Tribunal: TJMT
Processo: 1015778-23.2019.8.11.0041
Órgão julgador: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-03-08
Data de publicação: 2023-03-15

Ementa:
E M E N T A
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PRELIMINARES DE CERCEAMENTO DE DEFESA, ILEGITIMIDADE PASSIVA E DE DENUNCIAÇÃO À LIDE REJEITADAS – MÉRITO – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE DIAGNOSTICADA COM ESPONDILOLISTESE – NECESSIDADE DE CIRUGIA DE REDUÇÃO MAMÁRIA – NEGATIVA – COBERTURA DEVIDA – PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PRESCRITO POR MÉDICO DA PACIENTE – RECUSA INDEVIDA – INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS CONFIGURADA – QUANTUM PROPORCIOAL E RAZOÁVEL – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
Não configura o cerceamento de defesa quando o magistrado entende que as provas coligidas são suficientes à formação de seu convencimento e julga antecipadamente a lide, de modo que se torna desnecessária a dilação probatória.
A Unimed Cuiabá e a Unimed Uberaba pertencem ao sistema Unimed, que se apresenta aos consumidores como um conglomerado econômico único responsável pelo fornecimento de serviço de assistência à saúde em geral, com atuação em todo o território nacional, razão pela qual não há falar em ilegitimidade passiva da Unimed Cuiabá.
A denunciação da lide é uma ferramenta processual que permite a intervenção, via de regra, de um terceiro, em determinada demanda, a fim de viabilizar, desde já, o exercício do direito regressivo, contudo, no caso em apreço, o pedido da apelante para incluir a Unimed Uberada na lide foi indeferido pelo magistrado, que por sua vez, não foi recorrida a modo e tempo necessários.
Conforme entendimento assente no Superior Tribunal de Justiça, a operadora do plano de saúde “pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura” (AgInt no AREsp 1096312/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 28/11/2017, DJe 04/12/2017).
A cirurgia de redução mamária é necessária para restabelecer a saúde da autora, vez que o procedimento pleiteado foi prescrito por médico da paciente, razão pela qual é injustificável a recusa de cobertura pelo plano de saúde.
Em relação aos danos morais, a jurisprudência do STJ é no sentido de que a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico, a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário.
O valor da indenização por dano moral deve ser fixado, considerando a necessidade de punir o ofensor e evitar que repita seu comportamento, devendo se levar em conta o caráter punitivo da medida, a condição social e econômica do lesado e a repercussão do dano, ao passo que o valor fixado na sentença não merece reparos.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1015778-23.2019.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde, Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a).
ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO

ALVES DA ROCHA, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), MARIA CRISTINA VALADARES - CPF: 482.607.111-68 (APELADO), RAIZA RAFAELLA DELBEN FERREIRA DE LIMA - CPF: 009.201.361-92 (ADVOGADO), DAVID CELSON FERREIRA DE LIMA - CPF: 344.410.691-20 (ADVOGADO), VIVIANA KARINE DELBEN FERREIRA DE LIMA - CPF: 875.527.791-87 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PRELIMINARES DE CERCEAMENTO DE DEFESA, ILEGITIMIDADE PASSIVA E DE DENUNCIAÇÃO À LIDE REJEITADAS – MÉRITO – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE DIAGNOSTICADA COM ESPONDILOLISTESE – NECESSIDADE DE CIRUGIA DE REDUÇÃO MAMÁRIA – NEGATIVA – COBERTURA DEVIDA – PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PRESCRITO POR MÉDICO DA PACIENTE – RECUSA INDEVIDA – INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS CONFIGURADA –
QUANTUM
PROPORCIOAL E RAZOÁVEL – SENTENÇA MANTIDA –
RECURSO DESPROVIDO.

Não configura o cerceamento de defesa quando o magistrado entende que as provas coligidas são suficientes à formação de seu convencimento e julga antecipadamente a lide, de modo que se torna desnecessária a dilação probatória.

A Unimed Cuiabá e a Unimed Uberaba pertencem ao sistema Unimed, que se apresenta aos consumidores como um conglomerado econômico único responsável pelo fornecimento de serviço de assistência à saúde em geral, com atuação em todo o território nacional, razão pela qual não há falar em ilegitimidade passiva da Unimed Cuiabá.

