Tribunal: TJMT
Processo: 1043592-28.2022.8.11.0001
Órgão julgador: VALDECI MORAES SIQUEIRA
Órgão colegiado: Terceira Turma Recursal
Data de julgamento: 2023-10-23
Data de publicação: 2023-10-27

Ementa:
Recurso Inominado no 1043592-28.2022.8.11.0001.
Origem: Terceiro Juizado Especial Cível de Cuiabá.
Recorrente: MONICA BUZELLE.
Recorrida: UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.
Data do Julgamento virtual: 23 a 26/10/2023.
E M E N T A
RECURSO INOMINADO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS - PLANO DE SAÚDE - PROCEDIMENTO MÉDICO - NEGATIVA DE ATENDIMENTO - INDEVIDA – CUSTEIO DO TRATAMENTO PELA RECLAMADA – ROL DA ANS – REFERÊNCIA BÁSICA – LEI 14.454/2022 - MERO ABORRECIMENTO - INEXISTÊNCIA DE OFENSA AOS ATRIBUTOS DA PERSONALIDADE - DANOS MORAIS E MATERIAIS NÃO CONFIGURADOS - RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.
1. Se o médico prescreveu o tratamento mais adequado para preservar a vida e saúde da paciente, a negativa de cobertura pela operadora implica em violação de direitos constitucionalmente assegurados (vida, saúde e dignidade da pessoa humana), que se sobrepõe às Resoluções da ANS.
2. Os transtornos sofridos pela reclamante ultrapassam o limite do razoável, de modo que a injusta recusa de cobertura pelo plano de saúde agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito da reclamante, sendo o seu custeio pela reclamada medida que se impõe.
3. Embora o STJ tenha decidido nos EREsp 1886929/SP e EREsp 1889704/SP que a relação da ANS é taxativa, a Lei n. 14.454/2022 alterou a Lei n. 9.656/1998, que trata dos planos privados de assistência à saúde, para dispor que o rol será apenas a “referência básica”, e os tratamentos e procedimentos sem previsão nessa lista terão cobertura obrigatória quando comprovada sua eficácia científica e forem recomendados pela Conitec ou por órgão internacional.
4. Para a configuração do dano moral é necessária comprovação de violação a direito de personalidade, conforme dispõe o inciso X, do artigo 5o, da Constituição Federal, o que não ocorreu no caso concreto.
5. O mero dissabor, aborrecimento, mágoa, irritação, decorrentes de situações corriqueiras, às quais está suscetível o homem vivendo em sociedade, não são suficientes para caracterizar o dano moral.
6. Por fim, a reclamante não comprovou que realizou o pagamento de sessão de estimulação transcraniana de forma particular, sendo assim o indeferimento do pedido de dano material é medida que se impõe.
7. Recurso conhecido e provido.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA TURMA RECURSAL

Número Único
:

1043592-28.2022.8.11.0001
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Diárias e Outras Indenizações]
Relator:
Des(a).
VALDECI MORAES SIQUEIRA

Turma Julgadora:

[DES(A). VALDECI MORAES SIQUEIRA, DES(A). HILDEBRANDO DA COSTA MARQUES, DES(A). VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS]

Parte(s):

[MONICA BUZELLE - CPF: 475.346.139-49 (RECORRENTE), BRUNO JOSE RICCI BOA VENTURA - CPF: 710.920.131-72 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (RECORRIDO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (REPRESENTANTE), ERIKA DE SOUZA OLIVEIRA - CPF: 731.218.511-87 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA TURMA RECURSAL do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE CONHECEU DO RECURSO E DEU-LHE PROVIMENTO.

Recurso Inominado no
1043592-28.2022.8.11.0001.

Origem: Terceiro
Juizado Especial Cível de Cuiabá
.

Recorrente:
MONICA BUZELLE.

Recorrida:
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
.

Data do Julgamento virtual:
23 a 26/10/2023
.

E M E N T A

RECURSO INOMINADO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS - PLANO DE SAÚDE - PROCEDIMENTO MÉDICO - NEGATIVA DE ATENDIMENTO - INDEVIDA – CUSTEIO DO TRATAMENTO PELA RECLAMADA – ROL DA ANS – REFERÊNCIA BÁSICA – LEI 14.454/2022 - MERO ABORRECIMENTO - INEXISTÊNCIA DE OFENSA AOS ATRIBUTOS DA PERSONALIDADE - DANOS MORAIS E MATERIAIS NÃO CONFIGURADOS - RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

1.

