Tribunal: TJMT
Processo: 1005609-06.2021.8.11.0041
Órgão julgador: DIRCEU DOS SANTOS
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-02-01
Data de publicação: 2023-02-02

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C ANTECIPAÇÃO DE TUTELA – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE ATENDIMENTO – PROCEDIMENTO CIRÚRGICO – RECUSA POR CONTA DO PRAZO DE CARÊNCIA CONTRATUAL – SITUAÇÃO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA EVIDENCIADA – COBERTURA DEVIDA – DANO MORAL EVIDENCIADO – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
A recusa injustificada da operadora do plano de saúde na cobertura de procedimento de emergência, prescrito pelo médico especialista à segurada, sob a alegação de não ter decorrido o prazo de carência, coloca em risco a vida da paciente e viola o direito garantido contratualmente, configurando dano moral passível de indenização.
“A recusa indevida de cobertura médico-assistencial pela operadora de plano de saúde às situações de emergência gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo mero dissabor, ínsito às hipóteses correntes de inadimplemento contratual. 3. Agravo regimental não provido. (AgRg no REsp 1301763/DF , Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/10/2015, DJe 23/10/2015).”

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1005609-06.2021.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
DIRCEU DOS SANTOS

Turma Julgadora:

[DES(A). DIRCEU DOS SANTOS, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA]

Parte(s):

[MARALI ROCHA AMORIM - CPF: 038.165.071-58 (APELADO), ALEXIA CAETANO BARBOSA - CPF: 044.811.741-02 (ADVOGADO), MARCIO TADEU SALCEDO - CPF: 571.100.771-87 (ADVOGADO), SAO FRANCISCO SISTEMAS DE SAUDE SOCIEDADE EMPRESARIA LIMITADA - CNPJ: 01.613.433/0001-85 (APELANTE), IGOR MACEDO FACO - CPF: 542.097.493-20 (ADVOGADO), NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES - CPF: 668.018.009-06 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

DIRCEU DOS SANTOS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C ANTECIPAÇÃO DE TUTELA – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE ATENDIMENTO – PROCEDIMENTO CIRÚRGICO – RECUSA POR CONTA DO PRAZO DE CARÊNCIA CONTRATUAL – SITUAÇÃO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA EVIDENCIADA – COBERTURA DEVIDA – DANO MORAL EVIDENCIADO –
RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

A recusa injustificada da operadora do plano de saúde na cobertura de procedimento de emergência, prescrito pelo médico especialista à segurada, sob a alegação de não ter decorrido o prazo de carência, coloca em risco a vida da paciente e viola o direito garantido contratualmente, configurando dano moral passível de indenização.

“A recusa indevida de cobertura médico-assistencial pela operadora de plano de saúde às situações de emergência gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo mero dissabor, ínsito às hipóteses correntes de inadimplemento contratual. 3. Agravo regimental não provido. (AgRg no REsp 1301763/DF , Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/10/2015, DJe 23/10/2015).”

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso de apelação cível interposto por SÃO FRANCISCO SISTEMAS DE SAÚDE SOCIEDADE EMPRESÁRIA LIMITADA, contra a decisão proferida pelo Juízo da 4a Vara Cível da Comarca da Capital que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Reparação de Danos no 1005609-06.2021.8.11.0041, movida por MARALI ROCHA AMORIM, julgou procedente a pretensão inicial para:

i) determinar que a requerida, no prazo de 24 (vinte e quatro) horas, autorize e custeie a internação hospitalar e o procedimento cirúrgico de que a autora necessita, de acordo com a prescrição médica (Id. 49692229 - origem), conforme determinado na decisão liminar, retificada em parte, apenas para excluir as astreintes, ante a comprovação do cumprimento da ordem liminar pela requerida;

ii) condenar a requerida ao pagamento de R$6.000,00 (seis mil reais), a título de indenização por danos morais, acrescida de juros legais de 1% (um por cento) ao mês a partir da citação, e correção monetária pelo índice INPC a partir da data desta sentença; e

iii) condenar a requerida ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios fixados em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, na forma do art. 85, § 2o, do CPC/2015.
(Id. 143101337).

Em suas razões, de Id. 143101338, a apelante sustenta que a recusa quanto à realização do procedimento solicitado foi legal, uma vez que não havia esgotado o prazo de carência estabelecido no contrato de 180 dias, do qual a parte apelada tinha pleno conhecimento.

Refere que nos contratos de plano hospitalar, como o caso da autora, quando solicitado pedido de emergência durante período de carência, não haverá cobertura para internação.

