Tribunal: TJMT
Processo: 1021235-82.2021.8.11.0003
Órgão julgador: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-11-29
Data de publicação: 2023-12-02

Ementa:
APELAÇÕES CÍVEIS – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – BENEFICIÁRIA DIAGNOSTICADA COM DUPLA LESÃO AÓRTICA COM ESTENOSE VALVAR GRAVE, SENDO INDICADO PELO MÉDICO QUE A ASSISTE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE IMPLANTE DE TRANSCATETER DE PRÓTESE VALVAR AÓRTICA – TAVI – NEGATIVA DE COBERTURA – ABUSIVIDADE CONSTATADA – DANO MORAL DEVIDO – QUANTUM INDENIZATÓRIO – RAZOÁVEL E PROPORCIONAL – IRRESIGNAÇÃO QUANTO A BASE DE CÁLCULO DOS HONORÁRIOS DE SUCUMBÊNCIA – FIXAÇÃO POR EQUIDADE – DESCABIMENTO – TEMA 1.076 DO STJ – REGRA GERAL – §§ 2o E 3o DO ART. 85 DO CPC – VALOR ATUALIZADO DA CAUSA – RECURSO DA OPERADORA DE SAÚDE DESPROVIDO E DA PARTE AUTORA PROVIDO.
“O plano de saúde não pode negar cobertura do procedimento médico denominado implante percutâneo da válvula aórtica (TAVI) se indicado pelo médico que assiste o paciente, por ser o mais adequado diante do quadro clínico apresentado por esse.
As diretrizes estipuladas pela ANS não têm o condão de se sobreporem ao laudo médico emitido pelo especialista que acompanha o quadro clínico do paciente, mormente quando o procedimento indicado se mostra indispensável para o restabelecimento da sua saúde e bem-estar, de modo que incumbe à operadora do plano de saúde cobrir os custos do procedimento, sendo descabida, portanto, a negativa da cobertura” (TJ-MT - AC: 10134230620208110041, Relator: DES. DIRCEU DOS SANTOS, Data de Julgamento: 22/03/2023, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 28/03/2023)
A fixação do valor da indenização por dano moral deve atender a critérios de razoabilidade e proporcionalidade, que, observados, não reclamam alteração da quantia arbitrada na sentença.
De acordo com o § 2o, do artigo 85, do CPC, tem-se que nas causas em que não houver condenação, os honorários de sucumbência deverão ser fixados sobre o proveito econômico ou sobre o valor atualizado da causa.
O critério de fixação da base de cálculo não respeitou a ordem gradativa porque não é possível quantificar o valor da condenação ou proveito econômico obtido, merecendo readequação com base no valor da causa.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1021235-82.2021.8.11.0003
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Efeitos, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar, Urgência, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA,

DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[ELENIR VANDA COPETTI KERN - CPF: 571.561.151-20 (APELADO), ROSANGELA BORDINHAO BAIAROSKI DA SILVA - CPF: 708.919.741-72 (ADVOGADO), SAO FRANCISCO SISTEMAS DE SAUDE SOCIEDADE EMPRESARIA LIMITADA - CNPJ: 01.613.433/0001-85 (APELANTE), NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES - CPF: 668.018.009-06 (ADVOGADO), ELENIR VANDA COPETTI KERN - CPF: 571.561.151-20 (APELANTE), ROSANGELA BORDINHAO BAIAROSKI DA SILVA - CPF: 708.919.741-72 (ADVOGADO), NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES - CPF: 668.018.009-06 (ADVOGADO), SAO FRANCISCO SISTEMAS DE SAUDE SOCIEDADE EMPRESARIA LIMITADA - CNPJ: 01.613.433/0001-85 (APELADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, RECURSO DA OPERADORA DE SAÚDE DESPROVIDO E DA PARTE AUTORA PROVIDO

