Tribunal: TJMT
Processo: 1024903-02.2023.8.11.0000
Órgão julgador: NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-12-12
Data de publicação: 2023-12-14

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. BENEFICIÁRIO MENOR. DIAGNÓSTICO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. COPARTICIPAÇÃO. POSSIBILIDADE. COBRANÇA QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE, SOB PENA DE INVIABILIZAR O TRATAMENTO. DECISÃO MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.
É possível a cobrança da coparticipação se prevista no contato, porém o valor dela não pode inviabilizar o tratamento.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1024903-02.2023.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO

Turma Julgadora:

[DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), L. M. D. S. S. - CPF: 094.994.141-77 (AGRAVADO), MAYARA CRISTINA CINTRA ROSA - CPF: 033.659.631-62 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), NADIR DE SOUZA - CPF: 027.724.631-84 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA.

PLANO DE SAÚDE.

BENEFICIÁRIO MENOR. DIAGNÓSTICO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR.

COPARTICIPAÇÃO.

POSSIBILIDADE.

COBRANÇA QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE, SOB PENA DE INVIABILIZAR O TRATAMENTO.

DECISÃO MANTIDA.

RECURSO DESPROVIDO.

É possível a cobrança da coparticipação se prevista no contato, porém o valor dela não pode inviabilizar o tratamento.

R E L A T Ó R I O

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO N. 1024903-02.2023.8.11.0000 – COMARCA DE CUIABÁ.

AGRAVANTE: UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO: L. M. D. S. S. representado por sua mãe NADIR DE SOUZA

RELATÓRIO

DESA. NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO (RELATORA)

Agravo de
Instrumento
interposto por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO,
contra decisão do Juízo da 3a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, na Ação Declaratória de Inexistência de Débito com Pedido de Tutela de Urgência (autos n. 1035806-70.2023.8.11.00410, em que concedeu a tutela de urgência e determinou que a agravante expeça cobrança da coparticipação mensal relativa as terapias prescritas ao agravado, no limite de valor equivalente até 2 (duas) vezes o valor da mensalidade e que se abstenha de suspender o plano de saúde do agravado até o julgamento final da demanda, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais)

A agravante alega, em síntese, que não estão presentes os requisitos legais previstos no art. 300 do CPC,
razão pela qual deverá ser conferido efeito suspensivo ao presente Agravo de Instrumento, para posterior provimento recursal.

O caso em análise clama pela revogação da tutela concedida, ao passo que a agravante não pode suspender a cobrança de coparticipação, a qual é pactuada contratualmente e de acordo com a legislação em regência.

Assevera que está submetida à Lei no 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, incluindo a cobrança de coparticipação.

Expõe que o agravado está realizando os tratamentos multidisciplinares vindicados com a devida cobertura do plano de saúde. Assim, tendo em vista que o tratamento multidisciplinar é considerado tratamento ambulatorial e o contrato vigente entre as partes possui cláusula de coparticipação para os referidos tratamentos, a cobrança da coparticipação é totalmente lícita.

Esclarece que a coparticipação é cobrada levando-se em consideração os

importes efetivamente dispendidos pela Unimed Cuiabá no tratamento da parte agravada, ou seja, quanto maior o número de tratamentos realizados pelo agravado, maior será o valor cobrado a título de coparticipação, o que é totalmente legal.

Aduz que não há qualquer prova de que não consiga arcar com o percentual da coparticipação. Pelo contrário, todos os documentos acostados aos autos apenas demonstram que o agravado busca tão somente se esquivar da sua obrigação.

Pontua que na modalidade coparticipação o consumidor divide com a operadora do plano de saúde os riscos do atendimento, devendo desembolsar uma porcentagem do custo de todo atendimento médico, ambulatorial ou hospitalar quando utilizado. Nesse sentido recente entendimento do STJ que afirmou que o percentual de 30% (trinta por cento) de coparticipação não é abusivo.

Argumenta que
o art. 16, VIII, da Lei n. 9.956/1998, ao tratar da coparticipação, exige apenas que este esteja devidamente previsto em cláusula contratual, o que foi cumprido pela agravante. Não se pode desconsiderar, ainda, que o contrato firmado entre as partes se trata de instrumento bilateral, razão pela qual não pode ser exigido da agravante que promova a prestação do serviço sem a respectiva contrapartida que lhe cabe, por direito, nos termos do art. 476 do Código Civil.

