Tribunal: TJMT
Processo: 1016820-94.2023.8.11.0000
Órgão julgador: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-11-08
Data de publicação: 2023-11-12

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO COMINATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL – PLANO DE SAÚDE – BENEFICIÁRIA DIAGNOSTICADA COM DOENÇA INFLAMATÓRIA PÉLVICA (DIP) - INDICAÇÃO DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR – RECUSA DE COBERTURA – CARÊNCIA - ABUSIVIDADE RECONHECIDA – ATENDIMENTO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA GRAVE – PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO DEMONSTRADOS – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
“A cláusula de carência do contrato de plano de saúde deve ser mitigada diante de situações emergenciais graves nas quais a recusa de cobertura possa frustrar o próprio sentido e razão de ser do negócio jurídico firmado” (STJ - AgInt no AREsp: 1941325 PE 2021/0222919-0, Data de Julgamento: 30/05/2022, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 01/06/2022)

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1016820-94.2023.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA,

DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[LUISA CAROLINE GOMES GADELHA - CPF: 036.435.111-08 (ADVOGADO), GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE - CNPJ: 03.658.432/0001-82 (AGRAVANTE), LEONARDO FARIAS FLORENTINO - CPF: 059.030.854-82 (ADVOGADO), AMANDA MULLER COELHO DE SOUZA - CPF: 017.109.291-03 (AGRAVADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO COMINATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL – PLANO DE SAÚDE – BENEFICIÁRIA DIAGNOSTICADA COM DOENÇA INFLAMATÓRIA PÉLVICA (DIP) - INDICAÇÃO DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR – RECUSA DE COBERTURA – CARÊNCIA - ABUSIVIDADE RECONHECIDA – ATENDIMENTO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA GRAVE – PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO DEMONSTRADOS – DECISÃO MANTIDA –
RECURSO DESPROVIDO.

“
A cláusula de carência do contrato de plano de saúde deve ser mitigada diante de situações emergenciais graves nas quais a recusa de cobertura possa frustrar o próprio sentido e razão de ser do negócio jurídico firmado”

(STJ - AgInt no AREsp: 1941325 PE 2021/0222919-0, Data de Julgamento: 30/05/2022, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 01/06/2022)

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO No
1016820-94.2023.8.11.0000

AGRAVANTE: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE

AGRAVADA:

AMANDA MULLER COELHO DE SOUZA

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto pela
GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE
, contra decisão proferida pela MMa Juíza de Direito Plantonista da Comarca de Cuiabá/MT,
Dra.
Gabriela Carina Knaul de Albuquerque e Silva
, lançada nos autos da
Ação Cominatória de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Dano Moral no 1024018-59.2023.8.11.0041, ajuizada por
AMANDA MULLER COELHO DE SOUZA
, que deferiu o pedido de antecipação da tutela para determinar que a requerida
autorize imediatamente o integral tratamento de saúde prescrito, em caráter de urgência, e custeie as despesas com a internação hospitalar, exames e demais procedimentos necessários para o tratamento de DIP – Doença Inflamatória Pélvica dessa internação, sob pena de multa arbitrada em R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

A parte agravante, em suas razões recursais, relata que “
há probabilidade do direito pleiteado, uma vez que o tratamento foi negado em razão da ausência do

transcurso do período de carência, devidamente previsto contratualmente e

endossado pela ANS e legislação federal”
(sic).

Alega que
“estão presentes os requisitos legalmente exigidos para que sejam evitados maiores prejuízos à agravante, sob o risco de que se cometa grave injustiça no caso concreto”
(sic).

Destaca que “
é uma fundação de direito privado,
sem finalidade lucrativa
, que opera planos de saúde para os servidores públicos federais, estaduais e municipais, autárquicos e fundacionais, mediante contraprestação na forma de contribuição, no modelo de autogestão, cuja administração dos recursos é feita pelos próprios beneficiários para manutenção da finalidade social a que se destina, que é justamente a disponibilização de planos de saúde para eles mesmos”
(sic).

