Tribunal: TJMT
Processo: 0025917-09.2019.8.11.0055
Órgão julgador: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-10-18
Data de publicação: 2023-10-21

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL – REJULGAMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PRELIMINAR – ILEGITIMIDADE PASSIVA – REJEITADA – MÉRITO –BENEFICIÁRIA COM VÁRIAS COMORBIDADES – RECOMENDADO PROCEDIMENTO DE CORREÇÃO PERCUTÂNEA DE INSUFICIÊNCIA MITRAL GRAVE COM DISPOSITIVO MITRACLIP – ROL TAXATIVO – EXCEÇÃO – TESE DO STJ – LEI No 14.454/2022 – TRATAMENTO INDISPENSÁVEL – NEGATIVA DE COBERTURA – RECUSA INDEVIDA – RECURSO REEXAMINADO – ACORDÃO MANTIDO COM AS COMPLEMENTAÇÕES NECESSÁRIAS – RECURSO DESPROVIDO.
O Código de Processo Civil adota a teoria da asserção, pela qual a pertinência subjetiva da ação é determinada com base nos fatos narrados na petição inicial.
No caso em análise, no contrato de adesão entabulado entre as partes expressamente consta a apelante como administradora de benefícios, sendo responsável pela comunicação entre a operadora e a consumidora.
A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça no julgamento do EREsp 1.886.929/SP e EREsp 1.889.704/SP, definiu tese a sobre a natureza do rol de procedimentos da ANS e hipóteses excepcionais para firmar a obrigação de cobertura.
Posteriormente a Lei no 14.454/2022, ao alterar o artigo 10 da Lei no 9.656/98, tratou sobre os limites do rol de procedimentos e eventos elaborado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, bem como previu a obrigatoriedade de cobertura para tratamentos não elencados na lista da ANS, quando houver: comprovação científica ou recomendação de alguma agência de saúde, o que restou satisfeito no presente caso.
Em reexame, o presente caso satisfaz todos os requisitos listados para a exceção da tese geral firmada pela Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, assim como as condições impostas pela Lei no 14.454/2022.
Acórdão mantido.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

0025917-09.2019.8.11.0055
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer]
Relator:
Des(a).
ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA,

DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[MARILEIDE SANTOS PEREIRA BERNARDES - CPF: 429.272.181-53 (APELANTE), UNIMED/RS - FEDERACAO DAS COOPERATIVAS MEDICAS DO RIO GRANDE DO SUL LTDA. - CNPJ: 87.158.507/0001-56 (APELADO), NATHALIA CAROLO DO NASCIMENTO - CPF: 022.127.371-90 (ADVOGADO), RAQUEL RANGEL BARBOSA - CPF: 022.463.520-45 (ADVOGADO), VIVIANE NICOLAU PASIN - CPF: 033.027.160-10 (ADVOGADO), CASSIO AUGUSTO VIONE DA ROSA - CPF: 901.312.070-91 (ADVOGADO), PAULO ROBERTO DO NASCIMENTO MARTINS - CPF: 462.877.600-87 (ADVOGADO), TALITA GARIBOTTI FOLLE - CPF: 847.321.050-68 (ADVOGADO), AUGUSTO FRANKE DAHINTEN - CPF: 020.465.100-03 (ADVOGADO), AUGUSTO FRANKE DAHINTEN - CPF: 020.465.100-03 (ADVOGADO), PAULO ROBERTO DO NASCIMENTO MARTINS - CPF: 462.877.600-87 (ADVOGADO), TALITA GARIBOTTI FOLLE - CPF: 847.321.050-68 (ADVOGADO), UNIMED/RS - FEDERACAO DAS COOPERATIVAS MEDICAS DO RIO GRANDE DO SUL LTDA. - CNPJ: 87.158.507/0001-56 (APELANTE), MARILEIDE SANTOS PEREIRA BERNARDES - CPF: 429.272.181-53 (APELADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL –
REJULGAMENTO
– AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PRELIMINAR – ILEGITIMIDADE PASSIVA – REJEITADA – MÉRITO –BENEFICIÁRIA COM VÁRIAS COMORBIDADES – RECOMENDADO PROCEDIMENTO DE CORREÇÃO PERCUTÂNEA DE INSUFICIÊNCIA MITRAL GRAVE COM DISPOSITIVO MITRACLIP –
ROL TAXATIVO – EXCEÇÃO – TESE DO STJ – LEI No 14.454/2022 – TRATAMENTO INDISPENSÁVEL – NEGATIVA DE COBERTURA – RECUSA INDEVIDA – RECURSO REEXAMINADO –
ACORDÃO MANTIDO COM AS COMPLEMENTAÇÕES NECESSÁRIAS – RECURSO DESPROVIDO.

