Tribunal: TJMT
Processo: 1005453-06.2021.8.11.0045
Órgão julgador: JOAO FERREIRA FILHO
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-02-28
Data de publicação: 2023-03-10

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE REVISÃO DE CONTRATO – PLANO DE SAÚDE - TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – MÉTODO PEDIASUIT – CONTRATO DE COPARTICIPAÇÃO CELEBRADO ENTRE AS PARTES – LEGALIDADE DA COBRANÇA POR COPARTICAÇÃO – CLÁUSULA QUE PREVÊ COBERTURA PARA “TERAPIA” E COBRANÇA E TRATAMENTO AMBULATORIAL E SESSÕES COM OUTROS PROFISSIONAIS DA SAÚDE - SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. 1. O Superior Tribunal de Justiça firmou o entendimento de que “é legal a contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento, seja em montante fixo, até mesmo porque percentual de coparticipação do consumidor ou beneficiário (art. 16, VIII, da Lei no 9.656/1998) é expressão da lei (AgInt no REsp no 1.563.986/MS, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma, DJe 6/9/2017). (STJ – 3a Turma – AgInt no REsp 1938146/CE – Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI – j. 20/09/2021, DJe 22/09/2021). 2. Não há dúvida de que o atendimento pelos diversos profissionais que compõe o tratamento multidisciplinar está inserido na hipótese de “consultas” e “procedimentos ambulatoriais”, que compreendem o tratamento do paciente em consultório ou clínica na frequência previamente combinada para realizar as orientações e/ou atividades propostas pelo seu terapeuta, ademais, a hipótese ainda se enquadraria em “consulta/sessão outros profissionais da saúde”; o contrato celebrado entre os litigantes expressamente prevê a cobertura de “terapia” sem restrição quanto ao método a ser empregado.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1005453-06.2021.8.11.0045
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Efeitos, Cláusulas Abusivas, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
JOAO FERREIRA FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[S. C. D. S. - CPF: 095.387.611-03 (APELANTE), JOSILENE MORAES - CPF: 039.337.579-08 (ADVOGADO), ALEXANDRE CARVALHO DA SILVA - CPF: 034.618.752-44 (APELANTE), SARAIANA SANTANA CUNHA - CPF: 605.719.993-60 (APELANTE), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELADO), ANA ELISA DEL PADRE DA SILVA - CPF: 027.338.169-50 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (REPRESENTANTE), ALEXANDRE CARVALHO DA SILVA - CPF: 034.618.752-44 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), SARAIANA SANTANA CUNHA - CPF: 605.719.993-60 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA registrado(a) civilmente como LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), DEBORA ALINE PINHEIRO registrado(a) civilmente como DEBORA ALINE PINHEIRO - CPF: 039.643.541-63 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE REVISÃO DE CONTRATO – PLANO DE SAÚDE - TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – MÉTODO
PEDIASUIT
– CONTRATO DE COPARTICIPAÇÃO CELEBRADO ENTRE AS PARTES – LEGALIDADE DA COBRANÇA POR COPARTICAÇÃO – CLÁUSULA QUE PREVÊ COBERTURA PARA “TERAPIA” E COBRANÇA E TRATAMENTO AMBULATORIAL E SESSÕES COM OUTROS PROFISSIONAIS DA SAÚDE - SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. 1. O Superior Tribunal de Justiça firmou o entendimento de que “
é
legal a contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento, seja em montante fixo, até mesmo porque percentual de coparticipação do consumidor ou beneficiário
(art. 16, VIII, da Lei no 9.656/1998) é expressão da lei (AgInt no REsp no 1.563.986/MS, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma, DJe 6/9/2017). (STJ – 3a Turma – AgInt no REsp 1938146/CE – Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI – j. 20/09/2021, DJe 22/09/2021). 2.
Não há dúvida de que o atendimento pelos diversos profissionais que compõe o tratamento multidisciplinar está inserido na hipótese de “
consultas
” e “
procedimentos ambulatoriais
”, que compreendem o
tratamento do paciente em consultório ou clínica na frequência previamente combinada para realizar as orientações e/ou atividades propostas pelo seu terapeuta
, ademais, a hipótese ainda se enquadraria em “
consulta/sessão outros profissionais da saúde
”; o contrato celebrado entre os litigantes expressamente prevê a cobertura de “terapia” sem restrição quanto ao método a ser empregado.

