Tribunal: TJMT
Processo: 1000959-68.2023.8.11.0000
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-06-20
Data de publicação: 2023-06-22

Ementa:
RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - Ação de Obrigação de fazer – Encefalopatia Crônica não evolutiva e epilepsia estrutural devido a sequelas após encefalocele – MÉTODO bobath e therasuit – CUSTEIO – POSSIBILIDADE – decisão MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
Se o plano de saúde mantido pelo autor dá cobertura para doença e a indicação faz parte do tratamento, a negativa de cobertura é inadmissível e abusiva, sob pena de ofensa a Lei n.o 9.656/98 e ao artigo 51 do CDC.
O § 4o do artigo 6o da Resolução Normativa 465 da ANS, incluído pela Resolução Normativa 539/2022, determinou aos planos de saúde custeiem as terapias nos métodos e técnicas indicadas pelo médico assistente para o tratamento de transtornos globais de desenvolvimento, que o caso do autor.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1000959-68.2023.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO]

Parte(s):

[FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), C. S. D. S. - CPF: 097.656.101-81 (AGRAVADO), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), JOSE SAMUEL DE SOUZA SAMPAIO - CPF: 054.991.584-28 (ADVOGADO), LILIANE SIMOES SANTOS - CPF: 978.880.791-72 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL -
Ação de Obrigação de fazer – Encefalopatia Crônica não evolutiva e epilepsia estrutural devido a sequelas após encefalocele – MÉTODO bobath e therasuit – CUSTEIO – POSSIBILIDADE – decisão MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

Se o plano de saúde mantido pelo autor dá cobertura para doença e a indicação faz parte do tratamento, a negativa de cobertura é inadmissível e abusiva, sob pena de ofensa a Lei n.o 9.656/98 e ao artigo 51 do CDC.

O § 4o do artigo 6o da Resolução Normativa 465 da ANS, incluído pela Resolução Normativa 539/2022, determinou aos planos de saúde custeiem as terapias nos métodos e técnicas indicadas pelo médico assistente para o tratamento de transtornos globais de desenvolvimento, que o caso do autor.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Recurso de Agravo de Instrumento interposto por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO em face de decisão prolatada pelo juízo da

Sétima Vara Cível, que nos autos n.o 1046011-95.8.11.0041 – Ação Declaratória de Obrigação de Fazer – proposta por C.S.D.S, representada por (Liliane Simões Santos) deferiu om pedido de Tutela Provisória de Urgência para determinar que a parte requerida promova com a liberação/custeio, no prazo de 05 dias, de todos os procedimentos/tratamentos recomendados e solicitados à parte autora e pela equipe multidisciplinar que o acompanha, assim como todos os demais tratamentos eventualmente necessários, sob pena de responsabilidade civil e criminal (art. 71 - CDC), além de recair em multa por dia de descumprimento fixada no valor de R$ 1.000,00 (mil reais) em caso de descumprimento da decisão.

Inconformada, em suas razões alega a ausência dos requisitos autorizadores a concessão da tutela de urgência, ainda, a irreversibilidade da medida e a consequente revogação da tutela concedia.

Assim, que deverá ser concedido o efeito suspensivo ao presente Agravo de Instrumento.

Alega que o caso clama pela revogação da tutela posto que a Agravante possui profissionais capacitados em sua rede credenciada para fornecimento de psicologia, fonoaudiologia, terapia ocupacional e fisioterapia.

Ainda, no que tange as terapias perquirida pelos métodos FONOAUDIOLOGIA COM MÉTODO BANDAGEM, LASERTERAPIA E BOBATH; TERAPIA OCUPACIONAL COM INTEGRAÇÃO SENSORIAL; E FISIOTERAPIA COM THERASUIT E BOBATH a Agravante não tem obrigação legal, sequer contratual de arcar com o custo de tratamento não previsto no rol da Agência Nacional de Saúde, que foi, de fato, negado, mormente por inexistirem estudos baseados em medicina em evidência que demonstrem sua eficácia e superioridade em relação à fisioterapia, fonoaudiologia, psicologia e terapia ocupacional pelo método convencional.

Sustenta a ausência do perigo de dando ou risco ao resultado útil do processo.

