Tribunal: TJMT
Processo: 1026116-77.2022.8.11.0000
Órgão julgador: SEBASTIAO DE MORAES FILHO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-08-30
Data de publicação: 2023-09-05

Ementa:
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO DE INSTRUMENTO – DECISÃO DESTE RELATOR QUE INDEFERIU PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO – JULGAMENTO SIMULTÂNEO - AÇÃO DECLARATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – DECISÃO A QUO QUE INDEFERIU LIMINAR PARA DETERMINAR À RÉ QUE AUTORIZE A COBERTURA DO TRATAMENTO, SOB PENA DE MULTA – MENOR DIAGNOSTICADO COM AUTISMO – NEGATIVA DA OPERADORA DE SAÚDE - REQUISITOS DO ART. 300, DO CPC, PREENCHIDOS – COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – POSSIBILIDADE SE HOUVER PREVISÃO EXPRESSA EM CONTRATO - Agravo Interno desprovido e Agravo de Instrumento provido em parte.
Nos termos do art. 300, do CPC, a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.
No caso, restou suficientemente demonstrado o preenchimento dos requisitos necessários para tanto, pois, consoante o relatório médico apresentado, é patente a urgência do agravado que é portador de Transtorno do Espectro Autista (CID 10: F 84.0) - necessitando do tratamento indicado para combater atraso de desenvolvimento.
Conforme jurisprudência consolidada deste Tribunal, a recusa em arcar com terapias multidisciplinares expressamente indicadas ao tratamento do paciente mostra-se abusiva quando coberta a doença pelo plano de saúde.
A partir do dia 1o de julho de 2022, de acordo com a Resolução Normativa ANS no 539, passou a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84, conforme Classificação Internacional de Doenças.
Os Ministros da Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça definiram que não é ilegal cláusula contratual de plano de saúde que prevê a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares em percentual sobre o custo do tratamento, seja em montante fixo, desde que expressamente previsto no contrato.
A cobertura pleiteada deve dar-se, a princípio, na rede credenciada da ré, uma vez que a probabilidade do direito da parte autora abrange tão somente a cobertura prevista pelo contrato de plano de saúde de que é beneficiário.
Apenas caso inexista clínica credenciada especializada no tratamento do autor, conforme prescrito no laudo médico, é que ele poderá indicar clínica não credenciada que, neste caso, deverá ser integralmente custeada pela Requerida.
Pelo exposto, conheço do ratificando expressamente os fundamentos da decisão ora recorrida, conheço do recurso, mas NEGO PROVIMENTO AO AGRAVO INTERNO.
Tendo em vista que a matéria esgota por completo as questões debatidas nesta seara recursal, utilizo desta decisão para realizar o julgamento simultâneo do mérito do AGRAVO DE INSTRUMENTO (ID 148414685), pelos mesmos fundamentos, para DAR-LHE PARCIAL PROVIMENTO a fim de determinar à Ré que autorize/custeie todo o tratamento indicado, conforme orientação médica e observada a prestação em sua rede credenciada e em local que não inviabilize a sua frequência em razão da distância, bem como a previsão de cobrança de coparticipação (se for o caso), sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais), limitada ao patamar de R$ 10.000,00 (dez mil reais).

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1026116-77.2022.8.11.0000
Classe:

AGRAVO REGIMENTAL CÍVEL (206)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Liminar, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO DE MORAES FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO]

Parte(s):

[MAYARA CRISTINA CINTRA ROSA - CPF: 033.659.631-62 (ADVOGADO), PAMELLA SANCHES SEILER - CPF: 946.939.861-00 (AGRAVADO), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0262-08 (AGRAVANTE), A. J. S. - CPF: 108.605.511-05 (AGRAVADO), PAMELLA SANCHES SEILER - CPF: 946.939.861-00 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO DESPROVIDO. UNANIME.

E M E N T A

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO DE INSTRUMENTO – DECISÃO DESTE RELATOR QUE INDEFERIU PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO – JULGAMENTO SIMULTÂNEO - AÇÃO DECLARATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – DECISÃO A QUO QUE INDEFERIU LIMINAR PARA DETERMINAR À RÉ QUE AUTORIZE A COBERTURA DO TRATAMENTO, SOB PENA DE MULTA – MENOR DIAGNOSTICADO COM AUTISMO – NEGATIVA DA OPERADORA DE SAÚDE - REQUISITOS DO ART. 300, DO CPC, PREENCHIDOS – COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – POSSIBILIDADE SE HOUVER PREVISÃO EXPRESSA EM CONTRATO - Agravo Interno desprovido e Agravo de Instrumento provido em parte.

