Tribunal: TJMT
Processo: 1007410-59.2018.8.11.0041
Órgão julgador: NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-08-15
Data de publicação: 2023-08-18

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL – PROCEDIMENTO CIRÚRGICO - IMPLANTAÇÃO DE PRÓTESE COM OS MATERIAIS SOLICITADOS NA DECLARAÇÃO MÉDICA – MATERIAIS NECESSÁRIOS - RECUSA DE COBERTURA - ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS – NÃO RELEVÂNCIA – HONORÁRIOS DE SUCUMBÊNCIA – REDUÇÃO – RECURSO PROVIDO EM PARTE.
“(...) Segundo a jurisprudência desta Corte, o plano de saúde deve custear o tratamento de doença coberta pelo contrato, porquanto as operadoras não podem limitar a terapêutica a ser prescrita, por profissional habilitado, ao beneficiário para garantir sua saúde ou sua vida, esclarecendo, ainda, que tal não é obstado pela ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS. (...)” (AgInt no REsp n. 2.031.174/PA, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 13/2/2023, DJe de 15/2/2023.)
Nos termos do artigo 85, § 8o, nas causas em que o valor da causa for muito baixo, o juiz fixará o valor dos honorários por apreciação equitativa, observando o disposto nos incisos do § 2o. Pertinente a redução dos honorários de sucumbência, quando revelado desproporcional com demanda de baixa complexidade.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1007410-59.2018.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Efeitos, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO

Turma Julgadora:

[DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[JEAN SOLDATELLI - CPF: 666.921.721-87 (APELADO), HUMBERTO MARQUES DA SILVA - CPF: 250.277.938-39 (ADVOGADO), OSWALDO SANTOS - CPF: 009.746.811-80 (ADVOGADO), RUY NOGUEIRA BARBOSA - CPF: 172.275.851-15 (ADVOGADO), KEWRI REBESCHINI DE LIMA - CPF: 016.909.321-20 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL -
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL – PROCEDIMENTO CIRÚRGICO - IMPLANTAÇÃO DE PRÓTESE COM OS MATERIAIS SOLICITADOS NA DECLARAÇÃO MÉDICA
–
MATERIAIS NECESSÁRIOS - RECUSA DE COBERTURA - ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS – NÃO RELEVÂNCIA – HONORÁRIOS DE SUCUMBÊNCIA – REDUÇÃO – RECURSO PROVIDO EM PARTE
.

“(...) Segundo a jurisprudência desta Corte, o plano de saúde deve custear o tratamento de doença coberta pelo contrato, porquanto as operadoras não podem limitar a terapêutica a ser prescrita, por profissional habilitado, ao beneficiário para garantir sua saúde ou sua vida, esclarecendo, ainda, que tal não é obstado pela ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS. (...)”
(AgInt no REsp n. 2.031.174/PA, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 13/2/2023, DJe de 15/2/2023.)

Nos termos do artigo 85, § 8o, nas causas em que o valor da causa for muito baixo, o juiz fixará o valor dos honorários por apreciação equitativa, observando o disposto nos incisos do § 2o.
Pertinente a redução dos honorários de sucumbência, quando revelado desproporcional com demanda de baixa complexidade.

R E L A T Ó R I O

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL (198) 1007410-59.2018.8.11.0041

APELANTE: UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADO: JEAN SOLDATELLI

RELATÓRIO

DESA. NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO – RELATORA

Eminentes pares:

Trata-se de recurso de apelação interposto por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra sentença proferida pela MM.a Juíza de Direito da 5a Vara Cível da Comarca de Cuiabá, de parcial procedência dos pedidos da
tutela provisória de urgência antecipada em caráter antecedente,
com resolução de mérito, para
confirmar a liminar e, diante da sucumbência recíproca, custas e despesas processuais
pro rata
e arbitramento dos
honorários advocatícios de sucumbência em R$ 4.000,00 (quatro mil reais) - art. 85, §§ 2o e 8o, do CPC, cuja exigibilidade fica suspensa em relação ao autor por ser beneficiário da Justiça Gratuita.

