Tribunal: TJMT
Processo: 0021140-28.2016.8.11.0041
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-01-31
Data de publicação: 2023-02-03

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO COMINATÓRIA CUMULADA COM REPARAÇÃO POR DANO MORAL E MATERIAL. PLANO DE SAÚDE. PRESCRIÇÃO MÉDICA PARA TRATAMENTO COM O MEDICAMENTO DENOMINADO “EPREX-ALFAEPOETINA 40000 UI/1,0 ml”. ILEGALIDADE DA NEGATIVA DA COBERTURA. ALEGAÇÃO DE QUE O TRATAMENTO INDICADO NÃO CONSTA NO ROL DA ANS. IRRELEVÂNCIA NO CASO CONCRETO. INAPLICABILIDADE DO ENTENDIMENTO DO STJ FIRMADO PELA SEGUNDA SEÇÃO, NO JULGAMENTO DOS ERESP 1.886.929/SP E DOS ERESP 1.889.704/SP (DJE 03/08/2022). LEI POSTERIOR QUE DEFINIU QUE O ROL DA ANS POSSUI NATUREZA EXEMPLIFICATIVA COM CONDICIONANTES. LEI 14.454/2022 DE 21 DE SETEMBRO DE 2022. TRATAMENTO COM EFICÁCIA COMPROVADA. ATO ILÍCITO CONFIGURADO. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO. FIXADO COM BASE NA PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.
1. “Deveras, consoante cediço, o princípio pacta sunt servanda, a força obrigatória dos contratos, porquanto sustentáculo do postulado da segurança jurídica, é princípio mitigado, posto sua aplicação prática estar condicionada a outros fatores, como, por v.g., a função social, as regras que beneficiam o aderente nos contratos de adesão e a onerosidade excessiva. [...].” (REsp no 838.127 – DF. Relator Ministro Luiz Fux. Publicado em: 03-12-2008)
2. “não existe hierarquia em abstrato entre princípios, devendo a precedência relativa de um sobre o outro ser determinada à luz do caso concreto”. (Luís Carlos Barroso, Curso de Direito Constitucional Contemporâneo. São Paulo: Saraiva, 2009, p. 329)
3. A Segunda Seção do STJ fixou o entendimento de que o rol de procedimento e eventos em saúde complementar é, em regra, taxativo (ERESps n. 1.889.707/SP E 1.886.929/SP, julgados em 8/6/2022, DJe de 3/08/2022). Todavia, em 21-09-2022, sobreveio a Lei 14.454/2022 que alterou a Lei no 9.656/98 incluindo os §§12 e 13 no art. 10 da Lei 9.656/98 fixando o entendimento de que o rol da ANS possui natureza exemplificativa com condicionantes.
4. Nos termos do §12 do art. 10 da Lei 9.656/98 “O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999”, portanto, o rol da ANS possui natureza exemplificativa, por expressa disposição legal.
5. Tendo a parte demonstrada a existência de expressa indicação por médico especializado para seu tratamento, e comprovada a sua eficácia, não compete ao plano de saúde discutir a pertinência da prescrição feita ao paciente.
6. No caso concreto, o medicamento é autorizado pela ANVISA, portanto, possui eficácia comprovada, logo, atendo ao requisito do art. 10, §13, I da Lei 9.656/1998.
7. Se há indicação médica para tratamento e tendo este eficácia comprovada, não há falar em ausência de cobertura ou de previsão em resoluções para a realização do procedimento. Inteligência do art. 10, §12 e §13, I da Lei 9.656/98 com redação dada pela Lei 14.454/2022.
8. A recusa de cobertura médica é ato ilícito suscetível de causar dano moral à usuária, por agravar a situação de aflição psicológica e angústia da segurada que já se encontra com a saúde debilitada.
9. “A indenização por danos morais possui tríplice função, a compensatória, para mitigar os danos sofridos pela vítima; a punitiva, para condenar o autor da prática do ato ilícito lesivo, e a preventiva, para dissuadir o cometimento de novos atos ilícitos. Ainda, o valor da indenização deverá ser fixado de forma compatível com a gravidade e a lesividade do ato ilícito e as circunstâncias pessoais dos envolvidos. (...)” (REsp 1440721/GO, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 11/10/2016, DJe 11/11/2016).
10. A fixação do quantum indenizatório a título de danos morais deve sopesar os critérios de razoabilidade e proporcionalidade, atentando-se ao grau de culpa do ofensor, extensão dos danos e capacidade econômica das partes, o caráter compensatório e punitivo da indenização.
11. Recurso desprovido.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

