Tribunal: TJMT
Processo: 1021543-04.2021.8.11.0041
Órgão julgador: JOAO FERREIRA FILHO
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-02-07
Data de publicação: 2023-02-09

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZATÓRIA – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA CONTRATUAL – TRATAMENTO MÉDICO-HOSPITALAR REALIZADO EM HOSPITAL NÃO INTEGRANTE DA REDE CREDENCIADA – HOSPITAL DE ALTO CUSTO – EXPRESSA EXCLUSÃO DE COBERTURA CONTRATUAL – POSSIBILIDADE DE UTILIZAÇÃO DE NOSOCÔMIOS CONVENIADOS – REEMBOLSO, NOS LIMITES DA TABELA DO PLANO, APENAS EM SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS – AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA – DANO MORAL NÃO CONFIGURADO – SENTENÇA REFORMADA – RECURSO PROVIDO. 1. Conforme pacificado pela Segunda Seção do STJ, salvo expressa previsão contratual em sentido diverso, “o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento” (STJ - Segunda Seção - EAREsp no 1.459.849/ES, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, julgado em 14/10/2020). 2. Em se tratando de hipótese em que se afigura possível a utilização dos serviços credenciados, e não havendo constatação de situação de urgência ou emergência, não há falar em descumprimento contratual ou falha na prestação de serviço por parte da Operadora de plano de saúde que recusa a cobertura contratual de atendimento em hospital de alto custo.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1021543-04.2021.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Serviços Hospitalares, Honorários Advocatícios, Efeitos, Cláusulas Abusivas, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
JOAO FERREIRA FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[MARIA GABRIELA BOABAID TEIXEIRA - CPF: 615.718.571-68 (APELADO), FABIO SALES VIEIRA - CPF: 550.119.181-49 (ADVOGADO), NAYANA KAREN DA SILVA SEBA - CPF: 010.140.011-02 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU O RECURSO.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZATÓRIA – PLANO DE SAÚDE –
NEGATIVA DE COBERTURA CONTRATUAL
–
TRATAMENTO MÉDICO-HOSPITALAR REALIZADO EM HOSPITAL NÃO INTEGRANTE DA REDE CREDENCIADA – HOSPITAL DE ALTO CUSTO – EXPRESSA EXCLUSÃO DE COBERTURA CONTRATUAL – POSSIBILIDADE DE UTILIZAÇÃO DE NOSOCÔMIOS CONVENIADOS – REEMBOLSO, NOS LIMITES DA TABELA DO PLANO, APENAS EM SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS – AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA – DANO MORAL NÃO CONFIGURADO – SENTENÇA REFORMADA – RECURSO PROVIDO. 1. Conforme pacificado pela Segunda Seção do STJ, salvo expressa previsão contratual em sentido diverso,
“o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento” (STJ - Segunda Seção - EAREsp no 1.459.849/ES, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, julgado em 14/10/2020). 2. Em se tratando de
hipótese em que se afigura possível a utilização dos serviços credenciados, e não havendo constatação de situação de urgência ou emergência, não há falar em descumprimento contratual ou falha na prestação de serviço por parte da Operadora de plano de saúde que recusa a cobertura contratual de atendimento em hospital de alto custo.

R E L A T Ó R I O

O Exmo. Sr. Des. JOÃO FERREIRA FILHO (relator)

Egrégia Câmara:

Recurso de APELAÇÃO CÍVEL interposto pela

UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra a r. sentença proferida pelo MM. Juiz de Direito da 7a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, que nos autos da ação “
Cominatória c/c Dano Moral
”

(Proc. no 1021543-04.2021.8.11.0041), ajuizada contra a apelante por MARIA GABRIELA BOABAID TEIXEIRA, julgou o pedido procedente para condenar a ré Unimed a cumprir com a obrigação de fazer consistente em autorizar “
os procedimentos necessários para a aplicação de 08 em 08 semanas, a partir de 28.06.2021 de LUTECIO/DOTA, mantendo a continuidade das autorizações e condições necessárias ao tratamento da requerente, bem como forneça o procedimento indicado, qual seja: aplicação recorrente de LUTECIO/DOTA no Hospital São Luiz, necessitando de internação na data de 27.06.2021 no referido hospital, de modo que custeie os procedimentos tais como os honorários médicos, exames laboratoriais e de imagem e qualquer outro material hospitalar necessários, inclusive internação em UTI integralmente, ou, alternativamente, no mínimo, proceda ao reembolso de 60% do valor cobrado, conforme já vinha fazendo durante todo o tratamento e disponibilize à autora o tratamento com a medicação Sanatulibe 120mg, a ser aplicada na cidade de São Paulo/SP, bem como
(...)
ao pagamento de R$ 15.000,00 (quinze mil reais) a título de indenização por danos morais, acrescido de juros de 1% ao mês a partir da citação e correção monetária (INPC) a partir do presente decisum
” (cf. Id. no 146492365).

