Tribunal: TJMT
Processo: 1015211-76.2023.8.11.0000
Órgão julgador: GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-08-16
Data de publicação: 2023-08-18

Ementa:
ESTADO DE MATO GROSSO
PODER JUDICIÁRIO
QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) No 1015211-76.2023.8.11.0000
AGRAVO DE INSTRUMENTO - Ação de Obrigação de Fazer c/c Tutela de Urgência – DECISÃO QUE DEFERIU O PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA – CUSTEIO DE CIRURGIA E MATERIAIS REQUISITADOS – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
Nos planos de saúde regulamentados pela Lei no 9.656, de 1998, é obrigatória a cobertura de próteses, órteses e seus acessórios que necessitam de cirurgia para serem colocados ou retirados (materiais implantáveis), como é o caso, no qual se busca o custeio de material a ser usado na cirurgia de reconstrução da calota craniana com prótese customizada.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1015211-76.2023.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Liminar, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
GUIOMAR TEODORO BORGES

Turma Julgadora:

[DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), THIAGO LOPES GOMES - CPF: 807.536.632-87 (AGRAVADO), JULIANNE DE MIRANDA VICENTE - CPF: 871.182.202-30 (REPRESENTANTE), JULIANNE DE MIRANDA VICENTE - CPF: 871.182.202-30 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), RENATA MICHELLE MARTINS REAL - CPF: 015.388.492-40 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NÃO PROVIDO, UNÂNIME.

E M E N T A

ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) No 1015211-76.2023.8.11.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO -
Ação de Obrigação de Fazer c/c Tutela de Urgência – DECISÃO QUE DEFERIU O PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA – CUSTEIO DE CIRURGIA E MATERIAIS REQUISITADOS – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

Nos planos de saúde regulamentados pela Lei no 9.656, de 1998, é obrigatória a cobertura de próteses, órteses e seus acessórios que necessitam de cirurgia para serem colocados ou retirados (materiais implantáveis), como é o caso, no qual se busca o custeio de material a ser usado na cirurgia de reconstrução da calota craniana com prótese customizada.

R E L A T Ó R I O

AGRAVO DE INSTRUMENTO No 1015211-76.2023.8.11.0000

AGRAVANTE
:
UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

AGRAVADO: THIAGO LOPES GOMES.

Processo na origem: 1018193-37.2023.8.11.0041

Comarca de Cuiabá

RELATÓRIO

Agravo de instrumento interposto por
UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
de decisão que deferiu tutela de urgência.

AÇÃO
: Ação de Obrigação de Fazer c/c Tutela de Urgência (Proc. n° 1018193-37.2023.8.11.0041) que
THIAGO LOPES GOMES
move contra
UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
.

DECISÃO AGRAVADA

(ID - origem): deferiu a tutela de urgência, para determinar que a parte Requerida UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO autorize e custeie integralmente, no prazo de 10 (dez) dias, os procedimentos cirúrgicos e todos os materiais necessários e solicitados pelo profissional médico, em especial a ENDOPROTESE NÃO CONVENCIONAL PARA RESTAURAÇÃO DA CALOTA CRANIANA (Id. 118200805), sob pena de multa diária, que fixo em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), em caso de descumprimento da decisão, sem prejuízo das sanções cíveis e criminais.

AGRAVO
:
UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
recorre e alega que não estão presentes os requisitos para a concessão da tutela de urgência. Argumenta que não há relação jurídica entre a agravante e o agravado, porquanto o contrato foi celebrado com a CENTRAL UNIMED, pessoa jurídica diversa da UNIMED CUIABÁ. Acrescenta que não há solidariedade e nem grupo empresarial entra as duas Unimeds, portanto deve ser reconhecida sua ilegitimidade passiva. Aduz que o quadro clínico do agravado não pode ser caracterizado como de urgência/emergência, inexistindo comprovação dos riscos a que está sujeito caso não realize imediatamente os procedimentos vindicados. Afirma que o fornecimento de órtese craniana não tem cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde, e também não fazem parte do rol da ANS. Pugna pelo provimento do recurso.

Sem contraminuta (Certidão - ID 177150187).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) No 1015211-76.2023.8.11.0000

VOTO

EXMO. SR. DES. GUIOMAR TEODORO BORGES (RELATOR)

Egrégia Câmara:

Agravo de instrumento interposto por
UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
de decisão que deferiu tutela de urgência, para determinar que a parte Requerida UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO autorize e custeie integralmente, no prazo de 10 (dez) dias, os procedimentos cirúrgicos e todos os materiais necessários e solicitados pelo profissional médico, em especial a ENDOPROTESE NÃO CONVENCIONAL PARA RESTAURAÇÃO DA CALOTA CRANIANA (Id. 118200805), sob pena de multa diária, que fixo em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), em caso de descumprimento da decisão, sem prejuízo das sanções cíveis e criminais.

