Tribunal: TJMT
Processo: 1017498-54.2021.8.11.0041
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-06-13
Data de publicação: 2023-06-15

Ementa:
RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – ÓRTESE CRANIANA – CRIANÇA PORTADORA DE braquicefalia e plagiocefalia posicional (CID Q67.3) – NEGATIVA PLANO DE SAÚDE – ABUSIVIDADE – RECURSO DESPROVIDO.
A negativa de cobertura da ré/apelante, com amparo na ausência de previsão contratual para sua cobertura, mostra-se ilegítima, diante da relevância do bem jurídico em discussão, qual seja, o direito à vida e à dignidade humana, sob pena de frustrar a expectativa do beneficiário do plano, que necessita do fornecimento de tratamento imprescindível para evitar a progressão da doença, bem como de frustrar o próprio objetivo do contrato, qual seja, a preservação de sua saúde.
“Se o fornecimento de órtese essencial ao sucesso da cirurgia deve ser custeado, com muito mais razão a órtese que substitui esta cirurgia, por ter eficácia equivalente sem o procedimento médico invasivo do paciente portador de determinada moléstia" (REsp n. 1.731.762/GO, 3a Turma, DJe de 28/5/2018). 3. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no REsp: 1988642 DF 2022/0059970-2, Data de Julgamento: 14/11/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 17/11/2022)”

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1017498-54.2021.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar, Fornecimento de insumos, Planos de saúde]
Relator:
Des(a). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JOSE JOAO VITALIANO COELHO - CPF: 036.257.851-61 (ADVOGADO), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (REPRESENTANTE), A. E. G. - CPF: 109.088.861-95 (APELADO), NICIA DA ROSA HAAS - CPF: 749.150.100-15 (ADVOGADO), ANA PAULA EBERHARD - CPF: 019.342.061-99 (APELADO), ANA PAULA EBERHARD - CPF: 019.342.061-99 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), ELISANDRA QUELLEN DE SOUZA - CPF: 011.107.961-61 (ADVOGADO), EMILY BATISTA FERREIRA - CPF: 059.897.031-20 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – ÓRTESE CRANIANA – CRIANÇA PORTADORA DE
braquicefalia e plagiocefalia posicional (CID Q67.3) – NEGATIVA PLANO DE SAÚDE – ABUSIVIDADE – RECURSO DESPROVIDO.

A negativa de cobertura da ré/apelante, com amparo na ausência de previsão contratual para sua cobertura, mostra-se ilegítima, diante da relevância do bem jurídico em discussão, qual seja, o direito à vida e à dignidade humana, sob pena de frustrar a expectativa do beneficiário do plano, que necessita do fornecimento de tratamento imprescindível para evitar a progressão da doença, bem como de frustrar o próprio objetivo do contrato, qual seja, a preservação de sua saúde.

“Se o fornecimento de órtese essencial ao sucesso da cirurgia deve ser custeado, com muito mais razão a órtese que substitui esta cirurgia, por ter eficácia equivalente sem o procedimento médico invasivo do paciente portador de determinada moléstia
" (REsp n. 1.731.762/GO, 3a Turma, DJe de 28/5/2018). 3. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no REsp: 1988642 DF 2022/0059970-2, Data de Julgamento: 14/11/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 17/11/2022)”

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Recurso de Apelação interposto por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO em face de sentença prolatada pelo juízo da Décima Primeira Vara Cível da Comarca de Cuiabá, que nos autos n.o 1017498-54.2021.8.11.0041 – Ação de Obrigação de Fazer – julgou procedente referida ação, tornou definitiva a tutela de urgência concedida. Condenou a parte requerida ao pagamento das custas processuais, bem como honorários advocatícios, que fixo em 15% sobre o valor da causa, nos termos do artigo 85, § 2o do CPC.

Inconformada, em suas razões a Apelante sintetizando a inicial, que a Apelada aduz em sua inicial, que
por meio do Contrato de Prestação de Serviços Médicos e Hospitalares de no 5110301, a Ré, na qualidade de contratada, firmou acordo com a empresa Federação das Associações Comerciais do Estado de Mato Grosso – FACMAT com o objetivo de fornecer assistência médico-hospitalar.

Que a menor possui plano de saúde denominado CO PARTIC.4 CONSULTA ASSOC. FEDERACAO, registrado sob o número 056.8246.000198.30-7, tendo aderido ao referido contrato em 28/10/2020.

