Tribunal: TJMT
Processo: 1024472-02.2022.8.11.0000
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-03-28
Data de publicação: 2023-03-30

Ementa:
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COMBINADO COM PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E TUTELA DE URGÊNCIA - PLANO DE SAÚDE - FORNECIMENTO DE BOMBA INFUSORA DE INSULINA - NEGATIVA DE COBERTURA - RECOMENDAÇÃO MÉDICA - URGÊNCIA E EMERGÊNCIA DEMONSTRADA - DEVER DE PRESTAÇÃO DE ASSISTÊNCIA - TUTELA PROVISORIA DE URGÊNCIA - REQUISITOS DEMONSTRADOS - DECISÃO MANTIDA - CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL - RECURSO DESPROVIDO.
1. Quando há indicação médica para tratamento, não há que se falar em ausência de cobertura ou de previsão em resoluções para a realização do procedimento.
2. As cláusulas contratuais relativas à cobertura nos contratos de assistência médica e hospitalar (plano de saúde) devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao paciente, em homenagem ao princípio da dignidade da pessoa humana e do direito constitucional à saúde.
3. Uma vez indicado o tratamento pelo profissional que acompanha diretamente o caso da autora, presentes estão os elementos que evidenciam a probabilidade do direito, notadamente diante do laudo médico pela disponibilização do aparelho Freestyle Libre, eis que há a possibilidade de agravamento de seu quadro clínico, com risco até mesmo de óbito.
4. Decisão mantida.
5. Recurso desprovido.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1024472-02.2022.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Fornecimento de insumos, Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO]

Parte(s):

[DAYANE JAQUELINE MARTINS MOUTA - CPF: 030.562.861-58 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), BRUNO EDUARDO HINTZ - CPF: 002.687.311-79 (ADVOGADO), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), DEBORA ALINE PINHEIRO - CPF: 039.643.541-63 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), MARIA JURACI TERESA SAMPAIO DOS SANTOS - CPF: 104.380.774-82 (ADVOGADO), ANA ELISA DEL PADRE DA SILVA - CPF: 027.338.169-50 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (AGRAVANTE), L. G. M. M. - CPF: 075.528.531-07 (AGRAVADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO -
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COMBINADO COM PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E TUTELA DE URGÊNCIA
- PLANO DE SAÚDE - FORNECIMENTO DE BOMBA INFUSORA DE INSULINA - NEGATIVA DE COBERTURA - RECOMENDAÇÃO MÉDICA - URGÊNCIA E EMERGÊNCIA DEMONSTRADA - DEVER DE PRESTAÇÃO DE ASSISTÊNCIA - TUTELA PROVISORIA DE URGÊNCIA - REQUISITOS DEMONSTRADOS - DECISÃO MANTIDA - CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL - RECURSO DESPROVIDO.

1. Quando há indicação médica para tratamento, não há que se falar em ausência de cobertura ou de previsão em resoluções para a realização do procedimento.

2. As cláusulas contratuais relativas à cobertura nos contratos de assistência médica e hospitalar (plano de saúde) devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao paciente, em homenagem ao princípio da dignidade da pessoa humana e do direito constitucional à saúde.

3. Uma vez indicado o tratamento pelo profissional que acompanha diretamente o caso da autora, presentes estão os elementos que evidenciam a probabilidade do direito, notadamente diante do laudo médico pela disponibilização do aparelho Freestyle Libre, eis que há a possibilidade de agravamento de seu quadro clínico, com risco até mesmo de óbito.

4. Decisão mantida.

5. Recurso desprovido.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto por
UNIMED NORTE DO MATO GROSSO - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra decisão prolatada pelo Juízo da Quarta Vara Cível da comarca de Sinop/MT que, nos autos da “Ação de Obrigação de Fazer combinado com Pedido de Indenização por Danos Morais e Tutela de Urgência” n.o 1018846-54.2022.8.11.0015, movida em seu desfavor por
LORENNA GABRIELLA MARTINS MOUTA
, representada por sua genitora Dayane Jaqueline Martins Mouta,
DEFERIU
a tutela provisória de urgência, com fundamento no artigo 300 do Código de Processo Civil, para o fim de determinar que a ré custeie e disponibilize o aparelho Freestyle Libre e demais insumos descritos na inicial, conforme a prescrição médica, no prazo de 10 (dez) dias, sob pena de incidir em multa diária, no valor de R$ 500,00 (quinhentos reais), além do bloqueio de ativos financeiros para garantir o cumprimento da obrigação.

