Tribunal: TJMT
Processo: 1035393-91.2022.8.11.0041
Órgão julgador: GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-08-16
Data de publicação: 2023-08-19

Ementa:
ESTADO DE MATO GROSSO
PODER JUDICIÁRIO
QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
APELAÇÃO CÍVEL (198) No 1035393-91.2022.8.11.0041
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PRELIMINAR DE ILEGITIMIDADE PASSIVA – REJEITADA – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE COM TEA (TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA) – PRESCRIÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – ABUSIVIDADE DA RECUSA – RECURSO NÃO PROVIDO.
“A jurisprudência desta Corte Superior é assente em reconhecer a legitimidade das unidades cooperativas ligadas à UNIMED, por aplicação da teoria da aparência, o que atrai a incidência da Súmula 83 do STJ. 2. Agravo interno a que se nega provimento”. (AgInt nos EDcl no AgInt no AREsp 833.153/MS, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 06/11/2018, DJe 13/11/2018).
Considera-se abusiva a negativa da operadora de custear o tratamento multidisciplinar prescrito pelo médico assistente, mormente quando a RN No 469, DE 09 DE JULHO DE 2021, da ANS, regulamenta a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo do Transtorno, sem limite de número de sessões e a Lei n.o 14.454, de 21/09/2022 ampliou a cobertura dos planos de saúde e determinou a cobertura das terapias, ainda que não incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, que passou a constituir apenas referência básica.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1035393-91.2022.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
GUIOMAR TEODORO BORGES

Turma Julgadora:

[DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[G. B. F. L. - CPF: 100.975.011-90 (APELADO), ELCI JACQUES ANDRADE - CPF: 626.906.981-53 (ADVOGADO), PAULINHO REIS DE SOUZA JUNIOR - CPF: 020.263.011-07 (ADVOGADO), ROBERT JONSNEY LEVENTI - CPF: 667.965.801-25 (APELADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JOSE JOAO VITALIANO COELHO - CPF: 036.257.851-61 (ADVOGADO), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA - CNPJ: 42.163.881/0001-01 (APELANTE), EDUARDO LOPES DE OLIVEIRA - CPF: 919.108.037-15 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA - CNPJ: 42.163.881/0001-01 (TERCEIRO INTERESSADO), ROBERT JONSNEY LEVENTI - CPF: 667.965.801-25 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PRELIMINAR DE ILEGITIMIDADE PASSIVA REJEITADA. RECURSO NÃO PROVIDO, UNÂNIME.

E M E N T A

ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL (198) No 1035393-91.2022.8.11.0041

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PRELIMINAR DE ILEGITIMIDADE PASSIVA – REJEITADA – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE COM TEA (TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA) – PRESCRIÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – ABUSIVIDADE DA RECUSA
– RECURSO NÃO PROVIDO.

“
A jurisprudência desta Corte Superior é assente em reconhecer a legitimidade das unidades cooperativas ligadas à UNIMED, por aplicação da teoria da aparência, o que atrai a incidência da Súmula 83 do STJ. 2. Agravo interno a que se nega provimento
”. (AgInt nos EDcl no AgInt no AREsp 833.153/MS, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 06/11/2018, DJe 13/11/2018).

Considera-se abusiva a negativa da operadora de custear o tratamento multidisciplinar prescrito pelo médico assistente, mormente quando a
RN No 469, DE 09 DE JULHO DE 2021, da ANS
, regulamenta a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo do Transtorno, sem limite de número de sessões e a
Lei n.o 14.454, de 21/09/2022
ampliou a cobertura dos planos de saúde e determinou a cobertura das terapias, ainda que não incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, que passou a constituir apenas referência básica.

R E L A T Ó R I O

ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL No
1035393-91.2022.11.0041

APEL
ANTE:
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

APEL
ADO:
G.B.F.L., representada por ROBERT JONSNEY LEVENTI

Comarca de Cuiabá

RELATÓRIO

EXMO. SR. DES. GUIOMAR TEODORO BORGES

Egrégia Câmara:

Apelação Cível interposta por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
de sentença que julgou procedentes os pedidos.

AÇÃO
:
Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Antecipação de Tutela de Urgência e Reparação por Danos Morais

que
G.B.F.L., representada por ROBERT JONSNEY LEVENTI
move contra
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO
.

