Tribunal: TJMT
Processo: 1002469-19.2023.8.11.0000
Órgão julgador: NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-05-16
Data de publicação: 2023-05-21

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO POR DANOS – PLANO DE SAÚDE – CIRURGIA PLÁSTICA CORRETIVA PÓS - BARIÁTRICA –COBERTURA DEVIDA – URGÊNCIA MÉDICA COMPROVADA NOS AUTOS - DECISÃO REFORMADA – RECURSO PROVIDO.
“A cirurgia plástica reparadora em decorrência de cirurgia bariátrica não possui caráter meramente estético, mas visa solucionar um problema de saúde que certamente está causando danos de ordem física e psicológica ao beneficiário” (TJ-MT 10136029220228110000 MT, Relator: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Data de Julgamento: 09/11/2022, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 16/11/2022)

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1002469-19.2023.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Eletiva, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO

Turma Julgadora:

[DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), MIRELLY STEFANI GONCALVES MOREIRA VIEIRA - CPF: 071.591.861-33 (AGRAVADO), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), FABRICIO MONTEIRO OLIVEIRA - CPF: 998.341.111-34 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO POR DANOS – PLANO DE SAÚDE – CIRURGIA PLÁSTICA CORRETIVA PÓS - BARIÁTRICA –COBERTURA DEVIDA – URGÊNCIA MÉDICA COMPROVADA NOS AUTOS - DECISÃO REFORMADA – RECURSO PROVIDO.

“A cirurgia plástica reparadora em decorrência de cirurgia bariátrica não possui caráter meramente estético, mas visa solucionar um problema de saúde que certamente está causando danos de ordem física e psicológica ao beneficiário”
(TJ-MT 10136029220228110000 MT, Relator: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Data de Julgamento: 09/11/2022, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 16/11/2022)

R E L A T Ó R I O

PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)1002469-19.2023.8.11.0000

AGRAVANTE: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: MIRELLY STEFANI GONCALVES MOREIRA VIEIRA

RELATÓRIO

DESA. NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO (RELATORA)

Trata-se de agravo de instrumento com pedido de efeito suspensivo interposto por
UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
contra decisão proferida pelo MM. Juiz da 7a Vara Cível da Comarca de Cuiabá que deferiu o pedido de antecipação de tutela em ação ordinária de obrigação de fazer c/c reparação por dano moral ajuizada por
MIRELLY STEFANI GONCALVES MOREIRA VIEIRA
para “
DETERMINAR que a parte Requerida, UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, AUTORIZE E CUSTEIE INTEGRALMENTE, no prazo de 05 (cinco) dias, todos os procedimentos/tratamentos indicados à Autora Mirelly Srefani Gonçalves Moreira Vieira no Id. 107917568 e 107917570, para cirurgias reparadoras/redutoras (gigantomastia bilateral-hipertrofia mamaria, reconstrução mamaria bilateral com prótese e extensos ferimentos/cicatrizes ou tumores), materiais médicos, serviços hospitalares e demais despesas que se fizerem necessárias aos procedimentos que se impõe à Autora, sob pena de responsabilidade civil e criminal (art. 71 - CDC), além de recair em multa POR DIA DE DESCUMPRIMENTO, que fixo no valor de R$ 1.000,00 ( mil reais).”

Sustenta a agravante, em síntese, que
“
a Agravada solicitou procedimento denominado de gigantomastia bilateral-hipertrofia mamaria, reconstrução mamaria bilateral com prótese e extensos ferimentos/cicatrizes ou tumores, o qual foi negado, haja vista que o Parecer 19/2019 da ANS estabelece que o referido procedimento não consta no rol de cobertura obrigatória pelos planos de saúde. A recusa de cobertura do tratamento de gigantomastia bilateralhipertrofia mamaria, reconstrução mamaria bilateral com prótese e extensos ferimentos/cicatrizes ou tumores no caso em julgamento não é ilícita”
, por se tratar de dano estético.

