Tribunal: TJMT
Processo: 1008998-43.2022.8.11.0015
Órgão julgador: GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-11-08
Data de publicação: 2023-11-10

Ementa:
APELAÇÃO – AÇÃO DE CUMPRIMENTO DE SENTENÇA – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – PRESCRIÇÃO DE REALIZAÇÃO DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES COM PROFISSIONAIS ESPECIALIZADOS - DISPONIBILIZAÇÃO DE PROFISSIONAIS DA REDE CREDENCIADA SEM DEMONSTRAÇÃO DA HABILIDADE DE REALIZAR O ATENDIMENTO PRESCRITO – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
Constatada a contratação do plano de saúde e a ausência de carências a serem cumpridas, a recusa, a demora injustificada e a interrupção do tratamento da parte autora com terapias multidisciplinares prescritas pelo profissional que a acompanha afigura-se abusiva.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1008998-43.2022.8.11.0015
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Causas Supervenientes à Sentença, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
GUIOMAR TEODORO BORGES

Turma Julgadora:

[DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[MARCIELI LURDES BEZERRA - CPF: 024.919.811-81 (APELADO), WANESSA FERREIRA RODRIGUES - CPF: 022.742.611-80 (ADVOGADO), HELAINE FERREIRA ARANTES - CPF: 437.703.801-00 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELANTE), MARIA JURACI TERESA SAMPAIO DOS SANTOS - CPF: 104.380.774-82 (ADVOGADO), DEBORA ALINE PINHEIRO - CPF: 039.643.541-63 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELANTE), ANA ELISA DEL PADRE DA SILVA - CPF: 027.338.169-50 (ADVOGADO), MARCIELI LURDES BEZERRA - CPF: 024.919.811-81 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), R. R. H. D. O. (APELADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO (CUSTOS LEGIS), ISABELA DE SOUZA PELOSI - CPF: 441.965.968-86 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NÃO PROVIDO, UNÂNIME.

E M E N T A

APELAÇÃO – AÇÃO DE CUMPRIMENTO DE SENTENÇA – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – PRESCRIÇÃO DE REALIZAÇÃO DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES COM PROFISSIONAIS ESPECIALIZADOS - DISPONIBILIZAÇÃO DE PROFISSIONAIS DA REDE CREDENCIADA SEM DEMONSTRAÇÃO DA HABILIDADE DE REALIZAR O ATENDIMENTO PRESCRITO – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

Constatada a contratação do plano de saúde e a ausência de carências a serem cumpridas, a recusa, a demora injustificada e a interrupção do tratamento da parte autora com terapias multidisciplinares prescritas pelo profissional que a acompanha afigura-se abusiva.

R E L A T Ó R I O

APELAÇÃO CÍVEL no
1008998-43.2022.8.11.0015

APELANTE: UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADO: R. R. H. D. O., representado por sua genitora MARCIELI LURDES BEZERRA.

Comarca de Sinop

RELATÓRIO

Apelação
cível interposta por UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

Ação:
Cumprimento Provisório de Sentença que move R. R. H. D. O, representado por sua genitora MARCIELI LURDES BEZERRA em desfavor de UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

Sentença:
julgou improcedente a impugnação ao cumprimento provisório de sentença e determinou que a executada autorize e custeie o tratamento do exequente no local em que o paciente era tratado e com os mesmos profissionais, no prazo de 05 dias, na forma como determinada na sentença, sob pena de multa, que fixo em R$1.000,00.

Apelação:
sustenta, em síntese, que a sentença exarada na ação de cumprimento de sentença, ao determinar que o tratamento fosse realizado na clínica escolhida pelo paciente caracteriza-se como
extra petita.
Como a sentença de origem em nenhum momento condicionou o tratamento em rede não credenciada, não pode o juízo, na fase de cumprimento inovar e estabelecer nova obrigação ao requerido.

Subsidiariamente,

em caso de manter-se o atendimento fora da rede, requer que o pagamento seja feito em conformidade com o artigo 12, inciso VI, da Lei no 9.656/98, ou seja, nos limites da tabela praticada pela apelante.

