Tribunal: TJMT
Processo: 1003627-54.2021.8.11.0041
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-06-27
Data de publicação: 2023-06-28

Ementa:
RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - NECESSIDADE E URGÊNCIA CONFIGURADAS - INJUSTIFICADA RECUSA DE COBERTURA – PERÍODO DE CARÊNCIA – IRRELEVÂNCIA – ENTENDIMENTO DO STJ -NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA – ART. 35-C DA LEI No 9.656/98 – LIMITAÇÃO DE TEMPO DE INTERNAÇÃO – IMPOSSIBILIDADE – AFRONTA A DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA –– VALOR FIXADO A TÍTULO DE DANO – OBSERVÂNCIA AOS PARÂMETROS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE E AO CARÁTER PEDAGÓGICO DA CONDENAÇÃO - SENTENÇA MANTIDA – RECURSODESPROVIDO.
“Na linha dos precedentes desta Corte, o período de carência contratualmente estipulado pelos planos de saúde não prevalece, excepcionalmente, diante de situações emergenciais graves nas quais a recusa de cobertura possa frustrar o próprio sentido e razão de ser do negócio jurídico firmado. Nos casos de negativa de cobertura por parte do plano de saúde, em regra não se trata de mero inadimplemento contratual.” (STJ, AgRg no AREsp 213169 / RS, Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, 11/10/2012)
“O Superior Tribunal de Justiça orienta que é abusiva a cláusula contratual que estabelece o prazo de carência para situações de emergência, em que a vida do segurado encontra-se em risco, pois o valor da vida humana se sobrepõe a qualquer outro interesse.” (AgRg no AREsp 595.365/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 04/12/2014, DJe 16/12/2014)
Demonstrada nos autos a necessidade de segurado em ser submetido ao tratamento médico necessário, deve ser afastada a exigência do período de carência para o procedimento.
A angústia, sofrimento, dor e instabilidade provocada por negativa de atendimento ao procedimento médico prescrito dá ensejo ao dano moral, tendo em vista a existência de cobertura contratual por plano de saúde de abrangência nacional que dá direito ao atendimento.
Não deve ser alterado o valor fixado a título de dano moral, quando ele observa os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, bem como ao critério pedagógico da condenação.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1003627-54.2021.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Serviços Hospitalares, Cláusulas Abusivas, Planos de saúde]
Relator:
Des(a). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (REPRESENTANTE), AMANDA LUIZA DA SILVA PAIM CAMPOS - CPF: 053.142.131-76 (APELADO), MIGUEL ANGELO CARROCIA - CPF: 795.027.769-68 (ADVOGADO), VICTOR PINHEIRO DA SILVA - CPF: 039.605.811-65 (ADVOGADO), G. S. C. N. (APELADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), AMANDA LUIZA DA SILVA PAIM CAMPOS - CPF: 053.142.131-76 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS
-
NECESSIDADE E URGÊNCIA CONFIGURADAS - INJUSTIFICADA RECUSA DE COBERTURA – PERÍODO DE CARÊNCIA – IRRELEVÂNCIA – ENTENDIMENTO DO STJ -NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA – ART. 35-C DA LEI No 9.656/98 –

LIMITAÇÃO DE TEMPO DE INTERNAÇÃO – IMPOSSIBILIDADE – AFRONTA A DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA –– VALOR FIXADO A TÍTULO DE DANO – OBSERVÂNCIA AOS PARÂMETROS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE E AO CARÁTER PEDAGÓGICO DA CONDENAÇÃO - SENTENÇA MANTIDA – RECURSODESPROVIDO.

