Tribunal: TJMT
Processo: 1035713-49.2019.8.11.0041
Órgão julgador: MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-04-19
Data de publicação: 2023-04-24

Ementa:
SEGUNDA CÂMARA CÍVEL
APELAÇÃO CÍVEL No 1035713-49.2019.8.11.0041 – COMARCA DE CUIABÁ - MT
APELANTE: UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
APELADA: ANACLETO GIRALDELLI BEZERRA
E M E N T A
RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PROCEDÊNCIA –PLANO DE SAÚDE - APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR – NECESSIDADE DE TRATAMENTO COM ESPECIALISTA EM REABILITAÇÃO NEUROLÓGICA - POSSIBILIDADE – SISTEMA DE REEMBOLSO CONFORME CLÁUSULA CONTRATUAL – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
Demonstrada a necessidade do tratamento, deve a empresa de plano de saúde autorizar o procedimento, ressalvando-se que se realizados com profissionais não credenciados à empresa apelante devem limitar-se ao valor efetivamente contratado com o plano de saúde, conforme cláusula contratual de reembolso.-

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1035713-49.2019.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Material, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Turma Julgadora:

[DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO]

Parte(s):

[ANACLETO GIRALDELLI BEZERRA - CPF: 001.683.211-65 (APELADO), SILVIA CRISTINA GIRALDELLI - CPF: 503.633.281-49 (ADVOGADO), ROBSON DUPIM DIAS - CPF: 879.211.701-53 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. UNANIME.

E M E N T A

SEGUNDA CÂMARA CÍVEL

APELAÇÃO CÍVEL No 1035713-49.2019.8.11.0041 – COMARCA DE CUIABÁ - MT

APELANTE: UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADA: ANACLETO GIRALDELLI BEZERRA

E M E N T A

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PROCEDÊNCIA –
PLANO DE SAÚDE -
APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR – NECESSIDADE DE TRATAMENTO COM ESPECIALISTA EM REABILITAÇÃO NEUROLÓGICA - POSSIBILIDADE –
SISTEMA DE REEMBOLSO CONFORME CLÁUSULA CONTRATUAL –
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

Demonstrada a necessidade do tratamento, deve a empresa de plano de saúde autorizar o procedimento, ressalvando-se que se realizados com profissionais não credenciados à empresa apelante devem lim
itar-se ao valor efetivamente contratado com o plano de saúde, conforme cláusula contratual de reembolso.-

R E L A T Ó R I O

R E L A T Ó R I O

EXMO. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Trata-se de Recurso de Apelação Cível interposto pela
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, em face da sentença proferida na
Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela de Urgência de Natureza Antecipativa no. 1035713-49.2019.8.11.0041

ajuizada por
ANACLETO GIRALDELLI BEZERRA
, que julgou procedentes
os pedidos iniciais para condenar a requerida a autorizar/custear
os tratamentos prescritos pelo médico no período

de 2017 a 2019, determinado ainda o ressarcimento dos valores despendidos e comprovados nos autos (item
“IV”
da exordial), acrescidos de juros de mora de 1% ao mês e atualização monetária, pelo INPC, ambos desde o desembolso, bem como ratificou a tutela tão somente para consolidar a obrigação da requerida em custear o tratamento.

Condenou, ainda, a requerida, ao pagamento integral das custas processuais, bem como honorários advocatícios, estes arbitrados em R$ 2.500,00, nos termos do artigo 85, § 8o, do CPC/15.

Sustenta ser aplicável no caso a Lei no 9.656/98 em detrimento do Código de Defesa do Consumidor, em razão do princípio da especialidade.

Alega que
o autor pleiteou tratamento com terapeuta não credenciada ao plano de saúde, portanto, não há falar em i
legalidade da conduta da apelante em não custear o atendimento com terapeuta não credenciado, uma vez que expressamente excluído do contrato.

Aduz que ainda que o contrato seja de adesão e em princípio a interpretação deva favorecer o aderente do plano, certo é que a não autorização dos procedimentos pleiteados pelo autor com médico não credenciado ao plano de saúde, poderia gerar um custo indevido à requerida.

Salienta a validade das cláusulas contratuais estipuladas, devendo os valores despendidos, no caso de tratamento com profissionais fora da rede credenciada, serem reembolsados conforme estipulado no contrato.

Sob tais argumentos, pugna pelo provimento do recurso.

