Tribunal: TJMT
Processo: 1018578-92.2017.8.11.0041
Órgão julgador: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-05-17
Data de publicação: 2023-05-19

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES C/C DANOS MORAIS – SEGURO SAÚDE –ATENDIMENTO FORA DA REDE DE REFERÊNCIA – PRETENSÃO DE REEMBOLSO INTEGRAL –INEXISTÊNCIA DE PROFISSIONAL CREDENCIADO NO LOCAL – NÃO COMPROVAÇÃO – LIVRE ESCOLHA DO PACIENTE – PREVISÃO CONTRATUAL – PARÂMETROS DE CÁLCULO ABUSIVOS – CUSTEIO DE MAIS DE 70% DO PROCEDIMENTO PELO CONSUMIDOR – DESVANTAGEM EXAGERADA – READEQUAÇÃO NECESSÁRIA – DANO MORAL NÃO CONFIGURADO – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
“(...) é lícita a cláusula que limita o valor de reembolso de despesas médicas suportadas pelo beneficiário em conformidade com a tabela da administradora do plano de saúde, restrição válida inclusive nos casos de urgência e emergência” (STJ - AgInt nos EDcl no REsp: 1799007, DJe 15/04/2021).
Constatado que os parâmetros de cálculo utilizados para o reembolso pela Operadora de Plano de Saúde estão aquém dos honorários médico-hospitalares comumente praticados, a readequação com razoabilidade e proporcionalidade faz-se necessária.
Inexiste o dever de indenizar por dano moral se não demonstrado nenhum prejuízo causado por violação da intimidade, honra ou imagem.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1018578-92.2017.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Material, Seguro, Obrigação de Fazer / Não Fazer]
Relator:
Des(a).
RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[OTTO MEDEIROS DE AZEVEDO - CPF: 796.547.468-91 (APELANTE), ADONIS VINICIUS MARANGONI XAVIER - CPF: 024.146.121-93 (ADVOGADO), JOSY ANNE MENEZES GONCALVES DE SOUZA - CPF: 946.899.891-68 (ADVOGADO), OTTO MEDEIROS DE AZEVEDO JUNIOR - CPF: 797.441.331-04 (ADVOGADO), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (APELADO), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), MATTEUS BERESA DE PAULA MACEDO - CPF: 087.638.319-37 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PARCIALMENTE PROVIDO, UNÂNIME.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES C/C DANOS MORAIS – SEGURO SAÚDE –ATENDIMENTO FORA DA REDE DE REFERÊNCIA – PRETENSÃO DE REEMBOLSO INTEGRAL –INEXISTÊNCIA DE PROFISSIONAL CREDENCIADO NO LOCAL – NÃO COMPROVAÇÃO – LIVRE ESCOLHA DO PACIENTE – PREVISÃO CONTRATUAL – PARÂMETROS DE CÁLCULO ABUSIVOS – CUSTEIO DE MAIS DE 70% DO PROCEDIMENTO PELO CONSUMIDOR – DESVANTAGEM EXAGERADA – READEQUAÇÃO NECESSÁRIA – DANO MORAL NÃO CONFIGURADO –
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

“(...)
é lícita a cláusula que limita o valor de reembolso de despesas médicas suportadas pelo beneficiário em conformidade com a tabela da administradora do plano de saúde, restrição válida inclusive nos casos de urgência e emergência
” (STJ - AgInt nos EDcl no REsp: 1799007, DJe 15/04/2021).

Constatado que os parâmetros de cálculo utilizados para o reembolso pela Operadora de Plano de Saúde estão aquém dos honorários médico-hospitalares comumente praticados, a readequação com razoabilidade e proporcionalidade faz-se necessária.

Inexiste o dever de indenizar por dano moral se não demonstrado nenhum prejuízo causado por violação da intimidade, honra ou imagem.

R E L A T Ó R I O

Apelação em Ação de Ressarcimento de Despesas Médico-Hospitalares c/c Danos Morais julgada parcialmente procedente para condenar a ré a devolver ao autor a quantia paga pelo tratamento a que se submeteu, no limite da tabela contratada, acrescida de correção monetária pelo INPC e juros de mora de 1% ao mês, ambos desde o desembolso, bem como a arcar com as custas e os honorários advocatícios de 10% sobre o valor da causa (50% para cada litigante).

O apelante alega que faz jus ao reembolso integral dos R$51.693,52 que gastou, pois teve de ser atendido fora da rede credenciada devido à urgência em realizar o procedimento e à ausência de médico conveniado.

