Tribunal: TJMT
Processo: 1007284-55.2020.8.11.0003
Órgão julgador: JOAO FERREIRA FILHO
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-04-11
Data de publicação: 2023-04-28

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – CUSTEIO DE TRATAMENTO – SINDROME DE DOWN – PERDA SUPERVENIENTE DO OBJETO QUANTO AO PEDIDO DE FORNECIMENTO DE TRATAMENTOS EM RAZÃO DO CANCELAMENTO DO PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE CUSTEIO BASEADA EM PREVISÃO CONTRATUAL EXPRESSA – INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS INCABÍVEL – MULTA EXCLUÍDA – SENTENÇA REFORMADA – RECURSO PROVIDO. 1. O eg. STJ decidiu que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde elaborado pela ANS tem caráter taxativo, e não meramente exemplificativo (REsp no 1.733.013/PR), e de que é incorreto concluir pela abusividade da cláusula que restringe a cobertura contratual aos procedimentos e tratamentos previstos no aludido Rol, ainda que o tipo inédito de tratamento seja indicado pelo médico da parte/paciente (AgInt no AREsp 1.497.534/SP). 2. Os elementos da responsabilidade civil não estão presentes, porquanto, ao negar o custeio do tratamento prescrito ao apelado a Operadora simplesmente se ateve ao que fora ajustado no contrato avençado entre as partes, certamente por crer que as disposições contratuais seriam respeitadas em nome do axioma ético do “pacta sunt servanda”, assim, o que houve foi negativa em razão do entendimento do Plano de Saúde, mas não houve situação ferindo a dignidade pessoal da parte autora.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
: 1007284-55.2020.8.11.0003

Classe:
APELAÇÃO CÍVEL (198)

Assunto:
[Indenização por Dano Moral, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Liminar, Tratamento médico-hospitalar]

Relator:
Des. JOAO FERREIRA FILHO

Turma Julgadora:
[DES. JOAO FERREIRA FILHO, DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DESA. NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, DES. SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES. SEBASTIAO DE MORAES FILHO]

Parte(s):

[THAIS FRANCIELLY OLIVEIRA GODINHO RODRIGUES - CPF: 037.063.051-35 (APELADO), WELLYSON BRAGA MENDES - CPF: 041.903.051-46 (ADVOGADO), P. M. G. R. - CPF: 081.922.711-02 (APELADO), SAO FRANCISCO SISTEMAS DE SAUDE SOCIEDADE EMPRESARIA LIMITADA - CNPJ: 01.613.433/0043-34 (APELANTE), NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES - CPF: 668.018.009-06 (ADVOGADO), MARCELLA PASCHOALIN DE AMORIM - CPF: 350.754.518-70 (ADVOGADO), ANDRE MATTOS DE CARVALHO - CPF: 317.991.568-42 (ADVOGADO), SAO FRANCISCO SISTEMAS DE SAUDE SOCIEDADE EMPRESARIA LIMITADA - CNPJ: 01.613.433/0001-85 (APELANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), THAIS FRANCIELLY OLIVEIRA GODINHO RODRIGUES - CPF: 037.063.051-35 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), IGOR MACEDO FACO - CPF: 542.097.493-20 (ADVOGADO), SAO FRANCISCO SISTEMAS DE SAUDE SOCIEDADE EMPRESARIA LIMITADA - CNPJ: 01.613.433/0043-34 (TERCEIRO INTERESSADO)]

