Tribunal: TJMT
Processo: 1004666-44.2023.8.11.0000
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-05-09
Data de publicação: 2023-05-11

Ementa:
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA E REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE - INDICAÇÃO MÉDICA DE TRATAMENTOS - CIRURGIA PÓS-BARIÁTRICA - CONTINUIDADE DO TRATAMENTO - URGÊNCIA E EMERGÊNCIA DEMONSTRADA - DECISÃO MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO.
1. Quando há indicação médica para tratamento, não há que se falar em ausência de cobertura ou de previsão em resoluções para a realização do procedimento.
2. As cláusulas contratuais relativas à cobertura nos contratos de assistência médica e hospitalar (plano de saúde) devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao paciente, em homenagem ao princípio da dignidade da pessoa humana e do direito constitucional à saúde.
3. Os tratamentos indicados pelo médico ao paciente indicam que há urgência para o caso, como continuidade a cirurgia bariátrica por este realizada, e que estão trazendo consequências a sua saúde. Portanto, a cirurgia é necessária para a restauração e retirada de excesso de pele, superveniente ao procedimento bariátrico, como continuidade desta e tem caráter reparador e funcional, razão pela qual é injustificável a recusa de cobertura pelo plano de saúde.
4. Decisão mantida.
5. Recurso desprovido.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1004666-44.2023.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Planos de saúde]
Relator:
Des(a). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO]

Parte(s):

[FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), IRENE CRISTINA CARVALHO KATTWINKEL - CPF: 703.855.641-04 (AGRAVADO), FABRICIO MONTEIRO OLIVEIRA - CPF: 998.341.111-34 (ADVOGADO), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), JOAQUIM FELIPE SPADONI - CPF: 797.300.601-00 (ADVOGADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO -
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA E REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS
- PLANO DE SAÚDE - INDICAÇÃO MÉDICA DE TRATAMENTOS - CIRURGIA PÓS-BARIÁTRICA -
CONTINUIDADE DO TRATAMENTO
- URGÊNCIA E EMERGÊNCIA DEMONSTRADA - DECISÃO MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO.

1. Quando há indicação médica para tratamento, não há que se falar em ausência de cobertura ou de previsão em resoluções para a realização do procedimento.

2. As cláusulas contratuais relativas à cobertura nos contratos de assistência médica e hospitalar (plano de saúde) devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao paciente, em homenagem ao princípio da dignidade da pessoa humana e do direito constitucional à saúde.

3. Os tratamentos indicados pelo médico ao paciente indicam que há urgência para o caso, como continuidade a cirurgia bariátrica por este realizada, e que estão trazendo consequências a sua saúde. Portanto, a cirurgia é necessária para a restauração e retirada de excesso de pele, superveniente ao procedimento bariátrico, como continuidade desta e tem caráter reparador e funcional, razão pela qual é injustificável a recusa de cobertura pelo plano de saúde.

4. Decisão mantida.

5. Recurso desprovido.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra decisão prolatada pelo Juízo da Décima Primeira Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT que, nos autos da “Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Pedido de Tutela de Urgência e Reparação de Danos Morais” n.o
1006362-89.2023.8.11.0041
, proposta em seu desfavor por
IRENE CRISTINA CARVALHO KATTWINKEL
, deferiu o pedido de tutela de urgência vindicado, para determinar que, no prazo de 5 (cinco) dias, a ré proceda a autorização e custeio da cobertura total dos procedimentos cirúrgicos, conforme prescrição médica, sob pena de aplicação das medidas previstas no artigo 297 do Código de Processo Civil.

Em síntese, a agravante defende o provimento do recurso de agravo de instrumento e a consequente reforma da decisão aduzindo que, “
não tem obrigação legal ou contratual de custear cirurgia plástica estética, sem previsão no rol da Agência Nacional de Saúde, como é o caso da agravada, [...] sem que haja demonstração de se tratar de urgência/emergência
”.

