Tribunal: TJMT
Processo: 1020207-67.2018.8.11.0041
Órgão julgador: SERLY MARCONDES ALVES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-03-22
Data de publicação: 2023-03-24

Ementa:
RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM ANTECIPAÇÃO DE TUTELA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE - CRIANÇA COM PARALISIA CEREBRAL – FISIOTERAPIA PELO MÉTODO “BOBATH” – PRESCRIÇÃO POR MÉDICO ESPECIALISTA – NEGATIVA DA COBERTURA – ATO ILÍCITO – ALEGAÇÃO DE QUE O TRATAMENTO NÃO CONSTA NO ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE – IRRELEVÂNCIA – “CUIDADOR” – INEXISTÊNCIA DE CLÁUSULA DE EXCLUSÃO - RECURSO NÃO PROVIDO - SENTENÇA MANTIDA.
Mesmo que se reconheça a taxatividade do rol da ANS, da análise de todo o processado, a requerida, ora apelante, não comprovou que no referido rol haja tratamento com método eficaz, efetivo e seguro para o tratamento do requerente, ora apelado.
Ainda, se a moléstia (paralisia cerebral) está inserida no catálogo internacional de doenças, o respectivo tratamento deve ser integralmente coberto pelo plano de saúde contratado pelo requerente, ora apelado.
Se ao usuário é assegurada a cobertura para tratamento da sua doença, não se vislumbra razoável a negativa de cobertura do respectivo tratamento, ainda que o plano de saúde considere que a indicação do tratamento feita pelo médico assistente não está de acordo com as diretrizes de utilização do rol de procedimentos da ANS.
4. Já quanto à análise do preenchimento dos requisitos para o deferimento excepcional da cobertura reivindicada pelo requerente, ora apelado, delineados pela Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça nos EREsps de n.os 1.889.704/SP e 1.886.929/SP, extrai-se que não há nada nos autos que evidencie que a ANS tenha indeferido expressamente o tratamento pelo método “Bobath”, razão pela qual, ao negar o seu fornecimento, a requerida, ora apelante, evidentemente, praticou ato ilícito.
5. Da leitura do contrato firmado entre as partes, não há nenhuma cláusula contratual que exclua o serviço de “cuidador”. Não fosse suficiente, no relatório médico, a médica assistente, especificou que o “cuidador” administraria as medicações antiepilépticas e de dieta oral, tratamento necessário à manutenção da vida do autor, ora apelado, uma criança (atualmente com oito anos de idade) portadora de Encefalopatia Crônica Não Progressiva, atraso de DNPM, Epilepsia, Refluxo Gastro-Esofágico Grave + Disfagia, Hiperreatividade Brônquica por sequela de Broncodisplasia Pulmonar e Desnutrição.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1020207-67.2018.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Assistência Judiciária Gratuita, Tratamento médico-hospitalar]

Relator:
Des(a).
SERLY MARCONDES ALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). SERLY MARCONDES ALVES, DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO]

Parte(s):

[JOAO JUSTINO PAES BARROS - CPF: 405.393.691-87 (APELADO), OTACILIO PERON - CPF: 008.309.419-91 (ADVOGADO), UNIMED FEDERACAO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 02.511.261/0001-00 (APELANTE), CARLOS ALBERTO DE OLIVEIRA PAES - CPF: 278.183.498-04 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), JOAO JUSTINO PAES BARROS - CPF: 405.393.691-87 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), L. Y. P. B. (APELADO), SILZOMAR PEREIRA BEJARANO - CPF: 285.505.521-00 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO (TERCEIRO INTERESSADO), L. Y. P. B. (APELANTE), OTACILIO PERON - CPF: 008.309.419-91 (ADVOGADO), SILZOMAR PEREIRA BEJARANO - CPF: 285.505.521-00 (ADVOGADO), CARLOS ALBERTO DE OLIVEIRA PAES - CPF: 278.183.498-04 (ADVOGADO), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELADO), UNIMED FEDERACAO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 02.511.261/0001-00 (APELADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NÃO PROVIDO, UNÂNIME.

E M E N T A

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL -
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM ANTECIPAÇÃO DE TUTELA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE - CRIANÇA COM PARALISIA CEREBRAL – FISIOTERAPIA PELO MÉTODO “BOBATH” – PRESCRIÇÃO POR MÉDICO ESPECIALISTA – NEGATIVA DA COBERTURA – ATO ILÍCITO – ALEGAÇÃO DE QUE O TRATAMENTO NÃO CONSTA NO ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE – IRRELEVÂNCIA – “CUIDADOR” – INEXISTÊNCIA DE CLÁUSULA DE EXCLUSÃO - RECURSO NÃO PROVIDO - SENTENÇA MANTIDA
.

