Tribunal: TJMT
Processo: 1010631-03.2023.8.11.0000
Órgão julgador: SEBASTIAO DE MORAES FILHO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-08-02
Data de publicação: 2023-08-09

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – MENOR DIAGNOSTICADO COM AUTISMO - INDEFERIMENTO DA TUTELA DE URGÊNCIA PARA QUE A RÉ FORNEÇA/CUSTEIE TERAPIA MULTIDISCIPLINAR - PRESENÇA DOS REQUISITOS DO ART. 300, DO CPC - COBERTURA PLEITEADA DEVE SE DAR, A PRINCÍPIO, NA REDE CREDENCIADA – INEXISTINDO CLÍNICA CREDENCIADA ESPECIALIZADA NO TRATAMENTO, DEVERÁ A OPERADORA ARCAR COM O TRATAMENTO FORA DA REDE E DE FORMA INTEGRAL – COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – PREVISÃO EXPRESSA EM CONTRATO - AGRAVO CONHECIDO E PROVIDO EM PARTE.
Nos termos do art. 300, do CPC, a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.
No caso, restou suficientemente demonstrado o preenchimento dos requisitos necessários para tanto, pois, consoante o relatório médico apresentado, é patente a urgência do agravado que é portador de Transtorno do Espectro Autista (CID 10: F 84.0) - necessitando do tratamento indicado para combater atraso de desenvolvimento.
A partir do dia 1o de julho de 2022, de acordo com a Resolução Normativa ANS no 539, passou a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84, conforme Classificação Internacional de Doenças.
Com relação às terapias que integram o tratamento da menor, caberá à ré prestá-las em sua rede credenciada de acordo com os métodos prescritos pelos médicos e equipe multidisciplinar e em local que não inviabilize a sua frequência em razão da distância.
Deverá a operadora, ainda, intervir, se necessário, junto às clínicas credenciadas para assegurar que o tratamento seja oferecido sem entraves, garantindo o pleno atendimento à beneficiária.
Não se configura abusiva a cobrança ou o percentual de coparticipação, mormente porque a jurisprudência Superior admite como normal e não abusiva a cobrança de até 50% do valor do procedimento.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1010631-03.2023.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Liminar]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO DE MORAES FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO]

Parte(s):

[MAYARA CRISTINA CINTRA ROSA - CPF: 033.659.631-62 (ADVOGADO), JACKLINE ASSIS SOUZA BRITO - CPF: 042.380.311-56 (AGRAVANTE), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), R. S. B. - CPF: 071.335.111-00 (AGRAVANTE), JACKLINE ASSIS SOUZA BRITO - CPF: 042.380.311-56 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. UNANIME.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – MENOR DIAGNOSTICADO COM AUTISMO - IN
DEFERIMENTO DA TUTELA DE URGÊNCIA PARA QUE A RÉ FORNEÇA/CUSTEIE
TERAPIA MULTIDISCIPLINAR - PRESENÇA DOS REQUISITOS DO ART. 300, DO CPC - COBERTURA PLEITEADA DEVE SE DAR, A PRINCÍPIO, NA REDE CREDENCIADA – INEXISTINDO CLÍNICA CREDENCIADA ESPECIALIZADA NO TRATAMENTO, DEVERÁ A OPERADORA ARCAR COM O TRATAMENTO FORA DA REDE E DE FORMA INTEGRAL – COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – PREVISÃO EXPRESSA EM CONTRATO - AGRAVO CONHECIDO E PROVIDO EM PARTE.

Nos termos do art. 300, do CPC, a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

No caso, restou suficientemente demonstrado o preenchimento dos requisitos necessários para tanto, pois, consoante o relatório médico apresentado, é patente a urgência do agravado que é portador de Transtorno do Espectro Autista (CID 10: F 84.0) - necessitando do tratamento indicado para combater atraso de desenvolvimento.

A partir do dia 1o de julho de 2022, de acordo com a Resolução Normativa ANS no 539, passou a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84, conforme Classificação Internacional de Doenças.

Com relação às terapias que integram o tratamento da menor, caberá à ré prestá-las em sua rede credenciada de acordo com os métodos prescritos pelos médicos e equipe multidisciplinar e em local que não inviabilize a sua frequência em razão da distância.

Deverá a operadora, ainda, intervir, se necessário, junto às clínicas credenciadas para assegurar que o tratamento seja oferecido sem entraves, garantindo o pleno atendimento à beneficiária.

Não se configura abusiva a cobrança ou o percentual de coparticipação, mormente porque a jurisprudência Superior admite como normal e não abusiva a cobrança de até 50% do valor do procedimento.

