Tribunal: TJMT
Processo: 1013685-74.2023.8.11.0000
Órgão julgador: MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-11-16
Data de publicação: 2023-11-21

Ementa:
EMBARGANTE: BRADESCO SAUDE S/A
EMBARGADO: M.C.P., representado pela genitora ANNE CAROLINE CAMICIA PEREIRA
E M E N T A
EMBARGOS DE DECLARAÇÃO EM RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – AUTISMO – INDICAÇÃO DE TERAPIAS – REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS RELATIVAS A CONSULTAS E PROCEDIMENTOS REALIZADOS POR PROFISSIONAIS NÃO CREDENCIADOS – LIMITAÇÃO À COBERTURA PREVISTA NO CONTRATO – ART. 12, INC. VI, DA LEI No 9656/98 – OMISSÃO – ACOLHIMENTO – EMBARGOS PARCIALMENTE ACOLHIDOS.
Se as terapias foram deferidas pelo juízo a quo, juntamente com o treino parental (trabalho com os pais), a fim de dar suporte aos responsáveis por intervenções que beneficiam a criança com autismo, não há falar em omissão.
Constatada a omissão quanto ao reembolso de valores despendidos com consultas e procedimentos realizados por profissionais não credenciados ao plano de saúde, o qual deve ser limitado à cobertura prevista no contrato, conforme previsto no art. 12, inc. VI, da Lei no 9656/98, impõe-se o acolhimento dos embargos para sanar tal vício.-

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1013685-74.2023.8.11.0000
Classe:

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO CÍVEL (1689)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Turma Julgadora:

[DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO]

Parte(s):

[RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0262-08 (EMBARGANTE), ANNE CAROLINE CAMICIA PEREIRA - CPF: 004.770.691-00 (EMBARGADO), M. C. P. - CPF: 100.149.061-47 (EMBARGADO), ANNE CAROLINE CAMICIA PEREIRA - CPF: 004.770.691-00 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MAYARA CRISTINA CINTRA ROSA - CPF: 033.659.631-62 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
EMBARGOS PARCIALMENTE ACOLHIDOS. UNÂNIME.

E M E N T A

EMBARGANTE: BRADESCO SAUDE S/A

EMBARGADO: M.C.P., representado pela genitora ANNE CAROLINE CAMICIA PEREIRA

E M E N T A

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO EM
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO D
E OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – AUTISMO – INDICAÇÃO DE TERAPIAS –
REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS RELATIVAS A CONSULTAS E PROCEDIMENTOS REALIZADOS POR PROFISSIONAIS NÃO CREDENCIADOS
–
LIMITAÇÃO À COBERTURA PREVISTA NO CONTRATO – ART. 12, INC. VI, DA LEI No 9656/98 – OMISSÃO
– ACOLHIMENTO –
EMBARGOS PARCIALMENTE ACOLHIDOS.

Se as terapias foram deferidas pelo juízo a quo, juntamente com o treino parental (trabalho com os pais), a fim de dar suporte aos responsáveis por intervenções que beneficiam a criança com autismo, não há falar em omissão.

Constatada a omissão quanto ao
reembolso de valores despendidos com consultas e
procedimentos realizados por profissionais não credenciados ao plano de saúde, o qual deve ser limitado à cobertura prevista no contrato, conforme previsto no art. 12, inc. VI, da Lei no 9656/98, impõe-se o acolhimento dos embargos para sanar tal vício.-

R E L A T Ó R I O

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

BRADESCO SAUDE S/A
opõe recurso de embargos de declaração (ID 182267738), objetivando sanar suposta omissão que estaria maculando o v. acórdão constante no ID 181165247, proferido no Recurso de Agravo de Instrumento interposto em face de
M.C.P., representado pela genitora ANNE CAROLINE CAMICIA PEREIRA,
ora embragado

que, por unanimidade, negou provimento ao recurso para manter a sentença que assim decidiu:

“[...], defiro parcialmente a tutela provisória de urgência para determinar que a requerida autorize e custeie o tratamento multifuncional, consistente em Psicoterapia comportamental (método Denver), Treino Parental, Fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicomotricidade e fisioterapia motora, em sua rede credenciada, conforme indicado pelo médico assistente, em prazo máximo de 5 (cinco) dias, vedando-se qualquer limitação de ordem quantitativa (número de sessões).

Ressalvo que na hipótese de indisponibilidade do aludido tratamento na rede credenciada da requerida, o tratamento deverá ser disponibilizado e custeado pela requerida na rede particular, de preferência com os médicos já contratados, sob pena de multa no valor de R$ 1.000,00 (um mil reais), por dia de descumprimento injustificado da medida, fixando em R$ 30.000,00 (trinta mil reais), sem prejuízo de eventual majoração e/ou adoção de sanções complementares.”

