Tribunal: TJMT
Processo: 1020622-37.2022.8.11.0000
Órgão julgador: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-02-15
Data de publicação: 2023-02-16

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE – BOMBA DE INFUSÃO DE INSULINA – ROL DA ANS – REFERÊNCIA BÁSICA – REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC PRESENTES – RECURSO NÃO PROVIDO.
Embora o STJ tenha decidido no recente julgamento dos EREsp 1886929/SP e EREsp 1889704/SP que a relação da ANS é taxativa, a Lei 14.454/2022, que altera a Lei no 9.656/1998, que trata dos planos privados de assistência à saúde dispõe que o rol será apenas a “referência básica”, e os tratamentos e procedimentos sem previsão terão cobertura obrigatória quando comprovada sua eficácia científica; seja recomendado pela Conitec ou por órgão de renome internacional.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1020622-37.2022.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Fornecimento de insumos, Planos de saúde, Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a).
RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[LEIDSON FLAMARION TORRES MATOS - CPF: 046.211.304-39 (ADVOGADO), FEDERACAO DAS UNIMEDS DA AMAZONIA - FEDERACAO DAS SOCIEDADES COOPERATIVAS DE TRABALHO MEDICO DO ACRE, AMAPA, AMAZONAS, PARA, RONDONIA E RORAIMA - CNPJ: 84.112.481/0001-17 (AGRAVANTE), A. V. D. M. R. - CPF: 067.420.851-00 (AGRAVADO), DANIELLI RIBEIRO DE MATTOS DANTAS - CPF: 794.985.311-53 (AGRAVADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (TERCEIRO INTERESSADO), DANIELLI RIBEIRO DE MATTOS DANTAS - CPF: 794.985.311-53 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), ADRIANA CARMEN DOGENSKI DO NASCIMENTO - CPF: 395.306.471-15 (ADVOGADO), MATEUS DOGENSKI DO NASCIMENTO - CPF: 045.423.521-61 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NÃO PROVIDO, UNÂNIME.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE – BOMBA DE INFUSÃO DE INSULINA – ROL DA ANS – REFERÊNCIA BÁSICA – REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC PRESENTES –
RECURSO NÃO PROVIDO
.

Embora o STJ tenha decidido no recente julgamento dos EREsp 1886929/SP e EREsp 1889704/SP que a relação da ANS é taxativa, a Lei 14.454/2022, que altera a Lei no 9.656/1998, que trata dos planos privados de assistência à saúde dispõe que o rol será apenas a “referência básica”, e os tratamentos e procedimentos sem previsão terão cobertura obrigatória quando comprovada sua eficácia científica; seja recomendado pela Conitec ou por órgão de renome internacional.

R E L A T Ó R I O

Agravo de Instrumento de decisão da 6a Vara Cível da Comarca de Cuiabá que, em
c/c Indenização por Danos Morais no 1033046-85.2022.8.11.0041
, indeferiu a tutela de urgência em que o agravante pleiteava o fornecimento do tratamento com a bomba de infusão de insulina e insumos necessários, no prazo de 48 horas, sob pena de multa diária de R$ 500,00, limitada a 60 dias.

A agravante alega o não preenchimento dos requisitos elencados no art. 300 do CPC para a concessão da medida.

Aduz que não tem obrigação legal nem contratual de custear órteses e próteses não ligadas ao ato cirúrgico (Lei Federal no 9.656/98).

Acrescenta que o médico não pode indicar a marca específica do aparelho. E mais, não foi demonstrada a imprescindibilidade do tratamento em detrimento dos insumos já usualmente disponíveis no mercado e na própria rede pública.

Efeito suspensivo indeferido (Id. 148416667).

A agravada não apresentou contraminuta (Id. 151601162).

Parecer da douta Procuradoria-Geral de Justiça pelo não provimento do Recurso (Id. 155349157).

É o relatório.

Des. Rubens de Oliveira Santos Filho

Relator

V O T O R E L A T O R

A agravante se insurge contra a decisão que deferiu a tutela de urgência para
determinar

que ela forneça o aparelho e os insumos necessários ao tratamento de diabetes da agravada.

Esta ajuizou a Ação sob a alegação que tem 10 anos de idade, é beneficiária do plano de saúde categoria coletivo empresarial, e foi diagnosticada em 2021 com Diabetes Mellitus Tipo 1 (forma mais severa da doença).

Diante da ineficácia da terapia insulínica convencional e intensiva, foi-lhe prescrito o tratamento com monitorização contínua da glicemia com uso da bomba de infusão de insulina do tipo
accu chek
e o sensor de glicemia
freestyle libre
, além dos suprimentos indispensáveis (Id. 146835679 - Pág. 44).

