Tribunal: TJMT
Processo: 1001542-81.2018.8.11.0015
Órgão julgador: MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-03-08
Data de publicação: 2023-03-14

Ementa:
APELANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE
APELADO: LUCIANO DE LIMA
E M E N T A
RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE REPARAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS – PARCIAL PROCEDÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR – REEMBOLSO DE DESPESAS COM UTI AÉREA – INDICAÇÃO MÉDICA ATESTANDO A URGÊNCIA – COMPROVAÇÃO - TRATAMENTO INDICADO POR PROFISISONAL MÉDICO RESPONSÁVEL – COBERTURA DEVIDA – PRESERVAÇÃO DO BEM MAIOR (VIDA) - RECURSO DESPROVIDO.
Os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos do artigo 35 da Lei 9.656/98, pois envolvem típica relação de consumo. Assim, na espécie, incide o artigo 47 do CDC, que determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.
Se demonstrado nos autos que o autor necessitava de transferência, via UTI aérea, solicitada pelo médico responsável com a indicação de urgência em razão de seu estado de saúde para tratamento em outra cidade, faz jus o apelado ao reembolso das despesas com sua remoção.
Ainda que haja expressa previsão contratual aduzindo que a transferência, via UTI aérea, não é coberta pelo plano de saúde, o STJ já firmou posicionamento no sentido de que demostram abusivas as cláusulas que limitam a espécie de tratamento necessário a cura ou melhora do paciente vez que “o plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento está alcançado para a respectiva cura.-

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1001542-81.2018.8.11.0015
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material]
Relator:
Des(a).
MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Turma Julgadora:

[DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO]

Parte(s):

[LUCIANO DE LIMA - CPF: 859.290.181-20 (APELADO), JESSICA BRUNO AGUIAR - CPF: 051.024.311-88 (ADVOGADO), SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE - CNPJ: 01.685.053/0001-56 (APELANTE), DENNER DE BARROS E MASCARENHAS BARBOSA - CPF: 568.962.041-68 (ADVOGADO), SUL AMERICA SERVICOS DE SAUDE S/A - CNPJ: 02.866.602/0001-51 (APELANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO DESPROVIDO. UNANIME.

E M E N T A

APELANTE:
SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE

APELADO:
LUCIANO DE LIMA

E M E N T A

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE REPARAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS – PARCIAL PROCEDÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR – REEMBOLSO DE DESPESAS COM UTI AÉREA – INDICAÇÃO MÉDICA ATESTANDO A URGÊNCIA – COMPROVAÇÃO - TRATAMENTO INDICADO POR PROFISISONAL MÉDICO RESPONSÁVEL – COBERTURA DEVIDA – PRESERVAÇÃO DO BEM MAIOR (VIDA) - RECURSO DESPROVIDO.

Os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos do artigo 35 da Lei 9.656/98, pois envolvem típica relação de consumo. Assim, na espécie, incide o artigo 47 do CDC, que determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.

Se demonstrado nos autos que o autor necessitava de transferência, via UTI aérea, solicitada pelo médico responsável com a indicação de urgência em razão de seu estado de saúde para tratamento em outra cidade, faz jus o apelado ao reembolso das despesas com sua remoção.

Ainda que haja expressa previsão contratual aduzindo que a transferência, via UTI aérea, não é coberta pelo plano de saúde, o STJ já firmou posicionamento no sentido de que demostram abusivas as cláusulas que limitam a espécie de tratamento necessário a cura ou melhora do paciente vez que “o plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento está alcançado para a respectiva cura.-

R E L A T Ó R I O

R E L A T Ó R I O

EXMO. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Trata-se de Recurso de Apelação Cível interposto pela
SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE
, em face da sentença proferida na
Ação de Reparação por Danos Materiais e Morais no 1001542-81.2018.8.11.0015

ajuizada por
LUCIANO DE LIMA
, que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na
inicial para
determinar que a parte requerida efetue o reembolso das notas fiscais apresentadas nos autos referentes ao transporte de UTI aérea e ambulância em favor da parte autora, no valor de R$ 18.100,00 (dezoito mil e cem reais), com correção monetária pelo INPC, desde a data do desembolso e juros de mora de 1% (um por cento) ao mês, a partir da citação.

Por outro lado, julgou improcedente o pedido de danos morais e, por conseguinte, julgou extinto o processo com resolução do mérito, com fulcro no artigo 487, inciso I, do CPC/15.

