Tribunal: TJMT
Processo: 1022538-09.2022.8.11.0000
Órgão julgador: NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-02-14
Data de publicação: 2023-02-16

Ementa:
EMENTA
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO – PLANO DE SAÚDE – TUTELA DE URGÊNCIA PARCIALMENTE DEFERIDA – SUSPENSÃO DA COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – NECESSIDADE DE TRATAMENTO CONTÍNUO – APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR – CLÁUSULA QUE COLOCA O CONSUMIDOR EM DESVANTAGEM – NECESSIDADE DE INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL – IMPRESCINDIBILIDADE E URGÊNCIA – PREENCHIMENTO DOS REQUISITOS DO ARTIGO 300 DO CPC – PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO VERIFICADO – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
A cobrança sob a modalidade de coparticipação não é ilegal, posto que está em consonância com o art. 16, inc. VIII, da Lei n. 9.656/98. Entretanto, quando extrapola o limite da proporcionalidade deve ser ponderada, pois não pode onerar demasiadamente o consumidor, colocando-o em desvantagem exagerada, e impedindo-o de utilizar o plano de saúde contratado, colocando em risco sua saúde e vida. Em tutela de urgência, é mais prudente que se interprete favoravelmente ao consumidor a cláusula de coparticipação, sob pena de se tornar fator restritor severo ao acesso aos serviços.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1022538-09.2022.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO

Turma Julgadora:

[DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[TARCISIO LUIZ BRUN - CPF: 014.396.921-81 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), JOSE JOAO VITALIANO COELHO - CPF: 036.257.851-61 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), G. D. S. P. - CPF: 069.872.031-80 (AGRAVADO), CASSIA CORREIA DA SILVA PEREIRA - CPF: 672.492.802-87 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO – PLANO DE SAÚDE – TUTELA DE URGÊNCIA PARCIALMENTE DEFERIDA – SUSPENSÃO DA COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – NECESSIDADE DE TRATAMENTO CONTÍNUO – APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR – CLÁUSULA QUE COLOCA O CONSUMIDOR EM DESVANTAGEM – NECESSIDADE DE INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL – IMPRESCINDIBILIDADE E URGÊNCIA – PREENCHIMENTO DOS REQUISITOS DO ARTIGO 300 DO CPC – PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO VERIFICADO – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

A cobrança sob a modalidade de coparticipação não é ilegal, posto que está em consonância com o art. 16, inc. VIII, da Lei n. 9.656/98. Entretanto, quando extrapola o limite da proporcionalidade deve ser ponderada, pois não pode onerar demasiadamente o consumidor, colocando-o em desvantagem exagerada, e impedindo-o de utilizar o plano de saúde contratado, colocando em risco sua saúde e vida. Em tutela de urgência, é mais prudente que se interprete favoravelmente ao consumidor a cláusula de coparticipação, sob pena de se tornar fator restritor severo ao acesso aos serviços.

R E L A T Ó R I O

PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO no 1022538-09.2022.8.11.0000

AGRAVANTE: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO:

G. D. S. P., representado por sua genitora CASSIA CORREIA DA SILVA PEREIRA

CUSTOS LEGIS: MINISTÉRIO PÚBLICO ESTADUAL

RELATÓRIO

DESA. NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto pela
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, em face da decisão proferida pelo Juízo da 9a Vara Cível da Comarca de Cuiabá que, nos autos da ação declaratória de inexistência de débito c/c reconhecimento de inaplicabilidade de coparticipação no 1038624-29.2022.8.11.0041, proposta por
G. da S. P.
, representado por CASSIA CORREIA DA SILVA PEREIRA, deferiu a tutela de urgência, determinando que
“a requerida suspenda as cobranças de coparticipação sobre as faturas debatidas na lide, bem como para que faça o desmembramento dos valores cobrados a título de coparticipação das faturas mensais, e ainda se abstenha de suspender o plano de saúde em razão de tais valores, até o final deslinde da ação, tudo sob pena de multa”.

Em suas razões, a agravante esclarece que o vínculo contratual existente entre as partes é o plano de saúde Unimed Super Class Individual/Familiar Apto Nacional, que prevê a cobrança de coparticipação, no percentual de 30% (trinta por cento) sobre consultas, exames de rotina e especializados, atendimentos ambulatoriais e transtornos psiquiátricos, de modo que a manutenção da decisão compromete o equilíbrio econômico/financeiro do contrato.

Menciona julgados do Superior Tribunal de Justiça, que decidiram pela legalidade da cobrança da coparticipação para evitar o desequilíbrio financeiro, sem impor à operadora o ônus irrestrito de seu financiamento.

