Tribunal: TJMT
Processo: 1002695-24.2023.8.11.0000
Órgão julgador: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-07-19
Data de publicação: 2023-07-19

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE – PRESCRIÇÃO DE ACOMPANHAMENTO MULTIDISCIPLINAR – COBERTURA OBRIGATÓRIA PARA TODOS OS TRATAMENTOS INDICADOS PARA USUÁRIOS COM TRANSTORNOS GLOBAIS DO DESENVOLVIMENTO – REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC PRESENTES – CUSTEIO DEVIDO – FRALDAS E CONGÊNERES – ÔNUS DA PRÓPRIA AUTORA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
Na Resolução Normativa n. 539/2022, a ANS ampliou as regras de cobertura assistencial para os usuários com transtornos globais do desenvolvimento. Assim, a partir de 1o-7-2022 passou a ser obrigatório o custeio de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente com um dos transtornos enquadrados na CID F84.
Fraldas, itens de alimentação pessoal, medicamentos de uso domiciliar, bem como órteses e próteses não vinculadas ao ato cirúrgico devem, a princípio, ser pagos pelo autor, e não pelo plano de saúde.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1002695-24.2023.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Fornecimento de insumos, Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a).
RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES]

Parte(s):

[RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL - CNPJ: 02.812.468/0001-06 (AGRAVANTE), C. V. A. F. M. - CPF: 078.017.191-82 (AGRAVADO), SIMONE AMATE - CPF: 277.737.918-13 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), KHADINE ARAUJO DO NASCIMENTO - CPF: 006.378.491-24 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PARCIALMENTE PROVIDO, UNÂNIME

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE – PRESCRIÇÃO DE ACOMPANHAMENTO MULTIDISCIPLINAR – COBERTURA OBRIGATÓRIA PARA TODOS OS TRATAMENTOS INDICADOS PARA USUÁRIOS COM TRANSTORNOS GLOBAIS DO DESENVOLVIMENTO – REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC PRESENTES – CUSTEIO DEVIDO – FRALDAS E CONGÊNERES – ÔNUS DA PRÓPRIA AUTORA -
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO
.

Na Resolução Normativa n. 539/2022, a ANS ampliou as regras de cobertura assistencial para os usuários com transtornos globais do desenvolvimento. Assim, a partir de 1o-7-2022 passou a ser obrigatório o custeio de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente com um dos transtornos enquadrados na CID F84.

Fraldas, itens de alimentação pessoal, medicamentos de uso domiciliar, bem como órteses e próteses não vinculadas ao ato cirúrgico devem, a princípio, ser pagos pelo autor, e não pelo plano de saúde.

R E L A T Ó R I O

Agravo de Instrumento n. 1002695-24.2023.8.11.0000 de decisão da 7a Vara Cível da Comarca de Cuiabá que, em Ação Declaratória de Obrigação de Fazer c/c Reparação de Danos Morais e Materiais, deferiu a tutela de urgência incidental para determinar que a ré autorize e custeie integralmente, no prazo de 24 horas, todos os procedimentos recomendados à parte autora.

A agravante alega que não foram preenchidos os requisitos do art. 300 do CPC.

Aduz que, embora as sessões de fisioterapia pelo método Bobath, terapia ocupacional e fonoaudiologia possuam cobertura contratual (RN 539 da ANS e Lei 14.454/22), a fisioterapia pelo protocolo Therasuit, hidroterapia, equoterapia e psicopedagogia não estão inseridos no rol de procedimentos obrigatórios.

Quanto aos medicamentos e insumos, diz que não pode ser compelida a arcar com tratamentos em ambiente domiciliar.

Efeito suspensivo indeferido (ID. 158660699).

Agravo Interno interposto pela agravante no ID. 161229168.

Embora devidamente intimada, a agravada não apresentou contraminuta (IDs. 161735652 e 161735652).

