Tribunal: TJMT
Processo: 1000961-32.2019.8.11.0015
Órgão julgador: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-12-13
Data de publicação: 2023-12-18

Ementa:
Recurso de Apelação Cível no 1000961-32.2019.8.11.0015 – Sinop
Apelante: Unimed Norte Mato Grosso Cooperativa de Trabalho Médico
Apelado: G.D.S.R., representado por sua genitora.
E M E N T A
AÇÃO DE REVISÃO CONTRATUAL C/C NULIDADE DE CLÁUSULA ABUSIVA C/C DANO MORAL E RESTITUIÇÃO DE QUANTIA PAGA – PRESCRIÇÃO DE TERAPIA POR EQUIPE MULTIPROFISSIONAL – DEVER DE COBERTURA – COPARTICIPAÇÃO – PREVISÃO CONTRATUAL – POSSIBILIDADE DE COBRANÇA – FATOR DE MODERAÇÃO – 2 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
Não há falar em ilegalidade na contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento seja em montante fixo, até mesmo porque "percentual de co-participação do consumidor ou beneficiário" (art. 16, VIII, da Lei no 9.656/1998) é expressão da lei, e é considerada válido, se não constituir fator restrito ao acesso ao serviço e não implicar em custeio integral do procedimento pelo usuário.
“O afastamento da cláusula de coparticipação equivaleria a admitir-se a mudança do plano de saúde para que o usuário arcasse com valores reduzidos de mensalidade sem a necessária contrapartida, o que causaria grave desequilíbrio contratual por comprometer a atuária e por onerar, de forma desproporcional, a operadora, a qual teria que custear a integralidade do tratamento” (STJ, REsp n. 1.566.062/RS, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. 01.07.16.)
Malgrado a legalidade da cobrança da coparticipação, nas sessões de terapias para tratamento de Transtorno de Espectro Autista (TEA), deve ser imposto um fator moderador na cobrança, fixado em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado, de modo a não inviabilizar o tratamento e por outro lado manter o equilíbrio atuarial do contrato.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1000961-32.2019.8.11.0015
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Interpretação / Revisão de Contrato, Indenização por Dano Moral, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Turma Julgadora:

[DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[MARCIA DA SILVA RODRIGUES RIBEIRO - CPF: 009.089.732-33 (APELADO), OSMAR DOS SANTOS BORGES - CPF: 865.871.021-15 (ADVOGADO), G. D. S. R. - CPF: 077.360.521-58 (APELADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELANTE), ISABELA DE SOUZA PELOSI - CPF: 441.965.968-86 (ADVOGADO), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), WILLIAN PEREIRA MACHIAVELI - CPF: 831.842.019-53 (ADVOGADO), WALMIR ANTONIO PEREIRA MACHIAVELI - CPF: 678.662.049-34 (ADVOGADO), ANA ELISA DEL PADRE DA SILVA - CPF: 027.338.169-50 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELANTE), MARCIA DA SILVA RODRIGUES RIBEIRO - CPF: 009.089.732-33 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

Não encontrado, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO.

E M E N T A

Recurso de Apelação Cível no
1000961-32.2019.8.11.0015 – Sinop

Apelante:

Unimed Norte Mato Grosso Cooperativa de Trabalho Médico

Apelado:
G.D.S.R., representado
por sua genitora.

E M E N T A

AÇÃO DE REVISÃO CONTRATUAL C/C NULIDADE DE CLÁUSULA ABUSIVA C/C DANO MORAL E RESTITUIÇÃO DE QUANTIA PAGA –
PRESCRIÇÃO DE TERAPIA POR EQUIPE MULTIPROFISSIONAL – DEVER DE COBERTURA
– COPARTICIPAÇÃO
–

PREVISÃO CONTRATUAL – POSSIBILIDADE DE COBRANÇA – FATOR DE MODERAÇÃO – 2 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

Não há falar em ilegalidade na contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento seja em montante fixo, até mesmo porque "percentual de co-participação do consumidor ou beneficiário" (art. 16, VIII, da Lei no 9.656/1998) é expressão da lei, e é considerada válido, se não constituir fator restrito ao acesso ao serviço e não implicar em custeio integral do procedimento pelo usuário.

