Tribunal: TJMT
Processo: 1035463-45.2021.8.11.0041
Órgão julgador: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-03-22
Data de publicação: 2023-03-27

Ementa:
OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – ADMINISTRADO POR ENTIDADE DE AUTOGESTÃO – CIRURGIA – FRATURA FÊMUR – NEGATIVA DE COBERTURA – ALEGAÇÃO DE CARÊNCIA NÃO CUMPRIDA – SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA CARACTERIZADA – SENTENÇA MANTIDA – HONORÁRIO RECURSAL – RECURSO DESPROVIDO.
In casu, restou demonstrada a situação de emergência, configurando-se abusiva a indevida recusa de cobertura do procedimento indicado por médico especialista, sob a alegação de não ter decorrido o prazo de carência.
A medida de melhor justiça impõe a condenação no dever de arcar com as despesas referentes ao procedimento que se insere em caráter de emergência e urgência.
Em razão do trabalho adicional empregado pelo advogado, da natureza e da importância da causa, majoram-se os honorários advocatícios, nos moldes do art. 85, §11, do CPC.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1035463-45.2021.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Prestação de Serviços, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Turma Julgadora:

[DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE - CNPJ: 03.658.432/0001-82 (APELANTE), VANESSA MEIRELES RODRIGUES - CPF: 812.593.361-15 (ADVOGADO), MARCIO BARBOSA DE OLIVEIRA - CPF: 046.502.411-46 (ADVOGADO), GABRIEL ALBANESE DINIZ DE ARAUJO - CPF: 879.883.301-44 (ADVOGADO), GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE - CNPJ: 03.658.432/0001-82 (REPRESENTANTE), MARIA DA CONCEICAO OLIVEIRA GUEDES - CPF: 326.039.591-15 (APELADO), EFRAIM RODRIGUES GONCALVES - CPF: 325.750.091-20 (ADVOGADO), EDUARDO DA SILVA CAVALCANTE - CPF: 859.755.161-53 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

OBRIGAÇÃO DE FAZER –
PLANO DE SAÚDE – ADMINISTRADO POR ENTIDADE DE AUTOGESTÃO – CIRURGIA – FRATURA FÊMUR – NEGATIVA DE COBERTURA – ALEGAÇÃO DE CARÊNCIA NÃO CUMPRIDA – SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA CARACTERIZADA –
SENTENÇA MANTIDA – HONORÁRIO RECURSAL – RECURSO DESPROVIDO
.

In casu, restou demonstrada a situação de emergência, configurando-se abusiva a indevida recusa de cobertura do procedimento indicado por médico especialista, sob a alegação de não ter decorrido o prazo de carência.

A medida de melhor justiça impõe a condenação no dever de arcar com as despesas referentes ao procedimento que se insere em caráter de emergência e urgência.

Em razão do trabalho adicional empregado pelo advogado, da natureza e da importância da causa, majoram-se os honorários advocatícios, nos moldes do art. 85, §11, do CPC.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de
recurso de apelação interposto por GEAP Autogestão em Saúde em face da r. sentença proferida pela MMa Juíza de Direito da 4a Vara Cível
da Comarca de Cuiabá, que nos autos da ação de obrigação de fazer que lhe move
Maria da Conceição Oliveira Guedes
,
julgou procedente o feito, confirmando a antecipação de tutela, que
determinou a autorização/custeio do procedimento cirúrgico e tratamento da fratura do fêmur do qual a autora necessita, além das custas e despesas processuais e os honorários advocatícios fixados em 15% (quinze por cento) sobre o proveito econômico obtido.

Inconformada, a apelante recorre alegando que a negativa para a realização do procedimento solicitado foi perfeitamente legal, uma vez que ainda existia prazo de carência a ser cumprido pela apelada,
e que a cobertura de casos de emergência e urgência a cobertura é limitada às primeiras 12 (doze) horas do atendimento
. Pugna pela reforma da sentença, para que seja julgado improcedente o pedido da inicial.

A apelada apresentou contrarrazões (id. 155454312), pugnando pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.

Inclua-se na pauta.

Cuiabá,

de de 2023.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

V O T O R E L A T O R

Cinge-se dos autos que Maria da Conceição Oliveira Guedes ajuizou ação de obrigação de fazer contra
a GEAP Autogestão em Saúde
, aduzindo que em outubro de 2021, fraturou o fêmur, e necessitou, com urgência, de realização de cirurgia.

Narrou que fez a solicitação do procedimento, contudo, o tratamento não foi autorizado, sob o fundamento de que o procedimento foi solicitado dentro do prazo de carência previsto no contrato, e que a cobertura de casos de emergência e urgência a cobertura é limitada às primeiras 12 (doze) horas do atendimento.

A douta magistrada
a quo
julgou procedente os pedidos da inicial,
confirmando a antecipação de tutela, que
determinou a autorização/custeio do procedimento cirúrgico do qual a autora necessita, além das custas e despesas processuais e os honorários advocatícios fixados em 15% (quinze por cento) sobre o proveito econômico obtido (id. 155454307)
.

