Tribunal: TJMT
Processo: 1046154-89.2019.8.11.0041
Órgão julgador: MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-06-07
Data de publicação: 2023-06-11

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL No 1046154-89.2019.8.11.0041 – COMARCA DE CUIABÁ - MT
APELANTE: DARCY LOURENCO DA SILVA FILHO
APELANTE: UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
APELADA: UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
APELADO: DARCY LOURENCO DA SILVA FILHO
E M E N T A
RECURSOS DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – PROCEDÊNCIA – APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR – RECURSO DA PARTE AUTORA NÃO CONHECIDO EM RAZÃO DE DESERÇÃO - NEOPLASIA DE PULMÃO – INDICAÇÃO MÉDICA DE TRATAMENTO COM MEDICAMENTO TAGRISSO 80 MG (OSIMERTINIBE) – NEGATIVA DE CUSTEIO – TRATAMENTO INDICADO POR PROFISISONAL MÉDICO RESPONSÁVEL – MEDICAMENTO REGISTRADO NA ANVISA - COBERTURA DEVIDA – DANO MORAL – MANUTENÇÃO - RECURSO DO AUTOR NÃO CONHECIDO E APELO DA REQUERIDA DESPROVIDO.
Os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos do artigo 35 da Lei 9.656/98, pois envolvem típica relação de consumo. Assim, na espécie, incide o artigo 47 do CDC, que determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.
Constitui entendimento pacífico no Superior Tribunal de Justiça de que é o médico responsável pelo beneficiário quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do tratamento adequado ao combate da patologia diagnosticada, sendo indevida a negativa por parte da operadora do plano de saúde em autorizar procedimento indicado pelo profissional para melhor tratamento da enfermidade coberta pelo plano.
Prescrito pelo médico responsável o tratamento com Tagrisso-80mg para tratamento de neoplasia do pulmão e não obstante a negativa do medicamento sob a alegação de não se encontrar inserido no rol da ANS, nota-se que o rol é utilizado como referência e apresenta os eventos de saúde mínimos e básicos que devem ser obrigatoriamente cobertos, portanto, o fato do tratamento não constar do plano referência, não configura óbice para que a requerida preste o serviço.-

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1046154-89.2019.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a).
MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Turma Julgadora:

[DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO]

Parte(s):

[DARCY LOURENCO DA SILVA FILHO - CPF: 171.824.331-68 (APELADO), BRUNO FIGUEIREDO E SILVA - CPF: 004.268.771-36 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELADO), BRUNO FIGUEIREDO E SILVA - CPF: 004.268.771-36 (ADVOGADO), DARCY LOURENCO DA SILVA FILHO - CPF: 171.824.331-68 (APELANTE), JOAQUIM FELIPE SPADONI - CPF: 797.300.601-00 (ADVOGADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO DESPROVIDO. UNÂNIME.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL No 1046154-89.2019.8.11.0041 – COMARCA DE CUIABÁ - MT

APELANTE: DARCY LOURENCO DA SILVA FILHO

APELANTE: UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADA: UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADO:
DARCY LOURENCO DA SILVA FILHO

E M E N T A

RECURSOS DE APELAÇÃO CÍVEL –
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS
–
PLANO DE SAÚDE – PROCEDÊNCIA – APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR – RECURSO DA PARTE AUTORA NÃO CONHECIDO EM RAZÃO DE DESERÇÃO - NEOPLASIA DE PULMÃO – INDICAÇÃO MÉDICA DE TRATAMENTO COM MEDICAMENTO TAGRISSO 80 MG (OSIMERTINIBE) – NEGATIVA DE CUSTEIO – TRATAMENTO INDICADO POR PROFISISONAL MÉDICO RESPONSÁVEL –
MEDICAMENTO REGISTRADO NA ANVISA - COBERTURA DEVIDA – DANO MORAL – MANUTENÇÃO - RECURSO DO AUTOR NÃO CONHECIDO E APELO DA REQUERIDA DESPROVIDO.

Os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos do artigo 35 da Lei 9.656/98, pois envolvem típica relação de consumo. Assim, na espécie, incide o artigo 47 do CDC, que determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.

Constitui entendimento pacífico no Superior Tribunal de Justiça de que é o médico responsável pelo beneficiário quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do tratamento adequado ao combate da patologia diagnosticada, sendo indevida a negativa por parte da operadora do plano de saúde em autorizar procedimento indicado pelo profissional para melhor tratamento da enfermidade coberta pelo plano.

