Tribunal: TJMT
Processo: 1006535-55.2022.8.11.0007
Órgão julgador: VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS
Órgão colegiado: Terceira Turma Recursal
Data de julgamento: 2023-10-31
Data de publicação: 2023-11-01

Ementa:
PLANO DE SAÚDE. SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. ENOXAPARINA SÓDICA 40MG. NEGATIVA DE COBERTURA FUNDAMENTADA EM TRATAMENTO DOMICILIAR. RISCO DE TROMBOSE GESTACIONAL E DE ABORTO. ABUSIVIDADE. DEVER DE CUSTEIO. DANOS MATERIAIS COMPROVADOS. DANO MORAL INEXISTENTE. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
Recorrente que alega que não está obrigada a fornecer tratamento não constante no rol da ANS, tratando-se de tratamento domiciliar.
Em se tratando de restrição dos direitos dos consumidores, as exclusões contratuais devem ser consignadas expressamente, aplicando-se o disposto no artigo 54, § 4o do CDC.
Cabe a reclamada reparar materialmente o prejuízo da consumidora.
Os fatos descritos nestes autos, embora cause transtornos e aborrecimentos, por si só, não é suficiente para emergir o direito a indenização a título de dano moral.
Recurso Parcialmente provido.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA TURMA RECURSAL

Número Único
:

1006535-55.2022.8.11.0007
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material]
Relator:
Des(a).
VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS

Turma Julgadora:

[DES(A). VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS, DES(A). ARISTEU DIAS BATISTA VILELLA, DES(A). VALDECI MORAES SIQUEIRA]

Parte(s):

[MARY CLAUDIA DA SILVA GONCALVES - CPF: 018.800.051-82 (RECORRENTE), MARY CLAUDIA DA SILVA GONCALVES - CPF: 018.800.051-82 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (RECORRIDO), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), ISABELA DE SOUZA PELOSI - CPF: 441.965.968-86 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (REPRESENTANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA TURMA RECURSAL do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE CONHECEU DO RECURSO E DEU-LHE PARCIAL PROVIMENTO.

E M E N T A

PLANO DE SAÚDE. SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. ENOXAPARINA SÓDICA 40MG. NEGATIVA DE COBERTURA FUNDAMENTADA EM TRATAMENTO DOMICILIAR. RISCO DE TROMBOSE GESTACIONAL E DE ABORTO. ABUSIVIDADE. DEVER DE CUSTEIO. DANOS MATERIAIS COMPROVADOS. DANO MORAL INEXISTENTE. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

Recorrente que alega que não está obrigada a fornecer tratamento não constante no rol da ANS, tratando-se de tratamento domiciliar.

Em se tratando de restrição dos direitos dos consumidores, as exclusões contratuais devem ser consignadas expressamente, aplicando-se o disposto no artigo 54, § 4o do CDC.

Cabe a reclamada reparar materialmente o prejuízo da consumidora.

Os fatos descritos nestes autos, embora cause transtornos e aborrecimentos, por si só, não é suficiente para emergir o direito a indenização a título de dano moral.

Recurso Parcialmente provido.

R E L A T Ó R I O

Dispensado o relatório em face ao disposto no art. no 46 da Lei no 9.099 de 26 de setembro de 1995.

V O T O R E L A T O R

ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA TURMA RECURSAL DOS JUIZADOS ESPECIAIS

Recurso Inominado

1006535-55.2022.8.11.0007

Classe CNJ

460

Origem:

Juizado Especial Cível, Criminal e da Fazenda Pública de Alta Floresta

Recorrente(s):

Unimed Norte de Mato Grosso - Cooperativa de Trabalho Médico

Recorrido(s):

Mary Claudia da Silva Goncalves

Juiz Relator:

Valmir Alaércio dos Santos

Data do Julgamento:

31 de outubro de 2023

VOTO

Colendos Pares;

Dispensado o relatório em face ao disposto no art. no 46 da Lei no 9.099 de 26 de setembro de 1995.

Trata-se de RECURSO INOMINADO intentado contra a sentença que apresentou a seguinte parte dispositiva:

“Ante o exposto, CONFIRMO A TUTELA PROVISÓRIA outrora deferida e JULGO PROCEDENTE a pretensão autoral, com base no art. 487, inciso I, do CPC para: a)

CONDENAR a ré a restituir à autora o valor de R$ 379,50 (trezentos e setenta e nove reais e cinquenta centavos), a título de danos materiais, o qual deverá ser acrescido de juros de 1% ao mês, desde a citação e corrigido monetariamente pelo INPC, desde a data do pagamento demonstrado nos autos (Id. 96200051). b)

CONDENAR a ré a pagar à parte autora a quantia de R$ 10.000,00 (dez mil reais), a título de danos morais, corrigida monetariamente pelo índice INPC a partir da data da sentença (súmula 362/STJ) e acrescida de juros de mora de 1% a.m., a partir da citação; c)

CONDENAR a ré ao cumprimento da obrigação de fazer em favor da autora, consistente no fornecimento contínuo do fármaco ENOXAPARINA SÓDICA diariamente, em dosagem inicial de 40mg e na quantidade prescrita na receita médica apresentada nos autos, no prazo de 05 (cinco) dias. Sem custas processuais e honorários advocatícios, conforme inteligência dos artigos 54 e 55 da Lei no.9.099/95, c/c artigo 27, da Lei no. 12.153/09.”.

