Tribunal: TJMT
Processo: 1003384-68.2023.8.11.0000
Órgão julgador: DIRCEU DOS SANTOS
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-06-28
Data de publicação: 2023-07-01

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE QUE NECESSITA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE URGÊNCIA INDICADO POR MÉDICO ESPECIALISTA (CARDIOLOGISTA) – IMPLANTE TRANSCATETER DE PRÓTESE VALVAR AÓRTICA (TAVI) – NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA – ABUSIVIDADE CONSTATADA – SITUAÇÃO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA EVIDENCIADA – DECISÃO MANTIDA – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
Segundo orienta o Superior Tribunal de Justiça, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura contratual, todavia, não lhe é permitido restringir o tipo de tratamento, medicamento ou procedimento indicado por médico considerado essencial para a cura de tais doenças.
Em sendo comprovada a necessidade da beneficiária do plano de saúde em realizar procedimento cirúrgico indicado por médico especialista (cardiologista) que visa o implante de “transcateter de prótese valvar aórtica (tavi) ”, a manutenção da obrigação imposta ao plano de saúde no custeio do medicamento é medida que se impõe.
Ressalte-se, ademais, que a obrigatoriedade de o plano de saúde cobrir tratamentos caracterizados como de urgência e emergência está expressamente estabelecida no art. 35-C da Lei n° 9.656/98.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1003384-68.2023.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
DIRCEU DOS SANTOS

Turma Julgadora:

[DES(A). DIRCEU DOS SANTOS, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA]

Parte(s):

[DILMA MARTINS SCHROETER - CPF: 405.174.701-87 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), PAULO ROGERIO DE TOLEDO - CPF: 319.541.328-08 (ADVOGADO), FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), LUZIA PACHECO DE OLIVEIRA - CPF: 433.032.181-53 (AGRAVADO), MATO GROSSO - MINISTERIO PUBLICO (CUSTOS LEGIS), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE QUE NECESSITA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE URGÊNCIA INDICADO POR MÉDICO ESPECIALISTA (CARDIOLOGISTA) – IMPLANTE TRANSCATETER DE PRÓTESE VALVAR AÓRTICA (TAVI) – NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA – ABUSIVIDADE CONSTATADA – SITUAÇÃO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA EVIDENCIADA – DECISÃO MANTIDA –
RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

Segundo orienta o Superior Tribunal de Justiça, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura contratual, todavia, não lhe é permitido restringir o tipo de tratamento, medicamento ou procedimento indicado por médico considerado essencial para a cura de tais doenças.

Em sendo comprovada a necessidade da beneficiária do plano de saúde em realizar procedimento cirúrgico indicado por médico especialista (cardiologista) que visa o implante de
“transcateter de prótese valvar aórtica (tavi) ”
, a manutenção da obrigação imposta ao plano de saúde no custeio do medicamento é medida que se impõe.

Ressalte-se, ademais, que a obrigatoriedade de o plano de saúde cobrir tratamentos caracterizados como de urgência e emergência está expressamente estabelecida no art. 35-C da Lei n° 9.656/98.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, visando reformar a decisão proferida pelo Juízo da 4a Vara Cível da Comarca de Cuiabá que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer no 1004443-65.2023.8.11.0041, movida por LUZIA PACHECO DE OLIVEIRA, deferiu a tutela de urgência para determinar que a agravante custeie as despesas médico-hospitalares e materiais do procedimento cirúrgico indicado médico especialista (Implante Percutâneo de Válvula Aórtica TAVI), no prazo de 48 horas, sob pena de multa diária de R$500,00.

Em breve síntese, a recorrente almeja a concessão de efeito suspensivo para sobrestar os efeitos da decisão agravada até o julgamento final do recurso. No mérito, discorre sobre a ausência de preenchimento dos requisitos necessários para concessão de tutela antecipada, previstos no artigo 300 do Código de Processo Civil.

Sustenta que o mencionado contrato é o instrumento jurídico que rege a relação beneficiário e operadora de planos de saúde,
in casu
, agravada e agravante, respectivamente, as quais assumiram obrigações recíprocas, onde competia a esta garantir àquela assistência médico-hospitalar dentro do pactuado, como ocorrera durante toda a vigência do contrato em comento, e em contrapartida a agravada ficava obrigada ao pagamento das contraprestações pertinentes, dentro dos limites estabelecidos.

Destaca que a autora se utiliza do Poder Judiciário para exigir cumprimento de obrigação diversa daquela imposta pela ANS, através do Rol de Procedimentos previsto na Resolução Normativa 465/2021 e das Diretrizes de Utilização para Cobertura de Procedimentos na Saúde Suplementar, que estabelecem a cobertura obrigatória que todas as operadoras de planos de saúde existentes no Brasil devem disponibilizar aos seus beneficiários.

