Tribunal: TJMT
Processo: 1017759-74.2023.8.11.0000
Órgão julgador: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-10-25
Data de publicação: 2023-10-30

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – BENEFICIÁRIA DIAGNOSTICADA COM PLAGIOCEFALIA POSICIONAL – NECESSIDADE DE TRATAMENTO E FORNECIMENTO DE ÓRTESE CRANIANA – RECUSA DE COBERTURA – ABUSIVIDADE RECONHECIDA – TRATAMENTO DE URGÊNCIA – PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO DEMONSTRADOS – INSURGÊNCIA MULTA COMINATÓRIA – AUSÊNCIA DE INTERESSE RECURSAL – DECISÃO MANTIDA, EM CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – RECURSO CONHECIDO EM PARTE, E NESTA DESPROVIDO.
O plano de saúde não pode se recusar a custear o procedimento cirúrgico indicado pelo médico que acompanha a paciente, sobre o fundamento de ausência de cobertura por não constar no rol da ANS, haja vista que não cabe à cooperativa delimitar o tratamento para a doença objeto da cobertura contratual, cuja adequação é atribuição do profissional que assiste o paciente, sobretudo por tratar de medida urgente/emergente, aliado ao direito fundamental à vida, bem maior a ser protegido.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1017759-74.2023.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Liminar, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA,

DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), UNIMED SEGUROS SAUDE S/A - CNPJ: 04.487.255/0001-81 (AGRAVANTE), MATHEUS HENRRIQUE THOMA - CPF: 033.105.471-08 (AGRAVADO), O. H. T. - CPF: 117.443.481-38 (AGRAVADO), JONATHAN EDWARD RODOVALHO CAMPOS - CPF: 013.993.526-60 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), MATHEUS HENRRIQUE THOMA - CPF: 033.105.471-08 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, RECURSO CONHECIDO EM PARTE E, NESTA. DESPROVIDO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – BENEFICIÁRIA DIAGNOSTICADA COM PLAGIOCEFALIA POSICIONAL – NECESSIDADE DE TRATAMENTO E FORNECIMENTO DE ÓRTESE CRANIANA – RECUSA DE COBERTURA – ABUSIVIDADE RECONHECIDA – TRATAMENTO DE URGÊNCIA – PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO DEMONSTRADOS – INSURGÊNCIA MULTA COMINATÓRIA – AUSÊNCIA DE INTERESSE RECURSAL – DECISÃO MANTIDA, EM CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL –
RECURSO CONHECIDO EM PARTE, E NESTA DESPROVIDO.

O plano de saúde não pode se recusar a custear o procedimento cirúrgico indicado pelo médico que acompanha a paciente, sobre o fundamento de ausência de cobertura por não constar no rol da ANS, haja vista que não cabe à cooperativa delimitar o tratamento para a doença objeto da cobertura contratual, cuja adequação é atribuição do profissional que assiste o paciente
, sobretudo por tratar de medida urgente/emergente, aliado ao direito fundamental à vida, bem maior a ser protegido.

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO No
1017759-74.2023.8.11.0000

AGRAVANTE:

UNIMED SEGUROS SAÚDE S/A

AGRAVADA:

O.H.T,
representada por seu genitor
Matheus Henrique Thoma

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto por
UNIMED SEGUROS SAÚDE S/A
,
contra decisão proferida pelo MM. Juiz de Direito da 2a Vara Cível da Comarca de Água Boa/MT,
Dr. Jean Paulo Leão Rufino
, que nos autos do Pedido de Tutela Antecipada para Autorização de Fornecimento de Tratamento para Assimetria Craniana n. 1002083-23.2023.8.11.0021, ajuizada por
O.H.T,
representada por seu genitor
Matheus Henrique Thoma,
que deferiu o pedido de tutela de urgência, a fim de determinar que a requerida,

no prazo de 10 (dez) dias, forneça/custeie a órtese craniana sob medida (órtese starband), conforme prescrição médica, sob pena de adoção das medidas previstas no artigo 297 do CPC.

Em suas razões recursais, a parte agravante alega que “
o agravado realmente é beneficiário da apólice de seguro saúde operado pela agravante, na modalidade Coletivo Empresarial, com segmentação de cobertura ambulatorial e hospitalar com obstetrícia, firmado entre esta e empresa estipulante, bem como foi diagnosticado com plagiocefalia posicional e teve recomendação médica para utilização de órtese craniana sob medida (órtese starband)
”.