A apelante alega que, “a
o julgar antecipadamente a lide, quando ainda existiam situações de fato e científicas importantes a serem esclarecidas e provadas, tem-se que, tacitamente, foi indeferida a produção de provas, devidamente requeridas, ocasionando verdadeiro cerceamento de defesa e tornando nula a r. sentença de primeira instância
”; nesse sentido, assevera que “
a produção de prova pericial médica no presente caso é imprescindível
(...)
para comprovar se o medicamento perquirido tem previsão no rol da ANS, bem como para que seja informado se o hospital em que a apelada solicitou tratamento (Hospital São Luiz e São Paulo) é de alto custo e/ou credenciado com a apelante, ainda, que seja esclarecido se há ou não hospitais credenciados à apelante para realização do tratamento da comorbidade parte Apelada, e por fim, esclarecer se o caso em comento é de urgência ou emergência
”.

Diz, no mérito, que, “
ao contrário do afirmado pela parte requerente, o plano de saúde contratado tem abrangência local (estado de Mato Grosso) e nacional apenas através das unidades credenciadas
”,
contendo cláusula contratual expressa de exclusão de

“
Hospital de Alto Custo
”, daí porque “
não poderia autorizar o tratamento pleiteado junto ao Hospital São Luiz localizado na cidade de São Paulo, sobretudo claramente explícito no contrato de prestação de serviços que os locais de atendimento se restringem àqueles pertencentes à rede credenciada Unimed
”; ademais, pontua que “
não existe nos autos qualquer negativa de (sua) parte em autorizar o procedimento em hospitais na rede credenciada, pelo contrário,
(...)
autorizou o tratamento a ser realizado na rede credenciada
”.

Afirma que
não tem obrigação legal ou contratual de fornecer ou cobrir os custos do medicamento solicitado pela autora/apelada, uma vez que ele não está listado no rol de coberturas mínimas obrigatórias editado pela ANS, este que, conforme já decidiu o STJ, “
não é exemplificativo, mas sim taxativo, já que sua observância é imperativa pelas operadoras de planos de saúde
”, sendo, pois, legítima a negativa de cobertura questionada nos autos; ressalva, ainda, que,
por mero ato de liberalidade, vinha autorizando o fornecido do fármaco à autora em um dos
hospitais de sua rede credenciada na cidade de Brasília/DF, o que, contudo, não a obriga a custeá-lo em hospital de alto custo, fora de sua rede credenciada, localizado em São Paulo/SP.

Sustenta, em outra frente, a

“
ausência de previsão contratual ou legal que a obrigue
(...)
a pagar as despesas relativas a tratamento médico em hospital de alto custo, e ainda a falta de comprovação da imprescindibilidade do acompanhamento no referido hospital
”, sendo que a

“
apelada não preenche os requisitos necessários para ter direito ao reembolso em questão, isso porque teria tal direito apenas, e tão somente, em caso de situação de urgência e emergência que impossibilite, comprovadamente, o uso da rede credenciada
”.

Discorre, por fim, sobre a inexistência de dano moral indenizável, primeiro porque lícita a negativa de cobertura, e, em segundo lugar, porque não causou qualquer infortúnio ou prejuízo à índole, à imagem, reputação ou qualquer tipo de humilhação ao apelado, aduzindo que, em todo caso, se mantida a condenação indenizatória, deve ser reconhecida a desproporcionalidade e exagero do valor indenizatório arbitrado pela sentença.

Pede, pois, o provimento do recurso, para que, reconhecido o cerceamento de defesa, seja cassada a sentença e determinado o retorno dos autos à origem para instaurar a fase instrutória; alternativamente, pede a reforma para que seja julgado improcedente o pedido, ou, ao menos, afastada a condenação indenizatória que lhe foi imposta (cf. Id. no 146492368).

A apelada ofertou contrarrazões junto ao Id. no
146492372, pugnando pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.

