Tribunal: TJMT
Processo: 1021741-33.2022.8.11.0000
Órgão julgador: DIRCEU DOS SANTOS
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-03-08
Data de publicação: 2023-03-13

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – DECISÃO AGRAVADA QUE DETERMINOU O CUSTEIO DO TRATAMENTO MÉDICO INDICADO PELO MÉDICO ESPECIALISTA – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO PSIQUIÁTRICO – DEPENDENTE QUÍMICO – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO EM REGIME DE INTERNAÇÃO – INÉRCIA DA OPERADORA DE SAÚDE – CONVENCIMENTO QUANTO À PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO – DETERMINAÇÃO DE CUSTEIO MANTIDA – MULTA COMINATÓRIA – DISCUSSÃO DO VALOR FIXADO – SUPRESSÃO DE INSTÂNCIA – OBRIGAÇÃO AINDA NÃO DESCUMPRIDA – PREJUÍZO EM TESE – AUSÊNCIA DE RELEVÂNCIA JURÍDICA – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
‘É dever do plano de saúde fornecer o procedimento médico prescrito por médico cooperado e que acompanha o caso da paciente, pois cabe àquele definir qual é o melhor tratamento para o segurado”. (TJMT. AI 65686/2015).
A obrigatoriedade do plano de saúde cobrir tratamentos caracterizados como de urgência e emergência está expressamente estabelecida no art. 35-C da Lei n° 9.656/98.
Não há que se falar em discussão da multa ou o seu valor por via recursal, sem que antes a matéria, referente ao excesso ou irrisoriedade de seu valor, tenha sido questionada, perante o Juiz que a fixou, principalmente se a obrigação ainda, sequer, foi descumprida.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1021741-33.2022.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
DIRCEU DOS SANTOS

Turma Julgadora:

[DES(A). DIRCEU DOS SANTOS, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA]

Parte(s):

[FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), ISABELLA CHRISTINA FRANZON CALESTINI - CPF: 002.724.441-54 (AGRAVADO), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), LUCIA HELENA FRANZON - CPF: 804.870.681-49 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), ANIBAL FELICIO GARCIA NETO - CPF: 003.116.461-74 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – DECISÃO AGRAVADA QUE DETERMINOU O CUSTEIO DO TRATAMENTO MÉDICO INDICADO PELO MÉDICO ESPECIALISTA – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO PSIQUIÁTRICO – DEPENDENTE QUÍMICO –

INDICAÇÃO DE TRATAMENTO EM REGIME DE INTERNAÇÃO – INÉRCIA DA OPERADORA DE SAÚDE – CONVENCIMENTO QUANTO À PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO – DETERMINAÇÃO DE CUSTEIO MANTIDA – MULTA COMINATÓRIA – DISCUSSÃO DO VALOR FIXADO – SUPRESSÃO DE INSTÂNCIA – OBRIGAÇÃO AINDA NÃO DESCUMPRIDA – PREJUÍZO EM TESE – AUSÊNCIA DE RELEVÂNCIA JURÍDICA –
RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

‘É dever do plano de saúde fornecer o procedimento médico prescrito por médico cooperado e que acompanha o caso da paciente, pois cabe àquele definir qual é o melhor tratamento para o segurado”.
(TJMT. AI 65686/2015).

A obrigatoriedade do plano de saúde cobrir tratamentos caracterizados como de urgência e emergência está expressamente estabelecida no art. 35-C da Lei n° 9.656/98.

Não há que se falar em discussão da multa ou o seu valor por via recursal, sem que antes a matéria, referente ao excesso ou irrisoriedade de seu valor, tenha sido questionada, perante o Juiz que a fixou, principalmente se a obrigação ainda, sequer, foi descumprida.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, visando reformar a decisão proferida pelo Juízo da 11a Vara Cível da Comarca de Cuiabá que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenizatória por Danos Morais no 1037388-42.2022.8.11.0041, ajuizada por ISABELLA CHRISTINA FRANZON CALESTINI, concedeu a liminar e determinou que a requerida, ora agravante, custeie/autorize o tratamento médico necessário, e, todas as despesas acessórias decorrentes, inclusive com a internação do paciente, nos exatos termos da indicação médica apresentada na inicial, sob pena de multa fixada de forma simples no importe de R$10.000,00 (dez mil reais).

