Tribunal: TJMT
Processo: 1031616-35.2021.8.11.0041
Órgão julgador: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-04-26
Data de publicação: 2023-04-30

Ementa:
TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
APELAÇÃO CÍVEL No 1031616-35.2021.8.11.0041
APELANTES: P. M. B. S, representado por CRISTIANE IGNEZ BARBIERI SIMÃO
APELADA: UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
E M E N T A
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C RECONHECIMENTO DA INAPLICABILIDADE DA COPARTICIPAÇÃO C/C TUTELA DE URGÊNCIA – SENTENÇA IMPROCEDENTE – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – NECESSIDADE DE TRATAMENTO PELO MÉTODO ABA – COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – AUMENTO EXPRESSIVO NOS VALORES COBRADOS – ABUSIVIDADE RECONHECIDA – DEVIDO, DESDE QUE NÃO ULTRAPASSE EM 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE – PRECEDENTE DESTE SODALÍCIO FIRMADO EM TÉCNICA DE JULGAMENTO DO ART. 942 DO CPC – SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
É lícita a cobrança de percentual do valor do tratamento médico a título de coparticipação, quando previsto no contrato de plano de saúde, entretanto, não se pode autorizar a cobrança desarrazoada, a ponto de inviabilizar a realização do procedimento, em razão dos elevados valores de coparticipação.
“3. Os valores da cobrança da coparticipação do tratamento não devem ultrapassar em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado. 4. Ao considerarmos o máximo da cobrança da coparticipação em até 02 (duas) vezes o valor da mensalidade, estaremos, praticamente, equiparando ao valor da mensalidade cobrada pela operadora na modalidade convencional, que, via de regra, é o triplo da mensalidade da modalidade coparticipação”. (N.U 1033548-58.2021.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 14/12/2022, Publicado no DJE 19/12/2022).

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1031616-35.2021.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS

ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[CRISTIANE IGNEZ BARBIERI SIMAO - CPF: 890.827.021-34 (APELANTE), MIGUEL JORGE PRADO DE CAMARGO LIBOS - CPF: 043.373.801-40 (ADVOGADO), P. M. B. S. - CPF: 076.460.731-64 (APELANTE), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELADO), JESSIKA ORACIO SILVA - CPF: 026.283.081-77 (ADVOGADO), ELISANDRA QUELLEN DE SOUZA - CPF: 011.107.961-61 (ADVOGADO), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), JOSE JOAO VITALIANO COELHO - CPF: 036.257.851-61 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (REPRESENTANTE), CRISTIANE IGNEZ BARBIERI SIMAO - CPF: 890.827.021-34 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C RECONHECIMENTO DA INAPLICABILIDADE DA COPARTICIPAÇÃO C/C TUTELA DE URGÊNCIA – SENTENÇA IMPROCEDENTE – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – NECESSIDADE DE TRATAMENTO PELO MÉTODO ABA –
COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO
– AUMENTO EXPRESSIVO NOS VALORES COBRADOS
– ABUSIVIDADE RECONHECIDA – DEVIDO, DESDE QUE NÃO ULTRAPASSE EM 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE – PRECEDENTE DESTE SODALÍCIO FIRMADO EM TÉCNICA DE JULGAMENTO DO ART. 942 DO CPC
– SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA
–
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

É lícita a cobrança de percentual do valor do tratamento médico a título de
coparticipação
, quando previsto no contrato de
plano
de
saúde
, entretanto, não se pode autorizar a cobrança desarrazoada, a ponto de inviabilizar a realização do procedimento, em razão dos elevados valores de
coparticipação
.

“3. Os valores da cobrança da coparticipação do tratamento não devem ultrapassar em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado. 4. Ao considerarmos o máximo da cobrança da coparticipação em até 02 (duas) vezes o valor da mensalidade, estaremos, praticamente, equiparando ao valor da mensalidade cobrada pela operadora na modalidade convencional, que, via de regra, é o triplo da mensalidade da modalidade coparticipação”.
(N.U 1033548-58.2021.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 14/12/2022, Publicado no DJE 19/12/2022).

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL No
1017653-38.2021.8.11.0015

APELANTE:

P
. M. B. S
,
representado por
CRISTIANE IGNEZ BARBIERI SIMÃO

APELADA:

UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de apelação interposto por
P
. M. B. S
,
representado por
CRISTIANE IGNEZ BARBIERI SIMÃO
, contra r. sentença proferida pelo MM Juiz da 9a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT,
Dr. Gilberto Lopes Bussiki
, lançada nos autos da Ação Declaratória de Inexistência de Débito c/c Reconhecimento da Inaplicabilidade da Coparticipação c/c tutela de urgência,

ajuizada em desfavor da
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, que julgou improcedentes os pedidos da inicial, bem como condenou a parte autora ao pagamento de custas e honorários advocatícios fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa, contudo, suspensa a sua exigibilidade, ante o deferimento da justiça gratuita em seu favor.