Destaca que “
o autor realizou a solicitação administrativa junto à agravante, mas teve resposta negativa para a cobertura, pelo que pleiteou a concessão de tutela de urgência para que fosse autorizado todas as despesas relativas à obtenção da órtese, sob pena de multa por descumprimento
”, o que foi deferido pelo juízo de primeiro grau.

Assevera que “
o fornecimento de órteses não possui cobertura obrigatória pelo rol da ANS e, portanto, os seus gastos fogem ao objeto do contrato pactuado, conforme preveem os normativos
” (sic).

Pontua que “
o relatório médico que recomenda, de forma absoluta, o uso da órtese pelo paciente, foi confeccionado por profissional da própria clínica responsável pela criação do OPME (vide id. 112176578 e 112176584), acarretando, no mínimo, dúvida de que o tratamento com a órtese craniana fornecida exclusivamente por essa clínica seja a única alternativa possível para a assimetria craniana do agravado
” (sic).

Relata que “
não compete ao médico assistente a exigência de marca de órteses e próteses, tampouco de materiais não incluídos no Rol da ANS, não podendo a requerida ser compelida a fornecer a materiais reivindicados pelo profissional médico com a anuência do Poder Judiciário, vez que jamais se comprometeu com a referida obrigação
” (sic).

Declara que “
a negativa da agravante se encontra encampada através da legislação pertinente, da Resolução Normativa que atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, bem como no contrato, motivo pelo qual não há como prevalecer a decisão agravada, o que demonstra a ínfima probabilidade do direito do agravado
” (sic).

Afirma que “
o requisito do perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo também encontra-se ausente, pois a solicitação é de caráter eletivo e por isso não se enquadra nos casos de urgência ou emergência classificados pelo artigo 35-C, da Lei 9.656/98, não havendo nenhuma possibilidade de risco à vida do Agravado
” (sic).

Afirma que “
não houve qualquer conduta ilegal ou abusiva da operadora requerida, tendo em vista que, além de o contrato não prever cobertura para o material requerido, possui expressa previsão para exclusão de órteses não ligadas a ato cirúrgico
” (sic).

A par desses argumentos pugna “
pela concessão do efeito suspensivo à decisão agravada, e no mérito, o provimento do recurso para o fim de reformar a decisão vergastada, indeferindo a tutela de urgência concedida à parte agravada, ante a ausência dos requisitos autorizadores da medida ou, subsidiariamente, não sendo este o entendimento, seja reformada para que o prazo para que o cumprimento seja estendido e para que a multa diária seja excluída ou consideravelmente reduzida
” (sic) (177409657)

O efeito suspensivo foi
indeferido
por mim, na data de 14/08/2023, conforme Id. 178597697.

Sem contraminuta pela parte agravada, conforme certidão de Id. 182181150.

A Procuradoria de Justiça, em parecer da lavra da douta Procuradora,
Dra. Maria Ligia Pires de Almeida Berreto
, opina pelo desprovimento do recurso (Id. 184761697).

Preparo devidamente recolhido no Id. 177446161.

É o relatório.

V O T O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Como visto, com o presente instrumento a
UNIMED SEGUROS SAÚDE S/A,
pretende infirmar a decisão de primeiro grau que deferiu a tutela de urgência vindicada por
O.H.T,
representada por seu genitor
Matheus Henrique Thoma
, determinando-se que o plano de saúde, no prazo de 10 (dez) dias, forneça/custeie a órtese craniana sob medida (órtese starband), conforme prescrição médica, sob pena de adoção das medidas previstas no artigo 297 do CPC.

Para tanto, a agravante, dentre outros pontos, defende que “
não compete ao médico assistente a exigência de marca de órteses e próteses, tampouco de materiais não incluídos no Rol da ANS, não podendo a requerida ser compelida a fornecer a materiais reivindicados pelo profissional médico com a anuência do Poder Judiciário, vez que jamais se comprometeu com a referida obrigação
” (sic), subsidiariamente, postula que seja estendido o prazo para o cumprimento da decisão e que multa diária seja excluída ou consideravelmente reduzida.

