Tribunal: TJMT
Processo: 1023557-50.2022.8.11.0000
Órgão julgador: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-01-25
Data de publicação: 2023-01-26

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE SUBMETIDA A GASTROPLASTIA – EXCESSO DE PELE POR PERDA SIGNIFICATIVA DE PESO – INDICAÇÃO DE CIRURGIAS REPARADORAS – ROL DA ANS – REFERÊNCIA BÁSICA – PROCEDIMENTO DE CARÁTER CORRETIVO E FUNCIONAL – COMPROVAÇÃO – REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC DEMONSTRADOS – DECISÃO MANTIDA – RECURSO NÃO PROVIDO.
Embora o STJ tenha decidido no recente julgamento dos EREsp 1886929/SP e EREsp 1889704/SP que a relação da ANS é taxativa, a Lei 14.454/2022, que altera a Lei no 9.656/1998, que trata dos planos privados de assistência à saúde dispõe que o rol será apenas a “referência básica”, e os tratamentos e procedimentos sem previsão terão cobertura obrigatória quando comprovada sua eficácia científica; seja recomendado pela Conitec ou por órgão internacional.
“Há situações em que a cirurgia plástica não se limita a rejuvenescer ou a aperfeiçoar a beleza corporal, mas se destina primordialmente a reparar ou reconstruir parte do organismo humano ou, ainda, prevenir males de saúde. Não basta a operadora do plano de assistência médica se limitar ao custeio da cirurgia bariátrica para suplantar a obesidade mórbida, mas as resultantes dobras de pele ocasionadas pelo rápido emagrecimento também devem receber atenção terapêutica, já que podem provocar diversas complicações de saúde, a exemplo da candidíase de repetição, infecções bacterianas devido às escoriações pelo atrito, odores e hérnias, não se qualificando, na hipótese, a retirada do excesso de tecido epitelial como procedimento unicamente estético, ressaindo sobremaneira o seu caráter funcional e reparador. Precedentes” (AgInt no AREsp 1434014/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 26/08/2019, DJe de 30/08/2019).

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1023557-50.2022.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (AGRAVANTE), MARICELLE BARBOSA MARTINS RODRIGUES - CPF: 021.125.171-20 (AGRAVADO), FABRICIO MONTEIRO OLIVEIRA - CPF: 998.341.111-34 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O

Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NÃO PROVIDO, UNÂNIME.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE SUBMETIDA A GASTROPLASTIA – EXCESSO DE PELE POR PERDA SIGNIFICATIVA DE PESO – INDICAÇÃO DE CIRURGIAS REPARADORAS – ROL DA ANS – REFERÊNCIA BÁSICA –
PROCEDIMENTO DE CARÁTER CORRETIVO E FUNCIONAL – COMPROVAÇÃO
–

REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC DEMONSTRADOS – DECISÃO MANTIDA –
RECURSO NÃO PROVIDO
.

Embora o STJ tenha decidido no recente julgamento dos EREsp 1886929/SP e EREsp 1889704/SP que a relação da ANS é taxativa, a Lei 14.454/2022, que altera a Lei no 9.656/1998, que trata dos planos privados de assistência à saúde dispõe que o rol será apenas a “referência básica”, e os tratamentos e procedimentos sem previsão terão cobertura obrigatória quando comprovada sua eficácia científica; seja recomendado pela Conitec ou por órgão internacional.

“Há situações em que a cirurgia plástica não se limita a rejuvenescer ou a aperfeiçoar a beleza corporal, mas se destina primordialmente a reparar ou reconstruir parte do organismo humano ou, ainda, prevenir males de saúde. Não basta a operadora do plano de assistência médica se limitar ao custeio da cirurgia bariátrica para suplantar a obesidade mórbida, mas as resultantes dobras de pele ocasionadas pelo rápido emagrecimento também devem receber atenção terapêutica, já que podem provocar diversas complicações de saúde, a exemplo da candidíase de repetição, infecções bacterianas devido às escoriações pelo atrito, odores e hérnias, não se qualificando, na hipótese, a retirada do excesso de tecido epitelial como procedimento unicamente estético, ressaindo sobremaneira o seu caráter funcional e reparador. Precedentes”
(AgInt no AREsp 1434014/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 26/08/2019, DJe de 30/08/2019).

