Tribunal: TJMT
Processo: 1013735-45.2021.8.11.0041
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-01-31
Data de publicação: 2023-02-03

Ementa:
RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PRELIMINAR – CERCEAMENTO DE DEFESA – REJEITADA – MÉRITO - EXAME DE PAINEL GENÉRICO DE EPILEPSIA - RECUSA DE COBERTURA - ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS - TRATAMENTO INDICADO POR MÉDICO - APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
Não configura cerceamento de defesa o julgamento antecipado da lide, quando entende o magistrado pela suficiência dos elementos juntados ao processo, até porque é cediço que o juiz é o destinatário das provas, lhe sendo facultada a dispensa de provas que entender desnecessárias ou protelatórias, e autorizado o julgamento antecipado da lide, conforme dispõe o art. 355, I, do CPC.
A teor do verbete sumular n. 608 do STJ, “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”
Em que pese a alegação da Apelante de que o exame do paciente não se enquadra no rol de procedimentos da ANS, tal fato não obsta sua cobertura, pois a jurisprudência pátria vem entendendo que o referido rol não é taxativo, servindo apenas como referência para os planos de saúde privados.
Havendo possibilidade de se buscar alívio e melhor qualidade de vida para o paciente que possui quadro de epilepsia, a cobertura pela ré-apelante do exame é medida que se impõe.
De acordo com o Superior Tribunal de Justiça, configura ato abusivo a recusa de procedimento indicado pelo profissional médico como necessário a preservar a saúde e a vida do usuário do plano de saúde, mesmo em se tratando de operadora de plano de saúde de autogestão. (AgInt no AREsp 1442296/SP)
A recusa indevida da operadora de plano de saúde a autorizar o tratamento indispensável à qualidade de vida do paciente é passível de condenação por dano moral, uma vez que agrava a situação de aflição e angústia do enfermo, comprometido em sua higidez físico-psicológica.
O valor da indenização por dano moral deve ser arbitrado em consonância com os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, promovendo de modo justo a compensação do ofendido e a punição do ofensor. Sendo observados os parâmetros, deve ser mantida a quantidade arbitrada.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1013735-45.2021.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), J. L. D. S. - CPF: 052.484.811-47 (APELADO), DEFENSORIA PUBLICA DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 02.528.193/0001-83 (APELADO), HILSA LUCIANO DOS SANTOS - CPF: 983.418.801-30 (APELADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), VITOR HUGO FORNAGIERI - CPF: 005.240.871-05 (ADVOGADO), MATHEUS NUNES AMARAL - CPF: 059.204.561-75 (ADVOGADO), HILSA LUCIANO DOS SANTOS - CPF: 983.418.801-30 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PRELIMINAR – CERCEAMENTO DE DEFESA – REJEITADA – MÉRITO - EXAME DE PAINEL GENÉRICO DE EPILEPSIA - RECUSA DE COBERTURA - ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS - TRATAMENTO INDICADO POR MÉDICO - APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

Não configura cerceamento de defesa o julgamento antecipado da lide, quando entende o magistrado pela suficiência dos elementos juntados ao processo, até porque é cediço que o juiz é o destinatário das provas, lhe sendo facultada a dispensa de provas que entender desnecessárias ou protelatórias, e autorizado o julgamento antecipado da lide, conforme dispõe o art. 355, I, do CPC.

A teor do verbete sumular n. 608 do STJ, “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”

Em que pese a alegação da Apelante de que o exame do paciente não se enquadra no rol de procedimentos da ANS, tal fato não obsta sua cobertura, pois a jurisprudência pátria vem entendendo que o referido rol não é taxativo, servindo apenas como referência para os planos de saúde privados.

Havendo possibilidade de se buscar alívio e melhor qualidade de vida para o paciente que possui quadro de epilepsia, a cobertura pela ré-apelante do exame é medida que se impõe.

De acordo com o Superior Tribunal de Justiça, configura ato abusivo a recusa de procedimento indicado pelo profissional médico como necessário a preservar a saúde e a vida do usuário do plano de saúde, mesmo em se tratando de operadora de plano de saúde de autogestão. (AgInt no AREsp 1442296/SP)

A recusa indevida da operadora de plano de saúde a autorizar o tratamento indispensável à qualidade de vida do paciente é passível de condenação por dano moral, uma vez que agrava a situação de aflição e angústia do enfermo, comprometido em sua higidez físico-psicológica.

