Tribunal: TJMT
Processo: 1018287-11.2023.8.11.0000
Órgão julgador: SERLY MARCONDES ALVES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-11-29
Data de publicação: 2023-12-02

Ementa:
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA – REQUISITOS DEMONSTRADOS - COBERTURA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR - NECESSIDADE DE ASSEGURAR TRATAMENTO POR MEIO DE EQUIPE ESPECIALIZADA – POSSIBILIDADE DE COBERTUTA DE PSICOPEDAGOGO PELO MÉTODO ABA – DECISÃO MANTIDA – RECURSO NÃO PROVIDO
I - A probabilidade do direito está consubstanciada no fato de que o agravado foi diagnosticado com autismo, é beneficiário do plano de saúde da agravante, e os laudos médicos juntados demonstram a necessidade do acompanhamento adequado. E o perigo de dano é evidente uma vez que a demora em iniciar a terapia precoce comprometerá a melhora do quadro clínico.
II - ao revés do que se possa deduzir, a psicopedagogia está inserida no campo da própria psicoterapia e integra, como cediço, os demais tratamentos multidisciplinares, tais como, a fonoaudiologia, a terapia ocupacional, fisioterapia, psicomotricidade, equoterapia e etc.
III - Com efeito, o próprio laudo médico encartado nos autos, nada disse ou impôs que os tratamentos em questão ocorram em ambiente escolar, tampouco estipulou que o método empregado para o tratamento do paciente (ABA), seja realizado fora do ambiente clínico.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

NÚMERO ÚNICO
: 1018287-11.2023.8.11.0000

CLASSE:
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

ASSUNTO:
[LIMINAR, TRATAMENTO MÉDICO-HOSPITALAR]

RELATOR:
EXMO. SR. DES.
RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

REDATORA DESIGNADA:
EXMA. SRA. DESA. SERLY MARCONDES ALVES

Turma Julgadora:
[DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES. GUIOMAR TEODORO BORGES, DESA. SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):
[EDUARDO LOPES DE OLIVEIRA - CPF: 919.108.037-15 (ADVOGADO), UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA - CNPJ: 42.163.881/0001-01 (AGRAVANTE), P. H. G. D. S. - CPF: 100.519.351-71 (AGRAVADO), ELENARA GANDINI DE CARVALHO ARAUJO - CPF: 883.210.530-68 (AGRAVADO), ELENARA GANDINI DE CARVALHO ARAUJO - CPF: 883.210.530-68 (REPRESENTANTE

/

NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), GENILSON ROMEIRO SERPA - CPF: 708.697.071-91 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O

Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência
do EXMO. SR.
RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
“

RECURSO NÃO PROVIDO
,
POR MAIORIA, NOS TERMOS DO VOTO DA 2a VOGAL (
EXMA. SRA.
DESA. SERLY
MARCONDES ALVES
)
”
.

E M E N T A

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA – REQUISITOS DEMONSTRADOS - COBERTURA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR - NECESSIDADE DE ASSEGURAR TRATAMENTO POR MEIO DE EQUIPE ESPECIALIZADA – POSSIBILIDADE DE COBERTUTA DE PSICOPEDAGOGO PELO MÉTODO ABA – DECISÃO MANTIDA – RECURSO NÃO PROVIDO
.

I - A probabilidade do direito está consubstanciada no fato de que o agravado foi diagnosticado com autismo, é beneficiário do plano de saúde da agravante, e os laudos médicos juntados demonstram a necessidade do acompanhamento adequado. E o perigo de dano é evidente uma vez que a demora em iniciar a terapia precoce comprometerá a melhora do quadro clínico.

II
- ao
revés do que se possa deduzir, a psicopedagogia está inserida no campo da própria psicoterapia e integra, como cediço, os demais tratamentos multidisciplinares, tais como, a fonoaudiologia, a terapia ocupacional, fisioterapia, psicomotricidade, equoterapia e etc.

III - Com efeito, o próprio laudo médico encartado nos autos, nada disse ou impôs que os tratamentos em questão ocorram em ambiente escolar, tampouco estipulou que o método empregado para o tratamento do paciente (ABA), seja realizado fora do ambiente clínico.

