Tribunal: TJMT
Processo: 1024101-04.2023.8.11.0000
Órgão julgador: SERLY MARCONDES ALVES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-12-13
Data de publicação: 2023-12-15

Ementa:
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA – REQUISITOS DEMONSTRADOS - OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO POR PROFISSIONAL MÉDICO – MÉTODO ABA INCLUÍDO NO ROL TAXATIVO DA ANS – NECESSIDADE DE ASSEGURAR TRATAMENTO MÉDICO ADEQUADO – MANUTENÇÃO DO TRATAMENTO PELOS ATUAIS PROFISSIONAIS QUE ATENDEM O PACIENTE – DECISÃO MANTIDA – RECURSO NÃO PROVIDO
I - Não se vislumbra qualquer desacerto na decisão combatida, pois estão presentes os requisitos autorizadores da tutela jurisdicional, dispostos no artigo 300 do Código de Processo Civil, quais sejam, a probabilidade do direito invocado e a urgência da medida, que decorrem das obrigações contratuais da agravante e da patologia da agravada, que demanda imediato tratamento, conforme laudo médico encartado.
II - No caso específico do método ABA, a própria Agência Nacional de Saúde Suplementar decidiu pela ampliação das regras de cobertura para usuários com transtornos globais do desenvolvimento, em que foi contemplada, dentre outras, a patologia do agravado (Autismo Infantil CID 10 – F84.0).
III - A busca de tratamento em rede particular surge exatamente pela falta de oferta de profissionais e atendimento adequado, de modo que, a escolha realizada pelo autor não deve ser entendida como mero capricho pessoal, mas, sim, como necessidade diante da deficiência dos serviços prestados pela agravante.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1024101-04.2023.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Seguro, Liminar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
SERLY MARCONDES ALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). SERLY MARCONDES ALVES, DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO]

Parte(s):

[DENNER DE BARROS E MASCARENHAS BARBOSA - CPF: 568.962.041-68 (ADVOGADO), SUL AMERICA SERVICOS DE SAUDE S/A - CNPJ: 02.866.602/0001-51 (AGRAVANTE), CRISTIANE MARCELA OLIVEIRA DA SILVA - CPF: 998.175.271-15 (AGRAVADO), G. O. F. - CPF: 098.169.371-74 (AGRAVADO), CRISTIANE MARCELA OLIVEIRA DA SILVA - CPF: 998.175.271-15 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), DIEGO MORAES DA SILVA - CPF: 038.281.341-30 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NÃO PROVIDO, UNÂNIME

E M E N T A

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER –

TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA – REQUISITOS DEMONSTRADOS - OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO POR PROFISSIONAL MÉDICO – MÉTODO ABA INCLUÍDO NO ROL TAXATIVO DA ANS – NECESSIDADE DE ASSEGURAR TRATAMENTO MÉDICO ADEQUADO – MANUTENÇÃO DO TRATAMENTO PELOS ATUAIS PROFISSIONAIS QUE ATENDEM O PACIENTE – DECISÃO MANTIDA – RECURSO NÃO PROVIDO

I - Não se vislumbra qualquer desacerto na decisão combatida, pois estão presentes os requisitos autorizadores da tutela jurisdicional, dispostos no artigo 300 do Código de Processo Civil, quais sejam, a probabilidade do direito invocado e a urgência da medida, que decorrem das obrigações contratuais da agravante e da patologia da agravada, que demanda imediato tratamento, conforme laudo médico encartado.

II - No caso específico do método ABA, a própria Agência Nacional de Saúde Suplementar decidiu pela ampliação das regras de cobertura para usuários com transtornos globais do desenvolvimento, em que foi contemplada, dentre outras, a patologia do agravado (Autismo Infantil CID 10 – F84.0).

III -
A
busca de tratamento em rede particular surge exatamente pela falta de oferta de profissionais e atendimento adequado, de modo que, a escolha realizada pelo autor não deve ser entendida como mero capricho pessoal, mas, sim, como necessidade diante da deficiência dos serviços prestados pela agravante.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Recurso de Agravo de Instrumento interposto por SUL AMÉRICA SERVIÇOS DE SAÚDE S.A., com o fito de reformar a decisão que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer de no 1034452-10.2023.8.11.0041, ajuizada por GABRIEL OLIVEIRA FERNANDES, representado por sua genitora CRISTIANE MARCELA OLIVEIRA DA SILVA, deferiu o pedido de tutela de urgência e determinou, sob pena de multa, que a agravante custeie o tratamento multidisciplinar indicado por médico especialista em favor da autora, ora agravada.

Para tanto, aduz a agravante que a decisão de origem deve ser reformada, uma vez que não é obrigada a custear procedimentos que não estejam elencados no rol da ANS, tal e qual o acompanhante terapêutico em sala de aula, bem como que não há razão para que os tratamentos sejam realizados fora da rede credenciada, visto que existem prestadores/profissionais parceiros, especializados na localidade em que o agravado reside.

O pedido liminar de efeito suspensivo foi indeferido.

Apesar de intimado, o agravado deixou de apresentar contrarrazões.

A Douta Procuradoria de Justiça opinou pelo parcial provimento do recurso, nos termos do parecer apresentado no id no 186060174, apenas para que seja afastada a obrigação de custear o acompanhante terapêutico.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Conforme relatado, o cerne da questão gravita em torno da decisão que deferiu o pedido de tutela de urgência e determinou, sob pena de multa, que a agravante custeie o tratamento multidisciplinar indicado por médico especialista em favor da autora, ora agravada.

