Tribunal: TJMT
Processo: 1045623-32.2021.8.11.0041
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-07-18
Data de publicação: 2023-07-19

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL – PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA – REJEIÇÃO -DIREITO DO CONSUMIDOR - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL – AUTORA DIGNOSTICADA COM TRANSTORNO INVASIVO DE DESENVOLVIMENTO – AUTISMO INFANTIL (CID F 84) - NECESSIDADE DE TRATAMENTO E EXAMES INDICADOS PELO MÉDICO ESPECIALIZADO – RECOMENTDAÇÃO DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES - MÉTODO ABA - ROL DA ANS – EXEMPLIFICATIVO – EXISTÊNCIA DE NORMA (RESOLUÇÃO N. 539/2022) – OBRIGATORIEDADE DO FORNECIMENTO DO TRATAMENTO, QUE INCLUI COBERTURA PARA BENEFICIÁRIOS DIGANOSTICADOS COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – ENTENDIMENTO DO STJ QUE SOMENTE É POSSÍVEL A COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO PARA AS SESSÕES QUE EXCEDEM O LIMITE CONTRATO - IMPOSSIBILIDADE DE LIMITAR O NÚMERO DE SESSÕES APÓS O ADVENTO DA RESOLUÇÃO NORMATIVA DA ANS 469/2021 - COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO ABUSIVA E QUE SE CARACTERIZA COMO FATOR RESTRITOR SEVERO DE ACESSO AOS SERVIÇOS ATO ILÍCITO CARACTERIZADO PELA NEGATIVA – DANO MORAL EXISTENTE – APELAÇÃO DESPROVIDA.
Aplica-se a legislação consumerista aos feitos que envolvem planos de saúde e negativa de coberturas aos pacientes beneficiários do plano contratado.
Ainda que não constasse rol de procedimentos da ANS, havendo expressa indicação de tratamento por médico especializado, não compete à operadora do plano de saúde discutir sobre a pertinência ou não da prescrição propriamente dita.
(...) Considerando que o diagnóstico da doença e a indicação do tratamento foram atestados por profissional habilitado a exercer a medicina, vislumbra-se a probabilidade do direito invocado pelo consumidor, à medida em que é incontroversa a relação contratual estabelecida entre as partes e a existência de cobertura contratual para a enfermidade. (...) Não cabe ao plano de saúde avaliar a necessidade da realização dos exames e tratamentos indicados, incumbência essa que pertence ao profissional da medicina que assiste o paciente. (...) Nos termos do § 4.o do artigo 6.o da Resolução Normativa - RN n.o 465, incluído pela Resolução Normativa ANS n.o 539, de 23 de junho de 2022, para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente. (N.U 1050231-10.2020.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 09/08/2022, Publicado no DJE 17/08/2022)
1. “Conquanto admitida, em tese, a legalidade da cláusula contratual que prevê coparticipação do segurado para as sessões que excedem o limite mencionado, [...]” (STJ – 3a Turma – AgInt no AREsp 1574594/SP – Rel. Ministro MOURA RIBEIRO – j. 15/06/2020, DJe 18/06/2020),” a Resolução Normativa no 469/2021 estabeleceu a cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões com fonoaudiólogo, psicólogo ou terapeuta ocupacional, para pacientes com autismo. Assim, se não há mais limitação do número de sessões para o tratamento de autismo, resta evidente que não se pode cobrar coparticipação por sessão realizada. 2. Igualmente, por se tratar de tratamento contínuo e sem prazo para término, a cobrança de coparticipação se mostra fator restritivo para o tratamento. (N.U 1018144-56.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 14/03/2023, Publicado no DJE 20/03/2023)
Mostra-se ilícita a ausência de cobertura para beneficiária de plano de saúde diagnosticada com transtorno de espectro autista, com necessidade de terapias multidisciplinares devidamente prescritas por médicos especialistas, eis que há obrigatoriedade da prestação de tais serviços, em razão da Resolução Normativa n. 539/2022 da ANS.
Em se tratando de ato ilícito praticado pela operadora de plano de saúde, que indevidamente negou fornecimento de tratamento de saúde a beneficiário do plano, impõe-se a indenização por dano moral, ante ao abalo sofrido pela família da paciente e também por ela – que já se encontra em estado de hipossuficiência.
A fixação do quantum indenizatório a título de danos morais deve sopesar os critérios de razoabilidade e proporcionalidade, atentando-se ao grau de culpa do ofensor, extensão dos danos e capacidade econômica das partes, devendo ser mantido o valor arbitrado na sentença, quando estabelecido com fundamento nesses critérios. Se o valor fixado a título de dano moral se mostra justo, moderado e razoável, atende aos escopos da condenação, especialmente aquele de não se constituir em fator de enriquecimento ilícito e servir de reprovação e prevenção à conduta.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1045623-32.2021.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS]

