Tribunal: TJMT
Processo: 1046397-96.2020.8.11.0041
Órgão julgador: JOAO FERREIRA FILHO
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-02-28
Data de publicação: 2023-03-11

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – CERCEAMENTO DE DEFESA – PROVA PERICIAL – DESNECESSIDADE – CÂNCER – TAGRISSO (OSIMERTINIBE) –PREVISÃO CONTRATUAL DE COBERTURA EXCLUSIVA DE TRATAMENTOS E PROCEDIMENTOS PREVISTOS NO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS – CARÁTER TAXATIVO, E NÃO MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO DO ROL DA ANS – PRECEDENTE DO STJ – NÃO CABIMENTO DE INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL – MEDICAMENTO INCLUÍDO NO ROL DE COBERTURA OBRIGATÓRIA APÓS O AJUIZAMENTO DA AÇÃO – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. 1. O eg. STJ decidiu que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde elaborado pela ANS tem caráter taxativo, e não meramente exemplificativo (REsp no 1.733.013/PR), e de que é incorreto concluir pela abusividade da cláusula que restringe a cobertura contratual aos procedimentos e tratamentos previstos no aludido Rol, ainda que o tipo inédito de tratamento seja indicado pelo médico da parte/paciente (AgInt no AREsp 1.497.534/SP). 2. No caso em que o medicamento pleiteado foi incluído no Rol taxativo da ANS após o ajuizamento da ação, não há falar em ilegalidade da negativa anterior à inclusão, embora não seja mais cabível discussão quanto a obrigatoriedade do custeio.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1046397-96.2020.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a).
JOAO FERREIRA FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (REPRESENTANTE), MARIA DO SOCORRO DE GOIS - CPF: 502.634.041-53 (APELADO), JESSIKA CHRISTYE SAN MARTIN MACIEL - CPF: 038.419.551-26 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – CERCEAMENTO DE DEFESA – PROVA PERICIAL – DESNECESSIDADE – CÂNCER –
TAGRISSO (OSIMERTINIBE)
–PREVISÃO CONTRATUAL DE COBERTURA EXCLUSIVA DE TRATAMENTOS E PROCEDIMENTOS PREVISTOS NO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS – CARÁTER TAXATIVO, E NÃO MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO DO ROL DA ANS – PRECEDENTE DO STJ – NÃO CABIMENTO DE INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL – MEDICAMENTO INCLUÍDO NO ROL DE COBERTURA OBRIGATÓRIA APÓS O AJUIZAMENTO DA AÇÃO – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. 1. O eg. STJ decidiu que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde elaborado pela ANS tem caráter taxativo, e não meramente exemplificativo (REsp no 1.733.013/PR), e de que é incorreto concluir pela abusividade da cláusula que restringe a cobertura contratual aos procedimentos e tratamentos previstos no aludido Rol, ainda que o tipo inédito de tratamento seja indicado pelo médico da parte/paciente (AgInt no AREsp 1.497.534/SP). 2.
No caso em que o medicamento pleiteado foi incluído no Rol taxativo da ANS após o ajuizamento da ação, não há falar em ilegalidade da negativa anterior à inclusão, embora não seja mais cabível discussão quanto a obrigatoriedade do custeio.

R E L A T Ó R I O

O Exmo. Sr. Des. JOÃO FERREIRA FILHO (relator)

Egrégia Câmara:

Recurso de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra a r. sentença prolatada pelo MM. Juiz de Direito da 11a Vara Cível da Comarca de Cuiabá, que nos autos da ação de “
Obrigação de Fazer c.c Danos Morais
”

(Proc. n. 1046397-96.2020.8.11.0041), ajuizada contra a apelante por MARIA DO SOCORRO DE GOIS, julgou parcialmente procedente o pedido, para tornar definitiva a tutela de urgência concedida, para compelir a Cooperativa/ré/agravante ao fornecimento ou custeio do “
tratamento, mediante Terapia Antineoplásica Oral para Tratamento do Câncer, com medicação Tagrisso (Osimertinibe), no prazo de 48 horas, sob pena de multa diária de R$ 500,00, limitada a 60 dias
”; bem como, condenou a requerida ao pagamento de indenização por danos morais, no valor de R$ 10.000,00
,
e
ao pagamento das custas, e honorários advocatícios, estes fixados em 20% sobre o valor da condenação (
cf.
Id. no 151779229
).

