Tribunal: TJMT
Processo: 0019575-88.2012.8.11.0002
Órgão julgador: NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-12-05
Data de publicação: 2023-12-07

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER –PLANO DE SAÚDE UNIMED – NEGATIVA DE COBERTURA - SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA – LEGITIMIDADE PASSIVA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE - EMPRESA INTEGRANTE DO SISTEMA NACIONAL UNIMED - PLANO DE SAÚDE COM COBERTURA NACIONAL - QUALQUER DAS COOPERATIVAS PODE PRESTAR O SERVIÇO –– ANGIOPLASTIA COM IMPLANTAÇÃO DE STENT – NEGATIVA DE LIBERAÇÃO DO PROCEDIMENTO COM CUSTEIO DO STENT, POR EXCLUSÃO CONTRATUAL DE COBERTURA – ILEGALIDADE – CONTRATO ANTERIOR À LEI 9.656/98 – DEBATE IRRELEVANTE À CONTROVÉRSIA – NEGATIVA ABUSIVA – INTERPRETAÇÃO DE FORMA MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR – INTELIGÊNCIA DO ART. 51 DO CDC – RESPEITO À PRÓPRIA FINALIDADE DO CONTRATO – DEVER DE CUSTEIO – RECUSA ILEGÍTIMA – DANO MORAL, TODAVIA, NÃO CONFIGURADO – SENTENÇA MANTIDA NA INTEGRA - AMBOS OS RECURSOS DESPROVIDOS.
“A UNIMED CUIABÁ, constituída de associados numa espécie de rede, tem legitimidade para figurar no polo passivo de Ação de Obrigação de Fazer proposta com o objetivo de se obter autorização pra realização de procedimento cirúrgico, máxime por se tratar de plano de saúde com cláusula de cobertura nacional. 2. O colendo Superior Tribunal de Justiça pacificou entendimento de que “o fato de várias sociedades explorarem uma mesma marca, ainda que com personalidades jurídicas distintas - por não ter havido a informação clara ao consumidor acerca de eventuais diferenças no conteúdo dos serviços ou na cobertura oferecida por cada uma -, traz como consequência a possibilidade de serem acionadas a responder solidariamente pelas obrigações contratadas por qualquer delas.” (REsp 1377899/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 18/12/2014, DJe 11/02/2015).” (TJ-MT - AGV: 00215675120168110000 21567/2016, Relator: DES. SEBASTIÃO DE MORAES FILHO, Data de Julgamento: 02/03/2016, SEGUNDA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 09/03/2016)
O contrato em exame está albergado pelo Código de Defesa do Consumidor e deve ser interpretado de forma mais favorável ao consumidor, devendo, portanto, a cláusula que excluiu da cobertura do stent, ser considerada nula, em vista da imprescindibilidade de tal conduta para tratamento indicado pelo médico para tratar a patologia que colocava em risco a vida do autor. Interpretação contrária colocaria o consumidor em desvantagem exagerada, haja vista que, mesmo havendo cobertura para a moléstia, não seria fornecido o aparelho necessário para realização da cirurgia.
Dano moral não caracterizado uma vez que a cirurgia foi realizada em tempo hábil.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

0019575-88.2012.8.11.0002
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Efeitos, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO

Turma Julgadora:

[DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[UNIMED CAMPO GRANDE MS COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.315.918/0001-18 (APELANTE), WILSON CARLOS DE CAMPOS FILHO - CPF: 653.413.761-53 (ADVOGADO), CLELIO CHIESA - CPF: 066.709.298-62 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (REPRESENTANTE), PAULO MARTINS - CPF: 175.094.241-00 (APELADO), LUZIA EUTIMIA DO NASCIMENTO - CPF: 111.166.761-68 (ADVOGADO), DAVI ROSA MARTINS - CPF: 868.719.781-00 (APELADO), DAVI ROSA MARTINS - CPF: 868.719.781-00 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELADO), LUZIA EUTIMIA DO NASCIMENTO - CPF: 111.166.761-68 (ADVOGADO), PAULO MARTINS - CPF: 175.094.241-00 (APELANTE), UNIMED CAMPO GRANDE MS COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.315.918/0001-18 (APELADO), CLELIO CHIESA - CPF: 066.709.298-62 (ADVOGADO), WILSON CARLOS DE CAMPOS FILHO - CPF: 653.413.761-53 (ADVOGADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU AMBOS OS RECURSOS.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER –
PLANO DE SAÚDE UNIMED – NEGATIVA DE COBERTURA - SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA – LEGITIMIDADE PASSIVA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE - EMPRESA INTEGRANTE DO SISTEMA NACIONAL UNIMED - PLANO DE SAÚDE COM COBERTURA NACIONAL - QUALQUER DAS COOPERATIVAS PODE PRESTAR O SERVIÇO –– ANGIOPLASTIA COM IMPLANTAÇÃO DE STENT – NEGATIVA DE LIBERAÇÃO DO PROCEDIMENTO COM CUSTEIO DO STENT, POR EXCLUSÃO CONTRATUAL DE COBERTURA – ILEGALIDADE – CONTRATO ANTERIOR À LEI 9.656/98 – DEBATE IRRELEVANTE À CONTROVÉRSIA – NEGATIVA ABUSIVA – INTERPRETAÇÃO DE FORMA MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR – INTELIGÊNCIA DO ART. 51 DO CDC – RESPEITO À PRÓPRIA FINALIDADE DO CONTRATO – DEVER DE CUSTEIO – RECUSA ILEGÍTIMA – DANO MORAL, TODAVIA, NÃO CONFIGURADO – SENTENÇA MANTIDA NA INTEGRA - AMBOS OS RECURSOS DESPROVIDOS.

“A UNIMED CUIABÁ, constituída de associados numa espécie de rede, tem legitimidade para figurar no polo passivo de Ação de Obrigação de Fazer proposta com o objetivo de se obter autorização pra realização de procedimento cirúrgico, máxime por se tratar de plano de saúde com cláusula de cobertura nacional. 2. O colendo Superior Tribunal de Justiça pacificou entendimento de que “o fato de várias sociedades explorarem uma mesma marca, ainda que com personalidades jurídicas distintas - por não ter havido a informação clara ao consumidor acerca de eventuais diferenças no conteúdo dos serviços ou na cobertura oferecida por cada uma -, traz como consequência a possibilidade de serem acionadas a responder solidariamente pelas obrigações contratadas por qualquer delas.” (REsp 1377899/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 18/12/2014, DJe 11/02/2015).”
(TJ-MT - AGV: 00215675120168110000 21567/2016, Relator: DES. SEBASTIÃO DE MORAES FILHO, Data de Julgamento: 02/03/2016, SEGUNDA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 09/03/2016)

O contrato em exame está albergado pelo
Código de Defesa do Consumidor
e deve ser interpretado de forma mais favorável ao consumidor, devendo, portanto, a cláusula que excluiu da cobertura do stent, ser considerada nula, em vista da imprescindibilidade de tal conduta para tratamento indicado pelo médico para tratar a patologia que colocava em risco a vida do autor. Interpretação contrária colocaria o consumidor em desvantagem exagerada, haja vista que, mesmo havendo cobertura para a moléstia, não seria fornecido o aparelho necessário para realização da cirurgia.

Dano moral não caracterizado uma vez que a cirurgia foi realizada em tempo hábil.

R E L A T Ó R I O

PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL (198) 0019575-88.2012.8.11.0002

