Tribunal: TJMT
Processo: 1014327-47.2023.8.11.0000
Órgão julgador: MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-10-25
Data de publicação: 2023-10-27

Ementa:
AGRAVANTE(S): UNIMED RIO - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA
AGRAVADO(S): L.O.S.F. e B.F.S., representados pelos genitores EZEQUIEL APARECIDO SANTOS e PAMELA GONCALVES FERREIRA LIMA
E M E N T A
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - TUTELA DE URGÊNCIA PARCIALMENTE DEFERIDA – PLANO DE SAÚDE – MENORES DIAGNOSTICADOS COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TEA (CID 10 - F84.0) - INDICAÇÃO MÉDICA PARA TRATAMENTOS COM PSICÓLOGA PELO MÉTODO ABA, TERAPIA OCUPACIONAL COM INTEGRAÇÃO SENSORIAL, FONOTERAPIA, FISIOTERAPIA, PSICOPEDAGOGA, MUSICOTERAPIA, EQUOTERAPIA E PSICOMOTRICIDADE - JULGAMENTO DE RECURSO REPETITIVO - ERESP. no 1.886.929 e ERESP. no 1.889.704 - MÉTODO/TÉCNICAS DAS TERAPIAS INDICADAS PELA MÉDICA QUE ATENDE OS PACIENTES CONTEMPLADAS NA RESOLUCAÇÃO NORMATIVA ANS 539/22 – PROFISSIONAIS PARA ACOMPANHAMENTO EM AMBIENTE ESCOLAR E DOMICÍLIO - DESCABIMENTO - ONEROSIDADE EXCESSIVA - INOBSERVÂNCIA AOS LIMITES - CONTRATUAIS - ASTREINTES FIXADAS POR DESCUMPRIMENTO DE DETERMINAÇÃO JUDICIAL – POSSIBILIDADE – LIMITAÇÃO DO VALOR FIXADO -DECISÃO PARCIALMENTE REFORMADA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
Nos termos dos precedentes firmados no julgamento dos EREsp no 1.886.929 e EREsp no 1.889.704, da Segunda Seção do STJ, cabe ao requerente/agravado o ônus da comprovação de que o tratamento pretendido, em que pese não constar do Rol de Eventos e Procedimentos em Saúde da ANS, se encaixa nas excepcionalidades à regra da taxatividade do rol, a saber: “(i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a comissão de atualização do rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.”
Deve ser mantida a liminar que determinou ao plano de saúde a cobertura do tratamento do beneficiário se abrangido pela Resolução Normativa no 539, de 23/06/2022 que alterou a Resolução Normativa - RN no 465, de 24/022021, para dispor em seu art. 6o, § 4o, que a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista.
Por outro lado, descabe a determinação para fornecimento de acompanhamento terapêutico para atuação em ambiente escolar e domiciliar, pois impõe ônus excessivo à operadora e extrapola as coberturas assistenciais do contrato de assistência à saúde.
Não havendo limitação das astreintes fixadas, dá-se parcial provimento ao recurso para limitá-las a 30 dias.-

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1014327-47.2023.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Liminar, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Turma Julgadora:

[DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). MARIA APARECIDA RIBEIRO, DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO]

Parte(s):

[EDUARDO LOPES DE OLIVEIRA - CPF: 919.108.037-15 (ADVOGADO), UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA - CNPJ: 42.163.881/0001-01 (AGRAVANTE), B. F. S. - CPF: 077.280.431-10 (AGRAVADO), PAMELA GONCALVES FERREIRA LIMA - CPF: 056.800.511-25 (AGRAVADO), EZEQUIEL APARECIDO SANTOS - CPF: 032.712.271-44 (AGRAVADO), L. O. F. S. - CPF: 108.915.551-45 (AGRAVADO), PAMELA GONCALVES FERREIRA LIMA - CPF: 056.800.511-25 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), EZEQUIEL APARECIDO SANTOS - CPF: 032.712.271-44 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), ELEANDRO MACHADO DA VEIGA - CPF: 985.295.791-00 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. UNÂNIME.

