Tribunal: TJMT
Processo: 1015573-78.2023.8.11.0000
Órgão julgador: MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-08-30
Data de publicação: 2023-09-04

Ementa:
AGRAVANTE(S): UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
AGRAVADO(S): K.R.B., representado pelo genitor ALEXANDRE AUGUSTO BUENO
E M E N T A
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - TUTELA DE URGÊNCIA PARCIALMENTE DEFERIDA – PLANO DE SAÚDE – BENEFICIÁRIO MENOR DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TEA (CID 10 - F84.0) - INDICAÇÃO MÉDICA PARA TRATAMENTOS COM FONOAUDIOLOGIA, TERAPIA OCUPACIONAL COM INTEGRAÇÃO SENSORIAL, PSICÓLOGO PELO MÉTODO ABA E PSICOMOTRICIDADE - JULGAMENTO DE RECURSO REPETITIVO - ERESP. no 1.886.929 e ERESP. no 1.889.704 - MÉTODO/TÉCNICAS DAS TERAPIAS INDICADAS PELO MÉDICO QUE ATENDE O PACIENTE CONTEMPLADAS NA RESOLUCAÇÃO NORMATIVA ANS 539/22 – RECURSO DESPROVIDO.
Nos termos dos precedentes firmados no julgamento dos EREsp no 1.886.929 e EREsp no 1.889.704, da Segunda Seção do STJ, cabe ao requerente/agravado o ônus da comprovação de que o tratamento pretendido, em que pese não constar do Rol de Eventos e Procedimentos em Saúde da ANS, se encaixa nas excepcionalidades à regra da taxatividade do rol, a saber: “(i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a comissão de atualização do rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.”
Deve ser mantida a liminar que determinou ao plano de saúde a cobertura do tratamento do beneficiário se abrangido pela Resolução Normativa no 539, de 23/06/2022 que alterou a Resolução Normativa - RN no 465, de 24/022021, para dispor em seu art. 6o, § 4o, que a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.-

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1015573-78.2023.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Turma Julgadora:

[DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO]

Parte(s):

[JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), K. R. B. - CPF: 110.110.911-43 (AGRAVADO), ALEXANDRE AUGUSTO BUENO - CPF: 045.884.231-18 (AGRAVADO), ALEXANDRE AUGUSTO BUENO - CPF: 045.884.231-18 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), CARLOS EDUARDO GUERRA KNEIP ROSA - CPF: 066.336.201-60 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO DESPROVIDO. UNANIME.

E M E N T A

AGRAVANTE(S): UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO(S): K.R.B., representado pelo genitor ALEXANDRE AUGUSTO BUENO

E M E N T A

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - TUTELA DE URGÊNCIA PARCIALMENTE DEFERIDA – PLANO DE SAÚDE – BENEFICIÁRIO MENOR DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TEA
(CID 10 - F84.0) -
INDICAÇÃO MÉDICA PARA TRATAMENTOS COM
FONOAUDIOLOGIA, TERAPIA OCUPACIONAL COM INTEGRAÇÃO SENSORIAL,
PSICÓLOGO PELO MÉTODO ABA E PSICOMOTRICIDADE -
JULGAMENTO DE RECURSO REPETITIVO - ERESP. no 1.886.929 e ERESP. no 1.889.704 - MÉTODO/TÉCNICAS DAS TERAPIAS INDICADAS PELO MÉDICO QUE ATENDE O PACIENTE CONTEMPLADAS NA RESOLUCAÇÃO NORMATIVA ANS 539/22 –
RECURSO DESPROVIDO.

Nos termos dos precedentes firmados no julgamento dos EREsp no 1.886.929 e EREsp no 1.889.704, da Segunda Seção do STJ, cabe ao requerente/agravado o ônus da comprovação de que o tratamento pretendido, em que pese não constar do Rol de Eventos e Procedimentos em Saúde da ANS, se encaixa nas excepcionalidades à regra da taxatividade do rol, a saber:
“(i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a comissão de atualização do rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.”

Deve ser mantida a liminar que determinou ao plano de saúde a cobertura do tratamento do beneficiário se abrangido pela Resolução Normativa no 539, de 23/06/2022 que alterou a Resolução Normativa - RN no 465, de 24/022021, para dispor em seu art. 6o, § 4o, que a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.-

R E L A T Ó R I O

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto pela
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra a decisão proferida na
Ação de Obrigação de Fazer no 1019140-91.2023.8.11.0041
ajuizada por
K.R.B., representado pelo genitor ALEXANDRE AUGUSTO BUENO,
que deferiu
a tutela antecipada de urgência, e determinou à requerida que autorize/custeie todo o tratamento indicado pela profissional especialista em neurologia infantil, o tratamento com
fonoaudióloga 2 (duas) vezes por semana, terapia com duração de uma hora cada sessão; terapia ocupacional sensorial 2 (duas) vezes por semana, com duração de uma hora cada sessão; terapia com psicólogo ABA 5 (cinco) vezes por semana, com duração de quatro horas cada sessão e psicomotricista 4 (quatro) vezes por semana, com duração de uma hora cada sessão.

