Tribunal: TJMT
Processo: 1006391-68.2023.8.11.0000
Órgão julgador: MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-06-14
Data de publicação: 2023-06-19

Ementa:
AGRAVANTE: SÃO FRANCISCO SISTEMAS DE SAÚDE SOCIEDADE EMPRESÁRIA LTDA
HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA
AGRAVADA: A.J.F G., representada pela genitora MICHELLE DAYANNE FAGUNDES DOS SANTOS
EMENTA
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS - TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA - TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE PESCOÇO – DIAGNOSTICO DE LINFONODOS CERVICAIS, BILATERAIS, MÚLTIPLOS, PEQUENOS E ALGUNS MAIORES – NECESSIDADE DE EXAME MÉDICO - CARÊNCIA CONTRATUAL – PROCEDIMENTO DE URGÊNCIA – CONFIGURAÇÃO - RECURSO DESPROVIDO.
Não há como acolher a tese defendida pela operadora de plano de saúde de que o plano contratado encontra-se em período de carência, ao menos nesta fase de cognição sumária, se demonstrado que a menor/agravada necessita do procedimento “TC de pescoço sem contraste”, com urgência, em razão do diagnóstico de “linfonodos cervicais, bilaterais, múltiplos, pequenos e alguns maiores”.-

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1006391-68.2023.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Liminar, Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a).
MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Turma Julgadora:

[DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO]

Parte(s):

[NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES - CPF: 668.018.009-06 (ADVOGADO), HAPVIDA PARTICIPACOES E INVESTIMENTOS S/A - CNPJ: 05.197.443/0001-38 (AGRAVANTE), MICHELLE DAYANNE FAGUNDES DOS SANTOS - CPF: 043.667.011-97 (AGRAVADO), IGOR MACEDO FACO - CPF: 542.097.493-20 (ADVOGADO), A. J. F. G. - CPF: 102.767.161-67 (AGRAVADO), MICHELLE DAYANNE FAGUNDES DOS SANTOS - CPF: 043.667.011-97 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO DESPROVIDO. UNANIME.

E M E N T A

AGRAVANTE: SÃO FRANCISCO SISTEMAS DE SAÚDE SOCIEDADE EMPRESÁRIA LTDA

HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA

AGRAVADA: A.J.F G., representada pela genitora MICHELLE DAYANNE FAGUNDES DOS SANTOS

EMENTA

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS - TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA - TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE PESCOÇO – DIAGNOSTICO DE LINFONODOS CERVICAIS, BILATERAIS, MÚLTIPLOS, PEQUENOS E ALGUNS MAIORES – NECESSIDADE DE EXAME MÉDICO - CARÊNCIA CONTRATUAL – PROCEDIMENTO DE URGÊNCIA – CONFIGURAÇÃO - RECURSO DESPROVIDO.

Não há como acolher a tese defendida pela operadora de plano de saúde de que
o plano contratado encontra-se em período de carência,
ao menos nesta fase de cognição sumária, se demonstrado que a menor/agravada necessita do
procedimento “TC de pescoço sem contraste”, com urgência, em razão do diagnóstico de “linfonodos cervicais, bilaterais, múltiplos, pequenos e alguns maiores”.-

R E L A T Ó R I O

RELATÓRIO

EXMO. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto por
SÃO FRANCISCO SISTEMAS DE SAÚDE SOCIEDADE EMPRESÁRIA LTDA e
HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA
em face da decisão proferida n
a
Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Tutela de Urgência e Danos Morais no 1001380-50.2022.8.11.0014

ajuizada por
A. J. F. G., representada pela genitora MICHELLE DAYANNE FAGUNDES DOS SANTOS
, que deferiu o requerimento de antecipação de tutela, para determinar que as demandadas, no prazo de 48 (quarenta e oito) horas contados de sua intimação, forneçam integralmente os exames solicitados pelo médico pediatra que acompanha o caso concreto, e que atestou ser indispensável a tomografia para o diagnóstico da menor, fixando, em caso de descumprimento da medida, desde logo, multa diária de R$100,00 (cem reais).