Em suas razões recursais, o apelante aduz que os valores cobrados, a título de coparticipação, ultrapassam em vinte vezes a mensalidade que estava sendo adimplida há vários anos, sendo que a legislação proíbe que a coparticipação possa inviabilizar o acesso à saúde, o que está em consonância com o entendimento do STJ.

Sustenta que os valores cobrados caracterizam ônus excessivo e financiamento integral, privando o menor do acesso ao plano de saúde, tendo em vista que a cobrança ultrapassa vinte vezes o valor habitual da mensalidade.

Ressalta que o tratamento do Apelante não está enquadrado na modalidade “atendimento ambulatorial”, sendo indevida a cobrança da coparticipação por inexistir previsão contratual.

Mencionou que o atendimento multidisciplinar, destinado ao Apelante, compreende uma equipe técnica e preparada para utilização de métodos e programas que utilizem terapias alternativas para a melhoria da qualidade de vida, devido ao transtorno do espectro autista.

Assim, asseverou que “
a ausência de comprovação ou de enquadramento dos citados procedimentos em atendimento ambulatorial impede a cobrança de fator moderador como coparticipação, pois a Cláusula XVIII do contrato prevê a cobrança da coparticipação somente para os procedimentos de consulta, exames de rotina, exames especializados, atendimento ambulatorial e internação, ou seja, não há previsão de cobrança de coparticipação para o referido tratamento
” (sic).

Alegou, ainda, que a Resolução Normativa no 539/2022 estabeleceu a obrigatoriedade de cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento de pessoas com autismo, abarcando sessões ilimitadas com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas.

Com essas considerações, pugna pelo provimento do recurso, para reformar a r. sentença, no sentido de acolher o pedido inicial do autor, ora apelante, para considerar abusiva e ilícita a cobrança de coparticipação [id. 150097996].

A parte recorrida ofereceu as contrarrazões no id. 150098000, postulando pelo desprovimento deste apelo.

A Procuradoria-Geral de Justiça, em parecer da lavra da douta Procuradora,
Dra. Naume Denise Nunes Rocha Muller
, opinou pelo provimento do recurso [id. 151690664].

Não houve o recolhimento do preparo em razão do recorrente litigar sob o pálio da justiça gratuita, conforme Id. 150502151.

É o relatório.

V O T O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Na origem, trata-se de ação declaratória de inexistência de débito c/c reconhecimento da inaplicabilidade da coparticipação c/c tutela de urgência,

ajuizada por
P
. M. B. S
,
representado por genitora
CRISTIANE IGNEZ BARBIERI SIMÃO
, em face de
Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico
,
alegando, em síntese, que ser beneficiário do plano de saúde da parte requerida, tendo sido diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista – TEA (CID. F. 84.0).

Continua narrando que o médico especialista que o acompanha indicou o tratamento multidisciplinar, a fim de que supra déficits sociais, cognitivos e problemas de comportamento.

Entretanto, assevera que a parte reclamada se recusou a fornecer os referidos tratamentos, sob a fundamentação de que os procedimentos não eram previstos no rol da ANS, em decorrência disso, propôs a ação de obrigação de fazer identificada pela numeração única: 1015122-95.2021.8.11.0041, sendo que após a concessão da medida liminar para o imediato fornecimento dos tratamentos, a ré negociou condições para o autor ser atendido em uma rede não credenciada.

Aduz que o requerente iniciou o tratamento, inexistindo qualquer cobrança diferente em sua mensalidade, até que setembro de 2021, foi cobrado pela requerida o valor de R$22.981,40 (vinte e dois mil e novecentos e oitenta e um reais e quarenta centavos) referente a coparticipação do mês de agosto/2021.

Isto posto, propôs a presente ação almejando a concessão de medida liminar para suspender a fatura do mês de setembro/2021, e, no mérito, a ratificação da tutela de urgência, bem como que seja declarada a abusividade e inaplicabilidade da coparticipação.

O magistrado deferiu o pedido de tutela de urgência, conforme id. 150099032.

A parte requerida/apelada apresentou contestação, alegando em sínteses que a cobrança de coparticipação é para evitar o desequilíbrio financeiro. Pugnando, ao final, pela improcedência do pedido [id. 150097960].

A parte autora apresentou impugnação à contestação [Id. 150097985].

Sobreveio, então, a sentença que julgou improcedentes os pedidos da inicial, bem como condenou a parte autora ao pagamento de custas e honorários advocatícios fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa, contudo, suspensa a sua exigibilidade, ante o deferimento da justiça gratuita em seu favor, no qual se insurge a parte autora, pugnando pela reforma da sentença.

