Tribunal: TJMT
Processo: 1031384-62.2017.8.11.0041
Órgão julgador: SEBASTIAO DE MORAES FILHO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-12-13
Data de publicação: 2023-12-19

Ementa:
RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – MÉTODO PEDIASUIT - NEGATIVA DE COBERTURA AO TRATAMENTO DE SAÚDE PRESCRITO – SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM HEMIPARESIA ESQUERDA COM HIPERTONIA (CID10 G80) COM ATRASO NO SEU DESENVOLVIMENTO NEURO PSICOMOTOR (CID10 F83) - JULGAMENTO DE RECURSO REPETITIVO - ERESP. No. 1.886.929 e ERESP. N.o 1.889.704 - MÉTODO DA TERAPIA INDICADA PELO MÉDICO QUE ATENDE O PACIENTE CONTEMPLADO NA RESOLUCÃO NORMATIVA ANS 539/22 – RECURSO DESPROVIDO.
Acerca da matéria, em recentíssimo julgado, a Segunda Seção do STJ, no julgamento do EREsp 1.886.929/SP e do EREsp 1.889.704/SP, sufragou o entendimento segundo o qual, em regra, o Rol da ANS é taxativo, desobrigando, assim, as operadoras e seguradoras de saúde ao custeio de tratamentos, procedimentos, terapias, medicamentos, lá não previstos expressamente, e o tratamento pretendido pelo agravado não constava do referido rol.
Ocorre que logo após a decisão da colenda Corte, a ANS aprovou a Resolução no 539 de 23/06/2022, com vigência a partir de 01/07/2022, ampliando o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde previstos na RN 465/2021, para incluir o tratamento multidisciplinar para portadores de Transtornos do Espectro Autista - CID F-84 e para tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento.
A ANS esclareceu a definição de vários procedimentos terapêuticos e se havia cobertura obrigatória pelos planos privados de assistência à saúde, sendo eles: equoterapia, hidroterapia, terapias com o emprego de vestes especiais – SUITS, pilates e reeducação postural global (RPG) e acompanhamento terapêutico.
O tratamento indicado (Pediasuit) não representa práticas de ginástica, eis que o protocolo PediaSuit e o método Therasuit destinam-se ao tratamento de pessoas com distúrbios neurológicos, assim como atrasos de desenvolvimento neuropsicomotor, congênitos ou adquiridos, ou seja, trata-se de programa de tratamento estabelecido com base nas necessidades individuais do paciente, constituído por exercícios específicos e intensivos que ajudam a minimizar reflexos patológicos e ajudam no estabelecimento de novos padrões de movimentos corretos e funcionais, melhorando a qualidade de vida do paciente.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

NÚMERO ÚNICO
:1031384-62.2017.8.11.0041

CLASSE:
APELAÇÃO CÍVEL (198)

ASSUNTO:
[OBRIGAÇÃO DE FAZER / NÃO FAZER, TRATAMENTO MÉDICO-HOSPITALAR]

RELATOR:
DES(A).SEBASTIAO DE MORAES FILHO

TURMA JULGADORA:
[DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO]

PARTE(S):
[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), G. R. J. M. - CPF: 075.754.961-65 (APELADO), SARAH NASSER PAQUER - CPF: 007.921.171-23 (ADVOGADO), RONILDO PEREIRA DE MEDEIROS JUNIOR - CPF: 009.218.881-80 (ADVOGADO), HELDER BARBOSA MACIEL - CPF: 007.208.961-00
(APELADO), JOSE JOAO VITALIANO COELHO - CPF: 036.257.851-61 (ADVOGADO), HELDER BARBOSA MACIEL - CPF: 007.208.961-00 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O

Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, aSEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADOdo Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, NEGOU PROVIMENTO AO RECURSO, NOS TERMOS DO VOTO DO RELATOR.

E M E N T A

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – MÉTODO PEDIASUIT - NEGATIVA DE COBERTURA AO TRATAMENTO DE SAÚDE PRESCRITO – SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM HEMIPARESIA ESQUERDA COM HIPERTONIA (CID10 G80) COM ATRASO NO SEU DESENVOLVIMENTO NEURO PSICOMOTOR (CID10 F83) - JULGAMENTO DE RECURSO REPETITIVO - ERESP. No. 1.886.929 e ERESP. N.o 1.889.704 - MÉTODO DA TERAPIA INDICADA PELO MÉDICO QUE ATENDE O PACIENTE CONTEMPLADO NA
RESOLUCÃO NORMATIVA ANS 539/22 – RECURSO DESPROVIDO.

Acerca da matéria, em recentíssimo julgado, a Segunda Seção do STJ, no julgamento do
EREsp
1.886.929/SP e do
EREsp
1.889.704/SP, sufragou o entendimento segundo o qual, em regra, o Rol da ANS é taxativo, desobrigando, assim, as operadoras e seguradoras de saúde ao custeio de tratamentos, procedimentos, terapias, medicamentos, lá não previstos expressamente, e o tratamento pretendido pelo agravado não constava do referido rol.

