Tribunal: TJMT
Processo: 1019553-67.2022.8.11.0000
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-03-14
Data de publicação: 2023-03-15

Ementa:
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE MANUTENÇÃO DE CUSTEIO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – PACIENTE PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – PRESCRIÇÃO MÉDICA – ALEGAÇÃO DE ATUAL DISPONIBILIDADE DE ATENDIMENTO POR PROFISSIONAIS CREDENCIADOS – ALTERAÇÃO DE PROFISSIONAIS – PREJUÍZO VERIFICADO – PRESENÇA DOS REQUISITOS DISPOSTOS NO ART. 300 DO CPC – DECISÃO REFORMADA – RECURSO PROVIDO.
“(...) Embora o plano de saúde tenha descredenciado a clínica que atende o paciente, por mais de 03 anos, vez que criou um espaço próprio, isso não se revela como fato impeditivo ao deferimento da pretensão da parte autora, tendo em vista que a vida e a saúde são direitos fundamentais, que se sobrepõem a qualquer entrave burocrático e financeiro. A incidência do Código de Defesa do Consumidor, no presente caso, é medida que se impõe, eis que a relação de consumo fundamenta-se no conceito de hipossuficiência do consumidor, evidentes nos contratos por adesão, como é o presente, principalmente quando a questão envolvida refere-se aos planos de saúde. Diante as considerações médicas e os possíveis riscos inerentes a saúde e a vida da agravada revela-se irretocável a decisão do ilustre magistrado primevo por estarem presentes os requisitos do artigo 300 do Código de Processo Civil, quais sejam: o risco do dano irreparável e difícil reparação e a verossimilhança. (TJMG - Agravo de Instrumento-Cv 1.0000.19.039709-1/001, Relator(a): Des.(a) Newton Teixeira Carvalho, 13a CÂMARA CÍVEL, julgamento em 31/01/2020, publicação da súmula em 05/02/2020)

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1019553-67.2022.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Liminar, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO]

Parte(s):

[JULIANA DA ROSA ZATT - CPF: 000.933.360-63 (ADVOGADO), M. R. R. - CPF: 100.874.181-77 (AGRAVANTE), ANDREIA RIGO - CPF: 996.725.881-00 (AGRAVANTE), STELLA RENATA GABRIEL HASSE - CPF: 041.326.439-48 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (AGRAVADO), ANDREIA RIGO - CPF: 996.725.881-00 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), ANA ELISA DEL PADRE DA SILVA - CPF: 027.338.169-50 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU O RECURSO.

E M E N T A

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE MANUTENÇÃO DE CUSTEIO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – PACIENTE PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – PRESCRIÇÃO MÉDICA – ALEGAÇÃO DE ATUAL DISPONIBILIDADE DE ATENDIMENTO POR PROFISSIONAIS CREDENCIADOS – ALTERAÇÃO DE PROFISSIONAIS – PREJUÍZO VERIFICADO – PRESENÇA DOS REQUISITOS DISPOSTOS NO ART. 300 DO CPC – DECISÃO REFORMADA – RECURSO PROVIDO.

“(...) Embora o plano de saúde tenha descredenciado a clínica que atende o paciente, por mais de 03 anos, vez que criou um espaço próprio, isso não se revela como fato impeditivo ao deferimento da pretensão da parte autora, tendo em vista que a vida e a saúde são direitos fundamentais, que se sobrepõem a qualquer entrave burocrático e financeiro. A incidência do Código de Defesa do Consumidor, no presente caso, é medida que se impõe, eis que a relação de consumo fundamenta-se no conceito de hipossuficiência do consumidor, evidentes nos contratos por adesão, como é o presente, principalmente quando a questão envolvida refere-se aos planos de saúde. Diante as considerações médicas e os possíveis riscos inerentes a saúde e a vida da agravada revela-se irretocável a decisão do ilustre magistrado primevo por estarem presentes os requisitos do artigo 300 do Código de Processo Civil, quais sejam: o risco do dano irreparável e difícil reparação e a verossimilhança.

