Tribunal: TJMT
Processo: 1040993-93.2022.8.11.0041
Órgão julgador: GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-12-13
Data de publicação: 2023-12-16

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL - PLANO DE SAÚDE - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – NEGATIVA DE ATENDIMENTO - PRESCRIÇÃO MÉDICA – ABUSIVIDADE CARACTERIZADA – REEMBOLSO DEVIDO – DESPESAS HOSPITALARES EM HOSPITAL DE ALTO CUSTO EXCLUÍDO EXPRESSAMENTE DO CONTRATO – REEMBOLSO DE ACORDO COM A TABELA DO PLANO - SENTENÇA REFORMADA EM PARTE – DANOS MORAIS CARACTERIZADOS – VALOR ARBITRADO RAZOÁVEL – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
A operadora do plano de saúde pode limitar as patologias que terão ou não cobertura contratual, porém não lhes é facultado decidir quais procedimentos são os mais indicados ao paciente, cabendo essa decisão ao médico assistente.
As cláusulas contratuais relativas à cobertura nos contratos de assistência médica e hospitalar (plano de saúde) devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao paciente, em homenagem ao princípio da dignidade da pessoa humana e do direito constitucional à saúde.
Comporta reembolso integral o valor despendido com a realização da cirurgia, materiais e honorários médicos, mormente quando associada à falta de autorização imediata para realização do procedimento em clínicas conveniadas e por profissionais credenciados.
Nas hipóteses de inexistência de estabelecimento credenciado no local, situação de urgência ou emergência, e impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora em razão de recusa injustificada, é devido, pelo plano de saúde, o reembolso das despesas realizadas de maneira particular pelo paciente conveniado, contudo, nessas ocasiões, o reembolso pode ser limitado aos preços e tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde.
Em que pese o mero inadimplemento contratual não ensejar o pagamento de reparação civil, se a operadora posterga indefinidamente a autorização dos procedimentos requeridos, mesmo após a concessão da medida liminar pelo Juízo, obriga o paciente idoso a suportar fortes dores, além de graves dificuldades de locomoção, com prejuízo não somente à sua saúde, mas também à sua dignidade como pessoa.
Não comporta redução o valor dos danos morais fixados de forma razoável e atenta às circunstâncias da causa.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1040993-93.2022.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
GUIOMAR TEODORO BORGES

Turma Julgadora:

[DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[UNIMED SEGUROS SAUDE S/A - CNPJ: 04.487.255/0001-81 (APELANTE), CAMILLA DIAS GOMES LOPES DOS SANTOS - CPF: 018.428.851-70 (ADVOGADO), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), MARCO ANTONIO VASQUES DE MIRANDA - CPF: 028.278.098-00 (APELADO), EDDYLANGE ALVES DE OLIVEIRA ALVARENGA - CPF: 969.167.291-04 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PARCIALMENTE PROVIDO, UNANIME

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL - PLANO DE SAÚDE - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – NEGATIVA DE ATENDIMENTO - PRESCRIÇÃO MÉDICA – ABUSIVIDADE CARACTERIZADA – REEMBOLSO DEVIDO – DESPESAS HOSPITALARES EM HOSPITAL DE ALTO CUSTO EXCLUÍDO EXPRESSAMENTE DO CONTRATO – REEMBOLSO DE ACORDO COM A TABELA DO PLANO - SENTENÇA REFORMADA EM PARTE – DANOS MORAIS CARACTERIZADOS – VALOR ARBITRADO RAZOÁVEL – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

A operadora do plano de saúde pode limitar as patologias que terão ou não cobertura contratual, porém não lhes é facultado decidir quais procedimentos são os mais indicados ao paciente, cabendo essa decisão ao médico assistente.

As cláusulas contratuais relativas à cobertura nos contratos de assistência médica e hospitalar (plano de saúde) devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao paciente, em homenagem ao princípio da dignidade da pessoa humana e do direito constitucional à saúde.

Comporta reembolso integral o valor despendido com a realização da cirurgia, materiais e honorários médicos, mormente quando associada à falta de autorização imediata para realização do procedimento em clínicas conveniadas e por profissionais credenciados.