Inclua-se o feito na pauta para julgamento.

Cuiabá, 23 de janeiro de 2023.

Des.
JOÃO FERREIRA FILHO

Relator

V O T O

Exm
o
. Sr. Des. JOÃO FERREIRA FILHO (Relator)

Egrégia Câmara:

Primeiramente, repilo a preliminar de cerceamento de defesa, pois, como se sabe, o
imediato julgamento da lide é cabível e oportuno quando se
verificar que o conjunto probatório disponível nos autos é idôneo e suficiente para nortear e sustentar o pronunciamento jurisdicional (CPC, art. 355), assim, estando evidenciado que a solução do litígio, em razão da natureza da questão controvertida, demanda apenas a apreciação de prova documental, não havendo nada de pertinente a ser acrescido por outros meios de prova, o juiz não só pode, mas deve enfrentar diretamente a matéria de mérito e, assim, resolver o litigio.

O mérito da lide, no caso, envolve discussão sobre a licitude da negativa de cobertura da ré/apelante Unimed à solicitação da autora/apelada de fornecimento de medicamento não listado no rol de coberturas mínimas da ANS e de custeio ou reembolso de
despesas médico-hospitalares advindas do tratamento médico buscado em hospital de alto custo e não integrante da rede credenciada ao seu plano, ou, conforme sintetizado na sentença, “
pretende a autora
(...)
compelir o plano de saúde requerido a custear
(...)
a aplicação recorrente de Lutecio/Dota no Hospital São Luiz/SP, bem como a disponibilização da medicação Sanatulibe 120mg
”, e, assim sendo, é patente que a solução da
controvérsia exige apenas, e tão somente, com apoio nos dados informativos contidos em provas documentais, a interpretação e aplicação - à luz da normas do CDC – das previsões contratuais ao caso específico vivenciado pela autora/apelada. Ou seja, a prova documental é, sem dúvida, suficiente para possibilitar ampla análise da matéria envolvida e a justa definição da lide, sendo prescindível a produção da prova oral ou pericial, sobretudo porque a ré/apelante tinha a seu alcance amplos meios de comprovar documentalmente a relevância e pertinência jurídica das objeções levantas à pretensão deduzida nos autos.

Estabelecida essa premissa inicial, e adentrando o mérito da discussão recursal, destaco que a sentença apelada bem delineou o quadro fático em exame e julgou o pedido autoral procedente sob os seguintes fundamentos:

“MARIA GABRIELA BOABAID TEIXEIRA propôs AÇÃO COMINATÓRIA C/C DANOS MORAIS C/C TUTELA DE URGÊNCIA em desfavor de UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

Narra a Autora que, em 01.03.2004, contratou plano de saúde UNIMED COPARTICIPAÇÃO COLETIVO POR ADESÃO, por meio de convênio firmado com Abrangência Nacional / SISMA – SES – MT, N° Cartão: 0 056 8178000271006, junto à empresa Requerida.

Assevera que, desde 2017, passou a apresentar os sintomas como distensão abdominal, cólicas, náuseas e vômitos frequentes, sendo optado por internação hospitalar para controle assintomático e investigação etiológica. Até descobrir do que efetivamente estava acometendo a Requerente, fez uma peregrinação por diversos médicos, fez uma série de exames, para então, somente em janeiro de 2020 receber o diagnóstico de um câncer, um tumor neuroendócrino.

Aduz que o respectivo diagnóstico veio de modo bastante tardio, pois estava bastante doente já, com a saúde muito debilitada, que foi quando em caráter de urgência foi lhe dada autorização hospitalar no Hospital São Luiz, conforme pedidos médicos, autorização da Central Nacional Unimed, protocolos n° 81369509 de 09.01.2020, a do dia 28 de Janeiro protocolos n° 81719447 e 81715475 e demais solicitações da equipe médica de Dr. Paulo Hoff e equipe, médico assistente e de extrema confiança, de acordo com o prontuário Hospital São Luiz n° 38744442 de 09 a 22.01.2020, isso tudo coberto pelo plano saúde.

Alega que com o diagnóstico estabelecido, apenas no ano de 2020, quando a Requerente já estava muitíssimo debilitada, a prescrição terapêutica recomendada foi de continuidade de tratamento oncológico efetivo para controle da progressão de doença com diagnóstico avançado e incurável, e como já foi iniciado o tratamento de 1° linha prescrito e custeado pela Central Nacional da Unimed em intercambio com a Unidade Cuiabá tendo em vista a particularidade do caso, a Requerente solicitou a continuidade do custeio das despesas médicas, ambulatorial, hospitalar, medicamentos, transporte intra-hospitalar e demais despesas necessárias para tratamento fora de domicilio.

