Tribunal: TJMT
Processo: 1017655-82.2023.8.11.0000
Órgão julgador: SEBASTIAO DE MORAES FILHO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-11-01
Data de publicação: 2023-11-07

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – MENOR DIAGNOSTICADO COM AUTISMO - DEFERIMENTO DA TUTELA DE URGÊNCIA PARA QUE A RÉ FORNEÇA/CUSTEIE O TRATAMENTO MÉDICO INDICADO – RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS No 539, DE 23 DE JUNHO DE 2022 - DEMONSTRAÇÃO DA IMPRESCINDIBILIDADE E URGÊNCIA - PRAZO DE CARÊNCIA – AFASTADO - PRESENÇA DOS REQUISITOS DO ART. 300, DO CPC – DECISÃO MANTIDA - AGRAVO CONHECIDO E DESPROVIDO.
Nos termos da norma contida no art. 300, do CPC, a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.
A partir do dia 1o de julho de 2022, de acordo com a RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS No 539, DE 23 DE JUNHO DE 2022, passou a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84, conforme Classificação Internacional de Doenças.
O Juízo de origem agiu de forma prudente ao antecipar o provimento jurisdicional pretendido, pois restou suficientemente demonstrado o preenchimento dos requisitos necessários para tanto.
Demonstradas, nos autos, a imprescindibilidade e urgência de tratamento indicado, por profissional médico, como indispensável para garantir a saúde e desenvolvimento do paciente, é possível a concessão de tutela de urgência consistente na determinação de fornecimento/custeio pela operadora de plano de saúde que, injustificadamente, recusa-se a autorizar o procedimento.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1017655-82.2023.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO DE MORAES FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO]

Parte(s):

[MAYARA CRISTINA CINTRA ROSA - CPF: 033.659.631-62 (ADVOGADO), KARLA LETIL DE OLIVEIRA - CPF: 004.916.981-51 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), O. D. O. M. - CPF: 101.392.191-70 (AGRAVADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO DESPROVIDO. UNÂNIME.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – MENOR DIAGNOSTICADO COM AUTISMO -
DEFERIMENTO DA TUTELA DE URGÊNCIA PARA QUE A RÉ FORNEÇA/CUSTEIE
O TRATAMENTO MÉDICO INDICADO – RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS No 539, DE 23 DE JUNHO DE 2022 - DEMONSTRAÇÃO DA IMPRESCINDIBILIDADE E URGÊNCIA - PRAZO DE CARÊNCIA – AFASTADO - PRESENÇA DOS REQUISITOS DO ART. 300, DO CPC – DECISÃO MANTIDA - AGRAVO CONHECIDO E DESPROVIDO.

Nos termos da norma contida no art. 300, do CPC,
a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

A partir do dia 1o de julho de 2022, de acordo com a RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS No 539, DE 23 DE JUNHO DE 2022, passou a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84, conforme Classificação Internacional de Doenças.

O Juízo de origem agiu de forma prudente ao antecipar o provimento jurisdicional pretendido, pois restou suficientemente demonstrado o preenchimento dos requisitos necessários para tanto.

Demonstradas, nos autos, a imprescindibilidade e urgência de tratamento indicado, por profissional médico, como indispensável para garantir a saúde e desenvolvimento do paciente, é possível a concessão de tutela de urgência consistente na determinação de fornecimento/custeio pela operadora de plano de saúde que, injustificadamente, recusa-se a autorizar o procedimento.

R E L A T Ó R I O

Egrégia Câmara,

Trata-se de recurso de Agravo de Instrumento, com pedido de liminar, interposto por UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO contra decisão interlocutória, proferida pelo Juízo da 11a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, nos autos da AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER n° 1022152-16.2023.8.11.0041, ajuizada em seu desfavor por O.D.O.M., representado por KARLA LETIL DE OLIVEIRA, que deferiu parcialmente a tutela provisória de urgência, para determinar que a parte Ré proceda à autorização/custeio, no prazo de 05 (cinco) dias, do tratamento multidisciplinar destinado ao autor de forma integral, conforme especialidades e frequências especificadas na prescrição médica acostada em id. 120873576 e, na ausência de profissionais no quadro de serviços, que a parte requerida custeie os profissionais que atendem o menor, sob pena de aplicação das medidas previstas no art. 297, do CPC.

