Tribunal: TJMT
Processo: 1015288-93.2022.8.11.0041
Órgão julgador: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-11-29
Data de publicação: 2023-11-29

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO DE DANOS MATERIAIS E MORAIS – PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA REJEITADA – MÉRITO – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE EM TRATAMENTO ONCOLÓGICO – MANUTENÇÃO TRATAMENTO NA CLÍNICA ONCOMED – AUSÊNCIA DE COMUNICAÇÃO DO DESCREDENCIAMENTO – AUSÊNCIA DE PROVA DE FORNECIMENTO DE TRATAMENTO EQUIVALENTE AO OFERECIDO NA CLÍNICA DESCREDENCIADA – ÔNUS DA PROVA DA REQUERIDA - ARTIGO 373, II DO CPC – DESPESAS EFETUADAS PELA AUTORA – REEMBOLSO INTEGRAL DEVIDO – DANO MORAL CONFIGURADO – DEVER DE INDENIZAR – FIXAÇÃO DE ACORDO COM OS CRITÉRIOS DE RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
“Rejeita-se a preliminar de cerceamento de defesa pela ausência de produção de prova pericial, eis que o juiz é o destinatário das provas, cabendo a ele aferir sobre a necessidade ou não de sua realização, podendo determiná-las inclusive de ofício, nos termos do art. 370 do CPC/15, mormente no caso em que os documentos juntados aos autos são suficientes para embasar o seu convencimento” (N.U 1014725-36.2021.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 09/11/2022, Publicado no DJE 21/11/2022).
Resta incontroverso que a autora é beneficiária do plano de saúde da apelante, por meio do qual houve a migração/portabilidade, de modo que houve a continuidade do serviço de assistência à saúde, sendo abusiva a cooperativa negar cobertura postulada para realização do tratamento médico.
Conforme prevê o art. 17 da Lei no 9656/08, faz-se necessária a prévia e adequada comunicação ao consumidor acerca do descredenciamento dos convênios com os prestadores de serviços contratados.
Nas hipóteses de descredenciamento de clínica, hospital ou profissional anteriormente autorizados, as operadoras de plano de saúde são obrigadas a manter uma rede de estabelecimentos conveniados compatível com os serviços contratados e apta a oferecer tratamento equivalente àquele encontrado no estabelecimento de saúde que foi descredenciado.
Incorre em ato ilícito a indevida recusa de cobertura do atendimento médico-hospitalar. Há nexo de causalidade entre a conduta de recusar a cobertura e o resultado suportado pela beneficiária, quais sejam, transtornos, angústia, abalo psicológico de monta imensurável, mormente por se tratar da própria saúde.
O arbitramento do valor da indenização decorrente de dano moral deve ser feito de acordo com os aspectos do caso, sempre com bom senso, moderação e razoabilidade, atentando-se à proporcionalidade com relação ao grau de culpa, extensão e repercussão dos danos e à capacidade econômica das partes.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1015288-93.2022.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). DIRCEU DOS

SANTOS]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JOAQUIM FELIPE SPADONI - CPF: 797.300.601-00 (ADVOGADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (REPRESENTANTE), LILIAN VICENTIN - CPF: 044.638.341-47 (APELADO), PAULO ROBERTO BRESCOVICI - CPF: 396.174.321-53 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO DE DANOS MATERIAIS E MORAIS – PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA REJEITADA – MÉRITO – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE EM TRATAMENTO ONCOLÓGICO – MANUTENÇÃO TRATAMENTO NA CLÍNICA ONCOMED – AUSÊNCIA DE COMUNICAÇÃO DO DESCREDENCIAMENTO – AUSÊNCIA DE PROVA DE FORNECIMENTO DE TRATAMENTO EQUIVALENTE AO OFERECIDO NA CLÍNICA DESCREDENCIADA – ÔNUS DA PROVA DA REQUERIDA - ARTIGO 373, II DO CPC – DESPESAS EFETUADAS PELA AUTORA – REEMBOLSO INTEGRAL DEVIDO – DANO MORAL CONFIGURADO – DEVER DE INDENIZAR – FIXAÇÃO DE ACORDO COM OS CRITÉRIOS DE RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE – SENTENÇA MANTIDA –
RECURSO DESPROVIDO.

“Rejeita-se a preliminar de cerceamento de defesa pela ausência de produção de prova pericial, eis que o juiz é o destinatário das provas, cabendo a ele aferir sobre a necessidade ou não de sua realização, podendo determiná-las inclusive de ofício, nos termos do art. 370 do CPC/15, mormente no caso em que os documentos juntados aos autos são suficientes para embasar o seu convencimento”

(N.U 1014725-36.2021.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 09/11/2022, Publicado no DJE 21/11/2022).