R E L A T Ó R I O

EXMO. SR. DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO (RELATOR):

Egrégia Câmara,

Agravo de Instrumento da decisão da Vara Única da Comarca de Guarantã do Norte que, na Ação de Obrigação de Fazer n. 1000727-86.2023.8.11.0008, deferiu a medida provisória para determinar à ré que:

“
Proceda à cobertura das terapias intensivas: a) Acompanhamento psicológico no modelo ABA, aplicado sob orientação e supervisão regular de profissional certificado, no total de 10h semanais,
tempo restrito à aplicação de ABA, sem descontar das demais terapias específicas, o ABA deve ser aplicado no ambiente natural da criança; b) Fonoaudiologia, com profissional especializado em PROMPT, DTTC e ABA, de 4 sessões por semana, com 60 minutos de duração cada sessão, visando abordagem da comunicação verbal e não-verbal; c) Terapia ocupacional com integração sensorial: visando reabilitação motora e sensorial, na frequência de 3 sessões por semana, com 60 minutos de duração cada sessão, utilizando o método de Ayres; d) Fisioterapia motora com ênfase em psicomotricidade, 4 sessões por semana, para melhor desempenho global; e) Psicopedagogia, 2 sessões por semana com 60 minutos de duração cada sessão; f) Musicoterapia, 2 sessões por semana, com 60 minutos de duração cada sessão; g) Hidroterapia ou Terapia aquática, 2 sessões por semana, nos termos do relatório médico, inclusive, sem coparticipação como contratado , sob pena de multa diária de R$ 100,00 (cem reais), limitada ao décuplo da mensalidade do plano de saúde
”.

A agravante alega o não preenchimento dos requisitos elencados no art. 300 do CPC.

Aduz que dispõe de profissionais capacitados na área de fisioterapia, fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicologia e psicoterapia na sua rede credenciada.

Argumenta também que, “
de acordo com o parecer técnico da ANS N.o 25/GCITS/GGRAS/DIPRO/20224 exclui expressamente a obrigatoriedade na cobertura de musicoterapia e hidroterapia
”.

Efeito suspensivo indeferido (ID. 178501667).

Contraminuta (ID. 181381166) e Parecer da douta Procuradoria-Geral de Justiça pelo não provimento do Recurso (ID. 186883657).

É o relatório.

SUSTENTAÇÃO (ORAL)

USOU DA PALAVRA O ADVOGADO
GENILSON ROME
I
RO SERPA
, OABMT 13267.

V O T O

EXMO. SR. DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO (RELATOR):

Egrégia Câmara,

A agravante recorre da decisão que deferiu a tutela de urgência para determinar

o custeio do tratamento indicado para o autor.

Alega que não foram preenchidos os requisitos elencados no art. 300 do CPC para a concessão da medida, sobretudo porque os procedimentos devem ser realizados em rede credenciada. Acrescenta que o rol da ANS de procedimentos com cobertura obrigatória não inclui acompanhante terapêutico, musicoterapia e hidroterapia.

O agravado, atualmente com 9 anos de idade (nascimento em 26-3-2014), representado nos autos pela genitora, é beneficiário do plano de saúde com abrangência nacional na modalidade atendimento ambulatorial, enfermaria e obstetrícia. Afirma na inicial da Ação que foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (CID-10 F 84.0), sendo-lhe indicado:

“
Acompanhamento psicológico no modelo ABA, aplicado sob orientação e supervisão regular de profissional certificado, no total de 10h semanais, tempo restrito à aplicação de ABA, sem descontar das demais terapias específicas, o ABA deve ser aplicado no ambiente natural da criança;

- Fonoaudiologia, com profissional especializado em PROMPT, DTTC e ABA, de 4 sessões por semana, com 60 minutos de duração cada sessão, visando abordagem da comunicação verbal e não-verbal;

- Terapia ocupacional com integração sensorial: visando reabilitação motora e sensorial, na frequência de 3 sessões por semana, com 60 minutos de duração cada sessão, utilizando o método de Ayres;

- Fisioterapia motora com ênfase em psicomotricidade, 4 sessões por semana, para melhor desempenho global;

- Psicopedagogia, 2 sessões por semana com 60 minutos de duração cada sessão;

- Musicoterapia, 2 sessões por semana, com 60 minutos de duração cada sessão;

- Hidroterapia ou Terapia aquática, 2 sessões por semana
”.

