Tribunal: TJMT
Processo: 1022523-40.2022.8.11.0000
Órgão julgador: MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-05-24
Data de publicação: 2023-07-18

Ementa:
E M E N T A
AGRAVO INTERNO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C PEDIDO DE RECONHECIMENTO DE INAPLICABILIDADE DE COBRANÇA DE CO-PARTICIPAÇÃO – PLANO DE SAÚDE – BENEFICIÁRIO MENOR DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – POSSIBILIDADE – INDICAÇÃO MÉDICA DE SESSÕES COM NEUROLOGISTA INFANTIL, FONOAUDIOLOGISTA, ALÉM DE TERAPIA OCUPACIONAL E PSICÓLOGA - COPARTICPAÇÃO - POSSIBILIDADE - COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAREM 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO - RECURSO PROVIDO.
A colenda Corte do STJ já pacificou o entendimento quanto à licitude da cobrança de coparticipação quando livremente pactuada entre as partes, através do recurso repetitivo que deu origem ao TEMA 1032, porém, os valores cobrados a título de coparticipação (participação nas despesas médicas), não devem ultrapassar em duas vezes o valor da mensalidade do plano de saúde contratado, eis que a cobrança em até duas vezes o valor da mensalidade equipara o valor da mensalidade cobrada pela requerida na modalidade tradicional, ou seja, se o pagamento da mensalidade na modalidade tradicional cobre todos os procedimentos ofertados pela requerida/apelante, o valor do plano com coparticipação, cobrado em duas vezes o valor da mensalidade do plano contratado, beneficia o paciente que necessita do tratamento e possibilita o acesso as terapias para o seu desenvolvimento.-

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

NÚMERO ÚNICO
: 1022523-40.2022.8.11.0000

CLASSE:
AGRAVO REGIMENTAL CÍVEL (206)

ASSUNTO:
[TRATAMENTO MÉDICO-HOSPITALAR, PLANOS DE SAÚDE]

RELATORA:
DESA. MARIA HELENA GARGAGLIONE PÓVOAS

REDATORA DESIGNADA:
DESA. MARILSEN ANDRADE ADDÁRIO

Turma Julgadora:
[DESA. MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES. SEBASTIAO DE MORAES FILHO]

Parte(s):

[DIEGO MORAES DA SILVA - CPF: 038.281.341-30 (ADVOGADO), D. F. M. P. - CPF: 099.374.671-36 (AGRAVADO), PATRICIA MENDES AMORIM - CPF: 010.097.891-63 (AGRAVADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), PATRICIA MENDES AMORIM - CPF: 010.097.891-63 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), JOSE JOAO VITALIANO COELHO - CPF: 036.257.851-61 (ADVOGADO), JOAQUIM FELIPE SPADONI - CPF: 797.300.601-00 (ADVOGADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O

Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência do Des. SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO PROVIDO, POR MAIORIA, NOS TERMOS DO VOTO DA 1a VOGAL (DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO), QUE FOI ACOMPANHADA PELO 2o VOGAL (DES. SEBASTIÃO DE MORAES FILHO). A RELATORA NEGOU PROVIMENTO.

E M E N T A

AGRAVO INTERNO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C PEDIDO DE RECONHECIMENTO DE INAPLICABILIDADE DE COBRANÇA DE CO-PARTICIPAÇÃO – PLANO DE SAÚDE –
BENEFICIÁRIO MENOR DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA –
COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – POSSIBILIDADE – INDICAÇÃO MÉDICA DE SESSÕES COM NEUROLOGISTA INFANTIL, FONOAUDIOLOGISTA, ALÉM DE TERAPIA OCUPACIONAL E PSICÓLOGA -
COPARTICPAÇÃO - POSSIBILIDADE -
COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAREM 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO - RECURSO PROVIDO.

A colenda Corte do STJ já pacificou o entendimento quanto à licitude da cobrança de coparticipação quando livremente pactuada entre as partes, através do recurso repetitivo que deu origem ao TEMA 1032, porém,

os valores cobrados a título de coparticipação (participação nas despesas médicas), não devem ultrapassar em duas vezes o valor da mensalidade do plano de saúde contratado, eis que a cobrança em até duas vezes o valor da mensalidade equipara o valor da mensalidade cobrada pela requerida na modalidade tradicional, ou seja, se o pagamento da mensalidade na modalidade tradicional cobre todos os procedimentos ofertados pela requerida/apelante, o valor do plano com coparticipação, cobrado em duas vezes o valor da mensalidade do plano contratado, beneficia o paciente que necessita do tratamento e possibilita o acesso as terapias para o seu desenvolvimento.-

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESA. MARIA HELENA GARGAGLIONE PÓVOAS (RELATORA):

Trata-se de
Agravo Interno
proposto por Unimed Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico, em face da decisão que deu provimento ao Agravo de Instrumento interposto pelo Recorrido para determinar a suspensão da cobrança de co-particidação do usuário com transtorno de espectro autista (TEA), tendo em vista a Resolução Normativa 465 da ANS que estabeleceu a cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões de fonoaudiólogo, psicólogo ou terapeuta ocupacional para pacientes com autismo.