Em breve síntese, a cooperativa recorrente alega que estão ausentes os requisitos autorizadores para a concessão da tutela de urgência, discorre sobre a irreversibilidade da medida e a necessidade de sua revogação.

Alega que o tratamento perquirido pela parte agravada pode ser realizado em clínica credenciada, sendo necessária a cobrança de coparticipação em casos de tratamento por dependência química e que não houve negativa de sua parte com relação à autorização de internação da paciente em clínica psiquiátrica.

Assevera que o valor da multa cominatória fixada em caso de descumprimento da liminar foi estipulada de forma exorbitante, e por este motivo pugna por sua minoração.

Requer, ao final, a concessão de efeito suspensivo para sobrestar os efeitos da decisão agravada até o julgamento final do recurso. No mérito, protesta pelo provimento do recurso e a consequente a exclusão da multa cominatória.

Sendo mantida a decisão para custeio do tratamento da agravada, pretende seja determinada a cobertura nos limites contratuais da rede credenciada e com acréscimo do valor de coparticipação, conforme estipulado em contrato e com amparo do Recurso Repetitivo (Tema 1032). De forma sucessiva, pleiteia o condicionamento da caução idônea condizente com o valor de todo tratamento requestado.

Com o agravo junta documentos em anexo, dentre eles os exigidos pelo art. 1.017 do CPC.

O pedido liminar foi indeferido, no Id. 1233386973).

As informações foram prestadas pelo Julgador
a quo,
no Id. 149743804.

As contrarrazões não foram apresentadas, conforme certidão de Id. 152656664.

É o relatório.

Peço dia para o julgamento.

V O T O R E L A T O R

Egrégia Câmara:

Cuida-se de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto por UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO visando reformar a decisão proferida em caráter de urgência que determinou à ora agravante o custeio/autorização do tratamento médico necessário e, todas as despesas acessórias decorrentes, inclusive com a internação da paciente, ora agravada, nos exatos termos da indicação médica apresentada na inicial, sob pena de multa fixada de forma simples no importe de R$10.000,00 (dez mil reais).

Em breve síntese, alega o desacerto da decisão atacada, pois diz que não houve recusa da prestação dos serviços de internação da agravada, para ser internada em clínica não conveniada ao plano de saúde.

Pois bem.

A toda evidência, que a relação jurídica estabelecida entre as partes é de consumo, sujeitando-se ao Código de Defesa do Consumidor e, também, aos ditames da Lei no 9.656/98, que regula os planos e seguros privados de assistência à saúde.

A Lei no 9.656/98 determina que internações hospitalares, inclusive em centros de terapia intensiva e em clínicas básicas ou especializadas não podem sofrer limitação de dias de internação, desde que prescrita por Médico habilitado.

Já a Resolução Normativa no 262/11 da ANS - Agência Nacional de Saúde Suplementar estabelece cobertura em número ilimitado de dias, de todas as modalidades de internação hospitalar.

Tal entendimento foi, inclusive, objeto de súmula do STJ:
"Súmula. 302 - É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado".

Portanto, há previsão legal para cobertura de transtornos psíquicos sem limitação de dias de internação, porém é bastante comum que as operadoras de saúde restrinjam o tempo de permanência, buscando respaldo na Resolução no 11/98 CONSU, que hoje se encontra revogada pela RN no 211/10 da ANS.

Com efeito, a imposição em cláusula contratual com limitação de dias de internação é considerada nula, por clara ofensa ao art. 51 do CDC, pois comina ao consumidor uma desvantagem que é incompatível com os preceitos legais da boa-fé.

Outro ponto bastante oportuno em esclarecer é que algumas operadoras de saúde ao se findar o prazo contratual estipulado de 15 (quinze) ou 30 (trinta) dias por ano para internação psiquiátrica, sujeita o paciente a contribuir com parte do custo do tratamento, ou seja, uma coparticipação pela prestação de serviço. Entretanto, tal exigência também é considerada nula e abusiva pelo Judiciário, por se tratar de tentativa incoerente para limitar o tempo de tratamento.