(TJMG -

Agravo de Instrumento-Cv 1.0000.19.039709-1/001, Relator(a): Des.(a) Newton Teixeira Carvalho, 13a CÂMARA CÍVEL, julgamento em 31/01/2020, publicação da súmula em 05/02/2020)

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Recurso de Agravo de Instrumento interposto por M. R. R., representada por sua genitora ANDREIA RIGO, em face da r. decisão proferida pelo juízo da 4a Vara Cível de Lucas do Rio Verde/MT, que nos autos da Ação de Obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência no 1005774-07.2022.8.11.0045 movida em desfavor de Unimed Norte Mato Grosso Cooperativa Trabalho Médico, concedeu parcialmente a tutela provisória de urgência; indeferindo apenas o pedido de liberação das terapias exclusivamente com os profissionais que já atendem a criança, visto que não há neste momento, qualquer laudo médico que indique a necessidade de tal manutenção, ou necessidade de atendimento em ambiente único, até porque as terapias já vem sendo executadas em ambientes diversos, por profissionais diferentes. (id. 144974662)

Sustenta a agravante que a r. decisão merece reforma, eis que completamente equivocada, pois comprovado nos autos, que a parte Agravante possui vínculo contratual de assistência de saúde com a ré, sendo diagnosticada com TEA e, recomendado pelo médico que lhe acompanha, o tratamento na forma e quantidades solicitados na demanda, devendo manter o tratamento com os profissionais que já atendem a criança devido ao vínculo estabelecido e as especializações desses.

Argumenta que o vínculo já foi estabelecido, eis que conforme aduzido em comprovado na inicial, a parte autora já está em tratamento com determinados profissionais há meses, mesmo que muitas vezes, sua genitora tenha que custeá-los de forma particular ou com reembolso parcial, sendo eles: Psicóloga/Psicoterapeuta ABA Raquel (Clínica Fórmula), Fonoaudióloga Luzia Souza, Terapia Ocupacional Sueli Sati Kuwada Fonteles (eis que a única que possui sala com integração sensorial na cidade).

Argumenta que a própria demandada foi quem deu causa ao vínculo estabelecido, eis que não possui rede credenciada na cidade e que autorizou por meses o tratamento da Agravante junto com tais profissionais, o que não é justo após a criança criar o vínculo a demandada entender por não liberar mais para o profissional x e encaminhar ao profissional y que sequer é credenciado – atendimento é sob garantia de atendimento.

Afirma que, não tendo o plano de saúde o serviço em sua rede credenciada, cabe ao beneficiário a escolha do profissional, devendo o plano arcar com o custo em sua integralidade.

Por fim, aduz que a parte Agravante está única e exclusivamente perquirindo seus direitos constitucionais, mormente à saúde e à vida, pela via judicial, razão qual, face ao quadro clínico desenhado.

Requer seja conhecido e provido o recurso, para que seja reformada a decisão do Juízo a quo publicada em 12/09/2022, concedendo a Antecipação de Tutela pleiteada, determinando que a ora Agravada: a) forneça, no prazo máximo de 05 (cinco) dias úteis, por tempo indeterminado o tratamento multidisciplinar indicado, conforme laudo médico em anexo, sendo esses: (i) Psicoterapia com psicólogo habilitado para aplicação do método de análise do comportamento aplicado - ABA, no VB-MAPP: mínimo de 12 horas semanais; (ii) Terapia Ocupacional com ênfase em integração sensorial de Ayres: 3 sessões por semana (1h cada sessão); (iii) Fonoaudióloga com ênfase em distúrbio de linguagem, análise do comportamento aplicado (ABA), método da comunicação alternativa pelo método PECS (sistema de comunicação por trocas de figuras) e método PROMPT: 3 sessões por semana (1h cada sessão); (iv) Musicoterapia 1 sessão por semana; (v) Equoterapia 1 sessão por semana e com os profissionais que já atendem a criança em virtude do vínculo já estabelecido, devendo a parte demandada efetuar o pagamento integral diretamente a esses profissionais, sejam eles: Psicóloga/Psicoterapeuta ABA Raquel (Clínica Fórmula) OU para Clínica FonoVida, Fonoaudióloga Luzia Souza, Terapia Ocupacional Sueli Sati Kuwada Fonteles (eis que a única que possui sala com integração sensorial na cidade) e para as demais terapias (Musicoterapia e Equoterapia) indicar profissionais comprovadamente qualificados; Tudo isso sob pena de multa diária no montante de R$ 1.000,00, convertida em favor da Agravante.

