Tribunal: TJMT
Processo: 1021326-16.2023.8.11.0000
Órgão julgador: SEBASTIAO DE MORAES FILHO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-12-13
Data de publicação: 2023-12-16

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – MENOR DIAGNOSTICADO COM AUTISMO - DEFERIMENTO DA TUTELA DE URGÊNCIA PARA QUE A RÉ FORNEÇA/CUSTEIE O TRATAMENTO MÉDICO NA CLÍNICA INDICADA PELO AUTOR – TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR COM MÉTODO ESPECÍFICO - NÃO COMPROVAÇÃO PELA OPERADORA DE QUE OS PROFISSIONAIS CREDENCIADOS UTILIZAM OS MÉTODOS PRESCRITOS PELO MÉDICO - RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA – PRESENÇA DOS REQUISITOS DO ART. 300, DO CPC – DECISÃO MANTIDA - AGRAVO CONHECIDO E DESPROVIDO.
Nos termos do art. 300, do CPC, a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.
A partir do dia 1o de julho de 2022, passou a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84, conforme Classificação Internacional de Doenças.
No caso dos autos, a insurgência da Agravante recai sobre a determinação judicial para que autorize, no prazo de 15 (quinze) dias, o tratamento do requerente/agravado na CLÍNICA REAB.
Em que pese alegue que o contrato entabulado entre as partes não disponha de cláusula de livre escolha de prestador e estabelece, de forma clara, que os procedimentos e eventos em saúde deverão ser realizados na rede própria, credenciada ou contratada, a Agravante não logrou êxito em demonstrar que os profissionais credenciados estão aptos a atender às recomendações médicas que lastreiam o pedido autoral, nos termos do art. 373, II do CPC.
É cediço que o reembolso ou custeio das despesas com tratamento realizado por profissional não credenciado pelo plano de saúde só tem cabimento diante da demonstração de urgência ou emergência, ou da impossibilidade de realização do mesmo procedimento pela rede credenciada, como é o caso dos autos.
É pacífica a jurisprudência deste Tribunal de Justiça no sentido da obrigatoriedade de cobertura do tratamento requisitado por profissional fora da rede referenciada acaso não comprove o plano de saúde possuir entre os seus profissionais credenciados especialistas para realizar o procedimento.
Assim, o plano de saúde agravante não se desincumbiu de comprovar, neste recurso, que possui na sua rede referenciada ou credenciada profissional apto a realizar o procedimento necessário ao autor.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1021326-16.2023.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO DE MORAES FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO]

Parte(s):

[JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), F. S. C. D. C. S. - CPF: 047.230.001-60 (AGRAVADO), ADELZUITA MARIA DA COSTA SILVA - CPF: 304.408.401-63 (AGRAVADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), ADELZUITA MARIA DA COSTA SILVA - CPF: 304.408.401-63 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), RUTH SANDRA DE OLIVEIRA BRITO RODRIGUES - CPF: 162.078.821-72 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO DESPROVIDO. UNÂNIME.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – MENOR DIAGNOSTICADO COM AUTISMO - DEFERIMENTO DA TUTELA DE URGÊNCIA PARA QUE A RÉ FORNEÇA/CUSTEIE O TRATAMENTO MÉDICO NA CLÍNICA INDICADA PELO AUTOR – TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR COM MÉTODO ESPECÍFICO - NÃO COMPROVAÇÃO PELA OPERADORA DE QUE OS PROFISSIONAIS CREDENCIADOS UTILIZAM OS MÉTODOS PRESCRITOS PELO MÉDICO - RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA – PRESENÇA DOS REQUISITOS DO ART. 300, DO CPC – DECISÃO MANTIDA - AGRAVO CONHECIDO E DESPROVIDO.

Nos termos do art. 300, do CPC, a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

A partir do dia 1o de julho de 2022, passou a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84, conforme Classificação Internacional de Doenças.

No caso dos autos, a insurgência da Agravante recai sobre a determinação judicial para que autorize, no prazo de 15 (quinze) dias, o tratamento do requerente/agravado na CLÍNICA REAB.

Em que pese alegue que o contrato entabulado entre as partes não disponha de cláusula de livre escolha de prestador e estabelece, de forma clara, que os procedimentos e eventos em saúde deverão ser realizados na rede própria, credenciada ou contratada, a Agravante não logrou êxito em demonstrar que os profissionais credenciados estão aptos a atender às recomendações médicas que lastreiam o pedido autoral, nos termos do art. 373, II do CPC.

