Tribunal: TJMT
Processo: 1022282-66.2022.8.11.0000
Órgão julgador: NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-05-16
Data de publicação: 2023-05-19

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DECLARATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CONSUBSTANCIADA NO CUSTEIO DE TERAPIAS E DIVERSOS SEM COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO E CARÊNCIA CONTRATUAL C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – TRATAMENTO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – DE INDEFERIMENTO DO PEDIDO ANTECIPATÓRIO PARA MANTER A CARÊNCIA PREVISTA EM CONTRATO, BEM COMO A POSSIBILIDADE DE COBRANÇA DAS COPARTICIPAÇÕES PELA RÉ – POSTERIOR DEFERIMENTO PARCIAL DO PEDIDO ANTECIPATÓRIO EM RELAÇÃO À CARÊNCIA – PERDA SUPERVENIENTE DO INTERESSE RECURSAL NO PONTO – COPARTICIPAÇÃO – PREVISÃO CONTRATUAL - POSSIBILIDADE DE COBRANÇA – FATOR DE MODERAÇÃO - RECURSO CONHECIDO EM PARTE E DESPROVIDO.
A reconsideração de parte da decisão agravada, após a interposição do agravo de instrumento, acarreta perda superveniente do interesse recursal no ponto.
“(...) Os planos de saúde, instituídos com o objetivo de melhor gerir os custos da assistência privada à saúde, podem ser integrais (completos) ou coparticipativos. 2. O art. 16, VIII, da Lei no 9.656/1998 permitiu a inclusão de fatores moderadores, paralelos às mensalidades, no custeio dos planos de saúde, como a coparticipação, a franquia e os limites financeiros, que devem estar devidamente previstos no contrato, de forma clara e legível, desde que também não acarretem o desvirtuamento da livre escolha do consumidor. Precedente. 3. A adoção da coparticipação no plano de saúde implica diminuição do risco assumido pela operadora, o que provoca redução do valor da mensalidade a ser paga pelo usuário, que, caso utilize determinada cobertura, arcará com valor adicional apenas quanto a tal evento. 4. Os fatores moderadores de custeio, além de proporcionar mensalidades mais módicas, são medidas inibitórias de condutas descuidadas e pródigas do usuário visto que o uso indiscriminado de procedimentos, consultas e exames afetará negativamente o seu patrimônio. A prudência, portanto, figura como importante instrumento de regulação do seu comportamento. 5. Não há falar em ilegalidade na contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento seja em montante fixo (art. 16, VIII, da Lei no 9.656/1998), sendo vedada a instituição de fator que limite seriamente o acesso aos serviços de assistência à saúde, a evidenciar comportamento abusivo da operadora. 6. A coparticipação em percentual sobre o custo do tratamento é proibida apenas nos casos de internação, e somente para os eventos que não tenham relação com a saúde mental, devendo ser os valores prefixados (arts. 2o, VII e VIII, e 4o, VII, da Resolução CONSU no 8/1998). 7. O afastamento da cláusula de coparticipação equivaleria a admitir a mudança do plano de saúde para que o usuário arcasse com valores reduzidos de mensalidade sem a necessária contrapartida, o que causaria grave desequilíbrio contratual por comprometer a atuária e por onerar, de forma desproporcional, a operadora, a qual teria que custear a integralidade do tratamento. 8. Agravo interno não provido” (AgInt no AREsp n. 1.695.118/MG, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 3/4/2023, DJe de 13/4/2023.)

