Tribunal: TJMT
Processo: 1010511-85.2018.8.11.0015
Órgão julgador: NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-02-07
Data de publicação: 2023-02-08

Ementa:
EMENTA
RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL E ADESIVO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL – PLANO DE SAÚDE - CIRURGIA BARIÁTRICA – OBESIDADE GRAU III – PRESCRIÇÃO MÉDICA – DOENÇA PREEXISTENTE – CARÊNCIA INFORMADA CONTRATADA - RECUSA DE COBERTURA – AUSÊNCIA DE PROVA DA EMERGÊNCIA/URGÊNCIA – SENTENÇA REFORMADA – COBERTURA INDEVIDA - DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS – RECURSO DA REQUERIDA PROVIDO – RECURSO DA AUTORA PREJUDICADO.
1. Afigura-se legítima a cláusula contratual que prevê a limitação da cobertura para realização de procedimento relacionado à doença preexistente, exceto quando se tratar de urgência e emergência (artigo 12, inciso V, alínea “c”, da Lei no 9.656/98).
2. Inexiste ato ilícito praticado pela parte Requerida na negativa de procedimento relativo à doença preexistente à contratação, conquanto, ausente urgência/emergência na situação sub examine, devendo ser observado o prazo de Cobertura Parcial Temporária previsto contratualmente.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1010511-85.2018.8.11.0015
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Moral, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO

Turma Julgadora:

[DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[IVANILCE TOTTI FERREIRA - CPF: 033.821.861-01 (APELADO), ROSANGELA HASSELSTROM - CPF: 651.773.121-00 (ADVOGADO), SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE - CNPJ: 01.685.053/0001-56 (APELANTE), DENNER DE BARROS E MASCARENHAS BARBOSA - CPF: 568.962.041-68 (ADVOGADO), SUL AMERICA SERVICOS DE SAUDE S/A - CNPJ: 02.866.602/0001-51 (APELANTE), LEANDRO VALENDORF - CPF: 544.462.601-20 (TERCEIRO INTERESSADO), DENNER DE BARROS E MASCARENHAS BARBOSA - CPF: 568.962.041-68 (ADVOGADO), SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE - CNPJ: 01.685.053/0001-56 (APELADO), IVANILCE TOTTI FERREIRA - CPF: 033.821.861-01 (APELANTE), ROSANGELA HASSELSTROM - CPF: 651.773.121-00 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU O RECURSO DA REQUERIDA E JULGOU PREJUDICADO O DA AUTORA.

E M E N T A

EMENTA

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL E ADESIVO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL – PLANO DE SAÚDE - CIRURGIA BARIÁTRICA – OBESIDADE GRAU III – PRESCRIÇÃO MÉDICA – DOENÇA PREEXISTENTE – CARÊNCIA INFORMADA CONTRATADA - RECUSA DE COBERTURA – AUSÊNCIA DE PROVA DA EMERGÊNCIA/URGÊNCIA – SENTENÇA REFORMADA – COBERTURA INDEVIDA - DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS – RECURSO DA REQUERIDA PROVIDO – RECURSO DA AUTORA PREJUDICADO.

1. Afigura-se legítima a cláusula contratual que prevê a limitação da cobertura para realização de procedimento relacionado à doença preexistente, exceto quando se tratar de urgência e emergência (artigo 12, inciso V, alínea “c”, da Lei no 9.656/98).

2. Inexiste ato ilícito praticado pela parte Requerida na negativa de procedimento relativo à doença preexistente à contratação, conquanto, ausente urgência/emergência na situação
sub
examine, devendo ser observado o prazo de Cobertura Parcial Temporária previsto contratualmente.

R E L A T Ó R I O

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL (198) 1010511-85.2018.8.11.0015

APELANTES: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE E IVANILCE TOTTI FERREIRA

APELADOS: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE E IVANILCE TOTTI FERREIRA

RELATÓRIO

DESA. NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Cuida-se de Recurso de Apelação interposto por
SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE
e, na sua forma adesiva, por
IVANILCE TOTTI FERREIRA
, em face da r. sentença proferida pelo Magistrado
a quo
que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer no 1010511-85.2018.8.11.0015, julgou procedente o pedido inicial, para determinar que a requerida forneça à requerente o procedimento cirúrgico GASTROPLASTIA P OBESIDADE MORBIDEA P VIDEOLAPAROSCO (CIRUGIA BARIÁTRICA), no prazo máximo de 30 (trinta) dias, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais), além do pagamento de indenização por danos morais, no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), cuja correção monetária será feita pelo INPC, a partir da prolação desta sentença, nos termos da Súmula 362 do STJ, com incidência de juros moratórios de 1% (um por cento) ao mês, devidos a partir da citação (art. 405, CC).

