Tribunal: TJMT
Processo: 1000514-97.2022.8.11.0028
Órgão julgador: MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-03-29
Data de publicação: 2023-04-04

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL No 1000514-97.2022.8.11.0028 – COMARCA DE POCONÉ - MT
APELANTE: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
APELADA: RAFAEL GIOVANI VAZ DE ALMEIDA
E M E N T A
RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – TUTELA ANTECIPADA EM CARÁTER ANTECEDENTE – PLANO DE SAÚDE – PROCEDÊNCIA – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM FLUITTER ATRIAL TIPICO (TAQUICARDIA E ARRITMIA) – PROCEDIMENTO DE ESTUDO ELETROFISIOLOGICO E ABLAÇÃO DO FLUTTER ATRIAL - PRAZO DE CARÊNCIA – 180 DIAS – SITUAÇÃO DE URGÊNCIA QUE EXCEPCIONA A RELATIVIZAÇÃO DA REGRA – ART. 35-C DA LEI 9.656/98 – RECURSO DESPROVIDO.
Consoante disposição do art. 35-C da Lei 9.656/98, se dos autos restou demonstrada a urgência na realização do procedimento “Estudo Eletrofisiologico e Ablação do Flutter Atrial” vindicado pela parte autora, resta configurada a situação excepcional que possibilita a relativização da regra do prazo de carência.-

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1000514-97.2022.8.11.0028
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Efeitos, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Turma Julgadora:

[DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO]

Parte(s):

[RAFAEL GIOVANI VAZ DE ALMEIDA - CPF: 025.695.251-54 (APELADO), LUIS LAUREMBERG EUBANK DE ARRUDA - CPF: 384.099.501-97 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO DESPROVIDO. UNANIME.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL No 1000514-97.2022.8.11.0028 – COMARCA DE POCONÉ - MT

APELANTE: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADA: RAFAEL GIOVANI VAZ DE ALMEIDA

E M E N T A

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – TUTELA ANTECIPADA EM CARÁTER ANTECEDENTE – PLANO DE SAÚDE – PROCEDÊNCIA – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM FLUITTER ATRIAL TIPICO (TAQUICARDIA E ARRITMIA) – PROCEDIMENTO DE ESTUDO ELETROFISIOLOGICO E ABLAÇÃO DO FLUTTER ATRIAL - PRAZO DE CARÊNCIA – 180 DIAS – SITUAÇÃO DE URGÊNCIA QUE EXCEPCIONA A RELATIVIZAÇÃO DA REGRA – ART. 35-C DA LEI 9.656/98 –
RECURSO DESPROVIDO.

Consoante disposição do art. 35-C da Lei 9.656/98, se dos autos restou demonstrada a urgência na realização do procedimento “
Estudo Eletrofisiologico e Ablação do Flutter Atrial”
vindicado pela parte autora, resta configurada a situação excepcional que possibilita a relativização da regra do prazo de carência.-

R E L A T Ó R I O

R E L A T Ó R I O

EXMO. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Trata-se de Recurso de Apelação Cível interposto pela
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, em face da sentença proferida na
Tutela Antecipada em Caráter Antecedente n. 1000514-97.2022.8.11.0028
ajuizada por
RAFAEL GIOVANI VAZ DE ALMEIDA
, que julgou procedente o
pedido formulado pela parte autora para consolidar a tutela antecipada concedida e determinar que a ré autorize a realização do fornecimento do tratamento Eletrofisiológico e Ablação do Flutter Atriak conforme orientação médica, sob pena de multa diária já fixada.

Condenou ainda a requerida nas custas processuais e nos honorários advocatícios, estes fixados em 10% sobre o valor da causa, nos termos do artigo 85, § 2o, do CPC/15.

Sustenta ser aplicável no caso a Lei no 9.656/98 em detrimento do Código de Defesa do Consumidor, em razão do princípio da especialidade.

Alega que a
parte apelada é beneficiária do plano de saúde junto a requerida iniciando vigência em 01/01/2022, com prazo de 180 (cento e oitenta) dias de carência para internações e cirurgias, de sorte que, por meio desse pacto, as partes se obrigaram ao cumprimento de todos os termos celebrados.

Salienta que o apelado procurou por médico que autorização para tratamento em 16/02/2022, apenas 46 (quarente e seis) dias após aderir o plano, ou seja, no período de carência contratual.

Aduz que em nenhum momento contrariou norma legal, tampouco os direitos do consumidor, sendo que a estipulação de prazos de carência é perfeitamente legal e não caracteriza abusividade por parte da operadora de plano de saúde, quando exige que se cumpram determinados períodos para dar início ao cumprimento da sua obrigação, motivo pelo qual a apelante não pode ser compelida ao custeio pretendido.

Assevera que o Conselho de Saúde Suplementar – CONSU, regulamentou o artigo 12, V, da Lei no 9.656/98, em relação à abrangência das coberturas durante os períodos de carência, inclusive nos casos de urgência e emergência, através da Resolução Consu no 13, de 03/11/98, cuja observância, pelas operadoras de planos privados de assistência à saúde, é obrigatória.

Defende a redução da verba honorária, uma vez que se encontra fora dos princípios da razoabilidade e proporcionalidade.

Sob tais argumentos, pugna pelo provimento do recurso.

Sem contrarrazões (ID
159407163
).