Resta incontroverso que a autora é beneficiária do plano de saúde da apelante, por meio do qual houve a migração/portabilidade, de modo que houve a continuidade do serviço de assistência à saúde, sendo abusiva a cooperativa negar cobertura postulada para realização do tratamento médico.

Conforme prevê o art. 17 da Lei no 9656/08, faz-se necessária a prévia e adequada comunicação ao consumidor acerca do descredenciamento dos convênios com os prestadores de serviços contratados.

Nas hipóteses de descredenciamento de clínica, hospital ou profissional anteriormente autorizados, as operadoras de plano de saúde são obrigadas a manter uma rede de estabelecimentos conveniados compatível com os serviços contratados e apta a oferecer tratamento equivalente àquele encontrado no estabelecimento de saúde que foi descredenciado.

Incorre em ato ilícito a indevida recusa de cobertura do atendimento médico-hospitalar. Há nexo de causalidade entre a conduta de recusar a cobertura e o resultado suportado pela beneficiária, quais sejam, transtornos, angústia, abalo psicológico de monta imensurável, mormente por se tratar da própria saúde.

O arbitramento do valor da indenização decorrente de dano moral deve ser feito de acordo com os aspectos do caso, sempre com bom senso, moderação e razoabilidade, atentando-se à proporcionalidade com relação ao grau de culpa, extensão e repercussão dos danos e à capacidade econômica das partes.

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL
1015288-93.2022.8.11.0041

APELANTE: UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADA: LILIAN VICENTIN

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de apelação cível interposto pela
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO,
contra sentença proferida pelo MM. Juiz da 7a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT,
Dr. Yale Sabo Mendes,
que nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Reparação de Danos Materiais e Morais, ajuizada por
LILIAN VICENTIN
, julgou procedente o pedido formulado na inicial, para condenar a requerida a custear o tratamento integral da Autora na clínica descredenciada – Oncomed, além disso, o pagamento a título de danos materiais no importe de R$7.770,54 (sete mil setecentos e setenta reais e cinquenta e quatro centavos) acrescido de juros de 1% ao mês a partir da citação e correção monetária a partir de cada desembolso, bem como, ao pagamento de R$10.000,00 (dez mil reais), a título de indenização por danos morais, acrescido de juros de 1% ao mês a partir da citação e correção monetária (INPC) a partir do presente
decisum
.

Por fim, condenou a requerida ao pagamento das custas e honorários advocatícios fixados em 20% (vinte por cento) sobre o valor da causa, nos termos do artigo 85, § 2o, do Código de Processo Civil.

A apelante suscita a nulidade da sentença, em razão do cerceamento de defesa, alegando a necessidade de produção de prova pericial médica indireta para demonstra a legalidade da sua conduta.

No mérito, discorre que no caso
sub judice
deve ser aplicada a Lei no 9.656/98, em razão do princípio da especialidade, tendo em vista que o Código de Defesa do Consumidor deve ser aplicado somente de forma subsidiária.

Argumenta que “
nunca agiu no sentido de obstaculizar os tratamentos contratados, ao contrário do que alega a Apelada, a Apelante em momento algum se negou a fornecer o tratamento perquirido, desde que o atendimento fosse realizado em sua rede credenciada/contratada
” (sic).

Defende que “
a Apelada ao contratar novo plano, optou por iniciar tratamento médico na Clínica ONCOMED, mesmo tendo pleno conhecimento de que tal estabelecimento não possuía cobertura contratual por não pertencer à rede credenciada da Unimed Cuiabá, conforme expressamente, e de forma clara, consta do contrato
” (sic).

Sustenta que “
não está obrigada a custear o atendimento médico da Apelada junto a hospital que não faz parte da rede credenciada da Unimed Cuiabá, sendo imperioso ressaltar que a operadora dispõe de hospital conveniado com total capacidade para realizar o tratamento sub judice, razão pela qual a improcedência do feito é medida que se impõe
” (sic).

Destaca que “
restou comprovado que a Apelante possui hospitais e clínicas credenciados aptos a atender a todos que utilizam o plano de saúde da operadora, inclusive especializados em oncologia
” (sic).

Afirma a inaplicabilidade da decisão proferida na Ação Civil Pública (no 1019555-71.2021.8.11.0000), alegando que “
de acordo com os termos contratuais, foi efetuada a contratação de novo plano em data posterior a decisão proferida em sede de ACP, o que, automaticamente, tornou-a inaplicável ao caso em comento
” (sic).

