Tribunal: TJMT
Processo: 1001189-33.2022.8.11.0037
Órgão julgador: MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-02-08
Data de publicação: 2023-02-13

Ementa:
APELANTE: JOSÉ ALECIO MICHELON E MARCIA MARIA PEREIRA MICHELON
APELADA: UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
E M E N T A
RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO COMINATÓRIA C/C DANOS MATERIAIS E MORAIS – PARCIAL PROCEDÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE COM COVID-19 - NEGATIVA DE COBERTURA DE UTI AÉREA – AUSÊNCIA DE INDICAÇÃO MÉDICA ATESTANDO A NECESSIDADE – ATO ILÍCITO NÃO CONFIGURADO – DANOS MORAIS – NÃO CARACTERIZAÇÃO - SENTENÇA MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO.
O contrato de prestação de serviços médico-hospitalares submete-se aos ditames do Código de Defesa do Consumidor e, por conta disso, eventual dúvida na interpretação de cláusula contratual deve ser favorável ao beneficiário do plano de saúde.
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde (Súmula no 469 do STJ).
Se a parte autora deixou de comprovar a urgência/emergência para a transferência, por meio de UTI aérea, para hospital não credenciado pelo plano de saúde, bem como a indicação do médico que acompanha a paciente, demonstra que a transferência ocorreu por solicitação da família para obter tratamento médico numa estrutura hospitalar melhor, motivo pelo qual não há falar em reembolso.
O dissabor decorrente da negativa do plano em cobrir procedimentos em hospital de alto custo fora da área de abrangência não conduz ao dano moral, porque não implica lesão à honra nem ferimento ao princípio da dignidade humana, ainda que tenha sido necessário o ajuizamento de ação para a obtenção da cobertura.-

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1001189-33.2022.8.11.0037
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material, Indenização por Dano Material]
Relator:
Des(a).
MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Turma Julgadora:

[DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO]

Parte(s):

[JOSE ALECIO MICHELON - CPF: 234.629.650-34 (APELANTE), ADRIANO SOUZA PAULINO - CPF: 021.300.261-25 (ADVOGADO), MARCIA MARIA PEREIRA MICHELON - CPF: 617.023.151-34 (APELANTE), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELADO), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (REPRESENTANTE), VITOR HUGO FORNAGIERI - CPF: 005.240.871-05 (ADVOGADO), JULIA MIZUHIRA TEJEDA - CPF: 425.663.698-60 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO DESPROVIDO. UNANIME.

E M E N T A

APELANTE: JOSÉ ALECIO MICHELON E MARCIA MARIA PEREIRA MICHELON

APELADA: UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

E M E N T A

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO COMINATÓRIA C/C DANOS MATERIAIS E MORAIS – PARCIAL PROCEDÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE COM COVID-19 - NEGATIVA DE COBERTURA DE UTI AÉREA – AUSÊNCIA DE INDICAÇÃO MÉDICA ATESTANDO A NECESSIDADE – ATO ILÍCITO NÃO CONFIGURADO – DANOS MORAIS – NÃO CARACTERIZAÇÃO - SENTENÇA MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO.

O contrato de prestação de serviços médico-hospitalares submete-se aos ditames do Código de Defesa do Consumidor e, por conta disso, eventual dúvida na interpretação de cláusula contratual deve ser favorável ao beneficiário do plano de saúde.

Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde (Súmula no 469 do STJ).

Se a parte autora deixou de comprovar a urgência/emergência para a transferência, por meio de UTI aérea, para hospital não credenciado pelo plano de saúde, bem como a indicação do médico que acompanha a paciente, demonstra que a transferência ocorreu por solicitação da família para obter tratamento médico numa estrutura hospitalar melhor, motivo pelo qual não há falar em reembolso.

O dissabor decorrente da negativa do plano em cobrir procedimentos em hospital de alto custo fora da área de abrangência não conduz ao dano moral, porque não implica lesão à honra nem ferimento ao princípio da dignidade humana, ainda que tenha sido necessário o ajuizamento de ação para a obtenção da cobertura.-

R E L A T Ó R I O

R E L A T Ó R I O

EXMO. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de apelação cível interposto por
JOSÉ ALECIO MICHELON E MARCIA MARIA PEREIRA MICHELON

que na
Ação Cominatória c/c Danos Materiais e Morais No 1001189-33.2022.8.11.0037

ajuizada em face de
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO,
julgou procedente em parte o pedido, com resolução de mérito, nos termos do artigo 487, inc. I, do CPC/15, para condenar a requerida ao pagamento das despesas hospitalares devidamente comprovadas aos requerentes, até o limite do valor que seria suportado, caso a internação tivesse sido efetivada em estabelecimento hospitalar integrante da rede credenciada ao plano contratado, a ser apurado em sede de liquidação de sentença.

Por fim, condenou a parte requerida no pagamento das custas e honorários advocatícios, estes fixados em 10% (dez por cento) do valor atualizado da causa, nos termos do artigo 85, §2o, do CPC/15.

