Tribunal: TJMT
Processo: 1004829-24.2023.8.11.0000
Órgão julgador: MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-06-07
Data de publicação: 2023-06-11

Ementa:
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA - PLANO DE SAÚDE - MENOR COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR INCORPORADO AO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE No 539/2022 DA ANS - IRRESIGNAÇÃO QUANTO AO CUSTEIO DE MUSICOTERAPIA E EQUOTERAPIA - MÉTODO/TÉCNICA INDICADOS PELO ESPECIALISTA - OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA - MULTA COMINATÓRIA - VALOR RAZOÁVEL E PROPORCIONAL - EXÍGUO PRAZO PARA CUMPRIMENTO DA OBRIGAÇÃO - REFORMA DA DECISÃO NESTE PONTO - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
Deve ser mantida a decisão que determinou o custeio do tratamento do menor/agravado com MUSICOTERAPIA e EQUOTERAPIA, se a recente normativa no 539/2022 da Agência Nacional de Saúde ampliou o rol de procedimentos e eventos para incluir o tratamento multidisciplinar para os portadores de Transtorno do Espectro Autista, com métodos e técnicos a critério dos especialistas que assistem ao paciente.
Igualmente, deve ser preservada a multa cominatória arbitrada em observância aos critérios de razoabilidade e proporcionalidade.
Por outro lado, considerando o exíguo prazo estabelecido para o cumprimento da obrigação, este deve ser ampliado para que se possa garantir a efetividade do cumprimento da decisão.-

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1004829-24.2023.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Cláusulas Abusivas, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Turma Julgadora:

[DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO]

Parte(s):

[RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL - CNPJ: 02.812.468/0005-30 (AGRAVANTE), D. B. T. - CPF: 104.369.771-33 (AGRAVADO), REGIANI GOMES BARBOSA TOMAZ - CPF: 018.342.111-66 (REPRESENTANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), REGIANI GOMES BARBOSA TOMAZ - CPF: 018.342.111-66 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), JOSE SAMUEL DE SOUZA SAMPAIO - CPF: 054.991.584-28 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. UNANIME.

E M E N T A

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA - PLANO DE SAÚDE - MENOR COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR INCORPORADO AO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE No 539/2022 DA ANS - IRRESIGNAÇÃO QUANTO AO CUSTEIO DE MUSICOTERAPIA E EQUOTERAPIA - MÉTODO/TÉCNICA INDICADOS PELO ESPECIALISTA - OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA - MULTA COMINATÓRIA - VALOR RAZOÁVEL E PROPORCIONAL - EXÍGUO PRAZO PARA CUMPRIMENTO DA OBRIGAÇÃO - REFORMA DA DECISÃO NESTE PONTO - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

Deve ser mantida a decisão que determinou o custeio do tratamento do menor/agravado com MUSICOTERAPIA e EQUOTERAPIA, se a recente normativa no 539/2022 da Agência Nacional de Saúde ampliou o rol de procedimentos e eventos p
ara incluir o tratamento multidisciplinar para os portadores de Transtorno do Espectro Autista, com métodos e técnicos a critério dos especialistas que assistem ao paciente.

Igualmente, deve ser preservada a multa cominatória arbitrada em observância aos critérios de razoabilidade e proporcionalidade.

Por outro lado, considerando o exíguo prazo estabelecido para o cumprimento da obrigação, este deve ser ampliado para que se possa garantir a efetividade do cumprimento da decisão.-

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto por
CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL

em face da decisão proferida nos autos d
a
Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais com Pedido de Tutela de Urgência
no

1038396-54.2022.811.0041,

ajuizada em seu desfavor por
D.B.T., representado por sua genitora REGIANI GOMES BARBOSA TOMAZ
, que deferiu a tutela de urgência para determinar-lhe o custeio do tratamento ao agravado consistente em PSICOLOGIA e FONOAUDIOLOGIA, ambas pelo método ABA; TERAPIA OCUPACIONAL pelo método INTEGRAÇÃO SENSORIAL; EQUOTERAPIA e MUSICOTERAPIA, conforme indicado pelo médico assistente, no
prazo de

5 (cinco) dias
.

Ressalvou a magistrada que, na hipótese de indisponibilidade do tratamento na rede credenciada, deverá ser realizado de forma particular, sob pena de multa diária no valor de R$ 1.000,00 (hum mil reais), limitada em R$ 30.000,00 (trinta mil reais) - ID no 110000162.