E M E N T A

AGRAVANTE(S): UNIMED RIO - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA

AGRAVADO(S): L.O.S.F. e B.F.S., representados pelos genitores EZEQUIEL APARECIDO SANTOS e PAMELA GONCALVES FERREIRA LIMA

E M E N T A

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - TUTELA DE URGÊNCIA PARCIALMENTE DEFERIDA – PLANO DE SAÚDE – MENORES DIAGNOSTICADOS COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TEA
(CID 10 - F84.0) -
INDICAÇÃO MÉDICA PARA TRATAMENTOS COM PSICÓLOGA PELO MÉTODO ABA,
TERAPIA OCUPACIONAL COM INTEGRAÇÃO SENSORIAL,
FONOTERAPIA, FISIOTERAPIA, PSICOPEDAGOGA, MUSICOTERAPIA, EQUOTERAPIA E PSICOMOTRICIDADE -
JULGAMENTO DE RECURSO REPETITIVO - ERESP. no 1.886.929 e ERESP. no 1.889.704 - MÉTODO/TÉCNICAS DAS TERAPIAS INDICADAS PELA MÉDICA QUE ATENDE OS PACIENTES CONTEMPLADAS NA RESOLUCAÇÃO NORMATIVA ANS 539/22 – PROFISSIONAIS PARA ACOMPANHAMENTO EM AMBIENTE ESCOLAR E DOMICÍLIO - DESCABIMENTO - ONEROSIDADE EXCESSIVA - INOBSERVÂNCIA AOS LIMITES - CONTRATUAIS - ASTREINTES FIXADAS POR DESCUMPRIMENTO DE DETERMINAÇÃO JUDICIAL – POSSIBILIDADE – LIMITAÇÃO DO VALOR FIXADO -DECISÃO PARCIALMENTE REFORMADA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

Nos termos dos precedentes firmados no julgamento dos EREsp no 1.886.929 e EREsp no 1.889.704, da Segunda Seção do STJ, cabe ao requerente/agravado o ônus da comprovação de que o tratamento pretendido, em que pese não constar do Rol de Eventos e Procedimentos em Saúde da ANS, se encaixa nas excepcionalidades à regra da taxatividade do rol, a saber:
“(i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a comissão de atualização do rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.”

Deve ser mantida a liminar que determinou ao plano de saúde a cobertura do tratamento do beneficiário se abrangido pela Resolução Normativa no 539, de 23/06/2022 que alterou a Resolução Normativa - RN no 465, de 24/022021, para dispor em seu art. 6o, § 4o, que a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista.

Por outro lado, descabe a determinação para fornecimento de acompanhamento terapêutico para atuação em ambiente escolar e domiciliar, pois impõe ônus excessivo à operadora e extrapola as coberturas assistenciais do contrato de assistência à saúde.

Não havendo limitação das astreintes fixadas, dá-se parcial provimento ao recurso para limitá-las a 30 dias.-

R E L A T Ó R I O

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto pela
UNIMED RIO – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA
contra a decisão proferida na
Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenizatória por Danos Morais com Tutela Antecipada n. 1001952-92.2022.8.11.0050

ajuizada por
L.O.S.F. e B.F.S., representados pelos genitores EZEQUIEL APARECIDO SANTOS e PAMELA GONCALVES FERREIRA LIMA,
que deferiu
o pedido de concessão da tutela de urgência e por consequência determinou à requerida para, no prazo de 10 dias, proceder a autorização e todos os demais atos administrativos necessários para viabilizar a cobertura dos acompanhamentos especializados (psicologia - ABA, em ambiente de clínica, escola e domicílio, terapia ocupacional em interação sensorial, fonoterapia, equoterapia, psicopedagoga, musicoterapia, psicomotricidade e fisioterapia), conforme laudos médicos de ID’s 91747597 e 106452157, em favor dos menores B.F.S. e L.O.F.S., sob pena de fixação de multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais), em caso de descumprimento da decisão.