Ao final, faz ponderação sobre a condenação dos danos morais e materiais, requerendo a exclusão do primeiro e o reembolso sejam nos limites dos valores praticados pela rede credenciada da Unimed.

A par desses argumentos, pugna pelo provimento do recurso com a reforma da sentença, para julgar totalmente improcedentes os pedidos iniciais, e a inversão dos honorários de sucumbência, alternativamente, pede a redução dos honorários advocatícios. (Id. 184543027).

A apelada ofertou as contrarrazões, rebatendo as razões recursais expostas pela apelante, pugnando, ao final, pelo desprovimento do recurso. (Id. 184543035).

Preparo recursal devidamente recolhido, conforme Id. 184543030.

É o relatório.

VOTO

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

C
inge-se dos autos que
LILIAN VICENTIN
ajuizou a presente ação de obrigação de fazer c/c reparação de danos materiais e morais em desfavor da
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, alegando, em sua inicial, que foi diagnosticada com “
neoplasia maligna – câncer de mama direita – EC IIA, triplo negativo, CID C50.9com
” (sic).

Informa que “
teve vinculação com o SISTEMA UNIMED RONDONÓPOLIS por 25 anos – E-PL-NC-AP COLETIVO EMPRESARIAL, enquanto dependente legal de seu pai. Cessado o prazo de dependência, migrou do plano coletivo empresarial para o plano individual UNIMED CUIABÁ, trazendo consigo todos os benefícios do seu plano anterior, inclusive cumprimento de carências, caracterizando-se um único período de vigência contratual para todos os fins de direito
” (sic).

Destaca que na migração de plano coletivo para plano individual e/ou portabilidade de planos de saúde, a operadora do plano não pode fazer restrições a atendimentos, exceto a precificação do plano que pode ser majorado a depender das circunstâncias específicas do caso.

Continua narrando que “
iniciou o seu tratamento oncológico com a médica Carla Tyene Nakata, cooperada da UNIMED CUIABÁ, que prescreveu tratamento neoadjuvante com quimioterapia com esquema AC DD + neusastim seguido de CARBOTAXOL + ZOLADEX para preservação de fertilidade
” (sic).

Todavia, a solicitação de início do tratamento quimioterápico na CLÍNICA ONCOMED, foi negado pela UNIMED CUIABÁ, em resposta ao protocolo OUVIDORIA dia 03/03/2022 e que consta do sistema eletrônico da UNIMED CUIABÁ o direcionamento da paciente para outras clínicas de atendimento.

Defende que “
o encaminhamento da autora para o tratamento de quimioterapia em outras clínicas que não aquele que elegeu, fere a um só tempo o seu direito de escolha decorrente da incidência de normas do Código de Defesa do Consumidor e, principalmente, da decisão proferida pela Excelentíssima Desembargadora MARIA EROTIDES KNEIP nos autos do Agravo de Instrumento 1019555-71.2021.8.11.0000
” (sic).

Alega que a aludida decisão deferiu liminar “para estabelecer a cobertura de tratamento oncológico na Clínica ONCOMED a todos os beneficiários do plano de saúde que tenham ingressado antes do ato de descredenciamento, questionada na ação de base (31.07.2021).

Assim, pugnou pela concessão da tutela antecipada, para impor a obrigação de fazer à requerida, consistente em cobrir o tratamento integral da Autora na clínica Oncomed, e no mérito a procedência da demanda, com a condenação da requerida ao pagamento das indenizações por danos materiais e morais.

Após regular processamento do feito, o Magistrado
a quo
julgou procedentes os pedidos formulados na inicial, para determinar o fornecimento do tratamento integral da Autora na clínica descredenciada – Oncomed, bem como condenou a parte requerida ao pagamento dos danos materiais e morais, além das custas e honorários advocatícios, fixado em 20% (vinte por cento) sobre o valor dado à causa, nos termos do artigo 85, § 2o, do Código de Processo Civil, no qual insurge-se a apelante pugnando, pela reforma em sua integralidade.

Pois bem. Inicialmente,
a apelante suscita a preliminar de nulidade da sentença, alegando o cerceamento de defesa, em razão da não produção da prova pericial médica indireta pretendida para se demonstrar a legalidade da sua conduta.

Ocorre que não há que falar em cerceamento de defesa, pois, sendo o juiz o destinatário da prova, cabe a ele aferir a necessidade da realização desta, eis que o nosso ordenamento jurídico brasileiro consagra o princípio do livre convencimento fundamentado do juiz.

No caso
'sub judice'
, impõe-se reconhecer que os elementos constantes dos autos se apresentam suficientes para a formação do convencimento do julgador, inexistindo, assim, o alegado cerceamento de defesa.

