Tribunal: TJMT
Processo: 1020968-51.2023.8.11.0000
Órgão julgador: GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-11-29
Data de publicação: 2023-11-29

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA - PRELIMINAR DE ILEGITIMIDADE PASSIVA – REJEITADA – PLANO DE SAÚDE – TRATAMENTO DE RADIOTERAPIA – NEGATIVA – INDICAÇÃO MÉDICA - PRESUNÇÃO DE SER O MAIS ADEQUADO - DIREITO À VIDA E À SAÚDE -
“A jurisprudência desta Corte Superior é assente em reconhecer a legitimidade das unidades cooperativas ligadas à UNIMED, por aplicação da teoria da aparência, o que atrai a incidência da Súmula 83 do STJ. 2. Agravo interno a que se nega provimento”. (AgInt nos EDcl no AgInt no AREsp 833.153/MS, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 06/11/2018, DJe 13/11/2018).
Os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos.
O Rol de Resoluções da ANS é exemplificativo, de maneira que não se pode excluir um tratamento simplesmente por não constar na lista da ANS.
As cláusulas contratuais relativas à cobertura nos contratos de assistência médica e hospitalar (plano de saúde) devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao paciente, em homenagem ao princípio da dignidade da pessoa humana e do direito constitucional à saúde.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1020968-51.2023.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
GUIOMAR TEODORO BORGES

Turma Julgadora:

[DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL - CNPJ: 02.812.468/0001-06 (AGRAVANTE), SALVADOR DE MIRANDA COSTA MARQUES - CPF: 143.378.861-68 (AGRAVADO), LUCAS ANTONIO BIMBATO - CPF: 023.458.151-40 (ADVOGADO), ALEX TOCANTINS MATOS - CPF: 376.429.871-53 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DE MATO GROSSO (CUSTOS LEGIS), CAMILA VIEIRA VERDUM SCARIOT - CPF: 054.080.611-08 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NÃO PROVIDO, UNÂNIME

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA - PRELIMINAR DE ILEGITIMIDADE PASSIVA – REJEITADA –

PLANO DE SAÚDE – TRATAMENTO DE RADIOTERAPIA – NEGATIVA – INDICAÇÃO MÉDICA -
PRESUNÇÃO DE SER O MAIS ADEQUADO - DIREITO À VIDA E À SAÚDE -

“
A jurisprudência desta Corte Superior é assente em reconhecer a legitimidade das unidades cooperativas ligadas à UNIMED, por aplicação da teoria da aparência, o que atrai a incidência da Súmula 83 do STJ. 2. Agravo interno a que se nega provimento
”. (AgInt nos EDcl no AgInt no AREsp 833.153/MS, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 06/11/2018, DJe 13/11/2018).

Os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos.

O Rol de Resoluções da ANS é exemplificativo, de maneira que não se pode excluir um tratamento simplesmente por não constar na lista da ANS.

As cláusulas contratuais relativas à cobertura nos contratos de assistência médica e hospitalar (plano de saúde) devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao paciente, em homenagem ao princípio da dignidade da pessoa humana e do direito constitucional à saúde.

R E L A T Ó R I O

Agravo de Instrumento no 1020968-51.2023.8.11.0000

Agravante
: Central Nacional Unimed - Cooperativa Central

Agravado
: Salvador de Miranda Costa Marques

Processo origem: 1027328-93.2023.8.11.0002

2a Vara Cível da Comarca de Várzea Grande

RELATÓRIO

Agravo interposto por
Central Nacional Unimed - Cooperativa Central
contra decisão que, na Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais, movida por
Salvador de Miranda Costa Marques
(Proc. no 1027328-93.2023.8.11.0002), deferiu a tutela de urgência postulada pelo autor, ora agravado, para determinar que a requerida, no prazo de 5 dias, autorize a cobertura do tratamento de
Radioterapia Estereotática Fracionada
, na rede credenciada junto ao Plano de Saúde ou em qualquer rede especializada e forneça todas as condições materiais para realização de todo procedimento indispensável que o autor necessite, conforme solicitado pelo médico em caráter de urgência, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 até o limite de R$ 10.000,00.

Defende a admissibilidade do recurso de agravo de instrumento, bem como a sua previsão no rol do art. 1.015 do CPC.

Sustenta que ausentes os requisitos do art. 300 do CPC, situação que defende não autorizar a concessão da tutela provisória de urgência ao autor, bem como aduz pela sua ilegitimidade passiva, ao argumento de que não possui relação jurídica com o agravado, que é beneficiário de plano de saúde junto à empresa Unimed Cuiabá, que é pessoa jurídica diversa da agravante.

