Tribunal: TJMT
Processo: 1006713-48.2020.8.11.0015
Órgão julgador: SERLY MARCONDES ALVES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-02-01
Data de publicação: 2023-02-04

Ementa:
DOIS RECURSOS DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO ORDINÁRIA CUMULADA COM PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – CRIANÇA PORTADORA DE PARALISIA CEREBRAL E EPILEPSIA ESTRUTURAL - TRATAMENTO PELO MÉTODO “PEDIASUIT”, EQUOTERAPIA E HIDROTERAPIA PRESCRITOS POR MÉDICO ESPECIALISTA - NEGATIVA DA COBERTURA – ATO ILÍCITO – EQUIPAMENTOS TERAPÊUTICOS PLEITEADOS PELO REQUERENTE – FORNECIMENTO OBRIGATÓRIO PELO PLANO DE SAÚDE - NÃO DEMONSTRADO - SENTENÇA MANTIDA - RECURSOS NÃO PROVIDOS.
Demonstrada a existência de expressa indicação por médico especializado para o tratamento, não compete ao plano de saúde discutir a pertinência da prescrição feita ao paciente, ainda que se trate de tratamento que não conste no rol de procedimentos da ANS.
2. A fim de demonstrar fato impeditivo do direito perseguido pelo requerente, ora apelado, competia à requerida, ora primeira apelante, ter demonstrado que o procedimento pleiteado na inicial, qual seja, tratamento de fisioterapia pelo método “Pediasuit” foi expressamente proibido pela ANS, o que, da análise dos documentos juntados, não foi comprovado.
3. Efetivamente, podem as limitações contratuais até abranger rede de atendimento hospitalar, laboratorial e tipo de acomodação, mas em nenhuma circunstância o tratamento que tenha por objetivo restabelecer a saúde do paciente.
4. Embora prescrito por um dos seus médicos assistentes, os equipamentos terapêuticos pleiteados na inicial, quais sejam: a) cadeira de rodas adaptadas; b) cadeira de banho HTS adaptada; c) órtese suropodálica; d) órtese suropodálica membro superior; e) cinto de transferência e de segurança; f) cama terapêutica; e g) estabilizador postural adaptado, não estão no âmbito de responsabilidade da requerida, ora apelada, já que sua prescrição não decorre daquelas situações em que o tratamento hospitalar desdobra-se em domiciliar (tratamento “home care”).

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1006713-48.2020.8.11.0015

Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)

Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar]

Relator:
Des(a).
SERLY MARCONDES ALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). SERLY MARCONDES ALVES, DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO]

Parte(s):

[L. G. F. - CPF: 063.890.521-46 (APELADO), HELAINE FERREIRA ARANTES - CPF: 437.703.801-00 (ADVOGADO), WANESSA FERREIRA RODRIGUES - CPF: 022.742.611-80 (ADVOGADO), UNIMED FORTALEZA SOCIEDADE COOPERATIVA MEDICA LTDA - CNPJ: 05.868.278/0001-07 (APELANTE), DAVID SOMBRA PEIXOTO - CPF: 872.496.003-97 (ADVOGADO), HELAINE FERREIRA ARANTES - CPF: 437.703.801-00 (ADVOGADO), L. G. F. - CPF: 063.890.521-46 (APELANTE), WANESSA FERREIRA RODRIGUES - CPF: 022.742.611-80 (ADVOGADO), DAVID SOMBRA PEIXOTO - CPF: 872.496.003-97 (ADVOGADO), UNIMED FORTALEZA SOCIEDADE COOPERATIVA MEDICA LTDA - CNPJ: 05.868.278/0001-07 (APELADO), CARITA GARCIA - CPF: 005.380.731-60 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PRELIMINARES REJEITADAS. RECURSOS NÃO PROVIDOS, UNÂNIME.

E M E N T A

DOIS RECURSOS DE APELAÇÃO CÍVEL -
AÇÃO ORDINÁRIA CUMULADA COM PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – CRIANÇA PORTADORA DE PARALISIA CEREBRAL E EPILEPSIA ESTRUTURAL
-
TRATAMENTO PELO MÉTODO
“PEDIASUIT”,
EQUOTERAPIA E HIDROTERAPIA PRESCRITOS POR MÉDICO ESPECIALISTA - NEGATIVA DA COBERTURA – ATO ILÍCITO – EQUIPAMENTOS TERAPÊUTICOS PLEITEADOS PELO REQUERENTE – FORNECIMENTO OBRIGATÓRIO PELO PLANO DE SAÚDE - NÃO DEMONSTRADO - SENTENÇA MANTIDA -
RECURSOS NÃO PROVIDOS.