Nas razões recursais a Agravante alega, que o caso versa sobre ação Declaratória de Inexistência de Débito com pedido de Inaplicabilidade de Co-participação proposta pelo Agravado, representado por sua genitora Patrícia Mendes Amorim.

Sustenta a necessidade reforma da decisão recorrida, argumentando que a decisão está fundamentada em acórdãos desse e. Tribunal de Justiça, no entanto o Superior Tribunal de Justiça tem entendimento contrário, admitindo o pagamento de co-participação no percentual de 50% da consulta ou sessão de fisioterapia excedentes aos limites de 5 e 10 sessões.

Afirma a legalidade da referida cobrança conforme entendimento do Superior Tribunal de Justiça, ademais, sustenta que há previsão contratual para cobrança de co-participação, não se tratando de fator restritivo severo, invocando a Resolução do Conselho de Saúde Suplementar – CONSU n. 08 de 03 de novembro de 1998.

Sustenta que ademais, há possibilidade de parcelamento em até 12 vezes no cartão não sendo a Unimed obrigada a suportar de forma integral o tratamento do Recorrido. Pugna pelo provimento do recurso e reforma da decisão agravada.

Não há contrarrazões, conforme se infere da certidão ID 167235157.

É o relatório.

V O T O

EXMA. SRA. DESA. MARIA HELENA GARGAGLIONE PÓVOAS (RELATORA):

Como visto, trata-se de Agravo Interno em face da decisão monocrática que deu provimento ao Recurso de Agravo de Instrumento interposto pelo Agravado.

No caso a Agravado ajuizou Ação Declaratória de Inexistência de Débito c/c Pedido de Reconhecimento de Inaplicabilidade de Cobrança de Co-Participação, tendo ocorrido o indeferimento de liminar que ensejou a interposição de Agravo de Instrumento pelo Autor/Recorrido que foi provido a fim de afastar a cobrança de Co-participação, cuja decisão foi prolatada nos seguintes termos:

“Como relatado, o Agravante ajuizou requerendo a suspensão da cobrança da coparticipação decorrente do uso do seu plano de saúde em trâmite pela 8a Vara Cível da Comarca de Cuiabá, na qual não obteve liminar, motivando o presente recurso.

Constata-se que o Agravante figura como titular do contrato de plano de saúde n. 0560010305002182, desde 25/02/2019, e foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista necessitando fazer terapias multidisciplinares conforme indicação médica entre as quais nerologista infantil e fonoaudiologista, além de terapia ocupacional e psicóloga infantil tendo de judicializar para obter referido tratamento.

Relata que, no entanto, a Agravada realiza cobrança de valores excessivos a título de coparticipação inviabilizando o seu tratamento, já que está muito acima da capacidade familiar pretendendo, portanto, a suspensão da cobrança do débito que está em torno de R$ 9.868,59 (nove mil oitocentos e sessenta e oito reais e cinquenta e nove centavos).

Pois bem.

No caso em análise, tem aplicabilidade as regras do Consumidor aos contratos de plano de saúde, consoante súmula 469 do STJ.

Dessa forma, evidente as cláusulas do contrato devem ser interpretadas, também, levando em consideração a legislação consumerista e de modo mais favorável ao consumidor, pois, ao contratar um plano de saúde, o consumidor confia que terá a completa assistência médica.

Cumpre ressaltar que embora a Agravada tenha sustentado a legalidade da cláusula contratual que estabelece a cobrança de coparticipação, independentemente da possibilidade da cobrança, em se tratando de demanda em que incide o Código Consumerista, como é o caso, é possível também que exista declaração de exorbitâncias e abusividades que podem acarretar cobranças excessivas, dificultando sobremaneira a continuidade do tratamento necessário, ou seja, o próprio acesso ao serviço de que necessita o beneficiário paciente diagnosticado com CID F84 (Transtorno do Espectro Autista – TEA), sendo indicado para o seu caso pelo médico tratamento multidisciplinar.