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1022282-66.2022.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Cláusulas Abusivas, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO

Turma Julgadora:

[DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[HENNYNK FERNANDO PRATES - CPF: 012.337.021-30 (ADVOGADO), V. F. G. D. R. - CPF: 104.808.131-16 (AGRAVANTE), CRISTIANE FERREIRA GUILHERME - CPF: 899.230.142-15 (REPRESENTANTE), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVADO), CRISTIANE FERREIRA GUILHERME - CPF: 899.230.142-15 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), DANITIELI MARINGOLO LEMOS SILVA - CPF: 220.409.928-71 (ADVOGADO), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), JOSE JOAO VITALIANO COELHO - CPF: 036.257.851-61 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DECLARATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CONSUBSTANCIADA NO CUSTEIO DE TERAPIAS E DIVERSOS SEM COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO E CARÊNCIA CONTRATUAL C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – TRATAMENTO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) –
DE INDEFERIMENTO DO PEDIDO
ANTECIPATÓRIO PARA MANTER A CARÊNCIA PREVISTA EM CONTRATO, BEM COMO A POSSIBILIDADE DE COBRANÇA DAS COPARTICIPAÇÕES PELA RÉ – POSTERIOR DEFERIMENTO PARCIAL DO PEDIDO ANTECIPATÓRIO EM RELAÇÃO À CARÊNCIA – PERDA SUPERVENIENTE DO INTERESSE RECURSAL NO PONTO – COPARTICIPAÇÃO – PREVISÃO CONTRATUAL - POSSIBILIDADE DE COBRANÇA – FATOR DE MODERAÇÃO - RECURSO CONHECIDO EM PARTE E DESPROVIDO
.

A reconsideração de parte da decisão agravada, após a interposição do agravo de instrumento, acarreta perda superveniente do interesse recursal no ponto.

“(...) Os planos de saúde, instituídos com o objetivo de melhor gerir os custos da assistência privada à saúde, podem ser integrais (completos) ou coparticipativos. 2. O art. 16, VIII, da Lei no 9.656/1998 permitiu a inclusão de fatores moderadores, paralelos às mensalidades, no custeio dos planos de saúde, como a coparticipação, a franquia e os limites financeiros, que devem estar devidamente previstos no contrato, de forma clara e legível, desde que também não acarretem o desvirtuamento da livre escolha do consumidor. Precedente. 3. A adoção da coparticipação no plano de saúde implica diminuição do risco assumido pela operadora, o que provoca redução do valor da mensalidade a ser paga pelo usuário, que, caso utilize determinada cobertura, arcará com valor adicional apenas quanto a tal evento. 4. Os fatores moderadores de custeio, além de proporcionar mensalidades mais módicas, são medidas inibitórias de condutas descuidadas e pródigas do usuário visto que o uso indiscriminado de procedimentos, consultas e exames afetará negativamente o seu patrimônio. A prudência, portanto, figura como importante instrumento de regulação do seu comportamento. 5. Não há falar em ilegalidade na contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento seja em montante fixo (art. 16, VIII, da Lei no 9.656/1998), sendo vedada a instituição de fator que limite seriamente o acesso aos serviços de assistência à saúde, a evidenciar comportamento abusivo da operadora. 6. A coparticipação em percentual sobre o custo do tratamento é proibida apenas nos casos de internação, e somente para os eventos que não tenham relação com a saúde mental, devendo ser os valores prefixados (arts. 2o, VII e VIII, e 4o, VII, da Resolução CONSU no 8/1998). 7. O afastamento da cláusula de coparticipação equivaleria a admitir a mudança do plano de saúde para que o usuário arcasse com valores reduzidos de mensalidade sem a necessária contrapartida, o que causaria grave desequilíbrio contratual por comprometer a atuária e por onerar, de forma desproporcional, a operadora, a qual teria que custear a integralidade do tratamento. 8. Agravo interno não provido”
(AgInt no AREsp n. 1.695.118/MG, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 3/4/2023, DJe de 13/4/2023.)

R E L A T Ó R I O

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) 1022282-66.2022.8.11.0000

AGRAVANTE: V. F. G. D. R.

AGRAVADA: UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

RELATÓRIO

DESA. NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto por
V. F. G. D. R.
representada por
CRISTIANE FERREIRA GUILHERME
contra decisão proferida pelo MM. Juiz de Direito da 1a Vara da Comarca de Campo Verde/MT, de indeferimento do pedido
antecipatório para manter a carência prevista em contrato, bem como a possibilidade de cobrança das coparticipações pela ré.