“Na linha dos precedentes desta Corte, o período de carência contratualmente estipulado pelos planos de saúde não prevalece, excepcionalmente, diante de situações emergenciais graves nas quais a recusa de cobertura possa frustrar o próprio sentido e razão de ser do negócio jurídico firmado. Nos casos de negativa de cobertura por parte do plano de saúde, em regra não se trata de mero inadimplemento contratual.” (STJ, AgRg no AREsp 213169 / RS, Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, 11/10/2012)

“O Superior Tribunal de Justiça orienta que é abusiva a cláusula contratual que estabelece o prazo de carência para situações de emergência, em que a vida do segurado encontra-se em risco, pois o valor da vida humana se sobrepõe a qualquer outro interesse.” (AgRg no AREsp 595.365/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 04/12/2014, DJe 16/12/2014)

Demonstrada nos autos a necessidade de segurado em ser submetido ao tratamento médico necessário, deve ser afastada a exigência do período de carência para o procedimento
.

A angústia, sofrimento, dor e instabilidade provocada por negativa de atendimento ao procedimento médico prescrito dá ensejo ao dano moral, tendo em vista a existência de cobertura contratual por plano de saúde de abrangência nacional que dá direito ao atendimento.

Não deve ser alterado o valor fixado a título de dano moral, quando ele observa os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, bem como ao critério pedagógico da condenação.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Recurso de Apelação interposto por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO em face de sentença prolatada pelo juízo da Décima Primeira Vara Cível de Cuiabá, que nos autos n.o 1003627-54.2021.8.11.0041 – Ação de Obrigação de Fazer – proposta por G.S.C.N (representada por Amanda Luiza da Silva Paim Campos) - julgou procedente os pedidos iniciais – tornou definitiva a tutela de urgência concedida. Condenou solidariamente, a parte requerida ao pagamento do valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) à parte autora, a título de indenização por danos morais, acrescido de juros de mora de 1% (um por cento) ao mês a partir da citação, e correção monetária pelo índice INPC, a partir da data desta sentença. Condenou, solidariamente, a requerida ao pagamento de custas e honorários advocatícios, que fixo em 15% sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, § 2o do CPC.

Inconformada, em suas razões alega em síntese, que a decisão a apelada não pode prevalecer, haja vista que proferida em discordância com o ordenamento jurídico, não observando a legislação que rege a matéria, bem como, sem analise das contraprovas carreada aos autos.

Suscita preliminar de cerceamento de defesa sob o argumento de que o juízo “a quo” não se pronunciou quanto ao p
edido de realização de provas documentais, orais e periciais de modo a descaracterizar a urgência e emergência alegada pela parte Apelada e status de doença preexistente a contratação do plano de saúde, quando ainda existiam situações a serem provadas, o juízo de piso ocasionou verdadeiro
cerceamento de defesa, que torna nula a sentença de primeira instância

Aduz que a prova pericial é imprescindível para comprovar a existência ou não da urgência e emergência alegada pela parte Apelada. No mesmo sentido, necessário comprovar que a patologia da Apelada é preexistente ao plano de saúde, o que acarreta no prazo carencial de 24 (vinte e quatro) meses.

Sustenta que o CDC, deve ser aplicado subsidiariamente nas relações de consumo entre as mantenedoras dos planos de saúde e seus usuários, nos termos do Art. 35-G da Lei 9.656/98, afastando-se a sua incidência no momento da aplicação da norma ao caso concreto.

Defende a legalidade de se ajustar períodos de carência – previsão legal e contratual.

Aduz que parte Apelada é beneficiária do plano de saúde junto a Apelante, o qual teve o seu início em 23.08.2019, com prazo de 24 (vinte e quatro) meses de carência para doenças preexistentes, conforme se depreende da cláusula XII do contrato, de sorte que, conforme informado na exordial, por meio deste pacto, as partes se obrigaram ao cumprimento de todos os termos contratuais, contudo, a parte Apelada requereu internação hospitalar no dia 12.01.2021, ou seja, dentro do período carencial.

Consigna que mostra-se admissível à fixação de prazo de carência de até vinte e quatro meses após a celebração do contrato, condicionada, contudo, à comprovação da efetiva verificação do quadro clínico, pela operadora, além de prévia e inequívoca ciência dada ao beneficiário.

