Tribunal: TJMT
Processo: 1013007-59.2023.8.11.0000
Órgão julgador: MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-07-19
Data de publicação: 2023-07-25

Ementa:
EMENTA
AGRAVO DE INSTRUMENTO - TUTELA PROVISÓRIA ANTECIPADA EM CARÁTER ANTECEDENTE – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA – PROCEDIMENTO DE IMPLANTE DE VÁLVULA AÓRTICA TRANSCATETER (TAVI) - PACIENTE IDOSA COM ESTENOSE DE VÁLVULA AÓRTICA GRAVE – PROCEDIMENTO INCLUIDO NA RESOLUÇÃO NORMATIVA No 465/2021 DA ANS – CRITÉRIOS PARA A REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO DEMONSTRADOS PELA PARTE AUTORA - DECISÃO MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO.
Se o procedimento TAVI - implante de válvula aórtica transcateter, se encontra incluído no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, previsto no Anexo I, da Resolução Normativa n. 465/2021, da ANS, sob a diretriz de utilização n. 143 (Anexo II), mostra-se devida a cobertura.
Demonstrado que a autora é paciente idosa, a qual apresenta quadro de saúde evoluído para estenose de válvula aórtica grave, bem como preenche os requisitos para a realização do procedimento, impõe-se a cobertura do tratamento pelo plano de saúde.-

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1013007-59.2023.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Turma Julgadora:

[DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO]

Parte(s):

[LUCIANO DE SALES - CPF: 255.809.778-40 (ADVOGADO), UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 02.597.394/0001-32 (AGRAVANTE), FRANCISMAR SANCHES LOPES - CPF: 045.548.258-68 (ADVOGADO), CLESIO PLATES DE OLIVEIRA - CPF: 014.996.091-32 (ADVOGADO), VENILDA TEREZINHA TOCHETTO RODRIGUES - CPF: 021.360.559-76 (AGRAVADO), INDIAMARA CONCI - CPF: 895.690.241-00 (ADVOGADO), PAULA CASAGRANDE - CPF: 058.060.441-14 (ADVOGADO), ANNYELLI PORTO VILAS BOAS - CPF: 036.895.661-00 (ADVOGADO), PAMELA EDUARDA LANZARIN - CPF: 103.646.919-05 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO DESPROVIDO. UNÂNIME.

E M E N T A

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO - TUTELA PROVISÓRIA ANTECIPADA EM CARÁTER ANTECEDENTE – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA –
PROCEDIMENTO DE IMPLANTE DE VÁLVULA AÓRTICA TRANSCATETER (TAVI) - PACIENTE IDOSA COM ESTENOSE DE VÁLVULA AÓRTICA GRAVE
– PROCEDIMENTO INCLUIDO NA RESOLUÇÃO NORMATIVA No 465/2021 DA ANS – CRITÉRIOS PARA A REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO DEMONSTRADOS PELA PARTE AUTORA - DECISÃO MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO.

Se o procedimento TAVI -
implante de válvula aórtica transcateter,
se encontra incluído no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, previsto no Anexo I, da Resolução Normativa n. 465/2021, da ANS, sob a diretriz de utilização n. 143 (Anexo II), mostra-se devida a cobertura.

Demonstrado que a autora é paciente idosa, a qual apresenta quadro de saúde evoluído para estenose de válvula aórtica grave, bem como preenche os requisitos para a realização do procedimento, impõe-se a cobertura do tratamento pelo plano de saúde.-

R E L A T Ó R I O

RELATÓRIO

EXMO. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto por
UNIMED VALE DO SEPOTUBA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
em face da decisão proferida n
a
Tutela Provisória Antecipada em Caráter Antecedente n.o 1001040-74.2023.8.11.0078

ajuizada por
VENILDA TEREZINHA TOCHETTO RODRIGUES
, que deferiu a tutela requerida para o fim de determinar à operadora de plano de saúde que, em 10 (dez) dias, providencie a realização do procedimento de Implante Transcateter de Prótese Valvar Aórtica – TAVI à autora, nos termos dos relatórios e exames médicos anexos à inicial.

