Tribunal: TJMT
Processo: 1011554-63.2022.8.11.0000
Órgão julgador: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-03-08
Data de publicação: 2023-03-15

Ementa:
E M E N T A
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA NO ÂMBITO ESCOLAR E DOMICILIAR – INEXISTÊNCIA DE OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO – AFASTAMENTO DEVIDO – RECURSO PROVIDO – AGRAVO INTERNO PREJUDICADO.
De acordo com o Superior Tribunal de Justiça “é descabida a negativa de cobertura de procedimento indicado pelo médico como necessário para preservar a saúde e a vida do usuário do plano de saúde. O fato de o procedimento não constar no rol da ANS não significa que não possa ser exigido pelo usuário, uma vez que se trata de rol exemplificativo” (AgInt no AREsp 1.442.296/SP, Rel. Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, DJe 25/03/2020).
No caso, restaram presentes os requisitos para a concessão da tutela de urgência, como pretendido pela operadora do plano de saúde, pois merece reforma a decisão que concedeu em parte a tutela de urgência para que a parte agravada tenha seu atendimento multidisciplinar no âmbito escolar ou residência, aspecto que não coaduna com a interpretação do contrato, malgrado aplicação de ser meramente exemplificativo o rol da ANS.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1011554-63.2022.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer]
Relator:
Des(a).
ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO

ALVES DA ROCHA, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[MARIA JURACI TERESA SAMPAIO DOS SANTOS - CPF: 104.380.774-82 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (AGRAVANTE), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA registrado(a) civilmente como LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), ANA ELISA DEL PADRE DA SILVA - CPF: 027.338.169-50 (ADVOGADO), DEBORA ALINE PINHEIRO registrado(a) civilmente como DEBORA ALINE PINHEIRO - CPF: 039.643.541-63 (ADVOGADO), CAIO HENRIQUE NOGUEIRA CARVALHO - CPF: 027.815.791-22 (ADVOGADO), M. M. M. - CPF: 096.968.451-70 (AGRAVADO), MARYELLE MIRANDA MULLER - CPF: 353.279.048-30 (AGRAVADO), MARYELLE MIRANDA MULLER - CPF: 353.279.048-30 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MAYARA CRISTINA CINTRA ROSA - CPF: 033.659.631-62 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, RECURSO DESPROVIDO E AGRAVO INTERNO PREJUDICADO

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA NO ÂMBITO ESCOLAR E DOMICILIAR – INEXISTÊNCIA DE OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO – AFASTAMENTO DEVIDO –
RECURSO PROVIDO – AGRAVO INTERNO PREJUDICADO.

De acordo com o Superior Tribunal de Justiça
“é descabida a negativa de cobertura de procedimento indicado pelo médico como necessário para preservar a saúde e a vida do usuário do plano de saúde. O fato de o procedimento não constar no rol da ANS não significa que não possa ser exigido pelo usuário, uma vez que se trata de rol exemplificativo”
(AgInt no AREsp 1.442.296/SP, Rel. Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, DJe 25/03/2020).

No caso, restaram presentes os requisitos para a concessão da tutela de urgência, como pretendido pela operadora do plano de saúde, pois merece reforma a decisão que concedeu em parte a tutela de urgência para que a parte agravada tenha seu atendimento multidisciplinar no âmbito escolar ou residência, aspecto que não coaduna com a interpretação do contrato, malgrado aplicação de ser meramente exemplificativo o rol da ANS
.

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO No 1011554-63.2022.8.11.0000

AGRAVANTE:

UNIMED NORTE DO MATO GROSSO - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO:

M.M.M., representado por MARYELLE MIRANDA MULLER

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto pela
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
,
contra decisão interlocutória proferida pela MMa. Juíza de Direito da 11a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT,
Dra. Olinda de Quadros Altomare Castrillon
, lançada nos autos da ação de obrigação de fazer no 1018363-43.2022.8.11.0041, ajuizada por
M.M.M.
,
representado por
MARYELLE MIRANDA MULLER
,
que deferiu parcialmente a tutela de urgência para determinar que a parte requerida proceda à autorização/custeio, no prazo de 05 (cinco) dias, do tratamento multidisciplinar destinado ao autor, conforme especialidades e frequências especificadas na prescrição médica e, na ausência de profissionais no quadro de serviços, que a parte requerida custeie os profissionais que atendem o menor, sob pena de aplicação das medidas previstas no artigo 297, do Código de Processo Civil.