A apelante argui, preliminarmente, cerceamento de defesa em razão do julgamento antecipado da lide e assevera que era necessária a produção de
“perícia médica direta e indireta, a fim de atestar a desnecessidade da utilização do fármaco prescrito”
.

No mérito,
sustenta a legalidade da negativa de custeio do tratamento e fornecimento do medicamento Tagrisso (Osimertinibe) por “
estar fora do rol de cobertura obrigatória elencados nas Diretrizes de Utilização estabelecidos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS
”, pontuando que “
o contrato celebrado pelas é claro ao afirmar que somente serão cobertos e autorizados os exames de diagnóstico e tratamentos
(...)
expressos
(naquele)
rol
”.

Aduz que “
os medicamentos de câncer têm diretrizes de utilização somente para medicamentos específicos
” e que, “
segundo as diretrizes técnicas estabelecidas na referida lista de procedimentos
”, e que, nos termos da Resolução Normativa no 428/2017 da ANS, “
os medicamentos cobertos para câncer de pulmão são os Crizotinibe, Cloridato de Erlotinibe, Cloridato de Topotecana e o Vinorelbina
”, e que, “
dependendo da justificativa médica, a Unimed Cuiabá poderia custear todos os medicamentos acima
”, mas não o indicado para a autora.

Ademais, recente jurisprudência do STJ
“deixa claro que inexiste ilegalidade quando a operadora já oferece procedimento inserido no rol da ANS e a parte contrária não comprova a ineficácia dos medicamentos fornecidos, que é a situação do presente caso”.

Pede, assim, o provimento do recurso, para que seja acolhida a preliminar de cerceamento de defesa, ou, no mérito, seja reformada a sentença, seja julgado improcedente o pedido do autor/apelado, ou, ao menos, que reduzido o valor indenizatório, e reduzido o percentual dos honorários advocatícios

(cf. Id. no 151779230).

A apelada apresentou contrarrazões, combatendo as razões recursais e torcendo pelo desprovimento do apelo (cf. Id. n. 151779234).

É o relatório.

Inclua-se o feito na pauta para julgamento.

Cuiabá, 10 de fevereiro de 2023.

Des.
JOÃO FERREIRA FILHO

Relator

V O T O

O Exmo. Sr. Des. JOÃO FERREIRA FILHO (relator)

Egrégia Câmara:

A preliminar de cerceamento de defesa se confunde com o mérito do recurso, com o qual será apreciada a decidida.

O presente caso envolve discussão quanto à obrigatoriedade de custeio, pela Unimed, de “Terapia Antineoplásica Oral para Tratamento do Câncer”, com uso da medicação “Tagrisso (Osimertinibe)”, prescritos à autora, que foi diagnosticada com “
Neoplasia de Pulmão
” e com “
presença de mutação EFGR com variante T790M - Câncer no pulmão
”.

O fornecimento foi negado pela Cooperativa/agravante, segundo a autora, “
sob a alegação de que a medicação está fora do rol de medicações de cobertura obrigatória elencados nas Diretrizes de Utilização estabelecidos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS
” (cf. Id. no 151779164 - pág. 2).

Sobre o rol de procedimentos cobertos previstos pela ANS, o eg. STJ pacificou a jurisprudência no sentido de que esse rol é taxativo.

