Tribunal: TJMT
Processo: 1006768-39.2023.8.11.0000
Órgão julgador: SEBASTIAO DE MORAES FILHO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-05-31
Data de publicação: 2023-06-06

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA - INDEFERIMENTO DA LIMINAR PARA REALIZAÇÃO DE OSTEOPLASTIA OU DISCECTOMIA PERCUTÂNEA – DOENÇA DISCAL MULTISEGMENTAR - URGÊNCIA/EMERGÊNCIA - PRESENÇA DOS REQUISITOS DO ART. 300, DO CPC – PRECEDENTES DO STJ - INTERPRETAÇÃO DAS CLÁUSULAS CONTRATUAIS EM BENEFÍCIO DO CONSUMIDOR - AGRAVO PROVIDO.
Nos termos do art. 300, do CPC, a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.
As peculiaridades do caso concreto demonstram a urgência do agravante, que é portador de doença discal multissegmentar, sendo a discopatia apresentada na L2, L3 a L5 e S1 e abaulamento discal difuso L3-L4, e que o procedimento indicado pelo profissional que o acompanha é o mais indicado para suprir suas necessidades, sob pena de ocorrência de graves e irreversíveis danos à saúde do paciente, caso o procedimento indicado não seja realizado.
Os procedimentos prescritos se encontram arrolados entre aqueles de cobertura obrigatória da ANS consoante rol de procedimentos previstos nas Resoluções Normativas 211/2010 e 262/2011, que incluem o procedimento denominado osteoplastia ou disectomia percutânea.
Outrossim, é cediço que não cabe à operadora do plano de saúde, diante da indicação expressa de médico de confiança do paciente, a interferência no fornecimento de materiais ou no tipo de procedimento a ser realizado, se dentro do rol da ANS.
Assim, resta evidente que a recusa da agravada em custear os procedimentos prescritos pelo médico implica privar a segurada do tratamento mais adequado ao restabelecimento de seu quadro de saúde, o que configura restrição de direito fundamental inerente ao contrato.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1006768-39.2023.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO DE MORAES FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO]

Parte(s):

[FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), LUCIANA ZAMPRONI BRANCO - CPF: 811.615.651-91 (ADVOGADO), CESAR ALEXANDRE PEREIRA - CPF: 535.008.731-20 (AGRAVANTE), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO PROVIDO. UNANIME.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA
- INDEFERIMENTO DA
LIMINAR PARA
REALIZAÇÃO DE OSTEOPLASTIA OU DISCECTOMIA PERCUTÂNEA – DOENÇA DISCAL MULTISEGMENTAR - URGÊNCIA/EMERGÊNCIA - PRESENÇA DOS REQUISITOS DO ART. 300, DO CPC – PRECEDENTES DO STJ - INTERPRETAÇÃO DAS CLÁUSULAS CONTRATUAIS EM BENEFÍCIO DO CONSUMIDOR - AGRAVO PROVIDO.

Nos termos do art. 300, do CPC,
a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

As peculiaridades do caso concreto demonstram a urgência do agravante, que é portador de doença discal multissegmentar, sendo a discopatia apresentada na L2, L3 a L5 e S1 e abaulamento discal difuso L3-L4, e que o procedimento indicado pelo profissional que o acompanha é o mais indicado para suprir suas necessidades, sob pena de ocorrência de graves e irreversíveis danos à saúde do paciente, caso o procedimento indicado não seja realizado.

Os procedimentos prescritos se encontram arrolados entre aqueles de cobertura obrigatória da ANS consoante rol de procedimentos previstos nas Resoluções Normativas 211/2010 e 262/2011, que incluem o procedimento denominado osteoplastia ou disectomia percutânea.

Outrossim, é cediço que não cabe à operadora do plano de saúde, diante da indicação expressa de médico de confiança do paciente, a interferência no fornecimento de materiais ou no tipo de procedimento a ser realizado, se dentro do rol da ANS.

Assim, resta evidente que a recusa da agravada em custear os procedimentos prescritos pelo médico implica privar a segurada do tratamento mais adequado ao restabelecimento de seu quadro de saúde, o que configura restrição de direito fundamental inerente ao contrato.

