Tribunal: TJMT
Processo: 1013093-30.2023.8.11.0000
Órgão julgador: MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-09-13
Data de publicação: 2023-09-15

Ementa:
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO TUTELA DE URGÊNCIA - INDEFERIMENTO DA TUTELA - PLANO DE SAÚDE - MENOR COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR INCORPORADO AO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE No 539/2022 DA ANS - MÉTODOS/TÉCNICAS A CRITÉRIO DO ESPECIALISTA - OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA EM AMBIENTE AMBULATORIAL COM PROFISSIONAIS DA REDE CREDENCIADA - REEMBOLSO NOS LIMITES CONTRATUAIS - DECISÃO REFORMADA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
Deve ser determinado o custeio das terapias ao beneficiário/agravante em ambiente ambulatorial, considerada a recente normativa da Agência Nacional de Saúde que ampliou o rol de procedimentos e eventos mínimos para incluir o tratamento multidisciplinar, a critérios dos especialistas, para portadores de Transtornos Globais do Desenvolvimento, incluído o Transtorno do Espectro Autista.
Por outro lado, ao menos por ora, descabe a determinação para a autorização de custeio dos profissionais da escolha do agravante, que já acompanham o menor.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1013093-30.2023.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Liminar, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Turma Julgadora:

[DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO]

Parte(s):

[MAYARA CRISTINA CINTRA ROSA - CPF: 033.659.631-62 (ADVOGADO), FERNANDA MARIA FAVA YONEZAWA - CPF: 031.405.411-12 (AGRAVANTE), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0262-08 (AGRAVADO), FERNANDA MARIA FAVA YONEZAWA - CPF: 031.405.411-12 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), T. Y. D. - CPF: 102.106.251-04 (AGRAVANTE), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. UNÂNIME.

E M E N T A

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO TUTELA DE URGÊNCIA - INDEFERIMENTO DA TUTELA - PLANO DE SAÚDE - MENOR COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR INCORPORADO AO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE No 539/2022 DA ANS - MÉTODOS/TÉCNICAS A CRITÉRIO DO ESPECIALISTA - OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA EM AMBIENTE AMBULATORIAL COM PROFISSIONAIS DA REDE CREDENCIADA - REEMBOLSO NOS LIMITES CONTRATUAIS - DECISÃO REFORMADA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

Deve ser determinado o custeio das terapias ao beneficiário/agravante em ambiente ambulatorial, considerada a recente normativa da Agência Nacional de Saúde que ampliou o rol de procedimentos e eventos mínimos p
ara incluir o tratamento multidisciplinar, a critérios dos especialistas, para portadores de Transtornos Globais do Desenvolvimento, incluído o Transtorno do Espectro Autista.

Por outro lado, ao menos por ora, descabe a determinação para a autorização de custeio dos profissionais da escolha do agravante, que já acompanham o menor.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto por
T.Y.D., representado por sua genitora FERNANDA MARIA FAVA YONEZAWA

em face da decisão proferida nos autos d
a
Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela de Urgência
no

1011039-65.2023.811.0041,

ajuizada em desfavor de
BRADESCO SAÚDE S/A
, que indeferiu seu pedido de custeio/reembolso de tratamento multidisciplinar.

Sustenta o autor, em suma, o equívoco da decisão recorrida, pois foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista e apresenta atraso de linguagem com prejuízo nas interações sociais e pouco contato visual, ecolalia, interesses restritos, com pouca funcionalidade e simbolismo.

Assegura que os especialistas que o assistem prescreveram o tratamento multidisciplinar com Psicólogo e Fonoaudiólogo ABA; Terapia Ocupacional, Psicomotricidade, Equoterapia e Fisioterapia Motora, os quais foram negados pelo seguro saúde ao argumento da ausência de obrigatoriedade de custeio por não constar do rol da ANS.

Verbera que o rol da ANS tem caráter meramente exemplificativo, tendo apenas o intuito de referência às operadoras de planos de saúde sobre a cobertura mínima obrigatória, mas, não delimitam necessariamente o máximo que deve ser oferecido pelo plano de saúde ao usuário.

