Tribunal: TJMT
Processo: 1005760-91.2018.8.11.0003
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-05-09
Data de publicação: 2023-05-11

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COMBINADA COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA ANTECIPADA - PLANO DE SAÚDE - FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO - “REVOLADE (ELTROMBOPAG)” - TROMBOCITOPENIA IMUNE (PTI) - ILEGALIDADE DA NEGATIVA DA COBERTURA - MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR - ALEGAÇÃO DE QUE O TRATAMENTO INDICADO NÃO CONSTA NO ROL DA ANS - ROL EXEMPLIFICATIVO - INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR - TAXATIVIDADE DO ROL RATIFICADA POSTERIORMENTE - EXISTÊNCIA DE RECOMENDAÇÃO DA CONITEC E DA ANVISA - ATO ILÍCITO CONFIGURADO - DANO MORAL CONFIGURADO - SENTENÇA MANTIDA - RECURSO DE APELAÇÃO DESPROVIDO.
1. A obrigação do plano de saúde é de fornecimento de todos os fármacos necessários ao tratamento quimioterápico, na dosagem recomendada pelo médico assistente, pois cabe a este definir qual é o melhor tratamento para o segurado.
2. Nos termos do inciso IV do artigo 51 do Código de Defesa do Consumidor, mostra-se abusiva a cláusula contratual que exclui do tratamento o fármaco pleiteado, uma vez que coloca o consumidor em desvantagem.
3. A evolução dos fármacos, possibilitando a ingestão em ambiente domiciliar, impõe a devida interpretação da disposição contratual, até porque a ausência de internação hospitalar ou regime ambulatorial, além de resultar em tratamento mais humanizado ao paciente, é menos oneroso à fornecedora do serviço.
4. Nos termos da decisão do Superior Tribunal de Justiça, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde eis que existe recomendação da CONITEC bem como da Anvisa para o uso do fármaco Revelade para o tratamento de Trombocitopenia Imune (PTI).
5. É ato ilícito suscetível de causar dano moral ao consumidor a recusa de cobertura médica, por agravar a situação de aflição psicológica e angústia do segurado que já se encontra com a saúde debilitada
6. Sentença mantida.
7. Recurso desprovido.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1005760-91.2018.8.11.0003
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO]

Parte(s):

[ERONICE BATISTA DE SOUZA - CPF: 345.642.761-15 (APELADO), SAVIO DANILO LOPES LEITE - CPF: 998.061.181-20 (ADVOGADO), UNIMED RONDONOPOLIS COOPERATIVA DE TRAB MEDICO LTDA - CNPJ: 24.676.884/0001-67 (APELANTE), PAULO SERGIO CIRILO - CPF: 609.261.809-59 (ADVOGADO), CLICIA LUPINETT FERNANDES - CPF: 016.195.611-40 (ADVOGADO), UNIMED RONDONOPOLIS COOPERATIVA DE TRAB MEDICO LTDA - CNPJ: 24.676.884/0001-67 (REPRESENTANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COMBINADA COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA ANTECIPADA - PLANO DE SAÚDE - FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO - “REVOLADE (ELTROMBOPAG)” - TROMBOCITOPENIA IMUNE (PTI) - ILEGALIDADE DA NEGATIVA DA COBERTURA - MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR - ALEGAÇÃO DE QUE O TRATAMENTO INDICADO NÃO CONSTA NO ROL DA ANS - ROL EXEMPLIFICATIVO - INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR - TAXATIVIDADE DO ROL RATIFICADA POSTERIORMENTE - EXISTÊNCIA DE RECOMENDAÇÃO DA CONITEC E DA ANVISA - ATO ILÍCITO CONFIGURADO - DANO MORAL CONFIGURADO - SENTENÇA MANTIDA - RECURSO DE APELAÇÃO DESPROVIDO.

1. A obrigação do plano de saúde é de fornecimento de todos os fármacos necessários ao tratamento quimioterápico, na dosagem recomendada pelo médico assistente, pois cabe a este definir qual é o melhor tratamento para o segurado.

