Tribunal: TJMT
Processo: 1021881-67.2022.8.11.0000
Órgão julgador: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-02-15
Data de publicação: 2023-02-16

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE – PRESCRIÇÃO DE FISIOTERAPIA – AUSÊNCIA DE PEDIDO PRÉVIO – PRETENSÃO DE REEMBOLSO – RESTRIÇÃO EM SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS – RECURSO PROVIDO.
“O reembolso das despesas médico-hospitalaes efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento” (STJ - EAREsp: 1459849 ES).
Impõe-se o indeferimento da tutela de urgência se não demonstrado de forma contundente o preenchimento dos requisitos elencados no art. 300 do CPC.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1021881-67.2022.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Efeitos, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES]

Parte(s):

[JOSE JOAO VITALIANO COELHO - CPF: 036.257.851-61 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), V. D. P. E. S. - CPF: 052.309.031-55 (AGRAVADO), ILZA ROSA DE PAULA E SILVA - CPF: 654.283.071-53 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), AMIZAEL JOSE CANDIDO - CPF: 620.929.791-91 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PROVIDO. UNÂNIME.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE – PRESCRIÇÃO DE FISIOTERAPIA – AUSÊNCIA DE PEDIDO PRÉVIO – PRETENSÃO DE REEMBOLSO – RESTRIÇÃO EM SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS –
RECURSO PROVIDO
.

“
O reembolso das despesas médico-hospitalaes efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento
” (STJ - EAREsp: 1459849 ES).

Impõe-se o indeferimento da tutela de urgência se não demonstrado de forma contundente o preenchimento dos requisitos elencados no art. 300 do CPC.

R E L A T Ó R I O

Agravo de Instrumento de decisão da 8a Vara Cível da Comarca de Cuiabá que, na
Ação de Ressarcimento de Despesas Médicas c/c Indenização por Danos Morais n. 1037019-48.2022.8.11.0041
, deferiu parcialmente a tutela de urgência para determinar o custeio da fisioterapia motora global (método Bobath) prescrita para o autor, na quantidade e pelo tempo necessário.

A agravante alega o não preenchimento dos requisitos elencados no art. 300 do CPC para a concessão da medida.

Aduz que autorizou o pedido, porém o agravado, sem a sua anuência, buscou clínicas não conveniadas.

Efeito suspensivo indeferido (ID. 149163674).

Contraminuta no ID. 152249152.

A douta Procuradoria-Geral de Justiça se manifestou pelo não provimento do Recurso (ID. 155712656).

É o relatório.

Des. Rubens de Oliveira Santos Filho

Relator

V O T O R E L A T O R

A agravante se insurge contra a decisão que deferiu a tutela de urgência para
determinar

o custeio do tratamento prescrito para o autor.

Aduz que não foram preenchidos os requisitos elencados no art. 300 do CPC para a concessão da medida, sobretudo porque não houve recusa de sua parte.

O agravado, com 14 anos de idade, é beneficiário do plano de saúde na modalidade
UNIMED PREMIUM FAMILIAR
, com cobertura ambulatorial/hospitalar com obstetrícia.

Ingressou em juízo sob a arguição de que tem Tetraplegia Espástica - CID G82 4 (ID. 96267252 – autos de origem), sendo-lhe prescrita fisioterapia motora global pelo método Bobath.

Diz que, apesar de ter solicitado, não houve resposta da ré.

No entanto, não há prova alguma de que tenha formulado pedido prévio de cobertura da terapia em questão. Consta apenas a negativa de reembolso (ID. 148567167). E as notas fiscais que anexou demonstram que o tratamento começou em janeiro de 2021 (ID. 148567161, pág. 31), porém não há nenhum requerimento contemporâneo a essa data, o que revela, num primeiro momento, que ele optou por fazer as sessões sem antes acionar a Operadora e posteriormente postular a restituição dos gastos.

Além do mais, o contrato prevê expressamente que o beneficiário do plano de saúde tem direito ao reembolso das despesas efetuadas em
casos de urgência ou emergência
, quando não for possível a utilização dos serviços da rede credenciada, o que não é a hipótese desta lide.

A respeito da matéria, o STJ definiu em Embargos de Divergência que o plano de saúde será obrigado a arcar com o tratamento efetuado

fora da rede credenciada somente em
situações excepcionais, tais como de inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local, e de urgência ou emergência
. Confira-se:

EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA EM AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.
PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES REALIZADAS FORA DA REDE CREDENCIADA. RESTRIÇÃO A SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS
. ART. 12, VI, DA LEI N. 9.656/1998. EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA DESPROVIDOS.

1. Cinge-se a controvérsia em saber se a operadora de plano de saúde é obrigada a reembolsar as despesas médico-hospitalares relativas a procedimento cirúrgico realizado em hospital não integrante da rede credenciada.

2. O acórdão embargado, proferido pela Quarta Turma do STJ, fez uma interpretação restritiva do art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998, enquanto a Terceira Turma do STJ tem entendido que a exegese do referido dispositivo deve ser expandida.

3.
O reembolso das despesas médico-hospitalaes efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento
.

4. Embargos de divergência desprovidos.
(EAREsp. 1459849 ES 2019/0057940-8, relator Min. Marco Aurélio Bellizze, julgamento em 14/10/2020, Segunda Seção, DJe de 17/12/2020).

Assim, ao menos nesta fase de cognição sumária, não ficou comprovada a alegada recusa da ré, que só indeferiu o reembolso em virtude da ausência de requerimento administrativo.

Vale ressaltar que a tutela de urgência poderá ser novamente pleiteada em ocasião posterior se surgirem novos elementos autorizadores.

Pelo exposto,
dou provimento ao Recurso
para indeferir a tutela de urgência.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 15/02/2023