Tribunal: TJMT
Processo: 1033391-42.2020.8.11.0002
Órgão julgador: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-03-15
Data de publicação: 2023-03-15

Ementa:
E M E N T A
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS DECORRENTE DE NEGATIVA DE ATENDIMENTO POR PLANO DE SAÚDE – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO (PARTO CESÁREA) EM SITUAÇÃO DE URGÊNCIA – CIRCUNSTÂNCIA QUE AFASTA O PERÍODO DE CARÊNCIA – MORTE DO FETO – DANOS MORAIS CONFIGURADOS – QUANTUM INDENIZATÓRIO – RAZOÁVEL E PROPORCIONAL – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
A recusa do plano de saúde em proceder ao parto cesárea da esposa do autor, na hipótese em que a situação de urgência é verificada, o que afasta a carência do procedimento cirúrgico previsto contratualmente, configurando ato ilícito que causa danos morais indenizáveis.
A fixação do valor da indenização por dano moral deve atender a critérios de razoabilidade e proporcionalidade, que, observados, não reclamam alteração da quantia arbitrada na sentença.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1033391-42.2020.8.11.0002
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). DIRCEU DOS

SANTOS]

Parte(s):

[CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL - CNPJ: 02.812.468/0001-06 (APELANTE), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), DANIELA CRISTINA VAZ PATINI - CPF: 918.859.651-68 (ADVOGADO), BENEDITO GONCALVES DE QUEIROZ - CPF: 008.633.461-11 (APELADO), GLECY KELLY NUNES DE MELO - CPF: 692.806.222-34 (ADVOGADO), MICHEL ANDERSON AZEVEDO ACHITTI - CPF: 918.342.601-91 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

DIRCEU DOS SANTOS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS DECORRENTE DE NEGATIVA DE ATENDIMENTO POR PLANO DE SAÚDE – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO (PARTO CESÁREA) EM SITUAÇÃO DE URGÊNCIA – CIRCUNSTÂNCIA QUE AFASTA O PERÍODO DE CARÊNCIA – MORTE DO FETO – DANOS MORAIS CONFIGURADOS –
QUANTUM
INDENIZATÓRIO – RAZOÁVEL E PROPORCIONAL – SENTENÇA MANTIDA –
RECURSO DESPROVIDO.

A recusa do plano de saúde em proceder ao parto cesárea da esposa do autor, na hipótese em que a situação de urgência é verificada, o que afasta a carência do procedimento cirúrgico previsto contratualmente, configurando ato ilícito que causa danos morais indenizáveis.

A fixação do valor da indenização por dano moral deve atender a critérios de razoabilidade e proporcionalidade, que, observados, não reclamam alteração da quantia arbitrada na sentença.

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL No.

1033391-42.2020.8.11.0002

APELANTE:

CENTRAL NACIONAL UNIMED – COOPERATIVA CENTRAL

APELADO:

BENEDITO GONÇALVES DE QUEIROZ

RELATÓRIO

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de apelação interposto pela
CENTRAL NACIONAL UNIMED – COOPERATIVA CENTRAL,
contra sentença proferida pela MMa Juíza da 4a Vara Cível da Comarca de Várzea Grande,
Dra. Silvia Renata Anffe Souza
, lançada nos autos da Ação de Indenização por Danos Morais decorrente de Negativa de Atendimento por Plano de Saúde n.
1033391-42.2020.8.11.0002, ajuizada por
BENEDITO GONÇALVES DE QUEIROZ,

que julgou

parcialmente procedente a presente demanda e condenou a requerida ao pagamento de indenização por danos morais no importe de R$25.000,00 (vinte e cinco mil reais), acrescidos de juros de mora de 1% ao mês a contar da citação e correção monetária pelo INPC a partir da prolação da sentença. Condenou ainda a requerida ao pagamento das custas processuais e na verba honorária, arbitrada em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação (art. 85 § 2o CPC/2015).

A apelante alega em suas razões que
“a decisão merece reforma, já que como instado em contestação, o Apelado ao contratar o plano de saúde, possuía ciência da existência do período de carência, bem como, não restou evidenciado, seja na Guia de solicitação ou em qualquer outro documento, a caracterização de urgência para o procedimento negado, razão pela qual a aplicação de dano moral, principalmente no valor arbitrado, é totalmente indevida” (sic).