R E L A T Ó R I O

O Exmo. Sr. Des. JOÃO FERREIRA FILHO (Relator)

Egrégia Câmara:

Recurso de APELAÇÃO CÍVEL interposto por
SAMUEL CUNHA DA SILVA representado por seus genitores ALEXANDRE CARVALHO DA SILVA e SARAIANA SANTANA CUNHA DA SILVA
contra a
r. sentença prolatada pela MMa. Juíza de Direito da 2a Vara da Comarca de Lucas do Rio Verde, que nos autos da ação de “
Revisão de Contrato
”

(Número Único 1005453-06.2021.8.11.0045), ajuizada pelo apelante contra UNIMED NORTE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, julgou improcedente o pedido por entender que
“
a situação concreta não configurou ilegalidade ou abusividade perpetrada pela requerida, estando a cláusula de coparticipação fixada dentro dos limites tidas por razoáveis”
(cf. Id. no 146604734).

O apelante insiste na ilegalidade da cobrança da coparticipação para o tratamento Pediasuit, pois “
NÃO HÁ PREVISÃO NO CONTRATO PARA A INCIDENCIA DE COPARTICIPAÇÃO NO QUE CONCERNE PEDIASUIT E SESSÕES DE TERAPIAS
”

(
sic –
cf. Id. no 146604735 – pág. 6); diz, ainda, ser abusiva “
a cláusula que fixa o fator moderador em valor percentual, sobre os preços dos procedimentos que devem ser custeados pela operadora do plano de saúde
” (cf. Id. no 146604735 – pág. 8); repisa que no contrato “
não consta expressamente e exatamente em que consiste e onde se enquadra o tratamento “PEDIASUIT
” e aduz que a apelada “
reconhece a alta complexidade dos tratamentos
(pelo método PEDIASUIT),
sendo assim, enquadrado em outro seguimento do anexo I, da ANS, não passiveis de cobranças, caso estivessem (na) referid(a) classificação
” (cf. Id. no 146604735 – pág. 9).

Sustenta que “
a exigência destes valores caracteriza ônus EXCESSIVO AO CONSUMIDOR, privando-o do tratamento necessário, ante o alto valor mensal que lhe é cobrado a título de coparticipação, ATENTANDO CONTRA O DIREITO À VIDA E À SAÚDE
” (
sic -
cf. Id. no 146604735 – pág. 10). Alonga-se em razões para reafirmar que “
não existe qualquer cláusula expressa que estipule a possibilidade da cobrança de coparticipação no PROCEDIMENTO PEDIASUIT E MÉTODO ABA
”, ressaltando que não se enquadra em tratamento ambulatorial (cf. Id. no 146604735 – pág. 12).

Pede, sob esses fundamentos, provimento do recurso, para que, reformada a sentença, seja provido o recurso para julgar procedente o pleito autoral para “
EXCLUIR A COPARTICIPAÇÃO DAS TERAPIAS SOB PROTOCOLO PEDIASUIT bem como seja (a apelada) CONDENADA em RESTITUIÇÃO DOS VALORES PAGOS
” (
sic -
cf. Id. no 146604735 – pág. 21).

Nas contrarrazões vinculadas ao Id. no 146604738, a apelada

dá combate às razões recursais e pugna pelo desprovimento do recurso.

Na sequência, a douta PGJ editou o parecer vinculado ao Id. no 148871162, subscrito pela eminente Procuradora de Justiça Naume Denise Nunes Rocha Muller, opinando pelo provimento do recurso.