2. Nos termos do inciso IV do artigo 51 do Código de Defesa do Consumidor, mostra-se abusiva a cláusula contratual que exclui do tratamento o fármaco pleiteado, uma vez que coloca o consumidor em desvantagem.

3. A evolução dos fármacos, possibilitando a ingestão em ambiente domiciliar, impõe a devida interpretação da disposição contratual, até porque a ausência de internação hospitalar ou regime ambulatorial, além de resultar em tratamento mais humanizado ao paciente, é menos oneroso à fornecedora do serviço.

4. Nos termos da decisão do Superior Tribunal de Justiça, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde eis que existe recomendação da CONITEC bem como da Anvisa para o uso do fármaco Revelade para o tratamento de Trombocitopenia Imune (PTI).

5. É ato ilícito suscetível de causar dano moral ao consumidor a recusa de cobertura médica, por agravar a situação de aflição psicológica e angústia do segurado que já se encontra com a saúde debilitada

6. Sentença mantida.

7. Recurso desprovido.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso de apelação interposto por
UNIMED RONDONÓPOLIS - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA
contra sentença prolatada pelo Juízo da Segunda Vara Cível da Comarca de Rondonópolis/MT que, nos autos da “Ação de Obrigação de Fazer combinada com Pedido de Tutela de Urgência Antecipada” n.o
1005760-91.2018.8.11.0003
, proposta em seu desfavor por
ERONICE BATISTA DE SOUZA
, nos termos do inciso I do artigo 487 do Código de Processo Civil,
JULGOU PROCEDENTES
os pedidos formulados na petição inicial, confirmando a liminar deferida que determinou à ré que autorize e custeie todo o tratamento prescrito pelo médico da autora; condenando a ré ao pagamento de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de danos morais, corrigido monetariamente a partir da data da sentença e acrescido de juros de mora de 1% (um por cento) ao mês a partir da citação; bem como condenando a ré ao pagamento das custas, despesas processuais e honorários advocatícios, estes arbitrados em 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do § 2.o do artigo 85 do Código de Processo Civil.

Em síntese, a apelante requer o provimento do recurso de apelação e a consequente reforma da sentença aduzindo que “
não pode a apelante compactuar com a formação do livre convencimento motivado na forma apresentada, pois os limites contratuais pautados na legislação de planos de saúde devem ser preservados, sob pena de violação ao principio da segurança jurídica, da reserva do mínimo legal, da isonomia entre outros, como a boa fé contratual
”.

Cita que “
a cobertura contratada e garantida foi justamente a cobertura mínima, havendo exclusão expressa de qualquer cobertura além do rol da ANS
”.

Menciona a apelante que “
não é possível o afastamento do rol da ANS em razão da pretensa aplicação do Código de Defesa do Consumidor, sendo plenamente possível a adoção do rol da ANS como limite balizador da cobertura contratada
”.

Alude o plano de saúde ter negado o medicamento solicitado “
baseado nas resoluções pertinentes, na legislação de plano de saúde e no contrato firmado entre as partes
”, aduzindo ainda que exclusão de cobertura de medicamento de uso domiciliar está presente em diversos normativos legais, além de cláusula expressa em contrato.

Diante do exposto e considerando não ter obrigatoriedade de fornecimento do medicamento para uso domiciliar, defende a reforma da sentença, requerendo seja julgada improcedente a ação; condenando a apelada a custear medicamento de uso domiciliar denominado Revolade, revogando integralmente a tutela deferida antecipadamente em face da excludente legal na legislação de planos de saúde; afastando da condenação o valor atribuído a título de dano moral; bem como invertendo o ônus da sucumbência, condenando a apelada ao pagamento das custas processuais, honorários advocatícios e demais cominações de estilo.

