Tribunal: TJMT
Processo: 1015239-44.2023.8.11.0000
Órgão julgador: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-09-20
Data de publicação: 2023-09-20

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – ACOMPANHAMENTO NEUROPSICOPEDAGÓGICO E/OU PSICOPEDAGÓGICA INDIVIDUALIZADO – PROCEDIMENTOS AUTORIZADOS PELA RÉ – AUSÊNCIA DE VAGA NA REDE CREDENCIADA – CUSTEIO DEVIDO FORA DA ÁREA CONVENIADA – RECURSO NÃO PROVIDO.
No caso de inexistência ou insuficiência de clínica ou profissional conveniado no local, o plano de saúde deve custear o tratamento em estabelecimento não credenciado (Resolução Normativa n. 259/2011 da ANS).

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1015239-44.2023.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[ISABELA DE SOUZA PELOSI - CPF: 441.965.968-86 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (AGRAVANTE), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), DEBORA ALINE PINHEIRO - CPF: 039.643.541-63 (ADVOGADO), MARIA JURACI TERESA SAMPAIO DOS SANTOS - CPF: 104.380.774-82 (ADVOGADO), CAIO HENRIQUE NOGUEIRA CARVALHO - CPF: 027.815.791-22 (ADVOGADO), G. T. D. S. - CPF: 055.927.951-57 (AGRAVADO), ANA ELISA DEL PADRE DA SILVA - CPF: 027.338.169-50 (ADVOGADO), JOSE ROBERTO GOES - CPF: 626.982.811-20 (ADVOGADO), DELCA PATRICIA DA SILVA SANTOS - CPF: 031.154.651-06 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NÃO PROVIDO, UNÂNIME.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – ACOMPANHAMENTO NEUROPSICOPEDAGÓGICO E/OU PSICOPEDAGÓGICA INDIVIDUALIZADO – PROCEDIMENTOS AUTORIZADOS PELA RÉ – AUSÊNCIA DE VAGA NA REDE CREDENCIADA – CUSTEIO DEVIDO FORA DA ÁREA CONVENIADA –
RECURSO NÃO PROVIDO.

No caso de inexistência ou insuficiência de clínica ou profissional conveniado no local, o plano de saúde deve custear o tratamento em estabelecimento não credenciado (Resolução Normativa n. 259/2011 da ANS).

R E L A T Ó R I O

Agravo de Instrumento n. 1015239-44.2023.8.11.0000 de decisão da 3a Vara da Comarca de Carlinda que, em Ação de Obrigação de Fazer, deferiu a tutela de urgência para determinar que “
a requerida autorize o acompanhamento neuropsicopedagógico e/ou psicopedagógica individualizado, cf. solicitação médica (Id n. 119656504 - Pág. 14) e todos os demais procedimentos necessários, a serem realizados na cidade de CARLINDA/MT, no prazo de 30 dias, a contar de sua intimação desta decisão
”.

A agravante alega que não foram preenchidos os requisitos do art. 300 do CPC que permita a concessão da medida.

Aduz que o contrato firmado com o agravado não dispõe de cláusula que permita a livre escolha do profissional, além do que a Lei n. 9.656/98 determina a execução dos procedimentos na rede ofertada pelo plano.

Afirma que por isso “
não pode ser compelida a autorizar o tratamento terapêutico em prestador livremente escolhido pela família do Agravado, ou seja, particular, quando dispõe de rede negociada na cidade de Alta Floresta/MT, Clínica Recanto, onde o beneficiário realiza a terapia -psicopedagogia- desde 28.09.2020
”.

Efeito suspensivo indeferido (ID. 174104656).

Contraminuta no ID. 175729182.

Parecer pelo não provimento do Recurso (ID. 178122650).

É o relatório.

Des. Rubens de Oliveira Santos Filho

Relator

V O T O R E L A T O R

O agravante se insurge contra a decisão que indeferiu a tutela de urgência em que pretendia

que

fosse determinado à ré o custeio do tratamento médico prescrito.