Requer ainda seja o presente recurso recebido no efeito suspensivo-ativo e a juntada dos documentos em anexo sem a devida autenticação, por estarem sendo declarados cópias fiéis dos originais, sob responsabilidade desta advogada.

A liminar foi indeferida pela decisão de (ID. 145253676).

Contrarrazões. (id. 148007194)

A Procuradoria de Justiça, por meio do parecer de (ID. 151051665), opina pelo provimento do recurso.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Conforme anteriormente relatado, trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto por M. R. R., representada por sua genitora ANDREIA RIGO, em face da r. decisão proferida pelo juízo da 4a Vara Cível de Lucas do Rio Verde/MT, que nos autos da Ação de Obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência no 1005774-07.2022.8.11.0045 movida em desfavor de Unimed Norte Mato Grosso Cooperativa Trabalho Médico, concedeu parcialmente a tutela provisória de urgência; indeferindo apenas o pedido de liberação das terapias exclusivamente com os profissionais que já atendem a criança, visto que não há neste momento, qualquer laudo médico que indique a necessidade de tal manutenção, ou necessidade de atendimento em ambiente único, até porque as terapias já vem sendo executadas em ambientes diversos, por profissionais diferentes. (id. 144974662)

O feito na origem foi proposto pela Agravante, pleiteando a concessão de tutela antecipada, consistente na imposição de obrigação de fazer à Agravada, para autorização e custeio do tratamento multidisciplinar daquela com as profissionais que já a acompanham, incluindo fonoaudióloga, terapeuta ocupacional e psicóloga, conforme indicado pelo médico assistente.

A tutela de urgência foi indeferida pelo Juízo
a quo
, com seguintes fundamentos:

“(...)Deste modo, diante da prescrição do tratamento médico especializado, bem como considerando a gravidade da patologia que acomete a autora, menor, em desenvolvimento, entendo que a eficácia do provimento final estará seriamente comprometida caso os seus efeitos não sejam antecipados imediatamente.

Por fim, quanto ao pedido de liberação das terapias exclusivamente com os profissionais que já atendem a criança, entendo que não merece acolhimento, visto que não há neste momento, qualquer laudo médico que indique a necessidade de tal manutenção, ou necessidade de atendimento em ambiente único, até porque as terapias já vem sendo executadas em ambientes diversos, por profissionais diferentes.

Ademais, em sua petição de emenda, a própria autora sugere outra clínica particular para a continuidade no atendimento da Terapia ABA, não demonstrando, a princípio, risco à mudança de profissional.

Ressalto, porém, que cabe à requerida a disponibilização das terapias à autora exatamente como prescrito por médica especialista (laudo de ID 93672532), observando as especialidades necessárias à cada profissional, podendo ser autorizadas em clínica conveniada/credenciada ou não, em caso de ausência de profissional credenciado.

Por todo o exposto, presentes os requisitos legais, DEFIRO PARCIALMENTE o pedido de TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA, e, de consequência, determino que a requerida disponibilize a autora pelo tempo necessário à sua reabilitação eficaz, bem como na forma prescrita pela médica especialista no laudo de ID 93672532, no prazo máximo de 15 (quinze) dias: 1) Psicoterapia habilitado para aplicação do método baseado em análise do comportamento aplicado – ABA – Applied Behavior Analysis, com carga horária mínima de 12 horas semanais (com duração de 1 hora cada sessão); 2) Terapia Ocupacional com integração sensorial de Ayres, 3x por semana, com duração de 1 hora cada sessão; 3) Fonoterapia 3x por semana, com duração de 1 hora cada sessão; 4) Musicoterapia 1x por semana; 5) Equoterapia 1x por semana, em clínica credenciada ou não, de acordo com a necessidade da paciente, até a plena recuperação ou determinação de alta, sob pena de aplicação de multa diária e/ou bloqueio de valores para que seja disponibilizado o tratamento.

No mais, proceda a escrivania ao agendamento de audiência de conciliação, por videoconferência, via aplicativo Teams (Microsoft), a ser realizada pelo Centro Judiciário de Solução de Conflitos e Cidadania (CEJUSC), consignando o link de acesso da sala virtual, bem como as instruções para participar do ato. (...)”.

