Tribunal: TJMT
Processo: 1023878-85.2022.8.11.0000
Órgão julgador: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-04-26
Data de publicação: 2023-04-30

Ementa:
TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
AGRAVO DE INSTRUMENTO N. 1023878-85.2022.8.11.0000
AGRAVANTE: MAFALDA SECORUM LISSONI
AGRAVADA: UNIMED CAMPO GRANDE MS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
E M E N T A
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM TUTELA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – RECUSA NO FORNECIMENTO DE TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO DO PACIENTE – PRESCRIÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE DE TÉCNICO DE ENFERMAGEM PELO PERÍODO DE 24 HORAS – NEGATIVA INDEVIDA – TUTELA DE URGÊNCIA – PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO CONSTATADO – DECISÃO REFORMADA – RECURSO PROVIDO.
O plano de saúde não pode se recusar a custear o tratamento clínico prescrito pelo médico especialista que acompanha o paciente, ao fundamento de que não consta na Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde.
Assim, “Demonstrada, por meio de parecer médico, a necessidade de acompanhamento Home Care da autora, há de ser mantida a decisão que determinou a continuidade do tratamento com a disponibilização de técnico de enfermagem para cuidados pelo período de 24 horas. (...)” (N.U 1022951-56.2021.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 16/03/2022, Publicado no DJE 22/03/2022).

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1023878-85.2022.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Efeitos, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS

ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[ANA GABRIELA SALCI GARCIA - CPF: 029.122.911-51 (ADVOGADO), MAFALDA SECORUM LISSONI - CPF: 856.628.281-72 (AGRAVANTE), THIAGO DE OLIVEIRA FREITAS - CPF: 012.969.171-26 (ADVOGADO), UNIMED CAMPO GRANDE MS COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.315.918/0001-18 (AGRAVADO), WILSON CARLOS DE CAMPOS FILHO - CPF: 653.413.761-53 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM TUTELA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – RECUSA NO FORNECIMENTO DE TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO DO PACIENTE – PRESCRIÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE DE TÉCNICO DE ENFERMAGEM PELO PERÍODO DE 24 HORAS – NEGATIVA INDEVIDA – TUTELA DE URGÊNCIA – PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO CONSTATADO – DECISÃO REFORMADA –
RECURSO PROVIDO.

O
plano
de
saúde
não pode se recusar a custear o tratamento clínico prescrito pelo médico
especialista que acompanha
o paciente, ao fundamento de que
não consta na Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde.

Assim, “
Demonstrada, por meio de parecer médico, a necessidade de acompanhamento Home Care da autora, há de ser mantida a decisão que determinou a continuidade do tratamento com a disponibilização de técnico de enfermagem para cuidados pelo período de 24 horas. (...)”
(N.U 1022951-56.2021.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 16/03/2022, Publicado no DJE 22/03/2022).

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO N. 1023878-85.2022.8.11.0000

AGRAVANTE:

MAFALDA SECORUM LISSONI

AGRAVADA:

UNIMED CAMPO GRANDE MS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de agravo de instrumento, com pedido de efeito ativo recursal, interposto por
MAFALDA SECORUM LISSONI
, contra decisão interlocutória proferida pelo juízo da 3a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT,
Dr. Luiz Octávio O. Sabóia Ribeiro
, lançada nos autos da Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Tutela de Urgência no 1038344-58.2022.8.11.0041, ajuizada em desfavor de

UNIMED CAMPO GRANDE MS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, que indeferiu o pedido de tutela de urgência formulado pela ora agravante quanto ao acompanhamento por técnico de enfermagem em período integral, conforme prescrição médica.

A agravante alega em suas razões que se encontra em internação domiciliar, desde agosto de 2021, devidamente autorizada pela agravada, no entanto, menciona que em razão da evolução do seu quadro clínico, o médico emitiu relatório médico – Home Care, solicitando técnico de enfermagem em período integral, devido às múltiplas comorbidades da paciente.

Assevera que o médico responsável pelas visitas mensais, Dr. Clóvis Fagundes Botelho, no Relatório de Evolução Médica, também solicitou à agravada a disponibilização de cuidadora por 24 horas, devido à gravidade da paciente e a perda de funcionalidade.

Diante das prescrições acima citadas, a requerida encaminhou e-mail ao Dr. Daniel Figueiredo e Silva, contendo questionamento da auditoria médica para auxílio no parecer referente a solicitação de técnico de enfermagem em período integral, todavia, a agravada, em resposta, não autorizou o atendimento solicitado, baseado na ausência de previsão no rol de cobertura da Agência Nacional de Saúde Suplementar, nos termos da RN-ANS n.o 465/2021.

Aduz que, com a negativa por parte da agravada, ficou notório que a autorização da internação domiciliar, por meio do Home Care, teve a única intenção de economizar com os custos de uma internação hospitalar, visto que, após o início da internação domiciliar, a recorrida está se negando a atender algumas prescrições médicas, autorizando apenas os serviços e atendimentos que lhe convém.

