Tribunal: TJMT
Processo: 1001474-06.2023.8.11.0000
Órgão julgador: GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-05-17
Data de publicação: 2023-05-19

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – DECISÃO QUE DETERMINOU QUE A OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE FORNEÇA MEDICAMENTO – TRATAMENTO ONCOLÓGICO URGENTE – REQUISITOS PARA A CONCESSÃO DA TUTELA DE URGÊNCIA VERIFICADOS - DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
De acordo com a previsão contida na nova legislação, a relação de Procedimentos e Eventos em Saúde será apenas a “referência básica” para a cobertura dos planos de saúde e as operadoras estão obrigadas a custear os tratamentos ou procedimentos que não estejam previstos, desde que cumpram algumas condições.
Verificada a presença simultânea dos requisitos da concessão da tutela de urgência, não comporta reparos a decisão que determinou o fornecimento do medicamento prescrito.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1001474-06.2023.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a).
GUIOMAR TEODORO BORGES

Turma Julgadora:

[DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES - CPF: 668.018.009-06 (ADVOGADO), HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA - CNPJ: 63.554.067/0001-98 (AGRAVANTE), MARIA DE FATIMA FELIX DE BRITO - CPF: 016.187.031-70 (AGRAVADO), JORGE JOSE RACHID JAUDY - CPF: 020.912.341-92 (ADVOGADO), ANDRE MENESCAL GUEDES - CPF: 021.658.613-57 (ADVOGADO), VICTOR ALMEIDA SARAIVA - CPF: 065.766.223-25 (ADVOGADO), CYBELLE MENDES BATISTA SIEBRA DE BRITO - CPF: 018.561.343-85 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NÃO PROVIDO, UNÂNIME.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – DECISÃO QUE DETERMINOU QUE A OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE FORNEÇA MEDICAMENTO – TRATAMENTO ONCOLÓGICO URGENTE – REQUISITOS PARA A CONCESSÃO DA TUTELA DE URGÊNCIA VERIFICADOS - DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

De acordo com a previsão contida na nova legislação,
a relação de Procedimentos e Eventos em Saúde será apenas a “referência básica” para a cobertura dos planos de saúde
e as operadoras estão obrigadas a custear os tratamentos ou procedimentos que não estejam previstos, desde que cumpram algumas condições.

Verificada a presença simultânea dos requisitos da concessão da tutela de urgência, não comporta reparos a decisão que determinou o fornecimento do medicamento prescrito.

R E L A T Ó R I O

AGRAVO DE INSTRUMENTO no
1001474-06.2023.8.11.0000

AGRAVANTE
:
HAPVIDA ASSISTENCIA MÉDICA LTDA.

AGRAVADO
:
MARIA DE FATIMA FELIX DE BRITO.

Processo na Origem n.o 1003350-74.2022.8.11.0050

Comarca de Campo Novo dos Parecis.

RELATÓRIO

EXMO. SR. DES. GUIOMAR TEODORO BORGES

Egrégia Câmara:

Agravo interposto por
HAPVIDA ASSISTENCIA MÉDICA LTDA
de decisão que deferiu a tutela de urgência.

AÇÃO
: Ação de Obrigação de Fazer c.c. Indenização por Danos Morais (Proc. n.o 1003350-74.2022.8.11.0050) que
MARIA DE FATIMA FELIX DE BRITO

move contra
HAPVIDA ASSISTENCIA MÉDICA LTDA.

DECISÃO AGRAVADA
(ID 158165684 - Pág. 12)
: deferiu parcialmente o pedido de tutela de urgência para determinar que a requerida providencie, no prazo de 05 (cinco) dias, o fornecimento do medicamento NIVELUMABE (OPDIVO) à requerente, conforme prescrição médica, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais), limitado a 20 (vinte) dias, em caso de descumprimento.

AGRAVO
:
HAPVIDA ASSISTENCIA MÉDICA LTDA
alega que não houve indeferimento do medicamento XELODA, mas somente do medicamento NIVELUMABE. Insiste que o parecer da auditoria médica interna proferiu parecer foi desfavorável à solicitação da autora, pois NIVOLUMAB (OPDIVO®) associado a quimioterapia (FOLFOX ou XELOX), não é aprovado pela ANVISA para o tratamento de Câncer gástrico, câncer da junção gastroesofágica e adenocarcinoma esofágico não metastático Sustenta não há previsão de cobertura nem no rol da ANS e nem no plano de saúde contratado, porque se trata de medicamento de uso domiciliar e off-label, excluídas expressamente no contrato e na Lei no 9.656/98. Aduz que não existe obrigatoriedade da agravante em autorizar e custear referido medicamento, eis que o rol da ANS é taxativo. Argumenta que a concessão da tutela de urgência causa desequilíbrio econômico-financeiro das operadoras de planos privados de assistência à saúde, além de estabelecer, de forma indireta, a desigualdade contratual.

Pugna pela concessão de efeito suspensivo ao recurso e, no mérito, pelo provimento do recurso para reformar a decisão e liberar a agravante do ônus de custear o tratamento com o fornecimento do medicamento.

