Tribunal: TJMT
Processo: 1062344-48.2022.8.11.0001
Órgão julgador: VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS
Órgão colegiado: Turma Recursal Única
Data de julgamento: 2023-06-02
Data de publicação: 2023-06-05

Ementa:
ESTADO DE MATO GROSSO
PODER JUDICIÁRIO
PRIMEIRA TURMA RECURSAL TEMPORÁRIA
Recurso Inominado:
1062344-48.2022.8.11.0001
Classe CNJ:
460
Origem:
Primeiro Juizado Especial Cível de Cuiabá/MT
Recorrente(s):
Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico
Recorrida(s):
Nadia Ilanna Souza Dervalhe
Juiz Relator:
Valmir Alaércio dos Santos
Data do Julgamento:
02 de junho de 2023
SÚMULA DO JULGAMENTO
RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE COM DIAGNÓSTICO DE URETEROLITÍASE A ESQUERDA. EPISÓDIOS DE FEBRE E DOR LOMBAR ESQUERDA FORTE. NECESSIDADE DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. RECUSA DA COBERTURA. ALEGAÇÃO DE PERÍODO DE CARÊNCIA NÃO CUMPRIDO. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA EVIDENCIADA. DISPENSA DE CUMPRIMENTO DE PRAZO DE CARÊNCIA. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. RESPONSABILIDADE OBJETIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. INDENIZAÇÃO FIXADA NOS PARÂMETROS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. DANO MATERIAL COMPROVADO. RECURSO IMPROVIDO.
1. O artigo 14 do Código de Defesa do Consumidor atribui ao fornecedor de serviços a responsabilidade objetiva quanto aos danos causados ao consumidor, em decorrência de falha na prestação do serviço, fundada na teoria do risco da atividade, não se exigindo dolo ou culpa para emergir o dever de indenizar.
2. No presente caso, restou comprovado que a autora aderiu ao plano de saúde coletivo junto à empresa Reclamada em 01/10/2022 e que em 18/10/2022 solicitou do procedimento cirúrgico de ureterorrenolitotripsia rígida unilateral a laser e colocação ureteroscopica de duplo J unilateral, em razão de estar acometida com ureterilitíase à esquerda, com hidronefrose, com episódios de febre e dor lombar esquerda forte, com risco de infecção, perda de órgão correspondente, risco de DRC, risco de óbito, caso o procedimento não seja realizado com urgência, conforme laudo abaixo, contudo, tal procedimento foi recusado pela operadora do plano de saúde.
3. A Lei no 11.935/09, que alterou o artigo 35-C da Lei no 9.656/98 (dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde), assegura a obrigatoriedade do custeio nos casos de urgência e/ou emergência, independentemente de carência.
4. A negativa de cobertura do plano de saúde em proceder ao procedimento cirúrgico indicado por médico cooperado, na hipótese em que a situação de urgência é verificada, o que afasta a carência do procedimento cirúrgico previsto contratualmente, configura falha na prestação do serviço e esta falha, nos termos do artigo 14, “caput” e § 3o, da Lei n.o 8.078/90, enseja a responsabilização objetiva pelos danos causados.
5. A respeito da matéria discutida nestes autos, o colendo Superior Tribunal de Justiça firmou o seguinte entendimento, sedimentado na Súmula 597: “A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação”.
6. Desta forma, a negativa de cobertura com fundamento na carência do plano contratado, não merece acolhimento neste caso, pois se trata de procedimento imprescindível para evitar o agravamento da doença, conforme consta nos documentos juntados aos autos, entre eles a Guia Médica de internação, na qual consta “Prescrição URGÊNCIA”.
7. O entendimento do colendo Superior Tribunal de Justiça é no sentido de que se é urgente o tratamento em decorrência de doença grave, como no caso dos autos, que, se não combatido a tempo, não se assegurará a assistência à saúde e à vida, o cumprimento do prazo de carência é dispensado, conforme decisão abaixo:
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO DE DANOS MORAIS. PERÍODO DE CARÊNCIA. RECUSA DE COBERTURA A TRATAMENTO URGENTE. ILICITUDE DA CONDUTA. DANO MORAL CONFIGURADO. ACÓRDÃO EM HARMONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA 83/STJ. INOVAÇÃO RECURSAL. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.
