Tribunal: TJMT
Processo: 1035998-71.2021.8.11.0041
Órgão julgador: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-03-22
Data de publicação: 2023-03-28

Ementa:
TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
APELAÇÃO CÍVEL 1035998-71.2021.8.11.0041
APELANTE: UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
APELADA: I.H.F.A., representada por RAYANE KEZIA FERREIRA CORREA
E M E N T A
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE PORTADOR DE ENFERMIDADES QUE NECESSITA DE TRATAMENTO PELO MÉTODO PEDIASUIT – COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL – ILEGALIDADE NA COBRANÇA – SENTENÇA MANTIDA, EM CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – RECURSO DESPROVIDO.
É lícita a cobrança de percentual do valor do tratamento médico a título de coparticipação, desde que previsto no contrato de plano de saúde, circunstância essa inexistente no caso concreto, a não ser permitida sua cobrança.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1035998-71.2021.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Abatimento proporcional do preço, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO

ALVES DA ROCHA, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), JOSE JOAO VITALIANO COELHO - CPF: 036.257.851-61 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (REPRESENTANTE), I. H. F. A. - CPF: 077.601.601-60 (APELADO), GIOVANE GUALBERTO DE ALMEIDA - CPF: 226.016.038-79 (ADVOGADO), BRUNO FELIPE MONTEIRO COELHO - CPF: 009.351.431-06 (ADVOGADO), RAYANE KEZIA FERREIRA CORREA - CPF: 049.599.461-80 (APELADO), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), RAYANE KEZIA FERREIRA CORREA - CPF: 049.599.461-80 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE PORTADOR DE ENFERMIDADES QUE NECESSITA DE TRATAMENTO PELO MÉTODO PEDIASUIT –
COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL – ILEGALIDADE NA COBRANÇA –
SENTENÇA MANTIDA, EM CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL –
RECURSO DESPROVIDO.

É lícita a cobrança de percentual do valor do tratamento médico a título de
coparticipação
, desde que previsto no contrato de
plano
de
saúde
, circunstância essa inexistente no caso concreto, a não ser permitida sua cobrança.

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL
1035998-71.2021.8.11.0041

APELANTE:

UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADA:

I.H.F.A., representada por RAYANE KEZIA FERREIRA CORREA

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de apelação cível interposto pela
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, contra sentença proferida pelo MM. Juiz da 7a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, que nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Tutela de Urgência, ajuizada por
I.H.F.A.
, representada por
RAYANE KEZIA FERREIRA CORREA
, que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na inicial, para determinar que a requerida suspenda as cobranças a título de coparticipação relativa às terapias prescritas, se abstendo de lançar nas faturas futuras a coparticipação, de modo que possa ser adimplido somente o valor habitual da mensalidade sem a coparticipação do tratamento prescrito ao paciente.

Além disso, em razão da sucumbência recíproca, condenou ambas ao pagamento das custas, na proporção de 50% a cada uma, e honorários advocatícios da parte adversa ora fixados em 20% (vinte por cento) sobre o valor da causa, nos termos do artigo 85, §2o do CPC, suspendendo a exigibilidade em relação à parte autora, por litigar sob o pálio da justiça gratuita.

Em suas razões recursais, a apelante aduz a legalidade da cobrança da coparticipação, defendendo que a cláusula de coparticipação é lícita, permitida expressamente pelo art. 16 da Lei 9.656/98, não traduzindo em hipótese alguma em financiamento integral do tratamento, muito menos um fator restritivo severo.

Assevera que já vem cobrando a título de coparticipação até 30% (trinta por cento), postulando pela majoração para 50% (cinquenta por cento), a fim de evitar desequilíbrio financeiro.

A par desses argumentos, pugna pelo provimento do recurso com a reforma da sentença, para julgar totalmente improcedentes os pedidos iniciais; subsidiariamente, requer que a indicação do valor mensal ou percentual por sessão a serem cobrados à título de coparticipação sejam no percentual de 50% (Id. 153939835).

A parte recorrida ofereceu as contrarrazões no id. 153939839, postulando pelo desprovimento deste apelo.

A Procuradoria-Geral de Justiça, em parecer da lavra do douto Procurador,
Dr. Luiz Eduardo Martins Jacob
, opina pelo desprovimento do recurso [id. 160914653].

Preparo recursal devidamente recolhido, conforme Id. 153939837.

É o relatório.

V O T O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Conforme relato, cinge-se dos autos que
I.H.F.A
., representada por
RAYANE KEZIA FERREIRA CORREA
ajuizou ação de conhecimento c/c tutela de urgência, ajuizada em desfavor da
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, alegando, em suma, que foi diagnosticada com paralisia cerebral com classificação tetraplegia espástica, tendo distonia e apresentando o Sistema de Classificação da Função Motora Grossa (GMFCS) com nível V, além das comorbidades de epilepsia controlada, secundário a Encefalopatia hipóxico/isquêmico.

