Tribunal: TJMT
Processo: 1010638-92.2023.8.11.0000
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-11-21
Data de publicação: 2023-11-22

Ementa:
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMETNO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PACIENTES NO ESPECTRO AUTISTA. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL – CONDUTA ABUSIVA – COBRANÇA DE COPARTICIPADECISÃO MANTIDA RECURSO DESPROVIDO.
De acordo com a redação do art. 300, caput, do CPC, para a concessão da tutela de urgência mostra-se necessária a presença dos seguintes pressupostos: a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. No caso concreto, deve ser mantida a tutela de urgência concedida, de forma integral, pois encontram-se presentes os requisitos legais autorizadores. Ocorre que, os Agravantes, menores de idade, apresentam Transtorno do Espectro Autista (CID10 F84.0), necessitando efetuar, com urgência, as terapia indicadas.
O contrato de plano de saúde está submetido às normas do Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula 608, do STJ, devendo ser interpretado de maneira mais favorável à parte fraca na relação, na forma art. 47 do aludido diploma.
Ademais os planos de saúde apenas podem estabelecer para quais doenças oferecerão cobertura, não lhes cabendo avaliar a necessidade da realização dos exames e tratamentos indicados, incumbência essa que pertence ao profissional da medicina que assiste o paciente.
A exigência do pagamento coparticipação, inviabiliza o tratamento do paciente, o que é inaceitável dentro dos aspectos humanitários, cabendo às partes outra solução, que não a apresentada, que visa apenas, de maneira fria, que o contrato assinado seja cumprido.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1010638-92.2023.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO]

Parte(s):

[LISIA ALVES DA SILVA - CPF: 005.088.381-00 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), L. D. D. S. - CPF: 100.601.291-58 (AGRAVANTE), E. D. D. S. - CPF: 100.601.401-27 (AGRAVANTE), LISIA ALVES DA SILVA - CPF: 005.088.381-00 (AGRAVANTE), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVADO), PLURAL GESTAO EM PLANOS DE SAUDE LTDA - CNPJ: 97.553.801/0001-16 (AGRAVADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO (CUSTOS LEGIS), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), ERICO CABOCLO DE MACEDO - CPF: 697.882.001-68 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU O RECURSO.

E M E N T A

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMETNO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PACIENTES NO ESPECTRO AUTISTA. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL – CONDUTA ABUSIVA – COBRANÇA DE COPARTICIPADECISÃO MANTIDA RECURSO DESPROVIDO.

De acordo com a redação do art. 300, caput, do CPC, para a concessão da tutela de urgência mostra-se necessária a presença dos seguintes pressupostos: a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. No caso concreto, deve ser mantida a tutela de urgência concedida, de forma integral, pois encontram-se presentes os requisitos legais autorizadores. Ocorre que, os Agravantes, menores de idade, apresentam Transtorno do Espectro Autista (CID10 F84.0), necessitando efetuar, com urgência, as terapia indicadas.

O contrato de plano de saúde está submetido às normas do Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula 608, do STJ, devendo ser interpretado de maneira mais favorável à parte fraca na relação, na forma art. 47 do aludido diploma.

Ademais os planos de saúde apenas podem estabelecer para quais doenças oferecerão cobertura, não lhes cabendo avaliar a necessidade da realização dos exames e tratamentos indicados, incumbência essa que pertence ao profissional da medicina que assiste o paciente.

A exigência do pagamento coparticipação, inviabiliza o tratamento do paciente, o que é inaceitável dentro dos aspectos humanitários, cabendo às partes outra solução, que não a apresentada, que visa apenas, de maneira fria, que o contrato assinado seja cumprido.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Recurso de Agravo de Instrumento interposto por E.D.D.S e L.D.D.S (representados por Lisia Alves da Silva) em face de decisão prolata pelo juízo da Quinta Vara Cível de Cuiabá, que nos autos n.o 1016480-27.2023.8.11.00041 – Ação de Obrigação de Fazer com Declaração de Inexistência de Débito e Reconhecimento de Abusividade c/c Tutela de Urgência – proposta em face de PLURAL GESTÃO EM PLANOS DE SAÚDE LTDA e UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO – indeferiu o pedido de tutela de urgência.

