Tribunal: TJMT
Processo: 1053552-53.2020.8.11.0041
Órgão julgador: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-03-22
Data de publicação: 2023-03-24

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE COM CÂNCER - MEDICAMENTO ANTINEOPLÁSICO – TRATAMENTO PALIATIVO - NEGATIVA FUNDAMENTADA EM USO OFF LABEL – RECUSA INDEVIDA - VIOLAÇÃO A JULGADOS DO STJ – ÓBITO DO AUTOR – REPARAÇÃO DEVIDA – VALOR ARBITRADO COM RAZOABILIDADE NA ORIGEM – MANUTENÇÃO – RECURSO NÃO PROVIDO.
Os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, nem deliberar sobre quais seriam mais adequados.
A recusa indevida de custeio do medicamento recomendado pelo médico gera dano moral, porquanto agravou a situação de aflição psicológica do paciente, que já se encontrava com a saúde debilitada e sob cuidados paliativos.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1053552-53.2020.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Efeitos, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[BENEDITO OLIMPIO DE ARRUDA LEITE - CPF: 314.453.651-20 (APELADO), REINALDO CAMARGO DO NASCIMENTO - CPF: 293.160.651-00 (ADVOGADO), ADRIANA GONCALINA DE CAMPOS - CPF: 925.283.171-15 (APELADO), ANA VIRGINIA CAMPOS LEITE - CPF: 055.244.651-39 (APELADO), AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. - CNPJ: 29.309.127/0001-79 (APELANTE), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), ESPÓLIO DE BENEDITO OLIMPIO DE ARRUDA LEITE (APELADO), ADRIANA GONCALINA DE CAMPOS - CPF: 925.283.171-15 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), ANA VIRGINIA CAMPOS LEITE - CPF: 055.244.651-39 (TERCEIRO INTERESSADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NÃO PROVIDO, UNÂNIME.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE COM CÂNCER - MEDICAMENTO ANTINEOPLÁSICO – TRATAMENTO PALIATIVO - NEGATIVA FUNDAMENTADA EM USO
OFF LABEL
– RECUSA INDEVIDA - VIOLAÇÃO A JULGADOS DO STJ – ÓBITO DO AUTOR – REPARAÇÃO DEVIDA – VALOR ARBITRADO COM RAZOABILIDADE NA ORIGEM – MANUTENÇÃO –
RECURSO NÃO PROVIDO.

Os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, nem deliberar sobre quais seriam mais adequados.

A recusa indevida de custeio do medicamento recomendado pelo médico gera dano moral, porquanto agravou a situação de aflição psicológica do paciente, que já se encontrava com a saúde debilitada e sob cuidados paliativos.

R E L A T Ó R I O

Apelação em Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais julgada parcialmente procedente para
determinar à ré o pagamento de R$10.000,00 de reparação, acrescido de juros de 1% ao mês a partir da citação e correção monetária (INPC) desde o arbitramento, além das custas e dos honorários advocatícios de 10% sobre o valor da
causa.

O pedido de obrigação de fazer

ficou prejudicado em razão do óbito do paciente.

A apelante alega que, apesar de os medicamentos constarem no rol de procedimentos com cobertura obrigatória regulamentado pela Agência Nacional de Saúde, não são utilizados para o caso do autor.

Diz que “
não existe nos autos do processo qualquer prova de que o recorrido tenha sofrido e muito menos se desagastado de forma tão exacerbada como reconhecido pelo Juízo singular, ainda mais porque a tutela de urgência deferida foi cumprida, de modo que o infeliz óbito anunciado não possui qualquer relação com a recusa do medicamento e muito menos poderá ser utilizado, já que vem fornecendo o medicamento desde 2020
”.

Manifesta que não tem obrigação legal nem contratual de bancar o tratamento
off label
(Lei Federal no 9.656/98).

Defende que o rol da ANS é taxativo e que os planos de saúde não podem ser obrigados a arcarem com custos de terapias, procedimentos e cirurgias consideradas como experimentais.

Ressalta que não houve inadimplemento contratual tampouco lesão extrapatrimonial.

