Tribunal: TJMT
Processo: 1036007-22.2022.8.11.0001
Órgão julgador: VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS
Órgão colegiado: Turma Recursal Única
Data de julgamento: 2023-03-06
Data de publicação: 2023-03-10

Ementa:
EMENTA
RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. RECUSA EM CUSTEAR TRATAMENTO. PACIENTE COM DEPRESSÃO GRAVE (CID 10, F33.2 E F41.0). INDICAÇÃO DO TRATAMENTO DE ELETROCONVULSOTERAPIA. TRATAMENTO NÃO EXPERIMENTAL. ROL ANS TAXATIVO, SEGUNDO ENTENDIMENTO MAJORITÁRIO DO COLENDO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. APLICAÇÃO DO ITEM 4 DA TESE JURÍDICA FIXADA. COBERTURA AO TRATAMENTO DEVIDA. DANO MORAL INOCORRÊNCIA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ) entendeu ser taxativo, em regra, o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS), não estando as operadoras de saúde obrigadas a cobrirem tratamentos não previstos na lista. Contudo, o colegiado fixou parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos na lista, a exemplo de terapias com recomendação médica, sem substituto terapêutico no rol, e que tenham comprovação de órgãos técnicos e aprovação de instituições que regulam o setor.
“4. Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS” (tese jurídica - EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA EM RESP No 1886929 - SP (2020/0191677-6))
Se ao aplicar os parâmetros definidos para a superação, no caso sub judice, da taxatividade do Rol da ANS (item 4), verifica-se que a parte autora faz jus à cobertura pretendida do tratamento por ELETROCONVULSOTERAPIA (ECT).
Somente se configura hipótese ensejadora de danos morais a exposição da consumidora a situação humilhante, angústia e transtornos exacerbados ou quando há ofensa à honra, à imagem ou qualquer dos direitos personalíssimos tutelados no artigo 5.o V e X da CRFB/88.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TURMA RECURSAL ÚNICA

Número Único
:

1036007-22.2022.8.11.0001
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral]
Relator:
Des(a).
VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS

Turma Julgadora:

[DES(A). VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS, DES(A). JORGE ALEXANDRE MARTINS FERREIRA, DES(A). VALDECI MORAES SIQUEIRA]

Parte(s):

[MAGDA SUELI BRUNO NOGUEIRA BORGES - CPF: 378.730.161-53 (RECORRENTE), ITAIANA APIO - CPF: 652.147.141-49 (ADVOGADO), DAYSE GUIMARAES FERNANDES - CPF: 944.540.351-72 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (RECORRIDO), DIEGO MONTEIRO DE ARRUDA FORTES - CPF: 023.635.941-00 (ADVOGADO), NATALIA CHRYSTINA PIVA - CPF: 009.149.381-18 (ADVOGADO), CERES BILATE BARACAT - CPF: 998.627.271-87 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (REPRESENTANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TURMA RECURSAL ÚNICA do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

VALDECI MORAES SIQUEIRA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE CONHECEU DO RECURSO E DEU-LHE PARCIAL PROVIMENTO.

E M E N T A

EMENTA

RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. RECUSA EM CUSTEAR TRATAMENTO. PACIENTE COM DEPRESSÃO GRAVE (CID 10, F33.2 E F41.0).

INDICAÇÃO DO TRATAMENTO DE ELETROCONVULSOTERAPIA. TRATAMENTO NÃO EXPERIMENTAL. ROL ANS TAXATIVO, SEGUNDO ENTENDIMENTO MAJORITÁRIO DO COLENDO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA.

APLICAÇÃO DO ITEM 4 DA TESE JURÍDICA FIXADA. COBERTURA AO TRATAMENTO DEVIDA. DANO MORAL INOCORRÊNCIA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ) entendeu ser taxativo, em regra, o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS), não estando as operadoras de saúde obrigadas a cobrirem tratamentos não previstos na lista. Contudo, o colegiado fixou parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos na lista, a exemplo de terapias com recomendação médica, sem substituto terapêutico no rol, e que tenham comprovação de órgãos técnicos e aprovação de instituições que regulam o setor.

“4. Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva
ad causam
da ANS” (tese jurídica -
EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA EM RESP No 1886929 - SP (2020/0191677-6))

Se ao aplicar os parâmetros definidos para a superação, no caso sub judice, da taxatividade do Rol da ANS (item 4), verifica-se que a parte autora faz jus à cobertura pretendida do tratamento por ELETROCONVULSOTERAPIA (ECT).

Somente se configura hipótese ensejadora de danos morais a exposição da consumidora a situação humilhante, angústia e transtornos exacerbados ou quando há ofensa à honra, à imagem ou qualquer dos direitos personalíssimos tutelados no artigo 5.o V e X da CRFB/88.

