Tribunal: TJMT
Processo: 1004825-85.2017.8.11.0003
Órgão julgador: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-05-31
Data de publicação: 2023-05-31

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – ABORTO ESPONTÂNEO – NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO – COBERTURA RECUSADA – JUSTIFICATIVA DE NÃO CUMPRIMENTO DO PRAZO DE CARÊNCIA – URGÊNCIA CONFIRMADA PELO MÉDICO ASSISTENTE – ABUSO DA CLÁUSULA RESTRITIVA – INDENIZAÇÃO DEVIDA – VALOR FIXADO COM RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE – MANUTENÇÃO – OBSERVÂNCIA AOS JULGADOS DO STJ E DESTE TRIBUNAL – RECURSO NÃO PROVIDO.
“A interpretação de cláusula de carência estabelecida em contrato de plano de saúde deve, em circunstâncias excepcionais, como a necessidade de tratamento de urgência decorrente de doença grave, ser ponderada a fim de assegurar o eficiente amparo à vida e à saúde” (AgRg no AREsp n. 320.484-PA).
A não autorização de internação hospitalar em caráter de urgência gera danos morais, cujo valor deve ser mantido se fixado na origem com razoabilidade e proporcionalidade.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1004825-85.2017.8.11.0003
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[TATIANI MANTOVANI LARROYED - CPF: 706.656.721-87 (APELADO), DANIEL DA COSTA GARCIA - CPF: 870.457.371-49 (ADVOGADO), ANDREIA MESQUITA DA SILVA - CPF: 006.175.991-06 (ADVOGADO), JOSIANE MANGANARO PEREIRA VIEIRA - CPF: 027.020.131-98 (ADVOGADO), SAO FRANCISCO SISTEMAS DE SAUDE SOCIEDADE EMPRESARIA LIMITADA - CNPJ: 01.613.433/0001-85 (APELANTE), NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES - CPF: 668.018.009-06 (ADVOGADO), MARCELLA PASCHOALIN DE AMORIM - CPF: 350.754.518-70 (ADVOGADO), ABRAHAO ISSA NETO - CPF: 050.958.018-17 (ADVOGADO), IGOR MACEDO FACO - CPF: 542.097.493-20 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NÃO PROVIDO, UNÂNIME.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – ABORTO ESPONTÂNEO – NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO – COBERTURA RECUSADA – JUSTIFICATIVA DE NÃO CUMPRIMENTO DO PRAZO DE CARÊNCIA – URGÊNCIA CONFIRMADA PELO MÉDICO ASSISTENTE – ABUSO DA CLÁUSULA RESTRITIVA – INDENIZAÇÃO DEVIDA – VALOR FIXADO COM RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE – MANUTENÇÃO – OBSERVÂNCIA AOS JULGADOS DO STJ E DESTE TRIBUNAL –
RECURSO NÃO PROVIDO
.

“
A interpretação de cláusula de carência estabelecida em contrato de plano de saúde deve, em circunstâncias excepcionais, como a necessidade de tratamento de urgência decorrente de doença grave, ser ponderada a fim de assegurar o eficiente amparo à vida e à saúde
” (AgRg no AREsp n. 320.484-PA).

A não autorização de internação hospitalar em caráter de urgência gera danos morais, cujo valor deve ser mantido se fixado na origem com razoabilidade e proporcionalidade.

R E L A T Ó R I O

Apelação Cível em Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais julgada procedente para determinar à ré o pagamento da internação da autora e todos os procedimentos necessários, além de R$10.000,00 de indenização, com juros de 1% ao mês a partir da recusa indevida e correção monetária pelo INPC a contar do arbitramento, bem como as custas e os honorários advocatícios fixados em 20% sobre o valor da condenação.

A apelante alega que a apelada foi incluída no plano de saúde em 01-04-2017 e que ela tinha plena ciência do prazo de carência de 180 dias para internações e cirurgias.

Sustenta que, em caso de urgência ou emergência, a Resolução CONSU n. 13/1998 autoriza somente a cobertura das primeiras 12 horas de internação.

Afirma que agiu em regular exercício de direito e que não está demonstrado o dano moral, portanto pede que seja afastada a reparação ou, subsidiariamente, reduzida a quantia definida na primeira instância.

Diz que “
a inversão do ônus da prova não ocorre de maneira automática, sendo necessária a demonstração do preenchimento dos elementos supracitados
”.

Contrarrazões no ID. 166322866.

É o relatório.

