Tribunal: TJMT
Processo: 1018461-96.2020.8.11.0041
Órgão julgador: DIRCEU DOS SANTOS
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-08-02
Data de publicação: 2023-08-11

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS – PLANO DE SAÚDE – INCIDÊNCIA DO CDC – MENOR DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – RECUSA INJUSTIFICADA DE TRATAMENTO MÉDICO – NEGATIVA DE COBERTURA – CLÁUSULA CONTRATUAL ABUSIVA – ART. 51, § 1o, INCISO II, DO CDC – INDICAÇÃO FEITA POR PROFISSIONAL ESPECIALISTA – TRATAMENTO TERAPÊUTICO EM AMBIENTE ESCOLAR – OBJETIVO APENAS DE APERFEIÇOAMENTO EDUCACIONAL – INDEFERIMENTO – DANO MORAL CONFIGURADO – QUANTUM MANTIDO – VERBA HONORÁRIA SUCUMBENCIAL – MANUTENÇÃO – OBSERVÂNCIA DOS DITAMES DAS ALÍNEAS DOS § 2o DO ART. 85 DO CPC – PREQUESTIONAMENTO – INADMISSÍVEL NA FASE RECURSAL – CONFORMIDADE COM PARECER MINISTERIAL – RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.
Havendo a previsão no contrato firmado de cobertura para determinada doença, deve a seguradora de saúde garantir todos os meios de tratamento na busca da cura do segurado, quando este cumpre com suas obrigações contratuais, por mais moderna e inédita que seja a técnica, caso se mostre mais eficiente, sendo irrelevante o fato de não constar no rol da ANS.
Compete ao médico de confiança do paciente, profissional habilitado e civilmente responsável por sua conduta e escolhas, a indicação do melhor tratamento para reabilitação do enfermo, não podendo a operadora de planos de saúde escolher qual tratamento médico dará efetiva cobertura.
O pleito de tratamento de menor diagnosticado com TEA pautado em acompanhamento terapêutico não deve subsistir, visto que não pertence ao objeto do contrato de saúde. Em que pese a prescrição médica asseverando a importância do tratamento ao paciente, não se deve, sob pretexto de plena proteção ao beneficiário, aumentar demasiadamente o escopo do contrato, eis que a sua essência está na garantia de proteção aos riscos limitados à área da saúde e predefinidos em contrato. Assim, não cabe ao Poder Judiciário incluir obrigações desarrazoadas do fundamento econômico do contrato de plano de saúde, incluindo tratamentos voltados apenas ao aperfeiçoamento educacional da criança, quando inexistir previsão contratual ou legal.
Incorre em ato ilícito a indevida recusa de cobertura do atendimento médico-hospitalar. Há nexo de causalidade entre a conduta de recusar a cobertura e o resultado suportado pela beneficiária, quais sejam, transtornos, angústia, abalo psicológico de monta imensurável, mormente por se tratar da própria saúde.
No que se refere à quantificação dos danos morais, sabe-se que o valor deve ser fixado de acordo com a extensão do dano, em consonância com o disposto no art. 944 do Código Civil.
Quando fixados em quantia adequada, torna-se necessária a manutenção dos honorários advocatícios em razão do valor ser suficiente a remunerar o trabalho dos advogados, com o fito de não tornar aviltante o exercício da profissão.
Não há necessidade de o Órgão Colegiado, em sede de Apelação, citar os dispositivos usados a fim de prequestionamento.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1018461-96.2020.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material, Efeitos, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
DIRCEU DOS SANTOS

Turma Julgadora:

[DES(A). DIRCEU DOS SANTOS, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA]

Parte(s):

[BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (APELANTE), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), ALESSANDRO FRANCISCO TEIXEIRA NOGUEIRA - CPF: 544.400.501-82 (APELADO), LAURA TAIS PERES FRICK - CPF: 720.861.491-15 (ADVOGADO), ALESSANDRO FRANCISCO TEIXEIRA NOGUEIRA - CPF: 544.400.501-82 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), A. A. A. N. (APELADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

