Tribunal: TJMT
Processo: 1021508-36.2022.8.11.0000
Órgão julgador: SERLY MARCONDES ALVES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-02-01
Data de publicação: 2023-02-02

Ementa:
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA INDEFERIDO – SUSPENSÃO DA COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – COBRANÇA ABUSIVA E DESARRAZOADA – PERIGO DE DANO EVIDENCIADO – RISCO DE CANCELAMENTO DO CONTRATO E INTERRUPÇÃO DO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – COBRANÇA EXORBITANTE QUE ONERA E RESTRINGE O ACESSO AO TRATAMENTO DE SAÚDE – COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR EM 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO - DECISÃO REFORMADA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO
I - Verifica-se a existência de três requisitos para a concessão da tutela urgência, quais sejam: a) a probabilidade do direito invocado; b) o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo; e c) a reversibilidade do provimento jurisdicional.
II - Por uma questão de justiça e razoabilidade, os valores da cobrança da coparticipação não devem ultrapassar em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
: 1021508-36.2022.8.11.0000

Classe:
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

Assunto:
[Interpretação / Revisão de Contrato, Práticas Abusivas, Cláusulas Abusivas, Tratamento médico-hospitalar]

Relator:
Des(a). SERLY MARCONDES ALVES

Turma Julgadora:
[DES(A). SERLY MARCONDES ALVES, DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO]

Parte(s):

[HENNYNK FERNANDO PRATES - CPF: 012.337.021-30 (ADVOGADO), L. C. R. D. - CPF: 581.182.638-94 (AGRAVANTE), LUCIANA CHAVES PEREIRA - CPF: 614.807.032-49 (REPRESENTANTE), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVADO), LUCIANA CHAVES PEREIRA - CPF: 614.807.032-49 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), JOSE JOAO VITALIANO COELHO - CPF: 036.257.851-61 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O

Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO, UNÂNIME, NOS TERMOS DO VOTO DA RELATORA, TENDO O 1o VOGAL RETIFICADO O VOTO.

E M E N T A

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA INDEFERIDO –

SUSPENSÃO DA COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – COBRANÇA ABUSIVA E DESARRAZOADA – PERIGO DE DANO EVIDENCIADO – RISCO DE CANCELAMENTO DO CONTRATO E INTERRUPÇÃO DO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – COBRANÇA EXORBITANTE QUE ONERA E RESTRINGE O ACESSO AO TRATAMENTO DE SAÚDE – COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR EM 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO - DECISÃO REFORMADA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO

I -

Verifica-se a existência de três requisitos para a concessão da tutela urgência, quais sejam: a) a probabilidade do direito invocado; b) o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo; e c) a reversibilidade do provimento jurisdicional.

II - Por uma questão de justiça e razoabilidade, os valores da cobrança da coparticipação não devem ultrapassar em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado.

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESA. SERLY MARCONDES ALVES (RELATORA):

Eminentes pares,

Trata-se de Recurso de Agravo de Instrumento interposto por LETÍCIA CHAVES REZENDE DIAS, representada por sua genitora LUCIANA CHAVES PEREIRA, com o fito de reformar a decisão que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer de no 1002043-82.2022.8.11.0051, ajuizada em face de UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, indeferiu o pedido de tutela de urgência para que fosse suspensa a cobrança de coparticipação do tratamento multidisciplinar da autora, ora agravante.

Para tanto, aduz a agravante, em síntese, que o juízo de origem concedeu a tutela de urgência para obrigar a operadora de plano de saúde agravada a custear o tratamento multidisciplinar que lhe foi prescrito, conforme laudo médico apresentado nos autos.

Alega que, após manifestação acerca da falta de exame do pedido de suspensão da cobrança de coparticipação, o juízo de origem proferiu a decisão agravada, pela qual entendeu ser devida a cobrança.

Salienta que a cobrança em questão inviabiliza a realização do tratamento, pois representa o pagamento de despesas mensais superiores a R$ 12.000,00 (doze mil reais).

O pedido liminar de efeito ativo foi deferido.

Contrarrazões pelo desprovimento do recurso.

Instada a se manifestar, a Douta Procuradoria de Justiça opinou pelo provimento do recurso, nos termos do parecer apresentado no id no 151566167.

É o relatório.