Ainda, que ANS determina que para doenças e lesões preexistentes, ou seja, aquelas em que o beneficiário informou na declaração de saúde no momento da contratação do plano, a cobertura será parcial temporária, até cumprir dois anos de carência. O beneficiário poderá ser atendido para o tratamento dessas doenças ou
lesões (respeitadas as demais carências), com exceção de procedimentos de alta
complexidade, leitos de alta tecnologia (CTI e UTI) e cirurgias decorrentes das
doenças preexistentes.

Destaca que a Resolução Consu 13/1998, para a cobertura de
casos de emergência e urgência a cobertura é limitada às primeiras 12 (doze) horas do atendimento, o que foi estritamente cumprido pela Unimed Cuiabá, não havendo que se falar em qualquer ilicitude na conduta adotada pela operadora.

Destaca que em nenhum momento o atendimento foi negado, mas tão somente imposto seu ônus à parte Requerente.

Ainda, que o Requerente firmou contrato já sabendo dos riscos que poderia correr pela necessidade de qualquer atendimento que estivesse em carência e sabendo de todos os prazos muito bem esclarecidos no contrato.

Discorre sobre a finalidade dos planos de carência.

Defende a inexistência de abusividade a luz do CDC; ausência de dano moral ante a inexistência de ato ilícito praticado pela Apelante.

Alternativamente, pretende a redução do quantum indenizatório.

Requer seja concedido efeito suspensivo ao presente recurso e que, conhecido, seja dado provimento ao mesmo.

Seja acolhida a preliminar de cerceamento de defesa, face a
ausência de instrução processual, bem como o julgamento do processo sem ao mesmo oportunizar à Apelante a possibilidade de produção de provas, em especial a prova oral, pericial e documental, de modo a descaracterizar indubitavelmente e urgência e emergência alegada pela autora, devendo a r. sentença ser anulada de pleno direito, face a não observância da ampla defesa e do contraditório;

Caso não entenda pela ocorrência das nulidades Apontadas em sede de preliminar, seja no mérito julgado o presente apelo e ao final seja dando integral provimento para que seja reformada em sua totalidade a sentença apelada, para julgar a ação totalmente improcedente, condenando a Apelada nos efeitos de praxe, haja vista ter a UNIMED CUIABÁ agido em conformidade com as cláusulas contratuais pactuadas pelas partes, bem como de acordo com a legislação de regência;

Não sendo esse o entendimento, requer que ao menos seja
afastado condenação ao pagamento de indenização por danos morais, ou minorado o quantum indenizatório.

Contrarrazões (id.n.o 155563767).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Conforme relatado, cuida-se de Recurso de Apelação interposto por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO em face de sentença prolatada pelo juízo da Décima Primeira Vara Cível de Cuiabá, que nos autos n.o 1003627-54.2021.8.11.0041 – Ação de Obrigação de Fazer – proposta por G.S.C.N (representada por Amanda Luiza da Silva Paim Campos) - julgou procedente os pedidos iniciais – tornou definitiva a tutela de urgência concedida. Condenou solidariamente, a parte requerida ao pagamento do valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) à parte autora, a título de indenização por danos morais, acrescido de juros de mora de 1% (um por cento) ao mês a partir da citação, e correção monetária pelo índice INPC, a partir da data desta sentença. Condenou, solidariamente, a requerida ao pagamento de custas e honorários advocatícios, que fixo em 15% sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, § 2o do CPC.

Inicialmente, a apelante aponta a preliminar de nulidade da sentença, sob o argumento de que não foi oportunizada a produção de prova pericial que era i
mprescindível para comprovar a existência ou não da urgência e emergência alegada pela parte Apelada. No mesmo sentido, que era necessário comprovar que a patologia da Apelada é preexistente ao plano de saúde, o que acarreta no prazo carencial de 24 (vinte e quatro) meses.

De início, no tocante à solicitação de prova pericial, dispõe o art. 370, parágrafo único, do Código de Processo Civil:

“Art. 370. Caberá ao juiz, de ofício ou a requerimento da parte, determinar as provas necessárias ao julgamento do mérito.

