Tribunal: TJMT
Processo: 1000228-05.2023.8.11.0087
Órgão julgador: GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-10-25
Data de publicação: 2023-10-27

Ementa:
APELAÇÃO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE – EXAME DE URGÊNCIA – NEGATIVA DE COBERTURA DO PLANO DE SAÚDE – REEMBOLSO DEVIDO – OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO DO TRATAMENTO PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
Os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos.
O Rol de Resoluções da ANS é exemplificativo, de maneira que não se pode excluir um tratamento simplesmente por não constar na lista da ANS.
As cláusulas contratuais relativas à cobertura nos contratos de assistência médica e hospitalar (plano de saúde) devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao paciente, em homenagem ao princípio da dignidade da pessoa humana e do direito constitucional à saúde.
A negativa de cobertura do plano de saúde para realização de procedimento solicitado pelo médico que assiste o paciente, deve se dar de forma integral.
Considera-se abusiva e eivada de nulidade a disposição contratual que excepciona o dever de reembolsar, mesmo nos casos de urgência ou de emergência, as despesas médicas efetuadas.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1000228-05.2023.8.11.0087
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Material, Indenização por Dano Material, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
GUIOMAR TEODORO BORGES

Turma Julgadora:

[DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[LUISA DIDOMENICO - CPF: 594.219.599-49 (APELADO), ELTON EUCLIDES FERNANDES - CPF: 303.101.108-23 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELANTE), GABRIELA CAROLINE NASCIMENTO CANDIDO - CPF: 042.660.621-33 (ADVOGADO), MARIA JURACI TERESA SAMPAIO DOS SANTOS - CPF: 104.380.774-82 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELANTE), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), WALMIR ANTONIO PEREIRA MACHIAVELI - CPF: 678.662.049-34 (ADVOGADO), WILLIAN PEREIRA MACHIAVELI - CPF: 831.842.019-53 (ADVOGADO), CAIO HENRIQUE NOGUEIRA CARVALHO - CPF: 027.815.791-22 (ADVOGADO), ISABELA DE SOUZA PELOSI - CPF: 441.965.968-86 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NÃO PROVIDO, UNÂNIME.

E M E N T A

APELAÇÃO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE – EXAME DE URGÊNCIA – NEGATIVA DE COBERTURA DO PLANO DE SAÚDE – REEMBOLSO DEVIDO – OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO DO TRATAMENTO PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

Os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos.

O Rol de Resoluções da ANS é exemplificativo, de maneira que não se pode excluir um tratamento simplesmente por não constar na lista da ANS.

As cláusulas contratuais relativas à cobertura nos contratos de assistência médica e hospitalar (plano de saúde) devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao paciente, em homenagem ao princípio da dignidade da pessoa humana e do direito constitucional à saúde.

A negativa de cobertura do plano de saúde para realização de procedimento solicitado pelo médico que assiste o paciente, deve se dar de forma integral.

Considera-se abusiva e eivada de nulidade a disposição contratual que excepciona o dever de reembolsar, mesmo nos casos de urgência ou de emergência, as despesas médicas efetuadas.

R E L A T Ó R I O

Apelação no 1000228-05.2023.8.11.0087

Apelante:
Unimed Norte Mato Grosso Cooperativa Trabalho Médico.

Apelado:
Luisa Didomenico.

Vara Única da Comarca de Guarantã do Norte

RELATÓRIO

Apelação de
Unimed Norte Mato Grosso Cooperativa Trabalho Médico
.

Ação
: de Indenização por Dano Material que
Luisa Didomenico

move em desfavor de
Unimed Norte Mato Grosso Cooperativa Trabalho Médico
.

Sentença
: julgou parcialmente procedente a ação, para condenar a ré ao pagamento de R$ 4.500,00 a título de restituição do exame médico PET-CT; e, ao reembolso de R$ 14.086,00, até o limite da tabela do contrato, referentes aos exames de
ultrassonografia endobronquia (EBUS) e
imuno-histoquímica; com juros de mora em 1% ao mês a partir do evento danoso (Súmula 54 do STJ), e correção monetária com reajuste pelo INPC a contar do efetivo prejuízo (Súmula 43 do STJ).

Apelação
(Id.

