Tribunal: TJMT
Processo: 1006093-02.2021.8.11.0015
Órgão julgador: SERLY MARCONDES ALVES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-11-22
Data de publicação: 2023-11-23

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – AUTORIZAÇÃO PARA CUSTEIO DE TESTE DE ESTÍMULO COM ACTH PARA AVALIAÇÃO DE DEFICIÊNCIA – PRESCRIÇÃO POR MÉDICO ESPECIALISTA – NEGATIVA DA COBERTURA – ALEGAÇÃO DE QUE O ESTIMULANTE NÃO CONSTA NO ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE – IRRELEVÂNCIA – EXAME NECESSÁRIO PARA TRATAMENTO DA ENFERMIDADE – OBRIGAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE - SENTENÇA MANTIDA - RECURSO NÃO PROVIDO.
A autora, ora apelada, demonstrou a existência de expressa indicação por médico especializado para seu tratamento, não competindo ao plano de saúde discutir a pertinência da prescrição feita à paciente, ainda que se trate de tratamento de cunho experimental e não conste no rol de procedimentos da ANS.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1006093-02.2021.8.11.0015
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
SERLY MARCONDES ALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). SERLY MARCONDES ALVES, DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO]

Parte(s):

[A. B. H. D. M. - CPF: 054.271.301-28 (APELADO), MANOELA DE SAO JOSE RAMOS - CPF: 894.845.331-91 (ADVOGADO), BERENICE DARC HOLZ DE MORAIS - CPF: 974.438.161-20 (APELADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELANTE), GABRIELA CAROLINE NASCIMENTO CANDIDO - CPF: 042.660.621-33 (ADVOGADO), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELANTE), BERENICE DARC HOLZ DE MORAIS - CPF: 974.438.161-20 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), WALMIR ANTONIO PEREIRA MACHIAVELI - CPF: 678.662.049-34 (ADVOGADO), WILLIAN PEREIRA MACHIAVELI - CPF: 831.842.019-53 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), DEBORA ALINE PINHEIRO - CPF: 039.643.541-63 (ADVOGADO), MARIA JURACI TERESA SAMPAIO DOS SANTOS - CPF: 104.380.774-82 (ADVOGADO), CAIO HENRIQUE NOGUEIRA CARVALHO - CPF: 027.815.791-22 (ADVOGADO), ISABELA DE SOUZA PELOSI - CPF: 441.965.968-86 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NÃO PROVIDO. UNÂNIME.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL -
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE –
AUTORIZAÇÃO PARA CUSTEIO DE TESTE DE ESTÍMULO COM ACTH PARA AVALIAÇÃO DE DEFICIÊNCIA
– PRESCRIÇÃO POR MÉDICO ESPECIALISTA – NEGATIVA DA COBERTURA – ALEGAÇÃO DE QUE O ESTIMULANTE NÃO CONSTA NO ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE – IRRELEVÂNCIA – EXAME NECESSÁRIO PARA TRATAMENTO DA ENFERMIDADE – OBRIGAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE - SENTENÇA MANTIDA -
RECURSO NÃO PROVIDO.

A autora, ora apelada, demonstrou a existência de expressa indicação por médico especializado para seu tratamento, não competindo ao plano de saúde discutir a pertinência da prescrição feita à paciente, ainda que se trate de tratamento de cunho experimental e não conste no rol de procedimentos da ANS.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Recurso de Apelação interposto pela
UNIMED NORTE MATO GROSSO – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, com o fito de reformar a Sentença proferida pelo Juízo da 1a Vara Cível da Comarca de Sinop, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Tutela Antecipada e Indenização por Danos Morais, de no. 1006093-02.2021, ajuizada por
ANA BEATRIZ HOLZ DE MORAIS
, menor impúbere, representada por sua genitora
BERENICE DARC HOLZ DE MORAIS
.

A magistrada singular julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na inicial para determinar que a ré proceda com a imediata autorização do exame pleiteado “teste de estímulo com ACTH” para avaliação de deficiência de 21-Hidroxilase, conforme indicação médica.

Ainda, em consideração à sucumbência recíproca, condenou ambas as partes ao pagamento, pró rata, das custas processuais e honorários advocatícios, estes últimos fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa, vedada a compensação. Com a ressalva da inexigibilidade em relação à autora por se tratar de beneficiária da assistência judiciária gratuita.

A apelante afirma que não está obrigada a custear o exame pretendido, haja vista que o medicamento denominado 250mg ACHT sintético (Synachten) ”, não possui registro válido junto à ANVISA para o fim almejado.

Ressalta que o exame indicado pode ser realizado com outros tipos de estimulantes.

Posto isso, pugna pela reforma da sentença.

Contrarrazões pelo desprovimento do recurso apresentadas à id. de n. 176880750.

A Procuradoria Geral de Justiça manifestou pelo não provimento do presente recurso. (ID. 184678693)

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

O cerne da questão é saber se a ré, ora apelante, é obrigada ou não fornecer autorização para realização do exame denominado “teste de estímulo com ACTH” para avaliação de deficiência de 21-Hidroxilase, indicado pelo médico que acompanha a paciente.

Pois bem.

Pelo o que dos autos constam, a ré/apelante sustenta que o exame vindicado pela autora, ora apelada, não possui cobertura contratual, haja vista que o estimulante a ser utilizado 250mg ACTH, na forma líquida, não possui registro junto à ANVISA.

Todavia, razão não assiste à ré/apelante.