O valor da indenização por dano moral deve ser arbitrado em consonância com os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, promovendo de modo justo a compensação do ofendido e a punição do ofensor. Sendo observados os parâmetros, deve ser mantida a quantidade arbitrada.

R E L A T Ó R I O

Recurso de Apelação Cível, interposto por
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO,
contra sentença proferida pelo Juízo de Direito da 11a Vara Cível da Comarca de Cuiabá, que nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais no 1013735-45.2021.8.11.0041 julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais, confirmando a liminar anteriormente deferida (Id. no 148144464, págs. 01/06), para condenar a requerida ao pagamento do valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) à parte autora, a título de indenização pro danos morais, acrescidos de juros de mora de 1% (um por cento) ao mês, a partir da citação e correção monetária pelo INPC, a partir da data da sentença. Por fim, condenou a requerida ao pagamento de custas e honorários advocatícios, que fixou em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, § 2o do CPC (Id. no 148144520, págs. 01/10).

Sustenta a apelante preliminarmente que, ocorreu o cerceamento de defesa em razão do julgamento antecipado da lide, ignorando o pedido de produção de provas, formulado pela apelante.

Aduz, que ‘o painel de epilepsia, no código 40503801 como “sequenciamento de nova geração (ngs) - genes solados, painéis e grandes regiões genômicas (inclui captura, amplificação e sequenciamento)” não é indispensável à manutenção da vida do paciente, além da patologia do Agravado não estar contemplado pelo rol de coberturas obrigatórias descritos na Resolução Normativa 428/2017 da ANS (DUT 110), atualmente em vigor, portanto, não possui cobertura contratual.’.

Afirma, que a indicação do médico assistente do exame PAINEL DE EPILEPSIA, não está presente no anexo II, da Resolução Normativa no 428/2017 da ANS, portanto, claramente fora do DUT 110; bem como, a mera existência de prescrição médica não justifica a imposição de cobertura de todo e qualquer tratamento.

Argumenta ainda, que o Rol da ANS não é exemplificativo, mas sim TAXATIVO, já que sua observância é imperativa pelas operadoras de planos de saúde, ademais, a elaboração do rol visa justamente garantir aos consumidores de que todos os procedimentos médicos e/ou cirúrgicos considerados essenciais sejam obrigatoriamente cobertos pelos seguros e operadoras.

Saliente que não existindo na conduta da Apelante nenhuma espécie de ilicitude, pois todos seus procedimentos estão escudados em norma regulamentada, sendo que também inexiste a finalidade de lesar terceiro. Logo, agindo no exercício regular de um direito reconhecido, não há que se falar em prática de ato ilícito, caracterizada pela negativa de cobertura; acaso seja mantido o entendimento, no sentido de ter havido dano moral indenizável, o que se admite apenas por argumentação, requer-se que seja arbitrada em valor compatível com a situação fática vivenciada, sopesando todos os fatores alhures mencionados.

Requer o acolhimento da preliminar de ampla defesa e do cerceamento de defesa face julgamento antecipado da lide, sendo assim determinado retorno dos autos para que seja realizado a perícia perquirida pela Apelante; Ultrapassado a preliminar arguida, que seja reformado sentença de primeira instancia, julgando a ação totalmente IMPROCEDENTE, condenando ao Apelado nos efeitos de praxe, haja vista ter a Apelante agido em conformidade com as cláusulas contratuais pactuadas pelas partes, bem como de acordo com a legislação de regência, nada havendo conduta ilegal ou abusiva desta operadora, nos termos do que aventado nas razões recursais;

Em caso de não provimento do presente recurso; o que se menciona em homenagem ao princípio da eventualidade, fica desde logo expressamente prequestionada a matéria posta à apreciação deste e. tribunal, sobretudo a violação aos art. 5°, incisos II, e art. 196 da CF/88; aos arts. 10 e 12 da Lei 9.656/98, bem como, os demais dispositivos legais aplicáveis à espécie.