V O T O

EXMA. SRA. DESA. SERLY MARCONDES ALVES (RELATORA):

Eminentes pares,

Conforme relatado, a questão discutida neste recurso gravita em torno da decisão que indeferiu o pedido de tutela de urgência no ponto em que pretendia a suspensão da cobrança da coparticipação do tratamento prescrito à agravante.

Então, neste agravo, cumpre apenas verificar o preenchimento ou não dos requisitos para concessão da tutela provisória de urgência antecipada, previstos no artigo 300 do novo CPC,
in verbis
:

Art. 300. A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

§ 1o Para a concessão da tutela de urgência, o juiz pode, conforme o caso, exigir caução real ou fidejussória idônea para ressarcir os danos que a outra parte possa vir a sofrer, podendo a caução ser dispensada se a parte economicamente hipossuficiente não puder oferecê-la.

§ 2o A tutela de urgência pode ser concedida liminarmente ou após justificação prévia.

§ 3o A tutela de urgência de natureza antecipada não será concedida quando houver perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão.

Da análise do artigo acima transcrito verifica-se a existência de três requisitos para a concessão da tutela urgência, quais sejam: a) a probabilidade do direito invocado; b) o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo; e c) a reversibilidade do provimento jurisdicional.

Acerca dos requisitos autorizadores da tutela de urgência antecipada, orienta a jurisprudência pátria:

AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DECLARATÓRIA DE NULIDADE PROCESSUAL - TUTELA DE URGÊNCIA INDEFERIDA - ART. 300 DO CPC - REQUISITOS AUSENTES - RECURSO NÃO PROVIDO. Não é cabível o deferimento de tutela antecipada se ausentes ambos os requisitos do art. 300 do CPC – a probabilidade do direito arguido e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. (N.U 1016102-39.2019.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 18/12/2019, Publicado no DJE 21/01/2020)

Inicialmente, cabe registar, que todo e qualquer plano de saúde está submetido às disposições do Código de Defesa do Consumidor (Súmula 608 STJ), o que impõe a adoção da interpretação mais favorável à agravante quanto às cláusulas contratuais, consoante dispõe o art. 47 da legislação consumerista,
in verbis
:

Art. 47. As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor.

Nesse sentido, a Súmula 608:

Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. (SÚMULA 608, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 11/04/2018, DJe 17/04/2018).

No caso dos autos, infere-se dos documentos apresentados nos ids de nos 95683754 e 95683755, que nos meses de agosto e setembro de 2022, as faturas mensais de utilização de serviços médicos incluíram a cobrança de coparticipação nos valores de R$ 8.550,00 e R$ 13.200,00, respectivamente, os quais, a toda evidência, destoam do histórico de pagamentos efetuados anteriormente pela agravante.

Sob essa ótica, mostra-se desarrazoada a cobrança perpetrada pela operadora de plano de saúde, que extrapola, em muito, a média dos valores anteriormente pagos pela responsável legal da agravante, mais precisamente, em relação ao valor da mensalidade habitual, de apenas R$ 168,54 (cento e sessenta e oito reais e cinquenta e quatro centavos).

Nesse particular, se mostra evidente a desvantagem da agravante, tendo em conta o alto valor cobrado pela demandada, ora agravada, hipótese que certamente representa o denominado “fator restritor severo ao acesso aos serviços de saúde”, que impossibilita a autora de continuar o tratamento, o que não é permitido, conforme pacífica orientação jurisprudencial do Superior Tribunal de Justiça:

CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. PLANO DE SAÚDE. SISTEMA DE COPARTICIPAÇÃO. PREVISÃO CONTRATUAL CLARA E EXPRESSA. ABUSIVIDADE. INOCORRÊNCIA. PRECEDENTES. INCIDÊNCIA DA SÚMULA No 568 DO STJ. DECISÃO MANTIDA. MULTA DO ART. 1.021, § 4o, DO NCPC. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO, COM IMPOSIÇÃO DE MULTA. 1. Aplica-se o NCPC a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo no 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC. 2. A questão concernente à legalidade da cláusula de coparticipação é unicamente de direito e configura hipótese de violação direta ao dispositivo legal que disciplina o instituto (art. 16, VIII, da Lei no 9.656/98), razão pela qual é cabível o recurso especial.
3. Esta Corte de Justiça pacificou o entendimento de que não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares em percentual sobre o custo de tratamento médico realizado sem internação,
desde que a coparticipação não caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restritor severo ao acesso aos serviços
(REsp no 1.566.062/RS, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma, DJe 1o/7/2016
). 4. Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos. 5. Em virtude do não provimento do presente recurso, e da anterior advertência em relação a aplicabilidade do NCPC, incide ao caso a multa prevista no art. 1.021, § 4o, do NCPC, no percentual de 3% sobre o valor atualizado da causa, ficando a interposição de qualquer outro recurso condicionada ao depósito da respectiva quantia, nos termos do § 5o daquele artigo de lei. 6. Agravo interno não provido, com imposição de multa. (AgInt no REsp n. 1.812.435/RS, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 25/11/2019, DJe de 27/11/2019.)

