Tribunal: TJMT
Processo: 1003480-96.2022.8.11.0007
Órgão julgador: GONCALO ANTUNES DE BARROS NETO
Órgão colegiado: Turma Recursal Única
Data de julgamento: 2023-04-10
Data de publicação: 2023-04-14

Ementa:
RECURSO INOMINADO - RELAÇÃO DE CONSUMO – PLANO DE SAÚDE – OPÇÃO DE REALIZAÇÃO DA CONSULTA E DO PROCEDIMENTO DE FORMA PARTICULAR – AUSÊNCIA DE PROFISSIONAIS CREDENCIADOS NA LOCALIDADE - REEMBOLSO DEVIDO – COMPROVAÇÃO DA URGÊNCIA NA REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO MÉDICO, DEMONSTRADA – DANO MORAL CONFIGURADO – NÃO ATENDIMENTO DE REEMBOLSO INTEGRAL DO VALOR GASTO COM O TRATAMENTO DE PNEUMONIA - FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO – DIREITO À RESTITUIÇÃO DO VALOR DESEMBOLSADO – INCIDÊNCIA DOS ARTIGOS 12, VI, E 35-C DA LEI 9.656/1998 – DANOS MORAIS CONFIGURADOS IN RE IPSA - QUANTUM INDENIZATÓRIO MANTIDO - RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TURMA RECURSAL ÚNICA

Número Único
:

1003480-96.2022.8.11.0007
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material]
Relator:
Des(a).
GONCALO ANTUNES DE BARROS NETO

Turma Julgadora:

[DES(A). GONCALO ANTUNES DE BARROS NETO, DES(A). MARCELO SEBASTIAO PRADO DE MORAES, DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA]

Parte(s):

[ARIANE CHIANESI BORGES - CPF: 011.737.961-18 (RECORRENTE), VITOR RONDON BORGES DE CAMPOS - CPF: 006.493.061-04 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (RECORRIDO), GABRIEL AUGUSTO CAMILO ANCHIETA - CPF: 026.899.461-73 (ADVOGADO), JOSE ALEXANDRE RUBIO DE SOUZA - CPF: 000.036.491-64 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (REPRESENTANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TURMA RECURSAL ÚNICA do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARCELO SEBASTIAO PRADO DE MORAES, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE CONHECEU DO RECURSO E NEGOU-LHE PROVIMENTO.

E M E N T A

RECURSO INOMINADO - RELAÇÃO DE CONSUMO – PLANO DE SAÚDE – OPÇÃO DE REALIZAÇÃO DA CONSULTA E DO PROCEDIMENTO DE FORMA PARTICULAR – AUSÊNCIA DE PROFISSIONAIS CREDENCIADOS NA LOCALIDADE - REEMBOLSO DEVIDO – COMPROVAÇÃO DA URGÊNCIA NA REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO MÉDICO, DEMONSTRADA – DANO MORAL CONFIGURADO –
NÃO ATENDIMENTO DE REEMBOLSO INTEGRAL DO VALOR GASTO COM O TRATAMENTO DE PNEUMONIA - FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO – DIREITO À RESTITUIÇÃO DO VALOR DESEMBOLSADO – INCIDÊNCIA DOS ARTIGOS 12, VI, E 35-C DA LEI 9.656/1998 – DANOS MORAIS CONFIGURADOS
IN RE IPSA
-
QUANTUM
INDENIZATÓRIO MANTIDO - RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

R E L A T Ó R I O

Visa a recorrente reformar a decisão prolatada no id. 158585713,
que homologou o projeto de sentença elaborado pela Juíza Leiga e julgou
parcialmente procedente
o pedido inicial, para condenar a demandada ao pagamento,
a título de indenização por danos materiais, observando-se as notas fiscais carreadas aos autos, do valor total de
R$7.020,00

(sete mil reais e vinte centavos),
devendo ser corrigido pelo INPC, desde a data do desembolso, e com incidência de juros moratórios de 1% ao mês, devidos desde a citação até o efetivo pagamento.

