Tribunal: TJMT
Processo: 1022764-77.2023.8.11.0000
Órgão julgador: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-12-06
Data de publicação: 2023-12-08

Ementa:
Recurso de Agravo de Instrumento no 1022764-77.2023.8.11.0000– Capital.
Agravante: Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico
Agravado: B.R.S., representado genitora.
E M E N T A
AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO - TRATAMENTO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – PRESCRIÇÃO DE TERAPIA POR EQUIPE MULTIPROFISSIONAL - DEVER DE COBERTURA – COPARTICIPAÇÃO - PREVISÃO CONTRATUAL – LEGALIDADE DA COBRANÇA – FATOR DE MODERAÇAO – 2 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
Para a prestação de tratamento médico que deve ser coberto por plano de saúde, constatado a probabilidade do direito invocado e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, nos termos do art. 300, caput, do CPC, deve ser deferida a tutela de urgência.
Em que pese não seja abusiva a cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares, em relação às terapias para tratamento de Transtorno de Espectro Autista (TEA), a contraprestação não poderá exceder o montante equivalente a 2(duas) mensalidades do paciente.
Recurso parcialmente provido.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1022764-77.2023.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Turma Julgadora:

[DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), B. R. S. - CPF: 086.194.931-59 (AGRAVADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), MAYARA CRISTINA CINTRA ROSA - CPF: 033.659.631-62 (ADVOGADO), ANNA LETICIA RONDON DA SILVA - CPF: 716.653.151-72 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

DIRCEU DOS SANTOS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO.

E M E N T A

Recurso de Agravo de Instrumento
no

1022764-77.2023.8.11.0000– Capital.

Agravante:
Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico

Agravado:
B.R.S., representado genitora.

E M E N T A

AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO -

TRATAMENTO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – PRESCRIÇÃO DE TERAPIA POR EQUIPE MULTIPROFISSIONAL - DEVER DE COBERTURA
– COPARTICIPAÇÃO -

PREVISÃO CONTRATUAL – LEGALIDADE

DA COBRANÇA – FATOR DE MODERAÇAO – 2 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO
– RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO
.

Para a prestação de tratamento médico que deve ser coberto por plano de saúde, constatado a probabilidade do direito invocado e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, nos termos do art. 300, caput, do CPC, deve ser deferida a tutela de urgência.

Em que pese não seja abusiva a cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares, em relação às terapias para tratamento de Transtorno de Espectro Autista (TEA),

a contraprestação não poderá exceder o montante equivalente a 2(duas)

mensalidades do paciente.

Recurso parcialmente provido.

R E L A T Ó R I O

Recurso de Agravo de Instrumento
no

1022764-77.2023.8.11.0000– Capital.

Agravante:
Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico

Agravado:
B.R.S., representado pela genitora.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto por

Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico
, em face da decisão interlocutória proferida pela MMa Juíza de Direito da 9a Vara da Cível da Comarca da Capital, nos autos
Ação Declaratória de Inexistência de Débito, proposta por
B.R.S
, representado pela genitora, que deferiu a tutela provisória de urgência vindicada para o fim de suspender a cobrança da coparticipação sobre as mensalidades do plano de saúde

enquanto se discute a coparticipação.

Inconformada, insurge-se a ré, ora agravante, sustentando a ausência da probabilidade do direito vindicado haja vista que o contrato de prestação de serviços de saúde prevê expressamente a cobrança de coparticipação, não havendo que se falar em custeio integral pela operadora ou de limitação à regra de distribuição do ônus financeiro contratual.

Segue defendendo a legalidade da cláusula de coparticipação e da cobrança sobre os tratamentos multidisciplinares realizados pelo agravado.

Discorre sobre a liberdade contratual e o princípio da autonomia da vontade das partes e ressalta a irreversibilidade da tutela antecipada.

A antecipação da tutela recursal foi indeferida.

Informações coligidas pela magistrada
a quo
no Id n. 185443677, comunicando a manutenção da decisão agravada.

Sem contraminuta.

Parecer da d. Procuradoria-geral de Justiça pelo desprovimento do agravo (id n. 190313151)

É o relatório.

Cuiabá, 06 de dezembro de 2023.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

V O T O R E L A T O R

Recurso de Agravo de Instrumento
no

1022764-77.2023.8.11.0000– Capital.

Agravante:
Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico

Agravado:
B.R.S, representado pela genitora.

V O T O

Na origem, cuida-se de ação declaratória de inexistência de débito proposta por B.R.S, representado pela genitora, objetivando a suspensão da cobrança de coparticipação sobre as mensalidades do plano de saúde.

Narrou o autor na inicial, que recebeu diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (CID: F84), sendo prescrito tratamento multidisciplinar para suprimento de déficits sociais, problemas de comportamento – linguagem, comunicação verbal e movimentos repetitivos e indesejáveis. Disse que após o inicio dos tratamentos multidisciplinares, a operadora começou a cobrar valores de coparticipação de forma elevada em valor excessivo, o que poderá acarretar na inadimplência e, consequentemente, a interrupção do tratamento.