Contrarrazões (id. 148144529)

A Douta Procuradoria Geral de Justiça opina pelo desprovimento do presente recurso. (id. 148556177)

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

PRELIMINAR – CERCEAMENTO DE DEFESA.

A preliminar não merece acolhida, porquanto, o pedido genérico de produção de prova, não configura cerceamento de defesa, notadamente quando a controvérsia esta pautada na análise de questão de direito e de fato que independem de outras provas, além das já constantes dos autos, até porque é cediço que o juiz é o destinatário das provas, lhe sendo facultada a dispensa daquelas que entender desnecessárias ou protelatórias, e entender o magistrado condutor do feito pela suficiência dos elementos juntados ao processo, conforme dispõe o art. 355, I, do CPC.

Ante o exposto, REJEITO a presente preliminar.

VOTO

Como anteriormente relatado, trata-se de recurso de apelação cível, interposto por UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, contra sentença proferida pelo Juízo de Direito da 11a Vara Cível da Comarca de Cuiabá, que nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais no 1013735-45.2021.8.11.0041 julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais, confirmando a liminar anteriormente deferida (Id. no 148144464, págs. 01/06), para condenar a requerida ao pagamento do valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) à parte autora, a título de indenização pro danos morais, acrescidos de juros de mora de 1% (um por cento) ao mês, a partir da citação e correção monetária pelo INPC, a partir da data da sentença. Por fim, condenou a requerida ao pagamento de custas e honorários advocatícios, que fixou em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, § 2o do CPC (Id. no 148144520, págs. 01/10).

O recurso é tempestivo; as contrarrazões foram apresentadas; houve o devido preparo; desse modo, presentes os pressupostos de admissibilidade do recurso,
recebo o recurso
,
em ambos os efeitos, conforme disposto no artigo 1.012 do Novo CPC.

Passo a analisá-lo.

Restou evidenciado nos autos, conforme laudo médico acostado no (id. 54357657) que a parte necessita do exame, eis que, portador de epilepsia com crises convulsivas generalizadas e contínuas e, em decorrência das crises vivenciadas, foi indicado a realização de um exame chamado painel de epilepsia, para a investigação da causa das convulsões contínuas, sendo que o menor sofre as crises ao menos quatro vezes por noite.

Diante de tal diagnóstico, não há que se falar em ausência de cobertura, em homenagem ao princípio da dignidade da pessoa humana, em razão da situação de completa hipossuficiência da apelada.

Ora, já restou consolidado o entendimento no sentido de que o rol da ANS é meramente exemplificativo, contendo apenas o mínimo obrigatório de procedimentos a serem cobertos pela operadora do plano de saúde, razão pela qual o fato de eventual tratamento médico não constar do aludido rol não significa que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado. A respeito, a jurisprudência do Colendo STJ:

"AGRAVO REGIMENTAL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO MÉDICO. DOENÇA PREVISTA NO CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. COBERTURA MÍNIMA. INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR. SÚMULA N. 83 DO STJ. DANO MORAL. NÃO IMPUGNAÇÃO DE FUNDAMENTO SUFICIENTE POR SI SÓ PARA A MANUTENÇÃO DA DECISÃO AGRAVADA. SÚMULA N. 283 DO STF. QUANTUM INDENIZATÓRIO. SÚMULA N. 182/STJ. 1. Não é cabível a negativa de tratamento indicado pelo profissional de saúde como necessário à saúde e à cura de doença efetivamente coberta pelo contrato de plano de saúde. 2. O fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor. (...)" (AgRg no AREsp 708.082/DF, Rel. Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, TERCEIRA TURMA, DJe 26/02/2016).

Com efeito, deve-se ressaltar que as diretrizes de utilização da ANS servem somente de parâmetro, não se sobrepondo à prescrição e orientação do médico que assiste direta e pessoalmente o beneficiário do plano.

