Tribunal: TJMT
Processo: 1009150-05.2023.8.11.0000
Órgão julgador: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-06-28
Data de publicação: 2023-07-01

Ementa:
Recurso de Agravo de Instrumento no 1009150-05.2023.8.11.0000 – Cuiabá.
Agravante: Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico.
Agravada: Marina Lima Rassi.
E M E N T A
OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – ANTECIPAÇÃO DE TUTELA CONCEDIDA – FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO ENOXAPARINA 40MG – NEGATIVA DE COBERTURA – RECOMENDAÇÃO MÉDICA – RISCOS À GRAVIDEZ – URGÊNCIA/EMERGÊNCIA – PROTEÇÃO A BEM MAIOR – RELEVÂNCIA – DIREITO FUNDAMENTAL – PRESENÇA DOS REQUISITOS – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
A probabilidade do direito e o perigo de dano, ou o risco ao resultado útil do processo (art. 300, CPC), são pressupostos que devem estar presentes para a concessão de tutela de urgência.
A Lei n. 9.656/1998, em seu art. 35-C, inc. II, dispõe expressamente quanto à obrigatoriedade de cobertura quando caracterizada a urgência em complicações no processo gestacional, consoante visto na espécie.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1009150-05.2023.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a).
CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Turma Julgadora:

[DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), MARINA LIMA RASSI - CPF: 025.732.041-54 (AGRAVADO), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), TIFFANY MIDORY RODRIGUES KANASHIRO - CPF: 016.485.591-23 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

Recurso de Agravo de Instrumento
no

1009150-05.2023.8.11.0000 – Cuiabá.

Agravante:
Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico.

Agravada:
Marina Lima Rassi.

E M E N T A

OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – ANTECIPAÇÃO DE TUTELA CONCEDIDA – FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO ENOXAPARINA 40MG
–
NEGATIVA DE COBERTURA – RECOMENDAÇÃO MÉDICA – RISCOS À GRAVIDEZ – URGÊNCIA/EMERGÊNCIA – PROTEÇÃO A BEM MAIOR – RELEVÂNCIA – DIREITO FUNDAMENTAL – PRESENÇA DOS REQUISITOS – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

A probabilidade do direito e o perigo de dano, ou o risco ao resultado útil do processo (art. 300, CPC), são pressupostos que devem estar presentes para a concessão de tutela de urgência.

A Lei n. 9.656/1998, em seu art. 35-C, inc. II, dispõe expressamente quanto à obrigatoriedade de cobertura quando caracterizada a urgência em complicações no processo gestacional, consoante visto na espécie.

R E L A T Ó R I O

Recurso de Agravo de Instrumento
no

1009150-05.2023.8.11.0000 – Cuiabá.

Agravante:
Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico.

Agravada:
Marina Lima Rassi.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso de agravo de instrumento com pedido de tutela antecipada recursal interposto por
Unimed Cuiabá - Cooperativa de Trabalho Médico
em face da decisão interlocutória proferida pela MMa Juíza de Direito da 6a Vara Cível da Comarca de Cuiabá, que
nos autos da ação ordinária com pedido de tutela antecipada c/c dano moral e material
n. 1011926-49.2023.8.11.0041, proposta

por
Marina Lima Rassi
,
deferiu a tutela provisória de urgência para determinar à operadora do plano de saúde que, no prazo máximo de 24 horas, forneça à autora, ora agravada, o medicamento “Clexane”, em dosagem inicial de 40mg, a ocorrer de forma mensal (30 seringas por mês), devendo, nos meses subsequentes, realizar a entrega no dia 30 de cada mês, até o sexto mês após a gestação, sob pena de multa diária de R$ 3.000,00 (três mil reais).

Inconformada, insurge-se a Unimed Cuiabá sustentando, em suma,
que não estão presentes os requisitos necessários à concessão da tutela de urgência concedida na decisão agravada, notadamente o perigo de dano ou risco ao resultado útil ao processo, diante da ausência de urgência/emergência do caso. Aduz que a médica assistente da agravada não utiliza, em momento algum, o termo técnico de urgência ou emergência para caracterizar o tratamento prescrito. Sustenta, ainda, a ausência da probabilidade do direito alegado pela agravada, uma vez que o contrato do qual a autora é beneficiária possui cláusula expressa de exclusão de cobertura de medicamento de cunho domiciliar.