Em síntese, a parte ré e ora agravante defende o provimento do recurso de agravo de instrumento e a consequente reforma da decisão “
com relação à obrigatoriedade de fornecimento/custeio pela agravante de material/medicamento e insumos [...] uma vez que não foram preenchidos os requisitos ensejadores da tutela de urgência, ante à ausência de probabilidade do direito
”.

Alude que a agravante que “
o material solicitado não possui cobertura para uso ambulatorial e domiciliar, conforme Resolução Normativa RN no 465/2021 ANS e na expressa disposição pactual, pois não está ligado ao ato cirúrgico, além do fato que não há cobertura para medicação domiciliar
”.

Menciona que “
desde que solicitou o atendimento em caráter eletivo, a agravada, por meio de seu genitor e representante legal fora devidamente informada em sede administrativa, que não há cobertura para o referido tratamento, uma vez que não se encontra no rol de procedimentos estabelecidos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS
”.

Cita que a exclusão da obrigatoriedade de fornecimento do que foi solicitado “
é efetuada pela própria ANS, por meio de sua Resolução Normativa RN no 465/2021, além da expressa limitação legal e contratual, excluindo da cobertura o fornecimento de órteses, próteses e acessórios não ligados ao ato cirúrgico, bem como os medicamentos e insumos para uso domiciliar
”.

Expõe que “
a tecnologia não tem cobertura obrigatória no rol da ANS e nem no SUS. A evidência atual não corrobora que FreeStyle seja mais efetivo do que os demais usualmente utilizados no controle da glicemia. Não recomendado à luz da evidência científica
”.

Diante do exposto, pugna a agravante seja concedida tutela de maneira a suspender os efeitos da decisão interlocutória guerreada, nos termos do inciso I do artigo 1.019 do Código de Processo Civil, eis que não é cabível o custeio nos termos pretendidos e, ao final, o provimento do presente agravo interposto.

A parte agravada, apesar de devidamente intimada (id. 152256680), deixou de apresentar suas contrarrazões recursais, consoante certificação anexa aos autos (id. 156511191).

Em manifestação, o Ministério Público do Estado de Mato Grosso expõe que “
as hipóteses de exclusão de cobertura são limitadas pela razoabilidade, exatamente para que os tratamentos previstos e a própria finalidade do contrato não sejam obstados; devendo-se prestigiar, o quanto possível, a proximidade do profissional que tratou o consumidor, que conhece as nuances de seu estado de saúde e possui conhecimentos técnicos, ao que se presume, para opinar quanto ao melhor instrumento e/ou equipamento a ser empregado em sua técnica terapêutica
”, manifestando pelo desprovimento do agravo.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Conforme relatado, trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto por Unimed Norte do Mato Grosso - Cooperativa de Trabalho Médico contra decisão prolatada pelo Juízo da Quarta Vara Cível da comarca de Sinop/MT que, nos autos da “Ação de Obrigação de Fazer combinado com Pedido de Indenização por Danos Morais e Tutela de Urgência” n.o 1018846-54.2022.8.11.0015, movida em seu desfavor por Lorenna Gabriella Martins Mouta, representada por sua genitora Dayane Jaqueline Martins Mouta, deferiu a tutela provisória de urgência, com fundamento no artigo 300 do Código de Processo Civil, para o fim de determinar que a ré custeie e disponibilize o aparelho Freestyle Libre e demais insumos descritos na inicial, conforme a prescrição médica, no prazo de 10 (dez) dias, sob pena de incidir em multa diária, no valor de R$ 500,00 (quinhentos reais), além do bloqueio de ativos financeiros para garantir o cumprimento da obrigação.

Pois bem.

Prefacialmente, cumpre esclarecer que o exame se restringe à apreciação da coerência ou não da decisão recorrida, dentro do contexto e fase processual em que foi prolatada. As demais questões atinentes ao mérito não serão analisadas, sob pena de supressão de instância e desobediência ao princípio do Duplo Grau de Jurisdição.

Ademais, importa consignar que, ao caso, se aplica o Código de Defesa do Consumidor, por se tratar de contratos de plano de saúde, consoante Súmula n.o 469 do Superior Tribunal de Justiça.

Assim, as cláusulas do contrato devem ser interpretadas em cotejo com a legislação consumerista e de modo mais favorável ao consumidor, pois, ao contratar um plano de saúde, o consumidor confia que terá a completa assistência médica.

