Tribunal: TJMT
Processo: 1009991-97.2023.8.11.0000
Órgão julgador: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-07-19
Data de publicação: 2023-07-21

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – SEGURO SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE – PRESCRIÇÃO DE ACOMPANHAMENTO MULTIDISCIPLINAR – COBERTURA OBRIGATÓRIA PARA TODOS OS TRATAMENTOS INDICADOS PARA USUÁRIOS COM TRANSTORNOS GLOBAIS DO DESENVOLVIMENTO – ATENDIMENTO FORA DA REDE COBERTA PELO PLANO – INEXISTÊNCIA DE PROFISSIONAL CREDENCIADO NO LOCAL – OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO DIRETO AO PRESTADOR DE SERVIÇOS - RN N. 259/2011 DA ANS - REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC PRESENTES – RECURSO NÃO PROVIDO.
Embora a sistemática de atendimento do Contrato de Seguro Saúde seja fundamentalmente através do reembolso, a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local de atuação impõe à Operadora o dever de garantir o serviço com prestador não credenciado, uma vez que nesta hipótese não há possibilidade de escolha pelo paciente.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1009991-97.2023.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Competência, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (AGRAVANTE), A. M. D. A. A. - CPF: 096.699.911-88 (AGRAVADO), JOSE SAMUEL DE SOUZA SAMPAIO - CPF: 054.991.584-28 (ADVOGADO), KEYLA DE ARRUDA CABRAL - CPF: 927.428.901-49 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NÃO PROVIDO, UNÂNIME.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – SEGURO SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE – PRESCRIÇÃO DE ACOMPANHAMENTO MULTIDISCIPLINAR –
COBERTURA OBRIGATÓRIA PARA TODOS OS TRATAMENTOS INDICADOS PARA USUÁRIOS COM TRANSTORNOS GLOBAIS DO DESENVOLVIMENTO – ATENDIMENTO FORA DA REDE COBERTA PELO PLANO –

INEXISTÊNCIA DE PROFISSIONAL CREDENCIADO NO LOCAL – OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO DIRETO AO PRESTADOR DE SERVIÇOS - RN N. 259/2011 DA ANS - REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC PRESENTES –
RECURSO NÃO PROVIDO
.

Embora a sistemática de atendimento do Contrato de Seguro Saúde seja fundamentalmente através do reembolso, a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local de atuação impõe à Operadora o dever de garantir o serviço com prestador não credenciado, uma vez que nesta hipótese não há possibilidade de escolha pelo paciente.

R E L A T Ó R I O

Agravo de Instrumento de decisão da 3a Vara Cível da Comarca de Cuiabá que, em Ação de Obrigação de Fazer c/c Reparação pelos Danos Morais n. 1011544-56.2023.8.11.0041, deferiu em parte a tutela de urgência para determinar à ré que autorize e custeie em sua rede credenciada, o tratamento multidisciplinar indicado para o autor.

A agravante alega o não preenchimento dos requisitos elencados no art. 300 do CPC.

Diz que não tem obrigação legal nem contratual de arcar com as terapias fora da sua rede referenciada e, ademais, caso não haja o serviço em seu convênio, a cobertura ainda assim é garantida por meio do reembolso das despesas, cujo valor pago será em consonância com o limite estabelecido na avença.

Efeito suspensivo indeferido (ID. 167829169).

Embora devidamente intimado, o agravado não apresentou contraminuta (ID. 170944661).

A douta Procuradoria-Geral de Justiça se manifestou pelo não provimento do Recurso (ID. 172812684).

É o relatório.

Des. Rubens de Oliveira Santos Filho

Relator

V O T O R E L A T O R

A agravante se insurge contra a decisão que deferiu a tutela de urgência para
determinar

o custeio do tratamento do autor.

Alega que não foram preenchidos os requisitos elencados no art. 300 do CPC para a concessão da medida, sobretudo porque não tem obrigação legal nem contratual de arcar com procedimentos fora da sua rede credenciada.