Segue esclarecendo sobre a validade das cláusulas contratuais estipuladas entre as partes, bem como a impossibilidade de ampliação de cobertura e ausência de abusividade na contratação à luz do Código de Defesa do Consumidor. Ao final, requer a
reforma da r. decisão.

A antecipação da tutela recursal foi
indeferida
(id. 166480670).

A agravada apresentou contraminuta (id 169324705), postulando pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.

Inclua-se em pauta.

Cuiabá, 28 de junho de 2023.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

V O T O R E L A T O R

Recurso de Agravo de Instrumento
no

1009150-05.2023.8.11.0000 – Cuiabá.

Agravante:
Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico.

Agravada:
Marina Lima Rassi.

V O T O

Na origem, cuida-se de ação obrigação de fazer proposta objetivando compelir a
operadora de saúde a dispensar à autora Marina Lima Rassi, o
medicamento denominado “Enoxaparina 40mg”, destinado à prevenção de aborto e trombofilia, que necessita ser usado durante todo o período de gestação até o final do tratamento médico.

Narra na inicial, que está grávida de 13 semanas, e foi diagnosticada com trombofilia do tipo SAF (Síndrome do Anticorpo Anti-Fosfolipídico), já tendo histórico de uma perda gestacional anterior. Afirma que há indicação médica de uso de medicação Enoxaparina de 40 mg (
Clexane
), de uso diário até a 6a semana após a gestação, sendo-lhe negada a disponibilização pelo plano de saúde, ora agravante, sob o argumento que o referido medicamento é de uso domiciliar, não abarcado pela cobertura da Lei 9.656/98, excluído, portanto, da cobertura pelo plano de saúde.

Firme no propósito, postula pela concessão de tutela de urgência, com a imediata disponibilização pela requerida, do tratamento integral do aludido medicamento, do uso de seringas diárias, pelo período de 30 dias, até a 6a semana após o final da gestação, sob pena de multa diária.

O feito foi distribuído durante o regime de plantão Judiciários, tendo a magistrada
a quo
deferido a tutela provisória de urgência requestada
para determinar à operadora do plano de saúde que, no prazo máximo de 24 horas, forneça à autora, ora agravada, o medicamento “Clexane”, em dosagem inicial de 40mg, a ocorrer de forma mensal (30 seringas por mês), devendo, nos meses subsequentes, realizar a entrega no dia 30 de cada mês, até o sexto mês após a gestação, sob pena de multa diária de R$ 3.000,00 (três mil reais).
(id. 165839158).

Contra o pronunciamento judicial, insurge-se a operadora de saúde, ora agravante, ancorada na tese da inexistência de previsão contratual de dispensação de medicamento de uso domiciliar. (id. 165832698).

Pois bem.

O agravo de instrumento constitui recurso
secundum eventum litis,
devendo limitar-se a atacar o que restou decidido pelo ato agravado, cabendo ao relator analisar, unicamente, o acerto ou desacerto da decisão agravada.

Assim é que, atento aos limites objetivos dessa espécie recursal tem-se que agiu com o costumeiro acerto a magistrada singular, porquanto, a probabilidade do direito vindicado se mostra aparente na demonstração da necessidade/imprescindibilidade do tratamento indicado, consoante descrito no laudo médico, sob pena de risco morte prematura da gestante e do feto, cuja urgência é premente.

Neste ponto, não é demais destacar que, em diversos outros agravos de instrumento cuja matéria é absolutamente a mesma, os médicos têm asseverado a necessidade do uso do medicamento Enoxaparina 40mg, para os casos de trombofilia na gestação, sob o fundamento de que a não utilização do medicamento imediatamente após a concepção implica em risco de perda gestacional.

A propósito, o relatório médico apresentado pela autora comprova o risco, veja:

“
PACIENTE GESTANTE DE PRIMEIRO TRIMESTRE, SEGUNDO PROCESSO GESTACIONAL COM ABORTAMENTO PRÉVIO PRECOCE EM PRIMEIRA GESTAÇÃO E APRESENTANDO AOS EXAMES DE CONTROLE PROTEÍNAS QUE FALAM A FAVOR DE SÍNDROME ANTI- FOSFOLÍPIDE, ASSOCIADO A INSUFICIÊNCIA VENOSA DOS MEMBROS INFERIORES JÁ CURSANDO COM EDEMA SENDO CLASSIFICADA COMO CEAP C3.

