Tribunal: TJMT
Processo: 1023948-05.2022.8.11.0000
Órgão julgador: JOAO FERREIRA FILHO
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-04-25
Data de publicação: 2023-04-29

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS AJUIZADA POR BENEFICIÁRIO CONTRA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE – PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDO – DETERMINAÇÃO DE CUSTEIO DE “PROSTATOVESICULECTOMIA RADICAL LAPAROSCÓPICA ROBÓTICA” – PROCEDIMENTO CIRÚRGICO NÃO PREVISTO NO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS – NATUREZA TAXATIVA – AUSÊNCIA DE FLAGRANTE ABUSIVIDADE DA NEGATIVA DE COBERTURA PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE – AUSÊNCIA DE DEMONSTRAÇÃO SUFICIENTE DA PROBABILIDADE DO ALEGADO DIREITO DO BENEFICIÁRIO AO CUSTEIO DO PROCEDIMENTO – REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC NÃO PREENCHIDOS – IMPOSSIBILIDADE DE CONCESSÃO DA TUTELA DE URGÊNCIA – DECISÃO REFORMADA – RECURSO PROVIDO. 1. Ao julgar os EREsp no 1.886.929/SP e no 1.889.704/SP, a Segunda Seção do eg. STJ consolidou entendimento de que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde editado pela ANS detém natureza jurídica taxativa, e de que as Operadoras de Plano de Saúde não podem ser compelidas à cobertura de tratamento não indicado naquela lista “se existe, para cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol”, sendo que, em caso de inexistência desse “outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol”, as operadoras somente podem ser excepcionalmente compelidas à cobertura de procedimento cuja inclusão no Rol não tenha sido expressamente indeferida pela ANS, desde que, cumulativamente, “haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências” e “haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros”, exigindo-se, ainda, “diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal”. 2. Se não há flagrante abusividade da negativa de cobertura de procedimento cirúrgico não incluído no taxativo Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde editado pela ANS, não se pode afirmar, de pronto, a probabilidade do alegado direito do beneficiário do plano de saúde ao custeio e/ou autorização do tratamento pela Operadora, e, à míngua dos requisitos do art. 300 do CPC, deve ser indeferido o pedido de tutela de urgência de natureza antecipada. 3. Ainda que o pedido fosse analisado sob a ótica excepcional do art. 10, §13, I e II, da Lei no 9.656/98, a probabilidade do direito alegado pelo beneficiário do plano de saúde dependeria da demonstração da falta de eficácia, eficiência e segurança do procedimento cirúrgico efetivamente listado no Rol e cuja cobertura foi devidamente autorizada pela Operadora do Plano de Saúde, requisito não atendido no caso dos autos.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1023948-05.2022.8.11.0000
Classe:

AGRAVO REGIMENTAL CÍVEL (206)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer]
Relator:
Des(a).
JOAO FERREIRA FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[UNIMED RONDONOPOLIS COOPERATIVA DE TRAB MEDICO LTDA - CNPJ: 24.676.884/0001-67 (AGRAVADO), PAULO SERGIO CIRILO - CPF: 609.261.809-59 (ADVOGADO), MAURO CONTO - CPF: 266.092.071-00 (AGRAVANTE), DEISE DE GOES AMARAL - CPF: 674.694.852-87 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS AJUIZADA POR BENEFICIÁRIO CONTRA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE – PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDO – DETERMINAÇÃO DE CUSTEIO DE “
PROSTATOVESICULECTOMIA RADICAL LAPAROSCÓPICA ROBÓTICA
” – PROCEDIMENTO CIRÚRGICO NÃO PREVISTO NO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS – NATUREZA TAXATIVA – AUSÊNCIA DE FLAGRANTE ABUSIVIDADE DA NEGATIVA DE COBERTURA PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE – AUSÊNCIA DE DEMONSTRAÇÃO SUFICIENTE DA PROBABILIDADE DO ALEGADO DIREITO DO BENEFICIÁRIO AO CUSTEIO DO PROCEDIMENTO – REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC NÃO PREENCHIDOS – IMPOSSIBILIDADE DE CONCESSÃO DA TUTELA DE URGÊNCIA – DECISÃO REFORMADA – RECURSO PROVIDO. 1. Ao julgar os EREsp no 1.886.929/SP e no 1.889.704/SP, a Segunda Seção do eg. STJ consolidou entendimento de que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde editado pela ANS detém natureza jurídica taxativa, e de que as Operadoras de Plano de Saúde não podem ser compelidas à cobertura de tratamento não indicado naquela lista “
se existe, para cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol
”, sendo que, em caso de inexistência desse “
outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol
”, as operadoras somente podem ser excepcionalmente compelidas à cobertura de procedimento cuja inclusão no Rol não tenha sido expressamente indeferida pela ANS, desde que, cumulativamente, “
haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências
” e “
haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros
”, exigindo-se, ainda, “
diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal
”. 2. Se não há flagrante abusividade da negativa de cobertura de procedimento cirúrgico não incluído no taxativo Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde editado pela ANS, não se pode afirmar, de pronto, a probabilidade do alegado direito do beneficiário do plano de saúde ao custeio e/ou autorização do tratamento pela Operadora, e, à míngua dos requisitos do art. 300 do CPC, deve ser indeferido o pedido de tutela de urgência de natureza antecipada. 3. Ainda que o pedido fosse analisado sob a ótica excepcional do art. 10, §13, I e II, da Lei no 9.656/98, a probabilidade do direito alegado pelo beneficiário do plano de saúde dependeria da demonstração da falta de eficácia, eficiência e segurança do procedimento cirúrgico efetivamente listado no Rol e cuja cobertura foi devidamente autorizada pela Operadora do Plano de Saúde, requisito não atendido no caso dos autos.

