Tribunal: TJMT
Processo: 1030607-38.2021.8.11.0041
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-11-14
Data de publicação: 2023-11-16

Ementa:
RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - Ação de Obrigação de Fazer c/c Ação de Danos Morais – plano de saúde – migração – portabilidade – requisitos cumulativos – configurados – nova carencia – exigencia indevida – dano moral – configurado – recurso DESprovido.
No contexto da portabilidade, que o beneficiário do plano de saúde está dispensado do cumprimento de novos prazos de carência, desde que atenda aos requisitos previstos na Resolução Normativa no 438/2018 da Agência Nacional de Saúde.
Assim, presentes os requisitos supramencionados de forma cumulativa, a portabilidade não pode ser entendida com nova contratação, mas continuação da anterior.
A parte autora demonstrou que cumpriu todos os requisitos exigidos, de forma cumulativa, na Resolução Normativa supracitada.
Negativa, abusiva, dano moral configurado.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1030607-38.2021.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Reajuste contratual, Planos de saúde]
Relator:
Des(a). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO]

Parte(s):

[KETHLEN DAYANE DE BRITO CORDEIRO - CPF: 050.851.801-60 (APELADO), CARLOS AUGUSTO SERRA NETO - CPF: 022.061.841-09 (ADVOGADO), UNIMED FORTALEZA SOCIEDADE COOPERATIVA MEDICA LTDA - CNPJ: 05.868.278/0001-07 (APELANTE), DAVID SOMBRA PEIXOTO - CPF: 872.496.003-97 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL -
Ação de Obrigação de Fazer c/c Ação de Danos Morais – plano de saúde – migração – portabilidade – requisitos cumulativos – configurados – nova carencia – exigencia indevida – dano moral – configurado – recurso DESprovido.

No contexto da portabilidade, que o beneficiário do plano de saúde está dispensado do cumprimento de novos prazos de carência, desde que atenda aos requisitos previstos na Resolução Normativa no 438/2018 da Agência Nacional de Saúde.

Assim, presentes os requisitos supramencionados de forma cumulativa, a portabilidade não pode ser entendida com nova contratação, mas continuação da anterior.

A parte autora demonstrou que cumpriu todos os requisitos exigidos, de forma cumulativa, na Resolução Normativa supracitada.

Negativa, abusiva, dano moral configurado.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Recurso de Apelação interposto por UNIMED FORTALEZA SOCIEDADE COOPERATIVA MEDICA LTDA em face de sentença prolatada pelo juízo da Terceira Vara Cível da Comarca de Cuiabá, que nos autos n.o 1030607-38.2021.8.11.0041 – Ação de Obrigação de Fazer c/c Ação de Danos Morais – julgou parcialmente procedente referida ação, condenou a requerida a título de indenização por danos morais ao pagamento da quantia de R$ 15.000,00 (quinze mil reais), com correção monetária pelo INPC a partir do arbitramento (Súmula 362 do STJ), acrescido de juros de 1% ao mês a partir da citação (art. 405 do CC). Por ter a parte autora decaído em parte mínima do pedido, condeno a parte ré ao pagamento integral das custas, despesas processuais e honorários advocatícios, este último fixo em 20% sobre o valor da condenação, com fundamento no artigo 85, § 2o c/c 86, parágrafo único, do NCPC.

Sintetizando a ação de origem, a Apelante afirma que na referida ação a Autora alega ser beneficiária da Unimed Fortaleza, desde 10/06/2021, mediante contrato empresarial, na modalidade MULTIPLAN EMPRESARIAL ENFERMARIA.

Ainda, que possuía anteriormente contrato, com outra Operadora distinta, qual seja, a CENTRAL NACIONAL UNIMED, mantendo-se no quadro de beneficiários de referida OPS de 01/09/2015 a 11/06/2021.

Assim, que pleiteou liminarmente pelo aproveitamento dos prazos carenciais cumpridos em contrato vinculado a outra operadora, aduzindo ter solicitado portabilidade, o que não teria sido efetivado pela operadora
.