Alegam os recorrentes que, por ser tratar de relação de consumo, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de forma mais favorável ao consumidor, nos termos do artigo 3o da Lei no 8.078/90.

Sustentam que em razão da
gravidade do quadro clínico apresentado pela paciente/apelante, a qual foi acometida pela COVID-19 e necessitava do tratamento em hospital na cidade do Rio de Janeiro/RJ, fazendo jus a apelante ao reembolso das despesas com o transporte aéreo.

Aduzem que as
normas contratuais são nulas porque não preveem a opção do usuário nos casos em que o transporte dependa da condição clínica da paciente/apelante, deixando a cargo da operadora auferir que condições de saúde admitem e não admitem o transporte de UTI aérea.

Salientam que a restrição ao transporte aéreo gerou prejuízos, e por esse motivo, a apelada deve ser condenada ao pagamento do reembolso das despesas com o transporte aéreo, bem como indenização por danos morais.

Com essas considerações, pugnam pelo provimento do recurso, para que seja reformada a sentença proferida a fim de
condenar a apelada ao ressarcimento das despesas com transporte de UTI aérea, bem como danos morais.

Contrarrazões apresentadas pela parte apelada pelo desprovimento do recurso (ID
154615172
).

É o relatório.-

V O T O R E L A T O R

VOTO - MÉRITO

EXMO. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Extrai-se dos autos que
JOSÉ ALECIO MICHELON E MARCIA MARIA PEREIRA MICHELON

ajuizaram a
Ação Cominatória c/c Danos Materiais e Morais no 1001189-33.2022.8.11.0037

em face da
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO,
aduzindo que o
requerente JOSE ALECIO possui plano de saúde denominado CO PARTICIPAÇÃO 4 CONSULTA EMP NACIONAL, registrado sob o número 056.2657.000068.00-2, tendo aderido ao contrato em 01/11/1999 e que a requerente MARCIA é beneficiária do plano do seu marido.

Alegaram que em 08/03/2021, a autora MARCIA começou a desenvolver os sintomas relacionados ao COVID-19, tais como tosse, febre alta, dores de cabeça frequentes, sendo que ao constatar nos exames médicos que se encontrava com 75% de comprometimento pulmonar, houve a necessidade de sua internação na UTI, mas como não havia vaga em nenhum hospital no Estado, conseguiram vaga no Hospital Copa D’or Star na cidade de Rio de Janeiro/RJ.

Sustentaram que a requerida negou administrativamente o custeio da internação, ao argumento de que o hospital se trata de um prestador de alto custo e que existiam outros hospitais.

Assim, depois de custear o procedimento, bem como o fretamento de avião para transporte em UTI aérea, requereu o ressarcimento em face do plano de saúde, o que foi negado.

Diante disso, ajuizou a presente ação requerendo a condenação da parte requerida ao reembolso no valor total de R$ 306.616,22, bem como danos morais em R$ 20.000,00.

A requerida apresentou contestação, aduzindo que o contrato entabulado entre as partes prevê expressamente a exclusão de cobertura em hospitais que operam com tabela própria/alto custo, sendo este o caso do Hospital Copa D’or Star na cidade de Rio de Janeiro/RJ.

Sustentou que não houve nenhuma recomendação médica no sentido de que o tratamento devesse ocorrer exclusivamente no Hospital Copa D’or Star na cidade de Rio de Janeiro/RJ, sendo que existiam outros hospitais na capital carioca que estavam dentro da cobertura do plano contratado.

Salientou que não questionou a realização dos procedimentos médicos, mas sim o local, pois não estava dentro da cobertura. Ainda, apontou que o fato de o plano abranger cobertura nacional não significa que está obrigada a custear despesas realizadas no hospital indicado, sob pena de haver desequilíbrio contratual entre as partes, pugnando pela improcedência da ação.

As partes pugnaram pelo julgamento antecipado da lide e a parte requerida pleiteou a prova documental e pericial.

Ao sentenciar, a juíza Dra. Myrian Pavan Schenkel julgou parcialmente procedente a ação, conforme já relatado.

Contra a referida sentença foi interposto o presente recurso pela parte autora.

Pois bem.

Cinge-se a controvérsia em saber se a apelada tem a
obrigatoriedade em reembolsar a parte autora no importe de R$ 81.000,00 (oitenta e um mil reais), concernente aos gastos com a sua transferência por meio de UTI aérea para o Hospital Copa Star, situado no Rio de Janeiro/RS, bem como em indenização por danos morais.

Cediço que os planos de saúde se sujeitam à incidência das normas do Código de Defesa do Consumidor, enquadrando-se na modalidade de serviço prestado, sob remuneração, pelo mercado de consumo, nos termos do art. 3o, § 2o, daquele diploma normativo.

A Lei no. 9.656/98 que regulamenta a atividade dos planos e seguros privados de assistência à saúde, em vários dispositivos, ao tratar dos assistidos, utiliza a nomenclatura técnica “consumidor”, o que denota a incidência da legislação consumerista.

