Tribunal: TJMT
Processo: 1014851-44.2023.8.11.0000
Órgão julgador: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-09-06
Data de publicação: 2023-09-06

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA DO MEDICAMENTO ‘RITUXIMABE’ – EVIDENTE RISCO DE PERDA COMPLETA DE VISÃO – URGÊNCIA/EMERGÊNCIA EVIDENCIADA – PROTEÇÃO A BEM MAIOR – RELEVÂNCIA – DIREITO FUNDAMENTAL – TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO DA PACIENTE – RECUSA INDEVIDA – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
Presentes os requisitos autorizadores da tutela antecipada, mostra-se acertada a decisão que concede a liminar e determina à cooperativa médica o fornecimento do medicamente indispensável para a manutenção da saúde da usuária.
“Havendo previsão de cobertura do medicamento - Rituximabe - no rol de ANS, conforme Anexo II, da Resolução Normativa n. 465/2021, ainda que para finalidade diversa da prevista no ato normativo, é indevida a negativa de cobertura pela operadora de saúde. Recurso desprovido” (N.U 1018487-52.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 14/12/2022, Publicado no DJE 23/01/2023).

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1014851-44.2023.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a).
ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). DIRCEU DOS

SANTOS]

Parte(s):

[IGOR MACEDO FACO - CPF: 542.097.493-20 (ADVOGADO), NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES - CPF: 668.018.009-06 (ADVOGADO), HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA - CNPJ: 63.554.067/0001-98 (AGRAVANTE), THAIS DOS SANTOS PEREIRA - CPF: 041.307.301-77 (AGRAVADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

DIRCEU DOS SANTOS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA DO MEDICAMENTO ‘RITUXIMABE’ – EVIDENTE RISCO DE PERDA COMPLETA DE VISÃO – URGÊNCIA/EMERGÊNCIA EVIDENCIADA – PROTEÇÃO A BEM MAIOR – RELEVÂNCIA – DIREITO FUNDAMENTAL – TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO DA PACIENTE – RECUSA INDEVIDA – DECISÃO MANTIDA –
RECURSO DESPROVIDO.

Presentes os requisitos autorizadores da tutela antecipada, mostra-se acertada a decisão que concede a liminar e determina à cooperativa médica o fornecimento do medicamente indispensável para a manutenção da saúde da usuária.

“
Havendo previsão de cobertura do medicamento - Rituximabe - no rol de ANS, conforme Anexo II, da Resolução Normativa n. 465/2021, ainda que para finalidade diversa da prevista no ato normativo, é indevida a negativa de cobertura pela operadora de saúde. Recurso desprovido
” (N.U 1018487-52.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 14/12/2022, Publicado no DJE 23/01/2023).

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO No 1014851-44.2023.8.11.0000

AGRAVANTE:

HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA

AGRAVADA:

THAIS DOS SANTOS PEREIRA

RELATÓRIO

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto por
HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA
, contra a decisão interlocutória proferida pela MMa Juíza da 3a Vara Cível da Comarca de Rondonópolis/MT,
Dra. Milene Aparecida Pereira Beltramini
, que nos autos de Ação de Obrigação de Fazer c/c Tutela de Urgência no. 1012824-79.2023.8.11.0003 ajuizada por
THAIS DOS SANTOS PEREIRA
, deferiu o pedido de antecipação de tutela, a fim de determinar que a parte requerida forneça o medicamento RITUXIMABE, nos termos da recomendação médica e pelo período nele indicado, disponibilizando o medicamento no prazo de 05 (cinco) dias, sob pena de multa diária no importe de R$1.000,00 (um mil reais), em caso de descumprimento.

Em suas razões recursais, a agravante assinala que a decisão de origem merece reforma, posto que inexiste nos autos os requisitos impostos pelo art. 300 do Código de Processo Civil para a concessão da tutela antecipada.

Discorre que “
é atribuição da ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar fixar, com exclusividade, os critérios que deverão ser observados pelas operadoras de planos de saúde na prestação da assistência à saúde, inclusive no tocante aos eventos cobertos e excluídos
” (sic).