É cediço que o reembolso ou custeio das despesas com tratamento realizado por profissional não credenciado pelo plano de saúde só tem cabimento diante da demonstração de urgência ou emergência, ou da impossibilidade de realização do mesmo procedimento pela rede credenciada, como é o caso dos autos.

É pacífica a jurisprudência deste Tribunal de Justiça no sentido da obrigatoriedade de cobertura do tratamento requisitado por profissional fora da rede referenciada acaso não comprove o plano de saúde possuir entre os seus profissionais credenciados especialistas para realizar o procedimento.

Assim, o plano de saúde agravante não se desincumbiu de comprovar, neste recurso, que possui na sua rede referenciada ou credenciada profissional apto a realizar o procedimento necessário ao autor.

R E L A T Ó R I O

Egrégia Câmara,

Trata-se de Trata-se de recurso de Agravo de Instrumento interposto por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra decisão interlocutória, proferida pelo Juízo da 4a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer no 1029724-23.2023.8.11.0041, ajuizada em seu desfavor por F.S.C.C., representado por sua genitora, ADELZUITA MARIA DA COSTA SILVA, que deferiu parcialmente o pedido de tutela de urgência para determinar que, no prazo de 15 dias, a requerida autorize e custeie o tratamento multidisciplinar de que o autor necessita – com exceção do acompanhante terapêutico em ambiente escolar – na quantidade e pelo tempo necessário, conforme relatório médico, inclusive com os profissionais que já acompanham o requerente junto à CLÍNICA REAB, a qual deverá ser remunerada diretamente pela requerida.

Para o caso de descumprimento da determinação, impôs multa diária de R$500,00 (quinhentos reais) até o limite de R$30.000,00 (trinta mil reais).

Em suas razões, alega que não houve qualquer ilegalidade na negativa encaminhada no ano de 2019. Isso porque, à época, não havia obrigatoriedade de fornecimento das terapias pelos métodos vindicados. Contudo, não houve qualquer negativa para as solicitações de terapias feitas em 2023, com exceção do Acompanhante Terapêutico (AT), por ausência de imposição contratual ou legal para tanto.

Afirma que disponibilizou os tratamentos pleiteados com a devida especialidade requestada, contudo, o Agravado optou pela não realização do tratamento na rede credenciada, preferindo realizar tratamento com profissionais de sua escolha, obrigando a operadora a arcar com custos particulares.

Assevera que o contrato de prestação de serviços de saúde do qual o Agravado é beneficiário, prevê de forma clara e inequívoca, que terá cobertura assistencial apenas o atendimento realizado por profissionais e estabelecimentos credenciados à Rede de Atendimento do Plano Unimed Fácil.

Defende que, inobstante se indique o tratamento regular e contínuo necessário ao Transtorno do Agravado, não restou demonstrada a urgência imediata capaz de justificar o perigo de dano ou de risco do resultado útil do processo.

Defende que o tratamento solicitado não se insere no âmbito das urgências médicas, mas sim de tratamento de caráter eletivo, não restando configurados os requisitos de perigo de dano ou risco de resultado útil ao processo que justifiquem a concessão da tutela de urgência, consequentemente, resta afastada também a necessidade imediata de impor o custeio do tratamento solicitado pela parte Agravada, ao arrepio da lei e do contrato.

Requer seja dado provimento integral ao presente Agravo, para que seja reformada a decisão recorrida, a fim de cassar a tutela de urgência concedida, visto a ausência de negativa, dado que ausentes os requisitos para sua manutenção.

Alternativamente, não sendo a revogação da liminar o entendimento deste Tribunal, requer que o tratamento seja migrado para a rede credenciada da Agravante, ante a existência de profissionais capacitados para o atendimento da demanda.

Contraminuta da parte agravada (ID 187165163).

A Procuradoria Geral de Justiça opinou pelo desprovimento do recurso (ID 187419679).

É o relato do necessário.

V O T O R E L A T O R

Egrégia Câmara,

Em sua origem, trata-se de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER ajuizada por FRANCISCO SAMUEL CORRÊA DA COSTA SILVA, assistido por sua genitora ADELZUITA MARIA DA COSTA SILVA, em face de UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, alegando ser beneficiário do plano de saúde da requerida, e que foi diagnosticado com TEA (Transtorno Espectro Autista), CID F.84.0, razão pela qual a médica que a acompanha, indicou tratamento com equipe multidisciplinar, cujo custeio foi negado pela requerida, ao argumento de que os procedimentos não estão incluídos no rol de cobertura obrigatória da ANS.

