Tribunal: TJMT
Processo: 1006316-37.2022.8.11.0041
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-11-14
Data de publicação: 2023-11-16

Ementa:
RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS (RECUSA DE REEMBOLSO COM GASTOS EM REMOÇÃO DE UTI-AÉREA PARA SÃO PAULO/SP – HOSPITAL BENEFICÊNCIA PORTUGUESA) E MORAIS (DECORRENTE DA SUPOSTA RECUSA ILÍCITA) - NEGATIVA DE COBERTURA – INEXISTÊNCIA DE PEDIDO MÉDICO (LAUDO) ATESTANDO A NECESSIDADE DA REMOÇÃO POR UTI-AÉREA DURANTE PERÍODO DE PANDEMIA-COVID19 – MANIFESTAÇÃO DE VONTADE DO PACIENTE E DE FAMILIARES PARA REMOÇÃO – ATO ILÍCITO NÃO CONFIGURADO – DANOS MORAIS – NÃO CARACTERIZAÇÃO - SENTENÇA MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO.
“(...) De acordo com o art. 12, inciso VI da Lei no 9.656/98, em caso de urgência ou emergência, os usuários serão reembolsados, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras.
Em que pese à gravidade do estado clínico do autor, não há nos autos a comprovação da urgência/emergência, que demonstre a necessidade de transferência do paciente, por meio de UTI aérea, para Unidade de Terapia Intensiva a hospital não credenciado pelo plano de saúde, nem mesmo a indicação do médico cooperado que acompanha o demandante, demonstrando a necessidade de sua realização como condição para o sucesso do tratamento.
No caso dos autos, o paciente foi transferido para hospital não credenciado, por meio de UTI aérea, por solicitação da sua família e decorrente do desejo de obter um tratamento médico numa estrutura hospitalar melhor, razão pela qual não procede ao pedido de reembolso.
A improcedência integral dos pedidos deduzidos da inicial impõe à parte autora o pagamento dos ônus sucumbenciais. (N.U 1003019-64.2018.8.11.0040, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 09/06/2021, Publicado no DJE 14/06/2021)”.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1006316-37.2022.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material, Planos de saúde]
Relator:
Des(a). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO]

Parte(s):

[CARLOS ROBERTO SANTANA NUNES - CPF: 171.757.201-49 (APELANTE), LUCAS FELIPE TAQUES DE ALMEIDA BARROS - CPF: 024.880.551-74 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (REPRESENTANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS (RECUSA DE REEMBOLSO COM GASTOS EM REMOÇÃO DE UTI-AÉREA PARA SÃO PAULO/SP – HOSPITAL BENEFICÊNCIA PORTUGUESA) E MORAIS (DECORRENTE DA SUPOSTA RECUSA ILÍCITA) - NEGATIVA DE COBERTURA – INEXISTÊNCIA DE PEDIDO MÉDICO (LAUDO) ATESTANDO A NECESSIDADE DA REMOÇÃO POR UTI-AÉREA DURANTE PERÍODO DE PANDEMIA-COVID19 – MANIFESTAÇÃO DE VONTADE DO PACIENTE E DE FAMILIARES PARA REMOÇÃO – ATO ILÍCITO NÃO CONFIGURADO – DANOS MORAIS – NÃO CARACTERIZAÇÃO - SENTENÇA MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO.

“(...) De acordo com o art. 12, inciso VI da Lei no 9.656/98, em caso de urgência ou emergência, os usuários serão reembolsados, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras.

Em que pese à gravidade do estado clínico do autor, não há nos autos a comprovação da urgência/emergência, que demonstre a necessidade de transferência do paciente, por meio de UTI aérea, para Unidade de Terapia Intensiva a hospital não credenciado pelo plano de saúde, nem mesmo a indicação do médico cooperado que acompanha o demandante, demonstrando a necessidade de sua realização como condição para o sucesso do tratamento.

No caso dos autos, o paciente foi transferido para hospital não credenciado, por meio de UTI aérea, por solicitação da sua família e decorrente do desejo de obter um tratamento médico numa estrutura hospitalar melhor, razão pela qual não procede ao pedido de reembolso.

