Tribunal: TJMT
Processo: 1009480-02.2021.8.11.0055
Órgão julgador: CLARICE CLAUDINO DA SILVA
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-07-19
Data de publicação: 2023-07-19

Ementa:
RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM PARALISIA CEREBRAL – INDICAÇÃO DE TERAPIA PELO MÉTODO PEDIASUIT – SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA MANTIDA PELO ÓRGÃO JULGADOR – RETORNO DOS AUTOS DIANTE DO PROVIMENTO DE RECURSO ESPECIAL – NOVO JULGAMENTO – RATIFICAÇÃO DO JULGADO ANTERIOR – RECURSO DESPROVIDO.
1- Novo julgamento do Recurso de Apelação determinado pelo Superior Tribunal de Justiça conforme os critérios estabelecidos pela Segunda Seção nos EREsps 1.886.929/SP e 1.889.704/SP e observância dos critérios estabelecidos pela Lei n.o 14.454/2022.
2- As teses fixadas pela Segunda Seção do STJ no julgamento dos EREsps 1.886.929/SP e 1.889.704/SP não foram decididas pela sistemática de recursos repetitivos; logo, de regra, não se trata de precedentes de observância vinculante ou obrigatória.
3- Há comprovação da eficácia científica do tratamento pelo método PediaSuit, com recomendação de órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional, o que também determina a obrigatoriedade da cobertura, nos termos da Lei 14.454/2022.
4- A fisioterapia intensiva pelo protocolo PediaSuit engloba outros equipamentos de uso comum na fisioterapia, que não somente a órtese, revelando ser injustificada a recusa do tratamento por parte do plano de saúde suplementar.
5- “Segundo a diretriz da ANS, o fato de a paralisia cerebral não estar enquadrada na CID-10 F84 (transtornos globais do desenvolvimento) não afasta a obrigação de a operadora cobrir o tratamento multidisciplinar e ilimitado prescrito ao beneficiário com essa condição que apresente quaisquer dos transtornos globais do desenvolvimento”. (REsp n. 2.049.092/RS, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 11/4/2023, DJe de 14/4/2023). Na hipótese, a criança foi diagnosticada com paralisia cerebral e apresenta grave atraso de desenvolvimento neuropsicomotor, que prejudica a sua interação com outras pessoas e o enfrentamento de situações cotidianas, mantida a obrigação da Operadora de plano de saúde Recorrente à cobertura do tratamento pelo método Pediasuit.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1009480-02.2021.8.11.0055
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
CLARICE CLAUDINO DA SILVA

Turma Julgadora:

[DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 02.597.394/0001-32 (APELANTE), FRANCISMAR SANCHES LOPES - CPF: 045.548.258-68 (ADVOGADO), UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 02.597.394/0001-32 (REPRESENTANTE), M. V. A. S. - CPF: 103.256.581-02 (APELADO), VINICIUS MANOEL - CPF: 363.418.918-57 (ADVOGADO), MARISA SILVA SANTOS - CPF: 039.937.711-50 (APELADO), MARISA SILVA SANTOS - CPF: 039.937.711-50 (TERCEIRO INTERESSADO), MARISA SILVA SANTOS - CPF: 039.937.711-50 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), LUCIANO DE SALES - CPF: 255.809.778-40 (ADVOGADO), CLESIO PLATES DE OLIVEIRA - CPF: 014.996.091-32 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO DESPROVIDO. UNÂNIME.

E M E N T A

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM PARALISIA CEREBRAL – INDICAÇÃO DE TERAPIA PELO MÉTODO
PEDIASUIT
– SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA MANTIDA PELO ÓRGÃO JULGADOR – RETORNO DOS AUTOS DIANTE DO PROVIMENTO DE RECURSO ESPECIAL – NOVO JULGAMENTO – RATIFICAÇÃO DO JULGADO ANTERIOR –
RECURSO DESPROVIDO
.

1- Novo julgamento do Recurso de Apelação determinado pelo Superior Tribunal de Justiça conforme os critérios estabelecidos pela Segunda Seção nos EREsps 1.886.929/SP e 1.889.704/SP e observância dos critérios estabelecidos pela Lei n.o 14.454/2022.

2- As teses fixadas pela Segunda Seção do STJ no julgamento dos EREsps 1.886.929/SP e 1.889.704/SP não foram decididas pela sistemática de recursos repetitivos; logo, de regra, não se trata de precedentes de observância vinculante ou obrigatória.

