Tribunal: TJMT
Processo: 1028394-64.2018.8.11.0041
Órgão julgador: SERLY MARCONDES ALVES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-02-01
Data de publicação: 2023-02-04

Ementa:
RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – INTERNAÇÃO – SOLICITAÇÃO MÉDICA – PRAZO DE CARÊNCIA QUE DEVE SER RESPEITADO, NÃO EM CASOS DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA - NEGATIVA DA COBERTURA – ATO ILÍCITO – DANO MORAL – OCORRÊNCIA – SENTENÇA MANTIDA - RECURSO DA PRIMEIRA REQUERIDA, ORA APELANTE - NÃO PROVIDO.
Excepcionando a regra da carência, o artigo 35-C, incisos I e II, da Lei de no 9.656/98, impõe ao plano de saúde a obrigatoriedade de cobertura de atendimento nos casos de emergência ou urgência.
Da análise dos documentos juntados aos autos, notadamente através da solicitação de internação (id. 149766806 – pág. 3), restou claramente demonstrada a urgência e emergência médica para que fosse realizada a necessária internação do requerente, ora apelado.
Tanto é assim que, no referido documento, está expressamente indicado, pelo médico assistente, o caráter de urgência para que o requerente, ora apelado, fosse imediatamente internado, de modo que, como dito em linhas acima, nenhuma razão assiste à requerida, ora apelante, quanto ser legítima sua recusa em autorizar a internação solicitada.
Superando a tese da dúvida razoável na interpretação das cláusulas do contrato firmado entre as partes (o que, via de regra, afastaria a indenização por danos morais), não há como passar despercebido, na hipótese, as circunstâncias excepcionais, entre as quais, citamos o aumento da angústia, sofrimento e aflição causados à época, ao requerente, ora apelado, diante da recusa indevida do plano de saúde em autorizar a sua internação.
Noutras palavras, é evidente que a angústia, sofrimento e aflição, que o requerente, ora apelado, já estava passando em razão do quadro de saúde diagnosticado pelo médico assistente, foram intensificados pela negativa indevida da requerida, ora apelada, em autorizar a sua imediata internação.
No que se refere ao “quantum” da reparação é pacífico o entendimento da jurisprudência pátria, no sentido de que o valor da indenização por danos extrapatrimoniais não deve implicar em enriquecimento ilícito da vítima, tampouco pode ser irrisório, a ponto de afastar o caráter pedagógico que é inerente à medida.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1028394-64.2018.8.11.0041

Classe:

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO CÍVEL (1689)

Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar]

Relator:
Des(a).
SERLY MARCONDES ALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). SERLY MARCONDES ALVES, DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO]

Parte(s):

[RENAN GOMES DE AMORIM DUARTE - CPF: 044.537.221-41 (EMBARGANTE), JOAO MIGUEL DA COSTA NETO - CPF: 031.123.181-02 (ADVOGADO), GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE - CNPJ: 03.658.432/0001-82 (EMBARGADO), VANESSA MEIRELES RODRIGUES - CPF: 812.593.361-15 (ADVOGADO), GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE - CNPJ: 03.658.432/0001-82 (APELANTE), HOSPITAL DE MEDICINA ESPECIALIZADA LTDA - CNPJ: 70.524.145/0001-77 (EMBARGADO), ALEX SANDRO RODRIGUES CARDOSO - CPF: 693.002.401-53 (ADVOGADO), HOSPITAL DE MEDICINA ESPECIALIZADA LTDA - CNPJ: 70.524.145/0001-77 (TERCEIRO INTERESSADO), GABRIEL ALBANESE DINIZ DE ARAUJO - CPF: 879.883.301-44 (ADVOGADO), EDUARDO DA SILVA CAVALCANTE - CPF: 859.755.161-53 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NÃO PROVIDO, UNÂNIME.

E M E N T A

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL -
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – INTERNAÇÃO – SOLICITAÇÃO MÉDICA – PRAZO DE CARÊNCIA QUE DEVE SER RESPEITADO, NÃO EM CASOS DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA - NEGATIVA DA COBERTURA – ATO ILÍCITO – DANO MORAL – OCORRÊNCIA – SENTENÇA MANTIDA -
RECURSO DA PRIMEIRA REQUERIDA, ORA APELANTE - NÃO PROVIDO.

