Tribunal: TJMT
Processo: 1020773-03.2022.8.11.0000
Órgão julgador: GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-02-08
Data de publicação: 2023-02-08

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PACIENTE MENOR DE IDADE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DAS COBERTURAS MÍNIMAS DA ANS – ROL DE NATUREZA EXEMPLIFICATIVA – PRESCRIÇÃO DO TRATAMENTO DE COMPETÊNCIA DO MÉDICO RESPONSÁVEL PELO CASO – NÃO DISPONIBILIZAÇÃO DE PROFISSIONAIS CAPACITADOS NA REDE CREDENCIADA – RECUSA INDEVIDA – MANTIDO - REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC/2015 PREENCHIDOS - DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
O rol das coberturas mínimas da ANS possui natureza exemplificativa, de modo que se considera abusiva a recusa da operadora em custear o tratamento multidisciplinar para paciente diagnosticado com transtorno do espectro autista (TEA), ao argumento de não faz parte da lista de coberturas obrigatórias da ANS.
Verificada a probabilidade do direito e o perigo de dano à saúde de paciente, que depende do tratamento prescrito para sua sobrevivência, não comporta reforma a decisão que concede a tutela de urgência (art. 300 do CPC).

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1020773-03.2022.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
GUIOMAR TEODORO BORGES

Turma Julgadora:

[DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0262-08 (AGRAVANTE), VALENTINI BARROS DE CARVALHO - CPF: 008.921.781-08 (AGRAVADO), MAYARA CRISTINA CINTRA ROSA - CPF: 033.659.631-62 (ADVOGADO), B. B. D. C. - CPF: 106.325.841-30 (AGRAVADO), VALENTINI BARROS DE CARVALHO - CPF: 008.921.781-08 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO NÃO PROVIDO, UNÂNIME.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PACIENTE MENOR DE IDADE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DAS COBERTURAS MÍNIMAS DA ANS – ROL DE NATUREZA EXEMPLIFICATIVA – PRESCRIÇÃO DO TRATAMENTO DE COMPETÊNCIA DO MÉDICO RESPONSÁVEL PELO CASO – NÃO DISPONIBILIZAÇÃO DE PROFISSIONAIS CAPACITADOS NA REDE CREDENCIADA – RECUSA INDEVIDA – MANTIDO - REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC/2015 PREENCHIDOS - DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

O rol das coberturas mínimas da ANS possui natureza exemplificativa, de modo que se considera abusiva a recusa da operadora em custear o tratamento multidisciplinar para paciente diagnosticado com
transtorno do espectro autista (TEA)
, ao argumento de não faz parte da lista de coberturas obrigatórias da ANS.

Verificada a probabilidade do direito e o perigo de dano à saúde de paciente, que depende do tratamento prescrito para sua sobrevivência, não comporta reforma a decisão que concede a tutela de urgência (art. 300 do CPC).

R E L A T Ó R I O

AGRAVO DE INSTRUMENTO No 1020773-03.2022.8.11.0000

AGRAVANTE
:
BRADESCO SAÚDE S/A.

AGRAVADO:

B.B.D.C., representada por sua genitora VALENTINI BARROS DE CARVALHO

Processo na origem:
1034168-36.2022.8.11.0041

Comarca de Cuiabá

RELATÓRIO

Agravo de instrumento interposto por
BRADESCO SAÚDE S/A
de decisão que determinou a autorização e custeio do tratamento multidisciplinar.

AÇÃO
: Ação de Obrigação de Fazer n.o 1034168-36.2022.8.11.0041 que
B.B.D.C, representada por sua genitora VALENTINI BARROS DE CARVALHO
move contra
BRADESCO SAÚDE S/A
.

DECISÃO AGRAVADA
(ID 94697975 - Pág. 1/2 - origem): determinou a intimação da requerida para que, no prazo de 5 (cinco) dias, promova a autorização e custeio do tratamento multidisciplinar destinado à menor requerente com profissionais que já o acompanham, incluindo fonoaudióloga, terapeuta ocupacional, psicóloga, conforme indicado pelo médico assistente, vedando-se qualquer limitação de ordem quantitativa (número de sessões) e cobrança de coparticipação, sob pena de multa diária no valor de R$ 500,00 (quinhentos reais) em caso de desobediência, nos moldes requisitados na exordial.

