Tribunal: TJMT
Processo: 1000460-63.2020.8.11.0041
Órgão julgador: JOAO FERREIRA FILHO
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-05-09
Data de publicação: 2023-05-15

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZATÓRIA – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAÇÃO (ANTINEOPLÁSICO) PRESCRITA POR MÉDICO ESPECIALISTA – ABEMACICLIBE – TRATAMENTO PARA CÂNCER DE MAMA (NEOPLASIA MALIGNA), COM INCIDÊNCIA DE METÁSTASE – MITIGAÇÃO DA TAXATIVIDADE DO ROL DA ANS – PRECEDENTE DO STJ – COBERTURA EXCEPCIONAL – RECURSA INDEVIDA – FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO – DANO MORAL NÃO CONFIGURADO – RECURSO AUTORA PARCIALMENTE PROVIDO. 1. Nos termos da jurisprudência do STJ, “é lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da ANS para esse fim. Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei no 9.656/1998 e 19, § 1o, VI, da RN no 338/2013 da ANS (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN no 465/2021)” (STJ - Terceira Turma - REsp n. 1.692.938/SP, Rel. Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, julgado em 27/4/2021, DJe 4/5/2021). 2. De acordo com precedente deste TJMT, “diante da inclusão do medicamento prescrito para o tratamento de câncer da autora (VERZENIO – Abemaciclibe /150 mg) no Rol da ANS, há de ser mantida a sentença que julgou procedente o pedido para determinar a autorização/custeio do medicamento para tratamento de neoplasia maligna da mama, pela operadora do plano de saúde.” (TJMT - Segunda Câmara de Direito Privado - RAC no 1005192-53.2021.8.11.0041, Rel. Desa. Marilsen Andrade Addario, julgado em 09/02/2022). 3. A negativa de cobertura contratual, ainda que indevida, não é causa suficiente para, por si só, ensejar o dano moral indenizável, sobretudo ao se considerar que o litigio decorreu de uma divergência sobre a correta interpretação das disposições contratuais e legislação aplicável à espécie, constituindo, portanto, em mero descumprimento do contrato, não sendo demonstrado que os seus efeitos foram graves a ponto de exorbitar o aborrecimento e frustação ordinários, atingindo a dignidade do contratante.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1000460-63.2020.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar, Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a).
JOAO FERREIRA FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), ROSE MARY BOABAID PARREIRA - CPF: 405.791.661-04 (APELADO), HERMES ROSA DE MORAES - CPF: 502.738.331-20 (ADVOGADO), JULIANO ALVES ROSA - CPF: 697.784.261-04 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZATÓRIA – PLANO DE SAÚDE –
NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAÇÃO (ANTINEOPLÁSICO) PRESCRITA POR MÉDICO ESPECIALISTA
– ABEMACICLIBE – TRATAMENTO PARA CÂNCER
DE MAMA (NEOPLASIA MALIGNA), COM INCIDÊNCIA DE METÁSTASE –
MITIGAÇÃO DA TAXATIVIDADE DO ROL DA ANS –
PRECEDENTE DO STJ –
COBERTURA EXCEPCIONAL – RECURSA INDEVIDA – FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO –

DANO MORAL NÃO CONFIGURADO – RECURSO AUTORA PARCIALMENTE PROVIDO. 1. Nos termos da jurisprudência do STJ, “é lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da ANS para esse fim. Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei no 9.656/1998 e 19, § 1o, VI, da RN no 338/2013 da ANS (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN no 465/2021)” (STJ - Terceira Turma - REsp n. 1.692.938/SP, Rel. Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, julgado em 27/4/2021, DJe 4/5/2021). 2. De acordo com precedente deste TJMT, “diante da inclusão do medicamento prescrito para o tratamento de câncer da autora (VERZENIO – Abemaciclibe /150 mg) no Rol da ANS, há de ser mantida a sentença que julgou procedente o pedido para determinar a autorização/custeio do medicamento para tratamento de neoplasia maligna da mama, pela operadora do plano de saúde.” (TJMT - Segunda Câmara de Direito Privado - RAC no 1005192-53.2021.8.11.0041, Rel. Desa. Marilsen Andrade Addario, julgado em 09/02/2022). 3. A negativa de cobertura contratual, ainda que indevida, não é causa suficiente para, por si só, ensejar o dano moral indenizável, sobretudo ao se considerar que o litigio decorreu de uma divergência sobre a correta interpretação das disposições contratuais e legislação aplicável à espécie, constituindo, portanto, em mero descumprimento do contrato, não sendo demonstrado que os seus efeitos foram graves a ponto de exorbitar o aborrecimento e frustação ordinários, atingindo a dignidade do contratante.

