Tribunal: TJMT
Processo: 1001662-96.2023.8.11.0000
Órgão julgador: GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-04-19
Data de publicação: 2023-04-22

Ementa:
EMENTA
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PRELIMINAR DE ILEGITIMIDADE PASSIVA – REJEITADA - CRIANÇA COM DIAGNÓSTICO DE MICROCEFALIA CONGÊNITA, SEQUELA DE INFECÇÃO PELO ZIKA VÍRUS - TRATAMENTO EM HOME CARE – RECUSA DO PLANO DE SAÚDE – ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
Observado que se trata de contratação de plano de saúde com abrangência nacional, qualquer das prestadoras de assistência médica integrantes do grupo de cooperativas tem legitimidade para prestar a cobertura médica prescrita ao usuário, sobretudo quando o quadro clínico apresentado é de urgência.
Há que ser considerada abusiva a recusa da operadora em fornecer o atendimento médico domiciliar (home care) a beneficiário do plano cujo quadro clínico grave denota a urgência do tratamento na forma prescrita.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1001662-96.2023.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
GUIOMAR TEODORO BORGES

Turma Julgadora:

[DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), M. S. A. - CPF: 079.715.541-41 (AGRAVADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), FERNANDA PEREIRA DA SILVA - CPF: 016.617.151-41 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), CREA MARCIA FERREIRA DE SOUZA - CPF: 814.192.601-20 (ADVOGADO), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NÃO PROVIDO, UNÂNIME.

E M E N T A

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PRELIMINAR DE ILEGITIMIDADE PASSIVA – REJEITADA - CRIANÇA COM DIAGNÓSTICO DE MICROCEFALIA CONGÊNITA, SEQUELA DE INFECÇÃO PELO ZIKA VÍRUS - TRATAMENTO EM HOME CARE – RECUSA DO PLANO DE SAÚDE – ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

Observado que se trata de contratação de plano de saúde com abrangência nacional, qualquer das prestadoras de assistência médica integrantes do grupo de cooperativas tem legitimidade para prestar a cobertura médica prescrita ao usuário, sobretudo quando o quadro clínico apresentado é de urgência.

Há que ser considerada abusiva a recusa da operadora em fornecer o atendimento médico domiciliar (home care) a beneficiário do plano cujo quadro clínico grave denota a urgência do tratamento na forma prescrita.

R E L A T Ó R I O

ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

No

AGRAVO DE INSTRUMENTO no
1001662-96.2023.8.11.0000

AGRAVANTE
:
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

AGRAVADO
:
M. S. A., representado por sua genitora FERNANDA PEREIRA DA SILVA.

Processo na Origem n.o 1047591-63.2022.8.11.0041

Comarca de Cuiabá.

RELATÓRIO

EXMO. SR. DES. GUIOMAR TEODORO BORGES

Egrégia Câmara:

Agravo interposto por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO
de decisão que deferiu a tutela de urgência.

AÇÃO
: Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais (Proc. n.o 1047591-63.2022.8.11.0041) que
M. S. A., representado por sua genitora FERNANDA PEREIRA DA SILVA

move contra
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO.

DECISÃO AGRAVADA
: deferiu o pedido de tutela de urgência para determinar que a requerida, no prazo de 24 (vinte e quatro) horas, autorize/custeie o tratamento necessário ao autor com o fornecimento do Home Care, suporte de enfermagem /técnico e enfermagem período noturno, 7 vezes por semana; fornecimento de equipe e frasco para infusão diariamente (30 por mês); Revivid (canabidiol) 1000mg/30ml, com dosagem de 2 ml de 12/12 horas, com total de 120 ml ao mês, além do Clobazam 10 mg, com dosagem de 1 e 1⁄2 comprimido a noite, com total de 45 comprimidos ao mês; o Trileptal (oxcarbazepina) 60 mg/ml, com dosagem de 2 ml de manhã e 05 ml a noite, total ao mês de 210 ml; Ranitidina 150mg/5ml, com dosagem de 5 ml de 8 em 8 horas, total de 450 ml por mês; Domperidona 1mg/ml, com dosagem de 5 ml de 8 em 8 horas, total de 450 ml por mês; Peg 4000 15mg, com dosagem de 02 unidades ao dia, total de 60 unidades por mês; Fraldas descartáveis infantis, da marca Huggies, no tamanho XXG, com uso de 06 (seis) fraldas ao dia, total de 180 fraldas por mês; Fórmula láctea Ressource Thichen Up Clean alimentar, sendo 05 latas por mês; fonoaudiologia no mínimo 2 vezes por semana; fisioterapia 2 vezes por semana, e materiais de curativo, iniciando-se no prazo de 24 horas, sob pena de multa no valor de R$1.000,00, por dia de descumprimento injustificado da medida. Fixou o patamar da penalidade em R$ 30.000,00.