“O afastamento da cláusula de coparticipação equivaleria a admitir-se a mudança do plano de saúde para que o usuário arcasse com valores reduzidos de mensalidade sem a necessária contrapartida, o que causaria grave desequilíbrio contratual por comprometer a atuária e por onerar, de forma desproporcional, a operadora, a qual teria que custear a integralidade do tratamento” (STJ, REsp n. 1.566.062/RS, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. 01.07.16.)

Malgrado a legalidade da cobrança da coparticipação, nas sessões de terapias para tratamento de Transtorno de Espectro Autista (TEA), deve ser imposto um fator moderador na cobrança, fixado em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado, de modo a não inviabilizar o tratamento e por outro lado manter o equilíbrio atuarial do contrato.

R E L A T Ó R I O

Recurso de Apelação Cível no
1000961-32.2019.8.11.0015 – Sinop

Apelante:

Unimed Norte Mato Grosso Cooperativa de Trabalho Médico

Apelado:
G.D.S.R., representado
por sua genitora.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso de apelação interposto por
Unimed Norte Mato Grosso Cooperativa de Trabalho Médico
em face da r. sentença proferida pelo MM. Juiz de Direito da 1a Vara Cível da Comarca de Sinop, que nos autos da “
ação de revisão de contrato c/c nulidade de cláusula contratual abusiva e danos morais c/c pedido de tutela antecipada e restituição de quantia paga”
que lhe move
Gustavo da Silva Ribeiro, representado por sua genitora Márcia da Silva Rodrigues Ribeiro
,
julgou parcialmente procedente a pretensão inicial, para determinar que a ré: a) abstenha de cobrar a coparticipação referente ao tratamento denominado “Protocolo Pediasuit”, afastando a referida cobrança das faturas vencidas e vincendas; b) condenar a parte ré a restituir à parte autora o valor de R$ 4.942,78, referente à cobrança indevida de coparticipação do “Protocolo Pediasuit”. Por fim, considerando a sucumbência recíproca, condenou as partes ao pagamento das custas e despesas processuais na forma “pro rata”, bem como honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor da causa, restando a exigibilidade suspensa em relação ao autor (art. 98, §3o, CPC).

Inconformada, a apelante recorre aduzindo, em suma, que o Protocolo
Pediasuit
é um protocolo terapêutico com fisioterapia intensiva que utiliza traje especial, combinado com diversas técnicas e métodos, incluindo atendimento fonoaudiólogos, psicológicos, psicopedagogos, equoterapia e terapia ocupacional. Assim, as terapias se enquadram como terapias de atendimento ambulatorial, sendo devida a cobrança de coparticipação de 20%, conforme expressa cláusula contratual. Sustenta que a previsão da incidência de coparticipação está disposta no contrato de forma clara, evidente e com o devido destaque, como determina o artigo 54, do Código de Defesa do Consumidor.

Assevera que merece reforma a r. decisão, a fim de que não seja compelida a excluir a coparticipação, haja vista que as coparticipações pelos procedimentos realizados, encontram-se expressamente descritas no contrato firmado e seguem o que foi previamente ajustado entre as partes, tudo em sintonia com as disposições vigentes.

Ainda, defende que a r. sentença não poderá prevalecer no que tange a restituição à parte apelada no valor de R$ 4.942,78, referente à cobrança indevida de coparticipação, merecendo ser reformada também sob este aspecto. Menciona que na modalidade de contrato de plano de saúde ajustada pelo requerente, qual seja, coparticipação, há cobrança pelas consultas, exames e atendimento ambulatorial realizados, neste incluindo-se os atendimentos pelos métodos ‘Pediasuit’, à razão de 20% (vinte por cento), não havendo pois, como se cogitar e ter guarida, a utilização sem a efetiva contraprestação referente à realização das terapias multidisciplinares ou ainda limitada tão somente ao valor da mensalidade. Ao final, firme em seus argumentos, requer a reforma da r. sentença.