A propósito:

“RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS – PROCEDÊNCIA –
PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA –
REJEIÇÃO - PLANO DE SAÚDE – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – FONAUDIOLOGIA, PSICOLOGIA E TERAPIA OCUPACIONAL PELOS MÉTODOS ABA E INTEGRAÇÃO SENSORIAL, EQUOTERAPIA, MUSICOTERAPIA E PSICOMOTRICIDADE (CID 10 F.84-0) – NEGATIVA DE COBERTURA – DESCABIMENTO – TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA AUTISMO INFANTIL INCORPORADO AO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE No 539/2022 DA ANS – RECURSO DESPROVIDO.
Rejeita-se a preliminar de cerceamento de defesa pela ausência de produção de prova pericial, eis que o juiz é o destinatário das provas, cabendo a ele aferir sobre a necessidade ou não de sua realização, podendo determiná-las inclusive de ofício, nos termos do art. 370 do CPC/15, mormente no caso em que os documentos juntados aos autos são suficientes para embasar o seu convencimento.
Deve ser mantida a cobertura do tratamento do beneficiário se abrangido pela Resolução Normativa no 539, de 23/06/2022 que alterou a Resolução Normativa - RN no 465, de 24/022021, para dispor em seu art. 6o, § 4o, a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, devendo a operadora oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente”
(N.U 1014725-36.2021.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 09/11/2022, Publicado no DJE 21/11/2022)

Quanto ao mérito, cumpre ressaltar que a relação entre as partes se enquadra nos conceitos oriundos do Código de Defesa do Consumidor, os quais cito,
in verbis
:

“Art. 2° Consumidor é toda pessoa física ou jurídica que adquire ou utiliza produto ou serviço como destinatário final.

Art. 3° Fornecedor é toda pessoa física ou jurídica, pública ou privada, nacional ou estrangeira, bem como os entes despersonalizados, que desenvolvem atividade de produção, montagem, criação, construção, transformação, importação, exportação, distribuição ou comercialização de produtos ou prestação de serviços.”

Destaque-se, ainda, nesse sentido, o verbete sumular no. 469 do STJ, segundo a qual “
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de Plano de Saúde”
.

A princípio, em relação a tese recursal de inaplicabilidade da decisão proferida em sede liminar de agravo de instrumento no.
1019555-71.2021.8.11.0000
na ação civil pública no 1019555-71.2021.8.11.0000, verifica-se que ocorreu a perda do objeto quanto ao ponto de insurgência, tendo em vista que houve o julgamento de mérito do recurso de agravo de instrumento, onde o recurso fora desprovido por maioria, vencida a relatora, não mais subsistindo a liminar outrora proferida.

Superado este ponto, importante reforçar que a parte autora, teve vinculação primeiramente com o sistema UNIMED RONDONÓPOLIS – E-PL-NC-AP COLETIVO EMPRESARIAL, com vigência do plano em
01/03/2016
, enquanto dependente legal de seu genitor. (Id 184542890)

Diante do término da dependência, a autora apelada migrou do plano coletivo empresarial para o plano individual UNIMED CUIABÁ, em
10/09/2021
, trazendo consigo todos os benefícios do seu plano anterior, inclusive cumprimento de carências, sendo que no ano de 2022, contando com apenas 27 (vinte e sete) anos (DN 29/03/1995), foi diagnosticada com neoplasia maligna da mama direita - EC IIA, triplo negativo, CID C50.9.

Na oportunidade, a médica responsável pelo acompanhamento clínico da paciente,
Dra. Carla Tyene NaKata – CRM-MT 6671
, indicou o tratamento neoadjuvante com quimioterapia com esquema AC DD + neulastim seguido de CARBOTAXOL + ZOLADEX para a preservação de fertilidade.

Ponderando, ainda, que “
a mesma é paciente deste serviço desde 07/02/2022, já construiu a sua relação médica paciente com a Dra. Mara Sanches e comigo, sentindo-se acolhida e confiante no seu tratamento. Não quer passar com outra equipe médica nem realizar tratamento quimioterápico em outro serviço oncológico, para não haver atraso no tratamento e pela relação construída nesse percurso. Dessa forma, solicito à operadora de saúde, realização do tratamento quimioterápico, nesta instituição: ONCOMED
”

Ressai dos autos que a solicitação do novo ciclo de tratamento quimioterápico na Clínica Oncomed foi negada pela apelante, em resposta ao protocolo na ouvidoria dia 03/03/2022.

