Tribunal: TJMT
Processo: 1010639-77.2023.8.11.0000
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-08-23
Data de publicação: 2023-08-30

Ementa:
*AGRAVO DE INSTRUMENTO. DECISÃO QUE INDEFERIU A TUTELA DE URGÊNCIA. CRIANÇA COM TRANSTORNO DE ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO OFERECIDO PELA SEGURADORA DE SAÚDE DE FORMA DIVERSA DA PRESCRIÇÃO MÉDICA. IMPOSSIBILIDADE. NECESSIDADE DE OBSERVÂNCIA DA PRESCRIÇÃO MÉDICA. DECISÃO REFORMADA. RECURSO PROVIDO.
1. Da análise dos extratos acostados pela própria seguradora de saúde é possível identificar que o tratamento não está sendo fornecido conforme prescrito pela médica.
2. Os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos.
3. Quando há indicação médica para tratamento, não há que se falar em ausência de cobertura ou de previsão em resoluções para a realização do procedimento.
4. Decisão reformada.
5. Recurso provido.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

NÚMERO ÚNICO
: 1010639-77.2023.8.11.0000

CLASSE:
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

ASSUNTO:
[OBRIGAÇÃO DE FAZER / NÃO FAZER, TRATAMENTO MÉDICO-HOSPITALAR]

RELATORA:
DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

REDATOR DESIGNADO:
DES. SEBASTIÃO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:
[DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS (convocado)]

Parte(s):

[MAYARA CRISTINA CINTRA ROSA - CPF: 033.659.631-62 (ADVOGADO), R. B. B. (AGRAVANTE), FERNANDA STELLA DE OLIVEIRA BRANDAO BORGES - CPF: 004.913.201-67 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), FERNANDA STELLA DE OLIVEIRA BRANDAO BORGES - CPF: 004.913.201-67 (AGRAVANTE), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O

Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a). SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR MAIORIA, RECURSO PROVIDO, NOS TERMOS DO VOTO DO 1o VOGAL (DES. SEBASTIÃO BARBOSA FARIAS) QUE FOI ACOMPANHADO PELA 2a VOGAL (DESA. MARIA HELENA GARGAGLIONE PÓVOAS), VENCIDA A RELATORA QUE NEGOU PROVIMENTO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO. DECISÃO QUE INDEFERIU A TUTELA DE URGÊNCIA. CRIANÇA COM TRANSTORNO DE ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO OFERECIDO PELA SEGURADORA DE SAÚDE DE FORMA DIVERSA DA PRESCRIÇÃO MÉDICA. IMPOSSIBILIDADE. NECESSIDADE DE OBSERVÂNCIA DA PRESCRIÇÃO MÉDICA. DECISÃO REFORMADA. RECURSO PROVIDO.

1. Da análise dos extratos acostados pela própria seguradora de saúde é possível identificar que o tratamento não está sendo fornecido conforme prescrito pela médica.

2. Os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos.

3. Quando há indicação médica para tratamento, não há que se falar em ausência de cobertura ou de previsão em resoluções para a realização do procedimento.

4. Decisão reformada.

5. Recurso provido.

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO (RELATORA):

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto pela
R. B. B., representado pela genitora FERNANDA STELLA DE OLIVEIRA BRANDAO BORGES
contra a decisão proferida na
Ação de obrigação de fazer c/c pedido de tutela antecipada de urgência sem oitiva da parte cortaria no 1011749-85.2023.8.11.0041
ajuizada em face da
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO,
que indeferiu o pedido de antecipação de tutela de urgência formulado pela parte autora para realização de terapias multidisciplinares (psicologia, terapeuta ocupacional, fonoaudióloga e fisioterapia motora bobath), uma vez que a autora não apresentou qualquer negativa da parte requerida em fornecer os tratamentos.

Alega que o agravante possui transtorno do espectro autista - TEA, o que impacta em múltiplas áreas do seu desenvolvimento, portanto, necessita de acompanhamento multidisciplinar, de maneira que a médica que acompanha o menor ressaltou a necessidade de tratamento médico com psicóloga mínimo 20 horas semanais; fonoaudiologia 3 horas semanais; terapia ocupacional sensorial 2 horas semanais e fisioterapia motora BOBATH 2 horas na semana.

Sustenta que a quantidade de horas ofertadas pelo plano de saúde é muito inferior a carga horária que necessita, especialmente as terapias que duram 40 minutos, o que ensejou o ajuizamento da demanda.

Aduz que a que o tratamento prescrito é imprescindível para o desenvolvimento do menor e que em breve será necessário um tratamento de várias horas, motivo pelo qual os tratamentos necessitam ser contínuos.