Sustenta a operadora de plano de saúde, em suma, o equívoco da decisão que determina o custeio dos tratamentos de MUSICOTERAPIA e EQUOTERAPIA, os quais não possuem cobertura contratual, tratam-se de terapias experimentais e alternativas, sem comprovação de eficácia, muito menos existe indicação por órgão técnico como a CONITEC/NATJUS, por consequência, não foram incorporadas ao rol de coberturas da ANS, conforme Parecer Técnico no 25/GEAS/GGRAS/DIPRO/2021.

Assim, a seu ver, se não há previsão de obrigatoriedade de custeio de MUSICOTERAPIA e EQUOTERAPIA, bem como não houve a demonstração dos pressupostos capazes de mitigar o rol da ANS, a decisão deve ser reformada.

Alega ademais que a multa arbitrada em R$ 1.000,00 limitada a R$ 30.000,00 é desproporcional e desarrazoada, devendo ser excluída, ou, consideravelmente reduzida, bem como deve ser ampliado o exíguo prazo estipulado pela magistrada singular para o cumprimento da decisão.

Ao fim, pugna pela concessão de efeito suspensivo ao recurso para afastar sua obrigação de custear os tratamentos de MUSICOTERAPIA e EQUOTERAPIA ao agravado.

A liminar recursal foi parcialmente deferida apenas para permitir a ampliação do prazo para o cumprimento da decisão judicial, estabelecendo o prazo de 20 (vinte) dias (ID no 161312194).

Decorrido o prazo, não houve apresentação de contraminuta pelo agravado, conforme certificado no ID no 164823176.

A Procuradoria Geral de Justiça em parecer da douta Procuradora Dalva Maria de Jesus Almeida
, opina pelo provimento parcial do recurso da agravante - ID no 168534150.

É o relatório.-

V O T O R E L A T O R

Acerca da matéria, recentíssima inovação trazida pela
Resolução no 539 de 23/06/2022,
com vigência a partir de 01/07/2022, ampliando o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde previstos na RN no 465/2021, a Agência Nacional de Saúde incluiu o tratamento multidisciplinar para portadores de Transtornos do Espectro Autista e de Transtornos Globais do Desenvolvimento
.

O recente normativo tornou obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica, a critério do especialista, para o tratamento dos portadores de Transtornos Globais do Desenvolvimento, caso dos autistas, conforme destaque do §4o do artigo 6o, que assim prevê:

Art. 6o
(...)

§ 4o
Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.

Desse modo, de plano, resta evidenciada a probabilidade do direito do autor/agravado, com pouco mais de 03 anos de idade, diagnosticado com
Transtorno do Espectro Autista - CID-10 F 84.0 / CID 11 6Ao2.2 (relatórios médicos constantes no ID no 98350813, 98350814, 98350815 e
98350834
da ação na origem), porquanto pleiteia tratamento cuja cobertura fora definida como obrigatória pela normativa trazida pela RN 539/2022 da ANS.

Acerca da matéria:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MATERIAIS E MORAIS – DECISÃO QUE DEFERIU TUTELA DE URGÊNCIA PARA COMPELIR A OPERADORA A CUSTEAR OS TRATAMENTOS – CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TEA (AUTISMO) - INSURGÊNCIA DO PLANO DE SAÚDE – TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA AUTISMO INFANTIL INCORPORADO AO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE No 539/2022 DA ANS – COBERTURA OBRIGATÓRIA – TRATAMENTO PREVISTO NO ROL DA ANS – PRETENDIDO CUSTEIO DA COPARTICIPAÇÃO – MATÉRIA NÃO CONHECIDA – SUPRESSÃO DE INSTÂNCIA - DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO NA PARTE CONHECIDA. O Agravado foi diagnosticado com transtorno de espectro autista. Diante disso, foram indicados tratamentos com equipe multidisciplinar negado pela Operadora do plano de saúde, em virtude da não haver previsão no contrato e no rol de procedimentos elencados pela ANS. A Agência Nacional de Saúde, por meio da Resolução Normativa n° 539/2022, acrescentou o paragrafo 4o no artigo 6o da Resolução Normativa 465/2021, a fim de tornar obrigatória a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento dos beneficiários portadores de transtornos globais de desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente. Havendo previsão para cobertura dos procedimentos que envolvam os beneficiários portadores do espectro autistas por qualquer método ou abordagem, é abusiva a recusa de custeio dos tratamentos indicados pelo médico do paciente, motivo pelo qual é de rigor a manutenção da decisão agravada. Não se conhece de pedido atinente ao custeio dos tratamentos conforme valor de tabela e aos descontos da coparticipação, eis que estes temas não foram abordados na decisão recorrida e, portanto, não podem ser apreciados em sede recursal, sob pena de supressão de instância e afronta ao princípio do duplo grau de jurisdição.