Parte(s):

[S. B. F. F. - CPF: 093.541.241-78 (APELADO), CAROLINE MARIA CAMPOS MUZZI - CPF: 700.966.001-87 (ADVOGADO), EMERSON DE ALMEIDA DE SOUZA - CPF: 522.474.301-04 (ADVOGADO), PRISCILA BERNARDES FRANCO - CPF: 667.060.501-30 (APELADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), PRISCILA BERNARDES FRANCO - CPF: 667.060.501-30 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL – PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA – REJEIÇÃO -DIREITO DO CONSUMIDOR - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL –
AUTORA DIGNOSTICADA COM TRANSTORNO INVASIVO DE DESENVOLVIMENTO – AUTISMO INFANTIL (CID F 84) -
NECESSIDADE DE TRATAMENTO E EXAMES INDICADOS PELO MÉDICO ESPECIALIZADO – RECOMENTDAÇÃO DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES - MÉTODO ABA - ROL DA ANS – EXEMPLIFICATIVO – EXISTÊNCIA DE NORMA (RESOLUÇÃO N. 539/2022) – OBRIGATORIEDADE DO FORNECIMENTO DO TRATAMENTO, QUE INCLUI COBERTURA PARA BENEFICIÁRIOS DIGANOSTICADOS COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA –
ENTENDIMENTO DO STJ QUE SOMENTE É POSSÍVEL A COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO PARA AS SESSÕES QUE EXCEDEM O LIMITE CONTRATO - IMPOSSIBILIDADE DE LIMITAR O NÚMERO DE SESSÕES APÓS O ADVENTO DA RESOLUÇÃO NORMATIVA DA ANS 469/2021 - COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO ABUSIVA E QUE SE CARACTERIZA COMO FATOR RESTRITOR SEVERO DE ACESSO AOS SERVIÇOS
ATO ILÍCITO CARACTERIZADO PELA NEGATIVA – DANO MORAL EXISTENTE – APELAÇÃO DESPROVIDA.

Aplica-se a legislação consumerista aos feitos que envolvem planos de saúde e negativa de coberturas aos pacientes beneficiários do plano contratado.

Ainda que não constasse rol de procedimentos da ANS, havendo expressa indicação de tratamento por médico especializado, não compete à operadora do plano de saúde discutir sobre a pertinência ou não da prescrição propriamente dita.

(...) Considerando que o diagnóstico da doença e a indicação do tratamento foram atestados por profissional habilitado a exercer a medicina, vislumbra-se a probabilidade do direito invocado pelo consumidor, à medida em que é incontroversa a relação contratual estabelecida entre as partes e a existência de cobertura contratual para a enfermidade. (...) Não cabe ao plano de saúde avaliar a necessidade da realização dos exames e tratamentos indicados, incumbência essa que pertence ao profissional da medicina que assiste o paciente. (...) Nos termos do § 4.o do artigo 6.o da Resolução Normativa - RN n.o 465, incluído pela Resolução Normativa ANS n.o 539, de 23 de junho de 2022, para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente. (N.U 1050231-10.2020.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 09/08/2022, Publicado no DJE 17/08/2022)

1. “Conquanto admitida, em tese, a legalidade da cláusula contratual que prevê coparticipação do segurado para as sessões que excedem o limite mencionado, [...]” (STJ – 3a Turma – AgInt no AREsp 1574594/SP – Rel. Ministro MOURA RIBEIRO – j. 15/06/2020, DJe 18/06/2020),” a Resolução Normativa no 469/2021 estabeleceu a cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões com fonoaudiólogo, psicólogo ou terapeuta ocupacional, para pacientes com autismo. Assim, se não há mais limitação do número de sessões para o tratamento de autismo, resta evidente que não se pode cobrar coparticipação por sessão realizada. 2.

Igualmente, por se tratar de tratamento contínuo e sem prazo para término, a cobrança de coparticipação se mostra fator restritivo para o tratamento. (N.U 1018144-56.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 14/03/2023, Publicado no DJE 20/03/2023)

Mostra-se ilícita a ausência de cobertura para beneficiária de plano de saúde diagnosticada com transtorno de espectro autista, com necessidade de terapias multidisciplinares devidamente prescritas por médicos especialistas, eis que há obrigatoriedade da prestação de tais serviços, em razão da Resolução Normativa n. 539/2022 da ANS.

Em se tratando de ato ilícito praticado pela operadora de plano de saúde, que indevidamente negou fornecimento de tratamento de saúde a beneficiário do plano, impõe-se a indenização por dano moral, ante ao abalo sofrido pela família da paciente e também por ela – que já se encontra em estado de hipossuficiência.

