Tribunal: TJMT
Processo: 1059234-86.2020.8.11.0041
Órgão julgador: JOAO FERREIRA FILHO
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-03-14
Data de publicação: 2023-03-16

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DECLARATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA DE TRATAMENTO MÉDICO E PROCEDIMENTO DE SAÚDE A PACIENTE EM INTERNAÇÃO DOMICILIAR (“HOME CARE”) – PRELIMINAR DE ILEGITIMIDADE PASSIVA – CONTRATO COM COBERTURA NACIONAL – SISTEMA UNIMED – LEGITIMIDADE DAS UNIDADES REGIONAIS – AUSÊNCIA DE DIALETICIDADE EM RELAÇÃO AO MÉRITO RECURSAL – FUNDAMENTOS QUE NÃO COINCIDEM COM O QUADRO FÁTICO-PROCESSUAL DA LIDE – AUTORIZAÇÃO EMERGENCIAL DA INTERNAÇÃO DOMICILIAR EM VIRTUDE DA PANDEMIA DA COVID-19 – INDEVIDA RECUSA DE COBERTURA PARA O TRATAMENTO – DANO MORAL CONFIGURADO – VALOR INDENIZATÓRIO FIXADO EM OBSERVÂNCIA ÀS CIRCUNSTÂNCIAS DA LIDE – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. 1. Contratado plano de saúde com abrangência nacional, qualquer das prestadoras de assistência médica integrantes da cooperativa tem legitimidade para prestar a cobertura médica prescrita ao usuário, sobretudo quando o quadro clínico apresentado é de urgência. 2. Se o médico recomenda a substituição da internação hospitalar por internação domiciliar (home care) em caráter emergencial, e, uma vez que não há informação da existência de expressa exclusão contratual de cobertura do tratamento, não cabe a Cooperativa/ré negar o tratamento, sob pena de ofensa ao princípio da dignidade da pessoa humana e seus consectários, que tutelam direito à vida e à saúde (CF, art. 1o, III, art. 5o, caput e art. 6o, caput). 3. “Nas hipóteses em que há recusa indevida de realização de procedimento e/ou fornecimento de medicamento por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, como ocorrido no presente caso, a jurisprudência do STJ é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento”. (STJ - Quarta Turma - AgRg no REsp 1014906/MA - Rel. Ministro RAUL ARAÚJO - Julgado em 03/05/2016 - DJe 13/05/2016).

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1059234-86.2020.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
JOAO FERREIRA FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[VILMA FERNANDES DE ARAUJO - CPF: 405.802.531-04 (APELADO), STEPHANY QUINTANILHA DA SILVA - CPF: 035.217.521-43 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JOSE JOAO VITALIANO COELHO - CPF: 036.257.851-61 (ADVOGADO), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DECLARATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA DE TRATAMENTO MÉDICO E PROCEDIMENTO DE SAÚDE A PACIENTE EM INTERNAÇÃO DOMICILIAR (“
HOME CARE
”) – PRELIMINAR DE ILEGITIMIDADE PASSIVA – CONTRATO COM COBERTURA NACIONAL – SISTEMA UNIMED – LEGITIMIDADE DAS UNIDADES REGIONAIS – AUSÊNCIA DE DIALETICIDADE EM RELAÇÃO AO MÉRITO RECURSAL – FUNDAMENTOS QUE NÃO COINCIDEM COM O QUADRO FÁTICO-PROCESSUAL DA LIDE – AUTORIZAÇÃO EMERGENCIAL DA INTERNAÇÃO DOMICILIAR EM VIRTUDE DA PANDEMIA DA COVID-19 – INDEVIDA RECUSA DE COBERTURA PARA O TRATAMENTO – DANO MORAL CONFIGURADO – VALOR INDENIZATÓRIO FIXADO EM OBSERVÂNCIA ÀS CIRCUNSTÂNCIAS DA LIDE – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. 1. Contratado plano de saúde com abrangência nacional, qualquer das prestadoras de assistência médica integrantes da cooperativa tem legitimidade para prestar a cobertura médica prescrita ao usuário, sobretudo quando o quadro clínico apresentado é de urgência. 2. Se o médico recomenda a substituição da internação hospitalar por internação domiciliar (
home care
) em caráter emergencial, e, uma vez que não há informação da existência de expressa exclusão contratual de cobertura do tratamento, não cabe a Cooperativa/ré negar o tratamento, sob pena de ofensa ao princípio da dignidade da pessoa humana e seus consectários, que tutelam direito à vida e à saúde (CF, art. 1o, III, art. 5o, caput e art. 6o, caput). 3. “Nas hipóteses em que há recusa indevida de realização de procedimento e/ou fornecimento de medicamento por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, como ocorrido no presente caso, a jurisprudência do STJ é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento”. (STJ - Quarta Turma - AgRg no REsp 1014906/MA - Rel. Ministro RAUL ARAÚJO - Julgado em 03/05/2016 - DJe 13/05/2016).

