Tribunal: TJMT
Processo: 1013742-37.2021.8.11.0041
Órgão julgador: MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-03-15
Data de publicação: 2023-03-17

Ementa:
RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C RESSARCIMENTO DE DESPESAS E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PARCIAL PROCEDÊNCIA - PLANO DE SAÚDE - PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA - REJEIÇÃO - MÉRITO - TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - CID-10 F-84.0 - TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR COM COBERTURA NA NORMATIVA 539/2022 DA ANS - ATENDENTE TERAPÊUTICO PARA AMBIENTE ESCOLAR - DETERMINAÇÃO DE COBERTURA QUE EXTRAPOLA OS LIMITES CONTRATUAIS - REEMBOLSO - DESPESAS COMPROVADAS COM NOTAS FISCAIS E RECIBOS - DANO MORAL - NÃO CONFIGURAÇÃO – MERO INADIMPLEMENTO CONTRATUAL - HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS - SUCUMBÊNCIA RECÍPROCA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
Cabe ao julgador, destinatário das provas, aferir sobre a necessidade ou não da realização de perícia, podendo determiná-las, inclusive, de ofício, nos termos do art. 370 do CPC/15.
Assim, deve ser rejeitada a preliminar de cerceamento de defesa se a magistrada singular entendeu que as provas colacionadas aos autos eram suficientes para o deslinde da matéria posta a exame.
Nos termos do art. 6o, § 4o, da Resolução Normativa no 539, de 23/06/2022, a operadora de plano de saúde deve oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente portador de Transtorno do Espectro Autista.
Se o custeio do profissional Atendente Terapêutico para ambiente escolar extrapola as coberturas do contrato de assistência médica, em regra, ambulatorial e hospitalar, deve ser reformada a sentença no ponto em que determina sua cobertura.
Ao emendar a peça recursal, se a apelante desiste de parte dos pedidos - cobrança de coparticipação nas terapias pretendidas pelo apelado - não se conhece desta parte dos pedidos da recorrente.
Comprovada as despesas médicas com Notas Fiscais e recibos, deve a parte ser ressarcida pelos gastos realizados, nos termos fixados na sentença.
Já é assente o entendimento na Colenda Corte do STJ de que o mero inadimplemento contratual não enseja indenização por danos morais. Assim, à míngua de comprovação de dano efetivo, afasta-se a condenação da requerida ao pagamento de indenização por danos morais.
Havendo sucumbência recíproca, de mister a condenação ao pagamento dos honorários advocatícios de sucumbência, arbitrados com equidade, em 50% (cinquenta por cento) para cada parte.-

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1013742-37.2021.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Interpretação / Revisão de Contrato, Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Turma Julgadora:

[DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO]

Parte(s):

[H. G. P. - CPF: 088.584.811-00 (APELADO), MAYARA CRISTINA CINTRA ROSA - CPF: 033.659.631-62 (ADVOGADO), JOAO CARLOS DISARSZ ALVES - CPF: 018.530.871-65 (ADVOGADO), KARINE MICHELE GONCALVES - CPF: 035.722.126-50 (ADVOGADO), KARINE MICHELE GONCALVES - CPF: 035.722.126-50 (APELADO), JULIANO DE FREITAS PEDROSA - CPF: 928.489.076-49 (APELADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), KARINE MICHELE GONCALVES - CPF: 035.722.126-50 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), JULIANO DE FREITAS PEDROSA - CPF: 928.489.076-49 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), CAIXA DE ASSIST DOS ADVOGADOS DO EST DE MT - CNPJ: 15.084.791/0001-52 (APELADO), CLAUDIA ALVES SIQUEIRA registrado(a) civilmente como CLAUDIA ALVES SIQUEIRA - CPF: 794.045.299-15 (ADVOGADO), ROMARIO DE LIMA SOUSA - CPF: 026.274.221-70 (ADVOGADO), THAYANE CARLA SILVA DE ARRUDA - CPF: 052.663.871-06 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. UNÂNIME.