1. Demonstrada a existência de expressa indicação por médico especializado para o tratamento, não compete ao plano de saúde discutir a pertinência da prescrição feita ao paciente, ainda que se trate de tratamento que não conste no rol de procedimentos da ANS.

2. A fim de demonstrar fato impeditivo do direito perseguido pelo requerente, ora apelado, competia à requerida, ora primeira apelante, ter demonstrado que o procedimento pleiteado na inicial, qual seja, tratamento de fisioterapia pelo método “Pediasuit” foi expressamente proibido pela ANS, o que, da análise dos documentos juntados, não foi comprovado.

3.
Efetivamente, podem as limitações contratuais até abranger rede de atendimento hospitalar, laboratorial e tipo de acomodação, mas em nenhuma circunstância o tratamento que tenha por objetivo restabelecer a saúde do paciente.

4.
Embora prescrito por um dos seus médicos assistentes, os equipamentos terapêuticos pleiteados na inicial, quais sejam: a) cadeira de rodas adaptadas; b) cadeira de banho HTS adaptada; c) órtese suropodálica; d) órtese suropodálica membro superior; e) cinto de transferência e de segurança; f) cama terapêutica; e g) estabilizador postural adaptado, não estão no âmbito de responsabilidade da requerida, ora apelada, já que sua prescrição não decorre daquelas situações em que o tratamento hospitalar desdobra-se em domiciliar (tratamento “home care”).

R E L A T Ó R I O

Trata-se de dois Recursos de Apelação Cível, o primeiro interposto por
UNIMED FORTALEZA – SOCIEDADE COOPERATIVA MÉDICA LTDA.
e o segundo por
L. G. F., neste ato, representado por sua genitora CARITA GARCIA
, com o fito de reformar a sentença proferida pelo Juízo da Primeira Vara Cível da Comarca de Sinop, que, nos autos da Ação Ordinária cumulada com Pedido de Tutela Provisória de Urgência de n.o 1006713-48.2020.8.11.0015, ajuizada pelo segundo apelante em face da primeira, julgou parcialmente procedente o pedido formulado na inicial para:

i) confirmar a tutela antecipada anteriormente deferida;

ii) condenar a requerida ao fornecimento do tratamento (Protocolo PediaSuit, fisioterapia, fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicopedagogia, psicologia, equoterapia e hidroterapia), conforme prescrição médica, que deverá ser mantida atualizada por iniciativa por iniciativa do requerente, em rede credenciada ou mediante reembolso, nos termos da fundamentação supra, durante todo o prazo necessário para o tratamento e sem limites no número de sessões, enquanto durar o contrato firmado entre as partes;

iii) condenar as partes para que arquem, cada uma, com 50% (cinquenta por cento) das custas processuais;

iv) condenar a requerida ao pagamento do valor de R$ 1.500,00 (mil e quinhentos reais), a títulos de honorários advocatícios, ao requerente, nos termos do artigo 85, §§8o e 14, do Código de Processo Civil; e

v) condenar o requerente ao pagamento do valor de R$ 1.500,00 (mil e quinhentos reais), a títulos de honorários advocatícios, à requerida, contudo, como o requerente é beneficiário da gratuidade da justiça, sua exigibilidade restou suspensa, nos termos do artigo 98, §3o, do mesmo diploma processual.

Apontando omissão, o requerente interpôs recurso de embargos de declaração (id. 136809846 – págs. 1 a 5). Contrarrazões apresentadas (id. 136809856 – págs. 1 a 5).

O Juízo singular, ao dar provimento ao recurso (id. 136809857 – págs. 1 e 2), reconheceu a omissão apontada e alterou o dispositivo da sentença para que passasse a constar da seguinte forma:

“Posto isso, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE o pedido formulado na petição inicial e resolvo o mérito, nos termos do artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil, para, confirmando a tutela antecipada anteriormente concedida, para condenar a ré ao fornecimento de tratamento adequado (
Exame Exoma Triplo
, Protocolo PediaSuit, fisioterapia, fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicopedagogia, psicologia, equoterapia e hidroterapia), conforme prescrição médica que deverá ser mantida atualizada por iniciativa do autor, em rede credenciada ou mediante reembolso, nos termos da fundamentação supra, durante todo o prazo necessário para o tratamento e sem limites no número de sessões, enquanto durar o contrato firmado entre as partes.