R E L A T Ó R I O

O Exmo. Sr. Des. JOÃO FERREIRA FILHO (relator)

Egrégia Câmara:

Recurso de APELAÇÃO CÍVEL interposto pela UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra a r. sentença proferida pelo MM. Juiz de Direito da 9a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, que nos autos da ação “
Declaratória de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais
” (Proc. no 1059234-86.2020.8.11.0041), ajuizada contra a apelante por VILMA FERNANDES DE ARAUJO, julgou procedente o pedido autoral para “
declarar que a promovida possui obrigação de autorizar o procedimento de internação domiciliar
”, bem como para condenar a Unimed/ré ao pagamento de R$ 8.000,00 (oito mil reais) a título de indenização por danos morais, em virtude da recusa indevida; a r. sentença também condenou a ré ao pagamento do ônus sucumbencial, inclusive honorários advocatícios, estes fixados em 10% sobre o valor da condenação (cf. Id. no 143749016).

A ré/apelante reinsiste na tese de que é parte ilegítima para responder a pretensão autoral, bem assim providenciar o cumprimento da ordem judicial, porque o contrato da autora foi celebrado com a Unimed de Rondonópolis, e não com ela, Unimed Cuiabá, inclusive, após o recebimento da solicitação da autora, o requerimento médico foi imediatamente encaminhado para análise junto à Unimed Rondonópolis, que, no caso, é a única operadora que tem autonomia e responsabilidade para autorizar e/ou custear a internação hospitalar e os medicamentos prescritos, logo, não se pode dizer que houve negativa indevida de sua parte.

Ademais, quanto ao mérito apenas diz que “
embora não conste nos autos o instrumento contratual, em sua carteirinha demonstra que o contrato foi realizado sob a égide da legislação no 9.656/98, a qual é regulamentada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar
”, então, “
é provável que a Unimed Rondonópolis não autorizou o tratamento em decorrência da RESOLUÇÃO NORMATIVA – RN n° no 428/2017 - (Anexo I – Rol de Procedimentos Atual), razão pela qual não há que se falar na sua obrigatoriedade de cobertura
”.

Pede, pois, o provimento do recurso, para que, reformada a sentença, seja reconhecida sua ilegitimidade para figurar no polo passivo da lide, e, no mérito, pede seja julgado improcedente o pedido, ou, no mínimo, seja reduzido o valor indenizatório (cf. Id no 144629157).

Nas contrarrazões vinculadas ao Id. no 144629161, a apelada combate pontualmente as razões recursais, pugnando pelo desprovimento do apelo.

É o relatório.

Inclua-se o feito na pauta para julgamento.

Cuiabá, 18 de fevereiro de 2023.

Des.
JOÃO FERREIRA FILHO

Relator

V O T O

O Exmo. Sr. Des. JOÃO FERREIRA FILHO (relator)

Egrégia Câmara:

A autora ingressou com a presente ação, circunstanciando que nos idos de 2020, “
deu entrada no Hospital São Mateus na Capital para tratar infecção ficando internada por mais de uma semana tomando antibióticos intravenoso
”, e que, devido a pandemia do Covid-19, “o
médico que acompanha o caso, solicitou o serviço de internação domiciliar (home care), para que a requerente pudesse receber em casa a medicação
”, considerando que a paciente faz parte do grupo de risco por apresentar diversas comorbidades; ocorre que, a autora/apelada saiu do hospital em 21.12.2020, sem, contudo, obter a autorização da internação domiciliar.

Inicialmente, o pedido antecipatório foi deferido pelo Juízo de origem, sob os seguintes fundamentos:

“
A princípio, verifica-se que a existência de relação jurídica entre as partes restou demonstrada, bem como a necessidade da autora em dar continuidade em seu tratamento, por meio da internação domiciliar (Home Care), em razão de estar no grupo de risco da Covid-19, conforme é observado nos documentos colacionados aos autos.

