Tribunal: TJMT
Processo: 1010519-59.2022.8.11.0003
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-11-14
Data de publicação: 2023-11-16

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE INDENIZAÇÃO – DANO MATERIAL – DANO MORAL - CONSUMIDOR - PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA –URGÊNCIA – INDICAÇÃO MÉDICA - LEI No 9.656/98 – REEMBOLSO – SENTENÇA MANTIDA – RECURSOS DESPROVIDOS.
Nos contratos de plano de saúde, diante da expressa indicação médica, deve ser realizado o tratamento especializado indicado ainda que fora do limite estabelecido no contrato.
A Lei 9.656/98, em seu art. 12, estabelece prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência, em claro intento de dar proteção ao bem maior do usuário, a própria vida.
Em se tratando de contrato de adesão submetido às regras do CDC, a interpretação de suas cláusulas deve ser feita da maneira mais favorável ao consumidor. Devem ser consideradas abusivas as cláusulas que visam a restringir procedimentos médicos.
É devido o reembolso das despesas realizadas pelo beneficiário de plano de saúde no atendimento de urgência, emergência, inexistência de estabelecimento credenciado no local e/ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora em razão de recusa injustificada, entre outros.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1010519-59.2022.8.11.0003
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material, Planos de saúde]
Relator:
Des(a). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO]

Parte(s):

[FLAVIA GOMES MOREIRA - CPF: 008.434.421-07 (APELADO), MARIA AUXILIADORA ARAUJO RAMOS - CPF: 432.871.661-15 (ADVOGADO), HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA - CNPJ: 63.554.067/0001-98 (APELANTE), IGOR MACEDO FACO - CPF: 542.097.493-20 (ADVOGADO), NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES - CPF: 668.018.009-06 (ADVOGADO), SAO FRANCISCO SISTEMAS DE SAUDE SOCIEDADE EMPRESARIA LIMITADA - CNPJ: 01.613.433/0001-85 (APELANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE INDENIZAÇÃO – DANO MATERIAL – DANO MORAL - CONSUMIDOR - PLANO DE SAÚDE
– NEGATIVA DE COBERTURA –URGÊNCIA – INDICAÇÃO MÉDICA - LEI No 9.656/98 – REEMBOLSO –
SENTENÇA MANTIDA – RECURSOS DESPROVIDOS.

Nos contratos de plano de saúde, diante da expressa indicação médica, deve ser realizado o tratamento especializado indicado ainda que fora do limite estabelecido no contrato.

A Lei 9.656/98, em seu art. 12, estabelece
prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência,
em claro intento de dar proteção ao bem maior do usuário, a própria vida.

Em se tratando de contrato de adesão submetido às regras do CDC, a interpretação de suas cláusulas deve ser feita da maneira mais favorável ao consumidor. Devem ser consideradas abusivas as cláusulas que visam a restringir procedimentos médicos.

É devido o reembolso das despesas realizadas pelo beneficiário de plano de saúde no atendimento de urgência, emergência, inexistência de estabelecimento credenciado no local e/ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora em razão de recusa injustificada, entre outros.

R E L A T Ó R I O

Recurso de APELAÇÃO CÍVEL interposto por HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA E SÃO FRANCISCO SISTEMAS DE SAUDE SOCIEDADE EMPRESÁRIA LIMITADA, contra a r. sentença proferida pelo Juízo de Direito da 1o Vara Cível da Comarca de Rondonópolis/MT, que nos autos da Ação de Indenização por Danos Materiais e Morais, proposta por FLÁVIA GOMES MOREIRA, julgou-a parcialmente procedente, condenou as requeridas ao pagamento de indenização por danos materiais no valor de R$ 34.533,60 (trinta e quatro mil quinhentos e trinta e três reais e sessenta centavos), com juros de mora de 01% (um por cento) ao mês, da citação, correção monetária pelo INPC/IBGE, do efetivo desembolso, custas processuais e honorários advocatícios arbitrados em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, § 2o, do CPC.

As operadoras apelantes pugnam pela legalidade do ato praticado, de conformidade com o instrumento contratual. Aduzem que não houve negativa para a realização de procedimento cirúrgico. Asseveram que não há nenhuma hipótese de restituição do montante despendido pela apelada, visto que ausente o ato ilícito e dano a ser reparado.

Requerem a reforma da sentença singular para julgar improcedentes os pedidos, pelas razões aduzidas.

Contrarrazões (Num. 170339840).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

O direito pleiteado pela autora resultou de alegado abuso de conduta das requeridas empresas operadoras de plano de saúde, que ao recusarem autorização para a realização de procedimento cirúrgico de urgência, obrigaram-na a suportar prejuízos de ordem financeira, extrapatrimoniais, de saúde física e emocional. O juízo singular decidiu pela parcial procedência do pleito, conforme extrato (Num. 170339835):

Face ao exposto e princípios de direito aplicáveis à espécie
JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE
a presente “Ação de Indenização por Danos Materiais e Morais” promovida por
FLÁVIA GOMES MOREIRA,
com qualificação nos autos, em desfavor de
HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S/A e SÃO FRANCISCO SISTEMA DE SAÚDE SOCIEDADE EMPRESÁRIA LTDA,
ambas pessoa jurídica de direito privado, com qualificação nos autos, para:

a)

condenar
as partes rés – solidariamente – a ressarcirem parcialmente a parte autora a título de dano material (restituição parcial dos valores) da importância de R$34.533,60 (trinta e quatro mil, quinhentos e trinta e três reais e sessenta centavos), limitado ao valor da tabela de custos das empresas rés (plano de saúde), de forma simples, devendo, no entanto, serem os respectivos valores corrigidos da seguinte forma: juros de 1% ao mês a partir da citação e correção monetária (INPC/IBGE) a contar do efetivo desembolso (fl.50 – correspondência ID 83526834 e fl.54 – correspondência ID 83527394);

b)

condenar
ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios que arbitro em 10% (dez por cento), sobre o valor da condenação, nos termos do artigo 85, §2o, do Código de Processo Civil.