Nos termos do art. 300, do CPC, a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

No caso, restou suficientemente demonstrado o preenchimento dos requisitos necessários para tanto, pois, consoante o relatório médico apresentado, é patente a urgência do agravado que é portador de Transtorno do Espectro Autista (CID 10: F 84.0) - necessitando do tratamento indicado para combater atraso de desenvolvimento.

Conforme jurisprudência consolidada deste Tribunal, a recusa em arcar com terapias multidisciplinares expressamente indicadas ao tratamento do paciente mostra-se abusiva quando coberta a doença pelo plano de saúde.

A partir do dia 1o de julho de 2022, de acordo com a Resolução Normativa ANS no 539, passou a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84, conforme Classificação Internacional de Doenças.

Os Ministros da Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça definiram que não é ilegal cláusula contratual de plano de saúde que prevê a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares em percentual sobre o custo do tratamento, seja em montante fixo, desde que expressamente previsto no contrato.

A cobertura pleiteada deve dar-se, a princípio, na rede credenciada da ré, uma vez que a probabilidade do direito da parte autora abrange tão somente a cobertura prevista pelo contrato de plano de saúde de que é beneficiário.

Apenas caso inexista clínica credenciada especializada no tratamento do autor, conforme prescrito no laudo médico, é que ele poderá indicar clínica não credenciada que, neste caso, deverá ser integralmente custeada pela Requerida.

Pelo exposto, conheço do ratificando expressamente os fundamentos da decisão ora recorrida, conheço do recurso, mas
NEGO PROVIMENTO AO AGRAVO INTERNO
.

Tendo em vista que a matéria esgota por completo as questões debatidas nesta seara recursal, utilizo desta decisão para realizar o julgamento simultâneo do mérito do
AGRAVO DE INSTRUMENTO
(ID 148414685), pelos mesmos fundamentos, para
DAR-LHE PARCIAL PROVIMENTO
a fim de determinar à Ré que autorize/custeie todo o tratamento indicado, conforme orientação médica e observada a prestação em sua rede credenciada e em local que não inviabilize a sua frequência em razão da distância, bem como a previsão de cobrança de coparticipação (se for o caso), sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais), limitada ao patamar de R$ 10.000,00 (dez mil reais).

R E L A T Ó R I O

Egrégia Câmara,

Trata-se de Agravo Interno interposto por BRADESCO SAUDE S/A, em face da decisão deste Relator que deferiu em parte liminar de efeito ativo pleiteada por A.J.S., representado por PAMELLA SANCHES SEILER no seu Agravo de Instrumento interposto contra decisão interlocutória, proferida pelo Juízo da 3a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, nos autos da Ação Declaratória de Obrigação de Fazer c/c Reparação de Danos Morais no 1026116-77.2022.8.11.0000, que indeferiu o pedido de tutela de urgência, para determinar à requerida que promova a autorização e custeio do tratamento multidisciplinar do Requerente com profissionais que já o acompanham, vedando-se qualquer limitação de ordem quantitativa (número de sessões) e cobrança de coparticipação.

Em suas razões, alega que, em que pese a Seguradora tenha que custear as terapias ao menor, é necessário estar expresso que as terapias devem ser realizadas em clínica credenciada ao plano e, optando os genitores por utilização de profissional particular, a cobertura deverá ser feita por reembolso nos limites contratuais, incluída a taxa de coparticipação.

Ressalta que existe rede credenciada apta a disponibilizar o tratamento ao Recorrido, mas pela escolha da família não foi aceito.

Pede seja reconsiderada a presente decisão, com exercício da retratação prevista no art. 1.021, §2°, do CPC, de modo que revogue a antecipação da tutela recursal deferida.