1. Excepcionando a regra da carência, o artigo 35-C, incisos I e II, da Lei de no 9.656/98, impõe ao plano de saúde a obrigatoriedade de cobertura de atendimento nos casos de emergência ou urgência.

2. Da análise dos documentos juntados aos autos, notadamente através da solicitação de internação (id. 149766806 – pág. 3), restou claramente demonstrada a urgência e emergência médica para que fosse realizada a necessária internação do requerente, ora apelado.

3. Tanto é assim que, no referido documento, está expressamente indicado, pelo médico assistente, o caráter de urgência para que o requerente, ora apelado, fosse imediatamente internado, de modo que, como dito em linhas acima, nenhuma razão assiste à requerida, ora apelante, quanto ser legítima sua recusa em autorizar a internação solicitada.

4. Superando a tese da dúvida razoável na interpretação das cláusulas do contrato firmado entre as partes (o que, via de regra, afastaria a indenização por danos morais), não há como passar despercebido, na hipótese, as circunstâncias excepcionais, entre as quais, citamos o aumento da angústia, sofrimento e aflição causados à época, ao requerente, ora apelado, diante da recusa indevida do plano de saúde em autorizar a sua internação.

5. Noutras palavras, é evidente que a angústia, sofrimento e aflição, que o requerente, ora apelado, já estava passando em razão do quadro de saúde diagnosticado pelo médico assistente, foram intensificados pela negativa indevida da requerida, ora apelada, em autorizar a sua imediata internação.

6. No que se refere ao “
quantum
” da reparação é pacífico o entendimento da jurisprudência pátria, no sentido de que o valor da indenização por danos extrapatrimoniais não deve implicar em enriquecimento ilícito da vítima, tampouco pode ser irrisório, a ponto de afastar o caráter pedagógico que é inerente à medida.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Recurso de Apelação Cível, interposto por
GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE
, com o fito de reformar a sentença proferida pelo Juízo da Sexta Vara Cível da Comarca de Cuiabá, que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer de n.o 1028394-64.2018.8.11.0041, ajuizada por
RENAN GOMES DE AMORIM DUARTE
em face da ora apelante e do HOSPITAL DE MEDICINA ESPECIALIZADA LTDA.,
julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na inicial para:

i. ratificar a concessão da tutela de urgência deferida

ii. condenar a requerida
GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE
a custear todas as despesas desde a internação, datada de 28.08.2018, até a alta médica do tratamento do requerente

iii. condenar as requeridas, cada um, ao pagamento de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a título de indenização por danos morais, corrigido monetariamente pelo índice do TJMT, a partir da publicação desta sentença (Súmula de n.o 362 do STJ), e acrescido de juros de mora de 1% (um por cento) ao mês, a partir da citação; e

iv. condenar as requeridas ao pagamento das custas, despesas processuais e honorários advocatícios, este último fixado em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da condenação, nos termos dos artigos 82, §2o, e 85, do Código de Processo Civil.

Em suas razões recursais (id. 149766875 – págs. 1 a 11), a primeira requerida
GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE
, ora apelante, sustenta que, ao revés do que consignou a Juíza sentenciante, o atendimento em casos de urgência e emergência em ambiente hospitalar, após decorridos vinte e quatro (24) horas da adesão ao plano, limita-se até as primeiras doze (12) horas do atendimento, razão pela qual, nenhuma ilegalidade praticou ao negar a internação pleiteada.

Também, aduz que, por não ter praticado qualquer ato ilícito, a indenização por danos morais deve ser afastada.

Subsidiariamente, defende a redução do valor da indenização por danos morais.

Contrarrazões apresentadas (id. 149766877– págs. 1 a 6).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

O cerne da questão é saber se o plano de saúde, ao negar a internação hospitalar ao requerente, ora apelado, praticou ou não ato ilícito, e se praticou, se é devida ou não a indenização por danos morais.

Pois bem.

Em suas razões recursais, a primeira requerida, ora apelante, sustenta que, ao revés do que consignou a Juíza sentenciante, o atendimento em casos de urgência e emergência em ambiente hospitalar, após decorridos vinte e quatro (24) horas da adesão ao plano, limita-se até as primeiras doze (12) horas do atendimento, razão pela qual, nenhuma ilegalidade praticou ao negar a internação pleiteada.

Não assiste razão à requerida, ora apelante.