No mérito, pleiteou pela confirmação da liminar, bem como a condenação da Unimed Fortaleza ao pagamento de indenização a título de danos morais, e ao pagamento de custas e honorarios advocatícios, ale m da inversa o do ônus da prova.

Que o juízo por sua vez, deu parcial procedência a ação, condenando a Ré ao pagamento de 15.000,00 (quinze mil reais) a título de danos morais.

Inconformada, alega que sentença merece ser reformada.

Alega que o plano firmado em momento pretérito junto ao Plano de Saúde Unimed Central Nacional, em nada se relaciona com o plano que contratou junto a Unimed Fortaleza desde 10/06/2021, posto que se trata de pessoa jurídica diversa, isto é, contrato firmado com pessoas jurídicas diferentes, sendo contratos já existentes e independentes, com seus próprios regulamentos.

Afirma que a Requerente defende que havia solicitado a portabilidade, no entanto, junto aos sistemas internos da Unimed Fortaleza não há documentação que comprove referido vínculo.

No que diz respeito aos documentos de id no 66193815 e 66193816 destacado na sentença do magistrado, que é possível verificar que não houve comunicação de portabilidade entre a Unimed Fortaleza e a Unimed Central Nacional.

Ainda, que o produto contratado com a Unimed Fortaleza não se assemelha em sua cobertura ou mesmo na nomenclatura com os dois produtos mencionados acima.

Que dá análise aos documentos de adesão verifica-se que não se trata de solicitação de portabilidade, mas sim de um aproveitamento parcial de carências. Ainda, que a contratante tinha ciência, a partir da documentação assinada, de que o aproveitamento dessas carências seria parcial, na o incluindo, por exemplo, a carência para parto.

Destaca que o procedimento para solicitação de portabilidade é diferente do procedimento de nova inclusão com aproveitamento de carência.

Assevera que a Resolução Normativa 438 estabelece a forma de solicitação, incluindo documentos obrigatórios a serem apresentados, como o relatório de compatibilidade extraído do site da ANS, documento que na o se encontra juntamente aos demais apresentados na adesão.

Assim, que diferentemente do que a parte Autora aduz, não houve pedido de portabilidade completa, nos termos convencionados pela ANS, dado que, conforme denota-se do documento acostado aos autos pela própria autora, haveria apenas aproveitamento parcial dos prazos carenciais, mediante relatório de compatibilidade entre os planos.

Discorre sobre os prazos carenciais.

Assim, que a demandada, agiu em indiscutível respeito à legislação vigente e ao contrato realizado entre as partes, respeitando os prazos carenciais preconizados pela ANS.

Que pretensão da parte autora é a alteração unilateral da cláusula que trata os períodos carenciais a serem cumpridos pelos beneficiários, o que se demonstra total desatenção ao pacto firmado, vez que a cláusula supracitada está amparada pela própria legislação que rege os planos de saúde, não havendo nenhum ato ilícito ou abusivo na previsão contratual.

Portanto, com base em tudo que foi exposto, não é coerente que prospere a pretensão Autoral que exorbita os ditames da legislação vigente, sendo a IMPROCEDÊNCIA da presente ação medida que se impõe, por ser de direito.

Defende a ausência de urgência e emergência, bem como observância ao CDC, ausência de abusividade.

Requer que seja o provimento do presente recurso, por consequência, a reforma in totum da sentença recorrida, haja vista que não

houve conduta ilícita da Operadora a ensejar a condenação ora vergastada posto que o Apelado não havia cumprido os prazos carenciais necessários à cobertura assistencial pleiteada, conforme exaustivamente esclarecido.

Requer, ainda, face a inexistência de qualquer dano causado pela UNIMED FORTALEZA, condenação do apelado ao pagamento do ônus sucumbencial de estilo, pelas inarredáveis razoes aqui expostas, bem como pela ausência de qualquer fundamento fático e/ou jurídico.