AGRAVO

(ID 147098174 - Pág. 3/20):
BRADESCO SAÚDE S/A
alega que não estão presentes os requisitos para a concessão da tutela provisória e que não há cobertura contratual para o tratamento com psicopedagoga, presta atendimento em ambiente escolar. Insurge-se contra o fato de que a decisão o condenou a prestar o atendimento de forma ilimitada, que seria atribuição do Estado. Defende a taxatividade do rol da ANS. Aduz que o valor arbitrado a título de multa é desproporcional, não tem limitação e que fixou prazo exíguo para o cumprimento da decisão. Pugna pelo provimento do recurso para revogar a tutela, ou alternativamente para que seja determinado o reembolso nos moldes do contrato entabulado entre as partes.

Liminar indeferida (Id. 148722157).

Sem contraminuta (Certidão – Id. 151886175).

Em parecer a d. Procuradoria-Geral de Justiça manifesta-se pelo desprovimento do recurso (Id. 155819163).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

VOTO

A agravada, atualmente com 02 anos de idade, foi diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA), razão pela qual lhe foram prescritos tratamentos multidisciplinares, a saber: terapia comportamental ABA 5x semana, Fonoaudiologia ABA 3x semana, Terapia Comportamental com integração sensorial 2x semana, acompanhante terapêutica escolar 5x semanal.

Diante da recusa da requerida em cobrir os custos dos tratamentos, interpôs a ação na qual requereu a tutela de urgência, para determinar que a agravante forneça os profissionais para a realização do tratamento ou custeie o valor dos tratamentos prescritos, no prazo de 05 dias, sob pena de multa de R$500,00 (quinhentos reais) por dia de descumprimento da decisão.

Insurge-se a agravante contra essa decisão.

A controvérsia em verificar se comporta reforma a decisão que deferiu a tutela de urgência.

A concessão da tutela pressupõe a concomitância dos requisitos que lhe são próprios, ou seja, a probabilidade do direito e o perigo que resulta, se reservado seu exame apenas para o final.

O plano de saúde não pode se recusar a custear o tratamento prescrito pelo médico especialista que acompanha o paciente, ao fundamento de que o tratamento não tem previsão contratual ou porque não faz parte do rol de procedimentos básicos da ANS.

Embora o STJ tenha decidido no recente julgamento dos EREsp 1886929/SP e EREsp 1889704/SP que a relação da ANS é taxativa, a Lei 14.454/2022, que altera a Lei no 9.656/1998, que trata dos planos privados de assistência à saúde dispõe que o rol será apenas a “
referência básica
”, e os tratamentos e procedimentos sem previsão terão cobertura obrigatória quando comprovada sua eficácia científica; seja recomendado pela Conitec ou por órgão internacional.

Destaque-se, ainda, que as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de forma mais favorável ao consumidor (art. 47 CDC) e, portanto, os planos de saúde podem estabelecer quais doenças terão cobertura, porém não lhes é dado limitar ou estabelecer o tipo de tratamento, cuja atribuição é do profissional da medicina que assiste o paciente.

Nesse sentido:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DECLARATÓRIA – PLANO DE SAÚDE – DECISÃO AGRAVADA QUE DETERMINOU O CUSTEIO DO TRATAMENTO MÉDICO DE URGÊNCIA INDICADO PELO ESPECIALISTA – FISIOTERAPIA PELO MÉTODO BOBATH, THERASUIT, BANDAGEM, LASER, EQUOTERAPIA E TERAPIA OCUPACIONAL – INCIDÊNCIA DO CDC – SÚMULA 469 DO STJ – DEMONSTRAÇÃO DA IMPRESCINDIBILIDADE E URGÊNCIA – ASSISTÊNCIA MÉDICA CONTRATADA QUE DEVE CUSTEAR TODOS OS PROCEDIMENTOS TÉCNICOS E NECESSÁRIOS AO RESTABELECIMENTO DA SAÚDE DO PACIENTE – PRECEDENTES DO STJ – TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA MANTIDA – CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura
”. (STJ - AgRg no Ag 1355252/MG). (N.U 1008449-49.2020.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 23/09/2020, Publicado no DJE 29/09/2020)

Em razão da gravidade do quadro de saúde do paciente, qual seja Transtorno do Espectro Autista

(CID F 84.0), a parte autora necessita dos tratamentos prescritos pelos profissionais assistentes para ser viabilizada a melhora de seu desenvolvimento motor, cognitivo e social.

