Tribunal: TJMT
Processo: 1022908-35.2017.8.11.0041
Órgão julgador: JOAO FERREIRA FILHO
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-03-07
Data de publicação: 2023-03-12

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – BENEFICIÁRIA DE PLANO DE SAÚDE – PEDIDO DE COBERTURA DE MEDICAMENTO PARA PACIENTE EM “HOMECARE” – NEGATIVA DE COBERTURA FUNDADA EM CLÁUSULA CONTRATUAL – PACTO QUE PREVÊ “ASSISTÊNCIA DOMICILIAR” E QUE NÃO SE CONFUNDE COM “INTERNAÇÃO DOMICILIAR” – AUSÊNCIA DE ILICITUDE – EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO DA OPERADORA DE SAÚDE – SENTENÇA REFORMADA – RECURSO PROVIDO. 1. Conforme entendimento do eg. STJ, o serviço “homecare” pode ocorrer em duas modalidades, quais sejam: “(i) assistência domiciliar, entendida como o conjunto de atividades de caráter ambulatorial, programadas e continuadas desenvolvidas em domicílio; e (ii) internação domiciliar, conceituada como o conjunto de atividades prestadas no domicílio, caracterizadas pela atenção em tempo integral ao paciente com quadro clínico mais complexo e com necessidade de tecnologia especializada” (REsp 1728042/SP, DJe 08.11.2018). 2. De acordo com o disposto no art. 10, VI, da Lei no 9.656/98, e nos termos do Parecer Técnico no 20/GEAS/GGRAS/DIPRO/202, publicado em 01/04/2021, o fornecimento de medicamento para uso domiciliar (fora do ambiente hospitalar) não está entre as obrigações legais mínimas das operadoras de planos de saúde, com exceção aos antineoplásicos orais (utilizados no combate ao câncer) e correlatos, a medicação aplicada durante internação domiciliar em substituição à internação hospitalar (home care) e os produtos listados pela ANS como de fornecimento obrigatório. Precedentes do STJ. 3. Na hipótese em que o atendimento “homecare” da beneficiária do plano de saúde for deferido na modalidade de “assistência domiciliar”, espécie que não substitui a “internação hospitalar”, é considerada lícita a negativa de custeio de medicação pela Operadora do plano de saúde.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1022908-35.2017.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Espécies de Contratos]
Relator:
Des(a).
JOAO FERREIRA FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), T. R. D. S. D. - CPF: 054.093.671-54 (APELADO), MARIA LUZIANE RIBEIRO - CPF: 496.431.501-00 (ADVOGADO), DEFENSORIA PUBLICA DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 02.528.193/0001-83 (REPRESENTANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO (CUSTOS LEGIS), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), GLEICE GONCALVES DA SILVA - CPF: 014.081.211-31 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), GLEICE GONCALVES DA SILVA - CPF: 014.081.211-31 (APELADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU O RECURSO.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – BENEFICIÁRIA DE PLANO DE SAÚDE – PEDIDO DE COBERTURA DE MEDICAMENTO PARA PACIENTE EM “HOMECARE” – NEGATIVA DE COBERTURA FUNDADA EM CLÁUSULA CONTRATUAL – PACTO QUE PREVÊ “ASSISTÊNCIA DOMICILIAR” E QUE NÃO SE CONFUNDE COM “INTERNAÇÃO DOMICILIAR” – AUSÊNCIA DE ILICITUDE – EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO DA OPERADORA DE SAÚDE – SENTENÇA REFORMADA – RECURSO PROVIDO. 1. Conforme entendimento do eg. STJ, o serviço “homecare” pode ocorrer em duas modalidades, quais sejam: “(i) assistência domiciliar, entendida como o conjunto de atividades de caráter ambulatorial, programadas e continuadas desenvolvidas em domicílio; e (ii) internação domiciliar, conceituada como o conjunto de atividades prestadas no domicílio, caracterizadas pela atenção em tempo integral ao paciente com quadro clínico mais complexo e com necessidade de tecnologia especializada” (REsp 1728042/SP, DJe 08.11.2018). 2. De acordo com o disposto no art. 10, VI, da Lei no 9.656/98, e nos termos do Parecer Técnico no 20/GEAS/GGRAS/DIPRO/202, publicado em 01/04/2021, o fornecimento de medicamento para uso domiciliar (fora do ambiente hospitalar) não está entre as obrigações legais mínimas das operadoras de planos de saúde, com exceção aos antineoplásicos orais (utilizados no combate ao câncer) e correlatos, a medicação aplicada durante internação domiciliar em substituição à internação hospitalar (
home care)
e os produtos listados pela ANS como de fornecimento obrigatório. Precedentes do STJ. 3. Na hipótese em que o atendimento “
homecare
” da beneficiária do plano de saúde for deferido na modalidade de “assistência domiciliar”, espécie que não substitui a “internação hospitalar”, é considerada lícita a negativa de custeio de medicação pela Operadora do plano de saúde.

