Tribunal: TJMT
Processo: 1002640-73.2023.8.11.0000
Órgão julgador: GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-03-22
Data de publicação: 2023-03-27

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PACIENTE COM ENDOMETRIOSE EM GRAU AVANÇADO – PRESCRIÇÃO DE CIRURGIA DE LAPAROSCOPIA ASSISTIDA POR ROBÓTICA – NEGATIVA DE COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE – PROCEDIMENTO NECESSÁRIO AO TRATAMENTO DA AUTORA - COBERTURA DEVIDA - REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC/2015 PREENCHIDOS - DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
Se há cobertura para o tratamento da patologia que acomete a autora, não pode a operadora do plano de saúde determinar qual tipo de procedimento deverá ser utilizado para a realização da cirurgia.
Verificada a probabilidade do direito e o perigo de dano à saúde de paciente, que depende do procedimento cirúrgico prescrito para sua total recuperação, não comporta reforma a decisão que concede a tutela de urgência (art. 300 do CPC).

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1002640-73.2023.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Liminar, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
GUIOMAR TEODORO BORGES

Turma Julgadora:

[DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[ANA ELISA DEL PADRE DA SILVA - CPF: 027.338.169-50 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (AGRAVANTE), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), DEBORA ALINE PINHEIRO - CPF: 039.643.541-63 (ADVOGADO), ELIEUSA ROSA - CPF: 943.573.071-04 (AGRAVADO), JOSE ANTONIO GASPARELO JUNIOR - CPF: 622.626.531-00 (ADVOGADO), LUIS EDUARDO DE CASTRO NASSIF - CPF: 010.419.601-74 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NÃO PROVIDO, UNÂNIME.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PACIENTE COM ENDOMETRIOSE EM GRAU AVANÇADO – PRESCRIÇÃO DE CIRURGIA DE LAPAROSCOPIA ASSISTIDA POR ROBÓTICA – NEGATIVA DE COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE – PROCEDIMENTO NECESSÁRIO AO TRATAMENTO DA AUTORA - COBERTURA DEVIDA - REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC/2015 PREENCHIDOS - DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

Se há cobertura para o tratamento da patologia que acomete a autora, não pode a operadora do plano de saúde determinar qual tipo de procedimento deverá ser utilizado para a realização da cirurgia.

Verificada a probabilidade do direito e o perigo de dano à saúde de paciente, que depende do procedimento cirúrgico prescrito para sua total recuperação, não comporta reforma a decisão que concede a tutela de urgência (art. 300 do CPC).

R E L A T Ó R I O

AGRAVO DE INSTRUMENTO No 1002640-73.2023.8.11.0000

AGRAVANTE
:
UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO.

AGRAVADO: ELIEUSA ROSA.

Processo na origem: 1041378-41.2022.8.11.0041

Comarca de Cuiabá

RELATÓRIO

EXMO. SR. DES. GUIOMAR TEODORO BORGES

Egrégia Câmara:

Agravo de instrumento interposto por
UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO
de decisão que deferiu parcialmente tutela de urgência.

AÇÃO
: Ação de Obrigação de Fazer c/c Tutela de Urgência e c.c Inaplicabilidade da Coparticipação (Proc. n° 1041378-41.2022.8.11.0041) que
ELIEUSA ROSA
move contra
UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO
.

DECISÃO AGRAVADA

(ID 104162326 - origem): deferiu parcialmente a tutela de urgência, pelo que determinou que a requerida autorize e custeie a integralidade dos procedimentos do Pedido Administrativo formulado no protocolo: 35366320220801841005, mediante o emprego da laparoscopia assistida por robótica, em rede conveniada ou privada, no prazo de 15 dias.

AGRAVO
:
UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO
recorre e alega que não estão presentes os requisitos para a concessão da tutela de urgência. Acrescenta que o quadro clínico da agravada não pode ser caracterizado como de urgência/emergência, inexistindo comprovação dos riscos a que está sujeita caso não realize imediatamente os procedimentos vindicados, mormente porque o pedido médico foi feito há 6 meses. Afirma que o procedimento da autora constitui cirurgia que não tem cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde, pois porque seu contrato tem cobertura para rede básica e não para hospitais com tabela própria (hospital de alto custo). Argumenta que houve mudança no quadro clínico da autora e atualmente o procedimento cirúrgico se tornou desnecessário. Requerer seja atribuído efeito suspensivo ao presente recurso, para cassar os efeitos da decisão recorrida. Pugna pelo provimento do recurso para revogar a decisão ou para determinar que o valor pago pelo procedimento seja o previsto na tabela da operadora.

