Tribunal: TJMT
Processo: 1036364-81.2019.8.11.0041
Órgão julgador: MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-06-21
Data de publicação: 2023-06-23

Ementa:
- ementa.
recurso de APELAÇÃO CÍVEL - PLANO DE SAÚDE - cassi - inAPLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR – administrados por autogestão – preliminar acolhida – não conhecimento do recurso – principio da dialeticidade – rejeição – mérito - ESCLEROSE MÚLTIPLA PRIMARIAMENTE PROGRESSIVA - FORNECIMENTO DO FÁRMACO OCRELIZUMABE (OCREVUS). DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO - IMPOSSIBILIDADE DE INTERPRETAÇÃO RESTRITIVA - NECESSIDADE DE UTILIZAÇÃO SOB SUPERVISÃO DE PROFISSIONAL DA SAÚDE - COMPROVAÇÃO DA EFICÁCIA À LUZ DE EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS - DEVER DE COBERTURA VERIFICADO – sentença mantida quanto ao fornecimento – sentença retificada em parte quanto a condenação em sucumbência.
1 - Tratando-se de plano na modalidade de autogestão, não são aplicáveis as disposições do Código de Defesa do Consumidor, o que não afasta a observância dos princípios da boa-fé e função social dos contratos, à inteligência dos artigos 421 e 422 do Código Civil, bem como interpretação mais favorável das cláusulas contratuais, nos termos do art. 423 CC.
2. As coberturas de procedimentos médicos por planos de saúde se sujeitam a um rol mínimo editado pela ANS, o qual não pode prever as hipóteses do art. 10 da Lei no 9.656/98 e não pode excluir ou mitigar as hipóteses do art. 12 da mesma Lei. Não obstante, evidentemente que os contratos firmados podem alargar o espectro mínimo de cobertura, inclusive cobrindo as hipóteses do citado art. 10.
3. No ponto, o rol de procedimentos e eventos em saúde publicado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar é tão somente referência básica de coberturas obrigatórias nos planos privados de assistência à saúde, não possuindo caráter taxativo.
4. In casu, ainda que a demandante esteja acometida por esclerose múltipla primariamente progressiva, o que ensejou a negativa de cobertura conforme a diretriz de utilização do rol da ANS, entendo que há obrigatoriedade de fornecimento do fármaco postulado tendo em vista o seu uso não domiciliar, a impossibilidade de interpretação restritiva das diretrizes de utilização associados, ainda, à comprovação da eficácia baseada em evidências científicas e plano terapêutico, atraindo o disposto na exceção prevista no inciso II do § 13 do art. 10 da Lei n.o 9.656/98.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO
PODER JUDICIÁRIO
SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
Número Único
:

1036364-81.2019.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a).
MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS
Turma Julgadora:

[DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO]
Parte(s):

[RAQUEL MILANESI CALLEGARO - CPF: 893.380.301-72 (APELADO), SAMIR HAMMOUD - CPF: 468.983.281-15 (ADVOGADO), CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL - CNPJ: 33.719.485/0001-27 (APELANTE), RODRIGO DE SA QUEIROGA - CPF: 000.826.314-09 (ADVOGADO), RAPHAELA BEATRIZ RISPOLI NUNES - CPF: 016.502.091-18 (ADVOGADO), EDUARDO LOPES VIEIRA VIDAURRE - CPF: 925.538.501-15 (ADVOGADO), RAQUEL MILANESI CALLEGARO - CPF: 893.380.301-72 (APELANTE), SAMIR HAMMOUD - CPF: 468.983.281-15 (ADVOGADO), CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL - CNPJ: 33.719.485/0001-27 (APELADO), RODRIGO DE SA QUEIROGA - CPF: 000.826.314-09 (ADVOGADO)]
A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO DESPROVIDO. UNÂNIME.
E M E N T A

-
ementa
.

recurso de APELAÇÃO CÍVEL - PLANO DE SAÚDE -

cassi - inAPLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR – administrados por autogestão – preliminar acolhida – não conhecimento do recurso – principio da dialeticidade – rejeição – mérito -

ESCLEROSE MÚLTIPLA PRIMARIAMENTE PROGRESSIVA - FORNECIMENTO DO FÁRMACO OCRELIZUMABE (OCREVUS). DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO -

IMPOSSIBILIDADE DE INTERPRETAÇÃO RESTRITIVA - NECESSIDADE DE UTILIZAÇÃO SOB SUPERVISÃO DE PROFISSIONAL DA SAÚDE - COMPROVAÇÃO DA EFICÁCIA À LUZ DE EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS - DEVER DE COBERTURA VERIFICADO – sentença mantida quanto ao fornecimento – sentença retificada em parte quanto a condenação em sucumbência.