A apelada, por sua vez, requer a manutenção da sentença recorrida, defendendo possuir direito ao custeio e cobertura total do tratamento necessário à manutenção de sua vida e saúde, em respeito ao princípio da dignidade humana, pugnando, ao final, pelo desprovimento do apelo.

Irresignada com o acórdão prolatado, interpôs a ré recurso especial, que restou provido pelo Superior Tribunal de Justiça, cassando o acórdão recorrido, determinando o retorno dos autos à instância originária a fim de que, em novo exame dos autos, avalie o preenchimento dos requisitos para o deferimento excepcional da cobertura reivindicada pela parte segurada, tal como delineados pela Segunda Seção do Tribunal Superior, restando devolvido os autos.

Oportunizada a manifestação das partes, a ré defendeu que este novo julgamento seja feito com base no Rol de Procedimentos à época da solicitação, aduzindo que não pode ser levado em consideração a novel Lei n.o 14.454 de 2022, pois a mesma não pode retroagir à época dos fatos.

A autora e apelada, apesar de devidamente intimada, deixou transcorrer o prazo
in albis
.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

O objeto deste apelo consiste em deliberar se está ou não correta a sentença recorrida, que nos autos da “Ação de Obrigação de Fazer combinada com Pedido de Tutela de Urgência Antecipada” n.o 1005760-91.2018.8.11.0003, julgou procedentes os pedidos formulados na petição inicial, confirmando a liminar deferida que determinou à ré que autorize e custeie todo o tratamento prescrito pelo médico da autora; condenando a ré ao pagamento de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de danos morais, corrigido monetariamente a partir da data da sentença e acrescido de juros de mora de 1% (um por cento) ao mês a partir da citação; bem como condenando a ré ao pagamento das custas, despesas processuais e honorários advocatícios, estes arbitrados em 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do § 2.o do artigo 85 do Código de Processo Civil.

Pois bem.

Ao caso, importante assentar os exatos termos da decisão prolatada quando do julgamento do Recurso Especial n.o 1939195/MT, pelo Superior Tribunal de Justiça,
in verbis
(grifos nossos):

[...]

Quanto à questão de fundo, a Segunda Seção, por ocasião do recente julgamento dos EREsps n. 1.886.929/SP e n. 1.889.704/SP, de relatoria do Ministro Luis Felipe Salomão, firmou entendimento no sentido de que o rol de procedimentos e eventos em saúde complementar é, em regra, taxativo, não sendo a operadora de plano ou seguro de saúde obrigada a custear procedimento ou terapia não listados, se existe, para a cura do paciente, alternativa eficaz, efetiva e segura já incorporada.

Por ocasião do julgamento dos mencionados embargos de divergência, o Órgão Colegiado estabeleceu os seguintes parâmetros, os quais devem ser observados no julgamento do caso concreto:

1- o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo;

2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol;

3 - possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol;

4 - não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que:

(i) não tenha sido indeferida expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar;

(ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências;

(iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.

Todavia, constata-se que, no caso em análise, o julgamento da instância ordinária não avançou para aferir o preenchimento dos requisitos acima elencados, limitando-se a reputar abusiva a limitação por entender que a escolha do tratamento do paciente é prerrogativa do profissional médico, concluindo pelo caráter meramente exemplificativo do rol de procedimentos da autarquia reguladora.

Desse modo, considerando a impossibilidade do reexame das cláusulas contratuais e dos demais elementos fático-probatórios, em virtude dos óbices das Súmulas 5 e 7 do STJ, necessário que os autos retornem à instância originária de modo a possibilitar o reexame dos elementos dos autos e da necessidade de produção de outras provas, a fim de que se realize novo julgamento à luz da tese firmada pela Segunda Seção desta Corte Superior.

Importa consignar que na pendência do julgamento do presente recurso, sobreveio a Lei 14.454/2022, alterando o art. 10 da Lei 9.656/1998 quanto à natureza do Rol da ANS, nos seguintes termos:

"Art. 10 (...)

(...)

§ 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.