Se o médico prescreveu o tratamento mais adequado para preservar a vida e saúde da paciente, a negativa de cobertura pela operadora implica em violação de direitos constitucionalmente assegurados (vida, saúde e dignidade da pessoa humana), que se sobrepõe às Resoluções da ANS.

2.

Os transtornos sofridos pela reclamante ultrapassam o limite do razoável, de modo que a injusta recusa de cobertura pelo plano de saúde agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito da reclamante, sendo o seu custeio pela reclamada medida que se impõe.

3.

Embora o STJ tenha decidido nos EREsp 1886929/SP e EREsp 1889704/SP que a relação da ANS é taxativa, a Lei n. 14.454/2022 alterou a Lei n. 9.656/1998, que trata dos planos privados de assistência à saúde, para dispor que o rol será apenas a “referência básica”, e os tratamentos e procedimentos sem previsão nessa lista terão cobertura obrigatória quando comprovada sua eficácia científica e forem recomendados pela Conitec ou por órgão internacional.

4.

Para a configuração do dano moral é necessária comprovação de violação a direito de personalidade, conforme dispõe o inciso X, do artigo 5o, da Constituição Federal, o que não ocorreu no caso concreto.

5.

O mero dissabor, aborrecimento, mágoa, irritação, decorrentes de situações corriqueiras, às quais está suscetível o homem vivendo em sociedade, não são suficientes para caracterizar o dano moral.

6.

Por fim, a reclamante não comprovou que realizou o pagamento de sessão de estimulação transcraniana de forma particular, sendo assim o indeferimento do pedido de dano material é medida que se impõe.

7.

Recurso conhecido e provido.

Relatório.

Trata-se de recurso inominado interposto contra a sentença que julgou improcedentes os pedidos iniciais
.

A recorrente
pleiteia a reforma da sentença, a fim de que os pedidos sejam julgados procedentes.

A recorrida refutou as razões expostas, pugnando pela manutenção da sentença.

É o relatório.

VOTO

Colendos Pares:

No caso, a recorrente é segurada da recorrida e, diante da necessidade de realizar tratamento médico denominado “
ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA
”, solicitou autorização, sendo o pedido indeferido administrativamente.

A reclamada, em sua defesa, limita-se a alegar que o procedimento solicitado não está expressamente estabelecido no contrato, tampouco tem exigência de cobertura no rol normativo da ANS.

Pois bem, o e. Superior Tribunal de Justiça, no julgamento dos EREsp 1886929/SP e EREsp 1889704/SP, de relatoria do ministro Luís Felipe Salomão, decidiu que as operadoras de plano de saúde não estão obrigadas a financiar terapias não incluídas nos procedimentos da ANS, em razão da necessidade de preservar o equilíbrio atuarial e financeiro.

Contudo acrescentou que essa orientação deve ser afastada em circunstâncias excepcionais, quando não houver substituto terapêutico ou quando esgotados os procedimentos do rol taxativo, desde que observados alguns requisitos.

Nesse sentido, a Lei 14.454/2022, alterou a Lei no 9.656/1998, que trata dos planos privados de assistência à saúde, dispondo que a relação de Procedimentos e Eventos em Saúde será apenas a “referência básica” para a cobertura dos planos de saúde e as operadoras estão obrigadas a custear os tratamentos ou procedimentos que não estejam previstos, desde que cumpram algumas condições,
verbis
:

“Art. 1o Submetem-se às disposições desta Lei as pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde, sem prejuízo do cumprimento da legislação específica que rege a sua atividade e, simultaneamente, das disposições da Lei no 8.078, de 11 de setembro de 1990 (Código de Defesa do Consumidor), adotando-se, para fins de aplicação das normas aqui estabelecidas, as seguintes definições:

(...) § 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.

§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.”

Além disso, o Conselho Federal de Medicina em sua Resolução 1.986/2012, reconhece o tratamento indicado a reclamante como válido e indicado nos casos de depressão como o da recorrente,
verbis:

Conclui-se, portanto, que os métodos terapêuticos em questão, quando indicados pelo médico assistente para o tratamento da pessoa portadora de depressão, é de cobertura obrigatória pela operadora do plano de saúde.

Sendo assim, mostra-se abusiva a negativa de cobertura do tratamento, pois cabe ao médico, conhecedor das condições da paciente, indicar a melhor opção para a realização do tratamento da moléstia.