A Resolução Normativa n. 539/2022 da ANS ampliou as regras de cobertura assistencial para os usuários com transtorno global do desenvolvimento, que engloba o espectro autista. Assim, a partir de 1o-7-2022 passou a ser obrigatório o custeio de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do TEA (CID F84). Confira-se:

"Art. 6o (...)

§ 4o Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista,
a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente
."

In
casu
, consta que todas as terapias foram autorizadas, porém devido à ausência de vagas disponíveis nas clínicas conveniadas, a
Operadora informou ao autor que o custeio se daria por meio de reembolso após 30 dias do recebimento da documentação necessária.

Todavia, a Resolução Normativa n. 566/2022 da ANS preceitua que,
em caso de ausência ou inexistência de prestador credenciado, a operadora deverá garantir o atendimento
, preferencialmente, no âmbito do mesmo município,
cujo pagamento se dará mediante acordo entre as partes (operadora do plano e prestador)
.

Por essa razão, a ré deverá garantir o atendimento com pagamento direto aos prestadores de serviços, nos termos da RN n. 566/2022 da ANS.

Dessa forma, cumpre analisar se estão presentes os pressupostos para a concessão da tutela de urgência.

A probabilidade do direito

está consubstanciada
no fato de que o agravado foi diagnosticado com autismo, é beneficiário do plano de saúde da agravante, e os laudos médicos juntados demonstram a necessidade do acompanhamento adequado.

E o perigo de dano
é evidente uma vez que a demora em iniciar a terapia precoce comprometerá a melhora do quadro clínico.

Também não se observa dano irreparável em decorrência do deferimento da medida porque, se o agravado sucumbir em última instância, a agravante poderá cobrar judicialmente os valores adiantados. Todavia, essa expectativa, que é legítima, de modo algum pode se sobrepor ao interesse da tutela imediata à saúde.

Quanto ao atendimento a ser ministrados no ambiente “natural” do paciente (domiciliar e/ou escolar), é imprescindível a dilação
probatória para amplo esclarecimento dos limites contratuais, pois, a princípio, não são medidas de natureza médico-hospitalar em que se insere a ré, e não consta que o autor esteja em
home
care
.

Pelo exposto,
dou parcial provimento
ao Recurso para determinar que a ré arque com os tratamentos multidisciplinares em conformidade com as cargas horárias e especialidades prescritas, exceto os atendimentos ministrados em âmbito domiciliar e escolar.

É como voto.

V O T O

EXMA. SRA. DESA. SERLY MARCONDES ALVES (2a VOGAL):

Peço vista antecipada dos autos para melhor apreciar a matéria.

V O T O

EXMO. SR. DES. GUIOMAR TEODORO BORGES (1
o VOGAL)
:

Aguardo o pedido de vista.

EM 0
8
DE
NOVEMBRO
DE 2023:

ADIADA A CONCLUSÃO DO JULGAMENTO, FACE
O
PEDIDO DE VISTA DA 2a VOGAL (EXMA. SRA. DESA.
SERLY MARCONDES ALVES). O RELATOR VOTOU PELO PARCIALMENTE PROVIMENTO E O
1
o VOGAL (EXMO. SR. DES. GUIOMAR TEODORO BORGES) AGUARDA.

SESSÃO DE 14 DE NOVEMBRO DE 2023 (CON
TINUAÇÃO DE JULGAMENTO)

V O T O
(VISTA)

EXMA. SRA. DESA. SERLY MARCONDES ALVES (2a VOGAL):

Eminentes pares,

No caso em apreço, pedi vista dos autos, porque perfilho entendimento distinto daquele lançado pelo Douto relator, o qual atendeu parcialmente o pedido da operadora de plano de saúde agravante, quanto a exclusão da obrigatoriedade do tratamento ministrado em ambiente escolar ou domiciliar.

Ao realizar a detida análise dos autos, tanto na origem, quanto nesta instância recursal, depreende-se que a parte autor, em sua peça inicial, requereu e foi atendido integralmente em sede de tutela de urgência antecipada, quanto ao: (i) acompanhamento psicológico; (
ii
) fonoaudiologia; (
iii
) terapia ocupacional com integração sensorial; (
iv
) fisioterapia motora com ênfase em psicomotricidade; (v)
psicopedagogia
; (vi) Musicoterapia; (
vii
) Hidroterapia.

Desta feita, a parte demandada se insurgiu integralmente por meio deste instrumental, sobretudo quanto ao ponto da decisão que determinou o custeio de musicoterapia, hidroterapia e “Acompanhante Terapêutico”.