Em razão disso, a médica neurologista que a acompanha prescreveu a realização de fisioterapia intensiva pelo método
PEDIASUIT
diariamente, 4 horas por dia, 05 vezes na semana. Todavia, teve seu pedido negado pela requerida, sob o argumento que o tratamento não consta no rol da ANS.

Continua narrando que esta negativa foi objeto de demanda judicial, com pedido de tutela antecipada, visando a cobertura integral do tratamento, sob o no. 1048311-98.2020.8.11.0041, sendo deferido o pedido de tutela em 06/10/2020.

Assevera que a requerida procedeu com o cumprimento da tutela, custeando todo o tratamento da requerente até setembro de 2021, data em que passou a realizar cobranças abusivas e indevidas.

Destaca-se que a fatura com vencimento em 06/09/2021, no importe de R$10.042,62 (dez mil, quarenta e dois reais e sessenta e dois centavos), discriminando, assim, o valor de R$232,32 (duzentos e trinta e dois reais e trinta e dois centavos) referente a mensalidade, o valor de R$30,30 (trinta reais e trinta centavos) referente a despesa de consulta, e os valores de R$480,00 (quatrocentos e oitenta reais) e R$4.500,00 (quatro mil e quinhentos reais) de coparticipação referente ao mês de junho, e os valores de R$300,00 (trezentos reais) e R$4.500,00 00 (quatro mil e quinhentos reais) de coparticipação referente ao mês de julho, que totalizam

montante de R$9.780,00 (nove mil, setecentos e oitenta reais) somente a título de coparticipação do tratamento determinado.

Ao final, postulou a tutela antecipada de urgência, para determinar que a requerida suspenda a cobrança na fatura de setembro/2021 da coparticipação em razão da terapia especial, bem como se abstenha de lançar nas faturas futuras a cobrança de coparticipação da terapia especial, e no mérito, requereu a procedência dos pedidos, confirmando a tutela de urgência concedida, declarando abusiva e ilegal a cobrança da coparticipação realizada na fatura de setembro de 2021, no importe de R$9.780,00 (nove mil, setecentos e oitenta reais), bem como de toda e qualquer coparticipação do contrato com a requerente, sobre os tratamentos prescritos e indicados pela especialista neurologista do menor, em razão da doença e síndrome que lhe acomete, além de indenização por danos morais no importe de R$20.000,00 (vinte mil reais).

Após regular processamento do feito, o Magistrado de primeiro grau julgou parcialmente procedentes os pedidos da exordial, para determinar que se suspenda as cobranças a título de coparticipação relativa às terapias prescritas ao autor, se abstendo de lançar nas faturas futuras a coparticipação, de modo que possa ser adimplido somente o valor habitual da mensalidade sem a coparticipação do tratamento prescrito ao paciente.

Pois bem.
A priori
,
cumpre ressaltar que a relação entre as partes enquadra-se nos conceitos oriundos do Código de Defesa do Consumidor, os quais cito,
in verbis
:

“Art. 2° Consumidor é toda pessoa física ou jurídica que adquire ou utiliza produto ou serviço como destinatário final.

Art. 3° Fornecedor é toda pessoa física ou jurídica, pública ou privada, nacional ou estrangeira, bem como os entes despersonalizados, que desenvolvem atividade de produção, montagem, criação, construção, transformação, importação, exportação, distribuição ou comercialização de produtos ou prestação de serviços.”

Destaque-se, ainda, nesse sentido, o verbete sumular no. 469 do STJ, segundo a qual “
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de Plano de Saúde”
.

Voltando-se os olhos ao caso
sub judice
, verifica-se que a parte recorrente, representada na lide por sua genitora, é beneficiária do plano de saúde da parte requerida e portadora de enfermidades que necessita de tratamento com fisioterapia intensiva pelo protocolo “Pediasuit”.

Conforme verifica-se no contrato de id. 153932370, embora haja previsão expressa na cláusula XVIII acerca da cobrança de coparticipação de 30% sobre consultas, exames de rotina, exames especializados, atendimentos ambulatoriais e transtornos psiquiátricos, o procedimento
“Pediasuit”
não se enquadra como alguma das hipóteses previstas de coparticipação no contrato, por ser considerado um procedimento terapêutico para ganhos motores e comportamentais, um tratamento complexo e distinto de um mero atendimento ambulatório, recaindo aí a abusividade perpetrada, a não possibilitar sua cobrança, tal como vindicado pelo plano de saúde.

Quanto ao ponto, tenho que a questão foi muito bem dirimida pelo i. sentenciante, o qual peço vênia para transcrever seus judiciosos fundamentos,
ipsis litteris
:

“[...] Com tais considerações, verifica-se que a requerida não logrou êxito em demonstrar que o protocolo de pediasuit se trata de procedimento ambulatorial e, por isso, a cobrança da co-participação com este enquadramento não se mostra devida, pois a cláusula décima oitava, segundo paragrafo do contrato (Id no. 74779176 – pág. 35) prevê a cobrança de coparticipação somente para os procedimentos de consulta, exames de rotina, exames especializados, atendimento ambulatorial, transtornos psiquiátricos e internação, ou seja, não há previsão de cobrança de coparticipação para tratamento como o PEDIASUIT [...] id. 153939831”.

