Tribunal: TJMT
Processo: 1006286-36.2021.8.11.0041
Órgão julgador: SERLY MARCONDES ALVES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-12-13
Data de publicação: 2023-12-16

Ementa:
RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA DE NATUREZA ANTECIPADA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – CERCEAMENTO DO DIREITO À AMPLA DEFESA – PRELIMINAR REJEITADA – QUIMIOTERAPIA – SOLICITAÇÃO MÉDICA – PRAZO DE CARÊNCIA QUE DEVE SER RESPEITADO, NÃO EM CASOS DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA - NEGATIVA DA COBERTURA – ATO ILÍCITO - RECURSO DESPROVIDO.
1 - O juiz detém a faculdade de indeferir as diligências inúteis ou meramente protelatórias, bem assim de livremente apreciar a prova, empregando-lhe o valor que entende devido, conforme os artigos 370 e 371 do Código de Processo Civil.
2. Excepcionando a regra da carência, o artigo 35-C, incisos I e II, da Lei de no 9.656/98, impõe ao plano de saúde a obrigatoriedade de cobertura de atendimento nos casos de emergência ou urgência.
3. Constatada a contratação do plano de saúde, ainda que com carência a ser cumprida, a recusa ou mesmo a demora injustificada em autorizar o tratamento prescrito pelo profissional que acompanha o autor afigura-se abusiva.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1006286-36.2021.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Obrigação de Entregar, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
SERLY MARCONDES ALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). SERLY MARCONDES ALVES, DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO]

Parte(s):

[VICENTE FRANCISCO DA SILVA - CPF: 063.372.011-91 (APELADO), FABIANA FELIX DE ARRUDA SOUZA - CPF: 048.576.951-46 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PRELIMINAR REJEITADA. RECURSO NÃO PROVIDO, UNÂNIME

E M E N T A

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA DE NATUREZA ANTECIPADA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – CERCEAMENTO DO DIREITO À AMPLA DEFESA – PRELIMINAR REJEITADA – QUIMIOTERAPIA – SOLICITAÇÃO MÉDICA – PRAZO DE CARÊNCIA QUE DEVE SER RESPEITADO, NÃO EM CASOS DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA - NEGATIVA DA COBERTURA – ATO ILÍCITO - RECURSO DESPROVIDO.

1 - O juiz detém a faculdade de indeferir as diligências inúteis ou meramente protelatórias, bem assim de livremente apreciar a prova, empregando-lhe o valor que entende devido, conforme os artigos 370 e 371 do Código de Processo Civil.

2. Excepcionando a regra da carência, o artigo 35-C, incisos I e II, da Lei de no 9.656/98, impõe ao plano de saúde a obrigatoriedade de cobertura de atendimento nos casos de emergência ou urgência.

3. Constatada a contratação do plano de saúde, ainda que com carência a ser cumprida, a recusa ou mesmo a demora injustificada em autorizar o tratamento prescrito pelo profissional que acompanha o autor afigura-se abusiva.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Recurso de Apelação interposto pela
UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
, contra a sentença proferida pelo Juízo da 10a Vara Cível da Comarca de Cuiabá que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer Cumulada com Pedido de Tutela Provisória de Natureza Antecipada de Urgência, ajuizada por

VICENTE FRANCISCO DA SILVA
,

julgou procedente a pretensão inicial, para determinar que a requerida autorize/custeie o tratamento de quimioterapia e imunoterapia do autor. Condenou a requerida ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, que fixou em R$1.5000,00, considerando o baixo valor dado à causa.

A ré apelante suscita, preliminarmente, o cerceamento de defesa, em razão do indeferimento do pedido de realização de prova documental e perícia médica indireta, porquanto entende que a produção das provas teria o condão de descaracterizar o estado de urgência alegado pelo autor.

No mérito, sustenta a legalidade da cláusula de carência prevista no contrato de plano de saúde firmado entre as partes.

Aduz que o autor, ora apelado, é beneficiário do plano de saúde Unimed Super Class Individual Familiar, acomodação ENFERMARIA, desde 12.11.2020, cujo contrato prevê a necessidade de cumprimento do prazo de 180 (cento e oitenta) dias de carência para o procedimento de quimioterapia.

Alega que, no decorrer dos períodos de carência contratual, a cobertura de casos de emergência e urgência é limitada às primeiras doze (doze) horas do atendimento.

Afirma que o prazo de carência era de conhecimento do autor, de modo que não há falar em internação imediata.

Após discorrer sobre a finalidade dos prazos de carência e inexistência de abusividade na conduta da requerida, pugna pelo provimento do recurso, para ver julgada improcedente a ação.

Contrarrazões não apresentadas.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

II) VOTO (PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DO DIREITO À AMPLA DEFESA)

Eminentes pares:

Preliminarmente, a ré, ora apelante, sustenta que, com o julgamento antecipado da lide, seu direito à ampla defesa foi cerceado, porquanto entende que a produção de provas teria o condão de descaracterizar o estado de urgência alegado pelo autor.

