Tribunal: TJMT
Processo: 1022939-08.2022.8.11.0000
Órgão julgador: NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-06-13
Data de publicação: 2023-06-15

Ementa:
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE CUSTEIO DE TRATAMENTO DENOMINADO “PEDIASUIT” – TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO DO PACIENTE – PRESENÇA DOS REQUISITOS DISPOSTOS NO ART. 300 DO CPC EM RELAÇÃO AO TRATAMENTO MULTIDISCIPLICAR COM EXCEÇÃO DO MÉTODO "PEDIASUIT"–DECISÃO REFORMADA EM PARTE – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
“(...) Segundo orienta o Superior Tribunal de Justiça, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura contratual, todavia, não lhe é permitido restringir o tipo de tratamento, medicamento ou procedimento indicado por médico considerado essencial para a cura de tais doenças.
Em sendo comprovada a necessidade da beneficiária do plano de saúde em realizar o tratamento multidisciplinar com fisioterapia, cujo laudo médico é expresso no sentido de que sua utilização visa combater o risco das sequelas em razão da doença encefalopatia crônica e epilepsia refratária, a manutenção da obrigação imposta ao plano de saúde no custeio do tratamento é medida que se impõe.
Ressalte-se, ademais, que a obrigatoriedade do plano de saúde cobrir tratamentos caracterizados como de urgência e emergência está expressamente estabelecida no art. 35-C da Lei n° 9.656/98.
O argumento de que o tratamento não consta no rol de procedimentos da ANS não constitui óbice à pretensão da parte autora, tendo em vista que o aludido rol é meramente exemplificativo, contendo apenas o mínimo obrigatório de procedimentos a serem cobertos pela operadora do plano de saúde. (N.U 0004383-72.2020.8.11.0055, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 08/02/2023, Publicado no DJE 17/02/2023)
A exclusão do Método "Pediasuit" do tratamento do autorI se dá em razão de não conter científica aprofundada de comprovação da sua efetividade, ainda que sejam indicados pelo profissional da saúde que acompanha o paciente, não pode ser custeado pelo plano de saúde, não pelo fato de estarem à margem do rol da ANS, mas, como dito, por serem métodos de alto custo, cuja eficiência ainda não possui fundamento científico consistente da sua efetividade.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
: 1022939-08.2022.8.11.0000

Classe:
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

Assunto:
[Tratamento médico-hospitalar]

Relator:
DES. SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Redatora Designada:
DESA. NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO

Turma Julgadora:
[DES. SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES. JOAO FERREIRA FILHO, DESA. NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO]

Parte(s):

[JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), ALINE DUROURE DA SILVA - CPF: 001.825.791-74 (AGRAVADO), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), J. M. D. B. - CPF: 107.561.311-62 (AGRAVADO), MAYARA CRISTINA CINTRA ROSA - CPF: 033.659.631-62 (ADVOGADO), ALINE DUROURE DA SILVA - CPF: 001.825.791-74 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O

Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des. SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR MAIORIA, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO, NOS TERMOS DO VOTO DA 1a VOGAL (DESA. NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO), ACOMPANHADA PELO 2o VOGAL (DES. JOÃO FERREIRA FILHO), VENCIDO O RELATOR, QUE O DESPROVEU.

E M E N T A

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE CUSTEIO DE TRATAMENTO DENOMINADO “
PEDIASUIT
” – TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO DO PACIENTE – PRESENÇA DOS REQUISITOS DISPOSTOS NO ART. 300 DO CPC EM RELAÇÃO AO TRATAMENTO MULTIDISCIPLICAR COM EXCEÇÃO DO MÉTODO
"PEDIASUIT"
–DECISÃO REFORMADA EM PARTE – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

“(...) Segundo orienta o Superior Tribunal de Justiça, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura contratual, todavia, não lhe é permitido restringir o tipo de tratamento, medicamento ou procedimento indicado por médico considerado essencial para a cura de tais doenças.

Em sendo comprovada a necessidade da beneficiária do plano de saúde em realizar o tratamento multidisciplinar com fisioterapia, cujo laudo médico é expresso no sentido de que sua utilização visa combater o risco das sequelas em razão da doença encefalopatia crônica e epilepsia refratária, a manutenção da obrigação imposta ao plano de saúde no custeio do tratamento é medida que se impõe.

Ressalte-se, ademais, que a obrigatoriedade do plano de saúde cobrir tratamentos caracterizados como de urgência e emergência está expressamente estabelecida no art. 35-C da Lei n° 9.656/98.

O argumento de que o tratamento não consta no rol de procedimentos da ANS não constitui óbice à pretensão da parte autora, tendo em vista que o aludido rol é meramente exemplificativo, contendo apenas o mínimo obrigatório de procedimentos a serem cobertos pela operadora do plano de saúde. (N.U 0004383-72.2020.8.11.0055, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 08/02/2023, Publicado no DJE 17/02/2023)

A exclusão do Método
"Pediasuit"
do tratamento do autorI se dá em razão de não conter científica
aprofundada
de comprovação da sua efetividade, ainda que sejam indicados pelo profissional da saúde que acompanha o paciente, não pode ser custeado pelo plano de saúde, não pelo fato de estarem à margem do rol da ANS, mas, como dito, por serem métodos de alto custo, cuja eficiência ainda não possui
fundamento científico

consistente
da sua efetividade.