Sustenta a agravante o desacerto da decisão, porquanto ausente os requisitos que evidenciem a probabilidade do direito do agravado, uma vez que
o exame pretendido não possui cobertura obrigatória, pois não está previsto expressamente no Rol de Procedimentos da ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar, de acordo com os critérios mínimos estabelecidos na Diretriz de Utilização n° 143 da ANS.

Alega que o procedimento solicitado somente possuíra cobertura quanto preenchidos os critérios definidos na Diretriz da ANS, mas ao analisar a solicitação, a auditoria médica da agravante constatou que não fora preenchida a aludia Diretriz, razão pela qual não há falar em cobertura obrigatória.

Alega ainda, que não fora apresentado qualquer laudo do médico assistente da agravada demonstrando o preenchimento dos requisitos exigidos na DUT, fato este que é obrigatório ao médico assistente conhecer para evitar pedidos sem conformidade com as determinações da ANS.

Assegura que a
negativa de cobertura não se deu de forma arbitrária, pois a solicitação autora somente fora negada na via administrativa em razão do parecer desfavorável da auditoria médica e por haver expressa exclusão contratual de cobertura.

Salienta que os artigos 3o, II e 17, ambos da Resolução Normativa n° 465/2021 são cristalinos ao dispor que as operadoras de plano de saúde não estão obrigadas a prestar cobertura para procedimento que não estejam previstos no rol de procedimentos da ANS.

Aduz que em casos de urgência/emergência o médico assistente deve declarar a situação no laudo médico, o que não ocorreu no presente caso, portanto, não há falar em urgência no caso.

Assim, pugna pela concessão liminar de efeito suspensivo ao agravo de instrumento e, no mérito, o provimento do recurso.

A liminar recursal foi indeferida (ID
171438150
).

Contraminuta (ID
173437196
), pelo desprovimento.

É o relatório-.

V O T O R E L A T O R

VOTO

EXMO. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Extrai-se dos autos que
VENILDA TEREZINHA TOCHETTO RODRIGUES

ajuizou a
Tutela Provisória Antecipada em Caráter Antecedente n.o 1001040-74.2023.8.11.0078

em face de
UNIMED VALE DO SEPOTUBACUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, objetivando, em síntese, o custeio do exame TAVI – Implante Transcateter de Prótese Valvar Aórtica, um procedimento minimamente invasivo para correção da válvula afetada pela estenose aórtica, eis que se a intervenção valvar se desse por cirurgia de troca de valva aórtica convencional, na qual o procedimento é realizado de peito aberto, seria ocasionado grandes riscos a vida e a saúde da autora.

Alegou que é beneficiária do plano de saúde empresarial coletivo por adesão na modalidade ambulatorial e hospitalar de abrangência estadual operado pela requerida, conforme carteira de ID 117538668.

Salientou que é pessoa idosa com 75 anos de idade, sendo acometida de cardiopatia por estenose aórtica moderada a grave, hipertensão arterial, artrose de quadril e senilidade, bem como possui dificuldade de deambulação em razão do joelho, que se agrava pela obesidade e baixa estatura.

Segue relatando que em sua consulta com médico especialista, verificou-se a necessidade da realização de um procedimento cirúrgico e em razão da idade avançada, bem como demais problemas de saúde, os médicos emitiram parecer para que a autora fosse submetida ao TAVI – Implante Transcateter de Prótese Valvar Aórtica, um procedimento minimamente invasivo para correção da válvula afetada pela estenose aórtica, uma vez que se a intervenção valvar se desse por cirurgia de troca de valva aórtica convencional, na qual o procedimento é realizado de peito aberto, seria ocasionado grandes riscos a vida e a saúde da autora.