Como sabido, a norma que rege os contratos de plano de saúde prevê a migração entre planos com aproveitamento total da carência e a jurisprudência deste Sodalício já pacificou o entendimento de que isso ocorre independente do fato de se tratar de espécies distintas de contrato, por força do previsto no artigo 51, inciso IV, do CDC.

Nesse sentido, é a jurisprudência deste sodalício, vejamos:

“
OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – TUTELA ANTECIPADA DEFERIDA –
INTERNAÇÃO PROCEDIMENTO CIRURGICO DE URGÊNCIA –– NEGATIVA DE COBERTURA – PERIODO DE CARÊNCIA – INEXISTÊNCIA – MIGRAÇÃO – APROVEITAMENTO DO PRAZO
– PROTEÇÃO A BEM MAIOR – DIREITO FUNDAMENTAL – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

A probabilidade do direito e o perigo de dano, ou o risco ao resultado útil do processo (art. 300, CPC), são pressupostos que devem estar presentes para a concessão de tutela de urgência.

“O período de carência contratualmente estipulado pelo plano de saúde não prevalece diante de situações emergenciais graves nas quais a recusa de cobertura possa frustrar o próprio sentido e a razão de ser do negócio jurídico firmado. (STJ. AgInt no AREsp n. 1326316/DF, 3.a Turma, Rel.a Ministra Nancy Andrighi, j. 22.10.2018)”.

Demais disso, a jurisprudência do STJ é assente no sentido de que é “possível o aproveitamento, em dado contrato, do prazo de carência já cumprido em outro, como geralmente ocorre na migração e na portabilidade de plano de saúde, para a mesma ou para outra operadora”.

Na esteira do entendimento jurisprudencial, os planos de saúde são obrigados a autorizar o procedimento necessário no prazo excepcional de carência, sobretudo por tratar de medida urgente/emergente, aliado ao direito fundamental à vida, bem maior a ser protegido, restando assim presentes os requisitos ensejadores da concessão da tutela. Recurso desprovido
”. (TJ-MT - AI: 10086668720238110000, Relator: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Data de Julgamento: 14/06/2023, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 16/06/2023)

“
AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA –
MIGRAÇÃO PARA PLANO DE MAIOR COBERTURA – AUSÊNCIA DE SOLUÇÃO DE CONTINUIDADE – EXIGÊNCIA DE NOVO PRAZO DE CARÊNCIA – IMPOSSIBILIDADE
– TUTELA DE URGÊNCIA MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO.

O contrato de plano de saúde está submetido às normas do Código de Defesa do Consumidor, portanto deve ser interpretado de maneira mais favorável ao consumidor, nos termos do art. 47, do CDC e Súmula 469, do STJ.

Demonstrado que a autora é beneficiária do plano de saúde negociado pela agravante, bem como que houve a migração do plano de saúde contratado para outro plano com maior cobertura, percebe-se que a contratação não sofreu solução de continuidade, razão pela qual considera-se ilegal a negativa de cobertura para realização do tratamento cirúrgico da agravada
”.
(RAI n. 1013439-49.2021.8.11.0000, 4a Câmara de Direito Privado, Rel. Des.

Guiomar Teodoro Borges, J. 16.09.21)

Voltando-se os olhos ao caso
sub judice
, reforço que
incumbia ao requerido, ora apelante, demonstrar, por meio de prova idônea, que realizou prévia comunicação à demandante/recorrida acerca do descredenciamento da clínica ONCOMED
, conforme prevê o artigo 373, inciso II do Código de Processo Civil, o que não restou minimante verificado no caso concreto.

Ou seja, a operadora do plano de saúde apelante deveria comprovar, sem nenhuma dúvida, a comunicação prévia sobre a rede descredenciada, a fim de cumprir o estabelecido no artigo 17 da Lei n. 9.656/98.

Quanto ao ponto, tenho que a questão foi muito bem dirimida pelo magistrado sentenciante, o qual peço vênia para transcrever seus judiciosos fundamentos,
ipsis litteris:

“[...]
Destarte, além do Código de Defesa do Consumidor, que, em seu art. 6o, inciso III, dispõe ser dever do fornecedor de produtos ou serviços prestar ‘a informação adequada e clara’, a Lei no 9.656/98, ao dispor sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, estabeleceu que as pessoas jurídicas de direito privado submetem-se às suas disposições, sem prejuízo do cumprimento da legislação específica (art. 1o).

E, nos termos do art. 17 da Lei no 9.656/1998, após a inclusão de qualquer prestador de serviço de saúde como contratado, referenciado ou credenciado na rede de atendimento da pessoa jurídica prestadora do serviço privado de assistência à saúde, deve-se observar procedimento específico para que tal prestador possa ser descredenciado ou substituído.