Destaca que o Tribunal de Justiça de Mato Grosso vem observando o que foi decidido no Tema 1.032 do STJ, entendendo pela legalidade da contratação do plano de saúde em regime de coparticipação.

Com base nesses argumentos, pleiteia pela concessão de efeito suspensivo ao recurso e, no mérito, requer o seu integral provimento, com a reforma da decisão recorrida e o reconhecimento da inexistência dos requisitos autorizadores da antecipação da tutela requerida pela agravada, permitindo-se a cobrança de coparticipação.

Subsidiariamente, caso o entendimento desta Câmara seja pela abusividade da cobrança da coparticipação, requer a indicação do valor mensal ou percentual por sessão a serem cobrados a título de coparticipação.

O almejado efeito suspensivo foi indeferido (ID. 149843690).

Em seguida, foi certificado o decurso do prazo sem contrarrazões do agravado (ID. 153507686).

A Procuradoria-Geral de Justiça, em parecer da lavra do douto Procurador, Dr. Marcelo Ferra de Carvalho, opina pelo desprovimento do recurso (Id. 153781673).

É o relatório.

Cuiabá, data da assinatura eletrônica.

Desa. Nilza Maria Pôssas de Carvalho

Relatora

V O T O R E L A T O R

VOTO

DESA. NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Cinge a controvérsia em saber se é caso de reformar a decisão hostilizada que deferiu a tutela de urgência, para que a requerida suspenda as cobranças de coparticipação sobre as faturas debatidas na lide, bem como para que faça o desmembramento dos valores cobrados a título de coparticipação das faturas mensais, e ainda se abstenha de suspender o plano de saúde em razão de tais valores, até o final deslinde da ação, tudo sob pena de multa.

A parte autora, sustenta que as terapias recomendadas são intensivas e acontecem várias vezes na semana, o que faz com que o valor da coparticipação exigida pela agravada se torne excessivamente onerosa ao agravante desembolsar mensalmente, impactando na realização do tratamento da criança.

Neste contexto, o consumidor vinha pagando nos últimos 06 meses o valor de R$ 324,44 (trezentos e vinte e quatro reais e quarenta e quatro centavos), e foi surpreendido com uma cobrança de R$ 4.923,36 (quatro mil e novecentos e vinte e três reais e trinta e seis centavos).

Por sua vez, o plano recorrente defende a legalidade da cobrança a título de coparticipação, porquanto encontra-se estabelecida em cláusula contratual e em consonância com a legislação especial que regula o setor de saúde.

Pois bem. De uma análise dos documentos trazidos quando do ajuizamento da ação, comprova-se a existência da relação contratual entre as partes, cujas regras se sujeitam à disciplina do Código de Defesa do Consumidor (CDC), de modo que a interpretação a ser dada sobre as cláusulas contratuais, especialmente as de caráter restritivas, deve privilegiar a parte mais vulnerável (consumidor), como forma de se garantir o equilíbrio na relação contratual.

Destaque-se, nesse sentido, o verbete sumular n. 469 do STJ, segundo a qual
“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de Plano de Saúde”
.

Necessário destacar que a cobrança sob a modalidade coparticipação não é ilegal, como bem salientou a agravada, pois está em consonância com o art. 16, inc. VIII, da Lei no. 9.656/98, verbis:

“Art. 16. Dos contratos, regulamentos ou condições gerais dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei devem constar dispositivos que indiquem com clareza:

(...)

VIII - a franquia, os limites financeiros ou o percentual de co-participação do consumidor ou beneficiário, contratualmente previstos nas despesas com assistência médica, hospitalar e odontológica;”

Nessa toada, dispõe o art. 3o, inc. II, da Resolução no. 8/1998 do CONSU (Conselho de Saúde Suplementar):

“Art. 3o Para efeitos desta regulamentação, entende-se como:

(...)

II – "co-participação", a parte efetivamente paga pelo consumidor à operadora de plano ou seguro privado de assistência à saúde e/ou operadora de plano odontológico, referente a realização do procedimento.”

Dessa forma, o dispositivo previsto na lei de planos e seguros privados de assistência à saúde (Lei no. 9.656/98) autoriza a inserção de fatores de moderação, como a coparticipação e a franquia, ao lado das mensalidades, a fim de custear os planos de saúde.

Entretanto, tais fatores moderadores devem estar indicados com clareza e não podem acarretar a deturpação da escolha do consumidor, de forma que, quando extrapolam o limite da razoabilidade e proporcionalidade, devem ser ponderados.

Em consulta ao processo de origem, verifica-se que o valor da mensalidade do plano contratado pelo agravante é de R$ 324,44 (trezentos e vinte e quatro reais e quarenta e quatro centavos), ao passo que o valor apresentado pela agravante, cobrado a título de coparticipação, é superior a mensalidade do próprio plano de saúde, onerando demasiadamente o contratante.

