Tribunal: TJMT
Processo: 1015924-98.2018.8.11.0041
Órgão julgador: SERLY MARCONDES ALVES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-02-01
Data de publicação: 2023-02-02

Ementa:
RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE NA MODALIDADE AUTOGESTÃO – INAPLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR – SÚMULA DE N.o 608 DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA – PROCEDIMENTO DENOMINADO “EBUS – ENCOBRONCOFIBROSCOPIA” - PRESCRIÇÃO POR MÉDICO ESPECIALISTA – NEGATIVA DA COBERTURA – ATO ILÍCITO – ALEGAÇÃO DE QUE O TRATAMENTO NÃO CONSTA NO ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE – IRRELEVÂNCIA – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO NÃO PROVIDO.
1. Da análise da sentença recorrida, observa-se que o Juiz sentenciante, sem ter considerado que a requerida, ora apelante, se trata de uma operadora de assistência de saúde na modalidade de autogestão, realmente, equivocou-se ao aplicar o Código de Defesa do Consumidor, haja vista o teor da Súmula de n.o 608 do Superior Tribunal de Justiça;
2. Entretanto, levando em consideração que o caso em tela versa a respeito de um contrato de adesão, o fato de não se tratar de uma relação consumerista não afasta a necessidade de se analisar a questão discutida entre as partes, qual seja, se a requerida, ora apelante, ao negar o procedimento prescrito ao requerente, ora apelado, cometeu ou não ato ilícito.
3. O requerente, ora apelado, demonstrou a existência de expressa indicação por médico especializado para a realização do procedimento (id. 151559129 – pág. 1), não competindo ao plano de saúde discutir a pertinência da prescrição feita ao paciente, ainda que se trate de tratamento de cunho experimental e não conste no rol de procedimentos da ANS.
4. Efetivamente, podem as limitações contratuais até abranger rede de atendimento hospitalar, laboratorial e tipo de acomodação, mas em nenhuma circunstância o tratamento que tenha por objetivo restabelecer a saúde do paciente.
5. Ainda que não conste no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde – ANS, ao conceder cobertura à doença, impossível o afastamento da terapia correspondente, aí incluído o procedimento descrito na inicial e os exames necessários.
6. Noutras palavras, se ao usuário é assegurada a cobertura da doença diagnosticada, não se vislumbra razoável a negativa do seu respectivo tratamento, ainda que o plano de saúde considere que a prescrição elaborada pelo médico assistente não está de acordo com as diretrizes de utilização do rol de procedimentos da ANS.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1015924-98.2018.8.11.0041

Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)

Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]

Relator:
Des(a).
SERLY MARCONDES ALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). SERLY MARCONDES ALVES, DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO]

Parte(s):

[OLAVO NOETZOLD - CPF: 239.041.432-04 (APELADO), HUMBERTO MARQUES DA SILVA - CPF: 250.277.938-39 (ADVOGADO), CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL - CNPJ: 33.719.485/0012-80 (APELANTE), RODRIGO DE SA QUEIROGA - CPF: 000.826.314-09 (ADVOGADO), EDUARDO LOPES VIEIRA VIDAURRE - CPF: 925.538.501-15 (ADVOGADO), Ruy Nogueira Barbosa registrado(a) civilmente como RUY NOGUEIRA BARBOSA - CPF: 172.275.851-15 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NÃO PROVIDO, UNÂNIME.

E M E N T A

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL -
AÇÃO DE RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS
– OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE NA MODALIDADE AUTOGESTÃO – INAPLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR – SÚMULA DE N.o 608 DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA –
PROCEDIMENTO DENOMINADO “EBUS –
ENCOBRONCOFIBROSCOPIA” -
PRESCRIÇÃO POR MÉDICO ESPECIALISTA – NEGATIVA DA COBERTURA – ATO ILÍCITO – ALEGAÇÃO DE QUE O TRATAMENTO NÃO CONSTA NO ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE – IRRELEVÂNCIA – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO NÃO PROVIDO
.

1.
Da análise da sentença recorrida, observa-se que o Juiz sentenciante, sem ter considerado que a requerida, ora apelante, se trata de uma operadora de assistência de saúde na modalidade de autogestão, realmente, equivocou-se ao aplicar o Código de Defesa do Consumidor, haja vista o teor da Súmula de n.o 608 do Superior Tribunal de Justiça;

2.
Entretanto, levando em consideração que o caso em tela versa a respeito de um contrato de adesão, o fato de não se tratar de uma relação consumerista não afasta a necessidade de se analisar a questão discutida entre as partes, qual seja, se a requerida, ora apelante, ao negar o procedimento prescrito ao requerente, ora apelado, cometeu ou não ato ilícito.

