Tribunal: TJMT
Processo: 1003476-46.2023.8.11.0000
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-04-18
Data de publicação: 2023-04-20

Ementa:
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA E REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE - INDICAÇÃO MÉDICA DE TRATAMENTOS - CIRURGIA PÓS-BARIÁTRICA - CONTINUIDADE DO TRATAMENTO - URGÊNCIA E EMERGÊNCIA DEMONSTRADA - REQUISITOS DA TUTELA CARACTERIZADOS - DECISÃO MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO.
1. Quando há indicação médica para tratamento, não há que se falar em ausência de cobertura ou de previsão em resoluções para a realização do procedimento.
2. As cláusulas contratuais relativas à cobertura nos contratos de assistência médica e hospitalar (plano de saúde) devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao paciente, em homenagem ao princípio da dignidade da pessoa humana e do direito constitucional à saúde.
3. Uma vez indicado o tratamento pelo profissional que acompanha diretamente o caso da autora, presentes estão os elementos que evidenciam a probabilidade do direito, notadamente diante do laudo médico pela juntado constando o caráter de urgência, eis que há a possibilidade de agravamento de seu quadro clínico.
4. Decisão mantida.
5. Recurso desprovido.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1003476-46.2023.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Práticas Abusivas]
Relator:
Des(a). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO]

Parte(s):

[FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), LUCIANE CHRISTINE DE OLIVEIRA BROGGI - CPF: 003.216.061-59 (AGRAVADO), FABRICIO MONTEIRO OLIVEIRA - CPF: 998.341.111-34 (ADVOGADO), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO -
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA E REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS
- PLANO DE SAÚDE - INDICAÇÃO MÉDICA DE TRATAMENTOS - CIRURGIA PÓS-BARIÁTRICA - CONTINUIDADE DO TRATAMENTO - URGÊNCIA E EMERGÊNCIA DEMONSTRADA - REQUISITOS DA TUTELA CARACTERIZADOS - DECISÃO MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO.

1. Quando há indicação médica para tratamento, não há que se falar em ausência de cobertura ou de previsão em resoluções para a realização do procedimento.

2. As cláusulas contratuais relativas à cobertura nos contratos de assistência médica e hospitalar (plano de saúde) devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao paciente, em homenagem ao princípio da dignidade da pessoa humana e do direito constitucional à saúde.

3. Uma vez indicado o tratamento pelo profissional que acompanha diretamente o caso da autora, presentes estão os elementos que evidenciam a probabilidade do direito, notadamente diante do laudo médico pela juntado constando o caráter de urgência, eis que há a possibilidade de agravamento de seu quadro clínico.

4. Decisão mantida.

5. Recurso desprovido.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra decisão prolatada pelo Juízo da Quarta Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT que, nos autos da “Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Pedido de Tutela de Urgência e Reparação de Danos Morais” n.o
1003676-27.2023.8.11.0041
, movida em seu desfavor por
LUCIANE CHRISTINE DE OLIVEIRA BROGGI
,
DEFERIU
o pedido de tutela de urgência vindicado, para determinar que, no prazo de 15 (quinze) dias, a ré autorize e custeie as cirurgias reparadoras, materiais médicos e serviços hospitalares, conforme indicado pelo médico responsável pelo tratamento da autora; impondo ainda, multa no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) para o caso de não cumprimento da determinação.

Em síntese, a agravante defende o provimento do recurso de agravo de instrumento e a consequente reforma da decisão aduzindo que, “
não tem obrigação legal ou contratual de custear cirurgia plástica estética, sem previsão no rol da Agência Nacional de Saúde, como é o caso da agravada, [...] sem que haja demonstração de se tratar de urgência/emergência
”.

Assim, menciona a agravante que “
os pressupostos autorizadores para a concessão da medida, em conjunto com os fatos e documentos já trazidos à lide, resulta na ausência dos requisitos, e, por consequência, a necessidade de revogação da decisão que concedeu a liminar, conforme será demonstrado a seguir
”.

Cita que “
o que se observa da narrativa dos fatos e dos documentos acostados aos autos de origem, é que o quadro clínico da agravada não pode ser caracterizado como de urgência/emergência de acordo com a concepção legal do termo
”, eis que não está à beira da morte, não sendo os tratamentos requeridos os únicos e possíveis meios de sobreviver.

Discorre acerca da diferença entre cirurgias reparadoras e cirurgias estéticas, aludindo que estas não são de cobertura obrigatória pelas operadoras de saúde bem como não estão elencadas no rol da ANS, não havendo nenhuma legislação ou cláusula contratual que obrigue a operadora requerida a custear as cirurgias plásticas estéticas pós cirurgia bariátrica.

