Tribunal: TJMT
Processo: 1008634-93.2022.8.11.0040
Órgão julgador: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-11-01
Data de publicação: 2023-11-01

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE COM MICROCEFALIA E PARAPARESIA ESPÁTICA – INDICAÇÃO DE ACOMPANHAMENTO MULTIDISCIPLINAR (EQUOTERAPIA E HIDROTERAPIA) – CUSTEIO DEVIDO – ROL DA ANS – REFERÊNCIA BÁSICA – EXCEÇÃO À TAXATIVIDADE – ATENDIMENTO EM CLÍNICA PROFISSIONAL – CUSTEIO DE TRANSPORTE EM CIDADE LIMÍTROFE – MATÉRIA NÃO SUSCITADA EM PRIMEIRA INSTÂNCIA – INDEVIDA INOVAÇÃO – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
Embora o STJ tenha decidido nos EREsp 1886929/SP e EREsp 1889704/SP que a relação da ANS é taxativa, a Lei 14.454/2022, que altera a Lei n. 9.656/1998, que trata dos planos privados de assistência à saúde, dispõe que o rol será apenas a “referência básica” e os tratamentos e procedimentos sem previsão terão cobertura obrigatória quando comprovada sua eficácia científica; seja recomendado pela Conitec ou por órgão de renome na área.
Em caso de ausência ou inexistência de prestador credenciado, a operadora deverá garantir o atendimento de preferência no âmbito do mesmo município, e o pagamento se dará mediante acordo entre as partes (operadora do plano e prestador). Contudo, o custeio deverá observar os limites contratados, isto é, a tabela de valores do plano (Resolução Normativa n. 259/2011 da ANS).
O contrato de plano de saúde deve ser cumprido em ambientes clínicos/hospitalares para não exceder sua finalidade.
Ao Tribunal é vedado analisar pedido formulado apenas em segundo grau de jurisdição, pois configura indevida inovação recursal.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1008634-93.2022.8.11.0040
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar, Urgência]
Relator:
Des(a).
RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[H. T. - CPF: 107.519.721-00 (APELADO), FERNANDA CARINA NASCIMENTO MELO EICKHOFF - CPF: 028.154.521-97 (ADVOGADO), ADRIELI SUZAMAR DO NASCIMENTO EICKHOFF - CPF: 023.139.651-12 (ADVOGADO), RAUANE TEBALDI - CPF: 050.634.281-69 (APELADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELANTE), MARIA JURACI TERESA SAMPAIO DOS SANTOS - CPF: 104.380.774-82 (ADVOGADO), DEBORA ALINE PINHEIRO - CPF: 039.643.541-63 (ADVOGADO), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), ANA ELISA DEL PADRE DA SILVA - CPF: 027.338.169-50 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELANTE), RAUANE TEBALDI - CPF: 050.634.281-69 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PARCIALMENTE PROVIDO, UNÂNIME.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE COM MICROCEFALIA E PARAPARESIA ESPÁTICA – INDICAÇÃO DE ACOMPANHAMENTO MULTIDISCIPLINAR (EQUOTERAPIA E HIDROTERAPIA) – CUSTEIO DEVIDO – ROL DA ANS – REFERÊNCIA BÁSICA – EXCEÇÃO À TAXATIVIDADE – ATENDIMENTO EM CLÍNICA PROFISSIONAL – CUSTEIO DE TRANSPORTE EM CIDADE LIMÍTROFE – MATÉRIA NÃO SUSCITADA EM PRIMEIRA INSTÂNCIA – INDEVIDA INOVAÇÃO –
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

Embora o STJ tenha decidido nos EREsp 1886929/SP e EREsp 1889704/SP que a relação da ANS é taxativa, a Lei 14.454/2022, que altera a Lei n. 9.656/1998, que trata dos planos privados de assistência à saúde, dispõe que o rol será apenas a “referência básica” e os tratamentos e procedimentos sem previsão terão cobertura obrigatória quando comprovada sua eficácia científica; seja recomendado pela Conitec ou por órgão de renome na área.