Afirma que basta a análise dos percentuais cobrados que se pode inferir facilmente que a coparticipação não representa, de forma alguma, cobrança restritiva ou impeditiva de uso do plano. O total a ser cobrado pela coparticipação vai depender apenas da utilização dos serviços pelo agravado, cabendo a ele e dentro de suas possibilidades financeiras, sopesar o quanto dos serviços requeridos poderá bancar, sendo apenas sua capacidade de pagamento a única causa restritiva de acesso, e não a conduta da agravante.

Alega que a manutenção da decisão agravada coloca em risco o equilíbrio econômico financeiro dos contratos, e de consequência inviabilizará a continuidade do negócio e prejuízos à milhares de pessoas no Estado de Mato Grosso, que perderiam o acesso aos serviços de saúde contratados pelo plano de saúde ou, na melhor das hipóteses, teriam os atendimentos prejudicados por atrasos nos pagamentos, diminuição no quadro de funcionários e outros efeitos que pode sofrer qualquer negócio em constante prejuízo.

Defende a revogação da tutela, pois há claras evidências de que a medida não será reversível em caso de improcedência da demanda. Um dos requisitos para a concessão da tutela de urgência é necessidade da ausência de
periculum in mora
reverso, nos termos do § 3o, do mesmo art. 300, CPC.

Ao final, requer seja concedido o efeito suspensivo.

No mérito, seja provido o recurso para reformar a decisão agravada,
a fim de cassar a tutela de urgência deferida, dado que ausentes todos os requisitos para sua manutenção;

Contudo, ainda não sendo esse o entendimento de Vossas Excelências, requer seja determinado ao agravado que preste caução idônea condizente com o valor de coparticipação apontado na demanda, tendo em vista que em caso de julgamento desfavorável, restará à agravante prejuízo de difícil reparação.

Liminar indeferida. (id. 187735158)

Informações prestadas pelo Juiz de Direito Luiz Octávio O. Saboia Ribeiro. (id. 188752694)

Sem contrarrazões. (id. 19116189)

O parecer o Dr. Paulo Ferreira Rocha, Procurador de Justiça, é pelo desprovimento do recurso. (id. 192134675)

É o relatório.

Desa. Nilza Maria Pôssas de Carvalho

Relatora

V O T O R E L A T O R

VOTO

DESA. NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO (RELATORA)

Como mencionado, pretende a agravante,
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO,
suspender os efeitos da decisão do Juízo da 3a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, na Ação Declaratória de Inexistência de Débito com Pedido de Tutela de Urgência (autos n. 1035806-70.2023.8.11.00410), que concedeu a tutela de urgência e determinou que a agravante expeça cobrança da coparticipação mensal relativa as terapias prescritas ao agravado, no limite de valor equivalente até 2 (duas) vezes o valor da mensalidade e que se abstenha de suspender o plano de saúde do agravado até o julgamento final da demanda, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais).

Os argumentos da agravante não se mostram relevantes.

Isto porque do que consta nos autos, o agravado hoje tem 5 (cinco) anos,
possui diagnóstico de Disgenesia Gonadal Mista, associado às comorbidades do Transtorno do Espectro Autista Moderado, Baixa Estatura e Deficiência Intelectual (cid-10: F84.0 – Q56.4 – F71.0 – E34.3), e foi indicado com URGÊNCIA ao agravado, tratamento com equipe multiprofissional especializada em Transtornos do Neurodesenvolvimento, mais especificamente em Transtorno do Espectro Autista, por tempo indeterminado, sendo o atendimento regular e contínuo com os profissionais na área de : 1) Psicóloga Infantil habilitado para aplicação de intervenção comportamental intensiva, baseada na análise do comportamento aplicada – ABA (25 horas por semana); 2) Sessão com fonoaudióloga com ênfase linguagem: 3 horas por semana: 3) Sessão com terapeuta ocupacional com ênfase em integração sensorial: 2 horas por semana; 4) Psicopedagoga: 2 horas por semana.

No caso, o agravado vinha fazendo as terapias indicadas mediante autorização do plano de saúde, porém em setembro de 2023

foi surpreendido com uma cobrança excessiva no valor de R$ 7.455,78 (sete mil, quatrocentos e cinquenta e cinco reais e setenta e oito centavos), que segundo a agravante se trata da coparticipação.

