Tribunal: TJMT
Processo: 1035465-15.2021.8.11.0041
Órgão julgador: JOAO FERREIRA FILHO
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-02-28
Data de publicação: 2023-03-14

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – CERCEAMENTO DE DEFESA – PROVA PERICIAL – DESNECESSIDADE - TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) –PREVISÃO CONTRATUAL DE COBERTURA EXCLUSIVA DE TRATAMENTOS E PROCEDIMENTOS PREVISTOS NO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS – CARÁTER TAXATIVO, E NÃO MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO DO ROL DA ANS – PRECEDENTE DO STJ – RESOLUÇÃO ANS No 469/2021 – NOVAS DIRETRIZES PARA COBERTURA PARA O TRANSTORNO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – COBERTURA OBRIGATÓRIA – RECURSO DESPROVIDO. 1. O eg. STJ decidiu que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde elaborado pela ANS tem caráter taxativo, e não meramente exemplificativo (REsp no 1.733.013/PR), e de que é incorreto concluir pela abusividade da cláusula que restringe a cobertura contratual aos procedimentos e tratamentos previstos no aludido Rol, ainda que o tipo inédito de tratamento seja indicado pelo médico da parte/paciente (AgInt no AREsp 1.497.534/SP). 2. A partir das novas diretrizes pertinentes ao caso, trazidas pela recentíssima Resolução ANS no 469, não há respaldo legal que dê amparo a negativa de custeio pela operadora de plano de saúde suplementar de todas as sessões de tratamento indicadas ao paciente portador do Transtorno do Espectro Autista (TEA).

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1035465-15.2021.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer]
Relator:
Des(a).
JOAO FERREIRA FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[INES BELMONT GONZALEZ - CPF: 535.649.361-49 (APELADO), MAYARA CRISTINA CINTRA ROSA - CPF: 033.659.631-62 (ADVOGADO), J. B. L. F. - CPF: 092.324.371-20 (APELADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), INES BELMONT GONZALEZ - CPF: 535.649.361-49 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – CERCEAMENTO DE DEFESA – PROVA PERICIAL – DESNECESSIDADE -
TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA)

–PREVISÃO CONTRATUAL DE COBERTURA EXCLUSIVA DE TRATAMENTOS E PROCEDIMENTOS PREVISTOS NO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS – CARÁTER TAXATIVO, E NÃO MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO DO ROL DA ANS – PRECEDENTE DO STJ – RESOLUÇÃO ANS No 469/2021 – NOVAS DIRETRIZES PARA COBERTURA PARA O TRANSTORNO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – COBERTURA OBRIGATÓRIA – RECURSO DESPROVIDO. 1. O eg. STJ decidiu que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde elaborado pela ANS tem caráter taxativo, e não meramente exemplificativo (REsp no 1.733.013/PR), e de que é incorreto concluir pela abusividade da cláusula que restringe a cobertura contratual aos procedimentos e tratamentos previstos no aludido Rol, ainda que o tipo inédito de tratamento seja indicado pelo médico da parte/paciente (AgInt no AREsp 1.497.534/SP). 2.
A
partir das novas diretrizes pertinentes ao caso, trazidas pela recentíssima Resolução ANS no 469, não há respaldo legal que dê amparo a negativa de custeio pela operadora de plano de saúde suplementar de todas as sessões de tratamento indicadas ao paciente portador do Transtorno do Espectro Autista (TEA).

R E L A T Ó R I O

O Exmo. Sr. Des. JOÃO FERREIRA FILHO (relator)

Egrégia Câmara:

Recurso de APELAÇÃO CÍVEL interposto por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra a r. sentença prolatada pelo MM. Juiz de Direito da 7a Vara Cível da Comarca de Cuiabá, que nos autos da ação de “
Obrigação de Fazer
”

(Proc. n. 1035465-15.2021.8.11.0041), ajuizada contra a apelante por JORDY BELMONT LOPES FILHO, representado por sua mãe INEZ BELMONT GONZALEZ, julgou procedente o pedido, para compelir à ré/apelante que
“
custei/autorize TODO

o tratamento indicado à Requerente, no combate a moléstia que lhe acomete neste momento Transtorno do Espectro Autista
”
A sentença condenou a requerida ao pagamento das custas, e honorários advocatícios, estes fixados em 20% sobre o valor da condenação (
cf.
Id. no 146499675
).