A fixação do
quantum
indenizatório a título de danos morais deve sopesar os critérios de razoabilidade e proporcionalidade, atentando-se ao grau de culpa do ofensor, extensão dos danos e capacidade econômica das partes, devendo ser mantido o valor arbitrado na sentença, quando estabelecido com fundamento nesses critérios. Se o valor fixado a título de dano moral se mostra justo, moderado e razoável, atende aos escopos da condenação, especialmente aquele de não se constituir em fator de enriquecimento ilícito e servir de reprovação e prevenção à conduta.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Recurso de Apelação interposto por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO em face de sentença prolatada pelo juízo da Sétima Vara Cível de Cuiabá, que nos autos n.o 1045623-32.2021.8.11.0041-

ação de obrigação de fazer – proposta por S.B.F.F representada por sua genitora Priscila Bernardes Franco – julgou procedentes os pedidos iniciais, determinou que a Ré custeasse/fornecesse todo o tratamento receitado de forma individual, contínua e por tempo indeterminado de acordo com as prescrições médicas e avaliações do paciente, em especial psicologia com método ABA (20 horas semanais), fonoaudiologia com ênfase linguagem (método baseado na análise do comportamento aplicado – modelo denver de intervenção precoce) (02 sessões semanais de 01 hora cada), terapia ocupacional com ênfase em integração sensorial (02 sessões semanais de 01 hora cada), psicomotricidade (01 sessão semanal), equoterapia (01sessão semanal), musicoterapia (01 sessão semanal) e psicomotricidade (01 sessão semanal), enquanto necessitar a Autora, bem como, para condenou ao pagamento de R$ 10.000,00 (dez mil reais), a título de indenização por danos morais, acrescido de juros de 1% ao mês a partir da citação e correção monetária (INPC) a partir do presente decisum. Consignou que a parte Ré deverá custear o tratamento da beneficiária em estabelecimento não conveniado, se inexistente, na rede credenciada, profissional habilitado a realizar o tratamento demandado pela paciente. Condenou o Requerido ao pagamento das custas do processo e honorários advocatícios que fixo em 10% sobre o valor atribuído a causa, de acordo com a orientação traçada no §2o do art. 85 do CPC.

Inconformada, em suas razões a Apelante alega inicialmente, nulidade da sentença por cerceamento de defesa, sob o argumento de que seu pedido de perícia médica foi indeferido, sob o argumento de que os documentos acostados aos autos eram suficientes para o convencimento sobre os pontos controvertidos.

Alega, no entanto, que
que seria necessário que o magistrado a quo designasse perito médico para demonstrar que o tratamento convencional tem a mesma eficácia na melhora clínica da parte autora.

Assim, que, considerando que para o exame do mérito necessária se faz a avaliação do acervo probatório dos autos, oportunizando às partes a apresentação de provas, impõe-se a desconstituição da sentença.

No mérito, defende a legalidade da não cobertura – a taxatividade de Rol da ANS, destacando o entendimento do STJ.

Alega que todos os procedimentos pleiteados são de abordagens fisioterápicas, psicoterápico e fonoaudiólogas para ensino e reaprendizagem comportamental, que as técnicas utilizadas não são métodos de tratamento para melhora em sua saúde, mas sim, técnicas de modificação comportamental e
terapia ocupacional com intuito exclusivo de aprendizagem.

Ainda, que no contrato está previsto que somente serão cobertos os procedimentos constantes no Rol da ANS.

Assim, que não havendo previsão no Rol de Procedimentos da ANS, impossível incluir todos os tratamentos novos alternativos que frequentemente criam abordagens diferentes.

Destaca que o juízo “a quo” entende que o tratamento requerido pela recorrida foi incluído do rol da ANS através da Resolução no 539/2022, contudo, que a solicitação médica, demonstra que foi realizada no dia 09/06/2020, ou seja, 02 anos antes da referida resolução.

Assim, que a controversa da demanda figura-se no fornecimento
das terapias que não constante no rol da ANS à época da solicitação, uma vez que a recorrente afirma que não é obrigada a fornecer o tratamento em razão de não constar no rol da ANS.

Ainda, que a sentença menciona que mesmo que essas terapias não estejam no rol da ANS o seu fornecimento deve ocorrer em razão da
necessidade ao tratamento do recorrido.

Portanto, que para solução da lide era necessária a realização da perícia médica direta ou indireta por um perito auxiliar da justiça, com intuito de demonstrar que o tratamento convencional fornecido pela recorrente tem a mesma eficácia na melhora clínica da parte autora sobre os tratamentos indicados pelo médico assistente.

Destaca a taxatividade do rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, assim, que a Unimed Cuiabá não pode arcar com custos superiores ao contratado, posto ter atendido expressamente a vontade do Requerente quando firmado o contrato, razão pela qual a improcedência da ação é medida que se impõe.

Discorre sobre o equilíbrio contratual – do não fator restritor – do financiamento integral pela Unimed – da cobrança de coparticipação.

