Tribunal: TJMT
Processo: 1021432-75.2023.8.11.0000
Órgão julgador: MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-12-13
Data de publicação: 2024-01-10

Ementa:
EMENTA
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E TUTELA DE URGÊNCIA - PLANO DE SAÚDE - INTERNAÇÃO INVOLUNTÁRIA - DEPENDÊNCIA QUÍMICA - NÃO DISPONIBILIZAÇÃO DE CLÍNICA PSIQUIÁTRICA NOS QUADROS DE CONVENIADOS - DETERMINAÇÃO DE COBERTURA DO TRATAMENTO NA REDE PRIVADA - EMERGÊNCIA CONFIGURADA - COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO - POSSIBILIDADE - DECISÃO PARCIALMENTE REFORMADA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
Se a operadora não possui em seus quadros de conveniados, clínica psiquiátrica apta a realizar o tratamento do consumidor/agravado, dependente químico em surto psicótico, deve ser mantida a decisão que concedeu a tutela liminar para determinar a cobertura do tratamento na clínica onde já se encontra internado para desintoxicação.
O STJ já pacificou o entendimento em recurso repetitivo legalidade da cobrança de coparticipação – e em julgamento de recursos especiais repetitivos (TEMA 1.032), fixando a tese de que, nos contratos de plano de saúde, não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor.-

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

NÚMERO ÚNICO
:1021432-75.2023.8.11.0000

CLASSE:
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

ASSUNTO:
[PRÁTICAS ABUSIVAS, OBRIGAÇÃO DE FAZER / NÃO FAZER, TRATAMENTO MÉDICO-HOSPITALAR]

RELATOR
A
:
DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Turma Julgadora:
[DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DESA. MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES. SEBASTIAO DE MORAES FILHO]

Parte(s):

[JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO
MEDICO
- CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), CIRO DUARTE E CASTRO - CPF: 015.639.251-84 (AGRAVADO), LEIDINEIA KATIA BOSI - CPF: 964.046.209-87 (ADVOGADO), ANIBAL FELICIO GARCIA NETO - CPF: 003.116.461-74 (ADVOGADO), GILMA DUARTE DE CASTRO - CPF: 360.822.875-68 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE)]

A C Ó R D Ã O

Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça
do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des. SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO, NOS TERMOS DO VOTO DA RELATORA.

E M E N T A

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E TUTELA DE URGÊNCIA - PLANO DE SAÚDE - INTERNAÇÃO INVOLUNTÁRIA - DEPENDÊNCIA QUÍMICA - NÃO DISPONIBILIZAÇÃO DE CLÍNICA PSIQUIÁTRICA NOS QUADROS DE CONVENIADOS - DETERMINAÇÃO DE COBERTURA DO TRATAMENTO NA REDE PRIVADA - EMERGÊNCIA CONFIGURADA - COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO - POSSIBILIDADE - DECISÃO PARCIALMENTE REFORMADA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

Se a operadora não possui em seus quadros de conveniados, clínica psiquiátrica apta a realizar o tratamento do consumidor/agravado, dependente químico em surto psicótico, deve ser mantida a decisão que concedeu a tutela liminar para determinar a cobertura do tratamento na clínica onde já se encontra internado para desintoxicação.

O STJ já pacificou o entendimento em recurso repetitivo legalidade da cobrança de coparticipação – e em julgamento de recursos especiais repetitivos (TEMA 1.032), fixando a tese de que, nos contratos de plano de saúde, não é abusiva a cláusula de
coparticipação expressamente ajustada e informada ao
consumidor.-

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDÁRIO (RELATORA):

Egrégia Câmara,

Trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO
em face da decisão proferida nos autos da
Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais e Pedido de Tutela de Urgência
no

1033020-53.2023.811.0041,

ajuizada em seu desfavor por
CIRO DUARTE E CASTRO assistido pela sua genitora GILMA DUARTE DE CASTRO
, que, em regime de plantão judicial, concedeu a tutela de urgência para determinar-lhe o custeio da internação compulsória do requerente na clínica GRANJIMMY CENTRO DE TRATAMENTO, sob pena de aplicação de multa fixada no quíntuplo do custo, sem prejuízo de, em caso de inércia ou omissão reiterada, de ofício ou a requerimento, para a efetivação da tutela específica ou a obtenção de tutela pelo resultado prático equivalente, determinar as medidas necessárias à satisfação da obrigação, inclusive com a constrição/sequestro de numerário nas contas bancárias da requerida - ID no 182023179.