Nesse sentido,
verbis
:

“RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PROCEDÊNCIA - PRELIMINAR: CERCEAMENTO DE DEFESA - REJEIÇÃO - CONVENCIMENTO MOTIVADO DO JULGADOR - MÉRITO: PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO AFETIVO BIPOLAR, EM FASE DEPRESSIVA - INDICAÇÃO PELO ESPECIALISTA DE ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA - RECUSA DE COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE - PACIENTE REFRATÁRIO A TRATAMENTO COM MEDICAMENTOS - PROCEDIMENTO APROVADO PELO CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA PARA A PATOLOGIA DO AUTOR - NOTAS TÉCNICAS FAVORÁVEIS - COPARTICIPAÇÃO - POSSIBILIDADE - PREVISÃO CONTRATUAL - DANO MORAL - NÃO CARACTERIZAÇÃO - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

A despeito de não constar do Rol de Eventos e Procedimentos da ANS, se o tratamento com ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA prescrito por especialista, possui aprovação junto ao Conselho Federal de Medicina com indicação clínica para o quadro do autor, refratário a outros tratamentos, prestigia-se o paciente com a determinação de cobertura do tratamento.

É licita a cobrança de coparticipação quando devidamente pactuada entre as partes e não se mostrar abusiva.

Já é assente o entendimento na Colenda Corte do STJ de que o mero inadimplemento contratual não enseja indenização por danos morais. Assim, à míngua de comprovação de dano efetivo, afasta-se a condenação da requerida ao pagamento de indenização por danos morais.”
(N.U 1045905-70.2021.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 19/07/2023, Publicado no DJE 27/07/2023).

“EMENTA

RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. INDICAÇÃO MÉDICA PARA ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA. MÉTODO DE ABORDAGEM TERAPÊUTICO NO TRATAMENTO PSIQUIÁTRICO. NÃO PREVISTO NA RELAÇÃO DA ANS. SITUAÇÃO EXCEPCIONAL. TRATAMENTO CONVENCIONAL INEFICAZ. INEXISTÊNCIA DE SUBSTITUTO TERAPÊUTICO. EXCEÇÃO AO ROL TAXATIVO. CUSTEIO DEVIDO. RECURSO NÃO PROVIDO.

1. No caso, a consumidora é beneficiária do plano de saúde junto a Recorrida na modalidade Unimed Superclass – e, acometida por transtorno depressivo recorrente com episódio grave, após tentativas frustradas de restabelecimento de sua saúde mental por meio de tratamentos medicamentosos, foram prescritas 30 (trinta) sessões de estimulação magnética transcraniana, tendo sido negada a cobertura.

2. Embora o STJ tenha decidido recentemente no EREsp 1886929/SP e EREsp 1889704/SP que o rol da ANS é taxativo, estabeleceu situações de exceção, tais como a ausência de substituto terapêutico ou o esgotamento dos procedimentos autorizados pela agência reguladora. Assim, evidenciada a ineficácia do tratamento convencional, devem ser propiciados todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde do paciente.

3. Sentença mantida.

4. Recurso conhecido e não provido.”
(N.U 1062276-98.2022.8.11.0001, TURMA RECURSAL CÍVEL, LUIS APARECIDO BORTOLUSSI JUNIOR, Turma Recursal Única, Julgado em 26/06/2023, Publicado no DJE 30/06/2023).

“APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DECLARATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COMBINADO COM PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA - CERCEAMENTO DE DEFESA - NÃO CARACTERIZADA - PLANO DE SAÚDE - TRANSTORNOS MENTAIS E COMPORTAMENTAIS - PACIENTE ACOMETIDA POR EPISÓDIO DEPRESSIVO GRAVE COM SINTOMAS PSICÓTICOS - CID - F32.2 - TRATAMENTO INDICADO POR MÉDICO ESPECIALISTA - ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA - NEGATIVA DA COBERTURA - ALEGAÇÃO DE QUE O TRATAMENTO INDICADO NÃO CONSTA NO ROL DA ANS - PROCEDIMENTO IMPRESCINDÍVEL - § 1.o DO ART. 10 DA RN 465 DE 2021 DA ANS - NECESSIDADE DE CUSTEIO PELO PLANO DE SAÚDE - ATO ILÍCITO CONFIGURADO - DANO MORAL CARACTERIZADO - SENTENÇA MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO.

1. Não configura o cerceamento de defesa quando o magistrado entende que as provas coligidas são suficientes a formação de seu convencimento e julga antecipadamente a lide, de modo que torna-se desnecessária a dilação probatória, não cerceando direito a não realização de perícia, uma vez que trata-se de matéria eminentemente afeta à prova produzida.