Sustenta a agravante que o relatório médico solicitou o exame de “TC de pescoço sem contraste com muita urgência”, porém, ao deferir o pedido, o magistrado singular determinou
a realização de todos os exames solicitados pelo médico, sendo que, no caso concreto, o exame foi negado em razão do prazo de carência em curso.

Salienta a
possibilidade de prejuízo irreparável para a agravante em razão da dificuldade de recuperação do crédito despendido com o cumprimento do comando judicial, caso seja mantida a decisão que determinou o deferimento de todos os eventuais exames.

Defende a necessidade de imediata suspensão dos efeitos da decisão agravada com a concessão do efeito suspensivo ao recurso, eis que comprovados os requisitos legais, nos termos do art. 1.019, I do CPC, para determinar que sejam respeitados os limites da avença contratual.

Assim, pugna pela concessão liminar de efeito suspensivo ao agravo de instrumento e, no mérito, o provimento do recurso.

A liminar recursal foi in
deferida
(ID
163813194
).

Na contraminuta (ID
156541671
), a parte agravada postula pela manutenção da decisão recorrida.

A agravante apresentou agravo interno no ID
168132683
, requerendo a reforma da decisão agravada, tendo em vista que houve o deferimento genérico de todos os exames solicitados pelo médico do agravado.

Contraminuta (ID
168132674), pelo desprovimento do agravo interno.

A Procuradoria Geral de Justiça, em parecer da lavra da Procuradora Dra. Naume D. N. Rocha Muller opina pelo desprovimento do recurso (ID
169868175
).

É o relatório.-

V O T O R E L A T O R

VOTO

EXMO. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Extrai-se dos autos que
A. J. F. G., representada pela genitora MICHELLE DAYANNE FAGUNDES DOS SANTOS
ajuizou a
Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Tutela de Urgência e Danos Morais no 1001380-50.2022.8.11.0014

em face de
SÃO FRANCISCO SISTEMAS DE SAÚDE SOCIEDADE EMPRESÁRIA LTDA e
HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA
, objetivando, em síntese, o custeio do exame “Tomografia Computadorizada – TC de pescoço, sem contraste”, solicitado pelo médico que acompanha o tratamento da menor.

Narrou que a menor, após passar por consulta médica e realizar o exame de ultra-sonografia da região cervical, foi diagnosticada com LINFONODOS CERVICAIS, BILATERIAS, MÚLTIPOLO, PEQUENOS E ALGUNS MAIORES INDOLORES, há cerca de 30 dias – agosto/2022.

Alegou que diante do diagnóstico da requerente, o médico que assiste a criança Dr. Heldo Luiz Wachholz (Pediatra CRM – 10432) prescreveu a solicitação para realização do EXAME DE TC DE PESCOÇO SEM CONTRASTE COM MUITA URGÊNCIA (ID 95359662 – autos de origem).

Alegou que o médico geneticista constatou que o quadro clínico é compatível com a SÍNDROME DE SILVER-RUSSEL e solicitou o exame chamado de MLPA para mapear geneticamente e fechar ou não o diagnóstico para dar prosseguimento as condutas necessárias (ID’s 102892824 e 151621173).

Salientou que a situação apresentada preocupa, pois de acordo com a prescrição médica, a criança encontra-se com nódulos há cerca de 30 dias.

Assim, solicitou a realização do exame, em razão da urgência, mas a operadora do plano se recusou a autorizar o exame de TC DE PESCOÇO, sob o fundamento de que: “o beneficiário ainda está em período de carência contratual, restando claro no termo de indeferimento entregue pelo plano à genitora da criança” (Protocolo n. 36825320220823186438), consoante áudio do atendimento realizado pela atendente da requerida transcrito abaixo:

“A minha filha, ela passou pela emergência ontem, certo, precisando com urgência uma tomográfica de pescoço, porém, a atendente que, lá da clínica do Centro de Atendimento Médico das Nações, ela informou pra mim que, o pedido foi pra auditoria, certo, porém, a auditoria, negou a realização do exame, certo? Ai eu preciso dessa negativa via e-mail.