AGRAVO
:
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
alega que não se fazem presentes os requisitos necessários para a tutela de urgência. Argumenta que o contrato do autor foi celebrado com a Unimed Vale do Jauru, logo a agravante não tem relação jurídica com o agravado e é parte ilegítima para figurar no polo passivo da demanda. Sustenta que apesar de haver um pacto de colaboração entre as UNIMEDs, estas são pessoas jurídicas distintas e não existe solidariedade entre elas. Defende que atuou no caso como mera mandatária da contratada que é quem mantém o contrato e autoriza os procedimentos solicitados. Aduz que não há perigo de dano, porquanto se trata de tratamento eletivo para o qual não há urgência ou emergência. Insiste na irreversibilidade da medida. Pugna pela concessão de efeito suspensivo ao recurso e, no mérito, pelo provimento do recurso para reformar a decisão e revogar a concessão da tutela de urgência e determinou à agravante que autorize e custeie o atendimento HOME CARE e as terapias multidisciplinares ao agravado, sob pena de incidência de multa.

CONTRAMINUTA
(ID 159618154): pelo desprovimento do recurso.

PROCURADORIA GERAL DE JUSTIÇA
(ID 160968663): pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) No 1001662-96.2023.8.11.0000

VOTO

EXMO. SR. DES. GUIOMAR TEODORO BORGES (RELATOR)

Egrégia Câmara:

Agravo interposto por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO
de decisão que deferiu a tutela de urgência para determinar que a requerida, no prazo de 24 (vinte e quatro) horas, autorize/custeie o tratamento necessário ao autor com o fornecimento do Home Care, incluídos os profissionais, medicamentos e insumos necessários, no prazo de 24 horas, sob pena de multa no valor de R$1.000,00, por dia de descumprimento injustificado da medida, até o patamar de R$ 30.000,00

O autor, ora agravado, atualmente com 7 anos de idade, relata que foi diagnosticado com quadro de atraso global do desenvolvimento neuropsicomotor, distúrbio de deglutição, Microcefalia e epilepsia de difícil controle, CID 10 G80.0: PARALISIA CEREBRAL QUADRIPLÁTICA ESPATICA, 10 Q02: MICROCEFALIA E CID R56-8: OUTRAS CONVULSÕES E AS NÃO ESPECIFICAS, conforme laudos médicos e exames em anexo (ID 156879193 - Pág. 40).

Passou a integrar o plano de saúde, como beneficiário dependente, em 01/09/2018, no Contrato de Prestação de Serviços Médicos e Hospitalares, com abrangência nacional, conforme faz prova a Carteira UNIMED no 0 0271700000149300-4, sem carências a cumprir (ID 156879193 - Pág. 79).

Conforme consta dos Laudos Médicos colacionados:

“[...] O paciente é portador de microcefalia e epilepsia e apresenta repetidos episódios de broncoespasmos, dessaturação que representam risco de morte, razão pela qual foi prescrito o atendimento em home care com suporte de ventilação /O2/” (ID 156879193 - Pág. 47).

Assim, em razão da limitação de mobilidade do requerente, bem como considerando ser o método mais adequado à patologia, os médicos neurologistas que o acompanham prescreveram a necessidade de tratamento domiciliar (HOME CARE) que envolve a disponibilização de técnico de enfermagem (12 horas/dia), técnicos para auxiliar na alimentação e administração de medicamentos, além de terapias multidisciplinares, conforme laudos médicos.

O tratamento em regime de home care foi interrompido pela agravante porque teria sido rescindido o contrato de forma unilateral.

O autor moveu a ação contra a operadora do plano de saúde e teve a antecipação da tutela deferida, o que constitui a decisão ora agravado.

Pois bem. Busca a agravante a reforma da decisão que deferiu a antecipação da tutela para determinar que a agravante autorize e custeie o tratamento do agravado tal como prescrito pelo médico que o acompanha.

Cumpre, portanto, analisar se presentes os requisitos que autorizam a concessão da tutela de urgência, quais sejam, a probabilidade do direito e o perigo que resulta, se reservado seu exame apenas para o final.

