Tribunal: TJMT
Processo: 1002603-43.2023.8.11.0001
Órgão julgador: VALDECI MORAES SIQUEIRA
Órgão colegiado: Terceira Turma Recursal
Data de julgamento: 2023-12-04
Data de publicação: 2023-12-07

Ementa:
Recurso Inominado no 1002603-43.2023.8.11.0001.
Origem: Segundo Juizado Especial de Cível de Cuiabá.
Recorrente: UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
Recorrida: MARILIA MENDES DA SILVA
Data do Julgamento virtual: 04 a 07/12/2023.
E M E N T A
RECURSO INOMINADO - AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE - EXAMES - NECESSIDADE COMPROVADA - NEGATIVA DE COBERTURA - AUSÊNCIA DE JUSTIFICATIVA PLAUSÍVEL – RESPONSABILIDADE OBJETIVA - DANO MORAL CONFIGURADO IN RE IPSA - DEVER DE INDENIZAR - QUANTUM INDENITÓRIO MANTIDO – DANO MATERIAL – MANTIDO - RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.
1. No caso, a requerida não logrou êxito em comprovar a legitimidade da negativa em autorizar a realização dos exames solicitados pelo médico da autora.
2. Ressalte-se ser desnecessária a comprovação específica do prejuízo, pois o dano se extrai pela só verificação da conduta, ocorrendo o chamado dano in re ipsa.
3. Com relação ao valor indenizatório a título de danos morais, tenho que a quantia arbitrada na sentença deve ser mantida, pois se mostra adequada ao caso concreto, estando em conformidade com os parâmetros da proporcionalidade e da razoabilidade, servindo para compensar o reclamante pelos transtornos sofridos, sem lhe causar enriquecimento ilícito.
4. Condenação por danos materiais que deve ser mantida, em razão da efetiva comprovação de desembolso de valores para realização dos exames.
5. Sentença mantida por seus próprios fundamentos, consoante previsão do art. 46 da Lei no 9.099/95.
6. Recurso conhecido e improvido.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA TURMA RECURSAL

Número Único
:

1002603-43.2023.8.11.0001
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Inclusão Indevida em Cadastro de Inadimplentes]
Relator:
Des(a).
VALDECI MORAES SIQUEIRA

Turma Julgadora:

[DES(A). VALDECI MORAES SIQUEIRA, DES(A). HILDEBRANDO DA COSTA MARQUES, DES(A). VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS]

Parte(s):

[MARILIA MENDES DA SILVA - CPF: 371.122.440-72 (RECORRENTE), RODRIGO SEMPIO FARIA - CPF: 808.070.381-72 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (RECORRIDO), ALINE MACEDO COSTA - CPF: 052.449.971-30 (ADVOGADO), ERIKA DE SOUZA OLIVEIRA - CPF: 731.218.511-87 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (REPRESENTANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA TURMA RECURSAL do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE CONHECEU DO RECURSO E NEGOU-LHE PROVIMENTO.

E M E N T A

RECURSO INOMINADO - AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE - EXAMES - NECESSIDADE COMPROVADA - NEGATIVA DE COBERTURA - AUSÊNCIA DE JUSTIFICATIVA PLAUSÍVEL – RESPONSABILIDADE OBJETIVA - DANO MORAL CONFIGURADO
IN RE IPSA
- DEVER DE INDENIZAR - QUANTUM INDENITÓRIO MANTIDO – DANO MATERIAL – MANTIDO - RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

1. No caso, a requerida não logrou êxito em comprovar a legitimidade da negativa em autorizar a realização dos exames solicitados pelo médico da autora.

2. Ressalte-se ser desnecessária a comprovação específica do prejuízo, pois o dano se extrai pela só verificação da conduta, ocorrendo o chamado dano
in re ipsa
.

3. Com relação ao valor indenizatório a título de danos morais, tenho que a quantia arbitrada na sentença deve ser mantida, pois se mostra adequada ao caso concreto, estando em conformidade com os parâmetros da proporcionalidade e da razoabilidade, servindo para compensar o reclamante pelos transtornos sofridos, sem lhe causar enriquecimento ilícito.

