Tribunal: TJMT
Processo: 1001114-61.2021.8.11.0026
Órgão julgador: LUIS APARECIDO BORTOLUSSI JUNIOR
Órgão colegiado: Turma Recursal Única
Data de julgamento: 2023-07-03
Data de publicação: 2023-07-07

Ementa:
EMENTA
RECURSO INOMINADO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CONSULTA MÉDICA PARTICULAR. INEXISTÊNCIA DE MÉDICO NA CIDADE PARA ATENDIMENTO DA ESPECIALIDADE NA REDE CREDENCIADA LOCAL. INVERSÃO DO ÔNUS DA PROVA. RESPONSABILIDADE OBJETIVA. REEMBOLSO INTEGRAL DAS DESPESAS DEVIDO. INSURGENCIA DA RECLAMADA. AUSÊNCIA DE PROFISSIONAL DA REDE OU PARCEIRO NA LOCALIDADE. ART. 4° RESOLUÇÃO N° 259 DA ANS. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
1. Recurso inominado. Sentença de procedência que reconheceu a falha na prestação de serviços, ante a ausência de atendimento profissional da rede credenciada na localidade de Arenápolis/MT, condenando a Reclamada ao ressarcimento dos danos materiais atinente ao tratamento médico na rede privada local no valor de R$ 2.750,00(dois mil setecentos e cinquenta reais).
2. Pretensão recursal da Reclamada, pugna pela improcedência, por ter oferecido tratamento em outro município, mas dentro da rede credenciada, afirmando que não houve negativa do tratamento, mas do reembolso, suscitando a ausência do dever de ressarcimento.
3. Contudo não assiste razão.
4. Ausente rede credenciada apta a realizar o tratamento indicado (fisioterapia) no Município ou em um limítrofe de onde reside a paciente, fica a Operadora obrigada a custeá-lo em rede privada, sendo inadmissível o deslocamento para localidade distante e que oneraria sobremaneira a beneficiária.
5. Aplica-se o art. 4o da Resolução Normativa da ANS, o qual dispõe que na hipótese de ausência ou inexistência de prestador credenciado, que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento em prestador não credenciado no mesmo município.
6. A recorrente confessa que não possui médico credenciado na cidade de Anápolis/MT, mas assevera que possui na cidade de Denise/MT, a aproximadamente 40km da consumidora, que teria que se deslocar 25 vezes, para tratamento de dor, não é crível o deslocamento sugerido pela recorrente, devendo ser aplicado o art. 4° da resolução n° 259 da ANS, conforme sentença de primeiro grau.
7. Acertada a decisão que determinou o ressarcimento dos valores adimplidos ante a ausência de tratamento no município da reclamante.
8. Sentença mantida.
9. Recurso conhecido e não provido.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TURMA RECURSAL ÚNICA

Número Único
:

1001114-61.2021.8.11.0026
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Inadimplemento]
Relator:
Des(a).
LUIS APARECIDO BORTOLUSSI JUNIOR

Turma Julgadora:

[DES(A). LUIS APARECIDO BORTOLUSSI JUNIOR,

DES(A). CLAUDIO ROBERTO ZENI GUIMARAES, DES(A). LAMISSE RODER FEGURI ALVES CORREA]

Parte(s):

[LIZETE XAVIER DE QUADROS - CPF: 775.372.111-91 (RECORRIDA), POLYANA GONCALVES MACHADO - CPF: 042.399.181-70 (ADVOGADO), UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 02.597.394/0001-32 (RECORRENTE), LUCIANO DE SALES - CPF: 255.809.778-40 (ADVOGADO), FRANCISMAR SANCHES LOPES - CPF: 045.548.258-68 (ADVOGADO), UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 02.597.394/0001-32 (REPRESENTANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TURMA RECURSAL ÚNICA do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

LUIS APARECIDO BORTOLUSSI JUNIOR, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, CONHECEU DO RECURSO E NEGOU-LHE PROVIMENTO.

E M E N T A

EMENTA

RECURSO INOMINADO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CONSULTA MÉDICA PARTICULAR. INEXISTÊNCIA DE MÉDICO NA CIDADE PARA ATENDIMENTO DA ESPECIALIDADE NA REDE CREDENCIADA LOCAL. INVERSÃO DO ÔNUS DA PROVA. RESPONSABILIDADE OBJETIVA. REEMBOLSO INTEGRAL DAS DESPESAS DEVIDO. INSURGENCIA DA RECLAMADA. AUSÊNCIA DE PROFISSIONAL DA REDE OU PARCEIRO NA LOCALIDADE. ART. 4° RESOLUÇÃO N° 259 DA ANS. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

1.

Recurso inominado. Sentença de procedência que reconheceu a falha na prestação de serviços, ante a ausência de atendimento profissional da rede credenciada na localidade de Arenápolis/MT, condenando a Reclamada ao ressarcimento dos danos materiais atinente ao tratamento médico na rede privada local no valor de R$ 2.750,00(dois mil setecentos e cinquenta reais).

2.

Pretensão recursal da Reclamada, pugna pela improcedência, por ter oferecido tratamento em outro município, mas dentro da rede credenciada, afirmando que não houve negativa do tratamento, mas do reembolso, suscitando a ausência do dever de ressarcimento.

3.

Contudo não assiste razão.

4.

Ausente rede credenciada apta a realizar o tratamento indicado (fisioterapia) no Município ou em um limítrofe de onde reside a paciente, fica a Operadora
obrigada
a custeá-lo em rede privada, sendo
inadmissível o deslocamento para localidade distante e que oneraria sobremaneira a beneficiária.

5.

Aplica-se o art. 4o da Resolução Normativa da ANS, o qual dispõe que
na hipótese de ausência ou inexistência de prestador credenciado, que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento em prestador não credenciado no mesmo município.

6.

A recorrente confessa que não possui médico credenciado na cidade de Anápolis/MT, mas assevera que possui na cidade de Denise/MT, a aproximadamente 40km da consumidora, que teria que se deslocar 25 vezes, para tratamento de dor, não é crível o deslocamento sugerido pela recorrente, devendo ser aplicado o art. 4° da resolução n° 259 da ANS, conforme sentença de primeiro grau.

7.

Acertada a decisão que determinou o ressarcimento dos valores adimplidos ante a ausência de tratamento no município da reclamante.

8.

Sentença mantida.

9.

Recurso conhecido e não provido.

R E L A T Ó R I O

RELATÓRIO

Trata-se de Recurso Inominado interposto pela Reclamada, em face de sentença pela qual foi dada procedência à pretensão inicial, reconhecendo a falha na prestação de serviços,

ante a ausência de atendimento profissional da rede credenciada na localidade de Arenápolis/MT, condenando a Reclamada ao ressarcimento dos danos materiais atinente ao tratamento médico na rede privada local no valor de R$ 2.750,00(dois mil setecentos e cinquenta reais).

O recorrente, requer a reforma pela improcedência, afirmando que foi oferecido tratamento em outro município, Denise/MT, dentro da rede credenciada, afirmando que não houve negativa do tratamento, mas apenas do reembolso, suscitando a ausência do dever de ressarcimento.

Contrarrazões, pela manutenção da sentença.

É o breve relatório.

V O T O R E L A T O R

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 03/07/2023