Tribunal: TJMT
Processo: 1054871-56.2020.8.11.0041
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-01-31
Data de publicação: 2023-02-03

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA - CERCEAMENTO DE DEFESA - NÃO CARACTERIZADA - PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO - PACIENTE COM TRANSTORNO ESPECTRO AUTISTA - TRATAMENTO INDICADO POR MÉDICO ESPECIALISTA - NEGATIVA DA COBERTURA - ALEGAÇÃO DE QUE O TRATAMENTO INDICADO NÃO CONSTA NO ROL DA ANS - § 4.o DO ARTIGO 6.o DA RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS N.o 539 - LEI N.o 14.454 DE 2022 - NECESSIDADE DE FORNECIMENTO DO TRATAMENTO INDICADO POR MÉDICO - ATO ILÍCITO CONFIGURADO - DANO MORAL CARACTERIZADO - SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
1. De acordo com o Superior Tribunal de Justiça, configura ato abusivo a recusa de procedimento indicado pelo profissional médico como necessário a preservar a saúde e a vida do usuário do plano de saúde, mesmo em se tratando de operadora de plano de saúde de autogestão.
2. O fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor.
3. Considerando que o diagnóstico da doença e a indicação do tratamento foram atestados por profissional habilitado a exercer a medicina, vislumbra-se a probabilidade do direito invocado pelo consumidor, à medida em que é incontroversa a relação contratual estabelecida entre as partes e a existência de cobertura contratual para a enfermidade.
4. Não cabe ao plano de saúde avaliar a necessidade da realização dos exames e tratamentos indicados, incumbência essa que pertence ao profissional da medicina que assiste o paciente.
5. É ato ilícito suscetível de causar dano moral ao consumidor a recusa de cobertura médica, por agravar a situação de aflição psicológica e angústia do segurado que já se encontra com a saúde debilitada.
6. A fixação do quantum indenizatório a título de danos morais deve sopesar os critérios de razoabilidade e proporcionalidade, atentando-se ao grau de culpa do ofensor, extensão dos danos e capacidade econômica das partes, o caráter compensatório e punitivo da indenização.
7. Nos termos do § 4.o do artigo 6.o da Resolução Normativa - RN n.o 465, incluído pela Resolução Normativa ANS n.o 539, de 23 de junho de 2022, para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.
8. Sentença parcialmente reformada.
9. Recurso parcialmente provido.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1054871-56.2020.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Cláusulas Abusivas, Tratamento médico-hospitalar, Fornecimento de insumos]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO]

Parte(s):

[M. B. P. - CPF: 087.120.271-97 (APELADO), MARCELO YUJI YASHIRO - CPF: 779.742.631-72 (ADVOGADO), FABIANO PONTES PEREIRA DA SILVA - CPF: 621.779.821-20 (APELADO), GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE - CNPJ: 03.658.432/0001-82 (APELANTE), VANESSA MEIRELES RODRIGUES - CPF: 812.593.361-15 (ADVOGADO), GABRIEL ALBANESE DINIZ DE ARAUJO - CPF: 879.883.301-44 (ADVOGADO), EDUARDO DA SILVA CAVALCANTE - CPF: 859.755.161-53 (ADVOGADO), GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE - CNPJ: 03.658.432/0001-82 (APELANTE), FABIANO PONTES PEREIRA DA SILVA - CPF: 621.779.821-20 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), RODOLFO LUIZ DE ALVARENGA - CPF: 957.323.301-00 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA - CERCEAMENTO DE DEFESA - NÃO CARACTERIZADA - PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO - PACIENTE COM TRANSTORNO ESPECTRO AUTISTA - TRATAMENTO INDICADO POR MÉDICO ESPECIALISTA - NEGATIVA DA COBERTURA - ALEGAÇÃO DE QUE O TRATAMENTO INDICADO NÃO CONSTA NO ROL DA ANS - § 4.o DO ARTIGO 6.o DA RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS N.o 539 - LEI N.o 14.454 DE 2022 - NECESSIDADE DE FORNECIMENTO DO TRATAMENTO INDICADO POR MÉDICO - ATO ILÍCITO CONFIGURADO - DANO MORAL CARACTERIZADO - SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

1. De acordo com o Superior Tribunal de Justiça, configura ato abusivo a recusa de procedimento indicado pelo profissional médico como necessário a preservar a saúde e a vida do usuário do plano de saúde, mesmo em se tratando de operadora de plano de saúde de autogestão.

