Tribunal: TJMT
Processo: 1021002-60.2022.8.11.0000
Órgão julgador: SEBASTIAO DE MORAES FILHO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-05-10
Data de publicação: 2023-05-16

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – MENOR DIAGNOSTICADO COM AUTISMO - INDEFERIMENTO DA TUTELA DE URGÊNCIA PARA DETERMINAR QUE A RÉ AUTORIZE A COBERTURA DO TRATAMENTO ABA EM AMBIENTE EXTERNO CASA/ESCOLA – AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL – NÃO PREENCHIMENTO DOS REQUISITOS DO ART. 300, DO CPC – DECISÃO MANTIDA - AGRAVO CONHECIDO E DESPROVIDO.
Não se verifica obrigatoriedade do plano de saúde quanto ao custeio do tratamento multidisciplinar do autor/agravante com profissionais especialistas na Psicologia ABA, eis que, de acordo com a negativa apresentada pela requerida (ID 94696375-origem), tal tratamento não consta do contrato firmado pelas partes.
A ré não está obrigada a custear a extensão desse tratamento para o ambiente escolar e para o domicílio da parte autora, pois não há amparo contratual e nem legal para tal mister.
As sessões em domicílio não podem ser comparadas ao "home care", eis que este constitui alternativa à internação hospitalar, o que não ocorre no caso concreto, em que não se discute qualquer necessidade de internação, seja hospitalar seja domiciliar. E o acompanhamento na escola diz respeito à educação da criança, tema que foge completamente do âmbito do contrato de plano de saúde com a ré.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1021002-60.2022.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Liminar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO DE MORAES FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO]

Parte(s):

[K. H. M. C. - CPF: 098.926.041-05 (AGRAVANTE), DANIELE REGINA DA CRUZ MIRANDA - CPF: 014.567.351-01 (AGRAVANTE), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVADO), DANIELE REGINA DA CRUZ MIRANDA - CPF: 014.567.351-01 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), JOSE JOAO VITALIANO COELHO - CPF: 036.257.851-61 (ADVOGADO), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO DESPROVIDO. UNANIME.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – MENOR DIAGNOSTICADO COM AUTISMO - IN
DEFERIMENTO DA TUTELA DE URGÊNCIA PARA DETERMINAR QUE A RÉ AUTORIZE A COBERTURA DO TRATAMENTO ABA EM AMBIENTE EXTERNO CASA/ESCOLA
– AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL – NÃO PREENCHIMENTO DOS REQUISITOS DO ART. 300, DO CPC – DECISÃO MANTIDA - AGRAVO CONHECIDO E DESPROVIDO.

Não se verifica obrigatoriedade do plano de saúde quanto ao custeio do tratamento multidisciplinar do autor/agravante com profissionais especialistas na Psicologia ABA, eis que, de acordo com a negativa apresentada pela requerida (ID 94696375-origem), tal tratamento não consta do contrato firmado pelas partes.

A ré não está obrigada a custear a extensão desse tratamento para o ambiente escolar e para o domicílio da parte autora, pois não há amparo contratual e nem legal para tal mister.

As sessões em domicílio não podem ser comparadas ao "home care", eis que este constitui alternativa à internação hospitalar, o que não ocorre no caso concreto, em que não se discute qualquer necessidade de internação, seja hospitalar seja domiciliar. E o acompanhamento na escola diz respeito à educação da criança, tema que foge completamente do âmbito do contrato de plano de saúde com a ré.

R E L A T Ó R I O

Egrégia Câmara,

Trata-se de recurso de Agravo de Instrumento, com pedido de liminar, interposto por K.H.M.C., representado por DANIELE REGINA DA CRUZ MIRANDA, contra decisão proferida pelo Juízo da 2a Vara Cível da Comarca de Várzea Grande/MT, nos autos da AÇÃO COMINATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER n. 1028522-65.2022.8.11.0002, ajuizada em desfavor de UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, que indeferiu a tutela de urgência para determinar que a requerida seja compelida a autorizar a cobertura do tratamento ABA do requerente em ambiente externo casa/escola, por 20 horas/semanais, com profissionais que já o acompanham, bem como as demais terapias especificas que serão prescritas pelo médico que assiste o menor, vedando-se qualquer limitação de sessões e cobrança de coparticipação.

