Tribunal: TJMT
Processo: 1022276-21.2020.8.11.0003
Órgão julgador: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-02-15
Data de publicação: 2023-02-16

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL – PLANO DE SAÚDE NÃO REGULAMENTADO PELA LEI N. 9.656/1998 – CONTRATO FIRMADO ANTES DE SUA VIGÊNCIA – PACIENTE IDOSA COM DIAGNÓSTICO DE CÁLCULO URETERAL – NECESSIDADE DE CIRURGIA EM CARÁTER DE URGÊNCIA – CUSTEIO DEVIDO – ABUSIVIDADE À LUZ DO CDC – REPARAÇÃO MORAL AFASTADA – DÚVIDA JURÍDICA RAZOÁVEL NA INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULA CONTRATUAL – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
“Ainda que a Lei no 9.656/98 não retroaja aos contratos de plano de saúde celebrados antes de sua vigência, é possível aferir eventual abusividade de suas cláusulas à luz do Código de Defesa do Consumidor” (AgRg no AREsp 801.687/PR).
O plano de saúde não pode se recusar a custear o procedimento necessário para o melhor desempenho no tratamento da doença. Devem ser propiciados todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde do paciente.
Inexiste dever de indenizar por dano moral quando a negativa estiver fundada em dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1022276-21.2020.8.11.0003
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[SAO FRANCISCO SISTEMAS DE SAUDE SOCIEDADE EMPRESARIA LIMITADA - CNPJ: 01.613.433/0001-85 (APELANTE), NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES - CPF: 668.018.009-06 (ADVOGADO), RODRIGO OLIVEIRA ALVES DE LIMA - CPF: 335.921.578-84 (ADVOGADO), DANIEL BRANCO BRILLINGER - CPF: 337.444.208-09 (ADVOGADO), CUSTODIA SUTERA DE ARAUJO - CPF: 353.567.581-20 (APELADO), ANNE CAROLINE ESCAME SANTOS - CPF: 730.478.561-68 (ADVOGADO), EDILMA AVELINO DOS SANTOS ROSSONI - CPF: 630.571.151-87 (ADVOGADO), IGOR MACEDO FACO - CPF: 542.097.493-20 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PARCIALMENTE PROVIDO, UNÂNIME.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL – PLANO DE SAÚDE NÃO REGULAMENTADO PELA LEI N. 9.656/1998 – CONTRATO FIRMADO ANTES DE SUA VIGÊNCIA – PACIENTE IDOSA COM DIAGNÓSTICO DE CÁLCULO URETERAL – NECESSIDADE DE CIRURGIA EM CARÁTER DE URGÊNCIA – CUSTEIO DEVIDO – ABUSIVIDADE À LUZ DO CDC – REPARAÇÃO MORAL AFASTADA – DÚVIDA JURÍDICA RAZOÁVEL NA INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULA CONTRATUAL –
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO
.

“
Ainda que a Lei no 9.656/98 não retroaja aos contratos de plano de saúde celebrados antes de sua vigência, é possível aferir eventual abusividade de suas cláusulas à luz do Código de Defesa do Consumidor
”
(AgRg no AREsp 801.687/PR)
.

O plano de saúde não pode se recusar a custear o procedimento necessário para o melhor desempenho no tratamento da doença. Devem ser propiciados todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde do paciente.

Inexiste dever de indenizar por dano moral quando a negativa estiver fundada em dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual.

R E L A T Ó R I O

Apelação Cível em Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais julgada procedente para condenar a requerida a custear o tratamento da autora e ao pagamento de R$ 6.000,00 pelos danos morais, com juros de mora de 1% ao mês a contar da citação e correção monetária a partir do arbitramento, além das custas e honorários de 20% sobre o valor da condenação.

A apelante alega que o contrato em questão é anterior à Lei 9.565/98 e que por isso tem obrigação legal nem contratual de arcar com procedimento não coberto plano.

Defende que não está demonstrado o dano moral e pede que seja afastado.

Contrarrazões no id. 153466744.

É o relatório.

Des. Rubens de Oliveira Santos Filho

Relator

V O T O R E L A T O R

A autora ajuizou a Ação sob alegação de que
contratou o plano de saúde em 01-06-1998 e que em 10-2020 foi diagnosticada com cálculo ureteral, sendo necessário intervenção cirúrgica denominada de ureterolitotripsia e a colocação cistoscopia de duplo J unilateral, porém teve os pedidos negados pela ré.

Aduz que é idosa (74 anos) e que a ausência de tratamento poderá comprometer o funcionamento do rim e provocar a perda ou destruição do órgão.

Pede que a ré seja compelida a custear o procedimento, bem como seja condenada à reparação pelo abalo moral.

A requerida, por sua vez, defende que não tem obrigação legal nem contratual de subsidiar o método, sobretudo porque o ajuste não foi adaptado às normas da Lei no 9.656/1998.

Não há nenhuma dúvida quanto a esta lide se submeter ao CDC, cujos artigos 18, § 6o, III, e 20, § 2o, enunciam a imprescindibilidade de adequação dos produtos e serviços à legítima expectativa do consumidor.

No que concerne à revisão contratual, o STJ, de maneira consolidada, permite nas relações de consumo a análise das cláusulas indicadas pelo consumidor como abusivas, bem como a sua revisão se verificada a ilegalidade apontada. Por conseguinte, é mitigado o princípio
pacta sunt servanda
.