R E L A T Ó R I O

O Exmo. Sr. Des. JOÃO FERREIRA FILHO (relator)

Egrégia Câmara:

Recurso de APELAÇÃO CÍVEL interposto por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra a r. sentença proferida pelo MM. Juiz de Direito da 6a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, que nos autos da ação de “
Obrigação de Fazer
” (Proc. no 1022908-35.2017.8.11.0041), ajuizada contra a apelante por THAUANNI RAFAELLI DA SILVA DUARTE representada por sua genitora GLEICE GONÇALVES DA SILVA, julgou o pedido parcialmente procedente para “
determinar à parte requerida que forneça à parte autora/paciente todos os medicamentos necessários e prescritos pelo
médico”; a r. sentença condenou a parte autora ao pagamento do ônus sucumbencial, inclusive honorários advocatícios, estes fixados em 10% sobre o valor da causa (cf. Id. no 79338512 - Pág. 9).

A apelante Unimed sustenta que “
os medicamentos
(indicados pelo médico assistente da menor Thauanni)
são comercializados em farmácia
”, e considerando que o item 12.1, “b”, da Cláusula XII do contrato existente entra as partes prevê expressamente que a Operadora do plano saúde não tem obrigação de fornecer “
medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas ‘c’ do inciso I e ‘g’ do inciso II do art. 12
”, isto é, aqueles “
diversos da oncologia e hematologia
”, deve ser afastada sua condenação ao fornecimento dos medicamentos já disponibilizados à parte autora.

Pede, sob esses fundamentos, o provimento do apelo, para que, reformada a sentença, seja julgada improcedente a ação, invertendo-se o ônus sucumbencial (cf. Id. no 79338517 - Pág. 15).

Nas contrarrazões, a Defensoria Pública, em nome da autora, suscitou preliminar de perda do objeto do recurso, pois, tendo a autora/apelada, falecido em 15/08/2019, a demanda não pode ter prosseguimento, já que “
o direito que se discute nos autos é personalíssimo
”; no mérito, renovou o pedido de desprovimento do recurso (cf. Id. no 79338523).

A douta Procuradora Geral de Justiça emitiu parecer “
pelo reconhecimento da perda superveniente do objeto da ação, em razão do falecimento da parte autora e, por se tratar de direito personalíssimo e intransmissível, resta prejudicado o recurso interposto
” (cf. Id. no 80263462).

Intimada para se manifestar acerca da eventual perda superveniente do objeto, a ré/apelante UNIMED pugnou pelo prosseguimento do apelo, pois, “
diante do custeio dos medicamentos já entregues para a recorrida, e, em eventual reforma da sentença para improcedente, o espólio da recorrida será utilizado para suprir o dano processual
” (cf. Id. no 82110452 - Pág. 2).

Após reiterados movimentos processuais, foi deferida, então, a habilitação de Gleice Gonçalves da Silva como legítima sucessora processual de Thauanni Rafaelli da Silva Duarte (cf. Id. no

145078195), e, pois, ordenado o prosseguimento do feito.

Quando intimada novamente para se manifestar, a douta PGJ opinou pelo parcial provimento do apelo, “
tão somente para que seja excluído da responsabilidade da apelante o custeio dos itens de higiene pessoal
” (cf. Id. no 139051176).

É a síntese do necessário.

Inclua-se o feito na pauta para julgamento.

Cuiabá, 18 de fevereiro de 2023.

Des.
JOÃO FERREIRA FILHO

Relator

V O T O

O Exmo. Sr. Des. JOÃO FERREIRA FILHO (relator)

Egrégia Câmara:

Inicialmente, Thauanni Rafaelli da Silva Duarte – falecida em 15.08.2019 –, ingressou com a presente ação informando que desde 2013 estava internada em “
homecare
”, pois era portadora de “
neuropatia crônica evolutiva secundária e doença neuromuscular, com convulsão de difícil controle, em uso de esquema abrangente de anticonvulsivantes,

traqueostomizada
,
dependente de ventilação mecânica de suporte por aparelho Trilogy 100
(e)
injestão de alimento com dieta especializada por gastrostomia
”, necessitando de monitoração contínua (24h); entretanto, embora assistida pelo plano de adesão de internação domiciliar oferecido pela Unimed/apelante, alegou que “
todos os custos para manutenção do tratamento
(estavam)
sendo arcados
(indevidamente)
pelos genitores da autora
”, incluindo-se “
medicação via gastrostomia, como anticonvulsivantes, antibióticos, vitaminas, fraldas, cama, colchão hospitalar, etc.
”.

