Tribunal: TJMT
Processo: 1018267-54.2022.8.11.0000
Órgão julgador: NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-04-18
Data de publicação: 2023-04-21

Ementa:
AGRAVO INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – UNIMED – PROCEDIMENTOS E TERAPIA – PACIENTE COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – RECUSA NO CUSTEIO – INVIABILIDADE – RN 539/2022 DA ANS - PERIGO DE DANO - ART. 300 DO CPC/2015 – TUTELA DEFERIDA E MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
“O médico que acompanha o paciente é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição e sem suporte científico.” (N.U 1003839-72.2019.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 29/05/2019, Publicado no DJE 31/05/2019).
Em 23/06/2022 a Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) aprovou a Normativa n.o 539/2022 que amplia as regras de cobertura assistencial para usuários de planos de saúde com transtornos globais do desenvolvimento, entre os quais está incluído o transtorno do espectro autista.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1018267-54.2022.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO

Turma Julgadora:

[DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[DAVID SOMBRA PEIXOTO - CPF: 872.496.003-97 (ADVOGADO), J. A. F. S. - CPF: 084.815.451-71 (AGRAVADO), UNIMED FORTALEZA SOCIEDADE COOPERATIVA MEDICA LTDA - CNPJ: 05.868.278/0001-07 (AGRAVANTE), JOSE SAMUEL DE SOUZA SAMPAIO - CPF: 054.991.584-28 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), FLAVIA MARIA FAORO - CPF: 927.312.361-91 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – UNIMED – PROCEDIMENTOS E TERAPIA – PACIENTE COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – RECUSA NO CUSTEIO – INVIABILIDADE – RN 539/2022 DA ANS - PERIGO DE DANO - ART. 300 DO CPC/2015 – TUTELA DEFERIDA E MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

“O médico que acompanha o paciente é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição e sem suporte científico.”
(N.U 1003839-72.2019.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 29/05/2019, Publicado no DJE 31/05/2019).

Em 23/06/2022 a Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) aprovou a Normativa n.o 539/2022 que amplia as regras de cobertura assistencial para usuários de planos de saúde com transtornos globais do desenvolvimento, entre os quais está incluído o transtorno do espectro autista.

R E L A T Ó R I O

PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) 1018267-54.2022.8.11.0000

AGRAVANTE: UNIMED FORTALEZA SOCIEDADE COOPERATIVA MEDICA LTDA

AGRAVADO: J. A. F. S.

RELATÓRIO

Trata-se de agravo de instrumento com pedido de efeito suspensivo interposto por
UNIMED FORTALEZA SOCIEDADE COOPERATIVA MEDICA LTDA
. c
ontra decisão proferida pelo MM. Juiz da 3a Vara Cível da Comarca de Sinop que deferiu
“
o pedido de tutela de urgência, para o fim de DETERMINAR que a requerida mantenha o tratamento do requerente com os profissionais destacados na inicial, na clínica onde já realiza tratamento, sem hipótese de direcionamento para outras clínicas, nos termos da prescrição médica e enquanto perdurar esta, sob pena de aplicação de multa dia ria para a obrigação de fazer estabelecida.”

Sustenta a agravante, em síntese, a falta de fundamentação na decisão proferida em 1o grau, bem como a ausência de previsão legal para o fornecimento dos tratamentos. Requer, ao final,
“
reformando a decisão concessiva da tutela antecipada na origem frente à ausência dos requisitos autorizadores, bem como o patente risco de irreversibilidade, com fundamento no art. 300, §3o do CPC, reconhecendo a possibilidade/legalidade das operadoras de planos de saúde limitarem a cobertura de seus produtos, bem como restringindo a obrigação da Operadora Recorrente, tanto em relação ao Rol da ANS (RN 465/2021) quanto ao Contrato, DETERMINANDO, por conseguinte, a devida liquidação de gastos; c) SUBSIDIARIAMENTE, requer seja vinculado o fornecimento das terapias a apresentação de Relatórios Médicos (descrevendo a necessidade de continuidade/progresso do tratamento) trimestralmente ou na constância fixada por este juízo e pela aplicação do entendimento firmado pelo STJ no Acordão Paradigma, aplicando a Coparticipação em 50% ao presente contrato, ale m do reembolso limitado aos valores contidos na Tabela de Referências de preços e serviços médicos hospitalares praticados pela Unimed Fortaleza, que devera o ser pagos apo s a apresentação do comprovante de pagamento ao prestador do serviço.”

A liminar foi indeferida.

Interposto recurso de agravo regimental, foi o mesmo desprovido.

Em contrarrazões o agravado requer o desprovimento do recurso.