Salientou que a referida síndrome envolve uma ampla variedade de fenótipos e comorbidades que exige o acompanhamento de uma equipe multidisciplinar com diferentes especialistas e as intervenções devem ser precoces para o manejo ideal desse grupo de pacientes, contudo, a requerida negou a cobertura do exame, sob a justificativa de ausência de cobertura no Rol de Eventos da ANS, bem como não possui cobertura contratual.

Aduziu que em 30/03/2023, foi solicitado à requerida a realização do procedimento, sem resposta, e após a realização de notificação extrajudicial da requerida, foi informado o indeferimento do pedido em abril/2023.

Sustentou que em resposta a notificação, foi informado que a Auditoria Médica da requerida emitiu parecer tecnicamente desfavorável, sob o argumento que não cumpria as condições previstas na Diretriz de Utilização n.o 143, estabelecida pela ANS, porém, o procedimento que a autora necessita fazer é urgente.

Diante disso, ajuizou a presente ação e pleiteou pela antecipação de tutela, a qual fora deferida pelo magistrado
a quo Dr. Daniel Campos Silva de Siqueira
.

Dessa decisão, recorre a operadora de plano de saúde, pretendendo a reforma do
decisum
.

Pois bem.

In casu,
a parte agravante alega que a negativa do custeio do procedimento se deu em razão de que não tem cobertura obrigatória pela ANS, bem como não houve apresentação de laudo do médico assistente da agravada demonstrando o preenchimento dos requisitos exigidos na DUT no 143 da Resolução Normativa da ANS.

Contudo, verifica-se dos autos que o procedimento pleiteado pela parte agravada é de cobertura obrigatória desde o ano de 2021, conforme a Resolução Normativa no 465/2021. Vejamos:

“Resolução Normativa – RN no 465 de 24 de fevereiro de 2021

Art. 1o Esta Resolução Normativa – RN atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e naqueles adaptados conforme previsto no art. 35 da Lei n.o 9.656, de 3 de junho de 1998.

[...]

Anexo I:

Implante Transcateter de prótese valvar aórtica (TAVI) – com diretriz de utilização: hemodinâmica – cardiologia intervencionista (procedimentos diagnósticos/terapêuticos)

Anexo II:

143. IMPLANTE TRANSCATETER DE PRÓTESE VALVAR AÓRTICA (TAVI)

1. Cobertura obrigatória quando atendido todos os seguintes critérios:

a. Pacientes com idade igual ou maior que 75 anos, sintomáticos, com expectativa de vida > 1 ano, inoperáveis ou com alto risco cirúrgico, definido como escore Society of Thoracic Surgeons – STS > 8% ou EuroSCORE logístico > 20%;

b. Avaliação por grupo de profissionais, com habilitação e experiência na realização do TAVI, incluindo, no mínimo, cirurgião cardíaco, cardiologista intervencionista, cardiologista clínico e anestesista, contemplando risco cirúrgico, grau de fragilidade, condições anatômicas e comorbidades. O grupo de profissionais deve confirmar à adequação da indicação do TAVI, em oposição a troca valvar cirúrgica.”

Observa-se que o item 143, “a”, dispõe que é necessário cumprir algumas condições para a realização do procedimento, quais sejam:

I –
Idade igual ou superior a 75 (setenta e cinco) anos de idade:
a autora comprova a idade, conforme ID
117538667
.

II –
Paciente Sintomáticos
: o relatório médico emitido pelo Dr. José Alfredo Sejopoles (ID
117538670 e 117538672
), informa o quadro da autora de Estenose Aórtica e a insuficiência cardíaca em classe funcional II, bem como risco de morte súbita.

III –
Expectativa de vida superior a um ano:
o relatório médico emitido pelo Dr. Jose Alfredo Sejopoles (ID
117538670
), informa que a autora possui expectativa de vida superior a um ano de vida, porém, se o procedimento fosse realizado com máxima urgência, pois a demora poderia acarretar riscos à saúde da autora.