Ainda, que a menor é portadora de Branquicefalia e Plagiocefalia Posicionais, Assim sendo, fora solicitada a aquisição da Órtese Craniana Sob Medida (Órtese Starband), em valor correspondente à importância de R$ 13.800,00 (treze mil e oitocentos reais) conforme orçamento anexo, valor este a ser custeado pelo Plano de Saúde, pedido este que fora negado, causando inúmeros transtornos à família e à criança, os quais se viram à mercê de tamanha arbitrariedade.

Que em sentença o juízo “a quo” desprezou os argumentos da Apelante, julgando totalmente procedente os pedidos da Apelada.

Assim, no mérito do presente recurso, defende a legalidade da não cobertura, por expressa exclusão do contrato.

Consigna que a órtese starband não está ligada a ato cirúrgico, trata-se de órtese em espécie “capacetizinho”.

Que a negativa se da Apelante se resguardou no direito
expresso de ausência de cobertura contratual para o fornecimento de órtese ou prótese NÃO ligadas ao ato cirúrgico que é o caso, assim a negativa de vigência ao artigo 10, VII,
da Lei 9.656/98.

Destaca que a Agência Nacional de Saúde Suplementar emitiu o parecer técnico no 34/GEAS/GGRAS/DIPRO/2018, a qual prevê a cobertura obrigatória de órteses, próteses e materiais especial – OPME somente aos procedimentos ligados ao ato cirúrgico.

Destaca que
o contrato estipulado entre as partes, prevê expressamente em sua Cláusula XI – SERVIÇOS NÃO COBERTOS PELO CONTRATO, no seu item 11.1, “d” a exclusão do fornecimento de órtese, prótese e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico.

Assim, que a não autorização das órteses pleiteadas, não envolve nenhum julgamento de conduta médica do profissional solicitante, bem como da necessidade dos cuidados indicados, contudo, os limites estabelecidos na legislação colocam a Auditoria Médica e Comissão Técnica desta Cooperativa, na
difícil posição de não autorizar prontamente o presente pedido.

Destaca decisão do Superior Tribunal de Justiça.

Requer o recebimento do presente recurso bem como seu provimento, para que seja dado total provimento ao presente recurso, reformando
a r. sentença para julgar improcedente o pleito ordinário – com a consequente inversão do ônus sucumbencial, e condenação da Apelada ao pagamento de honorários advocatícios.

Contrarrazões (id.n.o 158808363).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Conforme relatado, cuida-se de Recurso de Apelação interposto por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO em face de sentença prolatada pelo juízo da Décima Primeira Vara Cível da Comarca de Cuiabá, que nos autos n.o 1017498-54.2021.8.11.0041 – Ação de Obrigação de Fazer – julgou procedente referida ação, tornou definitiva a tutela de urgência concedida. Condenou a parte requerida ao pagamento das custas processuais, bem como honorários advocatícios, que fixo em 15% sobre o valor da causa, nos termos do artigo 85, § 2o do CPC.

Extrai-se da inicial que a menor portadora de Branquicefalia e Plagiocefalia posicionais, condição médica que, quando não corrigida a tempo, pode trazer consequências funcionais definitivas, fortemente relacionadas à assimetria da estrutura óssea craniofacial, conforme acostado em laudo médico anexo. Em razão disso, pleiteou, junto à empresa prestadora de plano de saúde, a cobertura para este tratamento.

Destaca que a perpetuação da assimetria implica em consequências funcionais decorrentes da alteração da conformação óssea do crânio e da face. Durante a fase de crescimento rápido do crânio do bebê, que compreende especificamente os dois primeiros anos de vida, é possível moldar o formato craniano, contanto que medidas efetivas sejam tomadas a tempo.

Ainda, que até os 18 meses de vida é possível iniciar o tratamento ortótico com evidente benefício de curto e longo prazo para o bebê, sendo que o período ideal para se iniciar o uso da órtese é entre 3 e 6 meses de idade. Portanto, é de fundamental importância o início do tratamento, quando indicado, no menor prazo possível. Após esse período a correção somente poderá ser alcançada através de tratamento neurocirúrgico com elevada morbimortalidade e custos muito maiores, situação visivelmente mais custosa e indesejável por todos.

Pois bem.

A controvérsia dos autos se restringe à aferir se há ou não obrigação contratual de cobertura do tratamento e órtese a ele relacionado.

De início, verifica-se que restou incontroverso nos autos que a parte autora, menor, é beneficiária de plano de saúde e foi diagnosticada como portadora de braquicefalia e plagiocefalia posicional (CID Q67.3).

Restou demonstrado que a não realização do tratamento pode trazer consequências funcionais definitivas decorrente da conformação óssea do crânio e da face.