E M E N T A

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C RESSARCIMENTO DE DESPESAS E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PARCIAL PROCEDÊNCIA - PLANO DE SAÚDE - PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA - REJEIÇÃO - MÉRITO - TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - CID-10 F-84.0 - TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR COM COBERTURA NA NORMATIVA 539/2022 DA ANS - ATENDENTE TERAPÊUTICO PARA AMBIENTE ESCOLAR - DETERMINAÇÃO DE COBERTURA QUE EXTRAPOLA OS LIMITES CONTRATUAIS -
REEMBOLSO - DESPESAS COMPROVADAS COM NOTAS FISCAIS E RECIBOS - DANO MORAL - NÃO CONFIGURAÇÃO – MERO INADIMPLEMENTO CONTRATUAL - HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS -
SUCUMBÊNCIA RECÍPROCA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

Cabe ao julgador, destinatário das provas, aferir sobre a necessidade ou não da realização de perícia, podendo determiná-las, inclusive, de ofício, nos termos do art. 370 do CPC/15.

Assim, deve ser rejeitada a preliminar de cerceamento de defesa se a magistrada singular entendeu que as provas colacionadas aos autos eram suficientes para o deslinde da matéria posta a exame.

Nos termos do art. 6o, § 4o, da Resolução Normativa no 539, de 23/06/2022, a operadora de plano de saúde deve oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente portador de Transtorno do Espectro Autista.

Se o custeio do profissional Atendente Terapêutico para ambiente escolar extrapola as coberturas do contrato de assistência médica, em regra, ambulatorial e hospitalar, deve ser reformada a sentença no ponto em que determina sua cobertura.

Ao emendar a peça recursal, se a apelante desiste de parte dos pedidos - cobrança de coparticipação nas terapias pretendidas pelo apelado - não se conhece desta parte dos pedidos da recorrente.

Comprovada as despesas médicas com Notas Fiscais e recibos, deve a parte ser ressarcida pelos gastos realizados, nos termos fixados na sentença.

Já é assente o entendimento na Colenda Corte do STJ de que o mero inadimplemento contratual não enseja indenização por danos morais. Assim, à míngua de comprovação de dano efetivo, afasta-se a condenação da requerida ao pagamento de indenização por danos morais.

Havendo sucumbência recíproca, de mister a condenação ao pagamento dos honorários advocatícios de sucumbência, arbitrados com equidade, em 50% (cinquenta por cento) para cada parte.-

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso de apelação cível interposto por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra a sentença que nos autos da
Ação de Obrigação de Fazer c/c Ressarcimento de Despesas c/c Indenização por Danos Morais
ajuizada em seu desfavor por
H.G.P., por seus genitores KARINE MICHELE GONÇALVES e JULIANO DE FREITAS PEDROSA
,
julgou parcialmente procedentes os pedidos da inicial para determinar:

1)
que, no prazo de 72 (setenta e duas) horas, a requerida autorize e custeie integralmente todo o tratamento multidisciplinar de que o autor necessita, conforme laudo médico anexado na petição inicial, a saber: (i) terapia psicológica com profissional com formação em ABA, 30 horas semanais, incluindo assistente terapêutica para acompanhamento na escola; (ii) manutenção da terapia fonoaudiológica, com especialidade em ABA/DENVER, que já está sendo fornecida pela ré, com aumento para um total de 04 (quatro) sessões por semana; (iii) manutenção da terapia ocupacional, com especialização em integração sensorial 03 vezes por semana, que já está sendo fornecida pela ré; e (iv) consulta com psiquiatra infantil, até que a ré disponibilize consulta com profissional que realmente tenha essa especialidade na sua rede credenciada ou própria, conforme determinado nas decisões IDs 59340659 e 53762521,
as quais neste ato retifico em parte
, apenas para
consignar a validade da cobrança de coparticipação
sobre os valores cobrados pelos profissionais não credenciados à requerida, conforme estabelecido no contrato firmado entre as partes;