Sustenta a operadora de plano de saúde, em suma, que não possui obrigação legal ou contratual de cobertura de procedimentos realizados fora das clínicas/profissionais não conveniados, como pretende o agravado, mas apenas de tratamento e atendimento hospitalar e laboratorial perante profissionais e rede de hospitais próprios ou credenciados das singulares UNIMED.

Aduz que não há negativa do tratamento solicitado e disponibilizou ao requerente sua rede de conveniadas para tratamento psiquiátrico, entretanto, sua família optou pela realização dos procedimentos em espaço não credenciado, de modo que não pode ser obrigada ao custeio em clínica da escolha do agravado.

Alega que, ao contrário do que consta na decisão recorrida, o quadro clínico do agravado não se configura como hipótese de urgência/emergência, de acordo com a definição legal do termo, mas, de tratamento de caráter eletivo, devendo ser revogada a tutela concedida.

Defende que a imposição de custeio do tratamento por força de medida liminar afeta de maneira perigosa todos os usuários do plano de saúde, na medida em que impõe um custo fora das bases atuariais para o plano contratado, ocasionando risco eminente e evidente aos demais usuários do plano (coletividade) em benefício de único usuário, frise-se de forma ilegal e não contratada.

Assevera que, caso o entendimento desta Corte seja pela cobertura do tratamento do agravado em clínica de rede não credenciada, seja ao menos limitado ao valor da tabela da rede conveniada.

Alternativamente, defende a cobrança de coparticipação após o período de 30 (trinta) dias de internação, conforme previsão contratual com respaldo na Lei no 9.656/98.

Assegura o perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão agravada e pugna pelo deferimento da prestação de caução idônea, conforme lhe faculta o §1o do artigo 300 do CPC/15.

Ao fim, requer a concessão de efeito suspensivo ao recurso para afastar a obrigação de custeio da internação psiquiátrica nos moldes pretendidos pelo autor/agravado.

A liminar recursal foi parcialmente deferida (ID no 182421724).

Certificado o decurso de prazo sem apresentação de contraminuta pelo agravado - ID no 186379180.

É o
relatório.-

EXMA. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDÁRIO (RELATORA):

D
ra.
Leidineia
Katia Bosi,

A matéria do tratamento médico já foi contemplada pelo voto
e
foi parcialmente acolhida, des
s
e modo, somente resta a análise da
coparticipação,
caso Vossa Excelência queira fazer a defesa oral.

SUSTENTAÇÃO ORAL

USOU DA PALAVRA A ADVOGADA LEIDINEIA KATIA BOSI, OAB/MT 14981-O
:

Gostaria de Cumprimentar o
presidente
desta egrégia

Câmara, a Desa.
Marilsen

Andrade
Addário
,

os demais
desembargadores,
colegas
advogados
,

c
olegas

serventuários.

Trata-se de um recurso de Agravo de Instrumento interposto

pela Unimed

Cuiabá em
desfavor da
decisão
proferida no
juízo de
plantão
, que
deferiu
a liminar para que a Unimed
custe
asse
o tratamento integral do ora agravado na
Clínica

Gra
njimmy
em Chapada dos Guimarães, em razão de ser diagnosticado com o CID
10 F19.2.

Como a relatora adiantou que o voto já contempla o
tratamento, é

até interessante
entrar somente
nessa parte
da
coparticipação
,
já que está sendo parcialmente provido, em razão do custeio
.