Assevera que o contrato pactuado entre as partes é claro e expresso ao dispor que a amplitude das coberturas contratuais será definida pelas normas da ANS, incluídas as DUT’s.

Segue dizendo que o IMPLANTE TRANSCATETER DE PRÓTESE VALVAR AÓRTICA (TAVI) encontra previsão no Rol da ANS, mas possui critérios para que seja de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde.

Forte nestes argumentos, pede o provimento do recurso para reconhecer a ausência de previsão contratual e, consequentemente, a reforma definitiva da decisão agravada.

Com o agravo junta os documentos exigidos pelo art. 1.017 do CPC, dentre eles, o preparo recursal.

A liminar foi indeferida (Id. 159140180).

Sem contraminuta, Id. 159140180.

É o relatório.

Peço dia para julgamento.

Desembargador DIRCEU DOS SANTOS

RELATOR

V O T O R E L A T O R

Colenda câmara.

Primeiramente, cumpre ressaltar que a relação entre as partes se enquadra nos conceitos oriundos do Código de Defesa do Consumidor, os quais cito,
in verbis
:

“Art. 2o Consumidor é toda pessoa física ou jurídica que adquire ou utiliza produto ou serviço como destinatário final.

Art. 3o Fornecedor é toda pessoa física ou jurídica, pública ou privada, nacional ou estrangeira, bem como os entes despersonalizados, que desenvolvem atividade de produção, montagem, criação, construção, transformação, importação, exportação, distribuição ou comercialização de produtos ou prestação de serviços”.

Destaque-se, ainda, que o verbete sumular no 469 do STJ, segundo a qual
“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de Plano de Saúde”.

Sobre o ponto, o STJ já adotou o posicionamento de que compete
“ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica. Além disso, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento utilizado para o tratamento de cada uma delas”
(Terceira Turma – AgInt no REsp 1765668/DF – Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE – Julgado em 29/04/2019 – DJe 06/05/2019).

Portanto, o entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça é no sentido de que o fato do procedimento/tratamento não constar de Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde, por si só, não afasta a obrigação do plano de saúde de cobertura do tratamento, uma vez que se trata de rol meramente exemplificativo.

Este Sodalício trilha a mesma senda,
in verbis
:

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE –INCIDÊNCIA DO CDC – INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL PARA O CONSUMIDOR – EQUOTERAPIA – RECOMENDAÇÃO POR MÉDICO ESPECIALISTA – OBRIGAÇÃO DA SEGURADORA EM FORNECER O TRATAMENTO PRESCRITO – PRECEDENTES DO STJ – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. O contrato de prestação de serviços médico-hospitalares submete-se aos ditames do Código de Defesa do Consumidor e, por conta disso, eventual dúvida na interpretação de cláusula contratual resolve-se a favor do beneficiário do plano de saúde. Inexistindo expressa exclusão contratual de cobertura de tratamento da patologia, a qual deverá ser redigida com destaque, não pode a seguradora limitar o tipo de tratamento a ser alcançado a paciente, mesmo que sua recusa tenha por base vedação contida em legislação da área de saúde ou normas da ANS e até mesmo de tratamento ou medicamento de uso experimental. Deve ser respeitado o equilíbrio dos contratos, mas, o" pacta sunt servanda "deve sofrer abrandamentos quando se tratar de situações" sui generis ", especialmente as cláusulas limitadoras decorrentes de contrato de adesão.” (N.U 0009162-03.2018.8.11.0003, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, de minha relatoria, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 22/01/2020, Publicado no DJE 29/01/2020).

Com efeito, o contrato entabulado entre as partes possui caráter de adesão e coloca a requerente em evidente situação de vulnerabilidade técnica, razão pela qual o princípio da
pacta sunt servanda
deve ser mitigado, a fim de que as cláusulas contratuais sejam interpretadas favoravelmente à consumidora e declaradas nulas, quando demonstrada eventual abusividade.

No ponto, de acordo com o entendimento adotado pelo Colendo Superior Tribunal de Justiça, havendo previsão de cobertura contratual para a doença, o plano de saúde deve cobrir o respectivo tratamento, seja no ambiente hospitalar ou domiciliar, sendo considerada abusiva tal restrição.

Como já dito, não obstante os planos de saúde possam estabelecer para quais moléstias oferecerão cobertura, não cabe a estes limitar o tipo de tratamento que será prescrito, mormente quando tal incumbência pertence somente ao profissional da medicina que assiste o paciente.

Dos documentos trazidos pela autora se verifica que foi diagnosticada com Estenose (da valva) aórtica (CID 10 I35.0), estando internada na Unidade de Terapia Intensiva –UTI- do Hospital Amecor em Cuiabá desde o dia 26/01/2023, com agravamento da condição de saúde pela exposição à contaminação por qualquer tipo de bactéria hospitalar.

