Tribunal: TJMT
Processo: 1046934-92.2020.8.11.0041
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-11-14
Data de publicação: 2023-11-16

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE INDENIZAÇÃO COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – EXAME - ANGIOTOMOGRAFIA CORONARIANA - ALEGAÇÃO DE QUE O PROCEDIMENTO NÃO ESTÁ PREVISTO NO ROL DA ANS - REJULGAMENTO – RETORNO DOS AUTOS DO STJ – OBSERVÂNCIA ÀS DIRETRIZES DO ERESP 1886929/SP E ERESP 1889704/SP – PREENCHIMENTO – PREVISÃO NO ROL DA ANS - SATISFAÇÃO DA DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO. AUTORIZAÇÃO OBRIGATÓRIA - NEGATIVA ILÍCITA - DANO MORAL – OCORRÊNCIA – RECURSO DESPROVIDO.
Embora o STJ tenha decidido no recente julgamento dos EREsp 1886929/SP e EREsp 1889704/SP que o rol da ANS é taxativo, foram estabelecidas algumas diretrizes a serem observadas.
O exame de angiotomografia coronariana consta do Rol de Procedimentos da ANS, conforme Anexo I da Resolução Normativa 465 da ANS, o qual está sujeito a Diretriz de Utilização, a qual é a de n. 3 do Anexo II do mesmo dispositivo regulatório. Logo, satisfeito pelo menos um dos cinco critérios ali contidos, plano de saúde requerido é obrigado a autorizar o exame solicitado.
Nas hipóteses em que há recusa indevida de realização de procedimento e/ou fornecimento de medicamento por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, como ocorrido no presente caso, a jurisprudência do STJ é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento. (STJ - AgRg no REsp 1014906/MA).
A indenização por dano moral deve ser fixada em montante que não onere em demasia o ofensor, mas, por outro lado, atenda à finalidade para a qual foi concedida, compensando o sofrimento da vítima e desencorajando a parte quanto a outros procedimentos de igual natureza

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1046934-92.2020.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Planos de saúde]
Relator:
Des(a). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO]

Parte(s):

[MILTON BORGES DA LUZ - CPF: 080.023.801-00 (APELADO), LUCIANA VIEIRA DE MELO GOMES ALMEIDA - CPF: 571.415.091-00 (ADVOGADO), GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE - CNPJ: 03.658.432/0001-82 (APELANTE), VANESSA MEIRELES RODRIGUES - CPF: 812.593.361-15 (ADVOGADO), GABRIEL ALBANESE DINIZ DE ARAUJO - CPF: 879.883.301-44 (ADVOGADO), EDUARDO DA SILVA CAVALCANTE - CPF: 859.755.161-53 (ADVOGADO), GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE - CNPJ: 03.658.432/0001-82 (APELANTE), ALEXANDRE DOS SANTOS DIAS - CPF: 986.522.731-20 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE INDENIZAÇÃO COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – EXAME - ANGIOTOMOGRAFIA CORONARIANA - ALEGAÇÃO DE QUE O PROCEDIMENTO NÃO ESTÁ PREVISTO NO ROL DA ANS -
REJULGAMENTO
– RETORNO DOS AUTOS DO STJ – OBSERVÂNCIA ÀS DIRETRIZES DO ERESP 1886929/SP E ERESP 1889704/SP – PREENCHIMENTO – PREVISÃO NO ROL DA ANS - SATISFAÇÃO DA DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO. AUTORIZAÇÃO OBRIGATÓRIA - NEGATIVA ILÍCITA - DANO MORAL – OCORRÊNCIA – RECURSO DESPROVIDO.

Embora o STJ tenha decidido no recente julgamento dos EREsp 1886929/SP e EREsp 1889704/SP que o rol da ANS é taxativo, foram estabelecidas algumas diretrizes a serem observadas.