Ainda, precedente desta Quarta Câmara Cível, de relatoria do Desembargador Rubens de Oliveira Santos Filho:

AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE – PARALISIA CEREBRAL ESPÁSTICA – INDICAÇÃO DE TERAPIA PELO MÉTODO PEDIASUIT– SUSPENSÃO DA COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – CLÁUSULA EXPRESSA NO CONTRATO – FATOR RESTRITOR SEVERO – DECISÃO MANTIDA - RECURSO NÃO PROVIDO.

“Não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares em percentual sobre o custo de tratamento médico realizado sem internação,
desde que a coparticipação não caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restritor severo ao acesso aos serviços
” (STJ. 3a Turma. REsp 1.566.062-RS, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, julgado em 21/6/2016 - Info 586).

(N.U 1011615-21.2022.8.11.0000, C MARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 08/09/2022, Publicado no DJE 12/09/2022)” (grifo nosso).

Assim, por uma questão de justiça e razoabilidade, os valores da cobrança da coparticipação não devem ultrapassar em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado.

Mais precisamente, ao considerarmos o máximo da cobrança da coparticipação em até 02 (duas) vezes o valor da mensalidade, restabelece-se o equilíbrio da relação contratual, na medida em que, o valor da mensalidade passa a ser praticamente o mesmo de planos sem coparticipação.

Ainda, vale enfatizar, nessa linha de intelecção, que esse entendimento garante maior previsibilidade, clareza e segurança jurídica aos litigantes, haja vista que, além do tratamento da requerente, ora agravante, não ser interrompido, a demandada, ora agravada, enquanto durar o tratamento prescrito, receberá o valor da coparticipação como um plano convencional, o que, evidentemente, não lhe causará maiores prejuízos.

Assim, socorre à agravante, todos os requisitos da tutela de urgência, com a devida ressalva, para que que o valor cobrado pela operadora de plano de saúde, a título de coparticipação, não ultrapasse em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado.

Ante o exposto,
DOU PARCIAL PROVIMENTO
ao recurso, para reformar a decisão de base e deferir a tutela de urgência, para que o valor mensalmente cobrado pela operadora de plano de saúde, a título de coparticipação, não ultrapasse em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado.

É como voto.

V O T O

EXMO. SR. DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO (1o VOGAL):

Peço vista dos autos para melhor apreciar a matéria.

V O T O

EXMO. SR. DES. GUIOMAR TEODORO BORGES (2o VOGAL):

Aguardo o pedido de vista.

EM 14 DE DEZEMBRO DE 2022 (PLENARIO VIRTUAL):

ADIADA A CONCLUSÃO DO JULGAMENTO, DEVIDO PEDIDO DE VISTA DO 1o VOGAL (DES. RUBENS). A RELATORA VOTOU PELO PARCIAL PROVIMENTO E O 2o VOGAL AGUARDA.

SESSÃO POR VIDEOCONFERÊNCIA DE 25 DE JANEIRO DE 2023 (CONTINUAÇÃO DE JULGAMENTO)

V O T O (VISTA)

EXMO. SR. DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO (1o VOGAL):

Egrégia Câmara,

Agravo de Instrumento de decisão da 1a Vara Cível da Comarca de Campo Verde que, na Ação Declaratória de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais no. 1002043-82.2022.8.11.0051, indeferiu a tutela de urgência em que a agravante pleiteava a suspensão da cláusula de participação financeira.

