Tribunal: TJMT
Processo: 1042876-12.2021.8.11.0041
Órgão julgador: NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-04-25
Data de publicação: 2023-05-01

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – ILEGITIMIDADE PASSIVA REJEITADA - PLANO DE SAÚDE – RECUSA DE COBERTURA – ÓRTESE CRANIANA – TRATAMENTO INDISPENSÁVEL – REEMBOLSO DEVIDO – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
Ilegitimidade não há, se trata das mesmas pessoas, uma com nome empresarial e outra denominada pelo nome fantasia.
A eleição do tratamento e dos materiais necessários ao sucesso da intervenção é incumbência do médico assistente e não do plano de saúde. Com relação ao referido tratamento, embora a alegação de que o uso da órtese não está ligado a ato cirúrgico, verifica-se que não se trata de procedimento estético, mas de tratamento de doença de cobertura obrigatória dos planos de saúde. Portanto, se há cobertura para o tratamento, não há razão para excluir-se os materiais respectivos, sob pena de inviabilizar-se o tratamento, já que são itens indispensáveis para tal finalidade. Assim sendo, o fornecimento da órtese prescrita não pode ser objeto de exclusão, devendo a apelante arcar integralmente com o custo respectivo.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1042876-12.2021.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Efeitos, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO

Turma Julgadora:

[DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[A. J. S. - CPF: 108.605.511-05 (APELADO), ELTON EUCLIDES FERNANDES - CPF: 303.101.108-23 (ADVOGADO), PAMELLA SANCHES SEILER - CPF: 946.939.861-00 (APELADO), UNIMED RONDONOPOLIS COOPERATIVA DE TRAB MEDICO LTDA - CNPJ: 24.676.884/0009-14 (APELANTE), PAULO SERGIO CIRILO - CPF: 609.261.809-59 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), PAMELLA SANCHES SEILER - CPF: 946.939.861-00 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – ILEGITIMIDADE PASSIVA REJEITADA - PLANO DE SAÚDE – RECUSA DE COBERTURA – ÓRTESE CRANIANA – TRATAMENTO INDISPENSÁVEL – REEMBOLSO DEVIDO – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

Ilegitimidade não há, se trata das mesmas pessoas, uma com nome empresarial e outra denominada pelo nome fantasia.

A eleição do tratamento e dos materiais necessários ao sucesso da intervenção é incumbência do médico assistente e não do plano de saúde. Com relação ao referido tratamento, embora a alegação de que o uso da órtese não está ligado a ato cirúrgico, verifica-se que não se trata de procedimento estético, mas de tratamento de doença de cobertura obrigatória dos planos de saúde. Portanto, se há cobertura para o tratamento, não há razão para excluir-se os materiais respectivos, sob pena de inviabilizar-se o tratamento, já que são itens indispensáveis para tal finalidade. Assim sendo, o fornecimento da órtese prescrita não pode ser objeto de exclusão, devendo a apelante arcar integralmente com o custo respectivo.

R E L A T Ó R I O

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL 1042876-12.2021.8.11.0041 – CLASSE CNJ 198 – COMARCA DE CUIABÁ

APELANTE: UNIMED RONDONOPOLIS COOPERATIVA DE TRAB MÉDICO LTDA

APELADO: A. J. S. REPRESENTADO POR PAMELLA SANCHES SEILER

RELATÓRIO

DESA. NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO (RELATORA)

Trata-se de recurso de apelação cível interposto por UNIMED RONDONOPOLIS COOPERATIVA DE TRAB MÉDICO LTDA., contra sentença proferida pelo MM. Juiz de Direito da 7a Vara Cível da Comarca de Cuiabá nos autos de Ação de Obrigação de Fazer ajuizada por A. J. S. REPRESENTADO POR PAMELLA SANCHES SEILER, que julgou procedentes os pedidos para condenar o Requerido ao pagamento a título de reembolso no importe de R$ 16.620,00 (dezesseis mil seiscentos e vinte reais) acrescido de juros de 1% ao mês a partir da citação e correção monetária a partir do efetivo desembolso. Condenou, ainda, o Requerido ao pagamento das custas do processo e honorários advocatícios em 20% sobre o valor da condenação, de acordo com a orientação traçada no §2o do art. 85 do CPC.

