Tribunal: TJMT
Processo: 1005311-69.2023.8.11.0000
Órgão julgador: MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-07-05
Data de publicação: 2023-07-10

Ementa:
AGRAVANTE(S): UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
AGRAVADO(S): B.W.M.S.C., representado pela genitora PATRICIA MEDEIROS DE SA SALGUEIRO COSTA
E M E N T A
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS – TUTELA DE URGÊNCIA PARCIALMENTE DEFERIDA – PLANO DE SAÚDE – BENEFICIÁRIO MENOR DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – INDICAÇÃO MÉDICA DE PSICOLOGIA E FONOAUDIOLOGIA PELA CIÊNCIA ABA, TERAPIA OCUPACIONAL PELO MÉTODO BOBATH, PSICOPMOTRICIDADE, EQUOTERAPIA, MUSICOTERAPIA E PSICOPEDAGOGIA (CID10 F.84-0) – POSSIBILIDADE – JULGAMENTO DE RECURSO REPETITIVO - EREsp. no 1.886.929 e EREsp. no 1.889.704 - MÉTODO/TÉCNICAS DAS TERAPIAS INDICADAS PELO MÉDICO QUE ATENDE O PACIENTE CONTEMPLADAS NA RESOLUCAÇÃO NORMATIVA ANS 539/22 – COPARTICIPAÇÃO - PREVISÃO CONTRATUAL – POSSIBILIDADE - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
Nos termos dos precedentes firmados no julgamento dos EREsp no 1.886.929 e EREsp no 1.889.704, da Segunda Seção do STJ, cabe ao requerente/agravado o ônus da comprovação de que o tratamento pretendido, em que pese não constar do Rol de Eventos e Procedimentos em Saúde da ANS, se encaixa nas excepcionalidades à regra da taxatividade do rol, a saber: “(i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a comissão de atualização do rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.”
Deve ser mantida a liminar que determinou ao plano de saúde a cobertura do tratamento do beneficiário se abrangido pela Resolução Normativa no 539, de 23/06/2022 que alterou a Resolução Normativa - RN no 465, de 24/022021, para dispor em seu art. 6o, § 4o, a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, devendo a operadora oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.
Em julgamento de recursos especiais repetitivos (TEMA 1032), a Segunda Seção do STJ fixou a tese de que, nos contratos de plano de saúde, não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor.
Assim, se prevista contratualmente a cláusula de coparticipação nos planos de saúde firmados pelas partes (art. 16, inc. VIII, da Lei no 9656/98) de forma clara, expressa e informada ao consumidor, não há falar em abusividade ou ilegalidade na sua cobrança, conforme entendimento firmado pelo Superior Tribunal de Justiça (REsp 1.755.866/SP e REsp 1.809.486/SP).-

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1005311-69.2023.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Liminar, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Turma Julgadora:

[DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), PATRICIA MEDEIROS DE SA SALGUEIRO COSTA - CPF: 010.628.461-41 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MIGUEL JORGE PRADO DE CAMARGO LIBOS - CPF: 043.373.801-40 (ADVOGADO), ADRIANA VALENTIN DE SOUZA - CPF: 954.704.251-34 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), B. W. M. S. C. - CPF: 099.268.461-73 (AGRAVADO), PATRICIA MEDEIROS DE SA SALGUEIRO COSTA - CPF: 010.628.461-41 (REPRESENTANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. UNANIME.

E M E N T A

AGRAVANTE(S): UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO(S): B.W.M.S.C., representado pela genitora PATRICIA MEDEIROS DE SA SALGUEIRO COSTA

E M E N T A

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS – TUTELA DE URGÊNCIA PARCIALMENTE DEFERIDA – PLANO DE SAÚDE – BENEFICIÁRIO MENOR DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – INDICAÇÃO MÉDICA DE PSICOLOGIA E FONOAUDIOLOGIA PELA CIÊNCIA ABA, TERAPIA OCUPACIONAL PELO MÉTODO BOBATH, PSICOPMOTRICIDADE, EQUOTERAPIA, MUSICOTERAPIA E PSICOPEDAGOGIA
(CID10 F.84-0)
– POSSIBILIDADE
– JULGAMENTO DE RECURSO REPETITIVO - EREsp. no 1.886.929 e EREsp. no 1.889.704 - MÉTODO/TÉCNICAS DAS TERAPIAS INDICADAS PELO MÉDICO QUE ATENDE O PACIENTE CONTEMPLADAS NA RESOLUCAÇÃO NORMATIVA ANS 539/22 – COPARTICIPAÇÃO - PREVISÃO CONTRATUAL –
POSSIBILIDADE -
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