A C Ó R D Ã O

Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência do Des. JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR MAIORIA, PROVEU O RECURSO, NOS TERMOS DO VOTO DO RELATOR, 2a VOGAL (DESA. NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO) E 4a VOGAL (DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO), VENCIDOS O 1o VOGAL (DES. SEBASTIÃO BARBOSA FARIAS) E 3o VOGAL (DES. SEBASTIÃO DE MORAES FILHO) QUE O DESPROVEU.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – CUSTEIO DE TRATAMENTO – SINDROME DE
DOWN
– PERDA SUPERVENIENTE DO OBJETO QUANTO AO PEDIDO DE FORNECIMENTO DE TRATAMENTOS EM RAZÃO DO CANCELAMENTO DO PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE CUSTEIO BASEADA EM PREVISÃO CONTRATUAL EXPRESSA – INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS INCABÍVEL – MULTA EXCLUÍDA – SENTENÇA REFORMADA – RECURSO PROVIDO. 1. O eg. STJ decidiu que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde elaborado pela ANS tem caráter taxativo, e não meramente exemplificativo (REsp no 1.733.013/PR), e de que é incorreto concluir pela abusividade da cláusula que restringe a cobertura contratual aos procedimentos e tratamentos previstos no aludido Rol, ainda que o tipo inédito de tratamento seja indicado pelo médico da parte/paciente (AgInt no AREsp 1.497.534/SP). 2. Os elementos da responsabilidade civil não estão presentes, porquanto, ao negar o custeio do tratamento prescrito ao apelado a Operadora simplesmente se ateve ao que fora ajustado no contrato avençado entre as partes, certamente por crer que as disposições contratuais seriam respeitadas em nome do axioma ético do “
pacta sunt servanda
”, assim, o que houve foi negativa em razão do entendimento do Plano de Saúde, mas não houve situação ferindo a dignidade pessoal da parte autora.

R E L A T Ó R I O

EXMO. SR. DES. JOÃO FERREIRA FILHO (RELATOR):

Egrégia Câmara:

Recurso de APELAÇÃO CÍVEL interposto pela SAO FRANCISCO SISTEMAS DE SAUDE SOCIEDADE EMPRESARIA LIMITADA contra a r. sentença proferida pelo MM. Juiz de Direito da 4a Vara Cível da Comarca de Rondonópolis/MT, que nos autos da ação de “
Obrigação de Fazer c/c Indenização por Dano Moral
”

(Proc. no 1007284-55.2020.8.11.0003), ajuizada contra a apelante por PEDRO MIGUEL GODINHO RODRIGUES, representado por sua genitora, Thais Francielly Oliveira Godinho Rodrigues, julgou o pedido parcialmente procedente para “
condenar
a parte requerida na obrigação de fornecer ao autor, de maneira contínua, enquanto houver prescrição médica nesse sentido, tratamento de equoterapia e terapia ocupacional;
ii) estabelecer,
no que atine às sessões que excederem o limite contratual, o regime de coparticipação entre o requerente e a ré, na proporção de 50% para cada;
iii) condenar
a requerida no pagamento de indenização por danos morais no importe de R$ 8.000,00 (oito mil reais), a ser atualizado com juros de mora de 1% ao mês a partir da citação (art. 398 do Código Civil), e correção monetária pelo IPCA desde o arbitramento (data da sentença), a teor do disposto na súmula no 362 do STJ; e
iv) majorar
a multa diária para R$ 1.000,00 (um mil reais), limitada ao patamar de R$ 30.000,00
”. Após a oposição de embargos de declaração pela parte autora, a sentença foi complementada no Id. n. 142709774, para esclarecer que “
o limite imposto às astreintes (R$ 30.000,00) deverá ser observado apenas a partir da sentença, mantendo-se o quantum contabilizado em caso de descumprimento anterior, sem prejuízo de eventual revisão, por este juízo, do valor fixado para as prestações vincendas”.
A sentença também condenou a requerida ao pagamento das custas, e honorários advocatícios, estes fixados em 15% sobre o valor da condenação (cf. Id. no 142709758).

A apelante alega, preliminarmente, que teve o seu direito de defesa cerceado, porque provaria, na instrução processual, que a abordagem terapêutica através do método de equoterapia não é superior aos demais métodos convencionais, regularmente fornecidos.

No mérito, sustenta a impossibilidade de custeio de equoterapia, e de mais sessões de terapia ocupacional do que o previsto no contrato; diz, também, que, como não houve falha na prestação do serviço, não se justifica a sua condenação ao pagamento de indenização por danos morais, e também não se justifica a pena de multa fixada em valor tão alto.

Pede, pois, o provimento do recurso, para que seja declarada a nulidade da r. sentença, ou, no mérito, seja reformada a sentença, julgando improcedente o pedido do autor (cf. Id. n. 142709778).