Em suas razões, a agravante alega que não tem obrigação legal ou contratual de arcar com o custo de tratamento, uma vez que o contrato da Agravada está com prazo de carência não implementado.

Aduz a ausência dos requisitos autorizadores da tutela e a irreversibilidade da medida.

Afirma que não há nos autos qualquer comprovação de questão urgente e/ou estado clínico de urgência/emergência que sirva de base para a decisão do magistrado a quo, pois o único laudo médico apresentado não aponta situação de urgência/emergência ou necessidade imediata do tratamento.

Sustenta que a negativa dos tratamentos se justifica tendo em vista que o Agravado já sabia da sua enfermidade no ato da contratação, que ocorreu em 20.03.2023, concretizado em 01.05.2023, pois foi diagnosticado em março de 2023.

Requer a concessão do efeito suspensivo de forma liminar e, no mérito, seja reformada a decisão recorrida para que seja dado total provimento ao presente recurso de agravo de instrumento, a fim de cassar a tutela de urgência concedida, posto que ausentes todos os requisitos para sua manutenção.

Contudo, ainda não sendo esse o entendimento, requer seja determinado aa Agravada que preste caução idônea condizente com o valor de todo o tratamento requestado, tendo em vista que em caso de julgamento desfavorável, restará à Agravante prejuízo de difícil reparação.

O efeito suspensivo foi indeferido (ID 177955680).

Sem contraminuta da parte agravada (ID 180954670).

Em seu parecer, a d. Procuradoria Geral de Justiça opinou pelo desprovimento do recurso (ID 184373664).

É o relato do necessário.

V O T O R E L A T O R

Egrégia Câmara,

Em sua origem, trata-se de Ação de Obrigação de Fazer proposta por
O.D.O.M., representado por KARLA LETIL DE OLIVEIRA
em face de UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, alegando ser usuária do plano de saúde oferecido pela requerida, tendo sido diagnosticada com transtorno do espectro autista.

Narra que houve indicação de tratamento com psicóloga, fonoaudiologia, terapia ocupacional sensorial, acompanhante terapêutica, psicomotricista e psicopedagoga.

Acrescenta que ao solicitar o fornecimento dos tratamentos para a parte requerida, foi disponibilizada uma lista de contatos com as clínicas para que iniciasse as terapias, contudo, nenhuma possuía disponibilidade para atender a autora.

Assim, ajuizou a demanda requerendo a concessão da tutela de urgência para determinar que a requerida autorize/custeie o tratamento multidisciplinar do autor, conforme prescrição médica, com profissionais que já o acompanham, vedando-se qualquer limitação de ordem quantitativa (número de sessões) e cobrança de coparticipação.

Ao analisar o pleito, o Magistrado singular entendeu pela presença dos requisitos do art. 300, do CPC, e
deferiu parcialmente a tutela provisória de urgência, para determinar que a parte Ré proceda à autorização/custeio, no prazo de 05 (cinco) dias, do tratamento multidisciplinar destinado ao autor de forma integral, conforme especialidades e frequências especificadas na prescrição médica acostada em id. 120873576 e, na ausência de profissionais no quadro de serviços, que a parte requerida custeie os profissionais que atendem o menor, sob pena de aplicação das medidas previstas no art. 297, do CPC.

Irresignada, a Cooperativa de Saúde interpôs o presente agravo de instrumento, requerendo a reforma do decisum.

Pois bem.

Inicialmente, insta consignar que o agravo de instrumento é um recurso secundum eventos litis e, portanto, o objeto cognitivo do juízo ad quem deve se limitar ao exame do acerto ou desacerto do que foi decidido pelo juízo a quo (presença dos requisitos autorizadores à antecipação dos efeitos da tutela de urgência), não podendo extrapolar o seu âmbito para matéria estranha ao ato judicial vergastado, ainda que se trate de questão de ordem pública.

Anoto que a partir do dia 1o de julho de 2022, conforme a RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS No 539, DE 23 DE JUNHO DE 2022, passou a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84, conforme Classificação Internacional de Doenças.

Vejamos:

“Art. 1o A presente Resolução altera a Resolução Normativa - RN no 465, de 24 de novembro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da saúde suplementar, para alterar a diretriz de utilização dos procedimentos sessão com fonoaudiólogo, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e transtornos globais do desenvolvimento.

Art. 2o O item SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO, do Anexo II da Resolução Normativa - RN no 465, de 24 de fevereiro de 2021, passam a vigorar conforme o disposto no Anexo I desta Resolução.

