Tribunal: TJMT
Processo: 1015531-57.2022.8.11.0002
Órgão julgador: JOAO FERREIRA FILHO
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-06-20
Data de publicação: 2023-06-23

Ementa:
EMENTA
RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO POR DANOS MORAIS AJUIZADA CONTRA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE - DETERMINAÇÃO DE CUSTEIO DE MEDICAMENTO IMUNOBIOLÓGICO RITUXIMABE (TERAPIA IMUNOBIOLÓGICA INTRAVENOSA) – COBERTURA CONTRATUAL EXPRESSAMENTE VINCULADA À LISTAGEM DO TRATAMENTO NO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE EDITADO PELA ANS – AUSÊNCIA DE PREVISÃO DA ENFERMIDADE NO ROL – NATUREZA TAXATIVA – LEGALIDADE DA NEGATIVA DE CUSTEIO PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE – SENTENÇA MODIFICADA – RECURSO PROVIDO. 1. A inserção de cláusulas excludentes ou limitativas de cobertura de determinados tratamentos, exames, procedimentos médicos e cirúrgicos nos contratos de plano e seguro saúde não pode ser considerada, por si só, prática abusiva, porquanto apenas busca amoldar os serviços oferecidos ao valor da contraprestação a ser paga pelo conveniado ou segurado, visando a dar equilíbrio econômico e jurídico à relação contratual. 2. Se o contrato de prestação de serviços médicos (plano de saúde) tem cláusula expressa de limitação da cobertura de tratamentos efetivamente listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde editado pela ANS, e nele não há indicação da enfermidade que acomete a autora (miastenia gravis - CID 10 G70), ou seja, padece de moléstia não listada como geradora de cobertura obrigatória da Terapia Imunobiológica Intravenosa, não se pode acoimar ilegal a negativa de custeio pela Operadora do Plano de Saúde.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1015531-57.2022.8.11.0002
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a).
JOAO FERREIRA FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[UNIMED PORTO ALEGRE - COOPERATIVA MEDICA LTDA - CNPJ: 87.096.616/0001-96 (APELANTE), JULIO CESAR GOULART LANES - CPF: 732.628.030-49 (ADVOGADO), MATILDE REMPEL DIRINGS - CPF: 566.327.620-34 (APELADO), MAICON ANTONIO AZEVEDO ACHITI - CPF: 025.725.991-04 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU O RECURSO.

E M E N T A

EMENTA

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO POR DANOS MORAIS AJUIZADA CONTRA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE - DETERMINAÇÃO DE CUSTEIO DE
MEDICAMENTO IMUNOBIOLÓGICO RITUXIMABE (TERAPIA IMUNOBIOLÓGICA INTRAVENOSA)
–
COBERTURA CONTRATUAL EXPRESSAMENTE VINCULADA À LISTAGEM DO TRATAMENTO NO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE EDITADO PELA ANS – AUSÊNCIA DE PREVISÃO DA ENFERMIDADE NO ROL – NATUREZA TAXATIVA – LEGALIDADE DA NEGATIVA DE CUSTEIO PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE – SENTENÇA MODIFICADA – RECURSO PROVIDO. 1. A inserção de cláusulas excludentes ou limitativas de cobertura de determinados tratamentos, exames, procedimentos médicos e cirúrgicos nos contratos de plano e seguro saúde não pode ser considerada, por si só, prática abusiva, porquanto apenas busca amoldar os serviços oferecidos ao valor da contraprestação a ser paga pelo conveniado ou segurado, visando a dar equilíbrio econômico e jurídico à relação contratual. 2.
Se o contrato de prestação de serviços médicos (plano de saúde) tem cláusula expressa de limitação da cobertura de tratamentos efetivamente listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde editado pela ANS, e nele não há indicação da enfermidade que acomete a autora (
miastenia gravis - CID 10 G70), ou seja, padece de moléstia não listada como geradora de cobertura obrigatória da Terapia Imunobiológica Intravenosa,
não se pode acoimar ilegal a negativa de custeio pela Operadora do Plano de Saúde.