Em suas razões, sustenta a apelante
Sul América Companhia de Seguro Saúde
, em síntese, que houve a solicitação de autorização feita pela apelada para que a seguradora autorizasse e custeasse o procedimento cirúrgico em questão, contudo a apelante verificou não ser o caso de cobertura para a referida cirurgia, pois o pedido se refere à doença preexistente.

Afirma, em seguida, que de acordo com a Lei n.o 9656/98, Resolução Normativa no 162/07 e com Cláusula Contratual de Doença e Lesão Preexistente do contrato, para a realização do procedimento solicitado é necessário o cumprimento do período de Cobertura Parcial Temporariamente – CTP, que se encerraria em 20/12/2019.

Aduz, outrossim, que para que a cirurgia pleiteada pela apelada tenha cobertura obrigatória pelo plano por ela contratado, a mesma deveria possuir IMC acima de 40 nos últimos 05 anos e que tenha tentado tratamento clínico para a perda de peso nos últimos dois anos, o que não houve.

De forma subsidiária, alega a inexistência do dano moral, asseverando que “a recusa da seguradora em custear o procedimento cirúrgico requerido pelo autor deu-se devido ao período de Cobertura Parcial Temporariamente – CTP, devidamente previsto no contrato celebrado entre as partes, o qual encontra-se a disposição do beneficiário a todo momento” (ID 136009232).

Pede, pois, o provimento do recurso, para que, reformada a sentença, seja julgado improcedente o pedido inaugural.

A apelada, devidamente intimada, apresentou razões de contrariedade (ID 136009236).

De forma adesiva, a recorrente
Ivanilce Totti Ferreira
pugna pela majoração da indenização por danos morais, desta feita para no mínimo R$ 30.000,00 (trinta mil reais).

Contrarrazões apresentadas (ID 136009240).

O Ministério Público Estadual opina pelo provimento do recurso aviado pela empresa
Sul América Seguro Saúde
, para que seja julgada improcedente a pretensão inicial, restando prejudicado o apelo da autora/apelada.

É o relatório.

Desa. Nilza Maria Pôssas de Carvalho

Relatora

V O T O R E L A T O R

VOTO

DESA. NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Cuida-se de Recurso de Apelação interposto por
SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE
e, na sua forma adesiva, por
IVANILCE TOTTI FERREIRA
, em face da r. sentença proferida pelo Magistrado
a quo
que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer no 1010511-85.2018.8.11.0015, julgou procedente o pedido inicial, para determinar que a requerida forneça à requerente o procedimento cirúrgico GASTROPLASTIA P OBESIDADE MORBIDEA P VIDEOLAPAROSCO (CIRUGIA BARIÁTRICA), no prazo máximo de 30 (trinta) dias, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais), além do pagamento de indenização por danos morais, no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), cuja correção monetária será feita pelo INPC, a partir da prolação desta sentença, nos termos da Súmula 362 do STJ, com incidência de juros moratórios de 1% (um por cento) ao mês, devidos a partir da citação (art. 405, CC).

Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso.

Exsurge dos autos que
Ivanilce Totti Ferreira
ajuizou ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Indenização por Dano Moral com Pedido Liminar em face do plano de saúde Requerido, aduzindo que contratou o plano privado de assistência à saúde em junho de 2018 e que, atualmente, com vinte e nove anos de idade foi diagnosticada com obesidade mórbida grau III, necessitando de realização de cirurgia bariátrica, conforme laudos médicos acostados aos autos, apresentando comorbidades importantes. No entanto, a referida empresa se negou a custear o procedimento sob o argumento de que a autora estaria cumprindo o prazo de carência do plano contratado.

No caso em apreço, infere-se do contrato celebrado entre as partes, em conjunto com as condições gerais do plano (Id 136007165 - Pág. 3 – Procedimento Comum), a existência de disposição expressa acerca da incidência de cobertura parcial temporária de 24 (vinte e quatro) meses para procedimentos cirúrgicos relacionados à doença preexistente à contratação.

