Tribunal: TJMT
Processo: 1022280-96.2022.8.11.0000
Órgão julgador: NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-01-24
Data de publicação: 2023-01-30

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANO MORAL C/PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA. PACIENTE AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO. SUSPENSÃO. DECISÃO REFORMADA. RECURSO PROVIDO.
A ANS alterou o Anexo II da Resolução Normativa no 465/2021, que dispõe sobre as coberturas para beneficiários de planos de saúde, tornando a cobertura ilimitada de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos para o tratamento de autismo.
“[...]Não pertinente, igualmente, a pretendida cobrança de coparticipação, por mostrar-se abusiva, pois poderia levar à limitação do tratamento. Nesse sentido, a jurisprudência do STJ enuncia que “Há abusividade em cláusula contratual ou ato de operadora de plano de saúde que importe em interrupção de tratamento de terapia ou de psicoterápico por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, visto que se revela incompatível com a equidade e com a boa-fé, colocando o usuário em desvantagem exagerada” (AgInt no REsp 1796197/RN, Rel. Ministra NANCYANDRIGHI, Terceira Turma, j. em 02/9/2019, DJe 04/9/2019; REsp 1679190/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma, j. em 26/9/2017, DJe 02/10/2017; AgInt no AREsp 1593643 (decisão monocrática), Rel. Ministro MARCOBUZZI, j. em 07/02/2020, publicado em 11/02/2020).

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1022280-96.2022.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Dever de Informação, Práticas Abusivas, Liminar, Cláusulas Abusivas, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO

Turma Julgadora:

[DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[LUCILENE DE SOUZA - CPF: 514.027.261-04 (ADVOGADO), R. A. G. F. - CPF: 098.133.041-03 (AGRAVANTE), ADIMAYLI DE SOUZA LIMA GOMES - CPF: 020.455.761-59 (AGRAVANTE), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVADO), ADIMAYLI DE SOUZA LIMA GOMES - CPF: 020.455.761-59 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANO MORAL C/PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA.

PACIENTE AUTISTA.

TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR.

COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO.

SUSPENSÃO.

DECISÃO REFORMADA.

RECURSO PROVIDO.

A ANS alterou o Anexo II da Resolução Normativa no 465/2021, que dispõe sobre as coberturas para beneficiários de planos de saúde, tornando a cobertura ilimitada de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos para o tratamento de autismo.

“[...]Não pertinente, igualmente, a pretendida cobrança de coparticipação, por mostrar-se abusiva, pois poderia levar à limitação do tratamento. Nesse sentido, a jurisprudência do STJ enuncia que “Há abusividade em cláusula contratual ou ato de operadora de plano de saúde que importe em interrupção de tratamento de terapia ou de psicoterápico por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, visto que se revela incompatível com a equidade e com a boa-fé, colocando o usuário em desvantagem exagerada” (AgInt no REsp 1796197/RN, Rel. Ministra NANCYANDRIGHI, Terceira Turma, j. em 02/9/2019, DJe 04/9/2019; REsp 1679190/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma, j. em 26/9/2017, DJe 02/10/2017; AgInt no AREsp 1593643 (decisão monocrática), Rel. Ministro MARCOBUZZI, j. em 07/02/2020, publicado em 11/02/2020).

R E L A T Ó R I O

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE ISNTRUMENTO N. 1022280-96.2021.8.11.0000 – COMARCA DE CUIABÁ.

AGRAVANTE: R. A. G. F. REPRESENTADO POR ADIMAYLI DE SOUZA LIMA GOMES

AGRAVADA: UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

RELATÓRIO

DESA. NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO (RELATORA)

Trata-se de Recurso de
Agravo
de
Instrumento
interposto por
R. A. G. F. REPRESENTADO POR ADIMAYLI DE SOUZA LIMA GOMES
,
contra de decisão do Juízo da 8a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, na Ação de Obrigação de Fazer c/c Dano Moral com Pedido de Tutela de Urgência (autos n. 1044331-12.2021.8.11.0041), que indeferiu a tutela provisória de urgência, que pretendia a suspensão da cobrança de coparticipação, até o julgamento final da demanda.

