Tribunal: TJMT
Processo: 1011974-23.2022.8.11.0015
Órgão julgador: NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-11-07
Data de publicação: 2023-11-10

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – DIAGNÓSTICO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – DANO MORAL NÃO CONFIGURADO – RECURSO PROVIDO.
No caso, o plano de saúde arcará com a despesas dos tratamentos indicados ao autor, não sendo razoável a condenação ao pagamento de indenização por dano moral.
“Dano moral não configurado, porquanto não houve negativa de cobertura para o tratamento do menor ou prática de conduta ilícita pela Ré.” (TJ-RJ - APL: 00334960620198190210, Relator: Des(a). TERESA DE ANDRADE CASTRO NEVES, Data de Julgamento: 28/04/2022, VIGÉSIMA SEGUNDA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 04/05/2022)

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1011974-23.2022.8.11.0015
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO

Turma Julgadora:

[DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[J. A. F. S. - CPF: 084.815.451-71 (APELADO), JOSE SAMUEL DE SOUZA SAMPAIO - CPF: 054.991.584-28 (ADVOGADO), UNIMED FORTALEZA SOCIEDADE COOPERATIVA MEDICA LTDA - CNPJ: 05.868.278/0001-07 (APELANTE), DAVID SOMBRA PEIXOTO - CPF: 872.496.003-97 (ADVOGADO), FLAVIA MARIA FAORO - CPF: 927.312.361-91 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU O RECURSO.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL -
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE

FAZER – PLANO DE SAÚDE – DIAGNÓSTICO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – DANO MORAL NÃO CONFIGURADO – RECURSO PROVIDO.

No caso, o plano de saúde arcará com a despesas dos tratamentos indicados ao autor, não sendo razoável a condenação ao pagamento de indenização por dano moral.

“Dano moral não configurado, porquanto não houve negativa de cobertura para o tratamento do menor ou prática de conduta ilícita pela Ré.”
(TJ-RJ - APL: 00334960620198190210, Relator: Des(a). TERESA DE ANDRADE CASTRO NEVES, Data de Julgamento: 28/04/2022, VIGÉSIMA SEGUNDA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 04/05/2022)

R E L A T Ó R I O

PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL (198) 1011974-23.2022.8.11.0015

APELANTE: UNIMED FORTALEZA SOCIEDADE COOPERATIVA MEDICA LTDA

APELADO: J. A. F. S.

RELATÓRIO

Trata-se de apelação cível interposta por
UNIMED FORTALEZA SOCIEDADE COOPERATIVA MEDICA LTDA.
contra decisão proferida pelo MM. Juiz da 3a Vara Cível da Comarca de Sinop que, nos autos de ação cominatória ajuizada por
J. A. F. S.,
julgou parcialmente procedente o pedido para condená-la ao cumprimento da obrigação de fazer, consistente em realizar o custeio e o pagamento da totalidade do tratamento médico, na clínica em que o autor já realiza a terapêutica/procedimento, enquanto perdurar a prescrição médica, e que constitui, na situação concreta, em:
““1) sessões de atendimento psicológico, pelo método Denver, por 10 (dez) horas semanais; 2) sessões de atendimento de fonoaudiologia, pelo método Denver, com carga de 04 (quatro) sessões semanais de 01 (uma) hora cada uma; 3) sessões de terapia ocupacional com integração sensorial, pelo método Denver, com carga de 04 (quatro) sessões semanais de 01 (uma) hora cada uma; 4) sessões de fisioterapia motora, pelo método Cuevas Medek, com carga de 02 (duas) sessões semanais”; b) Condenar a empresa requerida, a título de indenização por danos morais, ao pagamento da quantia em dinheiro equivalente a R$ 8.000,00 (oito mil reais), corrigida monetariamente pelo IPCA, com incidência a partir da data do arbitramento da indenização [Súmula n.o 362 do STJ], e acrescidos de juros de mora de 12% ao ano, contabilizados desde a data da citação, haja vista que se trata de responsabilidade civil contratual [cf.: STJ, AgRg no AREsp n.o 220.240/MG, 3.a Turma, Rel.: Min. Sidnei Beneti, j. 09/10/2012; STJ, AgRg nos EDcl no Ag n.o 665.632/MG, 4.a Turma, Rel.: Min. Fernando Gonçalves, j. 18/11/2008]; d) Declarar encerrada a atividade cognitiva, resolvendo-se o mérito do feito, com supedâneo no art. 487, inciso I do Código de Processo Civil.
Pelo princípio da sucumbência, com esteio no conteúdo normativo do art. 85, § 2.o do Código de Processo Civil,
Condeno
a requerida no pagamento de custas judiciais e de honorários de advogado, destinados ao patrono da parte adversa, fixados em 20% sobre o valor da condenação, considerando-se o trabalho executado por parte do advogado e o lapso temporal que o processo tramitou.”