Nas hipóteses de inexistência de estabelecimento credenciado no local, situação de urgência ou emergência, e impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora em razão de recusa injustificada, é devido, pelo plano de saúde, o reembolso das despesas realizadas de maneira particular pelo paciente conveniado, contudo, nessas ocasiões, o reembolso pode ser limitado aos preços e tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde.

Em que pese o mero inadimplemento contratual não ensejar o pagamento de reparação civil, se a operadora posterga indefinidamente a autorização dos procedimentos requeridos, mesmo após a concessão da medida liminar pelo Juízo, obriga o paciente idoso a suportar fortes dores, além de graves dificuldades de locomoção, com prejuízo não somente à sua saúde, mas também à sua dignidade como pessoa.

Não comporta redução o valor dos danos morais fixados de forma razoável e atenta às circunstâncias da causa.

R E L A T Ó R I O

APELAÇÃO CÍVEL no 1040993-93.2022.8.11.0041

APELANTE
:
UNIMED SEGUROS SAUDE S/A

APELADO
:
MARCO ANTONIO VASQUES DE MIRANDA

Comarca de Cuiabá

RELATÓRIO

EXMO. SR. DES. GUIOMAR TEODORO BORGES

Egrégia Câmara:

APEAÇÃO CÍVEL interposta por
UNIMED SEGUROS SAUDE S/A
.

AÇÃO
: Ação de Obrigação de Fazer (Proc.n.o 1040993-93.2022.8.11.0041) que
MARCO ANTONIO VASQUES DE MIRANDA
move contra
UNIMED SEGUROS SAUDE S/A.

SENTENÇA
: julgou procedente a ação para: “
a) DETERMINAR que o Requerido UNIMED SEGUROS SAÚDE S.A, irrestritamente autorize e custeie os procedimentos Condroplastia de Joelho; Lesões agudas e/ou luxações de meniscos (1 ou ambos) - tratamento cirúrgico; Artroscopia de Joelho, assim como TODOS OS DEMAIS eventualmente necessários, bem como dos materiais SOLICITADOS e os demais que se fizerem necessários à realização dos procedimentos recomendados, na forma e quantidade prescrita à parte Requerente (Id. 102419663 e 102419664);

b) CONDENAR o Requerido ao pagamento no valor de R$ 25.000,00 (vinte e cinco mil reais), a título de indenização por danos materiais, acrescido de juros de 1% ao mês a partir da citação e correção monetária a partir de cada desembolso;

c) DETERMINAR que a Requerida proceda com o cancelamento da cobrança do boleto do Hospital Osvaldo Cruz no valor de R$ 27.218,20 (vinte e sete mil, duzentos e dezoito reais e vinte centavos) em desfavor do Marco Antonio Vasques de Miranda, com data de vencimento para o dia 22.12.2022;

d) CONDENAR o Requerido ao pagamento no valor de R$ 12.000,00 (doze mil reais), a título de indenização por danos morais, acrescido de juros de 1% ao mês a partir da citação e correção monetária (INPC) a partir do presente decisum.

MAJORO a multa aplicada na decisão de ID. 102889569 para R$ 2.000,00 (dois mil reais).

CONDENO ainda, o Requerido ao pagamento das custas do processo e honorários advocatícios que fixo em 20% sobre o valor da condenação, de acordo com a orientação traçada no §2o do art. 85 do CPC
”.

APELO
:
UNIMED SEGUROS SAUDE S/A
busca, em síntese, a reforma da sentença para o fim de ver julgada improcedente a ação ao argumento de que não há cobertura contratual para os procedimentos realizados fora da rede credenciada. Pugna pelo provimento do recurso. Alternativamente, requer que o valor total custeado pela Operadora seja limitado à Tabela de Referência da Unimed.

CONTRAMINUTA
: pelo desprovimento.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

VOTO

EXMO. SR. DES. GUIOMAR TEODORO BORGES (RELATOR)

Egrégia Câmara:

APELO interposto por
UNIMED SEGUROS SAUDE S/A
.

