Tribunal: TJMT
Processo: 1017646-23.2023.8.11.0000
Órgão julgador: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-11-22
Data de publicação: 2023-11-25

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E TUTELA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – BENEFICIÁRIA PORTADORA DE CARDIOPATIA CONGÊNITA– INDICAÇÃO MÉDICA DE CIRURGIA – RECUSA DE COBERTURA – ABUSIVIDADE RECONHECIDA – TRATAMENTO DE URGÊNCIA – PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO DEMONSTRADOS – DECISÃO MANTIDA, EM CONSONÂNCIA COM PARECER MINISTERIAL – RECURSO DESPROVIDO.
O plano de saúde não pode se recusar a custear o procedimento cirúrgico indicado pelo médico que acompanha a paciente, sobre o fundamento de ausência de cobertura por não constar no rol da ANS, haja vista que não cabe à cooperativa delimitar o tratamento para a doença objeto da cobertura contratual, cuja adequação é atribuição do profissional que assiste a paciente, sobretudo por tratar de medida urgente, aliado ao direito fundamental à vida, bem maior a ser protegido.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1017646-23.2023.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Liminar, Tratamento médico-hospitalar, Cirurgia]
Relator:
Des(a).
ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA,

DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (AGRAVANTE), ELIS CRISTINA BELTRAMINI GOMES - CPF: 812.658.751-20 (AGRAVADO), E. M. G. - CPF: 106.957.691-38 (AGRAVADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), ELIS CRISTINA BELTRAMINI GOMES - CPF: 812.658.751-20 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), LUCIANA AMORIM SANTOS JACINTO - CPF: 956.064.673-72 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E TUTELA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – BENEFICIÁRIA PORTADORA DE CARDIOPATIA CONGÊNITA– INDICAÇÃO MÉDICA DE CIRURGIA – RECUSA DE COBERTURA – ABUSIVIDADE RECONHECIDA – TRATAMENTO DE URGÊNCIA – PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO DEMONSTRADOS –
DECISÃO MANTIDA, EM CONSONÂNCIA COM PARECER MINISTERIAL
–
RECURSO DESPROVIDO.

O plano de saúde não pode se recusar a custear o procedimento cirúrgico indicado pelo médico que acompanha a paciente, sobre o fundamento de ausência de cobertura por não constar no rol da ANS, haja vista que não cabe à cooperativa delimitar o tratamento para a doença objeto da cobertura contratual, cuja adequação é atribuição do profissional que assiste a paciente
, sobretudo por tratar de medida urgente, aliado ao direito fundamental à vida, bem maior a ser protegido.

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO No
1017646-23.2023.8.11.0000

AGRAVANTE:

BRADESCO SAÚDE S/A

AGRAVADA:

E. M. G.
REPRESENTADA PELA SUA GENITORA
ELIS CRISTINA BELTRAMINI GOMES

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto pelo
BRADESCO SAÚDE S/A
, contra decisão proferida pelo Juízo da 1a Cível da Comarca de Rondonópolis/MT,
Dr. Luiz Antônio Sari,
que nos autos de ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais e tutela de urgência no 1016052-62.2023.8.11.0002 ajuizada por
E. M. G.
representada pela sua genitora
Elis Cristina Beltramini Gomes
, deferiu parcialmente o pedido de antecipação de tutela, a fim de determinar que a parte requerida “
autorize a autora a realizar o tratamento cirúrgico da menor, no Hospital Beneficência Portuguesa de São Paulo/SP, aos cuidados da equipe médica do Dr. Rodrigo Freire Bezerra, conforme recomendado pelos Relatórios Médicos de (Id.121480699 e Id.121480698), bem como, autorize as demais despesas médicas relacionadas ao tratamento da parte autora, pelo período em que for necessário, sob pena de aplicação de astreintes, em caso de descumprimento, no importe diário de R$500,00 (quinhentos reais), limitando-se até a importância de R$10.000,00 (dez mil reais), até ulteriores deliberações deste Juízo (art.297, CPC)
” (sic).

