Tribunal: TJMT
Processo: 1009085-07.2023.8.11.0001
Órgão julgador: VALDECI MORAES SIQUEIRA
Órgão colegiado: Terceira Turma Recursal
Data de julgamento: 2023-11-24
Data de publicação: 2023-11-27

Ementa:
Recurso Inominado no 1009085-07.2023.8.11.0001.
Origem: Primeiro Juizado Especial Cível de Cuiabá.
Recorrente: UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.
Recorrido: FLAVIO RENATO OLIVEIRA VASCONCELOS.
Data do Julgamento: 24/11/2023.
E M E N T A
RECURSO INOMINADO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE - INJUSTA NEGATIVA DE COBERTURA - EXAME - ROL DA ANS – REFERÊNCIA BÁSICA – LEI 14.454/2022 - FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO - DANO MORAL CONFIGURADO IN RE IPSA - EXCEPCIONALIDADE - QUANTUM INDENIZATÓRIO FIXADO DE ACORDO COM OS PARÂMETROS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE – DANO MATERIAL – MANTIDO - RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
1- A negativa de fornecimento do exame postulado pela paciente, com base unicamente na alegação de que ele não tem cobertura obrigatória, segundo o rol da ANS, é indevida.
2- Se o médico prescreveu o exame mais adequado para preservar a vida e saúde do paciente, a negativa de cobertura pela operadora implica em violação de direitos constitucionalmente assegurados (vida, saúde e dignidade da pessoa humana), que se sobrepõe às Resoluções da ANS.
3- Embora o STJ tenha decidido nos EREsp 1886929/SP e EREsp 1889704/SP que a relação da ANS é taxativa, a Lei n. 14.454/2022 alterou a Lei n. 9.656/1998, que trata dos planos privados de assistência à saúde, para dispor que o rol será apenas a “referência básica”, e os tratamentos e procedimentos sem previsão nessa lista terão cobertura obrigatória quando comprovada sua eficácia científica e forem recomendados pela Conitec ou por órgão internacional.
4- É certo que os transtornos sofridos pela requerente ultrapassam o limite do razoável e que, a injusta recusa de cobertura pelo plano de saúde, agrava a situação de aflição psicológica e de angústia da requerente.
5- Danos morais configurados e indenização fixada em atenção aos parâmetros da razoabilidade e da proporcionalidade.
6- O reclamante faz jus à restituição do valor pago de forma indevida pelo exame, conforme determinado em sentença.
7- Recurso conhecido e não provido.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA TURMA RECURSAL

Número Único
:

1009085-07.2023.8.11.0001
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Obrigação de Fazer / Não Fazer]
Relator:
Des(a). VALDECI MORAES SIQUEIRA

Turma Julgadora:

[DES(A). VALDECI MORAES SIQUEIRA, DES(A). HILDEBRANDO DA COSTA MARQUES, DES(A). VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS]

Parte(s):

[FLAVIO RENATO OLIVEIRA VASCONCELOS - CPF: 711.120.491-34 (RECORRENTE), VINICIUS URAITAN MACENO ANTUNES - CPF: 994.726.001-15 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (RECORRIDO), ERIKA DE SOUZA OLIVEIRA - CPF: 731.218.511-87 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (REPRESENTANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA TURMA RECURSAL do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, CONHECEU DO RECURSO E NEGOU-LHE PROVIMENTO.

Recurso Inominado no
1009085-07.2023.8.11.0001.

Origem: Primeiro Juizado Especial Cível de Cuiabá.

Recorrente: UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

Recorrido:
FLAVIO RENATO OLIVEIRA VASCONCELOS
.

Data do Julgamento:
24/11/2023.

E M E N T A

RECURSO INOMINADO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE - INJUSTA NEGATIVA DE COBERTURA - EXAME - ROL DA ANS – REFERÊNCIA BÁSICA – LEI 14.454/2022 - FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO - DANO MORAL CONFIGURADO
IN RE IPSA
- EXCEPCIONALIDADE -
QUANTUM
INDENIZATÓRIO FIXADO DE ACORDO COM OS PARÂMETROS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE – DANO MATERIAL – MANTIDO - RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

1-

A negativa de fornecimento do exame postulado pela paciente, com base unicamente na alegação de que ele não tem cobertura obrigatória, segundo o rol da ANS, é indevida.