As empresas requeridas, ora apelantes, inconformadas com o
decisum
, buscam sua reforma, fundamentadas na convicção de que não tem obrigação contratual de fornecer cobertura para além daquela acordada entre as partes e que sua negativa não infringiu norma da Agência Nacional de Saúde. Assevera a legalidade no ato praticado, em conformidade com o instrumento contratual, visto que não há no mesmo, nenhuma hipótese de restituição do montante despendido pela apelada. (Num. 170339837).

Inicialmente, deve-se configurar que a relação entre as partes se caracteriza como consumerista, nos termos dos arts. 2o e 3o do CDC. Também o

art. 14 do CDC assim estabelece:

Art. 14
- O fornecedor de serviços responde, independentemente da existência de culpa, pela reparação dos danos causados aos consumidores por defeitos relativos à prestação dos serviços, bem como por informações insuficientes ou inadequadas sobre sua fruição e riscos.

§ 3o - O fornecedor de serviços só não será responsabilizado quando provar:

I – (...);

II - a culpa exclusiva do consumidor ou de terceiro.

O fornecedor de serviços, nos termos do art. 14, § 3o, do CDC, só não será responsabilizado por eventuais prejuízos causados ao consumidor quando provar que, tendo prestado o serviço, o defeito inexiste e que a culpa é exclusiva do consumidor ou de terceiro.

Ressai dos autos que a autora encontrava-se aguardando autorização do convênio médico para a realização de cirurgia no hospital Santa Casa de Rondonópolis/MT (Num. 170339790) que em virtude de quadro delicado de saúde, o procedimento foi classificado como urgente e negado pelas empresas operadoras do convênio médico sob o argumento de que os custos seriam de responsabilidade da consumidora, ora apelada (Num. 170339789).

Anexo aos autos, cópia do termo de adesão ao contrato de prestação de serviços médicos e hospitalares (Num. 170339786), histórico clínico (Num. 170339796) e relatório médico com indicação da necessidade d
e cirurgia para
descompressão medular e artrodese por via anterior C5-C6 e excerto autólogo 30715393; 30715016; 30713072 (CID M480; M51.3,
no hospital Santa Casa de Rondonópolis/MT (Num. 170339792).

As provas presentes nos autos configuram-se inequívocas
demonstrando a condição de risco da requerente apelada. A
verossimilhança da alegação se materializa na medida em que o relatório médico produzido por especialista, no caso em tela, Dr. Rinald Luzzi (CRM MT 4200), demonstra a necessidade do procedimento adotado, ao descrever o estado da paciente com
quadro de dor cervical e MSD sem alívio com tratamento clínico, fisioterapia, medicação, opióides, AINH, miorrelaxantes, sem qualquer melhora. RNM – hérnia de disco C5-C6 volumosa, comprimindo medula e raiz a direita – compatível com queixa. Diante do quadro, indicamos cirurgia-urgente
(Num. 170339792).

O Código de Defesa do Consumidor, em seu art. 51, IV, disciplina:

Art. 51
- São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que:

(...);

IV - estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a eqüidade;

O Plano de Assistência Médico Hospitalar juntado aos autos vulnera sua finalidade básica quando se omite ou restringe cobertura de determinado procedimento de urgência médico/hospitalar, especialmente se essencial à saúde e em algumas vezes, à própria vida do segurado.

A Lei 9.656/98, em seu art. 12, estabelece
prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência,
em claro intento de dar proteção ao bem maior do usuário, a própria vida.

O entendimento do c. STJ é de que no caso da expressa indicação médica para realização do tratamento, mostra-se desarrazoada a negativa de cobertura
,
devendo ser considerada abusiva a cláusula de sua exclusão (AgInt no AgInt no AREsp 862896/RJ).

A jurisprudência também já pacificou que cláusula estabelecida em contrato voluntariamente aceito por aquele que ingressa em plano de saúde, merece temperamento em sua aplicação, quando se revela circunstância excepcional, constituída por necessidade de tratamento de urgência decorrente de doença grave que, se não combatida a tempo, tornará inócuo o fim maior do pacto celebrado, qual seja, o de assegurar eficiente amparo à saúde e à vida (STJ REsp 466.667/SP).

Em seu inconformismo, as apelantes se insurgem contra a determinação do juízo singular, de restituição do montante despendido pela apelada, tendo em vista a negativa de atendimento. Porém, é fato que, diante da negativa, a autora apelada foi obrigada a arcar com as despesas que deveriam ser cobertas pelo plano de saúde ao qual aderiu (Num. 170339787).

A jurisprudência do c. STJ já assentou, com base no art. 12, VI, da Lei 9.656/98, que é devido o reembolso das despesas realizadas pelo beneficiário de plano de saúde no atendimento de urgência, emergência, inexistência de estabelecimento credenciado no local e/ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora em razão de recusa injustificada, entre outros (STJ AREsp 943700/DF).

Diante do exposto, cotejados os elementos trazidos ao feito, nada há encontrado no
decisum
passível de reforma, de modo que mantenho a sentença singular em todos os seus termos.
Em conformidade com o art. 85, § 11o do CPC, m
ajoro os honorários determinados para 20% (vinte por cento).

Com estas considerações, DESPROVEJO os recursos.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 14/11/2023