Tribunal: TJMT
Processo: 1014043-39.2023.8.11.0000
Órgão julgador: DIRCEU DOS SANTOS
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-10-25
Data de publicação: 2023-10-31

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C RECONHECIMENTO DA INAPLICABILIDADE DA COPARTICIPAÇÃO SEGUNDO A RESOLUÇÃO NORMATIVA No 469 ANS DE 09/07/2021 E ART. 2o, VII DA RN CONSU No 08 DE 03/11/1998, DANOS MORAIS C/C PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – SUSPENSÃO DA COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR – CUSTEIO DO TRATAMENTO SEM LIMITAÇÃO DE SESSÕES – RESOLUÇÃO ANS No 469/2021 – NOVAS DIRETRIZES PARA COBERTURA PARA O TRANSTORNO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – CONFORMIDADE COM PARECER MINISTERIAL – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
Com o advento da Resolução Normativa no 469/2021 da Agência Nacional de Saúde Suplementar, que garante aos beneficiários do plano de saúde portadores do espectro autista um número ilimitado de sessões de tratamento, está superada essa discussão, não havendo se falar na aplicação do regime de coparticipação ao usuário.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1014043-39.2023.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
DIRCEU DOS SANTOS

Turma Julgadora:

[DES(A). DIRCEU DOS SANTOS, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA]

Parte(s):

[JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), S. A. G. - CPF: 102.378.081-02 (AGRAVADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), MAYARA CRISTINA CINTRA ROSA - CPF: 033.659.631-62 (ADVOGADO), RENATA BEZERRA DE ARAUJO - CPF: 013.512.761-07 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C RECONHECIMENTO DA INAPLICABILIDADE DA COPARTICIPAÇÃO SEGUNDO A RESOLUÇÃO NORMATIVA No 469 ANS DE 09/07/2021 E ART. 2o, VII DA RN CONSU No 08 DE 03/11/1998, DANOS MORAIS C/C PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – SUSPENSÃO DA COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR – CUSTEIO DO TRATAMENTO SEM LIMITAÇÃO DE SESSÕES – RESOLUÇÃO ANS No 469/2021 – NOVAS DIRETRIZES PARA COBERTURA PARA O TRANSTORNO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – CONFORMIDADE COM PARECER MINISTERIAL –
RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

Com o advento da Resolução Normativa no 469/2021 da Agência Nacional de Saúde Suplementar, que garante aos beneficiários do plano de saúde portadores do espectro autista um número ilimitado de sessões de tratamento, está superada essa discussão, não havendo se falar na aplicação do regime de coparticipação ao usuário.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto por UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, visando reformar a decisão proferida pelo Juízo da 8a Vara Cível da Comarca de Cuiabá que, nos autos AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C RECONHECIMENTO DA INAPLICABILIDADE DA COPARTICIPAÇÃO SEGUNDO A RESOLUÇÃO NORMATIVA No 469 ANS DE 09/07/2021 E ART. 2o, VII DA RN CONSU No 08 DE 03/11/1998, DANOS MORAIS C/C PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA no 1016932-37.2023.8.11.0041, movida por S. A. G. representada por sua genitora Renata Bezerra de Araújo, deferiu a tutela de urgência para determinar que a requerida, ora recorrente, suspenda a cobrança da coparticipação sobre a fatura do mês de maio de 2023, bem como se abstenha de lançar a cobrança de coparticipação nas faturas vincendas e de suspender o plano de saúde enquanto se discute a ação, sob pena de aplicação de multa no valor de R$500,00 (quinhentos reais).

Em breve síntese, a recorrente almeja a concessão de efeito suspensivo para sobrestar os efeitos da decisão agravada até o julgamento final do recurso.

No mérito, discorre sobre a legalidade da cobrança de coparticipação, pontua que não existe impugnação específica quanto ao efetivo desembolso do custeio do tratamento pela operadora e tampouco quanto ao correto cálculo sobre os valores pagos.

Aduz que a previsão contratual de coparticipação observa o mutualismo, cuja finalidade é manter o equilíbrio econômico financeiro da operadora de forma a proporcionar a prestação dos serviços de saúde aos beneficiários de forma perene, equânime e sustentável, desaconselhando a realização de consultas indiscriminadas ou o prolongamento em demasia de tratamentos, evitando a onerosidade excessiva para ambas as partes.

Assevera que se por um lado a operadora é obrigada a custear o tratamento terapêutico sem qualquer limitação, não se afigura legítimo impor limitação à cobrança da coparticipação.

Forte nestes argumentos, pede o provimento do recurso para indeferida a tutela de urgência pleiteada pelo autor, permitindo a retomada da cobrança de coparticipação médica.

Efeito suspensivo indeferido (ID 173052725).

Sem contrarrazões recursais (ID 176136697).

O i. Procurador de Justiça Dr. Almir Tadeus de Arruda Guimarães manifestou-se pelo desprovimento do vertente recurso (ID 178140714).

Eis os relatos necessários.

Peço dia para julgamento.

Des. DIRCEU DOS SANTOS

RELATOR

V O T O R E L A T O R

Eminentes pares.

Compulsando os autos, verifico que o recorrido foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista – TEA, necessitando de tratamento multidisciplinar por tempo indeterminado, de modo que a cobrança de valores exorbitantes mensalmente limita o acesso à saúde.

É cediço que o direito à saúde e a integridade da vida são direitos fundamentais consagrados na Constituição Federal de 1988 no artigo 6o artigo 196, bem como que seu artigo 199 possibilita a assistência à saúde pela iniciativa privada.