O agravante ressalta que é
portador de autismo, Transtorno do Espectro do Autismo (TEA), necessita de tratamento multidisciplinar para auxiliar no seu desenvolvimento, por isso houve o ajuizamento de ação no 1044331- 12.2021.8.11.004, na qual obteve o deferimento da liminar sob id. 75473804, de 11/02/2022.

Aduz que desde a confirmação desta liminar, sob id. 75473804, houve a efetivação do atendimento e tratamento pelo MÉTODO ABA, todos os meses o autor pagava as faturas em valores razoáveis que lhe permitem continuar o tratamento tão necessário ao seu desenvolvimento psicológico e social. O plano de saúde não pode efetuar essas cobranças, por várias horas de tratamento pelo Método ABA, a coparticipação não pode ser excessiva, pois viola direito do consumidor, por descumprimento de cláusulas contratuais.

Expõe que no mês de setembro foi surpreendido com a cobrança de coparticipação do citado tratamento com fatura no valor de R$ 6.296,02 (seis mil, duzentos e noventa e seis reais e dois centavos), os seus genitores não possuem meios econômicos para pagar o boleto, buscaram judicialmente a suspensão da cobrança da fatura lançada para setembro, pois esta cobrança contraria a liminar deferida anteriormente, sob id 75473804, que compelia a agravada a autorizar e custear, imediatamente, todo o tratamento prescrito para o autor com fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional, psicólogo, sob pena de multa diária, sem que o plano seja cortado ou cobre valores extras.

Assevera que os contratos de planos de saúde estão submetidos às normas do CDC na fórmula da Súmula 469 do STJ, devendo ser interpretadas de maneira mais favorável à parte mais fraca nesta relação consumerista, por isso é abusiva a cláusula que prevê a coparticipação do usuário em percentual sobre as despesas do tratamento, conforme arts. 47 e

51, IV, X, §1o, I, II e III, do CDC.

Argumenta que não pode prevalecer a continuidade na cobrança dos boletos no valor de R$ 6.296,02(seis mil, duzentos e noventa e seis reais e dois centavos),

com vencimento em 12/09/2022, e R$ 16.158,52 (dezesseis mil, cento e cinquenta e oito reais e cinquenta e dois centavos), com vencimento em 12/11/2022, pois tal cobrança é ilícita, não pode ser obrigado a custear esse boleto, sem ao menos saber quais valores se trata, e de acordo com o CDC é nula a cláusula contratual que estabelece obrigações consideradas iníquas que coloca o consumidor em desvantagem, e mostra-se exagerada a cláusula que restringe direitos ou obrigações inerentes à natureza do contrato, ameaçando o seu objeto e equilíbrio, ou ainda que sejam excessivamente onerosa ao consumidor.

Pontua que a urgência é que o tratamento se mostra extremamente necessário, pois é sabido por todos que os tratamentos do Transtorno do Espectro Autismo – TEA, são intensivos, duradouros e constantes, para se obter um resultado significativo, e, se o autor se tornar inadimplente por causa dos boletos de coparticipação superfaturados, logo este não poderá continuar o tratamento pelo MÉTODO ABA, e é certo que este, além de não evoluir ao que se espera, terá uma regressão e todo o tratamento feito até agora, todo o trabalho dos pais e profissionais empenhados no tratamento, será arruinado.

Discorre sobre a possibilidade de concessão da antecipação da tutela provisória de urgência, uma vez que a cobrança na forma que está sendo realizada contraria a decisão anterior, além disso estão presentes os requisitos legais.

Ao final, requer o provimento deste recurso, para que seja reformada a decisão recorrida, nos termos da fundamentação supra, sendo reconhecido os requisitos autorizadores da antecipação de tutela requerida pelo agravante, determinando a suspensão da cobrança da coparticipação do tratamento do agravante, até o julgamento da demanda, Processo: 1044331- 12.2021.8.11.004, referente ao Contrato firmado entre as partes sem suspender o atendimento do agravante com tratamento segundo a orientação terapêutica dos profissionais particulares escolhidos pelo Autor; e, ainda, determinar que até a decisão final do processo supra, a agravada desmembre as faturas mensais da coparticipação para possibilitar o pagamento das mensalidades do plano de saúde do autor/agravante. (id. 149012675)

Liminar deferida. (id. 149887163)

Contrarrazões apresentadas. (id. 152371653)

O parecer do Dr. Paulo Ferreira Rocha, Procurador de Justiça, é pelo provimento do recurso. (id. 152573676)

É o relatório.