O Colendo Superior Tribunal de Justiça assentou: "é abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de arcar com a cobertura do medicamento prescrito pelo médico para o tratamento do beneficiário, sendo ele off label, de uso domiciliar, ou ainda não previsto em rol da ANS, e, portanto, experimental, quando necessário ao tratamento de enfermidade objeto de cobertura pelo contrato." (AgInt no AREsp 1573008/SP, Relatora Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, Data do Julgamento 10/02/2020, Data da Publicação/Fonte DJe 12/02/2020). (grifou-se)

Nos termos do art. 51, IV e XV Código de Defesa do Consumidor, são consideradas abusivas as cláusulas contratuais que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou que sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade ou que estejam em desacordo com o sistema de proteção ao consumidor.

Da análise do contrato de adesão, verifica-se constar da cláusula primeira que o contrato tem por objeto a cobertura de serviços conforme rol de procedimentos para os planos ambulatorial, hospitalar e obstétrico editado pelo Ministério da Saúde.

Com base em tal previsão, a apelante teria se recusado a cobrir as despesas com o exame chamado painel genérico para epilepsia, ao fundamento de que tal previsão não estaria prevista no rol taxativo.

Contudo, a recusa de cobertura pela ré não pode ser considerada legítima.

Mesmo que levada em consideração a alegação da Apelante de que o paciente não se enquadra em nenhum dos procedimentos previstos no rol da ANS, tal fato não obsta sua cobertura, pois a jurisprudência pátria vem entendendo que o rol apresentado pelo Ministério da Saúde por meio da Agência Nacional de Saúde, não é taxativo, servindo apenas como referência para os planos de saúde privados.

Vejamos:

"APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO ORDINÁRIA. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. LIMITAÇÃO AO ROL DE PROCEDIMENTOS DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE. ROL NÃO TAXATIVO. RESTRIÇÃO ABUSIVA. CLÁUSULA NULA DE PLENO DIREITO. INTELIGÊNCIA DO ART. 47 E DO ART. 51 DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR E DO ART. 196 DA CONSTITUIÇÃO DA REPÚBLICA. DANOS MORAIS. NÃO CONFIGURAÇÃO. REFORMA PARCIAL DA SENTENÇA. 1 - O Rol de Procedimentos editado pela Agência Nacional de Saúde não é taxativo, mas mínimo, pois, o Estado, por força da ordem constitucional, não restringe procedimentos e tratamentos médicos, que reduziriam o 'risco da doença e de outros agravos'. Assim, é nula a cláusula que delimita a cobertura do plano de saúde ao 'Rol de Procedimentos' da ANS...". (TJMG. 16a Câmara Cível. Apelação no 1.0223.10.005096-0/001. Rel. Des. José Marcos Vieira, DJe: 11/02/2011)

"EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - IMPLANTAÇÃO DE PRÓTESE DENOMINADA ESTIMULADOR DO NERVO VAGO - NEGATIVA DE COBERTURA - IMPOSSIBILIDADE - LEI N. 9.656/98 - HONORÁRIOS DE SUCUMBÊNCIA - ART. 20, §3o, CPC. - Após a vigência da Lei 9.656/98, não pode a administradora de planos de saúde negar cobertura em casos de realização de cirurgia, em que se faz necessária a colocação de prótese essencial ao tratamento e à manutenção da vida do paciente. - Para a fixação dos honorários advocatícios deve-se considerar, precipuamente, o grau de zelo profissional, trabalho realizado, o tempo exigido e o local da prestação de serviços, conforme estabelecido no art. 20, § 3o do Código de Processo Civil. Evidenciando-se excessiva a verba, deve ser reduzida em obediência ao critério legal. (Apelação Cível 1.0702.10.028678-1/001 - Relator - Des. Valdez Leite Machado - Publicação - 24/08/2012).

Ademais, tratando-se de uma relação de consumo, o contrato deve ser visto em razão de sua função social, definida como a finalidade pela qual visa o ordenamento jurídico conferir aos contratantes medidas e mecanismos jurídicos capazes de coibir qualquer desigualdade dentro da relação contratual, o que não significa limitar a liberdade contratual, mas sim, garantir a liberdade de contratar, preservando, legalmente, valores fundamentais ligados à dignidade humana. E é justamente neste aspecto que cabe ao Estado intervir para garantir o bem-estar social de todos os contratantes.