A improcedência integral dos pedidos deduzidos da inicial impõe à parte autora o pagamento dos ônus sucumbenciais. (N.U 1003019-64.2018.8.11.0040, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 09/06
/
2021, Publicado no DJE 14/06/2021)”.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Recurso de Apelação Cível interposta por
CARLOS ROBERTO SANTANA NUNES
, contra a sentença que, nos autos de Ação de Indenização n.o 1006316-37.2022.8.11.0041, proposta em face
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, julgou
IMPROCEDENTES
os pedidos (dano material – reembolso das despesas custeadas com UTI-aérea, e danos morais) e
CONDENOU
a parte Autora/Apelante ao pagamento das custas e honorários advocatícios, estes fixados em 10% sobre o valor atualizado da causa.

Em síntese, após a comprovação do pagamento do preparo, do cabimento e da tempestividade, o Apelante defende a reforma da sentença, alegando que o Apelante “(...)
A presente demanda decorre da negativa da apelada em reembolsar os gastos efetuados pelo apelante em sua a remoção para a cidade de São Paulo-SP via UTI-área, sob a justificativa de que a mesma não havia sido cientificada sobre o pedido de translado do apelante para outra unidade hospitalar”; que “(...) o plano de saúde contratado pelo apelante possuía cobertura para o procedimento de remoção do paciente via UTI-Aérea para outro estabelecimento hospitalar, dentro do território brasileiro ( id no 77684124 ; id no77684126)”; que “(...) na época da internação o apelante possuía 67 (sessenta e sete) anos, diabetes, cardiopatia grave, fazia uso de stents, hipertensão arterial, obesidade, entre outras patologias, ou seja, além de integrar o grupo de risco dos afetados pela COVID-19, pelo fator idade, este também apresentava diversas comorbidades ( id no77682489) e com classificação de risco no grau de urgência pela própria apelada (id no77684100). Cabe também destacar, a instituição do “lockdown/ toque de recolher”, pela prefeitura da cidade de Cuiabá-MT, 04(quatro) dias antes à internação do apelante, com fulcro no DECRETO no 8.430 DE 14 DE MAIO DE 2.021”.

Argumenta que “(...) a própria apelada apontou urgência no caso do apelante”; que somado a isso “(...) o período em que o apelante foi infectado com COVID-19 (18.05.2021), a prefeitura da cidade de Cuiabá-MT acabara de expedir o DECRETO no 8.430 DE 14 DE MAIO DE 2.021, instituindo “lockdown/ toque de recolher”, no intuito de arrefecer a onda de contágio e desocupar as unidades hospitalares da capital, que já estavam operando em sua capacidade máxima, ou seja, não haviam mais leitos, nem em hospitais particulares para internação do apelante”.

Aponta que “(...) a magistrada de piso entendeu que o reembolso só seria devido ao apelante caso a localidade deste não houvesse serviço médico necessário ao restabelecimento de vossa saúde”; mas que “(...) devido a situação crítica do apelante, e da falta de leitos de na cidade de Cuiabá-MT, o apelante foi internado no hospital Beneficência Portuguesa, na cidade de São Paulo, que na época dos fatos possuía leitos e unidades de tratamento intensivas disponíveis para tratamento da COVID-19, somado a expertise dos hospitais paulistanos naquele momento de colapso da saúde”.

Assevera que corri risco de morte, ante a alta taxa de ocupação dos hospitais no Estado de Mato Grosso, devido ao avanço da pandemia, sendo que, por prudência, foi recomendado pelo médico a transferência para a cidade de São Paulo-SP, o que foi acatado pela família do Apelante, sendo a decisão acatada em razão dos diagnósticos médicos.

Ressaltam que a atitude dos familiares foi necessária para salvaguardar a integridade do apelante, com a remoção para tratamento hospitalar em outra cidade, via aérea, existindo previsão de reembolso do custo no contrato de plano de saúde, sendo, portanto, indevida a recusa.

Salienta que “(...) em casos de urgência e emergência NÃO se faz necessária a notificação da operadora do plano de saúde para remoção do paciente (...)”.