Neste passo, cumpre ressaltar que deve prevalecer a continuidade de trabalho, o qual ficaria impossibilitado caso tenha que arcar com os custos da coparticipação, eis que o valor apresentado a título de coparticipação em torno de 9.868,59 (nove mil oitocentos e sessenta e oito reais e cinquenta e nove centavos) supera em muito a mensalidade do plano de saúde em torno de R$ 902,69 (novecentos e dois reais e sessenta e nove centavos), situação que inviabiliza o tratamento do Agravante colocando em risco a possibilidade de realização do tratamento indicado.

Registro, por oportuno, que após detida análise da Resolução Normativa da ANS No 469, no que se refere a casos do transtorno de espectro autista, não há mais limitação do número de sessões de terapia, psicologia e fonoaudiologia, o que afasta a possibilidade de cobrança de coparticipação.

É cediço que o Superior Tribunal de Justiça entende ser possível a cobrança de coparticipação do segurado para as sessões que excedam o limite contratado senão vejamos:

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. IRRESIGNAÇÃO SUBMETIDA AO NCPC. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE NO ESPECTRO AUTISTA. LIMITAÇÃO DE SESSÕES DE TRATAMENTO PSICOLÓGICO, FISIOTERÁPICO E OCUPACIONAL. (...) LIMITAÇÃO AO NÚMERO DE SESSÕES IMPOSSIBILIDADE. COPARTICIPAÇÃO ADMITIDA EM TESE, MAS QUE NÃO PODE SER EXAMINADA NO CASO CONCRETO POR FALTA DE PREQUESTIONAMENTO. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. (...) 3. A jurisprudência desta Corte entende abusiva a cláusula contratual ou o ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. 4. Conquanto admitida, em tese, a legalidade da cláusula contratual que prevê coparticipação do segurado para as sessões que excedem o limite mencionado, não é possível examinar o tema no caso dos autos, por falta de prequestionamento. 5. Agravo interno não provido” (STJ – 3a Turma – AgInt no AREsp 1574594/SP – Rel. Ministro MOURA RIBEIRO – j. 15/06/2020, DJe 18/06/2020.

Do mesmo modo o art. 16, inciso VIII, da Lei n. 9.656/1998 permite a cobrança da coparticipação, entretanto, há limitação para a cobrança previstos no art. 2o da Resolução n. 8/1998 do CONSU:

Art. 2°. Para adoção de práticas referentes à regulação de demanda da utilização dos serviços de saúde, estão vedados: (...)

VII - estabelecer co-participação ou franquia que caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restritor severo ao acesso aos serviços

E, no caso dos autos, tenho que, a cobrança de coparticipação para o tratamento prescrito para a parte Agravante se mostra abusiva e excessiva caracterizando fator restritor severo ao tratamento.

Consoante se extrai dos autos o Agravante possui diagnóstico do Transtorno de Espectro Autista – TEA (CID F84).

Ademais, como é de conhecimento a Resolução Normativa no 428/2017 da ANS foi revogada pela Resolução Normativa no 465/2021, que por sua vez foi alterada pela Resolução Normativa no 469/2021 a qual estabeleceu a cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões com fonoaudiólogo, psicólogo ou terapeuta ocupacional, para pacientes com autismo (parágrafo 4 do item 104 e parágrafo 2 do item 106):

“(...) Art. 1o A presente Resolução altera a Resolução Normativa - RN no 465, de 24 de novembro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da saúde suplementar, para alterar as diretrizes de utilização dos procedimentos sessão com fonoaudiólogo e sessão com psicólogo e/ou terapeuta ocupacional, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores do Transtorno do Espectro Autista (TEA).

Art. 2o Os itens SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO e SESSÃO COM PSICÓLOGO E/OU TERAPEUTA OCUPACIONAL, do Anexo II da RN no 465, de 2021, passam a vigorar conforme o disposto no Anexo I desta Resolução.

Art. 3o Esta RN, bem como seu Anexo estará disponível para consulta e cópia no sítio institucional da ANS na Internet (www.gov.br/ans).

(...)

ANEXO I

DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO PARA COBERTURA DE PROCEDIMENTOS NA SAÚDE SUPLEMENTAR

"104. SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO

(...)

4. Cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem e transtornos globais do desenvolvimento - Autismo (CID F84.0; CID F84.1; CID F84.3; F84.5; CID F84.9);

(...)