Alega que o v. acórdão foi omisso, uma vez que na fundamentação recursal constou que
"(...) não há dúvida de que a operadora de plano de saúde deve custear o tratamento multidisciplinar do autor/agravado com profissionais aptos a executar o método ou técnica indicados pelo médico que trata o paciente, que no caso importam nos métodos DENVER.",
porém,

não se ateve que o embargante indicou clínicas credenciadas em suas razões recursais, inclusive fato este não impugnado pela embargada, portanto, a cobertura ao tratamento deve ser dada em clínica da rede ou, caso a embargada opte por profissional de sua livre-escolha, que seja seguido o procedimento de reembolso nos limites do contrato.

Sustenta que deve ser afastada a obrigação de custear o “Treino Parental”, por encontrar-se fora o rol da ANS e também não haver qualquer evidência de eficácia do tratamento e recomendação dos órgãos técnicos.

Sob tais argumentos, pugna pelo provimento do recurso.

Sem contrarrazões (ID 183576192).

É o relatório.-

V O T O R E L A T O R

VOTO

EXMA. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Os embargos de declaração somente devem ser acolhidos quando verificada a presença na decisão embargada de quaisquer dos requisitos dispostos no artigo 1.022 do CPC/15, quais sejam:
omissão, obscuridade, contradição ou erro material
,
in verbis:

“
Art. 1.022. Cabem embargos de declaração contra qualquer decisão judicial para:

I -
esclarecer obscuridade ou eliminar contradição
;

II -
suprir omissão
de ponto ou questão sobre o qual devia se pronunciar o juiz de ofício ou a requerimento;

III -
corrigir erro material
.

Parágrafo único.

Considera-se omissa a decisão que:

I - deixe de se manifestar sobre tese firmada em julgamento de casos repetitivos ou em incidente de assunção de competência aplicável ao caso sob julgamento;

II - incorra em qualquer das condutas descritas no art. 489, § 1o
.” (g.n.).

No caso, o embargante alega que o acórdão foi omisso em relação ao “treino parental”, por se encontrar fora do rol da ANS.

No entanto, tal questão foi devidamente enfrentada no acórdão recorrido, uma vez que manteve o deferimento das terapias deferidas pelo juízo singular, as quais necessitam do treino parental (treinamento com os pais) a fim de dar mais conhecimento sobre o diagnóstico do TEA – Transtorno do Espectro Autista, conforme se verifica abaixo:

"[
...]

Extrai-se dos autos que o autor/agravado M.C.P., representado pela genitora ANNE CAROLINE CAMICIA PEREIRA ajuizou Ação de Obrigação de Fazer no 1014949-03.2023.8.11.0041 em face da requerida/agravante BRADESCO SAÚDE S.A., aduzindo que é beneficiário do plano de saúde TOP NACIONAL, conforme cartão no 889 123 400027 23 (ID 116048060 – autos de origem).

Narrou que o menor, nascido em 26/03/2019, foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista – TEA (CID 10 - F84.0), conforme laudo médico (ID 116048051), sendo solicitado pela médica Dra. Débora Kerches, neuropediatra, CRM-SP 102717, os seguintes tratamentos para o menor:

“Psicoterapia comportamental (método Denver), 15 horas semanais; Treino Parental, 1 hora por semana; Fonoaudiologia, 1 hora por semana; terapia ocupacional, 2 horas por semana; psicomotricidade, 3 horas por semana e fisioterapia motora, 1 hora por semana”.

Assim, considerando a limitação da quantidade de sessões, a inabilitação das profissionais indicadas pelo plano de saúde para o atendimento específico do caso, bem como a urgência atestada em prescrição médica, ajuizou a presente ação postulando pelo custeio dos tratamentos indicados pela médica que acompanha o autor.

Em razão do deferimento parcial do pedido pelo magistrado, Dr. Luiz O. O. Saboia Ribeiro, a requerida interpôs o presente recurso de agravo de instrumento.

Pois bem.

No tocante à decisão recorrida em si, cinge-se este recurso em verificar acerca da presença dos requisitos necessários para a concessão da tutela de urgência.

Com efeito, a tutela provisória de urgência depende do grau de probabilidade do direito invocado e do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, nos termos do artigo 300 do CPC/15, in verbis:

“Art. 300. A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

§ 1o Para a concessão da tutela de urgência, o juiz pode, conforme o caso, exigir caução real ou fidejussória idônea para ressarcir os danos que a outra parte possa vir a sofrer, podendo a caução ser dispensada se a parte economicamente hipossuficiente não puder oferecê-la.

§ 2o A tutela de urgência pode ser concedida liminarmente ou após justificação prévia.

§ 3o A tutela de urgência de natureza antecipada não será concedida quando houver perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão.”

Inicialmente, cumpre esclarecer que os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos do artigo 35 da Lei no 9.656/98, uma vez que envolvem típica relação de consumo.

