Tribunal: TJMT
Processo: 1013725-55.2020.8.11.0002
Órgão julgador: NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-06-27
Data de publicação: 2023-06-28

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS –– PACIENTE COM DEPRESSÃO SEVERA, SEM RESPOSTA A MEDICAMENTO/PROCEDIMENTOS ANTERIORES – SOLICITAÇÃO DE TRATAMENTO URGENTE COM ELETROCONVULSOTERAPIA - ALEGAÇÃO DE QUE O PROCEDIMENTO NÃO ESTÁ PREVISTO NO ROL DA ANS – NEGATIVA INDEVIDA – DEVER DE REEMBOLSO DAS DESPESAS – HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS MANTIDOS – DISTRIBUIÇÃO DO ÔNUS SUCUMBENCIAL PROPORCIONAL -RECURSO DESPROVIDO.
Embora o STJ tenha decidido no recente julgamento dos EREsp 1886929/SP e EREsp 1889704/SP que o rol da ANS é taxativo, foram estabelecidas algumas diretrizes a serem observadas. No caso, restou preenchidas as diretrizes, portanto, deve ser mantida a decisão que reconheceu como abusiva a negativa de realização do procedimento de eletroconvulsoterapia, em paciente com depressão severa, com múltiplas tentativas de medicamentos, sem resposta, acompanhado de intensas dores musculares., e indicação médica do tratamento de urgência.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1013725-55.2020.8.11.0002
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO

Turma Julgadora:

[DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL - CNPJ: 02.812.468/0001-06 (APELANTE), DANIELA CRISTINA VAZ PATINI - CPF: 918.859.651-68 (ADVOGADO), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA registrado(a) civilmente como RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), THIAGO VINICIUS LIMA DE OLIVEIRA - CPF: 028.518.481-43 (APELADO), CARLITO FERNANDES NETO - CPF: 474.583.301-63 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS –– PACIENTE COM DEPRESSÃO SEVERA, SEM RESPOSTA A MEDICAMENTO/PROCEDIMENTOS ANTERIORES – SOLICITAÇÃO DE TRATAMENTO URGENTE COM ELETROCONVULSOTERAPIA - ALEGAÇÃO DE QUE O PROCEDIMENTO NÃO ESTÁ PREVISTO NO ROL DA ANS – NEGATIVA INDEVIDA – DEVER DE REEMBOLSO DAS DESPESAS – HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS MANTIDOS – DISTRIBUIÇÃO DO ÔNUS SUCUMBENCIAL PROPORCIONAL -RECURSO DESPROVIDO.

Embora o STJ tenha decidido no recente julgamento dos EREsp 1886929/SP e EREsp 1889704/SP que o rol da ANS é taxativo, foram estabelecidas algumas diretrizes a serem observadas. No caso, restou preenchidas as diretrizes, portanto, deve ser mantida a decisão que reconheceu como abusiva a negativa de realização do procedimento de eletroconvulsoterapia, em paciente com depressão severa, com múltiplas tentativas de medicamentos, sem resposta, acompanhado de intensas dores musculares., e indicação médica do tratamento de urgência.

R E L A T Ó R I O

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL 1013725-55.2020.8.11.0002 – CLASSE CNJ 198 – COMARCA DE VÁRZEA GRANDE

APELANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL

APELADO: THIAGO VINICIUS LIMA DE OLIVEIRA

RELATÓRIO

DESA. NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO (RELATORA)

Trata-se de recurso de apelação cível interposto por CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL contra sentença proferida pelo MM. Juiz de Direito da 2a Vara Cível da Comarca de Várzea Grande nos autos de Ação de Indenização por Danos Morais e Materiais ajuizada por THIAGO VINICIUS LIMA DE OLIVEIRA, que julgou parcialmente procedente

o pedido para o fim de condenar a ré a ressarcir as despesas com o tratamento do autor, relativo as notas fiscais acostadas no Id. 33052045, as quais totalizam o valor de R$ 11.600,00 (onze mil e seiscentos reais), acrescidos de juros de mora de 1% (um por cento) ao mês a partir da citação e correção monetária a partir da emissão das notas fiscais; arbitrou honorários advocatícios em 15% (quinze por cento) do valor da condenação, nos termos do art. 85, § 2o, do CPC. Havendo sucumbência recíproca, determinou o rateio das custas e honorários advocatícios, ora arbitrados, ficando a parte ré, vencida na maior parte, responsável pelo pagamento do percentual de 70% (setenta por cento) e a parte autora pelo pagamento de 30% (trinta por cento). No entanto, tais exigências ficam suspensas à parte autora, nos termos do art. 98, § 3o, do CPC, uma vez deferido os benefícios da justiça gratuita.

