Tribunal: TJMT
Processo: 1024913-88.2021.8.11.0041
Órgão julgador: JOAO FERREIRA FILHO
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-07-04
Data de publicação: 2023-07-06

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE COBRANÇA – PLANO DE SAÚDE – FISIOTERAPIA – MÉTODO BOBATH - REEMBOLSO DE DESPESAS COM ATENDIMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA – CONCORDÂNCIA DA UNIMED QUANTO AO REEMBOLSO COM LIMITAÇÃO AO PREÇO DA TABELA PRATICADA PELA OPERADORA – PEDIDO DE REEMBOLSO INTEGRAL – NÃO CABIMENTO – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. “O reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, seja na rede credenciada ou não, deve ser limitado ao previsto na tabela do plano de saúde. 3. Agravo interno não provido”. (AgInt no AREsp n. 2.029.152/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 8/8/2022, DJe de 15/8/2022.)

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1024913-88.2021.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Efeitos, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
JOAO FERREIRA FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[I. D. S. M. - CPF: 098.753.731-84 (APELANTE), JOSE SAMUEL DE SOUZA SAMPAIO - CPF: 054.991.584-28 (ADVOGADO), FAUSTINO LOPES DOS SANTOS - CPF: 474.637.321-34 (ADVOGADO), LOUISI TSUDA DE SA MATIELLO - CPF: 015.617.511-89 (APELANTE), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELADO), FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (REPRESENTANTE), LOUISI TSUDA DE SA MATIELLO - CPF: 015.617.511-89 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE COBRANÇA – PLANO DE SAÚDE –
FISIOTERAPIA – MÉTODO BOBATH - REEMBOLSO DE DESPESAS COM ATENDIMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA – CONCORDÂNCIA DA UNIMED QUANTO AO REEMBOLSO COM LIMITAÇÃO AO PREÇO DA TABELA PRATICADA PELA OPERADORA – PEDIDO DE REEMBOLSO INTEGRAL – NÃO CABIMENTO – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
“O reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, seja na rede credenciada ou não, deve ser limitado ao previsto na tabela do plano de saúde. 3. Agravo interno não provido”.
(AgInt no AREsp n. 2.029.152/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 8/8/2022, DJe de 15/8/2022.)

R E L A T Ó R I O

R E L A T Ó R I O

O Exmo. Sr. Des. JOÃO FERREIRA FILHO (relator)

Egrégia Câmara:

Recurso de APELAÇÃO CÍVEL interposto por ISABELA DE SÁ MATIELLO, REPRESENTADA POR SUA GENITORA LOUISI TSUDA DE SÁ MATIELLO

contra a r. sentença proferida pela MMa. Juíza de Direito da 3a Vara Cível da Comarca de Cuiabá, que nos autos da
ação de “
Cobrança de Reembolso de Tratamento Fisioterápico c/c Danos Morais
” (Proc. n. 1024913-88.2021.8.11.0041)
,
ajuizada pela apelante contra UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, negou provimento ao pedido de reembolso integral dos valores gastos pela autora com tratamento de fisioterapia pelo método Bobath
.
A sentença condenou a autora ao pagamento das custas, e honorários advocatícios, estes fixados em 10% sobre o valor da causa, sem prejuízo ao benefício da AJG (cf. Id. n. 161445207).

A apelante afirma que o contrato celebrado com a Unimed prevê a cobertura para a enfermidade da autora, de modo que ela solicitou o custeio do tratamento fisioterápico na modalidade Bobath Avançada, que possui evidência científica, porém, a apelada informou que só disponibilizaria o tratamento na modalidade convencional, e, por isso, a autora realizou o tratamento, e pleiteou o reembolso dos valores perante e a Unimed, que indeferiu o pedido.

Alega que, embora conste da sentença que não houve pedido, e negativa do tratamento, a apelante juntou aos autos vários protocolos de solicitação e tratamento e de reembolso, e a requerida não respondeu no prazo legal de 10 dias as solicitações feitas, e, além disso, confessou na contestação que só poderia fornecer o tratamento pelo método tradicional.

Aduz que a jurisprudência do STJ e do TJMT são unanimes, no sentido de que o plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não o tratamento alcançado para a respectiva terapêutica, daí porque não pode a Unimed negar o reembolso integral do valor gasto com o tratamento.

