Tribunal: TJMT
Processo: 1024890-37.2022.8.11.0000
Órgão julgador: SEBASTIAO DE MORAES FILHO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-04-12
Data de publicação: 2023-04-14

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – MENOR DIAGNOSTICADA COM SÍNDROME DE DOWN, ATRASO GLOBAL DO DESENVOLVIMENTO E HIPOTONIA MUSCULAR - DEFERIMENTO DA TUTELA DE URGÊNCIA PARA QUE A RÉ FORNEÇA/CUSTEIE O TRATAMENTO MÉDICO INDICADO – ROL DA ANS – EXEMPLIFICATIVO – PRECEDENTES DO STJ - DEMONSTRAÇÃO DA IMPRESCINDIBILIDADE E URGÊNCIA - PRESENÇA DOS REQUISITOS DO ART. 300, DO CPC – DECISÃO MANTIDA - AGRAVO DESPROVIDO.
Nos termos da norma contida no art. 300, do CPC, a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.
A meu ver o Juízo de origem agiu de forma prudente ao antecipar o provimento jurisdicional pretendido, pois tenho que restou suficiente demonstrado o preenchimento dos requisitos necessários para tanto.
No caso em tela, consoante os relatórios médicos apresentados (ID93052543), é patente a urgência da agravada que é portadora de Síndrome de Down (Q 90.9), Atraso Global do Desenvolvimento (R62.8, F83.0) e Hipotonia Muscular (P94), com diminuição de força com predomínio de membros inferiores, alteração do equilíbrio e da coordenação da marcha e da fala - necessitando urgentemente do tratamento indicado, para combater atraso de desenvolvimento compatível com a doença.
Assim, em que pese os argumentos da ré/agravante, em sede de cognição sumária, mostra-se pertinente manter a responsabilização da operadora de saúde pelo custeio do tratamento, diante do quadro da criança, que demanda providências contínuas, sob o risco de piora do seu estado.
Conforme entendimento do Superior Tribunal de Justiça, “o tratamento indicado é atribuição do médico que assiste o paciente, não cabendo a exclusão do tratamento por cláusulas contratuais ou por ausência de previsão no rol administrativo da ANS” (REsp 1889718, Relator: Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, Data da Publicação: 20/04/2021).
Demonstradas, nos autos, a imprescindibilidade e urgência de tratamento indicado, por profissional médico, como indispensável para garantir a saúde e desenvolvimento do paciente, é possível a concessão de tutela de urgência consistente na determinação de fornecimento/custeio pela operadora de plano de saúde que, injustificadamente, recusa-se a autorizar o procedimento.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1024890-37.2022.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO DE MORAES FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO]

Parte(s):

[ANA ELISA DEL PADRE DA SILVA - CPF: 027.338.169-50 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (AGRAVANTE), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), DEBORA ALINE PINHEIRO - CPF: 039.643.541-63 (ADVOGADO), B. R. D. - CPF: 107.755.711-64 (AGRAVADO), MARIA JURACI TERESA SAMPAIO DOS SANTOS - CPF: 104.380.774-82 (ADVOGADO), CAIO HENRIQUE NOGUEIRA CARVALHO - CPF: 027.815.791-22 (ADVOGADO), JULIANA DA ROSA ZATT - CPF: 000.933.360-63 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), FERNANDA DANIELA RIGO - CPF: 007.167.259-16 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO DESPROVIDO. UNÂNIME.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – MENOR DIAGNOSTICADA COM SÍNDROME DE DOWN, ATRASO GLOBAL DO DESENVOLVIMENTO E HIPOTONIA MUSCULAR -
DEFERIMENTO DA TUTELA DE URGÊNCIA PARA QUE A RÉ FORNEÇA/CUSTEIE
O TRATAMENTO MÉDICO INDICADO – ROL DA ANS – EXEMPLIFICATIVO – PRECEDENTES DO STJ - DEMONSTRAÇÃO DA IMPRESCINDIBILIDADE E URGÊNCIA - PRESENÇA DOS REQUISITOS DO ART. 300, DO CPC – DECISÃO MANTIDA - AGRAVO DESPROVIDO.

Nos termos da norma contida no art. 300, do CPC,
a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

A meu ver o Juízo de origem agiu de forma prudente ao antecipar o provimento jurisdicional pretendido, pois tenho que restou suficiente demonstrado o preenchimento dos requisitos necessários para tanto.