O autor peticionou nos autos, informando que optou pelo cancelamento do plano de saúde, e informando a “
perda do objeto em relação ao pedido para fornecimento do tratamento de equoterapia e da terapia ocupacional, com ressalva aos direitos relativos ao período de vigência contratual em especial a ‘astreintes’ ref. ao período que a decisão liminar não fora cumprida, bem como ao pedido de danos morais”
(cf. Id. n. 142709794).

A apelante manifestou-se, dizendo que “
a ação perdeu seu objeto como um todo e não apenas alguns pedidos como alegado, isso porque o acessório segue o principal ante o princípio da gravitação jurídica
”.

Pede, pois, “
a extinção do feito, sem resolução de mérito, com base no art. 485, VI, cumulado com art. 493 , ambos do CPC , diante da perda do objeto pela ocorrência de fato superveniente
” (cf. Id. n. 142709810)”.

O autor manifestou-se, novamente, reinsistindo em que é cabível “
o prosseguimento da ação pelo descumprimento da astreinte e pelo dano moral oriundo da conduta ilícita, nos termos da peça exordial
”; subsidiariamente, na “
hipótese de ser acolhida a extinção da ação sem julgamento de mérito, o que se cogita apenas a título de debate, cabe ressaltar que o ônus de sucumbência deve recair inteiramente sobre o Requerido
” (cf. Id. n. 142709813).

A PGE opinou pelo desprovimento do recurso, e pela extinção do processo em relação ao pleito de fornecimento dos tratamentos, em razão da perda superveniente do objeto (cf. Id. n. 150637693).

É o relatório.

SUSTENTAÇÃO ORAL

USOU DA PALAVRA O ADVOGADO WELLYSON BRAGA MENDES – OAB/MT No 21026-O.

V O T O

EXMO. SR. DES. JOÃO FERREIRA FILHO (RELATOR):

Egrégia Câmara:

No caso, ambas as partes reconhecem que houve perda superveniente do objeto quanto à discussão sobre a obrigatoriedade ou não de fornecimento, após o número de sessões de terapia ocupacional previsto contratualmente, e do tratamento de Equoterapia, já que o autor cancelou o plano de saúde junto à apelante, porém, como a parte autora não desistiu da indenização por danos morais, e da multa que foram fixadas exclusivamente com base no entendimento de que a apelante negou indevidamente tratamento que era obrigada a fornecer, a discussão quanto a obrigatoriedade do fornecimento dos tratamentos pleiteados ainda é pertinente.

Quanto ao tema a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ) entendeu ser taxativo, em regra, o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS), não estando as operadoras de saúde obrigadas a cobrirem tratamentos não previstos na lista. Contudo, o colegiado fixou parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos na lista, a exemplo de terapias com recomendação médica, sem substituto terapêutico no rol, e que tenham comprovação de órgãos técnicos e aprovação de instituições que regulam o setor.

Por maioria de votos, a seção definiu as teses de que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo; a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol; é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol; não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva
ad causam
da ANS.

Quanto aos danos morais, Carlos Alberto Bittar leciona que
“qualificam-se como morais os danos em razão da esfera da subjetividade, ou do plano valorativo da pessoa na sociedade, em que repercute o fato violador, havendo-se como tais aqueles que atingem os aspectos mais íntimos das personalidade humana (o da intimidade e da consideração pessoal), ou o da própria valoração da pessoa no meio em que vive e atua (o da reputação ou da consideração social
)” (Reparação civil por danos morais, n.o 7, p. 41, in CAHALI, Yussef Said).

Pablo Stolze Gagliano em Novo curso de direito civil, 2. ed., São Paulo: Saraiva, 2004, vol. III, p. 85, pondera que:

“Superadas, portanto, todas as objeções quanto à reparabilidade do dano moral, é sempre importante lembrar, porém, a advertência brilhante de Antônio Chaves, para quem ‘propugnar pela mais ampla ressarcibilidade do dano moral não implica no reconhecimento de todo e qualquer melindre, toda suscetibilidade exacerbada, toda exaltação do amor próprio, pretensamente ferido, à mais suave sombra, ao mais ligeiro roçar de asas de uma borboleta, mimos, escrúpulos, delicadeza excessivas, ilusões insignificantes desfeitas, possibilitem sejam extraídas da caixa de pandora do Direito centenas de milhares de cruzeiros”.

