Tribunal: TJMT
Processo: 1004906-53.2022.8.11.0037
Órgão julgador: SERLY MARCONDES ALVES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-04-19
Data de publicação: 2023-04-20

Ementa:
RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS E HOSPITALARES CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – TRATAMENTO REALIZADO EM HOSPITAL DE ALTO CUSTO – AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DO REQUERENTE QUANTO À NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE EM AUTORIZAR SEU TRATAMENTO – INOBSERVÂNCIA DO ARTIGO 373, INCISO I, DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL – REEMBOLSO CONFORME A TABELA DO PLANO DE SAÚDE - SENTENÇA MANTIDA - RECURSO NÃO PROVIDO.
1. Embora a urgência do tratamento para doença que foi diagnosticada à época, qual seja, a Covid-19, tenha sido claramente evidenciada nos autos, o requerente, ora apelante, não comprovou a negativa do plano de saúde em realizar o seu tratamento, situação que, por si só, já bastaria para a manutenção da sentença recorrida.
2. Não fosse suficiente e rechaçando de vez qualquer reforma da sentença recorrida, da análise dos fatos narrados e dos documentos juntados aos autos, restou claramente evidenciado que o requerente, ora apelante, por livre e espontânea vontade, escolheu ser tratado em hospital de alto custo e não credenciado pelo seu plano de saúde.
3. Como o requerente, ora apelante, a teor do disposto no artigo 373, inciso I, do Código de Processo Civil, não comprovou a negativa da requerida, ora apelada, em autorizar seu tratamento, não há que se falar na reforma da sentença recorrida.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1004906-53.2022.8.11.0037

Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)

Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Tratamento médico-hospitalar]

Relator:
Des(a).
SERLY MARCONDES ALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). SERLY MARCONDES ALVES, DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO]

Parte(s):

[LUIZ VICENTE MAZZONETTO - CPF: 399.766.290-87 (APELANTE), MURILO HEITOR REZENDE PEREIRA - CPF: 015.199.362-90 (ADVOGADO), ALFREDO DE OLIVEIRA WOYDA - CPF: 022.977.939-52 (ADVOGADO), SUL AMERICA SERVICOS DE SAUDE S/A - CNPJ: 02.866.602/0001-51 (APELADO), DENNER DE BARROS E MASCARENHAS BARBOSA - CPF: 568.962.041-68 (ADVOGADO), SUL AMERICA SERVICOS DE SAUDE S/A - CNPJ: 02.866.602/0001-51 (REPRESENTANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NÃO PROVIDO. UNÂNIME.

E M E N T A

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL -
AÇÃO DE REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS E HOSPITALARES CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – TRATAMENTO REALIZADO EM HOSPITAL DE ALTO CUSTO – AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DO REQUERENTE QUANTO À NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE EM AUTORIZAR SEU TRATAMENTO – INOBSERVÂNCIA DO ARTIGO 373, INCISO I, DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL – REEMBOLSO CONFORME A TABELA DO PLANO DE SAÚDE - SENTENÇA MANTIDA -
RECURSO NÃO PROVIDO.

1. Embora a urgência do tratamento para doença que foi diagnosticada à época, qual seja, a Covid-19, tenha sido claramente evidenciada nos autos, o requerente, ora apelante, não comprovou a negativa do plano de saúde em realizar o seu tratamento, situação que, por si só, já bastaria para a manutenção da sentença recorrida.

2. Não fosse suficiente e rechaçando de vez qualquer reforma da sentença recorrida, da análise dos fatos narrados e dos documentos juntados aos autos, restou claramente evidenciado que o requerente, ora apelante, por livre e espontânea vontade, escolheu ser tratado em hospital de alto custo e não credenciado pelo seu plano de saúde.

3. Como o requerente, ora apelante, a teor do disposto no artigo 373, inciso I, do Código de Processo Civil, não comprovou a negativa da requerida, ora apelada, em autorizar seu tratamento, não há que se falar na reforma da sentença recorrida.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Recurso de Apelação Cível, interposto por
LUIZ VICENTE MAZZONETTO
, com o fito de reformar a sentença proferida pelo Juízo da Terceira Vara Cível da Comarca de Primavera do Leste, que, nos autos da Ação de Reembolso de Despesas Médicas e Hospitalares cumulada com Indenização por Danos Morais de n.o
1004906-53.2022.8.11.0037
, ajuizada em face de
SUL AMÉRICA SERVIÇOS DE SAÚDE S.A.
, julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na inicial
para:

i. condenar a requerida ao pagamento das despesas hospitalares do requerente até o limite do contrato, ou seja, dentro do parâmetro da tabela praticada pelo plano de saúde, a ser apurado em sede de liquidação de sentença, observados os valores pagos administrativamente; e

ii. condenar as partes, “pro rata”, ao pagamento das custas, despesas processuais e honorários advocatícios, este último fixado em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa, na forma do artigo 85, § 2o do Código de Processo Civil.

