Tribunal: TJMT
Processo: 1020014-39.2022.8.11.0000
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-03-21
Data de publicação: 2023-03-22

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CRIANÇA COM TRANSTORNO DE ESPECTRO AUTISTA. INDICAÇÃO DE TRATAMENTO PELO MÉTODO ABA. DECISÃO DE PRIMEIRO GRAU QUE DEFERIU A TUTELA DE URGÊNCIA PARA EXECUÇÃO DO TRATAMENTO. PRESCRIÇÃO MÉDICA. MÉTODO COM PREVISÃO NO ROL DA ANS. COBERTURA OBRIGATÓRIA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PELO MÉTODO ABA. ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO. §§12 E 13 DO ART. 10 DA LEI 9.656/98. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. DIREITO À VIDA E À SAÚDE. PREVALÊNCIA. HOMENAGEM AO PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. MANUTENÇÃO DOS EFEITOS DA DECISÃO DE PRIMEIRO GRAU. RECURSO DE DESPROVIDO.
Nos termos do §12 do art. 10 da Lei 9.656/98 “O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999”, portanto, o rol da ANS possui natureza exemplificativa, por expressa disposição legal.
Quando há indicação médica para tratamento, não há que se falar em ausência de cobertura ou de previsão em resoluções para a realização do procedimento.
Decisão mantida.
Recurso desprovido.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1020014-39.2022.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO]

Parte(s):

[ANDREIA RIGO - CPF: 996.725.881-00 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), JULIANA DA ROSA ZATT - CPF: 000.933.360-63 (ADVOGADO), STELLA RENATA GABRIEL HASSE - CPF: 041.326.439-48 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), ANA ELISA DEL PADRE DA SILVA - CPF: 027.338.169-50 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (AGRAVANTE), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), DEBORA ALINE PINHEIRO - CPF: 039.643.541-63 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), M. R. R. - CPF: 100.874.181-77 (AGRAVADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CRIANÇA COM TRANSTORNO DE ESPECTRO AUTISTA. INDICAÇÃO DE TRATAMENTO PELO MÉTODO ABA. DECISÃO DE PRIMEIRO GRAU QUE DEFERIU A TUTELA DE URGÊNCIA PARA EXECUÇÃO DO TRATAMENTO. PRESCRIÇÃO MÉDICA. MÉTODO COM PREVISÃO NO ROL DA ANS. COBERTURA OBRIGATÓRIA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PELO MÉTODO ABA. ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO. §§12 E 13 DO ART. 10 DA LEI 9.656/98. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA.

DIREITO À VIDA E À SAÚDE. PREVALÊNCIA. HOMENAGEM AO PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. MANUTENÇÃO DOS EFEITOS DA DECISÃO DE PRIMEIRO GRAU. RECURSO DE DESPROVIDO.

Nos termos do §12 do art. 10 da Lei 9.656/98 “O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999”, portanto, o rol da ANS possui natureza exemplificativa, por expressa disposição legal.

Quando há indicação médica para tratamento, não há que se falar em ausência de cobertura ou de previsão em resoluções para a realização do procedimento.

Decisão mantida.

Recurso desprovido.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Recurso de Agravo de Instrumento interposto por UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO, em face da r. decisão proferida pelo juízo da 4a Vara Cível de Lucas do Rio Verde/MT, que nos autos da Ação de Obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência no 1005774-07.2022.8.11.0045 movida por M. R. R., representada por sua genitora ANDREIA RIGO, concedeu parcialmente a tutela provisória de urgência; deferiu parcialmente o pedido de tutela provisória de urgência, e, de consequência, determinou que a requerida disponibilize a autora pelo tempo necessário à sua reabilitação eficaz, bem como na forma prescrita pela médica especialista no laudo de ID 93672532, no prazo máximo de 15 (quinze) dias: 1) Psicoterapia habilitado para aplicação do método baseado em análise do comportamento aplicado – ABA – Applied Behavior Analysis, com carga horária mínima de 12 horas semanais (com duração de 1 hora cada sessão); 2) Terapia Ocupacional com integração sensorial de Ayres, 3x por semana, com duração de 1 hora cada sessão; 3) Fonoterapia 3x por semana, com duração de 1 hora cada sessão; 4) Musicoterapia 1x por semana; 5) Equoterapia 1x por semana, em clínica credenciada ou não, de acordo com a necessidade da paciente, até a plena recuperação ou determinação de alta, sob pena de aplicação de multa diária e/ou bloqueio de valores para que seja disponibilizado o tratamento. (...)”

Sustenta a agravante que a r. decisão merece reforma, eis que, não há comprovação cientifica ou recomendação do CONITEC referente à terapia de equoterapia e musicoterapia, o que afasta a cobertura obrigatória, nos termos dos artigos 10, inciso I, e parágrafo 13, incisos I e II, da Lei no 9.656/98. Em consonância, o instrumento contratual entabulado entre as partes prevê expressamente à ausência de cobertura para procedimento e evento em saúde sem cobertura no rol da ANS, e, consequentemente, para tratamento experimental. Logo, a demanda interposta carece de probabilidade do direito, requisito essencial estabelecido pelo artigo 300, do Código de Processo Civil.

