Tribunal: TJMT
Processo: 1025413-49.2022.8.11.0000
Órgão julgador: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-02-22
Data de publicação: 2023-03-01

Ementa:
TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
AGRAVO DE INSTRUMENO No 1025413-49.2022.8.11.0000
AGRAVANTE: D. S. A., representado por sua genitora JUCIMARA DE SOUZA AMARANTE
AGRAVADA: UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
E M E N T A
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – TUTELA DE URGÊNCIA PARCIALMENTE DEFERIDA NA ORIGEM – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA – RESOLUÇÃO ANS No 469 /2021 E 539/2022 – NOVAS DIRETRIZES PARA COBERTURA – RECUSA INDEVIDA – DEMORA INJUSTIFICADA DO AGRAVADO PARA FORNECER O TRATAMENTO – IMPRESCINDIBILIDADE E URGÊNCIA – PREENCHIMENTO DOS REQUISITOS DO ARTIGO 300 DO CPC – PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO VERIFICADO – DECISÃO REFORMADA EM PARTE, EM CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
A Agência Nacional de Saúde – ANS, por meio da Resolução Normativa no. 539/2022, acrescentou o §4o no artigo 6o da Resolução Normativa no. 465/2021, a fim de tornar obrigatória a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento dos beneficiários portadores de transtornos globais de desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, de modo que a operadora de saúde deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença do paciente.
Assim, havendo previsão para cobertura dos procedimentos que envolvam os beneficiários portadores do espectro autista por qualquer método ou abordagem, é abusiva a recusa de custeio dos tratamentos indicados pelo médico que assiste o paciente.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1025413-49.2022.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO

ALVES DA ROCHA, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[DANIEL GOMES SOARES DE SOUSA - CPF: 009.176.413-02 (ADVOGADO), D. S. A. - CPF: 099.338.871-06 (AGRAVANTE), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), JUCIMARA DE SOUZA AMARANTE - CPF: 032.386.121-07 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), ALINE MARQUES PALMEIRA - CPF: 038.202.081-27 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO.

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENO No
1025413-49.2022.8.11.0000

AGRAVANTE: D. S. A., representado por sua genitora JUCIMARA DE SOUZA AMARANTE

AGRAVADA: UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – TUTELA DE URGÊNCIA PARCIALMENTE DEFERIDA NA ORIGEM – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA – RESOLUÇÃO ANS No 469 /2021 E 539/2022 – NOVAS DIRETRIZES PARA COBERTURA – RECUSA INDEVIDA – DEMORA INJUSTIFICADA DO AGRAVADO PARA FORNECER O TRATAMENTO – IMPRESCINDIBILIDADE E URGÊNCIA – PREENCHIMENTO DOS REQUISITOS DO ARTIGO 300 DO CPC – PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO VERIFICADO – DECISÃO REFORMADA EM PARTE, EM CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL –
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

A Agência Nacional de Saúde – ANS, por meio da Resolução Normativa no. 539/2022, acrescentou o §4o no artigo 6o da Resolução Normativa no. 465/2021, a fim de tornar obrigatória a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento dos beneficiários portadores de transtornos globais de desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, de modo que a operadora de saúde deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença do paciente.

Assim, havendo previsão para cobertura dos procedimentos que envolvam os beneficiários portadores do espectro autista por qualquer método ou abordagem, é abusiva a recusa de custeio dos tratamentos indicados pelo médico que assiste o paciente.

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENO No
1025413-49.2022.8.11.0000

AGRAVANTE: D. S. A., representado por sua genitora JUCIMARA DE SOUZA AMARANTE

AGRAVADA: UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES
(RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de agravo de instrumento, com pedido de efeito ativo recursal, interposto por
D. S. A.
, menor impúbere neste ato

representado por sua genitora
JUCIMARA DE SOUZA AMARANTE
, contra decisão interlocutória proferida pela MMa. Juíza da 10a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT,
Dra. Sinii Savana Bosse Saboia Ribeiro
,

que, nos autos da Ação Ordinária de Obrigação de Fazer c/c Tutela Antecipada c/c Indenização por Danos Materiais e Morais no. 1036840-17.2022.8.11.0041, ajuizada em face da
UNIMED CUIABÁ DE COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO
, deferiu em parte a tutela provisória de urgência,
“para determinar a requerida a arcar com o tratamento multidisciplinar conforme orientação médica id. 102416169, quais sejam, terapia psicológica pelo método da análise aplicada do comportamento ABA (25 horas semanais), terapia fonoaudiologia (5 horas por semana), terapia ocupacional com integração sensorial (5 vezes por semana) e fisioterapia motora (3 sessões por semana), devendo os tratamentos serem iniciados no prazo de 5 (cinco) dias em rede credenciada, ressalvado que na hipótese de indisponibilidade dos mesmos pela rede credenciada, deverão ser realizado fora da rede credenciada, sob pena de multa no valor de R$ 1.000,00, por dia de descumprimento injustificado da medida. Fixo o patamar da penalidade em R$ 30.000,00”
(sic).