É cediço que a cobrança da coparticipação é possível e via de regra, não é considerada abusiva ou ilegal, porquanto visa reduzir os riscos assumidos pela operadora quanto às coberturas oferecida e encontra-se prevista no art. 16, VIII, da Lei no 9.656/98.

“Art. 16. Dos contratos, regulamentos ou condições gerais dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei devem constar dispositivos que indiquem com clareza:

(...)

VIII - a franquia, os limites financeiros ou o percentual de co-participação do consumidor ou beneficiário, contratualmente previstos nas despesas com assistência médica, hospitalar e odontológica.”,

Todavia tal cobrança não pode

inviabilizar o tratamento do paciente ou que financie integralmente o tratamento.

Neste sentido prevê a Resolução no 08/98 do Conselho de Saúde Suplementar:

“Art. 2° Para adoção de práticas referentes à regulação de demanda da utilização dos serviços de saúde, estão vedados:

(...)

VII - estabelecer co-participação ou franquia que caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restritor severo ao acesso aos serviços”.

No mesmo sentido, em razão de se tratar de relação consumerista, por força da Súmula no 608 do STJ, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade, são nulas de pleno direito.

Sendo assim, não é razoável impor ao agravado, consumidor, um ônus que não é possível de arcar, uma vez que o tratamento indicado é longo e tornará uma dívida imensurável.

Sobre o tema, esta Egrégia Corte tem decidido:

“DOIS RECURSOS DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DECLARATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – AUSÊNCIA DE DIALETICIDADE RECURSAL – PRELIMINAR REJEITADA - CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – TRATAMENTO PELOS MÉTODOS “BOBATH” E “ABA” – PRESCRIÇÃO EFETUADA PELO MÉDICO ASSISTENTE – NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO – ATO ILÍCITO - COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – 30% (TRINTA POR CENTO) SOBRE AS DESPESAS DO TRATAMENTO PRESCRITO – LEGALIDADE - APLICAÇÃO DOS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE PARA EQUILIBRAR A LEGALIDADE DA COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO PELO PLANO DE SAÚDE E A DESVANTAGEM EXAGERADA AO PACIENTE, IMPOSSIBILITANDO A CONTINUAÇÃO DO SEU TRATAMENTO – COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR EM 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO - SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA - RECURSO DA REQUERIDA, ORA SEGUNDA APELANTE – NÃO PROVIDO – RECURSO DA REQUERENTE, ORA SEGUNDA APELANTE - PARCIALMENTE PROVIDO.

1. Ainda que as razões recursais sejam genéricas, reiterando, na verdade, as teses defensivas, tal fato, não impõe necessariamente a inadmissibilidade do recurso, sendo bastante que se evidencie o inconformismo com os fundamentos da sentença, como no caso dos autos.

2. Incumbe ao médico que acompanha o paciente e não à operadora do plano de saúde decidir sobre o melhor tratamento a ser realizado e na hipótese, a requerente, ora apelada, demonstrou a existência de expressa indicação por médico especializado para seu tratamento (ids. 162613675 e 162613676).

3. Efetivamente, podem as limitações contratuais até abranger rede de atendimento hospitalar, laboratorial e tipo de acomodação, mas em nenhuma circunstância o tratamento que tenha por objetivo restabelecer a saúde do paciente.

4. Se ao usuário é assegurada a cobertura da doença diagnosticada, não se vislumbra razoável a negativa do seu respectivo tratamento, ainda que o plano de saúde considere que a indicação do tratamento prescrito pelo médico assistente não está de acordo com as diretrizes de utilização do rol de procedimentos da ANS.

5. No caso específico do método ABA, a própria Agência Nacional de Saúde Suplementar, recentemente, decidiu pela ampliação das regras de cobertura para usuários com transtornos globais do desenvolvimento, em que foi contemplada a patologia da requerente, ora apelada, qual seja: Autismo Infantil.

6. A cobrança na modalidade coparticipação, desde que clara e expressa no contrato e não ultrapassando o percentual de 50% (cinquenta por cento) do valor das despesas, não pode ser taxada de abusiva ou ilegal.

7. Como já decidido em caso semelhante, deve existir um equilíbrio entre a legalidade da cobrança da coparticipação pelo plano de saúde e a cobrança de valores que impõe ao paciente uma desvantagem exagerada e que inviabiliza totalmente a continuidade do seu tratamento.

