Tribunal: TJMT
Processo: 1018876-60.2020.8.11.0015
Órgão julgador: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-05-24
Data de publicação: 2023-05-29

Ementa:
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL – COBERTURA DE TRATAMENTO – NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE – MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO DE TROMBOFILIA – ENOXAPARINA SÓDICA 60MG – DIREITO CONSTITUCIONAL À VIDA E Á SAÚDE – DEVER DE INDENIZAR – DANO MORAL CONFIGURADO – QUANTUM MINORAÇÃO – SENTENÇA REFORMADA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
Havendo a previsão no contrato firmado de cobertura para determinada doença, deve a seguradora de saúde garantir todos os meios de tratamento na busca da cura do segurado, quando este cumpre com suas obrigações contratuais, por mais moderna e inédita que seja a técnica, caso se mostre mais eficiente, sendo irrelevante o fato de não constar no rol da ANS.
Incorre em ato ilícito a indevida recusa de cobertura do tratamento médico-hospitalar.
Há nexo de causalidade entre a conduta de recusar a cobertura e o resultado suportado pelo beneficiário, quais sejam, transtornos, angústia, abalo psicológico de monta imensurável, mormente por se tratar da própria saúde.
O arbitramento do valor da indenização decorrente de dano moral deve ser feito de acordo com os aspectos do caso, sempre com bom senso, moderação e razoabilidade, atentando-se à proporcionalidade com relação ao grau de culpa, extensão e repercussão dos danos e à capacidade econômica das partes.
Recurso parcialmente provido.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1018876-60.2020.8.11.0015
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Efeitos, Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a).
CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Turma Julgadora:

[DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[KATIANE VACCARI - CPF: 006.291.431-61 (APELADO), JORGE AUGUSTO BUZETTI SILVESTRE - CPF: 344.161.188-80 (ADVOGADO), MARINA PESSOA BORGUETTE - CPF: 077.503.979-90 (ADVOGADO), JULIA DE SOUZA RODRIGUES - CPF: 013.934.842-55 (ADVOGADO), JESSICA APARECIDA KMITA - CPF: 051.670.161-42 (ADVOGADO), JOAO PAULO AVANSINI CARNELOS - CPF: 267.709.178-07 (ADVOGADO), LUIZ ALEXANDRE DE FERREIRA RAMOS - CPF: 157.908.678-04 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELANTE), MARIA JURACI TERESA SAMPAIO DOS SANTOS - CPF: 104.380.774-82 (ADVOGADO), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), ANA ELISA DEL PADRE DA SILVA - CPF: 027.338.169-50 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELANTE), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO.

E M E N T A

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL
– COBERTURA DE TRATAMENTO – NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE – MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO DE
TROMBOFILIA
–
ENOXAPARINA SÓDICA 60MG
–
DIREITO CONSTITUCIONAL À VIDA E Á SAÚDE – DEVER DE INDENIZAR – DANO MORAL CONFIGURADO –
QUANTUM
MINORAÇÃO – SENTENÇA REFORMADA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

Havendo a previsão no contrato firmado de cobertura para determinada doença, deve a seguradora de saúde garantir todos os meios de tratamento na busca da cura do segurado, quando este cumpre com suas obrigações contratuais, por mais moderna e inédita que seja a técnica, caso se mostre mais eficiente, sendo irrelevante o fato de não constar no rol da ANS.

Incorre em ato ilícito a indevida recusa de cobertura do tratamento médico-hospitalar.

Há nexo de causalidade entre a conduta de recusar a cobertura e o resultado suportado pelo beneficiário, quais sejam, transtornos, angústia, abalo psicológico de monta imensurável, mormente por se tratar da própria saúde.

O arbitramento do valor da indenização decorrente de dano moral deve ser feito de acordo com os aspectos do caso, sempre com bom senso, moderação e razoabilidade, atentando-se à proporcionalidade com relação ao grau de culpa, extensão e repercussão dos danos e à capacidade econômica das partes.

Recurso parcialmente provido.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de
recurso de apelação interposto por
Unimed Norte do Mato Grosso
– Cooperativa de Trabalho Médico

em face da r. sentença proferida pelo MMa. Juíza de Direito da 4a Vara Cível
da Comarca de
Sinop
, que nos autos da
ação de obrigação de fazer c/c indenização por dano moral

que lhe move
Katiane Vaccari
, julgou parcialmente procedente o feito, condenando a ré no fornecimento do medicamento Enoxaparina 60mg, conforme prescrição médica, bem como ao ressarcimento dos danos materiais no valor de R$ 1.479,99 (mil quatrocentos e setenta e nove reais e noventa e nove centavos), e, por fim, em dano moral no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), acrescido de juros de mora a contar da citação e correção monetária a partir do arbitramento, além das custas processuais e honorários
advocatícios,

fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação.