A douta Procuradoria-Geral de Justiça se manifestou pelo não provimento de ambos os Recursos (ID. 171957190).

É o relatório.

Des. Rubens de Oliveira Santos Filho

Relator

V O T O R E L A T O R

A agravante se insurge contra a decisão que deferiu a tutela de urgência para
determinar

o custeio do tratamento prescrito para a autora (menor de idade representada nos autos pela genitora).

Alega que não foram preenchidos os requisitos elencados no art. 300 do CPC para a concessão da medida, sobretudo porque não tem obrigação legal nem contratual de custear os procedimentos que não se encontram no rol da ANS.

A agravada, atualmente com 7 anos de idade (nascida em 8-3-2016), é beneficiária do plano de saúde na modalidade coletivo por adesão, com cobertura ambulatorial/hospitalar com obstetrícia, e ingressou com a Ação sob o argumento de que
tem atraso global grave no desenvolvimento, espasticidade leve, malformações cerebrais, microcefalia, epilepsia, baixo ganho ponderal e distúrbio de deglutição, sequelas da infecção congênita pelo Zika Vírus.

Diante disso, foi-lhe prescrita terapia multidisciplinar para melhor desenvolvimento global, dentre eles fisioterapia pelo método Bobath e protocolo TheraSuit, hidroterapia, equoterapia, terapia ocupacional, psicopedagogia e fonoaudiologia.

Foram-lhe recomendados também os medicamentos domperidona IMG/ML (5cx/mês), PEG 4000, sachê 15g (60 sachês/mês), omeprazol 10 mg (28 comprimidos/mês) e trileptal 60mg/ml, FR 100 ml, bem como fraldas, fórmula Pediasure, cadeira de rodas vanzetti, cadeirão de posionamento
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, veste compressiva Theratogs, lonas extensoras, órtese para pés e mãos, parapodium zing MPS da Kapra e banhita Vanzetti (IDs. 105911189 e 105911187 – processo de origem).

Argumenta que o pedido foi negado pela ré sob a justificativa de que os referidos itens não se encontram no rol da ANS.

Os médicos que a acompanham destacaram a importância de

intervenção imediata, intensiva e ininterrupta, com equipe multiprofissional especializada, sob pena de prejudicar seu crescimento.

E apesar das arguições da agravante, na Resolução Normativa n. 539/2022 a ANS ampliou as regras de cobertura assistencial para os usuários com transtornos globais do desenvolvimento.

Assim, a partir de 1o-7-2022 passou a ser obrigatório o custeio de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para pacientes com algum dos transtornos enquadrados na CID F84.

Segue o respectivo trecho da RN:

"Art. 6o (...)

§ 4o Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista,
a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente
."

Dessa forma, cumpre analisar se estão presentes os requisitos para a concessão da tutela de urgência, trazidos no art. 300 do CPC.

A probabilidade do direito está
consubstanciada

no fato de que a agravada recebeu o diagnóstico citado acima, é beneficiária do plano de saúde da agravante, e os laudos médicos juntados demonstram a necessidade do acompanhamento adequado.

E o perigo de dano
é evidente uma vez que a demora em iniciar a terapia precoce comprometerá a melhora do quadro clínico.

Também não se observa dano irreparável em decorrência da concessão da tutela de urgência porque, se a agravada sucumbir em última instância, a agravante poderá cobrar judicialmente os valores adiantados. Todavia, essa expectativa, que é legítima, de modo algum pode se sobrepor ao interesse da assistência imediata à saúde.

Quanto aos medicamentos a serem ministrados no ambiente domiciliar, é imprescindível a dilação probatória para amplo esclarecimento dos limites contratuais, pois, a princípio, não são medidas de natureza médico-hospitalar em que se insere a ré, e não consta que a paciente esteja em
home care
.

Da mesma forma, não há como obrigar o plano de saúde a custear as fraldas, os itens de alimentação pessoal e as órteses e próteses não vinculadas ao ato cirúrgico, já que, a princípio, a autora é quem deve assumir essas despesas.

