Tribunal: TJMT
Processo: 1013636-33.2023.8.11.0000
Órgão julgador: GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-11-29
Data de publicação: 2023-11-30

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – DECISÃO QUE DEFERIU TUTELA DE URGÊNCIA PARA DETERMINAR O CUSTEIO DO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO e autorizou a cobrança da coparticipação – LEGALIDADE DA COBRANÇA DESDE QUE NÃO CONFIGURE FATOR RESTRITIVO SEVERO À CONTINUIDADE DO TRATAMENTO – DECISÃO PARCIALMENTE REFORMADA – COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO LIMITADA A DUAS VEZES O VALOR DA MENSALIDADE CONTRATADA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
Segundo o entendimento do STJ, “(...) não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares em percentual sobre o custo de tratamento médico realizado sem internação, desde que a coparticipação não caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restritor severo ao acesso aos serviços (REsp no 1.566.062/RS, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma, DJe 1o/7/2016).
A cobrança da coparticipação, limitada a duas vezes o valor da mensalidade contratada, permite ao beneficiário prever o valor que terá que pagar além da mensalidade contratada e, ao mesmo tempo, privilegia o equilíbrio contratual porque não onera a operadora com o custo integral do tratamento.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1013636-33.2023.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Reajuste contratual, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
GUIOMAR TEODORO BORGES

Turma Julgadora:

[DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[HERMES BEZERRA DA SILVA NETO - CPF: 722.385.341-72 (ADVOGADO), M. J. D. B. R. - CPF: 051.692.351-00 (AGRAVANTE), PATRICIA LIGIA BARROS DI MERLO - CPF: 793.038.971-53 (AGRAVANTE), CARLOS EDUARDO SILVA E SOUZA - CPF: 899.546.961-72 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVADO), PATRICIA LIGIA BARROS DI MERLO - CPF: 793.038.971-53 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), JOAQUIM FELIPE SPADONI - CPF: 797.300.601-00 (ADVOGADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
AGRAVO DE INSTRUMENTO PARCIALMENTE PROVIDO, INTERNO PREJUDICADO, UNÂNIME

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO -
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER
– DECISÃO QUE DEFERIU TUTELA DE URGÊNCIA PARA DETERMINAR O CUSTEIO DO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO e autorizou a cobrança da coparticipação – LEGALIDADE DA COBRANÇA DESDE QUE NÃO CONFIGURE FATOR RESTRITIVO SEVERO À CONTINUIDADE DO TRATAMENTO – DECISÃO PARCIALMENTE REFORMADA
–
COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO LIMITADA A DUAS VEZES O VALOR DA MENSALIDADE CONTRATADA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

Segundo o entendimento do STJ, “(...) não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares em percentual sobre o custo de tratamento médico realizado sem internação, desde que a coparticipação não caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restritor severo ao acesso aos serviços (REsp no 1.566.062/RS, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma, DJe 1o/7/2016)
.

A cobrança da coparticipação, limitada a duas vezes o valor da mensalidade contratada, permite ao beneficiário prever o valor que terá que pagar além da mensalidade contratada e, ao mesmo tempo, privilegia o equilíbrio contratual porque não onera a operadora com o custo integral do tratamento.

R E L A T Ó R I O

AGRAVO DE INSTRUMENTO no 1013636-33.2023.8.11.0000

AGRAVANTE:
MATEUS JOSE DE BARROS RAZENTE, representado por sua genitora PATRICIA LIGIA DE BARROS.

AGRAVADO:
UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

Processo na origem
: 1017825-28.2023.8.11.0041

Comarca de Cuiabá.

RELATÓRIO

Agravo de instrumento interposto por MATEUS JOSE DE BARROS RAZENTE
, representado por sua genitora PATRICIA LIGIA DE BARROS de decisão que deferiu tutela de urgência.

AÇÃO
: Ação de Obrigação de Fazer (Proc. n° 1017825-28.2023.8.11.0041) que MATEUS JOSE DE BARROS RAZENTE, representado por sua genitora PATRICIA LIGIA DE BARROS, move contra UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

DECISÃO AGRAVADA
(ID 171842659 - Pág. 8): deferiu o pedido de tutela provisória de urgência e determinou que a requerida autorize e custeie os tratamentos não autorizados (Psicopedagogia pelo método ABA e Equoterapia), porém autorizou a cobrança dos valores a título de coparticipação.

