Tribunal: TJMT
Processo: 1008454-66.2021.8.11.0055
Órgão julgador: GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-11-22
Data de publicação: 2023-11-23

Ementa:
ESTADO DE MATO GROSSO
PODER JUDICIÁRIO
QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
APELAÇÃO CÍVEL (198) No 1008454-66.2021.8.11.0055
EMENTA
APELAÇÃO CÍVEL - Ação de Obrigação de Fazer c.c. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS C.C. Pedido de Tutela Provisória de Urgência – PLANO DE SAÚDE – RECUSA DE COBERTURA - DOENÇA PREEXISTENTE - INCIDÊNCIA DE COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA DE 24 MESES - SITUAÇÃO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA CONSTATADA - RECUSA ABUSIVA – COBERTURA DEVIDA – INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAS DEVIDA PARA REEMBOLSO DE VALORES COMPROVADAMENTE PAGOS PELO TRATAMENTO - DANO MORAL – INOCORRÊNCIA – SENTENÇA REFORMADA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
Considera-se abusiva a recusa de cobertura com base na existência de cláusula de cobertura parcial temporária em virtude de doença pré-existente, quando restar comprovada a urgência/emergência do tratamento, ultrapassadas as primeiras 24 horas da contratação do plano de assistência médico-hospitalar.
É devido o reembolso de valores comprovadamente pagos pela autora no período pós-cirúrgico, como parte do procedimento realizado em regime de urgência.
A recusa da cobertura de tratamento por operadora de plano de saúde, por si só, não configura dano moral, notadamente quando fundada em razoável interpretação contratual.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1008454-66.2021.8.11.0055
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material, Efeitos, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
GUIOMAR TEODORO BORGES

Turma Julgadora:

[DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[MARIONEI DA SILVA - CPF: 418.782.642-49 (APELANTE), MARCO ANTONIO DE MELLO - CPF: 609.116.891-68 (ADVOGADO), UNIMED CURITIBA - SOCIEDADE COOPERATIVA DE MEDICOS - CNPJ: 75.055.772/0001-20 (APELADO), ANA LUISA RICHETTI - CPF: 046.678.699-92 (ADVOGADO), LIZETE RODRIGUES FEITOSA - CPF: 393.140.229-00 (ADVOGADO), SOCIEDADE MEDICA VIDA & SAUDE - CNPJ: 05.890.971/0001-78 (APELADO), ALEX SANDRO SARMENTO FERREIRA - CPF: 109.211.228-61 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PARCIALMENTE PROVIDO. UNÂNIME.

E M E N T A

ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL (198) No 1008454-66.2021.8.11.0055

EMENTA

APELAÇÃO CÍVEL -
Ação de Obrigação de Fazer c.c. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS C.C. Pedido de Tutela Provisória de Urgência
– PLANO DE SAÚDE – RECUSA DE COBERTURA - DOENÇA PREEXISTENTE - INCIDÊNCIA DE COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA DE 24 MESES - SITUAÇÃO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA CONSTATADA - RECUSA ABUSIVA – COBERTURA DEVIDA – INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAS DEVIDA PARA REEMBOLSO DE VALORES COMPROVADAMENTE PAGOS PELO TRATAMENTO - DANO MORAL – INOCORRÊNCIA – SENTENÇA REFORMADA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

Considera-se abusiva a recusa de cobertura com base na existência de cláusula de cobertura parcial temporária em virtude de doença pré-existente, quando restar comprovada a urgência/emergência do tratamento, ultrapassadas as primeiras 24 horas da contratação do plano de assistência médico-hospitalar.

É devido o reembolso de valores comprovadamente pagos pela autora no período pós-cirúrgico, como parte do procedimento realizado em regime de urgência.

A recusa da cobertura de tratamento por operadora de plano de saúde, por si só, não configura dano moral, notadamente quando fundada em razoável interpretação contratual.