Com efeito, segundo dispõe o § 1o do referido artigo, é ‘facultada a substituição de entidade hospitalar’ ‘desde que por outro equivalente e mediante comunicação aos consumidores e à ANS com trinta dias de antecedência’.

Destarte, verifica-se que a ré deixou de comprovar fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito da autora, ônus que lhe incumbe, na forma do artigo 373, II, do CPC, restando demonstrada a falha na prestação do serviço por violação ao dever de informação.

(...)

Destaco que embora seja permitido à operadora a substituição de estabelecimentos de saúde conveniados ao plano, é necessário que haja equivalência entre os prestadores.

Sobre o tema, oportuno transcrever as regras previstas na Seção II da RN n.365/2014 da ANS:

(...)

In casu, verifica-se que a Requerida não provou que o hospital indicado para substituir o estabelecimento descredenciado (ONCOMED) apresenta o mesmo tipo de serviços especializados junto ao Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde
” (Id. 184543021).

Nesse passo, correta a sentença que constatou ausência de comunicação prévia da clínica descredenciada a consumidora e a clínica indicada para o tratamento oncológico possui qualidade de atendimento e profissionais médicos equivalentes à ONCOMED, dessa forma, deverá ser mantido o tratamento na rede descredenciada – Oncomed.

Aliás, em caso análogo, já decidi, vejamos:

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE URGÊNCIA – PRELIMINAR DE DIALETICIDADE RECURSAL REJEITADO – MÉRITO – SENTENÇA DE PROCEDENTE –
PLANO DE SAÚDE – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM CÂNCER – MANUTENÇÃO TRATAMENTO NA CLÍNICA ONCOMED – AUSÊNCIA DE COMUNICAÇÃO DO DESCREDENCIAMENTO – ARTIGO 17 DA LEI N. 9.656/98 – ÔNUS DA PROVA ARTIGO 373, II DO CPC
– PRETENDIDO CUSTEIO/REEMBOLSO NOS LIMITES DO CONTRATO – SUPRESSÃO DE INSTÂNCIA – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

Como a parte apelante apresentou devidamente os fundamentos de fato e de direito a fim de impugnar efetivamente os fundamentos da sentença, deve ser afastada a preliminar relativa à violação ao princípio da dialeticidade.

Conforme prevê o art. 17 da Lei no 9656/08, faz-se necessária a prévia e adequada comunicação ao consumidor acerca do descredenciamento dos convênios com os prestadores de serviços contratados.

Não se conhece de pedido atinente ao custeio/reembolso nos limites dos preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto/contrato, eis que não foram abordadas pelo juízo singular, não podendo ser apreciadas em sede recursal, sob pena de supressão de instância
”. (N.U 1044044-49.2021.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 10/05/2023, Publicado no DJE 30/05/2023)

Não é diferente o entendimento firmado pela remansosa jurisprudência dos Tribunais Estaduais. A exemplo, cito:

“
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR E RESPONSABILIDADE CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. SAÚDE SUPLEMENTAR.
DESCREDENCIAMENTO DA REDE D'OR. SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA. MODIFICAÇÃO DA REDE CREDENCIADA SEM NOTIFICAR O CONSUMIDOR E INDICAR OUTRAS CLÍNICAS EQUIVALENTES, EM SUBSTITUIÇÃO. DESCUMPRIMENTO DO ART. 17, § 1o DA LEI No 9656/98. NÃO EVIDENCIADA DESCONTINUIDADE DE TRATAMENTO
. AUSÊNCIA DE RECUSA DE ATENDIMENTO. DANO MATERIAL NÃO CONFIGURADO. DANO MORAL DELINEADO. VIOLAÇÃO AO DIREITO DA PERSONALIDADE DO CONSUMIDOR E BOA FÉ-OBJETIVA. VERBA INDENIZATÓRIA FIXADA EM R$ 8.000,00 (OITO MIL REAIS).

1. Cuida-se de demanda em que o autor alega que, em novembro de 2003, contratou Plano de saúde da operadora ré, na modalidade AMIL OPÇÃO PLUS M122 112, na modalidade individual, de abrangência nacional. Afirma que é cardiopata, razão pela qual optou por rede credenciada mais ampla e especializada. No entanto, em 21/06/2019, tomou ciência que a Rede D'Or, seria descredenciada, alegando que o descredenciamento ocorreu em descumprimento ao disposto no art. 17 da Lei 9656/98;