R E L A T Ó R I O

O Exmo. Sr. Des. JOÃO FERREIRA FILHO

Egrégia Câmara:

Recurso de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto pela UNIMED RONDONÓPOLIS – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra a r. decisão proferida pelo MM. Juiz de Direito da 9a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, que nos autos da ação de “
Obrigação de Fazer

c/c Indenização por Danos Morais
” (Proc. no 1042851-62.2022.8.11.0041), ajuizada contra a agravante por MAURO CONTO, deferiu pedido de tutela de urgência para ordenar à Cooperativa/ré que “
custeie a cirurgia de prostatectomia radical em plataforma robótica, sob pena de multa, devendo a cirurgia ser iniciada no prazo de 10 dias
” (cf. Id. no 103411088 dos autos de origem).

A Cooperativa/ré/agravante discorre longamente sobre a “
legalidade da negativa da cobertura do tratamento solicitado
”, dizendo que este “
não possui cobertura contratual, bem como não possui previsão no Rol de Procedimentos da ANS
” (sic – cf. Id. no 151337203 - Pág. 13/14).

Assegura que, mesmo não havendo previsão no aludido rol, já autorizou “
o procedimento solicitado
”, denominado “
prostatavesiculectomia radical laparoscopia
”, e argumenta que a negativa de cobertura se relaciona exclusivamente à modalidade cirúrgica “
robótica
”, enfatizando que “
não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol, como é o caso dos autos
” (sic – cf. Id. no 151337203 - Pág. 15/20).

Aduz, ainda, que a modalidade robótica do procedimento “
não tem estudo cientifico de eficácia baseado em medicina de evidencia
,
e não recebeu dados técnicos que permitam avaliar qual impacto do exame em pacientes que já tenham envolvimento nodal
”, e que, “
para análise de eventual liberação de procedimentos e exames não contemplado no Rol da ANS, nos termos da Lei no 14.454/202, é fundamental que seja disponibilizado para a Operadora de Plano de Saúde dados que mostrem qual vantagem a luz a de medicina baseada em evidencia no cenário em questão
”, o que afirma não ser o caso dos autos (sic – cf. Id. no 151337203 - Pág. 20/22).

Pede, sob esses fundamentos, atribuição de efeito suspensivo ao recurso e, ao final, seu provimento para que, reformada a r. decisão agravada, seja indeferido o pedido de tutela de urgência, “
eis que não é cabível o custeio da cirurgia pelo método de robótica, haja vista a ausência de cobertura contratual
” (sic – cf. Id. no 151337203 - Pág. 80/81).

A decisão vinculada ao Id. no 153485650 admitiu o processamento do recurso e deferiu o pedido de atribuição de efeito suspensivo ao Agravo de Instrumento.

Nas contrarrazões, o autor/agravado Mauro Conto refuta os argumentos da Cooperativa/ré e, ao final, pede desprovimento do recurso (cf. Id. no 157604791).

Irresignado com a concessão de efeito suspensivo ao Agravo de Instrumento, o autor/agravado Mauro Conto interpôs Agravo Interno contra a decisão liminar recursal.