"106. SESSÃO COM PSICÓLOGO E/OU TERAPEUTA OCUPACIONAL

2. Cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos globais do desenvolvimento (CID F84)." (NR) (Resolução Normativa no 469/2021; Destaquei)

Diante desse quadro constata-se que não há que se falar mais em limitação do número de sessões para o tratamento prescrito para a parte agravada, restando evidente que não se pode cobrar coparticipação por sessão realizada, valendo ressaltar que embora fosse admitida cláusula contratual prevendo coparticipação do segurado para as sessões que extrapolassem o limite das sessões contratualmente previstas, porém, como visto, a com a edição da Resolução Normativa no 469/2021, não se pode mais limitar a quantidade de sessões para o tratamento do autismo, não se justificando destarte referida cobrança.

Ademais, por se tratar de tratamento contínuo e sem prazo para término, a cobrança de coparticipação se mostra fator restritivo para o tratamento, como já mencionado.

Vale transcrever o entendimento deste e. Tribunal de justiça em casos semelhantes:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PACIENTE COM DIAGNÓSTICO DE AUTISMO. DECISÃO QUE SUSPENDEU A COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO DAS SESSÕES DE TERAPIA. DECISÃO ESCORREITA. IMPOSSIBILIDADE DE LIMITAR O NÚMERO DE SESSÕES APÓS O ADAVENTO DA RESOLUÇÃO NORMATIVA DA ANS 469/2021. ENTENDIMENTO DO STJ QUE SOMENTE É POSSÍVEL A COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃOPARA AS SESSÕES QUE EXCEDEM O LIMITE CONTRATO. COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO ABUSIVA E QUE SE CARACTERIZA COMO FATOR RESTRITOR SEVERO DE ACESSO AOS SERVIÇOS. DECISÃO MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.

1. “Conquanto admitida, em tese, a legalidade da cláusula contratual que prevê coparticipação do segurado para as sessões que excedem o limite mencionado, [...]” (STJ – 3a Turma – AgInt no AREsp 1574594/SP – Rel. Ministro MOURA RIBEIRO – j. 15/06/2020, DJe 18/06/2020)

2. A Resolução Normativa no 469/2021 estabeleceu a cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões com fonoaudiólogo, psicólogo ou terapeuta ocupacional, para pacientes com autismo.

3. Se não há mais limitação do número de sessões para o tratamento de autismo, resta evidente que não se pode cobrar coparticipação por sessão realizada.

4. Igualmente, por se tratar de tratamento contínuo e sem prazo para término, a cobrança de coparticipação se mostra fator restritivo para o tratamento, de forma que se insere no limite imposto pelo art. 2o, VII da Resolução no 8/1998 do CONSU (...)

6. Recurso desprovido. (TJ-MT 1022355-72.2021.8.11.0000 MT, Relator Designado: SEBASTIÃO BARBOSA FARIAS, Data de Julgamento: 31/05/2022, Primeira Câmara de Direito Privado).

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE REVISÃO CONTRATUAL C/C DANOS MORAIS – TUTELA DE URGÊNCIA INDEFERIDA – SUSPENSÃO DA COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – USUÁRIOS COM TRANSTORNO DE ESPECTRO AUTISTA (TEA) – NECESSIDADE DE TRATAMENTO CONTÍNUO – APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR – CLÁUSULA QUE COLOCA O CONSUMIDOR EM DESVANTAGEM – NECESSIDADE DE INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL – IMPRESCINDIBILIDADE E URGÊNCIA – PREENCHIMENTO DOS REQUISITOS DO ARTIGO 300 DO CPC – PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO VERIFICADO – DECISÃO REFORMADA – RECURSO PROVIDO” (TJ-MT 1016536-57.2021.8.11.0000 MT, Relatora: Des(a). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Data de Julgamento: 09/02/2022, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 21/02/2022).

APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C RECONHECIMENTO DA INAPLICABILIDADE DA COPARTICIPAÇÃO - PLANO DE SAÚDE - PACIENTE PORTADOR DE AUTISMO - INDICAÇÃO DE TRATAMENTO COM EQUIPE MULTIDISCIPLINAR (MÉTODO ABA) – COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO - CUSTEIO DO TRATAMENTO SEM LIMITAÇÃO DE SESSÕES – RESOLUÇÕES NORMATIVAS No 469/2021 E no 539/22 DA ANS - NOVAS DIRETRIZES PARA COBERTURA PARA O TRANSTORNO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – DECLARAÇÃO DE NULIDADE DA CLÁUSULA CONTRATUAL QUE PREVÊ A COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO REFERENTE A TODAS AS TERAPIAS PRESCRITAS AO AUTOR – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

Recentes normas regulamentares da ANS tornaram obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84, conforme a Classificação Internacional de Doenças e ajustou o anexo II do Rol da ANS para que as sessões ilimitadas com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas englobem todos os transtornos globais de desenvolvimentos (CID F84).