2)
condenar
a requerida a proceder ao reembolso/ressarcimento integral, com a limitação da cobrança da co-participação, dos valores despendidos para o pagamento das despesas de tratamento de saúde do autor, quais sejam: (i) R$1.500,00 para a psicóloga Mikchele Felippo, referente a 10 (dez) sessões de terapia psicológicas ABA; (ii) R$1.350,00 pagos para a neuropsicóloga Liliane Pires; (iii) R$150,00 pagos para a avaliação psicológica do autor na Clínica Evoluir; e (iv) R$550,00 pela consulta realizada com a psiquiatra infantil, doutora Luana Frick. Os valores deverão ser acrescidos de juros legais de 1% (um por cento) ao mês a partir da citação, e de correção monetária pelo índice INPC a partir da data de cada desembolso, devendo o
montante total ser apurado em liquidação de sentença
;

3)
condenar
a requerida ao pagamento de R$8.000,00 (oito mil reais), a título de indenização por danos morais, acrescido de juros legais de 1% (um por cento) ao mês a partir da citação, e de correção monetária pelo índice INPC a partir da data desta sentença.

Diante da sucumbência recíproca, condeno as partes, na proporção de 20% a cargo do autor e 80% a cargo da requerida, ao pagamento das custas processuais e honorários de sucumbência, os quais fixo em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do artigo 85, § 2°, do CPC
. (sentença extraída na íntegra conforme lançada nos autos no ID no 143642811 p.1 a 7)

Entendendo que a sentença merecia ser aclarada, ambas as partes opuseram recurso de embargos de declaração, sendo o recurso da requerida no ID no 143642815 e do autor no ID no 143642817, e, por ocasião do julgamento no ID no 143642829, restou REJEITADO o recurso da UNIMED e ACOLHIDO EM PARTE o recurso do autor H.G.P., para retificar a sentença nos seguintes termos (ID no 143642829 p. 1 a 5):

Descontente com os termos da sentença, recorre a UNIMED CUIABÁ, suscitando, inicialmente,
a preliminar de cerceamento de defesa, ao argumento de que houve julgamento antecipado da lide sem a devida instrução processual, sem a realização de perícia médica.

Ressalta a indispensabilidade da produção de prova pericial
para comprovar e analisar a patologia da parte autora; para apontar se os tratamentos perquiridos estão inseridos no rol da ANS, bem como se há comprovação de eficácia dos referidos tratamentos em prejuízo daqueles realizados pelo método convencional, os quais possuem cobertura contratual.

Assim, pugna pelo acolhimento da preliminar com a anulação da sentença e determinação para envio dos autos à comarca de origem para seu processamento.

No mérito, sustenta ser aplicável no caso a Lei no 9.656/98 em detrimento do Código de Defesa do Consumidor, posto que ambas são leis ordinárias, possuindo mesmo patamar hierárquico, devendo prevalecer o princípio da especialidade.

Alega que
os tratamentos com psicóloga, fonoaudióloga, fisioterapeuta e terapeuta ocupacional pelos métodos convencionais são autorizados pelo plano de saúde, ressaltando que não há evidências que apontem a preponderância desses métodos especiais que pretende o autor sobre os métodos tradicionais.

Aduz que, embora não seja obrigada a ter em seus quadros profissionais que pratiquem a técnica ABA e Integração Sensorial, possui vários profissionais altamente capacitados, inclusive, com especialização na referida técnica ABA.

Insiste que os tratamentos com especialistas em PSICOLOGIA ABA, FONOAUDIOLOGIA PELO MÉTODO ABA/DENVER, TERAPIA OCUPACIONAL COM ÊNFASE EM INTEGRAÇÃO SENSORIAL, PSIQUIATRIA INFANTIL e ASSISTENTE TERAPÊUTICA PARA ACOMPANHAMENTO ESCOLAR não estão inseridos na RN 465/2021 da ANS, de caráter taxativo, logo não possuem cobertura contratual pelo plano de saúde, não podendo ser a operadora de plano de saúde obrigada a fornecê-los.

