Tribunal: TJMT
Processo: 1022978-05.2022.8.11.0000
Órgão julgador: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-02-08
Data de publicação: 2023-02-12

Ementa:
OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – TUTELA ANTECIPADA DEFERIDA – ATENDIMENTO/TRATAMENTO – PERÍODO DE CARÊNCIA – NEGATIVA DE COBERTURA – RECOMENDAÇÃO MÉDICA – URGÊNCIA/EMERGÊNCIA – PROTEÇÃO A BEM MAIOR – DIREITO FUNDAMENTAL – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
A probabilidade do direito e o perigo de dano, ou o risco ao resultado útil do processo (art. 300, CPC), são pressupostos que devem estar presentes para a concessão de tutela de urgência.
“O período de carência contratualmente estipulado pelo plano de saúde não prevalece diante de situações emergenciais graves nas quais a recusa de cobertura possa frustrar o próprio sentido e a razão de ser do negócio jurídico firmado. (STJ. AgInt no AREsp n. 1326316/DF, 3.a Turma, Rel.a Ministra Nancy Andrighi, j. 22.10.2018)”.
Na esteira do entendimento jurisprudencial, os planos de saúde são obrigados a autorizar o procedimento necessário no prazo excepcional de carência, sobretudo por tratar de medida urgente/emergente, aliado ao direito fundamental à vida, bem maior a ser protegido, restando assim presentes os requisitos ensejadores da concessão da tutela.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1022978-05.2022.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Turma Julgadora:

[DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), LUCIMAR GONCALVES DE LIMA - CPF: 698.348.061-91 (AGRAVADO), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), PRISCILA MENDONCA DE AGUILAR ARRUDA - CPF: 350.880.278-77 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – TUTELA ANTECIPADA DEFERIDA – ATENDIMENTO/TRATAMENTO – PERÍODO DE CARÊNCIA – NEGATIVA DE COBERTURA – RECOMENDAÇÃO MÉDICA – URGÊNCIA/EMERGÊNCIA
–
PROTEÇÃO A BEM MAIOR
– DIREITO FUNDAMENTAL – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

A probabilidade do direito e o perigo de dano, ou o risco ao resultado útil do processo (art. 300, CPC), são pressupostos que devem estar presentes para a concessão de tutela de urgência.

“O período de carência contratualmente estipulado pelo plano de saúde não prevalece diante de situações emergenciais graves nas quais a recusa de cobertura possa frustrar o próprio sentido e a razão de ser do negócio jurídico firmado. (STJ. AgInt no AREsp n. 1326316/DF, 3.a Turma, Rel.a Ministra Nancy Andrighi, j. 22.10.2018)”.

Na esteira do entendimento jurisprudencial, os planos de saúde são obrigados a autorizar o procedimento necessário no prazo excepcional de carência, sobretudo por tratar de medida urgente/emergente, aliado ao direito fundamental à vida, bem maior a ser protegido, restando assim presentes os requisitos ensejadores da concessão da tutela.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso de agravo de instrumento com pedido de efeito suspensivo interposto pela Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico em face da decisão proferida pelo MM. Juiz de Direito da 7a Vara Cível da Comarca de Cuiabá, que nos autos da a
ção de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência c/c indenização por dano moral que
lhe move Lucimar Gonçalves de Lima, deferiu a tutela de urgência requestada, a fim de determinar a intimação da requerida, ora apelante, para autorizar imediatamente a internação da autora na Unidade de Terapia Intensiva – UTI do Hospital Geral de Cuiabá-MT, para o adequado tratamento do início ao fim, conforme critério médico. Ainda, fixou multa de R$ 500,00 (quinhentos reais) por dia para o caso de descumprimento da decisão (id. 149971687).

Inconformada, aduz a agravante, em suma, que não tem obrigação legal ou contratual de arcar com o custo de tratamento, uma vez que o contrato entabulado entre as partes está com prazo de carência não implementado. Sustenta, ainda, a ausência de perigo de dano ou risco de resultado útil ao processo, uma vez que o quadro clínico da agravada não se configura na hipótese de “urgência/emergência”, nos termos do art. 35-C da Lei n. 9.656/98.