Ocorre que logo após a decisão da colenda Corte, a ANS aprovou a Resolução no 539 de 23/06/2022, com vigência a partir de 01/07/2022, ampliando o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde previstos na RN 465/2021, para incluir o tratamento multidisciplinar para portadores de Transtornos do Espectro Autista - CID F-84 e para tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento.

A ANS esclareceu a definição de vários procedimentos terapêuticos e se havia cobertura obrigatória pelos planos privados de assistência à saúde, sendo eles: equoterapia, hidroterapia, terapias com o emprego de vestes especiais – SUITS,
pilates
e reeducação postural global (RPG) e acompanhamento terapêutico.

O tratamento indicado (
Pediasuit
) não representa práticas de ginástica, eis que o protocolo
PediaSuit
e o método
Therasuit
destinam-se ao tratamento de pessoas com distúrbios neurológicos, assim como atrasos de desenvolvimento neuropsicomotor, congênitos ou adquiridos, ou seja, trata-se de programa de tratamento estabelecido com base nas necessidades
individuais do paciente, constituído por exercícios específicos e intensivos que ajudam a minimizar reflexos patológicos e ajudam no estabelecimento de novos padrões de movimentos corretos e funcionais, melhorando a qualidade de vida do paciente.

R E L A T Ó R I O

EXMO. SR. DES. SEBASTIÃO DE MORAES FILHO (RELATOR):

Egrégia Câmara.

Trata-se de recurso de Apelação Cível de n1031384-62.2017.8.11.0041 interposto por UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO
MÉDICO
contra sentença proferida na “AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA” onde litiga com G. R. J. M. representada por HELDER BARBOSA MACIEL perante a 3a Vara Cível da Comarca de Cuiabá - MT.

Prolatada a sentença que consta sob ID. 93347589 o magistrado de piso julgou procedentes os pedidos formulados na exordial por Giovanna Rafaela Jorge Maciel representado por seu pai Helder Barbosa Maciel, em desfavor da Unimed Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico. Condenou o requerido ao pagamento de custas e despesas processuais, bem como honorários advocatícios, que arbitro em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa devidamente atualizada, na forma do art. 85, § 2o do CPC.

Em suma, aduz o recorrente sob ID. 93347591 que a terapia denominada PEDIASUIT é abordagem fisioterápica para ensino de aprendizagem ou reaprendizagem comportamental, ou seja, as técnicas utilizadas não são métodos de tratamento para melhora em sua saúde, mas
sim, técnicas de modificação comportamental e terapia ocupacional com intuito exclusivo de aprendizagem. Neste sentido, as recentes decisões do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, em situações semelhantes, o tribunal afastou a obrigação do plano de saúde de custear de terapias ocupacionais,
PediaSuit
, Equoterapia, Musicoterapia,
Therasuit
e Terapias com o método ABA, por se
tratarem
de procedimentos que possuem exclusão expressa no contrato, não estão presentes no ROL DA ANS e considerados experimentais;

Alega que o tratamento requerido pela autora não possui cobertura contratual para a sua autorização, haja vista que
os mesmos
não estão previstos expressamente no Rol de Procedimentos da ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar, de acordo com a RESOLUÇÃO NORMATIVA – RN n° no 428/2017 - (Anexo I – Rol de Procedimentos Atual), razão pela qual não há que se falar na sua obrigatoriedade de cobertura;

Afirma que não possui obrigação de cobrir medicamentos que não constam expressamente no rol de coberturas mínimas obrigatórias editado pela Agência Nacional de Saúde;

Sustenta que de acordo com estudos realizados pela
Natjus
do CNJ, embora seja utilizada por fisioterapeutas ou psicólogos ainda não há evidência de superioridade ao tratamento convencional, para qualquer intervenção ou modalidades de tratamento de reabilitação;

Registra os tratamentos solicitados não devem ser privilegiados em detrimento de outros tratamentos disponibilizados à Apelada, ainda mais quando não consta dos autos, nenhuma informação de que tenha sido submetido a tratamentos convencionais que não tenha apresentado efeitos positivos;

Requer o recebimento do presente recurso bem como seu provimento, para reformar a sentença para julgar improcedente o pleito
ordinário – com a consequente inversão do ônus sucumbencial, e condenação da Recorrida ao pagamento das custas e despesas processuais. Em caso de não provimento do presente recurso – o que se menciona em homenagem ao
principio
da eventualidade – fica desde logo, nos termos das súmulas 282 e 356 do STF, expressamente
prequestionada
a matéria posta à apreciação deste E. Tribunal, sobretudo a violação aos art. 5o, incisos II, e art. 196 da CF/88;

Contrarrazões sob ID. 93347596.

É o relatório.