Então, neste agravo, cumpre apenas verificar o preenchimento ou não dos requisitos para concessão da tutela provisória de urgência antecipada, previstos no artigo 300 do novo CPC,
in verbis
:

Art. 300. A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

§ 1o Para a concessão da tutela de urgência, o juiz pode, conforme o caso, exigir caução real ou fidejussória idônea para ressarcir os danos que a outra parte possa vir a sofrer, podendo a caução ser dispensada se a parte economicamente hipossuficiente não puder oferecê-la.

§ 2o A tutela de urgência pode ser concedida liminarmente ou após justificação prévia.

§ 3o A tutela de urgência de natureza antecipada não será concedida quando houver perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão.

Da análise do artigo acima transcrito verifica-se a existência de três requisitos para a concessão da tutela urgência, quais sejam: a) a probabilidade do direito invocado; b) o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo; e c) a reversibilidade do provimento jurisdicional.

Acerca dos requisitos autorizadores da tutela de urgência antecipada, orienta a jurisprudência pátria:

AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DECLARATÓRIA DE NULIDADE PROCESSUAL - TUTELA DE URGÊNCIA INDEFERIDA - ART. 300 DO CPC - REQUISITOS AUSENTES - RECURSO NÃO PROVIDO. Não é cabível o deferimento de tutela antecipada se ausentes ambos os requisitos do art. 300 do CPC – a probabilidade do direito arguido e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. (N.U 1016102-39.2019.8.11.0000, C MARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 18/12/2019, Publicado no DJE 21/01/2020)

Assim, desde a análise sumária do presente recurso e agora em seu exame exauriente, não se vislumbra qualquer desacerto na decisão combatida, pois estão presentes os requisitos autorizadores da tutela jurisdicional, dispostos no artigo 300 do Código de Processo Civil, quais sejam, a probabilidade do direito invocado e a urgência da medida, que decorrem das obrigações contratuais da agravante e da patologia da agravada, que demanda imediato tratamento, conforme laudo médico encartado no id n. 128658397.

Pelo que se extrai dos autos, a agravada foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista, sendo necessário imediato tratamento, para que não sejam causados danos irreversíveis ao seu desenvolvimento motor e cognitivo.

Dessa feita, conforme se infere do Relatório de Avaliação, o tratamento em questão, denominado de terapia comportamental pelo Método ABA é o que revela a maior possibilidade de melhoria do quadro da paciente, o qual deve dispor de tratamento eficaz e de caráter urgente.

Ademais, acerca da taxatividade do rol de tratamentos da Agência Nacional de Saúde, importa registrar que o Superior Tribunal de Justiça, em período recente, fixou tese sobre o tema com os seguintes parâmetros:

1. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo;

2. A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol;

3. É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol;

4. Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.

No caso, apesar do Tribunal da Cidadania ter decidido pelo rol taxativo, observa-se da atenta leitura dos critérios definidos na ocasião, que em situações excepcionais, subsiste o dever de a operadora de plano de saúde cobrir o tratamento prescrito, ainda que não reconhecido pela Agência Nacional de Saúde, se houver comprovada eficácia, bem como recomendação de órgão técnicos nacionais e estrangeiros.

No caso específico do método ABA, a própria Agência Nacional de Saúde Suplementar decidiu pela ampliação das regras de cobertura para usuários com transtornos globais do desenvolvimento, em que foi contemplada, dentre outras, a patologia do agravado (Autismo Infantil CID 10 – F84.0).

A decisão em questão também incorporou ao rol de procedimentos reconhecidos o tratamento indicado para a autora, ora agravada, qual seja, o modelo
Applied Behavior Analysis
– ABA, o qual, agora, não pode ser negado pela agravante.

A decisão ampliativa das regras de cobertura para tratamento de transtornos globais do desenvolvimento está disponível no próprio portal da ANS, no endereço:
https://www.gov.br/ans/pt-br/assuntos/noticias/beneficiario/ans-altera-regras-de-cobertura-para-tratamento-de-transtornos-globais-do-desenvolvimento
.

No tocante ao atendimento fora da rede credenciada, verifica-se dos autos que, consoante comprovado pela parte autora em sua peça inicial, a agravante não autorizou o custeio do tratamento almejado no método indicado para o paciente, contudo, diante dos prejuízos que o atraso poderia acarretar, os responsáveis legais do agravado iniciaram o tratamento com profissionais especializados por conta própria.

Com efeito, a busca de tratamento em rede particular surge exatamente pela falta de oferta de profissionais e atendimento adequado, de modo que, a escolha realizada pelo autor não deve ser entendida como mero capricho pessoal, mas, sim, como necessidade diante da deficiência dos serviços prestados pela agravante.

Neste sentido e consoante bem destacado pela Douta Procuradoria de Justiça,
essa E. Corte possui entendimento majoritário no sentido de que, havendo risco de prejuízos, atrasos ou regressões no tratamento, é imprescindível a manutenção do tratamento nos moldes prescritos pela equipe médica
.

No que tange especificamente ao acompanhante terapêutico, verifica-se que a decisão agravada nada tratou a respeito, justamente porque a parte autora sequer lançou pedido para que seja custeado este tipo de profissional.

Logo, na hipótese dos autos, não se verifica qualquer argumento capaz de subjugar os fundamentos da decisão hostilizada, a qual, portanto, deve ser mantida incólume.

Ante o exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 13/12/2023