2. O fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor.

3. Considerando que o diagnóstico da doença e a indicação do tratamento foram atestados por profissional habilitado a exercer a medicina, vislumbra-se a probabilidade do direito invocado pelo consumidor, à medida em que é incontroversa a relação contratual estabelecida entre as partes e a existência de cobertura contratual para a enfermidade.

4. Não cabe ao plano de saúde avaliar a necessidade da realização dos exames e tratamentos indicados, incumbência essa que pertence ao profissional da medicina que assiste o paciente.

5. É ato ilícito suscetível de causar dano moral ao consumidor a recusa de cobertura médica, por agravar a situação de aflição psicológica e angústia do segurado que já se encontra com a saúde debilitada.

6. A fixação do
quantum
indenizatório a título de danos morais deve sopesar os critérios de razoabilidade e proporcionalidade, atentando-se ao grau de culpa do ofensor, extensão dos danos e capacidade econômica das partes, o caráter compensatório e punitivo da indenização.

7. Nos termos do § 4.o do artigo 6.o da Resolução Normativa - RN n.o 465, incluído pela Resolução Normativa ANS n.o 539, de 23 de junho de 2022, para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.

8. Sentença parcialmente reformada.

9. Recurso parcialmente provido.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso de apelação interposto por
GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE
contra sentença prolatada pelo Juízo da Sétima Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT que, nos autos da “Ação de Obrigação de Fazer e Ressarcimento de Despesas Médicas com Pedido de Danos Morais e Antecipação dos Efeitos da Tutela” n.o
1054871-56.2020.8.11.0041
,

proposta em seu desfavor por
MARIANA BORGES PONTES
, neste ato representado por seu genitor Fabiano Pontes Pereira da Silva, nos termos do inciso I do artigo 487 do Código de Processo Civil,
JULGOU PARCIALMENTE PROCEDENTES
os pedidos formulados na petição inicial, determinando que a ré, irrestritamente autorize os tratamentos médicos e procedimentos/medicamentos e insumos ambulatoriais/cirúrgicos/hospitalares/terapêuticos e similares, indicados pela equipe médica; condenando a ré ao pagamento de R$ 15.000,00 (quinze mil reais) a título de indenização por danos morais, acrescido de juros de 1% (um por cento) ao mês a partir da citação e correção monetária pelo INPC a partir da sentença; bem como condenando a ré ao pagamento das custas do processo e honorários advocatícios, estes fixados em 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do § 2.o do artigo 85 do Código de Processo Civil.

Em síntese, a apelante defende o provimento do recurso de apelação e a consequente reforma da sentença aduzindo acerca da inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor ao caso em apreço, haja vista ser uma operadora de autogestão e, por esse motivo, não disponibiliza livremente os seus planos no mercado de consumo.

Cita que, apesar de ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84 - Transtornos globais do desenvolvimento - o tratamento de equoterapia não é obrigatório.

Assim, expõe que “
não pode a apelante ser condenada a suportar o prejuízo, já que agiu em regular exercício de direito, uma vez que respeitou os ditames emanados pela ANS
”.

Salienta-se que o rol de procedimentos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS tem caráter eminentemente taxativo, não podendo o Poder Judiciário ignorar o rol estabelecido, haja vista o risco de desequilibrar financeiramente as operadoras de autogestão.

Alude a ré não ter praticado qualquer ato ilícito que tivesse provocado o abalo necessário para resultar na respectiva condenação ao pagamento de danos morais, pugnando seja a condenação afastada ou, ao menos, minorado o
quantum
arbitrado.