A agravante narra que foi diagnosticada com TEA – Transtorno Espectro Autista, conforme laudos e exames médicos; menciona que foram prescritos diversos tratamentos e acompanhamentos, tais como: 03 (três) horas semanais de fonoaudiologia conceito BOBATH/ABA, 02 (duas) horas de terapia ocupacional por semana, 20 (vinte) horas por semana de psicologia infantil com utilização de análise do comportamento aplicada pelo Método ABA, com indicação de início imediato.

Cita que a agravada negou o atendimento, sob alegação de que a agravante estava em período de carência; aduz que não há que se falar em carência do plano de saúde ou desobrigação quanto à cobertura dos tratamentos prescritos, pois a lei garante o tratamento precoce ao autista, sem mencionar que se trata de urgência e emergência; argumenta que amarga o risco de ser acometida por danos irreversíveis à sua saúde se o tratamento não lhe for prestado com urgência.

Relata que a medida liminar recursal pleiteada é de suma importância, haja vista que o juízo singular, deixou de considerar a gravidade da situação, bem como a imprescindibilidade da supressão da carência contratual ante a urgência do tratamento prescrito e da isenção de cobrança de coparticipação das terapias multidisciplinares, cuja cobrança inviabiliza a realização do tratamento, que acarretará faturamento mensal superior à R$6.000,00 (seis mil reais).

Assevera que é obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84, conforme a Classificação Internacional de Doenças; as cláusulas que restringem direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar o seu objeto ou equilíbrio contratual, devem ser consideradas nulas, a teor do artigo 51 do CDC.

Requereu a antecipação da pretensão recursal, para que fosse suprimida a carência contratual e que a agravada imediatamente custeasse os tratamentos prescritos à agravante, assim como isenta-la da cobrança das coparticipações atinentes às terapias intensivas, sob pena de multa diária, e que, ao final, seja conhecido e provido o recurso, para reformar a decisão agravada e confirmar a tutela recursal deferida.

A liminar recursal foi indeferida.

Decorreu o prazo sem contrarrazões pela agravada.

A Dra.
Mara Ligia Pires de Almeida Barreto
, Procuradora de Justiça
, opina pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.

Desa. Nilza Maria Pôssas de Carvalho

Relatora

V O T O R E L A T O R

VOTO

DESA. NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Consta nos autos de origem, que no Relatório – Portage foi indicado que a agravante apresenta atraso no desenvolvimento da linguagem, auto cuidado e motor, fazendo-se necessária avalição para consequente estimulação das habilidades que apresentam alterações. E, no receituário médico, há indicação de
“necessidade de seguimento com Psicólogo ABA 20 horas/semana, Fonoaudiólogo ABA 3 horas/semana, Terapia Ocupacional c/ integração sensorial 2x/semana”
e que a ausência desses acompanhamentos vem prejudicando o seu desenvolvimento.

A UNIMED negou o tratamento porque o contrato celebrado com a agravante possui carência contratual até 02 de dezembro de 2022 e recomendou que, passado o prazo de carência, a agravante deve entrar em contato para inclusão no sistema.

De fato, como registrado na decisão agravada, a doença diagnosticada é grave e demanda cuidados exercidos pelos profissionais da medicina. Todavia, nos receituários médicos apresentados pela agravante, não há indicação de urgência/emergência que exclua o período de carência indicado no artigo 35-C da Lei 9.686/98, que estabelece:

“Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I -
de emergência,
como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;

II -
de urgência
, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional.”

Ademais, o artigo
16, VIII, da Lei no 9.656, permite a cobrança de coparticipação em planos de saúde:

“Art. 16. Dos contratos, regulamentos ou condições gerais dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1
o
do art. 1
o
desta Lei devem constar dispositivos que indiquem com clareza:

VIII - a franquia, os limites financeiros ou o percentual de co-participação do consumidor ou beneficiário, contratualmente previstos nas despesas com assistência médica, hospitalar e odontológica.”

Além disso,
nos autos de origem (1003592-30.2022.8.11.0051
), após a interposição do presente recurso, foi proferida decisão de deferimento parcial do
pedido antecipatório feito pela
agravante, para que a
agravada se abstenha de negar a prestação dos serviços relativos ao tratamento, conforme prescrição médica, além de não poder limitar o acesso a tais serviços.

