Tribunal: TJMT
Processo: 1008666-87.2023.8.11.0000
Órgão julgador: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-06-14
Data de publicação: 2023-06-16

Ementa:
OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – TUTELA ANTECIPADA DEFERIDA – INTERNAÇÃO PROCEDIMENTO CIRURGICO DE URGÊNCIA –– NEGATIVA DE COBERTURA – PERIODO DE CARÊNCIA – INEXISTÊNCIA – MIGRAÇÃO – APROVEITAMENTO DO PRAZO – PROTEÇÃO A BEM MAIOR – DIREITO FUNDAMENTAL – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
A probabilidade do direito e o perigo de dano, ou o risco ao resultado útil do processo (art. 300, CPC), são pressupostos que devem estar presentes para a concessão de tutela de urgência.
“O período de carência contratualmente estipulado pelo plano de saúde não prevalece diante de situações emergenciais graves nas quais a recusa de cobertura possa frustrar o próprio sentido e a razão de ser do negócio jurídico firmado. (STJ. AgInt no AREsp n. 1326316/DF, 3.a Turma, Rel.a Ministra Nancy Andrighi, j. 22.10.2018)”.
Demais disso, a jurisprudência do STJ é assente no sentido de que é “possível o aproveitamento, em dado contrato, do prazo de carência já cumprido em outro, como geralmente ocorre na migração e na portabilidade de plano de saúde, para a mesma ou para outra operadora”.
Na esteira do entendimento jurisprudencial, os planos de saúde são obrigados a autorizar o procedimento necessário no prazo excepcional de carência, sobretudo por tratar de medida urgente/emergente, aliado ao direito fundamental à vida, bem maior a ser protegido, restando assim presentes os requisitos ensejadores da concessão da tutela.
Recurso desprovido.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1008666-87.2023.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Turma Julgadora:

[DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), DANIELA SAMIRA LEONEL NASCIMENTO DOS REIS - CPF: 005.372.181-06 (AGRAVADO), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), KAMILA MICHIKO TEISCHMANN - CPF: 027.163.861-37 (ADVOGADO), CLAUDIO STABILE RIBEIRO - CPF: 365.942.709-82 (ADVOGADO), JOAQUIM FELIPE SPADONI - CPF: 797.300.601-00 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – TUTELA ANTECIPADA DEFERIDA – INTERNAÇÃO PROCEDIMENTO CIRURGICO DE

URGÊNCIA

–– NEGATIVA DE COBERTURA – PERIODO DE CARÊNCIA – INEXISTÊNCIA – MIGRAÇÃO – APROVEITAMENTO DO PRAZO – PROTEÇÃO A BEM MAIOR – DIREITO FUNDAMENTAL – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

A probabilidade do direito e o perigo de dano, ou o risco ao resultado útil do processo (art. 300, CPC), são pressupostos que devem estar presentes para a concessão de tutela de urgência.

“O período de carência contratualmente estipulado pelo plano de saúde não prevalece diante de situações emergenciais graves nas quais a recusa de cobertura possa frustrar o próprio sentido e a razão de ser do negócio jurídico firmado. (STJ. AgInt no AREsp n. 1326316/DF, 3.a Turma, Rel.a Ministra Nancy Andrighi, j. 22.10.2018)”.

Demais disso,
a jurisprudência do STJ é assente no sentido de que é “possível o aproveitamento, em dado contrato, do prazo de carência já cumprido em outro, como geralmente ocorre na migração e na portabilidade de plano de saúde, para a mesma ou para outra operadora”.

Na esteira do entendimento jurisprudencial, os planos de saúde são obrigados a autorizar o procedimento necessário no prazo excepcional de carência, sobretudo por tratar de medida urgente/emergente, aliado ao direito fundamental à vida, bem maior a ser protegido, restando assim presentes os requisitos ensejadores da concessão da tutela.

Recurso desprovido.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto por
Unimed Cuiabá - Cooperativa de Trabalho Médico
,
em face da decisão interlocutória proferida pelo MM Juiz de Direito da 7a Vara Cível da Comarca de Cuiabá, nos autos da
Ação de Obrigação de Fazer e Não Fazer c/c Danos Morais n. 1011231-95.2023.8.11.0041, proposta por
Daniela Samira Leonel Nascimento dos Reis,
que deferiu a tutela de urgência requestada para o fim de determinar à operadora do plano de saúde que autorize/custeie o tratamento cirúrgico denominado “Retocele (Colpoperineoplastia Posterior) e Incontinência Urinária (Colpoplastia Anterior)”.

Aduz a agravante, em suma, que não restou correta a interpretação formada pelo douto magistrado, pois estão ausentes os requisitos autorizadores da concessão da tutela de urgência, uma vez que não tem obrigação legal ou contratual de arcar com o custeio do tratamento cirúrgico, quando o contrato esta com prazo de carência não implementado.