O autor, ora apelado, é beneficiário do plano de saúde Coletivo Empresarial, de abrangência Nacional. no 9944282540001001, contratado com a apeladnte.

Alega que, acometido com fortes dores em ambos os joelhos, realizou os tratamentos convencionais disponíveis, porém sem resultados. Teve prescrita intervenções cirúrgicas denominadas a) 30733030 - Condroplastia de Joelho; b) 30726140 - Lesões agudas e/ou luxações de meniscos (1 ou ambos) -tratamento cirúrgico e c) 30713153 - Artroscopia de Joelho.

Buscou atendimento especializado com Dr. Adriano Leonardi, o único médico que realiza a técnica vindicada, em conjunto com sua equipe, a ser realizada no Hospital Osvaldo Cruz em São Paulo/SP, cuja cobertura foi negada pela apelante.

O procedimento foi realizado por força de liminar deferida em 01/11/2022 (ID 192223344 - Pág. 6) e confirmada pela sentença ora recorrida.

Busca a apelante a improcedência da ação.

Pois bem.

Sabe-se que os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos, máxime se há indicação médica.

É certo, ainda, que o contrato de plano de saúde está submetido às normas do Código de Defesa do Consumidor, portanto deve ser interpretado de maneira mais favorável ao consumidor, nos termos do art. 47, do CDC e Súmula 469, do STJ.

A apelante busca a reforma da sentença que julgou procedente a ação, de modo ver reconhecido o dever de custeio do da cirurgia, materiais e honorários médicos.

A apelante se insurge contra tal decisão primeiramente ao argumento de que não teria obrigação de custear o tratamento porque não previsto no rol da ANS e depois porque teria apresentado parecer técnico, emitido por médicos da própria operadora, que opinaram pelo fornecimento parcial dos procedimentos e materiais requisitados.

Observa-se, no entanto, que
a operadora do plano de saúde pode limitar as patologias que terão ou não cobertura contratual, porém não lhes é facultado decidir quais procedimentos são os mais indicados ao paciente, cabendo essa decisão ao médico assistente.

Nesse sentido, é o entendimento do Superior Tribunal de Justiça:

“PROCESSUAL CIVIL. APELO INTERNO NO APELO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. HOME CARE. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL. DECISÃO MANTIDA. 1. "
O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura
" (AgInt no AREsp n. 622.630/PE, Relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, DJe 18/12/2017). 2. A recusa indevida da operadora de plano de saúde a autorizar o tratamento do segurado é passível de condenação por dano moral, uma vez que apela a situação de aflição e angústia do enfermo, comprometido em sua higidez físico-psicológica. Precedentes. 3. Apelo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp 1263533/SP, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 16/05/2019, DJe 23/05/2019)

Do mesmo modo, o fato de que o procedimento não ter cobertura contratual não impede que seja realizado fora da rede credenciada quando se tratar de tratamento urgente, porquanto necessário que a intervenção seja feita por um médico especialista para realização da cirurgia.

Observa-se que a justificativa para a recusa posta em parecer da junta médica realizada pela operadora contém afirmativas no mínimo subjetivas ou diferença de opinião sobre a opção de conduta e não fatos efetivamente técnicos (ID 192223329 - Pág. 1).

Por exemplo o laudo afirma que “
faltam estudos científicos com alto nível de evidência para o uso de subcondroplastia para lesões de medula óssea
” na literatura médica (ID 192223329 - Pág. 3), enquanto o laudo do médico assistente, além de extenso e detalhada explanação sobre o motivo da adoção da técnica escolhida, aponta uma literatura nacional composta de duas obras e literatura internacional com 24 obras sobre os procedimentos prescritos (ID 192223332 - Pág. 3/4).

Com relação aos materiais solicitados, afirma que a operadora não tem obrigação de fornecer o material da marca requerida pelo médico assistente, e que este tem o dever de apresentar pelo menos três marcas diferentes no momento da indicação. No entanto, foi exatamente isto que fez o médico assistente, conforme se observa do pedido de ID 192223331 - Pág. 1.

Desse modo, verifica-se que tanto o laudo médico quanto a prescrição do procedimento e indicação dos materiais seguiu rigorosamente a forma determinada pelas RN da ANS, logo não se verifica razão para o indeferimento do tratamento indicado, o que torna a recusa do plano abusiva.