Em suas razões recursais, a agravante aponta que todas as coberturas contratuais e legais do plano de saúde foram oportuna e devidamente honradas pela operadora de saúde, a qual não se omitiu em cumprir qualquer direito conferido ao agravado, tendo sempre autorizado todos os procedimentos solicitados que dispunham de cobertura contratual.

Sustenta que a médica que assiste o paciente solicitou psicóloga com uso do método ABA em clínica, escola e domicílio, 40 (quarenta) horas semanais, fonoaudióloga, 3 (três) horas semanais e terapeuta ocupacional com integração sensorial, 3 (três) horas semanais.

Alega que a Magistrada singular concedeu todas as terapias elencadas no laudo médico, mesmo não havendo cobertura contratual e regimental referente a psicóloga com uso do método ABA em âmbito de escola e domicílio, eis que não é incumbência da operadora de Saúde.

Aduz que jamais houve negativa em relação as terapias de psicóloga com uso do método ABA, fonoaudióloga e terapeuta ocupacional, que inclusive vem sendo concedidas desde março de 2021.

Assevera que “
A disponibilização de qualquer acompanhamento escolar, seja terapêutico, psicológico ou qualquer outra modalidade é incumbência do ESTADO (da escola - pública ou privada - no caso), não devendo ser impingido este ônus à rede privada de plano de saúde, vez que o acesso à educação, especificadamente dos portadores de deficiência, no inciso III, do artigo 208 da CF/88 estabeleceu-se que é dever do Estado fornecer atendimento especializado aos portadores de deficiência, preferencialmente na rede regular de ensino”
(sic).

Defende que
“a terapia recomendada em ambiente externo é mais ampla que do que acompanhamento médico, e, portanto, não possui cobertura pelo plano de saúde, pois não é de natureza médica”
, de modo que “
a prescrição médica extrapolou o ambiente clínico, recomendando a terapia de psicóloga em casa e na escola, vez que é excluído do contrato pactuado, bem como da regulamentação da ANS, que expressamente elenca quais os procedimentos que devem obrigatoriamente ser oferecidos aos beneficiários, ora agravado
” (sic).

Com base nos pressupostos legais, a agravante requer
“seja dado o efeito suspensivo ao presente recurso, suspendendo a r. decisão ora agravada, no que concerne o acompanhamento terapêutico em ambiente escolar e domiciliar, haja vista a ausência de cobertura contratual, bem como a interpretação extensiva, conferindo à empresa privada, ora agravante, uma incumbência que não lhe é obrigatória sequer pelo órgão fiscalizador das operadoras de planos de saúde”
(sic).

O almejado efeito suspensivo foi
deferido
por mim em 01/08/2022, conforme decisão de Id.
137796690, cujos termos foram questionados por meio de agravo interno interposto pela parte agravada (Id
140250660), ainda pendente de análise.

Contraminuta ofertada no Id.
141040674
, pelo desprovimento deste instrumento.

A Procuradoria-Geral de Justiça, em parecer da lavra da douta Procuradora,
Dra.
Mara Ligia Pires de Almeida Barreto
, opina pelo
provimento do recurso (Id.
157075687
).

Preparo recursal devidamente recolhido no Id. 133469674.

É o relatório.

V O T O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Cinge-se dos autos que a
UNIMED NORTE DO MATO GROSSO - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
,
interpôs o presente recurso de agravo de instrumento contra decisão interlocutória proferida pela MMa. Juíza de Direito da 11a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT,
Dra. Olinda de Quadros Altomare Castrillon
, lançada nos autos da ação de obrigação de fazer no 1018363-43.2022.8.11.0041, ajuizada por
M.M.M
,

representado por
MARYELLE MIRANDA MULLER
,
que deferiu parcialmente a tutela de urgência para determinar que a parte requerida proceda à autorização/custeio, no prazo de 05 (cinco) dias, do tratamento multidisciplinar destinado ao autor, conforme especialidades e frequências especificadas na prescrição médica e, na ausência de profissionais no quadro de serviços, que a parte requerida custeie os profissionais que atendem o menor, sob pena de aplicação das medidas previstas no artigo 297, do Código de Processo Civil.

A agravante defende que
“
A disponibilização de qualquer acompanhamento escolar, seja terapêutico, psicológico ou qualquer outra modalidade é incumbência do ESTADO (da escola - pública ou privada - no caso), não devendo ser impingido este ônus à rede privada”
(sic).

