Tribunal: TJMT
Processo: 1006466-72.2021.8.11.0002
Órgão julgador: GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-07-26
Data de publicação: 2023-07-28

Ementa:
ESTADO DE MATO GROSSO
PODER JUDICIÁRIO
QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
APELAÇÃO CÍVEL (198) No 1006466-72.2021.8.11.0002
EMENTA
APELAÇÃO - Ação de Obrigação de Fazer c.c. Pedido de Tutela Provisória de Urgência c.c Indenização por Danos Morais – PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA – AFASTADA - CUSTEIO DE TRATAMENTO POR MEIO DE ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA (EMT) – NEGATIVA DA COBERTURA –TRATAMENTO NÃO CONSTA NO ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE – IRRELEVÂNCIA - PRESCRIÇÃO POR MÉDICO ESPECIALISTA – RECUSA ABUSIVA - ATO ILÍCITO - DANO MORAL AFASTADO – DÚVIDA RAZOÁVEL NA INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULA CONTRATUAL – SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
O julgamento antecipado da lide não configura cerceamento de defesa, porquanto previsto no art. 335 do CPC, quando não houver necessidade de produção de outras provas, como no caso.
Os planos de saúde podem estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não podem limitar o tratamento a ser utilizado pelo paciente.
A negativa de autorização para tratamento, cuja efetividade já foi atestada pelo Conselho Federal de Medicina e cujo equipamento para sua realização possui registro na ANVISA desde 2017, configura conduta abusiva, portanto ato ilícito.
A recusa da cobertura de tratamento por operadora de plano de saúde, por si só, não configura dano moral, notadamente quando fundada em razoável interpretação contratual.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1006466-72.2021.8.11.0002
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
GUIOMAR TEODORO BORGES

Turma Julgadora:

[DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (REPRESENTANTE), MARIA IZABEL DA SILVA XAVIER - CPF: 926.003.441-87 (APELADO), DEFENSORIA PUBLICA DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 02.528.193/0001-83 (REPRESENTANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PARCIALMENTE PROVIDO, UNANIME

E M E N T A

ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL (198) No 1006466-72.2021.8.11.0002

EMENTA

APELAÇÃO -
Ação de Obrigação de Fazer c.c. Pedido de Tutela Provisória de Urgência c.c Indenização por Danos Morais

– PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA – AFASTADA - CUSTEIO DE TRATAMENTO POR MEIO DE ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA (EMT) – NEGATIVA DA COBERTURA –TRATAMENTO NÃO CONSTA NO ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE – IRRELEVÂNCIA - PRESCRIÇÃO POR MÉDICO ESPECIALISTA – RECUSA ABUSIVA - ATO ILÍCITO - DANO MORAL AFASTADO – DÚVIDA RAZOÁVEL NA INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULA CONTRATUAL – SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

O julgamento antecipado da lide não configura cerceamento de defesa, porquanto previsto no art. 335 do CPC, quando não houver necessidade de produção de outras provas, como no caso.

Os planos de saúde podem estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não podem limitar o tratamento a ser utilizado pelo paciente.

A negativa de autorização para tratamento, cuja efetividade já foi atestada pelo Conselho Federal de Medicina e cujo equipamento para sua realização possui registro na ANVISA desde 2017, configura conduta abusiva, portanto ato ilícito.

A recusa da cobertura de tratamento por operadora de plano de saúde, por si só, não configura dano moral, notadamente quando fundada em razoável interpretação contratual.

R E L A T Ó R I O

APELAÇÃO
1006466-72.2021.2023.8.11.0002

APELANTE
:
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

APELADO
:
MARIA ISABEL DA SILVA XAVIER.

2a Vara Cível da Comarca de Várzea Grande.

RELATÓRIO

EXMO. SR. DES. GUIOMAR TEODORO BORGES

Egrégia Câmara:

Apelo interposto por
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
de sentença que julgou parcialmente procedente os pedidos da inicial.