O agravado narra que é beneficiário do Plano de saúde administrado pela agravante, na modalidade coletivo empresarial, identificada pela carteirinha n.o 0994133625674400-0, sem carências a cumprir (ID 118199802 - origem).

Relata que foi acometido de um Acidente Vascular Cerebral isquêmico de grande magnitude, o que afetou severamente a marcha, fala e processamento neural, realizando diversos tratamentos terapêuticos por equipe multidisciplinar. Foi prescrito pelo Dr. MARCONI ALVES ROSA - CRM 4132, nova cirurgia para a colocação de prótese craniana específica, produzida na Alemanha, sob medida para o paciente (ID 118200811 - origem).

Porém, na data de 16.03.2023 a requisição médica foi parcialmente negada pelo plano de saúde, ao argumento de que seu contrato não tem cobertura para o tipo de prótese requerida (ID 118199823 - origem).

Por esse motivo, ajuizou a ação de obrigação de fazer, na qual foi concedida a tutela de urgência para determinar que a operadora autorize e custeie a integralidade dos procedimentos do pedido formulado no protocolo: 77762025, no prazo de 10 dias.

Pois bem. Insurge-se a agravante contra a decisão que deferiu o pedido de tutela de urgência para determinar o custeio da cirurgia e dos materiais requisitados, conforme prescrição médica.

No caso, o autor, ora agravado, logrou demonstrar a necessidade e urgência do tratamento. Comprovação essa feita pelos profissionais de saúde que o acompanham, conforme se verifica dos relatórios e pela prescrição (ID 119689556 - origem).

Também se observa a probabilidade do direito do agravado, porquanto beneficiário do plano de saúde gerido pela agravante, sem carências a serem cumpridas (ID 118199802 - origem).

O argumento de que não há cobertura para a prótese prescrita não impede a concessão da tutela de urgência, porquanto incumbe ao médico assistente determinar qual a melhor forma de tratamento para o paciente.

Destaque-se que, apesar de a agravante suscitar a sua ilegitimidade para figurar no polo passivo da demanda, não há como negar o intercâmbio entre as operadoras do grupo UNIMED, o que fica ainda mais patente quando a UNIMED CENTRAL, contratada pelo agravado, autoriza a UNIMED CUIABÁ a prestar parte dos serviços reivindicados no pedido médico.

Vejamos:

“Autorizado códigos e quantidades conforme ABA + 1dd. OPME
Autorizado faturamento via Unimed Cuiabá no valor total Aut. R$ 25.743,90
: REFERENTE À OPME em aba + tx conf contrato vigente.
Não libero prótese costumizada pois as próteses costumizadas/prototipadas não tem cobertura contratual pelo Rol da ANS
‹conforme Oficio N 52/2020/COMEC/GEAS/GGRASS/DIRADDIPRO/DPRO de 16/07/2020. Sem ganho funcional em relação à tela de titânio ou cimento acrílico com moldagem in situ”. - Data da Solicitação 13/01/2023 - Impressa em 13/03/2023 13.15.34 (ID 118199823)

Realça-se que, a princípio, deve prevalecer a proteção da vida, saúde e da dignidade do autor, principalmente por ser evidente no caso o caráter de urgência do tratamento prescrito, em virtude do diagnóstico do agravado e dos inúmeros problemas que podem decorrer do atraso na realização da cirurgia, requerida há mais de três meses.

A
ENDOPROTESE NÃO CONVENCIONAL PARA RESTAURAÇÃO DA CALOTA CRANIANA
se trata de material implantável que já possui registro na ANVISA sob o número 80145901691, logo não tem caráter experimental
(https://consultas.anvisa.gov.br/#/saude/25351734425201410/)
.

Por fim, destaca-se que nos planos regulamentados pela Lei no 9.656, de 1998, é obrigatória a cobertura de próteses, órteses e seus acessórios que necessitam de cirurgia para serem colocados ou retirados (materiais implantáveis), como é o caso do autor que busca o custeio de material a ser usado na cirurgia de cranioplastia.

Com essas considerações,
nega-se provimento
ao recurso, para manter a decisão que determinou o fornecimento dos materiais necessários à cirurgia do autor.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 16/08/2023