Assim, menciona a agravante que “
os pressupostos autorizadores para a concessão da medida, em conjunto com os fatos e documentos já trazidos à lide, resulta na ausência dos requisitos, e, por consequência, a necessidade de revogação da decisão que concedeu a liminar
”.

Aduz que “
o quadro clínico da agravada não pode ser caracterizado como de urgência/emergência de acordo com a concepção legal do termo
”.

Cita que “
o que se observa da narrativa dos fatos e dos documentos acostados aos autos de origem, é que o quadro clínico da agravada não pode ser caracterizado como de urgência/emergência de acordo com a concepção legal do termo
”, eis que não está à beira da morte, não sendo os tratamentos requeridos os únicos e possíveis meios de sobreviver.

Desse modo, considera a agravante que inexiste nos autos qualquer comprovação que demonstre os riscos a que está sujeita caso não realize imediatamente os procedimentos vindicados na exordial.

Informa que a “
agravada não está à beira da morte, não sendo os tratamentos requeridos os únicos e possíveis meios de sobreviver
” bem como que “
as cirurgias plásticas em pessoas que tenham realizado bariátrica, seja estética ou reparadora, não se enquadram na definição legal de urgência/emergência
”.

Aduz que, tendo em vista que “
os procedimentos solicitados não se inserem no âmbito das urgências médicas, não restam configurados os requisitos de perigo de dano ou risco de resultado útil ao processo que justifiquem a concessão da tutela de urgência
”.

Discorre acerca da diferença entre cirurgias reparadoras e cirurgias estéticas, aludindo que estas não são de cobertura obrigatória pelas operadoras de saúde bem como não estão elencadas no rol da ANS, não havendo nenhuma legislação ou cláusula contratual que obrigue a operadora requerida a custear as cirurgias plásticas estéticas pós cirurgia bariátrica.

Menciona que a intenção da autora é d apenas ficar mais bela, de acordo com os padrões estabelecidos pela sociedade, uma vez requer até mesmo próteses de silicone, sendo a cirurgia de caráter meramente estético.

Consigna que “
se mostra ser de bom senso que seja realizada perícia técnica prévia, nos termos do artigo 381, inciso I do Código de Processo Civil, ou seja, antes que a autora realize as cirurgias, pois, do contrário, a produção da prova técnica restará prejudicada e o próprio direito de ampla defesa da Requerida restará obstado
”.

Ainda, relata que “
a mera existência de prescrição médica não justifica a imposição de cobertura de todo e qualquer tratamento
”, eis que não é título executivo extrajudicial. Reforça que os laudos anexados foram realizados por profissionais que ela mesma contratou.

Discorre que “
o juízo a quo, justifica a probabilidade do direito simplesmente na existência de relação jurídica entre as partes e na existência de prescrição médica, todavia, o contrato de prestação de serviços de saúde não confere ao usuário cobertura ampla e irrestrita, devendo ser observadas as cláusulas pactuadas e a exata disciplina da lei reguladora do setor
”.

Expõe que “
forçar a agravante a custear procedimentos e materiais desnecessários ao restabelecimento da saúde da agravada, significa onerar a operadora, promovendo verdadeiro desequilíbrio econômico-financeiro
” bem como que “
a única cirurgia plástica pós bariátrica reparadora é a dermolipectomia para correção de abdome em avental (dermolipectomia abdominal), cuja previsão de cobertura se encontra normatizada
”.

Assim, “
diante da legalidade na formação de junta médica, não há que se falar na obrigatoriedade da cobertura das cirurgias e materiais pleiteados, razão pela qual a improcedência do feito é medida que se impõe
”.

Ainda, cita a agravante que “
pretende provar com a perícia técnica que a agravada não possui qualquer problema de saúde em decorrência do suposto excesso de peles e que as cirurgias pretendidas não lhe trarão qualquer ganho senão estético
”.