Argumenta que foram demonstrados os requisitos para concessão da tutela de urgência, quais sejam, a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, vez que a agravante anexou à petição inicial 02 (duas) prescrições médicas encaminhadas à agravada com solicitação de acompanhamento por técnico de enfermagem, em período integral.

Afirma que restou comprovada a negativa por parte da agravada, que insiste em limitar os serviços e atendimentos realizados no Home Care.

No que se refere ao perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, destaca-se a justificativa utilizada pelo médico, Dr. Daniel (doc. 10), que informou à agravada que a agravante precisa de acompanhamento em tempo integral em razão dos episódios reiterados de hipoglicemia, que apresentam riscos à paciente, caso não tenha o devido acompanhamento por técnico de enfermagem.

Com esses argumentos, a agravante requer, liminarmente, que seja concedido efeito suspensivo-ativo, determinando-se o sobrestamento da decisão recorrida até pronunciamento final, e no mérito, pede o provimento do recurso, para que seja reformada a r. decisão agravada, no sentido de determinar que a agravada providencie o acompanhamento da paciente por técnico de enfermagem em período integral, conforme prescrito pelos médicos, sob pena de multa diária de R$1.000,00 (um mil reais) em caso de descumprimento.

O almejado efeito ativo foi
deferido
por mim em 01/12/2022, conforme decisão de Id 152255161.

A agravada apresentou contraminuta, postulando pelo desprovimento do recurso (Id 154831658).

Não houve o recolhimento do preparo, em face da parte agravante ser beneficiária da justiça gratuita (Id 151259727).

É o relatório.

V O T O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Cinge a controvérsia em saber se é caso de reformar a decisão hostilizada que indeferiu o pedido de tutela de urgência vindicado pela ora agravante, o qual visava determinar à requerida a providência quanto ao acompanhamento por técnica de enfermagem em período integral, nos seguintes termos:

“(...) Dessa forma, analisando o pedido formulado em sede de tutela de urgência, com base nos documentos constantes dos autos e em juízo de cognição sumária, não se verifica a probabilidade do direito, tendo em vista que se trata de matéria sujeita a maior dilação probatória, visto que a celeuma cinge em torno do cumprimento do contrato firmado entre as partes referente à prestação de serviços médicos, fato que reclama a observância do contraditório e a ampla defesa.

Ademais, de acordo com a informação prestada pela ré, o atendimento da autora, em home care, está sendo efetivado da seguinte forma:

1- Enfermeiro Quinzenal;

2- Visita médica mensal;

3- Técnico em enfermagem 2h diurno e 2h noturno para o manuseio da senda vesical de alívio;

4- Psicólogo Mensal;

5- Fisioterapeuta 3x por semana;

6- Fonoterapeuta semanal;

7- Concentrador e cilindro de O2.

No caso há somente uma expectativa de direito, atrelada a um suposto êxito na demanda e, além disso, do documento de id. 102428684 (procedimentos não cobertos) extrai-se que serviços de enfermagem particular não serão cobertos.

Assim, não vislumbro verificado o requisito legal de relevância da fundamentação e da urgência do pedido que implique na concessão da medida liminar. Da mesma forma, ressalto que a decisão possui caráter precário, consequentemente, deverá ser julgada em definitivo após análise minuciosa do caso.

Nesse contexto, ausentes os requisitos do art. 300, do Novo Código de Processo Civil, INDEFIRO o pedido de tutela de urgência formulado pela parte autora”
(Id 151253182).

Pois bem. Da análise dos documentos trazidos quando do ajuizamento da ação, comprova-se a existência da relação contratual entre as partes, cujas regras se sujeitam à disciplina do Código de Defesa do Consumidor (CDC), de modo que a interpretação a ser dada sobre as cláusulas contratuais, especialmente as de caráter restritivas, deve privilegiar a parte mais vulnerável (consumidor), como forma de se garantir o equilíbrio na relação contratual.

Destaque-se, nesse sentido, o verbete sumular n. 469 do STJ, segundo a qual “
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de Plano de Saúde”
.

Logo, não cabe à operadora de saúde negar e/ou determinar qual tratamento mais adequado ao segurado, o que somente pode ser feito pelo profissional de medicina que acompanha o paciente.

In casu
, observa-se que a agravante apresentou atestado médico, datado de 02/05/2022, subscrito pelo Dr. Daniel Figueiredo e Silva, CRM/MT 4899 – Médico Geriatra e Gerontologista, em que de forma expressa atestou os seguintes termos:

“
Paciente, acima de 84 anos, com múltiplas comorbidades, em acompanhamento pelo Home Care, faz uso de oxigênio terapia continua, limitação a deambulação por obesidade, artrose e artrodese coluna, totalmente dependente para as atividades básicas, períodos de retenção urinária e necessidade de sonda de alívio, além de Diabetes em Insulinoterapia com dificuldade para controle, venho solicitar acompanhamento por técnico de enfermagem em período integral, além dos profissionais que já assistem a paciente.
” [id. 151253192].