O inconformismo originário da contrariedade de uma vontade não é suficiente à configuração dos elementos da responsabilidade civil; no caso, admito que os elementos da responsabilidade civil não estão presentes, porquanto, ao negar o custeio do tratamento prescrito ao apelado a Operadora/apelante simplesmente se ateve ao que fora ajustado com o apelado, certamente por crer que as disposições contratuais seriam respeitadas em nome do axioma ético do “
pacta sunt servanda
”, assim, o que houve foi negativa em razão do entendimento do Plano de Saúde, mas não houve situação ferindo a dignidade pessoal do autor/apelado.

Em caso semelhante, este Tribunal já decidiu:

APELAÇÃO CÍVEL E REEXAME NECESSÁRIO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL – PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE COBERTURA - PROCEDIMENTO CIRÚRGICO - GARANTIA A SAÚDE – DANO MORAL NÃO CONFIGURADO - MERO DISSABOR - MULTA PECUNIÁRIA – EXCLUSÃO - HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS – REDUÇÃO. RECURSO DESPROVIDO – SENTENÇA RETIFICADA PARCIALMENTE. As cláusulas restritivas ao direito do consumidor devem ser interpretadas da forma mais benéfica em relação e este, não sendo razoável a seguradora de plano de saúde negar cobertura do tratamento médico, mormente quando comprovados a urgência no procedimento cirúrgico e a adimplência do segurado, todavia, não configura dano moral a ensejar indenização o mero dissabor ante a negativa de cobertura de plano de saúde. (...) (TJMT – 4a Câmara Cível - Apelação/Remessa Necessária 79919/2014 - DESA. NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO – Julg. em 03/11/2015)

“EMENTA: AÇÃO DE COBRANÇA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PRÓTESE DE COLUNA. CONTRATO ANTERIOR À VIGÊNCIA DA LEI 9656/98. APLICABILIDADE. NORMA MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR. COBERTURA DE PRÓTESE INDISSOCIÁVEL AO TRATAMENTO. DANO MORAL. NÃO CONFIGURAÇÃO. SUCUMBÊNCIA RECÍPROCA. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. COMPENSAÇÃO. SÚMULA 306/STJ. SENTENÇA MANTIDA. 1) Ainda que o contrato de seguro de saúde tenha sido celebrado antes do advento da Lei 9.656/98, as previsões nele encerradas devem ser interpretadas à luz e em consonância com as disposições do Código de Defesa do Consumidor. 2) A cláusula excludente de cobertura de implantação de prótese perde seu sentido quando, pela evolução das técnicas médicas, o seu emprego é parte indissociável do tratamento, pois, do contrário, sua aplicação representaria verdadeira negativa do tratamento coberto. 3) A recusa da cobertura do seguro baseada em interpretação de cláusula contratual, não gera danos morais indenizáveis.4) (...). (TJMG - 11a Câmara Cível - Apelação Cível no 1.0344.10.001676-7/001 – Rel. Des. MARCOS LINCOLN - Julgamento em 25/06/2013 – DJe do dia 01/07/2013)

“EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZATÓRIA. COBERTURA. NEGATIVA. DANO MORAL .INOCORRÊNCIA. Dano moral inocorrente. O descumprimento contratual, por si só, não dá ensejo ao reconhecimento de danos extrapatrimoniais. Hipótese em que a negativa de cobertura não extrapolou os limites do mero dissabor e, ademais, estava calcada em cláusula contratual. RECURSO DESPROVIDO”. (TJRS - Quinta Câmara Cível - Apelação Cível no 70054726054 – Rela Desa. ISABEL DIAS ALMEIDA - Julgado em 26/06/2013)

Portanto, deve ser afastada a condenação ao pagamento de indenização por danos morais, bem como, a multa fixada anteriormente.