Nota-se que há recomendação de cirurgia de urgência, feita por médico credenciado e da especialidade de cardiológica, com risco de morte em razão da idade avançada da paciente (82 anos) e necessita do “Implante transcateter de prótese valvar aórtica (TAVI)” para obtenção de resultado positivo e extirpação do gravame à saúde.

Portanto, a indicação se deu por profissional médico devidamente habilitado a fim de evitar maiores lesões na visão da beneficiária, cujo tratamento envolve a realização do procedimento específico de urgência.

A obrigatoriedade de a operadora de plano de saúde cobrir os tratamentos caracterizados como de urgência e emergência está expressamente estabelecida no art. 35-C da Lei n° 9.656/98:

“Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;

II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional”
;

Deste modo, a negativa de cobertura da operadora, com amparo na ausência de previsão contratual para sua cobertura, mostra-se ilegítima, diante da relevância do bem jurídico em discussão, qual seja, o direito à vida e à dignidade humana, sob pena de frustrar a expectativa do beneficiário do plano, que necessita do fornecimento de um medicamento imprescindível para evitar a progressão da doença, bem como de frustrar o próprio objetivo do contrato, qual seja, a preservação de sua saúde.

A propósito:

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PACIENTE DIAGNOSTICADA COM ÚTERO BICORNO - NEGATIVA DE FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO ENOXAPARINA - PRESCRIÇÃO MÉDICA – ABUSIVIDADE CARACTERIZADA - RISCO À SAÚDE DA PACIENTE E DO FETO - SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. Os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos. O Rol de Resoluções da ANS é exemplificativo, de maneira que não se pode excluir um tratamento simplesmente por não constar na lista da ANS. As cláusulas contratuais relativas à cobertura nos contratos de assistência médica e hospitalar (plano de saúde) devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao paciente, em homenagem ao princípio da dignidade da pessoa humana e do direito constitucional à saúde. O mero descumprimento contratual, não enseja indenização por danos morais.”
(TJ-MT 10049525620208110055 MT, Relator: GUIOMAR TEODORO BORGES, Data de Julgamento: 01/09/2021, Quarta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 02/09/2021)

“RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – TUTELA DE URGÊNCIA – OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE – FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO ENOXAPARINA - PACIENTE ACOMETIDA DE TROMBOFILIA – REQUISITOS DA TUTELA DEMONSTRADOS – DECISÃO MANTIDA – RECURSO NÃO PROVIDO I - A rigor do artigo 300 do Código de Processo Civil, a obtenção da tutela de urgência, antecipada ou não, depende do grau de probabilidade do direito invocado e do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. II - Não se vislumbra desacerto algum na decisão combatida, pois presentes os requisitos autorizadores da tutela jurisdicional, tanto do ponto de vista da probabilidade do direito invocado quanto da urgência da medida, uma vez que patente a necessidade da agravada, consubstanciada na patologia diagnosticada (Trombofilia) e a necessidade de imediato tratamento, com a medicação indicada, conforme prescrição médica” (
TJ-MT 10270093920208110000 MT, Relator: DESA. SERLY MARCONDES ALVES, Data de Julgamento: 03/02/2021, Quarta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 04/02/2021)

“OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – ANTECIPAÇÃO DE TUTELA CONCEDIDA – FORNECIMENTO MEDICAMENTO ENOXAPARINA - NEGATIVA DE COBERTURA – RECOMENDAÇÃO MÉDICA – RISCOS A GRAVIDEZ - URGÊNCIA/EMERGÊNCIA - PROTEÇÃO A BEM MAIOR – RELEVÂNCIA – DIREITO FUNDAMENTAL - PRESENÇA DOS REQUISITOS – AGRAVO DESPROVIDO. A probabilidade do direito e o perigo de dano, ou o risco ao resultado útil do processo (art. 300, CPC/15), são pressupostos que devem estar presentes para a concessão de tutela de urgência. A Lei n. 9.656/98, em seu art. 35-C, inc. II, dispõe expressamente quanto a obrigatoriedade de cobertura quando caracterizada a urgência em complicações no processo gestacional”
(TJ-MT 10270596520208110000 MT, Relator: DES. CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Data de Julgamento: 10/03/2021, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 11/03/2021).

Outrossim, como já consignei em outras oportunidades, não vejo necessidade de caução ou de algum risco maior à recorrente na manutenção do
decisum
, pois poderá se valer das vias judiciais para intentar a cobrança dos valores adiantados indevidamente, mas essa expectativa, que também é legítima, de modo algum pode se sobrepor ao interesse mais importante, neste momento, que é a saúde da agravada.

Dispositivo
.

Com estas considerações, conheço do recurso e
NEGO-LHE PROVIMENTO
.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 28/06/2023