R E L A T Ó R I O

Egrégia Câmara,

Trata-se de Agravo de Instrumento, com pedido de liminar, interposto por R. S. B., representado por JACKLINE ASSIS SOUZA BRITO contra decisão proferida pelo Juízo da 5a Vara Cível da Comarca da Capital, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer no 1000612-09.2023.8.11.0041, ajuizada em desfavor de UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, que indeferiu tutela para determinar à requerida que promova a autorização e custeio do tratamento multidisciplinar do Requerente com profissionais que já o acompanham, ou seja, na rede particular, vedando-se qualquer limitação de ordem quantitativa (número de sessões) e cobrança de coparticipação, sob pena de multa diária.

Em suas razões, sustenta que a Requerida não possui profissionais na rede credenciada e que o menor necessita fazer as terapias da maneira que a médica solicitou, sendo que diversos chamados foram abertos na Requerida, conforme os protocolos anexados, e nunca houve retorno, motivo este que fez necessária a propositura da ação.

Afirma que, desde a Resolução no. 539, de 1o de julho de 2022, todas as negativas que anteriormente eram fornecidas por meio de carta, e-mail, ou ligação expressa, hoje estão sendo realizados da seguinte forma: as operadoras pedem para os pais que entrem em contato com as clinicas, através da lista que estes entregam com todos profissionais, porém estas nunca possuem hora, e nem disponibilidade para atender, e quando possui essas são feitas em localidades muito distantes umas das outras, inviabilizando totalmente o tratamento.

Aduz que a demora no tratamento agrava seriamente a saúde do Requerente, tendo em vista o tratamento precoce seria imprescindível para a melhora no quadro do Requerente, e o tratamento já realizado além de ser o mais recomendável pelos profissionais que já o acompanham, é necessário, a manutenção dos profissionais, pois o Requerente que possui dificuldades em socialização, já possui confiança na psicóloga que o acompanha e trocar seria imprudente, além de atrasar o desenvolvimento do mesmo.

Assim, requer a concessão de efeito ativo ao recurso a fim de determinar que a Ré seja obrigada ao custeio integral do tratamento da menor e, no mérito, seu provimento para reformar a decisão a quo, mantendo-se a tutela recursal deferida.

O pedido de tutela recursal foi deferido em parte para determinar à requerida/agravada que autorize/custeie todo o tratamento de psicologia ABA (10 horas por semana), fonoaudiologia (2x semanais), terapia ocupacional sensorial (2x por semana), equoterapia e psicopedagogia, conforme orientação médica, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais) limitada a R$ 10.000,00 (dez mil reais) (ID 169070675).

Contraminuta da parte agravada (ID 170727189).

A Procuradoria Geral de Justiça opinou pelo desprovimento do recurso (ID 174012155).

É o relato do necessário.

V O T O R E L A T O R

Egrégia Câmara,

Em sua origem, trata-se de Ação de Obrigação de Fazer proposta por R.S.B., representada por sua genitora Jackline Assis Souza Brito, em desfavor de UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, aduzindo que foi diagnosticada com Transtorno do Espectro Autismo, sendo-lhe prescrito o acompanhamento com equipe multiprofissional tratamento por médico, semestralmente, psicóloga ABA, 10 horas por semana, fonoaudióloga, duas vezes por semana, terapia ocupacional sensorial, duas vezes por semana, equoterapia e psicopedagogia.

Relata que desde a Resolução n. 539 da ANS, a operadora do plano de saúde não mais fornece negativa do tratamento de forma expressa, mas apenas solicita que entre em contato com as clinicas habilitadas.

Afirma que as mesmas não possuem horários disponíveis e quando tem, são em localidades que inviabilizam o tratamento. Todavia, sustenta a necessidade de dar continuidade no tratamento já iniciado.

Por fim, aduz pela não cobrança da coparticipação sob o fundamento na Resolução Normativa n. 465/2021 da ANS, que prevê o numero ilimitado de sessões de tratamento multiprofissional.

Requer o deferimento da tutela de urgência para compelir a ré em autorizar e custear, sem a cobrança da coparticipação, o tratamento multidisciplinar com os profissionais que o acompanha, sob pena de multa diária.

Ao analisar o pedido, a Magistrada a quo, entendendo pela ausência dos requisitos autorizadores, especialmente a comprovação do registro de solicitação à operadora e sua respectiva negativa, in
deferiu a tutela, o que deu azo à interposição do presente agravo de instrumento.

Pois bem.