2. A operadora de plano de saúde pode descontinuar seus convênios com os prestadores de serviços contratados, referenciados ou credenciados desde que haja substituição por outro equivalente, bem como que comunique, com trinta dias de antecedência, os consumidores e a Agência Nacional de Saúde Suplementar, na forma do art. 17 da Lei no. 9.656/98; 3. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça consolidou entendimento no sentido de que a operadora somente cumprirá o dever de informação se comunicar individualmente cada associado sobre o descredenciamento de médicos e hospitais;

4. Não se desincumbiu a ré do ônus de comprovar que tenha enviado comunicação ao autor na forma exigida pela legislação;

5. Outrossim, ao realizar o descredenciamento, a operadora deveria proceder à substituição da entidade excluída por outra com equivalente condição de atendimento, situação não comprovada pela demandada;

6. No que diz respeito ao dano material, entendo que não restou comprovado nos autos, eis que não há elementos capazes de demonstrar o aparente direito do autor, tendo em vista que nem todo descredenciamento tem que ser compensado por substituição de prestador, assim como a avaliação da equivalência é assunto de alta complexidade e da órbita do agente regulador, como se constata dos parágrafos 1o e 4o, do art. 17, da Lei 9.656/98, assim como das normas pertinentes do Direito Regulatório;

7. No que diz respeito ao pleito de redução dos valores da mensalidade, em percentual de 30%, não há como atender a pretensão autoral posto que a obrigação pecuniária de prestação de serviços de saúde, possui cálculo atuarial complexo, com influência de fatores de disponibilização de serviços, despesas, utilização, que não podem ser avaliados ao ponto de afirmar ser possível o decote dos valores reclamados, diante do equilíbrio contratual, que deve reger a relação jurídica entre as partes;

8. No tocante à alegação de recredenciamento da rede D"Or, observa-se que a listagem informada pela autora (e-doc. 00370), inclui planos de saúde coletivos, que possuem regulação e gerenciamento próprios, não sendo possível, comparar ou equiparar a rede de contratos de serviço de saúde suplementar de natureza distintas;

9. Em outra senda, quando ao acréscimo de novos hospitais e laboratórios, observa-se que o descredenciamento dos hospitais ocorreu por solicitação de redimensionamento da rede por redução, por solicitação dos prestadores do serviço, sendo certo que nestes casos ocorre a supressão de um estabelecimento hospitalar da rede do produto, cabendo às unidades restantes a absorção da demanda. (e-doc. 000190/194);

10. Destarte, a inclusão de novas unidades e sua adequação à rede credenciada anterior são questões de natureza regulatória, cabendo à Agência Reguladora a sua análise;

11. Portanto, configurada a falha no dever de informar, penso que os fatos, foram capazes de gerar o dano moral alegado, eis que embora incontroverso que o autor em nenhum momento ficou desatendido, restou comprovado que necessitou buscar internação de emergência em hospital mais distante de sua residência;

12. Necessário pontuar que ao firmar um contrato típico de adesão, o consumidor o faz consciente de que tem direito a tais e quais serviços e entidades médico-hospitalares credenciados ou referenciados pela empresa contratada, consubstanciando-se naquela emissão de vontade, no momento de sua adesão, o desejo de, em caso de necessidade, poder utilizar-se daqueles serviços;

13. Logo, a conduta da ré enseja compensação por dano moral, haja vista que caracterizada ofensa a direito da personalidade do segurado, e violação da boa-fé objetiva;

14. Em relação ao quantum, considerando os critérios sugeridos pela doutrina e jurisprudência e em observância aos princípios da razoabilidade e da vedação ao enriquecimento sem causa, entendo que a verba indenizatória deve ser arbitrada em R$ 8.000,00 (oito mil reais;

15. Recurso conhecido e parcialmente provido
”. (TJ-RJ - APL: 01222251920208190001 202200108332, Relator: Des(a). JDS ISABELA PESSANHA CHAGAS, Data de Julgamento: 14/09/2022, VIGÉSIMA QUARTA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 20/09/2022)

Portanto,

não comporta reforma a sentença na parte em que determinou que a apelante autorize e custeie
o tratamento integral da Autora na clínica descredenciada – Oncomed, bem como, referente ao reembolso, tendo em vista que no Id. 184542906 a parte autora comprovou o valor desembolsado no tratamento, valor este que deveria ter sido coberto pela parte apelante.

Quanto ao dano moral, nenhum reparo a fazer na sentença, porquanto, comprovado que a Unimed cometeu ato ilícito, uma vez que falhou na prestação dos serviços ao negar indevidamente a cobertura do tratamento almejado pela apelada.

