Tribunal: TJMT
Processo: 1000738-85.2023.8.11.0000
Órgão julgador: SEBASTIAO DE MORAES FILHO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-03-22
Data de publicação: 2023-03-24

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA PARA PROCEDIMENTO DO TAVI (TROCA DE VÁLVULA AÓRTICA VIA PERCUTÂNEA) – PACIENTE COM ESTENOSE AÓRTICA SEVERA - DEFERIMENTO DA LIMINAR – ROL DA ANS – CARÁTER EXEMPLIFICATIVO – PROCEDIMENTO INCLUÍDO NA RESOLUÇÃO NORMATIVA N. 465/2021 DA ANS - DEMONSTRAÇÃO DA IMPRESCINDIBILIDADE E URGÊNCIA – REQUISITOS DO ART. 300, DO CPC – DECISÃO MANTIDA - AGRAVO CONHECIDO E DESPROVIDO.
No caso dos autos restou suficientemente demonstrado o preenchimento dos requisitos do art. 300, do CPC.
O rol de procedimentos e eventos em saúde elaborados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), define aqueles considerados mínimos para cobertura obrigatória pelos planos privados de assistência à saúde. Não obstante, trata-se de rol exemplificativo e sem caráter vinculativo, visto que não esgota as inúmeras possibilidades de tratamentos de saúde.
Dessa forma, como a indicação do tratamento adequado para as patologias dos pacientes compete ao profissional médico, mostra-se abusiva a negativa de custeio do procedimento de Implante de Válvula Aórtica Transcateter (TAVI).
Não obstante, ainda que o procedimento pleiteado não se encontrasse expressamente previsto no rol da Resolução n. 465/2021-ANS, tal fato não exime a operadora de plano de saúde do múnus de fornecê-lo, uma vez que se trata de rol mínimo de lista de consultas, exames e tratamentos que devem ser disponibilizados pelo plano de saúde, sendo, portanto, meramente exemplificativo e sem caráter vinculativo.
Embora a ré/agravante tenha justificado o indeferimento do requerimento administrativo, sob o argumento de que o autor possui idade inferior a 75 (setenta e cinco) anos, para a qual a cobertura do aludido procedimento é obrigatória, nos moldes do Anexo I, da Resolução Normativa no. 465/2021 da Agência Nacional de Saúde - ANS, vale a pena destacar que a Troca Valvar Aórtica Transcateter (TAVI) consta do rol de procedimentos de cobertura mínima, não taxativo, e foi indicado como o tratamento mais adequado para o quadro clínico do demandante, notadamente grave.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1000738-85.2023.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO DE MORAES FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS]

Parte(s):

[CAIO HENRIQUE NOGUEIRA CARVALHO - CPF: 027.815.791-22 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (AGRAVANTE), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), ANA ELISA DEL PADRE DA SILVA - CPF: 027.338.169-50 (ADVOGADO), DEBORA ALINE PINHEIRO - CPF: 039.643.541-63 (ADVOGADO), MARIA JURACI TERESA SAMPAIO DOS SANTOS - CPF: 104.380.774-82 (ADVOGADO), PEDRO DE MATOS - CPF: 101.650.709-78 (AGRAVADO), EDIVANIA DIAS DE OLIVEIRA - CPF: 846.053.161-91 (ADVOGADO), ROSANGELA BORDINHAO BAIAROSKI DA SILVA - CPF: 708.919.741-72 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO DESPROVIDO. UNANIME.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA PARA PROCEDIMENTO DO TAVI (TROCA DE VÁLVULA AÓRTICA VIA PERCUTÂNEA) – PACIENTE COM ESTENOSE AÓRTICA SEVERA -
DEFERIMENTO DA
LIMINAR
– ROL DA ANS – CARÁTER EXEMPLIFICATIVO – PROCEDIMENTO INCLUÍDO NA RESOLUÇÃO NORMATIVA N. 465/2021 DA ANS - DEMONSTRAÇÃO DA IMPRESCINDIBILIDADE E URGÊNCIA – REQUISITOS DO ART. 300, DO CPC – DECISÃO MANTIDA - AGRAVO CONHECIDO E DESPROVIDO.