É o relatório.-

V O T O R E L A T O R

V O T O

EXMO. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Extrai-se dos autos, que o autor é beneficiário do plano de saúde fornecido pela requerida, através do Contrato registrado na ANS sob o número 990194310, aderido em 01/01/2022.

Segundo o demandante,
foi diagnosticado com quadro de palpitações e taquicardia com repercussão clínica importante e limitação física para o trabalho, sendo que o eletrocardiograma mostra FLUTTER ATRIAL TÍPICO.

Alegou que o médico que o acompanha, Dr. José Silveira Lage – CRM – 2835-MT, ressaltou que “Foi submetido à Cardioversão Elétrica em março/2021 evoluindo com recorrente da arritmia. Solicito que o paciente seja internado no Hospital Geral para que seja submetido a Estudo Eletrofisiológico e Ablação do Flutter Atrial.”

Narrou que requereu administrativamente a realização do procedimento, mas o pedido foi negado pela requerida sob alegação de que não houve o decurso do período de carência.

Aduziu que a despeito da negativa, consignou que a cláusula contratual que prevê o período de carência em planos de saúde não prevalece em caso de urgência, como é caso em comento.

Na decisão do ID 159403633, fora deferida a tutela de urgência.

Na contestação, alegou que o autor é beneficiário do plano de saúde junto a requerida com inclusão em 01/01/2022, com prazo de 180 (cento e oitenta) dias de carência para diárias hospitalares, de sorte que, por meio desse pacto, as partes se obrigaram ao cumprimento de todos os termos celebrados.

Contudo, o autor procurou por médico que solicitou autorização para tratamento em 16 de fevereiro de 2022, apenas 46 (quarenta e seis) dias após aderir o plano, ou seja, no período de carência contratual.

Afirmou que o caso não requer a emergência ou urgência como mencionado. Por fim, postulou pela improcedência da ação.

Ao decidir, a juíza
Dra. Katia Rodrigues Oliveira
, julgou procedente a demanda, conforme relatado.

Inconformada, recorre a parte requerida.

Pois bem.

A requerida defende em seu recurso a legalidade da negativa em razão do período de carência de 180 dias para que pudesse
autorizar o procedimento de Estudo Eletrofisiológico e Ablação do Flutter Atrial.

Neste contexto, impende destacar que é lícito à operadora de plano de saúde estabelecer prazo de carência para cobertura de exames e de doenças pré-existentes.

Contudo, é dispensado o prazo de carência contratual, sendo obrigatória a cobertura e o atendimento necessário quando o estado de saúde do segurado, de urgência/emergência, coloca-o em risco de vida ou lesões irreparáveis, hipótese em que a carência a ser cumprida é de 24 horas, conforme estabelecem os artigos 12, inciso V, alínea “c” e 35-C da Lei Federal no 9.656/98.

Nesse sentido:

"
AGRAVO REGIMENTAL NO RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. DOENÇA RENAL. PERÍODO DE CARÊNCIA. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. RECUSA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. VALOR ARBITRADO. RAZOABILIDADE. 1. É lícita a cláusula de plano de saúde que prevê período de carência, salvo para os procedimentos urgentes e tratamentos de natureza emergencial, visto que o valor "vida humana" sobrepõe-se a qualquer outro interesse de índole patrimonial. 2. A recusa indevida de cobertura médico-assistencial pela operadora de plano de saúde às situações de emergência gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo mero dissabor, ínsito às hipóteses correntes de inadimplemento contratual. 3. Agravo regimental não provido
.”
(AgRg no REsp 1301763/DF, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/10/2015, DJe 23/10/2015).

Acerca do conceito de emergência e urgência, a Lei 9.656/98 assim dispõe:

Art. 35-C
. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:
(Redação dada pela Lei no 11.935, de 2009)

I -
de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente
; g.n.

II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional;

Logo, a par disso, do laudo médico de lavra do cardiologista, Dr. José Silveira Lage - CRM-MT 2835, se constata a situação de emergência na realização do procedimento, em razão do risco de vida e acidente de trabalho grave, pois o paciente, com 33 anos de idade, trabalha com elétrica industrial, ou seja, gerava risco à vida do apelado (ID
159403623).

Assim, embora o paciente apresentasse taquicardia com repercussão clínica importante

e a regra estipule que a cobertura de tratamento apenas se daria após ultrapassada a carência de 24 meses, no caso dos autos resta caracterizada a situação excepcional – urgência - que determina a obrigatoriedade de cobertura imediata pela operadora do plano de saúde do procedimento pleiteado pela parte autora.

Desse modo, ressalta-se a validade da cláusula contratual que estipula período de carência, notadamente em razão de se constituírem mecanismos de equilíbrio e mantença das operadoras de planos de saúde, contudo, a flexibilização da regra com a aplicação da exceção prevista em lei é, no caso dos autos, medida que se impõe.

No que diz respeito aos honorários advocatícios
fixados em 10% sobre o valor da causa, estes foram arbitrados em consonância com o disposto no art. 85, § 2o, do CPC/15, avaliando-se os quesitos dos incisos do citado parágrafo, os quais se mostram razoáveis, portanto, não há falar em redução.

Assim, deve ser mantida a sentença para que os honorários advocatícios incidam sobre o valor da causa (R$ 100.000,00), no importe de 10%.

Ante o exposto,
nego provimento
ao recurso e mantenho os honorários fixados em 10% sobre o valor da causa (
art. 85, §§ 2o e 11, do CPC/15).

É como voto.-

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 29/03/2023