Inconformados, em suas razões alegam em síntese, que o juízo “a quo” indeferiu a tutela antecipada de urgência, consistente na imediata suspensão das cobranças de coparticipação, ou alternativamente sua limitação e adequação a possibilidade de sua cobrança.

Afirmam ser beneficiários o do plano de saúde ofertado pela agravada UNIMED Cuiabá, contratos n°990213695 e n°990214642, sendo que ambos são portadores de Transtorno de Espectro Autista, conforme laudos médicos inclusos ao processo.

Ainda, que necessitam de tratamento multidisciplinar com psicóloga, fonoaudióloga, terapia ocupacional com integração sensorial e auxiliar de sala (ADI-AT).

Destacam que tem honrado com o pagamento das mensalidades, exceto a com vencimento em 10/05/2023 – R$1.056,90 (Lucas) e 15/05/2023 – R$1.015,19 (Eduardo), já que o valor apontado nas referidas faturas está extremamente superior ao costumeiro, cuja franquia girava na média de R$274,30, para o menor Lucas, e de R$220,86, para o menor Eduardo.

Sustentam que tentaram junto a UNIMED uma forma administrativa para solução de problema, sem sucesso, no entanto.

Assim, que ante a iminência do plano de saúde ser suspenso ou encerrado devido à inadimplência, o que colocaria os Agravantes, então menores, em situação de risco, sem mencionar no grave atraso aos seus desenvolvimentos, já que indispensável a continuidade do tratamento multidisciplinar, não restou alternativa senão o ajuizamento da ação cominatória de obrigação de fazer em tramite perante a 5a Vara Cível de Cuiabá.

Defendem a presença dos requisitos autorizadores para o deferimento da tutela de urgência, da comprovação a probabilidade do direito e do perigo da demora.

Aduzem, que ao contrário do que concluiu a magistrada de primeiro grau em sua decisão de id. 117176180, há nos autos elementos suficientes a comprovar a probabilidade do direito e o periculum in mora, pois que se mantida a decisão agravada, os menores, ora Agravantes, correm o risco de ter o tratamento multidisciplinar que tanto necessitam SUSPENSO, o que representaria grave atraso aos seus desenvolvimentos, sem mencionar no dano irreparável ao tratamento que desenvolvem a longo tempo.

Que a probabilidade do direito restou demonstrada, pois que, a manutenção da cobrança efetivada pela agravada, nos moldes e nos valores exigidos, inviabilizara o uso do plano de saúde e a continuidade do tratamento.

Alegam que a decisão agravada contraria a jurisprudência dos Tribunais e inclusive do próprio TJMT, no sentido de que, embora se admita a cobrança da coparticipação, não pode ela ser exigida em valor tão expressivo a ponto de inviabilizar a manutenção do plano de saúde e principalmente a continuidade do tratamento.

Que resta evidente a necessidade da reforma da decisão de primeiro grau por este Tribunal, para que seja então concedida a tutela de urgência pleiteada na inicial, porquanto presentes os requisitos legais.

Subsidiariamente que seja indicado valor que se entenda proporcional.

Requer, seja deferido, de plano, a antecipação da tutela recursal, para fins de reformar a decisão de primeiro grau, suspendendo imediatamente a cobrança da coparticipação relacionado ao tratamento multidisciplinar que os Agravantes necessitam, isto até o julgamento final do mérito;

Caso Vossa Excelência assim não entenda, que seja então deferida a antecipação da tutela recursal, impondo limitação ao modo e ao valor cobrado pelo plano de saúde a título de coparticipação, isto visando impedir que a cobrança do débito não implique na inviabilização da manutenção do plano de saúde e principalmente na continuidade do tratamento.

No mérito, conhecimento e provimento do presente recurso, para que a decisão interlocutória seja reformada e visa de consequência seja deferida a tutela antecipada de urgência pleiteada.