R E L A T Ó R I O

Agravo de Instrumento de decisão da 11a Vara Cível de Cuiabá que, na Ação de Obrigação de Fazer no. 1036072-91.2022.8.11.0041, deferiu a tutela de urgência para que o réu autorize a cirurgia reparadora pós-bariátrica.

O agravante alega que não foram preenchidos os requisitos do art. 300 do CPC, que permita a concessão da medida.

Aduz que que não tem obrigação legal ou contratual de custear os procedimentos, pois não estão previstos no rol da ANS.

Diz que “
em relação à plástica de mamas com inclusão de prótese só é possível no caso de neoplasia, contudo no caso da Agravada trata-se de flacidez de mama após cirurgia bariátrica resultante de perda de peso, ptose mamária, portanto não há obrigatoriedade de cobertura de plástica de mamas. Desse modo, o procedimento reclamado não é passível de cobertura conforme parecer técnico da ANS
”.

Efeito suspensivo deferido no Id. 150997660.

Contraminuta no Id. 151587670.

É o relatório.

Des. Rubens de Oliveira Santos Filho

Relator

V O T O R E L A T O R

O agravante se insurge contra a decisão que deferiu a tutela de urgência para que autorize a realização das cirurgias reparadoras indicadas à agravada.

Esta alega que contratou o plano coletivo empresarial (matrícula n. 862 824 900019 008) e, após ser diagnosticada com obesidade grau II (95 kg), submeteu-se a gastroplastia e teve redução de peso de aproximadamente 39 kg.

Em virtude dessa diminuição significativa, apresenta “
deformidade abdominal por excesso de pele e diástase de músculos reto-abdominais, típica dos pacientes ex-obesos, mamas apresentando perda de volume e flacidez cutânea severa (ptose mamaria severa - grau 3). Apresenta também dermolipodistrofia severa em regiões de flancos, abdome, dorso, quadril, culotes e coxas, quadros episódicos de dermatite infecciosa, em dobras de pele do abdome e das mamas
”

(Id. 95721008 – autos de origem).

Diante disso, foi-lhe indicada a dermolipectomia abdominal, herniorrafia umbilical, lipoaspiração corporal, mamoplastia bilateral com implantes de silicone e coxoplastia bilateral.

Para a concessão da tutela antecipada é necessário observar a
probabilidade do direito
e o
perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo
(art. 300 do CPC).

Nestes autos, o primeiro requisito está
consubstanciado
no fato de que a finalidade da cirurgia reparadora em questão não é rejuvenescer ou aperfeiçoar a beleza corporal, mas sim corrigir partes do corpo afetadas pela bariátrica. Além disso, propiciar a melhora da qualidade de vida da agravada e prevenir dermatites, assaduras, candidíase de repetição, infecções bacterianas devido às escoriações pelo atrito, odor fétido, hérnias, entre outros problemas.

Portanto, a retirada de tecido epitelial nesta hipótese tem evidente caráter reparador e funcional, e não meramente estético.

E à despeito do julgamento dos EREsp 1886929/SP e EREsp 1889704/SP, que definiu a taxatividade do rol da ANS, em 21-09-2022 foi sancionada a Lei 14.454/2022, que altera a Lei no 9.656/1998, que trata dos planos privados de assistência à saúde.