Assim, nesse ponto da pretensão recursal, está configurada a perda superveniente do interesse recursal da agravante.

Em relação a outra insurgência, no contrato celebrado entre as partes, está expressamente prevista a cobrança de coparticipação
“nas despesas assistencial a ser paga pelo beneficiário sempre que houver a realização de consultas, exames, terapias e procedimentos ambulatoriais respeitados as resoluções e instruções normativas da ANS e conforme o quadro de valores indicado na íntegra do Contrato de Prestação de Serviços.”

Desta feita, a possibilidade de cobrança de coparticipação nos casos de custeio de tratamento multidisciplinar indicado a beneficiário portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA), já foi reconhecida pelo STJ:

“AGRAVO INTERNO. RECURSO ESPECIAL. REVALORAÇÃO JURÍDICA. INEXISTÊNCIA DOS ÓBICES PREVISTOS NAS SÚMULAS 5 E 7, DO STJ. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO MÉDICO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. COBERTURA. NÃO OBRIGATORIEDADE. EQUILÍBRIO FINANCEIRO E ATUARIAL. ROL TAXATIVO. MÉTODO ABA. NOTA TÉCNICA N° 135 DO BANCO DE DADOS E-NATJUS DO CNJ. AUSÊNCIA DE SUPERIORIDADE TÉCNICA APTA A JUSTIFICAR A EXCEPCIONALIDADE DA COBERTURA. COPARTICIPAÇÃO APÓS NÚMERO MÍNIMO DE SESSÕES. JULGAMENTO EXTRA PETITA. PARCIAL PROVIMENTO. (...) 2. As operadoras de plano de saúde não estão obrigadas a custear tratamento médico não incluído no rol de procedimentos na ANS, em razão da necessidade de preservar o equilíbrio financeiro e atuarial do sistema suplementar de assistência à saúde (...). 4. Conquanto admitida, em tese, a coparticipação do segurado para as sessões que excedem o limite mencionado, não é possível examinar o tema no caso dos autos, por falta de pedido. (AgInt no AREsp 1574594/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/6/2020, DJe 18/6/2020) 5. Agravo interno a que se dá parcial provimento”
(STJ – 4a Turma – AgInt no REsp 1876830/SP – Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI – j. 04/10/2021, DJe 08/10/2021).

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. IRRESIGNAÇÃO SUBMETIDA AO NCPC. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE NO ESPECTRO AUTISTA. LIMITAÇÃO DE SESSÕES DE TRATAMENTO PSICOLÓGICO, FISIOTERÁPICO E OCUPACIONAL. (...) LIMITAÇÃO AO NÚMERO DE SESSÕES IMPOSSIBILIDADE. COPARTICIPAÇÃO

ADMITIDA EM TESE
, MAS QUE NÃO PODE SER EXAMINADA NO CASO CONCRETO POR FALTA DE PREQUESTIONAMENTO. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. (...) 3. A jurisprudência desta Corte entende abusiva a cláusula contratual ou o ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. 4. Conquanto admitida, em tese, a legalidade da cláusula contratual que prevê coparticipação do segurado para as sessões que excedem o limite mencionado, não é possível examinar o tema no caso dos autos, por falta de prequestionamento. 5. Agravo interno não provido”
(STJ – 3a Turma – AgInt no AREsp 1574594/SP – Rel. Ministro MOURA RIBEIRO – j. 15/06/2020, DJe 18/06/2020).

