Tribunal: TJMT
Processo: 1001401-42.2022.8.11.0041
Órgão julgador: JOAO FERREIRA FILHO
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-06-06
Data de publicação: 2023-06-12

Ementa:
EMENTA
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – CERCEAMENTO DE DEFESA – PROVA PERICIAL – DESNECESSIDADE – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – TRATAMENTO COM EQUIPE MULTIDISCIPLINAR – COBERTURA DE TRATAMENTO PELO MÉTODO ABA – PREVISÃO CONTRATUAL DE COBERTURA EXCLUSIVA DE TRATAMENTOS E PROCEDIMENTOS PREVISTOS NO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS – RESOLUÇÃO ANS No 539/2022 – NOVAS DIRETRIZES PARA COBERTURA PARA O TRANSTORNO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – COBERTURA OBRIGATÓRIA – RECURSO DESPROVIDO. 1. O eg. STJ decidiu que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde elaborado pela ANS tem caráter taxativo, e não meramente exemplificativo (REsp no 1.733.013/PR), e de que é incorreto concluir pela abusividade da cláusula que restringe a cobertura contratual aos procedimentos e tratamentos previstos no aludido Rol, ainda que o tipo inédito de tratamento seja indicado pelo médico da parte/paciente (AgInt no AREsp 1.497.534/SP). 2. A partir das novas diretrizes pertinentes ao caso, trazidas pela recentíssima Resolução ANS no 469, não há respaldo legal que dê amparo a negativa de custeio pela operadora de plano de saúde suplementar de todas as sessões de tratamento indicadas ao paciente portador do Transtorno do Espectro Autista (TEA). 3. Nos termos que dispõe o art. 462 do CPC, e consoante orienta a jurisprudência do STJ, “o julgador deve sentenciar o processo tomando por base o estado em que o mesmo se encontra, recepcionando, se for o caso, fato constitutivo que se implementou supervenientemente ao ajuizamento da ação. É dizer: a prestação jurisdicional deve ser concedida de acordo com a situação dos fatos no momento da sentença” (STJ - Terceira Turma - REsp n. 1.720.288/RS, relatora Ministra Nancy Andrighi, julgado em 26/5/2020, DJe de 29/5/2020).

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1001401-42.2022.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
JOAO FERREIRA FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[ANNA LETICIA RONDON DA SILVA - CPF: 716.653.151-72 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), B. R. S. - CPF: 086.194.931-59 (APELADO), MAYARA CRISTINA CINTRA ROSA - CPF: 033.659.631-62 (ADVOGADO), ANNA LETICIA RONDON DA SILVA - CPF: 716.653.151-72 (APELADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JOSE JOAO VITALIANO COELHO - CPF: 036.257.851-61 (ADVOGADO), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

EMENTA

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – CERCEAMENTO DE DEFESA – PROVA PERICIAL – DESNECESSIDADE –
TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA)

– TRATAMENTO COM EQUIPE MULTIDISCIPLINAR – COBERTURA DE TRATAMENTO PELO MÉTODO ABA – PREVISÃO CONTRATUAL DE COBERTURA EXCLUSIVA DE TRATAMENTOS E PROCEDIMENTOS PREVISTOS NO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS – RESOLUÇÃO ANS No 539/2022 – NOVAS DIRETRIZES PARA COBERTURA PARA O TRANSTORNO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – COBERTURA OBRIGATÓRIA – RECURSO DESPROVIDO. 1. O eg. STJ decidiu que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde elaborado pela ANS tem caráter taxativo, e não meramente exemplificativo (REsp no 1.733.013/PR), e de que é incorreto concluir pela abusividade da cláusula que restringe a cobertura contratual aos procedimentos e tratamentos previstos no aludido Rol, ainda que o tipo inédito de tratamento seja indicado pelo médico da parte/paciente (AgInt no AREsp 1.497.534/SP). 2.
A
partir das novas diretrizes pertinentes ao caso, trazidas pela recentíssima Resolução ANS no 469, não há respaldo legal que dê amparo a negativa de custeio pela operadora de plano de saúde suplementar de todas as sessões de tratamento indicadas ao paciente portador do Transtorno do Espectro Autista (TEA). 3. Nos termos que dispõe o art. 462 do CPC, e consoante orienta a jurisprudência do STJ, “o julgador deve sentenciar o processo tomando por base o estado em que o mesmo se encontra, recepcionando, se for o caso, fato constitutivo que se implementou supervenientemente ao ajuizamento da ação. É dizer: a prestação jurisdicional deve ser concedida de acordo com a situação dos fatos no momento da sentença” (STJ - Terceira Turma - REsp n. 1.720.288/RS, relatora Ministra Nancy Andrighi, julgado em 26/5/2020, DJe de 29/5/2020).