Requer, ao final, “
a concessão do efeito suspensivo de forma liminar, até o julgamento do mérito do presente recurso; b) seja reformada a decisão recorrida para que seja dado total provimento ao presente recurso de agravo de instrumento, reformando-se a decisão a quo, nos termos da fundamentação supra, sendo reconhecida a inexistência dos requisitos autorizadores da antecipação de tutela indevidamente requerida pela agravada, permitindo o indeferimento da concessão dos procedimentos cirúrgicos pleiteados na exordial e deferida pelo juízo de origem. Por fim, requer que todas as intimações sejam publicadas exclusivamente, em nome do escritório de advocacia Coutinho e Polisel Advogados Associados, devidamente inscrito na OAB/MT no 355, bem como, dos sócios advogados Jackson Francisco Coleta Coutinho OAB/MT 9.172-B (jackson@coutinhoepolisel.com.br) e José Eduardo Polisel Gonçalves OAB/MT 12.009 (joseeduardo@coutinhoepolisel.com.br), sob pena de nulidade
.”

A liminar foi indeferida.

Em contrarrazões a agravada requer o desprovimento do recurso.

A douta Procuradoria Geral de Justiça, em parecer subscrito pelo ilustre Procurador de Justiça, Dr. JOSÉ ZUQUETI, manifestou-se pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.

Em pauta para julgamento.

Desa. Nilza Maria Pôssas de Carvalho

Relatora

V O T O R E L A T O R

VOTO

DESA. NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO (RELATORA)

O presente recurso não comporta provimento.

Isso porque, a demora ou recusa na autorização para custeio integral do tratamento indicado, sob a justificativa de que o tratamento/medicamento não é previsto em lei e nem no contrato, e que não foi demonstrada a urgência não se afigura razoável, pois se o médico recomendou o tratamento, não há porque negá-lo ao paciente.

A jurisprudência do STJ admite a restrição de coberturas de doenças pelo plano de saúde, mas considera abusiva a cláusula que restringe tratamento.

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. INEXISTÊNCIA DE AFRONTA AO ART. 1.022 DO CPC/2015. TRATAMENTO. NEGATIVA DE COBERTURA. INDICAÇÃO MÉDICA. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. INCIDÊNCIA DA SÚMULA N. 83/STJ. RECURSO NÃO PROVIDO. 1. Não se viabiliza o recurso especial pela indicada violação ao artigo 1.022 do Código de Processo Civil de 2015. Isso porque, embora rejeitados os embargos de declaração, a matéria em exame foi devidamente enfrentada pelo Tribunal de origem, que emitiu pronunciamento de forma fundamentada, ainda que em sentido contrário à pretensão da recorrente. A Corte local apreciou a lide, discutindo e dirimindo as questões fáticas e jurídicas que lhe foram submetidas. 2. "À luz do Código de Defesa do Consumidor, devem ser reputadas como abusivas as cláusulas que nitidamente afetam de maneira significativa a própria essência do contrato, impondo restrições ou limitações aos procedimentos médicos, fisioterápicos e hospitalares (v.g. limitação do tempo de internação, número de sessões de fisioterapia, entre outros) prescritos para doenças cobertas nos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes". ( AgInt no REsp 1349647/RJ, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 13/11/2018, DJe 23/11/2018). 3. Nos termos da jurisprudência desta Corte, "os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os medicamentos experimentais" ( AgInt no AREsp 1.014.782/AC, Rel.Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 17/8/2017, DJe 28/8/2017). 4. Agravo interno a que se nega provimento.”
( AgInt no AREsp 1432075/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 07/05/2019, DJe 16/05/2019)

Ademais, o tratamento indicado em paciente pós-bariátrica é considerado complementar e reparador, e a não realização poderá acarretar piora no quadro de saúde da agravada.

O laudo médico foi categórico:

“Apresenta transpiração do tecido epitelial e dermatites de repetição devido ao excesso de pele das dobras, com dificuldade de higienização.

