Tribunal: TJMT
Processo: 1008869-49.2023.8.11.0000
Órgão julgador: JOAO FERREIRA FILHO
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-11-07
Data de publicação: 2023-11-14

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDO – NEGATIVA DE CUSTEIO DE TRATAMENTO MULDICIPLINAR EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA – POSSIBILIDADE – DETERMINAÇÃO DE CUSTEIO DE TRATAMENTO DE PSICOPEDAGOGIA – IMPOSSIBILIDADE – EXPRESSA CLÁUSULA DE EXCLUSÃO DE COBERTURA – RECURSO PROVIDO. 1. Esta Corte Superior firmou posicionamento no sentido de que somente é exigível que os planos de saúde custeiem tratamento médico realizado por profissional não credenciado nas hipóteses de emergência ou urgência, inexistência de estabelecimento credenciado no local ou recusa do hospital conveniado, o que não ocorreu no caso dos autos” (STJ – 4a Turma – AgInt no AREsp n. 1.602.582/SP – Rel. Ministro Marco Buzzi – j. 7/6/2021, DJe de 11/6/2021). 2. “Nos termos do art. 6o, § 4o, da Resolução Normativa no 539, de 23/06/2022, as seguradoras e operadoras de planos de saúde devem oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente portador de Transtorno do Espectro Autista. Não há razoabilidade na determinação para que a seguradora custeie profissionais para acompanhamento aos apelados em ambiente escolar e/ou doméstico, porquanto tal imposição extrapola as coberturas típicas do contrato de prestação de serviços de saúde, cujos atendimentos, em regra, se dão em ambiente ambulatorial e/ou hospitalar, devendo ser reformada a sentença neste ponto” (TJMT – 2a Câmara de Direito Privado – RAC 1019298-83.2022.8.11.0041 – Rela. Desa. MARILSEN ANDRADE ADDARIO – j. 05/04/2023, Publicado no DJE 12/04/2023).

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1008869-49.2023.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
JOAO FERREIRA FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[MARIA JURACI TERESA SAMPAIO DOS SANTOS - CPF: 104.380.774-82 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (AGRAVANTE), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), DEBORA ALINE PINHEIRO - CPF: 039.643.541-63 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), CAIO HENRIQUE NOGUEIRA CARVALHO - CPF: 027.815.791-22 (ADVOGADO), ISABELA DE SOUZA PELOSI - CPF: 441.965.968-86 (ADVOGADO), M. M. U. - CPF: 103.815.401-46 (AGRAVADO), MARIANGELY MENEGAZZO MEDEIROS - CPF: 039.996.811-36 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), MARIANGELY MENEGAZZO MEDEIROS - CPF: 039.996.811-36 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), ANA ELISA DEL PADRE DA SILVA - CPF: 027.338.169-50 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDO – NEGATIVA DE CUSTEIO DE TRATAMENTO MULDICIPLINAR EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA – POSSIBILIDADE – DETERMINAÇÃO DE CUSTEIO DE TRATAMENTO DE PSICOPEDAGOGIA – IMPOSSIBILIDADE – EXPRESSA CLÁUSULA DE EXCLUSÃO DE COBERTURA – RECURSO PROVIDO. 1. Esta Corte Superior firmou posicionamento no sentido de que somente é exigível que os planos de saúde custeiem tratamento médico realizado por profissional não credenciado nas hipóteses de emergência ou urgência, inexistência de estabelecimento credenciado no local ou recusa do hospital conveniado, o que não ocorreu no caso dos autos” (STJ – 4a Turma – AgInt no AREsp n. 1.602.582/SP – Rel. Ministro Marco Buzzi – j. 7/6/2021, DJe de 11/6/2021). 2. “Nos termos do art. 6o, § 4o, da Resolução Normativa no 539, de 23/06/2022, as seguradoras e operadoras de planos de saúde devem oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente portador de Transtorno do Espectro Autista. Não há razoabilidade na determinação para que a seguradora custeie profissionais para acompanhamento aos apelados em ambiente escolar e/ou doméstico, porquanto tal imposição extrapola as coberturas típicas do contrato de prestação de serviços de saúde, cujos atendimentos, em regra, se dão em ambiente ambulatorial e/ou hospitalar, devendo ser reformada a sentença neste ponto” (TJMT – 2a Câmara de Direito Privado – RAC 1019298-83.2022.8.11.0041 – Rela. Desa. MARILSEN ANDRADE ADDARIO – j. 05/04/2023, Publicado no DJE 12/04/2023).

