Tribunal: TJMT
Processo: 0031220-51.2016.8.11.0041
Órgão julgador: DIRCEU DOS SANTOS
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-02-22
Data de publicação: 2023-02-28

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – CUSTEIO DO TRATAMENTO ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA – PROCEDIMENTO IMPRESCINDÍVEL – INDICAÇÃO FEITA POR PROFISSIONAL ESPECIALISTA – SENTENÇA ESCORREITA – 1o APELO - CONHECIDO E DESPROVIDO – 2o APELO - CONHECIDO EM PARTE, E NESTA, DESPROVIDO.
O plano de saúde pode limitar as enfermidades que terão cobertura, mas não pode recusar o tratamento prescrito pelo médico como necessário ao quadro clínico do paciente ao argumento de ser técnica experimental. O Conselho Federal de Medicina reconhece o procedimento de estimulação magnética transcraniana superficial como ato médico e cientificamente válido para uso nacional.
A administradora do plano de saúde tem cobertura de para tratamento psiquiátrico, logo, indevida a recusa de autorização do tratamento com estimulação magnética transcraniana prescrito pelo médico assistente ao autor, paciente portador de depressão recorrente, sem resposta ao tratamento medicamentoso.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

0031220-51.2016.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Efeitos, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
DIRCEU DOS SANTOS

Turma Julgadora:

[DES(A). DIRCEU DOS SANTOS, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA]

Parte(s):

[WANDERSON GONCALVES - CPF: 893.537.221-87 (APELADO), PATRICIA LEDA VICARI - CPF: 594.740.171-15 (ADVOGADO), JOSE BATISTA FILHO - CPF: 584.857.089-20 (ADVOGADO), ROSIMEIRE DADONA - CPF: 771.182.609-59 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL - CNPJ: 02.812.468/0001-06 (APELANTE), JOSE BATISTA FILHO - CPF: 584.857.089-20 (ADVOGADO), PATRICIA LEDA VICARI - CPF: 594.740.171-15 (ADVOGADO), ROSIMEIRE DADONA - CPF: 771.182.609-59 (ADVOGADO), WANDERSON GONCALVES - CPF: 893.537.221-87 (APELANTE), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, 1o APELO DESPROVIDO E O 2o APELO CONHECIDO EM PARTE E, NESTA, DESPROVIDO.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – CUSTEIO DO TRATAMENTO ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA – PROCEDIMENTO IMPRESCINDÍVEL – INDICAÇÃO FEITA POR PROFISSIONAL ESPECIALISTA – SENTENÇA ESCORREITA –
1o APELO - CONHECIDO E DESPROVIDO
–
2o APELO - CONHECIDO EM PARTE, E NESTA, DESPROVIDO.

O plano de saúde pode limitar as enfermidades que terão cobertura, mas não pode recusar o tratamento prescrito pelo médico como necessário ao quadro clínico do paciente ao argumento de ser técnica experimental. O Conselho Federal de Medicina reconhece o procedimento de estimulação magnética transcraniana superficial como ato médico e cientificamente válido para uso nacional.

A administradora do plano de saúde tem cobertura de para tratamento psiquiátrico, logo, indevida a recusa de autorização do tratamento com estimulação magnética transcraniana prescrito pelo médico assistente ao autor, paciente portador de depressão recorrente, sem resposta ao tratamento medicamentoso.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de apelação cível interposta por ambas as partes visando modificar a sentença proferida pelo Juízo da 5a Vara Cível da Comarca de Cuiabá que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer no 0031220-51.2016.8.11.0041,

julgou procedentes
os pedidos iniciais para confirmar a tutela provisória de urgência anteriormente deferida, para obrigar a requerida ao custeio de todo o tratamento vindicado, nas exatas condições e forma apresentada pela indicação do médico responsável pelo autor, pelo período compreendido entre 15.09.2016 (data de cumprimento da liminar: id. 52807187 - págs. 15/17) até 17.03.2021 (data de rompimento do contrato: id. 70977084 - pág. 2), tornando, para tanto, definitiva a tutela provisória anteriormente concedida (págs. 5/7 do id. 52807187).