Isso porque, excepcionando a regra da carência, o artigo 35-C, incisos I e II, da Lei de no 9.656/98, impõe ao plano de saúde a obrigatoriedade de cobertura de atendimento nos casos de emergência ou urgência. Vejamos:

“Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;

II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional;”

E, no caso, da análise dos documentos juntados aos autos, notadamente através da solicitação de internação (id. 149766806 – pág. 3), restou claramente demonstrada a urgência e emergência médica para que fosse realizada a necessária internação do requerente, ora apelado.

Tanto é assim que, no referido documento, está expressamente indicado, pelo médico assistente, o caráter de urgência para que o requerente, ora apelado, fosse imediatamente internado, de modo que, como dito em linhas acima, nenhuma razão assiste à requerida, ora apelante, quanto ser legítima sua recusa em autorizar a internação solicitada.

Acerca do decidido e nessa mesma linha de pensamento, a jurisprudência do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo:

“PLANO DE SAÚDE -
Recusa a custeio de procedimento cirúrgico - Carência - Abusividade - Artigo 35-C da Lei dos Planos de Saúde que excepciona a regra da possibilidade de negativa de atendimento decorrente de carência contratual em casos de urgência e emergência - Situação de emergência devidamente caracterizada Honorários advocatícios arbitrados com razoabilidade, não merecendo redução - Sentença de procedência mantida - Recurso não provido”
(AC n. 0489776-97.2010.8.26.0000 - 5a Câmara de Direito Privado - Rel. Des. Moreira Viegas - j. 1.8.2012 - v.u.).”

“
PLANO DE SAÚDE. Cláusula contratual de carência. Não cabimento quando se trata de internação de urgência ou de emergência. Art. 35 C, I e II, da Lei 9.656/98. Seguradora que fica obrigada a pagar o hospital de acordo com a tabela por eles praticada. Recurso desprovido”
(AC n. 0166276- 75.2010.8.26.0000 - 4a Câmara de Direito Privado - Rel. Des. Teixeira Leite - j. 10.2.2011 - v.u.).”

Também, não assiste razão à requerida, ora apelante, para que a sua condenação ao pagamento da indenização por danos morais, fixada na sentença recorrida, seja afastada.

É que, superando a tese da dúvida razoável na interpretação das cláusulas do contrato firmado entre as partes (o que, via de regra, afastaria a indenização por danos morais), não há como passar despercebido, na hipótese, as circunstâncias excepcionais, entre as quais, citamos o aumento da angústia, sofrimento e aflição causados à época, ao requerente, ora apelado, diante da recusa indevida do plano de saúde em autorizar a sua internação.

Noutras palavras, é evidente que a angústia, sofrimento e aflição, que o requerente, ora apelado, já estava passando em razão do quadro de saúde diagnosticado pelo médico assistente, foram intensificados pela negativa indevida da requerida, ora apelada, em autorizar a sua imediata internação.

Acerca do decidido, orienta a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça:

“PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECONSIDERAÇÃO DA DECISÃO DA PRESIDÊNCIA. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PACIENTE COM SÍNDROME NEFRÓTICA. NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO. CARÁTER DE EMERGÊNCIA E URGÊNCIA. PERÍODO DE CARÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA. RECUSA ABUSIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. VALOR RAZOÁVEL. AGRAVO INTERNO PROVIDO PARA CONHECER DO AGRAVO E NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL.

1. (...).

2. Nos termos da jurisprudência desta Corte, a cláusula contratual que prevê prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde não é considerada abusiva, desde que não obste a cobertura do segurado em casos de emergência ou urgência (AgInt no REsp 1.815.543/RJ, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 15/10/2019, DJe de 06/11/2019).

3. Ademais, "a jurisprudência desta Corte é no sentido de que o mero descumprimento contratual não enseja indenização por dano moral.
No entanto, nas hipóteses em que há recusa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento de urgência ou emergência, segundo entendimento jurisprudencial desta Corte, há configuração de danos morais indenizáveis"
(AgInt no REsp 1.838.679/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 03/03/2020, DJe de 25/03/2020). Incidência da Súmula 83/STJ.

4. (...).

5. Agravo interno provido para conhecer do agravo e negar provimento ao recurso especial.

(AgInt no AREsp n. 2.017.487/RN, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 28/3/2022, DJe de 3/5/2022.)” (grifo nosso).