Pugna pelo provimento do recurso para reformar a decisão e determinar que o tratamento seja realizado na rede ofertada pelo plano.

A
Clínica Hope
, que oferece o tratamento ao infante, solicitou
habilitação para ingressar no feito como terceiro interessado
, no entanto, o pleito foi indeferido pela falta de interesse jurídico da requerente no objeto e na solução da demanda (Id. 177072686).

Contrarrazões
pelo não conhecimento da apelação interposta em razão da inadequação da via eleita (Id. 161135004).

A d. Procuradoria Geral de Justiça, em parecer, opinou pelo desprovimento do recurso (Id. 178621174).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

VOTO

Apelação cível interposta por UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra sentença que julgou improcedente a impugnação ao cumprimento provisório de sentença apresentado por R. R. H. D. O, representado por sua genitora MARCIELI LURDES BEZERRA.

Cuida-se de cumprimento provisório de sentença em Ação Ordinária de Obrigação de Fazer (Proc. n. 1010914-20.2019.8.11.0015), que R. R. H. D. O., representado por sua genitora MARCIELI LURDES BEZERRA move contra UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA DE TRABALHO, com o objetivo de ter custeado o tratamento multidisciplinar do requerente.

A sentença da r. Ação Ordinária julgou procedente a demanda e determinou que a requerida, ora apelante, custeie o tratamento com uso do Modelo Denver de Intervenção Precoce e Terapia de Integração Sensorial, incluindo o atendimento com fonoaudiologia, psicologia, neuropsicopedagogia, equoterapia e hidroterapia, tudo na forma prescrita pela médica do requerente, vedada qualquer limitação de ordem quantitativa (número de sessões), e determinou que a coparticipação, não deve ser cobrada nos procedimentos não constantes do rol da ANS e, quanto aos previstos nesse rol, a cobrança deve ser limitada ao valor de R$ 100,00 (cem reais).

Ambas as partes recorreram e a sentença foi parcialmente reformada, para reconhecer a legalidade da cláusula de coparticipação, de modo que a cobrança da coparticipação, durante o período em que for necessário o tratamento do requerente, seja efetuada até 02 (duas) vezes o valor da mensalidade contratada, mas sem suspender o plano de saúde em razão de parcelas pretéritas.

Iniciado o cumprimento de sentença, a requerida a impugnou ao argumento de que se trata de decisão extra petita, que determinou o cumprimento da obrigação de fazer em clínica não credenciada, bem como ao pagamento de multa pelo descumprimento da obrigação.

A impugnação foi rejeitada, e esta constitui a decisão ora apelada.

A controvérsia está em saber se é possível a reforma da sentença para autorizar que a apelante deixe de custear o tratamento multidisciplinar na clínica em que o paciente se trata e passe a ser realizado em sua rede credenciada.

Pois bem.

A apelante insiste que o cumprimento da obrigação seja realizado na sua rede credenciada, ao argumento de que existem prestadores/profissionais especializados na região. No entanto, se limitou a meras afirmações e não demonstrou a real especificação das clínicas e dos profissionais atuantes em sua rede credenciada, principalmente no que diz respeito às terapias específicas prescritas ao autor, dentre as quais se pode citar o tratamento fonoaudiológico, psicológico, de neuro psicopedagogia, equoterapia e hidroterapia, que exigem habilidades, experiência e certificações específicas.

Nessa linha manifestou-se a d. Procuradoria-Geral de Justiça:

“
Na hipótese,
ainda que a Recorrente alegue possuir profissional especializado credenciado, não comprovou a alegação
, tanto, que o Juízo ao apreciar os aclaratórios, destacou que “
a executada não comprovou que possui profissionais especializados no método Denver, na sua rede credenciada, de modo que não há que falar no cumprimento da obrigação ou em inovação, uma vez que, na ausência de profissionais qualificados na rede de atendimento credenciada, a executada deve providenciar a garantia de atendimento, conforme o art. 4o, da Resolução Normativa 259/2011, da ANS”.