Não encontrado, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS – PLANO DE SAÚDE – INCIDÊNCIA DO CDC – MENOR DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – RECUSA INJUSTIFICADA DE TRATAMENTO MÉDICO – NEGATIVA DE COBERTURA – CLÁUSULA CONTRATUAL ABUSIVA – ART. 51, § 1o, INCISO II, DO CDC –
INDICAÇÃO FEITA POR PROFISSIONAL ESPECIALISTA –
TRATAMENTO TERAPÊUTICO EM AMBIENTE ESCOLAR – OBJETIVO APENAS DE APERFEIÇOAMENTO EDUCACIONAL – INDEFERIMENTO –
DANO MORAL CONFIGURADO

–
QUANTUM
MANTIDO –
VERBA HONORÁRIA SUCUMBENCIAL – MANUTENÇÃO – OBSERVÂNCIA DOS DITAMES DAS ALÍNEAS DOS § 2o DO ART. 85 DO CPC – PREQUESTIONAMENTO – INADMISSÍVEL NA FASE RECURSAL – CONFORMIDADE COM PARECER MINISTERIAL –
RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

Havendo a previsão no contrato firmado de cobertura para determinada doença, deve a seguradora de saúde garantir todos os meios de tratamento na busca da cura do segurado, quando este cumpre com suas obrigações contratuais, por mais moderna e inédita que seja a técnica, caso se mostre mais eficiente, sendo irrelevante o fato de não constar no rol da ANS.

Compete ao médico de confiança do paciente, profissional habilitado e civilmente responsável por sua conduta e escolhas, a indicação do melhor tratamento para reabilitação do enfermo, não podendo a operadora de planos de saúde escolher qual tratamento médico dará efetiva cobertura.

O pleito de tratamento de menor diagnosticado com TEA pautado em acompanhamento terapêutico não deve subsistir, visto que não pertence ao objeto do contrato de saúde. Em que pese a prescrição médica asseverando a importância do tratamento ao paciente, não se deve, sob pretexto de plena proteção ao beneficiário, aumentar demasiadamente o escopo do contrato, eis que a sua essência está na garantia de proteção aos riscos limitados à área da saúde e predefinidos em contrato. Assim, não cabe ao Poder Judiciário incluir obrigações desarrazoadas do fundamento econômico do contrato de plano de saúde, incluindo tratamentos voltados apenas ao aperfeiçoamento educacional da criança, quando inexistir previsão contratual ou legal.

Incorre em ato ilícito a indevida recusa de cobertura do atendimento médico-hospitalar. Há nexo de causalidade entre a conduta de recusar a cobertura e o resultado suportado pela beneficiária, quais sejam, transtornos, angústia, abalo psicológico de monta imensurável, mormente por se tratar da própria saúde.

No que se refere à quantificação dos danos morais, sabe-se que o valor deve ser fixado de acordo com a extensão do dano, em consonância com o disposto no art. 944 do Código Civil.

Quando fixados em quantia adequada, torna-se necessária a manutenção dos honorários advocatícios em razão do valor ser suficiente a remunerar o trabalho dos advogados, com o fito de não tornar aviltante o exercício da profissão.

Não há necessidade de o Órgão Colegiado, em sede de Apelação, citar os dispositivos usados a fim de prequestionamento.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de apelação cível interposta por BRADESCO SAÚDE S. A., visando reformar a sentença de ID 167192275 proferida pelo Juízo da 11a Vara Cível da Capital, que, nos autos da AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS no 1018461-96.2020.8.11.0041, movida por A. A. A. N., representado por seu genitor ALESSANDRO FRANCISCO TEIXEIRA NOGUEIRA, julgou parcialmente procedente o pedido aduzido na inicial para: ratificar a decisão que antecipou os efeitos da tutela; condenar a apelante ao pagamento de indenização por danos morais no importe de R$ 10.000,00 (dez mil reais) acrescidos de juros de 1% a.m. a partir da citação e correção monetária pelo índice INPC a partir da fixação; condenar a recorrente ao pagamento de indenização por danos materiais no importe de R$ 15.790,00 (quinze mil, setecentos e noventa reais) acrescidos de juros de 1% a.m. a partir da citação e correção monetária pelo índice INPC a partir do desembolso; condenar a apelante ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, estes arbitrados em na quantia equivalente a 15% (quinze por cento) do valor da condenação, com fulcro no art. 85, §2o do CPC.