A apelante argui, preliminarmente, cerceamento de defesa em razão do julgamento antecipado da lide e assevera que era necessária a produção de
“prova pericial, com intuito de demonstrar que o tratamento convencional tem a mesma eficácia na melhora clínica da parte autora sobre os tratamentos indicados pelo médico assistente”
.

Ainda preliminarmente, alega que a sentença carece de fundamentação quanto ao indeferimento da prova pericial; quanto à necessidade de aplicação da Lei do Plano de Saúde, em vez da aplicação do CDC; quanto à tese de
“necessidade do custeio na tabela médica deduzindo a coparticipação sobre as terapias”.

No mérito, sustenta a legalidade da negativa de cobertura do tratamento não previsto no rol taxativo da ANS, pois há procedimentos convencionais de alta performance realizados por profissionais credenciados e à contento pela recorrente, bem como, terapias multidisciplinares que fornecem ao apelado melhorias tanto quanto as requeridas anteriormente por seu médico assistente.

Pede, assim, o provimento do recurso, para que, reformada a sentença, seja julgado improcedente o pedido do autor/apelado, ou, ao menos, que “
seja realizado o custeio/reembolso nos termos da tabela médica por equiparação aos procedimentos oferecidos pela operadora para tratamento de terapias convencionais, DESCONTADOS AINDA A COOPARTICIPAÇÃO estipulada no contrato”
e reduzido o percentual dos honorários advocatícios

(cf. Id. no 146499676).

O apelado não apresentou contrarrazões.

Em parecer, a d. Procuradoria Geral de Justiça opinou pelo desprovimento do recurso (cf. Id. no 150880672).

É o relatório.

Inclua-se o feito na pauta para julgamento.

Cuiabá, 1o de fevereiro de 2023.

Des.
JOÃO FERREIRA FILHO

Relator

V O T O

O Exmo. Sr. Des. JOÃO FERREIRA FILHO (relator)

Egrégia Câmara:

O presente caso envolve discussão quanto à obrigatoriedade de custeio, pela Unimed, de tratamento com psicólogo, pelo método Denver/ABA, fonoaudióloga, terapia ocupacional com integração sensorial, prescritos pela Dra. Paola Fadul Vianna da Cunha ao autor, diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (cf. cópia da prescrição médica vinculada ao Id. n. 146496434).

Eis o que constou da sentença:

“(...)

Com fulcro na permissão legal do artigo 370 do CPC, sobretudo considerando ser o juiz destinatário das provas, por estar suficientemente convencido sobre os pontos controvertidos, tomando por base as provas carreadas no caderno processual, indefiro o pedido formulado ao ID. 77881248, e passo a sentenciar o feito, na forma do inciso I do artigo 355 do Código de Processo Civil.

Cumpre ressaltar que à relação jurídica entabulada entre a parte autora e a parte ré deve ser aplicado o Código de Proteção e Defesa do Consumidor, conforme dispõe o Enunciado n.o 469 da Súmula de Jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde".

Além disso, o contrato em questão é notoriamente de adesão, modalidade de contrato essa em que não há espaço para o aderente discutir ou modificar cláusulas restritivas de cobertura, posto que estabelecidas unilateralmente pela administradora do plano de saúde, no caso, a parte Requerida.

Ressalte-se, por fim, que a saúde, como bem relevante à vida e à dignidade da pessoa humana, foi elevada pela atual Constituição da República à condição de direito fundamental do homem, impondo às administradoras de plano de saúde o dever de agir com boa-fé, tanto na elaboração, quanto no cumprimento do contrato.

Feitas tais considerações, passo à análise do caso concreto.

Pretende a parte Autora na tutela jurisdicional invocada, o custeio integral do tratamento multidisciplinar do requerente prescritos pelo médico, no mérito, requer a procedência da demanda com a condenação na obrigação de fazer.

A Requerida, por sua vez, alega que considerando o que estabelece a referida Resolução Normativa e seus anexos, o requerente agiu em descompasso com as exigências legais e, sendo legítima a negativa de tratamento/ procedimento quando existe tal especialidade em sua rede credenciada.

