Tribunal: TJMT
Processo: 1020043-89.2022.8.11.0000
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-03-21
Data de publicação: 2023-03-21

Ementa:
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA E REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE - INDICAÇÃO MÉDICA DE TRATAMENTOS - CIRURGIA PÓS-BARIÁTRICA - CONTINUIDADE DO TRATAMENTO - URGÊNCIA E EMERGÊNCIA DEMONSTRADA - DECISÃO MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.
1. Quando há indicação médica para tratamento, não há que se falar em ausência de cobertura ou de previsão em resoluções para a realização do procedimento.
2. As cláusulas contratuais relativas à cobertura nos contratos de assistência médica e hospitalar (plano de saúde) devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao paciente, em homenagem ao princípio da dignidade da pessoa humana e do direito constitucional à saúde.
3. Os tratamentos indicados pelo médico ao paciente indicam que há urgência para o caso, como continuidade a cirurgia bariátrica por este realizada, e que estão trazendo consequências a sua saúde. Portanto, a cirurgia é necessária para a restauração e retirada de excesso de pele, superveniente ao procedimento bariátrico, como continuidade desta e tem caráter reparador e funcional, razão pela qual é injustificável a recusa de cobertura pelo plano de saúde.
4. Decisão mantida.
5. Recurso desprovido.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1020043-89.2022.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Serviços Profissionais, Serviços Hospitalares, Práticas Abusivas, Liminar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO]

Parte(s):

[FABRICIO MONTEIRO OLIVEIRA - CPF: 998.341.111-34 (ADVOGADO), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (AGRAVANTE), FERNANDO ROBERTO FOLLMANN - CPF: 023.171.321-58 (AGRAVADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO -
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA E REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS
- PLANO DE SAÚDE - INDICAÇÃO MÉDICA DE TRATAMENTOS - CIRURGIA PÓS-BARIÁTRICA -
CONTINUIDADE DO TRATAMENTO
- URGÊNCIA E EMERGÊNCIA DEMONSTRADA - DECISÃO MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.

1. Quando há indicação médica para tratamento, não há que se falar em ausência de cobertura ou de previsão em resoluções para a realização do procedimento.

2. As cláusulas contratuais relativas à cobertura nos contratos de assistência médica e hospitalar (plano de saúde) devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao paciente, em homenagem ao princípio da dignidade da pessoa humana e do direito constitucional à saúde.

3. Os tratamentos indicados pelo médico ao paciente indicam que há urgência para o caso, como continuidade a cirurgia bariátrica por este realizada, e que estão trazendo consequências a sua saúde. Portanto, a cirurgia é necessária para a restauração e retirada de excesso de pele, superveniente ao procedimento bariátrico, como continuidade desta e tem caráter reparador e funcional, razão pela qual é injustificável a recusa de cobertura pelo plano de saúde.

4. Decisão mantida.

5. Recurso desprovido.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto por
BRADESCO SAÚDE S/A
contra decisão prolatada pelo Juízo da Sétima Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT que, nos autos da “Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Pedido de Tutela de Urgência e Reparação de Danos Morais” n.o
1033413-12.2022.8.11.0041

proposta em seu desfavor por
FERNANDO ROBERTO FOLLMANN,
DEFERIU
a tutela provisória de urgência vindicada pela parte autora para determinar que a ré autorize e custeie integralmente, no prazo de 05 (cinco) dias, todos os procedimentos e tratamentos indicados e solicitados à parte autora, assim como todos os demais procedimentos e materiais que se fizerem necessários para o tratamento que a ele se impõe, sob pena de responsabilidade civil e criminal (artigo 71 do Código de Defesa do Consumidor), além de recair em multa por dia de descumprimento, esta fixada no valor de R$ 2.000,00 (dois mil reais).

Em síntese, a parte ré e agravante defende que a parte autora
não comprovou a probabilidade de seu direito e o perigo de dano ante a ausência dos requisitos norteadores da medida liminar eis que no caso em apreço não há cobertura contratual para alguns procedimentos solicitados bem como não possui previsão no rol da ANS.

Cita acerca do entendimento do Superior Tribunal de Justiça da taxatividade do rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, alegando que os procedimentos pleiteados pelo autor não se encaixam em exceção, pugnando pela revogação da liminar concedida.

Por fim, alude sobre a penalidade fixada, alegando que “
o valor diário fixado na decisão agravada em R$2.000,00 sem limitação, se configura como desproporcional e desarrazoada, visto que arbitrado sem qualquer fundamentação suficiente para justificar o quantum arbitrado, contrariando o disposto no artigo 489, §1o, III do CPC
”, pugnando por sua exclusão ou minoração.