DADO O EXPOSTO E RISCO DE EVENTO TROMBÓTICO DEVIDO TANTO À SÍNDROME ANTIFOSFOLÍPIDE COMO TAMBÉM A INSUFICIÊNCIA VENOSA AGRAVADA PELO PROCESSO GESTACIONAL, HÁ UM RISCO SEGUNDO A LITERATURA VIGENTE DE EVENTO TROMBÓTICO PODENDO ACARRETAR ABORTAMENTOS E/OU TROMBOSE VENOSA PROFUNDA DOS MEMBROS INFERIORES.

VISANDO O BEM-ESTAR DA PACIENTE E DO SEU FETO NO DECORRER DA PRESENTE GESTAÇÃO É NECESSÁRIO CONFORME SE TEM EM LITERATURA A ADOÇÃO DO PROTOCOLO DE TROMBOPROFILAXIA COM HEPARINA DE BAIXO PESO MOLECULAR (CLEXANE 40MG) DIÁRIO DURANTE TODO O PERÍODO GESTACIONAL DA MESMA CONFORME DESCRITO PELO HISTÓRICO DA MESMA.”

No caso em pauta, o juízo monocrático bem observou os requisitos necessários para a concessão da tutela. Nesse passo, colho parcela da decisão hostilizada,
verbis
:

“[...] Nesse sentido, tenho que os requisitos legais se perfazem presente.

Isso, pois, em uma análise dos autos, vislumbra-se que a probabilidade do direito resta plenamente evidenciada, haja vista que, muito embora tenha sido negada a prestação do medicamento pela cooperativa de saúde, sua justificativa frágil não se amolda ao caso concreto, eis que o caso da requerente é de URGÊNCIA, logo, sendo acobertada pelo plano saúde, nos termos do estabelecido no art. 35-C da Lei n° 9.656/98 e, portanto, sendo necessária, ainda que de uso domiciliar, o integral tratamento à gestante.

Inclusive, este é o entendimento reiterado do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso. Vejamos:

(...)

Outrossim, restou evidenciado o perigo do dano, caracterizado pelo risco de morte do feto e risco à saúde da requerente, caso não haja a realização do tratamento prescrito, conforme laudos médicos coligidos nos IDs. 114150456 e 114150457.

Por fim, pondero que não vislumbro o perigo de irreversibilidade do deferimento da tutela de urgência vindicada, a qual poderá ser revogada a qualquer momento.”
(id. 165839158).

À vista disso, deve-se atentar pela relevância do bem maior envolvido, nomeadamente o direito fundamental à vida e à saúde, abrigado nos arts. 5o e 6o, da CF.

Por conseguinte, como se trata de típico contrato de adesão, a interpretação das cláusulas contratuais deve sempre ser feita em favor do consumidor, diante da sua hipossuficiência e para se equilibrar a situação contratual das partes, conforme estabelece o Código de Defesa do Consumidor.

Ademais, a Lei n. 9.656/98, em seu art. 35-C, inc. II, dispõe
expressamente que caracterizada a urgência em complicações no processo gestacional, o plano é obrigado proceder a cobertura, senão vejamos,
verbis
:

Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente caracterizada em declaração do médico assistente;

II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional.
”
(negritei)

Nesse contexto, consigno que o relatório médico foi claro ao afirmar que o uso do medicamente é necessário para que seja evitada trombose materna, bem como, abortamento do feto, dentre outros riscos, evidenciando, assim, a gravidade e urgência do caso em tela
.

Desta feita, a negativa de cobertura pela agravante, fixada na ausência de previsão contratual para sua cobertura, afigura-se ilegítima, mormente diante da relevância do bem jurídico em discussão, qual seja o direito à vida e à dignidade humana.

Nesse sentido, colaciono julgados desta Corte em casos análogos, vejamos:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. PRESENÇA DOS REQUISITOS PARA A CONCESSÃO DA TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA. FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO ENOXAPARINA SÓDICA 40MG PARA PACIENTE GESTANTE. PREVISÃO LEGAL. MANUTENÇÃO DA DECISÃO VERGASTADA – RECURSO DESPROVIDO.

