Tribunal: TJMT
Processo: 1022548-19.2023.8.11.0000
Órgão julgador: DIRCEU DOS SANTOS
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-11-16
Data de publicação: 2023-11-21

Ementa:
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO COMINATÓRIA C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE – MENOR – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – DEVER DE CUSTEIO DE QUALQUER MÉTODO PRESCRITO AO PACIENTE – REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC – PREENCHIMENTO – CUSTEIO INTEGRAL DO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – DESCABIMENTO – REEMBOLSO DEVIDO, DENTRO DOS LIMITES CONTRATUAIS – ART 12, VI, DA LEI 9.656/1998 – SUBSTITUIÇÃO POR BLOQUEIO DE VALORES – RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.
Presente a probabilidade do direito vindicado no que tange ao custeio de sessões de Neuropsicologia, Psicoterapia ABA, Terapia Ocupacional com ênfase em Integração Sensorial, Fonoaudiologia ABA e Psicopedagogia, bem como o risco de dano, porquanto necessário o tratamento imediato do quadro clínico do infante, é de se manter a decisão que determinou seu fornecimento em sede liminar.
Nas demandas prestacionais na área da saúde, o bloqueio de valores revela-se como medida adequada para garantir o cumprimento da obrigação de fazer, devendo prevalecer em detrimento da multa cominatória.
No caso de inexistência de profissional especializado na rede credenciada, o reembolso deve se limitar à tabela de valores praticada pelo plano contratado, nos moldes do art. 12, VI da Lei 9.656/1998.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1022548-19.2023.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
DIRCEU DOS SANTOS

Turma Julgadora:

[DES(A). DIRCEU DOS SANTOS, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA]

Parte(s):

[RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (AGRAVANTE), JEFFERSON HENRIQUE DE SOUZA ALMEIDA - CPF: 297.265.888-47 (AGRAVADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (TERCEIRO INTERESSADO), E. M. P. D. A. - CPF: 557.043.858-00 (AGRAVADO), JEFFERSON HENRIQUE DE SOUZA ALMEIDA - CPF: 297.265.888-47 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), AMANDA BARBARA DE OLIVEIRA SODRE - CPF: 016.896.611-51 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO.

E M E N T A

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO COMINATÓRIA C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE – MENOR – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – DEVER DE CUSTEIO DE QUALQUER MÉTODO PRESCRITO AO PACIENTE – REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC – PREENCHIMENTO – CUSTEIO INTEGRAL DO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – DESCABIMENTO – REEMBOLSO DEVIDO, DENTRO DOS LIMITES CONTRATUAIS – ART 12, VI, DA LEI 9.656/1998 – SUBSTITUIÇÃO POR BLOQUEIO DE VALORES –
RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO
.

Presente a probabilidade do direito vindicado no que tange ao custeio de sessões de Neuropsicologia, Psicoterapia ABA, Terapia Ocupacional com ênfase em Integração Sensorial, Fonoaudiologia ABA e Psicopedagogia, bem como o risco de dano, porquanto necessário o tratamento imediato do quadro clínico do infante, é de se manter a decisão que determinou seu fornecimento em sede liminar.

Nas demandas prestacionais na área da saúde, o bloqueio de valores revela-se como medida adequada para garantir o cumprimento da obrigação de fazer, devendo prevalecer em detrimento da multa cominatória.

No caso de inexistência de profissional especializado na rede credenciada, o reembolso deve se limitar à tabela de valores praticada pelo plano contratado, nos moldes do art. 12, VI da Lei 9.656/1998.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso de agravo de instrumento com pedido de liminar de efeito suspensivo, interposto por BRADESCO SAÚDE S/A contra a decisão proferida pelo Juízo da 3a Vara Cível da Capital que, nos autos da Ação de Indenização por Danos Morais c.c Pedido Liminar n. 1031070-09.2023.8.11.0041,
deferiu
a tutela de urgência feita pela autora\agravada para “
determinar
a requerida
autorize e custeie
o tratamento multifuncional, consistente nos tratamentos prescritos pela médica que acompanha o demandante -

Psicóloga ABA por 15 horas semanais; Fonoaudióloga ABA por 03 horas semanais; Terapia Ocupacional com integração sensorial por 02 horas semanais -

em sua rede credenciada
,
conforme indicado pelo médico assistente, em
prazo máximo de

5 (cinco) dias
, vedando-se qualquer limitação de ordem quantitativa (número de sessões).
Reconheço a obrigatoriedade de pagamento da co-participação,
caso exista previsão contratual
.

