Tribunal: TJMT
Processo: 1015226-87.2021.8.11.0041
Órgão julgador: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-03-15
Data de publicação: 2023-03-15

Ementa:
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE REEMBOLSO C/C DANO MORAL – PLANO DE SAÚDE – INTERNAÇÃO – CLÍNICA NÃO CREDENCIADA – SITUAÇÃO DE URGÊNCIA CONFIGURADA – REEMBOLSO LIMITADO AO VALOR DA TABELA PRATICADA PELO PLANO DE SAÚDE – DANO MORAL – DESCABIMENTO – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
Revelando-se de urgência/emergência o tratamento buscado, inclusive com indicação de profissional especialista, deve a operadora do plano de saúde custear as despesas, mesmo que o nosocômio não seja na rede credenciada.
Para evitar enriquecimento sem causa e somente em hipóteses excepcionais, o reembolso do valor deve ser limitado à tabela praticada pela rede credenciada.
A recusa de reembolso das despesas de internação realizadas em clínica fora da rede credenciada, por si só, não configura ato ilícito, apto a ensejar indenização por dano moral.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1015226-87.2021.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Turma Julgadora:

[DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[LUIZ ANTONIO VITORIO SOARES - CPF: 138.731.301-06 (APELANTE), ANA PAULA FISCHER CAVALCANTE - CPF: 024.852.931-55 (ADVOGADO), VIVIAN DANIELLE DE ARRUDA E SILVA PIRES - CPF: 928.224.791-00 (ADVOGADO), MARINA CAPITULA SOARES - CPF: 937.678.971-72 (APELANTE), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELADO), JOSE JOAO VITALIANO COELHO - CPF: 036.257.851-61 (ADVOGADO), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (REPRESENTANTE), ESPÓLIO DE LUIZ ANTONIO VITORIO SOARES (APELANTE), VIVIANE ROBERTA E SILVA SOARES - CPF: 474.405.111-15 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MARINA CAPITULA SOARES - CPF: 937.678.971-72 (TERCEIRO INTERESSADO), ELISANDRA QUELLEN DE SOUZA - CPF: 011.107.961-61 (ADVOGADO), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

DIRCEU DOS SANTOS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO.

E M E N T A

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE REEMBOLSO C/C DANO MORAL – PLANO DE SAÚDE – INTERNAÇÃO – CLÍNICA NÃO CREDENCIADA – SITUAÇÃO DE URGÊNCIA CONFIGURADA – REEMBOLSO LIMITADO AO VALOR DA TABELA PRATICADA PELO PLANO DE SAÚDE – DANO MORAL – DESCABIMENTO – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

Revelando-se de urgência/
emergência
o tratamento buscado, inclusive com indicação de profissional especialista, deve a operadora do
plano
de
saúde
custear as despesas, mesmo que o nosocômio não seja na rede credenciada.

Para evitar enriquecimento sem causa e somente em hipóteses excepcionais, o reembolso do valor deve ser limitado à tabela praticada pela rede credenciada.

A recusa de reembolso das despesas de internação realizadas em clínica fora da rede credenciada, por si só, não configura ato ilícito, apto a ensejar indenização por dano moral.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso de apelação interposto pelo Espólio de Luiz Antônio Vitório Soares, devidamente representado, em face da r. sentença proferida pela MMa. Juíza de Direito da 4a Vara Cível da Comarca de Cuiabá, que nos autos da ação de obrigação de fazer c/c pedido de reembolso integral de valores e indenização por dano moral movida contra Unimed Cuiabá - Cooperativa de Trabalho Médico, julgou improcedentes os pedidos iniciais, em decorrência da licitude na negativa de reembolso de tratamento psiquiátrico em clínica não credenciada ao plano de saúde, condenando o autor ao pagamento das custas e honorários advocatícios, estes arbitrados em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa, restando a exigibilidade suspensa nos termos do art. 98, §3o, do CPC.

