Tribunal: TJMT
Processo: 1016321-13.2023.8.11.0000
Órgão julgador: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-09-27
Data de publicação: 2023-09-29

Ementa:
E M E N T A
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE PORTADOR DE PARALISIA CEREBRAL E OUTRAS COMORBIDADES – NECESSIDADE DE TRATAMENTO PELO MÉTODO PEDIASUIT – PRESCRIÇÃO POR MÉDICO ESPECIALISTA – INSUCESSO NA FORMA CONVENCIONAL – RECUSA INDEVIDA – DIREITO CONSTITUCIONAL À VIDA E À SAÚDE – COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – AUSÊNCIA DE INTERESSE RECURSAL NO PONTO – NECESSIDADE DE PRESTAÇÃO DE CAUÇÃO – QUESTÃO NÃO SUBMETIDA À APRECIAÇÃO DO JUÍZO A QUO – IMPOSSIBILIDADE DE ANÁLISE NESTA VIA RECURSAL – DECISÃO MANTIDA, EM CONSONÂNCIA COM PARECER MINISTERIAL – RECURSO CONHECIDO EM PARTE, E NESTA, DESPROVIDO.
“Em sendo comprovada a necessidade da beneficiária do plano de saúde em realizar o tratamento com utilização do protocolo “pediasuit”, cujo laudo médico é expresso no sentido de que sua utilização visa combater o risco das sequelas em razão da doença encefalopatia crônica e epilepsia refratária, a manutenção da obrigação imposta ao plano de saúde no custeio do tratamento é medida que se impõe”. (N.U 0004383-72.2020.8.11.0055, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 08/02/2023, Publicado no DJE 17/02/2023)
Diante do diagnóstico, da indispensabilidade do tratamento e da indicação médica, deve prevalecer a proteção à saúde e a vida da paciente.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1016321-13.2023.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA,

DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), M. P. - CPF: 112.479.381-07 (AGRAVADO), SADI LUIZ PICCININ JUNIOR - CPF: 878.628.161-53 (AGRAVADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), SADI LUIZ PICCININ JUNIOR - CPF: 878.628.161-53 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), LORIVALDO FERNANDES STRINGHETA - CPF: 708.499.008-91 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, RECURSO CONHECIDO EM PARTE, E NESTA, DESPROVIDO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE PORTADOR DE PARALISIA CEREBRAL E OUTRAS COMORBIDADES – NECESSIDADE DE TRATAMENTO PELO MÉTODO PEDIASUIT – PRESCRIÇÃO POR MÉDICO ESPECIALISTA – INSUCESSO NA FORMA CONVENCIONAL – RECUSA INDEVIDA – DIREITO CONSTITUCIONAL À VIDA E À SAÚDE – COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – AUSÊNCIA DE INTERESSE RECURSAL NO PONTO – NECESSIDADE DE PRESTAÇÃO DE CAUÇÃO – QUESTÃO NÃO SUBMETIDA À APRECIAÇÃO DO JUÍZO
A QUO
– IMPOSSIBILIDADE DE ANÁLISE NESTA VIA RECURSAL – DECISÃO MANTIDA, EM CONSONÂNCIA COM PARECER MINISTERIAL –
RECURSO CONHECIDO EM PARTE, E NESTA, DESPROVIDO.

“
Em sendo comprovada a necessidade da beneficiária do plano de saúde em realizar o tratamento com utilização do protocolo “pediasuit”, cujo laudo médico é expresso no sentido de que sua utilização visa combater o risco das sequelas em razão da doença encefalopatia crônica e epilepsia refratária, a manutenção da obrigação imposta ao plano de saúde no custeio do tratamento é medida que se impõe”
. (N.U 0004383-72.2020.8.11.0055, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 08/02/2023, Publicado no DJE 17/02/2023)

Diante do diagnóstico, da indispensabilidade do tratamento e da indicação médica, deve prevalecer a proteção à saúde e a vida da paciente.

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO No
1016321-13.2023.8.11.0000

AGRAVANTE: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADA: M. P.
, representada pelo seu genitor
SADI LUIZ PICCININ JUNIOR

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES
(RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto por
UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, contra decisão interlocutória proferida pela MMa. Juíza de Direito da 2a Vara Cível da Comarca de Primavera do Leste/MT,
Dra. Patrícia Cristiane Moreira,
que nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Tutela de Urgência no 1005657-06.2023.8.11.0037, ajuizada por
M. P
., representada pelo seu genitor
SADI LUIZ PICCININ JUNIOR
, deferiu parcialmente a tutela de urgência vindicada e determinou à requerida que proceda com “
o custeio do tratamento prescrito em favor da menor e na quantidade de sessões indicadas, se abstendo de limitar a quantidade de sessões, cumprindo os exatos termos da prescrição médica apresentada
” (sic).