Assevera que o contrato teve início de vigência em 28/04/2018 e dois meses depois, obteve a notícia de que sua esposa, dependente do plano de saúde, estava gestante, por isso, informou que todo o pré-natal foi disponibilizado pela operadora, mas quase no fim da gestação recebeu diagnóstico de diabetes gestacional, recebendo indicação do médico que lhe assistia a realizar cesariana em caráter de urgência, sendo o pedido negado pela operadora do plano de saúde.

Informa que
“existe um importante detalhe que ocasionou a negativa emitida pela operadora, isto porque, dúvidas não há de que, se o caso exigisse urgência ou emergência, esta seria obrigada a fornecer as coberturas antes do término da carência. todavia, no caso apresentado nos autos, a operadora negou o pedido pela Guia de solicitação constar expressamente o caráter eletivo” (sic)

Defende que
“o
juízo singular fundamentou seu decisum de que o período de carência contratualmente estipulado pelos planos de saúde, excepcionalmente, não prevalece diante de situações emergenciais, conquanto, a Guia de solicitação, expressamente, contou como eletivo”

Complementa que, nitidamente, “
ao que parece, nem mesmo o casal fora informado sobre o caráter de urgência do procedimento, quiçá do risco de morte do feto, uma vez que, se assim tivessem sido informados, jamais teriam esperado 15 dias, contados entre a negativa da apelante (21/01/2019) ao diagnóstico de morte do feto (06/02/2019), sem tomar qualquer providência para resolver a situação, seja para custear o procedimento e depois exigir o reembolso da seguradora, seja, até mesmo, para procurar a rede pública para realizar o procedimento” (sic).

Afiança que “
ao negar cobertura a procedimento não coberto pelo contrato, em razão do não cumprimento do período de carência, que foi fixado em plena observância às exigências legais pertinentes, agiu dentro de suas possibilidades contratuais e legais, ou seja, dentro do exercício regular de um direito, estando, portanto, amparada pelos termos do artigo 188, I do Código Civil” (sic).

Assim, defende que
“não há que se falar em condenação em danos morais, de modo que a conduta da Apelante não pode ser julgada como ilícita ou irregular, justamente por não se tratar de negativa infundada, e menos ainda, como ensejadora dos danos experimentados pelo apelado, por isso, resta patente que, no caso concreto, a apelante se limitou aos termos do contrato telado, o que, de forma alguma, poderá ser interpretado como ato abusivo ou como falha na prestação do serviço sub examine” (sic).

A par desses argumentos, pugna pelo provimento do recurso, com a reforma da sentença, para julgar totalmente improcedentes os pedidos formulados na inicial, para que seja afastado o dano moral ante a inexistência de conduta ilícita, e caso não for este entendimento, pugna pela redução do valor da indenização para R$ 10.000,00, redistribuindo as despesas
das verbas sucumbenciais, ante a sucumbência recíproca, sendo 50% para o Apelado e 50% para a Apelante, nos termos do artigo 86 do CPC

[id. 156128175].

O apelado ofereceu as contrarrazões, rebatendo os argumentos da apelante, postulando, ao final, pelo desprovimento do recurso manejado e a majoração dos honorários recursais para 20% [id.
156128179]

O preparo foi devidamente recolhido, conforme informado no id.
156128178.

É o relatório.

VOTO

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Ressai dos autos que
BENEDITO GONÇALVES DE QUEIROZ
ajuizou ação de indenização por danos morais decorrente da negativa de atendimento por plano de saúde em desfavor da
CENTRAL NACIONAL UNIMED – COOPERATIVA CENTRAL,
onde alega, em síntese, que na
data de 28.04.2018, aderiu ao plano de saúde Uniplan Coletivo Empresarial, com abrangência normal, juntamente com sua esposa.

Afirma que, dois meses após a adesão do plano, a sua esposa descobriu que estava gestante, e realizaria assim o desejo do casal de ter mais um filho.