R E L A T Ó R I O

R E L A T Ó R I O

O Exmo. Sr. Des. JOÃO FERREIRA FILHO (Relator)

Egrégia Câmara:

Recurso de APELAÇÃO CÍVEL interposto por UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra a r. sentença proferida pelo MM. Juiz de Direito da 3a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, que nos autos da ação de “
Obrigação de Fazer
” (Proc. no 1001401-42.2022.8.11.0041), ajuizada contra apelante por BENICIO RONDON SIMÕES, representando por sua mãe ANNA LETICIA RONDON DA SILVA, julgou o pedido procedente para “
confirmar a tutela de urgência
(...)
e, assim, determinar que a ré forneça/custeie o tratamento multidisciplinar do requerente, pelo método Aba ou outro indicado pelo médico assistente, dentro das horas/sessões indicadas pelo profissional de saúde, cabendo ao requerente o pagamento da coparticipação nos termos do contrato (30%), desde que os procedimentos e atendimentos e os valores por eles pagos estejam devidamente descritos no boleto expedido pela ré
” (cf. Id. no 155702195).

A apelante suscita preliminar de cerceamento de defesa, pois, segundo argumenta, diante da atual orientação fixada pelo STJ no julgamento do EREsp n
o
1.886.929/SP

“
pela taxatividade mitigada do rol da ANS, com critérios para o custeio de procedimentos fora do rol
”, faz-se “
necessária a produção de prova pericial médica direta e indireta, para atestar que os tratamentos convencionais incorporados no rol da ANS são substitutos terapêutico eficazes, efetivos e seguros em relação aos tratamentos solicitados pela parte autora, que os tratamentos solicitados pela autora não há eficácia comprovada à luz da medicina baseada em evidências, bem como, que não há recomendações dos tratamentos solicitados pela parte autora pela CONITEC, NATJUS e órgãos estrangeiros
”.

Diz, no mérito, que não possui obrigação legal ou contratual de cobrir os custos do tratamento multidisciplinar pelo método ABA, eis que “
todos os tratamentos indicados na exordial correspondem em terapias alternativas em integração sensorial, a qual não faz parte da relação de cobertura mínima obrigatória imposta pela legislação de regência, a qual a Unimed Cuiabá, bem como todas as operadoras de planos de saúde estão submetidas
”,
além de não haver comprovação científica da eficácia curativa, sobretudo não em detrimento aos métodos tradicionais; ainda nessa perspectiva, sustenta a “
inaplicabilidade da Resolução Normativa/ANS 539/2022
” à hipótese dos autos, já que esta somente “
entrou em vigor no dia 1o de julho de 2022, (sendo que) a negativa do tratamento ocorreu em 26 de maio de 2021
”, logo, em atenção ao princípio do
tempus regit actum
, “
deve-se aplicar a norma vigente à época do evento, qual seja, a Resolução Normativa 426/2021 que não havia previsão no Rol da ANS para métodos ou técnicas indicados pelo médico assistente para tratamento do transtorno do espectro autista
”.

Pede, pois, o provimento do recurso, para que, reconhecido o cerceamento de defesa, seja cassada a sentença e determinado o retorno dos autos à origem para a instauração da fase instrutória, ou, então, seja ela reformada a fim de que seja julgado improcedente o pedido autoral (cf. Id. no 155702195).

Nas contrarrazões, o apelado refuta os fundamentos recursais e torce pelo desprovimento do apelo (cf. Id. no 155703150).