(N.U 1010721-45.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CLARICE CLAUDINO DA SILVA, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 24/08/2022, Publicado no DJE 31/08/2022)

OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE COM TRANSTORNOS DO ESPECTRO AUTISTA – TRATAMENTO ESPECÍFICO PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA – MÉTODO ABA – NEGATIVA DE COBERTURA – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA – PROBABILIDADE DO DIREITO – PERIGO DE DANO – ART. 300, CAPUT, CPC – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. Para a prestação de tratamento médico que deve ser coberto por plano de saúde, constatado a probabilidade do direito invocado e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, nos termos do art. 300, caput, do CPC, deve ser deferida a tutela de urgência. In casu, a parte autora foi diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista, sendo que os métodos de tratamento convencionais não apresentam resultado satisfatório, razão pela qual foi indicado o tratamento pelo método ABA, para que haja melhora na evolução do quadro clínico, de modo que a negativa de cobertura pode causar prejuízos irreparáveis à parte agravada, especialmente levando em consideração a possibilidade de agravamento do seu estado e a natureza do pacto que é a proteção à saúde. Recurso desprovido.
(N.U 1004963-85.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 08/06/2022, Publicado no DJE 10/06/2022)

No caso específico dos autos, a agravante apresenta sua irresignação apenas quanto ao fornecimento de
Musicoterapia e Equoterapia
, sob a alegação de serem terapias alternativas, sem comprovação clínica, não constam do rol da ANS, portanto, a seu ver, não possui obrigatoriedade de custeio.

Ocorre que a recente normativa da ANS sobre a matéria
- Resolução no 539 da ANS -
, mais especificamente na parte final do art. 6o, consta expressamente que
a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto
a executar o
método ou técnica indicados pelo médico assistente
para tratar a doença ou agravo do paciente
.
Grifo nosso

No caso, a neurologista infantil, Dra. Paula Diniz dos Santos Moreira - CRM/MT 7661, que atende o menor, indica expressamente tais terapias, conforme se depreende do laudo médico constante do ID
no 98350834 - ação na origem -, de modo que deve prevalecer a recomendação da especialista, nos termos da Resolução Normativa da ANS, restando evidenciada a probabilidade do direito do agravado.

A propósito:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE – PRESCRIÇÃO DE ACOMPANHAMENTO MULTIDISCIPLINAR PELO MÉTODO ABA – MUSICOTERAPIA E HIDROTERAPIA - RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS N.o 539/2022 – COBERTURA OBRIGATÓRIA PARA TODOS OS TRATAMENTOS INDICADOS PARA USUÁRIOS COM TRANSTORNOS GLOBAIS DE DESENVOLVIMENTO – REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC PRESENTES – CUSTEIO DEVIDO – RECURSO NÃO PROVIDO. A ANS, por meio da RN no 539/2022, ampliou as regras de cobertura assistencial para os usuários com transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles àqueles com autismo. Assim, a partir de 01-07-2022, passou a ser obrigatória o custeio de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente com diagnóstico dentro da CID F84. O profissional que acompanha o caso é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição.
(N.U 1016532-83.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 16/11/2022, Publicado no DJE 18/11/2022)

Já com relação à emergência para a concessão do tratamento multidisciplinar ao agravado, é assente o entendimento entre os profissionais da área no sentido de que quanto antes iniciada a intervenção terapêutica, melhores serão os resultados, contribuindo assim, para a qualidade de vida do portador de autismo.

Quanto à argumentação da agravante no sentido de o
agravado não ter comprovado a eficácia dos tratamentos ora pretendidos à luz da medicina baseada em evidência, ou mesmo recomendações do CONITEC, ou de órgão de renome internacional, embora relevante a discussão, tais questões serão enfrentadas no tramitar da ação principal, respeitada a ampla defesa e contraditório.

Por fim, é cediço que a multa cominatória, nos termos do CPC/15, presta-se a inibir o descumprimento da obrigação de fazer e para atender sua finalidade, não podendo ser arbitrada em quantia insignificante, tampouco em valor exorbitante.

Assim, considerando a capacidade financeira das partes, entendendo razoável o valor arbitrado a título de multa cominatória em R$ 1.000,00 diário, deve ser mantido, com a ressalva do acolhimento da súplica da agravante apenas para que seja considerado o prazo de 20 (vinte) dias para o cumprimento da obrigação, conforme consignado na liminar recursal.

De todo o exposto, em consonância com o parecer ministerial,
dou parcial provimento ao recurso
apenas para permitir a ampliação do prazo para 20 dias para o cumprimento espontâneo da obrigação.

É como voto.-

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 07/06/2023