Tribunal: TJMT
Processo: 1021122-69.2023.8.11.0000
Órgão julgador: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-11-01
Data de publicação: 2023-11-02

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE DIAGNOSTICADA COM LIPEDEMA – INDICAÇÃO DE CIRURGIAS REPARADORAS – ROL DA ANS – REFERÊNCIA BÁSICA – PROCEDIMENTO DE CARÁTER CORRETIVO E FUNCIONAL – COMPROVAÇÃO – REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC DEMONSTRADOS – PRESTAÇÃO DE CAUÇÃO – EXIGÊNCIA INFUNDADA – DECISÃO MANTIDA – RECURSO NÃO PROVIDO.
Embora o STJ tenha decidido no recente julgamento dos EREsp 1886929/SP e EREsp 1889704/SP que a relação da ANS é taxativa, a Lei 14.454/2022, que altera a Lei no 9.656/1998, que trata dos planos privados de assistência à saúde dispõe que o rol será apenas a “referência básica”, e os tratamentos e procedimentos sem previsão terão cobertura obrigatória quando comprovada sua eficácia científica; seja recomendado pela Conitec ou por órgão internacional.
Se presentes os requisitos dispostos no art. 300 do CPC/2015, o deferimento da tutela de urgência é medida que se impõe.
É indevido condicionar a eficácia da decisão à exigência de caução, visto que constituiria óbice à satisfação do próprio direito reclamado.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1021122-69.2023.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Liminar, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), ALINE APARECIDA MORLIN (AGRAVADO), RAPHAELLA ARANTES ARIMURA - CPF: 357.205.748-59 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NÃO PROVIDO, UNÂNIME

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE DIAGNOSTICADA COM LIPEDEMA – INDICAÇÃO DE CIRURGIAS REPARADORAS – ROL DA ANS – REFERÊNCIA BÁSICA –
PROCEDIMENTO DE CARÁTER CORRETIVO E FUNCIONAL – COMPROVAÇÃO
–

REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC DEMONSTRADOS – PRESTAÇÃO DE CAUÇÃO – EXIGÊNCIA INFUNDADA – DECISÃO MANTIDA –
RECURSO NÃO PROVIDO
.

Embora o STJ tenha decidido no recente julgamento dos EREsp 1886929/SP e EREsp 1889704/SP que a relação da ANS é taxativa, a Lei 14.454/2022, que altera a Lei no 9.656/1998, que trata dos planos privados de assistência à saúde dispõe que o rol será apenas a “referência básica”, e os tratamentos e procedimentos sem previsão terão cobertura obrigatória quando comprovada sua eficácia científica; seja recomendado pela Conitec ou por órgão internacional.

Se presentes os requisitos dispostos no art. 300 do CPC/2015, o deferimento da tutela de urgência é medida que se impõe.

É indevido condicionar a eficácia da decisão à exigência de caução, visto que constituiria óbice à satisfação do próprio direito reclamado.

R E L A T Ó R I O

Agravo de Instrumento de decisão da 2a Vara Cível da Comarca de Sorriso que, em Ação de Obrigação de Fazer, deferiu a tutela de urgência para que a ré autorize a cirurgia reparadora prescrita para a autora.

A agravante alega que não foram preenchidos os requisitos do art. 300 do CPC.

Aduz que que não tem obrigação legal ou contratual de custear os procedimentos, pois não estão previstos no rol da ANS, sobretudo porque são meramente estéticos.

Efeito suspensivo indeferido (Id. 181939179).

Contraminuta no Id. 183744225.

É o relatório.

Des. Rubens de Oliveira Santos Filho

Relator

V O T O R E L A T O R

A agravante se insurge contra a decisão que deferiu a tutela de urgência para que autorize a realização das cirurgias reparadoras.

A agravada ajuizou a Ação sob a alegação de que é beneficiária do plano de saúde da agravante na modalidade PREMIUM ASSOC. E SIND., com cobertura ambulatorial/hospitalar com obstetrícia, e abrangência nacional.

Diz que após o início de uso de anticoncepcional teve um grande aumento de volume na região dos membros, associada a crises de dores, fragilidade capilar e hematomas recorrentes, sendo diagnosticada com Lipedema.

O médico que a acompanha relatou o seguinte

“(...) O Lipedema é uma patologia de caráter progressivo, com crescimento tumoral das células adiposas relacionado aos hormônios femininos. (menarca, anticoncepcional e gestação). A doença pode evoluir ao longo dos anos para comprometimento do linfático, deformidade de pele, dor e surgimento de feridas.