Em suas razões de ID 167192281 a apelante defende a inexistência de ato ilícito, visto que a psicomotricidade e um acompanhante terapêutico integral para o período escolar não estão previstos no contrato entabulado entre as partes. Alega que os danos materiais não foram comprovados, posto que as notas fiscais estão em nome de terceiro, qual seja, Roberta de Albuquerque Augusto, a mãe do infante recorrido. Sustenta que inexistem danos morais passíveis de indenização no caso em análise e que o
quantum
fixado em primeiro grau se deu em quantia exagerada. Argui que os honorários sucumbenciais foram arbitrado em valor elevado. Prequestiona a matéria de forma explícita.

Requer, ao final, o provimento do seu recurso para ser julgada totalmente improcedente a pretensão da apelada.

Contrarrazões devidamente apresentadas em ID 167192285.

Em substancioso parecer, a i. Procuradora de Justiça, Dra. Mara Ligia Pires de Almeida Barreto manifestou-se pelo parcial provimento do feito apenas para afastar o acompanhamento terapêutico indicado, por não possuir previsão contratual (ID 172622671).

Eis os relatos necessários.

Peço dia para julgamento.

Des. DIRCEU DOS SANTOS

RELATOR

V O T O R E L A T O R

Eminentes pares.

Conforme os documentos médicos existentes nos autos, o menor recorrido é portador de transtorno do espectro autista e retardo mental não especificado, tendo havido por médicos especialistas a solicitação dos tratamentos multidisciplinares, dentre eles, os ora questionados, Psicomotricidade e Acompanhante Terapêutico Integral para o Período Escolar, negados inicialmente pela parte apelante.

Pois bem.

A matéria posta à baila deve seguir a orientação dada pelo art. 196, caput, da C. Federal,
verbis
:

“
A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.”

Com efeito, embora seja dever constitucional do Estado garantir acesso à assistência médica e à saúde, na medida em que se permite que essa assistência seja prestada pela iniciativa privada, o particular assume os mesmos deveres do Estado, devendo fornecer assistência médica de modo abrangente e integral para os aderentes dos seus serviços. Além disso, em se tratando de relação cuja defesa encontra-se prevista nos arts. 5o, inc. XXXII e 170, inc. V, da C. Federal, a espécie atrai para si a força dos arts. 47 e 51, da Lei n. 8.078/90, que dispõem que as cláusulas relativas ao fornecimento de produtos ou serviços que estejam em desacordo com o sistema de proteção ao consumidor são nulas de pleno direito e que as cláusulas contratuais devem ser interpretadas da maneira mais favorável ao consumidor.

Destarte, não cabe à empresa delimitar quais os tratamentos necessários na busca da cura de cada doença coberta, principalmente diante do cenário científico que de tempos em tempos descobre técnicas mais eficientes.

Deve o plano de saúde, se há a previsão de cobertura para determinada doença, garantir todos os meios de tratamento na busca da cura do beneficiário, quando este cumpre com sua obrigação contratual, por mais moderna e inédita que seja a técnica, caso se mostre mais eficiente.