Ainda, mister se faz constar a aplicabilidade da norma consumerista

aos contratos de plano de saúde, seja individual ou coletivo, ressalvado os de autogestão, que não é o caso,

a teor do verbete sumular n. 608 do STJ, segundo o qual “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”

Logo, não há falar-se em aplicação subsidiaria do CDC.

Nesse cenário, ao se fazer uma leitura do contrato de plano de saúde aderido pelo paciente, sob a ótica da legislação consumerista, chega-se à conclusão de que passou a ser abusiva a cláusula contratual que condiciona/exclui a cobertura da implantação de prótese, considerando-se que o procedimento é necessário à manutenção da vida do cliente.

Assim, tem-se que a negativa de cobertura da ré, com amparo na exclusão de cobertura contratual, mostra-se ilegítima, diante da relevância do bem jurídico em discussão, qual seja, o direito à vida e à dignidade humana.

Portanto, deve ser desconsiderada a cláusula que estabelece restrições a direitos fundamentais inerentes à natureza do ajuste, mesmo que tais limitações estejam expressas com destaque no instrumento.

Nesse sentido vem sendo o entendimento pacificado na jurisprudência do C. Superior Tribunal de Justiça:

"CIVIL. SEGURO-SAÚDE. PRÓTESE. IMPLANTE. COBERTURA. CLÁUSULA EXCLUDENTE. CONTRATO ANTERIOR À LEI N. 9.565/1998. I. Caso em que autorizada, pela ré, a intervenção cirúrgica para a colocação de prótese, independentemente da existência da cláusula excludente. II. A alegada retroatividade da Lei 9.656/98 é impertinente à espécie, porquanto se trata de contrato de trato sucessivo e renovação continuada, ao que se aplica as disposição do novo diploma aos fatos ocorridos sob sua vigência, mormente se nada dá conta nos autos de que o contrato em questão não foi adaptado ao regime previsto na lei de 1.998. Precedente. III. "A pretensão de simples reexame de prova não enseja recurso especial" (Súmula n. 7/STJ). IV. Recurso especial não conhecido. (REsp 700.100/RS, Rel. Min. ALDIR PASSARINHO JUNIOR, QUARTA TURMA, DJe 29/03/2010)

Ademais, cabe exclusivamente ao médico de confiança da Paciente/apelada decidir sobre o tratamento a ser adotado e a efetuar a prescrição medicamentosa, cabendo apenas a operadora do plano de saúde/apelante seguir tais recomendações.

Destarte, sendo a saúde um direito fundamental, não merece ser reformada a r. sentença proferida pelo Juízo a quo, cujo objetivo é justamente assegurar a parte esse direito.

Logo, tem-se que apelante agiu com falha na prestação do serviço ofertado, vez que não há qualquer justificativa plausível para negar o fornecimento do tratamento prescrito pelo médico para que o exame, possa ocorrer de maneira segura e eficaz à autora.

Sobre esse tema já se manifestou o STJ:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. IRRELEVÂNCIA. TRATAMENTO NECESSÁRIO À RECUPERAÇÃO DO BENEFICIÁRIO. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. O fato de o procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, haja vista se tratar de rol meramente exemplificativo, não se admitindo restrição imposta no contrato de plano de saúde quanto à obtenção de tratamento necessário à completa recuperação da saúde do beneficiário. 2. Agravo interno não provido. (AgInt no AgInt no AREsp 1134753/CE, Rel. Ministro LÁZARO GUIMARÃES (DESEMBARGADOR CONVOCADO DO TRF 5a REGIÃO), QUARTA TURMA, julgado em 22/05/2018, DJe 30/05/2018).

Sendo a função social do contrato a preservação da vida e da saúde, vigorando o princípio da boa-fé objetiva, é claro que a intenção do consumidor é estar protegido no momento em que estiver com sua saúde fragilizada. E é essa a promessa também que a seguradora faz no momento da contratação.

É bem verdade que o contrato pode estabelecer algumas limitações ao direito do consumidor, excluindo alguns tipos de tratamento, bem como a cobertura de algumas doenças, entretanto, não pode furtar-se a custear o tratamento daquelas doenças cobertas pelo plano, sendo vedada a meia-cobertura.