E M E N T A

APELAÇÕES CÍVEIS – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – BENEFICIÁRIA DIAGNOSTICADA COM DUPLA LESÃO AÓRTICA COM ESTENOSE VALVAR GRAVE, SENDO INDICADO PELO MÉDICO QUE A ASSISTE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE IMPLANTE DE TRANSCATETER DE PRÓTESE VALVAR AÓRTICA – TAVI – NEGATIVA DE COBERTURA – ABUSIVIDADE CONSTATADA – DANO MORAL DEVIDO –
QUANTUM
INDENIZATÓRIO – RAZOÁVEL E PROPORCIONAL –
IRRESIGNAÇÃO QUANTO A
BASE
DE
CÁLCULO
DOS
HONORÁRIOS
DE SUCUMBÊNCIA
– FIXAÇÃO POR EQUIDADE – DESCABIMENTO – TEMA 1.076 DO STJ – REGRA GERAL – §§ 2o E 3o DO ART. 85 DO CPC – VALOR ATUALIZADO DA CAUSA
–
RECURSO DA OPERADORA DE SAÚDE DESPROVIDO E DA PARTE AUTORA PROVIDO.

“O plano de saúde não pode negar cobertura do procedimento médico denominado implante percutâneo da válvula aórtica (TAVI) se indicado pelo médico que assiste o paciente, por ser o mais adequado diante do quadro clínico apresentado por esse.

As diretrizes estipuladas pela ANS não têm o condão de se sobreporem ao laudo médico emitido pelo especialista que acompanha o quadro clínico do paciente, mormente quando o procedimento indicado se mostra indispensável para o restabelecimento da sua saúde e bem-estar, de modo que incumbe à operadora do plano de saúde cobrir os custos do procedimento, sendo descabida, portanto, a negativa da cobertura”
(TJ-MT - AC: 10134230620208110041, Relator: DES. DIRCEU DOS SANTOS, Data de Julgamento: 22/03/2023, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 28/03/2023)

A fixação do valor da indenização por dano moral deve atender a critérios de razoabilidade e proporcionalidade, que, observados, não reclamam alteração da quantia arbitrada na sentença.

De acordo com o § 2o, do artigo 85, do CPC, tem-se que nas causas em que não houver condenação, os honorários de sucumbência deverão ser fixados sobre o proveito econômico ou sobre o valor atualizado da causa.

O critério de fixação da base de cálculo não respeitou a ordem gradativa porque não é possível quantificar o valor da condenação ou proveito econômico obtido, merecendo readequação com base no valor da causa.

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL No 1021235-82.2021.8.11.0003

APELANTES:

SÃO FRANCISCO SISTEMAS DE SAÚDE SOCIEDADE EMPRESÁRIA LIMITADA E ELENIR VANDA COPETTI KERN

APELADAS:

AS MESMAS

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de apelação interposto por
SÃO FRANCISCO SISTEMAS DE SAÚDE SOCIEDADE EMPRESÁRIA LIMITADA E ELENIR VANDA COPETTI KERN
, contra r. sentença proferida pela MMa Juíza da 3a Vara da Comarca de Rondonópolis - MT,
Dra. Milene Aparecida Pereira Beltramin
, lançada nos autos da ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais ajuizada por pela segunda apelante em face do primeiro recorrente, que
julgou procedente
o pedido inicial para determinar o cumprimento da obrigação de fazer (procedimento cirúrgico de implante transcateter de prótese valvar aórtica – TAVI), bem como condenar a ré a pagar a título de dano moral o valor de R$8.000,00 (oito mil reais), devendo a correção monetária incidir a partir do arbitramento (Súmula 362 do STJ) e os juros de mora, por se tratar de dano moral decorrente de relação contratual, desde a citação. Ao final, condenou, ainda, a requerida ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, arbitrados em R$3.000,00 (três mil reais), nos termos do artigo 85, § 8o, do CPC.

Em suas razões, a
operadora de saúde-apelante
narra que
“ ANS editou a Resolução Normativa 465/2021, que atualizou a lista os procedimentos médicos de cobertura obrigatória pelas Operadoras de Saúde, determinando-se que os eventuais procedimentos que não estejam incluídos no referido rol, não possuem qualquer obrigatoriedade de custeio pela operadora”
(sic).