O Código de Processo Civil adota a teoria da asserção, pela qual a pertinência subjetiva da ação é determinada com base nos fatos narrados na petição inicial.

No caso em análise, no contrato de adesão entabulado entre as partes expressamente consta a apelante como administradora de benefícios, sendo responsável pela comunicação entre a operadora e a consumidora.

A
Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça no julgamento do EREsp 1.886.929/SP e EREsp 1.889.704/SP, definiu tese a sobre a natureza do rol de procedimentos da ANS e hipóteses excepcionais para firmar a obrigação de cobertura.

Posteriormente a Lei no 14.454/2022, ao alterar o artigo 10 da Lei no 9.656/98, tratou sobre os limites do rol de procedimentos e eventos elaborado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, bem como previu a obrigatoriedade de cobertura para tratamentos não elencados na lista da ANS, quando houver: comprovação científica ou recomendação de alguma agência de saúde, o que restou satisfeito no presente caso.

Em reexame, o presente caso satisfaz todos os requisitos listados para a exceção da tese geral firmada pela Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, assim como as condições impostas pela Lei no 14.454/2022.

Acórdão mantido.

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL No
0025917-09.2019.8.11.0055

APELANTE:

UNIMED/RS - FEDERAÇÃO DAS COOPERATIVAS MÉDICAS DO RIO GRANDE DO SUL LTDA.

APELADA:

MARILEIDE SANTOS PEREIRA BERNARDES

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de apelação interposto pela
UNIMED/RS - FEDERAÇÃO DAS COOPERATIVAS MÉDICAS DO RIO GRANDE DO SUL LTDA
,
contra sentença proferida pelo MM. Juiz da 1a Vara Cível da Comarca de Tangará da Serra-MT,
Dr. Flávio Maldonado de Barros
, lançada nos autos da ação de obrigação de fazer ajuizada por
MARILEIDE SANTOS PEREIRA BERNARDES
, que julgou procedente a pretensão autoral, para condenar a requerida à obrigação de fazer, qual seja, procedimento de correção
percutânea de insuficiência mitral grave com dispositivo
MitraClip, conforme prescrição médica, bem como condenou a parte requerida ao pagamento das despesas processuais e dos honorários advocatícios fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa.

O recurso de apelação foi julgado por esta Câmara de Direito Privado, que, à unanimidade, o desproveu (Id
101399616)

Inconformada com o acórdão, a
UNIMED/RS - FEDERAÇÃO DAS COOPERATIVAS MÉDICAS DO RIO GRANDE DO SUL LTDA.
interpôs recurso especial por contrariedade à Lei Federal, em especial, ao rol taxativo da ANS, previsto no artigo 10, § 4o, da Lei no 9.656/98 e artigo 4o, III, da Lei no 9.961/00 (Id
108994595).

Ofertadas contrarrazões ao recurso especial (Id
114011986)
, a d. Vice-Presidência admitiu o recurso e encaminhou ao Superior Tribunal de Justiça (Id
122471487).