Inconformado, o recorrente alega, em suma, que a paciente foi internada por indicação médica em caráter de urgência e emergência, considerando o risco a sua saúde física e refratariedade ao tratamento ambulatorial. Aduz que era incabível, naquela ocasião, aguardar o processamento administrativo moroso do setor de intercâmbio da Unimed, até que lhe autorizasse internação e o traslado da paciente. Segue afirmando que a medida foi direcionada pelo médico responsável para a clínica indicada, inclusive por não existir no Estado de Mato Grosso estabelecimentos qualificados e certificados para o atendimento de demandas dessa natureza. Assim, não se justifica a negativa de reembolso integral das despesas, uma vez que a operadora do plano de saúde não está autorizada a fazer a escolha do método mais adequado para o tratamento.

Refere-se que, na espécie, o que se busca é o tratamento médico as expensas da apelada e, neste caso, o devido ressarcimento das despesas até agora suportadas exclusivamente pelo recorrente. Afirma que o dano moral é facilmente perceptível pela recusa indevida à cobertura médica pleiteada pelo segurado, pois agrava a sua situação de aflição psicológica e de angústia no espírito. Ao final, requer a reforma da r. sentença.

A apelada ofereceu contrarrazões sustentando, preliminarmente, a preclusão da juntada de documentos e, no mérito, o desprovimento do recurso (id. 152876840).

É o relatório.

Inclua-se na pauta.

Cuiabá, 15 de março de 2023.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

V O T O R E L A T O R

Cinge-se dos autos que Luiz Antônio Vitório Soares, representando Marina Capitula Soares, ajuizou ação de obrigação de fazer c/c pedido de reembolso integral de valores e indenização por dano moral contra Unimed Cuiabá - Cooperativa de Trabalho Médico, afirmando que Marina Capitula Soares, filha do autor, fazia uso de medicações de uso controlado em razão de diagnóstico psiquiátrico de CID-10 F 31.9 + F60.3 + F13.2 (Transtorno de Personalidade com Instabilidade Emocional, Transtorno Bipolar e Depressão e Transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de sedativos e hipnóticos - síndrome de dependência).

Aduz que no início de 2020 passou a fazer uso de bebidas alcoólicas associadas ao uso de medicamentos denominados tarja preta e, conforme laudo psiquiátrico, em meados de abril, interrompeu seu tratamento, havendo necessidade de internação de urgência por uso abusivo de medicações PatzSl (uso de 40 cps por dia) e Rivotril (uso de 8 mg por dia), associados ao uso de 1 (uma) garrafa de vinho diária, mais 600 mg de Quetiapina e 300g de Pregabalina ao dia.

Alega que o médico especialista que acompanhava clinicamente a paciente, indicou a internação psiquiátrica urgente, considerando o risco a sua saúde física e refratariedade ao tratamento ambulatorial. Em 10.06.2020, a paciente foi internada na Clínica Parque Julieta, localizada no Estado de São Paulo, submetida ao tratamento indicado.

Segue alegando que a medida foi direcionada para clínica localizada no Estado de São Paulo, por não existir em Mato Grosso estabelecimentos qualificados e certificados pelos órgãos fiscalizadores e que os custos de hotelaria da internação, serviços médicos e de remoção da paciente, correspondentes ao período de 11.06.2020 a 03.09.2020, somaram R$ 186.878,00 (cento e oitenta e seis mil oitocentos e setenta e oito centavos).

Afirma que os serviços faturados foram objeto de pedido de reembolso integral junto à operadora do plano de saúde, a fim de que pudesse ser mantido o tratamento da dependente, por meio de pagamento/ressarcimento. No entanto, após várias tentativas de adequar os pedidos de reembolso integral de tratamento aos moldes exigidos, teve negada a devolução dos valores gastos com o tratamento, sob a alegação de que não teria enviado o extrato de serviços anexados as notas fiscais encaminhadas no pedido.