Destaca a validade das cláusulas e do reembolso, quando, em caso de urgência ou emergência, não puder utilizar dos serviços próprios da apelada ou contratados por ela.

Assinala que “(...) conforme os laudos médicos anexos aos autos foi atestada pela unidade de atendimento da própria apelada a urgência no quadro clínico do apelante. Vale lembrar que o apelante foi transferido para outra unidade hospitalar da rede referenciada, qual seja, o hospital Beneficência Portuguesa, na cidade de São Paulo – SP”.

Defende o direito ao ressarcimento por dano material decorrente das despesas de R$ 52.000,00 (cinquenta e dois mil reais) para a contratação dos serviços de UTI-Aérea da empresa “Abelha Taxi Aéreo), conforme demonstrado por nota fiscal, acrescidos de juros e correção monetária.

Sustenta também o direito ao dano moral, em razão de negativa de reembolso que implica em insegurança jurídica e psicológica, em valor não inferior a R$ 10.000,00 (dez mil reais).

Requer o “(...) PROVIMENTO do presente recurso, reformando integralmente a sentença, a fim de que a Apelada (UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO) seja condenada a indenizar o Apelante em dano material a fim de lhe ressarcir os custos que teve com a UTI aérea, bem como em dano moral decorrente da recusa administrativa, além das custas e honorários de sucumbência”.

As contrarrazões, a Apelada pugna pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

O objeto deste apelo consiste em analisar e dirimir se merece ou não reparos a sentença que
, nos autos de Ação de Indenização n.o 1006316-37.2022.8.11.0041, proposta em face
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, julgou
IMPROCEDENTES
os pedidos (dano material – reembolso das despesas custeadas com UTI-aérea, e danos morais) e
CONDENOU
a parte Autora/Apelante ao pagamento das custas e honorários advocatícios, estes fixados em 10% sobre o valor atualizado da causa.

Pois bem.

Primeiramente, é importante consignar que incide o Código de Defesa do Consumidor, eis que se trata de beneficiário de plano de saúde demandando em face da operadora do plano, e defendendo o direito de reembolso de despesas decorrentes de contratação de UTI-Aérea para tratamento em hospital em outra unidade da federação em período de pandemia – COVID-19 e também a imposição de valor de indenização por dano moral, ante a negativa da operadora em ressarcir os valores (R$ 52.000,00 – cinquenta e dois mil reais).

Convém também salientar que o fato de incidir o Código Consumerista, por si só, não induz à procedência dos pedidos, devendo a parte Autora trazer a prova constitutiva de seu direito.

Feitos esses apontamentos, verifica-se que a parte Autora/Apelante é beneficiária do Plano UNIMED PLUS ASSOC. E SINDICATO (Código n. 056.4067.000647.00-2, com adesão em março/2001), e também que tem direito aos serviços de remoção para outras unidades hospitalares dentro do território nacional.

Todavia, de acordo com o que foi contratado, a negativa de reembolso de pagamento da UTI-Aérea para remoção ao hospital Beneficiência Portuguesa, na cidade de São Paulo-SP, não se mostra ilegal.

É que, efetivamente, não há a indicação médica para a remoção realizada.

O que houve foi a remoção a pedido do paciente e de sua família.

Ainda que o período de pandemia tenha trazido grandes transtornos à população brasileira, incluindo o Estado de Mato Grosso, ainda que o paciente tivesse comorbidades e 67 (sessenta e sete anos de idade), não há nos autos qualquer documento demonstrando que o paciente/Apelante estivesse desassistido – que não houvesse leitos para o tratamento adequado em seu favor, que justificasse a transferência e remoção para o hospital na cidade paulistana. Assim, comungo com a sentença prolatada, eis que
inexistente pedido médico específico para a remoção por UTI-Aérea para o Hospital Beneficência Portuguesa
.

Diz um trecho do decreto sentencial:

“(...)
Da análise do processo, conclui-se que razão assiste à requerida.

Com efeito, extrai-se do laudo trazido com a petição inicial (ID 77682489), a seguinte informação prestada pelo médico:
“o paciente tem portanto cardiopatia grave e teve Covid com insuficiência respiratória grave requerendo transporte aéreo pela gravidade clínica”
.