Assevera que a Cooperativa/ré “
falta com a verdade
” ao insurgir-se contra a decisão deferitória do pedido de tutela de urgência de Primeiro Grau, “
sobretudo quando afirma que o procedimento
(indicado pelo médico assistente)
não tem estudo cientifico de eficácia baseado em medicina de evidencia
”, e argumenta que, mesmo não se tratando de procedimento de urgência, já que a cirurgia é classificada como procedimento eletivo, ou seja, de evento cirúrgico que “
pode ser programado
”, é evidente que “
a não realização ou a sua demora acarretam o agravamento da patologia, trazendo ainda mais danos à saúde do agravante, colocando sua vida em risco
” (sic – cf. Id. no 154461178 - Pág. 5/6).

Acerca da conclusão de ausência de abusividade da negativa de cobertura pela Operadora do Plano Saúde adotada pela decisão ora recorrida, sustenta que, ao contrário do alegado pela Cooperativa/ré no Agravo de Instrumento, existe, sim, comprovação das vantagens, “
à luz da medicina baseada em evidência
” do procedimento indicado em relação à cirurgia pelo método convencional, com destaque para “
redução de sangramento, redução do tempo de internação
(e)
redução de complicações da anastomose (costura) entre a bexiga e a uretra (esclerose de colo vesical ou fístulas/vazamentos)
”, estando, portanto, preenchidos os requisitos do art. 10, §§12 e 13, da Lei no 9.656/98, para reconhecimento da obrigatoriedade da cobertura do procedimento

(sic – cf. Id. no 154461178 - Pág. 7/8).

A decisão vinculada ao Id. no 154884655 indeferiu o pedido de exercício de juízo de retratação e ordenou intimação da Cooperativa/ré para oferecimento de contrarrazões ao Agravo Interno.

Atendendo a intimação, a Cooperativa/ré dá combate pontual aos fundamentos recursais e, ao final, torce pelo desprovimento do Agravo Interno (cf. Id. no 156842682).

É o relatório.

Inclua-se o feito na pauta para julgamento.

Cuiabá, 12 de abril de 2023.

Des.
JOÃO FERREIRA FILHO

Relator

V O T O

O Exmo. Sr. Des. JOÃO FERREIRA FILHO (relator)

Egrégia Câmara:

Conquanto ainda não tenha sido julgado o Agravo Interno vinculado ao Id. no 154461178
, interposto pelo autor Mauro Conto contra a decisão deferitória do pedido de atribuição de efeito suspensivo ao Agravo de Instrumento,
considerando, de um lado, que a interposição visa convencer acerca da ausência dos requisitos dos arts. 300 e 995, parágrafo único, do CPC, e, lado outro, que o Agravo de Instrumento já está devidamente instruído e apto a pronto julgamento, posto que já ofertadas as contrarrazões (cf. Id. no 157604791), passo diretamente ao exame meritório.

A r. decisão agravada deferiu o pedido de tutela de urgência sob os seguintes fundamentos:

“Verifica-se que a existência de relação jurídica entre as partes restou demonstrada, bem como a necessidade do autor na cirurgia acerca do adenocarcinoma de próstata gleason 3+3 (CID C61), imprescindível para sua melhora, comprovado pelos Laudos e Relatórios (Id. 103285625, 103285626, 103285630 e 103285631) acostados no processo.

O caso do autor também é de urgência, vez que a cirurgia é essencial para o seu desenvolvimento e a Negativa (Id. 103285627), neste momento de cognição sumária, importa em flagrante violação ao direito fundamental à saúde, à vida e ao princípio fundamental da dignidade da pessoa humana.

Não obstante o julgamento proferido pela Segunda Sessão do Superior Tribunal de Justiça, o qual reconheceu que o rol da ANS é taxativo, e não exemplificativo, compete a operadora do plano de saúde garantir a cobertura para o tratamento indicado pelo médico assistente da parte autora, cabendo ao profissional a escolha do método/técnica a ser aplicada. (...)

Tem-se, ainda, que os efeitos da decisão não são irreversíveis, já que o provimento em si é apenas provisório e, mesmo em caso de a parte autora perder a demanda, não causará danos à parte requerida, já que poderá obter ressarcimento financeiro.

Logo, a concessão da medida não afronta o § 3o do artigo 300 do Novo Código de Processo Civil. Ante ao exposto, com fulcro no art. 300 do Novo Código de Processo Civil, DEFIRO A TUTELA DE URGÊNCIA pleiteada pela parte requerente, DETERMINANDO a parte requerida, que CUSTEIE cirurgia de prostatectomia radical em plataforma robótica, sob pena de multa”
(cf. Id. no 103411088 dos autos de origem).