Por fim, com base no art. 85, § 2o, do CPC, condenou a parte requerida ao pagamento das custas e despesas processuais, bem como, ao pagamento de honorários de sucumbência no importe de R$1.000,00 (hum mil reais).

Em suas razões, de id. 134530968, a empresa UNIMED CUIABÁ sustenta, em breve síntese, a legalidade da negativa de cobertura, ao argumento de que o tratamento médico indicado não consta no Rol da ANS, bem como não restou tipificado em contrato pelas partes.

Consigna, em seguida, que o tratamento com Estimulação Magnética Transcraniana não tem comprovação científica de eficácia e ressalta o risco do tratamento eleito para a saúde da paciente.

Por fim, reitera que o procedimento não faz parte da relação de cobertura mínima obrigatória imposta pela legislação de regência, a qual a Unimed Cuiabá, bem como todas as operadoras de planos de saúde estão submetidas e requer o provimento do recurso para reformar a sentença reconhecendo a improcedência total da ação.

As contrarrazões não foram apresentadas, conforme certificado no id. 134530979.

Por sua vez, o autor WANDERSON GONÇALVES postula pea reforma da sentença para:

- em nome da segurança jurídica, suprir a omissão da parte dispositiva da sentença, confirmando pela sentença as decisões proferidas em 17/02/2017 (p. 1139 - arquivo parte 1), 1o/03/2018 (pp. 38-41 do arquivo parte 2) e 25/06/2020 (pp. 353/354 do arquivo parte 2) respectivamente, que aplicaram à Apelada as astreintes, bem como a multa por ato atentatório à dignidade da justiça no percentual de 10% (dez por cento), que deve incidir sobre o valor atualizado da ação;

- retificar o valor da causa de acordo o montante atual do proveito econômico obtido, ou seja, para R$99.743,66 (noventa e nove mil setecentos e quarenta e três reais e sessenta e três centavos)2, refletindo-se, automaticamente, na multa aplicada por prática de ato atentatório à dignidade da justiça (artigo 77, § 2o, do CPC) e nos honorários advocatícios;

- condenar a Unimed ao pagamento dos honorários advocatícios no patamar de 20% (vinte por cento) sobre o valor atualizado da causa, em conformidade com art. 84 e 85, §§ 2o e seus incisos do CPC, sopesando-se o zelo profissional deste advogado, a natureza e a importância da causa e, sobretudo o trabalho realizado pelo advogado e o tempo exigido para o seu serviço ante a resistência da demandada em cumprir a liminar, exigindo-se inúmeras intervenções deste causídico para fazer cumprir as ordens judiciais;

- determinar o bloqueio via BACENJUD do saldo devedor atual do seu tratamento, no importe de R$2.800,00 (dois mil e oitocentos reais), relativo às 08 (oito) sessões realizadas no período entre 06/11/2020 a 05/01/2021, de modo que após sua vinculação aos presentes autos, seja expedido o competente alvará judicial em nome estabelecido fornecedor do tratamento.

Contrarrazões no id. 134530983.

É o relatório.

Peço dia para julgamento.

Des. DIRCEU DOS SANTOS

Relator

V O T O R E L A T O R

Colenda Câmara.

Recurso da Unimed Cuiabá.

Infere-se dos autos que a vertente ação foi proposta com o objetivo de compelir a operadora do plano de saúde a assegurar o tratamento médico indicado ao paciente por profissional especialista, consistente no procedimento de ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA – EMT .

A autora narra na prefacial ter sido diagnosticada com as doenças (Transtorno depressivo recorrente, episódio atual moderado) e (Ansiedade generalizada), necessitando de tratamento psiquiátrico. Assevera que já utilizou diversos remédios e tratamentos, que não surtiram efeito, pelo que lhe foi indicado pelo médico assistente a Estimulação Magnética Transcraniana – EMT, contudo, foi negado o fornecimento do tratamento pela ré, com fundamento na ausência de cobertura contratual e de previsão no rol da Resolução Normativa 387 da ANS

Pois bem.