Em suas razões recursais, a parte agravante assinala a ocorrente de
“negativa indireta de oferta de tratamento de autismo infantil que acomete a parte autora, aqui recorrente, a despeito da cobertura contratual para todas as doenças constantes do CID”
(sic).

Assevera que
“a requerida, ora agravada, instada a apresentar profissionais para atendimento terapêutico expresso em laudo médico, indicou clínica conveniada. Todavia, mesmo diversas vezes provocada, não apresentou à requerente a qualificação técnica dos prestadores de serviços nem a disponibilidade de agenda para cobrir as terapias listadas no laudo (psicoterapia, fonoaudiologia, fisioterapia e terapia ocupacional – Método ABA)”
(sic).

Afirma que
“o juízo de origem possibilitou que a requerida se desincumbisse de tal ônus em 72h (setenta e duas horas). Esta deixou de adimplir o prazo, tendo solicitado mais 5 dias para fazê-lo. Contudo, a requerida deixou de apresentar tais comprovações, tendo reiterado a indicação da mesma clínica (sem demonstrar a qualificação técnica e agenda disponível)”
(sic).

Aduz que, por último,
“apesar da patente verossimilhança das alegações e da necessidade de intervenção urgente e precoce para sucesso do tratamento, o d. juízo concedeu apenas parcialmente a tutela de urgência vindicada”
(sic).

Diz que a
“referência à existência de clínica multidisciplinar, feita pelo juízo, não encontra qualquer respaldo em provas dos autos. Ademais, não se reveste da qualidade de fato notório, confessado, incontroverso ou de presunção legal (art. 374 do CPC), dependendo, pois, de prova nos autos para ser levado em consideração para formação da convicção judicial”
(sic).

Assegura que
“no caso restam demonstrados: A existência de relação jurídica entre as partes - carteira do plano de saúde; A necessidade de intervenção terapêutica urgente e precoce - laudo médico com a especificação das terapias; A indicação pela requerida de clínica sem comprovação de qualificação técnica e agenda para os atendimentos prescritos em laudo - troca de e-mails com a clínica indicada; Escoamento de prazo judicial sem tal demonstração, mesmo após prorrogação de tal prazo a pedido da requerida”
(sic).

Registra que
“a tutela de urgência adequada ao caso reclama a
imposição de obrigação imediata de cobrir o tratamento por meio de profissionais fora da rede credenciada no mínimo até que a operadora apresente profissionais credenciados
”
(sic).

Entende que
“deve o recurso ser provido para assegurar o cumprimento do contrato entabulado entre as partes no que toca à prestação dos serviços terapêuticos indicados no laudo médico que acompanha a exordial por meio de profissionais não credenciados, ante a excepcionalidade contida nos autos”
(sic).

Com estes argumentos, requereu
“a concessão de efeito suspensivo ativo ao recurso para: impor a obrigação de garantir o tratamento prescrito em laudo médico mediante reembolso ou tratativa direta com o prestador não credenciado, uma vez que não foi disponibilizado credenciado com comprovada qualificação técnica e/ou agenda disponível para o atendimento na quantidade de sessões fixadas pelo médico assistente, em qualquer dos domicílios do autor; caso sobrevenha indicação de clínica ou profissionais credenciados com aptidão técnica e agenda disponíveis devidamente demonstradas nos autos, seja determinada a manutenção da prestação por não credenciados pelo prazo de 60 (sessenta) dias, tempo suficiente para promover a dessensibilização entre paciente e terapeutas sem prejuízos à saúde do autor”
(sic). E no mérito, postula o provimento do recurso, para reformar em parte a
decisum
atacada, a fim de confirmar a tutela recursal (Id. 153159178).

O almejado efeito ativo foi
deferido em parte
por mim em 14/12/2022, conforme decisão de Id. 153520694.

A agravada ofertou as contrarrazões no Id. 156705658, pugnando pelo desprovimento do recurso manejado.

Preparo recursal recolhido, conforme Id. 153274651.

A Procuradoria-Geral de Justiça, em parecer da lavra do douto Procurador,
Dr. Marcelo Ferra de Carvalho
, opina pelo parcial provimento do recurso (Id. 157088655).