H
ouve recentemente um julgado do S
uperior
T
ribunal de
J
ustiça
,
inclusive da relatoria da Ministra Nancy, da Terceira Turma, com
relação ao RESP 2001108
-MT
, julgado em 08 de outubro. Nes
s
e julgamento
,
os Ministros decidiram em limitar a coparticipação paga a cada mês pelo beneficiário ao valor equivalente ao da mensalidade, respeitando o percentual cobrado por procedimento ao limite máximo de 50%
(cinquenta por cento)
do valor cobrado entre a operadora do plano de saúde e o respectivo serviço
, o
u seja, não o valor real dado no tratamento, sim 50%
(cinquenta por cento)

do valor da cobrança do que o agravado paga ao plano de saúde.

Tem esse julgado
,
e eu gostaria que Vossas Excelências se reportarem a ele, para não haver uma limitação do tratamento do beneficiário do plano de saúde
com o
custeio na clínica, uma vez que é necessário, ele foi internado em estado de emergência e urgência na clínica
,
com risco de morte e diagnosticado, infelizmente, com essa doença
,
a dependência química.

Uma doença q
ue assola muitas famílias, que estão passando por essas dificuldades, e no momento da internação não sabe nem o que fazer, porque a própria Unimed não oferece resgate, não oferece clínica credenciada no estado,

também, se torna uma limitação severa no caso de mantê-lo na clínica. Até porque
,
a família não tem condições de pagar 50%
(cinquenta por cento)
do valor que realmente é cobrado na clínica para o tratamento
.

E
ssa decisão da Ministra Nancy, que foi da Terceira Turma vem no sentido de limitar essa cobrança
em
50%
(cinquenta por cento)
, mas do valor que é pago ao plano de saúde.

EXMA. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDÁRIO (RELATORA):

Egrégia Câmara,

Neste caso, apli
quei
a tese do Recurso Repetitivo,
T
ema 1
.
032 do STJ, que estabelece que não é abusiva a cobrança de coparticipação até 50%
(cinquenta por cento)
do valor das despesas, conforme lançado em 2020
, especialmente num
caso de internação para tratamento em clínica psiquiátrica
.

Portanto, em meu voto
aplico integralmente o entendimento do recurso repetitivo.

Entretanto, Vossa Excelência trouxe à baila uma situação
nova, peço até que oponha embargos de declaração
,
para que
eu
possa fazer o cotejo da
ratio

decidendi

dess
e novo
julgado da Ministra Nancy Andrighi.

Se for o caso,
em embargos de declaração farei
a mitigação do entendimento da coparticipação.

USOU DA PALAVRA A ADVOGADA LEIDINEIA KATIA BOSI, OAB/MT 14981-O.

É recente. É do dia 03 de outubro esse julgamento. Inclusive, é um recurso de Mato Grosso contra a Unimed N
orte. É o
Resp
2001108
.
Esse
Resp
evita essa limitação severa que está tendo no tratamento.

EXMA. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDÁRIO (RELATORA):

No caso dos autistas temos concedido uma limitação de
duas vezes o valor da mensalidade, porque são tratamentos que se protraem no tempo, s
ão prolongados, e
à
s vezes, inviabiliza para a mãe dos menores prosseguir com o pagamento do plano de saúde,
se houver a coparticipação pura e simples.

USOU DA PALAVRA A ADVOGADA LEIDINEIA KATIA BOSI, OAB/MT 14981-O
:

E no caso do tratamento do dependente químico, também, muitas vezes se prolonga, porque às vezes,
um mês
, dois meses
são apenas para desintoxicação.

V O T O

EXMO. SR. DES. SEBASTIÃO DE MORAES FILHO (1o VOGAL):

Eminentes Pares,

Concordo parcialment
e
com o voto da eminente relatora no que tange a
necessidade da
internação. Entretanto, com todas
às vênias, tenho uma pequena discordância com relação ao seu voto.