Verifica-se, ainda, que o caso do requerente também é de urgência, vez que a recusa em fornecer o devido tratamento, poderá prejudicar o avanço até então obtido pelo tratamento usado contra a infecção ou até mesmo impossibilitar que a referida comorbidade seja tratada e sua saúde restabelecida no futuro, assim, a negativa, neste momento de cognição sumária, importa em flagrante violação ao direito fundamental à saúde, à vida e ao princípio fundamental da dignidade da pessoa humana, já que impede o pleno restabelecimento da saúde da demandante.

Tem-se, ainda, que os efeitos da decisão não são irreversíveis, já que o provimento em si é apenas provisório e, mesmo em caso de a autora perder a demanda, não causará danos à parte Ré, já que poderá obter ressarcimento financeiro.

Logo, a concessão da medida não afronta o § 3o do artigo 300 do Novo Código de Processo Civil. Diante do exposto, com amparo no artigo 300, do Novo Código de Processo Civil, DEFIRO a tutela provisória urgente, para DETERMINAR a REQUERIDA a FORNECER/CUSTEAR integralmente todos os procedimentos prescritos pelo médico (ID: 46611108), especialmente a INTERNAÇÃO DOMICILIAR, sob pena de multa.”

A decisão foi mantida por esta eg. Corte após interposição de recurso de agravo de instrumento pela ré/apelante.

Pois bem. Conforme dispõe o art. 10, VI, da Lei no 9.656/98, e nos termos do Parecer Técnico no 20/GEAS/GGRAS/DIPRO/202, publicado em 01/04/2021, o fornecimento de medicamento para uso domiciliar (fora do ambiente hospitalar) não está entre as obrigações legais mínimas das operadoras de planos de saúde, salvo os antineoplásicos orais (utilizados no combate ao câncer) e correlatos, a medicação aplicada durante internação domiciliar em substituição à internação hospitalar (
home care)
e os produtos listados pela ANS como de fornecimento obrigatório.

No caso, a internação domiciliar (
home care
) em substituição à internação hospitalar foi recomendada pelo médico que assistia a autora durante a internação no nosocômio (cf. Id. no 144628165), exclusivamente em razão do risco de vida que corria a paciente pela alta propagação do vírus Sars-Cov-2, porquanto além do quadro grave infeccioso que sofria, a autora ainda fazia parte do grupo de risco por apresentar diversas comorbidades.

Tal situação excepcional sequer foi rechaçada pela Unimed/ré, muito mais preocupada em defender a tese de sua ilegitimidade no polo passivo da lide; aliás, tal arguição de ilegitimidade já foi afastada quando do julgamento do recurso de agravo de instrumento no 1000522-95.2021.8.11.0000, e os mesmos fundamentos adotados no voto que proferi naquele recurso prestam para afastar, novamente, a tese de ilegitimidade arguida pela ré/apelante, como se vê a seguir:

“O contrato de plano de saúde envolve relação de consumo, de modo que as disposições contratuais devem ser analisadas à luz do Código de Defesa do Consumidor (STJ, Súmula 608).

O cartão magnético do plano de saúde da autora/agravada contém em destaque o timbre da UNIMED, constando expressa especificação de que se trata de plano de “
abrangência nacional
” (cf. Id. no 46611103), ou seja, cuida-se de plano válido em todo o território brasileiro e, por conseguinte, deve ser aceito por todos os integrantes da rede UNIMED.

O simples fato de ter sido contratado o plano junto à Unimed Rondonópolis não exime a agravante, Unimed Cuiabá, de prestar o atendimento, afinal, repito, sendo o plano de cobertura/abrangência nacional (ou seja, integrando a totalidade do Sistema Nacional Unimed), todas as cooperativas médicas integrantes do sistema devem prestar o serviço, e em todo e qualquer município onde houver unidade ativa da cooperativa, até porque, apesar de ser composto por pessoas jurídicas diversas, o conglomerado Unimed se apresenta como entidade que oferece aos consumidores um “
serviço de abrangência nacional
”, utilizando-se da mesma marca e publicidade, independentemente da unidade territorial a que se refira, não sendo cabível exigir do consumidor a exata compreensão do regime jurídico das referidas cooperativas de forma suficiente a distingui-las dentro das suas respectivas esferas de atuação, bem por isso é que “
a jurisprudência da Corte Superior é assente em reconhecer a legitimidade das unidades cooperativas ligadas à UNIMED, por aplicação da teoria da aparência (AgInt nos EDcl no AgInt no AREsp 833.153/MS, Rel. Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 06/11/2018, DJe de 13/11/2018)
” (STJ - QUARTA TURMA - AgInt no AREsp 1715038/PR, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, julgado em 07/12/2020, DJe 01/02/2021).