Discorre sobre a ausência dos requisitos ensejadores da responsabilidade civil e requer o afastamento da reparação por danos morais.

Aponta, em seguida, que não ficou demonstrado o risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para a paciente, de forma expressa ou na declaração do médico.

Requer o provimento do recurso para que seja julgada totalmente improcedente a ação, invertendo-se o ônus sucumbencial.

As contrarrazões foram ofertadas no Id.143101343, pelo desprovimento do recurso.

Em parecer de Id. 75536970, o d. Procuradora de Justiça, Dr. Leonir Colombo, opinou pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.

Peço dia para o julgamento.

V O T O R E L A T O R

Cinge-se a controvérsia recursal quanto ao dever da operadora de plano de saúde, ora apelante, em promover o custeio das despesas hospitalares, referentes à internação da parte apelada em hospital com intervenção cirúrgica, independente do prazo de carência previsto no contrato entabulado entre as partes.

A apelante sustenta que a negativa de cobertura do plano de saúde à recorrida justifica-se em razão da ausência do cumprimento dos prazos de carência, que encontra amparo na Lei n° 9.656/98 e no contrato pactuado entre as partes. Discorre sobre a legalidade da recusa e que o procedimento não se enquadra em situação de urgência e emergência.

Pois bem.

Após detida análise dos autos, verifico que a questão não é de difícil elucidação.

Conquanto seja lícito à empresa prestadora de serviços de plano de saúde estabelecer limites em seus contratos, por se tratar de relação de consumo, o contrato deve ser interpretado de maneira mais favorável ao consumidor, com o fito de não comprometer sua natureza e finalidade.

Aliás, cuida-se a questão de matéria sumulada:

“Súmula 469 do STJ: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde.”

Por sua vez, o artigo 12, V, alínea ‘c’, da Lei no 9.656/98 é claro ao dispor que a situação de urgência/emergência deve ter reduzido o prazo de carência para 24 horas,
in

verbis
:

“Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

V - quando fixar períodos de carência:

c)
prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência
;”
(destaquei).

Pelo que se denota dos autos, ficou demonstrado que a apelada é beneficiária de plano de saúde junto à apelante (Id. 143101257), bem como a negativa de cobertura (Id. 143101261) e o caráter emergencial da internação e do procedimento cirúrgico que deveria ser submetida.

Extrai-se da guia de solicitação de internação e relatórios médicos (Id. 143101266 e 143101267), que o médico responsável pelo tratamento, Dr. Victor Hugo Feitosa, constatou a necessidade de a autora/apelada se submeter com urgência ao procedimento cirúrgico, diante do risco de morte ou lesões irreparáveis.

Ao contrário do sustentado pela apelante, o médico especialista consignou de forma expressa o risco de vida e da piora do quadro da paciente:

“realizou nova endoscopia, onde foi constatado nova área de estenose em alça alimentar, sendo reavaliada também como tomografia de abdome com contraste via oral, identificado área de estenose significativa em alça alimentar jejunal. Paciente em tratamento clínico, porém com
piora do quadro de náuseas e vômitos, refratário a tratamento clínico, não conseguindo ingerir líquidos.

Quadro esse que pode evoluir com obstrução total de segmento,
podendo implicar em risco de vida ou lesões irreparáveis
. Necessita de internação para tratamento médico e realização de nova cirurgia para resolução do quadro clínico.”

Logo, é de clareza solar que o caso em testilha se insere nos denominados de urgência/emergência, que busca agasalho no art. 12, inc. V, letra “c”, da Lei no 9.656/98, com a redação dada pela Medida Provisória no 2.177-44, de 24.08.2001.

A matéria não é isolada e encontra amparo na jurisprudência. Confira-se:

“PLANO DE SAÚDE. UNIMED. COBERTURA. PRAZO DE CARÊNCIA. PARTO.

PRELIMINARES DE ILEGITIMIDADE ATIVA E PASSIVA AFASTADAS.
Não obstante o contrato de assistência à saúde, ao qual aderiram os autores, prever o prazo de carência de 300 dias para parto a termo, a hipótese em tela autoriza a cobertura contratual, tendo em vista o disposto no art. 12, V, “c”, da Lei no 9.656/98. Caso em que a situação enquadra como urgência/emergência, tem redução do prazo de carência para 24 horas. Apelação desprovida
.”
(TJRS, RAC n. 70029373255, 5a Câmara Cível, Rel. Des. Leo Lima, J. em: 16.09.09 - destaquei).

“PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA NO ATENDIMENTO - INTERNAÇÃO E PARTO – PAGAMENTO DE DESPESAS – CARÊNCIA NÃO CUMPRIDA – SITUAÇÃO GESTACIONAL DE EMERGÊNCIA – ATO ILÍCITO CONFIGURADO – CONDENAÇÃO.
Incorre em ato ilícito a indevida recusa de cobertura do procedimento de parto prematuro, com risco de vida a gestante e a criança, sob a alegação de não ter decorrido o prazo de carência
. A medida de melhor justiça impõe a condenação no dever de arcar com as despesas referentes ao procedimento que se insere em caráter de emergência e urgência. [...]”
(TJMT. RAC no 17.250/2013, Des. Carlos Alberto Alves da Rocha, 3a Câmara Cível, J. em: 07.08.2013 - destaquei).

Dessa forma, a recusa da apelante quanto à cobertura dos procedimentos da apelada não se mostra justificada, tendo em vista a observação prevista na Lei n. 9.656/98, no sentido que em casos de urgência e emergência, o prazo máximo de carência não pode ultrapassar 24 horas.

Nesse contexto, perde relevância a Resolução n. 13, editada pelo Conselho de Saúde Suplementar - CONSU, uma vez que por ser hierarquicamente inferior à Lei n. 9.656/98, não pode se contrapor à norma superior, nem estabelecer restrições à mesma, quando não há autorização legal para tanto, quanto mais diante do princípio da legalidade, insculpido no art. 5o, inc. II, da Constituição Federal.

Assim, bem acertou a Juíza
a quo
quando ratificou a decisão que deferiu a medida liminar, para que a apelante procedesse a internação e atendimento médico e hospitalar necessário para manutenção da integridade física da apelada, independentemente do cumprimento do prazo de carência, em razão do caráter emergencial do procedimento.

Quanto ao dano moral, entendo que a MMa. Juíza também laborou com o costumeiro acerto, uma vez que se impõe o dever de indenizar face a presença dos requisitos ensejadores.

Restou demonstrado o nexo de causalidade entre a conduta da ré em recusar a cobertura e o resultado suportado pela consumidora, consistente no transtorno, angústia e abalo psicológico, mormente por tratar da sua saúde, existindo risco de morte.

Por conseguinte, tais angústias e sofrimentos decorrentes da negativa do plano de saúde em arcar com as despesas dos procedimentos, não trata de mero dissabor.

Neste sentido:

“AGRAVO REGIMENTAL NO RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. DOENÇA RENAL. PERÍODO DE CARÊNCIA. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. RECUSA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. VALOR ARBITRADO. RAZOABILIDADE. 1. É lícita a cláusula de plano de saúde que prevê período de carência, salvo para os procedimentos urgentes e tratamentos de natureza emergencial, visto que o valor" vida humana "sobrepõe-se a qualquer outro interesse de índole patrimonial. 2. A recusa indevida de cobertura médico-assistencial pela operadora de plano de saúde às situações de emergência gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo mero dissabor, ínsito às hipóteses correntes de inadimplemento contratual. 3. Agravo regimental não provido.” ( AgRg no REsp 1301763/DF , Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/10/2015, DJe 23/10/2015).

“AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA NA COBERTURA – ALEGAÇÃO DE CARÊNCIA NÃO CUMPRIDA – SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA – CARACTERIZADA – ATO ILÍCITO CONFIGURADO – DEVER DE INDENIZAR – QUANTUM ARBITRADO – VALOR ADEQUADO – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. Incorre em ato ilícito a indevida recusa de cobertura de procedimento de emergência, sob a alegação de não ter decorrido o prazo de carência. A medida de melhor justiça impõe a condenação no dever de arcar com as despesas referentes ao procedimento que se insere em caráter de emergência e urgência. O arbitramento do valor da indenização decorrente de dano moral deve ser feito de acordo com os aspectos do caso, sempre com bom senso, moderação e razoabilidade, atentando-se à proporcionalidade com relação ao grau de culpa, extensão e repercussão dos danos e à capacidade econômica das partes, devendo ser mantido o valor arbitrado na sentença, quando se apresenta adequado com a realidade do caso concreto.”
(TJ-MT 00538685920158110041 MT, Relator: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Data de Julgamento: 09/03/2022, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 10/03/2022)

Dispositivo.

Com essas considerações, conheço do recurso e
NEGO-LHE PROVIMENTO
.

Majoro a verba honorária sucumbencial para 20% sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, § 11, do CPC.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 01/02/2023