Tribunal: TJMT
Processo: 0004986-49.2013.8.11.0037
Órgão julgador: SERLY MARCONDES ALVES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-09-06
Data de publicação: 2023-09-06

Ementa:
RECURSOS DE APELAÇÃO CÍVEL – PLANO DE SAÚDE - CUSTEIO DE MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR E RADIOTERAPIA – TRATAMENTO DE CÂNCER – MEDICAMENTO ANTINEOPLÁSICO – COBERTURA DEVIDA – ART. 10, VI E ART. 12, I, “C” E II, “G”, DA LEI N. 9.656/1998 – RESSARCIMENTO DO VALOR PAGO PELO BENEFICIÁRIO COM RECURSOS PRÓPRIOS – INCLUSÃO DE NOTA FISCAL RELATIVA AO TRATAMENTO - DANO MORAL “IN RE IPSA” – VALOR INDENIZATÓRIO ADEQUADO – MANUTENÇÃO – RECURSO DA RÉ NÃO PROVIDO – RECURSO ADESIVO DO AUTOR PROVIDO
1. É obrigatória a cobertura de tratamento antineoplásico de uso domiciliar pela operadora do plano de saúde. Art. 10, VI e art. 12, I, “c” e II, “g”, da Lei n. 9.656/1998. Precedente da 2a Seção do STJ.
2. A recusa indevida de tratamento pelo plano de saúde caracteriza dano moral.
3. Comprovada a correlação entre a nota fiscal e o tratamento que deveria ser custeado pelo plano de saúde, deve o valor correspondente ser incluído na obrigação de ressarcimento.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

0004986-49.2013.8.11.0037

Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)

Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Obrigação de Fazer / Não Fazer]

Relator:
Des(a).
SERLY MARCONDES ALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). SERLY MARCONDES ALVES, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO]

Parte(s):

[RICARDO GUSTAVO ZANIN - CPF: 754.350.479-00 (APELANTE), DAIANE LUZA - CPF: 958.692.471-87 (ADVOGADO), GISELE SORENSEN - CPF: 934.913.791-72 (ADVOGADO), MAURO PORTES JUNIOR - CPF: 834.358.591-72 (ADVOGADO), PEDRO EMILIO BARTOLOMEI - CPF: 048.107.619-08 (ADVOGADO), SANDRA ROBERTA MONTANHER BRESCOVICI - CPF: 797.593.271-04 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), JOAQUIM FELIPE SPADONI - CPF: 797.300.601-00 (ADVOGADO), VITOR HUGO FORNAGIERI - CPF: 005.240.871-05 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (REPRESENTANTE), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), JOAQUIM FELIPE SPADONI - CPF: 797.300.601-00 (ADVOGADO), VITOR HUGO FORNAGIERI - CPF: 005.240.871-05 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (REPRESENTANTE), RICARDO GUSTAVO ZANIN - CPF: 754.350.479-00 (APELADO), DAIANE LUZA - CPF: 958.692.471-87 (ADVOGADO), GISELE SORENSEN - CPF: 934.913.791-72 (ADVOGADO), MAURO PORTES JUNIOR - CPF: 834.358.591-72 (ADVOGADO), PEDRO EMILIO BARTOLOMEI - CPF: 048.107.619-08 (ADVOGADO), SANDRA ROBERTA MONTANHER BRESCOVICI - CPF: 797.593.271-04 (ADVOGADO), FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), ESPÓLIO DE RICARDO GUSTAVO ZANIN (APELADO), ESPÓLIO DE RICARDO GUSTAVO ZANIN (APELANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO DA RÉ UNIMED NÃO PROVIDO. RECURSO ADESIVO DO AUTOR PROVIDO. UNÂNIME.