A douta Procuradoria Geral de Justiça, em parecer subscrito pelo douto Procurador de Justiça, Dr. JOSE ZUQUETI, se manifestou pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.

Em pauta para julgamento.

Desa. Nilza Maria Pôssas de Carvalho

Relatora

V O T O R E L A T O R

VOTO

O presente recurso não comporta provimento.

Isso porque,
nos termos do artigo 196,
caput,
da CF/88,
“a saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.”

Assim, embora seja dever constitucional do Estado garantir acesso à assistência médica e à saúde, ao permitir que essa assistência seja prestada pela iniciativa privada, transfere ao particular os mesmos deveres de prestar assistência médica abrangente e integral para os aderentes dos seus serviços, devendo, portanto, as garantias constitucionais do direito à vida e à saúde prevalecer sobre a relação contratual limitadora, aplicando-se, por consequência, o disposto no artigo 51 do Código de Defesa do Consumidor, que afirma serem nulas de pleno direito as cláusulas contratuais relativas a produtos e serviços que restringirem direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto ou o equilíbrio contratual.

Sobre o tema, este Egrégio Tribunal já se manifestou:

É dever do Estado garantir ações que concedam acesso à assistência médica e à saúde, mas quando permite que a exploração pela iniciativa privada desse ramo mediante bônus (título oneroso), sem dúvida, o particular assume os mesmos ônus do Estado, consistentes no fornecimento de assistência médica de modo abrangente e integral para os aderentes dos seus serviços”.
(TJMT AI, 93233/2012, DES.SEBASTIÃO DE MORAES FILHO, QUINTA CÂMARA CÍVEL, Data do Julgamento 16/01/2013, Data da publicação no DJE 28/01/2013).

Assim sendo, necessitando tais tratamentos impugnados serem iniciados de forma urgente, a fim de se conseguir minimizar prejuízos na área do desenvolvimento.

Ressalte-se, ainda, que a Lei 12.764/2012 instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro A
utista
, consignando expressamente, como direto da pessoa
autista
, em seu art. 3o, II, b, dentre outros, o atendimento multiprofissional.

Destarte, é dever do plano de saúde oferecer tratamento de forma específica e peculiar o diagnóstico de transtorno do espectro
autista
, devendo o plano de saúde, por óbvio, arcar com todo o tratamento multidisciplinar, nos específicos moldes indicados pelos profissionais de saúde que assistem o paciente, de forma a produzir o resultado almejado, não bastando simples alegação de que deve obedecer aos termos contratuais pactuados e da legalidade da não cobertura do tratamento solicitado, pouco importando se consta
cobertura obrigatória pela operadora de saúde.

A propósito, esta Corte já decidiu:

“
AGRAVO
DE
INSTRUMENTO
- PLANO DE SAÚDE – PACIENTE PORTADOR DE AUTISMO – INDICAÇÃO DE FISIOTERAPIA MOTORA GLOBAL (MÉTODO ABA) - RECUSA NO CUSTEIO - PROCEDIMENTO AUSENTE DO ROL DAS COBERTURAS EXCLUÍDAS - ABUSO CONFIGURADO - PERIGO DE DANO - ART. 300 DO CPC/2015 – TUTELA DEFERIDA E MANTIDA – RECURSO NÃO PROVIDO.A Cooperativa não pode se recusar a custear o TRATAMENTO sob a justificativa de não figurar no rol de coberturas obrigatórias da ANS e de ser inapropriado para o caso. Devem ser propiciados todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde do beneficiário do plano adquirido. O médico que acompanha o paciente é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição e sem suporte científico.
(N.U 1003839-72.2019.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 29/05/2019, Publicado no DJE 31/05/2019)

Ademais, tem-se que em 23/06/2022 a Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) aprovou uma normativa – RN n.o 539/2022 - que amplia as regras de cobertura assistencial para usuários de planos de saúde com transtornos globais do desenvolvimento, entre os quais está incluído o transtorno do espectro autista:

“A Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, em vista do que dispõe o § 4o do art. 10 da Lei no 9.656, de 3 de junho de 1998; o inciso III do art. 4o e inciso II do art. 10, ambos da Lei no 9.661, de 28 de janeiro de 2000; e alínea "a", do inciso II do art. 24, além do art. 43 e art. 45, todos da Resolução Regimental - RR no 21, de 26 de janeiro de 2022, em reunião realizada em XXX de julho de 2021, adotou a seguinte Resolução Normativa - RN e eu, Diretor-Presidente Substituto, determino a sua publicação.