Alega que
“nos termos dos incisos I e II, do artigo 3o, da Resolução Normativa 465/2021, foram estabelecidos os procedimentos de cobertura mínima obrigatória, bem como as diretrizes para utilização destes procedimentos determinados como obrigatórios pela ANS. Ou seja: é atribuição da ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar fixar os critérios que deverão ser observados pelas operadoras de planos de saúde na prestação da assistência à saúde, inclusive no tocante aos eventos cobertos e excluídos”
(sic).

Sustenta que “
o procedimento Implante Transcateter de Prótese Valvar Aórtica pleiteado pela apelada, tem cobertura obrigatória pelas operadoras de saúde apenas nos casos de paciente que possuam idade igual ou superior a 75 anos e que tenham passado por avaliação de grupo de profissionais, com habilitação e experiência na realização do TAVI e que confirmem sua indicação, em oposição a troca valvar cirúrgica. Dessa forma, resta claro que para que haja cobertura obrigatória do procedimento a Autora precisa preencher TODOS os critérios”
(sic).

Destaca que
“Os elementos acima não estão devidamente comprovados nos autos, logo, não há qualquer obrigatoriedade da Operadora em fornecer o serviço, restando provado o fumus boni iuris”
(sic).

Ressalta, ainda,
“ausentes os pressupostos para reconhecimento da responsabilidade civil e da inexistência de danos materiais/restituição de valores”
(sic).

Aduz que
“não se verifica qualquer ato ilícito da Operadora que pudesse ensejar sua condenação no pagamento de danos morais e materiais, sendo de rigor a total improcedência dos pedidos autorais”
(Id 188069241).

Por sua vez, o
causídico da parte autora
requer
“seja CONHECIDO e PROVIDO o presente recurso de apelação, para reformar a decisão recorrida, com o fim de majorar os honorários de sucumbência para 10% (dez por cento) sobre o valor do proveito econômico obtido através da somatória das notas fiscais acostadas à inicial, ou, alternativamente, sobre o valor atualizado da causa”
(Id 188069249).

Contrarrazões ofertadas no Id 188069251, onde o plano de saúde diz que
“não há que se falar em fixação de honorários entre o mínimo de 10% e o máximo de 20% sobre o proveito econômico obtido ou sobre o valor atualizado da causa, nos termos do § 2° do art. 85 do CPC, o que se requer seja afastado desde já”.

No Id 188069253, a parte autora frisa que
“o entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça bem como deste Tribunal é de que os planos de saúde não podem interferir no tipo de tratamento prescrito, haja vista que essa incumbência cabe ao médico que assiste a paciente eis que é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate da patologia, sendo que no caso em tela, é uma equipe médica composta por cirurgião cardíaco, cardiologista hemodinamicista intervencionista e cardiologista clínico, acima citados, que foram unânimes em indicar o tratamento para implante de TAVI com maior brevidade possível”
bem como que

“o sofrimento experimentado pela parte autora deve ser ressarcido de forma a coibir o plano de saúde a reiterar a prática delituosa”.

Preparo recolhido pela primeira apelante no Id 188069243.

É o relatório.

V O T O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Da análise dos autos, verifica-se que o apelo de Id 188069249 foi interposto com o único intuito de majorar o valor dos honorários advocatícios, de modo que a assistência gratuita concedida à parte requerente é personalíssima.

Na hipótese
, não houve o pagamento do preparo e tampouco foi pretendida a concessão da gratuidade para este fim específico.

Todavia, destaca-se que ausência de tal comando não implica, desde já, a declaração de deserção, haja vista tratar-se de vício sanável, de modo que poderá ser efetivado após análise do mérito da insurgência recursal, conforme será determinado ao final deste
decisum
.

