Tribunal: TJMT
Processo: 1043159-24.2022.8.11.0001
Órgão julgador: GONCALO ANTUNES DE BARROS NETO
Órgão colegiado: Turma Recursal Única
Data de julgamento: 2023-05-15
Data de publicação: 2023-05-19

Ementa:
RECURSO INOMINADO - RELAÇÃO DE CONSUMO – PLANO DE SAÚDE – COMPROVAÇÃO DE URGÊNCIA NA REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO MÉDICO - FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO – DIREITO À RESTITUIÇÃO DO VALOR DESEMBOLSADO – INCIDÊNCIA DOS ARTIGOS 12, V, “c”, VI, E 35-C DA LEI 9.656/1998 – DANO MORAL CONFIGURADO IN RE IPSA – QUANTUM INDENIZATÓRIO MANTIDO – RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TURMA RECURSAL ÚNICA

Número Único
:

1043159-24.2022.8.11.0001
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material]
Relator:
Des(a).
GONCALO ANTUNES DE BARROS NETO

Turma Julgadora:

[DES(A). GONCALO ANTUNES DE BARROS NETO, DES(A). MARCELO SEBASTIAO PRADO DE MORAES, DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA]

Parte(s):

[ROSIMEIRE BENEDITA DA SILVA - CPF: 345.921.801-00 (RECORRENTE), DANILO GREGORY SOARES DA SILVA - CPF: 001.423.231-60 (ADVOGADO), SORAIA LETICIA CONDE DA CRUZ - CPF: 958.474.051-20 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (RECORRIDO), ALTON LARSEN HAUSEN DE OLIVEIRA E ANTONIO DA COSTA - CPF: 153.793.738-36 (ADVOGADO), JOSE ALEXANDRE RUBIO DE SOUZA - CPF: 000.036.491-64 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (REPRESENTANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TURMA RECURSAL ÚNICA do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARCELO SEBASTIAO PRADO DE MORAES, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE CONHECEU DO RECURSO E NEGOU-LHE PROVIMENTO.

E M E N T A

RECURSO INOMINADO - RELAÇÃO DE CONSUMO – PLANO DE SAÚDE – COMPROVAÇÃO DE URGÊNCIA NA REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO MÉDICO -
FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO – DIREITO À RESTITUIÇÃO DO VALOR DESEMBOLSADO –
INCIDÊNCIA DOS ARTIGOS 12, V, “c”, VI, E 35-C DA LEI 9.656/19
98 –
DANO MORAL CONFIGURADO
IN RE IPSA – QUANTUM
INDENIZATÓRIO MANTIDO
– RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

R E L A T Ó R I O

Visa a parte recorrente reformar a decisão prolatada no id. 163097246,
que homologou o projeto de sentença elaborado pelo Juiz Leigo e julgou
parcialmente procedente
o pedido inicial, para condenar a demandada a restituir o valor de R$ 10.305,39 (dez mil trezentos e cinco reais e trinta e nove centavos), a título de danos materiais, corrigido monetariamente pelo INPC, a partir do desembolso, e acrescido de juros de 1% ao mês, a partir da citação.

Ainda, condenou a reclamada ao pagamento de
danos morais, no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), corrigido monetariamente pelo índice INPC, a partir do arbitramento (Súmula 362/STJ), e juros de mora de 1% ao mês, a contar da citação – por se tratar de ilícito contratual.

Em argumento recursal, a recorrente alega que a recorrida não faz jus ao reembolso das despesas custeadas, posto que se encontrava em período de carência e não comprovou a urgência, de forma que inexiste o dever de indenizar. Ao final, pugna pela reforma da sentença recorrida.

Em contrarrazões, a parte recorrida refuta os fundamentos lançados nas razões recursais, pugnando pela manutenção da sentença singular.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Egrégia 2a Turma Recursal Temporária:

Segundo consta na petição inicial, em março de 2021, a parte autora foi levada ao Hospital São Judas Tadeu,
apresentando alguns dos sintomas causados pela COVID-19, momento em que se verificou que seus pulmões estavam comprometidos, sendo encaminhada para UTI daquele hospital.