A denunciação da lide é uma ferramenta processual que permite a intervenção, via de regra, de um terceiro, em determinada demanda, a fim de viabilizar, desde já, o exercício do direito regressivo, contudo, no caso em apreço, o pedido da apelante para incluir a Unimed Uberada na lide foi indeferido pelo magistrado, que por sua vez, não foi recorrida a modo e tempo necessários.

Conforme entendimento assente no Superior Tribunal de Justiça, a operadora do plano de saúde
“pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura”
(AgInt no AREsp 1096312/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 28/11/2017, DJe 04/12/2017).

A cirurgia de redução mamária é necessária para restabelecer a saúde da autora, vez que o procedimento pleiteado foi prescrito por médico da paciente, razão pela qual é injustificável a recusa de cobertura pelo plano de saúde.

Em relação aos danos morais, a jurisprudência do STJ é no sentido de que a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico, a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário.

O valor da indenização por dano moral deve ser fixado, considerando a necessidade de punir o ofensor e evitar que repita seu comportamento, devendo se levar em conta o caráter punitivo da medida, a condição social e econômica do lesado e a repercussão do dano, ao passo que o valor fixado na sentença não merece reparos.

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL No
1015778-23.2019.8.11.0041

APELANTE: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO

MÉDICO

APELADA:

MARIA CRISTINA VALADARES

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de apelação interposto por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, contra r. sentença proferida pelo MM Juiz da 11a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT,
Dra. Olinda de Quadros Altomare
, lançada nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais no

1015778-23.2019.8.11.0041, ajuizada por
MARIA CRISTINA VALADARES
,

que julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais e tornou definitiva a tutela de urgência concedida parcialmente, bem como condenou a requerida ao pagamento do valor de R$10.000,00 (dez mil reais) à parte autora, à título de indenização por danos morais, acrescido de juros de mora de 1% (um por cento) ao mês a partir da citação, e correção monetária pelo índice INPC, a partir da data desta sentença. Condenou, ainda, a requerida ao pagamento de custas e honorários advocatícios, fixados em 15% sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, § 2o do CPC.

A apelante suscita a preliminar de nulidade da sentença, sob o argumento de que não foi oportunizada a produção de provas, devidamente requerida na contestação, ocasionando verdadeiro cerceamento de defesa, que torna nula a sentença de primeira instância.

Aponta, ainda em sede preliminar, sua ilegitimidade passiva para compor o polo passivo da presente demanda, sob o argumento de que a relação contratual é com a Unimed Uberaba, requerendo, por conseguinte, a extinção do feito, sem resolução de mérito, com fulcro no artigo 485, VI do CPC.

Também pleiteia a denunciação à lide da empresa Unimed Uberaba – Cooperativa de Trabalho Médico Ltda, nos moldes legais, determinando-se a sua citação para compor a lide.

No mérito, a apelante sustenta a total ausência de vínculo contratual entre as partes litigantes, desta forma, afirma que não ocorreu qualquer descumprimento por sua parte do contrato, sendo assim, não veio a praticar qualquer ilícito nos autos.

Declara que de forma incansável nos autos, a Unimed Cuiabá e a Unimed Uberada são pessoas jurídicas distintas, com autonomia e atividades peculiares ao ato constitutivo, sem qualquer vínculo, sendo assim, inexiste qualquer obrigação solidária e ou subsidiárias entre as mesmas sob o contrato pactuado com a cliente.

Alega que as “Unimeds” não compõe o idêntico grupo econômico, sendo estas cooperativas independentes, fundamentando-se que é meramente mandataria dos serviços outorgados pela Unimed Uberaba contratada pela cliente, segundo o qual compete a titular do contrato a autorização/negativas e as despesas médicas dos procedimentos, por força contratual entre elas, por meio do instrumento de “intercambio”, cabendo assim a responsabilidade por eventual vicio a Unimed Uberaba pelo contrato da autora,

Enfatiza que não praticou qualquer ato ilícito nos autos, não podendo ser condenada na indenização por danos morais, não passando de mero aborrecimento

A par desses argumentos, pugna pelo provimento do recurso com a reforma da sentença, para julgar os pedidos totalmente improcedentes, tendo em vista a inexistência de vínculo contratual entre as partes e caso não for este entendimento, requer, ao menos, que seja afastado condenação de indenização por danos morais ou a minoração do quantum indenizatório (id. 155160920)

A apelada ofertou as contrarrazões, rebatendo os argumentos expostos pela apelante, postulando pelo desprovimento do recurso, e ao final, a majoração dos honorários recursais para 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação, na forma do artigo 85, § 11 do CPC.