Assevera que a negativa de reembolso ocasionou a interrupção do tratamento clínico e ambulatorial da paciente que, por consequência, teve que deixar a Clínica por não conseguir arcar financeiramente com os custos da internação, causando-lhe abalo moral que, inclusive, merece reparação indenizatória.

A Unimed Cuiabá, por sua vez, apresentou contestação (id. 152876789) alegando que possui hospitais credenciados para atender a paciente, contudo, a família optou pela realização de seu atendimento na clínica Parque Julieta Ltda., fora da rede credenciada, mas em momento algum restou comprovado que apenas aquele nosocômio estava apto para realizar o atendimento pretendido.

Assevera que a parte autora não faz jus a ressarcimento algum, eis que há exclusão expressa no contrato do custeio de tratamentos em clínicas não credenciadas. Entretanto, não sendo este o entendimento, subsidiariamente, que seja realizada nos termos da tabela médica por equiparação aos procedimentos oferecidos pela operadora para tratamento custeados pelo plano, descontados ainda a coparticipação estipulada no contrato, sob pena de causar grande desequilíbrio contratual. Ainda, postulou pelo afastamento do dano moral, diante da inexistência de ato ilícito indenizável.

Após o devido trâmite processual, a douta magistrada proferiu sentença, julgando improcedente o feito em decorrência da licitude na negativa de reembolso de tratamento psiquiátrico em clínica não credenciada ao plano de saúde, condenando a parte autora ao pagamento das custas e honorários advocatícios, estes arbitrados em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa, restando a exigibilidade suspensa nos termos do art. 98, §3o, do CPC (id. 152876812).

Inconformado, o recorrente busca a reforma da r. sentença, com a condenação do plano de saúde ao ressarcimento das despesas suportadas no tratamento médico, bem como indenização por dano moral decorrente da recusa indevida à cobertura pretendida.

Pois bem. Após uma análise detida dos autos, verifico que assiste razão em parte ao apelante.

De proêmio, em relação à preliminar suscitada pela apelada de preclusão de juntada de documentos, é possível observar que, à exceção do atestado de óbito e da escritura pública de nomeação de inventariante (id. 152876816 e 152876821), que comprovam fato superveniente (o falecimento do autor), ocorrido durante o trâmite do processo, todos os demais documentos já constavam dos autos.

Assim, tratando-se de repetição de documentos já constantes dos autos e dos quais a parte recorrida já teve acesso e se manifestou, exercendo o contraditório, não há razões para o seu desentranhamento.

Portanto,
rejeito a preliminar.

Pois bem. Primeiramente, a matéria posta à baila deve seguir a orientação dada pelo art. 196,
caput
, da C. Federal,
verbis
: “
A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação
.”

Com efeito, embora seja dever constitucional do Estado garantir acesso à assistência médica e à saúde, na medida em que permite que seja prestada pela iniciativa privada, o particular assume os mesmos deveres do Estado, devendo fornecer assistência médica de modo abrangente e integral para os aderentes dos seus serviços.

Além disso, tratando-se de relação cuja defesa encontra-se prevista nos arts. 5o, inc. XXXII e 170, inc. V, da C. Federal, a espécie atrai para si a força dos arts. 47 e 51, da Lei n° 8.078/90, que dispõem que as cláusulas relativas ao fornecimento de produtos ou serviços que estejam em desacordo com o sistema de proteção ao consumidor são nulas de pleno direito e que as cláusulas contratuais devem ser interpretadas da maneira mais favorável ao consumidor.

Assim, em se tratando de plano de saúde privado, aplicam-se as disposições do Código de Defesa do Consumidor, sendo a recorrida considerada fornecedora de serviço, previsto no art. 3o do CDC e seus usuários consumidores, para todos os efeitos.

Nesse sentido, o enunciado da Súmula no 608, do Superior Tribunal de Justiça, “
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão
.”