A agravante alega que manter o pagamento da coparticipação inviabilizará o tratamento visto que os valores ultrapassarão R$ 12.000,00.

Aduz que a operadora deve ser responsável pelo custeio integral pois não dispõe de profissionais especializados em sua rede credenciada.

Parecer do Ministério Público pela suspensão da referida cobrança (ID. 144188691).

A relatora deu provimento ao Recurso.

A agravante (2 anos de idade) foi incluída em
24-02-2022
como beneficiária do plano de saúde UNIMED SUPER CLASS - ENFERMARIA, contratado em
23-02-2022
pelos seus genitores.

Ajuizou a Ação sob alegação de que foi diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista – TEA (CID F84), sendo-lhe prescrito tratamento de reabilitação multidisciplinar, com Fonoaudiologia Especialista em BOBATH/ABA; Psicólogo Especialista em ABA e/ou DENVER; Terapeuta Ocupacional; Psicopedagogia; ADI Auxiliar de Desenvolvimento Infantil; Hidroterapia; Equoterapia e Musicoterapia.

Aduz que diante da negativa de custeio da Operadora, ingressou com a demanda, na qual a tutela de urgência foi deferida parcialmente, tendo iniciado o tratamento.

Relata que em 08 e 09-2022 foi surpreendida com as faturas nos valores de R$ 9.698,77 e R$ 14.348,77, sendo que R$ 8.550,00 e R$ 13.200,00 são referentes à coparticipação.

Pleiteia o custeio das terapias sem cobrança de coparticipação e o pagamento de 30 salários mínimos à título de danos morais.

Os documentos juntados aos autos atestam que o contrato prevê de forma clara e expressa a coparticipação para todos os procedimentos, modalidade em que o valor da mensalidade é reduzido, pois o usuário arca com parte das consultas e exames (ID. no 150770158).

Por conseguinte, ao menos em análise sumária, a cobrança em questão não é por si só abusiva, já que consta no termo firmado entre as partes e tem permissão legal (Lei n. 9.656/98, art. 16, VIII).

Importante destacar que devem ser observados o equilíbrio econômico e atuarial, assim como a sustentabilidade do contrato.

Todavia, conforme o entendimento sedimentado do STJ, nos casos de tratamentos psicoterápicos contínuos e de longa duração, à exemplo da internação psiquiátrica, a contraprestação deve incidir apenas em relação às sessões que ultrapassem o limite estabelecido em contrato ou, em caso de inexistência de previsão, o número mínimo determinado pela ANS que é de 18 consultas anuais (RN no 465/2021).

Sobre a matéria:

RECURSO ESPECIAL. CONSUMIDOR E SAÚDE SUPLEMENTAR. PLANO PRIVADO DE SAÚDE. AÇÃO DECLARATÓRIA DE NULIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL. MENOR IMPÚBERE PORTADOR DE PATOLOGIA NEUROLÓGICA CRÔNICA. LIMITAÇÃO DE 12 SESSÕES DE TERAPIA OCUPACIONAL POR ANO DE CONTRATO. DESVANTAGEM EXAGERADA. CONFIGURADA. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS.
EXIGÊNCIA MÍNIMA DE CONSULTAS. EQUILÍBRIO CONTRATUAL. COPARTICIPAÇÃO. NECESSIDADE. JURISPRUDÊNCIA ESTÁVEL, ÍNTEGRA E COERENTE. OBSERVÂNCIA NECESSÁRIA
.

1. Ação ajuizada em 24/08/12. Recurso especial interposto em 23/05/16 e concluso ao gabinete em 18/10/16. Julgamento: CPC/15.

2. Causa de pedir da ação declaratória de nulidade de cláusula contratual fundada na negativa de cobertura de terapia ocupacional eletiva como tratamento de paralisia cerebral com epilepsia, baseado em prescrição médica. O propósito recursal consiste em definir se é abusiva cláusula de contrato de plano de saúde que estabelece limite anual para cobertura de sessões de terapia ocupacional.

3. A Lei 9.656/98 dispõe sobre os planos privados de assistência à saúde e estabelece as exigências mínimas de oferta aos consumidores (art. 12), as exceções (art. 10) e as hipóteses obrigatórias de cobertura do atendimento (art. 35-C), tudo com a expressa participação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) na regulação da saúde suplementar brasileira (art. 10, § 4o).