1. Mesmo que se reconheça a taxatividade do rol da ANS, da análise de todo o processado, a requerida, ora apelante, não comprovou que no referido rol haja tratamento com método eficaz, efetivo e seguro para o tratamento do requerente, ora apelado.

2. Ainda, se a moléstia (paralisia cerebral) está inserida no catálogo internacional de doenças, o respectivo tratamento deve ser integralmente coberto pelo plano de saúde contratado pelo requerente, ora apelado.

3. Se ao usuário é assegurada a cobertura para tratamento da sua doença, não se vislumbra razoável a negativa de cobertura do respectivo tratamento, ainda que o plano de saúde considere que a indicação do tratamento feita pelo médico assistente não está de acordo com as diretrizes de utilização do rol de procedimentos da ANS.

4.
Já quanto à análise do preenchimento dos requisitos para o deferimento excepcional da cobertura reivindicada pelo requerente, ora apelado, delineados pela Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça nos EREsps de n.os 1.889.704/SP e 1.886.929/SP, extrai-se que não há nada nos autos que evidencie que a ANS tenha indeferido expressamente o tratamento pelo método “Bobath”, razão pela qual, ao negar o seu fornecimento, a requerida, ora apelante, evidentemente, praticou ato ilícito.

5.
Da leitura do contrato firmado entre as partes, não há nenhuma cláusula contratual que exclua o serviço de “cuidador”. Não fosse suficiente, no relatório médico, a médica assistente, especificou que o “cuidador” administraria as medicações antiepilépticas e de dieta oral, tratamento necessário à manutenção da vida do autor, ora apelado, uma criança (atualmente com oito anos de idade) portadora de Encefalopatia Crônica Não Progressiva, atraso de DNPM, Epilepsia, Refluxo Gastro-Esofágico Grave + Disfagia, Hiperreatividade Brônquica por sequela de Broncodisplasia Pulmonar e Desnutrição.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Recurso de Apelação Cível, interposto por
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, com o fito de reformar a sentença proferida pelo Juízo da Sétima Vara Cível da Comarca de Cuiabá, que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Antecipação de Tutela de Urgência de no 1020207-67.2018.8.11.0041, ajuizada por
L. Y. P. de B., neste ato representado por seu genitor JOÃO JUSTINO PAES DE BARROS
, em face da UNIMED FEDERAÇÃO DO ESTADO DE MATO GROSSO e da ora apelante, julgou procedentes os pedidos formulados na inicial para:

i) tornar definitiva a decisão de id. 14724521, determinando que as rés procedam com o custeio de todos os serviços prescritos ao autor, quais sejam, enfermagem, cuidadoras em tempo integral, visitas médicas periódicas, fonoaudiologia, fisioterapia (respiratória e básica), terapia ocupacional e o fornecimento e/ou custeio dos medicamentos necessários; e

ii) condenar as rés ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, este último fixado em 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do artigo 85, §2o, do Código de Processo Civil.

Em suas razões recursais (id. 73504016 – págs. 1 a 34), a requerida UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, ora apelante, assevera que, em nenhum momento negou atendimento ao requerente, ora apelado, tanto é que não há nenhuma evidência nos autos que comprove tal negativa.

Aponta que, além do contrato firmado entre as partes desobrigá-la de custear serviços de “cuidador”, tal serviço não é dever do plano de saúde, mas, sim, da família.

Também, assevera que, como tratamento pelo método “Bobath” não está previsto no Rol de procedimentos da ANS, não há de se falar na sua obrigatoriedade de cobertura.

Afirma que, conforme o julgamento do REsp de no 1.733.013/PR, o Superior Tribunal de Justiça reconheceu a taxatividade do rol de procedimentos e eventos em saúde editados pela ANS.

Ao final, requer o provimento do apelo e a reforma da sentença.

Contrarrazões apresentadas (id. 73504021 – págs. 1 a 16).

Em seu parecer (id. 81994028 – págs. 1 a 5), a Procuradoria-Geral de Justiça manifestou-se pelo desprovimento do recurso.

À época, na sessão de julgamento do dia 12.05.2021, esta Quarta Câmara Cível, por unanimidade, negou provimento aos apelos das requeridas
UNIMED FEDERAÇÃO DO ESTADO DE MATO GROSSO e
UNIMED NORTE MATO GROSSO - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO (ids. 86799979, 84105975, 84105978, 84105972 e 86805512, 86805513 e 86805515.

Inconformada com seu resultado, a requerida UNIMED NORTE MATO GROSSO - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO manejou recurso especial (id. 88993469 – págs. 1 a 33).