Em face da sucumbência recíproca, condenou as partes ao pagamento das custas e despesas processuais, na forma “pro rata”, bem como a parte requerida ao pagamento de honorários advocatícios, estes no importe de 10% (dez por cento), do valor da condenação em favor do patrono da parte autora e; a parte autora ao pagamento de honorários advocatícios no montante de 10% (dez por cento) do valor atribuído aos danos morais em favor do patrono da parte ré, nos termos do artigo 85, § 2o, I a IV, do CPC/15.

Alega a recorrente que consta do contrato firmado pelas partes cláusula expressa que exclui o serviço de UTI aérea, motivo pelo qual não há falar em reembolso.

Sustenta que o pleito de remoção se deu por pedido do médico em virtude de doença que o apelado já padecia por muitos anos e encontrava-se em tratamento, não se tratando de urgência/emergência.

Aduz que para a seguradora autorize a transferência de UTI aérea, o segurado deveria ter comprovado o estado de necessidade, ou seja, comprovar que o hospital em que se encontrava não tinha capacidade estrutural para atender a sua necessidade.

Salienta que o reembolso deve se dar nos limites do contrato, pois a seguradora não autorizou a realização de todos os procedimentos, mas mesmo assim a parte autora optou pela realização destes, não podendo a apelante ser compelida a reembolsar os valores gastos de maneira integral.

Sob tais argumentos, pugna pelo provimento do recurso.

Sem contrarrazões (ID 1
56693188
).

É o relatório.-

V O T O R E L A T O R

V O T O

EXMO. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Extrai-se da petição inicial (ID
156692715)
, que o autor/apelado é beneficiário do plano de saúde coletivo firmado pela empresa Ágil Distribuidora de Alimentos LTDA (ID
156692721
).

Alegou que em 01/10/2016 realizou uma cirurgia no joelho para tratamento de entorse e distensão do ligamento cruzado do joelho, porém, após o procedimento cirúrgico, veio a sofrer dores e inchaços, vindo a ser diagnosticado, em 08/10/2016, com Trombose Venosa Profunda (CID I-82).

Aduziu que após recomendado o tratamento e repouso por trinta dias, na data de 28/10/2016 “sofreu hemorragia digestiva em razão dos efeitos colaterais do tratamento, indo parar na UTI no Hospital Santo Antônio”, sendo os procedimentos cobertos pela requerida.

Narrou que, no mesmo dia, em virtude do grave quadro clínico, o médico responsável solicitou seu transporte, “
via UTI Aérea, em caráter de urgência, para Cuiabá/MT, em razão da ausência de equipamentos e outros recursos materiais no hospital e também sob o risco de deteriorização clínica que poderia levá-lo a óbito
” (ID
156692743
).

Asseverou que diante da urgência “foi transportado pela empresa Abelha Táxi Aéreo e Manutenção LTDA no dia 28/10/2016 do Hospital Santo Antônio (Sinop/MT) para o Hospital Santa Rosa (Cuiabá/MT), voo este que custou R$ 17.500,00 (dezessete mil e quinhentos reais), bem como houve o custeio de R$ 600,00 (seiscentos reais) referente ao serviço de ambulância” – transporte até o aeroporto.

Ressaltou que no dia 18/11/2016 foi solicitado o reembolso do custeio do transporte de UTI Aérea e da ambulância, no entanto, houve a negativa pela requerida, sob a justificativa: “
Comunicamos que seu pedido de reembolso não poderá ser atendido, visto que, o serviço discriminado abaixo não possui cobertura contratual. Serviço Remoção Aérea
.”

Narrou que o custeio do transporte foi obtido mediante empréstimo de seu empregador, o qual vem sendo pago através de desconto em sua folha de pagamento, bem como que toda a situação vivenciada em virtude da negativa da cobertura lhe causou danos de ordem moral.

Defendeu a nulidade de cláusula restritiva e a condenação da requerida ao ressarcimento do dano material no valor de R$ 18.555,49, bem como indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00.

Na contestação, a requerida que alegou que a “seguradora constatou que o pleito de remoção se deu por pedido do médico em virtude de doença que já padecia por muitos anos, e/ou estava em tratamento, não se tratando de urgência”, bem como que “o hospital onde o autor estava internado, tinha plena condição estrutural de suprir as necessidades médicas do autor/segurado, sendo esse o motivo da negativa da seguradora”, não tendo o requerente comprovado os fatos constitutivos de seu direito.