A Corte Superior, por decisão da Ministra Nancy Andrighi, deu parcial provimento ao recurso para anular o acórdão recorrido, e determinar o retorno ao TJ/MT, a fim de que promova novo julgamento da apelação.

É o relatório.

V O T O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Para melhor compreensão do caso, trago à baila os fatos.

Ressai dos autos que
MARILEIDE SANTOS PEREIRA BERNARDES
ajuizou ação de obrigação de fazer em face da
UNIMED/RS - FEDERAÇÃO DAS COOPERATIVAS MÉDICAS DO RIO GRANDE DO SUL LTDA.
, objetivando ordem judicial obrigando a requerida em arcar com os custos necessários para a realização do procedimento indicado pela médica cardiologista,
Dra. Siomara Tenroller – CRM 6725
, qual seja, correção
percutânea de insuficiência mitral grave com dispositivo
MitraClip, no qual aduz que sua cobertura fora negada, uma vez que o referido procedimento não está previsto no rol de procedimentos obrigatórios da ANS.

Após regular processamento do feito, o magistrado julgou procedente a pretensão autoral, para condenar a requerida à obrigação de fazer, conforme prescrição médica, bem como condenou a cooperativa ao pagamento de custas, despesas e honorários advocatícios fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa, nos termos do art. 85 §2o do CPC.

Inconformada, a apelante aponta ilegitimidade passiva, ao fundamento de que não fora observada a modalidade contratual do qual a apelada é beneficiária, eis que o contrato entre as partes é pós-estabelecido na opção de custo operacional, que é quando a operadora repassa à pessoa jurídica contratante o valor total das despesas assistenciais.

No mérito, aduz que o
decisum
não julgou de acordo com a normatização pertinente, uma vez que o tratamento em comento, não possui cobertura contratual por ausência de previsão no rol de procedimentos estabelecido pela ANS, portanto a operadora não está legalmente obrigada a fornecê-lo, de modo que deve ser abolido o pilar de que a prescrição do médico assistente é prova absoluta e cabal da adequação do tratamento e da existência de cobertura pelos planos de saúde.

Pois bem. No que tange a
preliminar de ilegitimidade passiva
, não assiste razão à recorrente.

Isso porque o
Código de Processo Civil adotou a teoria da asserção, segundo a qual a pertinência subjetiva da ação é determinada com base nos fatos narrados na petição inicial. Desta feita, para fins de aferição da legitimidade ou ilegitimidade da parte, presumem-se verdadeiros os fatos narrados na inicial.

Se dessa presunção decorrer a existência de relação jurídica entre as partes, então resta configurada sua legitimidade para figurar no feito.

No caso em tela, observa-se que no contrato do plano de saúde de Id
89237977
consta expressamente como operadora a
Unimed/RS - Federação das Cooperativas Médicas do Rio Grande Do Sul Ltda
, ora apelante.

Ademais, como bem pontuado pelo togado sentenciante,
“
não obstante as despesas serem repassadas à pessoa jurídica contratante do plano empresarial, a obrigação de autorizar e realizar o procedimento indicado na exordial pertence à operadora do plano de saúde, ou seja, à parte demandada”
(sic).

Logo,
rejeito
a preliminar aviada.

Quanto ao mérito, em julgamento do EREsp 1.886.929/SP e EREsp 1.889.704/SP, finalizado em 08/06/2022, da Relatoria do Min. Luís Felipe Salomão, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ) entendeu ser taxativo, em regra, o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), não estando as operadoras de saúde obrigadas a cobrirem tratamentos não previstos na lista. Contudo, o colegiado fixou parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos na lista, a exemplo de terapias com recomendação médica, sem substituto terapêutico no rol, e que tenham comprovação de órgãos técnicos e aprovação de instituições que regulam o setor.

Por maioria de votos, a seção definiu as seguintes teses: 1. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo; 2. A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol; 3. É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol; 4. Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da
competência
do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a
ilegitimidade
passiva
ad causam
da ANS.