Pois bem. Constata-se pela leitura do recurso interposto, que a agravante postula, de início, a suspensão dos efeitos da decisão que impôs dentre outros pontos, acompanhamento de assistente terapêutico, método ABA, em âmbito de escolar e domiciliar.

Considerando a narrativa fática juntamente a documentação que instrui a demanda, adianto, desde já, que é caso de provimento do recurso.

Isso porque o acompanhamento terapêutico em atendimento clínico não se confunde com o custeio no âmbito escolar, visto que estes serviços não se enquadram no conceito de tratamento médico e, portanto, estão fora do âmbito da prestação de serviço da operadora de saúde, eis que não possui ligação com o objeto do contrato, que é de assistência médico-hospitalar.

Além disso, o atendimento clínico é realizado em consultórios e clínicas especializadas, em multidisciplinariedade com outros profissionais como fonoaudiólogo, psicólogo, terapeuta ocupacional, tratando-se de serviço de saúde.

Sobre a matéria, importante registrar que em recente decisão monocrática no REsp: 1962559 SP 2021/0273964-5, de relatoria da Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, seguiu o mesmo entendimento em caso análogo no sentido de que “
mantem-se o indeferimento do fornecimento de psicoterapia em ambiente escolar, eis que esta guarda relação com função psicopedagógica própria da instituição de ensino, não possuindo ligação com o objeto do contrato, que é de assistência médico-hospitalar”
(STJ - REsp: 1962559 SP 2021/0273964-5, Relator: Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, Data de Publicação: DJ 15/02/2022).

No mesmo sentido, segue jurisprudência deste Tribunal de Justiça:

“RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – DECISÃO QUE DEFERIU TUTELA DE URGÊNCIA PARA COMPELIR A OPERADORA A CUSTEAR TRATAMENTOS SOLICITADOS PELO AGRAVADO – CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TEA (AUTISMO) -
INSURGÊNCIA DO PLANO DE SAÚDE - ROL EXEMPLIFICATIVO QUE, POR SI SÓ, NÃO AFASTA A OBRIGAÇÃO DA OPERADORA EM CUSTEAR O TRATAMENTO –EXTENSÃO DO TRATAMENTO NA ESCOLA E NA RESIDENCIA
– REFORMA DA DECISÃO NESTE TÓPICO– RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

1.Na hipótese, o Agravado foi diagnosticado com transtorno de espectro autista. Diante disso, foi-lhe indicado o tratamento com equipe multidisciplinar, o que foi negado pela operadora de plano de saúde, em virtude da não previsão no Rol de procedimentos elencados pela ANS.

2.De acordo com o Superior Tribunal de Justiça “é descabida a negativa de cobertura de procedimento indicado pelo médico como necessário para preservar a saúde e a vida do usuário do plano de saúde. O fato de o procedimento não constar no rol da ANS não significa que não possa ser exigido pelo usuário, uma vez que se trata de rol exemplificativo” ( AgInt no AREsp 1.442.296/SP, Rel. Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, DJe 25/03/2020).Diante disso, presentes os requisitos do artigo 300, do CPC, a manutenção da decisão objurgada é medida que se impõe.

3.
Entretanto, no caso em apreço, não se deve conceber tutela de urgência para que tenha a parte agravada seu atendimento no âmbito escolar ou residência desta, aspecto que não coaduna com a interpretação do contrato, malgrado aplicação de ser meramente exemplificativo o rol da ANS.

4.Recurso conhecido e parcialmente provido, em harmonia com o parecer ministerial
” (TJ-MT

10046269620228110000 MT, Relator: SEBASTIAO DE MORAES FILHO, Data de Julgamento: 29/06/2022, Segunda Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 04/07/2022)

“RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA - SEGURO DE SAÚDE - MENORES DIAGNOSTICADOS COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA AUTISMO INFANTIL INCORPORADO AO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE No 539/2022 DA ANS - OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA - PROFISSIONAIS PARA ACOMPANHAMENTO DOS MENORES EM AMBIENTE ESCOLAR - DESCABIMENTO - INOBSERVÂNCIA AOS LIMITES CONTRATUAIS - DECISÃO PARCIALMENTE REFORMADA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. Deve ser mantida a decisão que determinou o custeio do tratamento dos menores/agravados considerando a recente decisão da Agência Nacional de Saúde, ao ampliar o rol de procedimentos e eventos mínimos para incluir o tratamento multidisciplinar, indicado por especialistas, para portadores de Transtornos Globais do Desenvolvimento, incluído o Transtorno do Espectro Autista - CID 10 F-84.
Por outro lado, ao menos por ora, até que a questão esteja de fato esclarecida, de ser afastada a determinação para que a seguradora de saúde custeie profissionais em ambiente escolar e doméstico
”
(TJ-MT 10113589320228110000 MT, Relator: MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Data de Julgamento: 31/08/2022, Segunda Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 01/09/2022)

E de outros Tribunais Pátrios:

“PLANO DE SAÚDE. Paciente diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista. Alegação da ré de que os procedimentos prescritos ao paciente não se encontram listados no rol da ANS, sobretudo o acompanhamento escolar. Ao contrário do defendido, tais terapias foram incluídas no rol de coberturas da ANS, nos termos da RN 469, de 9 de julho de 2021, que assegurou cobertura ilimitada para "pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem e transtornos globais do desenvolvimento-Autismo" (item 4, anexo
). A exceção fica por conta do acompanhamento terapêutico escolar. Atendimento de caráter pedagógico sem correlação com a natureza médica da cobertura contratual prevista.
Precedentes desta Turma Julgadora. Danos morais. Configuração. Indevida recusa de cobertura do tratamento que impôs ao beneficiário do plano desassossego anormal, com o agravamento de seu quadro psicológico. Indenização em R$ 10.000,00 (dez mil reais). Cifra que se mostra razoável à luz dos parâmetros do artigo 944 do Código Civil. APELO DA RÉ PARCIALMENTE PROVIDO”
(TJSP; Apelação Cível 1060139-23.2022.8.26.0100; Relator (a): Donegá Morandini; Órgão Julgador: 3a Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 18a Vara Cível; Data do Julgamento: 23/01/2023; Data de Registro: 23/01/2023) grifo nosso.

Quanto a modalidade do tratamento médico em âmbito domiciliar, esta somente é autorizada para os casos em que fique comprovado que o paciente apresenta dificuldade de locomoção ou, ainda, que se trata de uma extensão do tratamento hospitalar (
home care
), o que, não restou configurado na espécie, não ficando obrigada a prestadora de saúde a fornecer a terapia domiciliar, ante ausência de previsão legal e contratual para tanto.

A propósito:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. Insurgência contra decisão que deferiu tutela de urgência para compelir a ré a fornecer o tratamento médico indicado ao autor, diagnosticado com autismo infantil. Terapias multidisciplinares: "Psicoterapia Comportamental na linha da Análise Aplicada do Comportamento (ABA) 40 horas semanais distribuídas em casa, escola e clínica; orientação parental 1x semana; acompanhamento de Terapia Ocupacional com foco em integração sensorial – 4x semana; acompanhamento fonoaudiólogico especializado em autismo 4x semana e atendimento psicológico 2x semana". Prova inequívoca, convincente da verossimilhança das alegações do agravado. Inteligência do artigo 300 do CPC. Inexistência de risco de irreversibilidade da medida. Exclusão, no entanto, do auxiliar terapêutico (terapia com acompanhamento domiciliar, escolar e parental). Prescrição que, em análise superficial, foge do escopo do contrato de assistência à saúde. Multa cominatória. Cabimento. Possibilidade de revisão das astreintes a qualquer momento, caso se revele insuficiente ou excessiva. Art. 537, § 1o, CPC. Prequestionamento rejeitado. Decisão parcialmente reformada. Recurso parcialmente provido”
(TJ-SP - AI: 21962738320218260000 SP 2196273-83.2021.8.26.0000, Relator: J.B. Paula Lima, Data de Julgamento: 13/10/2021, 10a Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 13/10/2021)

Assim, em regra, o acompanhamento terapêutico em ambiente domiciliar e escolar não tem respaldo contratual, afastando, pois, a probabilidade de direito do agravado neste particular.

Diante do exposto,
DOU PROVIMENTO
ao recurso, em harmonia com o parecer ministerial, para reformar a sentença, no sentido de excluir o tratamento multidisciplinar pleiteado pelo autor/agravado no âmbito escolar e domiciliar. Por consequência,
julgo
prejudicado
o Recurso de Agravo Interno acostado no Id. 140250660.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 08/03/2023