Alega que a Seguradora não possui rede credenciada, sequer profissionais aptos para realizar o tratamento multidisciplinar com os métodos indicados pelos especialistas, assim, se não dispõe de credenciada, deverá ser compelida a autorizar o custeio do tratamento onde já vem fazendo as terapias, mormente em razão do vínculo já estabelecido com os profissionais de saúde.

Defende que os contratos de planos privados de assistência à saúde submetem-se às regras dispostas nos artigos 46 e seguintes do CDC e, subsidiariamente, ao art. 593 e seguintes do CC, de modo que a negativa de autorização das terapias é conduta abusiva, ilegal e atentatória aos mais comezinhos princípios que regem a relação consumerista.

Aduz que a Resolução no 541 de agosto/2022 ampliou a cobertura de tratamento aos beneficiários portadores de transtornos globais de desenvolvimento, em sessões ilimitadas e de acordo com a indicação do especialista que acompanha o paciente.

Assegura que, caso não autorizado o tratamento ora requestado, suportará danos irreparáveis ou de difícil reparação, desta forma, pugna pelo deferimento da tutela para que seja determinado à seguradora o custeio do tratamento multidisciplinar.

Ao fim, assegurando preenchidos os requisitos para a concessão da tutela antecipada, requer o provimento do recurso.

A liminar recursal foi parcialmente deferida para determinar à Seguradora o custeio da terapia multidisciplinar ao agravante - ID no 171412191.

Da decisão liminar, a BRADESCO SAÚDE S/A interpôs Agravo Interno colacionado no ID no 174240155.

Contraminuta ao Agravo de Instrumento no ID no 174235191, pelo desprovimento do recurso.

Certificado o decurso de prazo sem apresentação de contraminuta ao Agravo Interno pelo ora agravante - ID no 177316188.

A Procuradoria Geral de Justiça em parecer do douto Procurador Paulo Ferreira Rocha
, opina pelo provimento do recurso de agravo de instrumento - ID no 178031191.

É o relatório.-

V O T O R E L A T O R

Acerca da matéria, recentíssima inovação trazida pela
Resolução no 539 de 23/06/2022,
com vigência a partir de 01/07/2022, ampliando o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde previstos na RN no 465/2021, a Agência Nacional de Saúde incluiu o tratamento multidisciplinar para portadores de Transtornos do Espectro Autista e de Transtornos Globais do Desenvolvimento
.

O recente normativo tornou
obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica, a critério do especialista, para o tratamento dos portadores de Transtornos Globais do Desenvolvimento, caso dos autistas
, conforme destaque do §4o do artigo 6o, que assim prevê:

Art. 6o
(...)

§ 4o
Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.

Desse modo, constatada a relação jurídica entre as partes, e com o advento da Resolução no 539/2022, de plano, resta evidenciada a probabilidade do direito do autor/agravante,
T.Y.D.
, com pouco mais de 04 anos de idade, diagnosticado com
Transtorno do Espectro Autista - CID-10 F 84.0 / CID 11 6A02 (relatório médico constante no ID no
171058193 p. 59 a 61)
, porquanto pleiteia tratamento cuja cobertura fora definida como obrigatória pela Agência Reguladora de Saúde.

Acerca da matéria:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE –
MENOR DIAGNOSTICADO COM AUTISMO - DEFERIMENTO EM PARTE DA TUTELA DE URGÊNCIA PARA QUE A RÉ FORNEÇA/CUSTEIE TERAPIA MULTIDISCIPLINAR - PRESENÇA DOS REQUISITOS DO ART. 300, DO CPC
- COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – AUSÊNCIA DE INTERESSE RECURSAL - AGRAVO CONHECIDO EM PARTE E DESPROVIDO. Nos termos do art. 300, do CPC, a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.
No caso, restou suficientemente demonstrado o preenchimento dos requisitos necessários para tanto, pois, consoante o relatório médico apresentado, é patente a urgência da agravada que é portadora de Transtorno do Espectro Autista (CID 10: F 84.0) - necessitando do tratamento indicado para combater atraso de desenvolvimento. A partir do dia 1o de julho de 2022, de acordo com a Resolução Normativa ANS no 539, passou a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84, conforme Classificação Internacional de Doenças.
Acerca da requestada cobrança de coparticipação, carece à Agravante interesse recursal, pois na decisão recorrida a questão não foi abordada.
(N.U 1012808-37.2023.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO DE MORAES FILHO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 09/08/2023, Publicado no DJE 11/08/2023)