Visto isso, a questão cinge-se em aquilatar a obrigação de reembolso do tratamento realizado em clínica não credenciada, diante da situação de urgência.

A lei n. 9.656/98 elenca a obrigatoriedade de reembolso das despesas realizadas pelos beneficiários em razão de atendimento médico de urgência ou emergência. Nesse sentido, assim dispões os artigos 12 e 35-C do referido diploma,
in verbis
:

"
Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

(...)

VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada;

[...]

Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;”

Por sua vez, é possível observar que a cláusula 10.1 do contrato firmado entre as partes garante ao beneficiário o reembolso das despesas efetuadas com assistência à saúde, em situações de urgência ou emergência, limitadas a cobertura contratual e aos valores de referência previstos no contrato (id. 152876791).

Visto isso, no caso em apreço, têm-se que a paciente Marina Capitula Soares possui diagnóstico de transtornos de personalidade com instabilidade emocional, transtorno bipolar e depressão e transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de sedativos e hipnóticos - síndrome de dependência – CID-10 F 31.9 + F60.3 + F13.2.

Além disso, fazia uso abusivo de medicamentos (40 cápsulas por dia de PatzSl e 8mg Rivotril), associados ao uso de bebida alcóolica, motivo pelo qual, recebeu recomendação de seu médico psiquiatra para ser internada, em caráter de urgência, em clínica especializada e multidisciplinar, adequada para o tratamento de sua patologia, veja:

“
Marina Capitula Soares.

Paciente em acompanhamento psiquiátrico por F 31.9, F60.3 e F13.2.

Interrompeu seguimento há 2 meses e iniciou o uso abusivo de Patz Sl (uso atual de 40 cps por dia) e Rivotril (uso atual de 8 mg por dia), associado a uso de 1 garrafa de vinho por dia.

Indicada internação psiquiátrica com urgência devido ao risco à saúde física e refratariedade ao tratamento ambulatorial. Faz uso, também, de 600mg de Quetiapina e 300mg de pregabalina ao dia
.” (id. 152876749).

Nesse sentido, depreende-se do laudo médico psiquiátrico que a situação da paciente, à época de sua internação (10.06.2020), possuía caráter de urgência, visto que estava com quadro psiquiátrico alterado, com risco à saúde física e refratariedade ao tratamento, fazendo uso imoderado de medicações de tarja preta.

Ademais, foram trazidas aos autos explicações acerca do quadro apresentado pela paciente quando acolhida na Clínica Parque Julieta, através de relatório do médico psiquiatra Jorge Cesar Gomes de Figueiredo, cujo trecho abaixo transcrevo:

“
A paciente Marina Capitula Soares foi internada na Clínica Parque Julieta, sob meus cuidados médicos psiquiátricos, no dia 10/06/2020, com diagnóstico CID-10 F31.9 + F60.3 + F13.2. Apresentava-se prolixa, repetitiva, querelante, com confusão mental, baixa tolerância a frustrações, irritabilidade e ausência de crítica de doença, sobressaía-se o uso compulsivo de benzodiazepínicos chegando a 45 comprimidos/dia. (...)
”. – id. 152876746.

Diante da situação grave apresentada, devidamente comprovada pelos relatórios médicos, resta comprovada a situação de urgência da internação. Isso porque, em casos tais, onde há risco de vida da paciente toxicomaníaca, bem como o receio de refratariedade, o sucesso do tratamento depende da rapidez com que a internação é feita, mormente quando indicado pelo próprio médico que acompanha o tratamento de saúde da paciente.

Com efeito, não pode a Unimed se beneficiar da própria torpeza alegando que a clínica escolhida não era conveniada com o plano contratado, quando existente cláusula contratual que prevê o reembolso nos casos de internação de urgência e emergência.

Trata-se de expressão processual do
venire contra factum proprium,
comportamento contraditório vedado pelo ordenamento jurídico.