In casu
, há nexo de causalidade entre a conduta da Unimed em recusar a cobertura e o resultado suportados pela parte autora com transtorno, angústia, abalo psicológico de monta. Assim, não se trata de mero dissabor suportado pela recorrida em face da negativa da Unimed em arcar com o tratamento na clínica Oncomed, mas em angústia pelo agravamento da saúde ante a recusa injustificada do tratamento médico.

Nesse mesmo sentido, segue jurisprudência desta Terceira Câmara de Direito Privado em casos similares:

“INDENIZAÇÃO POR DANO MATERIAL E MORAL –
PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA NA COBERTURA – ALEGAÇÃO DE CARÊNCIA NÃO CUMPRIDA – MIGRAÇÃO - APROVEITAMENTO DO PRAZO – ATO ILÍCITO CONFIGURADO – DEVER DE INDENIZAR – QUANTUM ARBITRADO – VALOR ADEQUADO – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO
. A jurisprudência do STJ é assente no sentido de que é “possível o aproveitamento, em dado contrato, do prazo de carência já cumprido em outro, como geralmente ocorre na migração e na portabilidade de plano de saúde, para a mesma ou para outra operadora.”
O arbitramento do valor da indenização decorrente de dano moral deve ser feito de acordo com os aspectos do caso, sempre com bom senso, moderação e razoabilidade, atentando-se à proporcionalidade com relação ao grau de culpa, extensão e repercussão dos danos e à capacidade econômica das partes, devendo ser mantido o valor arbitrado na sentença, quando se apresenta adequado com a realidade do caso concreto”.
(TJ-MT 10213745620178110041 MT, Relator: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Data de Julgamento: 14/12/2022, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 19/12/2022)

"APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – COBERTURA DE TRATAMENTO DE ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA – EXPRESSA E JUSTIIFICADA INDICAÇÃO DO MÉDICO RESPONSAVEL PELO TRATAMENTO – DOENÇA QUE POSSUI COBERTURA CONTRATUAL –
RECUSA DE COBERTURA INDEVIDA
– FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO –
DANOS MORAIS CONFIGURADOS – SITUAÇÃO DE AFLIÇÃO E ANGUSTIA PSICOLÓGICA
– VALOR INDENIZATÓRIO FIXADO EM PATAMAR RAZOÁVEL – OBSERVÂNCIA ÀS CIRCUNSTÂNCIAS DA CAUSA E ATENDEDIMENTO À FINALIDADE RESSARCITÓRIA E PUNITIVA SENTENÇA MANTIDA – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DA AUTORA E DA RÉ DESPROVIDOS.

1. Havendo previsão contratual de cobertura para doença que acomete o beneficiário, não cabe à operadora do plano de saúde se imiscuir no procedimento especifico indicado pelo médico responsável, afinal, compete exclusivamente a este dizer qual a melhor opção/tratamento aplicável ao caso. 2. “(...)
a recusa indevida/injustificada pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico, a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário
(STJ - AgRg no AREsp 549.831/RS, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 05/03/2015, DJe 11/03/2015).
(N.U 0004110-77.2016.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, JOAO FERREIRA FILHO, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 02/08/2022, Publicado no DJE 11/08/2022)

Restando caracterizado o dever de indenizar, passa-se ao arbitramento do
quantum
indenizatório, que deve atender aos critérios da razoabilidade e proporcionalidade, a extensão do dano causado, de modo a atender sua dupla finalidade, qual seja, amenizar a dor da vítima e punir a conduta ilícita do ofensor.

O princípio do livre convencimento confere ao magistrado a prudente prerrogativa de arbitrar o valor que entender justo, sempre de acordo com as peculiaridades do caso concreto, fazendo uma correspondência entre a ofensa e o valor da condenação, observando os princípios que norteiam o dano moral tais como: a posição social do ofendido, a capacidade econômica do causador e a extensão da dor sofrida, sob pena de propiciar o locupletamento ilícito a vítima, ao mesmo tempo o valor deve ser significativo para que não passe despercebido coibindo a conduta negligente do agente.

Não é demais ressaltar, que o valor indenizatório devido no dano moral tem dupla função: compensatória em relação ao dano sofrido e penalizadora pela conduta negligente do agente causador. Considerando o grau de responsabilidade da operadora de saúde frente ao dano causado e o abalo moral sofrido pela parte autora, tenho que o valor fixado na sentença merece ser mantido, se apresenta consentâneo com a realidade do caso concreto e de acordo com entendimento desta Câmara.

Diante do exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso, ao recurso, mantendo a sentença de primeiro grau em sua integralidade.

Deixo de majorar os honorários advocatícios em grau recursal (art. 85, §11 do CPC), uma vez que já foram fixados em percentual máximo estabelecido no art. 85, § 2o do CPC.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 29/11/2023