Dessa forma, é certo que a jurisprudência pátria permite a cobrança da coparticipação, quando houver previsão expressa no contrato e desde que essa cobrança não seja feita de maneira abusiva, ou seja que não se assemelhe ao valor integral do tratamento.

Destaco ainda que em se tratando de direito à vida/saúde, que é um bem de valor inestimável, a presteza da resposta é condição de sua validade, não se sujeitando, assim, a delongas de ordem burocrática ou até mesmo de ordem financeira, haja vista que o direito fundamental da criança, não pode ser posto em um plano inferior a qualquer direito patrimonial defendido pelas Operadoras de Planos de Saúde.

Aliás, recentemente este E. Tribunal de Justiça já decidiu, vejamos:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO COMINATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM DECLARAÇÃO DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO E RECONHECIMENTO DE ABUSIVIDADE COM TUTELA DE URGÊNCIA C/C PEDIDO SUBSIDIÁRIO REVISIONAL - PLANO DE SAÚDE - DEFERIMENTO DA TUTELA DE URGÊNCIA -
AUTORIZAÇÃO/CUSTEIO DO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR - SUSPENSÃO DA COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO - MELHOR ANÁLISE APÓS INSTRUÇÃO PROCESSUAL
- DECISÃO MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO.

A jurisprudência pátria permite a cobrança da coparticipação, quando houver previsão expressa no contrato e
desde que essa cobrança não seja feita de maneira abusiva, ou seja que não se assemelhe ao valor integral do tratamento
. Tal matéria será melhor analisada após a regular instrução processual, por isso deve ser mantida a decisão agravada que suspendeu a cobrança até o julgamento da ação. Não há que se falar em prejuízo a agravante, pois caso sagre vencedora, poderá cobrar os valores devidos.
(TJ-MT 10025474720228110000 MT, Relator: NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, Data de Julgamento: 17/05/2022, Primeira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 18/05/2022 - destaquei).

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C INAPLICABILIDADE DE COPARTICIPAÇÃO E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE –
SUSPENSÃO DA COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR
– CUSTEIO DO TRATAMENTO SEM LIMITAÇÃO DE SESSÕES – RESOLUÇÃO ANS No 469/2021 – NOVAS DIRETRIZES PARA COBERTURA PARA O TRANSTORNO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – REQUISITOS À ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA PREENCHIDOS – DECISÃO MANTIDA – CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

A ANS editou a Resolução no 469, publicada na edição no 129 do Diário Oficial da União, datada de 12.07.2021, onde fez constar a cobertura de assistência médica suplementar dos tratamentos com fonoaudiólogo, psicólogo e terapeuta ocupacional, alterando, assim, as diretrizes de utilização desses procedimentos “para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores do Transtorno do Espectro Autista (TEA)”, prevendo, inclusive, em relação ao tratamento com fonoaudiólogo, cobertura “obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem e transtornos globais do desenvolvimento - Autismo (CID F84.0; CID F84.1; CID F84.3; F84.5; CID F84.9)”, e, de igual modo, em relação ao psicólogo e terapeuta ocupacional, “cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos globais do desenvolvimento (CID F84)” - Anexo II da recentíssima Resolução no 469, de 09.07.2021. 2. A partir das novas diretrizes pertinentes ao caso, trazidas pela recentíssima Resolução ANS no 469, não há respaldo legal que dê amparo a negativa de custeio pela operadora de plano de saúde suplementar de todas as sessões de tratamento indicadas ao paciente portador do Transtorno do Espectro Autista (TEA) (TJMT 10098262120218110000, Relator: JOAO FERREIRA FILHO, Data de Julgamento: 09/11/2021, Primeira Câmara de Direito Privado).”
(N.U 1019925-50.2021.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 09/03/2022, Publicado no DJE 14/03/2022 - destaquei)

Neste viés, não obstante, de acordo com o art. 51, inc. IV, do CDC, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou seja, incompatíveis com a boa-fé ou a equidade, são nulas de pleno direito, de modo que entendo pela reforma da decisão de origem a fim de que sejam garantido o tratamento multidisciplinar ao agravado, conforme solicitação médica, sem a cobrança de coparticipação.

Ademais, a ação principal encontra-se em fase inicial e com a devida instrução, poderá a ora agravante exercer o seu amplo direito de defesa, e caso sagre vencedora, poderá buscar o ressarcimento cabível.

Portanto, ao menos neste momento processual, a decisão, ora agravada, não merece reparos, diante do risco de dano reverso, cuja suspensão da cobrança deve ser mantida até o deslinde da controvérsia em primeira instância.

Ante o exposto, em consonância com o parecer ministerial, nego provimento ao recurso.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 14/02/2023