Tribunal: TJMT
Processo: 1002145-64.2018.8.11.0045
Órgão julgador: SEBASTIAO DE MORAES FILHO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-11-22
Data de publicação: 2023-11-23

Ementa:
APELAÇÃO CIVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE URGÊNCIA – HIPERTROFIA MAMÁRIA – NEGATIVA DE CIRURGIA DE REDUÇÃO DA MAMA – ALEGAÇÂO DE AUSÊNCIA DE COBERTURA – PROCEDIMENTOS ESTÉTICOS – NÃO COMPROVAÇÃO – CIRURGIA INDICADA POR PROFISSIONAIS DA ÁREA – CIRURGIA REPARADORA E NÃO ESTÉTICA – RECUSA INJUSTIFICADA – RECURSO CONHECIDO E PROVIDO
- O Plano de saúde, escudado em cláusula abusiva, não pode negar a cobrir as despesas com o tratamento da mamoplastia, se dos autos estão a comprovar que não se trata de cirurgia eletiva para correção de estética e sim tratar-se de aspecto fundamental de natureza reparatória.
- São devidos honorários advocatícios à Defensoria Pública quando a atuação se dá em face de ente federativo diverso do qual é parte integrante. (REsp 1.108.013/RJ, submetido à sistemática prevista no art. 543-C do CPC, DJe 22.6.2009). Agravo regimental improvido.” (AgRg no REsp 1494741/AL, Rel. Ministro HUMBERTO MARTINS, SEGUNDA TURMA) julgado em 12/02/2015, DJe 25/02/2015)

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1002145-64.2018.8.11.0045
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO DE MORAES FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO]

Parte(s):

[MALVINA VIEIRA DE SOUZA - CPF: 601.119.331-53 (APELANTE), DEFENSORIA PUBLICA DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 02.528.193/0001-83 (REPRESENTANTE), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELADO), MARIA JURACI TERESA SAMPAIO DOS SANTOS - CPF: 104.380.774-82 (ADVOGADO), ANA ELISA DEL PADRE DA SILVA - CPF: 027.338.169-50 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (REPRESENTANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO PROVIDO. UNÂNIME.

E M E N T A

APELAÇÃO CIVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE URGÊNCIA – HIPERTROFIA MAMÁRIA – NEGATIVA DE CIRURGIA DE REDUÇÃO DA MAMA – ALEGAÇÂO DE AUSÊNCIA DE COBERTURA – PROCEDIMENTOS ESTÉTICOS – NÃO COMPROVAÇÃO – CIRURGIA INDICADA POR PROFISSIONAIS DA ÁREA – CIRURGIA REPARADORA E NÃO ESTÉTICA – RECUSA INJUSTIFICADA – RECURSO CONHECIDO E PROVIDO

- O Plano de saúde, escudado em cláusula abusiva, não pode negar a cobrir as despesas com o tratamento da mamoplastia, se dos autos estão a comprovar que não se trata de cirurgia eletiva para correção de estética e sim tratar-se de aspecto fundamental de natureza reparatória.

- São devidos honorários advocatícios à Defensoria Pública quando a atuação se dá em face de ente federativo diverso do qual é parte integrante. (REsp 1.108.013/RJ, submetido à sistemática prevista no art. 543-C do CPC, DJe 22.6.2009). Agravo regimental improvido.” (AgRg no REsp 1494741/AL, Rel. Ministro HUMBERTO MARTINS, SEGUNDA TURMA) julgado em 12/02/2015, DJe 25/02/2015)

R E L A T Ó R I O

Egrégia Câmara:

Trata-se de apelações cível interposta por MALVINA VIEIRA DE SOUZA, em razão do inconformismo com a sentença de ID: 182079235, proferida pelo Juízo da 1a Vara Cível da Comarca de Lucas do Rio Verde/MT, na Ação de Obrigação de Fazer c/c Tutela Antecipada no 1002145-64.2018.8.11.0045, movida em desfavor de UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO, que julgou o feito procedente como segue: “... 3. Ante o exposto, com supedâneo no art. 487, inciso I, do Código de Processo Civil, JULGO IMPROCEDENTE o pedido vertido na peça inicial. 3.1. Pela sucumbência, atento ao princípio da causalidade que a norteia, condeno a parte autora no pagamento das custas processuais e honorários advocatícios que fixo em R$ 3.000,00 (três mil reais), forte no art. 85, § 8o, do Código de Processo Civil, ficando tais verbas suspensas pelo prazo de 05 (cinco) anos em razão da gratuidade de justiça. 3.2. Transitada em julgado a sentença sem interposição de recurso, aguarde-se por 30 (trinta) dias eventual pedido de cumprimento de sentença, e, nada tendo sido requerido, arquive-se. 3.3. Havendo interposição de recurso de apelação, intime-se a parte apelada para apresentar contrarrazões, no prazo de 15 (quinze) dias (CPC, art. 1.010, § 1o). Depois, caso tenha sido interposta apelação adesiva, intime-se o (a) apelante em questão para igualmente apresentar contrarrazões, no prazo de 15 (quinze) dias (CPC, art. 1.010, § 2o). Após, independentemente de juízo de admissibilidade, remeta-se os autos ao Egrégio Tribunal de Justiça para a análise do(s) recurso(s) interposto(s) (CPC, art. 1.010, § 3o). Publique-se. Registre-se. Intimem-se...”

Em suas razões de ID: 182079236 alega: (i) que fora diagnosticada com dorsolomboalgia crônica, sendo agravada pela gigantomastia, indicado redução mamária como tratamento adjuvante da coluna vertebral; (ii) que a requerida negou a cirurgia de redução mamária, por considerar esta como procedimento estético, o qual o plano não tem cobertura; (iii) que é indiscutível que a apelada possui responsabilidade em relação ao fornecimento do tratamento médico prescrito ser o que melhor se encaixa a patologia da usuária; (iv) que a gigantomastia agrava a dorsolomboalgia, logo é importante elemento desencadeador de dor, isto é, sofrimento, algo completamente diferente de cirurgia puramente estética. Pugnando ao final pelo provimento do apelo a fim de reformar a sentença guerreada, julgando o feito totalmente procedente, e fixar honorários em favor da defensoria.

Contrarrazões de ID: 182079238 rebate a tese recursal, reafirmando o caráter estético que procedimento em questão, vedando a cobertura do mesmo, e, pugnando a manutenção da bem lançada sentença.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Egrégia Câmara:

Trata-se de apelação cível interposta por MALVINA VIEIRA DE SOUZA, em razão do inconformismo com a sentença de ID: 182079235, proferida pelo Juízo da 1a Vara Cível da Comarca de Lucas do Rio Verde/MT, na Ação de Obrigação de Fazer c/c Tutela Antecipada no 1002145-64.2018.8.11.0045, movida em desfavor de UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO, que julgou o feito procedente como segue: “... 3. Ante o exposto, com supedâneo no art. 487, inciso I, do Código de Processo Civil, JULGO IMPROCEDENTE o pedido vertido na peça inicial. 3.1. Pela sucumbência, atento ao princípio da causalidade que a norteia, condeno a parte autora no pagamento das custas processuais e honorários advocatícios que fixo em R$ 3.000,00 (três mil reais), forte no art. 85, § 8o, do Código de Processo Civil, ficando tais verbas suspensas pelo prazo de 05 (cinco) anos em razão da gratuidade de justiça. 3.2. Transitada em julgado a sentença sem interposição de recurso, aguarde-se por 30 (trinta) dias eventual pedido de cumprimento de sentença, e, nada tendo sido requerido, arquive-se. 3.3. Havendo interposição de recurso de apelação, intime-se a parte apelada para apresentar contrarrazões, no prazo de 15 (quinze) dias (CPC, art. 1.010, § 1o). Depois, caso tenha sido interposta apelação adesiva, intime-se o (a) apelante em questão para igualmente apresentar contrarrazões, no prazo de 15 (quinze) dias (CPC, art. 1.010, § 2o). Após, independentemente de juízo de admissibilidade, remeta-se os autos ao Egrégio Tribunal de Justiça para a análise do(s) recurso(s) interposto(s) (CPC, art. 1.010, § 3o). Publique-se. Registre-se. Intimem-se.” (sic).