Segundo a nova legislação,
a relação de Procedimentos e Eventos em Saúde será apenas a “referência básica”
para a cobertura dos planos de saúde e as operadoras estão obrigadas a custear os tratamentos ou procedimentos que não estejam previstos, desde que cumpram algumas condições. Confira-se:

“Art. 1o Submetem-se às disposições desta Lei as pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde, sem prejuízo do cumprimento da legislação específica que rege a sua atividade e, simultaneamente, das disposições da Lei no 8.078, de 11 de setembro de 1990 (Código de Defesa do Consumidor), adotando-se, para fins de aplicação das normas aqui estabelecidas, as seguintes definições:

(...) § 12.
O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica
para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.

§ 13.
Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde
, desde que:

I - exista
comprovação da eficácia
, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou

II -
existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional
, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.”

Como visto, o guia da ANS passa a ter definitivamente natureza meramente exemplificativa.

Com base nisso, as cirurgias reparadoras são consideradas continuação do tratamento da obesidade, doença que está na classificação da OMS (CID 10-E66). Além disso, a Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica informa que “
A intervenção cirúrgica de contorno corporal, após grande perda de peso, melhora a forma e o tônus do tecido subjacente, que sustenta gordura e pele, e remove o excesso de gordura e flacidez da pele. O resultado é uma aparência mais normal do corpo, com contornos suaves.
Esta é, em essência, a fase final do processo de perda de peso
” (http://www2.cirurgiaplastica.org.br/cirurgias-e-procedimentos/contorno-corporal/pos-bariatrica/).

Da mesma forma, segundo já consignou o STJ, havendo indicação médica, as operadoras de saúde são obrigadas a autorizar as intervenções cirúrgicas provenientes do pós-operatório de gastroplastia.

Nesse sentido:

“
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL E CIVIL. NÃO INCIDÊNCIA DA SÚMULA 284/STF. RECONSIDERAÇÃO DA DECISÃO DA PRESIDÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA.
RETIRADA DE EXCESSO DE PELE. TRATAMENTO DE CARÁTER REPARADOR.
ENTENDIMENTO DO TRIBUNAL DE ORIGEM EM HARMONIA COM A ORIENTAÇÃO DESTA CORTE. SÚMULA 83 DO STJ. AGRAVO INTERNO PROVIDO. RECURSO ESPECIAL DESPROVIDO. 1. O Tribunal de origem consignou que o procedimento negado (correção de lipodistrofia branquial, crural, ou trocanteriana de membros superiores e inferiores - retirada do excesso de pele) não possui natureza estética, mas, sim, reparadora.
Esse entendimento local está em consonância com a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, no sentido que, havendo expressa indicação médica, as cirurgias complementares à cirurgia bariátrica não ostentam caráter meramente estético, mas reparatório e necessário. 2. Esta Corte de Justiça já teve a oportunidade de perfilhar o entendimento de que, tendo sido o segurado em tratamento de obesidade mórbida, com cobertura da seguradora, submetido à cirurgia bariátrica, deve a operadora do plano de saúde arcar com os tratamentos necessários e complementares ao referido ato cirúrgico, destinados à cura da patologia (AgRg no AREsp 583.765/MG, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 19
/05/2015, DJe de 22/06/2015). 3. Agravo interno provido para reconsiderar a decisão agravada, e, em novo julgamento, conhecer do agravo para negar provimento ao recurso especial
”. (AgInt no AREsp 1569800/GO, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 20/04/2020, DJe de 04/05/2020).

“
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE.
PACIENTE PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA. DOBRAS DE PELE. CIRURGIAS PLÁSTICAS. NECESSIDADE. CARÁTER FUNCIONAL E REPARADOR. EVENTOS COBERTOS. FINALIDADE EXCLUSIVAMENTE ESTÉTICA. AFASTAMENTO. RESTABELECIMENTO INTEGRAL DA SAÚDE.
1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nos 2 e 3/STJ). 2. Estão excluídos da cobertura dos planos de saúde os tratamentos com finalidade puramente estética (art. 10, II, da Lei no 9.656/1998), quer dizer, de preocupação exclusiva do paciente com o seu embelezamento físico, a exemplo daqueles que não visam à restauração parcial ou total da função de órgão ou parte do corpo humano lesionada, seja por enfermidade, traumatismo ou anomalia congênita (art. 20, § 1o, II, da RN/ANS no 428/2017).
3. Há situações em que a cirurgia plástica não se limita a rejuvenescer ou a aperfeiçoar a beleza corporal, mas se destina primordialmente a reparar ou reconstruir parte do organismo humano ou, ainda, prevenir males de saúde.