Alega que embora a parte agravada tenha trazido aos autos documentos que comprovam a necessidade dos tratamentos indicados aos menores, não restou demonstrada qualquer negativa por parte da agravante.

Sustenta que os métodos e técnicas especiais passaram a ser de cobertura obrigatória para o agravado em 01/07/2022, não havendo mais qualquer impeditivo para a realização da terapia por métodos específicos, desde que realizada na rede credenciada contratada.

Aduz que, para o caso específico dos autos, o agravado almeja compelir a agravante a um ônus não determinado por lei, qual seja, o custeio de acompanhante terapêutico, sendo certo que não há cobertura contratual para os procedimentos não previstos no rol da ANS.

Sustenta que possui profissionais credenciados e altamente capacitados para fornecer os serviços de fisioterapia, terapia ocupacional e fonoaudiologia, desde que pelo método convencional, logo, não há o que se falar em
periculum in mora
, pois nunca houve negativa dos tratamentos solicitados, mas tão somente dos métodos pleiteados.

Assevera que o agravado não trouxe aos autos qualquer comprovante acerca da eficácia de tais tratamentos à luz da medicina baseada em evidência, ou mesmo recomendações do CONITEC, não sendo suficiente a simples indicação médica.

Salienta que apenas cumpriu o disposto nas cláusulas contratuais, observando a legislação vigente (artigo 10 da Lei Federal no 9.656/98), não havendo qualquer descumprimento de lei, uma vez que os tratamentos pelo método tradicional jamais foram negados pela operadora do plano de saúde.

Destaca a desproporcionalidade da multa aplicada e da ausência de limitação das
astreintes
fixadas.

Por fim, pugna pelo provimento do recurso e pela reforma da decisão singular para cassar a tutela de urgência, eximindo-a de qualquer obrigação ou pagamento a título de
astreintes
. Alternativamente, requer que o valor arbitrado seja reduzido.

A liminar postulada foi indeferida (ID 178880650).

Contraminuta (ID 177066159), pelo desprovimento.

A douta Procuradoria Geral de Justiça, em parecer da lavra do
Dr. Marcelo Ferra de Carvalho,
manifestou-se pelo
desprovimento do agravo de instrumento (ID
182250669).

É o relatório.-

V O T O R E L A T O R

V O T O

EXMA. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Extrai-se dos autos que os autores/agravados
L.O.S.F. e B.F.S., representados pelos genitores EZEQUIEL APARECIDO SANTOS e PAMELA GONCALVES FERREIRA LIMA,
ajuizaram
Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenizatória por Danos Morais com Tutela Antecipada n. 1001952-92.2022.8.11.0050

em face da requerida/agravante
UNIMED RIO – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA
, aduzindo que são dependentes do genitor, titular do plano de saúde Unimed Alfa 2 Coletivo por Adesão, aderido em março/2022 (ID 91747594).

Narrou que ambos os menores
B.F.S. e L.O.S.F.
, nascidos em 27/01/2016 e 14/09/2020, respectivamente, foram diagnosticados com
Transtorno do Espectro Autista – TEA (CID 10 - F84.0),
conforme relatórios médicos (ID’s 91747597 e 106452157), sendo solicitado pela médica Dra. Paula Diniz dos Santos Moreira, neurologista infantil, CRM-MT 7661, os seguintes tratamentos para o menor B.F.S.:

- psicologia pelo método ABA, em ambiente de clínica, escola e domicílio – 10 horas semanais;

- terapia ocupacional em interação sensorial;

- fonoterapia 3 horas semanais;

- psicopedagoga;

- equoterapia;

- musicoterapia.