Da ação de origem, extrai-se que à menor foi diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA). Pondera que o plano de saúde se negou a dar continuidade no custeio do tratamento com as profissionais que já acompanhavam a menor, por isto, ingressou com a presente ação.

Pois bem
.

De acordo com a redação do art. 300, caput, do CPC, para a concessão da tutela de urgência mostra-se necessária a presença dos seguintes pressupostos: a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

A propósito dispõe o art. 300 do CPC:

"Art. 300. A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo."

No caso concreto, em sede de cognição sumária, tenho que estão presentes os requisitos necessários para a concessão da tutela provisória postulada.

Ademais, se mostra induvidosa a necessidade de continuidade do tratamento multidisciplinar conferido a menor. Entretanto, em análise mais detida nos autos, em que pese a Agravada atualmente contar com profissional credenciado ou cooperados para atendimento dos tratamentos prescritos, se entende que os argumentos da possibilidade de prejuízo do tratamento, com a troca de profissionais, são plausíveis, uma vez “que as crianças dentro do TEA possuem muitas dificuldades de socialização e são inflexíveis quanto a mudanças” e as profissionais Luzia Souza e Sueli Sati Kuwada Fonteles já acompanham a menor, possuindo estas vasto conhecimento no diagnóstico da Agravante, “muita intimidade troca, e excelentes resultados”.

Neste sentido:

AGRAVO DE INSTRUMENTO - MENOR PORTADOR DE "TEA" - TRATAMENTO CONTÍNUO DE TERAPIA MULTIPROFICIONAL COM METODOLOGIA "ABA" - IMPRESCINDIBILIDADE - NECESSIDADE - DIREITO CONSTITUCIONAL À SAÚDE - CLÁUSULA CONTRATUAL ABUSIVA, NOS TERMOS DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR - CONTINUIDADE DO TRATAMENTO - NECESSIDADE. Embora o plano de saúde tenha descredenciado a clínica que atende o paciente, por mais de 03 anos, vez que criou um espaço próprio, isso não se revela como fato impeditivo ao deferimento da pretensão da parte autora, tendo em vista que a vida e a saúde são direitos fundamentais, que se sobrepõem a qualquer entrave burocrático e financeiro. A incidência do Código de Defesa do Consumidor, no presente caso, é medida que se impõe, eis que a relação de consumo fundamenta-se no conceito de hipossuficiência do consumidor, evidentes nos contratos por adesão, como é o presente, principalmente quando a questão envolvida refere-se aos planos de saúde. Diante as considerações médicas e os possíveis riscos inerentes a saúde e a vida da agravada revela-se irretocável a decisão do ilustre magistrado primevo por estarem presentes os requisitos do artigo 300 do Código de Processo Civil, quais sejam: o risco do dano irreparável e difícil reparação e a verossimilhança.

(TJMG -

Agravo de Instrumento-Cv 1.0000.19.039709-1/001, Relator (a): Des.(a) Newton Teixeira Carvalho , 13a CÂMARA CÍVEL, julgamento em 31/01/2020, publicação da súmula em 05/02/2020)

Necessário ainda destacar a aplicação das regras consumeristas, impondo-se ainda a observância dos princípios da boa-fé objetiva e da função social dos contratos, mormente quando o objeto da prestação dos serviços está ligado aos direitos fundamentais à saúde e à vida.

Neste sentido:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PROCESSO CIVIL E CIVIL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS. TUTELA DE URGÊNCIA. DEFERIMENTO. REQUISITOS PRESENTES. ROL DA ANS. EXEMPLIFICATIVO. RECURSO DESPROVIDO. 1.

Ainda que o Código de Defesa do Consumidor não se aplique aos contratos de plano de saúde administrados por entidades de autogestão, impõe-se a observação dos princípios da boa-fé objetiva e da função social dos contratos, mormente quando o objeto da prestação dos serviços está diretamente ligado aos direitos fundamentais à saúde e à vida, que demandam tratamento preferencial. 2.

Demonstrada, mediante relatório médico, a indicação de troca de esquema terapêutico para o tratamento de leucemia mielóide aguda em decorrência da progressão da doença, além de comprovada a contratação do plano de saúde, impõe-se que seja mantida a decisão que deferiu a liminar na qual se determinou o fornecimento dos medicamentos, por estarem presentes os requisitos previstos no art. 300 do Código de Processo Civil. 3.