Des. Rubens de Oliveira Santos Filho

Relator

V O T O R E L A T O R

A apelada, com 42 anos de idade, é beneficiária do plano de saúde São Francisco Coletivo Empresarial com abrangência municipal, e segmentação assistencial ambulatorial e hospitalar com obstetrícia, com inclusão em 01-04-2017 (ID. 154100279).

Alega na inicial da lide que, após sentir fortes dores no ventre em 13-05-2017, descobriu uma gestação tópica já com descolamento em 60% de sua placenta, e em 18-05-2017 deu entrada no hospital com sangramento intenso, onde, após realizados exames, foi-lhe prescrita internação com urgência, porém negada pela ré sob a justificativa de não cumprimento do prazo de carência.

Esta, por sua vez, diz que a apelada foi incluída no plano em 1o-04-2017, por isso a recusa é lícita, já que ainda não haviam transcorridos os 180 dias estabelecidos na avença.

A matéria em discussão se submete às regras do
CDC, cujos artigos 18, § 6o, III, e 20, § 2o, enunciam a imprescindibilidade de adequação dos produtos e serviços à legítima expectativa do consumidor.

Evidentemente o contratante confia que, na hipótese de doença ou agravamento do seu estado de saúde, a contratada arcará com os custos da reabilitação. Dessa forma, ele espera a integral assistência para sua cura ou melhora.

O STJ já pacificou o entendimento de ilegalidade da recusa baseada no tempo mínimo de contribuição do beneficiário em situação de urgência (AREsp n. 531219-RS, publicado em 06/08/2014; AREsp n. 485716-SP, publicado em 05/08/2014; AREsp n. 254869-PR, publicado em 05/08/2014; AgRg no AREsp n. 466.494/RJ, publicado em 20/06/2014; REsp n. 1.055.199-SP, publicado em 18/05/2011).

E a Lei n. 9.656/1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, assim preceitua no art. 12, inciso V, alínea “c”, com redação dada pela Medida Provisória n. 2.177-44/2001:

Art. 12.

São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (...)

V - quando fixar períodos de carência: (...)

c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência
; (sem destaques no original).

Importante ressaltar que os documentos juntados no processo atestam que era necessária a imediata internação para realizar a intervenção cirúrgica (curetagem), visto que descrevem que a apelada estava com “
aborto em curso
” (Id. 166322772).

Quanto aos danos morais, são claros no caso concreto ante a frustração, angústia e aflição a que foi submetida a autora, que, além de já abalada física e emocionalmente pelo parto prematuro, teve que lidar com a incerteza de que seria atendida a tempo. A falha na prestação do serviço ocorreu quando mais precisava ter retribuída a expectativa e boa-fé depositada na apelante, para a qual contribui financeiramente.

Para ver reconhecido seu direito teve de ingressar na Justiça, o que mostra que o contexto extrapolou a esfera de meros aborrecimentos.

Nesse sentido:

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.
PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. RECUSA INJUSTIFICADA. DANO MORAL. EXISTÊNCIA.
APLICAÇÃO DO DIREITO À ESPÉCIE. ART. 157 DO RISTJ. DESNECESSIDADE DE REEXAME DE PROVAS. POSSIBILIDADE. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. FIXAÇÃO. CONDENAÇÕES DE NATUREZAS DISTINTAS. BASE DE CÁLCULO. PEDIDO DE MAIOR RELEVÂNCIA PARA A AÇÃO.

1.
A recusa, pela operadora de plano de saúde, em autorizar tratamento a que esteja legal ou contratualmente obrigada, implica dano moral ao conveniado, na medida em que agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito daquele que necessita dos cuidados médicos
. Precedentes. 2. (...) 3. (....). 4. Recurso especial provido
.

(REsp 1235714-SP, relatora ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgamento em 22/05/2012, DJe de 29/05/2012).

Quanto ao montante da reparação, deve-se levar em conta tanto as circunstâncias da lide como as condições pessoais, econômicas e financeiras das partes (art. 944 do Código Civil). Também deve estar em sintonia com o grau da ofensa moral e sua repercussão sobre os direitos de personalidade, não pode causar enriquecimento imotivado e tem de ser suficiente para inibir a reincidência da ré.

Posto isso, R$10.000,00 atendem aos parâmetros acima descritos e coincidem com o comumente fixado neste Tribunal.

Pelo exposto,
nego provimento
ao Recurso.

Deixo de majorar os honorários sucumbenciais pois já foram fixados no limite legal.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 31/05/2023