3- Há comprovação da eficácia científica do tratamento pelo método PediaSuit, com recomendação de órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional, o que também determina a obrigatoriedade da cobertura, nos termos da Lei 14.454/2022.

4- A fisioterapia intensiva pelo protocolo PediaSuit engloba outros equipamentos de uso comum na fisioterapia, que não somente a órtese, revelando ser injustificada a recusa do tratamento por parte do plano de saúde suplementar.

5-
“Segundo a diretriz da ANS, o fato de a paralisia cerebral não estar enquadrada na CID-10 F84 (transtornos globais do desenvolvimento) não afasta a obrigação de a operadora cobrir o tratamento multidisciplinar e ilimitado prescrito ao beneficiário com essa condição que apresente quaisquer dos transtornos globais do desenvolvimento”
. (REsp n. 2.049.092/RS, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 11/4/2023, DJe de 14/4/2023). Na hipótese, a criança foi diagnosticada com paralisia cerebral e apresenta grave atraso de desenvolvimento neuropsicomotor, que prejudica a sua interação com outras pessoas e o enfrentamento de situações cotidianas, mantida a obrigação da Operadora de plano de saúde Recorrente à cobertura do tratamento pelo método Pediasuit.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Recurso de Apelação interposto pela empresa
Unimed Vale do Sepotuba – Cooperativa de Trabalho Médico
em razão da sentença proferida pelo Juiz da 5.a Vara Cível da Comarca de Tangará da Serra-MT, nos autos da “Ação de Obrigação de Fazer – Negativa de Cobertura ao Tratamento de Saúde Prescrito” ajuizada por
M.V.A.S.
, representada pela genitora Marisa Silva Santos.

Os pedidos foram parcialmente acolhidos. O Juiz
a quo
compeliu a Apelante a autorizar o tratamento pelo método “Pediasuit”, sob pena de multa diária de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), limitada ao valor da causa e, de conseguinte, ratificou a decisão que concedeu o pedido liminar; contudo, indeferiu o pleito de indenização por dano moral.

Por fim, diante da sucumbência recíproca, ambas as partes foram condenadas a arcar, cada qual, com 50% (cinquenta por cento) das custas processuais e honorários advocatícios, estes fixados em 10% (dez por cento) do valor da causa, com a ressalva de que a exigibilidade em relação à Autora/Apelada está suspensa, haja vista que é beneficiária da justiça gratuita.

Em preliminar, a Recorrente insurge-se quanto à gratuidade judiciária concedida à Apelada.

No mérito, sustenta a taxatividade do Rol da ANS e, de conseguinte, que não tem obrigação de autorizar procedimentos não cobertos por aquele Rol.

Aduz que a sentença não respeitou a Lei 9.656/1998, pois não é obrigada a fornecer próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico e, segundo alega, a terapia pelo método PediaSuit exige a utilização de órteses não implantáveis cirurgicamente.

Assevera que o STJ já decidiu que a terapia PediaSuit não é de cobertura obrigatória pelas Operadoras de planos de saúde, haja vista que é tratamento que exige o emprego de próteses e órteses não implantáveis cirurgicamente.

Por fim, argumenta que o Julgador
a quo
não valorou os pareceres técnicos que carreou para os autos, os quais, de acordo com a Apelante, comprovam que o procedimento não possui evidência científica.

Conforme se extrai do Id. 145488151, em 21/09/2022, esta Câmara, por unanimidade, rejeitou a preliminar e, no mérito, desproveu o Recurso.

A Unimed Vale do Sepotuba – Cooperativa de Trabalho Médico interpôs Recurso Especial que, inicialmente, não foi conhecido pelo Ministro Moura Ribeiro; todavia, após a interposição de Agravo Interno, o Relator proveu o Recurso Especial e determinou que esta Corte reexamine os elementos dos autos, inclusive quanto à necessidade de outras provas, e profira decisão conforme os critérios estabelecidos pela Segunda Seção nos EREsps 1.886.929/SP e 1.889.704/SP.

O Ministro Moura Ribeiro ainda ressalvou que, caso o tratamento assistencial seja de caráter continuado, este Tribunal deverá observar, a partir da sua vigência, os critérios estabelecidos pela Lei n.o 14.454/2022 (retroatividade mínima da Lei).