Houve o recolhimento do preparo no id. 155160922.

É o relatório.

V O T O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Inicialmente, a apelante aponta a preliminar de nulidade da sentença, sob o argumento de que não foi oportunizada a produção de prova pericial requerida na contestação, a fim de comprovar a inexistência da relação entre as partes, o que foi indeferida, ocasionando verdadeiro cerceamento de defesa, que torna nula a sentença de primeira instância.

De início, no tocante à solicitação de prova pericial, dispõe o art. 370, parágrafo único, do Código de Processo Civil:

“Art. 370. Caberá ao juiz, de ofício ou a requerimento da parte, determinar as provas necessárias ao julgamento do mérito.

Parágrafo único. O juiz indeferirá, em decisão fundamentada, as diligências inúteis ou meramente protelatórias.”

No caso, em que pese os argumentos coligidos aos autos, não merece razão a recorrente quanto ao pedido de produção de prova pericial, isso porque, ao analisar o caso, a sentenciante julgou antecipadamente a lide, ao argumento de que
“tendo em vista a existência de declaração que demonstra a existência de vínculo entre as partes, o pedido de expedição de ofício à ANS, para fins de comprovar a
inexistência de vínculo contratual entre autora e Unimed Cuiabá,
se mostra desnecessário para o deslinde do processo”
.

Logo, não configura o cerceamento de defesa quando o magistrado entende que as provas colhidas são suficientes à formação de seu convencimento e julga antecipadamente a lide, de modo que se torna desnecessária a dilação probatória,
cabendo a este indeferir as inúteis para o deslinde da controvérsia.

A propósito, segue jurisprudência deste Tribunal de Justiça:

“
EMBARGOS MONITÓRIOS – PROVA PERICIAL – DESNECESSIDADE – CONTRATO COM ENCARGOS PREVIAMENTE AJUSTADOS - CERCEAMENTO DE DEFESA – INOCORRÊNCIA – CAPITALIZAÇÃO DIÁRIA DE JUROS – EXPRESSA PREVISÃO CONTRATUAL – AUSÊNCIA DE ILEGALIDADE – INTELIGÊNCIA DO VERBETE DA SÚMULA 539/STJ - RECURSO NÃO PROVIDO.

É cediço que, ao Juiz, enquanto presidente do feito, compete aferir a conveniência da produção de provas, sendo-lhe facultado, inclusive, o indeferimento da diligência quando não verificar elementos que indiquem sua necessidade, a teor do disposto nos artigos 370 e 371 do CPC.

Em outras palavras, a produção da prova pericial somente deve ser deferida, quando for necessária para a formação do convencimento do magistrado, cabendo a este indeferir as inúteis para o deslinde da controvérsia.

Tratando-se de embargos monitórios, fundados em contrato em que os encargos se encontram previamente ajustados, o instrumento carreado aos autos é suficiente para aferir as bases do negócio, bem como a existência de eventuais ilegalidades dos encargos avençados; circunstância que possibilita o julgamento do processo, sem qualquer prejuízo às partes. É cabível a capitalização diária de juros, quando expressamente pactuada.”
(N.U 1000262-48.2018.8.11.0024, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 23/02/2022, Publicado no DJE 24/02/2022)

Com relação à preliminar de ilegitimidade passiva, tenho que ela se confunde com o próprio mérito e com ele será analisado.

Por fim, a apelante também pleiteia a denunciação à lide da empresa Unimed Uberaba – Cooperativa de Trabalho Médico Ltda., requerendo a sua citação para compor a lide, contudo, o pedido foi rejeitado pela sentenciante, argumentando que o “
ponto controvertido da demanda é a ilicitude na conduta da requerida, a sua reponsabilidade, a necessidade, urgência e cobertura para o procedimento solicitado, a existência do alegado dano moral, a extensão e o nexo causal”
, a também não ensejar qualquer reparo neste ponto.

Quanto ao mérito, cinge-se dos autos de origem que, trata-se de ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais ajuizada por
MARIA CRISTINA VALADARES
em face de
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO

MÉDICO
,
alegando, em síntese, que é beneficiária do plano de saúde da parte requerida desde 01/12/2017, de abrangência nacional, e foi diagnosticada com espondilolistese e a mencionada doença causa dores insuportáveis na lombar, perda de força e sensibilidade nos membros, sendo que já se aposentou por invalidez, devido a deficiência física acometida pela doença.