1. De acordo com a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, é abusiva a cláusula contratual que estabelece prazo de carência para situações de emergência. Precedentes. Incidência do óbice previsto no enunciado n. 83 da Súmula desta Corte. 2. O entendimento firmado no STJ é no sentido de que há caracterização do dano moral quando a operadora do plano de saúde se recusa à cobertura do tratamento médico emergencial ou de urgência, como no caso dos autos, não havendo que se falar em mero aborrecimento por inadimplemento contratual. Aplicação da Súmula 83/STJ. 3. Constatado que a agravante se utiliza do presente recurso para inaugurar o debate de questão não arguida por ocasião da interposição do recurso especial, é caso de incidência do instituto da preclusão consumativa, ante a evidente inovação recursal. 4. Razões recursais insuficientes para a revisão do julgado. 5. Agravo interno desprovido. (AgInt no AREsp 1396523/DF, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Terceira Turma, julgado em 01/04/2019, DJe 09/04/2019)
8. Nesse sentido é o entendimento do Tribunal de Justiça de Mato Grosso, in verbis:
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO COMINATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE NÃO FAZER C/C DANOS MATERIAIS E MORAIS - TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA DEFERIDA - PLANO DE SAÚDE – TRATAMENTO ONCOLÓGICO - CARÊNCIA DE 180 DIAS – PROCEDIMENTO DE URGÊNCIA – CONFIGURAÇÃO - RECURSO DESPROVIDO.
Não há como acolher a tese defendida pela operadora de plano de saúde de que o plano contratado encontra-se em período de carência, ao menos nesta fase de cognição sumária, se demonstrado que o agravado necessita do procedimento do tratamento oncológico com medicação em razão de quadro severo de obstrução, desnutrição e desidratação, encontrando-se internado na UTI em decorrência de ter sido diagnosticado com Síndrome Consuptiva, o que já é suficiente para demonstrar a urgência/emergência na realização do tratamento.
Evidenciada a situação de necessidade da realização do procedimento médico de urgência na qual se encontra o beneficiário do plano de saúde, resta afastada a exigência do período de carência previsto no contrato, devendo, na hipótese, obedecer ao prazo de 24 (vinte e quatro) horas estabelecido nos artigos 12, inciso V, alínea “c”, e 35-C da Lei Federal no 9.656/98.-
(N.U 1008272-80.2023.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 24/05/2023, Publicado no DJE 29/05/2023)
PLANO DE SÁUDE – PERÍODO DE CARÊNCIA – NEGATIVA DE COBERTURA PARA CUSTEIO DO PROCEDIMENTO CIRURGICO – LITÍASE VESICULAR (PEDRA NA VESÍCULA) – PROCEDIMENTO DE URGÊNCIA – COBERTURA – OBRIGATORIEDADE – INTELIGÊNCIA DO ARTIGO 12, INCISO V, ALÍNEA C, DA LEI No. 9.656/1998 – ABUSIVIDADE CONFIGURADA – DANO MATERIAL – COMPROVAÇÃO – DANO MORAL – CONFIGURADO – SENTENÇA MANTIDA POR SEUS PRÓPRIOS FUNDAMENTOS – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
Não há falar em prazo de carência para procedimento cirúrgico com diagnóstico de descolamento de retina no olho, em relação à cobertura pela operadora do plano de saúde, se o procedimento se deu em caráter de urgência.
(N.U 1031177-13.2022.8.11.0001, TURMA RECURSAL CÍVEL, SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, Turma Recursal Única, Julgado em 24/04/2023, Publicado no DJE 27/04/2023)
RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE – PACIENTE COM QUADRO DE PNEUMONIA LOMBAR À DIREITA - DECLARAÇÃO MÉDICA ATESTANDO A NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO - TRATAMENTO DE URGÊNCIA - RECUSA DE COBERTURA DE PLANO DE SAÚDE – PERÍODO DE CARÊNCIA - APLICAÇÃO CONCOMITANTE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR – POSSIBILIDADE DO TRATAMENTO EM RAZÃO DA URGÊNCIA – PREVISÃO NO ARTIGO 35-C DA LEI N. 9.656/98 – PREVALÊNCIA DOS PRINCÍPIOS DO DIREITO À VIDA E DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA – DANOS MATERIAIS - REEMBOLSO DEVIDO – DANO MORAL – CONFIGURADO - SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
Demonstrando-se que o paciente necessita de tratamento urgente em razão do quadro de pneumonia lombar à direita, devidamente atestado por médico especialista, é fundamental à preservação de sua saúde, devendo a operadora do plano de saúde arcar com o custo e reembolso dos gastos ao tratamento nos limites da sua tabela de custos, ainda que no período de carência, em atenção aos princípios da dignidade da pessoa humana e do direito à vida, e, ainda, porque há previsão legal acerca da situação, conforme se vê do artigo 35-C, da Lei n. 9.656/98.