A fim de resguardar o direito fundamental do cidadão, seguindo este entendimento, este e. Tribunal decidiu:

“
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – MICROSSOMIA E TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – TRATAMENTO MÉDICO MULTIDISCIPLINAR – PROCEDIMENTO QUE ENVOLVE RISCO À SAÚDE DO PACIENTE – PERIGO DA DEMORA INVERSO – INCIDÊNCIA DO CDC – SÚMULA 469 DO STJ – DEMONSTRAÇÃO DA IMPRESCINDIBILIDADE E URGÊNCIA – ASSISTÊNCIA MÉDICA CONTRATADA QUE DEVE CUSTEAR TODOS OS PROCEDIMENTOS TÉCNICOS E NECESSÁRIOS AO RESTABELECIMENTO DA SAÚDE DO PACIENTE – PRECEDENTES DO STJ – TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA DEFERIDA – CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura. (STJ - AgRg no Ag 1355252/MG).(TJMT, RAI 1011082-33.2020.8.11.0000, 3a Câm. Direito Privado, Rel. Des. Dirceu Dos Santos, j. 11.11.2020)”

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM DANO MORAL E DANOS MATERIAIS – TRANSTORNO DO ESPECTRO DO AUTISMO (TEA) ASPERGER (CID10: F84.5) – MOTRICIDADE, MUSICOTERAPIA, FONOAUDIOLOGIA, TERAPIA COMPORTAMENTAL (ABA) – ROL DA ANS – EXEMPLIFICATIVO – INDICAÇÃO MÉDICA – PLANO QUE NÃO PODE LIMITAR TRATAMENTOS – JULGADOS DESTA CÂMARA EM CASOS ANÁLOGOS – RECURSO DESPROVIDO. 1- “1- Os contratos de plano de saúde estão submetidos às normas do Código de Defesa do Consumidor, na forma da Súmula 469, do STJ, devendo ser interpretados de maneira mais favorável à parte mais fraca nesta relação. Além do mais, deve ser priorizado o direito à saúde e à vida em relação ao direito contratual. Incidência dos arts. 47 e 51, IV, § 1°, II, do CDC. 2- Os planos de saúde apenas podem estabelecer para quais doenças oferecerão cobertura, não lhes cabendo limitar o tipo de tratamento que será prescrito, incumbência essa que pertence ao profissional da medicina que assiste o paciente. (...)”. ((Ap 79925/2017, Relatora: DESA. NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO, PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, Julgado em 27/02/2018, Publicado no DJE 02/03/2018).” (N.U 1008149-87.2020.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 21/07/2020, Publicado no DJE 27/07/2020).

3- “A falta de previsão de material solicitado por médico, ou mesmo procedimento, no rol da ANS, não representa a exclusão tácita da cobertura contratual. 3. Em que pese a existência de precedente da eg. Quarta Turma de que seria legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS, esta eg. Terceira Turma, no julgamento do AgInt no REsp no 1.829.583/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, julgado aos 22/ 6/2020,
reafirmou sua jurisprudência no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos.
” (AgInt no REsp 1876786/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 19/10/2020, DJe 22/10/2020). (TJMS, RAI 1015801-58.2020.8.11.0000, 1a Câm. Direito Privado, Rel. Desa. Nilza Maria Possas de Carvalho, j. 03.11.2020) (grifo nosso)

Assim, por ser hierarquicamente inferior, a Lei n. 9.656/98 não pode se contrapor à norma superior, nem estabelecer restrições quando não há autorização legal para tanto, quanto mais diante do princípio da legalidade, insculpido no art. 5o, II, da Constituição Federal.

Antes que se alegue eventual discussão futura, importa registrar a ausência de afronta aos arts. 5o, II e 196, ambos da CF, pois, conforme analisado alhures, é com respaldo na lei que a recorrente deve cobrir a realização do tratamento da parte autora.

Tem-se que a relação jurídica travada entre as partes, a toda evidência, sujeita-se às regras dispostas pelo Código de Defesa do Consumidor, pois há a figura do consumidor e do fornecedor denominados pelos artigos 2o e 3o da Lei Consumerista.