No mais, persiste a sentença conforme prolatada.”

Em suas razões recursais (id. 136809850 – págs. 1 a 36), a requerida UNIMED FORTALEZA – SOCIEDADE COOPERATIVA MÉDICA LTDA., ora primeira apelante, preliminarmente, aponta que o indeferimento da produção de prova pericial cerceou seu direito à ampla defesa.

No mérito, sustenta que o tratamento pelo método
“Pediasuit”
, vindicado pelo requerente, ora apelado, não tem cobertura contratual, uma vez que não consta no rol de procedimentos estabelecidos pela Agência Nacional de Saúde - ANS.

Afirma que, conforme o julgamento do REsp de n.o 1.733.013/PR, o Superior Tribunal de Justiça reconheceu a taxatividade do rol de procedimentos e eventos em saúde editados pela ANS.

Ao final, requer o provimento do apelo e a reforma da sentença.

Em suas contrarrazões (id. 136809865 – págs. 1 a 17), o requerente, ora apelado, preliminarmente, alega a ausência de dialeticidade recursal, eis que a requerida, ora primeira apelante, não ataca os fundamentos adotados na sentença recorrida.

No mérito, refuta os argumentos recursais e pleiteia o desprovimento do apelo.

Já em suas razões recursais (id. 136809858 – págs. 1 a 14), o requerente L. G. F., neste ato, representado por sua genitora CARITA GARCIA, ora segundo apelante, narra que, além das terapias, é imprescindível, ao seu tratamento, os equipamentos terapêuticos pleiteados na inicial, quais sejam: a) cadeira de rodas adaptadas; b) cadeira de banho HTS adaptada; c) órtese suropodálica; d) órtese suropodálica membro superior; e) cinto de transferência e de segurança; f) cama terapêutica; e g) estabilizador postural adaptado.

Narrado esse fato, aduz que seu pedido para obrigar a requerida, ora apelada, ao fornecimento dos equipamentos terapêuticos, deve ser julgado procedente.

Contrarrazões apresentadas (id. 136809867 – págs. 1 a 7).

Em seu parecer (id. 145062679 – págs. 1 a 14), a Procuradoria-Geral de Justiça manifestou-se pela rejeição da preliminar e, no mérito, pelo desprovimento do recurso da requerida, ora primeira apelante, e pelo provimento do apelo do requerente, ora segundo apelante.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

II) VOTO (PRELIMINAR DE AUSÊNCIA DE DIALETICIDADE RECURSAL).

Eminentes pares:

Em suas contrarrazões, o requerente L. G. F., neste ato, representado por sua genitora CARITA GARCIA, ora apelado, preliminarmente, alega a ausência de dialeticidade recursal, eis que a requerida, ora primeira apelante, não ataca os fundamentos adotados na sentença recorrida.

Não assiste razão ao requerente, ora apelado.

É que, segundo o artigo 1.010, inciso II, do Código de Processo Civil, a apelação deverá conter “os fundamentos de fato e de direito”, in verbis:

“Art. 1.010. A apelação, interposta por petição dirigida ao juízo de primeiro grau, conterá:

I - os nomes e a qualificação das partes;

II - a exposição do fato e do direito;

III - as razões do pedido de reforma ou de decretação de nulidade;

IV - o pedido de nova decisão.”

Assim, ainda que as razões recursais sejam genéricas, reiterando, na verdade, as teses defensivas, tal fato, não impõe necessariamente a inadmissibilidade do recurso, sendo bastante que se evidencie o inconformismo com os fundamentos da sentença, como no caso dos autos.

Nesse sentido a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça:

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. 1. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO OCORRÊNCIA. 2. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO DOS DISPOSITIVOS LEGAIS TIDOS COMO VIOLADOS. INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS 282/STF E 211/STJ. 3. PRINCÍPIO DA DIALETICIDADE. RECURSO DE APELAÇÃO. REITERAÇÃO DA CONTESTAÇÃO NAS RAZÕES RECURSAIS. IMPUGNAÇÃO DA SENTENÇA NO CASO CONCRETO. VERIFICAÇÃO. VIOLAÇÃO AO ART. 514, II, DO CPC/1973. NÃO OCORRÊNCIA. PRECEDENTES. 4. NECESSIDADE DE ANÁLISE DE LEGISLAÇÃO LOCAL. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA 280/STF. 5. IMÓVEL COM DESTINAÇÃO EXCLUSIVA PARA USO RESIDENCIAL. PRAZO PRESCRICIONAL. REVISÃO. SÚMULA 7/STJ. 6. DIVERGÊNCIA JURISPRUDENCIAL PREJUDICADA. 7. AGRAVO IMPROVIDO.

