Tribunal: TJMT
Processo: 1037831-27.2021.8.11.0041
Órgão julgador: GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-12-13
Data de publicação: 2023-12-16

Ementa:
APELAÇÃO - AÇÃO DE CONHECIMENTO C/C TUTELA DE URGÊNCIA – CUSTEIO DO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO - cobrança da coparticipação – LEGALIDADE DA COBRANÇA DESDE QUE NÃO CONFIGURE FATOR RESTRITIVO SEVERO À CONTINUIDADE DO TRATAMENTO – COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO LIMITADA A DUAS VEZES O VALOR DA MENSALIDADE CONTRATADA – DANO MORAL NÃO CONFIGURADO - DÚVIDA RAZOÁVEL – SENTENÇA REFORMADA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
Segundo o entendimento do STJ, “(...) não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares em percentual sobre o custo de tratamento médico realizado sem internação, desde que a coparticipação não caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restritor severo ao acesso aos serviços (REsp no 1.566.062/RS, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma, DJe 1o/7/2016).
A cobrança da coparticipação, limitada a duas vezes o valor da mensalidade contratada, permite ao beneficiário prever o valor que terá que pagar além da mensalidade contratada e, ao mesmo tempo, privilegia o equilíbrio contratual porque não onera a operadora com o custo integral do tratamento.
A cláusula de coparticipação prevista no contrato firmado entre as partes e cobrado pela operadora de plano de saúde, por si só, não configura dano moral, notadamente quando fundada em razoável interpretação contratual.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1037831-27.2021.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Efeitos, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
GUIOMAR TEODORO BORGES

Turma Julgadora:

[DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), J. F. P. D. C. - CPF: 097.624.551-50 (APELADO), GIOVANE GUALBERTO DE ALMEIDA - CPF: 226.016.038-79 (ADVOGADO), BRUNO FELIPE MONTEIRO COELHO - CPF: 009.351.431-06 (ADVOGADO), ISADORA MOREIRA DE CAMPOS - CPF: 042.246.651-40 (APELADO), JERSON SANTOS DE PROENCA - CPF: 033.770.391-47 (APELADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), ISADORA MOREIRA DE CAMPOS - CPF: 042.246.651-40 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), ESPÓLIO DE J. F. P. D. C (APELADO), J. F. P. D. C. - CPF: 097.624.551-50 (TERCEIRO INTERESSADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PARCIALMENTE PROVIDO, UNÂNIME

E M E N T A

APELAÇÃO - AÇÃO DE CONHECIMENTO C/C TUTELA DE URGÊNCIA
– CUSTEIO DO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO - cobrança da coparticipação – LEGALIDADE DA COBRANÇA DESDE QUE NÃO CONFIGURE FATOR RESTRITIVO SEVERO À CONTINUIDADE DO TRATAMENTO
–
COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO LIMITADA A DUAS VEZES O VALOR DA MENSALIDADE CONTRATADA –
DANO MORAL NÃO CONFIGURADO - DÚVIDA RAZOÁVEL
– SENTENÇA REFORMADA
-
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

Segundo o entendimento do STJ, “(...) não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares em percentual sobre o custo de tratamento médico realizado sem internação, desde que a coparticipação não caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restritor severo ao acesso aos serviços (REsp no 1.566.062/RS, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma, DJe 1o/7/2016)
.

A cobrança da coparticipação, limitada a duas vezes o valor da mensalidade contratada, permite ao beneficiário prever o valor que terá que pagar além da mensalidade contratada e, ao mesmo tempo, privilegia o equilíbrio contratual porque não onera a operadora com o custo integral do tratamento.

A cláusula de coparticipação prevista no contrato firmado entre as partes e cobrado pela operadora de plano de saúde, por si só, não configura dano moral, notadamente quando fundada em razoável interpretação contratual.

R E L A T Ó R I O

APELAÇÃO CÍVEL No
1037831-27.2021.8.11.0041

APEL
ANTE: UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

APEL
ADO: J.F.P.C representado por sua genitora Isadora Moreira de Campos.

7a Vara Cível da Comarca de Cuiabá

RELATÓRIO

EXMO. SR. DES. GUIOMAR TEODORO BORGES

Egrégia Câmara:

Apelação Cível interposta por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
de sentença que julgou procedentes os pedidos.

AÇÃO
: Ação de Conhecimento c/c Pedido de Tutela de Urgência

que

J.F.P.C representado por sua genitora Isadora Moreira de Campos
move contra
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO
.