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA – REQUISITOS DEMONSTRADOS -
OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO POR PROFISSIONAL MÉDICO – MÉTODO ABA INCLUÍDO NO ROL TAXATIVO DA ANS
– NECESSIDADE DE ASSEGURAR TRATAMENTO MÉDICO ADEQUADO – MODELO DECISÃO MANTIDA – RECURSO NÃO PROVIDO. I - Verifica-se a existência de três requisitos para a concessão da tutela urgência, quais sejam: a) a probabilidade do direito invocado; b) o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo; e c) a reversibilidade do provimento jurisdicional. II - Apesar do Tribunal da Cidadania ter decidido pelo rol taxativo, observa-se da atenta leitura dos critérios definidos na ocasião, que em situações excepcionais, subsiste o dever de a operadora de plano de saúde cobrir o tratamento prescrito, ainda que não reconhecido pela Agência Nacional de Saúde, se houver comprovada eficácia, bem como recomendação de órgão técnicos nacionais e estrangeiros. III - No caso específico do método ABA, a própria Agência Nacional de Saúde Suplementar decidiu pela ampliação das regras de cobertura para usuários com transtornos globais do desenvolvimento, em que foi contemplada, dentre outras, a patologia do agravado (Autismo Infantil CID 10 – F84.0).

(N.U 1010994-87.2023.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 26/07/2023, Publicado no DJE 01/08/2023)

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MATERIAIS E MORAIS – DECISÃO QUE DEFERIU TUTELA DE URGÊNCIA PARA COMPELIR A OPERADORA A CUSTEAR OS
TRATAMENTOS – CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TEA (AUTISMO) - INSURGÊNCIA DO PLANO DE SAÚDE – TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA AUTISMO INFANTIL INCORPORADO AO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE No 539/2022 DA ANS – COBERTURA OBRIGATÓRIA
– TRATAMENTO PREVISTO NO ROL DA ANS – PRETENDIDO CUSTEIO DA COPARTICIPAÇÃO – MATÉRIA NÃO CONHECIDA – SUPRESSÃO DE INSTÂNCIA - DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO NA PARTE CONHECIDA.

O Agravado foi diagnosticado com transtorno de espectro autista. Diante disso, foram indicados tratamentos com equipe multidisciplinar negado pela Operadora do plano de saúde, em virtude da não haver previsão no contrato e no rol de procedimentos elencados pela ANS. A Agência Nacional de Saúde, por meio da Resolução Normativa n° 539/2022, acrescentou o paragrafo 4o no artigo 6o da Resolução Normativa 465/2021, a fim de tornar obrigatória a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento dos beneficiários portadores de transtornos globais de desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente. Havendo previsão para cobertura dos procedimentos que envolvam os beneficiários portadores do espectro autistas por qualquer método ou abordagem, é abusiva a recusa de custeio dos tratamentos indicados pelo médico do paciente, motivo pelo qual é de rigor a manutenção da decisão agravada. Não se conhece de pedido atinente ao custeio dos tratamentos conforme valor de tabela e aos descontos da coparticipação, eis que estes temas não foram abordados na decisão recorrida e, portanto, não podem ser apreciados em sede recursal, sob pena de supressão de instância e afronta ao princípio do duplo grau de jurisdição.
(N.U 1010721-45.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CLARICE CLAUDINO DA SILVA, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 24/08/2022, Publicado no DJE 31/08/2022)

Deveras,
a recente normativa da ANS sobre a matéria
- Resolução no 539 da ANS -
, mais especificamente na parte final do art. 6o, consta expressamente que
a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto
a executar o
método ou técnica indicados pelo médico assistente
para tratar a doença ou agravo do paciente
.
Grifo nosso

No caso, há indicação das terapias ao agravante pela especialista que o assiste, Dra. Viviane Cabral Quixabeira - CRM/MT 6.491, conforme laudo acostado no ID no
171058193 p. 59 a 61
,
de modo que deve prevalecer a recomendação da especialista, nos termos da Resolução Normativa da ANS citada nestes autos.