A apelante argui que deve ser aplicado o princípio da especialidade ou especificidade da matéria, prevalecendo no caso em apreço, a aplicação da Lei 9.656/98; argumenta que os procedimentos cirúrgicos vindicados pelo apelado foram autorizados pelo plano de saúde, mas houve divergência médica tão somente em relação aos materiais de Implantes de Estabilização Dinâmica, pois não há previsão no rol da ANS e a AMB não recomenda a sua utilização.

Aduz que a “
mera existência de prescrição médica não justifica a imposição de cobertura de todo e qualquer tratamento
”; defende a legalidade da não cobertura dos tratamentos solicitados diante da ausência de previsão no rol taxativo da ANS e nas diretrizes da AMB.

Prequestiona a matéria e pugna pelo provimento do recurso, para que sejam julgados improcedentes os pedidos; alternativamente, pugna pela redução da verba honorária concedida.

Em contrarrazões, o apelado pugna pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.

Desa. Nilza Maria Pôssas de Carvalho

Relatora

V O T O R E L A T O R

VOTO

DESA. NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO (RELATORA)

Egrégia Câmara:

De início, estabelece a Súmula 608 do STJ, que cancelou a Súmula 469 do STJ:
“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.
” Assim,
mesmo existindo legislação especial para regulamentação dos planos de saúde (Lei 9.656/98), esta não se sobrepõe ao CDC.

Quanto ao mérito, o apelado propôs a ação de obrigação de fazer c/c indenização por dano moral, na qual sustentou que é cliente da Unimed Cuiabá desde julho de 2017 e estava em tratamento de hérnia de disco, com inúmeras internações hospitalares e a última ocorreu em 15.03.2018 no Hospital Jardim Cuiabá.

Disse ainda na petição inicial, que não obteve êxito no tratamento e por ocasião desta última internação, o médico que o acompanha solicitou uma cirurgia de urgência – sendo necessária a implantação de prótese - tendo em vista que a dor sentida pelo autor se tornou “intratável”.

Asseverou ainda na petição inicial, que o pedido para realização dos procedimentos foi protocolado junto à agravante em 16.03.2018 – Perícia n. 7027802, e até a data de 23.03.2018 ainda não havia sido liberada a autorização para cirurgia com a implantação de prótese, material este indispensável para a realização do procedimento cirúrgico; disse que seu Plano de Saúde não possui qualquer carência e nem limites para internação, realização de procedimentos, e que antes da propositura da ação foram efetuados inúmeros contatos junto a ré (Protocolos n. 34208420180317537; 3420820180316522453 (16/03); Protocolo n. 342084201803195542284 (18/03); Protocolo 342084.20180320.546952 (20/03).

Por outro lado, a apelante aduz que deve ser aplicado o princípio da especialidade ou especificidade da matéria, prevalecendo no caso em apreço, a aplicação da Lei 9.656/98; argumenta que os procedimentos cirúrgicos vindicados pelo apelado foram autorizados pelo plano de saúde, mas houve divergência médica tão somente em relação aos materiais de Implantes de Estabilização Dinâmica, pois não há previsão no rol da ANS e a AMB não recomenda a sua utilização.

Alega que a “
mera existência de prescrição médica não justifica a imposição de cobertura de todo e qualquer tratamento
”; defende a legalidade da não cobertura dos tratamentos solicitados diante da ausência de previsão no rol taxativo da ANS e nas diretrizes da AMB.

Pois bem. O Médico Ortopedista-Traumatologista declarou em 23.03.2018 que o apelado é portador de hérnia de disco L45 e L5S1, desde julho de 2017. Declarou ainda que, devido dor intensa foi solicitado em 15.03.2018 o procedimento cirúrgico, mas a doença evoluiu com piora aguda da dor, extremamente incapacitante, que o impedia de deambular, se locomover, ou realizar qualquer atividade mínima.