0021140-28.2016.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Fornecimento de insumos]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (REPRESENTANTE), EDMUNDO CARLOS FERREIRA DA SILVA - CPF: 330.052.816-04 (APELADO), PAULO SERGIO DO NASCIMENTO - CPF: 801.527.911-91 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO COMINATÓRIA CUMULADA COM REPARAÇÃO POR DANO MORAL E MATERIAL. PLANO DE SAÚDE. PRESCRIÇÃO MÉDICA PARA TRATAMENTO COM O MEDICAMENTO DENOMINADO “EPREX-ALFAEPOETINA 40000 UI/1,0 ml”. ILEGALIDADE DA NEGATIVA DA COBERTURA. ALEGAÇÃO DE QUE O TRATAMENTO INDICADO NÃO CONSTA NO ROL DA ANS. IRRELEVÂNCIA NO CASO CONCRETO. INAPLICABILIDADE DO ENTENDIMENTO DO STJ
FIRMADO
PELA SEGUNDA SEÇÃO, NO JULGAMENTO DOS ERESP 1.886.929/SP E DOS ERESP 1.889.704/SP (DJE 03/08/2022). LEI POSTERIOR QUE DEFINIU QUE O
ROL DA ANS POSSUI NATUREZA EXEMPLIFICATIVA COM CONDICIONANTES.

LEI 14.454/2022 DE 21 DE SETEMBRO DE 2022. TRATAMENTO COM EFICÁCIA COMPROVADA.
ATO ILÍCITO CONFIGURADO.
DANO MORAL CONFIGURADO.

QUANTUM INDENIZATÓRIO. FIXADO COM BASE NA PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.

1. “Deveras, consoante cediço, o princípio pacta sunt servanda, a força obrigatória dos contratos, porquanto sustentáculo do postulado da segurança jurídica, é princípio mitigado, posto sua aplicação prática estar condicionada a outros fatores, como, por v.g., a função social, as regras que beneficiam o aderente nos contratos de adesão e a onerosidade excessiva.

[...]
.
” (REsp no 838.127 – DF. Relator Ministro Luiz Fux. Publicado em: 03-12-2008)

2. “
não existe hierarquia em abstrato entre princípios, devendo a precedência relativa de um sobre o outro ser determinada à luz do caso concreto”
.
(Luís Carlos Barroso, Curso de Direito Constitucional Contemporâneo. São Paulo: Saraiva, 2009, p. 329)

3. A Segunda Seção do STJ fixou o entendimento de que o rol de procedimento e eventos em saúde complementar é, em regra, taxativo (ERESps n. 1.889.707/SP E 1.886.929/SP, julgados em 8/6/2022, DJe de 3/08/2022). Todavia, em 21-09-2022, sobreveio a
Lei 14.454/2022 que alterou a Lei no 9.656/98 incluindo os §§12 e 13 no art. 10 da Lei 9.656/98 fixando o entendimento de que o rol da ANS possui natureza exemplificativa com condicionantes.

4.
Nos termos do §12 do art. 10 da Lei 9.656/98 “
O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999”, portanto, o rol da ANS possui natureza exemplificativa, por expressa disposição legal.

5. Tendo a parte demonstrada a existência de expressa indicação por médico especializado para seu tratamento, e comprovada a sua eficácia, não compete ao plano de saúde discutir a pertinência da prescrição feita ao paciente.

6. No caso concreto, o medicamento é autorizado pela ANVISA, portanto, possui eficácia comprovada, logo, atendo ao requisito do art. 10, §13, I da Lei 9.656/1998.

7.

Se há indicação médica para tratamento e tendo este eficácia comprovada, não há falar em ausência de cobertura ou de previsão em resoluções para a realização do procedimento. Inteligência do art. 10, §12 e §13, I da Lei 9.656/98 com redação dada pela Lei 14.454/2022.