AGRAVO:
MATEUS JOSE DE BARROS RAZENTE, representado por sua genitora PATRICIA LIGIA DE BARROS alega que não é possível condicionar o tratamento oferecido ao autor à cobrança de valores à título de coparticipação. Argumenta que deve ser suspensa a cobrança da continuidade do regime de coparticipação. Aduz que a imposição da coparticipação, tal como prevista no contrato, revela-se abusiva e representa fator restritivo de acesso ao tratamento. Insiste que o Juízo é quem deve fixar o percentual a ser cobrado a título de coparticipação. Sustenta que é necessária a concessão de efeito suspensivo à decisão, para suspender da cobrança a título de coparticipação pelos tratamentos ou que seja determinada a limitação na cobrança dos valores de coparticipação em patamar razoável. Pugna pelo provimento do recurso para afastar a cobrança da coparticipação.

Liminar indeferida
(ID 171991220).

Embargos de declaração opostos pelo autor, ora agravante
(Id. 172923199), da liminar indeferida, ao fundamento de a decisão combatida haver sido omissa e contraditória.

Em decisão monocrática (Id. 173875170) os
embargos foram rejeitados.

Agravo interno interposto pelo agravante M.J.B.R
(Id. 174847676), para rever a liminar indeferida e, consequentemente, deferir a tutela recursal de suspensão da cobrança da coparticipação.

Contrarrazões ao agravo interno
, pelo desprovimento (ID. 177358861).

Contraminuta do agravo de instrumento
, pelo desprovimento (ID 176602687).

A d. Procuradoria-Geral de Justiça manifestou pelo desprovimento do recurso, no entanto, com a vedação da cobrança de “maneira única” e de períodos acumulados (ID. 187575186).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

VOTO

Agravo de instrumento interposto por MATEUS JOSE DE BARROS RAZENTE
, representado por sua genitora PATRICIA LIGIA DE BARROS de decisão que deferiu tutela de urgência.

AÇÃO
: Ação de Obrigação de Fazer (Proc. n° 1017825-28.2023.8.11.0041) que MATEUS JOSE DE BARROS RAZENTE, representado por sua genitora PATRICIA LIGIA DE BARROS, move contra UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

DECISÃO AGRAVADA
(ID 171842659 - Pág. 8): deferiu o pedido de tutela provisória de urgência e determinou que a requerida autorize e custeie os tratamentos não autorizados (Psicopedagogia pelo método ABA e Equoterapia), porém autorizou a cobrança dos valores a título de coparticipação.

O agravante, atualmente com 15 anos de idade (19/03/2008), contratou com a requerida o plano de saúde, registrado sob o número 0560127519000017 (ID 117957283). Foi diagnosticado como portador de Transtorno do Espectro Autista – CID 10 F 84 + F70.0 (TEA), e, recomendado acompanhamento multidisciplinar, especializado no tratamento de crianças com TEA, com psicoterapia pelo método ABA (10h/semana), fonoaudiologia pelo método ABA (2h/semana), terapia ocupacional com integração sensorial (2h/semana), equoterapia e psicopedagogia, segundo relatórios e declaração da médica assistente (ID. 171842659 - Pág. 22/39).

Promoveu a ação de obrigação de fazer contra a UNIMED CUIABÁ, na qual requereu a concessão da tutela de urgência para que a agravada fosse compelida a autorizar e custear, imediatamente, o tratamento de equoterapia e psicopedagogia, de acordo com as prescrições médicas e avaliações acostadas à inicial.

A decisão de primeiro grau concedeu a medida requerida pelo autor, porém, autorizou a cobrança a título de coparticipação, razão do inconformismo da agravante.

Cinge-se, portanto, a controvérsia em verificar se comporta reforma a decisão para determinar que a requerida UNIMED promova o integral custeio das terapias multidisciplinares.

Pois bem.

A cobrança da coparticipação nos tratamentos custeados pelos planos de saúde não é, via de regra, abusiva ou ilegal, porquanto visa reduzir os riscos assumidos pela operadora quanto às coberturas oferecidas e encontra-se prevista no art. 16, VIII, da Lei no 9.656/98.

Vejamos:

“
Art. 16.

Dos contratos, regulamentos ou condições gerais dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei devem constar dispositivos que indiquem com clareza:

(...);

VIII - a franquia, os limites financeiros ou o percentual de co-participação do consumidor ou beneficiário, contratualmente previstos nas despesas com assistência médica, hospitalar e odontológica;

(...).”

Não obstante, a cobrança de coparticipação, nos moldes contratados pode inviabilizar a continuidade dos tratamentos do autor, que são de natureza contínua e por tempo indeterminado.

Muito se tem debatido sobre o tema, de modo a tentar conciliar a continuidade do tratamento que se afigura indispensável ao autor e o equilíbrio contratual que decorre da contratação na modalidade coparticipação, que por ter um valor de mensalidade reduzido em relação aos outros contratos, reclama o pagamento de parte do valor das consultas e procedimentos que o beneficiário venha a utilizar.