Nos termos dos precedentes firmados no julgamento dos EREsp no 1.886.929 e EREsp no 1.889.704, da Segunda Seção do STJ, cabe ao requerente/agravado o ônus da comprovação de que o tratamento pretendido, em que pese não constar do Rol de Eventos e Procedimentos em Saúde da ANS, se encaixa nas excepcionalidades à regra da taxatividade do rol, a saber:
“(i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a comissão de atualização do rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.”

Deve ser mantida a liminar que determinou ao plano de saúde a cobertura do tratamento do beneficiário se abrangido pela Resolução Normativa no 539, de 23/06/2022 que alterou a Resolução Normativa - RN no 465, de 24/022021, para dispor em seu art. 6o, § 4o,

a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, devendo a operadora oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.

E
m julgamento de recursos especiais repetitivos (
TEMA 1032)
, a Segunda Seção do STJ fixou a tese de que, nos contratos de plano de saúde, não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor.

Assim, se prevista contratualmente a cláusula de coparticipação nos planos de saúde firmados pelas partes (art. 16, inc. VIII, da Lei no 9656/98) de forma clara, expressa e informada ao consumidor, não há falar em abusividade ou ilegalidade na sua cobrança, conforme entendimento firmado pelo Superior Tribunal de Justiça (REsp 1.755.866/SP e REsp 1.809.486/SP).-

R E L A T Ó R I O

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto pela
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra a decisão proferida na
Ação de Obrigação de Fazer c/c pedido de Indenização por Danos Morais e Materiais e Tutela de Urgência no 1006523-02.2023.8.11.0041

ajuizada por
B.W.M.S.C., representado pela genitora PATRICIA MEDEIROS DE SA SALGUEIRO COSTA,
que
deferiu em parte a tutela provisória urgente, para determinar que, no prazo de 15 dias, a requerida autorize e custeie integralmente todo o tratamento multidisciplinar de que o autor necessita –
com exceção do acompanhante terapêutico em ambiente escolar
–, na quantidade e pelo tempo necessário, conforme laudo médico juntado, inclusive com os profissionais que já acompanham o requerente, e
caso exista previsão contratual de coparticipação
, sem a cobrança desta apenas em relação aos procedimentos com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos.

Para o caso de não cumprimento da determinação pela parte requerida, impôs multa diária de R$500,00 (quinhentos reais) até o limite de R$30.000,00 (trinta mil reais), nos termos do art. 297, parágrafo único, c/c art. 537, ambos do CPC/2015.

A agravante sustenta que a decisão recorrida lhe causa lesão grave e de difícil reparação, pois não tem obrigação legal e nem contratual de arcar com o custo de tratamento não previsto no rol da Agência Nacional de Saúde – ANS, bem como na Lei no 9.656/98, em seu 10, § 1o, e art. 12.

Assevera que o rol da ANS não é exemplificativo, mas sim taxativo, já que sua observância é imperativa pelas operadoras de planos de saúde, ademais, a elaboração do rol visa justamente garantir aos consumidores de que todos os procedimentos médicos e/ou cirúrgicos considerados essenciais sejam obrigatoriamente cobertos pelos seguros e operadoras.

Defende a agravante que apenas cumpriu o disposto nas cláusulas contratuais, observando a legislação vigente (artigo 10 da Lei Federal no 9.656/98), não havendo qualquer descumprimento de lei, uma vez que os tratamentos pelo método tradicional jamais foram negados pela operadora do plano de saúde.

Salienta que os fatos e documentos já trazidos à lide resultam na ausência dos requisitos e ante a evidente irreversibilidade da medida, a revogação da decisão que concedeu a liminar é medida que se impõe.

Ressalta que se o agravado optar por realizar os tratamentos com profissionais não credenciados, em estabelecimentos fora da área de abrangência do contrato, deve realizar o pagamento e posteriormente solicitar o reembolso, na forma prevista no contrato firmado pelas partes, bem como o contrato possui cláusula de coparticipação, a qual deverá ser deduzida, sob pena de causar desequilíbrio contratual.

Por fim, pugna pelo provimento do recurso.

A liminar postulada foi indeferida (ID 162276170).