Alega que a parte optou por contratar o plano denominado UNIMED SUPER CLASS, onde sua mensalidade é no valor de R$ 211,08 (duzentos e onze reais e oito centavos).

Que a cobrança de coparticipação no percentual de 30% nas
faturas, está de acordo o previsto no art. 16, Lei no Lei no 9.656/9, artigo 19 da RN 465/2021-ANS e contrato assinado.

Sustenta que o juiz não fundamenta na sentença as justificativas que o levaram à procedência do pedido da não cobrança de coparticipação, logo, a recorrente requer que seja declarada a nulidade da sentença ante a ausência de fundamentação, nos termos do inciso X, do art. 93, da CF, bem como, desde já requer que, o mérito deve ser julgado pelo Tribunal por força do art. 1.013, §3° do CPC, não devolvendo o processo a vara de origem e assim julgando improcedente os pedidos da inicial.

Assevera que através da coparticipação se permite o tratamento sem impor à operadora o ônus irrestrito de seu financiamento, recomendando-se a prudência como fator moderador de utilização dos serviços privados de atenção à saúde.

Ainda, foi oferecido ao responsável financeiro do apelado á possibilidade de parcelamento em diversas formas, inclusive em até 12x no cartão, o que certamente caberia no “bolso” do apelado.

Discorre também, sobre a legalidade da cobrança de coparticipação de até 50% por procedimento.

Destaca o entendimento das câmaras de direito privado deste Tribunal de Justiça.

Requer o reconhecimento da legalidade da cobrança de coparticipação sobre as terapias deferidas no anteriormente, bem como, cobranças no percentual de 30%.

Subsidiariamente, caso entendam que o percentual de 30% seja excessivamente oneroso ao apelado, requer a apelante que seja determinado o percentual a ser aplicado, visando evitar o desiquilíbrio contratual e possível endividamento do apelado, uma vez que os processos podem perdurar por anos e refletir na coletividade dos contratos.

Discorre também, sobre a impossibilidade do custeio na tabela.

Defende a inexistência de dano moral, ausência de ato ilícito;

a excessividade da condenação.

Quanto aos honorários advocatícios sucumbenciais, que fora condenada ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios sucumbenciais sobre em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa.

Consigna que tal condenação se deu de forma prontamente equivocada, pois o correto seria estabelecer os honorários sucumbenciais em observância ao trabalho realizado pelo advogado e o tempo exigido para o seu serviço, pois, no presente caso o advogado do apelado, apenas apresentou a inicial, impugnação

a contestação e provas que pretendia produzir.

Ressalta que o valor da causa é de R$ 305.680,00 (trezentos e
cinco mil e seiscentos e oitenta reais), logo, 10% sobre o valor da causa da um total de R$ 30.568,00 (trinta mil e quinhentos e sessenta e oito reais).

Requer que se dignem Vossas Excelências, em caso de não provimento do presente recurso, arbitrar de forma correta, os honorários sucumbenciais à parte recorrida, observada o artigo 85, § 2o, IV e § 8o do CPC.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Trata-se de Recurso de Apelação interposto por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO em face de sentença prolatada pelo juízo da Sétima Vara Cível de Cuiabá, que nos autos n.o 1045623-32.2021.8.11.0041- ação de obrigação de fazer – proposta por S.B.F.F representada por sua genitora Priscila Bernardes Franco – julgou procedentes os pedidos iniciais,

V O T O

P R E L I M I N A R

Malgrado as alegações da Apelante, tem-se que não há qualquer violação ao contraditório e à ampla defesa, e nem ao devido processo legal, pois o Magistrado “a quo” já detinha elementos de prova suficientes para decidir a lide (questão que envolve análise de cobertura de tratamento não previsto no rol da ANS, em favor de menor, representada por sua genitora), não havendo necessidade de qualquer instrução processual específica.

Diante disso,
REJEITO
a preliminar arguida.

V O T O

- M É R I T O

Inicialmente defiro o pedido para que todas
as publicações veiculadas no Diário Oficial, intimações e qualquer ato de comunicação no presente processo sejam feitas EXCLUSIVAMENTE em nome dos Advogados:
Jackson Francisco Coleta Coutinho OAB/MT 9.172-B (jackson@coutinhoepolisel.com.br) e José Eduardo Polisel Gonçalves OAB/MT 12.009 (joseeduardo@coutinhoepolisel.com.br), sob pena de nulidade.

Extrai-se dos autos que a Autora/Apelada, representada por sua mãe, requereu, por meio de ação de obrigação de fazer, que a Requerida/Apelante, operadora de plano de saúde, arcasse com o tratamento de saúde da menor – a fim de fornecer terapias multidisciplinares, inclusive com psicoterapia com abordagem em análise aplicada do comportamento – ABA, tendo em vista que a criança é beneficiária de plano de saúde da Requerida e foi diagnosticada com “Transtorno Invasivo de Desenvolvimento – Autismo Infantil – (CID. F 84)

A sentença acolheu o pedido, determinando
custeasse/fornecesse todo o tratamento receitado de forma individual, contínua e por tempo indeterminado de acordo com as prescrições médicas e avaliações do paciente
.