Portanto, não há que se falar em sentença
extra petita
quando em verdade se busca a efetividade da decisão frente a ausência de profissional especializado credenciado na execução do tratamento indicado ao menor pela médica que lhe assiste.
” (
(grifo nosso
-
Id. 178621177)

Nestes termos, é também o entendimento desta E. Câmara:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – SEGURO SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE – PRESCRIÇÃO DE ACOMPANHAMENTO
MULTIDISCIPLINAR
– COBERTURA OBRIGATÓRIA PARA TODOS OS
TRATAMENTOS
INDICADOS PARA USUÁRIOS COM TRANSTORNOS GLOBAIS DO DESENVOLVIMENTO – ATENDIMENTO FORA DA
REDE
COBERTA PELO PLANO – INEXISTÊNCIA DE PROFISSIONAL
CREDENCIADO
NO LOCAL – OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO DIRETO AO PRESTADOR DE SERVIÇOS - RN N. 259/2011 DA ANS - REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC PRESENTES – RECURSO NÃO PROVIDO.
Embora a sistemática de atendimento do Contrato de Seguro Saúde seja fundamentalmente através do reembolso
, a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional
credenciado
no local de atuação impõe à Operadora o dever de garantir o serviço com prestador não
credenciado
, uma vez que nesta hipótese não há possibilidade de escolha pelo paciente.

(N.U 1009991-97.2023.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 19/07/2023, Publicado no DJE 21/07/2023)

RECURSO DE EMBARGOS DE DECLARAÇÃO – PLANO DE SAÚDE –
TRATAMENTO

MULTIDISCIPLINAR
– AUSÊNCIA DE PROFISSIONAIS NO MUNICÍPIO DE RESIDÊNCIA DO AUTOR – OBRIGAÇÃO DE REEMBOLSO DAS DESPESAS REALIZADAS COM O ATENDIMENTO FORA DA
REDE

CREDENCIADA
– MANUTENÇÃO – LIMITAÇÃO DO REEMBOLSO À TABELA DA OPERADORA – NÃO CABIMENTO – RESSALVA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO
1. Não é cabível compelir o beneficiário de plano de saúde a realizar, diariamente, longas viagens no interior mato-grossense, a fim de obter os serviços médicos necessários, apenas porque a
rede

credenciada
do plano de saúde não dispõe de profissionais capacitados para o
tratamento

multidisciplinar
na cidade de sua residência. Dever de reembolso das despesas realizadas com o
tratamento
fora da
rede

credenciada
.
2
. Se o
tratamento
particular é realizado não por liberalidade, mas por necessidade, imposta pela insuficiência da
rede

credenciada
, deve a operadora arcar com os custos reais do
tratamento
, não sendo cabível a limitação do reembolso aos preços indicados nas tabelas internas do plano de saúde.

3. Para coibir o abuso de direito, é consignada a possibilidade de afastamento da obrigação, mediante aviso prévio, caso a operadora passe a disponibilizar, na cidade onde reside o beneficiário, profissionais capacitados e com disponibilidade para o
tratamento

multidisciplinar
, na forma e na periodicidade necessárias, conforme prescrição médica.
(N.U 1000129-09.2021.8.11.0086, CÂMARAS CÍVEIS REUNIDAS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 11/10/2023, Publicado no DJE 12/10/2023)

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE – PRESCRIÇÃO DE ACOMPANHAMENTO
MULTIDISCIPLINAR
– PROCEDIMENTOS AUTORIZADOS – AUSÊNCIA DE VAGA NA
REDE

CREDENCIADA
– CUSTEIO DEVIDO – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

O plano de saúde deve custear o
tratamento

multidisciplinar
em estabelecimento não contratado,
credenciado
ou referenciado, na hipótese de inexistência ou insuficiência de clínica ou profissional conveniados no local.

(N.U 1001535-61.2023.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 29/03/2023, Publicado no DJE 04/04/2023)

Desta feita, não comporta reforma a sentença apelada.

Ademais, não comprovada a efetiva rede credenciada que ofereça o tratamento nos termos prescritos pela equipe médica que assiste o infante, não há que se falar em aplicação das disposições contidas no art. 12, IV da Lei dos Planos de Saúde.