184079010
)
: sustenta, em síntese, a necessidade de reforma da sentença para afastar o dever de promover o reembolso dos três exames realizados pela autora em hospital particular de alto custo.

Alega que
o exame PET-CT não se inclui no rol de cobertura das Diretriz de Utilização da ANS, fato que justifica a negativa efetuada pelo plano.

Quanto aos demais exames informa que a autora sequer realizou a solicitação deles junto a Apelante. Como não são exames caracterizados como urgência ou emergência, a sua realização em hospital particular revela-se em total dissonância com o instrumento contratual, e, portanto, não se impõe o dever de ressarcir.

Por cautela, caso não se opere a reforma da sentença, requer seja o reembolso limitado aos valores praticados pela apelante com fulcro no artigo 12, inciso VI, da lei 9.656/98, cláusula 19a do instrumento contratual e entendimento jurisprudencial solidificado do Superior Tribunal de Justiça (REsp: 1979876 SP; AgInt nos EDcl no AREsp: 1949572 SC; AgInt no REsp: 1764928 RN).

Pugna pelo provimento do recurso para julgar totalmente improcedente a ação e afastar a condenação material imposta.

Contrarrazões
pelo desprovimento (Id. 184079014).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

VOTO

Apelação de
Unimed Norte Mato Grosso Cooperativa Trabalho Médico
.

Ação
: de Indenização por Dano Material que
Luisa Didomenico

move em desfavor de
Unimed Norte Mato Grosso Cooperativa Trabalho Médico
.

Sentença
: julgou parcialmente procedente a ação, para condenar a ré ao pagamento de R$ 4.500,00 a título de restituição do exame médico PET-CT; e, ao reembolso de R$ 14.086,00, até o limite da tabela do contrato, referentes aos exames de
ultrassonografia endobronquia (EBUS) e
imuno-histoquímica; com juros de mora em 1% ao mês a partir do evento danoso (Súmula 54 do STJ), e correção monetária com reajuste pelo INPC a contar do efetivo prejuízo (Súmula 43 do STJ).

A apelante objetiva a reforma da sentença para afastar o dever de ressarcir a autora, os gastos despendidos com a realização dos exames
PET-CT padrão, de
Ultrassonografia Endobrônquica (EBUS) e de Imuno-Hispoquimico, solicitados pela equipe médica que assiste a paciente como essencial para o diagnóstico e tratamento do câncer de mama metastático que a autora enfrenta.

Da análise, verifica-se que o exame
PET-CT padrão foi negado pela apelante ao fundamento de não se tratar de cobertura obrigatória prevista nas diretrizes da ANS enquanto os dois outros exames (de
Ultrassonografia Endobrônquica (EBUS) e Imuno-Hispoquimico) foram realizados de forma particular sem prévia solicitação perante o plano de saúde em razão da urgência do quadro de saúde que a autora apresentava.

A controvérsia está em saber se é caso de reforma da sentença para rever o dever de reembolso a título de despesas médicas, ou, subsidiariamente,
se o custeio deve se ater aos limites da tabela praticada pela cooperativa médica, na forma da contratação
.

Importante destacar que o contrato de plano de saúde tem como objeto o custeio das despesas médico-hospitalares da beneficiária quando acometido de algum mal à sua saúde, quer mediante pagamento direto dos custos pela operadora, quer pelo posterior reembolso.

Essa cobertura, em caso de expressa disposição contratual, pode ser restringida em determinadas enfermidades, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos, exames e medicamentos necessários à realização dos procedimentos, máxime se há indicação médica.

No presente caso, verifica-se que a autora trouxe aos autos laudo médico no qual foi indicado pelo médico especialista a necessidade da realização
dos exames, ocasião em que destacou ser a paciente,
portadora de câncer de mama metastático para ossos e sistema nervoso central, em tratamento com quimioterapia e SRS e que necessita da avaliação de resposta radiológica para prosseguir com a quimioterapia. (Id. 184078970 e seguintes).

Desse modo, a recusa de tratamento na forma prescrita pelo médico,
há que ser considerada abusiva,
porquanto não se verifica a exclusão da enfermidade que acomete a apelada no contrato e nem a urgência do procedimento, portanto, não cabe a operadora de plano de saúde definir a quais tratamentos a paciente deve, ou não, ser submetido.