4. Não basta a operadora do plano de assistência médica se limitar ao custeio da cirurgia bariátrica para suplantar a obesidade mórbida, mas as resultantes dobras de pele ocasionadas pelo rápido emagrecimento também devem receber atenção terapêutica, já que podem provocar diversas complicações de saúde, a exemplo da candidíase de repetição, infecções bacterianas devido às escoriações pelo atrito, odores e hérnias, não se qualificando, na hipótese, a retirada do excesso de tecido epitelial como procedimento unicamente estético, ressaindo sobremaneira o seu caráter funcional e reparador. Precedentes.

5. Apesar de a ANS ter apenas incluído a dermolipectomia no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde para o tratamento dos males pós-cirurgia bariátrica, devem ser custeados todos os procedimentos cirúrgicos de natureza reparadora, para assim ocorrer a integralidade de ações na recuperação do paciente, em obediência ao art. 35-F da Lei no 9.656/1998.

6. Havendo indicação médica para cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional em paciente pós-cirurgia bariátrica, não cabe à operadora negar a cobertura sob o argumento de que o tratamento não seria adequado, ou que não teria previsão contratual, visto que tal terapêutica é fundamental à recuperação integral da saúde do usuário outrora acometido de obesidade mórbida, inclusive com a diminuição de outras complicações e comorbidades, não se configurando simples procedimento estético ou rejuvenescedor.

7. Em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às situações correntes de inadimplemento contratual.

8. O Superior Tribunal de Justiça possui jurisprudência no sentido de que a operadora de plano de saúde deve arcar com os tratamentos destinados à cura da doença, incluídas as suas consequências 9.

Agravo interno não provido
”.

(AgInt no AREsp 1434014/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 26/08/2019, DJe de 30/08/2019).

O risco ao resultado útil do processo
também é claro, uma vez que a demora na realização das intervenções cirúrgicas de retirada do excesso de tecido epitelial comprometerá a qualidade de vida da autora, em violação ao princípio constitucional da dignidade da pessoa humana.

Ademais, a Segunda Seção do STJ, ao afetar o Tema 1.069 ao rito dos recursos repetitivos (art. 1.036, do CPC), delimitou a tese controvertida de "
definição da obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde de cirurgias plásticas em paciente pós-cirurgia bariátrica",
e determinou
a suspensão de todos os processos pendentes, individuais ou coletivos
, que tratem desse assunto e tramitem no território nacional (art. 1.037, II, do CPC),
“
excetuada a concessão de tutelas provisórias de urgência, quando presentes seus requisitos
”.

Posto isso
, nesta fase, especialmente em virtude das circunstâncias e provas existentes na lide,
conclui-se pela probabilidade do direito e risco ao resultado útil do processo.

Também não se vislumbra dano irreparável com a reforma da decisão porque, se a agravada sucumbir em última instância, o agravante poderá cobrar judicialmente os valores adiantados. No entanto, essa expectativa, que é legítima, de modo algum pode se sobrepor ao interesse da tutela imediata à saúde.

Dessa maneira, tem-se, ao menos em juízo de cognição sumária, que
estão
presentes as condições autorizadoras da concessão e antecipação de tutela (art. 300 do CPC/15).

Por fim, o procedimento deve ser realizado nas clínicas credenciadas, exceto em caso de ausência ou indisponibilidade, quando então a beneficiária terá de comunicar a Operadora para que esta providencie o atendimento necessário.

Pelo exposto,
nego provimento ao Recurso
.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 25/01/2023