Tribunal: TJMT
Processo: 1008025-44.2021.8.11.0041
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-07-25
Data de publicação: 2023-07-28

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CC REPARAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS – RECUSA INJUSTIFICADA DE TRATAMENTO MÉDICO – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – INDICAÇÃO FEITA POR PROFISSIONAL ESPECIALIZADO– DANO MORAL RECONHECIDO – VALOR QUE DEVE ATENDER AOS CRITÉRIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE – MINORAÇÃO – DANOS MATERIAIS – REEMBOLSO DEVIDO – SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA (REDUÇÃO DOS DANOS MORAIS) – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO, EM DISSONÂNCIA PARCIAL COM A PGJ.
Havendo a previsão no contrato firmado de cobertura para determinada doença, deve a seguradora de saúde garantir todos os meios de tratamento na busca da cura do segurado, quando este cumpre com suas obrigações contratuais.
Se revela impositiva a manutenção da condenação da ré em indenização por danos morais, que deve ser fixada em atenção ao princípio da razoabilidade e proporcionalidade em patamar que desestimule a reiteração da prática pelo causador do dano e, simultaneamente, amenize o dano sem causar enriquecimento injustificado do lesado. Verificado que o valor se mostra exorbitante, deve ser procedida a redução, em apreciação a analise do caso concreto.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único:
1008025-44.2021.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO]

Parte(s):

[BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (APELANTE), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), DANIELA CRISTINA VAZ PATINI - CPF: 918.859.651-68 (ADVOGADO), A. A. D. S. - CPF: 076.053.001-74 (APELADO), JOSE SAMUEL DE SOUZA SAMPAIO - CPF: 054.991.584-28 (ADVOGADO), LUCIANA FONTES DE ALMEIDA - CPF: 004.785.241-02 (APELADO), LUCIANA FONTES DE ALMEIDA - CPF: 004.785.241-02 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CC REPARAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS – RECUSA INJUSTIFICADA DE TRATAMENTO MÉDICO – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – INDICAÇÃO FEITA POR PROFISSIONAL ESPECIALIZADO– DANO MORAL RECONHECIDO – VALOR QUE DEVE ATENDER AOS CRITÉRIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE – MINORAÇÃO – DANOS MATERIAIS – REEMBOLSO DEVIDO – SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA (REDUÇÃO DOS DANOS MORAIS) – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO, EM DISSONÂNCIA PARCIAL COM A PGJ.

Havendo a previsão no contrato firmado de cobertura para determinada doença, deve a seguradora de saúde garantir todos os meios de tratamento na busca da cura do segurado, quando este cumpre com suas obrigações contratuais.

Se revela impositiva a manutenção da condenação da ré em indenização por danos morais, que deve ser fixada em atenção ao princípio da razoabilidade e proporcionalidade em patamar que desestimule a reiteração da prática pelo causador do dano e, simultaneamente, amenize o dano sem causar enriquecimento injustificado do lesado. Verificado que o valor se mostra exorbitante, deve ser procedida a redução, em apreciação a analise do caso concreto.

R E L A T Ó R I O

Recurso de apelação cível interposto por
BRADESCO SAÚDE S/A
contra sentença proferida nos autos da Ação de Obrigação de Fazer cc Indenização por Danos Morais e Materiais ajuizada por
ALEXANDRE ALMEIDA DA SILVA
, representado por Luciana Fontes de Almeida, que julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais, para: tornar definitiva a tutela de urgência parcialmente concedida; condenar a ré (apelante) ao pagamento do valor de R$ 10.000,00 à titulo de indenização por danos morais, acrescido de juros de mora de 1% (um por cento) ao mês a partir da citação, e correção monetária pelo índice INPC, a partir da data desta sentença; condenar a ré (apelante) ao pagamento de R$ 1.350,00 a título de danos materiais, a ser corrigido monetariamente pelo INPC a partir do desembolso e acrescidos de juros de 1% ao mês a partir da citação; e condenar a apelante ao pagamento das custas e honorários advocatícios, estes fixados em 15% sobre o valor da condenação.

Os Embargos de Declaração foram rejeitados e mantida a sentença.

Defende o apelante a inexistência da obrigação do procedimento (ABA), pois não são abarcadas pelas coberturas do seguro saúde em discussão.

Explica as coberturas, de forma ilimitada das sessões, só passaram a existir com advento da RN 539 da ANS e da Lei 14.454/22.

No que tange a Equoterapia, aduz que não possui cobertura contratual, tratando-se de terapia alternativa, experimental, sem comprovação de eficácia.