R E L A T Ó R I O

R E L A T Ó R I O

O Exmo. Sr. Des. JOÃO FERREIRA FILHO (relator)

Egrégia Câmara:

Recurso de APELAÇÃO CÍVEL interposto por UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, contra a r. sentença proferida pelo MM. Juiz de Direito da 11a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, que nos autos da ação de “
Obrigação de Fazer c/c Danos Morais
”

(Proc. no 1000460-63.2020.8.11.0041), ajuizada por ROSE MARY BOABAID PARREIRA, julgou procedente o pedido para “
condenar a parte requerida ao pagamento do valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) à parte autora, a título de indenização por danos morais, acrescido de juros de mora de 1% (um por cento) ao mês a partir da citação, e correção monetária pelo índice INPC, a partir da data desta sentença
”

(cf. Id. no 159375023).

A Unimed Cuiabá apresentou a apelação vinculada ao Id. no

159375024, alega preliminarmente que teve seu direito de defesa cerceado, haja vista o julgamento antecipado do feito; no mérito, defende a legalidade e legitimidade da negativa de cobertura contratual, sob o argumento de que não possui obrigação legal ou contratual de cobrir os custos ou fornecer o medicamento solicitado pela autora, tendo em vista que o fármaco não está inserido no rol de coberturas obrigatórias editado pela ANS, sendo o “
contrato celebrado entre as partes claro ao afirmar que somente serão cobertos e autorizados os exames de diagnóstico e tratamentos desde que expressos no rol de procedimentos do CONSU (Resolução de Conselho de Saúde Suplementar)
”, por essas razões, pede
o provimento do recurso para que seja anulada a sentença, ante o cerceamento de defesa , alternativamente, que seja julgado improcedente o pedido inicial e afastada a condenação por Danos Morais.

Nas contrarrazões, o apelado refuta os fundamentos recursais e torce pelo desprovimento do apelo (cf. Id. no

159375028).

É o relatório.

Inclua-se o feito na pauta para julgamento.

Cuiabá, 20 de abril de 2023.

Des.
JOÃO FERREIRA FILHO

Relator

V O T O R E L A T O R

V O T O

Exm
o
. Sr. Des. JOÃO FERREIRA FILHO (Relator)

Egrégia Câmara:

Em específico ao que concerne ao mérito recursal, a sentença apelada decidiu o seguinte:

“Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais ajuizada por Rose Mary Boabaid Parreira em desfavor de UNIMED Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico.

De início, no tocante à solicitação de prova pericial médica direta e indireta, dispõe o art. 370, parágrafo único, do Código de Processo Civil:

Art. 370. Caberá ao juiz, de ofício ou a requerimento da parte, determinar as provas necessárias ao julgamento do mérito.

Parágrafo único. O juiz indeferirá, em decisão fundamentada, as diligências inúteis ou meramente protelatórias.

Desse modo, tendo em vista a existência de laudos médicos acostados aos autos que demonstram a necessidade do tratamento indicado, as provas solicitadas se mostram desnecessárias para o deslinde do processo.

Nesse sentido se encontra o entendimento jurisprudencial:

(...)

Desse modo, nos termos do art. 370, parágrafo único, do Código de Processo Civil, INDEFIRO o pedido formulado pela parte requerida.