O exame de angiotomografia coronariana consta do Rol de Procedimentos da ANS, conforme Anexo I da Resolução Normativa 465 da ANS, o qual está sujeito a Diretriz de Utilização, a qual é a de n. 3 do Anexo II do mesmo dispositivo regulatório. Logo, satisfeito pelo menos um dos cinco critérios ali contidos, plano de saúde requerido é obrigado a autorizar o exame solicitado.

Nas hipóteses em que há recusa indevida de realização de procedimento e/ou fornecimento de medicamento por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, como ocorrido no presente caso, a jurisprudência do STJ é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento.
(STJ - AgRg no REsp 1014906/MA).

A indenização por dano moral deve ser fixada em montante que não onere em demasia o ofensor, mas, por outro lado, atenda à finalidade para a qual foi concedida, compensando o sofrimento da vítima e desencorajando a parte quanto a outros procedimentos de igual natureza

R E L A T Ó R I O

Recurso de Apelação Cível, interposto por
GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE
, em face da r. sentença proferida pelo juízo da 3a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, nos autos da Ação de Indenização com Pedido de Tutela de Urgência (no.1046934-92.2020.8.11.0041) movida por
MILTON BORGES DA LUZ,
que
JULGOU PROCEDENTES
os pedidos exordiais para, para tornar definitiva a obrigação de fazer estabelecida em sede de tutela de urgência na qual determinou que a requerida autorizasse e custeasse a realização do exame objeto da prescrição médica (ANGIOTOMOGRAFIA DE CORONÁRIA), e, após, investigação diagnóstica prescrita por médico, o encaminhamento para CINEANGIOCORONARIOGRAFIA,

necessário ao tratamento indicado pelo médico que assiste o autor. Condenou a requerida ao pagamento de danos morais, que arbitrou em R$ 8.000,00 (oito mil reais), que deverá ser acrescida de correção monetária, pelo INPC, a contar desta data e juros moratórios de 1% ao mês da citação. Condenou o requerido ao pagamento de custas e despesas processuais, bem como ao pagamento de honorários advocatícios sucumbenciais, que arbitrou em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação estabelecida, na forma do que estabelece o art. 85, § 2o CPC.

A Apelante requer a reforma da sentença argumentando em síntese que:
1)
inaplicabilidade do CDC e ônus da prova;
2)
dos limites do contrato;
3)
da obrigatoriedade de custeio para o exame ANGIOTOMOGRAFIA CORONÁRIAS, não coberto pelo plano de saúde quanto não preenchida as Diretrizes de Utilização – DUT, conforme previsto no rol da ANS;
4)
da taxatividade do rol da ANS;
5)
do não preenchimento das Diretrizes de Utilização – DUT para realização de ANGIOTOMOGRAFIA CORONARIANA;
6)
- expressa exclusão de cobertura – artigo 12, II, g, §4°, e 16, VI da Lei 9.656/98;
7)
da ausência de ato ilícito e da ausência de dano moral.

Ao final requer o provimento do recurso para reformar a sentença e julgar improcedente a ação proposta pela autora.

Sem contrarrazões.

No julgamento da E. Primeira Câmara Cível realizado em 30-09-2022 o recurso foi desprovido.

Contra o acordão a apelada UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, interpôs Recurso Especial (ID.147868687), que em 13-02-2023 foi julgado parcialmente procedente para
“anular o acordão recorrido e determinar o retorno dos autos ao TJ/MT a fim de que promova novo julgamento da apelação”.

A Vice-Presidência então devolveu os autos para cumprimento da decisão do STJ.

É o relatório

V O T O R E L A T O R

Conforme relatado, trata-se de Recurso de Apelação Cível, interposto por
GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE
, em face da r. sentença proferida pelo juízo da 3a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, nos autos da Ação de Indenização com Pedido de Tutela de Urgência (no.1046934-92.2020.8.11.0041) movida por
MILTON BORGES DA LUZ,
que
JULGOU PROCEDENTES
os pedidos exordiais para, para tornar definitiva a obrigação de fazer estabelecida em sede de tutela de urgência na qual determinou que a requerida autorizasse e custeasse a realização do exame objeto da prescrição médica (ANGIOTOMOGRAFIA DE CORONÁRIA), e, após, investigação diagnóstica prescrita por médico, o encaminhamento para CINEANGIOCORONARIOGRAFIA,