Nesse sentido:

“AÇÃO RESCISÓRIA – RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO QUE MANTÉM DECISÃO DE DESERÇÃO DE
RECURSO DE APELAÇÃO POR AUSÊNCIA DE PREPARO – ANÁLISE DO ACÓRDÃO RESCINDENDO SOB O PRISMA DO CPC/73 – VÍCIO SANÁVEL
- AUSÊNCIA DE INTIMAÇÃO DO RECORRENTE PARA SANAR O VÍCIO - AÇÃO RESCISÓRIA JULGADA PROCEDENTE. 1. O cabimento da Ação Rescisória deve ser analisado sob o prisma do CPC/15, ao passo que o acórdão rescindendo sob a óptica do CPC/73, em observância ao princípio da conservação dos atos processuais. 2. A situação processual está dentro do contexto de excepcionalidade de admissão da Ação Rescisória, pois a declaração de deserção recursal, embora não seja meritória, impede a admissibilidade do Recurso de Apelação, amoldando-se ao disposto no art. 966, § 2o, II, do CPC. 3. É certo que o preparo recursal é um requisito processual extrínseco, ou seja, dever ser recolhido e anexados aos autos no momento da interposição do Recurso de Apelação (art. 511 do CPC/73).
4. Entretanto, a ausência do recolhimento do preparo não implicava, desde já, a declaração de deserção, haja vista tratar-se de vício sanável.
5. Nesse norte, a decisão de declaração de deserção somente poderia ser proferida após a intimação para sanar o vício e inércia do apelante, o que não restou observado pelo juízo a quo. 6. Ação Rescisória julgada procedente”
(TJ-MT - AR: 10178576420208110000, Relator: MARIA EROTIDES KNEIP, Data de Julgamento: 02/03/2023, Turma de Câmaras Cíveis Reunidas de Direito Público e Coletivo, Data de Publicação: 14/03/2023)

Superada esta questão, ressai dos autos que
ELENIR VANDA COPETTI KERN
ajuizou a presente ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais em face da
SÃO FRANCISCO SISTEMAS DE SAÚDE SOCIEDADE EMPRESÁRIA LIMITADA
, objetivando ordem judicial obrigando a requerida em arcar com procedimento cirúrgico de implante transcateter de prótese valvar aórtica – TAVI.

Consta na inicial que a autora foi diagnosticada com dupla lesão aórtica com estenose valvar grave, e não respondendo ao tratamento medicamentoso, foi avaliada por equipe médica composta por cirurgião cardiovascular, cardiologista intensivista e cardiologista hemodinamicista intervencionista, os quais indicaram tratamento percutâneo para implante de transcateter de prótese valvar aórtico-TAVI.

Alega que a requerida negou-lhe a autorização para a cobertura do procedimento, sob o argumento de não atender a diretriz de utilização do rol de procedimentos da ANS, motivo pelo qual propôs a presente demanda cominatória.

Após regular processamento do feito, a Magistrada de origem julgou procedente o pedido inicial, bem como condenou a ré a pagar a título de dano moral o valor de R$8.000,00 (oito mil reais), no qual insurge-se a apelante, dentre outros pontos, apontando que não há cobertura contratual a ser garantida pela paciente para o tratamento médico solicitado, bem como não consta do rol de cobertura da ANS.

Defende, ainda, a inocorrência de danos morais, pelo que postula a reforma integral da sentença hostilizada
.

Pois bem. Primeiramente, cumpre ressaltar que a relação entre as partes enquadra-se nos conceitos oriundos do Código de Defesa do Consumidor, os quais cito,
in verbis
:

“Art. 2° Consumidor é toda pessoa física ou jurídica que adquire ou utiliza produto ou serviço como destinatário final.

Art. 3° Fornecedor é toda pessoa física ou jurídica, pública ou privada, nacional ou estrangeira, bem como os entes despersonalizados, que desenvolvem atividade de produção, montagem, criação, construção, transformação, importação, exportação, distribuição ou comercialização de produtos ou prestação de serviços.”