Desa. Nilza Maria Pôssas de Carvalho

Relatora

V O T O R E L A T O R

VOTO

DESA. NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO (RELATORA)

Como mencionado, pretende o agravante,
R. A. G. F. REPRESENTADA PORA ADIMAYLI DE SOUZA LIMA GOMES
,
reformar a

decisão do Juízo da 8a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, na Ação de Obrigação de Fazer c/c Dano Moral com Pedido de Tutela de Urgência (autos n. 1044331-12.2021.8.11.0041), que indeferiu a tutela provisória de urgência, que pretendia a suspensão da cobrança de coparticipação no valor de R$ 6.296,02 (seis mil, duzentos e noventa e seis reais e dois centavos).

Os argumentos do agravante se mostram relevantes, na medida em que desde a concessão da liminar em seu favor, para que a agravada fornecesse os tratamentos e terapias indicadas, a agravada emitia a fatura apenas com o valor da mensalidade do plano e, meses após, emitiu duas faturas em valores que em tese seriam da coparticipação, impondo uma obrigação excessiva e repentina.

Registre-se que a cobrança de coparticipação referente aos tratamentos custeados pelos planos de saúde não é, via de regra, abusiva ou ilegal, porquanto visa reduzir os riscos assumidos pela operadora quanto às coberturas oferecidas e encontra-se prevista no art. 16, VIII, da Lei no 9.656/98.

Todavia, como bem consignou o Ministério Público,
“há de se ponderar que existem limitações para que a manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do contrato não se convole em ônus excessivo à parte mais fraca na relação, de modo que inviabilize o tratamento pleiteado ou caracterize financiamento integral do tratamento. Neste sentido prevê a Resolução no 08/98 do Conselho de Saúde Suplementar”

Da mesma forma, por se tratar de relação de consumo, nos termos da Súmula n. 608 do STJ, as cláusulas contratuais que estabelecem obrigações iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade, são nulas de pleno direito.

Da análise dos autos, tem que a genitora do agravante, sua representante legal, recebeu no início de setembro/2022 uma fatura no valor de R$ 6.296,02 (seis mil, duzentos e noventa e seis reais e dois centavos) e outra no mês de novembro no valor de R$ 16.158,52 (dezesseis mil, cento e cinquenta e oito reais e cinquenta e dois centavos), que em tese seriam da coparticipação pelo tratamento de autismo a que é submetido o agravante.

Destaque-se que durante todo o contrato, eram pagas mensalidades com valores razoáveis, de modo que impor repentinamente os valores acima mencionados, por certo inviabilizará a continuidade do tratamento, que é longo e sem prazo para conclusão, em decorrência do diagnóstico.

Nesse sentido, vem decidindo esta e. Corte:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – PRESCRIÇÃO POR MÉDICO DA PACIENTE – RESOLUÇÃO ANS No 469 /2021 – NOVAS DIRETRIZES PARA COBERTURA DA DOENÇA – RECUSA INDEVIDA – COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – ONERAÇÃO EXCESSIVA QUE PODE IMPEDIR A UTILIZAÇÃO DA COBERTURA CONTRATUAL – MANUTENÇÃO DA DECISÃO QUE DETERMINOU O FORNECIMENTO DO TRATAMENTO, EM CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – RECURSO DESPROVIDO.

É cediço que a 2a Seção do STJ consignou pela taxatividade moderada do rol da ANS no julgamento finalizado em 08/06/2022 no EREsp no. 1886929/SP e EREsp no. 1889704/SP.

Todavia, a ANS editou a Resolução no. 469, publicada na edição no. 129 do Diário Oficial da União, datada de 12/07/2021, onde fez constar a cobertura de assistência médica suplementar dos tratamentos com fonoaudiólogo, psicólogo e terapeuta ocupacional, alterando, assim, as diretrizes de utilização desses procedimentos “para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores do Transtorno do Espectro Autista (TEA)”.

Assim, diante do diagnóstico, da indispensabilidade do tratamento e da indicação médica, deve prevalecer a proteção à saúde e a vida da paciente.

