Tribunal: TJMT
Processo: 1003445-26.2023.8.11.0000
Órgão julgador: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-06-05
Data de publicação: 2023-06-11

Ementa:
E M E N T A
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO CUMULADO COM RECONHECIMENTO DA INAPLICABILIDADE DA COPARTICIPAÇÃO – PLANO DE SAÚDE – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA – SUSPENSÃO PROVISÓRIA DA COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO APENAS DAS FATURAS QUESTIONADAS – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – NECESSIDADE DE TRATAMENTO CONTÍNUO – APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR – CLÁUSULA QUE COLOCA O CONSUMIDOR EM DESVANTAGEM – NECESSIDADE DE INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL – IMPRESCINDIBILIDADE E URGÊNCIA – PREENCHIMENTO DOS REQUISITOS DO ARTIGO 300 DO CPC – PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO VERIFICADO – DECISÃO PARCIALMENTE REFORMADA, EM CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – RECURSO PROVIDO.
A cobrança sob a modalidade de coparticipação não é ilegal, posto que está em consonância com o art. 16, inc. VIII, da Lei n. 9.656/98. Entretanto, quando extrapola o limite da proporcionalidade deve ser ponderada, pois não pode onerar demasiadamente o consumidor, colocando-o em desvantagem exagerada, e impedindo-o de utilizar o plano de saúde contratado, colocando em risco sua saúde e vida.
Em tutela de urgência, é mais prudente que se interprete favoravelmente ao consumidor a cláusula de coparticipação, sob pena de se tornar fator restritor severo ao acesso aos serviços.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1003445-26.2023.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Reajuste contratual, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA,

DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[DANIEL FERNANDES TEIXEIRA - CPF: 618.238.301-10 (ADVOGADO), J. M. P. D. A. - CPF: 087.206.741-63 (AGRAVANTE), UNIMED CACERES COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO - CNPJ: 01.143.922/0001-10 (AGRAVADO), DANILO VITOR MARTINS CUNHA - CPF: 002.415.131-97 (ADVOGADO), WANDERLEY LOPES CONCEICAO - CPF: 937.735.101-44 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO CUMULADO COM RECONHECIMENTO DA INAPLICABILIDADE DA COPARTICIPAÇÃO – PLANO DE SAÚDE – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA – SUSPENSÃO PROVISÓRIA DA COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO APENAS DAS FATURAS QUESTIONADAS – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – NECESSIDADE DE TRATAMENTO CONTÍNUO – APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR – CLÁUSULA QUE COLOCA O CONSUMIDOR EM DESVANTAGEM – NECESSIDADE DE INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL – IMPRESCINDIBILIDADE E URGÊNCIA – PREENCHIMENTO DOS REQUISITOS DO ARTIGO 300 DO CPC – PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO VERIFICADO – DECISÃO PARCIALMENTE REFORMADA, EM CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL –
RECURSO PROVIDO.

A cobrança sob a modalidade de coparticipação não é ilegal, posto que está em consonância com o art. 16, inc. VIII, da Lei n. 9.656/98. Entretanto, quando extrapola o limite da proporcionalidade deve ser ponderada, pois não pode onerar demasiadamente o consumidor, colocando-o em desvantagem exagerada, e impedindo-o de utilizar o plano de saúde contratado, colocando em risco sua saúde e vida.

Em tutela de urgência, é mais prudente que se interprete favoravelmente ao consumidor a cláusula de coparticipação, sob pena de se tornar fator restritor severo ao acesso aos serviços.