3.
O requerente, ora apelado, demonstrou a existência de expressa indicação por médico especializado para a realização do procedimento (id. 151559129 – pág. 1), não competindo ao plano de saúde discutir a pertinência da prescrição feita ao paciente, ainda que se trate de tratamento de cunho experimental e não conste no rol de procedimentos da ANS.

4.
Efetivamente, podem as limitações contratuais até abranger rede de atendimento hospitalar, laboratorial e tipo de acomodação, mas em nenhuma circunstância o tratamento que tenha por objetivo restabelecer a saúde do paciente.

5.
Ainda que não conste no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde – ANS, ao conceder cobertura à doença, impossível o afastamento da terapia correspondente, aí incluído o procedimento descrito na inicial e os exames necessários.

6.
Noutras palavras, se ao usuário é assegurada a cobertura da doença diagnosticada, não se vislumbra razoável a negativa do seu respectivo tratamento, ainda que o plano de saúde considere que a prescrição elaborada pelo médico assistente não está de acordo com as diretrizes de utilização do rol de procedimentos da ANS.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Recurso de Apelação Cível, interposto por
CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL - CASSI
, com o fito de reformar a sentença proferida pelo Juízo da Nona Vara Cível da Comarca de Cuiabá, que, nos autos da Ação de Ressarcimento de Despesas Médicas cumulada com Indenização por Danos Morais de n.o 1015924-98.2018.8.11.0041, ajuizada por
OLAVO NOETZOLD
, julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na inicial para:

i) determinar que a requerida reembolse os valores despendidos pela parte requerente para realização do exame, totalizando o valor de R$ 21.996,68 (vinte e um mil novecentos e noventa e seis reais e sessenta e oito centavos), corrigido monetariamente pelo INPC e acrescido de juros de mora de 1% (um por cento), ambos desde o desembolso;

ii) condenar as partes, na proporção de 50% (cinquenta por cento) para cada um, ao pagamento das custas, despesas processuais e honorários advocatícios, este último fixado em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa, nos termos do §2o do artigo 85 do Código de Processo Civil.

Em suas razões recursais (id. 151559730 – págs. 1 a 20), a requerida, ora apelante, narra que o requerente, ora apelado, ajuizou a presente demanda objetivando o ressarcimento de valores gastos com hospedagem, transporte aéreo e a realização de biópsia, procedimento médico denominado “EBUS – Encobroncofibroscopia", no importe de R$ 25.998,32 (vinte e cinco mil novecentos e noventa e oito reais e trinta e dois centavos).

Aduz que, em sua defesa, alegou a inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor e que o procedimento pleiteado não possui cobertura pelo plano de saúde contratado.

Narrados esses fatos, preliminarmente, aponta a nulidade da sentença por ter sido embasada nas normas do Código de Defesa do Consumidor, as quais, conforme a Súmula de n.o 608 do Superior Tribunal de Justiça, não se aplicam às entidades de autogestão.

Salienta que é pessoa jurídica de direito privado, constituída sob a forma de associação, sem fins lucrativos, com o escopo de prestar assistência social na modalidade de autogestão, conforme o disposto no artigo 1o do seu Estatuto Social.

No mérito, sustenta que a negativa da autorização ocorreu em plena observância das cláusulas contratuais e normas regulamentares, uma vez que o contrato firmado entre as partes não prevê o custeio de procedimento de biópsia denominada “EBUS – Encobroncofibroscopia".

Ao final, requer o provimento do apelo e a reforma da sentença.

Contrarrazões apresentadas (id. 151559735 – págs. 1 a 5).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Inicialmente cumpre assinalar que a preliminar de nulidade da sentença, arguida pela requerida, ora apelante, se confunde com o mérito e com ele será analisada.

Assim, da análise da sentença recorrida, observa-se que o Juiz sentenciante, sem ter considerado que a requerida, ora apelante, se trata de uma operadora de assistência de saúde na modalidade de autogestão, realmente, equivocou-se ao aplicar o Código de Defesa do Consumidor, haja vista o teor da Súmula de n.o 608 do Superior Tribunal de Justiça,
in verbis
:

“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde,
salvo os administrados por entidades de autogestão
.”
(Grifo nosso).

Desse modo, é irrefutável que o contrato celebrado entre a requerida, ora apelante, e o requerente, ora apelado, não alberga a disciplina protetiva específica do Código de Defesa do Consumidor.

