Tribunal: TJMT
Processo: 1020034-30.2022.8.11.0000
Órgão julgador: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-01-25
Data de publicação: 2023-01-28

Ementa:
OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE COM TRANSTORNOS DO ESPECTRO AUTISTA – TRATAMENTO ESPECÍFICO PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA – MÉTODO ABA – NEGATIVA DE COBERTURA – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA – PROBABILIDADE DO DIREITO – PERIGO DE DANO – ART. 300, CAPUT, CPC – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
Para a prestação de tratamento médico que deve ser coberto por plano de saúde, constatado a probabilidade do direito invocado e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, nos termos do art. 300, caput, do CPC, deve ser deferida a tutela de urgência.
In casu, a parte autora foi diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista, sendo que os métodos de tratamento convencionais não apresentam resultado satisfatório, razão pela qual foi indicado o tratamento pelo método ABA, para que haja melhora na evolução do quadro clínico, de modo que a negativa de cobertura pode causar prejuízos irreparáveis à parte agravada, especialmente levando em consideração a possibilidade de agravamento do seu estado e a natureza do pacto que é a proteção à saúde.
Recurso desprovido.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1020034-30.2022.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Prestação de Serviços, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Turma Julgadora:

[DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0262-08 (AGRAVANTE), LETICIA ROSSETTO DA SILVA CAVALCANTE - CPF: 038.216.651-57 (AGRAVADO), B. A. R. D. S. C. - CPF: 111.641.051-67 (AGRAVADO), LETICIA ROSSETTO DA SILVA CAVALCANTE - CPF: 038.216.651-57 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MAYARA CRISTINA CINTRA ROSA - CPF: 033.659.631-62 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE COM TRANSTORNOS DO ESPECTRO AUTISTA – TRATAMENTO ESPECÍFICO PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA – MÉTODO
ABA
– NEGATIVA DE COBERTURA – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA – PROBABILIDADE DO DIREITO – PERIGO DE DANO – ART. 300,
CAPUT
, CPC
– DECISÃO MANTIDA
– RECURSO DESPROVIDO.

Para a prestação de tratamento médico que deve ser coberto por plano de saúde, constatado a probabilidade do direito invocado e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, nos termos do art. 300, caput, do CPC, deve ser deferida a tutela de urgência.

In casu, a parte autora foi diagnosticada com
Transtorno do Espectro Autista
, sendo que os métodos de tratamento convencionais não apresentam resultado satisfatório, razão pela qual foi indicado o tratamento pelo método ABA, para que haja melhora na evolução do quadro clínico, de modo que a negativa de cobertura pode causar prejuízos irreparáveis à parte agravada, especialmente levando em consideração a possibilidade de agravamento do seu estado e a natureza do pacto que é a proteção à saúde.

Recurso desprovido.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto pelo
Bradesco Saúde S/A
, em face da decisão interlocutória proferida pelo MMa Juíza de Direito da 4a Vara Cível da Comarca de Cuiabá, nos autos da A
ção de Obrigação de Fazer n. 1031268-80.2022.8.11.0041, proposta por
B.A.R.D.S.C
, representada pela genitora Letícia Rosseto da Silva Cavalcante
, que
deferiu parcialmente a tutela de urgência vindicada na inicial, para determinar ao plano de saúde que, no prazo de 15 (quinze) dias, disponibilize o tratamento multidisciplinar a menor, diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista, com exceção do acompanhante terapêutico, sem cobrança de coparticipação, na quantidade e tempo necessário, sob pena de pagamento de multa diária.

Aduz a agravante, em suma que não restou correta a interpretação adotada pelo magistrado
a quo,
pois, o tratamento pleiteado não possui previsão legal e contratual de cobertura.

Diz que indicou prestadores referenciados, na rede credenciada para o fornecimento do tratamento, e que buscou realizar o agendamento da segurada, e que a agravada optou em procurar profissionais não credenciados à rede, mediante reembolso integral.

Segue defendendo que possui clínica credenciada apta a prestar o atendimento prescrito, que a Lei n. 9.656/98, dispõe que somente caberá reembolso de despesas médico-hospitalares em casos de urgência e emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados pelas operadoras, e que a Resolução 259 da ANS, prescreve que apenas em caso de indisponibilidade de prestador na rede credenciada a operadora deve garantir o atendimento em rede não credenciada.