R E L A T Ó R I O

EXMO. SR. DES. SEBASTIAO BARBOSA FARIAS (RELATOR):

Trata-se de Recurso de Agravo de Instrumento interposto por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO,
em face de decisão prolatada pelo Juízo da 1a Vara Cível de Várzea Grande/MT, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer C/C Pedido de Tutela Antecipada de Urgência sem Oitiva da Parte Contraria no 1032691-95.2022.8.11.0002, ajuizada por
J. M. D. B
representada por
ALINE DUROURE DA SILVA
, que deferiu o pedido de liminar para determinar que a requerida custeie, sem cobrança de coparticipação, todo o tratamento multidisciplinar de que o autor necessita.

A Agravante aduz, em síntese, que o Agravado é portador de paralisia cerebral, necessitando de tratamento por equipe multidisciplinar de fisioterapia tratamento intensivo Pediasuit, que negado, motivou a propositura da ação na origem.

Sustenta sua ilegitimidade passiva, posto que não possui qualquer responsabilidade com o suposto dano suportado pela Agravada, isto porque a relação jurídica de direito material objeto da demanda envolve a Central Nacional Unimed, portanto, não coube à Agravante “proceder qualquer negativa para a suposta solicitação das terapias já que não é responsável contratual e legal por tal desiderato”.

Defende a legalidade da não cobertura, pois “a fisioterapia por protocolo Pediasuit é um conceito de vida e não um método, sendo certo que não oferece um tipo restrito de tratamento que possua eficácia comprovada em diagnóstico como o apresentado pelo autor.”

Salienta que embora seja utilizada por fisioterapeutas ainda não há evidência de superioridade ao tratamento convencional, para qualquer intervenção ou modalidades de tratamento de reabilitação.

Pontua que não se tem notícias de que o Agravado fora submetido ao tratamento convencional, com efeitos negativos, sendo certo que não logrou êxito em demonstrar que os tratamentos pleiteados se mostraram indispensáveis ao pleno desenvolvimento do agravado.

Assevera que não há previsão no Rol de Procedimentos da ANS, impossível incluir todos os tratamentos novos e alternativos que frequentemente criam abordagens diferentes. Afirma que há procedimentos convencionais de alta performance realizados por profissionais credenciados e à contento pela requerida, bem como, terapias multidisciplinares que fornecem ao Agravado melhorias tanto quanto as requeridas anteriormente.

Consigna que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo, não sendo obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol.

Com essas considerações, requer seja concedido o efeito suspensivo, para sobrestar os efeitos da decisão agravada. No mérito, pugna pelo provimento do recurso, para revogar a decisão que concedeu a tutela antecipada nos autos de origem, “sendo reconhecida a inexistência dos requisitos autorizadores da antecipação de tutela indevidamente requerida pela agravada, permitindo a cobrança de coparticipação.”

A liminar foi indeferida pela decisão de ID. 150213177.

A Certidão de ID. 153866651 aponta o decurso do prazo, sem manifestação do Agravado.

A Procuradoria de Justiça, por meio do parecer de ID. 157702679, opina pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.

V O T O

EXMO. SR. DES. SEBASTIAO BARBOSA FARIAS (RELATOR):

A Agravante se insurge contra a decisão que concedeu a tutela de urgência, ao argumento de que ausente a demonstração de superioridade do tratamento pretendido e ausência de previsão dos tratamentos prescritos no rol da ANS.

O feito na origem foi proposto pelo Agravado, pleiteando a concessão de tutela antecipada, para determinar à Agravante o fornecimento dos tratamentos prescritos pelo médico.

A tutela de urgência foi deferida pelo Juízo
a quo,
com seguintes fundamentos:

“(...) Da leitura da inicial, tenho que a autora é possuidora de vínculo contratual com a empresa Requerida no número 0 056 013550000001 2, referente ao plano de saúde indicado sob a Id. no 102521246.

Verifico também, autora foi diagnosticada com TETRAPLEGIA ESPÁSTICA SECUBDÁRIA A INSULTO HIPÓXICO-ISQUÉMICO – CID: G82.4/P91.6-.que a autora necessita de tratamento/fisioterapia denominado - FISIOTERAPIA TRATAMENTO INTENSIVO PROTOCOLO PEDIASUIT,

para tratamento de indivíduos com distúrbios neurológicos, como paralisia cerebral, atraso no desenvolvimento, lesões traumáticas cerebrais, autismo e outras condições que afetam as funções motoras e funções cognitivas de uma pessoa.