Ainda, que seja deferido a gratuidade de justiça.

A tutela foi deferida (id.n.o 16851660).

Contrarrazões (id.n.o 170658192).

Manifestação do Ministério Público, pelo provimento do recurso (id.n.o

179671666).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Conforme relatado, cuida-se de Recurso de Agravo de Instrumento interposto por E.D.D.S e L.D.D.S (representados por Lisia Alves da Silva) em face de decisão prolata pelo juízo da Quinta Vara Cível de Cuiabá, que nos autos n.o 1016480-27.2023.8.11.00041 – Ação de Obrigação de Fazer com Declaração de Inexistência de Débito e Reconhecimento de Abusividade c/c Tutela de Urgência – proposta em face de PLURAL GESTÃO EM PLANOS DE SAÚDE LTDA e UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO – indeferiu o pedido de tutela de urgência.

Pois bem.

Os Agravantes pretendem que seja reformada a decisão recorrida para que seja dado total provimento ao presente recurso, para que seja a Agravada impedida da cobrança de coparticipação.

Antes de adentrar ao mérito do presente recurso, faz-se necessário um introito acerca da questão ora debatida.

Extrai-se dos autos que os Agravantes foram diagnosticados com de Transtorno do Espectro Autista (CID 10- F84.0), sendo portanto necessário intervenção multidisciplinar solicitando para tanto: psicóloga, Fonoaudióloga, Terapia Ocupacional com integração sensorial (2 horas semanais), conforme relatório médico (id.n.o 108498962 – pág.62).

Afirma, que por contas das fatura abusivas e com receio dos filhos ficarem sem o tratamento multidisciplinar, buscou a UNIMED por meio do protocolo n.o 342084.20221212-000662 para solucionar o problema, já que a mensalidade do último mês estava em aberto.

Requereu concessão de liminar, no sentido de determinar à requerida ao cumprimento da obrigação de fazer para determinar que a empresa ré custeasse o tratamento.

O juízo por sua vez (id.n.o 167865666) indeferiu a tutela de urgência

Pois bem.

Restou incontroverso nos autos que os Agravados foram diagnosticados com de transtorno do espectro autista (CID 10- F84.0. Sendo portanto, necessária a intervenção multidisciplinar solicitando para tanto: psicóloga, Fonoaudióloga, Terapia Ocupacional, com foco em integração sensorial, conforme relatório médico.

Destaco que se aplicam ao contrato de seguros de saúde as disposições do Código de Defesa do Consumidor, Lei 8.07890, tratando-se inclusive, de entendimento consolidado no Superior Tribunal de Justiça o verbete sumular 608:

Súmula 608: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.

Desta feita, as cláusulas contratuais que conduzam o segurado à situação exageradamente desvantajosa em relação à seguradora devem ser consideradas nulas, conforme inteligência do art. 51 do Código de Defesa do Consumidor.

Ademais, as cláusulas contratuais excludentes do seguro devem ser analisadas de forma restritiva, pois inseridas em contrato na modalidade de adesão, devendo, em caso de dúvida, ser interprestadas da forma mais favorável ao segurado, com fulcro no artigo 47 do Código Consumerista.

No caso vertente, verifico que os Agravantes foram diagnosticados com “transtorno do espectro autista” – autismo infantil – identificada no CID 10 – F84.0, e aponta a necessidade de tratamento multidisciplinar de início precoce e contínuo para tratar a aludida patologia inclusive com a utilização de métodos terapêuticos específicos.

Da mesma forma, as operadoras dos planos de saúde apenas podem estabelecer para quais doenças oferecerão cobertura, não lhes cabendo avaliar a necessidade da realização do tratamento indicado, incumbência essa que pertence ao profissional da medicina que assiste o paciente.

Por fim, e mais importante, vale dizer que no caso concreto está em jogo a saúde, a qualidade de vida e o desenvolvimento de duas crianças, não podendo ser ceifada a oportunidade de ser tratada adequadamente das condições relatadas nos autos, o que pode retardar ou impedir o seu pleno desenvolvimento, inclusive no âmbito social.