Alega que se sentiu agraciado com a gravidez diante da idade da sua companheira e que todo o pré-natal foi procedido pela cobertura do plano de saúde, mas, no entanto, na vigésima sétima semana de gestação a sua esposa foi diagnosticada com diabetes gestacional e na trigésima sexta o médico obstetra requereu uma cesariana de urgência, o que foi negado pelo motivo da beneficiária estar no período de carência do plano, faltando menos de 30 dias para completar o prazo.

Sustenta que esteve em estado de pânico, desespero e preocupação por conta do ocorrido, bem como, sentiu-se impotente por não ter condições financeiras para custear a cirurgia.

Informa que, na trigésima oitava semana, acompanhou sua esposa em uma ultrassonografia onde foi constatado o óbito do feto, descrevendo esse momento como o “pior dia de suas vidas”, razão pela qual requer a condenação da requerida ao pagamento de verba indenizatória por danos morais.

Devidamente citada, a requerida apresentou contestação, alegando que o pedido foi negado diante do período de carência do plano, bem como, que os cônjuges detinham conhecimento desse prazo visto estar presente no contrato estabulado pelas partes.

Além disso, sustentou que inexiste qualquer irregularidade em sua conduta, e que a parte requerente está tentando ampliar indevidamente os termos contratuais e que não houve nenhuma desídia que caracterize danos morais, requerendo a improcedência da demanda.

Após regular processamento do feito, a Magistrada
julgou
parcialmente procedente a presente demanda e condenou a requerida ao pagamento de indenização por danos morais no importe de R$ 25.000,00 (vinte e cinco mil reais), acrescidos de juros de mora de 1% ao mês a contar da citação e correção monetária pelo INPC a partir da prolação da sentença.

Irresignada, a cooperativa, em suma, alega que a apelada sempre esteve ciente da necessidade de aguardar o transcurso do prazo de carência de 300 (trezentos) dias para solicitar o tipo de procedimento ora exigido, nos termos contratualmente avençado, razão pela qual pugna pelo provimento do recurso, para reformar a r. sentença e julgar improcedente o pleito ordinário – com a consequente inversão do ônus sucumbencial, e condenação da recorrida ao pagamento de honorários advocatícios.

Pois bem.

Compulsando detidamente os autos, resta incontroverso que a esposa do autor se submeteu ao procedimento cirúrgico –
parto
por meio de cesárea - durante a pendência do prazo de
carência
, fixado em 300 (trezentos) dias, tendo em vista que contratou o plano de saúde em 28.04.2018 (id.
156127113)
e o procedimento cirúrgico ocorreu em 06.02.2019 (id.
156127115
), ou seja, 284 (duzentos e oitenta e quatro) dias, menos de 1 mês para completar o período de carência, circunstância que, a princípio, legitimaria a conduta da requerida, ora apelante, de negar a cobertura, por se encontrar respaldada na lei (artigo
12
,
V
, “
a”
, da Lei no
9.656
/98, a dispor sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde).

Todavia, resta aferir se as complicações no processo gestacional imprimiram urgência ao
parto
, a fim de autorizar a cobertura do procedimento, com espeque na alínea “c” do precitado artigo
12
,
V
, da Lei no
9.656
/98, bem assim, com esteio no inciso
II
, do artigo
35-C
dessa mesma espécie normativa, a estabelecer, respectivamente, o prazo máximo de
carência
de 24 (vinte e quatro) horas para os casos de urgência e a obrigatoriedade de cobertura de atendimento nos casos de urgência e complicações no processo gestacional,
in verbis
:

"
Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (Redação dada pela Medida Provisória no 2.177-44, de 2001)

(...)

V - quando fixar períodos de
carência
:

a) prazo máximo de trezentos dias para partos a termo;

b) prazo máximo de cento e oitenta dias para os demais casos;

c
) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência; (Incluído pela Medida Provisória no 2.177-44, de 2001
)

(...)

Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;

II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional;

III - de planejamento familiar."

Acerca do assunto, a Súmula 597 do Superior Tribunal de Justiça dispõe que: “
A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação.”