Pois bem.

Oportuno registrar, inicialmente, que as relações estabelecidas por meio de contratos de plano de saúde, objeto dos autos, estão abrangidas pelo Código de Defesa do Consumidor, devendo suas cláusulas obedecer às regras dispostas na legislação consumerista, de modo a evitar eventuais desequilíbrios entre as partes, especialmente em virtude da hipossuficiência da consumidora em relação ao prestador dos serviços de saúde.

É incontroverso nos autos que a parte autora/apelada foi dignosticada com “Transtorno Invasivo de Desenvolvimento – Autismo Infantil”, e que, conforme prescrição médica, necessidade de tratamento não previsto no rol da ANS.

Consta dos autos requerimentos e relatórios médicos, neurologista, fonoaudiólogo, atestando a necessidade do tratamento.

A questão a ser analisada diz respeito à plausibilidade ou não da negativa de tratamento, por ele não constar no rol de cobertura obrigatória pela Operadora do Plano de Saúde.

A recorrente defende que os procedimentos/exames requeridos pela apelada não consta no rol da ANS e que o rol da ANS é taxativo.

A propósito, é cediço há entendimento recente do STJ de que o rol da ANS não seja exemplificativo; todavia, para o caso de tratamento multidisciplinar para autismo infantil – incluindo o método ABA – prescrito por especialista – há obrigação de fornecimento pela operadora do plano de saúde.

A propósito:

“(...) Deve ser mantida a cobertura do tratamento do beneficiário se abrangido pela Resolução Normativa no 539, de 23/06/2022 que alterou a Resolução Normativa - RN no 465, de 24/022021, para dispor em seu art. 6o, § 4o, a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, devendo a operadora oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente. (...) (N.U 1018457-16.2019.8.11.0002, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, Relatora: Desa. MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 24/05/2023, Publicado no DJE 29/05/2023)

“RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS – PLANO DE SAÚDE – CRIANÇA PORTADORA DE AUTISMO INFANTIL - TRATAMENTO PELO MÉTODO “APPLIED BEHAVIOR ANALYSIS” - ABA - PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA - NEGATIVA DA COBERTURA – ATO ILÍCITO – DESPESAS EFETUADAS EM CLÍNICA PARTICULAR – REEMBOLSO INTEGRAL - SENTENÇA MANTIDA – RECURSO NÃO PROVIDO.

Demonstrada a existência de expressa indicação por médico especializado para o tratamento, não compete ao plano de saúde discutir a pertinência da prescrição feita ao paciente, ainda que se trate de tratamento que não conste no rol de procedimentos da ANS.

3. Efetivamente, podem as limitações contratuais até abranger rede de atendimento hospitalar, laboratorial e tipo de acomodação, mas em nenhuma circunstância o tratamento que tenha por objetivo restabelecer a saúde do paciente.

4.

No caso específico do método ABA, a própria Agência Nacional de Saúde Suplementar recentemente decidiu pela ampliação das regras de cobertura para usuários com transtornos globais do desenvolvimento, em que foi contemplada a patologia do requerente, ora apelado, qual seja: Autismo Infantil, CID10 F84.

5. Ainda, a decisão em questão, também incorporou o tratamento indicado para o requerente, ora apelado, qual seja, o modelo “Applied Behavior Analysis” – ABA, de modo que, não há qualquer dúvida quanto à obrigação imposta à requerida, ora apelante.

6. Também não assiste razão à requerida, ora apelante, para que sua condenação ao reembolso da despesa efetuada pelo requerente, ora apelado, seja por meio da tabela do plano de saúde, haja vista que não demonstrou a existência, em sua rede credenciada, de profissionais cooperados a ministrar o tratamento prescrito. (N.U 1028592-67.2019.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, Relatora: Desa. SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 24/05/2023, Publicado no DJE 29/05/2023)”.

Feitas essas ponderações, entendo que a própria Resolução da ANS (n. 539/2022) fez incluir o transtorno do espectro autista como viável, devendo a operadora prestar o atendimento indicado pelo médico especialista.

Vejamos:

“RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM AUTISMO – TRATAMENTO MULTIDICIPLINAR PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA – NEGATIVA DO CUSTEIO PELO PLANO DE SAÚDE – AUSÊNCIA NO ROL DAS COBERTURAS OBRIGATÓRIAS DA ANS – ARGUMENTO IMPROCEDENTE – PREVALÊNCIA DO DIREITO À SAÚDE – DANO MORAL – VERBA INDEVIDA – SENTENÇA PARCIALMENTE ALTERADA – APELO PARCIALMENTE PROVIDO.