SENTENÇA
(ID 168269700): julgou parcialmente procedente os pedidos para
determinar
que a requerida fornece/custeie o tratamento multidisciplinar do requerente, pelo método Aba ou outro indicado pelo médico assistente, dentro das horas/sessões indicadas pelo profissional de saúde, cabendo à parte autora o pagamento do valor de coparticipação, com base na tabela dos honorários médicos praticados. Condenou a requerida ao pagamento de custas e honorários advocatícios que ficou em 10% do valor atualizado da causa.

APELO
(ID 168269707): UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO alega, em preliminar a ilegitimidade passiva para figurar no polo passivo ao argumento de que a demanda envolve a UNIMED RIO – UNIMED ALFA2. No mérito, assevera que não houve negativa da operadora de saúde, discorre acerca da legalidade na negativa de cobertura, da taxatividade do rol de procedimentos da ANS, da cobertura contratual pelos métodos convencionais na rede credenciada. Requer a reforma da sentença para ver julgada improcedente a ação.

SEM CONTRARRAZÕES
(Certidão - ID 168269711).

PROCURADORIA-GERAL DE JUSTIÇA
(ID 170232709): rejeição da preliminar e no mérito pelo provimento do recurso.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL (198) No 1035393-91.2022.8.11.0041

VOTO – PRELIMINAR DE ILEGITIMIDADE PASSIVA

A
UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA

argui preliminarmente a sua ilegitimidade para figurar no polo passivo da demanda, ao argumento de não possuir responsabilidade no dano suportado pela parte autora, porquanto não mantem relação jurídica com a mesma. Assevera que o objeto da demanda envolve a UNIMED-RIO – UNIMED ALFA 2.

A operadora do plano de saúde é a fornecedora dos serviços e responde solidariamente com o profissional conveniado, pelos danos causados ao consumidor.

Não se pode esquecer que a UNIMED CUIABÁ integra, juntamente com a UNIMED-RIO – UNIMED ALFA 2, um conglomerado econômico, razão pela qual ambas respondem solidariamente pela prestação de atendimento médico-hospitalar, para resguardar os interesses do consumidor perante a divisão interna da empresa.

Nesta linha de raciocínio, resta evidente que não se trata de preocupação com a estrutura societária das duas prestadoras de serviço, mas sim, cuida- se da prestação da atividade pela instituição, de modo que a apelante é parte legítima a figurar no polo passivo da demanda.

Nesse sentido:

“
EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. UNIMED. CONTRADIÇÃO INEXISTENTE. UNIMED PORTO ALEGRE E UNIMED PAULISTANA. COOPERATIVA MÉDICA DE ABRANGÊNCIA NACIONAL. SERVIÇO PRESTADO PELA CO-IRMA. LEGITIMIDADE PASSIVA MANTIDA. DESACOLHIMENTO COM EXPLICITAÇÕES. UNÂNIME. Desacolheram os embargos de declaração, com explicitações. Unânime”. (TJ-RS - ED: 70047747399 RS, Relator: Artur Arnildo Ludwig, Data de Julgamento: 31/05/2012, Sexta Câmara Cível, Data de Publicação: Diário da Justiça do dia 08/06/2012)

“APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA. REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTOS MÉDICOS.
UNIMED. ILEGITIMIDADE PASSIVA AFASTADA
. DANOS MORAIS. CABIMENTO. 1. A CENTRAL NACIONAL UNIMED E A UNIMED JOÃO PESSOA DETÊM LEGITIMIDADE PASSIVA EM AÇÃO RELATIVA A CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS MÉDICOS PORQUE,
CONQUANTO CONSTITUAM PESSOAS JURÍDICAS DISTINTAS, SÃO INTEGRANTES DO COMPLEXO EMPRESARIAL COOPERATIVO UNIMED, QUE SE COMPÕE DE TODAS AS UNIMEDS DO PAÍS, O QUE EVIDENCIA A RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA DE TODOS OS SEUS INTEGRANTES, INDEPENDENTEMENTE DA UNIDADE CONTRATANTE DIRETA
. 2. A NEGATIVA INJUSTIFICADA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE EM AUTORIZAR OS PROCEDIMENTOS PARA A REALIZAÇÃO DE CIRURGIA, CONFIGURA DANO MORAL PASSÍVEL DE REPARAÇÃO. 3. RECURSO DESPROVIDO”. (TJ-DF - APC: 20110111127210 DF 0031158-21.2011.8.07.0001, Relator: ANTONINHO LOPES, Data de Julgamento: 25/09/2013, 4a Turma Cível, Data de Publicação: Publicado no DJE : 25/11/2013 . Pág.: 119)