R E L A T Ó R I O

Egrégia Câmara,

Trata-se de Recurso de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto por CESAR ALEXANDRE PEREIRA, contra a decisão proferida pelo Juízo da 8a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer n.o 1007690-54.2023.8.11.0041, ajuizada em desfavor de UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, que indeferiu tutela, para determinar que a Ré autorize o procedimento solicitado pelo médico, qual seja: procedimento 40814092 – Osteoplastia ou discectomia percutânea, com liberação de todos os materiais exigidos em conformidade com a guia médica.

Em suas razões, alega o Agravante que comprovou com toda documentação fornecida por médicos e pela própria Agravada que já não mais suporta, fisicamente, pois vêm desde 2020 lutando contra dores na coluna cervical e que tem dias que as dores no nervo ciático junto com a musculatura da coxa e panturrilha esquerda geram câimbras na região da musculatura dos glúteos, esquerdo e direito, tendo dias que a inflamação no local ocasiona dores no processo de evacuação.

Sustenta que toda documentação e pedidos são realizados de forma online, e que o pedido médico do Dr. Thiago Tocantins Correa Ribeiro (CRM/MT 6540), requisitando a pronta intervenção cirúrgica, fora incluído via guia médica 99085614 e encaminhada para UNIMED via sistema da própria agravada para autorizar o procedimento.

Anota que, ao negar o direito à cobertura, prevista no contrato, como dito alhures, em face da extremada dubiedade na mens legis contratualis, do que se objetiva no contrato, tal proceder traz notório confronto à disciplina do Código Consumerista.

Desta maneira, requer seja deferido o efeito ativo ao recurso, para determinar desde já o cumprimento incontinente a obrigação de autorizar o procedimento solicitado pelo médico, qual seja: procedimento 40814092 – Osteoplastia ou discectomia percutânea, com liberação de todos os materiais exigidos e, no mérito, o provimento do recurso, para que seja reformada a decisão recorrida, mantendo a tutela liminar deferida.

O pedido de liminar recursal foi indeferido (ID 164579153).

Contraminuta da parte agravada (ID 168124670).

É o relato do necessário.

V O T O R E L A T O R

Egrégia Câmara,

Em sua origem, trata-se de Ação de Obrigação de Fazer de Prestação de Serviço de Saúde c/c Indenização por Danos Morais, ajuizada por CESAR ALEXANDRE PEREIRA em face de UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO alegando que possui contrato de plano de saúde com a requerida, bem como que foi diagnosticado com doença discal multissegmentar, sendo a discopatia apresentada na L2, L3 a L5 e S1 e abaulamento discal difuso L3-L4.

Expõe que, em razão disso, foram solicitados os seguintes procedimentos médicos: “40813363 – Coluna Vertebral – infiltração foraminal ou facetaria ou articular; b) 40814092 – Osteoplastia ou discectomia percutânea”, mas que foram negados.

Assim, ajuizou a presente ação pugnando, em sede de tutela de urgência, pela autorização do procedimento solicitado pelo médico, qual seja: procedimento 40814092 – Osteoplastia ou discectomia percutânea, com liberação de todos os materiais exigidos em conformidade com a guia médica.

Ao analisar o pleito, o Magistrado de piso entendeu pela ausência dos requisitos do art. 300, do CPC, e indeferiu a tutela de urgência postulada, tendo em vista que não foi apresentado o laudo médico constando o diagnóstico e a indicação de tratamento ao paciente, bem como não foi demonstrada a necessidade do tratamento e tampouco a urgência ou emergência médica para a realização da cirurgia.

Irresignado, o Autor interpôs o presente agravo de instrumento, pugnando pela reforma do decisum.

Pois bem.

Inicialmente, insta consignar que a questão a ser decidida no mérito do presente Recurso de Agravo de Instrumento, diante de seus estreitos limites, envolve somente a análise da presença dos requisitos autorizadores à antecipação dos efeitos da tutela de urgência pelo Juízo de origem, quais sejam:
a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo
(CPC, 300).

Dessa forma, o motivo que assenta o pedido na inicial deve ser verossímil à luz de elementos inequívocos, e deve ficar claro o fundado receio de dano irreparável ou de difícil reparação à parte caso o direito perseguido seja reconhecido somente por ocasião do julgamento de mérito.

Consigno que a vertente hipótese é de relação de consumo, amparada na Lei n. 8.078/90, o Código de Defesa do Consumidor, de acordo com o art. 35-G da Lei no. 9656/98, incluído pela Medida Provisória no. 2.177-44/2001.