Ressalta que quando da solicitação do serviço, não havia obrigatoriedade em cobrir as técnicas e métodos prescritos, questionando a ausência de comprovação da eficácia do método ABA.

Por tais fundamentos, pugna pela reforma da decisão agravada.

O pedido de tutela antecipada recursal foi
indeferido
por meio da decisão de Id n. 146127684.

Informações coligidas pela d. magistrada
a quo
no Id n. 1469858197, noticiando a manutenção da decisão agravada.

Certificado decurso do prazo sem contraminuta pelo agravado (Id n. 150026696)

Parecer da d. Procuradoria Geral de Justiça, da lavra do Dra. Mara Lígia de Almeida Barreto, pelo desprovimento do agravo.

É o relatório.

Cuiabá, 25 de janeiro de 2023.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

V O T O R E L A T O R

Cuida-se os autos originário de ação de obrigação de fazer proposta objetivando a título de tutela de urgência, seja determinado ao plano de saúde que autorize e/ou custeie o tratamento multidisciplinar indicado pela médica assistente, a menor B.A.R.D.S.C, diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista.

Alega a parte autora, que a criança possui atraso na aquisição da linguagem verbal e não verbal, e necessita submeter a tratamento com profissionais especializados em método ABA, em ambiente de clinica, escola e domicílio, sendo eles Terapia Ocupacional, Fonoterapia, Psicólogo, Fisioterapia, que requereu o atendimento pelo plano de saúde, o qual se manteve inerte, e, além disso, não fornece os procedimentos no rol dos serviços constantes do plano.

A togada
a quo
, concedeu a tutela provisória pleiteada para determinar à entidade de saúde que preste a assistência reclamada, disponibilizando ou custeando o tratamento indicado nos moldes determinados pela médica assistente, sob pena de pagamento de
astreints.

Insurge-se a agravante, sustentando a inexistência de previsão legal e contratual de cobertura do tratamento, e diz que buscou realizar o agendamento da segurada, que optou em procurar profissionais não credenciados à rede, mediante reembolso integral.

Pugna pela reforma da decisão.

Pois bem.

Mister se faz constar que para o deferimento da tutela de urgência deve ser apreciada a presença da
probabilidade
do direito invocado e perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, conforme regra ditada pelo art. 300,
caput
, do CPC.

In casu
, em que pese as alegações da agravante, não há como negar, ao menos em análise perfunctória, a existência dos requisitos mencionados.

Digo isso porque a agravada demonstrou cabalmente a probabilidade do direito invocado, mediante os documentos apresentados, que comprovam o diagnóstico firmado pela médica neurologista de que a criança apresenta quadro clínico compatível com Transtorno Global do Desenvolvimento, e necessita de acompanhamento por profissionais qualificados no método ABA e Denver, sob pena de atraso global de desenvolvimento

(Id n. 92693858– autos originário).

Sendo assim, é cediço que a matéria posta à baila deve seguir a orientação dada pelo art. 196,
caput
, da C. Federal,
verbis
:
“A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação”.

Destarte, embora seja dever constitucional do Estado garantir acesso à assistência médica e à saúde, na medida em que permite que a atividade seja prestada pela iniciativa privada, o particular assume os mesmos deveres do Estado, devendo fornecer assistência médica de modo abrangente e integral para os aderentes dos seus serviços.

Na espécie, não se pode negar a necessidade e urgência das terapias prescritas, visto que tal conduta, além de se mostrar desumana, poderá ocasionar complicações na saúde da agravada.

Por conseguinte,
“não se afigura legítimo que o Poder Judiciário se curve a argumentação amparada em cláusulas contratuais das operadoras de planos de assistência à saúde, que restringem tratamento médico-hospitalar aos usuários do plano, quando se encontra em risco a vida, direito absoluto amparado por normas de ordem pública dispostas na Constituição Federal, no Código de Defesa do Consumidor e na lei que regulamenta os planos de saúde”
(RAI n. 97.380/2013, 5a Câm. Cív., Rel. Des. Cleuci Terezinha Chagas, j. 23.10.2013).

