Tribunal: TJMT
Processo: 1014444-38.2023.8.11.0000
Órgão julgador: GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-09-06
Data de publicação: 2023-09-08

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – PRESCRIÇÃO DE REALIZAÇÃO DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES MÉTODO ABA – REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC PRESENTES – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO
Constatada a contratação do plano de saúde ainda que com carência a ser cumprida, a recusa ou mesmo a demora injustificada em autorizar o tratamento da parte autora com terapias multidisciplinares prescritas pelo profissional que a acompanha afigura-se abusiva.
Preenchidos os requisitos para a concessão da tutela de urgência há que ser mantida a decisão.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1014444-38.2023.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
GUIOMAR TEODORO BORGES

Turma Julgadora:

[DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), W. D. S. C. - CPF: 074.362.521-86 (AGRAVADO), ROSIMARE APARECIDA DE SOUZA - CPF: 013.991.801-93 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), ADRIANA VALENTIN DE SOUZA - CPF: 954.704.251-34 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NÃO PROVIDO, UNÂNIME

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – PRESCRIÇÃO DE REALIZAÇÃO DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES MÉTODO ABA – REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC PRESENTES – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO

Constatada a contratação do plano de saúde ainda que com carência a ser cumprida, a recusa ou mesmo a demora injustificada em autorizar o tratamento da parte autora com terapias multidisciplinares prescritas pelo profissional que a acompanha afigura-se abusiva.

Preenchidos os requisitos para a concessão da tutela de urgência há que ser mantida a decisão.

R E L A T Ó R I O

AGRAVO DE INSTRUMENTO no 1014444-38.2023.8.11.0000

AGRAVANTE
:
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

AGRAVADO:

W. D. S. C., representado por sua genitora ROSIMARE APARECIDA DE SOUZA.

Processo na origem: 1018016-73.2023.8.11.0041

Comarca de Cuiabá.

RELATÓRIO

Agravo de instrumento interposto por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
de decisão que deferiu pedido de tutela de urgência.

AÇÃO
: Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenizatória por Danos Morais (Proc. n°1018016-73.2023.8.11.0041,) que
W. D. S. C., representado por sua genitora ROSIMARE APARECIDA DE SOUZA
move contra
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
.

DECISÃO AGRAVADA

:
deferiu
parcialmente
a tutela antecipada de urgência, e determinou à ré que autorize/custeie todo o tratamento: Psicologia ABA/Análise Aplicada de Comportamento, mínimo 25 horas semanais, Fonoaudiologia, ABA/Análise Aplicada de Comportamento, mínimo 2 horas semanais, Terapia Ocupacional, mínimo 2 horas semanais, Psicomotricidade, de forma integral, individual e contínua, no prazo de cinco dias, sob pena de multa diária de R$ 3.000,00 (três mil reais) em caso de descumprimento da decisão.

AGRAVO
:
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
alega não estão presentes os requisitos para a concessão da tutela de urgência. Sustenta que o quadro clínico do agravado não se configura como hipótese de “urgência/emergência” e, mesmo que assim fosse, o atendimento seria limitado às primeiras 12 (doze) horas. Aduz que os tratamentos solicitados são de caráter eletivo. Insiste que a recusa não é abusiva e constitui exercício regular de direito da operadora, porque o contrato do autor se encontra em período de carência. Defende a irreversibilidade da medida e a necessidade de caução real ou fidejussória do valor do tratamento. Pugna pelo provimento do recurso para revogar a decisão agravada.

Liminar indeferida (ID 173273183).

Contraminuta pelo desprovimento do recurso (ID 176018691).

Parecer da i. Procuradoria-Geral de Justiça: pelo desprovimento do recurso (ID 177795693).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

VOTO

O agravado, atualmente com onze anos de idade, contratou com a requerida o plano de saúde, representado pela carteirinha no 0056.015596800001-0, em 03/01/2023 (ID 172816197 - Pág. 1/27), e foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (CID: F84), com comprometimento da linguagem, interação social e comportamento global e necessita "de intervenção imediata e intensiva por tempo indeterminado com equipe multiprofissional capacitada em Transtornos do Neurodesenvolvimento, especificamente em Transtorno do Espectro Autista — ABA (Applied Behavior Analysis) (ID 172819154 - Pág. 5 e ID 172819154 - Pág. 31).

Encaminhou a solicitação do tratamento à operadora do plano de saúde (ID 172819153 - Pág. 1/2), mas esta a recusou, sem declinar o motivo (ID 172819154 - Pág. 39).

Diante da urgência na continuidade do tratamento, propôs a ação e postulou o deferimento da tutela de urgência para determinar que a ré autorize e custeie o tratamento multidisciplinar do autor.

A tutela antecipada foi parcialmente deferida para determinar o custeio das terapias intensivas, sob pena de multa diária de R$ 3.000,00 (três mil reais) em caso de descumprimento da decisão.

Esta a razão do inconformismo do agravante.

Pois bem. A parte autora demonstrou a probabilidade do direito, porquanto contratou os serviços de assistência à saúde e, em que pese, o argumento da agravante de que há carência a ser cumprida esta deve ser afastada quando comprometer a essência do negócio jurídico, vale dizer, a manutenção da saúde.

Demonstrou também o perigo de dano consubstanciado no fato de que o atraso no início do tratamento ou a interrupção deste implica em sério comprometimento das habilidades físicas e mentais da parte agravada.