Há que se ressaltar, em conformidade com o entendimento do juízo a quo, tenho que restou suficiente demonstrado o preenchimento dos requisitos necessários para antecipar o provimento jurisdicional pretendido.

No caso, verifica-se a probabilidade do direito da parte agravada, uma vez que o direito ao bem estar do paciente deve sobrepujar a conveniência da Cooperativa Médica e, por conseguinte, o tratamento em questão.

A negativa do fornecimento do tratamento requerido pela agravante viola não só o art. 196 da Constituição Federal, como também o próprio princípio da dignidade da pessoa humana, previsto no art. 1o, inciso III da Carta Magna.

A afirmação do autor, ao menos em princípio, dá suporte para deferir o pedido liminar, a fim de que o réu custeie o procedimento, uma vez que a não realização do mesmo, poderá, por se tratar de doença grave, acarretar, até mesmo, o agravamento do quadro clínico do autor.

Ademais as peculiaridades do caso concreto demonstram a urgência do agravante, que é portador de doença discal multissegmentar, sendo a discopatia apresentada na L2, L3 a L5 e S1 e abaulamento discal difuso L3-L4, e que o procedimento indicado pelo profissional que o acompanha é o mais indicado para suprir suas necessidades, sob pena de ocorrência de graves e irreversíveis danos à saúde do paciente, caso o procedimento indicado não seja realizado.

O perigo de dano e o risco ao resultado útil do processo, de mais a mais, residem na necessidade de preservação do direito à saúde do autor, direito indisponível da dignidade do ser humano, sob pena de o indivíduo ser privado do mínimo necessário à vida digna.

Assim, o dano irreparável ou de difícil reparação é evidente, pois se trata de possibilidade de prejuízo à saúde de pessoa, cuja moléstia que a assola impõe sérias dificuldades a sua qualidade de vida.

Ao obstar o procedimento, indicado por profissional médico como indispensável ao paciente e essencial à manutenção de sua saúde, a recusa, com base em cláusula contratual, que a princípio se mostra dúbia, fere a função social do contrato de prestação de serviços de assistência médico-hospitalar, e, de forma reflexa, ameaça o direito à vida e à saúde do consumidor.

Sobre o tema, os seguintes julgados da Corte Superior:

“PROCESSO CIVIL. AGRAVO INTERNO. RAZÕES QUE NÃO ENFRENTAM O FUNDAMENTO DA DECISÃO AGRAVADA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PRÓTESE. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA N° 83/STJ. DANOS MORAIS. OCORRÊNCIA. TESE DO RECURSO ESPECIAL QUE DEMANDA REEXAME DE CONTEXTO FÁTICO E PROBATÓRIO DOS AUTOS. SÚMULA N° 7/STJ. 1. As razões do agravo interno não enfrentam adequadamente o fundamento da decisão agravada. 2. O Tribunal de origem, no caso concreto, entendeu pela ocorrência de danos morais, de modo que a tese defendida no recurso especial demanda reexame do contexto fático e probatório dos autos, vedado pela Súmula n° 7/STJ. 3. O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura. Precedentes. Súmula n° 83/STJ. 4. Agravo interno a que se nega provimento.” (STJ, AgInt no AREsp 1096312/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 28/11/2017)

“PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTOS DE USO DOMICILIAR. INDEVIDA RECUSA DE COBERTURA. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. OMISSÃO, CONTRADIÇÃO OU OBSCURIDADE. NÃO OCORRÊNCIA. HARMONIA ENTRE O ACÓRDÃO RECORRIDO E A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA 568/STJ. 1. Ação de ressarcimento. 2. Ausentes os vícios do art. 1022 do CPC, rejeitam-se os embargos de declaração. 3. Se revela abusivo o preceito excludente do custeio de medicamento prescrito pelo médico responsável pelo tratamento do beneficiário, ainda que ministrado em ambiente domiciliar. Ante o entendimento dominante do tema nas Turmas de Direito Privado, aplica-se, no particular, a Súmula 568/STJ. 4. Agravo interno no recurso especial desprovido.” (STJ, AgInt no REsp 1805403/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 19/08/2019)

Noutro giro, verifica-se que os procedimentos prescritos se encontram arrolados entre aqueles de cobertura obrigatória da ANS consoante rol de procedimentos previstos nas Resoluções Normativas 211/2010 e 262/2011, que incluem o procedimento denominado osteoplastia ou disectomia percutânea.