Vossas Excelências bem sabem, sempre fui firme a
favor da
coparticipação
, anotando que o contrato faz lei entre as partes, mas, posteriormente, esta Câmara

decidiu que a coparticipação
deveria

limitar-s
e ao valor de
duas mensalidades, mesmo assim,
continuei firma naquela situação da coparticipação ser integral.

Entretanto,
a
Turma de
Câmaras Cíveis Reunidas,
em processo
,
cuja relatora foi a desembargadora
Serly
Marcondes Alves, concluiu
que
a coparticipação deveria ser
de duas cotas mensais.

Após
a edição desse tema
,
o próprio

STJ começou a desconsiderar essa decisão
,
e a eminente
M
inistra
N
ancy
Andrighi, em voto no RESP
2001108
-MT,
entendeu que s
ob a égi
de

do princípio da dignidade humana
, sob
égid
e de que a s
aúde é primordial
,

que
a coparticipação deve
-
se limitar,
tão somente
, a

uma prestação mensal
.

Assim,
consolid
ou-se
esse entendimento
no STJ
com
esse julgamento

Eminentes Pares, fui
forçado a manter meu

entendimento anterior
,
mas pelos argumentos trazidos

pela ministra
Nan
c
y nesse RESP,
eu comecei a adotar
um novo

posicionamento
,
de que a coparticipação tem limites
, i
sto é
,
deve ser de apenas

uma prestação mensal
, ou seja,
dobra-se o valor da contribuição
à
Unimed
.

F
aço isso não por convencimento pessoal
,
mas em respeito à hierarquia das

decisões
,
tanto
do
quórum
a
mpliado da
3a Câmara C
ivil
,
bem como na orientação da
M
inistra
Nancy
N
ancy
Andrighi
.

Desse modo,
divirjo do voto da relatora
, para anotar que a
coparticipação deve ser restrit
a

ao
valor de uma parcela mensal
.

É
como
voto.

V O T O

EXMA. SRA. DESA. MARIA HELENA GARGAGLIONE PÓVOAS (2a VOGAL):

S
enhor
P
residente
,

Não
consegui encontrar esse repetitivo
, na
verdade há vários

julgados
,
inclusive em sentido

contrário
.

Penso que é temeroso estipular
um prazo
, como esse voto que o Des. Sebastião
de Moraes
citou,
para uma
enfermidade que não se tem ainda
um
pré-julgamento de quanto tempo essa situação pode perdurar
,
e como o

paciente evoluir
á
no caso
.

Portanto, tendo em vista
essa

situação
,
o mais equilibrado seria a

coparticipação da metade da mensalidade e não da prestação do Unimed
, porque não se sabe até quando pode
perdurar.

E há
outro viés
,
por enquanto há essa visão de
estipular em cima da mensalidade da Unimed
,
porque
fica

“
mais barato
”
para o usuário
. N
o entanto
,
se esse usuário for maior de 50
ou
60

anos
, o custo será maior
para ele
, porque
o
valor do
plano de saúde para o idoso é bem mais
alto.

Sabemos que há um número maior de
jove
ns
com esse
problema,
mas prefiro ficar com a situação
de
tempo ilimitado
, p
orque
não podemos
prever quanto tempo
será necessário
, somente
a família

junto com a

equipe técnica poderá bem avaliar a situação
.

Portanto, mantenho minha posição da sessão anterior, de
metade da

mensalidade da própria Clínica
.

É
assim que vot
o.

USOU DA PALAVRA A ADVOGADA LEIDINEIA KATIA BOSI, OAB/MT 14981-O:

A coparticipação no voto da Ministra
é 50% (cinquenta por

cento) do valor pago do plano.

EXMA. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDÁRIO (RELATORA):

No caso em julgamento
quanto é a coparticipação?
É 30% (t
rinta
)
ou
50% (
cinquenta por

cento
)
?

USOU DA PALAVRA A ADVOGADA LEIDINEIA KATIA BOSI, OAB/MT 14981-O:

Na verdade, a coparticipação foi objeto de
alegação do agravante. No caso, ele está suprimindo
instância
,
porque não é objeto da ação
. A
liminar foi para tratamento integral
, ou seja, para
custear o tratamento
.