Assinala que o quadro da parte autora não se enquadra em casos de urgência e emergência, ocorre que o atraso, a demora ou interrupção no tratamento prescrito compromete em demasia a parte autora.

É o que se depreende da analise do laudo do médico especialista (ID 118073850):

Assim, é o caso de interpretar as clausulas contratuais de forma mais favorável ao consumidor, máxime por se tratar de relação de consumo.

Nessa linha:

Agravo de instrumento.
Plano de saúde. Decisão que deferiu tutela de urgência para que a agravante disponibilize tratamento multidisciplinar ao agravado
em sua rede credenciada ou, em caso de impossibilidade, que tal se dê no domicílio do autor, ou próximo deste, mediante reembolso integral do valor custeado.
Agravado que é portador de autismo, com prescrição médica. Inconformismo da ré. Não cabimento. 1.
Tratamento solicitado no período de carência do plano de saúde
.
Relatório médico que demonstra o caráter emergencial do tratamento. Impossibilidade de negativa de cobertura com base em alegada carência contratual
. Autorização em caráter de urgência. Súmula 103 desta Corte. 2. Multa fixada que se afigura razoável para se compelir a agravante a cumprir a determinação judicial e não levará ao enriquecimento sem causa porque fixado limite para a sua incidência. Decisão mantida. Recurso a que se nega provimento.
(TJSP; Agravo de Instrumento 2301503-80.2022.8.26.0000; Relator (a): Maurício Campos da Silva Velho; Órgão Julgador: 4a Câmara de Direito Privado; Foro de Santo André - 6a Vara Cível; Data do Julgamento: 30/08/2023; Data de Registro: 30/08/2023)

PLANO DE SAÚDE –
Paciente menor impúbere, portador de transtorno do espectro autista – Decisão que deferiu tutela de urgência para determinar à requerida que custeasse tratamento pelo método MIG
– Irresignação da ré –
Alegação de que não foi cumprida a carência prevista no contrato
-
Não acolhimento
- Carência para as hipóteses de urgência/emergência que se reduz a 24 horas, nos termos da súmula 103 deste E. Tribunal -
Existência ou não de urgência que depende de regular instrução devendo, por ora, prevalecer o laudo médico, que concluiu pela existência de risco sério ao desenvolvimento do menor
, e até mesmo eventual risco de vida
- Hipótese em que houve ampliação do Rol da ANS ante a edição da Resolução Normativa no 539/2022, passando a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84, conforme a Classificação Internacional de Doenças, que inclui o TEA – Aplicação do disposto no artigo 10, §§ 12 e 13, da Lei no 9.656/98, com redação alterada pela recente Lei no 14.454/2022 - Recurso desprovido
. (TJSP; Agravo de Instrumento 2213597-18.2023.8.26.0000; Relator (a): Marcus Vinicius Rios Gonçalves; Órgão Julgador: 6a Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 28a Vara Cível; Data do Julgamento: 29/08/2023; Data de Registro: 29/08/2023)

Logo, demonstrada a existência da contração e, consequentemente, da relação de consumo existente entre as partes,
não pode a operadora do plano se recusar a custear o tratamento prescrito à beneficiária
.

Nesse sentido:

“
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – INDICAÇÃO DE TERAPIA INTENSIVA PELO MÉTODO ABA - PROCEDIMENTO AUSENTE NO ROL DAS COBERTURAS MÍNIMAS – RELAÇÃO EXEMPLIFICATIVA - AVALIAÇÃO DE COMPETÊNCIA DO MÉDICO RESPONSÁVEL PELO CASO - DISPONIBILIZAÇÃO DE PROFISSIONAIS CAPACITADOS DA REDE CREDENCIADA – LIBERALIDADE DA OPERADORA – NECESSIDADE DE CONTINUAÇÃO DO TRATAMENTO COM A MESMA EQUIPE – RISCO DE PREJUÍZO EM VIRTUDE DO VÍNCULO JÁ FORMADO – REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC PRESENTES – DECISÃO MANTIDA – CUSTEIO DEVIDO – RECURSO NÃO PROVIDO.

O Rol da ANS possui natureza exemplificativa, de modo que deve ser garantido ao beneficiário, parte vulnerável na relação, o tratamento efetivo das doenças listadas na CID, nos limites da contratação.

A Cooperativa não pode se recusar a custear o tratamento sob a justificativa de não figurar na lista de coberturas obrigatórias da ANS e de ser inapropriado para o caso. Devem ser propiciados todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde do paciente.

O médico que acompanha o caso é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição e sem suporte científico.

E se a recomendação desse profissional é pela manutenção da mesma equipe sob risco de haver prejuízo em razão do vínculo já formado, deve ser respeitada
.” (N.U 1003809-66.2021.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 19/05/2021, Publicado no DJE 24/05/2021).

Por fim, os temas relativos a necessidade de caução real ou fidejussória do valor do tratamento, verifica-se que não foi objeto de análise pela decisão agravada e seu exame nesse momento configuraria supressão de instância.

Conclui-se, portanto, que preenchidos os requisitos para a concessão da tutela de urgência, não comporta reforma a decisão agravada.

Com essas considerações,
nega-se provimento ao recurso, para manter integralmente a decisão que determinou que a requerida custeie o tratamento multidisciplinar da parte autora, sob pena de multa em caso de descumprimento
.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 06/09/2023