Afirma que, na oportunidade da negativa pela Requerida, de acordo com o (doc. 18), o médico solicitou novamente o procedimento na data de 09.06.2021, com a justificativa da necessidade da internação hospitalar, da qual até o presente momento não houve nenhuma resposta à Requerente, encontra-se em análise, todavia, o procedimento que está agendado para o dia 28.06.2021, de modo que a Requerente não dispõe de tempo hábil para organização de toda a logística para realizar o tratamento em São Paulo até o final do ano.

Por fim, requer a concessão da tutela de urgência ‘inaudita altera pars’, para o fim de determinar a Requerida, que providencie a continuidade de tratamento no Hospital São Luiz-SP, por consequência autorizar, a aplicação, conforme prescrição médica, de 08 em 08 semanas, a partir de 28.06.2021 de LUTECIO/DOTA, mantendo a continuidade das autorizações e condições necessárias ao tratamento da Requerente, bem como autorização do procedimento indicado, qual seja: aplicação recorrente de LUTECIO/DOTA no Hospital São Luiz, necessitando de internação na data de 27.06.2021 no referido hospital, de modo que custeie os procedimentos tais como os honorários médicos, exames laboratoriais e de imagem e qualquer outro material hospitalar necessários, inclusive internação em UTI integralmente ou, alternativamente, no mínimo, proceda ao reembolso de 60% do valor cobrado, conforme já vinha fazendo durante todo o tratamento, e no mérito a procedência da demanda, tornando definitiva a tutela de urgência antecipada, e condenando o Requerido ao pagamento da Indenização por Danos Morais no valor de R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais), além da concessão dos benefícios da justiça gratuita.

(...)

A Requerida, por sua vez, alega que o plano de saúde contratado pela parte autora não contempla o nosocômio perquirido, qual seja, HOSPITAL SÃO LUIZ na cidade de São Paulo - SP, tampouco medicamento fora do rol da ANS, como é o caso do SANATULIBE.

Verifica-se do relatório médico de ID. 58075404 que a Autora: ‘é portadora do diagnóstico de tumor neuroendócrino de baixo grau primário de duodeno metastático para fígado, Ki67 6,8%, estágio IV (CID C18)’, sendo encaminhada para o Hospital de Base de Brasília, aos cuidados do Dr. Bruno Sarmento (ID. 58075412).

(...)

Uma vez cobertos diagnóstico e tratamento da patologia que acometia o paciente, relação consequencial indissociável é possibilitar que o medicamento seja garantido ao beneficiário do plano de saúde.

Havendo a instrução médica e a hipossuficiência técnica atribuída ao usuário do plano de saúde enquanto parte no processo, incumbiria à ré o ônus de provar se existia algum tipo de procedimento alternativo cabível e que se encontrasse dentro dos limites da cobertura contratual, mediante a aferição do grau de similaridade e da viabilidade técnica dos produtos que defendia poder ser empregados no tratamento da autora, de rotulagem tradicional e que estariam integrados ao rol obrigatório de procedimentos da ANS.

Nessa ordem, subsistem como suficientes os motivos para se determinar à ré que forneça os medicamentos recomendados para tratamento da doença da autora, pois sequer, em juízo, justificada a conveniência e adequação de tratamento convencional substitutivo àquele que foi prescrito pelo médico.

Ademais, os avanços da medicina e as constantes melhorias nos procedimentos médicos dificilmente ocorrem na mesma velocidade que a alteração de eventuais normatizações, de forma que não se pode deixar de oferecer ao paciente tratamento mais adequado ou mais eficiente sob a alegação deste não constar em determinado rol de procedimentos.

(...)

O STJ firmou entendimento no sentido de que o reembolso das despesas efetuadas pelo usuário do plano de saúde com internação em hospital não conveniado somente é admitido em casos excepcionais (situação de urgência ou emergência, inexistência de estabelecimento credenciado no local e/ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora em razão de recusa injustificada, entre outros), observados os preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto contratado com a operadora do plano de saúde.

(...)