A
Unimed agravou
da decisão
e suscitou a coparticipação
.

EXMA. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDÁRIO (RELATORA):

O contrato
prevê quanto de coparticipação?

USOU DA PALAVRA A ADVOGADA LEIDINEIA KATIA BOSI, OAB/MT 14981-O:

A Unimed não lançou nos autos o contrato, e o
requerente não tem a cópia do contrato
.

EXMA. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDÁRIO (RELATORA):

Senhor Presidente,

Peço adiamento
do julgamento
, para apurar melhor esses detalhes
, porque a Desa. Maria Helena
voto por 50% (cinquenta por cento) do valor cobrado pela clínica
e
Vossa Excelência
limita a uma contribuição

me
ns
al
, e nos
votos dos
casos dos
autistas votamos sempre por
limitar em a
mensalidade
e
mais duas vezes o valor dela
.

Fica mantida a sustentação oral da nobre advogada,
r
evistarei
os autos para analisar esse
RESP, se for caso, converter em
diligência para que a parte
traga

o contrato para saber
mos o valor da mensalidade e o percentual de co
participação
.

EM 29 DE NOVEMBRO DE 2023

ADIADO O JULGAMENTO POR INDICAÇÃO DA RELATORA, PARA REVISITAR OS AUTOS, APÓS A SUSTENTAÇÃO ORAL DA ADVOGADA LEIDINEIA KATIA BOSI, OAB 14981/O.

SESSÃO DE
13 DE DEZEMBRO DE 2023 (CONTINUAÇÃO DE JULGAMENTO).

V O T O

EXMA. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDÁRIO (
RELATORA):

Egrégia Câmara:

Inicialmente, de se esclarecer que o julgamento do presente recurso foi adiado para a análise do
REsp.
no 2.001.108/MT, citado na sessão realizada em 29/11/2023 pela causídica que representa o autor/agravado, Dra.
Leidineia
Katia Bosi, OAB/MT 14981-O.

No entanto, de se destacar que tal julgado não se aplica ao caso em comento, consoante ficou expressamente consignado no
item 19
do voto da eminente Ministra relatora, que ora transcrevo:

[...]
19.No que tange à eventual abusividade do percentual ou valor estabelecido na cláusula de coparticipação, infere-se, ante a omissão normativa na fixação de critérios ou limites para tal prática,
à exceção da internação psiquiátrica,
que
essa análise deve ser feita a partir de um juízo de razoabilidade, sempre levando em conta que o mecanismo financeiro de regulação não pode caracterizar financiamento integral do procedimento por parte do usuário ou fator restritor severo de acesso aos serviços
[...]
g.n
.

Ademais, ainda que o mencionado Recurso Especial se aplicasse ao presente caso, não se está a falar da incidência de 50% (cinquenta por cento) sobre o valor da mensalidade,
mas de 50% (cinquenta por cento) do valor contratado entre a operadora e o consumidor/usuário
.

Nesse passo, a orientação contida no voto da Ministra relatora NANCY ANDRIGHI, foi no sentido de
manter a coparticipação, limitando o valor pago a cada mês pelo beneficiário ao valor da mensalidade, até a completa quitação, respeitado, quanto ao percentual cobrado por procedimento, o limite máximo de 50% do valor contratado entre a operadora de plano de saúde e o respectivo prestador de serviço
.
(sic)

Assim, o REsp supracitado não se aplica ao presente caso.

Feito o necessário esclarecimento, passo ao julgamento do presente recurso.

Dos autos se extrai que o autor
CIRO DUARTE E CASTRO
, ora agravado, é titular do plano de saúde UNIMED SUPER CLASS INDIVIDUAL AMBULATORIAL /HOSPITALAR /OBSTETRÍCIA/ ENFERMARIA firmado com a agravante
UNIMED CUIABÁ
em 16/12/2022 - contrato no 0 056.015547500001-2 (ID no 182023172 p.1 a p.30 e 182023174 p.1 a 29).