PARECER ORAL

EXMO. SR. DR. JOSÉ ANTÔNIO BORGES PEREIRA (PROCURADOR DE JUSTIÇA):

Ratifico o parecer escrito.

V O T O

EXMO. SR. DES. SEBASTIÃO DE MORAES FILHO (RELATOR):

Egrégia Câmara
,

Cuida-se a demanda de Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Tutela ajuizada por Giovanna Rafaela Jorge Maciel representado por seu pai Helder Barbosa Maciel, doravante denominada recorrida, em desfavor da Unimed Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico, doravante denominada recorrente.

Noticiou a parte autora/recorrida que é conveniado com a requerida – UNIMED Cuiabá - estando em
dias
com os pagamentos das mensalidades. Narrou que nasceu prematuramente e sofreu hemorragia
intra-craneana
e apresenta sequela de Hemiparesia Esquerda com Hipertonia (CID10 G80) com atraso no seu desenvolvimento Neuro Psico Motor (CID10 F83), necessitando de Derivação de Ventrículo Peritonial, e, frente ao seu quadro, os médicos solicitaram acompanhamento de Fisioterapia, Fonoaudiologia e Equoterapia. Recomendou-se, ainda, o tratamento protocolo PEDIASUIT.

O tratamento denominado PEDIASUIT foi solicitado à recorrente/requerida, que se negou a custeá-lo por não fazer parte do rol das doenças cobertas pelo plano de saúde.

O juiz

aquo
julgou a ação procedente.

A tese recursal funda-se em ausência de cobertura contratual e inclusão do tratamento perquirido no rol de Procedimentos da ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar, de acordo com a RESOLUÇÃO NORMATIVA – RN n° no 428/2017 - (Anexo I – Rol de Procedimentos Atual), razão pela qual não há que se falar na sua obrigatoriedade de pagamento.

O Código de Defesa do Consumidor é aplicável aos contratos de seguro, na medida em que se trata de relação de consumo, consoante traduz o artigo 3o, § 2o do CDC e inteligência da Súmula 608 do STJ, in
verbis
:

“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. (STJ. 2a Seção. Aprovada em 11/04/2018).”

Vislumbra-se da análise da contestação que a recorrente/requerida fundamenta a negativa de cobertura no fato de que no rol de coberturas obrigatórias de procedimentos da ANS não consta o método
PediaSuit
, inexistindo, ademais, comprovação de que o aludido
método traga benefícios à parte autora. Outrossim, destacou que o método é experimental e, como tal, excluído de cobertura.

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), com a autorização prevista no art. 10, §4o, da LPS, é o órgão responsável por definir a amplitude das coberturas do plano-referência de assistência à saúde.

Com efeito, ainda que exista regulamentação específica, hoje consistente na Lei no 9.656/98 para as contratações de planos de saúde, esta deve ser aplicada em conjunto com as regras do CDC, de modo que a interpretação das cláusulas contratuais se dê de forma mais favorável ao consumidor, até porque a própria lei dispõe expressamente em seu art. 35-G sobre a aplicabilidade do diploma consumerista, sobretudo para evitar que as disposições da legislação especial acarretem prejuízos ao paciente.

Isto porque, trata-se de tratamento experimental e não há demonstração de que o referido tratamento possua efetiva comprovação médico-científica acerca da sua eficácia no combate a moléstia noticiada, tratando-se, pois, de procedimento experimental.

Vale ressaltar o entendimento do c. Superior Tribunal de Justiça, em relação a diferença entre tratamento experimental e procedimento moderno:

"Tratamento experimental é aquele em que não há comprovação médico-científica de sua eficácia, e não o procedimento que, a despeito de efetivado com a utilização de equipamentos modernos, é reconhecido pela ciência e escolhido pelo médico como o método mais adequado à preservação da integridade física e ao completo restabelecimento do paciente (REsp 1320805 SP 2012/0086320-3. Relatora Ministra
Maria Isabel Gallotti. DJ 05/12/2013. Data da Publicação:
Dje
17/12/2013)

Os tratamentos não estão previstos no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar, assim, o cerne da discussão está na taxatividade do rol e na obrigação de cobertura do plano de saúde.

A Lei no 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, prevê:

“Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto:

(...)

§ 1o As exceções constantes dos incisos deste artigo serão objeto de regulamentação pela ANS.

§ 4o A amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar, inclusive de transplantes, de procedimentos de alta complexidade e das dispostas nas alíneas “c” do inciso I e “g” do inciso II do caput do art. 12, será estabelecida em norma editada pela ANS.”

Assim, a Agência Nacional de Saúde Suplementar editou Resolução Normativa no 465/2021 que atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde que estabelece:

“Art. 1o Esta Resolução Normativa – RN atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e naqueles adaptados conforme previsto no art. 35 da Lei n.o 9.656, de 3 de junho de 1998.