Subsidiariamente pleiteia a redução da quantia fixada para a indenização.

Contrarrazões no ID. 158943763.

É o relatório.

Des. Rubens de Oliveira Santos Filho

Relator

V O T O R E L A T O R

A ré se insurge contra a sentença que determinou o pagamento de R$10.000,00 de danos morais ao autor, além das custas e dos honorários advocatícios de 10% sobre o valor da causa.

A Cooperativa alega que a recusa está baseada na ausência de cobertura obrigatória contratual, sobretudo porque os medicamentos não ésão indicados para a patologia em questão.

O requerente tinha 57 anos e era beneficiário do plano de saúde AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A desde 13-06-2008.

Ajuizou a Ação sob a alegação de que foi diagnosticado em 11-06-2019 com neoplasia maligna na pelve renal, razão pela qual foi-lhe prescrito tratamento à base de PACLITAXEL (TAXOL) 80MG/M 2 D1+ D8+ D15 a cada 28 dias associado ao BEVACIZUMABE (AVASTIN) (Id. 158943721), porém negado pelo plano de saúde sob a justificativa de que não há indicação na bula registrada pela ANVISA (Id. 158943724).

Não há nenhuma dúvida quanto a esta lide se submeter ao CDC, cujos artigos 18, § 6o, III, e 20, § 2o, enunciam a imprescindibilidade de adequação dos produtos e serviços à legítima expectativa do consumidor.

Evidentemente o contratante confia que, na hipótese de doença ou agravamento do seu estado de saúde, a contratada arcará com os custos da reabilitação. Assim, ele espera a integral assistência para sua cura ou melhora.

Apesar dos argumentos da ré, desde a Lei no 12.880/2013, é de cobertura obrigatória os “
tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral
, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes
” (art. 2o).

Sobre a matéria:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.
PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO. TRATAMENTO DE CÂNCER DE OVÁRIO. RECUSA ABUSIVA
. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. É possível que o plano de saúde estabeleça as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização de acordo com o proposto pelo médico. Precedentes. 2.
No caso, trata-se de fornecimento de medicamento para tratamento de câncer, hipótese em que a jurisprudência é assente no sentido de que o fornecimento é obrigatóri
o. Nesse sentido: AgInt no REsp 1.911.407/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 18/05/2021, DJe de 24/05/2021; AgInt no AREsp 1.002.710/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 04/05/2020, DJe de 07/05/2020; AgInt no AREsp 1.584.526/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/03/2020, DJe de 17/03/2020. 3. Agravo interno a que se nega provimento.

(STJ - AgInt no REsp: 1923240 SP 2021/0049633-0, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 30/08/2021, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 01/10/2021)

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AUSÊNCIA DE VIOLAÇÃO AO ARTIGO 1.022 DO CPC/2015.
NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO. TRATAMENTO DE CÂNCER. ADENOCARCINOMA DE PULMÃO. RECUSA ABUSIVA. DANO MORAL CONFIGURADO.
AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. Não se verifica a alegada violação ao art. 1.022 do CPC/2015, na medida em que a eg. Corte Estadual dirimiu, fundamentadamente, as questões que lhe foram submetidas. 2. É possível que o plano de saúde estabeleça as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização de acordo com o proposto pelo médico. Precedentes. 3.
No caso, trata-se de fornecimento de medicamento para tratamento de câncer, hipótese em que a jurisprudência é assente no sentido de que o fornecimento é obrigatório.
Nesse sentido: AgInt no REsp 1.911.407/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 18/05/2021, DJe de 24/05/2021; AgInt no AREsp 1.002.710/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 04/05/2020, DJe de 07/05/2020; AgInt no AREsp 1.584.526/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/03/2020, DJe de 17/03/2020. 4.
Nas hipóteses em que há recusa injustificada de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, causando abalo emocional no segurado, como ocorrido no presente caso, a orientação desta Corte admite a caracterização de dano moral, não se tratando de mero aborrecimento.
Precedentes. 5. Agravo interno a que se nega provimento.

