Tribunal: TJMT
Processo: 1003918-09.2023.8.11.0001
Órgão julgador: ANTONIO HORACIO DA SILVA NETO
Órgão colegiado: Segunda Turma Recursal
Data de julgamento: 2023-12-12
Data de publicação: 2023-12-13

Ementa:
RECURSO INOMINADO. AÇÃO COMINATÓRIA. OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA REFRATIVA OCULAR (LASIK). RESOLUÇÃO DA ANS QUE ESTABELECE CRITÉRIOS A SEREM OBSERVADOS PARA A COBERTURA OBRIGATÓRIA DO PROCEDIMENTO. AUSÊNCIA DE CUMPRIMENTO DOS REQUISITOS MÍNIMOS DISPOSTOS NA RN No 465/2021. INOCORRÊNCIA DE ATO ILÍCITO. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. IMPROCEDÊNCIA DO PLEITO INICIAL. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
A Resolução Normativa no 465/2021 da ANS prevê a obrigatoriedade de cobertura de cirurgias refrativas (PRK e LASIK) para casos graves e moderados de miopia, hipermetropia e astigmatismo, desde que preenchidos determinados critérios técnicos, sendo lícita e legítima a negativa de cobertura quando não preenchidos os requisitos mínimos exigidos pela ANS para a realização do procedimento cirúrgico em questão.
Danos morais não configurados no caso em apreço, tendo em vista a ausência de ato ilícito por parte da operadora do plano de saúde, ora Recorrida.
Recurso conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA TURMA RECURSAL

Número Único
:

1003918-09.2023.8.11.0001
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral]
Relator:
Des(a).
ANTONIO HORACIO DA SILVA NETO

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIO HORACIO DA SILVA NETO, DES(A). ANTONIO VELOSO PELEJA JUNIOR, DES(A). JUANITA CRUZ DA SILVA CLAIT DUARTE]

Parte(s):

[PAULO MARCEL GRISOSTE SANTANA BARBOSA - CPF: 012.695.861-06 (RECORRENTE), PAULO MARCEL GRISOSTE SANTANA BARBOSA - CPF: 012.695.861-06 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (RECORRIDO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (REPRESENTANTE), ERIKA DE SOUZA OLIVEIRA - CPF: 731.218.511-87 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA TURMA RECURSAL do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JUANITA CRUZ DA SILVA CLAIT DUARTE, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, CONHECEU DO RECURSO E NEGOU-LHE PROVIMENTO.

E M E N T A

RECURSO INOMINADO. AÇÃO COMINATÓRIA. OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA REFRATIVA OCULAR (LASIK). RESOLUÇÃO DA ANS QUE ESTABELECE CRITÉRIOS A SEREM OBSERVADOS PARA A COBERTURA OBRIGATÓRIA DO PROCEDIMENTO. AUSÊNCIA DE CUMPRIMENTO DOS REQUISITOS MÍNIMOS DISPOSTOS NA RN No 465/2021. INOCORRÊNCIA DE ATO ILÍCITO. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. IMPROCEDÊNCIA DO PLEITO INICIAL. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

A Resolução Normativa no 465/2021 da ANS prevê a obrigatoriedade de cobertura de cirurgias refrativas (PRK e LASIK) para casos graves e moderados de miopia, hipermetropia e astigmatismo, desde que preenchidos determinados critérios técnicos, sendo lícita e legítima a negativa de cobertura quando não preenchidos os requisitos mínimos exigidos pela ANS para a realização do procedimento cirúrgico em questão.

Danos morais não configurados no caso em apreço, tendo em vista a ausência de ato ilícito por parte da operadora do plano de saúde, ora Recorrida.

Recurso conhecido e desprovido.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Recurso Inominado interposto por PAULO MARCEL GRISOSTE SANTANA BARBOSA contra a sentença prolatada pelo Juízo do 6o Juizado Especial Cível de Cuiabá/MT, que revogou a tutela de urgência deferida nos autos e julgou improcedentes os pedidos autorais.

O Recorrente busca, pela via recursal, a reforma da sentença para que seja declarada a abusividade na negativa do plano de saúde ao custeio do procedimento cirúrgico LASIK, vez que prevista a sua cobertura pelo rol da ANS, conforme a Resolução Normativa no 465/2021.

Assim, requer o provimento do recurso, confirmando a tutela antecipada concedida anteriormente e condenando a Recorrida ao pagamento de danos morais no valor de R$ 6.000,00 (seis mil reais).