E para o menor L.O.S.F., os seguintes tratamentos:

- psicologia pelo método ABA - 30 horas semanais;

- fonoterapia pelo método ABA – 3 horas semanais;

- terapia ocupacional com integração sensorial – 3 horas semanais;

- equoterapia;

- musicoterapia, natação e psicomotricista.

Ressaltou que os métodos são convencionais e as pesquisas mostram que os resultados em tratamentos convencionais são muito abaixo dos especializados, como por exemplo, o método ABA e Integração sensorial.

Assim, considerando a urgência atestada em prescrição médica, ajuizou a presente ação postulando pelo custeio dos tratamentos indicados pela médica que acompanha os menores.

Em razão do deferimento do pedido pelo magistrado singular,
Dr. Pedro Davi Benetti
, a requerida interpôs o presente recurso de agravo de instrumento.

Pois bem.

No tocante à decisão recorrida em si, cinge-se este recurso em verificar acerca da presença dos requisitos necessários para a concessão da tutela de urgência.

Com efeito, a tutela provisória de urgência depende do grau de probabilidade do direito invocado e do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, nos termos do artigo 300 do CPC/15,
in verbis
:

“
Art. 300. A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

§ 1o Para a concessão da tutela de urgência, o juiz pode, conforme o caso, exigir caução real ou fidejussória idônea para ressarcir os danos que a outra parte possa vir a sofrer, podendo a caução ser dispensada se a parte economicamente hipossuficiente não puder oferecê-la.

§ 2o A tutela de urgência pode ser concedida liminarmente ou após justificação prévia.

§ 3o A tutela de urgência de natureza antecipada não será concedida quando houver perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão.
”

Inicialmente, cumpre esclarecer que os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos do artigo 35 da Lei no 9.656/98, uma vez que envolvem típica relação de consumo. Assim, incide, na espécie, o artigo 47 do Código Consumerista, o qual determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor
:

Artigo 47.
As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor
.

Observa-se que os
autores comprovaram serem portadores de
Transtorno do Espectro Autista (CID 10 - F.84-0)
, conforme relatórios médicos de ID’s
91747597 e 106452157,
indicando a necessidade de os agravados submeterem-se a tratamento multidisciplinar de forma imediata
.

De se ressaltar que a Resolução Normativa no 469/2021 alterou a RN no 465/2021, para regulamentar a cobertura obrigatória de tratamento multidisciplinar para portadores de Transtornos do Espectro Autista - CID F-84 e de Transtornos Globais do Desenvolvimento.

Acerca da matéria, em recentíssimo julgado pela forma dos recursos repetitivos, a colenda Segunda Seção do STJ sufragou o entendimento segundo o qual,
em regra, o Rol da ANS é taxativo, desobrigando, assim, as operadoras e seguradoras de saúde ao custeio de tratamentos, procedimentos, terapias, medicamentos, lá não previstos expressamente.

Contudo, naqueles autos salientou o relator, Ministro Salomão,
que,
em diversas situações, é possível ao Judiciário determinar que o plano garanta ao beneficiário a cobertura de procedimento não previsto pela agência reguladora, a depender de critérios técnicos e da demonstração da necessidade e da pertinência do tratamento
.

Isso quer dizer que, não havendo substituto terapêutico, a título excepcional, os planos de saúde deverão custear o tratamento indicado pelo especialista, desde que demonstrado pelo requerente que:

“(i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a comissão de atualização do rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.”

https://www.migalhas.com.br/quentes/367646/stj-define-que-rol-da-ans-e-taxativo-para-planos-de-saude

Além disso,
a ANS editou a Resolução Normativa no 539, de 23/06/2022, que altera a Resolução Normativa - RN no 465/2021, e dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da Saúde Suplementar, para regulamentar a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e outros transtornos globais do
desenvolvimento,
verbis:

“Art. 1o A presente Resolução altera a Resolução Normativa - RN no 465, de 24 de novembro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da saúde suplementar, para alterar a diretriz de utilização do procedimento sessão com fonoaudiólogo, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e transtornos globais do desenvolvimento.