Como é cediço, havendo prescrição médica, ao plano de saúde não é dado interferir ou restringir os procedimentos adotados pelo profissional, razão pela qual imperioso o reconhecimento da ilicitude da negativa apresentada pela Apelante.

A Agência Nacional de Saúde, por meio da Resolução Normativa n.o 539/2022, acrescentou o paragrafo 4.o no artigo 6.o da Resolução Normativa 465/2021, a fim de tornar obrigatória a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento dos beneficiários diagnosticados com transtornos globais de desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, e desde então a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicada pelo médico. (...) (N.U 1030478-67.2020.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, Relatora: Desa.

CLARICE CLAUDINO DA SILVA, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 15/02/2023, Publicado no DJE 23/02/2023)”.

Nesse viés,
não se verifica a relevância dos fundamentos recursais da recorrente, uma vez que o direito ao bem estar da paciente deve sobrepujar a conveniência da Cooperativa Médica, à luz do princípio da dignidade da pessoa humana e seus consectários lógicos, os direitos à vida e saúde, bem maiores do ser humano, resguardados pela Constituição Federal em seus artigos 1o, III, 5o, “
caput”
e 6o, “
caput”
.

Destarte, tendo o médico especializado prescrito o tratamento do autor, revela-se indubitável a sua relevância para o mesmo, sendo imperioso observar que "é abusiva a negativa de cobertura do plano de saúde a algum tipo de procedimento, medicamento ou material necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas pelo referido plano." (STJ - Ag.Rg. no AREsp 733825/SP - Rel(a) Min(a) Antonio Carlos Ferreira - Dje. 16/11/2015).

Ressalte-se ainda, que o direito à saúde, esculpido nos artigos 196 e 198 da Constituição Federal, prevalece sobre as demais normas administrativas do Poder Executivo, não sendo oponível ao cidadão qualquer regulamentação que restrinja seus direitos fundamentais à vida e à dignidade.

“Art. 196. A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.”

“Art. 198. As ações e serviços públicos de saúde integram uma rede regionalizada e hierarquizada e constituem um sistema único, organizado de acordo com as seguintes diretrizes:

I - descentralização, com direção única em cada esfera de governo;

II - atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuízo dos serviços assistenciais;

III - participação da comunidade.

§1o O sistema único de saúde será financiado, nos termos do artigo 195, com recursos do orçamento da seguridade social, da União, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municípios, além de outras fontes."

Desse modo, comprovada a necessidade do procedimento indicado pela documentação acostada nos autos, não
é plausível a negativa de cobertura tão só por não estar no rol dos procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.

No que tange à
cobrança de coparticipação
pelo excedente de sessões e, a respeito do tema, já firmei em outros casos meu posicionamento, que, passo a transcrever:

Da análise dos autos entendo que, no caso concreto não é possível realizar a cobrança de participação.

Registro, por oportuno, que tenho entendimento de que, a depender do caso concreto, é possível a cobrança de coparticipação consoante julgamento de minha relatoria no RAI 1007337-11.2021.8.11.0000; todavia, após detida análise da Resolução Normativa da ANS No 469, revejo meu posicionamento no que se refere a casos do transtorno de espectro autista, pois não há mais limitação do número de sessões de terapia, psicologia e fonoaudiologia, o que afasta a possibilidade de cobrança de coparticipação.

É cediço que o Superior Tribunal de Justiça entende em tese ser possível a cobrança de coparticipação do segurado para as sessões que excedam o limite contratado.

Confira-se:

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. IRRESIGNAÇÃO SUBMETIDA AO NCPC. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE NO ESPECTRO AUTISTA. LIMITAÇÃO DE SESSÕES DE TRATAMENTO PSICOLÓGICO, FISIOTERÁPICO E OCUPACIONAL. (...) LIMITAÇÃO AO NÚMERO DE SESSÕES IMPOSSIBILIDADE. COPARTICIPAÇÃO ADMITIDA EM TESE, MAS QUE NÃO PODE SER EXAMINADA NO CASO CONCRETO POR FALTA DE PREQUESTIONAMENTO. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. (...) 3. A jurisprudência desta Corte entende abusiva a cláusula contratual ou o ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. 4. Conquanto admitida, em tese, a legalidade da cláusula contratual que prevê coparticipação do segurado para as sessões que excedem o limite mencionado, não é possível examinar o tema no caso dos autos, por falta de prequestionamento. 5. Agravo interno não provido” (STJ – 3a Turma – AgInt no AREsp 1574594/SP – Rel. Ministro MOURA RIBEIRO – j. 15/06/2020, DJe 18/06/2020).

