Tribunal: TJMT
Processo: 1013277-48.2017.8.11.0015
Órgão julgador: SEBASTIAO DE MORAES FILHO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-06-21
Data de publicação: 2023-06-27

Ementa:
RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE COBRANÇA C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE - IMPROCEDÊNCIA - MÉRITO – CIRURGIA RETOSSIGNOIDECTOMIA ROBÓTICA E TRATAMENTOS - HOSPITAL DE ALTO CUSTO NÃO CONTEMPLADO NO CONTRATO - CLÁUSULA EXPRESSA – LEGALIDADE - OPÇÃO DO USUÁRIO – DANOS MATERIAIS - COBERTURA DO TRATAMENTO NO LIMITE DA TABELA DO PLANO DE SAÚDE - DANOS MORAIS – LIBERALIDADE DO PACIENTE QUE OPTOU POR HOSPITAL DE ALTO CUSTO - NÃO CONFIGURAÇÃO - HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS – SUCUMBÊNCIA RECÍPROCA - SENTENÇA REFORMADA – PARCIAL PROCEDENCIA - RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.
- A cláusula contratual que limita o atendimento do usuário do plano de saúde à rede credenciada de hospitais, se redigida de forma clara e devidamente informada ao contratante, não é considerada abusiva.
- A operadora do plano de saúde deve responder pelo reembolso das despesas do montante dispendido pelo autor no seu tratamento até o limite dos valores praticados pela tabela do plano contratado, em respeito aos princípios da razoabilidade, da boa-fé objetiva e da função social dos contratos.
- Não sendo constatada abusividade ou ilicitude na cláusula contratual que restringe a cobertura de procedimentos à rede credenciada ao plano de saúde, cumprindo a operadora o dever de informação acerca dos serviços contratados pelo consumidor, incabível a indenização por danos morais.
-Se cada litigante for em parte vencedor e vencido serão recíproca e proporcionalmente distribuídos e compensados entre eles os honorários e as despesas processuais (exegese do art. 21, caput, do CPC).

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1013277-48.2017.8.11.0015
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material, Efeitos, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO DE MORAES FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS]

Parte(s):

[FABIO ROBERTO VIEIRA - CPF: 430.099.801-91 (APELANTE), LEDOCIR ANHOLETO - CPF: 843.307.759-72 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELADO), ANA ELISA DEL PADRE DA SILVA - CPF: 027.338.169-50 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (REPRESENTANTE), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. UNÂNIME.

E M E N T A

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE COBRANÇA C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE - IMPROCEDÊNCIA - MÉRITO – CIRURGIA RETOSSIGNOIDECTOMIA ROBÓTICA E TRATAMENTOS - HOSPITAL DE ALTO CUSTO NÃO CONTEMPLADO NO CONTRATO - CLÁUSULA EXPRESSA – LEGALIDADE - OPÇÃO DO USUÁRIO – DANOS MATERIAIS - COBERTURA DO TRATAMENTO NO LIMITE DA TABELA DO PLANO DE SAÚDE - DANOS MORAIS – LIBERALIDADE DO PACIENTE QUE OPTOU POR HOSPITAL DE ALTO CUSTO - NÃO CONFIGURAÇÃO - HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS – SUCUMBÊNCIA RECÍPROCA - SENTENÇA REFORMADA – PARCIAL PROCEDENCIA - RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

- A cláusula contratual que limita o atendimento do usuário do plano de saúde à rede credenciada de hospitais, se redigida de forma clara e devidamente informada ao contratante, não é considerada abusiva.

- A operadora do plano de saúde deve responder pelo reembolso das despesas do montante dispendido pelo autor no seu tratamento até o limite dos valores praticados pela tabela do plano contratado, em respeito aos princípios da razoabilidade, da boa-fé objetiva e da função social dos contratos.

- Não sendo constatada abusividade ou ilicitude na cláusula contratual que restringe a cobertura de procedimentos à rede credenciada ao plano de saúde, cumprindo a operadora o dever de informação acerca dos serviços contratados pelo consumidor, incabível a indenização por danos morais.