(...).

3. Segundo a jurisprudência desta Corte Superior, a mera reprodução da petição inicial ou da contestação nas razões de apelação não configura violação à dialeticidade recursal, desatendendo ao disposto no art. 514, II, do CPC/1973, quando estas bastarem à impugnação da sentença apelada (v.g. AgRg no AREsp 832.883/RS, Rel. Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 26/4/2016, DJe 13/5/2016).

(...).

(AgInt no AREsp 1029449/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 22/08/2017, DJe 01/09/2017)”

Ante o exposto,
REJEITO
a preliminar de ausência de dialeticidade recursal.

É como voto.

III) VOTO (PRELIMINAR DE CERCEAMENTO À AMPLA DEFESA).

Eminentes pares:

A requerida UNIMED FORTALEZA – SOCIEDADE COOPERATIVA MÉDICA LTDA., ora primeira apelante, aponta, preliminarmente, que o indeferimento da produção de prova pericial cerceou seu direito à ampla defesa.

Não assiste razão à requerida, ora primeira apelante.

Como cediço, o juiz detém a faculdade de indeferir as diligências inúteis ou meramente protelatórias, bem assim de livremente apreciar a prova, empregando-lhe o valor que entende devido, conforme os artigos 370 e 371 do Código de Processo Civil,
in verbis
:

“Art. 370. Caberá ao juiz, de ofício ou a requerimento da parte, determinar as provas necessárias ao julgamento do mérito.

Parágrafo único. O juiz indeferirá, em decisão fundamentada, as diligências inúteis ou meramente protelatórias.

Art. 371. O juiz apreciará a prova constante dos autos, independentemente do sujeito que a tiver promovido, e indicará na decisão as razões da formação de seu convencimento.”

Nesse sentido, orienta a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça:

“AGRAVO REGIMENTAL EM AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO REIVINDICATÓRIA. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. ART. 535 DO CPC. NÃO OCORRÊNCIA. MAGISTRADO COMO DESTINATÁRIO DAS PROVAS. CERCEAMENTO DE DEFESA. NÃO OCORRÊNCIA. LIVRE CONVENCIMENTO MOTIVADO. (...). 2. O nosso sistema processual civil é orientado pelo princípio do livre convencimento motivado, cabendo ao julgador determinar as provas que entender necessárias à instrução do processo, bem como indeferir aquelas que considerar inúteis ou protelatórias. 3. Agravo regimental não provido.
(AgRg no AREsp 281.230/RS, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 06/08/2015, DJe 17/08/2015)”

“ADMINISTRATIVO E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. AÇÃO CIVIL PÚBLICA DE IMPROBIDADE ADMINISTRATIVA. CERCEAMENTO DE DEFESA. O JUIZ PODE JULGAR ANTECIPADAMENTE A LIDE SE OS ELEMENTOS CONSTANTES DOS AUTOS FOREM SUFICIENTES À FORMAÇÃO DE SUA CONVICÇÃO. AGENTES POLÍTICOS. SUJEIÇÃO ÀS SANÇÕES POR ATO DE IMPROBIDADE. CONDENAÇÃO DO PREFEITO DO MUNICÍPIO DE MARÍLIA/SP, COM FUNDAMENTO EM CULPA, POR TER VIOLADO PRINCÍPIOS NUCLEARES DA ADMINISTRAÇÃO PÚBLICA. AMOLDAMENTO DA CONDUTA NO ART. 11, I DA LEI 8.429/92. IMPRESCINDIBILIDADE DE COMPROVAÇÃO DO ELEMENTO SUBJETIVO (DOLO). TIPICIDADE DA CONDUTA NÃO CONFIGURADA. RECURSO ESPECIAL CONHECIDO E PROVIDO. 1. Em âmbito judicial, vige o princípio do livre convencimento motivado do Juiz (art. 131 do CPC) e não o sistema de tarifação legal de provas.
Assim, se o Magistrado, analisando as provas dos autos, entender não haver necessidade de produção de prova testemunhal para o julgamento da lide, não há que se falar em cerceamento de defesa na impugnação do pedido
.(...).
(REsp 1530234/SP, Rel. Ministro NAPOLEÃO NUNES MAIA FILHO, PRIMEIRA TURMA, julgado em 06/10/2015, DJe 15/10/2015).”