Art. 3o O art. 6o, da RN no 465, de 2021, passa a vigorar acrescido do § 4o, com a seguinte redação:

"Art. 6o (...)

§ 4o Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente."

Art. 4o Esta RN, bem como seu Anexo estará disponível para consulta e cópia no sítio institucional da ANS na Internet (ans">www.gov.br/ans).

Art. 5o Esta Resolução entra em vigor no dia 1o de julho de 2022.”.

Nota-se que a Normativa ajustou que as sessões de fonoaudiologia, psicologia, terapia ocupacional e fisioterapia serão fornecidas de forma ilimitada.

No caso dos autos, a insurgência da Agravante recai sobre a determinação judicial para que a Ré arque com os tratamentos inobstante o prazo de carência contratual.

A meu ver, o Juízo de origem agiu de forma prudente ao antecipar o provimento jurisdicional pretendido, pois tenho que restou suficiente demonstrado o preenchimento dos requisitos necessários para tanto.

Consigno que a vertente hipótese é de relação de consumo, amparada na Lei no. 8.078/90, o Código de Defesa do Consumidor, de acordo com o art. 35-G da Lei no. 9.656/98, incluído pela Medida Provisória no. 2.177-44/2001.

Portanto, incide, no caso, o artigo 47 do CDC, que determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.

Na hipótese em tela, consoante os relatórios médico apresentados, é patente a urgência do agravado que é portador de Transtorno do Espectro Autista (CID F.84) - necessitando urgentemente do tratamento indicado no ID 120873576-origem, para combater atraso de desenvolvimento compatível com autismo, sob pena de ocorrência de graves e irreversíveis danos à saúde do paciente, menor, caso o tratamento não seja realizado.

Em que pesem os argumentos da ré, em sede de cognição sumária, mostra-se pertinente manter sua responsabilização pelo custeio integral do tratamento, diante do quadro da criança, que demanda providências contínuas, sob o risco de piora do seu estado.

E
m que pese o seu argumento de ter agido em estrito cumprimento da lei, cabe destacar o estabelecido no art. 35-C, inciso I, da Lei no. 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde:

“Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente.

II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional;”

(Destaquei).

Muito embora ainda vigente o prazo de carência, é de se levar em conta o prazo de carência contratual para as situações de emergência, com amparo na alínea “c” do inciso V do artigo 12, da mesma lei:

“Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

(...)

V - quando fixar períodos de carência:

a) prazo máximo de trezentos dias para partos a termo;

b) prazo máximo de cento e oitenta dias para os demais casos;

c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência.”
(Destaquei)

Apesar de o consumidor Agravado encontrar-se em período de carência, o colendo Superior Tribunal Justiça orienta que “a cláusula contratual que prevê prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde não é considerada abusiva, desde que não obste a cobertura do segurado em casos de emergência ou urgência.” (AgInt no AREsp 912.662/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 06/09/2016, DJe 21/09/2016)

Isso porque, como dito, a cláusula de carência para cobertura de procedimentos médicos deve ser interpretada da forma mais favorável ao consumidor (art. 47 do CDC), de modo a privilegiar a vida em detrimento do interesse econômico.

Dada a situação de urgência/emergência, entendo que a cláusula restritiva de cobertura entra em colisão com o direito fundamental à saúde, motivo pelo qual, na ponderação de valores, deve prevalecer a integridade física e psicológica do segurado, de modo a garantir a eficácia social do contrato.

O quadro clínico da Agravada releva, ao menos neste instante, a existência da situação de excepcional de urgência/emergência inserta no art. 12, V, ‘c’ da Lei 9656/98, sendo que a conduta de limitar atendimentos emergenciais às 12 primeiras horas, com base no art. 2o e art. 3o, ambos da Resolução no 13/98 do Conselho de Saúde Suplementar, revela-se ilegal.

Com efeito, a disposição contratual é nula de pleno direito, na forma do art. 51 do CDC, vez que restringe obrigação referente à própria natureza do serviço contratado e afronta o direito fundamental à saúde e frustra expectativas legítimas criadas no consumidor no sentido de que ao contratar um plano de saúde terá ampla assistência à sua saúde.

Assim, a restrição da carência em caso de emergência extrapola a razoabilidade e desequilibra a relação contratual ao colocar o usuário em desvantagem extremamente exagerada.