Com o trânsito em julgado daquela decisão e o retorno dos autos, a Vice-Presidente devolveu o processo para as providências necessárias.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

EXMA. SR.a DES.a CLARICE CLAUDINO DA SILVA (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Conforme relatado, em 21/09/2022, esta Câmara, por unanimidade, desproveu o Recurso de Apelação interposto pela Unimed Vale do Sepotuba – Cooperativa de Trabalho Médico e manteve hígida a sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados pela Recorrida M.V.A.S., representada por sua genitora nesta Ação de Obrigação de Fazer.

Na sentença confirmada por esta Câmara o Juiz
a quo
compeliu a Apelante a autorizar o tratamento pelo método PediaSuit, sob pena de multa diária de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), limitada ao valor da causa.

A Unimed Vale do Sepotuba – Cooperativa de Trabalho Médico interpôs Recurso Especial, que foi provido de forma unipessoal porque, no entender do Ministro Relator, esta Câmara não se pronunciou sobre os requisitos que justifiquem a excepcional cobertura do tratamento. Ou seja, não foram observadas as hipóteses excepcionais para a superação da taxatividade do Rol da ANS, conforme decidido pela Segunda Seção do STJ, bem como os critérios trazidos pela Lei 14.454/2022, que alterou a natureza daquele Rol, de taxativo superável para exemplificativo condicionado.

Em outros termos, o Ministro Relator determinou que esta Corte reexamine os elementos dos autos, inclusive quanto à necessidade de outras provas, e profira decisão conforme os critérios estabelecidos pela Segunda Seção nos EREsps 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, com a ressalva de que, caso o tratamento assistencial seja de caráter continuado, este Tribunal deverá observar, a partir da sua vigência, os critérios estabelecidos pela Lei n.o 14.454/2022 (retroatividade mínima da Lei).

Pois bem. Relembro que, em 14/06/2021, a Apelada foi diagnosticada com “importante Atraso do Desenvolvimento Neuropsicomotor, provavelmente decorrente de sequela de lesão isquêmica perinatal”; assim foi enquadrada no CID 10: G80 e P91.6 (Id. 126309731).

Diante do diagnóstico, o médico lhe indicou tratamento pelo método PediaSuit (Id. 126309732).

A Recorrente negou a cobertura, o que motivou o ajuizamento da demanda.

No que concerne ao julgamento do EREsp 1.886.929/SP e do EREsp 1.889.704/SP, é cediço que a Segunda Seção do STJ firmou entendimento no sentido de que, em regra, o Rol de Procedimentos e Eventos da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, é taxativo e, por conseguinte, a Operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante daquele Rol se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado naquela lista.

Não havendo, contudo, substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que:

a) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar;

b) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências;

c) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e

d) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva
ad causam
da ANS.

Não se pode olvidar, porém, que as teses fixadas pela Segunda Seção do STJ no julgamento dos EREsps 1.886.929/SP e 1.889.704/SP
não
foram decididas pela sistemática de recursos repetitivos; logo,
não se trata de precedente de observância vinculante ou obrigatória
.

No que concerne à alteração da Lei 9.656/1998 pela Lei 14.454/2022, sabe-se que o Legislador estabeleceu parâmetros parecidos com aqueles determinados pelo Superior Tribunal de Justiça ao fornecimento de tratamentos não previstos no Rol de Procedimentos em Saúde da ANS.

Com efeito, a citada norma afastou a natureza taxativa ao Rol da ANS;
entretanto, impôs, como condição para a cobertura pelos planos de saúde dos tratamentos não listados naquele Rol, a existência de comprovação da eficácia científica do tratamento proposto, com recomendação pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema único de Saúde (CONITEC) ou um órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional
.

Na hipótese, o Recurso de Apelação foi julgado por esta Câmara em 21/09/2022 (Id. 145488151), ou seja, um dia depois da entrada em vigor da Lei 14.454/22, em 22/09/2022.

Por se tratar de tratamento de caráter continuado, não há dúvida de que esta Câmara também deve observar os critérios estabelecidos pela alteração legislativa, a partir de sua vigência, em razão da retroatividade mínima da lei.

Aliás, a própria norma estabelece no seu artigo 2.o que
“o disposto nesta Lei aplica-se aos processos em curso na data de sua publicação para a ampliação da cobertura no âmbito da saúde suplementar"
.

Assim, tendo em vista que na hipótese o tratamento é de caráter continuado, as novas diretrizes legais, que se coadunam em parte com a orientação jurisprudencial do STJ citada acima, devem ser observadas a partir de sua publicação e entrada em vigor.