Parágrafo único. O juiz indeferirá, em decisão fundamentada, as diligências inúteis ou meramente protelatórias.”

No caso, em que pese os argumentos coligidos aos autos, não merece razão a recorrente quanto ao pedido de produção de prova pericial, isso porque,
o juiz é o destinatário das provas cabendo a este analisar a pertinência na produção das provas requeridas ou sua complementação.
Logo, não configura o cerceamento de defesa quando o magistrado entende por julgar antecipadamente a lide, de modo que se torna desnecessária a dilação probatória,
cabendo a este indeferir as inúteis para o deslinde da controvérsia.

O i. Doutrinador Daniel Amorim Assumpção Neves ensina sobre a pertinência e a relevância da produção de provas: “A produção de provas de alegações de fatos impertinentes, ou seja, que não se relacionam à causa posta à apreciação do juiz, é medida inútil, e por isso dever ser evitada em prol do princípio da economia processual. O mesmo ocorre com os fatos irrelevantes, que, mesmo dizendo respeito à causa, em nada influenciam o convencimento do juiz. (Neves, Daniel Amorim Assumpção. Manual de Processo Civil, Ed. Método, 5a ed. Pág. 416).

A propósito, segue jurisprudência deste Tribunal de Justiça:

“
RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PROCEDÊNCIA –
PRELIMINAR
DE
CERCEAMENTO
DE
DEFESA
– REJEIÇÃO - PLANO DE SAÚDE - APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE
DEFESA
DO CONSUMIDOR – PACIENTE DIANSTICADA COM DEPRESSÃO GRAVE E IDEAÇÃO SUICIDA - TRATAMENTO COM MEDICAÇÃO SEM RESULTADOS – INDICAÇÃO DE ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA - POSSIBILIDADE – SISTEMA DE REEMBOLSO CONFORME CLÁUSULA CONTRATUAL – DANO MORAL – NÃO CONFIGURAÇÃO – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
Rejeita-se a
preliminar
de
cerceamento
de
defesa
pela ausência de oitiva de testemunhas, eis que o juiz é o destinatário das provas, cabendo a ele aferir sobre a necessidade ou não de sua realização, podendo determiná-las inclusive de ofício, nos termos do art. 370 do CPC/15, mormente no caso em que os documentos juntados aos autos são suficientes para embasar o seu convencimento.
Nos termos dos precedentes firmados no julgamento dos EREsp no 1.886.929 e EREsp no 1.889.704, da Segunda Seção do STJ, cabe a requerente/apelada o ônus da comprovação de que o tratamento pretendido, em que pese não constar do Rol de Eventos e Procedimentos em Saúde da ANS, se encaixa nas excepcionalidades à regra da taxatividade do rol, a saber: “(i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a comissão de atualização do rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.”
Desse modo, demonstrada a ineficácia do tratamento convencional, a Estimulação Magnética Transcraniana se mostra como alternativa a fim de propiciar a melhora da saúde da parte apelada, ressalvando-se que os procedimentos realizados com profissionais não credenciados à empresa apelante devem limitar-se ao valor efetivamente contratado com o plano de saúde, conforme cláusula contratual de reembolso.
A operadora de plano de saúde não pratica ato ilícito gerador de dano moral, por si só, ao negar a cobertura de determinado procedimento, segundo sua interpretação contratual. Precedentes do STJ (AgInt no REsp 1270321/RS; AgInt no REsp 1790810/SP e AgInt no REsp 1812237/SP).- (N.U 1037340-88.2019.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 01/03/2023, Publicado no DJE 08/03/2023)

Assim justificou o MM. Juiz o julgamento antecipado da lide: “Desse modo, tendo em vista a existência de laudos médicos demonstrando a urgência no procedimento solicitado, as provas solicitadas se mostram desnecessárias para o deslinde do processo.