Defende a aplicação do Código de Defesa do Consumidor à relação jurídica, pois a caracterização da relação entre as partes é de consumo (artigos 2o e 3o, § 2o, ambos do CDC).

Salienta que a negativa do tratamento se mostra abusiva e ilegal, bem como atentatória aos princípios que regem a relação consumerista, cabendo tal indicação apenas aos profissionais que assistem ao menor.

Ao final, requer o provimento do recurso a fim de determinar o custeio integral do tratamento prescrito.

A liminar postulada foi indeferida (ID 168047650).

Na contraminuta (ID 170616686), a agravada informa que não houve negativa do tratamento, conforme documentos acostados.

A douta Procuradoria Geral de Justiça, em parecer da lavra do
Dr. Luiz Eduardo Martins Jacob
, opina pelo desprovimento do agravo (ID 171285179).

É o relatório.-

SUSTENTAÇÃO ORAL

USOU DA PALAVRA A ADVOGADA MAYARA CRISTINA CINTRA ROSA, OAB/MT 24217/O.

PARECER (ORAL)

EXMO. SR. DR. ROBERTO APARECIDO TURIM (PROCURADOR DE JUSTIÇA):

Ratifico o parecer escrito.

V O T O

EXMA. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO (RELATORA):

Egrégia Câmara:

Extrai-se dos autos que o autor/agravante
R. B. B., representado pela genitora FERNANDA STELLA DE OLIVEIRA BRANDAO BORGES
ajuizou

a
Ação de obrigação de fazer no 1011749-85.2023.8.11.0041
em face da requerida/agravada
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, aduzindo que é beneficiário do plano de saúde Unimed, conforme ID 114021500.

Narrou que o autor foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (CID10: F84), e segundo a médica Dra. Viviane Cabral Quixabeira, neurologista infantil, o menor necessita de terapias multidisciplinares para o seu desenvolvimento, sendo prescrito terapias com psicóloga infantil (20 horas semanais); fonoaudiologia com ênfase linguagem ABA (3 horas semanais); terapia ocupacional em integração sensorial (2 horas semanais) e fisioterapia motora BOBATH (2 horas por semana), conforme laudo médico de ID 114020683.

Assim, diante da urgência, solicitou à UNIMED CUIABÁ os procedimentos para o tratamento do menor, mas a requerida negou o custeio das terapias.

Diante disso, ajuizou a presente ação a fim de determinar que a requerida ofereça a cobertura dos tratamentos com psicologia, terapeuta ocupacional, fonoaudióloga e fisioterapia motora bobath, com os profissionais que atualmente acompanham o menor, em conformidade com as horas semanais solicitadas.

Ao decidir, a magistrada, Dra. Sinii S. B. Saboia Ribeiro, indeferiu o pedido de antecipação de tutela de urgência formulado pela parte autora.

Dessa decisão, recorre a parte autora.

Pois bem.

Com efeito, a tutela provisória de urgência depende do grau de probabilidade do direito invocado e do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, nos termos do artigo 300 do CPC/15,
in verbis
:

“
Art. 300. A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

§ 1o Para a concessão da tutela de urgência, o juiz pode, conforme o caso, exigir caução real ou fidejussória idônea para ressarcir os danos que a outra parte possa vir a sofrer, podendo a caução ser dispensada se a parte economicamente hipossuficiente não puder oferecê-la.

§ 2o A tutela de urgência pode ser concedida liminarmente ou após justificação prévia.

§ 3o A tutela de urgência de natureza antecipada não será concedida quando houver perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão.
”

Inicialmente, cumpre esclarecer que os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos do artigo 35 da Lei no 9.656/98, uma vez que envolvem típica relação de consumo. Assim, incide, na espécie, o artigo 47 do Código Consumerista, o qual determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor
:

Artigo 47.
As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor
.

Na hipótese, resta evidenciada a relação jurídica existente entre as partes, conforme se verifica do contrato de ID 114021500, em pleno vigor, que a princípio, não exclui expressamente os tratamentos, conforme se denota da
CLAÚSULA 3
– Dos Serviços não Cobertos pelo Contrato.

Observa-se que o autor comprovou ser portador de Transtorno do Espectro Autista (CID10 F.84-0), conforme laudos de ID 114020683 a 114020685 – autos originários, indicando a necessidade de o autor submeter-se a tratamento multidisciplinar com fonoaudióloga e psicóloga pelo método ABA e terapeuta ocupacional com intervenção sensorial.

Desse modo, resta demonstrada a necessidade de o menor realizar o tratamento prescrito.