2. As relações estabelecidas por meio de contratos de plano de saúde estão abrangidas pelo Código de Defesa do Consumidor, consoante se depreende da Súmula n.o 608 do Superior Tribunal de Justiça e do artigo 35-G da Lei n.o 9.656 de 1998, devendo suas cláusulas obedecer às regras dispostas na legislação consumerista, de modo a evitar eventuais desequilíbrios entre as partes, especialmente em virtude da hipossuficiência do consumidor em relação ao prestador dos serviços de saúde. Assim, tem-se que as interpretações das cláusulas contratuais devem ser de forma mais favorável ao consumidor, haja vista tratar-se de contrato de adesão, onde as cláusulas são expostas de forma unilaterais.

3. Havendo indicação médica ao procedimento e demonstrada a ineficácia do tratamento convencional, a estimulação magnética transcraniana (EMC) se mostra como alternativa a fim de propiciar a melhora da saúde da parte apelada, cujo tratamento deve ser fornecido pela operadora do plano de saúde, respeitada a coparticipação contratual.

4. A jurisprudência do STJ é no sentido de que a recusa indevida/injustificada pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico, a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário (AgRg no AREsp n. 549.831/RS, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 5/3/2015, DJe de 11/3/2015).

5. A fixação do quantum indenizatório a título de danos morais deve sopesar os critérios de razoabilidade e proporcionalidade, atentando-se ao grau de culpa do ofensor, extensão dos danos e capacidade econômica das partes, o caráter compensatório e punitivo da indenização.

6. Sentença mantida.

7. Recurso desprovido.”
(N.U 1039367-73.2021.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 13/06/2023, Publicado no DJE 15/06/2023).

“RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO “ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA”. PRESCRIÇÃO POR MÉDIDO ESPECIALISTA. NEGATIVA DE COBERTURA. DEVER DE FORNECIMENTO. AUSÊNCIA DE SUSBSTITUTO TERAPÊUTICO. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO IMPROVIDO.

1. Segundo a solicitação médica, trata-se de paciente com quadro de depressão profunda, com sintomas psicóticos, e transtorno de ansiedade generalizada, sendo prescrito para o tratamento estimulação magnética transcraniana, ante a ineficácia dos tratamentos convencionais já utilizados, sendo indicada 40 sessões de estimulação magnética transcraniana, podendo se necessário maior número de sessões, conforme pedido médico.

2. Demonstrada a existência de expressa indicação por médico especializado para seu tratamento, não compete ao plano de saúde discutir a pertinência da prescrição feita ao paciente, ainda mais, quando já houveram tentativas de outros tratamentos, os quais não surtiram os efeitos esperados.

3. Quanto o argumento da Recorrente de que a negativa de cobertura do fornecimento do tratamento é em razão da ausência de previsão no rol de procedimentos previsto na ANS, ressalto que a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ), em julgamento realizado em 08/06/2022, entendeu ser taxativo, em regra, o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS), não estando às operadoras de saúde obrigadas a cobrirem tratamentos não previstos na lista.

4. O colegiado fixou parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos na lista, a exemplo de terapias com recomendação médica, sem substituto terapêutico no rol, e que tenham comprovação de órgãos técnicos e aprovação de instituições que regulam o setor, definindo as seguintes teses:

1. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo;

2. A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol;

3. É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol;

4. Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.

5. A sentença que apresentou a seguinte parte dispositiva: “ Ante o exposto, julgo parcialmente procedente a pretensão contida na inicial, para: a) Tornar definitiva a liminar concedida; b) Determinar que a Requerida continue autorizando e custeando o tratamento de Estimulação Magnética Transcraniana enquanto houver indicação médica, e o faço, com resolução do mérito, a teor do que dispõe o art. 487, I, do Código de Processo Civil”, não merece reparos e deve ser mantida por seus próprios fundamentos. A súmula do julgamento serve de acórdão, nos termos do art. 46 da Lei no 9.099/95.

6. Recurso improvido. A Recorrente arcará com as custas e honorários advocatícios arbitradas em 15% (quinze por cento) sobre o valor da causa.”
(N.U 1007947-58.2021.8.11.0006, TURMA RECURSAL CÍVEL, VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS, Turma Recursal Única, Julgado em 11/11/2022, Publicado no DJE 16/11/2022).

No caso, restou comprovada a necessidade da reclamante realizar o tratamento prescrito pelo médico, conforme id de no 175947866, uma vez que a recorrente possui um quadro profundo de depressão.

Destarte, a não realização, como ocorreu no presente caso, priva a reclamante do exercício de seu direito constitucional de acesso à saúde.