Pelo exposto, declaro a perda superveniente do objeto quanto à discussão referente a obrigatoriedade de fornecimento dos tratamentos pleiteados pelo autor, e dou provimento ao recurso, para afastar indenização e multa fixadas. Consequentemente, os ônus sucumbenciais deverão ser suportados pelo autor, bem como honorários advocatícios, que fixo em 12% sobre o valor da causa, observado o que dispõe o art. 98, § 3o, do CPC.

Custas pelo apelado, observado o que dispõe o art. 98, § 3o, do CPC.

É como voto.

VOTO

EXMO. SR. DES. SEBASTIAO BARBOSA FARIAS (1o VOGAL):

Peço vista dos autos para melhor análise da matéria.

VOTO

EXMA. SRA. DESA. NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO
(
2
a
VOGAL
)
:

Aguardo o pedido de vista dos autos.

EM 14 DE MARÇO DE 2023:

ADIADA A CONCLUSÃO DO JULGAMENTO PARA A PRÓXIMA SESSÃO PRESENCIAL DO DIA 21/03/2023, EM VIRTUDE DO PEDIDO DE VISTA DO 1o VOGAL (DES. SEBASTIÃO BARBOSA FARIAS). O RELATOR PROVEU O RECURSO E A 2a VOGAL (DESA. NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO) AGUARDA.

SESSÃO DE 21 DE MARÇO DE 2023 (CONTINUAÇÃO DE JULGAMENTO)

VOTO VISTA

EXMO. SR. DES. SEBASTIAO BARBOSA FARIAS (1o VOGAL):

Pedi vista dos autos para melhor análise das teses suscitadas pelas partes.

No caso, ambas as partes reconhecem a perda superveniente do objeto quanto à obrigação de fazer, em face do cancelamento do plano pelo autor e pedido de desistência no ponto.

O Relator reconheceu que a manutenção dos danos morais e da multa está intimamente ligada a obrigatoriedade do fornecimento dos tratamentos pleiteados, o que, no ponto, concordo.

Pois bem.

É cediço que a Segunda Seção do STJ fixou o entendimento de que o rol de procedimento e eventos em saúde complementar é, em regra, taxativo (ERESps n. 1.889.707/SP E 1.886.929/SP, julgados em 8/6/2022, DJe de 3/08/2022).

Todavia, em 21-09-2022, ou seja, em data posterior sobreveio a Lei 14.454/2.022 que alterou a Lei no 9.656/98 incluindo os §§12 e 13 no art. 10 da Lei 9.656/98 de forma a permitir a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol da ANS, ou seja, expressamente definiu que o rol da ANS possui natureza exemplificativa. Confira-se:

“Art. 10. [...]

§ 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. (Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022)

§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. ” (Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022) (Destaquei)

A Lei 14.454/2022 que alterou a Lei 9.656/98 definiu que o Rol da ANS possui natureza exemplificativa e estabeleceu condicionantes para a cobertura do tratamento, sendo necessária a presença de somente uma das condições.

A respeito das condicionantes, abro discussão de duas questões.

I -
Em reunião extraordinária realizada no dia 23 de junho do ano passado, a Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) aprovou uma normativa ampliou a cobertura assistencial para usuários de planos de saúde com transtornos globais do desenvolvimento.

Veja-se que a própria Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) em seu sítio eletrônico (
https://www.gov.br/ans/pt-br/assuntos/noticias/beneficiario/ans-altera-regras-de-cobertura-para-tratamento-de-transtornos-globais-do-desenvolvimento)
, publicou
“a partir de 1o de julho de 2022, passa a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84, conforme a Classificação Internacional de Doenças.” .