Na inicial, sustenta a genitora e representante do requerente que, acometido de surto psicótico em decorrência do uso abusivo e descontrolado de múltiplas drogas, inclusive, chegando a agredir o próprio genitor, não havendo alternativa, os familiares do autor, ora agravado, buscaram junto à requerida, de forma emergencial, em 30/08/2023, sua internação involuntária para o tratamento da dependência química.

Assegura que diante do quadro clínico do autor, em surto psicótico, e da negativa do plano de saúde em disponibilizar sua internação, sugerindo apenas que o paciente fosse encaminhado ao Pronto Atendimento, os familiares providenciaram a internação na clínica GRANJIMMY CENTRO DE TRATAMENTO, ocasião em que ajuizou a demanda para que fosse determinado liminarmente o custeio do tratamento, inclusive, em razão de que o plano de saúde ofertara a internação apenas em clínicas situadas em outros Estados da Federação.

O pedido liminar foi deferido pela magistrada singular, dando azo ao presente recurso de agravo de instrumento interposto pela operadora de plano de saúde.

Pois bem.

Na hipótese, resta evidenciada a relação jurídica existente entre as partes conforme se verifica do contrato colacionado no ID no 182023172 p.1 a p.30 e no 182023174 p.1 a 29, o qual em sua cláusula 2 - COBERTURAS E PROCEDIMENTOS - 2.1, alínea “u”, I,estabelece que “
nos casos de transtornos psiquiátricos que necessitem de internação, o presente contrato terá cobertura para: I - estando o paciente em crise, 30 (trinta) dias de internação por ano contrato não cumulativos, em hospital psiquiátrico ou em unidade de enfermaria psiquiátrica de hospital geral
”.

Com efeito, das razões do agravo de instrumento se extrai que a operadora do plano de saúde, num primeiro momento, não se furta ao atendimento ao agravado, tanto, que coloca à sua disposição várias
clínicas de internação psiquiátrica (ID no 182023178), contudo, todas sediadas em outras unidades da Federação, inviabilizando assim o tratamento com o acompanhamento da família, essencial nestes casos de internação involuntária por dependência química.

Assim,
a priori,
o que se observa é que a agravante não possui em sua rede conveniada local o serviço de que necessita o usuário/consumidor para o tratamento da dependência química - CID 10 F19.2 (Transtornos mentais e comportamentais devido do uso de múltiplas drogas) -, de modo que deve ser compelida a custear o tratamento fora da rede conveniada, no caso, onde já se encontra internado o agravado, na CLÍNICA GRANJIMMY, em Chapada dos Guimarães/MT.

Ademais, de todo o processado, a internação ora discutida fora realizada em caráter emergencial em razão do surto psicótico em que se encontrava o agravado, tanto que a família providenciou primeiramente sua contenção hospitalar, para, em seguida, ajuizar a demanda.

Nestes casos, a obrigatoriedade de atendimento funda-se no art. 35-C da Lei 9.656/96, que determina a cobertura em casos de emergência, em que haja risco de vida ou de lesões irreparáveis ao paciente.

Acerca da matéria, deste Tribunal de Justiça:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – CUSTEIO EM CLÍNICA DE REABILITAÇÃO – NECESSIDADE – EXISTÊNCIA DOS REQUISITOS AUTORIZADORES DA ANTECIPAÇÃO DA TUTELA DO ART. 300 DO CPC - DECISÃO REFORMADA – RECURSO DESPROVIDO. “Indicação médica para internação em caráter de urgência e emergência com quadro de dependência química. Ré que não indicou clínica para o tratamento. Negativa que prima facie se mostra abusiva Risco de dano ante o possível agravamento do quadro do autor Reversibilidade mediante
cobrança do valor da internação - Tutela de urgência que deve ser parcialmente deferida determinando que a ré forneça o tratamento indicado em sua rede credenciada, ou arque com os custos da internação em clínica não credenciada, integralmente se não apresentar opção dentro da rede, ou de forma parcial se apresentar - Decisão reformada. Recurso parcialmente provido. (TJ-SP - AI: 20888007220208260000 SP 2088800-72.2020.8.26.0000, Relator: Silvério da Silva, Data de Julgamento: 15/09/2020, 8a Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 15/09/2020). (
N.U 1014865-62.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 25/10/2022,
Publicado
no DJE 01/11/2022)