4. Há abusividade na cláusula contratual ou em ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de tratamento de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, visto que se revela incompatível com a equidade e a boa-fé, colocando o usuário (consumidor) em situação de desvantagem exagerada (art. 51, IV, da Lei 8.078/1990). Precedente.

5.
Utilização da coparticipação para as consultas excedentes, como forma de evitar o desequilíbrio financeiro, entre prestações e contraprestações. Valoriza-se, a um só tempo, a continuidade do saudável e consciente tratamento do paciente enfermo sem impor à operadora o ônus irrestrito de seu financiamento, utilizando-se a prudência como fator moderador de utilização dos serviços privados de atenção à saúde
.

6. Recurso especial conhecido e parcialmente provido.

(REsp 1642255/MS, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 17/4/2018, DJe 20/4/2018)

RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO OCORRÊNCIA. TRANSTORNO MENTAL. DEPRESSÃO. TRATAMENTO PSICOTERÁPICO. LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE CONSULTAS. ABUSIVIDADE. FATOR RESTRITIVO SEVERO. INTERRUPÇÃO ABRUPTA DE TERAPIA. CDC. INCIDÊNCIA. PRINCÍPIOS DE ATENÇÃO À SAÚDE MENTAL NA SAÚDE SUPLEMENTAR. VIOLAÇÃO. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS.
CUSTEIO INTEGRAL. QUANTIDADE MÍNIMA. SESSÕES EXCEDENTES. APLICAÇÃO DE COPARTICIPAÇÃO. INTERNAÇÃO EM CLÍNICA PSIQUIÁTRICA. ANALOGIA
.

1. Cinge-se a controvérsia a saber se é abusiva cláusula contratual de plano de saúde que limita a cobertura de tratamento psicoterápico a 12 (doze) sessões anuais.

2. Conforme prevê o art. 35-G da Lei no 9.656/1998, a legislação consumerista incide subsidiariamente nos planos de saúde, devendo ambos os instrumentos normativos incidir de forma harmônica nesses contratos relacionais, sobretudo porque lidam com bens sensíveis, como a manutenção da vida. Incidência da Súmula no 469/STJ.

3. Com o advento da Lei no 9.656/1998, as doenças mentais passaram a ter cobertura obrigatória nos planos de saúde. Necessidade, ademais, de articulação dos modelos assistenciais público, privado e suplementar na área da Saúde Mental, especialmente após a edição da Lei no 10.216/2001, a qual promoveu a reforma psiquiátrica no Brasil e instituiu os direitos das pessoas portadoras de transtornos mentais.

4.
Para os distúrbios depressivos, a RN ANS no 338/2013 estabeleceu a cobertura mínima obrigatória de 12 (doze) sessões de psicoterapia por ano de contrato. Posteriormente, a RN ANS no 387/2015 majorou o número de consultas anuais para 18 (dezoito)
.

5.
Os tratamentos psicoterápicos são contínuos e de longa duração. Assim, um número exíguo de sessões anuais não é capaz de remediar a maioria dos distúrbios mentais. A restrição severa de cobertura poderá provocar a interrupção da própria terapia, o que comprometerá o restabelecimento da higidez mental do usuário, a contrariar não só princípios consumeristas, mas também os de atenção integral à saúde na Saúde Suplementar (art. 3o da RN no 338/2013, hoje art. 4o da RN no 387/2015)
.

6. A jurisprudência deste Tribunal Superior é firme no sentido de que é o médico ou o profissional habilitado - e não o plano de saúde - quem estabelece, na busca da cura, a orientação terapêutica a ser dada ao usuário acometido de doença coberta.

7. Na psicoterapia, é de rigor que o profissional tenha autonomia para aferir o período de atendimento adequado segundo as necessidades de cada paciente, de forma que a operadora não pode limitar o número de sessões recomendadas para o tratamento integral de determinado transtorno mental, sob pena de esvaziar e prejudicar sua eficácia.

8. Há abusividade na cláusula contratual ou em ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de tratamento psicoterápico por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, visto que se revela incompatível com a equidade e a boa-fé, colocando o usuário (consumidor) em situação de desvantagem exagerada (art. 51, IV, da Lei no 8.078/1990).

