Tribunal: TJMT
Processo: 1031593-60.2019.8.11.0041
Órgão julgador: GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-05-10
Data de publicação: 2023-05-12

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO COMINATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – NEGATIVA DE COBERTURA PARA PROCEDIMENTO DE CIRURGIA MAMOPLASTIA REDUTORA – AUSÊNCIA DE PREVISÃO DE COBERTURA NO CONTRATO - SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
Não é permitido ao plano de saúde se negar a cobrir as despesas com o tratamento da mamoplastia de natureza reparatória, mesmo que pautado em cláusula contratual, porquanto esta se afigura abusiva.
Os relatórios médicos atestam que não se trata de cirurgia eletiva para correção de estética e sim de cirurgia de caráter urgente e fundamental de natureza reparadora.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1031593-60.2019.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
GUIOMAR TEODORO BORGES

Turma Julgadora:

[DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[JOANICE FERREIRA LARA SANTOS - CPF: 962.030.801-87 (APELADO), DEFENSORIA PUBLICA DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 02.528.193/0001-83 (APELADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NÃO PROVIDO, UNÂNIME.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL –
AÇÃO COMINATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER
– NEGATIVA DE COBERTURA PARA PROCEDIMENTO DE CIRURGIA MAMOPLASTIA REDUTORA – AUSÊNCIA DE PREVISÃO DE COBERTURA NO CONTRATO -

SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

Não é permitido ao plano de saúde se negar a cobrir as despesas com o tratamento da mamoplastia de natureza reparatória, mesmo que pautado em cláusula contratual, porquanto esta se afigura abusiva.

Os relatórios médicos atestam que não se trata de cirurgia eletiva para correção de estética e sim de cirurgia de caráter urgente e fundamental de natureza reparadora.

R E L A T Ó R I O

APELAÇÃO CÍVEL N.o 1031593-60.2019.8.11.0041.

APELANTE: UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

APELADO: JOANICE FERREIRA LARA SANTOS

9a VARA CÍVEL DA COMARCA DE CUIABÁ

RELATÓRIO

EXMO. SR. DES. GUIOMAR TEODORO BORGES

Egrégia Câmara:

Apelação
interposta por
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, de sentença que julgou procedentes os pedidos.

AÇÃO
: Ação Cominatória de Obrigação de Fazer c/c Tutela de Urgência que
JOANICE FERREIRA LARA SANTOS
move contra
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
.

SENTENÇA
: julgou procedentes o pedido para determinar a requerida autorize e/ou custeie
o procedimento cirúrgico consistente em MAMOPLASTIA DE REDUÇÃO.
Condenou ainda ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios que fixou em 10% do valor da condenação.

APELAÇÃO
:
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO
sustenta que o tratamento requerido pela autora não possui cobertura contratual.
Pugna pelo provimento do recurso para julgar improcedente a ação.

CONTRAMINUTA
(162694256): pelo desprovimento.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

VOTO

EXMO. SR. DES. GUIOMAR TEODORO BORGES (RELATOR)

Egrégia Câmara:

A autora, ora apelada, informa que é usuária do plano de saúde sob no 0569925000061007, na modalidade individual/familiar, estadual.

Foi diagnosticada com dorsalgia crônica (M54) com indicação de MAMOPLASTIA REDUTORA para reequilibra a biomecânica da coluna vertebral em caráter de urgência, sob pena de causar lesões irreversíveis (id. 162692347).

O procedimento não foi autorizado pela requerida, operadora do plano de saúde, ao argumento de não consta no rol da cobertura obrigatória.

Propôs a ação de obrigação de fazer para que se determinasse a realização do procedimento cirúrgico.

O pedido foi julgado
procedente
para obrigar a empresa a autorizar o tratamento cirúrgico prescrito
.

O cerne do recurso é saber se comporta reforma a sentença que determinou à requerida o cumprimento da obrigação de fazer.

A contratação do plano de saúde restou demonstrada e a escusa para a cobertura para cirurgias prescrita de natureza reparadora, porque evidente o prejuízo para a saúde da beneficiária.

A requisição para realização do procedimento cirúrgico para a correção da hipertrofia mamária da parte autora, ora apelada, e a justificativa, foram feitas pelo especialista, que enfatizou o caráter de urgência do procedimento.

Portanto, se a indicação do procedimento é feita por especialista, se o contrato não exclui expressamente a cobertura para o tratamento da patologia que acomete a autora, não há como negar o tratamento destinado ao restabelecimento de sua saúde.

Não há dúvida de que a escolha dos procedimentos e dos materiais mais adequados à obtenção de sucesso na cirurgia incumbe exclusivamente ao especialista, logo não pode a Unimed questionar o método utilizado ou a recomendação técnica com base em argumentos abstratos, como o parecer emitido por médico conveniado.