Afirma que não possui nenhuma ingerência no contrato do agravado e que não detém meios para cumprir a obrigação determinada pelo juízo de origem.

Pugna pela concessão de efeito suspensivo à decisão e, no mérito, pelo provimento do recurso para reformar a decisão e afastar a antecipação de tutela concedida.

Contraminuta
pelo desprovimento (Id. 184413168).

Em parecer a d. Procuradoria-Geral de Justiça se manifesta pelo desprovimento do recurso. (Id. 190122178).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

VOTO – PRELIMINAR DE ILEGITIMIDADE PASSIVA

A
Central Nacional Unimed - Cooperativa Central
argui preliminarmente a sua ilegitimidade para figurar no polo passivo da demanda, ao argumento de que não possui responsabilidade no dano suportado pela parte autora, porquanto não mantem relação jurídica com ela. Assevera que o objeto da demanda envolve a UNIMED CUIABÁ, que é pessoa jurídica diversa da recorrente.

A operadora do plano de saúde é fornecedora de serviços de saúde e responde solidariamente com o profissional conveniado, pelos danos causados ao consumidor.

Não se pode esquecer que a UNIMED CUIABÁ integra, juntamente com a CENTRAL NACIONAL UNIMED, um conglomerado econômico, razão pela qual ambas respondem solidariamente pela prestação de atendimento médico-hospitalar, para resguardar os interesses do consumidor perante a divisão da empresa.

Nesta linha de raciocínio, resta evidente que não se trata de preocupação com a estrutura societária das duas prestadoras de serviço, mas sim, cuida-se da prestação da atividade pela instituição, de modo que a apelante é parte legítima a figurar no polo passivo da demanda.

Nesse sentido:

“
EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. UNIMED. CONTRADIÇÃO INEXISTENTE. UNIMED PORTO ALEGRE E UNIMED PAULISTANA. COOPERATIVA MÉDICA DE ABRANGÊNCIA NACIONAL. SERVIÇO PRESTADO PELA CO-IRMA. LEGITIMIDADE PASSIVA MANTIDA. DESACOLHIMENTO COM EXPLICITAÇÕES. UNÂNIME. Desacolheram os embargos de declaração, com explicitações. Unânime”. (TJ-RS - ED: 70047747399 RS, Relator: Artur Arnildo Ludwig, Data de Julgamento: 31/05/2012, Sexta Câmara Cível, Data de Publicação: Diário da Justiça do dia 08/06/2012)

“APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA. REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTOS MÉDICOS.
UNIMED. ILEGITIMIDADE PASSIVA AFASTADA
. DANOS MORAIS. CABIMENTO. 1. A CENTRAL NACIONAL UNIMED E A UNIMED JOÃO PESSOA DETÊM LEGITIMIDADE PASSIVA EM AÇÃO RELATIVA A CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS MÉDICOS PORQUE,
CONQUANTO CONSTITUAM PESSOAS JURÍDICAS DISTINTAS, SÃO INTEGRANTES DO COMPLEXO EMPRESARIAL COOPERATIVO UNIMED, QUE SE COMPÕE DE TODAS AS UNIMEDS DO PAÍS, O QUE EVIDENCIA A RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA DE TODOS OS SEUS INTEGRANTES, INDEPENDENTEMENTE DA UNIDADE CONTRATANTE DIRETA
. 2. A NEGATIVA INJUSTIFICADA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE EM AUTORIZAR OS PROCEDIMENTOS PARA A REALIZAÇÃO DE CIRURGIA, CONFIGURA DANO MORAL PASSÍVEL DE REPARAÇÃO. 3. RECURSO DESPROVIDO”. (TJ-DF - APC: 20110111127210 DF 0031158-21.2011.8.07.0001, Relator: ANTONINHO LOPES, Data de Julgamento: 25/09/2013, 4a Turma Cível, Data de Publicação: Publicado no DJE : 25/11/2013 . Pág.: 119)

Também nesta Corte:

“RECURSOS DE APELAÇÃO CÍVEL. DECLARATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL – UNIMED - PLANO DE SAÚDE – ABRANGÊNCIA NACIONAL – LEGITIMIDADE PASSIVA CONFIGURADA – INTERCÂMBIO DE ATENDIMENTO - RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA – INTEGRANTES DO SISTEMA UNIMEDS - CIRURGIA DE EMBOLIZAÇÃO UTERINA – COBERTURA NEGADA – NÃO EXCLUSÃO CONTRATUAL. RECURSOS DE APELAÇÃO DESPROVIDOS.