Tem-se, ainda, o teor da Súmula no 469 do STJ a qual aduz que
“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde.”
. Por sua vez o artigo 35-G da Lei no 9.656/98, prevê que
“Aplicam-se subsidiariamente aos contratos entre usuários e operadoras de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei as disposições da Lei no 8.078, de 1990.
”.

Incontroverso nos autos que a parte autora se viu obrigada a buscar o Judiciário para receber o tratamento médico que detém o direito por contrato válido mantido entre as partes.

É imperioso recordar que o contrato de plano de saúde se define pela transferência onerosa e contratual de riscos futuros à saúde do contratante e seus dependentes, mediante a prestação de assistência médico-hospitalar por meio de entidades conveniadas, estipulando a administradora um prêmio a ser pago mensalmente pelo beneficiário, que receberá em troca assistência médica de que vier a necessitar.

Considerando a relevância do direito constitucional/fundamental envolvido, têm as administradoras de planos de saúde o dever de agir com boa-fé, tanto na elaboração, quanto na execução do contrato, preservando-se a dignidade, a saúde, a segurança e a proteção dos interesses econômicos do beneficiário, em face da presunção legal de sua vulnerabilidade.

Por outro lado, a interpretação sobre a cobertura, ou não, de determinado procedimento pela administradora do plano de saúde deve ser realizada à luz do CDC, consoante artigo 3o daquele diploma legal, sendo seus usuários considerados consumidores para todos os fins de direito.

Nesse sentido são as lições de Cláudia Lima Marques:

“Apesar de a Lei 9.656/98, na sua versão atual, nominar os antigos contratos de seguro-saúde como planos privados de assistência à saúde, indiscutível que tanto os antigos contratos de seguro-saúde, os atuais planos de saúde, como os, também comuns, contratos de assistência médica possuem características e sobretudo uma finalidade em comum: o tratamento e a segurança contra os riscos envolvendo a saúde do consumidor e de sua família ou dependentes. Mencione-se, assim, com o eminente Professor e Ministro Carlos Alberto Menezes Direito, que: 'dúvida não pode haver quanto à aplicação do Código de Defesa do Consumidor sobre os serviços prestados pelas empresas de medicina em grupo, de prestação especializada em seguro-saúde. A forma jurídica que pode revestir esta categoria de serviços ao consumidor, portanto, não desqualifica a incidência do Código do Consumidor. O reconhecimento da aplicação do Código do Consumidor implica subordinar os contratos aos direitos básicos do consumidor, previstos no art. 6o do Código (...)” (Contrato no Código de Defesa do Consumidor - O novo regime das relações contratuais, 4a ed., Revista dos Tribunais, p. 399)

Outrossim, em detida análise, eis de observar que a cláusula invocada pela parte apelante é abusiva. Ocorre que a referida cláusula, desconfigura o contrato firmado entre as partes, pois a obrigação da operadora é prestar assistência médica aos beneficiários, dando-lhe a cobertura de tratamento para eventuais patologias e ferimentos que ocorrer no futuro, sendo abusivo limitar os meios necessários para o restabelecimento da saúde do paciente.

Em outras palavras, se há cobertura para patologia do paciente, deverá haver cobertura para o tratamento recomendado pelo médico especialista.

Sobre o tema, o c. Superior Tribunal de Justiça possui entendimento consolidado no sentido de que a limitação de cobertura em contratos de plano de saúde não pode ser arbitrária e alheia ao postulado da boa-fé objetiva.

Certo que o contrato de seguro/saúde está amparado pela boa-fé, presente nos artigos 4°, III, e 51, IV, do CDC e na cláusula geral do art. 422 do CC, tendo ainda, um artigo próprio no Código Civil no qual está explícita a boa-fé exigida nesta espécie contratual. Dispõe o art. 765 do Código Civil:

“O segurado e segurador são obrigados a guardar na conclusão e na execução do contrato, a mais estrita boa-fé e veracidade, tanto a respeito do objeto como das circunstâncias e declarações a ele concernentes
.”

