Tribunal: TJMT
Processo: 1024901-66.2022.8.11.0000
Órgão julgador: SEBASTIAO DE MORAES FILHO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-03-22
Data de publicação: 2023-03-27

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA - DEFERIMENTO DA LIMINAR PARA FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO ENOXAPARINA 40MG – IMPOSSIBILIDADE – MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR – CLAÚSULA CONTRATUAL OBSTATIVA EXPRESSA E EM CONSONÂNCIA COM OS NORMATIVOS DA MATÉRIA – ART. 10 DA LEI 9.656/98 - DECISÃO REFORMADA – AGRAVO CONHECIDO E PROVIDO.
Da leitura do Contrato de Prestação de Assistência Médica, anexado no ID 103026283– Pág. 05 - origem, observa-se que no item “h”, da Cláusula Décima, consta a informação de que “não serão cobertos pelo presente contrato e os USUÁRIOS não terão direito peremptoriamente aos seguintes serviços médicos e hospitalares:” “h) Serviços médicos e de enfermagem em atendimentos domiciliares, bem como medicamentos para tratamento domiciliar;”.
Logo, não há razões para impor à Agravante a obrigação de arcar com o custo de medicamentos de uso domiciliar, haja vista a falta de previsão contratual.
Vale ressaltar que não é possível atribuir à iniciativa privada, ou seja, ao plano de saúde suplementar, o dever de assumir todo e qualquer custo não previsto no contrato, tampouco autorizado pela legislação específica e aplicável à hipótese.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1024901-66.2022.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO DE MORAES FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS]

Parte(s):

[CAIO HENRIQUE NOGUEIRA CARVALHO - CPF: 027.815.791-22 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (AGRAVANTE), ANA ELISA DEL PADRE DA SILVA - CPF: 027.338.169-50 (ADVOGADO), DEBORA ALINE PINHEIRO - CPF: 039.643.541-63 (ADVOGADO), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), MARIA JURACI TERESA SAMPAIO DOS SANTOS - CPF: 104.380.774-82 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), GABRIELLA DE SOUZA MACHIAVELLI - CPF: 017.838.531-07 (ADVOGADO), JESSICA BRUGALLI - CPF: 047.895.991-59 (AGRAVADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), ROBERTO RIOS GNOATO - CPF: 042.641.881-64 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO PROVIDO. UNANIME.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA
- DEFERIMENTO DA
LIMINAR PARA
FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO ENOXAPARINA 40MG – IMPOSSIBILIDADE – MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR – CLAÚSULA CONTRATUAL OBSTATIVA EXPRESSA E EM CONSONÂNCIA COM OS NORMATIVOS DA MATÉRIA – ART. 10 DA LEI 9.656/98 - DECISÃO REFORMADA – AGRAVO CONHECIDO E PROVIDO.

Da leitura do Contrato de Prestação de Assistência Médica, anexado no ID 103026283– Pág. 05 - origem, observa-se que no item “h”, da Cláusula Décima, consta a informação de que “não serão cobertos pelo presente contrato e os USUÁRIOS não terão direito peremptoriamente aos seguintes serviços médicos e hospitalares:” “h) Serviços médicos e de enfermagem em atendimentos domiciliares, bem como medicamentos para tratamento domiciliar;”.

Logo, não há razões para impor à Agravante a obrigação de arcar com o custo de medicamentos de uso domiciliar, haja vista a falta de previsão contratual.

Vale ressaltar que não é possível atribuir à iniciativa privada, ou seja, ao plano de saúde suplementar, o dever de assumir todo e qualquer custo não previsto no contrato, tampouco autorizado pela legislação específica e aplicável à hipótese.

R E L A T Ó R I O

Egrégia Câmara,

Trata-se de Agravo de Instrumento, com pedido de liminar, interposto por UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO em face de decisão proferida pelo Juízo da 3a Vara Cível da Comarca de Sorriso/MT, nos autos da Ação de Indenização c/c Obrigação de Fazer no 1011447-93.2022.8.11.0040, ajuizada em seu desfavor por JESSICA BRUGALLI, que deferiu a tutela de urgência reivindicada para determinar que a requerida forneça, imediatamente, o medicamento ENOXAPARINA 40MG e cessar apenas 45 (quarenta e cinco) dias após o parto, conforme laudo médico (id. 94737105).

Em suas razões, a agravante sustenta a ausência de cobertura contratual para medicação de uso domiciliar, mas apenas durante a internação hospitalar, nos termos da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, por meio da Resolução Normativa RN no 465/2021, não havendo se falar em negativa indevida ou injusta, eis que o contrato do qual a Agravada é beneficiária possui cláusula expressa de exclusão de cobertura de medicamento de cunho domiciliar.