Destaca que “a Apelada não apresentou nos autos a tabela que utiliza e em que se baseia, somente apresentando os valores que julga serem suficientes para compensar os gastos do Apelante, que na verdade não cobrem nem a metade de todos os gastos suportados”.

Afirma que sofreu dano moral e busca a indenização em R$15.000,00.

Contrarrazões no ID. 160680208.

É o relatório.

Des. Rubens de Oliveira Santos Filho

Relator

V O T O R E L A T O R

A apelada suscita a inadmissibilidade do Recurso por violação ao princípio da dialeticidade.

Contudo, o apelante expôs os motivos pelos quais entende que a sentença deve ser alterada e impugnou satisfatoriamente os fundamentos utilizados, como manda o art. 1.010, II, do CPC.

Rejeito a preliminar
.

O apelante, hoje com 66 anos de idade (nascido em 18-3-1956), é titular do Seguro Individual de Assistência à Saúde contratado com a ré em 1993, modalidade em que há liberdade de escolha no atendimento, com possibilidade de optar por serviços fora da rede conveniada, e o segurado deve arcar com os custos para depois ser reembolsado.

Alega na inicial da lide que se submeteu a cirurgia de retirada do rim esquerdo devido ao diagnóstico de neoplasia maligna, e posteriormente, em 2016, foi constatado cisto maligno no rim direito.

Ao buscar médico especialista em nefrologia na rede credenciada da ré, foi surpreendido com a notícia de que não havia, sendo-lhe indicado profissionais de São Paulo.

Argumenta que o tumor renal maligno com lesão renal aguda, aliado ao histórico antecedente de nefrectomia total esquerda, exige intervenção cirúrgica imediata sob pena de morte, motivo por que foi agendada para 27-7-2016.

Ressalta que encaminhou o orçamento para o réu um mês antes da cirurgia (30-6-2016), mas só obteve a resposta no dia anterior à sua realização (26-7-2016), e a Seguradora se propôs a reembolsar apenas R$5.379,41.

Pleiteia a restituição total das despesas decorrentes do tratamento, além de R$15.000,00 de danos morais.

A presente demanda é regida pelo CDC, cujos artigos 18, § 6o, III, e 20, § 2o, enunciam a imprescindibilidade de adequação dos produtos e serviços à legítima expectativa do consumidor.

No que concerne à revisão contratual, o STJ, de maneira consolidada, permite nas relações de consumo a análise das cláusulas indicadas pelo consumidor como abusivas, e também a sua revisão se verificada a ilegalidade apontada. Por conseguinte, é mitigado o princípio
pacta sunt servanda
.

O Contrato firmado entre as partes em 1993, anterior à Lei n. 9.656/1998, prevê duas modalidades de atendimento -
livre escolha de prestadores de serviços
,
em que o reembolso será limitado aos termos convencionados (cláusula 1.5.),
e
utilização da rede referenciada
,
em que o pagamento será integral e diretamente efetuado ao estabelecimento/profissional (ID. 160676240)
.

O apelante argui ter direito ao reembolso integral pois necessitava de especialista em nefrologia e não encontrou na rede credenciada em Cuiabá-MT.

Todavia, infere-se da documentação anexada na inicial que ambos os profissionais escolhidos por ele em São Paulo-SP (Marcus Vinicius Guarnieri Catarin, CRM/SP 93362, e Wilson Ferreira Aguiar, CRM/SP 83638) possuem formação em Urologia, com doutorado na Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), e este último (Wilson) foi o cirurgião responsável pela intervenção realizada no autor.

Portanto, a consulta com nefrologistas só aconteceu depois da cirurgia, quando então o apelante recebeu visitas médicas da equipe do Grupo Especializado em Tratamento de Doença Renal Ltda, cujos honorários totalizaram R$1.600,00 (ID. 160676246).

Essa despesa não consta no pedido formulado à Seguradora, e não há nenhum outro documento que demonstre que o autor tenha solicitado esse ressarcimento.

Como visto, a limitação do reembolso está expressa no termo firmado entre as partes, e não foi produzida prova de que não havia profissionais credenciados aptos a fazer a cirurgia, pois o médico escolhido pelo autor não declara ser especialista em nefrologia.

Por conseguinte, ele não se desincumbiu do ônus probatório imposto no inciso I do artigo 373 do CPC.