A abrangência geográfica do plano, nacional, resulta na legitimidade passiva das cooperativas médicas que integram o SISTEMA NACIONAL UNIMED nas causas relativas à prestação dos serviços, independentemente de qual delas tenha contratado
.

“(...)2. É abusiva a negativa de cobertura pelo plano de saúde de procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para preservar a saúde e a vida do paciente.(...)4. Agravo regimental não provido.” (AgRg no REsp 1325733/DF, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/12/2015, DJe 03/02/2016) .

“(...)
O intercâmbio de atendimento determina a solidariedade entre as diversas cooperativas do grupo UNIMED
(...).”(TJ-SP - APL: 10155981720138260100 SP 1015598-17.2013.8.26.0100, Relator: Alexandre Lazzarini, Data de Julgamento: 29/07/2014, 9a Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 29/07/2014). (TJMT - Ap 36714/2015, DESA. NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO, PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, Julgado em 17/05/2016, Publicado no DJE 30/05/2016)

“APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - CERCEAMENTO DE DEFESA - PRELIMINAR AFASTADA - ILEGITIMIDADE PASSIVA - INADMISSIBILIDADE - EMPRESAS DISTINTAS QUE COMPÕEM O MESMO COMPLEXO EMPRESARIAL - RESPONSABILIDADE CONFIGURADA - REJEIÇÃO MANTIDA - RECURSO NÃO PROVIDO.

Não configura cerceamento de defesa quando não se adentra na fase de instrução probatória do processo em razão de haver motivo suficiente para o julgamento antecipado da lide (artigo 330, I, do CPC).

Deve ser observada a responsabilidade existente entre as Cooperativas de Trabalho Médico, ainda que atuem em locais distintos e tenham personalidade jurídica própria, considerando que todas integram o mesmo grupo econômico. E cabe ao consumidor eleger de quem buscará a assistência à saúde.

A distinção entre empresas do mesmo grupo (Unimed) não é ônus do consumidor, que acredita estar contratando com a mesma pessoa jurídica
”. (Ap 149523/2014, DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, SEXTA CÂMARA CÍVEL, Julgado em 25/02/2015, Publicado no DJE 02/03/2015)

“AGRAVO REGIMENTAL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO – ALEGAÇÃO DE ILEGITIMIDADE PASSIVA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE – INADMISSIBILIDADE – EMPRESAS QUE APESAR DE DISTINTAS, FAZEM PARTE DO MESMO COMPLEXO EMPRESARIAL COOPERATIVO – RESPONSABILIDADE CONFIGURADA – RECURSO DESPROVIDO.

Ainda que a apelante tenha contratado com a Unimed São José do Rio Preto, tanto essa quanto a Unimed Cuiabá fazem parte do mesmo complexo empresarial cooperativo, denominado “UNIMED”, sendo solidariamente responsáveis pelo procedimento médico-hospitalar. (AgR 150399/2015, DES. CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, QUINTA CÂMARA CÍVEL, Julgado em 28/10/2015, Publicado no DJE 05/11/2015).

Assim, em que pese o fato de se tratar de pessoas jurídicas com personalidade distinta, não se pode negar que, por se tratar de plano com cláusula de cobertura nacional, qualquer das unidades das cooperativas está apta a prestar o serviço contratado, logo é parte legitima para figurar no polo passivo da demanda.

Rejeita-se
, portanto, a preliminar de ilegitimidade passiva da apelante.

VOTO – MÉRITO

Agravo interposto por
Central Nacional Unimed - Cooperativa Central
contra decisão que, na Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais, movida por
Salvador de Miranda Costa Marques
(Proc. no 1027328-93.2023.8.11.0002), deferiu a tutela de urgência postulada pelo autor, ora agravado, para determinar que a requerida, no prazo de 5 dias, autorize a cobertura do tratamento de
Radioterapia Estereotática Fracionada
, na rede credenciada junto ao Plano de Saúde ou em qualquer rede especializada e forneça todas as condições materiais para realização de todo procedimento indispensável que o autor necessite, conforme solicitado pelo médico em caráter de urgência, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 até o limite de R$ 10.000,00.

Insurge-se a agravante contra a decisão que deferiu o pedido de tutela de urgência.

O agravado possui vínculo com o plano de saúde, sob no 0 056 375700041801 3, e foi diagnosticado com quadro de hepatocarcinoma (HCC), enfermidade catalogada no CID 10 como C22, que é compreendido como câncer no fígado.

