Tribunal: TJMT
Processo: 1046678-07.2022.8.11.0001
Órgão julgador: EULICE JAQUELINE DA COSTA SILVA CHERULLI
Órgão colegiado: Primeira Turma Recursal
Data de julgamento: 2023-09-18
Data de publicação: 2023-09-23

Ementa:
RECURSO INOMINADO N.° 1046678-07.2022.8.11.0001
EMENTA
PLANO DE SÁUDE – PERÍODO DE CARÊNCIA – NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAMES EM CARATÉR DE URGÊNCIA – PROCEDIMENTO DE URGÊNCIA – OBRIGATORIEDADE DE INTELIGÊNCIA DO ARTIGO 12, INCISO V, ALÍNEA C, DA LEI No. 9.656/1998 – ABUSIVIDADE CONFIGURADA – DANO MORAL – CONFIGURADO – SENTENÇA REFORMADA – RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.
Não há falar em prazo de carência para procedimentos em caráter de urgência. A Súmula 597 do STJ confirma que “a cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA TURMA RECURSAL

GABINETE 4

Número Único
:

1046678-07.2022.8.11.0001
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral]
Relator:
Des(a). EULICE JAQUELINE DA COSTA SILVA CHERULLI

Turma Julgadora:

[DES(A). EULICE JAQUELINE DA COSTA SILVA CHERULLI, DES(A). LUIS APARECIDO BORTOLUSSI JUNIOR, DES(A). WALTER PEREIRA DE SOUZA]

Parte(s):

[JOSYANE DIAS FERREIRA - CPF: 879.960.221-00 (RECORRENTE), GLEICE HELLEN COSTA LEITE - CPF: 692.592.831-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (RECORRIDO), DIEGO MONTEIRO DE ARRUDA FORTES - CPF: 023.635.941-00 (ADVOGADO), NATALIA CHRYSTINA PIVA - CPF: 009.149.381-18 (ADVOGADO), CERES BILATE BARACAT - CPF: 998.627.271-87 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (REPRESENTANTE), LEMONBLUE CORRETORA DE SEGUROS EIRELI - CNPJ: 28.712.497/0001-90 (RECORRIDO), DANIELE LAUANNY OLIVEIRA CORREA DE JESUS - CPF: 052.975.311-10 (ADVOGADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA TURMA RECURSAL do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

LUIS APARECIDO BORTOLUSSI JUNIOR, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE CONHECEU DO RECURSO E DEU-LHE PROVIMENTO.

E M E N T A

RECURSO INOMINADO N.° 1046678-07.2022.8.11.0001

EMENTA

PLANO DE SÁUDE – PERÍODO DE CARÊNCIA – NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAMES EM CARATÉR DE URGÊNCIA – PROCEDIMENTO DE URGÊNCIA – OBRIGATORIEDADE DE INTELIGÊNCIA DO ARTIGO 12, INCISO V, ALÍNEA C, DA LEI No. 9.656/1998 – ABUSIVIDADE CONFIGURADA – DANO MORAL – CONFIGURADO – SENTENÇA REFORMADA – RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

Não há falar em prazo de carência para procedimentos em caráter de urgência. A Súmula 597 do STJ confirma que “a cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação.

R E L A T Ó R I O

ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

PRIMEIRA TURMA RECURSAL

GABINETE 4

RECURSO INOMINADO N.° 1046678-07.2022.8.11.0001

Recurso Cível Inominado n.° 1046678-07.2022.8.11.0001

Recorrente:

Josyane Dias Ferreira

Recorridas:
Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico e Lemonblue Corretora de Seguros Eireli.

RELATÓRIO

Recurso Inominado Cível de
Josyane Dias Ferreira.

Ação:
de obrigação de fazer cumulada com reparação por danos morais e pedido de tutela antecipada.

Sentença
(Id. 161665199)
:
julgou improcedentes os pedidos da exordial.

Recurso Cível Inominado
(Id. 161665200): defende a reforma integral da sentença a quo para que as recorridas sejam condenadas ao pagamento de danos morais e ao pagamento de custas e honorários advocatícios no importe de 20% (vinte por cento).

Contrarrazões (Id. 162968670):
defendeu a manutenção da decisão
a quo
e o desprovimento do recurso.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

PRIMEIRA TURMA RECURSAL

GABINETE 4

RECURSO INOMINADO N.° 1046678-07.2022.8.11.0001

Recurso Cível Inominado n.° 1046678-07.2022.8.11.0001

Recorrente:

Josyane Dias Ferreira

Recorridas:
Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico e Lemonblue Corretora de Seguros Eireli

VOTO

É cediço que o STJ disciplina a validade da cláusula que estabelece período de carência para a integral cobertura. Entretanto, essa orientação deve ser flexibilizada em situações excepcionais, como quando a negativa compromete a essência do próprio negócio jurídico, qual seja, a manutenção da saúde e da vida, que é a hipótese dos autos.