SENTENÇA
(ID 190173783): julgou procedente os pedidos formulados na inicial por espólio de José Francisco Proença de campos representado por Jerson Santos De Proença e Isadora Moreira De Campos, para confirmar a tutela de id. 69849483, e declarar abusiva e ilegal a cobrança da coparticipação realizada na fatura de setembro 2021, no importe de R$ 5.780,50, bem como de toda e qualquer coparticipação do contrato com o requerente, sobre os tratamentos prescritos e indicados pela especialista neurologista do menor, em razão da doença e síndrome que é acometida o requerente. A par disso, determinou que a requerida Unimed Cuiabá Cooperativa De Trabalho Médico, proceda com o refaturamento da fatura de mês setembro/21 e com o afastamento da cobrança da coparticipação relativas às terapias multidisciplinares prescritas ao autor sem incidência de encargos. Ainda, condenou a requerida ao pagamento no valor de R$ 10.000,00, a título de indenização por danos morais, acrescido de juros de 1% ao mês a partir da citação e correção monetária (inpc) a partir do presente
decisum
. Por fim, condenou a requerida ao pagamento das custas do processo e honorários advocatícios que fixou em 20% sobre o valor da causa, de acordo com a orientação traçada no §2o do art. 85 do CPC.

APELO
(ID 190173788): UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO – Em aplicação ao princípio da especialidade, requer a aplicação da Lei no 9.656/98 em detrimento do Código de Defesa do Consumidor, que deve ser aplicado apenas de forma subsidiária.

Adiante, suscita, em síntese, que o regime de coparticipação está em consonância com as determinações impostas pela Lei 9.656/98 (Art. 16, VIII) e pelas Resoluções da ANS. Logo, prevista expressamente no contrato formalizado entre as partes, não se justifica o custeio integral pela requerida ou limitação a regra de distribuição do ônus financeiro contratual.

Esclarece que o contrato prevê percentual de coparticipação sobre o valor pago pelo procedimento realizado pelo prestador, seja ele credenciado ou não. Assim, não há como se alterar as normas contratuais e fixar forma distinta, sob pena de abusividade e a imposição de flagrante desiquilíbrio contratual, que pode torná-lo inexequível.

Afirma que a condenação por danos morais imposta ao recorrente é indevida e exorbitante já que agiu no exercício regular de seu direito e não praticou qualquer ato ilícito que implique no dever de indenizar.

Por fim, esclarece que a sentença fixou o pagamento de honorários advocatícios no patamar máximo de 20% e determinou que o cálculo fosse realizado sobre o valor da causa. No entanto, como houve condenação em pecúnia, requer reforma da sentença para reduzir a porcentagem estabelecida e para que o parâmetro utilizado seja o valor da condenação, nos termos do que estabelece o art. 85, §2o do CPC.

Pugna pelo provimento do recurso para reformar a sentença e julgar improcedente a ação com a consequente inversão do ônus sucumbencial e honorários. Alternativamente, requer a redução da verba indenizatória e dos honorários em razão de haverem sido fixados em patamar exorbitante.

CONTRARRAZÕES
(ID 190173793): pelo desprovimento.

PROCURADORIA-GERAL DE JUSTIÇA
(ID 191830683): opinou pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

VOTO

EXMO. SR. DES. GUIOMAR TEODORO BORGES

Egrégia Câmara:

Apelação Cível interposta por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
de sentença que julgou procedentes os pedidos.

AÇÃO
:
Ação de Conhecimento c/c Pedido de Tutela de Urgência

que

J.F.P.C representado por sua genitora Isadora Moreira de Campos
move contra
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO
.

SENTENÇA
(ID 190173783): julgou procedente os pedidos formulados na inicial por espólio de José Francisco Proença de campos representado por Jerson Santos De Proença e Isadora Moreira De Campos, para confirmar a tutela de id. 69849483, e declarar abusiva e ilegal a cobrança da coparticipação realizada na fatura de setembro 2021, no importe de R$ 5.780,50, bem como de toda e qualquer coparticipação do contrato com o requerente, sobre os tratamentos prescritos e indicados pela especialista neurologista do menor, em razão da doença e síndrome que é acometida o requerente. A par disso, determinou que a requerida Unimed Cuiabá Cooperativa De Trabalho Médico, proceda com o refaturamento da fatura de mês setembro/21 e com o afastamento da cobrança da coparticipação relativas às terapias multidisciplinares prescritas ao autor sem incidência de encargos. Ainda, condenou a requerida ao pagamento no valor de R$ 10.000,00, a título de indenização por danos morais, acrescido de juros de 1% ao mês a partir da citação e correção monetária (inpc) a partir do presente
decisum
. Por fim, condenou a requerida ao pagamento das custas do processo e honorários advocatícios que fixou em 20% sobre o valor da causa, de acordo com a orientação traçada no §2o do art. 85 do CPC.