Pois bem.
A priori
,

cumpre ressaltar que a relação entre as partes enquadra-se nos conceitos oriundos do Código de Defesa do Consumidor, os quais cito,
in verbis
:

“Art. 2° Consumidor é toda pessoa física ou jurídica que adquire ou utiliza produto ou serviço como destinatário final.

Art. 3° Fornecedor é toda pessoa física ou jurídica, pública ou privada, nacional ou estrangeira, bem como os entes despersonalizados, que desenvolvem atividade de produção, montagem, criação, construção, transformação, importação, exportação, distribuição ou comercialização de produtos ou prestação de serviços.”

Destaque-se, ainda, nesse sentido, o verbete sumular no. 469 do STJ, segundo a qual “
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de Plano de Saúde”
.

Voltando-se os olhos ao caso
sub judice
, verifica-se que o recorrente, representado na lide por sua genitora, é beneficiário do plano de saúde da parte requerida e portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA), sendo recomendando o tratamento multidisciplinar.

Devemos lembrar que a possibilidade de estipulação do valor a título de
coparticipação
nos planos de
saúde
, nos termos do artigo
16
da Lei no.
9.656
/98, uma vez que implica em redução do risco assumido pela operadora quanto às coberturas oferecidas, bem como reduz o uso de forma indiscriminada das consultas, exames e procedimentos médicos, garantindo a sustentabilidade do equilíbrio contratual e consequente oferta de mensalidades mais módicas para os usuários.

Contudo, veda-se a aplicação de fatores de
coparticipação
que possam limitar o acesso aos serviços de
saúde
, considerando a sujeição das operadoras ao
Código de Defesa do Consumidor
e consequente vedação de condutas abusivas.

A propósito:

“DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE COLETIVO.
COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO. FATOR MODERADOR.
ÓRTESES, PRÓTESES E MATERIAIS CIRÚRGICOS. POSSIBILIDADE. CRITÉRIOS. OBSERVÂNCIA NECESSÁRIA. 1. Ação ajuizada em 21/09/15. Recursos especiais conclusos ao gabinete em 25/05/17. Julgamento: CPC/15. 2. O propósito recursal consiste em definir a legalidade ou abusividade de cláusula contratual de plano de saúde coletivo que estabelece a cobrança de coparticipação do usuário para órteses, próteses e materiais especiais indispensáveis a procedimento cirúrgico, inclusive em relação a marca específica de produto prescrito por profissional habilitado. 3. A Lei 9.656/98 estabeleceu exigências para a celebração de contratos de plano de saúde, determinando que em suas cláusulas sejam indicados, com clareza, a franquia, os limites financeiros ou o percentual de coparticipação do beneficiário, contratualmente previstos nas despesas com assistência médica, hospitalar e odontológica (art. 16, VIII). 4. Por meio da Resolução CONSU 8/98, foi estabelecido que as operadoras de planos privados somente poderão utilizar mecanismos de regulação financeira (franquia e coparticipação) que não impliquem o desvirtuamento da livre escolha do segurado. 5.
A declaração de abusividade/validade da cláusula contratual de coparticipação dependerá da análise das circunstâncias concretas da avença, a depender da expressa e clara previsão no contrato, se o financiamento do procedimento por parte do usuário é parcial ou integral, se seu pagamento implica severa restrição ao acesso aos serviços.
6. A operadora está obrigada ao fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios ligados ao ato cirúrgico (art. 10, VII, da Lei 9.656/98). Todavia, esta obrigação de fornecimento não implica dizer que o respectivo pagamento seja suportado exclusivamente pela operadora, pois é da própria essência da coparticipação servir como fator moderador na utilização dos serviços de assistência médica e hospitalar. 7. A conduta da operadora, na hipótese dos autos, de cobrar 20% dos materiais cirúrgicos tem respaldo no art. 16, VII, da LPS e não implica em restrição exagerada ao consumidor. 8. Em relação à válvula utilizada no procedimento hospitalar, o acórdão recorrido registrou que apesar da disponibilização do produto de menor custo pela operadora, o médico-assistente e a usuária escolheram uma marca específica, de custo elevado. Assim, deve a usuária arcar com o valor adicional decorrente de sua opção, pois a prudência figura como importante instrumento de regulação do seu comportamento. 9. Recurso especial da operadora de plano de saúde conhecido e provido. Recurso especial da usuária prejudicado.”
(STJ - REsp: 1671827 RS 2017/0110020-4, Relator: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 13/03/2018, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 20/03/2018)

Portanto, ainda que avençada a
coparticipação
do contratante, observado o disposto no artigo 9o, parágrafo 3o, da Resolução Normativa da ANS no. 268/11, há que se aferir, em cada caso, se a exigência do pagamento do respectivo valor restringiria o acesso ao atendimento de que necessita o paciente em função do contrato.