A parte apelada, ao apresentar suas contrarrazões recursais, refuta os argumentos apresentados pela operadora de autogestão ré, pugnando pela manutenção da sentença em todos os seus termos.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

O objeto deste apelo consiste em deliberar se está ou não correta a sentença recorrida, que nos autos da “Ação de Obrigação de Fazer e Ressarcimento de Despesas Médicas com Pedido de Danos Morais e Antecipação dos Efeitos da Tutela” n.o 1054871-56.2020.8.11.0041, nos termos do inciso I do artigo 487 do Código de Processo Civil, julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na petição inicial, determinando que a ré, irrestritamente autorize os tratamentos médicos e procedimentos/medicamentos e insumos ambulatoriais/cirúrgicos/hospitalares/terapêuticos e similares, indicados pela equipe médica; condenando a ré ao pagamento de R$ 15.000,00 (quinze mil reais) a título de indenização por danos morais, acrescido de juros de 1% (um por cento) ao mês a partir da citação e correção monetária pelo INPC a partir da sentença; bem como condenando a ré ao pagamento das custas do processo e honorários advocatícios, estes fixados em 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do § 2.o do artigo 85 do Código de Processo Civil.

Pois bem.

Extrai-se dos autos que o genitor da autora é Servidor Público Federal do IFMT - Instituto Federal de Ciência e Tecnologia de Mato Grosso e mantém vínculo contratual de assistência de saúde com a ré, como titular, vinculado ao produto n.o 0501.0073.1959.0004, tendo a autora como sua dependente no plano de saúde, produto n.o 0501.0073.1959.0420.

Cita que após realizações de tratamentos, “
foi a autora diagnosticada com TEA - Transtorno Espectro Autista - CID 10 F 84.0, necessitando de tratamentos de reabilitação intensivas, por meio de terapias multidisciplinares, adiante descritas: a) psicoterapia ABA (análise do comportamento aplicada); b) terapia ocupacional; c) equoterapia; d) fonoaudiologia, e) Neuropediatria com especialidade em TEA
”.

Menciona a autora que “
não foi possível iniciar o tratamento por ausência de neuropediatia com especialidade em TEA credenciado pela Ré, GEAP - Auto Gestão em Saúde, visto que os médicos especialistas neuropediatria credenciados também não são especialistas em TEA
”.

Expõe que diante das burocracias aplicadas pela ré bem como negativações de seus pedidos, ingressou a autora com a presente demanda, tendo sido julgada parcialmente procedente pelo Juízo
a quo
.

Prefacialmente, necessário destacar que, ainda que as regras consumeristas não se apliquem ao caso, impõe-se a observância dos princípios da boa-fé objetiva e da função social dos contratos, mormente quando o objeto da prestação dos serviços está ligado aos direitos fundamentais à saúde e à vida.

A esse propósito, importante destacarmos o entendimento jurisprudencial externado por este Tribunal de Justiça, consoante se verifica das ementas abaixo transcritas (grifos nossos):

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - DISPOSITIVO NEURONAVEGADOR NECESSÁRIO PARA MICROCIRURGIA VASCULAR INTRACRANIANA - RECUSA DE COBERTURA DO TRATAMENTO - ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA RESTRITIVA - APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR - PACTO CONTRATUAL - RECUSA INDEVIDA - RECOMENDAÇÃO MÉDICA - NECESSIDADE - DANOS MORAIS CONFIGURADOS - FIXAÇÃO DO VALOR - PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE - OBSERVÂNCIA - MANUTENÇÃO - SENTENÇA MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO. [...]
De acordo com o Superior Tribunal de Justiça, configura ato abusivo a recusa de procedimento indicado pelo profissional médico como necessário a preservar a saúde e a vida do usuário do plano de saúde, mesmo em se tratando de operadora de plano de saúde de autogestão
. (AgInt no AREsp 1442296/SP). A recusa indevida da operadora de plano de saúde a autorizar o tratamento indispensável à qualidade de vida do paciente é passível de condenação por dano moral, uma vez que agrava a situação de aflição e angústia do enfermo, comprometido em sua higidez físico-psicológica. O valor da indenização por dano moral deve ser arbitrado em consonância com os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, promovendo de modo justo a compensação do ofendido e a punição do ofensor. Sendo observados os parâmetros, deve ser mantida a quantidade arbitrada. (TJMT - N.U 1003381-16.2021.8.11.0055, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 05/04/2022, Publicado no DJE 08/04/2022)

