Tribunal: TJMT
Processo: 1018400-24.2021.8.11.0003
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-11-14
Data de publicação: 2023-11-16

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE RESTITUIÇÃO DE QUANTIA PAGA COMBINADA COM INDENIZATÓRIA POR DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE - FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO - SOLICITAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO - URGÊNCIA E EMERGÊNCIA DO CASO - EVIDENCIADOS - NEGLIGÊNCIA DA RÉ EM ATENDER A RECOMENDAÇÃO MÉDICA - RISCO À SAÚDE DO PACIENTE - ATO ILÍCITO CONFIGURADO - NECESSIDADE DE REEMBOLSO DO VALOR TOTAL DESPENDIDO PELA PACIENTE - DANO MORAL CARACTERIZADO - MAJORAÇÃO DOS HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS RECURSAIS - SENTENÇA MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO.
1. As relações estabelecidas por meio de contratos de plano de saúde, objeto dos autos, estão abrangidas pelo Código de Defesa do Consumidor, consoante se depreende da Súmula n.o 608 do Superior Tribunal de Justiça e do artigo 35-G da Lei n.o 9.656 de 1998, devendo suas cláusulas obedecer às regras dispostas na legislação consumerista, de modo a evitar eventuais desequilíbrios entre as partes, especialmente em virtude da hipossuficiência do consumidor em relação ao prestador dos serviços de saúde.
2. Comporta reembolso integral o valor despendido com a realização da cirurgia, materiais e honorários fora da rede credenciada, quando caracterizada a urgência e especificidade do tratamento, mormente quando associada à falta de autorização imediata para realização do procedimento em clínicas conveniadas e por profissionais credenciados.
3. Tendo a autora demonstrado a existência de expressa indicação por médico especializado para seu tratamento, não compete ao plano de saúde discutir a pertinência da prescrição feita ao paciente, ainda mais em casos urgentes como o aqui relatado.
4. A negligência ilícita acerca da cobertura médica é ato suscetível de causar dano moral ao consumidor, por agravar a situação de aflição psicológica e angústia do segurado que já se encontra com a saúde debilitada.
5. A fixação do quantum indenizatório a título de danos morais deve sopesar os critérios de razoabilidade e proporcionalidade, atentando-se ao grau de culpa do ofensor, extensão dos danos e capacidade econômica das partes, o caráter compensatório e punitivo da indenização.
6. Nos termos do § 11 do artigo 85 do Código de Processo Civil, ao julgar recurso, o Tribunal majorará os honorários fixados anteriormente levando em conta o trabalho adicional realizado em grau recursal.
7. Sentença mantida.
8. Recurso desprovido.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1018400-24.2021.8.11.0003
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO]

Parte(s):

[SAO FRANCISCO SISTEMAS DE SAUDE SOCIEDADE EMPRESARIA LIMITADA - CNPJ: 01.613.433/0001-85 (APELANTE), NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES - CPF: 668.018.009-06 (ADVOGADO), LIVIA CAROLINA SOARES ARANTES - CPF: 013.148.441-99 (APELADO), LEONARDO SANTOS DE RESENDE - CPF: 632.624.601-68 (ADVOGADO), IGOR MACEDO FACO - CPF: 542.097.493-20 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE RESTITUIÇÃO DE QUANTIA PAGA COMBINADA COM INDENIZATÓRIA POR DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE - FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO - SOLICITAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO - URGÊNCIA E EMERGÊNCIA DO CASO - EVIDENCIADOS - NEGLIGÊNCIA DA RÉ EM ATENDER A RECOMENDAÇÃO MÉDICA - RISCO À SAÚDE DO PACIENTE - ATO ILÍCITO CONFIGURADO - NECESSIDADE DE REEMBOLSO DO VALOR TOTAL DESPENDIDO PELA PACIENTE - DANO MORAL CARACTERIZADO - MAJORAÇÃO DOS HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS RECURSAIS - SENTENÇA MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO.

1. As relações estabelecidas por meio de contratos de plano de saúde, objeto dos autos, estão abrangidas pelo Código de Defesa do Consumidor, consoante se depreende da Súmula n.o 608 do Superior Tribunal de Justiça e do artigo 35-G da Lei n.o 9.656 de 1998, devendo suas cláusulas obedecer às regras dispostas na legislação consumerista, de modo a evitar eventuais desequilíbrios entre as partes, especialmente em virtude da hipossuficiência do consumidor em relação ao prestador dos serviços de saúde.

2. Comporta reembolso integral o valor despendido com a realização da cirurgia, materiais e honorários fora da rede credenciada, quando caracterizada a urgência e especificidade do tratamento, mormente quando associada à falta de autorização imediata para realização do procedimento em clínicas conveniadas e por profissionais credenciados.