A d. Procuradoria-Geral de Justiça opina pelo desprovimento do recurso (cf. Id. no 164386195).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

V O T O (Mérito)

O Exmo. Sr. Des. JOÃO FERREIRA FILHO (Relator)

Egrégia Câmara:

A r. sentença apelada deu pela procedência do pedido sob os seguintes fundamentos:

Benicio Rondon Simões, menor impúbere, representado pela sua genitora Anna Letícia Rondon da Silva Simões, interpôs a presente Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela de Urgência c/c Sem Oitiva da Parte Contrária em face de Unimed Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico, também qualificada, arguindo, que mantém vínculo contratual de assistência de saúde com a requerida e está fora da carência contratual.

Argumenta que o requerente foi diagnosticado com transtornos

de neurodesenvolvimento (Transtorno Espectro Autista), ao que lhe foi indicado, por prescrição médica, o tratamento multifuncional pelo método infantil ABA: Psicologia infantil, fonoaudiologia e fisioterapia motora.

Assevera que vinha fazendo as sessões/terapias de forma particular. No entanto, com o aumento do número de sessões não foi mais possível arcar com as despesas.

Sustenta que houve o pedido, mas a requerida se negou à fornecer o tratamento e que o tratamento é fundamental para o desenvolvimento do requerente que respondeu de forma positiva ao tratamento. Destaca a necessidade do tratamento de forma precoce a fim de promover sua inserção social e a demora no tratamento agrava sua situação.

Requer liminarmente que a ré seja compelida a custear o tratamento do autor, com os profissionais que o acompanham e sem cobrança de coparticipação. No mérito busca a procedência da ação, com a autorização para o custeio do tratamento conforme solicitado pelo médico, condenando-se a requerida ao pagamento das verbas sucumbenciais.

Em decisão no id. 74864332 houve deferimento da tutela de urgência pleiteada ao que se determinou à requerida que autorize ao autor a integralidade do tratamento multidisciplinar solicitado pela médica que acompanha, ou seja, fonoaudióloga, terapeuta ocupacional, psicóloga, conforme indicado pelo médico assistente, vedando-se qualquer limitação de ordem quantitativa (número de sessões), sob pena de multa no valor de R$ 1.000,00, por dia de descumprimento injustificado da medida.

(...)

Dos documentos acostados ao feito, destaco os seguintes:

- Comprovante de que o requerente é beneficiário do plano de saúde Contrato n. 990194943 (id. 74811927);

- Solicitação da disponibilização do tratamento (id. 73813300);

- Negativa do Plano de Saúde/requerido (id. 73813315);

- Laudo Médico asseverando que o requerente é portador de transtorno espectro autista (id. 73813300);

- Laudo Médico indicando as terapias, pelo Método Aba, que o autor necessita: fonoaudiologia, psicologia e terapia ocupacional (id. 73813300);

- Avaliação Escolar do requerente (id. 73813316).

Pois bem. O exame dos autos revela que a criança Benício Rondon Simões, hoje com 4 (quatro) anos de idade, possui ‘transtorno do espectro autista e também com o TDAH (...)’, conforme laudos médicos acostados aos autos e necessita do tratamento de psicologia, fonoaudiologia, terapia ocupacional pelo método aba e fisioterapia motora.

Ressalte-se que a demanda não discute a necessidade de a criança se submeter aos ditos tratamentos, e sim, se o plano de saúde, operado pela entidade apelante, deve custeá-los.

A negativa se deu especificamente ‘o seu contrato não prevê cobertura para técnicas/métodos (PSICÓLOGA INFATIL HABILITADO PARA APLICAÇÃO DE INTERVENÇÃO COMPORTAMENTAL, BASEADA NA ANÁLISE DO COMPORTAMENTO APLICADA - ABA e FONOAUDIÓLOGA COM ÊNFASE EM LINGUAGEM, MÉTODO BASEADO NA ANÁLISE DO COMPORTAMENTO APLICADA ABA), bem como não há previsão legal no Rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS.’.

Destaca-se que quanto a essa questão, recentemente a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ) no EREsp n. 1889704/SP, entendeu ser taxativo, em regra, o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS), não estando as operadoras de saúde obrigadas a cobrirem tratamentos não previstos na lista. Contudo, o colegiado fixou parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos na lista, a exemplo de terapias com recomendação médica, sem substituto terapêutico no rol, e que tenham comprovação de órgãos técnicos e aprovação de instituições que regulam o setor.

No julgamento foram definidas as seguintes teses:

1. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo;

2.