8. A recusa de cobertura médica é ato ilícito suscetível de causar dano moral à usuária, por agravar a situação de aflição psicológica e angústia da segurada que já se encontra com a saúde debilitada.

9. “A indenização por danos morais possui tríplice função, a compensatória, para mitigar os danos sofridos pela vítima; a punitiva, para condenar o autor da prática do ato ilícito lesivo, e a preventiva, para dissuadir o cometimento de novos atos ilícitos. Ainda, o valor da indenização deverá ser fixado de forma compatível com a gravidade e a lesividade do ato ilícito e as circunstâncias pessoais dos envolvidos. (...)” (REsp 1440721/GO, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 11/10/2016, DJe 11/11/2016).

10. A fixação do quantum indenizatório a título de danos morais deve sopesar os critérios de razoabilidade e proporcionalidade, atentando-se ao grau de culpa do ofensor, extensão dos danos e capacidade econômica das partes, o caráter compensatório e punitivo da indenização.

11. Recurso desprovido.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Recurso de Apelação
Unimed Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico
(Id. 85678992, pág. 68), em face da r. sentença, integrada por embargos declaratórios, proferida pelo Juízo da 4a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer no
0021140-28.2016.8.11.0041
, movida por Edmundo Carlos Ferreira da Silva, que julgou procedentes
os pedidos contidos na inicial, com fundamento no artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil, para:
1)
determinar que a requerida disponibilize à parte autora o medicamento “EPREX-ALFAEPOETINA 40000 UI/1,0 ml”, na quantidade e frequência prescritas pelo médico responsável pelo tratamento da parte autora;
2)
Condenar a requerida ao pagamento de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a título de indenização por danos morais, acrescidas de juros legais de 1% (um por cento) ao mês a partir da citação, e correção monetária pelo índice INPC a partir da sentença;
3)
Condenar a requerida ao ressarcimento, à autora, do valor de R$ 6.372,70 (seis mil trezentos e setenta e dois reais), corrigido monetariamente pelo INPC desde o desembolso (compra dos medicamentos) e acrescido de juros legais de 1% (um por cento) ao mês, devidos a partir da citação.
4)
Condenar a requerida ao pagamento das despesas, custas processuais e honorários advocatícios, estes arbitrados em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do artigo 85, § 2o, do Novo CPC.

A apelante
,
requer a reforma da sentença argumentando que:
1)
o procedimento/medicamento não está previsto no rol de procedimento da ANS;
2)
inexiste o dano moral, sucessivamente requer e redução do quantum fixado.

Requer, assim, o provimento do recurso para reformar a sentença e julgar improcedente os pedidos da Autora/Apelada, sucessivamente pugna pela minoração do valor arbitrado a título de danos morais.

Contrarrazões ofertadas requerendo o desprovimento do recurso (Id. 3426559).

No julgamento da E. Primeira Câmara Cível realizado em 31-08-2021 o recurso foi desprovido.

A recorrente interpôs Recurso Especial que, em 19-09-2022, foi parcialmente provido, sob o fundamento de que a Segunda Seção do STJ fixou o entendimento de que o rol de procedimento e eventos em saúde complementar é, em regra, taxativo (ERESps n. 1.889.707/SP E 1.886.929/SP, julgados em 8/6/2022, DJe de 3/08/2022), em razão, determinou o retorno dos autos para que seja realizado no exame da apelação, nos termos delineados pela Segunda Seção do STJ.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Extrai-se dos autos que Edmundo Carlos Ferreira da Silva ajuizou ação de obrigação de fazer c/c/ indenização por danos materiais e morais em face de Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico aduzindo que em 10.06.2013 foi internado devido a uma síndrome coronariana aguada com indicação de cirurgia cardíaca. A cirurgia foi realizada e no pós-operatório houve complicações que acarretaram uma insuficiência renal aguda.

Afirma que em decorrência do seu estado de saúde e das sequelas adquiriu anemia secundária a insuficiência renal, tendo o médico prescrito como tratamento o uso contínuo do medicamento EPREX-ALFAEPOETINA 4000 UI/1,0 ml.

Narrou que o medicamento é injetável de uso contínuo e administrado em centro de infusão (ambulatório) e desde a data da prescrição inicial pelo médico (03/02/2015) a requerida vinha fornecendo o medicamento ao requerente sem nenhum custo, todavia em 19/04/2016 foi solicitado as doses usuais e a requerida indeferiu o pedido, sob o argumento de o medicamento é de uso ambulatorial e adquirido em farmácia.

