Tribunal: TJMT
Processo: 1030085-74.2022.8.11.0041
Órgão julgador: MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-09-06
Data de publicação: 2023-09-10

Ementa:
EMENTA:
– AÇÃO REPARATÓRIA DE DANO MATERIAL - PLANO DE SAÚDE –– PACIENTE–DIAGNOSTICADA COM CÂNCER DE MAMA - TRATAMENTO REALIZADO EM HOSPITAL DE ALTO CUSTO – SITUAÇÃO QUE RETRATA HIPÓTESE DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA – REALIZAÇÃO DE DESPESAS COM RECURSOS PRÓPRIOS – REEMBOLSO – POSSIBILIDADE ESPECIALMENTE CONSIDERANDO A EXISTÊNCIA DE CLÁUSULA CONTRATUAL COM RELAÇÃO A TAL POSSIBILIDADE - NECESSIDADE DE OBSERVAR QUANTO AO REEMBOLSO OS LIMITES DA TABELA DE PREÇOS PRATICADOS PELA OPERADORA PREVISTA NO CONTRATO – RECURSO DESPROVIDO.
Além da legislação específica 9656/98 incide, também o CDC para dirimir a controvérsia
Em se tratando de situação que demonstra a urgência/emergência de tratamento tem a recorrida direito ao ressarcimento das despesas realizadas com recursos próprios, contudo, deve ser observado os limites da tabela de valores praticados pela Operadora.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO
PODER JUDICIÁRIO
SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
Número Único
:

1030085-74.2022.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Material, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS
Turma Julgadora:

[DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO]
Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (REPRESENTANTE), FERNANDA ALVAREZ DOMICIANO PESSOA - CPF: 724.553.731-34 (APELADO), MARCELO PESSOA - CPF: 570.402.301-00 (ADVOGADO)]
A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO DESPROVIDO. UNANIME.
E M E N T A

EMENTA:

– AÇÃO REPARATÓRIA DE DANO MATERIAL - PLANO DE SAÚDE –– PACIENTE–DIAGNOSTICADA COM CÂNCER DE MAMA -

TRATAMENTO REALIZADO EM HOSPITAL DE ALTO CUSTO – SITUAÇÃO QUE RETRATA HIPÓTESE DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA – REALIZAÇÃO DE DESPESAS COM RECURSOS PRÓPRIOS – REEMBOLSO – POSSIBILIDADE ESPECIALMENTE CONSIDERANDO A EXISTÊNCIA DE CLÁUSULA CONTRATUAL COM RELAÇÃO A TAL POSSIBILIDADE -

NECESSIDADE DE OBSERVAR QUANTO AO REEMBOLSO OS LIMITES DA TABELA DE PREÇOS PRATICADOS PELA OPERADORA PREVISTA NO CONTRATO – RECURSO DESPROVIDO.

Além da legislação específica

9656/98 incide, também o CDC para dirimir a controvérsia

Em se tratando de situação que demonstra a urgência/emergência de tratamento tem a recorrida direito ao ressarcimento das despesas realizadas com recursos próprios, contudo, deve ser observado os limites da tabela de valores praticados pela Operadora.

R E L A T Ó R I O

RELATÓRIO:

Trata-se de
Recurso de Apelação Cível interposto pela Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico
,

em face da sentença proferida pelo Juízo da Sétima Vara Cível da Comarca de Cuiabá que julgou procedente a Ação Reparatória de Dano Material ajuizada pela Apelada condenando a Apelante a arcar com as despesas médico-hospitalares do tratamento da Apelada junto ao Hospital Israelita Albert Eisntein,
nos limites da tabela prevista no contrato, devendo os valores serem apurados em liquidação de sentença
acrescido de juros de 1% ao mês a partir da citação e correção monetária a partir do desembolso. Custas, despesas processuais e honorários advocatícios fixados em 10% do montante atualizado da condenação.

Nas razões recursais a Apelante afirma que a Apelada ajuizou a demanda

alegando ser beneficiária do contrato n. 056992400304900 ao qual aderiu em 17/06/2010, pretendendo o reembolso dos tratamentos realizados no Hospital

Israelita Albert Eisntein, e que o caso é de urgência e emergência de modo que necessita de atendimento médico de alto custo.

Afirmou que diante da negativa de cobertura dos exames e procedimentos cirúrgicos dispendeu com recursos próprios o valor de R$ 73.102,94 (setenta e três mil cento e dois reais e noventa e quatro centavos), sobrevindo a sentença recorrida.

A Apelante na peça recursal sustenta que o caso trata-se de tentativa de a Apelada exigir o custeio integral de tratamento realizado fora da rede credenciada da operadora, em hospital de tabela própria de alto custo e expressamente excluído do contrato, situação que contraria os Princípios da Razoabilidade e da Proporcionalidade.

Afirma que jamais houve qualquer negativa da Apelante para com o tratamento da Apelada, uma vez que sempre autorizou os tratamentos realizados nos termos do contrato.

Verbera que deve ser observada a legislação específica 9656/98,

que estabelece as diretrizes direitos e deveres dos consumidores e das Operadoras, tendo o CDC aplicação subsidiária.

Alega que o contrato firmado entre as partes consiste em plano de abrangência regional (Mato Grosso) e Nacional apenas através de singulares próprios, não havendo cobertura contratual e legal expressa, sendo que no caso, a Apelada realizou atendimento em hospital não credenciado, sem ao menos buscar atendimento junto ao Plano de Saúde ou na rede credenciada.

Assevera que não existe negativa da Apelante quanto ao atendimento médico na rede credenciada, não possuindo a Apelada autorização para buscar atendimento em rede de alto custo de modo que seu atendimento ocorreu de forma particular não se tratando de atendimento realizado pelo Plano de Saúde.

Afirma que a condenação afetaria todos os usuários do plano de saúde, impondo custo fora das bases atuariais para o plano contratado, não sendo a Apelante obrigada a se responsabilizar por tratamentos médicos realizados em hospitais não credenciados, sendo que o tratamento é disponibilizado em sua rede credenciada.

Sustenta que deve ser mantido o equilíbrio atuarial protegendo a solvência da Operadora, acrescentando que os valores praticados pela Operadora são autorizados e regulados pela ANS e a mensalidade da Recorrida foi calculada levando em consideração os custos e riscos que a Apelante teria com o custeio dos procedimentos previstos contratualmente de modo que na hipótese de ampliar a cobertura terá que elevar o valor da mensalidade.

Verbera que na hipótese de ser mantida a sentença devem ser observados os critérios contratuais acerca de reembolso de despesas hospitalares e seu não atendimento pela Recorrida, acrescentando que o tratamento fora da rede credenciada poderia ocorrer na hipótese de urgência/emergência conforme cláusula XII do contrato.

Sustenta que deve ser mantida a imposição de reembolso nos limites dos valores praticados na rede de atendimento da Unimed conforme termos contratuais e legislação aplicável ao caso. Pugna pelo provimento do recurso.

Nas contrarrazões a Apelada refuta a tese recursal, pugnando pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.

Cuiabá, data do sistema

Desa. Maria Helena G. Póvoas,

Relatora.

V O T O R E L A T O R

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 06/09/2023