Quanto a psicopedagogo, explica ainda que a própria agência nacional de saúde suplementar, já se manifestou a respeito, conforme parecer n. 25/2021, que destaca expressamente a ausência de cobertura obrigatória para psicopedagogo fora do ambiente clinico.

Ainda pondera que: “o contrato em discussão é na modalidade seguro saúde, optando o segurado por realizar o tratamento em clínica ou profissional não referenciado, bem como, caso a seguradora não os possua em sua rede para disponibilização, a cobertura ainda assim é garantida por meio do reembolso das despesas, cujo valor pago será em consonância com o limite contratual estabelecido pelas Condições Gerais, conforme cláusula contratual.”.

Requer a reforma da sentença, julgando-se improcedente os pedidos, ou, na eventualidade, que seja afastado o dever de custear equoterapia e psicopedagogo.

Especificamente quanto aos danos materiais aduz que o apelado não comprovou que realizou a solicitação do reembolso nos canais de atendimento da seguradora, somente nos presentes autos.

E, quanto aos danos morais aduz que agiu em conformidade com o pactuado entre as partes e legislação pertinente a época da solicitação, situação que não gera o dever de indenizar.

Também pontua que não houve demonstração do suposto dano sofrido, sendo evidente que não experimentou nenhum tipo de constrangimento decorrente da conduta adotada pela operadora de saúde.

Alternativamente pugna pela redução do valor arbitrado, assim como pela redução do percentual fixado a título de honorários advocatícios.

Requer a concessão do efeito suspensivo.

Contrarrazões pelo desprovimento.

A PGJ opina pelo provimento parcial do recurso, para excluir os danos morais e proceder á readequação dos honorários advocatícios.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Conforme relatado, cuida-se de Recurso de apelação cível interposto por
BRADESCO SAÚDE S/A
contra sentença proferida nos autos da Ação de Obrigação de Fazer cc Indenização por Danos Morais e Materiais ajuizada por
ALEXANDRE ALMEIDA DA SILVA
, representado por Luciana Fontes de Almeida, que julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais, para: tornar definitiva a tutela de urgência parcialmente concedida; condenar a ré (apelante) ao pagamento do valor de R$ 10.000,00 à titulo de indenização por danos morais, acrescido de juros de mora de 1% (um por cento) ao mês a partir da citação, e correção monetária pelo índice INPC, a partir da data desta sentença; condenar a ré (apelante) ao pagamento de R$ 1.350,00 a título de danos materiais, a ser corrigido monetariamente pelo INPC a partir do desembolso e acrescidos de juros de 1% ao mês a partir da citação; e condenar a apelante ao pagamento das custas e honorários advocatícios, estes fixados em 15% sobre o valor da condenação.

Os Embargos de Declaração foram rejeitados e mantida a sentença.

Preenchidos os requisitos legais, recebo o recurso de apelação no efeito devolutivo, tendo em vista não identificar os requisitos para concessão do efeito suspensivo pretendido.

Pois bem.

Sem delongas, não identifico qualquer desacerto na sentença que reconheceu que,
“Os beneficiários de planos de saúde devem buscar atendimentos nos médicos e na rede credenciados junto ao plano. Entretanto, em situações excepcionais, como no caso, tal premissa é afastada, em casos de urgência ou emergência ou quando a rede credenciada nega atendimento ou não se mostra capaz de realizá-lo a contento.”.

Isso porque sempre me filiei ao entendimento de havendo revisão contratual de cobertura da doença e prescrição de tratamento pelo médico que acompanha o paciente, independentemente da incidência das normas consumeristas, é dever da operadora de plano de saúde oferecer o tratamento indispensável ao usuário, sobretudo porque é o médico ou o profissional habilitado quem estabelece a orientação terapêutica adequada ao usuário, e não o plano de saúde.

À propósito:

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. INDEVIDA NEGATIVA DE CUSTEIO DE MATERIAL PARA REALIZAÇÃO DE COLANGIOPANCREATOGRAFIA ENDOSCÓPICA E PAPITOMIA ENDOSCÓPICA INDICADAS POR MÉDICO ESPECIALISTA. RISCO DE ÓBITO. DANO MORAL CONFIGURADO. REEXAME DA CONCLUSÃO ESTADUAL. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULAS 5 E 7/STJ. APLICAÇÃO. VALOR INDENIZATÓRIO. REVISÃO. ÓBICE DA SÚMULA 7/STJ. REVALORAÇÃO DA PROVA. AFASTAMENTO. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. Havendo previsão contratual de cobertura da doença e prescrição de tratamento pelo médico que acompanha o paciente, independentemente da incidência das normas consumeristas, é dever da operadora de plano de saúde oferecer o tratamento indispensável ao usuário, sobretudo porque é o médico ou o profissional habilitado quem estabelece a orientação terapêutica adequada ao usuário, e não o plano de saúde. 2. Nos termos da jurisprudência desta Corte, a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário. Precedentes. 3. Agravo interno desprovido.” (STJ - AgInt no AREsp: 1346847 RJ 2018/0208918-2, Data de Julgamento: 15/08/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 18/08/2022)