Consigna que “
se mostra ser de bom senso que seja realizada perícia técnica prévia, nos termos do artigo 381, inciso I do Código de Processo Civil, ou seja, antes que a autora realize as cirurgias, pois, do contrário, a produção da prova técnica restará prejudicada e o próprio direito de ampla defesa da Requerida restará obstado
”.

Ainda, relata que “
a mera existência de prescrição médica não justifica a imposição de cobertura de todo e qualquer tratamento
”, eis que não é título executivo extrajudicial.

Expõe que “
forçar a agravante a custear procedimentos e materiais desnecessários ao restabelecimento da saúde da agravada, significa onerar a operadora, promovendo verdadeiro desequilíbrio econômico-financeiro
”.

Assim, “
diante da legalidade na formação de junta médica, não há que se falar na obrigatoriedade da cobertura das cirurgias e materiais pleiteados, razão pela qual a improcedência do feito é medida que se impõe
”.

Por fim, registra a agravante sobre a irreversibilidade da tutela antecipada, pugnando pela necessidade de caução real ou fidejussória do valor do tratamento.

Diante do exposto, pugna a agravante pela concessão de efeito suspensivo ao presente recurso a fim de cassar a medida concedida ou ainda seja determinada a imediata realização de perícia médica. Ao final, requer o provimento integral do presente recurso.

Contrarrazoando o agravo interposto, a autora defende, em síntese, a necessidade de realização do procedimento recomendado, ei que foi prescrito por médico especialista que evidenciou o caráter de urgência no caso.

Aduz que o caso em tela não é afetado pelo Tema 1069 do Superior Tribunal de Justiça, eis que versa sobre concessão de tutelas, provisórias de urgência, não podendo o este caso ser suspenso.

Por se tratar de direito do consumidor, menciona a embargada que “
não se pode admitir qualquer disposição contratual expressa excluindo tais procedimentos, eis que diretamente ligados e necessários ao eficiente tratamento da doença (obesidade mórbida)
”.

Por fim, além de suscitar acerca da violação ao princípio da boa-fé objetiva bem como à função social do contrato pela agravante, pugna seja desprovido o presente recurso.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Conforme relatado, trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto por Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico contra decisão prolatada pelo Juízo da Quarta Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT que, nos autos da “Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Pedido de Tutela de Urgência e Reparação de Danos Morais” n.o 1003676-27.2023.8.11.0041, movida em seu desfavor por Luciane Christine de Oliveira Broggi, deferiu o pedido de tutela de urgência vindicado, para determinar que, no prazo de 15 (quinze) dias, a ré autorize e custeie as cirurgias reparadoras, materiais médicos e serviços hospitalares, conforme indicado pelo médico responsável pelo tratamento da autora; impondo ainda, multa no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) para o caso de não cumprimento da determinação.

Pois bem.

Prefacialmente cumpre esclarecer que o exame se restringe à apreciação da coerência ou não da decisão recorrida, dentro do contexto e fase processual em que foi prolatada. As demais questões atinentes ao mérito não serão analisadas, sob pena de supressão de instância e desobediência ao princípio do Duplo Grau de Jurisdição.

Ademais, importa consignar que, ao caso, se aplica o Código de Defesa do Consumidor, por se tratar de contratos de plano de saúde, consoante Súmula n.o 469 do Superior Tribunal de Justiça.

Assim, as cláusulas do contrato devem ser interpretadas em cotejo com a legislação consumerista e de modo mais favorável ao consumidor, pois, ao contratar um plano de saúde, o consumidor confia que terá a completa assistência médica.

Fato é que tendo o médico especializado prescrito os tratamentos requeridos pela parte autora, revela-se indubitável a sua relevância para o mesmo, sendo imperioso observar que “
é abusiva a negativa de cobertura do plano de saúde a algum tipo de procedimento, medicamento ou material necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas pelo referido plano
”. (STJ - Ag.Rg. no AREsp 733825/SP - Rel(a) Min(a) Antonio Carlos Ferreira - Dje. 16/11/2015).

Desse modo, ao caso, cumpre asseverar que os procedimentos solicitados, em caráter de urgência, foram indicados pelo médico especialista que acompanha a autora, ora agravada, que assiste a sua evolução e sabe do seu real quadro clínico, informando ser necessária a realização de cirurgias reparadoras, utilizando-se os materiais médicos e serviços hospitalares prescritos.