Em virtude do problema acima indicado, a autora necessita para seu tratamento médico, conforme laudo médico juntado sob a Id. no 99773244- Pág. 1.

Ao abranger, no contrato, determinada moléstia, não cabe à seguradora definir qual o meio a ser utilizado para o seu tratamento, inclusive para fins de averiguação e origem da doença, assim como a terapia que deve ser adotada para fins de cobertura.

Anota-se que toda e qualquer medida tendente a minimizar ou eliminar a doença relacionada deve ser coberta, sob pena de inviabilizar a própria fruição do plano contratado, devendo ser considerada abusiva toda cláusula que exclui de sua cobertura procedimento cuja moléstia encontra-se acobertada.

Mesmo que a requerida justifique a negativa do tratamento por não haver previsão legal no pedido, ou doença preexistente, não consta como expressamente excluído no rol de procedimentos previstos no contrato, situação que, pela aplicação do Código de Defesa do Consumidor, seja pela ausência de exclusão, e também pela solicitação médica, mostra sem sombra de dúvida a necessidade de realização do procedimento, necessário para a convalescença da parte autora. (...)

Dessa forma, atrelado a tais fatos resta comprovado nestes autos os requisitos autorizadores da medida.

DIANTE DISSO, CONCEDO A TUTELA PLEITEADA para DETERMINAR que a ré autorize/realize o tratamento multidisciplinar do menor, conforme orientação médica de Id. no 99773243 - Pág. 1, 99773244 - Pág. 1, sem a cobrança de coparticipação.

Para o caso de descumprimento desta decisão, fixo multa de R$ 1.000,00 (mil reais) com fulcro no artigo 537, do Código de Processo Civil, para cada negativa por parte da empresa ré. (...)”. (ID. 102890880 – autos de origem).

Da ação de origem, extrai-se que o menor
oi diagnosticada com TETRAPLEGIA ESPÁSTICA SECUBDÁRIA A INSULTO HIPÓXICO-ISQUÉMICO – CID: G82.4/P91.6-.que a autora necessita de tratamento/fisioterapia denominado - FISIOTERAPIA TRATAMENTO INTENSIVO PROTOCOLO PEDIASUIT.
Pondera que o plano de saúde se negou a custear o tratamento, por isto, ingressou com a presente ação.

Pois bem.

De acordo com a redação do art. 300, caput, do CPC, para a concessão da tutela de urgência mostra-se necessária a presença dos seguintes pressupostos: a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

A propósito dispõe o art. 300 do CPC:

"Art. 300. A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo."

No caso concreto, em sede de cognição sumária, tenho que estão presentes os requisitos necessários para a concessão da tutela provisória postulada.

Consoante laudo médico (ID. no 99773244- Pág. 1 – autos de origem), o Agravado, menor de idade, diagnóstico com tetraplegia espástica secubdária a insulto hipóxico-isquémico, necessita de tratamento de Terapia Ocupacional e estimulação visual, sob o protocolo Pediasuit, destacando que “as intervenções convencionais não estão trazendo resultados esperados”.

Na espécie, a nosso sentir, restaram preenchidos os requisitos para o deferimento da tutela de urgência.

Segundo a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma. Veja-se:

"PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DOMICILIAR. RECUSA INDEVIDA A COBERTURA. 1. O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma. 2. É abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento domiciliar quando essencial para garantir a saúde e, em algumas vezes, a vida do segurado. 3. Agravo regimental desprovido." (AgRg no AREsp 368.748/SP, Rel. Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, TERCEIRA TURMA, julgado em 10/06/2014, DJe 20/06/2014)

"AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO DE INSTRUMENTO. ALEGAÇÃO DE OFENSA AOS ARTIGOS 458, II, E 535 DO CPC. PRAZO PRESCRICIONAL. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DA DATA DA RECUSA DO PAGAMENTO PELA SEGURADORA. SÚMULA 7/STJ. TRATAMENTO HOME CARE. RECUSA INDEVIDA. AGRAVO REGIMENTAL NÃO PROVIDO. 1. Não há ofensa aos artigos 458, II, e 535 do CPC, se o Tribunal dirimiu as questões que lhe foram submetidas e apresentou os fundamentos nos quais suportou suas conclusões, e manifestou-se expressamente acerca dos temas necessários à integral solução da lide. 2. Firmado no acórdão estadual que a Seguradora não se incumbiu de "demonstrar as datas em que, inequivocamente, a segurada teve seus pedidos de pagamentos de despesas negados", termo a partir do qual se iniciaria o lapso prescricional, o exame da irresignação recursal esbarra na Súmula 7 do STJ. 3. De acordo com a orientação jurisprudencial do STJ, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento domiciliar quando essencial para garantir a saúde ou a vida do segurado. 4. Agravo regimental não provido." (AgRg no Ag 1325939/DF, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 03/04/2014, DJe 09/05/2014).