Conclui-se, portanto, que estando o contrato celebrado entre as partes vinculado à prestação de serviços médico-hospitalares, reputa-se abusiva a conduta da seguradora que se recusou a promover a cobertura dos procedimentos e materiais utilizados para a intervenção cirúrgica, simplesmente por não estar descrita no rol de procedimentos da ANS.

A negativa restringe direitos e obrigações fundamentais à natureza do negócio, ameaçando seu equilíbrio e se mostra excessivamente onerosa para o consumidor, que será obrigado a arcar com a mensalidade do plano e com todos os importes decorrentes da cirurgia efetivada (art. 51, caput, IV, e §1o, II e III).

Nesse sentido:

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CERCEAMENTO DE DEFESA. NÃO OCORRÊNCIA. PACIENTE SUBMETIDA A CIRURGIA BARIÁTRICA.
CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA. COBERTURA DEVIDA. DECISÃO DE ACORDO COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ.
INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.

1. Não há cerceamento de defesa quando o julgador, ao constatar nos autos a existência de provas suficientes para o seu convencimento, indefere pedido de produção de prova.

2. "Esta Corte de Justiça já teve a oportunidade de perfilhar o entendimento de que, tendo sido o segurado em tratamento de obesidade mórbida, com cobertura da seguradora, submetido à cirurgia bariátrica, deve a operadora do plano de saúde arcar com os tratamentos necessários e complementares ao referido ato cirúrgico, destinados à cura da patologia" (AgRg no AREsp 583.765/MG, Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 19/05/2015, DJe de 22/06/2015).

3. Estando o acórdão estadual em consonância com a jurisprudência desta Corte, o recurso especial encontra óbice na Súmula 83 do STJ.

4. Agravo interno a que se nega provimento.
(AgInt no AREsp 1542319/SP, Rel.
Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 25/05/2020, DJe 04/06/2020)

“APELAÇÃO CIVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS – PRELIMINAR – CERCEAMENTO DE DEFESA – REJEIÇÃO – PERÍCIA APRESENTAD COM A INICIAL –
HIPERTROFIA MAMÁRIA – NEGATIVA DE CIRURGIA DE REDUÇAO DA MAMA – ALEGAÇAO DE AUSENCIA DE COBERTURA – PROCEDIMENTOS ESTÉTICOS – NÃO COMPROVAÇÃO – CIRURGIA INDICADA POR PROFISSIONAIS DA ÁREA – CIRURGIA REPARADORA E NÃO ESTÉTICA – RECUSA INJUSTIFICADA
– CLÁUSULA ABUSIVA – APLICAÇÃO DO CDC – SUMULA 469 DO STJ – DANO MORAL CONFIGURADO – REDUÇAO DO VALOR. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

1. Escudado no Código de Defesa do Consumidor, preceito de ordem pública e interesse social (Lei 8.078/90), não há o que se falar em cerceamento de defesa a não realização de perícia judicial quando os documentos médicos apresentados dão conta de que a autora sofre de HIPERTROFIA da mama e está afetando, em face desta irregularidade, sua coluna vertebral.

2.
O Plano de saúde, escudado em cláusula abusiva, não pode negar a cobrir as despesas com o tratamento da mamoplastia, se dos autos estão a comprovar que não se trata de cirurgia eletiva para correção de estética e sim tratar-se de aspecto fundamental de natureza reparatória
.

3.A negativa de cobertura de procedimento médico, pela operadora de plano de saúde, gera verdadeiro sofrimento psíquico ao associado, a ensejar indenização por dano moral, uma vez que interfere em seu bem-estar, ocasionando insegurança, aflição psicológica, ainda mais levando em consideração sua situação já fragilizada, em decorrência do mal que o acomete. O valor da indenização por dano moral deve ser fixado, considerando a necessidade de punir o ofensor e evitar que repita seu comportamento, devendo se levar em conta o caráter punitivo da medida, a condição social e econômica do lesado e a repercussão do dano.

Se arbitrado fora do parâmetro adotado em situação semelhante, decota-se o valor, amoldando-se a situações semelhantes já apreciadas pela câmara julgadora.

4. São devidos honorários advocatícios à Defensoria Pública quando a atuação se dá em face de ente federativo diverso do qual é parte integrante. (REsp 1.108.013/RJ, submetido à sistemática prevista no art. 543-C do CPC, DJe 22.6.2009). Agravo regimental improvido.” (AgRg no REsp 1494741/AL, Rel. Ministro HUMBERTO MARTINS, SEGUNDA TURMA, julgado em 12/02/2015, DJe 25/02/2015 - grifei). (N.U 0022658-05.2006.8.11.0041, , SEBASTIÃO DE MORAES FILHO, SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, Julgado em 24/01/2018, Publicado no DJE 30/01/2018)

Nesse passo,
há que se manter a r. sentença de procedência proferida na instância de origem
.

Posto isso,
nega-se provimento ao recurso
. Com a manutenção da sentença majoram-se os honorários advocatícios de 10% para 15% sobre o valor da condenação.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 10/05/2023