Tribunal: TJMT
Processo: 1000853-43.2022.8.11.0000
Órgão julgador: JOAO FERREIRA FILHO
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-02-28
Data de publicação: 2023-03-16

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C RECONHECIMENTO DA INAPLICABILIDADE DA COPARTICIPAÇÃO – DETERMINAÇÃO DE SUSPENSÃO DA COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO EM RELAÇÃO AO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR CUJA COBERTURA FOI IMPOSTA POR DECISÃO JUDICIAL – IMPOSSIBILIDADE – AUSÊNCIA DE ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA CONTRATUAL QUE PREVÊ COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO – DECISÃO REFORMADA – AGRAVO PROVIDO. 1. O eg. STJ já decidiu que “é legal a contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento, seja em montante fixo, até mesmo porque percentual de coparticipação do consumidor ou beneficiário (art. 16, VIII, da Lei no 9.656/1998) é expressão da lei” (AgInt no REsp 1938146/CE). 2. Se o contrato celebrado pelas partes prevê expressamente a cobrança de coparticipação no percentual de 30% sobre os “valores pagos pela realização de consultas ou quaisquer procedimentos”, não parece ilegal a cobrança a título de coparticipação, e, dada a literalidade da disposição contratual, não se pode dizer que a medida coloque em risco o objeto da contratação e nem que constitua “fator restritor severo ao acesso aos serviços”, não havendo falar, portanto, em probabilidade do direito à declaração de inexistência do débito a ela relacionado, daí porque se justifica a atribuição de efeito suspensivo ao recurso interposto pela operadora do plano de saúde contra decisão de Primeiro Grau que determinara a suspensão das cobranças.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1000853-43.2022.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
JOAO FERREIRA FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), H. M. M. S. - CPF: 099.717.301-70 (AGRAVADO), JOVINA DOMINGAS MORAES MACIEL - CPF: 019.826.521-28 (AGRAVADO), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), JOVINA DOMINGAS MORAES MACIEL - CPF: 019.826.521-28 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C RECONHECIMENTO DA INAPLICABILIDADE DA COPARTICIPAÇÃO – DETERMINAÇÃO DE SUSPENSÃO DA COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO EM RELAÇÃO AO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR CUJA COBERTURA FOI IMPOSTA POR DECISÃO JUDICIAL – IMPOSSIBILIDADE – AUSÊNCIA DE ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA CONTRATUAL QUE PREVÊ COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO – DECISÃO REFORMADA – AGRAVO PROVIDO. 1. O eg. STJ já decidiu que “é legal a contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento, seja em montante fixo, até mesmo porque percentual de coparticipação do consumidor ou beneficiário (art. 16, VIII, da Lei no 9.656/1998) é expressão da lei” (AgInt no REsp 1938146/CE). 2. Se o contrato celebrado pelas partes prevê expressamente a cobrança de coparticipação no percentual de 30% sobre os “valores pagos pela realização de consultas ou quaisquer procedimentos”, não parece ilegal a cobrança a título de coparticipação, e, dada a literalidade da disposição contratual, não se pode dizer que a medida coloque em risco o objeto da contratação e nem que constitua “fator restritor severo ao acesso aos serviços”, não havendo falar, portanto, em probabilidade do direito à declaração de inexistência do débito a ela relacionado, daí porque se justifica a atribuição de efeito suspensivo ao recurso interposto pela operadora do plano de saúde contra decisão de Primeiro Grau que determinara a suspensão das cobranças.

R E L A T Ó R I O

O Exmo. Sr. Des. JOÃO FERREIRA FILHO (Relator)

Egrégia Câmara:

Recurso de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto por UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra a r. decisão proferida pela MMa. Juíza de Direito da 11a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, que nos autos da ação “Declaratória de Inexistência de Débito c/c Reconhecimento da Inaplicabilidade da Coparticipação” (Proc. no 1039678-84.2021.8.11.0002), ajuizada contra a agravante por HEITOR MIGUEL MORAES DE SOARES representado por JOVINA DOMINGAS MORAES MACIEL, deferiu pedido de antecipação da tutela para determinar à Cooperativa/ré/agravante que “suspenda a cobrança da coparticipação sobre as faturas dos meses de agosto, setembro e outubro de 2021, se abstenha de lançar a cobrança de coparticipação nas faturas vincendas, permitindo o desmembramento da cobrança de participação para o pagamento do valor habitual da mensalidade, bem como se abstenha de interromper o plano de saúde em razão do pagamento dos valores em discussão, sob pena de aplicação das medidas previstas no art. 297, do Código de Processo Civil”, por entender que, embora “perfeitamente admitida, porque prevista em contrato, e de acordo com o art. 16, VIII, da Lei no 9.656/98”, a cobrança da coparticipação “é mitigada quando extrapola o limite da proporcionalidade e onera demasiadamente o consumidor, impedindo-o de utilizar do plano de saúde contratado, colocando em risco sua saúde, ainda mais neste caso, onde a parte autora se submete a tratamento contínuo”, por força de decisão judicial proferida nos autos da ação de “Obrigação de Fazer” em apenso (Proc. no 1021304-97.2021.8.11.0041), anotando, ainda, que a Cooperativa/ré/agravante “vem cobrando valores, supostamente a título de coparticipação, sem que exista qualquer descrição detalhada dos valores despendidos com a terapia, qual seria a terapia custeada e o real percentual cobrado, o que impede, por exemplo que se verifique se o valor encontra respaldo no contrato entabulado entre as partes” (cf. Id. no 73541184 dos autos de origem).