Essa questão foi debatida em julgamento ampliado, ocorrido recentemente nessa Câmara, no qual prevaleceu o voto da Desa. Serly, no sentido de que havia necessidade de se reformar a decisão para determinar “
que o valor mensalmente cobrado pela operadora de plano de saúde, a título de coparticipação, não ultrapasse em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado
”.

Nesse sentido:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE COM DIAGNÓSTICO DE TUMOR MALIGNO – INDICAÇÃO DE TERAPIA ALVO MOLECULAR – SUSPENSÃO DA COPARTICIPAÇÃO – CLÁUSULA EXPRESSAMENTE CONVENCIONADA – COBRANÇA QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR 2 VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO – FATOR DE MODERAÇÃO – PROPÓSITO DE GARANTIR O ACESSO AOS SERVIÇOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE PACTUADOS - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
Não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares quando redigida de forma clara e expressa e em percentual razoável.

Nos casos de tratamentos contínuos e de longa duração, a contraprestação não poderá exceder o montante equivalente a 2 mensalidades do paciente.
Desse modo, busca-se evitar que se comprometa a essência do próprio negócio jurídico, considerando a prevalência do direito à saúde e as peculiaridades da lide, por envolver tratamento continuado, cujo custo financeiro é alto
. (N.U 1022409-04.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 15/02/2023, Publicado no DJE 16/02/2023)

“RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA INDEFERIDO – SUSPENSÃO DA COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – COBRANÇA ABUSIVA E DESARRAZOADA – PERIGO DE DANO EVIDENCIADO – RISCO DE CANCELAMENTO DO CONTRATO E INTERRUPÇÃO DO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – COBRANÇA EXORBITANTE QUE ONERA E RESTRINGE O ACESSO AO TRATAMENTO DE SAÚDE – COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR EM 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO - DECISÃO REFORMADA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO
I - Verifica-se a existência de três requisitos para a concessão da tutela urgência, quais sejam: a) a probabilidade do direito invocado; b) o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo; e c) a reversibilidade do provimento jurisdicional.
II - Se mostra evidente a desvantagem da agravante, tendo em conta o alto valor cobrado pela demandada, ora agravada, hipótese que certamente acarretará o denominado “fator restritor severo ao acesso aos serviços de saúde”, impossibilitando à autora, a continuação do seu tratamento de saúde, situação que não é permitida, conforme pacífica orientação jurisprudencial do Superior Tribunal de Justiça
III -
Deve existir um equilíbrio entre a legalidade da cobrança da coparticipação pelo plano de saúde e a cobrança de valores que impõe ao paciente uma desvantagem exagerada e inviabiliza totalmente a continuidade do seu tratamento
. (N.U 1020891-76.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 01/02/2023, Publicado no DJE 03/02/2023)

“RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA INDEFERIDO – SUSPENSÃO DA COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – COBRANÇA ABUSIVA E DESARRAZOADA – PERIGO DE DANO EVIDENCIADO – RISCO DE CANCELAMENTO DO CONTRATO E INTERRUPÇÃO DO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – COBRANÇA EXORBITANTE QUE ONERA E RESTRINGE O ACESSO AO TRATAMENTO DE SAÚDE – COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR EM 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO - DECISÃO REFORMADA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO
I - Verifica-se a existência de três requisitos para a concessão da tutela urgência, quais sejam: a) a probabilidade do direito invocado; b) o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo; e c) a reversibilidade do provimento jurisdicional.
II -
Por uma questão de justiça e razoabilidade, os valores da cobrança da coparticipação não devem ultrapassar em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado
.
(N.U 1021508-36.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 01/02/2023, Publicado no DJE 02/02/2023).

Observa-se das decisões acima que se buscou uma forma de permitir ao beneficiário do plano a continuidade do tratamento, sem onerar a operadora do plano com o custeio integral do valor a ser pago pelo tratamento, de modo que ambos saberão de antemão qual o valor máximo a ser exigido do contratante.

Essa metodologia também deve ser aplicada ao caso concreto, porquanto a situação aqui posta é praticamente idêntica à do paradigma.

Assim, considera-se legal e possível a cobrança da coparticipação contratada, sem que isso se torne um fator restritor severo ao acesso aos serviços.

Posto isso,
DÁ-SE PARCIAL PROVIMENTO ao recurso, para reformar a decisão e determinar que a operadora de plano de saúde realize a cobrança do valor da mensalidade contratada, bem como a cobrança da coparticipação, desde que esta não ultrapasse em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado
.

Julga-se
prejudicado
o agravo interno.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 29/11/2023