Em suas razões recursais, a agravante assinala que a decisão de origem merece reforma posto que inexiste nos autos os requisitos impostos pelo art. 300, do Código de Processo Civil para a concessão da tutela antecipada.

Discorre que “
não houve negativa de autorização para a solicitação cirúrgica prescrita, sendo certo que, o escopo contratual é garantir o reembolso de acordo com os limites contratuais, conforme previsto na cláusula 1 do contrato
” (sic).

Informa que “
no caso de atendimento de procedimento coberto fora da rede referenciada, o segurado arcará com a despesa para posterior solicitação de reembolso à seguradora, que efetuará o ressarcimento nos limites do contrato
” (sic).

Sustenta que “
para que haja o reembolso, deve ocorrer primeiramente, o pagamento das despesas e, posteriormente, ser solicitado o ressarcimento via site/aplicativo, com todas as documentações pertinentes e necessárias para correta análise
” (sic).

Ressalta que “
a ANS editou a Resolução Normativa no 566 a qual dispõe sobre a garantia de atendimento dos beneficiários, informando que, somente em caso de INDISPONIBILIDADE DE PRESTADOR INTEGRANTE DA REDE é que a operadora deve garantir atendimento em prestador não integrante da rede
” (sic).

Defende que “
de acordo com o entendimento da ANS, Lei no 9.656/98, somente caberá reembolso de despesas médica/hospitalares quando a Operadora NÃO DISPUSER DE REDE CREDENCIADA e o atendimento necessário for de urgência ou emergência, o que não é o caso dos autos
” (sic).

Por fim, destaca que “
o pleito autoral resta desprovido de respaldo e não merece ser acolhido, haja vista que o plano de seguro-saúde possui prestadores credenciados, bem como, é necessário o pagamento das despesas para posterior pedido de reembolso, com o envio da documentação necessária para correta análise do valor devido, de acordo com os limites contratuais, conforme respaldo legal e contratual
” (sic).

Diante desse cenário requer, inicialmente, a atribuição de efeito suspensivo ao recurso e no mérito, postula pelo provimento deste instrumento (Id. 177261660).

O efeito suspensivo foi
indeferido
por mim, na data de 22/08/2023, conforme Id. 179424194.

Sem contraminuta, conforme certidão de no Id. 182948940.

A Procuradoria-Geral de Justiça, em parecer da lavra da douta Procuradora,
Dra. Dalva Maria de Jesus Almeida
, opina pelo desprovimento do recurso (Id. 187726158).

Preparo devidamente recolhido no Id. 177291694.

É o relatório.

V O T O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Como visto, com o presente instrumento a
BRADESCO SAÚDE S/A
pretende infirmar a decisão de primeiro grau que deferiu a tutela de urgência vindicada por

E. M. G.
representada pela sua genitora
Elis Cristina Beltramini Gomes
, determinando-se que a parte requerida “
autorize a autora a realizar o tratamento cirúrgico da menor, no Hospital Beneficência Portuguesa de São Paulo/SP, aos cuidados da equipe médica do Dr. Rodrigo Freire Bezerra, conforme recomendado pelos Relatórios Médicos de (Id.121480699 e Id.121480698), bem como, autorize as demais despesas médicas relacionadas ao tratamento da parte autora, pelo período em que for necessário, sob pena de aplicação de astreintes, em caso de descumprimento, no importe diário de R$500,00 (quinhentos reais), limitando-se até a importância de R$10.000,00 (dez mil reais), até ulteriores deliberações deste Juízo (art.297, CPC)
” (sic).

Para tanto, a agravante, dentre outros pontos, defende que “
o pleito autoral resta desprovido de respaldo e não merece ser acolhido, haja vista que o plano de seguro-saúde possui prestadores credenciados, bem como, é necessário o pagamento das despesas para posterior pedido de reembolso, com o envio da documentação necessária para correta análise do valor devido, de acordo com os limites contratuais, conforme respaldo legal e contratual
” (sic).

Pois bem. Primeiramente, cumpre ressaltar que a relação entre as partes se enquadra nos conceitos oriundos do Código de Defesa do Consumidor, os quais cito,
in verbis
:

“Art. 2° Consumidor é toda pessoa física ou jurídica que adquire ou utiliza produto ou serviço como destinatário final.