ATENDENTE: Só um momento que vou verificar.

MICHELLE: Tudo bem.

ATENDENTE: “FOI NEGADA POR CONTA DA CARÊNCIA DO EXAME”

(ID 95359689 – autos de origem)

Diante disso, solicitou uma resposta formal por parte da requerida, HAPVIDA ASSISTENCIA MÉDICA S.A, que respondeu o seguinte:

“A atuação da Operadora HapVida está vinculada à regulação do Governo Federal, através da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, Autarquia Federal reguladora do referido setor de saúde. A Lei n° 9656/98 estabelece, em seu art. 12, inciso V, os prazos de carência, que é o tempo que o beneficiário terá de esperar para ser atendido pelo plano de saúde ao solicitar determinado procedimento. Dessa forma, cumpre destacar que Vossa Senhoria contratou o plano privado de assistência à saúde em 01/04/2022, o qual possui o seguinte prazo de carência: 180 dias para PESCOCO (PARTES MOLES, LARINGE, TIREOID E E FARINGE). Dessa forma, o procedimento solicitado não é de cobertura obrigatória no momento”.

(ID
95359687 – autos de origem)

Portanto, ajuizou a presente ação e pleiteou pela antecipação de tutela, a qual fora deferida pelo magistrado
a quo Dr. Darwin de Souza Pontes
.

Dessa decisão, recorre a operadora de plano de saúde, pretendendo a reforma do
decisum
.

Pois bem.

Com efeito, é lícito à operadora de plano de saúde estabelecer prazo de carência para cobertura de exames e de doenças pré-existentes. Contudo, é dispensado o prazo de carência contratual, sendo obrigatória a cobertura e o atendimento necessário quando o estado de saúde do segurado, de urgência/emergência, coloca-o em risco de vida ou lesões irreparáveis, hipótese em que a carência a ser cumprida é de 24 horas, conforme estabelecem os artigos 12, inciso V, alínea “c” e 35-C da Lei Federal no 9.656/98.

No mesmo sentido o STJ:

"
AGRAVO REGIMENTAL NO RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. DOENÇA RENAL. PERÍODO DE CARÊNCIA. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. RECUSA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. VALOR ARBITRADO. RAZOABILIDADE. 1. É lícita a cláusula de plano de saúde que prevê período de carência, salvo para os procedimentos urgentes e tratamentos de natureza emergencial, visto que o valor "vida humana" sobrepõe-se a qualquer outro interesse de índole patrimonial. 2. A recusa indevida de cobertura médico-assistencial pela operadora de plano de saúde às situações de emergência gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo mero dissabor, ínsito às hipóteses correntes de inadimplemento contratual. 3. Agravo regimental não provido
.”
(AgRg no REsp 1301763/DF, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/10/2015, DJe 23/10/2015).

Na hipótese, observa-se dos autos que o autor/agravado possui 3 (três) anos de idade e foi diagnosticado
com “linfonodos cervicais, bilaterais, múltiplos, pequenos e alguns maiores” encontrados em exame anterior e relato de perda de peso, conforme laudo médico de ID 95359658, necessitando ser submetido ao exame de tomografia computadorizada de pescoço, sem contraste, em caráter de urgência (ID 95359662)
.

Assim, não há como acolher a tese defendida pela operadora de plano de saúde, ao menos nesta fase de cognição sumária, pois estamos diante de uma enfermidade que, por si só, já é suficiente para demonstrar a urgência/emergência na realização do exame.