Em contraminuta (ID 165632696), o agravado requer o desprovimento do agravo.

A douta Procuradoria Geral de Justiça, em parecer da lavra da
Dra. Dalva M. J. Almeida,
opina pelo desprovimento do agravo (ID
169201699
).

É o relatório.-

V O T O R E L A T O R

V O T O

EXMA. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Extrai-se dos autos que o autor/agravado
B.W.M.S.C., representado pela genitora PATRICIA MEDEIROS DE SA SALGUEIRO COSTA

ajuizou
Ação de Obrigação de Fazer c/c pedido de Indenização por Danos Morais e Materiais e Tutela de Urgência no 1006523-02.2023.8.11.0041

em face da requerida/agravante
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, aduzindo que é beneficiário do plano de saúde Unimed Super Class Individual/Familiar, conforme ID 110431346.

Narrou que o autor foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista
(CID10: F84)
e o médico que o acompanha, Dr. Michel José Mansur Filho – CRM-MT 3400, solicitou as seguintes terapias: i)
psicologia ABA (mínimo 25 horas semanais); ii) atendimento individualizado com abordagem em análise aplicada do comportamento e estimulação precoce; iii) fonoaudiologia - ABA/análise aplicada do comportamento - (mínimo de 2 horas semanais) – iv) abordagem para o desenvolvimento da linguagem e comunicação; v) terapia ocupacional (TO) - neuroevolutivo/BOBATH (mínimo de 2 horas semanais) - para desenvolver e aprimorar as funções do sistema nervoso central nos aspectos físicos, cognitivos e sensoriais; vi) psicomotricidade e vii) equoterapia - desenvolvimento da coordenação motora global, fina e equilíbrio; viii) musicoterapia, ix) psicopedagogia; x) acompanhante terapêutico (AT);

A requerida manifestou-se no ID 76076985, aduzindo que não tem obrigação legal e contratual de arcar com os custos do ACOMPANHAMENTO TERAPÊUTICO e de EQUOTERAPIA, uma vez que não constam no rol de cobertura obrigatória dos planos de saúde (ID 110431351).

Assim, o autor postulou pelo deferimento da tutela de urgência para determinar que a requerida custeie e autorize todos os tratamentos indicados pela médica.

Em razão do deferimento parcial do pedido pela magistrada singular,
Dra. Vandymara G. R. Paiva Zanolo
, a requerida interpôs o presente recurso de agravo.

Pois bem.

No tocante à decisão recorrida em si, cinge-se este recurso em verificar acerca da presença dos requisitos necessários para a concessão da tutela de urgência.

Com efeito, a tutela provisória de urgência depende do grau de probabilidade do direito invocado e do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, nos termos do artigo 300 do CPC/15,
in verbis
:

“
Art. 300. A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

§ 1o Para a concessão da tutela de urgência, o juiz pode, conforme o caso, exigir caução real ou fidejussória idônea para ressarcir os danos que a outra parte possa vir a sofrer, podendo a caução ser dispensada se a parte economicamente hipossuficiente não puder oferecê-la.

§ 2o A tutela de urgência pode ser concedida liminarmente ou após justificação prévia.

§ 3o A tutela de urgência de natureza antecipada não será concedida quando houver perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão.
”

Inicialmente, cumpre esclarecer que os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos do artigo 35 da Lei no 9.656/98, uma vez que envolvem típica relação de consumo. Assim, incide, na espécie, o artigo 47 do Código Consumerista, o qual determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor
:

Artigo 47.
As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor
.

Na hipótese, resta evidenciada a relação jurídica existente entre as partes, conforme se verifica do contrato de ID
110431346 – autos originários
, em pleno vigor, que a princípio, não exclui expressamente os tratamentos, conforme se denota da
CLAÚSULA 3
– Serviços não Cobertos pelo Contrato.

Observa-se que o
autor comprovou ser portador de
Transtorno do Espectro Autista

(CID10 F.84-0),
conforme laudo médico de ID
110431348

– autos originários
, indicando a necessidade de o autor submeter-se a tratamento multidisciplinar com fonoaudióloga, psicóloga pelo método ABA e terapeuta ocupacional com intervenção sensorial
.

De se ressaltar que o contrato entabulado entre os litigantes estipula na
CLÁUSULA 2 – COBERTURAS E PROCEDIMENTOS
a cobertura para todas as doenças do CID-10 e p artigo 12 da Lei no 9.656/98
,
em consonância com a Resolução Normativa no 469/2021 que alterou a RN no 465/2021, para regulamentar a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo do transtorno do espectro autista (TEA).