R E L A T Ó R I O

Dispensado o relatório em face ao disposto no art. no 46 da Lei no 9.099 de 26 de setembro de 1995.

V O T O R E L A T O R

ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA TURMA RECURSAL TEMPORÁRIA

Recurso Inominado:

1036007-22.2022.8.11.0001

Classe CNJ:

460

Origem:

Quinto Juizado Especial Cível da Comarca de Cuiabá/MT

Recorrente(s):

Unimed Cuiabá – Cooperativa De Trabalho Médico

Recorrida(s):

Magda Sueli Bruno Nogueira Borges

Juiz Relator:

Valmir Alaércio dos Santos

Data do Julgamento:

06 de março de 2023

V O T O

Colendos Pares;

Dispensado o relatório em face ao disposto no art. no 46 da Lei no 9.099 de 26 de setembro de 1995.

Trata-se de RECURSO INOMINADO intentado contra a sentença que apresentou a seguinte parte dispositiva:

Ante o exposto, opino pela PARCIAL PROCEDÊNCIA dos pedidos contidos na inicial para:

a) DETERMINAR que o réu dê início ao tratamento da Autora por meio de sessões de eletroconvulsoterapia, nos termos da liminar concedida, que torno definitivo.

b) CONDENAR a requeria ao pagamento à parte autora a título de danos morais na importância de R$ 3.000,00 (três mil reais), corrigidos

monetariamente pelo INPC a partir desta data e juros de mora de 1% a.m., da citação, conforme disposição do art. 406 do NCC, combinado com o art. 161, § 1o do CTN, e o faço, com resolução do mérito, a teor do que dispõe o art. 487, I, do Código de Processo Civil.

Sem custas e honorários, conforme artigo 55, da Lei n. 9.099/95.

A Reclamada, ora Recorrente, em suas razões recursais, pugna pela reforma da sentença ao argumento de que o tratamento solicitado por meio de “estimulação magnética transcraniana”

não tem previsão contratual, bem como não consta no rol de cobertura obrigatória pela ANS.

Ao final, requer a reforma da sentença para julgar improcedente o pedido inicial.

Trata-se de ação de obrigação de fazer c/c pedido de tutela de urgência e indenização por dano moral, visando compelir a parte Reclamada a autorizar e custear as sessões do tratamento de ELETROCONVULSOTERAPIA, prescrito pelo médico, visto o risco de desfecho grave, bem como indenizar os danos morais suportados.

A Autora possui diagnóstico de episódio Psicóticos e Ideação suicida persistente e intensa, sendo prescrito, com urgência, o tratamento da Eletroconvulsoterapia.

Pois bem. A Segunda Seção do colendo Superior Tribunal de Justiça consagrou o entendimento de não se aplicar o Código de Defesa do Consumidor ao contrato de plano de saúde administrado por entidade de autogestão, tendo em vista a inexistência de relação de consumo, cancelando o disposto na Súmula 469 e editando a Súmula 608, a qual dispõe, in verbis:

Súmula 608 - Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.

Considerando que o contrato de plano de saúde objeto destes autos é administrado por entidade de autogestão, assim, é inaplicável o Código de Defesa do Consumidor.

A Recorrente argumenta que o impedimento de autorização está amparado em impedimento de ordem administrativa, uma vez que não consta no rol de cobertura do plano previsto no artigo 2° do Decreto Estadual no 5.729/2005, bem como a ausência de previsão no Rol de Procedimentos previsto na Resolução Normativa/ANS.

Eis o que dispõe o artigo 2° do Decreto Estadual no 5.729/2005:

Art. 2o Serão cobertos pelo PLANO MATO GROSSO SAÚDE todos os procedimentos especificados no Rol de Procedimentos dos Planos Ambulatoriais, Hospitalar e Hospitalar com Cobertura Obstetrícia, observando-se no que couber, a lei 9.656/98, nas seguintes coberturas:

I - consultas médicas, em clínicas básicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina;

II - serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente;

III - internações hospitalares, em clínicas básicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina;

IV - internações hospitalares em centro de terapia intensiva, ou similar, a critério do médico assistente;

V - despesas referentes a honorários médicos, serviços gerais de enfermagem e alimentação;

VI - exames complementares indispensáveis para o controle da evolução da doença e elucidação diagnóstica, fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões e sessões de quimioterapia e radioterapia, conforme prescrição do médico assistente, realizados ou ministrados durante o período de internação hospitalar;

VII - toda e quaisquer taxas, incluindo materiais utilizados, assim como da remoção terrestre do paciente, comprovadamente necessária, para outro estabelecimento hospitalar, dentro dos limites de abrangência geográfica prevista neste regulamento;