Contrarrazões pelo desprovimento (ID
161693515
).

É o relatório.-

V O T O R E L A T O R

V O T O

EXMO. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Extrai-se da petição inicial
que o autor
ANACLETO GIRALDELLI BEZERRA
ajuizou a
Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela de Urgência de Natureza Antecipativa no. 1035713-49.2019.8.11.0041

em face da requerida
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, aduzindo
que
é beneficiário do plano de saúde UNIMED SUPER CLASS (ID
161693333
).

Alegou que
sofreu um acidente automobilístico em 27/05/2017, tendo sido levado com urgência ao Hospital Santa Rosa
, onde ficou 11 (onze) dias na UTI e 20 (vinte) dias em leito convencional, até o momento que teve alta, sendo que o médico neurocirurgião Dr. Wilson Novaes (CRM/MT 3743), que o acompanhava, advertiu quanto ao risco potencial do quadro agravar, ou até mesmo que ocorrer o comprometimento dos movimentos do autor de forma definitiva, tendo prescrevido e recomendado com urgência, o atendimento do mesmo por um especialista em reabilitação neurológica.

Aduziu que em decorrência da urgência do procedimento prescrito pelo médico, iniciou o tratamento de forma particular, sendo que ao solicitar pela requerida, a mesma não respondeu, autorizando tão somente o tratamento com fisioterapeutas não especialistas em neuroreabilitação.

Salientou que foi solicitado o reembolso, sendo que a parte reclamada reembolsou a quantia de R$ 5.018,00 e R$ 11.000,00, informando que possuía profissional habilitado na área, e por isso, não havia autorizado o tratamento.

Diante disso, propôs a presente ação almejando a concessão de medida liminar para que a requerida autorize/custeie o tratamento fisioterápico neurofuncional prescrito pelo médico, bem como requerendo a ratificação da tutela de urgência.

A tutela de urgência foi indeferida.

Inconformada, a parte autora interpôs Agravo de Instrumento no 1012672-79.2019.8.11.0000, o qual foi provido para determinar o custeio do tratamento (ID 1
61693416
), conforme voto vencedor do Dra. Sebastião de Moraes Filho, vencida esta relatora.

A requerida apresentou contestação, impugnando o valor da causa, e em preliminar, arguiu o indeferimento da petição inicial por inépcia e ausência de pedido certo e determinado. No mérito, requereu a improcedência da ação.

As partes foram intimadas para especificar as provas que pretendiam produzir, sendo que a requerida manifestou pela produção de prova pericial, enquanto a autora informou o seu interesse na produção de prova oral e juntada de novos documentos, sendo nomeado como perito o Dr. Flávio Ribeiro de Mello (CRM/MT: 967), que realizou a perícia em novembro/2021
e concluiu que unidades de atendimento fisioterápico da requerida possuem capacidade de atendimento em fisioterapia e reabilitação para o periciado, considerando o seu estado de saúde apresentado no momento atual (ID 161693465)
.

Ao julgar o feito, a juiz
Dr. Gilberto Lopes Bussiki
, julgou procedente demanda, conforme relatado.

Inconformada, recorre a parte requerida.

Pois bem.

De início, vale destacar que a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é assente quanto à aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, sendo irrelevante a discussão acerca da aplicação ou não das disposições contidas na Lei no 9.656/1998.

Nesse sentido:

"
Afigura-se desinfluente a discussão acerca da aplicação das disposições contidas na Lei n. 9.656/1998 na hipótese de as cláusulas contratuais serem analisadas em conformidade com as disposições contidas no Código de Defesa do Consumidor
." (
STJ - AgRg no AREsp 273.368/SC, Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 21/02/2013, DJe de 22/03/2013
).

Desta feita, não há falar-se em prevalência da Lei no 9.656/98, com as alterações da
Lei n° 14.545/2022,
em detrimento da legislação consumerista.

Cuida-se inclusive de matéria sumulada: “
aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde
” - Súmula 469 do STJ.

Assim, conquanto seja lícito à empresa prestadora de assistência à saúde estabelecer limites em suas avenças, tratando-se de relação de consumo, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor e de modo a não comprometer a natureza e finalidade do contrato.

A requerida defende em seu recurso a legalidade da negativa em razão de que o autor pleiteou o tratamento com profissional não credenciado ao plano de saúde
.