Aliado a isso, verifica-se que o médico responsável pelas visitas mensais, Dr. Clóvis Fagundes Botelho, no relatório de evolução médica, também solicitou à agravada a disponibilização de cuidadora por 24 horas devido à gravidade da paciente e a perda de funcionalidade, demonstrando a necessidade de ter um profissional muito além do período integral, ou seja, 24 horas com a paciente, reforçando o quadro crítico de saúde da recorrente.

Desta forma, foram demonstrados os requisitos para concessão da tutela de urgência, quais sejam, a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, vez que a agravante anexou à petição inicial 02 (duas) prescrições médicas encaminhadas à agravada com solicitação de acompanhamento por técnico de enfermagem, em período integral, e a negativa por parte dela, que insiste em limitar os serviços e atendimentos realizados no Home Care.

Além disso, o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, se encontra presente com a afirmação do médico, Dr. Daniel (doc. 10), que informou à agravada que a agravante precisa de acompanhamento em tempo integral em razão dos episódios reiterados de hipoglicemia, que apresentam riscos à paciente, caso não tenha o devido acompanhamento por técnico de enfermagem.

A propósito:

“RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO –
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE
– TUTELA DE URGÊNCIA CONCEDIDA –
TRATAMENTO HOME CARE – PRESCRIÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE DE TÉCNICO DE ENFERMAGEM PELO PERÍODO DE 24 HORAS – POSSIBILIDADE – DEMONSTRAÇÃO DA NECESSIDADE DA PARTE AGRAVADA – DESDOBRAMENTO DE TRATAMENTO HOSPITALAR CONTRATUALMENTE PREVISTO
– PRESTAÇÃO DE CAUÇÃO PELO BENEFICIÁRIO DO PLANO DE SAÚDE – DESCABIMENTO – RECURSO DESPROVIDO.

Demonstrada, por meio de parecer médico, a necessidade de acompanhamento Home Care da autora, há de ser mantida a decisão que determinou a continuidade do tratamento com a disponibilização de técnico de enfermagem para cuidados pelo período de 24 horas.

Diante da imprescindibilidade do cumprimento da medida de plano com relação à manutenção do tratamento Home Care e técnico em enfermagem, aliada à probabilidade do direito invocado, não se mostra razoável a exigência de prestação de caução pelo beneficiário, pois o plano de saúde é pago justamente para o usuário não precisar desembolsar valores vultosos no momento que precisa de tratamento médico.”
(N.U 1022951-56.2021.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 16/03/2022, Publicado no DJE 22/03/2022)

“RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO –
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – FORNECIMENTO DE TRATAMENTO DOMICILIAR – NECESSIDADE – PACIENTE COM GRAVES PROBLEMAS DE SAÚDE – SERVIÇO RECOMENDADO POR PROFISSIONAL MÉDICO – REQUISITOS DA TUTELA DE URGÊNCIA DEMONSTRADOS
– DECISÃO MANTIDA – RECURSO NÃO PROVIDO.

I - Verifica-se a existência de três requisitos para a concessão da tutela urgência, quais sejam: a) a probabilidade do direito invocado; b) o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo; e c) a reversibilidade do provimento jurisdicional.

II - É possível concluir que a falta do tratamento prescrito por profissional médico habilitado colocaria em risco a saúde do agravado, o que revela a pertinência da decisão agravada, que compeliu a operadora de plano de saúde, ora agravante, a autorizar, custear e providenciar o serviço de Home Care.”
(N.U 1012108-95.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 24/08/2022, Publicado no DJE 26/08/2022)

É de se mencionar, ainda, que a vida é o maior bem jurídico protegido pelo nosso ordenamento jurídico, sendo, portanto, superior aos direitos meramente patrimoniais. Isso porque, a lesão ao patrimônio do indivíduo pode ser, caso necessário, ressarcida por meio de perdas e danos, o que não ocorre nos casos em que envolvam o direito à vida.

A propósito:

“CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC.
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. HOME CARE. TRATAMENTO DOMICILIAR PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE.
PACIENTE NONAGENÁRIA. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL. CABIMENTO. QUANTUM INDENIZATÓRIO. RAZOABILIDADE. MODIFICAÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.

(...)

3. Esta Corte possui o entendimento de que o serviço de home care (tratamento domiciliar) constitui desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto, que
não pode ser limitado pela operadora do plano de saúde
e ainda que,
na dúvida, a interpretação das cláusulas dos contratos de adesão deve ser feita da forma mais favorável ao consumidor
(REsp no 1.378.707/RJ, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, Terceira Turma, DJe 15/6/2015). (...)”
(STJ - AgInt no AREsp 1750535/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 25/05/2021, DJe 28/05/2021) (sem destaques no original)

No caso, como visto, o Juízo de origem não agiu de forma prudente ao indeferir o provimento jurisdicional pretendido, mormente considerando que no caso sob análise restou suficientemente demonstrado o preenchimento dos requisitos necessários para tanto, alicerçado no fato da gravidade d
o quadro que se encontra a autora/agravante
.

Logo, neste momento, ante a expressa indicação médica, a operadora do plano de saúde deve providenciar o profissional indicado pelo médico especialista,

Ante o exposto,
DOU PROVIMENTO AO RECURSO
,
na forma da fundamentação supra.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 26/04/2023