É o relatório.

Inclua-se o feito na pauta para julgamento.

Cuiabá, 27 de janeiro de 2023.

Des.
JOÃO FERREIRA FILHO

Relator

V O T O

O Exmo. Sr. Des. JOÃO FERREIRA FILHO (Relator)

Egrégia Câmara:

O apelante foi diagnosticado com epilepsia e atraso no desenvolvimento global e lhe foi prescrito tratamento multidisciplinar com terapeuta ocupacional, fonoaudiólogo, psicólogo, terapia intensiva sensorial, fisioterapia, psicopedagogo e protocolo pediasuit (cf. Id. no 146604656)
, então
Cooperativa/ré passou a realizar cobranças a título de coparticipação, mas, segundo se alega, não há amparo contratual para a cobrança da coparticipação relativas ao protocolo pediasuit, especialmente por não se enquadrar em tratamento ambulatorial
.

O eg. STJ já decidiu que “
é
legal a contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento, seja em montante fixo, até mesmo porque ‘percentual de coparticipação do consumidor ou beneficiário’ (art. 16, VIII, da Lei no 9.656/1998) é expressão da lei
” (STJ - TERCEIRA TURMA - AgInt no REsp no 1.563.986/MS, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, julgado em 060/9/2017), e que, portanto, “
não se presume abusiva a recusa de cobertura dos tratamentos médicos, meios e materiais que não estejam previstos no rol da ANS ou no contrato, tampouco a previsão de coparticipação do segurado nas sessões que excedem os limites pactuados
” (STJ - QUARTA TURMA - AgInt nos EDcl no AgInt no AREsp 1700315/SP, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, julgado em 26/04/2021, DJe 29/04/2021). Entendimento professado tanto pela 3a quanto pela 4a Turma da Corte Superior.

Vejamos:

“
EMENTA:
AGRAVO INTERNO. RECURSO ESPECIAL. REVALORAÇÃO JURÍDICA. INEXISTÊNCIA DOS ÓBICES PREVISTOS NAS SÚMULAS 5 E 7, DO STJ. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO MÉDICO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. COBERTURA. NÃO OBRIGATORIEDADE. EQUILÍBRIO FINANCEIRO E ATUARIAL. ROL TAXATIVO. MÉTODO ABA. NOTA TÉCNICA N° 135 DO BANCO DE DADOS E-NATJUS DO CNJ. AUSÊNCIA DE SUPERIORIDADE TÉCNICA APTA A JUSTIFICAR A EXCEPCIONALIDADE DA COBERTURA. COPARTICIPAÇÃO APÓS NÚMERO MÍNIMO DE SESSÕES. JULGAMENTO EXTRA PETITA. PARCIAL PROVIMENTO. (...) 2. As operadoras de plano de saúde não estão obrigadas a custear tratamento médico não incluído no rol de procedimentos na ANS, em razão da necessidade de preservar o equilíbrio financeiro e atuarial do sistema suplementar de assistência à saúde (...). 4. Conquanto admitida, em tese, a coparticipação do segurado para as sessões que excedem o limite mencionado, não é possível examinar o tema no caso dos autos, por falta de pedido. (AgInt no AREsp 1574594/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/6/2020, DJe 18/6/2020) 5. Agravo interno a que se dá parcial provimento” (STJ – 4a Turma – AgInt no REsp 1876830/SP – Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI – j. 04/10/2021, DJe 08/10/2021).

