Tribunal: TJMT
Processo: 1007816-66.2019.8.11.0002
Órgão julgador: SERLY MARCONDES ALVES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-06-14
Data de publicação: 2023-06-16

Ementa:
RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA – PLANO DE SAÚDE – CERCEAMENTO DE DEFESA – PRELIMINAR REJEITADA - CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM ATRASO GLOBAL DO DESENVOLVIMENTO, DISTÚRBIO DE DEGLUTIÇÃO, MICROCEFALIA E EPILEPSIA DE DIFÍCIL CONTROLE, POR SEQUELA DE INFECÇÃO NA GESTÃO POR ZIKA VÍRUS - TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA - NEGATIVA DA COBERTURA – ATO ILÍCITO – FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS PARA TRATAMENTO DOMICILIAR – DESCABIMENTO - SENTENÇA REFORMADA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO – PROCEDÊNCIA PARCIAL DOS PEDIDOS FORMULADOS NA EXORDIAL.
1. O juiz detém a faculdade de indeferir as diligências inúteis ou meramente protelatórias, bem assim de livremente apreciar a prova, empregando-lhe o valor que entende devido, conforme os artigos 370 e 371 do Código de Processo Civil.
2. Não bastasse, na hipótese, as provas produzidas nos autos são suficientes ao deslinde da ação, não havendo a necessidade de produção de outras mais, razão pela qual não prospera o cerceamento de defesa alegado pelo requerente, ora apelante.
3. Quanto aos procedimentos de fonoaudiologia com estimulação auditiva, fisioterapia pelos métodos “Bobath” e “Therasuit”, terapia ocupacional, equoterapia, estimulação visual e hidroterapia, o requerente, ora apelante, demonstrou a existência de expressa indicação por médico especializado para sua realização (ids. 166958220 e 166958221), não competindo ao plano de saúde discutir a pertinência da prescrição feita ao paciente.
4. A teor do disposto no artigo 35-C da Lei de n.o 9.656/98 (lei que regulamenta a atividade das operadoras de planos privados de assistência à saúde), é obrigatória a cobertura do atendimento nos casos de emergência que impliquem em risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis.
5. A fim de demonstrar fato impeditivo do direito perseguido pelo requerente, ora apelante, competia à requerida, ora apelada, ter demonstrado que os procedimentos pleiteados na inicial, quais sejam, fonoaudiologia com estimulação auditiva, fisioterapia pelos métodos “Bobath” e “Therasuit”, terapia ocupacional, equoterapia, estimulação visual e hidroterapia, foram expressamente proibidos pela ANS, o que, da análise dos documentos juntados, não foi comprovado.
6. Efetivamente, podem as limitações contratuais até abranger rede de atendimento hospitalar, laboratorial e tipo de acomodação, mas em nenhuma circunstância o tratamento que tenha por objetivo restabelecer a saúde do paciente.
7. Se ao usuário é assegurada a cobertura da doença diagnosticada, não se vislumbra razoável a negativa do seu respectivo tratamento, ainda que o plano de saúde considere que a indicação do tratamento prescrito pelo médico assistente não está de acordo com as diretrizes de utilização do rol de procedimentos da ANS.
8. Efetivamente, podem as limitações contratuais até abranger rede de atendimento hospitalar, laboratorial e tipo de acomodação, mas em nenhuma circunstância o tratamento que tenha por objetivo restabelecer a saúde do paciente.
9. Tratando-se de medicamentos para tratamento domiciliar não há como obrigar a operadora de plano de saúde que os custeie ou os forneça.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1007816-66.2019.8.11.0002

Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)

Assunto:

[Perdas e Danos, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar]

Relator:
Des(a).
SERLY MARCONDES ALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). SERLY MARCONDES ALVES, DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO]

Parte(s):

[VIVIANE SOUTO CARVALHO DE REZENDE - CPF: 320.377.258-25 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), D. V. D. R. J. - CPF: 079.647.251-30 (APELANTE), CREA MARCIA FERREIRA DE SOUZA - CPF: 814.192.601-20 (ADVOGADO), VIVIANE SOUTO CARVALHO DE REZENDE - CPF: 320.377.258-25 (APELANTE), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), JOAQUIM FELIPE SPADONI - CPF: 797.300.601-00 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PRELIMINAR REJEITADA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO, UNÂNIME.