No caso dos autos restou suficientemente demonstrado o preenchimento dos requisitos do art. 300, do CPC.

O rol de procedimentos e eventos em saúde elaborados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), define aqueles considerados mínimos para cobertura obrigatória pelos planos privados de assistência à saúde. Não obstante, trata-se de rol exemplificativo e sem caráter vinculativo, visto que não esgota as inúmeras possibilidades de tratamentos de saúde.

Dessa forma, como a indicação do tratamento adequado para as patologias dos pacientes compete ao profissional médico, mostra-se abusiva a negativa de custeio do procedimento de Implante de Válvula Aórtica Transcateter (TAVI).

Não obstante, ainda que o procedimento pleiteado não se encontrasse expressamente previsto no rol da Resolução n. 465/2021-ANS, tal fato não exime a operadora de plano de saúde do múnus de fornecê-lo, uma vez que se trata de rol mínimo de lista de consultas, exames e tratamentos que devem ser disponibilizados pelo plano de saúde, sendo, portanto, meramente exemplificativo e sem caráter vinculativo.

Embora a ré/agravante tenha justificado o indeferimento do requerimento administrativo, sob o argumento de que o autor possui idade inferior a 75 (setenta e cinco) anos, para a qual a cobertura do aludido procedimento é obrigatória, nos moldes do Anexo I, da Resolução Normativa no. 465/2021 da Agência Nacional de Saúde - ANS, vale a pena destacar que a Troca Valvar Aórtica Transcateter (TAVI) consta do rol de procedimentos de cobertura mínima, não taxativo, e foi indicado como o tratamento mais adequado para o quadro clínico do demandante, notadamente grave.

R E L A T Ó R I O

Egrégia Câmara,

Trata-se de agravo de instrumento, com pedido de liminar, interposto por UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO contra a decisão proferida pelo Juízo da 1a Vara Cível da Comarca de Sinop/MT, na Ação de Obrigação de Fazer no 1021509-73.2022.8.11.0015, movida em seu desfavor por PEDRO DE MATOS, que deferiu a tutela de urgência para determinar que a parte requerida autorize o procedimento cirúrgico através de implante Transcateter de Prótese Valvar Aórtica – TAVI, na forma solicitada pelo médico assistente, bem como as demais despesas a realização do procedimento, no prazo de 24 horas, sob pena de multa diária no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), até o limite do valor dado à causa.

Em suas razões, sustenta a agravante a ausência de cobertura contratual para a referida intervenção cirurgia, pois o método requerido pelo médico assistente deve preencher os critérios de cobertura estabelecidos pela Diretriz de Utilização no 143, da ANS, a qual está incorporada no Anexo II da Resolução Normativa no 465.2021.

Afirma que, no presente caso, o paciente não preencheu os critérios da linha “a” da normativa no 143, vez que a cobertura é obrigatória para pacientes com idade igual ou superior a 75 anos.

Anota que a legalidade do Rol da ANS foi corroborada por meio da Lei no 9.961/2000, a qual ratificou a competência da referida agência reguladora em estabelecer e delimitar as coberturas obrigatórias, bem como esta agência editou a Resolução Normativa RN no 465/2021, que dispõe quanto às Diretrizes de Utilização (DUT), as quais estabelecem os requisitos a serem preenchidos para cobertura de determinados procedimentos/tratamentos, ao passo que a Lei Federal n° 9656/98, em seu artigo 10, incisos I e IX e § 4°, prevê que os tratamentos de natureza experimental ou não previstos no Rol da ANS não são de cobertura obrigatória.

Assevera que o próprio médico assistente ao elaborar o laudo de recomendação cirúrgica, reconheceu que haveria alternativas ao método TAVI, podendo o procedimento ser conduzido pela via convencional, o qual inclusive encontrava-se autorizado,

Salienta que é notório risco financeiro atuarial e o desequilíbrio contratual, vez que tais “vantagens” adquiridas judicialmente, como a que se verifica na decisão agravada, sem a realização do estudo atuarial e contraprestação condizentes, trazem incentivos econômicos negativos, capazes de a médio/longo prazos inviabilizar a atividade empresarial.