Nesse sentido se encontra o entendimento jurisprudencial:

AGRAVO REGIMENTAL CÍVEL – OFENSA AO PRINCÍPIO DADIALETICIDADE – PRELIMINAR AFASTADA – CERCEAMENTO DE DEFESA – NÃO OCORRÊNCIA - AÇÃO
REGRESSIVA DE RESSARCIMENTO DE DANOS – PROCEDÊNCIA – PEDIDO DE RESSARCIMENTO DE DANOS DA SEGURADORA CONTRA A CONCESSIONÁRIA DE ENERGIA – OSCILAÇÃO DE ENERGIA ELÉTRICA NA UNIDADE CONSUMIDORA – FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO – APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR – RESPONSABILIDADE OBJETIVA – PAGAMENTO REFERENTE À PERDA DE EQUIPAMENTOS ELETROELETRÔNICOS INDENIZAR – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. (...)

II - A Agravante não demonstrou a necessidade da realização da prova oral para solucionar a controvérsia, nem mesmo qual ponto pretendia esclarecer,

e como o feito visa verificar se houveram danos elétricos que foram arcados
pela apelada, tal fato deve ser aclarado com provas documentais, e não testemunhais. Cerceamento de defesa não configurado. (...) (N.U 1045947- 90.2019.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 23/02/2021, Publicado no DJE 02/03/2021)
Desse modo, nos termos do art. 370, parágrafo único, do Código de Processo Civil, REGOVO a prova pericial designada..

Rejeito, pois, referida preliminar.

Quanto ao mérito, a controvérsia cinge-se sobre a obrigação de custeio da internação e procedimento cirúrgico do autor, tendo em vista o prazo de carência previsto no contrato celebrado entre as partes.

Extrai-se da inicial que o menor Giovani Sodre Costa Neto, nascido em 18/06/2019, que na época da distribuição da ação contava com 1(um) ano e 7 (sete) meses, acometido de paralisia cerebral e, em decorrência da referida paralisia tem dificuldade de deglutição, o resultou em desnutrição grave.

Assim, que
pós passar por uma bateria de exames, o médico
que acompanha a criança à encaminhou ao Dr. Osvaldo Cesar P. Mendes, após
consultar a criança e verificar a gravidade da desnutrição, informou a mãe da
que a criança necessita com URGÊNCIA DE UMA CIRURGIA DE GASTROSTOMIA.

O que foi negado pelo plano de saúde, sob a justificativa de estar em carência contratual por preexistência.

Pois bem.

Oportuno registrar, inicialmente, que as relações estabelecidas por meio de contratos de plano de saúde, objeto dos autos, estão abrangidas pelo Código de Defesa do Consumidor, devendo suas cláusulas obedecer às regras dispostas na legislação consumerista, de modo a evitar eventuais desequilíbrios entre as partes, especialmente em virtude da hipossuficiência da consumidora em relação ao prestador dos serviços de saúde.

No caso do autos, a urgência restou evidenciada pelos documentos (id.n.o 155564192 / 155564193)

No que tange a alegação de doença preexistente, cobertura parcial temporária e prazo de carência de 24 meses, sem razão também a apelante, pois, conforme já consignado, se trata de caso de urgência/emergência, de modo que não adentram na referida estipulação.

Vejamos o ensinamento do Ministro Relator, Luis Felipe Salomão no julgamento do REsp: 1882986 PR 2021/0122348-7, aos 21/09/2.021:

Com efeito, não se pode negar a necessidade de urgência/emergência do procedimento indicado, ainda que o plano de saúde se encontre no prazo de carência.

Não faz sentido, além de ser desumano, fazer que a paciente aguarde, sofrendo, até o fim do prazo de carência, ainda mais havendo risco que comprometem sua saúde, inclusive risco de vida.

