Tribunal: TJMT
Processo: 1001911-46.2022.8.11.0044
Órgão julgador: GONCALO ANTUNES DE BARROS NETO
Órgão colegiado: Turma Recursal Única
Data de julgamento: 2023-06-15
Data de publicação: 2023-06-20

Ementa:
RECURSO INOMINADO – RELAÇÃO DE CONSUMO - PLANO DE SAÚDE – BLOQUEIO UNILATERAL - AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DA NOTIFICAÇÃO PRÉVIA DA CONSUMIDORA – NEGATIVA DE PROCEDIMENTOS – COMPROVAÇÃO DA NECESSIDADE MÉDICA EVIDENCIADA – ABUSIVIDADE DA CONDUTA DA OPERADORA – DANO MATERIAL DEMONSTRADO - DANO MORAL CONFIGURADO IN RE IPSA – QUANTUM INDENIZATÓRIO FIXADO – SENTENÇA REFORMADA - RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TURMA RECURSAL ÚNICA

Número Único
:

1001911-46.2022.8.11.0044
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral]
Relator:
Des(a).
GONCALO ANTUNES DE BARROS NETO

Turma Julgadora:

[DES(A). GONCALO ANTUNES DE BARROS NETO, DES(A). MARCELO SEBASTIAO PRADO DE MORAES, DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA]

Parte(s):

[JULIANA ALVES DA SILVA - CPF: 048.218.001-36 (RECORRENTE), MAXSUEL PEREIRA DA CRUZ - CPF: 985.376.012-68 (ADVOGADO), UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA - CNPJ: 42.163.881/0001-01 (RECORRIDO), EDUARDO LOPES DE OLIVEIRA - CPF: 919.108.037-15 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TURMA RECURSAL ÚNICA do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARCELO SEBASTIAO PRADO DE MORAES, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE CONHECEU DO RECURSO E DEU-LHE PARCIAL PROVIMENTO.

E M E N T A

RECURSO INOMINADO – RELAÇÃO DE CONSUMO - PLANO DE SAÚDE – BLOQUEIO UNILATERAL - AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DA NOTIFICAÇÃO PRÉVIA DA CONSUMIDORA –
NEGATIVA DE PROCEDIMENTOS – COMPROVAÇÃO DA NECESSIDADE MÉDICA EVIDENCIADA – ABUSIVIDADE DA CONDUTA DA OPERADORA – DANO MATERIAL DEMONSTRADO -

DANO MORAL CONFIGURADO
IN RE IPSA –

QUANTUM
INDENIZATÓRIO FIXADO –

SENTENÇA REFORMADA
- RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO
.

R E L A T Ó R I O

Visa a recorrente reformar a decisão monocrática prolatada no id. 164609778, que homologou o projeto de sentença elaborado pelo Juiz Leigo e julgou
improcedente
o pedido inicial.

Em argumento recursal, a recorrente alega:

1)

A irregularidade no bloqueio do plano de saúde;

2)

Ocorrência de dano moral;

3)

Dever de ressarcimento.

Ao final, requer a reforma da sentença recorrida.

Em contrarrazões, a recorrida refuta os fundamentos lançados nas razões recursais, pugnando pela manutenção da sentença singular
.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Egrégia 2a Turma Recursal Temporária:

Segundo consta da inicial, a reclamante
é usuária do plano de saúde da reclamada, sendo que
no dia
02/06/2022
, ao tentar realizar um procedimento médico de curetagem na cidade de Primavera do Leste-MT, o qual era de urgência, teve o atendimento negado.

Afirma que
em contato com a reclamada
,
foi informada que seu plano se encontrava suspenso unilateralmente pela demandada, em razão de litígio judicial (id. 164609750).

Sustenta que não restou alternativa, a não ser realizar o exame de forma particular (id. 164609399).

A reclamada, em sede de contestação, afirmou que o bloqueio do plano ocorreu diante da realização de uma auditoria que, supostamente, teria constatado irregularidades no plano de saúde da reclamante.

Compulsando os autos, vê-se que restou incontroverso o fato de que a parte autora enfrentou o bloqueio unilateral de seu plano de saúde junto à reclamada.

Ocorre que
a demandada, além de não ter comprovado a constatação de alguma irregularidade que desse ensejo ao cancelamento do plano de saúde da recorrente, não demonstrou que houve a notificação prévia da consumidora acerca do impasse com seu plano de saúde.