Narra o autor, ora agravado, que já foram realizados os tratamentos cirúrgico e clínico, bem como a tentativa de ablação percutânea em lesão grande junto à cava intra-hepática, que permitiriam a estabilidade da doença no período de 3 meses.

No entanto, alega que, mesmo após esgotados os tratamentos, houve progressão da doença na lesão submetida a radiofrequência, o que levou à indicação de tratamento do local com radioterapia focal, pelos médicos
Dr. Erlon Gil
(CRM 115917) e
Dr. Felipe Roth Vargas
(CRM/SP 155352).

Afirma que, frente a recusa da requerida, ora agravante, em autorizar o tratamento prescrito, ingressou com ação de obrigação de fazer, para o fim de assegurar a assistência necessária à sua saúde e obteve deferimento da medida liminar.

A controvérsia está em saber se comporta reforma a decisão agravada, a fim de afastar a tutela de urgência concedida.

Pois bem.

A concessão da tutela de urgência pressupõe a verificação dos requisitos que lhe são próprios, ou seja, a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.

Sabe-se que os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, máxime se há indicação médica.

No caso, fica evidente a probabilidade do direito do autor, ora agravado, porque demonstrada a contratação do plano de assistência médica válido e cujo contrato prevê a cobertura para o tratamento da patologia que o acomete.

O perigo do dano foi demonstrado pelo laudo médico anexado aos autos, que pontuou o caráter de urgência do tratamento e esclareceu que a modalidade solicitada é a mais indicada e promissora para o controle da doença, com a ressalva de que caso o procedimento não seja realizado, corre-se o risco de uma perda funcional importante, com sério comprometimento da qualidade de vida do paciente.

Desse modo, a recusa de tratamento na forma prescrita pelo médico, há que ser considerada abusiva, porquanto não se verifica a exclusão da enfermidade que acomete o agravado no contrato e, portanto, não cabe a operadora de plano de saúde definir a quais tratamentos o paciente deve, ou não, ser submetido.

Nesse sentido é o entendimento do Superior Tribunal de Justiça:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO. RADIOTERAPIA. PACIENTE EM TRATAMENTO DE CÂNCER. RECUSA ABUSIVA. PRECEDENTES DO STJ. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ. QUANTUM INDENIZATÓRIO. REDUÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. AGRAVO DESPROVIDO. 1. Por ocasião do julgamento do REsp 1.733.013/PR, "fez-se expressa ressalva de que a natureza taxativa ou exemplificativa do aludido rol seria desimportante à análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução da ANS" ( AgInt no REsp 1.949.270/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 21/02/2022, DJe de 24/02/2022). 2
. No caso, trata-se de procedimento vinculado a tratamento de câncer, hipótese em que a jurisprudência é assente no sentido de que a cobertura é obrigatória
. Nesse sentido: AgInt no REsp 1.911.407/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 18/05/2021, DJe de 24/05/2021; AgInt no AREsp 1.002.710/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 04/05/2020, DJe de 07/05/2020; AgInt no AREsp 1.584.526/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/03/2020, DJe de 17/03/2020.3
. Consoante a jurisprudência do STJ, "a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário
" ( AgInt nos EDcl no REsp 1.963.420/SP, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 14/2/2022, DJe de 21/2/2022).4. Estando a decisão de acordo com a jurisprudência desta Corte, o recurso encontra óbice na Súmula 83/STJ.5. O valor arbitrado pelas instâncias ordinárias a título de indenização por danos morais pode ser revisto por esta Corte, tão somente nas hipóteses em que a condenação se revelar irrisória ou exorbitante, distanciando-se dos padrões de razoabilidade e proporcionalidade, o que não ocorreu na hipótese, em que a indenização foi fixada em R$ 10.000,00 (dez mil reais), em decorrência da recusa indevida de cobertura do procedimento indicado pelo médico assistente para o tratamento do câncer que acomete o segurado.6. Agravo interno a que se nega provimento.