Os princípios do direito à vida, bem como da dignidade da pessoa humana sobrepõem em relação aos demais, bem como aos dispositivos legais que obstem o acesso ao tratamento de saúde.
(N.U 1003040-49.2021.8.11.0003, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 11/04/2023, Publicado no DJE 11/04/2023)
OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – TUTELA ANTECIPADA DEFERIDA – INTERNAÇÃO EM LEITO DE UTI – PERÍODO DE CARÊNCIA – NEGATIVA DE COBERTURA – RECOMENDAÇÃO MÉDICA – URGÊNCIA/EMERGÊNCIA – PROTEÇÃO A BEM MAIOR – DIREITO FUNDAMENTAL – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
A probabilidade do direito e o perigo de dano, ou o risco ao resultado útil do processo (art. 300, CPC), são pressupostos que devem estar presentes para a concessão de tutela de urgência.
“O período de carência contratualmente estipulado pelo plano de saúde não prevalece diante de situações emergenciais graves nas quais a recusa de cobertura possa frustrar o próprio sentido e a razão de ser do negócio jurídico firmado. (STJ. AgInt no AREsp n. 1326316/DF, 3.a Turma, Rel.a Ministra Nancy Andrighi, j. 22.10.2018)”.
Na esteira do entendimento jurisprudencial, os planos de saúde são obrigados a autorizar o procedimento necessário no prazo excepcional de carência, sobretudo por tratar de medida urgente/emergente, aliado ao direito fundamental à vida, bem maior a ser protegido, restando assim presentes os requisitos ensejadores da concessão da tutela.
Recurso desprovido.
(N.U 1000963-08.2023.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 22/03/2023, Publicado no DJE 31/03/2023)
9. Conforme mencionado na sentença recorrida que considero como fundamento para julgar este recurso: “Com base nestas ponderações e considerando que o contrato foi celebrado em 05/09/2022 (cláusula 14.1, ID 108850516) e foi fixado prazo de carência de 180 dias para a realização de cirurgias e prazo de 24 horas para casos de urgência e emergência. Relevante elucidar que emergência corresponde a situações em “que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizada em declaração do médico assistente” ao passo que urgência corresponde situações “resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional” (art. 35-C, inc. I e II, da Lei 9656/98). Ainda em exame das provas acostadas nos autos (ID 102173816), nota-se que a realização de ureterolitotripsia flexível com colocação de cateter duplo j é de natureza emergencial, visto que há risco de lesões irreparáveis ao paciente. Portanto, considerando situação de emergência, o prazo de carência aplicado é de apenas 24 horas. Por fim, tento em vista que o contrato foi celebrado em 05/09/2022 e o prazo de carência de 24 horas, conclui que a recusa de atendimento em 19/10/2022 (ID 101876383) não é legítima (...)Em exame do caso concreto, com base na declaração do médico (ID 102173816), nota-se que a recusa na realização da cirurgia é suficiente para a caracterização do dano moral na modalidade objetiva e subjetiva”.
10. Se o ‘quantum’ indenizatório a titulo de dano moral foi fixado dentro dos parâmetros da proporcionalidade e razoabilidade, rejeita-se o pedido de afastamento ou de atenuação do valor da condenação a titulo de dano moral.
11. A sentença que apresentou a seguinte parte dispositiva: “Posto isso, proponho julgar parcialmente procedentes os pedidos contidos na inicial, extinguindo o processo com resolução de mérito, nos termos do artigo 487, I, do Código de Processo Civil, para: a) condenar a parte reclamada na obrigação de pagar à parte reclamante a quantia de R$ 6.000,00 (seis mil reais) a título de danos morais, corrigida monetariamente pelo INPC/IBGE, pro rata, a partir desta data (Súmula 362 do STJ), e juros da mora de 1% (um por cento) ao mês, sem capitalização, a partir da citação por envolver ilícito contratual (Precedentes do STJ. AgInt no AREsp 703055/RS); e b) confirmar os efeitos da tutela provisória de urgência deferida no ID 102281690, remetendo eventual discussão quanto ao seu eventual descumprimento para a fase de cumprimento de sentença para que não haja violação do princípio do contraditório” , não merece reparos e deve ser mantida por seus próprios fundamentos. A súmula do julgamento serve de acórdão, nos termos do art. 46 da Lei no 9.099/95.
12. Recurso improvido. A Recorrente arcará com as custas e honorários advocatícios arbitradas em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação.
Valmir Alaércio dos Santos
Juiz de Direito – Relator