In casu
, restou demonstrado que a utilização de serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, mostrou-se inexigível, pois a busca pela rede credenciada poderia provocar danos maiores à saúde do Autor, configurando, pois, situação de excepcionalidade apta a justificar a imposição da cobertura pelo plano de saúde contratado.

A operadora do plano de saúde não está autorizada a fazer a escolha do método mais adequado para o tratamento da doença da requerente, pois isso compete ao profissional de medicina. Solicitado pelo médico especialista, deve ser coberto o tratamento da moléstia que acomete a autora, na forma prescrita.

Em conformidade com essas diretrizes normativas, contemplando o plano de assistência à saúde a cobertura do tratamento da doença, a exclusão contratual não pode ser interpretada como veto absoluto e intransponível ao custeio do único fármaco que, segundo a prescrição médica, pode vencer ou minimizar os gravíssimos efeitos da enfermidade.

(...)

ANTE O EXPOSTO, com fulcro no artigo 487, inciso I do Código de Processo Civil, JULGO PROCEDENTE os pedidos formulados na inicial por MARIA GABRIELA BOABAID TEIXEIRA para confirmar as decisões de ID. 58290110 e 61112367, determinando que a requerida UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, determinando que a requerida proceda com os procedimentos necessários para a aplicação de 08 em 08 semanas, a partir de 28.06.2021 de LUTECIO/DOTA, mantendo a continuidade das autorizações e condições necessárias ao tratamento da requerente, bem como forneça o procedimento indicado, qual seja: aplicação recorrente de LUTECIO/DOTA no Hospital São Luiz, necessitando de internação na data de 27.06.2021 no referido hospital, de modo que custeie os procedimentos tais como os honorários médicos, exames laboratoriais e de imagem e qualquer outro material hospitalar necessários, inclusive internação em UTI integralmente ou, alternativamente, no mínimo, proceda ao reembolso de 60% do valor cobrado, conforme já vinha fazendo durante todo o tratamento e disponibilize à autora o tratamento com a medicação Sanatulibe 120mg, a ser aplicada na cidade de São Paulo/SP, bem como, para CONDENAR a Requerida ao pagamento de R$ 15.000,00 (quinze mil reais), a título de indenização por danos morais, acrescido de juros de 1% ao mês a partir da citação e correção monetária (INPC) a partir do presente decisum.”

É ponto pacífico nos autos que a autora/apelada é beneficiária de plano de saúde Unimed, assim como o é a existência de cobertura contratual para o tratamento médico da doença que lhe acomete, tendo sido devidamente comprovado que, em janeiro de 2020, ela foi diagnosticada como portadora de “
Tumor Neuroendócrino de Duodeno e 09 Metástases no fígado
”, caracterizada como condição raríssima, e, a partir de então, em razão do seu estado periclitante de saúde, iniciou o tratamento no Hospital São Luiz, localizado em São Paulo/SP, sob os cuidados do médico Paulo Hoff e de sua equipe profissional; em junho de 2021, diante da “
progressão da doença
”, o Dr. Paulo Hoff prescreveu tratamento com “
Lutécio – Dota
” para o adequado controle da doença, cuja aplicação deveria ocorrer de 8 em 8 semanas, e “
em regime hospitalar frente ao risco de síndrome carcinoide
” (cf. Id. no 146492185), aliado à aplicação do medicamento Sanatulibe (Somatuline) de 120 mg.

A ré/apelante não nega nenhum dos dados acima delineados, porém, defende a legitimidade da sua recursa de cobertura ao argumento de que não possui obrigação legal ou contratual de autorizar ou cobrir custos de atendimento/tratamento feito fora de sua rede credenciada, tampouco fornecer medicamento fora do rol taxativo de coberturas obrigatórias editado pela ANS, como é o caso do Sanatulibe (Somatuline) de 120 mg.

Quanto ao fornecimento/custeio do “
Sanatulibe/Somatuline
”, é certo que o eg. STJ assentou o entendimento de que o rol da ANS é, em regra, taxativo, sendo que a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol se existe, para cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol (STJ - 2a Seção - EREsp 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, Rel. Min. Luís Felipe Salomão, julgado em 08/06/2022), ou seja, de que não há abusividade na disposição contratual que delimita a abrangência da cobertura do plano de saúde aos procedimentos listados pela ANS no rol de coberturas mínimas e obrigatórias, eis que “
é inviável o entendimento de que o rol é meramente exemplificativo e de que a cobertura mínima, paradoxalmente, não tem limitações definidas
” (STJ - 4a Turma - REsp 1733013/PR, Rel. Min. Luís Felipe Salomão, julgado em 10/12/2019).