Ainda, condenou a demandada ao pagamento de indenização por danos morais, no valor de
R$5.000,00 (cinco mil reais),
valor a ser corrigido pelo INPC, a partir do arbitramento, nos termos da Súmula no 362 do STJ, com incidência de juros moratórios de 1% ao mês, a partir da citação (art. 405, CC).

Em argumento recursal, a recorrente alega que o recorrido não faz jus ao reembolso das despesas custeadas, posto que não houve negativa na realização dos procedimentos médicos, de forma que inexiste o dever de indenizar. Ao final, pugna pela reforma da sentença recorrida.

Em contrarrazões, a parte recorrida refuta os fundamentos lançados nas razões recursais, requerendo a manutenção da sentença singular.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Egrégia 2a Turma Recursal Temporária:

Segundo consta na petição inicial,
a filha da autora, no mês de abril de 2022, após apresentação de sintomas gripais, foi internada, oportunidade na qual foram solicitados pela médica atendente diversos exames.

Afirma que a criança, de 05 (cinco) anos de idade, estava acometida de uma pneumonia grave e extensa, tendo necessitado de tratamento imediato.

Em virtude da pneumonia, a filha da autora ficou internada por 11 dias no Hospital Geral de Alta Floresta, com a realização de diversos exames, consultas, bem como acompanhamento da médica pediatra e fisioterapeuta, atendimento este realizado pela Dra. Elen Couto, para auxílio na recuperação da menor.

Afirma que a reclamada
arcou com a internação junto ao Hospital Geral, além da medicação e exames durante a internação, todavia, por não haver médica pediatra e fisioterapeutas credenciados na cidade, as despesas relacionadas a estes profissionais foram integralmente custeadas pela reclamante, no valor de
R$ 7.020,00 (sete mil e vinte reais).

Em sede de contestação, a demandada alega que não houve a negativa no reembolso, posto que o pedido não acompanhava os documentos necessários.

In casu
, compulsando os autos, tenho que a sentença recorrida
não
merece reparo.

Isso porque, os documentos apresentados pela parte autora junto à inicial (ids. 158586252/158586291), evidenciam a
verossimilhança de suas alegações
.

Por outro lado, a demandada não se desincumbiu do ônus de demonstrar fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito da autora, a teor do que dispõe o artigo 373, inciso II, do Código de Processo Civil.

A responsabilidade da reclamada como fornecedora de serviços é objetiva, nos termos do art. 14, do CDC, que assim dispõe:
O fornecedor de serviços responde, independentemente da existência de culpa, pela reparação dos danos causados aos consumidores por defeitos relativos à prestação dos serviços, bem como por informações insuficientes ou inadequadas sobre sua fruição e riscos
.

Tal responsabilidade é afastada apenas quando comprovada que, tendo prestado o serviço, o defeito inexiste, ou, a culpa exclusiva do consumidor ou de terceiro (§ 3o, inc. I e II, do art. 14, do CDC).
No entanto,

não tendo a prestador do serviço se desincumbido do ônus da prova que lhe cabia, deve responder objetivamente pelos danos causados à parte autora em razão da falha na prestação de seu serviço.

Os artigos 12, VI, e 35-C, II, da Lei no 9.656/98, prelecionam:

Art. 12
. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

(...)

VI -
reembolso
, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nos limites das obrigações contratuais,
das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras
, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada;

Art. 35-C.
É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos
: (Redação dada pela Lei no 11.935, de 2009)

I -
de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente
, caracterizado em declaração do médico assistente; (Redação dada pela Lei no 11.935, de 2009)
(grifei)

No caso, entendo que os
danos morais
restaram caracterizados, eis que a reclamante foi submetida a transtornos e dissabores em razão do serviço deficiente prestado pela reclamada,
decorrente do não atendimento indevido de reembolso do valor integral gasto pela autora com o tratamento de pneumonia
.

