Tribunal: TJMT
Processo: 1020687-32.2022.8.11.0000
Órgão julgador: GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-04-05
Data de publicação: 2023-04-05

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – Ação De Obrigação de Fazer C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – INTERNAÇÃO PARA DEPENDENTE QUIMÍCO – PRESCRIÇÃO MÉDICA – RECUSA NO CUSTEIO – ABUSIVIDADE CARACTERIZADA – RISCO À VIDA E Á SAÚDE DO PACIENTE – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
Os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos.
Ao médico que acompanha o caso incumbe decidir qual o procedimento mais adequado ao tratamento da patologia que acometa o autor, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição.
Cabia à operadora demonstrar que oferece clínica credenciada e especializada no tratamento eficaz da moléstia que acomete a beneficiária, dentro da área de abrangência do contrato firmado, porém não o fez.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1020687-32.2022.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
GUIOMAR TEODORO BORGES

Turma Julgadora:

[DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), LUCAS SANGALLI VIEGAS DINIZ - CPF: 040.375.841-66 (AGRAVADO), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), THAIS DE TOLEDO VENTURINI - CPF: 230.768.848-08 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NÃO PROVIDO, UNÂNIME.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO –
Ação De Obrigação de Fazer C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS
– INTERNAÇÃO PARA DEPENDENTE QUIMÍCO – PRESCRIÇÃO MÉDICA – RECUSA NO CUSTEIO – ABUSIVIDADE CARACTERIZADA – RISCO À VIDA E Á SAÚDE DO PACIENTE – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

Os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos.

Ao médico que acompanha o caso incumbe decidir qual o procedimento mais adequado ao tratamento da patologia que acometa o autor, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição.

Cabia à operadora demonstrar que oferece
clínica credenciada e especializada no tratamento eficaz da moléstia que acomete a beneficiária, dentro da área de abrangência do contrato firmado, porém não o fez.

R E L A T Ó R I O

AGRAVO DE INSTRUMENTO No 1020687-32.2022.8.11.0000

AGRAVANTE: UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO: LUCAS SANGALLI VIEGAS DINIZ

Processo na origem: 1035894-45.2022.8.11.0041

Comarca de Cuiabá

Agravo de instrumento interposto por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO
.

AÇÃO
: Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por danos morais,

que
LUCAS SANGALLI VIEGAS DINIZ
move contra
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
.

DECISÃO AGRAVADA
(ID 146933194 - Pág. 26):
deferiu
o pedido de tutela de urgência para determinar que a requerida, no prazo de 05 (cinco) dias, autorize e custeie de forma integral o tratamento psiquiátrico do autor, até a sua efetiva alta, na CLÍNICA ÔNIX RESTAURANDO VIDAS, local onde o requerente deu início ao tratamento.

AGRAVO
:
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO
alega que não estão presentes os requisitos que autorizam a antecipação da tutela. Sustenta que não tem obrigação, legal ou contratual, de fornecer o tratamento, porquanto não se trata de urgência ou emergência. Aduz que o tratamento pode ser feito na rede credenciada e, caso seja feito na rede particular, deve ser restituído somente o valor da tabela e permitida a cobrança da coparticipação. Ressalta que a medida causa prejuízo para a operadora. Pugna pelo provimento do recurso para ver reformada a decisão ou permitida a cobrança de coparticipação.

CONTRAMINUTA
(ID 160670166).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

VOTO

EXMO. SR. DES. GUIOMAR TEODORO BORGES (RELATOR)

Egrégia Câmara:

Insurge-se a agravante contra a decisão que deferiu o pedido de tutela de urgência.

O agravado possui vínculo com o plano de saúde, sob no 0560011656007070 (ID 146933194 - Pág. 17), foi diagnosticado com quadro de dependência química por uso abusivo e compulsivo de múltiplas drogas (CID 10 F19.2, – Transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de sedativos e hipnóticos - síndrome de dependência), lhe foi prescrito internação psiquiátrica para tratamento dos sintomas por um período de 180 dias (ID 146933194 - Pág. 22).

Afirma que, frente a recusa da requerida, ora agravante, em autorizar o tratamento prescrito, ingressou com ação de obrigação de fazer, para o fim de assegurar a assistência necessária à sua saúde e obteve deferimento da medida liminar.

Pois bem. Busca a agravante a reforma da decisão para afastar a obrigação de custear o tratamento da parte autora em clínica fora da rede credenciada. Alternativamente requer que a cobertura se faça dentro dos limites contratuais da rede credenciada e com o acréscimo do valor da coparticipação. Caso mantida a decisão seja determinada a prestação de caução idônea.

Importante destacar que, na estreita via do agravo de instrumento, comportam análise apenas as matérias que foram objeto da decisão agravada, sob pena de supressão de instância, em prejuízo ao princípio do duplo grau de jurisdição.

Sabe-se que os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos, máxime se há indicação médica.