Inconformada, a apelante defende a ausência de obrigatoriedade de fornecimento do medicamento para tratamento domiciliar, ante a falta de previsão legal e contratual de cobertura. Segue sustentando a ausência de ilegalidade praticada diante da observância das cláusulas contratuais e legais, e, por isso, a inocorrência de ato ilícito apto a ensejar a indenização por dano moral. Subsidiariamente, pleiteia a redução do
quantum
indenizatório. Requer a reforma da r. sentença, para julgar a ação improcedente.

Prequestiona a matéria ventilada nos autos para fins de interposição de recurso à instancia extraordinária.

A parte apelada apresentou as contrarrazões (id. 1159424256), pugnando pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.

Inclua-se em pauta.

Cuiabá, 24 de maio de 2023.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

V O T O R E L A T O R

Cinge-se dos autos que
Katiante Vaccari
ajuizou ação de obrigação de fazer c/c indenização por dano moral

em desfavor de
Unimed Norte do Mato Grosso
– Cooperativa de Trabalho Médico, aduzindo que descobriu estar gestante, contudo, durante o seu pré-natal foi diagnosticada com trombofilia, cuja enfermidade pode causar aborto, sendo indicado pela médica obstetra que a acompanha o início imediato de tratamento contínuo com o medicamento Enoxaparina 60mg, afim de evitar

a trombose placentária e outras doenças

tromboembólicas após o parto.

Asseverou que procurou a empresa ré para o fornecimento do aludido medicamento, por ser indispensável ao tratamento indicado, sob pena de perda do feto, porém, o pedido foi negado, o que a obrigou a adquirir 30 (trinta) injeções,
no valor de R$ 64,95 (sessenta e quatro reais e noventa e cinco centavos)
.

Diz que em razão de tais fatos, manejou a ação originaria
objetivando a condenação da requerida na obrigação de fazer, consistente no fornecimento do medicamento e indenização por danos materiais, no montante de R$ 1.948,50 (mil, novecentos e quarenta e oito reais e cinquenta centavos) e danos morais, em valor a ser arbitrado na sentença.

Decorrida a marcha processual, a douta magistrada
a quo

julgou parcialmente procedente os pedidos da inicial, condenando a ré no fornecimento do medicamento Enoxaparina 60mg, conforme prescrição médica, bem como o ressarcimento dos danos materiais no total de R$ 1.479,99 (mil, quatrocentos e setenta e nove reais e noventa e nove centavos), e ao pagamento de dano moral no valor de R$ 10.000,00 (cinco mil reais), acrescido de juros de mora a contar da citação e correção monetária a partir do arbitramento, além das custas processuais e honorários
advocatícios,
fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação.

Inconformada, recorre a operadora do plano de saúde,
defendendo

a ausência de obrigatoriedade de fornecimento do medicamento para tratamento domiciliar, ante a falta de previsão legal e contratual de cobertura.

Segue sustentando a ausência de ato ilícito apto a ensejar a indenização por dano moral. Subsidiariamente, pleiteia a redução do
quantum
indenizatório.

Pugna pela reforma da r. sentença, para julgar a ação improcedente.

Pois bem. Após detida análise dos autos, verifico que a questão não é de difícil elucidação.

Inicialmente,
mister
se faz constar que a matéria posta à baila deve seguir a orientação dada pelo art. 196,
caput
, da C. Federal,
verbis
:

“
A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.”

À vista disso, embora seja dever constitucional do Estado garantir acesso à assistência médica e à saúde, na medida em que se permite que essa assistência seja prestada pela iniciativa privada, o particular assume os mesmos deveres do Estado, devendo fornecer assistência médica de modo abrangente e integral para os aderentes dos seus serviços.

Não obstante, em se tratando de relação cuja defesa encontra-se prevista nos arts. 5o, inc. XXXII e 170, inc. V, da C. Federal, a espécie atrai para si a força dos arts. 47 e 51, da Lei n. 8.078/90, que dispõem que as cláusulas relativas ao fornecimento de produtos ou serviços que estejam em desacordo com o sistema de proteção ao consumidor são nulas de pleno direito e que as cláusulas contratuais devem ser interpretadas da maneira mais favorável ao consumidor.