Em suas razões recursais, a agravante assinala que a decisão de origem merece reforma posto que inexiste nos autos os requisitos impostos pelo art. 300, do Código de Processo Civil para a concessão da tutela antecipada.

Assevera que “
não pode autorizar tratamentos que não possuem cobertura obrigatória pela ANS ou que não possuem comprovação cientifica de eficácia, muito menos, pode ser obrigada a suspender a cobrança de coparticipação nesses procedimentos, uma vez que esta é pactuada contratualmente e de acordo com a legislação em regência
” (sic).

Ressalta que “
o tratamento de FISIOTERAPIA PELO MÉTODO PEDIASUIT em questão é classificado como de caráter eletivo pela agência reguladora e não de urgência/emergência, logo não há o que se falar em periculum in mora
” (sic).

Destaca que “
o Rol da ANS não é exemplificativo, mas sim TAXATIVO, já que sua observância é imperativa pelas operadoras de planos de saúde, ademais, a elaboração do rol visa justamente garantir aos consumidores de que todos os procedimentos médicos e/ou cirúrgicos considerados essenciais sejam obrigatoriamente cobertos pelos seguros e operadoras
” (sic).

Sustenta que “
embora preveja a ampliação do rol da ANS, o tratamento, além de não demonstrar superioridade em relação às demais técnicas, necessita expressa recomendação do Conitec ou outro órgão de renome internacional
” (sic).

Além disso, afiança que inexiste “
comprovação científica que evidencie a superioridade do tratamento perquirido em prejuízo ao método de terapia convencional, os quais a Agravante não se nega a fornecer, não há que se falar na obrigatoriedade da cobertura de tratamento com metodologia alternativa, realizado por profissionais não credenciados, devendo ser revogada a decisão liminar concedida
” (sic).

Por fim argumenta que caso “
seja mantida à obrigatoriedade de custeio dos tratamentos da Agravada, que seja modificado a decisão agravada determinando o custeio dos tratamentos conforme valor de tabela, ou seja, de tratamento no método convencional, bem como determinado que seja repassado valor de coparticipação a parte agravada
” (sic).

A par desses argumentos, requer o provimento do recurso para que seja reformada a decisão recorrida, a fim de cassar a tutela de urgência concedida, posto que ausentes todos os requisitos para sua manutenção e, subsidiariamente, requer autorização para cobrança de coparticipação e prestação de caução idôneo condizente com o valor do tratamento.

O almejado efeito suspensivo foi
indeferido
por mim em 24/07/2023, conforme decisão de Id. 176367184.

A agravada ofertou contraminuta no Id. 178523161, pugnando pelo desprovimento do recurso manejado.

A Procuradoria-Geral de Justiça, em parecer da lavra do douto Procurador,
Dr. José Zuqueti
, opina pelo desprovimento do recurso (Id. 180525165).

Preparo recursal devidamente recolhido no Id. 175397150.

É o relatório.

VOTO

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Como relatado, a agravante se insurge contra a decisão da togada
a quo
que, acolhendo em parte a tutela de urgência vindicada pela parte autora nos autos da ação de origem, determinou à cooperativa de serviços médicos que autorize e custeie o tratamento especializado (método
PEDIASUIT
) prescrito pelo médico da paciente.

Para tanto, dentre outros pontos, defende a legalidade da não cobertura do procedimento requestado, posto que se trata de tratamentos alternativos que não possuem previsão no rol de procedimentos da ANS. Subsidiariamente, postula seja garantida a cobrança de coparticipação, bem como, que seja exigida a prestação de caução idônea.

Inicialmente, quanto a questão da coparticipação, inexiste interesse recursal da agravante no ponto de insurgência, porquanto o próprio juízo no
decisum
agravado

pontuou que "
sobre a cobrança de coparticipação no contrato do qual a requerente é dependente e inexistindo qualquer comprovação de que as cobranças efetuadas a título de coparticipação estejam onerando demasiadamente ou impossibilitando o tratamento da menor, não há falar em abusividade da cobrança
", de modo que
deixo de conhecer o recurso neste ponto.

