Tribunal: TJMT
Processo: 1012808-37.2023.8.11.0000
Órgão julgador: SEBASTIAO DE MORAES FILHO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-08-09
Data de publicação: 2023-08-11

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – MENOR DIAGNOSTICADO COM AUTISMO - DEFERIMENTO EM PARTE DA TUTELA DE URGÊNCIA PARA QUE A RÉ FORNEÇA/CUSTEIE TERAPIA MULTIDISCIPLINAR - PRESENÇA DOS REQUISITOS DO ART. 300, DO CPC - COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – AUSÊNCIA DE INTERESSE RECURSAL - AGRAVO CONHECIDO EM PARTE E DESPROVIDO.
Nos termos do art. 300, do CPC, a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.
No caso, restou suficientemente demonstrado o preenchimento dos requisitos necessários para tanto, pois, consoante o relatório médico apresentado, é patente a urgência da agravada que é portadora de Transtorno do Espectro Autista (CID 10: F 84.0) - necessitando do tratamento indicado para combater atraso de desenvolvimento.
A partir do dia 1o de julho de 2022, de acordo com a Resolução Normativa ANS no 539, passou a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84, conforme Classificação Internacional de Doenças.
Acerca da requestada cobrança de coparticipação, carece à Agravante interesse recursal, pois na decisão recorrida a questão não foi abordada.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1012808-37.2023.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO DE MORAES FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[JOAQUIM FELIPE SPADONI - CPF: 797.300.601-00 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), C. F. M. - CPF: 093.756.461-30 (AGRAVADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), JOSE SAMUEL DE SOUZA SAMPAIO - CPF: 054.991.584-28 (ADVOGADO), ELISANGELA MARIA FERRAREZ - CPF: 941.415.501-59 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO DESPROVIDO. UNÂNIME.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – MENOR DIAGNOSTICADO COM AUTISMO -
DEFERIMENTO EM PARTE DA TUTELA DE URGÊNCIA PARA QUE A RÉ FORNEÇA/CUSTEIE
TERAPIA MULTIDISCIPLINAR - PRESENÇA DOS REQUISITOS DO ART. 300, DO CPC - COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – AUSÊNCIA DE INTERESSE RECURSAL - AGRAVO CONHECIDO EM PARTE E DESPROVIDO.

Nos termos do art. 300, do CPC, a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

No caso, restou suficientemente demonstrado o preenchimento dos requisitos necessários para tanto, pois, consoante o relatório médico apresentado, é patente a urgência da agravada que é portadora de Transtorno do Espectro Autista (CID 10: F 84.0) - necessitando do tratamento indicado para combater atraso de desenvolvimento.

A partir do dia 1o de julho de 2022, de acordo com a Resolução Normativa ANS no 539, passou a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84, conforme Classificação Internacional de Doenças.

Acerca da requestada cobrança de coparticipação, carece à Agravante interesse recursal, pois na decisão recorrida a questão não foi abordada.

R E L A T Ó R I O

Egrégia Câmara,

Trata-se de Agravo de Instrumento, com pedido de liminar, interposto por UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO contra decisão proferida pelo Juízo da 4a Vara Cível da Comarca de Várzea Grande/MT, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Reparação de Danos Morais no 1015404-85.2023.8.11.0002, ajuizada em seu desfavor por C. F. M., representado por ELISANGELA MARIA FERRAREZ, que deferiu em parte a tutela de urgência pretendida e determinou que a requerida, no prazo de 48 (quarenta e oito) horas, autorize o tratamento multidisciplinar na quantidade e período indicados pelo médico que acompanha a parte requerente, conforme laudo médico, podendo ser realizado por profissionais e centros médicos da rede credenciada, sob pena de multa-diária de R$ 1.000,00 (um mil reais), com fulcro no artigo 537, do CPC, limitada a 30 (trinta) dias multa.

Em suas razões, sustenta a agravante a ausência de preenchimento dos requisitos necessários para concessão de tutela antecipada, nos termos do artigo 300 do CPC, uma vez que não tem obrigação legal, sequer contratual de arcar com o custo de tratamento não previsto no rol da Agência Nacional de Saúde, como é o caso dos tratamentos de TERAPIA INTENSIVA COM INTERVENÇÕES BASEADAS NA ANÁLISE DO COMPORTAMENTO APLICADA – ABA, composta por PSICOLOGIA, SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGA, TERAPIA OCUPACIONAL, FISIOTERAPIA MOTORA BOBATH e EQUOTERAPIA, mormente pelo fato de inexistirem estudos baseados em medicina em evidência que demonstrem sua eficácia e superioridade em relação aos tratamentos pelos métodos convencionais.