A parte requerida, ora apelante, apresentou contestação argumentando que o medicamento solicitado não está previsto no rol de procedimento da ANS

Após a devida instrução processual sobreveio a sentença ora objurgada.

Registro que, as relações estabelecidas por meio de contratos de plano de saúde, objeto dos autos, estão abrangidas pelo Código de Defesa do Consumidor, consoante se depreende da súmula 469 do STJ e do art. 35-G da Lei 9.656/98, devendo suas cláusulas obedecer às regras dispostas na legislação consumerista, de modo a evitar eventuais desequilíbrios entre as partes, especialmente em virtude da hipossuficiência do consumidor em relação ao prestador dos serviços de saúde.

“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde”. (Súmula 469, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 24/11/2010, DJe 06/12/2010).

“Art. 35-G. Aplicam-se subsidiariamente aos contratos entre usuários e operadoras de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, as disposições da Lei no 8.078, de 1990”.

Pois bem.

O recurso não procede.

A recorrente, Unimed Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico
,
requer a reforma da sentença argumentando não há previsão contratual para o tratamento requerido, pois o medicamento não está no rol de procedimentos da ANS.

No que tange ao “pacta sunt servanda” esclareço que, muito embora vigente no ordenamento jurídico brasileiro
, o referido princípio não é absoluto, devendo ser interpretado relativamente em função de outros fatores. Nesse sentido é o entendimento do Superior Tribunal de Justiça:

ADMINISTRATIVO. SISTEMA FINANCEIRO DA HABITAÇÃO. FCVS. CESSÃO DE OBRIGAÇÕES E DIREITOS. "CONTRATO DE GAVETA". TRANSFERÊNCIA DE FINANCIAMENTO. NECESSIDADE DE CONCORDÂNCIA DA INSTITUIÇÃO FINANCEIRA MUTUANTE. LEI No 10.150, DE 2000 (ART. 20).

[...] 6.
Deveras, consoante cediço, o princípio pacta sunt servanda, a força obrigatória dos contratos, porquanto sustentáculo do postulado da segurança jurídica, é princípio mitigado, posto sua aplicação prática estar condicionada a outros fatores, como, por v.g., a função social
, as regras que beneficiam o aderente nos contratos de adesão e a onerosidade excessiva. [...]
.
(REsp no 838.127 – DF. Relator Ministro Luiz Fux. Publicado em: 03-12-2008)

Nessa trilha, o parágrafo único do art. 2.035 do Código Civil, assim dispõe:

Art. 2.035. Omissis...

Parágrafo único.
Nenhuma convenção prevalecerá se contrariar preceitos de ordem pública, tais como os estabelecidos por este Código para assegurar a função social da propriedade e dos contratos
. ” (Destaquei)

Outrossim, impende destacar que os princípios fundamentais não são absolutos, sujeitam-se a limites impostos por outros princípios fundamentais, devem, pois, ser aplicados mediante ponderação. Na lição do Ministro do Supremo Tribunal Federal Luís Roberto Barroso
“
não existe hierarquia em abstrato entre princípios, devendo a precedência relativa de um sobre o outro ser determinada à luz do caso concreto”
.
(Curso de Direito Constitucional Contemporâneo. São Paulo: Saraiva, 2009, p. 329)

Ainda, é de se registrar que no caso concreto não se discute a validade do contrato entabulado entre as partes, mas sim a conduta da Apelante ao negar o tratamento prescrito pelo médico, razão pela qual não há falar em negativa de vigência do art. 104 do CC, porquanto a regra disposta no dispositivo citado diz respeito a validade do negócio jurídico.

Do mesmo modo não há ofensa ao art. 421 do CC, pois a análise da liberdade de contratar no caso dos autos se dá nos limites da função social do contrato, ou seja, a
autonomia da vontade não pode sobrepujar os valores da boa-fé e função social dos contratos de plano de saúde , atrelados que estão à dignidade da pessoa humana. Frise-se
o especialista é quem deve escolher a alternativa terapêutica que melhor convém ao tratamento da paciente.