Ainda, na hipótese, os documentos carreados aos autos são suficientes para o deslinde da ação, não havendo a necessidade de produção de outras provas, razão pela qual não prospera o alegado cerceamento de defesa.

Ante o exposto,
REJEITO
a preliminar de cerceamento do direito à ampla defesa.

É como voto.

IV) VOTO (MÉRITO).

Eminentes pares:

O cerne da questão é saber se a requerida, ora primeira apelante, ao negar o tratamento prescrito ao requerente, ora apelado, pelo método
“Pediasuit”
, cometeu ou não ato ilícito.

Em suas razões recursais, a requerida, ora primeira apelante, sustenta que o tratamento pelo método
“Pediasuit”
vindicado pelo requerente, ora apelado, não tem cobertura contratual, uma vez que não consta no rol de procedimentos estabelecidos pela Agência Nacional de Saúde - ANS.

Não assiste razão à requerida, ora primeira apelante.

A um porque, o requerente, ora apelado, demonstrou a existência de expressa indicação por médico especializado para seu tratamento (id. 136809755 – pág. 1), não competindo ao plano de saúde discutir a pertinência da prescrição feita ao paciente.

Nesse sentido, orienta a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça:

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. 1. ALEGADA VIOLAÇÃO AO ART. 6o DA LICC. INSTITUTO DE NATUREZA CONSTITUCIONAL. 2. VIOLAÇÃO DOS ARTS. 165, 458 E 535 DO CPC/1973. INEXISTÊNCIA. 3. INOVAÇÃO RECURSAL. 4. NEGATIVA DE COBERTURA. INCIDÊNCIA DO CDC. FORNECIMENTO DE TOXINA BOTULÍNICA TIPO A 100 U. MEDICAMENTO INDISPENSÁVEL AO TRATAMENTO DA SEGURADA. CLÁUSULA LIMITATIVA. ABUSIVIDADE. CONCLUSÃO DO ACÓRDÃO EM SINTONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA 83/STJ. 5. AGRAVO IMPROVIDO.

1. "Inviável o conhecimento do Recurso Especial por violação do art. 6o da LICC, uma vez que os princípios contidos na Lei de Introdução ao Código Civil - direito adquirido, ato jurídico perfeito e coisa julgada -, apesar de previstos em norma infraconstitucional, são institutos de natureza eminentemente constitucional (art. 5o, XXXVI, da CF/1988)" (AgRg no REsp n. 1.402.259/RJ, Relator o Ministro Sidnei Beneti, DJe 12/6/2014). 2. Não ocorre violação aos arts. 165, 458 e 535 do CPC/1973 quando o julgador decide, como no caso examinado, a lide de forma fundamentada, indicando os motivos de seu convencimento, ainda que de forma contrária da pretendida pela parte. 3. É inviável a análise de tese alegada apenas no âmbito de agravo interno, uma vez que constitui inadmissível a inovação recursal. 4. Essa Corte possui orientação pacífica segundo a qual "é abusiva a cláusula restritiva de direito que exclui do plano de saúde o custeio dos meios necessários ao melhor desempenho do tratamento" (AREsp n. 354.006/DF, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, DJe de 12/8/2013). Incidência, no ponto, do óbice da Súmula 83/STJ. Além disso, o Colegiado estadual julgou a lide de acordo com a convicção formada pelos elementos fáticos existentes nos autos, concluindo pela injusta negativa de cobertura ao procedimento médico solicitado. Portanto, qualquer alteração nesse quadro demandaria o reexame de todo o conjunto probatório, o que é vedado a esta Corte ante o óbice da Súmula n. 7 do STJ. 4.1.
Ressalte-se também que, nos termos da jurisprudência desta Corte, "os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os medicamentos experimentais"
(AgInt no AREsp 1.014.782/AC, Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 17/8/2017, DJe 28/8/2017). 5. Agravo interno a que se nega provimento.
(AgInt no AREsp 898.228/PR, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 17/10/2017, DJe 23/10/2017)”

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL (CPC/1973). PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO. DANO. TRATAMENTO EXPERIMENTAL. CLÁUSULAS LIMITATIVAS. DOENÇA ABRANGIDA PELO CONTRATO. CONDUTA ABUSIVA. INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA. PRECEDENTES. DANOS MORAIS. VALOR. AUSÊNCIA DE INDICAÇÃO DO DISPOSITIVO DE LEI FEDERAL. SÚMULA 284/STF. DANO MORAL. INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA. CABIMENTO. PRECEDENTES. VALOR. REVISÃO. SÚMULA 7/STJ. AGRAVO DESPROVIDO.