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO COMINATÓRIA C/C OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA – DEPENDÊNCIA QUÍMICA – TRATAMENTO PSIQUIÁTRICO – PLANO DE SAÚDE – DIREITO À SAÚDE – PEDIDO LIMINAR DEFERIDO – PREENCHIDOS OS REQUISITOS DO ART. 300, DO CPC – PROBABILIDADE DO DIREITO E RISCO DE DANO – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.Havendo conflito entre o interesse patrimonial da parte Agravante e a saúde do Agravado, subjuga-se o primeiro, devendo prevalecer o segundo, levando em consideração que as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de forma mais favorável ao consumidor. Em outras palavras, a integridade da vida e da saúde é direito fundamental insculpido nos artigos 5o e 6o, da Constituição Federal, e o Poder Judiciário não pode voltar-se à argumentação
embasada em cláusulas contratuais de contrato de saúde que restringem tratamento de que necessita a parte aderente.Na hipótese, é incontroverso que o Agravado é dependente químico, como também sofre de transtornos psiquiátricos em razão da dependência, e por conta disso foi prescrita sua internação médica, em caráter de urgência. Assim, demonstrado pelas provas dos autos que o Agravado necessita de internação para o tratamento da dependência química, faz-se imperiosa a manutenção da medida de urgência concedida na origem. (N.U 1012088-07.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CLARICE CLAUDINO DA SILVA, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 03/08/2022,
Publicado
no DJE 12/08/2022)

Aliás, nesse sentido, o relatório médico emitido pela clínica onde o agravado fora recebido para desintoxicação, constante do ID no 182023179 p.51, não deixa dúvidas quanto ao quadro do requerente, senão vejamos:

Por outro lado, merece acolhida o pedido da agravante quanto à cobrança de coparticipação, considerando a cláusula expressamente firmada pelas partes, a qual informa o consumidor de forma clara e objetiva sobre a modalidade de coparticipação e os critérios de cobrança, conforme se depreende do contrato no ID no 182023174 p. 7.

Logo, ao menos por ora, sem prejuízo do exame mais detalhado na ação principal, conclui-se pela licitude da cobrança de coparticipação com respaldo em previsão contratual e nos normativos da espécie.

Nesse sentido, o e. Superior Tribunal de Justiça já se pronunciou sobre o tema – legalidade da cobrança de coparticipação – e em julgamento de recursos especiais repetitivos
(TEMA 1.032)
, a Segunda Seção do STJ, fixou a tese de que, nos contratos de plano de saúde, não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor,
verbis
:

RECURSO ESPECIAL REPRESENTATIVO DE CONTROVÉRSIA - ARTIGO 1036 E SEGUINTES DO CPC/2015 - AÇÃO COMINATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DECLARATÓRIA DE NULIDADE CONTRATUAL - PROCEDÊNCIA DA DEMANDA, NA ORIGEM, ANTE A ENTÃO REPUTADA ABUSIVIDADE NA LIMITAÇÃO DE COBERTURA APÓS O TRIGÉSIMO DIA DE INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA - INSURGÊNCIA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE VOLTADA À DECLARAÇÃO DE LEGALIDADE DA CLÁUSULA CONTRATUAL DE PLANO DE SAÚDE QUE ESTABELECE O PAGAMENTO PARCIAL PELO CONTRATANTE, A TÍTULO DE COPARTICIPAÇÃO, NA HIPÓTESE DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR SUPERIOR A 30 DIAS DECORRENTE DE TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS.