Art. 2o Para fins de cobertura, considera-se taxativo o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde disposto nesta Resolução Normativa e seus anexos, podendo as operadoras de planos de assistência à saúde oferecer cobertura maior do que a obrigatória, por sua iniciativa ou mediante expressa previsão no instrumento contratual referente ao plano privado de assistência à saúde.”

Portanto, observando a competência da ANS e a previsão expressa da taxatividade firmada o entendimento de que o rol de procedimento da Agência Nacional de Saúde Suplementar é taxativo e deve ser observado.

Nesse sentido se manifestou o Superior Tribunal de Justiça:

“PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. RECURSO ESPECIAL. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, POR EXPRESSA DISPOSIÇÃO LEGAL E NECESSIDADE DE
HARMONIZAÇÃO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. CARACTERIZAÇÃO COMO EXEMPLIFICATIVO. ILEGALIDADE. FISIOTERAPIA PELO MÉTODO THERASUIT. AUSÊNCIA DE PREVISÃO NA RELAÇÃO EDITADA PELA AUTARQUIA OU NO CONTEÚDO ADICIONAL DO CONTRATO. COBERTURA CONTRATUAL. INEXISTÊNCIA. MÉTODO, ADEMAIS, TIDO PELO CFM COMO MERAMENTE EXPERIMENTAL, SEM EVIDÊNCIA CIENTÍFICA DE SUPERIORIDADE COM RELAÇÃO À FISIOTERAPIA CONVENCIONAL, SEGUNDO O NAT-JUS NACIONAL E PARECER DAQUELECONSELHO FEDERAL. IMPOSIÇÃO DE CUSTEIO AO PLANO DE SAÚDE. INVIABILIDADE.1. Consoante entendimento perfilhado por este Colegiado, por clara opção do legislador se extrai do art. 10, § 4o, da Lei n. 9.656/1998 c/c o art. 4o, III, da Lei n.9.961/2000, a atribuição da ANS de elaborar a lista de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde. Em vista dessa incumbência legal, o art. 2o da Resolução Normativa n.439/2018 da Autarquia, que atualmente regulamenta o processo de elaboração do rol, em harmonia com o determinado pelo caput do art. 10 da Lei n. 9.656/1998, esclarece que o rol garante a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a
recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades que compõem a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde – CID da Organização Mundial da Saúde” (
Resp
1733013/PR, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/12/2019,
Dje
20/02/2020).

Outrossim, a utilização do Protocolo
Pediasuit
com Fisioterapia e Terapia Ocupacional não é imprescindível para preservar a vida do autor/recorrido ou que poderá evitar o agravamento da doença, do que se conclui não ser possível reconhecer a abusividade da cláusula restritiva com fundamento no princípio constitucional da dignidade da pessoa humana.

Assim, não há como reconhecer qualquer ilicitude na negativa da recorrente quanto ao tratamento pelo método
pediasuit
ao recorrido, o que revela o desacerto da decisão primeva e a necessidade da sua reforma.

Isto posto, CONHEÇO do recurso e
DOU-LHE PROVIMENTO
, no sentido de reformar a sentença para julgar a demanda improcedente, por estes e por seus próprios fundamentos.

Inverto o ônus sucumbencial.

É como voto.

V O T O

EXMO. SR. DES. JOÃO FERREIRA FILHO (1o VOGAL - CONVOCADO):

Acompanho o voto do relator.

V O T O

EXMA. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDÁRIO (2a VOGAL):

Senhor Presidente,

Neste momento, não me recordo do atual posicionamento do Superior Tribunal de Justiça quanto à matéria, porque a jurisprudência do STJ varia muito, às vezes é a favor e outras é contra.

Portanto, peço vista dos autos, apenas para verificar a posição do STJ quanto à obrigação do plano de saúde de custear o
PediaSuit
.

EM
08
DE
NOVEMBRO
DE 2023:

ADIADA A CONCLUSÃO DO JULGAMENTO
, EM RAZÃO DO PEDIDO DE VISTA DA 2a VOGAL – DESA. MARILSEN ANDRADE ADDÁRIO, APÓS O RELATOR DAR PROVIMENTO, SENDO ACOMPANHADO PELO 1o VOGAL – DES. JOÃO FERREIRA FILHO.

SESSÃO DE 29 DE NOVEMBRO DE 2023 (
CONTINUAÇÃO DE JULGAMENTO)

EXMA. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDÁRIO (2a VOGAL):

E
minentes Pares
,

E
s
t
e
processo
foi

julgado por esta Câmara
,
mas foi ao STJ e o ministro

R
elator determinou que retornasse a este

colegiado para
que aplic
á
sse
mos

as hipóteses e
as
condições d
o recurso repetitivo acerca do rol taxativo

ou não
,

que fixou

a possível mitigação desde que cumpridos
os
requisitos do
STJ.

C
omo não houve manifestação
do
d
ou
to
R
elator
, indago se
é possível retornar
a ele,
p
ara não
descumpri
r
a ordem do eminente
Ministro R
elator
.