Ocorre que, nos casos que envolvem tratamento oncológico, a orientação interpretativa stjotense manteve a ressalva no que diz respeito aos “
medicamentos relacionados ao tratamento do câncer
”, tendo em vista que
“
há categorias de produtos (medicamentos) que não precisam estar previstas no rol - e de fato não estão. Para essas categorias, não faz sentido perquirir acerca da taxatividade ou da exemplaridade do rol. As categorias são: a) medicamentos relacionados ao tratamento do câncer de uso ambulatorial ou hospitalar
” (STJ - Quarta Turma - REsp 1733013/PR, Rel. Ministro Luís Felipe Salomão, julgado em 10/12/2019)
, e, para além isso, tem-se a alteração legislativa provocada pela edição da Lei no 14.454/22, que adicionou o § 13 ao art. 10 da Lei no 9.656/98, passando a disciplinar que, “
em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico
(...)
que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a
cobertura deverá ser autorizada
pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico
”, portanto, sob essa perspectiva, o genérico argumento recursal de que a recursa de cobertura foi lícita porque
a prescrição não atenderia Diretriz de Utilização no 64 do Rol da ANS, a meu ver, não é capaz de infirmar a conclusão sentencial de que, “
havendo a instrução médica e a hipossuficiência técnica atribuída ao usuário do plano de saúde enquanto parte no processo, incumbia à ré o ônus de provar se existia algum tipo de procedimento alternativo cabível e que se encontrasse dentro dos limites da cobertura contratual, mediante a aferição do grau de similaridade e da viabilidade técnica dos produtos que defendia poder ser empregados no tratamento da autora, de rotulagem tradicional e que estariam integrados ao rol obrigatório de procedimentos da ANS
”, e, como ela nada produziu nesse sentido ao longo do processo, “
subsiste, como suficientes, os motivos para se determinar à ré que forneça os medicamentos recomendados para tratamento da doença da autora, pois sequer, em juízo, justificada a conveniência e adequação de tratamento convencional substitutivo àquele que foi prescrito pelo médico
”.

Por outro lado, no que concerne ao custeio do tratamento em hospital de alto custo (Hospital São Luiz), não integrante da
rede credenciada
do plano Unimed,
ou,
ao menos
,
direito de
reembolso de 60% d
as
despesas médico-hospitalares,

extrai-se dos autos que a autora/apelada escolheu, em detrimento das opções ofertadas pelo plano de saúde, e sem situação de urgência ou emergência que justificasse,
hospital privado de alto custo
à
realização do tratamento
médico, aplicando-se a esse caso o entendimento de que “
o beneficiário de plano de saúde que escolhe hospital privado da capital e de alto custo para realização do tratamento, ainda que emergencial, da sua doença, tem o respectivo ônus financeiro de custear com o pagamento das despesas decorrentes de sua opção. Nesses contornos, a operadora do plano de saúde contratada tem o dever de reembolsar os valores nos limites do que foi estabelecido contratualmente
”, isso, porém, somente se “
não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, sendo as hipóteses de urgência e emergência apenas exemplos (e não requisitos) dessa segurança contratual dada aos consumidores
” (STJ - Terceira Turma - AgInt nos EDcl no AREsp 1576990/SP, Rel. Mina. Nancy Andrighi, julgado em 17/02/2020).

Como dito, o
Hospital
São Luiz
não é da rede credenciada ao plano específico da
autora
, e
,
da leitura da própria causa de pedir da ação, ressai clara a pretensão
autoral
de impor unilateralmente o
custeio
do tratamento
médico
naquele hospital
específico,
notad
amente
de alto custo
e
exclu
ído da cobertura do contrato, pois
não se trata, como era de se esperar, de ação de obrigação de fazer
para compelir
o plano de saúde, sob pena de cominação de multa diária,
a
indica
r
profissional
ou
hospital para realização
do tratamento que lhe foi prescrito
na rede credenciada,
até porque, conforme mostram os extratos de atendimento que juntados aos autos, a Unimed já vinha custeando o tratamento com
“
Sanatulibe
”
em hospital credenciado na cidade de Brasília/DF e, em relação ao
“
Lutécio-Dota
”, autorizou o
tratamento, mas, de acordo com as condições contratuais, em
hospital integrante de sua rede credenciada (cf. Id. no 146492290), sendo, inclusive, admito pela própria autora que
a Unimed “
autorizou, a seu alvedrio, o tratamento em Brasília/DF, com procedimento agendado para 29.06.2020, em clínica sem a mesma estrutura hospitalar que o procedimento requer, com equipe médica distinta e com o reembolso de apenas 20% (vinte por cento) das despesas médicas/hospitalares
”,
não sendo razoável, a meu ver, dizer que, sem
o menor indício probatório de que citado hospital não tenha estrutura suficiente a atender o quadro da autora, nem indicativo de que ela
tenha
procurado/
consulta
do outros médicos e hospitais
conveniado
s
, ocorreu a
falha na
prestação de serviço por parte da Unimed
ao negar à solicitação de autorização de tratamento em hospital fora da rede credenciada, de alto custo, com tabela própria e, por isso, com expressa exclusão de cobertura contratual.

