Tribunal: TJMT
Processo: 1003129-13.2023.8.11.0000
Órgão julgador: SEBASTIAO DE MORAES FILHO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-05-10
Data de publicação: 2023-05-16

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – MENOR DIAGNOSTICADO COM AUTISMO - DEFERIMENTO EM PARTE DA TUTELA DE URGÊNCIA PARA QUE A RÉ FORNEÇA/CUSTEIE TERAPIAS – CONTINUAÇÃO DO TRATAMENTO JUNTO À CLÍNICA EM QUE A AUTORA JÁ VINHA REALIZANDO OS TRATAMENTOS DE FORMA PARTICULAR – RISCO DE PREJUÍZO EM VIRTUDE DO VÍNCULO FORMADO COM A EQUIPE DE PROFISSIONAIS - SISTEMA DE REEMBOLSO CONFORME CLÁUSULA CONTRATUAL – POSSIBILIDADE - AGRAVO PROVIDO EM PARTE.
Nos termos do art. 300, do CPC, a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.
No caso, verifica-se a probabilidade do direito da agravante, uma vez que o direito ao bem estar do paciente deve sobrepujar a conveniência da Cooperativa Médica e, por conseguinte, o tratamento em questão. A negativa do fornecimento do tratamento requerido pela agravante viola não só o art. 196 da Constituição Federal, como também o próprio princípio da dignidade da pessoa humana, previsto no art. 1o, inciso III da Carta Magna.
As peculiaridades do caso concreto demonstram que o tratamento, indicado pelo profissional que acompanha a parte autora, diagnosticada com síndrome de Down (CID Q 90.9), atraso global do desenvolvimento (R 62.8, F83.0) e Hipotonia Muscular (P94), é o mais indicado para suprir suas necessidades, sob pena de ocorrência de graves e irreversíveis danos à saúde da paciente, menor, caso o tratamento não seja realizado.
Ora, quem determina é o profissional médico e, desta forma, ao determinar que outro profissional que não faça parte da UNIMED para restabelecimento ou tentativa de restabelecimento da saúde do agravante e, desta forma, não pode, em absoluto, a agravada deixar de prestar o tratamento.
Como a agravante pretende realizar os procedimentos com profissionais não credenciados ao plano de saúde, a cobertura tem que se limitar ao contratado, conforme cláusula DÉCIMA NONA (VIII – DO REEMBOLSO).

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1003129-13.2023.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Liminar, Planos de saúde, Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO DE MORAES FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO]

Parte(s):

[JULIANA DA ROSA ZATT - CPF: 000.933.360-63 (ADVOGADO), B. R. D. - CPF: 107.755.711-64 (AGRAVANTE), FERNANDA DANIELA RIGO - CPF: 007.167.259-16 (AGRAVANTE), STELLA RENATA GABRIEL HASSE - CPF: 041.326.439-48 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (AGRAVADO), FERNANDA DANIELA RIGO - CPF: 007.167.259-16 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), DEBORA ALINE PINHEIRO - CPF: 039.643.541-63 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. UNANIME.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – MENOR DIAGNOSTICADO COM AUTISMO -
DEFERIMENTO EM PARTE DA TUTELA DE URGÊNCIA PARA QUE A RÉ FORNEÇA/CUSTEIE
TERAPIAS – CONTINUAÇÃO DO TRATAMENTO JUNTO À CLÍNICA EM QUE A AUTORA JÁ VINHA REALIZANDO OS TRATAMENTOS DE FORMA PARTICULAR – RISCO DE PREJUÍZO EM VIRTUDE DO VÍNCULO FORMADO COM A EQUIPE DE PROFISSIONAIS - SISTEMA DE REEMBOLSO CONFORME CLÁUSULA CONTRATUAL – POSSIBILIDADE - AGRAVO PROVIDO EM PARTE.

Nos termos do art. 300, do CPC, a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

No caso, verifica-se a probabilidade do direito da agravante, uma vez que o direito ao bem estar do paciente deve sobrepujar a conveniência da Cooperativa Médica e, por conseguinte, o tratamento em questão. A negativa do fornecimento do tratamento requerido pela agravante viola não só o art. 196 da Constituição Federal, como também o próprio princípio da dignidade da pessoa humana, previsto no art. 1o, inciso III da Carta Magna.