-Se cada litigante for em parte vencedor e vencido serão recíproca e proporcionalmente distribuídos e compensados entre eles os honorários e as despesas processuais (exegese do art. 21, caput, do CPC).

R E L A T Ó R I O

Egrégia Câmara:

Trata-se de apelação cível interposta por FABIO ROBERTO VIEIRA, em razão do inconformismo com a sentença de ID: 164843772, proferida pelo Juízo da 1a Vara Cível da Comarca de Sinop/MT, na Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Materiais e Morais no 1013277-48.2017.8.11.0015, movida em desfavor de UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO, que julgou improcedente os pedidos iniciais, resolvendo o mérito, art. 487, I do NCPC; e, condenou o apelante ao pagamento de custas e honorários advocatícios, estes fixados em 10% do valor da causa, com as ressalvas do § 3o, do art. 98, do CPC, caso beneficiária da justiça gratuita.

Em suas razões de ID: 164843782, alega: (i) falha na rede de prestação de serviços do plano de seu plano de saúde, uma vez que teve que arcar com retossigmoidectomia robótica associada c outros procedimentos e materiais, com profissional e hospital não credenciado, requerendo, por isso, indenização por danos materiais, no valor de R$ 65.703,12 (sessenta e cinco mil, setecentos e três reais e quinze centavos) , além de indenização por danos morais.

Em contrarrazões de ID: 164843789, a requerente rebate as teses recursais, pugnando pela manutenção da bem lançada sentença.

Peço dia.

Des. Sebastião de Moraes Filho – Relator.

V O T O R E L A T O R

Egrégia Câmara:

Trata-se de apelação cível interposta por FABIO ROBERTO VIEIRA, em razão do inconformismo com a sentença de ID: 164843772, proferida pelo Juízo da 1a Vara Cível da Comarca de Sinop/MT, na Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Materiais e Morais no 1013277-48.2017.8.11.0015, movida em desfavor de UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO, que julgou improcedente os pedidos iniciais, resolvendo o mérito, art. 487, I do NCPC; e, condenou o apelante ao pagamento de custas e honorários advocatícios, estes fixados em 10% do valor da causa, com as ressalvas do § 3o, do art. 98, do CPC, caso beneficiária da justiça gratuita.

A celeuma reside sobre a responsabilidade da apelada em custear a intervenção cirúrgica e tratamento realizados pelo autor no HOSPITAL SÍRIO LIBANÊS, em São Paulo, que pratica Tabela Própria e Alto Custo e não é credenciado como prestador de serviços junto à UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO.

É bem verdade que, de acordo com o entendimento pretoriano cristalizado na edição da súmula 469 do STJ, “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde.”

E se assim o é, tais contratos, sobretudo aqueles que se operam por adesão, sujeitam-se à dicção do art.46 e dos §§3o 4o do art.54, da Lei no 8.078/1990 que assim preceitua:

“Art. 46. Os contratos que regulam as relações de consumo não obrigarão os consumidores, se não lhes for dada a oportunidade de tomar conhecimento prévio de seu conteúdo, ou se os respectivos instrumentos forem redigidos de modo a dificultar a compreensão de seu sentido e alcance.

[...]

Art.54. Omissis

[...] §3.o Os contratos de adesão escritos serão redigidos em termos claros e com caracteres ostensivos e legíveis, cujo tamanho da fonte não será inferior ao corpo doze, de modo a facilitar sua compreensão pelo consumidor.

§4.o As cláusulas que implicarem limitação de direito do consumidor deverão ser redigidas com destaque, permitindo sua imediata e fácil compreensão.”

De todo o modo, é entendimento corrente da jurisprudência pátria que, para serem oponíveis aos beneficiários de planos de saúde, as cláusulas contratuais limitativas de seus direitos hão de ser interpretado também de forma restritiva, devendo o operador do direito avaliar se o consumidor teria tido uma fácil compreensão do alcance da limitação estipulada.

Porém, no caso dos autos, a cláusula limitativa à submissão de paciente em tratamento de alto custo em hospital com tabela própria está absolutamente clara e expressamente prevista no contrato.

Assim, a cláusula contratual que limita o atendimento à rede credenciada de hospitais, se redigida de forma clara e devidamente informada ao contratante, não é considerada abusiva.

