Tribunal: TJMT
Processo: 1009945-45.2022.8.11.0000
Órgão julgador: JOAO FERREIRA FILHO
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-01-31
Data de publicação: 2023-02-09

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO POR DANOS MORAIS AJUIZADA CONTRA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE - DETERMINAÇÃO DE CUSTEIO DE MEDICAMENTO IMUNOBIOLÓGICO RITUXIMABE (TERAPIA IMUNOBIOLÓGICA INTRAVENOSA) – COBERTURA CONTRATUAL EXPRESSAMENTE VINCULADA À LISTAGEM DO TRATAMENTO NO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE EDITADO PELA ANS – AUSÊNCIA DE PREVISÃO DA ENFERMIDADE NO ROL – NATUREZA TAXATIVA – APARENTE LEGALIDADE DA NEGATIVA DE CUSTEIO PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE – AUSÊNCIA DE PROBABILIDADE DO DIREITO ALEGADO PELA AUTORA NA ORIGEM – DECISÃO REFORMADA – RECURSO PROVIDO. 1. Se o contrato de prestação de serviços médicos (plano de saúde) tem cláusula expressa de limitação da cobertura de tratamentos efetivamente listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde editado pela ANS, e nele não há indicação da enfermidade que acomete a autora (Esclerose sistêmica - CID 10 M34.0), ou seja, padece de moléstia não listada como geradora de cobertura obrigatória da Terapia Imunobiológica Intravenosa, não se pode acoimar ilegal a negativa de custeio pela Operadora do Plano de Saúde. 2. Se aparentemente lícita a negativa de cobertura contratual, não há probabilidade do direito ao custeio integral do tratamento alegado pela parte autora em Primeiro Grau, de modo que, à míngua dos requisitos do art. 300 do CPC, descabe o deferimento do pedido de antecipação da tutela.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1009945-45.2022.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Liminar, Tratamento médico-hospitalar, Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a).
JOAO FERREIRA FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[JOSE JOAO VITALIANO COELHO - CPF: 036.257.851-61 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), MARIA IZABEL DA SILVA XAVIER - CPF: 926.003.441-87 (AGRAVADO), MARCIANO NOGUEIRA DA SILVA - CPF: 045.378.443-70 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO POR DANOS MORAIS AJUIZADA CONTRA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE - DETERMINAÇÃO DE CUSTEIO DE
MEDICAMENTO IMUNOBIOLÓGICO RITUXIMABE (TERAPIA IMUNOBIOLÓGICA INTRAVENOSA)
–
COBERTURA CONTRATUAL EXPRESSAMENTE VINCULADA À LISTAGEM DO TRATAMENTO NO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE EDITADO PELA ANS – AUSÊNCIA DE PREVISÃO DA ENFERMIDADE NO ROL – NATUREZA TAXATIVA – APARENTE LEGALIDADE DA NEGATIVA DE CUSTEIO PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE – AUSÊNCIA DE PROBABILIDADE DO DIREITO ALEGADO PELA AUTORA NA ORIGEM – DECISÃO REFORMADA – RECURSO PROVIDO. 1. Se o contrato de prestação de serviços médicos (plano de saúde) tem cláusula expressa de limitação da cobertura de tratamentos efetivamente listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde editado pela ANS, e nele não há indicação da enfermidade que acomete a autora (Esclerose sistêmica - CID 10 M34.0), ou seja, padece de moléstia não listada como geradora de cobertura obrigatória da Terapia Imunobiológica Intravenosa, não se pode acoimar ilegal a negativa de custeio pela Operadora do Plano de Saúde. 2. Se aparentemente lícita a negativa de cobertura contratual, não há probabilidade do direito ao custeio integral do tratamento alegado pela parte autora em Primeiro Grau, de modo que, à míngua dos requisitos do art. 300 do CPC, descabe o deferimento do pedido de antecipação da tutela.

R E L A T Ó R I O

O Exmo. Sr. Des. JOÃO FERREIRA FILHO

Egrégia Câmara:

Cuida-se de Recurso de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto por UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra a r. decisão proferida pelo MM. Juiz de Direito da 2a Vara Cível da Comarca de Várzea Grande/MT, que nos autos da ação de “
Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais
” (Proc. no 1010888-56.2022.8.11.0002), ajuizada contra a agravante por MARIA IZABEL DA SILVA XAVIER, deferiu pedido de tutela de urgência formulado pela autora/agravada “
para determinar que a ré autorize o custeio do medicamento Imunobiológico Rituximabe (Terapia Imunobiológica Intravenosa), conforme indicado pelo médico responsável
”, sob pena de multa diária de R$ 1 mil, limitada “
a 10 dias-multa
” (cf. Id. no 81966195 dos autos de origem).