R E L A T Ó R I O

ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

No

APELAÇÃO CÍVEL N.o 1008454-66.2021.8.11.0055

APELANTE: MARIONEI DA SILVA

APELADO: UNIMED CURITIBA - SOCIEDADE COOPERATIVA DE MEDICOS e SOCIEDADE MÉDICA VIDA & SAUDE.

COMARCA DE TANGARÁ DA SERRA

RELATÓRIO

EXMO. SR. DES. GUIOMAR TEODORO BORGES

Egrégia Câmara:

Apelação
interposta por
MARIONEI DA SILVA
, de sentença que julgou improcedentes os pedidos.

AÇÃO
: Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais c/c Pedido de Tutela de Urgência (Proc. n.o 1008454-66.2021.8.11.0055) que
MARIONEI DA SILVA
move contra
UNIMED CURITIBA - SOCIEDADE COOPERATIVA DE MEDICOS e SOCIEDADE MÉDICA VIDA & SAUDE
.

SENTENÇA
: julgou improcedente o pedido para determinar o plano de saúde requerido autorizasse e/ou custeasse
o tratamento realizado junto ao hospital requerido, e condenou a autora ao pagamento integral de custas processuais e honorários advocatícios que fixou em 15% sobre o valor da causa, cuja exigibilidade fica suspensa por ser esta beneficiária da assistência judiciária.

APELAÇÃO
:
MARIONEI DA SILVA
alega que, apesar de se tratar de doença pré-existente, o tratamento da autora foi realizado em regime de urgência/emergência, de modo que deve ser relativizada a carência contratual após as primeiras 24 horas. Sustenta que, mesmo havendo previsão contratual de cobertura parcial temporária, devem incidir as previsões contidas na Lei 9.656/98 e no CDC e as cláusulas restritivas devem ser interpretadas em favor do consumidor. Argumenta que o Termo de Autorização assinado junto a hospital foi imposto como condição para a realização da cirurgia e que se trata de documento de adesão que contém cláusula abusiva. Defende que houve falha na prestação dos serviços e a necessidade de condenação ao pagamento de indenização por danos morais. Pugna pelo provimento do recurso para reconhecer a obrigação da operadora ao pagamento do valor total da cirurgia e demais despesas comprovadas, e também indenização pelos danos morais suportados em razão da recusa de cobertura.

CONTRAMINUTA
(ID 180166591): pelo desprovimento.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL (198) No 1008454-66.2021.8.11.0055

VOTO

EXMO. SR. DES. GUIOMAR TEODORO BORGES (RELATOR)

Egrégia Câmara:

Apelação
interposta por
MARIONEI DA SILVA
, de sentença que, na Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais c/c Pedido de Tutela de Urgência (Proc. n.o 1008454-66.2021.8.11.0055) que
move contra
UNIMED CURITIBA - SOCIEDADE COOPERATIVA DE MEDICOS e SOCIEDADE MÉDICA VIDA & SAUDE
, julgou improcedente o pedido que tinha por objeto para determinar que o plano de saúde requerido autorizasse e/ou custeasse
o tratamento realizado junto ao hospital requerido, e condenou a autora ao pagamento integral de custas processuais e honorários advocatícios que fixou em 15% sobre o valor da causa, cuja exigibilidade fica suspensa por ser esta beneficiária da assistência judiciária

A autora, ora apelante, informa que é usuária do plano de saúde contratado sob no
0320000080666655
, no qual declarou ser portadora de doença pré-existente, ou seja, tinha cálculos renais.

Foi submetida à cirurgia de urgência, em 24/02/2021, em razão do deslocamento dos cálculos que obstruíam ambos os ureteres, porém a operadora requerida se recusou ao pagamento do procedimento junto ao hospital requerido, porque seu contrato ainda estava em período de carência parcial temporária para patologia pré-existente (ID 180173195 - Pág. 1).

Propôs a ação de obrigação de fazer para que se determinasse o pagamento do procedimento cirúrgico e demais despesas incorridas pela autora com o tratamento, bem como indenização por danos morais, porém o pedido foi julgado im
procedente.