No caso dos autos, após o encaminhamento da guia de solicitação para o procedimento de cirurgia cesariana, houve a sua negativa em 21.01.2019 – id.
156127114 - pág 04, sob o argumento de que
“não foi autorizado sob a seguinte justificativa: beneficiário está cumprindo o período de carência para o procedimento”,
sendo que na referida guia descreveu o estado de saúde da paciente

“gestante – decurso de 36 semanas – diabetes gestacional idosa”
(id.
156127114 – pg. 03)

Assim, diversamente do que pretende fazer crer a apelante, no curso do processo de internação da autora, verificou-se que, malgrado a termo, o
parto
da autora tornara-se de alto risco, a justificar a internação e realização de cesariana, o que não ocorreu no momento adequado, sobrevindo o falecimento do feto em 06.02.2019, conforme certidão de óbito anexado no id. 156127115 – pág. 07.

Logo, conquanto ainda não tivesse sido cumprida a
carência
para
parto
, uma vez caracterizada a situação de urgência, não se revelou legítima a negativa de cobertura do procedimento pela ré, a ensejar a devida compensação pecuniária pelos danos morais experimentados pelo autor.

Assim, tem-se que restou plenamente configurada a situação de urgência do parto, a afastar a invocação do prazo de carência de 300 (trezentos) dias pertinente ao procedimento cirúrgico, de que não cuidou a espécie, mas sim atendimento de urgência sujeito apenas ao prazo de carência de 24 horas da contratação, o que já havia se consumado, sendo caracterizado a indenização por danos morais, conforme entendimento pacificado
deste Sodalício, confira:

“RECURSOS DE APELAÇÃO E ADESIVO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – AUSÊNCIA DE DIALETICIDADE RECURSAL – PRELIMINAR REJEITADA –
NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PARA REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO (PARTO CESÁREA) – CARÊNCIA CONTRATUAL – REGRA EXCEPCIONADA EM SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA E URGÊNCIA – ato ilícito – DANO MORAL – CONFIGURADO –
“QUANTUM” INDENIZATÓRIO – FIXAÇÃO EM PATAMAR SATISFATÓRIO – MINORAÇÃO OU MAJORAÇÃO – INVIABILIDADE - RECURSOS DESPROVIDOS. I – O recurso de apelação tem como objetivo manifestar inconformismo com o ato decisório, sendo necessário a exposição das razões e dos fundamentos que são compostos pelas alegações de fato e de direito. II - Da análise dos documentos carreados aos Autos restou claramente evidenciado que o procedimento cirúrgico (parto cesárea), solicitado pela autora, ora apelada, se tratava de uma situação de emergência e urgência. III – Evidenciado que a ré, ora apelante, não havia razão para exigir da autora, ora apelada, a observância do prazo de carência para a realização do procedimento cirúrgico solicitado, eis que se tratava de situação de emergência e urgência, é evidente que, ao negar a cobertura do procedimento, praticou ato ilícito. IV - Comprovado o ato ilícito perpetrado pela ré, ora apelante, não resta dúvida que a autora, ora apelada, faz jus a reparação por dano moral, uma vez que a injustificada recusa para a cobertura do procedimento cirúrgico (parto cesárea), realizado somente após decisão judicial, lhe causou angústia e frustação. V - No que tange ao “quantum” indenizatório, é cediço que o valor da indenização por danos morais não deve implicar em enriquecimento ilícito da vítima, tampouco ser irrisório, a ponto de afastar o caráter pedagógico que é inerente à medida. VI - Considerando as peculiaridades do caso, como o porte econômico da ré e a situação que passou a autora, entendo que o valor arbitrado (R$ 15.000,00) mostra-se proporcional e suficiente aos fins desejados, merecendo ser mantido. SERLY MARCONDES ALVES, QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, Julgado em 20/02/2019, Publicado no DJE 20/02/2019)”
(TJ-MT - CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO: 10358795220178110041 MT, Relator: DESA. SERLY MARCONDES ALVES, Data de Julgamento: 20/02/2019, QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, Data de Publicação: 20/02/2019)

“AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS –
PLANO DE SAÚDE – PRAZO DE CARÊNCIA – OBSERVÂNCIA DA LEGISLAÇÃO APLICÁVEL – PARTO A TERMO – SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA OU URGÊNCIA – CARACTERIZAÇÃO – INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – QUANTUM INDENIZATÓRIO
– SENTENÇA “ULTRA PETITA” – OCORRÊNCIA – SENTENÇA REFORMADA NO PONTO – RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. Em situações de emergência a defesa da vida humana prevalece sobre os meros interesses particulares comerciais e, por este motivo, nos contratos de planos de saúde, afasta-se a incidência das cláusulas contratuais que estipulam condições abusivas relativas à carência em casos de urgência e emergência. É “ultra petita” a sentença que condena a parte ré em quantia superior ao que foi pedido na inicial da ação”
(TJ-MT - AC: 00386505420168110041 MT, Relator: DES. DIRCEU DOS SANTOS, Data de Julgamento: 12/12/2018, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 19/12/2018)

“OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – ANTECIPAÇÃO DE TUTELA CONCEDIDA –
INTERNAÇÃO – PARTO CESÁREA – PERÍODO DE CARÊNCIA – NEGATIVA DE COBERTURA – RECOMENDAÇÃO MÉDICA – URGÊNCIA/EMERGÊNCIA – PROTEÇÃO A BEM MAIOR – RELEVÂNCIA – DIREITO FUNDAMENTAL – PRESENÇA DOS REQUISITOS
– RECURSO DESPROVIDO. A probabilidade do direito e o perigo de dano, ou o risco ao resultado útil do processo (art. 300, CPC/15), são pressupostos que devem estar presentes para a concessão de tutela de urgência. Na esteira do entendimento jurisprudencial, os planos de saúde são obrigados a autorizar o procedimento necessário no prazo excepcional de carência, sobretudo por tratar de medida urgente/emergente, aliado ao direito fundamental à vida, bem maior a ser protegido, restando assim presentes os requisitos ensejadores da concessão da tutela”
(TJ-MT - AI: 10084798920178110000 MT, Relator: DES. CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Data de Julgamento: 22/11/2017, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 27/11/2017)

E ainda:

“APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA.
PLANO DE SAÚDE. PACIENTE GESTANTE DE 39 SEMANAS. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO (PARTO) CESARIANA DE URGÊNCIA, SOB ALEGAÇÃO DE EXISTÊNCIA DE PERÍODO DE CARÊNCIA. CARÁTER EMERGENCIAL DO PROCEDIMENTO, QUE AFASTA A NECESSIDADE DO CUMPRIMENTO DA CARÊNCIA. INTELIGÊNCIA DO ARTIGO 12 DA LEI No 9.656/98. CLÁUSULAS LIMITATIVAS OU OBSTATIVAS DAS OBRIGAÇÕES ASSUMIDAS PELAS SEGURADORAS DE SAÚDE QUE DEVEM SER INTERPRETADAS À LUZ DA BOA-FÉ OBJETIVA E DA MANEIRA MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR (ART. 47 DO CDC). RISCO REAL. QUADRO HIPERTENSIVO DA GESTANTE, JUSTIFICANDO A ANTECIPAÇÃO DO PARTO. NECESSIDADE DO PROCEDIMENTO EVIDENCIADA NOS AUTOS
. SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA. RECURSO AUTORAL QUE MERECE ACOLHIMENTO. Deferida a tutela de urgência para determinar que a ré autorizasse a internação e a cesariana, com todos os cuidados e cobertura de despesas necessárias. A relação jurídica existente entre as partes é incontroversa, ressaltando-se que o plano de saúde, neste caso concreto, não pode se escusar a atender à solicitação da credenciada quando forem necessários os procedimentos médicos de urgência. Destaque-se que o artigo 35-C, incisos I e II, da Lei 9.656/98, tornou obrigatória a cobertura do atendimento nos casos de emergência, ou seja, aqueles que impliquem risco imediato à vida ou de lesões irreparáveis ao paciente, ou de urgência, assim entendidos os que resultem de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional. O Superior Tribunal de Justiça editou a súmula no 597, assim redigida: "A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação". Assim, presente a probabilidade do direito invocado pela parte autora e o periculum in mora, notadamente diante do teor do laudo médico apresentado e a abusividade da recusa de cobertura pelo plano de saúde de procedimento imprescindível à manutenção da vida da paciente e do nascituro. Dano moral configurado. Caracterização de conduta ilícita, que faz exsurgir o dever de indenizar. A recusa indevida ou injustificada, pela operadora de plano de saúde, de autorizar a cobertura financeira de tratamento médico enseja reparação a título de dano moral in re ipsa. Valor que fixo em R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de indenização por danos morais, que se mostra razoável e proporcional às circunstâncias do caso concreto. Sentença que merece reforma para julgar procedente os pedidos. PROVIMENTO DO RECURSO”
(TJ-RJ - APL: 00139598320198190061, Relator: Des(a). DANIELA BRANDÃO FERREIRA, Data de Julgamento: 11/02/2021, NONA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 19/02/2021)