A Cooperativa/ré/agravante discorre sobre a “legalidade da cobrança de coparticipação (face à) existência de previsão contratual estipulando 30% (trinta por cento) dos valores pagos a título de consultas, exames e rotina, exames especializados e atendimentos ambulatoriais”, e explica que “os valores cobrados a título de coparticipação referentes aos meses de agosto, setembro de outubro de 2021 se tratam de gastos efetivamente custeados pela requerida em razão de ordem judicial proferida em demanda proposta pela parte autora”, que compeliu a Cooperativa/agravante a autorizar/custear tratamento multidisciplinar com psicologia infantil pelo Método ABA, fonoaudiologia “com ênfase em terapia de linguagem, sistema de comunicação por troca da figuras (PECS), método PROMPT”, terapia ocupacional por ênfase em integração sensorial, equoterapia, musicoterapia e psicomotricidade (cf. Id. no 115697477 - pág. 9/16).

Argumenta que, “se por um lado a operadora é obrigada a custear o tratamento terapêutico sem qualquer limitação, não se afigura legítimo impor limitação à cobrança da coparticipação”, até porque, havendo expressa pactuação da coparticipação, “a Unimed Cuiabá não é obrigada a suportar sozinha e de forma integral o tratamento da requerente, sob pena de arcar com custos superiores ao contratado” (cf. Id. no 115697477- pág. 16/19).

Enfatiza, por fim, que “a jurisprudência mais recente dos pretórios pátrios reconhece a legalidade da cobrança da coparticipação, rechaçando os fundamentos da exordial”, e que “o egrégio Tribunal de Justiça de Mato Grosso possui precedente recentíssimo sobre o tema, apregoando devido o pagamento de coparticipação em custeio do tratamento de autismo” (RAI 1007337-11.2021.8.11.0000) – cf. Id. no 115697477 - pág. 21/22.

Pede, sob esses fundamentos, reforma da decisão agravada, para que seja indeferido o pedido de antecipação da tutela, “permitindo a cobrança de coparticipação”; requer, de imediato, atribuição de efeito suspensivo ao recurso (cf. Id. no 115697477 - pág. 36/37).

A decisão de Id. no 116392998 admitiu o processamento do agravo de instrumento, e deferiu o pedido antecipatório.

O agravado ofertou contrarrazões junto ao
Id. no 118570976, pugnando pelo desprovimento do recurso.

A douta Procuradoria Geral de Justiça opinou pelo desprovimento do recurso (cf. Id. no 139150183).

É o relatório.

Inclua-se o feito na pauta para julgamento.

Cuiabá, 3 de fevereiro de 2023.

Des.
JOÃO FERREIRA FILHO

Relator

V
O T O

Exmo. Sr. Des. JOÃO FERREIRA FILHO (Relator)

Egrégia Câmara:

Observo que o quadro processual de razões e provas não sofreu alteração substancial desde a interposição recursal, assim, reportando-me às considerações dispostas nas decisões anteriormente proferidas nestes autos (cf. Id. no 116392998 e 138776156), reafirmo que o eg. STJ já decidiu que
“é legal a contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento, seja em montante fixo, até mesmo porque ‘percentual de coparticipação do consumidor ou beneficiário’ (art. 16, VIII, da Lei no 9.656/1998) é expressão da lei”
(STJ - TERCEIRA TURMA - AgInt no REsp no 1.563.986/MS, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, julgado em 060/9/2017), e que, portanto,
“não se presume abusiva a recusa de cobertura dos tratamentos médicos, meios e materiais que não estejam previstos no rol da ANS ou no contrato, tampouco a previsão de coparticipação do segurado nas sessões que excedem os limites pactuados”
(STJ - QUARTA TURMA - AgInt nos EDcl no AgInt no AREsp 1700315/SP, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, julgado em 26/04/2021, DJe 29/04/2021). Entendimento professado tanto pela 3a quanto pela 4a Turma da Corte Superior.