Ocorre, porém, que a decisão de origem nada tratou sobre a obrigatoriedade de fornecer acompanhamento terapêutico ou profissional para atuação escolar, mas, sim, o tratamento com psicopedagogo, em conjunto aos demais profissionais da equipe multidisciplinar.

Neste caso, ao revés do que se possa deduzir, a psicopedagogia está inserida no campo da própria psicoterapia e integra, como cediço, os demais tratamentos multidisciplinares, tais como, a fonoaudiologia, a terapia ocupacional, fisioterapia, psicomotricidade,
equoterapia e etc.

Com efeito, o próprio laudo médico encartado nos autos, no id no 112654160, nada disse ou impôs que os tratamentos em questão ocorram em ambiente escolar, tampouco estipulou que o método empregado para o tratamento do paciente (ABA), seja realizado fora do ambiente clínico.

A propósito, o referido laudo médico bem destacou que o tratamento recomendado tem condão de apenas promover melhoria no funcionamento cognitivo e no comportamento adaptativo do paciente, de modo que, se mostra imprescindível a atuação conjunta de todos os profissionais solicitados, inclusive a intervenção de psicopedagogo.

Em casos semelhantes, acerca da obrigatoriedade de fornecimento de profissional psicopedagogo para atuar em tratamento de paciente com transtorno do espectro autista, vale registrar os seguintes julgados do Tribunal de Justiça de São Paulo:

PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE TRATAMENTOS MÉDICOS. AUTISMO. TUTELA DE URGÊNCIA. Decisão que deferiu parcialmente tutela antecipada ao autor, para que a ré forneça e custeie tratamentos indicados para o autismo daquele, exceto psicopedagogia e mediador escolar, no prazo de cinco dias, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00, até o limite de R$ 10.000,00. Irresignação do autor. Pretensão de custeio também de psicopedagogia e mediador escolar, especializados em autismo. Criança diagnosticada com autismo. Manutenção. Abusividade na negativa de cobertura de tratamento necessário à criança (Súmula 102 do TJSP).
Psicopedagogia que é espécie de psicoterapia, coberta pelo contrato
. Mediador escolar que é acompanhante da criança em ambiente escolar, de caráter não médico (art. 3o, § único, Lei 12.764/2012)
. Cobertura apenas da psicopedagogia. Decisão reformada em parte para estender a cobertura apenas à psicopedagogia
. Recurso parcialmente provido. (TJ-SP - AI: 21517655220218260000 SP 2151765-52.2021.8.26.0000, Relator: Carlos Alberto de Salles, Data de Julgamento: 14/09/2021, 3a Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 14/09/2021)

PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. Negativa de cobertura de terapia psicopedagogia e
musicoterapia.
Paciente diagnosticado com o transtorno do espectro autista. Nota Técnica Nat-Jus que indica os benefícios da terapia de psicopedagogia em casos análogos
. Cobertura, porém, que não alcança a musicoterapia (Nota Técnica 16.985, NAT-JUS). Reembolso das despesas, restrito a psicopedagogia. APELO PARCIALMENTE PROVIDO.

(TJ-SP - AC: 10012475820208260370 SP 1001247-58.2020.8.26.0370, Relator:
Donegá

Morandini
, Data de Julgamento: 31/07/2022, 3a Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 31/07/2022)

Ainda:

TUTELA DE URGÊNCIA – Contrato – Plano de saúde – Pedido que objetiva a cobertura de tratamento do autor, menor – Transtorno Espectro Autista CID 10 F84.0 –
Determinação para que a acionada providencie o necessário para psicomotricidade e psicopedagogia em método ABA, de que necessita o autor, com profissionais
, sob pena de multa diária – Insurgência – Descabimento – Deferimento da medida, sob pena de inviabilizar o tratamento, gerando ineficácia da total superação do Transtorno diagnosticado – Manutenção do efetivo desenvolvimento do menor, com premente necessidade do acompanhamento da sua evolução – Presença dos requisitos previstos no art. 300 do CPC – Decisão mantida – Recurso improvido. (TJ-SP - AI: 22338887320228260000 SP 2233888-73.2022.8.26.0000, Relator:
Alvaro
Passos, Data de Julgamento:
08/12/2022, 2a Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 09/12/2022)

Assim, com todas as vênias, voto pela manutenção integral da decisão recorrida.