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENO No
1003445-26.2023.8.11.0000

AGRAVANTE:

J. M. P. D. A., REPRESENTADO POR SEU GENITOR EVERSON PRADO DE MORAES

AGRAVADA:

UNIMED CÁCERES - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES
(RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto por
J.M.P.D.A
., menor impúbere neste ato representado por seu genitor, Sr.
EVERSON PRADO DE MORAES
, contra decisão interlocutória proferida pelo MM. Juiz da 3a Vara Cível da Comarca de Cáceres,
Dr. Ricardo Alexandre Riccieli Sobrinho
, lançada nos autos da Ação Declaratória de Inexistência de Débito c/c Reconhecimento da Inaplicabilidade da Coparticipação c/c Pedido de Tutela Provisória de Urgência no 1010368-84.2022.8.11.0006, ajuizada em desfavor da
UNIMED CÁCERES - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, que deferiu parcialmente a medida de urgência pleiteada na inicial, a fim de suspender provisoriamente a cobrança das faturas com vencimentos em 25/09/2022 e 25/10/2022 (Ids. 103274887 e 103274888), bem como determinar a manutenção do plano de saúde na forma contratada, afastando por ora a cláusula supracitada. Todavia, consignou que a cobrança das coparticipações com referência ao mês anterior ao vencimento da fatura é prática que deverá ser por ora adotada, com o fito de que não seja a parte autora surpreendida com cobranças retroativas de grande lapso temporal, evitando-se excessiva cobrança e inadimplemento contratual. Ressaltou que fica a parte requerida impedida de realizar negativação do nome da parte contratante junto aos cadastros de proteção ao crédito e, se assim procedeu, deverá realizar baixa no prazo máximo de até 05 (cinco) dias, sob pena de aplicação de multa diária fixada no importe de R$1.000,00 (mil reais) (Id 159055699).

Em suas razões recursais, o agravante relata que foi diagnosticada com Transtorno Espectro Autista (TEA) – CID F84, sendo indicado tratamento multidisciplinar pelo médico que lhe assiste, tratamento esse somente liberado mediante tutela de urgência deferida no bojo da ação conexa (autos no. 1002467- 02.2021.8.11.0006), após recusa da operadora de plano de saúde.

Assevera que em setembro os representantes do menor foram surpreendidos com uma cobrança de coparticipação retroativas dos meses de agosto/2022 e setembro/2022 no patamar de R$1.561,38 (hum mil e quinhentos e sessenta e um reais e trinta e oito centavos) e R$2.889,47 (Dois mil oitocentos e oitenta e nove reais e quarenta e sete centavos) respectivamente, sem qualquer comunicado.

Diz que a decisão agravada determinou a suspensão das cobranças das faturas de 25/09/2022 e 25/10/2022, por se tratar de cobrança de meses anteriores, todavia admitiu a cobrança de coparticipação com referência ao mês anterior ao vencimento da fatura, posicionamento esse bem diferente do que tem entendido esse Tribunal.

Defende que não obstante a licitude da cláusula contratual que estipula que o número de sessões excedentes ao mínimo coberto deverá ser custeado em regime de coparticipação, recentemente a ANS modificou sua Resolução Normativa de no. 469/2021, de 09/07/2021, onde fez constar expressamente a cobertura de assistência médica suplementar dos tratamentos com fonoaudiólogo, psicólogo e terapeuta ocupacional, alterando, assim, as diretrizes de utilização desses procedimentos para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores do Transtorno do Espectro Autista (TEA), cabendo, aqui, destacar a orientação no sentido de que deverá haver cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem e transtornos globais do desenvolvimento – Autismo.

Discorre que a limitação indevida ao número de sessões terapêuticas prescritas pelo médico ou a imposição de coparticipação, seria excessivamente onerosa, colocando em risco o objeto da contratação, ao considerarmos que não se tratam de procedimentos eletivos, mas sim de tratamento imprescindível decorrente do quadro clínico do paciente/usuário do plano de saúde.

A par desses argumentos, e invocando a presença dos requisitos legais, pugna inicialmente pela concessão da antecipação de tutela antecipada recursal, para determinar que a requerida suspenda a cobrança da coparticipação nas faturas já lançadas, alterando as que não foram pagas, bem como que se abstenha de lançar nas faturas futuras a coparticipação até o deslinde desta lide, possibilitando que a cobrança da coparticipação seja desmembrada das faturas mensais, de modo que possa ser adimplido somente o valor habitual da mensalidade sem a coparticipação, sob pena de multa diária em valor não inferior à R$ 1.000,00 (mil reais), e no mérito, pede o provimento do recurso.