No mesmo sentido:

“EMENTA: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. PORTABILIDADE. ALTERAÇÃO DA REDE CREDENCIADA. INEXISTÊNCIA DE ESTABELECIMENTO HOSPITALAR EQUIVALENTE. MANUTENÇÃO DO TRATAMENTO EM REDE CREDENCIADA À UNIDADE INTEGRANTE DO SISTEMA UNIMED. SOLIDARIEDADE EXISTENTE. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. Nos termos da jurisprudência vigente no Superior Tribunal de Justiça, é possível às seguradoras de planos de saúde a alteração da rede credenciada, desde que ofereça ao consumidor/segurado opções de estabelecimentos médicos/hospitalares equivalentes. 2. Segundo a orientação jurisprudencial deste Tribunal Superior, o Complexo Unimed do Brasil e as cooperativas dele integrantes, por formarem um sistema independente entre si e que se comunicam por regime de intercâmbio, permitindo o atendimento de conveniados de uma unidade específica em outras localidades, apesar de se tratar de entes autônomos, estão interligados e se apresentam ao consumidor como uma única marca de abrangência nacional, existindo, desse modo, solidariedade entre as integrantes. 3. No caso em exame, além do tratamento médico a que está submetido o usuário não ser realizado por outro estabelecimento hospitalar equivalente, a Unimed Paulistana e a Central Unimed, por integrarem o mesmo grupo UNIMED, assumem, perante os beneficiários, a responsabilidade solidária pelo fornecimento de serviços médico-hospitalares. 4. Agravo interno desprovido.” (STJ - TERCEIRA TURMA - AgInt no AREsp 1545603/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, julgado em 16/03/2020, DJe 20/03/2020)

“EMENTA: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ATENDIMENTO FORA DA ÁREA DE COBERTURA DA OPERADORA. LEGITIMIDADE PASSIVA DA UNIMED PAULISTANA. PRECEDENTE DA QUARTA TURMA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. No julgamento do REsp 1.377.899/SP, de relatoria do eminente Ministro Luis Felipe Salomão, a Quarta Turma firmou orientação de que "o fato de várias sociedades explorarem uma mesma marca, ainda que com personalidades jurídicas distintas - por não ter havido a informação clara ao consumidor acerca de eventuais diferenças no conteúdo dos serviços ou na cobertura oferecida por cada uma -, traz como consequência a possibilidade de serem acionadas a responder solidariamente pelas obrigações contratadas por qualquer delas" (DJe de 11/2/2015). (...)” (STJ - QUARTA TURMA - AgRg no REsp 1539361/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, julgado em 10/05/2016, DJe 27/05/2016)

“EMENTA: PROCESSO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. SOCIEDADES COOPERATIVAS UNIMED. LEGITIMIDADE PASSIVA
AD CAUSAM
. 1. O direito à informação e o princípio da vinculação da publicidade refletem a imposição da transparência e da boa-fé nos métodos comerciais, na publicidade e nos contratos, de modo que o fornecedor de produtos ou serviços se responsabiliza também pelas expectativas que a sua publicidade desperta no consumidor, mormente no que tange ao uso coletivo de uma mesma marca. 2. A publicidade do Sistema Unimed busca instigar o indivíduo à contratação mediante a convicção de que se trata de uma entidade única com atuação em âmbito nacional, não sendo informado ao filiado sobre a autonomia e a independência de suas unidades, o que só faz reforçar nele a ideia de que esse sistema lhe oferece uma maior gama de serviços e facilidades. 3. Ademais, a complexa estrutura das cooperativas prestadoras de serviço, se, por um lado, visa ao estímulo e reforço do sistema cooperativo regido pela Lei n. 5.764/1971, possibilitando a atuação sob uma mesma marca e a constituição de sociedades cooperativas singulares, federações de cooperativas e confederações; por outro lado, tem como efeito externo a responsabilização de toda a cadeia de fornecimento - no caso, o Sistema Unimed - de forma solidária, uma vez que não se pode exigir do consumidor que conheça as intrincadas relações entre os diversos membros dessa cadeia, mormente quando a publicidade veiculada pelo grupo faz-lhe crer que se trata de uma entidade una. 4. Dessarte, o fato de várias sociedades explorarem uma mesma marca, ainda que com personalidades jurídicas distintas - por não ter havido a informação clara ao consumidor acerca de eventuais diferenças no conteúdo dos serviços ou na cobertura oferecida por cada uma -, traz como consequência a possibilidade de serem acionadas a responder solidariamente pelas obrigações contratadas por qualquer delas. 5. Recurso especial não provido. (STJ - QUARTA TURMA - REsp 1377899/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, julgado em 18/12/2014, DJe 11/02/2015)”