O principal argumento de defesa da agravante se consubstancia no fato de que o contrato de assistência médico hospitalar foi celebrado com a UNIMED Jauru, portanto seria parte ilegítima para figurar no polo passivo da demanda.

Ocorre que o autor passou a integrar o plano de saúde, como beneficiário dependente, em 01/09/2018, no Contrato de Prestação de Serviços Médicos e Hospitalares,
com abrangência nacional
, conforme faz prova a Carteira UNIMED no 0 0271700000149300-4, sem carências a cumprir (ID 156879193 - Pág. 79).

Desse modo, a Unimed Cuiabá e a Unimed Jauru pertencem ao sistema Unimed, empresa que se apresenta aos consumidores como um conglomerado econômico único, responsável pelo fornecimento de serviço de assistência à saúde em geral, com atuação em todo o território nacional, razão pela qual não há falar em ilegitimidade passiva da Unimed Cuiabá.

Nesse sentido:

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DECLARATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA DE TRATAMENTO MÉDICO E PROCEDIMENTO DE SAÚDE A PACIENTE EM INTERNAÇÃO DOMICILIAR (“HOME CARE”) –
PRELIMINAR DE ILEGITIMIDADE PASSIVA – CONTRATO COM COBERTURA NACIONAL – SISTEMA UNIMED – LEGITIMIDADE DAS UNIDADES REGIONAIS
– AUSÊNCIA DE DIALETICIDADE EM RELAÇÃO AO MÉRITO RECURSAL – FUNDAMENTOS QUE NÃO COINCIDEM COM O QUADRO FÁTICO-PROCESSUAL DA LIDE – AUTORIZAÇÃO EMERGENCIAL DA INTERNAÇÃO DOMICILIAR EM VIRTUDE DA PANDEMIA DA COVID-19 – INDEVIDA RECUSA DE COBERTURA PARA O TRATAMENTO – DANO MORAL CONFIGURADO – VALOR INDENIZATÓRIO FIXADO EM OBSERVÂNCIA ÀS CIRCUNSTÂNCIAS DA LIDE – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

1.
Contratado plano de saúde com abrangência nacional, qualquer das prestadoras de assistência médica integrantes da cooperativa tem legitimidade para prestar a cobertura médica prescrita ao usuário, sobretudo quando o quadro clínico apresentado é de urgência
. 2. Se o médico recomenda a substituição da internação hospitalar por internação domiciliar (home care) em caráter emergencial, e, uma vez que não há informação da existência de expressa exclusão contratual de cobertura do tratamento, não cabe a Cooperativa/ré negar o tratamento, sob pena de ofensa ao princípio da dignidade da pessoa humana e seus consectários, que tutelam direito à vida e à saúde (CF, art. 1o, III, art. 5o, caput e art. 6o, caput). 3. “Nas hipóteses em que há recusa indevida de realização de procedimento e/ou fornecimento de medicamento por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, como ocorrido no presente caso, a jurisprudência do STJ é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento”. (STJ - Quarta Turma - AgRg no REsp 1014906/MA - Rel. Ministro RAUL ARAÚJO - Julgado em 03/05/2016 - DJe 13/05/2016). (N.U 1059234-86.2020.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, JOAO FERREIRA FILHO, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 14/03/2023, Publicado no DJE 16/03/2023)

A agravante alega também que não há perigo de dano e que o tratamento prescrito ao autor teria natureza eletiva.

Há que se ressaltar que o paciente, com 7 anos de idade, apresenta grave comprometimento neurológico, com repercussão nas funções motoras, perceptivas e associativas, além dos distúrbios de deglutição e do aparelho respiratório e depende totalmente de terceiros para as mais básicas atividades do cotidiano.

Bem demonstra a agravante que não conhece as reais condições de saúde do agravado que, conforme se verifica dos relatórios médicos, apresenta microcefalia congênita, sequela de infecção pelo Zika vírus, e epilepsia de difícil controle, alergia alimentar grave a múltiplos alimentos, alergia ao látex, sibilância recorrente, pneumopatia crônica, rinite alérgica e respiração oral, doença do refluxo gastro-esofágico e infecções de repetição (ID 156879193 - Pág. 40/42).

A médica neurologista que fez a prescrição esclarece que a criança necessita de suporte técnico especializado 24 horas, porque apresenta crises epiléticas, com eventos de dessaturação, além do fato de que a família não consegue lidar de forma adequada com a administração de fármacos antiepiléticos.