R E L A T Ó R I O

R E L A T Ó R I O

O Exmo. Sr. Des. JOÃO FERREIRA FILHO

Egrégia Câmara:

Cuida-se de Recurso de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto por UNIMED NORTE MATO GROSSO – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra a r. decisão proferida pelo MM. Juiz de Direito da Única Vara da Comarca de Cláudia/MT, que nos autos da ação de “
Obrigação de Fazer
” (Proc. no 1000215-61.2023.8.11.0101), ajuizada contra a agravante por MURILO MEDEIROS USINGER, representado por sua mãe MARIANGELY MENEGAZZO MEDEIROS, deferiu pedido de tutela de urgência para compelir a Cooperativa/agravante ao custeio do tratamento multidisciplinar indicado ao autor/agravado, com fonoaudiologia pelo Método PROMPT, terapia ocupacional, fisioterapia, psicologia e psicopedagogia, mantendo-se, quanto aos três primeiros, “
as profissionais que já acompanham o menor,
(...)
inclusive mediante reembolso ou tratativa direta com o prestador não credenciado
” (cf. Id. no 112726471 dos autos de origem).

A Cooperativa/agravante afirma a falta de preenchimento dos requisitos do art. 300 do CPC, discorrendo sobre a falta de apresentação de “
qualquer documento que comprove a necessidade de realização do tratamento multidisciplinar com profissionais que já o acompanham
” e sobre a possibilidade de fornecimento das terapias pelos profissionais integrantes da rede credenciada (sic – cf. Id. no 165454165 - Pág. 9/16).

Pontua, ainda, a “
ausência de cobertura para tratamento com psicopedagoga
”, a inexistência de indicação desse tratamento pelo laudo médico exibido na origem, e a falta de “
indicação para uso de metodologia na terapia de fonoaudiologia
”, enfatizando que não foi recomendado ao autor/agravado o tratamento por esse ou aquele método (sic – cf. Id. no 165454165 - Pág. 16/21).

Pede, sob esses fundamentos, atribuição de efeito suspensivo ao recurso e, ao final, seu provimento para que, reformada a r. decisão agravada, seja indeferido o pedido de tutela de urgência (cf. Id. no 165454165 - Pág. 22/23).

A decisão vinculada ao Id. no
167143173
admitiu o agravo por instrumento, e deferiu o pedido de antecipação da pretensão recursal.

Nas contrarrazões, o agravado refuta os argumentos recursais e torce pelo desprovimento do recurso (cf. Id. no
169253176
).

A douta Procuradoria Geral de Justiça opinou pelo “provimento parcial do recurso para, tão somente, excluir a obrigação de custeio do tratamento referente à psicopedagoga”. (cf. Id. no
176202186
).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

V O T O

O Exmo. Sr. Des. JOÃO FERREIRA FILHO (relator)

Egrégia Câmara:

A r. decisão agravada deferiu o pedido sob os seguintes fundamentos:

A probabilidade do direito resta evidenciada notadamente com a carteira da Unimed (ID. 112355575 – 14.03.2023); laudo médico indicando o tratamento (ID. 112355576 – 14.03.2023); solicitação do tratamento (ID. 112355577 – 14.03.2023); negativa ao fornecimento do tratamento pela requerida (ID. 112355578 – 14.03.2023) e relatório da fonoaudióloga (ID. 112355582 – 14.03.2023) e terapêutica ocupacional (ID. 112355583 – 14.03.2023), os quais demonstram que o requerente é beneficiário do plano de saúde fornecido pela requerida e possui quadro clínico de Atraso Global do Desenvolvimento apresentando Transtorno de Linguagem (Disfasia) (CID R47.0), Sintomas de Apraxia da fala (CID D80) associado a um Transtorno de Déficit de Atenção (CID F90), Transtorno da Motricidade Fina (CID F82), Transtorno da Motricidade Ampla e Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (CID F90.0), bem como que houve recusa da requerida em autorizar os tratamentos que lhes foram indicados.