8. Os valores da cobrança da coparticipação do tratamento não devem ultrapassar em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado.

9. Ao considerarmos o máximo da cobrança da coparticipação em até 02 (duas) vezes o valor da mensalidade, estaremos, praticamente, equiparando ao valor da mensalidade cobrada pela operadora na modalidade convencional, que, via de regra, é o triplo da mensalidade da modalidade coparticipação.

10. Noutras palavras, se o pagamento da mensalidade na modalidade convencional cobre todos os procedimentos ofertados pela operadora do plano de saúde, ao estabelecermos o teto da cobrança da coparticipação, enquanto durar o tratamento do paciente, em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado, tenho que, estaremos, em observância aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, equilibrando a cobrança da coparticipação pelo plano de saúde e a clara desvantagem exagerada imposta ao paciente e por consequência evitando que o tratamento médico seja interrompido.

11. Ainda, a enfatizar essa linha de pensamento, tenho que essa decisão garante maior previsibilidade, clareza e segurança jurídica aos litigantes, haja vista que, além do tratamento do requerente, ora apelado, não ser interrompido, a requerida, ora apelante, enquanto durar o tratamento prescrito, receberá o valor da coparticipação, como se o plano contratado fosse pela modalidade convencional, o que, evidentemente, não lhe causará maiores prejuízos. “
(N.U 1002043-82.2022.8.11.0051, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 26/04/2023, Publicado no DJE 28/04/2023)

“RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DÉBITO C/C INAPLICABILIDADE DE COPARTICIPAÇÃO E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PARCIAL PROCEDÊNCIA - PLANO DE SAÚDE - MENOR PORTADORA DE AUTISMO - COPARTICIPAÇÃO - PREVISÃO LEGAL - COBRANÇA LIMITADA A DUAS VEZES O VALOR DA MENSALIDADE - READEQUAÇÃO QUE PERMITE A CONTINUIDADE DO TRATAMENTO À AUTORA SEM IMPOR ÔNUS DESARRAZOADO À OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE - DANO MORAL - MERO INADIMPLEMENTO CONTRATUAL DE CLÁUSULA CONTROVERTIDA - NÃO CONFIGURAÇÃO DE DANO INDENIZÁVEL - SENTENÇA REFORMADA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

Se, a despeito da previsão contratual, a cobrança da coparticipação em 30% (trinta por cento) do valor das terapias pode constituir em fator limitador à continuidade do tratamento do autismo, deve a cobrança ser readequada, para que seja fixada em até duas vezes o valor da mensalidade do plano de saúde.

Deste modo, viabiliza-se o tratamento da menor/consumidora, sem impor ônus desarrazoado à operadora de plano de saúde, mantendo o equilíbrio contratual.

Já é assente o entendimento na Colenda Corte do STJ de o mero inadimplemento contratual não enseja indenização por danos morais, mormente em razão de extrema controvérsia instaurada acerca da coparticipação nos contratos que envolvem o tratamento multidisciplinar para portadores de autismo.

Assim, à míngua de comprovação de dano efetivo, afasta-se a condenação da requerida ao pagamento de indenização por danos morais.-“
(N.U 1009937-59.2022.8.11.0003, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 26/07/2023, Publicado no DJE 03/08/2023)

Ademais, o juízo em sua decisão não suspendeu a coparticipação, apenas limitou ao
equivalente até 2 (duas) vezes o valor da mensalidade
, até o julgamento da demanda, uma vez que é necessária a apreciação do mérito, onde se verificará com mais profundidade as cláusulas contratuais e também a correção dos valores cobrados.

Quanto aos requisitos, o agravado demonstrou a urgência do tratamento por meio de laudo médico e é de conhecimento que em pacientes com diagnóstico de autismo, a interrupção do tratamento causa um retrocesso grande ao paciente.

No que tangem ao pedido de caução, não se mostra pertinente, pois nas causas de envolvem custeio/autorização de tratamento indicado pelo médico assistente do beneficiário do plano de saúde, pode obstaculizar ou inviabilizar o tratamento.

De outro lado, não há prejuízo de difícil ou incerta reparação que exija o deferimento da medida liminar, visto que não é irreversível pois caso a agravante sagre vencedora ao final, poderá buscar o ressarcimento cabível.

Ante o exposto, DESPROVEJO O RECURSO, em consonância com o parecer do Ministério Público.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 12/12/2023