Sem embargo, vislumbra-se possível abusividade por parte da agravada, por, mesmo que indiretamente, negar o tratamento prescrito à criança portadora de TEA (Transtorno do Espectro Autista), o que, por si só, demonstra a desvantagem que o consumidor está sofrendo.

Com efeito, a negativa do fornecimento do tratamento requerido pela agravante viola não só o art. 196 da Constituição Federal, como também o próprio princípio da dignidade da pessoa humana, previsto no art. 1o, inciso III da Carta Magna.

Como se verifica dos documentos juntados pela Agravante na instância a quo, o menor foi diagnosticada com
TEA (Transtorno do Espectro Autista) – CID F80/F84.

A partir do dia 1o de julho de 2022, conforme a RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS No 539, DE 23 DE JUNHO DE 2022, passou a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84, conforme Classificação Internacional de Doenças.

Vejamos:

“Art. 1o A presente Resolução altera a Resolução Normativa - RN no 465, de 24 de novembro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da saúde suplementar, para alterar a diretriz de utilização dos procedimentos sessão com fonoaudiólogo, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e transtornos globais do desenvolvimento.

Art. 2o O item SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO, do Anexo II da Resolução Normativa - RN no 465, de 24 de fevereiro de 2021, passam a vigorar conforme o disposto no Anexo I desta Resolução.

Art. 3o O art. 6o, da RN no 465, de 2021, passa a vigorar acrescido do § 4o, com a seguinte redação:

"Art. 6o (...)

§ 4o Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente."

Art. 4o Esta RN, bem como seu Anexo estará disponível para consulta e cópia no sítio institucional da ANS na Internet (ans">www.gov.br/ans).

Art. 5o Esta Resolução entra em vigor no dia 1o de julho de 2022.”.

Nota-se que a Normativa ajustou que as sessões de fonoaudiologia, psicologia, terapia ocupacional e fisioterapia serão fornecidas de forma ilimitada.

No que se refere ao tema específico devolvido à apreciação nesta sede, a cobertura pleiteada deve dar-se, a princípio, na rede credenciada da ré, uma vez que a probabilidade do direito da parte autora abrange tão somente a cobertura prevista pelo contrato de plano de saúde de que é beneficiário.

Nestes casos, porém, a operadora deve indicar clínicas credenciadas que reúnam condições de fornecer o tratamento do autor na forma prescrita no laudo médico. Apenas caso inexista clínica credenciada especializada no tratamento do agravante, conforme prescrito no laudo médico, é que ele poderá indicar clínica não credenciada que, neste caso, deverá ser integralmente custeada pela agravada.

No entanto, se realizados os atendimentos perante instituição não credenciada, deverá a parte agravada arcar, às suas próprias expensas, com os custos respectivos, ressalvando-se a ela a possibilidade de pleitear eventual reembolso, se existente, nos termos do contrato.

Neste sentido:

“Agravo de instrumento. Plano de saúde. Tutela de urgência. Paciente portadora de transtorno do espectro autista. Prescrição de tratamentos pelos métodos ABA ou DENVER. Tutela de urgência parcialmente concedida. Requisitos do art. 300 do CPC preenchidos. Clínicas indicadas pela ré que devem reunir condições de fornecer o tratamento da autora na forma prescrita. Obrigação de custeio integral na rede credenciada ou fora dela, se o caso, sob pena de agravamento do quadro de saúde da paciente. Inteligência das Súmulas 96 e 102 deste Egrégio Tribunal de Justiça. Decisão reformada para determinar o custeio do tratamento pela seguradora na rede credenciada ou fora dela, se necessário. Prazo fixado para o cumprimento da obrigação que não se mostram adequado à hipótese. Redução que se impõe. Recurso parcialmente provido." (TJ-SP, AI: 2115680-67.2021.8.26.0000, Relator: Coelho Mendes, 10a Câmara de Direito Privado, Data de Julgamento: 29/07/2021, Data de Publicação: 29/07/2021)

Destaca-se que a agravante, em sua petição inicial, informou que as clínicas indicadas pela Requerida (ID 107048203) não dispõem de vagas ou de horários disponíveis na carga horária prescrita para atender ao menor, conforme ID 107048204 – origem.

Ou seja, a agravante vem procurando auxílio profissional nas clínicas indicadas e em todas elas encontrou entraves burocráticos e/ou profissionais, motivo pelo qual a fez procurar clínica fora da rede credenciada.

Assim, com relação às terapias que integram o tratamento da menor, caberá à ré prestá-las em sua rede credenciada de acordo com os métodos prescritos pelos médicos e equipe multidisciplinar e em local que não inviabilize a sua frequência em razão da distância.

