Tribunal: TJMT
Processo: 1039888-23.2018.8.11.0041
Órgão julgador: NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-03-28
Data de publicação: 2023-04-01

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAL E MORAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO FORA DO DOMÍCILIO INDICADO PELO MÉDICO. REEMBOLSO DE DESPESAS NEGADO PELA OPERADORA. ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL. QUADRO CLÍNICO AGUDO DEMONSTRADO. PACIENTE COM CÂNCER. PROVAS DOCUMENTAIS ATESTAM NECESSIDADE DE TRATAMENTO FORA DO DOMICÍLIO. DEVER DE COBERTURA. RECURSO DESPROVIDO.
A recusa de reembolso de despesas realizados em tratamento fora do domicilio sob alegação de ausência de previsão contratual se mostra despropositada, uma que anteriormente foi deferido o reembolso.
As provas documentais demonstram a necessidade da paciente prosseguir o tratamento fora do domicílio.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1039888-23.2018.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material]
Relator:
Des(a).
NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO

Turma Julgadora:

[DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[MARIANNA LIMA DE REZENDE NONATO - CPF: 022.135.851-05 (APELADO), ALESSANDRA CORSINO GONCALVES NONATO - CPF: 791.284.321-34 (ADVOGADO), ARIANNA LIMA DE REZENDE NONATO - CPF: 692.449.441-20 (APELADO), CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL - CNPJ: 33.719.485/0001-27 (APELANTE), RODRIGO DE SA QUEIROGA - CPF: 000.826.314-09 (ADVOGADO), EDUARDO LOPES VIEIRA VIDAURRE - CPF: 925.538.501-15 (ADVOGADO), PROCURADORIA GERAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE MATO GROSSO (CUSTOS LEGIS), Estado do Mato Grosso - Procuradoria Geral do Estado (CUSTOS LEGIS), PROCURADORIA GERAL DE JUSTICA DO ESTADO DE MATO GROSSO (CUSTOS LEGIS), PROCURADORIA GERAL DE JUSTICA DO ESTADO DE MATO GROSSO 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAL E MORAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO FORA DO DOMÍCILIO INDICADO PELO MÉDICO.

REEMBOLSO DE DESPESAS NEGADO PELA OPERADORA.

ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL. QUADRO CLÍNICO AGUDO DEMONSTRADO. PACIENTE COM CÂNCER.

PROVAS DOCUMENTAIS ATESTAM NECESSIDADE DE TRATAMENTO FORA DO DOMICÍLIO.

DEVER DE COBERTURA.

RECURSO DESPROVIDO.

A recusa de reembolso de despesas realizados em tratamento fora do domicilio sob alegação de ausência de previsão contratual se mostra despropositada, uma que anteriormente foi deferido o reembolso.

As provas documentais demonstram a necessidade da paciente prosseguir o tratamento fora do domicílio.

R E L A T Ó R I O

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO N. 1039888-23.2018.8.11.0041 – COMARCA DA CAPITAL

APELANTE: CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL S.A.

APELADAS

: MARIANA LIMA DE REZENDE NONATO

ARIANNA LIMA DE REZENDE NONATO

RELATÓRIO

DESA. NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO (RELATORA)

Apelação Cível interposta por
CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL S.A.
, de sentença proferida pelo Juízo da 5a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, que julgou procedentes em parte os pedidos iniciais e condenou a apelante pelos danos materiais no montante de R$ 24.266,72 (vinte e quatro mil, duzentos e sessenta e seis reais e setenta e dois centavos), corrigido monetariamente pelo IGP-M desde o mês de referência de cada desembolso até o efetivo pagamento, e acrescido de juros de mora de 1% (um por cento) ao mês, desde a citação até o efetivo pagamento. E nos termos do art. 85, § 2o, do CPC, condenou a apelante ao pagamento das custas e despesas processuais, bem como em honorários de sucumbência, fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação. (id. 145856311)

A apelante sustenta que não pode ser obrigada a reembolsar despesas que não estão previstas contratualmente, dessa forma deve haver a necessária ponderação das limitações de uso e observância das regras previstas na legislação vigente e normativos regulamentares.