Assim, diante da necessidade comprovada da reclamante em realizar o tratamento, o custeio do mesmo por parte da recorrida é medida que se impõe, devendo a
r. sentença
ser reformada nesse sentido.

Já em relação ao pleito de indenização por danos morais, o mesmo não merece acolhimento, pois para a configuração do dano moral é necessária comprovação de violação a direito de personalidade, conforme dispõe o inciso X, do artigo 5o, da Constituição Federal, o que não ocorreu no caso concreto.

O mero dissabor, aborrecimento, mágoa, irritação, decorrentes de situações corriqueiras, às quais está suscetível o homem vivendo em sociedade, não são suficientes para caracterizar o dano moral.

Nesse sentido,
verbis:

“RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO PARA CUMPRIMENTO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – TRATAMENTO “ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA – PRESCRIÇÃO POR MÉDICO ESPECIALISTA – NEGATIVA DA COBERTURA – ATO ILÍCITO – ALEGAÇÃO DE QUE O TRATAMENTO NÃO CONSTA NO ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE – IRRELEVÂNCIA – AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE QUE O TRATAMENTO VINDICADO PELA REQUERENTE, ORA APELADA, TENHA SIDO EXPRESSAMENTE INDEFERIDO PELA ANS - DANO MORAL – AFASTADO – DÚVIDA RAZOÁVEL NA INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULA CONTRATUAL PELO PLANO DE SAÚDE – SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

1. Demonstrada a existência de expressa indicação por médico especializado para seu tratamento, não compete ao plano de saúde discutir a pertinência da prescrição feita ao paciente, ainda mais, quando o tratamento anterior e autorizado não surtiu os efeitos esperados.

2. Mesmo que o tratamento não conste no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde – ANS, ao conceder cobertura à doença, é impossível o afastamento da terapia correspondente.

3. Noutras palavras, se ao usuário é assegurada a cobertura para tratamento da sua doença, não se vislumbra razoável a negativa de cobertura do respectivo tratamento, ainda que o plano de saúde considere que a indicação do tratamento feita pelo médico assistente não está de acordo com as diretrizes de utilização do rol de procedimentos da ANS.

4. Ainda que reconhecida a taxatividade do rol da ANS, da análise de todo o processado, a requerida, ora apelante, não comprovou que no referido rol haja tratamento com método eficaz, efetivo e seguro para o tratamento da requerente, ora apelada.

5. Por sua vez, quanto à análise do preenchimento dos critérios para o deferimento excepcional da cobertura reivindicada pela requerente, ora apelada, delineados pela Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça nos EREsps de n.os 1.889.704/SP e 1.886.929/SP, extrai-se que, nos autos, não há nada que evidencie que a ANS tenha indeferido expressamente o tratamento vindicado pela requerente, ora apelada, qual seja a “Estimulação Magnética Transcraniana”, razão pela qual, ao negar o seu fornecimento, a requerida, ora apelante, evidentemente, praticou ato ilícito.

6. Não fosse suficiente, deve ser considerado que, se a doença diagnosticada na requerente, ora apelada, está listada na classificação da Organização Mundial da Saúde, sob os códigos CID F 32.1 + F 41.1, logo, a cobertura para seu tratamento, ao fundamento de que não consta no rol da ANS, não pode ser negada.

7. Já no que tange ser indevida a indenização por danos morais, assiste razão à requerida, ora apelante, haja vista que sua recusa na autorização do tratamento prescrito é proveniente de dúvida razoável na interpretação de cláusula contratual, o que, não caracteriza o dano moral.”
(N.U 0037871-02.2016.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 19/04/2023, Publicado no DJE 25/04/2023)

Por fim, a reclamante não comprovou que realizou o pagamento de sessão de estimulação transcraniana de forma particular, sendo assim o indeferimento do pedido de dano material é medida que se impõe.

Ante o exposto, conheço do recurso inominado interposto, posto que tempestivo e
DOU-LHE PROVIMENTO
para reformar a sentença e
JULGAR PARCIALMENTE PROCEDENTES
os pedidos iniciais, no sentido de condenar a recorrida a fornecer as 25 sessões de estimulação magnética transcraniana, conforme prescrição médica, limitado ao teto do Juizado.

Por fim, indefiro o pleito de condenação por danos morais e materiais.

Sem custas e sem honorários advocatícios, em razão do resultado do julgamento, nos termos do que dispõe o artigo 55,
caput
, da lei no 9.099/95.

É como voto.

Valdeci Moraes Siqueira

Juíza Relatora

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 23/10/2023