Sustenta a apelante, em síntese, que se trata de
“
Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais e Pedido de Tutela de Urgência. Em linhas gerais, aduziu a Apelada que e portadora de Transtorno de Espectro Autista (TEA) e Epilepsia Parcial Discognitiva (CID 10: F84, F80, F83, F98, G40) e, apo s avaliação me dica, fora indicado o tratamento multidisciplinar, neste compreendido o seguinte (Laudo Id 89511816): • Fonoaudiologia – 4 horas por semana; • Psicoterapia pelo me todo DENVER – 10 horas por semana; • Fisioterapia motora pelo me todo CUEVAS MEDEK - 2 horas por semana; • Terapia ocupacional me todo de INTEGRAÇA O SENSORIAL e DENVER – 4 horas por semana; • Auxíliar/cuidador em sala de aula. De saí da, Douto Julgador, consigne-se que a Unimed Fortaleza custeia todo o tratamento autoral sem qualquer empecilho. Porem, o Auxiliar/cuidador em sala de aula, NA O E DE COBERTURA OBRIGATO RIA, uma vez que os referidos profissionais na o sao considerados como profissionais da saúde, guardando, outrossim, relação direta com a feição educacional. Quando da solicitação do tratamento, esta Operadora de Saúde lançou, u nica e exclusivamente, negativa para o Auxíliar/cuidador em sala de aula. Ao analisar o pedido de tutela de urgência, entendeu o juízo a quo pelo seu deferimento, nos moldes abaixo transcritos: [...] Ante o exposto, DEFIRO o pedido de tutela de urgência, para o fim de DETERMINAR que a requerida mantenha o tratamento do requerente com os profissionais destacados na inicial, na clínica onde já realiza tratamento, sem hipótese de direcionamento para outras clínicas, nos termos da prescrição me dica e enquanto perdurar esta, sob pena de aplicação de multa dia ria para a obrigação de fazer estabelecida. A posteriori, em que pese as razoes de defesa expostas pela Unimed Fortaleza demonstrando a na o obrigatoriedade de custeio de pleitos que extrapolam a alçada de um plano de saúde, sobreveio sentença julgando o pleito parcialmente procedente. Data maxima venia, ainda merece reforma a sentença ora atacada, pois que a Unimed Fortaleza não está obrigada a custear os serviços solicitados pelo beneficiário de Analista de Comportamento, consoante será patentemente demonstrado.”

Sustenta, ainda que “
E bem de ver que houve negativa para o Auxíliar/cuidador em sala de aula., razão pela qual o Apelado pleiteia o citado profissional. No entanto, mesmo o Magistrado do juízo a quo entendendo pelo indeferimento do u nico pedido negado pela Operadora, houve o arbitramento em R$ 8.000,00 (oito mil reais) a título de danos morais. Neste sentido, cumpre ressaltar que, conforme restou demonstrado aos autos, nos documentos da peça exordial, a autora na o comprovou em nenhum momento a negativa na autorização dos procedimentos de Fonoaudiologia – 4 horas por semana; Psicoterapia pelo me todo DENVER – 10 horas por semana; Fisioterapia motora pelo me todo CUEVAS MEDEK - 2 horas por semana; Terapia ocupacional me todo de INTEGRAÇA O SENSORIAL e DENVER – 4 horas por semana, ISTO PORQUE NA O HOUVE.”