Contudo, é também verdade que tais exclusões da cobertura previstas no contrato não são absolutas.

Ocorre que, a teor da jurisprudência reiterada desta Corte “Para que o usuário do plano de saúde tenha direito ao custeio das despesas médico-hospitalares em hospital não credenciado de alto custo, é necessário que demonstre se tratar de situação de urgência ou emergência, de impossibilidade de utilização da rede credenciada da empresa de plano de saúde, de indisponibilidade do tratamento ou procedimento nos hospitais credenciados.” (TJ/MT – 6a CCível – RAC no 116.349/2014 – Relator: Rubens de Oliveira Santos Filho – j. em 12/11/2014, publ. no DJE 17/11/2014)

No caso dos autos, entretanto, não obstante tenha o apelado procurado internação em hospital não credenciado e de alto custo, ainda que tenha feito porque julgasse necessário, dada a gravidade de sua situação, não pode pretender que a avença se alargue com a cobertura de despesas não contratadas.

Assim, a operadora deve responder pelo reembolso das despesas do montante dispendido pelo autor no seu tratamento, até o limite dos valores praticados pela tabela do plano contratado, em respeito aos princípios da razoabilidade, da boa-fé objetiva e da função social dos contratos.

No que tange ao pleito de danos morais, estes não restaram demonstrados.

É que não sendo constatada abusividade ou ilicitude na cláusula contratual que restringe a cobertura de procedimentos à rede credenciada ao plano de saúde, cumprindo a operadora o dever de informação acerca dos serviços contratados pelo consumidor, descabe o pedido de indenização por danos morais.

Nesse sentido:

"AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - CONTRATO ANTERIOR À LEI No 9.656/98 - UNIMED/CL - PROCEDIMENTOS SOLICITADOS - EXPRESSA EXCLUSÃO DE COBERTURA - LIMITAÇÃO DA ÁREA DE COBERTURA - DANOS MORAIS - NÃO CONFIGURAÇÃO. (...) - A cláusula que limita a rede de abrangência do plano de saúde, por si só, não é nula, por abusividade, quando redigida de forma clara e inteligível -, ao informar clara e adequadamente o consumidor sobre a restrição da cobertura contratual -, cumpre com o dever de informação acerca dos serviços contratados, possibilitando sua imediata e fácil compreensão (art. 54, §§ 3o e 4o do CDC). - Se o plano de saúde nega a realização do procedimento com base em cláusula contratual, a recusa é fundada e não revela dever de indenizar por danos morais." (RAC n. 1.0183.09.163555-1/001, TJ/MG, Rel. Des. Osmando Almeida, 9a Câmara Cível, julg. 01/02/2011, pub. em 21/02/2011).

Por fim, havendo pedido de indenização por danos morais e materiais, o acolhimento de um deles com a rejeição do outro, configura sucumbência recíproca.

Neste sentido:

“Havendo pedido de indenização por danos morais e materiais, o acolhimento de um deles, com a rejeição do outro, configura sucumbência recíproca.” (STJ. Resp no 319.124. 2a Seção. Ministro Pádua Ribeiro).

Desse modo, cada parte deverá arcar em igual proporção com o pagamento das custas processuais, bem como dos honorários advocatícios fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do art. 20, § 3o, do CPC, os quais não podem ser compensados.

Não podem ser compensados eis que esta verba de sucumbência pertence unicamente aos advogados, nos termos do estabelecido no artigo 22 da Lei 8.906/94.

Ante o exposto, CONHEÇO do apelo e DOU-LHE PARCIAL PROVIMENTO, para reformar em a sentença, e julgar a lide parcialmente procedente quanto aos danos materiais, no limite dos valores praticados pela tabela do plano contratado, corrigidos monetariamente a partir do desembolso e acrescidos de juros de mora a partir da citação. Pela sucumbência recíproca, cada parte deverá arcar em igual proporção com o pagamento das custas processuais, bem como dos honorários advocatícios fixados em 10% (vinte por cento) sobre o valor da condenação, os quais podem ser compensados.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 21/06/2023