Cai assim por terra a afirmação da apelante de que não houve recusa, porque claramente não foi autorizada a íntegra dos procedimentos e dos materiais, o que, ainda que indiretamente, impediu a realização da cirurgia.

Não é, portanto, o caso de se afastar a multa pelo descumprimento da obrigação e nem a sua majoração em razão da recalcitrante recusa ou dificuldades impostas à sua realização pela operadora.

Mesmo não se tratando de procedimento capaz de colocar em risco a vida do paciente, não se pode esperar que fique indefinidamente ao dispor da operadora, suportando fortes dores e a falta de mobilidade que a doença lhe impôs.

Conclui-se, portanto,
que não comporta reforma a parte da sentença que concluiu ser a operadora a responsável pela autorização e custeio do tratamento do autor, ora apelado
.

No que diz respeito ao reembolso, também não logrou a apelante demonstrar ou indicar profissional pertencente ao grupo conveniado que tivesse a qualificação necessária para a realização do procedimento necessário.

De modo que deve reembolsar integralmente o apelado das despesas com referido profissional e sua equipe.

Assim,
comporta reembolso integral o valor despendido com a realização da cirurgia, materiais e honorários médicos, mormente quando associada à falta de autorização imediata para realização do procedimento em clínicas conveniadas e por profissionais credenciados, mesmo após a ordem judicial para o custeio do tratamento
.

Quanto ao pedido de que o reembolso das despesas contraídas junto ao Hospital Oswaldo Cruz, se dê em observância a tabela da Unimed, no caso, há que ser acolhida, porquanto a realização do procedimento cirúrgico em hospital situado na capital paulista, diante da ausência de urgência ou emergência se caracterizou, como uma consequência da livre escolha do paciente ou de seus familiares ou dos médicos.

O autor optou por buscar tratamento no HOSPITAL ALEMÃO OSWALDO CRUZ, na cidade de São Paulo – SP, mesmo tendo pleno conhecimento de que tal estabelecimento não possuía cobertura contratual, por não pertencer à rede credenciada da Unimed, incluindo-se na categoria de hospital de ALTO CUSTO (tabela própria), conforme consta do contrato de forma clara e, expressamente.

Apesar de afirmar que o médico assistente, que realiza seus atendimentos naquele nosocômio, é o único com expertise para realizar o procedimento, não logrou demonstrar o afirmado, até porque a operadora possui hospitais e profissionais de excelência credenciados à sua rede e que atendem na capital paulista.

Nesse sentido:

“
AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZATÓRIA E EXIBIÇÃO DE DOCUMENTO. PLANO DE SAÚDE. CUSTEIO DE PRÓTESE. CLÁUSULA RESTRITIVA. NATUREZA ABUSIVA. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚMULAS 282 E 356/STF. DESPESAS MÉDICAS. REEMBOLSO INTEGRAL. DESCABIMENTO. RESPONSABILIDADE CIVIL. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. AGRAVO NÃO PROVIDO.

1. [...] 2. A jurisprudência desta Corte Superior entende que
é devido, pelo plano de saúde, o reembolso das despesas realizadas de maneira particular pelo paciente conveniado em situações excepcionais como nas hipóteses de inexistência de estabelecimento credenciado no local, situação de urgência ou emergência, e impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora em razão de recusa injustificada
. Contudo,
nessas ocasiões, o reembolso pode ser limitado aos preços e tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde
. Precedentes.

3. [...] 7. Agravo interno não provido.” (AgInt nos EDcl no AREsp 1430915/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 10/09/2019, DJe 02/10/2019) (grifei)

Assim, se o autor optou pelo tratamento em estabelecimento fora da área de atuação da apelante, em hospital, expressamente excluído por cláusula contratual, a obrigação da operadora é realizar o reembolso, de acordo com os valores previstos em sua tabela de prestação de serviços, ou seja, apenas está obrigada ao valor que pagaria a um prestador conveniado, de acordo com critérios objetivos e, nesse caso de internação hospitalar deve efetuar o pagamento de acordo com a Tabela de Honorários Médicos e Serviços Hospitalares da SEGURADORA, conforme estabelece a Cláusula IX – 9.1).