CONTRAMINUTA
(ID 159618154): pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

VOTO

EXMO. SR. DES. GUIOMAR TEODORO BORGES (RELATOR)

Egrégia Câmara:

Agravo de instrumento interposto por
UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO
de decisão que deferiu parcialmente a tutela de urgência, na Ação de Obrigação de Fazer c/c Tutela de Urgência e c.c Inaplicabilidade da Coparticipação (Proc. n° 1041378-41.2022.8.11.0041) que lhe move
ELIEUSA ROSA,
para determinar que a requerida autorize e custeie a integralidade dos procedimentos do Pedido Administrativo formulado no protocolo: 35366320220801841005, mediante o emprego da laparoscopia assistida por robótica, em rede conveniada ou privada, no prazo de 15 dias.

A agravada narra que é beneficiária do Plano de saúde administrado pela agravante, na modalidade coletivo empresarial, identificada pela carteirinha n.o 02797492000242001, sem carências a cumprir (ID 102590773 - origem).

Relata que foi diagnosticada com “endometriose de grau avançado (grau IV) e dor pélvica importante”; e que necessita se submeter à “cirurgia robótica (laparoscopia assistida por robótica)” com “urgência na liberação do procedimento devido a gravidade do quadro da endometriose e da dor pélvica”. (ID 102592791), cuja cobertura foi negada pela requerida, ao argumento de que seu contrato não tem cobertura para tratamento em hospitais de alto custo (ID 102590789).

Por esse motivo, ajuizou a ação de obrigação de fazer, na qual foi concedida em parte a tutela de urgência para determinar que a operadora autorize e custeie a integralidade dos procedimentos do Pedido Administrativo formulado no protocolo: 35366320220801841005, mediante o emprego da laparoscopia assistida por robótica, em rede conveniada ou privada, no prazo de 15 dias.

Pois bem. Insurge-se a agravante contra a decisão que deferiu o pedido de tutela de urgência para determinar o custeio da cirurgia, conforme prescrição médica.

A concessão da tutela de urgência pressupõe a verificação dos requisitos que lhe são próprios, ou seja, a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.

No caso, a autora, ora agravada, logrou demonstrar a necessidade e urgência do tratamento. Comprovação essa feita pelos profissionais de saúde que a acompanham, conforme se verifica dos relatórios e pela prescrição médica, relatório elaborado pelo Dr. Sidney Tomyo Nishida Arazawa, em que consta diagnóstico de “endometriose de grau avançado (grau IV) e dor pélvica importante” e solicitação de “Cirurgia robótica (laparoscopia assistida por robótica)” e “urgência na liberação do procedimento devido a gravidade do quadro da endometriose e da dor pélvica” (ID 102590790 e 102592791 - origem).

Some-se a este o fato de que o problema da autora se encontra em estágio avançado e com alto risco de complicações, caso não realizada a cirurgia prescrita, mormente porque já foi submetida a uma cirurgia com a técnica tradicional (videolaparoscopia), sem sucesso.

Assim, a autora, ora agravada, logrou demonstrar a necessidade e urgência do tratamento com a juntada de laudo médico
enfático ao afirmar que não há outra opção de tratamento.

Também se observa a probabilidade do direito da agravada, porquanto beneficiária do plano de saúde gerido pela agravante, sem carências a serem cumpridas (ID 102590773) e há cobertura para a patologia que acomete a autora.

Nesse sentido:

“
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – TUTELA DE URGÊNCIA – PEDIDO LIMINAR DEFERIDO – REQUISITOS DEMONSTRADOS –
AUTORIZAÇÃO PARA CUSTEIO DE TRATAMENTO CIRÚRGICO – LAPAROSCOPIA ASSISTIDA POR PLATAFORMA ROBÓTICA – MÉTODO QUE ABRANGE O TRATAMENTO DA PATOLOGIA DO PACIENTE
– OBRIGAÇÃO CONTRATUAL DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE – DECISÃO MANTIDA – RECURSO NÃO PROVIDO

I - Verifica-se a existência de três requisitos para a concessão da tutela urgência, quais sejam: a) a probabilidade do direito invocado; b) o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo; e c) a reversibilidade do provimento jurisdicional.

II - Estão presentes os requisitos autorizadores da tutela jurisdicional, quais sejam, o grau de probabilidade do direito invocado e a urgência da medida, consubstanciado na patologia do agravado (câncer de próstata – CID 10; C 61) e na necessidade de imediato tratamento, conforme laudo médico apresentado.

III -
Havendo a cobertura do tratamento da doença da qual o agravado foi acometido, não pode a operadora de plano de saúde determinar qual o tipo de procedimento deverá ser utilizado
. (N.U 1010249-78.2021.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 01/09/2021, Publicado no DJE 08/09/2021)

O argumento de que não há cobertura para o tratamento em hospitais de alto custo não influi na decisão agravada, porquanto a tutela concedida determinou que o tratamento fosse prestado por meio da rede credenciada ou privada, e não pelos hospitais de alto custo enumerados pela autora em seu pedido.