Contudo, embora a parte agravante tenha alegado que a operadora de plano de saúde tenha negado a prestação do serviço, verifica-se que não trouxe nenhum documento (carta de negativa, protocolos de ligações, e-mail) a fim de comprovar tal negativa.

Por sua vez, a agravada acostou na contraminuta extratos dos serviços prestados, os quais demonstram que o menor, ora agravante, encontra-se realizando tratamento médico de forma contínua (ID’s 170563169).

Logo, nota-se que o agravante não cumpriu os requisitos do artigo 300 e seguintes do CPC/15.

Nesse sentido:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – AUSÊNCIA DE NEGATIVA DA UNIMED – REQUISITOS DO ARTIGO 300, DO CPC/15 – NÃO PREENCHIDOS – DECISÃO MANTIDA, EM CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – RECURSO DESPROVIDO.

O deferimento da tutela provisória de urgência pressupõe a demonstração da probabilidade do direito, bem como da comprovação do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.

No caso, embora o relatório médico acostado na origem sinalize a probabilidade do direito invocado pela parte autora, não verifica-se nos autos a recusa da agravada em fornecer o tratamento prescrito pelo médico.
(N.U 1020537-51.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 26/04/2023, Publicado no DJE 30/04/2023)

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE – SESSÕES DE FISIOTERAPIA E FONOAUDIOLOGIA - AUSÊNCIA DE NEGATIVA – PROBABILIDADE DO DIREITO NÃO DEMONSTRADA – RECURSO PROVIDO.

A demonstração da probabilidade do direito é um dos requisitos exigidos pelo art. 300 do CPC/2015 para a concessão da tutela de urgência”.
(N.U 1020722-89.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 25/01/2023, DJE 30/01/2023)

Ante o exposto
, nego provimento ao recurso.

É como voto.-

V O TO

EXMO. SR. DES. SEBASTIÃO BARBOSA FARIAS (1o VOGAL - CONVOCADO):

Senhora Presidente,

Segundo a eminente relatora, embora não haja documento que comprove o fato da negativa de tratamento, penso que
“é dar com uma mão e tirar com a outra”.

Peço vista para analisar a questão sob esse ponto de vista.

V O T O

EXMA. SRA. DESA. MARIA HELENA GARGAGLIONE PÓVOAS

(2a VOGAL):

É fato que ninguém tem necessidade de produzir prova contra si próprio, é fato também, que é público e notório que os planos de saúde não fornecem mais nada por escrito, exatamente para evitar a negativa e assim se safar da condenação.

Então,
“pau que bate em Chico, tem que bater em Francisco”.

Com esses breves apontamentos, aguardarei o pedido de vista do Desembargador Sebastião Barbosa Farias.

EM 19 DE JULHO DE 2023:

ADIADA A CONCLUSÃO DO JULGAMENTO EM RAZÃO DO PEDIDO DE VISTA FORMULADO PELO 1o VOGAL (DES. SEBASTIÃO BARBOSA FARIAS). A RELATORA NEGOU PROVIMENTO E A 2a VOGAL (DESA. MARIA HELENA GARGAGLIONE PÓVOAS) AGUARDA.

SESSÃO DE 23 DE AGOSTO DE 2023 (CONTINUAÇÃO DE JULGAMENTO)

V O TO (VISTA - VENCEDOR)

EXMO. SR. DES. SEBASTIÃO BARBOSA FARIAS (1o VOGAL - CONVOCADO):

Na qualidade de vogal pedi vista dos autos.

Trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto pela
R. B. B., representado pela genitora FERNANDA STELLA DE OLIVEIRA BRANDAO BORGES
contra a decisão proferida na
Ação de obrigação de fazer c/c pedido de tutela antecipada de urgência sem oitiva da parte cortaria no 1011749-85.2023.8.11.0041
ajuizada em face da
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO,
que indeferiu o pedido de antecipação de tutela de urgência formulado pela parte autora para realização de terapias multidisciplinares (psicologia, terapeuta ocupacional, fonoaudióloga e fisioterapia motora bobath), uma vez que a autora não apresentou qualquer negativa da parte requerida em fornecer os tratamentos.

A recorrente pugna pela reforma da decisão argumentando que a parte recorrida não está fornecendo o tratamento conforme prescrito pela médica.

Ao final pugna pelo provimento do recurso para reformar a decisão agravada e determinar que a parte recorrida seja obrigada ao custeio integral do tratamento prescrito para a menor.

A parte recorrida apresentou contrarrazões pelo desprovimento.

A douta Procuradoria Geral de Justiça, em parecer da lavra do Dr. Luiz Eduardo Martins Jacob, opina pelo desprovimento do agravo (Id. 171285179).

