Tribunal: TJMT
Processo: 1023756-72.2022.8.11.0000
Órgão julgador: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-03-22
Data de publicação: 2023-03-27

Ementa:
OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – TRATAMENTOS ESPECÍFICOS – PRESCRIÇÃO MÉDICA – NEGATIVA DE COBERTURA – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA – PROBABILIDADE DO DIREITO – PERIGO DE DANO – ART. 300, CAPUT, CPC – CIRURGIA BARIÁTRICA – EXAME DE MAMOGRAFIA DIGITAL – NEGATIVA DE COBERTURA – RECOMENDAÇÃO MÉDICA – PROTEÇÃO A BEM MAIOR – RELEVÂNCIA – DIREITO FUNDAMENTAL – RESPALDO JURISPRUDENCIAL – RECURSO DESPROVIDO.
Para a prestação de tratamento médico que deve ser coberto por plano de saúde, constatado a probabilidade do direito invocado e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, nos termos do art. 300, caput, do CPC, deve ser deferida a tutela de urgência.
Nos termos do enunciado da súmula n. 608, do STJ, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.
Na esteira do entendimento jurisprudencial, os planos de saúde são obrigados a autorizar a realização de exames e cirurgia (no caso a bariátrica), necessária para evitar a evolução de demais doenças, quando preenche os requisitos necessários para a realização do procedimento, em face ao direito fundamental à vida, bem maior a ser protegido, restando assim presentes os requisitos ensejadores da concessão da tutela.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1023756-72.2022.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Turma Julgadora:

[DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES - CPF: 668.018.009-06 (ADVOGADO), SAO FRANCISCO SISTEMAS DE SAUDE SOCIEDADE EMPRESARIA LIMITADA - CNPJ: 01.613.433/0001-85 (AGRAVANTE), FRANCISCA GOMES TEIXEIRA KLAIN - CPF: 818.264.271-04 (AGRAVADO), HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA - CNPJ: 63.554.067/0001-98 (TERCEIRO INTERESSADO), WEBBER RIBEIRO OLIVEIRA - CPF: 650.471.251-49 (ADVOGADO), RAFAEL RODRIGUES SOARES - CPF: 995.432.901-30 (ADVOGADO), IGOR MACEDO FACO - CPF: 542.097.493-20 (ADVOGADO), KLEBER PAULINO DE ALMEIDA - CPF: 632.636.451-53 (ADVOGADO), IGOR MORENO DE OLIVEIRA - CPF: 030.435.651-42 (ADVOGADO), EDSON ANTONIO DE OLIVEIRA BASTOS - CPF: 035.303.731-17 (ADVOGADO), EDIMARA LEANDRO DE SOUSA - CPF: 040.104.711-31 (ADVOGADO), ARTHUR CREVELARI - CPF: 020.350.101-28 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – TRATAMENTOS ESPECÍFICOS – PRESCRIÇÃO MÉDICA – NEGATIVA DE COBERTURA – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA – PROBABILIDADE DO DIREITO – PERIGO DE DANO – ART. 300,
CAPUT
, CPC
–
CIRURGIA BARIÁTRICA – EXAME DE MAMOGRAFIA DIGITAL – NEGATIVA DE COBERTURA – RECOMENDAÇÃO MÉDICA – PROTEÇÃO A BEM MAIOR – RELEVÂNCIA – DIREITO FUNDAMENTAL – RESPALDO JURISPRUDENCIAL – RECURSO DESPROVIDO.

Para a prestação de tratamento médico que deve ser coberto por plano de saúde, constatado a probabilidade do direito invocado e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, nos termos do art. 300, caput, do CPC, deve ser deferida a tutela de urgência.

Nos termos do enunciado da súmula n. 608, do STJ, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os
administrados por entidades de autogestão.