Em suas razões recursais (id. 161616401 – págs. 1 a 8), o requerente, ora apelante, sustenta que, em razão da urgência do tratamento e que não foi comprovado que a rede credenciada possuía condições de realizá-lo, o reembolso deve ser efetuado no valor total despendido.

Ainda, aduz que, como a requerida não forneceu o tratamento adequado e se negou a realizar o reembolso dos valores gastos, faz jus ao recebimento da indenização por danos morais pleiteada na petição inicial.

Ao final, requer o provimento do apelo e a reforma da sentença.

Contrarrazões apresentadas (id. 161616409 – págs. 1 a 10).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

O cerne da questão é saber se os valores despendidos no tratamento da requerente, ora apelante, realizado no Hospital Sírio Libanês, nosocômio não credenciado e que utiliza tabela própria, devem ser reembolsados integralmente ou não pela requerida, ora apelada.

Pois bem.

Em suas razões recursais, o requerente, ora apelante, em razão da urgência do tratamento e que não foi comprovado que a rede credenciada possuía condições de realizá-lo, o reembolso deve ser efetuado no valor total despendido.

Não assiste razão ao requerente, ora apelante.

Isso porque, embora a urgência do tratamento para doença que foi diagnosticada à época, qual seja, a Covid-19, tenha sido claramente evidenciada nos autos, o requerente, ora apelante,
não comprovou a negativa do plano de saúde em realizar o seu tratamento
, situação que, por si só, já bastaria para a manutenção da sentença recorrida.

Não fosse suficiente e rechaçando de vez qualquer reforma da sentença recorrida, da análise dos fatos narrados e dos documentos juntados aos autos, restou claramente evidenciado que o requerente, ora apelante, por livre e espontânea vontade, escolheu ser tratado em hospital de alto custo e não credenciado pelo seu plano de saúde.

Por oportuno, importante destacar o entendimento, já consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça, no sentido de que o reembolso de despesas realizadas em hospitais não credenciados, de alto custo, deve ser admitido em casos excepcionais (caráter urgente ou emergente do procedimento/tratamento, falta de rede hospitalar credenciada apta a satisfazer as necessidades do usuário, a recusa do hospital conveniado em receber o paciente etc).

A propósito:

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO REGIMENTAL NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ATENDIMENTO DE URGÊNCIA FORA DA REDE CREDENCIADA. IMPOSSIBILIDADE DE REALIZAÇÃO DOS EXAMES E TRATAMENTOS NECESSÁRIOS NA ÁREA GEOGRÁFICA DO PLANO. DESPESAS COM ASSISTÊNCIA À SAÚDE. REEMBOLSO. LIMITAÇÃO. PREÇOS E TABELAS EFETIVAMENTE CONTRATADOS COM O PLANO DE SAÚDE.

1.
Em casos de urgência e emergência, em que não seja possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, a operadora do plano de saúde responsabiliza-se pelo custeio das despesas de assistência médica realizadas pelo beneficiário, mediante reembolso.

2. O reembolso, nessas circunstâncias, é limitado aos preços e tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde, à luz do art.

12, VI, da Lei 9.656/98, não sendo abusiva cláusula contratual que preveja tal restrição.

3. Agravo interno a que se nega provimento.

(AgInt no AgRg no REsp 1567310/MS, Rel. Ministro LÁZARO GUIMARÃES (DESEMBARGADOR CONVOCADO DO TRF 5a REGIÃO), QUARTA TURMA, julgado em 05/12/2017, DJe 12/12/2017)”

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO EM HOSPITAL NÃO CREDENCIADO. REEMBOLSO. ESTADO DE SAÚDE GRAVE. SITUAÇÃO EXCEPCIONAL CONFIGURADA. INVIÁVEL MODIFICAR AS CONCLUSÕES DO ACÓRDÃO RECORRIDO. SÚMULA 7/STJ. REEMBOLSO LIMITADO, NO MÍNIMO, AOS PREÇOS DO PRODUTO CONTRATADO À ÉPOCA DO EVENTO. DEVER LEGAL. INTELIGÊNCIA DO ART. 12, VI, DA LEI N. 9.656/1998. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO.