A propósito:

APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. PLANO DE SAÚDE. CONTRATO COLETIVO EMPRESARIAL. CANCELAMENTO POR FRAUDE. AUSÊNCIA DE NOTIFICAÇÃO À CONSUMIDORA. ABUSIVIDADE DA CONDUTA DA OPERADORA DO PLANO EM NÃO COMUNICAR O CANCELAMENTO À BENEFICIÁRIA, QIE ESTAVA GESTANTE E EM NÃO OFERECER MIGRAÇÃO PARA PLANO INDIVIDUAL, O QUE ENSEJA INDENIZAÇÃO PELOS DANOS MORAIS. VIOLAÇÃO DOS DEVERES DA BOA-FÉ OBJETIVA ANEXOS AO CONTRATO. SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA. APELO DA AUTORA.

Cancelamento de plano de saúde sem prévia notificação à beneficiária gestante que foi surpreendida com a negativa de atendimento. Consumidora que foi tão vítima de fraude quanto o plano de saúde, posto que pensava ter contratado regularmente um plano de saúde coletivo. Operadora de plano de saúde que reconhece que muitos dos beneficiários sequer tinham ciência da fraude e que também eram lesados, pagando valores maiores a título de mensalidade do plano de saúde do que o montante era efetivamente repassado pela estipulante à operadora do plano. A rescisão unilateral do contrato por fraude, embora legítima, não afasta o dever de informação, transparência, lealdade e cooperação do plano de saúde, sob pena de violação do núcleo essencial do contrato de assistência à saúde e desvirtuamento da sua função social, que é justamente garantir a prestação do serviço de saúde aos beneficiários do contrato. Parte autora que estava grávida e precisava da autorização da operadora de saúde para realização do acompanhamento pré-natal e não tinha conhecimento da fraude que pairava sobre o seu contrato e o cancelamento deste. Violação dos princípios da boa-fé objetiva, da confiança e da não surpresa. Confirmação da antecipação de tutela que se impõe no sentido de restabelecer o plano de saúde até a data da sentença, tendo em vista as mensalidades pagas pela consumidora diretamente ao plano de saúde no curso da lide e os serviços prestados sob o manto da tutela anteriormente deferida. Dano material devidamente comprovado decorrente da recusa inesperada de atendimento pelo plano. Violação do direito da personalidade que enseja o dever de indenizar pela inobservância do cuidado em relação à beneficiária, verdadeira destinatária da proteção conferida pelo ordenamento jurídico ao regular os planos de saúde coletivos. Valor da indenização por dano moral fixado em R$8.000,00 (oito mil reais) em observância aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade. Juros de mora que devem incidir a partir da citação. Responsabilidade solidária das rés. Recurso CONHECIDO e PARCIALMENTE PROVIDO. (
TJ-RJ - APELAÇÃO: APL 0036801-17.2018.8.19.0021).

In casu
, a relação travada entre as partes é de natureza consumerista, devendo ser aplicado ao caso os ditames contidos no Código de Defesa do Consumidor.

O artigo 14, do Código de Defesa do Consumidor, dispõe:
O fornecedor de serviços responde, independentemente da existência de culpa, pela reparação dos danos causados aos consumidores por defeitos relativos à prestação dos serviços, bem como por informações insuficientes ou inadequadas sobre fruição e riscos
.

Tal responsabilidade é afastada apenas quando comprovada
que, tendo prestado o serviço, o defeito inexiste, ou, a culpa é exclusiva do consumidor ou de terceiro (§ 3o, inc. I e II, do art. 14, do CDC).
No entanto,

não tendo a prestadora do serviço se desincumbido do ônus da prova que lhe cabia, deve responder objetivamente pelos danos causados à parte autora em razão da falha na prestação de seu serviço.

Desse modo, não há que se falar em inocorrência de danos morais, eis que a recorrente foi submetida a transtornos e dissabores em razão do serviço deficiente prestado pela recorrente,
na medida em que procedeu o bloqueio do plano de saúde da parte autora, sem a devida
notificação prévia da consumidora
.

