Tribunal: TJMT
Processo: 1004688-05.2023.8.11.0000
Órgão julgador: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-05-31
Data de publicação: 2023-05-31

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE – PRESCRIÇÃO DE ACOMPANHAMENTO MULTIDISCIPLINAR – COBERTURA OBRIGATÓRIA PARA TODOS OS TRATAMENTOS INDICADOS PARA USUÁRIOS COM TRANSTORNOS GLOBAIS DO DESENVOLVIMENTO – REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC PRESENTES – CUSTEIO DEVIDO – ACOMPANHAMENTO DOMICILIAR E ESCOLAR –DILAÇÃO PROBATÓRIA NECESSÁRIA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
A ANS, por meio da RN no 539/2022, ampliou as regras de cobertura assistencial para os usuários com transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles àqueles com transtorno do espectro autista. Assim, a partir de 01-07-2022, passou a ser obrigatória o custeio de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente com diagnóstico dentro da CID F84.
A cobertura de acompanhamentos domiciliares e no ambiente escolar demanda dilação probatória para amplo esclarecimento dos limites contratuais, pois, a princípio, não são medidas de natureza médico-hospitalar, em que se insere a ré.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1004688-05.2023.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Liminar, Fornecimento de insumos]
Relator:
Des(a).
RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[JOSIANE QUEIROZ MELLO NOGUEIRA - CPF: 055.686.407-77 (ADVOGADO), UNIMED DE NOVA FRIBURGO SOCIEDADE COOPERATIVA DE SERVICOS MEDICOS E HOSPITALARES LTDA - CNPJ: 29.135.795/0001-27 (AGRAVANTE), JOSE HELIO SARDELLA ALVIM - CPF: 005.694.517-52 (ADVOGADO), J. D. L. I. - CPF: 097.383.101-48 (AGRAVADO), KARINA DE LIMA SEVERINO - CPF: 014.978.851-75 (REPRESENTANTE), HELBER ANTONIO COELHO NOGUEIRA - CPF: 083.684.027-51 (ADVOGADO), TIAGO ITO ELEODORO - CPF: 043.102.479-03 (ADVOGADO), KARINA DE LIMA SEVERINO - CPF: 014.978.851-75 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PARCIALMENTE PROVIDO, UNÂNIME.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE – PRESCRIÇÃO DE ACOMPANHAMENTO MULTIDISCIPLINAR – COBERTURA OBRIGATÓRIA PARA TODOS OS TRATAMENTOS INDICADOS PARA USUÁRIOS COM TRANSTORNOS GLOBAIS DO DESENVOLVIMENTO – REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC PRESENTES – CUSTEIO DEVIDO – ACOMPANHAMENTO DOMICILIAR E ESCOLAR –DILAÇÃO PROBATÓRIA NECESSÁRIA -
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO
.

A ANS, por meio da RN no 539/2022, ampliou as regras de cobertura assistencial para os usuários com transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles àqueles com transtorno do espectro autista. Assim, a partir de 01-07-2022, passou a ser obrigatória o custeio de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente com diagnóstico dentro da CID F84.

A cobertura de acompanhamentos domiciliares e no ambiente escolar demanda dilação probatória para amplo esclarecimento dos limites contratuais, pois, a princípio, não são medidas de natureza médico-hospitalar, em que se insere a ré.

R E L A T Ó R I O

Agravo de Instrumento n. 1004688-05.2023.8.11.0000 de decisão da 3a Vara Cível da comarca de Cuiabá que, em Ação de Obrigação de Fazer, deferiu a tutela de urgência para que a requerida autorize e custeie integralmente o tratamento multidisciplinar ao autor.

A agravante alega que não foram preenchidos os requisitos do art. 300 do CPC.

Aduz que “
os tratamentos de equoterapia e musicoterapia são experimentais além de que a psicopedagogia e psicomotricidade, não são especialidades médicas, de forma a atrair a incidência do art. 10, I da Lei 9.656/98”.

Diz que não tem obrigação legal nem contratual de custear as terapias porque não estão previstas no rol da ANS. E mais, não há comprovação da eficácia e superioridade em relação aos tratamentos convencionais.

Contraminuta no Id. 163204652.

Parecer pelo não provimento (Id. 167018199).

É o relatório.

Des. Rubens de Oliveira Santos Filho

Relator

V O T O R E L A T O R

A agravante se insurge contra a decisão que deferiu a tutela de urgência para
determinar

o custeio do tratamento prescrito.

Alega que não foram preenchidos os requisitos elencados no art. 300 do CPC para a concessão da medida, sobretudo porque não tem obrigação legal nem contratual de custear os procedimentos fora do rol da ANS.