O perigo do dano se assenta no quadro clínico da parte autora ou o risco ao resultado útil do processo está consagrado pelo relatório médico em Avaliação Neurológica, que dão conta da necessidade do tratamento fisioterápico (três vezes na semana), terapia ocupacional (duas vezes na semana), fonoaudiologia (duas a três vezes por semana), utilizando o método Prompt, psicologia (três vezes na semana) e psicopedagoga em domicílio diária, a fim de assegurar o eficiente amparo à vida e à saúde.

Ademais, registre-se que para o tratamento do menor é necessário a continuação das profissionais que já o acompanham, eis que em casos iguais ou semelhantes a saúde do menor, as alterações de profissionais que já estão desempenham um bom trabalho para o desenvolvimento do paciente poderão causar prejuízo ao tratamento indicado, sendo melhor e mais prudente a continuação de quem fornece o tratamento.

(...)

Consigne-se que a lista de procedimentos obrigatórios da ANS prevê apenas a cobertura mínima obrigatória, não sendo taxativa, de modo que devem ser aplicados os dispositivos do Código de Defesa do Consumidor, salvaguardando o direito do requerente de utilizar do tratamento que seja mais favorável à sua qualidade de vida.

Destaca-se que a ANS editou a Resolução no 469, publicada na edição no 129 do Diário Oficial da União, datada de 12.07.2021, onde fez constar a cobertura de assistência médica suplementar dos tratamentos com fonoaudiólogo, psicólogo e terapeuta ocupacional, alterando, assim, as diretrizes de utilização desses procedimentos “para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores do Transtorno do Espectro Autista (TEA)”, prevendo, inclusive, em relação ao tratamento com fonoaudiólogo, cobertura “obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem e transtornos globais do desenvolvimento – Autismo (CID F84.0; CID F84.1; CID F84.3; F84.5; CID F84.9)”, e, de igual modo, em relação ao psicólogo e terapeuta ocupacional, “cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos globais do desenvolvimento (CID F84)” - Anexo II da recentíssima Resolução no 469, de 09.07.2021.

Quanto ao pagamento de valores referentes a coparticipação, constatasse que a cobrança por coparticipação se refere de acordo com o contratado pelo paciente, não sendo a cobrança abusiva. Sendo assim, caso a parte autora tenha contratado o plano de saúde por regime de coparticipação, devida é a sua cobrança de acordo com o pactuado.

Dessa forma, presentes os elementos que evidenciam a probabilidade do direito e o perigo de dano alegado na inicial, merece acolhimento o pedido de tutela de urgência, sem prejuízo, por óbvio, de futura conclusão diversa na sentença, na qual será feita análise exauriente dos fatos, já à luz do contraditório e com suporte probatório colhido em eventual instrução processual, o que é plenamente possível ante a clara dicção nesse sentido do artigo 296 do CPC.

Ante o exposto, DEFIRO PARCIALENTE A TUTELA DE URGÊNCIA em caráter antecipatório pleiteada, para o fim de determinar que a parte Requerida autorize, no prazo de 10 (dez) dias, os procedimentos com fonoaudióloga (método Prompt), terapeuta ocupacional, fisioterapia com as profissionais que já acompanham o menor, e o fornecimento de psicóloga e psicopedagoga, em favor do requerente, na forma como indicado pelo profissional médico responsável, inclusive mediante reembolso ou tratativa direta com o prestador não credenciado

Ressalta-se que caso o plano da parte autora seja contratado em regime de coparticipação, deverá o paciente arcar com os devidos valores

Sobre o rol de procedimentos cobertos previstos pela ANS, o eg. STJ pacificou a jurisprudência no sentido de que esse rol é taxativo.

