Tribunal: TJMT
Processo: 1003839-33.2023.8.11.0000
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-09-19
Data de publicação: 2023-09-21

Ementa:
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO - Ação Cominatória de Obrigação de Fazer – LITOTRIPSIA INSTRAVASCULAR CORONÁRIA – NEGATIVA PLANO DE SAÚDE - procedimento ausente do rol da ans – INAPLICABILIDADE DO ENTENDIMENTO DO STJ FIRMADO PELA SEGUNDA SEÇÃO, NO JULGAMENTO DOS ERESP 1.886.929/SP E DOS ERESP 1.889.704/SP (DJE 03/08/2022). LEI POSTERIOR QUE DEFINIU QUE O ROL DA ANS POSSUI NATUREZA EXEMPLIFICATIVA COM CONDICIONANTES. LEI 14.454/2022 DE 21 DE SETEMBRO DE 2022. TRATAMENTO COM EFICÁCIA COMPROVADA. RECURSO DESPROVIDO.
Tendo a parte demonstrada a existência de expressa indicação por médico especializado para seu tratamento, e comprovada a sua eficácia, não compete ao plano de saúde discutir a pertinência da prescrição feita ao paciente.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1003839-33.2023.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO]

Parte(s):

[FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), LEONY FERREIRA DO NASCIMENTO - CPF: 040.433.401-68 (AGRAVADO), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO -
Ação Cominatória de Obrigação de Fazer – LITOTRIPSIA INSTRAVASCULAR CORONÁRIA – NEGATIVA PLANO DE SAÚDE - procedimento ausente do rol da ans –
INAPLICABILIDADE DO ENTENDIMENTO DO STJ
FIRMADO
PELA SEGUNDA SEÇÃO, NO JULGAMENTO DOS ERESP 1.886.929/SP E DOS ERESP 1.889.704/SP (DJE 03/08/2022). LEI POSTERIOR QUE DEFINIU QUE O
ROL DA ANS POSSUI NATUREZA EXEMPLIFICATIVA COM CONDICIONANTES.

LEI 14.454/2022 DE 21 DE SETEMBRO DE 2022. TRATAMENTO COM EFICÁCIA COMPROVADA. RECURSO DESPROVIDO.

Tendo a parte demonstrada a existência de expressa indicação por médico especializado para seu tratamento, e comprovada a sua eficácia, não compete ao plano de saúde discutir a pertinência da prescrição feita ao paciente.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Recurso de Agravo de Instrumento interposto por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO em face de decisão prolatada pelo juízo da Nona Vara Cível de Cuiabá, que nos autos n.o1004765-85.2023.8.11.0041- Ação Cominatória de Obrigação de Fazer – proposta por LEONY FERREIRA DO NASCIMENTO – deferiu a tutela provisória de urgência e determinou que a Requerida autorizasse a cobertura do tratamento LITOTRIPSIA INTRAVASCULAR (SCHOCKWAVE), conforme orientação médica, sob pena de multa.

Inconformada, em suas razões alega em síntese, que o Agravado/autor ajuizou a ação de origem sob o argumente de ser usuário do plano de saúde, e que está acometido por doença grave, com reestenose intrastent em coronária direita, com extrema calcificação.

Ainda, que foram realizadas tentativas de angioplastia, porém sem sucesso, devido a calcificação e complexibilidade do caso, e devido ao maior risco para reintervenção cirúrgica a céu aberto, foi solicitado como única opção de tratamento, o procedimento denominado LITOTRIPISIA INTRAVASCULAR (SCHOCKWAVE).

Defende a Agravante a ausência dos Requisitos autorizadores a concessão da tutela de urgência – irreversibilidade da medida e necessidade de revogação da tutela concedida.

Aduz para tanto, que não tem obrigação legal ou contratual de custear procedimento não previsto no rol da Agência Nacional de Saúde, como é o caso do procedimento LITOTRIPISIA INTRAVASCULAR (SCHOCKWAVE).

Sustenta a inexistência de probabilidade do direito, por ausência de cobertura contratual – tratamento não elencado no rol da ANS.

Alega que parte Agravada utiliza-se do Poder Judiciário para exigir cumprimento de obrigação diversa daquela imposta pela ANS, através do Rol de Procedimentos previsto na Resolução Normativa 465/2021, que assim estabelecem a cobertura obrigatória que todas as operadoras de planos de saúde existentes no Brasil devem disponibilizar aos seus beneficiários, inclusive que em recente decisão do STJ aponta pela taxatividade dos tratamentos elencados no rol da ANS, contrário ao fundamento da decisão agravada.

Consigna que decisão na vergastada, o juízo a quo, justifica a Probabilidade do Direito simplesmente na existência de relação jurídica entre as partes e na existência de prescrição médica, todavia, o contrato de prestação de serviços de saúde não confere ao usuário cobertura ampla e irrestrita, devendo ser observadas as cláusulas pactuadas e a exata disciplina da lei reguladora do setor
.

Assim, que o procedimento solicitado pelo médico assistente do usuário do plano de saúde terá cobertura obrigatória do plano de saúde somente se estiver inserido no rol da ANS ou preencher uma das exceções apontadas acima.

Discorre sobre a irreversibilidade da tutela antecipada e a necessidade de caução real ou fidejussória do valor do tratamento; bem como da necessidade de se atribuir efeito suspensivo ao presente agravo.