AÇÃO
: Ação de Obrigação de Fazer c.c. Pedido de Tutela Provisória de Urgência c.c Indenização por Danos Morais que
MARIA ISABEL DA SILVA XAVIER
move contra
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

SENTENÇA
: julgou parcialmente o pedido formulado na inicial para o fim de determinar que a requerida autorize/custeie integralmente a cobertura do tratamento de estimulação magnética na rede credenciada ou em qualquer outra rede especializada e forneça as condições materiais para a realização do procedimento que a parte autora necessita. Condenou, ainda, a requerida ao pagamento de indenização por danos morais no importe de R$ 5.000,00, com juros de 1% ao mês a partir do evento danoso e correção monetária pelo INPC a partir do arbitramento. Fixou custas e honorários advocatícios em 15% (art. 85, §2o do CPC) a serem arcados pela requerida.

APELAÇÃO
:
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
alega, em preliminar, a nulidade da sentença por cerceamento de defesa ao argumento de que postulou a produção de prova pericial que foi indeferida pelo juízo. No mérito, aduz que não há previsão de cobertura nem no rol da ANS e nem no plano de saúde contratado, seja para o tratamento. Assevera que não há eficácia comprovada do tratamento prescrito, bem assim apresenta riscos segundo o Conselho Federal de Medicina. Ao final, acrescenta que não há ato ilícito apto a ensejar indenização por danos morais. Alternativamente, caso mantida a condenação, requer seja o quantum reduzido. Pugna pelo provimento do recurso para ver julgada improcedente a ação, com a inversão do ônus sucumbencial. Prequestiona a matéria.

CONTRARRAZÕES
(ID 169524432): pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL (198) No 1006466-72.2021.8.11.0002

VOTO

EXMO. SR. DES. GUIOMAR TEODORO BORGES (RELATOR)

Egrégia Câmara:

VOTO PRELIMINAR – CERCEAMENTO DE DEFESA – AUSÊNCIA DE PRODUÇÃO DE PROVA

A apelante alega cerceamento de defesa, em razão do julgamento antecipado da lide sem a produção de prova pericial.

A jurisprudência é pacífica que, instruído com os documentos necessários ao deslinde da demanda, é desnecessária a dilação probatória.

Ademais, verifica-se que
o julgamento antecipado da lide, por si só, não configura cerceamento de defesa, nos moldes do artigo 335 do CPC:

“Art. 355. O juiz julgará antecipadamente o pedido, proferindo sentença com resolução de mérito, quando:

I - não houver necessidade de produção de outras provas (...)
”.

Assim, não demonstrada a necessidade de produção de outras provas, não se configura o cerceamento de defesa.

Dessa forma,
rejeita-se a preliminar suscitada
.

VOTO

EXMO. SR. DES. GUIOMAR TEODORO BORGES (RELATOR)

Egrégia Câmara:

Apelo interposto por
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
de sentença que julgou parcialmente procedente os pedidos da inicial para o fim de determinar que a requerida autorize/custeie integralmente a cobertura do tratamento de estimulação magnética na rede credenciada ou em qualquer outra rede especializada e forneça as condições materiais para a realização do procedimento que a parte autora necessita

A parte autora
MARIA ISABEL DA SILVA XAVIER
, ora apelada, é conveniada à UNIMED Cuiabá, com o plano de saúde UNIMED SUPER CLASS ENFERMARIA, por intermédio da Secretaria De Estado De Segurança Pública - MT no 0560010303045658, desde 01.02.2021.

Foi diagnosticada como portadora de doença transtorno grave de humor, sintomas como humor deprimido, angústia, choro recorrente, ansiedade grave com medo crises de pânico, déficits cognitivos com dificuldade de concentração e diminuição da velocidade de processamento de informação e irritabilidade, classificando no CID-F33.

Relata que possui um quadro de osteoporose e não apresentou resposta satisfativa no uso de medicações antidepressivas de diferentes classes farmacológicas, motivo pelo qual iniciou, por indicação médica, o tratamento por estimulação magnética transcraniana.