Na espécie,
verifica-se no contrato de id. 150097961 -

pág. 41, há previsão expressa na cláusula XVIII acerca da cobrança de coparticipação de 30% sobre consultas, exames de rotina, exames especializados, atendimentos ambulatoriais e transtornos psiquiátricos, o que enquadra no tratamento prescrito pelo médico ao paciente.

Entretanto, essa cobrança de coparticipação não pode ser muito onerosa ao consumidor, de forma que poderá impedir de continuar com o tratamento.

À vista disso, observa-se que a mensalidade cobrada habitualmente do paciente
P. M. B. S.
que necessita do tratamento é R$142,76 (cento e quarenta e dois reais e setenta e seis centavos), e o valor cobrado a título de coparticipação foi bem superior a isso, chegando-se a ser 20x da mensalidade inicial, conforme demonstrado nos documentos juntados no id. 150099007.

Logo esse valor está muito acima do proporcional e razoável, assim, para evitar a interrupção do tratamento médico, o valor da coparticipação deve ser limitado em até 2 (duas) vezes o valor da mensalidade.

A propósito, a questão foi recentemente dirimida em sede de ampliação de julgamento quando do julgamento do RAC no. 1033548-58.2021.8.11.0041, sob a relatoria da eminente Desa. Serly Alves Marcondes, da qual compus quórum no art. 942 do CPC, de modo a subsidiar o entendimento acima mensurado.

Referido julgado restou assim ementado:

“RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO CUMULADA COM RECONHECIMENTO DE INAPLICABILIDADE DE COPARTICIPAÇÃO E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA –TEA – COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – 30% (TRINTA POR CENTO) SOBRE AS DESPESAS DO TRATAMENTO PRESCRITO – ABUSIVIDADE E ILEGALIDADE – AFASTADAS - APLICAÇÃO DOS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE PARA EQUILIBRAR A LEGALIDADE DA COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO PELO PLANO DE SAÚDE E A DESVANTAGEM EXAGERADA AO PACIENTE, IMPOSSIBILITANDO A CONTINUAÇÃO DO SEU TRATAMENTO –
COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR EM 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO
- SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

1. A cobrança na modalidade coparticipação, desde que clara e expressa no contrato e não ultrapassando o percentual de 50% (cinquenta por cento) do valor das despesas, não pode ser taxada de abusiva ou ilegal.

2. Como já decidido em caso semelhante, deve existir um equilíbrio entre a legalidade da cobrança da coparticipação pelo plano de saúde e a cobrança de valores que impõe ao paciente uma desvantagem exagerada e inviabiliza totalmente a continuidade do seu tratamento.

3. Os valores da cobrança da coparticipação do tratamento não devem ultrapassar em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado.

4. Ao considerarmos o máximo da cobrança da coparticipação em até 02 (duas) vezes o valor da mensalidade, estaremos, praticamente, equiparando ao valor da mensalidade cobrada pela operadora na modalidade convencional, que, via de regra, é o triplo da mensalidade da modalidade coparticipação.

5. Noutras palavras, se o pagamento da mensalidade na modalidade convencional cobre todos os procedimentos ofertados pela operadora do plano de saúde, ao estabelecermos o teto da cobrança da coparticipação, enquanto durar o tratamento do paciente, em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado, tenho que, estaremos, em observância aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, equilibrando a cobrança da coparticipação pelo plano de saúde e a clara desvantagem exagerada imposta ao paciente e por consequência evitando que o tratamento médico seja interrompido.

6. Ainda, a enfatizar essa linha de pensamento, tenho que essa decisão garante maior previsibilidade, clareza e segurança jurídica aos litigantes, haja vista que, além do tratamento do requerente, ora apelado, não ser interrompido, a requerida, ora apelante, enquanto durar o tratamento prescrito, receberá o valor da coparticipação, como se o plano contratado fosse pela modalidade convencional, o que, evidentemente, não lhe causará maiores prejuízos”
(N.U 1033548-58.2021.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 14/12/2022, Publicado no DJE 19/12/2022)

Ante o exposto,
DOU PARCIAL POVIMENTO
ao recurso,
para reconhecer abusivo o valor cobrado a título de coparticipação, consignado ser devido desde que não ultrapasse 02 (duas) vezes o valor da mensalidade.

Diante desses termos, pelo princípio da causalidade e decaimento mínimo do pedido, inverto o ônus da sucumbência, de forma que condeno a requerida ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, dos quais fixo em 15% sobre o valor da condenação.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 26/04/2023