Assim, incide, na espécie, o artigo 47 do Código Consumerista, o qual determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor:

Artigo 47. As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor.

Na hipótese, resta evidenciada a relação jurídica existente entre as partes, conforme se verifica do cartão de ID 116048060, em pleno vigor.

Observa-se que o autor comprovou ser portador de Transtorno do Espectro Autista (CID 10 - F.84-0), conforme relatório médico de ID 116048051, indicando a necessidade de o agravado submeter-se a tratamento multidisciplinar de forma imediata.

Observa-se que o autor comprovou ser portador de Transtorno do Espectro Autista (CID 10 - F.84-0), conforme relatório médico de ID 116048051, indicando a necessidade de o agravado submeter-se a tratamento multidisciplinar de forma imediata.

De se ressaltar que a cobertura para fonoaudiólogo, psicólogo, psicoterapia e terapeuta ocupacional, encontra-se ventilada na Resolução Normativa no 469/2021 que alterou a RN no 465/2021, para regulamentar a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo do transtorno do espectro autista (TEA).

Acerca da matéria, em recentíssimo julgado pela forma dos recursos repetitivos, a colenda Segunda Seção do STJ sufragou o entendimento segundo o qual, em regra, o Rol da ANS é taxativo, desobrigando, assim, as operadoras e seguradoras de saúde ao custeio de tratamentos, procedimentos, terapias, medicamentos, lá não previstos expressamente.

Contudo, naqueles autos salientou o relator, Ministro Salomão, que, em diversas situações, é possível ao Judiciário determinar que o plano garanta ao beneficiário a cobertura de procedimento não previsto pela agência reguladora, a depender de critérios técnicos e da demonstração da necessidade e da pertinência do tratamento.

Isso quer dizer que, não havendo substituto terapêutico, a título excepcional, os planos de saúde deverão custear o tratamento indicado pelo especialista, desde que demonstrado pelo requerente que:

“(i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a comissão de atualização do rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.”
https://www.migalhas.com.br/quentes/367646/stj-define-que-rol-da-ans-e-taxativo-para-planos-de-saude

Além disso, a ANS editou a Resolução Normativa no 539, de 23/06/2022, que altera a Resolução Normativa - RN no 465/2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da Saúde Suplementar, para regulamentar a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e outros transtornos globais do desenvolvimento, verbis:

“Art. 1o A presente Resolução altera a Resolução Normativa - RN no 465, de 24 de novembro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da saúde suplementar, para alterar a diretriz de utilização do procedimento sessão com fonoaudiólogo, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e transtornos globais do desenvolvimento.

Art. 2o O item SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO, do Anexo II da Resolução Normativa - RN no 465, de 24 de fevereiro de 2021, passam a vigorar conforme o disposto no Anexo I desta Resolução.

Art. 3o O art. 6o, da RN no 465, de 2021, passa a vigorar acrescido do § 4o, com a seguinte redação:

"Art. 6o (...)

§ 4o Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente."

Art. 4o Esta RN, bem como seu Anexo estará disponível para consulta e cópia no sítio institucional da ANS na Internet (
www.gov.br/ans
).

Art. 5o Esta Resolução entra em vigor no dia 1o de julho de 2022.” (g.n.)

Observa-se que o art. 6o, § 4o, dispõe que para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento dos portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.

Assim, não há dúvida de que a operadora de plano de saúde deve custear o tratamento multidisciplinar do autor/agravado com profissionais aptos a executar o método ou técnica indicados pelo médico que trata o paciente, que no caso importam nos métodos DENVER.”

(ID 179232680)

Assim, com relação a tal questão, verifica-se que a parte embargante pretende rediscutir a matéria, devendo utilizar-se dos meios processuais cabíveis para tanto.

De outro lado, alega que o tratamento deve ser realizado na rede credenciada ou em caso de profissional da escolha não credenciado, o reembolso deve ser nos limites do contrato.

No tocante a esse ponto, parcial razão assiste ao embargante.

Isto porque, se a parte embargada optar por realizar as terapias com
profissionais não credenciados deverá respeitar os limites e cálculos estabelecidos no contrato firmado pelas partes.

Portanto, constatada a omissão quanto ao reembolso de terapias não realizadas com profissionais credenciados ao plano de saúde, impõe-se o acolhimento dos embargos para sanar tal vício.

Ante o exposto,
acolho em parte os embargos declaratórios,
apenas para reconhecer a citada omissão e, mediante efeitos infringentes, consignar no v. acórdão que se a embargada realizar as terapias com profissionais não credenciados ao plano de saúde, o
valor a ser reembolsado, relativo as despesas médicas, deverá
observar os limites e cálculos estabelecidos no contrato
.

É como voto.-

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 16/11/2023