Nesta senda, observa-se que a transferência do autor não ocorreu por indicação médica, mas sim por vontade do requerente ou de sua família, não havendo falar-se em reembolso pelo plano de saúde requerido – o que somente seria possível caso não houvesse na localidade onde o requerente estava internado, serviço médico necessário ao restabelecimento da sua saúde”.

No mesmo sentido, colaciono julgados deste Tribunal:

“RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO COMINATÓRIA C/C DANOS MATERIAIS E MORAIS – PARCIAL PROCEDÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE COM COVID-19 - NEGATIVA DE COBERTURA DE UTI AÉREA – AUSÊNCIA DE INDICAÇÃO MÉDICA ATESTANDO A NECESSIDADE – ATO ILÍCITO NÃO CONFIGURADO – DANOS MORAIS – NÃO CARACTERIZAÇÃO - SENTENÇA MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO.

O contrato de prestação de serviços médico-hospitalares submete-se aos ditames do Código de Defesa do Consumidor e, por conta disso, eventual dúvida na interpretação de cláusula contratual deve ser favorável ao beneficiário do plano de saúde.

Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde (Súmula no 469 do STJ).

Se a parte autora deixou de comprovar a urgência/emergência para a transferência, por meio de UTI aérea, para hospital não credenciado pelo plano de saúde, bem como a indicação do médico que acompanha a paciente, demonstra que a transferência ocorreu por solicitação da família para obter tratamento médico numa estrutura hospitalar melhor, motivo pelo qual não há falar em reembolso.

O dissabor decorrente da negativa do plano em cobrir procedimentos em hospital de alto custo fora da área de abrangência não conduz ao dano moral, porque não implica lesão à honra nem ferimento ao princípio da dignidade humana, ainda que tenha sido necessário o ajuizamento de ação para a obtenção da cobertura.- (N.U 1001189-33.2022.8.11.0037, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 08/02/2023, Publicado no DJE 13/02/2023)”.

“APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE RESTITUIÇÃO DE QUANTIA PAGA C/C REPARAÇÃO DE DANO MORAL E MATERIAL – TRANSFERÊNCIA POR UTI AÉREA – NEGATIVA DE COBERTURA POR PARTE DA EMPRESA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE – AUSÊNCIA DE LAUDO MÉDICO QUE ATESTE A NECESSIDADE – SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA MANTIDA - HONORÁRIOS DE SUCUMBÊNCIA – PAGAMENTO PELO VENCIDO – RECURSO DESPROVIDO.

De acordo com o art. 12, inciso VI da Lei no 9.656/98, em caso de urgência ou emergência, os usuários serão reembolsados, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras.

Em que pese à gravidade do estado clínico do autor, não há nos autos a comprovação da urgência/emergência, que demonstre a necessidade de transferência do paciente, por meio de UTI aérea, para Unidade de Terapia Intensiva a hospital não credenciado pelo plano de saúde, nem mesmo a indicação do médico cooperado que acompanha o demandante, demonstrando a necessidade de sua realização como condição para o sucesso do tratamento.

No caso dos autos, o paciente foi transferido para hospital não credenciado, por meio de UTI aérea, por solicitação da sua família e decorrente do desejo de obter um tratamento médico numa estrutura hospitalar melhor, razão pela qual não procede ao pedido de reembolso.

A improcedência integral dos pedidos deduzidos da inicial impõe à parte autora o pagamento dos ônus sucumbenciais. (N.U 1003019-64.2018.8.11.0040, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 09/06/2021, Publicado no DJE 14/06/2021)

Com esses apontamentos, não há ilícito configurado, sendo a conduta da operadora do plano de saúde amparada contratualmente, de modo que insubsistente tanto o pedido de reembolso quanto o pedido de indenização por dano moral decorrente da negativa do pedido.

Diante do exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao apelo.

Atento ao disposto no artigo 85, § 11 do CPC, majoro a verba honorária advocatícia para 15% do valor atualizado da causa.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 14/11/2023