Tribunal: TJMT
Processo: 1009095-54.2023.8.11.0000
Órgão julgador: MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-07-19
Data de publicação: 2023-07-24

Ementa:
EMENTA
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER PARA COBERTURA DE EXAMES C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA - EXAME “DOSAGEM DE NÍVEL SÉRICO DO INFLIXIMABE E A DOSAGEM DE ANTICORPOS ANTI-INFLIXIMABE” EM CRIANÇA DE DOIS ANOS – INTERNAÇÃO POR TRINTA DIAS – ARTRITE/POLIARTRITE/AGENTE BACTERIANO – NECESSIDADE DE MAPEAMENTO GENÉTICO - VERIFICAÇÃO DA SINDROME DE SILVER RUSSEL - AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS – EXAME PRESCRITO POR PROFISSIONAL HABILITADO - POSSIBILIDADE - DECISÃO MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO.
Conforme entendimento assente no Superior Tribunal de Justiça, a operadora do plano de saúde “pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura.” (AgInt no AREsp 1096312/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 28/11/2017, DJe 04/12/2017).
Se o laudo médico e o e-mail encaminhado pela agravante indicam o grave estado de saúde do menor com apenas dois (2) anos de idade e a solicitação do exame de mapeamento genético para averiguar o diagnóstico de “SÍNDROME DE SILVER RUSSEL” a fim de identificar o melhor tratamento para a criança, demonstrando, a princípio, possuir eficácia baseada em evidências científicas, devendo ser coberto pelo plano de saúde, conforme as disposições da Lei no 14.454/2022.-

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1009095-54.2023.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Liminar, Tratamento médico-hospitalar, Fornecimento de insumos, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Turma Julgadora:

[DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO]

Parte(s):

[ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), L. L. M. - CPF: 718.585.241-21 (AGRAVADO), LIDICE PINA DE LANNES E CAMPOS MACIEL - CPF: 545.234.861-15 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), AMANDA BARBARA DE OLIVEIRA SODRE - CPF: 016.896.611-51 (ADVOGADO), FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), LIDICE PINA DE LANNES E CAMPOS MACIEL - CPF: 545.234.861-15 (AGRAVADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO DESPROVIDO. UNÂNIME.

E M E N T A

EMENTA

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER PARA COBERTURA DE EXAMES C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA - EXAME “DOSAGEM DE NÍVEL SÉRICO DO INFLIXIMABE E A DOSAGEM DE ANTICORPOS ANTI-INFLIXIMABE” EM CRIANÇA DE DOIS ANOS – INTERNAÇÃO POR TRINTA DIAS – ARTRITE/POLIARTRITE/AGENTE BACTERIANO – NECESSIDADE DE MAPEAMENTO GENÉTICO - VERIFICAÇÃO DA SINDROME DE SILVER RUSSEL - AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS – EXAME PRESCRITO POR PROFISSIONAL HABILITADO - POSSIBILIDADE - DECISÃO MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO.

Conforme entendimento assente no Superior Tribunal de Justiça, a operadora do plano de saúde “pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura.” (AgInt no AREsp 1096312/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 28/11/2017, DJe 04/12/2017).

Se o laudo médico e o e-mail encaminhado pela agravante indicam o grave estado de saúde do menor com apenas dois (2) anos de idade e a solicitação do exame de
mapeamento genético
para averiguar o diagnóstico de “SÍNDROME DE SILVER RUSSEL” a fim de identificar o melhor tratamento para a criança, demonstrando, a princípio, possuir eficácia baseada em evidências científicas, devendo ser coberto pelo plano de saúde, conforme as disposições da Lei no 14.454/2022.-

R E L A T Ó R I O

RELATÓRIO

EXMO. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
em face da decisão proferida n
a
Ação de Obrigação de Fazer para Cobertura de Exames c/c Indenização por Danos Morais n. 1010407-39.2023.8.11.0041

ajuizada por
L.L.M. representado pela genitora
LIDICE PINA DE LANNES E CAMPOS MACIEL
, que concedeu a tutela de urgência para determinar que a ré autorize e custeie, no prazo de 24 (vinte e quatro) horas, todos os exames prescritos pelo médico no relatório de ID 113221283 (dosagem de nível sérico do infliximabe e a dosagem de anticorpos anti-infliximabe), bem como proporcione cobertura do tratamento sempre que a critério médico for necessário, independentemente de novas e sucessivas ações judiciais ou determinações no mesmo sentido, sob pena da incidência de multa de R$ 1.000,00 (mil reais) em caso de descumprimento da decisão.

Sustenta a agravante o desacerto da decisão, porquanto ausente os requisitos que evidenciem a probabilidade do direito do agravado, uma vez que
o exame “
dosagem de nível sérico de infliximabe e dosagem de nível sérico de anticorpo anti-infliximabe
”, não possui cobertura contratual para a sua autorização, pois não está previsto expressamente no Rol de Procedimentos da ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar, de acordo com a RESOLUÇÃO NORMATIVA n° 465/2021.

Alega que não praticou qualquer conduta ilícita ao negar o exame pleiteado que sequer consta do rol de coberturas mínimas obrigatórias da Resolução Normativa no 465/2021 da ANS e que possui expressa vedação contratual, bem como o exame foi solicitado em caráter eletivo, sem urgência.

Assegura que
a Resolução Normativa no 465/2021, lista em seus anexos os procedimentos e eventos de cobertura mínima obrigatória, respeitando-se a segmentação contratada, ou seja, a agravante, na qualidade de operadora de plano de saúde somente estava obrigada a fornecer aos seus usuários cobertura dos procedimentos constantes da citada resolução.