Afirma que os tratamentos em questão são classificados como de caráter eletivo pela agência reguladora e não de urgência/emergência, nos termos do artigo 35-C da Lei no 9.656/98, logo não há se falar em periculum in mora.

Aduz que a mera existência de prescrição médica não justifica a imposição de cobertura de todo e qualquer tratamento, uma vez que a prescrição médica não é título executivo extrajudicial.

Defende que o tratamento com as técnicas pretendido pela parte Agravada, quais sejam: TERAPIA INTENSIVA COM INTERVENÇÕES BASEADAS NA ANÁLISE DO COMPORTAMENTO APLICADA – ABA, composta por PSICOLOGIA, SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGA, TERAPIA OCUPACIONAL, FISIOTERAPIA MOTORA BOBATH e EQUOTERAPIA não se encontram previstos no rol da Agência Nacional de Saúde, razão pela qual o referido diploma legal não estabelece a obrigatoriedade de custeio e tampouco veda a sua exclusão.

Assevera que a conduta da Agravante, ao cobrar a coparticipação, está em plena consonância com as determinações impostas pela Lei 9.656/98 e Resoluções da Agência Nacional de Saúde (ANS), e que o contrato de prestação de serviços de saúde do qual a parte Agravada é beneficiária, prevê expressamente a cobrança de coparticipação, não havendo que se falar em custeio integral pela Contratada ou de limitação à regra de distribuição do ônus financeiro contratual.

Assim, requer a concessão de efeito suspensivo ao recurso e, no mérito, seu provimento para reformar a decisão a quo, a fim de cassar a tutela de urgência deferida, posto que ausentes todos os requisitos para sua manutenção.

Caso seja mantida a obrigatoriedade de custeio dos tratamentos da parte Agravada, que seja modificada a decisão agravada, determinando o custeio dos tratamentos conforme valor de tabela, ou seja, de tratamento no método convencional, bem como com a devida cobrança de coparticipação.

Contudo, ainda não sendo esse o entendimento, requer seja determinado à Agravada que preste caução idônea condizente com o valor do exame requestado.

O pedido de tutela recursal foi indeferido (ID 171921688).

Sem contraminuta da parte agravada (ID 175013151).

A Procuradoria Geral de Justiça opinou pelo desprovimento do recurso (ID 175330686).

É o relato do necessário.

V O T O R E L A T O R

Egrégia Câmara,

Em sua origem, trata-se de AÇÃO DECLARATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS COM PEDIDO DE LIMINAR/TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA proposta por C
. F. M., representado por ELISANGELA MARIA FERRAREZ
, em desfavor de UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, aduzindo que foi diagnosticada com transtorno do espectro autista (CDI F84.9), dentre outros transtornos de desenvolvimento, sendo que o profissional médico prescreveu tratamento especializado a menor, consubstanciado em tratamento intensivo em análise do comportamento aplicada (ABA), das seguintes especialidades, e nas seguintes proporções: 10hrs semanais de sessões de psicologia baseada no método ABA; 03hrs semanais de sessões de fonoaudiologia baseada no método ABA; 02hrs semanais de sessões de terapia ocupacional com ênfase em integração sensorial; 05hrs semanais de sessões de fisioterapia motora pelo conceito evolutivo bobath avançado; 01hrs semanais de sessões de equoterapia.

Relata que a requerida não se propõe a ofertar o tratamento conforme a prescrição médica, seja por motivo de falta de especialidade ou por motivo de falta de grade de horário, motivo este pelo qual se fez necessária a propositura da presente ação.

Requereu o deferimento da tutela de urgência para determinar que fosse ofertado financeiramente na integra a intervenção (recurso terapêutico), conforme determinação expressa emitida pelo médico especialista, a saber: 1) PSICOLOGIA com conceito ABA com 10 (dez) horas semanais; 2) FONOAUDIOLOGIA com modelo ABA, 03 (três) sessões semanais de 01 (uma) hora cada; 3) TERAPIA OCUPACIONAL (método INTEGRAÇÃO SENSORIAL) 02 (duas) sessões semanais de 01 (uma) hora cada; 4) Fisioterapia com Conceito BOBATH, 05 (cinco) sessões semanais de 01 (uma) hora cada e 5) EQUOTERAPIA 01 (uma) sessão semanal, 6) de todas as outras que se fizerem necessárias, mediante requisição médica, a fim de sustar os nefastos efeitos da desídia/não atendimento da REQUERIDA em custear/ofertar na integralidade as necessárias terapias prescritas pelo médico especialista que acompanha o caso da REQUERENTE.