Por fim, registra a agravante sobre a irreversibilidade da tutela antecipada, pugnando pela necessidade de caução real ou fidejussória do valor do tratamento.

Diante do exposto, pugna a agravante pela concessão de efeito suspensivo ao presente recurso a fim de cassar a medida concedida ou ainda seja determinada a imediata realização de perícia médica. Ao final, requer o provimento integral do presente recurso.

Julgando o pedido liminar constante no agravo de instrumento, aduzindo que “
os tratamentos solicitados pelo médico e pelo psicólogo indicam que há urgência para o caso, [...] considerando que estão trazendo consequências a sua saúde
”, indeferiu o efeito suspensivo vindicado.

A parte autora, ao contrarrazoar o agravo interposto, defendem estarem presentes a probabilidade do direito de sua parte, “
pois as cirurgias pleiteadas perfazem a continuação do tratamento, não se tratando de procedimentos puramente estéticos, bem como o perigo de dano, pois os relatórios dos profissionais da saúde apontam para imprescindibilidade imediata das cirurgias reparadoras, bem como o risco real de dano caso não sejam realizadas com brevidade máxima
”.

Diante do exposto, manifesta que “
havendo provas pré-constituídas aptas a demonstrar perigo à saúde física ou emocional do agravado com a eventual demora para a realização da cirurgia reparadora decorrente de cirurgia bariátrica realizada, a manutenção da decisão recorrida é a medida que se impõe
”.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Conforme relatado, trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto por Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico contra decisão prolatada pelo Juízo da Décima Primeira Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT que, nos autos da “Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Pedido de Tutela de Urgência e Reparação de Danos Morais” n.o 1006362-89.2023.8.11.0041, proposta em seu desfavor por Irene Cristina Carvalho Kattwinkel, deferiu o pedido de tutela de urgência vindicado, para determinar que, no prazo de 5 (cinco) dias, a ré proceda a autorização e custeio da cobertura total dos procedimentos cirúrgicos, conforme prescrição médica, sob pena de aplicação das medidas previstas no artigo 297 do Código de Processo Civil.

Pois bem.

Prefacialmente, cumpre esclarecer que o exame se restringe à apreciação da coerência ou não da decisão recorrida, dentro do contexto e fase processual em que foi prolatada. As demais questões atinentes ao mérito não serão analisadas, sob pena de supressão de instância e desobediência ao princípio do Duplo Grau de Jurisdição.

Ademais, importa consignar que, ao caso, se aplica o Código de Defesa do Consumidor, por se tratar de contratos de plano de saúde, consoante Súmula n.o 469 do Superior Tribunal de Justiça.

Assim, as cláusulas do contrato devem ser interpretadas em cotejo com a legislação consumerista e de modo mais favorável ao consumidor, pois, ao contratar um plano de saúde, o consumidor confia que terá a completa assistência médica.

Fato é que tendo o médico especializado prescrito os tratamentos requeridos pelo autor, revela-se indubitável a sua relevância para o mesmo, sendo imperioso observar que “
é abusiva a negativa de cobertura do plano de saúde a algum tipo de procedimento, medicamento ou material necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas pelo referido plano
”. (STJ - Ag.Rg. no AREsp 733825/SP - Rel(a) Min(a) Antonio Carlos Ferreira - Dje. 16/11/2015).

Ademais, tem-se que os tratamentos solicitados pelo médico indicam que há urgência para o caso, como continuidade a cirurgia bariátrica por ele realizada, e que estão trazendo consequências a sua saúde.

Desse modo, nos termos do relatório médico emitido pelo cirurgião plástico Rodrigo Oliveira Bernardino Silva (CRM/MT n.o 7.678 e RQE n.o 4.859), o paciente e ora agravado apresenta transpiração do tecido epitelial e dermatites de repetição devido ao excesso de pele das dobras, com dificuldade de higienização e mal cheiro local. Ainda, transcreve que houve evolução do quadro com afastamento dos músculos retos do abdome, levando a um enfraquecimento da parede abdominal, prejudicando sua postura e lhe causando dor lombar.