Isso posto, desde logo, registro que, a meu viso, é de rigor a manutenção do resultado anterior, ou seja, o desprovimento do Apelo e, de conseguinte, a manutenção da sentença que compeliu a Recorrente a fornecer o tratamento pelo método PediaSuit.

Aquele Acórdão está fundado na Resolução Normativa ANS 539/2022, que tornou
obrigatória
,
a partir de 1o de julho de 2022
, a cobertura de
qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente
, em número ilimitado de sessões com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, para o tratamento/manejo dos transtornos globais do desenvolvimento.

Na hipótese, é inconteste que a Apelada é portadora das graves patologias: Paralisia Cerebral (CID 10 G.80) e sequela de Encefalopatia Hipóxica-isquêmica grave (CID 10 P91.6) e, por esse motivo, apresenta grave atraso de desenvolvimento neuropsicomotor e, conforme notícia veiculada no
website
da Agência Nacional de Saúde Suplementar, em 08/12/2022,
“as operadoras de planos de saúde não poderão negar atendimento a pessoas com condições tais como
paralisia cerebral
e Síndrome de Down que apresentem transtornos global do desenvolvimento”
. (fonte:
https://www.gov.br/ans/pt-br/assuntos/noticias/beneficiario/ans-altera-regras-de-cobertura-para-tratamento-de-transtornos-globais-do-desenvolvimento
) (sem grifos no original)

Ou seja, conforme bem exposto pela Ministra Nancy Andrighi,
“segundo a diretriz da ANS, o fato de a paralisia cerebral não estar enquadrada na CID-10 F84 (transtornos globais do desenvolvimento) não afasta a obrigação de a operadora cobrir o tratamento multidisciplinar e ilimitado prescrito ao beneficiário com essa condição que apresente quaisquer dos transtornos globais do desenvolvimento”
. (REsp n. 2.049.092/RS, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 11/4/2023, DJe de 14/4/2023).

Dessa forma, sem embargo à classificação dada pela ANS sobre o que é PediaSuit, afirmando ser terapia com o emprego obrigatório de vestes especiais, pois faz uso dos equipamentos: andador, roupa biodinâmica, órtese suropodálica fixa e bandagens terapêuticas, ouso divergir desta análise científica e assim o faço com suporte em estudos médicos sérios em sentido contrário.

De acordo com o conceito dado pela Wikipédia, a órtese ou ortótese, conforme definição ISO, é um apoio ou dispositivo externo aplicado ao corpo para modificar os aspectos funcionais ou estruturais do sistema neuro músculo-esquelético para obtenção de alguma vantagem mecânica ou ortopédica (in Levy, Ana Esther y Cortés Barragán, José Manuel. Ortopodología y aparato locomotor: ortopedia de pie y tobillo. Elsevier España, 2003. ISBN 84-458-1299-8, 9788445812990). Refere-se aos aparelhos ou dispositivos ortopédicos de uso provisório ou não, destinados a alinhar, prevenir ou corrigir deformidades ou melhorar a função das partes móveis do corpo.

Consoante estudos feitos pela equipe do Neuro Sentidos (Protocolo PediaSuit - NeuroSentidos), o protocolo PediaSuit e o método Therasuit destinam-se ao tratamento de pessoas com distúrbios neurológicos, assim como atrasos de desenvolvimento neuropsicomotor, congénitos ou adquiridos: Paralisia Cerebral, Síndromes Genéticos, Acidente Vascular Cerebral (AVC), Traumatismo Cranioencefálico (TCE), entre outros.

Trata-se de programa de tratamento estabelecido com base nas necessidades individuais do utente, constituído por exercícios específicos e intensivos que ajudam a minimizar reflexos patológicos e fomentam o estabelecimento de novos padrões de movimentos corretos e funcionais, melhorando a qualidade de vida, tanto para o próprio paciente, como para o cuidador.

Conforme o mencionado estudo, o protocolo PediaSuit utiliza diversas ferramentas e apenas uma delas é a ortótese dinâmica, denominada Suit, roupa criada nos anos 70 por cientistas russos para uso por astronautas, dado que estes profissionais apresentavam dificuldades motoras, perda de movimentos, massa muscular e estrutura óssea debilitada após a realização de missões espaciais. O Suit consiste em colete, touca, calções, joelheiras, calçado e um sistema de elásticos ajustáveis, que desempenha um papel crucial na regulação do tónus muscular e na função sensorial vestibular.