A propósito:

“
EMENTA:
PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. RECURSO ESPECIAL. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, POR EXPRESSA DISPOSIÇÃO LEGAL E NECESSIDADE DE HARMONIZAÇÃO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. CARACTERIZAÇÃO COMO RELAÇÃO EXEMPLIFICATIVA. IMPOSSIBILIDADE. MUDANÇA DO ENTENDIMENTO DO COLEGIADO (OVERRULING). (...) RECUSA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO NÃO ABRANGIDO NO ROL EDITADO PELA AUTARQUIA OU POR DISPOSIÇÃO CONTRATUAL. OFERECIMENTO DE PROCEDIMENTO ADEQUADO, CONSTANTE DA RELAÇÃO ESTABELECIDA PELA AGÊNCIA. EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO. REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS. INVIABILIDADE. 1. A Lei n. 9.961/2000 criou a Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, que tem por finalidade institucional promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde. O art. 4o, III e XXXVII, atribui competência à Agência para elaborar o rol de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei n. 9.656/1998, além de suas excepcionalidades, zelando pela qualidade dos serviços prestados no âmbito da saúde suplementar
. 2. Com efeito, por clara opção do legislador, é que se extrai do art. 10, § 4o, da Lei n. 9.656/1998 c/c o art. 4o, III, da Lei n. 9.961/2000, a atribuição dessa Autarquia de elaborar a lista de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde
. Em vista dessa incumbência legal, o art. 2o da Resolução Normativa n. 439/2018 da ANS, que atualmente regulamenta o processo de elaboração do rol, em harmonia com o determinado pelo caput do art. 10 da Lei n. 9.656/1998, esclarece que o rol garante a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades que compõem a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID da Organização Mundial da Saúde. 3. A elaboração do rol, em linha com o que se deduz do Direito Comparado, apresenta diretrizes técnicas relevantes, de inegável e peculiar complexidade, como: utilização dos princípios da Avaliação de Tecnologias em Saúde - ATS; observância aos preceitos da Saúde Baseada em Evidências - SBE; e resguardo da manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do setor. 4. O rol mínimo e obrigatório de procedimentos e eventos em saúde constitui relevante garantia do consumidor para propiciar direito à saúde, com preços acessíveis, contemplando a camada mais ampla e vulnerável da população.
Por conseguinte, em revisitação ao exame detido e aprofundado do tema, conclui-se que
É INVIÁVEL O ENTENDIMENTO DE QUE O ROL É MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO
e de que a cobertura mínima, paradoxalmente, não tem limitações definidas
. Esse raciocínio tem o condão de encarecer e efetivamente padronizar os planos de saúde, obrigando-lhes, tacitamente, a fornecer qualquer tratamento prescrito, restringindo a livre concorrência e negando vigência aos dispositivos legais que estabelecem o plano-referência de assistência à saúde (plano básico) e a possibilidade de definição contratual de outras coberturas. (...)
6. O rol da ANS é solução concebida pelo legislador para harmonização da relação contratual, elaborado de acordo com aferição de segurança, efetividade e impacto econômico. A uníssona doutrina especializada alerta para a necessidade de não se inviabilizar a saúde suplementar. A disciplina contratual exige uma adequada divisão de ônus e benefícios dos sujeitos como parte de uma mesma comunidade de interesses, objetivos e padrões. Isso tem de ser observado tanto em relação à transferência e distribuição adequada dos riscos quanto à identificação de deveres específicos do fornecedor para assegurar a sustentabilidade, gerindo custos de forma racional e prudente
” (STJ – 4a Turma – REsp 1733013/PR – Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO – j. 10/12/2019, DJe 20/02/2020 –
grifei
e
destaquei
).

Após o ajuizamento da ação, em 01 de abril de 2021, o
Osimertinibe
passou a constar no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, não restando mais qualquer dúvida quanto a obrigatoriedade de fornecimento do medicamento.

Porém, restando estabelecida a taxatividade do Rol da ANS, não há falar em indenização por dano moral decorrente de negativa de custeio do medicamento que ainda não constava do Rol.

Pelo exposto, dou parcial provimento ao recurso, apenas para afastar a condenação indenizatória, e readequar o ônus sucumbencial dos honorários advocatícios, para que os 15% sejam calculados com base no valor da causa, na proporção de 70% para a apelante e 30% para o apelada, devendo ser observado o que dispõe o art. 98, §3o, do CPC em relação à autora.

Custas
“pro rata”.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 28/02/2023