Foi deferida a Antecipação da Tutela Recursal por mim em 02.03.2023, conforme decisão de Id. 159904675.

O juízo prestou as informações no Id. 162094824.

A parte agravada ofertou as contrarrazões no Id. 163208165.

A Procuradoria-Geral de Justiça, em parecer da lavra da douta Procuradora,
Dra. Mara Ligia Pires de Almeida Barreto
, opina pelo provimento do recurso (Id. 166484157).

Isento de custas, por ser a parte recorrente beneficiária da justiça gratuita, conforme certidão de Id 154900697.

É o relatório.

VOTO

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Cinge a controvérsia em saber se é caso de reformar a decisão hostilizada que deferiu a tutela de urgência pleiteada na inicial, a fim de suspender provisoriamente a cobrança das faturas com vencimentos em 25/09/2022 e 25/10/2022 (Ids. 103274887 e 103274888), bem como determinar a manutenção do plano de saúde na forma contratada, afastando por ora a cláusula supracitada.

Todavia, consignou que a cobrança das coparticipações com referência ao mês anterior ao vencimento da fatura é prática que deverá ser por ora adotada, com o fito de que não seja a parte autora surpreendida com cobranças retroativas de grande lapso temporal, evitando-se excessiva cobrança e inadimplemento contratual.

Ressaltou que fica a parte requerida impedida de realizar negativação do nome da parte contratante junto aos cadastros de proteção ao crédito e, se assim procedeu, deverá realizar baixa no prazo máximo de até 05 (cinco) dias, sob pena de aplicação de multa diária fixada no importe de R$1.000,00 (mil reais) (Id 159055699).

E para tanto, sustenta que em setembro os representantes do menor foram surpreendidos com uma cobrança de coparticipação retroativas dos meses de agosto/2022 e setembro/2022 no patamar de R$1.561,38 (hum mil e quinhentos e sessenta e um reais e trinta e oito centavos) e R$2.889,47 (Dois mil oitocentos e oitenta e nove reais e quarenta e sete centavos) respectivamente, sem qualquer comunicado.

Diz que a decisão agravada determinou a suspensão das cobranças das faturas de 25/09/2022 e 25/10/2022, por se tratar de cobrança de meses anteriores, todavia admitiu a cobrança de coparticipação com referência ao mês anterior ao vencimento da fatura, posicionamento esse bem diferente do que tem entendido esse Tribunal.

Discorre que a limitação indevida ao número de sessões terapêuticas prescritas pelo médico ou a imposição de coparticipação, seria excessivamente onerosa, colocando em risco o objeto da contratação, ao considerarmos que não se tratam de procedimentos eletivos, mas sim de tratamento imprescindível decorrente do quadro clínico do paciente/usuário do plano de saúde.

Por sua vez, o plano recorrido defende a legalidade da cobrança a título de coparticipação, porquanto encontra-se estabelecida em cláusula contratual e em consonância com a legislação especial que regula o setor de saúde.

Pois bem. De uma análise dos documentos trazidos quando do ajuizamento da ação, comprova-se a existência da relação contratual entre as partes, cujas regras se sujeitam à disciplina do Código de Defesa do Consumidor (CDC), de modo que a interpretação a ser dada sobre as cláusulas contratuais, especialmente as de caráter restritivas, deve privilegiar a parte mais vulnerável (consumidor), como forma de se garantir o equilíbrio na relação contratual.

Destaque-se, nesse sentido, o verbete sumular n. 469 do STJ, segundo a qual “
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de Plano de Saúde”
.

Necessário destacar que
a cobrança sob a modalidade coparticipação não é ilegal, como bem salientou a agravada, pois está em consonância com o art. 16, inc. VIII, da Lei no. 9.656/98,
verbis
:

“Art. 16. Dos contratos, regulamentos ou condições gerais dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei devem constar dispositivos que indiquem com clareza:

(...)