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TURMA RECURSAL ÚNICA

Número Único
:

1062344-48.2022.8.11.0001
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Inclusão Indevida em Cadastro de Inadimplentes]
Relator:
Des(a).
VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS

Turma Julgadora:

[DES(A). VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS, DES(A). JORGE ALEXANDRE MARTINS FERREIRA, DES(A). VALDECI MORAES SIQUEIRA]

Parte(s):

[NADIA ILANNA SOUZA DERVALHE - CPF: 037.138.341-21 (RECORRENTE), WILLIAM HEMILLIESE ORACIO SILVA - CPF: 026.371.301-64 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (RECORRIDO), NATALIA CHRYSTINA PIVA - CPF: 009.149.381-18 (ADVOGADO), DIEGO MONTEIRO DE ARRUDA FORTES - CPF: 023.635.941-00 (ADVOGADO), ERIK JUNIOR NEVES BARACAT - CPF: 917.334.561-04 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (REPRESENTANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TURMA RECURSAL ÚNICA do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

VALDECI MORAES SIQUEIRA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE CONHECEU DO RECURSO E NEGOU-LHE PROVIMENTO.

E M E N T A

ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA TURMA RECURSAL TEMPORÁRIA

Recurso Inominado:

1062344-48.2022.8.11.0001

Classe CNJ:

460

Origem:

Primeiro Juizado Especial Cível de Cuiabá/MT

Recorrente(s):

Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico

Recorrida(s):

Nadia Ilanna Souza Dervalhe

Juiz Relator:

Valmir Alaércio dos Santos

Data do Julgamento:

02 de junho de 2023

SÚMULA DO JULGAMENTO

RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE COM DIAGNÓSTICO DE URETEROLITÍASE A ESQUERDA. EPISÓDIOS DE FEBRE E DOR LOMBAR ESQUERDA FORTE. NECESSIDADE DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. RECUSA DA COBERTURA. ALEGAÇÃO DE PERÍODO DE CARÊNCIA NÃO CUMPRIDO. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA EVIDENCIADA. DISPENSA DE CUMPRIMENTO DE PRAZO DE CARÊNCIA. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. RESPONSABILIDADE OBJETIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. INDENIZAÇÃO FIXADA NOS PARÂMETROS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. DANO MATERIAL COMPROVADO. RECURSO IMPROVIDO.

1. O artigo 14 do Código de Defesa do Consumidor atribui ao fornecedor de serviços a responsabilidade objetiva quanto aos danos causados ao consumidor, em decorrência de falha na prestação do serviço, fundada na teoria do risco da atividade, não se exigindo dolo ou culpa para emergir o dever de indenizar.