O procedimento cirúrgico de “
prostatovesiculectomia radical laparoscópica robótica
”, indicado ao autor pelos seus médicos assistentes, não encontra previsão no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde editado pela ANS. Não há controvérsia quanto a isso, pois o próprio autor assim afirma na petição inicial para dizer “
abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza não estar previsto no rol de procedimentos da ANS
” (sic – cf. Id. no 103285619 - Pág. 4 dos autos de origem).

Todavia, como se sabe e conforme já apontado pela decisão que atribuiu efeito suspensivo ao Agravo de Instrumento, ao julgar os EREsp no 1.886.929/SP e no 1.889.704/SP, a Segunda Seção do eg. STJ consolidou entendimento de que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde editado pela ANS detém natureza jurídica taxativa, e de que as Operadoras de Plano de Saúde não podem ser compelidas à cobertura de tratamento não indicado naquela lista “
se existe, para cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol
”.

Ainda de acordo com a jurisprudência do eg. STJ, em caso de inexistência desse “
outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol
”, as operadoras somente podem ser excepcionalmente compelidas à cobertura de procedimento cuja inclusão no Rol não tenha sido expressamente indeferida pela ANS, desde que, cumulativamente, “
haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências
” e “
haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros
”, exigindo-se, ainda, “
diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal
”.

Por entender não ser esse o caso dos autos, ou seja, de que não há flagrante abusividade da negativa de cobertura de procedimento cirúrgico não previsto no rol taxativo da ANS – e por não ser flagrante, não se poderia afirmar, de pronto, a probabilidade do direito alegado pelo autor, falecendo, portanto, a pretensão antecipatória do art. 300 do CPC – a decisão vinculada ao Id. no
153485650 admitiu a relevância dos fundamentos recursais, a probabilidade de provimento do Agravo de Instrumento,
a presença dos requisitos do art. 995, parágrafo único, do CPC, e atribuiu efeito suspensivo ao recurso.

No Agravo Interno, o autor dá combate pontual à tese da Cooperativa/ré de que não há qualquer obrigatoriedade de cobertura do procedimento indicado, especialmente à assertiva de que, “
nos termos da Lei no 14.454/2022, é fundamental que seja disponibilizado para a Operadora de Plano de Saúde dados que mostrem qual vantagem à luz a de medicina baseada em evidência no cenário em questão
” (sic – cf. Id. no 151337203 - Pág. 20).

Referida norma introduziu o §13 e incisos I e II no art. 10 da Lei no 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde), este que dispõe que, “
em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no §12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que
(...)
exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou
(...)
existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais
”.

Ocorre que, mesmo após a introdução da novel legislação do ordenamento jurídico, o eg. STJ vem reafirmando o entendimento jurisprudencial consolidado dias antes da promulgação da lei, no sentido de que “
a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol
”, podendo-se citar, e.g., o julgamento do AgInt nos EAREsp no 1.328.686/DF pela colenda Segunda Seção em 29/11/2022.

Assim, e novamente frisando que não se está afirmando isso nessa oportunidade, mas apenas admitindo por exercício argumentativo, ainda que o autor possa ter razão – o que será decidido em julgamento de mérito em Primeiro Grau – ao dizer que “
a técnica assistida por robótica apresenta como vantagens redução de sangramento, redução do tempo de internação, redução de complicações da anastomose (costura) entre a bexiga e a uretra (esclerose de colo vesical ou fístulas/vazamentos)
”, não há mínimo elemento de convicção acerca da falta de eficácia, eficiência e segurança do procedimento cirúrgico efetivamente listado no Rol e cuja cobertura foi devidamente autorizada pela Operadora do Plano de Saúde.

Deste modo, sem descurar da gravidade do quadro clínico do autor, admito que suas objeções feitas no Agravo Interno não infirmam a tese desenvolvida pela Cooperativa/ré no Agravo de Instrumento e não demove a conclusão de que não restou satisfatoriamente demonstrada a probabilidade do alegado direito do autor à cobertura do procedimento cirúrgico que lhe fora indicado, pois não se vê, de pronto, flagrante abusividade da negativa de custeio, pela Operadora do Plano de Saúde, de procedimento não incluído no taxativo Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde editado pela ANS, nem mesmo sob a ótica excepcional do art. 10, §13, I e II, da Lei no 9.656/98.

Pelo exposto,
dou provimento
ao Agravo de Instrumento para reformar a r. decisão agravada e, à míngua dos requisitos do art. 300 do CPC, indeferir o pedido de tutela de urgência formulado pelo autor.

Custas recursais pelo autor/agravado.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 25/04/2023