Tribunal: TJMT
Processo: 0036286-17.2013.8.11.0041
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-09-19
Data de publicação: 2023-09-21

Ementa:
RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – OBRIGAÇÃO DE FAZER COM TUTELA ESPECÍFICA OU ANTECIPADA - PLANO DE SAÚDE - LEI No 9.656/98 – FORNECIMENTODE MEDICAMENTO RANIBIZUMABE - LUCENTIS PARA TRATAMENTO OFTALMOLÓGICO COM ANTIANGIOGÊNICO – ALEGADA INEXISTÊNCIADE COBERTURACONTRATUALE NORMATIVA NO ROL DE PROCEDIMENTOSOBRIGATÓRIOSDA ANS – IRRELEVÂNCIA – CLÁUSULA LIMITATIVA GENÉRICA – ROL EXEMPLIFICATIVO – EFICÁCIA MITIGADA – NECESSIDADE DO MEDICAMENTO– AFERIÇÃO PELO MÉDICO RESPONSÁVEL - NEGATIVA DE COBERTURA -ILEGALIDADE - SENTENÇA MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO.
Os contratos de plano de saúde estão abrangidos pelo Código de Defesa do Consumidor, devendo suas cláusulas obedecer às regras dispostas na legislação consumerista, de modo a evitar eventuais desequilíbrios entre as partes.
Incorrendo em recusa injustificada do plano de saúde, em razão de risco grave e/ou complicações decorrentes da negativa do procedimento, resta configurado o ato ilícito.
A alegação de que o tratamento não observa as diretrizes de utilização estabelecidas pela ANS não se aplica ao caso. Ademais, deve se levar em conta a situação peculiar do paciente, no caso, o risco de cegueira irreversível.
As Resoluções Normativas da ANS constituem apenas em referencial básico para cobertura assistencial mínima nos planos privados de assistência à saúde, razão pela qual, a não inclusão no rol dos procedimentos e medicamentos autorizados pela ANS não deve servir como justificativa à restrição/negativa de procedimentos e medicamentos necessários à mantença da saúde do segurado, sob pena de violação ao objeto do contrato de serviços de assistência à saúde.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

0036286-17.2013.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Liminar, Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO]

Parte(s):

[MARGARIDA FERREIRA DA COSTA SILVA - CPF: 178.076.701-34 (APELADO), DEFENSORIA PUBLICA DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 02.528.193/0001-83 (APELADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), JOAQUIM FELIPE SPADONI - CPF: 797.300.601-00 (ADVOGADO), FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – OBRIGAÇÃO DE FAZER COM TUTELA ESPECÍFICA OU ANTECIPADA

- PLANO DE SAÚDE - LEI No 9.656/98 – FORNECIMENTODE MEDICAMENTO RANIBIZUMABE - LUCENTIS PARA TRATAMENTO OFTALMOLÓGICO COM
ANTIANGIOGÊNICO
– ALEGADA INEXISTÊNCIADE COBERTURACONTRATUALE NORMATIVA NO ROL DE PROCEDIMENTOSOBRIGATÓRIOSDA ANS – IRRELEVÂNCIA – CLÁUSULA LIMITATIVA GENÉRICA – ROL EXEMPLIFICATIVO – EFICÁCIA MITIGADA – NECESSIDADE DO MEDICAMENTO– AFERIÇÃO PELO MÉDICO RESPONSÁVEL

- NEGATIVA DE COBERTURA -ILEGALIDADE - SENTENÇA MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO.

Os contratos de plano de saúde estão abrangidos pelo Código de Defesa do Consumidor, devendo suas cláusulas obedecer às regras dispostas na legislação consumerista, de modo a evitar eventuais desequilíbrios entre as partes.

Incorrendo em recusa injustificada do plano de saúde, em razão de risco grave e/ou complicações decorrentes da negativa do procedimento, resta configurado o ato ilícito.

A alegação de que o tratamento não observa as diretrizes de utilização estabelecidas pela ANS não se aplica ao caso. Ademais, deve se levar em conta a situação peculiar do paciente, no caso, o risco de cegueira irreversível.