Caso não haja retratação, pugna seja o agravo interno levado a julgamento pelo Órgão Colegiado para dar-lhe provimento a fim de que seja reformada a decisão monocrática, determinando que o tratamento indicado ao Recorrido seja realizado em rede credenciada, e não sendo assim, seja estabelecido o reembolso do tratamento nos limites contratuais, inclusive com a taxa de coparticipação (ID 157649698).

Contrarrazões ao agravo interno (ID 161400188).

Em seu parecer, a d. Procuradoria Geral da Justiça opina pelo provimento do recurso de Agravo de Instrumento (ID 165507669).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Egrégia Câmara,

Por entender não ser o caso de retratação da decisão ora recorrida e verificada a identidade das razões dos recursos de agravo de instrumento e de agravo interno, obedecendo aos ditames do § 4o do art. 52, do Regimento Interno do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, submeto-os ao julgamento simultâneo pela Colenda Câmara.

Em sua origem, trata-se de Ação de Obrigação de Fazer ajuizada por A.J.S., representado por sua genitora Pamella Sanches Seiler, em desfavor de BRADESCO SAÚDE S/A, alegando que o requerente foi diagnosticado como portador de Transtorno do espectro autista, sendo recomendado pela sua médica tratamento por meio de equipe multidisciplinar com psicóloga ABA ou DENVER 10HORAS/SEMANAIS, FONOAUDIOLOGIA, 2 HORAS/SEMANAIS, TERAPIA OCUPACIONAL COM INTEGRAÇÃO SENSORIAL (2X/SEMANA).

Assevera que os genitores do requerente vinham pagando o tratamento, contudo diante do aumento das terapias, torna-se inviável o custeio do tratamento e que ao solicitar o tratamento, a ré se manteve silente, sem entregar uma negativa de forma expressa.

Anota que a operadora solicitou que os requerentes entrassem em contato com as clínicas, as quais normalmente não possuem horários nem disponibilidade, ou quando há disponibilidade é de uma clínica distante que inviabiliza o tratamento, como foi o caso do autor que localizou uma clínica em Várzea Grande, o que não atende à necessidade. Além disso, o tratamento vem sendo realizado por profissionais que já conhecem o autor e interromper o tratamento nesse momento traria dano ao seu desenvolvimento.

Aduz que mantém vínculo contratual desde o seu nascimento, dessa forma já cumpriu com todos os prazos carenciais.

Pleiteou pela concessão de liminar para determinar à requerida que promova a autorização e custeio do tratamento multidisciplinar do Requerente com profissionais que já o acompanham, vedando-se qualquer limitação de ordem quantitativa (número de sessões) e cobrança de coparticipação.

Ao analisar o pleito, o Magistrado de piso entendeu pela ausência dos requisitos do art. 300, do CPC, e indeferiu o pedido de tutela de urgência.

Irresignada, a parte autora interpôs Agravo de Instrumento, requerendo, em sede de tutela de urgência recursal, a concessão de efeito suspensivo ativo sobre a decisão guerreada e, no mérito, seja dado provimento ao recurso para o fim de seja reformada a decisão interlocutória proferida pelo juízo a quo.

Distribuído a minha relatoria, proferi decisão pelo deferimento parcial do pedido liminar, cujos fundamentos transcrevo a fim de evitar tautologia:

“(...) Pelo exposto nos autos entendo ter o agravante logrado êxito em demonstrar os requisitos elencados nos artigos 1.015, inciso I, e artigo 1.017, inciso I, ambos do Novo Código de Processo Civil que, a princípio, estão configurados com toda documentação e exposição contida na peça de interposição, suficientes para o conhecimento do agravo em sua forma instrumental.

Na hipótese, não se verifica a relevância dos fundamentos recursais da agravante, uma vez que o direito ao bem estar do paciente deve sobrepujar a conveniência da Cooperativa Médica e, por conseguinte, o tratamento em questão. A negativa do fornecimento do tratamento requerido pelo agravado viola não só o art. 196 da Constituição Federal, como também o próprio princípio da dignidade da pessoa humana, previsto no art. 1o, inciso III da Carta Magna.

Lado outro, consoante os relatórios médico apresentados, é patente a urgência do agravado diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista – TEA (ID 90738377-origem) cujo tratamento é o mais indicado para suprir suas necessidades, sob pena de ocorrência de graves e irreversíveis danos à saúde do paciente, menor, caso o tratamento não seja realizado.