Em razão da grave patologia, a autora faz uso contínuos de medicações, tratamento com fisioterapia e aeróbica entre outros, com objetivo de amenizar a intensa dor e estimulação dos membros que vem perdendo a sensibilidade, sendo então prescrito pelos médicos o procedimento cirúrgico de bloqueio com inclusão de parafusos na vertebra, e assim, foi devidamente realizado pela paciente, ao qual foi custeado pelo plano.

Todavia, após o procedimento cirúrgico, tendo sido realizado novos exames e radiografias, o médico responsável entendeu ser imprescindível a paciente, devido agravamento que vinha causando a sobrecarga perante a coluna dorsal e lombar, o procedimento cirúrgico de redução volumétrica mamária, contudo, tal pedido foi negado pelo plano de saúde, razão pela qual ajuizou a presente demanda.

Em seguida a reclamada apresentou contestação fundamentando unicamente sua irresignação na preliminar de legitimidade passiva, e sequencialmente, sob o mérito, na ausência de responsabilidade solidária e/ou subsidiaria.

Na sequência foi apresentada impugnação à contestação, refutando as teses, requerendo a procedência dos pedidos.

Ao fim, intimados a manifestar sob a produção de provas, a requerida requereu expedição de ofício para a ANS a fim de se comprovar a inexistência de vínculo contratual entre autora e Unimed Cuiabá; já a autora requereu o julgamento antecipado da lide.

Sobreveio, então, a sentença aqui hostilizada, que julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais e tornou definitiva a tutela de urgência concedida parcialmente, condenando a requerida ao pagamento do valor de R$10.000,00 (dez mil reais) à parte autora, à título de indenização por danos morais, com os acréscimos legais.

Irresignada, a apelante requer seja reconhecida sua ilegitimidade passiva, vez que não possui vínculo com a autora, sendo esta atrelada à Unimed Uberada, responsável pelo contrato; argumenta, ainda, a ausência de responsabilidade solidária e/ou subsidiária ao caso entre as “Unimeds”, por não compor o idêntico grupo econômico, sendo estas cooperativas independentes, bem como defende a inexistência de prática de ato ilícito indenizável, eis que as autorizações ou negativas de cobertura são de responsabilidade exclusiva da singular detentora do contrato.

Inicialmente, no tocante à prejudicial de mérito da ilegitimidade passiva, ainda que a ora recorrente defenda que a
Unimed Cuiabá
e
Unimed UBERABA
são pessoas jurídicas distintas, com CNPJ diferentes, não havendo qualquer vínculo societário, jurídico ou administrativo entre elas, tem-se que o ‘Sistema UNIMED’ prevê a cooperação entre as diversas unidades nacionais autônomas, o que permite o atendimento do usuário em todo território nacional, por parte das cooperativas integrantes do sistema.

E por se tratar de um conglomerado econômico com atuação em todo o território nacional, imprime ao usuário do plano a ideia de que o Sistema UNIMED se trata de entidade única, não se podendo, desta maneira, exigir do consumidor o completo discernimento quanto à intricada relação entre os diversos membros dessa cadeia.

Nessa esteira, no julgamento do REsp no. 1.627.881/TO, de relatoria da Ministra Nancy Andrighi, o Superior Tribunal de Justiça entendeu que o Sistema Unimed, do qual faz parte a requerida/apelante, está organizado com base na Lei no. 5.764/71, de modo que as unidades independentes do referido sistema atuam em regime de cooperação, no qual existe a integração do complexo de sociedades em razão do uso do nome "Unimed" e do logotipo em comum, de forma que, no momento da contratação dos serviços de plano de saúde, confunde o consumidor quanto às responsabilidades de cada cooperativa.

Assim, diante do princípio da aparência, tem-se por evidenciada a responsabilidade solidária da operadora de plano de saúde, nos exatos termos do artigo 34 da do Código de Defesa do Consumidor, segundo o qual
"O fornecedor do produto ou serviço é solidariamente responsável pelos atos de seus prepostos ou representantes autônomos"
.

À proposito, em caso análogo este Sodalício já decidiu:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO COMINATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PRELIMINAR – ILEGITIMIDADE PASSIVA DA UNIMED CUIABÁ – REJEITADA – RECUSA NO FORNECIMENTO DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PRESCRITO POR MÉDICO DO PACIENTE – MAMOPLASTIA – TUTELA DE URGÊNCIA – PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO CONSTATADO – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

A Unimed Cuiabá e a Unimed Uberaba pertencem ao sistema Unimed, que se apresenta aos consumidores como um conglomerado econômico único responsável pelo fornecimento de serviço de assistência à saúde em geral, com atuação em todo o território nacional, razão pela qual não há falar em ilegitimidade passiva da Unimed Cuiabá.