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE CUSTEIO DE TRATAMENTO - AUTORA PORTADOR DE AUTISMO - PRESCRIÇÃO MÉDICA - MÉTODO ABA - PRESENÇA DOS REQUISITOS DISPOSTOS NO ART. 300 DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL - RECURSO DESPROVIDO. [...] Ocorre que, a agravada, menor de idade, apresenta Transtorno do Espectro Autista (CID10 F84.0), necessitando efetuar, com urgência, terapia pelo método ABA. “
Ainda que o Código de Defesa do Consumidor não se aplique aos contratos de plano de saúde administrados por entidades de autogestão, impõe-se a observação dos princípios da boa-fé objetiva e da função social dos contratos, mormente quando o objeto da prestação dos serviços está diretamente ligado aos direitos fundamentais à saúde e à vida, que demandam tratamento preferencial
.” (TJDF - RAI no 0743565-06.2020.8.07.0000, Relator: HECTOR VALVERDE, julgado em 09/12/2020, publicado em 21/01/2021) (TJMT - N.U 1026636-08.2020.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 08/06/2021, Publicado no DJE 11/06/2021)

Não obstante a irresignação da ré, sobre o tema, convém destacarmos o entendimento jurisprudencial externados por este Tribunal de Justiça, de que é obrigação do plano de saúde fornecer o tratamento prescrito por médico, garantindo todos os meios de tratamento na busca da cura do segurado (grifos nossos):

APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE -
RECUSA INJUSTIFICADA DE TRATAMENTO MÉDICO
- TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) -
INDICAÇÃO FEITA POR PROFISSIONAL ESPECIALISTA
- DANO MORAL RECONHECIDO - VALOR QUE ATENDE AOS CRITÉRIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE - QUANTUM MANTIDO - SENTENÇA ESCORREITA - RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
Havendo a previsão no contrato firmado de cobertura para determinada doença, deve a seguradora de saúde garantir todos os meios de tratamento na busca da cura do segurado, quando este cumpre com suas obrigações contratuais, por mais moderna e inédita que seja a técnica, caso se mostre mais eficiente, sendo irrelevante o fato de não constar no rol da ANS
. Incorre em ato ilícito a indevida recusa de cobertura do atendimento médico-hospitalar. Há nexo de causalidade entre a conduta de recusar a cobertura e o resultado suportado pela beneficiária, quais sejam, transtornos, angústia, abalo psicológico de monta imensurável, mormente por se tratar da própria saúde. A indenização por dano moral deve ser fixada em montante que não onere em demasia o ofensor, mas, por outro lado, atenda à finalidade para a qual foi concedida, compensando o sofrimento da vítima e desencorajando a parte quanto a outros procedimentos de igual natureza. Somente é possível a revisão do montante da indenização a título de danos morais nas hipóteses em que o quantum fixado na origem for exorbitante ou irrisório, o que não ocorreu no caso em exame. (TJMT - N.U 1020640-37.2019.8.11.0041, Câmaras Isoladas Cíveis de Direito Privado, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 21/07/2021, Publicado no DJE 21/07/2021)

APELAÇÕES CÍVEIS - PLANO DE SAÚDE - MENOR DE IDADE PORTADOR DE TRANSTORNO ESPECTRO AUTISTA - NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MÉTODOS INDIVIDUALIZADOS E ESPECIALIZADOS - TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR- SOLICITAÇÕES DA MÉDIA PSIQUIATRA DO AUTOR - ALEGAÇÃO DE INEXISTÊNCIA DE COBERTURA E NÃO PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS -

RECUSA INDEVIDA - FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO - DANO MORAL CONFIGURADO - “QUANTUM” INDENIZATÓRIO REDUZIDO - OBSERVÂNCIA A RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE - MÉTODO “BOBATH” - AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DA RECUSA DO PLANO - RECURSO INTERPOSTO PELA RÉ, PARCIALMENTE PROVIDO - RECURSO DO AUTOR, DESPROVIDO.
O entendimento jurisprudencial assente no STJ é no sentido de que, havendo previsão quanto ao tratamento de determinada enfermidade, não podem as cláusulas de contrato de plano de saúde restringir a cobertura do procedimento eleito pelo médico assistente
.
Ademais, “o rol de procedimentos da ANS tem caráter exemplificativo, de modo que a ausência de previsão no referido rol não afasta do plano de saúde a obrigação de custear procedimento/medicamento necessário ao tratamento de moléstia contratualmente coberta
.” (AgInt nos EDcl no AREsp 1590645/PE, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/06/2021, DJe 18/06/2021) Verificado que o valor fixado a título de danos morais se mostra exacerbado na análise do caso concreto, este deve ser minorado. (TJMT - N.U 1030530-97.2019.8.11.0041, Câmaras Isoladas Cíveis de Direito Privado, SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 20/07/2021, Publicado no DJE 23/07/2021)