Dito isso, em sede de antecipação recursal, a autora falecida pediu que a Unimed/ré/apelante fosse compelida a arcar com todos os custos da internação domiciliar (
homecare
), cujo pedido foi parcialmente deferido pelo Juízo de origem, na data de 26.07.2017, que determinou que a Operadora de Saúde custeasse “
os medicamentos prescritos pelo médico em sistema Home Care, com a ressalva de cadeiras de roda, cama e colchão hospitalar, e produtos de higiene pessoal, como fraldas
”, pois, no entender do magistrado, “
a extensão da cobertura não deve ser ilimitada, sob pena de indevido desequilíbrio contratual
” (cf. Id. no 79339017).

Após a instrução do feito, sobreveio a sentença recorrida que ratificou a liminar parcialmente deferida para “
determinar à parte requerida que forneça à parte autora/paciente todos os medicamentos necessários e prescritos pelo médico
” (cf. Id. no 79338512 - Pág. 11).

A apelante Unimed sustenta que “
os medicamentos
(indicados pelo médico assistente da menor Thauanni)
são comercializados em farmácia
”, e considerando que o item 12.1, “b”, da Cláusula XII do contrato existente entra as partes prevê expressamente que a Operadora do plano saúde não tem obrigação de fornecer “
medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas ‘c’ do inciso I e ‘g’ do inciso II do art. 12
”, isto é, aqueles “
diversos da oncologia e hematologia
”, deve ser afastada sua condenação ao fornecimento dos medicamentos, isso tudo visando expressamente o eventual reembolso dos valores dos fármacos disponibilizados.

Extrai-se dos autos que os genitores de Thauanni celebraram “
Termo de Adesão ao Programa de Atenção Domiciliar – SAD – Serviço de Atenção Domiciliar
” com a Unimed/ré, a fim de realizar o tratamento da menor no âmbito domiciliar (cf. Id. no 79339005); entre as disposições contidas no pacto, destaca-se para os itens que dispõem que “
o Serviço de Atendimento Domiciliar (S.A.D.),
em nenhum momento substituíra a internação hospitalar
”, que “
é obrigação da família do paciente em fornecer alimentação
(...)
aos técnicos de enfermagem em plantão e à disposição do paciente
”, que “
todo o cuidado com o paciente, tais como: higiene, alimentação, mudança de decúbito, troca de fraldas, banho e companhia afetiva, deverá ser realizado exclusivamente pela família do paciente
”, que “
todo e qualquer medicamento via oral e/ou uso crônico deverão ser adquiridos e administrados pela família do paciente
”.

O eg. STJ, sob a relatoria da Min. Nancy Andrigui, elucidou pontos controvertidos que ainda existiam em torno dos serviços de “
homecare
”, explicitando que tal modalidade pode ser dividida em duas espécies, a saber:
“(i) assistência domiciliar, entendida como o conjunto de atividades de caráter ambulatorial, programadas e continuadas desenvolvidas em domicílio; e (ii) internação domiciliar, conceituada como o conjunto de atividades prestadas no domicílio, caracterizadas pela atenção em tempo integral ao paciente com quadro clínico mais complexo e com necessidade de tecnologia especializada
” (REsp 1728042/SP, DJe 08.11.2018). Tal conceituação se assemelha com aquela disposta na Resolução da Diretoria Colegiada 11/2005 da ANVISA.

Essa distinção é de suma importância, pois, de acordo com o disposto
no art. 10, VI, da Lei no 9.656/98, e nos termos do Parecer Técnico no 20/GEAS/GGRAS/DIPRO/202, publicado em 01/04/2021, o fornecimento de medicamento para uso domiciliar (fora do ambiente hospitalar) não está entre as obrigações legais mínimas das operadoras de planos de saúde,
com exceção aos
antineoplásicos orais (utilizados no combate ao câncer) e correlatos,
a medicação aplicada durante internação domiciliar em substituição à internação hospitalar (
home care)
e os produtos listados pela ANS como de fornecimento obrigatório
.