Não assiste razão a ré, ora apelante.

Como cediço, o juiz detém a faculdade de indeferir as diligências inúteis ou meramente protelatórias, bem assim de livremente apreciar a prova, empregando-lhe o valor que entende devido, conforme os artigos 370 e 371 do Código de Processo Civil, in verbis:

“Art. 370. Caberá ao juiz, de ofício ou a requerimento da parte, determinar as provas necessárias ao julgamento do mérito.

Parágrafo único. O juiz indeferirá, em decisão fundamentada, as diligências inúteis ou meramente protelatórias.

Art. 371. O juiz apreciará a prova constante dos autos, independentemente do sujeito que a tiver promovido, e indicará na decisão as razões da formação de seu convencimento.”

Nesse sentido, orienta a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça:

“AGRAVO REGIMENTAL EM AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO REIVINDICATÓRIA. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. ART. 535 DO CPC. NÃO OCORRÊNCIA. MAGISTRADO COMO DESTINATÁRIO DAS PROVAS. CERCEAMENTO DE DEFESA. NÃO OCORRÊNCIA. LIVRE CONVENCIMENTO MOTIVADO. (...). 2. O nosso sistema processual civil é orientado pelo princípio do livre convencimento motivado, cabendo ao julgador determinar as provas que entender necessárias à instrução do processo, bem como indeferir aquelas que considerar inúteis ou protelatórias. 3. Agravo regimental não provido. (AgRg no AREsp 281.230/RS, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 06/08/2015, DJe 17/08/2015)”

“ADMINISTRATIVO E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. AÇÃO CIVIL PÚBLICA DE IMPROBIDADE ADMINISTRATIVA. CERCEAMENTO DE DEFESA. O JUIZ PODE JULGAR ANTECIPADAMENTE A LIDE SE OS ELEMENTOS CONSTANTES DOS AUTOS FOREM SUFICIENTES À FORMAÇÃO DE SUA CONVICÇÃO. AGENTES POLÍTICOS. SUJEIÇÃO ÀS SANÇÕES POR ATO DE IMPROBIDADE. CONDENAÇÃO DO PREFEITO DO MUNICÍPIO DE MARÍLIA/SP, COM FUNDAMENTO EM CULPA, POR TER VIOLADO PRINCÍPIOS NUCLEARES DA ADMINISTRAÇÃO PÚBLICA. AMOLDAMENTO DA CONDUTA NO ART. 11, I DA LEI 8.429/92. IMPRESCINDIBILIDADE DE COMPROVAÇÃO DO ELEMENTO SUBJETIVO (DOLO). TIPICIDADE DA CONDUTA NÃO CONFIGURADA. RECURSO ESPECIAL CONHECIDO E PROVIDO. 1. Em âmbito judicial, vige o princípio do livre convencimento motivado do Juiz (art. 131 do CPC) e não o sistema de tarifação legal de provas. Assim, se o Magistrado, analisando as provas dos autos, entender não haver necessidade de produção de prova testemunhal para o julgamento da lide, não há que se falar em cerceamento de defesa na impugnação do pedido.(...). (REsp 1530234/SP, Rel. Ministro NAPOLEÃO NUNES MAIA FILHO, PRIMEIRA TURMA, julgado em 06/10/2015, DJe 15/10/2015).”

Não bastasse, na hipótese, as provas documentais produzidas nos autos são suficientes ao deslinde da ação, não havendo a necessidade de produção de outras mais, razão pela qual não prospera o cerceamento de defesa alegado pela ré, ora apelante.

Ante o exposto, REJEITO a preliminar.

É como voto.

III. VOTO

Eminentes pares:

Insurge-se a apelante contra a sentença proferida pelo Juízo da 10a Vara Cível da Comarca de Cuiabá que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer Cumulada com Pedido de Tutela Provisória de Natureza Antecipada de Urgência, ajuizada por

VICENTE FRANCISCO DA SILVA,

julgou procedente a pretensão inicial, para determinar que a requerida autorize/custeie o tratamento de quimioterapia e imunoterapia do autor.

O autor é beneficiário do plano de saúde Unimed Super Class Individual Familiar, acomodação ENFERMARIA, fornecido pela requerida (Id. 192117789), e foi diagnosticado com Adenocarcinoma Pulmonar (estagio IV, com Metástase linfonodais, retroperitoniais) CID 34.9, por médico especialista, que lhe indicou tratamento de quimioterapia e imunoterapia (Id. 192117786).

No entanto, o pedido de cobertura dos tratamentos recebeu a negativa da requerida, sob o argumento de que o contrato ainda estava no prazo de carência.

A controvérsia está em saber se comporta reforma a r. sentença, a fim de reconhecer a legalidade do período de carência imposto pela requerida e julgar improcedente a ação.

Não assiste razão à requerida, ora apelante.