Profiro o julgamento antecipado da lide (artigo 355, I, do Código de Processo Civil), porque a matéria prescinde de outras provas, sendo suficientes para o deslinde da causa as provas documentais contidas nos autos.

No caso dos autos, pretende a parte autora a confirmação do pedido de tutela de urgência e condenação da requerida ao pagamento de indenização por danos morais, decorrentes da negativa da cobertura do tratamento.

Conquanto seja lícito à empresa prestadora de serviços de saúde estabelecer limites em seus contratos, trata-se de relação de consumo, no qual o contrato deve ser interpretado de maneira mais favorável à consumidora, e de modo a não comprometer sua natureza e finalidade.

Aliás, o entendimento do STJ é firme quanto à aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, de maneira que irrelevante a discussão acerca da aplicação ou não das disposições contidas na Lei n. 9.656/98. Vejamos:

Súmula 608: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.

Por sua vez, não é possível recusar o tratamento na forma como prescrito pelo médico responsável, nem, tampouco, estabelecer limites ou alternativas menos dispendiosas.

Consoante se pode aferir dos documentos anexos na inicial, a parte autora foi diagnosticada com neoplasia maligna na mama, sendo prescrito o tratamento por meio de medicamentos, no entanto, a requerida se limitou em apresentar negativa ao fornecimento do tratamento da requerida, tão somente por afirmar que não havia previsão de cobertura obrigatória no tocante aos medicamentos solicitados.

Realça-se que a integridade da vida e da saúde é direito fundamental insculpido nos artigos 5o e 6o da Constituição Federal e mais, o caso revela a urgência por se tratar de doença que, se não tratada imediatamente pode levar a morte em um curto espaço de tempo.

Importante mencionar que quem decide a forma de tratamento é o médico responsável pela paciente, que,
in casu,
procedeu à necessidade do procedimento indicado na inicial.

Assim, demonstrada a urgência e/ou emergência no procedimento, mostra-se totalmente abusiva e ilegal a negativa ou demora na autorização de cobertura por parte do plano de saúde.

Com efeito, incumbe ao médico assistente estabelecer o melhor tratamento a ser prescrito, de acordo com as peculiaridades da patologia de cada paciente, não sendo dado à operadora do plano de saúde negar a cobertura.

No caso, restou comprovado que o medicamento postulado se mostrava imprescindível para o tratamento da doença que acomete a autora, conforme atestado médico e documentos acostados à inicial.

Resta extreme de dúvidas que a doença se afigurava grave e a não realização do tratamento adequado acarreta riscos à saúde do autor e, em se tratando de negativa de cobertura abusiva que coloca a consumidora em desvantagem exagerada, afigura-se indevida a recusa da operadora.

Ademais, entendo que, depois da vigência da Lei n. 9.656/98, não há possibilidade de negar a cobertura ao tratamento indispensável à parte autora.

Existe um dever do prestador de serviços de plano de saúde de cobrir de forma ampla todos os procedimentos e intervenções úteis ou necessários à manutenção básica da saúde da segurada, abrangendo o diagnóstico, prevenção e tratamento relacionado a todas as doenças reconhecidas pela Organização Mundial da Saúde, com a ressalva tão-somente das exceções previstas em Lei.

A restrição de cobertura a determinadas enfermidades ou tratamentos é abusiva, por exonerar o prestador de serviços da obrigação de assumir os riscos referentes à necessidade futura de assistência médico hospitalar, dever que é inerente à finalidade do contrato.

Nesses termos, todo o tratamento necessário ao sucesso do tratamento deve ser fornecido pela operadora de planos de saúde (interpretação “a contrario sensu” do artigo 10, inciso VII, da Lei no 9656/98).

Diante desse contexto, a recusa da requerida sob o fundamento acima mencionado fere a própria natureza da avença, em afronta ao disposto ao art. 51, § 1o, II, do CDC, e à Lei no 9.656/98.

