Tribunal: TJMT
Processo: 1013968-97.2023.8.11.0000
Órgão julgador: DIRCEU DOS SANTOS
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-08-30
Data de publicação: 2023-09-04

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – DECISÃO AGRAVADA QUE DETERMINOU O CUSTEIO DO TRATAMENTO MÉDICO MULTIDISCIPLINAR INDICADO PELO MÉDICO ESPECIALISTA – MENOR DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO NEURODESENVOLVIMENTO EM ASSOCIAÇÃO COM TRANSTORNO DO DÉFICIT DE ATENÇÃO E HIPERATIVIDADE – DOENÇA COBERTA – TRATAMENTOS TERAPÊUTICOS PRESCRITOS POR PROFISSIONAL ESPECIALISTA – NEGATIVA ABUSIVA – PARTE DOS TRATAMENTOS REALIZADOS POR PROFISSIONAIS CREDENCIADOS NA COOPERATIVA – NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DOS DEMAIS PROCEDIMENTOS – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
É abusiva a negativa de cobertura do plano de saúde a algum tipo de procedimento, medicamento ou material necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas pelo referido plano, devidamente prescritas por profissional especialista.
Tendo parte dos tratamentos necessários ao paciente sido realizados por profissionais e clínicas comprovadamente de qualidade, credenciados na cooperativa de plano de saúde, não deve ser atendido o requerimento de tratamentos com outros profissionais não conveniados.
Deve ser autorizada a realização de procedimentos ainda não realizados, na localidade em que o paciente reside ou cidade próxima a sua, que componha a mesma região, cabendo à cooperativa indicar os profissionais e clínicas para tanto.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1013968-97.2023.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Liminar, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
DIRCEU DOS SANTOS

Turma Julgadora:

[DES(A). DIRCEU DOS SANTOS, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA]

Parte(s):

[BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0262-08 (AGRAVANTE), VIVIAN MARIA VIEIRA DE ANDRADE LIMA - CPF: 094.910.697-64 (AGRAVADO), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), MAYARA CRISTINA CINTRA ROSA - CPF: 033.659.631-62 (ADVOGADO), F. D. A. L. F. L. - CPF: 204.770.957-12 (AGRAVADO), VIVIAN MARIA VIEIRA DE ANDRADE LIMA - CPF: 094.910.697-64 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – DECISÃO AGRAVADA QUE DETERMINOU O CUSTEIO DO TRATAMENTO MÉDICO MULTIDISCIPLINAR INDICADO PELO MÉDICO ESPECIALISTA – MENOR DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO NEURODESENVOLVIMENTO EM ASSOCIAÇÃO COM TRANSTORNO DO DÉFICIT DE ATENÇÃO E HIPERATIVIDADE –
DOENÇA COBERTA – TRATAMENTOS TERAPÊUTICOS PRESCRITOS POR PROFISSIONAL ESPECIALISTA – NEGATIVA ABUSIVA – PARTE DOS TRATAMENTOS REALIZADOS POR PROFISSIONAIS CREDENCIADOS NA COOPERATIVA – NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DOS DEMAIS PROCEDIMENTOS
–
RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

É abusiva a negativa de cobertura do plano de saúde a algum tipo de procedimento, medicamento ou material necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas pelo referido plano, devidamente prescritas por profissional especialista.

Tendo parte dos tratamentos necessários ao paciente sido realizados por profissionais e clínicas comprovadamente de qualidade, credenciados na cooperativa de plano de saúde, não deve ser atendido o requerimento de tratamentos com outros profissionais não conveniados.

Deve ser autorizada a realização de procedimentos ainda não realizados, na localidade em que o paciente reside ou cidade próxima a sua, que componha a mesma região, cabendo à cooperativa indicar os profissionais e clínicas para tanto.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto por BRADESCO SAÚDE S. A., visando reformar a decisão proferida pelo Juízo da 8a Vara Cível da Comarca de Cuiabá que, nos autos da AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER no 1015479-07.2023.8.11.0041, movida por F. D. A. L. F. L., representado por sua genitora Vivian Maria Vieira de Andrade Lima, deferiu a tutela de urgência para determinar que a requerida autorize / custeie tratamento específico do recorrente, com a realização de tratamento multidisciplinar com profissionais especialistas, conforme especialização médica e carga horária indicada no laudo médico, sob pena de multa diária no valor de quinhentos reais.

Em breve síntese, a empresa recorrente alega que estão ausentes os requisitos autorizadores para a concessão da tutela de urgência em primeiro grau e que a medida é irreversível, devendo ser revogada. Defende que deve ser respeitado o que foi pactuado entre as partes litigantes nos limites do contrato.

Informa que as sessões de fonoaudiologia, psicoterapia, nutricionista e terapia ocupacional devem ter cobertura quando realizadas em consultórios, clínicas ou ambulatórios, não havendo previsão contratual de cobertura quando realizada em escolas, domicílio e academias, como recomendado para o recorrido.

Aduz que o reembolso pelos gastos realizados com profissional não credenciado em sua rede de cobertura deve ser feito nos limites do contrato.

Requer, ao final, a concessão de efeito suspensivo para sobrestar os efeitos da decisão agravada até o julgamento final do recurso. No mérito, pugna pelo provimento do recurso e a consequente reforma da decisão agravada.

Efeito suspensivo indeferido (ID 173052719).

Sem contrarrazões (ID 176136693).

O i. Procurador de Justiça, Dr. Paulo Ferreira Rocha, manifestou-se pelo desprovimento do vertente recurso (ID 176278653).

É a síntese do necessário.

Peço dia para julgamento.

Des. DIRCEU DOS SANTOS

RELATOR

V O T O R E L A T O R

Eminentes pares.