No caso em tela, consoante os relatórios médicos apresentados (ID93052543), é patente a urgência da agravada que é portadora de Síndrome de Down (Q 90.9), Atraso Global do Desenvolvimento (R62.8, F83.0) e Hipotonia Muscular (P94), com diminuição de força com predomínio de membros inferiores, alteração do equilíbrio e da coordenação da marcha e da fala - necessitando urgentemente do tratamento indicado, para combater atraso de desenvolvimento compatível com a doença.

Assim, em que pese os argumentos da ré/agravante, em sede de cognição sumária, mostra-se pertinente manter a responsabilização da operadora de saúde pelo custeio do tratamento, diante do quadro da criança, que demanda providências contínuas, sob o risco de piora do seu estado.

Conforme entendimento do Superior Tribunal de Justiça, “o tratamento indicado é atribuição do médico que assiste o paciente, não cabendo a exclusão do tratamento por cláusulas contratuais ou por ausência de previsão no rol administrativo da ANS” (REsp 1889718, Relator: Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, Data da Publicação: 20/04/2021).

Demonstradas, nos autos, a imprescindibilidade e urgência de tratamento indicado, por profissional médico, como indispensável para garantir a saúde e desenvolvimento do paciente, é possível a concessão de tutela de urgência consistente na determinação de fornecimento/custeio pela operadora de plano de saúde que, injustificadamente, recusa-se a autorizar o procedimento.

R E L A T Ó R I O

Egrégia Câmara,

Trata-se de Agravo de Instrumento, com pedido de liminar, interposto por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO contra decisão proferida pelo Juízo da 1a Vara Cível da Comarca de Lucas do Rio Verde/MT, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer no 1005499-58.2022.8.11.0045, ajuizada em seu desfavor por B.R.D., representado por FERNANDA DANIELA RIGO, que concedeu parcialmente a tutela pleiteada para determinar que à requerida, no prazo de 5 (cinco) dias, disponibilize a retomada do tratamento adequado à menor, conforme prescrições médicas inicialmente atendidas (fonoterapia pelo método prompt, terapia ocupacional e fisioterapia), sob pena de multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais), limitada a R$ 10.000,00 (dez mil reais).

Em suas razões, alega que o decisum não merece ser mantido, sob o fundamento de que não há previsão contratual para a cobertura de procedimentos e tratamentos não previstos no rol estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS), bem como a irreversibilidade da medida.

Aduz que a agravada não apresentou documento de comprovação cientifica ou recomendação do CONITEC referente à fonoterapia pelo método prompt, terapia ocupacional com integração sensorial pelo método ayres e fisioterapia motora neurofuncional, o que afasta a cobertura obrigatória.

Assim, requer a concessão de efeito suspensivo ao recurso e, no mérito, seja-lhe dado provimento para reformar a decisão recorrida, permitindo o indeferimento do tratamento objeto da demanda.

O efeito suspensivo foi indeferido (ID 153413669).

Contraminuta da parte agravada (ID 157416658).

A Procuradoria Geral de Justiça opinou pelo desprovimento do recurso (ID 161519670).

É o relato do necessário.

V O T O R E L A T O R

Egrégia Câmara,

Em sua origem, trata-se de Ação de Obrigação de Fazer proposta por B.R.D., menor, representada por sua genitora FERNANDA DANIELA RIGO em desfavor de Unimed Norte Mato Grosso Cooperativa de Trabalho Médico, narrando ser portadora de Síndrome de Down (Q 90.9), Atraso Global do Desenvolvimento (R62.8, F83.0) e Hipotonia Muscular (P94), sendo indicado tratamento multidisciplinar com terapia ocupacional, fonoterapia pelo método prompt, fisioterapia, musicoterapia e equoterapia.

Relata que, inicialmente, a Requerida disponibilizou o tratamento indicado, contudo, após nova avaliação médica e indicação de novos tratamentos, estes foram negados pela Requerida, em desacordo com a recomendação médica.

Diante da conduta levada a efeito pela parte Requerida, postula pela concessão de antecipação dos efeitos da tutela de urgência para disponibilização dos tratamentos elencados na recomendação médica.

Ao analisar o pleito, o Magistrado a quo entendeu pela presença dos requisitos do art. 300, do CPC, e deferiu parcialmente a tutela de urgência para determinar que a Requerida, em 5 (cinco) dias, disponibilize a retomada do tratamento adequado à Autora, conforme prescrições médicas inicialmente atendidas (fonoterapia pelo método prompt, terapia ocupacional e fisioterapia), sob pena de multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais), limitada a R$ 10.000,00 (dez mil reais), o que deu azo à interposição o presente agravo de instrumento pela Requerida.