R E L A T Ó R I O

R E L A T Ó R I O

O Exmo. Sr. Des. JOÃO FERREIRA FILHO

Egrégia Câmara:

Cuida-se de Recurso de APELAÇÃO CÍVEL interposto por UNIMED PORTO ALEGRE – COOPERATIVA MÉDICA LTDA contra a r. decisão proferida pelo MM. Juiz de Direito da 2a Vara Cível da Comarca de Várzea Grande/MT, que nos autos da ação de “
Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais
” (Proc. no
1015531-57.2022.8.11.0002
), ajuizada contra a apelante por MATILDE REMPEL DIRINGS, afirmando que, “
embora haja

c
lareza no contrato quanto à restrição da cobertura do plano de saúde ao fornecimento do medicamento, o que daria guarida à postura da ré de não atender à solicitação de cobertura, posto que não previsto no mencionado rol de procedimentos cobertos”,
porém, entendeu que deve prevalecer, “
o direito à saúde, e de acordo com o Superior Tribunal de Justiça, esse serviço constitui desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto que não pode ser limitado pela operadora do plano de saúde e, que, na dúvida, a interpretação das cláusulas dos contratos de adesão deve ser feita da forma mais favorável ao consumidor”,
e
julgou parcialmente procedente o pedido autoral, para determinar que a ré/apelante autorize/custeie os medicamentos
“
RITUXIMABE 500MG/50ML 4 FRASCOS b) DIPIRONA + AD EV; DRAMIN B6 DL 1 AMP + AD EV, e METILPREDNISOLONA 250MG EV”
,
conforme prescrição médica, e condenar a ré/apelante ao pagamento de R$ 5 mil a título de indenização por danos morais, com juros de 1% ao mês a partir do evento danoso (Súmula 54/STJ) e correção monetária pelo INPC a partir da sentença, mais custas, despesas processuais e honorários advocatícios, estes fixados em 15% sobre o valor da condenação (cf. Id. no 167119008).

A Cooperativa/ré/apelante discorre sobre a “
legalidade da não cobertura
” do tratamento de Terapia Imunobiológica Intravenosa, frisando que, embora este seja listado no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde editado pela ANS, o quadro clínico da autora não atende à Diretriz de Utilização (DUT) no 65, referente ao aludido tratamento, já que, segundo a recorrente, entre as doenças elencadas como geradoras de cobertura obrigatória não se encontram as moléstias que acometem a autora, a saber,
miastenia gravis (CID 10 G70).

Assim, conclui, como não cometeu qualquer ato ilícito, já que “
a negativa foi baseada em cláusula contratual e na legislação em regência”,
descabe a procedência do pedido, sobretudo a condenação que lhe foi imposta ao pagamento de indenização por danos morais, esta indevida ainda que tivera ocorrido descumprimento contratual.

Pede, pois, o provimento do recurso, para que, reformada a sentença apelada, seja extirpada “a obrigação de fornecer os medicados prescritos à apelada”; alternativamente, seja afastada a condenação ao pagamento de indenização a título de danos morais (cf. Id. no 167119014).

Nas contrarrazões vinculadas ao Id. no 167119019, a autora/apelada dá combate às razões recursais e torce pelo desprovimento do Apelo,

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

V O T O

O Exmo. Sr. Des. JOÃO FERREIRA FILHO (relator)

Egrégia Câmara:

Consta da petição inicial que a autora “
foi diagnosticada com miastenia gravis – CID 10 G70
”, sendo-lhe prescrito, pelo médico neurologista Dr. José Alexandre Junior, o uso dos medicamentos “
RITUXIMABE 500MG/50ML 4 FRASCOS b) DIPIRONA + AD EV; DRAMIN B6 DL 1 AMP + AD EV, e METILPREDNISOLONA 250MG EV”,
e por ser a autora titular do Plano de Saúde objeto do “
Contrato no 00481014752500020”
celebrado com a UNIMED Porto Alegre, solicitou que esta assegurasse o custeio dos fármacos prescritos, mas, para sua surpresa, o custeio foi negado porque, segundo disse a ré/apelante,
“a solicitação do medicamento Mabthera (RITUXUMABE), não restou atendida a diretriz de utilização especificadas no Rol de coberturas obrigatórias dispostas nas Instruções Normativas 65 da Resolução Normativa 465/2021, da Agência Nacional de Saúde Suplementar”
(cf. Id. no 167121382).