T
em mais uma questão
,
a

mãe da criança pediu tutela antecipada para que
,

enquanto se discute
nos autos
,
retomasse o tratamento
PediaSuit
,

que
também não foi objeto de análise
.

Portanto
,
peço vênia e
sugiro
retor
nar
às mãos de

V
ossa
E
xcelência
,

para analisar a determinação

feita pelo Ministro
R
elator
.

EXMO. SR. DES. JOÃO FERREIRA FILHO (1o VOGAL):

A

D
esembargadora
Marilsen

es
tá insistindo que o relator não observou o comando superior do STJ
.

Talvez seja o caso de
adia
r
a conclusão do julgamento
para fazer uma análise desse aspecto
.

V O T O

EXMO. SR. DES. SEBASTIÃO DE MORAES FILHO (RELATOR):

Faremos
o seguinte
,
voto no sentido de desconsiderar os julgados anteriores
,
o

julgamento já proferido por mim
e
acompanhado p
elo Desembargador João Ferreira Filho
,
e o processo
será
retirado de pauta para

reanalisar essa questão
.

V O T O

EXMO. SR. DES. JOÃO FERREIRA FILHO (1o VOGAL):

C
oncord
o

inteiramente com
V
ossa
E
xcelência

EXMA. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDÁRIO (2a VOGAL):

É
porque senão
estaremos descumprindo
,
sou muito insistente com relação à

aplicação desses repetitivos
.

S
e não fizemos esse cotejo mitigando
,

afastando
ou fazendo um
distinguishing
,

o processo
voltar
á
mais cedo ou
mais tarde
para

as nossas mãos e ter
emos
que faz
ê-lo
.
O

STJ

determinar
á
ou a

própria
V
ice-
P
residência
,
não tem como fugir
.

S
ão precedentes qualificados que
temos
que segui
r.

EXMO. SR. DES. SEBASTIÃO DE MORAES FILHO (RELATOR):

M
as o interessante
mesmo
é que o

STJ fala o
q
ue deve ser feito
,
mas não faz
. D
evia fazer
por
lá
,
já conser
tar
.

Entendo que
procedendo dessa forma o STJ viola o princípio do livre convencimento de
st
e
T
ribunal
.

EM 29 DE NOVEMBRO DE 2023:

ADIADA A CONCLUSÃO DO JULGAMENTO POR INDICAÇÃO DO RELATOR, PARA REANÁLISE DO PROCESSO.

SESSÃO DE 13 DE DEZEMBRO DE 2023 (CONTINUAÇÃO DE JULGAMENTO):

V O T O (RETIFICADO)

EXMO. SR. DES. SEBASTIÃO DE MORAES FILHO (RELATOR):

Egrégia Câmara,

Cuida-se a demanda de Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Tutela ajuizada por G.R.J.M., representado por seu pai Helder Barbosa Maciel, em desfavor da Unimed Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico, alegando ser conveniado com a requerida, estando em
dias
com os pagamentos das mensalidades.

Narra que a requerente nasceu prematuramente e sofreu hemorragia intracraniana e apresenta sequela de Hemiparesia Esquerda com Hipertonia (CID10 G80) com atraso no seu desenvolvimento Neuro Psico Motor (CID10 F83), necessitando de Derivação de Ventrículo Peritonial.

Acrescenta que frente ao seu quadro os médicos solicitaram acompanhamento de Fisioterapia, Fonoaudiologia e Equoterapia. Recomendou-se, ainda, o tratamento protocolo PEDIASUIT.

O tratamento PEDIASUIT foi solicitado à requerida, que se negou a custear mencionado tratamento por não fazer parte do rol das doenças cobertas pelo plano de saúde.

Assim, requereu a tutela de urgência, determinando-se que forneça o tratamento Protocolo PEDIASUIT e, no mérito requer a procedência da demanda para que a parte requerida cumpra o contrato firmado e forneça o tratamento; que a parte ré seja condenada ao pagamento das verbas de sucumbência.

Ao decidir a demanda, o Magistrado a quo julgou a ação procedente, o que deu azo à interposição do competente Recurso de Apelação Cível.

A tese recursal funda-se em ausência de cobertura contratual e inclusão do tratamento perquirido no rol de Procedimentos da ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar, de acordo com a RESOLUÇÃO NORMATIVA – RN n° no 428/2017 - (Anexo I – Rol de Procedimentos Atual), razão pela qual não há que se falar na sua obrigatoriedade de pagamento.

O Código de Defesa do Consumidor é aplicável aos contratos de seguro, na medida em que se trata de relação de consumo, consoante traduz o artigo 3o, § 2o do CDC e inteligência da Súmula 608 do STJ, in
verbis
:

“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. (STJ. 2a Seção. Aprovada em 11/04/2018).”