Diz que a parte agravada ingressou no plano de saúde em 01.01.23, que possui prazo de carência de 24 (vinte e quatro) meses, para doenças preexistentes, se mostrando legítima a negativa da operadora em realizar procedimento com previsão de exclusão de cobertura em razão de Cobertura Parcial Temporária por doença preexistente.

Forte em tais argumentos, sustentando a inexistência dos requisitos autorizadores da tutela provisória, pede pela reforma da decisão.

A antecipação da tutela recursal foi
indeferida
por meio da decisão de Id n. 165167689.

Informações coligidas no id n. 166320542, noticiando a manutenção da decisão agravada.

Contraminuta pelo agravado no Id n. 168593690, sustentando em preliminar,

a perda do objeto do recurso, em razão da realização do procedimento médico-cirúrgico, e no mérito, pelo desprovimento do agravo.

É o relatório

Inclua-se em pauta.

Cuiabá, 14 de

junho de 2023.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

V O T O R E L A T O R

Cuida-se na origem, de ação de obrigação de fazer e não fazer c.c danos morais proposta por Daniela Samira Leonel Nascimento dos Reis, visando compelir a operadora de plano de saúde – Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico -, a autorizar/custear a realização de procedimento cirúrgico, que foi negado pelo plano de saúde fundamentado na necessidade de cumprimento de prazo de carência, por se tratar se doença preexistente.

O juiz
a quo
deferiu a tutela de urgência requestada para ao fim de determinar à operadora que autorize/custeio o procedimento cirúrgico.

Contra essa decisão se insurge a agravante sustentando que não tem obrigação legal ou contratual de arcar com o custo de tratamento, uma vez que o contrato entabulado entre as partes está com prazo de carência não implementado,
em razão de cobertura parcial temporária por doença preexistente.

Sustenta, ainda, a ausência de perigo de dano ou risco de resultado útil ao processo, uma vez que o quadro clínico da agravada não se configura na hipótese de “urgência/emergência”, nos termos do art. 35-C da Lei n. 9.656/98.

Pois bem. Após detida análise dos autos, verifico que a questão não é de difícil elucidação.

Inicialmente,
mister
se faz constar, ante a devolutividade restrita do agravo de instrumento, o recurso deve ser analisado apenas sob o aspecto da presença ou não dos requisitos autorizadores da antecipação da tutela de urgência, descritos no art. 300, do CPC.

Dito isso, inicialmente, quanto à
preliminar
alegada da perda do objeto do recurso, em razão da realização da cirurgia, entendo que não merece acolhida, porquanto, o procedimento foi realizado por determinação judicial e eventual reconhecimento da inexistência de dever de prestar o serviço de saúde reclamado, assegura ao plano de saúde o ressarcimento pelos gastos dispendidos.

Assim,
rejeito
a preliminar.

No
mérito
, é sabido que a tutela de urgência trata de medida que defere
ab initio
o pedido inicial, observando-se preambularmente a possibilidade do acolhimento do mérito da ação, e sendo assim, deve ser analisada com cautela e ser consubstanciada na probabilidade do direito.

Nesse diapasão, o magistrado deve estar convencido da probabilidade do direito alegado, do perigo de dano ou o risco ao resultado útil ao processo, considerando ainda o perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão.

In casu
, a probabilidade do direito da autora e o perigo estão alicerçados nos documentos trazidos quando do ajuizamento do feito, demonstrando, ao menos em sede de cognição sumária, a existência da relação contratual entre as partes, a necessidade de atendimento médico e a urgência da situação.

Neste ponto, observo que conforme se verifica do documento emitido pela médica Dra. Maria Aparecida Mazzuti – CRM 2839 ”
que o tratamento cirúrgico é imperativo e deve ser realizado com a máxima urgência, já que os achados estão prejudicando a paciente física e psicologicamente
”.

(id. 165167699 (pág. 85) – autos de origem).

Lado outro, à luz da situação narrada no instrumento da demanda, trata-se de migração de plano de saúde com aproveitamento da carência do plano anterior, a afastar a necessidade de cumprimento de novo período de carência.

Ora, ao que se afigura dos autos, a autora ingressou no plano da Unimed em 2012, migrando em 25.05.19, para o plano da Unimed em Rondonópolis que vigorou até 31.12.2022, quando ingressou como agregada para o plano da Unimed vinculado ao Tribunal Regional do Trabalho da 3a Região.

Deveras. O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento consolidado que de o prazo de carência já cumprido em um dado contrato, é possível o aproveitamento em outro, vejamos:

“
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL - AÇÃO CONDENATÓRIA - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO. INSURGÊNCIA DA PARTE DEMANDADA. 1. Nos termos da jurisprudência desta Corte, é possível o aproveitamento, em dado contrato, do prazo de carência já cumprido em outro, como geralmente ocorre na migração e na portabilidade de plano de saúde, para a mesma ou para outra operadora. 2. No caso, a subsistência de fundamento inatacado, apto a manter a conclusão do aresto impugnado, atrai a incidência da Súmula 283/STF, impedindo o acolhimento da pretensão recursal.”
(AgInt no AREsp n. 1.394.583/SP, 4a Turma Rel. Min. Marco Buzzi, j. 27.5.19)

Resta evidente que houve a migração de plano de saúde, instituto que permite a mobilidade do consumidor de alteração do plano, com a mesma operadora
.
Dai ao que se verifica no caso de portabilidade e migração é possível o aproveitamento do prazo de carência já cumprido, não havendo que se falar em novo período de carencia.