Assim, requer a concessão de
efeito suspensivo sobre
a decisão singular e, no
mérito
,
seja dado provimento para que seja reformada a decisão recorrida, a fim de cassar a tutela de urgência concedida.

O pedido de liminar recursal foi indeferido (ID 155917683).

Sem contraminuta da parte agravada (ID 160485198).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Egrégia Câmara,

Em sua origem, trata-se de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER proposta por PEDRO DE MATOS em face de UNIMED NORTE MATO GROSSO – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, aduzindo ter sido diagnosticado com grave estenose da válvula aórtica (Estenose Aórtica Severa) com área estimada pelo ecocardiograma em 0,5cm2, classe funcional III, com cansaço aos mínimos esforços mesmo em repouso, além de ter sido acometido de acidente vascular cerebral transitório, com doença obstrutiva cérebro vascular de grau leve, coronariopata tratado por angioplastia com risco intermediário para cirurgia convencional aberta.

Relatou que, em 07/12/2022, os médicos que o assistem concluíram que o mais apropriado seria a realização do procedimento cirúrgico através de implante transcateter da válvula biológica em posição aórtica – TAVI, em razão de risco de outro AVC entre outros danos, com risco de morte.

Diante do quadro, solicitou autorização para procedimento cirúrgico junto à requerida, a qual negou o pedido, fundamentando que a técnica TAVI não teria cobertura, em razão de não constar no rol da ANS, restando autorizado o procedimento cirúrgico pelo método convencional.

Assim, ajuizou a demanda, pleiteando, em sede de tutela de urgência, seja determinado à Requerida que autorize o procedimento cirúrgico na forma solicitada pelo médico assistente, bem como as despesas e os honorários médicos, sob pena de incidência de multa.

Ao analisar o pedido liminar, o Magistrado a quo, com amparo no artigo 300, do CPC, deferiu a tutela de urgência para determinar que a parte requerida autorize o procedimento cirúrgico através de implante Transcateter de Prótese Valvar Aórtica – TAVI, na forma solicitada pelo médico assistente, bem como as demais despesas a realização do procedimento, no prazo de 24 horas, sob pena de multa diária no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), até o limite do valor dado à causa.

Irresignada, a parte Requerida interpôs o presente agravo de instrumento, pugnando pela reforma do decisum.

Pois bem.

Cinge-se a controvérsia recursal a existência ou não de obrigação contratual ou legal em fornecer o procedimento denominando TAVI – Implante de Válvula Aórtica Transcateter, em razão deste não constar no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Como é sabido, o rol de procedimentos e eventos em saúde elaborados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), define aqueles considerados mínimos para cobertura obrigatória pelos planos privados de assistência à saúde.

Não obstante, trata-se de rol exemplificativo e sem caráter vinculativo, visto que não esgota as inúmeras possibilidades de tratamentos de saúde.

Dessa forma, como a indicação do tratamento adequado para as patologias dos pacientes compete ao profissional médico, mostra-se abusiva a negativa de custeio do procedimento de Implante de Válvula Aórtica Transcateter (TAVI).

Isso porque, além de interferir no diagnóstico e prescrição de tratamento/procedimento que deve ser indicada pelo profissional médico, contraria a própria finalidade da assistência prestada pelas operadoras dos planos de saúde que, a luz do disposto no art. 35-F, da Lei n. 9.656/1998, deve compreender todas as ações necessárias à prevenção da doença e à recuperação, manutenção e reabilitação da saúde, senão vejamos:

“Art. 35-F. A assistência a que alude o art. 1o desta Lei compreende todas as ações necessárias à prevenção da doença e à recuperação, manutenção e reabilitação da saúde, observados os termos desta Lei e do contrato firmado entre as partes.”

Conclui-se, por conseguinte, que, se o médico que assiste ao demandante entendeu por solicitar o tratamento em questão, é porque estava convencido de que esta era a melhor maneira de tratar seu paciente na busca da efetiva recuperação, competindo apenas a ele decidir sobre todos os procedimentos necessários no sentido de direcionar o autor para o procedimento que melhor se adequar ao seu quadro clínico.