4. Condenação por danos materiais que deve ser mantida, em razão da efetiva comprovação de desembolso de valores para realização dos exames.

5. Sentença mantida por seus próprios fundamentos, consoante previsão do art. 46 da Lei no 9.099/95.

6. Recurso conhecido e improvido.

Relatório.

Trata-se de recurso inominado interposto contra a sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais, no sentido de condenar a reclamada
a reembolsar o valor de R$ 6.600,00 (seis mil e seiscentos reais) pelos valores pagos com exames, acrescido de juros moratórios de 1% ao mês da citação e corrigido monetariamente pelo INPC, a partir do prejuízo, e condenar a reclamada ao pagamento de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), pelos danos morais sofridos pela parte reclamante, valor este que deverá ser acrescido de correção monetária pelo índice oficial - INPC/IBGE, a partir do arbitramento desta sentença (súmula 362 do STJ) e, juros legais de 1% (um por cento) ao mês, a partir da citação (art. 405 do CC).

A reclamada pretende a reforma da sentença, a fim de que os pedidos sejam julgados improcedentes.

A reclamante pugnou pelo improvimento do recurso.

É o relatório.

VOTO

Colendos Pares:

O cerne do recurso visa em analisar se a recorrente possui o dever de indenizar a título de danos morais e reembolsar os valores despendidos pela recorrida, em razão da sua negativa em autorizar a realização de exames.

Da acurada análise dos autos, entendo que a sentença deve ser mantida por seus próprios fundamentos. Assim, para melhor compreensão dos fatos, transcrevo a respeitável sentença:

“
Trata-se de ação proposta por
DANIELA DA CONCEIÇÃO GAMBOGI TAQUES
em desfavor de
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO,
na qual a parte autora requer a condenação da parte ré em indenização por danos morais e reembolso, devido a negativa da promovida em autorizar os exames PLD1, ROS1, V600E MET e NTRK, pois, não previstos no rol da ANS.

A pretensão da parte demandante e a controvérsia estabelecida nos autos devem ser analisadas à luz das disposições previstas no Código de Defesa do Consumidor, tendo em vista que a parte autora se amolda ao conceito de consumidor (art. 2o do CDC), ao passo que a parte ré é fornecedora de serviços (art. 3o do CDC), havendo, portanto, relação de consumo entre as partes, conforme entendimento sedimentado pelo STJ.

Em relação à inversão do ônus da prova, considerando a relação de consumo que envolve as partes, a existência dos requisitos do artigo 6°, VIII do Código de Defesa do Consumidor e a relevância da matéria, uma vez que são notórios que problemas como este ocorrem ordinariamente nas prestações de serviços assemelhados aos oferecidos pela parte requerida, inverto o ônus da prova em favor do consumidor.

A parte autora alegou negativa pela promovida dos exames PLD1, ROS1, V600E MET e NTRK, pois, não previstos no rol da ANS. Diante disso, requereu a condenação da ré ao reembolso no valor pago pelos exames e dano moral.

A promovida justificou exercício regular do direito, pois, os exames solicitados não constavam no rol da ANS. Portanto, legítima a sua negativa.

A princípio,
OPINO pela substituição processual
da autora Marilia Mendes Da Silva por
DANIELA DA CONCEIÇÃO GAMBOGI TAQUES
, tendo em vista o óbito de Marília em 02 de fevereiro de 2023.

Proceda-se a secretaria com a retificação do polo ativo com as anotações de praxe.

A relação de consumo entre as partes, a negativa dos exames e o pagamento pela via particular são fatos incontroversos, portanto, não dependendo de outras provas.

O debate da ação reside na ocorrência de eventual dano causado à autora em decorrência da negativa dos exames indicados pelo médico que a acompanhava, sob o pretexto de ausência de previsão no rol da ANS.

Em que pese os exames solicitados não estejam previstos no ROL da ANS, o entendimento majoritário dos tribunais é de que o rol dos procedimentos é exemplificativo, não sendo possível prever todas as situações que podem advir durante o tratamento. Assim, nos casos em que não seja possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, a operadora de assistência à saúde deve responsabilizar-se pelo custeio das despesas médicas realizadas pelo segurado, mediante reembolso. (...)
”.

