Tribunal: TJMT
Processo: 1008286-75.2022.8.11.0040
Órgão julgador: VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS
Órgão colegiado: Turma Recursal Única
Data de julgamento: 2023-03-06
Data de publicação: 2023-03-10

Ementa:
E M E N T A
RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE EM ESTADO GESTACIONAL DIAGNOSTICADA COM A SÍNDROME DO ANTICORPO ANTIFOSFOLÍPIDE (SAF). RISCO DE ABORTAMENTO, ÓBITO FETAL INTRA-ÚTERO. NECESSIDADE DE USO DO MEDICAMENTO ENOXAPARINA. TRATAMENTO INDICADO POR MÉDICO CREDENCIADO. RECUSA DO FORNECIMENTO DO TRATAMENTO POR DÚVIDA NA INTERPRETAÇÃO CONTRATUAL. DANO MORAL INOCORRENTE. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.
A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ) entendeu ser taxativo, em regra, o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS), não estando as operadoras de saúde obrigadas a cobrirem tratamentos não previstos na lista. Contudo, o colegiado fixou parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos na lista.
“4. Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS” (tese jurídica - EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA EM RESP No 1886929 - SP (2020/0191677-6))
Neste caso, em relação ao dano moral, diante da razoável dúvida de interpretação da cláusula contratual, apesar da angústia sofrida, a negativa de fornecimento do referido medicamento não deve gerar indenização a esse título.
Sentença parcialmente reformada.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TURMA RECURSAL ÚNICA

Número Único
:

1008286-75.2022.8.11.0040
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Obrigação de Fazer / Não Fazer]
Relator:
Des(a).
VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS

Turma Julgadora:

[DES(A). VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS, DES(A). JORGE ALEXANDRE MARTINS FERREIRA, DES(A). VALDECI MORAES SIQUEIRA]

Parte(s):

[FRANCIANE SERAFIM PINHEIRO - CPF: 032.534.791-37 (RECORRENTE), ELAINE DE LARA WOITOVIZ - CPF: 094.560.799-70 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (RECORRIDO), ISABELA DE SOUZA PELOSI registrado(a) civilmente como ISABELA DE SOUZA PELOSI - CPF: 441.965.968-86 (ADVOGADO), MARIA JURACI TERESA SAMPAIO DOS SANTOS registrado(a) civilmente como MARIA JURACI TERESA SAMPAIO DOS SANTOS - CPF: 104.380.774-82 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (REPRESENTANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TURMA RECURSAL ÚNICA do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

VALDECI MORAES SIQUEIRA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE CONHECEU DO RECURSO E DEU-LHE PARCIAL PROVIMENTO.

E M E N T A

E M E N T A

RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE EM ESTADO GESTACIONAL DIAGNOSTICADA COM A SÍNDROME DO ANTICORPO ANTIFOSFOLÍPIDE (SAF). RISCO DE ABORTAMENTO, ÓBITO FETAL INTRA-ÚTERO. NECESSIDADE DE USO DO MEDICAMENTO ENOXAPARINA. TRATAMENTO INDICADO POR MÉDICO CREDENCIADO. RECUSA DO FORNECIMENTO DO TRATAMENTO POR DÚVIDA NA INTERPRETAÇÃO CONTRATUAL. DANO MORAL INOCORRENTE. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ) entendeu ser taxativo, em regra, o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS), não estando as operadoras de saúde obrigadas a cobrirem tratamentos não previstos na lista. Contudo, o colegiado fixou parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos na lista.

“4. Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS” (tese jurídica - EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA EM RESP No 1886929 - SP (2020/0191677-6))

Neste caso, em relação ao dano moral, diante da razoável dúvida de interpretação da cláusula contratual, apesar da angústia sofrida, a negativa de fornecimento do referido medicamento não deve gerar indenização a esse título.

Sentença parcialmente reformada.

R E L A T Ó R I O

Dispensado o relatório em face ao disposto no art. no 46 da Lei no 9.099 de 26 de setembro de 1995.