2-

Se o médico prescreveu o exame mais adequado para preservar a vida e saúde do paciente, a negativa de cobertura pela operadora implica em violação de direitos constitucionalmente assegurados (vida, saúde e dignidade da pessoa humana), que se sobrepõe às Resoluções da ANS.

3-

Embora o STJ tenha decidido nos EREsp 1886929/SP e EREsp 1889704/SP que a relação da ANS é taxativa, a Lei n. 14.454/2022 alterou a Lei n. 9.656/1998, que trata dos planos privados de assistência à saúde, para dispor que o rol será apenas a “referência básica”, e os tratamentos e procedimentos sem previsão nessa lista terão cobertura obrigatória quando comprovada sua eficácia científica e forem recomendados pela Conitec ou por órgão internacional.

4-

É certo que os transtornos sofridos pela requerente ultrapassam o limite do razoável e que, a injusta recusa de cobertura pelo plano de saúde, agrava a situação de aflição psicológica e de angústia da requerente.

5-

Danos morais configurados e indenização fixada em atenção aos parâmetros da razoabilidade e da proporcionalidade.

6-

O reclamante faz jus à restituição do valor pago de forma indevida pelo exame, conforme determinado em sentença.

7-

Recurso conhecido e não provido.

Relatório

Trata-se de recurso inominado interposto contra a sentença que julgou parcialmente procedente os pedidos formulados na inicial, para condenar a parte promovida a pagar à parte promovente a quantia de R$ 6.000,00 (seis mil reais), a título de dano moral, corrigida monetariamente pelo INPC/IBGE, a partir da sentença e, acrescida de juros da mora de 1% (um por cento) ao mês, a partir da citação (por se tratar de relação contratual).

Por fim, condenou a reclamada ao pagamento da quantia de R$ 4.500,00 (quatro mil e quinhentos reais), a título de danos materiais, corrigida monetariamente pelo INPC/IBGE, a partir do efetivo desembolso e, acrescida de juros da mora de 1% (um por cento) ao mês, a partir da citação, nos termos do artigo 487, I, do Código de Processo Civil.

A recorrente requer a reforma da sentença a fim de que os pedidos sejam julgados improcedentes, ou a redução do valor da indenização por danos morais.

O recorrido pugna pelo improvimento do recurso.

É o relatório.

VOTO

Trata-se de ação na qual o reclamante, ora recorrido, postula indenização por danos morais decorrentes de negativa de fornecimento de exame.

Aduz que houve falha na prestação do serviço da recorrente ao negar o fornecimento do exame MIR-THYPE
para o tratamento de câncer na tireoide em situação de emergência, em razão da necessidade de cirurgia
, devidamente prescrito pelo médico.

A reclamada, em sua defesa, limita-se a alegar que o procedimento solicitado não está expressamente estabelecido no contrato, tampouco tem exigência de cobertura no rol normativo da ANS.

Pois bem, o e. Superior Tribunal de Justiça, no julgamento dos EREsp 1886929/SP e EREsp 1889704/SP, de relatoria do ministro Luís Felipe Salomão, decidiu que as operadoras de plano de saúde não estão obrigadas a financiar terapias não incluídas nos procedimentos da ANS, em razão da necessidade de preservar o equilíbrio atuarial e financeiro.

Contudo acrescentou que essa orientação deve ser afastada em circunstâncias excepcionais, quando não houver substituto terapêutico ou quando esgotados os procedimentos do rol taxativo, desde que observados alguns requisitos.

Nesse sentido, a Lei 14.454/2022, alterou a Lei no 9.656/1998, que trata dos planos privados de assistência à saúde, dispondo que a relação de Procedimentos e Eventos em Saúde será apenas a “referência básica” para a cobertura dos planos de saúde e as operadoras estão obrigadas a custear os tratamentos ou procedimentos que não estejam previstos, desde que cumpram algumas condições,
verbis
:

“Art. 1o Submetem-se às disposições desta Lei as pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde, sem prejuízo do cumprimento da legislação específica que rege a sua atividade e, simultaneamente, das disposições da Lei no 8.078, de 11 de setembro de 1990 (Código de Defesa do Consumidor), adotando-se, para fins de aplicação das normas aqui estabelecidas, as seguintes definições:

(...) § 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.

§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.”

Sendo assim, mostra-se abusiva a negativa de cobertura do tratamento, pois cabe ao médico, conhecedor das condições do paciente, indicar a melhor opção para a realização do tratamento da moléstia.