Também nesta Corte:

“RECURSOS DE APELAÇÃO CÍVEL. DECLARATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL – UNIMED - PLANO DE SAÚDE – ABRANGÊNCIA NACIONAL – LEGITIMIDADE PASSIVA CONFIGURADA – INTERCÂMBIO DE ATENDIMENTO - RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA – INTEGRANTES DO SISTEMA UNIMEDS - CIRURGIA DE EMBOLIZAÇÃO UTERINA – COBERTURA NEGADA – NÃO EXCLUSÃO CONTRATUAL. RECURSOS DE APELAÇÃO DESPROVIDOS.

A abrangência geográfica do plano, nacional, resulta na legitimidade passiva das cooperativas médicas que integram o SISTEMA NACIONAL UNIMED nas causas relativas à prestação dos serviços, independentemente de qual delas tenha contratado
.

“(...)2. É abusiva a negativa de cobertura pelo plano de saúde de procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para preservar a saúde e a vida do paciente.(...)4. Agravo regimental não provido.” (AgRg no REsp 1325733/DF, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/12/2015, DJe 03/02/2016) .

“(...)
O intercâmbio de atendimento determina a solidariedade entre as diversas cooperativas do grupo UNIMED
(...).”(TJ-SP - APL: 10155981720138260100 SP 1015598-17.2013.8.26.0100, Relator: Alexandre Lazzarini, Data de Julgamento: 29/07/2014, 9a Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 29/07/2014). (TJMT - Ap 36714/2015, DESA. NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO, PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, Julgado em 17/05/2016, Publicado no DJE 30/05/2016)

“APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - CERCEAMENTO DE DEFESA - PRELIMINAR AFASTADA - ILEGITIMIDADE PASSIVA - INADMISSIBILIDADE - EMPRESAS DISTINTAS QUE COMPÕEM O MESMO COMPLEXO EMPRESARIAL - RESPONSABILIDADE CONFIGURADA - REJEIÇÃO MANTIDA - RECURSO NÃO PROVIDO.

Não configura cerceamento de defesa quando não se adentra na fase de instrução probatória do processo em razão de haver motivo suficiente para o julgamento antecipado da lide (artigo 330, I, do CPC).

Deve ser observada a responsabilidade existente entre as Cooperativas de Trabalho Médico, ainda que atuem em locais distintos e tenham personalidade jurídica própria, considerando que todas integram o mesmo grupo econômico. E cabe ao consumidor eleger de quem buscará a assistência à saúde.

A distinção entre empresas do mesmo grupo (Unimed) não é ônus do consumidor, que acredita estar contratando com a mesma pessoa jurídica
”. (Ap 149523/2014, DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, SEXTA CÂMARA CÍVEL, Julgado em 25/02/2015, Publicado no DJE 02/03/2015)

“AGRAVO REGIMENTAL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO – ALEGAÇÃO DE ILEGITIMIDADE PASSIVA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE – INADMISSIBILIDADE – EMPRESAS QUE APESAR DE DISTINTAS, FAZEM PARTE DO MESMO COMPLEXO EMPRESARIAL COOPERATIVO – RESPONSABILIDADE CONFIGURADA – RECURSO DESPROVIDO.

Ainda que a apelante tenha contratado com a Unimed São José do Rio Preto, tanto essa quanto a Unimed Cuiabá fazem parte do mesmo complexo empresarial cooperativo, denominado “UNIMED”, sendo solidariamente responsáveis pelo procedimento médico-hospitalar. (AgR 150399/2015, DES. CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, QUINTA CÂMARA CÍVEL, Julgado em 28/10/2015, Publicado no DJE 05/11/2015)

Assim, em que pese o fato de se tratarem de pessoas jurídicas com personalidade distinta, não se pode negar que, por se tratar de plano com cláusula de cobertura nacional, qualquer das unidades das cooperativas está apta a prestar o serviço contratado, logo é parte legitima para figurar no polo passivo da demanda.

Rejeita-se
, portanto, a preliminar de ilegitimidade passiva da apelante.

VOTO

EXMO. SR. DES. GUIOMAR TEODORO BORGES (RELATOR)

Egrégia Câmara:

O
autor é beneficiário do plano de saúde sob no 0379994069737441.

Foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista – TEA, com atraso da fala e linguagem, pouca interação social, contato visual e auditivo pobre, comportamento restritivo e um pouco agressivo, repetitivo leve. Nesta condição lhe foi prescrito acompanhamento multidiscioplinar (ID 168266947).

A requerida se manteve silente por mais de 51 dias quanto à autorização do tratamento, motivo pelo qual interpôs a ação forte no argumento de negativa tácita.

A ação foi julgada parcialmente procedente para determinar que a requerida forneça/custei

o tratamento multidisciplinar prescrito pelo médico assistente, dentro das horas/sessões indicadas pelo profissional de saúde, com o pagamento do valor de coparticipação, com base na tabela dos honorários médicos praticados.

Insurge-se a requerida contra essa decisão e busca a reforma da sentença para ver julgada improcedente a ação.

A controvérsia está em saber se comporta reforma a sentença, a fim de julgar improcedente a ação.

O plano de saúde não pode se recusar a custear o tratamento prescrito pelo médico especialista que acompanha o paciente, ao fundamento de que o tratamento não faz parte do rol de procedimentos básicos da ANS.

Ao contrário do que afirma a apelante, trata-se de uma relação de consumo, em que as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de forma mais favorável ao consumidor (art. 47 CDC) e, portanto, os planos de saúde podem estabelecer quais doenças terão cobertura, porém não lhes é dado limitar ou estabelecer o tipo de tratamento, cuja atribuição é do profissional da medicina que assiste o paciente.

Nesse sentido:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DECLARATÓRIA – PLANO DE SAÚDE – DECISÃO AGRAVADA QUE DETERMINOU O CUSTEIO DO TRATAMENTO MÉDICO DE URGÊNCIA INDICADO PELO ESPECIALISTA – FISIOTERAPIA PELO MÉTODO BOBATH, THERASUIT, BANDAGEM, LASER, EQUOTERAPIA E TERAPIA OCUPACIONAL – INCIDÊNCIA DO CDC – SÚMULA 469 DO STJ – DEMONSTRAÇÃO DA IMPRESCINDIBILIDADE E URGÊNCIA – ASSISTÊNCIA MÉDICA CONTRATADA QUE DEVE CUSTEAR TODOS OS PROCEDIMENTOS TÉCNICOS E NECESSÁRIOS AO RESTABELECIMENTO DA SAÚDE DO PACIENTE – PRECEDENTES DO STJ – TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA MANTIDA – CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura
”. (STJ - AgRg no Ag 1355252/MG). (N.U 1008449-49.2020.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 23/09/2020, Publicado no DJE 29/09/2020)

Portanto, há que ser considerada abusiva a recusa da operadora e fornecer o tratamento na forma como prescrito pela médica neurologista que acompanha o autor.

Ainda que em algumas Seções do STJ se tenha concluído pela taxatividade do rol da ANS, também fixaram parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos na lista, a exemplo de terapias com recomendação médica, sem substituto terapêutico no rol, e que tenham comprovação de órgãos técnicos e aprovação de instituições que regulam o setor.

Há que se ressaltar que, desde a edição da RESOLUÇÃO NORMATIVA -
RN No 469, DE 09 DE JULHO DE 2021, da ANS
, que regulamenta a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo dos Transtornos Globais do Desenvolvimento, dentre os quais o TEA, não há mais limite de número de sessões, portanto não deixa dúvidas quanto a obrigatoriedade da operadora do plano de saúde de autorizar e custear totalmente tais procedimentos.

Na mesma direção aponta a
Lei n.o 14.454, de 21/09/2022
, que ampliou a cobertura dos planos de saúde e determinou a cobertura das terapias, ainda que não incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, que passou a constituir apenas referência básica.

Basta para isso que haja comprovação da eficácia do tratamento recomendado ao paciente, além de a intervenção médica ser recomendada pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), do Sistema Único de Saúde (SUS) ou por um órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também no Brasil.

Portanto,
não comporta reforma a sentença que determinou que a operadora-requerida autorize e custeie integralmente o tratamento do autor, na forma prescrita pelo médico assistente
.

Com essas considerações, nega-se provimento ao recurso, para manter a sentença que determinou que a operadora requerida, ora apelante, custeie o tratamento multidisciplinar da parte autora
.

Com a manutenção da sentença majoram-se os honorários advocatícios de 10% para 15% do valor atualizado da causa.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 16/08/2023