O recurso não merece prosperar.

Compulsando os autos, verifico que o recorrido foi diagnosticado com Transtorno do Neurodesenvolvimento CID 10- F89, em associação com transtorno do déficit de atenção e hiperatividade – CID 10 F90 e distribuiu a demanda originária objetivando ter melhores condições de vida com os tratamentos de reabilitação necessários e negados pela recorrente.

Anoto inicialmente que é cediço que os contratos de plano de saúde estão submetidos aos ditames do Código de Defesa do Consumidor, nos termos do art. 35 da Lei 9.656/98, pois, envolvem típica relação de consumo.

Corroborando esse entendimento, cumpre citar a Súmula no 469 do c. Superior Tribunal de Justiça:

“
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde”
.

Não obstante a isso, também se sabe que os plano de saúde podem eleger a doença a ser tratada, contudo, em hipótese alguma, os meios para atacar e solucionar o mal que assola o seu cliente.

É pacífico o entendimento nos tribunais pátrios de que é o médico especialista quem apresenta melhor condição técnica para a escolha discricionária do tratamento adequado ao combate da patologia diagnosticada, não sendo prudente o provimento judicial contrário a essa prescrição, sem suporte científico.

Não há dúvida que uma vez contratada a assistência médica pelo agravado, à empresa agravante recai o ônus de custear todos dos procedimentos técnicos existentes que forem necessários ao restabelecimento da sua saúde, afastando-se qualquer limitação contratual que impeça o amplo atendimento.

Ainda que o procedimento não seja de urgência ou emergência, a cobertura do tratamento escolhido pelo médico especialista não pode sofrer limitação, porquanto visa o resultado mais apropriado à saúde do paciente.

Nesse sentido, é o posicionamento já consolidado do c. STJ:

“PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. (...). DECISÃO MANTIDA. (...). 6. Consoante a jurisprudência desta Corte, é abusiva a negativa de cobertura do plano de saúde a algum tipo de procedimento, medicamento ou material necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas pelo referido plano. 7. Agravo regimental a que se nega provimento.” (AgRg no AREsp 613.929/PE, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 04/02/2016, DJe 12/02/2016)

“AGRAVO REGIMENTAL NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA INJUSTIFICADA DE COBERTURA. APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULA CONTRATUAL. REEXAME DE PROVAS. SÚMULAS NoS 5 E 7/STJ. AUSÊNCIA DE FUNDAMENTO CAPAZ DE ALTERAR A DECISÃO AGRAVADA. 1. A jurisprudência desta Corte reconhece a possibilidade do plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas. 2. É abusiva a negativa de cobertura pelo plano de saúde de procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para preservar a saúde e a vida do paciente. 3. No caso, o Tribunal de origem interpretou o contrato de forma favorável ao recorrido, afirmando que a limitação se mostrou abusiva, porquanto o material excluído era indispensável ao êxito do tratamento que estava previsto no contrato, na especialidade de ortopedia. A revisão de tal conclusão esbarra nos óbices das das Súmulas nos 5 e 7/STJ. 4. Agravo regimental não provido.” (AgRg no REsp 1325733/DF, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/12/2015, DJe 03/02/2016)

“AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. CLÁUSULA ABUSIVA. REEXAME FÁTICO-PROBATÓRIO. ENUNCIADOS 5 E 7 DA SÚMULA DO STJ. DOENÇA COBERTA. PROCEDIMENTO. LIMITAÇÃO. NÃO PERMISSÃO. ENTENDIMENTO ADOTADO NESTA CORTE. VERBETE 83 DA SÚMULA DO STJ. FUNDAMENTOS DO ACÓRDÃO. NÃO IMPUGNAÇÃO. INCIDÊNCIA DO VERBETE 283 DA SÚMULA/STF. INOVAÇÃO. INADMISSIBILIDADE. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. (...). 2. O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura. 3. (...). 6. Agravo regimental a que se nega provimento.” (STJ - AgRg no Ag 1355252/MG, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 24/06/2014, DJe 05/08/2014)

Observado o exposto, passo, pois, à análise da controvérsia principal do agravo, consistente no dever de a recorrente arcar imediatamente com os tratamentos que o menor recorrido necessita, de acordo com prescrição médica.

Resta evidente de que a prestadora de serviços de plano de saúde está obrigada ao fornecimento de tratamento de saúde a que se comprometeu por contrato, uma vez que a doença é coberta, pelo que deve fornecer todos os métodos exigidos pelo médico do infante.

De igual sorte, também restou demonstrado que a empresa recorrente fornece estes atendimentos em sua rede de serviços credenciados e até mesmo fora da cobertura que reputa ser obrigatória.

Anoto que esses tratamentos devem ser realizados por profissionais credenciados e comprovadamente competentes, em clínicas de excelente estrutura, assim o requerimento do menor, de que tais tratamentos terapêuticos sejam realizados por outros profissionais, não conveniados e que atendem em clínicas não credenciadas (particulares) não deve ser deferido, uma vez que existe serviço credenciado pela empresa litigante, tratamento este de qualidade, conforme já exposto.

Repiso que é abusiva a negativa de cobertura do plano de saúde a algum tipo de procedimento, medicamento ou material necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas pelo referido plano, devidamente prescritas por profissional especialista.

Desta feita, deve a empresa litigante fornecer os tratamentos prescritos que ainda não foram realizados pelo paciente, isto na localidade em que a criança reside ou cidade próxima a sua, que componha a mesma região, cabendo à agravante indicar os profissionais e clínicas para tanto.

Dispositivo.

Diante do exposto, em conformidade com o parecer ministerial, CONHEÇO do agravo de instrumento apresentado e
NEGO-LHE PROVIMENTO
.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 30/08/2023