Sendo assim, as alegações veiculadas pela apelante não merecem prosperar, tendo em vista a ausência de previsão contratual, não podendo ser cobrado coparticipação no presente caso.

Neste sentido, inclusive, já decidi:

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – PLANO DE SAÚDE –
PACIENTES PORTADORES DE ENFERMIDADES QUE NECESSITAM DE TRATAMENTO PELO MÉTODO PEDIASUIT – COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO –
AUMENTO EXPRESSIVO NOS VALORES COBRADOS – ALEGADO ERRO NO SISTEMA OPERACIONAL – ABUSIVIDADE DAS CLÁUSULAS CONTRATUAIS NO CASO CONCRETO – RESPONSABILIDADE CIVIL – AUSÊNCIA DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
É lícita a cobrança de percentual do valor do tratamento médico a título de coparticipação, quando previsto no contrato de plano de saúde, entretanto, não se pode autorizar a cobrança desarrazoada, a ponto de inviabilizar a realização do procedimento, em razão dos elevados valores de coparticipação.
As cláusulas contratuais são interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor e, quando restritivas, são interpretadas contra aquele que as estipulou, a ele impondo-se provar ter dado conhecimento prévio e inequívoco ao consumidor. Embora a exigência de valores tenha sido considerada excessiva, não se vislumbra a ocorrência de danos à personalidade da usuária do plano, que autorize compensação por dano moral, vez que não ensejou a paralisação do tratamento.
(N.U 1004799-23.2020.8.11.0055, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PÚBLICO, ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 14/12/2022, Publicado no DJE 21/12/2022)

No mesmo trilhar:

“APELAÇÃO – AÇÃO DE REVISÃO CONTRATUAL C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS –
COPARTICIPAÇÃO – PLANO DE SAÚDE – PEDIASUIT – TRATAMENTO NÃO AMBULATORIAL – AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL DE POSSIBILIDADE DE COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO SOBRE O TRATAMENTO – DECLARADA A INEXISTÊNCIA DE DÉBITO
- RESSARCIMENTO DE VALOR COM CONSULTA – NOTA FISCAL – COMPROVAÇÃO DOS DISPÊNDIO – DANO MORAL – MERA COBRANÇA INDEVIDA – AUSÊNCIA DE NEGATIVAÇÃO DO NOME OU IMPEDIMENTO DE ACESSO AO TRATAMENTO – DANO MORAL MANTIDO COMO IMPROCEDENTE – RECURSO DO AUTOR PROVIDO EM PARTE E RECURSO DA REQUERIDA DESPROVIDO.

1- O protocolo pediasuit não é um tratamento ambulatorial, não sendo justificada a cobrança da coparticipação como se ambulatorial fosse.

2- Em interpretação ao art. 47 do CDC, “As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor”, justamente com o fito de manter o equilíbrio entre os contratantes.

3- Toda a controvérsia, ou boa parte dela, gira em torno da tese e antítese, defendida por ambas as partes, de ser ou não o procedimento ambulatorial e se, por isso, seria cabível a cobrança da coparticipação prevista no contrato, não sendo coerente, neste momento, a requerida dizer que a sentença teria julgado extra petita ao apreciar a questão. A lide foi resolvida nos limites dos pedidos, não havendo nulidade.

4- Cada feito deve ser analisado segundo suas particularidades, não se podendo generalizar entendimento comum entre processos que são diferentes e tem provas documentais não semelhantes.

5- A nota fiscal, em regra, é emitida após o devido pagamento, não sendo justo se duvidar da quitação da consulta, a não ser que haja prova em contrário.

6- Nos termos do art. 405 do CPC, “O documento público faz prova não só da sua formação, mas também dos fatos que o escrivão, o chefe de secretaria, o tabelião ou o servidor declarar que ocorreram em sua presença”.

7- Por não ter existido negativação do nome do paciente ou qualquer impedimento de acesso ao tratamento, deve ser mantida tal como na sentença a improcedência do pedido de compensação por dano moral.”
(N.U 1008648-31.2017.8.11.0015, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PÚBLICO, NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, Vice-Presidência, Julgado em 22/09/2020, Publicado no DJE 29/09/2020)

Ante o exposto e em consonância com o parecer ministerial,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso, mantendo a sentença de primeiro grau em sua integralidade.

Deixo de majorar os honorários advocatícios em grau recursal (art. 85, §11 do CPC), uma vez que já foram fixados em percentual máximo estabelecido no art. 85, § 2o do CPC.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 22/03/2023