Entretanto, alega que houve negativa por parte da apelante em fornecer/custear o tratamento citado, pois não faz parte do rol da ANS.

Ajuizou a presente ação com pedido de tutela antecipada, que foi
julgada parcialmente procedente o pedido formulado na inicial para o fim de determinar que a requerida autorize/custeie integralmente a cobertura do tratamento de estimulação magnética na rede credenciada ou em qualquer outra rede especializada e forneça as condições materiais para a realização do procedimento que a parte autora necessita
.

Cinge-se, portanto, a controvérsia em saber se comporta reforma a sentença que julgou parcialmente procedente a ação para
o fim de determinar que a requerida autorize/custeie integralmente a cobertura do tratamento de estimulação magnética e ainda se deve ser mantida ou não condenação ao pagamento de indenização por danos morais
.

Pois bem. Sabe-se que os planos de saúde podem estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não podem limitar o tratamento a ser utilizado pelo paciente.

O médico que acompanha a paciente é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento adequado ao tratamento da patologia e no combate dos sintomas que a acompanham, afigurando-se abusiva a recusa a essa prescrição, sem suporte científico.

No caso concreto, a parte autora apresenta quadro depressivo e, como os tratamentos medicamentosos não surtiram efeito, foi-lhe prescrita a estimulação magnética transcraniana - EMT, ainda não incluída no Rol da ANS.

O Tratamento de Estimulação Magnética Transcraniana, que se mostra como alternativa aos tratamentos medicamentosos que não surtiram efeito, não constitui procedimento experimental, nos termos do artigo 1o da Resolução n. 1986/12 do CFM.

O Conselho Federal de Medicina - CFM, conforme a Resolução CFM n. 1.986/2012, reconhece a eficácia da técnica, com indicação para depressões uni e bipolar, alucinações auditivas, esquizofrenias, bem como para o planejamento de neurocirurgia, mantendo o caráter experimental para as demais indicações.

Também de acordo com as notas técnicas de NatJus de diversos Estados e do DF, o procedimento, aprovado pelo FDA norte-americano, pode ser mesmo a solução imprescindível para o tratamento de pacientes que sofrem das enfermidades que acometem a autora recorrida e não responderam a tratamento com medicamentos - o que ficou incontroverso nos autos.

De fato, o rol da ANS não contempla o tratamento, porém se trata de procedimento devidamente regulamentado pelo CFM, de eficácia comprovada, que, no quadro clínico da usuária do plano de saúde e à luz do rol da ANS, se apresenta como a única solução viável, portanto imprescindível ao tratamento de enfermidade prevista na Classificação Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde – CID.

De modo que, por não haver nas diretrizes da autarquia a permissão dessa cobertura, é forçoso o reconhecimento do estado de ilegalidade da recusa do tratamento, comprovada a excepcional imposição da cobertura buscada, que ressalte-se, não demanda valor significativamente elevado.

Nesse sentido:

“APELAÇÃO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE COM DEPRESSÃO – MEDICAÇÃO COM EFEITOS COLATERAIS QUE PIORAM A QUALIDADE DE VIDA -
INDICAÇÃO MÉDICA DE ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA (EMT) – NÃO PREVISÃO NA RELAÇÃO DA ANS – SITUAÇÃO EXCEPCIONAL
– TRATAMENTO CONVENCIONAL INEFICAZ – INEXISTÊNCIA DE SUBSTITUTO TERAPÊUTICO – EXCEÇÃO AO ROL TAXATIVO – CUSTEIO DEVIDO – RECURSO NÃO PROVIDO.