necessário ao tratamento indicado pelo médico que assiste o autor. Condenou a requerida ao pagamento de danos morais, que arbitrou em R$ 8.000,00 (oito mil reais), que deverá ser acrescida de correção monetária, pelo INPC, a contar desta data e juros moratórios de 1% ao mês da citação. Condenou o requerido ao pagamento de custas e despesas processuais, bem como ao pagamento de honorários advocatícios sucumbenciais, que arbitrou em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação estabelecida, na forma do que estabelece o art. 85, § 2o CPC.

Após o julgamento que desproveu a apelação, em Recurso Especial, o Superior Tribunal de Justiça, deu parcial provimento ao recurso especial, com fundamento no art.932, V, “a”, do CPC/15, bem como da Súmula 568/STJ para
anular o acordão recorrido e determinar o retorno dos autos ao TJ/MT a fim de que promova novo julgamento da apelação
, nos seguintes termos:

“...Da taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS.

Ao negar provimento à apelação da recorrente, o TJ/MT registrou no acórdão o entendimento a respeito da natureza exemplificativa do rol da ANS, de modo que devida a cobertura de tratamento prescrito para doença coberta pelo plano.

Entretanto, a Segunda Seção, ao julgar o EREsp 1.886.929/SP e o EREsp 1.889.704/SP (DJe 03/08/2022), estabeleceu a seguinte tese acerca dessa questão:

1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo;

2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol;

3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol;

4 - não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.

Constata-se, pois, que o entendimento do TJ/MT está em desarmonia com a orientação desta Corte sobre a natureza do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, com a ressalva do meu entendimento pessoal.

Nessa toada, faz-se necessário analisar, na espécie, se estão preenchidos os requisitos do item 4, que impõem à operadora a obrigação de cobrir, excepcionalmente, procedimento ou evento não listado no rol da ANS e que não seja objeto de contratação de cobertura ampliada nem esteja previsto em aditivo contratual.

Entretanto, em virtude do óbice da súmula 7/STJ – que impede a análise, por esta Corte, do contexto fático-probatório dos autos e da indispensabilidade de determinada prova para a resolução da demanda (AgInt no REsp 1.864.319/MG, Quarta.

Turma, julgado em 14/03/2022, DJe de 18/03/2022; REsp 1.779.128/SP, Terceira Turma, julgado em 12/3/2019, DJe de 15/3/2019) – e considerando os limites do efeito devolutivo deste recurso especial, forçoso determinar o retorno do processo ao Tribunal de origem, de modo a permitir o reexame dos elementos dos autos e da necessidade de produção de outras provas, a fim de que se realize novo julgamento da apelação com a aplicação da tese firmada pela Segunda Seção.

Forte nessas razões, CONHEÇO do recurso especial para DAR-LHE PARCIAL PROVIMENTO, com fundamento no art. 932, V, "a", do CPC/15, bem como na Súmula 568/STJ, para anular o acórdão recorrido e determinar o retorno dos autos ao TJ/MT a fim de que promova novo julgamento da apelação.”.

Pois bem. O recurso não procede.

A recorrente, GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE, requer a reforma da sentença argumentando que “não há como sustentar o argumento de que a obrigatoriedade de custeio para o exame ANGIOTOMOGRAFIA CORONÁRIAS, não coberto pelo plano de saúde quando não preenchida as Diretrizes de Utilização – DUT, conforme previsto no rol da ANS”, id. 130672714 - Pág. 9.

Inobstante a ré sustentar que o quadro clínico do autor não preenchia os critérios da Diretriz de Utilização para que o exame de angiotomografia coronariana fosse autorizado, não é o que se verifica dos autos.