A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol;

3. É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol;

4. Não havendo substituto terapêutico ou esgotado os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.

Ressalvo que no julgamento dos EREsp 1.886.929, em aditamento ao voto inicial o Ministro Luis Felipe Salomão assentou o seguinte:

‘1. Após o voto vista aprofundado apresentado pela eminente Ministra Nancy Andrighi, correndo o risco de repetição, cumpre fazer mais algumas ponderações de modo a contribuir para a formação da convicção dos eminentes pares.

Outrossim, anoto que a
questão relacionada ao tratamento de pessoas com autismo não está sendo aqui abordada, porquanto há julgamento em curso sobre o tema e questão de ordem suscitada no sentido de que tais tratamentos já foram incluídos no rol de procedimentos da ANS, com consultas e terapias ilimitadas
, de modo que este tema fica expressamente afastado deste julgamento.”

(...)

Há de se consignar, ainda, que no âmbito estadual foi aprovada a Lei n. 11.816, de 27 de junho de 2022, que estabelece a ‘obrigação de as empresas privadas que atuam sob a forma de prestação direta ou intermediação de serviços médico-hospitalares, no âmbito do Estado de Mato Grosso, a garantir e assegurar o atendimento integral e adequado às pessoas com deficiência’, ao que se verifica na referida norma os seguintes comandos legais:

(...)

Inobstante o julgamento proferido pela Segunda Sessão do Superior Tribunal de Justiça, o qual reconheceu que o rol da ANS é taxativo, e não exemplificativo, o arcabouço legal supratranscrito possibilita o deferimento da tutela de urgência pretendido pelo autor, sendo certo, ainda, que em 1o de julho de 2022, entrou em vigor a Resolução Normativa ANS n. 539, onde altera a Resolução Normativa n. 465/2021, ampliando a cobertura obrigatória para o tratamento de pacientes com transtornos do espectro autista (TEA) e outros transtornos globais do desenvolvimento, in verbis:

(...)

Dito de outra forma, o tratamento a que deve ser submetida a criança não depende de juízo a ser exercido pela operadora de plano de saúde, mas do profissional de saúde responsável por seu atendimento. Este sim é capaz de indicar os tipos de terapias e a quantidade de sessões necessárias para seu desenvolvimento.

(...)

Diante do exposto, com fulcro no artigo 487, I do CPC, JULGO PROCEDENTE o pedido inicial oficializado na Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela de Urgência c/c Sem Oitiva da Parte Contrária ajuizada por Benicio Rondon Simões, menor impúbere, representado pela sua genitora Anna Letícia Rondon da Silva Simões, em face de Unimed Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico, para confirmar a tutela de urgência proferida no id. 74864332 e determinar que a ré fornece/custeie o tratamento multidisciplinar do requerente, pelo método Aba ou outro indicado pelo médico assistente, dentro das horas/sessões indicadas pelo profissional de saúde, cabendo ao requerente o pagamento da coparticipação nos termos do contrato (30%), desde que os procedimentos/atendimentos e os valores por eles pagos estejam devidamente descritos no boleto expedido pela ré.”

É irretocável a conclusão sentencial, eis que, em se tratando de pretensão exclusivamente de obrigação de fazer, e que é ponto incontroverso a superveniente inclusão, por meio da RN no 539/2022, “
a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e outros transtornos globais do desenvolvimento
”, t
ornou-se indene de dúvida a obrigatoriedade do fornecimento/custeio do tratamento médico pleiteado nos autos, e, por consequência, inócua a discussão sobre a correta interpretação e abrangência da cobertura contratual, na medida em que o art. 462 do CPC dispõe que, se depois da propositura da ação algum fato constitutivo, modificativo ou extintivo do direito influir no julgamento da lide, caberá ao juiz tomá-lo em consideração, de ofício ou a requerimento da parte, sendo pacífica a orientação da jurisprudencia do STJ de que “o
julgador deve sentenciar o processo tomando por base o estado em que o mesmo se encontra, recepcionando, se for o caso, fato constitutivo que se implementou supervenientemente ao ajuizamento da ação. É dizer: a prestação jurisdicional deve ser concedida de acordo com a situação dos fatos no momento da sentença
” (STJ - Terceira Turma - REsp n. 1.720.288/RS, relatora Ministra Nancy Andrighi, julgado em 26/5/2020, DJe de 29/5/2020), e, além do mais, injustificada a resistência que a ré/apelante Unimed continuou a oferecer à pretensão deduzida nos autos, o que tornou indispensável a sentença de procedência do pedido autoral.