Dito isso, e considerando que ré/Unimed não despendeu um argumento sequer que coincide com o quadro fático-processual narrado nos autos, aduzindo no mérito, tão apenas, que “segue estritamente as disposições contidas no Rol da ANS (RN no 465/2021)”, o que,
data vênia
, não rebate minimamente os fundamentos da sentença e as alegações iniciais, tem-se que a autora provou fato constitutivo de seu direito (CPC, I, art. 373), máxime porque a Unimed/ré sequer anexou aos autos o instrumento contratual firmado entre as partes que afastasse a cobertura do atendimento solicitado.

De todo modo, já que a internação da autora era devido à um quadro de infecção, do qual não se tem informação nos autos se persiste, e levando-se em consideração que com o início da vacinação da população em 2021, os índices da pandemia da Covid-19 melhoraram drasticamente, reduzindo o número de infectados, de internações e mortes, sem contar que os sintomas verificados entre os contaminados que estão com o cronograma de vacinação em dia, são brandos e em regra não levam à internação em UTI ou ao óbito, entendo que não mais subsiste elementos que justifiquem a substituição da internação hospitalar pela domiciliar (
homecare
), o que não modifica o quadro já aperfeiçoado quando do deferimento do pedido antecipatório (cf. Id. no 144628173).

Por fim, reconhecida a ilicitude da negativa de cobertura do tratamento indicado por médico assistente, deve ser reconhecida a existência de dano moral indenizável e do dever de indenizar.

A propósito:

“EMENTA: (...) PLANO DE SAÚDE. CINTILOGRAFIAS MIOCÁRDICAS EM REPOUSO E EM ESFORÇO. NEGATIVA DE COBERTURA. NATUREZA ABUSIVA. (...) 2. Nas hipóteses em que há recusa injustificada de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, como ocorrido no presente caso, a orientação desta Corte é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento. Precedentes” (STJ – 4a Turma – AgInt no REsp 1608853/PR – Rel. Ministro LÁZARO GUIMARÃES – j. 22/05/2018, DJe 30/05/2018). “EMENTA: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO (ART. 1042 DO NCPC) - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER (...) - PLANO DE SAÚDE - RECUSA INDEVIDA DE CUSTEIO DE TRATAMENTO DE URGÊNCIA – (...) 1. A jurisprudência do STJ é no sentido de que a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico de urgência, tal como no presente caso, a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário. Precedentes” (STJ – 4a Turma – AgInt no AREsp 1152403/RJ – Rel. Ministro MARCO BUZZI – j. 13/03/2018, DJe 26/03/2018).

Quanto ao valor indenizatório, relembro que este deve ser fixado em patamar elevado o suficiente para impor sanção ao agente e desestimular a reincidência da conduta lesiva, em homenagem ao duplo caráter punitivo e pedagógico da condenação, e também em atenção à extensão e gravidade do dano moral causado à vítima.

No caso, tratando-se de indevida negativa de cobertura de tratamento/procedimentos a paciente reconhecidamente merecedor de atendimento médico domiciliar, fato que tinha potencial de desencadear danos muito maiores e quiçá até mesmo irreversíveis à saúde e à própria vida do autor/apelado, admito a razoabilidade do valor indenizatório fixado pela sentença em R$ 8 mil.

Isto posto, nego provimento ao recurso.

Custas pelo apelante.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 14/03/2023