A Cooperativa/ré/agravante discorre sobre a “
legalidade da não cobertura
” do tratamento de Terapia Imunobiológica Intravenosa, frisando que, embora este seja listado no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde editado pela ANS, o quadro clínico da autora não atende à Diretriz de Utilização (DUT) no 65, referente ao aludido tratamento, já que, segundo a recorrente, entre as treze doenças elencadas como geradoras de cobertura obrigatória não se encontram as moléstias que acometem a autora, a saber, Fibromialgia e Esclerose Sistêmica (cf. Id. no 129210672 - pág. 7/32).

Pede, sob esses fundamentos, atribuição de efeito suspensivo ao recurso e, ao final, seu provimento para que seja indeferido o pedido de tutela de urgência formulado pela autora/agravada (cf. Id. no 129210672 - Pág. 34/35).

A decisão vinculada ao Id. no 132255238 deferiu o pedido de suspensão dos efeitos da decisão.

Nas contrarrazões, a agravada refuta os argumentos recursais e torce pelo desprovimento do agravo (cf. Id. no 136940686).

É o relatório.

Inclua-se o feito na pauta para julgamento.

Cuiabá, 18 de janeiro de 2023.

Des.
JOÃO FERREIRA FILHO

Relator

V O T O

O Exmo. Sr. Des. JOÃO FERREIRA FILHO (relator)

Egrégia Câmara:

A r. decisão agravada deferiu o pedido de tutela de urgência sob os seguintes fundamentos:

“Os documentos juntados pela parte autora demonstram a probabilidade do direito, haja vista a existência de vínculo contratual entre as partes (81121356), e a indicação do uso do Imunobiológico, conforme laudo médico acostado no id. 81121353, bem como, a negativa perpetrada pela parte requerida (id. 81121354).

Já o perigo de dano irreparável ou de difícil reparação funda-se na necessidade de a autora ter o tratamento adequado o quanto antes, para garantir-lhe qualidade de vida e evolução no seu quadro clínico.

No mais, na hipótese vertente, há liame contratual vinculando obrigações e direitos entre as partes. De um lado, a prestação de serviços médicos alcançados pelo respectivo plano, coberturas e assistências atinentes a tais serviços e, de outro, o pagamento da mensalidade acordada.

Ademais,
é defeso ao plano de saúde questionar o procedimento médico indicado à beneficiária. Entendimento contrário implicaria negar a própria finalidade do contrato, que é assegurar a vida e a saúde da paciente. Afinal, o médico responsável pelo tratamento da apelada é o profissional mais qualificado para perquirir suas necessidades e adotar o procedimento
.

Deve-se registrar que, ao presente caso se aplicam as disposições do Código de Defesa do Consumidor (Lei n. 8.078/90), conforme entendimento do Superior Tribunal de Justiça (STJ), o qual aprovou a Súmula 469, com a seguinte redação: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde”.

Desse modo, e havendo dúvidas de interpretação de cláusulas contratuais, o desate deverá ser sempre "de maneira mais favorável ao consumidor" (art. 47, CDC); razão por que merece acolhimento o pedido de tutela de urgência formulado pelo requerente, mesmo porque, acaso o pedido não seja atendido de plano, o seu provimento ao final poderá não mais surtir efeitos práticos e eficazes.

Ante o exposto, CONCEDO A TUTELA DE URGÊNCIA para determinar que a ré autorize o custeio do medicamento Imunobiológico Rituximabe (Terapia Imunobiologica Intravenosa), conforme indicado pelo médico responsável (id. 81121353), sob pena da incidência de multa de R$1.000,00 (mil reais) limitado à 10 dias-multa”.

Como se vê, a r. decisão agravada tem como pedra basilar o entendimento de que “é defeso ao plano de saúde questionar o procedimento médico indicado à beneficiária”, pois é ele o “responsável pelo tratamento (e) o profissional mais qualificado para perquirir suas necessidades e adotar o procedimento”, o que, em verdade, corresponde ao entendimento jurisprudencial de que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS não tem caráter taxativo e, portanto, é ilícita/abusiva a negativa de cobertura do tratamento indicado pelo médico assistente, mesmo não estando listado no aludido rol, ou, em outras palavras, que só é lícita a negativa de cobertura de procedimentos e/ou tratamentos objeto de expressa exclusão contratual.

Sucede, porém, que, o eg. STJ pacificou a jurisprudência em sentido diametralmente oposto, consolidando entendimento de que esse rol é taxativo.