“
EMENTA:
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. IRRESIGNAÇÃO SUBMETIDA AO NCPC. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE NO ESPECTRO AUTISTA. LIMITAÇÃO DE SESSÕES DE TRATAMENTO PSICOLÓGICO, FISIOTERÁPICO E OCUPACIONAL. (...) LIMITAÇÃO AO NÚMERO DE SESSÕES IMPOSSIBILIDADE.
COPARTICIPAÇÃO ADMITIDA EM TESE,
MAS QUE NÃO PODE SER EXAMINADA NO CASO CONCRETO POR FALTA DE PREQUESTIONAMENTO. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. (...) 3. A jurisprudência desta Corte entende abusiva a cláusula contratual ou o ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. 4. Conquanto admitida, em tese, a legalidade da cláusula contratual que prevê coparticipação do segurado para as sessões que excedem o limite mencionado, não é possível examinar o tema no caso dos autos, por falta de prequestionamento. 5. Agravo interno não provido” (STJ – 3a Turma – AgInt no AREsp 1574594/SP – Rel. Ministro MOURA RIBEIRO – j. 15/06/2020, DJe 18/06/2020).

“
EMENTA:
PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C RESTITUIÇÃO DE VALORES. PLANO DE SAÚDE. COPARTICIPAÇÃO. PREVISÃO CONTRATUAL. REEXAME DE FATOS E PROVAS E DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS. INADMISSIBILIDADE. COPARTICIPAÇÃO. LEGALIDADE. 1. O reexame de fatos e provas em recurso especial é inadmissível. 2. É legal a contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento, seja em montante fixo, até mesmo porque "percentual de coparticipação do consumidor ou beneficiário" (art. 16, VIII, da Lei no 9.656/1998) é expressão da lei (AgInt no REsp no 1.563.986/MS, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma, DJe 6/9/2017). 3. Agravo interno desprovido” (STJ – 3a Turma – AgInt no REsp 1938146/CE – Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI – j. 20/09/2021, DJe 22/09/2021).

O protocolo “Pediasuit” cuida-se de
“abordagem terapêutica para indivíduos com distúrbios neurológicos que afetam o desenvolvimento motor e/ou as funções cognitivas”
e o t
ratamento é “
estabelecido com base nas necessidades individuais do utente, constituído por exercícios específicos e intensivos que ajudam a minimizar reflexos patológicos e fomentam o estabelecimento de novos padrões de movimentos corretos e funcionais, melhorando a qualidade de vida, tanto para o próprio como para o cuidador
.
O
Protocolo PediaSuit / Método Therasuit
utiliza diversas ferramentas. Uma delas é a ortótese dinâmica, denominada Suit, uma roupa criada nos anos 70 por cientistas russos para uso por astronautas, dado que estes profissionais apresentavam dificuldades motoras, perda de movimentos, massa muscular e estrutura óssea debilitada após a realização de missões espaciais. O Suit consiste em colete, touca, calções, joelheiras, calçado e um sistema de elásticos ajustáveis, que desempenha um papel crucial na regulação do tónus muscular e na função sensorial vestibular
”
(http://.neurosentidos.pt/especialidades/
protocolo pediasuit
- acesso em 26.01.2023
).

A cláusula V do contrato celebrado entre os litigantes prevê expressamente a cobertura de “procedimentos ambulatoriais, de diagnose e
terapia
, de urgência e emergência, internação hospitalar” (cf. Id. no 146604670 - pág. 5 -
destaquei
), além da cobertura para as sessões com fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional, psicólogo e psicoterapia (subitem 5.2.4).

Conquanto insistentemente o apelante defenda a ausência de previsão contratual para a coparticipação para a terapia utilizando o protocolo/método pediasuit, o contrato firmado entre as partes contém expressa previsão a respeito da modalidade de coparticipação e dos critérios de cobrança, estabelecidos na
Cláusula 11.6 do Contrato,
constando da informação clara e acessível sobre a contratação da
modalidade coparticipação e os valores pagos pela realização de “procedimento/evento coberto”
, acompanhada de tabela listando os procedimentos cobertos e a respectiva cota de participação do usuário (30% para cada hipótese - cf. Id. no
146604670 - pág. 26
), que prevê a cobrança
de “
consulta/sessão outros profissionais da saúde
”, além do “
procedimento ambulatorial
”.