Requer seja dado o efeito suspensivo ao presente recurso, suspendendo o r. decisão ora agravada, eis que não houve o preenchimento dos requisitos estabelecidos no artigo 300, do Código de Processo Civil, qual seja, a probabilidade do direito, pois o objeto demandado não encontra guarida no ordenamento jurídico, nos termos dos artigos 10, inciso I, e parágrafo 13, incisos I e II, da Lei no 9.656/98; bem como, seja plenamente revogada a respeitável decisão ora recorrida, mormente por se tratar de ônus que não compete à Agravante, em observância aos preceitos legais, contratuais e regulatórios que disciplinam a matéria.

A liminar foi indeferida. (id. 146139676)

Contrarrazões. (id. 149240170)

A Douta Procuradoria Geral de Justiça opina pelo desprovimento do presente recurso. (id. 153234660)

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Conforme anteriormente relatado, trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto por UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO, em face da r. decisão proferida pelo juízo da 4a Vara Cível de Lucas do Rio Verde/MT, que nos autos da Ação de Obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência no 1005774-07.2022.8.11.0045 movida por M. R. R., representada por sua genitora ANDREIA RIGO, concedeu parcialmente a tutela provisória de urgência; deferiu parcialmente o pedido de tutela provisória de urgência, e, de consequência, determinou que a requerida disponibilize a autora pelo tempo necessário à sua reabilitação eficaz, bem como na forma prescrita pela médica especialista no laudo de ID 93672532, no prazo máximo de 15 (quinze) dias: 1) Psicoterapia habilitado para aplicação do método baseado em análise do comportamento aplicado – ABA – Applied Behavior Analysis, com carga horária mínima de 12 horas semanais (com duração de 1 hora cada sessão); 2) Terapia Ocupacional com integração sensorial de Ayres, 3x por semana, com duração de 1 hora cada sessão; 3) Fonoterapia 3x por semana, com duração de 1 hora cada sessão; 4) Musicoterapia 1x por semana; 5) Equoterapia 1x por semana, em clínica credenciada ou não, de acordo com a necessidade da paciente, até a plena recuperação ou determinação de alta, sob pena de aplicação de multa diária e/ou bloqueio de valores para que seja disponibilizado o tratamento. (...)”

Em sede deste recurso, cumpre apenas verificar se os requisitos exigidos para a concessão da tutela foram preenchidos. As demais questões atinentes ao mérito não serão analisadas, sob pena de supressão de instância e desobediência ao princípio do Duplo Grau de Jurisdição.

Pois bem
.

Malgrado os argumentos da Agravante, o recurso não comporta provimento, uma vez que os argumentos do juízo a quo são consistentes.

Ainda, vale ressaltar que a partir do dia 1o de julho de 2022, passou a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84, conforme Classificação Internacional de Doenças.

Vejamos:

“Art. 1o A presente Resolução altera a Resolução Normativa - RN no 465, de 24 de novembro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da saúde suplementar, para alterar a diretriz de utilização dos procedimentos sessão com fonoaudiólogo, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e transtornos globais do desenvolvimento.

Art. 2o O item SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO, do Anexo II da Resolução Normativa - RN no 465, de 24 de fevereiro de 2021, passam a vigorar conforme o disposto no Anexo I desta Resolução.

Art. 3o O art. 6o, da RN no 465, de 2021, passa a vigorar acrescido do § 4o, com a seguinte redação:

"Art. 6o (...)

§ 4o Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente."

Art. 4o Esta RN, bem como seu Anexo estará disponível para consulta e cópia no sítio institucional da ANS na Internet (www.gov.br/ans).

Art. 5o Esta Resolução entra em vigor no dia 1o de julho de 2022. ”. Destaquei.

A resolução ainda engloba todos os “CID’s”. (in https://www.canalautismo.com.br/artigos/ans-determina-o-fim-do-limite-de-sessoes-para-todos-os-cids/)

Portanto, a operadora é obrigada a fornecer o tratamento indicado pelo médico assistente para pacientes que possuem transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles o transtorno do espectro autista (caso dos autos).

Como senão bastasse, a Lei 14.454/2022 alterou a Lei no 9.656/98 incluindo os §§12 e 13 no art. 10 da Lei 9.656/98 de forma a permitir a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol da ANS, ou seja, expressamente definiu que o rol da ANS possui natureza exemplificativa. Confira-se:

Art. 10. [...]

§ 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.

(Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022)

§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:

(Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022) (Destaquei)

Assim, não sendo o rol da ANS taxativo e existindo a indicação do tratamento, a operadora não pode se furtar a fornecê-lo. E, no caso dos autos, a indicação se encontra materializada nos relatórios médicos (ID 93672532).