Do mesmo modo, verifica-se que o contrato celebrado entre as partes não exclui a patologia que acomete a parte

autora, logo
deve prevalecer a proteção da vida, saúde e da dignidade do autor, principalmente por ser evidente no caso o caráter de urgência do tratamento prescrito, em virtude do diagnóstico do agravado.

No mesmo passo,
a Terceira Turma do STJ se manifestou sobre a natureza meramente exemplificativa do rol da ANS, de modo a garantir ao beneficiário do plano o tratamento das doenças para as quais há cobertura contratual.

Nesse sentido:

“PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO COMINATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA. ROL DA ANS. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. DOENÇA COBERTA. RECUSA INDEVIDA. TRATAMENTO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. LIMITAÇÃO DE SESSÕES DE TERAPIAS ESPECIALIZADAS. RECUSA DE COBERTURA INDEVIDA.

1. Ação cominatória.

2.
A natureza do rol da ANS é meramente exemplificativa, reputando, no particular, abusiva a recusa de cobertura de procedimento prescrito para o tratamento de doença coberta pelo plano de saúde
.

3. Consoante jurisprudência desta Corte "é o médico ou o profissional habilitado - e não o plano de saúde - quem estabelece, na busca da cura, a orientação terapêutica a ser dada ao usuário acometido de doença coberta" (REsp 1.679.190/SP, 3a Turma, DJe de 02/10/2017).

4. Agravo interno desprovido”. (AgInt no REsp 1905033/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 10/05/2021, DJe 12/05/2021)

Portanto, não cabe à ANS estabelecer outras hipóteses de exceção da cobertura obrigatória pelo plano, além daquelas expressamente previstas nos incisos do art. 10 da Lei 9.656/1998, do mesmo modo que não lhe cabe reduzir a amplitude da cobertura, excluindo procedimentos ou eventos necessários ao tratamento das doenças listadas na CID, ressalvadas, nos termos da lei, as limitações impostas pela segmentação contratada.

Para a concessão da tutela antecipada é preciso observar a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo (art. 300 do CPC).

No caso, a parte autora, ora agravada, logrou demonstrar que é beneficiária do plano de saúde e a necessidade e urgência do tratamento. Comprovação essa feita pelos documentos que atestam o diagnóstico e o grau de comprometimento das suas funções de
linguagem, interação social e comportamento global
, bem como o laudo do profissional de saúde que o acompanha, que destaca a necessidade do tratamento multidisciplinar precoce.

O perigo de dano também restou evidente, porque a demora em iniciar a terapia precoce ou sua interrupção compromete o quadro clínico do paciente e seu desenvolvimento futuro.

Mostra-se, assim,
acertada a decisão que impôs à agravante a obrigação de autorizar e custear os tratamentos prescritos pelos médicos em favor do agravado, porque presentes os requisitos autorizadores da medida requerida
.

Posto isso,
nega-se provimento ao recurso para manter a decisão agravada
determinou a intimação da requerida para que, no prazo de 5 (cinco) dias, promova a autorização e custeio do tratamento multidisciplinar destinado à menor requerente com profissionais que já o acompanham, incluindo fonoaudióloga, terapeuta ocupacional, psicóloga, conforme indicado pelo médico assistente, vedando-se qualquer limitação de ordem quantitativa (número de sessões) e cobrança de coparticipação, sob pena de multa diária no valor de R$ 500,00 (quinhentos reais) em caso de desobediência, nos moldes requisitados na exordial.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 08/02/2023