Nesse contexto, ainda que os
leading cases
que originaram a tese acima não estivessem afetados pelo rito dos recursos repetitivos, passaram a servir de referência para a matéria em comento, no âmbito da Corte Superior e, por decorrência, deste Tribunal de Justiça.

Em síntese, com estes precedentes, a alegação de que determinado tratamento não consta do rol de procedimentos de cobertura obrigatória elencados em Resoluções da ANS é, em regra, motivo hábil para que o plano de saúde fique desobrigado de custeá-lo. Todavia, o Superior Tribunal de Justiça expressamente previu a possibilidade de mitigação à taxatividade do rol para algumas hipóteses.

Ocorre que, a
posteriori
, a Lei no 14.454, de 21 de setembro de 2022, ao alterar o artigo 10 da Lei no 9.656/98, cuidou dos limites do rol de procedimentos e eventos elaborado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar.

No particular, a fim de "
evitar a descontinuidade de tratamentos médicos, especialmente daqueles que sofrem de doenças raras"
, a norma possibilitou a obrigatoriedade de cobertura para tratamentos e procedimentos não elencados na lista da ANS, quando houver: comprovação científica ou recomendação de alguma agência de saúde. Vejamos:

“Art. 10. (...)

§ 4o A amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, será estabelecida em norma editada pela ANS, que publicará rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado a cada incorporação.

(...)

§ 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.

§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.
"

À vista da redação dada pela Lei no 14.307/2022, o Supremo Tribunal Federal, em 10/11/2022, por maioria, não conheceu a ADPF 986, pela perda do objeto, e conheceu parcialmente as ADIs 7.183 e 7.088, julgando improcedentes os pedidos de declaração de inconstitucionalidade dos artigos 10, §§ 7o e 8o, e 10-D, da Lei no 9.656/98.

Desta feita, pelos excertos acima transcritos, o
acórdão em reexame não contrariou o normativo vigente sobre a cobertura assistencial.

Digo isso porque o acórdão anterior destacou a natureza do rol de procedimentos da ANS
vis-à-vis
ao caráter emergencial do tratamento
in casu
e a vinculação integral dos materiais (em especial, o dispositivo Mitraclip) ao ato cirúrgico prescrito.

No particular, a segurada, ora apelada,
possui várias comorbidades, insuficiência renal crônica em hemodiálise, secundária ao lúpus eritematose sistêmico, hipertensão arterial e miocardiopatia dilatada e insuficiência mitral de grau importante, secundária à dilatação do anel mitral,
sendo recomendado a realização de correção
percutânea de insuficiência mitral grave com dispositivo
MitraClip (Id 89236478 – pág. 4).

Em relatório médico, foi ressaltado
no sentido de que
“Paciente tem indicação de
correção
percutânea de insuficiência mitral de grau importante devido ao risco de edema agudo no pulmão e risco de morte caso não corrigido com brevidade, internações por insuficiência cardíaca e episódios de baixo débito durante a hemodiálise, o que confere risco de morte”
(sic), de modo que a cobertura se mostra
urgente
e
necessária

(Id
89236478).

Contudo, tal
procedimento foi negado pela cooperativa assistencial, sob o argumento de que não
consta do rol de cobertura da ANS previsto no RN no 428 (Id 89236476).

Sobre o caso, a Nota Técnica, constante no banco de dados da E-natjus do CNJ, entendeu "favorável" o procedimento de troca valvar mitral (
https://www.tjdft.jus.br/informacoes/notas-laudos-e pareceres/natjus-df/nt789.pdf
). Confira-se:

“6 CONCLUSÕES

(...)

“Este NATJUS conclui por considerar
FAVORÁVEL
a demanda pelo procedimento em questão. Pontua-se que o procedimento em questão deve ser realizado por equipe treinada, em centro com experiência neste tipo de terapia. Não é possível para este Natjus determinar quais são os materiais e insumos necessários para realização deste procedimento, sendo talvez necessária a avaliação por perícia médica.”

