Tribunal: TJMT
Processo: 1009110-31.2022.8.11.0041
Órgão julgador: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-12-13
Data de publicação: 2023-12-18

Ementa:
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APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PARCIALMENTE AUTORIZADO – NEGATIVA DE COBERTURA PAUTADA EM JUNTA MÉDICA – NECESSIDADE DE PERÍCIA JUDICIAL – SENTENÇA CASSADA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
A realização de perícia é imprescindível para o julgamento da causa a fim de se averiguar a necessidade dos procedimentos negados administrativamente, sobretudo quando o parecer desfavorável é pautado pela junta médica.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1009110-31.2022.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[UNIMED GOIANIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 02.476.067/0015-28 (APELANTE), ALESSANDRO DOS PASSOS ALVES DE CASTRO MEIRELES - CPF: 840.140.321-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), KATIA DOS SANTOS FREITAS - CPF: 052.160.721-36 (APELADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (TERCEIRO INTERESSADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PARCIALMENTE PROVIDO, UNANIME

EMENTA

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PARCIALMENTE AUTORIZADO – NEGATIVA DE COBERTURA PAUTADA EM JUNTA MÉDICA – NECESSIDADE DE PERÍCIA JUDICIAL – SENTENÇA CASSADA –
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

A realização de perícia é imprescindível para o julgamento da causa a fim de se averiguar a necessidade dos procedimentos negados administrativamente, sobretudo quando o parecer desfavorável é pautado pela junta médica.

R E L A T Ó R I O

Apelação em Ação de Obrigação de Fazer julgada procedente para
condenar as rés
a fornecer o tratamento/procedimento prescrito à autora, e ao pagamento de R$ 10.000,00, pelos danos morais, acrescido de juros de 1% ao mês a partir da citação e correção monetária (INPC) a contar do arbitramento, além das custas do processo e dos honorários advocatícios de 20% sobre o valor atualizado da condenação.

A apelante argumenta que agiu em exercício regular de direito, sobretudo porque está amparada pelo parecer desfavorável da junta médica instaurada em razão da divergência quanto a alguns procedimentos requeridos.

Diz que “
a prova pericial deveria ter sido determinada de ofício ante ao antagonismo das provas coligidas nos autos, pois qual conhecimento acadêmico tem um juiz de Direito presumidamente não graduado em Medicina para desconsiderar a validade do id. 86308971 e id. 86308972?
”.

Afirma que não está demonstrado o dano moral, portanto pede que seja afastada a reparação.

Contrarrazões no ID. 191081385.

É o relatório.

Des. Rubens de Oliveira Santos Filho

Relator

VOTO RELATOR

A apelada, tem 29 anos de idade (nascida em 11-06-1994), e é titular do Plano de Saúde das rés, contratado em 29-12-2020.

Ajuizou a Ação sob a alegação de que em março de 2021 foi diagnosticada com Malformação Arteriovenosa (MAV) Cerebral frontal esquerda, sendo, por esse motivo, submetida a embolização por via arterial (pedículo arterial dural), com excelentes resultados.

O médico que a acompanha descreveu que ela evoluiu sem déficits neurológicos focais, e que estava pronta para a última fase do tratamento (embolização da MAV residual pela via venosa), que deveria ser feito no tempo correto para evitar a neovascularização da MAV (ID. 191076541).

Com isso, foi-lhe prescrito vários procedimentos e materiais, sendo que alguns foram negados nestes termos (id. no 191076543):

- curativo especial sob anestesia - por unidade topográfica (ut): Divergência Identificada: remunera o tratamento de escaras

- cateterismo e estudo cineangiográfico da aorta e/ou seus ramos: Divergência Identificada: doença intracraniana e não cardíaca.

- angiografia por punção: Divergência Identificada: procedimento realizado por cateterismo e não punção direta.

- angioplastia de ramo intracraniano: Divergência Identificada: Não ha estenose vascular a ser tratada.

- embolização de fístula arteriovenosa em cabeça, pescoço ou coluna - por vaso: divergência Identificada: Doença é MAV.

Tendo isso em vista, a Operadora alega que agiu em exercício regular de direito, sobretudo porque está amparada pelo parecer desfavorável da junta médica instaurada em razão dessas divergências.