Apesar de intimado, a parte apelada não apresentou contrarrazões (certidão - id. 176881361).

A Procuradoria-Geral de Justiça, através de parecer da lavra Dr. Flávio Cézar Fachone, opinou pelo provimento parcial do recurso (id. 180659696).

É o relatório.

Inclua-se na pauta.

Cuiabá, 13 de dezembro de 2023.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

V O T O R E L A T O R

Recurso de Apelação Cível no
1000961-32.2019.8.11.0015 – Sinop

Apelante:

Unimed Norte Mato Grosso Cooperativa de Trabalho Médico

Apelado:
G.D.S.R., representado
por sua genitora.

V O T O

Cinge-se dos autos que
Gustavo da Silva Ribeiro, representado por sua genitora, Márcia da Silva Rodrigues Ribeiro,
ajuizou ação de revisão de contrato c/c nulidade de cláusula contratual abusiva e dano moral c/c pedido de tutela antecipada e restituição de quantia paga contra
Unimed Norte Mato Grosso Cooperativa de Trabalho Médico
, aduzindo que o menor, acometido de
“
Transtorno do Espectro Autista
”
, necessita de tratamento multidisciplinar com aplicação do Protocolo Pediasuit/ABA. Afirma que procurou a clínica credenciada da empresa requerida, onde o menor encontra-se em atendimento, todavia, não estão sendo realizadas sessões na quantidade exigidas pelos profissionais.

Prossegue afirmando que após o início dos tratamentos, os genitores do menor receberam fatura de cobrança da Empresa Requerida, correspondente à mensalidade e a coparticipação. Aduz que por causa das cobranças da coparticipação, principalmente as atribuídas para o Protocolo Pediasuit e ABA, o autor não faz a quantidade de sessões correta, bem como seus pais cogitam interromper o tratamento imprescindível para sua vida, visto que não detêm condições de arcar com os valores altos do tratamento.

Alegam que a operadora fundamenta a cobrança de coparticipação dos tratamentos, por supostamente serem enquadrados em procedimentos ambulatoriais, passiveis de cobrança de acordo com o contrato de prestação de serviços.

Ainda, cita que as operadoras de plano de saúde não explicam de forma adequada aos consumidores o alcance da regra, pois qualquer porcentual aplicado sobre o custo de sessões pode significar uma verdadeira fortuna aos beneficiários.

Ao final, requereu a declaração de nulidade da cláusula abusiva de coparticipação, bem como a restituição em dobro das cobranças indevidas, e, ainda, a condenação da parte ré ao pagamento de indenização por dano moral.

Após a instrução processual, o
douto magistrado
a quo
julgou parcialmente procedente a pretensão inicial, para determinar que a ré: a) abstenha de cobrar a coparticipação referente ao tratamento denominado “Protocolo Pediasuit”, afastando a referida cobrança das faturas vencidas e vincendas; b) condenar a parte ré a restituir à parte autora o valor de R$ 4.942,78, referente à cobrança indevida de coparticipação do “Protocolo Pediasuit”. Por fim, considerando a sucumbência recíproca, condenou as partes ao pagamento das custas e despesas processuais na forma “pro rata”, bem como honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor da causa, restando a exigibilidade suspensa em relação ao autor (art. 98, §3o, CPC) – id. 176881354.

Irresignada, a apelante recorre alegando, em síntese, que merece reforma a sentença, a fim de que não seja compelida a excluir a coparticipação, haja vista que as coparticipações pelos procedimentos realizados encontram-se expressamente descritas no contrato firmado e seguem o que foi previamente ajustado entre as partes.

Ainda, defende a improcedência do pedido de restituição à parte apelada no valor de R$ 4.942,78, referente à cobrança indevida de coparticipação do “Protocolo Pediasuit”, não havendo como se cogitar a utilização sem a efetiva contraprestação referente à realização das terapias multidisciplinares, merecendo ser reformada também sob este aspecto (id. 176881355).

Pois bem. Analisando o caderno processual, tenho que a razão acompanha em parte a apelante.