Defende a ausência de probabilidade do direito.

Que a parte Agravada quer fazer com que a Agravante custeie tratamentos alternativos, FONOAUDIOLOGIA COM MÉTODO BANDAGEM, LASERTERAPIA E BOBATH; TERAPIA OCUPACIONAL COM INTEGRAÇÃO SENSORIAL; E FISIOTERAPIA COM THERASUIT E BOBATH para tratamento da sua patologia.

Esclarece, no entanto, a Agravante oferece, nos termos do contrato e Rol da ANS, plena cobertura para os tratamentos nas respectivas áreas, pelos métodos convencionais, o que aliás é que determina a legislação.

Salienta, que no que se refere a Fisioterapia a Unimed Cuiabá possui profissionais altamente capacitados ao atendimento dos beneficiários, dos quais são inclusive especializados.

Assim, que por inexistir comprovação científica que evidencie a superioridade da FONOAUDIOLOGIA COM MÉTODO BANDAGEM, LASERTERAPIA E BOBATH; TERAPIA OCUPACIONAL COM INTEGRAÇÃO SENSORIAL; E FISIOTERAPIA COM THERASUIT E BOBATH em prejuízo aos métodos de terapia convencionais, os quais a Agravante não se nega a fornecer, não há que se falar na obrigatoriedade da cobertura de tratamento com metodologias alternativas, realizados por profissionais não credenciados.

Sustenta, que a prescrição médica não é um documento não pode ser impugnado ou falseado.

Ainda, que a mera existência de prescrição médica não justifica a imposição de cobertura de todo e qualquer tratamento.

Consigna a não cobertura do tratamento no Rol da ANS.

Defende a irreversibilidade da tutela antecipada e a necessidade de atribuição de efeito suspensivo.

Requerem o conhecimento do presente recurso, para reformar a decisão agravada e revogar a medida concedia.

Requer ainda, a concessão do efeito suspensivo, determinando a imediata cassação da medida concedida.

Ao final, o provimento do Agravo, para que seja reformada a decisão recorrida, a fim de cassar a tutela de urgência deferida, posto que ausentes todos os requisitos para sua manutenção;

Caso seja mantida à obrigatoriedade de custeio dos tratamentos da parte Agravada, que seja modificado a decisão agravada determinando o custeio do tratamento conforme valor de tabela ou seja, de tratamento no método convencional, conforme pactuado em contrato.

Contudo, ainda não sendo esse o entendimento, requer seja determinado à Agravada que preste caução idônea condizente com o valor do exame requestado.

Sem contrarrazões, conforme certidão

(id.n.159285158)

Parecer do Ministério Público, pelo desprovimento (id.n.o 159670037).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Conforme relatado, cuida-se de Recurso de Agravo de Instrumento interposto por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO em face de decisão prolatada pelo juízo da

Sétima Vara Cível, que nos autos n.o 1046011-95.2022.8.11.0041 – Ação Declaratória de Obrigação de Fazer – proposta por C.S.D.S, representada por (Liliane Simões Santos) deferiu om pedido de Tutela Provisória de Urgência para determinar que a parte requerida promova com a liberação/custeio, no prazo de 05 dias, de todos os procedimentos/tratamentos recomendados e solicitados à parte autora e pela equipe multidisciplinar que o acompanha, assim como todos os demais tratamentos eventualmente necessários, sob pena de responsabilidade civil e criminal (art. 71 - CDC), além de recair em multa por dia de descumprimento fixada no valor de R$ 1.000,00 (mil reais) em caso de descumprimento da decisão.