Pois bem, constata-se através do “laudo médico” de ID. 67644163:

“O paciente JORDY BELMONT LOPES FILHO, paciente em seguimento médico com diagnostico de transtorno do espectro autista após avaliação multidisciplinar, já em uso de tratamento medicamentoso. Apresenta atraso de linguagem com comprometimento social e pouco contato visual. Baixo limiar de frustação, com interesses restritos, espereotipias. Comprometimento sensorial, com seletividade alimentar, distúrbio do sono. Oriento manter seguimento continuo e regular com equipe multidisciplinar. Deve iniciar o seguimento com psicóloga (método DENVER – 10 horas semanais), fonoaudióloga (2 horas/semana), terapia ocupacional com integração sensorial (2 horas/semana). Reforço que as terapias serão ajustadas de acordo com a aceitação e evolução do paciente em reavaliações”.

O tratamento foi negado sob o argumento de que haveria restrição na previsão para esta cobertura no rol da ANS.

Ocorre que, apesar de não constar do rol de procedimentos vigente, definido em resolução normativa da ANS, trata-se de procedimento recomendado e utilizado para o tratamento da doença do Autor.

Ademais, é considerada iníqua a cláusula que limita a cobertura a doenças, procedimentos e tratamentos. Assim, não se pode negar o direito do segurado a uma vida com dignidade, quando houver um tratamento idôneo a aliviar seu sofrimento, restituindo sua qualidade de vida e estendendo sua sobrevida.

Entendo, pois, que a não cobertura do procedimento se mostra abusiva, uma vez que é necessário ao sucesso do tratamento do Autor.

Compreende-se ser racional e exclusivamente reservada à conduta médica a verificação da procedência e potencialidade de cura dos medicamentos e equipamentos empregados na terapêutica do paciente, independentemente se qualificados como preventivos ou repressivos à patologia.

Compete-lhe, em nome do dever profissional, prescrever o tratamento mais próximo da efetividade e sintonizado com a evolução da técnica e ciência médica, às quais a operadora do plano ou seguro saúde deve evolutiva e legitimamente acompanhar, independentemente de alteração administrativa do rol de procedimentos obrigatórios apontados como cobertura mínima pela ANS.

Uma vez cobertos diagnóstico e tratamento da patologia que acometia o paciente, relação consequencial indissociável é possibilitar que a terapêutica seja garantida ao beneficiário do plano de saúde.

Havendo a instrução médica e a hipossuficiência técnica atribuída ao usuário do plano de saúde enquanto parte no processo, incumbiria à ré o ônus de provar se existia algum tipo de procedimento alternativo cabível e que se encontrasse dentro dos limites da cobertura contratual, mediante a aferição do grau de similaridade e da viabilidade técnica dos produtos que defendia poder ser empregados no tratamento da autora, de rotulagem tradicional e que estariam integrados ao rol obrigatório de procedimentos da ANS.

Nessa ordem, subsistem como suficientes os motivos para se determinar à ré que cubra os procedimentos recomendados para tratamento da doença do autor, pois sequer, em juízo, justificada a conveniência e adequação de tratamento convencional substitutivo àquele que foi prescrito pelo médico.

Ademais, os avanços da medicina e as constantes melhorias nos procedimentos médicos dificilmente ocorrem na mesma velocidade que a alteração de eventuais normatizações, de forma que não se pode deixar de oferecer ao paciente tratamento mais adequado ou mais eficiente sob a alegação deste não constar em determinado rol de procedimentos.

A operadora do plano de saúde não está autorizada a fazer a escolha do método mais adequado para o tratamento da doença do requerente, pois isso compete ao profissional de medicina. Solicitado pelo médico especialista, deve ser coberto o tratamento da moléstia que acomete o autor, na forma prescrita.

Saliente-se que o Superior Tribunal de Justiça, inclusive, já se manifestou no sentido de que a falta de previsão de procedimento médico solicitado no rol da ANS não representa a exclusão tácita da cobertura contratual.

(...)

Flagrante, portanto, a ilicitude da conduta da parte ré ao negar a cobertura do procedimento recomendado para o tratamento da doença do autor com amparo na exclusão contratual.

(...)”.

Sem delongas, merece rejeição a preliminar de ausência da fundamentação na sentença, pois, como se vê, consta da sentença fundamentação minuciosa que justificou a aplicação do CDC ao caso, e a conclusão adotada; ademais, eventual omissão pode, perfeitamente, ser sanada no presente momento.