De acordo com os fatos relatados na inicial e enfatizados na sentença, resta evidenciada a falha na prestação do serviço na negativa em autorizar a realização dos exames do plano de saúde, o que tipifica o ato ilícito, passível de indenização a título de danos morais.

Sobre o assunto, confira-se as ementas a seguir:

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.
PLANO DE SAÚDE
.
CIRURGIA DE PRÓSTATA
.
RECUSA INDEVIDA DO MATERIAL SOLICITADO PELO MÉDICO
.
DANO MORAL
. REEXAME. SÚMULA 7/STJ. 1.
A jurisprudência desta Corte é no sentido de que a recusa indevida/injustificada de cobertura pelo plano de saúde para procedimento prescrito pelo médico do usuário, tal como no presente caso, enseja a reparação por danos morais
. 2. O valor da condenação por danos morais respeita os critérios de proporcionalidade e razoabilidade, cabendo a intervenção desta Corte quando ínfimo ou exagerado, o que não ocorre na hipótese. 3. A revisão do julgado, como pretende a recorrente, afigura-se inviável por este STJ, uma vez que demanda o revolvimento fático-probatório dos autos, providência obstada pelo enunciado da Sumula 7/STJ. 4. Agravo interno não provido.” (STJ - AgInt no AREsp 1231069/PE, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, Terceira Turma, julgado em 26/06/2018, DJe 03/08/2018).

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS E MATERIAIS – RECUSA AO FORNECIMENTO DE TRATAMENTO PRESCRITO POR PROFISSIONAL MÉDICO –
NEGATIVA DE FORNECIMENTO DO TRATAMENTO INDICADO PARA A CURA DE PATOLOGIA COBERTA PELO PLANO
–
ATO ILÍCITO CONFIGURADO
–
DANO MORAL DEVIDO
– VALOR ARBITRADO COM RAZOABILIDADE – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. São nulas as restrições contratuais e a recusa ao fornecimento de medicamento prescrito por profissional médico na tentativa da cura de patologia cujo tratamento é coberto pelo plano de saúde (art. 424 do Código Civil).
Para a fixação da quantia indenizatória, deve-se levar em consideração a extensão do dano, o comportamento dos envolvidos, as condições econômicas das partes, a repercussão do fato, em observância, ainda, aos princípios da proporcionalidade e
razoabilidade.” (TJMT - N.U 0018462-27.2018.8.11.0055, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, JOSE ZUQUIM NOGUEIRA, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 02/10/2019, Publicado no DJE 08/10/2019)”.

Apesar das alegações da empresa reclamada, a reclamante comprovou efetivamente a necessidade/urgência da realização dos exames, os quais foram negados pela empresa reclamada.

Ademais, cabe destacar que a autora tentou solucionar tal situação de maneira administrativa, sem obter êxito.

Assim, a negativa na cobertura dos exames, priva a reclamante do exercício de seu direito constitucional de acesso à saúde. Assim, verifica-se que a autora enfrentou dissabores que suplantam o mero aborrecimento do cotidiano.

Relativamente ao
quantum
indenizatório a título de danos morais, tenho que a quantia de
R$ 5.000,00
(cinco mil reais), arbitrada na sentença deve ser mantida, pois se mostra adequada ao caso concreto, estando em conformidade com os parâmetros da proporcionalidade e da razoabilidade, servindo para compensar o reclamante pelos transtornos sofridos, sem lhe causar enriquecimento ilícito.

Em relação a condenação por danos materiais, entendo por mantê-la, pois a recorrida comprovou o desembolso de valores para pagar os exames solicitados pelo seu médico.

Pelas razões expostas, conheço do recurso, pois tempestivo e
NEGO-LHE PROVIMENTO
, para manter integralmente a sentença, nos termos do artigo 46, da Lei no 9.099/95.

Condeno a recorrente ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação.

É como voto.

Valdeci Moraes Siqueira

Juíza Relatora

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 04/12/2023