VIII - despesas de um acompanhante, no caso de pacientes menores de 12 (doze) anos e igual ou maior de 60 (sessenta) anos;

IX - assistência ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do Usuário Titular, ou de seu dependente, durante os primeiros 30 (trinta) dias após o parto;

X - transplantes de rim e córnea;

XI - transtornos psiquiátricos e dependência química dentro das seguintes limitações conforme Resolução n° 11/98 do CONSU – Conselho Nacional de Saúde Suplementar, garantindo:

a) o atendimento às emergências, assim consideradas as situações que impliquem em risco de vida ou de danos físicos para o próprio ou para terceiros (incluídas as ameaças e tentativas de suicídio e auto-agressão) e/ou em risco de danos morais e patrimoniais importantes;

b) a psicoterapia de crise, entendida esta como o atendimento intensivo prestado por um ou mais profissionais da área da saúde mental, com duração máxima de 12 (doze) semanas, tendo início imediatamente após o atendimento de emergência, limitadas a 12 (doze) sessões por ano de contrato, não cumulativas;

c) o tratamento básico é aquele prestado por médico, incluindo cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamento e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo

d) o custeio integral de até 30 (trinta) dias de internação, por ano de contrato não cumulativos, em hospital psiquiátrico ou em hospital geral, para portadores de transtornos psiquiátricos em situação de crise;

e) o custeio integral de até 15 (quinze) dias de internação, por ano de contrato não cumulativos, em hospital geral, para pacientes portadores de quadros de intoxicação ou abstinência provocados por alcoolismo ou outras formas de dependência química que necessitem de hospitalização.

(...)”

Da análise do dispositivo acima, verifica-se que há cobertura

para a doença da autora, conforme se vê no inciso
“
XI - transtornos psiquiátricos e dependência química dentro das seguintes limitações conforme Resolução n° 11/98 do CONSU – Conselho Nacional de Saúde Suplementar”.
Assim,
s
egundo entendimento do STJ,
“havendo cobertura para a doença, consequentemente deverá haver cobertura para procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no referido plano
”, assim, decidiu a 4a Turma do STJ ao analisar o recurso AgRg no AREsp 718.634.

Quanto ao rol de procedimentos previsto na ANS, em julgamento realizado em 08/06/2022, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ) entendeu ser taxativo, em regra, o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS), não estando às operadoras de saúde obrigadas a cobrirem tratamentos não previstos na lista. Porém, o colegiado fixou parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos na lista, a exemplo de terapias com recomendação médica, sem substituto terapêutico no rol, e que tenham comprovação de órgãos técnicos e aprovação de instituições que regulam o setor.

Por maioria de votos, a seção definiu as seguintes teses:

1. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo;

2. A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol;

3. É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol;

4. Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva
ad causam
da ANS.

O Ministro Villas Bôas Cueva, em seu voto vista, seguiu o relator pela taxatividade do rol da ANS, em regra, estabelecendo, em adição, parâmetros capazes de superar, excepcionalmente, essa limitação. Transcrevo da fundamentação constante em seu voto vista:

“Na espécie, o autor sofre de esquizofrenia paranoide, sendo portador de quadro depressivo severo, estando sob tratamento psiquiátrico. Como os tratamentos medicamentosos tradicionais não surtiram efeito, foi-lhe indicado sessão de Estimulação Magnética Transcraniana (EMT), procedimento não incluído no Rol da ANS.

A Res.CFM no 2.057/2013 reconhece a importância desse método terapêutico e regulamenta sua aplicação e os cuidados que devem ser utilizados durante o tratamento.

Vale assinalar que a estimulação magnética transcraniana é método terapêutico válido para depressões, alucinações auditivas e neuronavegação, podendo ser aplicada em consultórios isolados, ambulatórios e hospitais, devendo, para tanto, obedecer ao disposto na Res.-CFM no 1.986/2012.

No tocante ao Transtorno Esquizoafetivo, a Portaria no 1.203/2014 do Ministério da Saúde (Secretaria de Atenção à Saúde) aprova o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) para tal doença, sendo oportuno transcrever o seguinte excerto:

"(...) Existe ampla evidência de que o uso de antipsicóticos é superior a seu não uso em transtornos esquizofrênicos e transtornos esquizoafetivos. Sabe-se também que intervenções não medicamentosas potencializam o tratamento medicamentoso – seja a eletroconvulsoterapia (ECT) (15- 17), seja a estimulação magnética transcraniana (EMT) em caso de alucinações auditivas refratárias aos fármacos (18-21). Tais evidências de terapêuticas de estimulação cerebral e de psicoterapia (22) em esquizofrenia e em transtorno esquizoafetivo precisam ser consideradas na prática clínica e levariam à necessidade de estabelecimento de protocolos de uso específicos ou extensões de protocolos clínicos com condutas terapêuticas, além das medicamentosas." (http://conitec.gov.br/images/Protocolos/pcdt_Transto rnoEsquizoafetivo_2014.pdf - grifou-se)