Argumenta ainda que, caso a Seguradora não disponibilize prestadores de serviços necessários ao tratamento do segurado, a cobertura é garantida através do reembolso das despesas.

O agravado está com 7 anos de idade (nascido em 28-03-2016) e é beneficiário do Seguro Saúde na categoria
Top - Nacional
, com cobertura ambulatorial/hospitalar com obstetrícia.

Sua genitora, que o representa nos autos, argui na inicial que ele foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (CID F84), com atraso de linguagem, comprometimento da interação social e do contato visual, comportamentos repetitivos e baixa compreensão dos comandos (ID. 113903162, processo de origem).

Diante disso, foi-lhe prescrita terapia multidisciplinar pelo método ABA para melhor desenvolvimento global, dentre eles fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicopedagogia e inserção em sala multifuncional, porém negado pela ré sob a justificativa de que não possuem o serviço na rede referenciada.

Antes de adentrar no mérito, importante fazer algumas observações a respeito do conceito e da natureza jurídica das sociedades seguradoras, bem como da relação contratual entre as partes.

Segundo a Federação Nacional de Saúde Suplementar, a Operadora de Seguro Saúde “
não possui rede própria, mas referenciam uma rede de serviços, ou seja, pagam diretamente aos prestadores de serviços integrantes da rede, em nome dos clientes que utilizam os serviços
.
Também são obrigadas a prever a livre escolha, onde os segurados podem escolher estabelecimentos ou profissionais de saúde não referenciados pela seguradora
. Nesse caso, o beneficiário do plano recebe reembolso das despesas de acordo com limites estabelecidos em contrato no prazo máximo de 30 dias após a entrega de toda a documentação solicitada pela operadora
” (https://fenasaude.org.br/conheca-a-fenasaude/sobre-o-setor/entenda-o-setor.html).

A Lei n. 10.185/2001 assim dispõe no art. 2o:

Para efeito da Lei no 9.656, de 1998
, e da Lei no 9.961, de 2000,
enquadra-se o seguro saúde como plano privado de assistência à saúde
e a sociedade seguradora especializada em saúde como operadora de plano de assistência à saúde
”. (Sem grifos no original).

Como visto, apesar de o Contrato de Seguro Saúde ser essencialmente reparatório, está sujeito às normas relativas à saúde complementar, pois se enquadra como plano privado.

A Resolução Normativa n. 259/2011 da ANS enuncia que,
em caso de ausência ou inexistência de prestador credenciado, a operadora deverá garantir o atendimento, preferencialmente, no âmbito do mesmo município, cujo pagamento se dará mediante acordo entre as partes (operadora do plano e prestador)
. É justamente esse o cenário da presente lide.

Em situações como essa não há possibilidade de escolha pelo paciente. Por essa razão, a operadora deverá garantir o atendimento, com pagamento direto aos prestadores de serviços, nos termos da RN n. 259/2011 da ANS.

Além do mais, na RN n. 539/2022 a ANS ampliou as regras de cobertura assistencial para os usuários com transtornos globais do desenvolvimento, em que se incluem os com espectro autista.

Assim, a partir de 1o-7-2022 passou a ser obrigatório o
custeio de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente
para o tratamento do paciente com diagnóstico dentro da CID F84, e
a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto nessa área
(art. 6o, §4o).

No que tange aos requisitos da antecipação da tutela, a probabilidade do direito está consubstanciada no fato de que o agravado tem o diagnóstico de autismo, é beneficiário do plano de saúde da agravante, e os laudos médicos juntados demonstram a necessidade do acompanhamento adequado.

E o perigo de dano é evidente uma vez que a demora em iniciar a terapia precoce comprometerá a melhora do quadro clínico.

Também não se constata dano irreparável em decorrência da concessão da tutela de urgência porque, se o agravado sucumbir em última instância, a agravante poderá cobrar judicialmente os valores adiantados. Todavia, essa expectativa, que é legítima, de modo algum pode se sobrepor ao interesse da tutela imediata à saúde.

Por fim, o custeio deverá observar os limites contratados.

Pelo exposto,
nego provimento ao Recurso
.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 19/07/2023