Alerta que não está obrigada ao custeio de AUXILIAR DE SALA EM AMBIENTE ESCOLAR, justamente em razão do caráter pedagógico do profissional, extrapolando os limites do contrato, cujo objetivo é a cobertura de eventos na área de saúde.

Assevera que os planos regulamentados, caso dos autos, são obrigados a fornecer cobertura de todas as especialidades médicas constantes da Resolução CFM no 2.221/2021, contudo, não em relação à área de atuação, e o profissional PSIQUIATRA INFANTIL, vindicado pelo autor, é definido na referida Resolução do CFM como área de atuação. Assim, a seu ver, não está obrigada a custear o profissional para atendimento ao apelado.

Defende que está sendo compelida a uma obrigação não assumida contratualmente, que ultrapassa as prévias negociações e acordos mantidos com seus prestadores de serviço, estando obrigada pelo
decisum
a pagar profissionais que não pertencem à rede credenciada valores que serão por ele determinados.

Assegura que restrições contratuais expressamente previstas são válidas, não se podendo exigir que entidade privada venha a custear tratamento excluído e por profissional não credenciado, pena de se caracterizar evidente desequilíbrio contratual.

Alega que, considerando que
o apelado optou por realizar o tratamento pelo método alternativo, com profissionais não credenciados, deve ele realizar o pagamento e posteriormente solicitar o reembolso, que obedecerá aos valores pelos quais a UNIMED CUIABÁ estaria obrigada se fosse pagar a um prestador conveniado por procedimento equivalente constante do rol da ANS.

Sustenta que, diferentemente do que fora consignado na sentença (coparticipação somente sobre consulta), a cobrança de coparticipação deve ser aplicada também sobre os atendimentos ambulatoriais, até porque o contrato de prestação de serviços vigente entre as partes prevê a cobrança de coparticipação de 10% (dez por cento) para todos os atendimentos ambulatoriais, como é o caso das terapias objeto da demanda, conforme se depreende da cláusula XIV do contrato, amparada pela Lei no 9.656/98.

Alternativamente, pugna, caso essa Corte entenda pelo custeio integral do tratamento vindicado, seja declarada válida a cobrança de coparticipação sobre os valores dos profissionais de preferência do autor, os quais está sendo obrigada a custear por determinação judicial.

Afirma a inexistência de qualquer ato ilícito capaz de gerar dever de indenizar no caso dos autos, já que escorreita sua conduta, respaldada em lei e no contrato firmado entre as partes, ressaltando que já é assente o entendimento de que o inadimplemento contratual não gera dano moral.

Subsidiariamente, pelo princípio da eventualidade, caso mantida a obrigação de indenizar, requer a redução do
quantum
indenizatório fixado a título de danos morais em R$ 8.000,00, porquanto arbitrado em valor excessivo, caracterizando enriquecimento ilícito da parte ofendida.

Quanto ao dano material, argumenta que o autor/apelado não comprovou sua suposta perda financeira, pois não colacionou aos autos os comprovantes de pagamento das despesas, indicando, inclusive, a existência de Nota Fiscal no valor de R$ 300,00 com a descrição “
nota referente a avaliação com Psicoterapeuta Comportamental para Heitor e Arthur Gonçalves Pedroso em 17/02/21
”, ou seja, trata-se de objeto estranho a presente demanda.

Insurge-se, por fim, quanto aos honorários advocatícios, a seu ver, arbitrados de forma excessiva e desproporcional em 15% sobre o valor da condenação, requerendo a sua redução.

Sob tais argumentos, pugna pelo provimento do recurso com o deferimento de efeito suspensivo.

Prequestiona a matéria posta à apreciação nos autos, bem como demais dispositivos aplicáveis à espécie.