Diante do exposto, pugna a agravante pelo provimento do agravo “
para o fim de revogar a decisão agravada e eximir a operadora do pagamento da
astreinte
no caso de descumprimento da liminar no prazo determinado
”.

Julgando o pedido liminar constante no agravo de instrumento, considerando que não foram identificados os requisitos que justifiquem a concessão do almejado efeito, “
uma vez que o direito ao bem estar do paciente deve sobrepujar a conveniência da Cooperativa Médica, à luz do princípio da dignidade da pessoa humana e seus consectários lógicos
”, este foi indeferido.

A parte autora, ao contrarrazoar o agravo interposto, menciona acerca da Lei n.o 14.454 de 2022, aduzindo que “
o rol de procedimentos e eventos em saúde (Reps) será apenas a “referência básica” para a cobertura dos planos de saúde e as operadoras estão obrigadas a fazer os tratamentos ou procedimentos que não estejam previstos no rol
”.

Expõe que “
não cabe o plano de saúde alegar que não há urgência para a continuidade do tratamento de obesidade mórbida, cabe somente ao professional medico que acompanha o paciente estabelecer as reais condições clinicas do paciente
”.

Relata que “
junto a inicial foi trazido laudos de profissionais de saúde que atestam a urgência na realização das cirurgias, bem como as consequências caso não sejam realizadas em curto período de tempo
”.

Menciona acerca da não afetação do Tema n.o 1.069 do Superior Tribunal de Justiça, eis que ao tema é excetuada a concessão de tutelas, provisórias de urgência, quando presentes seus requisitos.

Ainda, cita que os procedimentos solicitados são parte integrante do tratamento para doença de obesidade mórbida, sendo os planos de saúde obrigados ao seu custeio, sob pena de incorrerem em abusividade e violação da função social do contrato.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Conforme relatado, trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto por Bradesco Saúde S/A contra decisão prolatada pelo Juízo da Sétima Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT que, nos autos da “Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Pedido de Tutela de Urgência e Reparação de Danos Morais” n.o
1033413-12.2022.8.11.0041
proposta em seu desfavor por
Fernando Roberto Follmann, deferiu a tutela provisória de urgência vindicada pela parte autora para determinar que a ré autorize e custeie integralmente, no prazo de 05 (cinco) dias, todos os procedimentos e tratamentos indicados e solicitados à parte autora, assim como todos os demais procedimentos e materiais que se fizerem necessários para o tratamento que a ele se impõe, sob pena de responsabilidade civil e criminal (artigo 71 do Código de Defesa do Consumidor), além de recair em multa por dia de descumprimento, esta fixada no valor de R$ 2.000,00 (dois mil reais).

Pois bem.

Prefacialmente cumpre esclarecer que o exame se restringe à apreciação da coerência ou não da decisão recorrida, dentro do contexto e fase processual em que foi prolatada. As demais questões atinentes ao mérito não serão analisadas, sob pena de supressão de instância e desobediência ao princípio do Duplo Grau de Jurisdição.

Ademais, importa consignar que, ao caso, se aplica o Código de Defesa do Consumidor, por se tratar de contratos de plano de saúde, consoante Súmula n.o 469 do Superior Tribunal de Justiça.

Assim, as cláusulas do contrato devem ser interpretadas em cotejo com a legislação consumerista e de modo mais favorável ao consumidor, pois, ao contratar um plano de saúde, o consumidor confia que terá a completa assistência médica.

Fato é que tendo o médico especializado prescrito os tratamentos requeridos pelo autor, revela-se indubitável a sua relevância para o mesmo, sendo imperioso observar que “
é abusiva a negativa de cobertura do plano de saúde a algum tipo de procedimento, medicamento ou material necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas pelo referido plano
”. (STJ - Ag.Rg. no AREsp 733825/SP - Rel(a) Min(a) Antonio Carlos Ferreira - Dje. 16/11/2015).

Ao caso, cumpre esclarecer que, consoante explana a agravante, “
foi emitida negativa para alguns procedimentos, com a justificativa de que o procedimento solicitado não possui cobertura contratual, e, não possui previsão no rol da ANS
”, possuindo caráter eletivo, ao passo que “
os únicos procedimentos de cobertura obrigatória é a cirurgia de Diástase Dos Retos-Abdominais, e Dermolipectomia, consoante diretriz da ANS (DUT 18 - anexo II, da RN 465)
”.