Requereu, ainda, que a concessão da tutela se dê, preferencialmente, para o atendimento pelos mesmos profissionais que atualmente assistem a autora, em atenção ao melhor interesse do paciente, e ao princípio do interesse superior da criança.

Ao analisar o pedido, o Magistrado a quo, entendendo pela presença dos requisitos autorizadores, deferiu em parte a tutela de urgência pretendida e determinou que a requerida, no prazo de 48 (quarenta e oito) horas, autorize o tratamento multidisciplinar na quantidade e período indicados pelo médico que acompanha a parte requerente, conforme laudo médico, podendo ser realizado por profissionais e centros médicos da rede credenciada, sob pena de multa-diária de R$ 1.000,00 (um mil reais), com fulcro no artigo 537, do CPC, limitada a 30 (trinta) dias multa
, o que deu azo à interposição do presente agravo de instrumento.

Pois bem.

Sem embargo, vislumbra-se possível abusividade por parte da agravada, por, mesmo que indiretamente, negar o tratamento prescrito à criança portadora de TEA (Transtorno do Espectro Autista), o que, por si só, demonstra a desvantagem que o consumidor está sofrendo.

Com efeito, a negativa do fornecimento do tratamento requerido pela agravante viola não só o art. 196 da Constituição Federal, como também o próprio princípio da dignidade da pessoa humana, previsto no art. 1o, inciso III da Carta Magna.

Como se verifica dos documentos juntados pela Agravada na instância a quo, a menor foi diagnosticada com
TEA (Transtorno do Espectro Autista) – CID F80/F84.

A partir do dia 1o de julho de 2022, conforme a RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS No 539, DE 23 DE JUNHO DE 2022, passou a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84, conforme Classificação Internacional de Doenças.

Vejamos:

“Art. 1o A presente Resolução altera a Resolução Normativa - RN no 465, de 24 de novembro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da saúde suplementar, para alterar a diretriz de utilização dos procedimentos sessão com fonoaudiólogo, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e transtornos globais do desenvolvimento.

Art. 2o O item SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO, do Anexo II da Resolução Normativa - RN no 465, de 24 de fevereiro de 2021, passam a vigorar conforme o disposto no Anexo I desta Resolução.

Art. 3o O art. 6o, da RN no 465, de 2021, passa a vigorar acrescido do § 4o, com a seguinte redação:

"Art. 6o (...)

§ 4o Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente."

Art. 4o Esta RN, bem como seu Anexo estará disponível para consulta e cópia no sítio institucional da ANS na Internet (ans">www.gov.br/ans).

Art. 5o Esta Resolução entra em vigor no dia 1o de julho de 2022.”
.

Nota-se que a Normativa ajustou que as sessões de fonoaudiologia, psicologia, terapia ocupacional e fisioterapia serão fornecidas de forma ilimitada.

No que se refere ao tema específico devolvido à apreciação nesta sede, a cobertura pleiteada deve dar-se, a princípio, na rede credenciada da ré, uma vez que a probabilidade do direito da parte autora abrange tão somente a cobertura prevista pelo contrato de plano de saúde de que é beneficiário.

Nestes casos, porém, a operadora deve indicar clínicas credenciadas que reúnam condições de fornecer o tratamento do autor na forma prescrita no laudo médico. Apenas caso inexista clínica credenciada especializada no tratamento do agravante, conforme prescrito no laudo médico, é que ele poderá indicar clínica não credenciada que, neste caso, deverá ser integralmente custeada pela agravada.

No entanto, se realizados os atendimentos perante instituição não credenciada, deverá a parte agravada arcar, às suas próprias expensas, com os custos respectivos, ressalvando-se a ela a possibilidade de pleitear eventual reembolso, se existente, nos termos do contrato.