Ressalta que o referido medicamento (enoxaparina) é fornecido pelo SUS (Sistema Único de Saúde) desde janeiro de 2018, conforme Portaria n.o 10 de 24 de janeiro de 2018.

Esclarece que, caso seja mantida a decisão, tal entendimento comprometerá o equilíbrio econômico-financeiro do contrato firmado, notadamente porque a exclusão é efetuada pela própria ANS, por meio de sua Resolução Normativa RN no 465/2021, que dispõe os requisitos para autorização, excluindo expressamente da cobertura o fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, como o ora reclamado.

Assim, pugna pela concessão do efeito suspensivo de forma liminar, até o julgamento do recurso e, no mérito, seja provido o agravo, para que seja reformada a decisão recorrida, a fim de cassar a tutela de urgência concedida, posto que ausentes todos os requisitos para sua manutenção.

O pedido de efeito suspensivo foi indeferido (ID 153424668).

Contraminuta da parte agravada (ID 157596214).

A d. Procuradoria-Geral de Justiça opinou pelo desprovimento do recurso (ID 158988694).

É o relato do necessário.

V O T O R E L A T O R

Egrégia Câmara,

Em sua origem, trata-se de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER ajuizada por JESSICA BRUGALLI em face de UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO, aduzindo que é portadora da SAAF (Síndrome do Ainticorpo Antifosfolipídico), que é uma das modalidades de Trombofilia, doença essa que se enquadra na CID-10 D68.8.

Anota que, no dia 17/10/2022, descobriu que está grávida e começou o acompanhamento pré-natal, onde a médica ginecologista indicou que, em virtude da gravidez e por ser portadora de trombofilia, deveria imediatamente começar o tratamento através do medicamento ENOXAPARINA 40 MG, pois a trombofilia é uma doença que pode causar o aborto, além de muitas complicações para a gestante correndo até risco de morte, devendo tomar o medicamento até 45 (quarenta e cinco) dias após o parto.

Afirma que solicitou à Requerida o fornecimento do remédio indicado pelo médico, contudo, teve seu pedido negado.

Assim, requereu, em sede de tutela de urgência, seja determinada que à requerida que autorize o tratamento descrito pelo médico especialista que atende a paciente, solicitado pelo médico que está realizando o tratamento, quais sejam: o fornecimento de ENOXAPARINA 40MG, conforme receita médica, devendo o fornecimento ocorrer IMEDIATAMENTE e cessar apenas 45 (quarenta e cinco) dias após o parto.

Ao analisar o pleito, o Magistrado de piso, entendendo pela presença dos requisitos autorizadores do art. 300, do CPC, deferiu a tutela provisória de urgência para determinar que a requerida forneça, imediatamente, o medicamento ENOXAPARINA 40MG e cessar apenas 45 (quarenta e cinco) dias após o parto, conforme laudo médico (id. 94737105).

Irresignada, a Requerida interpôs o presente agravo de instrumento, pugnando pela reforma do decisum.

Pois bem.

O recurso comporta provimento.

Isso porque, da leitura do Contrato de Prestação de Assistência Médica, anexado no ID 103026283– Pág. 05 - origem, observa-se que no item “h”, da Cláusula Décima, consta a informação de que “não serão cobertos pelo presente contrato e os USUÁRIOS não terão direito peremptoriamente aos seguintes serviços médicos e hospitalares:” “h) Serviços médicos e de enfermagem em atendimentos domiciliares, bem como medicamentos para tratamento domiciliar;”.

Logo, não há razões para impor à Agravante a obrigação de arcar com o custo de medicamentos de uso domiciliar, haja vista a falta de previsão contratual.

Vale ressaltar que não é possível atribuir à iniciativa privada, ou seja, ao plano de saúde suplementar, o dever de assumir todo e qualquer custo não previsto no contrato, tampouco autorizado pela legislação específica e aplicável à hipótese.

Nesse sentido, trago jurisprudência deste Tribunal de Justiça, inclusive desta Câmara:

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE – SOLICITAÇÃO DE MEDICAMENTO ENOXAPARINA 40MG – USO DOMICILIAR - NEGATIVA DE COBERTURA FUNDADA EM CLÁUSULA CONTRATUAL - POSSIBILIDADE – AUSÊNCIA DE ILICITUDE – EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE – SENTENÇA REFORMADA - RECURSO PROVIDO. Havendo expressa exclusão contratual de cobertura de medicamentos para uso domiciliar, é lícita a negativa de custeio pela Operadora do plano de saúde, já que a possibilidade da interpretação de cláusulas contratual da forma favorável ao consumidor não autoriza a criação de cláusula nem a modificação ou desprezo da relação contratual expressamente disposta.” (TJ-MT 10013745120218110055 MT, Relator: JOAO FERREIRA FILHO, Data de Julgamento: 21/09/2021, Primeira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 30/09/2021)

“RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – CONDENAÇÃO AO CUSTEIO DO MEDICAMENTO ENOXAPARINA 40MG – IMPOSSIBILIDADE – MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR – CLAÚSULA CONTRATUAL OBSTATIVA EXPRESSA E EM CONSONÂNCIA COM OS NORMATIVOS DA MATÉRIA – ART. 10 DA LEI 9.656/98 – SENTENÇA REFORMADA – RECURSO PROVIDO. Se o contrato firmado entre as partes, em compasso com a legislação, traz cláusula expressa que desonera a operadora do plano de saúde da cobertura de procedimentos, terapias, medicamentos e/ou tratamentos não previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, deve ser reconhecida válida, portanto, mantida hígida tal pactuação. Na hipótese, o tratamento pretendido pela autora, consistente em fornecer o medicamento ENOXAPARINA 40MG, de uso domiciliar, não possui amparo contratual e sequer consta do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, de modo que a negativa de cobertura constitui exercício regular de direito.” (TJ-MT 10059888120208110040 MT, Relator: CLARICE CLAUDINO DA SILVA, Data de Julgamento: 03/08/2022, Segunda Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 08/08/2022)

Inclusive, em recente julgado, o STJ definiu exatamente que o plano de saúde não está obrigado a fornecer medicamento de uso domiciliar, confira-se:

“RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE POLINEUROPATIA AMILOIDÓTICA FAMILIAR. MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. NÃO ENQUADRAMENTO COMO ANTINEOPLÁSICO, COMO MEDICAÇÃO ASSISTIDA (HOME CARE) NEM ESTÁ ENTRE OS INCLUÍDOS NO ROL DA ANS PARA ESSE FIM. COBERTURA LEGAL OBRIGATÓRIA. INEXISTÊNCIA. PRECEDENTE DA TERCEIRA TURMA. PRESERVAÇÃO DA TRIPARTIÇÃO DE PODERES. IMPRESCINDIBILIDADE. 1. "É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da ANS para esse fim. Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei no 9.656/1998 e 19, § 1o, VI, da RN no 338/2013 da ANS (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN no 465/2021)" ( REsp n. 1.692.938/SP , Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 27/4/2021, DJe 4/5/2021). 2. Domiciliar, de acordo com a lei, refere-se a ambiente que, necessariamente, contrapõe-se a ambulatorial e a hospitalar, com o que se exclui da cobertura legal o fornecimento de medicamentos que, mesmo prescritos pelos profissionais da saúde e ministrados sob sua recomendação e responsabilidade, devam ser utilizados fora de ambulatório ou hospital. 3. O medicamento Tafamidis (Vyndaqel®), vindicado na demanda, embora esteja incorporado na lista de medicamentos do SUS desde antes do ajuizamento da ação, não se enquadra nos antineoplásicos orais (e correlacionados) ou como medicação assistida (home care), nem está entre os incluídos no rol da ANS para esse fim. 4. Como ponderado em recente recurso repetitivo julgado pela Segunda Seção, REsp n. 1.755.866/SP , relator Ministro Marco Buzzi, a universalização da cobertura não pode ser imposta de modo completo e sem limites ao setor privado, porquanto, nos termos dos arts. 199 da Constituição Federal e 4o, § 1o, da Lei n. 8.080/1990, a assistência à saúde de iniciativa privada é exercida em caráter complementar, sendo certo que a previsão dos riscos cobertos, assim como a exclusão de outros, é inerente aos contratos a envolver a saúde suplementar. Isso obedece à lógica atuarial, pois, quanto mais riscos forem cobertos, mais elevada será a contraprestação pecuniária paga pela parte aderente. 5. A saúde suplementar cumpre propósitos traçados em regras legais e infralegais. Assim sendo, não se limita ao tratamento de enfermidades, mas também atua na relevante prevenção, não estando o Judiciário legitimado e aparelhado para interferir, em violação da tripartição de Poderes, nas políticas públicas. 6. Recurso especial provido para restabelecimento do decidido na sentença.” (STJ - QUARTA TURMA - REsp no 1.883.654/SP , Relator: Min. LUIS FELIPE SALOMÃO, julgado em 08/06/2021, Dje 02/08/2021).

Dessa forma, em que pese sensibilizar com a situação da Agravada, forçoso reconhecer que o medicamento para uso domiciliar que lhe foi prescrito não está incluído no rol de cobertura contratual.

Diante dessas considerações, conheço do recurso e, no mérito,
DOU-LHE PROVIMENTO
para cassar a decisão a quo agravada, posto que ausentes todos os requisitos para sua manutenção.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 22/03/2023