Tribunal: TJMT
Processo: 1002152-28.2022.8.11.0009
Órgão julgador: NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-09-26
Data de publicação: 2023-09-28

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL. PLANO DE SAÚDE. AUTISMO. AUSÊNCIA DE MÉDICO CREDENCIADO. CONDENAÇÃO AO RESSARCIMENTO DE VALORES GASTOS APÓS NEGATIVA. POSSIBILIDADE. CONSIGNAÇÃO DE LIMITAÇÃO AO CONTRATO. PRECEDENTES DO STJ. RECURSO PROVIDO EM PARTE.
1- “A ANS tornou obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de saúde, de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre os quais o Transtorno do Espectro Autista, Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett. A Autarquia Reguladora aprovou o fim do limite de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, além de ter revogado as Diretrizes de Utilização (DU) para tais tratamentos (RN-ANS no 541/2022).” (AgInt no AREsp n. 2.042.114/MS, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 13/2/2023, DJe de 17/2/2023).
2- “Nos casos em que não seja possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, a operadora de assistência à saúde deve responsabilizar-se pelo custeio das despesas médicas realizadas pelo segurado, mediante reembolso. O reembolso, porém, é limitado aos preços de tabela efetivamente contratados com a operadora de saúde, à luz do art. 12, VI, da Lei n.o 9.656/98, sendo, portanto, lícita a cláusula contratual que prevê tal restrição.” (AgInt nos EDcl no REsp n. 2.042.948/PR, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 22/5/2023, DJe de 24/5/2023.)

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1002152-28.2022.8.11.0009
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO

Turma Julgadora:

[DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0262-08 (APELANTE), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), S. D. M. - CPF: 098.636.691-99 (APELADO), GABRIEL COSME DE AZEVEDO - CPF: 052.950.851-63 (ADVOGADO), JOSE CARLOS DELGADO LIMA JUNIOR - CPF: 085.536.464-59 (ADVOGADO), DAIHANE DALPRA DE OLIVEIRA MATSUSHITA - CPF: 024.921.361-32 (APELADO), DAIHANE DALPRA DE OLIVEIRA MATSUSHITA - CPF: 024.921.361-32 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL. PLANO DE SAÚDE. AUTISMO. AUSÊNCIA DE MÉDICO CREDENCIADO. CONDENAÇÃO AO RESSARCIMENTO DE VALORES GASTOS APÓS NEGATIVA. POSSIBILIDADE. CONSIGNAÇÃO DE LIMITAÇÃO AO CONTRATO. PRECEDENTES DO STJ. RECURSO PROVIDO EM PARTE.

1- “
A ANS tornou obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de saúde, de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre os quais o Transtorno do Espectro Autista, Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett. A Autarquia Reguladora aprovou o fim do limite de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, além de ter revogado as Diretrizes de Utilização (DU) para tais tratamentos (RN-ANS no 541/2022).”
(AgInt no AREsp n. 2.042.114/MS, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 13/2/2023, DJe de 17/2/2023).

2
- “Nos casos em que não seja possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, a operadora de assistência à saúde deve responsabilizar-se pelo custeio das despesas médicas realizadas pelo segurado, mediante reembolso. O reembolso, porém, é limitado aos preços de tabela efetivamente contratados com a operadora de saúde, à luz do art. 12, VI, da Lei n.o 9.656/98, sendo, portanto, lícita a cláusula contratual que prevê tal restrição.”
(AgInt nos EDcl no REsp n. 2.042.948/PR, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 22/5/2023, DJe de 24/5/2023.)

R E L A T Ó R I O

PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL (198) 1002152-28.2022.8.11.0009

APELANTE: BRADESCO SAÚDE S/A

APELADO: S. D. M.

RELATÓRIO

DESA. NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Apelação interposta por
BRADESCO SAÚDE S/A
contra sentença em Ação Declaratória com Pedido de Reembolso c/c Danos Morais n° 1002152-28.2022.8.11.0009 - 2a Vara Cível da Comarca de Colíder
/MT, ajuizada por
S. D. M.
, em que se julgou “
PARCIALMENTE PROCEDENTE
o pedido contido na exordial para, deferindo o pedido de tutela de urgência inicial,
OBRIGAR
a parte requerida
BRADESCO SAÚDE
a fornecer a
SAYURI DALPRÁ MATSUSHITA
o tratamento de saúde com as terapias e procedimentos indicados pela médica especialista
(ID.
103140101 - Pág. 4
)
, em sua totalidade, nos exatos termos pleiteados, sob pena de adoção de medidas coercitivas
”.

O apelante afirma que “
a ANS disciplina os procedimentos, quantidades de sessões e demais requisitos que sejam de cobertura obrigatória pelas operadoras/seguradoras de planos de saúde. Assim, resta devidamente demonstrado que a ré atende aos preceitos normativos emitidos pela ANS, bem como, ao contrato pactuado, sendo, portanto, que o reembolso foi realizado de acordo com o estipulado, não havendo que se falar em valores a serem restituídos
”.

