Tribunal: TJMT
Processo: 1002894-46.2023.8.11.0000
Órgão julgador: JOAO FERREIRA FILHO
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-06-13
Data de publicação: 2023-06-16

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – BENEFICIÁRIO ACOMETIDO COM INSUFICIÊNCIA MITRAL GRAVE, SENDO INDICADO PELO MÉDICO QUE ASSISTE O PACIENTE CIRURGIA COM CORREÇÃO PERCUTÂNEA DE INSUFICIÊNCIA MITRAL GRAVE (MITRACLIP) – RECUSA DE COBERTURA – ABUSIVIDADE RECONHECIDA – TRATAMENTO DE URGÊNCIA – PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO DEMONSTRADOS – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.O plano de saúde não pode se recusar a custear o procedimento cirúrgico indicado pelo médico que acompanha o paciente, sobre o fundamento de ausência de cobertura por não constar no rol da ANS, haja vista que não cabe à cooperativa delimitar o tratamento para a doença objeto da cobertura contratual, cuja adequação é atribuição do profissional que assiste o paciente, sobretudo por tratar de medida urgente/emergente, aliado ao direito fundamental à vida, bem maior a ser protegido.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1002894-46.2023.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Liminar, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
JOAO FERREIRA FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), GERALDO DIAS REIS - CPF: 103.587.571-34 (AGRAVADO), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), ROSANGELA BORDINHAO BAIAROSKI DA SILVA - CPF: 708.919.741-72 (ADVOGADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – BENEFICIÁRIO ACOMETIDO COM INSUFICIÊNCIA MITRAL GRAVE, SENDO INDICADO PELO MÉDICO QUE ASSISTE O PACIENTE CIRURGIA COM CORREÇÃO PERCUTÂNEA DE INSUFICIÊNCIA MITRAL GRAVE (MITRACLIP) – RECUSA DE COBERTURA – ABUSIVIDADE RECONHECIDA – TRATAMENTO DE URGÊNCIA – PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO DEMONSTRADOS – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.O plano de saúde não pode se recusar a custear o procedimento cirúrgico indicado pelo médico que acompanha o paciente, sobre o fundamento de ausência de cobertura por não constar no rol da ANS, haja vista que não cabe à cooperativa delimitar o tratamento para a doença objeto da cobertura contratual, cuja adequação é atribuição do profissional que assiste o paciente, sobretudo por tratar de medida urgente/emergente, aliado ao direito fundamental à vida, bem maior a ser protegido.

R E L A T Ó R I O

R E L A T Ó R I O

O Exmo. Sr. Des. JOÃO FERREIRA FILHO

Egrégia Câmara:

Recurso de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra a r. decisão proferida pelo MM. Juiz de Direito da 11a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, que nos autos da ação de
“Obrigação de Fazer (...) c/c Indenização por Danos Morais”
(Proc. no 1002906-34.2023.8.11.0041), ajuizada contra a agravante por GERALDO DIAS REIS, deferiu parcialmente o pedido de antecipação da tutela para determinar à ré Unimed que,
“no prazo de 24 (vinte e quatro) horas, autorize/custeie o tratamento percutâneo com a técnica de Mitraclip, conforme prescrição médica”
(cf. Id. no 158146673).

A agravante alega que não estão presentes os requisitos legais necessários à concessão da tutela de urgência pleiteada pelo autor/agravado, eis que não possui obrigação legal ou contratual de cobrir os custos do tratamento solicitado, uma vez que ele não está inserido no rol de coberturas obrigatórias editado pela ANS, sendo, pois, legítima a negativa de cobertura questionada nos autos, afinal, efetuada com apoio em expressa disposição contratual e respaldada pelas normas previstas pela agência reguladora do setor; ainda nessa perspectiva, assevera que,
“como concluído por vários pesquisadores, não há evidencia científica quanto à eficácia do tratamento vindicado pelo agravado, tampouco se comprovou a ineficácia ou ineficiência dos tratamentos fornecidos pelo plano de saúde, (o que), com certeza, é uma das razões pelas quais a ANS não considera obrigatória a cobertura do procedimento denominado de Implante de Mitraclip”
.

Pede, pois, o provimento do recurso, para que, reformada a decisão agravada, seja indeferido o pedido autoral de antecipação da tutela e, de imediato, a atribuição de efeito suspensivo ao recurso (cf. Id. no 158146668).

A decisão vinculada ao Id. no 159616652 admitiu o agravo por instrumento, mas indeferiu o pedido de antecipação da pretensão recursal.

Intimado, o agravado não apresentou contrarrazões (cf. certidão vinculada ao Id. no 162876171).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

V O T O

O Exmo. Sr. Des. JOÃO FERREIRA FILHO (relator)

Egrégia Câmara:

Como visto, com o presente instrumento a UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO pretende infirmar a decisão de primeiro grau que deferiu a tutela de urgência vindicada por

GERALDO DIAS REIS, determinando-se que o plano de saúde
“autorize/libere”
, em 24 (vinte e quatro) horas “
o tratamento percutâneo com a técnica de Mitraclip, conforme prescrição médica”.

Para tanto, a agravante, dentre outros pontos, defende que a cobertura de tratamento pretendido pelo agravado, não é indispensável à manutenção da vida da paciente, além de não estar contemplado pelo rol de coberturas obrigatórias descritas na Resolução Normativa que atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, razão pela qual pugna pelo provimento do recurso.

Pois bem.

Primeiramente, cumpre ressaltar que a relação entre as partes se enquadra nos conceitos oriundos do Código de Defesa do Consumidor, os quais cito,
in verbis
:

“Art. 2° Consumidor é toda pessoa física ou jurídica que adquire ou utiliza produto ou serviço como destinatário final.