Inclusive, em recente julgado, o STJ definiu exatamente que o plano de saúde não está obrigado a fornecer medicamento de uso domiciliar, e no aludido julgado, há clara e específica definição do que se enquadra como “uso domiciliar”, confira-se:

“
EMENTA
: RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE POLINEUROPATIA AMILOIDÓTICA FAMILIAR. MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. NÃO ENQUADRAMENTO COMO ANTINEOPLÁSICO, COMO MEDICAÇÃO ASSISTIDA (HOME CARE) NEM ESTÁ ENTRE OS INCLUÍDOS NO ROL DA ANS PARA ESSE FIM. COBERTURA LEGAL OBRIGATÓRIA. INEXISTÊNCIA. PRECEDENTE DA TERCEIRA TURMA. PRESERVAÇÃO DA TRIPARTIÇÃO DE PODERES. IMPRESCINDIBILIDADE. 1. "É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da ANS para esse fim. Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei no 9.656/1998 e 19, § 1o, VI, da RN no 338/2013 da ANS (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN no 465/2021)" (REsp n. 1.692.938/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 27/4/2021, DJe 4/5/2021).
2. Domiciliar, de acordo com a lei, refere-se a ambiente que, necessariamente, contrapõe-se a ambulatorial e a hospitalar, com o que se exclui da cobertura legal o fornecimento de medicamentos que, mesmo prescritos pelos profissionais da saúde e ministrados sob sua recomendação e responsabilidade, devam ser utilizados fora de ambulatório ou hospital.
3. O medicamento Tafamidis (Vyndaqel®), vindicado na demanda, embora esteja incorporado na lista de medicamentos do SUS desde antes do ajuizamento da ação, não se enquadra nos antineoplásicos orais (e correlacionados) ou como medicação assistida (home care), nem está entre os incluídos no rol da ANS para esse fim. 4. Como ponderado em recente recurso repetitivo julgado pela Segunda Seção, REsp n. 1.755.866/SP, relator Ministro Marco Buzzi, a universalização da cobertura não pode ser imposta de modo completo e sem limites ao setor privado, porquanto, nos termos dos arts. 199 da Constituição Federal e 4o, § 1o, da Lei n. 8.080/1990, a assistência à saúde de iniciativa privada é exercida em caráter complementar, sendo certo que a previsão dos riscos cobertos, assim como a exclusão de outros, é inerente aos contratos a envolver a saúde suplementar. Isso obedece à lógica atuarial, pois, quanto mais riscos forem cobertos, mais elevada será a contraprestação pecuniária paga pela parte aderente. 5. A saúde suplementar cumpre propósitos traçados em regras legais e infralegais. Assim sendo, não se limita ao tratamento de enfermidades, mas também atua na relevante prevenção, não estando o Judiciário legitimado e aparelhado para interferir, em violação da tripartição de Poderes, nas políticas públicas. 6. Recurso especial provido para restabelecimento do decidido na sentença.” (STJ - QUARTA TURMA - REsp no 1.883.654/SP, Relator: Min. LUIS FELIPE SALOMÃO, julgado em 08/06/2021, Dje 02/08/2021).

Ou seja, interpretação conjunta e sistemática do entendimento perfilhado pelo Tribunal Superior e dos textos legais supracitados, mostra que a pretensão autoral deveria ser prestigiada, tão somente, se o “
homecare
” contratado com a Unimed/ré para tratamento da menor/falecida se enquadra-se na modalidade “internação domiciliar”, e, da simples leitura das disposições contratuais, pode-se presumir que não é o caso.

Ademais, o art. 14, parágrafo único, da Resolução Normativa-ANS 338/2013, atualmente sucedida pela Resolução Normativa-ANS 428/2017, prevê que “
nos casos em que a assistência domiciliar não se dê em substituição à internação hospitalar, esta deverá obedecer à previsão contratual ou à negociação entre as partes
”.

Não se pode olvidar que os contratos de prestação de serviço médico-hospitalares do tipo adesão são plenamente permitidos, havendo a possibilidade de limitação de alguns direitos em desfavor do consumidor, desde que as cláusulas restritivas sejam apostas de maneira clara, objetiva e inequívoca.

A inserção de cláusulas excludentes ou limitativas de cobertura de determinados tratamentos, exames, procedimentos médicos e cirúrgicos nos contratos de plano e seguro saúde não pode ser considerada, por si só, prática abusiva, porquanto apenas busca amoldar os serviços oferecidos ao valor da contraprestação a ser paga pelo conveniado ou segurado, visando a dar equilíbrio econômico e jurídico à relação contratual.

Portanto, no caso em comento, não há fundamento legal ou contratual capaz de sustentar a imposição feita pela sentença à Unimed/ré de fornecimento de medicamento à menor Thauanni, afinal, ela não se comprometeu contratualmente a prestar tal obrigação, e, frise-se, mais uma vez, não há previsão legal de cobertura para tanto, razão pela qual, admito a licitude da negativa de cobertura do medicamento de uso domiciliar.

Pelo exposto, provejo o recurso de apelação, para reformar a sentença e julgar improcedente o pedido, invertendo completamente os ônus sucumbenciais, inclusive honorários advocatícios, mantendo, porém, o percentual já fixado pelo r. sentença, observado o disposto no art. 98, §3o, do CPC.

Custas recursais pela apelada, observada a mesma regra do art. 98, §3o, do CPC.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 07/03/2023