A apelante sustenta observância dos termos do contrato; ausência de cobertura para o procedimento não elencado no Rol da ANS e improcedência do reembolso; fundamenta que para incluir ou excluir itens do Rol, ou para alterar os critérios de utilização (Diretrizes de Utilização – DUT) dos procedimentos listados, a ANS leva em consideração estudos com evidências científicas atuais de segurança, de eficácia, de efetividade, de acurácia e/ou de custo efetividade das intervenções; desse modo, os procedimentos incorporados são aqueles nos quais os ganhos e os resultados clínicos são mais relevantes para os pacientes, segundo a melhor literatura disponível e os conceitos de Avaliação de Tecnologias em Saúde – ATS; no processo de atualização do Rol, são ponderados, ainda, outros critérios, tais como a disponibilidade de rede prestadora para a realização dos procedimentos, a aprovação pelos conselhos profissionais quanto ao uso do procedimento e dados epidemiológicos sobre a enfermidade em questão; combate os honorários advocatícios arbitrados alegando ser em patamar elevado, pretendendo a fixação em 10% e distribuição proporcional da sucumbência, a fim de que a Ré seja considerada vencida em menor parte e, consequentemente, responsável por 30% das despesas processuais e honorários advocatícios sucumbenciais; por fim, requer o provimento do recurso para reforma da sentença e seja julgado improcedente o pedido; subsidiariamente, sendo mantida a sentença, requer a reforma da fixação dos honorários advocatícios de sucumbência, a fim de que estes sejam fixados no patamar mínimo, de 10% sobre o valor da condenação, bem como a reforma da distribuição proporcional da sucumbência, a fim de que a Operadora Ré seja considerada vencida em menor parte e, consequentemente, responsável por 30% das despesas.

Nas contrarrazões, o apelado requer o desprovimento do recurso e majoração dos honorários em 20%.

É o relatório.

Desa. Nilza Maria Pôssas de Carvalho

Relatora

V O T O R E L A T O R

VOTO

DESA. NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO (RELATORA)

Trata-se de recurso de apelação cível interposto por CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL contra sentença proferida pelo MM. Juiz de Direito da 2a Vara Cível da Comarca de Várzea Grande nos autos de Ação de Indenização por Danos Morais e Materiais ajuizada por THIAGO VINICIUS LIMA DE OLIVEIRA, que julgou parcialmente procedente

o pedido para o fim de condenar a ré a ressarcir as despesas com o tratamento do autor, relativo as notas fiscais acostadas no Id. 33052045, as quais totalizam o valor de R$ 11.600,00 (onze mil e seiscentos reais), acrescidos de juros de mora de 1% (um por cento) ao mês a partir da citação e correção monetária a partir da emissão das notas fiscais; arbitrou honorários advocatícios em 15% (quinze por cento) do valor da condenação, nos termos do art. 85, § 2o, do CPC. Havendo sucumbência recíproca, determinou o rateio das custas e honorários advocatícios, ora arbitrados, ficando a parte ré, vencida na maior parte, responsável pelo pagamento do percentual de 70% (setenta por cento) e a parte autora pelo pagamento de 30% (trinta por cento). No entanto, tais exigências ficam suspensas à parte autora, nos termos do art. 98, § 3o, do CPC, uma vez deferido os benefícios da justiça gratuita.

A apelante se insurge contra o tratamento indicado ao apelado, alegando ausência de cobertura por não constar no rol da ANS.

Da inicial consta que
“O Requerente possui transtorno depressivo recorrente (CID-10 F33.2.), sendo dependente de tratamento e acompanhamento médico regular há cerca de 02 (dois) anos, situação agora agravada e que está lhe impedindo desempenhar regularmente suas atividades laborais, estando afastado da empresa e assistido pelo INSS, vindo a ser atualmente acompanhado pela médica psiquiatra Doutora Carolina Teixeira Borges Francisco (CRMMT 6638- RQE 2946), Dra. Andréa Fetter Torraca, conforme informação contida na prescrição médica juntada aos autos e outros documentos (declarações médicas sobre necessidade de tratamento). Em razão da ausência da remissão dos sintomas em face aos diversos tratamentos psiquiátricos intentados desde então, foi lhe indicado pela supracitada psiquiatra Dra. Carolina Teixeira, e bem como por outros profissionais, que o autor necessitava ser submetido a procedimento médico de ELETROCONVULSOTERAPIA (ECT), neste momento obteve a realização de 08 sessões, de 12 contratados, e teve piora no quadro de saúde e piora de sua enfermidade, tudo consoante solicitação médica anexa e não foi possível terminar as sessões (doc. anexos), tal tratamento causou-lhe esquecimento de 85% de sua memória recente e passada, tendo este que ser lembrado de determinados fatos pela esposa e por sua mãe”.

Solicitado o tratamento indicado pelo médico, o pedido foi negado pela ré, sob a justificativa de que o procedimento não consta no rol da ANS, nem mesmo tem previsão no contrato vigente.A solicitação médica foi em caráter de urgência.

Segundo a jurisprudência do STJ, o plano de saúde não pode limitar a terapêutica a ser prescrita, por profissional habilitado, ao beneficiário para garantir sua saúde ou sua vida, esclarecendo, ainda, que tal não é obstado pela ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS.