E M E N T A

RECURSOS DE APELAÇÃO CÍVEL – PLANO DE SAÚDE -
CUSTEIO DE MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR E RADIOTERAPIA – TRATAMENTO DE CÂNCER – MEDICAMENTO ANTINEOPLÁSICO – COBERTURA DEVIDA – ART. 10, VI E ART. 12, I
, “C” E II, “G”, DA LEI N. 9.656/1998 – RESSARCIMENTO DO VALOR PAGO PELO BENEFICIÁRIO COM RECURSOS PRÓPRIOS – INCLUSÃO DE NOTA FISCAL RELATIVA AO TRATAMENTO - DANO MORAL “IN RE IPSA” – VALOR INDENIZATÓRIO ADEQUADO – MANUTENÇÃO – RECURSO DA RÉ NÃO PROVIDO – RECURSO ADESIVO DO AUTOR PROVIDO

1. É obrigatória a cobertura de tratamento antineoplásico de uso domiciliar pela operadora do plano de saúde. Art. 10, VI e art. 12, I, “c” e II, “g”, da Lei n. 9.656/1998. Precedente da 2a Seção do STJ.

2. A recusa indevida de tratamento pelo plano de saúde caracteriza dano moral.

3. Comprovada a correlação entre a nota fiscal e o tratamento que deveria ser custeado pelo plano de saúde, deve o valor correspondente ser incluído na obrigação de ressarcimento.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso de apelação cível, interposto pela
Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico
, e recurso adesivo, aviado por
Ricardo Gustavo Zanin
, contra a sentença que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer proposta pelo segundo recorrente em face da primeira, julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais para:
(i)
declarar a nulidade da cláusula excludente de cobertura de medicamentos de uso domiciliar;
(ii)
condenar a ré ao pagamento de R$ 10.000,00 a título de indenização por danos morais;
(iii)
condenar a ré ao pagamento de R$ 67.270,00 a título de indenização por danos materiais, e;
(iv)
condenar a ré ao pagamento das custas e honorários advocatícios, estes em 15% sobre o valor condenatório.

Em seu apelo, a ré discorre acerca da especialidade da Lei n. 9.656/1998 e defende a ausência de obrigação legal ou contratual de fornecer medicamentos de uso domiciliar, sobretudo pela previsão contida no art. 10, VI da lei especial. Ao final, alega a ausência de dano material e moral e pugna, subsidiariamente, pela redução da indenização arbitrada na sentença.

O autor, em seu recurso adesivo, defende a necessidade de inclusão da nota fiscal n. 2865 na obrigação de reembolso, por se tratar de despesa também relativa ao tratamento descrito na inicial.

As partes apresentaram contrarrazões recíprocas.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Discute-se se a operadora do plano de saúde é obrigada a custear terapia com o medicamento Temozolamida, bem como radioterapia, para o tratamento de câncer cerebral, conforme prescrição do médico responsável.

A operadora defende a ausência de obrigação legal ou contratual, sob o fundamento de que o fármaco Temozolamida é de uso domiciliar.

A tese defensiva não merece acolhimento.

Isso porque, ao afastar a obrigação de fornecimento de medicamentos para uso domiciliar, o art. 10, VI, da Lei n. 9.656/98 excetua, expressamente, os tratamentos antineoplásicos de uso oral. Confira-se:

Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto:

VI - fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar,
ressalvado o disposto nas alíneas ‘c’ do inciso I e ‘g’ do inciso II do art. 12
;

Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo,
respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência
de que trata o art. 10,
segundo as seguintes exigências mínimas
:

I -
quando incluir atendimento ambulatorial
:

c)
cobertura de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral
, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes.

II -
quando incluir internação hospitalar
:

g)
cobertura para tratamentos antineoplásicos ambulatoriais e domiciliares de uso oral
, procedimentos radioterápicos para tratamento de câncer e hemoterapia, na qualidade de procedimentos cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em âmbito de internação hospitalar.

No caso, o plano de saúde aderido pelo autor
abrange atendimento ambulatorial e hospitalar
, conforme contrato apresentado no id. 176264380 – 49. Logo, contém
exigência mínima
de cobertura de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral.

Diante disso e tendo em vista que a administração do fármaco Temozolamida é expressamente prevista no rol de procedimentos de cobertura obrigatória da ANS
a título de terapia antineoplásica oral
, é inegável o dever de fornecimento por parte da operadora, por expressa determinação legal.