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. USUÁRIO. COPARTICIPAÇÃO. VALORES PERCENTUAIS. PREVISÃO CONTRATUAL. TRATAMENTO. INTERNAÇÃO. DESNECESSIDADE. LEGALIDADE. SERVIÇOS. FATOR DE RESTRIÇÃO SEVERA. INEXISTÊNCIA. ABUSIVIDADE. AFASTAMENTO. 1. Os planos de saúde, instituídos com o objetivo de melhor gerir os custos da assistência privada à saúde, podem ser integrais (completos) ou coparticipativos. 2. O art. 16, VIII, da Lei no 9.656/1998 permitiu a inclusão de fatores moderadores, paralelos às mensalidades, no custeio dos planos de saúde, como a coparticipação, a franquia e os limites financeiros, que devem estar devidamente previstos no contrato, de forma clara e legível, desde que também não acarretem o desvirtuamento da livre escolha do consumidor. Precedente. 3. A adoção da coparticipação no plano de saúde implica diminuição do risco assumido pela operadora, o que provoca redução do valor da mensalidade a ser paga pelo usuário, que, caso utilize determinada cobertura, arcará com valor adicional apenas quanto a tal evento. 4. Os fatores moderadores de custeio, além de proporcionar mensalidades mais módicas, são medidas inibitórias de condutas descuidadas e pródigas do usuário visto que o uso indiscriminado de procedimentos, consultas e exames afetará negativamente o seu patrimônio. A prudência, portanto, figura como importante instrumento de regulação do seu comportamento. 5. Não há falar em ilegalidade na contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento seja em montante fixo (art. 16, VIII, da Lei no 9.656/1998), sendo vedada a instituição de fator que limite seriamente o acesso aos serviços de assistência à saúde, a evidenciar comportamento abusivo da operadora. 6. A coparticipação em percentual sobre o custo do tratamento é proibida apenas nos casos de internação, e somente para os eventos que não tenham relação com a saúde mental, devendo ser os valores prefixados (arts. 2o, VII e VIII, e 4o, VII, da Resolução CONSU no 8/1998). 7. O afastamento da cláusula de coparticipação equivaleria a admitir a mudança do plano de saúde para que o usuário arcasse com valores reduzidos de mensalidade sem a necessária contrapartida, o que causaria grave desequilíbrio contratual por comprometer a atuária e por onerar, de forma desproporcional, a operadora, a qual teria que custear a integralidade do tratamento. 8. Agravo interno não provido”
(AgInt no AREsp n. 1.695.118/MG, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 3/4/2023, DJe de 13/4/2023.)

TJ/MT:

“OBRIGAÇÃO DE FAZER –– TRATAMENTO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – PRESCRIÇÃO DE TERAPIA POR EQUIPE MULTIPROFISSIONAL - DEVER DE COBERTURA – CO-PARTICIPAÇÃO -

PREVISÃO CONTRATUAL - POSSIBILIDADE DE COBRANÇA – FATOR DE MODERAÇAO – 2 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

Não há falar em ilegalidade na contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento seja em montante fixo, até mesmo porque "percentual de co-participação do consumidor ou beneficiário" (art. 16, VIII, da Lei no 9.656/1998) é expressão da lei, e é considerada válido, se não constituir fator restrito ao acesso ao serviço e não implicar em custeio integral do procedimento pelo usuário. “O afastamento da cláusula de coparticipação equivaleria a admitir-se a mudança do plano de saúde para que o usuário arcasse com valores reduzidos de mensalidade sem a necessária contrapartida, o que causaria grave desequilíbrio contratual por comprometer a atuária e por onerar, de forma desproporcional, a operadora, a qual teria que custear a integralidade do tratamento”

(STJ, REsp n. 1.566.062/RS, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. 01.07.16.). Malgrado a legalidade da cobrança da coparticipação, nas sessões de terapias para tratamento de Transtorno de Espectro Autista (TEA), deve ser imposto um fator moderador na cobrança, fixado em 2(duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado, de modo a não inviabilizar o tratamento e por outro lado manter o equilíbrio atuarial do contrato. Recurso parcialmente provido”
(N.U 1000147-03.2022.8.11.0019, CÂMARAS CÍVEIS REUNIDAS DE DIREITO PRIVADO, CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 26/04/2023, Publicado no DJE 02/05/2023).

Ante o exposto, em consonância com o parecer ministerial, CONHEÇO EM PARTE O RECURSO, e na parte conhecida, O DESPROVEJO.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 16/05/2023