As Resoluções Normativas da ANS constituem apenas em referencial básico para cobertura assistencial mínima nos planos privados de assistência à saúde, razão pela qual, a não inclusão no rol dos procedimentos e medicamentos autorizados pela ANS não deve servir como justificativa à restrição/negativa de procedimentos e medicamentos necessários à mantença da saúde do segurado, sob pena de violação ao objeto do contrato de serviços de assistência à saúde.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Recurso de Apelação Cível, interposto por
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO,
contra
r.
sentença proferida pelo Juízo de Direito da Oitava Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT,
autos no 0036286-17.2013.8.11.0041 – OBRIGAÇÃO DE FAZER COM TUTELA ESPECÍFICA OU ANTECIPADA
, que julgou procedente o pedido vertido na inicial, para condenar a requerida UNIMED CUIABÁ à obrigação de fazer consistente em custear/autorizar todo o tratamento indicado à autora com a utilização do medicamento indicado pelo médico responsável, RAMIBIZUMABE-LUCENTIS, enquanto perdurar a necessidade, sob pena de multa a ser oportunamente fixada para o caso de descumprimento. Condenou a requerida ao pagamento de custas e despesas processuais. Condenou, ainda, a parte requerida ao pagamento de honorários de sucumbência à Defensoria Pública Estadual, no importe de 20% (vinte por cento) sobre o valor atualizado da causa.

Inconformada com a r. sentença, interpôs recurso de apelação cível para reformar o ato judicioso, sob os seguintes argumentos: a) aplicação do princípio da especialidade; b) da legalidade da não cobertura do tratamento quimioterípico antiangiogênico, com aplicação do medicamento Lucentis – Ranibizumabe; c) das normas técnicas reguladas pela ANS acerca do tratamento ocular quimioterápico com antiangiogênico, parecer desfavorável e tratamento experimental; d) do reconhecimento pelo superior tribunal de justiça da taxatividade do rol de procedimentos e eventos em saúde editada pela ANS – RESP no 1.733.013/PR - observância necessária do precedente; e) da imperiosa necessidade de reforma da condenação em honorários de sucumbência.

Prequestiona, ainda, matéria infraconstitucional e constitucional.

Requer, assim, a reforma da sentença, para julgar a ação totalmente improcedente.

A parte recorrida, intimada, ofertou contrarrazões (id. 168194653 - Pág. 1/10), pugnando pelo desprovimento da via recursal.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Como já relatado, trata-se de recurso de apelação cível, interposto por
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO,
contra
r.
sentença proferida pelo Juízo de Direito da Oitava Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT,
autos no 0036286-17.2013.8.11.0041 – OBRIGAÇÃO DE FAZER COM TUTELA ESPECÍFICA OU ANTECIPADA
, que julgou procedente o pedido vertido na inicial, para condenar a requerida UNIMED CUIABÁ à obrigação de fazer consistente em custear/autorizar todo o tratamento indicado à autora com a utilização do medicamento indicado pelo médico responsável, RAMIBIZUMABE-LUCENTIS, enquanto perdurar a necessidade, sob pena de multa a ser oportunamente fixada para o caso de descumprimento. Condenou a requerida ao pagamento de custas e despesas processuais. Condenou, ainda, a parte requerida ao pagamento de honorários de sucumbência à Defensoria Pública Estadual, no importe de 20% (vinte por cento) sobre o valor atualizado da causa.

Pois bem.

Oportuno registrar, inicialmente, que as relações estabelecidas por meio de contratos de plano de saúde, objeto dos autos, estão abrangidas pelo Código de Defesa do Consumidor, devendo suas cláusulas obedecer às regras dispostas na legislação consumerista, de modo a evitar eventuais desequilíbrios entre as partes, especialmente em virtude da hipossuficiência do consumidor em relação ao prestador dos serviços de saúde.

Com efeito, ainda que exista regulamentação específica, hoje consistente na Lei n 9.656/98 para as contratações de planos de saúde, esta deve ser aplicada em conjunto com as regras do CDC, de modo que a interpretação das cláusulas contratuais se dê de forma mais favorável ao consumidor, até porque a própria lei dispõe expressamente em seu art. 35-G sobre a aplicabilidade do diploma consumerista, sobretudo para evitar que as disposições da legislação especial acarretem prejuízos ao consumidor.