Sustentou que não restou caracterizada a prática de conduta ilícita, uma vez que constatado que a negativa obedeceu a regulamentação das condições gerais do contrato de seguro saúde. Salientou que não poderá ser responsabilizada por riscos não contratados na apólice. Por fim, defendeu a inexistência de dano moral e a improcedência da ação.

Ao apreciar o feito, o juiz
Dr. Cleber L. Z. de Paula,
julgou parcialmente procedente demanda, conforme relatado.

Inconformada, recorre a parte requerida.

Pois bem.

Cinge-se a controvérsia em saber se a apelante tem a
obrigatoriedade em reembolsar a parte autora no importe de R$ 18.100,00 (dezoito mil e cem reais), concernente aos gastos com a sua transferência por meio de UTI aérea de Sinop/MT para o Hospital Santa Rosa, situado em Cuiabá/MT.

Cediço que os planos de saúde se sujeitam à incidência das normas do Código de Defesa do Consumidor, enquadrando-se na modalidade de serviço prestado, sob remuneração, pelo mercado de consumo, nos termos do art. 3o, § 2o, daquele diploma normativo.

A Lei no. 9.656/98 que regulamenta a atividade dos planos e seguros privados de assistência à saúde, em vários dispositivos, ao tratar dos assistidos, utiliza a nomenclatura técnica “consumidor”, o que denota a incidência da legislação consumerista.

O Superior Tribunal de Justiça inclusive já pacificou a questão sumulando o entendimento de que “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor os contratos de plano de saúde” (Súmula 469).

No caso, verifica-se que a parte autora foi diagnosticada com Trombose Venosa Profunda (CID I-82) em 08/10/2016, conforme ID 1
56692740
, e no dia 28/10/2016 sofreu hemorragia digestiva em razão dos efeitos colaterais do tratamento, decorrente, inicialmente de cirurgia do joelho que evoluiu para TEP, conforme se vê do relatório médico de ID 1
56692743

Observa-se que o médico que acompanha o autor/apelado,
Dr. Victor Gobbi Sanches,
requereu o transporte aéreo em “carácter de urgência”, uma vez que na cidade de Sinop não havia equipamentos e outros recursos materiais no hospital, havendo risco de deterioração clínica do paciente que poderia ser levado até mesmo à óbito (ID 1
56692743)
.

Desse modo, restou demonstrada a necessidade e urgência da transferência do autor/apelado, mediante UTI aérea, para outra cidade, ainda que haja cláusula expressa de exclusão do procedimento (remoções realizadas por via aérea – cláusula 16 e 16.18 – ID
156692722), pois a

transferência
do beneficiário para o Hospital Santa Rosa, em Cuiabá/MT, revelou-se o procedimento correto a ser adotado para preservar a vida do paciente, não podendo a operadora eximir-se de sua responsabilidade,
uma vez que
o transporte do paciente deveria ser realizado através de
UTI

aérea
, diante do risco de morte.

Salienta-se que devem ser consideradas nulas de pleno direito as cláusulas que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade, conforme prevê o artigo 51, IV, do Código de Defesa do Consumidor, restabelecendo-se o equilíbrio do contrato.

Nesse sentido:

EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA EM AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. REEMBBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES REALIZADAS FORA DA REDE CREDENCIADA. RESTRIÇÃO A SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS. ART. 12, VI, DA LEI N. 9.656/1998. EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA DESPROVIDOS. 1. Cinge-se a controvérsia em saber se a operadora de plano de saúde é obrigada a reembolsar as despesas médico-hospitalares relativas a procedimento cirúrgico realizado em hospital não integrante da rede credenciada. 2. O acórdão embargado, proferido pela Quarta Turma do STJ, fez uma interpretação restritiva do art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998, enquanto a Terceira Turma do STJ tem entendido que a exegese do referido dispositivo deve ser expandida. 3. O reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento. 4. Embargos de divergência desprovidos.
(STJ, EAREsp No 1.459.849 - ES (2019/0057940-8, Rel. Ministro Marco Aurélio Bellizze, julgamento 14/10/2020)

AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COBRANÇA. PLANO DE SAÚDE. USO DE UTI AÉREA. REALIZAÇÃO DE TRANSPLANTE CARDÍACO EM SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA EM HOSPITAL DE OUTRO ESTADO. INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULA E REEXAME DE PROVAS. DESCABIMENTO. SÚMULAS 5 E 7/STJ. RECURSO DESPROVIDO.