3. Tendo a autora demonstrado a existência de expressa indicação por médico especializado para seu tratamento, não compete ao plano de saúde discutir a pertinência da prescrição feita ao paciente, ainda mais em casos urgentes como o aqui relatado.

4. A negligência ilícita acerca da cobertura médica é ato suscetível de causar dano moral ao consumidor, por agravar a situação de aflição psicológica e angústia do segurado que já se encontra com a saúde debilitada.

5. A fixação do
quantum
indenizatório a título de danos morais deve sopesar os critérios de razoabilidade e proporcionalidade, atentando-se ao grau de culpa do ofensor, extensão dos danos e capacidade econômica das partes, o caráter compensatório e punitivo da indenização.

6. Nos termos do § 11 do artigo 85 do Código de Processo Civil, ao julgar recurso, o Tribunal majorará os honorários fixados anteriormente levando em conta o trabalho adicional realizado em grau recursal.

7. Sentença mantida.

8. Recurso desprovido.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso de apelação interposto por
SÃO FRANCISCO SISTEMAS DE SAÚDE SOCIEDADE EMPRESÁRIA LTDA
contra sentença prolatada pelo Juízo da Primeira Vara Cível da Comarca de Rondonópolis/MT que, nos autos da “Ação de Restituição de Quantia Paga combinada com Indenizatória por Danos Morais” no
1018400-24.2021.8.11.0003
, proposta
em seu desfavor por
LIVIA CAROLINA SOARES ARANTES
, nos termos do inciso I do artigo 487 do Código de Processo Civil,
JULGOU PROCEDENTES
os pedidos formulados na petição inicial, condenando a ré ao pagamento de R$ 8.000,00 (oito mil reais) a título de indenização por danos morais, com a incidência de 1% (um por cento) de juros e correção monetária pelo INPC a contar da data da sentença; condenar a ré ao pagamento de R$ 13.400,00 (treze mil e quatrocentos reais), devendo ser corrigida com juros de 1% (um por cento) ao mês a partir da citação e correção monetária INPC a contar da data do fato; bem como ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, estes arbitrados em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação.

Em síntese, a apelante defende o provimento do recurso de apelação e a consequente reforma da sentença, aduzindo acerca da obrigatoriedade de se utilizar os profissionais em sua rede credenciados.

Cita que não houve ausência de atendimento por parte da operadora eis que possuía profissionais aptos a prestarem o atendimento que o beneficiário necessitava, bem como não houve negativa de atendimento.

Assim, defende não haver motivos para o reembolso vez que, “
de livre e espontânea vontade, a parte apelada realizou tratamento de modo particular, com profissional não credenciado dessa operadora
”.

Informa que “
somente é admissível o atendimento junto a profissional particular, caso haja urgência ou emergência no atendimento e impossibilidade de atendimento pela rede credenciada
”.

Portando, considerando inexistir dever das operadoras de planos de saúde em custear a realização dos tratamentos pleiteados junto a profissionais particulares, pugna seja afastada a condenação ao reembolso dos valores despendidos pela autora.

Por fim, alegando injustificado pedido de indenização por dano moral, vez que não ficou comprovado, na oportunidade da peça postulatória inicial, o dano efetivamente causado, igualmente requer seja exonerada ao pagamento de indenização por danos extrapatrimoniais ou, ao menos, a redução do
quantum
arbitrado.

Contrarrazoando o recurso interposto, enfatiza a autora que “
ao longo da instrução processual restou comprovada a falha na prestação do serviço, bem como a existência de dano
”, eis que, solicitando o procedimento médico, requerido com urgência, deixou a apelante de oferecer resposta em tempo hábil.

Ainda, informa que “
o médico responsável, observando a piora no quadro clínico da apelada, o qual não respondeu positivamente aos tratamentos ambulatoriais, indicou a realização de cirurgia urgente e ressaltou as graves complicações que poderiam decorrer da demora na intervenção
”, evidenciando o caráter urgente e imprescindível do procedimento para alívio da dor, descompressão dos nervos e uma maior qualidade e expectativa de vida.

Diante do exposto, pugna a autora seja improvido o recurso a fim de ratificar a sentença recorrida.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

O objeto deste apelo consiste em deliberar se está ou não correta a sentença recorrida, que nos autos da “Ação de Restituição de Quantia Paga combinada com Indenizatória por Danos Morais” no 1018400-24.2021.8.11.0003, nos termos do inciso I do artigo 487 do Código de Processo Civil, julgou procedentes os pedidos formulados na petição inicial, condenando a ré ao pagamento de R$ 8.000,00 9oito mil reais) a título de indenização por danos morais, com a incidência de 1% (um por cento) de juros e correção monetária pelo INPC a contar da data da sentença; condenar a ré ao pagamento de R$ 13.400,00 (treze mil e quatrocentos reais), devendo ser corrigida com juros de 1% (um por cento) ao mês a partir da citação e correção monetária INPC a contar da data do fato; bem como ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, estes arbitrados em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação.