Analisado o recurso especial (id. 154063151 – págs. 1 a 8), este foi parcialmente provido, determinando-se o retorno dos autos para esta Quarta Câmara Cível a fim de que, em novo exame da apelação, seja proferida nova decisão à luz das teses firmadas por ocasião do julgamento do EREsp de n.o 1.889.704/SP.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

O cerne da questão é saber se o Juiz sentenciante, ao julgar procedentes os pedidos formulados na inicial desta Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Antecipação de Tutela de Urgência de no 1020207-67.2018.8.11.0041, ajuizada por L. Y. P. de B., neste ato representado por seu genitor JOÃO JUSTINO PAES DE BARROS, em face de UNIMED FEDERAÇÃO DO ESTADO DE MATO GROSSO e da UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO., agiu ou não acertadamente.

Pois bem.

Em suas razões recursais, a requerida UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO., ora apelante, sustenta que, como tratamento pelo método “Bobath” não está previsto no Rol de procedimentos da ANS, não há de se falar na sua obrigatoriedade de cobertura.

Afirma que, conforme o julgamento do REsp de no 1.733.013/PR, o Superior Tribunal de Justiça reconheceu a taxatividade do rol de procedimentos e eventos em saúde editados pela ANS.

Não assiste razão à requerida, ora apelante.

Isso porque, mesmo que se reconheça a taxatividade do rol da ANS, da análise de todo o processado, a requerida, ora apelante, não comprovou que no referido rol haja tratamento com método eficaz, efetivo e seguro para o tratamento do requerente, ora apelado.

Ainda, se a moléstia (paralisia cerebral) está inserida no catálogo internacional de doenças, o respectivo tratamento deve ser integralmente coberto pelo plano de saúde contratado pelo requerente, ora apelado.

Nesse sentido, orienta a jurisprudência do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo:

“OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PELO MÉTODO THERASUIT/BOBATH E EQUOTERAPIA, PRESCRITO À BENEFICIÁRIO PORTADOR DE PARALISIA CEREBRAL CRÔNICA – DOENÇA CRÔNICA QUE NECESSITA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR CONTÍNUO – ENFERMIDADE CLASSIFICADA NO CATÁLOGO INTERNACIONAL DA ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE SAÚDE – APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR – ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA LIMITATIVA RECONHECIDA – NÃO COMPETE À OPERADORA AVALIAR A PRESCRIÇÃO MÉDICA, POIS APENAS O PROFISSIONAL ESTÁ HABILITADO A ELEGER O MÉTODO DE TRATAMENTO MAIS ADEQUADO – PRECEDENTES DO COLENDO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA - SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA MANTIDA – RECURSO NÃO PROVIDO.

(TJSP; Apelação Cível 1002454-50.2022.8.26.0038; Relator (a): Erickson Gavazza Marques; Órgão Julgador: 5a Câmara de Direito Privado; Foro de Araras - 3a Vara Cível; Data do Julgamento: 24/02/2023; Data de Registro: 27/02/2023)”

Além disso, se ao usuário é assegurada a cobertura para tratamento da sua doença, não se vislumbra razoável a negativa de cobertura do respectivo tratamento, ainda que o plano de saúde considere que a indicação do tratamento feita pelo médico assistente não está de acordo com as diretrizes de utilização do rol de procedimentos da ANS.

A propósito, vejamos a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça:

“PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM REPARAÇÃO POR DANOS MORAIS. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. OMISSÃO, CONTRADIÇÃO OU OBSCURIDADE. NÃO OCORRÊNCIA. HARMONIA ENTRE O ACÓRDÃO RECORRIDO E A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA 568/STJ.

1. Ação de obrigação de fazer cumulada com reparação por danos morais, fundada na negativa de cobertura de medicamento.

2. Ausentes os vícios do art. 1022 do CPC, rejeitam-se os embargos de declaração.

3. É abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de arcar com a cobertura do medicamento prescrito pelo médico para o tratamento do beneficiário, sendo ele off label, de uso domiciliar, ou ainda não previsto em rol da ANS, e, portanto, experimental, quando necessário ao tratamento de enfermidade objeto de cobertura pelo contrato.

Precedentes.

4. Agravo interno no recurso especial não provido.

(AgInt no REsp 1849149/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 30/03/2020, DJe 01/04/2020)” (Grifo nosso).