As peculiaridades do caso concreto demonstram que o tratamento, indicado pelo profissional que acompanha a parte autora, diagnosticada com síndrome de Down (CID Q 90.9), atraso global do desenvolvimento (R 62.8, F83.0) e Hipotonia Muscular (P94), é o mais indicado para suprir suas necessidades, sob pena de ocorrência de graves e irreversíveis danos à saúde da paciente, menor, caso o tratamento não seja realizado.

Ora, quem determina é o profissional médico e, desta forma, ao determinar que outro profissional que não faça parte da UNIMED para restabelecimento ou tentativa de restabelecimento da saúde do agravante e, desta forma, não pode, em absoluto, a agravada deixar de prestar o tratamento.

Como a agravante pretende realizar os procedimentos com profissionais não credenciados ao plano de saúde, a cobertura tem que se limitar ao contratado, conforme cláusula DÉCIMA NONA (VIII – DO REEMBOLSO).

R E L A T Ó R I O

Egrégia Câmara,

Trata-se de Agravo de Instrumento, com pedido de liminar, interposto por B. R. D., representado por FERNANDA DANIELA RIGO contra decisão proferida pelo Juízo da 2a Vara Cível da Comarca de Lucas do Rio Verde/MT, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer n.o 1005499-58.2022.8.11.0045, ajuizada em desfavor de UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO, que, em que pese tenha deferido parcialmente o pedido de tutela antecipada a fim de determinar que a Ré, no prazo de 5 (cinco) dias, disponibilize a retomada do tratamento adequado à Autora, conforme prescrições médicas inicialmente atendidas (fonoterapia pelo método prompt, terapia ocupacional e fisioterapia), sob pena de multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais), limitada a R$ 10.000,00 (dez mil reais), rejeitou os Embargos de Declaração opostos, negando-lhe expressamente a manutenção do vínculo com os profissionais especializados e que já atendem a criança.

Em suas razões, alega que requereu na demanda originária que o tratamento fosse feito com os profissionais que já atendem a criança em virtude do vínculo já estabelecido, devendo a parte demandada efetuar o pagamento integral diretamente a esses profissionais.

Ressalta que se trata de situação excepcional, de urgência, e comprovado que a demandada não possuía e não possui profissionais especializados, o que deu causa ao vínculo já foi estabelecido.

Atesta que a menor já está em tratamento com determinados profissionais há meses, mesmo que muitas vezes, sua genitora tenha que custeá-los de forma particular ou com reembolso parcial.

Aduz que a própria demandada foi quem deu causa ao vínculo estabelecido, eis que não possui rede credenciada na cidade e que autorizou por meses o tratamento da Agravante junto com tais profissionais, o que não é justo após a criança criar o vínculo a demandada entender por não liberar mais para o profissional “x” e encaminhar ao profissional “y” que sequer é credenciado.

Assim, requer a concessão da Antecipação de Tutela pleiteada, determinando que a ora Agravada forneça, no prazo máximo de 05 (cinco) dias úteis, por tempo indeterminado TODO o tratamento multidisciplinar indicado, conforme laudo médico, sendo esses: (i) Terapia Ocupacional com integração sensorial pelo método de Ayres, 3 vezes por semana com duração de 1 hora cada sessão com profissional que tenha a sala de integração sensorial, que é o ambiente adequado a realização da terapia; (ii) Fonoterapia: 3 vezes por semana com duração de 1 hora cada sessão, com capacitação em programas de tratamento de crianças com déficits relacionados a comunicação e especialização pelo método PROMPT; (iii) Fisioterapia Motora com especialização neurofuncional 3 vezes por semana; (iv) Musicoterapia 1 vez por semana; (v) Equoterapia 1 vez por semana e com os profissionais que já atendem a criança em virtude do vínculo já estabelecido, devendo a parte demandada efetuar o pagamento integral diretamente a esses profissionais, sejam eles: Fonoaudióloga Karla Girondi Lawisch, Fisioterapeuta Neurofuncional da Clínica Sadip e a Terapia Ocupacional Sueli Sati Kuwada Fonteles, eis que a única que possui sala com integração sensorial na cidade e para as demais terapias (Musicoterapia e Equoterapia) indicar profissionais comprovadamente qualificados, sob pena de multa diária no montante de R$ 1.000,00 (mil reais).