E, n
o caso dos autos, a parte autora demonstrou a existência de expressa indicação por médico especializado para seu tratamento (Id. 85678982, pág. 29),
bem como se trata de procedimento eficaz,
não competindo ao plano de saúde discutir a pertinência da prescrição feita ao paciente.

Efetivamente, podem as limitações contratuais até abranger rede de atendimento hospitalar, laboratorial, tipo de acomodação, bem como as enfermidades a serem cobertas,
mas em nenhuma circunstância o tratamento que tenha por objetivo restabelecer a saúde do paciente
.

É cediço que a Segunda Seção do STJ fixou o entendimento de que o rol de procedimento e eventos em saúde complementar é, em regra, taxativo (ERESps n. 1.889.707/SP E 1.886.929/SP,
julgados em 8/6/2022
, DJe de 3/08/2022).

Por esse, motivo o Exmo. Ministro ANTONIO CARLOS PEREIRA, proferiu em
19-09-2022
, decisão determinando o retorno deste recurso para que fosse realizado novo julgamento no sentido de avaliar o preenchimento dos requisitos para o deferimento excepcional da cobertura requerida.

Todavia,
em 21-09-2022
, ou seja, em data posterior à determinação do STJ para realizar novo julgamento, sobreveio a
Lei 14.454/2022 que alterou a Lei no 9.656/98 incluindo os §§12 e 13 no art. 10 da Lei 9.656/98 de forma a permitir a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol da ANS, ou seja,
expressamente definiu que o rol da ANS possui natureza exemplificativa
. Confira-se:

Art. 10. [...]

§ 12.
O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação,
constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados
a partir de 1o de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.
(Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022)

§ 13.
Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde
, desde que:

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.”
(Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022)
(Destaquei)

A Lei
14.454/2022 que alterou a Lei 9.656/98 e definiu que o Rol da ANS possui natureza exemplificativa estabeleceu condicionantes para a cobertura do tratamento, sendo necessária a presença de somente uma das condições.

E, no caso dos autos resta evidente a presença da condicionante do inciso I do §13 do art. 10 da Lei 9.656/98, qual seja:
comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico.

Isso é assim, porque se trata de medicamento autorizado pela ANVISA, ou seja, com eficácia comprovada.

Além do mais, a questão trazida nos autos é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, de forma que caberia a parte recorrente comprovar que o tratamento prescrito não é eficaz, no entanto não o fez.

Em outras palavras, se há cobertura para patologia do paciento e o tratamento recomendado possui eficácia comprovada, deverá haver cobertura para o tratamento recomendado pelo médico especialista.

Ora, no caso concreto não se discute a cobertura da enfermidade (insuficiência renal crônica), mas sim o fornecimento do medicamento para tratar a enfermidade.

Além disso, observa-se dos documentos acostados nos autos que o tratamento é realizado na Clínica Ambulatorial da recorrente, com o fornecimento do medicamento (Id. 85678982, pág. 35-64).

Destarte, o rol de coberturas obrigatórias trazido pela ANS se refere
a referência básica para as para as prestadoras de serviços
(Art. 10, §12 da Lei n. 9.656/98 com redação dada pela Lei 14.454/2022), de forma que as não podem excluir ou limitar tratamentos médicos sem expressa previsão legal, sob pena de se caracterizar a abusividade prevista no art. 51, IV do CDC, bem com atrair a incidência da regra prevista no art. 424 do CC que disciplina a nulidade cláusulas que estipulem a renúncia antecipada do aderente a direito resultante da natureza do negócio entabulado no contrato de adesão.

Assim, o fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, mormente quando há cobertura para a doença que é tratada com o medicamento/procedimento come eficácia comprovada (art. 10, §13, I da Lei 9.658/1998), pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico com eficácia comprovada implica na adoção de interpretação menos favorável ao consumidor, o que ofende ao art. 423 do Código Civil.

Nesse contexto, a conduta da empresa Apelante ao negar o medicamento prescrito caracteriza o ato ilícito (art. 186 do CC) e faz surgir o dever de indenizar (art. 927 do CC).