1. Para fins dos
arts
. 1036 e seguintes do CPC/2015:

1.1. Nos contratos de plano de saúde não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor, à razão máxima de 50% (cinquenta por cento) do valor das despesas, nos casos de internação superior a 30 (trinta) dias por ano, decorrente de transtornos psiquiátricos, preservada a manutenção do equilíbrio financeiro.

2. Caso concreto:

2.1. Inviável conhecer da tese de negativa de prestação jurisdicional, pois a simples menção de preceito legal, de modo genérico, sem explicitar a forma como ocorreu sua efetiva contrariedade pelo Tribunal de origem, manifesta deficiência na fundamentação do recurso especial a atrair a incidência da Súmula 284 do STF.

2.2. Inexistindo limitação de cobertura, mas apenas previsão de coparticipação decorrente de internação psiquiátrica por período superior a 30 dias anuais, deve ser afastada a abusividade da cláusula contratual com a consequente improcedência do pedido veiculado na inicial. 3. Recurso especial conhecido em parte e, na extensão, provido.
(STJ, REsp 1.755.866/SP,
Rel.Min
. Marco
Buzzi
, Segunda Seção,
Julg
. 09/12/2020)

Desse modo, o entendimento jurisprudencial assente é que não há ilegalidade ou abusividade na contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, quando expressamente contratada e informada ao consumidor, seja em percentual sobre o custo do tratamento, seja em montante fixo.

A propósito:

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C RESTITUIÇÃO DE VALORES. PLANO DE SAÚDE. COPARTICIPAÇÃO. PREVISÃO CONTRATUAL. REEXAME DE FATOS E PROVAS E DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS. INADMISSIBILIDADE. COPARTICIPAÇÃO. LEGALIDADE. 1. O reexame de fatos e provas em recurso especial é inadmissível. 2. É legal a contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento, seja em montante fixo, até mesmo porque "percentual de coparticipação do consumidor ou beneficiário" (art. 16, VIII, da Lei no 9.656/1998) é expressão da lei (
AgInt
no REsp no 1.563.986/MS, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma,
DJe
6/9/2017). 3. Agravo interno desprovido”.
(STJ – Terceira Turma -
AgInt
no REsp no 1938146 – Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI – Julgado em 20/09/2021)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ROL DA ANS. TAXATIVO. PROCEDIMENTO NÃO CONSTANTE DA LISTA. RECUSA DE COBERTURA. POSSIBILIDADE. CLÁUSULA DE COPARTICIPAÇÃO. LICITUDE. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. Não é abusiva a recusa de cobertura, por parte das operadoras de
plano
de saúde, dos tratamentos médicos, meios e materiais que não estejam previstos no rol da ANS ou no contrato celebrado entre as partes. 2. Não é abusiva a cláusula do contrato de plano de saúde que prevê a coparticipação do segurado para as sessões que excedem os limites pactuados. 3. Agravo interno a que se nega
provimento”
(STJ – 4a Turma –
AgInt
no
AgInt
no
AREsp
1646143/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, julgado em 23/11/2020,
DJe
27/11/2020).

Por fim, quanto ao pedido da agravante para prestação de caução pelo agravado, resta indeferido, porquanto seu deferimento poderia inviabilizar o cumprimento da obrigação ora determinada.

De todo o exposto, com essas considerações,
dou parcial provimento ao recurso
da agravante para, mantendo a obrigação de custeio de internação do agravado, permitir a cobrança de coparticipação nos moldes estabelecidos no contrato e na legislação vigente.

É como
voto.-

V O T O
(RETIFICADO)

EXMO. SR. DES. SEBASTIÃO DE MORAES FILHO (1o VOGAL):

Acompanho o voto da relatora.

A cada bônus deve corresponder um ônus. Se a UNIMED está pagando em clínica diversa
,
a coparticipação deve
ser no limite do contrato.

V O T O
(RETIFICADO)

EXMA. SRA.
DESA. MARIA HELENA GARGAGLIONE PÓVOAS (2
a VOGAL):

Acompanho o voto da relatora.

Data da sessão:
Cuiabá-MT,13/12/2023