Na esteira do entendimento jurisprudencial, os planos de saúde são obrigados a autorizar a realização de exames e cirurgia (no caso a bariátrica), necessária para evitar a evolução de demais doenças, quando preenche os requisitos necessários para a realização do procedimento, em face ao direito fundamental à vida, bem maior a ser protegido, restando assim presentes os requisitos ensejadores da concessão da tutela.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto por
São Francisco Sistemas de Saúde Sociedade Empresária Ltda.,
em face da decisão proferida pela MMa Juíza de Direito da 3a Vara Cível da Comarca de
Rondonópolis
, que nos autos da ação de obrigação de fazer que lhe move
Francisca Gomes Teixeira Klain, deferiu a tutela de urgência pretendida,
para determinar que as rés forneçam integralmente e em caráter imediato a cirurgia de gastroplastia para obesidade mórbida por videolaparoscopia, bem como o procedimento de mamografia digital, no prazo de 05 (cinco) dias, sob pena de multa diária no valor de R$ 1.000,00 (um mil reais).

Aduz a agravante, em suma, que não restou correta a interpretação formada pela douta magistrada,
pois, as operadoras de planos de saúde não estão obrigadas a prestar assistência integral e irrestrita a todas as necessidades do consumidor. Assevera que embora a adesão ao contrato tenha sido assinada pela agravada no ano de 1999, o contrato coletivo do qual ela faz parte foi firmado antes da edição da Lei n. 9.656/98, não sendo por ela regulamentado. Assevera que os contratos não regulamentados não se submetem ao rol de cobertura mínima obrigatória, editado pela ANS. Aduz que o pacto entabulado entre as partes não cobre o procedimento, tampouco o exame pleiteado na exordial, devendo prevalecer o quanto pactuado.
Pugna pela reforma da decisão.

O pleito de antecipação recursal foi indeferido (id. 151852689).

A agravada apresentou contraminuta, pugnando pelo desprovimento do recurso (id. 155854659).

Sem informações do juízo de origem.

É o relatório.

Inclua-se na pauta.

Cuiabá, 22 de março de 2023.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

V O T O R E L A T O R

Cinge-se dos autos que
Francisca Gomes Teixeira Klain
ajuizou ação de obrigação de fazer contra Hapvida Assistência Médica Ltda. e
São Francisco Sistemas de Saúde Sociedade Empresária Ltda.,
aduzindo que contratou os serviços de assistência médica das demandadas desde 01.09.1999, e que foi diagnosticada com obesidade mórbida, geradora de comorbidades, necessitando da urgente realização da cirurgia de gastroplastia por videolaparoscopia.

Asseverou que em consulta de rotina também foi solicitada a realização do exame de mamografia digital, entretanto, os procedimentos foram negados pela ré, ao argumento de que o contrato firmado entre as partes foi comercializado antes da vigência da Lei n. 9.656/98 e que os procedimentos solicitados não possuem cobertura contratual, dando ensejo ao ajuizamento da presente demanda.

A douta magistrada
a quo

deferiu a tutela de urgência pretendida,
para determinar que as rés forneçam integralmente e em caráter imediato a cirurgia de gastroplastia para obesidade mórbida por videolaparoscopia, bem como o procedimento de mamografia digital, no prazo de 05 (cinco) dias, sob pena de multa diária no valor de R$ 1.000,00 (um mil reais).

Contra essa decisão se insurge a agravante, sustentando que
as operadoras de planos de saúde não estão obrigadas a prestar assistência integral e irrestrita a todas as necessidades do consumidor. Assevera que embora a adesão ao contrato tenha sido assinada pela agravada no ano de 1999, o contrato coletivo do qual ela faz parte foi firmado antes da edição da Lei n. 9.656/98, não sendo por ela regulamentado. Assevera que os contratos não regulamentados não se submetem ao rol de cobertura mínima obrigatória, editado pela ANS. Aduz que o pacto entabulado entre as partes não cobre o procedimento, tampouco o exame pleiteado na exordial, devendo prevalecer o quanto pactuado.
Pugna pela reforma da decisão.

Pois bem. É cediço que o recurso de agravo de instrumento possui devolutividade restrita, vinculado apenas ao que foi efetivamente decidido na decisão agravada,
não podendo ser conhecidas as matérias que dela não fizeram parte,
sob pena de supressão de instância, ferindo os princípios constitucionais do devido processo legal e do duplo grau de jurisdição.

Visto isso, para evitar a supressão de instância, na medida em que a fundamentação recursal se confunde com o mérito da ação principal, o agravo deve ser analisado sob o aspecto da presença ou não dos requisitos autorizadores da antecipação da tutela de urgência, descritos no art. 300, do CPC.