Isso porque, excepcionando a regra da carência, o artigo 35-C, incisos I e II, da Lei de no 9.656/98, impõe ao plano de saúde a obrigatoriedade de cobertura de atendimento nos casos de emergência ou urgência. Vejamos:

“Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;

II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional;”

E, no caso, da análise dos documentos juntados aos autos, notadamente através do atestado médico (id. 192117786), restou claramente demonstrada a urgência e emergência médica para que fosse realizado o tratamento de quimioterapia no autor, ora apelado, diagnosticado com Adenocarcinoma Pulmonar (estagio IV, com Metástase linfonodais, retroperitoniais) CID 34.9.

Desse modo, como dito em linhas acima, nenhuma razão assiste à requerida, ora apelante, quanto ser legítima sua recusa em autorizar o tratamento solicitado.

Acerca do decidido e nessa mesma linha de pensamento, a jurisprudência do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo:

APELAÇÃO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. Insurgência da ré contra r. sentença de procedência. Não acolhimento. Paciente diagnosticado com linfoma de Hodgkin – Grau IV-B (o mais avançado). Negativa de cobertura para quimioterapia. Inadmissibilidade. Caracterização de hipótese de urgência que determina a cobertura, respeitado o limite do artigo 12, inciso V, letra "c", da Lei 9.656/98, a despeito da carência contratual pactuada. Precedentes da Câmara. Entendimento da Súmula 103 deste E. Tribunal e da Súmula 597 do STJ. Negativa de cobertura, por si só, suficiente à caracterização dos danos morais. Precedente do STJ. Verba arbitrada em R$ 1.000,00. Excesso não verificado, nos termos do art. 944 do Código Civil. Honorários de sucumbência majorados nos termos do artigo 85, §11, CPC. SENTENÇA PRESERVADA. APELO DESPROVIDO. (TJSP; Apelação Cível 1054279-96.2022.8.26.0114; Relator (a): Donegá Morandini; Órgão Julgador: 3a Câmara de Direito Privado; Foro de Campinas - 7a Vara Cível; Data do Julgamento: 29/11/2023; Data de Registro: 29/11/2023)

Apelação cível. Obrigação de fazer. Negativa de internação hospitalar em caráter de urgência sob a justificativa de fluência do prazo de carência. Sentença de procedência. Inconformismo da requerida. Não acolhimento. Patente urgência/emergência do quadro clínico da autora diagnosticada com adenocarcinoma tubular moderamente diferenciado. Necessidade de realização de quimioterapia. Eventuais atrasos que poderiam acarretar piores resultados em sobrevida. Inteligência dos arts. 12, V, "c" da Lei no 9.656/98. Aplicação das Súmulas 103 deste E. Tribunal e 597 do C. STJ. Sentença mantida. Recurso desprovido. (TJSP; Apelação Cível 1068589-52.2022.8.26.0100; Relator (a): Silvério da Silva; Órgão Julgador: 8a Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 11a Vara Cível; Data do Julgamento: 18/10/2023; Data de Registro: 18/10/2023)

Apelação. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de indenização por dano material e moral. Suposta recusa de cobertura indevida, relativa a tratamento de radioterapia e quimioterapia. Recusa baseada em suposto cumprimento de carência contratual. Sentença de procedência. Inconformismo da parte ré. Não provimento. Sentença mantida por seus próprios fundamentos (artigo 252, RITJSP). 1. Caracterizada a situação de urgência, revela-se indevida a recusa de cobertura porque já transcorrido o prazo máximo de 24 horas da adesão ao contrato – artigo 12, inciso V, alínea "c", e artigo 35-C da Lei 9.656/98. Aplicação da Súmula no 103 deste E. Tribunal e da Súmula 597 do STJ. Reconhecida devida a obrigação de ressarcimento dos tratamentos realizados pelo modo particular e de custeio dos tratamentos realizados ao longo da tramitação da demanda, após concessão de tutela provisória de urgência. 2. Indenização por dano moral. Orientação jurisprudencial pacífica a reconhecer dano moral indenizável em virtude de negativa indevida de cobertura por parte das operadoras de planos de saúde em situações urgentes e emergenciais, em especial considerando o risco de aumento do tumor. Dano moral configurado, ante a angústia e sofrimento extremos infligidos à pessoa dos autores. Arbitramento em R$ 5.500,00 (cinco mil e quinhentos reais), proporcional ante a particularidade do caso retratado. 3. Recurso de apelação da ré desprovido. (TJSP; Apelação Cível 1005615-45.2021.8.26.0348; Relator (a): Piva Rodrigues; Órgão Julgador: 9a Câmara de Direito Privado; Foro de Mauá - 2a Vara Cível; Data do Julgamento: 28/06/2022; Data de Registro: 28/06/2022)

Portanto, tendo em conta que a requerida, ora apelante, não demonstrou qualquer desacerto na sentença recorrida, não há por onde acolher a súplica recursal.

Ante o exposto,
nego provimento ao recurso.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 13/12/2023