Tribunal: TJMT
Processo: 1001535-61.2023.8.11.0000
Órgão julgador: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-03-29
Data de publicação: 2023-03-31

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE – PRESCRIÇÃO DE ACOMPANHAMENTO MULTIDISCIPLINAR – PROCEDIMENTOS AUTORIZADOS – AUSÊNCIA DE VAGA NA REDE CREDENCIADA – CUSTEIO DEVIDO – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
O plano de saúde deve custear o tratamento multidisciplinar em estabelecimento não contratado, credenciado ou referenciado, na hipótese de inexistência ou insuficiência de clínica ou profissional conveniados no local.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1001535-61.2023.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[JOSE JOAO VITALIANO COELHO - CPF: 036.257.851-61 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), C. V. D. S. X. - CPF: 035.110.161-69 (AGRAVADO), IRMA DORLANE EL SCHADAY DA SILVA SANTANA - CPF: 015.335.861-01 (REPRESENTANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), IRMA DORLANE EL SCHADAY DA SILVA SANTANA - CPF: 015.335.861-01 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MAYARA CRISTINA CINTRA ROSA - CPF: 033.659.631-62 (ADVOGADO), ELISANDRA QUELLEN DE SOUZA - CPF: 011.107.961-61 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PARCIALMENTE PROVIDO, UNÂNIME.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE – PRESCRIÇÃO DE ACOMPANHAMENTO MULTIDISCIPLINAR – PROCEDIMENTOS AUTORIZADOS – AUSÊNCIA DE VAGA NA REDE CREDENCIADA – CUSTEIO DEVIDO –
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

O plano de saúde deve custear o tratamento multidisciplinar em estabelecimento não contratado, credenciado ou referenciado, na hipótese de inexistência ou insuficiência de clínica ou profissional conveniados no local.

R E L A T Ó R I O

Agravo de Instrumento de decisão da 1a Vara Cível da Comarca de Várzea Grande que, em Ação de Obrigação de Fazer n. 1037751-49.2022.8.11.0002, deferiu a tutela de urgência para determinar que a ré autorize o tratamento multidisciplinar da menor, no prazo de 15 dias.

A agravante alega o não preenchimento dos requisitos elencados no art. 300 do CPC para a concessão da medida.

Aduz que, com exceção do acompanhante terapêutico em âmbito domiciliar, todos os outros procedimentos foram autorizados para serem atendidos em sua rede credenciada, motivo pelo qual não há interesse de agir.

Diz que “
após o novo acidente, foi necessário um novo pedido para a liberação do Home Care, e para que o serviço seja prestado naquela urbe, a Unimed Cuiabá precisa realizar juntamente com a Unimed São José dos Campos, diversos tramites internos, tais como cotação, contato com prestador de serviços pagamento, dentre outros, não havendo, portanto, que se falar em negativa, mas tão somente em aguardar os trâmites
”.

Argumenta que vem custeando toda a terapia em ambiente ambulatorial e hospitalar, não havendo disponibilidade para que seja feito em domicílio. Portanto, foi negado apenas com relação ao local
.

Efeito suspensivo indeferido (Id. 157095671).

Contraminuta no Id. 160253658.

A douta Procuradoria-Geral de Justiça se manifestou pelo não provimento do Recurso (Id. 161474153).

É o relatório.

Des. Rubens de Oliveira Santos Filho

Relator

V O T O R E L A T O R

A agravante se insurge contra a decisão que deferiu a tutela de urgência para
determinar

que

a ré autorize o tratamento multidisciplinar da menor.

Aduz que não foram preenchidos os requisitos elencados no art. 300 do CPC para a concessão da medida.

Diz que, não obstante a ausência de previsão contratual, autorizou os serviços solicitados, exceto aqueles realizados em âmbito domiciliar.

A agravada tem 16 anos de idade e é beneficiária do plano de saúde Unimed Coparticipação 4 MT desde 26-06-2006, com abrangência nacional e cobertura ambulatorial/hospitalar/obstétrica (Id. 156649655).

Ingressou em juízo sob a alegação de que tem Transtorno do Espectro Autista (CID F84)

com atraso de linguagem, comprometimento da interação social e do contato visual, comportamentos repetitivos e baixa compreensão dos comandos (ID. 105108023 – autos de origem).

Diante disso, foi-lhe prescrita terapia multidisciplinar para melhor desenvolvimento global, dentre eles psicologia ABA (4x/semana, 2 horas diárias), fonoaudiologia em domicílio (3x/semana, 1 hora diária), terapia ocupacional com integração sensorial (2x/semana, 1 hora diária), fonoaudióloga especialista em processamento auditivo central (2x/semana, 30 minutos diários), terapia ocupacional (4x/semana, 1 hora diária), psicomotricista (3x/semana, 1 hora diária), fisioterapia Bobath (3x/semana, 1 hora diária) e acompanhamento terapêutico na unidade domiciliar (4x/semana, 2 horas diárias).