O cerne do recurso é saber se comporta reforma a sentença para determinar ao plano de saúde requerido o pagamento do tratamento realizado junto ao hospital.

De fato, se observa no contrato, tanto a declaração espontânea da autora de que era portadora de doença pré-existente, quanto a existência de cláusula contratual de Cobertura Parcial Temporária (CPT).

Essa modalidade de cobertura prevê que, uma pessoa que declare doença ou lesão pré-existente, terá direito de ser tratada inclusive de condições relativas a essa patologia, após o decurso de um período de carência temporária, cujo prazo máximo é de 24 meses.

Dessa forma, ainda que fosse lícito à operadora a negativa de cobertura de tratamento durante o período de carência contratual, revela-se abusiva a manutenção da negativa diante da urgência na realização do tratamento.

O tratamento de urgência é aquele realizado em razão da gravidade do quadro clínico do paciente, como atestado pelo médico (ID 180173199 - Pág. 1).

A própria Lei no 9.656, que trata sobre os planos de saúde, destaca que o prazo máximo de carência para cobertura em casos de urgência e emergência é de 24 horas, e que é obrigatória a cobertura do atendimento nos casos em que se constata a urgência ou emergência. Vejamos:

“Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I – de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;

II – de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional;”

Portanto, é obrigatória a cobertura pelo plano de saúde nos casos de urgência, que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente,
até mesmo no caso de doença pré-existente
.

Nesse sentido:

RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE CÂNCER
.
DOENÇA PREEXISTENTE. RECUSA DE COBERTURA ANTE A INCIDÊNCIA DE COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA DE 24 MESES. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA CONSTATADA. RECUSA ABUSIVA

. FALHA NA PRESTAÇÃO DE SERVIÇO. DANOS MATERIAIS DEVIDOS. DANO MORAL CONFIGURADO. MANUTENÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. RESPEITO AOS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. (TJPR – 2a Turma Recursal – 0008254-50.2018.8.16.0182 – Curitiba – Rel.: Juíza Fernanda Bernert Michelin – J. 04.02.2020) (TJ-PR – RI: 00082545020188160182 PR 0008254- 50.2018.8.16.0182 (Acórdão), Relator: Juíza Fernanda Bernert Michelin, Data de Julgamento: 04/02/2020, 2a Turma Recursal, Data de Publicação: 05/02/2020) (Grifos nossos)

“PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA E COBRANÇA DECORRENTE DE TERMO DE RESPONSABILIDADE.
CARÊNCIA. CPT – COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA POR DOENÇA PREEXISTENTE
. 1. Preliminar de falta de impugnação específica afastada. 2. Negativa de cobertura e cobrança.
Perícia que atestou que se tratava de internação de emergência. CPT – Cobertura Parcial Temporária por doença preexistente, que é uma espécie de carência contratual, é afastada em razão da emergência constatada
. Aplicação dos arts. 12, V, c, e 35-C, da Lei no 9656/98, e da Súmula no 103 do E. TJSP. Precedentes. Cobertura devida. Inexigibilidade da cobrança. 3. Danos morais. Conduta que agravou momento delicado da vida da paciente e seu familiar. Indenização devida. Quantum adequado. 4. Recursos não providos. (TJSP – AC: 10115279720198260152 SP 1011527-97.2019.8.26.0152, Relator: Mary Grün, Data de Julgamento: 10/03/2021, 7a Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 10/03/2021) (Grifos nossos)

Assim, a relativização da cláusula de carência é possível, de modo a garantir ao contratante a ampla cobertura na hipótese de urgência decorrente de alteração inesperada em seu estado de saúde.

Portanto,
deve ser reformada a sentença para determinar que a operadora do plano de saúde faça o pagamento ao hospital conveniado, dos valores referentes ao procedimento cirúrgico ao qual foi submetida a autora, no montante de R$24.036,01 (vinte quatro mil e trinta e seis reais e um centavo), conforme memória de cálculo apresentada no processo conexo, com correção monetária pelo INPC desde o evento e juros de 1% ao mês desde a citação
.