Destarte, não cabe à empresa apelante delimitar quais os tratamentos necessários na busca da cura de cada doença coberta, principalmente diante do cenário científico que, de tempos em tempos, descobrem técnicas mais eficientes.

Assim, deve o plano de saúde, se há a previsão de cobertura para determinada doença, consoante visto na espécie, garantir todos os meios de tratamento na busca da cura do beneficiário, quando este cumpre com sua obrigação contratual, por mais moderna e inédita que seja a técnica, caso se mostre mais eficiente.

Dessa forma, a Resolução Normativa da ANS n. 338/2013, por não prever o tratamento pretendido, deve ser desconsiderada diante de um quadro de alta complexidade e risco iminente, mormente em se tratando de uma doença grave como a apresentada pela apelada, qual seja, a trombofilia, que gera risco de perda do feto.

Por conseguinte, a fim de resguardar o direito fundamental do cidadão, seguindo este entendimento, esta Câmara já decidiu,
verbis
:

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DECLARATÓRIA DE NULIDADE DE CLÁUSULA C/C OBRIGAÇÃO DE FAZER, RESTITUIÇÃO DE VALORES E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – CUSTEIO DO MEDICAMENTO ENOXAPARINA 40MG – RECOMENDAÇÃO POR MÉDICO ESPECIALISTA – OBRIGAÇÃO DA SEGURADORA EM FORNECER O TRATAMENTO PRESCRITO – DIREITO À SAÚDE – PRECEDENTES DO STJ – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

Inexistindo expressa exclusão contratual de cobertura de tratamento da patologia, a qual deverá ser redigida com destaque, não pode a seguradora limitar o tipo de tratamento a ser alcançado a paciente, mesmo que sua recusa tenha por base vedação contida em legislação da área de saúde ou normas da ANS e até mesmo de tratamento ou medicamento de uso experimental.

Deve ser respeitado o equilíbrio dos contratos, mas, o "pacta sunt servanda" deve sofrer abrandamentos quando se tratar de situações "sui generis", especialmente as cláusulas limitadoras decorrentes de contrato de adesão.”
(RAC n. 1016331-87.2019.8.11.0003, Rel. Des. Dirceu dos Santos, j. 01.03.23 – negritei)

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – PRELIMINAR DE NULIDADE DE SENTENÇA – CERCEAMENTO DE DEFESA – INOCORRÊNCIA – MÉRITO – GESTANTE ACOMETIDA DE SÍNDROME ANTICORPO – ANTIFOSFOLÍPIDE – NEGATIVA DE COBERTURA DO MEDICAMENTO ENOXAPARINA 40MG – USO DOMICILIAR – TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO DA PACIENTE – RECUSA INDEVIDA – ABUSIVIDADE CONSTATADA – DANO MORAL DEVIDO – QUANTUM INDENIZATÓRIO – RAZOÁVEL E PROPORCIONAL – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

Não ocorre cerceamento de defesa se o juiz dispensa a realização de prova pericial desnecessário ao deslinde do feito, mormente quando matéria tratada é passível de comprovação por documentos jungidos aos autos.

O plano de saúde não pode se recusar a custear o medicamento prescrito pelo médico especialista que acompanha a paciente, ao fundamento de ausência de cobertura do tratamento por não constar no rol da ANS, por se tratar de uso domiciliar, haja vista que não cabe à cooperativa delimitar o fármaco para a doença objeto da cobertura contratual, pois o tratamento adequado é atribuição do médico que assiste o paciente.

A recusa de cobertura para o tratamento pleiteado enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário, cujo valor se submete ao princípio da moderação e razoabilidade.”
(RAC n. 1000528-91.2020.8.11.0015, Rela. Desa. Antônia Siqueira Gonçalves, j. 10.08.2022 – negritei

Nessa trilha, por ser hierarquicamente inferior, a Lei n. 9.656/98, não pode se contrapor à norma superior, nem estabelecer restrições à mesma, quando não há autorização legal para tanto, quanto mais diante do princípio da legalidade, insculpido no art. 5o, II, da CF.

Desse modo, antes que se alegue em eventual discussão futura, não há afronta aos arts. 5o, inc. II e 196, ambos da CF, pois, conforme analisado alhures, é com respaldo na lei que a recorrente deve cobrir a realização do tratamento da autora, ora apelada.