Em que pese o atual entendimento da 4a Turma do Superior Tribunal de Justiça, segundo a qual o rol de procedimentos e medicamentos previstos no rol da ANS é de observância obrigatória, a 3a Turma do mesmo Tribunal, em recentes julgados, reafirmou entendimento segundo o qual referido rol é exemplificativo, de modo que a ausência de previsão neste não implica exclusão tácita da cobertura contratual. 4.

Agravo de instrumento desprovido.

(TJDF – RAI n° 0743565-06.2020.8.07.0000, Relator: HECTOR VALVERDE, julgado em 09/12/2020, publicado em 21/01/2021).

Logo, diante da recomendação expressa do médico especialista e prejuízo possível prejuízo no tratamento da Agravante com a troca de profissionais, impõe-se a reforma da decisão agravada, para deferir a tutela de urgência.

Por fim, e mais importante, vale dizer que no caso concreto está em jogo a saúde, a qualidade de vida e o desenvolvimento de uma criança, não podendo ser ceifada a oportunidade de ser tratada adequadamente das condições relatadas nos autos, o que pode retardar ou impedir o seu pleno desenvolvimento, inclusive no âmbito social.

Nesse sentido:

RECURSO INOMINADO. AÇÃO DE COBRANÇA C/C OBRIGAÇÃO DE FAZER. CONSUMIDOR. PLANO DE DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA DE TERAPIAS MULTIDICIPLINARES. FILHA, BENEFICIÁRIA, PORTADORA DE TEA – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – CID F84. PRESCRIÇÃO MÉDICA, ATESTANDO A NECESSIDADE DOS TRATAMENTOS COM O MÉTODO DE TERAPIAS ABA. NEGATIVA COM BASE NA FALTA DE PREVISÃO DO TRATAMENTO NO ROL DA ANS. RELAÇÃO JURÍDICA QUE SE SUBMETE AO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. ABUSIVIDADE CONFIGURADA, DEVENDO O CONTRATO SER INTERPRETRADO DE FORMA MAIS BENÉFICA AO CONSUMIDOR. PEDIDOS PROCEDENTES. SENTENÇA MANTIDA, POR SEUS FUNDAMENTOS. RECURSO DESPROVIDO. UNÂNIME. (Recurso Cível, No 71008246530, Quarta Turma Recursal Cível, Turmas Recursais, Relator: Jerson Moacir Gubert, Julgado em: 23-04-2020)

AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO ORDINÁRIA - TUTELA DE URGÊNCIA - PLANO DE SAÚDE - AUTISMO -TRATAMENTO PELO MÉTODO ABA (ANÁLISE DO COMPORTAMENTO APLICADA) - NEGATIVA DE COBERTURA - NECESSIDADE DEMONSTRADA - DIREITO CONSTITUCIONAL À VIDA - PRESENÇA DOS REQUISITOS DO ART. 300 DO NCPC. Para que seja concedida a antecipação de tutela é necessário que estejam presentes os requisitos do art. 300 do CPC/15, quais sejam: a existência de elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. Atendidos tais requisitos, impõe-se a manutenção da decisão que deferiu a medida de urgência pretendida pela autora. Deve ser autorizado o tratamento pelo método indicado pelos profissionais da saúde que assistem o paciente, em sede de tutela de urgência, se consta dos autos relatório médico atestando a sua necessidade, ainda que exista cláusula restritiva no contrato de plano de saúde, que é de adesão, considerada a garantia constitucional do direito à vida. (TJMG - Agravo de Instrumento-Cv 1.0342.17.004849-6/001, Relator (a): Des.(a) José de Carvalho Barbosa, 13a CÂMARA CÍVEL, julgamento em 08/02/2018, publicação da súmula em 23/02/2018)