A relação jurídica travada entre as partes, a toda evidência, sujeita-se às regras dispostas pelo Código de Defesa do Consumidor, pois há a figura do consumidor e do fornecedor denominados pelos artigos 2o e 3o da Lei Consumerista.

Tem-se, ainda, o teor da Súmula no 469 do STJ a qual aduz que
“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde.”
. Por sua vez o artigo 35-G da Lei no 9.656/98, prevê que
“Aplicam-se subsidiariamente aos contratos entre usuários e operadoras de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei as disposições da Lei no 8.078, de 1990.
”.

Restou incontroverso nos autos que a autora/recorrida se viu obrigada a buscar o Judiciário para receber o tratamento médico resguardado por contrato válido mantido entre as partes.

A demandada, por sua vez, não nega que tenha inviabilizado o início do tratamento, argumenta que a recusa se deu por conta de expressa previsão contratual, que se trata de procedimento experimental fora da relação de cobertura mínima obrigatória imposta pela legislação de regência, a qual a Unimed Cuiabá, bem como todas as operadoras de planos de saúde estão submetidas.

No caso em apreço, o laudo pericial médico concluiu que a parte autora foi diagnosticada com as doenças CID 10 F33.1 – Transtorno Depressivo Recorrente, episódio atual moderado; CID 10 F41.1 – Ansiedade generalizada e. CID 10 F42.0 – Transtorno Obsessivo Compulsivo com predominância de ideias ou de ruminações obsessivas, e ainda: “
A única patologia que autor apresenta que realmente tem indicação de tratamento com Estimulação Magnética Transcraniana é o quadro compatível com a CID 10 F33.1 – Transtorno Depressivo Recorrente, episódio atual moderad
o
”. (id. 134530924).

Houve também, declaração emitida pelo psiquiatra Mario Vinicios Martello com data de 17/01/2018 informando tratamento desde 15/07/2016 e que o autor é portador de CID 10 F33.1, F41.1 e F42.9 e
que não apresenta melhoras com medicações antidepressivas, além de sofrer com efeitos colaterais causados por elas
.

Assim, foi indicado
tratamento de Eletroestimulação Transcrania
na iniciado em 13/09/2016. Houve grande melhora com o tratamento de Eletroestimulação Transcraniana, mas sua doença ainda não regrediu complementarmente e não está curado.

Consta, ainda, que foi realizado pedido prévio de tratamento na seara extrajudicial perante a Unimed, o qual foi negado .

Com efeito, restou confirmado pelo médico especialista, o quadro de depressão de longa data acometido pela parte paciente que já se encontrava em tratamento psiquiátrico quando da apresentação do pedido de tratamento recusado e “
sem melhora com diversos antidepressivos
”, sendo abusiva a recusa de cobertura de procedimento com assento no argumento de que é o tratamento é experimental, sem eficácia comprovada, na medida em que deve prevalecer o entendimento de que é a patologia o objeto a ser coberto, de modo a garantir a vida e a saúde do consumidor contratante, independentemente do procedimento ou tratamento escolhido, conforme posição jurisprudencial, que só deve ceder quando a prescrição médica não apontar a utilização prévia de outros tratamentos disponíveis.

Nessas circunstâncias, impossível desconsiderar a necessidade de tratamento e os prejuízos que a sua ausência ocasionaria à autora. Da mesma forma, vale ressaltar, que o médico assistente da autora possui melhor conhecimento específico, pois a acompanha desde o início, não se sustentando a alegação de que o procedimento não deve ser coberto por ser experimental e não ter sido registrado pela ANVISA e de que há tratamentos alternativos, como o uso de antidepressivos e psicoterapia.

A despeito de divergência mais recente no âmbito do egrégio Superior Tribunal de Justiça, a Terceira Turma vem mantendo o entendimento de que o rol de procedimentos da ANS, que dá amparo às coberturas dos contratos celebrados pelos planos de saúde, é meramente exemplificativo, não podendo, por isso, significar uma barreira ao consumidor e uma retaguarda à alegação de recusa à cobertura pelos planos de saúde quando acionados pelo contratante com apoio em prescrição médica, linha de raciocínio a que se filia este colendo Tribunal de Justiça.

