Tribunal: TJMT
Processo: 1018777-33.2023.8.11.0000
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-11-07
Data de publicação: 2023-11-08

Ementa:
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO - “AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM TUTELA DE URGÊNCIA E DANOS MORAIS” - PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE COBERTURA - NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO E REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRURGICO - PERIODO DE CARÊNCIA - INCIDÊNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR - POSSIBILIDADE DO TRATAMENTO EM RAZÃO DA URGÊNCIA - DECISÃO MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO.
1. Ao caso, se aplica o Código de Defesa do Consumidor, por se tratar de contratos de plano de saúde, consoante Súmula n.o 469 do Superior Tribunal de Justiça bem como nos termos do artigo 35-G da Lei n.o 9.656 de 1998.
2. Conforme entendimento jurisprudencial do Superior Tribunal de Justiça, “o período de carência contratualmente estipulado pelo plano de saúde não prevalece diante de situações emergenciais graves nas quais a recusa de cobertura possa frustrar o próprio sentido e a razão de ser do negócio jurídico firmado” (AgInt no AREsp n. 1.326.316/DF, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 22/10/2018, DJe de 25/10/2018).
3. Decisão mantida.
4. Recurso desprovido.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1018777-33.2023.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Liminar, Tratamento médico-hospitalar, Cirurgia, Planos de saúde]
Relator:
Des(a). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO]

Parte(s):

[JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), KAREN CRISTINA SANTOS - CPF: 059.603.761-99 (AGRAVADO), ERICK RAFAEL DA SILVA LEITE - CPF: 012.677.021-25 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO -
“AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM TUTELA DE URGÊNCIA E DANOS MORAIS”
- PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE COBERTURA - NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO E REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRURGICO - PERIODO DE CARÊNCIA - INCIDÊNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR - POSSIBILIDADE DO TRATAMENTO EM RAZÃO DA URGÊNCIA - DECISÃO MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO.

1. Ao caso, se aplica o Código de Defesa do Consumidor, por se tratar de contratos de plano de saúde, consoante Súmula n.o 469 do Superior Tribunal de Justiça bem como nos termos do artigo 35-G da Lei n.o 9.656 de 1998.

2. Conforme entendimento jurisprudencial do Superior Tribunal de Justiça, “o período de carência contratualmente estipulado pelo plano de saúde não prevalece diante de situações emergenciais graves nas quais a recusa de cobertura possa frustrar o próprio sentido e a razão de ser do negócio jurídico firmado” (AgInt no AREsp n. 1.326.316/DF, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 22/10/2018, DJe de 25/10/2018).

3. Decisão mantida.

4. Recurso desprovido.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra decisão prolatada pelo Juízo da Terceira Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT que, nos autos da “Ação de Obrigação de Fazer com Tutela de Urgência e Danos Morais” n.o
1027544-34.2023.8.11.0041
, proposta em seu desfavor por
KAREN CRISTINA SANTOS
, deferiu a tutela provisória pleiteada para determinar a ré que forneça e disponibilize à autora, no prazo máximo de 48 (quarenta e oito) horas, a integralidade do tratamento indicado pelo médico especialista consistente na disponibilização ou custeio da internação e cirurgia dos discos intervertebrais entre L4 e S1, para salvaguardar a saúde da autora, com comprovação nos autos, sob pena de multa no valor de R$ 1.000,00 (mil reais) por dia de descumprimento injustificado da medida, sem prejuízo da adoção de outras providências, fixando o patamar da penalidade em R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais).

Em síntese, a agravante defende o provimento do recurso de agravo de instrumento e a consequente reforma da decisão aduzindo inexistir requisitos autorizadores da concessão da tutela de urgência.

Defende que “
não tem obrigação legal ou contratual de arcar com o custo de tratamento, uma vez que o contrato da agravada está com prazo de carência não implementado
”.

Cita sobre a ausência do perigo de dano ou risco de resultado útil ao processo, alegando que “
o tratamento solicitado não se insere no âmbito das urgências médicas
”, não restando configurados os requisitos de perigo de dano ou risco de resultado útil ao processo que justifiquem a concessão da tutela de urgência.

Reiterando acerca da existência de carência contratual, informa que “
a parte agravada é beneficiária do plano de saúde, iniciando vigência em 01.03.2023, com prazo de 180 (cento e oitenta) dias de carência para procedimentos/internação
” e, como houve a solicitação de internação no dia 22 de julho de 2023, apenas 4 (quatro) mês após a adesão ao plano de saúde, não faz jus ao pleiteado.