Destaca que “
conforme disposto na Resolução, existem alguns procedimentos cuja cobertura obrigatória pelo plano de saúde necessita preencher alguns requisitos, que se apresentam como Diretrizes de Utilização - DUT, elaboradas por comissão técnica médica, de modo que possui fundamento médico, não se tratando de decisão administrativa da ANS
” (sic).

Informa que “
a negativa para fornecimento do medicamento se deu por ausência de preenchimento na Diretriz de Utilização vigente para Terapia Imunobiológica Endovenosa, intramuscular ou subcutânea, tendo em vista a ausência de previsão da patologia que acomete a autora
” (sic).

Assevera que “
a existência de pedido médico em si não é suficiente a ensejar o custeio de atendimento do qual não há previsão de cobertura obrigatória pela ANS
” (sic).

Ressalta que “
o objeto da ação não é a discussão do melhor tratamento ao paciente, mas sim os exatos limites da responsabilidade da Operadora, sempre levando em consideração que o atendimento universal à saúde é do Estado e não das Operadoras de Planos de Saúde
” (sic).

Sustenta que “
conforme já exposto, o Apelado não preenche os requisitos estabelecidos pela ANS – Agência Nacional de Saúde em suas Diretrizes de Utilização, razão pela qual a cobertura do exame pleiteado não é obrigatória pelos planos de saúde
” (sic).

Reforça que “
não há obrigatoriedade de cobertura para a solicitação, vez que o tratamento pleiteado pela agravada não consta no rol de procedimentos de fornecimento obrigatório pelas operadoras de saúde, conforme a Agência Nacional de Saúde – ANS, o que retira a probabilidade de direito
” (sic).

Afirma que “
a obrigação dos planos de saúde em custear os procedimentos não pode ser interpretada de forma ilimitada. Aceitar a alegação do Autor, seria conferir aos beneficiários dos planos de saúde direitos irrestritos, o que não se coaduna com a legislação aplicável
” (sic).

A par desses argumentos, requer o provimento do recurso para que seja reformada a decisão recorrida, a fim de cassar a tutela de urgência deferida (Id. 173435154).

O efeito suspensivo foi
indeferido
por mim, na data de 07/07/2023, conforme Id. 174577157.

A agravada ofertou contraminuta no Id. 179142184, pugnando pelo desprovimento do recurso manejado.

Preparo devidamente recolhido no Id. 173705659.

É o relatório.

VOTO

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Como visto, com o presente instrumento a
HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA
pretende infirmar a decisão de primeiro grau que deferiu a tutela de urgência vindicada por
THAIS DOS SANTOS PEREIRA
, determinando que a ora agravante forneça o medicamento RITUXIMABE, nos termos da recomendação médica e pelo período nele indicado, disponibilizando o medicamento no prazo de 05 (cinco) dias, sob pena de multa diária no importe de R$1.000,00 (um mil reais), em caso de descumprimento.

Eis o teor do
decisum
,

no ponto de interesse:

“[...] O artigo 300 do CPC, prevê a possibilidade da concessão de tutela de urgência, estabelecendo como requisitos para a concessão a medida a probabilidade do direito e o perigo do dano ou o risco ao resultado útil do processo.

A constatação da probabilidade do direito compreende a avaliação da existência de elementos a partir dos quais se possa apurar que há um significativo grau de plausibilidade na narrativa dos fatos apresentada.

O requisito do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo consiste na análise das consequências que a demora na prestação jurisdicional pode acarretar na eficácia da realização do direito pleiteado.

No presente caso, conforme se verifica no Laudo Médico constante no ID no. 118560525, emitido pela médica Dr. Pedro Marques Ferreira – Neurologista CRM/MT - 10117, a requerente é portadora de doença denominada de Neuromielite Óptica que se manifesta desde outubro de 2021 com episódios de dor periorbitária e retrobitária com redução de acuidade visual bilateral
(...)

No que se refere à probabilidade do direito alegado pela autora, vale consignar que o direito à vida e à saúde está devidamente assegurado na Constituição Federal em seus artigos 5o., caput, 6o., 23, inciso

II e 196, sendo inclusive Cláusula Pétrea (Artigo 60, §4o., inciso IV), de modo que a requerida, como entidade privada, devidamente autorizada pela Carta Magna a exercer assistência à saúde, de forma complementar ao Sistema Único de Saúde, deve prestar atendimento integral aos seus clientes, segundo as diretrizes estabelecidas para os órgãos públicos, consoante prescreve o §1o do artigo 199, vedando-se eventual restrição contratual que infrinja o direito à vida do autor.