Acerca da matéria, em recentíssimo julgado pela forma dos recursos repetitivos, a colenda Segunda Seção do STJ sufragou o entendimento segundo o qual,
em regra, o Rol da ANS é taxativo, desobrigando, assim, as operadoras e seguradoras de saúde ao custeio de tratamentos, procedimentos, terapias, medicamentos, lá não previstos expressamente.

Contudo, naqueles autos salientou o relator, Ministro Salomão,
que,
em diversas situações, é possível ao Judiciário determinar que o plano garanta ao beneficiário a cobertura de procedimento não previsto pela agência reguladora, a depender de critérios técnicos e da demonstração da necessidade e da pertinência do tratamento
.

Isso quer dizer que, não havendo substituto terapêutico, a título excepcional, os planos de saúde deverão custear o tratamento indicado pelo especialista, desde que demonstrado pelo requerente que:

“(i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a comissão de atualização do rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.”

https://www.migalhas.com.br/quentes/367646/stj-define-que-rol-da-ans-e-taxativo-para-planos-de-saude

Além disso,
a ANS editou a Resolução Normativa no 539, de 23/06/2022, que altera a Resolução Normativa - RN no 465/2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da Saúde Suplementar, para regulamentar a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e outros transtornos globais do
desenvolvimento,
verbis:

“Art. 1o A presente Resolução altera a Resolução Normativa - RN no 465, de 24 de novembro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da saúde suplementar, para alterar a diretriz de utilização do procedimento sessão com fonoaudiólogo, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e transtornos globais do desenvolvimento.

Art. 2o O item SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO, do Anexo II da Resolução Normativa - RN no 465, de 24 de fevereiro de 2021, passam a vigorar conforme o disposto no Anexo I desta Resolução.

Art. 3o O art. 6o, da RN no 465, de 2021, passa a vigorar acrescido do § 4o, com a seguinte redação:

"Art. 6o (...)

§ 4o Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente."

Art. 4o Esta RN, bem como seu Anexo estará disponível para consulta e cópia no sítio institucional da ANS na Internet (www.gov.br/ans).

Art. 5o Esta Resolução entra em vigor no dia 1o de julho de 2022.” (g.n.)

Observa-se que o art. 6o, § 4o, dispõe que para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento dos portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo
o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.

Assim, a operadora de plano de saúde deve custear o tratamento multidisciplinar do autor/agravado com profissionais aptos a executar o método ou técnica indicados pelo médico que trata o paciente, que no caso importam nos métodos ABA e BOBATH, além de equoterapia.

No que diz respeito à cobrança de coparticipação, observa-se que a contratação do plano de saúde com cobrança por coparticipação está expressamente disposta no art. 16 da Lei no 9.656/98, a qual estabelece que a operadora de plano de saúde cobrirá parte do procedimento, ficando o segurado responsável por um percentual previamente fixado no contrato. Vejamos:

“Art. 16. Dos contratos, regulamentos ou condições gerais dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei devem constar dispositivos que indiquem com clareza:

[...]

VIII - a franquia, os limites financeiros ou o percentual de coparticipação do consumidor ou beneficiário, contratualmente previstos nas despesas com assistência médica, hospitalar e odontológica;”

Com efeito, é fato incontroverso que o agravado firmou contrato com a operadora de plano de saúde/agravante, na modalidade Unimed Super Class Individual/Familiar, com coparticipação sobre consultas, exames, terapias e procedimentos ambulatoriais (Cláusula 6 – DA COPARTICIPAÇÃO – ID 110431346).

Assim, no caso, ausente a probabilidade do direito postulado pelo autor/agravado, uma vez que haveria flagrante incompatibilidade entre a norma consumerista e o regime de coparticipação estipulado nos contratos de plano de saúde, especialmente em relação ao contrato, objeto da lide, considerando a cláusula expressamente firmada pelas partes, a qual informa o consumidor de forma clara e objetiva sobre a modalidade de coparticipação e os critérios de cobrança.

Logo, ao menos por ora, antes do exame mais detalhado da questão meritória, nota-se que é lícita a cobrança que vem sendo praticada pela agravada com respaldo na previsão contratual.