A propósito:

“
EMENTA:
PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. RECURSO ESPECIAL. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, POR EXPRESSA DISPOSIÇÃO LEGAL E NECESSIDADE DE HARMONIZAÇÃO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. CARACTERIZAÇÃO COMO RELAÇÃO EXEMPLIFICATIVA. IMPOSSIBILIDADE. MUDANÇA DO ENTENDIMENTO DO COLEGIADO (OVERRULING). (...) RECUSA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO NÃO ABRANGIDO NO ROL EDITADO PELA AUTARQUIA OU POR DISPOSIÇÃO CONTRATUAL. OFERECIMENTO DE PROCEDIMENTO ADEQUADO, CONSTANTE DA RELAÇÃO ESTABELECIDA PELA AGÊNCIA. EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO. REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS. INVIABILIDADE. 1. A Lei n. 9.961/2000 criou a Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, que tem por finalidade institucional promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde. O art. 4o, III e XXXVII, atribui competência à Agência para elaborar o rol de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei n. 9.656/1998, além de suas excepcionalidades, zelando pela qualidade dos serviços prestados no âmbito da saúde suplementar
. 2. Com efeito, por clara opção do legislador, é que se extrai do art. 10, § 4o, da Lei n. 9.656/1998 c/c o art. 4o, III, da Lei n. 9.961/2000, a atribuição dessa Autarquia de elaborar a lista de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde
. Em vista dessa incumbência legal, o art. 2o da Resolução Normativa n. 439/2018 da ANS, que atualmente regulamenta o processo de elaboração do rol, em harmonia com o determinado pelo caput do art. 10 da Lei n. 9.656/1998, esclarece que o rol garante a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades que compõem a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID da Organização Mundial da Saúde. 3. A elaboração do rol, em linha com o que se deduz do Direito Comparado, apresenta diretrizes técnicas relevantes, de inegável e peculiar complexidade, como: utilização dos princípios da Avaliação de Tecnologias em Saúde - ATS; observância aos preceitos da Saúde Baseada em Evidências - SBE; e resguardo da manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do setor. 4. O rol mínimo e obrigatório de procedimentos e eventos em saúde constitui relevante garantia do consumidor para propiciar direito à saúde, com preços acessíveis, contemplando a camada mais ampla e vulnerável da população.
Por conseguinte, em revisitação ao exame detido e aprofundado do tema, conclui-se que É INVIÁVEL O ENTENDIMENTO DE QUE O ROL É MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO e de que a cobertura mínima, paradoxalmente, não tem limitações definidas
. Esse raciocínio tem o condão de encarecer e efetivamente padronizar os planos de saúde, obrigando-lhes, tacitamente, a fornecer qualquer tratamento prescrito, restringindo a livre concorrência e negando vigência aos dispositivos legais que estabelecem o plano-referência de assistência à saúde (plano básico) e a possibilidade de definição contratual de outras coberturas. (...)
6. O rol da ANS é solução concebida pelo legislador para harmonização da relação contratual, elaborado de acordo com aferição de segurança, efetividade e impacto econômico. A uníssona doutrina especializada alerta para a necessidade de não se inviabilizar a saúde suplementar. A disciplina contratual exige uma adequada divisão de ônus e benefícios dos sujeitos como parte de uma mesma comunidade de interesses, objetivos e padrões. Isso tem de ser observado tanto em relação à transferência e distribuição adequada dos riscos quanto à identificação de deveres específicos do fornecedor para assegurar a sustentabilidade, gerindo custos de forma racional e prudente
” (STJ – 4a Turma – REsp 1733013/PR – Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO – j. 10/12/2019, DJe 20/02/2020 – grifei e
destaquei
).

Todavia, após o Tribunal da Cidadania ter decidido, por maioria de votos, que o tal rol da ANS tem caráter taxativo, e não meramente exemplificativo, e, consequentemente, validar a negativa do custeio do tratamento multidisciplinar com psicologia e fonoaudiologia pelo Método ABA, e Terapia Ocupacional com ênfase em Integração Sensorial, psicomotricidade e psicopedagogia, porquanto não listados pela ANS no rol de cobertura obrigatória, sobreveio modificações substanciais à matéria.