Nesse sentido:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO -
PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA – MIGRAÇÃO PARA PLANO DE MAIOR COBERTURA – AUSÊNCIA DE SOLUÇÃO DE CONTINUIDADE – EXIGÊNCIA DE NOVO PRAZO DE CARÊNCIA – IMPOSSIBILIDADE
– TUTELA DE URGÊNCIA MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO.

O contrato de plano de saúde está submetido às normas do Código de Defesa do Consumidor, portanto deve ser interpretado de maneira mais favorável ao consumidor, nos termos do art. 47, do CDC e Súmula 469, do STJ.

Demonstrado que a autora é beneficiária do plano de saúde negociado pela agravante, bem como que houve a migração do plano de saúde contratado para outro plano com maior cobertura, percebe-se que a contratação não sofreu solução de continuidade, razão pela qual considera-se ilegal a negativa de cobertura para realização do tratamento cirúrgico da agravada”.
( RAI

n.

1013439-49.2021.8.11.0000, 4a Câmara de Direito Privado,

Rel. Des.

Guiomar Teodoro Borges, J. 16.09.21- negritei)

No caso, deve-se atentar pela relevância do bem maior envolvido, nomeadamente o direito fundamental à vida e à saúde, abrigado nos artigos 5o e 6o da Constituição Federal.

Como se trata de típico contrato de adesão, a interpretação das cláusulas contratuais deve sempre ser feita em favor do consumidor, diante da sua hipossuficiência e para se equilibrar a situação contratual das partes, conforme estabelece o Código de Defesa do Consumidor.

Com efeito, não obstante conste expressamente no contrato celebrado entre as partes a carência de 24 (vinte e quatro) meses, para cobertura de eventos cirúrgicos, relacionados a patologia, em situação de urgência/emergência, é de apenas 24 (vinte e quatro) horas, ainda mais quando evidenciado a urgência

pelo profissional médico, frente ao disposto no inc. IV, do art. 51, do Código de Defesa do Consumidor.

Ademais, a negativa de cobertura pela agravante, fixada na alegação de haver carência para doenças preexistentes, afigura-se ilegítima, diante da relevância do bem jurídico em discussão, qual seja o direito à vida e à dignidade humana.

O c. STJ tem entendimento pacificado no sentido de que a cláusula contratual que prevê prazo de carência para a prestação de serviços pelo plano de saúde não será considerada abusiva, desde que não negue cobertura em casos de urgência e emergência médica.

A propósito, esse entendimento está sedimentado no enunciado da
Súmula 597-STJ
:
“
A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação
”.

Nestes termos, colaciono o seguinte julgado do c. STJ,
verbis
:

“PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA. INTERNAÇÃO. CARÊNCIA. DANOS MORAIS.

1. Ação de obrigação de fazer em razão da negativa de internação hospitalar de emergência.

2. O período de carência contratualmente estipulado pelo plano de saúde não prevalece diante de situações emergenciais graves nas quais a recusa de cobertura possa frustrar o próprio sentido e a razão de ser do negócio jurídico firmado.

3. A recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, pode ensejar reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário Precedentes.

4. Agravo interno no agravo em recurso especial desprovido”
. (STJ. AgInt no AREsp n. 1326316/DF, 3.a Turma, Rel.a Ministra Nancy Andrighi, j. 22.10.2018 - negritei).

Logo, ao menos por ora, afigura-se correta a interpretação dada pela magistrada, até porque, a par do art. 302, inc. I, do CPC/15,
“a parte responde pelo prejuízo que a efetivação da tutela de urgência causar à parte adversa, se a sentença lhe for desfavorável”
.

Saliento ainda que o convencimento firmado neste estágio precoce do feito não vincula o juízo de origem, nem o mérito da causa, devendo ser confrontado com as provas que forem colhidas ao longo da marcha processual, que certamente elucidarão com maior acuidade os temas ventilados pela agravante.

Assim, deve ser mantida a decisão recorrida, na medida em que a vida é o bem maior a ser protegido, não sendo possível excluir a assistência requerida, sob pena de submeter a beneficiária a situação de risco desnecessária, ato que atentaria ao princípio da dignidade da pessoa humana, norteador de qualquer relação jurídica.

Portanto, por estes termos e estribado nessas razões, tenho que o
decisum
objurgado deve ser mantido por seus próprios fundamentos.

Ante o exposto, conheço do recurso e lhe
NEGO PROVIMENTO
.

Cuiabá, 14 de

junho

de 2023.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 14/06/2023