Outrossim, verifica-se que o procedimento TAVI, recomendado pelo profissional médico, atualmente, se encontra listado no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, previsto no Anexo I da Resolução Normativa n. 465/2021, da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), sob a diretriz de utilização no. 1433 (Anexo II), sendo devida a cobertura nos moldes em que postulada.

Não obstante, ainda que o procedimento pleiteado não se encontrasse expressamente previsto no rol da Resolução n. 465/2021-ANS, tenho que tal fato não exime a operadora de plano de saúde do múnus de fornecê-lo, uma vez que se trata de rol mínimo de lista de consultas, exames e tratamentos que devem ser disponibilizados pelo plano de saúde, sendo, portanto, meramente exemplificativo e sem caráter vinculativo.

Corroborando o entendimento supra, vejamos o posicionamento adotado pelos Tribunais pátrios, in verbis:

“APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - PROCEDIMENTO CIRURGICO CARDIACO - IMPLANTE PERCUTÂNEO DE BIOPRÓTESE AÓRTICA TRANSCATETER (TAVI) - COBERTURA - NEGATIVA - ILICITUDE - ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS - NATUREZA EXEMPLICATIVA. É ilícita a negativa do plano de saúde de cobertura de tratamento prescrito, porquanto apenas pode estabelecer quais doenças cobertas, conforme legislação de regência, mas não o tipo de procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para a cura da enfermidade, atribuição técnica exclusiva do médico do paciente ( AgInt no AREsp 1374307/RS). O fato de o procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, haja vista se tratar de rol meramente exemplificativo. Revela-se abusiva a negativa de cobertura cirurgia cardíaca, de implante percutâneo de bioprótese aórtica transcateter (TAVI), quando a sua necessidade é expressamente indicada por prescrição médica.” (TJ-MG, AC: 10000191100056002 MG, Relator: Octávio de Almeida Neves, 15a CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 25/03/2022, Data de Publicação: 30/03/2022).

“APELAÇÃO CÍVEL - PLANO DE SAÚDE – USUÁRIO, IDOSO, PORTADOR DE ESTENOSE AÓRTICA SEVERA SINTOMÁTICA - NEGATIVA DE COBERTURA DE IMPLANTE TRANSCATETER DE PRÓTESE VALVAR AÓRTICA (TAVI), AMPARADA NA AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE (ANS) - ILEGALIDADE – RELAÇÃO MERAMENTE EXEMPLIFICATIVA, QUE TRAZ APENAS A REFERÊNCIA BÁSICA DOS PROCEDIMENTOS MÍNIMOS A SEREM ASSEGURADOS - TÉCNICA INDICADA PELO MÉDICO ASSISTENTE QUE É ADEQUADA E EFICIENTE PARA O TRATAMENTO DA MOLÉSTIA QUE ACOMETE O PACIENTE - OFENSA À BOA-FÉ OBJETIVA - CONFIGURADA – INTELIGÊNCIA DO ARTIGO 51, INCISO IV, E § 1o, INCISO II, DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR - DEVER DE COBERTURA – DANOS MORAIS – NÃO CONFIGURADOS - SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA - HONORÁRIOS RECURSAIS – PATAMAR MÁXIMO. RECURSO DE APELAÇÃO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.” (TJ-PR, APL: 0007751-53.2019.8.16.0098, Relator: Luiz Lopes, 10a Câmara Cível, Data de Julgamento: 04/07/2022, Data de Publicação: 04/07/2022).

Outrossim, consoante posicionamento perfilhado pelo Superior Tribunal de Justiça, é permitido a operadora do plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, porém não o tipo de tratamento médico a ser realizado para a recuperação ou melhora do quadro de saúde do paciente.

Nesse sentido, vejamos precedente da Corte Cidadã:

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL - AÇÃO CIVIL PÚBLICA - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO. INSURGÊNCIA RECURSAL DA DEMANDADA. 1. A jurisprudência do STJ tem entendimento firmado no sentido de ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento prescrito para garantir a saúde ou a vida do segurado, porque o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. Incidência da Súmula 83/STJ. 1.1. Fornecimento do medicamento Xeloda, para tratamento de câncer. Precedente específico desta Quarta Turma ( AgInt no AREsp 1584526/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/03/2020, DJe 17/03/2020). 2. Agravo interno desprovido.” (STJ, AgInt no AREsp: 1002710 SP (2016/0276658-4), Relator: Ministro MARCO BUZZI, T4 - QUARTA TURMA, Data de Julgamento: 04/05/2020, Data de Publicação: DJe 07/05/2020).