Do mesmo modo o art. 16, inciso VIII, da Lei n. 9.656/1998 permite a cobrança da coparticipação, entretanto, há limitação para a cobrança previstos no art. 2o da Resolução n. 8/1998 do CONSU:

Art. 2°. Para adoção de práticas referentes à regulação de demanda da utilização dos serviços de saúde, estão vedados:

[...]

VII - estabelecer co-participação ou franquia que caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restritor severo ao acesso aos serviços

E, no caso dos autos, tenho que, a cobrança de coparticipação para o tratamento prescrito para a parte apelante se mostra abusiva e caracteriza fator restritor severo ao tratamento.

Consoante se extrai dos autos a apelante possui diagnóstico do Transtorno de Espectro Autista.

Como é de conhecimento a Resolução Normativa no 428/2017 da ANS foi revogada pela Resolução Normativa no 465/2021, que por sua vez foi alterada pela Resolução Normativa no 469/2021 a qual estabeleceu a cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões com fonoaudiólogo, psicólogo ou terapeuta ocupacional, para pacientes com autismo (parágrafo 4 do item 104 e parágrafo 2 do item 106):

“[...] Art. 1o A presente Resolução altera a Resolução Normativa - RN no 465, de 24 de novembro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da saúde suplementar, para alterar as diretrizes de utilização dos procedimentos sessão com fonoaudiólogo e sessão com psicólogo e/ou terapeuta ocupacional, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores do Transtorno do Espectro Autista (TEA).

Art. 2o Os itens SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO e SESSÃO COM PSICÓLOGO E/OU TERAPEUTA OCUPACIONAL, do Anexo II da RN no 465, de 2021, passam a vigorar conforme o disposto no Anexo I desta Resolução.

Art. 3o Esta RN, bem como seu Anexo estará disponível para consulta e cópia no sítio institucional da ANS na Internet (www.gov.br/ans).

[...]

ANEXO I

DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO PARA COBERTURA DE PROCEDIMENTOS NA SAÚDE SUPLEMENTAR

"104. SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO

[...]

4. Cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem e transtornos globais do desenvolvimento - Autismo (CID F84.0; CID F84.1; CID F84.3; F84.5; CID F84.9);

[...]

"106. SESSÃO COM PSICÓLOGO E/OU TERAPEUTA OCUPACIONAL

2. Cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos globais do desenvolvimento (CID F84)." (NR) (Resolução Normativa no 469/2021; Destaquei)

Ora, se não há mais limitação do número de sessões para o tratamento prescrito para a parte apelada, resta evidente que não se pode cobrar coparticipação por sessão realizada.

Friso que o entendimento aqui colocado não diverge do que preceitua o STJ no sentido de que a cobrança de coparticipação é admitida para as sessões que excedam o limite contratado. Confira-se:

“[...] Conquanto admitida, em tese, a legalidade da cláusula contratual que prevê coparticipação do segurado para as sessões que excedem o limite mencionado, não é possível examinar o tema no caso dos autos, por falta de prequestionamento. 5. Agravo interno não provido” (STJ – 3a Turma – AgInt no AREsp 1574594/SP – Rel. Ministro MOURA RIBEIRO – j. 15/06/2020, DJe 18/06/2020)

Todavia, como visto, a partir da edição da Resolução Normativa no 469/2021, não se pode mais limitar a quantidade de sessões para o tratamento do autismo.

Ademais, por se tratar de tratamento contínuo e sem prazo para término, a cobrança de coparticipação se mostra fator restritivo para o tratamento.

Esse é o entendimento desta E. Primeira Câmara Cível:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO. PACIENTE COM DIAGNÓSTICO DE AUTISMO. DECISÃO QUE SUSPENDEU A COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO DAS SESSÕES DE TERAPIA. DECISÃO ESCORREITA.

IMPOSSIBILIDADE DE LIMITAR O NÚMERO DE SESSÕES APÓS O ADAVENTO DA RESOLUÇÃO NORMATIVA DA ANS 469/2021. ENTENDIMENTO DO STJ QUE SOMENTE É POSSÍVEL A COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃOPARA AS SESSÕES QUE EXCEDEM O LIMITE CONTRATO. COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO ABUSIVA E QUE SE CARACTERIZA COMO FATOR RESTRITOR SEVERO DE ACESSO AOS SERVIÇOS. DECISÃO MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO. 1. “Conquanto admitida, em tese, a legalidade da cláusula contratual que prevê coparticipação do segurado para as sessões que excedem o limite mencionado, [...]” (STJ – 3a Turma – AgInt no AREsp 1574594/SP – Rel. Ministro MOURA RIBEIRO – j. 15/06/2020, DJe 18/06/2020) 2.