Observa-se o seguinte trecho da decisão agravada:

“
Ademais, tenho que presente o risco de dano à saúde da requerente, em caso de não realização do tratamento cirúrgico. Por outro lado, considerando que o plano de saúde contratado não prevê a livre escolha de rede/profissionais,
indefiro, por ora, que o procedimento seja realizado nos hospitais apontados na petição inicial
”. (grifei)

No mesmo passo, não foi objeto da decisão a questão relativa a possível reembolso, caso a cirurgia somente possa ser realizada em instituição privada não conveniada, logo não há que ser objeto de análise, porque implicaria em supressão de instância.

Basta que a operadora agravante indique qual das instituições a ela credenciadas oferece o tratamento cirúrgico de que necessita a autora.

O STJ já pacificou o entendimento de que se há indicação médica para a realização de cirurgia, a operadora não pode recusá-la porquanto fundamental para a completa recuperação da saúde da paciente.

Assim, a recusa ou mesmo a demora excessiva para a autorização de tratamento ou procedimento cirúrgico, na forma prescrita pelo médico,
há que ser considerada abusiva, porquanto não se verifica a exclusão clara dessa modalidade no contrato e, como a autora efetuava o pagamento mensal por esses serviços, não se admite recusa no tratamento
.

Nesse sentido:

“AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. 1. VIOLAÇÃO AO ART. 1.022, II, DO CPC/2015. NÃO OCORRÊNCIA. 2.
TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO. DOENÇA ABRANGIDA PELO CONTRATO. LIMITAÇÕES DOS TRATAMENTOS. CONDUTA ABUSIVA. INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA
. JURISPRUDÊNCIA PACÍFICA DA TERCEIRA TURMA. PRECEDENTE EM SENTIDO CONTRÁRIO NA QUARTA TURMA. RATIFICAÇÃO DA JURISPRUDÊNCIA DESTA TURMA. 3. VIOLAÇÃO AO ART. 54, § 4o, DO CDC. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS 282 E 356/STF. 4. DANO MORAL CONFIGURADO. PRECEDENTES. REVISÃO DE VALOR. IMPOSSIBILIDADE. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 7/STJ. 5. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO.

1. Não ficou configurada a violação ao art. 1.022 do CPC/2015, uma vez que o Tribunal de origem se manifestou de forma fundamentada sobre todas as questões necessárias para o deslinde da controvérsia.

O mero inconformismo da parte com o julgamento contrário à sua pretensão não caracteriza falta de prestação jurisdicional.

2. Conforme orientação desta Corte de Justiça, "
o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura
.

Desse modo,
entende-se ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário
" (AgInt no REsp 1.453.763/ES, Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 1o/6/2020, DJe 15/6/2020).

2.1. Apesar de haver entendimento recente da Quarta Turma deste Superior Tribunal de que seria legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS, esta Terceira Turma, no julgamento do AgInt no REsp n. 1.829.583/SP, Rel. Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, julgado em 22/6/2020, reafirmou sua jurisprudência no sentido do caráter exemplificativo da referida lista de procedimentos.

3. Incidem as Súmula 282 e 356/STF, na espécie, porquanto ausente o prequestionamento.

4. De fato, "é pacífica a jurisprudência da Segunda Seção no sentido de reconhecer a existência do dano moral nas hipóteses de recusa injustificada pela operadora de plano de saúde, em autorizar tratamento a que estivesse legal ou contratualmente obrigada, por configurar comportamento abusivo" (AgInt no REsp n. 1.841.742/SP, Relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 1o/6/2020, DJe 4/6/2020).

4.1. Modificar o entendimento do Tribunal local, acerca da configuração do dano moral e consequente dever de reparação, bem como em relação ao quantum devido, incorrerá em reexame de matéria fático-probatória, o que é inviável, devido ao óbice da Súmula 7/STJ.

5. Agravo interno improvido. (AgInt no REsp 1899665/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 22/03/2021, DJe 25/03/2021)

Não se pode aceitar como justificativa para a recusa do tratamento o fundamento de que este não teria caráter de urgência apenas porque a prescrição teria sido feita há alguns meses, porque na verdade o decurso do tempo, sem o tratamento adequado, não contribui para a melhora da saúde da autora mas, pelo contrário, agrava sua situação.

Realça-se que, a princípio, deve prevalecer a proteção da vida, saúde e da dignidade da autora, principalmente por ser evidente no caso o caráter de urgência do tratamento prescrito, em virtude do diagnóstico da agravada e dos inúmeros problemas que podem decorrer do atraso na realização da cirurgia.

Assim, não comporta reparos a decisão que concedeu a tutela de urgência para determinar que a agravante custeie o procedimento cirúrgico prescrito à autora.

Com essas considerações,
NEGA-SE PROVIMENTO AO RECURSO para manter a decisão que deferiu a tutela de urgência para determinar que a operadora, ora agravante, custeie a cirurgia da autora de laparoscopia assistida por robótica, na rede credenciada ou privada, no prazo de 15 dias
.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 22/03/2023