Tribunal: TJMT
Processo: 1004641-31.2023.8.11.0000
Órgão julgador: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-06-05
Data de publicação: 2023-06-11

Ementa:
E M E N T A
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS E MATERIAIS COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA – NEGATIVA DE COBERTURA – EXAME DE
ENTEROSCOPIA DO INTESTINO DELGADO – EXAME PRESCRITO PELO MÉDICO DA PACIENTE – RECUSA INDEVIDA – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
Conforme entendimento assente no Superior Tribunal de Justiça, a operadora do plano de saúde “pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura” (AgInt no AREsp 1096312/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 28/11/2017, DJe 04/12/2017).
O exame requerido na exordial foi prescrito pelo médico da parte autora, visando o restabelecimento da sua saúde, razão pela qual se mostra injustificável a recusa da cobertura pelo plano de saúde, ora agravante.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1004641-31.2023.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA,

DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[ZIRALDO MARTINS VIEIRA - CPF: 306.227.781-53 (ADVOGADO), MIRIANE RODRIGUES PEREIRA - CPF: 004.042.531-21 (ADVOGADO), ZIRALDO MARTINS VIEIRA FILHO - CPF: 001.178.751-12 (ADVOGADO), DIEGO ANTONIO MARTINS - CPF: 018.337.551-38 (ADVOGADO), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), SEBASTIANA DIAS CORREA DA COSTA - CPF: 411.230.181-20 (AGRAVADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS E MATERIAIS COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA – NEGATIVA DE COBERTURA – EXAME DE

ENTEROSCOPIA DO INTESTINO DELGADO – EXAME PRESCRITO PELO MÉDICO DA PACIENTE – RECUSA INDEVIDA –
DECISÃO MANTIDA –
RECURSO DESPROVIDO.

Conforme entendimento assente no Superior Tribunal de Justiça, a operadora do plano de saúde
“pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura”
(AgInt no AREsp 1096312/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 28/11/2017, DJe 04/12/2017).

O exame requerido na exordial foi prescrito pelo médico da parte autora, visando o restabelecimento da sua saúde, razão pela qual se mostra injustificável a recusa da cobertura pelo plano de saúde, ora agravante.

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO N.
1004641-31.2023.8.11.0000

AGRAVANTE:

UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADA:

SEBASTIANA DIAS CORREA DA COSTA

RELATÓRIO

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto pela
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
,
contra decisão interlocutória proferida pela MM. Juíza Plantonista,
Dra. Olinda de Quadros Altomare
, lançada nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais e Materiais com Pedido de Tutela de Urgência no 1006513- 55.2023.8.11.0041, ajuizada por
SEBASTIANA DIAS CORREA DA COSTA
, que deferiu a antecipação da tutela de urgência e determinou que a parte requerida, no prazo de 12 (doze) horas, autorize/custeie o fornecimento do exame de “
enteroscopia do intestino delgado com cápsula endoscópica
”, conforme prescrição médica, e para tanto, em caso de eventual descumprimento da ordem, fixou multa diária em R$1.000,00 (um mil reais), nos termos do artigo 297, do Código de Processo Civil.

Inconformada, a parte agravante alega em suas razões que “
embora a decisão objurgada tenha feito alusão acerca da presença do requisito legal do perigo de dano ao deferir a tutela de urgência, o que se observa nas prescrições médicas acostadas aos autos de origem, é que, a autorização para realizar o procedimento enteroscopia do intestino delgado com cápsula endoscópica pela operadora não pode ser considerado como de urgência/emergência
” (sic).

Defende que “
tendo em vista que o tratamento solicitado não se insere no âmbito das urgências médicas, não restam configurados os requisitos de perigo de dano ou risco de resultado útil ao processo que justifiquem a concessão da tutela de urgência, consequentemente, resta afastada também a necessidade imediata de impor a autorização do tratamento vindicado pelo agravado, ao arrepio da lei e do contrato”
(sic).

Argumenta que “
na condição de operadora de planos de saúde, a agravante se comprometeu a cobrir despesas decorrentes dos atendimentos médicos que a agravada necessitasse, dentro dos limites estabelecidos contratualmente e dentro das normas estabelecidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, eis que a assistência suplementar não é substitutiva, não podendo, portanto, fazer as vezes do Estado naquilo em que não é alvo de cobertura por disposições impostas pelo próprio Poder Executivo
(ANS)” (sic).

Afiança que
“a negativa originalmente envidada para o fornecimento e custeio do material requerido pela agravada deu-se em função de evidente ausência de cobertura contratual
” (sic).

Menciona que
“a decisão liminar imposta à agravante se mostra excessiva, onerosa e sem fundamento legal ou contratual, eis que o contrato do qual a agravada é beneficiária possui cláusula expressa de exclusão de cobertura de procedimentos/tratamentos que não estejam de acordo com o Rol da ANS
” (sic).

