Tribunal: TJMT
Processo: 1032637-66.2021.8.11.0002
Órgão julgador: SERLY MARCONDES ALVES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-02-22
Data de publicação: 2023-02-24

Ementa:
RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE – FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO “ENOXAPARINA 40MG” – USO DOMICILIAR – TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO DA PACIENTE – RECUSA INDEVIDA – ABUSIVIDADE CONSTATADA – DANO MORAL – INOCORRÊNCIA - SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA – RECURSO DA AUTORA PARCIALMENTE PROVIDO.
1. Estando o tratamento prescrito pelo médico assistente, sendo ele ministrado em ambulatório ou no domicílio do paciente, não compete ao plano de saúde delimitar quais os tratamentos necessários na busca da cura de cada doença coberta.
2. Ainda que reconhecida a taxatividade do rol da ANS, da análise de todo o processado, observa-se que a ré apelada não comprovou que no referido rol haja tratamento com método eficaz, efetivo e seguro para o tratamento da autora.
3. Esta Câmara possui o entendimento de que é abusiva a cláusula contratual que exclui o fornecimento, pela operadora do plano de saúde, de medicamentos que devem ser ministrados em ambulatório ou no domicílio do paciente.
4. Não há que se falar em indenização por danos morais quando a recusa é proveniente de dúvida razoável na interpretação de cláusula contratual.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1032637-66.2021.8.11.000

Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)

Assunto:

[Adimplemento e Extinção, Fornecimento de medicamentos]

Relator:
Des(a).
SERLY MARCONDES ALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). SERLY MARCONDES ALVES, DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO]

Parte(s):

[LANDEJANE DO NASCIMENTO FRAGOSO BRACONI - CPF: 580.854.241-34 (APELANTE), DEFENSORIA PUBLICA DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 02.528.193/0001-83 (REPRESENTANTE), UNIMED FORTALEZA SOCIEDADE COOPERATIVA MEDICA LTDA - CNPJ: 05.868.278/0001-07 (APELADO), DAVID SOMBRA PEIXOTO - CPF: 872.496.003-97 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PARCIALMENTE PROVIDO, UNÂNIME.

E M E N T A

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE – FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO “ENOXAPARINA 40MG” – USO DOMICILIAR – TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO DA PACIENTE – RECUSA INDEVIDA – ABUSIVIDADE CONSTATADA – DANO MORAL – INOCORRÊNCIA - SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA – RECURSO DA AUTORA PARCIALMENTE PROVIDO.

1. Estando o tratamento prescrito pelo médico assistente, sendo ele ministrado em ambulatório ou no domicílio do paciente, não compete ao plano de saúde delimitar quais os tratamentos necessários na busca da cura de cada doença coberta.

2. Ainda que reconhecida a taxatividade do rol da ANS, da análise de todo o processado, observa-se que a ré apelada não comprovou que no referido rol haja tratamento com método eficaz, efetivo e seguro para o tratamento da autora.

3. Esta Câmara possui o entendimento de que é abusiva a cláusula contratual que exclui o fornecimento, pela operadora do plano de saúde, de medicamentos que devem ser ministrados em ambulatório ou no domicílio do paciente.

4. Não há que se falar em indenização por danos morais quando a recusa é proveniente de dúvida razoável na interpretação de cláusula contratual.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso de apelação cível, interposto por
LANDEJANE DO NASCIMENTO FRAGOSO BRACONI
, contra a sentença que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais proposta em face da
UNIMED FORTALEZA SOCIEDADE COOPERATIVA MÉDICA LTDA
, julgou improcedentes os pedidos iniciais, revogando a liminar concedida.

A apelante discorre sobre a incidência do Código de Defesa do Consumidor e alega que a decisão tomada pelo STJ no julgamento do EREsp 1886929 não possui eficácia vinculante. Sustenta que, havendo solicitação do médico que acompanha a beneficiária, é abusiva a recusa do fornecimento de medicamento especial. Alega que o medicamento almejado era imprescindível para a sua saúde e a saúde do feto durante a gestação. Milita pela procedência dos pedidos iniciais, com a confirmação da liminar.

As contrarrazões foram apresentadas tempestivamente (id. 154999016).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Sob o fundamento de que o medicamento “Enoxaparina 40 mg”, de uso domiciliar, é desprovido de cobertura e não consta do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, o sentenciante julgou improcedentes os pedidos iniciais e revogou a decisão liminar que havia assegurado o tratamento durante a gestação da autora.

A sentença merece reforma.

Em primeiro lugar, estando o tratamento prescrito pelo médico assistente, sendo ele ministrado em ambulatório ou no domicílio do paciente, não compete ao plano de saúde delimitar quais os tratamentos necessários na busca da cura de cada doença coberta.

Em segundo lugar, ainda que reconhecida a taxatividade do rol da ANS, da análise de todo o processado, observa-se que a ré apelada não comprovou que no referido rol existe tratamento alternativo com método eficaz, efetivo e seguro para o tratamento da autora.

Além disso, a jurisprudência desta Câmara é pacífica no sentido de que é abusiva a cláusula contratual que exclui o fornecimento, pela operadora do plano de saúde, de medicamentos que devem ser ministrados em ambulatório ou no domicílio do paciente.