Friso, a propósito, conforme já o fiz em casos semelhantes, que, na data de 23/06/2022, a Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) aprovou a Resolução Normativa no 539/22, que “
a
ltera a Resolução Normativa - RN no 465, de 24 de fevereiro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da Saúde Suplementar, para regulamentar a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e outros transtornos globais do desenvolvimento
”, e dentre as alterações instituídas pelo texto normativo da RN 539/2022, a primeira é que a partir de 01/07/2022, data em que a Resolução entrou em vigor, tornou-se “
obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84, conforme a Classificação Internacional de Doenças
”; além disso, a normativa ajustou o anexo II do Rol da ANS para que as sessões ilimitadas com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas englobem todos os transtornos globais de desenvolvimentos (CID F84), senão vejamos,
in verbis
:

“Art. 1o A presente Resolução altera a Resolução Normativa - RN no 465, de 24 de novembro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da saúde suplementar, para alterar a diretriz de utilização dos procedimento sessão com fonoaudiólogo, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e transtornos globais do desenvolvimento.

Art. 2o O item SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO, do Anexo II da Resolução Normativa - RN no 465, de 24 de fevereiro de 2021, passam a vigorar conforme o disposto no Anexo I desta Resolução.

Art. 3o O art. 6o, da RN no 465, de 2021, passa a vigorar acrescido do § 4o, com a seguinte redação:

“Art. 6o (...)

§ 4o Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.”

Assim, a partir de 01/07/2022, data em que a normativa entrou em vigor, as Operadoras de Saúde estão obrigadas à cobertura do tratamento por qualquer método ou técnica prescrita pelo médico ao paciente beneficiário portador do CID F-84, incluindo-se o transtorno do espectro autista (TEA), e,
pelo menos
em relação à estes beneficiários, tornou-se irrelevante qualquer discussão quanto à taxatividade ou não do rol da ANS, diante da autorização expressa da Agência Nacional de Saúde quanto à cobertura desses tratamentos pelas Operadoras de Saúde.

O grifo e destaque proposital à locução “
pelo menos
” se dá em razão de que a questão acerca da taxatividade do rol da ANS, reconhecida pelo eg. Superior Tribunal de Justiça e ressoada pelos Colendos Tribunais deu azo a inúmeros debates e ainda segue repercutindo no âmbito jurídico, tanto é assim que, em 03/08/2022, o plenário da Câmara dos Deputados aprovou por unanimidade e sem emendas o texto do Projeto de Lei no 2033/2022, que visa alterar a Lei 9.656/1998 que dispõe sobre os “
planos privados de assistência à saúde
”, a fim de que seja estabelecido “
critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos na lista de procedimentos e eventos em saúde suplementar
”, ou seja, o texto da PL visa reconhecer o direito dos beneficiários dos planos privados de saúde de obter cobertura de tratamentos não inseridos no rol da ANS, desde que observados alguns critérios estabelecidos, na sequência, esse PL foi aprovado pelo Senado em 29.08.2022, e em 21.09.2022, foi aprovado e efetivamente transformado na Lei no 14.454/2022, alterando a Lei no 9.656/1998, passando a vigorar na data de sua publicação, incluindo no art. 10 que:

“§ 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.

§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais”.

Portanto, em razão da superveniência da RN no 539/2022, a qual não deixa dúvida sobre a cobertura dos tratamentos pleiteados nos autos, não há necessidade ou utilidade que justifique a cassação da sentença para que haja produção de prova pericial, e como o autor/apelado comprovou indicação para tratamento com equipe multidisciplinar especializada para realização das sessões de psicologia e fonoaudiologia Método ABA e Terapia ocupacional com foco em interação sensorial, de rigor em estrita observância às orientações advindas da Resolução Normativa no 359/2022, a Operadora/ré/apelante seja compelida a custear o tratamento multidisciplinar do autor/apelado, respeitando os termos estabelecidos, tanto em relação à natureza da terapia escolhida, bem como ao número de sessões elegidas como necessárias.