Contrarrazões (id.n.o 169305037).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Conforme relatado, cuida-se de Recurso de Apelação interposto por UNIMED FORTALEZA SOCIEDADE COOPERATIVA MEDICA LTDA em face de sentença prolatada pelo juízo da Terceira Vara Cível da Comarca de Cuiabá, que nos autos n.o 1030607-38.2021.8.11.0041 – Ação de Obrigação de Fazer c/c Ação de Danos Morais – julgou parcialmente procedente referida ação, condenou a requerida a título de indenização por danos morais ao pagamento da quantia de R$ 15.000,00 (quinze mil reais), com correção monetária pelo INPC a partir do arbitramento (Súmula 362 do STJ), acrescido de juros de 1% ao mês a partir da citação (art. 405 do CC). Por ter a parte autora decaído em parte mínima do pedido, condeno a parte ré ao pagamento integral das custas, despesas processuais e honorários advocatícios, este último fixo em 20% sobre o valor da condenação, com fundamento no artigo 85, § 2o c/c 86, parágrafo único, do NCPC.

Pretende a Apelante a reforma in totum da sentença recorrida, sob o argumento de que não houve conduta ilícita da Operadora a ensejar a condenação ora vergastada posto que o Apelado não havia cumprido os prazos carenciais necessários à cobertura assistencial pleiteada, conforme exaustivamente esclarecido.

Pois bem.

O objeto da lide reside em analisar se a parte autora teria direito à portabilidade de carência.

Inicialmente cumpre registrar que a relação jurídica em exame deve ser analisada sob a ótica do Código de Defesa do Consumidor, pois evidente a relação de consumo.

Avalizando tal entendimento, o Enunciado n.o 469 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça - STJ dispõe:
"Aplica-se o
Código de Defesa do Consumidor
aos contratos de plano de saúde".

No caso em tela inconteste
ser a Apelada beneficiária da Unimed Fortaleza, desde 10/06/2021, mediante contrato empresarial, na modalidade MULTIPLAN EMPRESARIAL ENFERMARIA.

Ainda, que possuía anteriormente outro contrato, com a CENTRAL NACIONAL UNIMED, mantendo-se no quadro de beneficiários de referida OPS de 01/09/2015 a 11/06/2021.

Extrai-se dos autos, que preocupação da Apelada desde o início era o aproveitamento das carências anteriores pelo fato de estar gestante.

Mister consignar que portabilidade de carências é aplicada em beneficio do consumidor em caso de troca de plano de saúde, devendo ser prestadas todas as informações necessárias para solicitação do aproveitamento das carências já cumpridas.

A Resolução no 438/2018 expedida pela Agência Nacional de Saúde - ANS, que dispõe sobre a regulamentação da portabilidade de carências para beneficiários de planos privados de assistência à saúde, prevê que portabilidade de carências "é o direito que o beneficiário tem de mudar de plano privado de assistência à saúde dispensado do cumprimento de períodos de carências ou cobertura parcial temporária relativos às coberturas previstas na segmentação assistencial do plano de origem, observados os requisitos dispostos nesta Resolução" (art. 2o, inciso I).

Depreende-se que,
no contexto da portabilidade, que o beneficiário do plano de saúde está dispensado do cumprimento de novos prazos de carência, desde que atenda aos requisitos previstos na Resolução Normativa no 438/2018 da Agência Nacional de Saúde.

O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento consolidado que de o prazo de carência já cumprido em um dado contrato, é possível o aproveitamento em outro, vejamos:

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL - AÇÃO CONDENATÓRIA - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO. INSURGÊNCIA DA PARTE DEMANDADA. 1. Nos termos da jurisprudência desta Corte, é possível o aproveitamento, em dado contrato, do prazo de carência já cumprido em outro, como geralmente ocorre na migração e na portabilidade de plano de saúde, para a mesma ou para outra operadora. 2. No caso, a subsistência de fundamento inatacado, apto a manter a conclusão do aresto impugnado, atrai a incidência da Súmula 283/STF, impedindo o acolhimento da pretensão recursal.” (AgInt no AREsp n. 1.394.583/SP, 4a Turma Rel. Min. Marco Buzzi, j. 27.5.19)

A Apelante defende que o
relatório de compatibilidade extraído do site da ANS, não se encontra juntamente aos demais apresentados na adesão, da referida alegação, concluiu que toda a celeuma ocorreu por conta do referido documento, já que não alega que descumprimento dos demais requisitos.