A r. sentença julgou o pedido autoral parcialmente procedente sob os seguintes fundamentos:

“A primeira observação a ser feita é a de inexistir dúvidas acerca da incidência do Código de Defesa do Consumidor na relação contratual celebrada entre as partes, uma vez que a parte autora, por meio de plano de saúde contratado, utiliza serviços médico-hospitalares, mediante contraprestação, que é o pagamento de mensalidade, conforme demonstrado na documentação que instrui a petição inicial.

Com efeito, resulta caracterizada a relação de consumo, sendo a autora o consumidor, destinatário final do serviço, e a cooperativa ré a fornecedora, conforme artigos 2o e 3o, do Código de Defesa do Consumidor.

A jurisprudência já pacificou tal entendimento por meio das Súmulas 469 e 608 do Superior Tribunal de Justiça.

Some-se a isso, o fato de o contrato assinado pelas partes ser nitidamente de adesão, onde as cláusulas são expostas de forma unilateral pela ré sem qualquer possibilidade de discussão acerca de seu conteúdo, ingressando a parte autora na relação contratual depois de o contrato se encontrar previamente confeccionado.

Desse modo, para evitar que abusos sejam praticados a legislação consumerista estabeleceu que a interpretação das cláusulas contratuais se dê de forma mais favorável ao consumidor, parte hipossuficiente na relação existente no contrato, cabendo ao Poder Judiciário restabelecer o equilíbrio e igualdade na relação contratual. Merecem destaque os dispositivos 6o, V, e o 47 do Código de Defesa do Consumidor.

(...)

É de se acrescentar ao contexto da discussão travada nos autos que, conforme estabelece o art. 6o da Constituição Federal, o direito à saúde é considerado direito social fundamental, posto que inserido no Título II, dos Direitos e Garantias Fundamentais, além de ser tido como direito subjetivo de todos e dever do Estado de protegê-lo e garanti-lo mediante políticas sociais e econômicas, nos termos do art. 196 da Carta Magna, sendo, ainda de relevância pública as ações e os serviços de saúde, como se colhe do art. 197 da Carta, de modo que o exame do pedido formulado na peça primeira não pode se olvidar da consideração de que se está aqui diante de um direito fundamental do cidadão brasileiro.

É de se anotar, ainda, não obstante tais assertivas em torno dos direitos do paciente que ostenta um plano de saúde, a posição jurisprudencial acerca da afirmação de aplicação subsidiária do CDC diante da Lei Federal 9.656/98:

As normas do Código de Defesa do Consumidor incidem apenas de maneira subsidiária nos planos de saúde, conforme previsão do art. 35-G da Lei no 9.656/1998. Ademais, em casos de incompatibilidade de normas, pelos critérios da especialidade e da cronologia, prevalece a lei especial nova.
(STJ, REsp 1673822/RJ, 3a Turma, 15.3.2018, DJE 11.5.2018)

Ante a aplicação subsidiária do CDC nos contratos dos planos de saúde (art. 35-G, da LPS), toda cláusula que impõe limitação ao beneficiário deve ser redigida com destaque, permitindo sua imediata e fácil compreensão
(art. 54, §4o, do CDC) ” (STJ, REsp 1679015/MS, Min. Nancy Andrighi, 3a Turma, 6.2.2018, DJE 15.2.2018).

No caso em exame, todo o impasse reside na resistência imposta pela ré ao fornecimento da medicação prescrita pelo médico - Rituximabe, necessária ao tratamento da parte autora, diagnosticada com
miastenia gravis
(CID G70).