Neste contexto, impende destacar que de acordo com jurisprudência dos Tribunais Superiores, o plano de saúde pode estabelecer quais doenças terão cobertura, todavia, não pode limitar o tratamento, mormente se prescrito por médico especializado que acompanha o quadro clínico do paciente.

Corrobora esse entendimento os seguintes julgados:

“
AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. COBERTURA DE PROCEDIMENTO. ABUSIVIDADE DE CLÁUSULA QUE LIMITA A FORMA DE TRATAMENTO. PRECEDENTES DO STJ. SÚMULA 83/STJ. (...) - O acórdão recorrido está em conformidade com o entendimento desta Corte no
sentido de que a operadora pode limitar as doenças abarcadas pelo contrato, mas não o tratamento ou procedimento escolhido pelo médico como o mais adequado à preservação da integridade física do paciente
. (...)
.” (
STJ – AgRg no AREsp 734.699/MG, Rel. Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, DJe 9/10/2015).

“
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. 1. ALEGADA VIOLAÇÃO AO ART. 6o DA LICC. INSTITUTO DE NATUREZA CONSTITUCIONAL. 2. VIOLAÇÃO DOS ARTS. 165, 458 E 535 DO CPC/1973. INEXISTÊNCIA. 3. INOVAÇÃO RECURSAL. 4. NEGATIVA DE COBERTURA. INCIDÊNCIA DO CDC. FORNECIMENTO DE TOXINA BOTULÍNICA TIPO A 100 U. MEDICAMENTO INDISPENSÁVEL AO TRATAMENTO DA SEGURADA. CLÁUSULA LIMITATIVA. ABUSIVIDADE. CONCLUSÃO DO ACÓRDÃO EM SINTONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA 83/STJ. 5. AGRAVO IMPROVIDO.

1. "Inviável o conhecimento do Recurso Especial por violação do art. 6o da LICC, uma vez que os princípios contidos na Lei de Introdução ao Código Civil - direito adquirido, ato jurídico perfeito e coisa julgada -, apesar de previstos em norma infraconstitucional, são institutos de natureza eminentemente constitucional (art. 5o, XXXVI, da CF/1988)" (AgRg no REsp n. 1.402.259/RJ, Relator o Ministro Sidnei Beneti, DJe 12/6/2014). 2. Não ocorre violação aos arts. 165, 458 e 535 do CPC/1973 quando o julgador decide, como no caso examinado, a lide de forma fundamentada, indicando os motivos de seu convencimento, ainda que de forma contrária da pretendida pela parte. 3. É inviável a análise de tese alegada apenas no âmbito de agravo interno, uma vez que constitui inadmissível a inovação recursal. 4.
Essa Corte possui orientação pacífica segundo a qual "é abusiva a cláusula restritiva de direito que exclui do plano de saúde o custeio dos meios necessários ao melhor desempenho do tratamento
" (AREsp n. 354.006/DF, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, DJe de 12/8/2013). Incidência, no ponto, do óbice da Súmula 83/STJ. Além disso, o Colegiado estadual julgou a lide de acordo com a convicção formada pelos elementos fáticos existentes nos autos, concluindo pela injusta negativa de cobertura ao procedimento médico solicitado. Portanto, qualquer alteração nesse quadro demandaria o reexame de todo o conjunto probatório, o que é vedado a esta Corte ante o óbice da Súmula n. 7 do STJ. 4.1. Ressalte-se também que, nos termos da jurisprudência desta Corte,
"os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os medicamentos experimentais
" (AgInt no AREsp 1.014.782/AC, Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 17/8/2017, DJe 28/8/2017). 5. Agravo interno a que se nega provimento
.” (
STJ – AgInt no AREsp 898.228/PR, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 17/10/2017, DJe 23/10/2017)

No caso, verifica-se que o
autor é beneficiário de plano de assistência médica individual/familiar, de abrangência nacional (ID
161693333
) e se encontra adimplente com as parcelas do plano de saúde.

Comprovada a necessidade do tratamento indicado pelo médico, não compete ao plano de saúde estabelecer quais procedimentos, medicamentos ou materiais são mais adequados para o tratamento do paciente, incumbindo esta responsabilidade ao médico que o atende.

Ora, constitui entendimento pacífico no Superior Tribunal de Justiça de que é o médico responsável pelo beneficiário quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do tratamento adequado ao combate da patologia diagnosticada.