Nesse passo, é cediço que a tutela de urgência trata de medida que defere
ab initio
o pedido inicial, observando-se preambularmente a possibilidade do acolhimento do mérito da ação, e por isso deve ser analisado com cautela, consubstanciado na probabilidade do direito.

Nesse diapasão, o magistrado deve estar convencido da probabilidade do direito alegado, do perigo de dano ou o risco ao resultado útil ao processo, levando-se em mente ainda o perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão.

In casu
, em que pese as alegações da agravante, não há como negar, ao menos em análise perfunctória, a existência dos requisitos mencionados.

Digo isso porque a agravada demonstrou cabalmente a probabilidade do direito invocado, mediante os documentos apresentados que comprovam a utilização dos serviços de assistência médica, além do perigo de dano, visto que a paciente apresenta quadro de saúde severamente debilitado, com IMC no patamar de 40.3, agravada por esteatose hepática, hipertensão arterial sistêmica e dislipidemia, necessitando da realização da gastroplastia.

Veja que foi acostada aos autos de origem a solicitação do exame de mamografia, além do relatório médico informando que a paciente, com 47 (quarenta e sete) anos de idade, apresenta quadro de obesidade desde os 26 (vinte e seis), com piora nos últimos quatro anos, e vem tentando tratamento clínico nos últimos anos, sem sucesso, necessitando da cirurgia, bem como a negativa de ambos os procedimentos por parte da agravante (id. 95225085 e seguintes).

Sendo assim, é cediço que a matéria posta à baila deve seguir a orientação dada pelo art. 196,
caput
, da C. Federal,
verbis
:
“A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação”.

Destarte, embora seja dever constitucional do Estado garantir acesso à assistência médica e à saúde, na medida em que permite que a atividade seja prestada pela iniciativa privada, o particular assume os mesmos deveres do Estado, devendo fornecer assistência médica de modo abrangente e integral para os aderentes dos seus serviços.

Na espécie, não se pode negar a necessidade e urgência do citado procedimento, visto que tal conduta, além de se mostrar desumana, poderá ocasionar complicações na saúde da agravada.

Por conseguinte,
“não se afigura legítimo que o Poder Judiciário se curve a argumentação amparada em cláusulas contratuais das operadoras de planos de assistência à saúde, que restringem tratamento médico-hospitalar aos usuários do plano, quando se encontra em risco a vida, direito absoluto amparado por normas de ordem pública dispostas na Constituição Federal, no Código de Defesa do Consumidor e na lei que regulamenta os planos de saúde”
(RAI n. 97.380/2013, 5a Câm. Cív., Rel. Des. Cleuci Terezinha Chagas, j. 23.10.2013).

Destarte, a MMa Juíza agiu com o costumeiro acerto ao deferir a tutela de urgência pretendida pela agravada, assim asseverando:

“No presente caso, conforme se verifica dos documentos constantes no ID no. 95225085, Id. 95226091, Id. 95226091,
a requerente apresenta Obesidade Grau II, agravada por Esteatose Hepática, Hipertensão Arterial Sistêmica e Dislipidemia para realização de cirurgia bariátrica
.

No que se refere à probabilidade do direito alegado pelo autor, vale consignar que o direito à vida e à saúde está devidamente assegurado na Constituição Federal em seus artigos 5o., caput, 6o., 23, inciso II e 196, sendo inclusive Cláusula Pétrea (Artigo 60, §4o., inciso IV), de modo que a requerida, como entidade privada, devidamente autorizada pela Carta Magna a exercer assistência à saúde, de forma complementar ao Sistema Único de Saúde, deve prestar atendimento integral aos seus clientes, segundo as diretrizes estabelecidas para os órgãos públicos, consoante prescreve o §1o do artigo 199, vedando-se eventual restrição contratual que infrinja o direito à vida da autora.

A recursa pela requerida do procedimento cirúrgico indicado, implicaria em grave risco à saúde do paciente/autor, de modo que, qualquer objeção ao tratamento médico prescrito é indevida
.

Nesse sentido, colham-se os seguintes julgados:

(...)

Assim, verifica-se que, a princípio, não pode a ré se negar a fornecer a cirurgia solicitada pela autora, vez que é indispensável à manutenção da vida da paciente.