Prossegue afirmando a ausência de probabilidade do direito em favor da agravada, diante do período de carência, uma vez que o início de vigência do plano ocorreu em 05.09.2022, com prazo de carência de 180 dias para internações clínicas, cirurgias e UTI/CTI, de modo que a autora solicitou internação no dia 16.10.2022, pouco mais de 1 (um) mês após a adesão ao plano, estando no período de carência contratual.

Discorre sobre a irreversibilidade da tutela antecipada e que não restou demonstrada a probabilidade do direito invocado e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.
Pugna, ao final, pela reforma da decisão.

A tutela antecipada recursal foi indeferida (id. 150187194).

O magistrado prestou as informações (id. 151304240).

A agravada apresentou contraminuta (id. 152873182).

É o relatório.

Inclua-se na pauta.

Cuiabá, 08 de fevereiro de 2023.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

V O T O R E L A T O R

Cinge-se dos autos que

Lucimar Gonçalves de Lima
, ajuizou ação de obrigação de fazer c/c dano moral contra
Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico, aduzindo que em 16.10.2022 estava se sentindo mal, razão pela qual procurou o pronto atendimento de urgência do Hospital São Mateus. Alega que, embora tenha apresentado quadro grave de sepse de foco urinário associado à cetoacidose diabética e estado hiperglicêmico, não fora concretizada a internação devido a exigência ilegal de pagamento antecipado, anotando não possuir condições de arcar com os valores propostos. Assevera que por ausência de recursos financeiros, realizaram a alta indevidamente.

Segue alegando ainda, que é beneficiária do Plano de Saúde da Unimed e ao tentar realizar a internação em leito de UTI foi informada sobre suposta carência de atendimento pela operadora do plano. Sustenta que o hospital lhe cobrou o valor de R$ 10.000,00 por dia, com o pagamento antecipado de R$ 50.000,00 para 05 dias e, caso não utilizasse os cinco dias de internação, o valor excedente seria devolvido.

Alega que possui plano de saúde de segmentação ambulatorial + hospitalar com obstetrícia e, ainda que houvesse a carência, sustenta que se trata de situação urgente com risco de rápida deterioração clínica.

Menciona que sentiu muito mal e foi levada agora ao Pronto Atendimento do Hospital Geral, sendo atendida pelo Dr. Phablo Burachi CRM/MT n. 10627, que reconheceu o estado clínico nocivo e sua integridade física, a diagnosticando com o quadro de ansiedade generalizada, sendo receitado apenas
Bactrin
.

Registra que os seus familiares percebendo a ausência de melhora do quadro geral de saúde, retornaram ao Pronto Atendimento do Hospital Geral, sendo diagnosticada pela Dra. Denise Sabino com sepse de foco urinário associado à cetoacidose diabética e estado hiperglicêmico hiperosmolar. Afirma que está internada na sala de observação do Hospital Geral na espera de liberação de leito de UTI pelo plano de saúde.

O douto magistrado
a quo
deferiu a tutela de urgência pretendida, para
autorizar imediatamente a internação da autora na Unidade de Terapia Intensiva – UTI do Hospital Geral de Cuiabá-MT, para o adequado tratamento do início ao fim, conforme critério médico. Ainda, fixou multa de R$ 500,00 (quinhentos reais) por dia para o caso de descumprimento da decisão (id. 149971687).

Contra essa decisão se insurge a agravante sustentando que
não tem obrigação legal ou contratual de arcar com o custo de tratamento, uma vez que o contrato entabulado entre as partes está com prazo de carência não implementado.

Sustenta, ainda, a ausência de perigo de dano ou risco de resultado útil ao processo, uma vez que o quadro clínico da agravada não se configura na hipótese de “urgência/emergência”, nos termos do art. 35-C da Lei n. 9.656/98.

Pois bem. Após detida análise dos autos, verifico que a questão não é de difícil elucidação.

Inicialmente,
mister
se faz constar, ante a devolutividade restrita do agravo de instrumento, o recurso deve ser analisado apenas sob o aspecto da presença ou não dos requisitos autorizadores da antecipação da tutela de urgência, descritos no art. 300, do CPC.