Ademais, é legal a cobrança de coparticipação prevista no artigo 16, VIII da Lei no. 9.656/98, desde que esse percentual não extrapole o limite da proporcionalidade e esteja devidamente demonstrada a utilização pelo consumidor, sob pena de configurar onerosidade excessiva a uma das partes e desequilíbrio contratual, não merecendo reparo a decisão combatida.”

(N.U 1008409-96.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 13/10/2022, Publicado no DJE 03/11/2022)

Além disso, a ANS alterou o Anexo II da Resolução Normativa no 465/2021, que dispõe sobre as coberturas para beneficiários de planos de saúde, tornando a cobertura ilimitada de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos para o tratamento de autismo.

Antes de se tornar ilimitada a cobertura de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos para o tratamento de autismo, entendia-se que só seriam custeadas pelas partes na modalidade de coparticipação, as sessões que ultrapassarem a limitação normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.

Peço vênia para transcrever trecho de recente julgado do TJSP em caso semelhante – (
Apelação Cível 1002658-79.2021.8.26.0604; Relator (a): João Pazine Neto; Órgão Julgador: 3a Câmara de Direito Privado; Foro de Sumaré - 3a Vara Cível; Data do Julgamento: 25/11/2022; Data de Registro: 25/11/2022):

“Aqui deve ser observado o recentemente decidido pela Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, na análise do EREsp 1.889.704, em que assinalada a taxatividade do rol de procedimentos da ANS, com algumas condicionantes.

No entanto, em relação ao tratamento dos portadores de espectro Autista, aplicado ao presente caso, a própria ANS, em julho de 2021, passou a assegurar, quando da edição da RN 469, cobertura ilimitada para “pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem e transtornos globais do desenvolvimento-Autismo” (item 4, anexo), de forma que não cabe aqui a argumentação de que o atendimento reclamado não estaria coberto pelo plano contratado, isto porque encontra-se efetivamente inserido dentre aqueles de cobertura obrigatória.

Acrescente-se, ainda, quanto ao tema, a edição da RN 539, de 1.7.2022, que acrescentou o § 4o ao artigo 6o da RN 465/2021, com a seguinte redação: “§ 4o Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente” (nosso o sublinhado).

Dessa forma, igualmente não cabe a alegação de desrespeito ao equilíbrio contratual, como justificativa à aplicação da cláusula de exclusão de tratamento adequado à doença cuja cobertura é expressamente prevista, segundo posicionamento expresso da Segunda Turma do Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do dia 8 de junho de 2022, no EREsp 1.889.704, “... a operadora deve cobrir tratamento para uma pessoa com transtorno do espectro autista, porque a ANS já reconhecia a terapia ABA como contemplada nas sessões de psicoterapia do rol de saúde suplementar” (divulgação do próprio site do STJ).

(...)

Não pertinente, igualmente, a pretendida cobrança de coparticipação, por mostrar-se abusiva, pois poderia levar à limitação do tratamento. Nesse sentido, a jurisprudência do STJ enuncia que “Há abusividade em cláusula contratual ou ato de operadora de plano de saúde que importe em interrupção de tratamento de terapia ou de psicoterápico por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, visto que se revela incompatível com a equidade e com a boa-fé, colocando o usuário emdesvantagem exagerada” (AgInt no REsp 1796197/RN, Rel. Ministra NANCYANDRIGHI, Terceira Turma, j. em 02/9/2019, DJe 04/9/2019; REsp 1679190/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma, j. em 26/9/2017, DJe 02/10/2017; AgInt no AREsp 1593643 (decisão monocrática), Rel. Ministro MARCOBUZZI, j. em 07/02/2020, publicado em 11/02/2020).

[...]”

Dessa forma, do julgado acima e também como mencionado pelo Ministério Público, não se mostra lógico nem razoável a que a mudança de entendimento da ANS, tornando ilimitada a cobertura dos tratamentos de autismo, acarrete ônus excessivo e desproporcional ao ora agravante.

Portanto, demonstrados os requisitos legais, deve ser reformada a decisão agravada, suspender a cobrança da coparticipação até o julgamento final da ação principal.

Ante o exposto, PROVEJO O RECURSO, em consonância com o Ministério Público.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 24/01/2023