Tribunal: TJMT
Processo: 1041216-40.2020.8.11.0001
Órgão julgador: VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS
Órgão colegiado: Turma Recursal Única
Data de julgamento: 2023-03-31
Data de publicação: 2023-04-03

Ementa:
RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO CIRÚRGICO DE "RIZOTOMIA PERCUTÂNEA POR RADIOFREQUÊNCIA ". PRESCRIÇÃO POR MÉDICO ESPECIALISTA. NEGATIVA DE COBERTURA. INADEQUAÇÃO ÀS DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO DA ANS (DUT). NECESSIDADE DEMONSTRADA. DEVER DE FORNECER COBERTURA PARA O TRATAMENTO DA DOENÇA QUE ENCONTRA PREVISÃO DE ATENDIMENTO NO CONTRATO. DANO MORAL AFASTADO. DÚVIDA RAZOÁVEL NA INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULA CONTRATUAL. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
Demonstrada a existência de expressa indicação por médico especializado para seu tratamento, não compete ao plano de saúde discutir a pertinência da prescrição feita ao paciente.
A recusa na autorização do tratamento prescrito é proveniente de dúvida razoável na interpretação de cláusula contratual, o que, não caracteriza o dano moral.
Recurso parcialmente provido.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TURMA RECURSAL ÚNICA

Número Único
:

1041216-40.2020.8.11.0001
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer]
Relator:
Des(a).
VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS

Turma Julgadora:

[DES(A). VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS, DES(A). JORGE ALEXANDRE MARTINS FERREIRA, DES(A). VALDECI MORAES SIQUEIRA]

Parte(s):

[VANIA GONCALVES CASTILHO - CPF: 571.446.641-15 (RECORRIDO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (RECORRENTE), NATALIA CHRYSTINA PIVA - CPF: 009.149.381-18 (ADVOGADO), CERES BILATE BARACAT - CPF: 998.627.271-87 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (REPRESENTANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TURMA RECURSAL ÚNICA do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

VALDECI MORAES SIQUEIRA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE CONHECEU DO RECURSO E DEU-LHE PARCIAL PROVIMENTO.

E M E N T A

RECURSO
INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO CIRÚRGICO DE "
RIZOTOMIA PERCUTÂNEA POR RADIOFREQUÊNCIA
". PRESCRIÇÃO POR MÉDICO ESPECIALISTA. NEGATIVA DE COBERTURA. INADEQUAÇÃO ÀS DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO DA ANS (DUT). NECESSIDADE DEMONSTRADA. DEVER DE FORNECER COBERTURA PARA O TRATAMENTO DA DOENÇA QUE ENCONTRA PREVISÃO DE ATENDIMENTO NO CONTRATO. DANO MORAL AFASTADO. DÚVIDA RAZOÁVEL NA INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULA CONTRATUAL. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA.
RECURSO
PARCIALMENTE PROVIDO.

Demonstrada a existência de expressa indicação por médico especializado para seu tratamento, não compete ao plano de saúde discutir a pertinência da prescrição feita ao paciente.

A recusa na autorização do tratamento prescrito é proveniente de dúvida razoável na interpretação de cláusula contratual, o que, não caracteriza o dano moral.

Recurso parcialmente provido.

R E L A T Ó R I O

Dispensado o relatório em face ao disposto no art. no 46 da Lei no 9.099 de 26 de setembro de 1995.

V O T O R E L A T O R

ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA TURMA RECURSAL TEMPORÁRIA

Recurso Inominado:

1041216-40.2020.8.11.0001

Classe CNJ

120

Origem:

Segundo Juizado Especial Cível de Cuiabá/MT

Recorrente:

Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Medico

Recorrido

Vania Goncalves Castilho

Juiz Relator

Valmir Alaércio dos Santos

Data do Julgamento:

31 de março de 2023

V O T O

Colendos Pares;

Dispensado o relatório em face ao disposto no art. 46, da Lei no 9.099/95.