Afirma que inicialmente

autorizou o ressarcimento dos valores com deslocamento, pois naquele momento foi constatado que a Requerente apresentava quadro clínico agudo. Ocorre que no ano 2011 a Apelada fez uma nova solicitação de reembolso de despesas de deslocamento. No entanto, a Apelante recusou o reembolso pois foi constatado que não havia sido preenchido o requisito de situação clínica aguda ao caso em comento.

Expõe que a negativa decorreu da ausência de constatação de quadro clínico agudo, razão pela qual não é cabível o reembolso. Neste sentido, segundo as cláusulas 11 e 12, do capítulo VI, do Regulamento do contrato firmado com a Apelada, todos os serviços cobertos pelo plano estão sujeitos à análise prévia.

Não há previsão contratual do reembolso, por isso deve ser afastada a obrigação.

Alega que obrigar a Caixa de Assistência a reembolsar despesas não previstas em contrato, significa contrariar o Contrato firmado entre as partes, que pelo Princípio da Pacta Sunt Servanda, faz lei entre as partes.

Ao final, requer o provimento do recurso, para reformar a sentença e julgar improcedentes os pedidos iniciais. (id. 145856312)

Apresentadas as contrarrazões, as apeladas pugnaram pela manutenção da sentença. (id. 145856317)

O Ministério Público se absteve de manifestar, por ausência de interesse público. (id. 155008199)

É o relatório.

Desa. Nilza Maria Pôssas de Carvalho

Relatora

V O T O R E L A T O R

VOTO

As apeladas, MARIANNA LIMA DE REZENDE NONATO, neste ato representada por sua genitora ARIANNA LIMA DE REZENDE NONATO ajuizaram a ação de obrigação de fazer c/c danos materiais e morais em face de CASSI – CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL.

Na petição inicial consta que ARIANNA LIMA DE REZENDE NONATO é funcionária do Banco do Brasil, devidamente inscrita no plano de saúde da CASSI desde março/2004, mediante contribuição mensal em seu benefício e de seus dependentes. Relatou que no início de 2010 a usa filha MARIANNA LIMA DE REZENDE NONATO teve que se submeter a tratamento quimioterápico por causa do diagnóstico de leucemia mileóide aguda, situação que ocasionou debilidade severa e infecções em seus órgãos, levando-a a uma internação de 25 (vinte e cinco) dias no Hospital Jardim Cuiabá, nesta capital.

Prosseguiu dizendo que, durante o período de internação, e

diante da piora de seu quadro clínico e rápida progressão da doença, a infante precisou ser transferida ao hospital de referência de câncer infantil Pequeno Príncipe, na cidade de Curitiba/PR, ficando devidamente autorizado pela ré o tratamento fora de domicílio, sendo que as despesas inerentes ao deslocamento seriam oportunamente reembolsadas mediante prestação de contas; no entanto, embora a ré tenha deferido os ressarcimentos até o mês de maio/2011, depois disso passou a indeferi-los, sob o argumento de que a doença não estava incluída na qualidade de quadro clínico agudo, razão pela qual buscaram o reparação de danos material e moral.

Após contestação e impugnação, as partes intimadas para manifestar interesse na produção de prova, apenas as apeladas pugnaram pelo julgamento de antecipado da lide.

Na sequência sobreveio a sentença, de procedência parcial.

A apelante em síntese aduz que não está obrigada contratualmente a efetuar o reembolso das despesas de deslocamento e que não foi comprovado o quadro clínico agudo.

A Juíza ao apreciar consignou:

“(...)