“(...) Superveniência de normas regulamentares de regência e de determinações da ANS que tornaram expressamente obrigatória a cobertura de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente, em número ilimitado de sessões com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, para o tratamento/manejo do transtorno do espectro autista (TEA) e transtorno global do desenvolvimento. 4. Agravo conhecido. Recurso especial desprovido” (STJ – Decisão Monocrática – AREsp no 2130806/GO (2022/0147498-2) – Rel. Min. NANCY ANDRIGUI – Julgado em 08/08/2022 – Publicado no DJe 10/08/2022).

(N.U 1035040-85.2021.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 07/02/2023, Publicado no DJE 12/02/2023).

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA DE NATUREZA ANTECIPADA - COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO PARA SESSÕES QUE EXCEDEM O LIMITE DO CONTRATO - RESOLUÇÃO NORMATIVA DA ANS 469/2021 PREVÊ NÚMERO DE SESSÕES ILIMITADO - COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO ABUSIVA - FATOR QUE INVIABILIZA O ACESSO AOS SERVIÇOS - DANO MORAL NÃO CONFIGURADO - DÚVIDA RAZOÁVEL - ART. 188, I, DO CC – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. A Resolução Normativa n. 539/2022 da ANS ampliou as regras de cobertura assistencial para os usuários com transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles os com transtorno do espectro autista, de modo a tornar obrigatório o custeio de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente com CID F84. Se não há mais limitação do número de sessões para o tratamento de autismo, que não se pode cobrar coparticipação por sessão realizada. A recusa da cobertura de tratamento por operadora de plano de saúde, por si só, não configura dano moral, notadamente quando fundada em razoável interpretação contratual” (N.U 1059505-32.2019.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, GUIOMAR TEODORO BORGES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 08/09/2022, Publicado no DJE 08/09/2022).

Neste sentido a seguinte decisão do STJ:

“RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE TERAPIA MULTIDISCIPLINAR. PACIENTE DIAGNOSTICADO TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - TEA. CERCEAMENTO DE DEFESA. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚMULAS 282 E 356 DO STF. COPARTICIPAÇÃO. SÚMULA 284 DO STF. 1. Taxatividade mitigada do Rol de Procedimentos da ANS. Precedente da Segunda Seção desta Corte Superior. 2. Superveniência de manifestação técnica da ANS sobre a autonomia do terapeuta na escolha do método de terapia a ser aplicado em paciente diagnosticado com transtornos globais do desenvolvimento. Parecer Técnico ANS 39/2021 e RN ANS 593/2022. 3. Desnecessidade de previsão específica do método terapêutico no Rol da ANS. 4. Superveniência de norma regulatória (RN ANS 469/2021) excluindo a limitação do número de sessões fisioterapia, terapia ocupacional e psicoterapia cobertas no caso de paciente com transtornos globais do desenvolvimento (inclusive TEA). 5. Precedente da Segunda Seção excepcionando a terapia multidisciplinar da taxatividade do Rol da ANS no caso de tratamento de TEA. 6. Mitigação da taxatividade no caso concreto para manter a condenação da operadora à cobertura das sessões prescritas, inclusive no período anterior à vigência das referidas normas regulatórias. 7. Simples indicação de dispositivo legal tido por violado, sem que o tema tenha sido enfrentado pelo acórdão recorrido, obsta o conhecimento do recurso especial, por falta de prequestionamento, a teor dos Enunciados n.o 282 e 356 do STF. 8. A falta de impugnação de argumento suficiente para manter, por si só, o acórdão impugnado, a argumentação dissociada bem como a ausência de demonstração da suposta violação à legislação federal impedem o conhecimento do recurso, na esteira do enunciado n. 284 da Súmula do Supremo Tribunal Federal. 9. Ausência de cotejo analítico entre as decisões tidas por paradigma e a recorrida, sem a demonstração efetiva da similitude fática e jurídica entre os julgados. Transcrição de ementas ou excertos de decisão que desservem para este propósito, não atendendo à exigência contida nos arts. 1.029, § 1o, do CPC e 255, § 1o, do RISTJ
.” (STJ – Decisão Monocrática - REsp 1987509/SP (2022/0053036-2) – Rel. Min. PAULO DE TARSO SANSEVERINO – Julgado em 05/08/2022 – Publicado no DJe 10/08/2022).

Diante dessas considerações, dou provimento ao Agravo de Instrumento para afastar a cobrança de valores a título de coparticipação por entender que está em desconformidade com a legislação aplicável, especialmente, Resolução Normativa no 469/2021 da ANS, devendo ser reputada abusiva a cláusula que coloca o consumidor em extrema desvantagem”.