(...)
na hipótese de indisponibilidade do aludido tratamento na rede credenciada da requerida
, o referido tratamento deverá ser disponibilizado e custeado pela ré
na rede particular, de preferência com os médicos já contratados
, sob pena de multa no valor de R$ 1.000,00 (um mil reais), por dia de descumprimento injustificado da medida, ao que fixo o patamar da penalidade em R$ 30.000,00 (trinta mil reais), sem prejuízo de eventual majoração e/ou adoção de sanções complementares”
.

Irresignada, a agravante sustenta que:

- as sessões de Fonoaudiologia, Psicoterapia, e Terapia Ocupacional terão cobertura pela operadora, quando realizadas em consultórios, clínicas ou ambulatórios, não havendo previsão de cobertura quando realizadas em escolas, domicílio, academias;

- a RN no 465/2021, em seu art. 6o, estabelece que os procedimentos e eventos listados nela e em seus anexos poderão ser executados por qualquer profissional de saúde habilitado para a sua realização, conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais, respeitados os critérios de credenciamento, referenciamento, reembolso ou qualquer outro tipo de relação entre a operadora e prestadores de serviços de saúde;

- o seguro em questão constitui, eminentemente, um contrato de reembolso, nos limites contratualmente definidos, de despesas médico-hospitalares cobertas, efetuadas pelo segurado titular ou seus dependentes incluídos, com liberdade de escolha de hospitais e médicos, conforme cláusula 1a das Condições Gerais;

- no caso de atendimento de procedimento coberto, mas fora da rede referenciada, o segurado arcará com a despesa para posterior solicitação de reembolso à seguradora, que efetuará o ressarcimento nos limites do contrato, o que não constou da r. decisão interlocutória combatida.

Requer, ao final, a concessão do efeito suspensivo, consoante preconiza o art. 1.019, do CPC, no mérito, requer seja dado Integral provimento a este recurso, a fim de que seja reformada a decisão agravada para indeferir os pleitos liminares da ação face a legalidade dos atos por si realizados ou, subsidiariamente, para que o prazo para o cumprimento seja estendido e a multa seja excluída ou consideravelmente reduzida

Com as razões recursais, acompanham os documentos anexados ao sistema, dentre eles os exigidos no artigo 1.017, I, do CPC.

A liminar foi parcialmente deferida.

Contrarrazões no id. 188584177. Preliminar de Intempestividade.

Eis os relatos necessários.

Desembargador DIRCEU DOS SANTOS

Relator

V O T O R E L A T O R

VOTO - Preliminar de Intempestividade

Conforme se nota dos autos, entendo que não há suporte fático a afirmação da agravada que a citação da agravante se deu pelo sistema, tendo em vista que este, de forma automática, registrou ciência.

Isso porque, a parte agravante estava sem advogado constituído nos autos, e a habilitação dos seus patronos ocorreu por meio da juntada do instrumento de procuração no id. 1305705643, em 29.09.2023, de forma voluntária por meio do comparecimento espontâneo.

Assim, considerando o prazo de 15 (quinze) dias úteis para interpor o respectivo recurso de Agravo de Instrumento e o início da contagem no dia 29/09/2023, a data de apresentação voluntária, o prazo final ocorreu em 18/10/2023, data inclusive, posterior a interposição do recurso que ocorreu em 22/09/2023.

Portanto, tem-se que o presente recurso é tempestivo, tanto que inexistente qualquer certidão judicial de intempestividade ou mesmo decisão judicial neste sentido.

Desse modo, rejeito esta preliminar.

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

GAB. DES. DIRCEU DOS SANTOS

VOTO

Egrégia Câmara.

Inicialmente, com relação aos tratamentos multidisciplinares, tal tema não carece de maiores digressões, pois desde a entrada em vigor da Resolução ANS n. 469/2021, que alterou a Resolução de n. 465/2021, os beneficiários de planos de saúde portadores de Transtorno do Espectro Autista (TEA) passaram a ter direito a número ilimitado de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos para o tratamento de autismo.

Nessa mesma linha, foi editada a Resolução ANS n. 539/2022, tornando ilimitadas, também, as sessões de fonoaudiologia realizadas durante o tratamento de crianças acometidas de autismo.

Corroborando com isto, em recente decisão, o c. Superior Tribunal de Justiça decidiu:

“A Segunda Seção, por ocasião do julgamento do EREsp 1.889.704/SP, em 8/6/2022, embora tenha fixado a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, negou provimento aos embargos de divergência opostos pela operadora do plano de saúde para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapia especializada prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA). STJ. 3a Turma. AgInt no REsp 2.024.908/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, julgado em 13/2/2023.” (grifo nosso)

Quanto ao tratamento fora da rede credenciada, essa e. Corte possui entendimento majoritário no sentido de que, havendo risco de prejuízos, atrasos ou regressões no tratamento, é imprescindível a manutenção do tratamento nos moldes prescritos pela equipe médica, conforme o seguinte julgamento do e. Des. Carlos Alberto Alves da Rocha:

“(...)
O tratamento a que deve ser submetido o menor, diagnosticado com autismo infantil, não depende de juízo a ser exercido pelo plano de saúde, mas sim pelo profissional de saúde responsável por seu atendimento, que é capaz de indicar os tipos de terapias e a quantidade de sessões necessárias para seu desenvolvimento. “E se a recomendação desse profissional é pela manutenção da mesma equipe sob risco de haver prejuízo em razão do vínculo já formado, deve ser respeitada
(RAC n. 1003809-66.2021.8.11.0000, 4a Câm. Direito Privado, Rel. Des. Rubens de Oliveira Santos Filho.” (RAI 1008249-71.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 13/07/2022, Publicado no DJE 15/07/2022) (grifo nosso)

Todavia, o reembolso devido pela operadora deve ser limitado à tabela de valores praticada pelo plano contratado, na esteira do que dispõe o art. 12, VI da Lei 9.656/1998:

Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada;

A propósito, vem decidindo o STJ:

CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULAS E REEXAME DE PROVAS. DESNECESSIDADE. REQUALIFICAÇÃO DO QUADRO DELINEADO PELO ACÓRDÃO. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TERAPIA MULTIDISCIPLINAR. TRATAMENTO EM REDE NÃO CREDENCIADA. REEMBOLSO DAS DESPESAS. LIMITES DA TABELA PRATICADA PELO PLANO. JURISPRUDÊNCIA DA SEGUNDA SEÇÃO. INCIDÊNCIA DA SÚMULA No 568 DO STJ. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.

(...)

3. É firme o entendimento de que, nos termos do art. 12, inciso VI, da Lei no 9.656/98, o reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde somente é admitido em casos excepcionais e
nos limites da relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto
. Precedentes.

4. Agravo interno não provido. (STJ, Terceira Turma, AgInt no REsp 1.963.370/SP, Relator Ministro MOURA RIBEIRO, julgado em 14/03/2022, DJe 18/03/2022).

AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ATENDIMENTO FEITO FORA DA REDE CREDENCIADA.
REEMBOLSO DEVIDO E LIMITADO AOS VALORES CONTRATADOS.
RAZÕES RECURSAIS INSUFICIENTES. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

1. A limitação do reembolso aos valores contratados se aplica também aos casos de falta de profissional credenciado.

2. Razões recursais insuficientes para a revisão do julgado.3. Agravo interno desprovido. (STJ, Terceira Turma, AgInt nos EDcl no AREsp 1.879.911/GO, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, julgado em 14/02/2022, DJe 21/02/2022).

Por fim, quando a questão das
astreintes,
sabe-se que

ao juiz é conferido o poder geral de cautela, podendo, de ofício, estabelecer as medidas necessárias para evitar perecimento de direito, obstar o agravamento de conflitos e garantir a efetividade das decisões judiciais.

Aliado a isso, no que concerne ao cumprimento de obrigações de fazer e não fazer, a lei processual confere ao julgador a possibilidade de determinar, de ofício ou a requerimento, as medidas necessárias para garantir sua efetivação,
in verbis:

Art. 536. No cumprimento de sentença que reconheça a exigibilidade de obrigação de fazer ou de não fazer, o juiz poderá, de ofício ou a requerimento, para a efetivação da tutela específica ou a obtenção de tutela pelo resultado prático equivalente, determinar as medidas necessárias à satisfação do exequente.

§ 1o Para atender ao disposto no caput, o juiz poderá determinar, entre outras medidas, a imposição de multa, a busca e apreensão, a remoção de pessoas e coisas, o desfazimento de obras e o impedimento de atividade nociva, podendo, caso necessário, requisitar.

Em razão disso, entendo ser mais efetiva a substituição da multa cominatória, por bloqueio de valores, tendo em vista que o fim almejado pelo paciente, seja em caráter liminar ou definitivo, é que seja fornecido ou custeado o tratamento prescrito pelo médico.

Dessa forma, o bloqueio de valores revela-se como medida mais eficaz do que o arbitramento de multa diária, uma vez que o valor é repassado diretamente para a instituição hospitalar, e não dependerá, como no caso da multa, de futura execução, liquidação, impugnação e etc.

Dispositivo

Ante o exposto, conheço do recurso e
DOU-LHE PARCIAL PROVIMENTO
, para que, na hipótese de inexistir profissional especializado na rede credenciada, limitar o reembolso devido pela agravante à tabela de valores praticada pelo plano contratado, bem como, substituir a multa diária pelo sequestro de ativos financeiros da agravante, caso não cumprida a obrigação.

Fica prejudicado o RED interposto pela parte agravada, contra decisão liminar.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 16/11/2023