Compulsando atentamente os autos, vislumbro que, apesar da ação ter sido identificada como obrigação de fazer, na verdade o ponto central da discordância reside na pretensão indenizatória, em que as autoras buscam a condenação da parte ré ao reembolso das despesas oriundas do tratamento de leucemia mileóide aguda realizado pela primeira autora, o que configura hipótese de inadimplemento contratual, bem como a condenação pelos danos morais suportados em decorrência disso.

Nesse ponto, desde logo, destaco que as autoras lograram comprovar, no curso da lide, o fato constitutivo de seu direito, enquanto que a parte ré não trouxe aos autos elemento de convicção suficiente que importasse no afastamento das pretensões vestibulares, descumprindo, assim, o ônus imposto pelo inciso II do art. 373 do CPC.

Isso porque, ao analisar o conjunto probatório, bem como atento à ausência de comprovação em contrário pela parte ré, verifico que a doença enfrentada pela primeira autora nunca deixou de pertencer ao quadro clínico agudo, até mesmo porque em todos os pedidos de ressarcimento constou relatório médico esclarecendo as condições de saúde e a necessidade de manter tratamento eficaz apto a debelar a moléstia, mormente pelo seu potencial agressivo e progressivo, de forma que eventual ausência de cuidados poderia implicar em reincidência e, quiçá, óbito em curto prazo.

Logo, constatado o inadimplemento contratual por culpa da parte requerida, consistente na recusa em proceder o ressarcimento das despesas inerentes ao tratamento, mesmo diante da hipótese consagrada em contrato, bem como diante da apresentação dos documentos necessários, entendo que a medida que se impõe ao caso vertente é a parcial procedência dos pedidos para determinar o respectivo reembolso.

II.1. DOS DANOS MATERIAIS.

Acerca do tema, pode-se dizer que o prejuízo patrimonial causado à parte lesada se subdivide em danos emergentes e lucros cessantes, sendo aqueles referentes ao que o indivíduo perdeu em virtude da violação, enquanto estes envolvem tudo aquilo que se deixou de lucrar no contexto.

(...)

Em razão disso, considerando que os documentos colacionados comprovam e refletem o pagamento das despesas realizadas no período do tratamento, entendo que as autoras fazem jus ao ressarcimento do dano material pretendido, no valor integral de R$ 24.266,72 (vinte e quatro mil, duzentos e sessenta e seis reais e setenta e dois centavos).

(...)”

Muito embora a apelante alegue que não foi comprovado o quadro clínico agudo da apelada
Marianna Lima Rezende Nonato
, o que ensejaria a autorização do reembolso, dos autos consta farta documentação que foi diagnosticada com Leucemia Mielíde Aguda – M3, iniciando seu tratamento em Cuiabá/MT, porém diante do agravamento foi encaminhada para outro hospital especializado na cidade de Curitiba/PR e lá deu continuidade ao tratamento, sendo autorizado pelo plano de saúde que inclusive deferiu o reembolso de despesas. (id. 145856257)

Portanto não prospera a alegação que não há previsão no contrato para reembolso de despesas de deslocamento.

Além disso, é cediço que um paciente oncológico não pode ficar sem tratamento, pois sua condição pode agravar rapidamente.

Ademais, como destacado pela Juíza,
“constou relatório médico esclarecendo as condições de saúde e a necessidade de manter tratamento eficaz apto a debelar a moléstia, mormente pelo seu potencial agressivo e progressivo, de forma que eventual ausência de cuidados poderia implicar em reincidência e, quiçá, óbito em curto prazo.”

Verifica-se ainda das provas documentais que a apelada
Marianna Lima Rezende Nonato
iniciou seu tratamento em 2010 e permaneceu até o ano de 2016, o que corrobora os relatórios médicos a respeito da condição clínica da apelada.

Sendo assim não merece reparos a sentença.

Ante o exposto, DESPROVEJO O RECURSO.
E nos termos do art. 85, § 11, do CPC, majoro dos honorários advocatício em 5% (cinco por cento).

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 28/03/2023