Destaque-se, ainda, nesse sentido, o verbete sumular no. 469 do STJ, segundo a qual “
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de Plano de Saúde”
.

Voltando-se os olhos ao caso
sub judice
, não se desconhece o
recente
entendimento da Corte Superior que ao julgar os REsp no. 1.886.929 e 1.889.704, sob a sistemática dos repetitivos, por maioria de votos dos Ministros, firmou-se no sentido de que o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS), via de regra, é
taxativo
.

Isso, contudo, não quer dizer que o simples fato de eventualmente não constar da lista assegurará a legitimidade da recusa praticada, já que a decisão paradigma, igualmente, fixou parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos na lista, a exemplo de
terapias com recomendação médica
, sem substituto terapêutico no rol, e que tenham comprovação de órgãos técnicos e aprovação de instituições que regulam o setor. Confira-se:

“1. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo;

2.

A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol;

3. É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol;

4. Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.”

Observa-se que o item 4 de forma expressa e pormenorizada elencou em que circunstâncias é obrigação do plano de saúde em custear com o procedimento cirúrgico e/ou tratamento devido, dentre os quais destaca-se a indicação por médico que acompanha o paciente e a comprovação da eficácia respectiva, inclusive assegurado por recomendação de órgãos técnicos de renome nacionais.

In casu
, a autora possui o diagnóstico de estenose valvar aórtica grave, sintomática (dispneia e dor torácica classe III), hipertensão arterial sistêmica com indicação de abordagem percutânea da valva aórtica.

Vislumbra-se nos autos que o procedimento cirúrgico foi indicado pelo médico que assiste a paciente, expondo em seu relatório que: “NECESSIDADE DA REALIZAÇÃO DESTE PROCEDIMENTO, COM BREVIDADE, PELO RISCO DE PIORA CLÍNICA E MORTE SÚBITA” (Id
188067676)

Logo, estando a questão dentro dos limites estabelecidos pela Corte Superior, e considerando que no caso concreto a guia de encaminhamento expedido pelo médico responsável pelo acompanhamento clínico da apelada, não há quaisquer reparos na sentença quanto à obrigação de fazer imposta ao plano de saúde, até porque
“a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento utilizado para o tratamento de cada uma delas”
(Terceira Turma – AgInt no REsp 1765668/DF – Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE – Julgado em 29/04/2019 – DJe 06/05/2019).

Este Sodalício trilha a mesma senda,
in verbis
:

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE –INCIDÊNCIA DO CDC – INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL PARA O CONSUMIDOR – EQUOTERAPIA –
RECOMENDAÇÃO POR MÉDICO ESPECIALISTA – OBRIGAÇÃO DA SEGURADORA EM FORNECER O TRATAMENTO PRESCRITO – PREEDENTES DO STJ

– RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. O contrato de prestação de serviços médico-hospitalares submete-se aos ditames do Código de Defesa do Consumidor e, por conta disso, eventual dúvida na interpretação de cláusula contratual resolve-se a favor do beneficiário do plano de saúde.
Inexistindo expressa exclusão contratual de cobertura de tratamento da patologia, a qual deverá ser redigida com destaque, não pode a seguradora limitar o tipo de tratamento a ser alcançado a paciente, mesmo que sua recusa tenha por base vedação contida em legislação da área de saúde ou normas da ANS e até mesmo de tratamento ou medicamento de uso experimental.
Deve ser respeitado o equilíbrio dos contratos, mas, o "pacta sunt servanda" deve sofrer abrandamentos quando se tratar de situações "sui generis", especialmente as cláusulas limitadoras decorrentes de contrato de adesão.”
(N.U 0009162-03.2018.8.11.0003, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DES. DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 22/01/2020, Publicado no DJE 29/01/2020)

Assim, não há falar em interpretação literal do contrato, eis que de acordo com os princípios gerais aplicáveis a esta modalidade de contrato (adesão), o mesmo deve ser interpretado de maneira mais favorável ao consumidor.