O pedido de tutela recursal foi parcialmente deferido para determinar que a Ré/agravada continue o tratamento multidisciplinar indicado no laudo médico, ressalvando-se que os procedimentos realizados com profissionais não credenciados à empresa agravada devem limitar-se ao valor efetivamente contratado com o plano de saúde, conforme cláusula contratual de reembolso (ID 159384165).

Contraminuta da parte agravada (ID 161784198).

A Procuradoria Geral de Justiça opinou pelo provimento do recurso (ID 166538670).

É o relato do necessário.

V O T O R E L A T O R

Egrégia Câmara,

Em sua origem, trata-se de Ação de Obrigação de Fazer proposta por B. R. D., representado por FERNANDA DANIELA RIGO em desfavor de UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, alegando ser portadora de Síndrome de Down (Q 90.9), Atraso Global do Desenvolvimento (R62.8, F83.0) e Hipotonia Muscular (P94), sendo indicado tratamento multidisciplinar com terapia ocupacional, fonoterapia, fisioterapia, musicoterapia e equoterapia.

Relata que, inicialmente, a Requerida disponibilizou o tratamento indicado, contudo, após nova avaliação médica e indicação de novos tratamentos, estes foram negados pela Requerida, em desacordo com a recomendação médica.

Diante da conduta levada a efeito pela parte Requerida, postula pela concessão de antecipação dos efeitos da tutela de urgência para disponibilização dos tratamentos elencados na recomendação médica.

Ao analisar o pedido, o Magistrado de piso, entendendo pela presença dos requisitos autorizadores e
deferiu parcialmente o pedido de tutela antecipada para determinar que a Ré, prazo de 5 (cinco) dias, disponibilize a retomada do tratamento adequado à Requerente, conforme prescrições médicas inicialmente atendidas (fonoterapia pelo método prompt, terapia ocupacional e fisioterapia), sob pena de multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais), limitada a R$ 10.000,00 (dez mil reais).

A parte autora opôs Embargos de Declaração alegando que a decisão foi omissa quanto à necessidade de manutenção do vínculo com os profissionais que já atendem a parte autora, de mencionar que a Terapia Ocupacional deve ser realizada por profissional com especialização em Integração Sensorial método Ayres e a Fisioterapia com especialização Neurofuncional, conforme laudo médico, bem como nada mencionou quanto à demandada efetuar o pagamento diretamente aos profissionais.

Contudo, o Magistrado rejeitou os Aclaratórios por entender que não há como compelir a Requerida a realizar o tratamento da Requerente no local pleiteado por ela, tendo em vista que não há previsão contratual que autorize a realização de procedimento médico fora da rede credenciada, tampouco consta recomendação médica específica e que o atendimento médico fora da rede credenciada somente pode ser prestado em casos excepcionais, como situação de urgência ou emergência, inexistência de estabelecimento credenciado no local e/ou impossibilidade de utilização dos serviços da operadora de saúde em razão de recusa injustificada.

Irresignada, a Autora interpôs agravo de instrumento, pugnando pela reforma parcial do decisum
.

Pois bem.

Inicialmente, insta consignar que a questão a ser decidida no mérito do presente Recurso de Agravo de Instrumento, diante de seus estreitos limites, envolve somente a análise da presença dos requisitos autorizadores à antecipação dos efeitos da tutela de urgência pelo Juízo de origem, quais sejam:
a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo
(CPC, 300).

Dessa forma, o motivo que assenta o pedido na inicial deve ser verossímil à luz de elementos inequívocos, e deve ficar claro o fundado receio de dano irreparável ou de difícil reparação à parte caso o direito perseguido seja reconhecido somente por ocasião do julgamento de mérito.