O agravado tem 15 anos de idade (nascimento em 09-09-2008) e é beneficiário do plano de saúde Unimed Individual Enfermaria desde 1o-10-2011, com abrangência na região norte do Estado e cobertura ambulatorial/hospitalar/obstétrica.

Ingressou em juízo sob a alegação de que tem diagnóstico de encefalopatia não progressiva hemiplégica, associada à déficit intelectual com dificuldades motoras, de locomoção e aprendizado.

Diante disso, foi-lhe prescrito acompanhamento neuropsicopedagógico e/ou psicopedagógica individualizado com indicação de 10 sessões semanais.

Diz que pleiteou a cobertura, porém a agravante teria disponibilidade de profissionais apenas no município de Alta Floresta, cuja distância é de 58 km de sua residência, em Carlinda, o que dificultaria já que o tratamento é diário.

Por sua vez, a Operadora afirma que não tem obrigação legal nem contratual de arcar com profissionais não credenciados e que dispõe de terapeutas em Alta Floresta.

Por conseguinte, é clara a probabilidade do direito visto que a própria agravante não nega a cobertura. Dessa forma, a controvérsia diz respeito aos procedimentos que, apesar de autorizados, não são ofertados no município do autor por ausência de estabelecimento na rede referenciada.

O STJ definiu em Embargos de Divergência que
o plano de saúde será obrigado a arcar com o tratamento realizado fora da rede credenciada apenas em hipóteses excepcionais, tais como de inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local, e de urgência ou emergência do procedimento
. Confira-se:

“
EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA EM AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.
PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES REALIZADAS FORA DA REDE CREDENCIADA. RESTRIÇÃO A SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS
. ART. 12, VI, DA LEI N. 9.656/1998. EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA DESPROVIDOS.

1. Cinge-se a controvérsia em saber se a operadora de plano de saúde é obrigada a reembolsar as despesas médico-hospitalares relativas a procedimento cirúrgico realizado em hospital não integrante da rede credenciada.

2. O acórdão embargado, proferido pela Quarta Turma do STJ, fez uma interpretação restritiva do art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998, enquanto a Terceira Turma do STJ tem entendido que a exegese do referido dispositivo deve ser expandida.

3.
O reembolso das despesas médico-hospitalaes efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento
.

4. Embargos de divergência desprovidos.”
(EAREsp. 1459849 ES 2019/0057940-8, relator ministro Marco Aurélio Bellizze, julgamento em 14-10-2020, Segunda Seção, DJe de 17-12-2020).

E a Resolução Normativa n. 259/2011 da ANS preceitua que, em
caso de ausência ou inexistência de prestador credenciado, a operadora deverá garantir o atendimento,
preferencialmente, no âmbito do mesmo município
, cujo pagamento se dará mediante acordo entre as partes (operadora do plano e prestador)
. É justamente esse o cenário da presente lide.

No que tange aos requisitos da antecipação da tutela, como dito, a
probabilidade do direito está
consubstanciada

no fato de que o agravado é beneficiário do plano de saúde contratado da agravante, a qual não nega a cobertura pleiteada, e os laudos médicos atestam a imprescindibilidade do tratamento.

E o perigo de dano
é evidente uma vez que a demora em iniciar a assistência multiprofissional comprometerá a melhora do quadro clínico.

Ademais, o agravado está em idade escolar e ser compelido a percorrer 100 km por dia certamente prejudicaria o seu desenvolvimento.

Também não se vê dano irreparável em decorrência da concessão da medida de urgência. Isso porque, se o agravado sucumbir em última instância, a agravante poderá cobrar judicialmente os valores adiantados. Porém, essa expectativa de modo algum pode se sobrepor ao interesse da tutela imediata à saúde.

Pelo exposto,
nego provimento
ao Recurso.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 20/09/2023