Vem apresentando transpiração do tecido epitelial e dermatites de repetição devido ao excesso de pele das dobras (ptose mamária), com
dificuldade de higienização e mau cheiro local
. Além disso, evoluiu com dores cervicais,
prejudicando a postura e comprometendo a funcionalidade da coluna vertebral.
Em vista do exame físico realizado e seguindo o princípio da integralidade do tratamento médico, ou seja, deve ser realizado do início ao fim, o paciente apresenta indicação de operar com
BREVIDADE MÁXIMA
, devido ao
grande transtorno físico e psicológico
comprovados pelo exame clínico e pelo laudo psicológico e laudo do ortopedista (cirurgia da coluna).”

Nesse sentido:

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ART. 1.022 DO CPC/2015. VIOLAÇÃO. NÃO OCORRÊNCIA. FUNDAMENTO SUFICIENTE. NEGATIVA DE COBERTURA. JULGAMENTO ANTECIPADO. POSSIBILIDADE. SÚMULA No 7/STJ. CIRURGIA REPARADORA. PACIENTE PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA. CIRURGIAS PLÁSTICAS. NECESSIDADE. CARÁTER FUNCIONAL E REPARADOR. RECUSA INJUSTA. DANO MORAL. CABIMENTO. REVISÃO. SÚMULAS NoS 5 E 7/STJ. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nos 2 e 3/STJ). 2. Não há falar em negativa de prestação jurisdicional se o tribunal de origem motiva adequadamente sua decisão, solucionando a controvérsia com a aplicação do direito que entende cabível à hipótese, apenas não no sentido pretendido pela parte. 3. A determinação para realizar provas é uma faculdade do magistrado, incumbindo-lhe sopesar sua necessidade e indeferir diligências inúteis, protelatórias ou desnecessárias. 4. É pacífico o entendimento firmado pela jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que o rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é meramente exemplificativo, reputando-se abusiva a negativa de cobertura, pelo plano de saúde, de tratamento considerado adequado para resguardar a saúde e a vida do paciente. 5. A jurisprudência desta Corte Superior possui o entendimento de ser cabível indenização por danos morais advindos da injusta recusa de manutenção de cobertura de plano de saúde, visto que o fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado. Precedentes. 6. No caso, reverter a conclusão do tribunal de origem para acolher a pretensão recursal demandaria a análise e a interpretação de cláusulas contratuais e o revolvimento do acervo fático-probatório dos autos. Incidência das Súmulas nos 5 e 7/STJ. 7. O valor fixado a título de indenização por danos morais baseia-se nas peculiaridades da causa. Assim, afastando-se a incidência da Súmula no 7/STJ, somente comporta revisão pelo Superior Tribunal de Justiça quando irrisório ou exorbitante, o que não ocorreu na hipótese dos autos. 8. Agravo interno não provido.”
( AgInt no AREsp 1782946/DF, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 21/02/2022, DJe 02/03/2022)

No mesmo sentido, esta e. Corte:

“APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COMBINADA COM TUTELA DE URGÊNCIA OU EVIDÊNCIA E REPARAÇÃO DE DANOS - PLANO DE SAÚDE - PACIENTE PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA - NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PARA REALIZAÇÃO DE CIRURGIA PLÁSTICA - RECUSA INJUSTIFICADA DE COBERTURA - PROCEDIMENTO NECESSÁRIO E COMPLEMENTAR AO TRATAMENTO DA OBESIDADE - RECOMENDAÇÃO MÉDICA - RESTABELECIMENTO INTEGRAL DA SAÚDE - FINALIDADE EXCLUSIVAMENTE ESTÉTICA AFASTADA - DANO MORAL CONFIGURADO - VALOR FIXADO DENTRO DOS PARÂMETROS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE - SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA - RECURSO DA RÉ DESPROVIDO - RECURSO DA AUTORA PROVIDO. 1. Havendo indicação médica para cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional em paciente pós-cirurgia bariátrica, não cabe à operadora negar a cobertura sob o argumento de que o tratamento não seria adequado, ou que não teria previsão contratual, visto que tal terapêutica é fundamental à recuperação integral da saúde do usuário outrora acometido de obesidade mórbida, inclusive com a diminuição de outras complicações e comorbidades, não se configurando simples procedimento estético ou rejuvenescedor ( AgInt no AREsp 1434014/SP, Rel. Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, 3o Turma, julgado em 26/08/2019, DJe 30/08/2019). 2. Consoante o artigo 35-F da Lei n. 9.656 de 1998, devem ser custeados todos os procedimentos cirúrgicos de natureza reparadora, objetivando a integral reparação da paciente. 3. O Superior Tribunal de Justiça possui jurisprudência assente no sentido de que a operadora de plano de saúde deve arcar com os tratamentos destinados à cura da doença, incluídas as suas consequências, sendo eventual recusa indevida. 4. A recusa injustificada da operadora do plano de saúde em autorizar procedimento médico, recomendado por especialista, a que esteja legal ou contratualmente obrigada, dá ensejo à reparação a título de dano moral quando há demonstração do abalo psicológico contundente e angústia experimentada pela negativa. 5. A fixação do quantum indenizatório a título de danos morais deve sopesar os critérios de razoabilidade e proporcionalidade, atentando-se ao grau de culpa do ofensor, extensão dos danos e capacidade econômica das partes.”
(N.U 1000257-70.2021.8.11.0040, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 21/09/2021, Publicado no DJE 28/09/2021)

“AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PACIENTE COM OBESIDADE MÓRBIDA – PRESCRIÇÃO DE CIRURGIAS PLÁSTICAS CORRETIVAS PÓS BARIÁTRICA – NEGATIVA DE COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE – PROCEDIMENTO NECESSÁRIO E COMPLEMENTAR AO TRATAMENTO DE QUEM REALIZA CIRURGIA BARIÁTRICA - COBERTURA DEVIDA - REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC/2015 PREENCHIDOS – CAUÇÃO INDEVIDA - DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. O entendimento da Corte Superior é a de que: “Havendo indicação médica para cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional em paciente pós-cirurgia bariátrica, não cabe à operadora negar a cobertura sob o argumento de que o tratamento não seria adequado, ou que não teria previsão contratual, visto que tal terapêutica é fundamental à recuperação integral da saúde do usuário outrora acometido de obesidade mórbida, inclusive com a diminuição de outras complicações e comorbidades, não se configurando simples procedimento estético ou rejuvenescedor”. ( AgInt no REsp 1886340/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 18/05/2021, DJe 24/05/2021) Verificada a probabilidade do direito e o perigo de dano à saúde de paciente, que depende do procedimento prescrito para sua total recuperação física e psicológica, não comporta reforma a decisão que concede a tutela de urgência (art. 300 do CPC). Condicionar a eficácia da decisão que concedeu a tutela de urgência ao pagamento de caução constitui óbice à satisfação do próprio direito reclamado, logo sua exigência se torna indevida.”
(N.U 1006326-10.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, GUIOMAR TEODORO BORGES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 27/04/2022, Publicado no DJE 29/04/2022)

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – CIRURGIA PLÁSTICA CORRETIVA PÓS-BARIÁTRICA – CONTINUIDADE DO TRATAMENTO – COBERTURA DEVIDA – MULTA DIÁRIA – MANUTENÇÃO – VALOR ADEQUADO E RAZOÁVEL – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. A cirurgia necessária para a restauração e retirada de excesso de pele, superveniente ao procedimento bariátrico, considera-se continuidade desta e tem caráter reparador e funcional, razão pela qual é injustificável a recusa de cobertura pelo plano de saúde. A fixação da astreinte, para o caso de descumprimento da ordem judicial, trata-se de medida coercitiva plenamente cabível para casos como a dos autos, nos exatos termos do artigo 537, caput, do CPC, de forma que não há empecilho a sua aplicação.”
(N.U 1019229-14.2021.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 23/03/2022, Publicado no DJE 31/03/2022)

Portanto, não há elementos para modificar a decisão agravada.

Diante do exposto, com o parecer ministerial, NEGO PROVIMENTO ao presente recurso.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 16/05/2023