Ainda, é de se registrar que no caso concreto não se discute a validade do contrato entabulado entre as partes, mas sim a conduta da apelante ao negar ou dificultar o tratamento prescrito pelos médicos, psicólogos e fonoaudiólogo da apelada (ids. 144239703, 144239704, 144239705, 144239706, 144239707 e 144239708).

No caso dos autos, a autora demonstrou a existência de expressa indicação da “
necessidade de apoio psicológico, fonoaudiológico, terapia ocupacional e equoterapia
” (id. 144239706) para seu tratamento, pelo médico especializado Augusto Cesar Taques Saldanha, neurologia pediátrico (CRM/MT n.o 2.559), não competindo ao plano de saúde discutir a pertinência da prescrição feita ao paciente.

Efetivamente, podem as limitações contratuais até abrangerem rede de atendimento hospitalar, laboratorial e tipo de acomodação, mas em nenhuma circunstância o tratamento que tenha por objetivo restabelecer a saúde do paciente quando devidamente indicado por médico especialista.

Corroborando o quanto exposto, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça comunga do mesmo entendimento ora mencionado, é o que se conclui das ementas abaixo (grifos nossos):

CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. PLANO DE SAÚDE. ATENDIMENTO DOMICILIAR. VIOLAÇÃO DO ART. 1.022 DO CPC/15. NÃO OCORRÊNCIA (HOME CARE). EMBARGOS DE DECLARAÇÃO PROTELATÓRIOS. APLICAÇÃO DA MULTA PREVISTA NO ART. 1.026 DO NCPC. REFORMA. INCIDÊNCIA DA SÚMULA No 7 DO STJ. RECUSA DE COBERTURA INDEVIDA. ABUSIVIDADE. DECISÃO EM CONFORMIDADE COM O ENTENDIMENTO DO STJ. SÚMULA No 568 DO STJ. ROL ANS. TAXATIVO. ENTENDIMENTO DA TERCEIRA TURMA DESTA CORTE. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. [...] 4.
Em que pese a existência de precedente da eg. Quarta Turma de que seria legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS, esta eg. Terceira Turma, em recentíssimos julgados, reafirmou sua jurisprudência no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos
. 5. Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos. 6. Agravo interno não provido. (AgInt no REsp 1924587/DF, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 16/08/2021, DJe 18/08/2021)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. JUSTIÇA GRATUITA. PESSOA JURÍDICA. HIPOSSUFICIÊNCIA. NÃO COMPROVAÇÃO. HOME CARE. CLÁUSULA EXCLUDENTE. ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. REEXAME DE PROVAS. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA No 7/STJ. 1[...] 4.
O rol de procedimentos da ANS é meramente exemplificativo, considerando-se abusiva a negativa da cobertura pelo plano de saúde do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente
. 5. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp 1698913/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 11/05/2021, DJe 24/05/2021)

Dessa forma, o rol de coberturas obrigatórias trazido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS se refere às coberturas mínimas e funciona apenas como orientação para as prestadoras de serviços (artigo 2.o da RN 262 de 2011 combinada com o artigo 1.o da RN 211 de 2010, ambas da ANS), que não podem excluir ou limitar tratamentos médicos sem expressa previsão legal ou contratual, sob pena de se caracterizar abusividade.

Ademais, ao caso, importa relatar que a Resolução Normativa ANS n.o 539, de 23 de junho de 2022 alterou a Resolução Normativa - RN n.o 465, incluindo no artigo 6.o desta o § 4.o, com a seguinte redação,
in verbis
(grifos nossos):

Art. 6o Os procedimentos e eventos listados nesta Resolução Normativa e em seus Anexos poderão ser executados por qualquer profissional de saúde habilitado para a sua realização, conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais, respeitados os critérios de credenciamento, referenciamento, reembolso ou qualquer outro tipo de relação entre a operadora e prestadores de serviços de saúde.