É importante salientar que, nesse caso, o dano moral decorre da tentativa infrutífera de solucionar a questão administrativamente, fato que, sem dúvida, gera desconforto, aflição e transtornos e, por isso, tem a extensão suficiente para configurar o dano moral.

Ainda que não tenha havido negativa expressa quanto ao reembolso, a burocracia apresentada nas diversas tentativas administrativas e a ausência de profissionais credenciados no município de residência da reclamante geram o dever de indenizar.

A propósito:

RECURSOS DE APELAÇÃO - AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS - RECURSO DO REQUERIDO - PLANO DE SAÚDE - AUTARQUIA QUE NÃO DISPONIBILIZOU MÉDICO CREDENCIADO À REDE CONVENIADA - DANO MORAL CARACTERIZADO - RECURSO DA AUTORA - MAJORAÇÃO DOS DANOS MORAIS - QUANTUM MANTIDO - DANOS MATERIAIS - IMPOSSIBILIDADE DE RESSARCIMENTO DAS MENSALIDADES ADIMPLIDAS - HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS MANTIDOS - RECURSOS DESPROVIDOS.
A parte que contrata os serviços de seguro de saúde não deve ser prejudicada por questões administrativas especificamente quanto à ausência de médico credenciado/referenciado que possa lhe prestar o atendimento necessário, fato que caracteriza abalo moral indenizável
. Mantido o valor dos danos morais estabelecido em observância aos critérios de razoabilidade e proporcionalidade, ao grau de culpa do ofensor, extensão dos danos e capacidade econômica das partes.
Conquanto não se desconheça que a negativa de atendimento resulta em rompimento do equilíbrio contratual, a autora só teria direito ao reembolso das consultas ou procedimentos médicos não autorizados pelo plano e após a comprovação do efetivo gasto
, o que não ocorreu na hipótese. Mantido os honorários advocatícios cujo percentual fixado em atenção aos requisitos estabelecidos em consonância com os critérios da equidade preconizados pelo artigo 20, §§ 3o e 4o, do CPC, afigurando-se compatível e adequado ao trabalho desenvolvido nos autos.
(TJMT. Ap 103597/2015, DRA. Vandymara G. R. P. Zanolo, Primeira Câmara de Direito Público e Coletivo, Julgado em 10/10/2016, publicado no DJE 17/10/2016)
.
Destaquei.

Ressalta-se ser desnecessária a comprovação específica do prejuízo, pois o dano se extrai pela só verificação da conduta, ocorrendo o chamado dano
in re ipsa
.

Relativamente ao
quantum
indenizatório, o e. STJ já se posicionou no sentido de seguir o método bifásico para a definição do montante a ser pago a título de indenização por danos morais. “
Na primeira etapa, deve-se estabelecer um valor básico para a indenização, considerando o interesse jurídico lesado, com base em grupo de precedentes jurisprudenciais que apreciaram casos semelhantes. Na segunda etapa, devem ser consideradas as circunstâncias do caso, para fixação definitiva do valor da indenização, atendendo à determinação legal de arbitramento equitativo pelo juiz
” (REsp. 1.152.541, Terceira Turma, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, Dje 21/09/2011).

Desse modo, tenho que a quantia de
R$ 5.000,00 (cinco mil reais)
a título de
danos morais
, arbitrada na sentença, se mostra adequada ao caso concreto, estando em conformidade com os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, servindo para compensar a recorrida pelos transtornos sofridos, sem lhe causar o enriquecimento indevido. Também, como medida de caráter pedagógico.

Pelas razões expostas, conheço do recurso, posto que tempestivo, e
nego-lhe provimento,

mantendo integralmente a r. sentença, nos termos do artigo 46, da Lei no 9.099/95.

Condeno a recorrente ao pagamento das custas judiciais e honorários advocatícios que arbitro em 15% (quinze por cento) sobre o valor corrigido da condenação, nos termos do artigo 55,
caput
, da Lei no 9.099/95.

É como voto
.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 10/04/2023