Ante o exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso.

É como voto.

V O T O

EXMO. SR. DES. GUIOMAR TEODORO BORGES (1o VOGAL):

Eminentes Pares,

P
eço vista dos autos para melhor apreciar a matéria.

EM 14 DE NOVEMBRO DE 2023:

ADIADA A CONCLUSÃO DE JULGAMENTO, FACE O PEDIDO DE VISTA DO 1o VOGAL (EXMO. SR. DES. GUIOMAR TEODORO BORGES). O RELATOR VOTOU PELO PARCIAL PROVIMENTO E A
2a
VOGAL (EXMA. SRA. DESA. SERLY MARCONDES ALVES) PELO NÃO PROVIMENTO.

SESSÃO DE 28 DE NOVEMBRO DE 2023 (CONTINUAÇÃO DE JULGAMENTO)

V O T O
(VISTA)

EXM
O
. SR. DES.
GUIOMAR TEODORO BORGES
(
1
o
VOGAL):

Eminentes Pares
,

Pedi vista dos autos para melhor apreciar a matéria.

Conforme se depreende dos autos, o autor,

com 9 anos de idade (
nasc
. 26-3-2014), foi diagnosticado com Síndrome do Espectro Autista e o médico assistente prescreveu terapias multidisciplinares.

Diante da recusa da operadora com relação a algumas das terapias prescritas, fundamentada na indisponibilidade de locais para a realização do tratamento, moveu contra ela a ação de obrigação de fazer, na qual requereu, em sede de tutela de urgência, o tratamento com psicologia; fonoaudiologia; terapia ocupacional com integração sensorial; fisioterapia motora com ênfase em psicomotricidade;
psicopedagogia
; Musicoterapia e Hidroterapia, que lhe foi integralmente deferido.

A operadora do plano se insurgiu contra essa decisão, principalmente contra a parte que determinou o custeio de musicoterapia, hidroterapia e “psicopedagogia”.

O e. Relator se posicionou contrário à concessão da tutela no que diz respeito a atendimento no ambiente domiciliar ou escolar, nesse sentido: “
Quanto ao atendimento a ser ministrados no ambiente “natural” do paciente (domiciliar e/ou escolar), é imprescindível a dilação probatória para amplo esclarecimento dos limites contratuais, pois, a princípio, não são medidas de natureza médico-hospitalar em que se insere a ré, e não consta que o autor esteja em home
care
”.

No entanto,
não há na decisão de origem a prescrição de acompanhamento profissional para atuação no ambiente domiciliar ou escolar
, mas sim de tratamento
psicopedagógico, que vem a ser uma área da psicoterapia
.

Assim, a intervenção psicopedagógica é uma terapia específica, do ramo da psicoterapia, que promove o desenvolvimento das crianças visando a sua autonomia e o desenvolvimento de habilidades de interação social, comunicação, dentre outras, para incentivar o desenvolvimento cognitivo.

Portanto, a terapia com psicopedagogia prescrita ao autor não equivale ao acompanhamento terapêutico, esse sim com previsão para atendimento no ambiente domiciliar ou escolar.

Nesse sentido:

“
Agravo de Instrumento. Plano de saúde. Menor portador de Transtorno Espectro Autista (TEA). Prescrição de tratamento multidisciplinar, incluindo terapias pelo método ABA, fonoaudiologia,
psicopedagogia
, terapia ocupacional, acompanhante terapêutico, musicoterapia, equoterapia, psicomotricista e arteterapia.
Métodos que não se enquadram em tratamentos "alternativos", mas específicos para conferir melhor qualidade de vida e desenvolvimento da criança com necessidades especiais. Coberturas devidas
. Decisão mantida. Recurso improvido. (TJ-SP - AI: 22363422620228260000 SP 2236342-26.2022.8.26.0000, Relator: Vitor Frederico
Kümpel
, Data de Julgamento: 08/03/2023, 4a Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 08/03/2023)

Desse modo, não vejo razão para excluir referida terapia com psicopedagogia do grupo das demais prescritas ao autor, porque consiste em terapia específica do gênero psicoterapia, portanto deve ser garantida como os demais tratamentos multidisciplinares.

Com essas considerações, peço vênia ao i. Relator para
acompanhar o voto da 2a Vogal no sentido de manter integralmente a decisão recorrida
.

Ante o exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 29/11/2023