Nesse mesmo sentido, o precedente desta Quarta Câmara Cível, de relatoria do Desembargador Rubens de Oliveira Santos Filho:

“
APELAÇÕES CÍVEIS – AÇÃO DE REPETIÇÃO DE INDÉBITO C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS – PLANO DE SAÚDE – ATENDIMENTO EM CARÁTER DE URGÊNCIA – NEGATIVA DE COBERTURA – JUSTIFICATIVA DE NÃO CUMPRIMENTO DO PRAZO DE CARÊNCIA – URGÊNCIA CONFIRMADA – ABUSO DA CLÁUSULA RESTRITIVA – REPARAÇÃO PERTINENTE –DESPESAS COM OS PROCEDIMENTOS NECESSÁRIOS – PROVA PRODUZIDA – OBRIGAÇÃO DE RESSARCIR CONFIGURADA – CHEQUES CAUÇÕES NÃO COMPENSADOS – DEVOLUÇÃO INDEVIDA – DANO MORAL – SENTENÇA ULTRA PETITA – ALEGAÇÃO IMPROCEDENTE – VALOR INDICADO NA INICIAL MERAMENTE ESTIMATIVO – MANUTENÇÃO DO MONTANTE FIXADO NA ORIGEM, MESMO QUE SUPERIOR AO APONTADO NA INICIAL – PREJUÍZOS MATERIAIS – PAGAMENTO INTEGRAL PELA OPERADORA DE SAÚDE – HOSPITAL QUE APENAS COBROU PELOS SERVIÇOS PARTICULARES – RECURSOS PARCIALMENTE PROVIDOS.

A cláusula que estabelece o prazo de carência deve ser excluída em situações de urgência, pois o direito à vida se sobrepõe a qualquer outro interesse.

“O Superior Tribunal de Justiça orienta que é abusiva a cláusula contratual que estabelece o prazo de carência para situações de emergência, em que a vida do segurado ou do nascituro encontram-se em risco, pois o valor da vida humana se sobrepõe a qualquer outro interesse” (AgRg no AREsp 570.044/PE).

Comprovado que o beneficiário do plano de saúde arcou com as despesas da internação, é devido o respectivo ressarcimento.

Ausente prova da compensação do cheque caução, não há a obrigação de devolver o respectivo montante.

A negativa de internação hospitalar em caráter de urgência gera danos morais.

“O magistrado, ao arbitrar a indenização por danos morais, não fica vinculado ao valor meramente estimativo indicado na petição inicial (AgInt no AREsp 1389028/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 11/4/2019, DJe 8/5/2019).” (AgInt nos EDcl no REsp n. 1.763.220/MG).

O Hospital não pode ser condenado a devolver os valores que recebeu pelos serviços particulares que efetivamente prestou, mas sim o plano de saúde, que não autorizou a cobertura pretendida.

(N.U 1009360-40.2017.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 15/06/2022, Publicado no DJE 16/06/2022)” (grifo nosso).

No que se refere ao “
quantum
” da reparação é pacífico o entendimento da jurisprudência pátria, no sentido de que o valor da indenização por danos extrapatrimoniais não deve implicar em enriquecimento ilícito da vítima, tampouco pode ser irrisório, a ponto de afastar o caráter pedagógico que é inerente à medida.

Nessa toada, o doutrinador Flávio Tartuce assim assevera:

“Na linha dos julgados, se, por um lado, deve-se entender que a indenização tem função pedagógica ou educativa para futuras condutas, por outro, não pode o valor pecuniário gerar o enriquecimento sem causa ou ruína do ofensor, devendo ser aplicado o princípio da proporcionalidade e da razoabilidade na fixação do quantum indenizatório”
(Manual de Direito Civil – Volume Único, 5a Edição, São Paulo: Ed. Método, 2015)

Desse modo, levando-se em consideração as peculiaridades do caso e as condições socioeconômicas das partes, não há que se falar na redução da indenização por danos morais fixada pela Juíza sentenciante em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), valor que, a propósito, está muito abaixo da quantia que esta Câmara tem fixado em casos semelhantes.

Portanto, tendo em conta que a requerida, ora apelante, não demonstrou qualquer desacerto na sentença recorrida, não há por onde acolher a súplica recursal.

Ante o exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 01/02/2023