Nesse sentido é o entendimento do Superior Tribunal de Justiça:

CIVIL. AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO

ESPECIAL. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE.

ABUSIVIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL RECONHECIDA NA ORIGEM. CONFIGURADO O DANO MORAL. REVISÃO DO VALOR

DA CONDENAÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. QUANTUM

RAZOÁVEL. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ. 1. As instâncias ordinárias, cotejando o acervo probatório, concluíram que houve recusa injustificada de cobertura de seguro para o custeio de assistência médica domiciliar (home care).
2. Entende-se por abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento prescrito para garantir a saúde ou a vida do segurado, porque o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura.
3. Mostra-se razoável a fixação em R$ 10.000,00 (dez mil reais) para reparação do dano moral pelo ato ilícito reconhecido, consideradas as circunstâncias do caso e as condições econômicas das partes. 4. Este Sodalício Superior altera o valor indenizatório por dano moral apenas nos casos em que a quantia arbitrada pelo acórdão recorrido se mostrar irrisório ou exorbitante, situação que não se faz presente no caso em tela. 5. A prestadora de serviço não apresentou argumento novo capaz de modificar a conclusão adotada, que se apoiou em entendimento aqui consolidado. Incidência da Súmula no 83 do STJ. 6. Agravo regimental não provido”. (AgRg no AREsp 634.543/RJ, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 05/03/2015, DJe 16/03/2015)

Nessa perspectiva é a jurisprudência deste Tribunal:

PODER JUDICIÁRIO DE MATO GROSSO TRIBUNAL DE JUSTIÇA 1013078-66.2020.8.11.0000 AGRAVANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL AGRAVADO: JOSE SANTOS GOLEMO DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO E M E N T A AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PACIENTE COM ESTENOSE AÓRTICA GRAVE SINTOMÁTICA – TRATAMENTO PERCUTÂNEO DE IMPLANTE VALVAR AÓRTICO (TAVI) –NEGATIVA DO CUSTEIO PELO PLANO DE SAÚDE – AUSÊNCIA NO ROL DAS COBERTURAS OBRIGATÓRIAS DA ANS – ARGUMENTO IRRELEVANTE - LISTA NÃO TAXATIVA - REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC/2015 CONSTATADOS - PRAZO EXÍGUO – ALEGAÇÃO INFUNDADA – URGÊNCIA CONFIGURADA - DECISÃO MANTIDA – RECURSO NÃO PROVIDO. A Cooperativa não pode se recusar a custear o tratamento sob a justificativa de não figurar no rol de coberturas obrigatórias da ANS, pois devem ser propiciados todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde do beneficiário.
O médico que acompanha o paciente é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição, sem suporte científico.
Comprovada a urgência do caso, o prazo de 5 dias não se mostra exíguo pois a liminar deve ser cumprida o mais rapidamente possível para evitar riscos de agravamento ou irreversibilidade do quadro.
(TJ-MT - AI: 10130786620208110000 MT, Relator: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Data de Julgamento: 05/08/2020, Quarta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 10/08/2020)

A par disso, têm-se que o Rol de Procedimentos da ANS é exemplificativo, portanto, a exclusão ou limitação de um tratamento simplesmente por não constar na lista da ANS revela-se abusivo.

Nessa linha:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO CONTRATUALMENTE. DOENÇA COBERTA PELO PLANO. LISTA DE PROCEDIMENTOS DA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. COBERTURA SECURITÁRIA DEVIDA. AGRAVO DESPROVIDO. 1. A jurisprudência desta Corte Superior se firmou no sentido de que, embora não seja vedada a inclusão de cláusulas restritivas no contrato de plano de saúde, é abusiva aquela que exclui o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento indicado pelo médico, voltado à cura de doença com cobertura contratual. 2. Está pacificado neste Tribunal o entendimento de que não se pode excluir um tratamento simplesmente por não constar da lista de procedimentos da ANS, haja vista se tratar de rol meramente exemplificativo e que, por isso, não afasta o dever de cobertura do plano de saúde. 3. Agravo interno desprovido. (AgInt no REsp 1760883/CE, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 12/08/2019, DJe 20/08/2019)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL (CPC/2015). PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. INOCORRÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA. CLÁUSULA LIMITATIVA E AUSÊNCIA NO ROL DA ANS NÃO JUSTIFICA A RECUSA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO INDICADO PELO MÉDICO. ACÓRDÃO EM HARMONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. TRATAMENTO. NEGATIVA NO FORNECIMENTO DOS MEDICAMENTOS INDICADOS POR MÉDICO. DANOS MORAIS. INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA. CABIMENTO. PRECEDENTES. VALOR. REVISÃO. SÚMULA No 7/STJ. AGRAVO DESPROVIDO. (AgInt no AREsp 1448210/RJ, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 01/07/2019, DJe 02/08/2019)

CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. RECUSA ILÍCITA DE COBERTURA DE TRATAMENTO. ROL DA ANS. MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. ACÓRDÃO RECORRIDO EM CONFORMIDADE COM ENTENDIMENTO DA TERCEIRA TURMA DO STJ. DANOS MORAIS DEMONSTRADOS NAS INSTÂNCIAS ORDINÁRIAS. INVIABILIDADE DE REEXAME DAS PROVAS DOS AUTOS. APLICAÇÃO DA SÚMULA No 7 DO STJ. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. Aplica-se o NCPC a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo no 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC. 2.
Segundo a jurisprudência desta Corte, o plano de saúde deve custear o tratamento de doença coberta pelo contrato, porquanto as operadoras não podem limitar a terapêutica a ser prescrita, por profissional habilitado, ao beneficiário para garantir sua saúde ou sua vida, esclarecendo, ainda, que tal não é obstado pela ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS
. 3. Em que pese a existência de precedente da eg. Quarta Turma entendendo ser legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS,
esta eg. Terceira Turma, no julgamento do REsp no 1.846.108/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, julgado aos 2/2/2021, reafirmou sua jurisprudência no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos
. 4. No caso, o Tribunal de Justiça consignou que, diante da recusa da operadora do plano de saúde em custear o tratamento requerido, houve agravamento da situação de aflição psicológica e de angústia experimentada pela parte recorrida. Nesse contexto, a alteração das conclusões adotadas pela Corte estadual (quanto a afronta a direito da personalidade do autor e a ocorrência de danos morais indenizáveis) demandaria, necessariamente, novo exame do acervo fático-probatório constante dos autos, providência vedada em recurso especial, conforme a Súmula no 7 do STJ. 5. Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos. 6. Agravo interno não provido.
(STJ - AgInt no REsp: 1994389 CE 2022/0093350-3, Data de Julgamento: 20/06/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 22/06/2022)

Além de tudo, as cláusulas contratuais relativas à cobertura nos contratos de assistência médica e hospitalar (plano de saúde) devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao paciente, em homenagem ao princípio da dignidade da pessoa humana e do direito constitucional à saúde.

Desta feita, di
ante da situação de urgência comprovada pelos documentos médicos que acompanham a inicial
mostra-se acertada a decisão de origem que determinou o reembolso integral do exame PET-CT em razão da negativa de cobertura; e o reembolso dos exames
de Ultrassonografia Endobrônquica (EBUS) e Imuno-Hispoquimico de acordo com a tabela do contrato.

Nesse sentido:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO C/C PEDIDO DE REEMBOLSO. PLANO DE SAÚDE.
NEGATIVA DE COBERTURA PARA REALIZAÇÃO DE EXAME PET-SCAN.
ÍNDOLE ABUSIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM
INDENIZATÓRIO RAZOÁVEL. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento de que "o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. Desse modo, entende-se ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário. Precedentes"
( AgInt no AREsp 1.661.348/MT, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 24/08/2020, DJe de 15/09/2020). 2. Nas hipóteses em que há recusa injustificada, por parte da operadora do plano de saúde, de cobertura para tratamento do segurado, com abalo emocional reconhecido, justificadamente, pela instância ordinária, como no presente caso, a orientação desta Corte é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento. Precedentes. 3. O valor arbitrado pelas instâncias ordinárias a título de danos morais pode ser revisado em sede de recurso especial quando irrisório ou exorbitante. No caso, o montante fixado em R$ 2.000,00 (dois mil reais) não se mostra exorbitante nem desproporcional aos danos sofridos em decorrência da negativa ilegítima de realização de procedimento e exames prescritos para garantir a saúde ou a vida do beneficiário. 4. Agravo interno a que se nega provimento.
(STJ - AgInt no REsp: 1962572 SP 2021/0274369-2, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 21/02/2022, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 14/03/2022)