Pois bem.

Extrai-se dos autos que a autora, passando a sofrer dores em sua coluna que se intensificaram com o passar dos dias, buscou atendimento com o médico ortopedista Dr. Luiz Antunes, profissional este que é credenciado do plano de saúde réu.

Contudo, informa que mesmo após 04 (quatro) meses de tratamento não obteve melhora, decidindo então procurar por um ortopedista especialista em coluna de forma particular, sendo atendida pelo Dr. Rinald Luzzi que, após analisar os exames realizados, recomendou a realização de cirurgia em caráter de urgência, conforme consta na solicitação médica anexa; pois a paciente estava com hérnia de disco lombar, com dores intensas, déficit motor e sensitivo, e até mesmo sem conseguir andar ou trabalhar.

Relata que, prontamente, seu marido entregou à ré todos os documentos referentes à autora e seu estado de saúde, “
solicitando a realização/autorização do procedimento para aquele mesmo dia, conforme solicitação médica. No entanto, nunca obteve resposta quanto à solicitação
”.

Sofrendo com fortíssimas dores, menciona que procedeu com a cirurgia de forma particular, pedindo o reembolso posteriormente, pois não havia como esperar mais a boa vontade da empresa ré em responder à solicitação.

Contudo, para a sua surpresa, em 22 de julho de 2021 a ré respondeu à sua solicitação por
e-mail
, informando que o reembolso foi negado, pois a beneficiária realizou cirurgia particular com especialista em coluna quando supostamente havia médico credenciado para realizar o procedimento.

Diante do exposto, propôs a autora a presente demanda a fim de que seja ressarcida pelos danos materiais e morais sofridos em decorrência da negligência da operadora de plano de saúde ré.

Contestando a exordial, a ora apelante defende, em síntese, que o caso em apreço exigia a necessidade de análise para indicação de médico apto a sua realização; afronta à Lei n.o 13.105 de 2015; ausência de pressupostos para reconhecimento de sua responsabilidade civil bem como a inexistência de danos morais e materiais.

Sentenciando o feito, o Juízo
a quo
, entendendo que o quadro da autora era grave e urgente, como bem colocou o especialista, diante do não atendimento do solicitado, reconheceu a má prestação do serviço levado à efeito pela empresa ré junto à sua filiada, julgando procedentes os pedidos autorais; motivo pelo qual, irresignada, interpôs a ré recurso de apelação.

Contudo, analisando detidamente os autos e considerando o foi exposto bem como as provas juntadas, em que pese a irresignação da parte apelante, tem-se que não lhe assiste razão.

Prefacialmente, cumpre registrar que as relações estabelecidas por meio de contratos de plano de saúde, objeto dos autos, estão abrangidas pelo Código de Defesa do Consumidor, consoante se depreende da Súmula n.o 608 do Superior Tribunal de Justiça e do artigo 35-G da Lei n.o 9.656 de 1998, devendo suas cláusulas obedecer às regras dispostas na legislação consumerista, de modo a evitar eventuais desequilíbrios entre as partes, especialmente em virtude da hipossuficiência do consumidor em relação ao prestador dos serviços de saúde.

No presente caso, restou demonstrada a necessidade do procedimento cirúrgico pleiteado, em caráter de urgência, conforme o relatório e exames médicos acostados, que prolataram a necessidade de realização da cirurgia o mais breve possível (ids. 179685858 - Págs. 2 e 6).

Desse modo, a inércia da ré em oferecer prontamente o procedimento solicitado, na forma prescrita pelo médico, há que ser considerada abusiva, porquanto não se verifica a exclusão da enfermidade que acomete a apelada no contrato e, portanto, não cabe à operadora de plano de saúde definir a quais tratamentos e quando a paciente deve, ou não, ser submetida.

Assim, retratada e comprovada a urgência e emergência do tratamento que se buscou, e à mingua de autorização imediata para realização do procedimento em clínicas conveniadas e por profissionais credenciados, é obrigação da operadora de plano de saúde custear as despesas, mesmo que seja considerado de alto custo e fora da área de abrangência da prestadora.