APELANTE: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO e PAULO MARTINS

APELADO: PAULO MARTINS e UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

RELATÓRIO

Trata-se de recurso de apelação interposto por
PAULO MARTINS
e
UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
c
ontra r. sentença proferida pelo Juízo da 2a Vara Cível da Comarca de Várzea /grande que, nos autos de ação de obrigação de fazer promovida pelo primeiro em face do segundo
,
julgou parcialmente procedente o pedido para condenar a requerida a promover a cobertura dos procedimentos cirúrgicos de angioplastia com Stent Farmacológico, em conformidade com o laudo médico, ratificando a liminar concedida. Em razão da sucumbência recíproca, “
arcará a parte autora com o pagamento da metade das custas processuais (50%) e honorários advocatícios em favor do patrono da parte ré, estes fixados em 10% sobre o valor atualizado da causa, a ré arcará com o pagamento da outra metade das custas processuais (50%) e honorários advocatícios em favor do patrono da parte autora, e igualmente fixados em 10 % do valor atualizado da causa, nos termos do artigo 85, do Código de Processo Civil, observado o disposto no artigo 98, § 3o do CPC em razão da gratuidade concedida à parte autora.”

Em razões recursais
PAULO MARTINS
a reforma da sentença para condenar a parte ré ao pagamento de dano moral no valor que não seja menor que
“
R$20.000,00 (vinte mil reais), in casu valor para dano moral, nada compensará a agonia vivida pelo Apelante, longe da família, internado numa enfermaria (19 dias), junto com estranhos, correndo risco de infecção hospitalar (confirmado pelo fl19 id 81957945) ainda com a sentença de morte súbita, portanto deve ser considerado o desprezo e humilhação sofridos pelo Apelante, frente a negativa das Apeladas.”

Em contrarrazões, a apelada requer o desprovimento do recurso.

Já
UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
sustenta, inicialmente, a sua ilegitimidade passiva, pois o objeto da demanda envolve a UNIMED CAMPO GRANDE MS COOPERATIVA DE TRABALHO ME. Quanto ao mérito, requer que seja julgado improcedente o pedido diante da legalidade da não cobertura por parte da UNIMED CAMPO GRANDE e da inexistência de sua responsabilidade.

Em contrarrazões, o apelado requer o desprovimento do recurso.

A douta Procuradoria Geral de Justiça, em parecer subscrito pelo ilustre Procurador de Justiça, Dr. JOSE ZUQUETI, manifestou-se pelo
“
provimento
do recurso interposto pela parte autora, no que diz respeito à configuração dos danos morais, e pelo
improvimento
do recurso interposto pela Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico, no que diz respeito à alegada ilegitimidade passiva.”

É o relatório.

Em pauta para julgamento.

Cuiabá, data registrada pelo sistema.

Desa. Nilza Maria Pôssas de Carvalho

Relatora

V O T O R E L A T O R

VOTO

Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço dos presentes recursos.

Inicialmente, no que concerne a ilegitimidade
passiva, tem-se que
embora a relação contratual tenha sido firmada entre a apelante e a UNIMED
CAMPO GRANDE MS COOPERATIVA DE TRABALHO ME
, e não com a
UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
, por se tratar de previsão contratual de cobertura nacional em qualquer das cooperativas, a UNIMED CUIABÁ está apta a figurar no polo passivo da demanda.

A questão se encontra pacificada pelo Superior Tribunal de Justiça:

“PROCESSO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. SOCIEDADES COOPERATIVAS UNIMED. LEGITIMIDADE PASSIVAAD CAUSAM. 1. O direito à informação e o princípio da vinculação da publicidade refletem a imposição da transparência e da boa-fé nos métodos comerciais, na publicidade e nos contratos, de modo que o fornecedor de produtos ou serviços se responsabiliza também pelas expectativas que a sua publicidade desperta no consumidor, mormente no que tange ao uso coletivo de uma mesma marca. 2. A publicidade do Sistema Unimed busca instigar o indivíduo à contratação mediante a convicção de que se trata de uma entidade única com atuação em âmbito nacional, não sendo informado ao filiado sobre a autonomia e a independência de suas unidades, o que só faz reforçar nele a ideia de que esse sistema lhe oferece uma maior gama de serviços e facilidades. 3. Ademais, a complexa estrutura das cooperativas prestadoras de serviço, se, por um lado, visa ao estímulo e reforço do sistema cooperativo regido pela Lei n. 5.764
/1971, possibilitando a atuação sob uma mesma marca e a
constituição
de sociedades cooperativas singulares, federações de cooperativas e confederações; por outro lado, tem como efeito externo a responsabilização de toda a cadeia de fornecimento - no caso, o Sistema Unimed - de forma solidária, uma vez que não se pode exigir do consumidor que conheça as intrincadas relações entre os diversos membros dessa cadeia, mormente quando a publicidade veiculada pelo grupo faz-lhe crer que se trata de uma entidade una. 4. Dessarte, o fato de várias sociedades explorarem uma mesma marca, ainda que com personalidades jurídicas distintas - por não ter havido a informação clara ao consumidor acerca de eventuais diferenças no conteúdo dos serviços ou na cobertura oferecida por cada uma -, traz como consequência a possibilidade de serem acionadas a responder solidariamente pelas obrigações contratadas por qualquer delas. 5. Recurso especial não provido.”
( REsp 1377899/SP
, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 18/12/2014, DJe 11/02/2015)