Requer, ao final,
“
que seja acolhido o pleito preliminar de cerceamento de defesa para que seja anulada a sentença vergastada. b) seja CONHECIDO e DADO PROVIMENTO ao presente recurso e, por consequência, REFORMA DA A R. SENTENÇA RECORRIDA NOS TERMOS AQUI EXPOSTOS, reconhecendo a inexistência de ato ilícito, devendo ser afastada a condenação em danos morais, visto que restou verificada a na o obrigatoriedade de prestar o que requestado, seja legal ou contratualmente.”

Devidamente intimado, o apelado não apresentou contrarrazões.

A douta Procuradoria Geral de Justiça, em parecer subscrito pelo ilustre Procurador de Justiça, Dr. JOSÉ ZUQUETI, manifestou-se pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.

Em pauta para julgamento.

Desa. Nilza Maria Pôssas de Carvalho

Relatora

V O T O R E L A T O R

VOTO

Conforme relatado, trata-se de
apelação cível interposta por
UNIMED FORTALEZA SOCIEDADE COOPERATIVA MEDICA LTDA.
contra decisão proferida pelo MM. Juiz da 3a Vara Cível da Comarca de Sinop que, nos autos de ação cominatória ajuizada por
J. A. F. S.,
julgou parcialmente procedente o pedido para condená-la ao cumprimento da obrigação de fazer, consistente em realizar o custeio e o pagamento da totalidade do tratamento médico, na clínica em que o autor já realiza a terapêutica/procedimento, enquanto perdurar a prescrição médica, e que constitui, na situação concreta, em:
““1) sessões de atendimento psicológico, pelo método Denver, por 10 (dez) horas semanais; 2) sessões de atendimento de fonoaudiologia, pelo método Denver, com carga de 04 (quatro) sessões semanais de 01 (uma) hora cada uma; 3) sessões de terapia ocupacional com integração sensorial, pelo método Denver, com carga de 04 (quatro) sessões semanais de 01 (uma) hora cada uma; 4) sessões de fisioterapia motora, pelo método Cuevas Medek, com carga de 02 (duas) sessões semanais”; b) Condenar a empresa requerida, a título de indenização por danos morais, ao pagamento da quantia em dinheiro equivalente a R$ 8.000,00 (oito mil reais), corrigida monetariamente pelo IPCA, com incidência a partir da data do arbitramento da indenização [Súmula n.o 362 do STJ], e acrescidos de juros de mora de 12% ao ano, contabilizados desde a data da citação, haja vista que se trata de responsabilidade civil contratual [cf.: STJ, AgRg no AREsp n.o 220.240/MG, 3.a Turma, Rel.: Min. Sidnei Beneti, j. 09/10/2012; STJ, AgRg nos EDcl no Ag n.o 665.632/MG, 4.a Turma, Rel.: Min. Fernando Gonçalves, j. 18/11/2008]; d) Declarar encerrada a atividade cognitiva, resolvendo-se o mérito do feito, com supedâneo no art. 487, inciso I do Código de Processo Civil.
Pelo princípio da sucumbência, com esteio no conteúdo normativo do art. 85, § 2.o do Código de Processo Civil,
Condeno
a requerida no pagamento de custas judiciais e de honorários de advogado, destinados ao patrono da parte adversa, fixados em 20% sobre o valor da condenação, considerando-se o trabalho executado por parte do advogado e o lapso temporal que o processo tramitou.”

De início, tem-se que não há o que se falar em nulidade de sentença por cerceamento de defesa, vez que, nos termos do sopesado pela autoridade sentenciante,
“
se configura absolutamente desnecessária a produção de prova testemunhal ou a realização de perícia técnica na hipótese ‘
sub judice
’, pois não se revelam imprescindíveis, para efeito de equacionamento/resolução do litígio, haja vista que a dissolução das matérias/pontos controvertidos (existência da cobertura contratual) envolve, neste tópico específico, em caráter de exclusividade e de maneira cumulativa, o exame de prova documental/material e abordagem de questões de direito.
”

Quanto ao mérito, o presente recurso merece acolhimento.