Relata que, “
de acordo com o entendimento da ANS disposto na Lei no 9.656/98, somente caberá reembolso de despesas médico-hospitalares quando a seguradora/operadora não dispuser de rede credenciada e o atendimento necessário for de urgência ou emergência, ressaltando ainda que o reembolso de despesas deverá ser realizado nos limites das obrigações contratuais
”.

Requer o provimento do recurso e a improcedência dos pedidos (id. 180890014).

Em contrarrazões, pede-se o desprovimento do recurso (id. 180890017).

A douta Procuradoria Geral de Justiça, em parecer do Dr.
Marcelo Ferra de Carvalho
, é pelo desprovimento do recurso (id. 181562683).

É o relatório.

Desa. Nilza Maria Pôssas de Carvalho

Relatora

V O T O R E L A T O R

VOTO

DESA. NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Apelação interposta por
BRADESCO SAÚDE S/A
contra sentença em Ação Declaratória com Pedido de Reembolso c/c Danos Morais n° 1002152-28.2022.8.11.0009 - 2a Vara Cível da Comarca de Colíder
/MT, ajuizada por
S. D. M.
, em que se julgou “
PARCIALMENTE PROCEDENTE
o pedido contido na exordial para, deferindo o pedido de tutela de urgência inicial,
OBRIGAR
a parte requerida
BRADESCO SAÚDE
a fornecer a
SAYURI DALPRÁ MATSUSHITA
o tratamento de saúde com as terapias e procedimentos indicados pela médica especialista
(ID.
103140101 - Pág. 4
)
, em sua totalidade, nos exatos termos pleiteados, sob pena de adoção de medidas coercitivas
”.

Na inicial, alegou-se que “
O AUTOR é menor de idade e desde 25/09/2020 encontra-se sob os cuidados da Dra. Carina Mitie Ono, CRP 18/04981, estando em intervenção comportamental baseada na técnica ABA desde outubro de 2020. O tratamento pela técnica ABA é extremamente importante para o tratamento, sendo reconhecido como um tratamento de sucesso para quem sofre de autismo. Atualmente ele tem indicação para acompanhamento de equipe multidisciplinar [...]. Desde o diagnóstico o menor vem realizando o tratamento e acompanhamento, sendo que como não há credenciados para a fonoaudióloga e psicóloga pelo método ABA, a mãe dos requerentes estava realizando o pagamento e pedindo o reembolso ao plano de saúde que dezembro de 2021 estava reembolsando integralmente. Ocorre que a partir de dezembro de 2021 o plano de saúde parou de reembolsar integralmente e começou a reembolsar apenas parcialmente conforme cálculo apresentado. Contudo, a REQUERIDA não tem médico credenciado para atendimento da fonoaudióloga e psicóloga e, por isso, a autora faz no particular e pede o reembolso
.”

Assim, requereu-se
“d) a procedência dos pedidos para: d.1) reconhecer o descumprimento contratual da RÉ, determinando o custeio/reembolso integral dos gastos com o tratamento (psicologia e fonoaudiologia) pelo método ABA, já que não há clínica especializada credenciada; d.2) condenar o requerido a indenizar pagando os valores que deixou de reembolsar desde dezembro de 2021, totalizando o valor de R$ 71.378,77 (setenta e um mil, trezentos e setenta e oito reais e setenta e sete centavos); d.3) condenar o REQUERIDO ao pagamento de indenização por danos morais, no importe de R$ 10.000,00 (dez mil reais), tendo em vista o não reembolso integral de forma voluntária.”

Na sentença, não se reconheceu o dano moral, mas se julgou procedente a obrigação de fornecimento do tratamento pleiteado.

As operadoras de planos de saúde estão enquadradas no conceito de fornecedor, previsto no artigo 3o do CDC, sendo seus conveniados considerados consumidores, para todos os fins de direito.

Nesse sentido, aliás, foi editada a Súmula n. 608 pelo STJ, com o seguinte enunciado:
“aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”

O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas.

É o médico especialista quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do tratamento adequado ao combate da patologia diagnosticada, não sendo prudente o provimento judicial contrário a essa prescrição, sem suporte científico.

Não há dúvida que, uma vez contratada a assistência médica, recai o ônus de custear todos dos procedimentos técnicos existentes que forem necessários ao restabelecimento da saúde do paciente que sofre de Autismo, afastando-se qualquer limitação contratual que impeça o amplo atendimento.

Isto porque, com a edição da RN-ANS no 539/2022, art. 6o, §4o, da RN-ANS no 465/2021, passou-se a estabelecer que, “"
Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento,
incluindo o transtorno do espectro autista
, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente
".