Requereu, em sede de liminar, a concessão de tutela de urgência, a fim de determinar que a Ré autorize e custeie o tratamento multidisciplinar prescrito pela médica que a acompanha, junto à CLÍNICA REAB, consistente nos seguintes procedimentos: Psicóloga/Neuropsicóloga e Acompanhante Terapêutico (AT) escolar com ênfase na análise do comportamento aplicada (Terapia ABA) - 40 horas semanais, Psicopedagoga, Psicomotricista, Fonoaudiólogo e Terapia Ocupacional Sensorial.

Ao analisar o pedido, o Magistrado a quo, entendendo pela presença dos requisitos autorizadores, deferiu parcialmente o pedido de tutela de urgência para determinar que, no prazo de 15 dias, a requerida autorize e custeie o tratamento multidisciplinar de que o autor necessita – com exceção do acompanhante terapêutico em ambiente escolar – na quantidade e pelo tempo necessário, conforme relatório médico, inclusive com os profissionais que já acompanham o requerente junto à CLÍNICA REAB, a qual deverá ser remunerada diretamente pela requerida.

Para o caso de descumprimento da determinação, impôs multa diária de R$500,00 (quinhentos reais) até o limite de R$30.000,00 (trinta mil reais).

Irresignada, a parte requerida interpôs
o presente agravo de instrumento, pugnando pela reforma do decisum.

Pois bem.

É cediço que, a partir do dia 1o de julho de 2022, conforme a RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS No 539, DE 23 DE JUNHO DE 2022, passou a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84, conforme Classificação Internacional de Doenças.

Vejamos:

“Art. 1o A presente Resolução altera a Resolução Normativa - RN no 465, de 24 de novembro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da saúde suplementar, para alterar a diretriz de utilização dos procedimentos sessão com fonoaudiólogo, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e transtornos globais do desenvolvimento.

Art. 2o O item SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO, do Anexo II da Resolução Normativa - RN no 465, de 24 de fevereiro de 2021, passam a vigorar conforme o disposto no Anexo I desta Resolução.

Art. 3o O art. 6o, da RN no 465, de 2021, passa a vigorar acrescido do § 4o, com a seguinte redação:

"Art. 6o (...)

§ 4o Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente."

Art. 4o Esta RN, bem como seu Anexo estará disponível para consulta e cópia no sítio institucional da ANS na Internet (ans">www.gov.br/ans).

Art. 5o Esta Resolução entra em vigor no dia 1o de julho de 2022.”.

Nota-se que a Normativa ajustou que as sessões de fonoaudiologia, psicologia, terapia ocupacional e fisioterapia serão fornecidas de forma ilimitada.

No que se refere ao tema específico devolvido à apreciação nesta sede, a cobertura pleiteada deve dar-se, a princípio, na rede credenciada da ré, uma vez que a probabilidade do direito da parte autora abrange tão somente a cobertura prevista pelo contrato de plano de saúde de que é beneficiário.

Nestes casos, porém, a operadora deve indicar clínicas credenciadas que reúnam condições de fornecer o tratamento do autor na forma prescrita no laudo médico. Apenas caso inexista clínica credenciada especializada no tratamento do beneficiário, conforme prescrito no laudo médico, é que este poderá indicar clínica não credenciada que, neste caso, deverá ser integralmente custeado pela operadora.

No entanto, se realizados os atendimentos perante instituição não credenciada, deverá a parte beneficiária arcar, às suas próprias expensas, com os custos respectivos, ressalvando-se a ela a possibilidade de pleitear eventual reembolso, se existente, nos termos do contrato.

Neste sentido:

“Agravo de instrumento. Plano de saúde. Tutela de urgência. Paciente portadora de transtorno do espectro autista. Prescrição de tratamentos pelos métodos ABA ou DENVER. Tutela de urgência parcialmente concedida. Requisitos do art. 300 do CPC preenchidos. Clínicas indicadas pela ré que devem reunir condições de fornecer o tratamento da autora na forma prescrita. Obrigação de custeio integral na rede credenciada ou fora dela, se o caso, sob pena de agravamento do quadro de saúde da paciente. Inteligência das Súmulas 96 e 102 deste Egrégio Tribunal de Justiça. Decisão reformada para determinar o custeio do tratamento pela seguradora na rede credenciada ou fora dela, se necessário. Prazo fixado para o cumprimento da obrigação que não se mostram adequado à hipótese. Redução que se impõe. Recurso parcialmente provido." (TJ-SP, AI: 2115680-67.2021.8.26.0000, Relator: Coelho Mendes, 10a Câmara de Direito Privado, Data de Julgamento: 29/07/2021, Data de Publicação: 29/07/2021)

Assim, com relação às terapias que integram o tratamento da menor, caberá à ré prestá-las em sua rede credenciada de acordo com os métodos prescritos pelos médicos e equipe multidisciplinar e em local que não inviabilize a sua frequência em razão da distância.