A arguição de cerceamento de defesa confunde-se com o mérito recursal, com o qual será envolvido, apreciado e decidido.

Sobre o rol de procedimentos cobertos previstos pela ANS, o eg. STJ pacificou a jurisprudência no sentido de que esse rol é taxativo.

A propósito:

“
EMENTA:
PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. RECURSO ESPECIAL. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, POR EXPRESSA DISPOSIÇÃO LEGAL E NECESSIDADE DE HARMONIZAÇÃO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. CARACTERIZAÇÃO COMO RELAÇÃO EXEMPLIFICATIVA. IMPOSSIBILIDADE. MUDANÇA DO ENTENDIMENTO DO COLEGIADO (OVERRULING). (...) RECUSA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO NÃO ABRANGIDO NO ROL EDITADO PELA AUTARQUIA OU POR DISPOSIÇÃO CONTRATUAL. OFERECIMENTO DE PROCEDIMENTO ADEQUADO, CONSTANTE DA RELAÇÃO ESTABELECIDA PELA AGÊNCIA. EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO. REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS. INVIABILIDADE. 1. A Lei n. 9.961/2000 criou a Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, que tem por finalidade institucional promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde. O art. 4o, III e XXXVII, atribui competência à Agência para elaborar o rol de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei n. 9.656/1998, além de suas excepcionalidades, zelando pela qualidade dos serviços prestados no âmbito da saúde suplementar
. 2. Com efeito, por clara opção do legislador, é que se extrai do art. 10, § 4o, da Lei n. 9.656/1998 c/c o art. 4o, III, da Lei n. 9.961/2000, a atribuição dessa Autarquia de elaborar a lista de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde
. Em vista dessa incumbência legal, o art. 2o da Resolução Normativa n. 439/2018 da ANS, que atualmente regulamenta o processo de elaboração do rol, em harmonia com o determinado pelo caput do art. 10 da Lei n. 9.656/1998, esclarece que o rol garante a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades que compõem a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID da Organização Mundial da Saúde. 3. A elaboração do rol, em linha com o que se deduz do Direito Comparado, apresenta diretrizes técnicas relevantes, de inegável e peculiar complexidade, como: utilização dos princípios da Avaliação de Tecnologias em Saúde - ATS; observância aos preceitos da Saúde Baseada em Evidências - SBE; e resguardo da manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do setor. 4. O rol mínimo e obrigatório de procedimentos e eventos em saúde constitui relevante garantia do consumidor para propiciar direito à saúde, com preços acessíveis, contemplando a camada mais ampla e vulnerável da população.
Por conseguinte, em revisitação ao exame detido e aprofundado do tema, conclui-se que
É INVIÁVEL O ENTENDIMENTO DE QUE O ROL É MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO
e de que a cobertura mínima, paradoxalmente, não tem limitações definidas
. Esse raciocínio tem o condão de encarecer e efetivamente padronizar os planos de saúde, obrigando-lhes, tacitamente, a fornecer qualquer tratamento prescrito, restringindo a livre concorrência e negando vigência aos dispositivos legais que estabelecem o plano-referência de assistência à saúde (plano básico) e a possibilidade de definição contratual de outras coberturas. (...)
6. O rol da ANS é solução concebida pelo legislador para harmonização da relação contratual, elaborado de acordo com aferição de segurança, efetividade e impacto econômico. A uníssona doutrina especializada alerta para a necessidade de não se inviabilizar a saúde suplementar. A disciplina contratual exige uma adequada divisão de ônus e benefícios dos sujeitos como parte de uma mesma comunidade de interesses, objetivos e padrões. Isso tem de ser observado tanto em relação à transferência e distribuição adequada dos riscos quanto à identificação de deveres específicos do fornecedor para assegurar a sustentabilidade, gerindo custos de forma racional e prudente
” (STJ – 4a Turma – REsp 1733013/PR – Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO – j. 10/12/2019, DJe 20/02/2020 –
grifei
e
destaquei
).

Acrescenta-se que, no caso, o contrato celebrado entre as partes prevê expressamente que não terão cobertura para fins do contrato os “
procedimentos não relacionados no Rol de procedimentos e Eventos em Saúde da ANS vigente na data do evento
” (Cláusula IX, 11.1.30 - cf. Id. no 146499661- pág. 29), ou seja, o próprio contrato entre as partes expressamente restringe a cobertura aos procedimentos e tratamentos efetivamente incluídos no Rol da ANS, e foi exatamente esse o último fundamento da negativa de cobertura manifestado pela operadora do plano de saúde.