Em caso de ausência ou inexistência de prestador credenciado, a operadora deverá garantir o atendimento de preferência no âmbito do mesmo município, e o pagamento se dará mediante acordo entre as partes (operadora do plano e prestador). Contudo, o custeio deverá observar os limites contratados, isto é, a tabela de valores do plano (Resolução Normativa n. 259/2011 da ANS).

O contrato de plano de saúde deve ser cumprido em ambientes clínicos/hospitalares para não exceder sua finalidade.

Ao Tribunal é vedado analisar pedido formulado apenas em segundo grau de jurisdição, pois configura indevida inovação recursal.

R E L A T Ó R I O

Apelação Cível em Ação de Obrigação de Fazer julgada parcialmente procedente para “
CONDENAR a parte requerida na OBRIGAÇÃO DE FAZER, consistente em DISPONIBILIZAR a parte requerente HELENA TEBALDI, pelo tempo e na forma em que vier a ser prescrito por médico (a) especialista, tratamento/terapia que se fizer necessário, sem limitação ao número de sessões, conforme pedido inicial, por profissionais de sua rede credenciada atuantes no Município de Sorriso/MT, que possuam capacidade técnica necessária, ou, não havendo, DEVERÁ a parte requerida custear os tratamentos/terapias por profissionais da rede não credenciada atuantes no Município de Sorriso/MT, ARCANDO COM O ÔNUS INTEGRAL

das despesas dos profissionais particulares, SEM LIMITAÇÃO em tabela administrativa interna de remuneração de honorários de serviços próprios ou credenciados, ou reembolso aos valores estabelecidos em tabela própria da requerida (tabela Unimed)
”, bem como a arcar com as custas processuais e os honorários advocatícios de 20% sobre o valor da condenação.

A ora apelante opôs Embargos de Declaração na primeira instância, nos quais foi reformada a sentença nestes termos:

“Considerando que a requerida veio aos autos informar que há profissionais em sua rede credenciada neste município que possuem a capacidade técnica necessária

– Id. 111240238, inclusive já notificou a requerente para dar início ao tratamento, mesmo que de forma parcial, para realização de Fisioterapia Neuromotora Pediátrica com aplicação Neuroevolutivo Bobath Baby avançado; Fisioterapia Neuromotora Pediátrica ou Neurofuncional com aplicação da Metodologia Cuevas Medek, associada a eletroestimulação periférica e estimulação transcraniana; Fonoaudiologia com ênfase em linguagem com aplicação do conceito Neuroevolutivo Bobath associado a Metodologia Prompt e laserterapia, nesta parte, mesmo que de forma parcial, há que reconhecer o cumprimento parcial da obrigação imposta”.

A apelante alega que não tem obrigação legal nem contratual de custear procedimento sem previsão nas diretrizes da ANS, e que “
não aplicável a execução de método ou técnica ao caso em comento, vez que a Apelada conforme laudo médico não é portadora de transtornos globais do desenvolvimento da CID F.84
”.

Aduz a ausência de cobertura para equoterapia, hidroterapia e atendimento terapêutico em ambiente escolar.

Insurge-se contra o “
pagamento integral de prestadores fora da rede credenciada, sob fundamento no artigo 12, inciso VI da lei federal 9.656/98 e instrumento contratual cláusula X, item 10.4 e seguintes, para que seja determinado custeio ao profissional fora da rede de acordo com os valores praticados pela Apelante
”.

Afirma a inexistência do dever de custear transporte em cidade limítrofe.

Em contrarrazões, a apelada, menor de idade representada nos autos pela genitora, ressalta que “
a partir do laudo médico emitido pela neurologista infantil Dra. Paula Diniz dos Santos Moreira (CRM/MT 7661), foi diagnosticado que a criança sofre de Microcefalia, Atraso Global do Desenvolvimento e Paraparesia Espástica, devido a variante patogênica do gene CTNNB1 (CID. Q02.0, CID. F83.0, CID. G82.1)
”.

Destaca que “
é salutar que as modalidades terapêuticas de equoterapia e hidroterapia possuem regulação no conselho de fisioterapia, conforme resoluções no. 348 e 443, o que indica a sua eficácia científica
”.