A boa-fé acima referida é a objetiva, ou seja, a exigência de comportamento legal e honesto entre as partes contratantes, de modo a preservar as legítimas expectativas geradas pelo contrato.

Assim, ao firmar um contrato de assistência de saúde, o consumidor visa à tranquilidade e segurança de um bom atendimento, na medida em que Poder Público, infelizmente, deixa a desejar no seu dever de garantir a saúde de seus cidadãos.

Note-se, por oportuno, que o objetivo do consumidor é o de se proteger contra certas patologias, independentemente do procedimento médico, enquanto a operadora de plano de saúde se obriga a indenizar o segurado pelos custos com o tratamento.

Compulsando os autos verifico o descabimento da tese da recorrente de que os tratamentos de Psicomotricidade estaria expressamente excluído do contrato de seguro de saúde que rege a relação dos litigantes.

De outra sorte, quanto ao tratamento pautado em acompanhamento terapêutico em ambiente escolar, nota-se que tal pleito não pode subsistir, visto que não pertence ao objeto do contrato de saúde.

Em que pese a prescrição médica asseverando a importância do tratamento ao menor agravado, não se deve, sob pretexto de plena proteção ao beneficiário, aumentar demasiadamente o escopo do contrato, eis que a sua essência está na garantia de proteção aos riscos limitados à área da saúde e predefinidos em contrato.

Assim, não cabe ao Poder Judiciário incluir obrigações desarrazoadas do fundamento econômico do contrato de plano de saúde, incluindo tratamentos voltados apenas ao aperfeiçoamento educacional da criança.

Acerca do tema, tem-se o recente entendimento jurisprudencial colacionado nos autos pelo i. representante ministerial:

“PLANO DE SAÚDE. Paciente diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista. Alegação da ré de que os procedimentos prescritos ao paciente não se encontram listados no rol da ANS, sobretudo o acompanhamento escolar. Ao contrário do defendido, tais terapias foram incluídas no rol de coberturas da ANS, nos termos da RN 469, de 9 de julho de 2021, que assegurou cobertura ilimitada para "pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem e transtornos globais do desenvolvimento-Autismo" (item 4, anexo).
A exceção fica por conta do acompanhamento terapêutico escolar. Atendimento de caráter pedagógico sem correlação com a natureza médica da cobertura contratual prevista.
Precedentes desta Turma Julgadora. Danos morais. Configuração. Indevida recusa de cobertura do tratamento que impôs ao beneficiário do plano desassossego anormal, com o agravamento de seu quadro psicológico. Indenização em R$ 10.000,00 (dez mil reais). Cifra que se mostra razoável à luz dos parâmetros do artigo 944 do Código Civil. APELO DA RÉ PARCIALMENTE PROVIDO” (TJSP; Apelação Cível 1060139-23.2022.8.26.0100; Relator (a): Donegá Morandini; Órgão Julgador: 3a Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 18a Vara Cível;
Data do Julgamento: 23/01/2023
; Data de Registro: 23/01/2023) (grifo nosso)

Desta feita, considerando que o acompanhamento terapêutico em ambiente escolar não possui previsão contratual, tampouco legal, este tratamento não merece subsistir.

De mais a mais, a autora teve que recorrer ao judiciário para iniciar e manter o atendimento indicado por médico especialista, desse modo, resta evidenciado o nexo de causalidade entre a conduta da seguradora de saúde em recusar a cobertura do tratamento médico especializado e o resultado suportado pela paciente, com transtorno, angústia e abalo psicológico de grande monta, inclusive pela urgência do tratamento.

E neste particular, não há como deixar de reconhecer o sofrimento moral experimentado, que decorre da aflição e da angústia pela negativa indevida do tratamento médico necessário ao restabelecimento e/ou manutenção do quadro clínico de saúde.