Contrarrazões no ID no 144351652, pelo desprovimento do recurso.

A douta Procuradoria Geral de Justiça, em parecer da lavra do
Dr. Luiz Eduardo Martins Jacob,
opina pelo
provimento parcial do recurso de apelação para afastar a condenação por danos morais, bem como para que os honorários advocatícios sejam arbitrados por equidade (ID no 147940677).

O presente recurso teve seu julgamento agendado para 30/11/2022 (ID no 151824651), contudo, foi retirado de pauta a pedido do apelado para a realização de diligências, com intimação das partes e da CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS ADVOGADOS DE MATO GROSSO para se manifestar acerca do contrato vigente entre a UNIMED CUIABÁ e os genitores do apelado.

A UNIMED CUIABÁ no ID no 153406653 retificou as razões da apelação para requerer a exclusão do pedido de cobrança de coparticipação nos procedimentos requeridos pelo menor/autor.

A CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS ADVOGADOS DE MATO GROSSO se pronuncia no ID no 156100159 e junta o contrato celebrado (ID no 156100182 p.1 a 17).

Já o apelado apresenta suas razões no ID no 157456189.

É o relatório.-

V O T O R E L A T O R

VOTO (PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA)

EXMA. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Em suas razões recursais, a requerida/apelante argui a preliminar de cerceamento de defesa em razão do julgamento antecipado da lide, ao argumento de que não lhe fora oportunizada a produção de provas necessárias ao deslinde do feito.

No caso em tela, verifica-se que o magistrado singular levou em consideração o vasto conjunto probatório dos autos, consignando que os documentos apresentados eram suficientes para o adequado julgamento da lide, sem a necessidade de produção de outras provas.

É cediço que o julgador tem liberdade para apreciar as provas e formar sua convicção, conforme o princípio do livre convencimento.

Nesse sentido:

“
[...] 3. ‘A livre apreciação da prova
,
desde que a decisão seja fundamentada, considerada a lei e os elementos existentes nos autos, é um dos cânones do nosso sistema processual’ (REsp 7.870/SP, 4a Turma, Rel. Min. Sálvio de Figueiredo Teixeira, DJ de 3.2.1992). [...]
”
(STJ, 1a Turma, REsp 1109049/SC, Relatora Ministra Denise Arruda, j. em 02/06/2009).

Sobre a apreciação das provas, o artigo 370, parágrafo único, do CPC/15, prevê que:

Art. 370.
Caberá ao juiz, de ofício ou a requerimento da parte, determinar as provas necessárias ao julgamento do mérito.

Parágrafo único. O juiz indeferirá, em decisão fundamentada, as diligências inúteis ou meramente protelatórias.
” (g.n.)

Como se nota, não há cerceamento de defesa no caso, pois o julgador
a quo
apenas decidiu a demanda de acordo com as provas produzidas nos autos, em respeito aos princípios da ampla defesa, do devido processo legal e do contraditório, atentando-se também às disposições das leis aplicáveis à hipótese.

Ademais, embora diga a apelante que a perícia médica seria indispensável
para comprovar e analisar a patologia da parte autora
, tal matéria já se encontra suficientemente enfrentada diante dos vários laudos médicos dos profissionais que atendem o menor, restando caracterizado ser o autor portador de SÍNDROME DO ESPECTRO AUTISTA - CID-10 F84.0.

Assim, conquanto, de fato, dos autos se observe pedido da requerida no ID no 143642780 para produção de prova pericial, certo é que a magistrada, diante do conjunto probatório colacionado, entendeu desnecessária a perícia, conforme
decisum
de ID no 143642797. Ademais, naquele momento não se vê irresignação do plano de saúde, restando preclusa a matéria.

Quanto aos demais pontos levantados nesta preliminar (necessidade de perícia para apontar se os tratamentos perquiridos estão inseridos no rol da ANS, bem como se há comprovação de eficácia dos referidos tratamentos em prejuízo daqueles realizados pelo método convencional), tratam-se de questões eminentemente de direito, despicienda, portanto, a realização de perícia.