Estas pacientes apresentam dificuldade de emagrecimento nos membros desproporcionais ao do tronco, e principalmente, nisso se difere de obesidade, além disso, essa gordura não responde à exercícios e dietas restritivas.

Por esse motivo, é indicado o tratamento cirúrgico, que tem por finalidade remover o tecido doente.

Devido ao aumento do volume desproporcional dos membros, se não tratado o lipedema, também poderá haver sério comprometimento das articulações, causando alterações de marcha e falta de mobilidade, em razão do acúmulo de coxins gordurosos característicos desta patologia, que se desenvolvem precipuamente nas coxas e porção medial dos joelhos.

Por esse motivo, é indicado o tratamento cirúrgico, que tem por finalidade remover o tecido doente, visando aliviar as dores intensas e outras alterações/sintomas dos quais a paciente está acometida.

(...)

Se a referida paciente não realizar o tratamento cirúrgico proposto, seu grau de lipedema tende a evoluir e com isso atingir os graus mais elevados da doença, o que implicará na necessidade de realização de mais sessões de intervenções cirúrgicas, tendo em vista que existe um limite de segurança a ser aspirado em cada procedimento.

Em graus mais elevados de lipedema, há a necessidade de um maior número de cirurgias, situação que aumenta os riscos para a saúde da paciente, razão pela qual, é importante o diagnóstico precoce e tratamento cirúrgico adequado, para a retirada das células doentes e consequentemente, melhora dos sintomas, estabilidade do quadro clínico e diminuição da progressão para estágios mais avançados, incluindo lipolinfedema
. (...) ”
(Id. 125770966 – autos de origem)

Diante disso, foi-lhe indicado os procedimentos denominados “
extensos ferimentos cicatrizes ou tumores - tuss 30101522 (4 vezes) e lipodistrofia tuss 30101190 (2 vezes)
”.

Para a concessão da tutela antecipada é necessário observar a
probabilidade do direito
e o
perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo
(art. 300 do CPC).

Nestes autos, o primeiro requisito está
consubstanciado
no fato de que, segundo a indicação médica, a finalidade da cirurgia reparadora em questão não é rejuvenescer ou aperfeiçoar a beleza corporal, mas sim corrigir partes do corpo afetadas pela doença.

E a despeito do julgamento dos EREsp 1886929/SP e EREsp 1889704/SP, que definiu a taxatividade do rol da ANS, em 21-09-2022 foi sancionada a Lei 14.454/2022, que altera a Lei no 9.656/1998, que trata dos planos privados de assistência à saúde.

Segundo a nova legislação,
a relação de Procedimentos e Eventos em Saúde será apenas a “referência básica”
para a cobertura dos planos de saúde e as operadoras estão obrigadas a custear os tratamentos ou procedimentos que não estejam previstos, desde que cumpram algumas condições. Confira-se:

“Art. 1o Submetem-se às disposições desta Lei as pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde, sem prejuízo do cumprimento da legislação específica que rege a sua atividade e, simultaneamente, das disposições da Lei no 8.078, de 11 de setembro de 1990 (Código de Defesa do Consumidor), adotando-se, para fins de aplicação das normas aqui estabelecidas, as seguintes definições:

(...) § 12.
O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica
para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.

§ 13.
Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde
, desde que:

I - exista
comprovação da eficácia
, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou

II -
existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional
, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.”

Como visto, o guia da ANS passa a ter definitivamente natureza meramente exemplificativa.

Com base nisso, o profissional que acompanha a paciente afirma que “
o tratamento descrito na literatura médica mundial é a remoção cirúrgica das células doentes por meio de Lipoaspiração com técnica tumescente nas regiões atingidas (LINK:http://www.lipedema.seme.org/Consenso-Lipedema-v.Sep-2019.english.pdf)
” (Id. 125770966).

Da mesma forma, segundo já consignou o STJ, “
o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas
” (AgRg no Ag 1350717/PA, DJe de 31/03/2011).

O risco ao resultado útil do processo
também é claro, uma vez que a demora na realização das intervenções cirúrgicas poderá dificultar o tratamento com a evolução da doença e comprometerá a qualidade de vida da autora, em violação ao princípio constitucional da dignidade da pessoa humana e do direito à saúde.