VIII - a franquia, os limites financeiros ou o percentual de co-participação do consumidor ou beneficiário, contratualmente previstos nas despesas com assistência médica, hospitalar e odontológica;”

Nessa toada, dispõe o art. 3o, inc. II, da Resolução no. 8/1998 do CONSU (Conselho de Saúde Suplementar):

“Art. 3o Para efeitos desta regulamentação, entende-se como:

(...)

II – "co-participação", a parte efetivamente paga pelo consumidor à operadora de plano ou seguro privado de assistência à saúde e/ou operadora de plano odontológico, referente a realização do procedimento.”

Dessa forma, o dispositivo previsto na lei de planos e seguros privados de assistência à saúde (Lei no. 9.656/98) autoriza a inserção de fatores de moderação, como a coparticipação e a franquia, ao lado das mensalidades, a fim de custear os planos de saúde.

Entretanto, tais fatores moderadores devem estar indicados com clareza e não podem acarretar a deturpação da escolha do consumidor, de forma que, quando extrapolam o limite da razoabilidade e proporcionalidade, devem ser ponderados.

In casu, verifica-se que o agravante, atualmente com 05 (cinco) anos e 06 (seis) meses de idade, conforme certidão de nascimento acostada no Id. 103273085 - autos de origem, foi diagnosticado com “transtorno do espectro autista”, apresentando déficits de desenvolvimento.

Assim, conforme consta no laudo médico (Id. 103276195 – autos de origem), a médica Neurologista Pediátrica que acompanha o menor – Dra. Paola Fadul Vianna da Cunha, CRM/MT 8.110, solicita, com urgência, a realização de sessões “com psicóloga (MÉTODO ABA 15-20 horas/semana), fonoaudióloga (3horas/semana) e terapia ocupacional com integração setorial (2horas/semana)”, acompanhamento esse que deverá ser feito duas vezes por semana com o especialista em Fonoaudiologia, e uma vez com os demais.

Além disso, também consigna expressamente acerca da importância de se manter o tratamento na forma prescrita, sob pena de comprometer “diretamente o seu desenvolvimento”.

De outro norte, conforme se infere das faturas emitidas a partir de setembro/2022 (Id. 103276198 – autos de origem), a operadora do plano de saúde está realizando o reembolso das sessões de maneira parcial, a título de coparticipação, donde é possível atestar que, apesar da previsão contratual da sua cobrança do percentual de 30% do custo correspondente (contrato de Id 159067650 – pág. 71 e ss.), constata-se que está aparentemente em dissonância com a alteração normativa da ANS que regula a matéria, qual seja, a Resolução Normativa no. 469/2021, que atualizou o rol de coberturas mínimas obrigatórias para regulamentar tratamento/manejo do Transtorno do Espectro Autista (TEA), e com isso, garantiu sessões ilimitadas com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, de modo a inviabilizar a continuidade do tratamento, já que as faturas oneram o genitor do infante em mais 8 vezes os valores até então habitualmente adimplidos, em média, de R$370,00 (trezentos e setenta reais).

Destaco, ainda, que em se tratando de direito à vida/saúde, que é um bem de valor inestimável, a presteza da resposta é condição de sua validade, não se sujeitando, assim, a delongas de ordem burocrática ou até mesmo de ordem financeira, haja vista que o direito fundamental da criança, não pode ser posto em um plano inferior a qualquer direito patrimonial defendido pelas Operadoras de Planos de Saúde.

Aliás, recentemente esta c. Câmara já decidiu, vejamos:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DECLARATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER

CUMULADA COM REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS

E PEDIDO LIMINAR –
PLANO DE SAÚDE – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA)
– INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – PRESCRIÇÃO POR MÉDICO DA PACIENTE – RESOLUÇÃO ANS No 469 /2021 – NOVAS DIRETRIZES PARA COBERTURA DA DOENÇA – RECUSA INDEVIDA –
COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – ONERAÇÃO EXCESSIVA QUE PODE IMPEDIR A UTILIZAÇÃO DA COBERTURA CONTRATUAL
– MANUTENÇÃO DA DECISÃO QUE DETERMINOU A SUSPENSÃO DA SUA COBRANÇA ATÉ O DESFECHO DA LIDE, EM CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – RECURSO DESPROVIDO. É cediço que a 2a Seção do STJ consignou pela taxatividade moderada do rol da ANS no julgamento finalizado em 08/06/2022 no EREsp no. 1886929/SP e EREsp no. 1889704/SP. Todavia, a ANS editou a Resolução no. 469, publicada na edição no. 129 do Diário Oficial da União, datada de 12/07/2021, onde fez constar a cobertura de assistência médica suplementar dos tratamentos com fonoaudiólogo, psicólogo e terapeuta ocupacional, alterando, assim, as diretrizes de utilização desses procedimentos “para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores do Transtorno do Espectro Autista (TEA)”. Assim, diante do diagnóstico, da indispensabilidade do tratamento e da indicação médica, deve prevalecer a proteção à saúde e a vida da paciente.
Ademais, é legal a cobrança de coparticipação prevista no artigo 16, VIII da Lei no. 9.656/98, desde que esse percentual não extrapole o limite da proporcionalidade e esteja devidamente demonstrada a utilização pelo consumidor, sob pena de configurar onerosidade excessiva a uma das partes e desequilíbrio contratual, não merecendo reparo a decisão combatida.
"
(N.U 1009837-16.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 10/08/2022, Publicado no DJE 16/08/2022)

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C INAPLICABILIDADE DE COPARTICIPAÇÃO E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – SUSPENSÃO DA
COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR
– CUSTEIO DO TRATAMENTO SEM LIMITAÇÃO DE SESSÕES – RESOLUÇÃO ANS No 469/2021 – NOVAS DIRETRIZES PARA COBERTURA PARA O TRANSTORNO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – REQUISITOS À ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA PREENCHIDOS – DECISÃO MANTIDA – CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. A ANS editou a Resolução no 469, publicada na edição no 129 do Diário Oficial da União, datada de 12.07.2021, onde fez constar a cobertura de assistência médica suplementar dos tratamentos com fonoaudiólogo, psicólogo e terapeuta ocupacional, alterando, assim, as diretrizes de utilização desses procedimentos “para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores do Transtorno do Espectro Autista (TEA)”, prevendo, inclusive, em relação ao tratamento com fonoaudiólogo, cobertura “obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem e transtornos globais do desenvolvimento - Autismo (CID F84.0; CID F84.1; CID F84.3; F84.5; CID F84.9)”, e, de igual modo, em relação ao psicólogo e terapeuta ocupacional, “cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos globais do desenvolvimento (CID F84)” - Anexo II da recentíssima Resolução no 469, de 09.07.2021. 2. A partir das novas diretrizes pertinentes ao caso, trazidas pela recentíssima Resolução ANS no 469, não há respaldo legal que dê amparo a negativa de custeio pela operadora de plano de saúde suplementar de todas as sessões de tratamento indicadas ao paciente portador do Transtorno do Espectro Autista (TEA) (TJMT 10098262120218110000, Relator: JOAO FERREIRA FILHO, Data de Julgamento: 09/11/2021, Primeira Câmara de Direito Privado).”
(N.U 1019925-50.2021.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 09/03/2022, Publicado no DJE 14/03/2022)

Neste viés, não obstante, de acordo com o art. 51, inc. IV, do CDC, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou seja, incompatíveis com a boa-fé ou a equidade, são nulas de pleno direito, de modo que entendo pela reforma da decisão de origem a fim de que
sejam garantido o tratamento multidisciplinar ao agravante, conforme solicitação médica, sem a cobrança de coparticipação.

Ante o exposto, em consonância com o parecer Ministerial, conheço do recurso de
DOU

PROVIMENTO
, para reformar em parte a decisão hostilizada, determinando que seja garantido o tratamento multidisciplinar ao infante/recorrente, nos termos do laudo médico apresentado, com a suspensão cobrança de coparticipação até o desfecho da ação de base.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 05/06/2023