A propósito:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – DECISÃO QUE ANTECIPA OS EFEITOS DA TUTELA PARA COMPELIR A OPERADORA DE SAÚDE A CUSTEAR TRATAMENTO PELO MÉTODO ABA – ENFERMIDADE NÃO INCLUÍDA NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE – CARÁTER TAXATIVO DO ROL DA ANS – DISCUSSÃO SUPERADA PELA SUPERVENIÊNCIA DA RESOLUÇÃO NORMATIVA No 539/2022 DA ANS – EXCLUSÃO DA LIMITAÇÃO E DA NEGATIVA DE

COBERTURA DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES PRESCRITAS AOS BENEFICIÁRIOS DIAGNOSTICADOS COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) –

MITIGAÇÃO DA TAXATIVIDADE DO ROL NO CASO CONCRETO – COBERTURA DO TRATAMENTO PELA OPERADORA DE SAÚDE DEVIDA – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. 1. Embora o Superior Tribunal de Justiça tenha entendido pela taxatividade do rol da ANS, a discussão restou superada em relação aos portadores de transtornos globais de desenvolvimento, incluindo-se o transtorno do espectro autista (TEA), em razão da superveniência da Resolução Normativa no 539/2022 da ANS, que, alterando a normativa no 469/2021 (ANS), estabeleceu a autonomia do médico assistente na escolha, e inclusive, no número de sessões das terapias indicadas aos pacientes do grupo CID F84, impondo-se, nestes casos, a mitigação da taxatividade do rol e a manutenção da decisão que impôs à Operadora de Saúde o custeio do tratamento indicado ao beneficiário diagnosticado com TEA, nos termos definidos pela sua médica assistente, tanto em relação à natureza da terapia escolhida, bem como ao número de sessões elegidas como necessárias.” (N.U 1012770-59.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, JOAO FERREIRA FILHO, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 27/09/2022, Publicado no DJE 05/10/2022) – Destaquei

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. RECUSA DE COBERTURA A PROCEDIMENTO PRESCRITO PELA EQUIPE MÉDICA. ABUSIVIDADE. ALEGAÇÃO DEPROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. IRRELEVANTE. ENUMERAÇÃO EXEMPLIFICATIVA. PRECEDENTES. DANO MORAL CONFIGURADO. REVISÃO SÚMULA 7/STJ. 1. Descabida a negativa de cobertura de procedimento indicado pelo médico como necessário para preservar a saúde e a vida do usuário do plano de saúde. 2. O fato de o procedimento não constar no rol da ANS não significa que não possa ser exigido pelo usuário, uma vez que se trata de rol exemplificativo. 3. Verificada pela Corte de origem, com suporte nos elementos probatórios dos autos, que recusa da operadora do plano de saúde em custear o tratamento para o câncer em estado avançado ocasionou danos morais. 4. O acolhimento do recurso, quanto à inexistência de dano moral, demandaria o vedado revolvimento do substrato fáticoprobatório constato dos autos, a teor da Súmula 7/STJ. 5. Agravo interno não provido. (STJ – AgInt no AREsp: 1442296 SP 2019/0037741-O, Relator: Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, Data de Julgamento: 23/03/2020, T3 – TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 25/03/2020)

Ademais, o fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, por si só, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol não taxativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença seja prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor.

Nesse viés, não se verifica a relevância dos fundamentos recursais da recorrente, uma vez que o direito ao bem estar do paciente deve sobrepujar à conveniência da Cooperativa Médica, à luz do princípio da dignidade da pessoa humana e seus consectários lógicos, os direitos à vida e saúde, bem maiores do ser humano, resguardados pela Constituição Federal em seus artigos 1o, III, 5o, “caput” e 6o, “caput”.

Ressalte-se ainda, que o direito à saúde, materializado nos artigos 196 e 198 da Constituição Federal, prevalece sobre as demais normas administrativas do Poder Executivo, não sendo oponível ao cidadão qualquer regulamentação que restrinja seus direitos fundamentais à vida e à dignidade.

“Art. 196. A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.”

“Art. 198. As ações e serviços públicos de saúde integram uma rede regionalizada e hierarquizada e constituem um sistema único, organizado de acordo com as seguintes diretrizes:

I - descentralização, com direção única em cada esfera de governo;

II - atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuízo dos serviços assistenciais;

III - participação da comunidade.

§1o O sistema único de saúde será financiado, nos termos do artigo 195, com recursos do orçamento da seguridade social, da União, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municípios, além de outras fontes."

Desse modo, comprovada a necessidade do procedimento indicado pela documentação acostada nos autos, bem como a desnecessidade de previsão para o tratamento no rol dos procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, não se sustenta o argumento da empresa recorrente de negar a cobertura por inexistência de previsão no rol da ANS.

Destarte, com as considerações postas neste voto, entendo pelo desprovimento do recurso.

Ante o exposto, NEGO PROVIMENTO ao recurso.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 21/03/2023