Nesse sentido:

CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE RITO ORDINÁRIO.
SEGURO SAÚDE. REEMBOLSO. LIMITAÇÃO À TABELA DO PLANO CONTRATADO. POSSIBILIDADE. INCIDÊNCIA
. SÚMULA No 568 DO STJ. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. Aplica-se o NCPC a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo no 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC. 2.
Esta Corte Superior possui jurisprudência consolidada de que é lícita a cláusula que limita o valor de reembolso de despesas médicas suportadas pelo beneficiário em conformidade com a tabela da administradora do plano de saúde, restrição válida inclusive nos casos de urgência e emergência.
3. Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos. 4. Agravo interno não provido.
(STJ, AgInt nos EDcl no REsp. 1799007 RS 2018/0321921-8, relator ministro Moura Ribeiro, julgamento em 12/4/2021, Terceira Turma, DJe de 15/4/2021).

RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.
SEGURO SAÚDE
INTERNACIONAL.
CLÁUSULA DE REEMBOLSO. AUSÊNCIA DE ABUSIVIDADE. É DA NATUREZA DO CONTRATO DE SEGURO SAÚDE QUE O SEGURADO ARQUE COM OS CUSTOS RELATIVOS AOS SERVIÇOS MÉDICOS PRESTADOS, PARA SER REEMBOLSADO EM OUTRO MOMENTO PELA SEGURADORA. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO
. MANUTENÇÃO DO ACÓRDÃO RECORRIDO. RECURSO DESPROVIDO. 1. A controvérsia instaurada no presente recurso consiste em saber se caracteriza dano moral a recusa da seguradora em arcar diretamente com os custos do procedimento médico utilizado pelo segurado no exterior, havendo o pagamento apenas mediante reembolso quando retornou ao Brasil. 2. Ao contrário do contrato de plano de saúde, em que há a disponibilização de uma rede de atendimento médico, contando com laboratórios, clínicas, profissionais, dentre outros, no seguro saúde, o segurado fica livre para escolher o profissional ou a instituição médica que desejar, devendo, posteriormente, solicitar o reembolso das despesas médicas realizadas.
Assim, embora os dois contratos tenham o mesmo objetivo, isto é, o de fornecer assistência médico-hospitalar, é da natureza do contrato de seguro saúde que o segurado arque com os custos relativos aos serviços médicos prestados, para ser reembolsado em outro momento pela seguradora, inexistindo qualquer abusividade nesse procedimento, diferente do que ocorre com o plano de saúde, em que não se exige o desembolso de valores pelo segurado no momento do atendimento.
3. No caso dos autos, conforme consignado no acórdão recorrido, todos os requerimentos solicitados pelo autor no exterior foram devidamente atendidos pela seguradora, seja mediante pagamento direto à clínica utilizada, seja por meio do reembolso das faturas apresentadas quando retornou ao Brasil, não se evidenciando qualquer conduta que ensejasse a ocorrência de dano moral. 4. Recurso especial desprovido.
(STJ, REsp. 1895009 SP 2019/0245157-6, relator ministro Marco Aurélio Bellizze, julgamento em 1o/12/2020, Terceira Turma, DJe de 15/12/2020).

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.
SEGURO SAÚDE. ATENDIMENTO DE URGÊNCIA FORA DA REDE CREDENCIADA. DESPESAS COM ASSISTÊNCIA À SAÚDE. REEMBOLSO. LIMITAÇÃO. PREÇOS DE TABELA EFETIVAMENTE CONTRATADOS COM A OPERADORA. DANO MORAL. NÃO OCORRÊNCIA
. DECISÃO MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO. 1. Nos casos em que não seja possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, a operadora de assistência à saúde deve responsabilizar-se pelo custeio das despesas médicas realizadas pelo segurado, mediante reembolso. 2. O reembolso, porém, é limitado aos preços de tabela efetivamente contratados com a operadora de saúde, à luz do art. 12, VI, da Lei 9.656/98, sendo, portanto, lícita a cláusula contratual que prevê tal restrição, que conta com expressa previsão legal. Precedentes. 3. A jurisprudência desta Corte entende que, quando a situação experimentada não tem o condão de expor a parte a dor, vexame, sofrimento ou constrangimento perante terceiros, não há falar em dano moral, uma vez que se trata de circunstância a ensejar mero aborrecimento ou dissabor, mormente quando mero descumprimento contratual, embora tenha acarretado aborrecimentos, não gerou maiores danos ao recorrente. 4. Agravo interno a que se nega provimento.
(STJ, AgInt no AREsp. 760538 SP 2015/0196036-3, relator ministro Raul Araújo, julgamento em 5/2/2019, Quarta Turma, DJe de 13/2/2019).

