Tribunal: TJMT
Processo: 0004160-28.2013.8.11.0003
Órgão julgador: DIRCEU DOS SANTOS
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-07-19
Data de publicação: 2023-07-19

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE COBRANÇA – REEMBOLSO DESPESAS MÉDICO HOSPITALARES – AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DA RECUSA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE – NÃO DEMONSTRAÇÃO DA URGÊNCIA/EMERGÊNCIA – SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA MANTIDA – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
“De acordo com o art. 12, inciso VI da Lei no 9.656/98, em caso de urgência ou emergência, os usuários serão reembolsados, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras. No caso dos autos, não há comprovação de negativa de atendimento médico a ser prestado na rede credenciada e nem mesmo a urgência/emergência, que ateste a necessidade de realização pelos profissionais contratados. (TJ-MT 10234987520188110041 MT, Relator: ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES, Data de Julgamento: 25/05/2022, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 30/05/2022).”

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

0004160-28.2013.8.11.0003
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Cirurgia, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
DIRCEU DOS SANTOS

Turma Julgadora:

[DES(A). DIRCEU DOS SANTOS, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES]

Parte(s):

[DANIELLY FERNANDA DO NASCIMENTO - CPF: 024.748.141-67 (APELANTE), DANIELLY CRISTINA ROCHA CAMPOS - CPF: 029.659.511-05 (ADVOGADO), PRISCILLA PEREZ GOES - CPF: 021.120.071-90 (ADVOGADO), SOMED-COOPERATIVA DE ASSISTENCIA MEDICA, ODONTOLOGICA E ADMINISTRADORA DE SERVICOS DE SAUDE LTDA - CNPJ: 02.699.832/0001-73 (APELADO), ANTONIO MARTELLO JUNIOR - CPF: 818.216.891-00 (ADVOGADO), SAO FRANCISCO SISTEMAS DE SAUDE SOCIEDADE EMPRESARIA LIMITADA - CNPJ: 01.613.433/0001-85 (APELADO), NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES - CPF: 668.018.009-06 (ADVOGADO), IGOR MACEDO FACO - CPF: 542.097.493-20 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

DIRCEU DOS SANTOS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE COBRANÇA – REEMBOLSO DESPESAS MÉDICO HOSPITALARES – AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DA RECUSA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE – NÃO DEMONSTRAÇÃO DA URGÊNCIA/EMERGÊNCIA – SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA MANTIDA –
RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO
.

“De acordo com o art. 12, inciso VI da Lei no 9.656/98, em caso de urgência ou emergência, os usuários serão reembolsados, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras. No caso dos autos, não há comprovação de negativa de atendimento médico a ser prestado na rede credenciada e nem mesmo a urgência/emergência, que ateste a necessidade de realização pelos profissionais contratados. (TJ-MT 10234987520188110041 MT, Relator: ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES, Data de Julgamento: 25/05/2022, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 30/05/2022).”

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso de apelação cível interposto por

DANIELLY FERNANDA DO NASCIMENTO, visando reformar a sentença de ID.144662212-pág. 4/7 proferida pelo Juízo da 2a Vara Cível da Comarca de Rondonópolis, que, nos autos da Ação de Indenização por Danos Materiais e Morais no 0004160-28.2013.8.11.0003, ajuizada em face de

SOMED-COOPERATIVA DE ASSISTÊNCIA MÉDICA, ODONTOLÓGICA E ADMINISTRADORA DE SERVICOS DE SAUDE LTDA e OUTROS,
julgou improcedentes
os pedidos iniciais e condenou o autor ao pagamento das custas e honorários advocatícios, estes, arbitrados em R$1.000,00 (mil reais).

Em suas razões de ID. 144662212-pág. 14/19, a apelante aduz que embora o plano preveja que só opera com rede própria e conveniada, em casos de situação de urgência/emergência, o plano de saúde possui o dever de ressarcir o cliente pelas despesas gastas.

Além disso, afirma que estava em localidade que não dispunha de rede credenciada.

Requer, assim, a procedência dos pedidos iniciais.

Contrarrazões nos IDs. 144662225 e 144662226, por meio das quais a parte apelada pugna pelo desprovimento do recurso interposto. Sem preliminares.

É o relatório.

Peço dia.

DES. DIRCEU DOS SANTOS

Relator

V O T O R E L A T O R

Egrégia Câmara.

A autora/apelante busca a condenação da requerida ao pagamento do reembolso integral de despesas médico-hospitalares, haja vista que no ano de 2012 necessitou submeter-se a cirurgia de urgência, em decorrência de estar com pedras nos rins, não recebendo cobertura assistencial para tanto.