Na hipótese dos autos, a controvérsia consiste em definir acerca da regularidade da cobrança de coparticipação sobre os valores das sessões das terapias multidisciplinares, realizadas pelo autor, diagnosticado
com Transtorno do Espectro Autista - TEA
.

Inicialmente, é
cediço
que os contratos de plano de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, conforme a Súmula 608, do STJ:
“
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão
”
.

Portanto, incide no caso, o art. 47, do CDC, que determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.

De proêmio, verifica-se que há previsão expressa na cláusula contratual n.o 31, parágrafo primeiro, sobre a cobrança de coparticipação de 20% sobre as consultas, exames de rotina, exames especializados e atendimento ambulatorial (id. 176881266 – Pág. 17).

Ainda, quanto ao custeio do tratamento, o apelado demonstrou a necessidade premente do tratamento terapêutico
por equipe multidisciplinar
com terapia ocupacional, integração sensorial,
fonoaudiologia, hidroterapia, fisioterapia, psicopedagogia, todos de acordo com o método ABA com uso do Protocolo Pediasuit
,
ante o diagnóstico de
Transtorno do Espectro Autista (laudos médicos - id. 176881246)
, em atenção à relevância dos direitos fundamentais à vida e à saúde abrigada nos artigos 5o e 6o da CF.

Noutro norte, no que pertine à abstenção de cobrança de coparticipação determinada na r. sentença, entendo que merece reforma. Explico:

Como é sabido, a contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento, seja em montante fixo, possui previsão legal (art. 16, VIII, da Lei n. 9.656/98), e é considerado válido, se não constituir fator restrito ao acesso ao serviço e não implicar em custeio integral do procedimento pelo usuário.
E, ainda, de acordo com o pacífico entendimento jurisprudencial, desde que as operadoras não repassem mais de 50% (cinquenta por cento) do valor do serviço para os usuários.

Nessa modalidade, o valor da mensalidade do plano de saúde é reduzido, uma vez que os beneficiários arcam com valor adicional de consultas e exames.

Desta feita, havendo previsão contratual da coparticipação e respeitado os limites então impostos, n
ão pode ser taxada de abusiva ou ilegal.

A propósito:

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO REVISIONAL C/C DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO – PLANO DE SAÚDE – TRATAMENTO DE PACIENTE DIAGNOSTICADO NO TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – DÉBITO DECORRENTE DA COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – EXPRESSO AJUSTE CONTRATUAL DA MODALIDADE DE CUSTEIO – LEGALIDADE DA PREVISÃO CONTRATUAL – AUSÊNCIA DE ABUSIVIDADE – SENTENÇA REFORMADA – RECURSO PROVIDO.

1. O Superior Tribunal de Justiça possui uniforme entendimento de que “é legal a contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento, seja em montante fixo, até mesmo porque percentual de coparticipação do consumidor ou beneficiário (art. 16, VIII, da Lei no 9.656/1998) é expressão da lei
(AgInt no REsp no 1.563.986/MS, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma, DJe 6/9/2017). (STJ – 3a Turma – AgInt no REsp 1938146/CE – Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI – j. 20/09/2021, DJe 22/09/2021)”.

2. Havendo previsão contratual quanto ao regime de coparticipação, com redação clara que cientifique o consumidor sobre a modalidade e os critérios de cobrança, não se pode reputar ilícita ou abusiva a cobrança a esse título que vem sendo praticada pela Operadora do plano de saúde.”
(RAC 1032033-85.2021.8.11.0041, 1a Câmara de Direito Privado, Rel. Des. Joao Ferreira Filho, j. 28.02.2023 – negritei)

No caso em pauta, o contrato firmado entre as partes é na modalidade coparticipação, e prevê o percentual de 20% sobre o custo das terapias.

Dentro desse cenário, a parte autora entende que a cobrança da coparticipação, constitui cláusula abusiva que impede o tratamento da criança, e os valores cobrados pelo plano de saúde, referente às terapias realizadas, caracteriza situação arbitrária, abusiva e ilegal, e, nessa toada, pretende seja declarada abusiva a cláusula contratual, de modo a afastar a sua incidência.