No presente caso, a reclamante que é beneficiária do plano de saúde da requerida, foi diagnosticada com trombofilia necessitando, por esse motivo, fazer uso de enoxaparina sódica de 40 mg diariamente, não havendo outro medicamento eficaz para o caso, visando a manutenção da gestação e preservação da vida, saúde do nascituro, bem como sua própria, precisa aplicar diariamente as injeções para evitar problemas de trombose e embolias na falta de seu uso.

Extrai-se do processo, que a reclamada, ora recorrente, negou fornecimento do fármaco pleiteado, ao argumento de que o medicamento tem previsão de cobertura pela ANS, pois de tratamento domiciliar, estando desobrigada a fornecer tratamento não constante no rol da ANS.

restou demonstrada a necessidade do tratamento por meio da administração do fármaco, conforme indicação médica, a qual atesta o quadro de saúde com fatores de risco. Negativa que se mostra abusiva ante o quadro fático-probatório.

Em se tratando de restrição dos direitos dos consumidores, as exclusões contratuais devem ser consignadas expressamente, aplicando-se o disposto no artigo 54, § 4o do CDC.

No caso sub judice, restou demonstrada a necessidade do tratamento por meio da administração do fármaco, conforme indicação médica, a qual atesta o quadro de saúde com fatores de risco
. Negativa que se mostra abusiva ante o quadro fático-probatório.

O que enseja reparação por danos materiais.

Neste sentido, julgados no âmbito da Turma Recursal deste Estado: N. U.

0052076-88.2018.811.0001, Relatora

LÚCIA PERUFFO, julgado em

02/08/2019; N.U. 0024054-83.2019.811.0001, Juíza Relatora LAMISSE RODER FEGURI ALVES CORREA, julgado em 14.05.2020. Sendo pacificado o dever do plano de saúde fornecedor conforme julgados:

RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. ENOXAPARINA SÓDICA 40MG. NEGATIVA DE COBERTURA FUNDAMENTADA EM TRATAMENTO DOMICILIAR. RISCO DE TROMBOSE GESTACIONAL E DE ABORTO. ABUSIVIDADE. DEVER DE CUSTEIO. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. QUANTUM INDENIZATÓRIO DENTRO DO CRITÉRIO DA RAZOABILIDADE. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

1. Recurso inominado. Sentença de parcial procedência que condenou a recorrente a custear a utilização do medicamento enoxaparina sódica 40 mg à autora por 10 (dez) meses e ainda a indenizar em danos morais no montante de R$ 4.000,00 (quatro mil reais).

2. Pretensão recursal: afastamento da condenação.

3. Recorrente que alega que não está obrigada a fornecer tratamento não constante no rol da ANS, tratando-se de tratamento domiciliar.

4. Em se tratando de restrição dos direitos dos consumidores, as exclusões contratuais devem ser consignadas expressamente, aplicando-se o disposto no artigo 54, § 4o do CDC.

5. No caso sub judice, restou demonstrada a necessidade do tratamento por meio da administração do fármaco, conforme indicação médica, a qual atesta o quadro de saúde com fatores de risco.

6. Negativa que se mostra abusiva ante o quadro fático-probatório. Neste sentido, julgados no âmbito da Turma Recursal deste Estado: N. U. 0052076-88.2018.811.0001, Relatora LÚCIA PERUFFO, julgado em 02/08/2019; N.U. 0024054-83.2019.811.0001, Juíza Relatora LAMISSE RODER FEGURI ALVES CORREA, julgado em 14.05.2020.

9. O artigo 14, do Código de Defesa do Consumidor estabelece a responsabilidade objetiva ao fornecedor, devendo reparar, independente de culpa, os danos ocasionados por defeitos relativos à prestação dos serviços.

9. Falha na prestação do serviço configurada com extensão para enveredar no campo do dano moral, pois ostenta potencial ofensivo diretamente à higidez físico-psicológica da parte consumidora-usuária.

9. Quantum arbitrado em R$ 4.000,00 (quatro mil reais), dentro do critério da razoabilidade e em consonância com o posicionamento desta Turma Recursal.

10. Manutenção pelos próprios fundamentos, com molde no art. 46, da Lei n. 46, da Lei n. 9.099/1995.

11. Recurso conhecido e desprovido.

(N.U 1006562-27.2020.8.11.0001, TURMA RECURSAL CÍVEL, ANTONIO VELOSO PELEJA JUNIOR, Turma Recursal Única, Julgado em 22/10/2020, Publicado no DJE 23/10/2020)

Desta forma, diante dos documentos juntados aos autos, deve a Recorrente indenizar o prejuízo material suportado pela consumidora, no valor de

R$ 379,50 (trezentos e setenta e nove reais e cinquenta centavos), correspondente ao valor da medicação.