Consta também na citada declaração, que o
“Paciente apresenta dor intensa que só melhora com o uso de metadona (medicação analgésica opioide) e corticoides.

Evoluiu, devido as medicações, com obstipação intestinal. Mantém intensa dor mesmo com uso de metadona, sendo agravada intensamente com sua retirada. Foi solicitada cirurgia urgente devido a dor intratável. Para cirúrgica de hérnia de disco, foi solicitado material de Dynesis, campo adesivo, drill e demais materiais”
(ID 2007978).

No contrato entabulado entre as partes, consta cobertura do
procedimento cirúrgico indicado ao autor para tratamento de sua patologia (hérnia de disco), mas houve divergência acerca do “implante de estabilizador dinâmico” e negativa da ré.

Elaborado o Laudo Pericial, o
expert
concluiu:

“O autor foi diagnosticado com hernia discal extrusa em coluna lombar L4/L5/S1 e dor de difícil controle clínico;
seu médico assistente indicou tratamento cirúrgico adequado e costumeiro para a patologia
;
entretanto solicitou material altamente específico - Implantes de Estabilização Dinâmica
.
A auditoria da Unimed

autorizou os procedimentos cirúrgicos solicitados e discordou do material específico (OPME)
e solicitou, de forma legal, instalação de junta médica para discussão técnica, que resultou em resultado favorável à Auditoria da Unimed, com argumento que o material solicitado não constava no rol da ANS, à época taxativo. Tal assertiva corresponde à realidade técnica à época dos fatos na ANS, assim como o posicionamento da AMB (Associação Médica Brasileira)
A literatura médica a época reconhecia o uso de Implante de Estabilização Dinâmica para tratamento de hernia discal com ressalvas pela ausência de estudos robustos e alto custo, além de bons resultados com outras técnicas e materiais tradicionais utilizados a contento
.
O autor foi submetido ao tratamento cirúrgico solicitado e realizado pelo seu médico assistente e atualmente apresenta excelente resultado clínico obtido pela cirurgia
.”.

Como mencionado na sentença, o procedimento com a
utilização do referido material foi regularizada em 2021 e, mesmo diante da negativa da ré amparada à época dos fatos na ausência de previsão do material no rol da ANS,
as operadoras de planos de saúde podem regular as doenças que terão cobertura pelo plano, mas não podem restringir ao material e/ou forma utilizada para o tratamento, competência esta atribuída ao médico responsável pelo tratamento do paciente.

Segundo a jurisprudência do STJ, o plano de saúde não pode limitar a terapêutica a ser prescrita, por profissional habilitado, ao beneficiário para garantir sua saúde ou sua vida, esclarecendo, ainda, que tal não é obstado pela ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS.

Nesse sentido p STJ:

“CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. MEDICAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. CÂNCER. RECUSA. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. DESIMPORTÂNCIA. PRECEDENTES. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.
1. Segundo a jurisprudência desta Corte, o plano de saúde deve custear o tratamento de doença coberta pelo contrato, porquanto as operadoras não podem limitar a terapêutica a ser prescrita, por profissional habilitado, ao beneficiário para garantir sua saúde ou sua vida, esclarecendo, ainda, que tal não é obstado pela ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS
. 2. No âmbito do REsp 1.733.013/PR, a eg. Quarta Turma firmou o entendimento de que o rol de procedimentos editado pela ANS não pode ser considerado meramente exemplificativo. Em tal precedente, contudo, fez-se expressa ressalva de que a natureza taxativa ou exemplificativa do aludido rol seria desimportante à análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução da ANS (AgInt no REsp n. 1.949.270/SP, relator Ministro MARCO BUZZI, Quarta Turma, julgado em 21/2/2022, DJe de 24/2/2022). 3. Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos. 4. Agravo interno não provido”
(AgInt no REsp n. 2.031.174/PA, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 13/2/2023, DJe de 15/2/2023.)