A esse propósito importante destacarmos o entendimento jurisprudencial externado por este Tribunal de Justiça, a seguir transcrita (grifos nossos):

APELAÇÃO CÍVEL - PLANO DE SAÚDE - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER PARA CUMPRIMENTO FORÇADO DE CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE ATENDIMENTO - PRESCRIÇÃO MÉDICA - ABUSIVIDADE CARACTERIZADA - RISCO À SAÚDE DO PACIENTE - RESSARCIMENTO - DEVIDO - SENTENÇA MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO. Os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos, máxime se há indicação médica. As cláusulas contratuais relativas à cobertura nos contratos de assistência médica e hospitalar (plano de saúde) devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao paciente, em homenagem ao princípio da dignidade da pessoa humana e do direito constitucional à saúde.
Comporta reembolso integral o valor despendido com a realização da cirurgia, materiais e honorários fora da rede credenciada, quando caracterizada a urgência e especificidade do tratamento, mormente quando associada à falta de autorização imediata para realização do procedimento em clínicas conveniadas e por profissionais credenciados
. (TJMT - N.U 0017605-45.2015.8.11.0003, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, GUIOMAR TEODORO BORGES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 07/12/2022, Publicado no DJE 07/12/2022)

Quanto ao pedido de que o reembolso se dê em observância à tabela praticada pelo plano de saúde, no caso em tela, não deve ser limitado, porquanto a realização do procedimento cirúrgico não se caracterizou como uma consequência da livre escolha do paciente, de seus familiares ou dos médicos, mas sim da necessidade decorrente do estado clínico devidamente comprovado.

Dessa forma, no caso dos autos, tendo a autora demonstrado a existência de expressa indicação por médico especializado para seu tratamento, não compete ao plano de saúde discutir a pertinência da prescrição feita ao paciente, ainda mais em casos urgentes como o aqui relatado.

Nesse contexto, a conduta da empresa apelante, ao negar o medicamento prescrito, caracteriza o ato ilícito e faz surgir o dever de indenizar, em desrespeito aos artigos 186 e 927, ambos do Código Civil.

Corroborando o quanto exposto, importante destacarmos o entendimento jurisprudencial externado por este Tribunal de Justiça, a seguir transcrita (grifos nossos):

APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE -
RECUSA INJUSTIFICADA DE TRATAMENTO MÉDICO
- INDICAÇÃO FEITA POR PROFISSIONAL ESPECIALISTA -
DANO MORAL CONFIGURADO
- PRECEDENTES DO STJ - SENTENÇA MANTIDA - RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. [...]
Nas hipóteses em que há recusa indevida de realização de procedimento

e/ou fornecimento de medicamento

por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, como ocorrido no presente caso, a jurisprudência do STJ é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento
. (STJ - AgRg no REsp 1014906/MA). (TJMT - N.U 0000615-73.2016.8.11.0025, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 14/09/2022, Publicado no DJE 20/09/2022)

Assim, configurados os requisitos da responsabilidade civil da apelada, é inconteste o direito da apelada à indenização por dano moral, de forma que passo a análise do quantum indenizatório.

É cediço o entendimento na doutrina e jurisprudência pátria no sentido de que as indenizações por danos extrapatrimoniais devem ser arbitradas sopesando sempre os critérios de razoabilidade e proporcionalidade, em atenção ao grau de culpa do ofensor, extensão dos danos, capacidade econômica das partes, bem como a natureza penal e compensatória. A primeira com caráter de sanção imposta ao ofensor, por meio da diminuição de seu patrimônio, e a segunda com natureza de reparação pecuniária, a fim de ensejar satisfação mitigadora do dano sofrido.

Ademais, a fixação dos danos morais deve se pautar por critérios que não impliquem enriquecimento do lesado, nem ser tão ínfimo que se torne irrisório para o ofensor, devendo observar a proporcionalidade e razoabilidade na apuração do valor, garantindo assim o disposto no inciso V do artigo 5.o da Constituição Federal.

Ao observar os fatores elencados, tenho que o valor fixado de R$ 8.000,00 (oito mil reais) a título de indenização por danos morais mostra-se compatível, considerando as particularidades do pleito e dos fatos assentados, porquanto ajustado comando disposto no artigo 944 do Código Civil, bem como observados os princípios da moderação, razoabilidade, equidade e proporcionalidade na fixação do
quantum
indenizatório.

Por fim, acerca dos honorários advocatícios sucumbenciais, importa esclarecer que, nos termos do § 11 do artigo 85 do Código de Processo Civil, ao julgar o recurso, o Tribunal de Justiça deverá majorar a verba honorária anteriormente fixada, levando-se em conta o trabalho adicional realizado em grau recursal, não ultrapassando o percentual máximo disposto no § 2.o do artigo 85 do mesmo código processual.

Posto isso,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso de apelação interposto, majorando os honorários advocatícios arbitrados ao patamar de 15% (vinte por cento) sobre o valor atualizado da condenação.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 14/11/2023