Consigno que a vertente hipótese é de relação de consumo, amparada no Código de Defesa do Consumidor, de acordo com o art. 35-G da Lei no. 9656/98, incluído pela Medida Provisória no. 2.177-44/2001.

No caso, verifica-se a probabilidade do direito da agravante, uma vez que o direito ao bem estar do paciente deve sobrepujar a conveniência da Cooperativa Médica e, por conseguinte, o tratamento em questão. A negativa do fornecimento do tratamento requerido pela agravante viola não só o art. 196 da Constituição Federal, como também o próprio princípio da dignidade da pessoa humana, previsto no art. 1o, inciso III da Carta Magna.

Ademais as peculiaridades do caso concreto demonstram que o tratamento, indicado pelo profissional que acompanha a parte autora, diagnosticada com síndrome de Down (CID Q 90.9), atraso global do desenvolvimento (R 62.8, F83.0) e Hipotonia Muscular (P94), é o mais indicado para suprir suas necessidades, sob pena de ocorrência de graves e irreversíveis danos à saúde da paciente, menor, caso o tratamento não seja realizado.

Ora, quem determina é o profissional médico e desta forma ao determinar que outro profissional que não faça parte da UNIMED para restabelecimento ou tentativa de restabelecimento da saúde do agravante e, desta forma, não pode, em absoluto, a agravada deixar de prestar o tratamento.

Nesse sentido já decidiu esse tribunal:

“RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – TUTELA DE URGÊNCIA INDEFERIDA – PLANO DE SAÚDE – BENEFICIÁRIO MENOR DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – NECESSIDADE DE CONTINUAÇÃO DO TRATAMENTO JUNTO À CLÍNICA EM QUE O AUTOR JÁ VINHA REALIZANDO OS TRATAMENTOS DE FORMA PARTICULAR – RISCO DE PREJUÍZO EM VIRTUDE DO VÍNCULO FORMADO COM A EQUIPE DE PROFISSIONAIS - NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PELA OPERADORA DE PLANO DE SÁUDE – DESCABIMENTO - SISTEMA DE REEMBOLSO CONFORME CLÁUSULA CONTRATUAL – POSSIBILIDADE - RECURSO PROVIDO. Embora a operadora de plano de saúde tenha autorizado o tratamento multidisciplinar para o agravante em sua rede credenciada, verifica-se que a mudança para Clínica diversa da que o menor já realizava o tratamento poderá ser prejudicial para o seu desenvolvimento, uma vez que já formou um elo com os profissionais que o atendem, motivo pelo qual deve ser mantido o tratamento junto a Clínica na qual já vinha sendo atendido, ressalvando-se que os procedimentos realizados com profissionais não credenciados à empresa agravada devem limitar-se ao valor efetivamente contratado com o plano de saúde, conforme cláusula contratual de reembolso.” (N.U 1015976-81.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 19/10/2022, Publicado no DJE 26/10/2022)

Ademais, como a agravante pretende realizar os procedimentos com profissionais não credenciados ao plano de saúde, a cobertura tem que se limitar ao contratado, conforme cláusula DÉCIMA NONA (VIII – DO REEMBOLSO):

“CLÁUSULA DÉCIMA NONA – Em caso de urgência ou emergência quando demonstrado que o usuário não teve condições de utilizar-se dos serviços próprios ou contratados da CONTRATADA, o mesmo terá direito ao reembolso das despesas havidas, limitadas cobertura contratual e ao valores correspondentes aqueles utilizado pela CONTRATADA para com seus serviços próprios ou contratados." (ID 112844696 - Pág. 5 - origem)

Aliás, tal cláusula está em consonância com o art. 12, inc. VI, da Lei 9656/98, in verbis:

“Art. 12 - São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

[...]

VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada;”

Pelo exposto, conheço do recurso e, no mérito,
DOU-LHE PARCIAL PROVIMENTO
para determinar que a requerida/agravada continue o tratamento multidisciplinar indicado no laudo médico, ressalvando-se que os procedimentos realizados com profissionais não credenciados à empresa agravada devem limitar-se ao valor efetivamente contratado com o plano de saúde, conforme cláusula contratual de reembolso
.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 10/05/2023