Nesse ponto,
comporta reforma a sentença, para determinar que o reembolso das despesas hospitalares junto ao HOSPITAL ALEMÃO OSWALDO CRUZ, na cidade de São Paulo – SP se faça pelo valor da tabela da operadora
.

No que diz respeito ao pagamento de indenização por danos morais, é certo que o mero inadimplemento contratual não enseja o pagamento de reparação.

No entanto, observa-se que no caso, a operadora postergou o máximo que pode a autorização dos procedimentos requeridos, mesmo após a concessão da liminar, e, ainda que afirme não os ter negado, também não os autorizou, conforme se observa da resposta dada ao paciente e ao hospital onde realizou a cirurgia.

Desse modo, obrigou o paciente, pessoa idosa e portadora de fortes dores, além de graves dificuldades de locomoção, a aguardar indefinidamente pelo tratamento capaz de restaurar sua saúde e sua dignidade como pessoa.

Resta, portanto, caracterizado o dano extrapatrimonial, capaz de ensejar a indenização pelos danos morais
.

Também carece de razão a apelante quando busca reduzir o valor arbitrado a título de indenização por danos morais de R$12.000,00 para R$5.000,00.

Sabe-se que no arbitramento do valor dos danos morais, leva-se em conta as circunstâncias do caso concreto, as condições das partes, o grau de culpa e, principalmente, a finalidade da reparação do dano moral, que é a de compensar o sofrimento, bem como inibir a conduta abusiva.

Deve-se atentar, ainda, para que o quantum não seja meramente simbólico, passível de esvaziar o caráter compensatório da sanção, mas que não seja, também, extremamente gravoso ao ofensor.

Nesse sentido:

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PRESCRIÇÃO – PREJUDICIAL DE MÉRITO REJEITADA - EXAME DE DNA – ERRO COMPROVADO – RESPONSABILIDADE CIVIL E DEVER DE INDENIZAR CARACTERIZADOS – “QUANTUM” INDENIZATÓRIO – REDUÇÃO – INVIABILIDADE – JUROS DE MORA – MOMENTO DE INCIDÊNCIA - CITAÇÃO – RELAÇÃO CONTRATUAL - SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

1. O entendimento consolidado e atual, é o de que o marco inicial para contagem do prazo prescricional é a data da ciência inequívoca do ilícito.

2. Com efeito, é de se reconhecer que o surgimento da pretensão indenizatória não se dá necessariamente no momento em que ocorre a lesão ao direito, mas sim quando o titular do direito subjetivo violado obtém o pleno conhecimento da lesão, de toda a sua extensão e do responsável pelo ilícito, hipótese em que se terá, inequivocamente, o direito de ação.

3.
Com relação ao quantum indenizatório, é sabido que seu arbitramento exige a apreciação do estado anímico das partes, da gravidade e repercussão da ofensa, da capacidade econômica dos envolvidos e da exequibilidade da indenização, sempre com apreço pelo princípio da razoabilidade
.

4.
Na hipótese, dada às peculiaridades do caso concreto, tenho por razoável o “quantum” fixado pelo juízo de primeiro grau (R$ 20.000,00), não havendo que se falar em necessidade de redução da verba indenizatória.

5. Em se tratando de responsabilidade contratual, os juros devem incidir a partir da citação, nos termos do artigo 405 do Código Civil”. (N.U 1005226-16.2019.8.11.0003, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 28/07/2021, Publicado no DJE 28/07/2021)

Assim, ao sopesar esses fatores, tem-se que o valor da condenação a título de danos morais, fixado pela sentença recorrida em R$12.000,00 não comporta redução, conforme pleiteia a apelante, porque se mostra adequado ao caso.

Desse modo não comporta reparos a sentença na parte que arbitrou os danos morais
.

Com essas considerações,
dá-se parcial provimento ao recurso, apenas para determinar que o reembolso das despesas hospitalares se faça de acordo com a tabela do plano de saúde
.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 13/12/2023