A apelante sustenta que a referida órtese não possui cobertura contratual, uma vez que órteses não implantadas cirurgicamente (colocação e retirada demandam ato cirúrgico), não são de cobertura obrigatória; referida decisão da Operadora Apelante está amparada na Lei no. 9.656/98, Resolução Normativa no. 465/2021 (Rol de Procedimentos da ANS), como também em PARECER TÉCNICO No. 24/GEAS/GGRAS/DIPRO/2021; No tocante a alegação de cobertura de fisioterapia apontados no ID 71301679 e ID 71301686, cumpre-nos ressaltar que além de acompanhamento médico continuo, tais serviços que possuem codificações especificas e cobertura obrigatória conforme Rol de procedimentos da ANS, sendo que a Apelante foi acionada para autorizar pacote assistencial multifuncional, sem a devida discriminação e codificação da TUSS, razão pela qual a Operadora informou que haverá cobertura desde que haja a discriminação e inserção do código TUSS, a qual cumprida tal exigência será autorizada para realização em rede credenciada, e não em prestador não credenciado, como foi o caso do Apelado que realizou em uma Clínica localizada na cidade de São Paulo; argumenta ilegitimidade passiva por não ser o responsável por autorizar ou negar atendimento a beneficiários de planos de saúde; não havendo obrigatoriedade de cobertura de órtese não ligada ao ato cirúrgico, não há que se falar em dever de reembolso, tampouco aventar tese de que a Apelante não informou a sua rede credenciada ou conveniada, pois, somente se mencionaria em rede credenciada quando um tratamento, procedimento ou material tenha cobertura garantida por Lei e Contrato; por fim, requer o provimento do recurso para reformar a sentença, excluindo a obrigação de reembolso no importe de R$ 16.620,00 (dezesseis mil seiscentos e vinte reais) acrescido de juros de 1% ao mês a partir da citação e correção monetária a partir do efetivo desembolso; inverter o ônus sucumbencial.

Nas contrarrazões, o apelado requer o desprovimento do recurso.

O Ministério Público opina pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.

Desa. Nilza Maria Pôssas de Carvalho

Relatora

V O T O R E L A T O R

VOTO

Trata-se de recurso de apelação cível interposto por UNIMED RONDONOPOLIS COOPERATIVA DE TRAB MÉDICO LTDA., contra sentença proferida pelo MM. Juiz de Direito da 7a Vara Cível da Comarca de Cuiabá nos autos de Ação de Obrigação de Fazer ajuizada por A. J. S. REPRESENTADO POR PAMELLA SANCHES SEILER, que julgou procedentes os pedidos para condenar o Requerido ao pagamento a título de reembolso no importe de R$ 16.620,00 (dezesseis mil seiscentos e vinte reais) acrescido de juros de 1% ao mês a partir da citação e correção monetária a partir do efetivo desembolso. Condenou, ainda, o Requerido ao pagamento das custas do processo e honorários advocatícios em 20% sobre o valor da condenação, de acordo com a orientação traçada no §2o do art. 85 do CPC.

A insurgência recursal da apelante consiste em que não há obrigatoriedade na cobertura do tratamento prescrito ao apelado, por não constar do Rol da ANS, bem como não se tratar de órtese ligada a ato cirúrgico. Ademais, pretende reconhecimento de sua ilegitimidade passiva.

Quanto a preliminar de ilegitimidade passiva, verifica-se que se trata das mesmas pessoas, uma com nome empresarial e outra denominada pelo nome fantasia. De modo que, não há ilegitimidade, como bem explicado na sentença.

No caso dos autos, o apelado foi diagnosticado com PLAGIOCEFALIA POSICIONAL, doença classificada no CID Q67.3. Diante disso, foi recomendada a colocação de órtese craniana de apoio, para auxiliar o crescimento craniano, o que deve ser feito de forma urgente e enquanto o crânio da criança está mole, posto que o período ideal para iniciar o uso da órtese é entre 3 a 6 meses de idade.

A partir daí, não havendo credenciado a fornecer o tratamento pelo plano de saúde, encontrou a CLÍNICA HEADS na cidade de São Paulo, cujo tratamento fora negado pela apelante, e assim pretende o reembolso do tratamento.

Com relação ao referido tratamento, embora a alegação de que o uso da órtese não está ligado a ato cirúrgico, verifica-se que não se trata de procedimento estético, mas de tratamento de doença de cobertura obrigatória dos planos de saúde.

Portanto, se há cobertura para o tratamento, não há razão para excluir-se os materiais respectivos, sob pena de inviabilizar-se o tratamento, já que são itens indispensáveis para tal finalidade. Assim sendo, o fornecimento da órtese prescrita não pode ser objeto de exclusão, devendo a apelante arcar integralmente com o custo respectivo.

Ainda, a negativa da seguradora se deu sob a alegação de que a cobertura pretendida não está incluída no Rol de Procedimentos Obrigatórios da ANS, o que, tampouco, é de se acolher, posto que o avanço científico é sempre muito mais dinâmico do que o Direito. Não se pode negar o direito do segurado a uma vida com dignidade, quando houver um tratamento idôneo a aliviar seu sofrimento, restituindo sua qualidade de vida e estendendo sua sobrevida. É exatamente o caso dos autos: se há cobertura para a doença, não há razão para excluir-se a órtese prescrita, sob pena de inviabilizar-se o tratamento, já que é indispensável.