"AGRAVO REGIMENTAL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA CONTRATUAL. MEDICAMENTO AMBULATORIAL OU DOMICILIAR. 1.- A jurisprudência desta Corte é no sentido de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas. 2.- "É abusiva a cláusula contratual que determina a exclusão do fornecimento de medicamentos pela operadora do plano de saúde tão somente pelo fato de serem ministrado em ambiente ambulatorial ou domiciliar." (AgRg no AREsp 292.901/RS, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, DJe 04/04/2013). 3.- Agravo Regimental improvido." (AgRg no AREsp 300.648/RS, Rel. Ministro SIDNEI BENETI, TERCEIRA TURMA, julgado em 23/04/2013, DJe 07/05/2013)

Conclui-se que o plano de saúde negou a cobertura por se tratar de técnica não coberta no rol da ANS, todavia, o Superior Tribunal de Justiça tem pacífico entendimento de que "é abusiva a cláusula que prevê a exclusão, da cobertura do plano de saúde, de procedimentos imprescindíveis para o êxito de tratamento médico" (AgRg no REsp 1260121/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 27/11/2012, DJe 06/12/2012); e que "o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma" (STJ, RCD no AREsp 316.086/SP, Rel. Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, TERCEIRA TURMA, julgado em 12/11/2013, DJe 21/11/2013)."

Necessário ainda destacar a aplicação das regras consumeristas, impondo-se ainda a observância dos princípios da boa-fé objetiva e da função social dos contratos, mormente quando o objeto da prestação dos serviços está ligado aos direitos fundamentais à saúde e à vida.

Neste sentido:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PROCESSO CIVIL E CIVIL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS. TUTELA DE URGÊNCIA. DEFERIMENTO. REQUISITOS PRESENTES. ROL DA ANS. EXEMPLIFICATIVO. RECURSO DESPROVIDO. 1.
Ainda que o Código de Defesa do Consumidor não se aplique aos contratos de plano de saúde administrados por entidades de autogestão, impõe-se a observação dos princípios da boa-fé objetiva e da função social dos contratos, mormente quando o objeto da prestação dos serviços está diretamente ligado aos direitos fundamentais à saúde e à vida, que demandam tratamento preferencial.
2. Demonstrada, mediante relatório médico, a indicação de troca de esquema terapêutico para o tratamento de leucemia mielóide aguda em decorrência da progressão da doença, além de comprovada a contratação do plano de saúde, impõe-se que seja mantida a decisão que deferiu a liminar na qual se determinou o fornecimento dos medicamentos, por estarem presentes os requisitos previstos no art. 300 do Código de Processo Civil. 3. Em que pese o atual entendimento da 4a Turma do Superior Tribunal de Justiça, segundo a qual o rol de procedimentos e medicamentos previstos no rol da ANS é de observância obrigatória, a 3a Turma do mesmo Tribunal, em recentes julgados, reafirmou entendimento segundo o qual referido rol é exemplificativo, de modo que a ausência de previsão neste não implica exclusão tácita da cobertura contratual. 4. Agravo de instrumento desprovido. (TJDF – RAI n°

0743565-06.2020.8.07.0000, Relator: HECTOR VALVERDE, julgado em 09/12/2020, publicado em 21/01/2021).

Logo, diante da recomendação expressa do médico especialista, impõe-se o deferimento da tutela de urgência, no que tange aos tratamentos na forma prescrita.

Por fim, e mais importante, vale dizer que no caso concreto está em jogo a saúde, a qualidade de vida e o desenvolvimento de uma criança, não podendo ser ceifada a oportunidade de ser tratada adequadamente das condições relatadas nos autos, o que pode retardar ou impedir o seu pleno desenvolvimento, inclusive no âmbito social.

Nesse sentido:

RECURSO INOMINADO. AÇÃO DE COBRANÇA C/C OBRIGAÇÃO DE FAZER. CONSUMIDOR. PLANO DE DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA DE TERAPIAS MULTIDICIPLINARES. FILHA, BENEFICIÁRIA, PORTADORA DE TEA – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – CID F84. PRESCRIÇÃO MÉDICA, ATESTANDO A NECESSIDADE DOS TRATAMENTOS COM O MÉTODO DE TERAPIAS ABA. NEGATIVA COM BASE NA FALTA DE PREVISÃO DO TRATAMENTO NO ROL DA ANS. RELAÇÃO JURÍDICA QUE SE SUBMETE AO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. ABUSIVIDADE CONFIGURADA, DEVENDO O CONTRATO SER INTERPRETRADO DE FORMA MAIS BENÉFICA AO CONSUMIDOR. PEDIDOS PROCEDENTES. SENTENÇA MANTIDA, POR SEUS FUNDAMENTOS. RECURSO DESPROVIDO. UNÂNIME. (Recurso Cível, No 71008246530, Quarta Turma Recursal Cível, Turmas Recursais, Relator: Jerson Moacir Gubert, Julgado em: 23-04-2020)