Com efeito, evidencia-se que a contratação da prestação de serviços médico-hospitalares configura relação de consumo, pela incidência do § 2o do art. 3o do CDC, matéria que objeto da Súmula n. 469 do STJ e, assim sendo, devem as respectivas cláusulas contratuais ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor, à luz do disposto no artigo 47 do CDC.

De outro lado, observo que é evidente a necessidade do fornecimento da cirurgia pleiteada, bem como a realização de procedimento de mamografia, e todos os procedimentos intercorrentes e que forem necessários para restabelecer a saúde da paciente.”
(id. 101708387 - autos de origem - grifei e negritei)

Por conseguinte, considerando a aplicação do CDC aos contratos de plano de saúde, nos termos do enunciado 608, da súmula do STJ, resta evidenciada a proteção concedida pela norma, ao consumidor adquirente. Posto isso, vem a calhar o teor dos artigos 47 e 51, inciso IV,
ipsis litteris
:

“Art. 47. As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor”.

(...)

“Art. 51. São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que:

(...)

IV - estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade”.

Assim, revela-se injusta, à luz do Código de Defesa do Consumidor, a recusa realizada pela agravante.

Neste sentido é o entendimento desta Câmara, confira:

“OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – TRATAMENTO ESPECÍFICO – PRESCRIÇÃO MÉDICA – NEGATIVA DE COBERTURA – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA – PROBABILIDADE DO DIREITO – PERIGO DE DANO – ART. 300, CAPUT, CPC/15 – CIRURGIA BARIÁTRICA – NEGATIVA DE COBERTURA – RECOMENDAÇÃO MÉDICA – PROTEÇÃO A BEM MAIOR – RELEVÂNCIA – DIREITO FUNDAMENTAL - RESPALDO JURISPRUDENCIAL – RECURSO DESPROVIDO.

Para a prestação de tratamento médico que deve ser coberto por plano de saúde, constatado a probabilidade do direito invocado e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, nos termos do art. 300, caput, do CPC/15, deve ser deferida a tutela de urgência. Nos termos do enunciado da súmula n. 469 do STJ, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde.

Na esteira do entendimento jurisprudencial, os planos de saúde são obrigados a autorizar a realização de cirurgia (no caso a bariátrica) necessária para evitar a evolução de demais doenças, quando preenche os requisitos necessários para a realização do procedimento, em face ao direito fundamental à vida, bem maior a ser protegido, restando assim presentes os requisitos ensejadores da concessão da tutela.”
(RAI n. 1000375-74.2018.8.11.0000, 3a Câm. de Direito Privado, minha relatoria, j. 04.04.2018 - negritei)

“RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – CIRURGIA BARIÁTRICA – RECUSA DO PLANO DE SAÚDE – ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL – APLICAÇÃO AS REGRAS CONSUMERISTAS – DECISÃO REFORMADA - RECURSO PROVIDO.

A operadora de plano de saúde não pode negar a realização de cirurgia bariátrica se o contrato não a exclui expressamente, sobretudo porque os termos pactuados devem ser interpretados da maneira mais favorável ao consumidor
(art. 47, CDC).”
(RAC n. 1002963-88.2017.8.11.0000, 3a Câm. de Direito Privado, Rela. Desa. Cleuci Terezinha Chagas, j. 20.09.2017 - negritei)

Além disso, importante destacar que a negativa pode causar prejuízos irreparáveis à agravada, especialmente levando em consideração a possibilidade de agravamento do seu quadro clínico e a natureza do pacto que é a proteção à saúde.

A meu ver não resta dúvida quanto ao acerto da decisão
, na medida em que a saúde é um direito fundamental a ser tutelado, não sendo possível eximir a agravante de arcar com as despesas referentes ao tratamento solicitado pela paciente, fato que implicaria em submetê-la a situação de risco e sofrimento desnecessários, verdadeiro atentado ao princípio da dignidade da pessoa humana, norteador de qualquer relação jurídica.

Portanto, por estes termos e estribado nessas razões, tenho que o
decisum
objurgado está em consonância com a legislação pátria, doutrina e jurisprudência, devendo ser mantido por seus próprios fundamentos.

Posto isso, conheço do recurso e lhe
NEGO PROVIMENTO
.

Cuiabá, 22 de março de 2023.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 22/03/2023