Ademais, cumpre frisar que a escolha do tratamento a ser ministrado ao paciente está adstrita ao arbítrio do profissional por ela eleito, não cabendo à operadora de planos de saúde opinar acerca de sua adequação.

Em relação aos danos morais, a jurisprudência é pacífica no sentido de que a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico, a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário.

Nesse sentido:

(...)

Ao arbitrar a indenização por danos morais, deve-se observar a condição pessoal da vítima, a capacidade econômica do ofensor, a natureza e a extensão da dor moral ocasionada por ato injusto de outrem, a fim de atingir seu objetivo, qual seja, a compensação do lesado e a punição do ofensor.

No presente caso, o valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), a meu ver, revela-se adequado, eis que guarda atenção à extensão do dano, o comportamento dos envolvidos, às condições econômicas das partes, à repercussão do fato, além da observância aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade.

Deixo de enfrentar os demais argumentos deduzidos no processo, porque desnecessários para diminuir a autoridade desta sentença, conforme art. 489, § 1o, IV do NCPC, agindo, este Juízo, em obediência também ao comando Constitucional do art. 5o, LXXVIII”

Inicialmente, aduz a Ré/apelante que teve seu direito de defesa cerceado, haja vista o julgamento antecipado do mérito.

Coaduno com o entendimento do d. julgador, tendo em vista

o robusto conjunto probatório, que demonstra os fatos ocorridos na demanda, bem como os desdobramentos que isso causou às partes e no julgamento da lide, em primeiro grau, oportunidade em que foram bem analisados os documentos existentes.

Sem dúvida alguma, o Juízo de primeiro grau analisou corretamente as circunstâncias do caso em análise, tanto que foi minucioso na descrição dos fatos ocorridos, contendo os documentos que lhe serviram de base para formar o seu convencimento.

Com efeito, o Superior Tribunal de Justiça possui firme jurisprudência no sentido de que cabe ao julgador, na qualidade de destinatário final da prova, determinar quais provas são ou não necessárias para o enfrentamento da lide, sendo livre para formar seu convencimento, expostas as razões que o levaram para tanto, nos termos do artigo 370, da Lei Processual.

Portanto, rejeito a preliminar arguida.

Quanto ao mérito, irresignada, a apelante defende a impossibilidade de cobertura do tratamento, por ausência de previsão contratual. Segue defendendo a inexistência de ato ilícito apto a ensejar a condenação por dano moral, e caso não seja este o entendimento, requer a redução da indenização arbitrada.

Conforme orientação da jurisprudência do eg. STJ, “
é
lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde,
salvo os antineoplásicos orais
(e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da ANS para esse fim. Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei no 9.656/1998 e 19, § 1o, VI, da RN no 338/2013 da ANS (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN no 465/2021)
”
(
STJ -
Terceira Turma
-
REsp n. 1.692.938/SP, Rel. Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, julgado em 27/4/2021, DJe 4/5/2021), lembrando que no própri
o
leading case

em que a Corte Superior
passou a adotar o entendimento de que o rol da ANS é taxativo, o que, em tese, afastaria qualquer ilegalidade ou abusividade da negativa de custear tratamento ou medicamento não listado naquele rol de coberturas mínimas obrigatórias,
fez-se
ressalva
quanto
aos “
medicamentos relacionados ao tratamento do câncer
”, tendo em vista que “
há categorias de produtos (medicamentos) que não precisam estar previstas no rol - e de fato não estão. Para essas categorias, não faz sentido perquirir acerca da taxatividade ou da exemplaridade do rol
;

a
s categorias são: a) medicamentos relacionados ao tratamento do câncer de uso ambulatorial ou hospitalar
” (STJ - Quarta Turma - REsp 1733013/PR, Rel. Ministro Luís Felipe Salomão, julgado em 10/12/2019).

Aliás, para colocar a última pá de cal sobre o assunto, destaco que, por meio da RN no 477/2022, o
“Abemaciclibe”
foi incluído no rol da ANS, tornando indene de dúvida a obrigatoriedade de fornecimento/custeio do medicamento pela Operadora/ré/apelante.