Ainda sobre a questão,
após debater a correta intepretação do art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998, o STJ alinhou a orientação de que “
o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento
” (STJ - Segunda Seção - EAREsp no 1.459.849/ES, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, julgado em 14/10/2020), e, no caso, não vejo
hipótese
em que
a
usuári
a
do plano de saúde
foi
surpreendida por situação de emergência
ou
urgência, em que se poderia cogitar em reembolso, ainda
que
limitado ao valor de tabela do plano de saúde, tendo em vista que a autora j
á estava em tratamento em hospital da rede credenciada quando solicitou a transferência dos procedimentos para o hospital de alto custo, de modo que não há em direito de reembolso das despesas médico-hospitalares decorrentes do atendimento prestado no Hospital São Luiz.

Também merece ser revista a conclusão da sentença no que se refere à condenação indenizatória por danos morais, pois, considerado o objeto da lide delimitado pela petição inicial, não há como admitir que a ré/apelante Unimed descumpriu o contrato de plano de saúde, ao menos não no que atine à obrigação contratual de autorizar o tratamento médico prescrito à beneficiária, na medida em que a autorização foi dada, não para o local que a autora queria, mas, em conformidade com os limites do contrato, para a rede credenciada, e, sendo assim, também não há falar falha na prestação de serviço ou ato ilícito, nada a caracterizar o dever indenizar por dano moral; ainda que assim não fosse, como o litigio decorreu de uma divergência sobre a correta interpretação das disposições contratuais e legislação aplicável à espécie, constituindo, no máximo, em mero descumprimento do contrato, incide na hipótese dos autos a orientação de que “
o mero inadimplemento contratual não enseja condenação por danos morais
” (STJ - Quarta Turma - AgInt no AREsp 1496713/PE, Rel. Mina. Maria Isabel Gallotti, julgado em 10/03/2020).

No mesmo sentido, em situação semelhante, este eg. TJMT assim decidiu:

“EMENTA: RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA DE NATUREZA ANTECIPADA C.C AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS – PLANO DE SAÚDE – TRATAMENTO MÉDICO HOSPITALAR REALIZADO EM COMPLEXO HOSPITALAR DE ALTO CUSTO – AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA DO PROCEDIMENTO – POSSIBILIDADE DE UTILIZAÇÃO DE OUTRAS INSTITUIÇÕES CONVENIADAS – IMPOSSIBILIDADE DE REEMBOLSO INTEGRAL DOS VALORES DESPENDIDOS – HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS – REDISTRIBUIÇÃO – 1o APELO – CONHECIDO E DESPROVIDO – 2o APELO – CONHECIDO E PROVIDO. (...). A negativa de reembolso da integralidade despendida na internação e cirurgia realizados no Hospital Sírio-Libanês não configura ato ilícito, capaz de ensejar reparação moral.” (TJMT - TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO - RAC 1032385-82.2017.8.11.0041, Rel. Des. DIRCEU DOS SANTOS, julgado em 03/02/2021, Publicado no DJE 11/02/2021)

Pelo exposto, dou provimento ao recurso, para reformar a sentença apelada e julgar improcedente o pedido, afastando a obrigação imposta à ré/apelante Unimed de autorizar/custear a continuidade do tratamento médico da autora/apelada no Hospital São Luiz, localizado em São Paulo/SP, ou mesmo reembolsá-la pelas despesas médicas decorrentes do atendimento nesse hospital, assim como a condenação indenizatória por danos morais. Inverto o ônus de sucumbência.

Custas pela apelada.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 07/02/2023