Deverá a operadora, ainda, intervir, se necessário, junto às clínicas credenciadas para assegurar que o tratamento seja oferecido sem entraves, garantindo o pleno atendimento à beneficiária.

E, na hipótese de os serviços serem prestados por profissionais ou por clínica ou por hospital estranhos à rede conveniada, em razão de mera preferência do usuário do plano, a operadora fica obrigada a reembolsar as despesas, observados os limites previstos em contrato, os quais geralmente resultam em reembolso parcial.

Contudo, se a rede credenciada por algum motivo não oferece os serviços, então não se trata de preferência do usuário, mas de falta de estrutura da operadora para cumprir sua obrigação, podendo, neste caso, o usuário contratar os serviços e depois exigir o reembolso integral ou manifestar sua vontade de que a operadora faça os pagamentos diretos à prestadora do serviço, isto é, a cobrança pelos serviços seja destinada à operadora.

Assim, não existindo todo o tratamento necessário ao autor na rede credenciada, a ré será obrigada a custear o tratamento fora dela.

O fato do plano de saúde em sua contestação ou neste recurso não informar a relação dos médicos credenciados especialistas para atender ao autor, por si só, denota que efetivamente não dispõe deste atendimento, caso em que a escolha de profissional ou clínica não credenciados não consistiu em mero capricho do autor, mas sim decorreu de ausência de outro profissional apto conveniado ao plano de saúde no momento em que houve o diagnóstico e a indicação médica do tratamento.

Assim, é pacífica a jurisprudência deste Tribunal de Justiça no sentido da obrigatoriedade de cobertura do tratamento requisitado por profissional fora da rede referenciada acaso não comprove o plano de saúde possuir entre os seus profissionais credenciados especialista para realizar o procedimento.

Sobre o tema, o recente julgado desta Câmara:

“RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR COM MÉTODO ESPECÍFICO – TERAPIA OCUPACIONAL COM ABORDAGEM EM INTEGRAÇÃO SENSORIAL – NÃO COMPROVAÇÃO DE QUE OS PROFISSIONAIS CREDENCIADOS UTILIZAM OS MÉTODOS PRESCRITOS PELO MÉDICO – RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA –– INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL AFASTADA – AGRAVAMENTO DA SAÚDE NÃO DEMONSTRADO – SENTENÇA REFORMADA EM PARTE – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. 1.Se a operadora do plano de saúde não demonstra que os profissionais credenciados estão aptos a atender às recomendações médicas, pois não acostou aos autos documentos que comprovem que os profissionais de psicologia ou terapia ocupacional utilizam os métodos específicos como da terapia ocupacional com especialização em integração sensorial, deverá arcar com o custeio do tratamento necessário com outros profissionais que atendam à prescrição médica. 2. A interpretação das cláusulas contratuais deve ser feita com fulcro na legislação consumerista, especialmente naquelas que conferem maior proteção contratual ao consumidor, as quais, dentre outras regras, estabelecem a interpretação que lhe é mais favorável, objetivando a aplicação de mecanismos que garantam o equilíbrio na relação contratual. 3. Na linha do entendimento jurisprudencial do Superior Tribunal de Justiça, para que haja o dever de a operadora de plano de saúde indenizar o dano moral supostamente experimentado pelo paciente, indispensável a demonstração do agravamento da saúde em face da ausência do tratamento solicitado, o que não ocorreu no caso concreto. (TJ-MT, RAC no. 1008967-81.2018.8.11.0041, Relatora: DESA. CLARICE CLAUDINO DA SILVA, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 22/06/2022, Publicado no DJE 23/06/2022)

Por este prisma, não restando comprovados nos autos deste recurso que a Agravante possui na sua rede referenciada ou credenciada profissional apto a realizar o procedimento necessário ao autor, conforme prescrito pelo médico, nos termos do art. 373, II do CPC, não há se falar em reforma da decisão.

Com tais considerações, conheço do recurso, mas, no mérito, em consonância com o Parecer Ministerial,
NEGO-LHE PROVIMENTO
.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 13/12/2023