“
EMENTA
: AGRAVO INTERNO. RECURSO ESPECIAL. REVALORAÇÃO JURÍDICA. INEXISTÊNCIA DOS ÓBICES PREVISTOS NAS SÚMULAS 5 E 7, DO STJ. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO MÉDICO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. COBERTURA. NÃO OBRIGATORIEDADE. EQUILÍBRIO FINANCEIRO E ATUARIAL. ROL TAXATIVO. MÉTODO ABA. NOTA TÉCNICA N° 135 DO BANCO DE DADOS E-NATJUS DO CNJ. AUSÊNCIA DE SUPERIORIDADE TÉCNICA APTA A JUSTIFICAR A EXCEPCIONALIDADE DA COBERTURA. COPARTICIPAÇÃO APÓS NÚMERO MÍNIMO DE SESSÕES. JULGAMENTO EXTRA PETITA. PARCIAL PROVIMENTO. (...) 2. As operadoras de plano de saúde não estão obrigadas a custear tratamento médico não incluído no rol de procedimentos na ANS, em razão da necessidade de preservar o equilíbrio financeiro e atuarial do sistema suplementar de assistência à saúde (...). 4. Conquanto admitida, em tese, a coparticipação do segurado para as sessões que excedem o limite mencionado, não é possível examinar o tema no caso dos autos, por falta de pedido. (AgInt no AREsp 1574594/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/6/2020, DJe 18/6/2020) 5. Agravo interno a que se dá parcial provimento” (STJ – 4a Turma – AgInt no REsp 1876830/SP – Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI – j. 04/10/2021, DJe 08/10/2021).

“
EMENTA
: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. IRRESIGNAÇÃO SUBMETIDA AO NCPC. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE NO ESPECTRO AUTISTA. LIMITAÇÃO DE SESSÕES DE TRATAMENTO PSICOLÓGICO, FISIOTERÁPICO E OCUPACIONAL. (...) LIMITAÇÃO AO NÚMERO DE SESSÕES IMPOSSIBILIDADE. COPARTICIPAÇÃO ADMITIDA EM TESE, MAS QUE NÃO PODE SER EXAMINADA NO CASO CONCRETO POR FALTA DE PREQUESTIONAMENTO. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. (...) 3. A jurisprudência desta Corte entende abusiva a cláusula contratual ou o ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. 4. Conquanto admitida, em tese, a legalidade da cláusula contratual que prevê coparticipação do segurado para as sessões que excedem o limite mencionado, não é possível examinar o tema no caso dos autos, por falta de prequestionamento. 5. Agravo interno não provido” (STJ – 3a Turma – AgInt no AREsp 1574594/SP – Rel. Ministro MOURA RIBEIRO – j. 15/06/2020, DJe 18/06/2020).

“
EMENTA
: PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C RESTITUIÇÃO DE VALORES. PLANO DE SAÚDE. COPARTICIPAÇÃO. PREVISÃO CONTRATUAL. REEXAME DE FATOS E PROVAS E DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS. INADMISSIBILIDADE. COPARTICIPAÇÃO. LEGALIDADE. 1. O reexame de fatos e provas em recurso especial é inadmissível. 2. É legal a contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento, seja em montante fixo, até mesmo porque "percentual de coparticipação do consumidor ou beneficiário" (art. 16, VIII, da Lei no 9.656/1998) é expressão da lei (AgInt no REsp no 1.563.986/MS, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma, DJe 6/9/2017). 3. Agravo interno desprovido” (STJ – 3a Turma – AgInt no REsp 1938146/CE – Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI – j. 20/09/2021, DJe 22/09/2021).

O contrato firmado entre as partes contém expressa previsão a respeito da modalidade de coparticipação e dos critérios de cobrança, constando da “Cláusula XVIII – PREÇOS”

informação clara e acessível sobre a contratação da
“modalidade coparticipação nos valores pagos pela realização de consultas ou quaisquer procedimentos”
, acompanhada de tabela listando os procedimentos cobertos e a respectiva cota de participação do usuário (30% para cada hipótese) (Cláusula 18.2. - cf. Id. no 115697481 - pág. 35).

Portanto, diante desse cenário inicial, considerando que não há incompatibilidade entre a norma consumerista e o regime de coparticipação em contratos de plano de saúde, e que, no caso, consta cláusula expressamente ajustada nesse sentido, informando o consumidor de forma clara e objetiva sobre a modalidade de coparticipação e os critérios de cobrança, estando estipulado percentual inferior à razão máxima de 50% das despesas mensais, não se pode dizer, antes de exame mais detalhado da questão meritória, que é ilícita ou mesmo injusta a cobrança que vem sendo praticada pela ré/agravada Unimed com respaldo na previsão contratual, até porque, em juízo de cognição perfunctória.

Pelo exposto, dou provimento ao recurso, para reformar a decisão agravada e, assim, indeferir o pedido de antecipação da tutela formulado pelo autor/agravado.

Custas pelo agravado.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 28/02/2023