Sustenta que
“a principal característica da GEAP e dos planos que opera, é o mutualismo, cuja finalidade é manter o equilíbrio econômico-financeiro da operadora de forma a proporcionar a prestação dos serviços de saúde aos beneficiários de forma perene, equânime e sustentável”
(sic).

Assevera que
“as carências, nesse contexto, possuem razão de ser, por ser

necessária a observância de um prazo de contribuição para constituição de

uma reserva técnica, por parte do beneficiário ingressante e de seus

dependentes, para que, após a constituição dessa receita mínima, observado o

lapso temporal fixado em parâmetro legal, possa ele usufruir de todos os

serviços, de forma a não comprometer a sustentabilidade dos planos e as

reservas constituídas pelos demais beneficiários
” (sic).

Aponta que
“
no caso dos autos, a beneficiária AMANDA MULLHER COELHO DE SOUZA
–
Inscrição 1058527, aderiu ao plano GEAP FAMILIA, em 01/12/2011, e permaneceu com o plano ativo até 08/03/2016 quando solicitou seu cancelamento do plano”
(sic).

Anota que
“em
28/06/2023
a beneficiaria solicitou o seu retorno optando pelo plano GEAP CLASSICO AGREGADO. No dia
01/07/2023
ajuizou ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência e indenização por danos morais”
(sic).

Registra que
“o retorno da beneficiária ocorreu durante o
período da campanha “
Isenção de C
arência” onde foi c
ontemplada com a isenção de carência para os
atendimentos ambulatoriais, que compreende, as consultas

médicas, exames complementares de diagnóstico e tratamento, psicoterapia,

fisioterapia, além de cirurgias ambulatoriais
.
Não tendo direito a internações

clínicas ou cirúrgicas, partos e tratamentos odontológicos
”
(sic).

Ademais, esclarece que
“nos casos que o beneficiário estiver em cumprimento de carência é garantido o atendimento em casos de urgência e emergência em ambiente hospitalar, após decorridas 24 (vinte e quatro) horas da adesão ao plano,
limitada até as primeiras 12 (doze) horas do atendimento
,
não garantindo,

portanto, cobertura para internação, conforme Regulamento do Plano
”
(sic).

Com essas considerações, pugna pelo provimento do recurso e reforma integral da decisão agravada.

O almejado efeito suspensivo foi
indeferido
por mim, na data de 31/07/2023, conforme Id 177122193.

Preparo devidamente recolhido, conforme Id 176086695.

É o relatório.

V O T O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Como visto, com o presente instrumento a
GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE
pretende infirmar a decisão de primeiro grau que deferiu a tutela de urgência vindicada por

AMANDA MULLER COELHO DE SOUZA
, determinando-se que a parte requerida
autorize imediatamente o integral tratamento de saúde prescrito, em caráter de urgência, e custeie as despesas com a internação hospitalar, exames e demais procedimentos necessários para o tratamento de DIP – Doença Inflamatória Pélvica dessa internação, sob pena de multa arbitrada em R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

Para tanto, a agravante, dentre outros pontos, defende que “
há probabilidade do direito pleiteado, uma vez que o tratamento foi negado em razão da ausência do

transcurso do período de carência, devidamente previsto contratualmente e

endossado pela ANS e legislação federal”
(sic).

Pois bem. Primeiramente, cumpre ressaltar que a relação entre as partes se enquadra nos conceitos oriundos do Código de Defesa do Consumidor, os quais cito,
in verbis
:

“Art. 2° Consumidor é toda pessoa física ou jurídica que adquire ou utiliza produto ou serviço como destinatário final.

Art. 3° Fornecedor é toda pessoa física ou jurídica, pública ou privada, nacional ou estrangeira, bem como os entes despersonalizados, que desenvolvem atividade de produção, montagem, criação, construção, transformação, importação, exportação, distribuição ou comercialização de produtos ou prestação de serviços.”