O plano de saúde não pode se recusar a custear o tratamento clínico prescrito pelo médico especialista que acompanha a paciente, pois o tratamento adequado é atribuição do médico que lhe assiste
.” (N.U 1006952-34.2019.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 28/08/2019, Publicado no DJE 01/10/2019)

“DECLARATÓRIA INEXISTÊNCIA DE DÉBITO – PLANO DE SAÚDE - PRELIMINARES ILEGITIMIDADE PASSIVA, CERCEAMENTO DE DEFESA AFASTADAS - PLANO DE SAÚDE – TRATAMENTO HEPÁTICO – TRANSPLANTE - INEXISTÊNCIA DE NOSOCÔMIO NA ÁREA DE COBERTURA CONTRATUAL – SITUAÇÃO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA CONFIGURADA - HOSPITAL DE ALTO CUSTO – OBRIGATORIEDADE COBERTURA – RECURSOS DESPROVIDOS.
Ainda que a consumidora tenha contratado com a Unimed Cuiabá, tanto essa quanto a Unimed Paulistana fazem parte do mesmo complexo empresarial cooperativo, denominado “UNIMED”, sendo solidariamente responsáveis pelo procedimento médico-hospitalar
. Não configura o cerceamento de defesa quando o magistrado entende que as provas coligidas são suficientes à formação de seu convencimento e julga antecipadamente a lide, de modo que torna-se desnecessária a dilação probatória, não cerceando direito a não realização de perícia, uma vez que trata-se de matéria eminentemente afeta à prova produzida. Revelando-se de urgência/emergência o tratamento buscado, inclusive com indicação de profissional especialista, é obrigação da operadora do plano de saúde custear as despesas, mesmo que o nosocômio seja considerado de alto custo e fora da área de abrangência da prestadora. A recusa injustificada da operadora na cobertura do tratamento da patologia acometida pela beneficiária, colocando em risco a sua vida, viola o direito garantido contratualmente”
(Ap 160074/2016, DES. CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, Julgado em 08/03/2017, Publicado no DJE 14/03/2017)

Ultrapassada essa questão, quanto à insurgência recursal posta à análise, cumpre ressaltar que a relação entre as partes enquadra-se nos conceitos oriundos do Código de Defesa do Consumidor, os quais cito,
in verbis
:

“Art. 2° Consumidor é toda pessoa física ou jurídica que adquire ou utiliza produto ou serviço como destinatário final.

Art. 3° Fornecedor é toda pessoa física ou jurídica, pública ou privada, nacional ou estrangeira, bem como os entes despersonalizados, que desenvolvem atividade de produção, montagem, criação, construção, transformação, importação, exportação, distribuição ou comercialização de produtos ou prestação de serviços.”

Destaque-se, ainda, nesse sentido, o verbete sumular no. 469 do STJ, segundo a qual “
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de Plano de Saúde”
.

Voltando-se os olhos ao caso
sub judice
, verifica-se que a recorrente é beneficiária do plano de saúde da parte requerida e foi diagnosticada com espondilolistese (doença que causa dores insuportáveis na lombar, perda de força e sensibilidade nos membros), e foi aposentada por invalidez, devido a deficiência física acometida pela doença.

Todavia após o procedimento cirúrgico de bloqueio com inclusão de parafusos na vertebra, o médico responsável entendeu ser imprescindível a paciente, devido agravamento que vinha causando a sobrecarga perante a coluna dorsal e lombar, o procedimento cirúrgico de
redução volumétrica mamária
, contudo, tal pedido foi negado pelo plano de saúde, por ausência de cobertura.

Ocorre que os planos de
saúde
apenas podem estabelecer para quais moléstias oferecerão cobertura, não cabendo a eles limitar o tipo de tratamento que será prescrito, incumbência essa que pertence ao médico que assiste o paciente,
conhecedor das peculiaridades de seu quadro clínico.

Sobre o ponto, o STJ já adotou o posicionamento de que compete
“ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica”.

Além disso,

a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento utilizado para o tratamento de cada uma delas
(Terceira Turma – AgInt no REsp 1765668/DF – Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE – Julgado em 29/04/2019 – DJe 06/05/2019).