Vislumbra-se da análise da contestação que a recorrente/requerida fundamenta a negativa de cobertura no fato de que no rol de coberturas obrigatórias de procedimentos da ANS não consta o método
PediaSuit
, inexistindo, ademais, comprovação de que o aludido método traga benefícios à parte autora. Outrossim, destacou que o método é experimental e, como tal, excluído de cobertura.

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), com a autorização prevista no art. 10, §4o, da LPS, é o órgão responsável por definir a amplitude das coberturas do plano-referência de assistência à saúde.

Com efeito, ainda que exista regulamentação específica, hoje consistente na Lei no 9.656/98 para as contratações de planos de saúde, esta deve ser aplicada em conjunto com as regras do CDC, de modo que a interpretação das cláusulas contratuais se dê de forma mais favorável ao consumidor, até porque a própria lei dispõe expressamente em seu art. 35-G sobre a aplicabilidade do diploma consumerista, sobretudo para evitar que as disposições da legislação especial acarretem prejuízos ao paciente.

Cinge-se a questão em saber se a parte requerida/apelante deve custear o tratamento do autor, qual seja, tratamento pelo Protocolo PEDIASUIT.

Inicialmente, a despeito do argumento de prevalência da Lei no 9.656/98, convém destacar que as operadoras de planos de saúde estão enquadradas no conceito de fornecedor, previsto no artigo 3o do
CDC, sendo seus conveniados considerados consumidores, para todos os fins de direito.

Nesse sentido, aliás, foi editada a Súmula n. 608 pelo STJ, com o seguinte enunciado: “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”

Entretanto, a circunstância dos contratos de saúde suplementar se sujeitarem à mencionada norma não significa, necessariamente, que a cobertura de tratamentos e/ou procedimentos pleiteados pelos usuários/consumidores deva extrapolar os limites do que fora acordado entre as partes da avença.

No caso em tela, verifica-se que o menor/apelado sofreu hemorragia intracraniana e apresenta sequela de Hemiparesia Esquerda com Hipertonia (CID10 G80) com atraso no seu desenvolvimento Neuro Psico Motor (CID10 F83), necessitando de Derivação de Ventrículo Peritonial, sendo recomendado tratamento pelo método
Pediasuit
.

Acerca da matéria, em recentíssimo julgado, a Segunda Seção do STJ, no julgamento do
EREsp
1.886.929/SP e do
EREsp
1.889.704/SP, sufragou o entendimento segundo o qual, em regra, o Rol da ANS é taxativo, desobrigando, assim, as operadoras e seguradoras de saúde ao custeio de tratamentos, procedimentos, terapias, medicamentos, lá não previstos expressamente, e o tratamento pretendido pelo agravado não constava do referido rol.

Ocorre que logo após a decisão da colenda Corte, a Agência Nacional de Saúde aprovou a Resolução no 539 de 23/06/2022, com vigência a partir de 01/07/2022, ampliando o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde previstos na RN 465/2021, para incluir o tratamento multidisciplinar para portadores de Transtornos do Espectro Autista - CID
F-84 e para tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, conforme abaixo se transcreve:

“Art. 1o A presente Resolução altera a Resolução Normativa - RN no 465, de 24 de novembro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da saúde suplementar, para alterar a diretriz de utilização do procedimento sessão com fonoaudiólogo, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e transtornos globais do desenvolvimento.

Art. 2o O item SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO, do Anexo II da Resolução Normativa - RN no 465, de 24 de fevereiro de 2021, passam a vigorar conforme o disposto no Anexo I desta Resolução.

Art. 3o O art. 6o, da RN no 465, de 2021, passa a vigorar acrescido do § 4o, com a seguinte redação:

"Art. 6o (...)

§ 4o Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente."

Art. 4o Esta RN, bem como seu Anexo estará disponível para consulta e cópia no sítio institucional da ANS na Internet (www.gov.br/
ans
).

Art. 5o Esta Resolução entra em vigor no dia 1o de julho de 2022.” (
g.n
.)

Observa-se que o art. 6o, § 4o, dispõe que para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento dos portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.

Assim, a operadora de plano de saúde deve custear o tratamento multidisciplinar do autor/apelado com profissionais aptos a executar o método ou técnica indicados pelo médico que trata o paciente, que no caso importa no Protocolo
Pediasuit
.

Salienta-se que o
Pediasuit
constitui uma vestimenta ortopédica, interligada por bandas elásticas, cujo conceito básico é o de alinhar o corpo o mais próximo do funcional possível, o qual se encontra registrado na Anvisa sob o n. 81265770001.

Além disso, o Protocolo
Pediasuit
é um método intensivo, com sessões de quatro horas de duração, cinco vezes por semana, durante quatro semanas, totalizando oitenta horas de tratamento por mês.