Prescrito pelo médico responsável o
tratamento com Tagrisso-80mg para tratamento de neoplasia do pulmão e não obstante a negativa do medicamento sob a alegação de não se encontrar inserido no rol da ANS, nota-se que o rol é utilizado como referência e apresenta os eventos de saúde mínimos e básicos que devem ser obrigatoriamente cobertos, portanto, o fato do tratamento não constar do plano referência, não configura óbice para que a requerida preste o serviço.-

R E L A T Ó R I O

R E L A T Ó R I O

EXMO. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Trata-se de Recursos de Apelação Cível interposto por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO e DARCY LOURENCO DA SILVA FILHO
na
Ação de obrigação de fazer com pedido de dano moral e tutela antecipada n. 1046154-89.2019.8.11.0041

ajuizada pelo segundo recorrente em face do primeiro,
cuja sentença julgou procedentes
os pedidos iniciais para condenar a requerida ao pagamento de indenização por danos morais no importe de R$ 7.000,00 (sete mil reais) acrescidos de juros de 1% a.m. a partir da citação e correção monetária pelo índice INPC/IBGE desde a data da sentença.

Ratificou a tutela anteriormente deferida e confirmou a obrigação da requerida em fornecer os medicamentos solicitados pelo médico assistente TAGRISSO (OSIMERTINIBE) 80 mg, bem como
c
ondenou a requerida nas custas/despesas processuais e nos honorários advocatícios, estes fixados em 10% do valor da condenação, nos termos do artigo 85, § 2o, do CPC/15.

A apelante
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
sustenta ser aplicável no caso a Lei no 9.656/98 em detrimento do Código de Defesa do Consumidor, em razão do princípio da especialidade.

Alega que
o medicamento solicitado, TAGRISSO (OSIMERTINIBE) 80 mg, não dispõe de cobertura obrigatória pelo plano de saúde, uma vez que não se encontra inserido no rol de medicamentos oncológicos da ANS.

Aduz que o medicamento em comento não possui cobertura contratual por ausência de previsão no rol de procedimentos estabelecido pela ANS, portanto, a operadora apelante não está legalmente obrigada a fornecê-lo.

Assevera que o medicamento pleiteado não preenche os requisitos contidos no Anexo II, da RESOLUÇÃO NORMATIVA – RN No 387, DE 28 DE OUTUBRO DE 2015, da Agência Nacional de Saúde – ANS, em vigor à época, que estabelece os critérios, baseados nas melhores evidências científicas disponíveis, a serem observados para que sejam asseguradas as coberturas de alguns procedimentos e eventos especificamente indicados no Anexo I, que lista os procedimentos e eventos de cobertura obrigatória.

Salienta que o laudo pericial demonstra que a situação do apelado não se tratava emergia e/ou urgência, bem como o medicamento seria para uso domiciliar, portanto, a apelante agiu em conformidade com o contrato entabulado entre as partes.

Sob tais argumentos, pugna pelo provimento do recurso.

Contrarrazões pelo desprovimento (ID
159760602
).

Por sua vez, o autor
DARCY LOURENCO DA SILVA FILHO
defende a reforma parcial da sentença a fim de que seja majorado o valor da indenização por dano moral em observância aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade.

Ao final, pugna pelo provimento do recurso com a reforma parcial da sentença, majorando-se o valor da indenização por dano moral, adequando-o aos parâmetros de arbitramentos atuais.

Nas contrarrazões (ID 159866689), a operadora de plano de saúde rebate as alegações do autor e pugna pelo desprovimento do apelo.

É o relatório.-

V O T O R E L A T O R

V O T O

EXMO. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Extrai-se da petição inicial (ID
159760503
), que o autor é beneficiário do plano de saúde
CO-PART-B CO PARTIC. 4 CONSULTA EMP. ACIMA 25 USR,
fornecido pela requerida, através do contrato registrado na ANS sob o número 6836, aderido em 1°/05/2005 (ID
159760527)
.

Segundo o demandante,
mês de abril/2018, foi diagnosticado com neoplasia maligna no pulmão com metástases óssea e desde então vem lutando contra o câncer, tendo sido solicitado pelo m
édico oncologista, Dr. Alexandre L. Marques – CRM – MT 7151, o tratamento com TAGRISSO 80 mg (osimertinibe), em razão do diagnóstico de
“câncer de pulmão diagnosticado em 07/04/2018, Ec IV, com metástases ósseas e realizou tratamento com inibidor de tirosinaquinase (TKI) (TARCEVA) com progressão precoce de doença, fato que pode ocorrer devido a mutação de T790M, já realizado tratamento de quimioterapia e imunoterapia com respostas parciais seguido de progressões de doença”,
conforme ID 159760509, sendo tal tratamento negado pela requerida sob o argumento de que o medicamento não estava previsto no rol de coberturas obrigatórias da ANS.