Nesse sentido, o e. Superior Tribunal de Justiça já se pronunciou sobre o tema recursal – legalidade da cobrança de coparticipação – e em julgamento de recursos especiais repetitivos
(TEMA 1.032)
, a Segunda Seção do STJ, fixou a tese de que, nos contratos de plano de saúde, não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor,
verbis:

“RECURSO ESPECIAL REPRESENTATIVO DE CONTROVÉRSIA - ARTIGO 1036 E SEGUINTES DO CPC/2015 - AÇÃO COMINATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DECLARATÓRIA DE NULIDADE CONTRATUAL - PROCEDÊNCIA DA DEMANDA, NA ORIGEM, ANTE A ENTÃO REPUTADA ABUSIVIDADE NA LIMITAÇÃO DE COBERTURA APÓS O TRIGÉSIMO DIA DE INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA - INSURGÊNCIA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE VOLTADA À DECLARAÇÃO DE LEGALIDADE DA CLÁUSULA CONTRATUAL DE PLANO DE SAÚDE QUE ESTABELECE O PAGAMENTO PARCIAL PELO CONTRATANTE, A TÍTULO DE COPARTICIPAÇÃO, NA HIPÓTESE DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR SUPERIOR A 30 DIAS DECORRENTE DE TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS.

1. Para fins dos arts. 1036 e seguintes do CPC/2015:

1.1. Nos contratos de plano de saúde não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor, à razão máxima de 50% (cinquenta por cento) do valor das despesas, nos casos de internação superior a 30 (trinta) dias por ano, decorrente de transtornos psiquiátricos, preservada a manutenção do equilíbrio financeiro.

2. Caso concreto:

2.1. Inviável conhecer da tese de negativa de prestação jurisdicional, pois a simples menção de preceito legal, de modo genérico, sem explicitar a forma como ocorreu sua efetiva contrariedade pelo Tribunal de origem, manifesta deficiência na fundamentação do recurso especial a atrair a incidência da Súmula 284 do STF.

2.2. Inexistindo limitação de cobertura, mas apenas previsão de coparticipação decorrente de internação psiquiátrica por período superior a 30 dias anuais, deve ser afastada a abusividade da cláusula contratual com a consequente improcedência do pedido veiculado na inicial.

3. Recurso especial conhecido em parte e, na extensão, provido.
(STJ, REsp 1.755.866/SP, Rel.Min. Marco Buzzi, Segunda Seção, Julg. 09/12/2020)

Assim, não há ilegalidade ou abusividade na contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, expressamente contratada e informada ao consumidor, seja em percentual sobre o custo do tratamento, seja em montante fixo.

A propósito:

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C RESTITUIÇÃO DE VALORES. PLANO DE SAÚDE. COPARTICIPAÇÃO. PREVISÃO CONTRATUAL. REEXAME DE FATOS E PROVAS E DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS. INADMISSIBILIDADE. COPARTICIPAÇÃO. LEGALIDADE. 1. O reexame de fatos e provas em recurso especial é inadmissível. 2. É legal a contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento, seja em montante fixo, até mesmo porque "percentual de coparticipação do consumidor ou beneficiário" (art. 16, VIII, da Lei no 9.656/1998) é expressão da lei (AgInt no REsp no 1.563.986/MS, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma, DJe 6/9/2017). 3. Agravo interno desprovido”.
(STJ – Terceira Turma - AgInt no REsp no 1938146 – Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI – Julgado em 20/09/2021)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ROL DA ANS. TAXATIVO. PROCEDIMENTO NÃO CONSTANTE DA LISTA. RECUSA DE COBERTURA. POSSIBILIDADE. CLÁUSULA DE COPARTICIPAÇÃO. LICITUDE. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. Não é abusiva a recusa de cobertura, por parte das operadoras de plano de saúde, dos tratamentos médicos, meios e materiais que não estejam previstos no rol da ANS ou no contrato celebrado entre as partes. 2. Não é abusiva a cláusula do contrato de plano de saúde que prevê a coparticipação do segurado para as sessões que excedem os limites pactuados. 3. Agravo interno a que se nega provimento”
(STJ – 4a Turma – AgInt no AgInt no AREsp 1646143/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, julgado em 23/11/2020, DJe 27/11/2020).

Ante o exposto,
dou parcial provimento
ao recurso apenas para que
sejam mantidas as cobranças a título de coparticipação relativa às terapias prescritas ao autor/agravado, conforme cláusula de coparticipação expressamente contratada pelas partes
.

É como voto.-

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 05/07/2023