Assim, com essas considerações,
rejeito a
preliminar de cerceamento de defesa arguida pela apelante.-

VOTO MÉRITO

EXMO. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Extrai-se dos autos que o menor, na qualidade de dependente, aderiu ao plano de saúde no ano de 2018, em contrato firmado entre a CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS ADVOGADOS DO ESTADO DE MATO GROSSO e sua genitora KARINE MICHELE GONÇALVES - PLANO COLETIVO POR ADESÃO - APARTAMENTO - PLANO AMBULATORIAL, HOSPITALAR e OBSTÉTRICO – no 0 056 828300026411-8 (ID no 143642755).

Narra a genitora do menor que o requerente foi diagnosticado em 11 de fevereiro de 2020, aos 2 anos e 2 meses de vida, portador de Transtorno do Espectro Autista - TEA (CID 10 F84.0), sendo inicialmente recomendado pela médica neuropediatra, Dra. Viviane Cabral Quixabeira - CRM/MT 6491, o tratamento multidisciplinar com Terapia Psicológica com profissional ABA, Fonoaudióloga com especialidade em ABA/DENVER, Terapeuta Ocupacional com especialidade em Integração Sensorial e Psiquiatra Infantil.

Ressalta que foram voluntariamente atendidos pela UNIMED somente os pedidos para custeio de Fonoaudióloga e Terapeuta Ocupacional com ênfase em Integração Sensorial, permanecendo a autorização até o mês de abril/2021.

Sustenta que, numa nova consulta, em 17/08/2020, constatando a especialista uma evolução pouco significativa no desenvolvimento do menor, insistiu com a necessidade do tratamento com Psicólogo ABA/DENVER e Psiquiatra Infantil, assim,
solicitou à demandada a autorização para os procedimentos, e em razão da negativa, ajuizou a presente ação postulando pela condenação da requerida ao custeio do tratamento multidisciplinar indicado pelos especialistas, bem como, ressarcimento de despesas médicas já realizadas e, por fim, pagamento de indenização por danos morais.

Ao apreciar o pedido, a magistrada singular deferiu parcialmente a tutela antecipada determinando o custeio de todo o tratamento multidisciplinar, de acordo com a prescrição médica, com a ressalva de o custeio limitar-se aos valores de tabela expressamente contratados entre as partes.

Dessa decisão a operadora de plano de saúde interpôs o Agravo de Instrumento no 1007999-72.2021, distribuído à minha relatoria e, por ocasião do julgamento do mérito, fora provido, por maioria.

A decisão no agravo de instrumento foi objeto de embargos de declaração pela parte autora, os quais foram acolhidos, por maioria, vencida a relatora, para desprover o recurso de agravo de instrumento da UNIMED CUIABÁ.

O feito teve regular processamento e ao final sentenciado nos moldes relatados.

Insatisfeita, recorre a operadora de plano de saúde.

Pois bem.

Acerca da matéria, recentíssima inovação trazida pela
Resolução no 539 de 23/06/2022,
com vigência a partir de 01/07/2022, ampliando o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde previstos na RN no 465/2021, a Agência Nacional de Saúde incluiu o tratamento multidisciplinar para portadores de Transtornos do Espectro Autista - CID-10 F-84 e de Transtornos Globais do Desenvolvimento
.

Assim, o recente normativo tornou obrigatória a cobertura do tratamento multidisciplinar para qualquer método ou técnica, a critério do especialista, para portadores de Transtorno do Espectro Autista - TEA, conforme destaque do §4o do artigo 6o, da Resolução que assim prevê:

Art. 6o
(...)

§ 4o
Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.

Desse modo, de plano, resta evidenciado o direito do autor/apelado, diagnosticado com
Transtorno do Espectro Autista – CID:10 F-84.0, cujo tratamento vindicado nestes autos possui cobertura obrigatória pela normativa trazida pela RN 539/2022 da ANS, devendo ser mantida a parte da sentença que determinou à requerida o custeio do tratamento multidisciplinar ao apelado nas especialidades indicadas pelos profissionais que o assistem.