Assim, inexiste qualquer ilegalidade na decisão agravada, bem como ausente qualquer motivo urgente que possa causar perigo de dano a agravante, não sendo, portanto, caso de conceder o efeito suspensivo, devendo o agravante aguardar o julgamento de mérito deste recurso por parte desta Egrégia Câmara. (...)”

Em seguida, aportou aos autos o Agravo Interno interposto pela parte agravada, requerendo seja determinado que o tratamento indicado ao autor seja realizado em rede credenciada, e não sendo assim, seja estabelecido o reembolso do tratamento nos limites contratuais, inclusive com a taxa de coparticipação.

Pois bem.

Cediço que o pressuposto de uma tutela de urgência é que o autor, que afirma ser titular de um direito subjetivo em uma situação controvertida, apresente provas que revelem as evidências de seu direito e que levem provavelmente à confirmação de sua pretensão.

Ou seja, tem como pressupostos básicos: a possibilidade de existência do direito afirmado pelo demandante, que é a juntada da prova inequívoca e da verossimilhança da alegação; o risco de que o direito sofra um dano de difícil ou impossível reparação ou o abuso de direito de defesa do demandado e a reversibilidade dos efeitos do provimento.

Ademais, segundo prestante ensinamento de Sérgio Bermudes “é indispensável à prova inequívoca, evidente, manifesta da alegação do autor, com intensidade para convencer o juiz de que a alegação ou alegações são verossímeis, isto é, que pareçam verdadeiras” (A Reforma do Código de Processo Civil, Saraiva, 1996, p. 29).

Depreende-se, pois, que para a concessão, total ou parcial, dos efeitos da tutela, mister que se façam presentes a prova inequívoca e a verossimilhança das alegações trazidas pela parte, além do fundado receio de dano irreparável ou de difícil reparação ou, ainda, o abuso de direito de defesa ou o manifesto propósito protelatório do réu.

A probabilidade do direito apta a traduzir o convencimento do Magistrado é aquela que autorizaria um pronunciamento favorável à parte requerente, se a sentença tivesse de ser proferida no momento em que se está examinando o pedido de tutela de urgência.

No caso, a parte autora pleiteou o deferimento da tutela de urgência para determinar à Ré que promova a autorização e custeio do tratamento multidisciplinar do Requerente com profissionais que já o acompanham, vedando-se qualquer limitação de ordem quantitativa (número de sessões) e cobrança de coparticipação.

Consigno que a vertente hipótese é de relação de consumo, amparada no Código de Defesa do Consumidor, de acordo com o art. 35-G da Lei no. 9656/98, incluído pela Medida Provisória no. 2.177-44/2001.

A meu ver o Juízo de origem não agiu de forma prudente ao indeferir o provimento jurisdicional pretendido, pois tenho que restou suficiente demonstrado o preenchimento dos requisitos necessários para tanto.

No caso em tela, consoante o relatório médico apresentado, é patente a urgência do autor que é portador de Transtorno do Espectro Autismo, com torcicolo congênito e grau discreto de plagiocefalia, necessitando urgentemente do tratamento indicado nos ID ́s 102556110 e ID 102556117 - origem, para combater atraso de desenvolvimento.

Conforme jurisprudência consolidada deste Tribunal, a recusa em arcar com terapias multidisciplinares expressamente indicadas ao tratamento do paciente mostra-se abusiva quando coberta a doença pelo plano de saúde.

Anoto que a partir do dia 1o de julho de 2022, conforme a RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS No 539, DE 23 DE JUNHO DE 2022, passou a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84, conforme Classificação Internacional de Doenças.

Vejamos:

“Art. 1o A presente Resolução altera a Resolução Normativa - RN no 465, de 24 de novembro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da saúde suplementar, para alterar a diretriz de utilização dos procedimentos sessão com fonoaudiólogo, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e transtornos globais do desenvolvimento.

Art. 2o O item SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO, do Anexo II da Resolução Normativa - RN no 465, de 24 de fevereiro de 2021, passam a vigorar conforme o disposto no Anexo I desta Resolução.

Art. 3o O art. 6o, da RN no 465, de 2021, passa a vigorar acrescido do § 4o, com a seguinte redação:

"Art. 6o (...)

§ 4o Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente."