Embora o STJ tenha decidido recentemente no EREsp 1886929/SP e EREsp 1889704/SP que o rol da ANS é taxativo, estabeleceu situações de exceção, tais como a ausência de substituto terapêutico ou o esgotamento dos procedimentos autorizados pela agência reguladora. Assim, evidenciada a ineficácia do tratamento convencional, devem ser propiciados todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde do paciente. (N.U 1003930-05.2020.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 09/11/2022, Publicado no DJE 11/11/2022)

“AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.
Negativa de cobertura da Estimulação Magnética Transcraniana (EMT). Inquestionável enfermidade mental que acomete a autora. Destacada ineficiência da terapêutica
. Sujeição da matéria, se o caso, à dilação probatória. Presença, por ora, dos requisitos exigidos para o deferimento da tutela de urgência. Emprego, no mais, da Nota Técnica no 80.211 (Nat-Jus), a qual se apresentou favorável ao tratamento da moléstia que acomete a agravada. AGRAVO DESPROVIDO. (TJ-SP - AI: 21099028220228260000 SP 2109902-82.2022.8.26.0000, Relator: Donegá Morandini, Data de Julgamento: 30/06/2022, 3a Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 30/06/2022)

De modo que,
restou demonstrada a abusividade da recusa e a urgência do tratamento com estimulação magnética transcraniana EMT, porque se trata de procedimento indispensável para que a parte autora possa controlar os efeitos da patologia que a acomete
.

Noutro giro, argumenta à apelante
que o contrato exclui o tratamento de estimulação magnética transcraniana porque não está registrado na ANVISA.

Mais uma vez se equivoca o apelante, porquanto consta o registro para o equipamento eletromagnético para terapia na ANVISA desde 01/07/2017, cujo número é 80342230003.

Além disso, as cláusulas limitativas devem ser expressas e redigidas de forma clara, destacada, de modo a propiciar ao consumidor o prévio conhecimento das coberturas excluídas pelo contrato.

Assim, a recusa do tratamento, na forma prescrita pelo médico, há que ser considerada abusiva, porquanto não se verifica a exclusão clara dessa modalidade no contrato e, como a autora efetua o pagamento mensal por esses serviços, não se admite a recusa do tratamento.

Nesse sentido:

“
AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. 1. VIOLAÇÃO AO ART. 1.022, II, DO CPC/2015. NÃO OCORRÊNCIA. 2. TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO. DOENÇA ABRANGIDA PELO CONTRATO. LIMITAÇÕES DOS TRATAMENTOS. CONDUTA ABUSIVA. INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA. JURISPRUDÊNCIA PACÍFICA DA TERCEIRA TURMA. PRECEDENTE EM SENTIDO CONTRÁRIO NA QUARTA TURMA. RATIFICAÇÃO DA JURISPRUDÊNCIA DESTA TURMA. 3. VIOLAÇÃO AO ART. 54, § 4o, DO CDC. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS 282 E 356/STF. 4. DANO MORAL CONFIGURADO. PRECEDENTES. REVISÃO DE VALOR. IMPOSSIBILIDADE. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 7/STJ. 5. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO.

1. Não ficou configurada a violação ao art. 1.022 do CPC/2015, uma vez que o Tribunal de origem se manifestou de forma fundamentada sobre todas as questões necessárias para o deslinde da controvérsia.

O mero inconformismo da parte com o julgamento contrário à sua pretensão não caracteriza falta de prestação jurisdicional.

2. Conforme orientação desta Corte de Justiça, "
o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura
.

Desse modo, entende-se ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário
" (AgInt no REsp 1.453.763/ES, Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 1o/6/2020, DJe 15/6/2020).

2.1.
Apesar de haver entendimento recente da Quarta Turma deste Superior Tribunal de que seria legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS
, esta Terceira Turma, no julgamento do AgInt no REsp n. 1.829.583/SP, Rel. Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, julgado em 22/6/2020,
reafirmou sua jurisprudência no sentido do caráter exemplificativo da referida lista de procedimentos
.

3. Incidem as Súmula 282 e 356/STF, na espécie, porquanto ausente o prequestionamento.

4. De fato, "é pacífica a jurisprudência da Segunda Seção no sentido de reconhecer a existência do dano moral nas hipóteses de recusa injustificada pela operadora de plano de saúde, em autorizar tratamento a que estivesse legal ou contratualmente obrigada, por configurar comportamento abusivo" (AgInt no REsp n. 1.841.742/SP, Relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 1o/6/2020, DJe 4/6/2020).