Pede, pois, o provimento do apelo, para que, reformada a sentença, seja determinado o reembolso integral do valor de R$ 25.489,00, gasto com o tratamento (cf. Id. n. 161445208).

Nas contrarrazões vinculadas ao Id. no 161445221, a apelada refuta os argumentos recursais e torce pelo desprovimento do apelo.

A d. Procuradoria Geral de Justiça opinou pelo parcial provimento do recurso,

“apenas para que a cobertura do tratamento se limite ao contratado, conforme cláusula de reembolso, no caso de os procedimentos serem realizados com profissionais não credenciados ao plano de saúde”
(cf. Id. no 168011664).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

V O T O

O Exmo. Sr. Des. JOÃO FERREIRA FILHO (relator)

Egrégia Câmara:

A autora ajuizou a presente ação, alegando que solicitou reembolso integral dos gastos que teve com a fisioterapia Bobath, sob o argumento de que, embora a Unimed tenha, em seu quadro, médicos especialistas na técnica Bobath, a criança adaptou ao tratamento realizado com médica não credenciada com a Unimed, porém, a Unimed informou que o reembolso de valores seria realizado conforme os limites contratuais.

Nos termos do art. 12, VI, da Lei n.o 9.656/1998, nos casos excepcionais, como inexistência de estabelecimento credenciado no local, situação de urgência ou emergência, ou mesmo impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora, é admitido o reembolso de despesas efetuadas com profissional de saúde não credenciado, limitado, no mínimo, aos preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto.

Nesse sentido:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO. TABELA DO PLANO. LIMITES. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nos 2 e 3/STJ). 2. O reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, seja na rede credenciada ou não, deve ser limitado ao previsto na tabela do plano de saúde. 3. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp n. 2.029.152/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 8/8/2022, DJe de 15/8/2022.)

CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS E MATERIAIS. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO REALIZADO FORA DA REDE CREDENCIADA. DEVER DE REEMBOLSO. LIMITAÇÃO. OBSERVÂNCIA DOS VALORES PREVISTOS NA TABELA DO CONTRATO. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. Aplica-se o NCPC a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo n.o 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC. 2. Nos casos em que não seja possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, a operadora de assistência à saúde deve responsabilizar-se pelo custeio das despesas médicas realizadas pelo segurado, mediante reembolso. O reembolso, porém, é limitado aos preços de tabela efetivamente contratados com a operadora de saúde, à luz do art. 12, VI, da Lei n.o 9.656/98, sendo, portanto, lícita a cláusula contratual que prevê tal restrição. 3. Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos. 4. Agravo interno não provido. (AgInt nos EDcl no REsp n. 2.042.948/PR, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 22/5/2023, DJe de 24/5/2023.)

CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL INTERPOSTO POR MURILO. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. ATENDIMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO. LIMITAÇÃO. PREÇOS DE TABELA EFETIVAMENTE CONTRATADOS COM A OPERADORA. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. Aplica-se o NCPC a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo no 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC. 2. Nos casos em que não seja possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, a operadora de assistência à saúde deve responsabilizar-se pelo custeio das despesas médicas realizadas pelo segurado, mediante reembolso. O reembolso, porém, é limitado aos preços de tabela efetivamente contratados com a operadora de saúde, à luz do art. 12, VI, da Lei no 9.656/98, sendo, portanto, lícita a cláusula contratual que prevê tal restrição. 3. Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos. 4. Agravo interno não provido. (AgInt no REsp n. 1.981.786/SP, minha relatoria, julgado em 25/4/2022, DJe de 28/4/2022)

Desta feita, conclui-se que a Unimed, ao limitar o valor do reembolso às rubricas previstas na tabela do contrato, agiu em consonância com o entendimento consolidado no STJ a respeito da matéria, de modo que deve ser mantida a improcedência do pedido.

Pelo exposto, nego provimento ao recurso.

Em cumprimento ao disposto no art. 85, §11, do CPC, majoro para 15% o percentual dos honorários advocatícios.

Custas pela apelante, sem prejuízo ao benefício da AJG.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 04/07/2023