Após a realização do procedimento, a apelante pleiteou o reembolso à requerida, no entanto, foi negado.

O Juíz
a quo
julgou improcedentes os pedidos iniciais.

Insurge-se o apelante desta decisão.

Pois bem.

O cerne da questão recai em analisar a obrigatoriedade da requerida em reembolsar as despesas médicas hospitalares realizadas por profissionais não credenciados.

O art. 12, inciso VI, da Lei no 9.656/98, estabelece os casos em que os planos de saúde deverão reembolsar as despesas médicas realizadas pelos seus beneficiários. Vejamos:

“Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1 do art. 1 desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (...)

VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1 do art. 1 desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada”.

Infere-se do dispositivo mencionado que quando não for possível a utilização dos serviços médicos, próprios, credenciados ou conveniados, a empresa de plano de saúde, mediante reembolso, responsabiliza-se pelos custos e despesas médicas expendidos pelo contratante em tais condições, limitada aos preços de serviços médicos e hospitalares praticados pela Operadora do plano de saúde na sua área de atuação, em caso de urgência ou emergência.

Como bem apontado pelo juízo pelo juízo monocrático, o atendimento fora da rede credenciada ocorreu por iniciativa da própria apelante, consoante seu depoimento pessoal encartado nos autos, sem sequer ter sido demonstrada a ausência de possibilidade de atendimento pela rede credenciada na localidade indicada.

Portanto, diante da ausência de comprovação da recusa da requerida em prestar o serviço solicitado em sua rede credenciada, a improcedência da sentença é medida que se impõe.

Neste seguimento:

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO COM PSICOTERAPIA PELO MÉTODO DE ANÁLISE DE COMPORTAMENTO APLICADA (ABA) – PREVISÃO CONTRATUAL DE COBERTURA EXCLUSIVA DE TRATAMENTOS E PROCEDIMENTOS PREVISTOS NO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS – AUSÊNCIA DE INCLUSÃO DO TRATAMENTO INDICADO À AUTORA – NEGATIVA DE COBERTURA COMO EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO – INEXISTÊNCIA DE DANO MORAL INDENIZÁVEL – DIREITO AO REEMBOLSO DAS CONSULTAS REALIZADAS POR PROFISSIONAIS NÃO CREDENCIADOS – IMPOSSIBILIDADE –AUSÊNCIA DE SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA – PEDIDO JULGADO IMPROCEDENTE – SENTENÇA REFORMADA – RECURSO DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE PROVIDO E RECURSO DA AUTORA DESPROVIDO. 1. O eg. STJ consolidou entendimento de que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde elaborado pela ANS tem caráter taxativo, e não meramente exemplificativo ( REsp no 1.733.013/PR), e de que é incorreto concluir pela abusividade da cláusula que restringe a cobertura contratual aos procedimentos e tratamentos previstos no aludido Rol, ainda que o tipo inédito de tratamento seja indicado pelo médico da parte/paciente ( AgInt no AREsp 1.497.534/SP). 2. Se além da falta de previsão do tratamento no Rol da ANS e da expressa exclusão contratual de cobertura de tratamento, justamente porque não inserido no Rol da ANS, não se pode compelir a operadora do plano de saúde a fornecê-lo sob a justificativa unigênita de que houve indicação médica. 3. Se a negativa de cobertura do tratamento configura exercício regular de direito, porquanto exercida com base em cláusula contratual expressa e ratificada pelo entendimento jurisprudencial prevalecente no STJ, descabe a condenação da Operadora ao pagamento de indenização por dano moral. 4. “Nos termos do art. 12, VI, da Lei no 9.656/98, somente em casos excepcionais, como inexistência de estabelecimento credenciado no local, situação de urgência ou emergência, ou mesmo impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora em razão de recusa injustificada, é admitido o reembolso de despesas efetuadas com profissional de saúde não credenciado” (STJ - TERCEIRA TURMA - AgInt no AREsp 1170106/SP - Rel. Ministro MOURA RIBEIRO - julgado em 24/04/2018 - DJe 30/04/2018), de modo que, não havendo demonstração de nenhuma dessas situações, deve ser julgado improcedente o pedido de reembolso”. (TJ-MT 10433473320188110041 MT, Relator: JOÃO FERREIRA FILHO, Data de Julgamento: 27/04/2021, Primeira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 27/04/2021).”

Dispositivo.

Com essas considerações, conheço do recurso e
NEGO-LHE PROVIMENTO
.

Majoro os honorários advocatícios para R$1.200,00 (mil e duzentos reais), nos termos do art.85, §11, do CPC.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 19/07/2023