E M E N T A

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL -
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA – PLANO DE SAÚDE –

CERCEAMENTO DE DEFESA – PRELIMINAR REJEITADA - CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM
ATRASO GLOBAL DO DESENVOLVIMENTO, DISTÚRBIO DE DEGLUTIÇÃO, MICROCEFALIA E EPILEPSIA DE DIFÍCIL CONTROLE, POR SEQUELA DE INFECÇÃO NA GESTÃO POR ZIKA VÍRUS
-
TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA - NEGATIVA DA COBERTURA – ATO ILÍCITO – FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS PARA TRATAMENTO DOMICILIAR – DESCABIMENTO - SENTENÇA REFORMADA -
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO – PROCEDÊNCIA PARCIAL DOS PEDIDOS FORMULADOS NA EXORDIAL.

1.
O juiz detém a faculdade de indeferir as diligências inúteis ou meramente protelatórias, bem assim de livremente apreciar a prova, empregando-lhe o valor que entende devido, conforme os artigos 370 e 371 do Código de Processo Civil.

2.
Não bastasse, na hipótese, as provas produzidas nos autos são suficientes ao deslinde da ação, não havendo a necessidade de produção de outras mais, razão pela qual não prospera o cerceamento de defesa alegado pelo requerente, ora apelante.

3.
Quanto aos procedimentos de fonoaudiologia com estimulação auditiva, fisioterapia pelos métodos “Bobath” e “Therasuit”, terapia ocupacional, equoterapia, estimulação visual e hidroterapia, o requerente, ora apelante, demonstrou a existência de expressa indicação por médico especializado para sua realização (ids. 166958220 e 166958221), não competindo ao plano de saúde discutir a pertinência da prescrição feita ao paciente.

4.
A teor do disposto no artigo 35-C da Lei de n.o 9.656/98 (lei que regulamenta a atividade das operadoras de planos privados de assistência à saúde), é obrigatória a cobertura do atendimento nos casos de emergência que impliquem em risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis.

5.
A fim de demonstrar fato impeditivo do direito perseguido pelo requerente, ora apelante, competia à requerida, ora apelada, ter demonstrado que os procedimentos pleiteados na inicial, quais sejam, fonoaudiologia com estimulação auditiva, fisioterapia pelos métodos “Bobath” e “Therasuit”, terapia ocupacional, equoterapia, estimulação visual e hidroterapia, foram expressamente proibidos pela ANS, o que, da análise dos documentos juntados, não foi comprovado.

6.
Efetivamente, podem as limitações contratuais até abranger rede de atendimento hospitalar, laboratorial e tipo de acomodação, mas em nenhuma circunstância o tratamento que tenha por objetivo restabelecer a saúde do paciente.

7.
Se ao usuário é assegurada a cobertura da doença diagnosticada, não se vislumbra razoável a negativa do seu respectivo tratamento, ainda que o plano de saúde considere que a indicação do tratamento prescrito pelo médico assistente não está de acordo com as diretrizes de utilização do rol de procedimentos da ANS.

8.
Efetivamente, podem as limitações contratuais até abranger rede de atendimento hospitalar, laboratorial e tipo de acomodação, mas em nenhuma circunstância o tratamento que tenha por objetivo restabelecer a saúde do paciente.

9.
Tratando-se de medicamentos para tratamento domiciliar não há como obrigar a operadora de plano de saúde que os custeie ou os forneça.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Recurso de Apelação Cível, interposto por
D. V. de R. J., neste ato, representado por sua genitora VIVIANE SOUTO CARVALHO REZENDE
, com o fito de reformar a sentença proferida pelo Juízo da Terceira Vara Cível da Comarca de Várzea Grande, que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Pedido de Tutela Antecipada de n.o 1007816-66.2019.8.11.0002, ajuizada em face de
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, julgou improcedentes os pedidos formulados na inicial.

Por consequência:

i) revogou a liminar concedida; e

ii) condenou o requerente ao pagamento das custas, despesas processuais e honorários advocatícios, este último fixado em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa, nos termos do artigo 85, §2o, do Código de Processo Civil. Contudo, como o requerente é beneficiário da gratuidade da justiça, sua exigibilidade restou suspensa.