No ponto, o juízo de singular destacou que (id. 130672712 - Pág.2/3):

“Segundo consta dos autos, o Autor após iniciar avaliação de sua condição física, detectou elevado índice de Hemoglobina Glicada – HbA1c e Glicemia, indicando risco aumentado para Diabetes Mellitus. Na sequência realizou ultrassonografia de abdome total e pelve, em que foram detectadas Ateromatose Áortica (formação de placas de gordura na artéria aorta que impede a boa circulação do sangue) e hiperplasia (crescimento) e heterogeneidade prostática. Por fim, realizou Tomografia Computadorizada do Tórax no qual foram verificados:

1. Lobo acessório da veia ázigos;

2. Granulomas residuais nos lobos superior e inferior do pulmão direito;

3. Nódulos não calcificados nos lobos inferiores, indeterminados devido às pequenas dimensões;

4. Linfonodos mediastinais proeminentes (reacionais?);

5. Linfonodos calcificados no hilo pulmonar esquerdo com aspecto residual;

6. Ateromatose coronariana, áortica e dos ramos supra-órticos;

7. Espondilose torácica.

Realizou, ainda, Teste Ergométrico em que detectado resposta sugestiva de isquêmica do miocárdio e insuficiência mitral.

Nesse aspecto, o Médico Daniel Figueiredo e Silva, Geriatria e Gerontologia, CRM/MT 4899 solicitou as investigações pertinentes, com posterior encaminhamento para cineangiocoronariografia, não podendo esquecer que autor nasceu em 04.07.1951 (id. 39882408), contando à época com 68 (sessenta e oito) anos de idade.

A solicitação do exame, inicialmente, não esclareceu as razões do pedido do exame, conforme se vê no pedido médico simples (id. 42825863 - Pág. 4), o que ensejou a negativa do plano de saúde que teve a seguinte fundamentação:

“O procedimento solicitado possui Diretrizes de Utilização – DUT constantes do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, atualizada pela RN 428/2017 da ANS. O quadro clínico relatado pelo seu médico não preenche os critérios previsto para a autorização da cobertura do procedimento requerido, conforme previsto na Resolução. Caso haja informações complementares (exames) que o seu médico possa fornecer o seu pedido poderá ser reanalisado a qualquer tempo. PACIENTE JÁ SUBMETIDO (A) A INVESTIGAÇÃO INICIAL, POSITIVA PARA ISQUEMIA.” (id. id. 42825863 - Pág. 4)

Novo pedido foi realizado e nova negativa foi inserida:

“O procedimento requerido nessa solicitação possui Diretrizes de Utilização – DUT constantes do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, atualizada pela RN 428/2017 da ANS. No caso em questão o diagnóstico/quadro clínico não preenche os critérios necessários para autorização da cobertura do procedimento solicitado, caso haja informações complementares não informadas no relatório inicial, favor nos encaminhar uma nova solicitação com os dados complementares para reanálise. PACIENTE DE ALTO RISCO (VIDE DIRETRIZES DO ROL DA ANS)” (id. 42825863 - Pág. 15).

Note-se que a informação “padrão” foi inserida no sistema mesmo após a lista de exames realizadas.

Ora, não é razoável que o plano de saúde fique exigindo minuciosos e extensos relatórios médicos especificando de forma exaustiva as indicações clínicas de saúde dos pacientes para posterior reanálise dos profissionais do plano, quando o médico responsável pelos cuidados de saúde do paciente especificou as razões do pedido do exame, entendendo pela necessidade da sua realização.

Até porque, a conclusão do plano de saúde de que o caso do Autor não se amolda aos critérios das Diretrizes de Utilização do exame constante no rol de procedimento e Eventos em Saúde da ANS, não pode ser justificativa para impedir a realização do exame, uma vez que conforme se vê no relatório médico existe menção a um dos critérios estipulados pela ANS que é o de que em pacientes com diagnóstico estabelecido de insuficiência cardíaca (IC) recente, permaneça dúvida sobre a doença mesmo após a realização de outros exames, o que é o caso do Autor/Apelante.”