Com essas considerações,
nega-se provimento ao recurso, para manter integralmente a sentença que determinou que a requerida custeie o tratamento multidisciplinar da autora, na clínica onde as referidas terapias foram iniciadas, sob pena de multa em caso de descumprimento
.

É como voto.

V O T O S V O G A I S

VOTO

Apelação cível interposta por UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra sentença que julgou improcedente a impugnação ao cumprimento provisório de sentença apresentado por R. R. H. D. O, representado por sua genitora MARCIELI LURDES BEZERRA.

Cuida-se de cumprimento provisório de sentença em Ação Ordinária de Obrigação de Fazer (Proc. n. 1010914-20.2019.8.11.0015), que R. R. H. D. O., representado por sua genitora MARCIELI LURDES BEZERRA move contra UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA DE TRABALHO, com o objetivo de ter custeado o tratamento multidisciplinar do requerente.

A sentença da r. Ação Ordinária julgou procedente a demanda e determinou que a requerida, ora apelante, custeie o tratamento com uso do Modelo Denver de Intervenção Precoce e Terapia de Integração Sensorial, incluindo o atendimento com fonoaudiologia, psicologia, neuropsicopedagogia, equoterapia e hidroterapia, tudo na forma prescrita pela médica do requerente, vedada qualquer limitação de ordem quantitativa (número de sessões), e determinou que a coparticipação, não deve ser cobrada nos procedimentos não constantes do rol da ANS e, quanto aos previstos nesse rol, a cobrança deve ser limitada ao valor de R$ 100,00 (cem reais).

Ambas as partes recorreram e a sentença foi parcialmente reformada, para reconhecer a legalidade da cláusula de coparticipação, de modo que a cobrança da coparticipação, durante o período em que for necessário o tratamento do requerente, seja efetuada até 02 (duas) vezes o valor da mensalidade contratada, mas sem suspender o plano de saúde em razão de parcelas pretéritas.

Iniciado o cumprimento de sentença, a requerida a impugnou ao argumento de que se trata de decisão extra petita, que determinou o cumprimento da obrigação de fazer em clínica não credenciada, bem como ao pagamento de multa pelo descumprimento da obrigação.

A impugnação foi rejeitada, e esta constitui a decisão ora apelada.

A controvérsia está em saber se é possível a reforma da sentença para autorizar que a apelante deixe de custear o tratamento multidisciplinar na clínica em que o paciente se trata e passe a ser realizado em sua rede credenciada.

Pois bem.

A apelante insiste que o cumprimento da obrigação seja realizado na sua rede credenciada, ao argumento de que existem prestadores/profissionais especializados na região. No entanto, se limitou a meras afirmações e não demonstrou a real especificação das clínicas e dos profissionais atuantes em sua rede credenciada, principalmente no que diz respeito às terapias específicas prescritas ao autor, dentre as quais se pode citar o tratamento fonoaudiológico, psicológico, de neuro psicopedagogia, equoterapia e hidroterapia, que exigem habilidades, experiência e certificações específicas.

Nessa linha manifestou-se a d. Procuradoria-Geral de Justiça:

“
Na hipótese,
ainda que a Recorrente alegue possuir profissional especializado credenciado, não comprovou a alegação
, tanto, que o Juízo ao apreciar os aclaratórios, destacou que “
a executada não comprovou que possui profissionais especializados no método Denver, na sua rede credenciada, de modo que não há que falar no cumprimento da obrigação ou em inovação, uma vez que, na ausência de profissionais qualificados na rede de atendimento credenciada, a executada deve providenciar a garantia de atendimento, conforme o art. 4o, da Resolução Normativa 259/2011, da ANS”.