Aduz que o hospital tentou por duas vezes a liberação do plano de saúde para tratamento da demandante, deixando expresso que a “indicação clínica” era por “COVID-19”, conforme consta nas guias no 88320993 e 88320954 (id. 163097227), sendo ambos os pedidos negados.

Em sede de contestação, a parte reclamada alega o período de carência e ausência de provas da urgência/emergência dos exames e internação da parte demandante.

In casu
, compulsando os autos, tenho que a sentença recorrida
não
merece reparo.

Isso porque, os documentos apresentados pela parte reclamante junto à inicial, (
ids. 163097227 / 163097229
), evidenciam a
verossimilhança de suas alegações
.

A responsabilidade da reclamada como fornecedora de serviços é objetiva, nos termos do art. 14, do CDC, que assim dispõe:
O fornecedor de serviços responde, independentemente da existência de culpa, pela reparação dos danos causados aos consumidores por defeitos relativos à prestação dos serviços, bem como por informações insuficientes ou inadequadas sobre sua fruição e riscos
.

Tal responsabilidade é afastada apenas quando comprovada que, tendo prestado o serviço, o defeito inexiste, ou, a culpa é exclusiva do consumidor ou de terceiro (§ 3o, inc. I e II, do art. 14, do CDC).
No entanto,

não tendo a prestadora do serviço se desincumbido do ônus da prova que lhe cabia, deve responder objetivamente pelos danos causados à parte reclamante em razão da falha na prestação de seu serviço.

Os artigos 12, V, c, VI, e 35-C, II, da Lei no 9.656/98, prelecionam:

Art. 12
. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

(...)
V - quando fixar períodos de carência: (...)

c)
prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência
;

(...) VI -
reembolso
, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nos limites das obrigações contratuais,
das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras
, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada;

Art. 35-C.
É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos
: (Redação dada pela Lei no 11.935, de 2009)

I -
de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente
, caracterizado em declaração do médico assistente; (Redação dada pela Lei no 11.935, de 2009)
(grifei)

No caso, entendo que os
danos morais
restaram caracterizados, eis que a reclamante foi submetida a transtornos e dissabores em razão do serviço deficiente prestado pela reclamada,
decorrente da negativa do plano de saúde e do não atendimento indevido de reembolso do valor gasto com o tratamento.

É importante salientar que, nesse caso, o dano moral decorre, também, da tentativa infrutífera de solucionar a questão administrativamente, fato que, sem dúvida, gera desconforto, aflição e transtornos e, por isso, tem a extensão suficiente para configurar o caráter indenizatório.

Nos ids. 163097230 / 163097229, consta a negativa expressa quanto ao reembolso e atendimento, comprovando que a burocracia apresentada nas diversas tentativas administrativas gera o dever de indenizar.

A propósito:

RECURSOS DE APELAÇÃO - AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS - RECURSO DO REQUERIDO - PLANO DE SAÚDE - AUTARQUIA QUE NÃO DISPONIBILIZOU MÉDICO CREDENCIADO À REDE CONVENIADA - DANO MORAL CARACTERIZADO - RECURSO DA AUTORA - MAJORAÇÃO DOS DANOS MORAIS - QUANTUM MANTIDO - DANOS MATERIAIS - IMPOSSIBILIDADE DE RESSARCIMENTO DAS MENSALIDADES ADIMPLIDAS - HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS MANTIDOS - RECURSOS DESPROVIDOS.
A parte que contrata os serviços de seguro de saúde não deve ser prejudicada por questões administrativas especificamente quanto à ausência de médico credenciado/referenciado que possa lhe prestar o atendimento necessário, fato que caracteriza abalo moral indenizável
. Mantido o valor dos danos morais estabelecido em observância aos critérios de razoabilidade e proporcionalidade, ao grau de culpa do ofensor, extensão dos danos e capacidade econômica das partes.
Conquanto não se desconheça que a negativa de atendimento resulta em rompimento do equilíbrio contratual, a autora só teria direito ao reembolso das consultas ou procedimentos médicos não autorizados pelo plano e após a comprovação do efetivo gasto
, o que não ocorreu na hipótese. Mantido os honorários advocatícios cujo percentual fixado em atenção aos requisitos estabelecidos em consonância com os critérios da equidade preconizados pelo artigo 20, §§ 3o e 4o, do CPC, afigurando-se compatível e adequado ao trabalho desenvolvido nos autos.
(TJMT. Ap 103597/2015, DRA. Vandymara G. R. P. Zanolo, Primeira Câmara de Direito Público e Coletivo, Julgado em 10/10/2016, publicado no DJE 17/10/2016)

PROCESSUAL CIVIL. CONTRATOS. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PERÍODO DE CARÊNCIA. PROCEDIMENTO DE EMERGÊNCIA. ILEGALIDADE. JULGAMENTO ANTECIPADO DA LIDE. PROVA PERICIAL. DESNECESSIDADE. REEXAME DE CONTEÚDO FÁTICO-PROBATÓRIO. INADMISSIBILIDADE. SÚMULAS N. 7 E 597 DO STJ. AUSÊNCIA DE OMISSÃO NO ACÓRDÃO RECORRIDO. DECISÃO MANTIDA.(...) 4. "
Nos termos da jurisprudência desta Corte Superior, embora permitida a estipulação de prazo de carência no contrato de plano de saúde, este não pode obstar a cobertura em casos de emergência ou urgência" (AgInt no AREsp n. 2.068.474/SP, Relator Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 3/10/2022, DJe de 6/10/2022). 5. De fato, "a cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica na situação de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação" (SÚMULA 597, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 08/11/2017, DJe 20/11/2017).
6. Agravo interno a que se nega provimento.
(STJ AgInt no AREsp n. 2.218.627/SP, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 17/4/2023, DJe de 20/4/2023)
.
Destaquei.

Ressalta-se ser desnecessária a comprovação específica do prejuízo, pois o dano se extrai pela só verificação da conduta, ocorrendo o chamado dano
in re ipsa
.

Relativamente ao
quantum
indenizatório, o e. STJ já se posicionou no sentido de seguir o método bifásico para a definição do montante a ser pago a título de indenização por danos morais. “
Na primeira etapa, deve-se estabelecer um valor básico para a indenização, considerando o interesse jurídico lesado, com base em grupo de precedentes jurisprudenciais que apreciaram casos semelhantes. Na segunda etapa, devem ser consideradas as circunstâncias do caso, para fixação definitiva do valor da indenização, atendendo à determinação legal de arbitramento equitativo pelo juiz
” (REsp. 1.152.541, Terceira Turma, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, Dje 21/09/2011).

Desse modo, tenho que a quantia de
R$ 5.000,00 (cinco mil reais)
a titulo de
danos morais
, arbitrada na sentença, se mostra adequada ao caso concreto, estando em conformidade com os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, servindo para compensar a recorrida pelos transtornos sofridos, sem lhe causar o enriquecimento indevido. Também, como medida de caráter pedagógico.

E, o dano material,
no valor de R$ 10.305,39 (dez mil trezentos e cinco reais e trinta e nove centavos)
, foi fixado conforme notas fiscais apresentadas pela reclamante.

Pelas razões expostas, conheço do recurso, posto que tempestivo, e
nego-lhe provimento
para manter integralmente a r. sentença, nos termos do artigo 46, da Lei no 9.099/95.

Condeno a recorrente ao pagamento das custas judiciais e honorários advocatícios que arbitro em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do artigo 55,
caput
, da Lei no 9.099/95.

É como voto
.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 15/05/2023