1. No caso, a convicção a que chegou o acórdão recorrido em favor do reembolso das despesas realizadas pelo autor com uso de UTI aérea e transplante cardíaco decorreu da interpretação das cláusulas do contrato firmado entre as partes, bem como da análise das circunstâncias fáticas da causa, notadamente pela situação de emergência e risco de morte em que se encontrava o recorrido quando foi transferido para o hospital em São Paulo, esbarrando a pretensão recursal no óbice das Súmulas 5 e 7 deste Tribunal.

2. Ademais, é iterativa a jurisprudência desta Corte no sentido de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento a ser utilizado para a cura de cada uma delas, o que deve ser feito pelo profissional da área médica.

3. Agravo regimental a que se nega provimento.

(AgRg no AREsp n. 739.434/MS, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 15/12/2015, DJe de 3/2/2016)

Assim, conclui-se que a transferência via UTI aérea, necessária ao tratamento do quadro de saúde apresentado pelo autor, bem como à sua sobrevivência, quando recusada impõe o reconhecimento da abusividade da conduta praticada pela operadora de plano de saúde, ainda que o contrato previsse expressamente a exclusão da cobertura.

Desse modo, em caso de urgência/emergência, os usuários serão reembolsados, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras conforme
cláusula 21,
verbis
:

21. Reembolso

21.1 O Segurado Titular e seus Dependentes poderão solicitar o reembolso das despesas médicas e hospitalares cobertas, comprovadamente pagas, às quais serão reembolsadas de acordo com o plano de seguro contratado e a Tabela SulAmérica Saúde, quando optarem por não utilizar a rede referenciada.

21.1.1 O reembolso também será garantido nos casos em que não for possível o atendimento de urgência e emergência na rede referenciada, de acordo com o plano contratado.”

(ID 1
56693185)

Nesse sentido:

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – INCIDÊNCIA DO CDC – INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL PARA O CONSUMIDOR – SÚMULA No 469 DO STJ – PRINCÍPIO DO PACTA SUNT SERVANDA – RELATIVIZAÇÃO – TRATAMENTO EM COMPLEXO HOSPITALAR DE ALTO CUSTO – TRANSPORTE AEROMÉDICO (UTI AÉREA) – AUSÊNCIA DE CONSENTIMENTO DO PLANO – DESNECESSIDADE NO CASO DE COMPROVAÇÃO DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA E COBERTURA CONTRATUAL – AUSÊNCIA DE INFORMAÇÃO QUANTO A CONVENIADOS DETENTORES DA TÉCNICA ESPECÍFICA – DEVER DE EVIDENCIADO – VERBA HONORÁRIA – PERCENTUAL MANTIDO – QUANTIA ADEQUADA AOS PARÂMETROS IMPOSTOS PELO ART. 85 DO CPC –

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

O contrato de prestação de serviços médico-hospitalares submete-se aos ditames do Código de Defesa do Consumidor e, por conta disso, eventual dúvida na interpretação de cláusula contratual resolve-se a favor do beneficiário do plano de saúde.

Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde (Súmula no 469 do STJ).

O princípio da autonomia contratual (pacta sunt servanda) encontra-se relativizado, possibilitando a revisão das cláusulas contratuais abusivas.

Havendo expressa disposição legal sobre o reembolso das despesas médicas efetuadas na impossibilidade de utilização de serviços próprios ou contratados pela operadora do plano de saúde, em situação de urgência/emergência, torna-se despicienda a solicitação prévia, bem como a negativa do plano de saúde.

Não podem as operadoras de planos de saúde escolher qual o procedimento ou técnica mais adequada para o tratamento dos clientes que utilizam os seus convênios. Tal discricionariedade é inexistente para estas empresas/cooperativas, cabendo, apenas e tão somente, aos médicos responsáveis a indicação dos métodos a serem utilizados na busca da cura dos seus pacientes.

Os honorários advocatícios arbitrados, em observância aos critérios impostos pelo art. 85 do CPC, mostram-se adequados ao caso.
(TJ/MT, RAC 0022287-21.2018.8.11.0041, 3a Câm. Direito Privado, Rel. Des. Dirceu Dos Santos, j. 03.02.2021)

Assim, conquanto seja lícito à empresa prestadora de assistência à saúde estabelecer limites em suas avenças, tratando-se de relação de consumo, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor e de modo a não comprometer a natureza e finalidade do contrato.

Ante o exposto,
nego provimento
ao recurso e majoro os honorários sucumbenciais para 12% sobre o valor da condenação (art. 85, § 2o, do CPC/15).

É como voto.-

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 08/03/2023