No mesmo sentido, este Sodalício já decidiu:

AGRAVO REGIMENTAL – DECISÃO MONOCRÁTICA – APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE UNIMED – NEGATIVA DE COBERTURA - SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA – LEGITIMIDADE PASSIVA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE - EMPRESA INTEGRANTE DO SISTEMA NACIONAL UNIMED - PLANO DE SAÚDE COM COBERTURA NACIONAL - QUALQUER DAS COOPERATIVAS PODE PRESTAR O SERVIÇO – SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA - RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. A UNIMED CUIABÁ, constituída de associados numa espécie de rede, tem legitimidade para figurar no polo passivo de Ação de Obrigação de Fazer proposta com o objetivo de se obter autorização pra realização de procedimento cirúrgico, máxime por se tratar de plano de saúde com cláusula de cobertura nacional. 2. O colendo Superior Tribunal de Justiça pacificou entendimento de que “o fato de várias sociedades explorarem uma mesma marca, ainda que com personalidades jurídicas distintas - por não ter havido a informação clara ao consumidor acerca de eventuais diferenças no conteúdo dos serviços ou na cobertura oferecida por cada uma -, traz como consequência a possibilidade de serem acionadas a responder solidariamente pelas obrigações contratadas por qualquer delas.” (REsp 1377899/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 18/12/2014, DJe 11/02/2015) 3. Decisão monocrática mantida. (Ag 21567/2016, DES. SEBASTIÃO DE MORAES FILHO, SEGUNDA CÂMARA CÍVEL, Julgado em 02/03/2016, Publicado no DJE 09/03/2016)
(TJ-MT - AGV: 00215675120168110000 21567/2016, Relator: DES. SEBASTIÃO DE MORAES FILHO, Data de Julgamento: 02/03/2016, SEGUNDA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 09/03/2016)

Nessa linha de entendimento, não há como excluir a sua responsabilidade, mesmo porque, frisa-se, a apelada e a
UNIMED CAMPO GRANDE MS COOPERATIVA DE TRABALHO ME.

fazem parte do mesmo grupo econômico, na modalidade de parceria entre referidas cooperativadas que, aliás, na maior parte das vezes se apresentam aos consumidores como se fosse uma sociedade única.

Em que pese o fato de se tratarem de pessoas jurídicas com personalidade distinta, não se pode negar que por se tratar de plano com cláusula de cobertura nacional, qualquer das unidades das cooperativas está apta a prestar o serviço contratado.

Assim sendo, afasto a preliminar de ilegitimidade passiva.

No que concerne ao mérito do recurso interposto por
UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO,
tem-se que
ao contratar um plano de saúde, o consumidor tem como objetivo a segurança de que, no futuro, se necessitar de algum tratamento médico, será garantida a cobertura das respectivas despesas. Em contrapartida, despende mensalmente determinada quantia em favor da operadora do plano.