Na data de 23/06/2022, a Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) aprovou a Resolução Normativa no 539/22, que “
altera a Resolução Normativa - RN no 465, de 24 de fevereiro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da Saúde Suplementar, para regulamentar a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e outros transtornos globais do desenvolvimento
”, e dentre as alterações instituídas pelo texto normativo da RN 539/2022, a primeira é que a partir de 01/07/2022, data em que a Resolução entrou em vigor, tornou-se “
obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84, conforme a Classificação Internacional de Doenças
”; além disso, a normativa ajustou o anexo II do Rol da ANS para que as sessões ilimitadas com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas englobem todos os transtornos globais de desenvolvimentos (CID F84), senão vejamos,
in verbis
:

“Art. 1o A presente Resolução altera a Resolução Normativa - RN no 465, de 24 de novembro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da saúde suplementar, para alterar a diretriz de utilização dos procedimento sessão com fonoaudiólogo, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e transtornos globais do desenvolvimento.

Art. 2o O item SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO, do Anexo II da Resolução Normativa - RN no 465, de 24 de fevereiro de 2021, passam a vigorar conforme o disposto no Anexo I desta Resolução.

Art. 3o O art. 6o, da RN no 465, de 2021, passa a vigorar acrescido do § 4o, com a seguinte redação:

“Art. 6o (...)

§ 4o Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.”

Assim, a partir de 1.o/07/2022, data em que a normativa entrou em vigor, as Operadoras de Saúde estão obrigadas à cobertura do tratamento por qualquer método ou técnica prescrita pelo médico ao paciente beneficiário portador do CID F-84, incluindo-se o transtorno do espectro autista (TEA), e,
pelo menos
em relação à estes beneficiários, tornou-se irrelevante qualquer discussão quanto à taxatividade ou não do rol da ANS, diante da autorização expressa da Agência Nacional de Saúde quanto à cobertura desses tratamentos pelas Operadoras de Saúde.

O grifo e destaque proposital à locução “
pelo menos
” se dá em razão de que a questão acerca da taxatividade do rol da ANS, reconhecida pelo eg. Superior Tribunal de Justiça e ressoada pelos Colendos Tribunais deu azo a inúmeros debates e ainda segue repercutindo no âmbito jurídico, tanto é assim que, em 03/08/2022, o plenário da Câmara dos Deputados aprovou por unanimidade e sem emendas o texto do Projeto de Lei no 2033/2022, que visa alterar a Lei 9.656/1998 que dispõe sobre os “
planos privados de assistência à saúde
”, a fim de que seja estabelecido “
critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos na lista de procedimentos e eventos em saúde suplementar
”, ou seja, o texto da PL visa reconhecer o direito dos beneficiários dos planos privados de saúde de obter cobertura de tratamentos não inseridos no rol da ANS, desde que observados alguns critérios estabelecidos, na sequência, esse PL foi aprovado pelo Senado em 29.08.2022, e agora, em 21.09.2022, foi aprovado e efetivamente transformado na Lei no 14.454/2022, alterando a Lei no 9.656/1998, passando a vigorar na data de sua publicação, incluindo no art. 10 que:

“§ 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.

§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais”.

O autor diagnosticado com “Transtorno de linguagem (Disfasia) (CID: R47.0), Sintomas de apraxia da fala (CID: F80) associado a um Transtorno de déficit de atenção (CID: F90) Transtorno da motricidade fina (CID: F82), Transtorno da motricidade ampla e transtorno de déficit de atenção e hiperatividade (CID: F90.0), necessitando de tratamento com estimulação global com fonoaudiologia, terapia ocupacional, fisioterapia, psicológica e apoio individual com professora da educação infantil”.

A ação foi proposta,
expondo, em suma, que “
reside no município de União do Sul/MT, localidade onde não possuem especialistas credenciados pelo plano de saúde para prestar atendimento de fonoaudióloga, Terapeuta Ocupacional, Fisioterapeuta, possuindo apenas atendimento de psicóloga e psicopedagoga
”, que já “
realiza os tratamentos de fonoaudiologia
(...)
, fisioterapia
(...)
e psicopedagoga
(...)
, na clínica Reabilitar,
(...)
e terapeuta ocupacional
(...)
na clínica Hope
”, todas localizadas “
na cidade de Sinop
”, e que a continuidade do tratamento com os profissionais que já o acompanham “
contribui para o desenvolvimento e aplicação e aceitação de técnicas, e sua manutenção evita prejuízos, como atrasos pela adaptação ou regressos
” (sic – cf. Id. no 112355561 - Pág. 3/5 dos autos de origem).