Eis o teor dessa cláusula:

11.6 – DA COPARTICIPAÇÃO

11.6.1 – A UNIMED NORTE DO MATO GROSSO cobrará da CONTRATANTE, toda vez que um beneficiário inscrito no plano fizer uso de procedimento/evento coberto, a coparticipação, de acordo com os critérios abaixo:

a) Consulta Médica: 30% por evento

b) Exame: 30% por procedimento

c) Consulta/sessão outros profissionais da saúde: 30% por consulta/sessão

d) Procedimento Ambulatorial: 30% por evento

e) Fornecimento de medicamento antineoplásico oral de uso domiciliar, de acordo com as Diretrizes de Utilização – DUT: 30% por unidade disponibilizada

f) Fornecimento de medicamento adjuvante e para controle de efeitos adversos, de acordo com as Diretrizes de Utilização – DUT: 30% por unidade disponibilizada

g) Fornecimento de equipamento coletor e adjuvante para colostomia, ileostomia e urostomia, sonda vesical de demora e coletor de urina, de acordo com os Protocolos de Utilização – PROUT: 30% por unidade disponibilizada

(destaquei).

Não há dúvida de que o atendimento pelos diversos profissionais que compõe o tratamento multidisciplinar está inserido na hipótese de “
consultas
” e “
procedimentos ambulatoriais
”, que compreendem o
tratamento do paciente em consultório ou clínica na frequência previamente combinada para realizar as orientações e/ou atividades propostas pelo seu terapeuta
, e mesmo que assim não entenda o apelante, a hipótese ainda se enquadraria em “
consulta/sessão outros profissionais da saúde
”; frise-se, uma vez mais, que o contrato celebrado entre os litigantes expressamente prevê a cobertura de “terapia” sem restrição quanto ao método a ser empregado.

Sendo assim, sob qualquer enfoque, não subsiste a tese autoral de ausência de previsão contratual para a cobrança da coparticipação para as sessões de terapia pelo método Pediasuit realizadas pelo apelante, daí porque r. sentença não merecer reparo.

A propósito:

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE – PARALISIA CEREBRAL ESPÁSTICA – INDICAÇÃO DE TERAPIA PELO MÉTODO PEDIASUIT– SUSPENSÃO DA COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – CLÁUSULA EXPRESSA NO CONTRATO – FATOR RESTRITOR SEVERO – DECISÃO MANTIDA - RECURSO NÃO PROVIDO. “Não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares em percentual sobre o custo de tratamento médico realizado sem internação, desde que a coparticipação não caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restritor severo ao acesso aos serviços” (STJ. 3a Turma. REsp 1.566.062-RS, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, julgado em 21/6/2016 - Info 586). (TJMT - Quarta Câmara de Direito Privado – Recurso de Agravo de Instrumento no 1011615-21.2022.8.11.0000 – Rel. Des. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO - Julgado em 08/09/2022 - DJE 12/09/2022)

Afora isso, entendo que a coparticipação no percentual de 30% tal qual fixada no contrato não é abusiva, porquanto, é entendimento do eg. STJ que “
nos contratos de plano de saúde não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor, à razão máxima de 50% (...) do valor das despesas, nos casos de internação superior a 30 (trinta) dias por ano, decorrente de transtornos psiquiátricos, preservada a manutenção do equilíbrio financeiro
” (Segunda Seção - REsp 1.755.866/SP - Relator Ministro MARCO BUZZI - Julgado em 9/12/2020 - DJe de 16/12/2020).

Pelo exposto, desprovejo o recurso e mantenho a decisão recorrida tal como consignada.

Em cumprimento ao disposto no art. 85, §11, do CPC, majoro em 1% o percentual dos honorários advocatícios.

Custas pelo apelante, observado o disposto no art. 98, §3o, do CPC.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 28/02/2023