Extrai-se dos autos de origem que o Apelante foi diagnosticado, conforme laudo médico assinado pela Neuropediatra, Dra. Nayara Rodrigues da Silva, CRM 7693, CID 10 (OMS) G80 + G40 + Q01 + R62 + R13, com Encefalopatia Crônica não evolutiva e epilepsia estrutural devido a sequelas após encefalocele, já corrigida aos 3 meses de idade. Alternando seu desenvolvimento psicomotor, com atraso global, dificuldade de sustento cefálico, necessidade da auxilio para vida diária, transtorno de linguagem, dificuldade de deglutição e atraso motor fino e grosso. Necessita de terapia multiprofissional capacitado, início
imediato e urgente e intensivo,
durante tempo indeterminado. Atrasar o início das terapias pode causar sequelas irreversíveis ao menor. O ideal que as terapias ocorram em um mesmo local, para que os profissionais possam trabalhar em conjunto para auxiliar no seu desenvolvimento. Terapias indicadas, com tempo e método a critério do profissional:
Terapia ocupacional
(mínimo 3 horas semanais) –
Fonaudiologia
(mínimo 5 horas por semana) –
fisioterapia motora
(mínimo 5 horas semanais) –
Psicologia
(mínimo 1 hora semanal).

Destacou em seu laudo: “A TERAPIA MULTIPROFISSIONAL CAPACITADA, INTENSIVA E URGENTE É A MELHOR FORMA DO BOM DESENVOLVIMENTO PSICOMOTOR, CAPACITANDO O MENOR A TER MAIS QUALIDADE DE VIDA, DIMINUIR ACIDENTES DOMÉSTICOS E INFECÇOES RESPIRATÓRIAS, DAR MAIOR INDEPENDENCIA A SUA CAPACIDADE CLÍNICA. TAIS BENEFÍCIOS PODEM SER CONCRETIZADOS DEVIDO A PLASTICIDADE CEREBRAL.”

Pois bem
.

Inegável os problemas de saúde da criança, bem como a necessidade de tratamento especializado, conforme indicado pelo médico, o qual busca minimizar os impactos da doença. Portanto, não há que falar em afastamento da cobertura do tratamento indicado, como pretende a Apelante, sob o argumento de exclusão contratual ou ausência de previsão do Rol da ANS.

No caso, não se ignora a recente decisão do C. Superior Tribunal de Justiça acerca da natureza taxativa do rol de procedimentos da ANS (EREsp. 1.886.929 e EREsp. 1.889.704), nem se desconhece a existência de precedentes que sinalizam pela não obrigatoriedade do custeio pelo método Therasuit e Pediasuit, porém, se considera a possibilidade se mitigar referida regra frente as necessidades de uma criança de apenas 03 (três) anos de idade, portadora de Encefalopatia Crônica não evolutiva e epilepsia estrutural devido a sequelas após encefalocele, com atraso global, dificuldade de sustento cefálico, necessidade da auxilio para vida diária, transtorno de linguagem, dificuldade de deglutição e atraso motor fino e grosso. Necessitando do tratamento médico especializado prescrito.

Ademais se o plano de saúde mantido pelo autor dá cobertura para doença e a indicação faz parte do tratamento, a negativa de cobertura é inadmissível e abusiva, sob pena de ofensa a Lei n.o 9.656/98 e ao artigo 51 do CDC.

Assim, não há que se falar em afastamento da cobertura do tratamento sob argumento de exclusão contratual ou ausência de previsão do rol da ANS.

É certo que compete a médico prescrever o tratamento adquado, com a quantidade de sessões necessárias para o paciente.

Oportuno enfatizar que a Lei no 14.454, de 21 de setembro de 2022, em vigor desde a publicação, na data de 22 de setembro de 2022, trouxe novas nuances a serem observadas para o deslinde das questões como a versada nestes autos, já que o diploma legal em comento acresce à Lei n. 9.656/98, especialmente ao art. 10, os parágrafos 4o, 12 e 13, incisos I e II, que estabelecem critérios que permitem a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar.

Por fim, e apenas como reforço argumentativo ao que foi acima sustentado, o § 4o do artigo 6o da Resolução Normativa 465 da ANS, incluído pela Resolução Normativa 539/2022, determinou aos planos de saúde custeiem as terapias nos métodos e técnicas indicadas pelo médico assistente para o tratamento de transtornos globais de desenvolvimento, que o caso do autor:

"§ 4o Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente. "

Portanto, a negativa de cobertura apresentada pelo ré/apelante mostrou-se ilícita, de modo que a r. sentença que a condenou a custear o tratamento do autor por meio do método PediaSuit deve ser mantida nesse particular.

Isto posto, NEGO PROVIMENTO ao recurso, mantendo na integra a sentença apelada.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 20/06/2023