Sobre o tema:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO PÚBLICO NÃO ESPECIFICADO. DIREITO À SAÚDE. AUTISMO INFANTIL. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. MÉTODO ABA. DEVER DE FORNECIMENTO. PRAZO DE CARÊNCIA. URGÊNCIA. POSSIBILIDADE DE AFASTAMENTO. 1. COMPROVADA A NECESSIDADE DAS MODALIDADES DE TRATAMENTO REQUERIDAS (FONOAUDIOLOGIA, TERAPIA OCUPACIONAL E PSICOLOGIA) É DEVER DOS PLANOS DE SAÚDE GARANTIREM AS CONDIÇÕES DE SAÚDE E SOBREVIVÊNCIA DIGNAS DA PARTE SEGURADA/DEPENDENTE. EXISTINDO COBERTURA CONTRATUAL PARA A DOENÇA, NÃO CABE AO CONTRATADO, PLANO DE SAÚDE, ESCOLHER QUAL TIPO DE TRATAMENTO SERÁ REALIZADO PELO BENEFICIÁRIO, UMA VEZ QUE INCUMBE AO MÉDICO DO PACIENTE RECEITAR O TRATAMENTO MAIS INDICADO PARA O CASO, POIS É QUEM POSSUI CONDIÇÕES PARA TANTO. \n2. EM QUE PESE A PARTE AUTORA AINDA SE ENCONTRE NO PERÍODO DE CARÊNCIA, DE ACORDO COM O ENTENDIMENTO SEDIMENTADO PELO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA, O CUMPRIMENTO DE TAL PERÍODO PODERÁ SER AFASTADO CASO O TRATAMENTO PLEITEADO DEMANDE EMERGÊNCIA OU URGÊNCIA (AGINT NO ARESP 1571523/SP).\n3. NO CASO, OS DOCUMENTOS ACOSTADOS AOS AUTOS DEMONSTRAM QUE HÁ O PERIGO DE DANO CASO HAJA ATRASO NO FORNECIMENTO DO TRATAMENTO, UMA VEZ QUE NÃO É SÓ O RISCO À VIDA QUE CARACTERIZA URGÊNCIA, MAS SIM QUALQUER RISCO DE DANO IRREPARÁVEL, COMO NO CASO DE DESENVOLVIMENTO, HAVENDO, PORTANTO, RISCO DE ATRASO IRRECUPERÁVEL NO DESENVOLVIMENTO GLOBAL, HAJA VISTA A IDADE DA PACIENTE.\n4. PORTANTO, TEM-SE QUE A SITUAÇÃO POSTA SE TRATA DE EMERGÊNCIA NECESSÁRIA À DISPENSA DA CARÊNCIA CONTRATUALMENTE PREVISTA, UMA VEZ QUE HÁ NECESSIDADE DE SE INICIAR O TRATAMENTO COM BREVIDADE, CONSIDERANDO AS FASES DE DESENVOLVIMENTO DA MENOR, SENDO POSSÍVEL AFASTAR O CUMPRIMENTO DO PERÍODO DE CARÊNCIA.\n5. MANTIDA A RESPONSABILIDADE DO IPÊ-SAÚDE EM FORNECER O TRATAMENTO. RECURSO DESPROVIDO.” (TJ-RS - AI: 50713147620218217000 RS, Relator: João Barcelos de Souza Junior, Data de Julgamento: 25/08/2021, Segunda Câmara Cível, Data de Publicação: 27/08/2021)

Acrescento que eventual perigo de irreversibilidade da medida não pode representar óbice intransponível à concessão da tutela antecipada em casos tais, que envolve risco à saúde da parte autora, quando foi constatada a verossimilhança do direito alegado, havendo ainda possibilidade de dano irreversível muito maior à parte autora, que padece de enfermidade grave e que, inclusive, cumpriu a sua obrigação pactuada, com o pagamento das mensalidades do plano de saúde.

Nesse raciocínio, nada há nos autos a justificar a concessão do pleito alternativo da agravante (determinar que a Agravada preste caução idônea), uma vez que a verossimilhança está a favor da parte recorrida, como dito, e ainda, que não há nenhuma comprovação da recorrente de que, caso a ação venha a ser julgada improcedente, a parte agravada não terá o valor necessário para devolver à Requerida.

Diante de tais considerações, conheço do recurso, mas, no mérito,
NEGO-LHE PROVIMENTO
.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 01/11/2023