Diante do exposto, requer a concessão do efeito suspensivo, e no mérito, o provimento do agravo de instrumento, para reformar a decisão agravada, no sentido de afastar a obrigação imposta à agravante (id. 160826168).

A liminar foi
indeferida
por esta Relatora em 29.03.2023 (Id. 163193173).

A agravada ofereceu as contrarrazões no id.166425685.

Houve o recolhimento do preparo, conforme id. 160835157.

É o relatório.

VOTO

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Cuida-se, na origem, de ação de obrigação de fazer c/c danos morais e materiais com pedido de tutela de urgência ajuizada por
SEBASTIANA DIAS CORREA DA COSTA,
ora agravada, em desfavor de
U
NIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO,
ora agravante, objetivando a autorização/custeio do exame de “
enteroscopia do intestino delgado com cápsula endoscópica
”.

Consta na inicial que a autora é usuária dos serviços prestados pela parte requerida, sendo diagnosticada com mielodisplasia pancitopênica, HDA grave, candidíase esofágica, pangastrite enematosa, entre outras doenças.

Narra que houve prescrição para a realização do exame denominado enteroscopia do intestino delgado com cápsula endoscópica, no entanto, ao solicitar o fornecimento e custeio do tratamento para a parte requerida, obteve resposta negativa, sob o argumento de que ainda que haja previsão contratual, o exame apenas é autorizado de acordo com os critérios impostos pelo plano de saúde.

Relata que para a realização do exame prescrito, a autora deveria realizar anteriormente os exames de endoscopia digestiva alta e colonoscopia, porém, tais exames já foram realizados pela parte autora.

Por sua vez, a requerida alega que a parte autora não preencheu as diretrizes de utilização da ANS para realização do exame denominado “Enteroscopia do Intestino Delgado com Cápsula Endoscópica”, ora solicitado.

Ao analisar os autos originários, a togada singular deferiu a tutela provisória de urgência postulada na inicial, sob a justificativa de que restaram comprovados os requisitos autorizativos para a concessão da medida, vez que diante da urgência apontada, observa-se que indevida a negativa de cobertura do exame solicitado pela parte autora, cujos termos, no ponto de interesse, restaram assim redigidos:

“(...)

Sobre a tutela provisória de urgência, sabe-se que a mesma poderá ser concedida quando houver a comprovação dos elementos que demonstrarem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, bem como quando não possuir risco de irreversibilidade dos efeitos da decisão.

(...)

No caso em tela, verifica-se a urgência no tratamento de saúde da parte autora, sendo o mesmo negado o custeio/fornecimento por parte da requerida, conforme informado na inicial e nos documentos que a acompanham.

Verifica-se que a parte autora necessita de exame específico, bem como esclarece a questão da urgência na realização no fornecimento do exame para a melhora na saúde da paciente, em decorrência da idade avançada da parte e por ser o procedimento que oferece menor risco à saúde, incluindo-se referido procedimento no prazo de urgência e emergência, mormente ante a interpretação das cláusulas contratuais de forma mais favorável ao hipossuficiente da relação de consumo disciplinada pelo Código de Defesa do Consumidor.

(...)

A avaliação médica colacionada aos autos explicita a urgência no fornecimento do tratamento, uma vez que a parte autora é portadora de moléstia grave, necessitando do exame prescrito. Portanto, sendo a demandante usuária do plano de saúde e estando em dias com as suas obrigações quanto às prestações do plano, não há falar em negativa do fornecimento do tratamento.

(...)

Diante do exposto,
DEFIRO
a antecipação da tutela de urgência e determino que a parte requerida, no prazo de 12 (doze) horas, autorize/custeie o fornecimento do exame de “enteroscopia do intestino delgado com cápsula endoscópica”, conforme prescrição médica.”

Não se conformando com o teor do
decisum
, a Unimed/agravante interpõe o presente instrumento, visando sua reforma, sob o argumento de que “e
mbora a decisão objurgada tenha feito alusão acerca da presença do requisito legal do perigo de dano ao deferir a tutela de urgência, o que se observa nas prescrições médicas acostadas aos autos de origem, é que, a autorização para realizar o procedimento enteroscopia do intestino delgado com cápsula endoscópica pela operadora não pode ser considerado como de urgência/emergência
” (sic).

Afiança que
“a negativa originalmente envidada para o fornecimento e custeio do material requerido pela agravada deu-se em função de evidente ausência de cobertura contratual
” (sic), razão pela qual requer a concessão do efeito suspensivo, e no mérito, o provimento do agravo de instrumento, para reformar a decisão agravada, no sentido de afastar a obrigação imposta à ora agravante.

Pois bem. Considerando a narrativa fática juntamente com os documentos que instruíram o feito,
adianto, desde já, que o recurso não comporta provimento.