Argumenta a operadora de saúde que não poderia ser compelida a fornecer o tratamento não previsto no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, no entanto, o Superior Tribunal de Justiça possui entendimento no sentido de que a referida listagem de procedimentos é meramente exemplificativa, de modo que, a interpretação das cláusulas contratuais devem-se operar da forma mais favorável ao consumidor (STJ, AgInt no AREsp 1754965/DF, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 30/08/2021, DJe 03/09/2021).

Ainda argumenta a operadora que o paciente não possui a idade mínima indicada no Anexo II, da RN no 465 de 2021.

Neste contexto, vale salientar que o Relatório de Recomendação de Procedimento No XXX, de março de 2021 da CONITEC - Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS indica que “a estenose aórtica é relacionada a fatores de risco para aterosclerose, principalmente ao envelhecimento. A prevalência na faixa etária entre 65 e 74 anos é de 1,3%, e acima de 75 anos, 2,8%. Pacientes com estenose aórtica têm risco aumentado de morte cardiovascular (HR 2,14; IC 95% 1,21-3,76). As manifestações clínicas são relacionadas à insuficiência cardíaca, podendo também estarem presentes dor no peito (angina) e síncope. O prognóstico, após início dos sintomas, é de 50% de mortalidade em dois anos, sendo recomendada a cirurgia de troca valvar aórtica, mas cerca de 30% dos idosos têm a cirurgia contra indicada pelo alto risco cirúrgico. O TAVI é uma opção de tratamento percutâneo (transapical ou transfemoral), com troca valvar sem necessidade de toracotomia e circulação extracorpórea. Apresenta benefícios em relação ao tratamento clínico tais como maior sobrevida e qualidade de vida, reduzindo sintomas relacionados à insuficiência cardíaca e o número de internações hospitalares, porém, associa-se com riscos imediatos como necessidade de implante de marcapasso, hemotransfusões, insuficiência renal, diálise, acidente vascular cerebral, lesões vasculares, tamponamento cardíaco e morte. Como os resultados de eficácia são distintos de acordo com a via de acesso à valva aórtica, este relatório contempla apenas TAVI por via transfemoral”.

Portanto, embora a ré/agravante tenha justificado o indeferimento do requerimento administrativo, sob o argumento de que o autor possui idade inferior a 75 (setenta e cinco) anos, para a qual a cobertura do aludido procedimento é obrigatória, nos moldes do Anexo I, da Resolução Normativa no. 465/2021 da Agência Nacional de Saúde - ANS, vale a pena destacar que a Troca Valvar Aórtica Transcateter (TAVI) consta do rol de procedimentos de cobertura mínima, não taxativo, e foi indicado como o tratamento mais adequado para o quadro clínico do demandante, notadamente grave.

Por consequência, entende-se que não faz nenhum sentido vedar o acesso à saúde suplementar ao beneficiário que remunera adequadamente a operadora de plano de saúde contratada, devido a um óbice de idade previsto em Resolução Normativa da ANS, ou seja, uma condição em abstrato e que independe da análise casuística, mormente, considerando a gravidade do seu quadro de saúde e existência de prescrição médica recomendando a realização do procedimento.

Destarte, considerando que o paciente autor/apelado apresenta quadro de saúde evoluído para estenose de válvula aórtica grave, bem assim que o tratamento pleiteado se mostra imprescindível ao seu restabelecimento clínico, impõe-se a cobertura do tratamento, inexistindo motivo para a reforma da decisão vergastada.

Diante disso, conclui-se, ao menos nesta fase de cognição sumária e não exauriente, pelo acerto do decisum, já que presentes as condições autorizadoras da concessão da antecipação de tutela, trazidas no art. 300, caput, do CPC.

Com tais considerações, CONHEÇO do recurso, mas, no mérito,
NEGO-LHE PROVIMENTO
.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 22/03/2023