Por sua vez, a operadora de saúde, defende que a exclusão da cobrança da coparticipação nas terapêuticas fere o
pacta sunt servanda
e os princípios da função social do contrato e da boa-fé objetiva, e diz que o percentual cobrado está dentro do limite permitido.

De fato, não há como afastar a cláusula de coparticipação, pois, tal fato implica em desvirtuar a própria natureza do contrato firmado, ou seja, seria uma forma transversa de mudança da modalidade do plano de saúde, onde o usuário arcaria com os valores reduzidos da mensalidade sem a contrapartida, como na modalidade convencional, o que evidentemente acarreta grave desequilíbrio econômico-financeiro em prejuízo da operadora de saúde
, que teria que suportar integralmente com os procedimentos realizados pelo usuário.

Nesse sentido:

“RECURSO ESPECIAL. CIVIL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO OCORRÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. COPARTICIPAÇÃO DO USUÁRIO EM VALORES PERCENTUAIS. PREVISÃO CONTRATUAL CLARA E EXPRESSA. TRATAMENTO SEM INTERNAÇÃO. LEGALIDADE. FATOR DE RESTRIÇÃO SEVERA AOS SERVIÇOS. INEXISTÊNCIA. ABUSIVIDADE. AFASTAMENTO.

1. Cinge-se a controvérsia a saber se é abusiva cláusula contratual de plano de saúde que prevê a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares em percentual sobre o custo do tratamento.

2. Os planos de saúde, instituídos com o objetivo de melhor gerir os custos da assistência privada à saúde, podem ser integrais (completos) ou coparticipativos.

3. O art. 16, VIII, da Lei no 9.656/1998 permitiu a inclusão de fatores moderadores, paralelos às mensalidades, no custeio dos planos de saúde, como a coparticipação, a franquia e os limites financeiros, que devem estar devidamente previstos no contrato, de forma clara e legível, desde que também não acarretem o desvirtuamento da livre escolha do consumidor. Precedente.

4. A adoção da coparticipação no plano de saúde implica diminuição do risco assumido pela operadora, o que provoca redução do valor da mensalidade a ser paga pelo usuário, que, por sua vez, caso utilize determinada cobertura, arcará com valor adicional apenas quanto a tal evento.

5. Os fatores moderadores de custeio, além de proporcionar mensalidades mais módicas, são medidas inibitórias de condutas descuidadas e pródigas do usuário, visto que o uso indiscriminado de procedimentos, consultas e exames afetará negativamente o seu patrimônio. A prudência, portanto, figura como importante instrumento de regulação do seu comportamento.

6. Não há falar em ilegalidade na contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento seja em montante fixo, até mesmo porque "percentual de co-participação do consumidor ou beneficiário" (art. 16, VIII, da Lei no 9.656/1998) é expressão da lei. Vedação, todavia, da instituição de fator que limite seriamente o acesso aos serviços de assistência à saúde, a exemplo de financiamentos quase integrais do procedimento pelo próprio usuário, a evidenciar comportamento abusivo da operadora.

8.
O afastamento da cláusula de coparticipação equivaleria a admitir-se a mudança do plano de saúde para que o usuário arcasse com valores reduzidos de mensalidade sem a necessária contrapartida, o que causaria grave desequilíbrio contratual por comprometer a atuária e por onerar, de forma desproporcional, a operadora, a qual teria que custear a integralidade do tratamento.

9. Recurso especial provido.”
(REsp n. 1.566.062/RS, 3a Turma, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, j. 01.07.2016 - negritei)

Esclarece-se que o Superior Tribunal de Justiça, ao decidir que não pode haver limitação do número de sessões para o tratamento do autismo, apenas determinou que a operadora não pode negar ou restringir o tratamento, o que não equivale a impossibilidade de cobrança da coparticipação por sessão realizada. Essa interpretação é equivocada. A incidência da coparticipação não contrapõe o acesso ao tratamento.

Nessa ótica, a coparticipação é devida, mas, apesar de, em regra, não ser considerada abusiva, a importância cobrada não pode inviabilizar o tratamento.