Visto isso, é sabido que a tutela de urgência trata de medida que defere
ab initio
o pedido inicial, observando-se preambularmente a possibilidade do acolhimento do mérito da ação, e por isso deve ser analisada com cautela e ser consubstanciada na probabilidade do direito.

Nesse diapasão, o magistrado deve estar convencido da probabilidade do direito alegado, do perigo de dano ou o risco ao resultado útil ao processo, considerando ainda o perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão.

In casu
, a probabilidade do direito da autora e o perigo estão alicerçados nos documentos trazidos quando do ajuizamento do feito, demonstrando, ao menos em sede de cognição sumária, a existência da relação contratual entre as partes, a necessidade de atendimento médico e a urgência da situação (id. 101907240 e seguintes – autos de origem).

Neste ponto, não é demais destacar a solicitação de internação de emergência, assinada pela médica Dra. Denise Sabino, CRM-MT 10.698, descrevendo: “
Solicito internação em UTI – Unidade de Terapia Intensiva, em caráter de EMERGÊNCIA. Paciente, 42 anos, apresentando quadro de sepse de foco urinário associada a cetoacidose diabética/ estado hiperglicêmico hiperosmolar, evidenciados através de exame clínico e exames laboratoriais. Paciente necessita de manejo do quadro em caráter de urgência/emergência, devido a gravidade do quadro atual e risco de rápida deterioração clínica
”.
(id. 101911242 – autos de origem).

Visto isso, vale mencionar o art. 6o, inc. VIII, do CDC, acerca da inversão do ônus da prova.

Vislumbra-se, a princípio, presente a hipossuficiência técnica e econômica da agravada em relação à recorrente, tendo em vista a dificuldade de produção de prova caracterizada pela peculiar posição de inferioridade do consumidor.

Na espécie, o juízo monocrático bem observou os requisitos necessários para a concessão da tutela, haja vista a necessidade premente da autora, ora agravada. Nesse passo, colho parcela da decisão hostilizada,
verbis
:

“No caso, a requerente comprovou a relação jurídica com a empresa requerida através do cartão da UNIMED. A autora juntou ao feito o laudo médico em que comprova que fora diagnosticada com o quadro de sepse de foco urinário associada a cetoacidose diabética/estado hiperglicêmico hiperosmolar, sendo necessária a internação em UTI, conforme o relatório médico. Deste modo, comprovou a probabilidade do direito invocado.

O perigo de dano irreparável ou de difícil reparação também foi comprovado, pois a médica da paciente informa o caráter de urgência.

O artigo 35, da Lei n. 9.656/1998, determina o atendimento do plano de saúde nos casos de urgência, vejamos:

Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: (Redação dada pela Lei no 11.935, de 2009)

I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizada em declaração do médico assistente; e (Incluído pela Medida Provisória no 2.177-44, de 2001).

Nesse sentido:

DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO E SEGURO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA DE URGÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA. PRAZO DE CARÊNCIA. ATO ILÍCITO. DANOS MORAIS. REPARAÇÃO. I - A relação jurídica entre os planos e seguros privados de assistência à saúde e o segurado é tipicamente de consumo, submetendo-se as regras e princípios do CDC. II - Não prevalece o prazo de carência estipulado em contrato de plano de saúde no caso de segurado acometido de doença que exige atendimento de urgência ou emergencial (arts. 12, V, c, e 35-C, I e II, da L. 9.656/98). III - A negativa de atendimento e cobertura para emergência, principalmente quando há demora em oferecer resposta, indubitavelmente causa sofrimento profundo, com padecimento psicológico intenso e abalo à dignidade da pessoa. IV - Negou-se provimento ao recurso da ré. Deu-se provimento ao recurso do autor.

(TJ-DF 07024923820178070007 DF 0702492-38.2017.8.07.0007, Relator: JOSÉ DIVINO, Data de Julgamento: 11/12/2019, 6a Turma Cível, Data de Publicação: Publicado no DJE: 30/01/2020. Pág.: Sem Página Cadastrada.)