§ 1o Os procedimentos listados nesta Resolução Normativa e em seus Anexos serão de cobertura obrigatória uma vez solicitados pelo:

I - médico assistente; ou

[...]

§ 4o
Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento
,
incluindo o transtorno do espectro autista
,
a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente
.

Desse modo, em consonância com o § 4.o do artigo 6.o da Resolução Normativa - RN n.o 465, tem-se que a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente, quando se tratar de beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista.

Ainda, deve-se ao caso considerar a Lei n.o 14.454 de 2022, que amplia o alcance dos serviços de saúde na rede privada, melhorando as possibilidades de diagnósticos e tratamentos para a parcela da população que necessita de serviços especializados.

Assim, a recusa do plano de saúde em fornecer os procedimentos indicados pelo médico que acompanha a autora caracteriza o ato ilícito e faz surgir o dever de indenizar, em desrespeito aos artigos 186 e 927, ambos do Código Civil.

A esse propósito importante destacarmos o entendimento jurisprudencial externado pelo Superior Tribunal de Justiça, a seguir transcrita (grifos nossos):

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.
PLANO DE SAÚDE
.
COBERTURA DE TRATAMENTO MÉDICO
.
RECUSA INDEVIDA
. REEXAME DE CONTEÚDO FÁTICO-PROBATÓRIO. SÚMULA N. 7/STJ. DANOS MORAIS. ACÓRDÃO RECORRIDO EM CONSONÂNCIA COM JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA N. 83 DO STJ DECISÃO MANTIDA. 1. O recurso especial não comporta o exame de questões que impliquem revolvimento do contexto fático-probatório dos autos, a teor do que dispõe a Súmula n. 7/STJ. 2. No caso concreto, o Tribunal de origem analisou as provas contidas no processo para concluir que houve recusa de cobertura pela recorrente. Alterar esse entendimento demandaria o reexame do conjunto probatório do feito, o que é vedado em recurso especial. 3. "
A recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico, a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário. Caracterização de dano moral in re ipsa. Precedentes
" (AgRg no AREsp n. 527.140/SP, Relator Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 2/9/2014, DJe 16/9/2014). 4. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp 1673949/SP, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 07/12/2021, DJe 14/12/2021)

Outro não é o entendimento jurisprudencial desse Tribunal de Justiça, consoante se verifica das ementas abaixo transcritas (grifos nossos):

APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE INDENIZAÇÃO CUMULADA COM OBRIGAÇÃO DE FAZER -
PLANO DE SAÚDE
- PRESCRIÇÃO MÉDICA PARA TRATAMENTO COM O MEDICAMENTO DENOMINADO “MABTHERA” -
ILEGALIDADE DA NEGATIVA DA COBERTURA
-
ALEGAÇÃO DE QUE O TRATAMENTO INDICADO NÃO CONSTA NO ROL DA ANS
-
IRRELEVÂNCIA
- DANO MORAL CONFIGURADO - QUANTUM INDENIZATÓRIO SUFICIENTE E PROPORCIONAL - SENTENÇA MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO. I - A autora demonstrou a existência de expressa indicação por médico especializado para seu tratamento, não competindo ao plano de saúde discutir a pertinência da prescrição feita ao paciente. II - Efetivamente, podem as limitações contratuais até abranger rede de atendimento hospitalar, laboratorial e tipo de acomodação, mas em nenhuma circunstância o tratamento que tenha por objetivo restabelecer a saúde do paciente III -
Não bastasse, o rol de coberturas obrigatórias trazido pela ANS se refere às coberturas mínimas e funciona apenas como orientação para as prestadoras de serviços, que não podem excluir ou limitar tratamentos médicos sem expressa previsão legal ou contratual
. IV -
No que diz respeito à indenização por dano moral, o referido dano decorre diretamente da recusa na cobertura do tratamento da autora pela operadora de plano de saúde, tendo em vista que esse tipo de dano é “in re ipsa”, ou seja, prescinde de comprovação, conforme já pacificado pelo Superior Tribunal de Justiça
. V - Por sua vez, no que tange ao “quantum” indenizatório, é cediço que o valor da indenização por danos morais não deve implicar em enriquecimento ilícito da vítima, tampouco ser irrisório, a ponto de afastar o caráter pedagógico que é inerente à medida. (TJ-MT - N.U 0027203-40.2014.8.11.0041, Ap 6426/2018, DESA. SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 14/03/2018, Publicado no DJE 19/03/2018)