Ab initio, faz-se mister realçar que os planos de saúde sujeitam-se à incidência das normas do Código de Defesa do Consumidor, enquadrando-se na modalidade de serviço prestado, sob remuneração, pelo mercado de consumo, nos termos do art. 3o, § 2o, daquele diploma normativo.

Não fosse isso, a própria Lei no 9.656/98 que regulamenta a atividade dos planos e seguros privados de assistência à saúde, em vários dispositivos, ao tratar dos assistidos, utiliza a nomenclatura técnica “consumidor”, o que denota a incidência da legislação consumerista.

O Superior Tribunal de Justiça, inclusive, já pacificou a questão sumulando o entendimento de que “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor os contratos de plano de saúde” (Súmula 469).

De outro lado, ressalto que o pacto firmado pelas partes insere-se no conceito de contrato de adesão, o qual se caracteriza por possuir cláusulas estanques e uniformizadas, anteriormente formuladas e impostas de modo unilateral por um dos litigantes. Neste pensar, as cláusulas preestabelecidas, lesivas os direitos dos segurados, devem sempre ser repelidos pelo Órgão Estatal, com plena aplicação das regras contidas no Código de Defesa do Consumidor.

Dito isto. Apreciando todo contexto probatório, chego a entendimento diverso do posicionamento adotado pela sentença requerida, não agindo com seu costumeiro acerto o prolator da decisão recorrida e, neste viés, a questão é de procedência da pretensão requerida na pela vestibular. Isto porque, na divisão do ônus da prova, a rigor do que prevê o artigo 373, inciso I do Código de Processo Civil, registra a perfeita identificação da constituição do direito do autor.

Isto porque, cinge-se a controvérsia, quanto à improcedência referente ao custeio do tratamento “redução mamaria” em virtude do agravamento da patologia dorsolomboalgia crônica, pelo alegado caráter estético que veda a cobertura

No caso em apreço, a autora, ora apelada, teve negado, pelas cooperativas de trabalho médico, ora apelante, a cobertura do tratamento supracitado, como terapia adjuvante no tratamento de dorsolomboalgia crônica, conforme atestado médico emitido pela Dr. Maurício F. de Camargo, médico ortopedista/traumatologista – CRM-MT 8562 – responsável pelo seu tratamento.

A despeito dos argumentos lançados nas irresignações recursais, a imperiosa necessidade de submissão da paciente apelada ao tratamento denominado redução mamaria, restou devidamente comprovada nos autos, por meio do atestado médico de ID: 182079189.

Ademais, reputo que cabe apenas ao profissional médico, responsável pelo tratamento do paciente, e não ao plano de saúde, determinar qual o instrumento mais eficaz, adequado e seguro para o restabelecimento de sua saúde.

Nesse contexto, havendo previsão contratual para cobertura da moléstia a ser tratada, revela-se eivada de ilegalidade a negativa do plano de saúde, em promover a cobertura para a terapia médica indicada, já que o cirurgia em questão, in casu, não tem caráter estético e sim reparadora, já que foi indicada e visa à melhora das dores que a patologia dorsolomboalgia crônica, causa na apelante.

Destaco que o email em que se fundou a sentença, email este que classifica a cirurgia em questão como estética, foi exarado pelo medico cirurgião plástico Dr. Paulo Sergio Silveira Junior, obviamente já que este medico avalia unicamente a sua especialidade esquecendo-se de que o motivo da cirurgia indicada em verdade é de tratamento adjuvante da dorsolomboalgia crônica que acomete a apelante, lhe causando fortes dores na coluna.

A jurisprudência deste Tribunal já decidiu:

'APELAÇÃO CIVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS – PRELIMINAR – CERCEAMENTO DE DEFESA – REJEIÇÃO – PERICIA APRESENTAD COM A INICIAL – HIPERTROFIA MAMÁRIA – NEGATIVA DE CIRURGIA DE REDUÇÃO DA MAMA – ALEGAÇAO DE AUSENCIA DE COBERTURA – PROCEDIMENTOS ESTÉTICOS – NÃO COMPROVAÇÃO – CIRURGIA INDICADA POR PROFISSIONAIS DA ÁREA – CIRURGIA REPARADORA E NÃO ESTÉTICA – RECUSA INJUSTIFICADA – CLÁUSULA ABUSIVA – APLICAÇÃO DO CDC – SUMULA 469 DO STJ – DANO MORAL CONFIGURADO – REDUÇÃO DO VALOR. Recurso conhecido e parcialmente provido. 1. Escudado no Código de Defesa do Consumidor, preceito de ordem pública e interesse social (Lei 8.078/90), não há o que se falar em cerceamento de defesa a não realização de perícia judicial quando os documentos médicos apresentados dão conta de que a autora sofre de HIPERTROFIA da mama e está afetando, em face desta irregularidade, sua coluna vertebral. 2. O Plano de saúde, escudado em cláusula abusiva, não pode negar a cobrir as despesas com o tratamento da mamoplastia, se dos autos estão a comprovar que não se trata de cirurgia eletiva para correção de estética e sim tratar-se de aspecto fundamental de natureza reparatória. 3. A negativa de cobertura de procedimento médico, pela operadora de plano de saúde, gera verdadeiro sofrimento psíquico ao associado, a ensejar indenização por dano moral, uma vez que interfere em seu bem-estar, ocasionando insegurança, aflição psicológica, ainda mais levando em consideração sua situação já fragilizada, em decorrência do mal que o acomete. O valor da indenização por dano moral deve ser fixado, considerando a necessidade de punir o ofensor e evitar que repita seu comportamento, devendo se levar em conta o caráter punitivo da medida, a condição social e econômica do lesado e a repercussão do dano. Se arbitrado fora do parâmetro adotado em situação semelhante, decota-se o valor, amoldando-se a situações semelhantes já apreciadas pela câmara julgadora. 4. São devidos honorários advocatícios à Defensoria Pública quando a atuação se dá em face de ente federativo diverso do qual é parte integrante. (REsp 1.108.013/RJ, submetido à sistemática prevista no art. 543-C do CPC, DJe 22.6.2009). Agravo regimental improvido.” (AgRg no REsp 1494741/AL, Rel. Ministro HUMBERTO MARTINS, SEGUNDA TURMA, julgado em 12/02/2015, DJe 25/02/2015 - grifei).
(N.U 0022658-05.2006.8.11.0041, SEBASTIÃO DE MORAES FILHO, SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, Julgado em 24/01/2018, Publicado no DJE 30/01/2018)

'APELAÇÕES CÍVEIS – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA – REJEITADA – PLANO DE SAÚDE – - RELAÇÃO DE CONSUMO – APLICAÇÃO DO CDC – SÚMULA No 469 DO STJ – NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA DE REDUÇÃO DE MAMA – ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE COBERTURA PARA PROCEDIMENTOS ESTÉTICOS – PACIENTE PORTADORA DE HIPERTROFIA MAMARIA QUE ACARRETOU PROBLEMAS EM SUA COLUNA DORSAL – MAMOPLASTIA REDUTORA INDICADA POR PROFISSIONAIS MÉDICOS CREDENCIADOS – CIRURGIA REPARADORA E NÃO ESTÉTICA – EXISTÊNCIA DE COBERTURA – RECUSA INJUSTIFICADA DA SEGURADORA – PRÁTICA ABUSIVA – DANO MATERIAL COMPROVADO – REEMBOLSO DE VALORES ACERCA DO CUSTEIO DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO – DANO MORAL CONFIGURADO – PRECEDENTES DO STJ – QUANTUM INDENIZATÓRIO FIXADO – READEQUAÇÃO DO ÔNUS SUCUMBENCIAL – PRIMEIRO APELO DESPROVIDO E SEGUNDO APELO PROVIDO. O julgamento antecipado da lide não provoca o cerceamento de defesa, quando presentes os seus requisitos. O juiz é o destinatário da prova e deve decidir quais provas são relevantes à formação de sua convicção. Acresça-se a isso, o fato de que, no caso em tela, a documentação constante dos autos foi suficiente para formar o convencimento do julgador, não havendo que se falar em maior dilação probatória. É aplicável o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de seguro, inclusive, nos planos de autogestão, na medida em que se trata de relação de consumo, consoante traduz o artigo 3o, § 2o, do CDC. Inteligência da Súmula no 469 do STJ. O rol de procedimentos apresentados pela Agência Nacional de Saúde não é taxativo, e a falta de previsão deste ou daquele procedimento não pode restringir o acesso ao tratamento quando comprovadamente indispensável à manutenção da higidez do paciente. O Plano de saúde obriga-se a cobrir as despesas com tratamento de mamoplastia, se a intervenção cirúrgica não visa correção estética, mas sim reparatória, ao comprometer a saúde da beneficiária. A negativa de cobertura de procedimento médico, pela operadora de plano de saúde, gera verdadeiro sofrimento psíquico ao associado, a ensejar indenização por dano moral, uma vez que interfere em seu bem-estar, ocasionando insegurança, aflição psicológica, ainda mais levando em consideração sua situação já fragilizada, em decorrência do mal que o acomete. O valor da indenização por dano moral deve ser fixado, considerando a necessidade de punir o ofensor e evitar que repita seu comportamento, devendo se levar em conta o caráter punitivo da medida, a condição social e econômica do lesado e a repercussão do dano. Apelo não provido.' (N.U 0021627-03.2013.8.11.0041, , DIRCEU DOS SANTOS, TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, Julgado em 25/02/2015, Publicado no DJE 05/03/2015)