Os relatórios foram encaminhados em 07, 08, 10, e 11-2022 pela fonoaudióloga, psicóloga e psiquiatra que a acompanham (ID. 105108023; 105108024 e 105108025 – autos de origem).

A agravada diz que não foi prestado atendimento adequado porque não há vagas nas clínicas conveniadas da operadora, com filas de espera que duram meses, e que houve a liberação de terapia por apenas 2 vezes na semana, o que é insuficiente para o tratamento.

In casu
, no extrato de utilização juntado consta consultas semanais com fisioterapia, psicoterapia, fonoaudiologia e terapia ocupacional, que datam de 14-12-2021 a 03-01-2023, período anterior à concessão da tutela em 28-01-2023 (ID. 156649655 – autos de origem).

Ainda, a ré anexou as guias de autorização de consultas de psicologia, psicoterapia ABA, fonoaudiologia e terapia ocupacional, de 10-08-2022 (ID. 156649659 e 156649658), e carta negativa referente aos atendimentos de acompanhante terapêutico e terapia em âmbito domiciliar, de 20-12-2022 (ID. 156649660).

Assim, a probabilidade do direito é incontestável já que a própria agravante não nega a cobertura. Portanto, a controvérsia diz respeito à carga horária e aos procedimentos que, apesar de autorizados, não estão sendo ofertados à menor por ausência de vagas na rede referenciada.

A respeito da matéria, o STJ definiu em Embargos de Divergência que
o plano de saúde será obrigado a arcar com o tratamento realizado fora da rede credenciada apenas em hipóteses excepcionais, tais como de inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local, e de urgência ou emergência do procedimento
. Confira:

EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA EM AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.
PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES REALIZADAS FORA DA REDE CREDENCIADA. RESTRIÇÃO A SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS
. ART. 12, VI, DA LEI N. 9.656/1998. EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA DESPROVIDOS.

1. Cinge-se a controvérsia em saber se a operadora de plano de saúde é obrigada a reembolsar as despesas médico-hospitalares relativas a procedimento cirúrgico realizado em hospital não integrante da rede credenciada.

2. O acórdão embargado, proferido pela Quarta Turma do STJ, fez uma interpretação restritiva do art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998, enquanto a Terceira Turma do STJ tem entendido que a exegese do referido dispositivo deve ser expandida.

3.
O reembolso das despesas médico-hospitalaes efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento
.

4. Embargos de divergência desprovidos. (EAREsp. 1459849 ES 2019/0057940-8, relator Min. Marco Aurélio Bellizze, julgamento em 14/10/2020, Segunda Seção, DJe de 17/12/2020).

Da mesma forma, no REsp 1.760.955-SP foi consignado que “
É cabível o reembolso de despesas efetuadas por beneficiário de plano de saúde em estabelecimento não contratado, credenciado ou referenciado pela operadora
ainda que a situação não se caracterize como caso de urgência ou emergência
, limitado ao valor da tabela do plano de saúde contratado
” (Informativo no 655 – 09/2019).

Posto isso, resta analisar se foram preenchidos os requisitos para a tutela de urgência.

E para a concessão é preciso observar a
probabilidade do direito
e o
perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo
(art. 300 do CPC).

O
primeiro requisito está
consubstanciado

no fato de que a agravada já recebe o serviço, é beneficiária do plano de saúde contratado da agravante e os laudos médicos atestam a sua necessidade.

E o perigo de dano
é evidente uma vez que a demora em iniciar a assistência multiprofissional comprometerá a melhora do quadro clínico, não sendo razoável que a operadora postergue a liberação por meses, uma vez que o próprio contrato estipula o dever de custeio de atendimento fora da área de atuação em caso de ausência de convênios (cláusula VIII).

Também não se vê dano irreparável em decorrência da concessão da medida de urgência. Isso porque, se a agravada sucumbir em última instância, a agravante poderá cobrar judicialmente os valores adiantados. Porém, essa expectativa de modo algum pode se sobrepor ao interesse da tutela imediata à saúde.

Desse modo, a agravante deve arcar com as terapias ainda não liberadas (terapia ocupacional com integração sensorial, fonoaudióloga especialista em processamento auditivo central, psicomotricista e fisioterapia Bobath).

Eventuais procedimentos já concedidos devem ser compatibilizados com a carga horária prescrita à autora.

O tratamento deverá ser disponibilizado ainda que não haja vagas na rede credenciada.

Quanto aos acompanhamentos domiciliares, é imprescindível a dilação probatória para amplo esclarecimento e consequente resolução da controvérsia no que tange aos limites contratuais, pois, a princípio, não são medidas de natureza médico-hospitalar, em que se insere a ré.

Pelo exposto,
dou parcial provimento
ao Recurso para determinar que a ré arque com os tratamentos multidisciplinares de acordo com as cargas horárias prescritas, exceto aqueles realizados em âmbito domiciliar.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 29/03/2023