Oportuna a transcrição de trecho da norma técnica que subsidiou a alteração normativa em comento:

(...) Segundo o manual Linha de Cuidado para a Atenção às Pessoas com Transtornos do Espectro do Autismo e suas Famílias na Rede de Atenção Psicossocial do Sistema Único de Saúde, publicado pelo Ministério da Saúde, em 2015 [3], não existe uma única abordagem a ser privilegiada no atendimento de pessoas com transtornos do espectro autista. Recomenda-se que a escolha entre as diversas abordagens existentes considere sua efetividade e segurança, e seja tomada de acordo com a singularidade de cada caso. Neste sentido, diversas abordagens terapêuticas (cognitivo-comportamental, de base psicanalítica, gestalt-terapia, entre outras), técnicas/métodos (Modelo Denver de Intervenção Precoce - ESDM; Comunicação Alternativa e Suplementar – Picture Exchange Communication System - PECS; Modelo ABA - Applied Behavior Analysis; Modelo DIR/Floortime; SON-RISE - Son-Rise Program, entre outros), uso de jogos e aplicativos específicos, dentre outras, têm sido propostas para o manejo/tratamento da pessoa com transtorno do espectro autista.

(...)

Cabe destacar que o referido Rol, em regra, não descreve a técnica, abordagem ou método clínico/cirúrgico/terapêutico, a ser aplicado nos procedimentos listados nos anexos da RN 465/2021, permitindo a indicação, em cada caso, da conduta mais adequada à prática clínica.

2.11. Desse modo, a cobertura do procedimento poderá se dar por qualquer profissional de saúde habilitado para sua realização conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação dos respectivos Conselhos de Classe, desde que solicitado pelo profissional assistente, nos termos do art. 6°, da RN no 465/2021. ”.

A norma técnica teve as seguintes referências citadas:

“REFERÊNCIAS

[1] Brasil. Ministério da Saúde. SECRETARIA DE CIÊNCIA, TECNOLOGIA, INOVAÇÃO E INSUMOS ESTRATÉGICOS EM SAÚDE.

Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas. Relatório de Recomendação no 716 - Comportamento Agressivo no Transtorno do Espectro do Autismo. Brasília, 2022. Disponível em 0220425_PCDT_Comportamento_Agressivo_no_TEA_final.pdf (conitec.gov.br)

[2] Mizael T; Ridi CCF. Análise do comportamento aplicada ao autismo e atuação socialmente responsável no Brasil: Questões de gênero, idade, ética e protagonismo autista .Revista Perspectivas 2021 Ed. Especial: Estresse de Minorias pp.054-068

[3] Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Especializada e Temática. Linha de

Cuidado para a Atenção às Pessoas com Transtornos do Espectro do Autismo e suas Famílias na Rede de Atenção Psicossosial do Sistema Único de Saúde. 2015. undefined-156. Disponível em Linha de cuidado para a atenção às pessoas com transtornos do espectro do autismo e suas famílias na Rede de Atenção Psicossocial do Sistema Único de Saúde (saude.gov.br)

[4] Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. Diretrizes de Atenção à Reabilitação da Pessoa com Transtornos do Espectro do Autismo (TEA) / Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. – Brasília : Ministério da Saúde, 2014. Disponívem em Diretrizes de Atenção à Reabilitação da Pessoa com Transtornos do Espectro do Autismo (TEA) (saude.gov.br)”.

Desta feita, se a Norma Técnica está amparada no Manual “Linha de Cuidado para a Atenção às Pessoas com Transtorno de Espectro Autismo” publicado pelo Ministério da Saúde e em outras referências citadas no documento, reconhecem a necessidade de tratamento multidisciplinar, em amplo aspecto, sem limitações, não identifico óbice como reconhecer preenchida a condicionante prevista na Lei 14.454/2022.

Vale destacar que, embora o Manual e as demais referências prevejam, em sua maioria o autismo, não há como adotar entendimento mais gravoso aos casos de Síndrome de Down.