Ademais, há detalhado relatório médico atestando que o tratamento prescrito é essencial para a autora, motivo pelo qual preserva-se à conduta médica a adoção da terapia mais adequada ao tratamento da paciente, de modo que se mostra irrelevante o fato de o procedimento não constar de rol obrigatório da ANS ou da Tabela respectiva do plano, reconhecidos parâmetros mínimos de cobertura. Diretrizes de utilização, constantes do rol obrigatório de procedimentos editado pela ANS, não podem servir como impeditivo à solução terapêutica indicada ao médico e não são necessariamente excludentes de outros procedimentos possíveis e modernos.

Logo, a negativa de cobertura do tratamento recomendado pelo médico responsável afronta o Código de Defesa do Consumidor, bem como coloca em risco o próprio objeto do contrato, que é a preservação da saúde.

Sobre a matéria, este egrégio Sodalício assim se pronunciou,
in verbis
:

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA OU EVIDÊNCIA –
PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PARA TRATAMENTO TRANSCATETER DA VALVA AÓRTICA – EXPRESSA INDICAÇÃO MÉDICA –
RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. O plano de saúde não pode negar cobertura do procedimento médico denominado implante percutâneo da válvula aórtica (TAVI) se indicado pelo médico que assiste o paciente, por ser o mais adequado diante do quadro clínico apresentado por esse. As diretrizes estipuladas pela ANS não têm o condão de se sobreporem ao laudo médico emitido pelo especialista que acompanha o quadro clínico do paciente, mormente quando o procedimento indicado se mostra indispensável para o restabelecimento da sua saúde e bem-estar, de modo que incumbe à operadora do plano de saúde cobrir os custos do procedimento, sendo descabida, portanto, a negativa da cobertura”
(TJ-MT - AC: 10134230620208110041, Relator: DES. DIRCEU DOS SANTOS, Data de Julgamento: 22/03/2023, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 28/03/2023)

“AGRAVO DE INSTRUMENTO - TUTELA PROVISÓRIA ANTECIPADA EM CARÁTER ANTECEDENTE – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA
– PROCEDIMENTO DE IMPLANTE DE VÁLVULA AÓRTICA TRANSCATETER (TAVI) - PACIENTE IDOSA COM ESTENOSE DE VÁLVULA AÓRTICA GRAVE – PROCEDIMENTO INCLUIDO NA RESOLUÇÃO NORMATIVA No 465/2021 DA ANS – CRITÉRIOS PARA A REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO DEMONSTRADOS PELA PARTE AUTORA
- DECISÃO MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO. Se o procedimento TAVI - implante de válvula aórtica transcateter, se encontra incluído no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, previsto no Anexo I, da Resolução Normativa n. 465/2021, da ANS, sob a diretriz de utilização n. 143 (Anexo II), mostra-se devida a cobertura. Demonstrado que a autora é paciente idosa, a qual apresenta quadro de saúde evoluído para estenose de válvula aórtica grave, bem como preenche os requisitos para a realização do procedimento, impõe-se a cobertura do tratamento pelo plano de saúde”
(TJ-MT - AI: 10130075920238110000, Relator: DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Data de Julgamento: 19/07/2023, Segunda Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 25/07/2023)

“RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA –
IMPLANTE “TRANSCATETER DE BIOPRÓTESE AÓRTICA PELO MÉTODO TAVI” - TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA - NEGATIVA DA COBERTURA – ATO ILÍCITO – ALEGAÇÃO DE QUE O TRATAMENTO NÃO CONSTA NO ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE – IRRELEVÂNCIA
– SENTENÇA MANTIDA - RECURSO NÃO PROVIDO. I - Demonstrada a existência de expressa indicação por médico especializado para o tratamento, não compete ao plano de saúde discutir a pertinência da prescrição feita ao paciente, ainda que se trate de tratamento que não conste no rol de procedimentos da ANS. II – Se ao usuário é assegurada a cobertura da doença diagnosticada, não se vislumbra razoável a negativa do seu respectivo tratamento, ainda que o plano de saúde considere que a indicação do tratamento prescrito pelo médico assistente não está de acordo com as diretrizes de utilização do rol de procedimentos da ANS”
(TJ-MT 10507398720198110041 MT, Relator: DESA. SERLY MARCONDES ALVES, Data de Julgamento: 07/07/2021, Quarta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 08/07/2021)