§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.? (NR)

Assim, tendo em vista a retroatividade mínima da lei, havendo discussão nos autos acerca de tratamento de caráter continuado, caberá ao Juízo de origem observar os critérios estipulados na mencionada norma.

Ante o exposto, dou provimento ao recurso especial para, cassando o acórdão recorrido, determinar o retorno dos autos à instância originária a fim de que, em novo exame dos autos, avalie o preenchimento dos requisitos para o deferimento excepcional da cobertura reivindicada pela parte segurada, tal como delineados pela Segunda Seção do STJ.

Ademais, cumpre mencionar, que manifestando a apelante em momento posterior ao julgamento pelo Tribunal Superior, esta requereu que este novo julgamento seja feito com base no Rol de Procedimentos à época da solicitação, defendendo que não pode ser levado em consideração a novel Lei n.o 14.454 de 2022, justificando que a mesma não pode retroagir à época dos fatos.

Contudo, compulsando os autos e analisando detidamente os documentos juntados, em que pese as argumentações apresentadas pela parte apelante, tem-se que não lhe assiste razão.

Prefacialmente, registro que as relações estabelecidas por meio de contratos de plano de saúde, objeto dos autos, estão abrangidas pelo Código de Defesa do Consumidor, consoante se depreende da Súmula n.o 608 do Superior Tribunal de Justiça e do artigo 35-G da Lei n.o 9.656 de 1998, devendo suas cláusulas obedecer às regras dispostas na legislação consumerista, de modo a evitar eventuais desequilíbrios entre as partes, especialmente em virtude da hipossuficiência do consumidor em relação ao prestador dos serviços de saúde.

Ainda, enfatiza-se que o acórdão cassado foi publicado no DJE em 18 de fevereiro de 2021, ou seja, antes da publicação dos EREsp n. 1.886.929/SP e EREsp n. 1.889.704/SP, que se deu em 03 de agosto de 2022.

Portanto, tem-se que na oportunidade da prolação do acórdão cassado, o Superior Tribunal de Justiça não tinha ratificado que o rol de procedimento e eventos em saúde complementar é, em regra, taxativo; motivo pelo qual, fundamentando a decisão, entendeu esta Câmara Julgadora por ser o rol exemplificativo, seguindo o entendimento jurisprudencial externado pela Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça, consoante o julgamento do AgRg no AREsp 708.082/DF, citado no acórdão.

Assim, seguindo também o aludido pela apelante, não pode o posterior posicionamento do Superior Tribunal de Justiça retroagir à época dos fatos bem como do julgamento.

Ademais, respeitando decisão do Ministro Marco Aurélio Bellizze, importa mencionar que existe recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (CONITEC) bem como da Anvisa para o uso do fármaco Revelade, para o tratamento da Trombocitopenia Imune (PTI), conforme solicitado pela autora.

Tal informação pode ser constatada no Relatório de Recomendação de Medicamento - “
Eltrombopague para o tratamento adicional a imunossupressor em pacientes adultos com anemia aplástica grave
” - elaborado pelo Ministério da Saúde em 2022, disponível em
, acessado em 19 de abril de 2023.

Portanto, ao caso, tem-se que não é cabível a negativa de tratamento indicado pelo profissional de saúde como necessário à saúde e à cura de doença efetivamente coberta pelo contrato de plano de saúde.

E, considerando que se trata de hipótese em que há recusa indevida de fornecimento de medicamento por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, a jurisprudência do Superior Tribunal de Saúde é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento.

Diante do exposto, considerando que à época do julgamento, o Superior Tribunal de Justiça, não tinha ratificado que o rol de procedimento e eventos em saúde complementar é, em regra, taxativo; bem como que existe recomendação da CONITEC bem como da Anvisa para o uso do fármaco Revelade para o tratamento da Trombocitopenia Imune (PTI), não merece reforma a sentença recorrida.

Posto isso, NEGO PROVIMENTO ao recurso de apelação interposto, mantendo-se incólume a sentença recorrida.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 09/05/2023