Com isso, incabível a empresa recusar a autorizar a internação em UTI, bem como o tratamento necessário, em razão da urgência, conforme o laudo médico.

Portanto, a parte autora comprovou os requisitos legais para o deferimento do pedido.”
(id. 149971687).

À vista disso, não merece prosperar a alegação acerca da submissão à Lei no 9.656/98 que rege os planos e seguros privados de assistência à saúde, bem como às regras do contrato firmado, a fim de justificar a conduta adotada.

Ressalto que o art. 84, §3o, do CDC, consagra a possibilidade do julgador, verificando a relevância do fundamento da demanda e o justificado receio de ineficácia da sentença, conceder liminarmente a tutela pretendida pelo autor.

No caso, deve-se atentar pela relevância do bem maior envolvido, nomeadamente o direito fundamental à vida e à saúde, abrigado nos artigos 5o e 6o da Constituição Federal.

Como se trata de típico contrato de adesão, a interpretação das cláusulas contratuais deve sempre ser feita em favor do consumidor, diante da sua hipossuficiência e para se equilibrar a situação contratual das partes, conforme estabelece o Código de Defesa do Consumidor.

Com efeito, não obstante conste expressamente no contrato celebrado entre as partes a carência de 180 (cento e oitenta) dias para procedimentos de ambulatório, Quimioterapia, Radioterapia, Medicina Intervencionista, Internações Clínicas, Cirúrgicas e UTI/CTI, este Tribunal tem se posicionado no sentido do plano de saúde ser obrigado a fornecer a assistência quando assume contratualmente cobertura para atendimento hospitalar.

Do próprio contrato extrai-se que a carência, em situação de urgência/emergência, é de apenas 24 horas, e não de 180 (cento e oitenta) dias (id. 149971691 - Pág. 28), que não subsiste nesses casos, ainda mais quando evidenciado pelo profissional médico, frente ao disposto no inc. IV, do art. 51, do Código de Defesa do Consumidor.

Ademais, a negativa de cobertura pela agravante, fixada na alegação de haver carência para doenças preexistentes, afigura-se ilegítima, diante da relevância do bem jurídico em discussão, qual seja o direito à vida e à dignidade humana.

O c. STJ tem entendimento pacificado no sentido de que a cláusula contratual que prevê prazo de carência para a prestação de serviços pelo plano de saúde não será considerada abusiva, desde que não negue cobertura em casos de urgência e emergência médica

A propósito, esse entendimento está sedimentado no enunciado da
Súmula 597-STJ:
“
A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação
”
.

Nestes termos, colaciono o seguinte julgado do c. STJ,
verbis
:

“PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA. INTERNAÇÃO. CARÊNCIA. DANOS MORAIS.

1. Ação de obrigação de fazer em razão da negativa de internação hospitalar de emergência.

2. O período de carência contratualmente estipulado pelo plano de saúde não prevalece diante de situações emergenciais graves nas quais a recusa de cobertura possa frustrar o próprio sentido e a razão de ser do negócio jurídico firmado.

3. A recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, pode ensejar reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário Precedentes.

4. Agravo interno no agravo em recurso especial desprovido
. (STJ. AgInt no AREsp n. 1326316/DF, 3.a Turma, Rel.a Ministra Nancy Andrighi, j. 22.10.2018 - negritei).

Nesse sentido é o entendimento desta Câmara,
verbis
:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PERÍODO DE CARÊNCIA – RECUSA INJUSTIFICADA DE INTERNAÇÃO – URGÊNCIA/EMERGÊNCIA – RECOMENDAÇÃO MÉDICA – PROTEÇÃO AO BEM MAIOR (SAÚDE) – PRESENÇA DOS REQUISITOS DA TUTELA DE URGÊNCIA (ART. 300 DO CPC) – DECISÃO MANTIDA – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

Na esteira do entendimento jurisprudencial, os planos de saúde são obrigados a autorizar o procedimento necessário no prazo excepcional de carência, sobretudo por tratar-se de medida urgente/emergente, aliado ao direito fundamental à vida, bem maior a ser protegido, restando, assim, presentes os requisitos ensejadores da concessão da tutela de urgência em primeiro grau.”
(RAI n. 1006658-74.2022.8.11.0000, 3a Câm. de Direito Privado, Rel. Des. Dirceu dos Santos, j. 27.07.2022)