No caso em pauta, o percentual de 20%, por si, não configura abusividade, porque dentro do parâmetro jurisprudencial, todavia, se adicionado a cada sessão das terapias realizadas pelo autor para tratamento do autismo, é indubitável que inviabiliza completamente a continuidade do tratamento, constituindo, pois, fator restritivo de acesso ao serviço de saúde.

Assim é que, à luz dessas peculiaridades, este e. Tribunal de Justiça, quando do julgamento do RAC n. 1033144-07.2021.8.11.0041, sob a técnica de julgamento ampliado (art. 942 do CPC), decidiu pela legalidade da cobrança da coparticipação nas sessões de terapias para os portadores de transtorno de espectro autista, mas impôs um teto de cobrança pelas operadoras, de modo a não inviabilizar o tratamento e por outro lado manter o equilíbrio atuarial.

No voto condutor, a e. Desa. Serly Marcondes esclareceu o fator limitador que determinou a cobrança da coparticipação fixada em 02 (duas) vezes o valor do plano contratado, transcrevo:

“(...)
Ao
considerarmos o máximo da cobrança da coparticipação em até 02 (duas) vezes o valor da mensalidade, estaremos, praticamente, equiparando ao valor da mensalidade cobrada pela operadora na modalidade convencional, que, via de regra, é o triplo da mensalidade da modalidade coparticipação
.

Noutras palavras, se o pagamento da mensalidade na modalidade convencional cobre todos os procedimentos ofertados pela operadora do plano de saúde, ao estabelecermos o teto da cobrança da coparticipação, enquanto durar o tratamento do paciente, em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado, tenho que, estaremos, em observância aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, equilibrando a cobrança da coparticipação pelo plano de saúde e a clara desvantagem exagerada imposta ao paciente e por consequência evitando que o tratamento médico seja interrompido
.

Ainda, a enfatizar essa linha de pensamento, tenho que essa decisão garante maior previsibilidade, clareza e segurança jurídica aos litigantes, haja vista que, além do tratamento do requerente, ora apelado, não ser interrompido, a requerida, ora apelante, enquanto durar o tratamento prescrito, receberá o valor da coparticipação, como se o plano contratado fosse pela modalidade convencional, o que, evidentemente, não lhe causará maiores prejuízos. (...).”
– negritei.

Eis a ementa do julgado,
verbis
:

“RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO CUMULADA COM RECONHECIMENTO DE INAPLICABILIDADE DE COPARTICIPAÇÃO E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TEA – COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – 30% (TRINTA POR CENTO) SOBRE AS DESPESAS DO TRATAMENTO PRESCRITO – ABUSIVIDADE E ILEGALIDADE – INOCORRÊNCIA - APLICAÇÃO DOS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE PARA EQUILIBRAR A LEGALIDADE DA COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃOPELO PLANO DE SAÚDE E A DESVANTAGEM EXAGERADA AO PACIENTE, IMPOSSIBILITANDO A CONTINUAÇÃO DO SEU TRATAMENTO – COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAREM 02 (DUAS) VEZES O VALORDA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO - SENTENÇA REFORMADA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

(...)

3. Os valores da cobrança da coparticipação do tratamento não devem ultrapassar em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado.

4. Ao considerarmos o máximo da cobrança da coparticipação em até 02 (duas) vezes o valor da mensalidade, estaremos, praticamente, equiparando ao valor da mensalidade cobrada pela operadora na modalidade convencional, que, via de regra, é o triplo da mensalidade da modalidade coparticipação.

5. Noutras palavras, se o pagamento da mensalidade na modalidade convencional cobre todos os procedimentos ofertados pela operadora do plano de saúde, ao estabelecermos o teto da cobrança da coparticipação, enquanto durar o tratamento do paciente, em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado, tenho que, estaremos, em observância aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, equilibrando a cobrança da coparticipação pelo plano de saúde e a clara desvantagem exagerada imposta ao paciente e por consequência evitando que o tratamento médico seja interrompido.