A propósito:

“EMENTA: RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PROCEDÊNCIA – DIGNÓSTICO DE NEOPLASIA MALIGNA (CÂNCER) DA MAMA ESQUERDA EM ESTÁGIO III, COM INCIDÊNCIA DE METÁSTASE ÓSSEA – PRESCRIÇÃO DE MEDICAMENTO – VERZENIO – ABEMACICLIBE/150 MG – NEGATIVA PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE – INCLUSÃO NO ROL DA ANS – COBERTURA DEVIDA – RECURSO DESPROVIDO. Diante da inclusão do medicamento prescrito para o tratamento de câncer da autora (VERZENIO – Abemaciclibe /150 mg) no Rol da ANS, há de ser mantida a sentença que julgou procedente o pedido para determinar a autorização/custeio do medicamento para tratamento de neoplasia maligna da mama, pela operadora do plano de saúde.” (TJMT - Segunda Câmara de Direito Privado - RAC no 1005192-53.2021.8.11.0041, Rel. Desa. Marilsen Andrade Addario, julgado em 09/02/2022)

Já quanto aos danos morais
, ainda que tenha sido considerada injusta a recusa da Operadora/ré, esse fato, por si só, não é causa suficiente a ensejar dano moral indenizável, sobretudo ao se considerar que o litigio decorreu de uma divergência sobre a correta interpretação das disposições contratuais e legislação aplicável à espécie, constituindo, portanto, em mero descumprimento do contrato, não sendo demonstrado que os seus e
feitos foram graves a ponto de exorbitar o aborrecimento e frustação ordinários, atingindo a dignidade do contratante, devendo ser observado na hipótese dos autos a orientação de que “
o mero inadimplemento contratual não enseja condenação por danos morais
” (STJ - Quarta Turma - AgInt no AREsp 1496713/PE, Rel. Ministra Maria Isabel Gallotti, julgado em 10/03/2020, DJe 17/03/2020).

É a posição que vem sendo adotada por esta eg. Corte:

“EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – CERCEAMENTO DE DEFESA – PROVA PERICIAL – DESNECESSIDADE – CÂNCER – TAGRISSO (OSIMERTINIBE) –PREVISÃO CONTRATUAL DE COBERTURA EXCLUSIVA DE TRATAMENTOS E PROCEDIMENTOS PREVISTOS NO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS – CARÁTER TAXATIVO, E NÃO MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO DO ROL DA ANS – PRECEDENTE DO STJ – NÃO CABIMENTO DE INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL – MEDICAMENTO INCLUÍDO NO ROL DE COBERTURA OBRIGATÓRIA APÓS O AJUIZAMENTO DA AÇÃO – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. 1. O eg. STJ decidiu que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde elaborado pela ANS tem caráter taxativo, e não meramente exemplificativo (REsp no 1.733.013/PR), e de que é incorreto concluir pela abusividade da cláusula que restringe a cobertura contratual aos procedimentos e tratamentos previstos no aludido Rol, ainda que o tipo inédito de tratamento seja indicado pelo médico da parte/paciente (AgInt no AREsp 1.497.534/SP). 2. No caso em que o medicamento pleiteado foi incluído no Rol taxativo da ANS após o ajuizamento da ação, não há falar em ilegalidade da negativa anterior à inclusão, embora não seja mais cabível discussão quanto a obrigatoriedade do custeio.”
(TJMT - Primeira Câmara de Direito Privado - RAC no
1046397-96.2020.8.11.0041, Rel. Des. Joao Ferreira Filho, julgado em 28/02/2023)

Pelo exposto, dou parcial provimento ao recurso, apenas para afastar a condenação indenizatória, e readequar o ônus sucumbencial dos honorários advocatícios, para que os 15% sejam calculados com base no valor da causa, na proporção de 70% para a apelante e 30% para a apelada, devendo ser observado o que dispõe o art. 98, §3o, do CPC em relação à autora.

Custas
“pro rata”
.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 09/05/2023