Pois bem. O exame de angiotomografia coronariana consta do Rol de Procedimentos da ANS, conforme Anexo I da Resolução Normativa 465 da ANS, o qual está sujeito a Diretriz de Utilização, a qual é a de n. 3 do Anexo II do mesmo dispositivo regulatório. Vejamos:

“3. ANGIOTOMOGRAFIA CORONARIANA

1. Cobertura obrigatória quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios (realização apenas em aparelhos multislice com 64 colunas de detectores ou mais):

a. avaliação inicial de pacientes sintomáticos com probabilidade pré-teste de 10 a 70% calculada segundo os critérios de Diamond Forrester revisado1, como uma opção aos outros métodos diagnósticos de doença arterial coronariana, conforme tabela a seguir: [...]

b. dor torácica aguda, em pacientes com TIMI RISK 1 e 2, com sintomas compatíveis com síndrome coronariana aguda ou equivalente anginoso e sem alterações isquêmicas ao ECG e marcadores de necrose miocárdica;

c. para descartar doença coronariana isquêmica, em pacientes com diagnóstico estabelecido de insuficiência cardíaca (IC) recente, onde permaneça dúvida sobre a etiologia da IC mesmo após a realização de outros exames complementares;

d. em pacientes com quadro clínico e exames complementares conflitantes, quando permanece dúvida diagnóstica mesmo após a realização de exames funcionais para avaliação de isquemia;

e. pacientes com suspeita de coronárias anômalas.”

Extrai-se da solicitação do exame denominado “ANGIOTOMOGRAFIA DE CORONÁRIA” pelo médico Geriatra e Gerontologia Dr. Daniel Figueiredo e Silva - CRM/MT 4899 (id.

130672673 - Pág. 1) que “
HD: teste hergométrico positivo, paciente hipertenso e diabético sem tratamento clinico (recentemente diagnosticado) – alto risco (investigação para afastar teste falso positivo) a depender do resultado seguira para estudo cineangiocoronariografia
”.

Ora, da justificativa do pedido médico para a realização do exame, bem como da conclusão do Teste Ergométrico máximo sugestivo de resposta isquêmica do miocárdio (id.1306722670 – Pág.8), ainda, que, há época dos fatos, o autor recentemente diagnosticado com hipertensão e diabetes, contava com a idade 69 (sessenta e nove) anos de idade,

à todo evidência, ajusta-se, pelo menos, à alínea “c” da Diretriz de Utilização n.3,

acima transcrita.

Logo, satisfeito pelo menos um dos cinco critérios ali contidos, plano de saúde requerido é obrigado a autorizar o exame solicitado.

Nesse sentido:

PLANO DE SAÚDE. EXAME. ANGIOTOMOGRAFIA CORONARIANA. PREVISÃO NO ROL DA ANS. SATISFAÇÃO DA DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO. AUTORIZAÇÃO OBRIGATÓRIA. NEGATIVA ILÍCITA. DANOS MORAIS. OCORRÊNCIA. RECURSO DESPROVIDO. 1. Previsto o exame solicitado pelo médico assistente no Rol de Procedimentos da ANS e satisfeita a Diretriz de Utilização correspondente, é dever do plano de saúde autorizá-lo. 2. No caso, o autor com insuficiência cardíaca necessitava realizar exame de angiotomografia coronariana, o qual está previsto no Rol de Procedimentos da ANS, para o qual também satisfazia a Diretriz de Utilização prevista no Anexo II da Resolução Normativa 465 da ANS, de modo que a negativa de autorização se mostrou ilícita. 3. Em doenças graves e em situações de urgência e de emergência, a ampulheta corre contra o paciente, cada segundo, cada minuto perdido em virtude de ações ilegais e abusivas representam atroz sofrimento, insegurança, desamparo, haja vista que os bens jurídicos qualificados como inatos ao ser humano - vida e integridade psicofísica - estão sendo violados de maneira ilegítima. Todo esse cenário revela ocorrência de danos morais indenizáveis, porque houve severa violação à dimensão existencial do contrato entabulado entre as partes e, por conseguinte, a direitos da personalidade do autor. 4. A autor, idoso com mais de 67 anos de idade, com sobrepeso (100Kg e 1,78m), apresentava insuficiência cardíaca e necessitava da realização do exame de angiotomografia coronariana com vistas a se verificar etiologia da enfermidade, cuja suspeita era de coronopatia grave. Diante desse cenário, a negativa ilegítima da ré, inequivocamente, causou amplos e graves danos aos direitos da personalidade do autor, gerando angústia, insegurança e desamparo. De outra parte, considerável a capacidade econômica da ré. Por último, não se pode esquecer que a responsabilidade civil por danos extrapatrimoniais, além da finalidade compensatória, também deve cumprir as finalidades punitiva e preventiva, razão por que o valor da indenização deve significar inibição a novas práticas abusivas. Desse modo, o valor definido em sentença - R$ 10.000,00 (dez mil reais) - mostra-se razoável à compensação dos danos extrapatrimoniais suportados pelo autor, e deve ser mantido. 5. Recurso conhecido e desprovido. (Acórdão 1662916, 07115691620228070001, Relator: MARIA IVATÔNIA, 5a Turma Cível, data de julgamento: 8/2/2023, publicado no PJe: 24/2/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.)

