Tribunal: TJMT
Processo: 1050934-90.2022.8.11.0001
Órgão julgador: GONCALO ANTUNES DE BARROS NETO
Órgão colegiado: Turma Recursal Única
Data de julgamento: 2023-04-24
Data de publicação: 2023-04-28

Ementa:
RECURSO INOMINADO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA DE TRATAMENTO – PLANO DE SAÚDE - PROCEDIMENTO INDICADO PELO PROFISSIONAL MÉDICO – ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO – FALHA NA PRESTAÇÃO DOS SERVIÇOS - DANOS MORAIS CONFIGURADOS IN RE IPSA - QUANTUM INDENIZATÓRIO MANTIDO – RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TURMA RECURSAL ÚNICA

Número Único
:

1050934-90.2022.8.11.0001
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral]
Relator:
Des(a).
GONCALO ANTUNES DE BARROS NETO

Turma Julgadora:

[DES(A). GONCALO ANTUNES DE BARROS NETO, DES(A). MARCELO SEBASTIAO PRADO DE MORAES, DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA]

Parte(s):

[JOSE AUGUSTO FERNANDES DE ABREU - CPF: 008.286.071-84 (RECORRENTE), KALYANDRA THAYARA DA SILVA FAUSTINO - CPF: 046.747.481-86 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (RECORRIDO), DIEGO MONTEIRO DE ARRUDA FORTES - CPF: 023.635.941-00 (ADVOGADO), NATALIA CHRYSTINA PIVA - CPF: 009.149.381-18 (ADVOGADO), ERIK JUNIOR NEVES BARACAT - CPF: 917.334.561-04 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (REPRESENTANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TURMA RECURSAL ÚNICA do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARCELO SEBASTIAO PRADO DE MORAES, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE CONHECEU DO RECURSO E NEGOU-LHE PROVIMENTO.

E M E N T A

RECURSO INOMINADO –
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA DE TRATAMENTO – PLANO DE SAÚDE - PROCEDIMENTO INDICADO PELO PROFISSIONAL MÉDICO – ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO – FALHA NA PRESTAÇÃO DOS SERVIÇOS -
DANOS MORAIS CONFIGURADOS
IN RE IPSA -

QUANTUM
INDENIZATÓRIO MANTIDO
–
RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

R E L A T Ó R I O

Visa a recorrente reformar a decisão prolatada no id. 161267745,
que homologou o projeto de sentença elaborado pela Juíza Leiga e julgou
parcialmente procedente
o pedido inicial,
para determinar que a reclamada realize imediatamente o tratamento ocular quimioterápico antiangiogênico, pela quantidade de sessões que o profissional médico recomendar.

Ainda, condenou a reclamada ao pagamento de indenização por danos morais na importância
de R$ 8.000,00 (oito mil reais),
corrigida monetariamente pelo INPC/IBGE, a partir do arbitramento (Súmula 362 STJ), e juros de 1% ao mês, da citação (art. 405 CC).

Em argumento recursal, a recorrente alega:

1.

Ilegitimidade passiva;

2.

Inexistência de danos morais;

3.

Redução do
quantum
indenizatório.

Ao final, pugna pela improcedência do pedido inicial.

Em contrarrazões, a parte recorrida refuta os fundamentos lançados nas razões recursais, pugnando pela manutenção da sentença singular.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Egrégia 2a Turma Recursal Temporária:

Inicialmente,
afasto a preliminar de ilegitimidade passiva
, uma vez que a responsabilidade existente entre as Cooperativas de Trabalho Médico é solidária, ainda que atuem em locais distintos e tenham personalidade jurídica própria, porquanto todas integram o mesmo grupo econômico e trata-se de contrato com cláusula de cobertura em nível nacional. (TJMT - N.U 1010819-98.2020.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, GUIOMAR TEODORO BORGES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 08/07/2020, publicado no DJE 08/07/2020).