Em outro banda, em relação a prestação de caução idôneo, infere-se dos autos de origem que a matéria ainda não foi objeto de análise pela togada singular, de modo que trata-se de ‘tema inédito’ aviado somente neste agravo de instrumento, que, como sabido, é um recurso ‘
secundum eventum litis
’, não podendo ultrapassar os limites de sua jurisdição conhecendo de matérias que ainda não foram levadas ao crivo do juízo de primeiro grau, para não implicar em supressão de instância, ainda que se trate de matéria cognoscível de ofício.

Diante disso,
também não conheço desta parte do recurso.

Adentrando ao cerne da questão, imperioso salientar, inicialmente, que não se desconhece o entendimento da Corte Superior que ao julgar os REsp no. 1.886.929 e 1.889.704, sob a sistemática dos repetitivos, por maioria de votos dos Ministros, firmou-se no sentido de que o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS), via de regra, é
taxativo
.

Isso, contudo, não quer dizer que o simples fato de eventualmente não constar da lista assegurará a legitimidade da recusa praticada, já que a decisão paradigma, igualmente, fixou parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos na lista, a exemplo de
terapias com recomendação médica
, sem substituto terapêutico no rol, e que tenham comprovação de órgãos técnicos e aprovação de instituições que regulam o setor. Confira-se:

“1. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo;

2.

A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol;

3. É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol;

4. Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.”

Observa-se que o item 4 de forma expressa e pormenorizada elencou em que circunstâncias é obrigação do plano de saúde em custear com o procedimento cirúrgico e/ou tratamento devido, dentre os quais destaca-se a indicação por médico que acompanha a paciente e a comprovação da eficácia respectiva, o que se verifica na espécie, inclusive assegurado por recomendação de órgãos técnicos de renome nacionais.

In casu,
considerando a documentação acostada nos autos, constata-se que a parte autora é beneficiária do plano de saúde, e comprovou o transtorno psíquico que a acomete, documentos esses aptos a subsidiarem a necessidade da realização do tratamento.

Isso porque, consta no laudo acostado (Id.

121582168 dos autos de origem), que a parte agravada foi diagnosticada com Leucomalácia Periventricular com Paralisia Cerebral Espástica, e o médico
Dr. Guilherme Froehner – Neurocirurgião CRM 11262,
informou que o tratamento multidisciplinar não apresentou melhoras significativa a paciente, em razão disso, prescreveu o método PEDIASUIT (protocolo intensivo).

Assim, os argumentos trazidos pela agravante não amparam a sua pretensão, isso porque o plano de saúde não pode estabelecer o tratamento que a paciente deve se submeter, tampouco pode restringir aqueles que forem prescritos pelo médico, independentemente de não constar do rol de procedimentos obrigatórios previsto na Resolução Normativa no. 428/2017, de modo que o instrumento contratual do caso em tela deve ser interpretado em prol do bem maior, qual seja, a saúde da paciente.

Nesses casos, a violação traduz-se em ofensa ao próprio objetivo do contrato, gerando desequilíbrio entre as partes, e, sobretudo, podendo acarretar riscos à vida da usuária.

Nesse contexto, não se verifica a relevância dos fundamentos recursais da agravante, uma vez que o direito ao bem-estar da paciente deve sobrepujar a conveniência da Cooperativa Médica, à luz do princípio da dignidade da pessoa humana e seus consectários lógicos, os direitos à vida e saúde, bem maiores do ser humano, resguardados pela Constituição Federal em seus artigos 1o, III, 5o, “caput” e 6o, “caput”.

Nesse sentido tem proclamado esta C. Câmara julgadora:

“APELAÇÕES CÍVEIS – AÇÃO DECLARATÓRIA DE NULIDADE DE CLÁUSULA C/C OBRIGAÇÃO DE FAZER, RESTITUIÇÃO DE VALORES E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE –
CUSTEIO DO TRATAMENTO DENOMINADO “PEDIASUIT” – TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO DA PACIENTE – OBRIGAÇÃO DA SEGURADORA EM FORNECER O TRATAMENTO PRESCRITO – RECUSA INDEVIDA – ABUSIVIDADE CONSTATADA
– DIREITO À SAÚDE – PRECEDENTES DO STJ – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

Segundo orienta o Superior Tribunal de Justiça, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura contratual, todavia, não lhe é permitido restringir o tipo de tratamento, medicamento ou procedimento indicado por médico considerado essencial para a cura de tais doenças.