APELAÇÕES CÍVEIS – AÇÃO DECLARATÓRIA DE NULIDADE DE CLÁUSULA C/C OBRIGAÇÃO DE FAZER, RESTITUIÇÃO DE VALORES E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – CUSTEIO DO TRATAMENTO DENOMINADO “PEDIASUIT” – TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO DA PACIENTE – OBRIGAÇÃO DA SEGURADORA EM FORNECER O TRATAMENTO PRESCRITO – RECUSA INDEVIDA – ABUSIVIDADE CONSTATADA – DIREITO À SAÚDE – PRECEDENTES DO STJ – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

Segundo orienta o Superior Tribunal de Justiça, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura contratual, todavia, não lhe é permitido restringir o tipo de tratamento, medicamento ou procedimento indicado por médico considerado essencial para a cura de tais doenças.

Em sendo comprovada a necessidade da beneficiária do plano de saúde em realizar o tratamento com utilização do protocolo “pediasuit”, cujo laudo médico é expresso no sentido de que sua utilização visa combater o risco das sequelas em razão da doença encefalopatia crônica e epilepsia refratária, a manutenção da obrigação imposta ao plano de saúde no custeio do tratamento é medida que se impõe.

Ressalte-se, ademais, que a obrigatoriedade do plano de saúde cobrir tratamentos caracterizados como de urgência e emergência está expressamente estabelecida no art. 35-C da Lei n° 9.656/98.

O argumento de que o tratamento não consta no rol de procedimentos da ANS não constitui óbice à pretensão da parte autora, tendo em vista que o aludido rol é meramente exemplificativo, contendo apenas o mínimo obrigatório de procedimentos a serem cobertos pela operadora do plano de saúde.

(N.U 0004383-72.2020.8.11.0055, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 08/02/2023, Publicado no DJE 17/02/2023)

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. INDICAÇÃO MÉDICA DE TRATAMENTO FISIOTERÁPICOS COM MÉTODOS BOBATH, PEDIASUIT E EQUOTERAPIA. PRESUNÇÃO DE SER O TRATAMENTO ADEQUADO. RECUSA DE COBERTURA. ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO. ENTENDIMENTO DO STJ. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. DIREITO À VIDA E À SAÚDE. PREVALÊNCIA. HOMENAGEM AO PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. DECISÃO REFORMADA. RECURSO PROVIDO.

1. Os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos.

2. Quando há indicação médica para tratamento, não há que se falar em ausência de cobertura ou de previsão em resoluções para a realização do procedimento.

3. As cláusulas contratuais relativas à cobertura nos contratos de assistência médica e hospitalar (plano de saúde) devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao paciente, em homenagem ao princípio da dignidade da pessoa humana e do direito constitucional à saúde.

4. “O entendimento dominante nesta Corte é de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, procedimento ou material imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário, inclusive os experimentais, ou ainda não previstos em rol da ANS. (AgInt no REsp 1929629/RS, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 25/05/2021, DJe 28/05/2021)

5. “O fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor.” (AgRg no AREsp 708.082/DF, Rel. Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, TERCEIRA TURMA, julgado em 16/02/2016, DJe 26/02/2016)

6. “A despeito do entendimento da Quarta Turma em sentido contrário, a Terceira Turma mantém a orientação firmada há muito nesta Corte de que a natureza do referido rol é meramente exemplificativa, reputando, no particular, abusiva a imposição de limite ao número de sessões das terapias especializadas prescritas para o tratamento de doença coberta pelo plano de saúde.” (AgInt no AgInt no REsp 1918612/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 26/04/2021, DJe 28/04/2021)

7. Decisão reformada.

8. Recurso Provido. (N.U 1006151-50.2021.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 08/06/2021, Publicado no DJE 16/06/2021)

Importa ainda destacar as considerações lançadas no parecer da i. PGJ:

“(...) Pois bem. A integridade da vida e da saúde são direitos fundamentais insculpidos no art. 6o, da Constituição Federal. Ademais, verifica-se que há relação de consumo entre a operadora do plano de saúde e a parte agravada, o que, por certo, assegura ao agravado a assistência médico-hospitalar, ambulatorial, exames e serviços auxiliares.

Logo, as cláusulas contratuais de contrato de plano de saúde, que restringem tratamento médico hospitalar vão de encontro ao que necessita a parte aderente do plano de saúde, quando está em foco o respeito à vida. Qualquer restrição imposta pela seguradora que venha de encontro à preservação da saúde do assegurado, como a aqui retratada, ancorada em alegação do procedimento médico buscado não constar do Rol da ANS, por certo, se afigura abusiva, mormente em considerando que a ausência do tratamento pretendido poderia pôr em risco o objeto contratado. (...)” (ID. 157702679)

No que tange à ilegitimidade alegada, necessário destacar que tal ponto não foi objeto da decisão agravada, de modo que, ao menos por ora, vedada a apreciação de tais argumentos.

Ante o exposto, em consonância com o parecer ministerial,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso, para manter a decisão agravada tal como lançada.