Segundo consta na petição inicial,
o reclamante alega que foi diagnosticado com retinopatia diabética proliferativa em ambos os olhos, submetido ao tratamento cirúrgico vitreorretiniana no olho direito, sendo que, posteriormente, apresentou hemorragia vítrea no olho esquerdo, o que levou seu médico assistente a indicar o tratamento ocular quimioterápico com antiangiogênico.

Com isso, pleiteou o tratamento junta à reclamada, o qual foi indeferido sob o argumento de não haver cobertura contratual estabelecida pelo rol da ANS.

Em sede de contestação, a demandada alega
que inexiste qualquer irregularidade capaz de ensejar os danos nos termos declinados na inicial.

Pois bem, compulsando os autos, tenho que a sentença recorrida não merece reparo.

Restou incontroverso que a solicitação do tratamento ocular pelo médico especialista foi embasada na necessidade de definir o tratamento do paciente e oferecer-lhe uma melhor qualidade de vida.

Portanto, entendo como ilegítima a recusa da operadora do plano de saúde em autorizar as despesas inerentes a tratamento indispensável ao paciente.

Neste sentido, denota-se que o desatendimento aos critérios previstos nas Diretrizes de Utilização da ANS não constitui óbice ao custeio do exame, pois as orientações nelas previstas são referências básicas às operadoras/seguradoras de planos e seguros de saúde e não têm o condão de limitar ou excluir direitos contratualmente previstos.

Nesta senda, de acordo com a reiterada jurisprudência,
a lista de procedimentos elencados pela ANS, desde a edição da Lei no 9.656/98, atualmente prevista na Resolução Normativa no 428/2017, da ANS, é meramente exemplificativa e, não, taxativa
.

Tal instrumento se constitui em referência quanto aos procedimentos básicos a serem cobertos pelos planos de saúde, não havendo que se falar em qualquer ilegalidade quanto ao atendimento de procedimentos ali não descritos, como vem decidindo o Egrégio Superior Tribunal de Justiça:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. RECUSA DE COBERTURA A PROCEDIMENTO PRESCRITO PELA EQUIPE MÉDICA. ABUSIVIDADE.
ALEGAÇÃO DE PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. IRRELEVANTE. ENUMERAÇÃO EXEMPLIFICATIVA. PRECEDENTES
. DANO MORAL CONFIGURADO. REVISÃO SÚMULA 7/STJ.

1. Descabida a negativa de cobertura de procedimento indicado pelo médico como necessário para preservar a saúde e a vida do usuário do plano de saúde.

2.
O fato de o procedimento não constar no rol da ANS não significa que não possa ser exigido pelo usuário, uma vez que se trata de rol exemplificativo
.

3. Verificado pela Corte de origem, com suporte nos elementos probatórios dos autos, que a recusa da operadora do plano de saúde em custear o tratamento para o câncer em estado avançado ocasionou danos morais.

4. O acolhimento do recurso, quanto à inexistência de dano moral, demandaria o vedado revolvimento do substrato fático-probatório constante dos autos, a teor da Súmula 7/STJ.

5. Agravo interno não provido.

(STJ - AgInt no AREsp 1442296/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 23/03/2020, DJe 25/03/2020) (grifei)

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER.
CUSTEIO DE TRATAMENTO À BASE DE INFILTRAÇÕES DO MEDICAMENTO SYNVISC-ONE (RANIBIZUMAB)
– Negativa sob fundamento de tratar de atendimento ambulatorial, sem cobertura contratual - Os procedimentos de saúde cobertos pelos planos não podem sofrer limitações quando o paciente ainda está em tratamento para proteção do direito à vida (artigo 5o da Constituição Federal)- Limitações contratuais que são abusivas, ante a previsão do artigo 51, IV e § 1o, II, do CDC e não podem alcançar o tratamento necessário para o restabelecimento da saúde do contratante – Procedimentos ambulatoriais que constam da exigência mínima do plano referência (arts. 10 e 12 da Lei 9656/98) - Abusividade da recusa que importa em não dar cobertura ao tratamento da doença que sofre a autora - Precedentes desta Câmara e Corte - A ação é procedente e a sucumbência se inverte - Recurso provido.