2. No presente caso, restou comprovado que a autora aderiu ao plano de saúde coletivo junto à empresa Reclamada em 01/10/2022 e que em 18/10/2022 solicitou do procedimento cirúrgico de ureterorrenolitotripsia rígida unilateral a laser e colocação ureteroscopica de duplo J unilateral, em razão de estar acometida com ureterilitíase à esquerda, com hidronefrose, com episódios de febre e dor lombar esquerda forte, com risco de infecção, perda de órgão correspondente, risco de DRC, risco de óbito, caso o procedimento não seja realizado com urgência, conforme laudo abaixo, contudo, tal procedimento foi recusado pela operadora do plano de saúde.

3. A Lei no 11.935/09, que alterou o artigo 35-C da Lei no 9.656/98 (dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde), assegura a obrigatoriedade do custeio nos casos de urgência e/ou emergência, independentemente de carência.

4. A negativa de cobertura do plano de saúde em proceder ao procedimento cirúrgico indicado por médico cooperado, na hipótese em que a situação de urgência é verificada, o que afasta a carência do procedimento cirúrgico previsto contratualmente, configura falha na prestação do serviço e esta falha, nos termos do artigo 14, “caput” e § 3o, da Lei n.o 8.078/90, enseja a responsabilização objetiva pelos danos causados.

5. A respeito da matéria discutida nestes autos, o colendo Superior Tribunal de Justiça firmou o seguinte entendimento, sedimentado na Súmula 597:
“A cláusula contratual de
plano
de
saúde
que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de
urgência
é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação
”.

6. Desta forma, a negativa de cobertura com fundamento na carência do plano contratado, não merece acolhimento neste caso, pois se trata de procedimento imprescindível para evitar o agravamento da doença, conforme consta nos documentos juntados aos autos, entre eles a Guia Médica de internação, na qual consta “Prescrição URGÊNCIA”.

7. O entendimento do colendo Superior Tribunal de Justiça é no sentido de que se é urgente o tratamento em decorrência de doença grave, como no caso dos autos, que, se não combatido a tempo, não se assegurará a assistência à saúde e à vida, o cumprimento do prazo de carência é dispensado, conforme decisão abaixo:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO DE DANOS MORAIS.
PERÍODO DE CARÊNCIA
.
RECUSA DE COBERTURA A TRATAMENTO URGENTE
.
ILICITUDE DA CONDUTA
. DANO MORAL CONFIGURADO. ACÓRDÃO EM HARMONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA 83/STJ. INOVAÇÃO RECURSAL. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

1. De acordo com a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça,
é abusiva a cláusula contratual que estabelece prazo de carência para situações de emergência
. Precedentes. Incidência do óbice previsto no enunciado n. 83 da Súmula desta Corte. 2. O entendimento firmado no STJ é no sentido de que há caracterização do dano moral quando a operadora do plano de saúde se recusa à cobertura do tratamento médico emergencial ou de urgência, como no caso dos autos, não havendo que se falar em mero aborrecimento por inadimplemento contratual. Aplicação da Súmula 83/STJ. 3. Constatado que a agravante se utiliza do presente recurso para inaugurar o debate de questão não arguida por ocasião da interposição do recurso especial, é caso de incidência do instituto da preclusão consumativa, ante a evidente inovação recursal. 4. Razões recursais insuficientes para a revisão do julgado. 5. Agravo interno desprovido. (AgInt no AREsp 1396523/DF, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Terceira Turma, julgado em 01/04/2019, DJe 09/04/2019)

8. Nesse sentido é o entendimento do Tribunal de Justiça de Mato Grosso, in verbis:

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO COMINATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE NÃO FAZER C/C DANOS MATERIAIS E MORAIS - TUTELA ANTECIPADA DE
URGÊNCIA
DEFERIDA -
PLANO
DE
SAÚDE
– TRATAMENTO ONCOLÓGICO -
CARÊNCIA
DE 180 DIAS – PROCEDIMENTO DE
URGÊNCIA
– CONFIGURAÇÃO - RECURSO DESPROVIDO.
Não há como acolher a tese defendida pela operadora de
plano
de
saúde
de que o
plano
contratado encontra-se em período de
carência
, ao menos nesta fase de cognição sumária, se demonstrado que o agravado necessita do procedimento do tratamento oncológico com medicação em razão de quadro severo de obstrução, desnutrição e desidratação, encontrando-se internado na UTI em decorrência de ter sido diagnosticado com Síndrome Consuptiva, o que já é suficiente para demonstrar a
urgência
/emergência na realização do tratamento.
Evidenciada a situação de necessidade da realização do procedimento médico de
urgência
na qual se encontra o beneficiário do
plano
de
saúde
, resta afastada a exigência do período de
carência
previsto no contrato, devendo, na hipótese, obedecer ao prazo de 24 (vinte e quatro) horas estabelecido nos artigos 12, inciso V, alínea “c”, e 35-C da Lei Federal no 9.656/98.-
(N.U 1008272-80.2023.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 24/05/2023, Publicado no DJE 29/05/2023)