Isso porque, a autora, ora apelada, demonstrou a existência de expressa indicação por médico especializado para seu tratamento (ID’s 176881386 e 176881388), não competindo ao plano de saúde discutir a pertinência da prescrição feita à paciente, ainda que se trate de tratamento de cunho experimental e não conste no rol de procedimentos da ANS.

Nesse sentido, orienta a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. 1. ALEGADA VIOLAÇÃO AO ART. 6o DA LICC. INSTITUTO DE NATUREZA CONSTITUCIONAL. 2. VIOLAÇÃO DOS ARTS. 165, 458 E 535 DO CPC/1973. INEXISTÊNCIA. 3. INOVAÇÃO RECURSAL. 4. NEGATIVA DE COBERTURA. INCIDÊNCIA DO CDC. FORNECIMENTO DE TOXINA BOTULÍNICA TIPO A 100 U. MEDICAMENTO INDISPENSÁVEL AO TRATAMENTO DA SEGURADA. CLÁUSULA LIMITATIVA. ABUSIVIDADE. CONCLUSÃO DO ACÓRDÃO EM SINTONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA 83/STJ. 5. AGRAVO IMPROVIDO. 1. "Inviável o conhecimento do Recurso Especial por violação do art. 6o da LICC, uma vez que os princípios contidos na Lei de Introdução ao Código Civil - direito adquirido, ato jurídico perfeito e coisa julgada -, apesar de previstos em norma infraconstitucional, são institutos de natureza eminentemente constitucional (art. 5o, XXXVI, da CF/1988)" (AgRg no REsp n. 1.402.259/RJ, Relator o Ministro Sidnei Beneti, DJe 12/6/2014). 2. Não ocorre violação aos arts. 165, 458 e 535 do CPC/1973 quando o julgador decide, como no caso examinado, a lide de forma fundamentada, indicando os motivos de seu convencimento, ainda que de forma contrária da pretendida pela parte. 3. É inviável a análise de tese alegada apenas no âmbito de agravo interno, uma vez que constitui inadmissível a inovação recursal. 4. Essa Corte possui orientação pacífica segundo a qual "é abusiva a cláusula restritiva de direito que exclui do plano de saúde o custeio dos meios necessários ao melhor desempenho do tratamento" (AREsp n. 354.006/DF, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, DJe de 12/8/2013). Incidência, no ponto, do óbice da Súmula 83/STJ. Além disso, o Colegiado estadual julgou a lide de acordo com a convicção formada pelos elementos fáticos existentes nos autos, concluindo pela injusta negativa de cobertura ao procedimento médico solicitado. Portanto, qualquer alteração nesse quadro demandaria o reexame de todo o conjunto probatório, o que é vedado a esta Corte ante o óbice da Súmula n. 7 do STJ. 4.1.
Ressalte-se também que, nos termos da jurisprudência desta Corte, "os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os medicamentos experimentais"
(AgInt no AREsp 1.014.782/AC, Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 17/8/2017, DJe 28/8/2017). 5. Agravo interno a que se nega provimento.
(AgInt no AREsp 898.228/PR, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 17/10/2017, DJe 23/10/2017).

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL (CPC/1973).
PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO. DANO. TRATAMENTO EXPERIMENTAL. CLÁUSULAS LIMITATIVAS. DOENÇA ABRANGIDA PELO CONTRATO. CONDUTA ABUSIVA. INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA. PRECEDENTES
. DANOS MORAIS. VALOR. AUSÊNCIA DE INDICAÇÃO DO DISPOSITIVO DE LEI FEDERAL. SÚMULA 284/STF. DANO MORAL. INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA. CABIMENTO. PRECEDENTES. VALOR. REVISÃO. SÚMULA 7/STJ. AGRAVO DESPROVIDO.
(AgInt no AREsp 1040800/DF, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 07/11/2017, DJe 13/11/2017).

Nesse mesmo sentido trilha o entendimento desta Colenda Câmara, a propósito:

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – TUTELA DE URGÊNCIA – PEDIDO LIMINAR DEFERIDO – REQUISITOS DEMONSTRADOS –
AUTORIZAÇÃO PARA CUSTEIO DE TESTE DE EXTÍMULO COM ACTH PARA AVALIAÇÃO DE DEFICIÊNCIA – POSSIBILIDADE – EXAME QUE ABRANGE O TRATAMENTO DA PATOLOGIA DA PACIENTE – OBRIGAÇÃO CONTRATUAL DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE
– DECISÃO MANTIDA – RECURSO NÃO PROVIDO

I - Verifica-se a existência de três requisitos para a concessão da tutela urgência, quais sejam: a) a probabilidade do direito invocado; b) o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo; e c) a reversibilidade do provimento jurisdicional.

II - Não se vislumbra desacerto algum na decisão combatida, pois estão presentes os requisitos autorizadores da tutela jurisdicional, quais sejam, o grau de probabilidade do direito invocado e a urgência da medida, consubstanciados na patologia da recorrida, acometida de deficiência de 21-Hidroxilase, com acelerada evolução da puberdade, associada a uma doença genética denominada de Hiperplasia de Adrenal Congênita.

III - O quadro demanda urgência a fim de que se obtenha um diagnóstico preciso acerca do quadro da paciente.
(N.U 1007148-33.2021.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 14/07/2021, Publicado no DJE 19/07/2021)

Portanto, tendo em conta que a ré, ora apelante, não demonstrou qualquer desacerto na sentença recorrida, não há por onde acolher a súplica recursal.

Ante o exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso, via de consequência, em relação à parte requerida, majoro os honorários advocatícios para 15% (quinze por cento) sobre o valor atualizado da causa, em razão do trabalho adicional realizado pelo patrono da requerente em grau recursal.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 22/11/2023