(STJ - AgInt no REsp: 1941905 DF 2021/0167958-9, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 22/11/2021, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 03/12/2021)

Desta Câmara:

APELAÇÃO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE
- NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR – INDICAÇÃO MÉDICA - RECUSA INDEVIDA – CLÁUSULA CONTRATUAL ABUSIVA – COBERTURA DEVIDA – DANO MORAL – CONFIGURADO
– VALOR INDENIZATÓRIO ADEQUADO – RECURSO DESPROVIDO.
Os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos
. As cláusulas contratuais relativas à cobertura nos contratos de assistência médica e hospitalar (plano de saúde) devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao paciente, em homenagem ao princípio da dignidade da pessoa humana e do direito constitucional à saúde.
A recusa indevida de realização de procedimento e/ou fornecimento de medicamento por parte da operadora do plano de saúde não configura apenas mero aborrecimento por inadimplemento contratual, mas sim dano moral.
Mostra-se razoável o valor arbitrado a título de danos morais se levada em conta tanto a capacidade econômica do ofensor quanto as condições do ofendido, além da observância aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade.

(TJ-MT 10046014920218110055 MT, Relator: GUIOMAR TEODORO BORGES, Data de Julgamento: 01/12/2021, Quarta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 06/12/2021)

AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER –
PACIENTE COM NEOPLASIA DE TIREOIDE LOCALMENTE AVANÇADA COM METÁSTASES NO PULMÃO (CID C73.9) – PRESCRIÇÃO DE SORAFENIBE (NEXAVAR®) – NEGATIVA DO CUSTEIO PELO PLANO DE SAÚDE – EXCLUSÃO DE MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO DOMICILIAR – ARGUMENTO IMPROCEDENTE
– COBERTURA EXPRESSA NO PARECER TÉCNICO No 27 DA ANS - REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC/2015 PREENCHIDOS - DECISÃO MANTIDA – RECURSO NÃO PROVIDO. Verificada a probabilidade do direito e o perigo de dano à saúde de paciente que depende do medicamento prescrito, impõe-se a concessão da tutela de urgência, já que preenchidos os requisitos elencados no art. 300 do CPC.
O médico que acompanha o caso é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição, sem suporte científico.

(TJ-MT 10000231420218110000 MT, Relator: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Data de Julgamento: 10/03/2021, Quarta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 11/03/2021)

AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE -
NEGATIVA DE COBERTURA - QUIMIOTERAPIA - PRESCRIÇÃO DE MEDICAMENTO DE REFERÊNCIA - LIBERAÇÃO DE REMÉDIO GENÉRICO - INVIABILIDADE - INTERFERÊNCIA DA OPERADORA NO TIPO DE TRATAMENTO
- AFRONTA AOS PRECEDENTES DO STJ - RECURSO NÃO PROVIDO.
O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas (AgRg no Ag 1350717/PA, DJe de 31/03/2011).
Se prescrito medicamento de referência para o tratamento quimioterápico do paciente com câncer, não cabe à operadora do plano de saúde optar pela liberação de remédio genérico.

(TJ-MT - AI: 00295815820158110000 MT, Relator: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Data de Julgamento: 29/04/2015, QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, Data de Publicação: 05/05/2015

No caso concreto era claro o risco de lesão irreparável ao autor visto que, após passar pela quimioterapia e outras tentativas de cura sem resultados positivos, teve a indicação dos fármacos citados
em caráter paliativo
para aliviar os sintomas.

Assim, era dever da ré propiciar o tratamento recomendado pelo médico ante a gravidade do estado de saúde em que se encontrava o paciente, que, como mencionado, veio a falecer.

Todo esse cenário mostra que a recusa da operadora de saúde gerou danos morais. E os R$10.000,00 estipulados pelo juízo de origem para a reparação estão em sintonia com o artigo 944 do Código Civil e com o montante arbitrado por esta Câmara em casos semelhantes; por consequência, não comportam redução.

Posto isso,
nego provimento ao Recurso
e majoro os honorários advocatícios para 15% do valor da causa
.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 22/03/2023