Destaque-se, ainda, nesse sentido, o verbete sumular no. 469 do STJ, segundo a qual “
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de Plano de Saúde”
.

No caso
sub judice
, a Corte Superior ao julgar os REsp no. 1.886.929 e 1.889.704, sob a sistemática dos repetitivos, por maioria de votos dos Ministros, firmou-se no sentido de que o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS), via de regra, é
taxativo
.

Isso, contudo, não quer dizer que o simples fato de eventualmente não constar da lista assegurará a legitimidade da recusa praticada, já que a decisão paradigma, igualmente, fixou parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos na lista, a exemplo de
terapias com recomendação médica
, sem substituto terapêutico no rol, e que tenham comprovação de órgãos técnicos e aprovação de instituições que regulam o setor. Confira-se:

“1. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo;

2.

A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol;

3. É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol;

4. Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.”

Observa-se que o item 4 de forma expressa e pormenorizada elencou em que circunstâncias é obrigação do plano de saúde em custear com o procedimento cirúrgico e/ou tratamento devido, dentre os quais destaca-se a indicação por médico que acompanha o paciente e a comprovação da eficácia respectiva, inclusive assegurado por recomendação de órgãos técnicos de renome nacionais.

Compulsando detidamente os autos, verifica-se que a paciente, aqui agravada, não passou bem e buscou atendimento médico no Hospital Santa Rosa, onde foi diagnosticada com Doença Infecciosa Pélvica – DIP, evoluindo para febre e dores abdominais intensas, com indicação de internação em caráter de
URGÊNCIA/EMERGÊNCIA
. No entanto, o pedido de autorização foi negado sob o argumento “
Beneficiária atendida antes da data do fim da carência para acomodação, CID inválido ou não cadastrado no sistema e beneficiário atendido antes do fim da carência”
(sic).

Não obstante se reconheça que as cláusulas contratuais devem ser cumpridas, o caso dos autos demonstra que a situação é de urgência/emergência, pois a saúde e a vida da agravada dependem do procedimento pleiteado.

Sobre o tema, pertinente trazer à baila o previsto na Lei no 9.656/98, que dispõe sobre os planos privados de assistência à saúde:

“Art. 12 - São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

(...)

V- quando fixar períodos de carência:

(...)

c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência;”

"Art. 35-C - É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida
ou de lesões irreparáveis para o paciente
,
caracterizado em declaração do médico assistente;”

Tal entendimento encontra-se sumulado pelo C. Supremo Tribunal de Justiça:

"Súmula
597
-
A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação."

Assim, a princípio, deve prevalecer a proteção da vida, da saúde e da dignidade da parte autora, de modo que deve ser fornecido todos os procedimentos solicitados pelo médico assistente, sendo evidente aqui o caráter de urgência.

Assim, a prescrição médica formulada por profissional habilitado indicando o procedimento terapêutico é suficiente a balizar o fornecimento do tratamento médico buscado, sobretudo porque deve o plano de saúde fornecer todos os meios necessários para o efetivo do procedimento pleiteado, sob pena de se frustrar a expectativa da cura da enfermidade descoberta, decorrendo daí a probabilidade do direito.

Logo, diante dos argumentos acima dispostos, entendo presente a verossimilhança das alegações trazidas pela parte autora em sua inicial, sendo evidente o perigo de dano irreparável,
haja vista que os planos de saúde não podem interferir no tipo de tratamento prescrito, já que essa incumbência cabe ao médico que assiste a paciente.