PLANO
DE
SÁUDE
– PERÍODO DE
CARÊNCIA
– NEGATIVA DE COBERTURA PARA CUSTEIO DO PROCEDIMENTO CIRURGICO – LITÍASE VESICULAR (PEDRA NA VESÍCULA) – PROCEDIMENTO DE
URGÊNCIA
– COBERTURA – OBRIGATORIEDADE – INTELIGÊNCIA DO ARTIGO 12, INCISO V, ALÍNEA C, DA LEI No. 9.656/1998 – ABUSIVIDADE CONFIGURADA – DANO MATERIAL – COMPROVAÇÃO – DANO MORAL – CONFIGURADO – SENTENÇA MANTIDA POR SEUS PRÓPRIOS FUNDAMENTOS – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
Não há falar em prazo de
carência
para procedimento cirúrgico com diagnóstico de descolamento de retina no olho, em relação à cobertura pela operadora do
plano
de
saúde
, se o procedimento se deu em caráter de
urgência
.
(N.U 1031177-13.2022.8.11.0001, TURMA RECURSAL CÍVEL, SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, Turma Recursal Única, Julgado em 24/04/2023, Publicado no DJE 27/04/2023)

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER -
PLANO
DE
SAÚDE
– PACIENTE COM QUADRO DE PNEUMONIA LOMBAR À DIREITA - DECLARAÇÃO MÉDICA ATESTANDO A NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO - TRATAMENTO DE
URGÊNCIA
- RECUSA DE COBERTURA DE
PLANO
DE
SAÚDE
– PERÍODO DE
CARÊNCIA
- APLICAÇÃO CONCOMITANTE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR – POSSIBILIDADE DO TRATAMENTO EM RAZÃO DA
URGÊNCIA
– PREVISÃO NO ARTIGO 35-C DA LEI N. 9.656/98 – PREVALÊNCIA DOS PRINCÍPIOS DO DIREITO À VIDA E DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA – DANOS MATERIAIS - REEMBOLSO DEVIDO – DANO MORAL – CONFIGURADO - SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
Demonstrando-se que o paciente necessita de tratamento urgente em razão do quadro de pneumonia lombar à direita, devidamente atestado por médico especialista, é fundamental à preservação de sua
saúde
, devendo a operadora do
plano
de
saúde
arcar com o custo e reembolso dos gastos ao tratamento nos limites da sua tabela de custos, ainda que no período de
carência
, em atenção aos princípios da dignidade da pessoa humana e do direito à vida, e, ainda, porque há previsão legal acerca da situação, conforme se vê do artigo 35-C, da Lei n. 9.656/98.
Os princípios do direito à vida, bem como da dignidade da pessoa humana sobrepõem em relação aos demais, bem como aos dispositivos legais que obstem o acesso ao tratamento de
saúde
.
(N.U 1003040-49.2021.8.11.0003, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 11/04/2023, Publicado no DJE 11/04/2023)