O
autor é beneficiário do plano de saúde sob no 473256151 (Id. 190172941). Foi diagnosticado com Paralisia Cerebral do tipo tetraplegia espástica e Síndrome de West, secundária a anoxia neonatal grave, e lhe indicado a realização de fisioterapia intensiva pelo método Pediasuit diariamente, 4 horas por dia, 5 vezes por semana, durante 4 semanas, a realização de fonoterapia pelo método Bobath, 3 vezes por semana, terapia ocupacional pelo método Bobath 3 vezes por semana, bem como hidroterapia 1 vez por semana.

A requerida negou a cobertura ao fundamento de que o método solicitado está fora do rol da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar). Essa negativa motivou o ajuizamento de demanda judicial (processo n. 1006353-98.2021.8.11.0041), ocasião em que os pedidos do autor foram acolhidos e a demanda julgada parcialmente procedente.

Posteriormente, a ré passou a cobrar do autor valores vultuosos a título coparticipação referente ao mês de setembro de 2021, no importe de R$ 5.780,50, enquanto a mensalidade do plano é de R$ 270,45, o que dificulta a manutenção do plano e a realização do tratamento deferido. Assim, ajuizou a presente demanda para suspender a cobrança da coparticipação imposta e para afastar essa exigência contratual, que se mostrou excessiva e ilegal.

A ação foi julgada procedente para determinar que a requerida cobre tão somente o valor habitual da mensalidade sem a coparticipação e sem a suspensão de qualquer atendimento; e, para condenar a requerida ao pagamento de R$ 10.000,00 a título de danos morais, razão do inconformismo da apelante.

A controvérsia está em saber se comporta reforma a sentença, a fim de julgar improcedente a ação e declarar a licitude da cláusula de coparticipação fixada contratualmente.

O plano de saúde não pode se recusar a custear o tratamento prescrito pelo médico especialista que acompanha o paciente, ao fundamento de que o tratamento não faz parte do rol de procedimentos básicos da ANS.

Ao contrário do que afirma a apelante, trata-se de uma relação de consumo, em que as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de forma mais favorável ao consumidor (art. 47 CDC) e, portanto, os planos de saúde podem estabelecer quais doenças terão cobertura, porém não lhes é dado limitar ou estabelecer o tipo de tratamento, cuja atribuição é do profissional da medicina que assiste o paciente.

No que diz respeito à cobrança da coparticipação referente aos tratamentos custeados pelos planos de saúde, esta não é, via de regra, abusiva ou ilegal, porquanto visa reduzir os riscos assumidos pela operadora quanto às coberturas oferecidas e encontra-se prevista no art. 16, VIII, da Lei no 9.656/98.

Vejamos:

“
Art. 16.

Dos contratos, regulamentos ou condições gerais dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei devem constar dispositivos que indiquem com clareza:

(...);

VIII - a franquia, os limites financeiros ou o percentual de co-participação do consumidor ou beneficiário, contratualmente previstos nas despesas com assistência médica, hospitalar e odontológica;

(...).”

Não obstante, a cobrança de coparticipação, nos moldes contratados pode inviabilizar a continuidade dos tratamentos do autor, que são de natureza contínua e por tempo indeterminado.

Muito se tem debatido sobre o tema, de modo a tentar conciliar a continuidade do tratamento que se afigura indispensável ao autor e o equilíbrio contratual que decorre da contratação na modalidade coparticipação, que por ter um valor de mensalidade reduzido em relação aos outros contratos, reclama o pagamento de parte do valor das consultas e procedimentos que o beneficiário venha a utilizar.

Essa questão foi debatida em julgamento ampliado, ocorrido recentemente nessa Câmara, no qual prevaleceu o voto da Desa. Serly, no sentido de que havia necessidade de se reformar a decisão para determinar “
que o valor mensalmente cobrado pela operadora de plano de saúde, a título de coparticipação, não ultrapasse em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado
”.

Nesse sentido:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE COM DIAGNÓSTICO DE TUMOR MALIGNO – INDICAÇÃO DE TERAPIA ALVO MOLECULAR – SUSPENSÃO DA COPARTICIPAÇÃO – CLÁUSULA EXPRESSAMENTE CONVENCIONADA – COBRANÇA QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR 2 VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO – FATOR DE MODERAÇÃO – PROPÓSITO DE GARANTIR O ACESSO AOS SERVIÇOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE PACTUADOS - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
Não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares quando redigida de forma clara e expressa e em percentual razoável.