A esse respeito, colaciono arestos que bem enfrentaram a questões semelhantes,
verbis
:

““CIVIL E PROCESSO CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DA OPERADORA SOB O ARGUMENTO DE QUE O TRATAMENTO PRESCRITO NÃO POSSUI COBERTURA CONTRATUAL. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. MÉTODO PRESCRITO PELO MÉDICO. RECUSA DE COBERTURA. IMPOSSIBILIDADE. PRECEDENTES DA TERCEIRA TURMA. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.

1. Aplica-se o NCPC a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo no 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC.

2. O entendimento dominante nesta Corte é de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, procedimento ou material imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário, inclusive os experimentais, ou ainda não previstos em rol da ANS.

3. Em que pese a existência de precedente da eg. Quarta Turma entendendo ser legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS, esta eg. Terceira Turma, no julgamento do REsp no 1.846.108/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, julgado aos 2/2/2021, reafirmou sua jurisprudência no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos.

4. Agravo interno não provido.” (STJ, AgInt no REsp 1986692/SP, 3a Turma, Min. Moura Ribeiro, 6.6.2022, DJe 8.6.2022). Destaquei.

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE URGÊNCIA – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – PRESCRIÇÃO MÉDICA – RECUSA NO CUSTEIO – PROCEDIMENTO AUSENTE DO ROL DA ANS – ABUSIVIDADE CARACTERIZADA – RISCO À SAÚDE E DESENVOLVIMENTO DO PACIENTE – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

Os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos.”
(TJMT, N.U 1008620-35.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, GUIOMAR TEODORO BORGES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 29/06/2022, Publicado no DJE 29/06/2022).

“RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE ORDINÁRIA – TRATAMENTO DE SAÚDE – RECUSA NO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO E MATERIAIS – DESEMPATE JUNTA MÉDICA PELA NEGATIVA - IRRELEVÂNCIA ALEGAÇÃO – ILEGALIDADE DA RECUSA – APLICABILIDADE CDC - COMPROVAÇÃO DE VEROSSIMILHANÇA DAS ALEGAÇÕES DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

Presentes os requisitos autorizadores para concessão da tutela antecipada, relacionados no art. 273 do CPC, deve ser deferida. É dever do plano de saúde fornecer o procedimento cirúrgico prescrito por médico cooperado e, que acompanha o caso da paciente, levando em consideração o que de melhor vem ao paciente, sua dor física, sua recuperação, não sendo dado ao PLANO DE SAÚDE, escolher este ou aquele procedimento.”
(TJ-MT - AI 65686/2015, DES. SEBASTIÃO BARBOSA FARIAS, PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, Julgado em 06/10/2015, Publicado no DJE 09/10/2015).

Assim, diante da necessidade e do quadro de saúde da paciente, incumbia à operadora do plano ter autorizado o procedimento conforme recomendado pelo médico especialista,
não sendo lícito ao plano de saúde intervir nessa relação médico/paciente,
de forma a indicar a realização de procedimento diverso por ser-lhe mais conveniente.

Recurso de Wanderson Gonçalves.

No tocante ao valor a ser atribuído à causa, dispõe o Código de Processo Civil:

Art. 291. A toda causa será atribuído valor certo, ainda que não tenha conteúdo econômico imediatamente aferível.

Art. 292. O valor da causa constará da petição inicial ou da reconvenção e será:

I - na ação de cobrança de dívida, a soma monetariamente corrigida do principal, dos juros de mora vencidos e de outras penalidades, se houver, até a data de propositura da ação;

II - na ação que tiver por objeto a existência, a validade, o cumprimento, a modificação, a resolução, a resilição ou a rescisão de ato jurídico, o valor do ato ou o de sua parte controvertida;

III - na ação de alimentos, a soma de 12 (doze) prestações mensais pedidas pelo autor;

IV - na ação de divisão, de demarcação e de reivindicação, o valor de avaliação da área ou do bem objeto do pedido;

V - na ação indenizatória, inclusive a fundada em dano moral, o valor pretendido;

VI - na ação em que há cumulação de pedidos, a quantia correspondente à soma dos valores de todos eles;

VII - na ação em que os pedidos são alternativos, o de maior valor;

VIII - na ação em que houver pedido subsidiário, o valor do pedido principal.