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – TUTELA PROVISÓRIA ANTECIPADA C/C PEDIDO DE DANOS MATERIAIS E MORAIS – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE INTERNAÇÃO EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA – CARÊNCIA CONTRATUAL – URGÊNCIA E EMERGÊNCIA COMPROVADAS – CIRCUNSTÂNCIA QUE AFASTA O PERÍODO DE CARÊNCIA – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

Se a internação hospitalar decorre do atendimento de urgência e emergência, que não poderia ser postergada sem prejuízo à preservação da vida da paciente, cabível a mitigação da carência contratual.”
(RAI n. 1001993-15.2022.8.11.0000, 3a Câm. de Direito Privado, Rela. Desa. Antônia Siqueira Gonçalves, j. 25.05.2022)

“OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – ANTECIPAÇÃO DE TUTELA CONCEDIDA – PACIENTE COM CARDIOPATIA CONGÊNITA - ATRESIA VALVULAR TRICÚSPIDE – CIRURGIA ANASTOMOSE CAVO-PULMONAR PARCIAL – RECOMENDAÇÃO MÉDICA – NEGATIVA DE COBERTURA – PERÍODO DE CARÊNCIA – URGÊNCIA/EMERGÊNCIA – PROTEÇÃO A BEM MAIOR – DIREITO FUNDAMENTAL – PRESTAÇÃO DE CAUÇÃO – DESNECESSIDADE – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

A probabilidade do direito e o perigo de dano, ou o risco ao resultado útil do processo (art. 300, CPC), são pressupostos que devem estar presentes para a concessão de tutela de urgência.

“O período de carência contratualmente estipulado pelo plano de saúde não prevalece diante de situações emergenciais graves nas quais a recusa de cobertura possa frustrar o próprio sentido e a razão de ser do negócio jurídico firmado. (STJ. AgInt no AREsp n. 1326316/DF, 3.a Turma, Rel.a Ministra Nancy Andrighi, j. 22.10.2018)”.

O procedimento cirúrgico debatido nos autos não está inserido no art. 10, da Lei n. 9.656/98, cuja norma legal enumera aqueles que poderão ter a cobertura excluída, de modo que, se a médica responsável optou pela indicação de cirurgia Anastomose Cavo-Pulmonar Parcial, este é tratamento que deve ser custeado pelo plano de saúde, mormente por se tratar de quadro clínico reconhecidamente grave com risco de morte.

Não há que se falar na irreversibilidade da medida que justifique a caução, quando, caso negado o pleito da contratante, poderá a empresa de assistência a saúde buscar a indenização pelo dano sofrido.”
(RAI n. 1018248-82.2021.8.11.0000, 3a Câm. de Direito Privado, minha relatoria, j. 26.01.2022)

Logo, ao menos por ora, afigura-se correta a interpretação dada pelo magistrado, até porque, a par do art. 302, inc. I, do CPC/15,
“a parte responde pelo prejuízo que a efetivação da tutela de urgência causar à parte adversa, se a sentença lhe for desfavorável”
.

Saliento ainda que o convencimento firmado neste estágio precoce do feito não vincula o juízo de origem, nem o mérito da causa, devendo ser confrontado com as provas que forem colhidas ao longo da marcha processual, que certamente elucidarão com maior acuidade os temas ventilados pela agravante.

Assim, deve ser mantida a decisão recorrida, na medida em que a vida é o bem maior a ser protegido, não sendo possível excluir a assistência requerida, sob pena de submeter a beneficiária a situação de risco desnecessária, ato que atentaria ao princípio da dignidade da pessoa humana, norteador de qualquer relação jurídica.

Portanto, por estes termos e estribado nessas razões, tenho que o
decisum
objurgado está em consonância com a legislação pátria, doutrina e jurisprudência, devendo ser mantido por seus próprios fundamentos.

Em conclusão, conheço do recurso e lhe
NEGO PROVIMENTO
.

Cuiabá, 08 de fevereiro de 2023.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 08/02/2023