Neste tocante, insta sublinhar que é incontroverso nos autos o fato de que a Autora possuía conhecimento acerca de sua doença (obesidade) no momento em que foi firmado o contrato de plano de saúde junto à Ré.

Destarte, embora tenha sido comprovado nos autos que as assinaturas constantes no “Contrato de Adesão”, “Declaração – Plano Referência, “Declaração de Saúde” e “Aditivo de Redução de Carências” não foram produzidas pelo punho da Requerente, a concluir, portanto, que tais documentos não servem para sustentar a tese da requerida/apelante de que a requerente/apelada teria ciência acerca do prazo de carência,
na hipótese não restou caracterizada situação de urgência
, assim entendidos os casos resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional, ou de emergência, que são aqueles que implicam risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, assim definidos no art. 35-C da Lei 9.656/98, não havendo que se falar em afastamento da Cobertura Parcial Temporária (CPT).

Neste contexto, em uma análise dos documentos médicos acostados (id. 5245480 e Id. 5245480), apesar de Autora apresentar obesidade mórbida, com comorbidades referentes a esteatose epática (gordura no fígado) e hipertensão arterial,
in casu
, inexiste declaração do médico assistente da Autora em que seja reconhecida a necessidade de atendimento de emergência em virtude de risco imediato de vida.

Tem-se, portanto, que a negativa de cobertura oposta pela operadora Ré não se revela ilegal ou abusiva.

No entanto, ainda que assim não fosse, entendo que, no caso em questão, não caberia a condenação da Ré ao pagamento de indenização por danos morais à Autora.

Sabe-se que o dano moral decorre da lesão a um bem integrante da personalidade, através da humilhação, do vexame e do desprestígio da pessoa no meio em que vive, ou seja, daqueles bens que não possuem caráter meramente patrimonial.

Segundo o entendimento do Superior Tribunal de Justiça, a recusa indevida de cobertura médica pela operadora do plano de saúde ultrapassa o mero dissabor na medida em que provoca o agravamento do sofrimento psíquico do usuário.

Neste sentido:

“AGRAVO REGIMENTAL NO RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. DOENÇA RENAL. PERÍODO DE CARÊNCIA. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. RECUSA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. VALOR ARBITRADO. RAZOABILIDADE. 1. É lícita a cláusula de plano de saúde que prevê período de carência, salvo para os procedimentos urgentes e tratamentos de natureza emergencial, visto que o valor "vida humana" sobrepõe-se a qualquer outro interesse de índole patrimonial. 2. A recusa indevida de cobertura médico-assistencial pela operadora de plano de saúde às situações de emergência gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo mero dissabor, ínsito às hipóteses correntes de inadimplemento contratual. 3. Agravo regimental não provido.”
( AgRg no REsp 1301763 / DF. Relator: Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva. Terceira Turma. Data do Julgamento: 15/10/2015) (grifos acrescidos).

No presente caso, porém, não há qualquer demonstração nos autos a respeito do agravamento do estado emocional e físico da paciente com a negativa da cobertura.

Somado a isso, salienta-se que não há qualquer evidência de que a cirurgia solicitada possuía caráter emergencial, a ponto de ocasionar graves danos à Autora na hipótese de não ser realizada imediatamente. A Autora instruiu a petição inicial com diversos exames e prescrições médicas, porém, nenhum deles indica a urgência na realização da cirurgia.

Logo, à míngua de provas aptas a demonstrar que a negativa de cobertura provocou abalo emocional exacerbado à parte Autora, ou agravou o seu estado de saúde, não haveria que se falar em condenação da operadora ao pagamento de indenização por danos morais.

Ante o exposto, em consonância com o parecer ministerial, DOU PROVIMENTO ao recurso aviado pela empresa SUL AMÉRICA SEGURO SAÚDE, para que seja julgada improcedente a pretensão inicial, restando prejudicado o apelo da autora IVANILCE TOTTI FERREIRA.

Em virtude do resultado do julgamento, inverto o ônus sucumbencial, para condenar a parte Autora ao pagamento das custas, despesas processuais e honorários advocatícios, que fixo em 15% (quinze por cento) sobre o valor atualizado da causa. Suspendo a exigibilidade pois a Autora e beneficiária do AJG.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 07/02/2023