Sabe-se, ainda, que o fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa,
per si
, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor.

A propósito:

“PLANO DE SAÚDE OBRIGAÇÃO DE FAZER – Exclusão de cobertura – Paciente dependente químico que apresentava comportamento agressivo – Internação compulsória necessária porque o paciente, por suas condições, está a rejeitar tratamento – Recusa da ré – Alegação da existência de estabelecimento pertencente à rede credenciada, apto ao tratamento mediante internação compulsória, não comprovada – Contrato que traz cláusula de exclusão para internação psiquiátrica – Recusa que, na verdade, nega atendimento ao paciente – Abusividade reconhecida – Violação à Lei 9.656/98 e ao Código de Defesa do Consumidor – Possibilidade da internação em clínica não credenciada por necessária ao tratamento indicado – Sentença que determina o custeio das despesas referentes à internação do autor, mantida. Apelo não provido. (TJ-SP - AC: 10977358020188260100 SP 1097735-80.2018.8.26.0100, Relator: João Carlos Saletti, Data de Julgamento: 18/05/2021, 10a Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 20/05/2021)

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE INTERDIÇÃO PARCIAL E TEMPORÁRIA C/C ANTECIPAÇÃO DA TUTELA – DEMANDA AJUIZADA PELA GENITORA DO INTERDITANDO - DECISÃO DE 1o GRAU QUE DEFERIU O PLEITO LIMINAR, DETERMINANDO O INTERNAMENTO COMPULSÓRIO PSIQUIÁTRICO DO FILHO DA AUTORA EM CLÍNICA ESPECIALIZADA NO TRATAMENTO DE DEPENDENTES QUÍMICOS – INSURGÊNCIA DO ENTE ESTATAL – PACIENTE DIAGNOSTICADO COMO PORTADOR DE TRANSTORNO MENTAL E COMPORTAMENTAL EM RAZÃO DO USO DE DROGAS, E QUE RECUSA O USO DE MEDICAÇÕES E INTERNAÇÕES EM SERVIÇOS ESPECIALIZADOS - INDICAÇÃO DE TRATAMENTO EM REGIME DE INTERNAÇÃO, EM CARÁTER DE URGÊNCIA, MESMO QUE DE FORMA COMPULSÓRIA – PACIENTE INCAPAZ DE REGER-SE - EXISTÊNCIA DE RELATÓRIOS MÉDICOS ESPECIALIZADOS E DE LAUDO PERICIAL, OS QUAIS ATESTAM A VERACIDADE DO ALEGADO - AUSÊNCIA DE LESÃO À ORDEM PÚBLICA E ECONÔMICA – NÃO TENDO O PODER PÚBLICO COMPROVADO QUE POSSUI CONDIÇÕES CONCRETAS DE MANTER O DEPENDENTE INTERNADO EM INSTITUIÇÃO QUE EFETIVAMENTE COMBATA O SEU ESTADO DE DEPENDÊNCIA, NECESSÁRIA SE FAZ A SUA INTERNAÇÃO EM CLÍNICA PARTICULAR - PREVALÊNCIA DO DIREITO À SAÚDE – INTELIGÊNCIA DO ART. 196, DA CF - MANUTENÇÃO DA TUTELA DE URGÊNCIA – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO, À UNANIMIDADE DE VOTOS. (Agravo de Instrumento no 201800820385 no único0006572-72.2018.8.25.0000 - 2a CÂMARA CÍVEL, Tribunal de Justiça de Sergipe - Relator (a): Ricardo Múcio Santana de A. Lima - Julgado em 12/03/2019) (TJ-SE - AI: 00065727220188250000, Relator: Ricardo Múcio Santana de A. Lima, Data de Julgamento: 12/03/2019, 2a CÂMARA CÍVEL)

Feitas essas breves considerações e adentrando no caso dos autos, como bem salientou o d. Julgador
a quo
, restou evidenciada a aparente ilicitude da negativa de cobertura do tratamento de dependência química solicitado pelo médico da agravada, haja vista que as provas dos autos são suficientes para demonstrar (protocolo de ligação no Id. 96517789, da origem), tanto verossimilhança nas alegações da parte autora no tocante ao estado em que se encontra acometida pelos sintomas compatíveis com o CID 10= F19.2, como a existência de risco na demora da intervenção judicial, ante a urgência que o caso requer.