Todavia, após o Tribunal da Cidadania ter decidido, por maioria de votos, que o tal rol da ANS tem caráter taxativo, e não meramente exemplificativo, e, consequentemente, validar a negativa do custeio do tratamento multidisciplinar com psicologia e fonoaudiologia pelo Método ABA, e Terapia Ocupacional com ênfase em Integração Sensorial, psicomotricidade e psicopedagogia, porquanto não listados pela ANS no rol de cobertura obrigatória, sobreveio modificações substanciais à matéria.

Na data de 23/06/2022, a Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) aprovou a Resolução Normativa no 539/22, que “
a
ltera a Resolução Normativa - RN no 465, de 24 de fevereiro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da Saúde Suplementar, para regulamentar a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e outros transtornos globais do desenvolvimento
”, e dentre as alterações instituídas pelo texto normativo da RN 539/2022, a primeira é que a partir de 01/07/2022, data em que a Resolução entrou em vigor, tornou-se “
obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84, conforme a Classificação Internacional de Doenças
”; além disso, a normativa ajustou o anexo II do Rol da ANS para que as sessões ilimitadas com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas englobem todos os transtornos globais de desenvolvimentos (CID F84), senão vejamos,
in verbis
:

“Art. 1o A presente Resolução altera a Resolução Normativa - RN no 465, de 24 de novembro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da saúde suplementar, para alterar a diretriz de utilização dos procedimento sessão com fonoaudiólogo, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e transtornos globais do desenvolvimento.

Art. 2o O item SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO, do Anexo II da Resolução Normativa - RN no 465, de 24 de fevereiro de 2021, passam a vigorar conforme o disposto no Anexo I desta Resolução.

Art. 3o O art. 6o, da RN no 465, de 2021, passa a vigorar acrescido do § 4o, com a seguinte redação:

“Art. 6o (...)

§ 4o Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.”

Assim, a partir de 1.o/07/2022, data em que a normativa entrou em vigor, as Operadoras de Saúde estão obrigadas à cobertura do tratamento por qualquer método ou técnica prescrita pelo médico ao paciente beneficiário portador do CID F-84, incluindo-se o transtorno do espectro autista (TEA), e,
pelo menos
em relação à estes beneficiários, tornou-se irrelevante qualquer discussão quanto à taxatividade ou não do rol da ANS, diante da autorização expressa da Agência Nacional de Saúde quanto à cobertura desses tratamentos pelas Operadoras de Saúde.

O grifo e destaque proposital à locução “
pelo menos
” se dá em razão de que a questão acerca da taxatividade do rol da ANS, reconhecida pelo eg. Superior Tribunal de Justiça e ressoada pelos Colendos Tribunais deu azo a inúmeros debates e ainda segue repercutindo no âmbito jurídico, tanto é assim que, em 03/08/2022, o plenário da Câmara dos Deputados aprovou por unanimidade e sem emendas o texto do Projeto de Lei no 2033/2022, que visa alterar a Lei 9.656/1998 que dispõe sobre os “
planos privados de assistência à saúde
”, a fim de que seja estabelecido “
critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos na lista de procedimentos e eventos em saúde suplementar
”, ou seja, o texto da PL visa reconhecer o direito dos beneficiários dos planos privados de saúde de obter cobertura de tratamentos não inseridos no rol da ANS, desde que observados alguns critérios estabelecidos, na sequência, esse PL foi aprovado pelo Senado em 29.08.2022, e em 21.09.2022, foi aprovado e efetivamente transformado na Lei no 14.454/2022, alterando a Lei no 9.656/1998, passando a vigorar na data de sua publicação, incluindo no art. 10 que:

“§ 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.

§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais”.

De qualquer modo, em razão da superveniência da RN 539/2022, como o apelado possui indicação para tratamento com psicólogo, pelo método Denver/ABA, fonoaudióloga, terapia ocupacional com integração sensorial (cf. cópia da prescrição médica vinculada ao Id. n. 146496434), de rigor em estrita observância às orientações advindas da Resolução Normativa no 359/2022, a Operadora/ré seja realmente compelida a custear o tratamento multidisciplinar do autor/apelado, respeitando os termos estabelecidos, tanto em relação à natureza da terapia escolhida, bem como ao número de sessões elegidas como necessárias.