Outrossim, à míngua de fato impeditivo do direito trazido pela ré apelante e, simultaneamente, sendo evidente a extrema vulnerabilidade da beneficiária acometida de enfermidade maligna com risco potencial de morte, a limitação do direito garantido por lei à segurada atenta contra o objeto do contrato e seu equilíbrio, além de colocá-la em desvantagem exagerada frente ao plano de saúde, restando manifesta a obrigatoriedade da cobertura ao tratamento em questão.

Portanto, a hipótese em tela satisfaz todos os requisitos listados para a exceção da tese geral firmada pela Segunda Seção do STJ, no EREsps no. 1.889.704/SP e 1.886.929/SP, como as condições impostas pela Lei no. 14.454/2022 para obrigar a seguradora a cobrir os procedimentos e materiais prescritos pelo médico assistente, ainda que não estejam previstos no rol da ANS.

Em decorrência, o teor do v. acórdão anterior está consonante com o normativo vigente.

A propósito, ilustra o aresto similar desta Corte:

“APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – CERCEAMENTO DE DEFESA – INOCORRÊNCIA – IMPUGNAÇÃO AO VALOR DA CAUSA – REJEITADA – CONDENAÇÃO DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE NA
REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO DE CORREÇÃO PERCUTÂNEA DE INSUFICIÊNCIA MITRAL GRAVE (MITRACLIP) – RISCO DE MORTE – URGÊNCIA DEMONSTRADA – NEGATIVA INJUSTIFICADA – ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS – NÃO RELEVÂNCIA
– DANO MORAL – CONFIGURADO – REDUÇÃO EM ATENÇÃO AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE – RECURSO PROVIDO EM PARTE. Nos termos do artigo 292, caput do CPC o valor da causa constará da petição inicial ou da reconvenção e será na ação em que há cumulação de pedidos, a quantia correspondente à soma dos valores de todos eles (inciso VI). “(...) Segundo a jurisprudência desta Corte, o plano de saúde deve custear o tratamento de doença coberta pelo contrato, porquanto as operadoras não podem limitar a terapêutica a ser prescrita, por profissional habilitado, ao beneficiário para garantir sua saúde ou sua vida, esclarecendo, ainda, que tal não é obstado pela ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS. (...)” ( AgInt no REsp n. 2.031.174/PA, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 13/2/2023, DJe de 15/2/2023.) Constatado que a recusa na realização do tratamento se revelou abusiva e extrapolou o mero descumprimento de cláusula contratual, atingindo a esfera pessoal (dano extrapatrimonial) da apelada, pessoa idosa e com grave problema de saúde, ultrapassando meros dissabores, deve ser reparada pelo dano moral experimentado. Deve ser reduzida a indenização por dano moral fixada em inobservância aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade e em dissonância com os elementos dos autos.”
(TJ-MT - AC: 10197205820228110041, Relator: DESA. NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, Data de Julgamento: 22/08/2023, Primeira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 29/08/2023)

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE –
BENEFICIÁRIO ACOMETIDO COM INSUFICIÊNCIA MITRAL GRAVE, SENDO INDICADO PELO MÉDICO QUE ASSISTE O PACIENTE CIRURGIA COM CORREÇÃO PERCUTÂNEA DE INSUFICIÊNCIA MITRAL GRAVE (MITRACLIP) – RECUSA DE COBERTURA – ABUSIVIDADE RECONHECIDA – TRATAMENTO DE URGÊNCIA
– PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO DEMONSTRADOS – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. O plano de saúde não pode se recusar a custear o procedimento cirúrgico indicado pelo médico que acompanha o paciente, sobre o fundamento de ausência de cobertura por não constar no rol da ANS, haja vista que não cabe à cooperativa delimitar o tratamento para a doença objeto da cobertura contratual, cuja adequação é atribuição do profissional que assiste o paciente, sobretudo por tratar de medida urgente/emergente, aliado ao direito fundamental à vida, bem maior a ser protegido.”
(TJ-MT - AI: 10028944620238110000, Relator: DES. JOÃO FERREIRA FILHO, Data de Julgamento: 13/06/2023, Primeira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 16/06/2023)