Art. 2o O item SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO, do Anexo II da Resolução Normativa - RN no 465, de 24 de fevereiro de 2021, passam a vigorar conforme o disposto no Anexo I desta Resolução.

Art. 3o O art. 6o, da RN no 465, de 2021, passa a vigorar acrescido do § 4o, com a seguinte redação:

"Art. 6o (...)

§ 4o Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente."

Art. 4o Esta RN, bem como seu Anexo estará disponível para consulta e cópia no sítio institucional da ANS na Internet (www.gov.br/ans).

Art. 5o Esta Resolução entra em vigor no dia 1o de julho de 2022.” (g.n.)

Observa-se que o art. 6o, § 4o, dispõe que para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento dos portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo
o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.

Assim, a operadora de plano de saúde deve custear o tratamento multidisciplinar dos autores/agravados com profissionais aptos a executar o método ou técnica indicados pelo médico que trata o paciente, que no caso importam nos métodos ABA e INTEGRAÇÃO SENSORIAL.

Todavia, o mesmo raciocínio não prevalece quanto à determinação para custeio pela requerida/agravante de acompanhante terapêutico em ambiente domiciliar e escolar, pois embora haja indicação dos especialistas que acompanham o agravado B.F.S., à toda evidência, tal imposição gera onerosidade excessiva à agravante, notadamente em razão de que extrapola as coberturas assistenciais típicas do contrato de serviços de saúde, em regra, ambulatorial ou hospitalar.

Acerca da matéria:

Agravo de instrumento – Ação cominatória visando ao fornecimento de tratamento multidisciplinar pelo método ABA, cumulada com pedido de indenização por danos morais – Transtorno do Espectro Autista – Deferimento da tutela de urgência – Indicação médica de acompanhamento terapêutico em ambiente escolar – Ausência de correlação entre a natureza do contrato celebrado entre as partes e a obrigação da agravante de custear referido serviço de natureza educativa – Afastamento do dever de cobertura. Psicologia, fonoaudiologia e terapia ocupacional com integração sensorial – Expressa recomendação médica – Probabilidade do direito e perigo de dano devidamente demonstrados – Preenchimento dos requisitos exigidos pelo art. 300 do Código de Processo Civil – Súmula n. 102 do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo – Dever de custeio – Descabimento da limitação do número de sessões – Precedentes do Superior Tribunal de Justiça – Recurso provido, em parte.
(TJ/SP; Agravo de Instrumento 2121530-05.2021.8.26.0000; Relator (a): César Peixoto; Órgão Julgador: 9a Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 35a Vara Cível; Data do Julgamento: 30/09/2021; Data de Registro: 30/09/2021)

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – DECISÃO QUE DEFERIU TUTELA DE URGÊNCIA PARA COMPELIR A OPERADORA A CUSTEAR TRATAMENTOS SOLICITADOS PELO AGRAVADO – CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TEA (AUTISMO) - INSURGÊNCIA DO PLANO DE SAÚDE - ROL EXEMPLIFICATIVO QUE, POR SI SÓ, NÃO AFASTA A OBRIGAÇÃO DA OPERADORA EM CUSTEAR O TRATAMENTO –ENTENSÃO DO TRATAMENTO NA ESCOLA E NARESIDENCIA – REFORMA DA DECISÃO NESTE TÓPICO– RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

(1)- Na hipótese o Agravado foi diagnosticado com transtorno de espectro autista. Diante disso, foi-lhe indicado o tratamento com equipe multidisciplinar, o que foi negado pela operadora de plano de saúde, em virtude da não previsão no Rol de procedimentos elencados pela ANS.