Assim, a despeito da alegação inicial de imprescindibilidade no fornecimento do fármaco Ranibizumabe - Lucentis, indicado por médico oftalmologista, para o tratamento de enfermidade, não nos podemos olvidar que de acordo com o entendimento pretoriano cristalizado na edição da súmula 469 do STJ, “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde.”

E se assim o é, tais contratos, sobretudo aqueles que se operam por adesão, sujeitam-se à dicção do art.46 e dos §§3o 4o do art.54, da Lei no 8.078/1990 que assim preceitua:

“Art. 46. Os contratos que regulam as relações de consumo não obrigarão os consumidores, se não lhes for dada a oportunidade de tomar conhecimento prévio de seu conteúdo, ou se os respectivos instrumentos forem redigidos de modo a dificultar a compreensão de seu sentido e alcance.

[...]

Art.54. Omissis

[...]

§3.o Os contratos de adesão escritos serão redigidos em termos claros e com caracteres ostensivos e legíveis, cujo tamanho da fonte não será inferior ao corpo doze, de modo a facilitar sua compreensão pelo consumidor.

§4.o As cláusulas que implicarem limitação de direito do consumidor deverão ser redigidas com destaque , permitindo sua imediata e fácil compreensão.”

De todo o modo, é entendimento corrente da jurisprudência pátria que, para serem oponíveis aos beneficiários de planos de saúde, as cláusulas contratuais limitativas de seus direitos hão de ser interpretadas também de forma restritiva, devendo o operador do direito avaliar o caso concreto para avaliar se o consumidor teria tido uma fácil compreensão do alcance da limitação estipulada.

No caso em testilha, sobressai a necessidade na realização dos procedimentos com a aplicação do medicamento indicado pelo médico oftalmologista, para prevenção de edema vascular em ambos os olhos, cf. id. 168191787 - Pág. 17.

Portanto, em que pese a apelante alegar ausência de cobertura, ressaltando que a Resolução Normativa no 262 da ANS traz a previsão de obrigatoriedade do tratamento apenas para pacientes que apresentem degeneração macular relacionada à idade - DMRI, cabe ressaltar que o procedimento/medicamento ora em discussão foi indicado pelo expert que acompanha a apelada.

Importante ressaltar, que a Resolução Normativa constitui apenas em referencial básico para cobertura assistencial mínima nos planos privados de assistência à saúde. Logo, a ausência de obrigatoriedade na resolução da ANS não deve servir como justificativa à restrição/negativa de procedimentos necessários à mantença da saúde da segurada, sob pena de violação ao objeto do contrato de serviços de assistência à saúde.

Eis o entendimento do STJ:

"DECISÃO 1. Cuida-se de agravo interposto por AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A contra decisão que não admitiu o seu recurso especial, por sua vez manejado em face de acórdão proferido pelo Tribunalde Justiça do Distrito Federal e Territórios, assim ementado: DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE PROCEDIMENTO. RESTRIÇÃO CONTRATUAL. TRATAMENTO EXPERIMENTAL. CLÁUSULA ABUSIVA. 1. A Lei 9.656/98, que regula os planos e seguros privados de assistência à saúde, não afasta a incidência das normas de proteção ao consumidor sempre que se tratar de relação de consumo. 2. É abusiva a cláusula contratual que exclui da cobertura procedimento médico necessário sob o fundamento de se tratar de técnica experimental, pois restringe direitos inerentes à natureza do contrato, tornando impraticável a realização de seu objeto - artigo 51, § 1'1, inciso 11 do CDC. 3. Recurso conhecido e improvido. [...] Assevera que a operadora de plano de saúde não pode ser obrigada a pagar medicamentos experimentais na hipótese em que a lei expressamente afasta a obrigação. Destaca que o "medicamento Lucentis (ranibizumabe) carece de estudo comprobatório de sua eficácia para tratamento da patologia apresentada pelo ora agravado" (fl. 367). [...] DECIDO. 2. A irresignação não prospera. [...] No caso, a tese jurídica acerca da obrigatoriedade do fornecimento de medicamento restou amplamente discutida pelos integrantes do Colegiado regional, razão pela qual não procede os argumentos sobre a existência de omissão dos artigos de lei indicados como violados e da falta de fundamentação sobre a questão controvertida. [...] 5. Quanto à questão de fundo, o Tribunal de origem manteve a sentença do procedência do pedido de fornecimento do medicamento prescrito por profissional da área médica e da condenação ao pagamento da reparação por dano moral. [...] 5.1. A par disso, verifica-se que o aresto impugnado aplicou o entendimento firmando no âmbito desta Corte Superior, no sentido de que as operadoras de planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os medicamentos experimentais. [...] Assim, no ponto, verifica-se que a conclusão a que chegou o Tribunal a quo decorreu de convicção formada em face dos elementos fáticos existentes nos autos. Rever os fundamentos do aresto recorrido importaria necessariamente no reexame de provas, o que é defeso nesta fase recursal. Inteligência da Súmula 7/STJ. [...] 9. Ante o exposto, nego provimento ao agravo." (STJ, AREsp.914101, Decisão Monocrática, Relator Ministro Luis Felipe Salomão, j. em 13/06/16, DJE em 16/06/16)