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. 1. ALEGADA VIOLAÇÃO AO ART. 6o DA LICC. INSTITUTO DE NATUREZA CONSTITUCIONAL. 2. VIOLAÇÃO DOS ARTS. 165, 458 E 535 DO CPC/1973. INEXISTÊNCIA. 3. INOVAÇÃO RECURSAL. 4. NEGATIVA DE COBERTURA. INCIDÊNCIA DO CDC. FORNECIMENTO DE TOXINA BOTULÍNICA TIPO A 100 U. MEDICAMENTO INDISPENSÁVEL AO TRATAMENTO DA SEGURADA. CLÁUSULA LIMITATIVA. ABUSIVIDADE. CONCLUSÃO DO ACÓRDÃO EM SINTONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA 83/STJ. 5. AGRAVO IMPROVIDO.

1. "Inviável o conhecimento do Recurso Especial por violação do art. 6o da LICC, uma vez que os princípios contidos na Lei de Introdução ao Código Civil - direito adquirido, ato jurídico perfeito e coisa julgada -, apesar de previstos em norma infraconstitucional, são institutos de natureza eminentemente constitucional (art. 5o, XXXVI, da CF/1988)" (AgRg no REsp n. 1.402.259/RJ, Relator o Ministro Sidnei Beneti, DJe 12/6/2014). 2. Não ocorre violação aos arts. 165, 458 e 535 do CPC/1973 quando o julgador decide, como no caso examinado, a lide de forma fundamentada, indicando os motivos de seu convencimento, ainda que de forma contrária da pretendida pela parte. 3. É inviável a análise de tese alegada apenas no âmbito de agravo interno, uma vez que constitui inadmissível a inovação recursal. 4. Essa Corte possui orientação pacífica segundo a qual "é abusiva a cláusula restritiva de direito que exclui do plano de saúde o custeio dos meios necessários ao melhor desempenho do tratamento" (AREsp n. 354.006/DF, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, DJe de 12/8/2013). Incidência, no ponto, do óbice da Súmula 83/STJ. Além disso, o Colegiado estadual julgou a lide de acordo com a convicção formada pelos elementos fáticos existentes nos autos, concluindo pela injusta negativa de cobertura ao procedimento médico solicitado. Portanto, qualquer alteração nesse quadro demandaria o reexame de todo o conjunto probatório, o que é vedado a esta Corte ante o óbice da Súmula n. 7 do STJ. 4.1.
Ressalte-se também que, nos termos da jurisprudência desta Corte, "os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os medicamentos experimentais"
(AgInt no AREsp 1.014.782/AC, Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 17/8/2017, DJe 28/8/2017). 5. Agravo interno a que se nega provimento.
(AgInt no AREsp 898.228/PR, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 17/10/2017, DJe 23/10/2017)” (Grifo nosso).

Já quanto à análise do preenchimento dos requisitos para o deferimento excepcional da cobertura reivindicada pelo requerente, ora apelado, delineados pela Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça nos EREsps de n.os 1.889.704/SP e 1.886.929/SP, extrai-se que não há nada nos autos que evidencie que a ANS tenha indeferido expressamente o tratamento pelo método “Bobath”, razão pela qual, ao negar o seu fornecimento, a requerida, ora apelante, evidentemente, praticou ato ilícito.

Também, nenhuma razão assiste à requerida, ora apelante, para que o fornecimento do serviço de “cuidador” seja julgado improcedente.

A uma porque, da leitura do contrato firmado entre as partes (id. 73503992 – págs. 1 a 15), não há nenhuma cláusula contratual que exclua o serviço de “cuidador”.

E a dois porque, no relatório médico, a médica assistente, especificou que o “cuidador” administraria as medicações antiepilépticas e de dieta oral, tratamento necessário à manutenção da vida do requerente, ora apelado, uma criança (atualmente com oito anos de idade) portadora de Encefalopatia Crônica Não Progressiva, atraso de DNPM, Epilepsia, Refluxo Gastro-Esofágico Grave + Disfagia, Hiperreatividade Brônquica por sequela de Broncodisplasia Pulmonar e Desnutrição.

E para que dúvidas não remanesçam, transcrevo o excerto do relatório médico de id. 73503952 – pág. 4:

“
Necessita de INTENSIVA assistência de Reabilitação, com Fisioterapia Motora Fisioterapia respiratória + Fonoterapia e
cuidadoras 24 horas, sobretudo com vigilância para administração correta de medicações antiepilépticas e técnica de administração de dieta oral.
”
(Grifo nosso).

Portanto, tendo em conta que tanto a requerida, ora apelante, não demonstrou qualquer desacerto na sentença recorrida, não há por onde acolher sua súplica recursal.

Ante o exposto e em consonância com o parecer da Procuradoria-Geral de Justiça,
NEGO PROVIMENTO
ao apelo.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 22/03/2023