Entretanto, levando em consideração que o caso em tela versa a respeito de um contrato de adesão, o fato de não se tratar de uma relação consumerista não afasta a necessidade de se analisar a questão discutida entre as partes, qual seja, se a requerida, ora apelante, ao negar o procedimento prescrito ao requerente, ora apelado, cometeu ou não ato ilícito.

Pontuada essa questão, no mérito, a requerida, ora apelante, sustenta que a negativa da autorização ocorreu em plena observância das cláusulas contratuais e normas regulamentares, uma vez que o contrato firmado entre as partes não prevê o custeio de procedimento de biópsia denominada “EBUS – Encobroncofibroscopia".

Não assiste razão à requerida, ora apelante.

A um porque, o requerente, ora apelado, demonstrou a existência de expressa indicação por médico especializado para a realização do procedimento (id. 151559129 – pág. 1), não competindo ao plano de saúde discutir a pertinência da prescrição feita ao paciente, ainda que se trate de tratamento de cunho experimental e não conste no rol de procedimentos da ANS.

Nesse sentido, orienta a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça:

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. 1. ALEGADA VIOLAÇÃO AO ART. 6o DA LICC. INSTITUTO DE NATUREZA CONSTITUCIONAL. 2. VIOLAÇÃO DOS ARTS. 165, 458 E 535 DO CPC/1973. INEXISTÊNCIA. 3. INOVAÇÃO RECURSAL. 4. NEGATIVA DE COBERTURA. INCIDÊNCIA DO CDC. FORNECIMENTO DE TOXINA BOTULÍNICA TIPO A 100 U. MEDICAMENTO INDISPENSÁVEL AO TRATAMENTO DA SEGURADA. CLÁUSULA LIMITATIVA. ABUSIVIDADE. CONCLUSÃO DO ACÓRDÃO EM SINTONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA 83/STJ. 5. AGRAVO IMPROVIDO.

1. "Inviável o conhecimento do Recurso Especial por violação do art. 6o da LICC, uma vez que os princípios contidos na Lei de Introdução ao Código Civil - direito adquirido, ato jurídico perfeito e coisa julgada -, apesar de previstos em norma infraconstitucional, são institutos de natureza eminentemente constitucional (art. 5o, XXXVI, da CF/1988)" (AgRg no REsp n. 1.402.259/RJ, Relator o Ministro Sidnei Beneti, DJe 12/6/2014). 2. Não ocorre violação aos arts. 165, 458 e 535 do CPC/1973 quando o julgador decide, como no caso examinado, a lide de forma fundamentada, indicando os motivos de seu convencimento, ainda que de forma contrária da pretendida pela parte. 3. É inviável a análise de tese alegada apenas no âmbito de agravo interno, uma vez que constitui inadmissível a inovação recursal. 4. Essa Corte possui orientação pacífica segundo a qual "é abusiva a cláusula restritiva de direito que exclui do plano de saúde o custeio dos meios necessários ao melhor desempenho do tratamento" (AREsp n. 354.006/DF, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, DJe de 12/8/2013). Incidência, no ponto, do óbice da Súmula 83/STJ. Além disso, o Colegiado estadual julgou a lide de acordo com a convicção formada pelos elementos fáticos existentes nos autos, concluindo pela injusta negativa de cobertura ao procedimento médico solicitado. Portanto, qualquer alteração nesse quadro demandaria o reexame de todo o conjunto probatório, o que é vedado a esta Corte ante o óbice da Súmula n. 7 do STJ. 4.1.
Ressalte-se também que, nos termos da jurisprudência desta Corte, "os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os medicamentos experimentais"
(AgInt no AREsp 1.014.782/AC, Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 17/8/2017, DJe 28/8/2017). 5. Agravo interno a que se nega provimento.
(AgInt no AREsp 898.228/PR, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 17/10/2017, DJe 23/10/2017)”

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL (CPC/1973). PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO. DANO. TRATAMENTO EXPERIMENTAL. CLÁUSULAS LIMITATIVAS. DOENÇA ABRANGIDA PELO CONTRATO. CONDUTA ABUSIVA. INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA. PRECEDENTES. DANOS MORAIS. VALOR. AUSÊNCIA DE INDICAÇÃO DO DISPOSITIVO DE LEI FEDERAL. SÚMULA 284/STF. DANO MORAL. INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA. CABIMENTO. PRECEDENTES. VALOR. REVISÃO. SÚMULA 7/STJ. AGRAVO DESPROVIDO.

(AgInt no AREsp 1040800/DF, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 07/11/2017, DJe 13/11/2017)”

A dois porque, efetivamente, podem as limitações contratuais até abranger rede de atendimento hospitalar, laboratorial e tipo de acomodação, mas em nenhuma circunstância o tratamento que tenha por objetivo restabelecer a saúde do paciente.