(TJ-SP - APL: 1008451-47.2014.8.26.0344, Relator: Silvério da Silva, Data de Julgamento: 26/05/2015, 8a Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 26/05/2015)

Merece registro o fato de que o procedimento descrito na inicial foi indicado pelo profissional de saúde que acompanha o reclamante como o mais aconselhado para o tratamento da moléstia que o acomete. Assim, não cabe à demandada, ainda que seja por meio de junta médica composta por profissionais de sua exclusiva escolha, determinar a forma de sua realização.

Outrossim, o fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa que a sua prestação não possa ser exigida pelo beneficiário do plano de saúde, pois,
tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor
, conforme precedentes do STJ (AgRg no AREsp 708.082/DF, Rel. Ministro João Otávio de Noronha, Terceira Turma, julgado em 16/2/2016, DJe 26/2/2016).

Registra-se, por oportuno,
que o Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido de que

é abusiva a negativa de cobertura, pelo plano de saúde, a algum tipo de procedimento, medicamento ou material necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no contrato.
Neste sentido:

AGRAVO INTERNO. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE COBRANÇA. RECUSA A TRATAMENTO DE DOENÇA COBERTA PELO PLANO DE SAÚDE. CLÁUSULA ABUSIVA. AGRAVO IMPROVIDO.

1.
A jurisprudência desta Corte firmou o entendimento no sentido de que é abusiva a negativa de cobertura, pelo plano de saúde, a algum tipo de procedimento, medicamento ou material necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no contrato
. 2. Agravo interno a que se nega provimento.
(STJ - AgInt no AREsp 1127253/RJ, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 19/04/2018, DJe 25/04/2018) (grifei)

Ademais, vale ressaltar que o campo de atuação do dano moral deve ser restringido a casos de efetiva lesão aos direitos de personalidade, sob pena de banalização do nobre instituto.
No caso, existem nos autos elementos suficientes a evidenciar a existência de lesão aos direitos da personalidade e a demonstração de transtorno para a parte reclamante.

A situação em testilha foi além do mero transtorno, uma vez que a parte reclamante foi privada do necessário tratamento de saúde em razão da recusa do plano e precisou ajuizar ação para obter o custeio do exame indicado pelo médico especialista, o que lhe causou intenso sofrimento, angústia e dor, além de ferir as legítimas expectativas geradas pela contratação do plano de saúde, dando azo ao dever de indenizar.

Relativamente ao
quantum
indenizatório, o e. STJ já se posicionou no sentido de seguir o método bifásico para a definição do montante a ser pago a título de indenização por danos morais. “
Na primeira etapa, deve-se estabelecer um valor básico para a indenização, considerando o interesse jurídico lesado, com base em grupo de precedentes jurisprudenciais que apreciaram casos semelhantes. Na segunda etapa, devem ser consideradas as circunstâncias do caso, para fixação definitiva do valor da indenização, atendendo à determinação legal de arbitramento equitativo pelo juiz
” (REsp. 1.152.541, Terceira Turma, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, Dje 21/09/2011).

Ressalte-se ser desnecessária a comprovação específica do prejuízo, pois o dano se extrai pela só verificação da conduta, ocorrendo o chamado dano
in re ipsa
.

Desse modo, tenho que a quantia de
R$ 8.000,00 (oito mil reais)
a título de
danos morais
, arbitrada na sentença, se mostra adequada ao caso concreto, estando em conformidade com os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, servindo para compensar o recorrido pelos transtornos sofridos, sem lhe causar o enriquecimento indevido. Também, como medida de caráter pedagógico.

Pelas razões expostas, conheço do recurso, posto que tempestivo, e
nego-lhe provimento
para manter na íntegra a sentença recorrida, nos termos do artigo 46, da Lei no 9.099/95.

Condeno a recorrente ao pagamento das custas judiciais e honorários advocatícios que arbitro em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do artigo 55,
caput
, da Lei no 9.099/95.

É como voto
.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 24/04/2023