Contudo, ainda acerca do tratamento multidisciplinar, nas razões da apelação, observa-se a irresignação da operadora de plano de saúde com relação ao custeio específico de dois profissionais, quais sejam, PSIQUIATRA INFANTIL e ATENDENTE TERAPÊUTICO PARA AMBIENTE ESCOLAR.

Com relação ao custeio do primeiro
expert
-
Psiquiatra Infantil
-, entendo que as alegações da recorrente não prosperam, porquanto, trata-se de profissional eminentemente da área de saúde e, assim sendo, resta contemplado nas coberturas obrigatórias trazidas pela RN 539/2022, a critério do especialista que atende o paciente,
respeitada a cobrança de coparticipação a partir da 4a consulta, conforme previsão contida na cláusula 15.2.4, senão vejamos (ID no 157178156):

Logo, deve ser mantida também essa parte da sentença recorrida.

Já no que se refere ao profissional ATENDENTE ou ASSISTENTE TERAPÊUTICO PARA AMBIENTE ESCOLAR, com razão a apelante, porquanto
embora haja indicação da Psiquiatra, Dra. Luana Peres Frick, de uma Acompanhante Terapêutica-AT, diariamente, em ambiente escolar (ID no 143637679), à toda evidência tal imposição extrapola as coberturas típicas do contrato de prestação de serviços de saúde,
cujos atendimentos,
em regra, se dão em ambiente ambulatorial ou hospitalar, de modo que não se revela razoável a determinação de custeio de profissional para o ambiente escolar ou doméstico.

Acerca da matéria:

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR COM PSICOLOGIA PELO MÉTODO ABA - ROL DA ANS – CARÁTER EXEMPLIFICATIVO – LIMITE ANUAL DE SESSÕES – RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA –– INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL AFASTADA – AGRAVAMENTO DA SAÚDE NÃO DEMONSTRADO – SENTENÇA REFORMADA EM PARTE – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. De acordo com a jurisprudência da Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça, o rol de procedimentos da ANS tem caráter exemplificativo, logo, a ausência de previsão no referido rol não constitui motivo para afastar do plano de saúde a obrigação de custear a terapia ocupacional, psicoterapia pelo método ABA, fonoaudiologia, fisioterapia e musicoterapia da forma como prescrito pela médica que acompanha o Autor/Apelado, já que a doença (CID F84.0) tem coberta contratual. Há abusividade na cláusula contratual ou em ato da operadora de plano de saúde que importe em limitação/interrupção de tratamento por esgotamento do número de sessões anuais. Não se pode perder de vista que a cobertura obrigatória do Plano de Saúde se circunscreve aos ambientes ambulatorial, de internação hospitalar, obstétrico e odontológico, logo, não se revela adequado exigir que a Apelante custeie sessões com psicopedagoga para complementar o tratamento do Apelado. Na linha do entendimento jurisprudencial da Corte Superior, para que haja o dever de a operadora de plano de saúde indenizar o dano moral supostamente experimentado pelo paciente, indispensável a demonstração do agravamento da saúde em face da ausência do tratamento solicitado, o que não ocorreu no caso concreto.
(N.U 1006312-80.2020.8.11.0037, CÂMARAS CÍVEIS REUNIDAS DE DIREITO PRIVADO, CLARICE CLAUDINO DA SILVA, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 01/09/2021, Publicado no DJE 08/09/2021)

Quanto à possibilidade da
cobrança de coparticipação
no caso dos autos, conforme se extrai da emenda ao recurso de apelação juntada no ID no 153406653 p.1 a 4,
a recorrente retificou as razões anteriormente apresentadas para noticiar que o apelado é abarcado pelo contrato no 8283
, o qual prevê a incidência de
coparticipação apenas para consultas médicas, a partir da 4a consulta
.