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. INDICAÇÃO MÉDICA DE TRATAMENTO FISIOTERÁPICOS COM MÉTODOS BOBATH, PEDIASUIT E EQUOTERAPIA. PRESUNÇÃO DE SER O TRATAMENTO ADEQUADO. RECUSA DE COBERTURA. ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO. ENTENDIMENTO DO STJ. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. DIREITO À VIDA E À SAÚDE. PREVALÊNCIA. HOMENAGEM AO PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. DECISÃO REFORMADA. RECURSO PROVIDO. 1. Os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos. 2. Quando há indicação médica para tratamento, não há que se falar em ausência de cobertura ou de previsão em resoluções para a realização do procedimento. 3. As cláusulas contratuais relativas à cobertura nos contratos de assistência médica e hospitalar (plano de saúde) devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao paciente, em homenagem ao princípio da dignidade da pessoa humana e do direito constitucional à saúde. 4. “O entendimento dominante nesta Corte é de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, procedimento ou material imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário, inclusive os experimentais, ou ainda não previstos em rol da ANS. (AgInt no REsp 1929629/RS, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 25/05/2021, DJe 28/05/2021) 5. “O fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor.” (AgRg no AREsp 708.082/DF, Rel. Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, TERCEIRA TURMA, julgado em 16/02/2016, DJe 26/02/2016) 6. “A despeito do entendimento da Quarta Turma em sentido contrário, a Terceira Turma mantém a orientação firmada há muito nesta Corte de que a natureza do referido rol é meramente exemplificativa, reputando, no particular, abusiva a imposição de limite ao número de sessões das terapias especializadas prescritas para o tratamento de doença coberta pelo plano de saúde.” (AgInt no AgInt no REsp 1918612/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 26/04/2021, DJe 28/04/2021) 7. Decisão reformada. 8. Recurso Provido. (N.U 1006151-50.2021.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 08/06/2021, Publicado no DJE 16/06/2021)

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE – PARALISIA CEREBRAL – FONOTERAPIA PELO MÉTODO BOBATH – TERAPIA OCUPACIONAL COM ÊNFASE EM INTEGRAÇÃO SENSORIAL – HIDROTERAPIA – MUSICOTERAPIA – EQUOTERAPIA – TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL – PROTOCOLO PEDIASUIT – PROCEDIMENTOS NÃO CONTEMPLADOS NO ROL DA ANS – ADOÇÃO DO ENTENDIMENTO DA TERCEIRA TURMA DO STJ – RELAÇÃO EXEMPLIFICATIVA - AVALIAÇÃO DE COMPETÊNCIA DO MÉDICO RESPONSÁVEL PELO CASO – PEDIDO DE DIVISÃO DE CUSTEIO COM O BENEFICIÁRIO – QUESTÃO NÃO SUSCITADA NA ORIGEM – APRECIAÇÃO VEDADA NESTA VIA –SUPRESSÃO DE INSTÂNCIA – PRESTAÇÃO DE CAUÇÃO – EXIGÊNCIA INFUNDADA – REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC PRESENTES – CUSTEIO DEVIDO – RECURSO PARCIALMENTE CONHECIDO E NESSE PONTO NÃO PROVIDO. Uma vez que a taxatividade do Rol de Procedimentos da ANS não é entendimento pacífico na Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça, deve ser mantida a posição firmada pela Terceira Turma do STJ, de que sua natureza é meramente exemplificativa, para, desse modo, garantir ao beneficiário, parte vulnerável na relação, o tratamento efetivo das doenças listadas na CID, nos limites da contratação. A Cooperativa não pode se recusar a custear o tratamento sob a justificativa de não figurar na lista de coberturas obrigatórias da ANS e de ser inapropriado para o caso. Devem ser propiciados todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde do paciente. O médico que acompanha o caso é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição. É vedado ao Tribunal analisar questões não suscitadas e nem apreciadas no juízo de origem, sob pena de supressão de instância e violação ao princípio do duplo grau de jurisdição. É indevido condicionar a eficácia da decisão à exigência de caução, visto que constituiria óbice à satisfação do próprio direito reclamado. (N.U 1006952-63.2021.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 07/07/2021, Publicado no DJE 08/07/2021)

Ante o exposto, em consonância com o parecer ministerial,
DOU PROVIMENTO
ao recurso, para reformar a decisão agravada, para determinar que a Agravada promova a autorização e custeio do tratamento multidisciplinar da menor Agravante com profissionais que já a acompanham, incluindo fonoaudióloga, terapeuta ocupacional, Psicóloga/Psicoterapeuta ABA Raquel (Clínica Fórmula),

conforme indicado pelo médico assistente, e para as demais terapias (Musicoterapia e Equoterapia) indicar profissionais comprovadamente qualificados.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 14/03/2023