Art. 3° Fornecedor é toda pessoa física ou jurídica, pública ou privada, nacional ou estrangeira, bem como os entes despersonalizados, que desenvolvem atividade de produção, montagem, criação, construção, transformação, importação, exportação, distribuição ou comercialização de produtos ou prestação de serviços”.

Destaque-se, ainda, nesse sentido, o verbete sumular no. 469 do STJ, segundo a qual
“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de Plano de Saúde”
.

No caso
sub judice
, não se desconhece o recente entendimento da Corte Superior que ao julgar os REsp no. 1.886.929 e 1.889.704, sob a sistemática dos repetitivos, por maioria de votos dos Ministros, firmou-se no sentido de que o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS), via de regra, é taxativo.

Isso, contudo, não quer dizer que o simples fato de eventualmente não constar da lista assegurará a legitimidade da recusa praticada, já que a decisão paradigma, igualmente, fixou parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos na lista, a exemplo de terapias com recomendação médica, sem substituto terapêutico no rol, e que tenham comprovação de órgãos técnicos e aprovação de instituições que regulam o setor.

Confira-se:

“1. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo;

2.

A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol;

3. É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol;

4. Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.”

Observa-se que o item 4 de forma expressa e pormenorizada elencou em que circunstâncias é obrigação do plano de saúde em custear com o procedimento cirúrgico e/ou tratamento devido, dentre os quais destaca-se a indicação por médico que acompanha o paciente e a comprovação da eficácia respectiva, inclusive assegurado por recomendação de órgãos técnicos de renome nacionais.

Compulsando detidamente os autos, verifica-se que o autor, ora agravado, que é idoso, foi diagnosticado
“com miocardiopatoa chagásica grave (...) insuficiência mitral grave”
afirmando o médico cardiologista que o autor/agravado, apresentou
“vários episódios de morte súbita abortada com cardiodesfibrilador implantável”
, por esta razão, solicitou, juntamente com uma equipe multidisciplinar, uma correção percutânea de insuficiência mitral grave (mitraclip), visto que o autor não tem condições de realizar uma cirurgia convencional por estar frágil e com significativo risco de morte (cf. Id. no 107976904 – dos autos de origem).

Nesse cenário, deve prevalecer a proteção da vida, da saúde e da dignidade do agravado, de modo que deve ser fornecido o tratamento sugerido pelo médico que acompanha o autor, ora agravado, uma vez que evidente aqui o caráter de urgência.

Assim, a prescrição médica formulada por profissional habilitado indicando o procedimento terapêutico é suficiente a balizar o fornecimento do tratamento médico buscado, sobretudo porque deve o plano de saúde fornecer todos os meios necessários para o efetivo do procedimento pleiteado, sob pena de se frustrar a expectativa da cura da enfermidade descoberta, decorrendo daí a probabilidade do direito.

Logo, diante dos argumentos acima dispostos, entendo presente a verossimilhança das alegações trazidas pelo autor em sua inicial, sendo evidente o perigo de dano irreparável, haja vista que os planos de saúde não podem interferir no tipo de tratamento prescrito, já que essa incumbência cabe ao médico que assiste o paciente.

Sobre a matéria, este egrégio Sodalício assim se pronunciou,
in verbis
:

EMENTA:
“RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO COMINATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA E DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA DE MATERIAL NECESSÁRIO PARA REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO – PRESCRIÇÃO MÉDICA – PERIGO DE DANO E PROBABILIDADE DO DIREITO CONSTATADOS – ART. 300 DO CPC – RECUSA INDEVIDA – DECISÃO MANTIDA – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
Segundo orienta o Superior Tribunal de Justiça, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura contratual, todavia, não lhe é permitido restringir o tipo de tratamento, medicamento ou procedimento indicado por médico considerado essencial para a cura de tais doenças. Presentes os requisitos autorizadores da tutela antecipada, mostra-se acertada a decisão que concede a liminar e determina à cooperativa médica a realização de tratamento indispensável para a manutenção da saúde do usuário de plano, independentemente da prestação de caução.”
(TJ-MT 10070406720228110000 MT, Relator: DES. DIRCEU DOS SANTOS, Data de Julgamento: 27/07/2022, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 02/08/2022)
(negritei)

EMENTA:
“AGRAVO INTERNO – AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE – RELAÇÃO DA ANS – ROL EXEMPLIFICATIVO – AVALIAÇÃO DE COMPETÊNCIA DO MÉDICO RESPONSÁVEL PELO CASO – NEGATIVA PARA CUSTEIO DE MATERIAL CIRÚRGICO - CUSTEIO DEVIDO – REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC PRESENTES – DECISÃO MANTIDA – COMINAÇÃO DE MULTA – POSSIBILIDADE – QUANTIA RAZOÁVEL - RECURSO NÃO PROVIDO.
Deve prevalecer o entendimento de que o rol da ANS é meramente exemplificativo para, desta forma, garantir o tratamento efetivo das doenças listadas na CID, sendo abusiva a negativa da cobertura pelo plano de saúde do método prescrito pelo médico que acompanha o caso. A recusa de custeio dos materiais cirúrgicos recomendados pelo médico sem justificativa plausível é indevida
. Aplica-se multa diária como meio coercitivo para o cumprimento de obrigação de fazer ou não fazer (art. 537 do CPC), e o valor arbitrado não comporta redução quando mostrar-se razoável.” (TJ-MT 10030402420228110000 MT, Relator: DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Data de Julgamento: 11/05/2022, Quarta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 12/05/2022)
(negritei)

Pelo exposto, desprovejo o recurso.

Custas recursais pela agravante.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 13/06/2023