Informa ainda que não há previsão contratual da cobrança de coparticipação para tratamento ambulatorial
.

Assim
, diante da manifestação da apelante,
não conheço desta parte de seus pedidos, restando prejudicada sua análise nesta Corte recursal
.

No que se refere ao reembolso dos valores pagos por consultas e procedimentos não autorizados pela requerida, igualmente devem ser mantidos conforme estipulado na sentença, porquanto comprovadas as despesas com recibos e notas fiscais colacionadas nos ID ́s no 143642651, 143642652, 143642653 e 143642665.

Quanto à ocorrência de dano moral, na hipótese,
não se vislumbra conduta ilícita da requerida, notadamente em razão de que a recusa não se revelou infundada, pois amparada em razoável interpretação contratual, não incidindo em ato ilícito passível de indenização por dano moral.

Isso quer dizer que o mero descumprimento contratual, por si só, ou a mera restrição de cobertura advinda de dúvida razoável na interpretação de disposição convencional, não tem o condão de ofender os direitos da personalidade, não ensejando, portanto, o dever de indenizar por danos morais.

Nesse sentido, a inobservância de cláusula contratual pode até gerar frustração, inconformismo, irresignação, mas não se mostra suficiente para causar ofensa anormal à personalidade ou ferir a dignidade do autor/apelado.

A propósito, recentíssimos julgados da e. Corte do STJ:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. CIRURGIAS REPARADORAS PÓS-BARIÁTRICA. MERO INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. REEXAME DE PROVAS. SÚMULA N. 7/STJ. DISSÍDIO JURISPRUDENCIAL PREJUDICADO. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. Nos termos da jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, o mero inadimplemento contratual não enseja condenação por danos morais. 2. Não cabe, em recurso especial, reexaminar matéria fático-probatória (Súmula n. 7/STJ). 3. A necessidade do reexame da matéria fática inviabiliza o recurso especial também pela alínea "c" do inciso III do art. 105 da Constituição Federal, ficando, portanto, prejudicado o exame da divergência jurisprudencial. 4. Agravo interno a que se nega provimento.
(AgInt no REsp n. 1.979.763/SP, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 24/10/2022, DJe de 27/10/2022.)

Assim, sem comprovação de dano efetivo, o simples descumprimento contratual não implica na ocorrência de dano moral indenizável.

Desse modo, em consonância com o parecer ministerial, de ser reformada a sentença para afastar a condenação da requerida à reparação por danos morais.

Por fim, no que diz respeito aos honorários advocatícios de sucumbência, fixados em 15% sobre o valor da condenação, cabível sua alteração diante da sucumbência recíproca das partes, na proporção de 50% para cada uma. Diante da dificuldade de se mensurar o proveito econômico da causa, de ser arbitrado por equidade, nos termos do artigo 85, § 8o, do CPC/15, no valor de R$ 2.000,00 (dois mil reais), sendo que cada parte arcará com os honorários da parte adversa.

Relativamente ao prequestionamento mencionado neste recurso, ressalta-se que para solução da questão em exame, não há necessidade de o julgador citar tais ou quais dispositivos. Interessa que o acórdão aprecie integralmente a questão trazida aos autos, dando-lhe o devido fundamento.

Com o julgamento da presente apelação, resta prejudicada a análise do pedido de concessão de efeito suspensivo ao recurso.

Ante o exposto,
dou parcial provimento ao recurso
a fim de reformar em parte a sentença para
afastar a obrigatoriedade de cobertura do profissional Atendente Terapêutico em ambiente escolar, bem como extirpar a condenação da requerida ao pagamento de indenização por danos morais.

Por fim, alterar os ônus sucumbenciais, para fixá-los de forma proporcional entre as partes, com honorários advocatícios no valor de R$2.000,00, rateado em 50% para cada, vedada a compensação.

É como voto.-

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 15/03/2023