Em suas razões recursais (id. 166958452 – págs. 1 a 45), o requerente, ora apelante, narra que foi diagnosticado com atraso global do desenvolvimento, distúrbio de deglutição, microcefalia e epilepsia de difícil controle, por sequela de infecção na gestão por Zika Vírus e consequentemente malformação cerebral, necessitando de atenção e cuidados especiais em tempo integral

Diz que, diante da gravidade da enfermidade, necessita dos seguintes tratamentos, quais sejam, fonoaudiologia, fisioterapia pelo método “Bobath”, terapia ocupacional, equoterapia, hidroterapia e de estimulação visual. Além, dos referidos tratamentos, também necessita de medicamentos.

Narrados esses fatos, preliminarmente, aponta a nulidade da sentença recorrida, uma vez que, após a entrega do laudo pericial, o Juízo singular, cerceando seu direito ao contraditório e à ampla defesa, indeferiu seu pedido para que fosse realizada nova prova pericial médica.

No mérito, sustenta que, ao revés do que consignou o Juiz sentenciante, existindo prescrição do médico assistente acerca do tratamento especializado, não pode o plano de saúde recusá-lo ao argumento de não constar no rol de procedimentos da ANS.

Ao final, requer o provimento do apelo e a reforma da sentença recorrida.

Contrarrazões apresentadas (id. 166958466 – págs. 1 a 32).

Em seu parecer (id. 170363694 - págs. 1 a 10), a Procuradoria-Geral de Justiça manifestou-se pelo provimento do recurso.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

II) VOTO (PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DO DIREITO AO CONTRADITÓRIO E À AMPLA DEFESA).

Eminentes pares:

Preliminarmente, o requerente, ora apelante, aponta a nulidade da sentença recorrida, uma vez que, após a entrega do laudo pericial, o Juízo singular, cerceando seu direito ao contraditório e à ampla defesa, indeferiu seu pedido para que fosse realizada nova prova pericial médica.

Não assiste razão ao requerente, ora apelante.

Como cediço, o juiz detém a faculdade de indeferir as diligências inúteis ou meramente protelatórias, bem assim de livremente apreciar a prova, empregando-lhe o valor que entende devido, conforme os artigos 370 e 371 do Código de Processo Civil,
in verbis
:

“Art. 370. Caberá ao juiz, de ofício ou a requerimento da parte, determinar as provas necessárias ao julgamento do mérito.

Parágrafo único. O juiz indeferirá, em decisão fundamentada, as diligências inúteis ou meramente protelatórias.

Art. 371. O juiz apreciará a prova constante dos autos, independentemente do sujeito que a tiver promovido, e indicará na decisão as razões da formação de seu convencimento.”

Nesse sentido, orienta a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça:

“AGRAVO REGIMENTAL EM AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO REIVINDICATÓRIA. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. ART. 535 DO CPC. NÃO OCORRÊNCIA. MAGISTRADO COMO DESTINATÁRIO DAS PROVAS. CERCEAMENTO DE DEFESA. NÃO OCORRÊNCIA. LIVRE CONVENCIMENTO MOTIVADO. (...). 2. O nosso sistema processual civil é orientado pelo princípio do livre convencimento motivado, cabendo ao julgador determinar as provas que entender necessárias à instrução do processo, bem como indeferir aquelas que considerar inúteis ou protelatórias. 3. Agravo regimental não provido.
(AgRg no AREsp 281.230/RS, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 06/08/2015, DJe 17/08/2015)”