Contudo, os tratamentos solicitados pelo médico indicam que há urgência para o caso, como continuidade a cirurgia bariátrica por ele realizada, e que estão trazendo consequências a sua saúde.

Desse modo, nos termos do relatório médico emitido pelo cirurgião plástico Marcel Noronha Gonzaga (CRM/MT n.o 8.721 e RQE n.o 3.818), “
existe uma grande urgência na realização das cirurgias reparadoras citadas, tendo em vista que a demora na realização destas cirurgias poderá ocasionar o agravamento das infecções cutâneas descritas [...], alterações na marcha do paciente com consequências em seu equilíbrio postural e alterações em sua coluna vertebral podendo gerar sequelas permanentes
”.

Ainda, menciona o médico especialista do autor que “
a demora na realização do tratamento cirúrgico [...] pode gerar um agravamento do seu quadro psicológico/psiquiátrico gerando um quadro de incapacidade funcional importante e uma brutal queda na sua qualidade de vida global
”.

Por fim, cita o especialista que “
o paciente tem indicação de operar com brevidade máxima as cirurgias reparadoras solicitadas, devido ao grande transtorno físico e psicológico comprovados pelo exame clínico e pelo laudo psicológico
”.

Dessa forma, tem-se que o caso em análise demonstra que o paciente precisa de procedimentos reparadores a serem realizados com urgência, devido ao grande transtorno físico e psicológico comprovados pelo exame clínico e pelo laudo psicológico.

Portanto, a demora ou a recusa na autorização para custeio integral dos tratamentos indicados, sob a justificativa de que o tratamento não é previsto em lei e nem em contrato, bem como que não foi demonstrada a urgência do caso não se afigura razoável, pois se o médico recomendou o tratamento com brevidade máxima, não há porque negá-lo ao paciente.

A corroborar o exposto acima, insta transcrever o entendimento jurisprudencial externado por este Tribunal de Justiça, conforme se depreende da ementa abaixo transcrita (grifos nossos):

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA E REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS.
CIRURGIA PÓS BARIÁTRICA
.
URGÊNCIA E EMERGÊNCIA DEMONSTRADA
. DECISÃO MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.
Os tratamentos indicados pelo médico ao paciente indicam que há urgência para o caso, como continuidade a cirurgia bariátrica por este realizada, e que estão trazendo consequências a sua saúde, portanto, a cirurgia é necessária

para a restauração e retirada de excesso de pele, superveniente ao procedimento bariátrico, como continuidade desta e tem caráter reparador e funcional
,
razão pela qual é injustificável a recusa de cobertura pelo plano de saúde
. (TJMT - N.U 1019121-48.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 06/12/2022, Publicado no DJE 13/12/2022)

Ressalta-se ainda que os tratamentos indicados em paciente pós-bariátrica são considerados complementares e reparadores, e a não realização poderá acarretar em
danos de ordem física e psicológica ao beneficiário, consoante se comprova da ementa abaixo transcrita (grifos nossos):

AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO POR DANOS - PLANO DE SAÚDE -
CIRURGIA PLÁSTICA CORRETIVA PÓS-BARIÁTRICA
-
CONTINUIDADE DO TRATAMENTO
-
COBERTURA DEVIDA
- DECISÃO REFORMADA - RECURSO PROVIDO. “
A cirurgia plástica reparadora em decorrência de cirurgia bariátrica não possui caráter meramente estético, mas visa solucionar um problema de saúde que certamente está causando danos de ordem física e psicológica ao beneficiário
” (TJ-MT 10094746320218110000 MT, Relator: DES. DIRCEU DOS SANTOS, Data de Julgamento: 11/08/2021, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 13/08/2021). (TJMT - N.U 1013602-92.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 09/11/2022, Publicado no DJE 16/11/2022)

Desse modo, comprovada a necessidade e a urgência dos procedimentos indicados pelo médico do autor, nos termos da documentação acostada nos autos, não é plausível a negativa de cobertura.

Por fim, não obstante a agravante requerer a suspensão do julgamento alegando
se tratar de matéria afetada pelo Tema n.o 1.069 do Superior Tribunal de Justiça, tal requerimento não deve prosperar eis que ao tema são excetuadas a concessão de tutelas, provisórias de urgência, quando presentes seus requisitos.

Posto isso, NEGO PROVIMENTO ao recurso de agravo de instrumento, a fim de manter a decisão recorrida.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 21/03/2023