Em que pese a apelante alegar que o contrato celebrado entre as partes não acoberta o tratamento pleiteado, oportuno registrar que o caso
sub examine
representa relação jurídica de consumo e está sujeita à disciplina do Código de Defesa do Consumidor.

Isso porque, o procedimento cirúrgico pleiteado pelo médico que assiste a paciente (Redução Mamária), há expressa informação sobre
“a necessidade de realização de redução volumétrica mamária para melhora do equilíbrio sagital e diminuição da sobrecarga na coluna dorsal e coluna lombar. Com a cirurgia de redução mamária terá o benefício de melhor reabilitação e melhoria dos sintomas de compressão neural toracolombar”

Ademais, o plano de saúde não pode se recusar a custear o tratamento/procedimento cirúrgico, ora pleiteado, ao fundamento de ausência de previsão legal, haja vista que não cabe à cooperativa delimitar o procedimento para a doença objeto da cobertura contratual, cuja adequação é atribuição do médico que assiste o paciente.

A propósito, segue jurisprudência deste Sodalício:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DEBITO INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E ANTECIPAÇÃO DE TUTELA - PLANO DE SAÚDE – MAMOLASTIA REDUTORA – NEGATIVA – LIMINAR DEFERIDA – AUSÊNCIA DE PREVISÃO NA ANS – IRRELEVÂNCIA – ROL EXEMPLIFICATIVO – RECURSO DESPROVIDO.

1- Conforme entendimento assente no Superior Tribunal de Justiça, a operadora do plano de saúde “pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura.” (AgInt no AREsp 1096312/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 28/11/2017, DJe 04/12/2017).

2- Com a aplicação do CDC, a ausência de estipulação negativa ou a abusiva exclusão milita em favor do consumidor, em interpretação ao art. 47 do dito texto legal, que estabelece que “As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor”, justamente com o fito de manter o equilíbrio entre os contratantes.

3- Existindo disfunção social do contrato caso aplicada em desfavor do paciente, acometida de doença grave, deve ser resguardada a boa-fé contratual, em aplicabilidade aos artigos 421 e 422 do Código Civil.

4- Havendo previsão prejudicial ao aderente de contrato de adesão, deve-se interpretar as cláusulas de maneira mais favorável a ele, nos termos do art. 423 do CC.

5-
“No caso, o procedimento de mamoplastia redutora tem caráter funcional (terapêutico), pois a Apelada apresentava gigantismo mamário (hipertrofia mamária), que acarretou problemas ortopédicos e dermatológicos, razão pela qual se revela obrigatória a cobertura securitária pela operadora do plano de saúde”
(N.U 1002840-32.2020.8.11.0050, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CLARICE CLAUDINO DA SILVA, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 17/11/2021, Publicado no DJE 22/11/2021).

6- “É forçoso concluir que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS tem natureza meramente exemplificativa, porque só dessa forma se concretiza, a partir das desigualdades havidas entre as partes contratantes, a harmonia das relações de consumo e o equilíbrio nas relações entre consumidores e fornecedores, de modo a satisfazer, substancialmente, o objetivo da Política Nacional das Relações de Consumo”
(REsp 1846108/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 02/02/2021, DJe 05/02/2021) (N.U 1019622-02.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 08/11/2022, Publicado no DJE 11/11/2022) (grifo nosso)

Em relação aos danos morais, a jurisprudência do STJ é no sentido de que a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico, a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário.

Uma vez demonstrado a responsabilidade civil, resta fixar o
quantum
indenizatório, sendo que ao arbitrar a indenização por danos morais, deve-se observar a condição pessoal da vítima, a capacidade econômica do ofensor, a natureza e a extensão da dor moral ocasionada por ato injusto de outrem, a fim de atingir seu objetivo, qual seja, a compensação do lesado e a punição do ofensor.

Assim, no presente caso, o valor de R$10.000,00 (dez mil reais) revela-se adequado, merecendo ser mantido, eis que guarda atenção à extensão do dano, o comportamento dos envolvidos, às condições econômicas das partes, à repercussão do fato, além da observância aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade.

Ante o exposto,
NEGO PROVIMENTO AO RECURSO
mantendo a decisão objurgada. Por fim, diante do trabalho adicional,
majoro
a verba honorária de 15 para 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação, na forma do art. 85, §11 do CPC.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 08/03/2023