Os contratos de seguro devem ser analisados à luz da legislação consumerista, nos termos do seu artigo 3o, § 2o:

“Art. 3o omissis

§ 2o Serviço é qualquer atividade fornecida no mercado de consumo, mediante remuneração, inclusive as de natureza bancária, financeira, de crédito e securitária, salvo as decorrentes das relações de caráter trabalhista”

Referido entendimento, aliás, encontra-se consagrado no verbete sumular no
469
, do Superior Tribunal de Justiça:

“Aplica-se o
Código de Defesa do Consumidor
aos contratos de plano de saúde”.

Logo, é imposição legal a interpretação do contrato de maneira mais favorável ao consumidor e a vedação de cláusulas abusivas, que coloquem em desequilíbrio a relação contratual.

Sobre o tema, a lição de
CLÁUDIA LIMA MARQUES
:

“Os contratos de seguro foram responsáveis por uma grande evolução jurisprudencial no sentido de conscientizar-se da necessidade de um direito dos contratos mais social, mais comprometido com a equidade, boa-fé e menos influenciado pelo dogma da autonomia da vontade. As linhas de interpretação asseguradas pela jurisprudência brasileira aos consumidores em matéria de seguros são um bom exemplo da implementação de uma tutela especial para aquele constante em posição mais vulnerável na relação contratual, antes e depois da entrada em vigor do
CDC
. (...) Em resumo, a jurisprudência brasileira interpreta hoje os contratos de seguro à luz do
Código de Defesa do Consumidor
, como ensina a decisão do STJ: 'Seguro - Competência - Ação de cobrança de indenização -
Código de Defesa do Consumidor
- O descumprimento da obrigação de indenizar é fato ilícito contratual e gera a responsabilidade civil do infrator. Ocorrendo na relação de consumo (serviço de seguros), pode a ação dela derivada ser proposta no foro de domicílio do autor, nos termos do art. 101, I, do Código de Defesa do Consumidor' (STJ -
Resp 193.327 - MT
- 4a T. - Rel. Min. Ruy Rosado Aguiar - DJU 10.05.1999)”
(Contratos no Código de Defesa do Consumidor, 4a ed., ed. RT, p. 394).

Ainda que a questão relativa à não adaptação do contrato aos ditames da Lei de Planos de Saúde no.
9.656
/1998 tenha sido levantada pela requerida, haja vista a data da celebração (07/04/1993), o que se discute em verdade é a abusividade da negativa de cobertura para o procedimento de colocação do stent.

A requerida negou a cobertura para custeio do material requisitado pelo médico assistente essencial para realização do procedimento cirúrgico de angioplastia ao argumento de que a implantação do material está excluída contratualmente.

Ocorre que há declaração do médico do autor no sentido de que o procedimento de angioplastia com colocação de stent se mostrava absolutamente necessário diante da possibilidade de morte súbita.

E, nesse sentido, sabe-se que cabe ao médico responsável a delimitação específica quanto à técnica que mais se adequa ao paciente, assim como em relação aos materiais necessários ao procedimento a ser executado.

“A urgência do procedimento médico foi reforçada
pelo laudo pericial, pois, ao responder o r5o quesito formulado pelo autor, o perito consignou que: “O periciando apresentava grave obstrução coronariana, sendo necessário o Stent farmacológico visando a recanalização e como consequência a melhoras dos sintomas.” E, ao responder os quesitos 15 e 16 do autor e quesito 2 da requerida, confirmou que o autor necessitava fazer o procedimento com urgência em consonância com o relatório médico (id. 81957945 - Pág. 35,37, 38)”,
como reconhecido pelo magistrado de 1o grau.

Assim, em sendo devida a cobertura do procedimento, não se mostra cabível a limitação pela operadora do plano de saúde de materiais a serem utilizados no tratamento indicado, tratando-se de questão intrínseca à atividade médica.

A característica da hipossuficiência do consumidor é da essência da relação de consumo, mormente em casos de contrato de adesão, conforme determina o artigo
51
,
IV
da Lei n.
8078
/90:

“Art. 51. São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que:

IV - estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade;”

Sendo assim, o contrato em exame está albergado pelo
Código de Defesa do Consumidor
e deve ser interpretado de forma mais favorável ao consumidor, devendo, portanto, a cláusula que excluiu da cobertura do stent, ser considerada nula, em vista da imprescindibilidade de tal conduta para tratamento indicado pelo médico para tratar a patologia que colocava em risco a vida do autor. Interpretação contrária colocaria o consumidor em desvantagem exagerada, haja vista que, mesmo havendo cobertura para a moléstia, não seria fornecido o aparelho necessário para realização da cirurgia.