Portanto, consta no relatório médico, em vista do exame físico realizado e seguindo o princípio da integridade do tratamento médico, que deve ser realizado do início ao fim, o paciente apresenta indicação de operar com máxima urgência, devido ao grande transtorno físico e psicológico comprovados pelo exame clínico e pelo laudo psicológico.

Dessa forma, tem-se que o caso em análise demonstra que o paciente precisa de procedimentos reparadores a serem realizados com urgência, devido ao grande transtorno físico e psicológico comprovados pelo exame clínico e pelo laudo psicológico.

Portanto, a demora ou a recusa na autorização para custeio integral dos tratamentos indicados, sob a justificativa de que o tratamento não é previsto em lei e nem em contrato, bem como que não foi demonstrada a urgência do caso não se afigura razoável, pois se o médico recomendou o tratamento com brevidade máxima, não há porque negá-lo ao paciente.

A corroborar o exposto acima, insta transcrever o entendimento jurisprudencial externado por este Tribunal de Justiça, conforme se depreende da ementa abaixo transcrita (grifos nossos):

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA E REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS.
CIRURGIA PÓS BARIÁTRICA
.
URGÊNCIA E EMERGÊNCIA DEMONSTRADA
. DECISÃO MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.
Os tratamentos indicados pelo médico ao paciente indicam que há urgência para o caso, como continuidade a cirurgia bariátrica por este realizada, e que estão trazendo consequências a sua saúde, portanto, a cirurgia é necessária

para a restauração e retirada de excesso de pele, superveniente ao procedimento bariátrico, como continuidade desta e tem caráter reparador e funcional
,
razão pela qual é injustificável a recusa de cobertura pelo plano de saúde
. (TJMT - N.U 1019121-48.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 06/12/2022, Publicado no DJE 13/12/2022)

Ressalta-se ainda que os tratamentos indicados em paciente pós-bariátrica são considerados complementares e reparadores, e a não realização poderá acarretar em
danos de ordem física e psicológica ao beneficiário, consoante se comprova da ementa abaixo transcrita (grifos nossos):

AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO POR DANOS - PLANO DE SAÚDE -
CIRURGIA PLÁSTICA CORRETIVA PÓS-BARIÁTRICA
-
CONTINUIDADE DO TRATAMENTO
-
COBERTURA DEVIDA
- DECISÃO REFORMADA - RECURSO PROVIDO. “
A cirurgia plástica reparadora em decorrência de cirurgia bariátrica não possui caráter meramente estético, mas visa solucionar um problema de saúde que certamente está causando danos de ordem física e psicológica ao beneficiário
” (TJ-MT 10094746320218110000 MT, Relator: DES. DIRCEU DOS SANTOS, Data de Julgamento: 11/08/2021, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 13/08/2021). (TJMT - N.U 1013602-92.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 09/11/2022, Publicado no DJE 16/11/2022)

Desse modo, comprovada a necessidade e a urgência dos procedimentos indicados pelo médico do autor, nos termos da documentação acostada nos autos, não é plausível a negativa de cobertura.

Ainda, não obstante a agravante requerer a suspensão do julgamento alegando
se tratar de matéria afetada pelo Tema n.o 1.069 do Superior Tribunal de Justiça, tal requerimento não deve prosperar eis que ao tema são excetuada a concessão de tutelas, provisórias de urgência, quando presentes seus requisitos.

Por fim, vale ponderar que a medida se revela dotada de reversibilidade, porquanto, se por ocasião do julgamento de mérito do processo, se concluir que o agravante não tem razão, poderá a obrigação ser convertida em perdas e danos.

Posto isso, NEGO PROVIMENTO ao recurso de agravo de instrumento, a fim de manter a decisão recorrida.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 09/05/2023