Assim, totalmente indevida e ilícita a negativa da ré, pois o exame solicitado está contido no Rol de Procedimentos da ANS e o quadro clínico do autor satisfaz à Diretriz de Utilização, motivo pelo qual a r. sentença deve ser mantida neste particular.

Nesse contexto, a conduta da empresa Apelante ao negar o medicamento prescrito caracteriza o ato ilícito (art. 186 do CC) e faz surgir o dever de indenizar (art. 927 do CC).

A propósito:

“CIVIL. PLANO DE SAÚDE. INCONSISTÊNCIA DA NEGATIVA À COBERTURA DE PROCEDIMENTOS MÉDICOS: continuidade do tratamento com Alfaepoetina (Eritropoetina) 4.000 U. I. SC (INJEÇÃO EPREX), 2 vezes por semana.
FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. DANO MORAL CONFIGURADO
. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I. A inaplicabilidade do CDC não afasta a obrigação dos planos administrados por entidade de autogestão (?fechada?) de cumprirem com as obrigações contratuais,
uma vez que havendo cobertura para a doença, consequentemente haverá cobertura para procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento de enfermidades previstas no respectivo contrato (STJ, AgInt no AREsp 901.638/DF, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 06/10/2016, DJe 20/10/2016)
.

[...]” (TJ-DF

DF 0704543-24.2019.8.07.0016, Relator: FERNANDO ANTONIO TAVERNARD LIMA, Data de Julgamento: 13/08/2019, Terceira Turma Recursal, Data de Publicação: Publicado no DJE : 19/08/2019) (Destaquei)

O dano moral é patente, isso porque decorre diretamente da recusa na cobertura do tratamento da parte autora pela operadora de plano de saúde, tendo em vista que esse tipo de dano é “
in re ipsa
”, ou seja, prescinde de comprovação, conforme já pacificado pelo Superior Tribunal de Justiça:

“CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO CPC/73. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. AÇÃO INDENIZATÓRIA. PROCEDÊNCIA. APELO NOBRE. ILEGITIMIDADE PASSIVA. PRECLUSÃO. SÚMULA No 83 DO STJ. VIOLAÇÃO DOS ARTS. 186 E 188, I, AMBOS DO CC/02. DEVER DE INDENIZAR CONFIGURADO. DANO IN RE IPSA. REFORMA DO JULGADO. SÚMULA No 7 DO STJ. VALOR INDENIZATÓRIO. REDUÇÃO. DESNECESSIDADE. VERBA FIXADA COM MODERAÇÃO. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO REGIMENTAL NÃO PROVIDO.

[...].

3.
Esta Corte já consolidou o entendimento de que a recusa indevida à cobertura pleiteada é causa de danos morais, pois agrava a situação de aflição psicológica e de angústia do segurado.