Por outro lado, os parâmetros de cálculo utilizados pela apelada para obtenção da quantia reembolsável não foram devidamente esclarecidos e estão aquém dos honorários médico-hospitalares comumente praticados.

Para exemplificar, o cirurgião do autor cobrou R$16.000,00, e a fórmula aplicada na contestação aponta que ele faz jus ao reembolso de R$2.760,22, o que corresponde a 17,25%.

Assim, evidente que as disposições contratuais são defasadas e desproporcionais, e geram onerosidade excessiva ao apelante (consumidor).

Sobre a matéria:

SAÚDE – Cirurgia para correção de desvio de septo nasal - Reembolso –
Autora que recebe da ré a prévia do reembolso, mas sem explicação de como foram calculados os valores – Apresentação de valor ínfimo – Cálculo inacessível ao segurado – Explicação que não foi dada nem na contestação nem nas razões de apelação – Embora o reembolso contratual possa ser limitado, devem ser explicados e justificados os valores adotados em tabelas próprias da ré – Dever de prestação de informação adequada e clara
– Ofensa ao artigo 6o, III, do CDC – Hipótese que equivale à negativa de cobertura – Reembolso integral determinado – Dano moral não configurado – Estabelecimento de tratativas entre as partes – Cirurgia realizada - Mera recusa administrativa – Ausência de repercussão grave contra a autora - Recurso provido em parte.
(TJ-SP, AC 10053022020208260704, relatora Mônica de Carvalho, julgamento em 17/8/2021, 8a Câmara de Direito Privado, publicação em 17/8/2021).

PLANO DE SAÚDE – REEMBOLSO DE DESPESAS - CLÁUSULA LIMITATIVA – Despesas da cirurgia (colecistectomia com colangiografia por viodelaparoscopia + herniorrafia umbilical) realizada pela autora pelo sistema de livre escolha (valor total R$ 21.000,00) – Reembolso parcial (R$ 10.544,19) - Pretensão da autora ao reembolso do valor complementar (R$ 10.455,81) -
Alegação da ré de que as formas de reembolso encontram-se dispostas de forma clara e devidamente especificadas no contrato – Não acolhimento – Base de cálculo utilizada pela ré para o reembolso desprovido de clareza (Quantidade de USO'S (Tabela OMINT de Procedimentos) x Coeficiente de Reembolso (Conforme o Plano do Beneficiário) = Valor máximo de reembolso em moeda nacional - Cálculo complexo e obscuro - Unidades de medidas imprecisas, desprovidas de clareza – Violação ao dever de informação e transparência (art. 6o, III, CDC)– Complementação do reembolso devido
– Manutenção da r. sentença que determinou à ré ao reembolso do valor complementar das despesas médico-hospitalares despendidos pela autora - Honorários recursais devidos - RECURSO DESPROVIDO.
(TJ-SP, AC 10084740720188260100, relatora Angela Lopes, julgamento em 11/2/2020, 9a Câmara de Direito Privado, publicação em 6/3/2020).

PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS. Reembolso de despesas médicas do autor (falecido no curso da lide).
Seguradora que limita o reembolso, conforme tabela própria. Inadmissibilidade - Restrição de reembolso injustificada, porque a critério exclusivo da seguradora Cláusula de redação duvidosa, colocando em desvantagem o consumidor Recusa da seguradora abusiva.
Exclusão invocada que contraria a finalidade do contrato e representa abusividade que afronta o CDC. Flagrante abusividade. Procedência corretamente decretada. Precedentes - Sentença mantida. Recurso improvido.
(TJSP, Ap. 0228618-79.2011.8.26.0100, 31a Câmara Extraordinária de Direito Privado, Rel. Des. Salles Rossi, julgamento em 9/11/2017).

Posto isso, é viável a readequação para 50% das despesas médicas, limite máximo permitido por legislação para a cobrança da coparticipação, o que se aplica a este caso por analogia.

Quanto à indenização por danos morais, não estão preenchidos os requisitos autorizadores (art. 5o, V e X, da CF/88).

Pelo exposto, dou
parcial provimento
ao Recurso para condenar a ré a reembolsar ao autor 50% das despesas médicas relacionadas ao procedimento de nefrectomia parcial (ID. 160676247, pág. 1).

Em razão da sucumbência recíproca, mantenho o rateio dos ônus decorrentes em 50% para cada parte.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 17/05/2023