A propósito:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS.
PLANO DE SAÚDE. CANCELAMENTO. AUSÊNCIA DE NOTIFICAÇÃO PRÉVIA. DANOS MORAIS CARACTERIZADOS
. QUANTUM. RAZOABILIDADE. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. REVISÃO DE MATÉRIA FÁTICO-PROBATÓRIA. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA 07/STJ. OFENSA AO ARTIGO 12, INCISO VI, DA LEI 9.656/1998. ALEGAÇÃO GENÉRICA. DEFICIÊNCIA RECURSAL. SÚMULA 284/STF. AUSÊNCIA DE FUNDAMENTOS QUE JUSTIFIQUEM A ALTERAÇÃO DA DECISÃO RECORRIDA. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.
(STJ - AgInt no AREsp 1206422/SE, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 07/08/2018, DJe 13/08/2018) (grifei)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL (CPC/1973).
PLANO DE SAÚDE COLETIVO. RESCISÃO UNILATERAL. AUSÊNCIA DE NOTIFICAÇÃO PRÉVIA DO BENEFICIÁRIO DO SERVIÇO
. QUEBRA DA BOA-FÉ OBJETIVA. NEGATIVA DE COBERTURA PARA REALIZAÇÃO DE CIRURGIA BARIÁTRICA AUTORIZADA.
DANOS MORAIS CARACTERIZADOS
. VALOR. REVISÃO. SÚMULA 7/STJ. AGRAVO DESPROVIDO.
(STJ - AgInt no AREsp 891.282/RJ, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/08/2017, DJe 22/08/2017) (grifei)

Ressalta-se ser desnecessária a comprovação específica do prejuízo, pois o dano se extrai pela só verificação da conduta, ocorrendo o chamado dano
in re ipsa
.

Relativamente ao
quantum
indenizatório, o e. STJ já se posicionou no sentido de seguir o método bifásico para a definição do montante a ser pago a título de indenização por danos morais. “
Na primeira etapa, deve-se estabelecer um valor básico para a indenização, considerando o interesse jurídico lesado, com base em grupo de precedentes jurisprudenciais que apreciaram casos semelhantes. Na segunda etapa, devem ser consideradas as circunstâncias do caso, para fixação definitiva do valor da indenização, atendendo à determinação legal de arbitramento equitativo pelo juiz
” (REsp. 1.152.541, Terceira Turma, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, Dje 21/09/2011).

Desse modo
, tendo-se em mente os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade,
fixo
o valor de
R$ 5.000,00 (cinco mil reais)
a título de
danos morais
,
que se mostra adequado ao caso concreto, servindo para compensar a recorrente pelos transtornos sofridos, sem lhe causar o enriquecimento indevido. Também, como medida de caráter pedagógico.

Com relação ao procedimento médico que
foi custeado pela autora, a doutrina e a jurisprudência estabelecem que o direito lhe assiste, devendo ser levado em conta o pagamento efetuado e a comprovação juntada aos autos, sendo obrigação da operadora o devido reembolso na forma integral.

Dessa forma, a restituição do valor de
R$ 3.200,00 (três mil e duzentos reais
) é devida, diante da irregularidade de negativa de cobertura do plano de saúde.

A saber:

PLANO DE SAÚDE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS
Procedência Recusa da seguradora ré,
no tocante ao custeio de exame de ressonância magnética
Alegação de que não expediu prontamente a autorização do exame porque deliberou solicitar que o autor apresentasse um relatório do médico assistente, fundamentando em outro exame, clínicos e radiológico Realização de exame que se configurou como providência necessária Contrato que não pode infringir nem atentar contra a proteção do consumidor, já que aqui a relação é específica Evidente a prestação de serviços de assistência médica - Cláusulas restritivas abusivas à luz do CDC, que deve ser aplicado à hipótese vertente
Danos materiais devidos - Valor do dano material (montante despendido pelo autor, no que tange às despesas reclamadas)

Dano moral ocorrente, resultado da injusta negativa
- Fixação em 30 (trinta) salários mínimos Montante que não se afigura excessivo Sentença mantida Recurso improvido.
(TJ-SP - APL: 01526348920118260100 SP 0152634-89.2011.8.26.0100, Relator: Salles Rossi, Data de Julgamento: 03/07/2013, 8a Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 06/07/2013).(grifei)

Pelas razões expostas, conheço do recurso, posto que tempestivo, e

dou-lhe parcial provimento

para condenar a recorrida/reclamada ao pagamento em favor da recorrente/reclamante da quantia de
R$ 5.000,00 (cinco mil reais)
a título de

danos morais
,
acrescida de juros de 1% (um por cento) ao mês, a partir da citação, e correção monetária medida pelo INPC, a partir do arbitramento, bem como condeno a recorrida ao pagamento do valor de
R$ 3.200,00 (três mil e duzentos reais)
a
título de indenização por danos materiais, atualizada monetariamente pelo índice INPC, a partir do desembolso (Súmula 43 do STJ), e acrescida de juros de mora de 1% (um por cento) ao mês, a partir da citação.

Sem custas e sem honorários advocatícios, em razão do resultado do julgamento, nos termos do que dispõe o artigo 55,
caput
, da Lei no 9.099/95.

É como voto
.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 15/06/2023