A respeito:

“Agravo de instrumento. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer. Decisão que deferiu em parte a tutela de urgência para obrigar a operadora a autorizar tratamento multidisciplinar, mas afastou a obrigação de fornecer tratamento pelo método ABA e a musicoterapia. Deferimento. Presença dos requisitos para tutela de urgência.
Paciente com diagnóstico de Síndrome de Down.
Alegação de falta de cobertura em razão de não previsão no rol ANS. Inadmissibilidade. Amparo técnico do tratamento prescrito e falta de indicação de terapia substitutiva de igual eficácia.
Resolução Normativa no 539/2022 da ANS que alterou a Resolução Normativa no 465/2021, a qual dispõe sobre o rol de procedimento da ANS, e estabeleceu a obrigatoriedade das operadoras de plano de saúde de fornecerem cobertura ao tratamento para pacientes com transtornos globais do desenvolvimento pelo método indicado pelo médico do paciente.
Probabilidade do direito e risco pela demora em razão da necessidade do tratamento para melhoria do quadro de saúde do paciente. Recurso provido.” (TJ-SP - AI: 21303715220228260000 SP 2130371-52.2022.8.26.0000, Relator: Enéas Costa Garcia, Data de Julgamento: 14/10/2022, 1a Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 14/10/2022) destaquei

II -
Por fim, a outra discussão que me preocupa é o fato de que, as condicionantes incluídas na nova Lei mencionada, a meu ver se tratam de um vácuo jurídico, já que a previsão de que os tratamentos ou procedimentos sejam submetidos à análise de órgão governamental importaria em espera longa e exaustiva para o reconhecimento de sua eficácia, uma vez que o que se espera é acautelar o direito à saúde e à vida dos beneficiários dos planos de saúde administrados pelas operadoras, razão pela qual, tenho, afigura-se mais recomendável, até que se definam os critérios e prazos para as análises pela Conitec ou por órgão de avaliação de renome internacional, acatar-se o entendimento de que o rol atualizado da ANS servirá apenas como referência básica para os planos de saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados à Lei no 9.656/98 e fixa as diretrizes de atenção à saúde.

Desta feita, pelos fundamentos acima, entendo que existindo norma legal e resolução normativa da ANS 539/2.022, com a devida vênia ao relator, não me sinto confortável em reconhecer que os pedidos de danos morais, se tratou de
inconformismo originário da contrariedade de uma vontade.

A propósito, peço vênia para colacionar julgado sob minha Relatoria, a respeito da aplicabilidade da lei, ilegalidade da negativa de cobertura e fixação de danos morais:

“APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO COMINATÓRIA CUMULADA COM REPARAÇÃO POR DANO MORAL E MATERIAL. PLANO DE SAÚDE. PRESCRIÇÃO MÉDICA PARA TRATAMENTO COM O MEDICAMENTO DENOMINADO “EPREX-ALFAEPOETINA 40000 UI/1,0 ml”. ILEGALIDADE DA NEGATIVA DA COBERTURA. ALEGAÇÃO DE QUE O TRATAMENTO INDICADO NÃO CONSTA NO ROL DA ANS. IRRELEVÂNCIA NO CASO CONCRETO. INAPLICABILIDADE DO ENTENDIMENTO DO STJ FIRMADO PELA SEGUNDA SEÇÃO, NO JULGAMENTO DOS ERESP 1.886.929/SP E DOS ERESP 1.889.704/SP (DJE 03/08/2022). LEI POSTERIOR QUE DEFINIU QUE O ROL DA ANS POSSUI NATUREZA EXEMPLIFICATIVA COM CONDICIONANTES. LEI 14.454/2022 DE 21 DE SETEMBRO DE 2022. TRATAMENTO COM EFICÁCIA COMPROVADA. ATO ILÍCITO CONFIGURADO. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO. FIXADO COM BASE NA PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.

1. “Deveras, consoante cediço, o princípio pacta sunt servanda, a força obrigatória dos contratos, porquanto sustentáculo do postulado da segurança jurídica, é princípio mitigado, posto sua aplicação prática estar condicionada a outros fatores, como, por v.g., a função social, as regras que beneficiam o aderente nos contratos de adesão e a onerosidade excessiva. [...].” (REsp no 838.127 – DF. Relator Ministro Luiz Fux. Publicado em: 03-12-2008)

2. “não existe hierarquia em abstrato entre princípios, devendo a precedência relativa de um sobre o outro ser determinada à luz do caso concreto”. (Luís Carlos Barroso, Curso de Direito Constitucional Contemporâneo. São Paulo: Saraiva, 2009, p. 329)

3. A Segunda Seção do STJ fixou o entendimento de que o rol de procedimento e eventos em saúde complementar é, em regra, taxativo (ERESps n. 1.889.707/SP E 1.886.929/SP, julgados em 8/6/2022, DJe de 3/08/2022). Todavia, em 21-09-2022, sobreveio a Lei 14.454/2022 que alterou a Lei no 9.656/98 incluindo os §§12 e 13 no art. 10 da Lei 9.656/98 fixando o entendimento de que o rol da ANS possui natureza exemplificativa com condicionantes.