No entanto, extrai-se dos documentos acostados a inicial que referido documento foi encaminhado via PDF para a preposta da Apelante, que estava atendendo a Apelada e seu esposo.

Fato este, bem destacado pelo juízo “a quo”

“A portabilidade de carências é aplicada em benefício do consumidor em caso de troca de plano de saúde, devendo ser prestadas pela operadora todas as informações necessárias para solicitação do aproveitamento das carências já cumpridas.

No caso dos autos é possível observar que no documento acostado ao id.66193815, que as tratativas giravam em torno do aproveitamento da carência do plano anterior e no id.66193816 foi juntado o Relatório de compatibilidade de planos para portabilidade de carências emitido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, constando os dados do plano de origem (01/09/2015 a 11/06/2021) e do plano de destino, do qual destaco que a cobertura dos planos (de origem e de destino) são ambulatorial+Hospitalar+Obstetrícia.

Outrossim, do documento acostado ao id. 64481153 é possível observar que a Central Nacional da Unimed - a qual era responsável pelo primeiro contrato - informou a requerida acerca da permanência no plano em 30/08/2021 e a isenção da carência.”

Desta feita, correta a decisão do juízo que entendeu pela falha na prestação de serviço pela requerida, não merecendo reforma a decisão apelada.

Pelo que se extrai dos autos a parte autora juntou toda documentação exigida para efetivação da portabilidade, sendo assim, caberia a Apelante, prestar as informações claras e precisas à Apelada quanto a documentação,
em obediência ao princípio da transparência e ao dever de informar que regem as relações consumeristas, nos termos do art.
6o
,
III
, do
CDC
, o que no caso por certo não foi devidamente observado, tendo ocorrido violação ao direito à informação clara e precisa do consumidor.

Quanto ao dano moral, importa ressaltar que o dever de indenizar pressupõe a confluência de três requisitos: a prática de uma conduta antijurídica, a existência de um dano, bem como o nexo de causalidade entre os dois primeiros elementos (arts.
186
e
927
, do
CC
).

A possibilidade de indenização deve decorrer da prática de um ato ilícito, que é considerado como aquela conduta que viola o direito de alguém e causa a este um dano, que pode ser material ou exclusivamente moral. Em qualquer hipótese, porém, exige-se a violação de um direito da parte, da comprovação dos fatos alegados, dos danos sofridos e do nexo de causalidade entre a conduta desenvolvida e o dano suportado.

Por certo a falha na prestação de serviços constitui ato ilícito e há nexo de causalidade com o dano moral sofrido pela autora, o qual decorre in re ipsa da situação vivenciada.

Ademais, a negativa de cobertura gerou situação de aflição psicológica e de angústia da gestante, a qual se encontrava em trabalho de parto, sendo cabível a indenização por danos morais, em observância aos princípios da dignidade da pessoa humana e do direito social à saúde.

Quanto à fixação do quantum debeatur da indenização, não pode ser ela fonte de lucro, devendo ser suficiente para reparar o dano, o mais completamente possível e nada mais. Qualquer quantia a maior importará enriquecimento sem causa, ensejador de novo dano. Assim, o valor a ser arbitrado deve ser compatível com a reprovabilidade da conduta ilícita, a intensidade e duração do sofrimento experimentado pela vítima, a capacidade econômica do causador do dano, as condições sociais dos ofendidos, e outras circunstâncias mais que se fizerem presentes.

Assim, atento aos critérios da indenização por danos morais e à vedação do enriquecimento sem causa da vítima, tem-se que a indenização fixada plo juízo “a quo” se mostra capaz de propiciar à vítima satisfação compensadora pelos dissabores que passou como também impor à ré que se abstenha de praticar mencionada conduta novamente.

Diante do exposto, NEGO PROVIMENTO ao recurso e mantenho incólume a sentença apelada.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 14/11/2023