Logo, é possível afirmar que a cláusula restritiva de direito em questão deve ser tida por abusiva, não cabendo à ré, o questionamento quanto ao tratamento prescrito pelo médico da paciente.

Nesse diapasão:

“RECURSO ESPECIAL – PLANO DE SAÚDE – EXCLUSÃO DA COBERTURA. O custeio ou ressarcimento de implantação de prótese importada imprescindível para o êxito da intervenção cirúrgica coberta pelo plano – inadmissibilidade – abusividade manifesta da cláusula restritiva de direitos – recurso especial provido.i – Ainda que se admita a possibilidade do contrato de plano de saúde conter cláusulas que limitem direitos do consumidor, desde que estas estejam redigidas com destaque, permitindo sua imediata e fácil compreensão, nos termos do
§ 4o
do artigo
54
do
CDC
, mostra-se abusiva a cláusula restritiva de direito que prevê o não custeio de prótese, imprescindível para o êxito do procedimento cirúrgico coberto pelo plano, sendo indiferente, para tanto, se referido material é ou não importado.II – Recurso provido”
(
RESP 1046355-RJ
, Rel. Ministro Massami Uyeda, Terceira Turma, j. 15/05/2008, DJE 05/08/2008).

APELAÇÃO CÍVEL ­ AÇÃO DECLARATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA ­ PEDIDO DE LIBERAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO COM UTILIZAÇÃO DE PRÓTESE IMPORTADA - CONTRATO DE ADESÃO ­ APLICAÇÃO DO
CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR
- IMPOSSIBILIDADE DO PLANO DE SAÚDE DE QUESTIONAR O TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO DO PACIENTE ­ INTERPRETAÇÃO FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR ­ CLÁUSULA ABUSIVA - DECISÃO MANTIDA ­ AÇÃO PERSONALÍSSIMA ­ PERDA DO OBJETO ­ MANUTENÇÃO DA PARTE REFERENTE ÀS CUSTAS PROCESSUAIS E HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS - RECURSO PROVIDO EM PARTE.
(TJPR - 9a C.Cível -
AC 680289-7
- Rel.: Renato Braga Bettega - J. 19.05.2011)
.

Destarte, não há o que se falar em exclusão da cobertura.

Quanto ao dano moral, também não vislumbro a sua ocorrência, porquanto não restaram configurados nos autos danos psíquicos em decorrência de atraso ou danos em sua saúde
, conforme sopesado pela autoridade de 1o grau:

“Apesar do estado depressivo relatado pelo requerente, denota-se que já possuía depressão antes, que apesar de poder ter se agravado diante do seu quadro clínico, não se pode afirmar que decorre da negativa da requerida. Também não comprovou ter passado por via crucis na esfera administrativa sem conseguir realizar sua pretensão.

Com efeito, segundo apurado pelo perito não há evidencias na documentação médica apresentada que a demora em prover os procedimentos e materiais necessários para a cirurgia agravou o seu quando depressivo, ou que o uso do medicamento calmante foi necessário em razão de tal fato (quesitos 6 a 8 - id. 81957945 - Pág. 36).

Por conseguinte, considerando que indenização pretendida decorre da negativa da operadora de autorizar cirurgia cardíaca com a colocação de órtese (stent), procedimento médico que havia expressa exclusão em cláusula contratual, pois a decisão favorável ao paciente decorre de construção jurisprudencial, entendo que a mera recusa de cobertura de procedimento ou tratamento baseada em dúvida razoável de interpretação de contrato não é apta, por si só, a causar danos morais indenizáveis, mormente ao se considerar a jurisprudência majoritária no sentido de que o mero descumprimento contratual não gera dano moral.”