§ 1o Quando se pedirem prestações vencidas e vincendas, considerar-se-á o valor de umas e outras.

§ 2o O valor das prestações vincendas será igual a uma prestação anual, se a obrigação for por tempo indeterminado ou por tempo superior a 1 (um) ano, e, se por tempo inferior, será igual à soma das prestações.

§ 3o O juiz corrigirá, de ofício e por arbitramento, o valor da causa quando verificar que não corresponde ao conteúdo patrimonial em discussão ou ao proveito econômico perseguido pelo autor, caso em que se procederá ao recolhimento das custas correspondentes.

Art. 293. O réu poderá impugnar, em preliminar da contestação, o valor atribuído à causa pelo autor, sob pena de preclusão, e o juiz decidirá a respeito, impondo, se for o caso, a complementação das custas.

No caso dos autos, o próprio autor atribuiu à causa o valor certo e determinado de R$6.220,00 (seis mil e duzentos vinte reais) id. 134531698 - Pág. 35.

Além disso, afere-se que a parte ré, apresentou contestação não tendo, na oportunidade, impugnado o valor atribuído à causa, motivo pelo qual, nos termos da legislação, precluiu a oportunidade para ambas as partes de irresignação, não merecendo prosperar o recurso neste ponto.

Quanto aos demais pedidos, verifico que falta de interesse recursal do autor, haja vista que o Julgado foi expresso no sentido de que o Plano de Saúde deverá arcar com o pagamento do seu tratamento, vejamos o que foi pedido na
exordial
e o exarado na
sentença
:

Na exegese do art. 996, do CPC,
o recurso pode ser interposto pela parte vencida, pelo terceiro prejudicado e pelo Ministério Público, como parte ou como fiscal da ordem jurídica
.

Com efeito, o exame do interesse recursal pressupõe a verificação do binômio
utilidade
e
necessidade
do pronunciamento judicial, ou seja, é necessário que a substituição da decisão, nos termos pretendidos, importe em uma situação mais vantajosa à Recorrente, assim como que a via recursal seja o meio necessário para alcançar mencionado objetivo.

Sobre o tema, confira-se o posicionamento doutrinário:

O exame do interesse recursal segue a metodologia do exame do interesse de agir (condição da ação). Para que o recurso seja admissível, é preciso que haja utilidade - o recorrente deve esperar, em tese, do julgamento do recurso,
situação mais vantajosa, do ponto de vista prático, do que aquela em que o haja posto a decisão impugnada - e necessidade - que lhe seja preciso usar as vias recusais para alcançar este objetivo
. Costuma-se relacionar o interesse recursal à existência de sucumbência ou gravame. É preciso ter cuidado com a afirmação. Terceiro não sucumbe, exatamente porque é terceiro, e nem por isso está impedido de recorrer, o autor, vitorioso no pedido subsidiário (art. 289 do CPC), pode recorrer para obter o pedido principal. A noção de interesse de recorrer é mais prospectiva do que retrospectiva: "a ênfase incidirá mais sobre o que é possível ao recorrente esperar que se decida, no novo julgamento, do que sobre o teor daquilo que se decidiu, no julgamento impugnado
. (Didier Jr., Fredie e Leonardo Carneiro da Cunha. Curso de Direito Processual Civil. 10a ed., Salvador: Jus Podivm, 2012, v. 3, p. 52).

Desse modo, resta evidente a falta de interesse recursal da parte autora em pleitear a reforma de parte ao pretender rediscutir a matéria já decidida a seu favor.

Dispositivo.

Ante o exposto, conheço do recurso de UNIMED CUIABÁ e
NEGO-LHE PROVIMENTO
. Conheço em parte do recurso de WANDERSON GONÇALVES e nesta,
NEGO-LHE PROVIMENTO.

Nos termos do § 11 do art. 85 do CPC, majoro a verba honorária sucumbencial fixada em favor do patrono da parte autora para 20% (vinte por cento).

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 22/02/2023