Em razão da superveniência da RN 539/2022, como o agravante possui indicação para tratamento com “
equipe multidisciplinar especializada
” para “
prestar atendimento de fonoaudióloga, Terapeuta Ocupacional, Fisioterapeuta”
, de rigor em estrita observância às orientações advindas da Resolução Normativa no 359/2022, a Operadora/ré seja realmente compelida a custear o tratamento multidisciplinar do autor/agravado, respeitando os termos estabelecidos e a natureza da terapia escolhida.

Contudo, nesse ponto, quanto às modalidades do tratamento multidisciplinar e à continuidade com “
as profissionais que já acompanham o menor
”, admito que a questão deve ser observada sob a ótica do art. 12, VI, da Lei no 9.656/98, não por versar sobre reembolso de valores, mas pela impossibilidade de obrigação da operadora ao custeio de tratamento em instituição ou com equipe livremente escolhida pelo beneficiário se há estabelecimento credenciado apto à prestação do serviço no local.

Nesse sentido, já decidiu o eg. STJ:

“
EMENTA:
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO CONDENATÓRIO - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO. INSURGÊNCIA DA PARTE DEMANDANTE. (...) 2. Esta Corte Superior firmou posicionamento no sentido de que somente é exigível que os planos de saúde custeiem tratamento médico realizado por profissional não credenciado nas hipóteses de emergência ou urgência, inexistência de estabelecimento credenciado no local ou recusa do hospital conveniado, o que não ocorreu no caso dos autos” (STJ – 4a Turma – AgInt no AREsp n. 1.602.582/SP – Rel. Ministro Marco Buzzi – j. 7/6/2021, DJe de 11/6/2021).

Quanto ao deferimento do custeio do tratamento de psicopedagogia, anoto que esta eg. Corte já decidiu, inclusive muito recentemente, sobre a impossibilidade de compelir a operadora do plano de saúde ao custeio de sessões de psicopedagogia. Confira-se:

“
EMENTA:
RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PARCIAL PROCEDÊNCIA - TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR COM COBERTURA NA NORMATIVA 539/2022 DA ANS - TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - CID-10 F-84.0 - DETERMINAÇÃO DE CUSTEIO DE PROFISSIONAIS PARA AMBIENTE ESCOLAR E DOMÉSTICO: PSICOPEDAGOGA E ADI (AUXILIAR DE DESENVOLVIMENTO EXCLUSIVA) - IMPOSIÇÃO QUE EXTRAPOLA OS LIMITES CONTRATUAIS - SENTENÇA REFORMADA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. Nos termos do art. 6o, § 4o, da Resolução Normativa no 539, de 23/06/2022, as seguradoras e operadoras de planos de saúde devem oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente portador de Transtorno do Espectro Autista. Não há razoabilidade na determinação para que a seguradora custeie profissionais para acompanhamento aos apelados em ambiente escolar e/ou doméstico, porquanto tal imposição extrapola as coberturas típicas do contrato de prestação de serviços de saúde, cujos atendimentos, em regra, se dão em ambiente ambulatorial e/ou hospitalar, devendo ser reformada a sentença neste ponto” (TJMT – 2a Câmara de Direito Privado – RAC 1019298-83.2022.8.11.0041 – Rela. Desa. MARILSEN ANDRADE ADDARIO – j. 05/04/2023, Publicado no DJE 12/04/2023).

Ademais, a agravante tem razão ao pontuar que “
no pedido médico não há indicação para tratamento com psicopedagoga
”, pois, rigorosamente, há apenas sugestão de “
apoio individual com professora da educação infantil em domicílio, diária, orientada pelos profissionais que o atendem
”.

Não fosse o bastante, a psicopedagogia é objeto de expressa cláusula de exclusão de cobertura (item 6.1.29 do contrato de celebrado pelas partes).

Pelo exposto,
dou provimento
ao recurso para cassar a decisão agravada e indeferir o pedido de tutela de urgência.

Custas recursais pelo agravado, observado a regra do art. 98, § 3o do CPC.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 07/11/2023