1 - Tratando-se de plano na modalidade de autogestão, não são aplicáveis as disposições do Código de Defesa do Consumidor, o que não afasta a observância dos princípios da boa-fé e função social dos contratos, à inteligência dos artigos 421 e 422 do Código Civil, bem como interpretação mais favorável das cláusulas contratuais, nos termos do art. 423 CC.

2. As coberturas de procedimentos médicos por planos de saúde se sujeitam a um rol mínimo editado pela ANS, o qual não pode prever as hipóteses do art. 10 da Lei no 9.656/98 e não pode excluir ou mitigar as hipóteses do art. 12 da mesma Lei. Não obstante, evidentemente que os contratos firmados podem alargar o espectro mínimo de cobertura, inclusive cobrindo as hipóteses do citado art. 10.

3. No ponto, o rol de procedimentos e eventos em saúde publicado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar é tão somente referência básica de coberturas obrigatórias nos planos privados de assistência à saúde, não possuindo caráter taxativo.

4.
In casu,
ainda que a demandante esteja acometida por esclerose múltipla primariamente progressiva, o que ensejou a negativa de cobertura conforme a diretriz de utilização do rol da ANS, entendo que há obrigatoriedade de fornecimento do fármaco postulado tendo em vista o seu uso não domiciliar, a impossibilidade de interpretação restritiva das diretrizes de utilização associados, ainda, à comprovação da eficácia baseada em evidências científicas e plano terapêutico, atraindo o disposto na exceção prevista no inciso II do § 13 do art. 10 da Lei n.o 9.656/98.

R E L A T Ó R I O

RELATÓRIO

Trata-se de Recurso de Apelação Cível interposto pela
CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL - CASSI
(Id-164927485),

insurgindo-se contra sentença proferida pelo MM. Juiz da 6a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, constante do Id-167117742, que em
AÇÃO ORDINÁRIA E OBRIGAÇÃO DE FAZER PARA FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS C/C DANOS MORAIS
n. 1036364-81.2019.8.11.0041, proposto por
RAQUEL MILANESI CALLEGARO,
concluiu pelo parcial provimento ao pedido para o fim de obrigar a requerida, em caráter definitivo, a fornecer o medicamento OCRELIZUMAB (OCREVUS) indicado pelo médico que assiste a autora para o tratamento de sua patologia.

Inicialmente pugna pelo acolhimento da preliminar de nulidade da sentença em razão da inaplicabilidade do código de defesa do consumidor ao caso em apreço.

No mérito, aduz que
não poderia arcar com o fornecimento do medicamento, tendo em vista que o contrato não oferece cobertura para medicamento de uso domiciliar. Ainda, foi alegado que o medicamento não constava no Rol da ANS.

Outrossim, o medicamento solicitado pela Apelada, ora OCRELIZUMABE, foi incluso no Rol da ANS, contudo, com fornecimento obrigatório é apenas no caso de preenchimento dos requisitos do Grupo I e nenhum dos critérios do grupo II.

Assevera que os relatórios fornecidos pelo médico assistente da Apelada, não é possível identificar os critérios técnicos estabelecidos em DUT para abono ou contra indicação de uso do medicamento em questão, razão pela qual inexiste obrigação de fornecer referido medicamento.

Dessa forma, é imprescindível frisar que não há qualquer dispositivo legal que obrigue as operadoras de planos de saúde a custear medicamento, do qual o paciente não preenche a DUT de utilização, conforme previsto nas normas inerentes à saúde suplementar no Brasil, constituindo mera prerrogativa ao estabelecerem as cláusulas do seu contrato, fazê-lo ou não.

Ao final, pugna pelo provimento do recurso.

Nas contrarrazões, a Apelada requer o desprovimento do recurso – Id-164927490.

Denota-se ainda dos autos a Apelação Adesiva apresentada por
RAQUEL MILANESI CALLEGARO
constante do Id-164927492, na qual pugna pela reforma parcial da sentença, máxime quanto a sucumbência recíproca.

Ao final, requer o provimento do recurso adesivo, para reconhecer a integral procedência da ação, condenando a Apelada ao pagamento das custas e honorários advocatícios.

Nas contrarrazões a Apelada pugna pelo não conhecimento do recurso em razão da ausência de dialeticidade. No mérito requer o desprovimento do recurso adesivo – Id-164927496.

É o relatório.

Cuiabá/MT., 07 de junho de 2023.

Desa. Maria Helena G. Póvoas,

Relatora.

V O T O R E L A T O R

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 21/06/2023