A propósito:

“
EMENTA:
PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. RECURSO ESPECIAL. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, POR EXPRESSA DISPOSIÇÃO LEGAL E NECESSIDADE DE HARMONIZAÇÃO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. CARACTERIZAÇÃO COMO RELAÇÃO EXEMPLIFICATIVA. IMPOSSIBILIDADE. MUDANÇA DO ENTENDIMENTO DO COLEGIADO (OVERRULING). (...) RECUSA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO NÃO ABRANGIDO NO ROL EDITADO PELA AUTARQUIA OU POR DISPOSIÇÃO CONTRATUAL. OFERECIMENTO DE PROCEDIMENTO ADEQUADO, CONSTANTE DA RELAÇÃO ESTABELECIDA PELA AGÊNCIA. EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO. REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS. INVIABILIDADE. 1. A Lei n. 9.961/2000 criou a Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, que tem por finalidade institucional promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde. O art. 4o, III e XXXVII, atribui competência à Agência para elaborar o rol de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei n. 9.656/1998, além de suas excepcionalidades, zelando pela qualidade dos serviços prestados no âmbito da saúde suplementar
. 2. Com efeito, por clara opção do legislador, é que se extrai do art. 10, § 4o, da Lei n. 9.656/1998 c/c o art. 4o, III, da Lei n. 9.961/2000, a atribuição dessa Autarquia de elaborar a lista de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde
. Em vista dessa incumbência legal, o art. 2o da Resolução Normativa n. 439/2018 da ANS, que atualmente regulamenta o processo de elaboração do rol, em harmonia com o determinado pelo caput do art. 10 da Lei n. 9.656/1998, esclarece que o rol garante a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades que compõem a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID da Organização Mundial da Saúde. 3. A elaboração do rol, em linha com o que se deduz do Direito Comparado, apresenta diretrizes técnicas relevantes, de inegável e peculiar complexidade, como: utilização dos princípios da Avaliação de Tecnologias em Saúde - ATS; observância aos preceitos da Saúde Baseada em Evidências - SBE; e resguardo da manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do setor. 4. O rol mínimo e obrigatório de procedimentos e eventos em saúde constitui relevante garantia do consumidor para propiciar direito à saúde, com preços acessíveis, contemplando a camada mais ampla e vulnerável da população.
Por conseguinte, em revisitação ao exame detido e aprofundado do tema, conclui-se que
É INVIÁVEL O ENTENDIMENTO DE QUE O ROL É MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO
e de que a cobertura mínima, paradoxalmente, não tem limitações definidas
. Esse raciocínio tem o condão de encarecer e efetivamente padronizar os planos de saúde, obrigando-lhes, tacitamente, a fornecer qualquer tratamento prescrito, restringindo a livre concorrência e negando vigência aos dispositivos legais que estabelecem o plano-referência de assistência à saúde (plano básico) e a possibilidade de definição contratual de outras coberturas. (...)
6. O rol da ANS é solução concebida pelo legislador para harmonização da relação contratual, elaborado de acordo com aferição de segurança, efetividade e impacto econômico. A uníssona doutrina especializada alerta para a necessidade de não se inviabilizar a saúde suplementar. A disciplina contratual exige uma adequada divisão de ônus e benefícios dos sujeitos como parte de uma mesma comunidade de interesses, objetivos e padrões. Isso tem de ser observado tanto em relação à transferência e distribuição adequada dos riscos quanto à identificação de deveres específicos do fornecedor para assegurar a sustentabilidade, gerindo custos de forma racional e prudente
” (STJ – 4a Turma – REsp 1733013/PR – Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO – j. 10/12/2019, DJe 20/02/2020 –
grifei
e
destaquei
, inclusive em CAIXA ALTA).

O tratamento de
Terapia Imunobiológica Intravenosa está
listado no Rol de
Procedimentos e Eventos em Saúde editado pela ANS, e sobre isso, de fato, não há controvérsia alguma. O ponto de inflexão é o preenchimento ou não da Diretriz de Utilização (DUT) no 65, estabelecida no Anexo II da Resolução Normativa no 465/2021 da ANS, que elenca, como hipóteses de cobertura obrigatória, o diagnóstico das seguintes patologias: Artrite Reumatoide, Artrite Idiopática Juvenil (AIJ), Espondiloartrite Axial Radiográfica (espondilite anquilosante) ou não radiográfica, Artrite Psoriásica, Psoríase, Doença de Crohn, Colite/retrocoliote Ulcerativa, Hidradenite Supurativa, Asma Eosinofílica Grave, Asma Alérgica Grave, Urticária Crônica Espontânea, Uveíte Infecciosa Ativa e Esclerose Múltipla.

A autora, porém, é acometida por Esclerose sistêmica (CID 10 M34.0), ou seja, padece de moléstia não listada como geradora de cobertura obrigatória da
Terapia Imunobiológica Intravenosa
, de modo que, pelo menos neste momento, parece lícita a negativa de cobertura do tratamento pela operadora do plano de saúde, o que, de um lado, afasta a probabilidade do direito à cobertura contratual alegada pela autora, e, lado outro, confere relevância à tese recursal e, consequentemente, não parecem preenchidos os requisitos à antecipação da tutela.

Pelo exposto, dou provimento ao recurso para revogar a decisão que antecipou os efeitos da tutela, afastando o dever imposto à ré/agravante do custeio do tratamento da autora/agravada.

Custas pelo agravada.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 31/01/2023