6. Ainda, a enfatizar essa linha de pensamento, tenho que essa decisão garante maior previsibilidade, clareza e segurança jurídica aos litigantes, haja vista que, além do tratamento do requerente, ora apelante, não ser interrompido, a requerida, ora apelada, enquanto durar o tratamento prescrito, receberá o valor da coparticipação, como se o plano contratado fosse pela modalidade convencional, o que, evidentemente, não lhe causará maiores prejuízos
. (RAC n. 1033144-07.2021.8.11.0041, 4a Câm. Dir. Privado, Rela. Desa Serly Marcondes, j. 14.12.2022)

Desse modo, ao fixar fator de moderação para a participação financeira, busca-se evitar que se comprometa a essência do próprio negócio jurídico, isto é, a manutenção da saúde, além de garantir o acesso pelo beneficiário aos serviços contratados, ainda que sejam de alto custo.

Nesse sentido, colaciono precedente,
verbis
:

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE – AUTISMO – PRESCRIÇÃO DE TERAPIA MULTIPROFISSIONAL – SUSPENSÃO DA COPARTICIPAÇÃO – CLÁUSULA EXPRESSAMENTE CONVENCIONADA – COBRANÇA QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR 2 VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO – FATOR DE MODERAÇÃO – PROPÓSITO DE GARANTIR O ACESSO AOS SERVIÇOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE PACTUADOS – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

Não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares quando redigida de forma clara e expressa e em percentual razoável.

Nos casos de tratamentos psicoterápicos contínuos e de longa duração, a contraprestação não poderá exceder o montante equivalente a 2 mensalidades do paciente.

Desse modo, busca-se evitar que se comprometa a essência do próprio negócio jurídico, considerando a prevalência do direito à saúde e as peculiaridades da lide, por envolver tratamento continuado, cujo custo financeiro é alto”
(RAI n.

1032072-82.2021.8.11.0041, 4a Câm. Dir. Privado, Rel. Des. Rubens de Oliveira Santos Filho, j. 24.02.2023).

Nesse mesmo sentido, já decidiu esta eg. Terceira Câmara,
verbis
:

“
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE REVISÃO DE CONTRATO C/C NULIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL ABUSIVA C/C DANOS MORAIS C/C PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA PARA MANUTENÇÃO DAS TERAPIAS SEM INCIDÊNCIA DE COPARTICIPAÇÃO C/C RESTITUIÇÃO DE QUANTIA – PLANO DE SAÚDE – PACIENTES DIAGNOSTICADOS COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – DEVIDO, DESDE QUE NÃO ULTRAPASSE EM 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE – PRECEDENTE DESTE SODALÍCIO FIRMADO EM TÉCNICA DE JULGAMENTO DO ART. 942 DO CPC – SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

“3. Os valores da cobrança da coparticipação do tratamento não devem ultrapassar em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado. 4. Ao considerarmos o máximo da cobrança da coparticipação em até 02 (duas) vezes o valor da mensalidade, estaremos, praticamente, equiparando ao valor da mensalidade cobrada pela operadora na modalidade convencional, que, via de regra, é o triplo da mensalidade da modalidade coparticipação
”.
(N.U 1033548-58.2021.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 14/12/2022, Publicado no DJE 19/12/2022).”
(RAC n.o 1015410-24.2021.8.11.0015, 3a Câmara de Direito Privado, Antonia Siqueira Goncalves, j. 18.10.2023).

Por derradeiro, em sendo afastada a abusividade da cláusula que prevê a coparticipação de consultas, exames e atendimento ambulatorial, não há que se falar em condenação à restituição de valores referente à cobrança a título de coparticipação pagos pelo autor, merecendo reforma a r. sentença neste ponto.

Portanto, diante do exposto, a sentença merece reforma para reconhecer a legalidade da cláusula de coparticipação, mas limitar a cobrança em relação às terapias realizadas para tratamento do TEA, em até 2 (duas) vezes o valor da mensalidade.

Posto isso, conheço do recurso e lhe
DOU PARCIAL PROVIMENTO
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Cuiabá, 13 de dezembro de 2023.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 13/12/2023