Inicialmente, quanto a questão da multa cominatória, inexiste interesse recursal da agravante no ponto de insurgência, porquanto não houve a fixação pelo juízo de origem, somente a indicação de possibilidade de aplicação, de modo que
deixo de conhecer o recurso neste ponto.

Adentrando ao cerne da questão, cumpre ressaltar que a relação entre as partes se enquadra nos conceitos oriundos do Código de Defesa do Consumidor, os quais cito,
in verbis
:

“Art. 2° Consumidor é toda pessoa física ou jurídica que adquire ou utiliza produto ou serviço como destinatário final.

Art. 3° Fornecedor é toda pessoa física ou jurídica, pública ou privada, nacional ou estrangeira, bem como os entes despersonalizados, que desenvolvem atividade de produção, montagem, criação, construção, transformação, importação, exportação, distribuição ou comercialização de produtos ou prestação de serviços.”

Destaque-se, ainda, nesse sentido, o verbete sumular no. 469 do STJ, segundo a qual “
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de Plano de Saúde”
.

No caso
sub judice
, não se desconhece o
recente
entendimento da Corte Superior que ao julgar os REsp no. 1.886.929 e 1.889.704, sob a sistemática dos repetitivos, por maioria de votos dos Ministros, firmou-se no sentido de que o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS), via de regra, é
taxativo
.

Isso, contudo, não quer dizer que o simples fato de eventualmente não constar da lista assegurará a legitimidade da recusa praticada, já que a decisão paradigma, igualmente, fixou parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos na lista, a exemplo de
terapias com recomendação médica
, sem substituto terapêutico no rol, e que tenham comprovação de órgãos técnicos e aprovação de instituições que regulam o setor. Confira-se:

“1. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo;

2.

A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol;

3. É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol;

4. Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.”

Observa-se que o item 4 de forma expressa e pormenorizada elencou em que circunstâncias
é obrigação do plano de saúde em custear com o procedimento cirúrgico e/ou tratamento devido
, dentre os quais destaca-se a indicação por médico que acompanha o paciente e a comprovação da eficácia respectiva, inclusive assegurado por recomendação de órgãos técnicos de renome nacionais.

Compulsando detidamente os autos, verifica-se que a menor foi diagnostica com “plagiocefalia posicional Q67.3”, e, em razão da moléstia, o neurocirurgião que acompanha a paciente,
Dr. Luiz Márcio Marinho Segundo
, subscritor do relatório, menciona o seguinte,
in verbis
:

(...) “
Indicamos o tratamento ortótico com órtese StarBand para o paciente em questão, dispositivo confeccionado sob medida para cada bebê, atendendo rígidos padrões de precisão técnica e registrado na ANVISA sob número 82443770002, atendendo a legislação fiscal e sanitária.

(...) Ressaltamos que a paciente já passou por dois meses de reposicionamento, sem no entanto, apresentar melhora satisfatória da condição clínica. É de fundamental importância que o tratamento seja realizado em caráter de urgência, uma vez que a velocidade de crescimento craniano diminui excepcionalmente e praticamente para, após os 18 meses de vida. Conforme amplamente demonstrado em diversas publicações, o melhor período para se iniciar o tratamento é entre 3 a 6 meses de idade, sendo que seu início após essa idade pode limitar o resultado final, levando a uma correção parcial.

Fica claro, portanto que o tratamento ortótico é a única possibilidade de tratamento para este caso, pois tanto o reposicionamento quanto a fisioterapia não são mais capazes de corrigir assimetria craniana do paciente
. A órtese craniana visa restaurar totalmente a parte do corpo humano lesionada (cabeça), devolvendo as funções normais do bebê, funções essas que são prejudicadas/agravadas pela assimetria do crânio.

Não se trata de terapia com finalidade estética
, embora o benefício estético não deva ser desprezado. Não corrigir a deformidade craniana nessa fase, expõe o paciente à possível necessidade de correção cirúrgica da assimetria craniana e/ou de eventuais estruturas anexas (particularmente da região orofacial) no futuro, com eleva morbimortalidade associada, além de custos muito mais expressivos
” [id. 121766645– autos originários – pág. 01 à 03]

Logo, a princípio, deve prevalecer a proteção da vida, da saúde e da dignidade da parte autora, de modo que deve ser fornecido todos procedimentos solicitados pelo médico assistente, sendo evidente aqui o caráter de urgência, especialmente levando em conta que
o procedimento cirúrgico e os materiais prescritos pelo médico visam restaurar totalmente a parte do corpo humano lesionada (cabeça), sendo indevida a negativa do plano de saúde.