Nesse sentido, colaciono entendimento do Superior Tribunal de Justiça:

“CIVIL. AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. NEGATlVA DE ATENDIMENTO DE URGÊNCIA. CONFIGURADO O DANO MORAL. REVISÃO DO VALOR DA CONDENAÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. QUANTUM RAZOÁVEL. INCIDÊNCIA DA SÚMULA No 83 DO STJ. PRECEDENTES. 1. As instâncias ordinárias reconheceram que houve recusa injustificada de cobertura de seguro para o atendimento médico de emergência e internação em unidade de tratamento intensiva (contenção de aneurisma cerebral).
2. O Superior Tribunal de Justiça orienta que é abusiva a cláusula contratual que estabelece o prazo de carência para situações de emergência, em que a vida do segurado encontra-se em risco, pois o valor da vida humana se sobrepõe a qualquer outro interesse.
(...)” (AgRg no AREsp 595.365/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 04/12/2014, DJe 16/12/2014) (destaquei)

E mais:

“Na linha dos precedentes desta Corte, o período de carência contratualmente estipulado pelos planos de saúde não prevalece, excepcionalmente, diante de situações emergenciais graves nas quais a recusa de cobertura possa frustrar o próprio sentido e razão de ser do negócio jurídico firmado. Nos casos de negativa de cobertura por parte do plano de saúde, em regra não se trata de mero inadimplemento contratual. A recusa indevida de tratamento médico - nos casos de urgência - agrava a situação psicológica e gera aflição, que ultrapassam os meros dissabores, caracterizando o dano moral indenizável.” (STJ, AgRg no AREsp 213169 / RS, Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, 11/10/2012)

Assim, restando evidenciado, pois, o caráter de urgência na realização cirurgia indicada, não há como prevalecer à cláusula do contrato que estabelece prazo de carência de 24 meses.

É o entendimento deste Sodalício:

“RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE - UNIMED - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA -
PRAZO DE CARÊNCIA - IRRELEVÂNCIA DIANTE DA URGÊNCIA E RISCO DE VIDA DA MENOR
- PRESENTES OS PRESSUPOSTOS NECESSÁRIOS À CONCESSÃO DA TUTELA DE URGÊNCIA REQUERIDA - RECURSO IMPROVIDO. Presentes os requisitos do artigo 273 do CPC, merece ser mantida decisão que concedeu tutela antecipada para determinar internação hospitalar e tratamento médico a menor, independentemente de limite de cobertura e prazo de carência, uma vez que a integridade da vida e da saúde é direito fundamental insculpido nos artigos 5o e 6o, da Constituição Federal.” (AI 102661/2008, DES. MARIANO ALONSO RIBEIRO TRAVASSOS, SEXTA CÂMARA CÍVEL, Julgado em 19/08/2009, Publicado no DJE 02/09/2009)

Portanto, a assertiva de que o requerente/apelado estava em período de carência com expressa exclusão da cobertura contratual torna-se irrelevante frente à necessidade do paciente, relatada por médico especialista, cuja situação emergencial o fez buscar a tutela jurisdicional ora em debate.

Ademais, o próprio artigo 35-C, I, da Lei n. 9.656/98, que dispõe sobre os planos de saúde e seguros privados de assistência à saúde, dispõe a obrigatoriedade da cobertura do atendimento, em casos de emergência, quando há risco de vida ou de lesões irreparáveis ao paciente.

Incide, na espécie, o artigo 47 do CDC, que determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.

“Lídima a cláusula de carência estabelecida em contrato voluntariamente aceito por aquele que ingressa em plano de saúde, merecendo temperamento, todavia, a sua aplicação quando se revela circunstância excepcional, constituída por necessidade de tratamento de urgência decorrente de doença grave que, se não combatida a tempo, tornará inócuo o fim maior do pacto celebrado, qual seja, o de assegurar eficiente amparo à saúde e à vida”
(STJ - REsp 466.667/SP).

Assim, demonstrada a situação de urgência e emergência com risco de danos irreversíveis ao paciente; é dever da operadora do plano de saúde em respeito aos princípios da razoabilidade, da boa-fé objetiva e da função social dos contratos.