Outrossim, é cediço que não cabe à operadora do plano de saúde, diante da indicação expressa de médico de confiança do paciente, a interferência no fornecimento de materiais ou no tipo de procedimento a ser realizado, se dentro do rol da ANS.

Assim, resta evidente que a recusa da agravada em custear os procedimentos prescritos pelo médico implica privar a segurada do tratamento mais adequado ao restabelecimento de seu quadro de saúde, o que configura restrição de direito fundamental inerente ao contrato.

Nesse sentido:

“RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – INDEFERIMENTO DE LIMINAR - RADICULOPATIA LOMBAR - HÉRNIA DE DISCO FORAMINAL – PATOLOGIA EM EVOLUÇÃO - URGÊNCIA E GRAVIDADE - DEMONSTRAÇÃO – NEGATIVA DE COBERTURA DE MATERIAIS CIRÚRGICOS - IMPOSSIBILIDADE - PROCEDIMENTO INDICADO POR ESPECIALISTA - APLICAÇÃO DO CDC - ANTECIPAÇÃO DE TUTELA CONCEDIDA - RECURSO PROVIDO. Já é assente o entendimento jurisprudencial de que merece temperamento a aplicação de cláusula contratual de PLANO de SAÚDE, se a situação revelar circunstância excepcional, constituída por necessidade de tratamento de urgência ou emergência, decorrente de doença grave. Se o procedimento neurocirúrgico com discectomia endoscópica indicado por especialista possui cobertura obrigatória pelo rol de procedimentos da ANS, indevida a recusa da operadora do PLANO de SAÚDE em custear os MATERIAIS e equipamentos necessários ao ato cirúrgico, mormente se dos laudos e relatórios médicos evidencia-se que a agravante é portadora de patologia grave (radioculopatia LOMBAR - doença degenerativa incapacitante) que apresenta-se em evolução, inclusive comprometendo sua mobilidade. Assim, há que ser deferida a tutela antecipada se demonstrada a gravidade e urgência para que a requerida seja compelida a custear os equipamentos e MATERIAIS necessários ao procedimento cirúrgico pretendido pela autora.” (TJ-MT, RAI no. 0025586-03.2016.8.11.0000, AI 25586/2016, DESA.MARILSEN ANDRADE ADDARIO, SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, Julgado em 17/08/2016, Publicado no DJE 22/08/2016)

“APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE TRATAMENTO CIRÚRGICO. OSTEOPLASTIA OU DISCECTOMIA PERCUTÂNEA. POSSIBILIDADE. PROCEDIMENTO PREVISTO NA LISTA DE COBERTURA MÍNIMA FORNECIDA PELA ANS. NEGATIVA NÃO JUSTIFICADA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO NÃO PROVIDO. 1. A operadora de plano de saúde tem a obrigação de fornecer o tratamento ou procedimento previsto no rol de procedimentos e eventos em saúde de cobertura assistencial mínima nos planos privados de assistência à saúde, contratados a partir de 1o de janeiro de 1999. 2. A negativa injustificada de oferecimento de tratamento cirúrgico obrigatório configura dano moral. O valor da compensação por danos extrapatrimoniais deve obedecer aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, levando em conta a capacidade das partes, a extensão do dano e a reprobabilidade da conduta.” (TJ-SP, AC: 1008330-23.2017.8.26.0438, Relator: Maria do Carmo Honorio, Data de Julgamento: 27/10/2019, 3a Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 27/10/2019)

Por outro lado, inexiste, nos autos, demonstração do perigo de irreversibilidade do provimento antecipado, uma vez que não há provas de que, caso seja julgado improcedente o pedido inicial, não tenha a parte autora condições de restituir os valores desembolsados pela agravada no custeio do tratamento solicitado.

Diante dessas considerações, conheço do recurso e, no mérito,
DOU-LHE PROVIMENTO
para determinar que a Requerida autorize o procedimento 40814092 – Osteoplastia ou discectomia percutânea, com liberação de todos os materiais exigidos em conformidade com a guia médica.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 31/05/2023