'APELAÇÃO – OBRIGAÇÃO DE FAZER COM DANO MORAL – RECUSA DE MAMOPLASTIA DE REDUÇÃO – INDICAÇÃO MÉDICA – PATOLOGIA QUE OCASIONOU DORSALGIA CRÔNICA E LOMBOCIATALGIA – ROL DA ANS – EXEMPLIFICATIVO – DANO MORAL CONFIGURADDO – FRAGILIDADE DA PACIENTE – VALOR MANTIDO – RECURSO DESPROVIDO.
1- “A falta de previsão de material solicitado por médico, ou mesmo procedimento, no rol da ANS, não representa a exclusão tácita da cobertura contratual. 3. Em que pese à existência de precedente da eg. Quarta Turma de que seria legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS, esta eg. Terceira Turma, no julgamento do AgInt no REsp no 1.829.583/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, julgado aos 22/ 6/2020, reafirmou sua jurisprudência no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos” (AgInt no REsp 1876786/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 19/10/2020, DJe 22/10/2020).
2- “No caso, o procedimento de mamoplastia redutora tem caráter funcional (terapêutico), pois a Apelada apresentava gigantismo mamário (hipertrofia mamária), que acarretou problemas ortopédicos e dermatológicos, razão pela qual se revela obrigatória a cobertura securitária pela operadora do plano de saúde” (N.U 1002840-32.2020.8.11.0050, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CLARICE CLAUDINO DA SILVA, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 17/11/2021, Publicado no DJE 22/11/2021).
3- Conforme entendimento do STJ, “embora o mero inadimplemento contratual não seja causa para ocorrência de danos morais, é reconhecido o direito à compensação dos danos morais advindos da injusta recusa de cobertura de seguro saúde, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado, uma vez que, ao pedir a autorização da seguradora, já se encontra em condição de dor, de abalo psicológico e com a saúde debilitada” (STJ – 3a Turma – REsp no 1364775/MG, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, julgado em 20/06/2013, DJe 28/06/2013).
4- “A indenização por danos morais possui tríplice função, a compensatória, para mitigar os danos sofridos pela vítima; a punitiva, para condenar o autor da prática do ato ilícito lesivo, e a preventiva, para dissuadir o cometimento de novos atos ilícitos. Ainda, o valor da indenização deverá ser fixado de forma compatível com a gravidade e a lesividade do ato ilícito e as circunstâncias pessoais dos envolvidos. (...)” (REsp 1440721/GO, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 11/10/2016, DJe 11/11/2016).' (N.U 1001314-09.2018.8.11.0015, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 25/01/2022, Publicado no DJE 01/02/2022)

CONCLUSÃO.

Pelo exposto, CONHEÇO do apelo e DOU-LHE PROVIMENTO, para julgar a lide totalmente procedente, devendo a requerida custear integralmente a cirurgia de redução mamária, por ser, in casu ̧ de caráter reparador, como tratamento adjunto ao tratamento da dorsolomboalgia crônica que acomete a autora apelante. Bem como condeno a requerida apelada ao pagamento das custas processual e honorário advocatícios, fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor dado a demanda, na forma do artigo 85, parágrafo 2o do NCPC, em favor da defensoria publica.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 22/11/2023