OBRIGAÇÃO DE FAZER –
PLANO
DE
SAÚDE
– TUTELA ANTECIPADA DEFERIDA – INTERNAÇÃO EM LEITO DE UTI – PERÍODO DE
CARÊNCIA
– NEGATIVA DE COBERTURA – RECOMENDAÇÃO MÉDICA –
URGÊNCIA
/EMERGÊNCIA – PROTEÇÃO A BEM MAIOR – DIREITO FUNDAMENTAL – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
A probabilidade do direito e o perigo de dano, ou o risco ao resultado útil do processo (art. 300, CPC), são pressupostos que devem estar presentes para a concessão de tutela de
urgência
.
“O período de
carência
contratualmente estipulado pelo
plano
de
saúde
não prevalece diante de situações emergenciais graves nas quais a recusa de cobertura possa frustrar o próprio sentido e a razão de ser do negócio jurídico firmado. (STJ. AgInt no AREsp n. 1326316/DF, 3.a Turma, Rel.a Ministra Nancy Andrighi, j. 22.10.2018)”.
Na esteira do entendimento jurisprudencial, os
planos
de
saúde
são obrigados a autorizar o procedimento necessário no prazo excepcional de
carência
, sobretudo por tratar de medida urgente/emergente, aliado ao direito fundamental à vida, bem maior a ser protegido, restando assim presentes os requisitos ensejadores da concessão da tutela.
Recurso desprovido.
(N.U 1000963-08.2023.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 22/03/2023, Publicado no DJE 31/03/2023)

9. Conforme mencionado na sentença recorrida que considero como fundamento para julgar este recurso:
“Com base nestas ponderações e considerando que o contrato foi celebrado em 05/09/2022 (cláusula 14.1, ID 108850516) e foi fixado prazo de carência de 180 dias para a realização de cirurgias e prazo de 24 horas para casos de urgência e emergência. Relevante elucidar que
emergência
corresponde a situações em “que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizada em declaração do médico assistente” ao passo que
urgência
corresponde situações “resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional” (art. 35-C, inc. I e II, da Lei 9656/98). Ainda em exame das provas acostadas nos autos (ID 102173816), nota-se que a realização de ureterolitotripsia flexível com colocação de cateter duplo j é de natureza emergencial, visto que há risco de lesões irreparáveis ao paciente. Portanto, considerando situação de emergência, o prazo de carência aplicado é de apenas 24 horas. Por fim, tento em vista que o contrato foi celebrado em 05/09/2022 e o prazo de carência de 24 horas, conclui que a recusa de atendimento em 19/10/2022 (ID 101876383) não é legítima (...)Em exame do caso concreto, com base na declaração do médico (ID 102173816), nota-se que a recusa na realização da cirurgia é suficiente para a caracterização do dano moral na modalidade objetiva e subjetiva”.

10. Se o ‘quantum’ indenizatório a titulo de dano moral foi fixado dentro dos parâmetros da proporcionalidade e razoabilidade, rejeita-se o pedido de

afastamento ou de atenuação do valor da condenação a titulo de dano moral.

11. A sentença que apresentou a seguinte parte dispositiva:
“Posto isso,
proponho

julgar

parcialmente procedentes
os pedidos contidos na inicial, extinguindo o processo com resolução de mérito, nos termos do artigo 487, I, do Código de Processo Civil, para: a)
condenar
a parte reclamada na obrigação de pagar à parte reclamante a quantia de R$ 6.000,00 (seis mil reais) a título de
danos morais
, corrigida monetariamente pelo INPC/IBGE,
pro rata,
a partir desta data (Súmula 362 do STJ), e juros da mora de 1% (um por cento) ao mês, sem capitalização, a partir da citação por envolver
ilícito contratual (Precedentes do STJ. AgInt no AREsp 703055/RS)
; e b)
confirmar
os efeitos da tutela provisória de urgência deferida no ID 102281690, remetendo eventual discussão quanto ao seu eventual descumprimento para a fase de cumprimento de sentença para que não haja violação do princípio do contraditório”
, não merece reparos e deve ser mantida por seus próprios fundamentos. A súmula do julgamento serve de acórdão, nos termos do art. 46 da Lei no 9.099/95.

12. Recurso improvido. A Recorrente arcará com as custas e honorários advocatícios arbitradas em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação.

Valmir Alaércio dos Santos

Juiz de Direito – Relator

R E L A T Ó R I O

Dispensado o relatório em face ao disposto no art. no 46 da Lei no 9.099 de 26 de setembro de 1995.

V O T O R E L A T O R

Vide Súmula do Julgamento.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 02/06/2023