Deverá a operadora, ainda, intervir, se necessário, junto às clínicas credenciadas para assegurar que o tratamento seja oferecido sem entraves, garantindo o pleno atendimento à beneficiária.

E na hipótese de os serviços serem prestados por profissionais ou por clínica ou por hospital estranhos à rede conveniada, em razão de mera preferência do usuário do plano, a operadora fica obrigada a reembolsar as despesas, observados os limites previstos em contrato, os quais geralmente resultam em reembolso parcial.

Contudo, se a rede credenciada por algum motivo não oferece os serviços, então não se trata de preferência do usuário, mas de falta de estrutura da operadora para cumprir sua obrigação, podendo, neste caso, o usuário contratar os serviços e depois exigir o reembolso integral ou manifestar sua vontade de que a operadora faça os pagamentos diretos à prestadora do serviço, isto é, a cobrança pelos serviços seja destinada à operadora. Assim, não existindo todo o tratamento necessário ao autor na rede credenciada, a ré será obrigada a custear o tratamento fora dela.

Além disso, faz-se presente o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, verdadeiros representativos do periculum in mora. Isso porque o tratamento multidisciplinar é o mais indicado à criança, conforme se depreende do relatório médico (ID 107048202 - origem), de modo que eventual recusa a ele pode trazer prejuízo à sua saúde.

Ademais, conforme jurisprudência consolidada deste Tribunal, a recusa em arcar com terapias multidisciplinares expressamente indicadas ao tratamento do paciente mostra-se abusiva quando coberta a doença pelo plano de saúde.

Dito isso, conclui-se ser necessária a reforma parcial da decisão para constar que o tratamento da menor beneficiária seja prestado na rede credenciada da agravada, de forma que lhe seja garanto o pleno atendimento, de acordo com os métodos prescritos métodos, sem entraves e em local que não inviabilize a sua frequência em razão da distância, bem como que, verificada a sua inércia quanto às determinações acima, a ré será obrigada a custear de forma integral o tratamento fora da sua rede.

Ressalta-se, por oportuno, que eventual prejuízo a ser suportado pela agravada é de natureza pecuniária e reversível, devendo ser privilegiado, neste primeiro momento, a saúde do paciente.

Lado outro, os ministros da Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça definiram que não é ilegal cláusula contratual de plano de saúde que prevê a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares em percentual sobre o custo do tratamento, seja em montante fixo, desde que expressamente previsto no contrato.

A Corte Superior ainda admite como normal e não abusiva a coparticipação de até 50% do valor do procedimento:

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. CLÁUSULA LIMITATIVA DE TEMPO PARA INTERNAÇÃO EM INSTITUIÇÃO PSIQUIÁTRICA. PERCENTUAL DE 50%. LEGALIDADE. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. A jurisprudência do STJ possui entendimento no sentido de não se considerar abusiva a cláusula de coparticipação, desde que em percentual que não torne inócuo o próprio objeto da contratação, entendendo razoável o percentual de 50% (cinquenta por cento), como no caso dos autos. Precedentes. 2. Agravo interno a que se nega provimento.” (AgInt no AREsp no 1.158.023/RJ, Relator Ministro

Lázaro Guimarães, Julgado em 20/03/2018).

Baixando os fatos à realidade dos autos, colhe-se do contrato firmado entre as partes a previsão para cobrança da coparticipação:

“Procedimentos

Co-participação

Consultas

30% *por consulta a partir da primeira

Exames de rotina

30% por exame (Tabela Unimed Fácil)

Exames especializados (todos)

30% por exame (Tabela Unimed Fácil)

Atendimentos ambulatoriais (todos) 30% por procedimento (Tabela Unimed Fácil).” (ID 122134272- Pág. 13 – origem)

Sob este enfoque, não se configura abusiva cobrança ou o percentual, mormente porque a jurisprudência Superior admite como normal e não abusiva a coparticipação de até 50% do valor do procedimento.

Diante dessas considerações, conheço do recurso e, no mérito,
DOU-LHE PARCIAL PROVIMENTO
para determinar à requerida/agravada que autorize/custeie todo o tratamento multidisciplinar, conforme orientação médica, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais) limitada a R$ 10.000,00 (dez mil reais), constando, ainda, que o tratamento da menor beneficiária seja prestado na rede credenciada da agravada, de forma que lhe seja garantido o pleno atendimento, de acordo com os métodos prescritos métodos, sem entraves e em local que não inviabilize a sua frequência em razão da distância, bem como que, verificada a sua inércia quanto às determinações acima, a ré será obrigada a custear de forma integral o tratamento fora da sua rede.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 02/08/2023