Em sendo comprovada a necessidade da beneficiária do plano de saúde em realizar o tratamento com utilização do protocolo “pediasuit”, cujo laudo médico é expresso no sentido de que sua utilização visa combater o risco das sequelas em razão da doença encefalopatia crônica e epilepsia refratária, a manutenção da obrigação imposta ao plano de saúde no custeio do tratamento é medida que se impõe.

Ressalte-se, ademais, que a obrigatoriedade do plano de saúde cobrir tratamentos caracterizados como de urgência e emergência está expressamente estabelecida no art. 35-C da Lei n° 9.656/98.

O argumento de que o tratamento não consta no rol de procedimentos da ANS não constitui óbice à pretensão da parte autora, tendo em vista que o aludido rol é meramente exemplificativo, contendo apenas o mínimo obrigatório de procedimentos a serem cobertos pela operadora do plano de saúde”.
(N.U 0004383-72.2020.8.11.0055, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 08/02/2023, Publicado no DJE 13/02/2023)

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO ORDINÁRIA COM PEDIDO DE LIMINAR – CRIANÇA COM SÍNDROME DE DOWN –
NECESSIDADE DE TRATAMENTO PROTOCOLO PEDIASUIT E EQUOTERAPIA – RECUSA DE COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE – ALEGADA AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS – USO DE ÓRTESE NÃO CIRÚRGICA – ALTERAÇÃO DE ENTENDIMENTO DO ÓRGÃO COLEGIADO – USO DE VESTE ESPECIAL (SUIT) COMBINADA COM OUTRAS FISIOTERAPIAS CONVENCIONAIS – RECUSA INJUSTA
– CONTINUIDADE DO TRATAMENTO NA CLÍNICA FORA DA REDE CREDENCIADA - COPARTICIPAÇÃO DEVIDA – SENTENÇA REFORMADA EM PARTE – RECURSO PARCIALMENTO PROVIDO.

Em relação ao tratamento denominado Equoterapia, verifica-se que a Lei 13.830/2019 afastou o entendimento esposado na instrução normativa n.o 25 de 2019 da ANS, ao regulamentar a sua prática, conforme dispõe no § 1.o do art. 1.o e 2.o, caput.

Assim, no caso em apreço, os profissionais que acompanham o Apelante indicaram expressamente a necessidade do tratamento, o que preenche o requisito previsto em lei.

Sem embargo e respeito aos estudos feitos recentemente pela ANS, a fisioterapia intensiva pelo protocolo Pediasuit engloba outros equipamentos de uso comum na fisioterapia, que não somente a órtese, revelando ser injustificada a recusa do tratamento por parte do plano de saúde suplementar.

Quanto ao pedido de custeio do tratamento fora da rede credenciada, entendo que também merece acolhimento. No caso, a alteração de local do tratamento para a rede credenciada acarretará prejuízos ao paciente em razão da redução das horas semanais de atendimento, bem como em virtude do vínculo afetivo criado com a equipe responsável.

Não há abusividade da cláusula de coparticipação, se é incontroverso que a Apelada firmou contrato na modalidade Unimed Individual Econômico Coparticipativo, com coparticipação de 30% (trinta por cento) sobre consultas, exames, atendimentos e internação, à luz da tese firmada no julgamento de recursos especiais repetitivos (TEMA 1.032).
(N.U 1002096-23.2018.8.11.0045, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CLARICE CLAUDINO DA SILVA, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 01/02/2023, Publicado no DJE 09/02/2023)

Assim, considerando que a prescrição do tratamento que contempla todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde da paciente é atribuição do médico que a acompanha, a operadora do plano de saúde deve arcar com os custos do tratamento indicado.

Portanto, não vislumbro desacerto na decisão invectivada, pois, em tese, estão presentes os requisitos autorizadores da tutela jurisdicional dispostos no artigo 300 do CPC, consubstanciados no fato da agravada ser beneficiária do plano de saúde, ter comprovado o transtorno psíquico que a acomete e encartado aos autos elementos aptos a subsidiarem a necessidade da realização do tratamento.

Ante o exposto e em consonância com o parecer ministerial,
CONHEÇO EM PARTE DO RECURSO, E NESTA
,
NEGO-LHE PROVIMENTO
, a fim de manter integralmente a decisão de primeiro grau.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 27/09/2023