É como voto.

VOTO

EXMA. SR.
DESA. NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO
(1a VOGAL):

Peço vista dos autos para melhor análise da matéria.

VOTO

EXMO. SR. DES. JOÃO FERREIRA FILHO (2° VOGAL):

Aguarda o pedido de vista dos autos.

EM 30 DE MAIO DE 2023 (
SESSÃO VIRTUAL
):

ADIADA A CONCLUSÃO DO JULGAMENTO, EM VIRTUDE DO PEDIDO DE VISTA DA 1a VOGAL (DESA. NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO). O RELATOR DESPROVEU O RECURSO E O 2o VOGAL (DES. JOÃO FERREIRA FILHO) AGUARDA.

SESSÃO HÍBRIDA DE 13 DE JUNHO DE 2023 (CONTINUAÇÃO DE JULGAMENTO)

VOTO VISTA
(
V O T O V E N C E D O R )

EXMA. SRA. DESA. NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO

Eminentes pares:

Trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto por
UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO,
em face de decisão prolatada pelo Juízo da 1a Vara Cível de Várzea Grande/MT, nos autos da ação de obrigação de fazer c/c pedido de tutela antecipada de urgência sem oitiva da parte contraria no 1032691-95.2022.8.11.0002, ajuizada por
J. M. D. B
representada por
ALINE DUROURE DA SILVA
, que deferiu o pedido de liminar para determinar que a ré custeie, sem cobrança de coparticipação, todo o tratamento multidisciplinar de que o autor necessita.

A tutela de urgência foi deferida pelo Juízo
a quo,
com seguintes fundamentos:

“(...) Da leitura da inicial, tenho que a autora é possuidora de vínculo contratual com a empresa Requerida no número 0 056 013550000001 2, referente ao plano de saúde indicado sob a Id. no 102521246.

Verifico também, autora foi diagnosticada com TETRAPLEGIA ESPÁSTICA SECUBDÁRIA A INSULTO HIPÓXICO-ISQUÉMICO – CID: G82.4/P91.6-.que a autora necessita de tratamento/fisioterapia denominado - FISIOTERAPIA TRATAMENTO INTENSIVO PROTOCOLO PEDIASUIT,

para tratamento de indivíduos com distúrbios neurológicos, como paralisia cerebral, atraso no desenvolvimento, lesões traumáticas cerebrais, autismo e outras condições que afetam as funções motoras e funções cognitivas de uma pessoa.

Em virtude do problema acima indicado, a autora necessita para seu tratamento médico, conforme laudo médico juntado sob a Id. no 99773244- Pág. 1.

Ao abranger, no contrato, determinada moléstia, não cabe à seguradora definir qual o meio a ser utilizado para o seu tratamento, inclusive para fins de averiguação e origem da doença, assim como a terapia que deve ser adotada para fins de cobertura.

Anota-se que toda e qualquer medida tendente a minimizar ou eliminar a doença relacionada deve ser coberta, sob pena de inviabilizar a própria fruição do plano contratado, devendo ser considerada abusiva toda cláusula que exclui de sua cobertura procedimento cuja moléstia encontra-se acobertada.

Mesmo que a requerida justifique a negativa do tratamento por não haver previsão legal no pedido, ou doença preexistente, não consta como expressamente excluído no rol de procedimentos previstos no contrato, situação que, pela aplicação do Código de Defesa do Consumidor, seja pela ausência de exclusão, e também pela solicitação médica, mostra sem sombra de dúvida a necessidade de realização do procedimento, necessário para a convalescença da parte autora. (...)

Dessa forma, atrelado a tais fatos resta comprovado nestes autos os requisitos autorizadores da medida.

DIANTE DISSO, CONCEDO A TUTELA PLEITEADA para DETERMINAR que a ré autorize/realize o tratamento multidisciplinar do menor, conforme orientação médica de Id. no 99773243 - Pág. 1, 99773244 - Pág. 1, sem a cobrança de coparticipação.

Para o caso de descumprimento desta decisão, fixo multa de R$ 1.000,00 (mil reais) com fulcro no artigo 537, do Código de Processo Civil, para cada negativa por parte da empresa ré. (...)”.

Interposto apelo pena UNIMED, o eminente relator desproveu, para manter a decisão agravada na forma como prolatada.

Ressalto que meu entendimento é de que o rol da ANS é exemplificativo, e não taxativo, pois “
só dessa forma se concretiza, a partir das desigualdades havidas entre as partes contratantes, a harmonia das relações de consumo e o equilíbrio nas relações entre consumidores e fornecedores, de modo a satisfazer, substancialmente, o objetivo da Política Nacional das Relações de Consumo”
(REsp 1846108/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 02/02/2021, DJe 05/02/2021).

Ademais, recentemente foi sancionada a Lei no 14.454, de 21 de Setembro de 2022, que determina a revogação das limitações em relação aos procedimentos médicos ofertados pelos planos de saúde. Assim, exames, tratamentos, terapias e medicamentos que não estão previstos na lista da Agência Nacional de Saúde (ANS) passam a ter cobertura obrigatória pelas operadoras de saúde.