Art. 4o Esta RN, bem como seu Anexo estará disponível para consulta e cópia no sítio institucional da ANS na Internet (ans">www.gov.br/ans).

Art. 5o Esta Resolução entra em vigor no dia 1o de julho de 2022.”.

Nota-se que a Normativa ajustou que as sessões de fonoaudiologia, psicologia, terapia ocupacional e fisioterapia serão fornecidas de forma ilimitada.

A cobertura pleiteada deve dar-se, a princípio, na rede credenciada da ré, uma vez que a probabilidade do direito da parte autora abrange tão somente a cobertura prevista pelo contrato de plano de saúde de que é beneficiário.

Nestes casos, porém, a operadora deve indicar clínicas credenciadas que reúnam condições de fornecer o tratamento do autor na forma prescrita no laudo médico.

Apenas caso inexista clínica credenciada especializada no tratamento do autor, conforme prescrito no laudo médico, é que ele poderá indicar clínica não credenciada que, neste caso, deverá ser integralmente custeada pela Requerida.

No entanto, se realizados os atendimentos perante instituição não credenciada, deverá a parte autora arcar, às suas próprias expensas, com os custos respectivos, ressalvando-se a ela a possibilidade de pleitear eventual reembolso, se existente, nos termos do contrato.

Neste sentido:

“Agravo de instrumento. Plano de saúde. Tutela de urgência. Paciente portadora de transtorno do espectro autista. Prescrição de tratamentos pelos métodos ABA ou DENVER. Tutela de urgência parcialmente concedida. Requisitos do art. 300 do CPC preenchidos. Clínicas indicadas pela ré que devem reunir condições de fornecer o tratamento da autora na forma prescrita. Obrigação de custeio integral na rede credenciada ou fora dela, se o caso, sob pena de agravamento do quadro de saúde da paciente. Inteligência das Súmulas 96 e 102 deste Egrégio Tribunal de Justiça. Decisão reformada para determinar o custeio do tratamento pela seguradora na rede credenciada ou fora dela, se necessário. Prazo fixado para o cumprimento da obrigação que não se mostram adequado à hipótese. Redução que se impõe. Recurso parcialmente provido." (TJ-SP, AI: 2115680-67.2021.8.26.0000, Relator: Coelho Mendes, 10a Câmara de Direito Privado, Data de Julgamento: 29/07/2021, Data de Publicação: 29/07/2021)

Assim, com relação às terapias que integram o tratamento do menor, caberá à ré prestá-las em sua rede credenciada de acordo com os métodos prescritos pelos médicos e equipe multidisciplinar e em local que não inviabilize a sua frequência em razão da distância.

Deverá a operadora, ainda, intervir, se necessário, junto às clínicas credenciadas para assegurar que o tratamento seja oferecido sem entraves, garantindo o pleno atendimento ao beneficiário.

E na hipótese de os serviços serem prestados por profissionais ou por clínica ou por hospital estranhos à rede conveniada, em razão de mera preferência do usuário do plano, a operadora fica obrigada a reembolsar as despesas, observados os limites previstos em contrato, os quais geralmente resultam em reembolso parcial.

Contudo, se a rede credenciada por algum motivo não oferece os serviços, então não se trata de preferência do usuário, mas de falta de estrutura da operadora para cumprir sua obrigação, podendo, neste caso, o usuário contratar os serviços e depois exigir o reembolso integral ou manifestar sua vontade de que a operadora faça os pagamentos diretos à prestadora do serviço, isto é, a cobrança pelos serviços seja destinada à operadora.

Assim, não existindo todo o tratamento necessário ao autor na rede credenciada, a ré será obrigada a custear o tratamento fora dela.

Acerca da cobrança da coparticipação, é cediço que os planos de assistência à saúde privados são contratos onerosos, em que os próprios usuários custeiam a assistência médica que lhes é prestada através dos planos privados, que são administrados por operadoras ou seguradoras com finalidade lucrativa. Seja através do pagamento de mensalidades, seja através do pagamento de franquias e coparticipações, os usuários arcam de forma indireta com suas próprias despesas.