Diante disso, ingressou com a ação de obrigação de fazer.

Em decisão proferida em ID 159760514, foi concedida a tutela de urgência determinando que a requerida efetuasse o custeio do procedimento denominado de 20104430 - TERAPIA ANTINEOPLASICA ORAL PARA TRATAMENTO DO CANCER com a medicação OSIMERTINIBE (TAGRISSO) 80mg, enquanto se fizer necessário segundo a prescrição médica, sob pena de multa diária fixada em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), limitada a 30 (trinta) dias.

Dessa decisão, a requerida interpôs o recurso de agravo de instrumento no 1016695-68.2019.8.11.0000, o qual teve o provimento negado (ID 159760543).

Na contestação, a requerida argumentou, em síntese, que não houve qualquer falha na prestação de seus serviços e que foi aplicada melhor técnica médica na condução do paciente, bem como não se tratava de urgência e por isso não lhe foram aplicadas as medicações.

No ID 159760565, foi determinada prova pericial, a qual foi realizada pelo perito Dr. Flavio Ribeiro de Mello – CRM-MT 967, conforme ID 159760581.

Ao julgar o feito, o juiz
Dr. Gilberto Lopes Bussiki
, julgou procedente demanda, conforme relatado.

Inconformadas, recorrem ambas as partes.

Pois bem.

De início, ressalta-se que o autor/apelante
DARCY LOURENCO DA SILVA FILHO
teve o pedido de justiça gratuita negado, sendo determinada sua intimação para o recolhimento do preparo, sob pena de deserção (ID
164019691
).

No entanto, da análise dos autos, observa-se que o autor deixou transcorrer in albis o prazo fixado para o recolhimento das custas recursais, conforme certificado pelo Departamento Auxiliar Judiciário – DEJAUX, no ID 165529677.

Portanto, impõe-se o reconhecimento da deserção do recurso de apelação interposto pelo autor.

Assim, será apreciado somente o recurso de apelação da parte requerida UNIMED CUIABÁ.

Inicialmente, salienta-se que
a edição da Medida Provisória 1067/2021, convertida na Lei no 14307/2022, estabelece que a cobertura do tratamento oral é obrigatória caso as medicações já tenham sido aprovadas pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), como ocorre no presente caso, bem como a ANS tem 120 dias, prorrogáveis por mais 60, para incluir a terapêutica no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde.

Segundo a nova legislação, a relação de Procedimentos e Eventos em Saúde será apenas a “referência básica” para a cobertura dos planos, e as operadoras estão obrigadas a custear os tratamentos ou procedimentos que não estejam ali previstos, desde que comprovada sua eficácia científica e sejam recomendados pela CONITEC ou por órgão de renome internacional.

Destaca-se ainda, que desde a Lei no 12.880/2013, é de cobertura obrigatória os
“tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes”
(art. 2o).

In casu
, a requerida UNIMED CUIABÁ defende em seu recurso a legalidade da negativa em razão de que a
medicação pretendida TAGRISSO -
80 mg (osimertinibe),
não possuía cobertura contratual, pois não inserido no rol da ANS.

Cabe ressaltar que a alegação de não constar o tratamento no rol de procedimentos da ANS não constitui óbice à pretensão do paciente, mormente porque representa uma garantia mínima ao usuário do serviço.

Com efeito, embora o plano de saúde possa excluir da cobertura contratual determinadas doenças, não pode limitar os procedimentos e os insumos médico-terapêuticos indicados por profissional habilitado na busca da cura.

Note-se que as cláusulas limitadoras das obrigações assumidas pela operadora do plano de saúde devem ser interpretadas de maneira mais favorável e à luz da boa-fé objetiva, especialmente por se tratar de contrato sobre o qual o consumidor não tem liberdade para redigir ou discutir suas cláusulas, conforme dispõem os artigos 47 do CDC e 423 do CC:

Art.47 do CDC - As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor.

Art. 423 do CC - Quando houver no contrato de adesão cláusulas que gerem dúvida quanto à sua interpretação, será adotada a mais favorável ao aderente. Parágrafo único. Nos contratos não atingidos pelo disposto no caput, exceto se houver disposição específica em lei, a dúvida na interpretação beneficia a parte que não redigiu a cláusula controvertida.