Se não bastasse, imperioso colacionar o parecer da Procuradoria Geral de Justiça, que passará a fazer parte como razões para decidir, que muito bem sistematizou a questão:

“Analisando cuidadosamente a sentença observo que, com maestria, a magistrada a quo fundamentou no sentido de que demonstrada a urgência e/ou emergência no procedimento, mostra-se totalmente abusiva e ilegal a negativa ou demora na autorização de cobertura por parte do plano de saúde. Feito esse esclarecimento, tenho que, diante dos novos entendimentos e modificações, a questão não merece maiores apontamentos uma vez que, a Agência Nacional de Saúde informou que, em data de 23.06.2022, realizou reunião extraordinária e, a Diretoria Colegiada da ANS, aprovou a Resolução Normativa ANS no 539, de 23 de junho de 2022 que amplia a cobertura obrigatória para os usuários dos planos de saúde. Está modificação normativa tem vigência a partir de 1o de julho de 2022.

(...)

Consoante matéria veiculada no site oficial da Agência Nacional de Saúde, esta modificação se fez necessária após a tese da taxatividade do Rol da ANS, firmada pelo Superior Tribunal de Justiça no julgamento dos EREsp no 1886929/SP e EREsp no 1889704/SP. No mais, observa-se que, a medida visa garantir aos pacientes, que possuem transtornos enquadrados no CID F84 (transtorno global de desenvolvimento), um tratamento adequado conforme prescrição do médico que acompanha o paciente, bem como garantir o princípio da igualdade. Nota-se que a Normativa ajustou que as sessões de fonoaudiologia, psicologia, terapia ocupacional e fisioterapia serão fornecidas de forma ilimitada. Insta esclarecer que, o transtorno global de desenvolvimento está compreendido em um conjunto de condições que geram dificuldades de comunicação e de comportamento, o que prejudica a interação dos pacientes com demais pessoas. Consoante a Classificação Internacional de Doenças os seguintes são considerados transtornos globais: Autismo infantil (CID 10 – F84.0); Autismo atípico (CID 10 – F84.1) Síndrome de Rett (CID 10 – F84.2); Outro transtorno desintegrativo da infância (CID 10 – F84.3); Transtorno com hipercinesia associada a retardo mental e a movimentos estereotipados (CID 10 – F84.4); Síndrome de Asperger (CID 10 – F84.5); Outros transtornos globais do desenvolvimento (CID 10 – F84.8); Transtornos globais não especificados do desenvolvimento (CID 10 – F84.9).

No presente caso, portanto, de acordo com o entendimento jurisprudencial deste e. Tribunal de Justiça e nova resolução editada pela ANS, é descabido o recurso da apelante para se eximir de fornecer o tratamento prescrito para a criança.

(...)

Nesse sentido, não procede as argumentações da apelante devendo a sentença ser ratificada nesse ponto pelos seus próprios e jurídicos fundamentos.”.

No que tange aos danos materiais, restou devidamente comprovado os documentos idôneos para amparar a pretensão, nos termos registrados na sentença.

Não conheço da tese de necessidade de prévio pedido administrativo de reembolso, por se tratar de inovação recursal, o que é vedado. E. ainda que assim não fosse, a negativa do reembolso, conforme pleiteado, foi admitida na contestação. Ocorre que o reembolso envolve negativa injustificada do custeio/reembolso do tratamento conforme prescrito pelo laudo médico e não simples reembolso, em situações normais.

Seguindo, no que tange aos danos morais, a sentença é a seguinte:

“
Em relação aos danos morais, a jurisprudência do STJ é no sentido de que a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico, a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário.