A propósito:

“CIVIL. PLANO DE SAÚDE. INCONSISTÊNCIA DA NEGATIVA À COBERTURA DE PROCEDIMENTOS MÉDICOS: continuidade do tratamento com Alfaepoetina (Eritropoetina) 4.000 U. I. SC (INJEÇÃO EPREX), 2 vezes por semana.
FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. DANO MORAL CONFIGURADO
. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I. A inaplicabilidade do CDC não afasta a obrigação dos planos administrados por entidade de autogestão (?fechada?) de cumprirem com as obrigações contratuais,
uma vez que havendo cobertura para a doença, consequentemente haverá cobertura para procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento de enfermidades previstas no respectivo contrato (STJ, AgInt no AREsp 901.638/DF, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 06/10/2016, DJe 20/10/2016)
. [...]” (TJ-DF DF 0704543-24.2019.8.07.0016, Relator: FERNANDO ANTONIO TAVERNARD LIMA, Data de Julgamento: 13/08/2019, Terceira Turma Recursal, Data de Publicação: Publicado no DJE : 19/08/2019) (Destaquei)

Nesse sentido colaciono jurisprudência deste Tribunal:

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – INTERNAÇÃO – SOLICITAÇÃO MÉDICA – PRAZO DE CARÊNCIA QUE DEVE SER RESPEITADO, NÃO EM CASOS DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA -
NEGATIVA DA COBERTURA – ATO ILÍCITO – DANO MORAL – OCORRÊNCIA
– SENTENÇA MANTIDA - RECURSO DA PRIMEIRA REQUERIDA, ORA APELANTE - NÃO PROVIDO.

Excepcionando a regra da carência, o artigo 35-C, incisos I e II, da Lei de no 9.656/98, impõe ao plano de saúde a obrigatoriedade de cobertura de atendimento nos casos de emergência ou urgência.

Da análise dos documentos juntados aos autos, notadamente através da solicitação de internação (id. 149766806 – pág. 3), restou claramente demonstrada a urgência e emergência médica para que fosse realizada a necessária internação do requerente, ora apelado.

Tanto é assim que, no referido documento, está expressamente indicado, pelo médico assistente, o caráter de urgência para que o requerente, ora apelado, fosse imediatamente internado, de modo que, como dito em linhas acima, nenhuma razão assiste à requerida, ora apelante, quanto ser legítima sua recusa em autorizar a internação solicitada.

Superando a tese da dúvida razoável na interpretação das cláusulas do contrato firmado entre as partes (o que, via de regra, afastaria a indenização por danos morais), não há como passar despercebido, na hipótese, as circunstâncias excepcionais, entre as quais, citamos o aumento da angústia, sofrimento e aflição causados à época, ao requerente, ora apelado, diante da recusa indevida do plano de saúde em autorizar a sua internação.

Noutras palavras, é evidente que a angústia, sofrimento e aflição, que o requerente, ora apelado, já estava passando em razão do quadro de saúde diagnosticado pelo médico assistente, foram intensificados pela negativa indevida da requerida, ora apelada, em autorizar a sua imediata internação.

No que se refere ao “quantum” da reparação é pacífico o entendimento da jurisprudência pátria, no sentido de que o valor da indenização por danos extrapatrimoniais não deve implicar em enriquecimento ilícito da vítima, tampouco pode ser irrisório, a ponto de afastar o caráter pedagógico que é inerente à medida. (N.U 1028394-64.2018.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 14/12/2022, Publicado no DJE 15/12/2022) (Destaquei)

O dano moral é patente, isso porque decorre diretamente da recusa na cobertura do tratamento da parte autora pela operadora de plano de saúde, tendo em vista que esse tipo de dano é “in re ipsa”, ou seja, prescinde de comprovação, conforme já pacificado pelo Superior Tribunal de Justiça:

“CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO CPC/73. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. AÇÃO INDENIZATÓRIA. PROCEDÊNCIA. APELO NOBRE. ILEGITIMIDADE PASSIVA. PRECLUSÃO. SÚMULA No 83 DO STJ. VIOLAÇÃO DOS ARTS. 186 E 188, I, AMBOS DO CC/02. DEVER DE INDENIZAR CONFIGURADO. DANO IN RE IPSA. REFORMA DO JULGADO. SÚMULA No 7 DO STJ. VALOR INDENIZATÓRIO. REDUÇÃO. DESNECESSIDADE. VERBA FIXADA COM MODERAÇÃO. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO REGIMENTAL NÃO PROVIDO.