Além disso, quanto a alegação de que a autora/agravada deixou de apresentar laudo do médico assistente demonstrando o preenchimento dos requisitos da DUT no 143, nota-se que do laudo médico de ID 173450650, assinado pelo cirurgião cardiovascular, Dr. Gibran Roder Feguri, CRM-MT 5003, o qual confirma a avaliação da equipe médica, ou seja, complementa o relatório médico do Dr. José Alfredo Sejopoles e preenche os critérios da DUT no 143 (ID 117538670).

Assim, verifica-se que os critérios para a realização do procedimento foram cumpridos pela autora/agravada.

Nesse sentido, consignou o magistrado singular:

“No caso em tela, verifico que assiste razão à Requerente, uma vez que juntou no id 117538670, relatório médico indicando que o tratamento TAVI – transcateter para implante de prótese aórtica é o procedimento cirúrgico mais adequado.

Ademais, embora a Requerida tenha alegado que o mencionado tratamento não está previsto no contrato do plano, destaco que não foi observada a Resolução Normativa no 465/2021, no qual a ANS incluiu tal cirurgia como cobertura obrigatória. Vejamos:

ANEXO II [...]

143. IMPLANTE TRANSCATETER DE PRÓTESE VALVAR AÓRTICA (TAVI)

1. Cobertura obrigatória quando atendido todos os seguintes critérios:

a. Pacientes com idade igual ou maior que 75 anos, sintomáticos, com expectativa de vida > 1 ano, inoperáveis ou com alto risco cirúrgico, definido como escore Society of Thoracic Surgeons - STS > 8% ou EuroSCORE logístico > 20%;

b. Avaliação por grupo de profissionais, com habilitação e experiência na realização do TAVI, incluindo, no mínimo, cirurgião cardíaco, cardiologista intervencionista, cardiologista clínico e anestesista, contemplando risco cirúrgico, grau de fragilidade, condições anatômicas e comorbidades. O grupo de profissionais deve confirmar à adequação da indicação do TAVI, em oposição a troca valvar cirúrgica.

Acerca dos critérios, observo que a Requerente possui 75 (setenta e cinco) anos (id 117538667), bem como que houve a assinatura dos profissionais atestando a necessidade do TAVI (relatório médico - fl. 09 – id 117538672).”

Por fim, o perigo da demora resta demonstrado, uma vez que a autora conta com 75 (setenta e cinco) anos de idade, sendo portadora de cardiopatia por estenose aórtica moderada a grave, hipertensão arterial, artrose de quadril e joelhos, obesidade e senilidade.

Ademais, o contrato está submetido às normas do Código de Defesa do Consumidor, conforme a Súmula 469 do STJ, com o seguinte teor:

“Súmula 469. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde.”

Desse modo, com a aplicação do CDC, a ausência de estipulação neste sentido ou a abusiva exclusão milita em favor do consumidor, em interpretação ao art. 47 do dito texto legal, que estabelece que “
As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor”,
justamente com o fito de manter o equilíbrio entre os contratantes.

Destaca-se que, em havendo previsão prejudicial ao aderente de contrato de adesão, deve-se interpretar as cláusulas de maneira mais favorável a ele, nos termos do art. 423 do CC:

“Art. 423. Quando houver no contrato de adesão cláusulas ambíguas ou contraditórias, dever-se-á adotar a interpretação mais favorável ao aderente.”

Logo, a meu ver, ao menos por ora, nesta via estreita do recurso de agravo de instrumento, entendendo preenchidos os requisitos para a concessão da tutela, reputo acertada a decisão do magistrado singular, devendo ser mantida.

Desta feita, ante ao exposto, em consonância com o parecer do órgão ministerial,
nego provimento ao recurso
para manter a decisão agravada.

É como voto.-

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 19/07/2023