A propósito:

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CLÁUSULA DE CARÊNCIA. LEGALIDADE. RECUSA EM SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA OU URGÊNCIA. ABUSIVIDADE. REEXAME DE FATOS E PROVAS. INVIABILIDADE. SÚMULA N.o 7 DO STJ. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. [...] 2.
A cláusula de carência aposta em contrato de plano de saúde não é abusiva, caracterizando-se, entretanto, abusividade no caso de recusa de cobertura em situação de urgência ou emergência.
Precedentes. [...] (AgInt no AREsp n. 2.078.500/CE, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 26/9/2022, DJe de 28/9/2022.)

OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – ANTECIPAÇÃO DE TUTELA DEFERIDA – PROCEDIMENTO CIRÚRGICO – NEGATIVA DE COBERTURA – PERÍODO DE CARÊNCIA – RECOMENDAÇÃO MÉDICA EM SITUAÇÃO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA – PROTEÇÃO A BEM MAIOR – RELEVÂNCIA – DIREITO FUNDAMENTAL – PRESENÇA DOS REQUISITOS – EXCLUSÃO OU REDUÇÃO DA MULTA COMINATÓRIA – QUANTUM MANTIDO – RECURSO DESPROVIDO. A probabilidade do direito e o perigo de dano, ou o risco ao resultado útil do processo (art. 300, CPC/15), são pressupostos que devem estar presentes para a concessão de tutela de urgência.
Na esteira do entendimento jurisprudencial, os planos de saúde são obrigados a autorizar o procedimento necessário no prazo excepcional de carência, sobretudo por tratar de medida urgente/emergente, aliado ao direito fundamental à vida, bem maior a ser protegido, restando assim presentes os requisitos ensejadores da concessão da tutela. A luz do art. 537, §1o, do CPC não há que reduzir a multa quando não se verificar o excesso, mostrando-se em consonância com os princípios da equidade, razoabilidade e proporcionalidade.
(N.U 1008439-97.2023.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 05/07/2023, Publicado no DJE 12/07/2023)

No caso em análise verifica-se,

de acordo com termo de adesão juntado sob Id 161665153, a data de início da vigência do plano da recorrente era
15/03/2022
, e conforme a tabela de procedimentos e carências, a recorrida poderia realizar exames complexos a partir da data de
04/04/2022
.

Nota-se que a urgência do quadro de saúde da recorrente se deu em
13/07/2022
, diagnosticada em pronto atendimento sentindo dor torácica, e sendo prescritos exames em caráter de urgência.

Contudo, os procedimentos não foram autorizados pela recorrida, sob a alegação de que o convênio estaria em período de carência, negativa que foi devidamente comprovada pela recorrente com a juntada do documento de Id. 161665154.

Sobre a matéria, o artigo 35-C da Lei 9.656/98 prevê que é obrigatória a cobertura do atendimento nos casos de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente, o que está demonstrado na situação destes autos.

Além disso, o artigo 12 do mesmo dispositivo legal prevê que o prazo de carência para os casos de urgência/emergência é de no máximo 24 horas a contar da assinatura do contrato.

E mais, a Súmula 597 do STJ confirma que “a cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação”.

E a limitação de 12 (doze) horas também se mostra abusiva, pois o STJ prevê na Súmula 302 que “É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado”.

Dessa maneira, é clara a ilicitude da recusa, ante a flagrante urgência para a realização do procedimento cirúrgico e o escoamento do prazo de máximo de 24 (vinte e quatro) horas da assinatura do contrato.

Ademais, ante a recusa indevida de cobertura pelo plano de saúde, deve ser reconhecido o direito ao recebimento de indenização por danos morais, pois a negativa agrava a situação de aflição psicológica e de angústia do paciente, que teve o atendimento negado quando mais necessitou da retribuição de boa-fé depositada na Cooperativa.

Configurada a falha na prestação do serviço e, portanto, o dever de indenizar da empresa requerida, entendo que a quantia de R$ 6.000,00 (seis mil reais).

Por essas razões, conheço do recurso e
DOU-LHE PROVIMENTO
,
para julgar parcialmente procedentes os pedidos da recorrente.

Condeno as recorridas solidariamente ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 6.000,00 (seis mil reais) com a incidência de juros de 1% (um por cento) ao mês, a partir da citação.

Em razão do resultado do julgamento, condeno a parte vencida ao pagamento das custas e honorários sucumbenciais no patamar de 10% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do artigo 55,. caput da Lei n.° 9.099/1995, observado, no que couber, o artigo 98, § 3o do Código de Processo Civil.

Preclusa a via recursal, retornem os autos ao Juizado de origem.

É como voto.

Eulice Jaqueline da Costa Silva Cherulli

Juíza de Direito Relatora

HA

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 18/09/2023