Da mesma forma, tenho que se mostra devido o ressarcimento de ordem moral,
decorrente do agravamento do estado psicológico e de espírito experimentado por quem está acometido de grave problema de saúde, por injusta recusa do plano de saúde, em dar cobertura ao tratamento indicado pelo médico assistente.

Nesse contexto, recomenda-se que o julgador se paute pelo juízo da equidade, levando em conta as circunstâncias de cada caso, devendo o
quantum
da indenização corresponder à lesão e não a ela ser equivalente, porquanto impossível, materialmente, nesta seara, alcançar essa sintonia.

O ressarcimento pelo dano moral decorrente de ato ilícito é uma forma de compensar o mal causado e não deve ser usado como fonte de enriquecimento ou abusos.

Deve-se, assim, considerar, o valor a ser fixado, a dupla finalidade do instituto, cujos objetivos são: por um lado, a punição do ofensor, como forma de coibir a sua reincidência na prática delituosa e, por outro, a compensação da vítima pela dor e sofrimento vivenciados.

Assim, considerados os critérios de razoabilidade e proporcionalidade, e a real configuração de dano moral, julgo adequado o valor de
R$8.000,00 (oito mil reais)
conforme fixado na sentença.

A propósito:

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS DECORRENTE DE NEGATIVA DE ATENDIMENTO POR PLANO DE SAÚDE – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO (PARTO CESÁREA) EM SITUAÇÃO DE URGÊNCIA – CIRCUNSTÂNCIA QUE AFASTA O PERÍODO DE CARÊNCIA – MORTE DO FETO –
DANOS MORAIS CONFIGURADOS
– QUANTUM INDENIZATÓRIO – RAZOÁVEL E PROPORCIONAL – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. A recusa do plano de saúde em proceder ao parto cesárea da esposa do autor, na hipótese em que a situação de urgência é verificada, o que afasta a carência do procedimento cirúrgico previsto contratualmente, configurando ato ilícito que causa danos morais indenizáveis. A fixação do valor da indenização por dano moral deve atender a critérios de razoabilidade e proporcionalidade, que, observados, não reclamam alteração da quantia arbitrada na sentença”
(TJ-MT - AC: 10333914220208110002, Relator: DESA ANTÔNIA SIQUEIRA GONCALVES, Data de Julgamento: 15/03/2023, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 15/03/2023)

Por fim, quanto ao pleito do causídico da parte autora,
o recurso merece o almejado provimento, pelas razões que passo a declinar.

Nos termos da jurisprudência firmada na Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, os honorários devem ser fixados segundo a "
seguinte ordem de preferência: (I) primeiro, quando houver condenação, devem ser fixados entre 10% e 20% sobre o montante desta (art. 85, § 2o); (II) segundo, não havendo condenação, serão também fixados entre 10% e 20%, das seguintes bases de cálculo: (II.a) sobre o proveito econômico obtido pelo vencedor (art. 85, § 2o); ou (II.b) não sendo possível mensurar o proveito econômico obtido, sobre o valor atualizado da causa (art. 85, § 2o); por fim, (III) havendo ou não condenação, nas causas em que for inestimável ou irrisório o proveito econômico ou em que o valor da causa for muito baixo, deverão, só então, ser fixados por apreciação equitativa (art. 85, § 8o)”
(REsp 1746072/PR, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, Rel. p/
Acórdão
Ministro RAUL ARAÚJO, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 13/2/2019, DJe 29/3/2019).