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE TRATAMENTO. MATÉRIA QUE DEMANDA REEXAME DE FATOS E PROVAS. SUMULA 7 DO STJ. ACÓRDÃO EM SINTONIA COM O ENTENDIMENTO FIRMADO NO STJ. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. É firme a jurisprudência do STJ no sentido de que: "O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização de acordo com o proposto pelo médico." Incidência da Súmula 83/STJ. 2. A conclusão do acórdão recorrido de que houve injusta e abusiva negativa de cobertura a tratamento essencial para a recorrida, de acordo com seu médico, demandaria, necessariamente, reexame do conjunto fático - probatóriodos autos, o que é vedado em razão do óbice da Súmula 7 do STJ. 3. Agravo interno não provido.” (AgInt no AREsp 1181628/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 06/03/2018, DJe 09/03/2018) g.n.

Nesse sentido, é o posicionamento deste e. Tribunal:

“RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – DEFERIMENTO DE TUTELA ANTECIPADA – SEGURADO PORTADOR DE EDEMA MACULAR NO OLHO ESQUERDO - APLICAÇÃO DE RANIBIZUMABE (LUCENTIS OU AYLEA) – INDICAÇÃO POR ESPECIALISTA - URGÊNCIA CONFIGURADA - AUSÊNCIA DE COBERTURA CONTRATUAL E NA RESOLUÇÃO DA ANS - DESCABIMENTO - RECURSO DESPROVIDO.Se suficientemente demonstrada a situação de urgência na realização de procedimento/medicamento indicado por especialista para controle da evolução de edema macular no olho esquerdo, escorreita a decisão que concedeu a tutela para determinar à ré/agravante a disponibilização do tratamento ao agravado.As Resoluções Normativas da ANS constituem apenas em referencial básico para cobertura assistencial mínima nos planos privados de assistência à saúde, razão pela qual, a não inclusão no rol dos procedimentos autorizados pela ANS não deve servir como justificativa à restrição/negativa de procedimentos necessários à mantença da saúde do segurado, sob pena de violação ao objeto do contrato de serviços de assistência à saúde.”- (N.U 0059710-12.2016.8.11.0000, , MARILSEN ANDRADE ADDARIO, SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, Julgado em 24/08/2016, Publicado no DJE 29/08/2016)

Com efeito, a negativa de cobertura vai também de encontro ao princípio constitucional da Dignidade da Pessoa Humana .

Desse modo, conclui-se que a sentença não merece qualquer reparo.

Ao arremate, para viabilizar eventual acesso às vias extraordinária e especial, considera-se prequestionada toda matéria infraconstitucional e constitucional, observado o pacífico entendimento do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que, tratando-se de prequestionamento, é desnecessária a citação numérica dos dispositivos legais, bastando que a questão posta tenha sido decidida (EDROMS 18.205/SP, Eminente Ministro Felix Fischer, DJ 08/05/2006, p. 240).

Ante o exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao presente recurso de apelação, mantendo inalterada a
r.
sentença.

Deixo de majorar os honorários advocatícios, em respeito ao limite legal fixado pelo Juízo
a quo
.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 19/09/2023