É o relatório.

VOTO

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Cinge a controvérsia em saber se é caso de reformar a decisão hostilizada que deferiu, em parte, a tutela de urgência quanto à autorização e custeio do tratamento multidisciplinar do autor, conforme indicação médica, sob pena de multa diária no valor de R$1.000,00 (mil reais), limitados ao valor de R$30.000,00 (trinta mil reais).

Em suma, a parte agravante assinala a ocorrência de
“negativa indireta de oferta de tratamento de autismo infantil que acomete a parte autora, aqui recorrente, a despeito da cobertura contratual para todas as doenças constantes do CID”
(sic), e que
“a requerida, ora agravada, instada a apresentar profissionais para atendimento terapêutico expresso em laudo médico, indicou clínica conveniada. Todavia, mesmo diversas vezes provocada, não apresentou à requerente a qualificação técnica dos prestadores de serviços nem a disponibilidade de agenda para cobrir as terapias listadas no laudo (psicoterapia, fonoaudiologia, fisioterapia e terapia ocupacional – Método ABA)”
(sic).

Por sua vez, o plano recorrido defende a
ausência dos requisitos para concessão da tutela, especialmente a urgência/emergência quanto ao tratamento ABA solicitado, alegando, ainda, que a agravante postula tratamento não previsto no rol da ANS.

Pois bem.
Sobre a matéria, não se desconhece o
recente
entendimento da Corte Superior que ao julgar os REsp no. 1.886.929 e 1.889.704, sob a sistemática dos repetitivos, por maioria de votos dos Ministros, firmou-se no sentido de que o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS), via de regra, é
taxativo
.

Ocorre que a par dos argumentos trazidos pelo agravado, tem-se que em 01/07/2021 houve a edição pela ANS da Resolução no. 469/2021, em que consta a cobertura de assistência médica suplementar dos tratamentos com fonoaudiólogo, psicólogo e terapeuta ocupacional, alterando, assim, as diretrizes de utilização desses procedimentos “
para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores do Transtorno do Espectro Autista (TEA)”.

Constata-se que há previsão na referida resolução de tratamento com fonoaudiólogo, cobertura
“obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem e transtornos globais do desenvolvimento – Autismo (CID F84.0; CID F84.1; CID F84.3; F84.5; CID F84.9)
”, e, de igual modo, em relação ao psicólogo e terapeuta ocupacional, “
cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos globais do desenvolvimento (CID F84)”
– Anexo II da Resolução no. 469, de 09/07/2021.

Não bastasse, houve recente alteração promovida pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, que por meio da RN ANS no. 539, de
23/06/2022
, alterou a RN no. 465, de 24 de fevereiro de 2021, para regulamentar a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e outros transtornos globais do desenvolvimento.

Confira-se:

"RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS No 539, DE 23 DE JUNHO DE 2022

(...)

Art. 1o A presente Resolução altera a Resolução Normativa – RN no 465, de 24 de novembro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da saúde suplementar, para alterar a diretriz de utilização dos procedimentos sessão com fonoaudiólogo, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e transtornos globais do desenvolvimento.

Art. 2o O item SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO, do Anexo II da Resolução Normativa - RN no 465, de 24 de fevereiro de 2021, passam a vigorar conforme o disposto no Anexo I desta Resolução.

Art. 3o O art. 6o, da RN no 465, de 2021, passa a vigorar acrescido do § 4o, com a seguinte redação:

"Art. 6o (...)

§ 4o Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente."

Art. 4o Esta RN, bem como seu Anexo estará disponível para consulta e cópia no sítio institucional da ANS na Internet (www.gov.br/ans).

Art. 5o Esta Resolução entra em vigor no dia 1o de julho de 2022."

Destaco ainda que em se tratando de direito à VIDA/SAÚDE, que é um bem de valor inestimável, a presteza da resposta é condição de sua validade, não se sujeitando, assim, a delongas de ordem burocrática ou até mesmo de ordem financeira, haja vista que o direito fundamental da criança, não pode ser posto em um plano inferior a qualquer direito patrimonial defendido pelas Operadoras de Planos de Saúde.