Necessidade urgente de tratamento ininterrupto da agravada com medicamento ENOXAPARINA 40 mg (Clexane), considerando o risco de interrupção da gravidez, conforme laudo médico.

Situação de urgência incontroversa, sendo certo que o artigo 35-C da Lei no 9.656/98 e o artigo 3o, inciso XIV, da Resolução Normativa no 259/2011 da ANS, determinam a cobertura obrigatória nos casos de urgência e emergência, na qual se insere o estado gestacional.

Periculum in mora que restou evidenciado, considerando que a trombofilia pode gerar a interrupção da gestação, assim, risco à sua vida e do nascituro.

Ausência de irreversibilidade da medida, porquanto, caso, ao final, o pedido seja julgado improcedente, a recorrente poderá cobrar os valores despendidos pelas vias próprias, não havendo que se falar em violação ao contrato, ao princípio da separação dos poderes e à liberdade econômica”.
(RAI n. 1005922-56.2022.8.11.0000, 1a Câm. Dir. Privado. Rel. Des. Sebastião Barbosa Farias, J. 23.08.22 - negritei)

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PACIENTE DIAGNOSTICADA COM TROMBOFILIA - NEGATIVA DE FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO “ENOXAPARINA 40mg” - PRESCRIÇÃO MÉDICA – ABUSIVIDADE CARACTERIZADA - RISCO À SAÚDE DO PACIENTE - SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

Os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos.

O Rol de Resoluções da ANS é exemplificativo, de maneira que não se pode excluir um tratamento simplesmente por não constar na lista da ANS.

As cláusulas contratuais relativas à cobertura nos contratos de assistência médica e hospitalar (plano de saúde) devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao paciente, em homenagem ao princípio da dignidade da pessoa humana e do direito constitucional à saúde.”
(RAI n. 1002392-74.2020.8.11.0045, 4a Câm. Dir. Privado, Rel. Des. Guiomar Teodoro Borges, J. 10.08.22)

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – PRELIMINAR DE NULIDADE DE SENTENÇA – CERCEAMENTO DE DEFESA – INOCORRÊNCIA – MÉRITO – GESTANTE ACOMETIDA DE SÍNDROME ANTICORPO – ANTIFOSFOLÍPIDE – NEGATIVA DE COBERTURA DO MEDICAMENTO ENOXAPARINA 40MG – USO DOMICILIAR – TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO DA PACIENTE – RECUSA INDEVIDA – ABUSIVIDADE CONSTATADA – DANO MORAL DEVIDO – QUANTUM INDENIZATÓRIO – RAZOÁVEL E PROPORCIONAL – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

Não ocorre cerceamento de defesa se o juiz dispensa a realização de prova pericial desnecessário ao deslinde do feito, mormente quando matéria tratada é passível de comprovação por documentos jungidos aos autos.

O plano de saúde não pode se recusar a custear o medicamento prescrito pelo médico especialista que acompanha a paciente, ao fundamento de ausência de cobertura do tratamento por não constar no rol da ANS, por se tratar de uso domiciliar, haja vista que não cabe à cooperativa delimitar o fármaco para a doença objeto da cobertura contratual, pois o tratamento adequado é atribuição do médico que assiste o paciente.

A recusa de cobertura para o tratamento pleiteado enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário, cujo valor se submete ao princípio da moderação e razoabilidade.
” (RAC N.

1000528-91.2020.8.11.0015, 3a Câm. Dir. Privado.

Rel. Desa.

Antônia Siqueira Goncalves, j. 10.08.22 - negritei)

Sob outro aspecto, não há o que se falar na irreversibilidade da medida quando, caso negado o pleito da contratante, poderá a empresa de assistência à saúde buscar a indenização pelo dano sofrido.

Assim, deve ser mantida a decisão recorrida, na medida em que a vida é o bem maior a ser protegido, não sendo possível excluir a assistência requerida, sob pena de submeter a beneficiária a situação de risco desnecessário, ato que atentaria ao princípio da dignidade da pessoa humana, norteador de qualquer relação jurídica.

Posto isso, conheço do recurso e lhe
NEGO PROVIMENTO
.

Cuiabá, 28 de junho de 2023.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 28/06/2023