Assim, firmou-se o entendimento de que “
A ANS tornou obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de saúde,
de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento
,
entre os quais o Transtorno do Espectro Autista,
Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett.
A Autarquia Reguladora aprovou o fim do limite de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, além de ter revogado as Diretrizes de Utilização (DU) para tais tratamentos (RN-ANS no 541/2022).
”
(AgInt no AREsp n. 2.042.114/MS, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 13/2/2023, DJe de 17/2/2023).

No caso dos autos, ademais, a apelante não demonstra que tenha médico credenciado.

Nestes casos, de "
inexistência de estabelecimento credenciado no local, situação de urgência ou emergência, ou mesmo impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora, é admitido o reembolso de despesas efetuadas com profissional de saúde não credenciado,
limitado, no mínimo, aos preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto
" (AgInt nos EDcl no AREsp 2.117.724/RJ, Relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 24/4/2023, DJe de 26/4/2023).”
(AgInt nos EDcl no REsp n. 1.993.663/MT, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 21/8/2023, DJe de 25/8/2023.).

Esta limitação é ligada ao contratado entre as partes, conforme entendimento do STJ:

“
CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS E MATERIAIS. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO REALIZADO FORA DA REDE CREDENCIADA. DEVER DE REEMBOLSO. LIMITAÇÃO. OBSERVÂNCIA DOS VALORES PREVISTOS NA TABELA DO CONTRATO. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. Aplica-se o NCPC a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo n.o 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC. 2.
Nos casos em que não seja possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, a operadora de assistência à saúde deve responsabilizar-se pelo custeio das despesas médicas realizadas pelo segurado, mediante reembolso
.
O reembolso, porém, é limitado aos preços de tabela efetivamente contratados com a operadora de saúde, à luz do art. 12, VI, da Lei n.o 9.656/98, sendo, portanto, lícita a cláusula contratual que prevê tal restrição.
3. Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos. 4. Agravo interno não provido
.” (AgInt nos EDcl no REsp n. 2.042.948/PR, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 22/5/2023, DJe de 24/5/2023.)

Este TJ:

“RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA - CERCEAMENTO DE DEFESA - NÃO CARACTERIZADA - PLANO DE SAÚDE - PACIENTE COM TRANSTORNO ESPECTRO AUTISTA - TRATAMENTO INDICADO POR MÉDICO ESPECIALISTA - NEGATIVA DA COBERTURA - ALEGAÇÃO DE QUE O TRATAMENTO INDICADO NÃO CONSTA NO ROL DA ANS - § 4.o DO ARTIGO 6.o DA RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS N.o 539 - NECESSIDADE DE FORNECIMENTO DO TRATAMENTO INDICADO POR MÉDICO - TRATAMENTO MÉDICO EM REDE NÃO CREDENCIADA - REEMBOLSO - LIMITAÇÃO - PREÇOS DE TABELA EFETIVAMENTE CONTRATADOS COM A OPERADORA – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. Não configura o cerceamento de defesa quando o magistrado entende que as provas coligidas são suficientes a formação de seu convencimento e julga antecipadamente a lide, de modo que torna-se desnecessária a dilação probatória, não cerceando direito a não realização de perícia, uma vez que trata-se de matéria eminentemente afeta à prova produzida. O fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor. Considerando que o diagnóstico da doença e a indicação do tratamento foram atestados por profissional habilitado a exercer a medicina, vislumbra-se a probabilidade do direito invocado pelo consumidor, à medida em que é incontroversa a relação contratual estabelecida entre as partes e a existência de cobertura contratual para a enfermidade. Não cabe ao plano de saúde avaliar a necessidade da realização dos exames e tratamentos indicados, incumbência essa que pertence ao profissional da medicina que assiste o paciente. Nos termos do § 4.o do artigo 6.o da Resolução Normativa - RN n.o 465, incluído pela Resolução Normativa ANS n.o 539, de 23 de junho de 2022, para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente. Conforme entendimento do Superior Tribunal de Justiça, nos casos em que não seja possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, a operadora de assistência à saúde deve responsabilizar-se pelo custeio das despesas médicas realizadas pelo segurado, mediante reembolso. O reembolso, porém, é limitado aos preços de tabela efetivamente contratados com a operadora de saúde, à luz do art. 12, VI, da Lei no 9.656/98, sendo, portanto, lícita a cláusula contratual que prevê tal restrição
.” (N.U 1031757-25.2019.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 05/09/2023, Publicado no DJE 06/09/2023).

O art. 12 da Lei no 9.656/98, dispõe que:

“
Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

(...)

VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei,
nos limites das obrigações contratuais
, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada
; [...]”.

Assim, importante esta consignação, sob pena de ressarcimento indiscriminado, sem obediência aos limites da obrigação contratual, o que deve ser aferido em liquidação de sentença.

Ante o exposto, PROVEJO EM PARTE o recurso e consigno que o ressarcimento deve ser nos limites das obrigações contratuais, sendo os valores aferidos em liquidação de sentença.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 26/09/2023