Nesse contexto, impende destacar que de acordo com jurisprudência dos Tribunais Superiores, o plano de saúde pode estabelecer quais doenças terão cobertura, todavia, não pode limitar o tratamento, mormente se prescrito por médico especializado que acompanha o quadro clínico da paciente.

Além disso, incontroverso que o autor/apelado foi diagnosticado com neoplasia maligna no pulmão com metástases óssea, sendo proposto o tratamento com medicamento TAGRISSO 80mg, conforme
expressa indicação médica do profissional especializado que o acompanha a fim de melhorar a qualidade de vida do paciente, conforme se observa do relatório médico de ID
159760509, requerido pelo
Dr. Alexandre L. Marques – CRM – MT 7151

Ademais, o medicamento prescrito pelo médico oncologista que acompanha o autor TAGRISSO (OSIMERTINIB) não é experimental e tem comprovada eficácia no tratamento de câncer, segundo autorizada literatura médica.

Além disso, por tratar-se de medicamento registrado pela ANVISA, a escolha sobre o tratamento cabe ao médico responsável pelo atendimento, e não ao plano de saúde.

Corrobora esse entendimento os seguintes julgados:

AGRAVO DE INSTRUMENTO - TRATAMENTO DE SAÚDE - FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO – ALEGADA IRREVERSIBILIDADE DA MEDIDA PELA INCAPACIDADE FINANCEIRA DA PARTE AUTORA - NÃO DEMONSTRAÇÃO - RISCO À VIDA - FÁRMACO APROVADO PELA ANVISA - ROL DA ANS NÃO EXAURIENTE - DOENÇA COM COBERTURA CONTRATUAL - DECISÃO MANTIDA. 1. O contrato firmado entre as partes não exclui o tratamento para a doença que acomete a autora e, de outro lado, prevê não cobertura para hipótese de medicamento importado não nacionalizado, estando os autos a indicar que o fármaco prescrito pelo médico (TAGRISSO 80 mg) não contém essa característica, a permitir, em tese, a cobertura pleiteada na origem. 2. O fato de o medicamento não constar do rol da ANS não afasta a probabilidade do direito invocado na origem, eis que referido rol não é exauriente, pois o órgão estatal apresenta grandes dificuldades em acompanhar de forma mais eficiente a evolução da indústria farmacêutica. 3. Ademais, o medicamento já foi aprovado pela ANVISA e o tratamento para a doença de que padece a primeira agravada está prevista na cobertura do plano de saúde. 4. Quanto ao risco de irreversibilidade da medida, verifico que a segunda autora, filha e titular do plano de saúde é servidora pública da Previdência Social, conforme informação fornecida na ficha de adesão, a indicar que tem possibilidades, ainda que mínimas, de arcar com prováveis custos advindos de um provimento judicial desfavorável. 5. Recurso desprovido.
(STJ, 07014426120188070000, Relator: Josapha Francisco dos Santos 5a Turma Cível, DJE: 22/08/2018).

“
AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. COBERTURA DE PROCEDIMENTO. ABUSIVIDADE DE CLÁUSULA QUE LIMITA A FORMA DE TRATAMENTO. PRECEDENTES DO STJ. SÚMULA 83/STJ. (...) - O acórdão recorrido está em conformidade com o entendimento desta Corte no
sentido de que a operadora pode limitar as doenças abarcadas pelo contrato, mas não o tratamento ou procedimento escolhido pelo médico como o mais adequado à preservação da integridade física do paciente
. (...)
.” (
STJ – AgRg no AREsp 734.699/MG, Rel. Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, DJe 9/10/2015).

“
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. 1. ALEGADA VIOLAÇÃO AO ART. 6o DA LICC. INSTITUTO DE NATUREZA CONSTITUCIONAL. 2. VIOLAÇÃO DOS ARTS. 165, 458 E 535 DO CPC/1973. INEXISTÊNCIA. 3. INOVAÇÃO RECURSAL. 4. NEGATIVA DE COBERTURA. INCIDÊNCIA DO CDC. FORNECIMENTO DE TOXINA BOTULÍNICA TIPO A 100 U. MEDICAMENTO INDISPENSÁVEL AO TRATAMENTO DA SEGURADA. CLÁUSULA LIMITATIVA. ABUSIVIDADE. CONCLUSÃO DO ACÓRDÃO EM SINTONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA 83/STJ. 5. AGRAVO IMPROVIDO.