Consta nos autos, que a requerida não autorizou o fornecimento do medicamento, vez que este não consta NA DUT (Id 118560529).

Contudo ressalta-se que o tratamento com o medicamento em análise foi devidamente prescrito por médico, tendo sido ressaltada a gravidade da patologia que acomete A autora.

Nesse sentido, colhe-se os seguintes julgados:

(...)

Assim, verifica-se que, a princípio, não pode a ré se negar a fornecer o medicamento necessário e indispensável à manutenção da vida da autora.

Com efeito, evidencia-se que a contratação da prestação de serviços médico-hospitalares configura relação de consumo, pela incidência do § 2o do art. 3o do CDC, matéria que objeto da Súmula n. 469 do STJ e, assim sendo, devem as respectivas cláusulas contratuais ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor, à luz do disposto no artigo 47 do CDC.

De outro lado, observo que é evidente a necessidade do fornecimento do medicamento pleiteado.

Com essas considerações, preenchidos os elementos do artigo 300 do Código de Processo Civil,
DEFIRO a tutela de urgência para determinar que a requerida forneça o medicamento RITUXIMABE nos termos da recomendação médica indicada
a autora e pelo período indicado por sua médica, disponibilizando o medicamento, no prazo de 05 (cinco) dias, sob pena de multa diária, que desde já aplico em R$ 1.000,00 (um mil reais), por dia de descumprimento, a qual será revertida em favor da parte requerente, consoante preconiza o artigo 497 e 537 do CPC/15 e artigo 84, §4o do Código de Defesa do Consumidor [...]”
(Id. 118899011 dos autos de origem)

Para tanto, a agravante, dentre outros pontos, aponta que
“a negativa para fornecimento do medicamento se deu por ausência de preenchimento na Diretriz de Utilização vigente para Terapia Imunobiológica Endovenosa, intramuscular ou subcutânea, tendo em vista a ausência de previsão da patologia que acomete a autora”
(sic), além de não estar amparado pelo Rol de Procedimento da ANS.

Pois bem. Primeiramente, cumpre ressaltar que a relação entre as partes se enquadra nos conceitos oriundos do Código de Defesa do Consumidor, os quais cito,
in verbis
:

“Art. 2° Consumidor é toda pessoa física ou jurídica que adquire ou utiliza produto ou serviço como destinatário final.

Art. 3° Fornecedor é toda pessoa física ou jurídica, pública ou privada, nacional ou estrangeira, bem como os entes despersonalizados, que desenvolvem atividade de produção, montagem, criação, construção, transformação, importação, exportação, distribuição ou comercialização de produtos ou prestação de serviços.”

Destaque-se, nesse sentido, o verbete sumular n. 469 do STJ, segundo a qual “
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de Plano de Saúde”
.

Infere-se do verbete sumular que aos contratos de plano de saúde estão submetidos ao CDC, sendo que, no caso em apreço, aplica-se o artigo 47 do mesmo diploma legal, o qual determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.

No caso ora em epígrafe, a despeito das alegações da parte agravante, infere-se que
a probabilidade do direito invocado se mostra aparente na demonstração da existência de vínculo jurídico entre as partes e na imprescindibilidade do tratamento indicado, consoante descrito no laudo médico, cujo medicamento está incluído no rol da ANS, ainda que para tratar doença diversa da que acomete a parte autora, ora agravada.

O medicamento - Rituximabe - está incluído no rol da ANS, conforme anexo II da Resolução Normativa no 465/2021, da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, definindo, então,
a cobertura mínima
a ser observada nos planos de saúde, a classificação dos procedimentos, de modo que havendo previsão de cobertura no rol da ANS, ainda que para finalidade diversa, o médico da paciente é quem decidirá se a situação concreta de enfermidade da paciente está adequada ao tratamento.

Logo, não cabe à operadora de saúde negar e/ou determinar qual tratamento mais adequado à segurada, o que somente pode ser feito pelo profissional de medicina que acompanha a paciente.