Art. 3° Fornecedor é toda pessoa física ou jurídica, pública ou privada, nacional ou estrangeira, bem como os entes despersonalizados, que desenvolvem atividade de produção, montagem, criação, construção, transformação, importação, exportação, distribuição ou comercialização de produtos ou prestação de serviços.”

Destaque-se, ainda, nesse sentido, o verbete sumular no. 469 do STJ, segundo a qual “
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de Plano de Saúde”
.

No caso
sub judice
, não se desconhece o
recente
entendimento da Corte Superior que ao julgar os REsp no. 1.886.929 e 1.889.704, sob a sistemática dos repetitivos, por maioria de votos dos Ministros, firmou-se no sentido de que o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS), via de regra, é
taxativo
.

Isso, contudo, não quer dizer que o simples fato de eventualmente não constar da lista assegurará a legitimidade da recusa praticada, já que a decisão paradigma, igualmente, fixou parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos na lista, a exemplo de
terapias com recomendação médica
, sem substituto terapêutico no rol, e que tenham comprovação de órgãos técnicos e aprovação de instituições que regulam o setor. Confira-se:

“1. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo;

2.

A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol;

3. É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol;

4. Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.”

Observa-se que o item 4 de forma expressa e pormenorizada elencou em que circunstâncias é obrigação do plano de saúde em custear com o procedimento cirúrgico e/ou tratamento devido, dentre os quais destaca-se a indicação por médico que acompanha o paciente e a comprovação da eficácia respectiva, inclusive assegurado por recomendação de órgãos técnicos de renome nacionais.

Compulsando detidamente os autos, verifica-se que no laudo médico subscrito pelo especialista que assiste a paciente/agravada,
Dr. Leandro Latorraca Ponce – CRM 6171
, justificou a necessidade do procedimento cirúrgico:

“
Paciente EYSHILA MOURA GOMES, 3 anos, portadora de cardiopatia congênita cianogênica (Síndrome de Hipoplasia do coração esquerdo), em pós-operatório tardio de correções cirúrgicas (Cirurgia de Norwood-Sano e Cirurgia de Glenn com ampliação da veia cava superior), compensada com uso de medicações que deverão ser usadas continuamente (Furosemida, Espironolactona, Carvedilol, Digoxina, AAS e Captopril).

No momento criança tem indicação de realizar novo procedimento cirúrgico no coração (Cirurgia de Fontan) o mais breve possível, de preferência na Beneficência Portuguesa – SP, com a Equipe do Dr. Rodrigo Freire,
onde foram realizadas as duas cirurgias cardíacas anteriores.

Obs. Este procedimento não é realizado no estado de Mato grosso
” (sic). Id. 121480698 dos autos de origem.

Não obstante se reconheça que as cláusulas contratuais devem ser cumpridas, o caso dos autos demonstra que a situação é de urgência/emergência, pois a saúde e a vida da agravada depende do procedimento pleiteado.

Sobre o tema, pertinente trazer à baila o previsto na Lei no 9.656/98, que dispõe sobre os planos privados de assistência à saúde:

“Art. 12 - São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

(...)

V- quando fixar períodos de carência:

(...)

c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência;”

"Art. 35-C - É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida
ou de lesões irreparáveis para o paciente
, caracterizado em declaração do médico assistente;”

Assim, deve prevalecer a proteção da vida, da saúde e da dignidade da parte autora, de modo que deve ser fornecido todos os procedimentos solicitados pelo médico assistente, sendo evidente aqui o caráter de urgência, especialmente levando em conta que
o procedimento cirúrgico e os materiais prescritos pelo médico visam restabelecer a saúde da agravada, sendo indevida a negativa do plano de saúde.

Assim, a prescrição médica formulada por profissional habilitado indicando o procedimento terapêutico é suficiente a balizar o fornecimento do tratamento médico buscado, sobretudo porque deve o plano de saúde fornecer todos os meios necessários para o efetivo do procedimento pleiteado, sob pena de se frustrar a expectativa da cura da enfermidade descoberta, decorrendo daí a probabilidade do direito.