(AgInt no AREsp 1040800/DF, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 07/11/2017, DJe 13/11/2017)”

“AGRAVO INTERNO. RECURSO ESPECIAL. CIVIL (CPC/2015). CIVIL. PLANO DE SAÚDE NA MODALIDADE AUTOGESTÃO. RECUSA DE COBERTURA DE CIRURGIA PARA TRATAMENTO DE DEGENERAÇÃO DA ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR (ATM).

DIVERGÊNCIA QUANTO À ADEQUAÇÃO DO PROCEDIMENTO. INGERÊNCIA NA RELAÇÃO CIRURGIÃO-PACIENTE. DESCABIMENTO. JURISPRUDÊNCIA PACÍFICA DESTA TURMA. APLICABILIDADE ÀS OPERADORAS DE AUTOGESTÃO. PRECEDENTE EM SENTIDO CONTRÁRIO NA QUARTA TURMA. REAFIRMAÇÃO DA JURISPRUDÊNCIA DESTA TURMA.

1. Controvérsia acerca da recusa de cobertura de cirurgia para tratamento de degeneração da articulação temporomandibular (ATM), pelo método proposto pelo cirurgião assistente, em paciente que já se submeteu a cirurgia anteriormente, por outro método, sem obter êxito definitivo.

2. Nos termos da jurisprudência pacífica desta Turma, o rol de procedimentos mínimos da ANS é meramente exemplificativo, não obstando a que o médico assistente prescreva, fundamentadamente, procedimento ali não previsto, desde que seja necessário ao tratamento de doença coberta pelo plano de saúde. Aplicação do princípio da função social do contrato.

3. Caso concreto em que a necessidade de se adotar procedimento não previsto no rol da ANS encontra-se justificada, devido ao fato de o paciente já ter se submetido a tratamento por outro método e não ter alcançado êxito.

4. Aplicação do entendimento descrito no item 2, supra, às entidades de autogestão, uma vez que estas, embora não sujeitas ao Código de Defesa do Consumidor, não escapam ao dever de atender à função social do contrato.

5. Existência de precedente recente da QUARTA TURMA no sentido de que seria legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS.

6. Reafirmação da jurisprudência desta TURMA no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos.

7. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

(AgInt no REsp 1829583/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 22/06/2020, DJe 26/06/2020)

A dois porque, a teor do disposto no artigo 35-C da Lei de n.o 9.656/98 (lei que regulamenta a atividade das operadoras de planos privados de assistência à saúde),
é obrigatória a cobertura do atendimento nos casos de emergência que impliquem em risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis.
Vejamos:

“Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;

II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional;”

E no caso, a emergência para a realização do tratamento pelo método
“Pediasuit”
e assim evitar piora clínica e comprometimento físico ao requerente, ora apelado, restou demonstrada, pois, conforme o relatório médico de avaliação de id. 136809755 – pág. 1, foi expressamente consignado que “
O menor L. G. F., passou por avaliação neurológica, sob meus cuidados desde 08/11/2017, com diagnóstico de Paralisia cerebral secundária e injuria hipóxico isquêmica da prematuridade e Epilepsia estrutural. CID 10: G80, G93, G40. (...). As terapias solicitadas deverão ser realizadas de forma contínua e iniciadas
com urgência
, pois a suspensão das mesmas, poderá acarretar piora clínica e do comprometimento físico, além de regressão dos pequenos ganhos neuromusculares conseguidos, e até mesmo aparecimentos de novas alterações osteomusculares, com prejuízo para suas atividades de vida diária, seu desenvolvimento e de seus familiares.
”

A três porque, a fim de demonstrar fato impeditivo do direito perseguido pelo requerente, ora apelado, competia à requerida, ora primeira apelante, ter demonstrado que o procedimento pleiteado na inicial, qual seja, tratamento de fisioterapia pelo método
“Pediasuit”
foi expressamente proibido pela ANS, o que, da análise dos documentos juntados, não foi comprovado.

A quatro porque, como já decidido em processo semelhante, chama a atenção o fato de que a UNIMED, ao tempo em que defende que o procedimento pelo método
“Pediasuit”
, em relação à fisioterapia convencional fornecida,

não tem qualquer comprovação de que seria mais eficaz para o tratamento dos pacientes, inaugurou, no ano de 2019, uma unidade centrada em medicina preventiva, na qual disponibiliza exatamente o tratamento discutido na presente demanda.