Evidentemente o contratante confia que, na hipótese de doença ou agravamento do seu estado de saúde, a contratada arcará com os custos da reabilitação. Assim, ele espera a integral assistência para sua cura ou melhora.

E o STJ já firmou o posicionamento de que “
o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas
” (AgRg no Ag 1350717/PA, DJe de 31/03/2011).

O plano tem cobertura obrigatória para a doença, todavia, o contrato – firmado em 01-06-1998, anterior a Lei no 9.656/1998 – expressamente prevê a exclusão de órteses e próteses, e cirurgias endoscópicas e vídeo endoscopia em geral (cláusula III – Id. 153466673).

Ocorre que, a
inda que admitida a possibilidade de conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor nos contratos de plano de saúde, revela-se abusiva a que exclui o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento da doença coberta pelo plano.

Sobre a matéria:

AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL - AÇÃO CONDENATÓRIA - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO. INSURGÊNCIA DA PARTE DEMANDADA.

1.
Ainda que a Lei 9.656/98 não retroaja aos contratos de plano de saúde celebrados antes de sua vigência, é possível aferir eventual abusividade de suas cláusulas à luz do Código de Defesa do Consumidor. Precedentes
.

2.
Nos termos da jurisprudência desta Corte, revela-se abusivo o preceito excludente do custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clinico ou do procedimento cirúrgico ou de internação hospitalar relativos a doença coberta. Incidência da Súmula 83/STJ
.

2.1. Nesse contexto, derruir as conclusões do decisum atacado, no sentido de que houve abusividade na recusa, bem como de que esta ocasionou dano moral indenizável, encontra óbice nas Súmulas 5 e 7 desta Corte.

3. A indenização por danos morais fixada em quantum sintonizado aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade não autoriza sua modificação em sede de recurso especial, cabível apenas em casos de manifesta excessividade ou irrisoriedade, o que não se evidencia no presente caso. Incidência da Súmula 7 do STJ. Precedentes.

4. Agravo regimental desprovido.

(AgRg no AREsp 801.687/PR, Rel. Ministro MARCO BUZZI , QUARTA TURMA, julgado em 26/8/2019, DJe 30/8/2019)

Deste Tribunal:

AGRAVO DE INSTRUMENTO -
PLANO DE SAÚDE NÃO REGULAMENTADO PELA LEI N. 9.656/1998 – CONTRATO FIRMADO ANTES DE SUA VIGÊNCIA - PACIENTE COM INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA – PRESCRIÇÃO DE HEMODIÁLISE SOB PENA DE RISCO DE MORTE
–ANTECIPAÇÃO DE TUTELA DEFERIDA - ART. 300 DO CPC/15 - REQUISITOS PRESENTES - DECISÃO MANTIDA –RECURSO NÃO PROVIDO.

Mesmo que o plano de saúde não seja regulamentado pela Lei 9.656/1998, se não há previsão expressa de exclusão do tratamento indicado, não é razoável que a operadora se recuse a custeá-la quando é fundamental para a manutenção da vida do paciente
.

(TJ-MT 1021500-30.2020.8.11.0000 MT, Data de Julgamento: 02/12/2020, Quarta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 02/12/2020)

Por conseguinte, é dever da requerida propiciar o tratamento recomendado pelo médico ante a gravidade do estado de saúde.

Quanto aos danos morais, a recusa se firmou com base em dúvida razoável. Assim, não se trata de dano moral presumível (
in re ipsa
) e a apelante está amparada pela excludente de responsabilidade civil no exercício regular de um direito reconhecido (art. 188, I, do CC), ante a ausência de previsão contratual específica.

Nesse sentido:

RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. CERCEAMENTO DE DEFESA. NÃO OCORRÊNCIA. OBESIDADE MÓRBIDA. INTERNAÇÃO EM CLÍNICA MÉDICA ESPECIALIZADA. POSSIBILIDADE. INSUCESSO DE TRATAMENTOS MULTIDISCIPLINARES AMBULATORIAIS. CONTRAINDICAÇÃO DE CIRURGIA BARIÁTRICA. DOENÇA COBERTA. SITUAÇÃO GRAVE E EMERGENCIAL. FINALIDADE ESTÉTICA E REJUVENESCEDORA. DESCARACTERIZAÇÃO. MELHORIA DA SAÚDE. COMBATE ÀS COMORBIDADES. NECESSIDADE. DISTINÇÃO ENTRE CLÍNICA DE EMAGRECIMENTO E SPA. DANO MORAL. NÃO CONFIGURAÇÃO.

[...]

10. Em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às hipóteses correntes de inadimplemento contratual.

11.
Há situações em que existe dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual, não podendo ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, a conduta de operadora que optar pela restrição de cobertura sem ofender, em contrapartida, os deveres anexos do contrato, tal qual a boa-fé, o que afasta a pretensão de compensação por danos morais
.

12. Recurso especial parcialmente provido.

(REsp 1645762/BA, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 12/12/2017, DJe 18/12/2017)

Posto isso,
dou parcial provimento ao Recurso
para excluir a indenização por danos morais e redistribuir o ônus da sucumbência em 50% para cada parte.

Arbitro os honorários advocatícios em 10% do valor atualizado da causa, em consonância com o §2o do artigo 85 do CPC.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 15/02/2023