A princípio, deve prevalecer a proteção da vida, da saúde e da dignidade da parte agravada.

Em que pese a agravante alegar que o contrato celebrado entre as partes não acoberta o material cirúrgico pleiteado e que o custeio desse tratamento não lhe compete, oportuno registrar que o caso
sub examine
representa típica relação jurídica de consumo e está sujeita à disciplina do Código de Defesa do Consumidor.

Voltando-se os olhos ao caso
sub judice
, não se desconhece o recente entendimento da Corte Superior que ao julgar os REsp no. 1.886.929 e 1.889.704, sob a sistemática dos repetitivos, por maioria de votos dos Ministros, firmou-se no sentido de que o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS), via de regra, é taxativo.

Isso, contudo, não quer dizer que o simples fato de eventualmente não constar da lista assegurará a legitimidade da recusa praticada, já que a decisão paradigma, igualmente, fixou parâmetros para que, em situações excepcionais,
os planos custeiem procedimentos não previstos na lista
, sem substituto terapêutico no rol, e que tenham comprovação de órgãos técnicos e aprovação de instituições que regulam o setor.

Confira-se:

“1. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo;

2. A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol;

3. É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol;

4. Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos

técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.”

Desta forma, observa-se que o item 4, de maneira expressa e pormenorizada, elencou em que circunstâncias é obrigação do plano de saúde o custeio com o procedimento cirúrgico e/ou tratamento devido, dentre os quais destaca-se a indicação por médico que acompanha o paciente e a comprovação da eficácia respectiva, inclusive assegurado por recomendação de órgãos técnicos de renome nacionais.

In casu
, verifica-se relevância na fundamentação ofertada pela autora/agravada, a qual instruiu os autos originários com documentos pessoais [id. 110417723 - autos de origem]; cartão de beneficiária do INSS [id. 110417724 – autos de origem], cartão do plano de saúde que possui com a Unimed (Id. 110417726 – autos de origem), bem como o laudo médico [id. 110417728 – autos de origem], subscrito pela
Dra.Bárbara Reginato Gumiero Leão.

Assim, deve prevalecer a proteção da vida, da saúde e da dignidade da parte agravada, de modo que deve ser realizado o exame solicitado na exordial para a agravada e prescrito pela Dra. Bárbara Reginato Gumiero Leão CRM/MT 7628, sendo evidente aqui o caráter de urgência, uma vez que se trata de um exame específico para o tratamento de saúde da agravada.

Nesse viés, não se verifica a relevância dos fundamentos recursais da Cooperativa Médica, uma vez que o direito ao bem-estar da paciente deve sobrepujar a conveniência da requerida/agravante, à luz do princípio da dignidade da pessoa humana e seus consectários lógicos, os direitos à vida e saúde, bem maiores do ser humano, resguardados pela Constituição Federal em seus artigos 1o, III, 5o,
“caput”
e 6o,
“caput”
.

A propósito, guardadas as particularidades dos casos, segue jurisprudência deste Tribunal de Justiça,
in verbis:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – DECISÃO AGRAVADA QUE DETERMINOU O CUSTEIO DO EXAME PET-CT INDICADO PELO MÉDICO – UTILIZAÇÃO DE TODOS OS EXAMES CONVENCIONAIS SEM ÊXITO – NECESSIDADE DE DETECTAR EVENTUAL METÁSTASE NA PACIENTE – RISCO DE MORTE – IMPRESCINDIBILIDADE DO EXAME POSTULADO PARA IDENTIFICAR EVENTUAL EXTENSÃO DA NEOPLASIA – PRESENÇA DA VEROSSIMILHANÇA E DO PERIGO NA DEMORA – DECISÃO MANTIDA – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

O artigo 300 do Código de Processo Civil prevê que a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

Ante a evidência da probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, impõe-se a manutenção do decisum que determinou o custeio do exame necessário à parte agravada”
. (N.U 1003829-86.2023.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 24/05/2023, Publicado no DJE 31/05/2023).

Ademais, não se vê em que medida a agravante poderá sofrer dano irreparável em decorrência da manutenção da decisão, pois, caso a agravada sucumba ao final da demanda em curso no primeiro grau, poderá intentar a cobrança dos valores indevidamente adiantados, mas essa expectativa, que também é legítima, de modo algum pode se sobrepor ao interesse muito mais sobranceiro da tutela imediata à saúde da agravada.

Diante desse cenário, ausente os requisitos autorizadores para a concessão da tutela almejada neste recurso, por isso, a decisão agravada proferida pela magistrada
a quo
merece ser mantida, onde o juiz mais próximo das provas, poderá solucionar a demanda de forma mais segura.

Feitas essas considerações,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso, mantendo a decisão objurgada.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 05/06/2023