Nesse sentido já vem manifestando o eg. Superior Tribunal de Justiça:

EMENTA: “
PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO GLOBAL DE DESENVOLVIMENTO. TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. MÉTODO ABA. COBERTURA. NEGATIVA INDEVIDA. 1. Ação de obrigação de fazer visando a cobertura de terapias multidisciplinares para o tratamento de transtorno global do desenvolvimento. 2. A Segunda Seção, por ocasião do julgamento do EREsp 1.889.704/SP, em 08/06/2022, embora tenha fixado a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, negou provimento aos embargos de divergência opostos pela operadora do plano de saúde para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapia especializada prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA). 3. Superveniência de normas regulamentares de regência e de determinações da ANS que tornaram expressamente obrigatória a cobertura de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente, em número ilimitado de sessões com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, para o tratamento/manejo do transtorno do espectro autista (TEA) e transtorno global do desenvolvimento. 4. Agravo conhecido. Recurso especial desprovido. (STJ – Decisão Monocrática – AREsp no 2130806/GO (2022/0147498-2) – Rel. Min. NANCY ANDRIGUI – Julgado em 08/08/2022 – Publicado no DJe 10/08/2022).

EMENTA: “RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE TERAPIA MULTIDISCIPLINAR. PACIENTE DIAGNOSTICADO TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - TEA. CERCEAMENTO DE DEFESA. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚMULAS 282 E 356 DO STF. COPARTICIPAÇÃO. SÚMULA 284 DO STF. 1. Taxatividade mitigada do Rol de Procedimentos da ANS. Precedente da Segunda Seção desta Corte Superior. 2. Superveniência de manifestação técnica da ANS sobre a autonomia do terapeuta na escolha do método de terapia a ser aplicado em paciente diagnosticado com transtornos globais do desenvolvimento. Parecer Técnico ANS 39/2021 e RN ANS 593/2022. 3. Desnecessidade de previsão específica do método terapêutico no Rol da ANS. 4. Superveniência de norma regulatória (RN ANS 469/2021) excluindo a limitação do número de sessões fisioterapia, terapia ocupacional e psicoterapia cobertas no caso de paciente com transtornos globais do desenvolvimento (inclusive TEA). 5. Precedente da Segunda Seção excepcionando a terapia multidisciplinar da taxatividade do Rol da ANS no caso de tratamento de TEA. 6. Mitigação da taxatividade no caso concreto para manter a condenação da operadora à cobertura das sessões prescritas, inclusive no período anterior à vigência das referidas normas regulatórias. 7. Simples indicação de dispositivo legal tido por violado, sem que o tema tenha sido enfrentado pelo acórdão recorrido, obsta o conhecimento do recurso especial, por falta de prequestionamento, a teor dos Enunciados n.o 282 e 356 do STF. 8. A falta de impugnação de argumento suficiente para manter, por si só, o acórdão impugnado, a argumentação dissociada bem como a ausência de demonstração da suposta violação à legislação federal impedem o conhecimento do recurso, na esteira do enunciado n. 284 da Súmula do Supremo Tribunal Federal. 9. Ausência de cotejo analítico entre as decisões tidas por paradigma e a recorrida, sem a demonstração efetiva da similitude fática e jurídica entre os julgados. Transcrição de ementas ou excertos de decisão que desservem para este propósito, não atendendo à exigência contida nos arts. 1.029, § 1o, do CPC e 255, § 1o, do RISTJ.” (STJ – Decisão Monocrática - REsp 1987509/SP (2022/0053036-2) – Rel. Min. PAULO DE TARSO SANSEVERINO – Julgado em 05/08/2022 – Publicado no DJe 10/08/2022).

O pedido de limitação do custeio/reembolso nos termos da tabela médica por equiparação aos procedimentos oferecidos pela operadora para tratamento de terapias convencionais não foi abordado no processo, e a questão da coparticipação é objeto de discussão no Proc. n. 1032033-85.2021.8.11.0041, portanto, ambas as teses não comportam conhecimento.

Pelo exposto, nego provimento ao recurso, mantendo os honorários advocatícios fixados no limite legal, em razão da impossibilidade de majoração.

Custas pela apelante.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 28/02/2023