Do mesmo modo, deve o plano de saúde indenizar a autora pelos danos materiais devidamente comprovados (ID 180173200 - Pág. 1/5), de modo a reembolsar o valor pago pela autora diretamente ao hospital e profissional médico, correspondente aos procedimentos pós-cirúrgicos para a retirada dos catéteres implantados no ato cirúrgico.

Comporta, portanto,
reforma a sentença para condenar a operadora do plano requerida a restituir à autora os valores comprovadamente pagos pelo tratamento pós-cirúrgico, no valor total de R$3.400,00 (três mil e quatrocentos reais), com correção monetária pelo INPC a partir do desembolso e juros de 1% ao mês desde a citação.

Quanto ao dano moral sabe-se que a negativa indevida, por si só, não gera o direito à reparação civil, e não se verifica, nesta demanda, os requisitos autorizadores, tendo em vista que não foi demonstrada violação à imagem, à intimidade ou à honra da autora (art. 5o, V e X, da CF/88).

Além do mais, o indeferimento do pleito se firmou com base em dúvida razoável na interpretação de cláusula contratual, caso em que a requerida estava amparada pela excludente de responsabilidade civil no exercício regular de um direito reconhecido (art. 188, I, do CC), ante a existência de previsão contratual específica de cobertura parcial temporária.

Nesse sentido:

“
AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE AUTOGESTÃO. CDC. NÃO APLICAÇÃO. CONTRATO. LIMITAÇÃO DE COBERTURA DE DOENÇAS. POSSIBILIDADE. PROCEDIMENTOS PARA O TRATAMENTO. ILEGITIMIDADE. DANO MORAL. INEXISTENTE. 1. As disposições do Código de Defesa do Consumidor não incidem nos contratos celebrados pelas operadoras de plano de saúde na modalidade de autogestão ou fechadas. Precedentes da Segunda Seção. 2. O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas, não lhe sendo permitido, todavia, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade prevista na cobertura. 3. Consolidou a jurisprudência do STJ o entendimento de que é abusiva a negativa de cobertura para o tratamento prescrito pelo médico para o restabelecimento do usuário de plano de saúde por ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS, em razão de ser ele meramente exemplificativo. 4.
A recusa da cobertura de tratamento por operadora de plano de saúde, por si só, não configura dano moral, notadamente quando fundada em razoável interpretação contratual.
Precedentes
. 5. Agravo interno e recurso especial parcialmente providos
. (AgInt no REsp 1682692/RO, relatora ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 21/11/2019, DJe de 06/12/2019).

Nesse passo,
não há que se acolher o pedido da autora de condenação ao pagamento de indenização por danos morais
.

Importante destacar aqui que o hospital
SOCIEDADE MÉDICA VIDA & SAUDE,
onde foi realizado o procedimento cirúrgico da autora, que cobrou desta o valor dos serviços prestados, em nada contribuiu para que o plano de saúde recusasse a cobertura, que somente ocorreu em virtude de interpretação de cláusula contratual no pacto firmado com a autora, de modo que nenhuma condenação deve ser imposta ao referido hospital.

Com essas considerações,
DÁ-SE PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO da autora, para condenar a requerida UNIMED CURITIBA - SOCIEDADE COOPERATIVA DE MEDICOS ao pagamento do tratamento realizado pela autora junto à SOCIEDADE MÉDICA VIDA & SAUDE,
no montante de R$24.036,01 (vinte quatro mil e trinta e seis reais e um centavo), conforme memória de cálculo apresentada no processo conexo,
a ser feito diretamente ao hospital,
com correção monetária pelo INPC desde o evento (24/02/2021) e juros de 1% ao mês desde a citação; e para condenar a operadora requerida ao pagamento de indenização por danos materiais, de modo a restituir à autora os valores comprovadamente pagos pelo tratamento, com
correção monetária pelo INPC a partir do desembolso e juros de 1% ao mês desde a citação
. Inverte-se o ônus de sucumbência para condenar a operadora requerida ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios no valor de 20% sobre o valor da condenação.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 22/11/2023