“ADMINISTRATIVO E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. AÇÃO CIVIL PÚBLICA DE IMPROBIDADE ADMINISTRATIVA. CERCEAMENTO DE DEFESA. O JUIZ PODE JULGAR ANTECIPADAMENTE A LIDE SE OS ELEMENTOS CONSTANTES DOS AUTOS FOREM SUFICIENTES À FORMAÇÃO DE SUA CONVICÇÃO. AGENTES POLÍTICOS. SUJEIÇÃO ÀS SANÇÕES POR ATO DE IMPROBIDADE. CONDENAÇÃO DO PREFEITO DO MUNICÍPIO DE MARÍLIA/SP, COM FUNDAMENTO EM CULPA, POR TER VIOLADO PRINCÍPIOS NUCLEARES DA ADMINISTRAÇÃO PÚBLICA. AMOLDAMENTO DA CONDUTA NO ART. 11, I DA LEI 8.429/92. IMPRESCINDIBILIDADE DE COMPROVAÇÃO DO ELEMENTO SUBJETIVO (DOLO). TIPICIDADE DA CONDUTA NÃO CONFIGURADA. RECURSO ESPECIAL CONHECIDO E PROVIDO. 1. Em âmbito judicial, vige o princípio do livre convencimento motivado do Juiz (art. 131 do CPC) e não o sistema de tarifação legal de provas.
Assim, se o Magistrado, analisando as provas dos autos, entender não haver necessidade de produção de prova testemunhal para o julgamento da lide, não há que se falar em cerceamento de defesa na impugnação do pedido
.(...).
(REsp 1530234/SP, Rel. Ministro NAPOLEÃO NUNES MAIA FILHO, PRIMEIRA TURMA, julgado em 06/10/2015, DJe 15/10/2015).”

Não bastasse, na hipótese, as provas produzidas nos autos são suficientes ao deslinde da ação, não havendo a necessidade de produção de outras mais, razão pela qual não prospera o cerceamento de defesa alegado pelo requerente, ora apelante.

Ante o exposto,
REJEITO
a preliminar.

É como voto.

III) VOTO (MÉRITO).

Eminentes pares:

O cerne da questão é saber se o Juiz sentenciante, ao julgar improcedentes os pedidos formulados na inicial desta Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Pedido de Tutela Antecipada de n.o 1007816-66.2019.8.11.0002, ajuizada por D. V. de R. J., neste ato, representado por sua genitora VIVIANE SOUTO CARVALHO REZENDE em face de UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, agiu ou não acertadamente.

Pois bem.

Em suas razões recursais, o requerente, ora apelante, sustenta que, ao revés do que consignou o Juiz sentenciante, existindo prescrição do médico assistente acerca do tratamento especializado, não pode o plano de saúde recusá-lo ao argumento de não constar no rol de procedimentos da ANS.

Assiste parcial razão ao requerente, ora apelante.

A um porque, quanto aos procedimentos de fonoaudiologia com estimulação auditiva, fisioterapia pelos métodos “Bobath” e “Therasuit”, terapia ocupacional, equoterapia, estimulação visual e hidroterapia, o requerente, ora apelante, demonstrou a existência de expressa indicação por médico especializado para sua realização (ids. 166958220 e 166958221), não competindo ao plano de saúde discutir a pertinência da prescrição feita ao paciente.

Nesse sentido, orienta a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça:

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. 1. ALEGADA VIOLAÇÃO AO ART. 6o DA LICC. INSTITUTO DE NATUREZA CONSTITUCIONAL. 2. VIOLAÇÃO DOS ARTS. 165, 458 E 535 DO CPC/1973. INEXISTÊNCIA. 3. INOVAÇÃO RECURSAL. 4. NEGATIVA DE COBERTURA. INCIDÊNCIA DO CDC. FORNECIMENTO DE TOXINA BOTULÍNICA TIPO A 100 U. MEDICAMENTO INDISPENSÁVEL AO TRATAMENTO DA SEGURADA. CLÁUSULA LIMITATIVA. ABUSIVIDADE. CONCLUSÃO DO ACÓRDÃO EM SINTONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA 83/STJ. 5. AGRAVO IMPROVIDO.