Assinala que “
a terapia comportamental ABA com acompanhamento integral em ambiente escolar é altamente personalizada, levando em consideração as características e necessidades específicas de cada criança. Dessa forma, é possível oferecer um suporte abrangente e individualizado, contribuindo para o progresso e a qualidade de vida do aluno com TEA ou outras condições relacionadas
”.

A douta Procuradoria-Geral de Justiça se manifestou pelo não provimento do Recurso (ID. 186837663).

É o relatório.

Des. Rubens de Oliveira Santos Filho

Relator

V O T O R E L A T O R

A apelante recorre da sentença que determinou que custeie as terapias multidisciplinares indicadas à autora.

Alega que a recusa está amparada na ausência de cobertura obrigatória contratual, uma vez que o caso não se insere no rol de procedimentos e eventos de saúde da ANS tampouco nas hipóteses de
transtornos globais do desenvolvimento - CID F.84.

A apelada tem 3 anos de idade (nascimento em 15-5-2020) e é beneficiária do plano de saúde
UNIMED INDIVIDUAL FAMILIAR - ENFERMARIA
, cobertura ambulatorial/hospitalar com obstetrícia.

Argui na inicial da Ação que foi diagnosticada com microcefalia, atraso global de desenvolvimento e paraparesia espástica, secundário a variante patogênica do gene CTNNB1 (CID. Q02.0, CID. F83.0, CID. G82.1), com atraso importante do desenvolvimento motor, cognitivo e comportamental, distúrbios oftalmológicos, tais como o estrabismo e a baixa acuidade visual (ID.178903711).

Diante disso, foi-lhe prescrita terapia multidisciplinar, dentre as quais fisioterapia (BOBATH), fonoterapia (metodologia PROMPT e laserterapia), terapia ocupacional, equoterapia hidroterapia e terapia comportamental.

Os profissionais que a acompanham destacaram a importância de

intervenção imediata, intensiva e ininterrupta, com equipe multiprofissional especializada, sob pena de prejudicar seu crescimento.

Esta lide é regida pelo CDC, cujos artigos 18, § 6o, III, e 20, § 2o, enunciam a imprescindibilidade de adequação dos produtos e serviços à legítima expectativa do consumidor.

Evidentemente o contratante confia que, na hipótese de doença ou agravamento do seu estado de saúde, a contratada arcará com os custos da reabilitação. Assim, ele espera a integral assistência para sua cura ou melhora.

O STJ, no julgamento dos EREsp 1886929/SP e EREsp 1889704/SP, de relatoria do ministro Luís Felipe Salomão, decidiu que as operadoras de planos de saúde não estão obrigadas a financiar terapias não incluídas nos procedimentos da ANS, em razão da necessidade de preservar o equilíbrio atuarial e financeiro.

Contudo, acrescentou que essa orientação deve ser afastada em circunstâncias excepcionais, quando não houver substituto terapêutico ou quando esgotados os procedimentos do rol taxativo, desde que observados alguns requisitos.

À despeito disso, em 21-9-2022 foi sancionada a Lei n. 14.454/2022,

que altera a Lei n. 9.656/1998, que trata dos planos privados de assistência à saúde.

Segundo a nova legislação, a relação de Procedimentos e Eventos em Saúde será apenas a
“referência básica”
para a cobertura dos planos de saúde, e as operadoras
estão obrigadas a custear os tratamentos ou procedimentos que não estejam previstos, desde que cumpram algumas condições
.

Confira-se:

“Art. 1o Submetem-se às disposições desta Lei as pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde, sem prejuízo do cumprimento da legislação específica que rege a sua atividade e, simultaneamente, das disposições da Lei no 8.078, de 11 de setembro de 1990 (Código de Defesa do Consumidor), adotando-se, para fins de aplicação das normas aqui estabelecidas, as seguintes definições: (...) § 12.
O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar
, atualizado pela ANS a cada nova incorporação,
constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados
a partir de 1o de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. §
13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que
: I - exista
comprovação da eficácia
, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam
recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec)
, ou
exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais
.”

Como visto, o guia da Agência Reguladora passa a ter definitivamente natureza meramente exemplificativa.

Além disso, o STJ já definiu que “
o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas
” (AgRg no Ag 1350717/PA, DJe de 31/03/2011).