O entendimento prevalecente é de que a cláusula de coparticipação, em regra, é válida, todavia, é defeso submeter o usuário ao pagamento integral do procedimento, e não pode a cobrança tornar-se fator restritivo de acesso aos serviços que garantem o gozo dos direitos mencionados, devendo ser a coparticipação clara e equilibrada.

A estipulação de coparticipação pelos planos de saúde é lícita e em diversas situações se revela necessária, pois de um lado impede a concessão de consultas indiscriminadas ou o prolongamento em demasia de tratamentos e, por outro, restabelece o equilíbrio contratual (art. 51, § 2o, do CDC), visto que as sessões acima do limite mínimo estipulado pela ANS não foram consideradas no cálculo atuarial do fundo mútuo do plano, o que evita a onerosidade excessiva para ambas as partes.

Ocorre que, não obstante a licitude da cláusula contratual que estipula que o
número de sessões excedentes ao mínimo coberto deverá ser custeado em regime de coparticipação
, recentemente a ANS
modificou em sua resolução normativa de N.o 469/2021 de 09/07/2021,
as diretrizes para o atendimento em
casos de autismo infantil e semelhantes, vejamos:

“104. SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO:

4. Cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem e transtornos globais do desenvolvimento - Autismo (CID F84.0; CID F84.1; CID F84.3; F84.5; CID F84.9);

106. SESSÃO COM PSICÓLOGO E/OU TERAPEUTA OCUPACIONAL:

2. Cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos globais do desenvolvimento (CID F84)”.

Assim, com o advento da Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar, que
garante aos beneficiários do plano de saúde portadores do espectro autista um número ilimitado de sessões de tratamento
, está superada essa discussão, não havendo se falar na aplicação do regime de coparticipação ao usuário.

Outrossim, a mera limitação indevida ao número de sessões terapêuticas prescritas pelo médico ou a imposição de coparticipação, se revelaria excessivamente onerosa, dado que coloca em risco o objeto da contratação, ao considerarmos que não se tratam de procedimentos eletivos, mas sim de tratamento imprescindível decorrente do quadro clínico do paciente/usuário do plano de saúde, razão pela qual, de qualquer forma seria afastada sua exigência, nos termos do artigo 51, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor.

A propósito, já fixou o c. Superior Tribunal de Justiça:

“RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. FUNDAMENTO DO ACÓRDÃO NÃO IMPUGNADO. SÚMULA 283/STF. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO DOMICILIAR. COPARTICIPAÇÃO EM PERCENTUAL. IMPOSSIBILIDADE. DANO MORAL. HARMONIA ENTRE O ACÓRDÃO RECORRIDO E A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. CARACTERIZAÇÃO. REEXAME DE FATOS E PROVAS. INADMISSIBILIDADE. JULGAMENTO: CPC/15. (...) 2. O propósito recursal consiste em decidir sobre: (i) a possibilidade de a operadora de plano de saúde cobrar coparticipação no caso de internação domiciliar; e (ii) o cabimento da compensação por dano moral. (...) 5.
O posicionamento adotado pela jurisprudência do STJ é firme no sentido de que a contratação de coparticipação para tratamento de saúde, seja em percentual ou seja em montante fixo, desde que não inviabilize o acesso ao serviço de saúde é legal.
Todavia, é vedada a cobrança de coparticipação apenas em forma de percentual nos casos de internação, com exceção dos eventos relacionados à saúde mental, hipótese em que os valores devem ser prefixados e não podem sofrer indexação por procedimentos e/ou patologias (arts. 2o, VIII, e 4o, VII, da Resolução CONSU no 8/98). 6. Hipótese dos autos em que, foi estabelecida, contratualmente, a coparticipação da parte recorrida-beneficiária sobre o total das despesas arcadas pelo recorrente no caso de internação domiciliar em forma de percentual, razão pela qual conclui-se pela sua ilegalidade, até mesmo porque substituta da internação hospitalar não relacionada à saúde mental. 7. A negativa administrativa ilegítima de cobertura para tratamento médico por parte da operadora de saúde só enseja danos morais na hipótese de agravamento da condição de dor, abalo psicológico e demais prejuízos à saúde já fragilizada do paciente. Precedentes. 8. O reexame de fatos e provas em recurso especial é inadmissível. 9. Recurso especial parcialmente conhecido e, nessa extensão, não provido. (REsp n. 1.947.036/DF, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 22/2/2022, DJe de 24/2/2022) (grifo nosso)

Quanto a reversibilidade da medida, além da prevalência de proteção ao bem jurídico mais relevante, os prejuízos patrimoniais para realização dos procedimentos e tratamentos médicos indicados para o autor, poderão ser recompostos,
a posteriori
, em caso de improcedência da demanda.

Corroborando com o exposto, colaciono trecho do parecer ministerial:

“Desse modo, até que sejam esgotadas as análises de mérito da questão, mostra-se pertinente a decisão recorrida que determinou a proibição de suspensão do plano de saúde da agravada, evitando qualquer dano à sua saúde e desenvolvimento, não havendo que se falar em irreversibilidade da medida à agravante, que poderá executar eventual valor devido.”

Feitas estas considerações, tem-se que o desprovimento do presente pedido mostra-se a melhor medida para o caso em análise.

Além do mais, é importante frisar que, em sede de agravo de instrumento, compete essencialmente a esta instância
ad quem
, apenas a verificação do acerto ou desacerto da decisão do Juízo
a quo.

Dispositivo.

Com estas considerações, em conformidade com o parecer ministerial, CONHEÇO do recurso de agravo de instrumento interposto e
NEGO-LHE PROVIMENTO
.

É como voto.

V O T O S V O G A I S

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 25/10/2023