CONTRAMINUTA
(ID 166430686 - Pág. 1): não apresentou. Certidão de decurso de prazo.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

VOTO

EXMO. SR. DES. GUIOMAR TEODORO BORGES (RELATOR)

Egrégia Câmara:

Agravo interposto por
HAPVIDA ASSISTENCIA MÉDICA LTDA
de decisão que deferiu a tutela de urgência na ação de Obrigação de Fazer c.c. Indenização por Danos Morais que
MARIA DE FATIMA FELIX DE BRITO

move contra
HAPVIDA ASSISTENCIA MÉDICA LTDA,
para determinar que a requerida providencie, no prazo de 05 (cinco) dias, o fornecimento do medicamento NIVELUMABE (OPDIVO) à requerente, conforme prescrição médica, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais), limitado a 20 (vinte) dias, em caso de descumprimento

A autora, ora agravada, é beneficiária do plano de saúde contratado com SÃO FRANCISCO SISTEMAS DE SAÚDE SOCIEDADE EMPRESÁRIA LTDA, registrado sob o número 483.430.19/5 (ID 106861520 - Pág. 5).

Relata que foi diagnosticada como portadora de câncer de estômago ou câncer gástrico CID C16 – neoplasia maligna no estômago, estágio 3 e, diante de seu quadro clínico, o médico assistente prescreveu o fornecimento dos medicamentos, quais sejam, NIVELUMABE (OPDIVO) e XELODA 360 mg EV, sem prejuízo de expedientes relacionados ao Home Care.

Requereu o tratamento e o medicamento NIVOLUMABE (OPDIVO) à agravante, que os recusou ao argumento de que o medicamento associado à quimioterapia (FOLFOX ou XELOX) não é aprovada pela ANVISA para o tratamento de câncer gástrico, não consta no rol de cobertura obrigatória pelos planos de saúde e que se trata de medicamento de uso domiciliar, portanto excluída a sua cobertura (ID 106861532 - Pág. 1).

A autora moveu a ação de obrigação de fazer contra a operadora do plano de saúde e teve a antecipação da tutela deferida, o que constitui a decisão ora agravada.

Pois bem. Busca a agravante a reforma da decisão que deferiu a liminar para determinar que a agravante forneça, no prazo de 05 (cinco) dias, o medicamento NIVELUMABE (OPDIVO) à requerente, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais), limitado a 20 (vinte) dias, em caso de descumprimento.

Em primeiro lugar, há que se destacar que o tratamento para a patologia que acomete a autora tem previsão contratual, já que não foi contestada, e não há ressalva expressa quanto ao tratamento a ser utilizado, de modo que há que ser fornecido aquele prescrito pelo médico, sendo evidente aqui o caráter de urgência e a imprescindibilidade declarada no relatório médico.

O principal argumento da negativa perpetrada pela agravante é a de que o medicamento deferido pelo Magistrado (NIVELUMABE) não foi fornecido pois não é indicado para o tratamento da patologia que acomete a autora.

No entanto, ficou demonstrado no relatório médico (ID 106861527 - Pág. 1 - origem) que não existe alternativa mais eficaz para o tratamento da doença que acomete a autora do que o tratamento quimioterápico combinado à imunoterapia.

Some-se a este o fato de que é o médico assistente quem melhor conhece as particularidades do caso e, portanto, a ele incumbe apontar a melhor forma de tratamento para a paciente.

Em 21/09/2022 entrou em vigor a Lei 14.454/2022, que altera a Lei no 9.656/1998, que dispõe acerca dos planos privados de assistência à saúde.

De acordo com a previsão contida na nova legislação,
a relação de Procedimentos e Eventos em Saúde será apenas a “referência básica” para a cobertura dos planos de saúde
e as operadoras estão obrigadas a custear os tratamentos ou procedimentos que não estejam previstos, desde que cumpram algumas condições.

Vejamos:

“Art. 1o Submetem-se às disposições desta Lei as pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde, sem prejuízo do cumprimento da legislação específica que rege a sua atividade e, simultaneamente, das disposições da Lei no 8.078, de 11 de setembro de 1990 (Código de Defesa do Consumidor), adotando-se, para fins de aplicação das normas aqui estabelecidas, as seguintes definições:

(...) § 12.
O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados
a partir de 1o de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.

§ 13.
Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que
:

I - exista
comprovação da eficácia
, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou

II - existam
recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional
, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.”

Desse modo, o rol de procedimentos editado pela ANS passa a ter definitivamente natureza meramente exemplificativa.

Por fim, a concessão da tutela antecipada requer a presença simultânea dos requisitos que lhe são próprios, ou seja, a
probabilidade do direito
e o
perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo
(art. 300 do CPC).

O
primeiro requisito está consubstanciado
no fato de que a agravada tem diagnóstico de neoplasia maligna, patologia coberta pelo plano de saúde da qual é beneficiária, e os laudos médicos juntados demonstram a necessidade do medicamento prescrito.

Já o perigo de dano

é evidente
, e está consubstanciado na real possibilidade de agravamento do seu quadro de saúde ou até mesmo de morte, devido ao câncer gástrico.

Portanto,
correta a decisão que concedeu a tutela de urgência para determinar o fornecimento do medicamento prescrito
.

Neste passo, resta prejudicado o Agravo Interno interposto pela agravante, em razão do julgamento do Agravo de Instrumento.

Com essas considerações,
NEGA-SE PROVIMENTO AO RECURSO
para manter a decisão que
determinou que a agravante providencie, no prazo de 05 (cinco) dias, o fornecimento do medicamento NIVELUMABE (OPDIVO) à requerente, conforme prescrição médica
.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 17/05/2023