Trata-se de RECURSO INOMINADO intentado contra a sentença que apresentou a seguinte parte dispositiva:

“Diante do exposto, com fundamento no art. 487, I, do CPC, OPINO pela
PARCIAL PROCEDÊNCIA da presente demanda
para:

1. RATIFICAR a liminar deferida id. 41854643 e manter o fundamento que RECONHECEU a relação de consumo entre as partes e DEFERIU a inversão do ônus da prova em favor da parte Autora, nos termos do art. 6o, VIII do CDC.

2.

RECONHECER a nulidade da clausula limitativa, para que a parte promovida, na forma postulada, cumpra em definitivo a Liminar deferida id. n° 41854643, disponibilizando o procedimento em sua totalidade, visando a “...autorização e custeio integral do tratamento/ internação/ materiais necessários para a realização cirúrgica”, respeitando-se as demais cláusulas contratuais
, até o deslinde deste feito ou ulteriores deliberações. Sob multa fixa no importe de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), que poderá ser majorada, em caso de descumprimento.

3.
CONDENAR a reclamada ao pagamento de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de indenização por danos morais à autora
, valor este que deverá ser acrescido de correção monetária a partir desta data, e juros legais de 1% (um por cento) ao mês a partir da citação válida (03/11/2020).

Sem custas processuais e sem honorários advocatícios, nos termos dos artigos 54 e 55, ambos da Lei no 9.099/95”.

Inicialmente, cumpre destacar que a Recorrida Vania Gonçalves não possui advogado constituído nos autos, logo, a Presidente da 1° Turma Recursal Temporária mandou Oficial de Justiça ao endereço da Autora contido nos autos RUA 11, QUADRA 08, LOTE 22, RESIDENCIAL TROPICAL VILLE, NOVO COLORADO, CUIABÁ-MT, telefone (65) 9955-3509, para proceder com a intimação da Recorrida acerca da sessão de julgamento.

Em 05/03/2023 o Oficial de Justiça informou nos autos que
“Certifico que em cumprimento ao r. mandado, dirigi-me ao endereço constante deste, todavia, após muitas informações consegui localizar o imóvel indicado, porém o imóvel encontrava-se fechado e mesmo permanecendo no local por vários minutos, ninguém atendeu. Busquei informações em uma oficina localizada em frente ao imóvel, mas o proprietário relatou desconhecer o Sra. Vania”
.

Pois bem. O artigo 19, § 2o, da Lei no 9.099 de 1995, dispõe que: “
As partes comunicarão ao juízo as mudanças de endereço ocorridas no curso do processo,
reputando-se eficazes as intimações enviadas ao local anteriormente indicado, na ausência da comunicação
”,
logo, há de ser rejeitada eventual pedido de nulidade dos atos processuais, sob a alegação de ausência de intimação.

O presente feito trata-se de Ação de Obrigação de fazer c/c Danos Morais ajuizada pela parte Autora em face da Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico em razão da negativa de cobertura do procedimento cirúrgico “RIZOTOMIA PERCUTÂNEA POR RADIOFREQUÊNCIA”, em razão do quadro de doença degenerativa lombar e dores crônicas pelo qual é acometida.

A parte Autora alega, em síntese, que é segurada pelo plano de saúde junto à Requerida, no entanto, após dores crônicas e acompanhamento com médico especialista em ortopedia e traumatologia, este solicitou o procedimento cirúrgico de “RIZOTOMIA PERICUTANEA POR SEGMENTO”, sendo autorizado o procedimento e internação com diária semi-global enfermaria, mas contraditoriamente, foi negado o material necessário ao procedimento, o que inviabiliza o referido. Pondera que tentou resolver o litígio pelas vias administrativas, mas não obteve.

Em contrapartida, a Ré sustenta que os contratos das operadoras de planos de saúde devem respeitar critérios e diretrizes estabelecidas pela ANS, no caso da Autora há excludente de cobertura, conforme diretrizes especificadas no Anexo II, da Resolução Normativa 428/2017, onde na diretriz n° 62, que assevera sobre o procedimento de Rizotomia Percutânea com ou sem radiofrequência, quando o paciente tiver hérnia discal.