No caso, a autora, ora agravada, logrou demonstrar a probabilidade do direito porque há previsão no contrato para o tratamento da patologia que o acomete e quanto aos tratamentos recomendados pelos médicos, incumbe aos especialistas decidir qual a melhor forma de tratamento.

Nesse sentido:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.
DECISÃO QUE DEFERIU O PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO PSIQUIÁTRICO DE DEPENDENTE QUÍMICO QUE NÃO DEVE ENFRENTAR LIMITAÇÃO CONTRATUAL
. PACIENTE QUE PLEITEIA O TRATAMENTO NOS MOLDES PRESCRITOS. EVIDENCIADA
ABUSIVIDADE DE CLÁUSULA QUE REPRESENTA LIMITAÇÃO AO ATENDIMENTO EM QUESTÃO
. INEXISTÊNCIA DE INSTITUIÇÃO CREDENCIADA COM CONDIÇÕES ADEQUADAS DE REALIZAR O TRATAMENTO. POSSIBILIDADE DE ATENDIMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. PRECEDENTES DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. PREENCHIMENTO DOS REQUISITOS NECESSÁRIOS À MEDIDA DE URGÊNCIA PLEITEADA EM PRIMEIRA INSTÂNCIA. MANUTENÇÃO DA DECISÃO QUE SE IMPÕE. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (STJ - AREsp: 2047769 RN 2022/0000624-3, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Publicação: DJ 26/05/2022)

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DECLARATÓRIAC/C OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE –
PEDIDO DE INTERNAÇÃO VOLUNTÁRIA PARA DEPENDENTE QUÍMICO – PRESENÇA DE COBERTURA CONTRATUAL - CUSTEIO DEVIDO
- ANTECIPAÇÃO DE TUTELA DEFERIDA - REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC PREENCHIDOS – COMINAÇÃO DE MULTA – POSSIBILIDADE – QUANTIA EXCESSIVA – REDUÇÃO NECESSÁRIA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

Devem ser propiciados todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde do paciente.

O médico que acompanha o caso é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição
.

Aplica-se multa diária como meio coercitivo para o cumprimento de obrigação de fazer ou não fazer (art. 537 do CPC), e o valor arbitrado deve ser reduzido quando mostrar-se excessivo.

(N.U 1023126-50.2021.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 09/03/2022, Publicado no DJE 14/03/2022)

E ainda:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – DECISÃO AGRAVADA QUE DETERMINOU O CUSTEIO DO TRATAMENTO MÉDICO INDICADO PELO MÉDICO ESPECIALISTA –
PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO PSIQUIÁTRICO – DEPENDENTE QUÍMICO
– INDICAÇÃO DE TRATAMENTO EM REGIME DE INTERNAÇÃO – INÉRCIA DA OPERADORA DE SAÚDE - RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

‘É dever do plano de saúde fornecer o procedimento médico prescrito por médico cooperado e que acompanha o caso da paciente, pois cabe àquele definir qual é o melhor tratamento para o segurado”.
(TJMT. AI 65686/2015) (N.U 1006000-50.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 22/06/2022, Publicado no DJE 24/06/2022)

Ademais, está demonstrada a necessidade dos procedimentos pleiteados, bem como a urgência, porquanto se trata de terapia que tem por fim minimizar o comprometimento da parte autora e impedir que ponha em risco sua própria vida, bem como a vida de terceiros.

Desse modo, a recusa de tratamento, na forma prescrita pelo médico, há que ser considerada abusiva, porquanto não se verifica a exclusão da enfermidade que acomete a agravada no contrato e, portanto, não cabe à operadora de plano de saúde definir a quais tratamentos o paciente deve, ou não, ser submetido.

Assim, ressalta-se
que, a princípio, deve prevalecer a proteção da vida, saúde e da dignidade da parte autora, principalmente por ser evidente no caso o caráter de urgência do tratamento prescrito, em virtude do diagnóstico do agravado.

Portanto, correta a decisão que concedeu a tutela de urgência, porque demonstrados os seus requisitos
.

Conforme expressa disposição do art. 373, II, do CPC, compete à fornecedora do plano de saúde comprovar a disponibilidade de clínica credenciada e especializada ao tratamento eficaz da moléstia que acomete a beneficiária dentro da área de abrangência do contrato firmado.

No entanto, apesar de afirmar dispor de clínicas credenciadas onde a parte autora poderia se submeter ao tratamento de que necessita, a agravante não apresenta uma relação de clínicas.

Por fim, quanto ao pedido para que
a cobertura se faça dentro dos limites contratuais da rede credenciada, com acréscimo do valor da coparticipação e determinada a prestação de caução idônea
verifica-se que tais matérias não foram objeto da decisão recorrida, situação que impede a discussão da questão.

Com essas considerações,
nega-se provimento
ao recurso.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 05/04/2023