Em relação ao dano moral, o fato descrito nestes autos, embora cause transtornos e aborrecimentos, por si só não é suficiente para emergir o direito a indenização desta natureza, de forma que, a meu ver, neste aspecto a pretensão do Recorrente merece acolhimento, para afastar a condenação a titulo de dano moral.

RECURSO INOMINADO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS - PLANO DE SAÚDE - PROCEDIMENTO MÉDICO - NEGATIVA DE ATENDIMENTO - INDEVIDA – CUSTEIO DO TRATAMENTO PELA RECLAMADA – ROL DA ANS – REFERÊNCIA BÁSICA – LEI 14.454/2022 - MERO ABORRECIMENTO - INEXISTÊNCIA DE OFENSA AOS ATRIBUTOS DA PERSONALIDADE - DANOS MORAIS E MATERIAIS NÃO CONFIGURADOS - RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

1. Se o médico prescreveu o tratamento mais adequado para preservar a vida e saúde da paciente, a negativa de cobertura pela operadora implica em violação de direitos constitucionalmente assegurados (vida, saúde e dignidade da pessoa humana), que se sobrepõe às Resoluções da ANS.

2. Os transtornos sofridos pela reclamante ultrapassam o limite do razoável, de modo que a injusta recusa de cobertura pelo plano de saúde agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito da reclamante, sendo o seu custeio pela reclamada medida que se impõe.

3. Embora o STJ tenha decidido nos EREsp 1886929/SP e EREsp 1889704/SP que a relação da ANS é taxativa, a Lei n. 14.454/2022 alterou a Lei n. 9.656/1998, que trata dos planos privados de assistência à saúde, para dispor que o rol será apenas a “referência básica”, e os tratamentos e procedimentos sem previsão nessa lista terão cobertura obrigatória quando comprovada sua eficácia científica e forem recomendados pela Conitec ou por órgão internacional.

4. Para a configuração do dano moral é necessária comprovação de violação a direito de personalidade, conforme dispõe o inciso X, do artigo 5o, da Constituição Federal, o que não ocorreu no caso concreto.

5. O mero dissabor, aborrecimento, mágoa, irritação, decorrentes de situações corriqueiras, às quais está suscetível o homem vivendo em sociedade, não são suficientes para caracterizar o dano moral.

6. Por fim, a reclamante não comprovou que realizou o pagamento de sessão de estimulação transcraniana de forma particular, sendo assim o indeferimento do pedido de dano material é medida que se impõe.

7. Recurso conhecido e provido.

(N.U 1043592-28.2022.8.11.0001, TURMA RECURSAL CÍVEL, VALDECI MORAES SIQUEIRA, Terceira Turma Recursal, Julgado em 23/10/2023, Publicado no DJE 27/10/2023)

RECURSO INOMINADO - AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE COLETIVO EMPRESARIAL - CANCELAMENTO UNILATERAL - POSSIBILIDADE DE RESCISÃO UNILATERAL PREVISTA NO CONTRATO - FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO NÃO EVIDENCIADA - DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS - AUSÊNCIA DE PROVA DAS ALEGAÇÕES PELO RECLAMANTE - ÔNUS QUE LHE INCUMBE, NOS TERMOS DO ART. 373, INC. I, DO CPC - RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

1. Trata-se de relação de consumo que opera a inversão do ônus da prova, nos termos do art. 6o, inciso VIII, do CDC, que não importa em desonerar o reclamante da comprovação mínima de suas alegações e dos fatos constitutivos do seu direito, nos termos do art. 373, inciso I, do CPC.

2. O cancelamento do contrato de plano de saúde, sem a notificação prévia do segurado, revela-se abusivo. No entanto, no caso, verifica-se que houve e-mail solicitando o fornecimento de informações, as quais não foram fornecidas, autorizando o cancelamento do contrato nos termos do item 15.3.iii do contrato pactuado entre as partes.

3. A situação dos autos, configura apenas mero dissabor, aborrecimento, mágoa, irritação ou sensibilidade exacerbada, por conta de situações corriqueiras a que está susceptível o homem vivendo em sociedade, não são suficientes para caracterizar o dano moral.

4. Recurso conhecido e improvido.

(N.U 1021328-17.2022.8.11.0001, TURMA RECURSAL CÍVEL, VALDECI MORAES SIQUEIRA, Terceira Turma Recursal, Julgado em 19/09/2023, Publicado no DJE 20/09/2023)

Ante o exposto
, conheço do recurso,
dou-lhe

parcial provimento,
para afastar
a condenação a título de dano moral. Deixo de condenar a parte recorrente a pagar honorários advocatícios, por ter sido dado provimento em parte substancial do recurso.

É como voto.

Valmir Alaércio dos Santos

Juiz de Direito – Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 31/10/2023