9.
O número de consultas/sessões anuais de psicoterapia fixado pela ANS no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde deve ser considerado apenas como cobertura obrigatória mínima a ser custeada plenamente pela operadora de plano de saúde
.

10.
A quantidade de consultas psicoterápicas que ultrapassar as balizas de custeio mínimo obrigatório deverá ser suportada tanto pela operadora quanto pelo usuário, em regime de coparticipação, aplicando-se, por analogia, com adaptações, o que ocorre nas hipóteses de internação em clínica psiquiátrica, especialmente o percentual de contribuição do beneficiário
(arts. 16, VIII, da Lei no 9.656/1998; 2o, VII e VIII, e 4o, VII, da Resolução CONSU no 8/1998 e 22, II, da RN ANS no 387/2015).

11.
A estipulação de coparticipação se revela necessária, porquanto, por um lado, impede a concessão de consultas indiscriminadas ou o prolongamento em demasia de tratamentos e, por outro, restabelece o equilíbrio contratual (art. 51, § 2o, do CDC), já que as sessões de psicoterapia acima do limite mínimo estipulado pela ANS não foram consideradas no cálculo atuarial do fundo mútuo do plano, o que evita a onerosidade excessiva para ambas as partes
.

12. Recurso especial parcialmente provido.

(REsp 1679190/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 26/9/2017, DJe 2/10/2017)

No mesmo sentido: REsp n. 1.777.270/SP, Relator Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, DJe de 25/6/2019 e AREsp: 1659338/SP, Relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, DJe 17/06/2020.

Pelo exposto,
dou parcial provimento
ao Recurso para reconhecer a legalidade da cláusula de coparticipação, porém apenas sobre as sessões excedentes àquelas pactuadas contratualmente ou, em caso de inexistência de previsão, o número mínimo determinado pela ANS.

É como voto.

V O T O

EXMO. SR. DES. GUIOMAR TEODORO BORGES (2o VOGAL):

Peço vista dos autos para melhor apreciar a matéria.

EM 25 DE JANEIRO DE 2023:

ADIADA A CONCLUSÃO DO JULGAMENTO, DEVIDO PEDIDO DE VISTA DO 2a VOGAL (DES. GUIOMAR TEODORO BORGES).

SESSÃO POR VIDEOCONFERÊNCIA DE 01 DE FEVEREIRO DE 2023 (CONTINUAÇÃO DE JULGAMENTO)

V O T O (VISTA)

EXMO. SR. DES. GUIOMAR TEODORO BORGES (2o VOGAL):

E. Câmara,

Cuida-se de Agravo de Instrumento interposto pela menor LETÍCIA CHAVES REZENDE DIAS, diagnosticada como portadora de Transtorno do Espectro Autista - TEA, contra decisão que, na Ação de Obrigação de Fazer que move em face da UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, indeferiu o pedido de tutela de urgência para que fosse suspensa a cobrança de coparticipação do tratamento multidisciplinar prescrito à autora.

O juízo de origem entendeu ser devida a cobrança da coparticipação, porquanto contratada, porém a agravante sustenta que a cobrança em relação às terapias multidisciplinares inviabiliza a realização do tratamento, pois representa o pagamento de despesas mensais superiores a R$ 12.000,00 (doze mil reais) mensais.

Recorre dessa decisão e pugna pela reforma da decisão de modo a deferir o pedido de suspensão da cobrança da coparticipação com relação às terapias prescritas.

A d. relatora, Desa Serly, votou pelo
PARCIAL PROVIMENTO
do recurso, para reformar a decisão e “deferir a tutela de urgência, para que o
valor mensalmente cobrado
pela operadora de plano de saúde,
a título de coparticipação, não ultrapasse em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado”
.

Essa questão foi debatida em julgamento ampliado, no qual prevaleceu esse voto da Relatora, portanto, peço vênia para
acompanhar a d. Relatora.

É como voto.

V O T O (RETIFICADO)

EXMO. SR. DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO (RELATOR)
:

Egrégia Câmara,

A fim de pacificar a questão, retifico mais uma vez o meu voto para adotar o entendimento firmado pela douta relatora, Desa. Serly Marcondes Alves, aplicação da técnica de julgamento ampliado (artigo 942 do CPC) da Apelação n. 1033144-07.2021.8.11.0041, ressalvando o meu entendimento pessoal.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 01/02/2023