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE –
BENEFICIÁRIO ACOMETIDO COM INSUFICIÊNCIA MITRAL E TRISCÚPIDE IMPORTANTE, SENDO INDICADO PELO MÉDICO QUE ASSISTE O PACIENTE CIRURGIA COM CORREÇÃO PERCUTÂNEA DE INSUFICIÊNCIA MITRAL GRAVE (MITRACLIP) – RECUSA DE COBERTURA – ABUSIVIDADE RECONHECIDA – TRATAMENTO DE URGÊNCIA –
PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO DEMONSTRADOS – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. O plano de saúde não pode se recusar a custear o procedimento cirúrgico indicado pelo médico que acompanha o paciente, sobre o fundamento de ausência de cobertura por não constar no rol da ANS, haja vista que não cabe à cooperativa delimitar o tratamento para a doença objeto da cobertura contratual, cuja adequação é atribuição do profissional que assiste o paciente, sobretudo por tratar de medida urgente/emergente, aliado ao direito fundamental à vida, bem maior a ser protegido.
” (TJ-MT - AI: 10009649020238110000, Relator: DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONCALVES, Data de Julgamento: 22/03/2023, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 28/03/2023)

Ademais, n
esse sentido, é o entendimento do TJDF,
em caso absolutamente análogo
, vejamos:

“
APELAÇÃO CÍVEL.
REJULGAMENTO. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PROCEDIMENTO DE TROCA VALVAR MITRAL. IMPLANTE DE MITRACLIP. ROL TAXATIVO. EXCEÇÃO. TESE DO STJ. LEI 14.454/22. TRATAMENTO INDISPENSÁVEL. NEGATIVA DE COBERTURA. RECUSA INDEVIDA. RECURSO REEXAMINADO. ACÓRDÃO MANTIDO.
1. O entendimento da Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça no julgamento do EREsp 1.886.929/SP e EREsp 1.889.704/SP, definiu tese sobre a natureza do rol de procedimentos da ANS e hipóteses excepcionais para firmar a obrigação de cobertura. 2. Depois, a Lei n. 14.454/22, ao alterar o art. 10 da Lei n. 9.656/98, tratou sobre os limites do rol de procedimentos e eventos elaborado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, bem como previu a obrigatoriedade de cobertura para tratamentos não elencados na lista da ANS, quando houver: comprovação científica ou recomendação de alguma agência de saúde, o que restou satisfeito no presente caso. 3. Em reexame, o presente caso satisfaz todos os requisitos listados para a exceção da tese geral firmada pela Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, assim como as condições impostas pela Lei n. 14.454/22. 4. Por conseguinte, a injusta recusa de cobertura de procedimento indispensável ao restabelecimento da saúde da beneficiária do plano ultrapassa o simples descumprimento contratual e enseja a obrigação de reparar o dano moral. 5. Apelação reexaminada da ré conhecida e não provida. Apelação reexaminada da parte autora conhecida e parcialmente provida.”
(TJ-DF 07281727220198070001 1717902, Relator: FÁBIO EDUARDO MARQUES, Data de Julgamento: 24/05/2023, 7a Turma Cível, Data de Publicação: 28/06/2023)

Diante o exposto, em
REJULGAMENTO
, mantenho o acórdão que
NEGOU PROVIMENTO
ao recurso,
para manter a sentença, e em virtude do trabalho adicional nesta instância, majoro a verba honorária de 10 para 15% (quinze por cento) sobre o valor atualizado da causa.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 18/10/2023