Em suas razões, alega que a probabilidade do direito se caracteriza pela própria prescrição feita, na qual evidencia o caráter indispensável da realização da cirurgia, pois o tratamento irá, possibilitar a obtenção de resultados positivos e rápidos na melhora do agravante, tendo em vista que este está na idade mais propícia para receber o tratamento.

Aduz que igualmente se encontra o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. A demora na consecução do tratamento, objeto da lide, certamente ac arretará a possibilidade de agravamento do quadro clínico da promovente.

Afirma que a solução tardia da moléstia pode obviamente causa r dano irreparável, ante a natureza do bem jurídico que se pretende preservar (a saúde), e, em última análise, a vida. Portanto devem ser considerados de urgência, pois quanto antes a realização da cirurgia, melhores serão os resultados e menos agravamentos ocorridos pela falta do tratamento ou tratamento inadequado.

Requer a concessão de liminar de efeito ativo sobre a decisão, para determinar que a Requerida a custeie/autorize o tratamento ABA em ambiente externo casa/escola por 20 horas/semanais, ou em clinica especializada conforme laudo médico, bem como as demais terapias especificas que serão prescritas pelo profissional, bem como seja autorizado e custeado todo o tratamento indicado a parte Requerente com a realização das terapias necessárias para o seu tratamento, sem limitação de sessões, caso não exista profissional habilitado no plano de saúde, seja igualmente obrigado a custear profissional técnico habilitado pelo tratamento de forma particular, inclusive sem a cobrança de coparticipação.

No mérito, pugna seja dado provimento ao recurso, confirmando a tutela recursal deferida.

O pedido de liminar recursal foi indeferido (ID 148066688).

Sem contraminuta da parte agravada (ID 162316688).

Em seu parecer, a d. Procuradoria Geral de Justiça opinou pelo desprovimento do recurso (ID 166569672).

É o relato do necessário.

V O T O R E L A T O R

Egrégia Câmara,

Em sua origem, trata-se de Ação Cominatória de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela Específica proposta por KAUÃ HENRIQUE MIRANDA CARDOSO, representada por sua genitora DANIELE REGINA DA CRUZ MIRANDA, em desfavor de UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, narra, em síntese, que o menor é dependente de plano de saúde administrado pela requerida, e foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autismo, sendo prescrito para tratamento multidisciplinar com profissionais especializados, incluindo psicóloga (2- 3x/semana), fonoaudióloga (2-3x/semana) e terapia ocupacional com integração sensorial (2x/semana).

Esclarece que a médica que assiste o menor orientou a manutenção dos mesmos profissionais que já acompanham o paciente, bem como, do local de prestação de serviço, considerando as trocas em situações realmente necessárias.

Alega ainda que, atualmente, a criança está matriculada na creche para melhor se desenvolver, sendo de suma importância o acompanhamento de um profissional especializado também nesse ambiente externo.

Assim, em sede de antecipação de tutela pugna que a requerida seja compelida a autorizar a cobertura do tratamento ABA do requerente em ambiente externo casa/escola, por 20 horas/semanais, com profissionais que já o acompanham, bem como as demais terapias especificas que serão prescritas pelo médico que assiste o menor, vedando-se qualquer limitação de ordem quantitativa (número de sessões) e cobrança de coparticipação.

Ao analisar o pleito, a Magistrada singular entendeu pela ausência dos requisitos do art. 300, do CPC, e indeferiu a tutela de urgência, o que deu azo à interposição do presente agravo de instrumento.

Pois bem.

Inicialmente, insta consignar que a questão a ser decidida no mérito do presente Recurso de Agravo de Instrumento, diante de seus estreitos limites, envolve somente a análise da presença, ou não, dos requisitos autorizadores à antecipação dos efeitos da tutela de urgência pelo Juízo de origem, quais sejam: a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo (CPC, 300).