Nesse sentido:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. CIVIL.
PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. CUSTEIO.
OPERADORA. NÃO OBRIGATORIEDADE. ANTINEOPLÁSICO ORAL. NÃO CARACTERIZAÇÃO. LIMITAÇÃO LÍCITA. CONTRATO ACESSÓRIO DE MEDICAÇÃO DE USO DOMICILIAR. POSSIBILIDADE. ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA. SUS. POLÍTICA PÚBLICA. REMÉDIOS DE ALTO CUSTO. RELAÇÃO NACIONAL DE MEDICAMENTOS ESSENCIAIS (RENAME).

1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nos 2 e 3/STJ).

2.
É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para esse fim. Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei no 9.656/1998 e 19, § 1o, VI, da RN no 338/2013 da ANS (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN no 465/2021).

3. A medicação intravenosa ou injetável que necessite de supervisão direta de profissional habilitado em saúde não é considerada como tratamento domiciliar (é de uso ambulatorial ou espécie de medicação assistida).

4.
Os medicamentos receitados por médicos para uso doméstico e adquiridos comumente em farmácias não estão, em regra, cobertos pelos planos de saúde
.

5. No âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS), a assistência farmacêutica está fortemente em atividade, existindo a Política Nacional de Medicamentos (PNM), garantindo o acesso de fármacos à população, inclusive os de alto custo, por meio de instrumentos como a Relação Nacional de Medicamentos Essenciais (RENAME).

6 . Agravo interno não provido.
(AgInt no REsp n. 1.747.463/SP, relator ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgamento em 14/3/2022, DJe de 18/3/2022).

AGRAVO INTERNO.
PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. ÓRTESES NÃO LIGADAS A PROCEDIMENTO CIRÚRGICO COBERTO A SER REALIZADO. EXPRESSA EXCLUSÃO LEGAL. MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. NÃO ENQUADRAMENTO COMO ANTINEOPLÁSICO, COMO MEDICAÇÃO ASSISTIDA (HOME CARE) NEM ESTÁ ENTRE OS INCLUÍDOS NO ROL DA ANS PARA ESSE FIM.
COBERTURA LEGAL OBRIGATÓRIA. INEXISTÊNCIA. PRECEDENTES DAS DUAS TURMAS DE DIREITO PRIVADO 1.
Estabelece o art. 10, VII, da Lei n. 9.656/1998 que as operadoras de planos de saúde não têm a obrigação de arcar com próteses e órteses e seus acessórios não ligados a ato cirúrgico. É viável a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de órteses e próteses não ligadas ao ato cirúrgico ou aquelas sem fins reparadores, já que as operadoras de planos de assistência à saúde estão obrigadas a custear tão só os dispositivos médicos que possuam relação direta com o procedimento assistencial a ser realizado (art. 10, II e VII, da Lei no 9.656/1998)"
( REsp 1673822/RJ, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, Rel. p/ Acórdão Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/03/2018, DJe 11/05/2018)" ( AgInt no REsp 1848717/MT, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 15/06/2020, DJe 18/06/2020). 2.
É "lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no Rol da ANS para esse fim.
Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei no 9.656/1998 e 19, § 1o, VI, da RN no 338/2013 da ANS (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN no 465/2021)" ( REsp 1692938/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 27/04/2021, DJe 04/05/2021). 3. Agravo interno não provido.
(STJ - AgInt no AREsp. 1732234 SP 2020/0181607-3, relator ministro Luis Felipe Salomão, julgamento em 09/08/2021, T4 - Quarta Turma, DJe de 24/08/2021).

Pelo exposto, dou
parcial provimento ao Recurso
para determinar que a ré arque com os tratamentos multidisciplinares em conformidade com as cargas horárias prescritas, exceto os medicamentos ministrados em âmbito domiciliar e os insumos e equipamentos de uso pessoal.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 19/07/2023