Pois bem.

Inicialmente, insta consignar que a questão a ser decidida no mérito do presente Recurso de Agravo de Instrumento, diante de seus estreitos limites, envolve somente a análise da presença dos requisitos autorizadores à antecipação dos efeitos da tutela de urgência pelo Juízo de origem, quais sejam: a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo (CPC, 300).

Dessa forma, o motivo que assenta o pedido na inicial deve ser verossímil à luz de elementos inequívocos, e deve ficar claro o fundado receio de dano irreparável ou de difícil reparação à parte caso o direito perseguido seja reconhecido somente por ocasião do julgamento de mérito.

Consigno que a vertente hipótese é de relação de consumo, amparada no Código de Defesa do Consumidor, de acordo com o art. 35-G da Lei no. 9656/98, incluído pela Medida Provisória no. 2.177-44/2001.

A meu ver o Juízo de origem agiu de forma prudente ao antecipar o provimento jurisdicional pretendido, pois tenho que restou suficiente demonstrado o preenchimento dos requisitos necessários para tanto.

No caso em tela, consoante os relatórios médicos apresentados (ID93052543), é patente a urgência da agravada que é portadora de Síndrome de Down (Q 90.9), Atraso Global do Desenvolvimento (R62.8, F83.0) e Hipotonia Muscular (P94), com diminuição de força com predomínio de membros inferiores, alteração do equilíbrio e da coordenação da marcha e da fala - necessitando urgentemente do tratamento indicado, para combater atraso de desenvolvimento compatível com a doença.

Assim, em que pese os argumentos da ré/agravante, em sede de cognição sumária, mostra-se pertinente manter a responsabilização da operadora de saúde pelo custeio do tratamento, diante do quadro da criança, que demanda providências contínuas, sob o risco de piora do seu estado.

O dano irreparável ou de difícil reparação é evidente, pois se trata de possibilidade de prejuízo à saúde de pessoa, devendo o direito ao bem estar do paciente sobrepujar à conveniência da Cooperativa Médica e, por conseguinte, o tratamento em questão.

Ao obstar a realização de tratamento indicado por profissional médico como indispensável à estabilização do quadro do paciente e essencial à manutenção de sua saúde, a recusa de custeio, com base em cláusula contratual, que a princípio se mostra dúbia, fere a função social do contrato de prestação de serviços de assistência médico-hospitalar, e, de forma reflexa, ameaça o direito à vida e à saúde do consumidor.

O mal que acomete a agravada está inserido no CID 10, sob os códigos
Q90.9, R62.8, F83.0 e P94, portanto,
se há cobertura para a patologia do paciente, deverá haver cobertura para os tratamentos recomendados pelo médico especialista, não havendo como limitar o tratamento para uma moléstia assegurada ao paciente que contratou o plano para cobertura de despesas com tratamento de sua enfermidade.

Lado outro, as cláusulas invocadas pela agravante são abusivas, na medida em que desconfigura o contrato firmado entre as partes, pois a obrigação da operadora é prestar assistência médica aos beneficiários, dando-lhes a cobertura de tratamento para eventuais patologias e ferimentos que ocorrer no futuro, sendo abusivo limitar os meios necessários para o restabelecimento da saúde do paciente.

Sobre o tema, os seguintes julgados da Corte Superior:

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DIALETICIDADE RECURSAL. OBSERVÂNCIA. DECISÃO DA PRESIDÊNCIA. RECONSIDERAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. CERCEAMENTO DE DEFESA. NÃO OCORRÊNCIA. LIMITAÇÃO OU RESTRIÇÃO A PROCEDIMENTOS MÉDICOS, FONOAUDIOLÓGICOS E HOSPITALARES. CARÁTER ABUSIVO. RECONHECIMENTO. AGRAVO CONHECIDO PARA NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL. (...) 3. À luz do Código de Defesa do Consumidor, devem ser reputadas como abusivas as cláusulas que nitidamente afetam de maneira significativa a própria essência do contrato, impondo restrições ou limitações aos procedimentos médicos, fonoaudiológicos e hospitalares (v.g. limitação do tempo de internação, número de sessões de fonoaudiologia, entre outros) prescritos para doenças cobertas nos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes. 4. Se há cobertura de doenças ou sequelas relacionadas a certos eventos, em razão de previsão contratual, não há possibilidade de restrição ou limitação de procedimentos prescritos pelo médico como imprescindíveis para o êxito do tratamento, inclusive no campo da fonoaudiologia. 5. Agravo interno provido para afastar a falta de dialeticidade recursal, conhecer do agravo e negar provimento ao recurso especial.” (AgInt no AREsp 1527318/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 10/03/2020)

“RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. ART. 1022, II, DO NCPC. OMISSÃO NÃO VERIFICADA. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TERAPIA MULTIDISCIPLINAR. LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES. IMPOSSIBILIDADE. ACÓRDÃO RECORRIDO EM CONFORMIDADE COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. REEMBOLSO. TABELA. RECURSO ESPECIAL CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.” (STJ, REsp: 2048034 SP 2023/0013634-6, Relator: Ministro MOURA RIBEIRO, Data de Publicação: DJ 23/02/2023).

No mesmo sentido a jurisprudência pátria:

“PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA. OBRIGAÇÃO DE FAZER. AUTISMO E SÍNDROME DE DOWN. TRATAMENTO PELO MÉTODO ABA, MÉTODO PECS/PROMPT E TERAPIA OCUPACIONAL COM MÉTODO INTEGRAÇÃO SENSORIAL. Impossibilidade de escolha pelo plano do método de tratamento de doença coberta. Direito do consumidor ao tratamento mais avançado, prescrito pelo médico, com melhor eficácia à doença que o acomete. Irrelevância da alegação que se trata de procedimento não constante do rol da ANS. Aplicação da Súmula no 102, TJSP. Precedentes. Cobertura devida. Recurso não provido.” (TJ-SP - AC: 1010975-18.2020.8.26.0405, Relator: Mary Grün, 7a Câmara de Direito Privado, Data de Julgamento: 11/05/2021)

“PLANO DE SAÚDE - CRIANÇA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) - NECESSIDADE DE TERAPIA PELO MÉTODO ABA, TERAPIA OCUPACIONAL COM INTEGRAÇÃO SENSORIAL AYRES E FONOAUDIOLOGIA COM MÉTODO PROMPT- PRESCRIÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE. Agravo de Instrumento em face de decisão que indeferiu o pedido de tutela quanto às terapias e tratamentos necessários à criança com espectro autista sob o argumento de não haver prova da recusa e existir acesso ao tratamento por meio de recursos da genitora, postergando a análise para após formação do contraditório. Agravantes pretendem as seguintes terapias para o tratamento da criança com aproximadamente dois anos e diagnosticada com TEA: Fonoterapia (com método Prompt), Psicoterapia (com método ABA), Terapia Ocupacional (com Integração Sensorial de Ayres e Bobath) e Musicoterapia como suporte à terapia de integração sensorial de Ayres, junto a profissionais capacitados. Laudo prescrito por médico especialista. Rol de clínicas e as transcrições que comprovam não haver tratamento na forma indicada na rede da agravada constam na inicial, bem como os agravantes sinalizam a existência de arquivos de mídia que poderiam ser acautelados em cartório. Fundamento da decisão no sentido de não haver prova sem análise da mesma importa em negativa de prestação jurisdicional. Terapia ABA - análise do comportamento aplicada, terapia ocupacional com integração sensorial ayres com supervisão em ABA e Fonoaudiologia com método PROMPT. Em que pese não haver incorporação específica no rol de procedimentos, a agência informa que o método está contemplado na sessão de psicoterapia. Reembolso das despesas médicas que deve ser integral, salvo se comprovada a disponibilidade de estabelecimento na rede referenciada. Limitação de que trata o art. 12, VI da Lei 9.656/98 deve ser interpretada em proveito do consumidor, no sentido de que a impossibilidade de uso da rede referenciada seja imputável ao mesmo, e não decorrente da inexistência do serviço. Precedentes desta Corte e do STJ. Recurso Provido.” (TJ-RJ, AI: 00325718720218190000, Relator: Des(a). NATACHA NASCIMENTO GOMES TOSTES GONÇALVES DE OLIVEIRA, 26a Câmara Cível, Data de Julgamento: 05/08/2021)

Acrescento que eventual perigo de irreversibilidade da medida não pode representar óbice intransponível à concessão da tutela antecipada em casos tais, que envolve risco à saúde da parte autora, quando foi constatada a verossimilhança do direito alegado, havendo ainda possibilidade de dano irreversível muito maior à parte autora, que padece de enfermidade grave e que, inclusive, cumpriu a sua obrigação pactuada, com o pagamento das mensalidades do plano de saúde.

Pelo exposto, conheço do recurso, mas, no mérito,
NEGO-LHE PROVIMENTO
.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 12/04/2023