Nesse sentido:

AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO COMINATÓRIA C/C DANOS MORAIS - TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA - ART. 300 DO CPC
- PLANO DE SAÚDE - PROCEDIMENTO CIRÚRGICO E PÓS-OPERATÓRIO - TRATAMENTO DE LIPEDEMA - PRESENÇA DOS REQUISITOS LEGAIS
- DECISÃO AGRAVADA REFORMADA. 1. Para a concessão da tutela provisória de urgência de natureza antecipada, nos termos do art. 300 do CPC, mostra-se indispensável a comprovação de elementos que evidenciem a probabilidade do direito invocado pelo autor, somado ao perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. 2. Considerando a recusa de vários profissionais credenciados ao plano de saúde em realizar o procedimento cirúrgico prescrito à autora somado aos relatórios médicos atestando a urgência do tratamento, restam preenchidos os requisitos legais para a concessão da tutela provisória de urgência, diante da negativa administrativa da operadora. 3. Recurso conhecido e provido.

(TJ-MG - AI: 05481822020238130000, Relator: Des.(a) Shirley Fenzi Bertão, Data de Julgamento: 31/05/2023, 11a CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 31/05/2023)

PLANO DE SAÚDE.
Recusa em autorizar o tratamento de lipedema. Sentença de procedência, que determinou o custeio do tratamento e condenou a ré ao pagamento de indenização por danos morais. Inconformismo da requerida. Autora que é portadora de lipedema. Procedimento cirúrgico prescrito que não tem natureza meramente estética.
A ausência de previsão expressa do procedimento em rol publicado pela ANS não se presta a obstar exame ou tratamento médico, tampouco enseja negativa de fornecimento por parte do plano de saúde. Rol meramente exemplificativo. Evidências científicas de eficácia do tratamento já confirmada em literatura médica. Existência de indicação expressa e fundamentada do médico assistente sobre a necessidade do tratamento.
Plano de saúde que não pode estabelecer o tipo de tratamento que o paciente deve ser submetido. Proteção da vida e da saúde do segurado. Precedentes jurisprudenciais.
Danos morais. Descumprimento contratual que causa mero aborrecimento, insuscetível de provocar sofrimento suficiente a justificar condenação. Precedentes. Indenização afastada. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

(TJ-SP - AC: 10139233720218260068 SP 1013923-37.2021.8.26.0068, Relator: Ana Maria Baldy, Data de Julgamento: 17/10/2022, 6a Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 17/10/2022)

Também não se vislumbra dano irreparável porque, se a agravada sucumbir em última instância, a agravante poderá cobrar judicialmente os valores adiantados. No entanto, essa expectativa, que é legítima, de modo algum pode se sobrepor ao interesse da tutela imediata à saúde.

No que tange à caução, é indevido condicionar a eficácia da decisão a essa exigência, já que constituiria óbice à satisfação da prestação jurisdicional pretendida.

Para ilustrar:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – MEDIDA CAUTELAR INOMINADA – PEDIDO DE LIMINAR DEFERIDO PARA DETERMINAR À OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE A CUSTEAR PROCEDIMENTO CIRÚRGICO EM HOSPITAL PAULISTANO – ALEGAÇÃO DE EXPRESSA EXCLUSÃO DE COBERTURA DE PROCEDIMENTOS REALIZADOS EM HOSPITAIS DE ALTO CUSTO – EXPRESSA INDICAÇÃO DE MÉDICO ESPECIALISTA – SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA CONFIGURADA (LEI No 9656/98, ART. 35-C, I) – OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA –
PRESTAÇÃO DE CAUÇÃO – DESCABIMENTO
– DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. 1. “Comprovada a urgência/emergência do procedimento pretendido pelo (beneficiário do plano de saúde) é obrigação da prestadora de serviço de saúde cobrir as despesas do tratamento indicado, considerando o grave risco de morte do paciente, ainda que os serviços médicos sejam de alto custo e prestados fora da abrangência da cobertura regional” (TJMT – 2a Câm. Cível – RAC no 102331/2013 – Rel. Desa. MARILSEN ANDRADE ADDARIO – j. 19/03/2014). 2. “
Atento à importância do bem jurídico tutelado no caso concreto, é impossível condicionar a eficácia da decisão antecipatória à prestação de caução, uma vez que a Constituição Federal assegura a proteção ampla e irrestrita à vida e à saúde humana
” (TJMT – 1a Câm. Cível – RAI 39948/2015 – Rel. DES. ADILSON POLEGATO DE FREITAS – j. 02/06/2015, Publicado no DJE 10/06/2015)”.

(AI 119525/2015, Des. João Ferreira Filho, Primeira Câmara de Direito Privado, julgado em 15/12/2015, publicado no DJE de 21/01/2016).

Dessa maneira, tem-se, ao menos em juízo de cognição sumária, que
estão
presentes as condições autorizadoras da concessão e antecipação de tutela (art. 300 do CPC/15).

Pelo exposto,
nego provimento ao Recurso
.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 01/11/2023