Nessa seara, a lei estabelece critérios para que os usuários de plano de saúde requisitem cobertura de procedimentos que antes faziam parte do chamado rol taxativo da ANS. Extrai-se do texto legal:

“Art. 10. [...] § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais."

Assim, as operadoras de assistência à saúde, devem se atentar a atualização legislativa, e ofertar cobertura de exames e tratamentos que, anteriormente, não estavam incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar.

Sobre o tratamento
PediaSuit
, entendo não ser caso de concessão pela operadora de saúde.

Isso porque, não há dúvida de que alguns tratamentos, por não terem base científica
aprofundada
de comprovação da sua efetividade, ainda que sejam indicados pelo profissional da saúde que acompanha o paciente, como o
PediaSuit
, não pode ser custeado pelo plano de saúde, não pelo fato de estarem à margem do rol da ANS, mas, como dito, por serem métodos de alto custo, cuja eficiência ainda não possui
fundamento científico

consistente
da sua efetividade.

Sobre o tema, a Corte Superior de Justiça no julgamento do AREsp n. 1627735/SP e REsp n. 1741618/DF apontou notas técnicas e pareceres científicos sobre tais terapêuticas, consolidando seu posicionamento no sentido de que as operadoras dos planos de saúde não podem ser obrigadas a arcar com esses tratamentos, ante a ausência de base científica, conforme bem expôs a relatora em seu voto.

Corroborando com esse entendimento, colaciono jurisprudência do STJ, veja-se:

“PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. RECURSO ESPECIAL. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, POR EXPRESSA DISPOSIÇÃO LEGAL E NECESSIDADE DE HARMONIZAÇÃO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. CARACTERIZAÇÃO COMO EXEMPLIFICATIVO. ILEGALIDADE. FISIOTERAPIA PELO MÉTODO THERASUIT. AUSÊNCIA DE PREVISÃO NA RELAÇÃO EDITADA PELA AUTARQUIA OU NO CONTEÚDO ADICIONAL DO CONTRATO. COBERTURA CONTRATUAL. INEXISTÊNCIA.
MÉTODO, ADEMAIS, TIDO PELO CFM COMO MERAMENTE EXPERIMENTAL, SEM EVIDÊNCIA CIENTÍFICA DE SUPERIORIDADE COM RELAÇÃO À FISIOTERAPIA CONVENCIONAL, SEGUNDO O NAT-JUS NACIONAL E PARECER DAQUELE CONSELHO FEDERAL. IMPOSIÇÃO DE CUSTEIO AO PLANO DE SAÚDE. INVIABILIDADE.