Fato é que tendo o médico especializado prescrito os tratamentos requeridos pela parte autora, revela-se indubitável a sua relevância para o mesmo, sendo imperioso observar que “
é abusiva a negativa de cobertura do plano de saúde a algum tipo de procedimento, medicamento ou material necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas pelo referido plano
”. (STJ - Ag.Rg. no AREsp 733825/SP - Rel(a) Min(a) Antonio Carlos Ferreira - Dje. 16/11/2015).

Desse modo, ao caso, cumpre asseverar que a medicação requerida foi indicada pela médica especialista que acompanha a autora, ora agravada, que assiste a sua evolução e sabe do seu real quadro clínico, informando ser necessária a realização do tratamento com o Freestyle Libre, e demais insumos pleiteados.

Nesse passo, uma vez indicado o tratamento em questão pelo profissional que acompanha diretamente o caso da autora, presentes estão os elementos que evidenciam a probabilidade do direito, notadamente diante do laudo médico acima referido, eis que há a possibilidade de agravamento de seu quadro clínico, com risco até mesmo de óbito.

Portanto, a demora ou a recusa na autorização para custeio integral dos tratamentos indicados, sob a justificativa de que o tratamento não é previsto em lei e nem em contrato, bem como que não foi demonstrada a urgência do caso não se afigura razoável, pois se o médico recomendou o tratamento com brevidade máxima, não há porque negá-lo ao paciente.

A corroborar o exposto acima, insta transcrever o entendimento jurisprudencial externado por este Tribunal de Justiça, conforme se depreende da ementa abaixo transcrita (grifos nossos):

OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - PACIENTE PORTADOR DE DIABETES -
FORNECIMENTO DE BOMBA INFUSORA DE INSULINA
-
NEGATIVA DE COBERTURA
-
RECOMENDAÇÃO MÉDICA
- PROTEÇÃO A BEM MAIOR - RELEVÂNCIA - DIREITO FUNDAMENTAL - DEVER DE PRESTAÇÃO DE ASSISTÊNCIA -
TUTELA PROVISORIA DE URGÊNCIA
-
REQUISITOS DEMONSTRADOS
- RECURSO DESPROVIDO. O Superior Tribunal de Justiça entendeu que o rol de procedimentos estabelecido é meramente exemplificativo, não sendo lícito à operadora de plano de saúde negar cobertura a tratamento prescrito pelo médico, quando a doença é coberta pelo contrato. Presentes os requisitos autorizadores da tutela provisória de urgência, consubstanciado na probabilidade do direito invocado, quanto da urgência da medida, evidenciados pela patologia diagnosticada (Diabetes Mellius tipo 1) e a necessidade de imediato tratamento, com o insumo prescrito, impõe-se a manutenção da decisão agravada. Recurso desprovido. (TJMT - N.U 1001036-14.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 13/04/2022, Publicado no DJE 14/04/2022)

AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE - MENOR DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - PORTADOR DE DIABETES - FORNECIMENTO DE BOMBA INFUSORA DE INSULINA - TUTELA DE URGÊNCIA - PROTEÇÃO A BEM MAIOR - CONVENCIMENTO QUANTO À PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO - PRESENÇA -
DETERMINAÇÃO DE CUSTEIO DE MEDICAMENTO
-
DECISÃO MANTIDA
-
CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL
- RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. “O Superior Tribunal de Justiça entendeu que o rol de procedimentos estabelecido é meramente exemplificativo, não sendo lícito à operadora de plano de saúde negar cobertura a tratamento prescrito pelo médico, quando a doença é coberta pelo contrato.
Presentes os requisitos autorizadores da tutela provisória de urgência, consubstanciado na probabilidade do direito invocado, quanto da urgência da medida, evidenciados pela patologia diagnosticada (Diabetes Mellius tipo 1) e a necessidade de imediato tratamento, com o insumo prescrito, impõe-se a manutenção da decisão agravada
. Recurso desprovido.” (TJ-MT 10010361420228110000 MT, Relator: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Data de Julgamento: 13/04/2022, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 14/04/2022)” (TJMT - N.U 1016345-75.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 25/01/2023, Publicado no DJE 31/01/2023)

Desse modo, comprovada a necessidade e a urgência dos procedimentos indicados pelo médico do autor, nos termos da documentação acostada nos autos, não é plausível a negativa de cobertura.

Posto isso, NEGO PROVIMENTO ao recurso de agravo de instrumento, a fim de manter a decisão recorrida.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 28/03/2023