A ré aduz que o fornecimento desses materiais não consta no rol taxativo da Agência Nacional de Saúde Suplementar, o que a isentaria da obrigação de custeá-lo.

A
expert
que o acompanha destacou que “
Apesar do tratamento médico adequado, com especialistas da área, e mesmo tendo realizado tratamento intensivo com os análogos da insulina atualmente disponíveis, não houve sucesso no controle do diabetes. Todos os esquemas terapêuticos experimentados não conseguiram o controle aceitável da glicemia, e a paciente vem apresentando grandes oscilações da glicemia. Esta paciente, apresenta hipoglicemias severas diurnas e noturnas, devido as quedas das glicemias de forma abrupta. Com frequência, quase diária, apresenta episódios de mal estar, associado as grandes variações da glicemia durante o dia, com necessidade de auxílio de terceiros para correção dos episódios de hipoglicemias que ocorrem de forma abrupta e severa. Tais episódios vêm acontecendo com tanta frequência, que vêm ocorrendo dificuldade para frequentar a escola, por várias vezes a paciente precisou ser retirada do ambiente escolar por necessidade de tratamento médico de urgência (...)
”.

Apesar das alegações da requerida, em 21-09-2022 foi sancionada a Lei 14.454/2022, que altera a Lei no 9.656/1998, que trata dos planos privados de assistência à saúde.

Segundo a nova legislação,
a relação de Procedimentos e Eventos em Saúde será apenas a “referência básica” para a cobertura dos planos de saúde
e as operadoras estão obrigadas a custear os tratamentos ou procedimentos que não estejam previstos, desde que cumpram algumas condições. Confira-se:

“Art. 1o Submetem-se às disposições desta Lei as pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde, sem prejuízo do cumprimento da legislação específica que rege a sua atividade e, simultaneamente, das disposições da Lei no 8.078, de 11 de setembro de 1990 (Código de Defesa do Consumidor), adotando-se, para fins de aplicação das normas aqui estabelecidas, as seguintes definições:

(...) § 12.
O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados
a partir de 1o de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.

§ 13.
Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que
:

I - exista
comprovação da eficácia
, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou

II - existam
recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional
, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.”

Como visto, o guia da ANS passa a ter definitivamente natureza meramente exemplificativa.

O equipamento pleiteado tem comprovação científica, é aprovado pela ANVISA (Registro 81414020020, 81414020001, 81414021694, 81414021671, 81414021687, 81414021692, 81414021672), e o Protocolo Clínico do Estado de Mato Grosso para as condutas terapêuticas da doença da autora indica justamente a metodologia receitada a ela: a monitoração rígida e constante e a aplicação de insulina glargina e ultrarrápida (
https://www.tjmt.jus.br/INTRANET.ARQ/CMS/GrupoPaginas/126/1099/file/NAT/Protocolo%20Cl%C3%ADnico_Diabetes-Tratamento%20Complementar-.pdf
).

Além disso, órgãos de renome internacional como a
American Diabetes Association
(ADA) sugerem que são candidatos ao uso da bomba de insulina todos os indivíduos motivados e que aceitem assumir a responsabilidade pelo autocontrole, enfatizando a necessidade para todas as crianças, especialmente abaixo de 7 anos, e adolescentes. Da mesma maneira se manifesta a
International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes
(ISPAD) (
https://edisciplinas.usp.br/pluginfile.php/5730478/mod_resource/content/0/Diretrizes-SBD-2019-2020.pdf
).

Desta forma, resta a análise dos requisitos para a tutela de urgência.

Para a concessão da tutela antecipada é preciso observar a
probabilidade do direito
e o
perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo
(art. 300 do CPC).

O
primeiro requisito está
consubstanciado

no fato de que a agravada tem diagnóstico citado acima, é beneficiária do plano de saúde da agravante, e os laudos médicos juntados demonstram a necessidade do acompanhamento adequado.

E o perigo de dano
é evidente tendo em vista a necessidade de aplicação diária e periódica de insulina, e a queda abrupta de glicose no sangue pode causar desmaios, convulsões e até a morte.

Também não se observa dano irreparável em decorrência da concessão da tutela de urgência porque, se a agravada sucumbir em última instância, a agravante poderá cobrar judicialmente os valores adiantados. Todavia, essa expectativa, que é legítima, de modo algum pode se sobrepor ao interesse da tutela imediata à saúde.

Pelo exposto,
nego provimento ao Recurso
.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 15/02/2023