APELAÇÕES CÍVEIS - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE - RECUSA INJUSTIFICADA DE TRATAMENTO MÉDICO - INDICAÇÃO FEITA POR PROFISSIONAL ESPECIALISTA - DANO MORAL RECONHECIDO - VALOR QUE ATENDE AOS CRITÉRIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE - QUANTUM MANTIDO - SENTENÇA ESCORREITA -RECURSOS CONHECIDOS E DESPROVIDOS.
Nas hipóteses em que há recusa indevida de realização de procedimento e/ou fornecimento de medicamento por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, como ocorrido no presente caso, a jurisprudência do STJ é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento
. (STJ - AgRg no REsp 1014906/MA). É dever do plano de saúde fornecer o procedimento médico prescrito por médico cooperado e que acompanha o caso da paciente, pois cabe àquele definir qual é o melhor tratamento para o segurado (TJMT. AI 65686/2015).
A indenização por dano moral deve ser fixada em montante que não onere em demasia o ofensor, mas, por outro lado, atenda à finalidade para a qual foi concedida, compensando o sofrimento da vítima e desencorajando a parte quanto a outros procedimentos de igual natureza
. Somente é possível a revisão do montante da indenização a título de danos morais nas hipóteses em que o quantum fixado na origem for exorbitante ou irrisório, o que, no entanto, não ocorreu no caso em exame. (TJ-MT - N.U 0006910-11.2010.8.11.0002, Ap 8080/2018, DES.DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 27/02/2019, Publicado no DJE 08/03/2019)

Portanto, configurados os requisitos da responsabilidade civil do plano de saúde ré, é inconteste o direito da autora à indenização por dano moral, de forma que passo a análise do
quantum
indenizatório.

Na reparação do dano moral, não há uma indenização propriamente dita, mas uma compensação ou satisfação moral ao ofendido e, paralelamente, a reprovação do ato do ofensor, de modo a desestimulá-lo a reincidir. O arbitramento deve pautar-se por critérios que não impliquem enriquecimento do lesado, nem ser tão ínfimo que se torne irrisório para o ofensor, garantindo assim o disposto no inciso V do artigo 5o da Constituição Federal.

No tocante ao
quantum
, não há critérios pré-determinados para a sua aferição. Contudo, este deve ser estipulado de forma a proporcionar ao ofendido a satisfação do abalo sofrido, levando-se em conta a extensão da dor, as condições sociais e econômicas da vítima e da pessoa obrigada, sem, no entanto, ensejar obtenção de vantagem excessiva, segundo orientação jurisprudencial e doutrinária dominante.

É cediço o entendimento na doutrina e jurisprudência pátria no sentido de que as indenizações por danos extrapatrimoniais devem ser arbitradas sopesando sempre os critérios de razoabilidade e proporcionalidade, em atenção ao grau de culpa do ofensor, extensão dos danos, capacidade econômica das partes, bem como a natureza penal e compensatória. A primeira com caráter de sanção imposta ao ofensor, por meio da diminuição de seu patrimônio, e a segunda com natureza de reparação pecuniária, a fim de ensejar satisfação mitigadora do dano sofrido.

Ao observar os fatores elencados, tenho que o valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) a título de indenização por danos morais mostra-se mais compatível, considerando as particularidades do pleito e dos fatos assentados, porquanto ajustado comando disposto no artigo 944 do Código Civil, bem como observados os princípios da moderação, razoabilidade, equidade e proporcionalidade na fixação do
quantum
indenizatório.

Posto isso,
DOU PARCIAL PROVIMENTO
ao recurso de apelação interposto, minorando o valor arbitrado a título de danos morais para R$ 10.000,00 (dez mil reais).

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 31/01/2023