Nesse contexto, não se pode dizer que a negativa de cobertura tenha extrapolado o descumprimento contratual e o mero dissabor para violar os seus direitos da personalidade, de modo que não há de se falar em dano moral indenizável.

Sobre o tema:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE ACOMETIDO DE ESTENOSE AÓRTICA. IMPLANTE TRANSCATETER DE VÁLVULA AÓRTICA (TAVI). PROCEDIMENTO ELETIVO. NEGATIVA DE COBERTURA BASEADA NA AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. MERA INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULA CONTRATUAL. AUSÊNCIA DE GRAVE RISCO À SAÚDE OU À VIDA. ENTENDIMENTO CONSENTÂNEO COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. REVISÃO DO JULGADO. NECESSIDADE DE REEXAME DE FATOS E PROVAS. ÓBICE DA SÚMULA 7/STJ. 1. Controvérsia pertinente à ocorrência de dano moral em virtude da recusa de cobertura de implante de válvula aórtica pelo método transcateter, prescrita como procedimento eletivo. 2. O entendimento adotado no acórdão recorrido está em harmonia com a orientação jurisprudencial desta Corte S uperior no sentido de que a recusa de cobertura, quando fundada na interpretação do contrato de plano de saúde, não é apta a ensejar reparação por dano extrapatrimonial, ressalvadas as hipóteses de grave risco à saúde ou à vida do usuário. 3. Na hipótese dos autos, o Tribunal de Justiça fundamentou a inocorrência de dano moral na ausência de risco de agravamento do quadro de saúde do paciente. 4. Alterar esse entendimento demandaria o reexame de provas, inviável em recurso especial (Súmula 7/STJ). 5 . AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.
(STJ - AgInt no REsp: 1904488 PR 2020/0291453-6, Data de Julgamento: 27/06/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 29/06/2022)

“APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CERCEAMENTO DE DEFESA. INOCORRÊNCIA. MÉRITO. CUSTEIO DE MEDICAMENTO. NEOPLASIA MALIGNA. TUMOR DESMOIDE. PRESCRIÇÃO DO TRATAMENTO MEDICAMENTO “GLIVEC” (PRINCÍPIO “IMATINIBE”). ALEGAÇÃO DE USO EXPERIMENTAL OU OFF LABEL. ABRANGÊNCIA CONTRATUAL DA DOENÇA. PARECER FAVORÁVEL DO E-NATJUS. TRATAMENTO QUE NÃO PODE SER DEFINIDO PELO PLANO DE SAÚDE. INDICAÇÃO QUE REMANESCE A CARGO EXCLUSIVO DO MÉDICO ASSISTENTE. ESPECIFICAÇÃO PARA O QUADRO CLÍNICO DO PACIENTE. PRESCRIÇÃO DE EXAME DE ANÁLISE DE DNA. PREVISÃO NA RESOLUÇÃO NORMATIVA, COM OBSERVÂNCIA A DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO. ATENDIMENTO. QUADRO CLÍNICO RARO E DE DIFICÍL DIAGNÓSTICO. SUBMISSÃO A TRÊS CIRURGIAS INVASIVAS. PRESCRIÇÃO POR MÉDICO GENETICISTA. INSUCESSO DAS OUTRAS TERAPEUTICAS. NEGATIVA ABUSIVA. SUCUMBÊNCIA. NECESSIDADE DE ALTERAÇÃO. DECAIMENTO DO PEDIDO DE DANO MORAL. REDISTRIBUIÇÃO. REFORMA PONTUAL DA SENTENÇA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO”
(TJPR - 8a C. Cível -
0026613-38.2020.8.16.0001
- Curitiba -

Rel.: DESEMBARGADOR CLAYTON DE ALBUQUERQUE MARANHAO. 29.09.2022).

Ante o exposto, em parte com o parece ministerial, DESPROVEJO ambos os recursos.

Majoro os honorários de sucumbência para 15% sobre o valor atribuído à causa, nos termos do artigo 85, §11 do CPC
.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 05/12/2023