1.
Excepcionalmente, nos casos de urgência e emergência, em que não se afigurar possível a utilização dos serviços médicos, próprios, credenciados ou conveniados, a empresa de plano de saúde, mediante reembolso, responsabiliza-se pelos custos e despesas médicas expendidos pelo contratante em tais condições.

2. Tribunal estadual que, com base nas circunstâncias fáticas dos autos, considerou configurada a situação de excepcionalidade para reembolso das despesas efetuadas em hospital de rede não credenciada ao plano de saúde. A revisão de tal entendimento não está ao alcance desta Corte, por demandar o reexame do conjunto fático-probatório dos autos, providência vedada nesta instância especial, nos termos da Súmula 7/STJ.

3. Nos casos em que não se afigurar possível a utilização dos serviços credenciados, como é o caso das situações emergenciais, a Lei n. 9.656/1998, em seu art. 12, VI, limita o reembolso aos preços e tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde 4. Agravo interno a que se nega provimento.

Assim, tal como indicado acima, para ter direito ao reembolso integral, competia ao requerente, ora apelante, ter, além da excepcionalidade do seu tratamento (urgência e emergência), demonstrar que a requerida, ora apelada, negou a autorização do seu tratamento, o que, não comprovou.

Acerca do decidido, vejamos o precedente desta Quarta Câmara Cível, de relatoria do Desembargador Rubens de Oliveira Santos Filho:

“
APELAÇÕES CÍVEIS - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - ILEGITIMIDADE PASSIVA AD CAUSAM - AFASTADA - CUSTEIO E TRATAMENTO EM HOSPITAL DE ALTO CUSTO NÃO CONVENIADO - NEGATIVA DE COBERTURA - COMPROVAÇÃO DA SITUAÇÃO DE NECESSIDADE E URGÊNCIA - CRIANÇA EM RISCO DE ÓBITO - VIABILIDADE DO ATENDIMENTO ESPECÍFICO - DECISÃO MANTIDA - RECURSOS NÃO PROVIDOS. (...)
Para que o usuário do plano de saúde tenha direito ao custeio das despesas médico-hospitalares em hospital não credenciado de alto custo, é necessário que demonstre se tratar de situação de urgência ou emergência, de impossibilidade de utilização da rede credenciada da empresa de plano de saúde, de indisponibilidade do tratamento ou procedimento nos hospitais credenciados.
(Ap 116349/2014, DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, SEXTA CÂMARA CÍVEL, Julgado em 12/11/2014, Publicado no DJE 17/11/2014)”

Nesse passo, como o requerente, ora apelante, a teor do disposto no artigo 373, inciso I, do Código de Processo Civil, não comprovou a negativa da requerida, ora apelada, em autorizar seu tratamento, não há que se falar na reforma da sentença recorrida.

A propósito, vejamos o que estabelece o artigo supramencionado:

“Art. 373. O ônus da prova incumbe:

I - ao autor, quanto ao fato constitutivo de seu direito;

II - ao réu, quanto à existência de fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito do autor.”

Nesse sentido, vejamos o precedente deste Sodalício:

“RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE INDENIZAÇÃO - DANOS MORAIS – PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS BANCÁRIOS – ALEGAÇÃO DE TRATAMENTO DESRESPEITOSO POR GERENTE DE BANCO - NÃO COMPROVADO - ÔNUS DO ART. 373, DO CPC - DANO MORAL – NÃO CONFIGURADO - SENTENÇA MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO.

Dispõe o art. 373, do CPC, que ao autor e réu são direcionadas normas objetivas, quanto ao ônus da prova, sua distribuição e consequente produção. Desta forma, o ônus estará a cargo do autor, quando necessitar provar fato constitutivo de seu direito, ou do réu, provar os fatos extintivos, impeditivos e modificativos do direito do autor, nos termos do artigo 373, II do CPC
. Não cabe indenização por dano moral quando os fatos narrados estão no contexto de meros dissabores, sem humilhação, perigo ou abalo à honra e à dignidade do autor (STJ REsp 1.329.189/RN).

(N.U 0033887-78.2014.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIÃO BARBOSA FARIAS, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 30/07/2019, Publicado no DJE 05/08/2019)”

Portanto, tendo em conta que o requerente, ora apelante, não demonstrou qualquer desacerto na sentença recorrida, não há por onde acolher a súplica recursal.

Ante o exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso e em observância ao disposto no §11 do artigo 85 do Código de Processo Civil majoro a verba honorária arbitrada pela Juíza sentenciante para 15% (quinze por cento) sobre o valor da causa, o que considero suficiente para remunerar o trabalho desempenhado pelo patrono da requerida, ora apelada, em grau recursal.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 19/04/2023