Logo, deve ser mantida a r. sentença no tocante ao custeio do tratamento indicado, na medida em que a saúde é um direito fundamental a ser tutelado, não sendo possível eximir a apelante do pagamento das despesas referentes ao medicamento indicado à apelada.

Sendo assim, é de clareza solar que a apelante cometeu ato ilícito, uma vez que negou indevidamente a cobertura de tratamento específico consistente no uso diário do
medicamento Enoxaparina 60mg,
motivo pelo qual deve ser mantida a condenação no dever de restituir os dispêndios.

Quanto ao dano moral, tenho que a r. sentença também não merece reparo, vez que se impõe o dever de indenizar em face aos requisitos ensejadores restarem presentes.

In casu
, há nexo de causalidade entre a conduta da apelante em recusar a cobertura e o resultado suportado pela apelada, com transtorno, angústia, abalo psicológico de monta.

Assim, não se trata de mero dissabor suportado pela recorrida em face da negativa da recorrente em arcar com as despesas do tratamento, vez que não se olvide a angustia enfrentada pelo risco de perda do nascituro e danos graves à saúde da gestante.

Outro não é o entendimento do c. STJ, vejamos,
verbis
:

“AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO. DOENÇA ABRANGIDA PELO CONTRATO. LIMITAÇÕES DOS TRATAMENTOS. CONDUTA ABUSIVA. INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA. ACÓRDÃO EM HARMONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

1.
Nos termos da jurisprudência desta Corte Superior, a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário
.

2. Razões recursais insuficientes para a revisão do julgado.

3. Agravo interno desprovido
.”(AgInt no REsp 1884640/SP,

3a Turma, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, j. 16.11.2020 – negritei)

Restando dessa forma configurado o dever de indenizar, passa-se à análise do
quantum
indenizatório, que deve atender aos critérios da razoabilidade e proporcionalidade, a extensão do dano causado, de modo a atender sua dupla finalidade, qual seja, amenizar a dor da vítima e punir a conduta ilícita do ofensor.

Sobre o tema, ensina José Raffaelli Santini:

“Na verdade, inexistindo critérios previstos por lei a indenização deve ser entregue ao livre arbítrio do julgador que, evidentemente, ao apreciar o caso concreto submetido a exame fará a entrega da prestação jurisdicional de forma livre e consciente, à luz das provas que forem produzidas. Verificará as condições das partes, o nível social, o grau de escolaridade, o prejuízo sofrido pela vítima, a intensidade da culpa e os demais fatores concorrentes para a fixação do dano, haja vista que costumeiramente a regra do direito pode se revestir de flexibilidade para dar a cada um o que é seu. [...] O que prepondera, tanto na doutrina, como na jurisprudência, é o entendimento de que a fixação do dano moral deve ficar ao prudente arbítrio do juiz.”
(Dano moral: doutrina, jurisprudência e prática, Agá Júris, 2000, p.45)

No caso dos autos, trata-se de empresa apta a arcar com a condenação indenizatória de valor considerável, sem prejuízo de sua estabilidade financeira.

Nesta ótica, o princípio do livre convencimento confere ao magistrado a prudente prerrogativa de arbitrar o valor que entender justo, sempre de acordo com as peculiaridades do caso concreto, fazendo uma correspondência entre a ofensa e o valor da condenação, observando os princípios que norteiam o dano moral tais como: a posição social do ofendido, a capacidade econômica do causador e a extensão da dor sofrida, sob pena de propiciar o locupletamento ilícito a vítima, ao mesmo tempo o valor deve ser significativo para que não passe despercebido coibindo a conduta negligente do agente.

Não é demais ressaltar, que o valor indenizatório devido no dano moral tem dupla função: compensatória em relação ao dano sofrido e penalizadora pela conduta negligente do agente causador.

Feitas tais considerações, entendo que a indenização imposta no ato sentencial no valor de
R$ 10.000,00
(dez mil reais)
,
mostra-se elevada,
devendo ser reduzido para R$ 5.000,00 (cinco mil reais)
, em razão das particularidades do pleito em questão, dos fatos assentados, bem como, observados os princípios da moderação e razoabilidade, atento, ainda, aos recentes julgados pátrios em casos análogos, além do que cumprirá a finalidade de inibir a apelante à repetição do ilícito, considerando-se a sua capacidade econômica.

Pelo exposto conheço do recurso e lhe
DOU PARCIAL PROVIMENTO
.

Cuiabá, 24 de maio de 2023.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 24/05/2023