Nesse passo, uma vez indicado o tratamento em questão pelo profissional que acompanha diretamente o caso da autora, presentes estão os elementos que evidenciam a probabilidade do direito, notadamente diante do laudo médico acima referido, eis que há a possibilidade de agravamento de seu quadro clínico, “
visto que além dos danos estéticos, do excesso de pele, as deformidades causadas pela grande perda de peso vêm causando crises de ansiedade e depressão na parte autora
”.

Portanto, a demora ou a recusa na autorização para custeio integral dos tratamentos indicados, sob a justificativa de que o tratamento não é previsto em lei e nem em contrato, bem como que não foi demonstrada a urgência do caso não se afigura razoável, pois se o médico recomendou o tratamento com brevidade máxima, não há porque negá-lo ao paciente.

A corroborar o exposto acima, insta transcrever o entendimento jurisprudencial externado por este Tribunal de Justiça, conforme se depreende da ementa abaixo transcrita (grifos nossos):

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA - OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE -
TRATAMENTO DA OBESIDADE
-
PROCEDIMENTO NECESSÁRIO E COMPLEMENTAR AO TRATAMENTO DAQUELE QUE REALIZA CIRURGIA BARIÁTRICA
-
REQUISITOS DA TUTELA DEMONSTRADOS
- DECISÃO REFORMADA - RECURSO PROVIDO. I - Verifica-se a existência de três requisitos para a concessão da tutela urgência, quais sejam: a) a probabilidade do direito invocado; b) o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo; e c) a reversibilidade do provimento jurisdicional. II -
É possível concluir que a negativa do procedimento cirúrgico prescrito por profissional médico habilitado colocaria em risco a saúde da agravada, o que revela a adequação da decisão que compeliu a operadora de plano de saúde, ora agravante, a autorizar e custear o procedimento cirúrgico
. (TJMT - N.U 1002019-76.2023.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 22/03/2023, Publicado no DJE 29/03/2023)

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA E REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE - INDICAÇÃO MÉDICA DE TRATAMENTOS -
CIRURGIA PÓS-BARIÁTRICA
- CONTINUIDADE DO TRATAMENTO -
URGÊNCIA E EMERGÊNCIA DEMONSTRADA
- DECISÃO MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO. 1.
Quando há indicação médica para tratamento, não há que se falar em ausência de cobertura ou de previsão em resoluções para a realização do procedimento
. 2. As cláusulas contratuais relativas à cobertura nos contratos de assistência médica e hospitalar (plano de saúde) devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao paciente, em homenagem ao princípio da dignidade da pessoa humana e do direito constitucional à saúde. 3. Os tratamentos indicados pelo médico ao paciente indicam que há urgência para o caso, como continuidade a cirurgia bariátrica por este realizada, e que estão trazendo consequências a sua saúde. Portanto, a cirurgia é necessária para a restauração e retirada de excesso de pele, superveniente ao procedimento bariátrico, como continuidade desta e tem caráter reparador e funcional, razão pela qual é injustificável a recusa de cobertura pelo plano de saúde. 4. Decisão mantida. 5. Recurso desprovido. (TJMT- N.U 1020043-89.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 21/03/2023, Publicado no DJE 24/03/2023)

AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA E EVIDÊNCIA E REPARAÇÃO DE DANOS - OBESIDADE MÓRBIDA -
CIRURGIA PLÁSTICA CORRETIVA PÓS-BARIÁTRICA
-
CONTINUIDADE DO TRATAMENTO
-
COBERTURA DEVIDA
- RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. Para que seja concedida a tutela de urgência, nos termos do art. 300 do CPC, é necessário que haja elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. Demonstrada, nos autos, a imprescindibilidade e urgência da cirurgia indicada, por profissional médico, como indispensável para garantir a saúde do paciente, consubstanciado na sequência do tratamento já realizado e acobertado por contrato de prestação de serviços médicos e hospitalares firmado entre as partes,
é possível a concessão de tutela de urgência consistente na determinação de custeio pela operadora de plano de saúde que, injustificadamente, se recusa a autorizar o procedimento
. (TJMT - N.U 1021322-13.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 08/02/2023, Publicado no DJE 23/02/2023)

Desse modo, comprovada a necessidade e a urgência dos procedimentos indicados pelo médico do autor, nos termos da documentação acostada nos autos, não é plausível a negativa de cobertura.

Posto isso, NEGO PROVIMENTO ao recurso de agravo de instrumento, a fim de manter a decisão recorrida.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 18/04/2023