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE COM CÂNCER - NECESSIDADE DE EXAME PET-CT ONCOLÓGICO – RECUSA INDEVIDA – VIOLAÇÃO A JULGADOS DO STJ – ÓBITO – REPARAÇÃO DEVIDA – VALOR ARBITRADO COM RAZOABILIDADE NA ORIGEM – MANUTENÇÃO – DANOS MATERIAIS COMPROVADOS – RESSARCIMENTO INTEGRAL– RECURSO NÃO PROVIDO
. Os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, nem deliberar sobre quais seriam mais adequados. A recusa indevida de custeio do exame recomendado pelo médico gera dano moral, porquanto agravou a situação de aflição psicológica do paciente, que já se encontrava com a saúde debilitada. O dano material devidamente comprovado deve ser ressarcido.
(TJ-MT - AC: 10173703420218110041, Relator: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Data de Julgamento: 24/05/2023, Quarta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 26/05/2023)

Nos termos do que preconiza o art. 12, VI da Lei n. 9.656/1998, esclarece-se que somente os exames de Ultrassonografia Endobrônquica (EBUS) e Imuno-Hispoquimico deverão ser reembolsados de acordo com os limites praticados pela operadora. Embora a negativa do plano de saúde não tenha sido comprovada neste caso, a realização destes exames se mostraram imprescindíveis para o tratamento da patologia enfrentada pela paciente, razão pela qual, devido o seu reembolso nos moldes fixados.

Nessa linha:

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – PROCEDIMENTO REALIZADO EM COMPLEXO HOSPITALAR DE ALTO CUSTO – COMPROVAÇÃO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA DO PROCEDIMENTO – REEMBOLSO DOS VALORES DESPENDIDOS – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
Demonstrada a situação de urgência e emergência com risco de sequelas irreversíveis ao paciente e diante da insuficiência técnica por profissionais na rede credenciada, a condenação do plano de saúde ao reembolso das despesas médicas, nos limites da sua tabela de custos, é medida que se impõe.
(TJ-MT - AC: 00145335320158110002 MT, Relator: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Data de Julgamento: 22/04/2020, Vice-Presidência, Data de Publicação: 17/06/2020)

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS E HOSPITALARES CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS –
TRATAMENTO REALIZADO EM HOSPITAL DE ALTO CUSTO – AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DO REQUERENTE QUANTO À NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE EM AUTORIZAR SEU TRATAMENTO – INOBSERVÂNCIA DO ARTIGO 373, INCISO I, DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL – REEMBOLSO CONFORME A TABELA DO PLANO DE SAÚDE - SENTENÇA MANTIDA - RECURSO NÃO PROVIDO.
1. Embora a urgência do tratamento para doença que foi diagnosticada à época, qual seja, a Covid-19, tenha sido claramente evidenciada nos autos, o requerente, ora apelante, não comprovou a negativa do plano de saúde em realizar o seu tratamento, situação que, por si só, já bastaria para a manutenção da sentença recorrida. 2. Não fosse suficiente e rechaçando de vez qualquer reforma da sentença recorrida, da análise dos fatos narrados e dos documentos juntados aos autos, restou claramente evidenciado que o requerente, ora apelante, por livre e espontânea vontade, escolheu ser tratado em hospital de alto custo e não credenciado pelo seu plano de saúde. 3. Como o requerente, ora apelante, a teor do disposto no artigo 373, inciso I, do Código de Processo Civil, não comprovou a negativa da requerida, ora apelada, em autorizar seu tratamento, não há que se falar na reforma da sentença recorrida.
(TJ-MT - AC: 10049065320228110037, Relator: SERLY MARCONDES ALVES, Data de Julgamento: 19/04/2023, Quarta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 20/04/2023)

Assim, não comporta reforma a sentença que condenou a requerida, a realizar o reembolso das despesas médicas efetuadas pela autora.

Posto isso,
nega-se provimento ao recurso.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 25/10/2023