Na espécie dos autos, vislumbra-se a probabilidade do direito invocado pelo autor, à medida que é incontroversa a relação contratual estabelecida entre as partes e a existência de cobertura contratual para a enfermidade.

Ademais, o diagnóstico da doença e a indicação do tratamento foram atestados por profissional habilitado a exercer a medicina.

Outrossim, há de se reconhecer a existência de fundado risco de dano irreparável ou de risco ao resultado útil do processo, pela própria natureza jurídica do bem ora tutelado saúde, circunstância que justifica a antecipação de tutela, na forma concedida pelo juízo de primeiro grau, sem prejuízo de futura revogação, após a regular dilação probatória e a colheita de maiores elementos de prova.

Nesse contexto, não identifico a relevância dos fundamentos recursais da Agravante, uma vez que o direito ao bem estar do paciente deve sobrepujar a conveniência da Cooperativa Médica, à luz do princípio da dignidade da pessoa humana e seus consectários lógicos, os direitos à vida e saúde, bem maiores do ser humano, resguardados pela Constituição Federal em seus artigos 1o, III, 5o, “caput” e 6o, “caput”.

Ressalte-se, ainda, que a Lei 12.764/2012 instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, consignando expressamente, como direto da pessoa autista, em seu art. 3o, II, b, dentre outros, o atendimento multiprofissional.

Daí se extrai o quão necessário é tratar de forma específica e peculiar o diagnóstico de transtorno do espectro autista, devendo o plano de saúde, por óbvio, arcar com todo o tratamento multidisciplinar, nos específicos moldes indicados pelos profissionais de saúde que assistem o paciente.

Assim, é dever do plano de saúde oferecer tratamento de forma específica e peculiar o diagnóstico de transtorno do espectro autista, devendo o plano de saúde, por óbvio, arcar com todo o tratamento multidisciplinar, nos específicos moldes indicados pelos profissionais de saúde que assistem o paciente, de forma a produzir o resultado almejado, não bastando simples alegação de que deve obedecer aos termos contratuais pactuados e da legalidade da não cobertura do tratamento solicitado.

Portanto, tem-se que as terapias são indispensáveis para a recuperação e reabilitação dos menores e devem ser realizadas por profissionais especializados e capacitados a trabalhar com crianças com Transtorno do Espectro Autista – TEA.

No que tange a cobrança de coparticipação
, vale

ressaltar que a mesma é lícita e em diversas situações se revela necessária, pois de um lado impede a concessão de consultas indiscriminadas ou o prolongamento em demasia de tratamentos e, por outro, restabelece o equilíbrio contratual (art. 51, § 2o, do CDC), visto que as sessões acima do limite mínimo estipulado pela ANS não foram consideradas no cálculo atuarial do fundo mútuo do plano, o que evita a onerosidade excessiva para ambas as partes.

No entanto, inobstante
possibilidade da cobrança da coparticipação, em se tratando de demanda em que incide o Código Consumerista, como é o caso, é possível também que exista declaração de exorbitâncias e abusividades que podem acarretar cobranças excessivas, dificultando sobremaneira a continuidade do tratamento necessário, ou seja, o próprio acesso ao serviço de que necessita o beneficiário.

Cabe destacar a clara existência de fator restritivo, posto que, conforme se verifica em todas as ações relacionadas a tratamento “multidisciplinar”, como próprio nome me diz, são várias as terapias a serem implementadas, e sem limitação, a cobrança da coparticipação enseja dificuldade excessiva para o adimplemento da mensalidade, comprometendo inclusive a continuidade no plano de saúde.

Sobre o tema:

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA – SUSPENSÃO DA COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO - REQUISITOS DEMONSTRADOS – COBRANÇA ABUSIVA E DESARRAZOADA – PERIGO DE DANO EVIDENCIADO – RISCO DE CANCELAMENTO DO CONTRATO E INTERRUPÇÃO DO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – COBRANÇA EXORBITANTE QUE ONERA E RESTRINGE O ACESSO AO TRATAMENTO DE SAÚDE – DECISÃO MANTIDA – RECURSO NÃO PROVIDO

I - Verifica-se a existência de três requisitos para a concessão da tutela urgência, quais sejam: a) a probabilidade do direito invocado; b) o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo; e c) a reversibilidade do provimento jurisdicional.