A propósito:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE – PRESCRIÇÃO DE ACOMPANHAMENTO MULTIDISCIPLINAR PELO MÉTODO ABA – MUSICOTERAPIA E HIDROTERAPIA - RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS N.o 539/2022 – COBERTURA OBRIGATÓRIA PARA TODOS OS TRATAMENTOS INDICADOS PARA USUÁRIOS COM TRANSTORNOS GLOBAIS DE DESENVOLVIMENTO – REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC PRESENTES – CUSTEIO DEVIDO – RECURSO NÃO PROVIDO.

A ANS, por meio da RN no 539/2022, ampliou as regras de cobertura assistencial para os usuários com transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles àqueles com autismo. Assim, a partir de 01-07-2022, passou a ser obrigatória o custeio de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente com diagnóstico dentro da CID F84. O profissional que acompanha o caso é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição.
(N.U 1016532-83.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 16/11/2022, Publicado no DJE 18/11/2022)

No quesito emergência para a concessão do tratamento multidisciplinar ao agravante, é assente o entendimento entre os profissionais da área no sentido de quanto antes iniciada a intervenção terapêutica precoce e intensiva, melhores serão os resultados, contribuindo assim, para a melhoria da qualidade de vida e independência do portador de autismo.

Entretanto, conforme se fez constar na decisão liminar,
ao menos por ora, não há como prosperar o pedido para que o tratamento multidisciplinar seja deferido com os profissionais da escolha dos genitores e que já assistem o menor sem que haja uma contrapartida financeira dos contratantes, porquanto, a regra é que o seguro saúde, ou fornece os profissionais na sua rede de credenciados, ou reembolsa os custos, nos limites contratuais.

Assim, deve ser reformada a decisão da magistrada singular para determinar ao BRADESCO SAÚDE S/A o custeio ao agravante, no prazo de 05 (cinco) dias, em ambiente ambulatorial, do tratamento com os especialistas nas áreas de PSICOLOGIA E FONOAUDIOLOGIA pelo método ABA; TERAPIA OCUPACIONAL com INTEGRAÇÃO SENSORIAL;
PSICOMOTRICIDADE; EQUOTERAPIA e FISIOTERAPIA MOTORA BOBATH,
em número de sessões estipulados pelos médicos que o acompanham.

Para o caso de descumprimento da medida, arbitro multa diária de R$ 1.000,00 (hum mil reais), limitada ao montante de R$ 30.000,00 (trinta mil reais).

Com o julgamento do presente Agravo de Instrumento, resta prejudicada a análise do Agravo Interno interposto pela Seguradora.

De todo o exposto, em parcial consonância com o parecer ministerial,
dou parcial provimento ao recurso
para determinar
ao BRADESCO SAÚDE S/A o custeio, no prazo de 05 (cinco) dias, em ambiente ambulatorial, do tratamento com os especialistas nas áreas de PSICOLOGIA E FONOAUDIOLOGIA pelo método ABA; TERAPIA OCUPACIONAL com INTEGRAÇÃO SENSORIAL;
PSICOMOTRICIDADE; EQUOTERAPIA e FISIOTERAPIA MOTORA BOBATH,
em número de sessões estipulados pelos médicos que acompanham o menor.

Para o caso de descumprimento da medida, arbitro multa diária de R$ 1.000,00 (hum mil reais), limitada ao montante de R$ 30.000,00 (trinta mil reais).

É como voto.-

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 13/09/2023