Por seu turno, extrai-se de Nota Técnica emitida pelo Núcleo de Apoio Técnico ao Judiciário do Distrito Federal (NATJUS/DF) em caso similar que a demanda por eletroconvulsoterapia ou por EMT pode ser justificada em determinadas situações, havendo evidências científicas, registradas em literatura médica, que fornecem amparo à indicação da terapêutica, associada a antipsicóticos, para redução de sintomas e melhora global do quadro do paciente, existindo, inclusive, protocolos clínicos em diversos países, como os Estados Unidos.

Extrai-se também do aludido documento:

"(...) Na Ata da 64a Reunião da CONITEC, em 07 de março de 2018, os membros presentes deliberaram, por unanimidade, recomendar a atualização da proposta do PCDT de esquizofrenia. O PCDT, salienta que intervenções não farmacológicas são capazes de potencializar o tratamento medicamentoso - seja a eletroconvulsoterapia (ECT (13- 15)) seja a estimulação magnética transcraniana (EMT), como opção de tratamento para alucinações auditivas refratárias aos medicamentos; ou tratamentos psicossociais, que incluem terapia cognitivo-comportamental e terapia familiar sistêmica." (https://www.tjdft.jus.br/informacoes/notas-laudos-e-pareceres/natjusdf/991.pdf - grifou-se)

Dessa forma, aplicando os parâmetros definidos para a superação, in concreto, da taxatividade do Rol da ANS (item 4), verifica-se que o demandante faz jus à cobertura pretendida do tratamento por EMT.

De fato, os procedimentos do Rol da Saúde Suplementar foram esgotados, sendo o diagnóstico da esquizofrenia paranoide refratária aos tratamentos clássicos farmacológicos. Além disso, não consta decisão da ANS de indeferimento de incorporação da EMT ao Rol quando da época de ajuizamento da ação judicial. Há ainda recomendações da CONITEC de adoção da terapia ao SUS, bem como estudos científicos sólidos comprovando a eficácia do tratamento (medicina baseada em evidências).

Deve ser mantida, portanto, a procedência do pedido formulado na petição inicial” (EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA EM RESP No 1886929 - SP (2020/0191677-6)

Desta forma, aplicando os parâmetros definidos para a superação, no caso em análise, da taxatividade do Rol da ANS (item 4), verifica-se que a parte Recorrida faz jus à cobertura pretendida do tratamento por ELETROCONVULSOTERAPIA (ECT).

Cabe ressaltar que o procedimento requerido, DA ELETROCONVULSOTERAPIA (ECT), não é experimental e está regulamentado pelo Conselho Federal de Medicina na Resolução no 2.057/2013 (Consolida as diversas resoluções da área da Psiquiatria e reitera os princípios universais de proteção ao ser humano, à defesa do ato médico privativo de psiquiatras e aos critérios mínimos de segurança para os estabelecimentos hospitalares ou de assistência psiquiátrica de quaisquer naturezas, definindo também o modelo de anamnese e roteiro pericial em psiquiatria), artigo 21, nos seguintes termos:

Sendo assim, neste sentido, a sentença não merece qualquer reparo.

Em relação ao dano moral, embora não exista um conceito dominante sobre o que seja o dano moral, este pode ser entendido como aquele que atinge a pessoa e não o seu patrimônio. É a ofensa dirigida à honra, à dignidade, à intimidade, à imagem, ao bom nome, enfim, aos direitos da personalidade, reconhecidos e garantidos constitucionalmente (arts. 1o, III e 5o, V e X). No Código Civil, a matéria está prevista nos artigos 186, 187e 927. Longe do mero dissabor, o dano moral acarreta humilhação, tristeza, revolta e vexame, entre outros reflexos negativos, abalando de forma significativa o ofendido.

Neste raciocínio, entendo que a situação narrada na exordial não possui o condão de ensejar o dano moral indenizável, tratando-se tão somente de mero aborrecimento.

Ante ao exposto
, conheço do recurso,
dou-lhe parcial provimento
e afasto a condenação a título de danos morais. Condeno a parte recorrente a pagar honorários advocatícios, por ter sido dado provimento em pequena parte ao recurso, que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação.

É como voto.

Valmir Alaércio dos Santos

Juiz de Direito – Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 06/03/2023