Alude que “
a cláusula que prevê expressamente a imposição de carência contratual, além de consentânea com a legislação, não é abusiva, pois sua redação é clara, precisa e redigida em destaque, consoante preceitua o art. 54 do Código de Defesa do Consumidor, de forma que não se vislumbra qualquer nulidade
”, relatando que “
não há lei que não legitime a imposição de carência contratual para internações em caráter de emergência (como no caso)
”.

Explicita a respeito da finalidade dos prazos de carência.

Ao final, pugna pela necessidade caução real ou fidejussória do valor do tratamento, expondo que “
há claras evidências de que a medida não será reversível em caso de improcedência da demanda
”, requerendo a atribuição de efeito suspensivo ao presente agravo de instrumento.

Julgando o pedido liminar constante no agravo de instrumento, este foi indeferido, eis que considerou restar demonstrada a urgência e emergência no caso apresentado, razão pela qual mostrou-se ilícita a negativa de cobertura por parte da agravante.

Contrarrazoando o recurso interposto, defende o autor que “
a morosidade de uma cirurgia por alegações de carência contratual, é afrontar o direito à vida e a saúde, prevalecendo o interesse meramente econômico, retirando a dignidade da pessoa humana e mantendo a promoção empresarial
”.

Assim, considerando que “
abusividade da empresa agravante não pode prosperar no único e exclusivo ensejo de retardar a cura e eficiência da saúde do paciente
”, pugna pela manutenção da decisão recorrida.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Conforme relatado, trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto por Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico contra decisão prolatada pelo Juízo da Terceira Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT que, nos autos da “Ação de Obrigação de Fazer com Tutela de Urgência e Danos Morais” n.o 1027544-34.2023.8.11.0041, proposta em seu desfavor por Karen Cristina Santos, deferiu a tutela provisória pleiteada para determinar a ré que forneça e disponibilize à autora, no prazo máximo de 48 (quarenta e oito) horas, a integralidade do tratamento indicado pelo médico especialista consistente na disponibilização ou custeio da internação e cirurgia dos discos intervertebrais entre L4 e S1, para salvaguardar a saúde da autora, com comprovação nos autos, sob pena de multa no valor de R$ 1.000,00 (mil reais) por dia de descumprimento injustificado da medida, sem prejuízo da adoção de outras providências, fixando o patamar da penalidade em R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais).

Pois bem.

Prefacialmente, cumpre esclarecer que o exame se restringe à apreciação da coerência ou não da decisão recorrida, dentro do contexto e fase processual em que foi prolatada. As demais questões atinentes ao mérito não serão analisadas, sob pena de supressão de instância e desobediência ao princípio do Duplo Grau de Jurisdição.

Ademais, importa consignar que, ao caso, se aplica o Código de Defesa do Consumidor, por se tratar de contratos de plano de saúde, consoante Súmula n.o 469 do Superior Tribunal de Justiça bem como nos termos do artigo 35-G da Lei n.o 9.656 de 1998,
in verbis
:

Art. 35-G.

Aplicam-se subsidiariamente aos contratos entre usuários e operadoras de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei as disposições da Lei no 8.078, de 1990.

Assim, as cláusulas do contrato devem ser interpretadas em cotejo com a legislação consumerista e de modo mais favorável ao consumidor, pois, ao contratar um plano de saúde, o consumidor confia que terá a completa assistência médica.

Analisando os autos, extrai-se que a parte autora, ora agravada, titular do plano de saúde operado pela agravante, por sentir fortes dores, procurou ajuda médica, sendo diagnosticada com discopatia degenerativa caracterizada por hipohidratação dos discos intervertebrais entre L4 e S1, edema na topografia do ligamento interespinhoso de L4-L5, podendo estar relacionado a estiramento ou sobrecarga mecânica.

Considerando urgente o quadro apresentado, e necessitando de intervenção médica hospitalar para procedimento de internação e cirurgia, instaurou processo administrativo junto à agravante.

, obtendo a negativa por esta, eis que a autora não ultrapassou o período de carência.

Contudo, tal solicitação foi negada pela ora agravante, justificando que a autora não respeito o período de carência, deixando ainda de reconhecer a urgência e emergência do quadro apresentado.

Dessa forma, não sendo o tratamento prescrito autorizado prontamente pela ré, ora agravante, ingressou a autora com a presente demanda, pleiteado pedido liminar, sendo este deferido pelo Juízo
a quo
, motivo pelo qual, irresignada, interpôs a ré o presente agravo com pedido de efeito suspensivo.

Contudo, dos documentos anexos, restou constatada a urgência e emergência no caso em tela, diante da solicitação de intervenção cirúrgica pelo médico especialista da autora.

Ainda, ao caso, importante mencionar que em situações de medida urgente/emergente, os planos de saúde são obrigados a autorizar o procedimento necessário no prazo excepcional de carência.