Portanto, não se pode chamar o tratamento para esse quadro clínico ou as prescrições feitas pela médica que o acompanha de “eletivo”, porquanto se trata de caso grave, cujo tratamento é imprescindível, e há o risco de morte do paciente se não for realizado do modo prescrito.

Nesse passo, restaram
demonstrados a probabilidade do direito do autor, bem como o perigo de dano, de modo a recomendar a manutenção integral da decisão agravada
.

Do mesmo modo, configurada a necessidade de tratamento em âmbito domiciliar na modalidade HOME CARE, a probabilidade do direito do autor se evidencia, por ser vedada a exclusão de cobertura aos mesmos, tendo em vista as regras contidas no Código de Defesa do Consumidor.

Nesse sentido:

“APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO CIVIL PÚBLICA - OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - PRELIMINAR DE AUSÊNCIA DE DIALETICIDADE REJEITADA - ARGUIÇÃO DE ILEGITIMIDADE ATIVA DO MP PARA ATUAR EM CAUSA INDIVIDUALIZADA - ALEGAÇÃO INFUNDADA - REPETITIVO DO STJ (Resp 1681690-SP) - LEGITIMIDADE CONFIRMADA - ASSISTÊNCIA HOME CARE – NEGATIVA – ALEGAÇÃO DE INDISPONIBILIDADE DO SERVIÇO NA CIDADE ONDE RESIDE A PACIENTE - CLÁUSULA ABUSIVA E NULA - AFRONTA ÀS DISPOSIÇÕES DO CDC - NECESSIDADE DE OBSERVÂNCIA À RECOMENDAÇÃO MÉDICA – CRIANÇA COM ATROFIA MUSCULAR ESPINHAL – GRAVIDADE DO QUADRO CONSTATADA - INTERFERÊNCIA DA OPERADORA NO TRATAMENTO - ABUSO - AFRONTA AOS PRECEDENTES DO STJ – RECURSO NÃO PROVIDO.

Descabido arguir ausência de dialeticidade das razões recursais se é possível identificar que a causa de pedir e o pedido estão relacionados com o conteúdo da sentença. "Tese jurídica firmada: O Ministério Público é parte legítima para pleitear tratamento médico ou entrega de medicamentos nas demandas de saúde propostas contra os entes federativos, mesmo quando se tratar de feitos contendo beneficiários individualizados, porque se trata de direitos individuais indisponíveis, na forma do art. 1o da Lei n. 8.625/1993 (Lei Orgânica Nacional do Ministério Público).(Resp 1681690-SP) Aplica-se o CDC aos contratos de plano de saúde, sendo nulas as cláusulas relativas ao fornecimento de serviços que estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé.
O serviço "home care" constitui desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto que não pode ser limitado pela operadora do plano de saúde, à qual compete estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento utilizado para cada uma delas
”. (AgRg no Ag 1350717/PA, DJe de 31/03/2011). (Ap 38760/2018, DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, Julgado em 17/10/2018, Publicado no DJE 19/10/2018)

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – RECUSA DO PLANO DE SAÚDE – FERIMENTO À DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA – PREVISÃO CONSTITUCIONAL – TRATAMENTO COM HOME CARE – ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.1 - As cláusulas e condições gerais do plano de saúde devem ser redigidas em consonância com o estabelecido na lei consumerista, devendo, ainda, serem respeitadas as formas de interpretação e elaboração contratual, dando-se pleno conhecimento ao consumidor acerca do conteúdo do instrumento, a fim de coibir desequilíbrios entre as partes.2 -
Na hipótese, não é aceitável a negativa da Agravante de disponibilizar o atendimento médico domiciliar requerido pela Agravado, tendo em vista que, à luz do Código de Defesa do Consumidor, independentemente de previsão no Contrato celebrado entre as partes, diante da determinação do médico de que o tratamento “Home Care” é indicado para a recuperação da sua saúde, é de rigor a concessão da internação domiciliar
. (AI 1001186-34.2018.8.11.0000 – DESA. CLARICE CLAUDINO DA SILVA, SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, Julgado em 03/10/2018, Publicado no DJE 16/10/2018)

Neste passo, não comporta reforma a decisão que deferiu a antecipação da tutela.

Posto isso,
NEGA-SE PROVIMENTO AO RECURSO para manter integralmente a determinação posta na decisão agravada.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 19/04/2023