1. "Inviável o conhecimento do Recurso Especial por violação do art. 6o da LICC, uma vez que os princípios contidos na Lei de Introdução ao Código Civil - direito adquirido, ato jurídico perfeito e coisa julgada -, apesar de previstos em norma infraconstitucional, são institutos de natureza eminentemente constitucional (art. 5o, XXXVI, da CF/1988)" (AgRg no REsp n. 1.402.259/RJ, Relator o Ministro Sidnei Beneti, DJe 12/6/2014). 2. Não ocorre violação aos arts. 165, 458 e 535 do CPC/1973 quando o julgador decide, como no caso examinado, a lide de forma fundamentada, indicando os motivos de seu convencimento, ainda que de forma contrária da pretendida pela parte. 3. É inviável a análise de tese alegada apenas no âmbito de agravo interno, uma vez que constitui inadmissível a inovação recursal. 4.
Essa Corte possui orientação pacífica segundo a qual "é abusiva a cláusula restritiva de direito que exclui do plano de saúde o custeio dos meios necessários ao melhor desempenho do tratamento
" (AREsp n. 354.006/DF, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, DJe de 12/8/2013). Incidência, no ponto, do óbice da Súmula 83/STJ. Além disso, o Colegiado estadual julgou a lide de acordo com a convicção formada pelos elementos fáticos existentes nos autos, concluindo pela injusta negativa de cobertura ao procedimento médico solicitado. Portanto, qualquer alteração nesse quadro demandaria o reexame de todo o conjunto probatório, o que é vedado a esta Corte ante o óbice da Súmula n. 7 do STJ. 4.1. Ressalte-se também que, nos termos da jurisprudência desta Corte,
"os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os medicamentos experimentais
" (AgInt no AREsp 1.014.782/AC, Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 17/8/2017, DJe 28/8/2017). 5. Agravo interno a que se nega provimento
.” (
STJ – AgInt no AREsp 898.228/PR, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 17/10/2017, DJe 23/10/2017)

Comprovada a necessidade do medicamento para melhor desempenho do tratamento da patologia e, com isso, evitar o prolongamento da dor, visando o aumento da qualidade de vida, não pode prevalecer a negativa da apelante de custear o tratamento recomendado pelo profissional especialista.

Na hipótese, nota-se que o autor/apelado comprovou a indicação de tratamento com o uso do medicamento “TAGRISSO 80mg”, em virtude da gravidade da moléstia, conforme se vê do relatório médico de ID 159760509,
verbis:

“O paciente DARCY LOURENÇO DA SILVA FILHO, 64 anos, com
câncer de pulmão diagnosticado em 07/04/2018, Ec IV, com metástases ósseas e realizou tratamento com inibidor de tirosinaquinase (TKI) (TARCEVA) com progressão precoce de doença, fato que pode ocorrer devido a mutação de T790M, já realizado tratamento de quimioterapia e imunoterapia com respostas parciais seguido de progressões de doença.

Atualmente realizado nova biopsia da lesão do pulmão que confirmou a mutação do EGFR no exon 19 e solicitamos tratamento com TAGRISSO 80 mg (osimertinibe), por dia até progressão de doença ou tixicidade limitante, sendo este um inibidor de tirosinaquinase (TKI) de 3a geração, o único que tem resposta em pacientes que podem ter a mutação do T790M (mutação de resistência que pode ser adquirida em pacientes em tratamento), já autorizado pela Anvisa para pacientes expostos a outros TKIs, está em bula. Tratamento este capaz de melhorar a qualidade de vida do paciente e aumentar sua sobrevida, importante o começo do tratamento pois trata-se de doença agressiva e pode ocorrer novas progressões. CID C 34.9”

Nesse sentido:

“RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – TUTELA ANTECIPADA CONCEDIDA – PRELIMINAR DE AUSÊNCIA DE JUNTADA DAS PEÇAS OBRIGATÓRIAS – REJEIÇÃO – ATO TRAUMATO-ORTOPÉDICO PÉ ESQUERDO: CORREÇÃO DE PÉ PLANO VALGO COM ENXERTO AUTOLOGO DE ILIACO (KOUTSOGIANIS + COTTON + ALONGAMENTO POST – NEGATIVA DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO ORTOPÉDICO E DE DETERMINADOS MATERIAIS PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE EM RAZÃO DE PARECER DESFAVORÁVEL DA JUNTA MÉDICA – ABUSIVIDADE – TRATAMENTO INDICADO POR PROFISSIONAL MÉDICO RESPONSÁVEL – COBERTURA DEVIDA – REALIZAÇÃO DO MESMO PROCEDIMENTO NO OUTRO PÉ DO BENEFICIÁRIO PELO PLANO DE SAÚDE – RECURSO DESPROVIDO. [...] É pacífico entendimento do Superior Tribunal de Justiça de que é o médico responsável pelo beneficiário é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do tratamento adequado ao combate da patologia diagnosticada, sendo abusiva a negativa por parte da operadora do plano de saúde em autorizar procedimento indicado pelo profissional para melhor tratamento da enfermidade coberta pelo plano. [...] ”
(TJ/MT, SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, RAI no 1002049-19.2020.8.11.0000, Relatora Desa. MARILSEN ANDRADE ADDARIO, j. em 24/06/2020) (g.n.).

"
AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. TRATAMENTO. INDICAÇÃO MÉDICA. LIMITAÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO OCORRÊNCIA.

1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nos 2 e 3/STJ).

2. Não há falar em negativa de prestação jurisdicional se o tribunal de origem motiva adequadamente sua decisão, solucionando a controvérsia com a aplicação do direito que entende cabível à hipótese, apenas não no sentido pretendido pela parte.

3. Dadas as peculiaridades do caso dos autos,
é considerada abusiva a recusa indevida de cobertura a procedimentos indicados pelo médico para melhor tratamento da enfermidade coberta pelo plano. Precedentes.

4. Agravo interno não provido
."
(STJ - AgInt no REsp 1674948/CE, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 09/11/2017, DJe 23/11/2017) g.n.

"
ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO. TÉCNICA MODERNA. CIRURGIA. NEGATIVA DE COBERTURA. CLÁUSULA ABUSIVA. VIOLAÇÃO AO ART. 535 DO CPC NÃO CONFIGURADA.

1. Não configura violação ao art. 535 do CPC a decisão que examina, de forma fundamentada, as questões submetidas à apreciação judicial.

2. Tratamento experimental é aquele em que não há comprovação médica-científica de sua eficácia, e não o procedimento que, a despeito de efetivado com a utilização equipamentos modernos, é reconhecido pela ciência e escolhido pelo médico como o método mais adequado à preservação da integridade física e ao completo restabelecimento do paciente.

3.
Delineado pelas instâncias de origem que o contrato celebrado entre as partes previa a cobertura para a doença que acometia o autor, é abusiva a negativa da operadora do plano de saúde de utilização da técnica mais moderna disponível no hospital credenciado pelo convênio e indicada pelo médico que assiste o paciente. Precedentes
.

4. Recurso especial provido
."
(REsp 1320805/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 05/12/2013, DJe 17/12/2013) g.n.

Em relação à alegação de que o medicamento seria de uso domiciliar e o paciente não necessitava do tratamento urgente, conforme laudo pericial, salienta-se que a
prescrição do medicamento é de ordem médica, pois o profissional que assiste o autor/apelado quem detém o conhecimento sobre as suas necessidades, não cabendo ao plano de saúde negar a cobertura, sob pena de por em risco a saúde do paciente, inclusive o medicamento é indicado para o tratamento de câncer e a sua atuação específica e associada a outras drogas somente é conhecida pelo médico oncologista que atende o paciente.

Ademais, no caso, a Lei no 14.307/2022, que prioriza o tratamento oral contra câncer na cobertura dos planos de saúde é resultado de uma medida provisória (MP 1.067/2021), e prevê que a cobertura do tratamento oral é obrigatória caso as medicações já tenham sido aprovadas pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), sendo que o medicamento TAGRISSO encontra-se registrado desde 19/12/2016.

Com essas considerações, entende-se que a negativa de fornecimento do medicamento “Osimertinibe (Tagrisso 80mg/dia)”, prescrito pelo médico ao autor se mostrou indevida, de modo que deve prevalecer a procedência do pedido
.

No que diz respeito à condenação da apelante ao pagamento de indenização por danos morais, salienta-se que não houve insurgência da operadora de plano de saúde em relação aos danos morais e ao quantum arbitrado.

Portanto, no caso, deve ser mantida a condenação da apelante ao pagamento de danos morais, no valor de R$ 7.000,00.

Ante o exposto,
nego p
rovimento
ao recurso e majoro os

honorários advocatícios para

12% sobre o valor da condenação.

É como voto.-

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 07/06/2023