Requer o conhecimento do presente recurso de Agravo de Instrumento, para reformar a r. decisão interlocutória agravada e REVOGAR a medida
concedida pelo D. Juízo a quo, requerendo:

A concessão de EFEITO SUSPENSIVO ao presente recurso,
determinando o Relator designado a IMEDIATA CASSAÇÃO da medida concedida, sob pena de causar à Agravante lesão grave e de difícil reparação;

Ao final, o PROVIMENTO INTEGRAL ao presente Agravo, para que seja reformada a decisão recorrida, a fim de cassar a tutela de urgência concedida, posto que ausentes todos os requisitos para sua manutenção, consoante as razões expostas neste recurso;

Não sendo esse o entendimento de Vossas Excelências,
requer seja determinado à Agravada que preste caução idônea condizente com o valor de todo o tratamento requestado, tendo em vista que em caso de julgamento desfavorável, restará

à Agravante prejuízo de difícil reparação.

A liminar foi indeferida (id.n.o 160741687).

Parecer do Ministério Público, pelo desprovimento do recurso (id.n.o 167324165).

Contrarrazões (id.n.o 167324165).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Conforme relatado, cuida-se de Recurso de Agravo de Instrumento interposto por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO em face de decisão prolatada pelo juízo da Nona Vara Cível de Cuiabá, que nos autos n.o1004765-85.2023.8.11.0041- Ação Cominatória de Obrigação de Fazer – proposta por LEONY FERREIRA DO NASCIMENTO – deferiu a tutela provisória de urgência e determinou que a Requerida autorizasse a cobertura do tratamento LITOTRIPSIA INTRAVASCULAR (SCHOCKWAVE), conforme orientação médica, sob pena de multa.

Pois bem.

No
caso dos autos, a parte autora demonstrou a existência de expressa indicação por médico especializado para seu tratamento (Id.
167324167)
.

Declaração assinada pelo Dr. Alberto Najjar – Cardiologista

- Hemodinâmica – CRM/MT 2515 – REQUE 1131.

Efetivamente, podem as limitações contratuais até abranger rede de atendimento hospitalar, laboratorial, tipo de acomodação, bem como as enfermidades a serem cobertas,
mas em nenhuma circunstância o tratamento que tenha por objetivo restabelecer a saúde do paciente
.

É cediço que a Segunda Seção do STJ fixou o entendimento de que o rol de procedimento e eventos em saúde complementar é, em regra, taxativo (ERESps n. 1.889.707/SP E 1.886.929/SP,
julgados em 8/6/2022
, DJe de 3/08/2022).

Por esse, motivo o Exma. Ministra NANCY ANDRIGHI, proferiu, decisão determinando o retorno deste recurso para que fosse realizado novo julgamento.

Todavia,
a

Lei 14.454/2022 que alterou a Lei no 9.656/98 incluindo os §§12 e 13 no art. 10 da Lei 9.656/98 de forma a permitir a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol da ANS, ou seja,
expressamente definiu que o rol da ANS possui natureza exemplificativa
. Confira-se:

Art. 10. [...]

§ 12.
O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação,
constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados
a partir de 1o de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.
(Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022)

§ 13.
Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde
, desde que:

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.”
(Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022)

(Destaquei)

A Lei
14.454/2022 que alterou a Lei 9.656/98 e definiu que o Rol da ANS possui natureza exemplificativa estabeleceu condicionantes para a cobertura do tratamento, sendo necessária a presença de somente uma das condições.

E, no caso dos autos resta evidente a presença da condicionante do inciso I do §13 do art. 10 da Lei 9.656/98, qual seja:
comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico.

Fato este, inclusive bem destacado pela doutra Procuradoria em seu parecer, o qual peço vênia para descrever:

“Com efeito, destaca-se que o procedimento de Litotripsia Intravascular (Schockwave) possui eficácia reconhecida pela própria Unimed Nacional, que fez publicação específica sobre o tema em seu website (doc. anexo). Vejamos alguns trechos da matéria:

“A equipe de Hemodinâmica do Instituto do Coração do Hospital Unimed São Domingos (HUSD) realizou, nesta semana, cirurgia inédita de implantação de stent com auxílio da técnica de litotripsia intravascular coronária, indicada no tratamento de lesões muito calcificadas. O procedimento é semelhante ao utilizado na quebra de cálculo renais. Iniciada no Brasil em junho, é considerada a mais moderna e adequada na área de cardiologia.

Com a nova tecnologia, o hospital da Unimed Catanduva passa a ser referência no interior paulista dispondo de material com alta tecnologia e contando com especialistas qualificados para a execução da técnica nos casos de pacientes com quadro clínico semelhante.

(...)

Os especialistas apontam que tratar obstruções coronárias muito calcificadas era o maior desafio do tratamento com stents, com poucas opções terapêuticas e, em alguns casos, oferecendo risco de perfuração da artéria do paciente. O Shockwave permite um novo cenário. ‘Com a nova tecnologia é possível tratar a calcificação, colocar o stent e ter um resultado melhor e mais seguro em situações graves e complexas’. (Disponível em:
https://www.unimed.coop.br/web/cnu- central/publicacoes/tecnologia-inedita-para-desobstrucao-da-arteria-coronaria-e-usada-no-husd
Acesso em: 03.05.2023)

No mesmo sentido, conforme já ressaltado na Petição Inicial, o artigo científico publicado no Journal of Transcatheter Interventions atesta que o citado procedimento pode ser realizado com segurança e com alto índice de sucesso (documento anexo).

Assim, o tratamento prescrito pelo médico do Agravado possui eficácia reconhecida pela própria Agravante e comprovada por estudos científicos, de maneira que se mostra inconteste o direito do Autor à cobertura do procedimento pelo Plano de Saúde.”

Isto, posto, NEGO PROVIMENTO ao recurso.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 19/09/2023