Sendo assim, na terapia PediaSuit Protocol é utilizada uma roupa combinada com a fisioterapia intensiva composta por até quatro horas de terapia diária.

Esse protocolo é formado por quatro etapas: de aquecimento e alongamento, traje, "gaiola de macaco" e "gaiola de aranha", (SCHEEREN, E.M.; MASCARENHAS, L.P.G.; CHIARELLO, C.R.; COSTIN, A.C.M.S.; OLIVEIRA, L.; NEVES, E.B. Description of the Pediasuit Protocol. Fisioter. Mov., v. 25, 10 n. 3, Jul./Set. 2012. Disponivel em: http://www.scielo.br/scielo. php?script=sci_arttext&pid= S0103-51502012000300002&lng=en&tlng=en), o que, a meu sentir, retira o conceito de que o protocolo é realizado exclusivamente por meio de órtese (vestes especiais), não sendo o caso de exclusão legal à luz do art. 10, inciso VII, da Lei 9.656/1998, o qual dispõe pela ausência de obrigatoriedade de cobertura de "próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico".

Segundo minha compreensão, nesses casos, o protocolo Pediasuit não fica restrito ao uso da veste especial, pois a criança também utiliza, por exemplo, uma esteira ou outro equipamento de fisioterapia, o que foge do conceito de órtese.

Esclarecido isso, embora respeite os estudos feitos pela ANS, penso que a fisioterapia intensiva pelo protocolo PediaSuit engloba outros equipamentos de uso comum na fisioterapia, que não somente a órtese, que também é de uso coletivo e revela a necessidade de manutenção da sentença de primeiro grau.

Concluo, portanto, que há óbice à recusa de cobertura pela Unimed Vale do Sepotuba – Cooperativa de Trabalho Médico, pois há comprovação da eficácia científica do tratamento indicado pelo médico. Assim, deve ser mantida a obrigação de fazer.

No mesmo sentido, trago precedente desta Câmara, de relatoria da Desembargadora Marilsen Andrade Addário:

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE CONHECIMENTO C/C TUTELA DE URGÊNCIA – PROCEDÊNCIA – PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA – REJEIÇÃO -
PLANO DE SAÚDE – PACIENTE DIAGNOSTICADA COM PARALISIA CEREBRAL DO TIPO TETRAPLEGICA, SECUNDÁRIO ÀS INTERCORRÊNCIAS DA PERINATAIS - INDICAÇÃO MÉDICA DE TRATAMENTO
COM FISIOTERAPIA MÉTODO BOBATH,
PROTOCOLO PEDIASUIT
; FONOTERAPIA MÉTODO BOBATH AVANÇADO E PROMPT, TERAPIA OCUPACIONAL MÉTODO BOBATH – NEGATIVA DE COBERTURA – DESCABIMENTO – DANO MORAL – NÃO CONFIGURAÇÃO – SISTEMA DE REEMBOLSO CONFORME CLÁUSULA CONTRATUAL – POSSIBILIDADE - HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS - SUCUMBÊNCIA RECÍPROCA EM IGUAL PROPORÇÃO ENTRE AS PARTES – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. [.... Os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos do artigo 35 da Lei 9.656/98, pois envolvem típica relação de consumo. Assim, incide, na espécie, o artigo 47 do CDC, que determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.
O plano de saúde não pode se recusar a custear tratamento prescrito pelo médico, pois cabe a este definir qual é o melhor tratamento para a segurada, sendo que as peculiaridades do caso demonstram que os tratamentos pelos métodos Bobath-Pediasuit, indicado pelos profissionais que acompanham a parte autora, portadora de paralisia cerebral, é o mais indicado para suprir suas necessidades
, ressalvando-se que os procedimentos realizados com profissionais não credenciados à apelante devem limitar-se ao valor efetivamente contratado com o plano de saúde, conforme cláusula contratual de reembolso. [...].
(TJ-MT RAC 1002000-49.2020.8.11.0041, Relatora Marilsen Andrade Addario, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 23/11/2022, Publicado no DJE 26/11/2022). (sem grifos no original)

Ademais, a Primeira, Terceira e Quarta Câmaras de Direito Privado desta Corte não destoam desse entendimento, conforme é possível observar dos
recentes
arestos de relatoria dos Desembargadores João Ferreira Filho, Dirceu dos Santos e Guiomar Teodoro Borges:

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE REVISÃO DE CONTRATO –
PLANO DE SAÚDE - TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – MÉTODO PEDIASUIT
– CONTRATO DE COPARTICIPAÇÃO CELEBRADO ENTRE AS PARTES – LEGALIDADE DA COBRANÇA POR COPARTICAÇÃO –
CLÁUSULA QUE PREVÊ COBERTURA PARA “TERAPIA” E COBRANÇA E TRATAMENTO AMBULATORIAL E SESSÕES COM OUTROS PROFISSIONAIS DA SAÚDE
- SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. 1. O Superior Tribunal de Justiça firmou o entendimento de que “é legal a contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento, seja em montante fixo, até mesmo porque percentual de coparticipação do consumidor ou beneficiário (art. 16, VIII, da Lei no 9.656/1998)é expressão da lei ( AgInt no REsp no 1.563.986/MS, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma, DJe 6/9/2017). (STJ – 3a Turma – AgInt no REsp 1938146/CE – Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI – j. 20/09/2021, DJe 22/09/2021). 2.
Não há dúvida de que o atendimento pelos diversos profissionais que compõe o tratamento multidisciplinar está inserido na hipótese de “consultas” e “procedimentos ambulatoriais”, que compreendem o tratamento do paciente em consultório ou clínica na frequência previamente combinada para realizar as orientações e/ou atividades propostas pelo seu terapeuta, ademais, a hipótese ainda se enquadraria em “consulta/sessão outros profissionais da saúde”; o contrato celebrado entre os litigantes expressamente prevê a cobertura de “terapia” sem restrição quanto ao método a ser empregado.
(TJ-MT - AC: 10054530620218110045, Relator: JOAO FERREIRA FILHO, Data de Julgamento: 28/02/2023, Primeira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação:
14/03/2023
). (sem grifos no original)

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER –
PLANO DE SAÚDE – PRESCRIÇÃO MÉDICA PARA TRATAMENTO COM O MEDICAMENTO DENOMINADO “PEDIASUIT” – PACIENTE MENOR ACOMETIDO COM PARALISIA CEREBRAL – RECUSA INDEVIDA
–TRATAMENTO INDICADO FORA DO ROL DA ANS – IRRELEVÂNCIA – PRECEDENTES JURISPRUDENCIAIS –
SENTENÇA MANTIDA – CONSONÂNCIA COM PARECER MINISTERIAL – RECURSO CONHECIDO DESPROVIDO
. Segundo a jurisprudência do STJ, “é abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de custear a cobertura do medicamento registrado na ANVISA e prescrito pelo médico do paciente, ainda que se trate de fármaco off-label, ou utilizado em caráter experimental” (AgInt no AREsp: 2092427 SC 2022/0083001-0, Data de Julgamento : 15/08/2022, T3 – TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 17/08/2022).
(TJ-MT - AC: 10012303220198110028, Relator: DIRCEU DOS SANTOS, Data de Julgamento: 28/06/2023, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação:
30/06/2023
). (sem grifos no original)

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER –
CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS MÉDICOS - RECUSA INDEVIDA PARA O FORNECIMENTO DE EQUIPAMENTO NECESSÁRIO À TERAPÊUTICA DE REABILITAÇÃO – DIAGNÓSTICO DE PARALISIA CEREBRAL – SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA MANTIDA
– RECURSO DESPROVIDO – MAJORAÇÃO DOS HONORÁRIOS DE SUCUMBÊNCIA – ART 85, § 11, do CPC/2015.
Demonstrada por meio de documentos médicos a necessidade do fornecimento dos equipamentos ao paciente portador de paralisia cerebral, é de se manter a sentença por meio da qual foi determinado o fornecimento do tratamento com o equipamento PEDIASUIT.
Nos termos do art. 85, § 11, do CPC, é possível a majoração dos honorários de sucumbência em desfavor daquele que sucumbiu no apelo.
(TJ-MT - AC: 10043369120218110008, Relator: GUIOMAR TEODORO BORGES, Data de Julgamento: 22/03/2023, Quarta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação:
28/03/2023
). (se grifos no original)

Assim, mantenho hígida a conclusão do voto proferido anteriormente, qual seja:
nego provimento
ao Recurso de Apelação e mantenho a obrigatoriedade do tratamento pelo método PediaSuit.

Diante do desprovimento do Recurso, majoro os honorários advocatícios fixados em favor do patrono da Apelada para 15% (quinze por cento) do valor da causa.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 19/07/2023