4.1. Modificar o entendimento do Tribunal local, acerca da configuração do dano moral e consequente dever de reparação, bem como em relação ao quantum devido, incorrerá em reexame de matéria fático-probatória, o que é inviável, devido ao óbice da Súmula 7/STJ.

5. Agravo interno improvido. (AgInt no REsp 1899665/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 22/03/2021, DJe 25/03/2021)

“
AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. PROCEDIMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO. RECUSA DE COBERTURA. IMPOSSIBILIDADE. HARMONIA ENTRE O ACÓRDÃO RECORRIDO E A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. PRECEDENTES. ABUSIVIDADE. RESSALVA DE ENTENDIMENTO DA TERCEIRA TURMA. SÚMULA 83/STJ. HONORÁRIOS RECURSAIS. MAJORAÇÃO. DESCABIMENTO. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO.

1. O entendimento desta Corte Superior é firme no sentido de ser "
abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de arcar com a cobertura do medicamento prescrito pelo médico para o tratamento do beneficiário, sendo ele off label, de uso domiciliar, ou ainda não previsto em rol da ANS, e, portanto, experimental, quando necessário ao tratamento de enfermidade objeto de cobertura pelo contrato
" (AgInt no REsp 1.849.149/SP, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, DJe 1o/4/2020).

2. Cabe ressaltar o advento de um precedente da Quarta Turma em sentido contrário ao deste voto - REsp n. 1.733.013/PR, Relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 10/12/2019, DJe 20/2/2020 -, conforme apontado pela ora apelante. Entretanto, esse precedente não vem sendo acompanhado pela Terceira Turma, que ratifica o seu entendimento quanto ao caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos.

3. No caso, não estão presentes os requisitos cumulativos necessários à majoração dos honorários sucumbenciais prevista no art. 85, § 11, do CPC/2015, conforme as regras definidas pela Terceira Turma deste Tribunal Superior nos EDcl no AgInt no REsp n. 1.573.573/RJ, desta relatoria, julgado em 4/4/2017, DJe de 8/5/2017.

4. Agravo interno improvido. (AgInt no REsp 1903810/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/03/2021, DJe 17/03/2021)

Não se pode aceitar como justificativa para a recusa do tratamento o fundamento de que este não se encontra previsto no rol da Agência Nacional da Saúde. Não se pode alijar o consumidor das inovações da medicina em razão do desconhecimento ou da inoperância do órgão público responsável pela regulamentação da matéria.

Mostra-se, assim, acertada a sentença que impôs à apelante a obrigação de autorizar e custear o tratamento prescrito pelo médico em favor da parte autora
.

Quanto ao dano moral sabe-se que a negativa indevida, por si só, não gera o direito à reparação civil, e não se verifica, nesta demanda, os requisitos autorizadores, tendo em vista que não foi demonstrada violação à imagem, à intimidade ou à honra da autora (art. 5o, V e X, da CF/88).

Além do mais, as inovações legislativas que ampliaram a cobertura dos planos de saúde são posteriores a recusa da operadora e, nesta hipótese, o indeferimento do pleito se firmou com base em dúvida razoável, caso em que a requerida estava amparada pela excludente de responsabilidade civil no exercício regular de um direito reconhecido (art. 188, I, do CC), ante a ausência de previsão contratual específica (REsp 1645762/BA, julgado em 12/12/2017).

Nesse sentido:

“
AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE AUTOGESTÃO. CDC. NÃO APLICAÇÃO. CONTRATO. LIMITAÇÃO DE COBERTURA DE DOENÇAS. POSSIBILIDADE. PROCEDIMENTOS PARA O TRATAMENTO. ILEGITIMIDADE. DANO MORAL. INEXISTENTE.

1. As disposições do Código de Defesa do Consumidor não incidem nos contratos celebrados pelas operadoras de plano de saúde na modalidade de autogestão ou fechadas. Precedentes da Segunda Seção.

