Tribunal: TJMT
Processo: 1015722-02.2022.8.11.0003
Órgão julgador: MARCELO SEBASTIAO PRADO DE MORAES
Órgão colegiado: Turma Recursal Única
Data de julgamento: 2023-07-20
Data de publicação: 2023-07-20

Ementa:
Recurso Inominado no.:
1015722-02.2022.8.11.0003
Origem:
Juizado Especial Cível de Rondonópolis
Recorrente(s):
SÃO FRANCISCO REDE DE SAÚDE ASSISTENCIAL S/A
Recorrido(s):
IZAIAS DUARTE DE SOUZA
Juiz Relator:
Marcelo Sebastião Prado de Moraes
Data do Julgamento:
20/07/2023
E M E N T A
RECURSO INOMINADO - RELAÇÃO DE CONSUMO - PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE PROCEDIMENTO “CIRURGIA DE CÁLCULO RENAL” - OBRIGAÇÃO DE FAZER - REEMBOLSO - SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA - INSURGÊNCIA DA PARTE RECLAMADA – EXCLUSÃO DO DANO MORAL - RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.
A parte Reclamante teve seu pedido para procedimento “cirurgia de cálculo renal” negado num primeiro momento pela Reclamada, sob a alegação de procedimento eletivo, tendo 21 dias para autorizar o procedimento.
Se o médico requisitou o procedimento mais adequado para preservar a vida e saúde da paciente, a negativa de cobertura pela operadora implica em violação de direitos constitucionalmente assegurados (vida, saúde e dignidade da pessoa humana), salvo se justificada a sua negativa. No caso dos autos, não há o que justifique a negativa de cobertura.
Contudo, comprova a empresa que a guia médica constava procedimento ELETIVO e não de urgência, e que por este motivo não houve a autorização de imediato, sendo caso de exclusão do dano moral.
Recurso conhecido e parcialmente provido.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TURMA RECURSAL ÚNICA

Número Único
:

1015722-02.2022.8.11.0003
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material]
Relator:
Des(a).
MARCELO SEBASTIAO PRADO DE MORAES

Turma Julgadora:

[DES(A). MARCELO SEBASTIAO PRADO DE MORAES, DES(A). GONCALO ANTUNES DE BARROS NETO, DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA]

Parte(s):

[SAO FRANCISCO REDE DE SAUDE ASSISTENCIAL SA - CNPJ: 37.173.123/0006-49 (RECORRENTE), NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES - CPF: 668.018.009-06 (ADVOGADO), IZAIAS DUARTE DE SOUZA - CPF: 353.570.701-30 (RECORRIDO), VINICIUS CARLLOS CRUVINEL - CPF: 739.749.191-04 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TURMA RECURSAL ÚNICA do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARCELO SEBASTIAO PRADO DE MORAES, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE CONHECEU DO RECURSO E DEU-LHE PARCIAL PROVIMENTO.

E M E N T A

Recurso Inominado no.:

1015722-02.2022.8.11.0003

Origem:

Juizado Especial Cível de Rondonópolis

Recorrente(s):

SÃO FRANCISCO REDE DE SAÚDE ASSISTENCIAL S/A

Recorrido(s):

IZAIAS DUARTE DE SOUZA

Juiz Relator:

Marcelo Sebastião Prado de Moraes

Data do Julgamento:

20/07/2023

E M E N T A

RECURSO INOMINADO - RELAÇÃO DE CONSUMO - PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE PROCEDIMENTO “
CIRURGIA DE CÁLCULO RENAL” -
OBRIGAÇÃO DE FAZER - REEMBOLSO - SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA - INSURGÊNCIA DA PARTE RECLAMADA – EXCLUSÃO DO DANO MORAL - RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

A parte Reclamante teve seu pedido para procedimento “
cirurgia de cálculo renal” negado num primeiro momento pela Reclamada, sob a alegação de procedimento eletivo, tendo 21 dias para autorizar o procedimento.

S
e o médico requisitou o procedimento mais adequado para preservar a vida e saúde da paciente, a negativa de cobertura pela operadora implica em violação de direitos constitucionalmente assegurados (vida, saúde e dignidade da pessoa humana
), salvo se justificada a sua negativa. No caso dos autos, não há o que justifique a negativa de cobertura.

Contudo, comprova a empresa que a guia médica constava procedimento ELETIVO e não de urgência, e que por este motivo não houve a autorização de imediato, sendo caso de exclusão do dano moral.

Recurso conhecido e parcialmente provido.

R E L A T Ó R I O

R E L A T Ó R I O

Egrégia Turma;

Em síntese, narra a Reclamante que buscou ajuda médica em 19/04/2022 com fortes dores renais, sendo solicitado procedimento cirurgia de cálculo renal ao plano de saúde
, mas que recebeu negativa de cobertura do procedimento, sob justificativa de procedimento eletivo.

Que no dia 21/04/2022 novamente procurou atendimento médico, sendo informado pelo médico da necessidade imediata de cirurgia, a qual efetuou o pagamento particular de R$ 12.668,61 (doze mil, seiscentos e sessenta e oito reais e sessenta e um centavos).