1. "Inviável o conhecimento do Recurso Especial por violação do art. 6o da LICC, uma vez que os princípios contidos na Lei de Introdução ao Código Civil - direito adquirido, ato jurídico perfeito e coisa julgada -, apesar de previstos em norma infraconstitucional, são institutos de natureza eminentemente constitucional (art. 5o, XXXVI, da CF/1988)" (AgRg no REsp n. 1.402.259/RJ, Relator o Ministro Sidnei Beneti, DJe 12/6/2014). 2. Não ocorre violação aos arts. 165, 458 e 535 do CPC/1973 quando o julgador decide, como no caso examinado, a lide de forma fundamentada, indicando os motivos de seu convencimento, ainda que de forma contrária da pretendida pela parte. 3. É inviável a análise de tese alegada apenas no âmbito de agravo interno, uma vez que constitui inadmissível a inovação recursal. 4. Essa Corte possui orientação pacífica segundo a qual "é abusiva a cláusula restritiva de direito que exclui do plano de saúde o custeio dos meios necessários ao melhor desempenho do tratamento" (AREsp n. 354.006/DF, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, DJe de 12/8/2013). Incidência, no ponto, do óbice da Súmula 83/STJ. Além disso, o Colegiado estadual julgou a lide de acordo com a convicção formada pelos elementos fáticos existentes nos autos, concluindo pela injusta negativa de cobertura ao procedimento médico solicitado. Portanto, qualquer alteração nesse quadro demandaria o reexame de todo o conjunto probatório, o que é vedado a esta Corte ante o óbice da Súmula n. 7 do STJ. 4.1.
Ressalte-se também que, nos termos da jurisprudência desta Corte, "os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os medicamentos experimentais"
(AgInt no AREsp 1.014.782/AC, Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 17/8/2017, DJe 28/8/2017). 5. Agravo interno a que se nega provimento.
(AgInt no AREsp 898.228/PR, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 17/10/2017, DJe 23/10/2017)”

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL (CPC/1973). PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO. DANO. TRATAMENTO EXPERIMENTAL. CLÁUSULAS LIMITATIVAS. DOENÇA ABRANGIDA PELO CONTRATO. CONDUTA ABUSIVA. INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA. PRECEDENTES. DANOS MORAIS. VALOR. AUSÊNCIA DE INDICAÇÃO DO DISPOSITIVO DE LEI FEDERAL. SÚMULA 284/STF. DANO MORAL. INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA. CABIMENTO. PRECEDENTES. VALOR. REVISÃO. SÚMULA 7/STJ. AGRAVO DESPROVIDO.

(AgInt no AREsp 1040800/DF, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 07/11/2017, DJe 13/11/2017)”

“AGRAVO INTERNO. RECURSO ESPECIAL. CIVIL (CPC/2015). CIVIL. PLANO DE SAÚDE NA MODALIDADE AUTOGESTÃO. RECUSA DE COBERTURA DE CIRURGIA PARA TRATAMENTO DE DEGENERAÇÃO DA ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR (ATM).

DIVERGÊNCIA QUANTO À ADEQUAÇÃO DO PROCEDIMENTO. INGERÊNCIA NA RELAÇÃO CIRURGIÃO-PACIENTE. DESCABIMENTO. JURISPRUDÊNCIA PACÍFICA DESTA TURMA. APLICABILIDADE ÀS OPERADORAS DE AUTOGESTÃO. PRECEDENTE EM SENTIDO CONTRÁRIO NA QUARTA TURMA. REAFIRMAÇÃO DA JURISPRUDÊNCIA DESTA TURMA.

1. Controvérsia acerca da recusa de cobertura de cirurgia para tratamento de degeneração da articulação temporomandibular (ATM), pelo método proposto pelo cirurgião assistente, em paciente que já se submeteu a cirurgia anteriormente, por outro método, sem obter êxito definitivo.

2. Nos termos da jurisprudência pacífica desta Turma, o rol de procedimentos mínimos da ANS é meramente exemplificativo, não obstando a que o médico assistente prescreva, fundamentadamente, procedimento ali não previsto, desde que seja necessário ao tratamento de doença coberta pelo plano de saúde. Aplicação do princípio da função social do contrato.

3. Caso concreto em que a necessidade de se adotar procedimento não previsto no rol da ANS encontra-se justificada, devido ao fato de o paciente já ter se submetido a tratamento por outro método e não ter alcançado êxito.

4. Aplicação do entendimento descrito no item 2, supra, às entidades de autogestão, uma vez que estas, embora não sujeitas ao Código de Defesa do Consumidor, não escapam ao dever de atender à função social do contrato.

5. Existência de precedente recente da QUARTA TURMA no sentido de que seria legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS.