Neste sentido, os ministros da Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) definiram que não é ilegal cláusula contratual de plano de saúde que prevê a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares em percentual sobre o custo do tratamento:

“RECURSO ESPECIAL. CIVIL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO OCORRÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. COPARTICIPAÇÃO DO USUÁRIO EM VALORES PERCENTUAIS. PREVISÃO CONTRATUAL CLARA E EXPRESSA. TRATAMENTO SEM INTERNAÇÃO. LEGALIDADE. FATOR DE RESTRIÇÃO SEVERA AOS SERVIÇOS. INEXISTÊNCIA. ABUSIVIDADE. AFASTAMENTO. 1. Cinge-se a controvérsia a saber se é abusiva cláusula contratual de plano de saúde que prevê a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares em percentual sobre o custo do tratamento. 2. Os planos de saúde, instituídos com o objetivo de melhor gerir os custos da assistência privada à saúde, podem ser integrais (completos) ou coparticipativos. 3. O art. 16, VIII, da Lei no 9.656/1998 permitiu a inclusão de fatores moderadores, paralelos às mensalidades, no custeio dos planos de saúde, como a coparticipação, a franquia e os limites financeiros, que devem estar devidamente previstos no contrato, de forma clara e legível, desde que também não acarretem o desvirtuamento da livre escolha do consumidor. Precedente. 4. A adoção da coparticipação no plano de saúde implica diminuição do risco assumido pela operadora, o que provoca redução do valor da mensalidade a ser paga pelo usuário, que, por sua vez, caso utilize determinada cobertura, arcará com valor adicional apenas quanto a tal evento. 5. Os fatores moderadores de custeio, além de proporcionar mensalidades mais módicas, são medidas inibitórias de condutas descuidadas e pródigas do usuário, visto que o uso indiscriminado de procedimentos, consultas e exames afetará negativamente o seu patrimônio. A prudência, portanto, figura como importante instrumento de regulação do seu comportamento. 6. Não há falar em ilegalidade na contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento seja em montante fixo, até mesmo porque \"percentual de co-participação do consumidor ou beneficiário\" (art. 16, VIII, da Lei no 9.656/1998) é expressão da lei. Vedação, todavia, da instituição de fator que limite seriamente o acesso aos serviços de assistência à saúde, a exemplo de financiamentos quase integrais do procedimento pelo próprio usuário, a evidenciar comportamento abusivo da operadora. 7. A coparticipação em percentual sobre o custo do tratamento é proibida apenas nos casos de internação, e somente para os eventos que não tenham relação com a saúde mental, devendo, no lugar, ser os valores prefixados (arts. 2o, VII e VIII, e 4o, VII, da Resolução CONSU no 8/1998). 8. O afastamento da cláusula de coparticipação equivaleria a admitir-se a mudança do plano de saúde para que o usuário arcasse com valores reduzidos de mensalidade sem a necessária contrapartida, o que causaria grave desequilíbrio contratual por comprometer a atuária e por onerar, de forma desproporcional, a operadora, a qual teria que custear a integralidade do tratamento. 9. Recurso especial provido. (REsp 1.566.062/RS, Relator: Ministro Ricardo Villas Bôas Cuevas, TERCEIRA TURMA, Julgado em: 21/06/2016).

No caso dos autos, não foi juntado pelo autor ou pelo Réu o contrato firmado, de modo que impossível por este Tribunal averiguar se foi pactuada a cobrança da coparticipação ou não.

De qualquer forma, ressalto que deve ser aplicado o que foi convencionado pelas partes no ponto.

Pelo exposto, conheço do ratificando expressamente os fundamentos da decisão ora recorrida, conheço do recurso, mas
NEGO PROVIMENTO AO AGRAVO INTERNO
.

Tendo em vista que a matéria esgota por completo as questões debatidas nesta seara recursal, utilizo desta decisão para realizar o julgamento simultâneo do mérito do
AGRAVO DE INSTRUMENTO
(ID 148414685), pelos mesmos fundamentos, para
DAR-LHE PARCIAL PROVIMENTO
a fim de determinar à Ré que autorize/custeie todo o tratamento indicado, conforme orientação médica e observada a prestação em sua rede credenciada e em local que não inviabilize a sua frequência em razão da distância, bem como a previsão de cobrança de coparticipação (se for o caso), sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais), limitada ao patamar de R$ 10.000,00 (dez mil reais).

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 30/08/2023