Ainda, a própria apelada demonstra que não havia clínicas especializadas no município de residência da paciente, sendo todas localizadas em outra unidade da federação, muito embora a parte autora também não tenha solicitado a realização do procedimento junto ao plano contratado.

Nesse contexto, conquanto a recorrente não faça jus ao reembolso integral pretendido, a fim de evitar o enriquecimento sem causa da recorrida, o ressarcimento das despesas com o tratamento realizado deve ocorrer pela tabela de preços e serviços praticados em hospitais próprios e credenciados pelo plano de saúde.

Isso porque, nos termos da jurisprudência sedimentada, as operadoras de plano de saúde possuem o dever de reembolsar os valores nos limites do que estabelecido contratualmente, a ser devidamente apurado em sede de liquidação de sentença.

Nesses termos, o C. Superior Tribunal de Justiça tem entendimento firme no sentido de que o reembolso tão somente ocorrerá em casos excepcionais, respeitados os limites da relação de preços de serviços médico/hospitalares praticados pelas redes credenciadas, senão vejamos:

“
PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE COBRANÇA. PLANO DE SAÚDE.
DESPESAS REALIZADAS FORA DA REDE CREDENCIADA. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. REEMBOLSO DEVIDO, LIMITADO AO MONTANTE ESTABELECIDO CONTRATUALMENTE
.

1. Ação de cobrança visando o reembolso de despesas médicas efetuadas fora da rede credenciada.

2. O reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento, e nos limites da relação de preços de serviços médicos e hospitalares estabelecidos contratualmente
.

3. Agravo interno não provido.
” (AgInt nos EDcl no REsp n. 1.946.403/PR, Terceira Turma, Relatora Ministra Nancy Andrighi, j. 28.3.2022 – destaquei).

“
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.
INTERNAÇÃO DE BENEFICIÁRIO EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA. REEMBOLSO DE VALORES. LIMITAÇÃO. OBSERVÂNCIA DOS LIMITES PREVISTOS NO CONTRATO. ACÓRDÃO EM HARMONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE.
SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

1. A jurisprudência desta Corte Superior se consolidou no sentido de que o beneficiário deve ser reembolsado caso opte pelo atendimento em estabelecimento não contratado, credenciado ou referenciado pela operadora, respeitados os limites estabelecidos contratualmente
.

2. Agravo interno desprovido.
” (AgInt no AgInt no AREsp n. 1.551.521/SP, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 24/8/2020, DJe de 1/9/2020.)

No mesmo sentido, os Tribunais Pátrios,
verbis
:

“
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PRELIMINAR - CERCEAMENTO DE DEFESA - REJEITADA – MÉRITO – TRATAMENTO MÉDICO REALIZADO EM COMPLEXO HOSPITALAR DE ALTO CUSTO – DIREITO AO RESSARCIMENTO DAS DESPESAS DE ACORDO COM A TABELA PRATICADA PELO PLANO DE SAÚDE – PRECEDENTES DO STJ E DESTA CORTE DE JUSTIÇA – DANO MORAL – NÃO OCORRÊNCIA – SUCUMBÊNCIA RECÍPROCA – SENTENÇA REFORMADA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

Não configura cerceamento de defesa o julgamento antecipado da lide quando houver no processo prova suficiente para formar o convencimento do magistrado.

Consoante orientação jurisprudencial desta Corte de Justiça, “Havendo hospitais e profissionais credenciados para atendimento e tendo o consumidor optado por tratamento em complexo hospitalar de alto custo com tabela própria e sem a comprovação do caráter de urgência ou emergência, o ressarcimento deverá ser realizado de acordo com a tabela contratada. A negativa de reembolso da integralidade despendida na internação e cirurgia realizados no Hospital Sírio Libanês não configura ato ilícito, capaz de ensejar reparação moral.” (TJ-MT 10323858220178110041 MT, Relator: DES. DIRCEU DOS SANTOS, Data de Julgamento: 03/02/2021, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 11/02/2021).