Sobre a matéria, este egrégio Sodalício assim se pronunciou,
in verbis
:

“OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – TUTELA ANTECIPADA DEFERIDA –
INTERNAÇÃO EM LEITO DE UTI – PERÍODO DE CARÊNCIA – NEGATIVA DE COBERTURA – RECOMENDAÇÃO MÉDICA – URGÊNCIA/EMERGÊNCIA – PROTEÇÃO A BEM MAIOR – DIREITO FUNDAMENTAL
– DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. A probabilidade do direito e o perigo de dano, ou o risco ao resultado útil do processo (art. 300, CPC), são pressupostos que devem estar presentes para a concessão de tutela de urgência. “O período de carência contratualmente estipulado pelo plano de saúde não prevalece diante de situações emergenciais graves nas quais a recusa de cobertura possa frustrar o próprio sentido e a razão de ser do negócio jurídico firmado. (STJ. AgInt no AREsp n. 1326316/DF, 3.a Turma, Rel.a Ministra Nancy Andrighi, j. 22.10.2018)”. Na esteira do entendimento jurisprudencial, os planos de saúde são obrigados a autorizar o procedimento necessário no prazo excepcional de carência, sobretudo por tratar de medida urgente/emergente, aliado ao direito fundamental à vida, bem maior a ser protegido, restando assim presentes os requisitos ensejadores da concessão da tutela. Recurso desprovido”
(TJ-MT - AI: 10009630820238110000, Relator: DES. CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Data de Julgamento: 22/03/2023, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 27/03/2023)

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C ANTECIPAÇÃO DE TUTELA – PLANO DE SAÚDE
– NEGATIVA DE ATENDIMENTO – PROCEDIMENTO CIRÚRGICO – RECUSA POR CONTA DO PRAZO DE CARÊNCIA CONTRATUAL – SITUAÇÃO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA EVIDENCIADA – COBERTURA DEVIDA –
DANO MORAL EVIDENCIADO – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. A recusa injustificada da operadora do plano de saúde na cobertura de procedimento de emergência, prescrito pelo médico especialista à segurada, sob a alegação de não ter decorrido o prazo de carência, coloca em risco a vida da paciente e viola o direito garantido contratualmente, configurando dano moral passível de indenização. “A recusa indevida de cobertura médico-assistencial pela operadora de plano de saúde às situações de emergência gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo mero dissabor, ínsito às hipóteses correntes de inadimplemento contratual. 3. Agravo regimental não provido. ( AgRg no REsp 1301763/DF , Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/10/2015, DJe 23/10/2015).”
(TJ-MT 10056090620218110041 MT, Relator: DES. DIRCEU DOS SANTOS, Data de Julgamento: 01/02/2023, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 02/02/2023)

“RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – LIMINAR CONCEDIDA – DIGNÓSTICO DE CANCER DE MAMA EC IB (CID 50.0) –
PRESCRIÇÃO DE MEDICAMENTO DOCETAXEL + CICLOFOSFAMIDA + TRASTUZUMABE E CIRURGIA APÓS QUATRO SEMANAS DO TRATAMENTO – NEGATIVA PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE – CARÊNCIA DE 180 DIAS – PROCEDIMENTO DE URGÊNCIA – CONFIGURAÇÃO -
RECURSO DESPROVIDO. Não há como acolher a tese defendida pela operadora de plano de saúde de que o plano contratado se encontra em período de carência, ao menos nesta fase de cognição sumária, se demonstrado que a agravada necessita do tratamento oncológico quimioterápico por 03 ciclos de Docetaxel + Ciclofosfamida + Trastuzumabe e após cirurgia para retirada do tumor, pois encontra-se exposta a risco de morte, o que já é suficiente para demonstrar a urgência/emergência na realização da cirurgia. Evidenciada a situação de necessidade da realização do procedimento médico de urgência na qual se encontra a beneficiária do plano de saúde, resta afastada a exigência do período de carência previsto no contrato, devendo, na hipótese, obedecer ao prazo de 24 (vinte e quatro) horas estabelecido nos artigos 12, inciso V, alínea c, e 35-C da Lei Federal no 9.656/98”
(TJ-MT - AI: 10034946720238110000, Relator: DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Data de Julgamento: 19/04/2023, Segunda Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 26/04/2023)

Ante o exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso, mantendo inalterada a decisão vergastada.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 08/11/2023