A recusa da ré em ofertar total cobertura ao medicamento solicitado está amparada na Lei Federal 9.656/98, que, em seu art. 10, VI e e art. 12, I e II,

(...)

Nesse contexto,
nenhuma dúvida pairaria sobre o acerto no argumento da requerida de que a recusa está respaldada no fato de que os produtos não se encontram estabelecidos nas diretrizes contidas na referida lei, tampouco no Anexo II, da Resolução Normativa – RN. 387/2015, da ANS
, concluindo-se, disso, haver clareza no contrato quanto à restrição da cobertura do plano de saúde ao fornecimento do medicamento, o que daria guarida à postura da ré de não atender à solicitação de cobertura, posto que não previsto no mencionado rol de procedimentos cobertos.

Contudo,
diante da prevalência do direito à saúde, e de acordo com o Superior Tribunal de Justiça, esse serviço constitui desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto que não pode ser limitado pela operadora do plano de saúde e, que, na dúvida, a interpretação das cláusulas dos contratos de adesão deve ser feita da forma mais favorável ao consumidor
(REsp n. 1.378.707/RJ).

Logo, mostrando-se extremamente necessários os medicamentos prescritos para possível sucesso no tratamento de saúde da parte autora, a recusa constitui conduta desarrazoada
.

Do dano moral

No que concerne ao dano moral pleiteado, constato que a recusa por parte da ré na cobertura dos procedimentos necessários ao tratamento trouxe transtornos que ultrapassam ao mero aborrecimento.

Não é difícil constatar a ocorrência do dano moral, que adveio da recusa na cobertura do tratamento prescrito à parte autora, e, ainda, os transtornos gerados. Primeiro porque a autora, ao solicitar administrativamente a autorização, recebeu total desconsideração da ré, que negou cobertura ao tratamento indicado pelo médico assistente, e depois, porque para ver o seu direito ser atendido, teve de acionar a Justiça, causando transtornos, inclusive, suscetível de agravar mais a saúde da paciente, afetando sua personalidade, honra e integridade.

(...)

Para a fixação do
quantum
indenizatório, o julgador deve considerar as circunstâncias de cada caso, a fim de que o valor corresponda à lesão e não a ela ser equivalente, porquanto impossível, materialmente, nesta seara, alcançar essa equivalência.

O ressarcimento pelo dano moral decorrente de ato ilícito é uma forma de compensar o mal causado e não deve ser usado como fonte de enriquecimento ou abusos. Dessa forma a sua fixação deve levar em conta o estado de quem o recebe e as condições de quem paga.

Considerando os princípios da razoabilidade, proporcionalidade e o critério do art. 944 do CC e o escopo de desestimular na parte requerida a reiteração da conduta indevida, entendo por bem fixar os danos morais no valor de R$ 5.000,00, valor este que não representará enriquecimento sem causa da requerente.

Dispositivo

Diante de todo o exposto,
JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE
o pedido formulado na inicial por

MATILDE REMPEL DIRINGS em face de UNIMED PORTO ALEGRE – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO para o fim de CONDENAR a ré a AUTORIZAR O FORNECIMENTO DOS MEDICAMENTOS; a) RITUXIMABE 500MG/50ML 4 FRASCOS b) DIPIRONA + AD EV c) DRAMIN B6 DL 1 AMP + AD EV d) METILPREDNISOLONA 250MG EV, conforme prescrição medica anexada na inicial, confirmando os efeitos da tutela concedida.

Condeno também a requerida ao pagamento à requerente a título de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco) mil reais, com juros de 1% ao mês a partir do evento danoso (Súmula 54 STJ) e correção monetária pelo INPC a partir do seu arbitramento (presente data).

Por conseguinte,
julgo extinto o feito
, com resolução de mérito, nos termos do artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil.