[...].

3.
Esta Corte já consolidou o entendimento de que a recusa indevida à cobertura pleiteada é causa de danos morais, pois agrava a situação de aflição psicológica e de angústia do segurado.
Precedentes. [...]”
(AgRg no AREsp 790.789/MS, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 01/12/2016, DJe 15/12/2016) ”

Assim, configurados os requisitos da responsabilidade civil da recorrente
,
é inconteste o direito do recorrido à
indenização por dano moral, de forma que passo a análise do quantum indenizatório.

É cediço o entendimento na doutrina e jurisprudência pátria no sentido de que as indenizações por danos extrapatrimoniais devem ser arbitradas sopesando sempre os critérios de razoabilidade e proporcionalidade, em atenção ao grau de culpa do ofensor, extensão dos danos, capacidade econômica das partes, bem como a natureza penal e compensatória. A primeira com caráter de sanção imposta ao ofensor, por meio da diminuição de seu patrimônio, e a segunda com natureza de reparação pecuniária, a fim de ensejar satisfação mitigadora do dano sofrido.

Ademais, a fixação dos danos morais deve se pautar por critérios que não impliquem enriquecimento do lesado, nem ser tão ínfimo que se torne irrisório para o ofensor, devendo observar a proporcionalidade e razoabilidade na apuração do valor, garantindo assim o disposto no art. 5o, V, da Constituição Federal.

Ao observar os fatores elencados, tenho que o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de indenização por danos morais mostra-se compatível, considerando as particularidades do pleito e dos fatos assentados, porquanto ajustado comando disposto no art. 944 do Código Civil, bem como observados os princípios da moderação, razoabilidade, equidade e proporcionalidade na fixação do quantum

indenizatório.

É a jurisprudência:

APELAÇÕES CÍVEIS – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – RECUSA INJUSTIFICADA DE TRATAMENTO MÉDICO – INDICAÇÃO FEITA POR PROFISSIONAL ESPECIALISTA – DANO MORAL RECONHECIDO – VALOR QUE ATENDE AOS CRITÉRIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE – QUANTUM MANTIDO – SENTENÇA ESCORREITA –RECURSOS CONHECIDOS E DESPROVIDOS.
Nas hipóteses em que há recusa indevida de realização de procedimento e/ou fornecimento de medicamento por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, como ocorrido no presente caso, a jurisprudência do STJ é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento.
(STJ - AgRg no REsp 1014906/MA).É dever do plano de saúde fornecer o procedimento médico prescrito por médico cooperado e que acompanha o caso da paciente, pois cabe àquele definir qual é o melhor tratamento para o segurado (TJMT. AI 65686/2015).
A indenização por dano moral deve ser fixada em montante que não onere em demasia o ofensor, mas, por outro lado, atenda à finalidade para a qual foi concedida, compensando o sofrimento da vítima e desencorajando a parte quanto a outros procedimentos de igual natureza.
Somente é possível a revisão do montante da indenização a título de danos morais nas hipóteses em que o quantum fixado na origem for exorbitante ou irrisório, o que, no entanto, não ocorreu no caso em exame.(N.U 0006910-11.2010.8.11.0002, Ap 8080/2018, DES.DIRCEU DOS SANTOS, TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, Julgado em 27/02/2019, Publicado no DJE 08/03/2019)

Para viabilizar eventual acesso às vias extraordinária e especial, considera-se prequestionada toda matéria infraconstitucional e constitucional, observado o pacífico entendimento do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que,
tratando-se de prequestionamento, é desnecessária a citação numérica dos dispositivos legais, bastando que a questão posta tenha sido decidida
(EDROMS 18.205/SP, Eminente Ministro Felix Fischer, DJ 08/05/2006, p. 240).

Com esses fundamentos
NEGO PROVIMENTO
ao recurso.

Ante o improvimento da irresignação da recorrente, Unimed Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico
,
de rigor a imposição dos honorários recursais, majorando-se a verba arbitrada em desfavor da parte recorrente para 18% (dezoito por cento), sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, §11 do Código de Processo Civil
,
valor que entendo razoável em relação a todo o trabalho até aqui realizado.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 31/01/2023