Neste passo constata-se que a Agravante não carreou aos autos quaisquer elementos novos a justificar o presente Agravo Interno ou que possa ensejar alteração da decisão recorrida, que se encontra devidamente fundamentada, inclusive, com decisões recentes deste e. Tribunal de Justiça em conformidade com a normatização que rege a espécie.

Dessa forma, como se verifica as questões suscitadas no Agravo Interno são as mesmas já deduzidas nas contrarrazões do Agravo de Instrumento de modo que, à mingua de novos elementos capazes que justificar a alteração da decisão agravada
nego provimento ao agravo interno.

É o voto.

EXMA. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDÁRIO (1a VOGAL):

Senhor presidente,

Penso que temos que definir uma linha de entendimento, seja para permitir a coparticipação ou para excluí-la.

Até hoje, julgamos pela incidência da coparticipação.

EXMA. SRA. DESA. MARIA HELENA GARGAGLIONE PÓVOAS (RELATORA):

Desa. Marilsen Andrade Addario,

A coparticipação tem que existir, até porque, é cláusula prevista no contrato, mas em caso de excesso, como neste, por se tratar da patologia do autismo, não há sentido cobrar a coparticipação.

V O T O

EXMA. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDÁRIO (1a VOGAL):

Inicialmente, cumpre esclarecer que os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos do artigo 35 da Lei no 9.656/98, uma vez que envolvem típica relação de consumo. Assim, incide, na espécie, o artigo 47 do Código Consumerista, o qual determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor:

Artigo 47. As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor.

Na hipótese, no que diz respeito à cobrança de coparticipação, observa-se que a contratação do plano de saúde com cobrança por coparticipação está expressamente disposta no art. 16 da Lei no 9.656/98, a qual estabelece que a operadora de plano de saúde cobrirá parte do procedimento, ficando o segurado responsável por um percentual previamente fixado no contrato. Vejamos:

“Art. 16. Dos contratos, regulamentos ou condições gerais dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei devem constar dispositivos que indiquem com clareza:

[...]

VIII - a franquia, os limites financeiros ou o percentual de coparticipação do consumidor ou beneficiário, contratualmente previstos nas despesas com assistência médica, hospitalar e odontológica;”

Com efeito, verifica-se que o entendimento jurisprudencial é no sentido de que a as operadoras de plano de saúde não repassem mais de 50% (cinquenta por cento) do valor do serviço para seus usuários, pois o valor da mensalidade é reduzido, tendo em vista que os beneficiários arcam com valor adicional de consultas e exames.

Dessa forma, havendo previsão contratual de coparticipação, como no caso (Cláusula 19.3 – DA COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO – ID 151586664), não há falar em abusividade.

In casu, observa-se que o contrato entabulado pelas partes prevê a cobrança de 30% sobre os consultas e internação e 10% sobre exames de rotina e especializados e atendimentos ambulatoriais.

Assim, no caso, não há como afastar a cláusula de coparticipação, uma vez que implicaria em desvirtuar a natureza do contrato firmado, onde o usuário arcaria com os valores reduzidos da mensalidade sem a contrapartida, o que acarreta grande desiquilíbrio contratual em prejuízo da operadora de plano de saúde, a qual teria de suportar integralmente os custos das terapias realizadas.

Nesse sentido, o e. Superior Tribunal de Justiça já se pronunciou sobre o tema recursal – legalidade da cobrança de coparticipação – e em julgamento de recursos especiais repetitivos (TEMA 1.032), a Segunda Seção do STJ, fixou a tese de que, nos contratos de plano de saúde, não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor, verbis:

“RECURSO ESPECIAL REPRESENTATIVO DE CONTROVÉRSIA - ARTIGO 1036 E SEGUINTES DO CPC/2015 - AÇÃO COMINATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DECLARATÓRIA DE NULIDADE CONTRATUAL - PROCEDÊNCIA DA DEMANDA, NA ORIGEM, ANTE A ENTÃO REPUTADA ABUSIVIDADE NA LIMITAÇÃO DE COBERTURA APÓS O TRIGÉSIMO DIA DE INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA - INSURGÊNCIA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE VOLTADA À DECLARAÇÃO DE LEGALIDADE DA CLÁUSULA CONTRATUAL DE PLANO DE SAÚDE QUE ESTABELECE O PAGAMENTO PARCIAL PELO CONTRATANTE, A TÍTULO DE COPARTICIPAÇÃO, NA HIPÓTESE DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR SUPERIOR A 30 DIAS DECORRENTE DE TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS.