[...] 2. Nesse precedente, melhor refletindo acerca do tema, à luz da legislação especial de regência e dos substanciosos subsídios técnicos trazidos pelos amici curiae - inclusive, no que diz respeito à postura manifestada pelos próprios Conselhos Profissionais e pela Secretaria Nacional do Consumidor no sentido de prestigiar o rol da ANS -, este Órgão julgador, em overruling, sufragou o entendimento de não ser correto afirmar ser abusiva a exclusão do custeio dos meios e dos materiais necessários ao tratamento indicado pelo médico assistente da parte que não estejam na relação editada pela Autarquia ou no conteúdo adicional contratual, diante dos seguintes dispositivos legais da lei de regência da saúde suplementar (Lei n. 9.656/1998): a) art. 10, § 4o, que prescreve a instituição do plano-referência, "respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12", com "amplitude das coberturas" "definida por normas editadas pela ANS"; b) art. 12, que estabelece serem facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o dessa Lei, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência mencionado no art. 10; c) art. 16, VI, o qual determina que dos contratos, dos regulamentos ou das condições gerais dos produtos de que cuidam o inciso I e o § 1o do art. 1o dessa Lei devem constar dispositivos que indiquem os eventos cobertos e excluídos. 3. Ademais, a Nota Técnica n. 9.666, elaborada pelo NAT-JUS NACIONAL, em 7/8/2020, disponível no banco de dados E-natjus do CNJ, contém, na mesma linha da tese sustentada no recurso especial pela ora agravada, conclusão desfavorável ao custeio da terapia TheraSuit, pelos seguintes fundamentos: a) "foi verificada a escassez de estudos robustos acerca do tema, destacando uma revisão sistemática com metanálise que evidenciou que o referido efeito do protocolo com o Método Therasuit foi limitado e heterogêneo"; b) "o Conselho Federal de Medicina, em seu PARECER CFM No 14/2018, publicado em maio de 2018 concluiu que as terapias propostas (TheraSuit e PediaSuit) ainda carecem de evidência científica que lhes deem respaldo e devem ser entendidas apenas como intervenções experimentais"; c) em "suma, o parecer técnico do CFM supramencionado concluiu que: '[...] no momento, não há parâmetros de superioridade do uso de métodos fisioterápicos que utilizam vestimentas especiais. A prescrição médica pode restringir-se à solicitação de fisioterapia intensiva" convencional. 4. O "art. 10o, I, V, IX, da Lei n. 9.656/1998 testilhando com as súmulas locais invocadas, expressamente exclui da relação contratual a cobertura de tratamento clínico ou cirúrgico experimental, fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados e tratamentos não reconhecidos pelas autoridades competentes" (AgInt no REsp 1693941/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 03/09/2019, DJe 10/09/2019). No mesmo diapasão, propugna o Enunciado de Saúde Suplementar n. 26 das Jornadas de Direito da Saúde do CNJ ser lícita a exclusão de cobertura de produto, tecnologia e medicamento importado não nacionalizado, bem como tratamento clínico ou cirúrgico experimental. 5. Por um lado, o menoscabo de "tais aspectos bem como a própria imposição pelos juízos de coberturas que não têm amparo na legislação vigente [...] resultando em distorções nos custos dos planos e, principalmente, nos seus cálculos e estudos atuariais, impondo o oferecimento ao mercado de planos mais caros, que acabam restringindo o acesso de muitos consumidores a este mercado" (SILVA, José Luiz Toro da. Os limites ao poder de regular os planos privados de assistência à saúde. Revista de Direito da Saúde Suplementar. São Paulo: Quartier Latin. Ed. n. 1, 2017, p. 168). Por outro lado, cumpre ao Poder Judiciário: a) agir com cautela para evitar decisões desastrosas, com a autorização de acesso a medicamentos, produtos e serviços sem base em evidência científica ou por falta de cobertura contratual, porque isso causa abalo indevido na sustentação econômica das operadoras de saúde, e também devido ao fato de que o aumento da sinistralidade norteia o aumento das mensalidades do ano seguinte, penalizando indevidamente os demais participantes dos planos individuais e coletivos de saúde, além de causar uma desestruturação administrativa b) coibir o argumento do máximo de acesso a medicamentos, produtos ou procedimentos de saúde em relação aos quais não haja evidência científica ou que estejam fora dos padrões de cobertura contratual, sob o risco de comprometimento financeiro com a quebra das regras de atualidade dos planos de saúde (DRESCH, Renato Luís. As medidas de otimização da judicialização: o Nat-jus e as Câmaras Técnicas. Revista de Direito da Saúde Suplementar. São Paulo: Quartier Latin. Ed. n. 1, 2017, p. 122-126). 6. Agravo interno não provido.
(STJ, AgInt no AREsp 1497534/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 06/10/2020, DJe 23/10/2020)

Além do mais, a concepção de que a
PediaSuit
é um tratamento feito com o uso de
órtese suropodálica fixa
, ou seja, de uso externo não ligado ao ato cirúrgico, desobriga a operadora do plano de saúde a custear o uso desse método, à vista da jurisprudência do STJ, de que é lícita a exclusão do fornecimento de órteses e próteses não ligadas ao ato cirúrgico,
in verbis
:

“PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. AGRAVO INTERNO. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, POR EXPRESSA DISPOSIÇÃO LEGAL E NECESSIDADE DE HARMONIZAÇÃO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. CARACTERIZAÇÃO COMO EXEMPLIFICATIVO. IMPOSSIBILIDADE. TERAPIA OCUPACIONAL PEDIASUIT. AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. IMPOSIÇÃO DE CUSTEIO. INVIABILIDADE. PRÓTESES OU ÓRTESES NÃO LIGADAS A ATO CIRÚRGICO. EXPRESSA EXCLUSÃO LEGAL DO FORNECIMENTO. [...]. 3. Como observado pela Corte local, estabelece o art. 10, VII, da Lei n. 9.656/1998 que
as operadoras de planos de saúde não têm a obrigação de arcar com próteses e órteses e seus acessórios não ligados a ato cirúrgico. É "lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de órteses e próteses não ligadas ao ato cirúrgico ou aquelas sem fins reparadores, já que as operadoras de planos de assistência à saúde estão obrigadas a custear tão só os dispositivos médicos que possuam relação direta com o procedimento assistencial a ser realizado
(art. 10, II e VII, da Lei no 9.656/1998)" (REsp 1673822/RJ, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, Rel. p/ Acórdão Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/03/2018, DJe 11/05/2018). 4. Agravo interno não provido.
(STJ, AgInt no REsp 1848717/MT, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 15/06/2020, DJe 18/06/2020).

Diante do exposto, com as devidas vênias, divirjo
parcialmente
do relator, tão somente para afastar a obrigação de fornecimento do serviço médico-terapêutico
PediaSuit
.

É como voto.

VOTO

EXMO. SR. DES. JOÃO FERREIRA FILHO (2° VOGAL):

Com a devida vênia, acompanho o voto da Desembargadora Nilza Maria Pôssas de Carvalho.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 13/06/2023