II - Mostra-se evidente que o valor em questão é exorbitante e desarrazoado, com aptidão de causar duas situações evidentes e imediatas. Primeiro, a inadimplência do cliente, com a possibilidade de cancelamento do contrato e, segundo, a interrupção do tratamento multidisciplinar, o que causaria danos irreversíveis para ao autor, restando evidenciado, portanto, o requisito do perigo de dano.

III - Assiste também ao recorrido, a probabilidade do direito em questão, isso porque, os precedentes jurisprudenciais deste Tribunal e do Superior Tribunal de Justiça consideram indevida a cobrança de quantia exorbitante, que onere demasiadamente o consumidor e restrinja o acesso ao tratamento de saúde.

(N.U 1022839-87.2021.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 30/03/2022, Publicado no DJE 04/04/2022)

AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLNAO DE SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE - MALFORMAÇÃO DE CHIARI II E HIDROCEFALIA DERIVADA – HOME CARE - INDICAÇÃO DE ACOMPANHAMENTO COM EQUIPE MULTIDISCIPLINAR – SUSPENSÃO DA COBRANÇA DE COPARTIPAÇÃO – CLÁUSULA EXPRESSA NO CONTRATO – FATOR RESTRITOR VERIFICADO EM ANÁLISE SUMÁRIA – DECISÃO MANTIDA - RECURSO NÃO PROVIDO.

“Não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares em percentual sobre o custo de tratamento médico realizado sem internação, desde que a coparticipação não caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restritor severo ao acesso aos serviços” (STJ. 3a Turma. REsp 1.566.062-RS, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, julgado em 21/6/2016 - Info 586).

(N.U 1001500-38.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 30/03/2022, Publicado no DJE 04/04/2022)

AGRAVO DE INSTRUMENTO - Ação Declaratória de Inexistência de Débito c/c Reconhecimento da Inaplicabilidade da Coparticipação Segundo a Resolução Normativa no 469 ANS de 09/07/2021 e Art. 2o, VII da RN CONSU no 08 de 03/11/1998 c/c Pedido de tutela Provisória de Urgência - SUSPENSÃO DA COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO RETROATIVA OU FUTURA – CLÁUSULA CONTRATUAL ABUSIVA – FATOR RESTRITIVO - DECISÃO MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO. Embora não se discuta a legalidade da cláusula contratual que estabelece o pagamento de coparticipação, sua exigência deve ser suspensa quando inviabilizar o tratamento que se mostra imprescindível para o autor, até que seja possível apurar as circunstâncias em que se deu a cobrança. Deve ser mantida, ao menos por ora, a tutela antecipada de urgência como deferida pelo juízo a quo. (N.U 1018692-18.2021.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, GUIOMAR TEODORO BORGES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 09/12/2021, Publicado no DJE 14/12/2021)

Desse modo, a meu viso, a exigência do pagamento coparticipação, inviabiliza o tratamento do paciente, o que é inaceitável dentro dos aspectos humanitários, cabendo às partes outra solução, que não a apresentada, que visa apenas, de maneira fria, que o contrato assinado seja cumprido.

Com esses apontamentos, no meu entender, deve ser reformada a decisão a decisão recorrida, exarada em caráter de tutela de urgência

Desta feita não se verifica dano irreparável em decorrência da não cobrança de coparticipação, porque se os Agravantes sucumbirem em última instancia, a Agravada poderá cobrar judicialmente os valores adiantados e o juízo pode a qualquer tempo reavaliar a situação.

Posto isto, DOU PROVIMENTO ao presente recurso, ratifico a tutela deferida (id.n.o 168514660), suspendendo a cobrança da coparticipação.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 21/11/2023