1. Para fins dos arts. 1036 e seguintes do CPC/2015:

1.1. Nos contratos de plano de saúde não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor, à razão máxima de 50% (cinquenta por cento) do valor das despesas, nos casos de internação superior a 30 (trinta) dias por ano, decorrente de transtornos psiquiátricos, preservada a manutenção do equilíbrio financeiro.

2. Caso concreto:

2.1. Inviável conhecer da tese de negativa de prestação jurisdicional, pois a simples menção de preceito legal, de modo genérico, sem explicitar a forma como ocorreu sua efetiva contrariedade pelo Tribunal de origem, manifesta deficiência na fundamentação do recurso especial a atrair a incidência da Súmula 284 do STF.

2.2. Inexistindo limitação de cobertura, mas apenas previsão de coparticipação decorrente de internação psiquiátrica por período superior a 30 dias anuais, deve ser afastada a abusividade da cláusula contratual com a consequente improcedência do pedido veiculado na inicial.

3. Recurso especial conhecido em parte e, na extensão, provido. (STJ, REsp 1.755.866/SP, Rel.Min. Marco Buzzi, Segunda Seção, Julg. 09/12/2020)

Assim, não há ilegalidade ou abusividade na contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, expressamente contratada e informada ao consumidor.

Ressalta-se que este Tribunal de Justiça, quando do julgamento do recurso de apelação no 10000147-03.2022.8.11.0019, decidiu pela legalidade da cobrança de coparticipação nas terapias para os portadores de transtorno de espectro autista - TEA, porém, impondo um teto de cobrança pelas operadoras, ou seja, “um fator limitador que determina a cobrança da coparticipação fixada em duas vezes o valor do plano contratado”, a fim de não prejudicar o tratamento da parte consumidora, bem como manter o equilíbrio contratual entre as partes.

Nesse sentido, transcrevo trecho do voto do Des. Carlos Alberto Alves da Rocha, deste e. Tribunal de Justiça:

“Nessa ótica, a coparticipação é devida, mas apesar de em regra não ser considerada abusiva, a importância cobrada não pode inviabilizar o tratamento.

No caso em pauta, o percentual de 30%, por si, não configura abusividade, porque dentro do parâmetro jurisprudencial, todavia, se adicionado a cada sessão das terapias realizadas pelo autor para tratamento do autismo, é indubitável que inviabiliza completamente a continuidade do tratamento, constituindo, pois, fator restritivo de acesso ao serviço de saúde.

Assim é que, à luz dessas peculiaridades, este e. Justiça, quando do julgamento do RAC n. 1033144-07.2021.8.11.0041, sob a técnica de julgamento ampliado (art. 942 do CPC), decidiu pela legalidade da cobrança da coparticipação nas sessões de terapias para os portadores de transtorno de espectro autista, mas impôs um teto de cobrança pelas operadoras, de modo a não inviabilizar o tratamento e por outro lado manter o equilíbrio atuarial.

No voto condutor, a e. Desa. Serly Marcondes esclareceu o fator limitador que determinou a cobrança da coparticipação fixada em 02 (duas) vezes o valor do plano contratado, transcrevo:

“(...) Ao considerarmos o máximo da cobrança da coparticipação em até 02 (duas) vezes o valor da mensalidade, estaremos, praticamente, equiparando ao valor da mensalidade cobrada pela operadora na modalidade convencional, que, via de regra, é o triplo da mensalidade da modalidade coparticipação. Noutras palavras, se o pagamento da mensalidade na modalidade convencional cobre todos os procedimentos ofertados pela operadora do plano de saúde, ao estabelecermos o teto da cobrança da coparticipação, enquanto durar o tratamento do paciente, em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado, tenho que, estaremos, em observância aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, equilibrando a cobrança da coparticipação pelo plano de saúde e a clara desvantagem exagerada imposta ao paciente e por consequência evitando que o tratamento médico seja interrompido. Ainda, a enfatizar essa linha de pensamento, tenho que essa decisão garante maior previsibilidade, clareza e segurança jurídica aos litigantes, haja vista que, além do tratamento do requerente, ora apelado, não ser interrompido, a requerida, ora apelante, enquanto durar o tratamento prescrito, receberá o valor da coparticipação, como se o plano contratado fosse pela modalidade convencional, o que, evidentemente, não lhe causará maiores prejuízos.(...).” – negritei.