O c. STJ tem posicionamento uníssono nesse sentido,
in verbis
:

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA INJUSTIFICADA. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE URGÊNCIA. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. DANOS MORAIS CARACTERIZADOS. VALOR INDENIZATÓRIO. FIXAÇÃO COM RAZOABILIDADE. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO. 1. Conforme entendimento adotado pela jurisprudência deste Tribunal Superior,
a recusa injustificada de autorização para realização de cirurgia de urgência em período de carência ou feita por médico ou hospital não credenciados constitui falha na prestação do serviço, caracterizando o dano moral, não havendo que se falar em mero aborrecimento por inadimplemento contratual.
2. A jurisprudência do STJ é pacífica no sentido de que a redução do valor da indenização por danos morais somente é permitida quando a quantia estipulada for exorbitante, o que não se configura na presente hipótese. 3. Agravo interno a que se nega provimento.” (STJ - AgInt no AREsp 891.445/RJ, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/09/2016, DJe 22/09/2016) (grifo nosso)

“AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO E FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO A PACIENTE COM ANEURISMA CEREBRAL. DANO MORAL. RECUSA INDEVIDA E INJUSTIFICADA. CARACTERIZAÇÃO. QUANTUM INDENIZATÓRIO. REDUÇÃO. INVIABILIDADE. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1.
Nas hipóteses em que há recusa indevida de realização de procedimento e/ou fornecimento de medicamento por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, como ocorrido no presente caso, a jurisprudência do STJ é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento.
2. Somente é possível a revisão do montante da indenização a título de danos morais nas hipóteses em que o quantum fixado na origem for exorbitante ou irrisório, o que, no entanto, não ocorreu no caso em exame. Isso, porque a indenização, arbitrada em R$ 20.000,00, não é exorbitante nem desproporcional aos danos sofridos pela recorrida, que teve negado indevidamente o fornecimento de material essencial à realização de procedimento cirúrgico e de medicamento para tratar enfermidade grave, qual seja, aneurisma cerebral. 3. Agravo interno não provido.” (STJ - AgRg no REsp 1014906/MA, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 03/05/2016, DJe 13/05/2016) (grifo nosso)

No que se refere à quantificação, cuja minoração é pretendida no apelo, sabe-se que o valor deve ser fixado de acordo com a extensão do dano, em consonância com o disposto no art. 944 do Código Civil. E, nesse aspecto, o Des. Carlos Alberto Alves da Rocha em julgamento de recurso submetido à apreciação desta c. Câmara, assim ressaltou:

“O dano moral por si só não requer prova, até porque sua exigência descaracterizaria seu propósito que é o de ressarcir aquilo que não é material e por isso também não pode ter valor categoricamente estipulado.

No que se refere ao quantum fixado, é de se ressaltar que não existe uma tabela precisa onde há valores pré-fixados para cada tipo de dano moral, mormente pelo fato de este ser imensurável.

Nesta ótica, o princípio do livre convencimento confere ao magistrado a prudente prerrogativa de arbitrar o valor que entender justo, sempre de acordo com as peculiaridades do caso concreto, fazendo uma correspondência entre a ofensa e o valor da condenação, observando os princípios que norteiam o dano moral tais como: a posição social do ofendido, a capacidade econômica do causador e a extensão da dor sofrida, sob pena de propiciar o locupletamento ilícito a vítima, ao mesmo tempo o valor deve ser significativo para que não passe despercebido coibindo a conduta negligente do agente.

Não é demais ressaltar, que o valor indenizatório devido no dano moral tem dupla função: compensatória em relação ao dano sofrido e penalizadora pela conduta negligente do agente causador. (AC no. 17843/2011, 3a Câmara de Direito Privado, TJ/MT, publicado em 11/08/2011).

Outro precedente:
Ap, 157706/2014, DES.CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, QUINTA CÂMARA CÍVEL, Data do Julgamento 25/02/2015.