Neste sentido:

“Agravo de instrumento. Plano de saúde. Tutela de urgência. Paciente portadora de transtorno do espectro autista. Prescrição de tratamentos pelos métodos ABA ou DENVER. Tutela de urgência parcialmente concedida. Requisitos do art. 300 do CPC preenchidos. Clínicas indicadas pela ré que devem reunir condições de fornecer o tratamento da autora na forma prescrita. Obrigação de custeio integral na rede credenciada ou fora dela, se o caso, sob pena de agravamento do quadro de saúde da paciente. Inteligência das Súmulas 96 e 102 deste Egrégio Tribunal de Justiça. Decisão reformada para determinar o custeio do tratamento pela seguradora na rede credenciada ou fora dela, se necessário. Prazo fixado para o cumprimento da obrigação que não se mostram adequado à hipótese. Redução que se impõe. Recurso parcialmente provido." (TJ-SP, AI: 2115680-67.2021.8.26.0000, Relator: Coelho Mendes, 10a Câmara de Direito Privado, Data de Julgamento: 29/07/2021, Data de Publicação: 29/07/2021)

Destaca-se que a Requerida/Agravante apenas concordou em autorizar tratamentos pelos métodos convencionais, o que vai de encontro ao prescrito pelo médico, o que equivale a nítida negativa de prestação do serviço.

Assim, com relação às terapias que integram o tratamento da menor, caberá à ré prestá-las em sua rede credenciada de acordo com os métodos prescritos pelos médicos e equipe multidisciplinar e em local que não inviabilize a sua frequência em razão da distância.

Deverá a operadora, ainda, intervir, se necessário, junto às clínicas credenciadas para assegurar que o tratamento seja oferecido sem entraves, garantindo o pleno atendimento à beneficiária.

E na hipótese de os serviços serem prestados por profissionais ou por clínica ou por hospital estranhos à rede conveniada, em razão de mera preferência do usuário do plano, a operadora fica obrigada a reembolsar as despesas, observados os limites previstos em contrato, os quais geralmente resultam em reembolso parcial.

Contudo, se a rede credenciada por algum motivo não oferece os serviços, então não se trata de preferência do usuário, mas de falta de estrutura da operadora para cumprir sua obrigação, podendo, neste caso, o usuário contratar os serviços e depois exigir o reembolso integral ou manifestar sua vontade de que a operadora faça os pagamentos diretos à prestadora do serviço, isto é, a cobrança pelos serviços seja destinada à operadora. Assim, não existindo todo o tratamento necessário ao autor na rede credenciada, a ré será obrigada a custear o tratamento fora dela.

Além disso, faz-se presente o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, verdadeiros representativos do periculum in mora. Isso porque o tratamento multidisciplinar é o mais indicado à criança, conforme se depreende do relatório médico (ID 116498094 – pág. 112), de modo que eventual recusa a ele pode trazer prejuízo à sua saúde.

Ademais, conforme jurisprudência consolidada deste Tribunal, a recusa em arcar com terapias multidisciplinares expressamente indicadas ao tratamento do paciente mostra-se abusiva quando coberta a doença pelo plano de saúde.

Ressalta-se, por oportuno, que eventual prejuízo a ser suportado pela agravada é de natureza pecuniária e reversível, devendo ser privilegiado, neste primeiro momento, a saúde do paciente.

Acerca da requestada cobrança de coparticipação, carece à Agravante interesse recursal, pois na decisão recorrida a questão não foi abordada.

Por fim, a agravante requer seja determinado à Agravada que preste caução idônea condizente com o valor de todo o tratamento requestado.

Porém, eventual perigo de irreversibilidade da medida não pode representar óbice intransponível à concessão da tutela antecipada em casos tais, que envolve risco à saúde da parte autora, quando foi constatada a verossimilhança do direito alegado, havendo ainda possibilidade de dano irreversível muito maior à parte autora que padece de enfermidade grave e que, inclusive, cumpriu a sua obrigação pactuada, com o pagamento das mensalidades do plano de saúde.

Nesse raciocínio, nada há nos autos a justificar a concessão do pleito alternativo da agravante, uma vez que a verossimilhança está a favor da parte recorrida, como dito, e ainda, que não há nenhuma comprovação da recorrente de que, caso a ação venha a ser julgada improcedente, a parte agravada não terá o valor necessário para devolver à Requerida.

Pelo exposto, conheço em parte do recurso e
NEGO-LHE PROVIMENTO
.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 09/08/2023