O Parecer no 12/2017 do Conselho Federal de Medicina orienta o seguinte:

“1– Todo procedimento caracterizado como fase obrigatória do ato cirúrgico não deve ser computado;

2 – Nas cirurgias compostas deve ser utilizado apenas o código mais abrangente e que corresponda a todos os procedimentos, não devendo ser feito decomposição em dois ou mais códigos.”

O plano contratado pela autora prevê cobertura obrigatória para a doença, todavia, houve discordância em relação à técnica indicada, sendo instaurada junta médica para avaliação das justificativas colocadas.

A composição dessa comissão é precedida de eleição de terceiro desempatador em comum acordo entre os profissionais que representam o plano de saúde e o paciente (RN no 424/2017 da ANS).

A apelante trouxe elementos que levantam dúvidas sobre do caráter da intervenção pleiteada, de modo que é justamente no âmbito judicial que as incertezas deverão ser dirimidas, com base na valoração das provas e sob o crivo do devido processo legal.

O laudo anexado pela autora não contém justificativa técnica detalhada a respeito da indispensabilidade dos procedimentos negados, de modo que a questão requer maior dilação probatória para melhor esclarecimento.

Isso porque, trata-se de questão extremamente técnica, cuja área com termos e nomenclaturas médicas que extrapolam o conhecimento do julgador.

Sobre o assunto:

DIREITO PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. HOME CARE. COBERTURA. PROVA DA NECESSIDADE. PERÍCIA MÉDICA. INDEFERIMENTO. CERCEAMENTO DE DEFESA. OCORRÊNCIA.

I.

A despeito da liberdade para determinar as provas necessárias e úteis ao deslinde da controvérsia, na busca da verdade real, o magistrado deve se atentar para as hipóteses em que a prova pericial é imprescindível para o deslinde da causa.

II.

II. A prova constante nos autos suscita razoável dúvida acerca da necessidade dos serviços médicos pleiteados e por ter sido produzida de forma unilateral, não garante o mesmo grau de certeza e precisão de um laudo técnico. Nesse sentido, deve-se acolher a preliminar arguida.

III.

III.
A realização de perícia é imprescindível para o julgamento da causa a fim de se averiguar se o quadro clínico do autor impõe a necessidade de serviço de home care. IV. Deu-se provimento ao recurso.

(TJ-DF 20160110137905 DF 0004460-02.2016.8.07.0001, Relator: JOSÉ DIVINO, Data de Julgamento: 11/07/2018, 6a TURMA CÍVEL, Data de Publicação: Publicado no DJE : 18/07/2018 . Pág.: 404/457)

APELAÇÕES CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE PROCEDIMENTOS E DE MATERIAIS PARA TRATAMENTO. FORMAÇÃO DE JUNTA MÉDICA. PROCEDIMENTO LÍCITO. PERÍCIA JUDICIAL. SENTENÇA FUNDAMENTADA NAS PROVAS DOS AUTOS. DANOS MORAIS. NÃO CONFIGURAÇÃO. 1.
Ausente ilicitude no procedimento de formação da junta médica. Não obstante, o decisum foi devidamente fundamentado em laudo pericial do profissional contratado pelo juízo, em concordância parcial com as conclusões do órgão técnico colegiado.
Não há razão para infirmar o poder-dever de livre convencimento do magistrado, que decidiu conforme as provas colacionadas
. 2. Incabível indenização por danos morais. A recusa do plano de saúde não foi injustificada, porquanto amparada em conclusão de junta médica, conforme os procedimentos estabelecidos pela ANS. Embora a instrução tenha resultado diverso, a recusa da ré foi baseada em interpretação razoável do contrato e do quadro clínico. 3. Negado provimento aos apelos. Mantida, na íntegra, a sentença.

(TJ-DF 07245799820208070001 1695757, Relator: LUCIMEIRE MARIA DA SILVA, Data de Julgamento: 27/04/2023, 4a Turma Cível, Data de Publicação: 12/05/2023)

Assim, a perícia judicial realizada por especialista na área é crucial na busca da verdade dos fatos, especialmente para elucidar a necessidade dos serviços pleiteados.

Com base na a teoria dinâmica da distribuição do ônus probatório, o pagamento dos honorários periciais deve ficar ao encargo das rés, partes menos vulneráveis da relação e, portanto, com melhor condição técnica e financeira para o cumprimento dessa obrigação.

Pelo exposto,
dou parcial provimento
ao Recurso para para cassar a sentença e determinar o retorno dos autos à primeira instância para a devida instrução.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 13/12/2023