O agravado, com 4 anos de idade (data de nascimento: 07-12-2018), é beneficiário do plano de saúde na modalidade
Uniplan Nacional, sem coparticipação
, com cobertura ambulatorial/hospitalar/obstetrícia.

Ajuizou a Ação sob a alegação de que tem Transtorno do Espectro Autista (CID: F84) com atraso de linguagem, comprometimento da interação social e do contato visual, comportamentos repetitivos e baixa compreensão dos comandos (Id. 106967910

– autos de origem).

Diante disso, foi-lhe prescrita terapia multidisciplinar para melhor desenvolvimento global, dentre psicóloga e fonoaudióloga especializada em ABA ou modelo Denver, terapeuta ocupacional com ênfase em integração sensorial, equoterapia, musicoterapia, psicomotricidade, psicopedagoga, fisioterapia motora pelo conceito neuroevolutivo bobath avançado e intervenções baseadas na Análise do Comportamento Aplicada (ABA) ou Modelo Denver de Intervenção precoce – com profissionais especializados (psicólogo, atendente terapêutico-AT), em ambiente de clínica, escola e domicílio,

porém negada pela ré sob a justificativa de que não integram o rol da ANS.

Os
experts
que o acompanham destacaram a importância de

intervenção imediata, intensiva e ininterrupta, com equipe multiprofissional especializada, sob pena de prejudicar seu crescimento.

E apesar das alegações da agravante, a ANS, por meio da RN no 539/2022, ampliou as regras de cobertura assistencial para os usuários com transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles àqueles com espectro autista.

Assim, a partir de 01-07-2022, passou a ser obrigatória o custeio de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente com diagnóstico dentro da CID F84.

Segue o trecho da Resolução:

"Art. 6o (...)

§ 4o Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista,
a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente
."

Desta forma, resta a análise dos requisitos para a tutela de urgência.

Para a concessão da tutela antecipada é preciso observar a
probabilidade do direito
e o
perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo
(art. 300 do CPC).

O
primeiro requisito está
consubstanciado

no fato de que o agravado tem diagnóstico citado acima, é beneficiário do plano de saúde da agravante, e os laudos médicos juntados demonstram a necessidade do acompanhamento adequado.

E o perigo de dano
é evidente uma vez que a demora em iniciar a terapia precoce comprometerá a melhora do quadro clínico.

Também não se observa dano irreparável em decorrência da concessão da tutela de urgência porque, se o agravado sucumbir em última instância, a agravante poderá cobrar judicialmente os valores adiantados. Todavia, essa expectativa, que é legítima, de modo algum pode se sobrepor ao interesse da tutela imediata à saúde.

Quanto aos acompanhamentos domiciliares e no ambiente escolar, é imprescindível a dilação probatória para amplo esclarecimento dos limites contratuais, pois, a princípio, não são medidas de natureza médico-hospitalar, em que se insere a ré.

Nesse sentido:

Agravo de instrumento. Plano de saúde. Cobertura de tratamento multidisciplinar para Transtorno do Espectro Autista – TEA, com musicoterapia, fonoaudiologia, terapia ocupacional e acompanhante terapêutico. Não compete à operadora definir ou questionar a necessidade do tratamento, se indicada por médico habilitado. Súmula 102 deste E. Tribunal de Justiça. Todavia, o direito ao reembolso deve ser limitado aos valores que a operadora do plano de saúde pagaria se o atendimento tivesse sido feito na rede credenciada. A existência do tratamento na rede credenciada com profissionais devidamente habilitados há de ser comprovado nos autos pela ré. Por outro lado, contudo, razão assiste ao agravante quanto ao acompanhamento terapêutico em ambiente escolar.
Acompanhamento terapêutico diário, inclusive em ambiente escolar, é matéria que foge ao âmbito do contrato de seguro saúde, de modo que a ré não está obrigada nem por lei e nem pelo contrato a arcar com esse custo.
Precedentes do C. STJ. Agravo parcialmente provido.

(TJ-SP - AI: 21361571420218260000 SP 2136157-14.2021.8.26.0000, Relator: Silvério da Silva, Data de Julgamento: 02/02/2022, 8a Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 10/02/2022)

Por fim,
o tratamento deve ser realizado nas clínicas credenciadas, exceto na sua ausência ou indisponibilidade, quando então o beneficiário terá de comunicar a Operadora para que esta providencie o atendimento necessário
.

Pelo exposto, dou
parcial provimento
ao Recurso para determinar que a ré arque com os tratamentos multidisciplinares de acordo com as cargas horárias prescritas, exceto aqueles realizados em âmbito domiciliar e escolar.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 31/05/2023