Nesse sentido:

“RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – TUTELA ANTECIPADA CONCEDIDA – PRELIMINAR DE AUSÊNCIA DE JUNTADA DAS PEÇAS OBRIGATÓRIAS – REJEIÇÃO – ATO TRAUMATO-ORTOPÉDICO PÉ ESQUERDO: CORREÇÃO DE PÉ PLANO VALGO COM ENXERTO AUTOLOGO DE ILIACO (KOUTSOGIANIS + COTTON + ALONGAMENTO POST – NEGATIVA DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO ORTOPÉDICO E DE DETERMINADOS MATERIAIS PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE EM RAZÃO DE PARECER DESFAVORÁVEL DA JUNTA MÉDICA – ABUSIVIDADE – TRATAMENTO INDICADO POR PROFISSIONAL MÉDICO RESPONSÁVEL – COBERTURA DEVIDA – REALIZAÇÃO DO MESMO PROCEDIMENTO NO OUTRO PÉ DO BENEFICIÁRIO PELO PLANO DE SAÚDE – RECURSO DESPROVIDO. [...] É pacífico entendimento do Superior Tribunal de Justiça de que é o médico responsável pelo beneficiário é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do tratamento adequado ao combate da patologia diagnosticada, sendo abusiva a negativa por parte da operadora do plano de saúde em autorizar procedimento indicado pelo profissional para melhor tratamento da enfermidade coberta pelo plano. [...]”
(TJ/MT, SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, RAI no 1002049-19.2020.8.11.0000, Relatora Desa. MARILSEN ANDRADE ADDARIO, j. em 24/06/2020) (g.n.).

"
AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. TRATAMENTO. INDICAÇÃO MÉDICA. LIMITAÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO OCORRÊNCIA.

1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nos 2 e 3/STJ).

2. Não há falar em negativa de prestação jurisdicional se o tribunal de origem motiva adequadamente sua decisão, solucionando a controvérsia com a aplicação do direito que entende cabível à hipótese, apenas não no sentido pretendido pela parte.

3. Dadas as peculiaridades do caso dos autos,
é considerada abusiva a recusa indevida de cobertura a procedimentos indicados pelo médico para melhor tratamento da enfermidade coberta pelo plano. Precedentes.

4. Agravo interno não provido
."
(STJ - AgInt no REsp 1674948/CE, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 09/11/2017, DJe 23/11/2017) g.n.

"
ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO. TÉCNICA MODERNA. CIRURGIA. NEGATIVA DE COBERTURA. CLÁUSULA ABUSIVA. VIOLAÇÃO AO ART. 535 DO CPC NÃO CONFIGURADA.

1. Não configura violação ao art. 535 do CPC a decisão que examina, de forma fundamentada, as questões submetidas à apreciação judicial.

2. Tratamento experimental é aquele em que não há comprovação médica-científica de sua eficácia, e não o procedimento que, a despeito de efetivado com a utilização equipamentos modernos, é reconhecido pela ciência e escolhido pelo médico como o método mais adequado à preservação da integridade física e ao completo restabelecimento do paciente.

3.
Delineado pelas instâncias de origem que o contrato celebrado entre as partes previa a cobertura para a doença que acometia o autor, é abusiva a negativa da operadora do plano de saúde de utilização da técnica mais moderna disponível no hospital credenciado pelo convênio e indicada pelo médico que assiste o paciente. Precedentes
.

4. Recurso especial provido
."
(REsp 1320805/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 05/12/2013, DJe 17/12/2013) g.n.

No que diz respeito ao reembolso de valores previstos na
cláusula XIV,
ressalta-se que se o apelado pretende realizar os
procedimentos com profissionais não credenciados ao plano de saúde, a cobertura tem que se limitar ao contratado, conforme
cláusula XIV (REEMBOLSO)
, a qual está em consonância com o art. 12, inc. VI, da Lei no 9656/98, alterada pela Lei no 14307/2022,
in verbis
:

“
Art. 12. - São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1
o
do art. 1
o
desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

[...]

VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada; (Redação dada pela Medida Provisória no 2.177-44, de 2001).

Ante o exposto,
dou parcial provimento ao recurso
apenas para que a cobertura do tratamento se limite ao contratado, conforme cláusula de reembolso, no caso de
os
procedimentos serem realizados com profissionais não credenciados ao plano de saúde. Julgada parcialmente procedente a demanda, devem ser readequados os ônus sucumbenciais, na proporção de 50% para cada parte.

É como voto.-

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 19/04/2023