Contrarrazões apresentadas no id. 180820188.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Colenda Turma,

O recurso é próprio e tempestivo, portanto, dele conheço.

Ressai dos autos que PAULO MARCEL GRISOSTE SANTANA BARBOSA ajuizou ação em desfavor da UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, pleiteando a condenação da Reclamada em custear procedimento cirúrgico (DELAMINAÇÃO CORNEANA COM FOTOABLAÇÃO ESTROMAL – LASIK) por ele necessitado, bem como a reparação por danos morais no valor de R$ 6.000,00 (seis mil reais).

Após regular prosseguimento do feito, o Juízo de origem decidiu pela improcedência dos pedidos iniciais (id. 178871674), razão pela qual o Reclamante interpôs o recurso ora analisado.

Pois bem.

Após proceder à releitura dos autos, cheguei à conclusão de que
a irresignação recursal não merece provimento
, apesar de divergir dos fundamentos adotados pelo magistrado
a quo
na sentença, o qual entendeu que
“(...) o procedimento não está listado pela ANS no rol de cobertura mínima obrigatória”
.

Não se trata de recusa da UNIMED CUIABÁ ao custeio do procedimento sob a justificativa deste não figurar na lista de coberturas obrigatórias da ANS.

In casu
,
a cirurgia pleiteada consta no rol de procedimentos e eventos de cobertura obrigatória da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), contudo, limitada por diretrizes de utilização dispostas no Anexo II da Resolução Normativa no 465/2021, que são os critérios a serem observados para que seja assegurada a cobertura do referido procedimento
.

Vejamos o que dispõe a
Diretriz de Utilização 13
, referente à cirurgia refrativa ocular,
in verbis
:

“13. CIRURGIA REFRATIVA - PRK OU LASIK

1 - Cobertura obrigatória para pacientes com mais de 18 anos e grau estável há pelo menos 1 ano, quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios:

a - miopia moderada e grave, de graus entre - 5,0 a - 10,0 DE, com ou sem astigmatismo associado com grau até -4,0 DC com a refração medida através de cilindro negativo;

b - hipermetropia até grau 6,0 DE, com ou sem astigmatismo associado com grau até 4,0 DC, com a refração medida através de cilindro negativo.

OBS: É obrigatória a cobertura da cirurgia refrativa em ambos os olhos, nos casos em que apenas um olho possui o grau de miopia ou hipermetropia dentro dos limites estabelecidos na DUT, desde que o limite de segurança superior seja respeitado para ambos os olhos.”
(destaquei)

Diante do exposto, tenho que o laudo médico (id. 178870746) juntado aos autos demonstra que
o grau de miopia do Recorrente, em ambos os olhos, encontra-se abaixo dos requisitos mínimos previstos pela ANS
:

Assim, entendo pela inexistência de qualquer ato ilícito ou falha na prestação dos serviços da Reclamada/Recorrida, não havendo que se falar em reforma da sentença para condená-la na obrigação de custear o procedimento cirúrgico ou ao pagamento de indenização por danos morais.

A propósito:

PLANO DE SAÚDE – AÇÃO DE COBRANÇA POR DANOS MATERIAIS E MORAIS –
NEGATIVA DE COBERTURA PARA CIRURGIA REFRATIVA OCULAR
– BAIXO GRAU DE MIOPIA –
AUSÊNCIA DE CUMPRIMENTO DOS REQUISITOS MÍNIMOS DO ROL DA ANS 428/2017
– SITUAÇÃO DE URGÊNCIA NÃO DEMONSTRADA –
RESPONSABILIDADE CIVIL AFASTADA
–
DANO MORAL
–
INOCORRÊNCIA
– SENTENÇA REFORMADA – RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.
Não havendo provas suficientes nos autos acerca da irregularidade da conduta adotada pelo plano de saúde, impõe-se a improcedência do pedido inicial, de acordo com o estabelecido no inciso I do art. 373 do Código de Processo Civil.
(N.U 1022745-39.2021.8.11.0001, TURMA RECURSAL CÍVEL, SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, Primeira Turma Recursal, Julgado em 10/10/2023, Publicado no DJE 11/10/2023)

Posto isso,
NEGO PROVIMENTO AO RECURSO
interposto pela parte reclamante.

Por conseguinte, condeno o Recorrente ao pagamento das custas judiciais e honorários advocatícios que arbitro em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa, nos termos do artigo 55,
caput
, da Lei no 9.099/95, observada a regra do art. 98, §3o, do Código de Processo Civil.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 12/12/2023