E, a três porque, ainda que não conste no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde – ANS, ao conceder cobertura à doença, impossível o afastamento da terapia correspondente, aí incluído o procedimento descrito na inicial e os exames necessários.

Noutras palavras, se ao usuário é assegurada a cobertura da doença diagnosticada, não se vislumbra razoável a negativa do seu respectivo tratamento, ainda que o plano de saúde considere que a prescrição elaborada pelo médico assistente não está de acordo com as diretrizes de utilização do rol de procedimentos da ANS.

A propósito, vejamos a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça:

“PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM REPARAÇÃO POR DANOS MORAIS. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. OMISSÃO, CONTRADIÇÃO OU OBSCURIDADE. NÃO OCORRÊNCIA. HARMONIA ENTRE O ACÓRDÃO RECORRIDO E A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA 568/STJ.

1. Ação de obrigação de fazer cumulada com reparação por danos morais, fundada na negativa de cobertura de medicamento.

2. Ausentes os vícios do art. 1022 do CPC, rejeitam-se os embargos de declaração.

3. É abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de arcar com a cobertura do medicamento prescrito pelo médico para o tratamento do beneficiário, sendo ele off label, de uso domiciliar, ou ainda não previsto em rol da ANS, e, portanto, experimental, quando necessário ao tratamento de enfermidade objeto de cobertura pelo contrato.

Precedentes.

4. Agravo interno no recurso especial não provido.

(AgInt no REsp 1849149/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 30/03/2020, DJe 01/04/2020)” (Grifo nosso).

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. 1. ALEGADA VIOLAÇÃO AO ART. 6o DA LICC. INSTITUTO DE NATUREZA CONSTITUCIONAL. 2. VIOLAÇÃO DOS ARTS. 165, 458 E 535 DO CPC/1973. INEXISTÊNCIA. 3. INOVAÇÃO RECURSAL. 4. NEGATIVA DE COBERTURA. INCIDÊNCIA DO CDC. FORNECIMENTO DE TOXINA BOTULÍNICA TIPO A 100 U. MEDICAMENTO INDISPENSÁVEL AO TRATAMENTO DA SEGURADA. CLÁUSULA LIMITATIVA. ABUSIVIDADE. CONCLUSÃO DO ACÓRDÃO EM SINTONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA 83/STJ. 5. AGRAVO IMPROVIDO.

1. "Inviável o conhecimento do Recurso Especial por violação do art. 6o da LICC, uma vez que os princípios contidos na Lei de Introdução ao Código Civil - direito adquirido, ato jurídico perfeito e coisa julgada -, apesar de previstos em norma infraconstitucional, são institutos de natureza eminentemente constitucional (art. 5o, XXXVI, da CF/1988)" (AgRg no REsp n. 1.402.259/RJ, Relator o Ministro Sidnei Beneti, DJe 12/6/2014). 2. Não ocorre violação aos arts. 165, 458 e 535 do CPC/1973 quando o julgador decide, como no caso examinado, a lide de forma fundamentada, indicando os motivos de seu convencimento, ainda que de forma contrária da pretendida pela parte. 3. É inviável a análise de tese alegada apenas no âmbito de agravo interno, uma vez que constitui inadmissível a inovação recursal. 4. Essa Corte possui orientação pacífica segundo a qual "é abusiva a cláusula restritiva de direito que exclui do plano de saúde o custeio dos meios necessários ao melhor desempenho do tratamento" (AREsp n. 354.006/DF, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, DJe de 12/8/2013). Incidência, no ponto, do óbice da Súmula 83/STJ. Além disso, o Colegiado estadual julgou a lide de acordo com a convicção formada pelos elementos fáticos existentes nos autos, concluindo pela injusta negativa de cobertura ao procedimento médico solicitado. Portanto, qualquer alteração nesse quadro demandaria o reexame de todo o conjunto probatório, o que é vedado a esta Corte ante o óbice da Súmula n. 7 do STJ. 4.1.
Ressalte-se também que, nos termos da jurisprudência desta Corte, "os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os medicamentos experimentais"
(AgInt no AREsp 1.014.782/AC, Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 17/8/2017, DJe 28/8/2017). 5. Agravo interno a que se nega provimento.
(AgInt no AREsp 898.228/PR, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 17/10/2017, DJe 23/10/2017)” (Grifo nosso).

Portanto, tendo em conta que a requerida, ora apelante, não demonstrou qualquer desacerto na sentença recorrida, não há por onde acolher a súplica recursal.

Ante o exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 01/02/2023