2. O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas, não lhe sendo permitido, todavia, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade prevista na cobertura.

3. Consolidou a jurisprudência do STJ o entendimento de que é abusiva a negativa de cobertura para o tratamento prescrito pelo médico para o restabelecimento do usuário de plano de saúde por ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS, em razão de ser ele meramente exemplificativo.

4.
A recusa da cobertura de tratamento por operadora de plano de saúde, por si só, não configura dano moral, notadamente quando fundada em razoável interpretação contratual.
Precedentes
.

5. Agravo interno e recurso especial parcialmente providos. (AgInt no REsp 1682692/RO, relatora ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 21/11/2019, DJe de 06/12/2019).

E ainda:

“RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO PARA CUMPRIMENTO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – TRATAMENTO “ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA –
PRESCRIÇÃO POR MÉDICO ESPECIALISTA – NEGATIVA DA COBERTURA – ATO ILÍCITO – ALEGAÇÃO DE QUE O TRATAMENTO NÃO CONSTA NO ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE – IRRELEVÂNCIA – AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE QUE O TRATAMENTO VINDICADO PELA REQUERENTE, ORA APELADA, TENHA SIDO EXPRESSAMENTE INDEFERIDO PELA ANS - DANO MORAL – AFASTADO – DÚVIDA RAZOÁVEL NA INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULA CONTRATUAL PELO PLANO DE SAÚDE – SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO
.

1. Demonstrada a existência de expressa indicação por médico especializado para seu tratamento, não compete ao plano de saúde discutir a pertinência da prescrição feita ao paciente, ainda mais, quando o tratamento anterior e autorizado não surtiu os efeitos esperados. 2.
Mesmo que o tratamento não conste no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde – ANS, ao conceder cobertura à doença, é impossível o afastamento da terapia correspondente
. 3. Noutras palavras, se ao usuário é assegurada a cobertura para tratamento da sua doença, não se vislumbra razoável a negativa de cobertura do respectivo tratamento, ainda que o plano de saúde considere que a indicação do tratamento feita pelo médico assistente não está de acordo com as diretrizes de utilização do rol de procedimentos da ANS.
4. Ainda que reconhecida a taxatividade do rol da ANS, da análise de todo o processado, a requerida, ora apelante, não comprovou que no referido rol haja tratamento com método eficaz, efetivo e seguro para o tratamento da requerente, ora apelada. 5.
Por sua vez, quanto à análise do preenchimento dos critérios para o deferimento excepcional da cobertura reivindicada pela requerente, ora apelada, delineados pela Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça nos EREsps de n.os 1.889.704/SP e 1.886.929/SP, extrai-se que, nos autos, não há nada que evidencie que a ANS tenha indeferido expressamente o tratamento vindicado pela requerente, ora apelada, qual seja a “Estimulação Magnética Transcraniana”, razão pela qual, ao negar o seu fornecimento, a requerida, ora apelante, evidentemente, praticou ato ilícito
.
6. Não fosse suficiente, deve ser considerado que, se a doença diagnosticada na requerente, ora apelada, está listada na classificação da Organização Mundial da Saúde, sob os códigos CID F 32.1 + F 41.1, logo, a cobertura para seu tratamento, ao fundamento de que não consta no rol da ANS, não pode ser negada. 7.
Já no que tange ser indevida a indenização por danos morais, assiste razão à requerida, ora apelante, haja vista que sua recusa na autorização do tratamento prescrito é proveniente de dúvida razoável na interpretação de cláusula contratual, o que, não caracteriza o dano moral
.
(N.U 0037871-02.2016.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 19/04/2023, Publicado no DJE 25/04/2023)

Nesse passo, há que se acolher o pedido da operadora no plano, no sentido de afastar a condenação ao pagamento de indenização por danos morais.

Com essas considerações,
dá-se parcial provimento ao apelo, apenas para excluir a condenação ao pagamento de indenização por danos morais.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 26/07/2023