Nesse sentido:

Plano de saúde. Medida cautelar. Cranioestenose em criança com poucos meses de vida, com necessidade de intervenção cirúrgica de emergência para liberação das suturas cranianas, sob risco de comprometimento do desenvolvimento cerebral. Resistência da operadora baseada na exigência de pagamento adicional (agravo) por se tratar segundo diz de doença preexistente, em período de carência. Preexistência, contudo, não caracterizada, à primeira vista, a ponto de condicionar o atendimento. Abuso na negativa. Liminar confirmada. Agravo da operadora desprovido
.

(TJ/SP - AI: 809519820118260000 SP 0080951-98.2011.8.26.0000, Relator: Fabio Tabosa, Data de Julgamento: 25/10/2011, 2a Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 26/10/2011)

Logo, evidenciada a situação de necessidade de realização do exame (tomografia computadorizada de pescoço), na qual se encontra o beneficiário do plano de saúde, resta afastada a exigência do período de carência previsto no contrato, devendo, na hipótese, obedecer ao prazo de 24 (vinte e quatro) horas estabelecido nos artigos 12, inciso V, alínea “c”, e 35-C da Lei Federal no 9.656/98.

A propósito:

"
AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA NO ATENDIMENTO DE URGÊNCIA /EMERGÊNCIA – RELATÓRIO MÉDICO QUE INDICA A SITUAÇÃO DE RISCO E A EMERGÊNCIA/ URGÊNCIA – PACIENTE IDOSO COM PICOS DE HIPOTENSÃO – NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO PARA VÁRIOS EXAMES, CASO AGRAVAMENTO UTI – ALEGAÇÃO DE LIMITAÇÃO DE 12 HORAS – ABUSIVIDADE – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
Ante a urgência evidenciada, com a declaração do médico, não há que se falar em cumprimento de lapso de carência, aplicando, dessa forma, o preceito estipulado no art. 35-C, da Lei 9.656/98
. Nos termos da súmula 302 do STJ “É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado
.”
(TJ/MT - N.U 1000694-71.2020.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 03/03/2020, Publicado no DJE 12/03/2020)
G.N.

"
AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO COMINATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO EXPRESSO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA INCIDENTAL - TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA - PLANO DE SAÚDE – INTERNAÇÃO DE URGÊNCOA - INDICAÇÃO MÉDICA – MITIGAÇÃO DO PERÍODO DE CARÊNCIA – POSSIBILIDADE - DECISÃO MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO. É obrigatória a cobertura pelo plano de saúde nos casos de emergência, que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizada em declaração do médico, até mesmo no caso de doença preexistente. A relativização da cláusula de carência é possível, de modo a garantir ao contratante a ampla cobertura na hipótese de emergência decorrente de alteração inesperada em seu estado de saúde. Presentes os requisitos autorizadores da tutela de urgência, mostra-se adequada a concessão da liminar para determinar que a operadora autorize a internação indispensável para a manutenção da saúde do usuário de plano, independentemente de cau
ção."
(TJ/MT - N.U 1001563-34.2020.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, GUIOMAR TEODORO BORGES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 04/03/2020, Publicado no DJE 09/03/2020)

AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO OCORRÊNCIA. RECUSA DE ATENDIMENTO EM SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. NECESSIDADE DE CUMPRIMENTO DE CARÊNCIA. ABUSIVIDADE. DANO MORAL. CONFIGURADO. 1. Não há falar em negativa de prestação jurisdicional diante do enfrentamento das questões relevantes devolvidas à Corte de origem, não consubstanciando qualquer eiva presente no art. 1.022 do CPC a tomada deposição contrária à sustentada pela parte. 2. De acordo com a jurisprudência desta Corte, é abusiva a negativa de cobertura para tratamento de emergência ou urgência do segurado sob o argumento de necessidade de cumprimento do período de carência, sendo devida a reparação por danos morais. 3. Agravo Interno não provido.
(AgInt no AREsp 1573989/MG, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 24/08/2020, DJe 28/08/2020)

Desta feita, há de ser mantida a decisão monocrática.

Ante o exposto
, nego provimento ao recurso
.

É como voto.-

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 14/06/2023