“
DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE.
PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. PERDA AUDITIVA TOTAL À ESQUERDA. PRÓTESE AUDITIVA. MATERIAIS NECESSÁRIOS. RECUSA DE COBERTURA. IMPRESCINDIBILIDADE
. REEXAME. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA 7/STJ. AGRAVO DESPROVIDO.
1. A jurisprudência desta Corte Superior firmou posicionamento no sentido de que "a lei estabelece que as operadoras de plano de saúde não podem negar o fornecimento de órteses, próteses e seus acessórios indispensáveis ao sucesso da cirurgia" (REsp 1.731.762/GO, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 22/5/2018, DJe de 28/5/2018).
2. A alteração do entendimento do Tribunal de origem, a fim de concluir que a prótese auditiva requerida e demais acessórios não eram necessários para o êxito da cirurgia de mastoidectomia coberta pelo plano de saúde, demandaria o reexame dos fatos e das provas, o que é vedado em recurso especial.3. Agravo interno a que se nega provimento”
(AgInt no REsp n. 1.901.977/SC, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 12/6/2023, DJe de 19/6/2023.)

“
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DECISÃO DA PRESIDÊNCIA. RECONSIDERAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO.
PLANO DE SAÚDE. ROL TAXATIVO DA ANS.
FALTA DE PREQUESTIONAMENTO. DANO MORAL CONFIGURADO. AGRAVO INTERNO PROVIDO PARA CONHECER DO AGRAVO E NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL. 1. Agravo interno contra decisão da Presidência que não conheceu do agravo em recurso especial, em razão da falta de impugnação específica de fundamentos decisórios. Reconsideração. 2. Não configura ofensa ao art. 1.022 do CPC/2015 o fato de o Tribunal de origem, embora sem examinar individualmente cada um dos argumentos suscitados pelo recorrente, adotar fundamentação contrária à pretensão da parte, suficiente para decidir integralmente a controvérsia. 3. Fica inviabilizado o conhecimento de tema trazido na petição de recurso especial, mas não debatido e decidido nas instâncias ordinárias, porquanto ausente o indispensável prequestionamento. Aplicação das Súmulas 282 e 356 do STF.
4. A conclusão do acórdão recorrido, quanto à obrigatoriedade do plano de saúde em custear materiais cirúrgicos necessários à cirurgia a que se submeteu a parte autora, está em consonância com o entendimento desta Corte de que é abusiva a cláusula que exclua ou limite a cobertura de órteses, próteses e materiais diretamente ligados ao procedimento cirúrgico a que se submete o consumidor. Precedentes.
5. De acordo com a jurisprudência desta Corte Superior, o descumprimento contratual por parte da operadora de saúde, que culmina em negativa de cobertura para procedimento de saúde, somente enseja reparação a título de danos morais quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico ou prejuízos à saúde já debilitada do paciente, o que foi constatado pela Corte de origem no caso concreto. 6. Agravo interno provido para conhecer do agravo e negar provimento ao recurso especial”
(AgInt no AREsp n. 1.904.959/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 14/2/2022, DJe de 24/2/2022.)

Em relação aos honorários de sucumbência, a Magistrada, diante da
sucumbência recíproca, fixou custas e despesas processuais
pro rata
e arbitrou os honorários advocatícios de sucumbência em R$ 4.000,00 (quatro mil reais), nos termos do artigo 85, §§ 2o e 8o do CPC.

De fato, o valor da causa é considerado baixo (R$ 1.000,00) e, analisando os autos e a ausência de complexidade, os honorários devem ser reduzidos por apreciação equitativa, observando o disposto nos incisos do § 2o.

Ante o exposto, PROVEJO EM PARTE o recurso, apenas para fixar os honorários de sucumbência em R$ 2.000,00 (dois mil reais), nos termos do artigo
85, §§ 2o e 8o do CPC. Mantenho
inalterada a sentença em seus demais termos.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 15/08/2023