Em pauta,
Recurso Inominado
interposto em face da sentença prolatada nos autos supramencionados, a qual julgou procedente a ação proposta, condenando a Reclamada ao pagamento do valor de R$ 4.000,00 (quatro mil reais) de indenização por danos morais, e o reembolso do valor gasto pelo Autor no procedimento cirúrgico.

A parte Recorrente, em suas razões recursais, justifica que a autorização para a cirurgia se deu no dia 22/04/2022, tendo em vista que na guia médica constava o procedimento como eletivo. Alegou ainda a ausência de dano moral, pugnando ao final pela improcedência da ação ou redução do
quantum
fixado.

A parte Recorrida, em contrarrazões, refutou as razões expostas e pugnou pelo improvimento do recurso e manutenção da sentença.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

V O T O

Colendos Pares;

A parte Recorrente demorou a autorizar o procedimento de cirurgia de cálculo renal do Autor
, incorrendo em falha na prestação do serviço.

Ao ter solicitado o referido procedimento no dia 19/04/2022, foi surpreendida com a justificativa de tempo de análise de 21 dias, sob a justificativa de não haver urgência.

Ocorre que, ao passar mal novamente em 21/04/2022, o médico informou a urgência do procedimento, quando então o Autor decidiu pelo pagamento particular.

A parte Recorrente, em suas razões recursais, pugna pela ausência de obrigação quanto à cobertura, refutando as condenações a título de danos materiais e morais.

Pois bem. Como bem fundamentado na decisão recorrida, a qual está em consonância com o entendimento desta Turma Recursal,
se o médico requisitou o procedimento mais adequado para preservar a vida e saúde da paciente, a negativa de cobertura pela operadora implica em violação de direitos constitucionalmente assegurados (vida, saúde e dignidade da pessoa humana
), salvo se justificada a sua negativa. No caso dos autos, não há o que justifique a negativa de cobertura.

Neste sentido:

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA DE TRATAMENTO À BASE DE IMUNOGLOBULINA HUMANA. ALEGAÇÃO DE EXCLUSÃO CONTRATUAL, PORQUE NÃO CONSTA DO ROL DA ANS. É CERTO QUE AO PLANO DE SAÚDE É PERMITIDO RESTRINGIR O RISCO, DELIMITANDO AS DOENÇAS QUE NÃO SERÃO COBERTAS, PORÉM, UMA VEZ ESTABELECIDO QUE DETERMINADA ENFERMIDADE ESTEJA INCLUÍDA NA COBERTURA, NÃO CABE À PRESTADORA DO SERVIÇO DE SAÚDE DEFINIR QUAIS TRATAMENTOS E MEDICAMENTOS DEVEM OU NÃO SER AUTORIZADOS, PORQUANTO A FINALIDADE QUE SE BUSCA É A CURA DO SEGURADO. ALIADO A ISSO, COM O AVANÇO DA MEDICINA, NÃO PODEM AS COBERTURAS SER ENGESSADAS COM ROL DE PROCEDIMENTOS RESTRITOS QUE IMPEÇAM MELHOR AVALIAÇÃO DO QUADRO CLÍNICO E DA CONSEQUENTE PRESERVAÇÃO DA VIDA. ADEMAIS, É ABUSIVA A CLÁUSULA CONTRATUAL QUE DETERMINA A EXCLUSÃO DO FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE TÃO SOMENTE PELO FATO DE SEREM MINISTRADO EM AMBIENTE AMBULATORIAL OU DOMICILIAR. OUTROSSIM, É PACÍFICO O ENTENDIMENTO DE QUE DEVE PREVALECER O TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO ASSISTENTE DO PACIENTE, NÃO PODENDO O CONTRATO EXCLUIR O NECESSÁRIO AO RESTABELECIMENTO DA SAÚDE DO SEGURADO, NOS TERMOS DAS SÚMULAS No 211 E No 340 DESTA CORTE. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. QUANTIA INDENIZATÓRIA FIXADA EM R$ 8.000,00. RECURSO PROVIDO. (TJ-RJ - APL: 01305794020148190002 RIO DE JANEIRO NITEROI 6 VARA CIVEL, Relator: MARIA LUIZA DE FREITAS CARVALHO, Data de Julgamento: 07/02/2018, VIGÉSIMA SÉTIMA CÂMARA CÍVEL CONSUMIDOR, Data de Publicação: 16/02/2018)

Portanto, escorreita a sentença condenatória, ante a falha na prestação do serviço.

Entretanto, merece, retificação a sentença, e, por conseguinte, provimento parcial ao recurso, no tocante a indenização por danos morais, pois de fato, na guia médica não consta urgência do procedimento, mas sim que seria eletivo, justificando a demora na autorização pelo plano de saúde, a não configurar a possibilidade de ser indenizado por eventuais danos morais, até mesmo pela inexecução do contrato em si mesmo.

Isto posto
, presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso interposto, posto que tempestivo, e no mérito
DOU-LHE PARCIAL PROVIMENTO apenas
para excluir a condenação por danos morais, mantendo-se a sentença nos demais termos, nos moldes do artigo 46, da Lei no. 9.099/1995.

Sem custas e sem honorários advocatícios, diante do resultado do julgamento do recurso, nos moldes do artigo 55 da Lei 9099/95.

É como voto.

Marcelo Sebastião Prado de Moraes

Juiz de Direito – Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 20/07/2023