Mister consignar que autonomia privada vem sendo mitigada em atenção aos direitos fundamentais e dos princípios da boa fé objetiva e da função social do contrato.

Assim, nenhum direito fundamental será preterido em benefício de direitos meramente patrimoniais.

Desta feita, mesmo que havendo carência, esta não pode limitar o período de internação para casos de urgência ou emergência, como o dos autos, – inteligência do art.12, V, “c”, da Lei 9.659/98.

Assim, mostra-se irrelevante a existência de resoluções de órgãos regulatórios limitando a cobertura emergencial pelas primeiras 12h, pois se trata de atos infra legais, não podendo contrariar dispositivos legais.

Conforme já registrei quando do julgamento do
RAI n. 1059588-48.11.0041
:

“No que tange a limitação de 12 horas, registro que os ditames da Resolução CONSU no. 13/1998, mormente de seu artigo 2o, ao estabelecer a limitação de cobertura da internação nas primeiras 12 horas, tem o condão de violar a supracitada norma legal (artigo 35-C, da Lei 9.656/98), restringindo direitos ao arrepio da intenção do legislador.

A matéria inclusive já encontra sumulada pelo STJ: “É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado. ” (Súmula 302). ”.

O entendimento permanece inalterado e, nesse sentido, trago julgado recente:

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. NECESSIDADE DE CUMPRIMENTO DE CARÊNCIA. LIMITAÇÃO DA INTERNAÇÃO POR 12 HORAS. CARÁTER ABUSIVO. SÚMULAS 302 E 597 DO STJ. ACÓRDÃO ESTADUAL EM CONSONÂNCIA COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO OPOSTOS AO ACÓRDÃO RECORRIDO. CARÁTER PROTELATÓRIO. APLICAÇÃO DE MULTA. ART. 1.026, § 2o, DO CPC/2015. AFASTAMENTO. IMPOSSIBILIDADE.
1. "É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado" (Súmula 302/STJ). 2. "A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação" (Súmula 597/STJ).
3. Embargos declaratórios pretendendo a rediscussão de matéria decidida e devidamente fundamentada, caracteriza intuito protelatório, incidindo a multa prevista no art. 1.026, § 2o, do CPC/2015. 4. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.” (STJ - AgInt no AREsp: 1989828 SP 2021/0305404-4, Data de Julgamento: 06/06/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 09/06/2022) destaquei

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. PERÍODO DE CARÊNCIA. LEGALIDADE. SITUAÇÃO DE CARÊNCIA E EMERGÊNCIA. MITIGAÇÃO DO PRAZO DE CARÊNCIA. LIMITAÇÃO DO TEMPO DE INTERNAÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO. NÃO OCORRÊNCIA.

1.
De acordo com a jurisprudência desta Corte Superior, é lícita a cláusula contratual que prevê prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde, desde que não obste a cobertura do segurado em casos de emergência ou urgência, como na hipótese dos autos. Precedentes.

2 No caso em tela, a Corte de origem, soberana na análise do arcabouço fático-probatório dos autos, consignou estar cristalizada a situação de urgência e emergência na hipótese vertente. Incidência da Súmula 7 do STJ.

3. Não prospera a pretensão da recorrente no sentido de limitar a cobertura de urgência e de emergência ao que foi despendido apenas nas primeiras doze horas de tratamento, tendo em vista o disposto na súmula 302 do STJ: "É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado".

Precedentes.

4. Agravo interno não provido.” (AgInt no AREsp 1122995/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 07/11/2017, DJe 14/11/2017) destaquei

No que se refere ao questionamento acerca do valor fixado, tenho que não merece reparo, pois a fixação de R$ 10.000,00 (dez mil reais) satisfaz o critério pedagógico da condenação, observando os princípios da razoabilidade e proporcionalidade.

Ante o exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso interposto, para manter a r. sentença ora atacada.

Para os fins do §11o., do artigo 85 do CPC, majoro em 1% os honorários advocatícios, anteriormente fixados na sentença.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 27/06/2023