Dessa forma, o motivo que assenta o pedido na inicial deve ser verossímil à luz de elementos inequívocos, e deve ficar claro o fundado receio de dano irreparável ou de difícil reparação à parte caso o direito perseguido seja reconhecido somente por ocasião do julgamento de mérito.

A meu ver, o material probatório anexado aos autos da ação originária não se mostra suficiente e adequado, ao menos neste momento processual, a provar mesmo a existência da probabilidade do direito, necessária à concessão da medida antecipatória.

Como se trata de pedido de tutela de urgência, faz-se necessária a presença cumulativa dos requisitos.

Como se verifica dos documentos juntados pela Agravante, a negativa da requerida se deu apenas em relação ao tratamento ambulatorial externo, não havendo negativa quanto ao tratamento multidisciplinar do menor nos ambientes clínicos.

Ademais, não se verifica obrigatoriedade do plano de saúde quanto ao custeio do tratamento multidisciplinar do autor/agravante com profissionais especialistas na Psicologia ABA, eis que, de acordo com a negativa apresentada pela requerida (ID 94696375-origem), tal tratamento não consta do contrato firmado pelas partes.

A ré não está obrigada a custear a extensão desse tratamento para o ambiente escolar e para o domicílio da parte autora.

Não há amparo contratual e nem legal para que se obrigue a ré a cobrir as despesas com assistente terapêutica em sala de aula e domicílio.

As sessões em domicílio não podem ser comparadas ao "home care", eis que este constitui alternativa à internação hospitalar, o que não ocorre no caso concreto, em que não se discute qualquer necessidade de internação, seja hospitalar seja domiciliar.

E o acompanhamento na escola diz respeito à educação da criança, tema que foge completamente do âmbito do contrato de plano de saúde com a ré.

Nesse sentido:

“Apelações Cíveis. Plano de saúde - Ação de obrigação de fazer - Sentença de procedência parcial - Apelo das partes - Autor portador da Síndrome de Senner e do Transtorno do Espectro Autista (TEA) - Negativa de cobertura ao tratamento multidisciplinar por método específico, sob alegação de ausência de cobertura contratual - Aplicação do Código de Defesa do Consumidor - Súmula no 102 deste Egrégio Tribunal de Justiça - Rol da ANS que não pode ser considerado taxativo - Tratamento indicado por possuir a técnica mais atualizada - Escolha que cabe tão-somente ao médico responsável e ao paciente - Negativa de cobertura abusiva - Dever da operadora de fornecer integral tratamento ao segurado, conforme prescrição médica - Obrigação da ré de custear tratamento em clínica particular na eventualidade de não dispor de profissional credenciado especializado no método de terapia recomendado, mediante reembolso integral das despesas - Cobertura de acompanhante terapêutico em ambiente escolar indevida - Função pedagógica e educacional que extrapola o objeto do contrato, pois não guarda relação direta com o tratamento do autor - Sentença reformada em parte. Dá-se provimento em parte ao recurso do autor e nega-se provimento ao recurso da ré.” (TJ-SP, Apelação Cível no 1012181-46.2019.8.26.0003, Rel. Des. Christine Santini, 1a Câmara de Direito Privado, Julgado em: 19/03/2020)

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE – Negativa de cobertura de Acompanhamento terapêutico diário em ambiente escolar – Questão que é matéria para além do âmbito do contrato de seguro saúde, não havendo obrigação legal ou contratual para a respectiva cobertura - Decisão mantida – Recurso não provido.” (TJ-SP, AI: 2153313-15.2021.8.26.0000, Relator: José Carlos Ferreira Alves, 2a Câmara de Direito Privado, Data de Julgamento: 28/04/2022)

Desse modo, é possível concluir que não houve, em momento algum, negativa de custeio ou cobertura capaz de configurar a probabilidade do direito necessário para justificar a intervenção judicial em caráter sumário a fim de determinar que a operadora custeie o tratamento pretendido com profissional para o ambiente escolar ou para o domicílio da parte autora.

Diante de tais considerações, conheço do recurso, mas, no mérito, em consonância com o Parecer Ministerial,
NEGO-LHE PROVIMENTO
.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 10/05/2023