Em outras palavras, embora não se conforme com o resultado da sentença recorrida, a própria requerida, ora primeira apelante, ao inaugurar espaço com a disponibilização do procedimento pelo método
“Pediasuit”
, evidencia que o referido tratamento possui maior eficácia que o tratamento convencional.

Ainda, por oportuno, insta consignar que, conforme simples consulta no site da requerida, ora primeira apelante (https://www.unimedfortaleza.com.br/unimed-fortaleza-inaugura-espaco-para-pessoas-com-transtorno-do-espectro-autista-tea), observa-se que, no mês de março de 2021, foi inaugurado um Centro de Terapias Assistenciais dedicado ao atendimento de crianças com Transtorno do Espectro Autista e outras condições relacionadas ao neurodesenvolvimento, no qual, entre os tratamentos oferecidos, está o procedimento pelo método
“Therasuit”
, método de tratamento semelhante ao
“Pediasuit”
.

E, a cinco porque, efetivamente, podem as limitações contratuais até abranger rede de atendimento hospitalar, laboratorial e tipo de acomodação, mas em nenhuma circunstância o tratamento que tenha por objetivo restabelecer a saúde do paciente.

Ou seja, se ao usuário é assegurada a cobertura da doença diagnosticada, não se vislumbra razoável a negativa do seu respectivo tratamento, ainda que o plano de saúde considere que a indicação do tratamento prescrito pelo médico assistente não está de acordo com as diretrizes de utilização do rol de procedimentos da ANS.

A propósito, vejamos a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça:

“PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM REPARAÇÃO POR DANOS MORAIS. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. OMISSÃO, CONTRADIÇÃO OU OBSCURIDADE. NÃO OCORRÊNCIA. HARMONIA ENTRE O ACÓRDÃO RECORRIDO E A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA 568/STJ.

1. Ação de obrigação de fazer cumulada com reparação por danos morais, fundada na negativa de cobertura de medicamento.

2. Ausentes os vícios do art. 1022 do CPC, rejeitam-se os embargos de declaração.

3. É abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de arcar com a cobertura do medicamento prescrito pelo médico para o tratamento do beneficiário, sendo ele off label, de uso domiciliar, ou ainda não previsto em rol da ANS, e, portanto, experimental, quando necessário ao tratamento de enfermidade objeto de cobertura pelo contrato.

Precedentes.

4. Agravo interno no recurso especial não provido.

(AgInt no REsp 1849149/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 30/03/2020, DJe 01/04/2020)” (grifo nosso).

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. 1. ALEGADA VIOLAÇÃO AO ART. 6o DA LICC. INSTITUTO DE NATUREZA CONSTITUCIONAL. 2. VIOLAÇÃO DOS ARTS. 165, 458 E 535 DO CPC/1973. INEXISTÊNCIA. 3. INOVAÇÃO RECURSAL. 4. NEGATIVA DE COBERTURA. INCIDÊNCIA DO CDC. FORNECIMENTO DE TOXINA BOTULÍNICA TIPO A 100 U. MEDICAMENTO INDISPENSÁVEL AO TRATAMENTO DA SEGURADA. CLÁUSULA LIMITATIVA. ABUSIVIDADE. CONCLUSÃO DO ACÓRDÃO EM SINTONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA 83/STJ. 5. AGRAVO IMPROVIDO.

1. "Inviável o conhecimento do Recurso Especial por violação do art. 6o da LICC, uma vez que os princípios contidos na Lei de Introdução ao Código Civil - direito adquirido, ato jurídico perfeito e coisa julgada -, apesar de previstos em norma infraconstitucional, são institutos de natureza eminentemente constitucional (art. 5o, XXXVI, da CF/1988)" (AgRg no REsp n. 1.402.259/RJ, Relator o Ministro Sidnei Beneti, DJe 12/6/2014). 2. Não ocorre violação aos arts. 165, 458 e 535 do CPC/1973 quando o julgador decide, como no caso examinado, a lide de forma fundamentada, indicando os motivos de seu convencimento, ainda que de forma contrária da pretendida pela parte. 3. É inviável a análise de tese alegada apenas no âmbito de agravo interno, uma vez que constitui inadmissível a inovação recursal. 4. Essa Corte possui orientação pacífica segundo a qual "é abusiva a cláusula restritiva de direito que exclui do plano de saúde o custeio dos meios necessários ao melhor desempenho do tratamento" (AREsp n. 354.006/DF, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, DJe de 12/8/2013). Incidência, no ponto, do óbice da Súmula 83/STJ. Além disso, o Colegiado estadual julgou a lide de acordo com a convicção formada pelos elementos fáticos existentes nos autos, concluindo pela injusta negativa de cobertura ao procedimento médico solicitado. Portanto, qualquer alteração nesse quadro demandaria o reexame de todo o conjunto probatório, o que é vedado a esta Corte ante o óbice da Súmula n. 7 do STJ. 4.1.
Ressalte-se também que, nos termos da jurisprudência desta Corte, "os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os medicamentos experimentais"
(AgInt no AREsp 1.014.782/AC, Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 17/8/2017, DJe 28/8/2017). 5. Agravo interno a que se nega provimento.
(AgInt no AREsp 898.228/PR, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 17/10/2017, DJe 23/10/2017)” (grifo nosso).