Portanto, não há que se falar em sentença
extra petita
quando em verdade se busca a efetividade da decisão frente a ausência de profissional especializado credenciado na execução do tratamento indicado ao menor pela médica que lhe assiste.
” (
(grifo nosso
-
Id. 178621177)

Nestes termos, é também o entendimento desta E. Câmara:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – SEGURO SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE – PRESCRIÇÃO DE ACOMPANHAMENTO
MULTIDISCIPLINAR
– COBERTURA OBRIGATÓRIA PARA TODOS OS
TRATAMENTOS
INDICADOS PARA USUÁRIOS COM TRANSTORNOS GLOBAIS DO DESENVOLVIMENTO – ATENDIMENTO FORA DA
REDE
COBERTA PELO PLANO – INEXISTÊNCIA DE PROFISSIONAL
CREDENCIADO
NO LOCAL – OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO DIRETO AO PRESTADOR DE SERVIÇOS - RN N. 259/2011 DA ANS - REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC PRESENTES – RECURSO NÃO PROVIDO.
Embora a sistemática de atendimento do Contrato de Seguro Saúde seja fundamentalmente através do reembolso
, a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional
credenciado
no local de atuação impõe à Operadora o dever de garantir o serviço com prestador não
credenciado
, uma vez que nesta hipótese não há possibilidade de escolha pelo paciente.

(N.U 1009991-97.2023.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 19/07/2023, Publicado no DJE 21/07/2023)

RECURSO DE EMBARGOS DE DECLARAÇÃO – PLANO DE SAÚDE –
TRATAMENTO

MULTIDISCIPLINAR
– AUSÊNCIA DE PROFISSIONAIS NO MUNICÍPIO DE RESIDÊNCIA DO AUTOR – OBRIGAÇÃO DE REEMBOLSO DAS DESPESAS REALIZADAS COM O ATENDIMENTO FORA DA
REDE

CREDENCIADA
– MANUTENÇÃO – LIMITAÇÃO DO REEMBOLSO À TABELA DA OPERADORA – NÃO CABIMENTO – RESSALVA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO
1. Não é cabível compelir o beneficiário de plano de saúde a realizar, diariamente, longas viagens no interior mato-grossense, a fim de obter os serviços médicos necessários, apenas porque a
rede

credenciada
do plano de saúde não dispõe de profissionais capacitados para o
tratamento

multidisciplinar
na cidade de sua residência. Dever de reembolso das despesas realizadas com o
tratamento
fora da
rede

credenciada
.
2
. Se o
tratamento
particular é realizado não por liberalidade, mas por necessidade, imposta pela insuficiência da
rede

credenciada
, deve a operadora arcar com os custos reais do
tratamento
, não sendo cabível a limitação do reembolso aos preços indicados nas tabelas internas do plano de saúde.

3. Para coibir o abuso de direito, é consignada a possibilidade de afastamento da obrigação, mediante aviso prévio, caso a operadora passe a disponibilizar, na cidade onde reside o beneficiário, profissionais capacitados e com disponibilidade para o
tratamento

multidisciplinar
, na forma e na periodicidade necessárias, conforme prescrição médica.
(N.U 1000129-09.2021.8.11.0086, CÂMARAS CÍVEIS REUNIDAS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 11/10/2023, Publicado no DJE 12/10/2023)

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE – PRESCRIÇÃO DE ACOMPANHAMENTO
MULTIDISCIPLINAR
– PROCEDIMENTOS AUTORIZADOS – AUSÊNCIA DE VAGA NA
REDE

CREDENCIADA
– CUSTEIO DEVIDO – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

O plano de saúde deve custear o
tratamento

multidisciplinar
em estabelecimento não contratado,
credenciado
ou referenciado, na hipótese de inexistência ou insuficiência de clínica ou profissional conveniados no local.

(N.U 1001535-61.2023.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 29/03/2023, Publicado no DJE 04/04/2023)

Desta feita, não comporta reforma a sentença apelada.

Ademais, não comprovada a efetiva rede credenciada que ofereça o tratamento nos termos prescritos pela equipe médica que assiste o infante, não há que se falar em aplicação das disposições contidas no art. 12, IV da Lei dos Planos de Saúde.

Com essas considerações,
nega-se provimento ao recurso, para manter integralmente a sentença que determinou que a requerida custeie o tratamento multidisciplinar da autora, na clínica onde as referidas terapias foram iniciadas, sob pena de multa em caso de descumprimento
.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 08/11/2023