É realizado por profissionais das áreas de Fisioterapia e Terapia Ocupacional em uma gaiola de habilidade tridimensional rígida e com polias metálicas e cabos elásticos e reconhecido como modalidade terapêutica, como um instrumento profissional de importante avanço técnico para melhora da funcionalidade dos pacientes, conforme Acórdão
no 38 do COFFITO (Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional)

No que tange à alegação da apelante de que não há
evidencia
científica quanto à eficácia do tratamento vindicado pela autora, nota-se que a ANS realizou estudos sobre diversos tipos de terapias indicadas a portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, que deu causa à publicação, em 19/08/2022, de 02 (dois) Pareceres Técnicos, sendo um deles o Parecer Técnico n.o 25/GCITS/GGRAS/DIPRO/2022.

Neste documento, a ANS esclareceu a definição de vários procedimentos terapêuticos e se havia cobertura obrigatória pelos planos privados de assistência à saúde, sendo eles: equoterapia, hidroterapia, terapias com o emprego de vestes especiais – SUITS,
pilates
e reeducação postural global (RPG) e acompanhamento terapêutico.

Em relação aos “
Suits
”, objeto da lide, assim definiu a ANS:

“(...)

c) TERAPIAS COM EMPREGO DE VESTES ESPECIAIS - SUITS O modelo mais recente de órtese dinâmica é conhecido como Dynamic
Suit

Orthosis
(DSO), e seu uso como protocolo de tratamento é chamado de “
suit

therapy
”. São descritas duas possíveis formas de intervenção com o DSO: uso apenas da vestimenta ou uso da vestimenta dentro de um programa de treinamento intensivo personalizado composto por exercícios funcionais e exercícios de fortalecimento muscular realizados em unidades de exercício de habilidade. Não existe um protocolo único
padronizado na terapia da vestimenta, o que levou ao surgimento de diferentes modelos, métodos e terminologias, tais como
Penguin

suit
,
Therasuit
,
Adelisuit
,
Pediasuit
,
Upsuit
,
Theratolgs
, Órtese de tecido elastomérico dinâmico (DEFO - Dynamic
Elastomeric

Fabric

Orthosis
), Traje de corpo inteiro (FBS - Full Body
Suit
), Órtese de entrada de pressão estabilizadora (
Stabilizing

PressureIinput

Orthosis
– SPIO),
Second

Skin
, órteses de tira externa, entre outros. Os designs variam de trajes de corpo inteiro a roupas menores, como mangas/luvas e perneiras. Eles podem ser prescritos para membros superiores, inferiores ou corpo inteiro. Além disso, há grande variabilidade no design da órtese dependendo da finalidade e do fabricante. Alguns deles também utilizam elementos de sustentação do corpo, como cordas elásticas e uma gaiola metálica (sistema SPIDER) para auxiliar na verticalização da postura, quando o paciente não consegue ficar de pé sozinho (disponível em http://europepmc.org/
article
/MED/34828729; http://europepmc.org/
article
/MED/28712784; http://europepmc.org/
article
/MED/31453550).

Vale destacar, contudo, que o art. 10, inciso VII, da Lei n.o 9656/1998, prevê a exclusão de coberturas assistenciais obrigatórias relativa ao fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico. E,
conforme disposto no art. 4o, inciso VI, da RN n.o 465/2021, órtese é entendida como material permanente ou transitório que auxilie as funções de um membro, órgão ou tecido.

Dessa forma, os procedimentos que empregam órteses dinâmicas conhecidas como Dynamic
Suit

Orthosis
(DSO) do tipo “
suit

therapy
”, tais como
Penguin

suit
,
Therasuit
,
Adelisuit
,
Pediasuit
,
Upsuit
,
Theratolgs
, Órtese de tecido elastomérico dinâmico (DEFO - Dynamic
Elastomeric

Fabric

Orthosis
), Traje de corpo inteiro (FBS - Full Body
Suit
), Órtese de entrada de pressão estabilizadora (
Stabilizing

PressureIinput

Orthosis
– SPIO),
Second

Skin
, órteses de tira externa, entre outros correlacionados, não possuem cobertura obrigatória por utilizarem órteses não ligadas ao ato cirúrgico, nos termos do disposto no art. 10, inciso VII, da Lei n.o 9.656/1998”.

Salienta-se que o tratamento indicado (
Pediasuit
) não representa práticas de ginástica, eis que o protocolo
PediaSuit
e o método
Therasuit
destinam-se ao tratamento de pessoas com distúrbios neurológicos, assim como atrasos de desenvolvimento neuropsicomotor, congênitos ou adquiridos, ou seja, trata-se de programa de tratamento estabelecido com base nas necessidades individuais do paciente, constituído por exercícios específicos e intensivos que ajudam a minimizar reflexos patológicos e ajudam no estabelecimento de novos padrões de movimentos corretos e funcionais, melhorando a qualidade de vida do paciente.

E, de acordo com mencionado estudo, o protocolo
PediaSuit
utiliza diversas ferramentas e apenas uma delas é a órtese dinâmica, denominada
Suit
, roupa criada nos anos 70 por cientistas russos para uso por astronautas, dado que estes profissionais apresentavam dificuldades motoras, perda de movimentos, massa muscular e estrutura óssea debilitada após a realização de missões espaciais.