A corroborar o exposto acima, insta transcrever o entendimento jurisprudencial externado por este Tribunal de Justiça, consoante se comprova das ementas abaixo transcritas (grifos nossos):

OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - TUTELA ANTECIPADA DEFERIDA -
INTERNAÇÃO PROCEDIMENTO CIRURGICO DE URGÊNCIA
- NEGATIVA DE COBERTURA -
PERIODO DE CARÊNCIA
- INEXISTÊNCIA - MIGRAÇÃO - APROVEITAMENTO DO PRAZO -
PROTEÇÃO A BEM MAIOR
- DIREITO FUNDAMENTAL - DECISÃO MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO. A probabilidade do direito e o perigo de dano, ou o risco ao resultado útil do processo (art. 300, CPC), são pressupostos que devem estar presentes para a concessão de tutela de urgência. “
O período de carência contratualmente estipulado pelo plano de saúde não prevalece diante de situações emergenciais graves nas quais a recusa de cobertura possa frustrar o próprio sentido e a razão de ser do negócio jurídico firmado
. (
STJ. AgInt no AREsp n. 1326316/DF, 3.a Turma, Rel.a Ministra Nancy Andrighi, j. 22.10.2018
)”. Demais disso, a jurisprudência do STJ é assente no sentido de que é “possível o aproveitamento, em dado contrato, do prazo de carência já cumprido em outro, como geralmente ocorre na migração e na portabilidade de plano de saúde, para a mesma ou para outra operadora”. Na esteira do entendimento jurisprudencial,
os planos de saúde são obrigados a autorizar o procedimento necessário no prazo excepcional de carência, sobretudo por tratar de medida urgente/emergente, aliado ao direito fundamental à vida, bem maior a ser protegido
,
restando assim presentes os requisitos ensejadores da concessão da tutela
. Recurso desprovido. (TJMT - N.U 1008666-87.2023.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 14/06/2023, Publicado no DJE 16/06/2023)

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA - PRELIMINAR CONTRARRECURSAL - AUSÊNCIA DE JUNTADA DE PEÇAS OBRIGATÓRIAS - PROCESSO ORIGINÁRIO TRAMITA PELA PLATAFORMA ELETRÔNICA - DISPENSA DA JUNTADA -
PACIENTE ATENDIDO EM PRONTO ATENDIMENTO
-
RISCO MUITO URGENTE
-
SOLICITAÇÃO DE INTERNAÇÃO E PROCEDIMENTO
-
RECUSA DE COBERTURA DE PLANO DE SAÚDE
-
PERÍODO DE CARÊNCIA
- APLICAÇÃO CONCOMITANTE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR -
POSSIBILIDADE DO TRATAMENTO EM RAZÃO DA URGÊNCIA
- PREVISÃO NO ARTIGO 35-C DA LEI N. 9.656/98 -
PREVALÊNCIA DOS PRINCÍPIOS DO DIREITO À VIDA E DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA
- DECISÃO REFORMADA - RECURSO PARCIALMENTE ROVIDO. É dispensada a juntada de peças obrigatórias sobre a qual dispõe o art. 1.017, I e II, do CPC, quando autos originários tramitam sob a plataforma eletrônica.
Demonstrado que a paciente necessita de internação de emergência, é fundamental à preservação de sua saúde, devendo a operadora do plano de saúde arcar com a internação e tratamento cirúrgico, ainda que no período de carência
,
em atenção aos princípios da dignidade da pessoa humana e do direito à vida, e, ainda, porque há previsão legal acerca da situação
, conforme se vê do artigo 35-C, da Lei n. 9.656/98. Os princípios do direito à vida, bem como da dignidade da pessoa humana sobrepõem em relação aos demais, bem como aos dispositivos legais que obstem o acesso ao tratamento de saúde. (TJMT - N.U 1019333-69.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 14/03/2023, Publicado no DJE 20/03/2023)

AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE REALIZAÇÃO DE CIRURGIA BARIÁTRICA -
PRAZO DE CARÊNCIA
-
URGÊNCIA CARACTERIZADA
- RECURSO DESPROVIDO.
Diante do caráter emergencial para a internação da agravada, não deve prevalecer o prazo de carência firmado no contrato do plano de saúde
. (TJMT - N.U 1010735-29.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 23/08/2022, Publicado no DJE 26/08/2022)

Assim, em que pese os argumentos apresentados pela agravante, razão não lhe assiste, devendo ser mantida a decisão singular, tendo em vista a urgência e a emergência do caso.

Posto isso, em consonância com o entendimento jurisprudencial deste Tribunal de Justiça, NEGO PROVIMENTO ao recurso de agravo de instrumento, mantendo-se incólume a decisão recorrida.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 07/11/2023