Nesse sentido já vem manifestando o eg. Superior Tribunal de Justiça:

“
EMENTA:
PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO GLOBAL DE DESENVOLVIMENTO. TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. MÉTODO ABA. COBERTURA. NEGATIVA INDEVIDA. 1. Ação de obrigação de fazer visando a cobertura de terapias multidisciplinares para o tratamento de transtorno global do desenvolvimento. 2. A Segunda Seção, por ocasião do julgamento do EREsp 1.889.704/SP, em 08/06/2022, embora tenha fixado a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, negou provimento aos embargos de divergência opostos pela operadora do plano de saúde para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapia especializada prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA). 3. Superveniência de normas regulamentares de regência e de determinações da ANS que tornaram expressamente obrigatória a cobertura de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente, em número ilimitado de sessões com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, para o tratamento/manejo do transtorno do espectro autista (TEA) e transtorno global do desenvolvimento. 4. Agravo conhecido. Recurso especial desprovido.” (STJ – Decisão Monocrática – AREsp no 2130806/GO (2022/0147498-2) – Rel. Min. NANCY ANDRIGUI – Julgado em 08/08/2022 – Publicado no DJe 10/08/2022).

“
EMENTA:
RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE TERAPIA MULTIDISCIPLINAR. PACIENTE DIAGNOSTICADO TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - TEA. CERCEAMENTO DE DEFESA. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚMULAS 282 E 356 DO STF. COPARTICIPAÇÃO. SÚMULA 284 DO STF. 1. Taxatividade mitigada do Rol de Procedimentos da ANS. Precedente da Segunda Seção desta Corte Superior. 2. Superveniência de manifestação técnica da ANS sobre a autonomia do terapeuta na escolha do método de terapia a ser aplicado em paciente diagnosticado com transtornos globais do desenvolvimento. Parecer Técnico ANS 39/2021 e RN ANS 593/2022. 3. Desnecessidade de previsão específica do método terapêutico no Rol da ANS. 4. Superveniência de norma regulatória (RN ANS 469/2021) excluindo a limitação do número de sessões fisioterapia, terapia ocupacional e psicoterapia cobertas no caso de paciente com transtornos globais do desenvolvimento (inclusive TEA). 5. Precedente da Segunda Seção excepcionando a terapia multidisciplinar da taxatividade do Rol da ANS no caso de tratamento de TEA. 6. Mitigação da taxatividade no caso concreto para manter a condenação da operadora à cobertura das sessões prescritas, inclusive no período anterior à vigência das referidas normas regulatórias. 7. Simples indicação de dispositivo legal tido por violado, sem que o tema tenha sido enfrentado pelo acórdão recorrido, obsta o conhecimento do recurso especial, por falta de prequestionamento, a teor dos Enunciados n.o 282 e 356 do STF. 8. A falta de impugnação de argumento suficiente para manter, por si só, o acórdão impugnado, a argumentação dissociada bem como a ausência de demonstração da suposta violação à legislação federal impedem o conhecimento do recurso, na esteira do enunciado n. 284 da Súmula do Supremo Tribunal Federal. 9. Ausência de cotejo analítico entre as decisões tidas por paradigma e a recorrida, sem a demonstração efetiva da similitude fática e jurídica entre os julgados. Transcrição de ementas ou excertos de decisão que desservem para este propósito, não atendendo à exigência contida nos arts. 1.029, § 1o, do CPC e 255, § 1o, do RISTJ.” (STJ – Decisão Monocrática - REsp 1987509/SP (2022/0053036-2) – Rel. Min. PAULO DE TARSO SANSEVERINO – Julgado em 05/08/2022 – Publicado no DJe 10/08/2022).

Para encerrar, no tocante à alegação de que a apelante possui profissionais credenciados pelo Método ABA para realizar o tratamento prescrito ao apelado, não restou comprovado que ela efetivamente tenha profissionais capacitados na metodologia ABA para atender o apelado, tampouco não se constata que a apelante disponibilizou esses profissionais para atendê-lo, de modo que não resta comprovada a objeção de que o autor/apelado optou por realizar o tratamento com outros profissionais por mero capricho.

Pelo exposto, desprovejo o recurso, e, e, em atenção à regra do art. 85, §11, do CPC, majoro em 5% os honorários fixados pela sentença.

Custas pela apelante.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 06/06/2023