Assim, resta incontroverso nos autos a falha na prestação dos serviços pelo plano de saúde recorrente.

Para a imputação da responsabilidade civil faz-se necessária a conjugação de três elementos: conduta ilícita, nexo causal e dano. No caso, a conduta ilícita praticada pelo plano de saúde gerou ofensa aos direitos da personalidade da requerente.

É certo que os transtornos sofridos pela requerente ultrapassam o limite do razoável, já que ela passava por um momento frágil de sua vida, devido o diagnóstico de câncer na tireoide, e ainda, levando em consideração a urgência do exame, e a consequente cirurgia de retirada do tumor, o que de fato caracteriza o dano moral de forma excepcional, pois, a injusta recusa de cobertura pelo plano de saúde agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do requerente.

Com relação ao
quantum
indenizatório a título de danos morais, tenho que a quantia arbitrada na sentença deve ser mantida, pois se mostra adequada ao caso concreto, estando em conformidade com os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, servindo para compensar a recorrida pelos transtornos sofridos, sem lhe causar enriquecimento ilícito.

Nesse sentido,
verbis:

“RECURSO INOMINADO CÍVEL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. EVENITY (ROMOSOZUMABE). FÁRMACO INJETÁVEL. NECESSIDADE DE APLICAÇÃO SUBCUTÂNEA EM AMBIENTE AMBULATORIAL. TRATAMENTO DOMICILIAR NÃO VERIFICADO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. DANO MATERIAL COMPROVADO. DANO MORAL CONFIGURADO. SENTENÇA MANTIDA POR SEUS PRÓPRIOS FUNDAMENTOS. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1- A cooperativa de saúde não pode se recusar a custear o tratamento com base unicamente na alegação de que ele não figura no rol de coberturas obrigatórias da ANS. 2- Havendo prescrição médica de que o procedimento é o mais adequado para preservar a vida e saúde do paciente, a negativa de cobertura pela cooperativa só pode ocorrer em razão da existência de procedimento alternativo ou, de outro lado, já indeferida sua inclusão no respectivo rol da ANS. 3- Considerando ser de conhecimento público a tese fixada pelo STJ no tema (STJ – 2a S – EDv em RESP no 1.886.929/SP e EDv em RESP no 1.889.704/SP – rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO – j. 8/6/2022), a recusa fundada exclusivamente na limitação contratual, extrapola o mero dissabor, desaguando no dano moral indenizável (art. 14, “caput” e § 3o, da Lei n.o 8.078/90), por gerar desnecessária aflição ao consumidor. 4- Sentença mantida por seus próprios fundamentos, nos termos do artigo 46, da Lei n.o 9.099/95 c.c. art. 24 do Regimento Interno das Turmas Recursais Cíveis e Criminais dos Juizados Especiais do Estado de Mato Grosso (Resolução n.o 003/96/TJMT), fazendo parte integrante deste voto. 5- Nos termos do art. 55, da Lei no 9.099/95, condeno a parte Recorrente ao pagamento das custas, despesas processuais e honorários advocatícios, estes que arbitro: 5.1) inexistindo condenação em primeiro grau, em 15% (quinze por cento) sobre o valor corrigido da causa; 5.2) havendo condenação, em 20% (vinte por cento) sobre o valor desta; 5.3) fica ressalvado eventual benefício da Justiça Gratuita, em relação à execução das verbas sucumbenciais. 6- Preclusa a via recursal, retornem os autos ao Juizado de origem.”
(N.U 1003925-98.2023.8.11.0001, TURMA RECURSAL CÍVEL, WALTER PEREIRA DE SOUZA, Primeira Turma Recursal, Julgado em 02/10/2023, Publicado no DJE 06/10/2023).

Por fim, o reclamante faz jus à devida restituição do valor pago de forma indevida pelo exame, conforme determinado em sentença.

Diante do exposto, conheço do recurso, pois tempestivo, e
NEGO-LHE PROVIMENTO
para manter integralmente a sentença, com fulcro no artigo 46, da Lei no 9.099/95.

Condeno a recorrente ao pagamento das custas e honorários advocatícios, que fixo em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do artigo 55 da Lei 9.099/95.

É como voto.

Valdeci Moraes Siqueira

Juíza Relatora

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 24/11/2023