Havendo sucumbência recíproca, as custas processuais e os honorários advocatícios devem ser distribuídos proporcionalmente entre os litigantes.”
(RAC n.o 1005099-95.2018.8.11.0041, 3a Câm. Direito Privado, Relatora Desa. Antônia Siqueira Gonçalves, j. 17.11.2021 – negritei).

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE – ALEGAÇÃO DE CERCEAMENTO DE DEFESA – JULGAMENTO DA LIDE SEM REALIZAÇÃO DE PERÍCIA E OITIVA TESTEMUNHAL – DESNECESSIDADE – PRESENÇA DE ROBUSTO CONJUNTO PROBATÓRIO

–
NEGATIVA DE CUSTEIO DE ATENDIMENTO EM HOSPITAL FORA DA ÁREA DE COBERTURA E NÃO CONVENIADO À UNIMED NACIONAL – HOSPITAL SÍRIO LIBANÊS, DE SÃO PAULO – EXPRESSA EXCLUSÃO CONTRATUAL – EXISTÊNCIA DE HOSPITAL CONVENIADO NA REDE NACIONAL NA MESMA CIDADE – PAGAMENTO DAS DESPESAS PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE NOS LIMITES DA TABELA INDICADA NO CONTRATO VIGENTE
–
EXCLUSÃO DO DANO MORAL CONCEDIDO EM PRIMEIRO GRAU
– RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

(...)

Age em exercício regular de direito a operadora de plano de saúde de Cuiabá que se nega a custear as despesas e tratamento de segurado em outro Estado da Federação, feito fora da área de cobertura do contrato e em hospital de alto custo, não conveniado ao Sistema de UNIMEDs, pelo contrário, com expressa exclusão contratual, sem que fosse oportunizada à administradora a oferta de tratamento em nosocômio conveniado, não sendo civilmente responsável por reembolsar a totalidade dos valores pagos nem a indenizar eventuais danos morais, especialmente se estes não se configuraram.

O reembolso dos gastos médicos do cliente pela administradora do seguro saúde se dará nos parâmetros fixados na tabela vinculada ao contrato firmado entre as partes
.
” (RAC n.o 1024283-37.2018.8.11.0041, 3a Câm. Direito Privado, Rel. Des. Dirceu dos Santos, j. 23.11.2022 - destaquei).

“
APELAÇÃO CÍVEL - PLANO DE SAÚDE -
INTERNAÇÃO EM CLINICA PSIQUIÁTRICA - CLÍNICA NÃO CREDENCIADA - REEMBOLSO LIMITADO AO VALOR DA TABELA PRATICADA PELA OPERADORA COM OS ESTABELECIMENTOS CONVENIADOS
- PROCEDÊNCIA PARCIAL.
Em sintonia com o previsto no artigo 12, VI, da Lei no 9.656/98, a condenação da operadora do plano de saúde contratado ao pagamento da internação e tratamento médico postulado em clínica especializada deve ser limitado aos valores dos preços de serviços médicos e hospitalares previstos na tabela do plano contratado aplicável à rede médica conveniada.
” (TJMG - RAC n.o 1.0000.22.043398-1/001, 10a Câm. Cível, Rel. Des. Claret de Moraes, j. 12.04.2022 – destaquei).

“
APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS -
DEPENDENTE QUÍMICO - INTERNAÇÃO EM CLÍNICA ESPECIALIZADA - PROCEDIMENTO DE URGÊNCIA - VERIFICAÇÃO - REEMBOLSO DAS DESPESAS MÉDICAS - POSSIBILIDADE - LIMITAÇÃO À TABELA PRATICADA PELO PLANO DE SAÚDE
- NEGATIVA DE COBERTURA NA VIA ADMINISTRATIVA - NÃO COMPROVADA - DEVER DE INDENIZAR - AUSÊNCIA - SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA.