Inconformada,
a apelante recorre defende a aplicação da
Lei n. 9.656/98 à espécie, com o cumprimento da carência contratada. Assevera que a não autorização para a realização do procedimento solicitado foi perfeitamente legal, uma vez que a autora não havia cumprido o prazo de carência estabelecido para procedimentos cirúrgicos. Aduz que é
garantido o atendimento em casos de urgência e emergência em ambiente hospitalar, após decorridas 24 (vinte e quatro) horas da adesão ao plano, limitada até as primeiras 12 (doze) horas do atendimento, não garantindo, portanto, cobertura para internação, conforme Regulamento do Plano.

Pois bem. De proêmio, ressalto que
os contratos de planos de saúde administrados por entidades de autogestão não estão submetidos às disposições do Código de Defesa do Consumidor, conforme orientação da Súmula 608 do STJ. Transcrevo:

“Sumula 608 - Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”

No entanto, mesmo considerando a inaplicabilidade do CDC aos planos de autogestão, faz-se necessária a observância aos princípios da boa-fé e da função social do contrato (arts. 421 e 422 do CC). Além disso, o art. 423 do CC determina que, no contrato de adesão, deve-se adotar a interpretação mais favorável ao aderente.

Ressalto que o art. 12, inc. V, alínea ‘
c
’, da Lei n. 9.656/98 é suficientemente claro ao dispor que a situação que se enquadre como urgência/emergência deve ter reduzido o prazo de carência para 24 horas, confira,
verbis
:

“Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

[...]

V - quando fixar períodos de carência:

[...]

c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência;”

In casu
, após detida análise dos autos, verifico a circunstância de emergência para a realização do procedimento cirúrgico indicado pelo especialista à autora, decorrente do diagnóstico de fratura do fêmur, após queda pela própria paciente, conforme o relatório médico (id. 155454257).

Assim, apesar da apelante não tecer argumentos desconstitutivos da situação emergencial da apelada, menciona que a cobertura está limitada tão somente às doze primeiras horas da internação.

Entretanto, a Lei n. 9.656/98, em seu art. 35-C dispõe que caracterizada a emergência para a internação, o plano é obrigado a proceder a cobertura, senão vejamos:

Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente caracterizada em declaração do médico assistente; e

II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional.

Portanto, o caso em testilha está inserido nos denominados de urgência/emergência, que busca agasalho no art. 12, inc. V, letra “c”, da Lei n. 9.656/98, com a redação dada pela Medida Provisória n. 2.177-44, de 24.08.2001.

A matéria não é isolada e encontra amparo na jurisprudência, confira:

“AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO OCORRÊNCIA. RECUSA DE ATENDIMENTO EM SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. NECESSIDADE DE CUMPRIMENTO DE CARÊNCIA. ABUSIVIDADE.

DANO MORAL. CONFIGURADO.

1. Não há falar em negativa de prestação jurisdicional diante do enfrentamento das questões relevantes devolvidas à Corte de origem, não consubstanciando qualquer eiva presente no art. 1.022 do CPC a tomada deposição contrária à sustentada pela parte.

2.
De acordo com a jurisprudência desta Corte, é abusiva a negativa de cobertura para tratamento de emergência ou urgência do segurado sob o argumento de necessidade de cumprimento do período de carência
, sendo devida a reparação por danos morais.

3. Agravo Interno não provido.”
(STJ, AgInt no AREsp 1573989/MG, 3a Turma, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, j. 24.08.2020 - negritei)

“INDENIZAÇÃO POR DANO MATERIAL E MORAL – PRELIMINAR DE DIALETICIDADE REJEITADA -

PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA NA COBERTURA – ALEGAÇÃO DE CARÊNCIA NÃO CUMPRIDA – SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA CARACTERIZADA – ATO ILÍCITO CONFIGURADO – DEVER DE INDENIZAR – QUANTUM ARBITRADO – VALOR ADEQUADO – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

Não há violação ao princípio da dialeticidade, uma vez que as razões do recurso atacam os fundamentos da sentença.

Incorre em ato ilícito a indevida recusa de cobertura de procedimento de emergência, sob a alegação de não ter decorrido o prazo de carência.

A medida de melhor justiça impõe a condenação no dever de arcar com as despesas referentes ao procedimento que se insere em caráter de emergência e urgência.

O arbitramento do valor da indenização decorrente de dano moral deve ser feito de acordo com os aspectos do caso, sempre com bom senso, moderação e razoabilidade, atentando-se à proporcionalidade com relação ao grau de culpa, extensão e repercussão dos danos e à capacidade econômica das partes, devendo ser mantido o valor arbitrado na sentença, quando se apresenta adequado com a realidade do caso concreto.”
(RAC n. 0018935-94.2014.8.11.0041, 3a Câm. de Direito Privado, minha relatoria, j. 21.03.2018 - negritei)

Desse modo, não resta dúvida quanto ao acerto da sentença, devendo a apelante arcar com os procedimentos requeridos, independentemente do cumprimento do prazo de carência, em razão do seu caráter emergencial.

Portanto,
estes termos e estribado nessas razões, tenho que a manutenção do
decisum
objurgado por seus próprios fundamentos, é medida que se impõe.

De outra banda, estando desprovido o recurso da apelante, majoro a condenação em honorários advocatícios para 20% (vinte por cento) sobre o proveito econômico obtido, atendendo ao que dispõe o art. 85, §11, do CPC.

Pelo exposto, conheço do recurso e lhe
NEGO PROVIMENTO
.

Cuiabá,

de de 2023.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 22/03/2023