Logo, diante dos argumentos acima dispostos, entendo presente a verossimilhança das alegações trazidas pela parte autora em sua inicial, sendo evidente o perigo de dano irreparável,
haja vista que os planos de saúde não podem interferir no tipo de tratamento prescrito, já que essa incumbência cabe ao médico que assiste a paciente.

Sobre a matéria, este egrégio Sodalício assim se pronunciou,
in verbis
:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO –
PLANO DE SAÚDE – PROCEDIMENTO CIRÚRGICO COM O AUXÍLIO DO SISTEMA DE NEURONAVEGAÇÃO – NEGATIVA DE COBERTURA – PROCEDIMENTO NÃO INCLUÍDO NO ROL DA ANS – SITUAÇÃO EXCEPCIONAL VERIFICADA
– DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. O plano de saúde não pode se recusar a custear o procedimento cirúrgico com o auxílio do sistema de neuronavegação, ao fundamento de ausência de cobertura do tratamento por não constar no rol da ANS, haja vista que não cabe à cooperativa delimitar o procedimento para a doença objeto da cobertura contratual, cuja adequação é atribuição do médico que assiste o paciente”.
(N.U 1006407-56.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 27/07/2022, Publicado no DJE 02/08/2022)

“OBRIGAÇÃO DE FAZER –
PLANO DE SAÚDE – ANTECIPAÇÃO DE TUTELA CONCEDIDA – TRATAMENTO CIRÚRGICO – NEGATIVA DE COBERTURA – INDICAÇÃO MÉDICA – URGÊNCIA/EMERGÊNCIA – PROTEÇÃO A BEM MAIOR
– RELEVÂNCIA – DIREITO FUNDAMENTAL – PRESENÇA DOS REQUISITOS – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. A probabilidade do direito e o perigo de dano, ou o risco ao resultado útil do processo (art. 300, CPC), são pressupostos que devem estar presentes para a concessão de tutela de urgência.
Na esteira do entendimento jurisprudencial, os planos de saúde são obrigados a autorizar o procedimento necessário solicitado pelo médico, sobretudo por tratar de medida urgente/emergente, aliado ao direito fundamental à vida, bem maior a ser protegido, restando assim presentes os requisitos ensejadores da concessão da tutela.
No caso, como se trata de típico contrato de adesão, a interpretação das cláusulas contratuais deve sempre ser feita em favor do consumidor, diante da sua hipossuficiência e para se equilibrar a situação contratual das partes, conforme estabelece o Código de Defesa do Consumidor, nos termos do art. 51, inc. IV, do CDC, motivo pelo qual não há qualquer ofensa ao quanto disposto nos arts. 421 e 422, ambos do C. Civil”.
(N.U 1008617-80.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 27/07/2022, Publicado no DJE 02/08/2022)

“RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO COMINATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA E DANOS MORAIS –
PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA DE MATERIAL NECESSÁRIO PARA REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO – PRESCRIÇÃO MÉDICA – PERIGO DE DANO E PROBABILIDADE DO DIREITO CONSTATADOS – ART. 300 DO CPC – RECUSA INDEVIDA
– DECISÃO MANTIDA – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. Segundo orienta o Superior Tribunal de Justiça, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura contratual, todavia, não lhe é permitido restringir o tipo de tratamento, medicamento ou procedimento indicado por médico considerado essencial para a cura de tais doenças. Presentes os requisitos autorizadores da tutela antecipada, mostra-se acertada a decisão que concede a liminar e determina à cooperativa médica a realização de tratamento indispensável para a manutenção da saúde do usuário de plano, independentemente da prestação de caução.”
(TJ-MT 10070406720228110000 MT, Relator: DES. DIRCEU DOS SANTOS, Data de Julgamento: 27/07/2022, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 02/08/2022)

Ante o exposto e em consonância com o parecer ministerial,

NEGO PROVIMENTO
ao recurso, mantendo inalterada a decisão vergastada.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 22/11/2023