Justamente, em razão dessas observações é que o c. STJ firmou o entendimento no sentido de que o valor estabelecido para os danos morais só pode ser revisto quando se mostrar irrisório ou exorbitante a ponto de ferir os princípios da razoabilidade e proporcionalidade
(AgInt no AREsp no. 1025364/SP, 4a Turma/STJ, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, DJe de 17/08/2017).

Neste sentido, tenho que os fundamentos da sentença são contundentes e não há argumentos capazes de desconstituir as teses ali esposadas, devendo ser mantida a condenação moral imposta no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), já que razoável e proporcional às particularidades do caso, que além de não causar enriquecimento indevido da parte recompensada ou onerar demasiadamente o ofensor, se afigura condizente com os valores atualmente aplicados pelos Tribunais.

Quanto à alegação da apelante de que
os danos materiais não foram comprovados, posto que as notas fiscais estão em nome de terceiro, qual seja, Roberta de Albuquerque Augusto, a mãe do infante recorrido, esta não deve prosperar dada a sua absurda ilogicidade.

O recorrente se trata de um menor absolutamente incapaz. Não há a menor possibilidade dele ser o responsável pelo pagamento dos prejuízos materiais experimentados.

Ademais, todas as notas fiscais constantes nos autos foram emitidas em nome dos genitores e representantes legais do infante, contendo em seu campo de descrição de serviços a sua natureza bem como o nome do paciente.

Destaco, ainda, que todas as notas apensadas aos autos são de datas posteriores à adesão do plano de saúde, caindo por terra o referido argumento de ausência de cobertura por não ser o apelado beneficiário do plano apelante na época dos fatos.

Com relação aos honorários de sucumbência, na hipótese, esses devem ser mantidos no patamar estipulado em primeiro grau e, nesta oportunidade, arbitrados de acordo com os requisitos do art. 85 e § 2o do Código de Processo Civil,
in verbis
:

“
Art. 85. A sentença condenará o vencido a pagar honorários ao advogado do vencedor.

(...)

§ 2o Os honorários serão fixados entre o mínimo de dez e o máximo de vinte por cento sobre o valor da condenação, do proveito econômico obtido ou, não sendo possível mensurá-lo, sobre o valor atualizado da causa, atendidos:

I - o grau de zelo do profissional;

II - o lugar de prestação do serviço;

III - a natureza e a importância da causa;

IV - o trabalho realizado pelo advogado e o tempo exigido para o seu serviço.

(...)”

Conforme relatado, o Juízo
a quo
fixou os honorários de na quantia equivalente a 15% (quinze por cento) do valor da condenação.

Logo, observando os critérios legais, tais como, o grau de zelo do profissional, o lugar de prestação do serviço, a natureza e importância da causa, o trabalho realizado pelo advogado e o tempo exigido para o seu serviço e também considerando os ditames do transcrito § 2o, verifico que os honorários devem ser mantidos conforme fixado, visto que condizentes com os precedentes deste e. Tribunal e de acordo com os parâmetros adotados por esta e. Terceira Câmara Cível de Direito Privado, em casos análogos.

Por fim, tem-se o requerimento da recorrente para este Tribunal manifestar-se acerca de inúmeros dispositivos legais, para fins de prequestionamento.

Tenho que este é mais um argumento que não merece procedência. Entendo que não houve violação alguma para com as normas suscitadas.

Ademais, ressalta-se que, para solução da questão, não há necessidade de o Órgão Colegiado citar os dispositivos usados. Necessário se faz que o magistrado aprecie integralmente a questão trazida à baila com a devida fundamentação.

Dispositivo.

Com estas considerações, CONHEÇO do recurso de apelação cível apresentado e
DOU-LHE PARCIAL PROVIMENTO

apenas para afastar a obrigação da apelante de fornecer tratamento terapêutico no âmbito escolar ao apelado, por ausência de previsão contratual e legal.

Inaplicável na espécie o § 11 do art. 85 do CPC.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 02/08/2023