Já no que tange à equoterapia e à hidroterapia, por se tratarem de métodos terapêuticos prescritos pelo médico assistente, também não compete ao plano de saúde discutir a sua pertinência, pois, à toda evidência, complementam o tratamento indicado ao requerente, ora apelado.

Por oportuno, insta consignar que, como a Lei de n.o 13.830/2019, reconheceu a equoterapia como tratamento, reforça-se ainda mais a impossibilidade do plano de saúde discutir a pertinência da sua prescrição.

Acerca da matéria, a jurisprudência do Tribunal de Justiça do Estado do Paraná:

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE TRATAMENTO – AUTOR PORTADOR DE ACIDEMIA METILMALÔNICA, HIDROCEFALIA CRÔNICA NÃO EVOLUTIVA, EPILEPSIA E AUTISMO – NEGATIVA DE COBERTURA - ROL DA ANS MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. COBERTURA DOS TRATAMENTOS COM O MÉTODO PEDIASUIT – EQUOTERAPIA – PARECER DETALHADO DAS PROFISSIONAIS QUE ACOMPANHAM O PACIENTE - LEI 13.830/2019 QUE RECONHECEU A EQUOTERAPIA COMO TRATAMENTO - PRECEDENTES DO STJ – FORNECIMENTO DA ÓRTESE PARA O PEDIASUIT NECESSÁRIA, A FIM DE SE POSSIBILITAR O TRATAMENTO – MEDICAMENTO DENOMINADO ISODIOLEX - MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR – EXPRESSA EXCLUSÃO CONTRATUAL -PRINCÍPIO DA INFORMAÇÃO ADEQUADA - COBERTURA NÃO OBRIGATÓRIA -PREVISÃO DO ART. 10, VI, DA LEI 9.656/98 - FRALDAS – NÃO PROCEDENTE – DANO MORAL - INAPLICABILIDADE - SITUAÇÃO QUE NÃO FOI DETERMINANTE AO AGRAVAMENTO DO ESTADO CLÍNICO DO REQUERENTE – SITUAÇÃO QUE NÃO EXTRAPOLOU O MERO DISSABOR DECORRENTE DO DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL - REDISTRIBUIÇÃO DOS HONORÁRIOS - APELAÇÃO 1 PARCIALMENTE PROVIDA - APELAÇÃO 2 PROVIDA.

(TJPR - 9a C.Cível - 0018978-89.2019.8.16.0017 - Maringá - Rel.: DESEMBARGADOR DOMINGOS JOSÉ PERFETTO - J. 07.05.2022)

Por sua vez, o requerente, ora segundo apelante, aduz que seu pedido para obrigar a requerida, ora apelada, ao fornecimento dos equipamentos terapêuticos, deve ser julgado procedente.

Não assiste razão ao requerente, ora segundo apelante.

Isso porque, embora prescrito por um dos seus médicos assistentes, os equipamentos terapêuticos pleiteados na inicial, quais sejam: a) cadeira de rodas adaptadas; b) cadeira de banho HTS adaptada; c) órtese suropodálica; d) órtese suropodálica membro superior; e) cinto de transferência e de segurança; f) cama terapêutica; e g) estabilizador postural adaptado, não estão no âmbito de responsabilidade da requerida, ora apelada, já que sua prescrição não decorre daquelas situações em que o tratamento hospitalar desdobra-se em domiciliar (tratamento “home care”).

Ante o exposto,
NEGO PROVIMENTO
a ambos os apelos.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 01/02/2023