4. Nos termos do §12 do art. 10 da Lei 9.656/98 “O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999”, portanto, o rol da ANS possui natureza exemplificativa, por expressa disposição legal.

5. Tendo a parte demonstrada a existência de expressa indicação por médico especializado para seu tratamento, e comprovada a sua eficácia, não compete ao plano de saúde discutir a pertinência da prescrição feita ao paciente.

6. No caso concreto, o medicamento é autorizado pela ANVISA, portanto, possui eficácia comprovada, logo, atendo ao requisito do art. 10, §13, I da Lei 9.656/1998.

7. Se há indicação médica para tratamento e tendo este eficácia comprovada, não há falar em ausência de cobertura ou de previsão em resoluções para a realização do procedimento. Inteligência do art. 10, §12 e §13, I da Lei 9.656/98 com redação dada pela Lei 14.454/2022.

8. A recusa de cobertura médica é ato ilícito suscetível de causar dano moral à usuária, por agravar a situação de aflição psicológica e angústia da segurada que já se encontra com a saúde debilitada.

9. “A indenização por danos morais possui tríplice função, a compensatória, para mitigar os danos sofridos pela vítima; a punitiva, para condenar o autor da prática do ato ilícito lesivo, e a preventiva, para dissuadir o cometimento de novos atos ilícitos. Ainda, o valor da indenização deverá ser fixado de forma compatível com a gravidade e a lesividade do ato ilícito e as circunstâncias pessoais dos envolvidos. (...)” (REsp 1440721/GO, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 11/10/2016, DJe 11/11/2016).

10. A fixação do quantum indenizatório a título de danos morais deve sopesar os critérios de razoabilidade e proporcionalidade, atentando-se ao grau de culpa do ofensor, extensão dos danos e capacidade econômica das partes, o caráter compensatório e punitivo da indenização.

11. Recurso desprovido.” (N.U 0021140-28.2016.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 31/01/2023, Publicado no DJE 07/02/2023) destaquei

Ante todo exposto,
divirjo parcialmente do voto
para manter a condenação ao pagamento de danos morais, assim como a multa fixada anteriormente. Mantenho a sucumbência fixada na sentença, com a majoração de 1% sobre o valor da condenação, totalizando-o em 16%, para fins do §11o., do artigo 85 do CPC.

No mais, acompanho quanto a perda superveniente do objeto quanto obrigação de fazer.

É como voto.

VOTO

EXMA. SRA. DESA. NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO
(
2
a
VOGAL
)
:

Acompanho o voto do relator.

EM 21 DE MARÇO DE 2023:

ADIADA A CONCLUSÃO DO JULGAMENTO PARA A PRÓXIMA SESSÃO PRESENCIAL DO DIA 11/04/2023, PARA APLICAR A TÉCNICA DE JULGAMENTO PREVISTA NO ART. 942, CPC. O RELATOR PROVEU O RECURSO E FOI ACOMPANHADO PELA 2a VOGAL (DESA. NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO), VENCIDO O 1o VOGAL (DES. SEBASTIÃO BARBOSA FARIAS), QUE VOTOU PELO DESPROVIMENTO DO RECURSO.

SESSÃO DE 11 DE ABRIL DE 2023 (CONTINUAÇÃO DE JULGAMENTO)

VOTO

EXMO. SR. DES. SEBASTIAO DE MORAES FILHO (3o VOGAL):

Com a devida vênia, acompanho o voto da divergência instaurada pelo Desembargador Sebastião Barbosa Farias.

VOTO

EXMA. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO (4o VOGAL):

Acompanho o voto do relator.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 11/04/2023