Quanto a fixação do quantum indenizatório,

recomenda-se que o julgador se paute pelo juízo da equidade, levando em conta as circunstâncias de cada caso, devendo o
quantum
da indenização corresponder à lesão e não a ela ser equivalente, porquanto impossível, materialmente, nesta seara, alcançar essa sintonia.

O ressarcimento pelo dano moral decorrente de ato ilícito é uma forma de compensar o mal causado e não deve ser usado como fonte de enriquecimento ou abusos.

Deve-se, assim, considerar, o valor a ser fixado, a dupla finalidade do instituto, cujos objetivos são: por um lado, a punição do ofensor, como forma de coibir a sua reincidência na prática delituosa e, por outro, a compensação pela dor e sofrimento vivenciados.

Assim, considerados os critérios de razoabilidade e proporcionalidade, e a real configuração de dano moral, adequado o valor de R$25.000,00 (vinte e cinco mil reais) fixado na sentença.

A propósito

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA – REJEIÇÃO – JULGAMENTO ANTECIPADO DA LIDE – PRODUÇÃO DE PROVA PERICIAL E TESTEMUNHAL – DESNECESSIDADE – PRESENÇA DE ROBUSTO CONJUNTO PROBATÓRIO – MÉRITO –
PLANO DE SAÚDE – RECUSA INJUSTIFICADA DE TRATAMENTO MÉDICO – INDICAÇÃO FEITA POR PROFISSIONAL ESPECIALISTA – DANO MORAL RECONHECIDO – VALOR QUE ATENDE AOS CRITÉRIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE – QUANTUM MANTIDO
– TERMO DE CONTAGEM DOS JUROS DE MORA – DATA DA CITAÇÃO – VERBA HONORÁRIA SUCUMBENCIAL RAZOAVELMENTE FIXADA – SENTENÇA ESCORREITA –RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

Não caracteriza cerceamento de defesa o julgamento antecipado da lide, previsto no art. 373, I, CPC, consubstanciado em provas e alegações que demonstram a ocorrência dos fatos apresentados.

Nas hipóteses em que há recusa indevida de realização de procedimento e/ou fornecimento de medicamento por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, como ocorrido no presente caso, a jurisprudência do STJ é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento. (STJ - AgRg no REsp 1014906/MA).

É dever do plano de saúde fornecer o procedimento médico prescrito por médico cooperado e que acompanha o caso da paciente, pois cabe àquele definir qual é o melhor tratamento para o segurado (TJMT. AI 65686/2015).

A indenização por dano moral deve ser fixada em montante que não onere em demasia o ofensor, mas, por outro lado, atenda à finalidade para a qual foi concedida, compensando o sofrimento da vítima e desencorajando a parte quanto a outros procedimentos de igual natureza.

Somente é possível a revisão do montante da indenização a título de danos morais nas hipóteses em que o quantum fixado na origem for exorbitante ou irrisório, o que não ocorreu no caso em exame.

Os juros de mora incidem sobre o dano moral, nos casos de relação contratual, desde a citação, nos termos do art. 405 do CC.

Devem ser mantidos os honorários advocatícios arbitrados em consonância com os critérios impostos pelo art. 85 do CPC, em valor suficiente a remunerar o trabalho dos advogados”
(N.U 0037870-17.2016.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DES. DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 10/03/2021, Publicado no DJE 13/03/2021)

Diante d
o exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso, mantendo inalterada a decisão vergastada, e, via de consequência
majoro
os honorários recursais a serem suportados pela recorrente de 10% (dez por cento) para 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, com fulcro no art. 85, §11 do CPC.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 15/03/2023