Determinou, ainda, a intimação da requerida para dar início ao cumprimento da ordem judicial no prazo razoável de 05 (cinco) dias, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais), em caso de descumprimento da decisão (art. 298 do CPC/15).

A agravante sustenta que a decisão recorrida lhe causa lesão grave e de difícil reparação, pois não tem obrigação legal e nem contratual de arcar com o custo de tratamento não previsto no rol da Agência Nacional de Saúde – ANS, bem como na Lei no 9.656/98.

Alega que os procedimentos pleiteados são abordagens fisioterápica, psicoterápico e fonoaudiólogas para ensino de aprendizagem ou reaprendizagem comportamental, ou seja, as técnicas utilizadas não são métodos de tratamento para melhora em sua saúde, mas técnicas de modificação comportamental e terapia ocupacional com intuito de aprendizagem, ou seja, não há previsão no Rol de Procedimentos da ANS sobre abordagens diferentes.

Aduz que possui profissionais credenciados e altamente capacitados para fornecer os serviços de fisioterapia, terapia ocupacional e fonoaudiologia, desde que pelo método convencional, logo não há o que se falar em
periculum in mora
, pois nunca houve negativa dos tratamentos solicitados, mas tão somente dos métodos pleiteados.

Alega que diante do fato de não haver cobertura legal e contratual, bem como descaracterizada a urgência/emergência, há que se conceder efeito suspensivo para cessar os efeitos da liminar deferida, até o deslinde da demanda, mormente pelo fato de não haver demonstração de prejuízo ao agravado, mas sim à agravante, que já estava fornecendo regularmente todos os tratamentos deferidos liminarmente.

Assevera que o rol da ANS não é exemplificativo, mas sim taxativo, já que sua observância é imperativa pelas operadoras de planos de saúde, ademais, a elaboração do rol visa justamente garantir aos consumidores de que todos os procedimentos médicos e/ou cirúrgicos considerados essenciais sejam obrigatoriamente cobertos pelos seguros e operadoras, conforme a recente jurisprudência do STJ.

Salienta que apenas cumpriu o disposto nas cláusulas contratuais, observando a legislação vigente (artigo 10 da Lei Federal no 9.656/98), não havendo qualquer descumprimento de lei, uma vez que os tratamentos pelo método tradicional jamais foram negados pela operadora do plano de saúde.

Ressalta que em caso de reversibilidade da decisão após análise do mérito, dificilmente a agravante se verá ressarcida pelos prejuízos sofridos.

Por fim, pugna pelo provimento do recurso.

A liminar postulada foi indeferida (ID 174622671).

Sem contraminuta (ID 177541972).

A douta Procuradoria Geral de Justiça, em parecer da lavra do
Dr. Roosevelt Pereira Cursine
pelo desprovimento do agravo de instrumento (ID
178665154).

É o relatório.-

V O T O R E L A T O R

V O T O

EXMA. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Extrai-se dos autos que o autor/agravado
K.R.B., representado pelo genitor ALEXANDRE AUGUSTO BUENO
ajuizou
Ação de Obrigação de Fazer no 1019140-91.2023.8.11.0041
em face da requerida/agravante
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, aduzindo que é beneficiário do plano de saúde Unimed Premium Individual/Familiar (ID 174231199).

Narrou que o menor, nascido em 25/12/2020, foi diagnosticado com
Transtorno do Espectro Autista – TEA (CID 10 - F84.0),
conforme relatório médico (ID 174235154), sendo solicitado pela médica Dra. Luana Peres Frick, psiquiatra da infância e adolescência, CRM-MT 7055, os seguintes tratamentos para o menor “i) fonoaudióloga 2 (duas) vezes por semana, ii) terapia com duração de uma hora cada sessão; iii) terapia ocupacional sensorial 2 (duas) vezes por semana, com duração de uma hora cada sessão; iv) terapia com psicólogo ABA 5 (cinco) vezes por semana, com duração de quatro horas cada sessão e vi) psicomotricista 4 (quatro) vezes por semana, com duração de uma hora cada sessão.”

Ressaltou que os métodos são convencionais e as pesquisas mostram que os resultados em tratamentos convencionais são muito abaixo dos especializados, como por exemplo, o método ABA e Integração sensorial.

Assim, considerando a urgência atestada em prescrição médica, ajuizou a presente ação postulando pelo custeio dos tratamentos indicados pela médica que acompanha o menor.

Em razão do deferimento do pedido pela magistrada singular,
Dra. Ana Paula V. C. Miranda
, a requerida interpôs o presente recurso de agravo de instrumento.