(STJ - AgInt no AREsp: 2072459 PE 2022/0046058-3, Relator: RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 15/05/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 22/05/2023)

Na mesma perspectiva, é a jurisprudência deste Tribunal:

REGIMENTAL - APELAÇÃO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - FORNECIMENTO DE REMÉDIO (RANIBIZUMABE - LUCENTIS) - TRATAMENTO OCULAR QUIMIOTERÁPICO - COBERTURA INCONTROVERSA - MEDICAMENTO PRESCRITO POR ESPECIALISTA - PRESUNÇÃO DE SER O MAIS ADEQUADO - DIREITO À VIDA E À SAÚDE - PREVALÊNCIA - RECURSO NÃO PROVIDO
. Inexistindo controvérsia sobre a existência de cobertura contratual para o tratamento oncológico, inclusive quimioterapia e radioterapia, a Cooperativa não pode recusar o fornecimento do remédio receitado por profissional sob a justificativa de que não é o indicado para o caso. Devem ser propiciados todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde do beneficiário do plano adquirido.
Se o oftalmologista é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do medicamento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, não é apropriado o provimento judicial contrário a essa prescrição, sem suporte científico.
(N.U 0140169-35.2015.8.11.0000, , RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, Julgado em 14/10/2015, Publicado no DJE 19/10/2015)

AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – LINFOMA DE HODGKIN – NECESSIDADE DE RADIOTERAPIA MODULAGEM DA INTENSIDADE DO FEIXE - GRAVE ESTADO DE SAÚDE DO PACIENTE - QUESTÃO INCONTROVERSA – PROCEDIMENTO AUSENTE NO ROL DAS COBERTURAS EXCLUÍDAS - REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC PRESENTES – TUTELA DEFERIDA E MANTIDA RECURSO NÃO PROVIDO.

A Cooperativa não pode se recusar a custear o tratamento sob a justificativa de não figurar no rol de coberturas obrigatórias da ANS e de ser inapropriado para o caso. Devem ser propiciados todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde do beneficiário do plano adquirido.

O médico que acompanha o paciente é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição e sem suporte científico.

(N.U 1000498-04.2020.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 04/03/2020, Publicado no DJE 06/03/2020)

Ressalta-se que o Rol de Procedimentos do CONSU e de Resoluções da ANS é exemplificativo, porquanto não se pode excluir ou limitar um tratamento simplesmente por não constar na lista da ANS ou por não ser indicado para a patologia enfrentada pelo paciente.

Nessa linha:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO CONTRATUALMENTE. DOENÇA COBERTA PELO PLANO. LISTA DE PROCEDIMENTOS DA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. COBERTURA SECURITÁRIA DEVIDA. AGRAVO DESPROVIDO. 1. A jurisprudência desta Corte Superior se firmou no sentido de que, embora não seja vedada a inclusão de cláusulas restritivas no contrato de plano de saúde, é abusiva aquela que exclui o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento indicado pelo médico, voltado à cura de doença com cobertura contratual. 2. Está pacificado neste Tribunal o entendimento de que não se pode excluir um tratamento simplesmente por não constar da lista de procedimentos da ANS, haja vista se tratar de rol meramente exemplificativo e que, por isso, não afasta o dever de cobertura do plano de saúde. 3. Agravo interno desprovido. (AgInt no REsp 1760883/CE, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 12/08/2019, DJe 20/08/2019)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL (CPC/2015). PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. INOCORRÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA. CLÁUSULA LIMITATIVA E AUSÊNCIA NO ROL DA ANS NÃO JUSTIFICA A RECUSA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO INDICADO PELO MÉDICO. ACÓRDÃO EM HARMONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. TRATAMENTO. NEGATIVA NO FORNECIMENTO DOS MEDICAMENTOS INDICADOS POR MÉDICO. DANOS MORAIS. INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA. CABIMENTO. PRECEDENTES. VALOR. REVISÃO. SÚMULA No 7/STJ. AGRAVO DESPROVIDO. (AgInt no AREsp 1448210/RJ, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 01/07/2019, DJe 02/08/2019)

Ademais, as cláusulas contratuais relativas à cobertura nos contratos de assistência médica e hospitalar (plano de saúde) devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao paciente, em homenagem ao princípio da dignidade da pessoa humana e do direito constitucional à saúde.

Por isso, a recusa de tratamento, na forma prescrita pelo médico, há que ser considerada abusiva, porquanto não se verifica a exclusão clara dessa modalidade no contrato e, como o autor efetuava o pagamento mensal por esses serviços, não se admite recusa no tratamento.

Com relação a alegada irreversibilidade da medida, a concessão da tutela não acarretará dano reverso de difícil ou impossível reparação, sendo a questão de cunho apenas patrimonial, caso a requerida seja a vitoriosa ao final do processo, poderá buscar o ressarcimento pelas vias próprias.

Assim, não comporta reparos a decisão que concedeu a antecipação dos efeitos da tutela.

Posto isso,
nega-se provimento ao recurso.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 29/11/2023