Clara a violação ao Código de Defesa do Consumidor, pois submetendo-se os planos de saúde às regras do Código do Consumidor, as cláusulas contratuais deverão ser interpretadas de maneira mais favorável ao aderente.

Nesse passo, a negativa de cobertura do convênio, consubstanciada em cláusula que veda tratamento claramente viola as normas de proteção do consumidor, como a boa-fé contratual, bem como ameaça o objeto e o equilíbrio da avença, quando atestado pelo médico como sendo a melhor forma de recuperação da saúde do paciente.

Em outras palavras, a limitação imposta excluiria o tratamento que foi prescrito como meio adequado e indispensável à tentativa de recuperação da higidez física do paciente, negando, pois, o próprio objetivo do contrato, o que não pode ser admitido.

A jurisprudência:

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE ÓRTESE CRANIANA. ILEGALIDADE. AGRAVO INTERNO PROVIDO. RECURSO ESPECIAL DESPROVIDO. (...) 4. O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. Desse modo, entende-se ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário. Precedentes. 5. "A lei estabelece que as operadoras de plano de saúde não podem negar o fornecimento de órteses, próteses e seus acessórios indispensáveis ao sucesso da cirurgia, como por exemplo a implantação de stents ou marcapassos em cirurgias cardíacas. Se o fornecimento de órtese essencial ao sucesso da cirurgia deve ser custeado, com muito mais razão a órtese que substitui esta cirurgia, por ter eficácia equivalente sem o procedimento médico invasivo do paciente portador de determinada moléstia" (REsp 1.731.762/GO, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, DJe de 28/5/2018).

“AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS – PLANO DE SAÚDE – PRELIMINAR DE VIOLAÇÃO AO PRINCÍPIO DA DIALETICIDADE – Não verificação – Razões associadas ao conteúdo sentencial – Preliminar rejeitada. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA DE ÓRTESE CRANIANA A RECÉM-NASCIDO. A eleição do tratamento necessário ao restabelecimento da saúde do paciente é incumbência do médico assistente e não da operadora, a quem não cabe ingerência sobre esse assunto, dada a previsão contratual de cobertura da moléstia – Aplicação do Código de Defesa do Consumidor – Cobertura devida, uma vez que compete à lei ou ao contrato o estabelecimento de limitações ao direito do consumidor – Considerando que os pais do autor tiveram de adquirir, com recursos próprios, a órtese craniana, devido o reembolso integral – Precedentes do C. Superior Tribunal de Justiça sobre a taxatividade do rol da ANS, que apontaram mitigações – Irretroatividade da Lei n. 14.307, de 03.03.22, que dispõe sobre a natureza taxativa do rol da ANS, a fatos pretéritos – Superveniência da Lei n. 14.454, de 21.09.22, sinalizando a necessidade de mitigação do rol da ANS – Sentença mantida. Recurso improvido.

(TJSP;

Apelação Cível 1061460-67.2020.8.26.0002; Relator (a): Fernando Marcondes; Órgão Julgador: 2a Câmara de Direito Privado; Foro Regional II - Santo Amaro - 9a Vara Cível; Data do Julgamento: 07/03/2023; Data de Registro: 09/03/2023).

“PLANO DE SAÚDE – RECUSA DE COBERTURA – ÓRTESE CRANIANA - A eleição do tratamento e dos materiais necessários ao sucesso da intervenção é incumbência do médico assistente e não da seguradora, a quem não cabe ingerência sobre esse assunto, dada a previsão contratual de cobertura da moléstia - Aplicação da Lei dos Planos de Saúde 9.656/98 e do Código de Defesa do Consumidor – Cobertura devida, uma vez que compete à lei ou ao contrato o estabelecimento de limitações ao direito do consumidor – Precedentes do C. Superior Tribunal de Justiça sobre a taxatividade do rol da ANS, que apontaram mitigações – Irretroatividade da Lei n. 14.307, de 03.03.22, que dispõe sobre a natureza taxativa do rol da ANS, a fatos pretéritos – Superveniência da Lei n. 14.454, de 21.09.22, sinalizando a necessidade de mitigação do rol da ANS - Sentença mantida – Recurso improvido.

(TJSP;

Apelação Cível 1018378-36.2022.8.26.0577; Relator (a): Fernando Marcondes; Órgão Julgador: 2a Câmara de Direito Privado; Foro de São José dos Campos - 1a Vara Cível; Data do Julgamento: 09/03/2023; Data de Registro: 09/03/2023).

Diante de tais argumentos, devido o reembolso pela apelante.

Deixo de majorar os honorários recursais, pois fixado no máximo legal.

Ante o exposto, DESPROVEJO O RECURSO.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 25/04/2023