De mais a mais, a partir de 01.07.22, com a edição da Resolução Normativa n. 539 de 23.06.22 – ANS,

que alterou a RN n. 465 de 24.11.21, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da saúde suplementar, para alterar as diretrizes de utilização dos procedimentos – sessões com fonoaudiólogo, com psicólogo e/ou terapeuta ocupacional – para o tratamento de beneficiários portadores de TEA, passou a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicados pelo medico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados no CID-F84, como é o caso do autor, ora agravado. Vejamos:

“ [...]
Art. 1o A presente Resolução altera a Resolução Normativa - RN no 465, de 24 de novembro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da saúde suplementar, para alterar a diretriz de utilização dos procedimento sessão com fonoaudiólogo, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e transtornos globais do desenvolvimento.

Art. 2o O item SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO, do Anexo II da Resolução Normativa - RN no 465, de 24 de fevereiro de 2021, passam a vigorar conforme o disposto no Anexo I desta Resolução.

Art. 3o O art. 6o, da RN no 465, de 2021, passa a vigorar acrescido do § 4o, com a seguinte redação:

"Art. 6o (...)

§ 4o Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente
[...].”

Em relação ao perigo de dano
, importante destacar que a negativa pode causar prejuízos irreparáveis ao agravado, porquanto,
consoante enfatizado pela médica neurologista subscritora do laudo do paciente, “
o início do tratamento se faz urgente e deve ter início imediato,

sob pena de risco de atraso no desenvolvimento global da criança”

Assim, não prosperam as alegações da agravante quanto à ausência de previsão do tratamento no rol da ANS. Eis o entendimento deste Tribunal:

“ AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C INAPLICABILIDADE DE COPARTICIPAÇÃO E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – SUSPENSÃO DA COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR – CUSTEIO DO TRATAMENTO SEM LIMITAÇÃO DE SESSÕES – RESOLUÇÃO ANS No 469/2021 – NOVAS DIRETRIZES PARA COBERTURA PARA O TRANSTORNO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – REQUISITOS À ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA PREENCHIDOS – DECISÃO MANTIDA – CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

A ANS editou a Resolução no 469, publicada na edição no 129 do Diário Oficial da União, datada de 12.07.2021, onde fez constar a cobertura de assistência médica suplementar dos tratamentos com fonoaudiólogo, psicólogo e terapeuta ocupacional, alterando, assim, as diretrizes de utilização desses procedimentos “para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores do Transtorno do Espectro Autista (TEA)”, prevendo, inclusive, em relação ao tratamento com fonoaudiólogo, cobertura “obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem e transtornos globais do desenvolvimento - Autismo (CID F84.0; CID F84.1; CID F84.3; F84.5; CID F84.9)”, e, de igual modo, em relação ao psicólogo e terapeuta ocupacional, “cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos globais do desenvolvimento (CID F84)” - Anexo II da recentíssima Resolução no 469, de 09.07.2021.

2. A partir das novas diretrizes pertinentes ao caso, trazidas pela recentíssima Resolução ANS no 469, não há respaldo legal que dê amparo a negativa de custeio pela operadora de plano de saúde suplementar de todas as sessões de tratamento indicadas ao paciente portador do Transtorno do Espectro Autista (TEA)
(TJMT 10098262120218110000, Relator: JOAO FERREIRA FILHO, Data de Julgamento: 09/11/2021, Primeira Câmara de Direito Privado
)”(RAI n. 1013616-76.2022.8.11.0000, 3a Câmara de Direito Privado, Rel. Des. Dirceu dos Santos, J. 23.11.22 - negritei)

Nesse passo, a meu ver, não resta dúvida quanto ao acerto da decisão
, na medida em que a saúde é um direito fundamental a ser tutelado, não sendo possível eximir a agravante de arcar com as despesas referentes ao tratamento solicitado pelo paciente, fato que implicaria em submetê-lo a situação de risco e sofrimento desnecessários, verdadeiro atentado ao princípio da dignidade da pessoa humana, norteador de qualquer relação jurídica.

Portanto, por esses termos e em consonância com o parecer ministerial, tenho que o
decisum
objurgado está em consonância com a legislação pátria, doutrina e jurisprudência, devendo ser mantido por seus próprios fundamentos.

Posto isso, conheço do recurso e lhe
NEGO PROVIMENTO
.

Cuiabá,25 de janeiro de 2023.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 25/01/2023