Pois bem.

No tocante à decisão recorrida em si, cinge-se este recurso em verificar acerca da presença dos requisitos necessários para a concessão da tutela de urgência.

Com efeito, a tutela provisória de urgência depende do grau de probabilidade do direito invocado e do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, nos termos do artigo 300 do CPC/15,
in verbis
:

“
Art. 300. A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

§ 1o Para a concessão da tutela de urgência, o juiz pode, conforme o caso, exigir caução real ou fidejussória idônea para ressarcir os danos que a outra parte possa vir a sofrer, podendo a caução ser dispensada se a parte economicamente hipossuficiente não puder oferecê-la.

§ 2o A tutela de urgência pode ser concedida liminarmente ou após justificação prévia.

§ 3o A tutela de urgência de natureza antecipada não será concedida quando houver perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão.
”

Inicialmente, cumpre esclarecer que os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos do artigo 35 da Lei no 9.656/98, uma vez que envolvem típica relação de consumo. Assim, incide, na espécie, o artigo 47 do Código Consumerista, o qual determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor
:

Artigo 47.
As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor
.

Na hipótese, resta evidenciada a relação jurídica existente entre as partes, conforme se verifica do contrato de ID
174231199
, em pleno vigor, que a princípio, não exclui expressamente os tratamentos, conforme se denota da
CLAÚSULA 3
– DOS SERVIÇOS NÃO COBERTOS PELO CONTRATO.

Observa-se que o
autor comprovou ser portador de
Transtorno do Espectro Autista (CID 10 - F.84-0)
, conforme relatório médico de ID
174235154
,
indicando a necessidade de o agravado submeter-se a tratamento multidisciplinar de forma imediata
.

De se ressaltar que o contrato entabulado entre os litigantes estipula na
CLÁUSULA 2 – COBERTURAS E PROCEDIMENTOS
, a cobertura para
fonoaudiólogo, psicólogo, psicoterapia e terapeuta ocupacional,
em consonância com a Resolução Normativa no 469/2021 que alterou a RN no 465/2021, para regulamentar a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo do transtorno do espectro autista (TEA).

Acerca da matéria, em recentíssimo julgado pela forma dos recursos repetitivos, a colenda Segunda Seção do STJ sufragou o entendimento segundo o qual,
em regra, o Rol da ANS é taxativo, desobrigando, assim, as operadoras e seguradoras de saúde ao custeio de tratamentos, procedimentos, terapias, medicamentos, lá não previstos expressamente.

Contudo, naqueles autos salientou o relator, Ministro Salomão,
que,
em diversas situações, é possível ao Judiciário determinar que o plano garanta ao beneficiário a cobertura de procedimento não previsto pela agência reguladora, a depender de critérios técnicos e da demonstração da necessidade e da pertinência do tratamento
.

Isso quer dizer que, não havendo substituto terapêutico, a título excepcional, os planos de saúde deverão custear o tratamento indicado pelo especialista, desde que demonstrado pelo requerente que:

“(i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a comissão de atualização do rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.”

https://www.migalhas.com.br/quentes/367646/stj-define-que-rol-da-ans-e-taxativo-para-planos-de-saude

Além disso,
a ANS editou a Resolução Normativa no 539, de 23/06/2022, que altera a Resolução Normativa - RN no 465/2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da Saúde Suplementar, para regulamentar a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e outros transtornos globais do
desenvolvimento,
verbis:

“Art. 1o A presente Resolução altera a Resolução Normativa - RN no 465, de 24 de novembro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da saúde suplementar, para alterar a diretriz de utilização do procedimento sessão com fonoaudiólogo, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e transtornos globais do desenvolvimento.

Art. 2o O item SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO, do Anexo II da Resolução Normativa - RN no 465, de 24 de fevereiro de 2021, passam a vigorar conforme o disposto no Anexo I desta Resolução.

Art. 3o O art. 6o, da RN no 465, de 2021, passa a vigorar acrescido do § 4o, com a seguinte redação:

"Art. 6o (...)

§ 4o Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente."

Art. 4o Esta RN, bem como seu Anexo estará disponível para consulta e cópia no sítio institucional da ANS na Internet (www.gov.br/ans).

Art. 5o Esta Resolução entra em vigor no dia 1o de julho de 2022.” (g.n.)

Observa-se que o art. 6o, § 4o, dispõe que para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento dos portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo
o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.

Assim, vislumbro que a operadora de plano de saúde deve custear o tratamento multidisciplinar do autor/agravado com profissionais aptos a executar o método ou técnica indicados pelo médico que trata o paciente, que no caso importam nos métodos ABA e INTEGRAÇÃO SENSORIAL.

Ante o exposto,
nego

provimento ao recurso.

É como voto.-

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 30/08/2023