Apresentou-se evidente que o estado de saúde da autora poderia agravar-se caso não fosse submetida à internação para dar início ao tratamento solicitado pelo médico, de modo que, caracterizada a emergência, não podendo a agravante se furtar ao cumprimento do contrato.

A obrigatoriedade da operadora de plano de saúde cobrir os tratamentos caracterizados como de urgência e emergência está expressamente estabelecida no art. 35-C da Lei n° 9.656/98:

“Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;

II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional
;”

Assim, evidenciada a prestação de serviço defeituosa apresentada pela agravante ao quedar-se inerte diante da solicitação, culminando na internação da agravada em clínica não credenciada à rede.

É de se consignar, outrossim, que não há que se mencionar irreversibilidade da medida, porquanto o que se procura é o seu efeito, o de tratamento médico às expensas da agravante. Eventualmente, havendo reversão da medida, esta poderá, na via judicial, buscar ressarcimento das despesas que foi obrigada a suportar.

Desse modo, quando não há a devida prestação de serviço no tempo e modo oportuno, como no caso aqui narrado (de emergência), se faz necessário os meios coercitivos para que haja solução da lide, inclusive, com a fixação de multa cominatória para o caso de descumprimento.

Com relação ao pedido de redução do valor das
astreintes
, impende anotar que a multa cominatória é um instrumento da jurisdição, posto à disposição do Estado-Juiz com o fito de fazer valer as decisões judiciais e pode ser revista a qualquer tempo, mesmo depois do trânsito em julgado da decisão.

Por esta razão, entendo que não há que se falar em redução do valor da multa, pois nada impede que a agravante, futuramente, por ocasião da execução desta, pleiteie a sua redução ou não imposição. Ademais, não há interesse em discutir o seu valor EM TESE.

Sabe-se que a multa cominatória deve ser fixada em valor elevado com o fito de compelir o cumprimento da obrigação e sensibilizar a parte de que é mais vantajoso assim proceder a pagar a pena pecuniária, frustrando, por conseguinte, qualquer tentativa de elidir o pronunciamento da ordem judicial.

Assim, reduzi-la, neste momento, desestimularia a agravante de cumprir a obrigação, criando um obstáculo para a imposição das ordens judiciais, justamente, porque a multa constitui providência inibitória.

Sobre o tema, preleciona o ilustre Professor e Mestre Nelson Nery Junior, em sua obra Código de Processo Civil Comentado, 3a ed., p. 673:

“Imposição da multa. Deve ser imposta a multa, de ofício ou a requerimento da parte. O valor deve ser significativamente alto, justamente porque tem natureza inibitória. O juiz não deve ficar com receio de fixar o valor em quantia alta, pensando no pagamento. O objetivo das astreintes não é obrigar o réu a pagar o valor da multa, mas obrigá-lo a cumprir a obrigação na forma específica. A multa é apenas inibitória. Deve ser alta para que o devedor desista de seu intento de não cumprir a obrigação específica. Vale dizer, o devedor deve sentir ser preferível cumprir a obrigação na forma específica a pagar o alto valor da multa fixada pelo juiz.”

Se assim não fosse, cairia o Poder Judiciário em profundo descrédito, não mais servindo ao fim colimado, qual seja, apaziguar os conflitos de interesses trazidos ao seu crivo, ante a inexistência de caráter coercitivo das decisões dele emanadas.

Ademais, anoto que não passou pelo crivo do Juízo de primeiro grau a discussão em torno do valor da multa, uma vez que não se formou uma dialética para se saber qual o valor mais razoável a ser fixado, de modo que a sua apreciação nessa seara configura supressão de instância.

Em conclusão, não há qualquer reforma a ser feita na bem lançada decisão de primeiro grau.

Dispositivo

Com essas considerações, conheço do recurso e
NEGO-LHE PROVIMENTO.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 08/03/2023