Art. 1o A presente Resolução altera a Resolução Normativa - RN no 465, de 24 de novembro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da saúde suplementar, para alterar a diretriz de utilização dos procedimento sessão com fonoaudiólogo, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e transtornos globais do desenvolvimento.

Art. 2o O item SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO, do Anexo II da Resolução Normativa - RN no 465, de 24 de fevereiro de 2021, passam a vigorar conforme o disposto no Anexo I desta Resolução.

Art. 3o O art. 6o, da RN no 465, de 2021, passa a vigorar acrescido do § 4o, com a seguinte redação:

"Art. 6o (...)

§ 4o Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente."

Art. 4o Esta RN, bem como seu Anexo estará disponível para consulta e cópia no sítio institucional da ANS na Internet (www.gov.br/ans).

Art. 5o Esta Resolução entra em vigor no dia 1o de julho de 2022.”

Assim, a partir de 1o de julho de 2022 a cobertura para cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84, conforme a Classificação Internacional de Doenças, passa a ser obrigatória. Referida normativa ajustou, também, o anexo II do Rol para que as sessões ilimitadas com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas englobem todos os transtornos globais de desenvolvimentos.

“A ANS tem avaliado o rol de cobertura obrigatórias de forma permanente e nós estamos atentos aos anseios da sociedade. As discussões técnicas sobre as terapias para tratamento do Espectro Autista já vinham acontecendo internamente, em um Grupo de Trabalho criado em 2021 e formado por representantes de quatro das cinco diretorias da Agência. Com base nessas discussões e considerando o princípio da igualdade, decidimos estabelecer a obrigatoriedade da cobertura dos diferentes métodos ou terapias não apenas para pacientes com TEA, mas para usuários de planos de saúde diagnosticados com qualquer transtorno enquadrado como transtorno global do desenvolvimento”, explica o diretor-presidente da ANS, Paulo Rebello.”
(
https://www.gov.br/ans/pt-br/assuntos/noticias/beneficiario/ans-altera-regras-de-cobertura-para-tratamento-de-transtornos-globais-do-desenvolvimento

Sobre a realização do tratamento em clínica indicadao, o douto parecerista:

“
Inicialmente, destaco que em decorrência
da estreiteza que se reveste a apreciação do recurso de agravo de instrumento, atenho-me, nesta oportunidade, a emitir parecer somente sobre a matéria tratada no “
decisum
” combatido, com vistas à não incorrer em supressão de instância recursal de pontos nã
o discutidos na instância de origem.

Vislumbro que para concessão da tutela, necessário a demonstração de preenchimento de dois pressupostos: o “
fumus boni iuris
” e o “
periculum in mora
”, o primeiro diz respeito a necessidade
da
parte comprovar a plausibi
lidade do direito invocado, o segundo, está ligado a noção de risco de perecimento do direito ou demonstração de fundado receio de dano irreparável.

Assim prenuncia o art. 300, do CPC:

“
A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evid
enciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo
.” - grifei e destaquei.

Pois bem, analisando os laudos e os demais documentos acostados aos autos de origem, verifico o preenchimento dos pressupostos autorizado
res da tutela, primordialmente, ante a demonstração de que o agravado é beneficiário do plano de saúde fornecido pela agravante, bem como, pelo seu quadro clínico, no qual é diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista e Epilepsia Parcial
Discognitiva

(CID 10: F84, F80, F83, F98 e G40), sendo prescrito por profissional médico que lhe assiste o tratamento por fonoaudiologia e psicoterapia pelo método DENVER, além de fisioterapia motora pelo método CUEVAS MEDEK e terapia ocupacional método de INTEGRAÇÃO S
ENSORIAL e DENVER.

Nesta senda, exsurge a obrigação da seguradora, ora agravante, de autorizar/custear o tratamento que melhor atende as necessidades inerentes ao restabelecimento clinico do autor, ou seja, emerge a probabilidade do direito vindicado pel
o mesmo, tendo em consideração que aos planos de saúde é aplicado o CDC, conforme estabelece a Súmula no 469 do STJ: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde”, logo, configura-se abusiva a negativa de cobertura do plano d
e saúde a algum tipo de procedimento ou método essencial para garantir o tratamento especializado e condigno dos seus usuários.

Em vista disso, não podemos perder de vista que o plano de saúde disponibilizado pela agravante é vinculado ao Rol de
Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS e, conforme a Resolução Normativa da ANS, n.o 539, de 23 de junho de 2022, em vigor desde o dia 1o de julho do mesmo ano, tornou-se obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assiste
nte para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos globais do desenvolvim
ento.

Vejamos:

“Art. 3o O art. 6o, da RN no 465, de 2021, passa a vigorar acrescido do § 4o, com a seguinte redação:

Art. 6o (...)