A esse respeito, esclarece a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça:

AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA EM RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. CUSTEIO. OPERADORA. NÃO OBRIGATORIEDADE. ANTINEOPLÁSICO ORAL. NÃO CARACTERIZAÇÃO. LIMITAÇÃO LÍCITA. CONTRATO ACESSÓRIO DE MEDICAÇÃO DE USO DOMICILIAR. POSSIBILIDADE. ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA. SUS. POLÍTICA PÚBLICA. REMÉDIOS DE ALTO CUSTO. RELAÇÃO NACIONAL DE MEDICAMENTOS ESSENCIAIS (RENAME). JURISPRUDÊNCIA ATUAL. SÚMULA No 168/STJ. 1. É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde,
salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para esse fim. Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei no 9.656/1998 e 19, § 1o, VI, da RN-ANS no 338/2013 (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN-ANS no 465/2021)
. [...]

(AgInt nos EREsp n. 1.895.659/PR, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 29/11/2022, DJe de 9/12/2022.)

Por consequência, considera-se ilícita a conduta da operadora ao recusar-se a fornecer o medicamento pleiteado pelo usuário, devendo responder pelos danos daí oriundos, inclusive o desfalque patrimonial decorrente do custeio do tratamento com recursos particulares, robustamente comprovado nos autos.

Reconhecido o dano material, o pedido de inclusão do valor indicado na nota fiscal n. 2865 (id. 176264382 – 23), para efeito de reembolso, formulado pelo autor em seu recurso adesivo, merece deferimento.

Ainda que a referida nota fiscal não tenha indicado, especificamente, se tratar de despesa relativa ao tratamento quimioterápico, tendo descrevido de forma genérica “serviços hospitalares”, o histórico médico do autor permite verificar a correlação entre o gasto e as terapias que a ré deixou de custear.

O documento fiscal é datado de 23/07/2012, período em que o autor iniciou o tratamento de Temozolamida associada a radioterapia, conforme relatórios médicos do id. 176264382 – p. 9, 11 e 13.

Portanto, em consonância com o princípio da reparação integral, extraído do art. 944 do Código Civil, é de ser incluído o valor da nota fiscal, no total de R$ 32.000,00 (trinta e dois mil reais), na obrigação de ressarcimento estabelecida na sentença.

Por outro lado, a tese de ausência de dano moral não merece acolhimento.

É que, em caso de recusa injustificada de cobertura de tratamento pela operadora do plano de saúde, o dano moral se configura
in re ipsa
, ou seja, prescinde de comprovação de efetiva lesão a direito da personalidade.

Nesse sentido, orienta o STJ:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA. DANO MORAL IN RE IPSA. DIVERGÊNCIA JURISPRUDENCIAL NOTÓRIA. AGRAVO INTERNO PROVIDO. 1. "É possível a mitigação dos requisitos formais de admissibilidade do recurso especial diante da constatação de divergência jurisprudencial notória" (EDcl no AgRg no REsp 1.356.554/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 13/05/2014, DJe de 22/05/2014). 2.
Nas hipóteses em que há recusa injustificada de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, como ocorrido no presente caso, a orientação desta Corte é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento. Caracterização de dano moral in re ipsa. Precedentes
. 3. Agravo interno a que se dá provimento. (AgInt no REsp 1583117/RS, Rel. Ministro LÁZARO GUIMARÃES (DESEMBARGADOR CONVOCADO DO TRF 5a REGIÃO), QUARTA TURMA, julgado em 15/03/2018, DJe 22/03/2018).

Confirmado o dano moral, passo à análise do valor indenizatório.

Com efeito, no arbitramento da indenização por dano moral, faz-se necessária a apreciação do estado anímico das partes, da gravidade e repercussão da ofensa, da capacidade econômica dos envolvidos e da exequibilidade da pecúnia, sempre com apreço pelo princípio da razoabilidade.

Em observância aos parâmetros elencados, entendo que o valor indenizatório, arbitrado em R$ 10.000,00, é proporcional e adequado ao caso concreto, de modo que deve ser mantido.

Ante o exposto,
nego provimento
ao recurso da
ré
e
dou provimento
ao recurso adesivo do
autor
, de forma a deferir o ressarcimento do valor de R$ 32.000,00 (trinta e dois mil reais), indicado na nota fiscal n. 2865, a ser corrigido e acrescido de juros moratórios nos moldes já definidos na sentença.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 06/09/2023