Isso porque, da análise dos autos, tem-se que a irresignação do apelante se insurge quanto a condenação ao pagamento de dano moral.

E, nesse sentido, sabe-se que o dano moral pressupõe a existência de dor, vexame, sofrimento ou humilhação que interfira no comportamento psicológico causando angústia e desequilíbrio ao indivíduo.

Não se pode banalizar a previsão constitucional da indenização por danos morais, pretendendo condenar qualquer ato que cause aborrecimento, sob pena de se formar uma verdadeira indústria do dano moral.

No caso, o plano de saúde arcará com a despesas dos tratamentos indicados ao autor, não sendo razoável a condenação ao pagamento de indenização por dano moral.

O princípio da razoabilidade deverá ser observado não só quando da fixação da compensação extrapatrimonial, mas também quando da análise de sua incidência, considerando a impossibilidade de se resguardar todo e qualquer aborrecimento que nos acomete diariamente, uma vez que estes são próprios da sociedade enquanto seio das relações humanas, na medida em que são diversos os interesses que exsurgem no cotidiano.

Assim, embora se conceba como certa a obrigação do plano arcar com o custeio das despesas com os tratamentos multidisciplinares indicados pelo médico, inexiste fundamento para a condenação à indenização por dano moral, considerando que não se verifica qualquer desdobramento do fato a amparar a pretensão de indenização por dano moral, devendo ser observada ainda que a hipótese é de interpretação de cláusula contratual.

Nesse sentido:

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. AUTOR PORTADOR DE TRANSTORNO DE ESPECTRO DE AUTISMO (CID 10. F84). PRETENSÃO DE CUSTEIO DE TRATAMENTO NÃO CONVENCIONAL. EQUOTERAPIA, HIDROTERAPIA E MUSICOTERAPIA. NEGATIVA DA SEGURADORA EM AUTORIZAR TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA E NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. 1- No caso concreto, verifica-se que não houve negativa de cobertura para o tratamento ao menor. Na verdade, o Autor pretende que a operadora de saúde custeie o tratamento especializado em clínica próxima à sua residência, fora da rede credenciada, indicando a Clínica CERVIM ou qualquer outra que possa os realizar num único local. 2- A Operadora do Plano de Saúde não está obrigada a fornecer e custear todo e qualquer tratamento sem a contrapartida pecuniária, sob pena de ocorrer desequilíbrio econômico-financeiro no contrato, e de forma mais abrangente, inviabilizar a prestação de serviços no seguimento saúde complementar. 3- Com relação ao Tratamento do Espectro Autista - TEA -, recentemente a Agência Nacional de Saúde - ANS aprovou a Resolução Normativa no 269, publicada em 09/07/2021, para regulamentar a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, garantindo o número ilimitado de sessões que já era assegurada para as sessões de fisioterapia. Ou seja, há previsão na resolução da ANS de cobertura de tratamento multidisciplinar. 4- Todavia, no tocante à cobertura para tratamentos com Hidroterapia, Equoterapia, Musicoterapia, por se tratarem de tratamentos alternativos, e considerando que não há evidências científicas quanto à eficácia dos métodos pretendidos pelo Autor, tampouco são de cobertura obrigatória do plano de saúde, não podendo a Ré ser obrigada a manter rede credenciada especifica pra tal fim. 5- Atual entendimento desta Câmara, em compasso com que foi estipulado pela ANS em especial nas mencionadas Resoluções Normativas 465 e 469/2021 e Parecer Técnico no 39/GCITS/GGRAS/DIPRO/2021, publicado em 26/07/2021. 6- Destaco entendimento da Quarta Turma do STJ no julgamento do AgInt no AREsp 1810221/GO de relatoria do Ministro Luis Felipe Salomão. 7- Dano moral não configurado, porquanto não houve negativa de cobertura para o tratamento do menor ou prática de conduta ilícita pela Ré. 8- Reforma parcial da sentença. 9- PROVIMENTO PARCIAL DO RECURSO.
(TJ-RJ - APL: 00334960620198190210, Relator: Des(a). TERESA DE ANDRADE CASTRO NEVES, Data de Julgamento: 28/04/2022, VIGÉSIMA SEGUNDA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 04/05/2022)

PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. COBERTURA. TERAPIA ABA. Insurgência das partes em face da sentença de procedência parcial. Sentença reformada em parte, sucumbência recíproca nos termos especificados. COBERTURA. Condenação da ré ao fornecimento dos seguintes tratamentos: Psicologia – Especializada ABA; Terapia Ocupacional com integração sensorial; Terapia ABA, Fonoaudiologia – PECs e Teachh; Psicopedagogia especializada em autismo; e Musicoterapia especializada em autismo. Reforma parcial. Expressa recomendação médica para tratamento do autismo da criança. Cobertura, porém, que deve observar o rol taxativo da ANS, segundo entendimento do STJ. Musicoterapia que não tem previsão no rol da ANS, além de não haver evidências de sua efetividade, conforme estudos do NAT/Jus. Demais tratamentos, porém, que devem ser fornecidos. RN no 539/2022 da ANS que determinou às operadoras atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente. Métodos ABA e PECs que foram mencionados na nota técnica. Método Teachh também mencionado em obra citada na referida nota técnica. RN no 469/2021 que, anteriormente, já previa obrigatoriedade de custeio ilimitado de sessões de psicoterapia, fonoaudiologia e terapia ocupacional para pacientes com autismo. DANOS MORAIS. Recurso de apelação da ré para afastamento ou redução da indenização. Recurso adesivo do autor para majoração da indenização. Não cabimento de danos morais em razão de mero inadimplemento. Inexistência de prejuízos à criança. Tratamentos de longo prazo, sem urgência ou emergência médica. RECURSO DE APELAÇÃO DA RÉ. PARCIALMENTE PROVIDO. RECURSO ADESIVO DO AUTOR DESPROVIDO.
(TJ-SP - AC: 10300453220218260002 SP 1030045-32.2021.8.26.0002, Relator: Carlos Alberto de Salles, Data de Julgamento: 26/10/2022, 3a Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 26/10/2022)

APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS. PLANO DE SAÚDE. AUTISMO. TRATAMENTO REALIZADO EM CLÍNICA PARTICULAR. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA DENTRO DA REDE CREDENCIADA. AUSÊNCIA DE PROVA DA NEGATIVA PELA SEGURADORA. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. RECIPROCIDADE DA SUCUMBÊNCIA. APELO PROVIDO - Analisando os autos, percebe-se que o Apelado optou por realizar o tratamento de Autismo em clínica não credenciada, não sendo possível encontrar prova da negativa propriamente dita pela seguradora - Inexistindo nexo causal entre o alegado abalo moral e a conduta da seguradora, não há que se falar em reparação de dano moral - Apelo provido, com a reciprocidade dos ônus sucumbenciais. A C Ó R D Ã O Vistos, relatados e discutidos estes autos, ACORDAM os Senhores Desembargadores integrantes deste Órgão Fracionário em DAR PROVIMENTO ao recurso, de conformidade com o Termo de Julgamento e o voto do Relator que, revisto e rubricado, passa a integrar o julgado. Sala de Sessões, data da assinatura digital. Des. Cândido J F Saraiva de Moraes Relator.
(TJ-PE - AC: 00067006220178172001, Relator: ADALBERTO DE OLIVEIRA MELO, Data de Julgamento: 13/12/2022, Gabinete do Des. Cândido José da Fonte Saraiva de Moraes)

Ademais, tem-se que não foi comprovada qualquer negativa do plano de saúde na cobertura dos procedimentos pelos quais foi determinada a cobertura na sentença, mas tão somente houve a negativa o auxiliar/cuidador em sala de aula, que não foi determinado na decisão recorrida.

Ante o exposto, DOU PROVIMENTO ao recurso para excluir a condenação da ré ao pagamento da indenização a título de dano moral e condenar ambas as partes ao pagamento das custas judiciais na proporção de 50% (cinquenta por cento) para cada uma e fixar os honorários advocatícios em 10% da condenação, devidos por cada parte ao patrono da outra, devendo ser observada a gratuidade de justiça concedida à autora.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 07/11/2023