Sob tais argumentos, pugna pelo provimento do recurso, a fim de reformar a decisão recorrida revogando a tutela de urgência. De forma subsidiária, requer seja determinado à parte agravada que preste caução idônea condizente com o valor de todo o tratamento requisitado.

A liminar recursal foi in
deferida
(ID
165876162
).

Sem contraminuta (ID
168861671
).

A Procuradoria Geral de Justiça, em parecer da lavra do Procurador Dr. José B. Gonçalves opina pelo desprovimento do recurso (ID
172445154
).

É o relatório.-

V O T O R E L A T O R

VOTO

EXMO. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Extrai-se dos autos que
L.L.M. representado pela genitora
LIDICE PINA DE LANNES E CAMPOS MACIEL

ajuizou a
Ação de Obrigação de Fazer para Cobertura de Exames c/c Indenização por Danos Morais n. 1010407-39.2023.8.11.0041

em face de
UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, objetivando, em síntese, o custeio do exame “dosagem de nível sérico do infliximabe e a dosagem de anticorpos anti-infliximabe”, solicitado pela equipe médica que acompanha o tratamento do menor.

Narrou que o menor é paciente renal crônico, já tendo realizado dois transplantes renais e em 2021, foram descobertas outras comorbidades, dentre elas uma doença crônica e incurável (retocolite ulcerativa), a qual causa sintomas como feridas no intestino, sangue nas fezes, fissura anal e muita dor, sendo que desde o diagnóstico, foi receitado como tratamento, a infusão de infliximabe a cada quatro semanas, tratamento custeado pela operadora, ora requerida.

Alegou que em razão da dificuldade da remissão da doença e recorrentes internações, foi receitada pela equipe médica a realização de dois exames (dosagem do nível sérico do infliximabe e a dosagem de anticorpos anti-infliximabe), porém, o pedido para cobertura dos referidos exames foi negado pela requerida, sob o argumento de que não constavam no rol da ANS.

Diante disso, ajuizou a presente ação e pleiteou pela antecipação de tutela, a qual fora deferida pelo magistrado
a quo Dr. Alexandre Elias Filho
.

Dessa decisão, recorre a operadora de plano de saúde, pretendendo a reforma do
decisum
.

Pois bem.

Na hipótese, contudo, sobreleva tratar-se o caso dos autos de exame MLPA (
mapeamento genético
) em criança com apenas 2 anos de idade, cuja patologia (compatível com a SÍNDROME DE SILVER-RUSSEL- CID Q87.1), caracteriza-se por retardo de crescimento, que afeta 1 em cada 30mil a 100mil crianças e pelo exame MLPA serão traçados as diretrizes e o tratamento multidisciplinar.

In casu,
verifica-se a necessidade de que o exame seja realizado com urgência para excluir ou confirmar o diagnóstico e dar início ao tratamento correto.

O fato de o exame não constar no rol da ANS (Resolução Normativa no 465/2021), não justifica a negativa de cobertura, uma vez que tal listagem estabelece exigências mínimas de forma não taxativa, servindo como mera orientação.

Salienta-se que a Lei no 14454/2022, que alterou a Lei no 9656/98, estabelece critérios para que os beneficiários dos planos de saúde solicitem cobertura de procedimentos que antes faziam parte do chamado rol taxativo da ANS, conforme se vê no art. 10, §§ 12 e 13:

“§ 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.”

De acordo com o texto, é necessário que haja comprovação da eficácia do tratamento recomendado ao paciente, além de a intervenção médica ser recomendada pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), do Sistema Único de Saúde (SUS) ou por um órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também no Brasil.

Assim, observa-se dos documentos acostados aos autos, notadamente pelo laudo médico e e-mail encaminhado pela empresa requerida/agravante, sobre o custeio do exame, os quais indicam o estado de saúde do menor e a solicitação médica do exame, a necessidade de sua realização para possibilitar fechar o diagnóstico de “SÍNDROME DE SILVER RUSSEL” –, portanto, o procedimento, a princípio, possui eficácia baseada em evidências científicas, motivo pelo qual deve ser mantida a decisão singular a fim de ser coberto pelo plano de saúde.

Ressalta-se que é assente no Superior Tribunal de Justiça, que a operadora do plano de saúde “
pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura
.” (AgInt no AREsp 1096312/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 28/11/2017, DJe 04/12/2017).

Ademais, o contrato está submetido às normas do Código de Defesa do Consumidor, conforme a Súmula 469 do STJ, com o seguinte teor:

“Súmula 469. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde.”

Desse modo, com a aplicação do CDC, a ausência de estipulação neste sentido ou a abusiva exclusão milita em favor do consumidor, em interpretação ao art. 47 do dito texto legal, que estabelece que “
As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor”,
justamente com o fito de manter o equilíbrio entre os contratantes.

Igualmente, deve incidir o disposto no art. 51, IV, § 1°, II, do CDC, segundo o qual é nula a cláusula que estabeleça obrigações consideradas iníquas, que coloquem o consumidor em desvantagem.

Destaca-se que, em havendo previsão prejudicial ao aderente de contrato de adesão, deve-se interpretar as cláusulas de maneira mais favorável a ele, nos termos do art. 423 do CC:

“Art. 423. Quando houver no contrato de adesão cláusulas ambíguas ou contraditórias, dever-se-á adotar a interpretação mais favorável ao aderente.”

Logo, a meu ver, ao menos por ora, nesta via estreita do recurso de agravo de instrumento, entendendo preenchidos os requisitos para a concessão da tutela, reputo acertada a decisão do magistrado singular, devendo ser mantida.

Desta feita, ante ao exposto, em consonância com o parecer do órgão ministerial,
nego provimento ao recurso
para manter a decisão agravada.

É como voto.-

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 19/07/2023