Tribunal: TJMT
Processo: 1055860-17.2022.8.11.0001
Órgão julgador: MARCELO SEBASTIAO PRADO DE MORAES
Órgão colegiado: Turma Recursal Única
Data de julgamento: 2023-04-17
Data de publicação: 2023-04-18

Ementa:
Vide Súmula do Julgamento.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TURMA RECURSAL ÚNICA

Número Único
:

1055860-17.2022.8.11.0001
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Inclusão Indevida em Cadastro de Inadimplentes]
Relator:
Des(a).
MARCELO SEBASTIAO PRADO DE MORAES

Turma Julgadora:

[DES(A). MARCELO SEBASTIAO PRADO DE MORAES, DES(A). GONCALO ANTUNES DE BARROS NETO, DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA]

Parte(s):

[LUZIELLE CRISTINA PEREIRA DE MATOS - CPF: 011.673.821-96 (RECORRIDO), CAROLINE MARIA CAMPOS MUZZI - CPF: 700.966.001-87 (ADVOGADO), EMERSON DE ALMEIDA DE SOUZA - CPF: 522.474.301-04 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (RECORRENTE), DIEGO MONTEIRO DE ARRUDA FORTES - CPF: 023.635.941-00 (ADVOGADO), NATALIA CHRYSTINA PIVA - CPF: 009.149.381-18 (ADVOGADO), CERES BILATE BARACAT - CPF: 998.627.271-87 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (REPRESENTANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TURMA RECURSAL ÚNICA do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARCELO SEBASTIAO PRADO DE MORAES, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE CONHECEU DO RECURSO E NEGOU-LHE PROVIMENTO.

E M E N T A

Vide Súmula do Julgamento.

R E L A T Ó R I O

Dispensado relatório em face ao disposto do art. 46 da Lei 9.099/1995.

V O T O R E L A T O R

Recurso Inominado no.:
1055860-17.2022.8.11.0001

Origem: 1o JUIZADO ESPECIAL CÍVEL DE CUIABÁ

Recorrente(s): UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

Recorrido(s): LUZIELLE CRISTINA PEREIRA DE MATOS

Juiz Relator: Marcelo Sebastião Prado De Moraes

Data do Julgamento: 17/04/2023

SÚMULA DE JULGAMENTO – ART. 46, DA LEI No. 9.099/1995

E M E N T A

RECURSO INOMINADO – RELAÇÃO DE CONSUMO – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA TRATAMENTO DE ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRASCRANIANA

– INVERSÃO DO ÔNUS DA PROVA – FALHA NA PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS – DEVER DE INDENIZAR – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

A Recorrida é usuária do plano de serviços médicos e hospitalares prestados pela Reclamada e foi diagnosticada com transtorno afetivo bipolar em fase depressiva CID F 31.4, de onde apresenta histórico com tentativas de suicídios, com a indicação de realização de tratamento de estimulação magnética transcraniana, frente à ausência de melhora com o tratamento medicamentoso.

Ao ter solicitado o referido procedimento, foi surpreendida com a negativa da cobertura, sob a justificativa de que o procedimento não consta no rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, editado pela Agência de Saúde Suplementar (ANS).

A parte Recorrente, em suas razões recursais, pugna pela ausência de obrigação quanto à cobertura, refutando as condenações a título de danos materiais e morais.

Pois bem. Como bem fundamentado na decisão recorrida, a qual está em consonância com o entendimento desta Turma Recursal,
se o médico requisitou o procedimento mais adequado para preservar a vida e saúde da paciente, a negativa de cobertura pela operadora implica em violação de direitos constitucionalmente assegurados (vida, saúde e dignidade da pessoa humana
), salvo se justificada a sua negativa. No caso dos autos, não há o que justifique a negativa de cobertura.

Neste sentido:

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA DE TRATAMENTO À BASE DE IMUNOGLOBULINA HUMANA. ALEGAÇÃO DE EXCLUSÃO CONTRATUAL, PORQUE NÃO CONSTA DO ROL DA ANS. É CERTO QUE AO PLANO DE SAÚDE É PERMITIDO RESTRINGIR O RISCO, DELIMITANDO AS DOENÇAS QUE NÃO SERÃO COBERTAS, PORÉM, UMA VEZ ESTABELECIDO QUE DETERMINADA ENFERMIDADE ESTEJA INCLUÍDA NA COBERTURA, NÃO CABE À PRESTADORA DO SERVIÇO DE SAÚDE DEFINIR QUAIS TRATAMENTOS E MEDICAMENTOS DEVEM OU NÃO SER AUTORIZADOS, PORQUANTO A FINALIDADE QUE SE BUSCA É A CURA DO SEGURADO. ALIADO A ISSO, COM O AVANÇO DA MEDICINA, NÃO PODEM AS COBERTURAS SER ENGESSADAS COM ROL DE PROCEDIMENTOS RESTRITOS QUE IMPEÇAM MELHOR AVALIAÇÃO DO QUADRO CLÍNICO E DA CONSEQUENTE PRESERVAÇÃO DA VIDA. ADEMAIS, É ABUSIVA A CLÁUSULA CONTRATUAL QUE DETERMINA A EXCLUSÃO DO FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE TÃO SOMENTE PELO FATO DE SEREM MINISTRADO EM AMBIENTE AMBULATORIAL OU DOMICILIAR. OUTROSSIM, É PACÍFICO O ENTENDIMENTO DE QUE DEVE PREVALECER O TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO ASSISTENTE DO PACIENTE, NÃO PODENDO O CONTRATO EXCLUIR O NECESSÁRIO AO RESTABELECIMENTO DA SAÚDE DO SEGURADO, NOS TERMOS DAS SÚMULAS No 211 E No 340 DESTA CORTE. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. QUANTIA INDENIZATÓRIA FIXADA EM R$ 8.000,00. RECURSO PROVIDO. (TJ-RJ - APL: 01305794020148190002 RIO DE JANEIRO NITEROI 6 VARA CIVEL, Relator: MARIA LUIZA DE FREITAS CARVALHO, Data de Julgamento: 07/02/2018, VIGÉSIMA SÉTIMA CÂMARA CÍVEL CONSUMIDOR, Data de Publicação: 16/02/2018)

Saliento que, muito embora o rol da ANS tenha sido considerado como taxativo pela Corte Superior em recente julgamento, esta admitiu exceções a regra, como no caso de inexistir substituto terapêutico ou esgotamento dos procedimentos do rol da ANS, sendo que tenho a lide em testilha enquadrado em referida exceção, de onde observo que a autora já vem se submetendo a tratamento prévio por especialista, sem qualquer melhora, de modo que não foi apresentado pela parte Recorrente qualquer outro tratamento alternativo, bem como, pelo fato de que, a recente decisão não foi proferida também em sede de recurso repetitivo.

Portanto, escorreita a sentença que julgou parcialmente procedente a ação proposta, impondo a obrigação de cobertura

DANO MORAL CONFIGURADO.

Nos casos de negativa de cobertura por parte do plano de saúde, em regra não se trata de mero inadimplemento contratual. A recusa indevida de tratamento médico agrava a situação psicológica e gera aflição, que ultrapassam os meros dissabores, caracterizando o dano moral indenizável.

QUANTUM INDENIZATÓRIO FIXADO EM OBSERVÂNCIA AOS CRITÉRIOS DE RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE.

Na fixação do montante da condenação a título de reparação pelos danos morais, deve-se atender a uma dupla finalidade: reparação e repressão. Portanto, há que se observar a capacidade econômica do atingido, mas também a do ofensor, com vistas a evitar o enriquecimento injustificado, mas também garantir o viés pedagógico da medida, desestimulando-se a repetição do ato ilícito.

De acordo com o magistério de Carlos Alberto Bittar, para a fixação do valor do dano moral
levam-se, em conta, basicamente, as circunstâncias do caso, a gravidade do dano, a situação do lesante, a condição do lesado, preponderando em nível de orientação central, a ideia de sancionamento ao lesado
. (
in “Reparação Civil por Danos Morais”
, 3a ed., São Paulo, Editora Revistas dos Tribunais, 1999, p.279).

Quantum fixado em
R$ 4.000,00 (quatro mil reais)
guarda relação com os critérios acima, devendo ser mantido, considerando negativa injustificada do tratamento, em que implicou no ingresso do processo com deferimento de liminar para custear o tratamento.

SENTENÇA MANTIDA PELOS SEUS PRÓPRIOS FUNDAMENTOS
. Sentença mantida por seus próprios fundamentos, consoante previsão do art. 46 da Lei no 9.099/95: “Art. 46. O julgamento em segunda instância constará apenas da ata, com a indicação suficiente do processo, fundamentação sucinta e parte dispositiva. Se a sentença for confirmada pelos próprios fundamentos, a súmula do julgamento servirá de acórdão”.

HONORÁRIOS E VERBAS SUCUMBENCIAIS.
Nos termos do artigo 55 da Lei no 9.099/95, a parte Recorrente arcará com as custas processuais e honorários advocatícios, estes que fixo em 15% sobre o valor da condenação mantida.

RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

É como voto.

Marcelo Sebastião Prado de Moraes

Juiz de Direito – Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 17/04/2023