Nos casos de tratamentos contínuos e de longa duração, a contraprestação não poderá exceder o montante equivalente a 2 mensalidades do paciente.
Desse modo, busca-se evitar que se comprometa a essência do próprio negócio jurídico, considerando a prevalência do direito à saúde e as peculiaridades da lide, por envolver tratamento continuado, cujo custo financeiro é alto
. (N.U 1022409-04.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 15/02/2023, Publicado no DJE 16/02/2023)

“RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA INDEFERIDO – SUSPENSÃO DA COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – COBRANÇA ABUSIVA E DESARRAZOADA – PERIGO DE DANO EVIDENCIADO – RISCO DE CANCELAMENTO DO CONTRATO E INTERRUPÇÃO DO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – COBRANÇA EXORBITANTE QUE ONERA E RESTRINGE O ACESSO AO TRATAMENTO DE SAÚDE – COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR EM 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO - DECISÃO REFORMADA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO
I - Verifica-se a existência de três requisitos para a concessão da tutela urgência, quais sejam: a) a probabilidade do direito invocado; b) o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo; e c) a reversibilidade do provimento jurisdicional.
II - Se mostra evidente a desvantagem da agravante, tendo em conta o alto valor cobrado pela demandada, ora agravada, hipótese que certamente acarretará o denominado “fator restritor severo ao acesso aos serviços de saúde”, impossibilitando à autora, a continuação do seu tratamento de saúde, situação que não é permitida, conforme pacífica orientação jurisprudencial do Superior Tribunal de Justiça
III -
Deve existir um equilíbrio entre a legalidade da cobrança da coparticipação pelo plano de saúde e a cobrança de valores que impõe ao paciente uma desvantagem exagerada e inviabiliza totalmente a continuidade do seu tratamento
. (N.U 1020891-76.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 01/02/2023, Publicado no DJE 03/02/2023)

“RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA INDEFERIDO – SUSPENSÃO DA COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – COBRANÇA ABUSIVA E DESARRAZOADA – PERIGO DE DANO EVIDENCIADO – RISCO DE CANCELAMENTO DO CONTRATO E INTERRUPÇÃO DO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – COBRANÇA EXORBITANTE QUE ONERA E RESTRINGE O ACESSO AO TRATAMENTO DE SAÚDE – COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR EM 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO - DECISÃO REFORMADA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO
I - Verifica-se a existência de três requisitos para a concessão da tutela urgência, quais sejam: a) a probabilidade do direito invocado; b) o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo; e c) a reversibilidade do provimento jurisdicional.
II -
Por uma questão de justiça e razoabilidade, os valores da cobrança da coparticipação não devem ultrapassar em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado
.
(N.U 1021508-36.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 01/02/2023, Publicado no DJE 02/02/2023)

Observa-se das decisões acima que se buscou uma forma de permitir ao beneficiário do plano a continuidade do tratamento, sem onerar a operadora do plano com o custeio integral do valor a ser pago pelo tratamento, de modo que ambos saberão de antemão qual o valor máximo a ser exigido do contratante.

Essa metodologia também deve ser aplicada ao caso concreto, porquanto a situação aqui posta é praticamente idêntica à do paradigma.

Assim, considera-se legal e possível a cobrança da coparticipação contratada, sem que isso se torne um fator restritor severo ao acesso aos serviços.

Por consequência, demonstrada a plausibilidade da cobrança da taxa de coparticipação e a razoável interpretação contratual que se deve dar ao caso, não há que se falar em dever de indenizar. Ademais, no caso, não restou demonstrada a violação à imagem, à intimidade ou à honra do autor (art. 5o, V e X, da CF/88).

Nessa linha:

“AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE AUTOGESTÃO. CDC. NÃO APLICAÇÃO. CONTRATO. LIMITAÇÃO DE COBERTURA DE DOENÇAS. POSSIBILIDADE. PROCEDIMENTOS PARA O TRATAMENTO. ILEGITIMIDADE.
DANO MORAL. INEXISTENTE.

1. As disposições do Código de Defesa do Consumidor não incidem nos contratos celebrados pelas operadoras de plano de saúde na modalidade de autogestão ou fechadas. Precedentes da Segunda Seção.

2. O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas, não lhe sendo permitido, todavia, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade prevista na cobertura.

3. Consolidou a jurisprudência do STJ o entendimento de que é abusiva a negativa de cobertura para o tratamento prescrito pelo médico para o restabelecimento do usuário de plano de saúde por ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS, em razão de ser ele meramente exemplificativo.