A propósito:

RECURSO DE EMBARGOS DE DECLARAÇÃO – AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO POR PROFISSIONAL MÉDICO – EQUINOTERAPIA – NECESSIDADE DE ASSEGURAR TRATAMENTO ADEQUADO – OBSERVÂNCIA AOS PRECEITOS DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR – NECESSIDADE - INTELIGÊNCIA DA SÚMULA 608 STJ - TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA – REQUISITOS DEMONSTRADOS – DECISÃO MANTIDA - OMISSÃO CONFIGURADA – EMBARGOS ACOLHIDOS, SEM EFEITOS INFRINGENTES. O recurso de embargos de declaração é a ferramenta processual ofertada às partes para impugnar decisão judicial contraditória, obscura, omissa ou com erro material (artigo 1.022 do CPC), no sentido de aclará-la, integrá-la a realidade dos autos, evitando que pontos nucleares ao deslinde restem negligenciados.
A agravada é portadora de Microcefalia e Transtorno Misto do Desenvolvimento Global, cujo tratamento imprescinde da terapia multidisciplinar específica de equoterapia, conforme recomendação do médico especialista em neurologista infantil.
(N.U 1009293-91.2023.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 06/09/2023, publicado no DJE 13/09/2023).

Por conseguinte, é dever da ré propiciar os procedimentos recomendados pelo médico, os quais
deverão ser realizados nas clínicas credenciadas, exceto na sua ausência ou indisponibilidade, quando então a beneficiária terá de comunicar a Operadora para que esta providencie o atendimento necessário
.

A Equoterapia tem comprovação científica e está regulamentada pela Lei 13.830 de 2019, bem como a hidroterapia (https://oasisbr.ibict.br/vufind/Record/UNICSUL-1_d3e55b7d2132cfadef620824561fd86d).

A Resolução Normativa n. 259/2011 da ANS enuncia que, em caso de ausência ou inexistência de prestador credenciado, a Operadora deverá garantir o atendimento, preferencialmente, no âmbito do mesmo município,
cujo pagamento se dará mediante acordo entre as partes (Operadora do plano e prestador)
. Todavia, o custeio deverá observar os limites contratados, isto é, a tabela de valores do plano.

Ou seja,
o Contrato tem de ser cumprido em ambientes clínicos/hospitalares para não exceder sua finalidade.

Sobre a matéria:

“
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PACIENTE MENOR DE IDADE DIAGNOSTICADO COM TRASNTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – INDICAÇÃO DO TRATAMENTO PRESCRIÇÃO DE REALIZAÇÃO DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES –
RESTRIÇÃO DO ATENDIMENTO NO AMBITO CLÍNICO – AFASTADO O ATENDIMENTO DOMICILIAR E ESCOLAR
– MULTA DIÁRIA – REDUÇÃO – POSSIBILIDADE – PRAZO PARA CUMPRIMENTO DA DECISÃO – MANTIDO – DECISÃO PARCIALMENTE REFORMADA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO – AGRAVO INTERNO PREJUDICADO. Constatada a contratação do plano de saúde e a ausência de carências a serem cumpridas, a recusa ou mesmo a demora injustificada em autorizar o tratamento da autora com terapias multidisciplinares prescritas pelo profissional que a acompanha afigura-se abusiva
. É de se limitar o atendimento ao ambiente clínico para que não se extrapole a finalidade do contrato de plano de saúde.
Comporta redução o valor da multa diária quando se revela desarrazoada.

Mantém-se o prazo para cumprimento da decisão, porquanto se trata de acesso à saúde
”. (TJMT, N.U 1015612-75.2023.8.11.0000, Des. Guiomar Teodoro Borges, Quarta Câmara de Direito Privado, julgamento em 27-9-2023, DJE de 4-10-2023).

No que concerne ao custeio de transporte em cidade limítrofe, não foi alegado
no juízo de origem; dessa maneira, configura indevida inovação recursal (art. 1.014 do CPC).

Pelo exposto,
dou parcial provimento ao Recurso
para determinar à ré o custeio dos tratamentos multidisciplinares em conformidade com as cargas horárias indicadas pelo médico e
com observância aos limites da tabela de valores do plano contratado
.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 01/11/2023