(2)- De acordo com o Superior Tribunal de Justiça “é descabida a negativa de cobertura de procedimento indicado pelo médico como necessário para preservar a saúde e a vida do usuário do plano de saúde. O fato de o procedimento não constar no rol da ANS não significa que não possa ser exigido pelo usuário, uma vez que se trata de rol exemplificativo” (AgInt no AREsp 1.442.296/SP, Rel. Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, DJe 25/03/2020). -Diante disso, presentes os requisitos do artigo 300, do CPC, a manutenção da decisão objurgada é medida que se impõe.

(3)- Entretanto, no caso em apreço, não se deve conceber tutela de urgência para que tenha a parte agravada seu atendimento no âmbito escolar ou residência desta, aspecto que não coaduna com a interpretação do contrato, malgrado aplicação de ser meramente exemplificativo o rol da ANS.(4)- Recurso conhecido e parcialmente provido, em harmonia com o parecer ministerial.
(N.U 1004626-96.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO DE MORAES FILHO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 29/06/2022, Publicado no DJE 04/07/2022)

No que tange à argumentação da agravante no sentido de os agravados não terem comprovado a eficácia dos tratamentos ora pretendidos à luz da medicina baseada em evidência, ou mesmo recomendações do CONITEC, embora relevante a discussão, tais questões serão enfrentadas no tramitar da ação principal, respeitada a ampla defesa e o contraditório.

Por fim, no que diz respeito à multa arbitrada, verifica-se que esta constitui o instrumento processual adequado à busca de maior efetividade da tutela jurisdicional, servindo para induzir o devedor ao cumprimento da obrigação e da própria ordem judicial.

No tocante ao valor arbitrado em R$ 500,00 (quinhentos reais), por dia, em caso de descumprimento da liminar, perfeitamente viável, haja vista a finalidade da multa e a capacidade econômica do agravante, aliado ao fato de que poderá ser revisto a qualquer tempo, por não se operar a coisa julgada material.

Nestes termos, entendo razoável a manutenção da multa em R$ 500,00 (quinhentos reais), devendo ser limitada a 30 (trinta) dias multa.

A propósito:

“
AGRAVO DE INSTRUMENTO –
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE
- INCIDÊNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR – CÂNCER DE PRÓSTATA - TRATAMENTO DE RADIOTERAPIA DE INTENSIDADE MODULAR (IMRT) - NEGATIVA DE COBERTURA - TUTELA DE URGÊNCIA - REQUISITOS CONFIGURADOS –
ASTREINTES – POSSIBILIDADE
– QUANTUM FIXADO – RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE – PRAZO PARA CUMPRIMENTO COMPATÍVEL COM A URGÊNCIA DA MEDIDA - RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

[...] 4.
O artigo 497 do NCPC, possibilita ao juiz, de ofício ou a requerimento da parte, nas ações que têm por objeto o cumprimento de obrigação de fazer ou não fazer, tomar as providências cabíveis e necessárias para assegurar o resultado prático ou a efetivação da tutela específica. Manutenção do valor da multa e do prazo fixado na decisão recorrida.
”
(TJMT, SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, N.U 0100624-21.2016.8.11.0000, Relator Des. SEBASTIÃO DE MORAES FILHO, j. em 30/11/2016, Publicado no DJE 12/12/2016) (g.n.).

“
AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. MULTA COMINATÓRIA. Cabimento. As astreintes visam garantir a efetividade do decisum. Manutenção do valor arbitrado, uma vez que considerados os parâmetros da razoabilidade e proporcionalidade. [...] RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
”
(TJ/SP, 2a Câmara de Direito Privado, RAI 2260818-75.2015.8.26.0000, Relator(a): Rosangela Telles, j. em 23/03/2016, publicação: 23/03/2016).

Ante o exposto,
dou parcial provimento
ao recurso apenas para reformar a decisão no ponto em que determina à agravante o fornecimento/custeio de profissionais para atuação em ambiente escolar e domiciliar, bem como
limitar o período de incidência da multa arbitrada, fixando o prazo de 3
0 (trinta) dias, a incidir a partir de 72 (setenta e duas) horas da data da intimação da presente decisão.

É como voto.-

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 25/10/2023