A Resolução Normativa no 469/2021 estabeleceu a cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões com fonoaudiólogo, psicólogo ou terapeuta ocupacional, para pacientes com autismo. 3. Se não há mais limitação do número de sessões para o tratamento de autismo, resta evidente que não se pode cobrar coparticipação por sessão realizada. 4. Igualmente, por se tratar de tratamento contínuo e sem prazo para término, a cobrança de coparticipação se mostra fator restritivo para o tratamento, de forma que se insere no limite imposto pelo art. 2o, VII da Resolução no 8/1998 do CONSU. 5. Decisão agravada mantida. 6. Recurso desprovido. (TJ-MT 1022355-72.2021.8.11.0000 MT, Relator Designado: SEBASTIÃO BARBOSA FARIAS, Data de Julgamento: 31/05/2022, Primeira Câmara de Direito Privado).

Deste Tribunal:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE REVISÃO CONTRATUAL C/C DANOS MORAIS – TUTELA DE URGÊNCIA INDEFERIDA – SUSPENSÃO DA COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – USUÁRIOS COM TRANSTORNO DE ESPECTRO AUTISTA (TEA) – NECESSIDADE DE TRATAMENTO CONTÍNUO – APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR – CLÁUSULA QUE COLOCA O CONSUMIDOR EM DESVANTAGEM – NECESSIDADE DE INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL – IMPRESCINDIBILIDADE E URGÊNCIA – PREENCHIMENTO DOS REQUISITOS DO ARTIGO 300 DO CPC – PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO VERIFICADO – DECISÃO REFORMADA – RECURSO PROVIDO” (TJ-MT 1016536-57.2021.8.11.0000 MT, Relatora: Des(a). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Data de Julgamento: 09/02/2022, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 21/02/2022).

Quanto ao dano moral, por certo que está configurado haja vista o constrangimento, humilhação e dor sofrido pela parte apelada que já é acometida por doença que abala o seu estado físico e psíquico e a negativa por certo contribui para seu agravamento.

Destarte, caracterizado o ato ilícito configurada na negativa de cobertura do procedimento indicado, passo a análise do quantum arbitrado a título de danos morais, porquanto a houve pedido de minoração pela apelante.

É cediço o entendimento na doutrina e jurisprudência pátria no sentido de que as indenizações por danos extrapatrimoniais devem ser arbitradas sopesando sempre os critérios de razoabilidade e proporcionalidade, em atenção ao grau de culpa do ofensor, extensão dos danos, capacidade econômica das partes, bem como a natureza penal e compensatória. A primeira com caráter de sanção imposta ao ofensor, por meio da diminuição de seu patrimônio, e a segunda com natureza de reparação pecuniária, a fim de ensejar satisfação mitigadora do dano sofrido.

Ademais, a fixação dos danos morais deve se pautar por critérios que não impliquem enriquecimento do lesado, nem ser tão ínfimo que se torne irrisório para o ofensor, devendo observar a proporcionalidade e razoabilidade na apuração do valor, garantindo assim o disposto no art. 5o, V, da Constituição Federal.

Ao observar os fatores elencados, tenho que o valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) fixados pelo magistrado de primeira instância, a título de indenização por danos morais mostra-se compatível, considerando as particularidades do pleito e dos fatos assentados, porquanto ajustado comando disposto no art. 944 do Código Civil, bem como observados os princípios da moderação, razoabilidade, equidade e proporcionalidade na fixação do quantum indenizatório.

É a jurisprudência:

“DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C DANO MORAL – INSCRIÇÃO INDEVIDA DO NOME NO CADASTRO RESTRITIVO AO CRÉDITO – TELEFONIA – DEVER DE INDENIZAR - VALOR JUSTO E ADEQUADO –RECURSO DESPROVIDO.

[...]

O arbitramento do valor da indenização decorrente de dano moral deve ser feito de acordo com os aspectos do caso, sempre com bom senso, moderação e razoabilidade, atentando-se à proporcionalidade com relação ao grau de culpa, extensão e repercussão dos danos e à capacidade econômica das partes, devendo ser mantido o valor arbitrado na sentença, quando se apresenta consentâneo com a realidade do caso concreto
.”(Ap 35386/2015, DES. CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, QUINTA CÂMARA CÍVEL, Julgado em 17/06/2015, Publicado no DJE 25/06/2015) (destaquei)

Portanto, escorreita a sentença, razão pela qual não há reparos a serem feitos.

Para viabilizar eventual acesso às vias extraordinária e especial, considera-se prequestionada toda matéria infraconstitucional e constitucional, observado o pacífico entendimento do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que,
tratando-se de prequestionamento, é desnecessária a citação numérica dos dispositivos legais, bastando que a questão posta tenha sido decidida
(EDROMS 18.205/SP, Eminente Ministro Felix Fischer, DJ 08/05/2006, p. 240).

Ante o exposto, em consonância parcial com o parecer,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso interposto.

Deixo de aplicar a regra do art. 85, §11 do CPC, eis que o magistrado de origem fixou os honorários advocatício no máximo legal.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 18/07/2023