Aliás, recentemente esta c. Câmara já decidiu, vejamos:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DECLARATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER

CUMULADA COM REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS

E PEDIDO LIMINAR –
PLANO DE SAÚDE – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA)
– INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – PRESCRIÇÃO POR MÉDICO DA PACIENTE – RESOLUÇÃO ANS No 469 /2021 – NOVAS DIRETRIZES PARA COBERTURA DA DOENÇA – RECUSA INDEVIDA –
COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – ONERAÇÃO EXCESSIVA QUE PODE IMPEDIR A UTILIZAÇÃO DA COBERTURA CONTRATUAL
– MANUTENÇÃO DA DECISÃO QUE DETERMINOU A SUSPENSÃO DA SUA COBRANÇA ATÉ O DESFECHO DA LIDE, EM CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – RECURSO DESPROVIDO. É cediço que a 2a Seção do STJ consignou pela taxatividade moderada do rol da ANS no julgamento finalizado em 08/06/2022 no EREsp no. 1886929/SP e EREsp no. 1889704/SP. Todavia, a ANS editou a Resolução no. 469, publicada na edição no. 129 do Diário Oficial da União, datada de 12/07/2021, onde fez constar a cobertura de assistência médica suplementar dos tratamentos com fonoaudiólogo, psicólogo e terapeuta ocupacional, alterando, assim, as diretrizes de utilização desses procedimentos “para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores do Transtorno do Espectro Autista (TEA)”. Assim, diante do diagnóstico, da indispensabilidade do tratamento e da indicação médica, deve prevalecer a proteção à saúde e a vida da paciente.
Ademais, é legal a cobrança de coparticipação prevista no artigo 16, VIII da Lei no. 9.656/98, desde que esse percentual não extrapole o limite da proporcionalidade e esteja devidamente demonstrada a utilização pelo consumidor, sob pena de configurar onerosidade excessiva a uma das partes e desequilíbrio contratual, não merecendo reparo a decisão combatida.
"
(N.U 1009837-16.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, Minha Relatoria, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 10/08/2022, Publicado no DJE 16/08/2022)

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C INAPLICABILIDADE DE COPARTICIPAÇÃO E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – SUSPENSÃO DA
COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR
– CUSTEIO DO TRATAMENTO SEM LIMITAÇÃO DE SESSÕES – RESOLUÇÃO ANS No 469/2021 – NOVAS DIRETRIZES PARA COBERTURA PARA O TRANSTORNO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – REQUISITOS À ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA PREENCHIDOS – DECISÃO MANTIDA – CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. A ANS editou a Resolução no 469, publicada na edição no 129 do Diário Oficial da União, datada de 12.07.2021, onde fez constar a cobertura de assistência médica suplementar dos tratamentos com fonoaudiólogo, psicólogo e terapeuta ocupacional, alterando, assim, as diretrizes de utilização desses procedimentos “para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores do Transtorno do Espectro Autista (TEA)”, prevendo, inclusive, em relação ao tratamento com fonoaudiólogo, cobertura “obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem e transtornos globais do desenvolvimento - Autismo (CID F84.0; CID F84.1; CID F84.3; F84.5; CID F84.9)”, e, de igual modo, em relação ao psicólogo e terapeuta ocupacional, “cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos globais do desenvolvimento (CID F84)” - Anexo II da recentíssima Resolução no 469, de 09.07.2021. 2. A partir das novas diretrizes pertinentes ao caso, trazidas pela recentíssima Resolução ANS no 469, não há respaldo legal que dê amparo a negativa de custeio pela operadora de plano de saúde suplementar de todas as sessões de tratamento indicadas ao paciente portador do Transtorno do Espectro Autista (TEA) (TJMT 10098262120218110000, Relator: JOAO FERREIRA FILHO, Data de Julgamento: 09/11/2021, Primeira Câmara de Direito Privado).”
(N.U 1019925-50.2021.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 09/03/2022, Publicado no DJE 14/03/2022)

Por fim, anoto que não ficou demostrada a necessidade de manutenção da prestação do tratamento almejado por meio de rede não credenciada pelo prazo de 60 (sessenta) dias, tanto que o plano recorrido discorre em sede contrarrecursal que o tratamento almejado é realizado por clínicas sediadas no Município de SP, bastando, para tanto, que haja prévio agendamento.

E por consequência lógica, torna-se incabível a cobrança da coparticipação sugestionada pela parte recorrida, seja em virtude da ausência da negativa por parte da agravada em disponibilizar de imediato o tratamento na forma prescrita por meio de estabelecimento credenciado, seja porque não foi fruto de análise pelo Juízo a quo, a impossibilitar o enfrentando neste momento processual, sob pena de incorrer em supressão de instância.

Ante o exposto, em consonância com o parecer ministerial,
DOU PARCIAL PROVIMENTO
, para, reformando em parte a decisão hostilizada, determinar que seja garantido o tratamento multidisciplinar ao infante/recorrente, nos exatos termos do laudo médico apresentado.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 22/02/2023