4. A recusa da cobertura de tratamento por operadora de plano de saúde, por si só, não configura dano moral, notadamente quando fundada em razoável interpretação contratual. Precedentes.

5. Agravo interno e recurso especial parcialmente providos”. (AgInt no REsp 1682692/RO, relatora ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 21/11/2019, DJe de 06/12/2019).

APELAÇÃO – PLANO DE SAÚDE – Deferimento do pleito do autor de tramitação prioritária e em segredo de justiça – Pretensão de custeio de internação psiquiátrica em clínica não credenciada e indenização por danos morais – Sentença de parcial procedência – Insurgência da operadora de saúde – Parcial acolhimento – Ausência de comprovação de resposta da ré às solicitações de cobertura – Negativa de cobertura reconhecida – Necessidade de custeio do tratamento pela operadora de saúde –
Validade, contudo, da cláusula contratual que prevê coparticipação
de 50% a partir do 31o dia de internação reconhecida – Aplicabilidade do Tema 1032, STJ – Precedentes desta Câmara – Condenação por danos morais incabíveis
– O mero descumprimento contratual, por si só, não justifica o acolhimento do pedido indenizatório – Ausência de comprovação de agravamento do estado de saúde do autor
, que, ademais, não ficou desassistido, ante a ocorrência de internação em caráter particular, a ser reembolsada parcialmente pela operadora – Sentença parcialmente reformada – DERAM PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO. (TJ-SP - AC: 10022217320218260075 Bertioga, Relator: Alexandre Coelho, Data de Julgamento: 29/09/2023, 8a Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 29/09/2023)

E ainda:

“APELAÇÕES CÍVEIS – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE –
MENOR COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – NECESSIDADE DE TERAPIA PRECOCE - PRESCRIÇÃO DE ACOMPANHAMENTO MULTIDISCIPLINAR PELO MÉTODO ABA/DENVER – RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS N. 539/2022 – COBERTURA OBRIGATÓRIA PARA TRANSTORNOS GLOBAIS DO DESENVOLVIMENTO – NEGATIVA INDEVIDA –
REEMBOLSO – PEDIDO DE LIMITAÇÃO À TABELA CONSTANTE NO CONTRATO – COPARTICIPAÇÃO – SUSPENSÃO DA COBRANÇA – PEDIDO INDEFERIDO NA ORIGEM – AUSÊNCIA DE INTERESSE –DANO MORAL NÃO CONFIGURADO - DÚVIDA RAZOÁVEL - ART. 188, I, DO CC - HONORÁRIOS – VALOR JUSTO E PROPORCIONAL – SENTENÇA MANTIDA - RECURSOS NÃO PROVIDOS.

Na RN n. 539/2022 a ANS ampliou as regras de cobertura assistencial para os pacientes com transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles os com espectro autista. Assim, a partir de 01-07-2022 passou a ser obrigatório o custeio de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente com CID F84. O médico que acompanha o caso é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição. O beneficiário do plano de saúde tem direito ao custeio e ao reembolso das despesas médico-hospitalares em instituição não credenciada se comprovada a impossibilidade de utilização de rede habilitada e a indisponibilidade dos procedimentos nos locais capacitados.

Se a recusa tem base em dúvida razoável, a ré está amparada pela excludente de responsabilidade civil no exercício regular de um direito reconhecido (art. 188, I, do CC)
.

Os honorários fixados na primeira instância em valor adequado devem ser mantidos.
(N.U 1003901-10.2020.8.11.0055, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 24/08/2022, Publicado no DJE 25/08/2022)

Desse modo, também se faz necessária a reforma da sentença, na parte em que condenou a requerida, ora apelante, ao pagamento de indenização por danos morais.

Desse modo,
DÁ-SE PARCIAL PROVIMENTO ao recurso, para reformar a sentença e determinar que a operadora de plano de saúde realize a cobrança do valor da mensalidade contratada, bem como a cobrança a título de coparticipação, desde que esta não ultrapasse em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado; e, para afastar a condenação por danos morais imposta a requerida.

Em face da sucumbência recíproca, condeno as partes ao pagamento das custas e despesas processuais, na forma “pro rata”. Nos termos do art. 85, §2o e §14o do CPC mantém-se os honorários advocatícios no importe de 20% e sobre o valor da condenação, vedada a compensação. Como a parte autora é beneficiária da justiça gratuita, nos termos do art. 98, §3°, fica suspensa a exigibilidade de sua cobrança.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 13/12/2023