Nos termos da legislação específica, os planos de saúde são obrigados a fornecer cobertura de atendimento em casos de emergência/urgência, ainda que em clínica não credenciada. O Col. Superior Tribunal de Justiça possui entendimento consolidado no sentido de que o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamentos de saúde em redes não credenciadas pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, observados os limites da relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelas redes credenciadas
. Não restando comprovados quaisquer atos ilícitos da requerida que pudessem caracterizar sua responsabilidade civil na presente lide, tampouco a demonstração pelo requerente de sinais da suposta negativa de cobertura de seu tratamento, revela-se ausente o dever de indenizar.
” (TJMG - RAC n.o

1.0000.21.242042-6/003, 10a Câm. Cível, Relatora: Desa Jaqueline Calábria Albuquerque, j. 28.02.2023 – destaquei).

“
APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE - APLICAÇÃO DO CDC -
ATENDIMENTO MÉDICO-HOSPITALAR DE URGÊNCIA - DEPENDENTE QUÍMICO - CLÍNICA NÃO CREDENCIADA - REEMBOLSO DAS DESPESAS.

- Os serviços securitários estão submetidos às disposições do Código de Defesa do Consumidor, enquanto relação de consumo, conforme se extrai do art. 3o, § 2o, do CDC.

-
Tratando-se de atendimento de urgência, mostra-se necessária a condenação da operadora do plano de saúde ao reembolso das despesas médicas e hospitalares, ainda que o atendimento tenha sido realizado por clínica não credenciada
.
” (TJMG -

RAC n.o 1.0000.22.201797-2/001, 14a Câm. Cível, Rel. Des. Valdez Leite Machado, j. 26.01.2023 – destaquei).

Ainda, a título de argumentação, apesar de sustentado pela recorrida, devo ressaltar que não há provas de que o contrato estipulado entre as partes tenha
coparticipação, uma vez que a cláusula 10.3., não aponta nesse sentido, veja: “
10.3.- Quando houver Franquia ou Co-participação prevista no Contrato estas deverão ser previamente deduzidas do valor do reembolso
”.

Ademais, a própria ré colaciona documentos – extratos de atendimentos (id. 152876793) que comprovam não cobrar pela coparticipação,
in verbis
:

Superado esse ponto, n
o tocante ao dano moral pretendido, não se mostra devido, haja vista que não houve qualquer ato ilícito da operadora do plano de saúde que pudesse caracterizar responsabilidade civil no caso, afastando-se a responsabilização pleiteada à luz do art. 14, do CDC.

Isso porque, apesar do dever da apelada em custear o tratamento nos limites contratados, não houve negativa do tratamento em si, havendo discussão sobre a interpretação de cláusulas contratuais, no sentido de que a cobertura deve ocorrer por rede credenciada, motivo pelo qual não há se falar em danos extrapatrimoniais, por não evidenciar,
data vênia
, violação aos direito da personalidade.

Portanto, por estes termos e estribado nessas razões, tenho que a r. sentença merece ser parcialmente reformada para condenar a requerida ao reembolso das despesas pagas pelo titular do plano de saúde, relativas à internação da paciente Marina Capitula Soares na Clínica Parque Julieta, observados os limites das relações de preços e serviços médicos e hospitalares praticados pela rede credenciada, bem como do contrato firmado entre as partes.

Considerando a parcial procedência dos pedidos formulados pela autora, condeno as partes ao pagamento das custas processuais, na proporção de 50% (cinquenta por cento), além de honorários advocatícios que fixo em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, §2o, do CPC, restando a exigibilidade suspensa em relação a parte autora (art. 98, §3o, do CPC).

Posto isso, conheço do recurso e lhe
DOU PARCIAL PROVIMENTO
.

Cuiabá, 15 de março de 2023.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 15/03/2023