A r. sentença recorrida tem como pedra basilar o entendimento de que “
mostrando-se extremamente necessários os medicamentos prescritos para possível sucesso no tratamento de saúde da parte autora, a recusa constitui conduta desarrazoada
”, contudo, não se pode olvidar que os contratos de prestação de serviço médico-hospitalares do tipo adesão são plenamente permitidos, havendo a possibilidade de limitação de alguns direitos em desfavor do consumidor, desde que as cláusulas restritivas sejam apostas de maneira clara, objetiva e inequívoca.

A inserção de cláusulas excludentes ou limitativas de cobertura de determinados tratamentos, medicamentos, exames, procedimentos médicos e cirúrgicos nos contratos de plano e seguro saúde não pode ser considerada, por si só, prática abusiva, porquanto apenas busca amoldar os serviços oferecidos ao valor da contraprestação a ser paga pelo conveniado ou segurado, visando a dar equilíbrio econômico e jurídico à relação contratual.

Nesse sentido, o eg. Superior Tribunal de Justiça já decidiu que os “
contratos de adesão são permitidos em lei. O Código de Defesa do Consumidor impõe, tão-somente, que 'as cláusulas que implicarem limitação de direito do consumidor deverão ser redigidas com destaque, permitindo sua imediata e fácil compreensão'. Destarte, ainda que se deva, em princípio, dar interpretação favorável ao adquirente de plano de saúde,
não há como impor -se responsabilidade por cobertura que, por cláusula expressa e de fácil verificação, tenha sido excluída do contrato
. Recurso não conhecido, com ressalvas quanto à terminologia
’
(REsp 319707-SP, 3a T., rel.
Min. Nancy Andrighi, j. 07/11/2002, DJ 28.04.2003, p. 198)
” (STJ - AREsp 180586, Rel. Min. MARCO BUZZI, 07/08/2012 -
destaquei
).

Quer dizer, se houve previsão contratual, então, sem dúvida, não discute o dever da Operadora de custear o tratamento requerido, se não, não!

No presente caso, ficou claro desde o primeiro momento processual que os medicamentos prescritos à autora
de uso i
ntravenoso não estão
listados no Rol de
Procedimentos e Eventos em Saúde editado pela ANS, e sobre isso, de fato, não há controvérsia alguma, o que inclusive foi reconhecido pela r. sentença apelada.

Ademais, outro aspecto relevante é o não preenchimento da Diretriz de Utilização (DUT) no 65, estabelecida no Anexo II da Resolução Normativa no 465/2021 da ANS, que elenca, como hipóteses de cobertura obrigatória, o diagnóstico das seguintes patologias: Artrite Reumatoide, Artrite Idiopática Juvenil (AIJ), Espondiloartrite Axial Radiográfica (espondilite anquilosante) ou não radiográfica, Artrite Psoriásica, Psoríase, Doença de Crohn, Colite/retrocoliote Ulcerativa, Hidradenite Supurativa, Asma Eosinofílica Grave, Asma Alérgica Grave, Urticária Crônica Espontânea, Uveíte Infecciosa Ativa e Esclerose Múltipla.

A autora, como já dito, é acometida por Miastenia Gravis (CID 10 G70), ou seja, padece de moléstia não listada como geradora de cobertura obrigatória do medicamento de uso
intravenoso
, de modo que, não há fundamento legal ou contratual capaz de sustentar a imposição feita pela sentença à ré/apelante de fornecimento dos medicamentos requeridos, já que aquela não se comprometeu contratualmente a prestar tal obrigação, e, frise-se, não há previsão legal de cobertura para tanto.

Pelo exposto,
dou provimento
ao recurso de apelação, para reformar a sentença e julgar improcedente o pedido autoral, invertendo completamente os ônus sucumbenciais, inclusive honorários advocatícios, mantendo, porém, o percentual já fixado pelo r. sentença, observado o disposto no art. 98, §3o, do CPC.

Custas recursais pela parte apelada, observada a mesma regra do art. 98, §3o, do CPC.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 20/06/2023