Nesse sentido:

CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. MEDICAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. CÂNCER. RECUSA. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. DESIMPORTÂNCIA. PRECEDENTES. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. Segundo a jurisprudência desta Corte, o plano de saúde deve custear o tratamento de doença coberta pelo contrato, porquanto as operadoras não podem limitar a terapêutica a ser prescrita, por profissional habilitado, ao beneficiário para garantir sua saúde ou sua vida, esclarecendo, ainda, que tal não é obstado pela ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS. 2. No âmbito do REsp 1.733.013/PR, a eg. Quarta Turma firmou o entendimento de que o rol de procedimentos editado pela ANS não pode ser considerado meramente exemplificativo. Em tal precedente, contudo, fez-se expressa ressalva de que a natureza taxativa ou exemplificativa do aludido rol seria desimportante à análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução da ANS (AgInt no REsp n. 1.949.270/SP, relator Ministro MARCO BUZZI, Quarta Turma, julgado em 21/2/2022, DJe de 24/2/2022). 3. Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos. 4. Agravo interno não provido”
(AgInt no REsp n. 2.031.174/PA, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 13/2/2023, DJe de 15/2/2023.)

TJ/MT

“APELAÇÃO CÍVEL – OBRIGAÇÃO DE FAZER CC DANOS MATERIAIS E MORAIS – DEPRESSÃO SEVERA, SEM RESPOSTA A MEDICAMENTO/PROCEDIMENTOS ANTERIORES – SOLICITAÇÃO DE ELETROCONVULSOTERAPIA - ALEGAÇÃO DE QUE O PROCEDIMENTO NÃO ESTÁ PREVISTO NO ROL DA ANS - REJULGAMENTO – RETORNO DOS AUTOS DO STJ – OBSERVÂNCIA AS DIRETRIZES DO ERESP 1886929/SP E ERESP 1889704/SP – PREENCHIMENTO – ACORDÃO MANTIDO COM AS COMPLEMENTAÇÕES NECESSÁRIAS - SENTENÇA REFORMADA – RECURSO PROVIDO, PROCEDÊNCIA DA AÇÃO. Embora o STJ tenha decidido no recente julgamento dos EREsp 1886929/SP e EREsp 1889704/SP que o rol da ANS é taxativo, foram estabelecidas algumas diretrizes a serem observadas. No caso, restou preenchidas as diretrizes, portanto, deve ser mantida a decisão que reconheceu como abusiva a negativa de realização do procedimento de eletroconvulsoterapia, em paciente com depressão severa, com múltiplas tentativas de medicamentos, sem resposta, acompanhado de intensas dores musculares”
(N.U 1002499-87.2019.8.11.0002, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 24/01/2023, Publicado no DJE 30/01/2023).

“AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PACIENTE COM DEPRESSÃO RECORRENTE E DE DIFÍCIL CONTROLE – INEFICÁCIA DOS TRATAMENTOS TRADICIONAIS – PRESCRIÇÃO DE ELETROCONVULSOTERAPIA (ECT) – NEGATIVA DO CUSTEIO PELO PLANO DE SAÚDE – AUSÊNCIA NO ROL DAS COBERTURAS OBRIGATÓRIAS DA ANS –

ARGUMENTO IMPROCEDENTE - LISTA NÃO TAXATIVA - REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC/2015 PREENCHIDOS - PRAZO EXÍGUO – ALEGAÇÃO INFUNDADA – SITUAÇÃO GRAVE -

INVERSÃO DO ÔNUS DA PROVA - ART. 6o, INCISO VIII, DO CDC

- MAIOR APTIDÃO DA AGRAVANTE PARA PRODUÇÃO PROBATÓRIA - DECISÃO MANTIDA – RECURSO NÃO PROVIDO. A Cooperativa não pode se recusar a custear o tratamento sob a justificativa de não figurar no rol de coberturas obrigatórias da ANS e

de ser inapropriado para o caso, pois devem ser propiciados todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde do beneficiário. O médico que acompanha o paciente é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição, sem suporte científico. Comprovado o risco iminente de morte, o prazo de 5 dias não se mostra exíguo para o cumprimento da liminar. É possível a inversão do ônus da prova em benefício do consumidor se a agravante tem mais condições de comprovar os pontos controvertidos da demanda, e se preenchidos os requisitos elencados no art. 6o, inciso VIII, do CDC
. (N.U 1024268-26.2020.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 16/12/2020, Publicado no DJE 21/01/2021).

Desse modo, ilegal a negativa de cobertura que impõe o ressarcimento nos termos da sentença.

Quanto aos honorários advocatícios não há que se falar em valor exorbitante, estando dentro dos requisitos do artigo 85, § 2o do CPC, do mesmo modo que a distribuição do ônus sucumbencial proporcional as responsabilidades das partes.

Assim, majoro os honorários recursais a ser pago pela apelante, em 17% sobre o valor da condenação, respeitando-se o percentual da distribuição proporcional da sucumbência, nos termos do artigo 85, § 11 do CPC.

Ante o exposto, DESPROVEJO O RECURSO.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 27/06/2023