6. Reafirmação da jurisprudência desta TURMA no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos.

7. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

(AgInt no REsp 1829583/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 22/06/2020, DJe 26/06/2020)

A dois porque, a teor do disposto no artigo 35-C da Lei de n.o 9.656/98 (lei que regulamenta a atividade das operadoras de planos privados de assistência à saúde),
é obrigatória a cobertura do atendimento nos casos de emergência que impliquem em risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis.
Vejamos:

“Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de

lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;

II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional;”

E no caso, a emergência para a realização dos tratamentos acima mencionados e assim evitar lesões
irreparáveis
ao requerente, ora apelante, restou demonstrada, pois, conforme o relatório médico de id. 166958235 – pág. 3, foi expressamente consignado pela médica assistente que: “
Declaro para os devidos fins que o paciente Davy é portador de S.d do Virus do Zika tem atraso do DNPM e disfalgia com auto risco de involução e Broncospiração com pneumonia e
risco de vida
. (...)”
(grifo nosso)
.

A três porque, a fim de demonstrar fato impeditivo do direito perseguido pelo requerente, ora apelante, competia à requerida, ora apelada, ter demonstrado que os procedimentos pleiteados na inicial, quais sejam, fonoaudiologia com estimulação auditiva, fisioterapia pelos métodos “Bobath” e “Therasuit”, terapia ocupacional, equoterapia, estimulação visual e hidroterapia, foram expressamente proibidos pela ANS, o que, da análise dos documentos juntados, não foi comprovado.

A quatro porque, como já decidido em processo semelhante (RAC de n.o 1006003-18.2018.8.11.0041), chama a atenção o fato de que a requerida, ora apelada, ao tempo em que defende que o procedimento pelo método
“Bobath”
, em relação à fisioterapia convencional fornecida,

não tem qualquer comprovação de que seria mais eficaz para o tratamento dos pacientes, inaugurou, no ano de 2019, uma unidade centrada em medicina preventiva, na qual disponibiliza exatamente o tratamento discutido na presente demanda.

Em outras palavras, embora não se conforme com o resultado da sentença recorrida, a própria requerida, ora apelada, ao inaugurar espaço com a disponibilização do procedimento pelo método
“Bobath”
, evidencia que o referido tratamento possui maior eficácia que o tratamento convencional.

E, a cinco porque, efetivamente, podem as limitações contratuais até abranger rede de atendimento hospitalar, laboratorial e tipo de acomodação, mas em nenhuma circunstância o tratamento que tenha por objetivo restabelecer a saúde do paciente.

Noutras palavras, se ao usuário é assegurada a cobertura da doença diagnosticada, não se vislumbra razoável a negativa do seu respectivo tratamento, ainda que o plano de saúde considere que a indicação do tratamento prescrito pelo médico assistente não está de acordo com as diretrizes de utilização do rol de procedimentos da ANS.

A propósito, vejamos a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça:

“PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM REPARAÇÃO POR DANOS MORAIS. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. OMISSÃO, CONTRADIÇÃO OU OBSCURIDADE. NÃO OCORRÊNCIA. HARMONIA ENTRE O ACÓRDÃO RECORRIDO E A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA 568/STJ.

1. Ação de obrigação de fazer cumulada com reparação por danos morais, fundada na negativa de cobertura de medicamento.

2. Ausentes os vícios do art. 1022 do CPC, rejeitam-se os embargos de declaração.

3. É abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de arcar com a cobertura do medicamento prescrito pelo médico para o tratamento do beneficiário, sendo ele off label, de uso domiciliar, ou ainda não previsto em rol da ANS, e, portanto, experimental, quando necessário ao tratamento de enfermidade objeto de cobertura pelo contrato.

Precedentes.

4. Agravo interno no recurso especial não provido.

(AgInt no REsp 1849149/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 30/03/2020, DJe 01/04/2020)” (Grifo nosso).

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. 1. ALEGADA VIOLAÇÃO AO ART. 6o DA LICC. INSTITUTO DE NATUREZA CONSTITUCIONAL. 2. VIOLAÇÃO DOS ARTS. 165, 458 E 535 DO CPC/1973. INEXISTÊNCIA. 3. INOVAÇÃO RECURSAL. 4. NEGATIVA DE COBERTURA. INCIDÊNCIA DO CDC. FORNECIMENTO DE TOXINA BOTULÍNICA TIPO A 100 U. MEDICAMENTO INDISPENSÁVEL AO TRATAMENTO DA SEGURADA. CLÁUSULA LIMITATIVA. ABUSIVIDADE. CONCLUSÃO DO ACÓRDÃO EM SINTONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA 83/STJ. 5. AGRAVO IMPROVIDO.

