quinze) dias sem a manifestação da parte vencedora expressando o desejo de executar a sentença, arquive-se. Publique-se. Intimem-se. Cumpra-se...”(sic).

Cinge-se a controvérsia, quando a condenação referente ao custeio do medicamento ENOXAPARINA 40MG, 01 ampola, 01 vez ao dia, diante da negativa da requerida, pela alegada não previsão no rol de procedimento da Agencia Nacional de Saúde e este ser medicamento de uso domiciliar; inexistência de danos morais e materiais e eventualmente a minoração dos danos morais.

No caso em apreço, a autora, ora apelada, teve negado, pela cooperativa de trabalho médico, ora apelante, a cobertura dos tratamentos supracitados, como necessários para a terapia de tratamento SÍNDROME DE ANTICORPO ANTIFOSFOLÍPIDE (SAAF), ANTIDOCORDIOLIPINA IGM REAGENTE, CID: D 68.8., e somado a esta comorbidade, ainda, apresenta MAU PASSADO OBSTÉTRICO, UM ÓBITO FETAL INTRAUTERO, com 34 semanas; que acomete a requerente, conforme atestado médico/prescrição pela neurologista Dra. Annie Caroline Magalhaes, CRM-MT 8259 – responsável pelo seu tratamento.

Contudo, a despeito dos argumentos lançados na inicial, o recurso comporta provimento.

Isso porque, da leitura do Contrato de Prestação de Assistência Médica, observa-se que no item 9.1. alínea “L” da CLÁUSULA IX – SERVIÇOS NÃO COBERTOS PELO CONTRATO, consta a informação de que não serão cobertos pelo contrato o fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar:

“CLÁUSULA IX – SERVIÇOS NÃO COBERTOS PELO CONTRATO

9.1. – Não terão cobertura para fins do presente contrato os seguintes serviços:

(...)

l) Fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar: medicamentos para tratamento domiciliar são aqueles que não requererem administração assistida, ou seja, não necessitam de intervenção ou supervisão direta do profissional de saúde habilitado ou cujo o uso não é exclusivamente hospitalar, podendo ser adquiridos por pessoas físicas em farmácias de acesso ao público e administrados em ambiente externo ao da unidade de saúde (hospitais, clínicas, ambulatórios e urgência e emergência)” - ID 157556365 – pág. 19

Logo, não há razões para impor à Apelante a obrigação de arcar com o custo de medicamentos de uso domiciliar, haja vista a falta de previsão contratual.

Vale ressaltar que não é possível atribuir à iniciativa privada, ou seja, ao plano de saúde suplementar, o dever de assumir todo e qualquer custo não previsto no contrato, tampouco autorizado pela legislação específica e aplicável à hipótese.

Nesse sentido, trago jurisprudência deste Tribunal de Justiça, inclusive desta Câmara:

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE – SOLICITAÇÃO DE MEDICAMENTO ENOXAPARINA 40MG – USO DOMICILIAR - NEGATIVA DE COBERTURA FUNDADA EM CLÁUSULA CONTRATUAL - POSSIBILIDADE – AUSÊNCIA DE ILICITUDE – EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE – SENTENÇA REFORMADA - RECURSO PROVIDO. Havendo expressa exclusão contratual de cobertura de medicamentos para uso domiciliar, é lícita a negativa de custeio pela Operadora do plano de saúde, já que a possibilidade da interpretação de cláusulas contratual da forma favorável ao consumidor não autoriza a criação de cláusula nem a modificação ou desprezo da relação contratual expressamente disposta.” (TJ-MT, RAC 10013745120218110055, Relator: JOAO FERREIRA FILHO, Primeira Câmara de Direito Privado, Data de Julgamento: 21/09/2021)

“RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – CONDENAÇÃO AO CUSTEIO DO MEDICAMENTO ENOXAPARINA 40MG – IMPOSSIBILIDADE – MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR – CLAÚSULA CONTRATUAL OBSTATIVA EXPRESSA E EM CONSONÂNCIA COM OS NORMATIVOS DA MATÉRIA – ART. 10 DA LEI 9.656/98 – SENTENÇA REFORMADA – RECURSO PROVIDO. Se o contrato firmado entre as partes, em compasso com a legislação, traz cláusula expressa que desonera a operadora do plano de saúde da cobertura de procedimentos, terapias, medicamentos e/ou tratamentos não previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, deve ser reconhecida válida, portanto, mantida hígida tal pactuação. Na hipótese, o tratamento pretendido pela autora, consistente em fornecer o medicamento ENOXAPARINA 40MG, de uso domiciliar, não possui amparo contratual e sequer consta do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, de modo que a negativa de cobertura constitui exercício regular de direito.” (TJ-MT RAI 10059888120208110040, Rela.:DESA. CLARICE CLAUDINO DA SILVA, Segunda Câmara de Direito Privado, Data de Julgamento: 03/08/2022)

Inclusive, em recente julgado, o STJ definiu exatamente que o plano de saúde não está obrigado a fornecer medicamento de uso domiciliar, confira-se:

“RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE POLINEUROPATIA AMILOIDÓTICA FAMILIAR. MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. NÃO ENQUADRAMENTO COMO ANTINEOPLÁSICO, COMO MEDICAÇÃO ASSISTIDA (HOME CARE) NEM ESTÁ ENTRE OS INCLUÍDOS NO ROL DA ANS PARA ESSE FIM. COBERTURA LEGAL OBRIGATÓRIA. INEXISTÊNCIA. PRECEDENTE DA TERCEIRA TURMA. PRESERVAÇÃO DA TRIPARTIÇÃO DE PODERES. IMPRESCINDIBILIDADE. 1. "É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da ANS para esse fim. Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei no 9.656/1998 e 19, § 1o, VI, da RN no 338/2013 da ANS (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN no 465/2021)" ( REsp n. 1.692.938/SP , Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 27/4/2021, DJe 4/5/2021). 2. Domiciliar, de acordo com a lei, refere-se a ambiente que, necessariamente, contrapõe-se a ambulatorial e a hospitalar, com o que se exclui da cobertura legal o fornecimento de medicamentos que, mesmo prescritos pelos profissionais da saúde e ministrados sob sua recomendação e responsabilidade, devam ser utilizados fora de ambulatório ou hospital. 3. O medicamento Tafamidis (Vyndaqel®), vindicado na demanda, embora esteja incorporado na lista de medicamentos do SUS desde antes do ajuizamento da ação, não se enquadra nos antineoplásicos orais (e correlacionados) ou como medicação assistida (home care), nem está entre os incluídos no rol da ANS para esse fim. 4. Como ponderado em recente recurso repetitivo julgado pela Segunda Seção, REsp n. 1.755.866/SP , relator Ministro Marco Buzzi, a universalização da cobertura não pode ser imposta de modo completo e sem limites ao setor privado, porquanto, nos termos dos arts. 199 da Constituição Federal e 4o, § 1o, da Lei n. 8.080/1990, a assistência à saúde de iniciativa privada é exercida em caráter complementar, sendo certo que a previsão dos riscos cobertos, assim como a exclusão de outros, é inerente aos contratos a envolver a saúde suplementar. Isso obedece à lógica atuarial, pois, quanto mais riscos forem cobertos, mais elevada será a contraprestação pecuniária paga pela parte aderente. 5. A saúde suplementar cumpre propósitos traçados em regras legais e infralegais. Assim sendo, não se limita ao tratamento de enfermidades, mas também atua na relevante prevenção, não estando o Judiciário legitimado e aparelhado para interferir, em violação da tripartição de Poderes, nas políticas públicas. 6. Recurso especial provido para restabelecimento do decidido na sentença.” (STJ, REsp no 1.883.654/SP, Rel: Min. LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 08/06/2021).

Dessa forma, em que pese sensibilizar com a situação da Apelada, forçoso reconhecer que o medicamento para uso domiciliar que lhe foi prescrito não está incluído no rol de cobertura contratual.

Diante dessas considerações, conheço do recurso e, no mérito,
DOU-LHE PROVIMENTO
para reformar a sentença, a fim de afastar a obrigação de custear o medicamento e, de consequência, julgar improcedente a demanda.

Em decorrência, inverto os ônus sucumbenciais, devendo ser observado que à parte autora/apelada foi deferido o benefício da gratuidade de justiça.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 30/08/2023