Eis a ementa do julgado, verbis:

“RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO CUMULADA COM RECONHECIMENTO DE INAPLICABILIDADE DE COPARTICIPAÇÃO E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TEA – COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – 30% (TRINTA POR CENTO) SOBRE AS DESPESAS DO TRATAMENTO PRESCRITO – ABUSIVIDADE E ILEGALIDADE – INOCORRÊNCIA - APLICAÇÃO DOS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE PARA EQUILIBRAR A LEGALIDADE DA COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃOPELO PLANO DE SAÚDE E A DESVANTAGEM EXAGERADA AO PACIENTE, IMPOSSIBILITANDO A CONTINUAÇÃO DO SEU TRATAMENTO – COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAREM 02 (DUAS) VEZES O VALORDA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO - SENTENÇA REFORMADA - RECURSO PARCIALMENTEPROVIDO. (...) 3. Os valores da cobrança da coparticipação do tratamento não devem ultrapassar em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado. 4. Ao considerarmos o máximo da cobrança da coparticipação em até 02 (duas) vezes o valor da mensalidade, estaremos, praticamente, equiparando ao valor da mensalidade cobrada pela operadora na modalidade convencional, que, via de regra, é o triplo da mensalidade da modalidade coparticipação. 5. Noutras palavras, se o pagamento da mensalidade na modalidade convencional cobre todos os procedimentos ofertados pela operadora do plano de saúde, ao estabelecermos o teto da cobrança da coparticipação, enquanto durar o tratamento do paciente, em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado, tenho que, estaremos, em observância aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, equilibrando a cobrança da coparticipação pelo plano de saúde e a clara desvantagem exagerada imposta ao paciente e por consequência evitando que o tratamento médico seja interrompido. 6. Ainda, a enfatizar essa linha de pensamento, tenho que essa decisão garante maior previsibilidade, clareza e segurança jurídica aos litigantes, haja vista que, além do tratamento do requerente, ora apelante, não ser interrompido, a requerida, ora apelada, enquanto durar o tratamento prescrito, receberá o valor da coparticipação, como se o plano contratado fosse pela modalidade convencional, o que, evidentemente, não lhe causará maiores prejuízos. (RAC n. 1033144-07.2021.8.11.0041, 4a Câm. Dir. Privado, Rel. Desa Serly Marcondes, j. 14.12.22)

Desse modo, ao fixar fator de moderação para a participação financeira, busca-se evitar que se comprometa a essência do próprio negócio jurídico, isto é, a manutenção da saúde, além de garantir o acesso pelo beneficiário aos serviços contratados, ainda que sejam de alto custo.

Nesse sentido, colaciono precedente, verbis:

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE – AUTISMO – PRESCRIÇÃO DE TERAPIA MULTIPROFISSIONAL – SUSPENSÃO DA COPARTICIPAÇÃO – CLÁUSULA EXPRESSAMENTE CONVENCIONADA – COBRANÇA QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR 2 VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO – FATOR DE MODERAÇÃO – PROPÓSITO DE GARANTIR O ACESSO AOS SERVIÇOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE PACTUADOS – RECURSO PARCIALMENTEPROVIDO. Não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares quando redigida de forma clara e expressa e em percentual razoável. Nos casos de tratamentos psicoterápicos contínuos e de longa duração, a contraprestação não poderá exceder o montante equivalente a 2 mensalidades do paciente. Desse modo, busca-se evitar que se comprometa a essência do próprio negócio jurídico, considerando a prevalência do direito à saúde e as peculiaridades da lide, por envolver tratamento continuado, cujo custo financeiro é alto” (RAI n. 1032072-82.2021.8.11.0041, 4a Câm. Dir. Privado, Rel. Des. Rubens de Oliveira Santos Filho, j. 24.02.23). [...]. (TJ/MT, Rac 1000147-03.2022.8.11.0019, Terceira Câmara de Direito Privado, Relator Des. Carlos Alberto Alves da Rocha, julg. 26/04/2023)”

Logo, ao menos por ora, a cobrança da coparticipação deve limitar-se em relação às terapias realizadas para tratamento do TEA, em até 2 (duas) vezes o valor da mensalidade.

Ante o exposto,
DOU PROVIMENTO AO RECURSO,
para que sejam mantidas as cobranças a título de coparticipação relativa às terapias prescritas ao autor/agravado, em até 2 (duas) vezes o valor da mensalidade.

É como voto.-

V O T O

EXMO. SR. DES. SEBASTIÃO DE MORAES FILHO (2o VOGAL):

Acompanho o voto da Desa. Marilsen Andrade Addário.

V O T O (RATIFICADO)

EXMA. SRA. DESA. MARIA HELENA GARGAGLIONE PÓVOAS (RELATORA):

Mantenho meu voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 24/05/2023