Assevera que os laudos de exames apresentados, possui protusão e/ou abaulamento nos níveis L3 - L4 - L5 - S1, característico de hérnia discal, que conforme a DUT 62 é um critério de exclusão de cobertura.

Pois bem. Analisando as provas juntadas aos autos, verifico que no relatório médico e nos exames clínicos, consta a informação pelo médico especialista que a paciente apresenta “Lombalgia crônica com artrose facetária severa refratária”, sendo prescrito outros paliativos para aliviar as dores crônicas, como fisioterapia, pilates, analgesia e acupuntura até a liberação do procedimento de Rizotomia.

Mesmo que o tratamento não conste no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde – ANS, ao conceder cobertura à doença, impossível o afastamento da cirurgia prescrita, cabe ressaltar que a paciente não possui diagnóstico de hérnia discal, conforme alegado pela Reclamada, constando nos laudos médicos que possui quadro de Lombalgia crônica com artrose facetária severa refratária, portanto, a negativa de cobertura do procedimento pelo plano de saúde se mostra indevida, vez que a parte Autora não se enquadra nas hipóteses de exclusão de cobertura.

Ademais, se o contrato firmado pelas partes prevê a cobertura para a moléstia apresentada pela autora, não pode a ré se negar a arcar com as despesas de um procedimento indicado pelo médico da paciente, porque apenas a ele, conhecedor de seu quadro clínico, compete determinar qual o tipo de tratamento mais adequado ao caso, prescrever os métodos e os procedimentos mais indicados.

Neste sentido, eis o entendimento proferido pelo Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso:

RECURSOS DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE –. NEGATIVA DE PROCEDIMENTO – PROCEDÊNCIA – PRELIMINAR – PRECLUSÃO QUANTO À IMPUGNAÇÃO À CONCESSÃO DA TUTELA DE URGÊNCIA – REJEIÇÃO – MÉRITO – LOMBALGIA INTENSA E HÉRNIA DISCAL COM ALTERAÇÃO FACETÁRIA DEGENERATIVA E PROCESSO INFLAMATÓRIO – INDICAÇÃO MÉDICA PARA TRATAMENTO COM "RIZOTOMIA PERCUTANEA POR RADIOFREQUÊNCIA" – COBERTURA DEVIDA –

DANO MORAL – NÃO CONFIGURAÇÃO – SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA – RECURSO DA PARTE REQUERIDA PARCIALMENTE PROVIDO – APELO DA PARTE AUTORA PREJUDICADO.

Não há falar-se em preclusão relação à impugnação ao pedido de tutela de urgência se tal pleito é requerido como consectário lógico de eventual provimento do recurso e improcedência da ação.

Constitui entendimento pacífico no Superior Tribunal de Justiça de que é o médico responsável pelo beneficiário quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do tratamento adequado ao combate da patologia diagnosticada, sendo abusiva a negativa por parte da operadora do plano de saúde em autorizar procedimento indicado pelo profissional para melhor tratamento da enfermidade coberta pelo plano, mormente se e a própria requerida reconhece a possibilidade da abrangência da cobertura do procedimento na hipótese de laudos médicos dentro dos parâmetros da DUT

Prescrito pelo médico responsável o procedimento de "RIZOTOMIA PERCUTANEA POR RADIOFREQUÊNCIA" e não existindo cláusula com exclusão expressa para o tratamento, limitando-se a negativa da operadora do plano de saúde em razão de a indicação clínica não se enquadrar na DUT 62 da ANS, há de ser mantida a sentença que determinou a obrigação de fornecimento do tratamento solicitado.

A operadora de plano de saúde não pratica ato ilícito gerador de dano moral, por si só, ao negar a cobertura de determinado procedimento, baseada em cláusula, segundo sua interpretação contratual. Precedentes do STJ (AgInt no REsp 1270321/RS; AgInt no REsp 1790810/SP e AgInt no REsp 1812237/SP).