§ 4o
Para a cobertura dos
procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica ind
icados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente
." - Grifei.

Ademais, o perigo de dano irreparável ou de difícil reparação,
in
casu
, milita em favor do agravado, uma vez que, a interrupção do seu tratamento, sucederiam em efeitos d
e sérias consequências, como a mais importante interação e comunicação social, retardo mental entre outros.

Não é demais anotar que a saúde é um direito fundamental a ser tutelado, não sendo possível eximir a agravante de arcar com o tratamento solicitado
pelo autor, visto que implicaria em um possível agravamento do seu quadro clínico, o que configuraria num verdadeiro atentado ao princípio da dignidade da pessoa humana, norteador de qualquer relação jurídica.

Inclusive, nesse sentido, já decidiu o TJMT
, vejamos:

“
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – DECISÃO QUE ANTECIPA OS EFEITOS DA TUTELA PARA COMPELIR A OPERADORA DE SAÚDE A CUSTEAR TRATAMENTO PELO MÉTODO ABA – ENFERMIDADE NÃO INCLUÍDA NO ROL DE PROCE
DIMENTOS DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE – CARÁTER TAXATIVO DO ROL DA ANS – DISCUSSÃO SUPERADA PELA SUPERVENIÊNCIA DA RESOLUÇÃO NORMATIVA No 539/2022 DA ANS – EXCLUSÃO DA LIMITAÇÃO E DA NEGATIVA DE COBERTURA DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES PRESCRITAS AOS BENE
FICIÁRIOS DIAGNOSTICADOS COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – MITIGAÇÃO DA TAXATIVIDADE DO ROL NO CASO CONCRETO – COBERTURA DO TRATAMENTO PELA OPERADORA DE SAÚDE DEVIDA
– DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. 1.
Embora o Superior Tribunal de Justiça
tenha entendido pela taxatividade do rol da ANS, a discussão restou superada em relação aos portadores de transtornos globais de desenvolvimento, incluindo-se o transtorno do espectro autista (TEA), em razão da superveniência da Resolução Normativa no 539
/2022 da ANS, que, alterando a normativa no 469/2021 (ANS), estabeleceu a autonomia do médico assistente na escolha, e inclusive, no número de sessões das terapias indicadas aos pacientes do grupo CID F84, impondo-se, nestes casos, a mitigação da taxativid
ade do rol e a manutenção da decisão que impôs à Operadora de Saúde o custeio do tratamento indicado ao beneficiário diagnosticado com TEA, nos termos definidos pela sua médica assistente, tanto em relação à natureza da terapia escolhida, bem como ao númer
o de sessões elegidas como necessárias.
” (N.U 1012770-59.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, JOAO FERREIRA FILHO, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 27/09/2022,
Publicado
no DJE 05/10/2022) - Destaquei

“
OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE COM TRANSTORNOS DO ESPECTRO AUTISTA – TRATAMENTO ESPECÍFICO PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA – MÉTODO ABA – NEGATIVA DE COBERTURA – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA – PROBABILIDADE DO DIREITO – PERIGO DE DANO – AR
T. 300, CAPUT, CPC – DECISÃO MANTIDA
– RECURSO DESPROVIDO. Para a prestação de tratamento médico que deve ser coberto por plano de saúde, constatado a probabilidade do direito invocado e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, nos termos
do art. 300, caput, do CPC, deve ser deferida a tutela de urgência.
In
casu
, a parte autora foi diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista, sendo que os métodos de tratamento convencionais não apresentam resultado satisfatório, razão pela qual foi i
ndicado o tratamento pelo método ABA, para que haja melhora na evolução do quadro clínico, de modo que a negativa de cobertura pode causar prejuízos irreparáveis à parte agravada, especialmente levando em consideração a possibilidade de agravamento do seu
estado e a natureza do pacto que é a proteção à saúde
.”
(N.U 1008405-59.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 10/08/2022,
Publicado
no DJE 15/08/2022) - Des
taquei

Portanto, a preservação da saúde e da vida é indubitável, exsurgindo, de conseguinte,
o fumus boni iuris
, recomendando, por cautela, que seja mantido o tratamento multidisciplinar do requerente nos moldes pleiteados na inicial, uma vez
demonstrado, também, o fundado receio de dano irreparável ou de difícil reparação, restando assim, preenchidos os requisitos autorizadores da concessão de tutela de urgência.

Ante o exposto, sem mais delongas, o parecer é pelo
improvimento
do recurso, nos
termos e razões alhures exaradas.
”

Ante o exposto, com o parecer ministerial, DESPROVEJO O RECURSO
.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 18/04/2023