O
Suit
consiste em colete, touca, calções, joelheiras, calçado e um sistema de elásticos ajustáveis, que desempenha um papel crucial na regulação do tônus muscular e na função sensorial vestibular.

Nesse sentido, transcrevo julgados de minha relatoria e da Desembargadora MARILSEN ANDRADE ADDARIO:

“RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE CONHECIMENTO C/C TUTELA DE URGÊNCIA – PROCEDÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE DIAGNOSTICADA COM HIDROCEFALIA E TETRAPLÉGICA - INDICAÇÃO MÉDICA DE TRATAMENTO COM FISIOTERAPIA MÉTODO BOBATH, PROTOCOLO PEDIASUIT– NEGATIVA DE COBERTURA – DESCABIMENTO – SISTEMA DE REEMBOLSO CONFORME CLÁUSULA CONTRATUAL – POSSIBILIDADE - HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS - SUCUMBÊNCIA RECÍPROCA EM IGUAL PROPORÇÃO ENTRE AS PARTES – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. 1. Os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos do artigo 35 da Lei 9.656/98, pois envolvem típica relação de consumo. Assim, incide, na espécie, o artigo 47 do CDC, que determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao
consumidor. 2. O plano de saúde não pode se recusar a custear tratamento prescrito pelo médico, pois cabe a este definir qual é o melhor tratamento para a segurada, sendo que as peculiaridades do caso demonstram que os tratamentos pelos métodos
Bobath-Pediasuit
, indicado pelos profissionais que acompanham a parte autora, portadora de hidrocefalia e tetraplegia, é o mais indicado para suprir suas necessidades, ressalvando-se que os procedimentos realizados com profissionais não credenciados à apelante devem limitar-se ao valor efetivamente contratado com o plano de saúde, conforme cláusula contratual de reembolso. 3. Se a UNIMED possui profissionais habilitados ao procedimento indicado, de rigor é que o reembolso seja feito pela tabela existente. Entretanto, se não possui este profissional, o reembolso deve ser integral.” (N.U 1008827-65.2021.8.11.0001, Relator: DES. SEBASTIAO DE MORAES FILHO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 22/11/2023,
Publicado
no DJE 23/11/2023)

“RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - NEGATIVA DE COBERTURA AO TRATAMENTO DE SAÚDE PRESCRITO – PARCIAL PROCEDÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM DISPLASIA DE QUADRIL – MÉTODO PEDIASUIT - INDICAÇÃO MÉDICA – NEGATIVA DE COBERTURA – DESCABIMENTO - JULGAMENTO DE RECURSO REPETITIVO - ERESP. no 1.886.929 e ERESP. no 1.889.704 - MÉTODO DA TERAPIA INDICADA PELO MÉDICO QUE ATENDE O PACIENTE
CONTEMPLADAS NA RESOLUCÃO NORMATIVA ANS 539/22 - RECURSO DESPROVIDO. Os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos do artigo 35 da Lei 9.656/98, pois envolvem típica relação de consumo. Assim, incide, na espécie, o artigo 47 do CDC, que determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor. Nos termos dos precedentes firmados no julgamento dos
EREsp
no 1.886.929 e
EREsp
no 1.889.704, da Segunda Seção do STJ, cabe ao requerente/agravado o ônus da comprovação de que o tratamento pretendido, em que pese não constar do Rol de Eventos e Procedimentos em Saúde da ANS, se encaixa nas excepcionalidades à regra da taxatividade do rol, a saber: “(i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (
ii
) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (
iii
) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como
Conitec
e
Natjus
) e estrangeiros; e (
iv
) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a comissão de atualização do rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.” Deve ser mantida a cobertura do tratamento do beneficiário se abrangido pela Resolução Normativa no 539 de 23/06/2022, que alterou a Resolução Normativa - RN no 465, de 24/022021, para
dispor em seu art. 6o, § 4o, a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, devendo a operadora oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.” (N.U 1010395-51.2021.8.11.0055, Relatora: DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 23/08/2023,
Publicado
no DJE 29/08/2023)

Logo, o contrato em tela está submetido às normas do Código de Defesa do Consumidor, devendo ser interpretado de maneira mais favorável à parte mais fraca nesta relação, nos termos do art. 47 do CDC.

Dessa forma, revendo meu entendimento, o tratamento pelo método
Pediasuit
deve ser custeado pela operadora de plano de saúde.

Ante o exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso e majoro os honorários sucumbenciais para 12% sobre o valor da causa (art. 85, § 2o, do CPC/15).

É como voto.

V O T O
(RETIFICADO)

EXMO. SR. DES. JOÃO FERREIRA FILHO (1o VOGAL):

De acordo com o voto retificado do Relator.

V O T O

EXMA. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDÁRIO (2a VOGAL):

De acordo com o voto retificado do Relator.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 13/12/2023