Precedentes. [...]”
(AgRg no AREsp 790.789/MS, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 01/12/2016, DJe 15/12/2016) ”

Assim, configurados os requisitos da responsabilidade civil da recorrente
,
é inconteste o direito do recorrido à
indenização por dano moral, de forma que passo a análise do quantum indenizatório.

É cediço o entendimento na doutrina e jurisprudência pátria no sentido de que as indenizações por danos extrapatrimoniais devem ser arbitradas sopesando sempre os critérios de razoabilidade e proporcionalidade, em atenção ao grau de culpa do ofensor, extensão dos danos, capacidade econômica das partes, bem como a natureza penal e compensatória. A primeira com caráter de sanção imposta ao ofensor, por meio da diminuição de seu patrimônio, e a segunda com natureza de reparação pecuniária, a fim de ensejar satisfação mitigadora do dano sofrido.

Ademais, a fixação dos danos morais deve se pautar por critérios que não impliquem enriquecimento do lesado, nem ser tão ínfimo que se torne irrisório para o ofensor, devendo observar a proporcionalidade e razoabilidade na apuração do valor, garantindo assim o disposto no art. 5o, V, da Constituição Federal.

Ao observar os fatores elencados, tenho que o valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais) a título de indenização por danos morais mostra-se compatível, considerando as particularidades do pleito e dos fatos assentados, porquanto ajustado comando disposto no art. 944 do Código Civil, bem como observados os princípios da moderação, razoabilidade, equidade e proporcionalidade na fixação do
quantum

indenizatório.

É a jurisprudência:

APELAÇÕES CÍVEIS – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – RECUSA INJUSTIFICADA DE TRATAMENTO MÉDICO – INDICAÇÃO FEITA POR PROFISSIONAL ESPECIALISTA – DANO MORAL RECONHECIDO – VALOR QUE ATENDE AOS CRITÉRIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE – QUANTUM MANTIDO – SENTENÇA ESCORREITA –RECURSOS CONHECIDOS E DESPROVIDOS.
Nas hipóteses em que há recusa indevida de realização de procedimento e/ou fornecimento de medicamento por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, como ocorrido no presente caso, a jurisprudência do STJ é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento.
(STJ - AgRg no REsp 1014906/MA).É dever do plano de saúde fornecer o procedimento médico prescrito por médico cooperado e que acompanha o caso da paciente, pois cabe àquele definir qual é o melhor tratamento para o segurado (TJMT. AI 65686/2015).
A indenização por dano moral deve ser fixada em montante que não onere em demasia o ofensor, mas, por outro lado, atenda à finalidade para a qual foi concedida, compensando o sofrimento da vítima e desencorajando a parte quanto a outros procedimentos de igual natureza.
Somente é possível a revisão do montante da indenização a título de danos morais nas hipóteses em que o quantum fixado na origem for exorbitante ou irrisório, o que, no entanto, não ocorreu no caso em exame.(N.U 0006910-11.2010.8.11.0002, Ap 8080/2018, DES.DIRCEU DOS SANTOS, TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, Julgado em 27/02/2019, Publicado no DJE 08/03/2019)

Para viabilizar eventual acesso às vias extraordinária e especial, considera-se prequestionada toda matéria infraconstitucional e constitucional, observado o pacífico entendimento do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que,
tratando-se de prequestionamento, é desnecessária a citação numérica dos dispositivos legais, bastando que a questão posta tenha sido decidida
(EDROMS 18.205/SP, Eminente Ministro Felix Fischer, DJ 08/05/2006, p. 240).

Com esses fundamentos
NEGO PROVIMENTO
ao recurso
.

Ante o desprovimento da irresignação da recorrente,
GEAP – AUTOGESTÃO EM SAÚDE
,
de rigor a imposição dos honorários recursais, majorando-se a verba arbitrada em desfavor da parte recorrente para 18% (dezoito por cento), sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, §11 do Código de Processo Civil
,
valor que entendo razoável em relação a todo o trabalho até aqui realizado.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 14/11/2023