V O T O R E L A T O R

ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA TURMA RECURSAL TEMPORÁRIA

Recurso Inominado:

1008286-75.2022.8.11.0040

Classe CNJ:

460

Origem:

Juizado Especial Cível e Criminal De Sorriso/MT

Recorrente(s):

Unimed Norte De Mato Grosso - Cooperativa De Trabalho Médico

Recorrida(s):

Franciane Serafim Pinheiro

Juiz Relator:

Valmir Alaércio dos Santos

Data do Julgamento:

06 de março de 2023

V O T O

Colendos pares:

Dispensado o relatório em face ao disposto no art. no 46 da Lei no 9.099 de 26 de setembro de 1995.

Trata-se de RECURSO INOMINADO interposto contra a sentença que possui a seguinte parte dispositiva:

Diante do exposto, com fulcro no artigo 487, I do CPC,
julgo PROCEDENTE o pedido inicial
, confirmo a tutela deferida, determino que a requerida forneça
o medicamento recomendado e prescrito em laudo médico, ENOXAPARINA 40 mg/sc/dia, durante todo o período gravídico, bem como 30 (trinta) dias após o parte, totalizando 175 (cento e setenta e cinco) unidades e condeno a requerida ao pagamento de R$6.000,00 (seis mil reais) a título de danos morais
, ante a negativa que certamente causou angustias a autora, valor este que deve ser atualizado pelo INPC, a contar da data de publicação desta sentença (Súmula 362 do STJ), e acrescido de juros legais, a partir da citação. Sem custas e honorários.

No presente caso, a parte Autora encontrava-se em estado gestacional e, por ter sido diagnosticada Trombofilia (SAF), a qual aumenta os riscos de abortamento, óbito fetal intra-útero, hipertensão na gestação e trombose materna em pernas ou até tromboembolismo pulmonar com risco de morte materna, fora prescrito pelo médico assistente o uso da medicação ENOXAPARINA, todos os dias até 30 dias após o parto, conforme laudo médico acostado aos autos.

A Reclamada, por sua vez, sustenta que o medicamento pleiteado é de uso domiciliar, não possuindo cobertura obrigatória pela operadora de plano de saúde, conforme previsto no RN no 428.

No caso em apreço, a parte Autora comprovou efetivamente a necessidade da utilização do medicamento, conforme laudos médicos colacionados a exordial, requerido administrativamente a Reclamada.

Segundo entendimento do STJ ao analisar o recurso AgRg no AREsp 718.634, decidiu que:
“havendo cobertura para a doença, consequentemente deverá haver cobertura para procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no referido plano
”, portanto, se há cobertura para a patologia da Reclamante, via de consequência, deverá haver cobertura para a medicação prescrita pelo médico credenciado para assegurar o tratamento da doença da Autora.

Quanto o argumento da Reclamada de que a negativa de cobertura do fornecimento de fármaco é em razão da ausência de previsão no rol de procedimentos previsto na ANS, ressalto que a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ), em julgamento realizado em 08/06/2022, entendeu ser taxativo, em regra, o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS), não estando às operadoras de saúde obrigadas a cobrirem tratamentos não previstos na lista.

No entanto, o colegiado fixou parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos na lista, a exemplo de terapias com recomendação médica, sem substituto terapêutico no rol, e que tenham comprovação de órgãos técnicos e aprovação de instituições que regulam o setor.

Por maioria de votos, a seção definiu as seguintes teses:

1. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo;

2. A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol;

3. É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol;

4. Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva
ad causam
da ANS.

Considerando que o medicamento fora indicado como forma de tratamento médico por profissional da medicina, a quem cabe diagnosticar a necessidade e o modo mais apropriado de tratar a doença, pelo período e modo que o profissional reputar necessário, não havendo tratamento substituto, é indevida a recusa no fornecimento do fármaco.

Neste caso, em relação ao dano moral, diante da razoável dúvida de interpretação da cláusula contratual, apesar da angústia sofrida, entendo que a negativa de fornecimento do referido medicamento não deve gerar indenização a esse título.

Ante o exposto
, conheço do recurso,
DOU-LHE PARCIAL PROVIMENTO
para excluir a indenização a título de danos morais.

Deixo de condenar a Recorrente ao pagamento de honorários advocatícios por ter sido dado provimento em parte substancial ao recurso.

É como voto.

Valmir Alaércio dos Santos

Juiz de Direito – Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 06/03/2023