Constitui dano moral apenas a dor, o vexame, o sofrimento ou a humilhação que, exorbitando a normalidade, afetem profundamente o comportamento psicológico do indivíduo, causando-lhe aflições, desequilíbrio e angústia, o que, no caso, não restou demonstrado.

(N.U 1008760-02.2018.8.11.0003, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Vice-Presidência, Julgado em 10/06/2020, Publicado no DJE 18/06/2020)

RECURSO
INOMINADO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. INDICAÇÃO MÉDICA PARA TRATAMENTO COM"
RIZOTOMIA PERCUTÂNEA POR RADIOFREQUÊNCIA
". PRESCRIÇÃO POR MÉDICO ESPECIALISTA. NEGATIVA DE COBERTURA. INADEQUAÇÃO ÀS DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO DA ANS (DUT). NECESSIDADE DEMONSTRADA. DEVER DE FORNECER COBERTURA PARA O TRATAMENTO DA DOENÇA QUE ENCONTRA PREVISÃO DE ATENDIMENTO NO CONTRATO. DANO MORAL AFASTADO. DÚVIDA RAZOÁVEL NA INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULA CONTRATUAL. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA.
RECURSO
CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

1. Trata-se de ação de obrigação de fazer c/c danos morais ajuizada pela Autora em face da Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico em razão da negativa de cobertura do procedimento cirúrgico “RIZOTOMIA PERCUTÂNEA POR RADIOFREQUÊNCIA”, em razão do quadro de doença degenerativa lombar e dores crônicas pelo qual é acometida.

2.
Demonstrada a existência de expressa indicação por médico especializado para seu tratamento, não compete ao plano de saúde discutir a pertinência da prescrição feita ao paciente.

3. Mesmo que o tratamento não conste no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde – ANS, ao conceder cobertura à doença, impossível o afastamento da cirurgia prescruta.

4. Se o contrato firmado pelas partes prevê a cobertura para a moléstia apresentada pela autora, não pode a ré se negar a arcar com as despesas de um procedimento indicado pelo médico da paciente, porque apenas a ele, conhecedor de seu quadro clínico, compete determinar qual o tipo de tratamento mais adequado ao caso, prescrever os métodos e os procedimentos mais indicados.

5
. Desta feita, prescrito pelo médico responsável o procedimento de" RIZOTOMIA PERCUTANEA POR RADIOFREQUÊNCIA "e não existindo cláusula com exclusão expressa para o tratamento, limitando-se a negativa da operadora do plano de saúde em razão de a indicação clínica não se enquadrar na DUT 62 da ANS, há de ser mantida a sentença que determinou a obrigação de fornecimento do tratamento solicitado.

6. Já no que tange ser indevida a indenização por danos morais, assiste razão à ré, ora Recorrente, haja vista que sua recusa na autorização do tratamento prescrito é proveniente de dúvida razoável na interpretação de cláusula contratual, o que, não caracteriza o dano moral.

7. Sentença parcialmente reformada apenas para afastar a condenação em danos morais.

8.
RECURSO
CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

(TJ-MT 10155630220218110001 MT, Relator: JORGE ALEXANDRE MARTINS FERREIRA, Data de Julgamento: 07/12/2021, Turma Recursal Única, Data de Publicação: 10/12/2021)

Por outro viés, no tocante a indenização por danos morais, a meu ver, embora a negativa de cobertura por plano de saúde possa caracterizá-los, a questão deve ser examinada caso a caso.

Deste modo, considerando que a recusa na autorização do tratamento prescrito é proveniente de dúvida razoável na interpretação de cláusula contratual, entendo que não se configura o dano moral.

Assim, a mera inobservância de cláusula contratual pode gerar frustração na parte, mas não se mostra suficiente para causar ofensa anormal à personalidade do agente.

Ante o exposto,
conheço do recurso,
DOU-LHE PARCIAL PROVIMENTO
para excluir a indenização por dano moral.

Deixo de condenar a Recorrente ao pagamento de honorários advocatícios por ter sido dado provimento em parte substancial ao recurso.

Valmir Alaércio dos Santos

Juiz de Direito - Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 31/03/2023