O Superior Tribunal de Justiça inclusive já pacificou a questão sumulando o entendimento de que “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor os contratos de plano de saúde” (Súmula 469).

No caso, a parte autora alega que em 08/03/2021 começou a desenvolver sintomas relacionados ao COVID-19 e como seu pulmão estava comprometido em 75%, necessitava de internação na UTI, mas como não havia vagas no Estado de Mato Grosso, foi transferida de Primavera do Leste/MT, mediante UTI aérea, para o Hospital Copa D’or Star, no Rio de Janeiro/RJ e ao solicitar o reembolso do valor pago (R$ 81.000,00 – UTI aérea), a apelada negou o pedido.

Com efeito, o art. 12, inciso VI, da Lei no 9.656/98, estabelece os casos em que os planos de saúde deverão reembolsar as despesas médicas realizadas pelos seus beneficiários.

“Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1 do art. 1 desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

[...]

VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1 do art. 1 desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada”.

Observa-se que o dispositivo acima estabelece que, em caso de urgência/emergência, os usuários serão reembolsados, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras.

Contudo, embora não se desconheça a gravidade do quadro clínico apresentado pela autora/apelante, verifica-se que a recorrente foi internada no Hospital Copa D’or Star, por meio de UTI aérea, por livre e espontânea vontade, uma vez que não consta dos autos a indicação médica para transferência de hospital, portanto, não há falar em restituição do valor despendido com o transporte aéreo.

Ademais, nota-se que no Contrato de Prestação de Serviços Médicos e Hospitalares UNIMED PLUS firmado pelas partes exclui formalmente qualquer prestação de serviços no Hospital Copa D’or Star, na cidade do Rio de Janeiro/RJ, uma vez que tal hospital não faz parte da rede credenciada da parte apelada. Vejamos:

“CLÁUSULA IX – ATENDIMENTO FORA DA ÁREA DE ATUAÇÃO

9.1.- Em caso da necessidade de utilização deste plano de saúde, em cidades fora da área de atuação da respectiva singular que estiver sub-rogado ou contratado o usuário, ou onde esta não mantiver convênios com os médicos, laboratórios e hospitais - via outra singular Unimed - fica acordado que a CONTRATADA somente estará obrigada a arcar com os custos semelhantes aos previstos nas tabelas abaixo, desde que, observadas as cláusulas contratuais e normas administrativas locais.

[...]

9.3.- Nas localidades onde a CONTRATADA não mantiver convênio com os médicos, laboratórios e hospitais, somente serão asseguradas internações clínicas e cirúrgicas de urgência e emergência.

[...]

9.5.- Este contrato não prevê a autorização de internações e /ou cirurgias em Hospitais que utilizem Tabela Própria – Alto Custo – [...].

Nesse sentido:

“APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE RESSARCIMENTO DE DESPESAS CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – TRANSPORTE POR UTI AÉREA – SERVIÇO NÃO CONTRATADO – URGÊNCIA E EMERGÊNCIA – INDEMONSTRADO – INOBSERVÂNCIA DO DISPOSTO NO ARTIGO 373, INCISO I, DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL - AÇÃO IMPROCEDENTE - RECURSO PROVIDO. I - Da análise do contrato firmado entre as partes, realmente, extrai-se que não há previsão contratual de cobertura do transporte por UTI aérea. II - Apesar da gravidade da doença diagnosticada, não há qualquer documento nos autos que evidenciasse a urgência e emergência do caso, bem como que o transporte por via aérea, para o início do tratamento do paciente, seria indispensável para sua a remoção. III - Não bastasse e refutando de vez a pretensão dos autores, ora apelados, ao reembolso dos valores gastos, observa-se que na cláusula 11.1 do contrato está expressamente estabelecido que a remoção do paciente para outro nosocómio somente seria obrigação da operadora diante da comprovação de que os recursos técnicos e humanos, atestado pelo médico assistente, não fossem suficientes para o devido tratamento, o que, nos autos, também não foi minimamente demonstrado. IV - Tendo em conta que, a teor do artigo 373, inciso I, do Código de Processo Civil, os autores, ora apelados, não provaram o fato constitutivo do seu direito, a improcedência da ação é medida que se impõe."
(TJ-MT - AC: 10046863120178110037 MT, Relatora DESA. SERLY MARCONDES ALVES, Data de Julgamento: 12/08/2020, Quarta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 13/08/2020)

No que tange ao pedido de reparação por danos morais, sabe-se que o dano moral indenizável é aquele que afeta os direitos da personalidade, assim considerados aqueles relacionados com a esfera íntima da pessoa, cuja violação causa humilhações, constrangimentos, frustrações, dor e outros sentimentos negativos.

No presente caso, embora reconheça que a situação tenha trazido aborrecimentos a recorrente, tal fato não foi suficiente para ofender sua dignidade ou sua honra.

Assim, na hipótese, não há falar em situação que caracterize a ocorrência do dano moral indenizável.

Desse modo, deve ser mantida a sentença recorrida.

Ante o exposto,
nego provimento
ao recurso.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 08/02/2023