No caso dos autos, o critério de fixação da base de cálculo não respeitou a ordem gradativa, porque não é possível quantificar o valor da condenação ou mesmo o proveito econômico obtido na sentença, razão pela qual sua base de cálculo merece retificação, a fim de que seja fixada sobre valor da causa.

Nesse sentido:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE EXECUÇÃO DE TÍTULO EXTRAJUDICIAL –
EXCEÇÃO DE PRÉ-EXECUTIVIDADE ACOLHIDA – EXTINÇÃO DO FEITO SEM RESOLUÇÃO DO MÉRITO – IRRESIGNAÇÃO QUANTO A BASE DE CÁLCULO DOS HONORÁRIOS DE SUCUMBÊNCIA – FIXAÇÃO SOBRE O VALOR DA CAUSA – INEXISTÊNCIA DE CONDENAÇÃO – ORDEM DE PREFERÊNCIA OBEDECIDA
– DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. De acordo com o § 2o, do artigo 85, do CPC, tem-se que nas causas em que não houver condenação, os honorários de sucumbência deverão ser fixados sobre o proveito econômico ou sobre o valor atualizado da causa. O critério de fixação da base de cálculo respeitou a ordem gradativa porque não é possível quantificar o valor da condenação ou proveito econômico obtido, razão pela qual os honorários foram fixados com base no valor da causa, razão pela qual deve ser mantida”
(TJ-MT 10065686620228110000 MT, Relator: DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONCALVES, Data de Julgamento: 10/08/2022, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 12/08/2022)

“AÇÃO DE EXECUÇÃO DE TÍTULO EXTRAJUDICIAL – EXTINÇÃO SEM JULGAMENTO DE MÉRITO – PEDIDO DE DESISTÊNCIA –
HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS – FIXAÇÃO POR EQUIDADE – DESCABIMENTO – TEMA 1.076, STJ – REGRA GERAL – §§ 2o e 3o DO ART. 85 DO CPC – VALOR ATUALIZADO DA CAUSA
– RECURSO PROVIDO. A fixação dos honorários de sucumbência por apreciação equitativa só é cabível nas hipóteses excepcionais previstas no § 8o, do art. 85 do CPC, quais sejam: se o proveito econômico for inestimável; se o proveito econômico for irrisório ou se o valor da causa for muito baixo.
A fixação dos honorários por apreciação equitativa não é permitida quando os valores da condenação ou da causa, ou o proveito econômico da demanda, forem elevados. É obrigatória, nesses casos, a observância dos percentuais previstos nos §§ 2o e 3o do CPC, que traz uma regra geral e impositiva, segundo a qual os honorários sucumbenciais devem ser fixados no patamar de 10% a 20%, que deverá incidir: 1a opção: sobre o valor da condenação; 2a opção: sobre o proveito econômico objetivo; ou 3a opção: sobre o valor atualizado da causa (caso não seja possível mensurar o proveito econômico). A extinção do processo executivo, sem resolução de mérito, impõe a fixação da verba honorária sucumbencial de acordo com a regra geral prevista nos §§ 2o e 3o do art. 85 do CPC, por não se subsumir a hipótese excepcional de que trata o § 8o do citado dispositivo.
Recurso provido”
(TJ-MT 00008730219978110041 MT, Relator: DES. CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Data de Julgamento: 13/07/2022, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 17/07/2022)

Ante o exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso interposto pela operadora de saúde, bem como
DOU PROVIMENTO
ao apelo do causídico da parte autora
, para fixar os honorários de sucumbência em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa.

Ademais,
DETERMINO
que o advogado da requerente recolha as custas preparo do seu apelo, conforme delineado no início do voto, no prazo de 05 (cinco) dias a contar da publicação deste julgado, sob pena de anotação do saldo devedor e inscrição em dívida ativa (Provimento no. 40/2014-CGJ e Provimento no. 80/2014-CGJ) ou protesto em cartório (Provimento no. 88/2014-CGJ e Instrução Normativa no. 10/2014/PRES/DGTJ).

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 29/11/2023