A E. Desa. Marilsen Andrade Addario, relatora destes autos, negou provimento ao recurso sob o fundamento de que a parte recorrente não comprovou que a operadora do plano de saúde tenha negado a prestação do serviço.

VOTO VISTA

Esclareço que
o caso dos autos não se refere à negativa de tratamento de maneira geral
, posto que a própria agravante nas razões recursais afirma que foi ofertado o tratamento, porém em quantidade inferior à prescrita pela médica.

Assim, nestes autos
cumpre analisar se a empresa recorrida deve fornecer o tratamento conforme prescrito pela médica.

Destaco, desde logo, que se aplica o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, consoante súmula 469 do STJ.

Assim, as cláusulas do contrato devem ser interpretadas em cotejo com a legislação consumerista e de modo mais favorável ao consumidor, pois, ao contratar um plano de saúde, o consumidor confia que terá a completa assistência médica.

Pois bem.

O recurso
comporta provimento
.

Verifico nos autos que o menor é portador de transtorno do espectro autista, e,lhe foi prescrito pela médica Dra. Viviane Cabral Quixabeira, neurologista infantil, o seguinte tratamento: terapias com psicóloga infantil (20 horas semanais); fonoaudiologia com ênfase na linguagem ABA (3 horas semanais); terapia ocupacional em integração sensorial (2 horas semanais) e fisioterapia motora BOBATH (2 horas por semana), conforme laudo médico de ID 114020683.

Ocorre que da análise dos extratos acostados pela recorrida, é possível identificar que
o tratamento não está sendo fornecido conforme prescrito pela médica
.

A título de exemplo, no período compreendido entre o dia 03-04-2023 (segunda-feira) e o dia 07-04-2023 (sexta-feira) consta do extrato
somente
os seguintes tratamentos: uma sessão terapia especial - psicoterapia no dia 03-04-2023, um atendimento fisioterapêutico ambulatorial no dia 04/04/2023.

Nesse contexto, a ANS publicou a resolução normativa no 539/2022, que acresceu o §4o ao art. 6o da RN no 465/202, ampliando as regras de cobertura para tratamento de transtornos globais do desenvolvimento. Confira-se:

Art. 3o O art. 6o, da RN no 465, de 2021, passa a vigorar acrescido do § 4o, com a seguinte redação:

"Art. 6o (...)

§ 4o Para a cobertura dos
procedimentos que envolvam
o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo
o transtorno do espectro
autista,
a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente
para tratar a doença ou agravo do paciente."

Portanto,
a operadora é obrigada a
fornecer o

tratamento indicado pelo médico assistente
para pacientes que possuem transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles o transtorno do espectro autistas
(caso dos autos).

Assim, existindo a indicação do tratamento a operadora não pode se furtar a fornecê-lo. E, no caso dos autos a indicação se encontra materializada no relatório médico constante do Id. 114020683, subscrito pela Dr.a Viviane Cabral Quixabeira, Neurologista Infantil.

Ressalte-se ainda, que o direito à saúde, esculpido nos artigos 196 e 198 da Constituição Federal,
prevalece sobre as demais normas administrativas do Poder Executivo
, não sendo oponível ao cidadão qualquer regulamentação que restrinja seus direitos fundamentais à vida e à dignidade.

“Art. 196. A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.”

“Art. 198. As ações e serviços públicos de saúde integram uma rede regionalizada e hierarquizada e constituem um sistema único, organizado de acordo com as seguintes diretrizes:

I - descentralização, com direção única em cada esfera de governo;

II - atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuízo dos serviços assistenciais;

III - participação da comunidade.

§1o O sistema único de saúde será financiado, nos termos do artigo 195, com recursos do orçamento da seguridade social, da União, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municípios, além de outras fontes."

Para viabilizar eventual acesso às vias extraordinária e especial, considera-se prequestionada toda matéria infraconstitucional e constitucional, observado o pacífico entendimento do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que,
tratando-se de prequestionamento, é desnecessária a citação numérica dos dispositivos legais, bastando que a questão posta tenha sido decidida
(EDROMS 18.205/SP, Eminente Ministro Felix Fischer, DJ 08/05/2006, p. 240).

Ante o exposto, divirjo da relatora e
DOU PROVIMENTO
ao recurso para determinar que parte recorrida custeie de forma integral o tratamento multidisciplinar
conforme prescrito pela médica
do menor, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais) limitada a R$ 100.000,00 (cem mil reais).

É como voto.

V O T O

EXMA. SRA. DESA. MARIA HELENA GARGAGLIONE PÓVOAS

(2a VOGAL):

Acompanho o voto do 1o Vogal – Des. Sebastião Barbosa Farias.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 23/08/2023