Diante desse cenário, propôs a demanda requerendo a concessão de tutela de urgência para compelir o plano de saúde a suspender a cobrança de coparticipação e, no mérito, para declarar abusiva a cobrança de coparticipação.

A tutela provisória foi deferida na origem para determinar ao plano de saúde que se abstenha em suspender a prestação de serviço e que suspenda a cobrança indevida da coparticipação.

Insurge-se, então, a Unimed, contra o pronunciamento jurisdicional defendendo a legalidade da cláusula de coparticipação e da cobrança sobre os tratamentos multidisciplinares.

Pois bem.

À sabença, é cediço que o agravo de instrumento constitui recurso
secundum eventum litis
, devendo limitar-se a atacar o que restou decidido pelo ato agravado, cabendo ao relator analisar, unicamente, o acerto ou desacerto da decisão agravada, que no caso em pauta esta adstrito à presença dos requisitos da tutela provisória de urgência contidos no art. 300,
caput
,
do CPC, consubstanciado n
a
probabilidade
do direito invocado e perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo

Nesse contexto,
em que pese a princípio a cobrança sob a modalidade de coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares não seja ilegal, pois, em consonância com o art. 16, inc. VIII, da Lei n. 9.656/98, lado outro, não pode ser fator restritivo ao acesso ao serviço de saúde, impedindo o beneficiário de utilizar o plano de saúde contratado, colocando em risco sua saúde e vida, ainda mais no caso em apreço, em que o tratamento contínuo é uma necessidade premente do menor.

Nesse sentido:

“
Não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico hospitalares em percentual sobre o custo de tratamento médico realizado sem internação,

desde que a coparticipação não caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restritor severo ao acesso aos serviços
”.

(STJ. 3a Turma. REsp 1.566.062-RS, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, J. 21.06.16)

Deveras, não se olvide que
os contratos de plano de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, conforme a Súmula 608, do STJ:
“
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão
”
, de modo que, a interpretação das cláusulas contatuais se da à luz da forma mais benéfica ao consumidor.

Destarte, pelo que se extrai dos autos originário, o valor cobrado a título de coparticipação ultrapassa em muito o custo da mensalidade do plano contratado, que gira em torno de R$ 224,00 (duzentos e vinte e quatro reais) mensais,

alcançando a importância em media de R$ 1.000,00 ( um mil reais).

Assim, em que pese devida a coparticipação, o valor cobrado não pode inviabilizar o tratamento.

No caso em pauta, o percentual de 30% sobre o custo das terapias, por si, não configura abusividade, porque dentro do parâmetro jurisprudencial (até 50%), todavia, se adicionado a cada sessão das terapias realizadas pelo autor para tratamento do autismo, é indubitável que inviabiliza completamente a continuidade do tratamento, constituindo, pois, fator restritivo de acesso ao serviço de saúde.

Assim é que, à luz dessas peculiaridades, este e. Tribunal de Justiça, quando do julgamento do RAC n. 1033144-07.2021.8.11.0041, sob a técnica de julgamento ampliado (art. 942 do CPC), decidiu pela legalidade da cobrança da coparticipação nas sessões de terapias para os portadores de transtorno de espectro autista, mas impôs um teto de cobrança pelas operadoras, de modo a não inviabilizar o tratamento e por outro lado manter o equilíbrio atuarial
.

A propósito:

“APELAÇÃO CÍVEL –
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE – AUTISMO – PRESCRIÇÃO DE TERAPIA MULTIPROFISSIONAL – SUSPENSÃO DA COPARTICIPAÇÃO – CLÁUSULA EXPRESSAMENTE CONVENCIONADA – COBRANÇA QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR 2 VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO
– FATOR DE MODERAÇÃO – PROPÓSITO DE GARANTIR O ACESSO AOS SERVIÇOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE PACTUADOS – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

Não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares quando redigida de forma clara e expressa e em percentual razoável.

Nos casos de tratamentos psicoterápicos contínuos e de longa duração, a contraprestação não poderá exceder o montante equivalente a 2 mensalidades do paciente.

Desse modo, busca-se evitar que se comprometa a essência do próprio negócio jurídico, considerando a prevalência do direito à saúde e as peculiaridades da lide, por envolver tratamento continuado, cujo custo financeiro é alto.”
(RAI n.

1032072-82.2021.8.11.0041, 4a Câm. Dir. Privado, Rel. Des. Rubens de Oliveira Santos Filho, j. 24.02.23 - negritei
).

Diante disso, o perigo de dano ao agravante é latente, sob pena de prejudicar sobremaneira o desenvolvimento da criança, sobrepondo, neste momento, o direito à saúde.

Nesse diapasão,

por esses termos e em consonância com o parecer ministerial, tenho que a decisão merece parcial reforma
para determinar apenas a suspensao d
a cobrança da coparticipação que exceda o fator moderador, fixado em 2 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado.

Posto isso, conheço do recurso e lhe
DOU PARCIAL PROVIMENTO
.

Cuiabá, 06 de dezembro de 2023.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 06/12/2023