1. "Inviável o conhecimento do Recurso Especial por violação do art. 6o da LICC, uma vez que os princípios contidos na Lei de Introdução ao Código Civil - direito adquirido, ato jurídico perfeito e coisa julgada -, apesar de previstos em norma infraconstitucional, são institutos de natureza eminentemente constitucional (art. 5o, XXXVI, da CF/1988)" (AgRg no REsp n. 1.402.259/RJ, Relator o Ministro Sidnei Beneti, DJe 12/6/2014). 2. Não ocorre violação aos arts. 165, 458 e 535 do CPC/1973 quando o julgador decide, como no caso examinado, a lide de forma fundamentada, indicando os motivos de seu convencimento, ainda que de forma contrária da pretendida pela parte. 3. É inviável a análise de tese alegada apenas no âmbito de agravo interno, uma vez que constitui inadmissível a inovação recursal. 4. Essa Corte possui orientação pacífica segundo a qual "é abusiva a cláusula restritiva de direito que exclui do plano de saúde o custeio dos meios necessários ao melhor desempenho do tratamento" (AREsp n. 354.006/DF, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, DJe de 12/8/2013). Incidência, no ponto, do óbice da Súmula 83/STJ. Além disso, o Colegiado estadual julgou a lide de acordo com a convicção formada pelos elementos fáticos existentes nos autos, concluindo pela injusta negativa de cobertura ao procedimento médico solicitado. Portanto, qualquer alteração nesse quadro demandaria o reexame de todo o conjunto probatório, o que é vedado a esta Corte ante o óbice da Súmula n. 7 do STJ. 4.1.
Ressalte-se também que, nos termos da jurisprudência desta Corte, "os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os medicamentos experimentais"
(AgInt no AREsp 1.014.782/AC, Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 17/8/2017, DJe 28/8/2017). 5. Agravo interno a que se nega provimento.
(AgInt no AREsp 898.228/PR, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 17/10/2017, DJe 23/10/2017)” (Grifo nosso).

Já no que tange ao pedido de fornecimento dos medicamentos e dos suplementos descritos na petição de id. 166958279 – págs. 1 a 3, não assiste razão ao requerente, ora apelante.

Isso porque, como já decidido anteriormente nos autos dos Recursos de Agravos de Instrumentos de n.os 1019152-73.2019.8.11.0000 (id. 166958335 – págs. 1 a 23) e 1017630-74.2020.8.11.0000 (id. 166958354 – págs. 1 a 16), ambos de relatoria da Desembargadora Clarice Claudino da Silva, tratando-se de medicamentos para tratamento domiciliar não há como obrigar a operadora de plano de saúde que os custeie ou os forneça.

Ante o exposto,
DOU PARCIAL PROVIMENTO
ao recurso, reformando a sentença recorrida, para
JULGAR PARCIALMENTE PROCEDENTES
os pedidos formulados na inicial desta Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Pedido de Tutela Antecipada de n.o 1007816-66.2019.8.11.0002, ajuizada por D. V. de R. J., neste ato representado por sua genitora VIVIANE SOUTO CARVALHO REZENDE em face de UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

Por consequência:

i. condeno a requerida, ora apelada, para que autorize ou custeie o procedimentos médicos prescritos na petição inicial, quais sejam: fonoaudiologia com estimulação auditiva, fisioterapia pelos métodos “Bobath” e “Therasuit”, terapia ocupacional, equoterapia, estimulação visual e hidroterapia; e

ii. em razão da sucumbência recíproca, condeno as partes litigantes, na proporção de 50% (cinquenta por cento) para cada uma, ao pagamento das custas processuais e honorários sucumbenciais, este último que fixo em 15% (quinze por cento) sobre o valor atualizado da causa, nos termos do artigo 85, §2o, do Código de Processo Civil, com a ressalva da gratuidade da justiça concedida ao requerente, ora apelante.

É como voto.

Cuiabá, 31 de maio de 2023.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 14/06/2023