Nesse sentido:

DIREITO PROCESSUAL CIVIL. DANO MORAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA MÉDICO-HOSPITALAR. PARTO. CARÊNCIA. DESCABIMENTO. PORTABILIDADE. DANO MORAL. CONFIGURADO. CRITÉRIOS DE FIXAÇÃO. SENTENÇA MANTIDA. 1. Ocorrendo a portabilidade do plano de saúde e verificando-se que foram cumpridos todos os requisitos legais previstos no artigo 3o da Resolução Normativa no 186/2009 da ANS, conclui-se que, ocorrendo a migração do plano inicial após mais de dois anos de contratação, o que necessariamente engloba o prazo de 300 (trezentos) dias de carência exigido pela Lei no 9.656/98, a cobertura de parto no novo plano de saúde era possível, sendo abusiva a negativa. 2.
Patente a responsabilidade do plano de saúde quanto ao dever de indenizar, pois a recusa injustificada de cobertura médico-hospitalar gera angústia e intranquilidade, frustrando a legítima expectativa da requerente quanto à cobertura, além de atentar contra os princípios da dignidade da pessoa humana e do direito à saúde
. 3. Afixação do valor devido a título de indenização por danos morais deve levar em consideração os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, assim como a extensão do dano, de forma a atender ao caráter compensatório e ao mesmo tempo desestimular a prática de novas condutas pelo agente causador do dano. 4. Recurso conhecido e desprovido. (TJ-DF - APC: 20120111718624, Relator: SANDOVAL OLIVEIRA, Data de Julgamento: 20/05/2015, 5a Turma Cível, Data de Publicação: Publicado no DJE : 26/05/2015 . Pág.: 262)

Ao arbitrar a indenização por danos morais, deve-se observar a condição pessoal da vítima, a capacidade econômica do ofensor, a natureza e a extensão da dor moral ocasionada por ato injusto de outrem, a fim de atingir seu objetivo, qual seja, a compensação do lesado e a punição do ofensor.

No presente caso, o valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), a meu ver, revela-se adequado, eis que guarda atenção à extensão do dano, o comportamento dos envolvidos, às condições econômicas das partes, à repercussão do fato, além da observância aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade.”.

Conquanto o parecer da PGJ pela exclusão dos danos morais, no caso concreto, tenho que a condenação se mantém, pois, a conduta da apelante por si só já configura o ilícito, eis que não se trata de mero inadimplemento contratual, pelo contrário, resta evidenciada recursa indevida de tratamento médico ao menor autista, que acabou por agravar a situação psicológica e aflição; também, teve que iniciar tratamentos fora do que foi solicitado por seu médico e que vinha apresentando evolução.

Não é outro o entendimento do Superior Tribunal de Justiça, segundo o qual a recusa injustificada do plano de saúde importa no dever indenizatório:

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO PARA TRATAMENTO. PREVISÃO CONTRATUAL PARA COBERTURA DA DOENÇA. ACÓRDÃO RECORRIDO QUE CONCLUIU CONFORME A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA 83/STJ. NEGATIVA DE COBERTURA. DANO MORAL CONFIGURADO. PRECEDENTES. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. Delineado pelas instâncias de origem que o contrato celebrado entre as partes previa a cobertura para a doença que acometia o autor, é abusiva a negativa da operadora do plano de saúde de utilização da técnica mais moderna disponível no hospital credenciado pelo convênio e indicada pelo médico que assiste o paciente. 2. A orientação desta Corte Superior é de que a recusa indevida ou injustificada pela operadora de plano de saúde em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada gera direito de ressarcimento a título de dano moral, em razão de tal medida, agravar a situação tanto física quanto psicologicamente do beneficiário. Caracterização de dano moral in re ipsa. 3. Agravo interno desprovido.” (STJ - AgInt no AREsp: 1534265 ES 2019/0191978-2, Relator: Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Data de Julgamento: 16/12/2019, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 19/12/2019)

Diante das circunstâncias, se revela impositiva a condenação da apelante ao pagamento de indenização por danos morais, que deve ser fixada em atenção ao princípio da razoabilidade e proporcionalidade em patamar que desestimule a reiteração da prática pelo causador do dano e, simultaneamente, amenize o dano sem causar enriquecimento injustificado do lesado.

Nesse cenário, observadas as condições das partes e características do ilícito tenho como razoável o
quantum
indenizatório em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), montante que, no meu sentir, é justificável e condizente com a realidade fática descrita nos autos, sendo capaz de reparar a dor, angústia e todo aborrecimento sofrido pelo apelante ao tempo em que serve de reprimenda a ofensora, aliada a circunstância de que a família conseguiu iniciar o tratamento e agora lhe será reembolsado o custo,
de modo que se mostra exorbitante o valor fixado na sentença em R$ 10.000,00.

Por fim, em face da redução da condenação, não há falar em minoração do percentual dos honorários advocatícios, eis que os considero justo e razoável.

Ante todo exposto, em dissonância parcial com a PGJ,
DOU PARCIAL PROVIMENTO
para minorar a condenação a título de danos morais, fixando-a em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), mantida as demais disposições da sentença.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 25/07/2023