Assim, a prescrição médica formulada por profissional habilitado indicando o procedimento terapêutico é suficiente a balizar o fornecimento do tratamento médico buscado, sobretudo porque deve o plano de saúde fornecer todos os meios necessários para o efetivo do procedimento pleiteado, sob pena de se frustrar a expectativa da cura da enfermidade descoberta, decorrendo daí a probabilidade do direito.

Portanto, diante dos argumentos acima dispostos, entendo presente a verossimilhança das alegações trazidas pela parte autora em sua inicial, sendo evidente o perigo de dano irreparável,
haja vista que os planos de saúde não podem interferir no tipo de tratamento prescrito, já que essa incumbência cabe ao médico que assiste a paciente.

Sobre a matéria, este egrégio Sodalício assim se pronunciou,
in verbis
:

“RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA – REQUISITOS DEMONSTRADOS -
TRATAMENTO E FORNECIMENTO DE ÓRTESE CRANIANA - OBRIGAÇÃO DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE
– DECISÃO MANTIDA – RECURSO NÃO PROVIDO I - Verifica-se a existência de três requisitos para a concessão da tutela urgência, quais sejam: a) a probabilidade do direito invocado; b) o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo; e c) a reversibilidade do provimento jurisdicional. II - Estão presentes os requisitos autorizadores da tutela jurisdicional, dispostos no artigo 300 do Código de Processo Civil, quais sejam, o grau de probabilidade do direito invocado e a urgência da medida, que decorrem das obrigações contratuais da agravante e da necessidade do agravado de imediato tratamento, com fornecimento de órtese craniana, conforme laudo médico assinado por profissional médico”.
(TJ-MT - AI: 10107600820238110000, Relator: SERLY MARCONDES ALVES, Data de Julgamento: 26/07/2023, Quarta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 28/07/2023)

“RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – LIMINAR CONCEDIDA –
DIGNÓSTICO DE PLAGIOCEFALIA POSICIONAL (CID Q67.3) – TRATAMENTO – ÓRTESE CRANIANA – NEGATIVA INDEVIDA PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE – ABUSIVIDADE
– PROCEDIMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA – COBERTURA DEVIDA – RECURSO DESPROVIDO. Demonstrado no caso concreto, que o menor agravado (um ano de idade), é portador de plagiocefalia posicional, condição que, segundo a médica, até os 18 meses de idade, pode ser tratada por meio da colocação de uma órtese craniana, mas após esse período, gerará severas consequências funcionais e somente poderá ser corrigida por meio de neurocirurgia, reputa-se presente a probabilidade do direito da criança. O entendimento já adotado pelo c. STJ, no sentido de fornecimento de órtese essencial ao sucesso da cirurgia deve ser custeado pelas operadoras de planos de saúde, com muito mais razão deve ser garantido o tratamento com "órtese que substitui esta cirurgia, por ter eficácia equivalente sem o procedimento médico invasivo do paciente portador de determinada moléstia" ( REsp 1731762/GO, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 22/05/2018, DJe 28/05/2018)”.
(TJ-MT - AI: 10001906020238110000, Relator: MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Data de Julgamento: 05/04/2023, Segunda Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 12/04/2023)

De outra feita, no que tange ao prazo fixado para cumprimento da obrigação, não obstante o inconformismo da agravante, não há nos autos nenhum dado que ateste que a decisão recorrida foi proferida em dissonância com os princípios da proporcionalidade e razoabilidade, ainda mais considerando que a agravante não demonstrou a impossibilidade de cumprir a decisão proferida pelo juízo
a quo
, não havendo motivo para a alegada insurgência.

Ante o exposto e em consonância com o parecer ministerial,
CONHEÇO EM PARTE DO RECURSO, E NESTA
,
NEGO-LHE PROVIMENTO
, a fim de manter integralmente a decisão de primeiro grau.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 25/10/2023