A propósito:

“APELAÇÕES CÍVEIS - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – LEGITIMIDADE PASSIVA DA ADMINISTRADORA – RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA E OBJETIVA – CADEIA DE FORNECEDORES – ART. 7, PARÁGRAFO ÚNICO, DO CDC – PRELIMINAR REJEITADA -
FORNECIMENTO DE HEPARINA - RECOMENDAÇÃO MÉDICA - PRESCRIÇÃO DE MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR - RECUSA DA OPERADORA - INTERFERÊNCIA DA APELANTE NO TRATAMENTO - IMPRESCINDIBILIDADE DO SERVIÇO PLEITEADO
– PROCEDIMENTO AUSENTE NO ROL DAS COBERTURAS MÍNIMAS - RELAÇÃO EXEMPLIFICATIVA - AVALIAÇÃO DE COMPETÊNCIA DO MÉDICO RESPONSÁVEL PELO CASO - CUSTEIO DEVIDO - REEMBOLSO DOS GASTOS EFETUADOS EM RAZÃO DA NEGATIVA - DANOS MORAIS – DÚVIDA RAZOÁVEL - ART. 188, I, DO CC –DANO MORAL NÃO CONFIGURADO – SENTENÇA REFORMADA EM PARTE - HONORÁRIOS – READEQUAÇÃO – RECONHECIMENTO DA SUCUMBÊNCIA RECÍPROCA - RECURSOS PARCIALMENTE PROVIDOS. [...] “Os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades cobertas, sendo-lhes vedado, no entanto, limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os experimentais, ou ainda não previstos em rol da ANS” (AgInt no REsp 1871026 / SP, publicado em 27/08/2020). ”É abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de arcar com a cobertura do medicamento prescrito pelo médico para o tratamento do beneficiário, sendo ele off label, de uso domiciliar, ou ainda não previsto em rol da ANS, e, portanto, experimental, quando necessário ao tratamento de enfermidade objeto de cobertura pelo contrato.” (AgInt no REsp 1849149/SP, julgado em 30/03/2020, DJe 01/04/2020). A alegação de que o método indicado não consta no rol da ANS não justifica a recusa no custeio, visto que essa lista é meramente exemplificativa e contém apenas o mínimo obrigatório de procedimentos a serem cobertos pela operadora.
O médico que acompanha o paciente é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha da intervenção mais adequada ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição e sem suporte científico.
“Há situações em que existe dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual, não podendo ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, a conduta de operadora que optar pela restrição de cobertura sem ofender, em contrapartida, os deveres anexos do contrato, tal qual a boa-fé, o que afasta a pretensão de compensação por danos morais” (REsp 1645762/BA, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 12/12/2017, DJe 18/12/2017.) Havendo sucumbência recíproca, os ônus são distribuídos proporcionalmente entre os litigantes (art. 86 do CPC). O entendimento dominante do STJ é de que, para a divisão da sucumbência, adota-se como critério norteador a quantidade de pretensões realizadas e atendidas (AgInt no AREsp n. 1716192, ministro Raul Araújo, Quarta Turma, Dje de 18/12/2020).

(N.U 0015897-06.2016.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 22/09/2021, Publicado no DJE 23/09/2021)” (Grifo nosso).

Logo, é de ser reconhecida a procedência do pedido de obrigação de fazer.

Entretanto, considerando que a recusa na autorização ao fornecimento do medicamento prescrito é proveniente de dúvida razoável na interpretação de cláusula contratual, não há que se falar em indenização por dano moral.

A esse respeito, esclarece a jurisprudência do STJ:

“RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. CERCEAMENTO DE DEFESA. NÃO OCORRÊNCIA. OBESIDADE MÓRBIDA. INTERNAÇÃO EM CLÍNICA MÉDICA ESPECIALIZADA. POSSIBILIDADE. INSUCESSO DE TRATAMENTOS MULTIDISCIPLINARES AMBULATORIAIS. CONTRAINDICAÇÃO DE CIRURGIA BARIÁTRICA. DOENÇA COBERTA. SITUAÇÃO GRAVE E EMERGENCIAL. FINALIDADE ESTÉTICA E REJUVENESCEDORA. DESCARACTERIZAÇÃO. MELHORIA DA SAÚDE. COMBATE ÀS COMORBIDADES. NECESSIDADE. DISTINÇÃO ENTRE CLÍNICA DE EMAGRECIMENTO E SPA. DANO MORAL. NÃO CONFIGURAÇÃO.

(...). 11. Há situações em que existe dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual, não podendo ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, a conduta de operadora que optar pela restrição de cobertura sem ofender, em contrapartida, os deveres anexos do contrato, tal qual a boa-fé, o que afasta a pretensão de compensação por danos morais.

12. Recurso especial parcialmente provido.

(REsp 1645762/BA, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 12/12/2017, DJe 18/12/2017)

Ante o exposto,
dou

parcial provimento
ao recurso da autora para reformar a sentença e julgar
parcialmente procedentes
os pedidos iniciais, tornando definitiva a tutela de urgência concedida.

Devido à sucumbência recíproca, condeno ambas as partes, na proporção de 50%, ao pagamento das custas e honorários de sucumbência, estes no patamar de 10% sobre o valor atualizado da causa, com as ressalvas do art. 98, §3o do CPC em favor do beneficiário da gratuidade judiciária.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 22/02/2023