Depreende-se das alegações da Apelante, que sua recusa está fundamentada na alegação de que não há previsão de cobertura obrigatória tanto no rol da ANS como no contrato de prestação de serviço, posto que o tratamento não tem relação direta com qualquer ato cirúrgico.

No caso concreto, mister destacar que, o que se está em jogo é a saúde, a qualidade de vida e o desenvolvimento de uma criança, não podendo ser ceifada a oportunidade de ser tratada adequadamente das condições relatadas nos autos, o que pode retardar ou impedir o seu pleno desenvolvimento, inclusive no âmbito social.

Desse modo, a negativa de cobertura da ré/apelante, com amparo na ausência de previsão contratual para sua cobertura, mostra-se ilegítima, diante da relevância do bem jurídico em discussão, qual seja, o direito à vida e à dignidade humana, sob pena de frustrar a expectativa do beneficiário do plano, que necessita do fornecimento de tratamento imprescindível para evitar a progressão da doença, bem como de frustrar o próprio objetivo do contrato, qual seja, a preservação de sua saúde.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, é uníssona no sendo de que a órtese substitui a cirurgia, por ter eficácia equivalente sem necessidade de procedimento invasivo.

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PLAGIOCEFALIA. ÓRTESE CRANIANA. RECUSA DE COBERTURA INDEVIDA. 1. Ação de obrigação de fazer visando a cobertura de órtese craniana para tratamento de plagiocefalia. 2. "A lei estabelece que as operadoras de plano de saúde não podem negar o fornecimento de órteses, próteses e seus acessórios indispensáveis ao sucesso da cirurgia, como por exemplo a implantação de stents ou marcapassos em cirurgias cardíacas.
Se o fornecimento de órtese essencial ao sucesso da cirurgia deve ser custeado, com muito mais razão a órtese que substitui esta cirurgia, por ter eficácia equivalente sem o procedimento médico invasivo do paciente portador de determinada moléstia
" (REsp n. 1.731.762/GO, 3a Turma, DJe de 28/5/2018). 3. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no REsp: 1988642 DF 2022/0059970-2, Data de Julgamento: 14/11/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 17/11/2022) (destaquei)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE
ÓRTESE

CRANIANA
. ILEGALIDADE. AGRAVO INTERNO PROVIDO. RECURSO ESPECIAL DESPROVIDO. 1. Agravo interno contra decisão da Presidência que não conheceu do agravo. Reconsideração, diante da existência de impugnação, na petição de agravo, da decisão que não admitiu o recurso especial na origem. 2. Trata-se de ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência cumulada com danos morais, cuja causa de pedir está relacionada à negativa da operadora de plano de saúde de cobertura de
órtese

craniana
, para tratamento de recém-nascida portadora de plagiocefalia posicional, sem a qual teria de ser submetida a neurocirurgia de quebra e modulação do crânio. 3. O Tribunal estadual, analisando o acervo fático-probatório dos autos, concluiu que a
órtese
em questão está ligada à enfermidade com cobertura contratual e é essencial ao tratamento da paciente menor, que necessita de reposicionamento craniano, razão pela qual se mostra indevida a negativa de fornecimento. 4. O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. Desse modo, entende-se ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário. Precedentes. 5. "A lei estabelece que as operadoras de plano de saúde não podem negar o fornecimento de
órteses
, próteses e seus acessórios indispensáveis ao sucesso da cirurgia, como por exemplo a implantação de stents ou marcapassos em cirurgias cardíacas. Se o fornecimento de
órtese
essencial ao sucesso da cirurgia deve ser custeado, com muito mais razão a
órtese
que substitui esta cirurgia, por ter eficácia equivalente sem o procedimento médico invasivo do paciente portador de determinada moléstia" ( REsp 1.731.762/GO , Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, DJe de 28/5/2018). 6. Agravo interno provido para conhecer do agravo e negar provimento ao recurso especial.

Assim, desnecessário fazer uma criança passar por uma cirurgia de risco para poder fazer uso da ÓRTESE (coberta pelo plano de saúde) se, o uso em tenra idade evitará futuro procedimento cirúrgico.

Ademais, a utilização de órtese, serve simultaneamente aos interesses de ambas as partes, enquanto à Agravada evita o risco de intervenção cirúrgica, à Apelante evita maiores custos com a cirurgia e suplementos para recuperação do estado de saúde.

Desse modo, tendo em vista ser imprescindível o tratamento com órtese pela parte Apelada, e indicado por médico, profissional devidamente habilitado, a manutenção da sentença e medida se impõe.

Isto posto, NEGO PROVIMENTO ao recurso, mantendo integra a sentença recorrida.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 13/06/2023