De acordo com o documento acostado na origem no Id. 118560525, consta que a parte agravada foi diagnosticada com ‘Neuromielite Óptica’ que se manifesta desde outubro de 2021, com redução de acuidade visual bilateral, e que o médico que a assiste -
Dr. Pedro Marques Ferreira – Neurologista CRM/MT 10117 –,

informou que devido ao insucesso dos medicamentos
Predinisona
e
Azatioprina
, prescreveu o fármaco
“
RITUXIMABE
”
para o tratamento da mesma, justificando para tanto que “
a paciente corre
risco de graves sequelas, como perda completa da visão bilateral caso o tratamento proposto não seja instituído o mais breve possível
” (sic).

Assim, deve prevalecer a proteção da vida, da saúde e da dignidade da agravada, de modo a ser mantida a determinação do seu fornecimento, conforme prescrito pelo médico da paciente, sendo evidente aqui o caráter de
urgência
.

Dessa forma, havendo previsão de cobertura no rol da ANS, em que pese com finalidade diversa, compete ao médico analisar se a situação concreta de enfermidade da paciente está adequada ao tratamento conforme as indicações de uso daquele específico remédio.

Fato é que tendo o médico especializado prescrito o uso do medicamento para o tratamento da agravada, revela-se indubitável a sua relevância, considerando ainda o insucesso com uso de outros medicamentes, sendo imprescindível para saúde da paciente.

Nesse viés, não se verifica a relevância dos fundamentos recursais da agravante, uma vez que o direito ao bem-estar da paciente deve sobrepujar a conveniência da Cooperativa Médica, à luz do princípio da dignidade da pessoa humana e seus consectários lógicos, os direitos à vida e saúde, bem maiores do ser humano, resguardados pela Constituição Federal em seus artigos 1o, III, 5o, “caput” e 6o, “caput”.

A propósito, segue jurisprudência deste Tribunal de Justiça:

“
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – ANTECIPAÇÃO DE TUTELA CONCEDIDA –
FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO MABTHERA 500MG (RITUXIMABE) – NEGATIVA DE COBERTURA – DESCABIMENTO - RECOMENDAÇÃO MÉDICA
–URGÊNCIA – PREVISÃO DE COBERTURA - PROTEÇÃO A BEM MAIOR – RELEVÂNCIA – PRESENÇA DOS REQUISITOS – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

A probabilidade do direito e o perigo de dano, ou o risco ao resultado útil do processo (art. 300, CPC), são pressupostos que devem estar presentes para a concessão de tutela de urgência.

Havendo previsão de cobertura do medicamento - Rituximabe - no rol de ANS, conforme Anexo II, da Resolução Normativa n. 465/2021, ainda que para finalidade diversa da prevista no ato normativo, é indevida a negativa de cobertura pela operadora de saúde. Recurso desprovido
.”
(N.U 1018487-52.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 14/12/2022, Publicado no DJE 23/01/2023)

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PRESCRIÇÃO
MÉDICA PARA TRATAMENTO COM O MEDICAMENTO DENOMINADO “RITUXIMABE 500MG” – PACIENTE ACOMETIDO COM AVC ́S RECORRENTES – NEGATIVA DA COBERTURA
– ALEGAÇÃO DE QUE O TRATAMENTO INDICADO NÃO CONSTA NO ROL DA ANS – IRRELEVÂNCIA – CONVENCIMENTO QUANTO À PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO – DETERMINAÇÃO DE CUSTEIO MANTIDA – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento a ser utilizado para a cura dessas doenças, atribuindo como ilícita a negativa de procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para preservar a saúde do paciente.

Presentes os requisitos da estabelecidos pelo artigo 300 do CPC, deve ser mantida a decisão que deferiu a tutela de urgência a fim de compelir a operadora do plano de saúde a autorizar o tratamento indicado pelo médico especialista.”
(
N.U
1008057-41.2022.8.11.0000
, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 03/08/2022, Publicado no DJE 05/08/2022)

Desse modo, ante essa expressa indicação médica, a operadora do plano de saúde deve arcar com os custos da medicação solicitada.

Ante o exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso, mantendo inalterada a decisão vergastada.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 06/09/2023