A restrição ao tratamento indicado extrapola a razoabilidade e desequilibra a relação contratual ao colocar o paciente em desvantagem extremamente exagerada, pois, restringe direitos inerentes à natureza do contrato, impossibilitando a realização plena do seu objeto e frustrando as legítimas expectativas do consumidor quando contrata um plano de saúde.

A propósito:

“RECURSO DE APELAÇÃO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANO MORAL – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA CONTRATUAL – DANO MORAL CONFIGURADO – QUANTUM INDENIZATÓRIO – REDUÇÃO – NÃO OBSERVÂNCIA AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. Não cabe à administradora do plano de saúde negar cobertura ao procedimento médico solicitado pelo especialista que acompanha o paciente e vinculado a doença coberta pelo contrato. O quantum indenizatório deve atender aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, bem como ao duplo objetivo das ações desta natureza, qual seja, compensar a vítima e punir o ofensor, devendo ser reduzido quando excessivamente fixado no caso.” (TJ-MT, Ap 151619/2014, DESA. MARIA HELENA GARGAGLIONE PÓVOAS, SEGUNDA CÂMARA CÍVEL, Julgado em 02/09/2015). Destaquei.

Com relação à indenização por danos morais, é fato notório o abalo psíquico que sofre o usuário ante o descumprimento pela operadora de plano de saúde da obrigação de arcar com as despesas médicas pactuadas.

Ao negar a prestação do serviço ofertado, a ré assumiu o risco de causar prejuízo ao paciente, frustrando suas expectativas de obtenção de atendimento que necessitava se submeter, ultrapassando, portanto, o mero dissabor:

“A recusa indevida à cobertura médica ocasiona danos morais, pois agrava o contexto de aflição psicológica e de angústia sofrido pelo segurado”. (STJ, REsp 1072308/RS, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 25/05/2010)

Incontestável, portanto, a responsabilidade civil da apelante em ressarcir os danos experimentados pela recorrida, decorrentes da negativa de fornecimento do medicamento, nos moldes do art. 186 do vigente Código Civil.

No que pertinente ao quantum indenizatório, é sabido que este deve possuir dupla função, qual seja, reparatória e pedagógica, devendo objetivar a reparação do prejuízo efetivamente sofrido pela vítima, bem como servir de exemplo para inibição de futuras condutas nocivas.

Sobre o tema, preleciona Humberto Theodoro Júnior:

"Impõe-se rigorosa observância dos padrões adotados pela doutrina e jurisprudência, inclusive dentro da experiência registrada no direito comparado para evitar-se que as ações de reparação de dano moral se transformem em expedientes de extorsão ou de espertezas maliciosas e injustificáveis. As duas posições sociais e econômicas, da vítima e do ofensor, obrigatoriamente, estarão sob análise, de maneira que o juiz não se limitará a fundar a condenação isoladamente na fortuna eventual de um ou na possível pobreza do outro (JÚNIOR, Humberto Theodoro. Dano Moral. 5a ed. São Paulo: Editora Juarez de Oliveira).

Assim, entendo que o quantum indenizatório deve seguir os critérios da razoabilidade e da proporcionalidade, devendo ser fixado em valor que tenha realmente o condão de reparar ou ao menos amenizar o dano sofrido e, em contrapartida, inibir a reiteração da conduta ilícita, evitando-se que haja violação ao direito à honra e à imagem de outrem.

Se, por um lado, é certo que o valor da indenização por dano moral não pode ser fonte de enriquecimento ilícito para quem o sofreu, por outro, deve ser considerado que o referido valor não pode ser irrisório a ponto de não reparar o dano, devendo levar em conta a capacidade econômica das partes.

Assim, devem ser levadas em conta as peculiaridades de cada caso e, principalmente, o nível socioeconômico das partes, bem como a gravidade da lesão; de outro lado, objetiva-se desestimular o ofensor de novas condutas nocivas, buscando sua conscientização, a fim de evitar novas práticas lesivas.

Na hipótese, entendo que o valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) arbitrados pelo magistrado ‘a quo’, se mostra razoável, devendo ser mantido.

Majoro os honorários determinados pelo juízo “a quo”, conforme dispões o artigo 85, § 11, do CPC, para 12% (doze por cento) sobre o valor da condenação.

Ante o exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao presente recurso.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 31/01/2023